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Helinaldo Corrêa
Universidade do Estado do Amazonas
30/04/2017
APOSTILA ELABORADA PELOS ALUNOS ABAIXOS:
Curriculum Lattes:
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1-URGÊNCIAS EM PERIODONTIA
3-Prótese Planejamento
Prova
5-Prótese Moldagem
6- Gengivectomia e Gengivoplastia
8-Retratamento Endodôntico
11-Lesão endo-perio
12-Urgência em Odontopediatria
-Biossegurança
-Urgências em Endodontia
-Urgências em Pediatria
1-URGÊNCIAS EM PERIODONTIA
Urgência em periodontia
Atendimento no SPA
Questões objetivas.
Intensidade da dor
A duração
O local
Avaliação
Anamnese
Suposição Diagnóstica
Tratamento
Biofilme Dental
Fumo
Puberdade e Gravidez
Stress
Medicamento, Bruxismo e Apertamento.
Diabetes
Doenças Sistêmicas (Hepatite, HIV, AVC)
Retração
Abfração = Oclusão
Lábio inferior
Debaixo da Língua
Gengivoestomatite Herpética
Aftas causadas por frutas ácidas.
Fatores Predisponentes
Ansiedade
Trauma
Transtornos endócrinos, alimentares.
Deficiência de Vitaminas do complexo B12, ferro e Ácido Fólico.
Olho
Anemia
Tratamento
Cândida
Infecção Oportunista
Tratamento
Nistatina (suspensão) – Frasco de 50 ml – 100.000 UI e voltar 1 (uma) Semana
depois.
Como Usar:
Bochecho de 5-10 ml (4 vezes) ao dia de 7-14 dias, e para pessoas mais idosas
mandar contar até 30 ou 60 durante o bochecho.
Micozanol-Gel Oral 2%. (aplicação local na área afetada 3x ao dia por 7-14
dias)
Abscesso Periodontal
1. Cálculos dentários
2. Corpos dentários
3. Restos alimentares (ossos, espinha de peixe etc)
Profilaxia
Raspagem
Anestesia Local
Alergia=Clindamicina.
Segundo Carranza et al (2012) estão associados a inúmeros sintomas, entre eles, o que
se destaca e diferencia a doença é a inflamação purulenta denominada supuração
localizada no tecido periodontal, levando a dor e tumefação. É preciso fazer a drenagem
via bolsa periodontal, aplicação de antibioticoterapia, analgésicos, avaliar em torno de 7
dias.
Profilaxia
Curetas
Amoxilina + metronidazol
Raspagem (cuidado)
Cuidado!!!
Glicemia muito alta tem que ir ao pronto socorro para o controle da Glicemia. Ex: 600
de Glicemia. Pois Glicemia de 150 está razoável.
PERICORONARITE
Trismo
Edema
Exudato
Tratamento Local-Pterigomandibular.
Tratamento de 1 a 2 dias.
PROF.CHIESA
Emergência verdadeira é a condição que requer uma consulta não agendada para o
diagnostico e tratamento, a consulta não pode ser remarcada devido a gravidade do
problema.
K04.0-pulpites
Todo paciente precisa chegar com a ficha preenchida e a pressão arterial aferida,
perguntar se esta gestante se tem diabetes, hipertensão.
Primeira pergunta que você vai fazer: Estou diante de um quadro de polpa viva nessa
urgência ou diante de um quadro de necrose pulpar? Isso muda todo nosso
raciocínio, primeiro de tudo, para que possamos saber se está com polpa viva ou necrose
pulpar não podemos sair anestesiando, isso é o grande erro que muitos clínicos
cometem, primeiro deve-se diagnosticar a doença, precisamos realizar os testes.
Nos dentes posteriores multiradiculares são um pouco prejudicados no teste com gás
refrigerante, primeiro porque a polpa esta mais distante da câmera externa, segundo por
esse ser multirradiculado você pode perfeitamente ter um canal palatino vivo e os dois
vestibulares necrosados.
Infecções endodônticas são predominantemente anaeróbios estritos, por mais de 95%
dos casos, o restante anaeróbios facultativos gram + e gram -, só que a vários trabalhos
demonstrando que o predomínio de gram – esta associado fortemente aos sinais
sintomas clínicos. Paciente que tem dor ( tem gram - em quantidade e diversidade)
paciente que apresenta lesão (tem muito gram – por causa das endotoxinas
bacterianas),não deixando de ter gram + também.
Se for uma urgência causada em polpa viva vem na cabeça INFLAMAÇÃO, temos que
tratar desinflamando, com analgésicos e antiinflamatórios e ser bem conservador e
geralmente é uma urgência muito tranquila de resolver. Quando se tem necrose pulpar e,
no entanto esta causando urgência endodôntica (periodontite apical
aguda/pericementite) esta polpa esta necrosada, no entanto esses microrganismos estão
ali colonizando o canal no terço apical e biofilme chegando à região periapical causando
periodontite apical aguda ou uma explosão de bactérias na região apical (abscesso apical
agudo),é um quadro muito mais difícil de se tirar da urgência, vai precisar drenar,
medicação intracanal, prescrever antibiótico. Quando se pensa em necrose pulpar temos
que pensar em INFECÇÃO.
Planejamento radiográfico
Testes
Teste com Gás refrigerante, teste de anestesia seletiva, teste de cavidade (passar a
sonda, jogar água ou removendo carie antes de anestesiar).
Pede-se para o paciente morder sugador, palito de churrasco para fins de observar
trincas (mudando a posição).
Cotosol: material intermediário ruim. Não escolher. Escolher óxido de zinco e eugenol
Fase de transição: não é prevista. Não é uma entidade patológica (não tem como saber
clinicamente, gera duvida).
Na duvida: Tratamento expectante – hidróxido de cálcio PA na parte mais profunda
seguido de cimento de hidróxido de cálcio...
(hemostasia) Lavagem com soro fisiológico + secagem com bolinha de algodão estéril +
Otosporin por 10 minutos (corticoide – baixa pressão pulpar) + hidróxido de cálcio PA
+ cimento de hidróxido de cálcio + ionômero + ataque acido + resina
Dor espontânea, exacerbada com estimulo frio ou quente, declínio demorada da dor
durante o teste de vitalidade, pode ser paroxística (dor determina a doença), polpa pode
estar tão inflamada que já há dor à percussão vertical, pode haver espessamento do
ligamento.
Remoção da polpa coronária e pelo menos pulpectomia do canal de maior volume (no
caso se for molar)
Medicação: só bolinha de algodão, Otosporin, hidróxido de cálcio, água Dycal.
Tratamento: pulpotomia
Analgésicos
Antiinflamatório
Meloxican
Eteroxib
PULPITE IRREVERSIVEL
Extirpa-nervo – não usamos. Melhor usar lima Hedström (em caso de pulpectomia)
NECROSE PULPAR
Cirurgia de acesso, irrigar bastante, inundar a cavidade de CLX, passar a região apical
com a lima para drenar via-canal – MI com Tricresolformalina
Caso a drenagem não pare – deixar dente como dentro. Orientar o paciente durante a
alimentação para colocar um algodão no dente, fazer bochecho e prescrição antibiótica e
procurar fechar o canal.
URGÊNCIA EM EXODONTIA
Aula prof Valber
Tem a urgência clássica que é a pulpite, e o paciente tem, basicamente, duas opções
para aliviar a dor: 1* Acesso (curativo/medicação), mas, às vezes, não há remanescente
coronário/dentário para fazer esse tipo de intervenção e nos resta a extração dentária
(que é a 2* opção do tratamento).
Possíveis complicações e intercorrências e como resolver. Tem que resolver para não
gerar sequelas.
Série de complicações que podem desencadear problemas para o nosso paciente e para a
nossa vida profissional. Uns com maior gravidade e outros com menor. Em tese, de
menor gravidade:
CAUSAS:
Força excessiva
Fórceps inadequado
Raízes frágeis (principalmente 1* pré-molar superior)
A conduta é explicar ao paciente a possibilidade de não remoção do fragmento. Podem
permanecer no alvéolo, desde que não tenha lesões associadas. Tem que mensurar
terminações nervosas e a proximidade do seio maxilar. E, acima de tudo, permanecer o
bom senso.
Como seria a remoção de um fragmento no terço apical? Com broca cirúrgica, pela
vestibular, fazendo desgaste. Desgasta exatamente na região apical, pra preservar a
altura óssea alveolar. Quando for um fragmento um pouco grande, da pra desgastar um
pouco da crista óssea, com moderação, pra não prejudicar uma futura reabilitação. Ou
seja, pode fazer a osteotomia do rebordo alveolar ou a outra técnica, VIA NÃO
ALVEOLAR, onde faz o desgaste, coloca o elevador e empurra. No aspecto vestibular
da maxila pode fazer a vontade, descolar bastante e preserva muito osso.
IMPORTANTE LUXAR BASTANTE, AO REMOVER QUALQUER DENTE. Caso
frature, a remoção do fragmento é bem melhor. Há também a técnica alternativa, com
uma lima Hedström, onde coloca ela no canal radicular e traciona o fragmento.
Tratamento: Compressão interrupta, de, no mínimo, 5 minutos. Há casos que tem que
fazer o pinçamento da artéria (cerca de 10 min), devido a compressão pode demorar
muito.
Hemorragia secundária pode haver. Paciente vai pra casa e pode ter uma discrasia
sanguínea, algum tipo de conduta inapropriada e volta com um coagulo. O que fazer?
Anestesia novamente e faz compressão até conseguir hemostasia. A anamnese ajuda
muito a prevenir essas coisas. Sangramento nas próximas 24h após tratamento é
esperado/natural. Tem que ponderar.
Causas:
Retalhos inadequados
PS: O paciente pode reclamar de abrasão. Tem que ter cuidado com a caneta de alta
rotação e, principalmente, com o dente vizinho.
Tratamento:
LUXAÇÃO DE DENTE VIZINHO: fazer contenção semi rígida por 7 dias, com fio
ortodôntico, náilon, fio de pescaria. Não pode ser rígida.
Causas:
Excessos de bolsas apicais. (Fazer manobra de valsava).
Tratamento:
Tem que saber o momento certo de fechar. É bom encaminhar para o buco, porque o
paciente pode ter uma sinusite crônica e tem que tratar com antibiótico e, no momento
certo, fechar com o retalho. Faz uma incisão circundando a fístula, que é o caminho
epitelial que tem bactéria. Remove-se 1* a fistula e depois faz o retalho. Tem o
RETALHO VESTIBULAR, o mais comum, que tem vantagens e desvantagens.
Vantagem: qualquer um consegue. BASE LARGA, duas relaxante e sutura.
Desvantagem: perde altura de vestíbulo. Tem o RETALHO PALATINO: é mais
espesso. A BASE É MAIS ESTREITA, porque tem uma artéria muito calibrosa que não
vai deixar necrosar o retalho. Tem que ter cuidado na incisão por causa da artéria. 3
semanas para cicatrizar. O corpo adiposo da bochecha pode fechar também.
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
Então o que peço para vocês quando estiverem atuando em posto de saúde, consultório,
que vocês não bobeiem uma infecção odontogênica, a regra que vocês conhecem é
remover a causa e drenar o paciente é importante que vocês façam de forma
adequada. Obviamente que dependendo da progressão da infecção vocês vão
encaminhar esse paciente para um pronto atendimento, para um hospital, para uma
internação, mas a maioria das infecções odontogênicas se é realizado o diagnóstico de
forma correta se consegue tratar de forma laboratorial.
A regra é tratar a causa e eliminar a coleção purulenta, por isso não deve haver
medo de drenar.
Todo mundo sabe que há várias bactérias na boca em uma pessoa saudável, por isso
realizamos antes de qualquer procedimento e/ou fazemos o uso de técnicas assépticas,
se não haver essas técnicas, por exemplo, antes de uma cirurgia, onde você vai mexer
com osso, você pode induzir uma doença infecciosa, por isso as técnicas assépticas são
importantes.
Mas na maioria das vezes das infecções odontogênicas ocorrem através da via dentárias,
então, inicia-se de uma cárie, vai ter o comprometimento pulpar e assim o
comprometimento do osso periapical, então nós temos uma microbiota múltipla no
dentro da cavidade bucal, especificamente de bactérias aeróbias e bactérias anaeróbicas,
onde há o predomínio dessas bactérias na cavidade bucal e essas bactérias uma vez
dentro do tecido elas podem se potencializar e iniciar uma doença infecciosa. Porém se
vocês têm bactérias dentro do seio maxilar, dentro do osso próximo ao canal alveolar,
isso pode sobrecarregar, elas podem multiplicar sobrecarregar o hospedeiro e iniciar
uma doença infecciosa.
Então existe todo um equilíbrio em relação a isso. Então se você tem alterações
sistêmicas com comprometimento sistêmico desse paciente, ou seja, seu sistema
imunológico está diminuído, você tem uma abertura para uma bactéria oportunista no
momento que você abriu uma porta de entrada em uma cirurgia simples até mesmo de
exodontia onde irá haver exposição de osso, você tem um ambiente propício para a
bactéria se multiplicar e iniciar doença.
Em relação às etiologias, nos temos a que é a mais comum que é através da cárie, então
inicia-se o processo carioso e a partir do momento que ocorre uma necrose pulpar essas
bactérias vão se propagar para dentro do osso, uma situação bem como as que vemos na
clinica que são lesões periapicais, com essas osteítes, que são lesões restritas ao osso,
mas essas lesões podem facilmente evoluir para um processo de celulite ou abscesso se
não for tratado através das exodontias desses elementos, então isso é uma porta de
entrada para você ter doenças infecciosas.
Vias de propagação:
Continuação (propagação)
O mais importante e perigoso dessas infecções é que elas têm o poder de propagação
então nem sempre o sistema imunológico do paciente por si só consegue conter essa
infecção dentro do osso, então dependendo da virulência da bactéria ou então da
condição do hospedeiro essa infecção ela vai se propagar e aí é que mora o perigo então
as infecções se propagam para os espaços faciais então é aquela sequência até atingir os
espaços faciais, que nada mais é do que espaços divididos por músculos e fáscias
musculares.
Sanguínea
Ou então se ela pegar uma via venosa geralmente as veias ela não tem válvula de
obstrução bacteriana, principalmente nessas regiões angular, nessa região da lateral do
nariz que vai pra região do seio cavernoso.
Não sei se vocês já ouviram uma história de uma espinha que foram tentar espremer
nessa região gerou o óbito do paciente, essa historia é verdade. Então dependendo da
bactéria se ela tomar essa via venosa ascendente pra região do cérebro, do crânio. Como
não tem válvula para parar essa bactéria, ela pode contaminar o seio cavernoso e levar a
óbito do paciente.
Espessura da cortical
o Vestibular
o Lingual
o Apical
Alturas das inserções musculares
o Vestíbulo bucal
o Espaços faciais
Umas das coisas importantes são em relação a essas vias de propagação, então isso
depende obviamente da inclinação do ápice dentário, podendo ser um ápice mais
inclinado para a vestibular você vai ter uma cortical óssea mais fina nessa região, então
o pus a bactéria ela vai sempre tomar o caminho mais fácil. Então isso está relacionado
com a espessura da cortical, no caso é relacionado com a inclinação do ápice e
também a altura das inserções musculares.
Agora eu vou mostrar para vocês que dependendo de como tá a inserção, essa
coleção purulenta pode tomar um caminho favorável, que é uma drenagem dentro da
boca. Mas também pode tomar um caminho desfavorável que é uma drenagem
submandibular ou propagação dessa coleção por submandibular.
(Fragiskos, 2007)
Também o músculo milohióideo é importante para dizer para que lugar o abscesso irá
drenar.
(Fragiskos, 2007)
Então a partir do momento que você tem uma cárie, uma infecção da polpa do dente,
você vai ter uma inoculação bacteriana. Então a bactéria vai começar a resistir a esse
combate imunológico, vai começar a proliferar e vai iniciar o processo infeccioso, essa
infecção pode ficar restrita ao osso, periápice, ou o sistema imunológico do paciente
pode combater essa bactéria ou então pode ocorrer à propagação dessa infecção, e pode
dar inicio a uma celulite que é devidamente predominante por células aeróbias
inicialmente infecções de estreptococos aeróbios e a partir do momento que essa
infecção vai tomando tecidos mais internos, ela vai se postergando e vai ocorrendo a
diminuição do potencial de oxido-redução e vai aumentando o número de bactérias
anaeróbicas que são as mais encontradas nessa patologia de abcesso.
A celulite é mais perigosa do que a expansão de um abcesso porque na celulite nós
estamos no estágio inicial de infecção e ela não é limitada, ela difunde no tecido e você
não tem ponto de flutuação e ela é firme, enrijecida, você não consegue drenar ela.
Então é importante você saber fazer esse diagnóstico: quando a infecção está
dentro do osso, ou seja, uma osteíte, quando ela é uma celulite, como você vai
proceder. E quando você tem um ponto de flutuação que é o abcesso pronto para você
drenar e é ai que você vai entrar com a técnica cirúrgica para você fazer a drenagem,
antes de estourar na pele do paciente. Porque a cicatriz é a consequência que o paciente
vai ter com o abcesso estourando no rosto, e é muito pior do que fazer uma drenagem
cirúrgica.
Diagnósticos iniciais
Osteíte periapical
Celulite
Numa situação como essa de celulite como você tem que proceder? Você tem que
remover a causa, o dente contaminado e realiza antibioticoterapia porque você não vai
conseguir drenar.
Abcesso
São áreas bem delimitadas por planos e fáscias musculares, são áreas com
potencial de disseminação, então nem sempre se essa secreção purulenta ficar retida no
espaço facial sem drenar, ela vai se manter neste local, e ela pode ir tomando outros
espaços faciais aí pode comprometer a saúde do paciente.
Existem os espaços faciais primários que estão mais próximos da região dentaria e a
partir do momento que eu coloco uma proteção dessa secreção purulenta ela vai
tomando os espaços faciais secundários é claro que isso já nos dar um alerta máximo
que esse paciente está a um nível hospitalar.
Em relação aos espaços secundários, que é a progressão desses espaços primários que
a infecção vai evoluindo para os espaços: Massetérico, pterigomandibular, temporal
superficial e profundo, faríngeo lateral, retrofaríngeo ou pré-vertebral e isso é a via
descendente de progressão de um processo Infeccioso.
Espaço Infratemporal:
Espaço bucal
Ocorrendo muitas vezes hemorragia para essa região lingual abaixo do musculo
milohióideo ou acima também pode haver acúmulo de pus nessa região sublingual e
jogar a língua do paciente para região posterior e pode ocorrer uma obstrução através
do posicionamento posterior da língua.
Espaço Submentoniano
Inchaço da pele
Acúmulo de secreção purulenta
Geralmente infecção de incisivos e canino superior.
Espaço sublingual
Espaço submandibular
ANGINA DE LUDWIG
É grave
Não é incomum
Tem que saber fazer o diagnostico, pois isso lhe permite salvar o paciente.
Da angina para ocorrer à obstrução orofaringe e a infecção tomar uma via
descendente é muito rápido.
Tem por inicio um comportamento de celulite, por isso é difícil reverter o
quadro de uma Angina de Ludwig, porque está numa situação inicial de
infecção e ela é difusa. Então você tem um processo infeccioso, difuso no
tecido tomando os seis espaços: dois submandibulares, dois linguais, dois
submentonianos.
Toda a região vai ter um edema firme à palpação, geralmente a drenagem não
resolve apesar de realizar, mas não irá haver saída de secreção purulenta
apenas secreção de sangue e isso torna a situação grave, pois não consegue
reverter o quadro do paciente de forma rápida, porque você está numa situação
de celulite, que é uma infecção anaeróbia difusa no tecido, esse é um processo
inflamatório polimicrobiano, onde há progressão bilateral desses espaços.
Causa de origem odontogênica, pode ser periapical ou periodontal
normalmente em molares superiores.
Tratamento: apesar de não haver pus, devem-se fazer vários pontos de drenagem,
envolvendo os espaços: submandibulares, sublinguais e submentonianos. E entra a
terapia endovenosa fazendo uma associação de penicilinas que é um antibiótico que atua
especificamente em anaeróbios associado ao metronidazol que tem um espectro
exclusivamente de anaeróbios e a Clindamicina também que tem uma atuação mista
com a vantagem de ter uma difusão no tecido mole muito boa, tanto em tecido duro
quanto em tecido mole então a Clindamicina é um antibiótico usado com frequência
associando com a amoxicilina para tratar infecção de face e na maioria das vezes
quando um paciente já chega com dificuldades respiratórias à traqueostomia por
motivos de emergência ela é realizada.
(Peterson, 2009)
FASCEITE NECROSANTE:
Então vocês precisam ter o discernimento quando o tratamento pode ser a nível
ambulatorial e hospitalar.
Então com esses sinais e sintomas, você começa a pensar em uma infecção mais
avançada, deve-se encaminhar para o PRONTO SOCORRO. Então quando você tem
infecção dos espaços profundos do pescoço com edema na região do espaço
submandibular, porém será necessária anestesia geral e uma abordagem mais rápida
através da via endovenosa, e também antibiótico terapia nesse paciente.
Agora se esse paciente tiver um abscesso, edema, ou seja, o paciente não está com
dificuldade respiratória, e nem dificuldade de deglutição, você deve tratar a nível
ambulatorial (consultório). Drenar o abscesso e sempre fazendo a cobertura antibiótica,
e mais, a literatura manda fazermos uma dose de ataque, ou seja, dobramos a posologia
da medicação. Exemplo, Amoxilina de 500mg. Para fazermos a drenagem de um
abscesso devemos dar para o paciente 1(um) grama, então, são dois comprimidos de
500mg. Aguardar 20 minutos, em seguida, fazer a drenagem do abscesso, remoção da
causa e obviamente vai prescrever o antibiótico no pós-operatório. E a conduta de
prescrição no pós-operatório são 7 dias, e dependendo do caso até 14 dias, já cirurgias
eletivas são 3 dias, pois não há infecção.
O tratamento em si da drenagem:
4. Suturar o dreno na borda da ferida. Observar durante 3 dias se tem pus ou não.
Geralmente o dreno fica 72 horas na loja óssea do paciente.
(Peterson, 2009).
OSTEOMIELITE:
Embora a maxila também possa ser envolvida pela osteomielite, raramente tal fato
ocorre, em comparação com a mandíbula. A razão primária para isso é o suprimento
sanguíneo da maxila ser muito mais rico e se derivar de diversas artérias, as quais
formam complexa rede de vasos de suprimento. Como a mandíbula tende a receber seu
suprimento sanguíneo primário pela artéria alveolar inferior, e devido à densa lâmina
cortical que recobre a mandíbula, impedindo a penetração dos vasos sanguíneos
periosteais, o osso esponjoso da mandíbula é mais propenso a se tornar isquêmico e,
portanto, infectado. Considerando as oportunidades que as bactérias têm de entrar no
osso esponjoso via infecções dentárias, a osteomielite da mandíbula, raramente, ocorre
se as defesas do hospedeiro estiverem de certa forma intacta. Os principais fatores
predisponentes para a osteomielite dos maxilares são as infecções odontogênicas
e as fraturas de mandíbula precedente.
Então são infecções mais severas que exigem tratamento a nível hospitalar.
Nem sempre é necessário fazer essa drenagem cirúrgica, você pode ter uma abertura
coronária como via de canal já é suficiente ou até mesmo no caso de abscesso
periodontal onde você faz o escoamento pelo sulco gengival no dente que já tem
estabilidade espontânea. No caso de via alveolar se a secreção purulenta é localizada
bem no ápice dentário sentindo dor ainda, só o fato de você remover o dente você já vai
ter drenagem de secreção purulenta por via alveolar.
A trombose em que você vai ter progressão periosteal e folicular e geralmente você
tem que fazer o tratamento cirúrgico.
Se você tem uma infecção mais superficial, por exemplo, uma pericoronarite que tem
uma quantidade maior de anaeróbios pode lançar mão do metronidazol que é uma
medicação que atua em anaeróbios.
E se você tem uma infecção, o abscesso ou uma celulite você pode fazer uma associação
da amoxicilina com a Clindamicina, como o abscesso.
Como o abscesso você removendo o pus e a causa dele e faz o uso de uma
Amoxilina em caso de persistência pode fazer:
Amoxilina 500 mg de 8/8hrs por 7 dias associado a Clindamicina 300 mg de
8/8 horas por 7 dias.
O metronidazol é vendido na forma de flagio usamos muito na pericoronarite
400 mg de 6 a 8 horas por dia durante 5 dias.
Não se esqueça de anestesia bem o local da incisão que será a única coisa que vai
doer.
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS
Professor: Gustavo
MAXILA
MANDÍBULA
(Fragiskos, 2007)
O espaço Infratemporal é rota para infecções que podem disseminar-se para o seio
cavernoso, além de poderem acometer o seio maxilar (dentes superiores posteriores em
geral).
3. Espaço bucal: é acometido tanto por dentes superiores quanto por inferiores. Mais
comumente os molares.
1. Espaço submentoniano: causado por infecções nos dentes 32,31,41 e/ou 42.
Este espaço está localizado entre o ventre anterior do m. digástrico (direito e esquerdo),
m. milohióideo e pele.
2. Espaço sublingual: atingido por infecções oriundas dos dentes 44-45 e/ou 34-35.
Este espaço situa-se entre a mucosa do assoalho bucal e m. milohioideo. Este espaço
possui comunicação continua com o espaço submandibular.
3. Espaço submandibular: atingido por infecções oriundas dos dentes 46-47 e/ou 36-
37
ANTIBIOTICOTERAPIA
Penicilina Clindamicina Metronidazol
Amoxicilina Azitromicina Moxifloxacina
Caso haja desconforto estomacal, prescrever alguma medicação para proteção gástrica
(ranitidina, omemprazol).
Após o fim da secreção purulenta, continuar com antibióticos por mais 3 dias.
Trauma dentário é típico em determinada faixa etária como idade escolar e pré-
escolar. Infelizmente o trauma causa um fator tanto físico, estético e psicológico na
criança e nos pais. Porque os pais tem um sentimento de culpa, então imagina atender
uma criança que está com dente “quebrado’’, boca dilacerada, mais a mãe agitando sua
cabeça”. Então, de vez em quando tu tens que “dá um chega pra lá’’ naquela mãe
desesperada”.
Intubação: por incrível que pareça, tem muitas crianças que sofrem trauma
durante a intubação. Entram em uma situação de emergência no hospital, precisam ser
intubados para respirar e o médico no ato de introduzir a cânula acaba lesionando o
dente. Além de lesionar, quanto é só fratura ‘’tudo bem’’, tem uma criança lá no ICAM
que avulsionou os dois incisivos permanentes. Não vamos entrar nesse mérito se está
certo ou errado! O que é preferível, a criança respirar e viver ou fraturar o incisivo e ser
reconstruído?
1° pergunta: Quando foi o trauma? Preciso saber o tempo que o pai teve a
iniciativa de levar a criança com trauma ao atendimento.
Sempre que o paciente chegar ao SPA tem que solicitar o cartão de vacina.
Traumas:
Fratura de 1/3 médio com deslocamento: Fazer contenção semi - rígida ou não
fazer nenhum tratamento, somente acompanhar.
Remover hábitos como: chupar chupeta, chupar dedo, chupar peito e mamar na
mamadeira. Para as fibras do ligamento periodontal se regenerar. Alimentação fria e
pastosa.
Tratamento: Contenção flexível com fio de nylon (linha de pesca) de 7 a 14
dias. Pode não fazer a contenção, mas ela é indicada para maior comodidade do
paciente. Limpeza com escova macia e bochecho com clorexidina.
Características da contenção:
Instruções ao paciente:
Lembrete: Fios para levar para o SPA: (twiste flex ou fio 0,5), 0,7 ou 0,8 e fio de
nylon.
Observe: Se não houver lesão da tábua óssea, manter até no máximo 6 meses, se
não extruir.
Professor: Jonas
Válidos em planejamento
Todo dente pilar tem que ser radiografado, observar o tipo de rebordo, a prótese antiga,
higienização ou baixa imunidade.
-Oclusão: isso é muito perigoso, será que o paciente tem extrusão ou intrusão? Em casos
de molar que estão tocando no rebordo o dente é indicado para exodontia.
Quando acontece a intrusão, o paciente não vai ter tempo e disposição, e se for fazer
desgastes, analisar qual o tipo de desgaste e observar se vai fazer endo ou não, pino ou
coroa ou não.
Quando se define o que vai fazer, passamos para a moldagem de estudo. Observar a
manipulação do alginato.
NINCHOS: Com broca # 1014 e # 3216, com a esférica se faz a profundidade e a forma
depois com a # 3216 remove-se as áreas retentivas, realizar acréscimos de bossas ou
cíngulos sempre em resina composta com isolamento absoluto.
Paciente que já tem PT a gente deve moldar a prótese na moldeira com a borda
formando uma caixa para o extravasamento de material, para assim montar no
articulador.
Paciente tem uma PT superior ai é preciso montar em RC? Depende, não precisa montar
em RC ele tem dentes posteriores por inferior, porque no inferior eu preciso de pelo
menos quatro pré-molares para nós termos estabilidade oclusal, ou seja, eu preciso de
duas unidades oclusais posteriores de um lado e duas de outro e elas tem que ser
estáveis então tem que ser no mínimo dois de um lado e dois de outro, pois em uma
situação como essa o paciente não vai fazer a PPR inferior.
Depois disso, monta-se em articulador, para fazer essa montagem com período de uma
semana ou uma semana e meia, na montagem do articulador sempre observar a distancia
intercondilar correta, observar se o côndilo está tocando na eminencia articular ver se
não está fora da posição e pedir a montagem.
Peça pronta dentes montados e tudo Okay, e para quem foi premiado com extremidade
livre esse é o momento da moldagem funcional (moldagem de boca fechada), em
virtude de dentomucosossuportado, qualquer material elastomérico, material periférico
com godiva para compensar a resiliência da mucosa com ligamento periodontal e leva-
se em posição e o paciente manter a boca fechada fazendo os movimentos funcionais da
boca. E então a peça vai vir pronta, aí a diferença da resiliência de uma área para outra,
observar a necessidade de reajuste, fazer as marcas com a pasta branca Lisandra e
identificar onde irá ser desgastado com Maxcute ou Minicute, geralmente só se faz o
desgaste para tirar o excesso de resina acrílica do metal, se o metal vier com falha a
peça não está encaixando, provavelmente a peça distorceu correndo o risco de perder a
peça.
PPR PROVISORIA:
Obs: fazer laminado em paciente com bruxismo é um grande risco, o que se faz hoje é
cerâmica ou zircônia por causada sua resistência que é muito boa.
PROTESE FIXA: técnica da silhueta, primeira coisa a se fazer é o colar cervical broca
3216 paralelo à primeira inclinação 2ª inclinação. Borda incisal metade da broca
desgaste e quebra da crista marginal, observar a espessura uniforme e trabalhar no
provisório pela técnica da matriz com silicone quando a anatomia é boa ou quando é
muito simples trabalha-se com facetas.
Amoxilina + Metronidazol
Tratamento:
Remover a causa
Bocheco com clorexidina 0,12% não sistêmico
Anestesia Local
Raspagem e/ou drenagem para remoção da causa
Abscessos múltiplos - qual é a doença? Diabetes!! Ninguém que tem a imunidade boa
tem secreção na gengiva inteira, isso não é normal. O normal é doença periodontal
crônica, e não aguda.
Pericoronarite
Tratamento local
2-BIOSSEGURANÇA
5-URGÊNCIAS EM ENDODONTIA
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA
“Na grande maioria dos casos não existe risco de óbito, daí o uso do termo emergência
ser prescrito”
“Enquanto a urgência não representa uma condição séria que necessite de intervenção
imediata, a emergência exige tratamento imediato para o restabelecimento do conforto
do paciente” (LOPES)
Dor
Associada ao dente ou aos tecidos periapicais
Situações Clínicas
Doença da polpa (tranquilo para resolver)
Enfermidades periapicais (periodontite apical aguda ou pericementite - é chatinho
de resolver; tem uma inflamação já no osso)
Durante tratamento endodôntico (flair up; mulher é mais susceptível, acima de 40
anos. Dentes superiores; é um caso que o paciente nem sabia que o dente está
necrosado; tem uma lesão periapical) - dizer que o flair up é uma culpa do dentista não é
verdade, tem as predisposições. Técnica coroa-ápice: para descontaminar até o CTP
primeiro; evita levar microorganismos pro ápice e desencadear um flair up)
*antibióticos e alguns antiinflamatórios - precisam de segunda via na prescrição
Doenças da polpa
k04 - doenças da polpa e dos tecidos periapicais
k04.0 pulpite
k04.1 necrose da polpa
k04.2 degeneração da polpa
k04.3 formação anormal dos tecidos duros da polpa
Diagnóstico AAE
Polpa anormal - K02
Pulpite reversível - K04.0
Pulpite irreversivel sintomática
Pulpite irreversível assintomática
Necrose Pulpar
Previamente tratado
Terapia previamente
A Anamnese e a Consulta de Urgência - É preciso fazer a anamnese, mas de forma
mais direta!
Caracterizando a urgência verdadeira (3 perguntas importantes)
1. Seu problema está interferindo no seu sono, trabalho, concentração em outras
atividades essenciais, alimentação? - Ruptura do equilíbrio, - Impede de executar
atividades rotineiras
2. Há quanto tempo esse problema o aflige? (uma urgência verdadeira não dura muitos
dias; o cara não aguenta) - raramente dura mais que 2 ou 3 dias.
3. Você precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor? Ele foi eficaz? –
Dificilmente alivia a dor.
Humanização do Atendimento
Classificação quanto ao paciente
paciente colaborador
paciente refratário (tem medo de qualquer coisa, problemas de ordem mental)
paciente simulador (cara finge que está com dor porque quer atestado ou o cara está
morrendo de dor e finge que não está)
Colaborador
mantém atitude positiva
receptivo
psicologicamente equilibrado
segue à risca às prescrições
Refratário
física e psiquicamente abalado
desconforto pode ter diminuído seu limiar à dor
respostas alteradas aos testes e manobras
requerem cuidados especiais
está inseguro/pessimista
receptividade não é boa
dificuldade em aceitar o tratamento
*Existe um CID para esses pacientes!
Simulador
simula uma doença que não existe
oculta a doença
portadores de doenças infecto-contagiosas
paciente interessado em um laudo de sanidade bucal
interessado em dispensa do trabalho
*Síndrome de Munchhausen - indivíduo provoca a própria doença
POLPA VIVA OU NECROSE PULPAR?
a causa de uma necrose pode ter sido um trauma; porém, se está necrosado tem
bactéria lá dentro.
necrose pulpar = microorganismos / polpa viva = inflamação, dor, analgésico,
antiinflamatório.
testes: jatinhos de ar / gás refrigerante (frio)
Polpa Viva
Processo Reversível ou Irreversível? Mantenho a polpa em casos de hipersensibilidade
dentinária, quando o processo é reversível.
Polpa vida - opções nas urgências
pulpite reversivel: tratamento conservador (capeamento)
fase de transição: tratamento expectante (curativo de demora); aquele momento que
você tem dúvida se abre o dente ou não; hidróxido de Ca com soro (forra o assoalho da
cavidade)
pulpite irreversível: tratamento endodôntico radical (EM PROVAS DE CONCURSO
- anestesia, cirurgia de acesso, remoção da polpa coronária, pulpectomia pelo menos no
canal de maior volume); na nossa vivência fazemos nos SPAs mais pulpotomia, forrar
com hidróxido de Ca OU uma gotinha de otosporin; curativo com óxido de zinco e
eugenol quando não temos tempo; quando tem tempo, usa CIV)
Processo Reversível
dor provocada: frio, calor
palpação/percussão: negativo
cessa com a remoção do estímulo
radiografia: normal
parece que tá pulsando dentro do dente
tratamento conservador: forrar hidróxido de cálcio embaixo + ionômero de vidro +
restauração definitiva (capeamento indireto)
hidróxido de Ca PA + cimento de hidróxido de Ca + ionômero de vidro + restauração
definitiva (tratamento expectante)
Exposições acidentais da Polpa (capeamento direto)
hidróxido de cálcio PA + cimento de hidróxido de Ca + ionômero de vidro +
restauração definitiva
Curetagem Pulpar (pulpotomia alta)
aplicação de otosporin por 10 min, tira, seca, hidróxido de Ca PA + cimento de
hidróxido de Ca
+ ionômero de vidro + restauração definitiva.
Pulpite Irreversível Sintomática
dor espontânea
exacerbada com frio e quente, declínio lento com sua remoção
pode ser paroxística (“dor fdm”)
palpação percussão: - ou +
pode aparecer na radiografia
quando abre o dente, a polpa pode estar consistente ainda ou não
Faz pulpotomia (remove a polpa coronária)
Pulpite Crônica Hiperplásica (pólipo pulpar)
é um quadro crônico, só dói ao toque
tratamento endodôntico (não perde o dente)
Alívio da dor
- além do procedimento de pulpectomia/pulpotomia, prescreve-se analgésico e
antiinflamatório (dipirona 500 a 800 mg de 4/4h IV + diclofenaco IM)
- paracetamol 750mg de 6/6h
Analgésicos
DIPIRONA SÓDICA - 1 a 2 ml (uma ampola tem 2ml)
aplicar IV lentamente
1 ml a cada minuto
pode ser aplicado IM também (nádegas)
Anti-inflamatórios não-esteróides
Diclofenaco Sódico - comprimido 50 mg / 3 ml (adultos e adolescentes acima de 14
anos).
Diclofenaco Potássico - comprimido
Via oral - 1 comprimido de 8 em 8h
Gotas: 0,5 a 2 mg/kg dividida em 3 doses
Injetável - Diclofenaco Sódico 75 mg / 3 ml (voltaren)
Diclofenaco potássico 75 mg / 3 ml (cataflan) (os dois são intramuscular)
Tenoxicam (injetável 20 mg e 40 mg - Tilatil); intramuscular e intravenosa lentamente;
durante 1 ou 2 dias.
Inibidores seletivos COX-2: Nimesulida, Meloxicam (12 em 12h)
Inibidores específicos (exclusivamente COX-2): Celecoxib, Etoricoxib
Inibidores não-seletivos: Aspirina, Indometacina, Ibuprofeno
Diclofenaco 50 mg - 8h
Ibuprofeno 400 mg - 12h
Nimesulida 100 mg - 12h
Meloxicam 15 mg - 24h
Pulpite Irreversível
Lidocaína a 2% (anestésico de escolha)
Seguidos de mepivacaína, articaína a 4%, prilocaína a 3%.
Cuidado com:
*Acesso insuficiente
*Perfurações dentais
EXTIRPA-NERVOS ou EXTIRPA-POLPA
instrumento correto para fazer pulpectomia
pode também usar limas tipo K ou uma lima hedstrong frouxa
Pulpotomia em urgências
hidróxido de Ca + glicerina (pasta HPG)
hidróxido de Ca funciona como uma barreira mecânica; além de ter uma propriedade
terapêutica boa, tem uma mecânica de selamento.
broca 1014 ou 1016 HL; broca 3082 (não tem ponta ativa)
para a pulpotomia funcionar e deixar sem dor, tem que fazer uma cirurgia de acesso
boa e remover todo o tecido cariado; boa irrigação/aspiração (tem que ser solução
aquosa de canais radiculares) - hipoclorito de sódio de 2 a 2,5%; em SPA - solução
aquosa de clorexidina a 2%.
Curativo de demora - hidróxido de calcio + veículo (glicerina) + algodão estéril +
IRM/CIV
Anestesia Intra-pulpar - dobrar sempre a agulha! - é sempre uma anestesia
complementar à outra.
Necrose Asséptica
Infecção - produtos tóxicos - polpa
dentro do canal geralmente tem biofilme; do lado de fora raramente.
biofilme na região periapical do lado de fora e independente do canal é muito raro!
Mas na região periapical dentro do canal é a forma mais comum.
Periodontite apical aguda / Pericementite
cara tá com dente necrosado e muita dor
você desconfia que tem abscesso, mas verifica que não tem drenagem nenhuma
famosa sensação de dente crescido (um dos sintomas) - incha o ligamento
periodontal
uma das causas: restaurações altas (pode fazer um alívio de oclusão), tratamento
ortodôntico
(faz uma medicação e pede pra entrar em contato com o ortodontista), tratamento
endodôntico (sobreinstrumentação), medicação intracanal (tricresol formalina, PMCC) -
o paramono não se usa com bolinha de algodão!!! Ele não tem valor como medicação
dessa forma;
paciente já está com dor no osso
se você desconfia de origem traumática (físico ou químico): lava bastante (irrigação
abundante NaOCL), secagem com cones de papel, curativo corticóide (pode gotejar
otosporin), alívio da oclusão.
Medicação sistêmica: analgésico + antiinflamatório (ou corticites em dose única)
4 mg betametasona (oral, IM ou IV)
Celestone 2 mg - 2 comprimidos)
OU
- 4 mg dexametasona (oral - iM ou IV)
- Decadron 4 mg - 1 comprimido
Origem infecciosa
Antissepsia do campo + cirurgia de acesso + isolamento absoluto + NaOCL a 2,5% +
secagem cones de papel + tricresol formalina (bolinha de algodão)
6-Urgências em Pediatria
Exames complementares
Medicação utilizada na Urgência do SPA
Professor: Chiesa
Adrenalina: 1mg/ml
Antibióticos-Penicilinas:
PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS
Obs:
ALVEOLITE E PERICORONARITE
Crianças:
*não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.
Adultos:
Crianças:
*não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.
Adultos:
Crianças:
Alérgicos às penicilinas:
Medicação pré-operatória:
Medicação pós-operatória:
Crianças:
*não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.
*não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.
Medicação pré-operatória:
Obs. Iniciar com dose de ataque, o dobro da dose de manutenção aqui descrita.
Adultos:
Crianças:
Alérgicos às penicilinas:
GUN E PUN
MIOSITES E DTM
Via intramuscular (injetável): Diprospan, 5 mg de Betametasona, dose única e
Albocrsil, solução cm 12 mL, aplicar com auxílio de um contonete, 2 vezes ao dia, por
1 minuto.
*não exceder o máximo de 40 gotas por doses, ou mais que 4 doses ao dia.
CANDIDOSES
Miconazol (Daktarin Gel 2%), aplicação com gaze na área afetada, 3 vezes ao dia, por 7
a 14 dias.
Cetoconazol, comprimidos 200 mg, 1 vez ao dia, por até 4 semanas. Crianças com
menos de 30 kg, administrar metade do comprimido (100 mg)
Fluconazol, cápsulas de 150 mg, dose única semanal, por até 4 semanas.
Tabela pediátrica
2º Quais são seus critérios para seu emprego? O emprego de pinos intrarradiculares não
reforça o remanescente dentário, em algumas condições especiais e com técnicas especificas,
pinos de fibras de vidro conseguem fazer isso de certa forma (raiz mais resistente à fratura).
Em 1997 a função era: é mais de retenção, todavia o seu uso após a terapia endodôntica
previne a fratura do dente, pois dá apoio e resistência interna.
Convencionou-se chamar que o pino também reforçava o remanescente dentário toda vez que
colocasse o pino metálico fundido no conduto ficaria mais resistente
A ideia é: imagina um taco de beisebol no começo quando iam jogar e dava tacadas fortes o
taco quebrava então o fabricante colocou um núcleo metálico dentro do taco para ficar mais
resistente. O núcleo metálico seria o pino, essa biomecânica não funciona. Sempre que
colocar o pino vai melhorar a resistência do remanescente dentário? A resposta é não! O
pino metálico fundido não melhora, em algumas condições especiais e com técnicas
especificas pinos de fibras de vidro conseguem fazer isso de certa forma. Mas se perguntarem
a resposta é não!
O que se vê hoje é que os pinos metálicos não reforçam a raiz, os metálicos especificamente.
Há relatos que dizem que o pino de vidro é mais resistente à fratura sob algumas situações
especificas.
Só vou optar por pino metálico fundido se eu tiver menos de 1/3 de remanescente dentário da
coroa
Se for maior que 1/3 de remanescente dentário da coroa utilizam-se pinos pré-fabricados
OBS: Crista óssea: o pino está com 2/3 do comprimento da raiz. A raiz está sem sustentação
óssea porque o paciente está com perda periodontal. A crista que devia estar numa posição
não está, está mais baixa. Então o pino está ocupando 2/3 da distância. Só que a crista está
embaixo da altura do pino, a inserção da raiz é menor que o comprimento do pino. Esse dente
por mais que queira devolver a anatomia não vai ter sustentação óssea.
Dente com menos de 2/3 de remanescente ósseo está condenado periodontalmente, esquece
colocar pino.
Técnica de confecção do pino fundido: Moldagem direta - Faz o molde do conduto e do pino,
manda p protético e o protético manda o pino fundido terminado. Outra técnica: molda à boca
do paciente cm material pesado, o protético molda em gesso e manda o núcleo metálico
fundido e coloca o pino no conduto so p ter resistência cm material leve. Em ambas as técnicas
o que chega p gente é o núcleo metálico fundido.
NÃO METALICOS: cerâmica, fibra de carbono (é escuro e aparece na coroa), fibra de vidro e
fibra de porcelana (propagam muita força e acabam fraturando. Usa ácido fluorídrico para
fazer o condicionamento).
O pino tem q ficar justo no conduto e na altura correta. Pra cada pino tem q ter uma seqüência
de brocas.
Antigamente usava-se
1 - broca: pra desobturar;
O primeiro Pino metálico fundido serve pra quando não tem 1/3 do remanescente dentário e é
necessário fazer coroa total
O segundo pino metálico fundido tende a tencionar demais a raiz e não tinha adesão nenhuma
com o cimento.
Vantagens dos pinos de fibra: Resistência à corrosão, resistência a fadiga (1440 mpa),
módulo de elasticidade próximo da dentina (esmalte 50, fibra de vidro 40, dentina 15), baixa
concentração de estresse, facilidade de remoção e preservação da estrutura dentinária.
Biomecânica: refere-se à fratura, absorção de impacto. É mais favorável a fratura mais perto
da cervical e mais longe da apical.
Sequência de cimentação:
INDICAÇÕES – PINOS:
Nós temos uma indicação secundária que vem junto com essa. Você
conseqüentemente recorta a porção coronária do dente com grande destruição, você
melhora a distribuição das tensões quando você coloca um pino dentro do canal.
Então isso é importante que entre na cabeça de vocês. A primeira função é promover
retenção ao material restaurador, seja qual for o material. Eu posso colocar um pino e
fazer uma restauração direta depois? Posso, se a restauração não for muito grande, se
a perda coronária não for muito extensa, eu posso colocar o pino que vai ajudar na
retenção da RC. Ou ainda, eu vou colocar um pino pra servir como retenção pra coroa
total.
A gente vai ver diversos pinos no mercado, nós vamos apresentar aqui alguns
tipos. Então a gente tem que criar um critério pra escolher. Quais são esses critérios?
São esses 4 aqui que a gente vai ver agora um por um.
Dentes posteriores:
- Forças verticais
- Casos de grande destruição coronária
- Pré-molares superiores
Dentes anteriores:
Então aquilo que eu estava falando. Em dentes anteriores, olha a força que eles
recebem. Uma força oblíqua, uma força horizontal de mastigação. Dente inferior, ele
entra aqui na cúspide, na porção lingual do dente e tende a abrir. Isso é extremamente
lesivo ao dente. Então por isso que a indicação desse pino vai ser mais bem avaliada,
principalmente contando pela maior dissipação de tensão ao longo da porção
coronária da raiz.
2. Estrutura remanescente
Não quero dizer com isso que qualquer restauração classe IV a gente vai
começar a colocar pino agora. Isso não mudou nada. Hoje vocês estão vivenciando na
Dentística II, vocês pegam restauração classe III ou classe IV e vocês nunca colocaram
pino. Não é verdade? O que a gente quer mostrar pra vocês é: quando essas lesões
classe III / classe IV encontram-se maiores, aí sim a gente vai ter que partir para uma
restauração com pinos. Então, avaliando a estrutura remanescente. Existe até uma
regrinha matemática: perdeu duas ou mais paredes, de acordo com alguns autores,
está indicado a utilização de pinos. A gente vai ter que avaliar não somente a
quantidade de dente que sobrou, o que a gente tem avaliar é a qualidade do que
sobrou. Quantas vezes a gente já não viu um dente que tem todas as paredes, só que
não tem dentina nenhuma por baixo do esmalte, só tá a casquinha do esmalte, não é
verdade? Será que isso serve pra alguma coisa? Esmalte sem suporte não serve pra
nada. Então a gente tem que avaliar a qualidade daquilo que sobrou. Será que esse
dente possui cristas marginais que são estruturas de reforço do dente? Será que esse
dente ainda possui o término da câmara pulpar íntegro? São todas as estruturas que
são o alicerce do dente. Quando você perde uma crista marginal, a resistência cai em
torno de 40%. Se a gente comparar uma MOD com uma oclusal, a resistência desse
dente tá lá embaixo. Não basta contar quantas paredes, uma, duas. Ah, perdeu mesial,
perdeu vestibular. Não! Tem que ver o que sobrou. Se o que sobrou ainda tem
estrutura pra receber a restauração.
Então olha aqui, o que a gente avalia nesse dente? A gente avalia uma classe IV
juntamente com um acesso endodôntico. Perdi duas paredes. Quando eu olho pra isso
aqui, eu preciso colocar pino? NÃO! Por que não? Porque eu avalio a qualidade, eu
consigo ver que esse dente ainda tem muita estrutura. Foi um acesso bem econômico,
uma fratura pequena...
Agora vendo esse aqui. Perdi duas paredes, perdi metade (de alguma coisa que
não entendi)...eu olho pra isso aqui precisa de pino? Dá pra fazer uma restauração em
resina em cima de um molar como esse? Não dá. Então você vê como é diferente o
enfoque que a gente tem que dar? Eu tenho que olhar para o que sobrou de dente, e
daí sim, diagnosticar. Bom, aqui é uma coroa total que eu tenho que fazer, então eu
posso usar um núcleo fundido ou eu ainda posso usar um pino pré-fabricado. Então
isso que a gente vai aprender a diferenciar daqui a pouco.
3. Estética
4. Oclusão
E por último a oclusão desse paciente. A gente sabe que tem que oclusões e
oclusões. Nós temos mordidas cruzadas, overjet, overbite. Nós temos que avaliar
movimentos extrusivos, lateralidade, protrusão. E verificar se a gente tem espaço pra
restaurar esse dente. E se o espaço é mínimo, qual vai ser a alternativa que eu vou
lançar? Será que num espaço como esse aqui, eu posso utilizar qualquer tipo de pino?
A gente viu lá atrás que o tipo de força mastigatória que o incisivo central recebe já é
por si só inadequada, é uma força oblíqua, imagine num caso como esse, uma mordida
profunda como essa....a força mastigatória vai ser muito maior.
Esse pino vai ficar dentro do canal. Então ele vai ter fatores que vão
influenciar na sua retenção. Quais eram os fatores que influenciavam na retenção do
núcleo? Qual era o preparo que eu tinha que fazer na minha raiz? O que eu tinha que
levar em conta? Comprimento do pino, quanto maior o comprimento, maior a
retenção. Conicidade, deixar o preparo mais ou menos expulsivo. Diâmetro.
Aqui nós continuamos tendo diâmetro continuamos tendo comprimento. Eu
vou entrar com dois novos aspectos: formato do pino e a superfície desse pino.
RETENÇÃO DO PINO:
1. Diâmetro
2. Comprimento
3. Formato
4. Superfície
1. Diâmetro
2. Comprimento
3 a 5 mm de material obturador
2/3 de suporte ósseo
Comprimento no mínimo igual à coroa clínica
3. Formato
Maior retenção
Preparo MENOS conservador
Raízes curtas
E a gente tem ver qual é o formato dessa raiz. Nós temos os pinos com
diferentes configurações. Sempre em qualquer pino pré-fabricado a gente vai ter uma
parte que vai entrar dentro do canal e uma parte que vai ficar pra fora do canal. Essa
parte que fica fora do canal é toda trabalhada justamente para aumentar a retenção.
Então quando a gente for falar de formato do pino, o que a gente vai dizer é em
relação ao formato da porção radicular.
Pinos paralelos:
Então, o primeiro tipo de pino que a gente tem são os pinos paralelos ou
cilíndricos. As suas paredes são paralelas umas com as outras, como se fosse um
cilindro. Esse tipo de formato confere maior retenção pra esse pino dentro do canal.
Por quê? Qual é o formato de um canal? Cônico. Quando você coloca um pino com
parede paralela, o que vai acontecer? Ele vai travar aqui embaixo. Mas esse
travamento é obtido a custo de um preparo. Vocês concordam comigo que se o pino é
reto e o canal é cônico, o pino não entra se você não desgastar. Então você tem que
fazer um pequeno desgaste aqui. Por isso que ele diz aqui que os preparos são menos
conservadores.
Nós vamos indicar esse tipo de pino pra raízes curtas, onde nós temos que
conseguir o máximo de retenção, em um menor espaço possível. Já que são raízes
curtas, nós não temos muito comprimento.
Pinos cônicos:
MENOR retenção
Preparo MAIS conservador
Agentes de cimentação
Efeito de cunha
Pinos protéticos:
Terceiro tipo de formato que nós temos: pinos protéticos. Ele tem uma porção
paralela e uma porção cônica. Nós temos um combinado das duas. Qual é a vantagem
disso? Segundo os fabricantes, você ganha retenção nessa porção paralela e adaptação
à conicidade que acontece lá embaixo do canal. Então teoricamente, com esse tipo de
pino, você tem uma melhor justaposição, melhor preenchimento dentro do canal. É
lógico que ele não vai ser rosqueado lá dentro, ele continua dependendo do cimento
pra ficar lá dentro.
Dupla conicidade
Melhor adaptação aos canais preparados pela endodontia
E o último tipo de pino que nós temos são os pinos endodônticos. São as
últimas novidades. Apresentam dupla conicidade. Uma primeira conicidade e a
segunda mais radiculada.
Também busca uma melhor adaptação aos canais preparados para endodontia.
Os materiais que a gente usou os tipos de limas trabalhadas, limas rotatórias a gente
consegue um maior preenchimento.
4. Superfície
PINOS PRÉ-FABRICADOS
Facilidade de técnica
Baixo custo
Dispensa etapas laboratoriais
Preparos mais conservadores
Sistemas disponíveis em diferentes formatos, tamanho e material
Então o que a gente tem como característica geral desses pinos, antes de entrar
em cada um? Facilidade técnica, já que eu não vou ter todo esse trabalho que a gente
tá tendo no laboratório pra fazer o pino. Meu trabalho é somente pra indicar, saber
indicar o pino correto. Custo baixo, o custo do pino não é muito alto, ele custa
geralmente 20 – 30 reais estourando. Dispensa etapa laboratorial, isso ;e muito
importante, você ganha uma sessão. Quando você faz o núcleo, você tem que mandar
pro laboratório e quando volta é que você cimenta. Aqui não, já em uma sessão, se eu
tiver o pino lá, eu já cimento. É mais rápido. Preparos mais conservadores, eu já não
tenho aquele desgaste dentinário tão grande. E isso aqui é muito importante: a
disponibilidade em diferentes formatos, tamanho e material. Sempre que você tem
um leque de variedade maior, você consegue abraçar um maior número de casos
possíveis.
Então a gente vai ver agora um por um tipo de pino que a gente vai utilizar.
Vamos começar com os detalhes. Núcleo fundido é uma coisa e pino pré-fabricado
metálico é outra coisa.
1. PINOS METÁLICOS
INDICAÇÕES:
Dentes com ausência total de remanescente coronário
Dentes posteriores (molares)
DESVANTAGENS:
X Estética
X Corrosão / galvanismo
X MANCHAMENTO da região gengival
Rosqueados / travados
MAIOR retenção
TENSÕES no interior do canal
O primeiro tipo de pino metálico que a gente vai ver são os pinos ativos. Eles
são rosqueados ou travados dentro do canal. Eles conferem maior retenção, porém
maior número de tensões. Se é um pino rosqueado você tem que fazer a força dentro
do canal também. Você usa a broca cirúrgica pra isso. Vamos ver um caso aqui. Nós
temos aqui uma coroa Pivot...foi feito um retratamento do canal...
Então gente, o pino tem um comprimento fixo, você pode escolher o número 1,
2 ou 3. O que vai mudar? Muda o comprimento da porção radicular. Olha o tamanho
do pino como muda. Você tem que saber qual o comprimento do pino que você vai
utilizar. Pra isso a gente tem uma escala pra escolher o pino. A gente utiliza cimentos
resinosos para cimentação de pinos. Cimento resinoso nada mais é do que uma RC
mais fluida. Então parte em dente é a mesma coisa. O que você faz quando tá fazendo
uma restauração? Você n condiciona com ácido? Deixa a dentina úmida. A umidade a
gente deixa com cone de papel. Daí eu aplico o adesivo, aqui que tá o grande perigo.
Depois que eu aplico o adesivo, o que eu faço antes de fotopolimerizar? Um leve jato
de ar pra evaporar o excesso de solvente. Quando eu não jogo esse jato de ar, o que
acontece com o adesivo? O adesivo falha. Por gravidade ele tende a se acumular no
ápice. O que acontece se eu polimerizar esse excesso de adesivo? O pino não vai
entrar, pois o espaço que era pra ser do pino, o adesivo vai estar ocupando. Qual a
solução pra isso? Antes de polimerizar, põe no adesivo um cone de papel de novo, esse
papel vai sugar, absorver o excesso de adesivo que ficou lá embaixo, aí sim você
polimeriza. Espatula o cimento (2 pastas), mistura, leva no canal com o pino remove
todos os excessos antes de polimerizar e só aí você fotoativa. Se você não remover os
excessos, você vai ter que tirar depois com ponta diamantada, porque ele vira uma
resina, fica duro. Então remove todo excesso antes.
Então o que a gente faz agora ao redor dessa cabeça do pino? Como é que
chama essa etapa aqui, pra você gerar condições para fazer um preparo? Núcleo de
preenchimento. Você tá criando um núcleo de preenchimento com RC. E aí em cima
desse núcleo de preenchimento você faz o seu preparo de coroa total. Você tem que
acrescentar RC ao redor da porção coronária. O núcleo fundido é mais resistente que o
pino pré-fabricado.
MENOR retenção
Superfície serrilhada
Cônicos ou paralelos
Retenção DEPENDENTE do agente de cimentação
Um outro tipo de pino metálico que não é mais ativo agora, ele é passivo. Aqui
é menor retenção, ele só vai ter serrilha, ele não tem força. Não é mais rosqueável, ele
é apenas serrilhado pra aumentar a retenção para o cimento. Pode ser cônico ou
paralelo. Toda a sua retenção depende do cimento.
Você seleciona por meio da radiografia qual pino você vai escolher.
Cimento só é usado dentro do canal, por fora é RC.
Nós temos dois tipos de pinos de fibra: carbono e vidro. Qual é a vantagem do
pino de fibra? Todo pino de fibra é recoberto por resina. Vocês já viram aqueles cabos
de fibra ótica? Ele é cheio de fibras dentro, arranjadas longitudinalmente. Os pinos de
fibra são isso aqui. As fibras são interpostas dessa maneira e tudo isso aqui é recoberto
por resina. Então a vantagem dele está aqui. Quando você cimenta o pino você
consegue um complexo homogêneo. Porque você vai ter um pino que é feito de
resina, ao redor desse pino você vai ter cimento. Esse cimento não é resina? Ao redor
do cimento você vai ter a resina de preenchimento. E tudo isso junta em dente, gruda,
tem adesão ao dente. Quando você cimenta um pino de fibra lá dentro, você forma
um complexo único. A adesão é melhor. A gente sabe que pino metálico não tem
adesão do metal ao dente. Aqui a gente tem, com isso tem uma melhor distribuição
das forças de maneira similar ao dente íntegro.
Só que esse tipo de pino não tem muita resistência. Eles são indicados pra
dentes com remanescente coronário de 2 mm e não são indicados pra dentes
posteriores. Eu tenho que ter alguma coisa sobrando de dente. Pelo menos coroa pra
poder utilizar esse pino. Eu preciso de um suporte coronário de no mínimo 2 mm pra
poder suportar esse dente.
CASO CLÍNICO:
Olha aqui o caso. Tem estrutura vestibular...você tem estrutura aqui, ou seja, tá
indicado. É dente anterior? É. Tem remanescente coronário? Tem. Então dá pra eu
usar um pino de fibra. Essa é a melhor indicação. Só que não tinha canal tratado.
Então, em primeiro lugar trata-se o canal. Canal tratado, seleciono o pino, uma broca
de Largo pra desobturar. Esse pino vem com uma broca específica, porque ele tem o
formato diferente. Menos que 2/3. O pino ficou grande, corta.
Cimentação do pino: agora eu preciso fazer um tratamento do pino mesmo. Eu
limpo com ácido fosfórico ou com álcool, usa silano que vai facilitar a penetração do
adesivo. O silano é volátil, ele evapora, não precisa jogar água. E depois o adesivo, uma
camadinha de adesivo e fotopolimeriza. Esse é o tratamento do pino. E no dente, o
que eu faço? É a mesma coisa.
No dente: ácido fosfórico, lava, cone de papel pra deixar úmida a dentina.
Adesivo, cone de papel de novo pra tirar o excesso de adesivo lá de baixo, fotoativa.
Manipula o cimento, leva com uma lentulo, tira os excessos e fotoativa. O pino já está
cimentado. E agora? Agora você faz um núcleo de preenchimento. Nesse caso foi feita
uma restauração direta.
O grande lance dessa aula é indicar. Fazer, qualquer macaquinho faz. Você tem
que saber indicar o tipo de pino pra poder ter o sucesso garantido. Canal com 3 raízes
coloca o pino sempre no canal principal.
Exercícios
Adequação do meio
Tratamento da candidíase
Raspagem radicular
Profilaxia
Classe II modificação 1
d) lavar com água para remover saliva, sangue e/ ou outros detritos, imergir por no
mínimo 30 minutos em solução de hipoclorito de sódio a 1% e lavar com água.
e) lavar com água para remover saliva, sangue e/ou outros detritos, borrifar
hipoclorito de sódio 1%, aguardar 10 minutos em ambiente com 100% de
umidade relativa e lavar com água.
5) (ENADE 1998) Paciente com 18 anos de idade se queixa de dor gengival, mau
hálito, gosto metálico e sangramento. Clinicamente observa-se necrose e ulceração
interproximal e pseudomembrana fibrinosa. O diagnóstico é:
(A) gengivite descamativa.
(B) gengivoestomatite herpética.
(C) periodontite juvenil localizada.
(D) estomatite aftosa recorrente.
(E) gengivite ulcerativa necrosante aguda.
6) (ENADE 1998) Criança com 9 anos de idade chega ao consultório com o dente 21
avulsionado devido a um traumatismo. O acidente ocorreu há 30 minutos e a mãe
manteve o dente no leite durante este período. O exame do paciente não demonstra
lesão na tábua óssea, nos tecidos moles e no elemento dental. A melhor conduta nesse
caso é:
(A) transfixação dental.
(B) transplante dentário.
(C) reimplante dentário.
(D) armazenamento do dente para posterior reimplante.
(E) armazenamento do dente para posterior transplante.
(A) gengival.
(B) inflamatório lateral.
(C) radicular lateral.
(D) paradental.
(E) periodontal lateral.
b) RC e MIH
c) DVO e RC
d) EFL e RC
e) DVR e RC
9) Nas relações intermaxilares, para o registro final da posição mandibular, quais são
respectivamente os conceitos para o posicionamento vertical e anteroposterior?
a) DVR; DVO
b) RC; MIH
c) EFL; ORC
d) DVR; RC
e) DVO; RC ou MIH
Professora: Lígia Vasconcelos
5-Prótese Moldagem
MODELO DE ESTUDO
Observação:
O modelo de estudo deve estar muito bem copiado, recortado, esse modelo deve ser
levado ao delineador para o delineamento, desgaste de coroa guia, acréscimo em
resina principalmente em dentes anteriores e/ou posteriores aumentando a região
do cíngulo, e mais, esses acréscimos não podem ser feitos de qualquer jeito. Não
podem ter degrau e nem acúmulos positivos! Porque se tiver degrau irá acumular
biofilme, assim sendo, acréscimo em cíngulo nasce em zero e termina em zero,
polido, bonito!
Então, esse modelo também serve para fazermos os nichos oclusais e de cíngulos.
Deve-se usar brocas esféricas # 1012, #1014, #1016 e ademais, a profundidade do
nicho é de no máximo 1 mm. No especímetro se medirmos a broca #1012
comprovaremos que ela possui 1 mm de diâmetro, as demais brocas tem um pouco
mais.
Figuras 1 Nicho Oclusal (Klieman, 1999) Figuras 2 Nicho Oclusal (Klieman, 1999)
Fazemos com uma grafite os quadrados na face oclusal dos molares para melhor
visualizar o quanto será desgastado com a broca #1014 ou #1012.
Nichos de Cíngulos
Figura 3 Figura 4
#1032.
MODELO DE TRABALHO
Técnica do reembasamento
ou
Técnica da dupla moldagem
Essa técnica consiste em moldar o com silicona pesado, porém não é necessário
individualizar a moldeira, pois o próprio silicona já nos dará uma referência na
moldeira, ou seja, isso representará a individualização da moldeira. Depois de
moldarmos com silicona pesado, iremos aliviar o molde com brocas maxcute, pois
temos que criar espaço para o material fluído. Seguindo a ordem do fabricante pasta e
catalisador, iremos manipular a silicona leve. Devemos preencher todo o molde e
levamos a boca do paciente.
Cuidado! Os dentes têm de estar secos, secamos com jato de ar e ainda levamos um
pouco de silicona leve aos dentes para garantir a fidelidade da moldagem, assim
sendo, evita e muito o aparecimento de bolhas no modelo. Devemos ter os detalhes
bem copiados para não termos problemas.
O tempo que devemos esperar para o material tomar presa na boca do paciente será de 3
a 4 minutos.
Atenção! Ergonomia!
Caso a silicona rasgar a melhor opção será moldar novamente é melhor do que perder
uma armação metálica. Então, na dúvida moldar novamente!
O modelo com todo o planejamento com desenho no modelo, pois muitas vezes
o técnico tem dúvidas, assim sendo, fica até melhor para o técnico visualizar a
placa proximal.
A placa de transferência, pois no laboratório o técnico precisar reposicionar o
modelo para posicionar os componentes que irá encerar exatamente no ponto de
calibração. Se não ele vai colocar em qualquer lugar e se ele colocar em
qualquer lugar expulsivo, não há retenção. Se ele colocar em qualquer lugar
extremamente retentivo ou ficará muito retentivo ou às vezes nem assentará na
boca.
Alguma anotação por escrito (detalhes)
Atenção! Quando iremos fazer a moldagem do pesado podemos usar uma moldeira
com a cera 07 no modelo de estudo, isso evitará que depois faremos desgaste com
maxcute na silicona pesada. Existem também algumas Siliconas quem vem com
plásticos espaçadores, pois colocamos o plástico sobre a silicona na moldeira.
Então, concluímos que após a moldagem com silicona pesado, deve-se criar um
espaço para a silicona leve.
Dentossuportada ou Dentomusosossuportada
Dentomucosossuportado
Extremidade livre unilateral
Extremidade livre bilateral
Classe IV muito extensa
Modelo dividido
Boca fechada (Dentomucosossuportado)
Moldeira individual (Foi trabalhado em Prótese Total)
Prótese Dentossuportada as classes III, classe IV pequena, não precisa passar por essa
etapa. (modelo de estudo=> moldagem de trabalho silicona pesada e leve=> modelo
mestre=> laboratório => armação metálica=> articulador => montar os dentes => prova
dos dentes => polimerização => instalação e Proservação da prótese.
O gesso utilizada para o modelo mestre é o gesso tipo IV, porém a base pode ser feito
com outro gesso. Exemplo gesso tipo III.
Principais diferenças
Quando mandamos o modelo para o laboratório devemos prestar atenção nas seguintes
situações:
Nunca devemos enviar para o técnico o modelo sem passar pelo recortador.
Devemos lavar bem com água e sabão e também a solução utilizada para a desinfecção
é a Clorexidina por 10 minutos e não hipoclorito porque o hipoclorito coroe o metal.
Ai sim, agora podemos fazer a prova no paciente.
Armação
Pode não assentar a peça metálica.
Então, o nosso modelo deverá ser muito bom porque o técnico irá copiar o modelo que
enviarmos ao laboratório, ou seja, ele copiará com um gesso que tolera altas
temperaturas gesso chamado de gesso de revestimento. Assim sendo, ele pegará esse
novo modelo e encera todas as estruturas, depois disso, injeta o metal liquido e originará
a estrutura metálica, por conseguinte, essa o metal quando resfria contrai, por isso, há
regiões que o metal ficará muito retentivo, o metal sai na forma grosseira, sem brilho.
Por esses motivos o técnico irá dar o acabamento e polimento ao metal.
Mesmo com todos esses procedimentos ainda iremos fazer o ajuste da armação metálica
na boca do paciente e devemos utilizar:
Carbono líquido
Corretivo de pincel a base de álcool
Devemos secar muito bem a armação metálica e os dentes do paciente e em
seguida pintamos determinados componentes: conector menor, placa
interproximal, braços de reciprocidades e braços de retenção.
Os demais componentes não são pintados porque não encostam em dentes:
conector maior e sela, pois eles estão relacionados com mucosa, e também
muitas das vezes eles estão aliviados da mucosa.
Fazer a adaptação da armação metálica e verificar o local em que a tinta foi
removida, nestes casos, são pontos de interferência (usar brocas diamantadas
ou multilaminadas para fazer o desgaste). Devemos fazer isso até que as
estruturas fiquem assentadas. MUITO CUIDADO NESSA HORA!!!
Se o paciente abre e fecha a boca sempre na mesma posição e está com a Dimensão
Vertical (DV) antiga, tem contatos posteriores pelo menos dois contatos de cada lado,
não precisamos tomar em relação cêntrica (RC). Faremos em Máxima Intercuspidação
Habitual (MIH), ou seja, o paciente irá morder na cera. Agora, não tem suporte
posteriores, não tem estabilidade oclusal, vamos ter que colocar os roletes de cera e
montar e tomar em Relação Cêntrica (RC), em seguida, montar tudo em articulador.
Uma vez que a armação metálica esta tudo certa e ajustada às etapas são as seguintes:
Fazer alívio com cera na região de mucosa, em toda a área chapeável, porque é
uma região de mucosa que vai entrar em contato íntimo com a prótese. E em
seguida, levar a armação de volta ao modelo, prestar atenção para não usar muita
cera, ou seja, não deve haver interferência no assentamento da armação metálica.
Sobre a estrutura assentada colocamos Resina acrílica no rebordo (como em
prótese total base de prova), em seguida, construímos os roletes de cera ou
plano de orientação sobre a base de prova na região anterior ou posterior.
Assim, teremos:
Armação metálica
Base de prova
Plano de orientação ou roletes de cera.
Willis
Fisiológico
Fonético (na hora de montar os dentes)
Estético
Devemos ajustar os roletes da mesma forma que ajustamos em prótese total.
Uma vez estando tudo correto manipular o paciente para Relação Cêntrica (RC). Então,
o paciente irá ocluir e marcar a impressão dos dentes no rolete de cera. Se quisermos ter
uma maior fidelidade colocamos um pouco de pasta zinco-eugenólica para fazer com
quer esses dois planos se unam e tudo isso é removida da boca do paciente e levada ao
articulador para ser montado. Paciente ocluiu: checar a dimensão e a relação cêntrica,
então, é essa a relação que queremos. Quando mandar para o laboratório devemos
checar a cor dos dentes que iremos utilizar, geralmente utilizamos a referência dos
dentes que o paciente tem, também verificar a cor da gengiva.
Lavamos
Desinfectar
Provar
Figura: Dente
Observação:
Nunca assentar a peça de uma vez na boca do paciente, pois pode ter áreas
retentivas e a resina pode machucar o paciente.
Checar com pasta branca da Lisanda, pois excesso em área de mucosa é igual a
pontos dolorosos.
Polimentos da peça
Retorno do paciente 24 horas depois.
8-Retratamento Endodôntico
1) A técnica utilizada para fazer o ajuste da armação metálica quando esta ainda
não assentou completamente nos dentes consiste em:
e) Utilizar carbono líquido ou corretivo nos componentes para eleger as áreas que
sofrerão desgaste.
Gabarito
1) E
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Básico
Assed, S.,(2010). Odontopediatria clínica: bases científicas para a prática clínica. São
Paulo: Artes Médicas
Complementar:
Marra M, Silva Júnior O, Pereira VC, Marcussi DM, Cunha TMP, Melo CS.
Odontologia em pacientes portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis
(DCEI). Relampa 2009;22(3):125-129.
Tortamano, I. P.; Horliana, A. C. R. T.; Costa, C. G.; Romano, M. M.; Soares, M. S.;
Rocha, R. G. Revista Odonto • Ano 16, n. 32, jul. dez. 2008, São Bernardo do Campo,
SP, Metodista.
Trento et al. Complicações no uso de anestésicos locais. POS – Perspect. Oral Sci.; v.2
; n.2;| AGO; 2010.