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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO - FISIOTERAPIA

Nome:________________________________________________ Idade: _____

Sexo: ______________ Profissão: _____________________ Cor: _________________
Endereço: _____________________________________________ Fone: ________________
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: __________________________________________
Data da Avaliação ____ /____ /____.

ANAMNESE:

Q.P.: _________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

H.M.A.:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

H.P.P.: _______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Doenças Associadas: ___________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais: __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares: ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Hábitos e Condições de Vida (alimentação e sono): ___________________________________________________________

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Tratamentos Anteriores: ________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO

Como Chegou ao Setor: _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
 2

Como Realiza as AVDS:

Banho: Cabelos: Barbear:
Escovar os Dentes: Passar Batom: Vestir:
Calçar Sapatos: Alimentar: Dirigir:

Como Realiza as AVPS: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Postura e Equilíbrio:
Equilíbrio Estático:
- em pé:
- sentado:
- decúbito lateral:

Equilíbrio Dinâmico:
- mudanças de posição:

- marcha:

Amplitude de Movimento:
MMSS:

MMII:

Força Muscular:
MMSS:

MMII:

Tônus Muscular:
Trofismo Muscular:
Contratura Muscular: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Sensibilidade:
Superficial:
· tátil:
· térmica:
· dolorosa:
Profunda:
· Esquema corporal:
· Imagem corporal:
· Esterognosia:

Avaliação Funcional:
· Movimentação ampla:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
· Movimentação fina:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 3

Objetivos do Tratamento:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Tratamento:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

RG-FMTM: __________________________

Dados do Voluntário: Idade: ____ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Fui informado que a aplicação deste questionário visa o acompanhamento do meu estado de saúde durante o meu tratamento e
que os dados obtidos pelo questionário poderão ser usados para fins educacionais e de pesquisa. ESTOU CIENTE QUE MEU
NOME E MEUS DADOS PESSOAIS TÊM CARÁTER SIGILOSO E NÃO SERÃO DIVULGADOS DE FORMA QUE
POSSAM ME IDENTIFICAR. Sei que NÃO receberei qualquer tipo de recompensa por participar desta atividade, que os
gastos com esta atividade NÃO são de minha responsabilidade e que posso recusar-me a participar desta atividade a qualquer
momento, sem prejuízo do meu tratamento. Autorizo a utilização do resultado deste questionário para fins educacionais e de
pesquisa.

_______________________________________ ________________________________________

_______________________________________ ________________________________________
Assinatura e nome legível do voluntário ou Nome legível dos pesquisadores
responsável legal

Uberaba, ______ de _______________________ de 20_____.

........................................................................................................................................................................................... dobre aqui

EAV antes da aplicação do questionário

NENHUMA DOR 0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL

........................................................................................................................................................................................... dobre aqui

EAV após a aplicação do questionário

NENHUMA DOR 0 . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 PIOR DOR POSSÍVEL