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Ricardo Navarro Suay

Carlos F. Rodrigo Arrastio

Atención sanitaria en rescate

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Atención sanitaria en rescate

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INTRODUCCIÓN

Estar preparado es media victoria


El Quijote. D. Miguel de Cervantes Saavedra

Durante el año 2005, al conmemorar el Quinto Centenario de una de las


más ilustres obras de la literatura española, nos hacemos eco de lo que en aquellos
días ya se practicaba. La preparación, adiestramiento y reciclaje continuo, son
fundamentales en el trabajo diario para alcanzar el éxito, que para nosotros es la
salud de los pacientes.
Si a esto le añadimos las características de los ambientes extremos en los
que actuamos los profesionales de la sanidad extrahospitalaria, nos encontramos
la razón de ser de este manual.
Pretendemos que este libro sea un instrumento de apoyo y consulta que
ayude a resolver esos casos atípicos en situaciones límite, que no se suelen expli-
car en las Facultades de Medicina.
Por este motivo, hemos querido reflejar en varios módulos distintas situa-
ciones que se nos pueden presentar ocasionalmente, como son: la asistencia en
montaña, en medio aéreo, la sanidad naval, la actuación en catástrofes, y entre
ellas los conflictos bélicos.
No nos podemos olvidar del papel fundamental que la enfermería, la psico-
logía, la odontología y el derecho aporta para la resolución de estos problemas.
Además, hacemos hincapié en el papel primordial que la tecnología tiene
en nuestra profesión y en la ayuda que aporta al diagnóstico y tratamiento, en la
actualidad.
La mayoría de los colaboradores de este manual somos médicos, enferme-
ros, psicólogos y odontólogos militares, y muchas de las situaciones que aborda-
mos no son tan desconocidas para nosotros, debido a la diversidad de actividades
que realizamos en las Fuerzas Armadas.
A su vez contamos con la inestimable colaboración de profesionales de la
sanidad extrahospitalaria, y de la sanidad de urgencias, emergencias y catástrofes,
que aportan sus conocimientos y experiencias.

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Atención sanitaria en rescate

Del mismo modo, hemos querido reflejar el punto de vista del profesional
del medio hospitalario, ya que no debemos olvidar que el final de la cadena de
supervivencia, en la mayoría de las ocasiones, va a ser el hospital, con lo que
tratamos que la visión de este manual sea lo más global posible.
Por último, y dejándonos llevar por nuestra pertenencia al Cuerpo Militar
de Sanidad, queremos reseñar que gracias a la experiencia de los conflictos en los
que ha participado, y al elevado número de pacientes atendidos, esta ha sido clave
a la hora del desarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Además ella ha
servido de modelo en la organización de estructuras de salud, como la Medicina
de Urgencias, Emergencias y Catástrofes, tan en boga hoy en día.
Sin embargo y debido a que en la sociedad civil se han incrementado las
situaciones de riesgo y violencia, es posible que nos encontremos cada vez más a
menudo con casos que antes solo se veían en la Sanidad Militar.
Deseamos que el trabajo invertido en este manual cubra el vacío existente
en este campo e invite al lector a estar preparado y dispuesto ante cualquier con-
tingencia en situaciones extremas.

Los autores.

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A mis padres, hermanos y sobrinos
por su incansable apoyo, cariño y
estímulo durante toda mi vida.
A mis amigos.

A mi mujer Julia, a David y Sara.


A mi madre y hermanos
por su ayuda, sacrificio y apoyo.

A nuestros compañeros
de Sanidad Militar.

Al Cuerpo Militar de Sanidad.

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Atención sanitaria en rescate

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AGRADECIMIENTOS

Este libro no hubiera sido posible sin la inestimable ayuda y apoyo de mu-
chos compañeros y profesionales, y en especial de:

• Los autores de los capítulos, muchos de ellos miembros de la XIII Pro-


moción de Cuerpos Comunes.
• Al Dr. D. Rafael Ceballos Atienza, Director de Formación Alcalá, por la
confianza y paciencia demostrada con nosotros.
• Al Comandante Médico D. Alberto Hernández Abadía De Barbará, por su
ánimo permanente y predisposición para este libro.
• Al Servicio de Emergencias Extrahospitalarias 112 Aragón, en especial a
Luis Carlos Redondo Castán.
• Al Departamento de Logística de la Escuela Militar de Sanidad, en espe-
cial al Teniente Coronel Médico D. Miguel Campillo Laguna y al Capitán
Enfermero D. Carlos Cabrera Macías
• Al Servicio Sanitario de la Academia de Ingenieros en Hoyo de Manzana-
res (Madrid), en especial al Capitán Farmacéutico D. René Pita Pita.
• Al Centro de Buceo de la Armada, en especial al Capitán Médico D. En-
rique Callejón Peláez.
• Al Centro de Instrucción de Medicina Aeronáutica.
• Al Servicio Sanitario de la Escuela Militar de Montaña y Operaciones
Especiales (EMMOE).
• Al Servicio Sanitario del Regimiento de Pontoneros y Especialidades de
Ingenieros de Zaragoza.
• A la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Virgen de la Luz (Cá-
diz)..
• A los compañeros médicos de los diferentes centros hospitalarios consul-
tados.

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Atención sanitaria en rescate

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Autores y Centros

Autores y Coordinadores de la obra:

Ricardo Navarro Suay Teniente Médico. Jefatura de Órdenes


de la 41 Escuadrilla. Base Naval de Rota
(Cádiz)
Instructor en Soporte Vital Avanzado por
ERC.
Aptitud en Medicina en Ambiente NBQ.
Aptitud en Medicina en Ambiente Hiper-
bárico.
Aptitud de Médico de Vuelo y Aeroeva-
cuación Sanitaria

Carlos F. Rodrigo Arrastio Teniente Médico. Regimiento de Ponto-


neros y Especialidades de Ingenieros nº
12. Zaragoza.
Aptitud en Medicina en Ambiente Hiper-
bárico.

Autores de capítulo de la obra

Aguaviva Bascuñana, Jesús Médico de emergencias 112 Aragón.

Alonso Godínez, Úrsula Médico Interno Residente en Medicina


Legal y Forense. Madrid.

Aroca García-Rubio, Sara Teniente Enfermera. Mando de Opera-


ciones Especiales. Alicante

Ayudán Sorolla, Beatriz Licenciada en Derecho. Procuradora de


los Tribunales. Zaragoza

Bordetas Aguado, María Julia Licenciada en Derecho. Procuradora de


los Tribunales. Zaragoza

Clavero Sanz, María Dolores Alférez Enfermera. Brigada de Infantería


Mecanizada X. Córdoba.

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Atención sanitaria en rescate

Compaired Guío, Belén DUE. Servicio de urgencias de Atención


Primaria. Huesca. Experto en enfermería
de urgencias, emergencias y catástrofes
sanitarias.

Cuesta de Diego, Miguel Teniente Médico. Regimiento de Ingenie-


ros nº 1. Burgos. Aptitud de Medicina en
Ambiente Hiperbárico.

De Azcárate Martín, Juan Sargento Primero. Escuela Militar de


Montaña y Operaciones Especiales. Jaca.

Teniente Médico. Brigada Infantería Me-


Del Real Colomo, Antonio canizada XI. Badajoz. Especialista en Ci-
rugía General.

Médico Interno Residente. Servicio de


Díaz Cuevas, María. Medicina Interna. Hospital Clínico Uni-
versitario San Juan. Alicante.

Teniente Psicólogo. Dirección de Sanidad


Donoso Rodríguez, Daniel de Tierra. Madrid.

Teniente Médico. Cuartel General de las


Fernández Fáber, Daniel FAMET. Madrid. Médico de vuelo.

Teniente Médico. Agrupación de sanidad


Fernández Flores, Andrés de Las Palmas. Médico de vuelo.

Teniente Médico. Brigada de Infantería


Fernández Medina, Eugenio Acorazada XII. Madrid.

Alférez Enfermero. B.A.A. Castilla. Base


Fernández Pino, Saúl Naval de Rota (Cádiz)

Teniente Médico. F-103 Blas de Lezo. Fe-


Fernández Vaquero, Miguel Ángel rrol.

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Autores y Centros

Teniente Enfermero. Regimiento de Pon-


Fidalgo Pernia, Joaquín toneros nº 12 de Zaragoza. Aptitud enfer-
mería en ambiente hiperbárico.

Teniente Médico. Buque de Aprovisiona-


Fuentes Esteban, David. miento Marqués de La Ensenada. Base Na-
val Rota (Cádiz).

Teniente Psicólogo. Madrid.


Galindo Ángel, Jorge
Enfermera. C.S. Barbastro. Huesca.
Galindo Lera, Susana María
Médico residente. University of Virginia
Gascó Tamarit, Jaime Health System Department of Neurosurgery
(EEUU).

Médico 112. Aragón. Master en Urgencias


Gómez Serigó, Luis y Emergencias Médicas.

Teniente Médico. Brigada de la Legión.


Guardia Torrecilla, Antonio Viator (Almería).

Teniente Médico. Remolcador Las Palmas.


Henríquez Castaño, Eduardo Arsenal de Las Palmas.

Comandante Médico. Especialista en


Hernández Abadía de Barbará, Al- Medicina Intensiva. Jefe de la Unidad de
berto Telemedicina del Hospital Central de la
Defensa. Madrid.

Teniente Enfermera. Brigada Paracaidista.


Hossain López, Sheima Madrid.

Licenciada en Medicina. Hospital de Leza.


Infante García, María Ángeles Álava.

Licenciado en Medicina. Médico Forense.


Irigoyen Alba, Julio Logroño.

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Atención sanitaria en rescate

Teniente Médico. Arsenal de Las Palmas.


Jiménez Clemente, Lázaro
Teniente Médico. Cuartel General de la
Brigada de Infantería Ligera Urgel nº 4.
Laguarta Oliván, José Francisco Sant Climent Sescebes (Girona).

Capitán odontólogo. Servicios Sanitarios


Base Naval de Rota (Cádiz).
León García, Francisco Javier
Teniente Enfermero. Regimiento Regula-
res. Ceuta.
López Quero, Juan Carlos
Médico Interno Residente. Servicio de Ci-
rugía Plástica y Grandes Quemados.
Marina Encontra, Alberto Hospital La Fe. Valencia.

Teniente Enfermera. Escuela Militar de


Montaña y Operaciones Especiales. Jaca.
Maroto Mayoral, Montserrat Capitán Médico. Brigada de Montaña.
Huesca.

Martín Valero, Alfredo Médico especialista en Anestesiología y


Reanimación. Clínica Universitaria Puerta
de Hierro. Madrid.
Martín Vaquerizo, Beatriz.
Capitán Médico Interno Residente. Ser-
vicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital La Fe. Valencia.
Martínez Álvarez, Oscar
Teniente Médico. B.A.A. Castilla. Base de
Rota (Cádiz).

Martínez Roldán, Montserrat Médico Residente de Medicina Deporti-


va. Barcelona.

Más Ribas, Joaquín Teniente Médico. Regimiento de Ingenie-


ros nº 11. Salamanca.

Munayco Sánchez, Armando José Teniente Médico. Regimiento América 66.


Pamplona. Médico de vuelo.

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Autores y Centros

Muñoz Pérez, María Dolores Teniente Médico. Brigada Paracaidista.


Madrid. Médico de vuelo.

Ortega Carbonell, Alejandro Teniente Enfermera. Regimiento Artille-


ría. Burgos.

Osuna Esteban, Laura Capitán Médico. Escuela Militar de


Montaña. Jaca. Máster en Medicina de
Montaña
Palop Asunción, Jorge
Médico especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria. SAMU. Alicante.

Pardo Juan, Sergio Médico Interno Residente. Servicio de


Traumatología y Ortopedia. Hospital
ASEPEYO. Coslada (Madrid).
Pérez-España Muniesa, Manuel
Médico Interno Residente. Servicio de
Endocrinología. Hospital Severo Ochoa,
Leganés (Madrid).
Pérez Pelayo, Miriam
Capitán Médico. Especialista en Medici-
na Familiar y Comunitaria. Máster en Me-
dicina Tropical. Escuela de Suboficiales de
Plaza Torre, Juan A. la Armada, San Fernando (Cádiz).

Teniente Médico. Brigada de Infantería


Mecanizada XI. Badajoz.

Teniente Médico. Agrupación sanitaria.


Portales Núñez, Elena Cartagena. Aptitud de Medicina en Am-
biente Hiperbárico.

Quintans Armental, Miguel Ángel Alférez Enfermera. Regimiento de infan-


tería. Mallorca.

DUE de emergencias. 112 Aragón. Pos-


Raso Hiegel, María Luisa grado de enfermería en anestesia y reani-
mación. Instructor en S.V.A. por E.R.C.

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Atención sanitaria en rescate

Experto en enfermería de urgencias, emer-


Redondo Castán, Luis Carlos gencias y catástrofes sanitarias.

Médico Interno Residente. Servicio Uro-


logía. Clínica Universitaria de Navarra.

Teniente Médico. Regimiento Regulares.


Rioja Zuazu, Jorge Ceuta.

Capitán Médico. Escuela Militar de Sani-


Saiz Burgaleta, María dad. Madrid

Médico Interno Residente. Servicio de


Sánchez Gil, Maria Asunción Traumatología y Ortopedia. Hospital de
León.

Sánchez Lázaro, Jaime Capitán médico. Regimiento Pontoneros


nº 12. Zaragoza. Aptitud en medicina hi-
perbárica.

Sánchez Navales, María del Mar Teniente Médico. Patrullero Chilreu. Fe-
rrol.

Teniente Médico. Brigada de la Legión.


Tabla Hinojosa, Fernando Blas Ronda. Málaga. Médico de vuelo.

Teniente Enfermero. LPD Pizarro. Base


Tamburri Bariain, Rafael Naval de Rota (Cádiz).

Licenciado en Veterinaria. Universidad de


Valencia Cózar, Francisco José Córdoba.

Médico Interno Residente. Servicio de


Valencia Cózar, Sergio Psiquiatría. Hospital Provincial de Caste-
llón.

Zaera Cuadrado, Ignacio

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ÍNDICE

ATENCIÓN SANITARIA EN RESCATE

VOLUMEN I

MÓDULO 1: ASISTENCIA EN MONTAÑA.

TEMA 1.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA


EN MONTAÑA. ________________________________________________ 21

TEMA 1.2. MAL DE ALTURA.____________________________________ 35

TEMA 1.3. LESIONES POR FRÍO. HIPOTERMIA.____________________ 45

TEMA 1.4. CONGELACIONES.___________________________________ 67

TEMA 1.5. ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE EN MONTAÑA._______ 85

TEMA 1.6. LESIONES POR DEPORTES DE MONTAÑA.______________ 113

TEMA 1.7. RECONOCIMIENTO MÉDICO DEL MONTAÑERO.________ 127

MÓDULO 2: ASISTENCIA EN AMBIENTE DESÉRTICO.

TEMA 2.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA EN AMBIENTES


DESÉRTICOS.__________________________________________________ 141

TEMA 2.2. LESIONES POR EFECTO DEL CALOR.__________________ 157

TEMA 2.3. RESUCITACIÓN DEL GRAN QUEMADO Y TRATAMIENTO


MÉDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO.__________________________ 169

MÓDULO 3: ASISTENCIA EN MEDIO AÉREO.

TEMA 3.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA EN VUELO._ 191


TEMA 3.2. EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL VUELO.__________________ 207

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Atención sanitaria en rescate

TEMA 3.3. EL TRANSPORTE EN EL MEDIO AÉREO.________________ 233

TEMA 3.4. RECONOCIMIENTO MÉDICO DEL PILOTO


Y PARACAIDISTA.______________________________________________ 249

MÓDULO 4: ASISTENCIA NAVAL Y SUBACUÁTICA.

TEMA 4.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA NAVAL Y


SUBACUÁTICA._______________________________________________ 265

TEMA 4.2. EL MAREO (MAL DEL MAR). CINETOSIS.______________ 285

TEMA 4.3. AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN._______________________ 291

TEMA 4.4. ACTUACIÓN ANTE UN NÁUFRAGO.____________________ 305

TEMA 4.5. CÁMARA HIPERBÁRICA._____________________________ 321

TEMA 4.6. ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE EN EL MEDIO NAVAL._ 335

TEMA 4.7. LESIONES POR DEPORTES EN EL MEDIO ACUÁTICO


Y SU ENTORNO._______________________________________________ 354

MÓDULO 5: ASISTENCIA EN CONFLICTOS ARMADOS.

TEMA 5.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA DE


CAMPAÑA.____________________________________________________ 368

TEMA 5.2. ASISTENCIA EN AMBIENTE N.B.Q._____________________ 384

TEMA 5.3. LOGÍSTICA.__________________________________________ 410

TEMA 5.4. CLASIFICACIÓN Y TRIAJE.____________________________ 422

TEMA 5.5. DESPLIEGUE EN CATÁSTROFES._______________________ 455

TEMA 5.6. CIRUGÍA DE CAMPAÑA._______________________________ 462

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MÓDULO 6. ASISTENCIA EN AMBIENTE TROPICAL.

TEMA 6.1. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA EN AMBIENTE


TROPICAL._____________________________________________________ 489

TEMA 6.2. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS._____________ 501

TEMA 6.3. LESIONES POR BACTERIAS.____________________________ 533

TEMA 6.4. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS.___________ 551

TEMA 6.5. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS._______ 563

TEMA 6.6. VACUNACIONES Y PROFILAXIS.________________________ 604

TEMA 6.7. PATOLOGÍA DEL VIAJERO._____________________________ 636

TEMA 6.8. PATOLOGÍA DEL INMIGRANTE.________________________ 668

MÓDULO 7. ASISTENCIA EN CATÁSTROFES.

TEMA 7.1. INTRODUCCIÓN A LA CATÁSTROFE.___________________ 692

TEMA 7.2. ASPECTOS TEÓRICOS SOBRE PLANIFICACIÓN


DE CATÁTROFES._______________________________________________ 702

TEMA 7.3. PARTICULARIDADES DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO.


ACCIDENTE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS.__________________________ 720

TEMA 7.4. ACCIDENTES EN EL INTERIOR DE UN TÚNEL DE


CARRETERA.___________________________________________________ 730

TEMA 7.5. PREPARACIÓN DE UN SIMULACRO.____________________ 736

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Atención sanitaria en rescate

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Módulo I
ASISTENCIA EN MONTAÑA

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Atención sanitaria en rescate

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Aspectos específicos de la asistencia

Capítulo 1.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS
DE LA ASISTENCIA EN MONTAÑA
Carlos F. Rodrigo Arrastio y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
Hace más de 50 años de la primera ascensión documentada al Everest o
Chomolungma (la diosa madre de los habitantes del Himalaya, como lo llaman
los tibetanos), el 29 de mayo de 1953 por Tenzing Norgay (el serpa tibetano) y
Edmund Hillary (británico-neozelandés), se ha visto incrementada la importan-
cia del montañismo en el mundo, en el número de aficionados que lo practican, en
la diversidad de actividades, y con ello el número de accidentes, por lo que, para
lograr una asistencia precoz y con ciertas garantías, son necesarios una serie de
medios y técnicas aplicadas en situaciones y lugares de muy difícil acceso.
Por ello y debido a la orografía de muchos países, es muy fácil que en
nuestra carrera profesional nos encontremos con personas con alguna patología
producida por este tipo de actividades.
Entre estas actividades de riesgo
podemos hablar del alpinismo, la es-
calada, el barranquismo, el esquí y el
snowboard, el buceo en montaña (ibo-
nes), el rafting, el parapente, la espe-
leología, las BTT (bicicletas de monta-
ña), todas ellas con múltiples opciones
y variantes.

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Atención sanitaria en rescate

Este es el reto planteado al médico, al profesional de salud y al sistema de


salud en general, ante el que tenemos que responder con una buena formación
médica y física, en el que el fonendoscopio y el cordino deben formar un equipo
inseparable.

2. CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO MONTAÑOSO


2.1 AGENTES ATMOSFÉRICOS: Son típicos los cambios rápidos de las
condiciones climáticas. Hablaremos de:
a.- Temperatura: Que de-
pende de la altitud (⇓6.5ºC/1000
mts), la latitud, la estación del
año, la continentalidad, y la gran
variabilidad entre el día y la no-
che.
b.- Presión: Es el peso
del aire sobre la superficie. Varía
con la altura (⇓1mb/8.3 mts), dis-
minuye la cantidad de oxígeno.
Existen oscilaciones anuales. In-
fluye en el rendimiento físico.
c.- Nubosidad:
• Nubes altas: 5-13 km. Se llaman cirros, cirroestratos, cirrocúmulos.
• Nubes medias: 2-6 km. Son: Alto, altoestratos, altocúmulos.
• Nubes bajas: <2 km. Son: Estratos, estratocúmulos, cúmulos, nim-
boestratos, cumulolimbos.
• Nieblas: Cuando contactan con la superficie.
d.- Otros: Humedad, viento, precipitaciones (son más frecuentes, al actuar
como barreras sobre las nubes), tormentas.
2.2 EL TERRENO: Podemos definir varias zonas montañosas en:
a.- Alta montaña: Altitud > 2000 m. Cambios de temperatura frecuentes y
bruscos. Constitución rocosa y ausencia de vegetación.
b.- Media montaña: Altitud entre 1000 y 2000 m. Constitución rocosa,
pastos naturales, bosques.
c.- Baja montaña: Altitud entre 500 y 1000 m. Perfil poco abrupto.

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Aspectos específicos de la asistencia de salud

3. PRINCIPALES RIESGOS EN
MONTAÑA
3.1 POR LAS CONDICIONES
METEOROLÓGICAS
a.- Rayos: Más frecuentes en
verano y al mediodía. Puede afectar en
forma de impacto directo o corrientes
de tierra. Protegerse abandonando los
bordes de las aristas, picos, corrientes
de aire o agua, árboles aislados. No
usar radio o flash de cámaras.
b.- Niebla: Puede favorecer el mareo, la desorientación y la pérdida. Es útil
el uso de brújula y GPS.
c.- Frío: Favorece la aparición de hipotermia, congelaciones.
Factor Windchill: También denominado sensación térmica. La combina-
ción del viento y humedad, va a potenciar la producción de congelaciones a tem-
peraturas a las que normalmente no se darían.
d.- Sol y calor: Son factores que producen deshidratación, quemaduras,
conjuntivitis, insolación, golpe de calor.
3.2 POR EL TERRENO
a.- Caída de rocas y hielo: Más frecuente en verano y horas centrales del
día. Protección con casco, observación del terreno.
b.- Grietas: En especial en invierno, al estar cubiertas de nieve.
c.- Altitud: A alturas > 3000 m. puede aparecer el Síndrome del mal de
altura.
d.- Aludes: Pueden clasificarse en:
• De superficie: Una capa de nieve se desliza sobre otra.
• De fondo: Se desliza la nieve sobre la superficie.
Existen unos factores que favorecen la aparición de los aludes:

- La estructura del manto de nieve: Caída de nieve reciente sobre escar-


cha nocturna, placas de hielo, nieve vieja.
- La pendiente: Más frecuente las de 30-50º.
- El terreno: En puntos de inflexión, pendientes cóncavas.
- Temperatura y orientación de las laderas: Calentamiento, laderas so-
leadas.
- Cantidad de precipitaciones: 50 m/24h: riesgo local avalancha. 100
cms/48h: peligro general elevado. 150 m/72h: peligro general muy alto.

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Atención sanitaria en rescate

- Viento dominante: puede formar placas de viento o cornisas.


- Efectos mecánicos: caídas de piedras, vibraciones (gritos, aviones),
paso de personas y las huellas trazadas.

Los aludes pueden ser, a su vez, de nieve polvo, húmeda, placas.


3.3 POR LA PERSONA
a.- La edad: La mayoría de las personas que realizan montañismo suelen
estar comprendidas en la franja de los 12-60 años. Pero cada vez son más las
personas con edades extremas que realizan esta actividad, lo que puede favorecer
la aparición de ciertas patologías o agravar el pronóstico en caso de accidente.
b.- El sexo: no hay mayor diferencia que la que puede dar la condición
física de cada uno.
c.- Escasa preparación técnica, falta de experiencia, desconocimiento
de la zona.
d.- El entrenamiento físico y las condiciones previas: La montaña exige
grandes esfuerzos, por lo que la forma física debe ser buena. En especial, si hay
que trasladar a una persona lesionada, con nuestros medios. A mejor forma física,
mejor pronóstico, al poder soportar en mejores condiciones las inclemencias del
tiempo y del terreno, así como el tiempo de espera de la ayuda. La patología car-
dio-respiratoria, el vértigo, las toxicomanías, ensombrecen el pronóstico.
e.- Alimentación deficiente: Se debe adecuar a los esfuerzos realizados.
f.- Temeridad: Siempre se deben de cuidar las condiciones de seguridad
básicas.

4. LA ASISTENCIA EN MONTAÑA
Las lesiones más frecuentes que nos vamos a encontrar son las traumato-
lógicas. A pesar de ser semejantes a las producidas en otros lugares, se suma el
problema del tiempo de instauración, del diagnóstico y del inicio del tratamiento,
junto al transporte del enfermo.
Si ya es difícil la atención
médica extrahospitalaria a nivel
urbano, lo es más en un lugar tan
inhóspito y hostil como la monta-
ña. Nos encontraremos con ciertas
dificultades:
a.- La comunicación de la
situación del paciente: Es impor-
tante que no se realicen actividades

24
Aspectos específicos de la asistencia en salud

de montaña en solitario, o al menos dejar comunicado a alguna persona, el trayec-


to, duración de la travesía, escalas. Se agrava en ocasiones por la falta de cober-
tura de teléfonos móviles y la distancia a lugares habitados. Planificar la travesía:
paradas, lugares de pernocta, etc.
b.- La localización del herido: En muchas ocasiones uno no sabe dónde
se encuentra exactamente, por lo que el tiempo de atención se retrasa a menudo.
Es muy útil tener ciertas nociones de topografía, brújula o un GPS.
c.- El acceso a la persona: A menudo, son lugares sin un acceso directo
o sin camino, por lo que se tiene que buscar la forma más rápida y segura para
llegar al enfermo.
d.- El material: No podemos llevar grandes elementos, sino que hemos
de ir con lo imprescindible para poder estabilizar y trasladar al paciente, en las
mejores condiciones. Se portará en mochila, para dejar libres las manos, por si es
necesario escalar, hacer rapel, o ayudar al herido.
• La climatología: Como hemos visto, el clima es muy variable en montaña
y en poco tiempo puede variar. Eso hace más importante la rapidez de aten-
ción, y condiciona el poder usar medios como el helicóptero o no.
• El rescate: Por el tipo de terreno en montaña, el rescate se hace muy di-
fícil. La existencia de accidentes orográficos, grandes pendientes, masas
forestales, ríos, barrancos, rocas, paredes, nieve, hielo van a complicarlo en
extremo y con ello la atención al herido. Podremos realizarlo:
- En camilla: Estándar o de circunstancias.
- Trineo-camilla.
- Baste Morandeira: Camilla asociada a esquís.
- Pértiga Barnaud: Camilla de lona a portar por 2 personas a hombros.
- Cacolet: Mochila para llevar a una persona a la espalda.
- Medios de circunstancias: Ayudado por mantas, cinturones, ramas.
- Animales: Mulos, burros, caballos.

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Atención sanitaria en rescate

- Vehículo de ruedas: Todoterrenos, TOM (Transporte Oruga de Mon-


taña).
- Helitransporte: Con sus limitaciones, por el clima, la noche, la altitud,
turbulencias, y condicionado por el peso, el volumen de carga.
5. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN MONTAÑA
5.1 PATOLOGÍA TRAUMATOLÓGICA: La más frecuente.
a.- Fracturas: En especial de miembros inferiores.
b.- Luxaciones: Más frecuente la del hombro, sobre todo en esquiadores.
c.- Esguinces: A pesar de ser una patología no vital, en ocasiones el acci-
dentado solicita unos medios de rescate, no acordes con su gravedad (Ej: helicóp-
tero). Se precisa una mayor conciencia social.
5.2 TRASTORNOS POR FRÍO
a.- Sistémicos:
• Hipotermia. Es el descenso de la temperatura corporal central por debajo
de 35 grados. La hipotermia leve es la que aparece con temperaturas que oscilan
entre 32-35 grados, en ella disminuye la frecuencia cardíaca, la T.A, palidez,
aparecen escalofríos, dificultad en el habla. La hipotermia moderada (entre 28 y
32 grados) y la grave, con temperaturas por debajo de 28 grados, cursa sin esca-
lofríos, apatía, rigidez muscular, disminuye la frecuencia cardíaca y la T.A.
A los 31 grados se produce pérdida de consciencia y por debajo de los
28 grados el coma es constante. Son frecuentes las arritmias ventriculares, en
relación directa con el descenso de la tempe-
ratura. Puede aparecer en el ECG la onda J
o de Osborn (deflexión positiva lenta al final
del complejo QRS). Lo agravan o potencian la
presencia de otros elementos como el viento,
la lluvia, la nieve, produciendo además un des-
censo de la sensación térmica. A nivel pulmo-
nar provoca una taquipnea inicial que se sigue
de una disminución progresiva de la frecuencia
respiratoria y el volumen ventilatorio.
A nivel del SNC: incoordinación, confu-
sión, letargia y coma.
El objetivo fundamental del tratamiento es recalentar al paciente. Nadie
está muerto si no está caliente y muerto. El recalentamiento puede ser activo o
pasivo. Se utilizará ropa seca, baños, bebidas calientes, reposo absoluto (en hipo-
termias severas) para evitar el paso de la sangre fría de la periferia al núcleo del
cuerpo. Vigilar constantes.

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Aspectos específicos de la asistencia en salud

b.- Locales:
• Sabañones: lesión inflamatoria, dolorosa, ocasionada por exposición
crónica e intermitente a la humedad y a temperaturas ambientales no congelantes.
Clínica: edema, eritema, cianosis, placas, nódulos, vesículas y ampollas
que pueden aparecer hasta 12 horas después de la exposición, parestesias y pru-
rito.
• Pie de trinchera: llamada así por la frecuencia con la que aparecían en
las trincheras en la Primera Guerra Mundial, debido a la presencia del dúo: hume-
dad y frío. Aparece una sensación de hormigueo y entumecimiento. Lo podemos
encontrar en forma de palidez, anestesia, sin pulso e inmóvil. Tras el recalenta-
miento aparece una fase de hiperemia con sensación urente y recuperación de la
sensibilidad proximal.
• Congelaciones: afecta con mayor frecuencia a las zonas expuestas, en
especial las acras: orejas, nariz y extremidades superiores e inferiores (dedos so-
bre todo).
Se favorecen por la humedad. Según la profundidad se dividen en:
- 1º grado o parciales: hay palidez extrema e indolora.
- 2º grado: afecta a todo el espesor de la piel. Color morado, aparecen
ampollas, dolor, necrosis.
- 3º grado afecta también a teji-
do subcutáneo, aparecen escaras
negras.
- 4º grado si afecta al músculo,
tendón y hueso.
El tratamiento es complejo, favore-
ciendo la revascularización con baños de
agua caliente, sumergiendo la extremidad
en agua a 37-38ºC, con povidona. Se pueden dar analgésicos, antiagregantes,
vasodilatadores, así como curas diarias, y no durará más de lo necesario. Se reco-
mienda evitar ropas muy ajustadas o húmedas y beber líquidos.
Casos como los montañeros Juanito Oliarzábal y Edurne Pasabán en su
escalada al K-2, son clara muestra de ellas, debiendo llegar el tratamiento, en
ocasiones, a la amputación.
5.3 TRASTORNOS POR CALOR
a.- Sistémicos:

27
Atención sanitaria en rescate

• Insolación: se produce por exponerse directamente a la acción intensa


y prolongada del sol. Es más frecuente en niños y ancianos. Cursa con cefalea
prolongada (hasta 12 horas), somnolencia, malestar general, náuseas, vómitos,
hipotensión, piel fría y temperatura normal (también fiebre). Puede llegar a pro-
ducir convulsiones y coma. Tratamiento sintomático y reposo en ambiente fresco.
Es importante la prevención, protegiendo la cabeza.
• Agotamiento o colapso por calor: se caracteriza por síntomas vagos
como malestar, mialgias, cefalea, fatiga, náuseas, vómitos, mareo, diaforesis.
Puede haber taquicardia, taquipnea, síncope, hipotensión ortostática.
• Calambres por calor: Contracciones involuntarias, a nivel de músculos
fatigados por el ejercicio. Aparece en momentos de reposo tras el esfuerzo. Es
más frecuente en personas que beben muchos líquidos pero no reponen las sales
pérdidas.
Tratamiento: reposo, bebidas isotónicas, refrescos de cola, calmantes y
analgésicos.
• Síncope por calor: Pérdida de consciencia brusca y de breve duración,
semejante al síncope producido por hipotensión postural debido a una vasodila-
tación periférica, disminución del tono vasomotor y la menor depleción de volu-
men, favorecido por un larga permanencia en pie. Previamente puede haber pér-
dida del campo visual, sudoración, debilidad, náuseas, palpitaciones y sensación
de mareo.
Tratamiento: reposo, elevación de piernas, hidratación adecuada.
• Miliaria o sarpullido por calor: exantema pruriginoso, eritematoso y
maculopapular debido a inflamación de las glándulas sudoríparas. Produce como
síntoma principal el prurito.
• Edema por calor: Tumefacción leve de manos y pies en los primeros
días de la exposición de manos y pies. Suele resolverse espontáneamente.
• Golpe de calor o hiperpirexia: Se considera una verdadera urgencia
médica, puede ser mortal en el 60% de los casos. Es más frecuente en edades
extremas: niños y ancianos, pero también en deportistas, montañeros, militares,
trabajadores de ambientes muy cálidos (altos hornos, panaderías…). Podemos
diferenciar 2 tipos:
- Activo: En personas poco entrenadas que realizan un ejercicio físico
intenso.
- Pasivo o clásico: Más frecuente en ancianos con patología previa.

28
Aspectos específicos de la asistencia en salud

Aparece hiperpirexia, por encima de 40-41 grados, anhidrosis, mareo, ma-


lestar general, cefalea, confusión. Piel roja, seca y caliente. Taquicardia. Sed in-
tensa. Puede evolucionar a desorientación, estupor, coma y muerte.
El tratamiento se basa en el enfriamiento del paciente con cualquier me-
dio a nuestro alcance: compresas de agua fría o alcohol, bebidas frías, baños,
hasta que llegue a una temperatura rectal de 39 grados. Se continuará con sue-
ro fisiológico, oxigenoterapia y control en U.C.I. Es fundamental la prevención,
asegurando un buen aporte de agua y sales, beber frecuentemente. Cuidarse de la
irradiación solar, sobre todo en glaciares (lasitud de glaciar).
b.- Locales:
• Quemadura solar: Aparece en zonas expuestas a la exposición directa y
prolongada al sol (cara, brazos, piernas). Comienza con eritema, y a las 4-6 ho-
ras, pasan a ser quemaduras de 2º grado, con ampollas, dolor, hipersensibilidad,
incluso fiebre, escalofríos y náuseas, si son muy extensas.
Tratamiento: lavado con agua fría, o frío local unos 10 minutos. Limpieza
con suero y desinfectante suave (povidona rebajada), cubrir con apósito con o sin
vaselina estéril. Analgésicos. Hidratación adecuada. Evitar la infección.
5.4. TRASTORNOS OCULARES
a.- Conjuntivitis u oftalmía de las nieves: Debido a una deficiente pro-
tección ocular a los rayos solares, originando sensación de cuerpo extraño, lagri-
meo, enrojecimiento, que se incrementan con la exposición. En casos extremos:
ceguera.
Tratamiento: colirio analgésico, evitar la luz intensa, incluso oclusión ocu-
lar, analgésicos generales. Suele remitir en 24-48 horas. Es fundamental la pro-
tección con unas buenas gafas con protección lateral y frontal.
5.5. LESIONES MECÁNICAS
a.- Rozaduras y ampollas: Muy frecuentes. En los pies, sobre todo por
calzados mal ajustados, o arrugas en los calcetines. Podemos prevenirlas colo-
cando previamente un esparadrapo direc-
tamente en la piel de los lugares más pro-
pensos a producirse. Ante la duda sobre si
hay que pincharlas o no, se recomienda
realizar un pinchazo con una aguja desin-
fectada y extraer el líquido del interior, in-
troduciendo posteriormente un antiséptico
tipo povidona yodada.

29
Atención sanitaria en rescate

También se dice que el mercurocromo tiene un mayor efecto secante que


la povidona.
Si hemos de continuar el camino se recomienda cubrirlas con una gasa, y
comprobar que no se infectan provocando una celulitis, que precisará el uso de
antibióticos.
b.- Heridas: Distinguimos entre:
• Erosiones: Heridas por roce, superficiales.
• Incisas: Heridas con bordes regulares, producidas por objetos con filo.
• Punzantes: Predomina la profundidad a la extensión.
• Contusiones o contusas: Bordes irregulares, dañados, producidos por
choque violento.
• Penetrantes: Afectan a una cavidad natural: tórax o abdomen.
• Perforantes: Penetran en un órgano de la cavidad natural.
• Mixtas: Combinación de dos o más de las anteriores.
5.6. LESIONES POR ELECTRICIDAD
a.- Fulguración: Lesión producida por la acción directa de un rayo o chis-
pa. Combina la acción mecánica, térmica y eléctrica. Sus efectos son variables,
desde ser asintomática a producir heridas, quemaduras o paro cardiorrespiratorio.
b.- Electrocución: Se produce al entrar en contacto con conductores eléc-
tricos. Puede producir: quemaduras, heridas, amputaciones incluso, paro cardía-
co y muerte. Hemos de tener mucho cuidado a la hora de retirarlo de la fuente
eléctrica.
5.7. MAL AGUDO DE MONTAÑA
Suele aparecer cuando se asciende por encima de los 3000 metros. En su apa-
rición intervienen 4 factores: el ritmo de ascensión, la altitud alcanzada, la dura-
ción de la estancia y las condiciones físicas personales. También lo favorecen la
hipotermia y la mala alimentación e hidratación.
Clínica: Cefalea, agotamiento, insomnio, desorientación, confusión, oligu-
ria, náuseas, vómitos, o en las formas graves: edema pulmonar, cerebral o incluso
muerte.

30
Aspectos específicos de la asistencia en salud

Diagnóstico:
SÍNTOMAS PUNTUACIÓN

• Cefalea 1 punto cada uno


• Náuseas y/o anorexia
• Insomnio
• Vértigo

• Cefalea resistente a AAS 2 puntos cada uno


• Vómitos

• Fatiga anormal 3 puntos cada uno


• Disnea en reposo
• Oliguria

Dependiendo de la puntuación lo clasificaremos en:


• MAM ligero: De 1 a 3 puntos.
• MAM moderado: De 4 a 6 puntos.
• MAM severo: Más de 6 puntos.
Tratamiento:
Aspirina o paracetamol para el ligero.
Aspirina, reposo, detener la ascensión para el moderado.
Descenso para el severo, corticoides si es preciso.
Profilaxis:
No permanecer en exceso en alturas extremas.
Ingerir bebidas en abundancia hasta conseguir una orina clara.
5.8. MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES
a.- Mordeduras: Causadas lo más frecuentemente por serpientes, zorros,
perros y lobos.
Se han de tratar como una herida, contemplando la posibilidad de infección
o la inoculación de veneno, evacuando lo más rápidamente al paciente.
b.- Picaduras: Producidas por avispas, abejas, arañas, escorpiones, esco-
lopendras, tábanos, mosquitos, garrapatas. En general, se aplicará frío local, lava-
do, desinfección y antihistamínicos.

5.9. LESIONES POR PLANTAS, SETAS, HONGOS


Se encuentran gran diversidad de plantas, setas u hongos que pueden ser
comestibles, así como otros de gran toxicidad que pueden producir incluso la
muerte del paciente.

31
Atención sanitaria en rescate

6. EL PAPEL DEL MÉDICO


Para la atención de los pacientes en este medio, y siguiendo el modelo fran-
cés que impulsa una atención profesional y pública, se planteaba una asistencia
en escalones:
1º Escalón: Médicos rurales. Medicina general, medicina familiar y co-
munitaria.
En el que se realiza una atención primaria, urgente, con estabilización y
puesta en estado de evacuación al paciente.
2º Escalón: Hospitales comarcales. En los que se realiza medicina de
urgencias. Cirugía general.
3º Escalón: Hospitales provinciales. Medicina especializada.
4º Escalón: Grandes hospitales generales. Medicina superespecializada.
Actualmente la existencia de helicópteros medicalizados, hace que se ade-
lante y se realice con mayor precocidad la atención primaria y que la estabiliza-
ción se realice en el lugar del accidente, acelerando la evacuación y la atención
por la medicina especializada o superespecializada si es preciso.

32
Aspectos específicos de la asistencia de salud

BIBLIOGRAFÍA

1. Morandeira, J.R. Manual básico de medicina de montaña. Editorial Pra-


mes. 1996.
2. Morandeira, J.R. Manual básico de técnicas de rescate en montaña. Editorial
Prames.
3. www.semes.org.
4. Morandeira, J.R. Aproximación a la historia del rescate y asistencia mé-
dica urgente en montaña en España. Editorial Prames.
5. Revista Desnivel.
6. Ed. Desnivel. Mal de altura.
7. John West. Higth altitude. Medicine and physiology. Ed. Chapman and Hall
Medical.
8. Datos estadísticos de la guardia civil de montaña.
9. FERNÁNDEZ D., APARICIO J, PÉREZ J, SERRANO A. Manual de enfer-
mería en emergencia extrahospitalaria y rescate. Arán 2ª ed. 2008.
10. DMYTRYK R. Mild search and rescue, teatment. Miley 2ª ed. 2015.
11. BIERENS J. Drowning. Prevention, rescue, treatment. Miley 2ª ed. 2015.
Fotografías: EMMOS

33
Atención sanitaria en rescate

34
Mal de altura

Capítulo 1.2

MAL DE ALTURA
Miguel Cuesta de Diego

1. CONCEPTO
El mal de altura o mal agudo de montaña, también llamado mal de puna
o soroche, en su forma simple, es una enfermedad benigna y leve, que aparece
en muchas personas que habitan en tierras bajas y en pocas horas se exponen a
la hipoxia de la altitud, sin estar aclimatados. Conceptualmente consiste en un
síndrome que aparece como consecuencia del ascenso relativamente rápido a una
altitud para la que no se está aclimatado y cuya causa es la hipoxia hipobárica
propia de la altura. Puede ser bastante molesto, pero en la mayoría de las ocasio-
nes, no es más que una inconveniencia que amarga los primeros días de estancia
en alta montaña y luego desaparece con la aclimatación. No obstante, existen dos
formas malignas del mal agudo de montaña, que incluso pueden presentarse jun-
tas, que amenazan la vida y precisan tratamiento urgente, y son el edema cerebral
de la altitud y el edema pulmonar de la altitud.
Por otro lado nos encontramos el mal crónico de montaña o enfermedad de
Monge, que es muy distinto de lo anterior. Lo pueden presentar los habitantes de
las montañas después de años residiendo a gran altitud. Este no es el tema a tratar
en este capítulo, pero se menciona para evitar confusiones que desgraciadamente
no son infrecuentes.
Concepto: Mal de altura, mal de puna o soroche.
Tipos: Mal agudo de montaña: Edema cerebral de la altitud
Edema pulmonar de la altitud
Mal crónico de montaña o enfermedad de Monge.

35
Atención sanitaria en rescate

2. EPIDEMIOLOGÍA
El mal de altura es frecuente por encima de los 2.500 m sobre el nivel del
mar. Aproximadamente se da en un 30% de las personas expuestas bruscamente
a 3000 m y en un 57% de los turistas que visitan el Tíbet y ascienden por encima
de los 5000 m. Estas cifras dependen mucho de la rapidez con que el sujeto haya
llegado a dicha altitud, pero como regla general se podría decir que cuanto mayor
sea la altitud y menor el tiempo que se tarda en alcanzarla, mayor será la frecuen-
cia de aparición de mal de altura.
La incidencia no varía entre hombres y mujeres, pero parece ser que afecta
más a los jóvenes que a los adultos sin conocerse la razón.
La obesidad aumenta el riesgo de sufrir mal de altura, sobre todo en rela-
ción más que con el peso, con el índice de masa corporal.
No se ha encontrado relación demostrada entre el entrenamiento y la for-
ma física alcanzada y la probabilidad de sufrir mal de altura. Sin embargo está
sobradamente demostrado que el ejercicio físico en altitud favorece su aparición,
porque disminuye la oxigenación sanguínea y aumenta la retención hídrica.
También parece ser que, el riesgo de sufrir mal de altura, es mayor en los
que padecen enfermedades crónicas del aparato respiratorio, y en los que han
sufrido extirpación quirúrgica de los cuerpos carotídeos o han sido sometidos a
radioterapia en el cuello, ya que la respuesta ventilatoria a la hipoxia, es un reflejo
que se pone en marcha por la activación de dichos cuerpos carotídeos.

Epidemiología: Encima de los 2500 m.


Factores favorecen: Jóvenes, obesidad, ejercicio físico en altitud, rapidez
de ascenso, extirpación cuerpos carotídeos, radioterapia cervical.

3. PATOGENIA
El mecanismo exacto por el cual la hipoxia hipobárica produce el síndrome
del mal de altura no está claramente identificado, y es muy posible que las distin-
tas manifestaciones no se expliquen por el mismo mecanismo patogénico.
El mal de altura se atribuye a los cambios que se producen en el cuerpo
para adaptarse a la hipoxia. Son muchas las alteraciones como consecuencia de la
exposición a la altitud (sobre todo respiratorias y endocrinas), las cuales confor-
man un magma difícil de interpretar. Hasta la fecha no existe ninguna hipótesis
que explique satisfactoriamente todas las características de este síndrome.
En la actualidad se piensa que tienen un importante papel:
a.- La respuesta ventilatoria a la hipoxia. Los sujetos que sufren mal de al-

36
Mal de altura

tura parece que tienden a respirar menos en altitud y a presentar mayor dificultad
al paso de oxígeno desde los alvéolos pulmonares a la sangre.
b.- La reducción de la capacidad vital, probablemente debido a un edema
pulmonar intersticial.
c.- El equilibrio entre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la se-
creción de hormona corticotropa, que ambos son activados por el ejercicio e in-
hibidos por la hipoxia.
d.- El aumento de la permeabilidad microvascular por acción directa de la
hipoxia sobre la célula endotelial y liberación de mediadores de la inflamación.

Patogenia: No bien conocida.


Hipótesis: Menor respuesta ventilatoria a la hipoxia, reducción de la ca-
pacidad vital, inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
hormona corticotropa, aumento de la permeabilidad microvascular y libe-
ración mediadores de inflamación.

4. CLÍNICA
El síndrome incluye un buen número de signos y síntomas que no tienen
por qué aparecer todos al mismo tiempo, siendo los más típicos:
a.- Cefalea: Es el síntoma más característico, suele ser pulsátil, bilateral,
frontal, aumenta con el ejercicio y el decúbito. Normalmente aparece tras la pri-
mera noche de estancia en altitud.
b.- Náuseas y vómitos: Casi siempre unidas a la cefalea. No deben inter-
pretarse como que algún alimento ha sentado mal.
c.- Anorexia: Generalmente muy marcada a las grasas, y menos a los hidra-
tos de carbono, zumo de naranja y otros alimentos ácidos.
d.- Astenia: Un cierto grado es normal, debido al deficiente aporte de oxí-
geno a los músculos, pero si es excesiva o desproporcionada a los esfuerzos rea-
lizados se considera una manifestación de este síndrome.
e.- Alteraciones del sueño: Tanto somnolencia como insomnio.
f.- Disnea súbita nocturna: Debido a la respiración de Cheyne-Stokes (al-
ternancia de hiperventilación con apnea) que es habitual durante el sueño a gran
altitud.
g.- Tos seca. También son relativamente frecuentes vértigo y descoordina-
ción motora más o menos manifiesta.
Este florido conjunto de síntomas y signos normalmente aparece tras un
periodo de latencia de 6 a 36 horas en altitudes entre 2000 y 3000 m, acelerándose

37
Atención sanitaria en rescate

en altitudes mayores. Por supuesto el curso clínico y la aparición de cada síntoma


o signo es variable dependiendo de cada persona y de cada ambiente.
El síndrome suele desaparecer con la aclimatación pasados unos 4-6 días,
aunque el insomnio puede durar algo más de tiempo.
Clínica: Cefalea, Náuseas y vómitos, anorexia, astenia, alteración del sue-
ño, disnea, tos seca, vértigo, descoordinación motora.

5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del mal de altura es clínico y no existe ningún signo o sínto-
ma patognomónico. Por esta razón, la aparición de cualquier manifestación de las
habituales por encima de 2500 m. debe atribuirse a este síndrome, salvo que exis-
ta otra causa evidente que lo explique, y no confundirnos con síntomas o signos
de otros problemas frecuentes en la montaña como insolación, mala aclimatación,
falta de sueño, mala forma física, frío, etc.
Para definir y cuantificar el mal de altura se utilizan diversas escalas, pero
de todas ellas, la más utilizada en el mundo es la Escala del Lago Louise, que
consta de tres partes: un cuestionario sobre cinco síntomas que contesta el pa-
ciente, otro sobre tres signos clínicos que valora el médico o los compañeros de
expedición, y otro en el que se valora hasta que punto los síntomas provocan una
reducción de la actividad del sujeto. Cuando la puntuación es igual o superior a
tres se considera criterio diagnóstico del mal de altura.
Tabla nº1. Escala del Lago Louise (Diagnóstico clínico)

Síntoma Gravedad Puntuación

Autoevaluación subjetiva
Cefalea (dolor de cabeza) Ausencia de cefalea 0
Cefalea leve 1
Cefalea moderada 2
Cefalea grave 3

Síntomas gastrointestinales Apetito normal 0


Anorexia o náusea leve 1
Náuseas o vómitos moderados 2
Náusea o vómitos intensos 3
e incapacitantes

Cansancio o debilidad Ausencia de cansancio 0


o debilidad

38
Mal de altura

Cansancio o debilidad ligeros 1


Cansancio o debilidad moderados 2
Cansancio o debilidad graves 3

Mareo (vértigo) o aturdimiento Ausencia de mareo o aturdimiento 0


Mareo o aturdimiento leve 1
Mareo o aturdimiento moderado 2
Mareo o aturdimiento incapacitante 3

Alteración del sueño Dormir tan bien como habitualmente 0


No dormir tan bien como habitual- 1
mente
Pasar mala noche. Despertarse a 2
menudo
No poder dormir en absoluto 3

Evaluación objetiva
Alteración del estado mental Ausencia de alteración del estado 0
mental
Letargo o lasitud 1
Desorientación o confusión 2
Estupor. Semiinconsciencia 3
Coma 4

Ataxia (falta de coordinación Ausencia de ataxia 0


motora) en la prueba talón-punta Gestos para mantener el equilibrio 1
Salirse de la línea fijada. 2
Caerse 3
No poder estar de pie 4

Edema periférico Ausencia de edema periférico 0


Edema periférico en una localización 1
Edema periférico en dos o más sitios 2

Evaluación del estado funcional


Sin reducción de la actividad 0
Reducción ligera de la actividad 1
Reducción moderada de la actividad 2
Reducción grave de la actividad 3

39
Atención sanitaria en rescate

6. PREVENCIÓN
Se recomiendan varias medidas demostradamente útiles para la profilaxis
del mal de altura.
a.- Ascenso gradual. En alturas por encima de 3.500 m se debe pasar la
noche a no más de 300-500 m por encima de donde se pasó la noche anterior,
aunque durante el día se alcancen cotas más altas. Es el típico consejo montañero
de sube alto pero duerme bajo.
b.- Aclimatación previa. Bien mediante la estancia en montaña o bien con
la exposición a una altitud simulada en cámara hiperbárica.
c.- Dieta rica en hidratos de carbono. Su cociente respiratorio es de 1 y au-
menta la presión parcial de oxígeno en el aire alveolar mejorando la oxigenación
sanguínea.
d.- Consumo de vitaminas antioxidantes como ácido ascórbico, ácido li-
poico y tocoferol.
e.- Acetazolamida en dosis de 125-250 mg vía oral cada 8-12 horas, desde
un día antes hasta 2-5 días después de alcanzar la altitud. Es especialmente bene-
ficiosa para evitar los trastornos del sueño y la disnea súbita nocturna, con lo que
mejora el descanso.
Está contraindicada en las personas alérgicas a las sulfamidas.
f.- Dexametasona a dosis de 4 mg vía oral cada 6 horas, desde el día en que
comienza la ascensión hasta el segundo o tercer día en altitud. Es especialmente
útil en situaciones de urgencia cuando no hay tiempo para aclimatarse.
g.- Ginkgo biloba a dosis de 80 mg cada 12 horas, empezando cinco días
antes de la ascensión, o 60 mg cada 8 horas empezando un día antes.
h.- Nifedipino y salmeterol en los sujetos propensos a edema pulmonar.

Prevención: Ascenso gradual, aclimatación previa, dieta rica en H. de C.,


consumo de vitaminas, acetazolamida, dexametasona, ginkgo biloba, nife-
dipino y salmeterol.

7. TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta que el mal de altura en su forma simple es una enfer-
medad leve y autolimitada, normalmente con no seguir ascendiendo, y descen-
diendo unos centenares de metros, las molestias desaparecen.
El reposo en decúbito y la aspirina son muy útiles para tratar la cefalea.
En el caso de trastornos del sueño ya se ha mencionado que el mejor reme-
dio es la acetazolamida.

40
Mal de altura

Si el descenso no es posible se recomienda el oxígeno, la dexametasona en


combinación con la acetazolamida (efectos sinérgicos), y en último extremo la
cámara hiperbárica portátil.
Tratamiento: Descenso, reposo en decúbito, aspirina, acetazolamida, dexa-
metasona.
A continuación pasamos a ocuparnos de las dos formas malignas de mal de
altura que se mencionaron en la introducción.

8. EDEMA PULMONAR DE LA ALTITUD


Se trata de un edema pulmonar no
cardiogénico, que suele presentarse súbi-
tamente en algunas personas no aclimata-
das al exponerse a la altitud. Es una de las
urgencias más graves a que están expues-
tos los montañeros en la altitud.
Las manifestaciones clínicas son
muy parecidas a las del edema pulmonar
cardiogénico pero con particularidades:
a.- Disnea e intolerancia al esfuer-
zo mucho mayor que la que presentan el
resto de los compañeros o en reposo. En
casos graves se produce ortopnea.
b.- Tos productiva con secreciones espumosas y rosadas, incluso pudiendo
llegar a la hemoptisis.
c.- Estertores húmedos, incluso audibles sin fonendoscopio en los casos
graves.
d.- Cianosis.
e.- Dolor torácico opresivo.
f.- Fiebre.
g.- Puede haber alteraciones en el nivel de consciencia.
Aunque esta patología es una forma grave del mal de altura, puede no ir
precedido de la clínica típica de la forma leve y aparecer bruscamente. El dete-
rioro es rápido, y si no se puede descender la muerte sobreviene en pocas horas.
Sin embargo, con el descenso el enfermo suele recuperarse por completo en uno
o dos días.
El tratamiento consiste, aparte del descenso urgente, en administrar oxí-
geno siempre que se disponga de él, nifedipino (10 mg vía sublingual, a los 15
minutos otros 10 mg sublinguales, y a continuación 20 mg de un preparado de

41
Atención sanitaria en rescate

liberación lenta por vía oral cada 6 horas), y cámara hiperbárica portátil.
Edema pulmonar no cardiogénico.
Clínica: intolerancia al esfuerzo, ortopnea, tos productiva, secreciones es-
pumosas y rosadas, estertores, cianosis.
Tratamiento: descenso urgente, oxígeno, nifedipino, cámara hiperbárica.

9. EDEMA CEREBRAL DE LA ALTITUD


Se habla de esta entidad, cuando se produce una disfunción grave del siste-
ma nervioso central que amenaza la vida. Es una entidad clínica, independiente-
mente de que se demuestre con técnicas de imagen el edema en el tejido cerebral.
Las manifestaciones clínicas son:
a.- Cefalea intensa. Suele ser rebelde a los AINEs y puede acompañarse de
náuseas y vómitos.
b.- Ataxia. Lo más característico y nos da la pista que no estamos ante un
mal de altura de altura leve.
c.- Trastornos de la conducta.
d.- Alucinaciones y alteraciones visuales (fotopsias) posiblemente por el
edema de papila.
e.- Disminución del nivel de consciencia.
En general, todo mal de altura que curse con alteraciones del sistema ner-
vioso debe ser considerado como un probable edema cerebral de la altitud.
El desarrollo del cuadro puede ser súbito o insidioso a lo largo de días, y la
omisión en el tratamiento conduce a la muerte en horas. El tratamiento, al igual
que en el caso del edema pulmonar de la altitud, es el descenso urgente, pero la
recuperación no es tan rápida como en este e incluso puede tardar varias semanas
en desaparecer totalmente.
Si el descenso no es posible, aplicaremos oxígeno, cámara hiperbárica por-
tátil, y dexametasona (8 mg vía oral o intravenosa seguidos de 4 mg vía oral cada
6 horas) o prednisona (100 mg vía oral o intravenosa seguidos de 50 mg cada
8-12 horas).
Vale la pena señalar que, además
de lo comentado en este capítulo, existe
una multitud de problemas relacionados
con la altitud pero que no son objeto del
tema que aquí se ha pretendido tratar.
Sirvan de ejemplo: las hemorragias reti-
nianas de la altitud, el edema periférico
de la altura, los fenómenos tromboem-

42
Mal de altura

bólicos, la ceguera transitoria, celulitis y abscesos, el deterioro muscular, la car-


diopatía de la altitud, y un largo etcétera.

Edema cerebral: Disfunción grave del SNC.


Cefalea intensa, ataxia, alucinaciones y fotopsias, disminución consciencia.
Tratamiento: Descenso, oxígeno, cámara hiperbárica, dexametasona, pred-
nisona.

43
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. BARRY, P.W y POLLARD, A.J Altitude illness. Brithis Medical Journal.


2003; 326:915-919.
2. Bibliography of High Altitude Medicine and Physiology.
3. BOTELLA DE MAGLIA, J. Mal de altura, prevención y tratamiento. Madrid.
Desnivel. 2002.
4. BUDDHA, B. y MURDOCH, D. R. High-altitude illness. The Lancet. 2003;
361:1967-1974.
5. GERSTCH JH, SETO TB, MOR J, ONOPA J. Gingko biloba for the preven-
tion of severe acute mountain sickness starting one day before rapid ascent.
High Alt Med Biol. 2002; 3:29-37.
6. HACHETT, PH. High altitude cerebral edema and acute mountain sickness.
Adv Exp Med Biol. 1999; 474:23-45.
7. WARD MP, MILLEDGE JS, WEST JB. High altitude medicine and physiolo-
gy. Londres. Arnold. 2016. 5ª edic.
8. SWENSON E, BÄRTSH P. High altitude. Human adaptation to hypoxia.
Springer 2013.
9. SWENSON B, SWENSON R, BÄRTSH P. Hypoxia. Human adaptation to
high actitude. Informe Healthcare 2ª ed. 2012.

44
Lesiones por frío. Hipotermia

Capítulo 3

LESIONES POR FRÍO. HIPOTERMIA

Mª Dolores Muñoz Pérez y Miguel Ángel Quintans Armental

1. INTRODUCCIÓN
Las lesiones por frío han sido de manera primaria, aunque no exclusiva,
una forma de traumatismo de guerra que ha plagado virtualmente todas las cam-
pañas militares desencadenadas en tiempo de frío.
Los aforismos de Hipócrates, junto a los escritos de Jenofonte en el Aná-
basis, 400 a.C., son posiblemente los datos históricos que con mayor claridad nos
dan idea del antiguo saber de estas lesiones debidas al frío. Posteriormente, las
guerras sirven a los cirujanos del pasado para ir acumulando datos sobre estas
lesiones, especialmente sobre las congelaciones. Antiguamente, el tratamiento
se centraba en las amputaciones de dedos, piernas y brazos afectados, a menu-
do con complicaciones mortales ocasionadas por cuadros infecciosos graves.
Recordemos en este sentido el legado dramático de la terrible retirada de las
tropas napoleónicas durante la campaña rusa en el invierno de 1812-1813. Hasta
entonces casi todos los clínicos seguían las indicaciones de Larrey, cirujano jefe
del gran ejército de Napoleón, quien escribió: Cuando alguna parte del cuerpo
queda lesionada por el frío en lugar de calentarla, lo cual ocasionaría gangrena,
es necesario frotarlas con sustancias frías, ya que está demostrado que el calor
acelera la fermentación y la putrefacción del organismo, por lo que desde enton-
ces se emplearon el masaje y la fricción con nieve o hielo, se evitó el calor y se
asimiló el problema del frío a las quemaduras.
Actualmente, la práctica de deportes relacionados con la montaña y sus dis-
tintas modalidades es la fuente de datos más importante para este tipo de lesiones,

45
Atención sanitaria en rescate

siendo los principales peligros la congelación y la hipotermia. Las extremidades,


manos y pies, son los más castigados, también la nariz y orejas y toda la piel que
esté en exposición directa. Los efectos del frío se ven ampliamente agravados por
la acción del viento y la humedad. Que sean las zonas distales las más afectadas
no es casualidad. Ante un frío muy acentuado, el cuerpo humano, a fin de mante-
ner el calor en el tronco, donde se encuentran los órganos vitales, interrumpe la
circulación mediante constricción capilar. El primer síntoma que nunca debemos
dejar de pasar por alto es precisamente la falta de síntomas, cuando la sensibili-
dad de nuestros dedos quiere abandonarnos, es el momento de hacer algo.

Frecuente en todas campañas militares desencadenadas en tiempo de frío.


Primero escritos: Hipócrates, Genofonte, Larrey.
Actualmente en deportes de montaña

2. CONCEPTO DE HIPOTERMIA
Cuando la temperatura central del cuerpo humano (rectal, esofágica o
timpánica) desciende por debajo de los 35º C, se produce una situación en la que
el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mante-
nimiento adecuado de las funciones fisiológicas. Esta situación se define como
hipotermia. Se habla de hipotermia accidental cuando el descenso de la tempe-
ratura ocurre de forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente
frío, asociado a un problema agudo, y sin lesión previa del hipotálamo, zona
anatómica donde se sitúa el termostato.

Hipotermia: Temperatura central menor a 35ºC.

3. TERMORREGULACIÓN
3.1 TEMPERATURA CORPORAL NORMAL.
El ser humano es un animal homeotermo, que en condiciones fisiológicas
normales, mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos límites
muy estrechos (entre 36,6 +/- 0,38 ºC), a pesar de las amplias oscilaciones de la
temperatura ambiental, gracias a un equilibrio existente entre la producción de
calor y las pérdidas del mismo. Además no tiene una cifra exacta.
Existen variaciones individuales y puede experimentar cambios en rela-
ción al ejercicio, al ciclo menstrual, a los patrones del sueño y la temperatura del
medio ambiente.

46
Lesiones por frío. Hipotermia

La temperatura axilar y bucal es la más influida por el medio ambiente, la


rectal pude ser modificada por el metabolismo del colon y el retorno venoso de
las extremidades inferiores y la timpánica por la temperatura del pabellón auricu-
lar y del conducto auditivo externo. También existen diferencias regionales im-
portantes, pudiendo encontrarse variaciones de hasta 10-15ºC entre la existente
en los órganos centrales (corazón, cerebro y tracto gastrointestinal) y las puntas
de los dedos.
La medición más fiable es la registrada en el esófago (en su cuarto in-
ferior), siendo esta especialmente útil en las situaciones de hipotermia, ya que
presenta la ventaja de modificarse al mismo tiempo que la de los territorios más
profundos del organismo.
3.2 CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL
El mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites anterior-
mente expuestos solo es posible, gracias a la capacidad que tiene el cuerpo para
poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los
que facilitan la producción de calor y los que consiguen la pérdida del mismo.
Dichos mecanismos son:
a.- Mecanismos de producción de calor
Las principales fuentes de producción basal del calor son a través de la
termogénesis tiroidea y la acción de la trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de la
bomba de sodio de todas las membranas corporales. La ingesta alimentaria incre-
menta el metabolismo oxidativo que se produce en condiciones basales.
Estos mecanismos son obligados en parte, es decir, actúan con independen-
cia de la temperatura ambiental, pero pueden actuar a demanda si las condiciones
externas lo exigen.
La actividad de la musculatura esquelética también tiene una gran impor-
tancia en el aumento de la producción de calor. Cuando está en reposo contribuye
con un 20%, pero durante el ejercicio esta cifra puede verse incrementada hasta
10 veces más. El escalofrío es el mecanismo más importante para la produc-
ción de calor. Este cesa cuando la temperatura corporal desciende por debajo de
los 30ºC. El metabolismo muscular aumenta la producción de calor en un 50%
incluso antes de iniciarse el escalofrío, pero cuando este alcanza su intensidad
máxima, la producción corporal de calor puede aumentar hasta 5 veces lo normal.
Otro mecanismo de producción de calor es el debido al aumento del meta-
bolismo celular por efecto de la noradrenalina y la estimulación simpática. Este
mecanismo parece ser proporcional a la cantidad de grasa parda que existe en los
tejidos y tiene una importancia relativa en el adulto por su escasa cantidad. No

47
Atención sanitaria en rescate

es así en los recién nacidos y lactantes, donde tiene una importancia capital, ya
que la grasa parda puede llegar a suponer hasta un 6% de su peso corporal y son
incapaces de desarrollar escalofríos o adoptar una postura protectora ante el frío.
b.- Mecanismos de pérdida de calor
El calor del cuerpo se pierde por radiación, convección, conducción y
evaporación.
• Radiación: Pérdida de calor en forma de rayos infrarrojos, que son ondas
electromagnéticas. La cantidad de radiación emitida varía en relación al gradiente
que se establece entre el cuerpo y el medio ambiente. Hasta el 60% de la pérdida
de calor corporal puede tener lugar por este mecanismo.
• Convección: Transferencia de calor desde el cuerpo a las partículas de
aire o agua que entran en contacto con él. Estas partículas se calientan al entrar
en contacto con la superficie corporal y posteriormente, cuando la abandonan, su
lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesiva-
mente. La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y puede llegar
a suponer una pérdida de hasta el 12%.
• Conducción: Es la pérdida de pequeñas cantidades de calor corporal al
entrar en contacto directo la superficie del cuerpo con otros objetos más fríos. Ha-
bitualmente, por este mecanismo, se puede llegar a una pérdida de calor corporal
del 3%. Sin embargo, este mecanismo adquiere gran importancia cuando se pro-
duce una inmersión en agua fría, dado que la pérdida de calor por conductividad
en este medio es 32 veces superior a la del aire.
• Evaporación: Es la pérdida de calor por evaporación de agua. Cuando la
temperatura del medio es mayor que la de la superficie corporal, el único medio
por el cual el cuerpo puede perder calor es la evaporación. Se llega entonces a
perderse más del 20% del calor corporal por este mecanismo. Cuando el agua se
evapora de la superficie corporal, se pierden 0,58 calorías por cada gramo de agua
evaporada. Sin embargo, cuando existe una sudoración profusa puede llegar a
perderse más de un litro de agua cada hora. El grado de humedad del aire influye
en la pérdida de calor por sudoración y cuanto mayor sea la humedad del medio
ambiente menor cantidad de calor podrá ser eliminada por este mecanismo.

Temperatura corporal normal: entre 36.6 +/- 0.38ºC. Temperatura axilar y


bucal influida por el medio ambiente, rectal: modificada por el metabolismo
del colon y retorno venoso, timpánica: por temperatura del pabellón auri-
cular y C.A.E.
1. Control de la temperatura corporal:

48
Lesiones por frío. Hipotermia

- Mecanismos de producción de calor: termogénesis tiroidea, ATPasa, activi-


dad musculatura esquelética, aumento metabolismo celular: NA, simpático.
- Mecanismos de pérdida de calor: radiación, convección, conducción,
evaporación

4. CLASIFICACIÓN
4.1 SEGÚN EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN
a.- Aguda: la exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia
del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del calor sea o esté
casi al máximo. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento.
b.- Subaguda: Un factor crítico es el agotamiento y la depleción de las re-
servas energéticas del organismo. Normalmente la exposición al frío se combate
por medio de la vasoconstricción periférica y el incremento de la producción de
calor. La temperatura corporal normal se mantiene hasta que sobreviene el agota-
miento, pero a continuación la temperatura corporal comienza a caer. Es el típico
de senderistas y montañeros.
c.- Crónica: Se produce cuando hay una exposición prolongada a un gra-
do ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente para
contrarrestar el frío. La temperatura corporal caerá en días o semanas. Puede
verse con frecuencia en ancianos.
4.2 SEGÚN LA TEMPERATURA CORPORAL
a.- Hipotermia leve (>32.2ºC): respuesta defensiva, escalofríos.
b.- Hipotermia moderada (26.7-32.2ºC): semiconsciente, se interrumpen
los escalofríos.
c.- Hipotermia grave (<26.7ºC): paciente comatoso, con disnea y fibrila-
ción ventricular.
4.3.-SEGÚN LAS LESIONES SE ACOMPAÑEN O NO DE CONGELA-
CIÓN
a.- Lesiones sin congelación: por exposición breve al frío y por tanto sin
resultado de daño serio para los tejidos. Aquí se incluye el célebre pié de trinche-
ra, descrito con ocasión de los conflictos bélicos, típica de los soldados que en
condiciones de bajas temperaturas y alta humedad refieren unas lesiones doloro-
sas en los dedos de sus pies, seguidos de palidez cutánea y adormecimiento que
son reversibles con medidas básicas de recalentamiento de la extremidad.
Del mismo estilo y poca severidad lesional son las típicas lesiones pre-
sentadas en los sujetos con una breve exposición al frío pero de forma repetida
tipificadas como eritema pernio o sabañón vulgar, que constituye una lesión der-

49
Atención sanitaria en rescate

matológica primaria típica de los escaladores o


montañeros y de los habitantes de ciudades no
muy acostumbrados al frío.
Generalmente acontece en la cara (lóbu-
lo de la oreja), dorso de las manos y zonas des-
cubiertas de las piernas... donde aparecen unas
lesiones o placas enrojecidas, inicialmente pru-
riginosas y posteriormente dolorosas, que inclu-
so tras exposiciones repetidas y sin la adecuada
prevención pueden progresar a lesiones ulcerativas de difícil cicatrización.
b.- Lesiones con presencia de congelación: se trata ya de lesiones impor-
tantes donde la formación de cristales de hielo intracelulares da lugar a una mala
oxigenación en los tejidos y subsiguiente necrosis de distinta severidad según el
grado de afectación.

5. ETIOLOGÍA
Son muchos los factores que influyen en la gravedad de la lesión. Entre los
factores ambientales importantes se encuentran la intensidad del frío, el tiempo
de exposición, la velocidad del viento (se considera que multiplica la acción del
frío por diez), temperatura ambiente, altitud, humedad (se considera que multipli-
ca la acción del frío por 14; la pérdida de calor por contacto directo con agua fría
es aproximadamente 32 veces mayor que la del aire seco), hipoxia y poliglobulia
de la altura (se considera que existe un descenso térmico aproximado de 0,5-0,6º
C por cada 100 metros de elevación).
Factores del huésped de los que depende la gravedad de la lesión son: ca-
lidad de la ropa protectora, flujo de calor hacia el tejido afectado (que depende
del estado vascular del paciente), presencia de enfermedades sistémicas, expo-
sición previa a la lesión por frío y oportunidad y suficiencia del tratamiento. La
aclimatación al frío es protectora contra la lesión tisular, en tanto que sufrir una
congelación duplica el riesgo de experimentar una segunda lesión por frío. Los
datos provenientes de estudios militares demuestran que los fumadores tienen un
riesgo más elevado de sufrir lesión por frío.
Factores ambientales: intensidad del frío, tiempo de exposición, velocidad
del viento, temperatura ambiente, altitud, humedad, hipoxia, poliglobulia.
Factores del huésped: calidad de la ropa, estado vascular del paciente,
presencia de enf. sistémicas, exposición previa a la lesión por frío, trata-
miento.

50
Lesiones por frío. Hipotermia

6. FISIOPATOLOGÍA
Los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la hipotermia son
suficientes para comprender la mayoría de los hallazgos clínicos. A temperaturas
superiores a 32ºC, las manifestaciones clínicas de los pacientes se ajustan a los
mecanismos termorreguladores fisiológicos para retener y generar calor: temblor,
vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del
flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por frío), aumento de
la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardíaco y de la
tensión arterial. Por debajo de los 30º-32ºC es cuando la actividad enzimática se
enlentece, disminuye la capacidad para generar calor y se producen una serie de
alteraciones y hallazgos clínicos que se exponen a continuación:
6.1 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de consciencia, llevan-
do a los pacientes hasta el coma profundo. De igual modo desciende el consumo
de oxígeno tanto por el cerebro como por la médula espinal. Esta disminución del
consumo de oxígeno por el SNC, hace que la hipotermia tenga un efecto preventi-
vo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurológicas
completas después de inmersiones en aguas heladas por encima de los 30 minutos
y de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves. La amplitud del ECG
comienza a disminuir a partir de los 32ºC, llegando a ser plano en torno a los
18ºC. A partir de los 28ºC, el coma suele estar siempre presente. Progresivamen-
te, a la disminución de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad
de conducción del sistema nervioso periférico, los reflejos osteotendinosos, los
cutaneoplantares y las respuestas pupilares.
6.2 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Si bien al inicio de la hipotermia se produce una reacción del sistema car-
diovascular por aumento de las catecolaminas circulantes, después existe una
disminución progresiva de la tensión arterial, del gasto cardíaco y de la frecuen-
cia cardíaca.
El gasto cardíaco disminuye como consecuencia de la bradicardia y de la
hipovolemia, resultado de la reducción del volumen plasmático y de la hiperhi-
dratación intracelular.
Los cambios del ritmo cardíaco son diversos: bradicardia sinusal, fibri-
lación auricular, ritmo idioventricular, fibrilación ventricular (especialmente a
partir de los 28ºC) y asistolia. La arritmia cardíaca más frecuente de encontrar
es la fibrilación auricular. Electrocardiográficamente da lugar a la aparición de la
onda J o de Osborn (a partir de temperaturas inferiores a los 31ºC), alteraciones
del segmento ST y alargamiento del espacio QT.

51
Atención sanitaria en rescate

6.3 ALTERACIONES PULMONARES


La bradipnea por depresión del centro respiratorio, no supone generalmen-
te un grave problema hasta que se alcanzan temperaturas centrales muy bajas. El
intercambio alveolocapilar y las respuestas respiratorias a la hipoxemia y a la aci-
dosis están reducidas, pero sin gran transcendencia clínica. Aunque la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente están disminuidos, estos suelen ser suficientes
para mantener los requerimientos de oxígeno y la eliminación del anhídrido car-
bónico, puesto que la hipotermia reduce el consumo de O2 al 50% aproximada-
mente cuando la temperatura central llega a los 31ºC.
Es importante tener en cuenta que, teóricamente, por cada 1ºC de tempera-
tura inferior a los 37ºC, el pH se incrementa 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2%
y la PaCO2 4,4% y los valores de PaO2 y PaCO2 obtenidos por los analizadores
clínicos a temperaturas de 37º-38ºC deben ser corregidos. La PaO2 suele estar
baja por la hipoventilación alveolar y la alteración de la ventilación-perfusión,
aunque no existen evidencias de que tenga repercusión clínica. Sin embargo, este
equilibrio puede verse seriamente alterado cuando aumentan los requerimientos
metabólicos durante el recalentamiento, especialmente si este se hace demasiado
rápido. Es entonces cuando deben administrarse mayores cantidades de oxígeno.
La PaCO2 puede tener mayor dispersión de valores durante la hipotermia,
ya que la disminución del metabolismo basal tiende a reducirla, y la hipoventila-
ción alveolar junto al aumento de solubilidad del CO2 a aumentarla. Sin embargo,
la ventilación mecánica en los pacientes hipotérmicos puede llevar rápidamente
a cifras importantes de hipocapnia, debiéndose monitorizar sus cifras en este tipo
de pacientes.
El resultado final de la curva de disociación de la hemoglobina apenas se
modifica, ya que la hipotermia desvía la curva hacia la izquierda y la acidosis
metabólica hacia la derecha.
Además, la disminución del nivel de consciencia, la reducción de la capa-
cidad vital, la depresión del reflejo tusígeno, la deshidratación y la sequedad de
las mucosas, la disminución de la actividad mucociliar y la hipersecreción de la
mucosa como respuesta inicial del árbol tráqueobronquial al frío, lleva a una alta
prevalencia de anormalidades ventilatorias (atelectasias) y de infecciones pulmo-
nares, especialmente durante el recalentamiento y después del mismo. También
se ha descrito edema pulmonar no cardiogénico.
6.4 ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Ya se ha comentado que, teóricamente, por cada 1ºC de temperatura in-
ferior a los 37ºC, el pH se incrementa 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2% y

52
Lesiones por frío. Hipotermia

la PaCO2 4,4%. La mayoría de los analizadores aportan valores de pH, PaO2 y


PaCO2 a lectura realizada a la temperatura normal del organismo (37-38ºC), pu-
diendo dar lugar a equívocos y errores si no se hace la corrección necesaria.
6.5 ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS
Con la disminución de la temperatura corporal central aparece un enlente-
cimiento enzimático generalizado. Es frecuente encontrar hiperglucemia, debida
a la disminución de la liberación de insulina pancreática, al bloqueo de su acción
periférica y al aumento de la gluconeogénesis por acción de los mecanismos ter-
morreguladores. Como resultado de la disminución de la secreción hipotalámica,
y en consecuencia hipofisaria, existe una disminución de la adrenocorticotropina
(ACTH), de la tirotropina (TSH), de la vasopresina y de la oxitocina.
A medida que progresa la hipotermia, el sodio tiende a disminuir y el pota-
sio a aumentar, supuestamente debido a la disminución de la actividad enzimática
de la bomba sodio-potasio de la membrana celular. El sodio aumenta aún más du-
rante el recalentamiento, secundario al intercambio iónico K+/H+ provocado por
la acidosis metabólica en desarrollo en la periferia insuficientemente prefundida.
Es importante tener en cuenta que las concentraciones corporales totales
de Na+ y K+ pueden estar cerca de la normalidad y que puede ser necesaria la de-
terminación frecuente de los niveles de electrolitos durante el recalentamiento. El
edema observado en la hipotermia es secundario al agua intravascular que sigue
al sodio fuera del espacio intravascular.
6.6 ALTERACIONES RENALES
La hipotermia suele acompañarse de un grado generalmente leve de insufi-
ciencia renal, con ligeros aumentos de la cifra de urea y creatinina que se resuelve
sin secuelas, aunque en algún caso puede producirse una necrosis tubular aguda.
Sin embargo, la exposición al frío produce inicialmente un aumento de la diuresis
(diuresis por frío), incluso antes de la disminución de la temperatura central, de-
bida principalmente a la vasoconstricción cutánea con el consiguiente desplaza-
miento de la afluencia de sangre hacia los territorios centrales y a la insensibilidad
de los túbulos a la hormona antidiurética.
6.7 ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Estos pacientes suelen tener una hemoglobina y un hematocrito alto al es-
tar hemoconcentrados por efecto de la diuresis por frío y la contracción esplénica,
aunque en los pacientes traumatizados por accidente de montaña se puede encon-
trar normal o bajo o que desciende progresivamente en las primeras horas de evo-
lución debido a las pérdidas sanguíneas por las lesiones traumáticas asociadas.

53
Atención sanitaria en rescate

También se ha observado leucopenia con granulocitopenia y trombocitopenia en


las hipotermias graves, secundarias a un secuestro esplénico y hepático y por la
acción directa del frío sobre la médula ósea.
6.8 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
La elevación de las cifras de amilasas o el hallazgo en los estudios necróp-
sicos de pacientes hipotérmicos de pancreatitis edematosa o necrohemorrágica se
observa con cierta frecuencia. La relación entre pancreatitis e hipotermia se ha
relacionado con la isquemia secundaria al shock, con la ingesta previa y abusiva
de alcohol o con la existencia de litiasis biliar. Otras alteraciones son: íleo para-
lítico, múltiples erosiones puntiformes de escasa cuantía hemorrágica (úlceras
de Wischnevsky) en estómago, íleon y colon, posiblemente relacionadas con la
liberación de aminas vasoactivas y una reducción de la capacidad del hígado para
conjugar y depurar diversos sustratos, por la disminución de los flujos sanguíneos
esplénico y hepático.
6.9 ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD
La infección es la mayor causa de muerte tardía en los pacientes hipotér-
micos. Este incremento de la susceptibilidad a la infección probablemente sea
multifactorial. Entre estos potenciales factores destacan: las bacteriemias intes-
tinales consecutivas a la isquemia e hipoperfusión intestinal; a la disminución
del nivel de consciencia y de los reflejos tusígenos como causas de neumonía
aspirativa; a la disminución del volumen corriente respiratorio y a anormalidades
ventilatorias (atelectasias) que favorecen las posibles sobreinfecciones respirato-
rias; a la granulocitopenia consecutiva al efecto del frío y a la disminución de la
migración de los leucocitos polimorfonucleares, de la vida media de estos y de
la fagocitosis. En definitiva, los pacientes hipotérmicos son más susceptibles a
las infecciones bacterianas y presentan además, una disminución de las defensas
inmunológicas.
6.10 ALTERACIONES EN EL ACLARAMIENTO DE LOS FÁRMA-
COS
Las complejas interacciones entre la reducción del gasto cardíaco, la deshi-
dratación, la reducida capacidad del hígado para conjugar y depurar, el descenso
del filtrado glomerular, las alteraciones de la filtración-reabsorción en los túbulos
renales y la alteración de la constante de disociación (pK) protein-drug (fracción
unida a las proteínas), puede alterar dramáticamente el volumen de distribución y
el aclaramiento de los fármacos más comunes, hecho de importante transcenden-
cia en el tratamiento farmacológico de estos pacientes.

54
Lesiones por frío. Hipotermia

A temperaturas superiores a 32ºC: aparecen los mec. termorreguladores


fisiológicos.
A temperaturas inferiores a 32ºC: mec. termorreguladores enlentecidos,
junto a:
Alteraciones neurológicas: descenso nivel de la consciencia y la amplitud
del EEG, enlentecimiento velocidad de conducción SNC, alt. de reflejos.
Alteraciones cardiovasculares: disminución gasto cardíaco, arritmias
(fibrilación auricular).
Alteraciones pulmonares: bradipnea, alt. valores PaO2, PaCO2.
Alteraciones equilibrio ácido-base: por cada grado de temperatura infe-
rior a 37ºC, el pH aumenta 0.0147, la PaO2 disminuye un 7.2% y la PaCO2
un 4.4%.
Alteraciones metabólicas y endocrinas: enlentecimiento enzimático
generalizado, hiperglucemia, disminución de ACTH, TSH, Vasopresina y
Oxitocina, el sodio tiende a disminuir y el potasio a aumentar.
Alteraciones renales: insuficiencia renal leve, inicialmente aumento de
diuresis (diuresis por frío).
Alteraciones hematológicas: hemoglobina y hematocrito alto, leucopenia
con granulocitopenia y trombocitopenia.
Alteraciones gastrointestinales: elevación de la amilasa, pancreatitis, íleo
paralítico, úlceras de Wischnevsky, reducción de la capacidad hepática.
Alteraciones de la inmunidad: la infección es la mayor causa de muerte
tardía: bacteriemia intestinal, neumonía espirativa, sobreinfección respira-
toria, granulocitopenia.
Alteraciones en el aclaramiento de los fármacos, son provocadas por
reducción del gasto cardíaco, deshidratación, actividad hepática, descenso
del filtrado glomerular, alteración de la filtración-reabsorción en túbulos
renales, alteración de la constante de disociación.

7. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipotermia es muy sugerente cuando existe una historia
de exposición al frío o inmersión. No obstante, dado que muchos de estos pacien-
tes son encontrados en coma o con unos niveles disminuidos de la consciencia,
es muy útil en la anamnesis interrogar a las personas que le acompañan o que han
intervenido en el traslado. Esta información junto a una exhaustiva exploración
clínica, nos será muy útil para establecer el diagnóstico etiológico y las posibles
complicaciones.

55
Atención sanitaria en rescate

Ante la mínima sospecha clínica, al tratarse de una situación urgente, lo


primero que deberá hacerse es confirmar el diagnóstico procediendo a medir la
temperatura central corporal, preferentemente esofágica o epitimpánica. Estas
dos temperaturas son las más fiables, ya que se modifican al mismo tiempo que
la de los territorios corporales más profundos. Se ha demostrado que los valores
de la temperatura epitimpánica son idénticos a los medidos en el esófago, si los
aparatos de medida son utilizados correctamente, no hay hielo, nieve o cuerpos
extraños en el conducto auditivo externo y existe actividad circulatoria. Solamen-
te transcurridas unas dos horas después de producirse una parada cardíaca, los
valores difieren, dando más bajos en el tímpano que en el esófago. Para asegurar
una medida de la temperatura central lo más exacta posible, la medida esofágica
es la ideal. Para realizar el diagnóstico en el medio extrahospitalario, sobre el
lugar del accidente, la medición epitimpánica es mucho más práctica.
La presentación clínica de la hipotermia depende de la intensidad, duración
y de los signos y síntomas de las posibles patologías asociadas. Estos factores
influyen también en el pronóstico. Cuando la hipotermia se presenta aisladamen-
te la mortalidad es del 6-10%, sin embargo, cuando se presenta asociada a otras
patologías puede alcanzar una mortalidad del 75%.
A temperaturas superiores a los 32ºC las manifestaciones clínicas más fre-
cuentes son las que dependen de los mecanismos termorreguladores para retener
y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión
periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis
por frío), aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, del
gasto cardíaco y de la tensión arterial.
Por debajo de los 30ºC-32ºC es cuando la actividad enzimática se enlente-
ce y disminuye la capacidad para generar calor: la tensión arterial, la frecuencia
cardíaca y la frecuencia respiratoria disminuyen (el pulso y la tensión arterial
llegan a ser imperceptible a temperaturas por debajo de los 25ºC-28ºC), los mús-
culos se vuelven rígidos, el temblor desaparece, los reflejos osteotendinosos están
ausentes y las pupilas comienzan a dilatarse. En definitiva, se produce una situa-
ción donde la distinción entre una parada cardíaca hipotérmica y la debida a otra
causa puede llegar a ser imposible. Por ello, para Mac Lean y Emslie: Nadie está
muerto, si no está caliente y muerto.

Diagnóstico: Antecedentes previos, control temperatura central (esofágica


y epitimpánica), clínica.

56
Lesiones por frío. Hipotermia

8. PROFILAXIS
Lo importante es evitar caer en una hipotermia. Existen circunstancias
donde la planificación de medidas profilácticas para evitarla va a ser imposible,
como accidentes de circulación en carreteras invernales y solitarias, naufragios
inesperados, etc. En otras ocasiones, como se hace en las grandes ciudades ante
la llegada de una ola de frío, se pueden adoptar medidas profilácticas para dis-
minuir su alta prevalencia entre la población indigente que vive en la calle. Pero
hay un grupo social de personas, como son los montañeros, donde la prevalencia
de hipotermia también está alta, pero se puede disminuir aplicando campañas
adecuadas de prevención y formación.
Para ello, además de enseñar a adoptar las precauciones necesarias (ropa
adecuada, estudio previo del itinerario y actividad para evitar el agotamiento,
etc.), es de gran importancia conocer aquellos signos clínicos y síntomas que in-
dican que se está entrando en esta situación clínica. Solamente así podrán ejecutar
a tiempo las medidas necesarias para que la hipotermia no continúe progresando
y evitar daños mayores que en algunas ocasiones son irreparables.

Ropa adecuada, estudio previo del itinerario, actividad para evitar el agota-
miento, autoconocimiento de signos y síntomas de hipotermia.

9. TRATAMIENTO
La prevención y el reconocimiento rápido son los dos principios terapéu-
ticos más importantes de la hipotermia. Una vez identificado el cuadro el trata-
miento debe basarse:
a.- Retirada de ropa húmeda y aislar al enfermo del frío.
b.- Inicio de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), previa va-
loración de su indicación.
c.- Instauración rápida de las medidas generales de mantenimiento, soporte
circulatorio y respiratorio, control de los signos vitales y corrección de las anor-
malidades hidroelectrolíticas.
d.- Recalentamiento.
e.- Tratamiento de la causa y de las complicaciones.
9.1 AISLAR AL ENFERMO DEL AMBIENTE FRÍO: La primera medida
que debe aplicarse a un paciente con diagnóstico o sospecha de hipotermia es
retirarle toda aquella ropa húmeda o mojada que pueda favorecer el agravamiento
de la hipotermia, secarlo si está mojado o húmedo y aislarlo del frío, tanto reti-
rándolo hacia otro entorno más cálido o menos húmedo, como aplicando prendas

57
Atención sanitaria en rescate

aislantes como mantas de aluminio o de plástico aluminizado (polietileno me-


talizado). Este principio terapéutico adquiere especial relevancia cuando se co-
mienza el tratamiento en cualquier medio extrahospitalario o durante su traslado
al hospital.
9.2 RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): Será el equipo reani-
mador el que deberá valorar el inicio de las maniobras de resucitación de acuerdo
con las diferentes situaciones que pueda encontrar. Si las necesita, es imperativo
continuarlas hasta alcanzar los 32ºC. Hasta hoy, la temperatura de 15ºC es la
más baja reversible, aunque experimentalmente se haya podido revertir hasta
temperaturas de 9ºC. La intubación y ventilación mecánica también deberá ser
cuidadosamente valorada.
Es importante recordar que el frío ejerce un efecto protector sobre la hi-
poxia cerebral y la medular y que se han registrado casos de personas que tras
más de 30 minutos de parada cardiorrespiratoria pudieron ser recuperadas sin
secuelas neurológicas, existiendo también en la literatura médica referencias de
paradas cardíacas de más de 4 horas de evolución con recuperación neurológica
satisfactoria. Algunos autores, tan solo no aconsejan comenzar la reanimación
cardiopulmonar en el medio extrahospitalario, si el organismo está tan conge-
lado y rígido que es imposible alterar la posición de la persona, la boca o nariz
están bloqueadas por hielo, los ojos están congelados, la temperatura central del
paciente es inferior a la temperatura ambiental o son evidentes traumatismos o
lesiones letales.
9.3 MEDIDAS GENERALES DE MANTENIMIENTO
a.- Monitorización: El paciente hipotérmico presenta habitualmente
hipotensión arterial, hipovolemia, riesgo grave de arritmias cardíacas, y shock,
todo lo cual puede agravarse fácilmente durante el recalentamiento. Por ello,
deberá practicarse una estricta monitorización de las constantes vitales. La mo-
nitorización de la temperatura central señalizará la efectividad de la técnica de
recalentamiento elegida. La monitorización continua del electrocardiograma es
obligatoria en este tipo de pacientes, ya que la inestabilidad eléctrica del miocar-
dio hipotérmico (incluida la hipotermia leve) puede desencadenar la aparición de
arritmias sin previo aviso. La intensa vasoconstricción periférica suele invalidar
la monitorización de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y hace que
la monitorización de la tensión arterial con manguito de presión puede dar a una
medida mayor que la real.
La monitorización del débito urinario y de la presión venosa central nos
será muy útil para valorar la reposición de volumen. Se intentará evitar que la

58
Lesiones por frío. Hipotermia

punta del catéter penetre en las cavidades cardíacas, ya que puede desencadenar
fácilmente la aparición de arritmias graves. Por la misma razón, se evitarán los
catéteres de Swan-Ganz, ya que penetran en las cavidades derechas y pueden des-
encadenar una fibrilación ventricular. También deberán hacerse desde el ingreso
en el hospital unos controles analíticos bioquímicos, hematológicos y del equili-
brio ácido-base que sirvan para valorar y controlar las alteraciones metabólicas,
hidroelectrolíticas, respiratorias, renales, pancreática, hepáticas y hematológicas.
Así mismo deberán realizarse cuantas pruebas complementarias se consideren
necesarias, como radiológicas, ecográficas, cultivos microbiológicos, etc.
b.- Corrección de la volemia: La reposición inicial de volumen debe
hacerse con fluidos cristaloides sin lactato, dado que el ácido láctico está muy au-
mentado y su metabolismo hepático muy disminuido por la disfunción cardíaca,
guiándose según el débito urinario y la presión venosa central. El recalentamiento
ocasiona una serie de cambios fisiopatológicos que pueden potenciar a los produ-
cidos anteriormente por la hipotermia. La vasodilatación periférica que sigue a la
mayor actividad muscular o calentamiento local de las extremidades, aumenta la
capacidad vascular y puede desencadenar un shock hipovolémico (shock de reca-
lentamiento). Así mismo, esta vasodilatación periférica hace retornar a la circula-
ción central la sangre fría que estaba estancada en las extremidades. Además, esta
sangre está rica de subproductos metabólicos de la periferia y puede causar, entre
los 15-20 minutos aproximadamente del inicio del recalentamiento, una mayor
disminución de la temperatura central (entre 2-5ºC). Es el llamado fenómeno
de caída posterior o after drop. Con esta fase se asocia la muerte del recalenta-
miento, ya que en ella se provocan arritmias graves, especialmente la fibrilación
ventricular, precipitadas por un nuevo enfriamiento cardíaco. Por ello, para un
mayor control de esta temperatura se recomienda la medida en el esófago, al ser
una temperatura no influida por el retorno venoso de las extremidades inferiores
como sucede con la temperatura rectal.
c.- Corrección de las alteraciones cardíacas: Al estar disminuida la capa-
cidad enzimática del hígado, se desconocen las características farmacocinéticas
y farmacológicas de los fármacos vasoactivos y antiarrítmicos y deben evitarse
en el tratamiento de enfermos con temperaturas corporales bajas. La dopamina
ha sido efectiva en el tratamiento de pacientes en shock por hipotermia profunda.
Estudios experimentales han demostrado que la dopamina sola o asociada con li-
docaína, revierte la depresión cardiovascular en la misma proporción que lo haría
un recalentamiento de 5ºC. De emplearse algún antiarrítmico el indicado sería el
toxilato de bretilio. Además, el corazón hipotérmico tampoco responde fácilmen-

59
Atención sanitaria en rescate

te a la atropina, desfibrilación o implantación de marcapasos. La desfibrilación no


suele ser efectiva hasta que no se alcanzan temperaturas superiores a los 30ºC. En
caso de parada cardíaca, si se consideran necesarias las maniobras de RCP estas
deberán prolongarse hasta que alcanzar una temperatura de 32ºC.
El recalentamiento puede provocar fácilmente la aparición de arritmias
cardíacas. Su tratamiento no difiere del comentado en el párrafo anterior. La me-
jor prevención consiste en elegir adecuadamente el método de calentamiento y en
no calentar demasiado rápido. Estos objetivos son contrapuestos y difícilmente
compatibles: si la arritmia al ingreso es grave, se deberá realizar un calentamiento
enérgico y rápido, lo cual a su vez puede desencadenar más fácilmente altera-
ciones del ritmo. Los gradientes térmicos excesivos sobre el miocardio pueden
dar lugar a infartos y hemorragias subendocárdicas, provocando la aparición de
fibrilación ventricular, incluso en pacientes con temperatura superior a los 30ºC y
ocasionando la muerte del mismo.
d.- Corrección de las alteraciones pulmonares: Si bien los requerimien-
tos de oxígeno son bajos durante la hipotermia, el recalentamiento desencadena
un importante incremento del consumo de oxígeno que obliga a monitorizar la
correcta oxigenación, administrar oxigenoterapia y proceder a la intubación en-
dotraqueal y ventilación mecánica cuando sea necesario. La intubación endotra-
queal no está exenta de riesgos al favorecer la aparición de arritmias cardíacas,
debiéndose realizar por personal experto.
Es también conveniente mantener una moderada acidosis metabólica, pH
en 7,25, porque es beneficiosa al desviar la curva de disociación de la hemog-
lobina hacia la derecha, ya que compensa la desviación hacia la izquierda de la
hipotermia y facilita la captación y liberación de oxígeno a nivel tisular, y vigilar
también la PaCO2.
La fisioterapia respiratoria es muy importante para evitar las infecciones
respiratorias, favorecidas por la disminución del nivel de consciencia, la apari-
ción de atelectasias, secreciones pulmonares espesas y aumentadas, ausencia de
reflejo tusígeno, etc.
e.- Corrección de las alteraciones metabólicas, electrolíticas y endo-
crinas: La presencia de hiperglucemia en el paciente hipotérmico debe vigi-
larse, pero habitualmente no es necesario utilizar insulina para su control salvo
cuando esté muy elevada. Habitualmente se normaliza con el recalentamiento al
incrementarse el consumo de oxígeno y glucosa por los tejidos y se normaliza
la función y secreción pancreática de insulina. Una incorrecta aplicación podría
desencadenar la aparición hipoglucemias graves. Ante la presencia de una hipo-
glucemia lo indicado es administrar glucosa hipertónica por vía intravenosa.

60
Lesiones por frío. Hipotermia

La cifra sérica de potasio debe vigilarse, ya que además de indicar un mal


pronóstico, el corazón hipotérmico es muy sensible a la hipopotasemia y responde
mal a los antiarrítmicos. Igualmente debe ser vigilado el fosfato sérico al haberse
descrito hipofosfatemias graves como complicación durante el recalentamiento.
En pacientes alcohólicos, ancianos y desnutridos, es aconsejable administrar tia-
mina parenteral, como profilaxis de una posible encefalopatía de Wernicke.
La ausencia de una respuesta adrenal al estrés durante la hipotermia, no
justifica la administración rutinaria de corticoides y tan solo deberán utilizarse
cuando la historia clínica del paciente y los antecedentes sugieran la existencia
previa de una insuficiencia adrenal.
Algunos autores han propuesto el empleo intravenoso de hormona tiroidea
al ingreso de todo paciente hipotérmico. Pero la mayoría prefieren utilizarlo ex-
clusivamente en aquellos pacientes con historia clínica sugestiva de hipotiroidis-
mo previo o tiroidectomía. Además, se han descrito recuperación de hipotermias
en pacientes mixedematosos sin tratamiento hormonal sustitutivo.
f.- Profilaxis antibiótica: La adquisición de infecciones en el paciente hi-
potérmico no es infrecuente. Las infecciones más frecuentes son las respiratorias,
neumonías fundamentalmente, y las de partes blandas, debido al maceramien-
to por congelación o decúbito. Además, el diagnóstico de una infección previa
puede estar enmascarado en el paciente hipotérmico. Por ello, algunos autores
recomiendan el empleo profiláctico de antibióticos de amplio espectro al ingreso
de todo paciente, tras reunir muestras adecuadas para cultivos microbiológicos.
Sin embargo, otros autores aconsejan administrarlos solamente al primer signo
de infección.
9.4 RECALENTAMIENTO
El tratamiento específico de la hipotermia es el recalentamiento. Sin em-
bargo, la elección del método a utilizar es el apartado del tratamiento que más
controversia provoca dados los múltiples problemas que pueden surgir durante su
aplicación. Todos los métodos tienen el objetivo de intentar conseguir la normo-
termia. Los diferentes métodos a utilizar se
clasifican clásicamente como:
a.- Recalentamiento externo pasivo
(REP).
b.- Recalentamiento externo activo
(REA)
c.- Recalentamiento interno activo
(RIA).

61
Atención sanitaria en rescate

a.- Recalentamiento externo pasivo (REP)


Se fundamenta en la capacidad del paciente para producir calor y en con-
servar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio o plástico
aluminizado, etc. en un ambiente cálido en torno a los 25ºC. Con este método se
consigue elevar la temperatura corporal central de 0,1ºC a 0,7ºC por hora. Sus
principales ventajas son: es el método más sencillo de aplicar y que menos pro-
blemas produce y se puede combinar con otros métodos de recalentamiento. Sus
principales inconvenientes son: es necesario que el paciente hipotérmico tenga
capacidad propia de producir calor (capacidad de tiritar) y no es útil como método
único en pacientes con hipotermia profunda (< 28ºC), arritmias cardíacas graves
y refractarias o en pacientes con parada cardiorrespiratoria.
b.- Recalentamiento externo activo (REA)
Se fundamenta en aplicar calor externo mediante colchones y mantas eléc-
tricas, objetos calientes (bolsas de agua caliente) o inmersión del paciente en agua
calentada hasta temperaturas en torno a los 40ºC, es decir, en transferir calor al
paciente. Con este método se consigue elevar la temperatura corporal central de
1ºC a 7ºC por hora. Sus principales ventajas son: se trata de un método mucho
más rápido que el anterior para conseguir normalizar la temperatura corporal y
origina pocos problemas si se utiliza con temperaturas corporales superiores a
los 31ºC. Sus principales inconvenientes son: las mayores complicaciones que
puedan surgir durante el recalentamiento se producen más fácilmente con la
utilización de este método, está desaconsejado en pacientes de edad avanzada,
la utilización de objetos calientes o eléctricos puede producir quemaduras en la
piel y algunas técnicas específicas de este método, como la inmersión en agua
caliente, dificulta la monitorización, puede provocar una fibrilación ventricular al
movilizar al paciente e impide efectuar maniobras de RCP si fueran necesarias.
Los cambios fisiopatológicos que ocasiona este método pueden potenciar a
los producidos anteriormente por la misma hipotermia. Las complicaciones más
frecuentes descritas con este método son las derivadas de la vasodilatación peri-
férica que al movilizar hacia la circulación central la sangre fría estancada en las
extremidades provoca: shock de recalentamiento y el llamado fenómeno de caída
posterior o after drop (nueva caída de la temperatura corporal central), pudiendo
provocan arritmias graves, especialmente la fibrilación ventricular y ocasionar la
muerte del paciente.
c.- Recalentamiento interno activo (RIA)
Se fundamenta en aplicar un conjunto de técnicas mucho más sofisticadas
que las anteriormente descritas, para conseguir un calentamiento más rápido y

62
Lesiones por frío. Hipotermia

con menos problemas que los originados por el REA. Con este método se consi-
gue elevar la temperatura corporal central de 1ºC a 15ºC por hora. Su principal
ventaja es: al ser recalentado en primer lugar el corazón, estará en condiciones
de afrontar el aumento de las demandas circulatorias que se originan al aumentar
la temperatura corporal. Sus principales inconvenientes son: necesidad de dis-
poner, conocer y dominar algunas de las técnicas sofisticadas que se aplican en
este método como oxigenoterapia caliente, depuración extrarrenal (hemodiálisis
y diálisis peritoneal), circulación extracorpórea, etc, posibilidad de desencadenar
la aparición de arritmias graves durante la colocación de una sonda nasogástrica
o colónica para realizar la irrigación caliente gastrointestinal y escasa eficacia
de esta técnica cuando se aplica aisladamente, como también sucede cuando se
perfunde sueroterapia caliente a 37ºC-40ºC.
La administración de oxígeno calentado a 40ºC-60ºC es un buen método
coadyuvante, eficaz, simple, sin entrañar riegos mayores sobre las vías respirato-
rias y apto para utilizar en el medio extrahospitalario. La irrigación de las cavida-
des gástricas, colónicas o mediastínicas está contraindicada en caso de trauma o
cirugía reciente sobre estas zonas. La circulación extracorpórea es un método de
calentamiento rápido, seguro y capaz de oxigenar y perfundir los órganos vitales
de pacientes hipotérmicos en parada cardiorrespiratoria. Está contraindicada en
pacientes politraumatizados ya que precisa la utilización de heparina. En estos
casos, donde está contraindicada la utilización de heparina, el método más rápido
de calentamiento es la hemodiálisis arteriovenosa o venovenosa.
d.- Elección del método de recalentamiento
Dos circunstancias y un conjunto de factores delimitan la técnica de reca-
lentamiento a emplear en cada situación concreta: la duración de la hipotermia
que se ha relacionado con un mayor número de complicaciones y con un peor pro-
nóstico y, por otra parte, el número de complicaciones que pueden surgir durante
el recalentamiento por el empleo de técnicas agresivas y rápidas. El conjunto de
factores, todos importantes, que pueden
influir en la decisión del método a elegir
son los siguientes: la edad, el grado y
duración de la hipotermia, la situación
clínica del paciente a su llegada al Hos-
pital (presencia de arritmias mortales),
la capacidad del paciente para remontar
espontáneamente su temperatura (capa-
cidad de tiritar y generar calor), y la dis-
ponibilidad de las técnicas. Por lo tanto,

63
Atención sanitaria en rescate

la elección entre el recalentamiento activo o pasivo depende de la situación del


paciente. Si es capaz de tiritar y generar calor, la hipotermia es superior a los
28º-30ºC y no existen complicaciones graves cardiovasculares pueden emplearse
los métodos externos. Si el paciente no puede generar calor el recalentamiento
activo es obligado, especialmente cuando coexiste una hipotermia inferior a los
28ºC con arritmias graves y mortales al ingreso, estando entonces indicadas las
técnicas de recalentamiento interno activo. La experiencia nos ha enseñado la
utilidad de aplicar conjuntamente diversas técnicas de los tres métodos descritos.
9.5 TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS Y DE LAS COMPLICACIO-
NES
En muchas ocasiones, la hipotermia accidental se ha producido por alguna
causa: ahogamiento en agua fría, politraumatizados por accidentes de montaña,
intoxicaciones, etc, que también deberán ser tratadas, así las complicaciones de
estas y las que entrañan los métodos de recalentamiento. Por ello, las medidas
generales que han sido expuestas en el tratamiento de la hipotermia deberán mo-
dificarse según la evolución.

• Retirada de la ropa húmeda y aislamiento del frío, retirada a entorno más


cálido.
• RCP: Nadie está muerto si no está caliente y muerto Continuarla hasta
alcanzar 32ºC.
• Medidas generales de mantenimiento: monitorización, corrección de
volemia, corrección de alt. cardíacas, de alt. pulmonares, metabólicas,
electrolíticas, endocrinas. Profilaxis antibiótica.
• Recalentamiento: Externo (activo y pasivo), interno activo, elección mé-
todo recalentado.
• Tratamiento de la causa y las complicaciones.

9.6 CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO EXTRAHOSPITA-


LARIO
El manejo de la hipotermia en el lugar del rescate dependerá fundamental-
mente de la gravedad de la hipotermia, situación local, posibilidades de evacua-
ción y presencia de personal médico especializado. Siempre que las condiciones
atmosféricas sean favorables, el objetivo del tratamiento sobre el terreno irá
encaminado a facilitar la evacuación tan pronto como sea posible, evitando todo
tratamiento no prescindible que suponga una demora en la evacuación, aunque en
algunas ocasiones el tratamiento activo en el campo ha sido exitoso.

64
Lesiones por frío. Hipotermia

Indudablemente, algunas de las técnicas de recalentamiento, no son aptas


para utilizarlas en el medio extrahospitalario. Las técnicas de recalentamiento
externo pasivo (REP): aislamiento del estrés térmico, cambiar la ropa húmeda
por seca o exprimirla y cubrir al paciente con material impermeable para prevenir
una mayor pérdida de calor por la evaporación, si no se dispone de ropa seca y la
protección con mantas o trajes de aluminio o plástico aluminizado deberán estar
siempre presentes. Algunas de las técnicas del recalentamiento externo activo
(REA) también pueden utilizarse en dependencia de los medios.
Las mantas eléctricas pueden ser muy útiles durante el traslado, lo mismo
que la aplicación de bolsas de agua caliente, técnica esta última fácilmente apli-
cable en el lugar del rescate si se tiene la precaución de llevar un infiernillo para
calentarla. La inmersión en agua caliente no está indicada por la posibilidad de
provocar una fibrilación ventricular. También pueden aplicarse aquellas técnicas
del recalentamiento interno activo (RIA) de fácil aplicación y exentas de pro-
vocar una fibrilación ventricular. La administración de bebidas calientes, nunca
con alcohol, es una técnica fácil, sin riesgos, que sustituye a las irrigaciones
gastrointestinales que precisan la colocación de sondas y aplicable siempre que
el paciente esté consciente. La administración de oxígeno calentado también ha
mostrado su utilidad en el medio extrahospitalario. Como técnica alternativa a la
oxigenoterapia caliente y muy útil en el rescate de montañeros accidentados caí-
dos dentro de las grietas de hielo puede utilizarse el llamado paracaídas térmico.
Se trata de un aparato apropiado que permite administrar a la víctima y en el lugar
del rescate aire caliente para ser inhalado. Actualmente existen en el mercado una
serie de dispositivos que permiten aplicar en el medio extrahospitalario perfusio-
nes de fluidoterapia caliente.

65
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. CEBALLOS ATIENZA R. Formación continuada en urgencias y emergencias


sanitarias. Formación Alcalá 8ª ed. 2016.
2. SEMFY C. Manual de urgencias y emergencias los 10 problemas de salud fue
solicitan asistencia urgente. Semfyc 2ª ed. 2012.
3. RIVAS M. Manual de urgencias. Panamericana 4ª ed. 2016.
4. JIMÉNEZ MURILLO L, MONTERO F. Compendio de medicina de urgen-
cias. Elsevier 4ª ed. 2016.

66
Congelaciones

Capítulo 1.4

CONGELACIONES
Alberto Marina Encontra

1. INTRODUCCIÓN
El frío, en dependencia de su intensidad y duración, puede dar lugar a di-
ferentes formas clínicas. Estas se clasifican, según su extensión, en localizadas y
generalizadas y, según la temperatura que alcancen los tejidos, en congelantes y
no congelantes.
Localizadas Generalizadas

No congelantes Eritema pernio Hipotermia


Pie de trinchera y pie de inmersión

Congelantes Congelaciones
Tabla 1. Clasificación de las lesiones producidas por la acción del frío.

2. CONCEPTO
Entendemos por congelación una lesión localizada, causada por la acción
del frío en el curso de una exposición más o menos prolongada a una temperatura
inferior a 0º.

3. EPIDEMIOLOGÍA
Se distribuye con más frecuencia sobre varones (75-80%), con una media
de edad de 40 años. En un 10% de los casos se asocia a un cuadro general de
hipotermia severa.

67
Atención sanitaria en rescate

Con respecto a la distribución anatómica, suelen afectarse las extremida-


des inferiores (60%), seguido del compromiso de las superiores (37%). Ambas
regiones aparecen afectadas en un 20% y de forma bilateral en el 70%. En las le-
siones de manos y pies es característico que se respete el primer dedo de la mano
mientras que es muy frecuente que se afecte el primer dedo del pie. El resto de las
localizaciones aisladas, como la facial, son bastante raras (3%).

4. FACTORES PREDISPONENTES
4.1 FACTORES AMBIENTALES
a.- Temperatura del medio o agente. A temperaturas más bajas, más gra-
ves son las lesiones producidas.
b.- Tiempo de exposición. A mayor tiempo de exposición, mayores son
los efectos del frío. Los efectos se expresan mediante la fórmula (intensidad x
tiempo), de tal forma que una exposición de <20ºC durante 2 minutos, causa el
mismo efecto que una exposición de 2ºC durante 20 minutos.
c.- Humedad. El contacto con ropas húmedas aumentan las pérdidas por
conducción.
d.- Velocidad del viento. Este disipa la radiación calórica por convección
y aumenta la velocidad de enfriamiento. Existen unas tablas de corrección con el
fin de calcular la temperatura real según la velocidad del viento.
e.- Altitud. Los cambios adaptativos a la altitud conllevan un aumento de
la viscosidad sanguínea que incrementan los fenómenos de trombosis los cuales
aparecen, en relativa inactividad, en alturas superiores a 6500m. Junto a esto, la
hipoxia tisular disminuye el potencial metabólico para producir calor y favorece
la aparición de alteraciones de las funciones mentales.
4.2. FACTORES PERSONALES
a.- Raza y origen. Los individuos de piel oscura muestran mayor sensibi-
lidad al frío.
b.- Alteraciones vasculares previas. Las arteriopatías periféricas, junto a
la diabetes y las enfermedades que cursan con crioaglutininas presentan mayor
riesgo para las lesiones por el frío.
c.- Congelaciones previas. Las personas que han sufrido lesiones por el
frío tienen predisposición a sufrir nuevas lesiones.
d.- Enfermedades psiquiátricas, alcoholismo.
e.- Movilidad. Protege a través del calor generado por el ejercicio.
f.- Estado nutricional. El mal estado nutricional favorece la congelación,
por un lado al disminuir el panículo adiposo y su efecto aislante y por otro lado
por restringir el aporte energético destinado a la producción de calor.

68
Congelaciones

Factores ambientales: Temperatura del medio o agente, tiempo de exposi-


ción, humedad, velocidad del viento, altitud.
Factores personales: raza y origen, alt. vasculares previas, congelaciones
previas, enf. psiquiátricas, alcoholismo, movilidad, estado nutricional.

5. FISIOPATOLOGÍA
El cuerpo humano mantiene una temperatura corporal constante, alrededor
de los 37ºC, como respuesta al equilibrio entre la producción de calor y la pérdida
del mismo. La formación de calor depende principalmente del metabolismo inter-
no, mientras que las pérdidas están en relación con las condiciones exteriores que
alteran la temperatura de la superficie corporal. Así diferenciamos las pérdidas
por conducción, cuando el intercambio de calor se realiza con un medio sólido o
líquido y las pérdidas por convección, cuando se realiza con un medio gaseoso,
mientras se consideran mínimas las pérdidas producidas por radiación. Dado que
se trata de un intercambio térmico entre superficies, la pérdida de calor se rela-
ciona directamente con el gradiente de temperatura existente con el exterior y la
superficie corporal.
La congelación de los tejidos engloba dos procesos. En el primero, la expo-
sición al frío concluye con la destrucción directa de las células; el grado de lesión
en esta fase depende de la razón de congelación y la duración de la exposición.
El segundo de los procesos ocurre tras el recalentamiento y repercusión; durante
esta fase se produce una oclusión microvascular progresiva, que conduce a la
isquemia y necrosis de los tejidos previamente congelados.
a.- Mecanismo criogénico: El agua se considera esencial para la estruc-
tura y función de las células vivas, por tanto no sería sorprendente que su solidi-
ficación fuera letal para la mayoría de los sistemas vivos, debido a su capacidad
para parar ciertas reacciones químicas.
A medida que la temperatura desciende por debajo de 0ºC, el medio extra-
celular comienza a congelarse. En respuesta a la diferencia de potencial químico
que se crea entre el exterior, parcialmente congelado, y el medio intracelular, el
agua fluye fuera de la célula y esta se deshidrata. A partir de –15ºC la membrana
celular es incapaz de bloquear el paso de cristales de hielo desde el exterior y si
la célula no ha alcanzado el equilibrio con el medio externo, deshidratándose lo
suficientemente rápido, se congela. Estos acontecimientos físicos, que acaecen en
la célula dependen, por tanto, de la velocidad de congelación y de la permeabili-
dad de la membrana celular para el agua.

69
Atención sanitaria en rescate

Cuando las células han alcanzado el equilibrio mediante la congelación in-


tracelular, el daño mediado por los cristales intracelulares se explica por su acción
sobre las membranas, que produciría la rotura directa de la membrana plasmática
o de la membrana de organelas como las mitocondrias.
b.- Mecanismo vasculopático: Al cesar la acción del frío y producirse la
descongelación de los tejidos, la circulación se restaura y aparecen en pocos mi-
nutos alteraciones importantes en ellos. Factores humorales, neurales y hemáti-
cos están relacionados con los efectos vasculares que aparecen: vasoconstricción
arterial, dilatación venulocapilar y fractura endotelial.
El espasmo arterial es el factor inicial dominante y sustentador de las al-
teraciones vasculares, pero a medida que aumenta el daño tisular este espasmo
queda confinado a áreas concretas del lecho vascular.
La noradrenalina liberada a partir de los nervios del área congelada y de
la zona perilesional aumenta el vasoespasmo existente, y a nivel de los shunts
arteriovenosos precapilares provocan su apertura, robando el flujo capilar en el
área congelada.
Tras cesar la acción del frío, el hecho más importante estriba en la presen-
cia de alteraciones a nivel de la microvascularización, concretamente en la íntima
de los vasos, las cuales aparecen antes de que lo hagan otras alteraciones en el
parénquima no vascular. Estas lesiones asientan en primer lugar en las células
endoteliales; el frío causa una separación entre la lámina elástica interna y las
células endoteliales y entre ellas mismas. Esta lesión aparece incluso en los casos
en los que todavía no se ha iniciado el recalentamiento, con lo que la reperfusión
del tejido no se considera la responsable de este daño concreto.
La lesión endotelial junto al éxtasis vascular permite la extravasación de
líquido a través de la pared vascular. Los tejidos perivasculares se edematizan
y aumenta la viscosidad de la sangre por hemoconcentración. Esta produce un
aumento de la resistencia al flujo y la disminución de la velocidad circulatoria,
que permite la extravasación de más líqui-
dos. Todo esto conduce a la obstrucción
gradual de los plexos vasculares termina-
les y favorece el desarrollo de shunts arte-
rio-venosos de alta presión, que a su vez
aumentan los daños endoteliales.
El enlentecimiento del flujo vascu-
lar favorece el proceso de agregación pla-

70
Congelaciones

quetaria, inducida además por la separación y necrosis de las células endoteliales


de la pared vascular. El daño directo del endotelio debido al frío produce la ex-
posición del subendotelio de los vasos, lo cual permite fenómenos de adherencia
entre las plaquetas y las microfibras expuestas de la membrana basal y el coláge-
no. Estos procesos estimulan la producción plaquetaria de TXA2 y la activación
de la cascada de la coagulación, con la consiguiente formación de fibrina a partir
del fibrinógeno. Las trombosis y embolias cierran al final la microcirculación
conduciendo a la isquemia tisular.

Fisiopatología: Mecanismo criogénico, Mecanismo vasculopático.

6. CLASIFICACIÓN
Las congelaciones, al igual que las quemaduras, pueden clasificarse en
varios grupos según la gravedad de las lesiones producidas en los tejidos:
a.- Lesiones de primer grado: cursan con palidez y áreas eritematosas
tras el proceso de recalentamiento, focos de cianosis que se recuperan rápido y ede-
ma ligero. La sensibilidad se presenta conservada aunque ligeramente hipoestésica.
Su evolución conduce a la restitución de los tejidos con pocas o ninguna secuelas.
b.- Lesiones de segundo grado superficial: presentan eritema y cianosis
que persisten tras el proceso de recalentamiento, edema moderado y flictenas de
contenido claro. La sensibilidad se encuentra reducida o ausente. Su evolución
conduce a la recuperación integra pero más lenta, sin necrosis, con posibles se-
cuelas como distrofias en faneras e hipersensibilidad al frío.
c.- Lesiones de segundo grado profundo: presentan palidez, cianosis y
edema importante. Se acompañan de flictenas voluminosas de contenido serohe-
mático, pulsos periféricos conservados y anestesia completa. Evoluciona hacia la
necrosis limitada a la dermis. La recuperación de la sensibilidad es lenta y condu-
ce en 4-5 semanas a la curación con secuelas.
d.- Lesiones de tercer grado: presentan palidez y cianosis persistentes,
acompañadas de edema muy importante. Las extremidades presentan coloración
grisácea que evidencia la necrosis profunda, junto con anestesia total del área
congelada. En su evolución, aparecen áreas de necrosis importantes con posible
afectación del hueso, lo que conduce a la amputación y a la presencia de secuelas
inevitables.
Desde el punto de vista cuantitativo, el 74% de las congelaciones son su-
perficiales (41% de primer grado y en un 33% de segundo grado superficial) y el
26% profundas (solamente un 8% de tercer grado).

71
Atención sanitaria en rescate

Lesiones de primer grado, de segundo grado (superficial y profundo), de


tercer grado.

7. CLÍNICA
Podemos diferenciar dos periodos, un primer momento, insidioso, en el
que se produce la lesión por el frío y otro posterior, tras el recalentamiento.
Al comenzar la agresión externa por el frío, se experimenta inicialmente
una sensación de disconfort, incluso dolorosa, en los tejidos expuestos, que pro-
gresa hacia las parestesias, hasta que finalmente se pierden todas las sensaciones.
A la exploración los tejidos aparecen duros, blancos, sin sangre, en principio de-
bido a la vasoconstricción producida. Una vez instaurada la anestesia, es cuando
se empiezan a establecer las lesiones, favorecidas por la desaparición del dolor en
los tejidos, que provoca una falsa sensación de mejoría.
Con el recalentamiento se restaura la circulación, el tejido aparece enroje-
cido a causa de la vasodilatación y el edema empieza a instaurarse y extenderse
alrededor de la zona lesionada. En congelaciones superficiales, las flictenas em-
piezan a formarse en las primeras 24 horas y se presentan con un contenido claro,
mientras que las lesiones profundas no se suelen asociar con la formación de
flictenas, y si lo hacen son de contenido serohemático.
A medida que las ampollas se secan, a través de la reabsorción del líquido
o bien por su rotura y desbridamiento, las zonas de daño dérmico se transforman
en escaras negras, las cuales se delimitan de forma progresiva. Si las lesiones
fueron superficiales las células de la capa basal restituirán la integridad cutánea y
se apreciará a las 3-4 semanas cuando haya caído la escara. En las áreas en que las
lesiones han sido profundas, los tejidos no sobreviven y el proceso finaliza con la
formación de una gangrena seca.
Tras el recalentamiento, constituyen señales favorables la presencia de
un tejido caliente con coloración normal, sensibilidad conservada y ampollas de
contenido claro, mientras que son señales de mal pronóstico la ausencia completa
de edema, la cianosis tisular y la anestesia mantenida de los tejidos lesionados.

Lesión por frío: disconfort, parestesias, tejidos duros, blancos, sin sangre.
Recalentamiento: tejido enrojecido, flictenas, escaras negras.

72
Congelaciones

8. DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO
El diagnóstico precoz del grado de profundidad de las lesiones es una de
las prácticas más complejas en esta patología. En efecto, hace falta esperar 4-5
días para saber si se trata de una congelación superficial o profunda y en estos
casos se deberá esperar a la aparición de la escara y que esta se delimite, es decir,
de 30 a 60 días, para situar el nivel de la amputación.
Existen multitud de pruebas, con más o menos utilidad, que se practican
con el objetivo de anticipar en el tiempo el límite entre el tejido viable y el no
viable.
a.- Arteriografía: Constituye uno de los métodos clásicos para el diagnós-
tico del área lesionada. Se comprueba una correlación entre el área de ausencia de
impregnación del contraste y las zonas de necrosis. Sin embargo, debido al error
que puede inducir el vasoespasmo cuando es utilizada precozmente, esta técnica
ha ido dejando paso a otras pruebas diagnósticas.
b.- Doppler láser: Esta técnica nos proporciona información sobre la mi-
crocirculación cutánea. Se considera de utilidad a la hora de delimitar con preci-
sión el surco de viabilidad del tejido, y de evaluar la efectividad de los diferentes
tratamientos administrados. Sin embargo la presencia de flictenas y la variabili-
dad en su interpretación limitan la utilidad de esta técnica.
c.- Termografía: En principio, no tiene mucha utilidad en las congela-
ciones agudas. Si bien, es un buen indicador a la hora de evaluar el efecto del
tratamiento y asociada a pruebas dinámicas de exposición al frío puede servir, en
pacientes que han sufrido varias congelaciones sucesivas y en todos aquellos que
vayan a exponerse a condiciones climáticas extremas (como los alpinistas), para
la detección de problemas circulatorios periféricos que favorezcan la aparición
de congelaciones.
d.- Pruebas isotópicas: Estas técnicas se basan en la captación mediante
una gammacámara de la distribución de isótopos radiactivos introducidos en el
organismo. En la actualidad se utiliza el rastreo óseo en tres fases, mediante la
infusión intravascular de dihidroximetilen difosfonato marcado con Tc99m.
Esta prueba se basa en la captación de las imágenes de distribución del
contraste en tres fases.
En la primera fase (arterial), se obtienen imágenes precoces de la llegada
del contraste por las arterias. En la segunda fase (fase tisular), se aprecia la dis-
tribución del contraste por los tejidos. Por último, en una tercera fase más tardía
(fase ósea), se muestra la captación del isótopo por parte del hueso. Informa tanto
de la perfusión de los tejidos superficiales como de los profundos, y demuestra

73
Atención sanitaria en rescate

una gran fiabilidad y precocidad (hasta 7 días)


a la hora de delimitar los tejidos no viables.
e.- RNM y RNMA: Ambas técnicas
unidas, la resonancia magnética y la angiogra-
fía por resonancia magnética, constituyen en la
actualidad la prueba más sensible en el diag-
nóstico de la extensión de las lesiones por
congelación. Nos permiten visualizar directa-
mente los vasos ocluidos, muestran el aspecto
de los tejidos circundantes, incluyendo los músculos y proporcionan una línea
de demarcación clara entre el tejido isquémico y el tejido viable antes de que se
haya demostrado clínicamente. Sin embargo, a pesar de su mayor definición con
respecto al rastreo óseo en tres fases, su precio limita en cierto modo la extensión
de su utilización.
En resumen, hoy por hoy la RNM y sobre todo el rastreo óseo en tres fa-
ses, permite establecer con claridad el límite entre el tejido viable y el tejido no
viable dentro de la primera semana tras la lesión, lo cual facilita el procedimiento
quirúrgico precoz si este es necesario.

Arteriografía, doppler, termografía, pruebas isotópicas, RNM y RNMA.

9. PRONÓSTICO
a.- Pronóstico favorable: Cuando la duración de la congelación ha sido
corta y su profundidad es superficial. Si no se asocia a fracturas, hipotermia, le-
sión por inmersión u otros traumatismos. Igualmente cuando el recalentamiento
fue rápido, y las ampollas son de contenido claro y se extienden hasta la punta de
los dedos y cuando existe una rápida restauración de la perfusión capilar demos-
trada especialmente por pruebas isotópicas.
b.- Pronóstico incierto: Cuando la descongelación se produjo espontánea-
mente, y la duración de la congelación fue larga. Si se asocia a fracturas u otros
traumatismos de partes blandas y cuando se asocia a enfermedades preexistentes
que afectan a la vascularización periférica o se asocia a hipotermia con hipovole-
mia, deshidratación e hipoxia.
c.- Pronóstico desfavorable: Cuando la descongelación se hizo de forma
diferida, o esta se realizó a temperaturas demasiado altas (más de 49ºC). Si las
ampollas son proximales, de contenido oscuro o hemorrágico y no se extienden
hasta las falanges distales. Cuando se aprecia pérdida de la perfusión tisular ob-
servada en pruebas isotópicas y cuando la necrosis es temprana con evolución

74
Congelaciones

rápida (4-5 días) hacia la momificación. También será desfavorable si la lesión se


ha producido tras una descongelación primaria.
Factores que predisponen a la amputación, y por tanto de mal pronóstico,
son la duración de la exposición al frío, presencia de infección de la herida y re-
traso en el tratamiento adecuado.

10. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las congelaciones consiste en prevenir las
secuelas, evitar las amputaciones y conseguir lo antes posibles la curación de las
lesiones.
a.- Recalentamiento: El primer gesto terapéutico consiste en retirar la
parte afecta de la exposición al frío y evitar traumatismos en la zona. De gran im-
portancia es, no iniciar el proceso de recalentamiento, hasta estar seguros de que
las lesiones no tengan la posibilidad de volver a congelarse, ya que la exposición
posterior al frío tras el recalentamiento hace a la zona mucho más vulnerable.
Se realiza en un baño de agua a temperaturas entre 36 y 41ºC, durante un
periodo de al menos 20 minutos, hasta que los tejidos recalentados hayan recu-
perado la temperatura y se aprecie una coloración eritematosa, la cual nos indica
la reperfusión de los tejidos. Se asocian antisépticos tópicos como clorhexidina
o povidona yodada como medida antimicrobiana. La utilización de analgésicos
(opiáceos) y sedantes durante el recalentamiento es habitual pues el proceso de
revascularización es bastante doloroso.
Tras la descongelación debe evitarse traumatizar la zona tratada y la prác-
tica de masajes. Si las partes lesionadas ya habían sido descongeladas por otros
métodos o a temperatura ambiente, no debe de usarse este método de descongela-
ción rápida. En la práctica habitual es frecuente que el proceso de descongelación
ya se haya producido por otros procedimientos, con una demora de horas o días,
lo que conlleva un peor pronóstico.
b.- Baños antisépticos: Se realizan de forma periódica, dos veces por día,
a una temperatura de 37ºC, asociados a un antiséptico, de forma similar al proce-
so de recalentamiento. Se puede añadir la utilización de una turbina que remueve
el agua del baño, con el objeto de favorecer el desbridamiento de las áreas necro-
sadas y aumentar la penetración y el efecto de barrido antimicrobiano. Durante
estos baños se debe realizar la rehabilitación de forma precoz de las partes lesio-
nadas y movilizar activamente las articulaciones comprometidas.
c.- Tratamiento local: El tratamiento local de las lesiones comprende, a
parte de los baños periódicos, la limpieza cuidadosa con antisépticos tópicos y
la cura de las áreas necróticas con antibióticos tópicos, sin olvidar la profilaxis

75
Atención sanitaria en rescate

antitetánica. Las ampollas de contenido claro deben ser drenadas, ya que su alto
contenido en sustancias vasoactivas (prostaglandinas y tromboxanos) incremen-
tan la profundidad de las lesiones.
Las lesiones, cuando son exudativas, pueden tratarse mediante cura oclusi-
va estéril, no constrictiva, aplicando una cobertura antibiótica tópica con sulfadia-
zina argéntica o con nitrofurazona, y siempre sobre un lecho bien almohadillado
que evite los traumatismos. A medida que el proceso avanza y las lesiones dejan
de ser exudativas o se ha iniciado el proceso de momificación, estas pueden dejar-
se en expositiva hasta que se delimiten por completo las zonas de necrosis.
d.- Antibioterapia: A parte de la profilaxis antitetánica obligada, el uso
de antibióticos sistémicos de forma profiláctica no ha demostrado disminuir la
incidencia de infecciones. Por tanto, en los casos de sospecha, se solicitará cul-
tivo y se procederá a su tratamiento con antibióticos tópicos y/o generales según
antibiograma.
e.- Bloqueo simpático: El bloqueo simpático puede realizarse de forma
quirúrgica o farmacológica.
La simpatectomía realizada en la fase aguda produce una resolución
precoz de los edemas, mejora la clínica dolorosa y disminuye la incidencia de
infecciones, aunque no disminuye la cantidad de tejido perdido, con lo que en la
actualidad se utiliza exclusivamente como tratamiento de las secuelas dolorosas
crónicas.
La simpatectomía quirúrgica es un método más agresivo y definitivo.
El bloqueo farmacológico, realizado mediante la administración de re-
serpina y tolazolina intraarteriales a dosis bajas, produce un bloqueo simpático
de unas dos semanas; demuestra un efecto beneficioso en aquellos pacientes en
los que se aprecian alteraciones en el patrón del flujo vascular. Tampoco ha de-
mostrado mejores efectos a los obtenidos con la simpatectomía quirúrgica, sin
embargo, se comprueba que la utilización, tanto de agentes vasodilatadores como
de los bloqueos simpáticos, mejoran la viabilidad de los tejidos tras realizar una
fasciotomía, por lo que algunos autores presuponen que los pobres resultados ob-
tenidos por estos métodos, pudieran ser más causa de una mala liberación de los
compartimentos, que de la poca efectividad del bloqueo simpático.
Otros métodos como la neuroestimulación y el bloqueo mediante la in-
filtración anestésica del plexo braquial o a nivel epidural, obtienen los mismos
efectos beneficiosos al suprimir las aferencias dolorosas que aumentan el tono
simpático.
f.- Vasodilatadores: Práctica sin casi complicaciones, aunque de utilidad
limitada, en la que se utilizan sustancias como clorhidrato de buflomedil o la
nicardipina.
76
Congelaciones

g.- Dextranos: Sobre todo justificada en los casos de congelaciones en


alpinistas por su estado fisiológico de poliglobulia y hemoconcentración. Produ-
ce buenos resultados en el caso de congelaciones graves cuando se mantiene un
hematocrito próximo al 30%. Desciende también el riesgo de trombosis por su
efecto antiagregante.
h.- Oxígeno hiperbárico: De efectividad limitada, ya que el problema de
las partes lesionadas no es el déficit de transporte de oxígeno, sino su bloqueo por
la trombosis vascular. Sin embargo, puede ser beneficioso en los tejidos deficita-
rios, pero no isquémicos y sobre todo para mejorar la oxigenación de las zonas
de granulación.
i.- Anticoagulantes y antiagregantes:
• Heparina: Clásicamente administrada con el objeto de mejorar la su-
pervivencia de los tejidos por su efecto anticoagulante, se ha comprobado
clínicamente su ineficacia. Actualmente se utiliza casi exclusivamente
en forma de heparinas de bajo peso molecular, como prevención de los
cuadros de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, asociados al
ambiente de hipercoagulabilidad e inmovilidad.
• Pentoxifilina: Compuesto derivado de las xantinas, de mecanismo de
acción desconocido, ha sido usada en el tratamiento de enfermedades
vasculares periféricas en las que ha mostrado su actividad beneficiosa al
disminuir la hiperreactividad de las plaquetas, disminuir la viscosidad san-
guínea, aumentar la flexibilidad de los eritrocitos y disminuir la formación
de trombos. Sus características sugieren su papel beneficioso en la fase de
isquemia tardía y estasis vascular.
j.- Moduladores del los derivados del ácido araquidónico:
• AINES: El ácido acetil salicílico y el ibuprofeno, como representantes
más importantes de este grupo, basan su efectividad en el tratamiento de
las congelaciones en su actividad como inhibidores de la síntesis de deriva-
dos del ácido araquidónico. Al no poseer estas sustancias ninguna especifi-
cidad, la administración de anti-inflamatorios no esteroideos tiene efectos
contradictorios, por un lado positivos al bloquear el proceso inflamatorio y
por otro lado negativos al inhibir la formación de PG I2 y E2.
• Aloe vera: Fármaco de aplicación tópica, descrito como un potente inhi-
bidor de la síntesis del tromboxano A2, derivado del ácido araquidónico e
involucrado como mediador de la formación de trombos.
• Defibrotide (DFT): El DFT es una sustancia que potencia la síntesis de
PG E2 y de PG I2. Su papel beneficioso estriba en la actividad de estas dos
sustancias. Por un lado la PG E2 es un mediador que inhibe la generación

77
Atención sanitaria en rescate

del LT B4 responsable en parte de la quimiotaxis y activación de los leuco-


citos en el área lesionada y por otro lado la PG I2 que contrarresta la acción
del TXA2.
• Iloprost: Análogo de la PG I2, mediador de gran importancia por su
actividad como estabilizador de membrana; su utilidad está basada en la
inhibición de la agregación plaquetaria, la activación de la fibrinolisis, la
vasodilatación arterial y venosa, que aumenta la perfusión capilar, y la dis-
minución de la migración y adhesión de los leucocitos.
k.- Fibrinolíticos: Estreptoquinasa, uroquinasa y r-tPA constituyen parte
de este grupo de fármacos de origen diverso. Su indicación estriba en su efecto
sobre los trombos al producir la lisis de los mismos. Sin embargo, su eficacia
sobre la mejora en la supervivencia de los tejidos solo se mantiene durante las
primeras 12–24 horas tras el recalentamiento.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Enviar al paciente a una unidad especializada si es posible.
Recalentamiento rápido en agua templada entre 40-42ºC de 15 a 30 minu-
tos o hasta que se produzca la descongelación completa.
Una vez descongeladas, tratar las partes afectas de la siguiente forma:
• Desbridar las ampollas de contenido claro e instaurar tratamiento tó-
pico con Aloe vera cada 6 horas.
• Dejar las ampollas de contenido serohemático e instaurar tratamiento
tópico con Aloe vera cada 6 horas.
Elevar los miembros afectos.
Administrar la profilaxis antitetánica.
Administrar analgesia con opiáceos.
Administrar ibuprofeno 400 mg cada 12 horas.
Administrar penicilina benzatina 600.000 U cada 6 horas iv durante la
fase edematosa (24-48 h) para evitar sobreinfecciones estreptocócicas en
la piel.
Sesiones de hidroterapia diarias.
Fotografías en el ingreso, a las 24 horas y seriadas cada 2 o 3 días.
Evitar el tabaco.

78
Congelaciones

l.- Tratamiento quirúrgico: Clásicamente el papel de la cirugía se ha li-


mitado a una actitud expectante hasta el momento en que, se hayan demarcado
los surcos de eliminación entre el tejido viable y el no viable, lo cual implica una
espera de entre 60 y 90 días. La única indicación para el tratamiento quirúrgico
en fases precoces, se debía a los procesos compartimentales en los que se reali-
zaban escarotomías y fasciotomías, junto a los procesos infecciosos profundos
que implicaban un gran riesgo de gangrena, la cual conducía a la práctica de
amputaciones precoces.
Una vez concretado el surco de eliminación, se procede a la escarectomía o
a la amputación de la parte momificada. Las amputaciones practicadas en etapas
tardías, siempre realizadas en forma de guillotina con el fin de conservar la mayor
cantidad de tejido, demuestran con frecuencia una menor pérdida de la esperada
clínicamente en las fases precoces de la congelación. La actitud quirúrgica tras
la amputación o la escarectomía consiste en el cierre del muñón o del defecto
existente.
Dadas las características de las amputaciones (en guillotina) y debido al
gran riesgo de infección y de dehiscencia no se aconseja el cierre directo de los
defectos ocasionados por las congelaciones. Se recomienda el cierre por segunda
intención y la aplicación de injertos de piel en las zonas cruentas. Sin embargo,
por la topografía de estas lesiones, manos y pies suelen estar afectados y los
requerimientos funcionales de estas zonas precisan, por lo general, reconstruc-
ciones mediante colgajos microvascularizados que nutran la zona y que den una
cobertura adecuada a las estructuras expuestas.
En la actualidad, las nuevas pruebas diagnóstico-evolutivas (gammagrafía
ósea en tres fases) han producido un cambio en la actitud quirúrgica pues se pue-
den conocer, con antelación a la demarcación clínica, los niveles de viabilidad de
los tejidos. Esto implica la posibilidad de una intervención quirúrgica de forma
diferida dentro del primer mes, sin necesidad de esperar hasta que el surco de
eliminación este totalmente delimitado, con el fin de acelerar el proceso de reha-
bilitación.
Desde el punto de vista quirúrgico, más agresivo, y promovido por la di-
ferente susceptibilidad que tienen los tejidos frente al frío, se ha diseñado un
protocolo, utilizando como sistema diagnóstico evolutivo el rastreo óseo en tres
fases, para evitar al máximo las amputaciones. Este protocolo, que se basa en los
patrones de distribución del radioisótopo, propone un tratamiento agresivo de los
pacientes que muestran un patrón de ausencia de captación en las fases ósea y
tisular, consistente en el desbridamiento de todas las partes blandas, a excepción

79
Atención sanitaria en rescate

de tendones, paquetes vasculonerviosos y hueso, para después proceder a la co-


bertura mediante un colgajo microvascularizado. Los tejidos respetados, de bajas
necesidades energéticas, tienen así más posibilidades de sobrevivir hasta que el
nuevo tejido vascularizado se haga cargo de su nutrición.

Recalentamiento, baños antisépticos, tratamiento local, antibioterapia, blo-


queo simpático, vasodilatadores, dextranos, oxígeno hiperbárico, anticoa-
gulantes, antiagregantes, moduladores de los derivados ácido araquidónico
y fibrinolíticos.
Tratamiento quirúrgico.

11. SECUELAS
Se definen como el conjunto de problemas clínicos y paraclínicos, sobre un
sustrato anatómico detectable o no, que sobrevienen de seis meses a varios años
tras la lesión por el frío. Las complicaciones importantes son escasas y dependen
del grado de congelación. Se pueden clasificar en 3 grupos:
a.- Secuelas subjetivas:
• Dolor residual.
• Dolor de exposición al frío.
• Disminución de la sensibilidad fina y discriminativa.
• Hipersensibilidad al frío.
b.- Secuelas objetivas:
• Modificación de la textura del revestimiento cutáneo (30%).
• Modificación de faneras (34%).
• Modificación de la coloración cutánea tras la exposición al frío.
• Hiperhidrosis con tendencia a desarrollar infecciones micóticas
(13%).
• Mutilaciones y deformidades.
• Ulceraciones.
• Degeneración maligna.
c.- Secuelas radiológicas:
• Osteoporosis.
• Rigidez articular.
• Lesión de las metáfisis de crecimiento.
• Lesiones osteoarticulares.

80
Congelaciones

12. TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS


a.- Rehabilitador: Readaptación de la marcha en las congelaciones de
los pies, que se complica a causa de la fragilidad que presenta la nueva piel y los
malos receptores sensitivos, que originan a menudo perdidas del equilibrio.
Readaptación de las funciones manuales. Se inicia el proceso primero por
los gestos usuales, luego los más complicados y por ultimo los más finos.
b.- Psicológico: Como en toda patología en la que, como resultante, se
encuentra la pérdida de algún miembro o se generan secuelas de por vida, el apo-
yo psicológico se indica con el fin de impulsar de nuevo las expectativas que el
tratamiento reconstructivo puede proporcionar.
c.- Tratamiento quirúrgico de las secuelas:
• Cirugía paliativa: En este apartado incluimos las técnicas encaminadas a
disminuir las secuelas dolorosas y vasoespásticas, que de forma temporal,
en la mayoría suelen presentarse tras las congelaciones. La simpatectomía
constituye el método de elección para su tratamiento al disminuir el dolor
residual y mejorar los fenómenos vasoespásticos. Otro tratamiento con el
mismo propósito constituye la estimulación eléctrica medular, que consis-
te en la estimulación de los cordones posteriores mediante un neurotrans-
misor, que emite impulsos eléctricos a nivel de las áreas medulares afectas
y de efectos similares a la simpatectomía.
• Cirugía reconstructiva: Su finalidad, además de disminuir las molestias
mediante modelado de los muñones, es la de proporcionar el mayor gra-
do funcional posible, para permitir una rápida reinserción socio-laboral.
Estos objetivos en manos que han perdido en parte o en su totalidad gran
número de sus radios, únicamente pueden obtenerse mediante la optimi-
zación de los restos sanos, utilizados como dedos banco o bien mediante
la transferencia de dedos del pie a la mano. Sin embargo estas técnicas de
transferencia no están libres de complicaciones, debidas fundamentalmen-
te a los fenómenos vasoespásticos, que suelen constituir un hecho bastante
frecuente en los casos de congelaciones graves.

81
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Foray J, Kalt-Binder F, Lanoye P. Les séquelles des Gelures de mon-


tagne. Chirurg 1979; 105: 37-46
2. Foucher G, Nagel D. Pinch reconstruction by hand to hand finger transfer
associated with hallux transfer after a severe frostbite injury. J Hand Surg [Br]
1999 Oct;24(5):617-20
3. Greenwald D; Cooper B; Gottlieb L. An algorithm for early aggres-
sive treatment of frostbite with limb salvage directed by triple-phase scanning.
Plast Reconstr Surg. 1998;102:1069-74
4. House J, Fidler M. Frostbite of the hand. In Green’s operative hand sur-
gery. Eds Green D, Hotchkiss R, Pederson W. Churchill-livingstone. Philadel-
phia 1999;2061-7
5. Marzella L, Jesudass R, Manson P, Myers. Morphologic characte-
rization of acute injury to vascular endothelium of skin after frostbite. Plastic.
Reconst. Surg. 1989;83:67-75
6. Mazur P. Freezing of living cells:mechanisms and implications. Am J Phy-
siol 1984;247:125-142
7. McCauley R, Hing D, Robson M, Heggers J. Frostbite injuries: A ra-
tional approach based on tje pathophysiology. Journ. Trauma. 1983;23:143-7
8. Mileski W, Raymond J, winn R, Harlan J, Rice C. Inhibition of
leukocyte adherence and aggregation for treatment of severe cold injury in
rabbits J Appl Physiol 1993;74:1432-6
9. Murphy J, Banwell P, Roberts A. Frostbite: Patogenesis and treat-
ment. Journ trauma. 2000;48:171-8
10. Özyazgan I, Tercan M, Melli M, Bekerecioglu M, Üstün
H, Günay G. Eicosanoides and inflamatory cells in frostbitten tissue: Pros-
tacyclin, thromboxane, polymorphonuclear leukocytes, and mast cells. Plast
Reconstr Surg 1998;101:1881-6
11. Robson MC, Heggers JP. Evaluation of hand frostbite blister fluid as a
clue to pathogenesis. J Hand Surg [Am] 1981;6:43-47
12. Talwar J, Gulati S, Kapur M. Comparative effects of rapid thawing.
Low molecular dextran and sympathectomy in cold injury in the monkeys
Indian J med res 1971;59:242-50
13. Urschel J. Frostbite: Predisposing factors and predictors of poor outcome.
Journal of trauma 1990;30:340-2

82
Congelaciones

14. Valnicek S, Chasmar L, Clapson J. Frostbite in the prairies: A


12-years review. Plastic Reconstr Surg. 1993; 92:633-41.
15. Ward M. Frostbite. Br. med. journal 1974;12:67-70.
16. Zook N, Hussmann J, Brown R, Russell R, Kucan J. Microcircu-
latory studies of frostbite injury. Ann plast surg 1998;40:246-53.
17. CEBALLOS ATIENZA R. Formación continuada en urgencias y emergen-
cias sanitarias. Formación Alcalá 8ª ed. 2016.
18. SEMFY C. Manual de urgencias y emergencias los 10 problemas de salud fue
solicitan asistencia urgente. Semfyc 2ª ed. 2012.
19. RIVAS M. Manual de urgencias. Panamericana 4ª ed. 2016.
20. JIMÉNEZ MURILLO L, MONTERO F. Compendio de medicina de urgen-
cias. Elsevier 4ª ed. 2016.

83
Atención sanitaria en rescate

84
Estabilización y transporte en montaña

Capítulo 1.5

ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE EN MONTAÑA


Jorge Palop Asunción y Montse Maroto Mayoral

1. INTRODUCCIÓN
Probablemente la primera pregunta que se nos plantea cuando nos enfren-
tamos a este tema sea la de por qué es necesario particularizar a la hora de hablar
de estabilización y transporte de heridos o enfermos en montaña.
Sin embargo bastaría con que nos situaran en cualquier lugar de cualquier
montaña, en cualquier época del año y a cualquier hora del día o de la noche,
equipados con nuestros pijamas de hospital, nuestros zuecos blancos y nuestros
pesados aparatos de diagnóstico para darnos cuenta de que todo esto aquí nos
resulta inútil. Una vez más nos damos cuenta de que es el medio quien manda y
en este caso el escenario de nuestro trabajo entraña unas características tales que
hacen necesario además de nuestros conocimientos médicos, unos materiales,
equipos y preparación adecuados al terreno.
Entendemos por terreno montañoso, aquel que en razón de sus grandes
desniveles, abrupta conformación, compartimentación del terreno, escasez de
comunicaciones y climatología específica implica el uso de equipo, material y
técnicas de vida y movimiento especiales.
Pues bien vamos a tratar a lo largo de este capítulo de dar respuesta a esa
pregunta inicial mostrando las particularidades que la atención a un accidentado,
a un sujeto enfermo, entraña cuando ha de efectuarse en el medio montañoso. Así
nos referiremos en primer término a cuales son las posibilidades de actuación so-
bre el terreno, tratando de diferenciar entre aquello que inevitablemente hay que
llevar a cabo y qué otras medidas pueden ser retardadas en función de la situación

85
Atención sanitaria en rescate

concreta. A continuación señalaremos los materiales y medios de salud cuyo uso


en medicina de urgencias en montaña está contrastado así como aquellos que
están en fase experimental. Por último veremos las particularidades de las eva-
cuaciones en montaña tanto mediante medios terrestres como aéreos.

2. POSIBILIDADES DE ESTABILIZACIÓN EN MONTAÑA


2.1 QUÉ DEBEMOS HACER Y QUÉ PODEMOS HACER
Como ya hemos visto antes el medio en el que debemos trabajar supone
sin lugar a duda un factor limitante para nuestra actuación. Así en ocasiones nos
veremos en la situación de tener que elegir entre no hacer nada o hacer exclusiva-
mente aquello qué podemos hacer.
Es decir las condiciones de nuestra actuación va a depender no solo de la
patología a la que nos enfrentamos sino de muchos otros factores. Entre estos
factores están:
• Climatología.
• Tiempo de evacuación.
• Medio de evacuación de que disponemos.
• Posibilidad de atención medica durante la evacuación.
• Iatrogenia de las maniobras que vayamos a efectuar.
• Atención de las complicaciones que puedan surgir como consecuencia de
estas maniobras.
La conclusión pues sería que nos limitemos a hacer una valoración diag-
nóstica de la situación clínica del sujeto y que en función de todos esos factores
limitantes efectuemos aquellas medidas de estabilización meramente imprescin-
dibles de cara a garantizar su vida y evitar el agravamiento del sujeto durante la
evacuación, teniendo presente siempre la relación riesgo / beneficio de lo que
hagamos.
2.2 LA CONSULTA RADIOMÉDICA
En múltiples ocasiones nos vamos a encontrar que hay una persona que
acompaña al herido, o que es posible que un rescatador del equipo descienda has-
ta el herido, antes que el personal de salud y debe informar al médico o enfermero
del estado de este. Si no disponemos de una guía de consulta puede ocurrir que
la información que se nos facilita induzca a error. Con la consulta radiomédica
buscamos sistematizar el intercambio de información, evitar establecer diagnós-
ticos previos que induzcan a error y sobre todo comunicar al médico los datos
precisos y concretos sobre un herido. Por ejemplo, nos avisan de un accidente en
montaña, una caída con esquís de travesía. Quién informa está nervioso porque es

86
Estabilización y transporte en montaña

cercano a la víctima y por ello comienza diciéndonos que es una emergencia, que
está muy grave e inconsciente y que no se mueve. Si disponemos de una guía con
la que la persona que recibe el mensaje va preguntando a quien manda el aviso
al final podremos saber que tiene pulso y respira, que si se le pellizca responde
moviéndose, que moviliza los miembros y que tiene las pupilas normorreactivas
e isocóricas, y aunque está un poco confuso parece que va respondiendo. Indu-
dablemente para el personal de salud que va a acudir a asistir al herido es mucho
más útil esta información.
Para que sea una guía lo más práctica posible, todos los miembros de los
equipos de rescate deberían tener en su equipo una ficha de consulta radiomé-
dica que comprenderá la secuencia de información del estado del herido que a
continuación se detalla y una figura humana dividida en partes numeradas, para
facilitar la descripción de donde se encuentra la lesión o dolor.
La secuencia de información será:
a.- Filiación:
• Nombre y apellidos y sexo.
• Edad (puede ser aproximada si se desconoce con exactitud).
• Coordenadas del lugar donde se encuentra el accidentado/herido.
• Fecha y hora del accidente o urgencia médica.
b.- Motivo de consulta:
• ¿Qué le pasa?
• ¿Desde cuándo le pasa?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Cómo se ha producido el accidente?
c.- Signos clínicos:
• ¿Consciencia?
• Aspecto general.
• Coordinación psicomotriz.
• Aspecto y respuesta pupilar.
• Temperatura.
• Pulso central y periféricos.
• Respiración.
• Hemorragias.
• Fracturas y otras lesiones traumatológicas.
• Otros como vómitos, diarreas, vértigos…

87
Atención sanitaria en rescate

d.- Antecedentes personales:


Alergias, intervenciones quirúrgicas, enfermedades crónicas, trata-
mientos actuales.
e.- Antecedentes familiares:
Estos dos puntos si el herido o enfermo está inconsciente y no hay fa-
miliares o personas cercanas a la víctima cerca va a ser muy difícil
conocerlo. Podemos mirar si tiene alguna medalla de alergias o enfer-
medades crónicas o algún carné o ficha médica en la cartera.
f.- Tratamiento administrado:
Por algún compañero o amigo o por el rescatador que ha acudido antes.
2.3 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL PACIENTE EN MONTAÑA
Como veremos más adelante los medios diagnósticos de los que pode-
mos disponer en una situación de socorro en montaña son muy limitados. Sin
embargo es prioritario ser capaces de determinar la situación clínica del sujeto.
Esto nos lleva una vez más a una aparente contradicción: Si no disponemos de
medios diagnósticos, cómo podemos hacer un diagnóstico correcto. Pues bien
la posible solución viene dada si nos planteamos no un diagnóstico certero de
esos que todos buscamos cuando hacemos nuestra primera guardia en la puerta
de urgencias, sino un diagnóstico de cuál es la gravedad del sujeto. Es decir no
es tan importante saber si un dolor abdominal es secundario a una apendicitis, a
un cólico biliar, a una hemorragia digestiva o cualquiera de las muchas posibles
etiologías, como si la causa de ese dolor abdominal hace necesaria la actuación
médica y en su caso la puesta en marcha de todo un dispositivo de socorro para
la evacuación de ese sujeto.
Hemos puesto el ejemplo de un dolor abdominal pero si hablamos de un
accidentado, nuestra valoración diagnóstica nos debe permitir determinar funda-
mentalmente el compromiso vital del sujeto, cuáles son las lesiones más graves
que presenta y en función de todo ello, las características de la evacuación que
debemos efectuar.

88
Estabilización y transporte en montaña

89
Atención sanitaria en rescate

2.4 MEDIDAS IMPRESCINDIBLES A LLEVAR A CABO IN SITU


Si bien ya hemos hablado de las limitaciones que el medio impone, existen
una serie de medidas, que efectuaremos en el lugar del accidente, encaminadas
a preservar la vida del accidentado y a conseguir que su traslado a un centro de
salud se realice en las mejores condiciones posibles. Así debemos:
• Mantener una vía aérea permeable y funcional.
• Mantener el estado hemodinámico (más adelante veremos las particula-
ridades de la utilización de sueroterapia).
• Determinación de la temperatura corporal.
• Perfecta inmovilización de la columna vertebral.
• Apoyo ventilatorio.
• Analgesia y sedación del accidentado en dependencia de sus necesida-
des.
• Perfecta inmovilización sobre la camilla para su evacuación.
• Protección frente a las agresiones medioambientales (agua, sol, viento,
frío…) así como frente a las derivadas de las operaciones de rescate (caída
de piedras, roce con el material).
Hay que tener presente que una vez iniciada la evacuación es muy difícil
la realización de cualquier maniobra. En todo caso, ello conllevara pérdida de
tiempo y en ocasiones riesgos para el equipo de rescate.
3. MATERIAL Y MEDIOS
3.1 MEDIOS DIAGNÓSTICOS
Como ya hemos dicho anteriormente los medios diagnósticos que dispone-
mos en montaña son muy limitados, y encaminados a valorar la urgencia y medio
de evacuación a utilizar según la gravedad del lesionado. Los medios diagnósticos
que vamos a utilizar dependerán del modo en que lleguemos al lesionado. Si va-
mos en ambulancia o la evacuación se realiza en helicóptero, siempre podremos
llevar más medios diagnósticos que si nos tenemos que acercar a pie al herido.
Si llevamos un vehículo de evacuación, este dispondrá de los medios pro-
pios de una UVI móvil, ya sea en ambulancia, como en helicóptero. Se contará
con un monitor desfibrilador y pulsioximetría
Además de estos aparatos deberemos llevar el material habitual de diagnós-
tico. Este material se podrá incluir dentro de la mochila medicalizada, y depen-
diendo de las lesiones, el lugar del accidente, las condiciones meteorológicas…,
y en resumidas cuentas de las circunstancias que rodean al accidente, podremos
llevar el monitor desfibrilador al lugar del accidente o no. El pulsioxímetro suele
ser de un tamaño bastante asequible para incluirlo en la mochila medicalizada y

90
Estabilización y transporte en montaña

además nos da una idea bastante buena de la situación respiratoria del lesionado
y del pulso por lo que se debe de llevar a mano.
El material de exploración que llevaremos en la mochila será:
• Linterna de exploración, que puede ser la misma del otoscopio.
• Fonendoscopio.
• Esfingomanómetro.
• Termómetro timpánico.
3.2 MEDIOS DE SOPORTE CARDIORRESPIRATORIO.
En todos los apartados de este capítulo se repite la misma idea, y es que
dependerá también el soporte cardio-respiratorio de las lesiones que presente y
del medio de evacuación del que dispongamos. Cuando sospechemos que las
lesiones puedan implicar un fallo cardiorrespiratorio hemos de llevar hasta el
herido los medios que nos permitan estabilizarle, que serán:
• Monitor desfibrilador.
• Respirador automático.
• Pulsioximetría.
• Oxígeno.
• Material de intubación.
En los helicópteros medicalizados todo este material se encuentra dentro
del equipo, pero hay que tener en cuenta varios aspectos: la intubación del heri-
do deberá realizarse fuera del mismo, ya que el espacio es limitado dentro y los
problemas propios del vuelo hacen difícil esta técnica. Además hemos de tener
en cuenta que la monitorización del herido puede ser alterada por las vibraciones
del helicóptero por lo que el trazado puede verse alterado, en caso de dudas o de
tener que realizar maniobras asistenciales como desfibrilar o masajear deberá
aterrizar el helicóptero.
Con respecto a las medidas de sueroterapia, serán descritas con posterio-
ridad, y en cuanto a la medicación a llevar es necesario contar en la mochila con
medicación para urgencias cardíacas, y respiratorias, que también más adelante
detallaremos.
3.3. MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN
Como en todos los apartados de este capítulo, la inmovilización depende
en gran medida del tipo de lesión/es que presenta y por supuesto de la forma de
evacuación que podamos utilizar, ya que si esta es a pie vamos a estar muy limi-
tados en el transporte de estos medios de evacuación.

91
Atención sanitaria en rescate

a.- Objetivos de la inmovilización


• Evitar el agravamiento de las lesiones existentes.
• Disminuir las complicaciones secundarias a las lesiones.
• Disminuir el dolor.
• Permitir la comodidad y seguridad del accidentado durante el traslado.
b.- Tipos de inmovilización
• Inmovilización cervical:
- Utilización de collarín cervi-
cal siempre que sospechemos
lesión de columna cervical, o
sea un politraumatizado. A ser
posible el collarín siempre lo
llevaremos, tanto en el vehículo
de evacuación como en la mo-
chila medicalizada. Son prefe-
ribles los collarines rígidos tipo
Stifneck®, que además deben
disponer de apertura en su parte anterior, no tanto para realizar una
cricotiroidectomía, como para la valoración del pulso carotideo y la
ingurgitación yugular. Siempre que podamos llevaremos un collarín en
el que podamos seleccionar varias tallas en el mismo, eso nos permitirá
tener que transportar solo uno.
- Inmovilizador cervical: mantiene fija y sin posibilidad de movimiento
ni rotación la cabeza, debemos utilizarlo como complemento al colla-
rín ya que este inmoviliza muy bien la flexo-extensión cervical, pero
sí puede rotar la cabeza con las vibraciones y movimientos del medio
de evacuación. Es muy útil tanto en TCE, lesión cervical e intubación
orotraqueal.
• Inmovilización integral:
- Camilla de cuchara o de palas:
tiene una ventaja fundamental,
y es que para poder trasladar un
herido desde el lugar del acciden-
te hasta el medio de evacuación,
con esta camilla movilizamos al
herido muy poco evitando así po-
sibles lesiones de columna. Pero

92
Estabilización y transporte en montaña

también tiene algunos inconvenientes como son riesgo de hipotermia,


ya que es una camilla muy fría, y además es muy dura por lo que des-
pués de que el herido permanezca un rato en ella, se pueden producir
lesiones por presión y poca comodidad del lesionado. Además es muy
difícil el transporte a pie con ella. Así pues, la camilla de cuchara o pa-
las la utilizaremos para transportar al herido al colchón de vacío o a la
camilla definitiva de evacuación.
- Colchón de vacío: produce una
muy buena inmovilización inte-
gral del herido, tanto de cuello
y columna, como de extremi-
dades. Es el mejor medio de in-
movilización integral y una vez
sujeto el herido podemos girarle,
en caso de vómitos y poderle en
posición antishock, siempre va-
ciando totalmente el aire del colchón. Es recomendable revisar durante
la evacuación el vaciado, ya que es posible que pueda tener pérdidas
y rellenarse de aire, perdiendo así sus facultades. Además tiene unas
ventajas añadidas, que es aislante de las vibraciones del helicóptero y
ambulancia, por lo que es ideal para la evacuación de politraumatizados
por estos medios. Por otra parte, aunque también es un medio frío, no lo
es tanto como la camilla de palas, pero aun así deberemos calentar a los
heridos. Podemos colocar un aislante en el colchón o sábana que ade-
más de aislar del frío, evita que el colchón pueda mancharse de restos
hemáticos, siendo después muy costoso eliminarlos. Otra precaución a
tener en cuenta es que inmoviliza integralmente, pero no estabiliza las
fracturas individualmente, por lo que debemos inmovilizar las fracturas
del accidentado antes de ponerlo en el colchón. Otro problema es que
ocupa mucho sitio, que en caso de disponer de poco espacio, como es
en un helicóptero de rescate en montaña debemos valorar si el accidente
del que nos han avisado va a requerir este medio o no. Además es muy
pesado y difícil de manejar para transportarlo a pie.

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Atención sanitaria en rescate

• Inmovilización de extremidades:
- Férulas de vacío: Inmovilizan completamente la extremidad con las
mismas ventajas e inconvenientes que el colchón de vacío.
- Férulas hinchables: Mantienen una ventaja con respecto a las de va-
cío, y es que al producir una compresión sobre el miembro afectado fa-
vorece la hemostasia del mismo. Pero también presenta una desventaja,
y es que esa compresión en un una fractura desplazada, mal reducida,
o en una luxación, puede producir lesiones al comprimir un segmento
sobre otro.
También es importante reseñar que estas férulas ocupan menos que las
de vacío y son más fáciles de transportar al lugar del herido.
- Férulas de Cramer, y otras: Además de las famosas férulas de Cramer,
existen unas maleables, con base de aluminio y rodeadas en sus dos ca-
ras de esponja que tienen suficiente rigidez para inmovilizar. Es impor-
tante tener en cuenta que debemos almohadillar estas férulas antes de su
colocación para evitar lesiones y compresiones en el miembro afecto.
Tienen la gran ventaja de que ocupan plegadas muy poco y pesan poco,
por lo que son muy fácilmente transportables, pero tienen la desventaja
de que inmovilizan peor que las anteriores y hay que almohadillarlas.
En caso de una evacuación a pie y acercarse al herido son muy reco-
mendables, al igual que las hinchables.

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Estabilización y transporte en montaña

3.4. MEDIOS DE FORTUNA EN LA INMOVILIZACIÓN


Algunas veces, en montaña, por causas climatológicas, la caída de la no-
che, nos podemos encontrar en la situación de no poder esperar a la llegada del
medio idóneo de evacuación y una vez descartado el compromiso vital, debemos
inmovilizar las lesiones que tenga. Es importante evaluar bien la situación y pro-
curar inmovilizar al herido para evacuar al herido a un sitio cómodo y seguro
hasta que pueda llegar el medio de rescate. Para ello, algunas veces debemos
inmovilizar con los medios de fortuna de los que disponemos y según nuestra
propia inventiva.
Algunos medios de fortuna y cómo podemos utilizarlos:
• Bastones de esquí: férula miembro inferior.
• Cintas planas: sujeción de férulas, vendaje en ocho.
• Cinta express: sujeción de férulas.
• Cordinos: sujeción férulas.
• Esterillas: férulas.
• Flejes-bastidor de mochila: férulas.
• Figureros: férula dedos miembros superiores.
• Forro polar: collarín cervical, velpeau, acolchado férulas, protección
térmica.
• Neoprenos: apoyo férulas, protección térmica.
• Pañuelo: férula miembro superior, sujeción férulas.
• Pieles de focas: apoyo férulas, tracciones.
• Piolet: férula.
• Saco de dormir: acolchado férulas, protección térmica.
• Elementos del medio natural: ramas y troncos secos, como férulas,
siempre almohadillado.
• Chaquetas tipo gore-tex: camilla de evacuación, protección térmica.
• Esquís: camilla-trineo, camilla, férula miembro inferior.
• Cuerdas: camilla de cuerda, camilla-trineo, sujeción inmovilizaciones.
• Bidones estancos: Flotadores.
• Camiseta: Velpeau.

4. SUEROTERAPIA
Con respecto a la sueroterapia y como en todos los apartados, es muy im-
portante el medio de evacuación y cómo se realiza el transporte del material de
urgencia, ya que la sueroterapia implica un aumento de peso y volumen, pensan-
do siempre que nunca el envase puede de ser de cristal.

95
Atención sanitaria en rescate

Además hay que valorar el beneficio de canalizar una vía frente al riesgo
de la pérdida de tiempo que ello implica.
4.1 OBJETIVOS DE LA SUEROTERAPIA
Con la sueroterapia vamos a intentar mantener o recuperar un equilibrio
hidroelectrolítico, para conseguir una buena perfusión tisular. Además el mante-
ner un acceso venoso tiene la ventaja añadida de poder administrar un tratamiento
urgente farmacológico.
Previa la administración de sueroterapia realizaremos una exploración fí-
sica del paciente y valorar:
Cristaloides: más baratos, no producen reacción alérgica, recuperan mejor la diure-
sis, restauran líquido intersticial. OJO: edema periférico y OJO EDEMA PULMO-
NAR. Mayor volumen de infusión y menos duración del efecto volémico.

NaCl 0,9% Duración de eficacia: Observaciones: el 1º que generalmente


(S. Fisiológico) 1-3 horas. utilizaremos.

S. Glucosado 5% Duración de eficacia: Observaciones: menos eficacia que NaCl,


1-3 horas. hiponatremia y mayor riesgo de edemas.

Ringer lactato Duración de eficacia: Observaciones: No usar ni en TCE ni en


1-3 horas. aplastamientos.

Coloides: más caros, posibilidad de reacción alérgica. Menor volumen de infusión.


Alteraciones en la coagulación. Mayor duración del efecto volémico. Disminuye
presión intracraneal.

Hemocé Duración de eficacia: Observaciones: menor volumen, mayor


4-5 horas. rapidez de recuperación de volemia.

Otros coloides, como la gelafundina y los coloides naturales, no están disponibles en


el medio extrahospitalario.

• Si hay riesgo de shock hipovolémico por las lesiones que presenta.


• Valorar frecuencia cardíaca, tensión arterial, presión de pulso, coloración,
hidratación.
• Si las lesiones van a requerir medicación intravenosa.
• Valoraremos la ingurgitación yugular, si es cardiópata, y si es posible que
presente edema pulmonar o cerebral.
Si es necesario la canalización de acceso venoso, se le canalizará antes

96
Estabilización y transporte en montaña

de subirlo en el medio de evacuación, ya que


su canalización en el interior va a ser muy
difícil.
4.2 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE
SUROTERAPIA
Sin duda la mejor vía de administra-
ción es el acceso periférico. Intentaremos
canalizar un Abbocath grueso (14-16-18 G).
Para la administración de abundantes fluidos
o medicación procuraremos canalizar dos vías, aunque valorando siempre el ries-
go de retraso en la evacuación.
Otra vía de administración que puede utilizarse en urgencias en montaña,
es la vía intraósea si fracasamos en el acceso periférico, sobre todo siendo útil
en niños menores de 6 años, pudiendo por esta vía también la administración de
algunos medicamentos.
La vía que no está en absoluto aconsejada en el medio extrahospitalario, es
la vía central, por el tiempo que conlleva su canalización, las medidas asépticas
en las que se debería canalizar y por supuesto por los riesgos iatrogénicos que
puede conllevar y los pocos medios de resolución de estos en el medio extrahos-
pitalario.
4.3 TIPOS DE SUEROS
A continuación pasaremos a describir los diferentes sueros y cuales son
mejores para su utilización en montaña.
Cristaloides: Glucosado.
Salino.
Polielectrolíticos (como el ringer lactato).
Mixtos.
Correctoras del pH.
Coloides: Derivados de la sangre.
Sintéticos o expansores del plasma (como el hemocé).

En la tabla que a continuación se presenta están reflejados las ventajas e


inconvenientes de los diferentes tipos de sueros, su eficacia, y en que casos están
indicados o no.
4.4. SITUACIONES CLÍNICAS
a.- Politraumatizado
Podemos pensar que a causa de los múltiples traumatismos, tiene varios
puntos de sangrado, y posibilidad de entrar en shock hipovolémico, por lo que es
importante canalizar una o dos vías gruesas periféricas (14-16-18G).

97
Atención sanitaria en rescate

Comenzaremos por reponer la volemia con cristaloides rellenando el es-


pacio extracelular, con suero fisiológico y con ringer lactato. En el caso de que
el herido presente un traumatismo cráneo-encefálico no administraremos ni rin-
ger lactato ni suero glucosado, por el riesgo
de agravar ese TCE. Para recuperar la tensión
arterial administraremos de 1500 a 2000 ml,
en 20 minutos, en adulto. Si persiste la hipo-
tensión comenzaremos con la administración
de coloides. La relación será de tres cristaloi-
des por cada coloide. Aunque nos podemos
encontrar que al intentar estabilizar el shock
retrasemos la evacuación y aumentemos la
mortalidad. Por lo que seremos agresivos en
el TCE intentando mantener una tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual de
100 mmHg, pero si se trata de heridas de abdomen y tórax mantendremos la TAS
entre 80-90 mmHg, para no aumentar la presión de sangrado.
b.- Lesiones traumáticas de menos gravedad
Valorar el riesgo / beneficio de canalizar vía venosa en función del estado
hemodinámico y de la situación global del herido (dolor, ansiedad…) y en fun-
ción de las condiciones de evacuación, para no poner en riesgo la seguridad del
herido y del equipo de evacuación.
c.- Patología médica
Podemos encontrar problemas en cardiópatas, y también problemas de tipo
edema pulmonar en caso de alta montaña. Seremos cautos en la administración
de gran cantidad de líquidos y valoraremos la canalización de vía periférica para
la administración de medicación urgente.
Otro problema médico al que nos podemos enfrentar son las hipotermias,
en este caso las medidas de sueroterapia están encaminadas a aumentar la tempe-
ratura interior del herido. Lo importante es la infusión del suero templado, para
ello se debe de disponer de calentadores de suero, que los hay de tipo eléctrico
y de tipo químico, con bolsas de calor instantáneo. Podemos encontrarnos en
relación a la patología térmica, problemas de deshidratación e insolación, en los
que si está consciente, se puede administrar agua con sales minerales por vía oral,
pero si ha llegado a la inconsciencia, canalizaremos una vía y se administrará
suero fisiológico.

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Estabilización y transporte en montaña

5. MEDIOS DE PROTECCIÓN TÉRMICA


La protección térmica dependerá de la época del año en la que nos encon-
tremos, la altitud, la climatología del día y el estado del paciente, no dejándonos
llevar por la estación, debido a los cambios bruscos que se pueden producir en
montaña. Podemos precisar abrigo a pesar de encontrarnos en agosto.
a.- Protección frente a bajas temperaturas
Si debemos realizar la evacuación del herido en un ambiente nevado, y en
camilla hasta algún punto, debemos proteger muy bien al herido, ya que puede
que esté en esa camilla durante un periodo de tiempo relativamente largo. Tam-
bién si es evacuado en helicóptero es necesaria esta protección frente al frío,
porque puede que sea evacuado colgado de la grúa o torno, por lo que se verá
sometido a muy bajas temperaturas.
Debemos retirar la ropa mojada del herido y cambiársela por seca siempre
evaluando la posibilidad de congelaciones, sobre todo en manos y pies, dejando
en este caso esta ropa hasta que podamos recalentar estas partes del todo en un
medio adecuado. Lo mejor es poder eva-
cuarlo metido en un saco de dormir de abri-
go, que el montañero puede llevar incluso
en su mochila. En caso de no disponer de
ello, procuraremos abrigarlo con chaqueto-
nes, forros polares, mantas americanas, y
todo lo que pueda servirle de abrigo. Pode-
mos ponerle también una manta de las de
aluminio, aunque estas solo sirven para mantener el propio calor del herido, para
ello debemos colocar la parte plateada sobre el herido, dando al exterior la parte
dorada o de color.
Prestaremos especial atención a manos y pies, abrigándolos y metiéndolos
dentro del saco, del chaquetón, sin sacar por las mangas y poniéndolas guantes o
calcetines secos.
Protegeremos también la cara, le pondremos un gorro o prenda de abrigo
ya que por la cabeza se pierde mucho calor. En ambiente con nieve le dejaremos
las gafas de sol puesta para evitar lesiones en los ojos.
Con todas estas protecciones el mantenimiento de una perfusión continua
de sueroterapia puede verse muy comprometida por lo que, y según las circuns-
tancias nos podemos ver en la situación de elegir entre el abrigo de una extremi-
dad o el mantenimiento de la perfusión. Hay que resaltar que las inmovilizaciones
y el tratamiento parenteral deberá ser administrado antes del abrigo. Algunas in-

99
Atención sanitaria en rescate

movilizaciones pueden ponerse encima de las prendas, como las férulas, pero en
este caso deberemos extremar las precauciones para que la férula no comprima
una arruga de ropa y podamos realizar un punto de presión con posibles compli-
caciones.
Con respecto a la sueroterapia, hay que resaltar que si perfundimos suero
frío podemos empeorar la situación del herido. Es vital el calentamiento de los
sueros antes de su administración.
b.- Protección ante altas temperaturas
Podemos encontrarnos esperando al medio de evacuación en un punto con
temperaturas elevadas y debemos proteger del calor al herido. Le colocaremos la
manta de aluminio, pero en este caso la parte plateada la pondremos en la parte
exterior, no en contacto con el herido, y lo acomodaremos en la sombra.
Si el paciente presenta patología derivada de las altas temperaturas, insola-
ción o golpe de calor, además del tratamiento de enfriamiento propio de estas pa-
tologías, le colocaremos en un sitio lo más fresco posible, y si el vehículo dispone
de aire acondicionado, lo activaremos.

6. EL BOTIQUÍN DE URGENCIAS
EN MONTAÑA
Para poder llegar al herido en el
monte y acceder con todo el equipo ne-
cesario para poder suministrarle la ayu-
da necesaria, lo ideal es contar con una
mochila medicalizada. Esta debe incluir
todo el equipo necesario para los gestos
médicos realizados en el lugar.
Las condiciones ambientales que nos encontramos en montaña (altitud,
frío, abrasión de la roca, riesgos: piedra, caídas de hielo, avalanchas...) y las nece-
sidades relacionadas al medio de transporte, delimitan las dimensiones totales y
el peso del bolso (95% de los casos en helicóptero, 5% a pie). Una buena mochila
medicalizada debe contar con:

1. Acceso fácil al equipo de seguridad (piolet, crampones, casco).


2. Separación entre la parte médica y la parte de montaña (el bolso se pue-
de dividir en 2 partes).
3. Apertura fácil y rápida para los dos compartimientos.
4. Porte cómodo, adaptación a las operaciones del torno (asas).

100
Estabilización y transporte en montaña

5. Orden del equipo médico en bolsillos fácilmente identificables y con


posibilidad de extraerlos de la mochila. Deben sujetarse con velcro.
6. Acceso fácil a los dispositivos de diagnóstico (esfigmomanómetro, pul-
sioxímetro, cardioscopio, fonendoscopio, termómetro timpánico) en el
compartimiento más bajo.
7. Flexibilidad para adecuarlo a las preferencias del personal de salud.
8. Señal luminiscente para localizar al personal médico.
9. Robustez.

6.1. CARACTERÍSTICAS
a.- Zona médica: Capacidad alrededor de 30 - 50 litros.
Respaldo cómodo, apertura fácil, bolsillos de diferentes colores o fácil-
mente identificables entre sí (pueden ser: intubación, perfusión, medicación, cu-
ras y vendajes) colgados por velcros para poder sacar el bolsillo necesario fá-
cilmente en cada situación. Debe de tener un
compartimento conteniendo los dispositivos
de diagnóstico. En resumen debe ser un me-
dio de trabajo cómodo, de fácil accesibilidad y
que nos permita movernos hasta el herido con
todo lo necesario de forma accesible.
La mochila debe contener:
• General: fonendoscopio y esfigmo-
manómetro, termómetro timpánico, guantes,
linterna de exploración y manta térmica.
• Curas: guantes de látex, vendas de crepé y de gasa, agua oxigenada y
betadine® (100 ml de cada), gasas estériles, esparadrapo de tela de 5 cm y 2,5
cm, esparadrapo hipoalérgico, instrumental (pinzas disección, portaagujas, tijera,
mosquito), sedas, hojas de bisturí, tulgrasum®, suero de lavado, pomadas para
quemados o heridas infectadas (Nitrofurazona).
• Medicación: medicación de urgencia cardíaca (adalat®, adrenalina,
atropina, digoxina, capotén®, trinispray®), analgésicos (incluyendo morfina y
adolonta® en spray sublingual), antiinflamatorios, sedantes, antibióticos, anti-
histamínicos, corticoides, anestésico inyectable, colirios, medicación respiratoria
(inhaladores, ventolín® inyectable, corticoides…), otra medicación (naloxona,
anexate®). Medicación oral, parenteral y jeringas y agujas necesarias para su
administración.

101
Atención sanitaria en rescate

• Perfusión: guantes, gasas, smart, sueros (fisiológico de 500 cc y 100 cc,


ringer lactato y hemocé), abbocats (14-16-18-20G), sistemas de sueros, espara-
drapo, llaves de tres pasos, toallita desinfectante, todo lo necesario para canalizar
un acceso venoso y mantenerlo. Los envases de suero han de ser siempre de
plástico desaconsejándose los de cristal por: el aumento de peso, el gran riesgo de
rotura, adquieren gran inercia durante los traslados en ambulancia y helicópteros,
presentan perfusión defectuosa, no son compresibles para favorecer la perfusión.
• Ventilación: guantes, tubos de guedel, ambú con mascarilla y reservorio,
mascarilla oxígeno y gafas nasales, abrebocas, laringoscopio y palas, lubricante,
tubos orotraqueales o mascarilla laringea, ventolín inhalador, jeringa de 10cc,
venda de sujeción de guedel o tubo orotraqueal.
• Sondaje: sonda nasogástrica, sonda de aspiración, sonda vesical, bolsas
colectoras, jeringas de 10 cc y 50 cc, lubricante, gasas y guantes estériles.
Será también preciso que en la mochila se pueda incluir un lugar para bo-
tella de oxígeno e incluso el pequeño respirador ambú-mátic®. También se puede
incluir un aspirador de secreciones, las férulas y el collarín cervical.
b.- Zona de montaña: Capacidad de 20 a 25 litros.
Hombreras a modo mochila y correa abdominal retractables, lazos para
esquís y piolet, apertura fácil, acceso rápido al casco y los crampones, bolsillos
de malla, señal luminiscente.
Una de sus cualidades principales debe ser su modularidad. Esta carac-
terística permite tener una parte médica común y una parte personalizada para
el equipo de montañismo. Adaptado al ambiente peligroso, puede también ser
utilizada en todas las situaciones pre-hospitalarias. La mochila, su contenido y su
distribución deben estar consensuados entre todos los miembros del equipo de sa-
lud que la usen, pues es la única manera de poder funcionar bien y tener siempre
el equipo preparado para cualquier emergencia.

7. TIPOS DE TRANSPORTE
Aunque en este capítulo del libro ha-
blamos de transporte, me gustaría destacar
la diferencia que creo que existe entre trans-
porte y evacuación.
Transporte es el desplazamiento de
un herido o enfermo hasta un centro de sa-
lud acompañado por personal no facultati-
vo, mientras que una evacuación consiste en

102
Estabilización y transporte en montaña

llevar al enfermo / herido por personal facultativo (médico y enfermera), lo más


estabilizado posible. Siempre que se pueda se realizará una evacuación.
Cuando un equipo de rescate se encuentra con un accidente en el medio na-
tural, el personal de sanidad de este equipo debe decidir qué hacer con el herido:
• Podrá permanecer en el sitio esperando un medio de evacuación, sea he-
licóptero o ambulancia.
• Desplazar al accidentado para ser evacuado más rápidamente, moviéndo-
le de una pared, acercarnos a un claro...
• Iniciar el transporte a pie, ya sea por imposibilidad de volar del helicóp-
tero o por ganar tiempo.
Para decidir adecuadamente sobre la evacuación del herido hay que tener
en cuenta ciertos factores:
• Lesiones y posibles complicaciones del herido.
• Material de salud del que disponemos para su estabilización y tratamien-
to.
• Condiciones climatológicas.
• Hora del día (si es de noche o día).
• Posibilidades de recibir ayuda.
• Componentes del equipo de rescate.
• Material de rescate del que disponemos y cuál necesitamos.
En función de todo esto, decidiremos, pondremos en marcha el dispositivo
de evacuación,

7.1. TRANSPORTE TERRESTRE ESTIVAL E INVERNAL


a.- Evacuación terrestre estival: Nos encontramos con dos situaciones:
Trasladar al herido a pie hasta un lugar seguro para la llegada de un heli-
cóptero, o trasladarle al camino más cercano al que pueda llegar una ambulancia,
si el helicóptero no puede volar.
En una segunda parte de la evacuación se trasladaría al herido por camino
o carretera al centro de salud adecuado para
su tratamiento, en ambulancia.
• En el traslado a pie nos podemos
encontrar con un transporte del herido lar-
go, y muy cansado para los rescatadores. El
trasladar una persona en el monte inmovili-
zado en camilla es una tarea muy dura, por
lo que se hace necesario que haya relevos y
descansos durante el transporte. El paciente

103
Atención sanitaria en rescate

deberá estar muy bien sujeto a la camilla, para evitar accidentes, y ya con el tra-
tamiento e inmovilizaciones realizadas. Además deberemos sujetarle los brazos
porque puede ser peor que intente ayudarnos moviendo las manos y desestabilice
la camilla pudiendo desencadenar su caída.

Es importante la protección del herido, según por qué terrenos vayamos a


mover la camilla. Si es una zona muy arbolada, si está lloviendo, si hay posibi-
lidad de roce con pared. Además de la protección térmica y la protección ocular,
debiendo poner gafas al herido o cerrándole los ojos.
Los porteadores de la camilla deben estar coordinados llevando los de atrás
el paso cambiado con respecto a los de delante para evitar movimientos innecesa-
rios de la camilla. Los de adelante deberán avisar a los de atrás de las contingen-
cias que se encuentren (piedras, ramas atravesadas.) ya que estos tienen dificultad
para ver bien el terreno. En el caso de que haya que salvar algún escalón, se deben
de coordinar todos los porteadores, parando si es necesario en algún punto de
especial complicación del terreno, asegurando la camilla con cuerdas si es nece-
sario, que se explicará más adelante.
De todos los rescates en montaña en los Alpes (Chamonix) se calcula que
solo un 5% se hacen a pie, y en muchas ocasiones el equipo se acerca al herido,
y si las condiciones del herido no son malas y sus lesiones no revisten especial
gravedad es posible, que una vez inmovilizado, medicado y trasladado a un re-
fugio se espere a que las condiciones climatológicas acompañen para evacuar al
herido. De todas maneras y aunque el trayecto no sea muy largo una evacuación
en camilla andando se puede convertir en un trabajo muy duro.
• Cuando el herido se pueda evacuar en ambulancia debemos tener en
cuenta lo siguiente:
Durante un traslado en vehículo el paciente se encuentra situado en el eje
de la marcha y con la cabeza en la parte anterior. Lo normal es que el vehículo
no se desplace a velocidad constante, entonces los integrantes del vehículo y el
herido tumbado en la camilla están sometidos a la acción de las fuerzas de acele-
ración/desaceleración, angular/lineal y gravedad. Además también tenemos que
tener en cuenta otros factores como son las vibraciones y el ruido.
Las aceleraciones pueden llegar a tener una intensidad de +0,8g en el
arranque, y de + 0,3 a +0,5g en los cambios de marcha. Si el paciente se encuentra
en el sentido de la marcha al acelerar, la sangre se desplazará hacia los miembros
exteriores y en el lesionado pueden producir: hipotensión y aumento de la frecuen-
cia cardíaca e incluso alteraciones el electrocardiograma, como son en el segmento
ST.

104
Estabilización y transporte en montaña

Por el contrario las desaceleraciones, por frenazos y reducciones bruscos


aumentan la tensión arterial y la presión venosa central, desplazando la sangre
hacia la cabeza pudiendo desencadenar bradicardia refleja (mucho cuidado con
los traumatismos craneoencefálicos).
Con respecto a los tratamientos mé-
dicos, la aceleración aumenta el ritmo de
perfusión de la sueroterapia y la desacele-
ración lo disminuye.
Las curvas provocan efectos simila-
res que las desaceleraciones/aceleraciones,
pero con más influencia en las fracturas
mal inmovilizadas.
El ruido, producido por las sirenas
pueden provocar en un herido consciente
ansiedad y miedo, aumentando la frecuencia cardíaca.
Otro factor como son las vibraciones, puede generar pequeñas hemorragias
vasculares, y sobre todo una disminución de la hemostasia, facilitando el sangra-
do de las lesiones que tenga el paciente. Como se produce resonancia en los ór-
ganos internos puede producir dolor torácico y/o abdominal. También puede pro-
ducir un aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca y en pacientes con
marcapasos taquicardias. Además dificultará el habla, y puede producir cefalea.
La temperatura (por exceso o por defecto) puede influir negativamente en
la evolución del paciente.
¿Qué podemos hacer?
La conducción debe ser suave y a velocidad constante. Evitaremos cam-
bios bruscos de velocidad y circularemos a una velocidad adecuada a la vía por la
que nos desplacemos, evitando frenazos y giros bruscos.
Usaremos la sirena cuando sea necesario, si el paciente está consciente
pondremos más cuidado, intentando limitar el uso de sirenas a cruces y momen-
tos necesarios.
Para reducir las vibraciones emplearemos el colchón de vacío, inmovili-
zando y disminuyendo estas vibraciones, y con las precauciones reseñadas ante-
riormente.
Para evitar movimientos de la cabeza en giros y cambios de velocidad
bruscos, utilizaremos también el inmovilizador de cabeza.
Usaremos los medios de sujeción a la camilla para evitar caídas del herido,
sobre todo cuando el terreno sea muy abrupto.
Usar convenientemente la calefacción y el aire acondicionado de la ambu-
lancia en función de las necesidades.

105
Atención sanitaria en rescate

De modo general, antes de arrancar, estaremos seguros de que el paciente


está sujeto, y que está estabilizado, para no tener que parar a cada momento y la
evacuación se nos complique.
b. Evacuación terrestre invernal
Denominamos así al transporte que haremos en invierno, sobre nieve, ya
que en carretera tiene los mismos pros y contras, la ambulancia, que en el estío,
únicamente teniendo que conducir con más cuidado por el estado de la carretera.
Se puede hacer la evacuación en una camilla de circunstancias, con esquís,
bastones, y con camillas especialmente diseñadas para una evacuación por nieve,
pudiendo deslizarse sobre esta.
La evacuación terrestre sobre nieve puede ser hasta un lugar concreto don-
de pueda subirse a un helicóptero, o hacia una vía de comunicación para ser
evacuado posteriormente por un vehículo terrestre, por imposibilidad de volar el
helicóptero, o porque la situación clínica del herido no requiere una evacuación
tan urgente a un medio hospitalario.
Para la evacuación de un herido por nieve y acceder o bien al punto de ex-
tracción de un helicóptero, o bien a un medio terrestre podemos tener que:
- Descender con el herido hasta el valle.
- Subir a un punto cercano, para su evacuación.
- Llanear una distancia.
• Evacuación con camilla en descenso
Para descender colocaremos la cabeza del herido de tal manera que quede
más alta que los pies. Una vez colocado el herido:
- Se puede bajar la camilla por la máxima pendiente de la pala, teniendo
que montar un sistema de anclajes y descensores para bajar la camilla
con seguridad. Un rescatador al menos deberá acompañar la bajada de
la camilla, también asegurado.
- Se puede bajar la camilla esquiando. En el caso de que sea fuera de
pistas y la nieve esté en malas condiciones un equipo primero deberá
pisar la nieve para que esta sea más uniforme y deslice mejor. Hay va-
rios sistemas:
* Se une la camilla a los esquiadores por medio de una cuerda. Se
colocarán delante dos esquiadores para guiar la camilla en los giros.
Detrás irán dos al menos, siendo bueno que vayan más y serán los
que mejor esquían, para poder frenar la camilla y estabilizarla.
* Si la pendiente no es muy fuerte, un solo esquiador con la camilla

106
Estabilización y transporte en montaña

unida a él irá bajando derrapando para ir frenado. En este caso se


produce una excepción en la posición de la cabeza, teniendo que ir
pegada al esquiador, porque si no en los giros se produciría inercias
y aceleraciones.
- En pistas de esquí normalmente hay motos de nieve con camillas in-
corporadas.
• Evacuación con camilla en ascenso
Para el ascenso colocaremos la cabeza del herido de tal manera que quede
más alta que los pies. Una vez colocado el herido: se puede subir la camilla por
la máxima pendiente de la pala, teniendo que montar un sistema de anclajes y
poleas para subir la camilla con seguridad y menor esfuerzo. Un rescatador al
menos deberá acompañar la subida de la camilla, también asegurado.
Si la pendiente no es muy pronunciada, se podrá también tirar de la cami-
lla con esquís de travesía y pieles antideslizantes, en este caso se colocarán más
esquiadores delante, los máximos posibles, de la camilla para poder arrastrarla
mejor. Hay que tener en cuenta que la cabeza del herido debe ir siempre por en-
cima de los pies, por lo que irá en la parte delantera.
Cuando nos encontremos que tenemos que bajar y subir por la camilla se
deberá valorar si la mayoría del trayecto es bajada o subida para mantener al he-
rido en la posición más conveniente y no tener que moverle a cada rato.
• Evacuación con camilla en llano
Se hará con esquís de travesía, poniendo las pieles antideslizantes, un nú-
mero de esquiadores, unidos a la camilla por medio de una cuerda, no menor de
seis arrastrarán la camilla sobre la nieve y detrás irán dos para guiarla y frenarla
en caso de alguna pequeña pendiente. Normalmente se hará esta evacuación el
llano en ligero descenso.
7.2. EVACUACIÓN EN PARED DE ROCA, CORREDORES DE NIEVE
Y CASCADAS DE HIELO
El rescate en estas circunstancias se realizará de dos maneras:
• Acceso, socorro y evacuación por vía aérea.
• Acceso, socorro y evacuación por vía terrestre.
Una vez producido el accidente, los compañeros de cordada ayudaran al
herido y en la medida de lo posible le acercaran a algún lugar seguro y accesible,
siempre dependiendo de la gravedad del herido y de la seguridad de todos lo
miembros de la cordada. Después se debe comunicar el accidente.
En el caso de que solo sean dos, el herido se quedará solo, y deberá quedar
con bebida, comida y abrigo suficiente.

107
Atención sanitaria en rescate

La forma de evacuación dependerá en gran medida de las condiciones


meteorológicas, del estado del paciente, si este puede ser colaborador, si está
consciente o no, y de las lesiones que pueda tener.
a.- Acceso, socorro y evacuación por vía aérea:
Según el manual básico de rescate en montaña la evacuación del herido se
hará de tres maneras:
• Con el helicóptero aterrizado en tierra o semiestacionado, en repisas
y salientes. Esta técnica requiere de la pericia del piloto y de un espacio
mínimo donde apoyar los patines del helicóptero. El herido se introducirá
directamente desde la pared al interior de helicóptero.
• Recuperación mediante grúa: un socorrista descenderá hasta el herido
mediante la grúa y una vez asegurado el herido al socorrista se les izará a
los dos.
• Recuperación mediante camilla y grúa: se descenderá mediante la grúa
a uno o dos socorristas y la camilla hasta el herido, y entonces comenzarán
a realizar los pasos necesarios para introducir al herido en camilla y des-
pués izarla al helicóptero. Esta maniobra llevará tiempo.
b.- Acceso, socorro y evacuación por vía terrestre:
Según el manual básico de rescate en montaña la evacuación del herido se
hará de dos maneras, eligiendo la que sea más rápida para la evacuación.
• Acceso por arriba y evacuación hacia abajo. Se accede al herido desde
arriba mediante rápeles. Se montará el descenso del herido y si es necesa-
rio con empalme de cuerdas. El herido puede ser bajado en camilla.
• Acceso por arriba y evacuación hacia arriba, se llega al herido de la
misma manera que la anterior y se polea hacia arriba.
En todos estos casos se puede dar la circunstancia de que el médico o
enfermero conozca perfectamente los protocolos de rescate, y sepa utilizar los
materiales de montaña, se mueva correctamente en pared de hielo o roca y pudie-
ra acceder hasta el herido, inmovilizándole las lesiones y calmándole el dolor, e
incluso ponerle una vía. Si esto fuera posible se debe valorar el retraso con estas
acciones de la evacuación, pero indudablemente el pronóstico del herido puede
verse muy favorecido por estas actuaciones.
7.3. TRANSPORTE AÉREO: HELICÓPTERO EN MONTAÑA
El helicóptero, es el medio de evacuación más rápido y adecuado en una
urgencia en montaña, debido a la orografía del terreno, ya que una evacuación te-
rrestre supone un esfuerzo y sobre todo un tiempo muy valioso para establecer el
tratamiento más adecuado, que puede condicionar el pronóstico e incluso la vida
del paciente. La evacuación aérea debe establecerse en función de unos criterios
médicos y técnicos, como son:
108
Estabilización y transporte en montaña

a.- Indicaciones
• Criterios médicos
- Gravedad de las lesiones.
- Localización geográfica.
- Limitaciones en la movilidad del propio herido.
- Falta de asistencia en salud de igual capacidad o si la situación es gra-
ve, exista una demora en la evacuación a un centro hospitalario a más
de 30 minutos.
• Criterios técnicos
- Horario, debe ser con luz, medio hora después de amanecer y media
hora antes del ocaso.
- Situación atmosférica, ya que en condiciones climáticas malas el he-
licóptero no podrá volar.
- Problemas en la máquina o problemas de disponibilidad del equipo de
evacuación.
b.- Peligros
Debemos tener en cuenta también ciertos peligros en la evacuación por
helicóptero propios del medio en el que nos movemos:
• El trabajo en altitud limita la potencia del aparato, debiéndose limitar el
peso que llevamos en el helicóptero.
• El viento es muy cambiante según nos movamos en collados, cumbres o
al lado de paredes, siendo muy importante la pericia del piloto.
• Nubes y niebla, que dificultan la visibilidad del piloto, y que pueden pre-
sentarse de repente en alta montaña.
• Operar muy cerca de paredes y obstáculos, con el riesgo de caída de pie-
dras y de pérdida de referencias en el trabajo entre paredes con el riesgo evidente
de choque en pared, y caída del helicóptero.
El rescate o evacuación de un herido en helicóptero dependerá tanto de la
gravedad del herido, la falta de otros recursos de salud y las condiciones climato-
lógicas y de operatividad del aparato.
c.- Generalidades de los helicópteros de evacuación
Los helicópteros de asistencia de salud son generalmente aparatos comer-
ciales adaptados para tal fin. Además del equipo de vuelo pueden volar gene-
ralmente médico y DUE, su material y equipamiento necesario para evacuarle
como en una UVI móvil. La camilla suele colocarse paralela al eje longitudinal
del aparato.

109
Atención sanitaria en rescate

En caso del rescate en montaña los helicópteros son específicos, pensados


para realizar labores de búsqueda y rescate. Suelen contar con un torno de rescate
de camilla, y la tripulación constará de dos pilotos, mecánico, operador de rescate
y un personal de salud, por lo que dependiendo de la patología que han informado
por radio, irá médico o DUE.
d.- Características de la asistencia en el helicóptero
La asistencia del herido en el interior del helicóptero es casi imposible
por lo que la estabilización del herido debe hacerse antes y si es necesario hacer
alguna maniobra se deberá aterrizar, por lo que es muy importante aplicar el tra-
tamiento antes de introducirlo en el helicóptero. Por el riesgo y pérdida de tiempo
que supone aterrizar en montaña.
Además de esta limitación se debe tener en cuenta los problemas derivados
del transporte en helicóptero. Estos vienen dados por:
• Vibraciones: Puede producir pequeñas hemorragias, aumentar la tensión
arterial y la frecuencia cardíaca, así como cefalea y dolores torácicos y/o
abdominales por resonancia en los órganos internos, además de alteracio-
nes en los marcapasos, dando lugar a arritmias.
• Aceleraciones / desaceleraciones: igual que en la ambulancia, las acele-
raciones produce hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca, y por el
contrario las desaceleraciones aumenta la tensión arterial y disminuyen la
frecuencia cardíaca. Como en la ambulancia hay que tener cuidado con los
traumatismos craneoencefálicos, coma o ACV.
Con respecto a los tratamientos médicos, como ya hemos reseñado en la
ambulancia, la aceleración aumenta el ritmo de perfusión de la suerotera-
pia y la desaceleración lo disminuye.
• Curvas: provocan efectos similares que las desaceleraciones/
aceleraciones, pero con más influencia en las fracturas mal inmovilizadas.
Podemos pensar que en el helicóptero las curvas se producen con menor
frecuencia, pero en un vuelo en montaña puede ser frecuente giros para
evitar la orografía del terreno.
• Ruidos: Como en la ambulancia, nerviosismo, ansiedad y cefaleas.
• Disminución de la presión atmosférica: Como la presión y el volumen
son inversamente proporcionales entre sí, al disminuir la presión se produce
un aumento de los gases de las cavidades del organismo y de los materiales
médicos. Es muy importante en una evacuación en helicóptero, valorar la
presencia de un neumotórax, ya que se puede agravar mucho el estado del
herido, y es posible que se tenga que plantear un drenaje torácico antes de
la evacuación. Otros problemas dependientes de la presión atmosférica son:

110
Estabilización y transporte en montaña

- Disminución de la inmovilización del colchón de vacío y férulas de


vacío, así como efectividad en la aspiración de secreciones.
- Sin embargo aumenta la presión de las férulas hinchables y la presión
del globo del tubo orotraqueal u otras sondas. El problema del balón de
las sondas y tubo puede ser solventado con el llenado de los globos con
suero fisiológico.
- Error de lectura en aparatos de medición, sobre todo en la tensión
arterial.
- Hay que tener en cuenta que en las evacuaciones en montaña lo nor-
mal será descender, por lo que no se deberá producir expansión de ga-
ses, ya que lo normal es el descenso y solamente asciende en momentos
muy puntuales.
• Hipobaria: a alturas muy elevadas puede producir dificultad respiratoria
y disnea e hipoxia, por encima de los 2.500 mts.
• Alteraciones en la temperatura: en el caso del helicóptero lo que se
produce es una disminución de la temperatura y es muy importante abrigar
y mantener la temperatura en el caso de los hipotérmicos, chocados e hipo-
volémicos, sobre todo si es transportado por grúa de rescate.
• Disminución de la humedad: En altura disminuye la humedad, pro-
duciendo sequedad de las mucosas. Si el paciente está inconsciente ce-
rraremos los ojos para evitar su sequedad y tendremos en cuenta que las
mucosas se resecan también.
• Luminosidad: en ambiente de montaña con nieve o en el helicóptero con
mucho sol, tendremos que proteger los ojos del paciente y tener en cuenta
que la pantalla de aparatos y monitores se ve dificultada su visualización.

111
Atención sanitaria en rescate

7.4. TIPOS DE CAMILLAS DE USO EN MONTAÑA


En montaña el uso de una camilla está muy condicionado por el terreno y
por la capacidad que tengamos de llevar los medios, en este caso la camilla hasta
el herido.
Podemos improvisar una camilla con medios de fortuna, esquís, bastones,
ramas de árboles…
También podemos esperar a la llegada del equipo de rescate, que con segu-
ridad, traerá la camilla más adecuada al rescate que debamos realizar.
En la siguiente tabla se puede ver los distintos tipos de camillas y sus prin-
cipales características técnicas.

Camilla Piguillén: - Tiene brazos con hombreras para su transporte.


Rescate tanto estival como invernal - Plegable para su transporte.
- Fondo ligeramente acolchado.
- Peso aprox. 15 Kg.

Camilla UT 2000 - Se divide en dos para su traslado.


Rescate tanto estival como invernal - Tiene hombreras para su traslado.
- Ligero acolchado para el herido.
- Podemos con ella izar con helicóptero.
- Accesorios para nieve, tierra, agua.
- Barandillas para evitar choque con pared.

Camilla de espeleología: - Plano duro y rígido de carbono-kevlar y baque-


lita.
-Sujeción completa del accidentado.
- Puntos de anclaje que permiten ponerla en
cualquier posición.
Camilla trineo - Camilla de fortuna para nieve.
- Poco rígida.
- Con esquís de travesía de los normales.

Camilla cuchara: - Metálica y por tanto muy pesada.


Rescate tanto estival - Función específica.
como invernal - Transporte muy difícil a pie.
- Muy incómoda para el herido.

Colchón de vacío - Inmovilización completa del herido.


Rescate tanto estival - Difícil transporte hasta el herido, pesado, y
como invernal difícil manejo a pie.

112
Lesiones en deportes de montaña

Capítulo 1.6

LESIONES EN DEPORTES DE MONTAÑA


Jorge Rioja Zuazu

1. INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el deporte de mon-
taña se ha desarrollado muy rápidamente en
nuestro país. Sobre todo en la zona de los
Pirineos, dónde han florecido gran cantidad
de empresas y grupos que explotan y desa-
rrollan actividades deportivas, que tienen la
montaña como gran teatro de operaciones.
Entre estos deportes podemos hablar del
alpinismo, senderismo, escalada, rápel, ba-
rranquismo, esquí y snowboard, buceo en
ibones, rafting, parapente, espeleología, BTT (bicicletas de montaña), todas ellas
con múltiples opciones y variantes. Todas ellas pueden dar lesiones de diverso
tipo, en este capítulo hablaremos de algunas de ellas.

2. PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL ACCIDENTADO


A la hora de enfrentarnos a la asistencia de un accidente de montaña, de-
bemos tener en cuenta que nos encontrarnos en un medio natural, y generalmente
hostil. Lo cual supone la necesidad de disponer de un orden de prioridades en
cuanto a su manejo, ya que al no encontramos en nuestro entorno laboral habitual,
no tendremos la gran cantidad de medios de que disponemos en la práctica clínica
diaria. Por tanto es importante la imaginación para utilizar nuestro material (tanto
el botiquín, como el deportivo) como instrumentos de trabajo y de transporte.

113
Atención sanitaria en rescate

Así pues debemos tener bien claras unas medidas inmediatas, a realizar en
cuanto nos encontramos con el accidentado, y unas menos urgentes, a realizar
una vez realizadas las primeras y tras haber reflexionado unos minutos sobre la
situación en la que nos encontramos.
2.1 MEDIDAS INMEDIATAS
Este tipo de medidas son las que debemos aplicar nada más encontrarnos
con un accidentado, el cual se encuentra en una situación de inconsciencia, o si el
accidente ha sido lo suficientemente grave como para que su vida puede ponerse
en peligro, si no se actúa con la suficiente celeridad.
a.- Pedir ayuda. Si la situación lo permite, hacerlo en pocos segundos.
Una de las principales recomendaciones a la hora de realizar cualquier actividad
de montaña es, ir acompañado y con algún sistema de comunicación. Hoy en día
en, el número de teléfonos móviles es superior al de fijos. Esto supone una gran
ventaja, ya que siempre es deseable que dispongamos de uno de ellos en la acti-
vidad que estemos realizando.
b.- Vía aérea libre. Hay que tener en cuenta que no es un medio urbano
sino natural, luego lo más probable es que siempre tengamos que limpiar la boca
y nariz de suciedad, nieve, sangre, vómitos… asegurándonos que no existe una
obstrucción de la misma. Posteriormente pasaremos a colocar al paciente en po-
sición de seguridad, evitando la caída de la lengua hacia atrás, y que pueda propi-
ciar la obstrucción de la misma. En caso de no poder sujetarla, se puede recurrir
a la fijación de la misma con algún objeto punzante, mediante transfixión (por
ejemplo un imperdible).
c.- Respiración. Comprobar si el paciente respira adecuadamente, valo-
rando la amplitud de sus movimientos respiratorios, si da señales de ahogo, o si
la piel se torna de color gris azulado. Se debe intentar realizar una auscultación de
ambos campos pulmonares. Poniendo la oreja sobre el pecho del paciente, es una
de las formas más prácticas sobre el terreno. Hay que tener en cuenta que en múl-
tiples ocasiones la climatología será adversa y no podremos desnudar al paciente
para realizarla, por lo que deberemos recurrir a otras técnicas.
d.- Reanimación cardiopulmonar. En las situaciones de parada cardio-
rrespiratoria (ausencia de respiración y de latido cardíaco), hay que decidir si
se inician las maniobras de reanimación cardio-pulmonar (boca a boca y masaje
cardíaco). En un medio natural y hostil como es la montaña, las posibilidades de
sobrevivir a una parada cardiorrespiratoria, son casi nulas. No como en un medio
urbano, donde dichas maniobras nos permiten mantener a un paciente con vida
mientras llegan los medios de salud correctamente equipados. En la montaña, las

114
Lesiones en deportes de montaña

causas más frecuentes de una parada cardíaca son secundarias a un traumatismo,


encefálico o torácico, o porque el paciente se esté desangrando, situaciones frente
a las que el montañero no puede hacer absolutamente nada.
La aparición de una fibrilación ventricular, aunque con menor frecuencia,
también supone una causa de parada súbita e inesperada. En un hospital o en una
ambulancia medicalizada es posible solventar esta situación aplicando una o va-
rias descargas eléctricas con un desfibrilador. Por el contrario, si no se dispone de
él, como en la montaña, esta arritmia resulta mortal.
A pesar de ello, sí existen tres situaciones en las que está indicado realizar
este tipo de maniobras, y que son:
• Fulguración. Si la parada se debe a una fulguración por rayo, hay que
realizar siempre una respiración boca a boca, pues en muchas situaciones
la respiración espontánea reaparece después de un intervalo amplio de
apnea.
• Hipotermia. Si nos encontramos en una situación en que la parada puede
deberse a una hipotermia, la aplicación de estas medidas es conveniente en
casos en los que el paciente pueda ser evacuado a un centro hospitalario
en menos de cuatro horas aproximadamente. De todas maneras, no existe
consenso en este punto, puesto que hay expertos que opinan que es prefe-
rible dedicar los esfuerzos en emprender y acelerar las maniobras de eva-
cuación, acelerando así su traslado a un centro hospitalario o a una unidad
de evacuación medicalizada.
• Asfixia. Esta circunstancia puede ser producida por ahogamiento, por
inmersión en el agua o por un alud. En estas situaciones, el corazón es un
órgano extremadamente sensible a la llegada de oxígeno, y en ocasiones
en las que la parada se ha producido en un intervalo corto de tiempo y
la reanimación se emprende inmediatamente, bastarán unos minutos de
reanimación para que el corazón vuelva a latir. Debemos tener presente
que, si el latido cardíaco no se restablece en un mínimo de treinta minutos,
deberemos finalizar las maniobras dando al paciente por muerto, excepto
si sospechamos una hipotermia conjunta. En el paciente sepultado por un
alud, hay que sospecharlo, si confluyen las siguientes circunstancias:
- El cuerpo no presenta lesiones lo suficientemente mortales.
- La boca y la nariz están libres a una cavidad con aire que permitan al
sujeto respirar.
- La duración del sepultamiento es superior a hora y media, puesto que
de otra forma el sujeto no tiene tiempo suficiente para enfriarse a tem-
peraturas en las que la parada sobrevenga por hipotermia.

115
Atención sanitaria en rescate

En casos de ahogamiento en agua no helada, el resultado de las maniobras


de reanimación es malo (muerte o daño severo) si la parada respiratoria persiste
tras los veinticinco minutos de reanimación, así como no es de esperar una re-
cuperación en pacientes que presenten un tiempo de ahogamiento superior a los
veinticinco minutos. Por el contrario, en casos de ahogamiento en agua helada, se
pueden emprender dichas maniobras, con resultados tras periodos de reanimación
prolongada (de hasta 1-3 horas) y tras largos periodos de inmersión (se ha logrado
la recuperación ad integrum tras la inmersión de hasta 66 minutos en una niña y
45-60 minutos en un adulto).
Las maniobras de reanimación deben emprenderse con el paciente tendido
en el suelo, en decúbito supino. La respiración boca a boca consiste en aplicar
la boca del socorrista a la del paciente, tapando la nariz del mismo, con la mano
para que el aire no se escape, e insuflar tres cuartos de litro (para un adulto),
suavemente y sin brusquedades, a un ritmo de doce veces por minuto. El masaje
cardíaco consiste en aplicar ambas manos, una encima de otra sobre el pecho del
paciente, con el talón de la mano inferior encima del tercio inferior del esternón y
comprimir (no golpear) el tórax a un ritmo de 100-120 veces por minuto. Para que
el masaje sea eficaz, hay que deprimir el esternón aproximadamente 5 cm pero
más de 6 cm. Si son dos socorristas los que van a llevar a cabo la reanimación,
uno realizará el masaje y el otro la respiración. Se recomienda dar inicialmente
5 ventilaciones de rescate antes de comenzar las compresiones torácicas. Si es
solo un socorrista, alternará tandas de 15 compresiones con dos insuflaciones
seguidas.
e.- Cohibir la hemorragia mediante compresión local. Hay que aclarar
que no se trata de colocar un torniquete, sino de realizar una compresión local, di-
rectamente sobre la herida, con lo primero que tengamos a mano, aunque sea algo
sucio. Ante una situación de gravedad, la asepsia pasa a un segundo plano, debiendo
dar prioridad a la hemostasia. La rotura de capilares y de venas de pequeño calibre
suele cesar tras unos minutos de compresión local, mientras que las arteriales tardan
un poco más. La rotura de arterias de grueso calibre produce hemorragias mortales
en pocos minutos, pudiendo darse en esquiadores de competición.
f.- Proteger la columna cervical. Si un traumatismo daña la columna, las
vértebras rotas o luxadas pueden comprimir la médula espinal, con la paraplejia,
tetraplejia o muerte consiguiente. El peligro es mayor en las zonas de la columna
cervical. Si ha habido un traumatismo, hay que inmovilizar el cuello en los si-
guientes casos:
• Si el paciente se encuentra inconsciente, todo traumatizado debe consi-
derarse la existencia de una lesión de columna hasta que no se demuestre
lo contrario.
116
Lesiones en deportes de montaña

• Si presenta dolor, deformidades o heridas próximas al cuello.


• Si presenta parestesias o parálisis en los miembros.
Ante una situación de urgencia, debe inmovilizarse el cuello con medios de
fortuna, tales como collarines de cartón y sacos de arena a ambos lados del cuello,
etc. Se trata de impedir en lo posible los movimientos de rotación y, sobre todo,
los de flexión y extensión.
Estos siete puntos están al alcance de cualquier montañero sin material es-
pecializado, debiendo realizarse inmediatamente y en el orden descrito. Está bien
comprobada la utilidad de realizarlo de esta manera. El siguiente paso representa
una urgencia en minutos y nos permitirá una mejor reevaluación del paciente.
g.- Protección frente a medios ambientales. Como hemos comentado
con anterioridad, la montaña es un medio natural y hostil, por lo que deberemos
abrigar al paciente para evitar la hipotermia, apartándolo de la zona de aludes,
sacarlo del agua y cambiarle la ropa. Siendo en situaciones de ahogamiento la
primera premisa a seguir.
2.2 MEDIDAS MENOS URGENTES
Una vez realizadas las medidas urgentes, es hora de realizar otras, menos
urgentes, pero no por ello importantes. Debemos explorar al paciente sin perder la
calma, intentando realizar una valoración global a la vez que minuciosa del mis-
mo. Intentaremos averiguar qué le ha podido pasar y, en qué estado se encuentra.
Un orden podría ser:
a.- Shock. Debemos preguntarnos ante todo traumatizado si se encuentra
en shock. El shock es una situación de hipoperfusión tisular, de etiología muy
variada y que se caracteriza por piel fría, pálida y sudorosa, taquipnea (por la
acidosis) y pulso débil. La oliguria y la acidosis metabólica son dos signos impor-
tantes para el diagnóstico de shock en el hospital, pero no es posible valorarlas en
el medio natural, como es la montaña, por su aislamiento.
Un paciente en shock puede morir en horas o minutos si no recibe un tra-
tamiento adecuado. La causa más frecuente en los accidentes de montaña es, sin
duda, el shock hipovolémico secundario a una hemorragia por un traumatismo,
pero no debemos olvidar que existen otras etiologías como grandes quemaduras,
infecciones, infarto de miocardio, alergias. Un paciente en shock, es un paciente en
situación crítica y que precisa una evacuación urgente a un centro hospitalario.
b.- Coma. Ante un paciente inconsciente nos debemos preguntar si se
encuentra en una situación de coma. Es aquel que está inconsciente, no abre los
ojos ni responde a estímulos dolorosos (pellizcos, pinchazos). Jamás moveremos
bruscamente a un paciente de estas características, pues no hemos descartado un

117
Atención sanitaria en rescate

traumatismo raquimedular. Del mismo modo, podremos realizar una explora-


ción de sus pupilas para evaluar su estado ¿anisocoria, reactivas, midriáticas…?
Valoraremos la presencia de reflejos periféricos, si el paciente puede mover sus
extremidades, si refiere algún tipo de dolor en raquis… El mejor sistema para
evaluar esta situación es según la Escala de Glasgow. Hay que tener presente que,
cuanto más podamos adelantar en el diagnóstico y cuanta más información sea-
mos capaces de aportar a los equipos de rescate, tendremos un valor pronóstico
mucho mejor.
c.- Tórax. En las medidas urgentes comentamos que era imprescindible
valorar si el paciente respiraba. Ahora es el momento de detenernos para realizar
una exploración en profundidad, dentro de nuestras posibilidades.
Primariamente realizaremos una inspección para asegurarnos la no exis-
tencia de heridas que comuniquen con el interior. De ese modo, y si el clima
nos lo permite, desnudaremos el tórax, contaremos el número de respiraciones
(normal 10-20/min.) intentando explorar si existe patología en los movimientos
respiratorios, tales como movimientos paradójicos, es decir que una parte de la
caja torácica se abulte durante la espiración y se hunda durante la inspiración.
Valorar la existencia de algún tipo de fractura a nivel de las clavículas y costillas.
Si podemos, deberemos realizar una auscultación pulmonar, una manera muy
somera consiste en pegar la oreja al tórax y escuchar como entra el aire en ambos
pulmones. Intentar descartar la presencia de crepitantes o sibilantes, sospechando
edema agudo de pulmón y asma respectivamente, aun pudiendo haber otros mo-
tivos. Valoraremos si el paciente se encuentra en una situación de insuficiencia
respiratoria aguda valorando los siguientes signos que nos serán muy indicativos:
aspecto de disnea severa con agitación, sudoración y cianosis.
d.- Abdomen. Del mismo modo que hicimos en el tórax, en el abdomen
deberemos realizar una inspección para ver la existencia de alguna herida pene-
trante.
La palpación abdominal es una de las exploraciones que más información
nos puede ofrecer en estas situaciones. Valorando en dolor a la palpación o es-
pontáneo, si existe un aumento del tamaño del vientre conjunta a la aparición de
signos de shock, sospecharemos un hemoperitoneo por rotura de visceral (bazo
o hígado). Si el paciente presenta un abdomen duro y doloroso, nuestra sospecha
será de una irritación peritoneal (valorando la presencia de Blumberg positivo).
También inspeccionaremos el color de la orina, una hematuria tras un trau-
matismo nos pone de manifiesto la posible existencia de un traumatismo renal.
e.- Miembros. Finalmente realizaremos una exploración de las extremida-
des, focalizándonos inicialmente en los focos dolorosos que presente el paciente,

118
Lesiones en deportes de montaña

valorando la existencia de algún tipo de lesión, del tipo de fracturas, bien abiertas
o cerradas. En caso de encontrarnos con una fractura abierta, deberemos actuar
con cautela. Lo primero a realizar será intentar cohibir la hemorragia, para pos-
teriormente si podemos y somos capaces una limpieza de la misma. Valoraremos
la existencia de algún tipo de luxación articular, intentando su recolocación si
somos capaces.

Prioridades en el manejo del accidentado:


- Medidas inmediatas: Pedir ayuda, vía aérea, respiración, RCP, cohibir
hemorragias, proteger columna cervical, protección ambiental.
- Otras medidas: Control del shock, coma, tórax, abdomen, miembros.

3. LESIONES FRECUENTES EN DEPORTES DE MONTAÑA


3.1 MIEMBRO SUPERIOR
a.- Lesión del plexo braquial en montaña
Dentro de las numerosas causas de lesión del plexo braquial, existen dos
que van íntimamente ligadas a la práctica de actividades de montaña. Son la pará-
lisis por la mochila, y la causada durante el descenso con sistema, más conocido
como rápel.
• Parálisis por la mochila: Se debe a un mecanismo de tracción mantenido
especialmente sobre las raíces C5 y C6, y excepcionalmente, por compre-
sión sobre el desfiladero costo-clavicular, dañando en este caso las raíces
C8 y D1.
Clínicamente se manifiestan como una sensación de hormigueo y/o hipoes-
tesia que recorre la parte externa del hombro, borde antero-externo del bra-
zo y antebrazo. Desde el punto de vista motor, se ve afectada la separación
del brazo, y posteriormente la flexión del codo.
La lesión anatómica se corresponde con un cuadro de neuroapraxia y más
raramente con una axonotmesis. La norma es la remisión espontánea tras
un periodo de tiempo variable y de reposo.
Hoy en día, y gracias a los nuevos diseños de las mochilas, esta patología
es excepcional.
• Parálisis en rapel: Actualmente y gracias a la aparición de los nuevos
métodos de descenso (ocho, gri-gri…) esta patología está desapareciendo
afortunadamente. Esta patología se debía al descenso estilo clásico, y eran
debidas a la fricción y la presión de la cuerda sobre el hombro. Las carac-
terísticas clínicas son similares a las de la parálisis por mochila, siendo de

119
Atención sanitaria en rescate

una aparición más brusca y, a su vez, una recuperación más rápida tras el
cese inmediato de la actividad. Esta suele desaparecer al realizar un apoyo
podal.
b.- Lesiones de la mano
En este apartado clasificamos las lesiones en función del agente causante.
Destacando que estas lesiones se centran fundamentalmente en los escaladores.
• Lesiones agudas por agentes contundentes. Las más frecuentes son las
producidas por impacto directo, sobre todo en escaladores, o por caída de
piedras, las cuales pueden llegar a tener un efecto mutilante.
• Lesiones agudas por fricción. Son excoriaciones dérmicas por una mala
prevención en escaladores, fundamentalmente al realizar ascensiones por
fisuras, son banales y se resuelven con unos buenos cuidados locales.
• Lesiones por efecto térmico. Las congelaciones de las falanges suponen
una de los recuerdos que con mayor frecuencia traen consigo los himala-
yistas, será objeto de estudio en otro capítulo de este libro
• Lesiones agudas por sobrecarga funcional. Forman parte tanto las lesio-
nes del esqueleto fibroso articular, como el sistema tendinoso.
3.2 EXTREMIDAD INFERIOR
a.- Lesiones de rodilla
La rodilla es una de las articulaciones que con mayor frecuencia se lesio-
nan en la práctica de los distintos deportes de montaña. La mejora de los equipos,
sobre todo la mejora de los equipos de fijación han disminuido su frecuencia,
pero a la vez otro tipo de lesiones traumáticas han aparecido por el auge que están
experimentando los deportes de aventuras (barranquismo, raffting...).
La conducta del médico o personal encargado de la primera asistencia en
salud debe consistir en la valoración, primeros auxilios y derivación del paciente.
Valoración del paciente
• La premisa fundamental es la anamnesis y la recolección de datos, una
vez que el paciente se haya estabilizado. Conocer el tipo de actividad que
se encontraba realizando y el mecanismo de acción de la lesión, de forma
que en función del traumatismo y del mecanismo de acción del mismo
sospecharemos una u otra lesión.
Las lesiones traumatológicas y su tratamiento serán objeto de estudio en
otro capítulo, por lo que pasamos a exponer la forma de presentación de
algunas de ellas y la lesión que nos sugieran:
- Valgo forzado: Aplastamiento de meseta tibial externa, rotura de co-
lateral interno.

120
Lesiones en deportes de montaña

- Varo forzado: Aplastamiento de meseta tibial interna, rotura de cola-


teral externo.
- Extensión rápida: Lesión meniscal (más frecuente del interno), lesión
de cápsula posterior.
- Rotación: Lesión de ligamentos lateral interno, cruzado anterior, le-
sión en menisco interno.
Su asociación se conoce como triada de O´Doneghue.
- Aplastamiento: Lesión del extremo superior de tibia e inferior de
fémur.
- Choque directo: Fractura de rótula.
La existencia de dolor o de alteraciones de la marcha, deben hacernos sos-
pechar la existencia de una posible lesión. Los bloqueos se definen como la impo-
sibilidad para extender o flexionar completamente la rodilla, pueden aparecer en
la meniscopatía y por la presencia de cuerpos libres intra-articulares.
El tratamiento sobre el terreno consistirá en decidir si es necesario realizar
una inmovilización del mismo. Pasando a aplicar una serie de medidas beneficio-
sas per se, como son la aplicación de frío en las lesiones agudas y de calor en las
evolutivas, la elevación de la extremidad será beneficiosa si existe un componen-
te edematoso.
La actitud más correcta será la administración de analgésicos y la inmovi-
lización del mismo hasta la espera de la asistencia de los equipos de rescate y su
evacuación a un centro hospitalario.
b.- Pierna y pie
Respecto a la patología del pie y de la pierna, nos focalizaremos en algunos
cuadros concretos, puesto que las lesiones más frecuentes de la extremidad serán
objeto de estudio en otro capítulo de este libro.
• Sobrecarga del psoas como causa de dolor inguinal:
Durante la práctica del montañismo, uno de los movimientos más repetidos
es la flexión de cadera, sea cual sea el terreno y el nivel del montañero.
Esto hace que el psoas sea uno de los músculos con mayor predisposición
a sobrecargas, sin embargo, y dado su alto umbral de fatiga, no es así. Los
músculos propulsores de la extremidad inferior (tríceps y cuádriceps sural)
se fatigan antes.
No obstante, hay un tipo de terreno que obliga a un mecanismo brusco
de contracción del psoas: la nieve profunda, sea cual sea su consistencia.
La consistencia disminuida de la nieve, hace que periódicamente estemos
en carga monopodal y que lancemos la otra extremidad para disminuir el

121
Atención sanitaria en rescate

hundimiento. Esa contracción violenta e incontrolada es repetida durante


el transcurso de la marcha, intentando encontrar un equilibrio cada vez que
nos hundimos.
El resultado es que durante la fase de relajación muscular del descanso y,
sobre todo por la noche durante el reposo nocturno, aparece un dolor agudo
en la región inguinal que ocasiona una limitación funcional importante.
Incluso con sensación de gravedad, lo que lleva al montañero a explorar
el pulso femoral, la sensibilidad, la movilidad distal, etc., en busca de una
lesión nerviosa o arterial que origine dicho cuadro. Sin embargo basta con
pedir al paciente que se ponga en decúbito supino e invitarle a flexionar
la extremidad, si con esta maniobra no se pone de manifiesto el dolor, la
realizaremos ofreciendo un poco de resistencia, lo cual despertará la sinto-
matología, lo que obliga a la inmediata paralización de la contracción.
Suele desaparecer tras 48-72 horas, habiendo experimentado una notable
mejoría tras las primeras 24 horas de reposo. Presenta un pronóstico ex-
celente con recuperación absoluta en un plazo variable, ya que la lesión
anatomopatológica es muy variable sin dejar secuela ulterior.
• Neuritis del ciático poplíteo externo
Corresponde, con el cuadro anterior, a uno de los llamados pequeños males
del montañero. Se da en casos en los que la marcha se ha desarrollado pre-
dominantemente sobre una ladera (también con nieve). Se corresponde con
un síndrome de desfiladero. El nervio ciático poplíteo externo atraviesa
una arcada muscular a su paso por el cuello del peroné, además junto con el
sóleo y el peroneo largo, existe frecuentemente un tracto fibroso de unión
(arcada de Gloobe-Chain), que es tensada con la supinación del pie.
La marcha en ladera, sobre todo con nieve inestable, hace que la pisada
falle y fuerza al montañero a realizar un varo del talón, pie en equino y
supinación. Este hecho origina una tensión de las estructuras referidas an-
teriormente, produciendo microcontusiones con estiramiento no protegido
del nervio, originando una lesión irritativa.
Se presenta con una clínica de dolor y, en ocasiones, parestesias, no ha-
biéndose observado déficits motores ni sensitivos. Transcurren en la zona
distal y externa del hueco poplíteo, por el borde externo de la pierna hasta
su tercio medio. El cuadro se exacerba con la flexión forzada de la rodilla.
También se puede desencadenar por presión directa sobre el cuello del pe-
roné. El cuadro es autoresolutivo, desapareciendo en 48-72 horas después
de la aparición del mismo, y no suele dejar ninguna secuela.

122
Lesiones en deportes de montaña

• Fractura de estrés
Durante la práctica del montañismo,
los huesos del pie son sometidos a una
sobrecarga cíclica y repetida, pudien-
do originarse un desequilibrio entre la
absorción y neoformación de hueso, a
favor de la primera, apareciendo una
fractura por sobrecarga. Se caracteriza
por un dolor, progresivo, que empeora
con la práctica de ejercicio y mejora
con el reposo. Coincide con un sobre
esfuerzo físico evidente o marcha prolongada, unido a una falta de entre-
namiento adecuado. El examen radiológico inicial suele ser negativo, pero
en la consulta tardía, se aprecia una reacción perióstica que coincide con
la disminución de los síntomas a las tres semanas de evolución. El lugar
donde aparecen con mayor frecuencia es en la diáfisis del tercer y cuarto
metatarsiano, por lo tanto el dolor se localiza en el ante pie. El tratamiento
más adecuado es la profilaxis, con una adecuada preparación, así como un
calzado correcto.
• Metatarsalgia
Es un dolor localizado en la parte anterior del pie, producto de un desbalan-
ce biomecánico o enfermedades localizadas en el antepié.
En los desbalances biomecánicos hay que diferenciar entre sobrecarga del
ante pie o insuficiencia de los metatarsianos. En los primeros, se diferen-
cia el pie equino por contractura del tendón de Aquiles, o bien por uso de
tacón alto, y el pie cavo. Se produce una sobrecarga de las cabezas de los
metatarsianos que provoca dolor en las marchas, están asociadas a hiper-
queratosis plantar y deformidad en los dedos.
Las insuficiencias, una de las más frecuentes es la del primer radio, que
fundamentalmente se produce por un acortamiento del primer metatar-
siano respecto al segundo, una desviación hacia adentro y una debilidad
de partes blandas. Da lugar a dos entidades distintas; la descompensación
aguda y, la forma crónica.
La descompensación aguda puede originar una fractura espontánea o por
estrés en la diáfisis del segundo o tercer metatarsiano.
La crónica se caracteriza por dolor de instauración lenta y progresiva a
nivel de los metatarsianos y asociado a deformidades en los dedos y callo-
sidades plantares.

123
Atención sanitaria en rescate

El tratamiento dependerá de las etapas clínicas en que nos encontremos,


variando desde ortesis hasta tratamientos quirúrgicos.
Las metatarsalgias por enfermedades localizadas en el pie, hay dos entida-
des a tener en cuenta, el neuroma de Morton y la enfermedad de Frieberg.

124
Lesiones en deportes de montaña

BIBLIOGRAFÍA

1. Botella J. El accidente en montaña. En: Manual Básico de Medicina de


Montaña. Morandeira J.R. Martínez-Villén G., Masgrau L., Avellanas M. Pra-
mes 1996.
2. Villas C., Leyes M. Extremidad superior: plexo braquial. En: Manual Bá-
sico de Medicina de Montaña. Morandeira J.R. Martínez-Villén G., Masgrau
L., Avellanas M. Prames 1996.
3. Netter. Tomo VIII. Sistema músculo esquelético. Rodilla. Ed. Masson-Sal-
vat Medicina. Barcelona 1995: 96.
4. Villas C., Leyes M., Jimeno E., Casillas J., Arriagada C. Ex-
tremidad inferior: pierna y pie, en Manual Básico de Medicina de Montaña.
Morandeira J.R. Martínez-Villén G., Masgrau L., Avellanas M. Prames 1996.
5. RAYA J, FERRES J. Atención integral urgente ante politraumatismos. Forma-
ción Alcalá 4ª ed. 2016.
6. OTTOLINO P. Manejo integral del paciente politraumatizado. Panamericana
2008.

125
Atención sanitaria en rescate

126
Reconocimiento médico del montañero

Capítulo 1.7

RECONOCIMIENTO MÉDICO DEL MONTAÑERO


Alfredo Martín Valero

1. INTRODUCCIÓN
La actividad deportiva mejora la condición física y la capacidad funcional,
pero también conlleva algunos riesgos para la salud, que van desde las diferentes
lesiones hasta los casos tan dramáticos como difícilmente previsibles de muerte
súbita.
En el caso del montañero de altura, se sobreañade un riesgo, que viene
definido por el terreno y las especiales condiciones climatológicas, que pueden
agravar patologías de base en apariencia irrelevantes.
Los exámenes médico-deportivos preventivos, realizados con anterioridad
a la práctica deportiva tienen un valor indudable a la hora de determinar el riesgo
de los deportistas, establecer posibles contraindicaciones, aportar consejos para
la práctica idónea, además de aumentar la motivación del sujeto, hacer un segui-
miento de su evolución y permitir la prescripción individual del ejercicio que va
a desarrollar.

2. ADAPTACIÓN A LA MONTAÑA
Como sucede en otras actividades deportivas, la mejor forma de superar
los reconocimientos médicos previos a las actividades en montaña y de lograr
los objetivos marcados, viene determinada por una preparación adecuada y mul-
tidisciplinar.
Alcanzar la formación idónea mediante cursos técnicos dirigidos por
profesionales o contratar un guía, tener la máxima información sobre la zona, la
ruta y las condiciones meteorológicas, llevar un equipo adecuado a la actividad

127
Atención sanitaria en rescate

planeada, seguir una dieta correcta, una hidratación constante y una buena pre-
paración física, entrenando la resistencia al menos tres veces por semana, hacer
estiramientos antes y después del entrenamiento y de las salidas a la montaña para
evitar lesiones y tener grandes dosis de sensatez.

3. VALORACIÓN INICIAL DEL MONTAÑERO


Al comenzar el estudio de un montañero, averiguaremos si padece alguna
enfermedad ya diagnosticada que le limite a la hora de realizar ejercicio, o bien si
debe realizarlo en condiciones especiales. En estos casos, si no estamos seguros,
debemos completar el estudio con el médico, del mismo modo que en el caso de
embarazadas.
En segundo lugar nos preguntaremos si pretende practicar deporte de
competición o ejercicio intenso, que es aquél que manteniendo un cierto ritmo de
actividad nos agotaría antes de una hora.
En caso negativo, nos limitaremos a contestar el cuestionario de aptitud
(tabla 7.1).

Tabla 7.1. Cuestionario de aptitud

1.- ¿Le ha dicho su médico alguna vez que usted tiene algún problema en
el corazón?
2.- ¿Sufre frecuentemente dolor en el pecho?
3.- ¿A menudo se siente mareado/a o tiene desvanecimientos?
4.- ¿Le ha dicho alguna vez un médico que su presión arterial es demasiado
alta?
5.- ¿Le ha dicho alguna vez el médico que tiene algún problema de huesos
o articulaciones que podría agravarse por el ejercicio?
6.- ¿Existe alguna otra razón de tipo físico por la que usted no debería ha-
cer ejercicio, incluso si desease hacerlo?
7.- ¿Tiene usted más de 65 años y no está habituado/a a hacer ejercicio?

Si no contestamos ningún SI, podemos hacer ejercicio sin obligatoriedad


de examen médico. Por el contrario, si hemos tenido alguna respuesta positiva a
dicho cuestionario, o si vamos a practicar deporte de competición o ejercicio in-
tenso, nos plantearemos el test de factores de riesgo de enfermedad coronaria
(tabla 7.2).

128
Reconocimiento médico del montañero

Tabla 7.2. Test de factores de riesgo de enfermedad coronaria.

1.- Hipertensión arterial diagnosticada, o presión arterial sistólica mayor


o igual a 140 mmHg o diastólica mayor o igual a 90 mmHg medidas en al
menos dos ocasiones diferentes, o tratamiento con fármacos para la hiper-
tensión.
2.- Colesterol en sangre mayor o igual a 200 mg/100 ml.
3.- Fumar.
4.- Diabetes o hiperglucemia.

Si no se conoce la tensión arterial, el colesterol o la glucemia, es conve-


niente visitar al médico para comprobarlos. Si se presentan dos o más factores de
riesgo debemos hacer un reconocimiento médico antes de iniciar el programa de
ejercicio.
Evaluaremos si tiene signos o síntomas que nos hagan sospechar una en-
fermedad cardíaca, pulmonar o metabólica mediante el cuestionario de signos y
síntomas patológicos (tabla 7.3).

Tabla 7.3. Cuestionario de signos y síntomas patológicos

1.- Dolor o malestar en el pecho o en áreas cercanas que pudiera ser de


origen isquémico.
2.- Sensación no habitual o extraña de falta de aire en reposo o en ejercicio
moderado.
3.- Mareos, vértigos o síncopes (desmayos, pérdida de conciencia, etc.).
4.- Dificultad respiratoria estando tumbado o durante la noche.
5.- Edema, hinchazón de los tobillos, sin haber tenido esguinces o golpes.
6.- Palpitaciones, taquicardias, sensación de que el corazón late excesiva-
mente deprisa, o sensación de golpeteo excesivo o de latidos en vacío.
7.- Claudicación, dolor agudo en piernas al andar, que nos obliga a parar y
se alivia con reposo.
8.- Soplo cardíaco conocido.

Si presentamos algún signo o síntoma patológico debemos hacernos un


reconocimiento médico antes de iniciar el programa de ejercicio.
Si se trata de un varón de 40 años o menos, o una mujer de 50 años o me-
nos, que desea hacer deporte de competición o ejercicio intenso y tiene menos de

129
Atención sanitaria en rescate

2 factores de riesgo y ningún signo ni síntoma, puede hacerlo sin reconocimiento


médico.
Si va a hacer deporte moderado, ha contestado algún SI al cuestionario,
pero tiene menos de 2 factores de riesgo y ningún signo ni síntoma, puede hacerlo
sin reconocimiento médico.
Todos los montañeros que practiquen montaña de alto nivel o ascensiones
por encima de 4.000 m. deben pasar siempre un reconocimiento médico previo a
dicha actividad.

4. RECONOCIMIENTO MÉDICO
a.- Historia médico-deportiva.
Reunimos los antecedentes personales y familiares que puedan tener inci-
dencia en la práctica del deporte. Realizamos una anamnesis por aparatos, cen-
trándonos ante todo en síntomas o signos cardiovasculares, respiratorios, meta-
bólicos o del aparato locomotor. El ejercicio físico puede contribuir a prevenir y
controlar muchas enfermedades (tabla 7.4).

Tabla 7.4. Ejercicio físico y salud

Cardiopatía isquémica.
Hipertensión arterial.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Osteoporosis.
Beneficios psicológicos y sobre el sistema nervioso.
Cáncer de colon.
Envejecimiento.
Aumento de la esperanza de vida.

Es imprescindible reunir los antecedentes montañeros del sujeto, experien-


cia en la montaña, nivel de práctica, problemas médicos surgidos en la montaña
(lesiones musculoesqueléticas, alteraciones de la función endocrina, trastornos de
la termorregulación, enfermedades cardiovasculares, etc.), experiencias en altura,
etc.
Interrogaremos sobre hábitos de salud, visitas de control al médico de ca-
becera, dentista, oftalmólogo, ginecólogo, análisis de sangre, hábitos tóxicos, in-
gesta actual y anterior de alcohol, tabaco y otras drogas. Nos interesaremos por
los hábitos nutricionales generales y en la montaña.

130
Reconocimiento médico del montañero

Una alimentación está equilibrada cuando proporciona alimentos variados


en cantidad y calidad adecuadas. (Tabla 7.5).

Tabla 7.5. Grupos básicos de alimentos

1.- Grupo de la leche y derivados lácteos (proteínas y calcio).


2.- Grupo del pan y féculas (glúcidos complejos y fibra).
3.- Grupo de las verduras y hortalizas (fibra, vitaminas y minerales).
4.- Grupo de las frutas (glúcidos simples, vitaminas, minerales y fibra).
5.- Grupo de la carne, pescado, huevos y sustitutos (proteínas).
6.- Grupo de las grasas vegetales (lípidos).

Deben consumirse diariamente alimentos de los 6 grupos para tener una


alimentación equilibrada, y adaptarla en función de la actividad física previs-
ta. Hay otros grupos complementarios, no básicos, como los azúcares, grasas
animales, bebidas estimulantes y alcohólicas y la sal, que deben ingerirse con
moderación.
Debe prestarse una atención especial al tema de la hidratación. El agua es
un elemento indispensable para la vida, y así, la pérdida de 1.5 a 2 litros de agua
ya provoca síntomas de deshidratación (fatiga, calambres), y por encima de 4 li-
tros se puede producir un golpe de calor. Debemos acostumbrarnos a beber, como
mínimo, 1.5 a 2 litros de agua fuera de las comidas, y durante las actividades de
montaña aumentar hasta los 3-5 litros/día, junto a sales minerales.
Indagar acerca de la administración de agentes con propiedades ergogé-
nicas:
• Fármacos o medicamentos, especialmente anfetaminas, beta bloquean-
tes, cafeína, cocaína, diuréticos, marihuana y nicotina,
• Agentes hormonales, entre ellos los esteroides anabólicos, hormona de
crecimiento y contraceptivos orales.
• Agentes fisiológicos: dopaje sanguíneo, eritropoyetina, suplementos de
oxígeno, ácido aspártico, carga de bicarbonato o carga de fosfato.
Una pequeña encuesta sobre modo y calidad de vida social, familiar y
laboral, tipo de trabajo y nivel, estrés físico y psicológico debido al trabajo, estu-
dios, al deporte y a otros condicionantes sociales.
Nos haremos una idea sobre la psicología del montañero, su motivación
para la práctica de este deporte, su relación con compañeros y entrenadores o
preparadores físicos. Es importante conocer las expectativas del sujeto y com-
probar que se adecúan a su edad, posibilidades técnicas y físicas y su estado de
salud (tabla 7.6).

131
Atención sanitaria en rescate

Tabla 7.6. Peligros subjetivos de la montaña

Son aquellos que se derivan de la actuación del hombre, y se deben a:


1.- Escasa preparación técnica y falta de experiencia.
2.- Incapacidad física y moral.
3.- Falta de entrenamiento, fatiga o deficiente alimentación.
4.- Mala planificación.
5.- Falta de disciplina.
6.- Temeridad.

Debemos actualizar el calendario vacunal, y administrar las dosis necesa-


rias en función del área geográfica donde se vaya a practicar la actividad monta-
ñera. Para ello debemos ponernos en contacto con el Servicio de Medicina Pre-
ventiva correspondiente, donde nos informarán del tipo de vacunas necesarias y
su pauta de administración. En todos los casos, es recomendable estar vacunado
correctamente contra el tétanos, debido a las heridas sucias que se pueden sufrir.
También resultará interesante administrar la vacuna antihepatitis A-B, la antitífica
oral y la antimeningocócica A-C. Según diversas circunstancias, se vacunará con-
tra la gripe (invierno), encefalitis centroeuropea (primavera - verano y en ese área
geográfica), poliomielitis (menores de 25 años), triple vírica (solo personal fe-
menino), fiebre amarilla y quimioprofilaxis del paludismo (en áreas endémicas).
b.- Examen médico.
Vendrá enfocado por los resultados de la historia médico-deportiva. La
inspección del sujeto nos mostrará la existencia de anomalías cutáneas como
micosis, se estudiarán especialmente las partes acras en búsqueda de secuelas de
lesiones por frío o alteraciones de la circulación periférica. Igualmente despista-
remos asimetrías evidentes del aparato locomotor.
El examen siempre contendrá una exploración cardiovascular con auscul-
tación de los ruidos cardíacos en todos los focos, en decúbito y sentado, inspira-
ción, espiración y Valsalva, palpación de pulsos periféricos con especial atención
al latido pedio y tibial anterior, al tiempo que aprovecharemos para comprobar la
temperatura de las zonas distales, el retorno venoso y la existencia de dilataciones
varicosas. La tensión arterial será registrada en decúbito y después de la puesta
rápida en ortostatismo.
Con actividades de resistencia que implican a todo el cuerpo, la tensión ar-
terial sistólica (TAS) aumenta en proporción directa a la intensidad del ejercicio.

132
Reconocimiento médico del montañero

Las TAS de 120 mmHg. en reposo pueden superar los 200 mmHg. al llegar
al agotamiento. TAS de entre 240 y 250 mmHg. se han constatado en deportistas
normales y sanos de un alto nivel de entrenamiento a niveles máximos de ejer-
cicio. Por el contrario, la tensión arterial diastólica (TAD) refleja la presión en
las arterias cuando el corazón está en reposo, y no hay razón para que aumente
durante el ejercicio. Por ello, los aumentos en la TAD de 15 mmHg o más son
considerados como respuestas anormales al ejercicio, y son una de las varias
indicaciones de que hay que detener inmediatamente una prueba diagnóstica con
ejercicios. La frecuencia cardíaca es uno de los parámetros cardiovasculares más
sencillos e informativos, y la mediremos a nivel radial o carotídeo. Refleja la
intensidad del esfuerzo que debe hacer el corazón para satisfacer las demandas
incrementadas del cuerpo cuando está inmerso en una actividad, y debemos com-
pararla en reposo y durante el ejercicio.
La auscultación respiratoria se realizará en todos sus campos. Se exa-
minará cuidadosamente la boca y faringe y, si los antecedentes o hallazgos lo
indican, emplearemos un espéculo laríngeo. Se examinará el conducto auditivo
externo y la membrana timpánica con el otoscopio.
Palparemos y percutiremos el abdomen para descartar visceromegalias.
Buscaremos la existencia de adenopatías.
Determinaremos la estatura y peso del montañero, si bien es más útil co-
nocer su composición corporal para pronosticar el potencial de rendimiento.
La densitometría es el método preferido para la valoración de la com-
posición corporal, y se ha considerado desde hace tiempo como la más precisa,
aunque tiene ciertos riesgos de error. Supone medir la densidad del cuerpo del
deportista dividiendo su masa corporal por el volumen corporal, que se determina
generalmente mediante el pesaje hidrostático.
Haremos una comprobación de agudeza visual y auditiva, y una explora-
ción de reflejos osteotendinosos y del equilibrio.
Creemos que una historia y examen médico general son suficientes para
conocer el estado de salud del montañero. Las adaptaciones fisiológicas que se
producen con la exposición crónica al ejercicio mejoran tanto nuestra capacidad
como nuestra eficiencia en el ejercicio. Con el entrenamiento de la resistencia,
nuestros músculos se fortalecen. Con el entrenamiento aeróbico, nuestro cora-
zón y nuestros pulmones ganan eficiencia, y nuestra capacidad de resistencia se
incrementa (tabla 7.7). Solo si la historia médico-deportiva o la exploración nos
lo indica pediremos pruebas complementarias como radiografías, analíticas de
sangre, etc.

133
Atención sanitaria en rescate

Tabla 7.7. Beneficios del ejercicio aeróbico

1.- Mejora la capacidad respiratoria y cardiocirculatoria: el ejercicio físico


aumenta el volumen de aire movilizado por minuto, así como el volumen
de las cavidades cardíacas y el grosor de sus paredes, y aumenta el número
de capilares por los que circula la sangre. Este agrandamiento del corazón
es una adaptación normal al entrenamiento crónico de la resistencia y no
es patológico.
2.- Mejora la capacidad metabólica de producción de energía a nivel
muscular y mejora la capacidad de almacenamiento y movilización de las
reservas energéticas (aumenta las reservas de glucógeno).
3.- Beneficios osteomusculares. Aumenta la masa muscular, la capilariza-
ción del músculo y su densidad mitocondrial, la estructura y función de
ligamentos y tendones y la amplitud del movimiento articular.

c.- Electrocardiografía.
Practicamos en todos los casos un E.C.G. completo en decúbito después de
un reposo suficiente y en 12 derivaciones, con un registro de ritmo de 10 minutos
si es necesario.
Los resultados de la historia,
examen, E.C.G. en reposo y E.C.G. de
esfuerzo nos marcarán la necesidad o
no de radiografías de tórax, ecocardio-
grafía, holter u otras exploraciones.
d.- Espirometría.
Realizamos la curva flujo-vo-
lumen como exploración funcional
respiratoria. A la luz de la historia y el
examen, podemos repetir la maniobra
después del ejercicio, que puede ser
realizado en ambiente frío y seco, o comprobar la eficacia de los broncodilata-
dores.
e.- Balance del aparato locomotor.
Es imprescindible estudiar el aparato locomotor en su morfología y balan-
ces estático y dinámico. Estudiaremos la morfología ósea y la estática del cuerpo
en apoyo bipodal. Comprobaremos la estabilidad articular y la amplitud de los
movimientos. Valoraremos el tono y la fuerza muscular y la elasticidad músculo

134
Reconocimiento médico del montañero

tendinosa.
En los montañeros seremos especialmente escrupulosos en el correcto
apoyo podal, signos de sobrecarga o roce en los pies, y en la estática y dinámica
raquídeas.
f.- Antropometría.
El peso y talla, unidos al registro de pliegues cutáneos, perímetros mus-
culares y diámetros óseos, constituyen la base para el cálculo de la composición
corporal y el somatotipo. Estos valores, comparados con los de referencia para el
sexo, edad, deporte y nivel deportivo, servirán para adecuar la alimentación y el
entrenamiento de los deportistas.
g.- Ergometría.
Los ergómetros son instrumentos para hacer ejercicio que permiten con-
trolar, estandarizar y medir la intensidad y el ritmo del esfuerzo físico de una
persona.
Dentro del reconocimiento médico-deportivo nos parece imprescindible
la práctica de una valoración en ejercicio. Los cicloergómetros permiten una
valoración más fácil de la tensión arterial y facilitan la extracción de muestras
de sangre, ya que la parte superior del cuerpo permanece relativamente inmóvil.
Los resultados obtenidos con estos instrumentos tampoco se ven muy afectados
por los cambios en el peso corporal. Las cintas ergométricas aseguran que la
intensidad del esfuerzo permanezca relativamente constante ya que una persona
no puede permanecer sobre la cinta ergométrica si no mantiene la intensidad de
su esfuerzo.
La valoración funcional en ejercicio permite el despistaje de anomalías que
solo se manifiestan en esfuerzo. Hacer una valoración de las diferentes fuentes
energéticas del deportista y hacer un seguimiento a lo largo del tiempo. Además
de los tests de esfuerzo obtenemos datos aplicables directamente al entrenamien-
to del montañero para su optimización.
Para montañeros jóvenes cuya historia, examen, electrocardiograma y es-
pirometría estén dentro de la estricta normalidad, un test de esfuerzo muy sencillo
puede ser suficiente, como por ejemplo el Índice de Ruffier-Dickson (IR-D):

(P1 + P2 + P3) – 200


IR-D =
10

Siendo:
P1 = pulsaciones en reposo.
P2 = pulsaciones tras 30 flexiones de piernas o sentadillas.
P3 = pulsaciones al minuto de acabar las flexiones.
135
Atención sanitaria en rescate

Cuanto más bajo se obtenga el resultado de este índice implica una mejor
adaptación cardiovascular al esfuerzo. Así, valores inferiores a 5 (y más aún los
negativos), se corresponden a una muy buena adaptación. Aquellos comprendi-
dos entre 5 y 10 reflejan una buena adaptación al esfuerzo. Entre 10 y 15 los con-
sideraremos como normales, y superiores a 15 desaconsejan la práctica deportiva
hasta proceder a un estudio más exhaustivo del paciente.
No obstante, la variabilidad de este índice si los repetimos en las mismas
personas pero en diferentes circunstancias, nos obligan a concederle una impor-
tancia relativa. Así, es frecuente que se acelere la frecuencia cardíaca por el mero
hecho de acudir al médico (síndrome de la bata blanca), haber consumido exci-
tantes como el café, realizado algún esfuerzo físico previo, tras las comidas, etc.
Los valores de este índice superiores a 15 los catalogaremos como no ap-
tos temporales para la práctica de actividades físicas. Suelen corresponderse con
personas de hábitos sedentarios, frecuentemente obesos y fumadores o con pro-
cesos broncopulmonares o cardíacos activos, y que además pueden agravarse con
alguno de los factores anteriormente referidos.
En montañeros ya mayores, con riesgo de cardiopatía, con electrocardio-
grama anormal o en grupos de riesgo, se debe practicar una ergometría bajo con-
trol continuo de ECG de 12 derivaciones.
En practicantes de alto nivel, con patología respiratoria o curva flujo-volu-
men anormal, se debe practicar una ergoespirometría, que es mucho más precisa
para la valoración, seguimiento y aplicación al entrenamiento, y además permite
evaluar el comportamiento de la dinámica respiratoria en ejercicio. También pue-
de ser utilizada la ergoespirometría en la predicción del mal de altura de forma
previa a las expediciones a las grandes cordilleras.

136
Reconocimiento médico del montañero

BIBLIOGRAFÍA.

1. Wilmore J, Costill, D. Fisiología del esfuerzo y del deporte. 3ª Edición.


Editorial Paidotribo. 2000.
2. Terreros JL. El reconocimiento médico de aptitud física para lapráctica
de los deportes de montaña. Cursos Universitarios en Medicina de Urgencias
en Montaña. 2003.
3. Subirats E. Socorrismo y medicina de urgencias en montaña. 1ª Edición.
Ediciones Desnivel. 2001.
4. MADOC. Orientaciones, vida y movimiento en montaña. 2000.
5. MILLER M. Condiciones de medicina deportiva. Reconocimiento, tratamien-
to y planificación. Amolca 2015.
6. CASTILLO FJ. Prevención y tratamiento de lesiones en la práctica deportiva.
Formación Alcalá 2016.
7. BICKLEY L. Bate’s guide to physical examination and history taking. Lippin-
cott 12ª ed. 2016.
8. DESAI B, ALLEN B. Nailing the written emergency medicine board examina-
tion. Springer 2016.

137
Atención sanitaria en rescate

138
MÓDULO II

ASISTENCIA
EN
AMBIENTE DESÉRTICO

139
Atención sanitaria en rescate

140
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

Capítulo 2.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA EN


AMBIENTES DESÉRTICOS
Antonio del Real Colomo y María Asunción Sánchez Gil

1. INTRODUCCIÓN
Una buena parte de la superficie terrestre está ocupada por desiertos,
amplias áreas de terreno infértil prácticamente deshabitadas. Para nosotros, los
europeos, el Sahara es el paradigma de desierto.
El desierto es el resultante del desequilibrio entre la excesiva evaporación
y las precipitaciones reducidas. Las áreas desérticas suelen extenderse entre am-
bos trópicos, y la franja que rodea la zona ecuatorial.

El sol, casi vertical, desciende sin obstáculos de nubes o nieblas, recalen-


tando la superficie terrestre hasta que se alcanzan temperaturas superiores a los

141
Atención sanitaria en rescate

40ºC, las cuales contrastan con las bajas temperaturas de los vientos que pueden
llegar de todas partes.
Igualmente contrastan con las bajas temperaturas nocturnas, enfriado el
ambiente por una fuerte irradiación, y que llegan a alcanzar valores inferiores
a los 0ºC. Puede darse el caso de piedras que estallan literalmente a causa del
elevado gradiente térmico, entre la superficie expuesta al sol y la zona que queda
a la sombra, otras son rotas por el hielo acumulado en pequeñas grietas durante
la noche.
En los desiertos más secos las lluvias no exceden los 100 mm. al año y
son tan irregulares que pueden no aparecer en 10 años. Estos son los verdaderos
desiertos: desoladas extensiones de terreno casi totalmente carentes de vida. Las
regiones que reciben menos de 255 mm anuales son calificadas como áridas y las
que reciben entre 255 y 380 mm se califican como semiáridas.
En el Sahara existen importantes formaciones montañosas, de piedra vol-
cánica o arenisca, con cumbres próximas a los 3000 metros sobre el nivel del mar,
en las que se combinan el clima desértico y el clima de montaña. A estos relieves
hay que añadir grandes altiplanos próximos a los 1500 metros de altura.
Este altiplano combina vastas extensiones de
piedras, la Hamada, casi sin puntos de referencia; un
conjunto de dunas enormes, los Erg, que varían sus
relieves según el capricho de los vientos, y amplias
depresiones, de fondo plano y bordes abruptos, que
representan lagos salados desecados, que recupe-
ran su humedad durante algunos meses después de
las lluvias. También encontraremos valles fluviales
fantasmas, que no llevan a ninguna parte, los Oued,
ríos secos que recobran su vitalidad con las lluvias
torrenciales, y representan una buena vía de comu-
nicación, por sus fondos planos, y por el hecho de
que en ellos se pueden encontrar los escasos puntos
de agua, Oum, que alimentan gran variedad de espe-
cies vegetales, como acacias, tamarindos, palmeras
y plantas espinosas, y animales, como lagartos, serpientes, roedores, pequeños
antílopes y algún animal carroñero, y también algunas aves.
En el desierto, el entorno es muy duro; paradójicamente el frío nocturno
es uno de los peores enemigos, junto al viento, cargado de arena, caliente o muy
frío, según su dirección y la altura del sol. Este es otro factor de agresividad, La
insolación y la deshidratación son los principales riesgos.

142
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

Las gentes del desierto son interesantísimas; Se asientan en Oasis, varia-


bles en tamaño e importancia, según la riqueza en agua. Unos son sedentarios,
pastores, agricultores, comerciantes o artesanos, mientras que otros son nómadas,
conduciendo grandes rebaños de ovejas o dromedarios.
Las gentes del desierto conservan su dignidad, sus tradiciones, sus supers-
ticiones, reflejo de antiguas creencias y particularmente, su hospitalidad, el don
más preciado de quienes hemos tenido el privilegio de ser considerados como un
amigo por un targuí (singular de tuareg).
La amistad y la hospitalidad ofrecidas por las gentes del desierto no son
un don gratuito, sino un bien que deber ser ganado y conservado, base de una
autentica correspondencia, en la que se ha de evitar abusar de esta hospitalidad,
respetar la dignidad y las tradiciones de quien nos la ofrece, y estar dispuestos a
ofrecerle cuanto podamos darle y que él necesite, sabiendo de antemano que un
targuí nunca abusará de nuestra amistad.
La gente del desierto es muy dura, posee un sentido de la adaptación per-
fecto a las condiciones ambientales, y nunca desperdician nada que pueda ser
aprovechado, particularmente el agua, el bien más preciado en el desierto, la leña,
muy escasa, y los huesos de dátil, que no pueden quemarse, sino que deben ser
enterrados. Con un pan hecho con harina integral de centeno, cocido directamente
en la arena, un targuí, puede recorrer durísimos trayectos. Un europeo también.
Hay que prever una abundante reserva de agua potable, y una adecuada
protección, mejor imitando el atuendo de los indígenas, con un turbante que res-
guarde del sol, el viento y el frío; hay que ir provisto de un chaquetón y un saco
de dormir. Dada la dificultad para montar y asegurar una tienda, por la frágil base
de la arena y la fuerza del viento, hay que ir equipado para dormir al raso.
Cualquier incidente, desde una avería mecánica a una herida, puede con-
vertirse en una situación grave cuando se desconoce el terreno.
El sol, la sequedad y la arena son responsables de una serie de trastornos
que deben prevenirse con un buen equipo, y/o tratados adecuadamente. Las in-
solaciones, las conjuntivitis, las dermatitis, y las infecciones cutáneas, así como
los golpes de calor, los dolores de espalda, las varices, hemorroides, y diarreas
del viajero son procesos que pueden aparecer en cualquier momento de nuestra
estancia en el desierto, con las consiguientes molestias cuando menos, y si no
pasan a mayores.
Describiremos primero la fisiología de la regulación hidroelectrolítica para
comprender mejor las patologías que aparecen en el desierto, y la forma de en-
frentarnos a ellas.

143
Atención sanitaria en rescate

2. FISIOLOGÍA DE LA REGULACIÓN HIDROELECTROLÍTICA: EL


CALOR
La elevación de la temperatura ambiente produce modificaciones orgáni-
cas importantes entre las que destacan la pérdida de agua y minerales durante la
sudoración.
Un hombre adulto en reposo produce unas 2.400 kilocalorías diariamente
y, por tanto, ha de perder la misma cantidad de calor para mantener su temperatu-
ra corporal entre 36 y 37ºC. El medio más importante para la regulación interna
de la temperatura es la piel, por donde se libera el 87% del calor.
El organismo reacciona frente a la elevación de la temperatura ambiente
con una vasodilatación cutánea, que favorece el aporte a la periferia de sangre
procedente de los tejidos internos. Este mecanismo facilita la exportación de
calor interno cuando la temperatura exterior es inferior a 37ºC, pero cuando la
temperatura ambiente es más alta, se convierte en un mecanismo de importación
de calor del exterior. La redistribución sanguínea exige un aumento del trabajo
cardíaco de un 15 a un 20%. Tanto el volumen de sangre bombeado como la fre-
cuencia de los latidos aumentan de forma refleja.
Las glándulas sudoríparas sufren un proceso de fatiga a elevados niveles
de secreción. En el clima desértico la sudoración puede llegar a 1300 ml por hora
lo que equivale a 20-25 ml por minuto durante las dos primeras horas, luego des-
ciende a 890 ml en las horas siguientes. Tras haberse excretado uno o dos litros
de sudor, el volumen plasmático desciende, se eleva la concentración del plasma
y aumenta ligeramente su presión osmótica. Luego, por la actividad del hipotála-
mo, aparece la sensación de sed.

3. IMPORTANCIA CLÍNICA DEL BALANCE HÍDRICO


El agua total corporal constituye el 55-65% del peso corporal total: dos
tercios son intracelulares (LIC) y 1/3 extracelular (LEC). Esta fracción está repar-
tida en: el 60% como líquido intersticial, el 25% en el plasma y el 15% restante
entre los humores, líquido pleural, sinovial etc. El control de la reserva hídrica del
organismo humano se produce por varios mecanismos, no del todo aclarados. De
ellos surgen interesantes datos prácticos.
La hipófisis posterior funciona por estímulo hormonal en relación a la pre-
sión osmótica: esta disminuye si aumenta el aporte hídrico y entonces se estimula
la emisión de orina por el bloqueo de la hormona antidiurética (ADH). Si en
cambio se crea una hiperosmolaridad por disminución de aporte hídrico o deshi-
dratación, se produce una liberación inicial de ADH para favorecer la eliminación
de los excedentes salinos en orinas concentradas.

144
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

El centro de la sed es considerado plurifocal y con sede en el hipotálamo.


De esto depende el estímulo de la sed que se verifica cuando se tiene una hiperos-
molaridad de la reserva hídrica: la ingestión de líquidos disminuye este exceso
electrolítico y, por tanto, se bloquea el deseo de beber.
La poliuria refleja se detecta con orinas hipostenúricas y micción imprevis-
ta y se presenta en condiciones particulares de estrés, emotividad intensa, sensa-
ción de frío climático o por inmersión en agua.
La aldosterona retiene sodio; los diuréticos favorecen la eliminación de
potasio; la ADH es el retenedor de agua por excelencia; suele haber más sodio en
el LEC y más potasio en el LIC.
La ingesta hídrica se realiza mayormente por vía alimentaria, más que por
ingestión directa de líquidos, a menos que no se estimule la sed. De todas mane-
ras el cuerpo humano resiste el no comer, pero no resiste el no beber: después de
las primeras 24 horas la necesidad se hace imperiosa.
Las pérdidas hídricas sobrevienen por varias vías:
a.- Diuresis: si es espontánea está regulada sobre los 1.000-1.500 ml/día,
si es forzada puede alcanzar también varios litros en pocas horas.
b.- Eliminación con las heces. Generalmente se calcula sobre los 100-200
ml/día, pero puede subir a varios litros con las diarreas, sobre todo si son de tipo
acuoso (en el cólera 8-10 litros/día).
c.- Perspiración insensible: normalmente sobre los 600-800 ml/día, au-
mentando considerablemente con la fiebre y en las reducciones bruscas de la
temperatura; la sudoración en particulares condiciones climáticas puede ser de
varios litros al día.
d.- Pérdidas anómalas: puede haber otras pérdidas, además de aquéllas
por diarrea, sudoración o vómito, que pueden ser abundantes o incoercibles.
Pero son también, importantes otras pérdidas externas e internas como pérdidas
hídricas por fístulas intestinales percutáneas o anos contranatura, o no reveladas
(como en la obstrucción intestinal, en el íleo paralítico, en la cirrosis, en la peri-
tonitis, en la pleuritis o por edemas).
El sistema respiratorio queda relativamente protegido del calor gracias a
la perspiración en las vías respiratorias superiores, de modo que el aire que entra
seco y caliente por la nariz llega relativamente bien acondicionado en su grado de
humedad y temperatura a la rinofaringe. Sin embargo, el esfuerzo físico en con-
diciones de hipertermia asociado a un aumento de la presión pulmonar al soplar,
puede producir un edema pulmonar. Sin embargo, la aclimatación se consigue
más rápidamente si se realiza un ejercicio físico ligero que se vaya incrementan-
do progresivamente.

145
Atención sanitaria en rescate

La sequedad del ambiente provoca una elevada e imperceptible transpira-


ción y sudoración, que en muchos casos conduce a cuadros de deshidratación en
bebés. Los adultos, aunque poseen más recursos frente a la deshidratación pueden
sufrir afecciones pulmonares cuando están sometidos a un esfuerzo intenso en el
trabajo o en el deporte bajo las condiciones del desierto.
La piel sufre los efectos de la sequedad del ambiental, pues al ser el órgano
más externo, es el más afectado por la deshidratación que produce a la larga se-
quedad, agrietamiento, descamación y arrugas prematuras.

4. EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA DESHIDRATACIÓN


El agua es necesaria para sobrevivir y no puede sustituirse con ninguna otra
cosa. Sin agua no es posible sobrevivir durante mucho tiempo: después de tres a
cinco días, usualmente las personas que no ingieren líquido alguno mueren.
Las funciones del agua dentro del organismo son muchas e imprescindi-
bles. Por ejemplo, ayuda a estabilizar la temperatura corporal, permite que se
produzcan ciertas reacciones metabólicas, e interviene en la digestión de ali-
mentos y la excreción de residuos que de acumularse, resultarían tóxicos para el
organismo.
El mecanismo de pérdida de agua del organismo se denomina deshidrata-
ción, y si bien siempre ocurre, su velocidad es variable y depende de un número
de factores, entre los cuales es posible citar:
a.- Las ropas que vistes.
b.- El viento predominante en la zona en la que te encuentras.
c.- Qué clase de actividad estás realizando.
d.- Si te encuentra bajo el sol o en la sombra.
e.- Si estás enfermo, nervioso o irritado.
f.- Si fumas o consumes bebidas alcohólicas.
g.- La cantidad de agua que poseas en tu organismo en ese momento.
La deshidratación es contrarrestada normalmente por medio de la ingesta
de bebidas y alimentos. Muchos de estos, como los tomates, contienen una gran
cantidad de agua en su interior.
Sin embargo, en circunstancias difíciles puede ocurrir que no se disponga
de agua y de hecho, su búsqueda es una de las tareas prioritarias de todo sobre-
viviente.
La deshidratación puede causar la muerte, y por ello es algo que se debe
prevenir y, en caso de que se produzca, hay que detenerla.
Pérdidas de líquidos, aparentemente en poca cantidad, se traducen en rea-
lidad en una serie de trastornos súbitos manifestados por el organismo y que

146
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

pueden sufrir en un corto espacio de tiempo, un empeoramiento hasta llegar a


comprometer la estabilidad psíquica, la integridad renal y la supervivencia. La
pérdida de un litro de agua equivale aproximadamente a la pérdida de 1 kg de
peso, y por tanto es relativamente fácil darse cuenta de ello si se adopta la precau-
ción de controlar el peso de forma regular, anotándolo junto con la fecha.
La deshidratación, sobre todo en el turista, se produce esencialmente por
dos causas; falta de líquidos (por ejemplo el extraviado en un páramo) o por pér-
didas excesivas (más que por sudoración, por vómitos o diarreas).
El estímulo de la sed ya aparece por pérdidas del 1%, se hace codiciosa
sobre el 3.5%, y por encima de estas pérdidas puede llegar a hacerse delirante.
Una pérdida de peso del 10% provoca sequedad de la boca y de la lengua
(advertible sobre el 5-6%) con grietas y tumefacción seca de los labios. Si bien
en estas condiciones aún es posible la rehidratación oral, los comprimidos de sal
resultan cáusticos y el zumo de limón insoportable por el dolor agudo al contacto
con las mucosas.
La etapa borderline del paso de rehidratación oral a perfusión intravenosa
es sobre el 15% de la pérdida de peso. La falta de rehidratación lleva al shock
hipovolémico. El 20% ya representa un límite de pérdidas con alta mortalidad
(80% cuando no hay asistencia inmediata e intensiva).
La facies expresa de modo particular el sufrimiento causado por la sed: piel
seca. Ajada, que en alrededor del 10% de los casos está predispuesta a contraer
ciertas infecciones, hasta apergaminarse. Los párpados se hinchan y si las pér-
didas son cercanas al 15% quedan inmóviles y semiabiertos, los ojos excavados
quedan expuestos a lesiones postsequedad.
El estado psíquico comienza a alterarse con una pérdida ponderal del 10%.
Por efecto de la hemoconcentración se manifiestan delirios, alucinaciones, ten-
dencia al andar vacilante y desordenado; también se observa dificultad para man-
tenerse en pie. Este comportamiento puede revelarse muy peligroso, porque anula
en el individuo toda posibilidad de autocontrol, produciendo a veces el abandono
del refugio o de los puntos de eventual encuentro causado por un inconsciente
alejamiento.
Los síntomas de la deshidratación se manifiestan
en el siguiente orden:
a.- Sed.
b.- Sensación de incomodidad.
c.- Pérdida del apetito.
d.- Náuseas.
e.- Jaquecas y dolores.

147
Atención sanitaria en rescate

f.- Mareos.
g.- Dificultades para hablar y entender.
h.- Dificultades respiratorias.
i.- Falta de motricidad.
j.- Falta de coherencia en los sentidos.
k.- Inhabilidad para ingerir cualquier cosa.
l.- Colapso y pérdida de la conciencia.
m.- Muerte.
Es muy importante recordar que la deshidratación es un fenómeno que
siempre se produce, y que no hace falta que el día o el ambiente sean muy cálidos
para que se produzca una pérdida importante de líquidos, por lo que la reposición
de agua no debe ser ignorada en ninguna circunstancia.
Otras medidas para prevenirla son:
a.- Debes evitar la ingesta de alimentos hasta haber asegurado una fuente
de agua razonable y segura. No solamente se te podría crear la sensación de sed,
sino que la metabolización de los alimentos requiere de este líquido, por lo que
estarás consumiendo lo que no tienes, y sin alimentos es posible vivir durante
más tiempo que sin agua.
b.- El agua no debe racionarse, sino que debe consumirse en la mayor can-
tidad posible cuando se pueda. Cuando pases cerca de un arroyo, reúne y almace-
na un poco. Tu cantimplora siempre debe estar llena hasta el tope.
c.- Toda el agua debe purificarse o potabilizarse antes de ser ingerida. Re-
cuerda que podrías ingerir parásitos muy peligrosos, incluso microscópicos que
también te podrían causar la muerte, así que no intercambies un problema por
otro. Es más: en algunas regiones del mundo, como África ecuatorial, es reco-
mendable hervir o purificar incluso el agua que empleará para lavar su cuerpo,
pues algunos parásitos (Wuchereria bancrofti) son capaces de pasar a través de
la piel y entrar al torrente sanguíneo formando colonias que causarán serios pro-
blemas circulatorios. Estos parásitos viven más de 15 años, y la única cura para
erradicarlos consiste en realizar intervenciones quirúrgicas para extraerlos, así
que preste atención.
d.- La orina constituye un buen indicador del grado de deshidratación que
presenta el organismo. Cuanto más oscura aparezca esta, mayor será el grado de
deshidratación.
Y para reducir la deshidratación antes de buscar agua, ten en cuenta las
siguientes recomendaciones:
a.- Colócate a la sombra y de ser posible, no realices actividades bajo la
luz solar. Trabajar por la noche o temprano a la mañana y en el crepúsculo

148
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

es más aconsejable en caso de que falte agua que intentar llevar un horario
normal.
b.- No fumes ni consumas bebidas alcohólicas.
c.- No realices esfuerzos excesivos ni dejes que la irritación o el estrés te
dominen.
d.- Cubre todo tu cuerpo con ropas ligeras, como hacen los beduinos.
e.- Ante todo, procura conseguir una buena aclimatación.
La aclimatación comienza con la primera exposición al calor del desierto,
progresando rápidamente con buenos resultados al cabo de seis días. Durante las
exposiciones iniciales se produce una congestión de la cara y de la cabeza, se
eleva la temperatura rectal, la frecuencia del pulso es alta, la sudoración es rela-
tivamente baja y el sujeto sufre dolor y otras molestias. En los cuatro a seis días
siguientes disminuyen las molestias, desciende la temperatura rectal y la frecuen-
cia del pulso mientras aumenta la sudoración.
Se produce disminución del débito urinario y aumento de la concentración
de la orina, pero su contenido en cloro y sobre todo en sodio disminuye conside-
rablemente e incluso llega a desaparecer cuando la eliminación de estos iones por
el sudor sobrepasa la ingestión de sal con los alimentos. Los riñones reaccionan
muy rápidamente al calor intenso y a la producción de sudor. En el curso de los
10 a 15 primeros minutos de la acción del calor intenso sobre la piel, disminuye
la secreción de agua y sodio por el riñón de modo que las personas no adaptadas
al desierto tienen dificultades para orinar y en cualquier caso el volumen de orina
excretado es inferior al de los nómadas del desierto.
La adaptación al calor produce modificaciones en la sudoración de manera
que esta aparece antes, se distribuye mejor en el tiempo y se ajusta a las nece-
sidades evitando la amenaza de la hipertermia. La sudoración es tan importante
para la supervivencia en las condiciones del desierto que cualquier factor que la
limite puede ser un serio inconveniente. La producción de sudor se retarda por la
ingestión de glucosa. La costumbre de los atletas de ingerir azúcar en las pruebas
de fondo podría limitar la resistencia del deportista en ambientes cálidos y secos
por la obstrucción del mecanismo de termorregulación.
En los individuos aclimatados se produce una disminución importante de
la concentración de sodio en el sudor, lo cual supone un ahorro importante en el
proceso de termorregulación. En un adulto la concentración de sodio en el sudor
puede ser de 90 mEq/l; tras la aclimatación este valor desciende hasta 19-15
mEq/l. Este hecho permite utilizar el test del sudor para determinar si un sujeto
está aclimatado al calor.

149
Atención sanitaria en rescate

5. ¿CÓMO ENFRENTARSE AL CALOR EN EL DESIERTO?


5.1 AGUA
La necesidad de reposición de agua se manifiesta como sed y una urgencia
de beber. Característicamente, el hombre no bebe lo suficiente como para recu-
perar la pérdida, aun cuando haya suficiente agua. Así incurre en una deshidra-
tación voluntaria que durante el día en el desierto alcanza frecuentemente de 3 a
5 por ciento de su peso corporal. La tendencia es recuperar el déficit durante las
comidas.
El hombre no puede beber de una sola vez más de un litro de líquido,
aproximadamente. Mientras que las tasas de sudoración pueden ser tan altas
como 12 litros por día y, en periodos cortos, 3 litros o más por hora. Esta situa-
ción exige que en esas circunstancias no dependamos de la sed para beber, sino
más bien hacerlo en forma y cantidades regulares y constantes. En ambientes no
muy extremos, y dependiendo también de la actividad que estemos realizando, un
vaso cada 10 o 15 minutos puede ser suficiente.
5.2 SAL
Además del agua, con el sudor perdemos cloro, sodio y potasio. La pérdida
de sal en el sudor sigue en importancia de efectos fisiológicos solo a la pérdida de
agua. Es la causa de los calambres por calor y la fatiga prematura.
Las bebidas isotónicas, que reponen las sales, y el comer saladitos y/o fru-
tas regularmente son algunas opciones.
5.3. VESTIMENTA
Obviamente, el aislamiento alrededor de un cuerpo frío reduce la tasa de
calor ganada en un medio caliente. Así que el vestir ropa en un medio caliente en
realidad nos protege de la temperatura.
En un estudio realizado se encontró que los individuos que vestían ropa
de color claro y se sentaban bajo el sol, tenían una tasa de evaporación más lenta
(que representa el calor ganado del medio ambiente) que los hombres que estaban
desnudos. Los hombres que vestían color caqui habían reducido su ganancia de
calor externo al 55 por ciento de lo que se observaba en los hombres desnudos.
¿Por qué no vestir entonces ropas de color blanco?
La ropa blanca refleja más radiación del espectro
visible, pero para el rango infrarrojo (que contiene cer-
ca de la mitad de la energía total de la radiación solar)
su efecto no es tan grande como se supondría y aun la
ropa más blanca actúa como un cuerpo negro perfecto.
La radiación de calor del suelo se da en el infrarrojo y

150
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

otra vez la blancura de la ropa es insignificante, porque todas las clases de telas
son cuerpos negros.
La ropa ideal sería un tipo que no impida la evaporación de la piel pero
que rinda un máximo de aislamiento protector contra la conducción y radiación
del medio. Las ropas holgadas son mejores que las ajustadas porque permiten la
circulación del aire de tal manera que el sudor puede evaporarse de la piel más
que empapar la ropa y evaporar de su superficie. Los beduinos árabes han desa-
rrollado una ropa que se ajusta al medio.

6. A MODO DE RECORDATORIO
a.- Cada desierto tiene sus propias características, de acuerdo con el área
geográfica donde se encuentre. Todo desierto, aunque se halle en la franja tropical
o subtropical, tiene sus propias características de altitud, vegetación, fauna típica
y relación con el hábitat humano.
b.- La ingestión de agua es necesaria para combatir la deshidratación y la
hipertermia, pero el cuerpo no podrá retener el agua a menos que está acompaña-
da de una cierta cantidad de sal. El beber agua alivia temporalmente la deshidra-
tación, pero reduce la concentración salina del líquido extracelular dando lugar,
en algunos casos a los calambres por calor, por tanto, cuando hay sudoración, la
ingestión de sal es tan importante como la ingestión de agua.
c.- Con índices elevados de sudoración puede perderse cada día una gran
cantidad de sal que ha de ser repuesta. Una ingesta de 20 g diarios de sal suele ser
suficiente en la mayoría de los ambientes.
d.- La carencia de agua se acompaña de un descenso del peso del cuerpo.
El deterioro físico corre parejo con la pérdida de peso. Una pérdida de un 5% del
peso corporal en 24 horas es tolerable, pero una pérdida del 10% tal como ocurre
tras 60 horas de privación, se acompaña de un serio deterioro físico y mental. Si
sobrepasa el 12% del peso del cuerpo, los accidentes son graves y corren el peli-
gro de ser irreversibles si esta pérdida alcanza el 20%.
e.- Si te estás deshidratando, es recomendable que empieces por minimi-
zar los efectos y luego te dediques a buscar agua. En un caso extremo, en el que
resulte imposible hallar agua, lo que debes hacer es construir señales para que te
vean, activarlas, y luego permanecer sin moverte para evitar el consumo de agua
y energías.
f.- Una característica común a todos los desiertos es la elevada proporción
de polvo en suspensión. El polvo en suspensión afecta a los ojos produciendo
frecuentes cuadros de irritación, picor y conjuntivitis. Los ojos deben estar per-
fectamente protegidos del polvo y del exceso de luz.

151
Atención sanitaria en rescate

g.- La relativamente alta frecuencia del raquitismo en las zonas próximas


a los desiertos podría explicarse por una disminución en la radiación ultravioleta
que es interceptada por las partículas de polvo en suspensión junto a los hábitos y
vestimentas que protegen a los nativos del calor y la deshidratación.
h.- La exposición al sol de mediodía durante un tiempo relativamente corto
produce quemaduras serias en la piel, con el consiguiente riesgo de desarrollar
cáncer, enfermedad que se incrementa alarmantemente año tras año.
i.- La protección de la piel frente a la radiación solar implicaría cambios
profundos en los hábitos de las personas y en la valoración social que estos hábi-
tos tienen. Si todos los animales se exponen al sol en invierno y se protegen de él
en verano ¿Por qué las personas hacemos lo contrario?
La protección de los ojos frente al exceso de radiación no es posible sin el
uso de unas buenas gafas con filtro para radiaciones ultravioletas e infrarrojas.
j.- En cierto sentido, la deshidratación del extraviado en el desierto es me-
nos peligrosa y biológicamente más favorable que la del diarreico profuso: basta
aplicar la rehidratación para la recuperación, y no hay que afrontar en principio
ninguna problemática infecciosa.

7. TRATAMIENTO PRÁCTICO DEL EXTRAVIADO EN EL DESIERTO


Las medidas a adoptar in situ tienen que ser simples, pero no por ello poco
eficaces. Deben permitir superar el intervalo entre el encuentro y el ponerse en
contacto con una red de asistencia especializada en estos casos (desde la recupe-
ración y traslado por carretera o por vía aérea, hasta su ingreso en un ambiente
técnicamente adecuado).
En primer lugar es importante colocar al extraviado a la sombra, al menos
la cabeza, limpiarle la cara con agua y tratar de hacerle ingerir algún sorbo, más
que nada para mojar la boca y la lengua. Humedecerle la ropa, en particular la
que está pegada a la piel. La hipertermia se atenúa con la ventilación del rostro y
cuerpo mojados.
El agua se debe dar a beber en pequeños sorbos, mejor si se trata de té,
café o una infusión dulce. El punto básico del socorro reside en la rehidratación
gradual (el balance electrolítico se dejará para un segundo tiempo). Se trata, en
efecto de dar líquido diluyente al individuo con hiperosmolaridad y hemocon-
centración, con un aporte calórico y energético que tengan alguna entidad. Los
comprimidos de sal resultan fácilmente cáusticos en estas condiciones (el exceso
de sal, además, tiene un efecto emético que compromete la recuperación).

152
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

Siguiendo una tradición de los habitantes del desierto resulta eficaz una
alimentación basada en legumbres; habas egipcias guisadas, lentejas desgranadas
hervidas, yogur mezclado con la mitad de agua. Se trata de alimentos que forman
una pasta hidro-proteica y que proporcionan hidratos de carbono y liberación len-
ta de agua. Un exceso de agua ingerida de forma rápida puede resultar peligroso,
porque puede llevar a una indigestión por agua con hiponatremia e hipocaliemia
agudas.
8. ANEXO. BOTIQUÍN PERSONAL PARA VIAJAR AL DESIERTO
Conviene que los medicamentos estén envueltos en una bolsa impermea-
ble para evitar daños en el contenido. Se aconseja evitar llevar líquidos (jarabes,
soluciones), supositorios (se derriten con el calor), medicamentos efervescen-
tes o que necesiten disolverse (pueden inducirnos a beber agua no potable), y
medicamentos fotosensibilizantes susceptibles de provocar reacciones cutáneas
con la exposición al fuerte sol. Los termómetros de mercurio corren el riesgo de
romperse o estallar a temperaturas superiores a 44ºC, por lo que se aconsejan los
electrónicos.

153
Atención sanitaria en rescate

Picaduras de mosquitos Repelentes con N-dietil-toluamida


Protección solar Factor superior a 13
Heridas, cortes, erosiones Povidona yodada
Protección sexual Preservativos
Problemas oftalmológicos Lágrimas artificiales
Gafas de sol
Colirio antibiótico
Diarrea Sales de rehidratación oral
Loperamida

Dolor y fiebre Paracetamol


Dipirona
Estreñimiento Lactulosa
Cinetosis Dimenhidrinato
Profilaxis del paludismo Si está indicada
Purificación del agua Tabletas purificadoras
Pirosis Omeprazol
Micosis Ketoconazol
Infecciones bacterianas Antibióticos de amplio espectro
Quemaduras Sulfadiacina argéntica
Traumatismos, torceduras Ketoprofeno
Varios Cremas hidratantes
Guantes, tijeras, pinzas. Jeringuillas con agujas des-
echables Vendas, esparadrapo, apósitos, gasas, ter-
mómetro. Pañuelos de papel. Toallitas limpiadoras.

154
Aspectos específicos de la asistencia en ambientes desérticos

BIBLIOGRAFÍA

1. EDERY BENCHLUCH, J. Recomendaciones preventivas generales en viajes


a países de riesgo sanitario. En: GUIA SANITARIA M.A.E. Madrid. 2000.
vol 1. 163-223.
2. CAPROTTI, G. Observaciones médicas del riesgo tropical. En: Caprotti G.
(Ciba-Geigy ed.) El médico turista. Barcelona 1995. 208-212.
3. LOZANO TONKIN, C. Alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: LU-
ZAN ed. PREGRADO, endocrinología y nutrición. Madrid. 1990. vol 1. 57-
78.
4. DEPARTAMENTO DE SANIDAD EXTERIOR. En: GUIA SANITARIA
DEL MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES. Madrid 2002. 220-223.
5. www.andinia.com
6. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.
7. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
8. IZADI M. Travel medicine. A country to country guide. Nova Science Publi-
shers 2013.

155
Atención sanitaria en rescate

156
Lesiones por efecto del calor

Capítulo 2.2

LESIONES POR EFECTO DEL CALOR


María Asunción Sánchez Gil y Antonio del Real Colomo

1. INTRODUCCIÓN
Ya se ha visto en el capítulo previo, que la temperatura corporal es una
constante mantenida cuidadosamente por el organismo. Es el resultado del calor
originado por el metabolismo, el adquirido desde el ambiente y el perdido por
evaporación. La evaporación es el principal mecanismo de disipación del calor,
y se dificulta en casos de temperatura ambiental elevada, y con elevada humedad
relativa.
En condiciones normales, hay un equilibrio entre el calor generado y ad-
quirido y el perdido, de tal manera que el aumento de calor metabólico originado
por un aumento de actividad, se pierde rápidamente a través de la sudoración.
El órgano encargado de esta regulación parece ser el hipotálamo, que al
perfundirse con sangre a mayor temperatura, envía señales que favorecen la va-
sodilatación cutánea y la sudoración.
Existe un proceso fisiológico por el cual nuestro organismo es capaz de
adaptarse a las altas temperaturas. Es lo que se conoce como aclimatación, que
lleva a unas transformaciones endocrinas y vasculares que aumentan la tolerancia
al calor. Entre estas adaptaciones está el aumento de la sudoración, el aumento de
la aldosterona para ahorrar sales y el aumento del gasto cardíaco.
Las enfermedades por calor son el resultado de la incapacidad de los me-
canismos homeostáticos del organismo para disipar adecuadamente una carga
térmica excesiva. Cuando la temperatura corporal asciende de 41ºC, se produce
desnaturalización de proteínas y enzimas, de fosfolípidos de membrana, destruc-
ción mitocondrial y otras alteraciones que llevan a fallo celular y fracaso multior-
gánico.

157
Atención sanitaria en rescate

Agotamiento tras esfuerzo intenso

2. QUEMADURAS SOLARES
La atmósfera en los trópicos es mucho más clara que en el clima continen-
tal. Esto hace que sea más intensa la irradiación, tanto de ultravioletas como de
infrarrojos. En la atmósfera continental son detenidos, sobre todo los rayos infra-
rrojos, calóricos, mientras que penetran los ultravioletas, y es destacable como en
el mar o en la montaña, la piel se puede broncear también cuando está nublado.
Los rayos infrarrojos, caloríficos, son los responsables del golpe de calor y la
insolación, además de producir quemaduras solares. Estas dependen de una exce-
siva exposición al sol, o por períodos demasiado prolongados, o por defectos en
la melanogénesis. La radiación ultravioleta estimula la melanogénesis, y aumenta
la protección solar frente a los infrarrojos.
Las quemaduras solares se presentan principalmente como:
a.- Quemaduras de primer grado: Eritema simple, áreas expuestas enro-
jecidas, netamente limitadas, calientes, ardientes.
b.- Quemaduras de segundo grado: Eritema y flictenas (vesículas en la
epidermis, insensibles, con con-
tenido seroso y muy sensibles, en
cambio en los bordes), riesgo de
sobreinfección bacteriana (con
cicatrices superficiales tras la re-
solución). Punto culminante de la
enfermedad después de 72 horas,
con posible subida de temperatura
y sensación de malestar general.

158
Lesiones por efecto del calor

La profilaxis consiste en no exponer masivamente la piel al sol y en el uso


de cremas protectoras dotadas de filtros (el concepto de filtro es una defensa re-
fractante o freno físico de la irradiación hasta el bloqueo total con el cual se puede
permanecer a la sombra aún estando al sol). El uso de bronceadores químicos
preventivos expone a riesgo hepatocítico. Se considera válido el tratamiento con
vitamina A. Las quemaduras solares se anuncian con la sensación de piel caliente
e irritada más que con la constatación del eritema que se revela después de algu-
nas horas.
El tratamiento práctico consiste en ducharse o bañarse con agua fría, inme-
diatamente después de la exposición al sol. Con eritema reciente, se deben aplicar
compresas empapadas con suero salino.

3. GOLPE DE LUZ
La luz es mal tolerada por los albinos y por las personas de piel blanca y
ojos azules.
La intensa luminosidad atmosférica, especialmente si se refleja desde su-
perficies lisas (arena, nieve, agua) puede crear notables alteraciones visuales que
van desde la conjuntivitis congestiva, con fotofobia y epífora intensa y molesta,
hasta la percepción de escotomas y ceguera.
La ceguera del desierto es, en general transitoria, así como la visión de
manchas negras, y relámpagos rojos al cerrar los párpados, que expresan sufri-
miento retiniano por estimulación anormal.
La luz intensa es un factor que favorece la aparición de cataratas, y em-
peora los cuadros existentes. En el desierto son también frecuentes las abrasiones
corneo-conjuntivales por arena, contraídas más fácilmente en los lugares menos
protegidos.
Son indispensables las gafas con protecciones laterales y con lentes pola-
rizadas.
3.1. Sintomatología: El golpe de luz
se presenta como:
• Fotofobia y dolor ocular.
• Lagrimeo intenso.
• Conjuntivitis.
• Escotomas.
• Visión borrosa, ceguera transitoria.
3.2 Tratamiento: Protección ocular,
lavados repetidos, colirios descongestivos, evitar toda visión luminosa. Para los
dolores o la cefalea son adecuados los analgésicos habituales.

159
Atención sanitaria en rescate

4. ASTENIA POR CALOR


La excesiva pérdida de sudor, que puede llegar a 8 litros en 24 horas, con-
diciona no solo una disminución de líquidos en el organismo, sino también de la
carga salina, con tendencia al shock hipovolémico, pero también a una profunda
debilidad general con sensación de calor insoportable, ansiedad, irritabilidad, ce-
falea y profunda astenia psicofísica. Por esta causa es llamado también colapso
por calor. Esta sintomatología se verifica en los trópicos durante los primeros
días y cuando aún no se ha producido la adaptación al clima del lugar. Son signos
premonitorios de una mala tolerancia al calor: la sensación de debilidad, la sudo-
ración intensa y la palidez de la piel.
También pueden presentarse calambres musculares, preferentemente en
las piernas por pérdida de sales. Cada litro de sudor comporta la pérdida de 400
calorías, sobre todo con disminución del Sodio y el Cloro. La temperatura cu-
tánea en los primeros días se mantiene sobre los 37,2ºC y tiende a bajar con la
aclimatación: en cambio se eleva si existen signos premonitorios de un posible
golpe de calor.
4.1. Sintomatología
• Sensación de calor insoportable.
• Piel pálida y sudorosa.
• Ansiedad, irritabilidad e insomnio.
• Polipnea y pulso débil, no taquicárdico.
• Dispepsia, náuseas y cefalea.
• Profunda astenia y colapso circulatorio.
4.2. Tratamiento práctico.
Se recomienda reposo en posición semisentada en ambiente fresco (aire
acondicionado o ventilación y aplicación de compresas frías). Rehidratación sali-
na y energética, y si hay colapso, posición antishock (cabeza baja y extremidades
inferiores elevadas en ángulo de 35-40º). Compresas frías en frente, axilas e in-
gles, y al volver en si, té frío y rehidratación glucosalina.

5. INSOLACIÓN
Caminar por el desierto bajo el sol y con la cabeza descubierta es lo mismo
que dormirse en las playas mediterráneas bajo el sol y sin ningún resguardo: la
insolación es un hecho que se da por seguro. La atmósfera limpia del cielo del
desierto aumenta la irradiación del suelo con los rayos infrarrojos, responsables
del calor.
El calor se concentra en el cerebro y produce congestión meníngea y ede-
ma con notables alteraciones neurológicas. Es una buena profilaxis evitar en lo

160
Lesiones por efecto del calor

posible la exposición directa al sol en las horas en que este es más fuerte. Cubrirse
con gorros aireados y con indumentarias aislantes, claras, ligeras y amplias que
den libertad de movimiento, beber líquidos en abundancia distanciados de las co-
midas, caminar preferentemente en las horas de menos calor, disfrutar del clima
de la noche y del amanecer.
5.1. Sintomatología
• Cefalea grave cada vez más intensa.
• Rigidez de nuca, cervicobraquialgia.
• Estado confusional, delirio, midriasis, coma.
5.2. Tratamiento práctico
Alejamiento de la fuente de calor, compresas frías sobre la frente y en las
axilas. Baños fríos.
Es esencial que al menos la cabeza permanezca en la sombra. Buscar un es-
pacio bien ventilado o asegurar la ventilación de cualquier modo. Beber bebidas o
infusiones frías en pequeños sorbos. Recordar que las hojas de aluminio reflejan
mejor los rayos infrarrojos con la parte más brillante hacia el exterior. Puede ser
preciso tratamiento del edema cerebral con corticoides IV, manitol, diuréticos.

6. CALAMBRES POR CALOR


Se manifiestan preferentemente en los climas tropicales, aunque no son
peculiares, porque su aparición está ligada a todas las situaciones que causan una
abundante sudoración y, por tanto, la consiguiente pérdida de sales (sobre todo
ClNa). Por esto son frecuentes en la práctica deportiva en días muy cálidos, en
trabajos fatigosos en ambientes muy calurosos sin recambio de aire, en los alpi-
nistas o los esquiadores empeñados en esfuerzos musculares llevados a cabo en
días cálidos, en los espeleólogos o mineros, etc. Otras causas, la deshidratación
por diarrea y vómitos repetidos. Se altera la contractilidad de la musculatura es-
triada que pierde la armonía y se contrae en forma involuntaria por insuficiencia
de aporte salino, pasando a contracturas espasmódicas muy dolorosas caracteri-
zadas por el dibujo muscular que se aprecia bajo la piel, y la falta de actividad
voluntaria.
6.1. Sintomatología
• Dolor espontáneo con contractura muscular observable bajo la piel de los
diferentes grupos musculares, y bloqueo de la motilidad.
• Los pies son las partes más afectadas (dedos en extensión espasmódica),
contracturas carpianas, endurecimiento de la pantorrilla con el pie en hiperexten-
sión, contracciones en franja de los músculos abdominales.

161
Atención sanitaria en rescate

• Los calambres no ceden de forma espontánea.


• Los calambres pueden asociarse a otros cuadros sintomatológicos (dia-
rreas, vómitos incoercibles, repetidos, sudoración profusa por hipoglucemia).
6.2. Tratamiento práctico
Como la causa reconocida es la dis-
minución salina relativa de sodio y cloro, su
aporte es resolutivo, pero este se instaura por
lo general en un cierto lapso de tiempo (ho-
ras), por lo que en el momento del calambre
es necesario realizar movimientos manuales
imponiendo la motilidad pasiva descontractu-
rante. Se agarra, por ejemplo, la parte anterior
del pie con ambas manos, y con fuerza gradual, se obliga al pie hiperextendido a
una corrección en hiperflexión sobre la garganta del pie, que se mantiene durante
algunos minutos.
El cese del calambre y del dolor agudo son casi inmediatos, pero si la
maniobra no es mantenida el tiempo suficiente, al relajarse, el calambre puede
repetirse. Entonces se tiene que repetir la misma maniobra durante un tiempo
más prolongado.
En los calambres abdominales por calor, no debemos olvidar la posible
etiología visceral (abdomen agudo), que nos obliga a un diagnóstico precoz, por
lo que debemos recordar que:
• La contractura abdominal por calambre se presenta en franjas cordonifor-
mes desde el dorso a la línea alba, pero el abdomen es blando y depresible, no hay
sintomatología típica visceral y se conserva el peristaltismo intestinal.
• Un cólico abdominal agudo (causado por una apendicitis aguda por
ejemplo), se manifiesta típicamente, y al inicio por
un dolor visceral bien localizado (en la apendicitis el
frecuente un inicio epigástrico con posterior localiza-
ción en fosa ilíaca derecha), con resistencia dolorosa
a la palpación y signo de Blumberg, náuseas, vómi-
tos, fiebre, vientre duro. En el abdomen agudo, el do-
lor se hace también parietal, primeramente circuns-
crito al lugar del dolor visceral y luego generalizado.
Si evoluciona a un cuadro peritonítico se observará
contractura en tabla sin meteorismo y ausencia de pe-
ristaltismo.

162
Lesiones por efecto del calor

La corrección de las alteraciones electrolíticas es fundamental. También es


útil la acción ansiolítica de las benzodiacepinas cuando hay certeza diagnóstica,
por la acción miorrelajante estriada atribuida a los ansiolíticos.

7. GOLPE DE CALOR
Es una entidad grave que se verifica porque la sudoración está inhibida y se
instaura una hipertermia de 40-41ºC que puede provocar lesiones celulares irre-
versibles sobre todo cerebrales, hepáticas y musculares. La temperatura durante
la adaptación al desierto de los primeros días, en lugar de disminuir, aumenta,
y los signos que comprometen el organismo comienzan a aparecer cuando se
alcanzan los 38,5ºC. Pero el golpe de calor también puede aparecer en sujetos ya
aclimatados, después de una comida abundante, abuso de bebidas alcohólicas,
trabajo intenso en las horas más cálidas del día o por un estado de excitación
emotiva no dominado. La piel, antes empapada por el sudor, se seca, se enrojece
y se calienta. Aparece un estado delirante de confusión, taquipnea, hay retención
hídrica hasta la entrada en coma.
Es conveniente reposar durante las horas de sol, beber, no consumir bebi-
das alcohólicas hasta el atardecer, limitar la actividad laboral a las primeras horas
de la noche, y a la mañana temprano y atenerse a las comidas frugales. Estos
consejos constituyen la mejor prevención del golpe de calor.
7.1. Sintomatología
• Sensación de calor con piel seca.
• Confusión mental, agitación y delirio.
• Piel enrojecida y seca (investigar sequedad de las axilas).
• Temperatura de 41-42ºC.
• Insuficiencia respiratoria.
• Obnubilación hasta el estado comatoso.
• Supresión de los reflejos osteotendinosos y abdominales, pupila no reac-
tiva a estímulos luminosos, reflejo corneal apenas perceptible o ausente.
7.2. Tratamiento práctico
Es imprescindible el enfriamiento con compresas frías y ventilación, o in-
mersión en una bañera para bajar la temperatura. La simple permanencia en un
ambiente con aire acondicionado no es lo suficientemente eficaz si la piel per-
manece seca. La sugerencia de utilizar agua con hielo, cuando sea posible, debe
hacerse con prudencia y registrando repetidamente la temperatura.
Alcanzados los 38,5ºC, es conveniente suspender la refrigeración rápida y
atenerse solo a la ventilación y a las compresas frías, para evitar pasar del golpe
de calor a los deterioros secundarios a una hipotermia.

163
Atención sanitaria en rescate

La sintomatología del golpe de calor se considera bastante grave ya que


puede llevar a la muerte dentro de las primeras 24 horas. Se impone la hospi-
talización siempre, incluso en aquellos sujetos ya recuperados, para un control
cardiovascular y del equilibrio nitrogenado (puede aparecer una necrosis tubular
aguda) y para valoración de enzimas hepáticas (por posible histolisis). Análo-
gamente se puede presentar una mioglobinuria y una acidosis tanto metabólica
como respiratoria. También es posible que el paciente evolucione a una coagula-
ción intravascular diseminada. Se pueden observar eventualmente lesiones neu-
rológicas residuales.

8. OTRAS PATOLOGÍAS PRODUCIDAS POR CALOR


8.1.- Hidrosadenitis
Frecuente supuración de las glándulas sudoríparas, secundaria a la infec-
ción por Staphilococcus aureus. Se produce cuando hay maceración por hiperhi-
drosis y por uso de desodorantes obstructivos (antitranspirantes) sobre una piel
no limpia y seca.
La región más afectada es la axilar, pero también puede observarse en la
areola mamaria, la zona perianal o el escroto. Aunque se trata de una lesión de
escasa importancia clínica es, sin embargo, dolorosa y muy molesta.
a.- Sintomatología
• Nódulo duro subcutáneo adherido a la piel, doloroso.
• Reblandecimiento del nódulo por licuefacción y punzadas de dolor a la
palpación.
• Drenado del absceso con probable
aparición de fístulas o con compromiso de
otras glándulas sudoríparas vecinas con es-
tímulo y formación de paquete mamelona-
do muy doloroso.
b.- Tratamiento práctico
Tricotomía, desinfección e higie-
ne local con protección desodorante solo
sobre piel bien limpia y seca. En las fases
iniciales (sin fluctuación) son aconsejables
compresas con alcohol y cremas dermatoló-
gicas con corticoides. En fase de drenaje se

164
Lesiones por efecto del calor

favorece la dehiscencia externa con compresas y cuidadosa higiene local, dirigida


a favorecer la cura por cicatrización. La mejor solución es la incisión quirúrgica
de drenaje y limpieza.
8.2.- Lesiones del pie, por sudor
La hiperhidrosis, sudoración excesiva provocada por ciertos climas, es
fundamental para la proliferación de ciertas infecciones cutáneas, que crecen en
convexidades hipoventiladas con fácil maceración, edema, irritación con dolor y
prurito. Estas lesiones pueden hacer insoportable el uso de calzado, con el proble-
ma consiguiente cuando te encuentras en el desierto.
a.- Sintomatología
• La maceración por sudor se observa en
los pliegues interdigitales.
• El dolor se exacerba con el calzado.
• Es frecuente la inflamación y el edema.
b.- Tratamiento práctico
Es esencial la prevención. En los periodos
de reposo es preciso ventilar los pies, limpiar el
sudor y dar masajes con alcohol. Los polvos o
los aerosoles se deben utilizar únicamente sobre la piel limpia y seca, para evitar
que queden residuos acumulados. Cuando ya se han producido las lesiones es
indispensable la higiene minuciosa y fricciones con pomadas de corticoides (an-
tiinflamatorios, aunque retrasen la cicatrización), con antibióticos de uso tópico.
8.3.- Micosis del desierto
La carencia de vitaminas (sobre todo A, C y E), la sequedad del clima, la
arena, la presencia de eumicetos y actinomicetos en las espinas de las acacias o
sobre los cortantes bordes de las láminas de feldespato causan lesiones cutáneas
difíciles de curar.
Los micetomas contraídos por picaduras o rasguños, no solo en los pies,
sino también en las manos o en el cuero cabelludo, consisten en tumoraciones
que infiltran el tejido celular subcutáneo hasta alcanzar el plano óseo, formando
colonias granulares que tienden a fistulizar.
Los gránulos que se exteriorizan son vi-
sibles a simple vista, tienen diversos colores
que difieren según los hongos responsables
(rojo, amarillo, verde o negro) y algunas de es-
tas lesiones son fácilmente reconocibles.

165
Atención sanitaria en rescate

La profilaxis consiste en evitar las lesiones, con una higiene cuidadosa y


con la desinfección de las ya existentes.
a.- Sintomatología
Los micetomas puros son tumefacciones fistulosas, deformantes, poco do-
lorosos que tienden a agruparse en masas deformes; faltan los clásicos signos de
flogosis aguda y las linfoadenopatías satélites.
Los actinomicetomas son más dolorosos y punzantes, y también dan origen
a fístulas.
b.- Tratamiento práctico
El cotrimoxazol y la rifampicina están más indicados que la estreptomici-
na, que si bien es más activa presenta importantes efectos colaterales, sobre todo
sobre el VIII par. La mejor terapia es el drenaje quirúrgico precoz, para evitar
llegar a eventuales amputaciones.

166
Lesiones por efecto del calor

BIBLIOGRAFÍA

1. EDERY BENCHLUCH, J. Recomendaciones preventivas generales en viajes


a países de riesgo sanitario. En: GUIA SANITARIA M.A.E. Madrid. 2000.vol
1. 163-223.
2. CAPROTTI, G. Observaciones médicas del riesgo tropical. En: Caprotti G.
(Ciba-Geigy ed.) El médico turista. Barcelona 1995. 208-212.
3. LOZANO TONKIN, C. Alteraciones del Metabolismo Hidrosalino. En: LU-
ZAN ed. PREGRADO, endocrinología y nutrición. Madrid. 1990. vol 1. 57-
78.
4. DEPARTAMENTO DE SANIDAD EXTERIOR. En: GUIA SANITARIA
DEL MINISTERIO DE ASUNTOS EXTERIORES. Madrid 2002. 220-223.
5. www.andinia.com
6. CEBALLOS ATIENZA R. Formación continuada en urgencias y emergencias
sanitarias. Formación Alcalá 8ª ed. 2016.
7. SEMFY C. Manual de urgencias y emergencias los 10 problemas de salud fue
solicitan asistencia urgente. Semfyc 2ª ed. 2012.
8. RIVAS M. Manual de urgencias. Panamericana 4ª ed. 2016.
9. JIMÉNEZ MURILLO L, MONTERO F. Compendio de medicina de urgen-
cias. Elsevier 4ª ed. 2016.
10. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.
11. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.

167
Atención sanitaria en rescate

168
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

Capítulo 2.3

RESUCITACIÓN DEL GRAN QUEMADO


Y TRATAMIENTO MÉDICO
DEL QUEMADO NO EXTENSO
Alberto Marina Encontra y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
El reconocimiento de la necesidad de racionalizar el tratamiento de los pa-
cientes quemados ha constituido una importante mejoría en el pronóstico de estos
enfermos. Esta racionalización requiere un tratamiento prehospitalario efectivo,
transporte, y valoración en un servicio hospitalario de urgencias. A continuación,
el traslado en condiciones de seguridad del paciente estable a una unidad de que-
mados especializada marca el comienzo de la siguiente fase de tratamiento. Es
de destacar que actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras
extensas que hace algunas décadas, gracias a los avances en los conocimientos de
la fisiopatología de la quemadura y al tratamiento más agresivo de esta.

Mejoría del pronóstico gracias a un tratamiento prehospitalario efectivo,


transporte y evaluación en urgencias. Traslado adecuado a unidad
de quemados especializada.

2. CLASIFICACIÓN
Esta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras.
Se basa en la histología y fisiología de la piel y sus capas; especialmente, en su
capacidad de regenerarse de forma espontánea y de actuar como barrera cutánea.
Así, según la capa alcanzada por la lesión, las quemaduras se clasifican en:
2.1 PRIMER GRADO (EPIDÉRMICA): epidermis.
• Causadas por el sol, fogonazo menor.

169
Atención sanitaria en rescate

• Eritema. Edema mínimo y posterior exfoliación superficial. Seca o pe-


queñas vesículas.
• Dolorosas.
• Cicatrizan en 2-4 días.
2.2 SEGUNDO GRADO (DÉRMICA): epidermis y dermis.
a.- Segundo grado superficial: epidermis y dermis papilar.
• Causadas por líquidos calientes, fogonazos o llamas, exposición breve a
sustancias químicas diluidas.
• Superficie rosada o rojo brillante, exudación abundante, flictenas, edema.
• Dolor intenso.
• Cicatrizan en 5-21 días.
b.- Segundo grado profundo: epidermis y dermis reticular.
• Causadas por líquidos calientes, fogonazos o llamas, exposición prolon-
gada a sustancias químicas diluidas.
• Color rojo oscuro o blanco amarillento moteado. Superficie ligeramente
húmeda, ampollas rotas. Edema moderado, poco flexible.
• Disminución de la sensación al pinchazo; sensibilidad a la presión pro-
funda intacta.
• Requieren más de 3 semanas para cicatrizar.
2.3 TERCER GRADO (SUBDÉRMICA): hipodermis
• Causadas por llama, escaldadura por inmer-
sión, electricidad de alto voltaje, exposición
a sustancias químicas concentradas, contacto
con objetos calientes.
• Color blanco perlado o carbonizado. Super-
ficie seca con epidermis no viable adherente.
• Vasos trombosados.
• Anestesia. Sensación de presión profunda.
• Requiere injertos de piel para su curación.
2.4 CUARTO GRADO: Clásicamente se habla también de quemaduras de
cuarto grado para referirse a aquéllas que afectan al tejido subcutáneo, músculo,
fascia, periostio o hueso.
La evaluación de la profundidad de las que-
maduras es, con frecuencia, difícil en un primer
momento.
Es importante destacar que la valoración de
las quemaduras en niños pequeños difiere de forma
notable respecto a la de los adultos.

170
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

Así, las lesiones de apariencia superficial son en los niños más profundas.
Al ingreso, las quemaduras de tercer grado tienen en ellos color rojo intenso (por
lo que podrían parecer de segundo grado) y casi nunca se aprecian las típicas
lesiones blancas o en pergamino.

3. ETIOLOGÍA
a.- Escaldadura.
b.- Llama.
c.- Sólido caliente.
d.- Eléctrica (por paso de corriente, a diferencia de la producida por flash
eléctrico, que es por llama).
e.- Química.

4. FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que
ningún otro tipo de traumatismo, afectando prácticamente a todos los órganos de
la economía. Por ello, para su correcto tratamiento deben comprenderse bien los
mecanismos que se desencadenan y de esa forma poder actuar en consecuencia.
4.1. ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
Una quemadura cutánea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-pa-
tológico, como una necrosis de coagulación, con trombosis microvascular en las
áreas más profundas del daño. El tejido vecino suele presentar, además, zonas
de estasis e hiperemia, tal como se aprecia en la figura. Estas áreas de necrosis
incompleta reciben el riego de una microcirculación dañada y puede evitarse en
ellas la progresión del daño por medio de una reanimación adecuada.

La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar,


produciéndose la extravasación de líquido desde el compartimento intravascular

171
Atención sanitaria en rescate

hacia el intersticio, con la consiguiente formación de edema. Pero este paso ma-
sivo de líquido se debe también a otros factores:
a.- Alteración de la integridad de la microcirculación. Además del daño
físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada por el efecto
de diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano, quini-
nas, serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan
en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a determinar la gravedad y
evolución de la lesión local, así como los efectos que produce a distancia. Se han
ensayado tratamientos con antagonistas de algunos de estos mediadores (como el
ibuprofeno, anti-H1, anti-H2...), obteniéndose respuestas parcialmente correctoras
del edema posquemadura. Con todo, los beneficios no están lo suficientemente
demostrados.
Por lo general, la formación de edema en una quemadura pequeña alcanza
su máximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesión. En cambio, en el
caso de quemaduras grandes esto ocurre más tarde, entre las 18 y 24 horas, por-
que la hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido.
Esta pérdida de la integridad microvascular conduce, no solo a la extrava-
sación de líquido desde el plasma hacia el intersticio, sino también de proteínas.
De este modo, la composición del líquido acumulado en el intersticio, se asemeja
estrechamente a la del plasma en su contenido de proteínas y electrolitos. Las
pérdidas proteicas son proporcionales al tamaño de la lesión. Además, también
se pierde líquido, sin proteínas, hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a
un ritmo más lento y en menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteine-
mia secundaria, que rompe el equilibrio de presión osmótica a ambos lados de la
membrana capilar, según la ley de Starling. Este efecto es, a su vez, responsable
de la formación de edema pulmonar, aunque no suele tener repercusión clínica en
ausencia de inhalación y con una reanimación adecuada. En general, la formación
de edema en los tejidos, ya sean sanos o quemados, se acentúa con la fluidotera-
pia de resucitación.
b.- Alteración de la membrana celular. La presencia de factores circulan-
tes, como los ácidos grasos libres liberados después de la lesión, y la disminución
de la ATPasa de la membrana, debida a la pérdida de volumen intravascular y
consecuente isquemia tisular, provocan una alteración en el potencial de mem-
brana de la célula y la hinchazón de la célula debida a la entrada de sodio y de
agua desde el espacio extracelular. Este fenómeno es especialmente evidente en
el músculo y dura de 24 a 36 horas.
c.- Aumento de presión osmótica en el tejido quemado. El aumento de
presión osmótica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasación

172
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

de sodio desde el compartimento plasmático, que genera hiponatremia. De ahí la


importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimación.
Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinámica (por re-
ducción notable y precoz del volumen plasmático y un aumento en la resistencia
vascular periférica) y un gasto cardíaco disminuido (al parecer más por la hipo-
volemia que a causa de un factor depresor del miocardio generado tal vez por la
quemadura). Este factor sí parece ser el responsable de la persistencia de un gasto
cardíaco reducido tras la normalización de la tensión arterial (T.A.) y la diuresis.
Aunque la T.A. se mantiene prácticamente dentro de los niveles normales
al inicio de la lesión, la contracción continua del volumen intravascular, muy
rápida y masiva en quemados con más del 20-25% de superficie corporal que-
mada (SCQ), origina hipotensión, disminución del gasto cardíaco, disminución
del riego periférico y acidosis metabólica a medida que se establece el shock por
quemadura.
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de
proteínas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecerán
normalmente en la circulación.
4.2 ALTERACIONES METABÓLICAS
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones
hormonales que comienzan con un aumento de las catecolaminas e incluyen
el descenso de la insulina y el aumento del glucagón, la ACTH, el cortisol, la
hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamación. Las consecuencias
metabólicas de todo ello se resumen en:
a.- Aumento importante del gasto metabólico.
b.- Aumento en los requerimientos nutricionales. Se produce la movi-
lización de las reservas de glucosa y aumenta la neoglucogénesis (obtención de
glucosa a partir de las proteínas y las grasas).
Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo, ayudar a preservar la
integridad de la mucosa intestinal, reducir la incidencia de infecciones y prevenir
las úlceras de estrés, se ha recomendado el inicio precoz de la nutrición enteral
en el paciente quemado.
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las célu-
las encargadas de la cicatrización. Pese a incrementarse súbitamente sus niveles
plasmáticos tras la lesión, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su
aporte vaya preferentemente a los tejidos periféricos.
4.3 ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La insuficiencia respiratoria es la causa más frecuente de muerte durante
los primeros días posteriores a la quemadura. La cuarta parte de los quemados

173
Atención sanitaria en rescate

hospitalizados desarrolla alguna complicación respirato-


ria y de ellos, casi el 50% fallece por esta causa.
Se pueden afectar todos los niveles del tracto res-
piratorio:
a.- Vías aéreas superiores (laringe): por acción
directa del calor e irritantes químicos producidos en la
combustión.
b.- Vías aéreas inferiores (tráquea y bronquios):
por el contenido gaseoso y las partículas del aire inspira-
do, lo que provoca una broncoconstricción generalizada,
al parecer mediada por el tromboxano A.
c.- Parénquima pulmonar en lesiones con inha-
lación de humo: debido a sustancias tóxicas y reacción a
distancia del calor y a mediadores de la inflamación. La distensibilidad pulmonar
disminuye en las primeras 24 horas, apareciendo posteriormente un cambio en la
actividad del surfactante (el mismo que ocurre en el síndrome de distrés respira-
torio del adulto). También se altera el cociente ventilación/perfusión.
d.- Parénquima pulmonar sin inhalación de humo: aparece un edema
pulmonar, causado por el efecto de mediadores de la inflamación que, aunque no
suele provocar síntomas, predispone a la infección pulmonar.
4.4 ALTERACIONES RENALES
La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado
es la hipoperfusión renal. La resucitación con líquidos solo normaliza el flujo
sanguíneo renal tras el restablecimiento del riego al resto de órganos. Por ello, la
diuresis es el índice accesible más seguro para vigilar la reanimación, si bien
no es un reflejo exacto del flujo renal total. La insuficiencia renal en el quemado
puede aparecer de dos formas:
a.- Durante las primeras horas o días: suele ser de tipo prerrenal, por dé-
ficit de flujo. No suele aparecer si se realiza una reanimación adecuada y precoz.
b.- A partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida gene-
ralmente a fármacos nefrotóxicos o a sepsis.
A pesar de la hemodiálisis y de las nuevas técnicas de depuración extrarre-
nal (como la HAVC o hemofiltración arteriovenosa continua y sus variantes), la
mortalidad asociada a la insuficiencia renal aguda en pacientes quemados persiste
en torno al 80%.

174
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

4.5. ALTERACIONES HEMATOLÓ-


GICAS
La quemadura afecta a las tres se-
ries:
a.- Serie roja:
• Hemólisis intravascular (por
efecto directo del calor), cuya in-
tensidad depende de la extensión
y gravedad de la lesión.
• Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (mo-
mento en que puede alcanzar el 70%), sin que este aumento de viscosi-
dad parezca asociarse a una mayor incidencia de trombosis.
Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre sí) hacen que la canti-
dad de hematíes se conserve proporcionalmente en la sangre.
b.- Serie blanca:
• Leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una respuesta infla-
matoria ante una agresión.
c.- Plaquetas:
• Trombocitopenia en los primeros días, por secuestro en la zona que-
mada.
• Trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimulación medular).
4.6. ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS.
A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infección,
esta sigue siendo la primera causa de muerte pasados los primeros días posque-
madura. Las causas se resumen:
a.- Alteración de las barreras mecánicas, tanto la piel, como las mucosas
(respiratoria e intestinal).
b.- Pérdida de proteínas, incluyendo aquellas necesarias para la función
inmunológica, tanto por alteración de la barrera endotelial, como por déficit de
síntesis.
c.- Alteración de los sistemas de defensa humoral y celular.

5. PRIMEROS AUXILIOS Y TRASLADO DEL GRAN QUEMADO


Cuando nos encontramos ante un gran quemado (>40% SCQ), es muy
importante su manejo inicial hasta que llega a una unidad de grandes quemados.
Debe trasladarse con la mayor brevedad posible, pero siempre en condiciones
adecuadas:

175
Atención sanitaria en rescate

a.- Rescatar y/o asistir al paciente en


un lugar seguro, a una distancia prudencial
del lugar.
b.- No olvidar que el paciente quema-
do es un politraumatizado, por lo que el pri-
mer paso en su manejo será comprobar el ABC
(vía aérea, respiración, circulación). También
se realizará inmovilización de la columna cer-
vical con un collarín si se sospecha lesión a ese
nivel.
c.- Oxigenoterapia al 100%, e incluso intubar al paciente si fuese necesa-
rio, especialmente cuando existen quemaduras en cara y cuello o se sospecha in-
halación de humo (ronquera, estridor, vibrisas nasales quemadas, local cerrado).
Ante la mínima duda, es preferible intubar al paciente, pues puede desarrollar un
edema de glotis en pocas horas, el cual nos impediría una intubación posterior.
d.- Agarrar vía periférica e iniciar la fluidoterapia de resucitación se-
gún la pauta de Parkland (se detalla a lo largo del capítulo).
e.- Analgesia IV. No administrar morfina subcutánea ni intramuscular,
pues existen cambios en la microcirculación, como ya se ha comentado, alterando
su absorción. La morfina puede ser muy útil, pero en pequeños bolos IV (0.025-
0.05 mg/Kg) repetidos según la respuesta, pues en esta fase la farmacocinética es
impredecible.
f.- En pacientes agitados puede ser necesario seguir una pauta sedante.
g.- Envolver al paciente en paños estériles. Nunca debe cubrirse con
apósitos húmedos, pues puede llegar a su destino en estado de hipotermia. No
perder tiempo en limpiar la zona quemada ni en aplicar agentes antimicrobianos
tópicos.

6. REANIMACIÓN DEL QUEMADO GRAVE.


Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensión, la
profundidad y la localización de la quemadura, así como la edad y la presencia de
enfermedades o lesiones asociadas, siendo los criterios de ingreso hospitalario
los siguientes:
1. Quemadura 2° g. > 15% SCQ.
2. Quemadura 2° g. > 10% SCQ en niños y ancianos.
3. Quemadura 3° g. > 2%.
4. Quemadura en cara, manos, pies y genitales.
5. Lesiones concomitantes graves.

176
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

6. Síndrome de inhalación.
7. Quemadura eléctrica, química.
6.1. Estimación de la SCQ.
a.- ¡A mayor extensión de la
quemadura, peor pronóstico!
b.- El cálculo aproximado del
tanto por ciento de extensión corporal
de una quemadura se hace de acuerdo
a la regla de los nueves (con una varia-
ción para el caso de los niños), como se indica en la figura.
c.- Para un cálculo más exacto, se estima con el tamaño de la palma de
la mano del paciente, el cual equivale a un 1% de SCQ.
En líneas generales, los objetivos de la reanimación son:
• Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado y, en
menor medida, en el sano.
• Aportar la menor cantidad de volumen de fluido necesario para mantener
una adecuada perfusión de los órganos, ya que parece claro que el edema
es acentuado por los líquidos usados en la reanimación. El parámetro no
invasivo que mejor refleja la perfusión de los órganos es la diuresis, que se
considera aceptable cuando alcanza un mínimo de 0.5-1 ml/kg/h en adultos
(más de 1 ml/kg/h si la quemadura es eléctrica) y 1 ml/kg/h en niños (para
niños menores de 30 kg). Es fundamen-
tal, en cualquier caso, el inicio precoz
de la reanimación.
• Reponer las pérdidas de sodio plas-
mático, producidas por el paso de este
hacia los tejidos quemados y hacia el
espacio intracelular.
• Evitar las soluciones que contengan
dextrosa en adultos y niños mayores, ya
que supondrían un aporte total excesivo
y perjudicial de la misma. Una excep-
ción son los niños pequeños, cuyos de-
pósitos de glucógeno son muy escasos
y requieren un aporte extra de hidratos
de carbono.
La resucitación finaliza cuando cesa la
formación de edema, lo cual ocurre general-
mente entre las 24 y 48 horas posquemadura.

177
Atención sanitaria en rescate

No puede olvidarse, a partir de ese momento, la reposición de las pérdidas diarias


de líquidos que se producen a través de la quemadura, estimadas según la siguien-
te ecuación: 0,35 x 10.000 x m2 SCQ (resultado en cc/h).
El tipo de líquido de reposición utilizado en la reanimación del quemado
extenso (más del 20% de S.C.Q.) es todavía hoy en día un tema controvertido.
Existen diferentes pautas de resucitación, todas ellas con una base más o menos
aceptable, sin que ninguna de ellas haya demostrado ventajas e inconvenientes
suficientes para desbancar al resto. Es importante destacar que las diferentes fór-
mulas son simplemente guías para iniciar la reanimación, siendo lo fundamental
la monitorización del paciente, a fin de ajustar el tratamiento a las necesidades del
mismo durante su evolución.
Muchas fórmulas distinguen claramente entre la reanimación del paciente
quemado durante las primeras 24 horas y la de las siguientes, debido a que en ese
primer periodo está alterada la permeabilidad capilar al paso de proteínas en los
tejidos quemados (en el resto de la economía solo se altera la permeabilidad para
el paso de líquidos). Cumplido ese plazo, se restablece de nuevo la barrera que
impide el paso de proteínas. Ello diferencia a quienes utilizan coloides durante las
primeras 24 horas de quienes utilizan cristaloides.
6.2 RESUCITACIÓN EN ADULTOS.
Independientemente del tipo de fluido empleado en la resucitación, esta
debe instaurarse a partir de un 20 % de SCQ.
a.- Cristaloide
La solución ringer lactato, con una concentración de sodio de 130 meq/l,
es el cristaloide más frecuentemente utilizado como fluido de resucitación en el
paciente quemado. Los defensores del uso exclusivo de cristaloides para la re-
animación, especialmente durante las primeras 24 horas, consideran que el trata-
miento con coloides no obtiene mejor resultado en el mantenimiento del volumen
intravascular (ya se ha comentado que la alteración de la permeabilidad capilar
para las proteínas ocurre durante las primeras 24 horas en el tejido quemado) ni
una disminución de la mortalidad, y son ciertamente más caras.
La cantidad de cristaloide a añadir depende de los parámetros usados en
cada una de las fórmulas de reanimación. La pauta Parkland es la empleada en
nuestra unidad:

4 ml x peso (Kg) x % SCQ = ml de cristaloide deben administrarse


en las primeras 24 h

178
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

Realizándose de la siguiente manera:


• 50% en las primeras 8 h.
• 50% en las segundas 16 h.
Generalmente esta pauta aporta un exceso de fluidos a los requeridos, por
lo que tras las primeras horas, y para evitar edemas importantes, debe ajustarse
según diuresis, la cual debe mantenerse entre 0.5-1 ml/Kg/h.
El principal inconveniente que se atribuye a este tipo de resucitación es la
severa hipoproteinemia secundaria que se desarrolla en quemados extensos, lo
cual, unido a un déficit de proteínas en el intersticio, genera una mayor formación
de edema.
El 2° día de ingreso, en nuestra unidad, se alternan suero glucosado al 5% y
suero glucosalino al 0.3%, ajustados siempre para mantener una diuresis horaria
de 0.5-1 ml/Kg de peso.
b.- Coloides
La resucitación con coloides se fundamenta en el hecho de que el líquido
extravasado en el tejido quemado tiene la misma composición que el plasma,
por lo que, además de líquido y electrolitos, se propugna la infusión de proteínas
plasmáticas. Estas pueden aportarse en forma de:
• Soluciones con albúmina (que aportan un mayor poder oncótico).
• Plasma fresco congelado (que además de proteínas oncóticas incorpora
proteínas de otro tipo, como las inmunológicas).
• Plasma tratado con calor (en que las proteínas pueden desnaturalizarse).
Hay tres grupos de autores a este respecto:
• Algunos piensan que no deben usarse soluciones con proteínas durante
las primeras 24 horas (Moyer, Baxter, etc.). Opinan que estas no son más
efectivas que el suero con electrolitos para el mantenimiento del volumen
intravascular. Este principio obvia el hecho de que en los tejidos no que-
mados existe una alteración de la permeabilidad para el paso de líquidos,
pero no de proteínas.
• Otros creen que las proteínas se deben administrar entre 8 y 12 horas
después de la quemadura (Demling). Para afirmar esto se basan en una
demostración experimental realizada por Demling: la recuperación y el
mantenimiento del contenido proteico plasmático solo son efectivos una
vez transcurridas 8 horas de la quemadura, tras lo cual pueden mantenerse
niveles adecuados mediante la infusión de proteínas; en nuestra unidad
esta es la postura que adoptamos, pero solo para quemados con > 50 %
SCQ, administrando 50 ml de seroalbúmina al 20% cada 6h (entre 50-70%
SCQ), cada 4h (entre 70-80% SCQ) o cada 2h (>80% SCQ).
• Por último, quienes opinan que las proteínas, en particular la albúmi-

179
Atención sanitaria en rescate

na, deben utilizarse desde el mismo inicio de la reanimación (Evans, Gó-


mez-Cía, etc.) se basan en que las proteínas administradas solo se pierden
en el tejido quemado, pero no en el tejido sano. Una desventaja a conside-
rar es el elevado coste económico que supone esta pauta de reanimación.
Lo que sí parece aceptado es que en caso de quemaduras muy extensas
(más del 50% SCQ), en el caso de pacientes ancianos y cuando ha habido in-
halación de humo, la resucitación con coloides no solo provoca menos edema,
sino que además ayuda al mejor mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.
En los niños pequeños también se requiere con frecuencia la administración de
coloides, por la drástica reducción de proteínas séricas que en ellos se produce
durante el shock por quemadura.
c.- Fórmulas salinas hipertónicas
El uso de soluciones hipertónicas (240-300 mEq/l de ClNa), usando la diu-
resis como indicador del éxito de la misma, requiere una menor cantidad total de
líquidos y, consecuentemente, se provoca un menor edema. Se indican en pacien-
tes mayores, cardiópatas, broncópatas, deterioro de la función renal, síndrome de
inhalación, etc.
Es importante destacar que debe vigilarse estrechamente la concentración
sérica de sodio, ya que si esta sobrepasa los 160 mEq/dl se corre el riesgo de apa-
rición de complicaciones cerebrales (por deshidratación hipernatrémica) y de que
disminuya la diuresis (por un aumento secundario de la hormona antidiurética).
Se puede ser más conservador, realizando una solución hipertónica mode-
rada (180-200 mEq/l de ClNa), lo que nos puede reducir la cantidad de líquido a
administrar de forma importante, y con un menor riesgo de que aparezcan altera-
ciones electrolíticas y sus consecuencias clínicas.
Una modificación de la pauta hipertónica (Warden) se ha usado para que-
mados con más del 40-50% de SCQ y con acidosis metabólica, añadiendo bicar-
bonato a una solución con 180 mEq/l de sodio. Se usa durante 8 horas, tras lo
cual suele ceder la acidosis. Entonces se continúa la reanimación solo con ringer
lactato.
d.- Fórmulas con dextrano
El dextrano es un polímero de la glucosa que puede presentar distintos
pesos moleculares. Los más usados son el dextrano 40 (40.000 daltons) y el dex-
trano 70 (70.000 daltons). Este último puede presentar problemas alérgicos e in-
terferir con el tipaje sanguíneo. El dextrano 40 mejora la microcirculación, al
disminuir la agregación celular, y permite disminuir las necesidades de fluidos
hasta casi la mitad para el correcto mantenimiento de la presión intravascular.

180
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

6.3. RESUCITACIÓN EN NIÑOS.


Para un niño la pauta de reanimación debe ser más precisa que para un
adulto con una quemadura similar. Además, los niños presentan una reserva fisio-
lógica global menor.
La pauta de resucitación pediátrica utilizada en nuestra unidad es la si-
guiente:
a.- Primeras 8h: 4 ml RL x peso (Kg) x % SCQ + 50 meq de bicarbonato
sódico.
b.- Segundas 16h: 1500 ml / SCQ:
8-16 h: RL.
16-24 h: RL + 12.5 g. de albúmina.

7. OTROS ASPECTOS EN EL MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMA-


DO.
7.1. ANALGESIA. ¡Quemaduras superficiales duelen más que las profun-
das!, pues en estas últimas las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel están
destruidas.
• Paracetamol 1-2 g. VO o IV.
• Nolotil® VO o IV.
• Cloruro mórfico SC o IV.
A veces se alternan 2 de los anteriores.
7.2. OXIGENOTERAPIA AL 100% CON O SIN INTUBACIÓN.
7.3. DIETA ABSOLUTA 24 H Y SONDA NASOGÁSTRICA.
7.4. MONITORIZACIÓN CONTINUA.
a.- ECG: pueden aparecer arritmias cardíacas en pacientes mayores debi-
das al estrés de la quemadura. Además, los cambios en el ritmo cardíaco pueden
ser el primer indicador de hipoxia o de alteraciones en los electrolitos o en el
equilibrio ácido-base.
b.- T.A.: es un indicador insensible de los cambios de volemia, debido al
aumento en el tono simpático que sucede en la fase precoz de la resucitación. Sin
embargo, debe monitorizarse, pues debe mantenerse un mínimo de presión de
perfusión.
c.- Pulsioximetría: proporciona información continua sobre la saturación
de oxígeno en la hemoglobina.
d.- Temperatura corporal: el paciente gran quemado tiende a la hipoter-
mia con la infusión de la fluidoterapia. La disminución de la temperatura puede
conducir a una mayor inestabilidad hemodinámica.

181
Atención sanitaria en rescate

e.- Diuresis (sonda vesical): mantenerla entre 0.5-1 ml/Kg/h. Es muy im-
portante para individualizar la fluidoterapia a las necesidades del paciente, previ-
niendo el edema.
7.5. DUCHA en bañera con agua + jabón de clorhexidina y posteriormente
oclusión de las zonas quemadas a su llegada a la unidad de quemados.
7.6. ESCAROTOMÍAS.
Cuando existen quemaduras circunferenciales que afectan a los miem-
bros, el tórax o el cuello, la piel pierde su elasticidad normal. Si esto sucede
en el tronco, la rigidez de la pared torácica puede ser suficiente para dificultar
la respiración y la función ventilatoria. Cuando sucede en una extremidad, el
edema que se desarrolla en un espacio sin elasticidad provocará un aumento en
la pared del miembro, que puede ser suficiente para dificultar el flujo arterial. Se
deben examinar regularmente los pulsos y la perfusión periféricos, y considerar
la realización de una escarotomía si estos están disminuidos. Las escarotomías se
hacen con electrocoagulador siguiendo incisiones medioaxiales en las extremi-
dades. Las incisiones se hacen a través de la escara hasta la fascia superficial. La
herida producida queda abierta, y el éxito del procedimiento se valora mediante
la reaparición de los pulsos periféricos y el llenado capilar. Debe considerarse que
las escarotomías no están exentas de morbilidad, y se ha de ser cuidadoso para no
lesionar los nervios subyacentes. Idealmente, las escarotomías deben realizarse
en un ambiente quirúrgico y bajo anestesia.

7.7. RX TÓRAX, ANALÍTICA COMPLETA, GASOMETRÍA ARTE-


RIAL.
7.8. PAUTA ANTITETÁNICA, si no está vacunado.
7.9. ELEVACIÓN DEL ÁREA QUEMADA, para disminuir el edema local.
7.10. CLEXANE® 40 MG SC/24H, debido al encamamiento prolongado.
7.11. PANTOPRAZOL 40 MG VO O IV/24H, para prevenir la úlcera de
estrés.

182
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

7.12. ¡NO ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA!

8. TRATAMIENTO MÉDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO.

8.1 CONTROL DEL DOLOR.


El dolor es muy intenso inicialmente y se modera de forma espontánea
pasadas unas horas. La manipulación de la quemadura durante las curas locales
lo intensifica.
La mayoría de los pacientes ambulatorios requiere analgésicos, siendo
suficiente su administración por vía oral. En caso de necesitar analgesia intrave-
nosa, hay que proceder al ingreso hospitalario. Si la intensidad del dolor es leve,
suele ser suficiente el empleo de AINEs, AAS o analgésicos menores. Si es mo-
derada, habrá que recurrir a la dihidrocodeína oral de absorción lenta. Para proce-
dimientos más dolorosos, como las curas, hay que administrar bolos de morfina
subcutánea o intramuscular (0.1 – 0.3 mgr/Kg) 15-30 minutos antes. Muchos
pacientes requieren analgesia-sedación extra para dormir.
8.2. LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO DE LA QUEMADURA.
Si la quemadura es química, deberá irrigarse (no sumergirse) inmediata-
mente con abundante agua a chorro durante un periodo prolongado de tiempo,
desde 20 minutos hasta 1 hora (a excepción de la quemadura por cal viva, que no
se debe lavar). Existen antagonizantes específicos para algunas sustancias quími-
cas productoras de quemaduras: ácido fluorhídrico/gluconato cálcico; fenol/agua
y alcohol; fósforo blanco (que, en contacto con el oxígeno, prende)/SO4Cu al 4%
(que forma una película que evita su oxidación).

183
Atención sanitaria en rescate

Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un


jabón antiséptico. De entre todos ellos el que más eficacia ha demostrado es la
clorhexidina, que actúa contra la flora comensal de la piel.
Flictenectomía, pues se ha demostrado que el fluido acumulado en la am-
polla contiene mediadores de la inflamación, que, si no se eliminan, continuarán
actuando localmente, con potenciales efectos adversos, como estimular a los fi-
broblastos favoreciendo la contracción de la cicatriz.
8.3 AGENTES TÓPICOS.
De forma resumida, con el fin de facilitar la práctica médica, el tratamiento
tópico de las quemaduras podría realizarse como se detalla a continuación:
a.- Quemadura 1er grado: pomada de corticoides (Celestoderm®) en ex-
positiva. Alivia el intenso picor al instante.
b.- Quemadura 2° grado superficial: cura oclusiva con Tulgrasum® +/-
pomada de corticoides si existe picor (epiteliza en 6-8 días). Puede dejarse la cura
durante 6-8 días y al levantarla, la quemadura habrá curado.
c.- Quemadura 2° grado profundo:
• Cura oclusiva con Tulgrasum®.
• Cura oclusiva con pomada de sulfadiacina argéntica (Flamazine®).
d.- Quemadura 3er grado: cura oclusiva con pomada de sulfadiacina ar-
géntica (Flamazine®). No epitelizará, requiriendo injerto de piel.
8.4 COBERTURA DE LA QUEMADURA.
El vendaje (con vendas o malla) debe realizarse en condiciones adecuadas
de esterilidad. Deberá cumplir los siguientes propósitos: absorber el fluido drena-
do por la lesión y proteger y aislar la quemadura del exterior.
8.5 ELEVACIÓN DEL ÁREA QUEMADA.
Este es uno de los procedimientos más efectivos para reducir el edema y,
secundariamente, la infección de las zonas quemadas. Se recomienda realizar
ejercicios con las áreas lesionadas y, cuando estén en reposo, mantenerlas ligera-
mente sobre la altura del corazón.
8.6 PROFILAXIS ANTIMICROBIANA.
Todos los pacientes quemados deben recibir profilaxis antitetánica. Si no
han sido vacunados en los últimos 5 años, se les debe administrar toxoide y gam-
maglobulina antitetánica.
El uso de antibióticos sistémicos en pacientes ambulatorios no es necesario
si no existen signos evidentes de infección. El uso de antibióticos profilácticos
puede desencadenar la aparición de resistencias bacterianas, problema creciente
en la actualidad.

184
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

8.7 CONTROL DEL PRURITO.


El prurito es una manifestación que genera gran molestia y puede interferir
con todo lo anterior. Su intensidad es muy aguda inmediatamente después de la
epitelización de las quemaduras. El mecanismo que lo produce no está del todo
aclarado, aunque parece segura su relación con la liberación de histamina por las
células cebadas. Por este motivo, los fármacos más utilizados para combatirlo son
los antihistamínicos.

185
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA.

1. Achauer B.M. Atención del paciente quemado. México D.F.: Ed. El Manual
Moderno, 1988. Pp. 67-78 y 92-120.
2. Alderson P., Schierhout G., Roberts Y., Bunn F. Colloids versus
crystalloids for fluic resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database
Syst Rev; 2000: (2):CD000567.
3. Bunn F., Roberts Y., Tasker R., Akga E. Hypertonic versus isotonic
crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; 4: CD002045.
4. Chrysopoulo M.T., Jeschke M.G., Dzwiewlski P. Acute renal dys-
function in severely burned adults. J Trauma. 1999; Jan; 46(1): 141-4.
5. Demling R.H. Fluid resuscitation. En The art and Science of Burn Care:
Editor: Boswick J A Jr. Rockville, Aspen, 1987. Pp. 189-202.
6. Du G., Slater H., Goldfarb I.W. Influence of differnt resuscitation re-
gimens on acute weight gain in extensively burned patients. Burns. 1991; 17:
147-50.
7. Engraw L.H., Colescott P.L., Kemalyan N. et al. A biopsy of the
use of Baxter formula to resuscitate burns or do we do like Charlie did?. J
Burn Care Rehabilit. 2000; Mar-Apr: 21(2): 91-5.
8. Gómez-Cía T., Roa L. A burn patient resuscitation designed by computer
simulation (BET). Part 2: initial clinical simulation. Burns. 1993; 19 (4): 332-
38.
9. Gunn M.L., Hansbrough J.F., Davis J.W., Furst S.R., Field T.O.
Prospective randomized trial of hypertonic sodim lactate vs. lactated Ringer´s
solution for burn shock resuscitation. J Trauma. 1989; 29: 1261-7.
10. Herndon D.N. Total Burn Care. London: Saunders Company LTD., 1996.
Pp. 33-97.
11. Holm C. Resuscitation in shock associated with burns: Tradition or eviden-
ce-based medicine?. Resuscitation. 2000; May; 44(3): 157-64.
12. Marinov Z., Kvalteni K., Koller J. Fluid resuscitation in thermally
injured pediatric patients. Acta Chir Plast. 1997; 39(1): 28-32.
13. Raff T., Germann G., Hartmann B. The value of early enteral nutri-
tion in the prophilaxis of stress ulceration in the severely burn patient. Burns.
1997; Jun; 23(4): 313-8.
14. Warden G.D. Burn shock resuscitation. World J Surg. 1992; 16: 16-23.

186
Resucitación del gran quemado y tratamiento médico del quemado no extenso

15. Wilson A.M., Mc Grouther D.A., Eastwood M., Brown R.A.


The effect of burn blister fluid on fibroblast contraction. Burns. 1997; Jun;
23(4): 306-12.
16. Fotografías tomadas del nº 22 de la Revista de Enfermería del Hospital Gene-
ral de la Defensa de San Fernando de Cádiz. 2003. Fotos de la operación del
buque Galicia en Um Qsar (Irak).
17. CEBALLOS ATIENZA, RAFAEL. Formación continuada en urgencias y
emergencias vol. 2. 8ª edición. 2016. Formación Alcalá.
18. LORENZO F. Cuidados enfermeros en la unidad de quemados. Vértice 2012.
19. NELIGAN P, SONG D. Cirugía plástica. Vol 4. Extremidades inferiores,
tronco y lesiones por quemaduras. Amolca 3ª ed. 2016.
20. HERNDON D. Tratamiento integral de las quemaduras. Elsevier 3ª ed. 2009.
21. GREENHALGH D. Burn care for general surgeons and general practitioners.
Springer 2016.
22. MONSIEURS K. ET AL. European Resucitation Council Guidelines for Re-
sucitation 2015.

187
Atención sanitaria en rescate

188
MÓDULO III
ASISTENCIA
EN
MEDIO AÉREO

189
Atención sanitaria en rescate

190
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

Capítulo 3.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS
DE LA ASISTENCIA EN VUELO
Elena Portales Núñez y María Saiz Burgaleta

1. INTRODUCCIÓN.
La medicina aeroespacial es la rama de la medicina que se ocupa de los
problemas fisiológicos y fisiopatológicos del organismo humano durante el vue-
lo, investigando las causas de los trastornos y enfermedades provocadas por la
presión y la altura barométrica, proponiendo el tratamiento y la prevención de los
mismos.
Mantiene estrechas relaciones con
otras ciencias que centran su atención en el
hombre, como la Psicología y la Sociología,
ya que el ser humano, en su relación con su
entorno, debe ser estudiado de una forma
global, y al mismo tiempo, se vincula, cada
vez más, a las ramas técnicas del conoci-
miento: ingeniería, ergonomía, electrónica,
informática... que son capaces de poner al
hombre en ese medio, y permitirle realizar
una actividad.
En resumen, la Medicina Aeroespacial es una especialidad multidisciplinar
donde se conjugan la clínica, la medicina preventiva y ocupacional, investiga-
ción, bioingeniería y la física con el fin de hacer más segura y eficaz la actividad
aeronáutica y espacial.

191
Atención sanitaria en rescate

2. CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AÉREO


2.1 LA ATMÓSFERA: COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA
La atmósfera terrestre se define como la envoltura gaseosa que rodea la
superficie terrestre. Su límite inferior es la superficie sólida y líquida del planeta,
pero su límite superior no es tan evidente; ya que este límite aparece difuso, de-
bido a la expansión de los gases que lo componen.
Casi toda la masa de la atmósfera se encuentra en los 100 primeros Kilóme-
tros sobre la superficie terrestre y la mayor parte sobre los 30 primeros, y debido
a que su densidad disminuye muy rápido, las tres cuartas partes de la masa de la
atmósfera se encuentra en los 11 primeros kilómetros sobre la superficie terrestre.
a.- Composición de la atmósfera
La atmósfera actual, es el resultado de la evolución de una atmósfera que
rodeó la tierra cuando esta se formó a la muerte de una estrella. La primitiva at-
mósfera parece que estuvo formada por compuestos de hidrógeno, componente
mayoritario del universo, como metano, amoniaco, y vapor de agua, componen-
tes actuales de la atmósfera de otros planetas del Sistema Solar.
La radiación solar, habría sido la responsable de la transformación de
aquella atmósfera en la actual. El amoniaco se descompuso para dar N2 y H2 y el
agua dio H2 y O2. El hidrógeno más ligero no quedó retenido por la fuerza de la
gravedad escapando al espacio interestelar, quedando una mezcla de gases forma-
da fundamentalmente por nitrógeno y oxígeno. Una parte del oxígeno reaccionó
con los materiales de la corteza terrestre dando lugar a los numeroso compuestos
oxigenados actuales. Al comenzar la vida en la tierra, la fotosíntesis constituyó
una fuente adicional de oxígeno.
Teniendo en cuenta los últimos 100 millones de años de la evolución de la
tierra podemos considerar que la atmósfera, tiene una composición homogénea al
menos hasta unos 80 km., debido al continuo movimiento del aire, si exceptua-
mos el vapor de agua que prácticamente solo aparece en la troposfera o zona in-
ferior de la atmósfera. En volumen el N2 es el 78% y el oxígeno es el 21%, siendo
lo demás componentes, los minoritarios los que aparecen en la tabla siguiente:
Los componentes por debajo del xenón que constituyen menos del 0,1%
Composición del aire
Símbolo o fórmula Nombre Porcentaje en volumen
N2 Nitrógeno 78,084
O2 Oxígeno 20,946
Ar Argón 0,934
CO2 Dióxido de carbono 0,03225

192
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

Ne Neón 1,818 x10-3


He Helio 5,24 x10-4
Kr Kriptón 1,14 x10-4
Xe Xenón 8,7 x10-5
CH4 Metano 1,6 x10-4
H2 Hidrogeno 5 x10-5
CO Monóxido de carbono 8 x10-5 a 5 x10-5
N2O Óxido nitroso 2 a 4 x10-7
SO2 Dióxido de azufre 7 x10-7 a >1 x10-7
NO Óxido nítrico 10-3 a 10-4
NO2 Dióxido de nitrógeno 10-3 a 10-4
HCHO Formaldehído ≤10-5
NH3 Amoniaco ≤ 10-4
O3 Ozono 0 a 5 x10-5

del total, se generan, excepto el ozono, como consecuencia de los procesos na-
turales que tienen lugar en la tierra, aunque muchos de ellos son también conta-
minantes producidos por el hombre, y por tanto su concentración puede variar de
unas zonas y momentos a otros.
b.- Estructura de la atmósfera
• La troposfera: Es la capa inferior de la atmósfera. Su altitud es variable
estacionalmente (más alta en verano que en invierno) y latitudinalmente.
La troposfera es la zona más densa de la atmósfera, pues, debido a la com-
presibilidad, los gases se concentran en su parte más baja. Los primeros 500 me-
tros se denominan capa sucia, porque en ellos se concentra el polvo en suspensión.
Este polvo contribuye a la coloración rojiza del cielo del amanecer y atardecer,
sirviendo además como núcleo de condensación que facilita el paso del vapor de
agua atmosférico de gas a líquido. Los fenómenos meteorológicos más importan-
tes tienen lugar en esta parte de la atmósfera. La temperatura de la troposfera es
máxima en su parte inferior, y a partir de ahí comienza a descender con la altura
hasta alcanzar un valor mínimo (-70º C) en su parte final, la tropopausa.
• La estratosfera: Se extiende desde el final de la troposfera hasta la es-
tratopausa, situada a 50 o 60 km de altitud. Existen movimientos horizontales de
aire, debido a su disposición en estratos superpuestos. Además, no existen nubes,
salvo en su parte inferior, en la que se forman unas de hielo cuya estructura es
muy tenue. Desde el km. 30 hasta la estratopausa, tiene lugar un aumento progre-
sivo en la formación del ozono atmosférico.

193
Atención sanitaria en rescate

• La mesosfera: Se extiende desde los 50-60 km hasta la mesopausa, situa-


da hacia el km 80. Su temperatura disminuye de nuevo hasta aproximadamente
–80ºC.
• La ionosfera o termosfera: Esta parte de la atmósfera se prolonga por en-
cima de la mesosfera. En ella la temperatura aumenta hasta unos 1.000ºC, debido
a la absorción de las radiaciones solares de onda más corta. La termosfera finaliza
en la termopausa, situada hacia el km 600.
• La exosfera: Es la última capa, y su límite viene marcado por una densi-
dad atmosférica similar a la del espacio exterior.

Fuente: López Bermúdez-Rubio Recio. Geografía física. Ed. Cátedra. España

2.2 ATMÓSFERA Y VIDA: La atmósfera terrestre junto con el Sol son


los dos factores ambientales imprescindibles para el mantenimiento de la vida en
el planeta. Sin embargo debido a las características físicas y químicas propias de
cada capa no en todas se puede vivir, siendo posible solo en las zonas más bajas
de la troposfera.
La mayoría de los problemas fisiológicos que se producen en el individuo
pueden explicarse por las condiciones especiales del medio aeronáutico o espa-
cial donde se desarrolla el vuelo:
• Entre 2.500 y 3000 m empieza a disminuir la concentración de oxígeno.

194
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

El organismo pone en marcha mecanismos compensadores tales como: ta-


quicardia, hiperventilación, etc. Los síntomas de hipoxia empiezan a apa-
recer por encima de los 4000 m.
• A los 6.000 m surge el riesgo de sufrir enfermedad descompresiva.
• A más de 7.000 m es necesario aporte suplementario de oxígeno. Este
aporte debe ser al 100% y a presión positiva cuando se superan los 10.000
m de altura.
• A los 19.000 m. el agua se evapora, nuestra sangre empezaría a ebullir.
• Entre 25.000 y 30.000 m. es preciso el uso de cabinas presurizadas.

Además, la patología que se deriva de la acción de los gases atmosféricos


sobre el cuerpo humano puede explicarse fisiológicamente por sus leyes físicas:
a.- Ley de Boyle-Mariotte: A temperatura constante el volumen de un gas
es inversamente proporcional a la presión, explicaría la producción de los baro-
traumatismos o disbarismos.
b.- Ley de la difusión de gases: La velocidad de difusión de un gas en un

Knt
P= P1V1 = P2V2
V
líquido depende de la diferencia de presiones entre dos puntos de la distancia a
recorrer y de una constante sustenta el intercambio gaseoso a nivel alveolar.
c.- Ley de Dalton: La presión total de un gas es igual a la suma de las
presiones parciales de cada uno de los gases de la mezcla, explicaría porque se
produce la hipoxia.

Pt = pa + pb + pc +...

d.- Ley de Henri: El contenido de un gas en una solución es directamente


proporcional a la presión parcial de dicho gas, explica la producción de la enfer-
medad descompresiva.

3. EL MÉDICO MILITAR DE VUELO


En la IG 60-15 (Instrucción General) de la División de Organización del
Cuartel General del Ejército del Aire, sobre Normas relativas al Médico de Vuelo
del 1 de diciembre de 1995, en las consideraciones generales, se detalla que el
médico de vuelo es responsable de cuidar el estado psicofísico del personal de
vuelo, así como de su mantenimiento, prevención, detección y tratamiento de las

195
Atención sanitaria en rescate

posibles alteraciones fisiopatológicas que se puedan presentar en las tripulaciones


aéreas. Y sigue diciendo, que el conocimiento de las tripulaciones, de las aerona-
ves utilizadas y del tipo de misiones que se desarrollan es fundamental, por parte
del médico de vuelo, para el entendimiento de los problemas y de las consecuen-
cias de carácter psicofísico del personal de vuelo. La labor del médico de vuelo
permitirá elevar el grado de operatividad de la Unidad a través de una mejora de
la seguridad de vuelo.
Esta instrucción también define la función del Médico de Vuelo que con-
siste en la prevención de las enfermedades y afecciones que puedan originar la
pérdida de aptitud para el vuelo de los tripulantes aéreos, así como la coordina-
ción y supervisión del tratamiento, rehabilitación y recuperación de los que la
hubieran perdido, así como la detección y prevención de los riesgos de accidentes
que se presenten en el área de los factores humanos y por último se detallan sus
responsabilidades:

• Asesorar al jefe de la Unidad en materia de médico-aeronáutica.


• Diagnosticar precozmente las enfermedades y afecciones del personal de
vuelo que puedan mermar sus capacidades para el vuelo.
• Conocer las características y circunstancias del material aéreo empleado
por la Unidad, así como evaluar y comprobar los efectos del vuelo, en
relación con las implicaciones fisiológicas derivadas de las misiones que
se realizan. Para ello, de acuerdo con las previsiones que se establezcan,
participará en dichas misiones.
• Comprobar las condiciones de trabajo en tierra de las tripulaciones aé-
reas, así como conocer las condiciones ambientales de la Base Aérea, con
el fin de evaluar su repercusión en la actividad aérea del personal.
• Instruir al personal de vuelo, y difundir información, para el manteni-
miento y mejora de sus condiciones psicofísicas, mediante conferencias,
coloquios (régimen de vida, alimentación, medicación, tabaco).
• Proponer, al jefe de la Unidad Aérea, reconocimientos extraordinarios o
baja médica temporal en vuelo, por causas médicas. Estas no podrán exce-
der el tiempo de un mes sin conocimiento de CIMA.
• Coordinar con la Sección de Sanidad de la Base Aérea el tratamiento de
las enfermedades de las tripulaciones. Cualquier tratamiento médico a los
tripulantes debe ser seguido por Médico de Vuelo.
• Vigilar la reincorporación al vuelo del personal que hubiera estado de
baja temporal.
• Participar en la junta de Seguridad de Vuelo de la Unidad, colaborando

196
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

estrechamente con el Oficial de Seguridad de Vuelo de la Unidad en los


asuntos para los que sea requerido.
• Planear, organizar y dirigir, en los aspectos médicos, las aeroevacuacio-
nes en su Unidad.
• Evaluar, en el aspecto médico, los equipos personales, de protección
individual, de supervivencia y de rescate, proponiendo las mejoras que
considere oportunas y proporcionar orientación médica a las tripulaciones
respecto a su uso y al de los botiquines de a bordo.
• Colaborar con el Oficial de Seguridad de Vuelo de la Unidad en la ela-
boración, ejecución, evaluación y mejora del Plan de Prevención de Acci-
dentes.
• Participar en la actualización de los aspectos médicos del Plan de Reac-
ción ante Accidentes o Emergencias.
• Deberá participar en la actividad aérea normal de la Unidad, realizando
como tripulante aéreo, si las disponibilidades operativas lo permiten, un
mínimo de diez horas de vuelo al trimestre en material convencional, o
cinco si se trata de caza y ataque. Dispondrá de la Tarjeta de Tripulante
(azul).
• A juicio del jefe de la Unidad, participará en aquellas maniobras y des-
tacamentos que realicen las Unidades de Fuerzas Aéreas y que por sus
características de intensa actividad o condiciones ambientales inusuales,
se considere inconveniente su presencia para proporcionar el apoyo de
médico necesario.

4. PECULIARIDADES DE LA ASISTENCIA EN VUELO


4.1 DESCENSO DE LA PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO
Los aviones comerciales están presurizados a 8.000 pies, correspondientes
a unos 2.500 metros de altura. En estas condiciones la saturación de oxígeno está
al límite de la normalidad, lo que supone una presión parcial de oxígeno de 60
a 65 milímetros de mercurio para un individuo sano, que solo debe respirar un
poco más profundamente para compensar esta situación, sin embargo un enfer-
mo crónico con enfermedad cardiorrespiratoria podría no tolerar estas pequeñas
diferencias. Por tanto en enfermos con este tipo de patologías se debería plantear
el uso de oxígeno.
Además debemos tener en cuenta que cambios en la presión atmosférica
por los descensos o ascensos bruscos del avión como sucede por ejemplo, cuan-
do el avión aterriza, pueden originar una expansión de los gases contenidos en

197
Atención sanitaria en rescate

las cavidades semicerradas (oído, aparato digestivo, senos paranasales) pudiendo


provocar molestias si no pudieran salir por cualquier patología que ocurriera en
estos. El descenso de presión también puede originar un intercambio de líquido
del espacio intravascular al extravascular, que se debería considerar en enfermos
cardíacos.
4.2 RUIDOS
El nivel de ruido en un helicóptero es alto (80-90 dB), un poco menor es
el del avión, esto supone un inconveniente tanto para los pasajeros como para el
personal que los atiende. Se puede aislar al paciente con cascos auriculares que
permitan la comunicación verbal. También es difícil auscultar o medir la presión
arterial con un fonendoscopio.
4.3 VIBRACIONES
Las vibraciones biológicamente peligrosas se sitúan entre los 4-12 Hz. por
conllevar fenómenos de resonancia en los órganos. Los helicópteros producen vi-
braciones entre 12-28 Hz, según el número de palas que tengan (a mayor número
de palas vibraciones de más alta frecuencia; y por lo tanto menos dañinas). Los
aviones tienen vibraciones de muy alta frecuencia son por tanto vehículos menos
nocivos que las ambulancias terrestres con 4-16 Hz.
4.4 HUMEDAD
El ambiente interno del avión muestra algunas diferencias con el ambiente
del exterior, entre estas, podemos destacar un descenso en la humedad relativa del
aire contenido, que puede originar sequedad de labios, picores en conjuntiva, lo
que justificaría un aumento del consumo de líquidos.
4.5 RADIACIÓN IONIZANTE
El problema es la radiación ionizante que emite el astro rey. Durante los
últimos meses, el sol ha estado en el punto máximo de su estación de tormentas.
En estos períodos, el viento solar -una fina pero constante corriente de protones,
nociva para los humanos- se vuelve más intenso. Las personas que vuelan a gran
altitud, es decir, muy por encima de la atmósfera de protección terrestre, están
más expuestas a las radiaciones ionizantes.
La ICRP (International Commission on Radiation Protection) es el orga-
nismo que fija los límites de radiación para los trabajadores profesionalmente
expuestos, como es el caso de los pilotos, y que se fija en 20 mSv/año. Los tripu-
lantes de líneas aéreas han sido considerados como trabajadores expuestos muy
recientemente, aunque curiosamente la exposición que se sufre a bordo supera
cuantitativamente la de todos los trabajadores expuestos en la industria nuclear.
Esta normativa está reunida en el Reglamento Sobre Protección Contra Radiacio-
nes Ionizantes de 1992, en teoría derogado por la Directiva 96/29 Euratom. En el

198
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

momento presente, ninguna de estas se está aplicando.


Todavía no existe demasiada evidencia científi-
ca que pruebe el daño de estas radiaciones en perso-
nas que vuelan a menudo; en realidad, lo que se sabe
con mayor certeza es que las tormentas solares pueden
hacer peligrar las comunicaciones por radio desde los
aviones hacia su base en Tierra. Es posible, concuerdan
algunos expertos, que las mujeres embarazadas puedan
estar expuestas durante un vuelo a un nivel de radia-
ción que exceda la considerada normal en las guías de
salud.
Pero no se sabe como influiría la radiación sobre
los pasajeros que vuelan a menudo.
La gente puede sufrir graves daños, dijo el doctor Robert Barish, un espe-
cialista en radiaciones de Nueva York, autor del libro El pasajero invisible: los
riesgos de la radiación en las personas que vuelan. El efecto de las pequeñas
radiaciones sobre el cuerpo es desconocido, explica el doctor Barish, pero el sis-
tema regulatorio vigente ignora las dosis que la gente recibe en vuelo.
4.6 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
En este tipo de enfermos hay que considerar la baja presión de oxígeno en
el interior del avión, la inmovilidad y el Estasis venoso, así como la distensión
de gases en la cavidad abdominal. En la mayoría de los casos agudos se pospone
el viaje hasta que se estabilice la situación clínica. Enfermos crónicos, estables
no deberían tener ningún problema. En cualquier caso, consultar al cardiólogo es
siempre conveniente.
4.7 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
En los casos respiratorios, tanto la hipoxia como los disbarismos se deben
tener en cuenta. Los enfermos con bronquitis crónica y tratamiento permanente
con oxígeno, deberán consultar con la compañía en la que vuelen, porque la au-
torización para el uso del oxígeno personal es variable. Unas lo autorizan y otras
no (en este caso la compañía pone oxígeno a
disposición del pasajero). No es infrecuente la
rotura de bullas, agravamiento de los neumotó-
rax por aumento de su volumen.
4.8 ENFERMEDADES GASTROIN-
TESTINALES
El aumento de los gases por la disminu-
ción de presión puede afectar en caso de que el

199
Atención sanitaria en rescate

intestino esté debilitado (por infección, ulceración o cirugía). Además muchos de


los procedimientos actuales por endoscopia introducen gas en la cavidad abdomi-
nal. En la mayoría de los casos, unos días de espera serán suficientes para evitar
complicaciones.
4.9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
En términos generales un paciente con aumento de la presión intracraneal
(debido a hemorragia, trauma o infección) no debería volar hasta que se norma-
lice la misma.
4.10 ENFERMEDADES OTOLÓGICAS
El aire contenido en el oído medio y los senos paranasales se expande
durante el ascenso. Durante el descenso la presión aumenta y el equilibrio de pre-
siones se hace a través de la Trompa de Eustaquio. Todos aquellos procesos que
afecten a su mucosa (cuadros catarrales, infecciosos o alérgicos) pueden afectar
dicho proceso. En casos muy raros se han visto perforaciones.
4.11 ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS
Normalmente no hay aire dentro del ojo, pero después de ciertas interven-
ciones o traumatismos, puede persistir cierta cantidad que variará con la presión,
pudiendo ocasionar lesión hística o pérdida
del contenido intraocular. Por otra parte la
hipoxia puede aumentar la tensión ocular y
disminuir el diámetro pupilar Considerar la
escasa humedad existente dentro de la ca-
bina para prevenir la sequedad ocular sobre
todo si se usan lentes de contacto.
4.12 ENFERMEDADES MENTALES
Una persona con problemas de este
tipo puede ser incapaz de enfrentarse a todo
lo que significa un viaje moderno en avión. Es importante la estabilidad, la calma
y evitar la mayor cantidad de cambios. En la mayoría de las situaciones, con la
medicación adecuada y el acompañamiento pertinente (muy importante decidir
quién será el acompañante) no habrá mayores problemas.
4.13 EMBARAZO
El vuelo comercial no afecta normalmente a la madre o al feto. Cuanto
más cerca se esté de la fecha probable del parto, mayor será el riesgo. Normal-
mente no se recomienda volar más allá de la semana 36 de embarazo. Los partos
a bordo son excepcionales, pero de vez en cuando ocurren. Durante las primeras
semanas considerar el riesgo de exposición del feto a radiaciones ionizantes, so-
bre todo en el personal de vuelo.

200
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

5. PROBLEMAS DE VUELOS DE LARGA DURACIÓN


En los vuelos de largo recorrido que obligan al pasajero a pasar largas
horas en el interior de los aviones, en asientos estrechos, espacios reducidos y de
escasa movilidad, se ha visto incrementado el riesgo de sufrir un episodio trom-
boembólico.
Diversos casos de muerte de pasajeros han hecho saltar la voz de alarma
sobre la trombosis venosa profunda (TVP), más conocida como síndrome de la
clase turista, que consiste en la formación de coágulos en las venas de las piernas
debido al largo período de tiempo que permanecemos sentados y prácticamente
inmóviles durante el vuelo.
Según un reciente estudio aparecido en la revista científica británica The
Lancet, una de cada 10 personas corre el riesgo de sufrir este síndrome durante
el vuelo. Algunas instituciones de salud, como el Instituto para la Salud en la
Aviación del Reino Unido, vienen recomendando una serie de medidas para pre-
venirlo, entre las que se encuentra administrar Aspirina® a dosis bajas en vuelos
de más de 4 horas de duración, además varias compañías aéreas al inicio del viaje
muestran un vídeo con una serie de recomendaciones para prevenirlo.
Virchow estableció que existen tres condiciones subyacentes que predis-
ponen a la trombosis:
a.- Disminución del flujo de sangre (estasis),
b.- Lesiones del endotelio vascular
c.- Cambios en el sistema de coagulación de la sangre.
Normalmente una combinación de estos factores pone en marcha el siste-
ma trombogénico, naciendo generalmente en el fondo de las válvulas venosas o
en la desembocadura de las venas colaterales.
Se sabe que hay unos factores de riesgo asociados con el cuadro:

• Edad mayor de 40 años, por menor movilidad, más enfermedades, modi-


ficación estructura venosa y atrofia muscular.
• Obesidad.
• Embarazo, posparto y trastornos obstetricos.
• Enfermedades diversas (cardiopatías, alteraciones de la coagulación,
neoplasias).
• Medicamentos (anticonceptivos, corticoides y diuréticos).
• Traumatismos y cirugía previos (abdomen, pelvis y extremidades infe-
riores).
• Inmovilidad (ortostatismo y posición sedentaria prolongada).

201
Atención sanitaria en rescate

En términos generales se sugiere que la disminución relativa de la presión


barométrica (hipoxia hipobárica), el sedentarismo e inmovilización y la baja hu-
medad (deshidratación) pudieran contribuir al aumento del riesgo trombótico, es-
pecialmente en vuelos de larga duración favoreciendo el estancamiento de la san-
gre en las extremidades inferiores y ciertos cambios en el sistema de coagulación:
• Espacio reducido dentro del avión; lo que contribuye a una movilidad
reducida y a posturas inadecuadas.
• Desequilibrios del agua corporal; la baja humedad relativa a bordo pre-
dispone a una cierta hiperviscosidad sanguínea.
• Hipoxia de altitud; el ambiente en fase indiferente de hipoxia, favorece
la hiperviscosidad.
• Vuelos de larga duración; favorecen el estancamiento fundamentalmente
por el problema postural.
• Los tripulantes, como viajeros, pueden verse sometidos a varios de los
factores de riesgo, pero dadas las condiciones de trabajo es muy difícil que
se desarrolle la trombosis.
• Solo he encontrado un caso de un piloto publicado en la literatura oc-
cidental. Entre los TCP aún menos, dado que la inmovilidad es mucho
menor.
Realmente para considerar los vuelos como factor de riesgo, deben cum-
plirse los siguientes criterios (Macmahon y Pugh 1983):
• El factor debe variar con la enfermedad,
• Debe preceder a esta en el tiempo, y
• Deben haberse descartado otras fuentes de error (factores de confusión,
error aleatorio, etc.).

6. EL AVIÓN COMO MEDIO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES


El avión no ha sido vector importante de enfermedades mundiales en los
últimos cincuenta años. Esta constatación reconfortante no se debe en modo al-
guno a ninguna virtud particular del avión. Han sido los avances de las ciencias
biológicas y sociales a través del conocimiento de los gérmenes, mecanismos de
transmisión y métodos de prevención (desinsectación, desinfección y desratiza-
ción principalmente), junto con medidas socio-político-económicas las que han
hecho posible la reducción de las enfermedades infecciosas y la desaparición de
alguna de ellas (viruela).

202
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

A pesar de todo, las enfermedades infecciosas siguen existiendo, como es


el caso de la neumonía asiática. Por todo ello la vigilancia y las medidas preven-
tivas que se adoptan internacionalmente deben continuar.
Se podría temer, que dados los múltiples intercambios de personas y a tal
velocidad, se suscitara un incremento importante de la transmisión de enfermeda-
des entre continentes (pandemias) por el uso del avión. Afortunadamente nada de
esto ha ocurrido. La última gran pandemia de cólera tuvo lugar en los años 60-70
y la propagación fue principalmente por vía terrestre. Se conocen casos en los que
el avión sí jugó un papel importante como medio de propagación, esto nos sirve
para mantener las medidas preventivas siempre en vigor.
En la isla de Guam en 1935 solo había 5 especies de mosquitos, años des-
pués de la apertura de una línea por Pan Am el número de especies aumentó y
entre 1944-1947 aparecieron los primeros casos de dengue y encefalitis. En 1951
en las islas Feroe llegó un niño con sarampión procedente de Dinamarca por vía
aérea y provocó una epidemia.
En 1967 monos importados de Uganda introdujeron en Alemania una vi-
riasis hasta entonces desconocida. En 1971 un grupo de estudiantes de Odessa
transportó el cólera a Guinea provocando uno de los primeros focos en África. En
1972 se produjeron en Australia 40 casos de cólera (biotipo el Tor) introducidos
desde Oriente Medio. Por último, en 1977 un grupo de corderos trasladados por
avión desde Sudan a Egipto desencadenaron una epidemia humana de Arborviro-
sis (fiebre del Valle del Rift) que afectó a más de 20.000 personas.
El síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) o neumonía asiática, tiene
su origen en un brote epidémico en la provincia de Guangdong (sur de China)
entre noviembre del 2002 y febrero del 2003. Entonces pasó inadvertido a las
autoridades de salud internacionales. La neumonía asiática actualmente ya se ha
cobrado un centenar de vidas.
Tal propagación de la enfermedad obedece en buena medida al movimien-
to de pasajeros de las líneas aéreas. Así, las compañías se empiezan a resentir.
La transmisión de la enfermedad parece que se produce persona a persona
por vía aérea próxima (un estornudo, por
ejemplo). Queda por saber si se transmite
por vía aérea no tan próxima. Ello podría
realizarse a través de objetos contaminados
por el virus que sobrevive en el medio am-
biente durante unas tres horas.

203
Atención sanitaria en rescate

Cualquier pasajero intercontinental está sujeto a una serie de requerimien-


tos de salud según el origen y el destino de su viaje (ej.: vacunaciones); pero ade-
más, el usuario debe conocer que la comunidad internacional tiene dispuesta una
organización cuyo objetivo es lograr la máxima seguridad contra la propagación
de enfermedades con el mínimo de trabas para el tráfico mundial de pasajeros y/o
carga.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) asumió este compromiso en
1959, a través del Reglamento de Salud Internacional suscrito por la mayoría
de los países, poniendo especial énfasis en la prevención de las enfermedades
cuarentenales (peste, cólera, fiebre amarilla, viruela) además del paludismo (ma-
laria).
Estas medidas son de tal importancia y extensión ya que han demostrado
su eficacia en la prevención de la propagación de estas enfermedades que funda-
mentan por sí solas la llamada sanidad exterior responsabilidad de los gobiernos.

204
Aspectos específicos de la asistencia en vuelo

BIBLIOGRAFÍA

1. La aviación en la red. Radiación Ionizante y transporte aéreo. Autor/ Fuente


Joaquín Torregrosa.
2. La aviación en la red. Transporte pasajeros enfermos: Limitaciones médicas en
líneas aéreas comerciales. José María Pérez Sastre. Servicio médico
Iberia.
3. La aviación en la red. ¿Viajan las enfermedades infecciosas? José María
Pérez Sastre. Servicio médico Iberia.
4. Artículos ¿Viajan las enfermedades infecciosas en avión?
5. http://www.canalsalud24.com.
6. Emergencia de las enfermedades infecciosas: Bajo la relevancia de la Biose-
guridad.
7. http://www.diariomedico.com/. Los vuelos son un factor de riesgo en ancianos
con patología crónica.
8. http://www.diariomedico.com/. El envejecimiento se acelera con la ingravidez.
9. http://www.muchoviaje.com. Más datos sobre el síndrome de la clase turista.
10. Preparación del paciente para evacuaciones aéreas. (Emergencias. Vol. 9,
Num 1, Enero-febrero).
11. Manual del Médico de Vuelo. (C.IMA).
12. López Bermúdez, F y otros. 1992. Geografía física. Ediciones Cáte-
dra España
13. Dicknson T. R, Introducción a la química. Primera Edición.
14. Revista de medicina Aeronáutica y Ambiental. Vo III nº 1. Junio 2000. La
Medicina Aeroespacial, una especialidad necesaria. F. Rios Tejada.
15. Revista de medicina Aeronáutica y Ambiental. Vo III nº 1. Junio 2000. Inci-
dencias médicas en pasajeros de líneas aéreas. B. Pol Puyol.
16. Revista de medicina Aeronáutica y Ambiental. Vo I nº 3. Mayo 1998. El sín-
drome del viajero de clase económica. F. Ríos Tejada, J. Azofra García.
17. Medical Guidelines for airline passengers. Aerospace Medical Association.
18. WARD MP, MILLEDGE JS, WEST JB. High altitude medicine and physio-
logy. Londres. Arnold. 2016. 5ª edic.
19. SWENSON E, BÄRTSH P. High altitude. Human adaptation to hypoxia.
Springer 2013.
20. SWENSON B, SWENSON R, BÄRTSH P. Hypoxia. Human adaptation to
high actitude. Informe Healthcare 2ª ed. 2012.

205
Atención sanitaria en rescate

21. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.


22. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
23. DAL NEGRO R, HODDER R. Long-term oxygen therapy. New insights and
perspectives. Springer 2012.
24. GRADWELL D, RAINFORD D. Ernsting’s aviation and space medicine.
CRC Press 5ª ed. 2016.
25. CURDT-CHRISTIANSEN, C ET AL. Principles and practice of aviation me-
dicine. World scientific 2009.
26. MARTIN R. Urgencias respiratorias. Formación Alcalá 3ª ed. 2016.

206
Efectos fisiológicos del vuelo

Capítulo 3.2

EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL VUELO


Daniel Fernández Fáber

1. INTRODUCCIÓN
En este capítulo trataremos de comprender,
prevenir y saber cómo tratar las consecuencias que
resultan de la interacción del cuerpo humano con el
medio en las condiciones del vuelo.
La aviación ha llevado al hombre a tener que
adaptarse al medio aéreo enfrentándose básicamente
a tres efectos:
a.- La disminución de la presión de los gases
atmosféricos, fundamentalmente del oxígeno
que tiene como principal consecuencia la hi-
poxia.
b.- Los cambios de presión continuos que pro-
ducen lo que se conoce como enfermedad dis-
bárica o disbarismo.
c.- Las fuerzas de aceleración.

2. HIPOXIA.
Definimos hipoxia como la ausencia o disminución del aporte suficiente
de oxígeno (O2) a los tejidos, o incapacidad de estos para utilizarlo. Su impor-
tancia en la aviación radica en sus consecuencias: cefaleas, pérdida de capacidad
intelectual y física, y alteraciones visuales, entre otras. Son síntomas que pueden
perjudicar notablemente la habilidad del piloto poniendo así en peligro la segu-
ridad del vuelo.

207
Atención sanitaria en rescate

La hipoxia propia del vuelo o hipoxia hipobárica aguda es la producida


por la disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PO2) como
consecuencia del descenso de la presión atmosférica al subir en altitud. Obvia-
mente esto no ocurre en aviones con sistema de presurización (ej.: los vuelos
regulares de líneas aéreas).
Aunque nos centraremos más en este tipo de hipoxia, hay otras clases de
hipoxia provocadas por causas que, aún sin ser consecuencia de la relación con
el medio aéreo, son un factor de riesgo añadido a la hora de padecer hipoxia con
más facilidad (ej.: el tabaco). Por ello vamos a clasificar la hipoxia en función de
sus causas y, por tanto, en función de sus factores de riesgo etiológicos.
2.1. CLASIFICACIÓN
Se señalan cuatro tipos de hipoxia, que expondremos brevemente ordenán-
dolos por su importancia creciente en relación con los temas de aviación.
a.- Hipoxia citotóxica. Hipoxia por la cual los tejidos son incapaces de
utilizar el oxígeno aportado por la sangre debido a envenenamiento o disfunción
metabólica que anula los mecanismos de utilización del oxígeno por parte de
estos (ej: intoxicación por cianuro). La PO2, que depende de la concentración de
oxígeno disuelto en el plasma, será por tanto normal, al igual que la saturación de
oxígeno de la hemoglobina y la cantidad total de oxígeno en sangre.
b.- Hipoxia anémica. Hipoxia producida por la disminución de la capa-
cidad de la sangre para transportar el oxígeno a los tejidos (ej: anemias). Por lo
que la cantidad total de oxígeno en sangre estará disminuida y habrá ausencia de
cianosis porque al estar disminuida la hemoglobina total en sangre también estará
disminuida la hemoglobina reducida que es la causante de este signo clínico.
c.- Hipoxia circulatoria. Hipoxia producida por una disminución del flujo
sanguíneo. Esto puede suceder a nivel local en una determinada región corporal
(ej: exposición a frío extremo), o a nivel general en todo el organismo (ej: shock),
por lo que la presencia de cianosis es variable. La calidad de la sangre es normal,
al igual que los parámetros gasométricos relativos al oxígeno en sangre arterial.
d.- Hipoxia hipoxémica. Esta se produce
por una insuficiente oxigenación de la sangre ar-
terial, bien como resultado de la disminución de
la presión parcial alveolar de oxígeno (ej: grandes
altitudes), bien como resultado de una insuficien-
cia respiratoria (ej: embolia, neumonía), o incluso
casos en que se produzca mezcla de sangre venosa
y arterial (ej: cardiopatías congénitas).

208
Efectos fisiológicos del vuelo

Sean unas u otras las causas, tendremos por tanto disminuidas la presión
arterial de oxígeno, la saturación de la hemoglobina y la cantidad total de oxígeno
en sangre. La cianosis, además, estará presente.
En aviación, el tipo de hipoxia más importante es la hipoxémica y, a su vez
dentro de esta, la producida por la disminución de la presión atmosférica, deno-
minada hipoxia hipobárica, y que hemos mencionado al principio. Por su impor-
tancia en el medio aéreo, es a la que nos vamos a referir en el apartado siguiente.
Las causas y tipos de hipoxia son:

Fase de la Mecanismo Causa Tipo de


respiración hipoxia

Ventilación Disminución alveolar de Respirar aire a baja presión Hipoxémica


la PO2. atmosférica.
Asma severo.
Estrangulación / Parada res-
piratoria /Laringoespasmo.
Hipoventilación.
Mezcla de gases con insufi-
ciente PO2.
Mal funcionamiento del
equipo de O2.

Disminución de la super- Enfisema (enfermedad Hipoxémica


ficie de intercambio de pulmonar crónica).
gases. Atelectasia.
Neumotórax.
Embolismo pulmonar.
Neumonía.
Cardiopatías congénitas.
Shunt fisiológico.
Ahogamiento.

Difusión Alteración de las barreras Enfermedad de las Hipoxémica


de difusión. membranas hialinas.
Neumonía.
Ahogamiento.

Transporte Reducción en la capaci- Anemias. Anémica


dad de transporte de O2. Hemorragia.

209
Atención sanitaria en rescate

Alteraciones de la
Hemoglobina.
Tóxicos (monóxido de
carbono, cianuro, nitritos,
sulfonilamidas).

Disminución del flujo Parada cardíaca. Circulatoria


sanguíneo sistémico. Shock.
Respiración continuada a
presión positiva.
Aceleraciones (G’s).
Embolismo pulmonar.

Disminución del flujo Temperaturas ambientales Circulatoria


sanguíneo regional o extremas.
local. Causas posturales (escaras,
etc.)
Torniquetes.
Hiperventilación.
Tromboembolismo o em-
bolia gaseosa.
Accidentes cerebro vascu-
lares.

Utilización Envenenamiento o dis- Envenenamiento o degra- Histotóxica


función metabólica. dación de enzimas respi-
ratorias.
Monóxido de carbono.
Cianuro.
Alcohol.

3. HIPOXIA HIPOBÁRICA AGUDA O HIPOXIA DEL VUELO


La hipoxia hipobárica es considerada el problema fisiológico más grave en
aviación. Como ya hemos mencionado, podemos definirla como aquella que es
consecuencia de la disminución de la presión barométrica (atmosférica) propia
de las grandes alturas. Al ser la presión alveolar de oxígeno función de la presión
barométrica, al disminuir esta, descenderá la alveolar y, por tanto, el aporte de
oxígeno a la sangre. La forma crónica de la hipoxia hipobárica, propia de alpinis-
tas y habitantes de las grandes alturas, como es poco relevante en aviación solo la
consideraremos en su forma aguda.

210
Efectos fisiológicos del vuelo

Los efectos de la hipoxia comienzan a aparecer cuando la saturación de


oxígeno en sangre desciende por debajo del 90% (fig. 1), lo cual, para el indivi-
duo medio, se produce al sobrepasar los 10.000 pies de altura (3.048 m) que es
cuando la PO2 disminuye por debajo de 70 mmHg.
Ahora bien, cuando respiramos con equipo de oxígeno al 100%, al cabo de
un tiempo, este gas reemplaza la mayor parte del espacio que ocupaba el nitróge-
no en los alvéolos, multiplicándose prácticamente por seis la PO2 en los mismos
y retrasando la aparición de los efectos de la hipoxia hasta aproximadamente
39.000 pies (cerca de 11.900 m, ver figura).

Efecto de la presión atmosférica sobre la saturación de oxígeno arterial


respirando aire y respirando O2 al 100%.

Según Guyton A.C. Fisiología de la aviación, de las grandes alturas y del


espacio. Tratado de Fisiología Médica. Interamericana McGraw-Hill 1992.
(Por ser el pie la unidad de longitud de uso predominante en aviación, de
ahora en adelante lo utilizaremos en vez del metro para referirnos a la altitud: 1
pie= 0’305 m= 30’5 cm).
3.1 ETIOLOGÍA
Las tres principales causas de hipoxia hipobárica en aviación son:
a.- Ascenso a grandes altitudes sin equipo de oxígeno.
b.- Fallo del equipo de oxígeno a la hora de aportar una concentración y/o
presión de oxígeno suficiente.
c.- Descompresión de una cabina presurizada a gran altitud.

211
Atención sanitaria en rescate

3.2 FISIOPATOLOGÍA
Las manifestaciones clínicas son consecuencia directa de:

• Insuficiente aporte de oxígeno a los tejidos, y fundamentalmente al SNC


ya que las neuronas son las células más sensibles a la hipoxia. El déficit de
oxígeno a este nivel producirá síntomas como cefalea, embotamiento, alte-
raciones sensoriales, incapacidad para realizar movimientos finos, euforia,
disminución de la conciencia, y por último la muerte.
• De la puesta en marcha de mecanismos compensadores para aumentar el
flujo sanguíneo a través de los tejidos y para aumentar la ventilación, pro-
duciéndose respectivamente taquipnea (hiperventilación) y taquicardia.

3.3 CLÍNICA
El cuadro clínico se caracteriza por su gran variabilidad pudiendo predomi-
nar unos signos y síntomas sobre otros y estos, a su vez, mostrarse muy diferentes
de un individuo a otro. Pero sí que distinguimos unos factores que pueden empeo-
rar el patrón clínico para un mismo individuo:

• Intensidad de la hipoxia. Que depende de la altitud, la velocidad de as-


censo y el tiempo de exposición a la altitud.
• Situaciones que aumentan el metabolismo. Son factores que reducen la
tolerancia y aumentan la susceptibilidad a la hipoxia. Entre ellos, el frío, el
ejercicio físico y algunas patologías intercurrentes (sobre todo las causan-
tes de cualquier tipo de hipoxia).
• Determinados fármacos, tóxicos y drogas. Cabe destacar especialmente
aquellos que tienen propiedades antihistamínicas como el alcohol. El taba-
co también es importante dentro de este grupo ya que el CO del humo del
cigarrillo tiene mayor afinidad por la hemoglobina que el O2, de manera
que la altitud fisiológica de los fumadores experimenta un aumento com-
prendido entre 3.000 a 5.000 pies.

El cuadro de hipoxia se suele instaurar muy frecuentemente de manera


gradual, pasando por una serie de fases en función de la altitud. Por eso es de vital
importancia que el piloto aprenda a reconocerlas para adquirir un mínimo grado
de anticipación y poder corregirlo a tiempo:
a.- Fase indiferente (hasta 10.000 pies respirando aire y 39.000 pies res-
pirando O2).

212
Efectos fisiológicos del vuelo

El sujeto no presenta síntomas salvo, según algunos autores, disminución


de la visión nocturna u otra sintomatología muy leve.
b.- Fase de compensación (de 10.000 a 15.000 pies respirando aire y de
39.000 a 42.500 respirando O2). A esta altura se activan los mecanismos de com-
pensación anteriormente mencionados que pueden proteger al sujeto de padecer
los efectos de la hipoxia desde los primeros indicios. Si mantenemos esta situa-
ción durante más de veinte minutos, suelen aparecer síntomas como cefalea gene-
ralizada intensa, sensación de bienestar e indiferencia y deterioro de la capacidad
física e intelectual. Pero, sin duda, la característica más importante de esta fase
es que el sujeto, a pesar de experimentar un descenso del poder de autocrítica,
aún puede mantener la capacidad de darse cuenta del déficit de oxígeno que está
padeciendo.
c.- Fase clínica (de 15.000 a 20.000 pies respirando aire y de 42.500 a
45.000 respirando O2). En esta fase la hipoxia sobrepasa los mecanismos com-
pensatorios y se instaura plenamente con una amplia sintomatología.
A nivel neurológico la falta de oxígeno se traducirá en: (1) disminución
de la psicomotricidad, (2) pérdida completa de la capacidad de autocrítica y
despreocupación (y por tanto, ¡incapacidad de corregir lo que está pasando!),
(3) bradipsiquia, (4) pérdida de la capacidad de cálculo, (5) marcada labilidad
emocional y desinhibición de los rasgos de la personalidad, pudiendo traducirse
en euforia, agresividad o depresión. También podrá concurrir una pérdida de la
visión periférica (visión en túnel) y otras alteraciones visuales.
También aparecen, con bastante frecuencia, las manifestaciones produci-
das por la hiperventilación prolongada como son: mareo, vértigos, sensación de
irrealidad, parestesias de cara y extremidades y espasmos musculares (espasmo
carpo-pedal y facial). Y por último, toda esta sintomatología será acompañada
por cianosis central y periférica, junto con pérdida de la coordinación muscular y
de la sensibilidad táctil, incapacitando al sujeto para la realización de movimien-
tos finos.
d.- Fase crítica (más de 20.000 pies respirando aire y más de 45.000 respi-
rando O2). La clínica de la fase anterior se acentúa y en menos de diez minutos el
sujeto pierde la conciencia. Esta pérdida de conciencia puede ir acompañada de
convulsiones y, si se mantiene, le llevará a la muerte.
La presencia de cualquiera de los tres grupos de factores que mencionamos
anteriormente agravará y acelerará el cuadro clínico.
Por encima de 45.000 pies respirando oxígeno o 20.000 pies respirando
aire, la aviación solo será posible con cabinas presurizadas o con equipos de oxí-
geno de presión positiva.

213
Atención sanitaria en rescate

Resumimos ahora en el siguiente cuadro las manifestaciones clínicas de


la hipoxia hipobárica aguda, diferenciándolas en función del momento de apari-
ción.
Manifestaciones clínicas de la hipoxia hipobárica aguda

APARICIÓN TEMPRANA
1.- VISIÓN:
a.- Percepción reducida de la intensidad luminosa.
b.- Disminución de la agudeza visual bajo poca luz.
c.- Disminución de la visión periférica.
2.- PSICOMOTRICIDAD:
a.- Pérdida en la capacidad de aprender tareas nuevas.
b.- Tiempo de reacción disminuido.
c.- Perdida en la coordinación oculomotriz.
3.- FUNCIÓN COGNITIVA:
a.- Disminución de la capacidad de memorización.
APARICIÓN TARDÍA
• Desinhibición de la personalidad.
• Pérdida de la capacidad de autocrítica.
• Pérdida de la capacidad de decisión.
• Euforia.
• Pérdida de memoria.
• Pérdida de coordinación mental.
• Pérdida de coordinación muscular.
• Anestesia / hipoestesia.
• Cianosis.
• Hiperventilación: mareos, vértigos, sensación de irrealidad, sensación de
fatalidad.
• Irritabilidad neuromuscular, parestesias de cara y extremidades, espasmo
carpo-pedal.
• Perdida de la conciencia.
• Muerte.

Según R.M. Harding: Hipoxia e hiperventilación. Aviation Medicine.


Butterworth-Heinemann

214
Efectos fisiológicos del vuelo

Por último, es importante definir lo que en aviación conocemos como tiem-


po útil de conciencia (TUC). Se trata del tiempo tras el cual un individuo medio
pierde, a causa de la hipoxia, la habilidad de realizar acciones de manera precisa
y ordenada, además de la capacidad para corregirlas, incapacitándolo por tanto
para el vuelo útil. Existe un TUC para cada altitud (tabla) y es importante que el
piloto tenga conocimiento de ello a fin de anticiparse a la hipoxia.
Tabla. Tiempo útil de conciencia en función de la altitud

Altitud Tiempo útil de conciencia

18.000 pies 20 a 30 minutos

25.000 pies 3 a 5 minutos

35.000 pies 30 segundos a 1 minuto

A modo de ejemplo de hipoxia hipobárica aguda y de lo relativo y variable


de su clínica, reproducimos un extracto del informe del capitán R.W.Shroeder
cuando realizó su récord de altitud de 29.000 pies (8.800 m) el 18 de septiembre
de 1918:
A 20.000 pies, mientras seguía subiendo en amplios círculos, mis gafas se
empañaron, haciéndome muy difícil el poder mirar mis instrumentos. Cuando
alcancé los 25.000 pies me di cuenta de cómo el sol iba palideciendo. Apenas sí
podía oír el ruido de mi motor en marcha y me sentía muy hambriento. Siguiendo
el hilo de mis pensamientos, se impuso la idea de que debía estar llegando tarde...
Seguí hablando conmigo mismo y pensé que este era un buen signo para empezar
a inhalar oxígeno, así que actué en consecuencia. De repente, estaba por encima
de 25.000 pies, y en cuanto empecé a inhalar el oxígeno, el sol se volvió nueva-
mente brillante y el ruido del motor se hizo tan fuerte que parecía como si algo le
pasara. Ya no estaba hambriento y el día parecía ser de los más bonitos...
Seguí subiendo hasta que se acabó el oxígeno, y en ese punto me di cuenta
de que el altímetro marcaba cerca de 29.000 pies, el termómetro 32ºC bajo cero
y las revoluciones por minuto habían bajado de 1.600 a 1.560. Todo esto estaba
muy bien. Pero la falta de oxígeno me estaba afectando. Estaba empezando a sen-
tirme confuso, y no podía comprender por qué solo estaba a 29.000 pies después
de haber estado subiendo tanto tiempo. Recuerdo que el horizonte parecía estar
bastante fuera de lugar, pero pensé que yo estaba volando correctamente y que era
el horizonte el que debía estar mal.

215
Atención sanitaria en rescate

Aproximadamente en ese momento, el motor paró. Me había quedado sin


combustible, por lo que fui descendiendo en una amplia espiral. Cuando llegué a
los 20.000 pies, empecé a sentirme mejor... no veía tierra desde que subí por en-
cima de las nubes sobre Dayton, Ohio; cuando volví a verla, fue cuando atravesé
nuevamente las nubes a 4.000 pies sobre Canton, Ohio, a 200 millas de donde
salí.
(Traducido del Air Medical Service. War Department: Air Services Divi-
sion of Military Aeronautics. Washington DC: US Government Printing Office,
1919; 423-434).
3.4 PREVENCIÓN
Podemos basar la prevención en los tres siguientes puntos:

• Evitar o reducir los factores de riesgo (frío, tabaco, alcohol, enfermedad


intercurrente, velocidad de ascenso elevada...).
• Potenciar los factores protectores como son la aclimatación a grandes
altitudes y un buen estado físico general del piloto.
• Haber experimentado personalmente, al menos una vez, los efectos de la
hipoxia en un ambiente controlado (cámara hipobárica). De tal manera que
el piloto pueda reconocer sus primeros síntomas de hipoxia y así reaccio-
nar a tiempo sin sobrepasar su TUC.

3.5 TRATAMIENTO
Ante la mera sospecha de hipoxia se deberá suministrar oxígeno al 100%.
Recordemos que a más de 40.000 pies habrá que ir provistos de un equipo a pre-
sión positiva. También será conveniente inspeccionar y reparar cualquier proble-
ma que pudiera haber surgido en el equipo de oxígeno. Y en caso de no disponer
de oxígeno, lo prioritario será hacer descender el avión a menos de 10.000 pies.
Tras administrar oxígeno habrá que reducir el ritmo respiratorio de 12 a
16 respiraciones por minuto. Con esto, evitaremos que las manifestaciones de
hipocapnia producidas por la hiperventilación se solapen, haciéndonos pensar
falsamente que la hipoxia persiste. Siguiendo estos pasos la recuperación debe
ser inmediata, pudiendo persistir, en función de la duración del episodio, cansan-
cio y cefalea.
Ocasionalmente se ha descrito una agudización de los síntomas tras la ad-
ministración de oxígeno. La reoxigenación, a veces, produce una caída de tensión
arterial que, junto con la posibilidad de existencia previa de vasoconstricción por
hipocapnia, puede producir isquemia cerebral transitoria.

216
Efectos fisiológicos del vuelo

3.6 TOXICIDAD DEL OXÍGENO


El exceso de oxígeno mantenido va elevando la concentración de radicales
libres hasta que sobrepasa los mecanismos antioxidantes. Por lo cual la adminis-
tración prolongada de oxígeno de 10 a 22 horas a 400 mmHg o 55% (a nivel del
mar) puede dañar el pulmón. El daño estará en función de la presión parcial de
oxígeno y de la duración del suministro. Los primeros síntomas suelen ser inco-
modidad retroesternal y disnea leve. El daño irá evolucionando hacia la insufi-
ciencia respiratoria aguda con disminución de la capacidad vital, de la complian-
za y de la difusión pulmonar. Según los estudios, pocos voluntarios han podido
tolerar oxígeno al 100% por más de 3 días.
Los estudios han demostrado que la bleomicina y la radioterapia torácica
potencian la toxicidad del oxígeno, por lo que se recomendará a los pilotos que
sigan cualquiera de los dos tratamientos no utilizar oxígeno al 100%.

4. HIPERVENTILACIÓN
Dada la importante relación que tiene la hiperventilación con la hipoxia y
el difícil diagnóstico diferencial entre ambas, nos ocuparemos brevemente de los
aspectos más importantes de esta.
4.1. ETIOLOGÍA
Estrés (tanto físico como psicológico), respirar con equipo de oxígeno (a
presión ambiental o mayor), determinados fármacos (progestágenos, teofilinas,
salicilatos) o disminución de la presión arterial por debajo de 60 mmHg (hiper-
ventilación secundaria).
4.2. FISIOPATOLOGÍA
La hiperventilación mantenida produce hipocapnia ya que el dióxido de
carbono (CO2) es un gas muy volátil. Esta, a su vez, es causante de vasocons-
tricción cerebral y de alcalosis respiratoria. La alcalosis respiratoria tendrá como
resultado, entre otros, la disminución del calcio sérico debido a su unión a pro-
teínas. Las manifestaciones de la hiperventilación estarán producidas fundamen-
talmente por la vasoconstricción cerebral (clínica neurológica) y la disminución
del calcio (tetania).
4.3 CLÍNICA
Es muy difícil diferenciar entre hipoxia e hiperventilación a nivel clínico
dada la gran variabilidad individual y la enorme similitud de sus manifestacio-
nes. Prácticamente todos los síntomas y signos descritos para la hipoxia pueden
darse en la hiperventilación por lo que expondremos en la siguiente tabla solo las
diferencias (tabla):

217
Atención sanitaria en rescate

Diferencias clínicas entre hipoxia e hiperventilación

Signos y Síntomas Hiperventilación Hipoxia

Comienzo de síntomas Gradual Rápido (según altitud)

Actividad muscular Espasmos Flacidez

Aspecto Pálido Cianosis

Tetania Presente Ausente

Con excepción de los signos y síntomas de la tabla, el resto de la clínica de


la hiperventilación queda descrita en la tabla.
4.4 TRATAMIENTO.
En aviación, como siempre cabe la posibilidad de que los síntomas que
hemos descrito sean producidos por hipoxia, el piloto deberá realizar el mismo
tratamiento que indicamos para esta en vez del tratamiento normal de la hiper-
ventilación (disminuir el ritmo respiratorio y respirar en una bolsa para aumentar
el CO2).

5. ENFERMEDAD DISBÁRICA
Denominamos enfermedad disbárica al grupo de enfermedades que se de-
rivan de la exposición del organismo a cambios significativos en la presión am-
biental. En aviación ese cambio de presión ambiental al que nos referimos, es la
disminución de presión al ascender en altura. Consideraremos dos grupos dentro
de la enfermedad disbárica:
a.- Enfermedad descompresiva: Consecuencia de la formación de burbujas
de nitrógeno en el organismo.
b.- Barotraumatismos: Consecuencia de la expansión de los gases que se
encuentran en determinadas cavidades de nuestro cuerpo.
5.1. ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA
A diferencia del buceo, en aviación, la enfermedad descompresiva no es
frecuente salvo en su forma más leve (tipo I articular). Pero al igual que en buceo,
su origen es el mismo: la formación de burbujas de nitrógeno.
El nitrógeno (N2) es un gas prácticamente inerte para el organismo que se
encuentra en los tejidos y la sangre (tenemos aproximadamente un litro de nitró-
geno en el cuerpo). Este está en equilibrio con el nitrógeno atmosférico.

218
Efectos fisiológicos del vuelo

El mecanismo básico de formación de las burbujas es la sobresaturación de


nitrógeno en los tejidos al disminuir la presión parcial de este al ascender en altu-
ra. El principio físico responsable de este fenómeno es la ley de Henry, que dice:
La solubilidad de un gas en un líquido es directamente proporcional a la
presión del gas o a su presión parcial si el gas está en una mezcla.
Un ejemplo práctico de esta ley lo tenemos cada vez que abrimos una bo-
tella de bebida carbonatada. El CO2 está disuelto a presión mayor que la atmos-
férica. Antes de abrir vemos alguna o ninguna burbuja ya que la presión del gas
que está sobre el líquido está en equilibrio con la del líquido. Al abrirla, estamos
disminuyendo la presión del gas sobre el líquido y el sistema líquido-gas se ree-
quilibra con la presión atmosférica soltando el exceso de gas disuelto.
El nitrógeno es un gas poco soluble en sangre comparado con el oxígeno
o el CO2. Debido a esto, la sangre no puede sacar el nitrógeno sobrante de los
tejidos para expulsarlo por vía pulmonar y así equilibrarse gradualmente con la
presión parcial de nitrógeno en el ambiente. Entonces se produce la sobresatura-
ción de nitrógeno en los tejidos, lo que lleva a la formación de burbujas.
a.- Clínica. Las manifestaciones permiten clasificar la enfermedad des-
compresiva en dos grupos según la gravedad (tabla):
Manifestaciones y clasificación de la enfermedad descompresiva
Órganos y tejidos afectados Signos y síntomas

Tipo I (leve) Musculoesquelético* Ligera incomodidad articular que


va progresando hacia dolor inten-
IR 28.000 pies: 74% so con impotencia funcional que
IR 37.000 pies: 56.5% disminuye a la compresión exter-
na. Probablemente por formación
de burbujas en estos tejidos.
Las articulaciones más afectadas
por orden de frecuencia son: rodi-
lla, hombro, muñeca o mano, to-
billo o pie y raramente la cadera.

Linfocutáneo Generalmente prurito transitorio,


que, ocasionalmente, puede es-
IR 28.000 pies: 7% tar acompañado de rash cutáneo
IR 37.000 pies: 1.6% (escarlatiniforme o urticariforme)
o cutis marmorata. No suele pro-
gresar.

219
Atención sanitaria en rescate

Tipo II (grave) Respiratorio* Primero opresión luego dolor


retroesternal que aumenta con
IR 28.000 pies: 4.5% inspiración acompañado de
IR 37.000 pies: 6.5% disnea y tos seca no productiva
(paroxismos tras inspiración). Si
exposición a la altitud se mantie-
ne, la evolución es hacia el shock
por edema agudo de pulmón. Los
síntomas pueden persistir varias
horas tras el descenso.
Producido por la oclusión de arte-
riolas y capilares pulmonares por
burbujas de gas provenientes del
retorno venoso.

Neurológico Gran variabilidad de síntomas.


Clínica focal producida por em-
IR 28.000 pies: 1% bolia gaseosa pudiendo afectar a
IR 37.000 pies: 0% todos los niveles del sistema ner-
vioso. Podremos tener parálisis,
Visuales: IR 28.000 pies: 2% parestesias, anestesias, convulsio-
IR 37.000 pies: 4.8% nes, alteraciones de la conducta,
vértigos, náuseas, vómitos, etc.
Siendo las más frecuentes, las
alteraciones visuales con visión
borrosa, escotomas y hemianop-
sia. Estás últimas se suelen acom-
pañar de otros síntomas como la
cefalea comparándose con los
síntomas visuales de la migraña.

Cardiovascular Shock cardiocirculatorio que


puede ser primario (en ausencia
IR 28.000 pies: 9% de otros síntomas) o secundario
IR 37.000 pies: 26% a síntomas musculoesqueléticos,
respiratorios o neurológicos. El
individuo presentará ansiedad,
palidez, sudoración, ausencia de
pulso periférico, arritmias, dismi-
nución de la conciencia, etc.
*: Las manifestaciones respiratorias y musculoesqueléticas son comúnmente llamadas
Chokes y Bends respectivamente.
IR: Incidencia relativa de los síntomas tras dos horas de vuelo a las altitudes indicadas.

220
Efectos fisiológicos del vuelo

Como podemos ver, las afecciones musculoesqueléticas son las más fre-
cuentes, siendo el resto relativamente raras.
b.- Prevención:
Para la prevención nos basaremos en evitar o combatir los factores que
agravan el cuadro clínico y poner en práctica aquellos que disminuyen la grave-
dad o nos protegen de la enfermedad en sí.
Los factores que afectan a la gravedad e intensidad de la enfermedad des-
compresiva son los siguientes:

• La actividad física antes, durante o poco después de la exposición a gran-


des altitudes.
• El tiempo de exposición a la altitud.
• La velocidad de ascenso. Cuanto más rápido es el ascenso menos tiempo
tiene el cuerpo para equilibrar los cambios de presión, aumentando el ries-
go de formación de burbujas.
• Altitud. La formación de burbujas de nitrógeno en el organismo no es
clínicamente significativa hasta altitudes por encima de los 18.000 pies
y no es hasta los 26.000 pies cuando el riesgo se incrementa de manera
importante.
• Edad. Las investigaciones han demostrado un incremento de la suscepti-
bilidad con la edad, especialmente a partir de los 42 años.
• Obesidad. El nitrógeno se disuelve de cinco a seis veces más en el teji-
do adiposo que en la sangre, por lo que podemos considerar el sobrepeso
como un factor de riesgo.
• Lesión en miembro o articulación con inflamación local. Facilita la apa-
rición de bends cerca del lugar de la lesión.
• Patologías intercurrentes/alcohol.
• Exposición repetida a bajas presiones (ej.: realizar varios vuelos seguidos
en menos de 48 horas).
• Exposición a presiones superiores a la atmosférica previamente al vuelo
(ej.: tras buceo).

En cuanto a los factores que protegen de padecer la enfermedad, estos


son:

• Desnitrogenación. Podemos disminuir considerablemente la presión


parcial de nitrógeno respirando O2 al 100% durante 30 minutos antes del

221
Atención sanitaria en rescate

vuelo. De esta manera reducimos la formación de burbujas. La desnitroge-


nación total tarda varias horas, pero en la primera media hora tiene lugar
un gran porcentaje de ella.
• Presurización de la cabina.

c.- Tratamiento: En el siguiente esquema se resume el tratamiento que ha


de seguirse.

EDC: Enfermedad descompresiva

222
Efectos fisiológicos del vuelo

Tratamiento de la enfermedad descompresiva


Este, en último término, nos lleva a la terapia hiperbárica que reproduce
un ambiente de presión atmosférica alta con respiración de O2 al 100%. Con ello
conseguiremos tres efectos, con la consecuente mejoría de los síntomas: reduc-
ción mecánica de las burbujas por compresión, desnitrogenación y oxigenación
de los tejidos.
5.2. BAROTRAUMATISMOS
El cuerpo es capaz de soportar importantes cambios de presión siempre y
cuando la presión del aire que se encuentra en las cavidades del organismo pueda
equilibrarse con la presión ambiental. El problema surge cuando esto no se pro-
duce, ya que los cambios de presión van a provocar cambios en el volumen del
aire alojado en esas cavidades. Estos cambios vienen regidos por la conocida ley
de Boyle:
El volumen de una masa de gas a temperatura constante es inversamente
proporcional a la presión a la que es sometido.
De esta manera, cuando ascendemos y la presión atmosférica disminuye, el
aire interior tiende a expandirse. Además, al estar húmedas las paredes (mucosas)
de las cavidades de nuestro organismo, el aire contenido en ellas, se encontrará
saturado de vapor de agua. Este aire húmedo (al incluir una cantidad importante
de vapor de agua) se va a expandir mucho más que el aire seco.
Cuando la presión del aire en la cavidad no se pueda equilibrar con el exte-
rior (ej.: por inflamación) se producirá una sintomatología que podrá variar desde
una ligera incomodidad hasta un dolor incapacitante para el individuo por daño
tisular y/u orgánico.
Al ser el gradiente de presión atmosférica mayor a bajas alturas (tabla), la
posibilidad de barotraumatismo se hará más frecuente en los cambios de altura a
bajas altitudes (por debajo de 15000 pies), siendo el intervalo de mayor riesgo el
de 0 a 5000 pies.

Presiones atmosféricas estándar en función de la altitud

Altitud (pies) 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

Presión (mmHg) 760 632 523 429 349 282 226 179 141

Las cavidades que se pueden ver afectadas son, por orden de probabilidad:
el oído medio, los senos craneales, las piezas dentarias y el tracto gastrointestinal.
Pasamos a ver, más en detalle, cada una de ellas.

223
Atención sanitaria en rescate

a.- Barotitis
El oído medio iguala presiones con el exterior a través de la trompa de
Eustaquio (figura). Las trompas de Eustaquio, que comunican el oído medio con
la nasofaringe, al tener paredes blandas (al menos en los dos tercios proximales),
están normalmente colapsadas. De modo que cuando ascendemos, el aire en el
oído medio se dilata por la disminución de presión abombando el tímpano hacia
fuera. Este abombamiento del tímpano produce una ligera pérdida en la audición
y una sensación de presión en el oído. Este proceso de disminución de la presión
atmosférica y expansión del aire en el oído medio sigue hasta que el gradiente de
presión abre la trompa de Eustaquio, igualándose las presiones. En ese momento
el individuo escucha un clic de apertura, tras el cual remite la pérdida de audición
y la sensación de presión.
Esta ventilación pasiva del oído ocurre una vez cada 500-1.000 pies de
ascensión y es poco frecuente que presente problemas.
Las trompas de Eustaquio también actúan a modo de válvula debido a su
porción fibrosa (faríngea), de manera que dejan que salga el aire del oído medio,
pero impiden que entre, previniendo así el flujo pasivo de aire hacia este y el
consiguiente riesgo de infección.
Durante el descenso, el aumento de presión atmosférica producirá una con-
cavidad en el tímpano que irá incrementándose conforme descendemos (figura).
Si no hemos sido capaces
de igualar presiones me-
diante las maniobras ac-
tivas que mencionaremos
más adelante, esta distor-
sión del tímpano nos lle-
vará a padecer desde una
ligera molestia con pérdida
de agudeza auditiva hasta
la rotura del tímpano, pa-
sando antes por un dolor
muy intenso e incapacitan-
te (la rotura del tímpano Oído medio y externo a altitud constante con trompa de
-poco frecuente- nos libera Eustaquio permeable
del dolor pero, evidente- Figura extraída de Macmillan, A.J.F. The effects of pres-
mente, conlleva otro tipo sure change on body cavities containing gas. Ernsting, J.
Nicholson, A.N. Rainford, D.J. Aviation Medicine. But-
de problemas). Este dolor, terworth-Heinemann)
al ser fruto de la presión,

224
Efectos fisiológicos del vuelo

aumenta al descender (por lo que persistirá una vez en tierra) y disminuye e inclu-
so desaparece al ascender (ya que igualamos presiones con la ventilación pasiva).
• Prevención y tratamiento:
Basamos la prevención y el tratamiento en los siguientes puntos:

• Conocer las maniobras para ventilar el oído en el descenso y realizar-


las frecuentemente. Estas maniobras comprenden: deglutir o tragar saliva
(mascar chicle es un buen remedio), mover la mandíbula, bostezar o reali-
zar la llamada maniobra de Valsalva. Esta última (la más eficaz), consiste
en sonarnos la nariz pero con la boca cerrada y la nariz tapada, con lo que
aumentamos la presión en la nasofaringe, logrando abrir las trompas de
Eustaquio. No es conveniente abusar de ella pues podemos arrastrar agen-
tes patógenos al oído medio.
• Evitar los descensos rápidos sobre todo en presencia de síntomas.
• No volar con otitis media o cuadros infeccioso-inflamatorios moderados
del tracto respiratorio alto (cierran aún más las trompas de Eustaquio).
Ante cuadros leves la medicación descongestionante nasal puede ayudar.
• En caso de no lograr la igualación de presiones (bloqueo) podremos rei-
niciar el ascenso hasta la desaparición del dolor y luego descender muy
lentamente.
• En caso de persistir la barotitis al aterrizar, el tratamiento consistirá en an-
tiinflamatorios (spray descongestionante nasal/corticoides) y antibiotera-
pia profiláctica (este último en caso de derrame seroso o sanguinolento).

Oído medio y externo durante el descenso con trompa de Eustaquio bloqueada

225
Atención sanitaria en rescate

b.- Barosinusitis
Los senos paranasales están conectados al exterior por unos canales que
drenan a las fosas nasales. Los canales no actúan como válvulas, a diferencia
de las trompas de Eustaquio, por lo que la ventilación pasiva se produce tanto
en el ascenso como en el descenso. El bloqueo de los canales se producirá solo
ante cuadros inflamatorios (ej.: rinitis alérgica) y especialmente en el descenso
(también, pero con menor frecuencia, en el ascenso), produciendo fundamental-
mente cefalea severa e incapacitante. Los senos más afectados son los frontales
y el barotrauma puede llegar a lesionar la mucosa con riesgo de hemorragia en la
cavidad. Las recurrencias son relativamente frecuentes y pueden llegar a requerir
intervención quirúrgica.
El tratamiento coincide con el de la barotitis salvo que, en las barosinusitis,
las maniobras para desbloquear son muy poco efectivas, aunque ocasionalmente
la de Valsalva pueda funcionar.
c.- Barodontalgia
Los problemas dentales son causados por cavidades producidas por caries,
abscesos gingivales y empastes no oclusivos. El dolor, nuevamente incapacitante,
aumenta generalmente al ascender en altura y suele disminuir al descender. Si
parece originarse en una fila de dientes y aumenta al descender, deberemos pensar
en una barosinusitis del seno maxilar. El tratamiento es puramente odontológico
en cuanto a la resolución del proceso etiopatogénico y es importante resaltar la
prevención en cuanto a higiene dentaria.
d.- Tracto gastrointestinal
El gas atrapado en el tracto gastrointestinal suele oscilar entre 0 y 400 ml.
Este gas proviene mayoritariamente del aire que tragamos y de los gases produci-
dos durante la digestión. Durante el ascenso este gas, siguiendo la ley de Boyle,
se va a expansionar (figura) y generalmente se va a evacuar bien por la boca bien
por el ano. El fracaso en la evacuación de estos gases, que ocurre en algunos indi-
viduos, va a provocar desde una ligera distensión abdominal, hasta un dolor muy
intenso aunque sin daño orgánico (hay una gran variabilidad individual). Para la
prevención deberemos tener en cuenta los siguientes factores:

• Evitar alimentos que producen exceso de gases: bebidas carbonatadas,


judías, coliflor, etc.
• Evitar situaciones que producen aerofagia: masticar con la boca abierta,
comer rápido, mascar chicle, hablar en exceso, fumar, etc.

226
Efectos fisiológicos del vuelo

Expansión de los gases del


tracto gastrointestinal en
altura
Figura obtenida de Richard O.
Reinhart. Basic flight physio-
logy. Tab books

Aun así, la incidencia de molestias y dolor abdominal es mínima en vuelos


que no exceden los 25.000 pies de altura.

6. FUERZAS DE ACELERACIÓN
En aviación, el cuerpo se ve sometido durante el vuelo a varios tipos de
fuerzas de aceleración que en esencia son fuerzas de inercia:
a.- Fuerzas de aceleración lineal. Es una variación en la velocidad (au-
mentándola o disminuyéndola) sin cambios en la dirección. Sucederá siempre al
principio y al final del vuelo (aceleración o deceleración en línea recta). La fuerza
que actúa sobre el piloto está en función de su masa (m) y de la aceleración del
avión (a).
F=m·a
b.- Fuerzas de aceleración radial. Se producen al cambiar la dirección
del avión sin variar la velocidad (ej.: al realizar un giro o al salir de un picado).
La fuerza que actúa sobre el aviador está en función de su masa, de la velocidad
del avión (v) y del radio del viraje (r) en la relación siguiente:
F=m·v2/r
c.- Fuerzas de aceleración angular. Ocurre cuando variamos tanto la di-
rección como la velocidad (ej.: en un giro que vamos cerrando).
La mayor parte de los aviones convencionales no producen fuerzas de
aceleración lineal suficientemente importantes como para alterar la fisiología

227
Atención sanitaria en rescate

del cuerpo humano; y las fuerzas de aceleración angulares no son muy comunes
(aunque pueden llegar a jugar un papel importante en la desorientación espacial).
Por ello, en este apartado, nos centraremos en los efectos de las fuerzas de acele-
ración radial, mucho más frecuentes y mucho más estudiados.
En aviación, la fuerza que actúa sobre el cuerpo al realizar cualquier acele-
ración se mide en G’s. Comúnmente hablamos de G’s cuando nos referimos a la
fuerza que actúa sobre el eje vertical de nuestro cuerpo, considerando positivo el
sentido cráneo-caudal (figura). Una fuerza de +1G será igual a la fuerza con que
la gravedad terrestre actúa sobre nuestro cuerpo, es decir, su peso. Si en un viraje
cerrado la fuerza con que somos comprimidos contra el asiento es tres veces la
de nuestro peso, entonces estaremos siendo sometidos a una fuerza de +3G. Las
fuerzas G positivas serán por tanto las que actúan apretando al piloto contra el
asiento y las negativas las que lo levantan de este. Las negativas son mucho peor
toleradas que las positivas.

(figura sacada de Richard O. Reinhart. Basic flight physiology. Tab books)


Los tres ejes sobre los que actúan las fuerzas de aceleración.
El eje transversal es el más resistente frente a las fuerzas de aceleración
(por eso los astronautas en el despegue están sentados hacia arriba ofreciendo así
el eje transverso a la dirección de la fuerza de aceleración que se produce durante
el despegue).
En aviación comercial raramente se superan los +2G en un viraje. Pero en
aviación militar, debido a la gran maniobrabilidad y velocidad de los cazas, se
pueden llegar a superar +8G.

228
Efectos fisiológicos del vuelo

Las fuerzas de aceleración van a afectar sobre todo al aparato cardiocir-


culatorio, fundamentalmente, por el hecho de que la sangre es móvil y puede
desplazarse. Los demás sistemas resisten bastante mejor dando lugar, por tanto, a
menos consecuencias (ej.: para una fractura vertebral es necesaria una fuerza de
aceleración de unos +20G).
6.1 EFECTOS DE LAS FUERZAS G POSITIVAS
Los efectos de los G positivos están en función del número de G’s al que
sometemos el organismo y del tiempo que los mantenemos. Los G’s positivos
van a centrifugar la sangre a la parte inferior del organismo produciendo una dis-
minución en el retorno venoso y, consecuentemente, una disminución en el gasto
cardíaco y en la presión arterial. Los barorreceptores pondrán en marcha, pasados
5-10 segundos de aceleración mantenida, mecanismos de compensación como:
vasoconstricción periférica y taquicardia.
A nivel fisiológico, durante los cuatro primeros segundos, la tolerancia a
los G’s es grande. Pero después de cuatro segundos, el mantenernos por encima
de +4G nos lleva a una serie de síntomas visuales que son el preludio de la pér-
dida de conciencia. Todo ello es fruto de la disminución de aporte sanguíneo a la
retina, seguido de la del cerebro, al no poder vencer el corazón la fuerza acelera-
dora centrífuga.
Los síntomas visuales son importantes ya que son para el piloto la señal
de que está próximo a la pérdida de conciencia. Consisten en pérdida de la visión
periférica, seguida de blackout o visión negra (la persona ve negro manteniéndo-
se consciente).
El siguiente paso es la pérdida de conciencia (a partir de +5G); y si tras
perderla, la fuerza de aceleración se mantiene con la misma intensidad, el indivi-
duo morirá. Lo normal es que no sea así, pues se suele recuperar la conciencia al
salir del viraje, aunque el piloto tardará en saber lo que está pasando ya que tras
la recuperación seguirá un período de amnesia. Todo esto hará que, cuando pueda
reaccionar, hayan pasado ya alrededor de 20-30 segundos, tiempo suficiente para
perder el control del avión.
Relación entre +G’s y tiempo en función
a los síntomas visuales y de pérdida de con-
ciencia.
Figura extraída de Richard O. Reinhart.
Basic flight physiology. (Tab books 1992)
Relación entre +G’s y tiempo en función a los
síntomas visuales y de pérdida de conciencia.

229
Atención sanitaria en rescate

Otros síntomas que pueden presentarse con los G’s positivos son la sensa-
ción de presión y la dificultad para respirar (los órganos abdominales van a tirar
del diafragma hacia abajo). En virajes muy intensos también pueden llegar a rom-
perse capilares de los miembros inferiores con la posible presencia de petequias
y equimosis.
6.2 EFECTOS DE LAS FUERZAS G NEGATIVAS
En el caso de los G negativos (más propio de la aviación militar o vuelos
acrobáticos), la sangre sube de los pies a la cabeza. No se suelen tolerar acele-
raciones negativas superiores a –3G (este suele ser el límite para la mayoría de
pilotos).
Los síntomas consisten en hiperemia intensa de la cabeza seguida de la lla-
mada visión roja (por hiperemia de vasos conjuntivales y desplazamiento del pár-
pado inferior) con pérdida temporal de la visión. También tendremos la sensación
de que los ojos están a punto de salirse de las órbitas. Raramente se presentan
trastornos psíquicos por edema cerebral. Los mecanismos de compensación serán
los contrarios a los anteriormente citados, esto es, bradicardia y vasodilatación
periférica.
6.3 PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN FRENTE A LAS FUERZAS DE
ACELERACIÓN
Hay una serie de factores que disminuyen la tolerancia a los efectos de las
fuerzas de aceleración:

• Patologías con repercusión cardiovascular: varices, hernias, hemorroides,


alteraciones de la tensión arterial, etc.
• Patologías con repercusión visual: glaucoma, desprendimiento de retina,
etc.
• Otras patologías que afectan al estado de salud general: infecciones, hi-
poglucemia, hipoxia, alcohol, etc.

Para atenuar los efectos de las aceleraciones tenemos varias posibilidades:


a.- Realizar procedimientos especiales como inclinar la cabeza 30-40º
hacia delante, con lo que disminuimos la distancia corazón-cerebro/ojos faci-
litando el riego cerebral y aumentamos la tolerancia a las aceleraciones. Otro
procedimiento consiste en contraer la musculatura de miembros inferiores y ab-
domen e inclinarse hacia delante en el momento de realizar un viraje.

230
Efectos fisiológicos del vuelo

b.- Usar trajes anti-G (figura) que consisten en una serie de vejigas que
se llenan de aire o de líquido cuando el piloto es sometido a fuerzas de acelera-
ción positivas presionando los miembros inferiores y el abdomen, y reduciendo
así la capacidad de almacenamiento de sangre en esas zonas y aumentando al
mismo tiempo el retorno venoso.

Traje Anti-G y sus vejigas.


Foto obtenida de Russell R. Burton and James E. Whinnery. Byodinamics:
sustained acceleration. Roy L. DeHart Jeffrey R. Davis. Aerospace Medicine.
Lippincott Williams & Wilkins

231
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. BURTON, R.R. WHINNERY, J.E. (2002). Biodynamics: sustained accele-


ration. En: DeHart, R.L. & Davis, J.R. Aerospace Medicine. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins: 122-153.
2.- DE CASTRO DEL POZO, S. (1993). Consecuencias de la insuficiencia respi-
ratoria: anoxia, cianosis, hipercapnia. En: De Castro Del Pozo, S. Manual de
patología general. Barcelona, Masson: 109-120.
3.- GUYTON, A.C. (1992). Fisiología de la aviación, de las grandes altura y del
espacio. En: Guyton, A.C. Tratado de fisiología médica. Madrid, Interameri-
cana – McGraw Hill: 484-490.
4.- HARDING, R.M. (2000). Hypoxia and hyperventilation. En: Ernsting, J.;
Nicholson, A.N.; Rainford, D.J. Aviation Medicine. Oxford, Butterworth-
Heinemann: 43-58.
5.- MACMILLAN, A.J.F. (2000). The effects of pressure change on body cavi-
ties containing gas. Sub-atmospheric decompresion sickness. En: Ernsting,
J.; Nicholson, A.N.; Rainford, D.J. Aviation Medicine. Oxford, Butterworth-
Heinemann: 13-25.
6.- ORTIZ GARCÍA, P. (1995). Leyes del movimiento. Aceleraciones. En: Pérez
Sastre, J. Conceptos básicos de medicina y psicología aeronáutica para pilo-
tos. Madrid, American Flyers España: 51-60.
7.- PICKARD, J.S. (2002). The atmosphere and respiration. En: DeHart, R.L. &
Davis, J.R. Aerospace Medicine. Philadelphia, Lippincott Williams & Wil-
kins: 19-38.
8.- REINHART, R.O. (1992). Altitude physiology. Acceleration. En: Reinhart,
R.O. Basic flight physiology. Blue Ridge Summit EEUU, Tab Books: 49-77
y 195-199.
9.- SALINAS, J.C. (1995). Hipoxia e hiperventilación. Enfermedad disbárica.
Enfermedad descompresiva (aeroembolismo). Enfermedad disbárica. Ba-
rotraumatismos (aerotitis, aerosinusitis, aerodontalgia). En: Pérez Sastre, J.
Conceptos básicos de medicina y psicología aeronáutica para pilotos. Madrid,
American Flyers España: 30-36 y 42-50.
10.- STEPANEK, J. (2002). Decompression sickness. En: DeHart, R.L. & Davis,
J.R. Aerospace Medicine. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins: 67-
98.
11. GRADWELL D, RAINFORD D. Ernsting’s aviation and space medicine.
CRC Press 5ª ed. 2016.
12. CURDT-CHRISTIANSEN, C ET AL. Principles and practice of aviation me-
dicine. World scientific 2009.
13. MARTIN R. Urgencias respiratorias. Formación Alcalá 3ª ed. 2016.

232
El transporte en el medio aéreo

Capítulo 3.3

EL TRANSPORTE EN EL MEDIO AÉREO


Carlos F. Rodrigo Arrastio, Joaquín Fidalgo Pernia y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
En el presente capítulo hablaremos del transporte de enfermos por medio
aéreo o evacuaciones aeromédicas, de las precauciones previas para el mismo
según la patología del paciente, del material de salud básico a portar, así como de
los problemas médicos que conllevan las aeroevacuaciones.

2. HISTORIA
Cuando en 1903, los hermanos Wright (Wilbur y Orville), que eran fabri-
cantes de bicicletas, consiguieron hacer volar 248 metros el aparato que ellos
mismos habían fabricado, en Kitty Hawk (Carolina del Norte), poco se imagi-
naban la impresionante velocidad con que este medio se iba a desarrollar en los
últimos 100 años.
Desde el punto de vista de sa-
lud, hay que esperar a 1936 para que
aparezca un libro del teniente médico
Box, titulado: Medicina Aeronáutica y
aviación sanitaria, en el que se habla
de los aspectos médicos de la aviación.
En 1945 se realiza, en el ámbito
militar, la primera evacuación aeromé-
dica o MEDEVAC, fue en Burma, por
el capitán Frank Peterson, en 1945,
con un helicóptero Sikorsky YR-4.

233
Atención sanitaria en rescate

Las guerras, como la de Corea o Vietnam fueron, por desgracia, los medios
por los que se va a desarrollar este servicio, al comprobarse la disminución de
la mortalidad cuando se trasladan a los heridos desde el campo de batalla a los
hospitales quirúrgicos avanzados (MASH: Medical And Surgical Hospital) por
medio aéreo, en especial por helicópteros.
En 1952, es utilizado este servicio por la sociedad civil, siendo pioneros en
ello la Asociación de Rescate Aéreo de Suiza (REGA).
El médico de vuelo, no es aquel licenciado en medicina y cirugía que se
ocupa solo del reconocimiento, selección y control de salud del piloto, sino que
otra de sus funciones, no menos importante, es la de poder estabilizar y transpor-
tar a un enfermo en las mejores condiciones posibles, en un medio hostil como
el aéreo.

3. ¿POR QUÉ SE CONSIDERA UN MEDIO HOSTIL AL MEDIO AÉREO?


El vuelo produce una serie de trastornos en las personas sanas que no dan
patología, pero en el paciente enfermo puede agravar su patología debido a una
serie de cambios fisiopatológicos:
3.1. HIPOXIA: Durante el vuelo existe una hipoxia moderada por dis-
minución de la presión parcial de oxígeno, sobre todo por encima de los 3.500
metros (11.500 pies). Por encima de esa altura es obligatorio utilizar oxígeno,
si aún no lo llevaba puesto el paciente, para evitar la aparición de una hipoxia
hipoxémica. Este aporte es más necesario en patologías que produzcan anemia,
en situaciones de envenenamiento o intoxicaciones que limitan la llegada de oxí-
geno a los tejidos (intoxicación etílica, por monóxido de carbono (CO)), en pa-
tología respiratoria (neumonía, blast injury, EAP), patología cardíaca (infarto de
miocardio, angina de pecho), o traumatismos torácicos, fracturas costales, tórax
inestable. Sin embargo:

• Las aeronaves presurizadas, evitan este problema en gran parte, y los he-
licópteros, debido a que viajan a menor altura (500-1.500 mts.), no sufren
tan intensamente este problema.
• Así mismo se debe tener cuidado con el uso del oxígeno, al considerarse
materia peligrosa, dentro de la aeronave, por favorecer la combustión.
• Es aconsejable el uso de pulsioxímetros para el control de la presión
parcial de oxígeno en el paciente, siendo una herramienta muy útil para
orientarnos sobre la situación del paciente (aunque pueden tener fallos).
• La cantidad de oxígeno a portar en la aeronave depende de la capacidad
del mismo, la patología del paciente, la existencia de alteraciones meta-

234
El transporte en el medio aéreo

bólicas como fiebre, la ansiedad (en la que se aconseja sedar al paciente).


• Previamente a la aeroevacuación hemos de realizar una correcta valora-
ción clínica, gasométrica y hemodinámica del paciente.

3.2. ALTERACIÓN DEL VOLUMEN DE LOS GASES: Debido a que


la presión atmosférica disminuye con la altitud, se va a producir un aumento en
el volumen de los gases de las distintas cavidades del paciente, así como en el
resto de material:

• Los colchones de vacío pierden rigidez, por ello habrá que revisarlos cada
cierto tiempo.
• Las férulas neumáticas aumentarán la presión con la altitud, lo que puede
dañar la extremidad. Deberemos deshincharlas y volver a hincharlas al
aterrizar.
• Las sondas vesicales o las traqueales también variarán con la altitud. Se
puede evitar este problema si se rellena el balón con suero fisiológico en
vez de aire.
• Deberemos tenerlo en cuenta a la hora de trasladar a pacientes con pro-
blemas respiratorios (neumotórax, hemotórax, enfisema mediastínico, blast
injury), digestivos (neumoperitoneo, íleo, colonoscopias, dehiscencias de
suturas), ORL (otitis, sinusitis, disbarismos), T.C.E. (fracturas, heridas pe-
netrantes, hipertensión intracraneal), con descenso del nivel de consciencia
que se recupera al bajar la altura de vuelo.
• Se favorece la aparición de edemas y hemorragias intraparenquimatosas.
• Embarazo: no se suele admitir en vuelo regular a gestantes con más de
8 meses (240 días). En el tercer trimestre la expansión de gases puede au-
mentar la presión abdominal y favorecer la sensación de mareo, náuseas y
vómitos.

NIVEL DEL MAR 18.000 PIES (6.000 MTS.)


PO2: 159 mmHg. PO2: 80 mmHg.
Pa: 760 mmHg Pa: 380 mmHg.

235
Atención sanitaria en rescate

3.3 ACELERACIONES Y DECELERACIONES. CINETOSIS. AIR-


SICKNESS O MOTION SICKNESS. Suelen ser semejantes a las de una am-
bulancia terrestre, excepto las angulares, pudiendo favorecer la redistribución o
desplazamiento de líquidos, especialmente grave en pacientes chocados (aunque
previamente han de estar estabilizados hemodinámicamente). También pueden
producir hipoxia por estancamiento, quedando la sangre acumulada en la mitad
inferior del organismo. Favorecer la aparición de vómitos, mareos, reacciones
vagales.
3.4 RUIDO: es un factor estresante, pudiendo favorecer o producir, ner-
viosismo, cefaleas, dificultad de comunicación. En helicópteros se puede llegar a
los 110 dB (normal entre 80-90 dB). En recién nacidos, niveles de 70 dB, pueden
producir alteraciones de la frecuencia cardíaca. En aviones entre 60 y 70 dB. Una
ambulancia convencional en marcha puede llegar a los 75-80 dB.
3.5 VIBRACIONES: las más peligrosas son las comprendidas entre 4 y
12 Hz. (frecuente en antiguos helicópteros de 1 pala), ya que producen alteración
en órganos internos, favoreciendo la aparición de hemorragias, sobre todo en
politraumatizados, lesiones cerebrales. Disminuiremos estas vibraciones con el
uso de colchones de vacío.
3.6 CAMBIOS HORARIOS: afecta a
los ritmos circadianos, alterando el metabolis-
mo, el ritmo sueño-vigilia, desorientación. Pue-
de afectar la administración de medicamentos.
3.7 VARIACIONES DE TEMPERA-
TURA: se producen cambios bruscos de tem-
peratura, al entrar y salir de la aeronave, con el
medio ambiente del lugar de salida al de llega-
da. Cuidar estos cambios con el uso de acondi-
cionadores de aire, mantas, mantas térmicas o
sirius.
3.8 HUMEDAD AMBIENTAL: en las aeronaves, el uso de los acondicio-
nadores de aire puede favorecer la deshidratación de los pacientes.
3.9 ESTÍMULOS VISUALES: como el efecto de las palas de los helicóp-
teros con la luz, o al volar bajo las nubes, puede favorecer la aparición de crisis
convulsivas en pacientes epilépticos o con TCE. Puede evitarse con el uso de
antifaces o máscaras faciales.

236
El transporte en el medio aéreo

3.10 INMOVILIDAD O SÍNDROME DE LA CLASE TURISTA: la


permanencia durante largos períodos de tiempo en una misma posición puede fa-
vorecer la aparición de trombosis venosa profunda. Pacientes con fracturas sobre
todo de miembros inferiores, cirugía abdominal, discrasias sanguíneas, cánceres.
Para evitarlo usaremos: heparinas de bajo peso molecular, AAS, cambios postu-
rales, hidratación.
3.11 ESCARAS: Así mismo el uso de colchones de vacío o camillas por
largo tiempo, puede favorecer, en pacientes encamados o con movilidad reducida,
la aparición de lesiones por estasis, en zonas de roce o apoyo. Se puede evitar con
cambios posturales, uso de mantas o colchones antiescaras.
3.12 ANSIEDAD POR EL VUELO:
Hay muchas personas que tienen miedo o fobia
a volar, con el consiguiente efecto somático en
forma de taquicardia, taquipnea, agitación, pu-
diendo provocar hiperventilación. Tendremos
que hacer diagnóstico diferencial con otras
patologías que también pueden producirla: el
dolor, la hipoxia, la acidosis metabólica produ-
cida por otras patologías.
En caso de duda hemos de aumentar el aporte de oxígeno en el paciente,
y controlaremos la frecuencia respiratoria. Si es de origen psicógeno aumentare-
mos la concentración de CO2.
3.13 OLORES: En especial el del combustible o keroseno, que puede au-
mentar la ansiedad del paciente y/o producir sensación de mareo.
3.14 OTROS: La sed, hambre, necesidades fisiológicas de ir a orinar, de-
fecar pueden incrementar en un momento dado la tensión arterial, la frecuencia
cardíaca o respiratoria.

4. AEROEVACUACIONES MÉDICAS O ME-


DEVAC
Es el empleo de una aeronave para el tras-
lado o evacuación de un paciente justificado en
base a ciertos parámetros:
a.- La urgencia o rapidez para recibir un
tratamiento adecuado.
b.- La distancia a cubrir hasta dicho centro médico.
c.- La magnitud del problema de salud.
d.- La disponibilidad y accesibilidad al medio aéreo, y sus limitaciones:
la climatología, existencia de pistas de aterrizaje, helipuertos.
237
Atención sanitaria en rescate

e.- El estado y tipo de lesiones de la víctima.


4.1. TIPOS DE AEROEVACUACIONES
a.- PRIMARIAS: Desde el punto donde se encuentra el paciente o la
emergencia hasta el centro médico. La mayoría son realizadas por instituciones
públicas:
b.- SECUNDARIAS: Entre centros de salud.
c.- PROGRAMADAS.
d.- NO PROGRAMADAS: Que incluyen ciertas fases:
• Información.
• Búsqueda.
• Salvamento.
• Evacuación.
e.- NACIONALES
f.- INTERNACIONALES
g.- MEDIO URBANO.
h.- MONTAÑA.
i.- MEDIO MARÍTIMO.
j.- CATÁSTROFES, GUERRA.
4.2. TIPOS DE AERONAVES
Existen multitud de tipos de aviones, cada uno con unas características
particulares: autonomía, velocidad, necesidad de pista de mayor o menor tama-
ño, capacidad de transporte, personal de apoyo, la elección de una nave u otra
dependerá de la disponibilidad de la misma, el tipo de traslado, las necesidades
del paciente.
a.- De ala fija (aviones):
• Tipos:
- Aviones presurizados: mantienen una presión en la cabina. Ejemplo:
Hércules o C130; Boeing 737, 747; Airbus A300.
- Aviones no presurizados. Ejemplo:
Aviocar C212.
• Ventajas:
- Mayor acceso al paciente.
- Menor ruido y vibraciones, (en ge-
neral)
- Puede transportar mayor número de
pacientes.

238
El transporte en el medio aéreo

- Mayor capacidad de transporte de material.


- Mayor espacio físico.
- Mayor autonomía de vuelo (horas).
- Mayor alcance o distancia recorrida (millas náuticas o kilómetros).
• Inconvenientes:
- Precisa una pista o aeropuerto convencional, para el despegue y ate-
rrizaje. Aunque hay aparatos como el Aviocar o C212 que solo precisa
280 m. para aterrizar y 370 para despegar.
- Los vuelos comerciales, están sujetos a horarios y disponibilidad de
plazas.
- Acceso difícil de camillas por escaleras, puertas.
b.- De ala rotatoria (helicópteros):
• Ventajas:
- Despegue y aterrizaje vertical.
- No precisa un aeropuerto conven-
cional.
- No necesitan ir presurizados al vo-
lar a menor altura.
- Mejor accesibilidad al interior del
aparato (según modelos).
• Inconvenientes:
- No suelen volar de noche (salvo aparatos militares o permiso especial)
- Ruido, vibraciones, polvo.
- Aire producido por las aspas.
- El paciente es menos accesible (según modelos).
4.3 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA AEROEVACUACIÓN
El vuelo en helicóptero o en aviones presurizados, no tiene contraindica-
ciones claras, incluso en muchas ocasiones son más confortables que las evacua-
ciones terrestres, al poseer menores niveles de aceleración-deceleración, vibra-
ciones o ruidos.
a.- Ventajas:
• Menores niveles de vibraciones o ruidos, que en transporte terrestre.
• Aceleraciones y deceleraciones menores que en medios terrestres.
• Mayor velocidad de traslado y menor tiempo para el tratamiento más
adecuado.
• Acceso a lugares aislados: buques, montaña.
• Transporte de material y personal de salud a una zona.

239
Atención sanitaria en rescate

b.- Inconvenientes:
• Espacio limitado.
• Difícil homologación de extracción para los aparatos o equipos.
• Limitación de medios diagnósticos y terapéuticos.
• Accesibilidad limitada al paciente (en ocasiones).
• Cambios de presión atmosférica y presión parcial de oxígeno.
• Vibraciones, ruidos (sobre todo en helicópteros).
4.4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Estará indicado su uso en los casos en que conozcamos con exactitud la
patología del paciente, la necesidad de tratamiento urgente, así como el beneficio
que aportaría un traslado en este medio, valorando los riesgos propios del vuelo.
Si el beneficio del traslado supera los riesgos del vuelo estará indicado
médicamente. Sin embargo pueden existir otras motivaciones que lo aconsejen
(sociales, políticas, bélicas).
a.- Indicaciones:
• Médicas: Situaciones en que por el tipo de patología del paciente, se
beneficie de la velocidad y el acceso a un centro en el que pueda recibir
una asistencia adecuada, cuando las condiciones del vuelo no desesta-
bilice su situación.
• Sociales: En traslados de pacientes enfermos, lejos de sus hogares,
que desean volver a sus países para
ser tratados. Otros condicionamien-
tos sociales.
b.- Contraindicaciones:
• Médicas: Ausencia de indicación
o posibilidad de añadir riesgo al pa-
ciente. Se debe estabilizar al pacien-
te hemodinámica y respiratoriamen-
te, antes de realizar el traslado.
• No se puede trasladar en un vuelo civil a un paciente con patología in-
fecciosa, contagiosa, o patologías graves que puedan empeorar durante
el vuelo, o casos que pueden ser molestos para los demás pasajeros
(olores, ruidos, comportamientos).

240
El transporte en el medio aéreo

5. ACTUACIONES PREVIAS. ESTABILIZACIÓN. PREPARACIÓN DEL


PACIENTE
El medio aéreo es, ante todo, un vehículo que traslada a un paciente a gran
velocidad, acortando con ello los tiempos de instauración de un tratamiento de-
finitivo.
Pero sin embargo antes de trasladar al paciente se ha de realizar una pre-
paración que consistirá en una estabilización previa que evite el empeoramiento
de su estado y las posibles complicaciones durante el trayecto, debido a las ca-
racterísticas del vuelo: aceleraciones, vibraciones, ruidos, cambios de presión,
hipoxia.
5.1 EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA
Debemos conocer:
a.- La patología exacta.
b.- El pronóstico.
c.- Necesidad de tratamiento urgente, así como la localización del centro
hospitalario donde se realiza, y el tiempo máximo del que se dispone para
su inicio.
5.2 EVALUACIÓN OPERATIVA
a.- Meteorología.
b.- Hora: algunos aparatos no operan de noche.
c.- Existencia de helipuerto, aeropuerto cercano, o zona de aterrizaje en el
origen y destino.
d.- Tipo de aparato disponible.
e.- Comunicaciones adecuadas con el centro hospitalario, zona de aterriza-
je, ambulancias terrestres.
f.- Con todo ello se buscará el mejor momento o ventana aérea para realizar
el transporte.

241
Atención sanitaria en rescate

6. PRECAUCIONES DURANTE EL TRANSPORTE SEGÚN PATOLO-


GÍAS
6.1 PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Es prioritario el estabilizar la vía aérea del paciente. Se pueden realizar
pruebas empíricas como pedir al paciente que suba un tramo de escaleras. Si
no aparece disnea severa se considera apto para el vuelo. Si no es así, precisa-
rá oxígeno continuo o discontinuo. Pacientes con asma o EPOC, con resultados
superiores al 50%, y bien controlados médicamente, se consideran válidos para
el vuelo. Junto a ello se precisa realizar gasometría previa y se monitorizará con
pulsioxímetro.
Se deben drenar los neumotórax antes del transporte. En caso de neumo-
tórax asintomático y aparición de dolor súbito en el vuelo se debe bajar a cotas
inferiores a 2000 metros y se colocará un tubo torácico. Se utilizarán, así mismo,
válvulas de Heimlich o de un sentido.
6.2 PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Precisaremos monitorización de la frecuencia cardíaca, el pulso, vía ve-
nosa permeable de grueso calibre, incluso 2 vías si se precisa la administración
de ciertos fármacos, con sueros en envase de plástico, todo ello debido a que el
transporte aéreo supone una sobrecarga cardíaca. En ocasiones los pacientes pre-
cisan, incluso, balones de contrapulsación. Se puede pedir al paciente que camine
50-80 metros o suba 10-12 escalones, para valorar la aparición de síntomas.
La angina estable no suele presentar problemas para el vuelo.
El infarto de miocardio no complicado precisa al menos 1 semana para su
traslado.
La cirugía torácica precisará al menos 10 días para su traslado, para la re-
absorción del aire del tórax.
Está contraindicado el vuelo de pacientes con: angina inestable, insuf. car-
díaca congestiva descompensada, hipertensión o arritmias descontroladas, car-
diopatías congénitas tipo Eisenmenger.
6.3 PATOLOGÍA DEL SNC
Los ACV, pueden volar tras 3 días si el paciente está estable. Hemos de
controlar los casos de epilepsia, al verse favorecido por la fatiga, hipoxia, hiper-
ventilación, el efecto del rotor de los helicópteros con la luz (efecto estroboscópi-
co). Pueden controlarse con diazepam.
6.4 PATOLOGÍA TRAUMATOLÓGICA
En traumatismos craneales, la hipoxia favorece la aparición de edema
cerebral. En fracturas faciales, la afectación de los senos puede contraindicar el

242
El transporte en el medio aéreo

transporte aéreo. Las férulas de tracción en lesiones de miembros inferiores de-


ben utilizarse en periodos cortos de tiempo, al favorecer la compresión isquiática.
Las fracturas de fémur y cadera suelen necesitar viajar en camilla. El uso de yesos
circulares recientes (menos de 48 horas), puede ser causa de prohibición a volar.
En los traumatismos torácicos con presencia de neumotórax o hemotórax se ha
de controlar la presión positiva ajustándolas al mínimo compatible con la ventila-
ción. En traumatismos abdominales se colocará SNG antes del vuelo.
6.5 PATOLOGÍA DIGESTIVA
Las intervenciones quirúrgicas de vísceras huecas tienen mayor riesgo de
perforación, hemorragia o dehiscencia de suturas debido a la dilatación de los ga-
ses en su interior. Se recomienda esperar al menos 10 días. Así mismo en cirugía
laparoscópica. Se ha de prevenir la aparición de vómitos por mareo, utilizando si
es necesario antieméticos.
6.6 PATOLOGÍA INFECCIOSA
Pueden volar cuando pasa el período de contagio.
6.7 PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA
Niveles por debajo de 7.5 g/100 mls suelen tolerar mal la hipoxia reducida
del vuelo, precisando oxígeno. Así mismo, un hematocrito inferior al 30% debe
desaconsejar el transporte aéreo, a no ser con suplemento de oxígeno.
6.8 PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Una persona agitada a bordo de un avión supone un riesgo para la seguri-
dad del aparato. Durante el vuelo existen gran cantidad de estímulos que pueden
favorecer la aparición de ansiedad o neurosis depresiva. Por ello se valorará la
necesidad de prescribir ansiolíticos o sedantes previos al viaje. Los hipnóticos
de acción corta pueden producir desorientación, y tienen menos efecto que en
tierra debido a los diversos estímulos durante el vuelo, la poca comodidad de los
asientos, pudiendo dar estados crepusculares.
6.9 PATOLOGÍA METABÓLICA: los diabéticos pueden viajar en aerona-
ve, siempre que lleven en el equipaje de mano la medicación que necesitan, evi-
tando tirar las jeringuillas en el interior del aparato. Una vez en el lugar ajustará
la dosis, progresivamente, en función de la hora.
6.10 PATOLOGÍA ORL: Se ha de tener cuidado en casos de otitis media,
sinusitis, rinitis severas, pudiendo producir, por el cambio de presiones, dolor
intenso o incluso rotura timpánica. Se favorecerá la realización de maniobras de
Valsalva. Puede favorecer el vuelo la aparición de cuadros de vértigo, mareo.
6.11 PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA: Se contraindica en patologías o
intervenciones en que haya entrado aire en el globo ocular, al menos en 7 días.

243
Atención sanitaria en rescate

6.12 EMBARAZO: Se aconseja evitarlo a partir de las 36 semanas.


6.13 RECIÉN NACIDOS: Si es imprescindible su traslado ha de ser en incu-
badora, manteniendo la temperatura y el nivel de oxigenación. Precisaremos gran
cantidad de oxígeno para la misma.

7. MATERIAL DE SALUD A BORDO. ¿QUÉ DEBEMOS LLEVAR?


Sabiendo que el tamaño de la aeronave
es limitado y en función de la patología del
paciente, pueden variar los medios técnicos,
así como el equipo médico.
De esta forma en helicópteros de pe-
queño tamaño, como los utilizados en el res-
cate de montaña, el material se dispondrá en
mochilas con el material indispensable para
la atención inmediata y el rescate. De todas
maneras hay un material técnico y un equipo médico que se considera básico para
este tipo de traslados:
7.1 RECOMENDAMOS

• Sueros en envases de plástico, para evitar los efectos del cambio de pre-
sión.
• Fármacos: conservados de las temperaturas extremas.
• Material fungible: Son útiles las agujas de altitud (catéteres largos que se
siguen de un tubo flexible, que ponen en comunicación el aire de la botella
con el exterior).
• Material de exploración: registro de tensión sistólica por pulso.
• Equipo de intubación: control de la presión del aire, o mejor rellenar el
balón con suero fisiológico.
• Pulsioxímetro: muy útil para la monitorización del paciente.
• Monitor desfibrilador: Deben estar homologados para su uso en aeronaves.
Se usarán aquellos que puedan monitorizar y desfibrilar a través de parches.
• Oxigenoterapia: Se debe usar oxígeno seco y balas homologadas. En mu-
chas ocasiones no se aceptan a bordo, se considera mercancía peligrosa. A
veces las aeronaves tienen sistemas de oxigenoterapia de baja presión que
no sirven para los respiradores automáticos.
• Respiradores: los más utilizados son los que funcionan con presión de
aire u oxígeno (tipo Oxilog*), pero gastan gran cantidad de oxígeno, por lo

244
El transporte en el medio aéreo

que no son útiles para viajes largos. Existen otros eléctricos que se utilizan
en estos casos.
• Bombas de infusión: son más fiables las de jeringa eléctrica que las que
miden gotas, al ser menos sensibles a los movimientos.
• Aspiradores: eléctricos o mecánicos. Evitar los que emitan ondas electro-
magnéticas.
• Drenaje torácico y válvula de Heimlich: utilizados en casos de neumo-
tórax.
• Colchón de vacío: control del vacío cada cierto tiempo, por el cambio de
presión.
• Férulas neumáticas: son más útiles las de neopreno o con sistema de
velcro.
Se recomienda que el equipo médico sea autónomo respecto al resto de la
aeronave

245
Atención sanitaria en rescate

MEDICACIÓN MATERIAL NO ESTÉRIL MATERIAL ESTÉRIL

AAS Algodón Catéter de Foley


Adrenalina Ambú o resucitador manual Compresas de gasa
Aminofilina Aspirador secreciones Gasas
Antibacterianos Bomba Oxígeno Gasas vaselinadas
Bicarbonato sódico Camillas Guantes desechables
Cloruro cálcico Colchón de vacío Hojas de bisturí
Cloruro potásico Compresor Jeringas y agujas
Dexametasona Desfibrilador Pinzas c/d y s/d
Dextrosa Equipo aspiración Portaagujas
Digoxina Esfigmomanómetro Sábanas y paños
Difenhidramina Esparadrapo Separadores
Expansores de plasma Férulas inmovilización Sist. cateterización
Fenobarbital Fonendoscopio Sist. goteo
Nitroglicerina Glucómetro Suturas
Isoproterenol Laringoscopio Tijeras
Lidocaína Mascarilla oxígeno Mosquitos
Lubricantes Monitor ECG Tubos endotraqueales
Manitol Mordedor Tubos succión
Meperidina Pantalón antishock Vendas.
Povidona yodada Pinzas McGill
Ringer lactato Respirador de Bird
Suero fisiológico Tabla parada
Suero glucosado 5% Termómetro
Tubos de Guedel
Tubos traqueales

246
El transporte en el medio aéreo

BIBLIOGRAFÍA

1. Evacuaciones Aeromédicas.
2. Fernández García, F.J. Manual de Médico de Vuelo. 1994.
3. Preparación del paciente para evacuaciones aéreas. Pérez Hidalgo, I. Emergen-
cias. Vol. 9, Núm. 1, Enero-Febrero 1997.
4. Álvarez Leiva, C. y col. Medicina Aeronáutica. Jano, Núm. 651. Ma-
drid. 1985.
5. Ríos Tejada, F., Salinas Sánchez, J.C. Evacuaciones Aeromédicas.
CIMA. (Centro Investigación Medicina Aeronáutica). Jano, Vol. 29, Núm.
663. 1985.
6. Amézcua González, L. Medicina Aeronáutica. Fundesforsa. 2001.
7. Méndez Martín, A., Velasco, C., Velamazán V. Medicina Clínica
Aeronáutica. CIMA. Feb. 1994.
8. GRADWELL D, RAINFORD D. Ernsting’s aviation and space medicine.
CRC Press 5ª ed. 2016.
9. CURDT-CHRISTIANSEN, C ET AL. Principles and practice of aviation me-
dicine. World scientific 2009.
10. MARTIN R. Urgencias respiratorias. Formación Alcalá 3ª ed. 2016.
11. BRIEBA DEL RIO, PASCUAL. Transporte y movilización del paciente críti-
co. 6ª edición. 2016. Formación Alcalá.
12. CEBALLOS R. Transporte de pacientes pediátricos y neonatos en estado crí-
tico. Formación Alcalá. 2011.

247
Atención sanitaria en rescate

248
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

Capítulo 3.4

RECONOCIMIENTO MÉDICO
DEL PILOTO Y PARACAIDISTA
María Saiz Burgaleta

A. RECONOCIMIENTO MÉDICO DE LOS PILOTOS

1. INTRODUCCIÓN.
El reconocimiento médico es un requisito legal
imprescindible para poder volar, que tiene por obje-
tivo establecer si una persona reúne las condiciones
apropiadas.
El reconocimiento se basa en la valoración clí-
nica de varios aspectos, pruebas diagnósticas y ante-
cedentes personales.
Está basado en tres tipos de requisitos:
a.- Psicofísicos.
b.- Visuales y de percepción de los colores.
c.- Auditivos.
Acorde a estos requisitos se establecen una se-
rie de certificados médicos:
a.- Clase 1.
b.- Clase 2.
La autoridad otorgadora de licencias, en nuestro país, la Dirección Gene-
ral de Aviación Civil (DGAC), basándose en las Normas y Recomendaciones de
OACI (Organización de Aviación Civil Internacional) establece los requisitos
psico-físicos mínimos que los tripulantes deben superar para poder pilotar o tra-
bajar como controladores.

249
Atención sanitaria en rescate

La Dirección General Aviación


Civil, la Subdirección General de Con-
trol de Transporte Aéreo, a través de su
sección de medicina aeronáutica, los
centros médico-aeronáuticos y los mé-
dicos examinadores autorizados actua-
rán de conformidad con lo previsto en
la reglas JAR-FCL (Requisitos Conjun-
tos de Aviación para las Licencias de la
Tripulación de Vuelo).

2. VALORACIÓN PSICOFÍSICA DEL PERSONAL VOLANTE


REQUISITOS.
El solicitante de una evaluación médica suministrará al médico examina-
dor una declaración jurada de los datos médicos referentes a su historial personal,
familiar y hereditaria. Se hará saber al solicitante que es necesario que presente
una declaración tan completa y precisa como sus conocimientos de estos detalles
le permitan, y toda declaración falsa se pondrá en conocimiento de la Autoridad
Aeronáutica para que se adopten la medidas que se estimen apropiadas.
Como se ha citado en la introducción el reconocimiento médico se basa en
tres requisitos:
• Psicofísicos.
• Visuales y de percepción de colores.
• Auditivos.
2.1 CONDICIONES PSICOFÍSICAS
El personal que realice dichos reconocimientos médicos debe reunir la
siguientes condiciones:

• Que no existe ninguna anomalía mental, desorden de la personalidad,


neurosis, enfermedad progresiva o no progresiva del sistema nervioso ni
epilepsia.
• Que no existe ninguna anomalía de corazón congénita o adquirida, afec-
ción pulmonar aguda ni enfermedad activa en la estructura de los pulmones,
mediastino o pleura.
• Que no existe ninguna enfermedad que cause deficiencia importante de la
función del conducto gastrointestinal ni ninguna secuela de enfermedad o
intervención quirúrgica en cualquier parte del tubo digestivo o de sus anexos
que incapacite para las funciones a desempeñar.

250
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

• Que no existen desórdenes del metabolismo de la nutrición o endocrinos


que puedan interferir con el ejercicio de las atribuciones correspondientes.
• Que en el análisis de sangre y orina no se presenta ninguna patología que
pueda interferir en las atribuciones encomendadas.
• Que no existe un historial de graves trastornos menstruales, al igual que
antecedentes o enfermedades ginecológicas que impidan el ejercicio de las
atribuciones correspondientes.
• Que no existe ninguna afección de los huesos, articulaciones, músculos o
tendones, ni ninguna secuela funcional grave de enfermedades congénitas
o adquiridas.

2.2 CONDICIONES VISUALES Y DE PERCEPCIÓN DE COLORES


Que no existe proceso patológico agudo o crónico de ninguno de los dos
ojos y anexos. A este respecto, los candidatos deberán tener:
a.- Campos visuales normales.
b.- Percepción de colores normal.
c.- Agudeza visual lejana de por lo menos 0,7 en cada ojo, separadamen-
te, con lente correctoras o sin ellas.
d.- Si es mediante el uso de lentes correctoras se exigirá, sin corrección,
por lo menos 0,1 en cada ojo separadamente o que el defecto de refracción
esté dentro del margen de más menos 3 dioptrías (error esférico equivalente); es
decir, que no se pueden tener más de 3 dioptrías en cada ojo, ya sean de miopía,
astigmatismo o hipermetropía.
e.- Visión próxima normal
En este campo se valorará la motilidad ocular, la agudeza visual, campo
visual, la visión cromática mediante distintas pruebas como la oftalmoscopia,
cover-test, etc.
2.3 CONDICIONES AUDITIVAS.
Que no existe proceso patológico agudo o crónico del oído, de la cavidad
bucal ni de los conductos respiratorios superiores.
Poder oír una voz normal con ambos oídos, de espaldas a 2 m en un cuarto
silencioso.
Que no existe una deficiencia de percepción auditiva en cada oído, separa-
damente, mayor de 35 dB en ninguna de las tres frecuencias de 500, 1000 o 2000
Hz, ni mayor de 50 dB en la frecuencia de 3000 Hz.
Se realizarán las siguiente pruebas:

251
Atención sanitaria en rescate

• Otoscopia: Previamente se debe realizar una inspección y palpación del


pabellón auditivo y la parte accesible del oído externo. Se prestará especial
atención a visualizar el conducto auditivo externo y la membrana timpánica
(coloración alteraciones patológicas e integración).
• Rinoscopia: en ella apreciar la anatomía de la pirámide nasal en primer
lugar, el septum y sus posibles alteraciones como desviaciones importantes,
perforaciones, etc.
• Faringoscopia: Normalmente se realiza un examen de la cavidad oral a la
vez que un examen de la orofaringe en el mismo acto.
• Laringoscopia: Donde el paciente debe estar con el cuello hiperextendido
y respirar por la boca, de esta forma conseguiremos visualizar la base de
la lengua, epiglotis, senos piriformes y la glotis, con las bandas y cuerdas
vocales, incluso los primeros anillos traqueales. Diciéndole al individuo que
vocalice la E conseguiremos apreciar la movilidad de las cuerdas vocales.
• Impedanciometría: Consiste en medir la impedancia acústica del conduc-
to auditivo a diferentes valores de presión.

3. TIPOS DE RECONOCIMIENTO
3.1 EN EL ÁMBITO CIVIL
a.- Se exigirá un certificado médico clase 1 a los solicitantes y titulares de:
• Título y licencia de Piloto Comercial (avión/helicóptero).
• Título y licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea (avión/
helicóptero).
• Autorización de Alumno Piloto Profesional (avión/helicóptero).
• Título y licencia de Mecánico de a bordo.
• Autorización de Alumno de Mecánico de a bordo.
b.- Se exigirá un certificado médico clase 2 a los solicitantes y titulares de:
• Título y licencia de Piloto Privado (avión/helicóptero).
• Autorización de Alumno Piloto Privado (avión/helicóptero).
c.- Se exigirá un certificado médico de clase 2, con requisito auditivo
de clase 1:
• A los Pilotos Privados (avión/helicóptero) solicitantes o titulares de
una habilitación de vuelo instrumental (IR).
Las licencias otorgadas tendrán la validez siguiente:
• Clase 1: 12 meses (6 meses a partir de los 40 años)
• Clase 2: 24 meses (12 meses a partir de los 40 años)

252
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

Tabla 1. CLASES DE EVALUACIÓN MÉDICA CIVIL

1ª CLASE

Título y licencia Validez

• Piloto Comercial de Avión y Helicóptero 12 meses


• Piloto Comercial de Transporte de Líneas Aéreas y Helicóptero (6 meses a partir
• Navegante de los 40 años
• Mecánico de a bordo excepto
en navegantes)

2ª CLASE

Título y Licencia Validez

• Piloto Privado de Avión 24 meses


• Piloto Privado de Helicóptero (12 meses
• Piloto de Planeador a partir
• Piloto de Globo Libre de los 40 años)

3.2 EN EL ÁMBITO MILITAR


Clasificación del personal con responsabilidad de vuelo en tres grupos:

• Grupo I: que engloba a los pilotos.


• Grupo II: que engloba a los tripulantes aéreos y a los paracaidistas
de apertura manual.
• Grupo III: que engloba al personal de Apoyo al vuelo.

Cuya frecuencia de revisión será anual para los dos primeros casos y
bianual el último.
a.- Tipos de reconocimientos militares (Tabla 2):
• Inicial: En inicio de actividades aéreas y cur-
sos relacionados con el vuelo.
• Periódico: Para mantener la aptitud.
• Extraordinario: A petición del Jefe de la
Unidad previo informe del médico de vuelo,
en todo accidente aéreo o en accidente no aé-
reo con lesiones que el médico de vuelo consi-

253
Atención sanitaria en rescate

dere ser revisadas, por ser calificado anteriormente como no apto circuns-
tancial o transitorio, por cese de actividad aérea más de 2 años, a petición
propia, etc.
• Especial: Para acreditar condiciones diferentes a otros reconocimientos.
Tabla 2: Tipos de reconocimientos militares
INICIAL
LUGAR CIMA (excepto paracaidistas)

MOTIVO Inicio de actividades aéreas


Curso relacionado con el vuelo

CALIFICACIÓN Apto
No Apto Circunstancial
No Apto Definitivo (NAPD)

PERIÓDICO

LUGAR CIMA
Policlínicas
A.G.A.
Otros centros autorizados

MOTIVO Mantener la aptitud

FRECUENCIA Anual para Pilotos (cada 5 años deben pasar por CIMA)
Anual para Operadores de a bordo
Anual para Paracaidistas
Bianual para Personal de Apoyo al vuelo

FECHA REVISIÓN Antes de los 60 días anteriores a su fecha de cumpleaños


Si debe reconocerse antes de los 6 meses anteriores a su
cumpleaños, se hará constar la próxima revisión a su próxi-
mo cumpleaños, ampliando su validez
Se pierde la validez de la aptitud a las 24 horas

CALIFICACIÓN En el CIMA:
• Apto
• Apto Transitorio (APTT)
• Apto con Restricciones

254
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

• No Apto Circunstancial
• No Apto Definitiva (NAPD)
En Policlínica:
• Apto
• Revisión CIMA

EXTRAORDINARIO

LUGAR CIMA

MOTIVO • A petición del jefe de Unidad previo Informe del médico


de vuelo
• En accidente no aéreo con lesiones que el médico de vuelo
considere ser revisadas por el CIMA
• En todo accidente aéreo
• Por ser calificado anteriormente como No Apto Circunstan-
cial o Transitorio
• Por cese de actividad aérea más de 2 años
• A petición del médico por interrupción del servicio más de
6 meses, por exploraciones quirúrgicas o afecciones médi-
co-quirúrgicas
• A petición propia, previo informe del médico de vuelo

FRECUENCIA Variable según reconocimientos anteriores o circunstancias

FECHA REVISIÓN Si continúa las calificaciones diferentes a Apto, la que ese


indique
Si es apto y la fecha aniversario es antes de 6 meses la próxi-
ma revisión se prolongará hasta el próximo aniversario

CALIFICACIÓN Apto
Apto Transitorio
Apto con Restricciones
No Apto Circunstancial
No Apto Definitivo

ESPECIAL

LUGAR CIMA

MOTIVO Acreditar condiciones diferentes a otros reconocimientos

255
Atención sanitaria en rescate

CALIFICACIÓN Apto
No Apto
ALUMNOS A.G.A.

Antes de volar: CIMA con entrenamiento fisiológico

Los alumnos de la Academia General del Aire: antes de volar deben pasar
un examen médico en el CIMA con Entrenamiento fisiológico.
Tabla 3: Entrenamiento fisiológico
MOTIVO
Antes de un Curso Inicial de Vuelo
Pilotos para Cursos de Caza, Ataque y Transporte
Pilotos destinados en Unidades Operativas
Médicos de vuelos destinados en Unidades de Caza y Ataque
Paracaidistas de apertura manual para vuelos de precisión de alta cota
Personal de apoyo cuando la misión lo requiera
FRECUENCIA
Pilotos de Caza y Ataque destinados en Unidades de Caza y Ataque ≤ 3 años
Pilotos de Caza y Ataque destinados en otras Unidades ≤ 5 años
Pilotos de Transporte y Helicópteros ≤ 5 años
Médicos de Vuelo ≤ 5 años
Paracaidista de Apertura Manual ≤ 3 años
Resto de personal ≤ 5 años

Las calificaciones que se obtienen en estos tipos de reconocimiento pue-


den ser:
• Apto Transitorio
• Apto con restricciones
• No Apto Circunstancial
• No Apto Definitivo
• Revisión CIMA

256
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

Tabla 4. Calificaciones
APTO Se encuentra normal

APTO TRANSITORIO - Cuando hay disminución de la condiciones psico-físicas


y no afecta a la seguridad del vuelo
- Debe de realizar reconocimiento extraordinario antes
de los previsto

APTO CON - Con disminución de condiciones psicofísicas


RESTRICCIONES - Con limitación de su aptitud hacia un cometido

NO APTO 1. En iniciales: Por enfermedad reversible y otra cir-


CIRCUNSTANCIAL cunstancia pasajera que se resuelva antes del final de la
convocatoria
2. En periódicos y extraordinarios:
* Pérdida de condiciones psicofísicas que disminuyan la
aptitud por un tiempo determinado
* Debe pasar reconocimiento extraordinario antes de 6
meses
* Puedes anticiparse por el interesado previo informe del
médico o del Jefe de Unidad

NO APTO DEFINITIVO - Falta o pérdida de condiciones


- Es irreversible
- Cuando pasan más de 2 años en la situación de no Apto
Circunstancial

REVISIÓN CIMA Pérdida de condiciones en policlínicas u otros centros

B. RECONOCIMIENTO MÉDICO DEL PARACAIDISTA

257
Atención sanitaria en rescate

1. INTRODUCCIÓN.
El reconocimiento médico del paracaidista tiene por objetivo establecer si
la persona reúne las aptitudes psicofísicas adecuadas para la realización de este
tipo de ejercicio.
Básicamente el reconocimiento sigue los mismos criterios que en el caso
de los pilotos:

• Requisitos psicofísicos.
• Requisitos auditivos.
• Requisitos visuales.

Además hay que añadir:

• Exploración del equilibrio.


• Exploración cardiorrespiratoria.

En el reconocimiento médico es fundamental realizar una buena ANAM-


NESIS preguntando entre otras cosas:

• Si ha sufrido alguna vez pérdida de conciencia.


• Si se halla en tratamiento por alguna enfermedad.
• Si padece alguna de estas enfermedades: diabetes, asma, epilepsia, hiper-
tensión o falta de memoria.
• Si ha padecido recientemente otitis, sinusitis o gastroenteritis.
• Si usa gafas correctoras.
• Si ha bebido en las últimas 24 horas bebidas gaseosas o comidas flatulentas.
• Si ha sido informado de que significa la hipoxia (disminución de oxígeno
a nivel sanguíneo e hístico, como consecuencia de la disminución de la pre-
sión atmosférica) y enfermedad descompresiva (tipo de disbarismo causado
por la formación de burbujas gaseosas como una consecuencia de una re-
ducción de la presión barométrica ambiental), los síntomas principales y lo
que debe hacer antes y después del vuelo para prevenirlas.

2. TIPOS DE EJERCICIOS
Pero existen determinados ejercicios sobre todo en el ámbito militar que
requieren un tipo de reconocimiento más exhaustivo como son las MISIONES
HALO-HAHO (con este nombre se denomina a las misiones de lanzamiento de
personal paracaidista a alta cota) con sus dos modalidades:

258
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

• HALO: High Altitude Low Opening.


• HAHO: High Altitude High Opening.
Los lanzamientos HALO se realizan a
gran altura (hasta unos 30.000 pies), mientras
que la apertura del paracaídas se efectúa a tan
solo 3500-4000 pies, con importantes cambios,
por tanto, en la presión barométrica durante el
vuelo.
Los lanzamientos HAHO también se
efectúan a gran altura pero con apertura inmediata del paracaídas, con la finalidad
de llevar a cabo una navegación, que puede alcanzar varias decenas de kilóme-
tros, hasta la zona objetivo. Esto conlleva la permanencia prolongada a una gran
altitud, con bajas presiones barométricas y muy bajas temperaturas.
Los paracaidistas pueden operar sin oxígeno suplementario hasta 13.000
pies durante vuelos despresurizados, siempre que el tiempo transcurrido por en-
cima de esta altitud de cabina de 10.000 pies no exceda de 30 minutos.
El personal para estas operaciones es evaluado con arreglo al Grupo II de
las Normas de Aptitud Psicofísica para Personal con Responsabilidad en Vuelo;
deben pasar un reconocimiento anual en el CIMA y realizar entrenamiento fisio-
lógico en cámara hipobárica cada 3 años.
Este entrenamiento fisiológico comprende:

a.- Comprobación de la correcta ecualización de senos paranasales y


oído medio a 1.524 m (5000 Ft).
b.- Periodo de desnitrogenización de 30 minutos (para evitar el riesgo de
enfermedad descompresiva).
c.- Velocidad de ascenso = 3500/4000 Ft/minuto.
d.- Ascenso a 10.668 m, donde se hace demostración individual de hi-
poxia.
e.- Descenso a 7.620 m, donde se realiza demostración de hipoxia en gru-
pos.
f.- Ascenso a 9.144 m, durante el mismo se explica el proceso de utilización
de la botella de salto (alta presión).
g.- Estabilización a 9.144 m, enganche a la botella de alta presión y acti-
vación del sistema. Desconexión del sistema general de aporte de oxígeno.
h.- Aproximadamente entre 1.524 m y 3.048 m, desconexión de la botella
de salto y paso al regulador en posición normal.

259
Atención sanitaria en rescate

Figura nº 1. Entrenamiento fisiológico en cámara hipobárica

3. RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UN RECONOCIMIENTO


MÉDICO SEGURO Y SALUDABLE.
En términos generales si usted sigue una dieta equilibrada, realiza ejercicio
físico con carácter periódico, descansa y duerme lo necesario, no ingiere produc-
tos tóxicos (alcohol, tabaco, medicamentos y drogas), y mantiene un equilibrio
psico-social adecuado a su entorno, tenga casi la absoluta confianza que está us-

260
Reconocimiento médico del piloto y paracaidista

ted haciendo todo lo que se debería hacer para mantener su capacidad psico-física
el mayor número de años.

Antes y durante su reconocimiento...

a.- Permanezca en ayunas desde aproximadamente 10 horas previas al


examen. No fume desde que se levante.
b.- Evite en lo posible, 24 horas antes, una alimentación copiosa y rica
en grasas. La cena anterior será discreta en cantidad y sin alcohol.
c.- En los días previos no es conveniente ingerir medicamentos. En caso
necesario adviértalo.
d.- Si ha estado en tratamiento o lo está actualmente, informe al médico
y aporte fotocopias de los informes que posea.
e.- Si utiliza lentes correctoras, acuda a la prueba con ellas y aporte su
fórmula (receta de oftalmólogo u óptica).
f.- Acuda al reconocimiento vestido/a con ropa que facilite la labor mé-
dica.
g.- Si es usted mujer y tiene la menstruación adviértalo antes de comen-
zar (puede que sea necesario aplazar el examen).
h.- Colabore con el médico examinador y responda con sinceridad a lo
que se le pregunte.
i.- Sea positivo y benefíciese del examen al que se le somete.

261
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1- Inspección de Sanidad. Ministerio de transporte, Turismo y Comunicaciones


de España. Guía práctica para examinadores. Madrid 1985.
2- Ministerio de Fomento. Dirección general de Aviación Civil (DGAC). Curso
JAR-FCL. Licencias al personal de vuelo. Requisitos médicos. Madrid 1998.
3- Ministerio de Fomento. España. Orden Ministerial de 21 de marzo de 2000
sobre Requisitos conjuntos de aviación para las licencias de tripulación...
4- Ministerio de Fomento. España. Real Decreto 270/2000, de 25 de Febrero so-
bre Condiciones para el ejercicio de las funciones del personal...
5- Ministerio de Fomento. España. Orden de 21 de Marzo de 2000 sobre Requi-
sitos de aviación para las licencias de tripulación de vuelo, Certificados...
6- OACI. Anexo I. Licencias al personal. 8º de Montreal/1989.
7- U.S. Department of Transportation. FAA. Guide for Aviation Medical Exami-
ner. USA/1999.
8. MILLER M. Condiciones de medicina deportiva. Reconocimiento, tratamien-
to y planificación. Amolca 2015.
9. CASTILLO FJ. Prevención y tratamiento de lesiones en la práctica deportiva.
Formación Alcalá 2016.
10. BICKLEY L. Bate’s guide to physical examination and history taking. Lip-
pincott 12ª ed. 2016.
11. DESAI B, ALLEN B. Nailing the written emergency medicine board exami-
nation. Springer 2016.

262
MÓDULO IV
ASISTENCIA
NAVAL Y SUBACUÁTICA

263
Atención sanitaria en rescate

264
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

Capítulo 4.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA


NAVAL Y SUBACUÁTICA
Armando José Munayco Sánchez, Eugenio Fernández Medina
y Beatriz Martín Vaquerizo

1. INTRODUCCIÓN
Mañana del sábado 18 de Marzo de 1967, aproximándose a la costa SW
de Inglaterra, el Capitán Mercante al mando del decimotercer buque más grande
del mundo, decidió realizar una derrota inusual. Dicha maniobra supuso la parti-
ción del buque en dos, regando con la carga su sepultura al morir, dando lugar
a una de las mayores catástrofes ecológicas navales de la historia. A pesar de ser
inicialmente condenado el comandante del buque, este finalmente fue reconocido
como víctima de la mamparitis.
En este tema vamos a tratar de dar a conocer las grandes peculiaridades
de la Sanidad Naval, brevemente, pero tocando todos
los aspectos que necesariamente hay que cuidar para
el correcto desarrollo de la navegación. Resulta fun-
damental no olvidar nunca que los pilares básicos de
la sanidad son la prevención y la acción, teniendo que
trabajar intensamente dichos aspectos, no solo durante
la navegación, sino también durante la preparación de
la misma.

2. BUCEO, FISIOPATOLOGÍA Y ENFERMEDADES


El buceo, entendido como la actividad deportiva o profesional llevada a
cabo sumergido en medio líquido, generalmente agua, normalmente resulta segu-
ro. Pero conlleva una alta mortalidad en los accidentes debido a la idiosincrasia
del medio.

265
Atención sanitaria en rescate

Presión: Fuerza que actúa sobre una unidad de su-


perficie, teniendo: la presión atmosférica como peso de la
misma sobre la superficie terrestre =1 ATA = 1 Kg/cm2 =
760 mmHg = 1 bar, la presión relativa como la del medio
diferente al atmosférico, como el de la columna de agua que
tenemos encima en el buceo y la presión absoluta como su-
matorio de las dos anteriores. La presión parcial (Pp) de un
gas es la presión del gas en la mezcla.
Leyes física-químicas básicas:
• Ley de Stevin ⇒ Presión en un punto= Altura columna fluido × Peso del
fluido
Por cada 10 metros sumergidos hay 1 ATA de aumento de presión.
• Ley de Boyle –Mariote (gases) ⇒ a Temperatura (T) constante, la Presión
(P) y el Volumen (V) tienen relación inversa. Al profundizar hay aumento de P
con disminución de V de gases y viceversa.
• Ley de Charles Gay-Lussac (gases)
⇒ a P constante el V es directamente proporcional a su T
a V constante el P es directamente proporcional a su T
a P constante, a mayor T mayor V / a V constante, a mayor T mayor P
• Ley de Dalton (gases)⇒ la P total de una mezcla de gases = suma de P
parciales.
Importante para calcular la P parcial de los gases a respirar, al aumentar la
profundidad.
• Ley de Henry (gases)⇒ la cantidad de gas disuelto en un líquido es di-
rectamente proporcional a la presión que el gas disuelto ejerce sobre el líquido (a
la tensión).
Saturación: Pp gas = Tensión del gas Instauración: Pp>Tensión.
Sobresaturación: Pp<Tensión.
La sobresaturación implica la eliminación de gas por parte del líquido en
forma de burbujas, cosa que ocurrirá cuando partiendo de saturación haya una
caída brusca de la Pp antes de alcanzar un nuevo equilibrio. El aumento de tem-
peratura también produce sobresaturación. Esta ley explica la fisiopatología de la
enfermedad descompresiva y barotrauma.

266
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

2.1 EQUIPOS DE BUCEO


BURBUJAS (1) ANTIMAGNÉTICO (2) PROFUNDIDAD

EQUIPO ABIERTO +++ no 50 mts

EQUIPO SEMICERRADO + si Según mezcla gases

EQUIPO CERRADO − si 10 mts

a.- En el equipo abierto el aire se exhala y sube a la superficie, en el se-


micerrado la botella tiene mezcla de N2 y O2 y un absorbente de CO2, el cerrado
lleva O2 puro y absorbente de CO2.
b.- Los antimagnéticos no llevan acero para evitar interaccionar con me-
canismos peligrosos, como los explosivos.
2.2 PATOLOGÍAS: Existen múltiples clasificaciones, como la que habla de
problemas de preinmersión, de descenso y de ascenso. Pero preferimos diferen-
ciar dos grandes grupos: accidentes no disbáricos y disbáricos.
a.- No disbáricos
CONTACTO CON ESTANCIA EN ACTIVIDADES
EL MEDIO EL MEDIO ESPECÍFICAS

Traumatismos: Inadaptación: quemadura, con- Accidentes por el medio


directos e indirectos gelación, hipotermia, fatiga, de transporte
ahogamiento

Hidrocución: des- Estados premórbidos: proce- Accidentes por el equipo:


equilibrio térmico sos cardiovasculares, respira- escafandrismo
córporo-ambiental torios, neurológicos, diabetes

Contaminación del medio:


dermatitis, conjuntivitis, otitis,
Gea...

Fauna y flora

b.- Disbáricos
Se fundamentan en las leyes ya descritas y tienen lugar cuando las modifi-
caciones en el medio acuático superan la capacidad de adaptación fisiológica del

267
Atención sanitaria en rescate

cuerpo. En función de su cronología diferenciamos


dos grupos:
• Agudas
Directamente relacionados con una inmersión
de forma inmediata, a corto o medio plazo.

Barotrauma ocular
VARIACIONES DE PRE-
SIÓN EN INDIVIDUOS
VARIACIONES DE PRESIÓN Y GASES
CON ALTERACIONES
PREEXISTENTES

Hipertensión por desequi- Barotraumatismos, por Cambios


librio vegetativo, odinofa- cambios de volumen* físico-químicos
gia por hernia de hiato,
reflujo...

Sinusal (1) O2 Hiperoxia: Sds.


Neurotóxicos (5)
Auditivo (2)

Dental por oquedad


en caries

Digestivo (3) N2 Narcosis, enfermedad


descompresiva (6)
Pulmonar (4)

HE Sd.nervioso (>300mts)

H Inflamable, explosivo

CO2 Intoxicación (7)

CO Intoxicación (8)

• Crónicas
El incremento de presión de forma reiterada asociada a procesos preexis-
tentes o accidentes puede dar lugar a hipoacusias, osteonecrosis disbárica, altera-
ciones neurológicas y pulmonares.

268
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

c.- Síndrome de barotraumatismo: Cefalea, vómitos, desde alteraciones


de la conciencia hasta parada cardiorrespiratoria, alteraciones motoras asociadas,
hemoptisis, enfisema subcutáneo...
• Sinusal: Edema mucoso con dolor, epistaxis.
- Tratamiento: antibiótico si sinusitis, analgésicos, AINES.
• Auditivo: En un 25% de buceadores, grados de Haines-Harris.
I: dolor, martillo enrojecido.
II: dolor, hipoacusia de transmisión, tímpano enrojecido.
III: hemotímpano, sufusión hemorrágica.
IV: hipoacusia, exudación timpánica.
V: perforación tímpano.
- Tratamiento: No bucear durante 4 días en grados I Y II, durante 4 sema-
nas en grados III Y IV, AINES.
• Digestivo: Cólico del escafandrista por distensión de asas.
- Tratamiento: Desde conservador hasta sonda nasogástrica y rectal.
• Pulmonar:
- Síndrome de sobreexpansión pulmonar con embolia gaseosa pulmonar
por ascenso de tipo escape libre o velocidad superior a 15 m/min. Segunda causa
de muerte en buceo.
- Neumotórax: si es a tensión está contraindicado el ascenso.
- Neumomediastino.
- Enfisema subcutáneo.
Tratamiento barotrauma: Recompresión rápida y profunda (50 metros) en
cámara hiperbárica con recuperación del 90% de casos.
• Patología por oxígeno:
- Sd. neurotóxico de Paul-Bert: Pp O2 mayor de 1.7 de instauración brusca
con signos constantes como la taquicardia (signo de alarma), náuseas, vértigo y
fasciculaciones de la musculatura labial (trismus) o palpebral. Complicaciones
frecuentes con convulsiones tonicoclónicas y amnesia retrógrada.
- Sd. Neurotóxico de Lorrain-Smith: Pp O2 de 0.5 a 1.7 de instauración
progresiva, con tos, diseña, dolor torácico y disociación clínico-radiológica.
• Patología por nitrógeno: Narcosis (embriaguez de las profundidades),
a 30 metros.
d.- Enfermedad descompresiva
• Concepto: Enfermedad paradigmática del buceo producido por sobresa-
turación en la descompresión con el ascenso.
• Clasificación:

269
Atención sanitaria en rescate

AGUDAS (Clasificación Golding) CRÓNICAS


Tipo I leve Tipo II grave Osteonecrosis disbárica

Cutáneo: prurito, rash, Neurológico: 85% afectación


máculas, erisipeloide lumbar con alteraciones sensi-
Musculocutáneo: dolor tivomotores
hombro, codo, rodilla

Linfático: edemas Vestibular: Vértigo, ataxia

Pulmón de Chokes

Gastrointestinal: vómito,
diarrea

Cutáneo

• Causas: Tabulación errónea, factores somáticos como la obesidad, des-


hidratación, edad avanzada, factores ambientales como el ejercicio intenso o la
temperatura del agua, etc.
• Tratamiento: Evacuación del buceador y uso de cámara hiperbárica
(capítulo 5).
e.- Intoxicación con dióxido de carbono: Intoxicación con taquipnea,
labios cianóticos, cefalea y posible pérdida de conciencia.
• Tratamiento: Respiración aire libre u oxigenoterapia. Prevención con ab-
sorbentes de hidróxido de litio.
f.- Intoxicación con monóxido de carbono:
Intoxicación con cefalea, vértigo, labios y uñas rojo cereza, posteriormente
midriasis, facies roja y coma.
• Tratamiento: Oxígeno al 100%.
g.-Riesgos específicos de la apnea:
• Hiperventilación: Puede causar el denominado síncope de los 7 metros al
utilizar la alcalosis respiratoria como método para optimizar el tiempo de buceo,
con alto riesgo de ahogamiento.
• Taravana: Complejo e inespecífico síndrome neurológico que evoluciona
con los años de tal práctica relacionado con el acúmulo de nitrógeno.
• Patología neurológica aguda: Favorecido por buceos superiores de 40
metros y uso de mecanismos de propulsión. Con disartria, hemiparálisis facial
periférica y alteraciones sensitivomotoras en tronco y extremidades principal-
mente.
270
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

• Enfermedad del tubo: Por el incremento del espacio muerto con acumu-
lación de CO2.
• Succión torácica: Por efecto del incremento de presión sobre la caja torá-
cica con aplastamiento del tórax y hemorragias.
h.- Actuación médica en accidentes de buceo.
Estará dirigida a la aplicación de terapia recomprensiva en cámara hiper-
bárica:
• Medidas generales y evacuación (capítulo 6).
En evacuación aérea no superar los 100 metros de
altura.
• RCP, oxigenoterapia O2 100%.
• Fluidos: no usar inicialmente glucosados.
Principal indicación de Dextrano 40 un litro en una
hora. Posteriormente a demanda.
• Posición: en decúbito supino es la más indi-
cada, también Trendelemburg.
• Antiagregantes plaquetarios como el AAS.
• Antiedema cerebral como corticoides, mani-
tol, glicerol, sueros hipertónicos.
• Vasodilatadores cerebrales como los cal-
cioantagonistas.
• Heparina subcutánea ante CID.

Neumoencéfalo por
descompresión y osteoma

3. LESIONES POR FRÍO Y CALOR


Estas lesiones han sido ampliamente desarrollados en los módulos 1 y 2,
no obstante debemos considerar una serie de aspectos generales.
3.1 FRÍO
Hay múltiples factores relacionados con la génesis de estos trastornos jun-
to con el descenso de la temperatura ambiente, como la humedad, los fenómenos
de conducción y convección en medios líquidos o viento, el tiempo de exposi-
ción, procesos patológicos previos, inmovilidad prolongada, ropas ajustadas, fa-
tiga, alcoholismo, heridas, etc. La aclimatación basada en la adecuación térmica
mediante abrigo y aparatos generadores de calor bajo un marco de política de
prevención constituirán pilares básicos en la actuación frente al frío para evitar la
hipotermia y la congelación.

271
Atención sanitaria en rescate

Enfriamiento
> 35ºC

- Recalentamiento fisiológico
- Abrigo, ambiente templado
- Observación

Hipotermia leve
35-32ºC
¿Hipotermia?
- RCP si precisa - Aislamiento térmico
- O2 100% - Recalentamiento periférico
- Manejo cuidadoso - Bebidas calientes o fluidos
- Posición horizontal - Monitorización temperatura
- Retirar ropas húmedas - Retirar ropas húmedas rectal
- Aislamiento térmico - Aislamiento térmico

Temperatura rectal ¿Se recalienta? sí

no

Hipotermia moderada
32-28ºC
HOSPITALIZACIÓN
- Aislamiento térmico
Hipotermia severa - O2 caliente intubado
< 28ºC - Lavado peritoneal
caliente

UCI

272
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

3.2 CALOR
La normotermia es el resultado del equilibrio entre el calor producido (me-
tabolismo y ambiente) y el eliminado (conducción, irradiación, perspiratio in-
sensíbilis). La ruptura de dicho equilibrio va a producir los trastornos por exceso
de calor. Entre los factores favorecedores destacan las áreas de la embarcación
sobrecalentadas y zonas de navegación como los trópicos, zonas cálidas y muy
húmedas. Otros factores son la obesidad, sedentarismo, insomnio, estrés, alcoho-
lismo, etc.
De nuevo la prevención resulta fundamental, sobre todo la hidratación
adecuada a las circunstancias valorando la temperatura corporal, la frecuencia
cardíaca y sudoración, básicamente.

4.- MAMPARITIS
Se trata de un síndrome de compleja
y todavía desconocida base fisiopatológica,
más propia de la psiquiatría en su expresión
florida. Puede llegar a afectar a cada uno de
los miembros de la dotación de una embar-
cación, solo es cuestión de prolongar la na-
vegación para descubrir que la mamparitis,
en sus distintas modalidades, se ha extendido
como la más virulenta de las enfermedades
infectocontagiosas, hasta tal punto, que pue-
de llevar una navegación al desastre.
No se trata de magnificar este fenómeno sino de valorar todos aquellos
aspectos implicados en su génesis para prevenirlos o abordarlos en su caso.
4.1 CONCEPTO
Es un síndrome psicopatológico complejo con manifestaciones muy va-
riadas, desde las discretas alteraciones del carácter o del humor, hasta la confor-
mación de un verdadero síndrome neurótico incluso con rasgos psicóticos en sus
casos más extremos.
4.2.- FACTORES DE RIESGO
AMBIENTE INDIVIDUO DURACIÓN DE LA
ACTIVIDAD
(NAVEGACIÓN)

Entorno cerrado Conflictos personales A mayor duración


Hacinamiento Conflictos familiares mayor riesgo (> 30-40
Incomodidad Conflictos sociales días)

273
Atención sanitaria en rescate

Ambiente hostil Premorbilidad


Alejamiento de seres queridos psiquiátrica
Ausencia de intimidad
Monotonía
Ausencia de áreas de
esparcimiento

4.3.- CLÍNICA
Tras un periodo umbral variable con interacción de los factores ya men-
cionados, aparecen los distintos síntomas, que podríamos secuenciarlos de la
siguiente manera, aunque insistimos que con una amplia variabilidad. Que los
síntomas aparezcan muchas veces es solo cuestión de tiempo.
4.4.- TRATAMIENTO

Tristeza Trastorno de las emociones


Melancolía Trastornos del sueño Trastornos de ansiedad
Irritabilidad Trastornos adaptativos Depresiones, bipolar
Introversión Trastornos personalidad Trastornos psicóticos
Euforia Trastornos facticios

Todos estos son cuadros muy protocolizados tanto a nivel diagnóstico


como terapéuticos y por tanto, responsabilidad del equipo de salud facultativo.
Sin embargo es poco frecuente que se cuente con dicha asistencia, de lo que se
deduce la primordial importancia de una dotación adecuadamente seleccionada y
preparada, así como de la existencia de una serie de normas internas de trabajo y
actividades cuidadosamente estudiadas para tratar de paliar lo más posible todos
los factores ambientales que inevitablemente estarán presentes.

5. VIAJES
Por la particularidad de la navegación, se producen frecuentes cambios
geográficos y por lo tanto climáticos, que implican contactos con flora y fauna
diferentes y exposición a microorganismos antes los que nuestra inmunidad no
presenta defensa. Todo esto requiere un periodo de adaptación variable en fun-
ción de las características del cambio y la idiosincrasia individual. Hasta entonces
el rendimiento en la actividad puede verse dañado y recordemos que a menudo se
vuelven a producir otros cambios antes de alcanzar dicha adaptación.

274
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

5.1 ACLIMATACIÓN
Proceso de adaptación fisiológica a nuevas circunstancias climático-am-
bientales hasta alcanzar una actividad adecuada durante al menos dos horas al día
bajo dichas condiciones, durante un periodo de catorce días. Medidas:
a.- Correcta hidratación ingiriendo pequeñas cantidades de líquido varias
veces al día (bebidas isotónicas, limonada poco concentrada o té ligeramente
ácido).
b.- Evitar las bebidas a temperaturas extremas.
c.- En caso de exposiciones prolongadas al sol, usar protectores tópicos
en las zonas más expuestas, ropas adecuadas y suplemento de ClNa o bebidas
isotónicas en cantidades equivalentes al sudor.
d.- Ropa adecuada: protector para la cabeza, prendas facilitadoras del in-
tercambio de calor y reflectoras de la radiación siendo preferibles los tonos claros
y los tejidos naturales como el lino o el algodón. Evitar estampados.
e.- Adecuación correcta del lugar de trabajo y del horario de activida-
des con los descansos necesarios para evitar agotamientos.
f.- Existen ciertas patologías más sensibles al ambiente caluroso como
los problemas cardiovasculares y respiratorios. Exhaustivo control de las tera-
pias como la insulina en el diabético.
g.- Mosquiteras, insecticidas, profilaxis con inmunización activa y
pasiva.
5.2 TRASLADOS
a.- Cinetosis: Mareo asociado al movimiento simultaneado en todas las
direcciones del plano especialmente en medios de transporte como el barco y el
avión cada vez más utilizado por los marinos profesionales en sus desplazamien-
tos para iniciar una navegación.
b.- Estrés psicosomático: el organismo durante los desplazamientos se ve
sometido a estrés que puede manifestarse con somatizaciones diversas.
c.- Trastornos del sueño: producido al atravesar los husos horarios, ne-
cesitando un periodo de adaptación aproximado de un día por huso. Por tanto es
aconsejable contar con un periodo de reposo proporcional al viaje.
5.3 NUTRICIÓN
Es obvia la importancia de la nutrición durante el transcurso de estas acti-
vidades, con un balance calórico ajustado al requerimiento. Especial atención a
la preparación de los alimentos y el agua para evitar el ser vehículo de enferme-
dades transmisibles.

275
Atención sanitaria en rescate

Cantidad de agua a clorar

Hipoclorito gr/L agua 2 l. 10 l. 200 l. 1000 l

40 gr./litro 2 gotas 10 gotas 10 cc. 50 cc.

80 gr./litro 1 gota 5 gotas 5 cc. 25 cc.

100 gr./litro 1 gota 4 gotas 4 cc. 20 cc.

a.- Potabilización: existen preparados comerciales que básicamente clo-


ran el agua o echando tres gotas de lejía, sin detergente, por litro de agua, espe-
rando 30 minutos el preparado antes de ser consumido.
b.- Embotellado: El agua y otras bebidas embotelladas de forma correcta
son buena garantía para preservar su salubridad.
c.- Si el agua está contaminada, congelada sigue contaminada.
d.- Hervido: Los alimentos deben estar bien cocidos o hervidos evitando
los platos crudos así como los alimentos ahumados expuestos al aire libre. Evitar
también las ensaladas porque aunque se laven adecuadamente siguen siendo po-
tencialmente contaminantes.
e.- La fruta se ha de pelar y lavar correctamente.
f.- En determinadas áreas geográficas como el Caribe, el Pacífico ha
de restringirse el consumo de marisco o pescado en determinadas épocas del
año por poder portar tóxicos resistentes a las medidas convencionales de descon-
taminación.
g.- Consumir el alimento preparado nunca más tarde de una hora des-
de su elaboración. Mayonesas elaboradas con vinagre o limón y consumidas el
mismo día de su preparación.
5.4 PROFILAXIS Y VACUNACIÓN
Constituyen dos armas fundamentales para la prevención de enfermedades
exóticas en nuestro medio, pero potenciales, al desplazarnos a áreas endémicas.
Con respecto a la quimioprofilaxis vamos a destacar:
a.- Paludismo
Enfermedad de elevadísima prevalencia a nivel mundial y causante de un
gran número de muertes. Transmitido por el Anopheles, lo que implicará usar
medidas mecánicas para evitar picaduras (mosquiteras, ropa adecuada), también
uso de repelentes como el DEET e insecticidas con piretrina.

276
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

RIESGO ZONAS PROFILAXIS POSOLOGÍA

Bajo Zonas urbanas, no hay Cloroquina 500 mg un día por se-


P. Falciparum resistente (Resochín® 250 mg) mana comenzando una
a cloroquina o es sen- si precisa semana antes del viaje
sible bajo

Bajo P. falciparum con baja Cloroquina + Proguanil 1 comprimido al día,


sensibilidad a la cloro- (Savarine®) si precisa contraindicado en me-
quina nores de 15 años

Alto Asia y América, alta re- Mefloquina (Lariam®) 250 mg un día por
sistencia a cloroquina semana, máximo 3
Cloroquina + Progua- meses comenzando
nil una semana antes

Atovaquona + Progua- dosis diaria de 250 mg


nil (Malarone®) de Atovaquona y 100
de Proguanil

Muy alto África y Amazonas, alta


resistencia a cloroquina

Muy alto Fronteras de Tailandia, Doxiciclina 100 mg/día comen-


Camboya, Myanmar (Vibracina® 100 mg) zando 1-2 días antes
con un 50% de resisten- del viaje
cia a mefloquina

Respecto a la profilaxis:
Por norma general se continúa la profilaxis cuatro semanas más tras aban-
donar la zona endémica.
VACUNAS ÁMBITO

MÓDULO Antitetánico-diftérica inyectable Se trata de la vacunación desea-


GENERAL Antitífica oral ble para colectivos en espacios
Antihepatitis A-B inyectable cerrados durante largos perio-
Antimeningitis A-C inyectable dos de tiempo.

277
Atención sanitaria en rescate

Triple vírica: Sarampión, Si la infancia o la adolescencia


rubéola, parotiditis (inyectable fue en territorio no nacional
unidosis) y no hay aporte de cartilla de
vacunación

MÓDULO Encefalitis centroeuropea


ESPECÍFICO (1)
Encefalitis verno-estival rusa Asia Continental

Encefalitis japonesa Asia Meridional

Fiebre amarilla África y América del Sur

Meningitis tetravalente Oriente Próximo


A-C-W135-Y

Cólera, Antigripal Según áreas

El tema de la vacunación, será contemplado en el módulo 6, no obstante


podemos tener una visión general con el siguiente cuadro:
(1) La administración de estas vacunas será asignada cuando haya despla-
zamientos a determinadas áreas que serán concretadas según los estudios epide-
miológicos de las competencias pertinentes en función del tipo de actividad.

6. TELEMEDICINA
Podemos definirla como el acto médico realizado a través de medios elec-
trónicos sin relación directa médico-paciente.
Debemos considerar una serie de barreras que se han ido superando poco
a poco:
• Contacto médico-paciente: Es el primer rasgo diferencial, hoy en día
gracias a los potentes equipos de comunicación, más pequeños y sencillos con
enlace por satélite, podemos mantener contacto visual y sonoro a tiempo real
prácticamente en cualquier situación. La videoconsulta se utiliza principalmente
en campos como la anatomía patológica. La radiología, la anatomía y la otorri-
nolaringología, como áreas específicas. En la sanidad marítima se permite la des-
cripción de lesiones, de procedimientos terapéuticos... Ya se está experimentando
con imágenes virtuales.
• Pruebas complementarias: El avance en este campo es importante, pero
quedan todavía pruebas diagnósticas importantes que requieren técnicos especia-
lizados en su manejo in situ.

278
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

Hoy en día se puede obtener la frecuencia cardíaca, temperatura, tensión


arterial, parámetros bioquímicos en sangre y orina mediante tiras reactivas fia-
bles, al igual que los marcadores de algunas enfermedades. Otros registros como
los electrocardiogramas también están a disposición de una tripulación informada
en su uso. Se están desarrollando sistemas inteligentes que permitan procesar di-
ferentes registros, pero siempre con la interpretación final del facultativo.
• Tratamiento: Consiste básicamente en la orientación acerca de la posolo-
gía de fármacos básicamente por vía oral y tópica, con las limitaciones que ello
supone en ausencia de personal de salud. Indudablemente se contará con sistemas
robotizados que permitan ser las manos del cirujano.
RECURSOS

VÍAS MEDIOS CARACTERÍSTICAS

Radio Estaciones del nomenclator Las consultas médicas son


de la Unión Internacional de prioritarias y gratuitas. Servicio
Telecomunicaciones. Barcos Móvil Marítimo de la Compañía
como estaciones intermedias. Telefónica.

Satélite Emisión audio-imagen A través de prefijo contactando


con el centro radio-médico de-
signado por Inmarsat llamada
Satélite (Inmarsat) directa al número propio de un
centro radio-médico

Receptor en tierra

Teléfono portátil Dispositivos de audio con / sin Limitado por la cobertura de la


imagen. zona más útil a través de satélite

279
Atención sanitaria en rescate

(1) Secuencias de letras y números con mensajes clave acordados para so-
licitar asistencia de salud y administrar las indicaciones facultativas.
Guía de salud a bordo: Directrices dirigidas a la tripulación no especiali-
zada en salud para la actuación en asuntos de salud.

280
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

7. PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES


Especial meticulosidad sugiere este tema en un
buque como monstruo mecánico que aloja un número
variable de individuos en condiciones difíciles duran-
te tiempo prolongado en un medio hostil.
• El barco: normalización del diseño, material
de fabricación, ingeniería, capacidades.
• El material: debe ser el necesario pero con
reservas suficientes, ignífugo, portátil, proporcional a la dotación.
• Navegación: Duración apropiada teniendo en cuenta la capacidad del bar-
co, la ruta, el clima y la tripulación.
• Actividades. Aclimatación apropiada, descansos, medidas de seguridad
reglamentarios.
• Higiene.

8. INTOXICACIONES.
Independientemente de las intoxicaciones más frecuentes en el ámbito ha-
bitual, hay que considerar aquellas particularidades del medio, destacando los
siguientes tóxicos:
INHALACIÓN INGESTIÓN

Hidrocarburos. Clorhídrico.
Vapores de gasolina, bencina. Lejía, amoniaco.
Amoniaco. Alcanfor, cloruros.
Freón (refrigerante). Alcohol.
JP4-JP5-JP8: (Queroseno + gasolina). Etilenglicol (líquidos hidráulicos).
Benceno(disolvente). Tiocresilfosfato (líquidos hidráuli-
Tolueno (pegamentos). cos).
Tetracloruro de carbono (disolventes Alcohol metílico (anticongelante,
extintores). pinturas).
Tricloroetileno (limpiador en seco,
desengrasante).
Tetracloroetileno (limpiador en seco)
Metilcloroformo (desengrasante, disol-
vente).
Clorobromometano (extintores)
Halón (extintores).
Isocianato (pinturas estándar).
Cadmio (en baterías)

281
Atención sanitaria en rescate

9. BUQUE HOSPITAL
Este tipo peculiar de buque, quedó regularizado en II Convenio de Ginebra
del 12 de Agosto de 1949. Considerado como aquel diseñado para prestar asisten-
cia de salud a las dotaciones de embarcaciones durante la navegación y el apoyo
logístico correspondiente. Podemos distinguir las siguientes modalidades:
BUQUE HOSPITAL BUQUE AMBULANCIA BUQUE DE EVACUACIÓN
(diseñado para la (transporte medicalizado de (buque improvisado para
atención y cuidado de enfermos y heridos) el transporte de enfermos y
enfermos y heridos) heridos)

-Notificaciones correspondientes de las características -Evacuación de grandes con-


del buque: eslora, tonelaje y signos identificativos. tingentes de enfermos y heri-
-Mínimo de 2000 t de registro bruto. dos.
-Superficies exteriores con pintura blanca. -Notificación previa del des-
-Cruces rojas en los costados y superficies horizontales. plazamiento a realizar.
-Cubierta de vuelo o espacio habilitado. -Generalmente será un buque
-Mínimo de dos quirófanos. mercante de pasajeros.
-Odontología y cirugía maxilofacial. -Habitabilidad suficiente.
-UCI. -Un quirófano.
-Radiología y laboratorio. -Plantilla de salud más redu-
-Lencería, esterilización y farmacia. cida.
-Base de datos informático de bajas e incidencias.
-Red de comunicación adecuada

282
Aspectos específicos de la asistencia naval y subacuática

BIBLIOGRAFÍA

1. Standardización Agreement (Stanag).


- Stanag 1269. Manual de medicina naval.
- Stanag 2037. Vacunación en las fuerzas NATO.
2. Técnicas de prevención de riesgos laborales, Instituto Social de la Marina.
3. Curso de Reciclaje, Formación sanitaria y primeros auxilios, Instituto Social
de la Marina.
4. Sociedad Española de Medicina Marítima, www.semm.org.5. www.utm.csic.
es. Cuaderno de Bitácora.
6. www.grijalvo.com un negro asunto, el naufragio del Torrey Canyon.
7. OLMEDO R. Rescate de accidentados en instalaciones acuáticas. IC Editorial
2012.
8. FOJÓN S, HERRANZ J, MONTOTO G. Accidentes y enfermedades en el
medio acuático. Guía médica y de primeros auxilios. Panamericana 2014.

283
Atención sanitaria en rescate

284
El mareo (mal del mar). Cinetosis

Capítulo 4.2

EL MAREO (MAL DEL MAR). CINETOSIS


Miguel Ángel Quintans Armental, María Dolores Muñoz Pérez
y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
Los barcos, y en parte también los otros medios de locomoción, experi-
mentan una serie de movimientos que, naturalmente, afectan a los pasajeros. En
este capítulo nos vamos a centrar en la cinetosis en la mar.

2. CONCEPTO
El mareo o cinetosis es un síndrome, caracterizado por una serie de sínto-
mas, como son: náuseas y vómitos cíclicos, que suelen venir precedidos por bos-
tezos, hiperventilación, salivación, palidez, sudoración fría y somnolencia. Tam-
bién se presentan en muchos casos aerofagia, vértigos, cefalea, malestar general y
fatiga. Cuando aparecen las náuseas y los vómitos el afectado se encuentra débil
y es incapaz de concentrarse.
Decimos que se trata de un síndrome y no de una enfermedad en sí, si
bien puede ser una complicación grave en pacientes que sufran otras patologías
(ej. amigdalitis). Además esta falta de con-
centración en el puesto de trabajo ocasiona
una bajada en el rendimiento del personal
y por tanto del buque.
Por tanto, vamos a definir el mareo
como una alteración ocasionada por ace-
leraciones y desaceleraciones angulares y
lineales, repetidas, y que se caracterizan
principalmente por la aparición de náuseas
y vómitos.

285
Atención sanitaria en rescate

Síndrome precedido de bostezos, hiperventilación, salivación, palidez, su-


doración fría y somnolencia y caracterizado por náuseas, vómitos provoca-
do por una alteración en la aceleración y desaceleración angular y lineal.

3. ETIOLOGÍA
Su causa principal siempre es el movimiento y de ahí que también se le
denomine cinetosis (del griego cinética = movimiento).
Este movimiento puede darse en todo tipo de viajes, aunque el que nos
ocupa a nosotros es el movimiento del buque, que dependiendo de la estructura
del mismo y de las condiciones climatológicas, puede ser de cuatro tipos:
a.- Leva o ascenso y descenso.
b.- Balanceo: Ascenso y descenso de costado.
c.- Cabeceo: Ascenso y descenso de la proa.
d.- Cuchareo: Movimientos complejos
de tipo circular, típico de buques con supe-
restructura a una banda y no en crujía, como
es el caso de los portaaviones. Este es el que
más fácilmente provoca el mareo.
Estos movimientos actúan hiperes-
timulando el sistema laberíntico del oído
interno, donde se encuentra el sentido del
equilibrio humano. Este sistema, manda, a
su vez, estímulos al centro del vómito, situa-
do en el bulbo raquídeo, y que es el principal responsable de los síntomas del
mareo. Esta estimulación excesiva del aparato vestibular por el movimiento es la
causa primaria.
Existen una serie de factores que influyen también en la aparición del ma-
reo:
a.- Estímulos visuales: Fijar la vista
en las olas, el horizonte móvil u otros ob-
jetos en movimiento, favorece la aparición
del cuadro sintomático.
b.- Factor personal: Aunque la sus-
ceptibilidad individual es muy variable,
existen ciertas edades en las que esta es
mayor; así, el mareo raramente afecta a los

286
El mareo (mal del mar). Cinetosis

niños menores de 2 años, a partir de esta edad aumenta la sensibilidad, a los 12


años empieza de nuevo a disminuir, aunque muchos adultos sufren este problema
durante toda su vida. Los ancianos también demuestran una mayor susceptibili-
dad.
c.- Factor psicológico: Es uno de los más importantes, ya que la ansiedad
y el miedo actúan junto con el movimiento para precipitar los ataques.
d.- Ventilación deficiente: Humos, vapores, olores a gasoil, gasolinas,
pinturas, etc.
e.- Patologías del oído, que afectan al sistema del equilibrio.
f.- Factores climáticos, como los cambios de presión barométrica.

Tipo de movimientos: leva y descenso, balanceo, cabeceo y cuchareo.


Las causas son por hiperestimulación del sistema laberíntico, estímulos
visuales, factor personal, factor psicológico, ventilación deficiente, patolo-
gías del oído y factores climáticos.

4. CLÍNICA
Los síntomas que suelen precederlo son irregulares y poco concretos:
ansiedad, dificultad de concentración, palidez, midriasis, diaforesis, aerofagia,
cefaleas y somnolencia, hiperventilación, hipersalivación.
El malestar general va en aumento hasta experimentar las náuseas que se
traducen en una sensación de deseo inminente de vomitar, referida en la gargan-
ta o en la porción superior del estómago. Por su parte, las arcadas consisten en
contracciones rítmicas y forzadas de la musculatura respiratoria y abdominal.
Finalmente, el vómito supone la expulsión violenta por la boca del contenido
gástrico originado por fuertes contracciones del diafragma y de los músculos
abdominales. Por la brusquedad de estas contracciones, tras vómitos repetidos
podemos experimentar molestias en las paredes abdominales. Estos vómitos son
al principio de contenido alimenticio y luego biliares o simplemente arcadas pro-
fundas sin expulsión de contenido gástrico, estas últimas más dañinas para la
garganta y abdomen.
Si se somete a los individuos afectos a movimientos durante largo tiempo,
es posible que se adapten y recuperen gradualmente el bienestar. Sin embargo, los
síntomas pueden aparecer de nuevo en caso de un movimiento más intenso o por
la vuelta al movimiento después de una corta pausa.
Un mareo prolongado con vómitos puede llevar a la hipotensión arterial y
deshidratación. La cinetosis puede ser una complicación grave en pacientes que
ya estuvieran enfermos por otras causas.

287
Atención sanitaria en rescate

Pero el mareo es siempre un estado pasajero y los síntomas cesan cuando


dejan de producirse los movimientos, aunque hay ciertos casos, bastante raros, en
los que las molestias persisten varios días.

Síntomas precedentes: Ansiedad, dificultad de concentración, palidez, mi-


driasis, diaforesis, cefaleas y somnolencia, hiperventilación, hipersaliva-
ción.
Síntomas propios: Náuseas, arcadas, vómitos.

5.- TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es una correcta prevención, ya que la mayoría de los
fármacos son ineficaces una vez se ha desencadenado el síndrome.
Como medida de tipo general, se deberá disponer que en la medida de lo
posible, aquellos individuos más susceptibles, se destinen en faenas que trans-
curran en los sitios con menor movilidad, que son: del centro hacia la popa y
próximos al centro de gravedad.
Las mejores posiciones son el decúbito supino o mantenerse semirrecos-
tado con la cabeza bien apoyada. Debe evitarse la lectura. Si el ángulo de visión
se mantiene 45 grados por encima del horizonte, se reduce la predisposición.
Se debe evitar fijar la vista sobre las olas u otros objetos en movimiento, por el
contrario, puede ser beneficioso fijar la vista en otra embarcación, en un objeto
de cubierta, etc.
Es importante mantener bien ventilado el compartimento y suelen ayudar
las salidas a cubierta en busca de aire fresco.
Los excesos en las comidas o con el alcohol, antes o durante el viaje, au-
mentan mucho la probabilidad de que se presente el mareo. En los viajes largos,
es conveniente ingerir frecuentemente pequeñas cantidades de líquidos y comi-
das sencillas. Frutas como la manzana y el plátano son recomendables.
Se aconseja una premedicación con vitamina B6 (300 mg al día) y/o ansio-
líticos suaves como diazepam (5 mg). La premedicación más eficaz es la admi-
nistración de 10 gotas de cinarizina una hora antes del viaje, que puede repetirse
cada 8 horas si hiciese falta.
Las personas susceptibles deben ingerir una hora antes de la salida dimen-
hidratos (50 o 100 mg) y luego cada 4 – 6 horas. Este fármaco produce somnolen-
cia, lo cual en algunos pacientes puede resultar útil, pero se deben evitar aquellas
actividades que impliquen un riesgo, como manejo de equipos peligrosos o mate-
riales tóxicos. Otra terapia sintomática es la tietilperazina (6-14 mg).

288
El mareo (mal del mar). Cinetosis

Las náuseas responden a cleboprida (1 mg), o a la metoclopramida (10-20


mg).
Si los vómitos ya han comenzado, la medicación se administrará por vía
rectal o parenteral para que sea efectiva, ya que por vía oral suelen expulsarse
antes de que sean absorbidas. En caso de vómitos prolongados, es posible que se
requiera la administración de sueros glucosalinos para la restitución y manteni-
miento del volumen de sangre circulante o volemia.
Es importante señalar que los antivertiginosos potencian la acción del al-
cohol y otros sedantes; por ello, pueden aparecer somnolencia y enlentecimiento
de los reflejos.

Prevención, medidas posturales, buena ventilación, cuidar la dieta, vitami-


na B6, ansiolíticos suaves, dimenhidrinato, metoclopramida. Valorar la vía
rectal o parenteral.

289
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual Merck versión CD ROM.


2. Farreras versión CD ROM.
3. Sisinio de Castro del Pozo. Aspectos Físicos. Tema 1.
4. CEBALLOS ATIENZA R. Formación continuada en urgencias y emergencias
sanitarias. Formación Alcalá 8ª ed. 2016.
5. SEMFY C. Manual de urgencias y emergencias los 10 problemas de salud fue
solicitan asistencia urgente. Semfyc 2ª ed. 2012.
6. RIVAS M. Manual de urgencias. Panamericana 4ª ed. 2016.
7. JIMÉNEZ MURILLO L, MONTERO F. Compendio de medicina de urgen-
cias. Elsevier 4ª ed. 2016.
8. CASTILLO SÁNCHEZ Mª DOLORES, ESPINOSA Mª TERESA. Signos y
síntomas en urgencias y emergencias. 4ª Edición 2009. Formación Alcalá.

290
Ahogamiento y sumersión

Capítulo 4.3

AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN
Eduardo Henríquez Castaño y Mª del Mar Sánchez Navales

1. INTRODUCCIÓN
Podemos entender el ahogamiento como el síndrome por asfixia relacio-
nado con la inmersión en medio líquido, diferenciándolo de otros síndromes por
asfixia por obstrucción de la vía aérea como pueden ser, el atragantamiento o
edema de glotis por anafilaxia. El mecanismo fundamental en todos ellos es la
anoxia cerebral, pero existen una serie de particularidades en el ahogamiento que
serán el objeto de este tema.

2. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El ahogamiento y el casi-ahogamiento (CA) son una causa relativamente
frecuente de muerte o de daño neurológico severo de tipo accidental sobre todo
en varones y en la época estival.
Comprende una serie de alteraciones circulatorias, ventilatorias y meta-
bólicas, que pueden ocasionar lesiones cerebrales irreversibles e incluso, como
hemos dicho, la muerte.
En el mundo, mueren ahogadas entre 140.000 y 150.000 personas/año, lo
que supone una tasa de mortalidad de 5´6 muertes/100.000 habs./año.
La importancia de este cuadro se incrementa en edades precoces, de for-
ma que entre la edad de 1-4 años el ahogamiento es la tercera causa de muerte;
entre los 5-15 años es la segunda causa de muerte. Así mismo, la incidencia está
mostrando una clara tendencia a aumentar, debido probablemente al aumento del
número de piscinas, abuso de alcohol y drogas en la adolescencia, mayor práctica
de deportes acuáticos, etc.

291
Atención sanitaria en rescate

De la reanimación precoz en el lugar del accidente y de la evacuación y


tratamiento hospitalario depende, en la mayoría de los casos, la supervivencia del
paciente o la ausencia de lesión cerebral irreversible por hipoxia.

3. CONCEPTOS BÁSICOS
• Ahogamiento: Síndrome de asfixia o sofocación aguda, provocado por
sumersión fundamentalmente en agua que
origina la muerte.
• Casi-ahogamiento: hace referen-
cia a la supervivencia, al menos temporal,
después de una sofocación por sumersión
en el agua.
• Ahogamiento secundario o re-
tardado: aquel episodio de CA recupera-
do inicialmente y seguido en las siguientes
horas de insuficiencia respiratoria aguda
grave secundario a daño del parénquima pulmonar (síndrome de distress respi-
ratorio).
• Ahogamiento húmedo: aquel que se produce por la entrada de líquido
en las vías aéreas.
• Ahogamiento seco: Debido a un espasmo laríngeo. No existe entrada de
líquido en la vía aérea.

4. ETIOLOGÍA
Hay que tener en cuenta que como el ahogamiento ocurre de manera acci-
dental, se puede llegar a pensar que se trata de población previamente sana, pero
tal y como parece desprenderse de diversos estudios, muchas veces la sumersión
en el agua puede considerarse un acontecimiento secundario precipitado por una
situación preexistente.
El ahogamiento se produce por disminución del nivel de conciencia (por
ejemplo: epilepsia) o imposibilidad de la víctima para nadar o salir a la superficie,
o combinación de ambas; entre las causas más importantes tenemos:
a.- Muerte súbita o síncope vasovagal: que ocurre tras la inmersión
brusca en agua fría, y puede originar el ahogamiento sobre todo en personas con
enfermedad cardiovascular preexistente o sujeta a un gran cansancio.
b.- Traumatismos: lanzamiento de cabeza en aguas poco profundas, en la
práctica del windsurf, accidentes con motos acuáticas, embarcaciones, etc, que
pueden impedir que la víctima se mantenga a flote.

292
Ahogamiento y sumersión

c.- Enfermedad preexistente: que produzca pérdida de conciencia (epi-


lepsia, ACV, hipoglucemia, enfermedad coronaria, etc.).
d.- Consumo de alcohol y drogas: es una causa con mayor incidencia en
adolescentes.
e.- Supervisión inadecuada de niños en piscinas y bañeras: sobre todo
en piscinas particulares.
f.- Accidentes de buceo: en el buceo las causas de ahogamiento pueden
variar según la técnica utilizada:
• En el buceo a profundidad utilizando escafandra y aporte desde superfi-
cie, puede ocurrir por problemas en el equipo como rotura del traje, inundación
de la escafandra o interrupción del aporte del aire.
• En el buceo con equipo autónomo, el ahogamiento puede ocurrir por
inundación de la máscara, pérdida de la boquilla del regulador, consumo del gas
respiratorio, fallo del procedimiento de emergencia. La causa más común es el
agotamiento físico que aparece tras nadar al alcanzar la superficie.
• En el buceo en apnea, existe gran riesgo de pérdida de conocimiento
debido a hiperventilación previa a la inmersión, que se realiza voluntariamente
con el objeto de prolongar el tiempo de apnea. Con la hiperventilación se logra
fundamentalmente disminuir la PaCO2 sin incrementar en exceso la PaO2; dis-
minuyendo de esta manera el estímulo fundamental del centro respiratorio, que
es el incremento de la presión parcial de CO2, al mismo tiempo que se entra en
hipoxemia.

5. FISIOLOGÍA DE LA INMERSIÓN
5.1 FACTORES FISIOLÓGICOS
Hay una serie de factores fisiológicos que pueden favorecer la aparición de
un cuadro de ahogamiento o casi-ahogamiento, entre los que mencionaremos:
a.- En primer lugar, la simple inmersión en agua en posición vertical,
produce un incremento del retorno venoso y del gasto cardíaco (G.C.) (debido
entre otras cosas al movimiento cefálico del diafragma y menor compresión to-
rácica), que es detectado por el organismo como una hipervolemia y da lugar a
diuresis incrementada, natriuresis, y kaliuresis. Esto en una persona sana es raro
que cause alguna alteración, pero en un cardiópata por ejemplo, puede ser causa
de un colapso cardiocirculatorio.
b.- En segundo lugar, en la inmersión en agua fría se desencadenan una
serie de respuestas cardiorrespiratorias reflejas:

293
Atención sanitaria en rescate

• Aparece un reflejo respiratorio que consiste en un inicial jadeo o inspira-


ción, seguida de una incontrolable hiperventilación, mayor cuanto más fría esté
el agua; además el tiempo máximo de contención de la respiración se reduce
notablemente. Esto puede dar lugar a que la víctima no pueda escapar de un ve-
hículo hundido o nadar la distancia necesaria para salvarse, o incluso en aguas
turbulentas en las que la cabeza se sumerge fácilmente y se produzca una aspira-
ción accidental.
• Aparece una intensa vasoconstricción periférica, lo que produce un au-
mento de la presión venosa y TA junto con un incremento del G.C. Esto en perso-
nas mayores o cardiópatas puede desencadenar en un accidente cardiovascular de
consecuencias fatales y ser la causa inicial de un ahogamiento.
• En tercer lugar la inmersión en agua produce, casi siempre un mayor o
menor grado de hipotermia que puede dar lugar a:
- Un deterioro progresivo de la conciencia y dificultad en las maniobras de
salvamento.
- Alteraciones de la conducción miocárdica, que pueden desencadenar en
arritmias de todo tipo e incluso paro cardíaco.
- Alteraciones del funcionalismo muscular esquelético, que puede hacer
que la natación u otras actividades necesarias para la supervivencia sean extre-
madamente difíciles.

6. FISIOPATOLOGÍA DEL AHOGAMIENTO Y CASI-AHOGAMIENTO


El ahogamiento y CA por sumersión ocurre, en la mayoría de los casos
(85-90%) con aspiración de agua al interior de las vías respiratorias (ahogamien-
to húmedo), y en un porcentaje mucho menor (10-15%) ocurre sin que se de esta
entrada de agua (ahogamiento seco). El ahogamiento por obstrucción de la vía
aérea fuera del medio acuático es evidentemente un ahogamiento seco.
Ocurra lo que ocurra, la principal alteración que se producirá será una hi-
poxemia por empobrecimiento paulatino de la PO2 alveolar al no ser posible la
ventilación. Esto puede llevar, a una encefalopatía anóxica reversible o no, según
el tiempo de hipoxia celular, y finalmente a la muerte por parada cardiorrespi-
ratoria. Al mismo tiempo, ocurren otro tipo de alteraciones fisiopatológicas que
cobrarán mayor importancia en el casi-ahogamiento, en cuanto al pronóstico, se-
cuelas y supervivencia, formando parte de las complicaciones secundarias.
6.1 AHOGAMIENTO SECO
En el ahogamiento seco la muerte se produce por asfixia secundaria a un
cierre de la glotis; en el caso de que se restablezca la ventilación antes de que el

294
Ahogamiento y sumersión

tiempo de hipoxia sea excesivo, las complicaciones posteriores son menores que
en el ahogamiento húmedo.
Este tipo de ahogamiento es debido a un reflejo específico de hidrocución,
iniciado por la estimulación de la división oftálmica del trigémino al producirse
la inmersión de la cara en agua fría. Este reflejo da lugar a:
a.- Un laringoespasmo con cierre de la glotis y constricción de bron-
quios, que impide la entrada de agua en las vías respiratorias.
NOTA: el cierre de la glotis se ve además potenciado si hay una pequeña
penetración de agua en la laringe.
b.- Una marcada vasoconstricción periférica con redistribución selec-
tiva de la sangre y bradicardia.
NOTA: Este reflejo denominado reflejo de inmersión, que aparece en los
mamíferos marinos, tiene por objeto en estos, el que se pueda prolongar el tiempo
de inmersión, impidiendo la entrada de agua en las vías respiratorias y aseguran-
do un aporte sanguíneo a los órganos vitales. Además este reflejo es más acusado
en agua fría y está más desarrollado en los niños pequeños. Este es el motivo de
que estos ahogados normalmente adquieran un aspecto pálido (debido al cese
simultáneo de la circulación y respiración) y se les denomine ahogados blancos.
6.2 AHOGAMIENTO HÚMEDO
En el ahogamiento húmedo aunque el principal problema sigue siendo la
hipoxia, el cuadro clínico se complica debido a la entrada de agua en las vías
respiratorias. Esta entrada de agua en las vías respiratorias se produce después de
una fase de lucha y apnea voluntaria que no se puede prolongar o pérdida de co-
nocimiento en inmersión. La hipoxia se desarrolla por varios motivos sucesivos:
laringoespasmo y broncospasmo, desarrollados de forma refleja tras la entrada
de líquido en las vías respiratorias; este tras un tiempo desaparece y aparece una
inspiración profunda, con inundación de las vías respiratorias y alteraciones de
la V/Q; por último, esta situación va más allá cuando aparece un edema alveolar
debido a la hipoxia.
En este tipo de ahogamiento, el cese de la difusión de O2 a la sangre coin-
cide con una actividad circulatoria persistente temporalmente, sin tanta vasocons-
tricción periférica (no se da el reflejo de inmersión), por lo que al haber captación
sanguínea de CO2, estos ahogados tienen un aspecto cianótico y se les denomina
ahogados azules.
En el ahogamiento húmedo además aparecen otras alteraciones fisiopato-
lógicas:
• En la aspiración de agua salada marina, al ser esta hipertónica con res-
pecto al plasma, pasará líquido del espacio intravascular al intraalveolar, pudien-

295
Atención sanitaria en rescate

do originar además hemoconcentración, hipovolemia e hipernatremia; al mismo


tiempo agravará la inundación alveolar.
• En la aspiración de agua dulce, al ser esta hipotónica con respecto al
plasma el agua intraalveolar pasa rápidamente al espacio intravascular, produ-
ciendo daños en las células alveolares y en el surfactante, dando lugar así a ate-
lectasias pulmonares; al mismo tiempo puede aparecer hipervolemia, hemólisis,
hiperpotasemia e hiponatremia.
NOTA: Estas diferencias fisiopatológicas se han visto en ahogamientos
experimentales, pero en la clínica, no se observan diferencias significativas entre
ahogamientos en agua salada y dulce, y de hecho, en el casi-ahogado son infre-
cuentes las anomalías hidroelectrolíticas, los desplazamientos de líquidos y la
hemólisis clínicamente importantes.
Modell estableció que para que se produzcan cambios significativos en los
niveles de electrolitos se necesitaría la aspiración de más de 22 ml/Kg. de líqui-
do; la mayoría de las personas que aspiran cantidades semejantes no sobreviven
al accidente de inmersión.
6.3 IMPORTANCIA DE LA HIPOTERMIA EN EL AHOGAMIENTO
En la fisiopatología del ahogamiento y CA hay que tener en cuenta la hipo-
termia, ya que es uno de los determinantes del pronóstico del CA y es un hecho el
que en casi todas las sumersiones se da, ya que el agua siempre tiene una tempe-
ratura inferior a la del organismo.
La hipotermia, por un lado, disminuye los requerimientos metabólicos y de
O2 del corazón y del cerebro, aumentando así el periodo de hipoxia tolerado sin
lesiones; sin embargo puede provocar por si misma la muerte y puede complicar
mucho la reanimación de la víctima de CA. Por esto último siempre hay que tener
en cuenta el axioma de Reuler: Ningún paciente hipotérmico debe considerarse
muerto hasta que esté caliente y muerto.
Los niños son especialmente susceptibles a la hipotermia, por su área su-
perficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutánea; de esta
forma el enfriamiento es más rápido y como además en él la proporción de G.C.
que es desviado a la circulación cerebral es mayor (por un mayor reflejo de in-
mersión) pues la sumersión y aspiración de agua fría en el niño pueden dar lugar
más fácilmente a una tolerancia a la hipoxia mayor que en la víctima adulta.
6.4 AHOGAMIENTO SECUNDARIO
Como hemos mencionado en el inicio, nos referimos a aquel cuadro de CA
recuperado inicialmente y seguido de insuficiencia respiratoria grave.
Este cuadro suele ser debido a una broncoaspiración del contenido del
estómago y del agua que se ha deglutido durante la sumersión (esta broncoas-

296
Ahogamiento y sumersión

piración puede producirse mientras la víctima está todavía bajo el agua o, como
es más frecuente, durante el rescate, traslado o reanimación de la víctima). Esta
broncoaspiración puede dar lugar a un cuadro de distréss respiratorio del adulto,
incluso hasta 72 horas después del episodio del semiahogamiento.

7. CLÍNICA DEL CASI AHOGADO


Las características clínicas del CA son variables y dependen de muchos
factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del trata-
miento, predominando en general las alteraciones pulmonares y neurológicas.
7.1 ALTERACIONES PULMONARES
La lesión pulmonar puede ser leve, manifestándose con tos y ligera ta-
quipnea, o muy grave, y se manifiesta como edema pulmonar no cardiogénico
y síndrome de distress respiratorio del adulto con disnea, estertores, roncus o
sibilancias.
La radiografía del tórax puede mostrar inicialmente, edema pulmonar o
inducir a error al ser normal, porque el edema pulmonar grave puede aparecer
lentamente en un paciente, que en un principio no presentaba signos ni síntomas
pulmonares.
Otras complicaciones pueden ser:
• Atelectasias regionales, por la aspiración de materias sólidas, o por afec-
tación del surfactante en aspiración sobre todo de agua dulce.
• Neumonías bacterianas y abscesos pulmonares.
• Neumotórax o neumomediastino producidos durante la reanimación o
ventilación mecánica.
7.2 ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
Las manifestaciones neurológicas fundamentalmente se presentan como
pérdida de conciencia, pero comprenden las convulsiones y alteraciones del esta-
do mental que van desde la desorientación hasta el coma.
La encefalopatía anóxica residual después de la privación de O2, que
constituye la complicación más grave del CA puede adquirir cualquier grado de
gravedad, dando lugar a déficits del lenguaje, motores, visuales o síndromes ce-
rebrales orgánicos más difusos.
En general la situación no suele continuar empeorando después que la
víctima ingresa en el hospital, a menos que exista deterioro previo de la función
pulmonar.
Los déficits neurológicos mejorarán gradualmente y se resolverán a lo largo
de varios meses; sin embargo entre un 5 y un 20% de los pacientes tendrán secuelas
permanentes, muchas de las cuales resultarán en última instancia mortales.

297
Atención sanitaria en rescate

Se debe descartar siempre la posibilidad de un TCE o lesión medular por


traumatismo.
7.3 ALTERACIONES RENALES
La insuficiencia renal como complicación del CA es una eventualidad rara,
consecuencia por lo general, de la hipotensión y la hipoxia. En otras ocasiones,
es debida a una necrosis tubular aguda secundaria a rabdomiolisis, debida al gran
esfuerzo muscular por la lucha durante el accidente.
7.4 ALTERACIONES Cardíacas
Pueden aparecer arritmias ventriculares y parada cardíaca, secundarias a la
hipoxia, la acidosis y los trastornos electrolíticos.
7.5 ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Pueden ocurrir trastornos de la coagulación secundarios a sepsis y a hemó-
lisis con liberación de tromboplastina.
7.6 OTRAS ALTERACIONES
a.- La infección respiratoria es una complicación tardía, que suele estar
relacionada con la aspiración de líquido en las vías respiratorias y en otros casos,
con la ventilación mecánica a que hay que someter a los pacientes más graves
durante largo tiempo.
b.- Vómitos, son frecuentes durante el accidente y durante la reanima-
ción, debidos frecuentemente a una distensión gástrica por grandes cantidades de
agua o aire deglutidos. Pueden dar lugar a posteriores aspiraciones.
c.- Fiebre, suele aparecer en las primeras 24 h. siguientes a la una as-
piración de importancia clínica (alrededor de 38 ºC o algo más). Si aparece más
tardíamente o es muy alta suele indicar una complicación infecciosa.

Mecanismo en agua dulce y en agua salada.


Consecuencias orgánicas: pulmón, cerebro, corazón, sangre, riñón.

8.- MANEJO DEL AHOGADO Y CA


La consecuencia más importante de la sumersión es la hipoxemia; la dura-
ción de la hipoxia es el factor crítico para determinar la evolución, por lo tanto el
factor determinante del pronóstico neurológico es la rapidez con que se instaura
la RCP y se recupera la respiración espontánea y la contracción cardíaca. Por
todo esto el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente,
restaurando la ventilación y la perfusión tan pronto como sea posible.
Es por ello que el manejo de este cuadro comprende una serie de pasos los
primeros y más importantes los realizados en el lugar del accidente y posterior-
mente los realizados durante el traslado y en el medio hospitalario.

298
Ahogamiento y sumersión

8.1 TRATAMIENTO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE


a.- Rescate del agua.
Es importante mencionar, que cualquier sistema de rescate que se use debe
preservar la seguridad del rescatador ante todo. Hay que tener en cuenta siempre
la posibilidad de que exista una lesión de columna cervical, por lo que habrá que
adaptar las técnicas de rescate si se sospecha esta (sobre todo en windsurfistas,
entradas de cabeza en el agua, golpe por embarcación etc.).
b.- Maniobras de reanimación.
En un primer momento se realizarán medidas de SVB, incluyendo en el
concepto la alerta a los servicios de emergencia. No es objeto de este tema el
repaso de estas, pero puntualizaremos ciertos aspectos.
Dada la importancia que tiene el tiempo para evitar posibles secuelas, se
comenzará la respiración artificial lo antes posible, incluso dentro del agua mien-
tras se espera la asistencia.
Se aconseja iniciar la reanimación, si la duración de la inmersión ha sido
inferior de una hora, sobre todo si se trata de agua fría. La proporción de supervi-
vientes disminuye rápidamente en agua tibia, a menos que la víctima se extraiga
del agua en el plazo de 4 a 6 minutos.
Es importante, una vez fuera del agua, si hemos conseguido reanimar al
casiahogado, luchar contra la hipotermia quitando las ropas húmedas y cubriendo
con mantas. Es también fundamental colocar en posición lateral de seguridad por
el elevado riesgo de vómitos y broncoaspiración.
8.2 TRATAMIENTO DURANTE EL TRASLADO
Es necesaria la administración de O2, lo más rápidamente posible y conti-
nuar las medidas de reanimación durante el traslado del paciente al hospital.
Debe iniciarse la perfusión de glucosa al 5% IV
Antes de abandonar el lugar del accidente, se debe intentar determinar lo
siguiente:
a.- Duración de la sumersión.
b.- Estimar la temperatura del agua.
c.- Estimar si el agua estaba limpia.
Hay que tener en cuenta que todo accidentado que haya tenido una pérdida
de conocimiento en el agua debe considerarse un CA. A pesar de su completa re-
cuperación tras el episodio de sumersión, siempre debe ser trasladado a un centro
hospitalario para su valoración y estudio. Las posibles complicaciones (edema
pulmonar, atelectasias, SDRA o infecciones secundarias) obligan al ingreso hos-
pitalario por un periodo no inferior a 24 h, para vigilar la evolución del cuadro y
su tratamiento precoz en caso de que aparezca alguna.

299
Atención sanitaria en rescate

8.3 TRATAMIENTO HOSPITALARIO


Si el paciente no ha precisado reanimación cardiopulmonar, en el Servicio
de Urgencias, han de realizarse anamnesis y examen físico completos, evaluando
el nivel de conciencia, así como determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemo-
globina, gasometría y radiografía de tórax.
Se debe volver a valorar al paciente, a las 24 horas, antes de darle de alta.
Si el paciente ha precisado reanimación o llega al Servicio de Urgencias
con disminución del nivel de conciencia, debe ingresarse en la U.C.I.
8.4 TRATAMIENTO EN LA U.C.I.
a.- Evaluación y monitorización
• Estado hemodinámico: Color de piel, temperatura diferencial, relleno ca-
pilar, diuresis, etc.
• Estado neurológico: Puntuación de la escala de Glasgow.
• Función respiratoria: Roncus, sibilancias, en auscultación, matidez en
percusión.
• Deben monitorizarse: Frecuencia cardíaca y respiratoria, E.C.G., T.A. in-
travascular, presión capilar pulmonar y gasto cardíaco, con catéter de Swan-Ganz
y en su defecto, catéter venoso central para medir P.V.C. Si el paciente ingresa en
coma, es conveniente monitorizar la P. I. C.
• Se debe realizar radiografía de tórax al ingreso y repetirla cada seis horas
si hay alguna anormalidad.
• Determinar pH y gases arteriales, al menos cada hora, hasta que el pa-
ciente se estabilice.
• Deben hacerse controles frecuentes de bioquímica y hacer balance de
líquidos, pesando al enfermo diariamente.
• El examen neurológico hay que repetirlo cada dos horas y buscar signos
de hipertensión intracraneal, cada hora.
b.- Medidas generales
Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I. son:
• Control de la ventilación con respiración asistida si es necesario.
• Corregir la hipotermia.
• Vaciar el contenido gástrico.
• Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas.
• Control de la PIC por debajo de 20 mmHg.
• Prevención y tratamiento de complicaciones.
• Los corticoides no los recomiendan la mayoría de los autores.

300
Ahogamiento y sumersión

1. En el lugar del accidente: RCP.


2. Durante el traslado: oxígeno, oxigenoterapia, perfusión glucosa 5% IV,
obtener información.
3. Tratamiento en hospital:
- Ha precisado RCP: ingreso en UCI.
- No ha precisado RCP: anamnesis, evaluación del nivel de consciencia,
urea, creatinina, electrolitos, Hgb, gasometría, Rx tórax, valoración en 24 h.
4. Tratamiento en UCI: valoración del estado hemodinámico, neurológico
y respiratorio. Monitorización completa.
5. Medidas específicas:
- Tratamiento de hiperhidratación: restricción de líquidos, solución isotó-
nica, furosemida, manitol.
- Ventilación mecánica.
- Control de la presión intracraneal.
- Shock: dopamina o dobutamina.

9. ASPECTOS MEDICOLEGALES
Abordamos este aspecto del tema de forma superficial únicamente para
que pueda servir de cierta ayuda para elaborar los informes que se puedan des-
prender de nuestra actuación ante un ahogado.
9.1 CONCEPTOS
a.- Sumersión es el término empleado en la doctrina medicolegal para
designar la muerte o el trastorno patológico producido por la introducción de un
medio líquido (habitualmente agua) en las vías respiratorias.
b.- Sumersión-asfixia, como la muerte sobrevenida por respirar debajo
del agua.
c.- Sumersión-inhibición o hidrocución, en la que mueren sin haber as-
pirado líquido, debido a un mecanismo de laringoespasmo, con cierre de la glotis
que impide la ventilación.
9.2 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
a.- Sumersión accidental.
b.- Sumersión suicida.
c.- Sumersión homicida.
9.3 LESIONES CADAVÉRICAS EN LA INSPEC-
CIÓN OCULAR
a.- Livideces cadavéricas, más de tonalidad rosada
que rojo azulado habitual.

301
Atención sanitaria en rescate

b.- Maceración cutánea, arrugamiento y blanqueamiento de la piel, espe-


cialmente en manos y pies y que pueden llegar al desprendimiento de la epider-
mis en forma de guante o calcetín.
c.- Saponificación cuando permanece en el agua más de dos meses.
d.- El hongo de espuma, que sale por los orificios nasales y boca aparece
a las 2 –3 horas después de la extracción del cadáver fuera del agua y es un signo
indicativo de que la sumersión tuvo lugar en vida del sujeto, y que falleció pos-
teriormente en el agua.
e.- Cutis con aspecto de carne de gallina, mucho más frecuente en cadá-
veres sumergidos.
f.- Acentuada retracción del pene, escroto y pezones, mucho más fre-
cuente y acentuado en cadáveres sumergidos.
g.- Signos de traumatismos. Hay que investigar su origen, si existían an-
tes en vida, pudiendo tener un origen accidental, suicida u homicida, o bien si son
postmorten (mordeduras de animales, hélices de barco, etc.).
9.4 PAUTAS DE ACTUACIÓN
a.- Examen del lugar de los hechos
El médico informará al juez que la persona en cuestión es cadáver, ya que
normalmente no se corresponde el lugar con el sitio exacto donde se ha producido
el óbito.
Si por compañeros de trabajo del buzo u otras personas se tiene conoci-
miento de que la víctima permanece en el fondo del mar, y que no se ha movido
del lugar donde se ha producido la muerte, es conveniente, con cámaras proceder
a fotografiar el cadáver, su entorno, herramientas, utensilios o cualquier elemento
que tuviera relación con la muerte de la víctima.
b.- Identificación del cadáver
La identificación del cadáver va a ser más costosa cuanto más tiempo lleve
en el agua, más batido esté contra las rocas o si ha sido sometido a graves trauma-
tismos por hélices de barcos o mordidos por animales marinos.

302
Ahogamiento y sumersión

BIBLIOGRAFÍA

1. Medicina de Familia. Robert B. Taylor. 364 – 365.


2. Handley. K. Monsiurs. L. Bossaert. Guidelines for Adult. Basic life su-
pport. Resucitation 2001. 48: 199 – 205.
3. K. Monsieurs. A. Handley... Guidelines for Automated External Defi-
brillation. Resucitation 2001.” Págs. 48: 207 – 209.
4. Revista electrónica de Medicina Intensiva. Reanimación cardiopulmonar.
5. Curso Reciclaje / Ahogamiento. Unidad Didáctica – 9 – Ahogamiento y muerte
en el mar.
6. “Guía de resucitación cardiopulmonar básica “. Álvarez Fernández
J. A., Perales Rodríguez de Viguri N. Comité Español de R.C.P.
Barcelona Masson; 1996.
7. Desfibrilación semiautomática externa. Manual del Profesor.
8. Manual de Soporte Vital Avanzado. Ruano M.
9. Consejo Español de R. C. P. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2007.
10. Síndrome de Ahogamiento y casi Ahogamiento. José Ramón Aguilar.
11. Ahogamiento y RCP. Ángel Aguado Vidal. Especialista en Medicina
Subacuática.
12. OLMEDO R. Rescate de accidentados en instalaciones acuáticas. IC Editorial
2012.
13. FOJÓN S, HERRANZ J, MONTOTO G. Accidentes y enfermedades en el
medio acuático. Guía médica y de primeros auxilios. Panamericana 2014.
14. REDONDO CASTÁN. Soporte Vital Básico y Avanzado. 5ª Edición. 2016.
Formación Alcalá.
15. MUÑOZ HOYOS A., RUÍZ COSANO C., MARTÍN GONZÁLEZ M. 3ª
Edición 2016. Formación Alcalá.
16. CASTILLO SÁNCHEZ Mª DOLORES., ESPINOSA Mª TERESA. Signos
y síntomas en urgencias y emergencias. 4ª Edición 2009. Formación Alcalá.

303
Atención sanitaria en rescate

304
Actuación ante un náufrago

Capítulo 4.4

ACTUACIÓN ANTE UN NÁUFRAGO


Oscar Martínez Álvarez y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, la posibilidad de atender a un náufrago en un barco es alta,
por ello como médicos, es muy importante conocer y saber tratar las patologías
que con mayor frecuencia nos podemos encontrar. Pueden aparecer en otros me-
dios, pero en estas circunstancias son más frecuentes. Dentro de este capítulo,
vamos a exponer los trastornos del equilibrio entre el agua y el sodio producidos
por la escasez de H2O, la patología producida por el calor y el frío, la malnutri-
ción y la hipoglucemia por la ingesta insuficiente de alimentos.

2. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO


2.1 DEPLECIÓN HIDROSALINA O DEPLECIÓN DE VOLUMEN
a.- Concepto.
Se define como la depleción combinada
de sodio y agua. El término de deshidratación
debe reservarse para describir depleciones re-
lativamente puras de agua que cursan con hi-
pernatremia.
b.- Etiología.
Las causas más frecuentes son las extra-
rrenales, como las pérdidas digestivas (vómi-
tos, diarreas) o las pérdidas cutáneas (sudora-
ción excesiva).

305
Atención sanitaria en rescate

c.- Clínica.
Los síntomas varían dependiendo del grado depleción, y oscila desde for-
mas asintomáticas, hasta alteraciones profundas del nivel de conciencia y fracaso
multiorgánico. Hay sensación de sed. Si la depleción de volumen se acompaña de
hiponatremia o hipernatremia, aparecerá sintomatología derivada de la alteración
de la osmolaridad plasmática que conlleva.
En la exploración física es útil detectar el grado de hidratación cutánea
mediante el signo del pliegue. Este va a ser positivo si existe disminución de la
turgencia cutánea a nivel de la piel del esternón. Suele ser frecuente la sequedad
de mucosas y la disminución del sudor axilar. La tensión arterial en decúbito es
normal en la depleción de volumen leve y moderada, aunque en esta última a
menudo hay hipotensión postural. Cuando la depleción de volumen es mayor, la
hipotensión arterial es constante. En los casos más severos, hay oliguria y posi-
bilidad de shock.
d.- Tratamiento.
Tiene por objetivo la restauración del déficit de volumen, administrando
soluciones que contengan agua y los electrólitos perdidos.
Ya que no existe ningún método preciso para valorar las pérdidas, nos de-
bemos de guiar, durante la reposición de los mismos, por controles clínicos como
la tensión arterial, frecuencia cardíaca, diuresis, turgencia cutánea y peso.
• Depleción leve o moderada sin intolerancia oral.
- Aumentar la ingesta oral de agua y electrólitos. Para ello es necesario
ingerir 3 litros de agua y de 8 a 12 gramos de sal al día.
• Depleción moderada con intolerancia oral.
- Administrar suero salino fisiológico (isotónico, 0,9%) a razón de 3 litros
cada 24 horas.
- Corregir las alteraciones electrolíticas.
• Depleción grave.
- Canalizar una vía venosa periférica.
- Administrar suero salino fisiológico a razón de 500 a 1000 ml/hora las
dos primeras horas.
- Continuar con suero fisiológico a la dosis mínima de 3 litros al día, modi-
ficándose esta cuantía en función del estado cardiovascular del náufrago.
- Tratar la causa desencadenante.
- Control de las constantes vitales.
- Corregir las alteraciones electrolíticas.
Etiología: extrarrenales (digestivas, cutáneas).

306
Actuación ante un náufrago

Clínica: Desde asintomáticas a fracaso multiorgánico. Signo del pliegue


en el esternón, sequedad en mucosas, disminución de sudor axilar, hipo-
tensión, oliguria, shock.
Tratamiento:
Depleción leve o moderada sin intolerancia oral: aumentar ingesta de agua
y electrolitos.
Depleción moderada con intolerancia: suero salino fisiológico, corregir
electrolitos.
Depleción grave: acceso venoso periférico, suero salino fisiológico, con-
trol de constante corregir alteraciones electrolíticas.

2.2 HIPERNATREMIA O DESHIDRATACIÓN


a.- Concepto.
Se define como la elevación en plasma de los iones de sodio >145 mEq/l.
Dado que el sodio es el catión determinante de la osmolaridad plasmática, la
hipernatremia representa un estado de hiperosmolaridad que estimula los recep-
tores hipotalámicos, produciendo sed como mecanismo compensador.
b.- Etiología.
• Disminución del agua corporal total: es la causa más frecuente y se pro-
duce bien por una disminución en la ingesta de agua o por la existencia de pérdi-
das excesivas de agua (diarreas, vómitos, sudoración excesiva).
• Aporte excesivo de sodio: debido a ingesta excesiva de soluciones salinas
(agua de mar, orina).
c.- Clínica.
Los síntomas son evidentes cuando
se ha perdido un 8-10% del peso corporal
en agua, siendo habitualmente la sed el pri-
mer síntoma a destacar. La sintomatología
es sobre todo neurológica: irritabilidad,
letargia, debilidad, que puede progresar a
temblor, convulsiones, coma y muerte en
los casos más graves. Los síntomas derivan
de la salida de agua de las neuronas, provo-
cadas por la hipertonicidad plasmática que
da lugar a deshidratación neuronal. La gra-
vedad de estos síntomas dependen más de
la rapidez de instauración que del grado de

307
Atención sanitaria en rescate

hipernatremia, ya que transcurridas 24-48 horas las células se adaptan reteniendo


sustancias osmóticamente activas.
En la exploración física suele existir boca seca y oliguria y la presencia de
taquicardia, hipotensión y shock son hechos tardíos que indican una depleción
grave del agua total.
d.- Tratamiento.
Se basa en el aporte de agua libre, en la normalización del estado de volu-
men y tratamiento de la causa subyacente.
• Reposición del déficit de agua. Por boca o a través de la administración
intravenosa de suero salino fisiológico (0,9%) o glucosado al 5%. Se puede cal-
cular por los datos clínicos o bien utilizando la cifra de sodio plasmático. Desde
el punto de vista clínico, si el único síntoma es la sed, se habrá perdido alrededor
del 2% del peso corporal en agua; si hay sed, boca seca y oliguria un 6% y si se
presentan todos los síntomas un 7-15%.
Basándonos en el sodio plasmático se puede usar la siguiente fórmula:

Cálculo del déficit de agua (litros)= 0,6 x peso corporal (Kg) x ((Na plas-
mático actual / Na plasmático deseado)) – 1

En las primeras 12-24 horas, se repondrá la mitad del déficit y el restante


en los siguientes 1 o 2 días. Los requerimientos diarios son de 2 a 3 litros. Al dé-
ficit total diario, hay que añadirle las pérdidas insensibles (de 800 a 1000 ml/día).
Aunque no existe ningún método preciso para valorar estas pérdidas, sirven como
guía los controles clínicos (tensión arterial, diuresis, peso, turgencia de mucosas,
etc.). La corrección excesivamente rápida de la hipernatremia puede ser peligrosa
y producir crisis, daño neurológico permanente e incluso la muerte, por lo que el
déficit de agua calculado no debe aportarse en menos de 48 horas.
• Normalización del estado de volumen.
- Hipernatremia con depleción de volumen: Si el náufrago está mal per-
fundido e hipotenso, los déficits de agua se deben corregir inicialmente con sue-
ro salino fisiológico (0,9%). Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, el
déficit hídrico restante se repone con suero glucosado al 5% o glucosalino (2/3
partes de agua libre).
- Hipernatremia con exceso de volumen: Hay que usar diuréticos de asa, 60
mg de furosemida intravenosa en bolo (3 ampollas de Seguril®) y reponer agua
libre en forma de suero glucosado al 5%.
• Tratamiento de la causa subyacente.
Etiología: disminución del agua corporal total, aporte excesivo de sodio.

308
Actuación ante un náufrago

Clínica: sed, irritabilidad, letargia, debilidad, temblor, convulsión, coma,


boca seca, oliguria, taquicardia, hipotensión, shock.
Tratamiento:
- Reposición del déficit de agua (suero salino fisiológico o suero glucosa-
do).
- Normalización del estado de volumen:
hipernatremia con depleción de volumen (suero salino fisiológico, suero
glucosado 5% o glucosalino.), hipernatremia con exceso de volumen (fu-
rosemida, suero glucosado 5%).
- Tratamiento de la causa subyacente.

3. PATOLOGÍA INDUCIDA POR EL CALOR AMBIENTAL


El calor ambiental, produce dos tipos de patología en el organismo del
náufrago, que aparecen cuando fracasan los mecanismos encargados de regular
el calor corporal. Estas son, por orden creciente de gravedad, la insolación que
aparece tras exposición al sol, y el golpe de calor, que es la forma más grave. La
insolación traduce la existencia de alteraciones metabólicas como la depleción
de sodio, agua o ambas y el golpe de calor es el resultado de la acción citolítica
directa de la hipertermia sobre los diferentes tejidos del organismo. El golpe de
calor es una hipertermia mientras que la insolación no necesariamente cursa con
aumento de la temperatura.
Los factores y condicionantes más importantes que favorecen el desarrollo
de este tipo de patología en el náufrago son, la temperatura y el grado de hume-
dad ambiental elevadas, la ingesta hídrica insuficiente (deshidratación), el uso de
ropa pesada o excesiva de abrigo que impida la evaporación del sudor, la falta de
aclimatación al calor y la falta de sueño.
3.1.- INSOLACIÓN, AGOTAMIENTO O COLAPSO POR CALOR
a.- Concepto.
Es el síndrome por calor más común que nos vamos a encontrar. Aparece
por la ingesta de una cantidad insuficiente de agua y/o de sal en un ambiente ca-
luroso dando lugar a una depleción de agua, de sal o de ambas. Aunque se ha
descrito formas puras, normalmente se observa una combinación de ambos.
b.- Clínica.
El cuadro clínico se desarrolla de modo súbito, con sintomatología ines-
pecífica: debilidad, ansiedad, cansancio, cefalea, vértigo, sed, náuseas, vómitos,
diarrea, calambres musculares, mareo y desvanecimiento que puede preceder al
colapso (síncope por calor). Puede producirse hiperventilación con parestesias

309
Atención sanitaria en rescate

y tetania. La temperatura rectal suele ser


normal, si bien puede estar elevada, aun-
que nunca llega a 40º C.
En la exploración física destaca la
piel fría y pegajosa, hipotensión ortostática
y taquicardia.
c.- Tratamiento.
• Reposo en un ambiente fresco.
• Canalización de una vía venosa pe-
riférica para la administración de suero glucosado 5% (solución hipotónica de
glucosa) o suero salino fisiológico (0,9%, solución salina isotónica), según pre-
domina el déficit de agua o de sal, respectivamente. La cantidad de líquidos que
se ha de administrar está en función de las pérdidas y del estado cardiovascular
del náufrago, aunque debe asegurarse un mínimo de 4.000 ml cada 24 horas.
• Control de la tensión arterial y de la temperatura cada 8 horas.
• Sondaje vesical y medición de la diuresis cada 8 horas.
3.2 GOLPE DE CALOR
a.- Concepto.
Es una compleja entidad clínica que se produce cuando el organismo es
incapaz de disipar cantidades adecuadas de calor, con la consiguiente elevación
de la temperatura corporal por encima de 41º C, pudiendo llevar a un fracaso
multiorgánico.
b.- Etiología.
El mecanismo de producción es por una ganancia pasiva de calor, tras la
exposición corporal a ambientes calurosos y húmedos.
c.- Clínica.
El diagnóstico es puramente clínico. Las diversas manifestaciones repre-
sentan el grado de intensidad y la diferente afectación multiorgánica.
En la mayoría de los casos, el comienzo del golpe de calor es súbito.
Algunos náufragos, sin embargo, refieren síntomas prodrómicos inespecíficos,
como debilidad, letargia, mareos, cefalea, calambres musculares, que en general
aparecen minutos, horas o, más raramente, días antes de la disminución del nivel
de conciencia. Los síntomas son debidos a las alteraciones hidroelectrolíticas y
del equilibrio ácido-base, así como a la respuesta fisiológica del organismo para
disipar el calor.
Las características clínicas que definen la enfermedad son:
• Antecedente de exposición a temperatura elevada.
• Hipertermia (>41º C).

310
Actuación ante un náufrago

• Alteración del nivel de conciencia (delirio, estupor o coma). Es constante


en todos los casos y se atribuye a edema cerebral o a hemorragias petequiales
difusas.
• Anhidrosis.
d.- Tratamiento.
Antes de iniciar las medidas específicas, es necesario tener presente que:
• Es una emergencia médica, cuya mortalidad está en relación con la du-
ración de la hipertermia. Todos ingresarán en la UCI.
• Iniciar las medidas físicas de enfriamiento en todos los náufragos con
fiebre elevada y alteración del nivel de conciencia, independientemente de la con-
firmación diagnóstica posterior del golpe de calor.
El manejo terapéutico se basa en tres pilares:
• Medidas físicas de enfriamiento corporal.
Puesto que la gravedad de la lesión hística está en relación con la duración
y el grado de hipertermia, el enfriamiento rápido es la medida terapéutica más
importante.
Se llevarán a cabo con el náufrago desnudo, en decúbito lateral y en po-
sición fetal.
Se realizará lavado continuo, frotando la superficie corporal con com-
presas con agua helada en ingles, axilas y tórax (preferible hielo picado). Mal
tolerado por los pacientes despiertos.
Se utilizarán dos ventiladores para aumentar la aireación y, de este modo,
favorecer la disipación de calor corporal.
Se determinará la temperatura rectal cada 5-10 minutos.
Las medidas de enfriamiento se suspenderán cuando la temperatura rectal
sea <38,8º C, para evitar la aparición de hipotermia y escalofríos. Estos se evitan
con benzodiacepinas intravenosas como el diacepam (5-10 mg).
• Soporte cardiopulmonar y control hidroelectrolítico.
En general estos pacientes no están hipovolémicos, la hipotensión es fre-
cuente como resultado de la marcada vasodilatación periférica secundaria a la
hipertermia. La sueroterapia debe realizarse con cautela.
- Asegurar vía aérea adecuada con intubación.
- Canalizar una vía venosa periférica de grueso calibre.
- Inicialmente se perfunden 500 ml de ringer lactato en 20 minutos. La
fluidoterapia posterior vendrá determinada por la situación cardiovascular en fun-
ción de la tensión arterial, la diuresis, los signos de fallo ventricular izquierdo y
la edad. Los requerimientos de líquidos oscilan alrededor de los 1.500 ml a 2.000
ml en las primeras 4 horas.

311
Atención sanitaria en rescate

- Administrar oxígeno al 50% mediante Ventimask.


• Tratamiento de las complicaciones.
- Debe prevenirse el desarrollo de fracaso renal agudo mediante la admi-
nistración por vía intravenosa de 80 mg de furosemida (Seguril®, ampollas de 20
mg) y fluidoterapia de aproximadamente 4.000-6.000 ml al día, alternando suero
salino fisiológico y glucosalino.
- Si se presentan crisis convulsivas deben tratarse rápidamente mediante
diazepam (Valium®, ampollas de 10 mg) administrado a una velocidad máxima
de 2 mg/min hasta que ceda la crisis o se llegue a un máximo de 20 mg. Para ello,
se diluye una ampolla de Valium® en 8 ml de suero fisiológico y se administra en
5 a 10 minutos.
- Debe prevenirse el sangrado digestivo por estrés con ranitidina, 50
mg/12 horas por vía intravenosa (Coralen®, Zantac®, ampollas de 50 mg) o con
omeprazol (Losec®, ampollas de 40 mg) a dosis de 40 mg (una ampolla) cada 12
horas por vía intravenosa.

• Insolación, agotamiento o colapso por calor: lo más común. Depleción


de agua, sal o ambas. Clínica: Instauración súbita, debilidad, ansiedad,
cansancio, cefalea, vértigo, sed, náuseas, vómitos, diarrea, calambres mus-
culares, mareo, desvanecimiento, parestesias, tetania, piel fría y pegajosa,
hipotensión ortostática, y taquicardia. Tratamiento: reposo en ambiente
fresco, suero glucosado al 5%, o SF, control TA, Tª, sondaje vesical.
• Golpe de calor: ganancia pasiva de calor. Clínica: comienzo súbito, hi-
pertermia, alt. nivel de consciencia, anhidrosis. Tratamiento: Enfriamiento
corporal, soporte cardiopulmonar y control hidroelectrolítico, tratamiento
de las complicaciones (fracaso renal agudo, crisis convulsiva, sangrado
digestivo por estrés).

4. HIPOTERMIA
4.1 CONCEPTO
Se define como la temperatura corporal central <35º C. Puede ser clasifica-
da según la gravedad como:
a.- Leve: 32-35º C.
b.- Moderada: 28-32º C.
c.- Grave: <28º C.
4.2 ETIOLOGÍA
a.- Accidental. Ocurre fundamentalmente durante los meses de invierno,
generalmente tras exposiciones largas al frío y no siempre en relación con tempe-
raturas extremadamente bajas.
312
Actuación ante un náufrago

b.- Por inmersión.


c.- Lesiones locales inducidas por el frío. Pueden variar desde formas
leves como sabañones o lesiones por inmersión hasta lesiones por congelación.
4.3 CLÍNICA
Se relaciona en general con la severidad de la hipotermia.
a.- Leve: taquipnea, taquicardia, hiperventilación, tiritona, bradipsiquia,
ataxia y disartria.
b.-Moderada: Se caracteriza por reducción del gasto cardíaco, descen-
so del flujo renal, depresión del SNC, hipoventilación, hiporreflexia y desapari-
ción de la capacidad de tiritar. Pueden aparecer alteraciones del ritmo cardíaco
como bradicardia sinusal, fibrilación auricular y arritmias ventriculares (sobre
todo cuando la temperatura es <32º C). En el ECG pueden aparecer las ondas de
Osborne.
c.- Grave: Aparecen alteraciones hemodinámicas (edema de pulmón,
oliguria, hipotensión arterial, arritmias ventriculares, bradicardia y asistolia
cuando la temperatura es <28º C) y neurológicas (arreflexia, pupilas arreactivas
y coma).
4.4 TRATAMIENTO
Debe de comenzarse de inmediato y de forma precoz, ya que se trata de
una urgencia médica. Consiste en:
a.- Medidas generales.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno caliente
y húmedo a altas concentraciones.
• Canalizar una vía venosa periférica de grueso calibre.
• Estabilizar hemodinámicamente con aporte de líquidos a temperatura cor-
poral (evitar ringer lactato para no agravar la posible acidosis láctica existente).
• Evitar maniobras que no sean imprescindibles, mediante una manipu-
lación suave y cuidadosa del paciente a fin de evitar el desencadenante de una
fibrilación ventricular en el miocardio irritable.
• Monitorización continua del ritmo cardíaco, dado el riesgo de arritmias.
• Colocar sonda de Foley.
• En caso de PCR, las medidas de reanimación no deben suspenderse
hasta que la temperatura corporal no alcance 35º C, ya que se han documentado
recuperaciones completas en pacientes hipotérmicos con PCR prolongada.
b.- Técnicas de recalentamiento.
Es el tratamiento específico. La elección del método depende de la edad,
duración, causa, situación clínica y disponibilidad de medios. Puede ser:

313
Atención sanitaria en rescate

• Externo pasivo: Es el método de elección en la hipotermia leve. Consiste


en cubrir al náufrago con mantas térmicas en un ambiente cálido. Para ello re-
quiere que tenga capacidad para tiritar y generar calor.
• Externo activo: Está indicado en la hipotermia de leve a moderada y
en aquellos pacientes con hipotermia leven que estén inestables y carezcan de
reservas fisiológicas, o bien cuando falla el tratamiento anterior. Consiste en la
transferencia de calor a través de mantas eléctricas, aire caliente, bolsa de agua
caliente o inmersión en un baño de agua caliente. El mayor riesgo es un des-
censo paradójico de la temperatura central, que ocurre de forma más severa cuan-
do las extremidades y el tronco son calentados simultáneamente, por retorno de
la sangre fría y acidótica estancada en las extremidades a la circulación central.
Además, por la retirada del paciente del ambiente frío, se produce una vasodilata-
ción periférica que contribuye a potenciar la hipotensión arterial, condicionando
una perfusión coronaria insuficiente y riesgo de fibrilación ventricular. Para mi-
nimizar la caída de la temperatura central se debe recalentar antes el tronco que
las extremidades. Otra posible complicación es el riesgo de quemaduras.
c.- Interno activo: Es el método de elección para el tratamiento de la
hipotermia moderada-grave, pudiendo ser usada sola o en combinación con el
anterior. Se realiza en una UCI.

Etiología: Accidental por inmersión y lesiones locales inducidas por el


frío
Tratamiento: Medidas generales, técnicas de recalentamiento, tratamiento
local y complicaciones.

5. LESIONES PRODUCIDAS POR FRÍO


El tratamiento consiste en el recalentamiento general del individuo hasta
conseguir una temperatura central, y con posterioridad el recalentamiento progre-
sivo mediante inmersión en agua que se va calentando desde 10º a 40º C a inter-
valos de 5 minutos. Además se debe extremar las medidas de asepsia, drenaje de
las ampollas con técnica estéril, administración del toxoide tetánico y tratamiento
antibiótico precoz si se sospecha infección.
Tratamiento de las complicaciones

314
Actuación ante un náufrago

6. MALNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA (MPE).


6.1 CONCEPTO
Se define como el cuadro clínico que se desarrolla cuando la ingesta de
proteínas y/o energía es insuficiente para cubrir las necesidades del propio indi-
viduo.
6.2 ETIOLOGÍA
La MPE puede estar causada por un aporte energético o proteico insufi-
ciente (ayuno parcial o total), por una mayor pérdida de nutrientes (diarrea, vómi-
tos) o por el incremento de las necesidades nutricionales (fiebre, infección).
6.3 CLÍNICA
Las manifestaciones pueden ser muy variadas, según la edad en que se
produce la MPE, su velocidad de instauración, el déficit nutricional causante
(proteínas o energía) y la presencia de enfermedades concomitantes que producen
la MPE o son secundarias a ella. Las más frecuentes son la pérdida tanto de peso
corporal como de grasa subcutánea y en menor proporción de la masa muscular.
También existe una disminución de la actividad física, debilidad generalizada,
bradicardia, hipotensión y sensación de hambre.
6.4 TRATAMIENTO
El proceso de renutrición dependerá en gran medida del grado de desnu-
trición y estrés metabólico o infeccioso que padezca el náufrago, así como de la
enfermedad de base. Tanto las medidas que se planteen como los nutrientes y sus
vías de administración serán individualizadas y se modificarán en función de la
respuesta del náufrago.
En el caso de desnutrición grave, en las primeras horas de tratamiento se
deben adoptar medidas de urgencia encaminadas a mantener los procesos vitales:
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
• Canalizar una vía venosa periférica.
• Mantener el estado hemodinámico con suero salino fisiológico o expan-
sores.
• Fluidoterapia: en situación de ayuno, se den administrar 30-35 ml/kg
peso/día, lo que equivale a unos 2.000-3.000 ml/día de agua, con un aporte de
100-150 g/dl de glucosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la
cetosis.
En una segunda fase se debe intentar administrar los nutrientes necesa-
rios para la recuperación funcional. Esta sustitución se ha de realizar paulati-
namente, para prevenir los efectos nocivos de la administración de cantidades

315
Atención sanitaria en rescate

que sobrepasen las capacidades absortivas o metabólicas del paciente. Una vez
alcanzada la estabilidad, se cubrirán las necesidades de proteínas (0,8 g/kg y día),
energía (30 kcal/kg y día) y de otros nutrientes. Puede emplearse la vía oral, la vía
enteral mediante una sonda, o la vía parenteral. La vía oral es la más fisiológica y,
por ello, la preferida. La no funcionalidad del tubo digestivo gastrointestinal con-
traindica la administración de nutrientes por vía oral o enteral. La diarrea es una
de las complicaciones frecuentes cuando se utiliza la vía oral o enteral, debido a
la atrofia de las microvellosidades del intestino y la disminución de la actividad
de las disacaridasas que acompañan a la MPE. El aumento lento de los aportes de
nutrientes y la utilización de dietas pobres en grasa y exentas de lactosa pueden
prevenir la diarrea.
Como consejos dietéticos generales:
• Comidas frecuentes y en poco volumen.
• Alimentos de alta densidad energética.
• Líquidos (zumos) abundantes.
• Carnes blandas o pescados.

Etiología: aporte energético insuficiente, pérdida importante de nutrientes


e incremento de las necesidades nutricionales.
Clínica: pérdida de peso corporal, disminución de la actividad física, debi-
lidad, hambre, bradicardia, hipotensión.
Tratamiento: Renutrición paulatina, mantenimiento procesos vitales.

7. HIPOGLUCEMIA
7.1 CONCEPTO
Se define como el síndrome clínico
que aparece en aquellas situaciones en las
que las concentraciones de glucemia se si-
túan por debajo de 60 mg/dl. Es importante
tener en cuenta que, en ocasiones, pueden
aparecer síntomas hipoglucémicos con
glucemias normales; esto ocurre cuando la
disminución de dichos valores tiene lugar
de forma brusca. Es una urgencia médica, ya que supone un riesgo de deterioro
neurológico grave, en ocasiones irreversible, e incluso la muerte.

316
Actuación ante un náufrago

7.2 ETIOLOGÍA
En el náufrago la causa más frecuente es por disminución del aporte de
glucosa de forma prolongada.
7.3 CLÍNICA
Existen dos grupos de síntomas, cuya aparición es dependiente de la rapi-
dez de instauración de la hipoglucemia:
a.- Debidos a la descarga de adrenalina, como palpitaciones, ansiedad,
diaforesis, palidez, temblor y sensación de hambre.
b.- Consecutivos al déficit de glucosa en el sistema nervioso central
como cefalalgia, debilidad, ataxia, alteración del comportamiento (irritabilidad,
agresividad, confusión) y disminución del nivel de conciencia, desde somnolen-
cia a coma profundo. Puede aparecer incluso focalidad neurológica (hemiparesia,
signo de Babinski positivo, etc.) y crisis convulsivas.
Cuando más rápidamente disminuye la cifra de glucemia plasmática, más
predominan los síntomas vegetativos adrenérgicos.
7.4 TRATAMIENTO
Ante la sospecha clínica o detección de hipoglucemia en sangre capilar
(tiras reactivas), está indicado iniciar tratamiento por el riesgo que supone para
la vida del paciente, incluso si existen dudas por imposibilidad para hacer una
glucemia capilar.
a.- De urgencia.
• Cuando el estado de conciencia permita al náufrago ingerir alimentos, y
si la hipoglucemia no es muy severa, el tratamiento por vía oral con alimentos ri-
cos en hidratos de carbono de absorción rápida en forma de zumos, frutas, leche
azucarada o galletas puede solucionar el problema. Se debe asegurar un buen
aporte de hidratos de carbono en las primeras 24 horas.
• Cuando existe deterioro del nivel de conciencia o la hipoglucemia es se-
vera se debe de utilizar la vía intravenosa para la administración de preparados
con alta concentración de glucosa: 20 a 40 ml de glucosa hipertónica al 50% (1
o 2 ampollas de Glucosmon al 50%). La mejoría clínica debe ser patente antes de
10 a 15 minutos; de no ser así, conviene repetir la dosis de glucosa al 50%. En
caso de hipoglucemia muy profunda o que no se recupera con facilidad, se pue-
den administrar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina, ampollas de 100 mg)
por vía intravenosa cada 6 horas.
b.- De mantenimiento.
Dieta rica en hidratos de carbono, excepto obviamente cuando el náu-
frago esté en coma.

317
Atención sanitaria en rescate

• Perfusión de 500 ml de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min


durante 24-72 horas.
• Determinación horaria de glucemia mediante tira reactiva hasta que exista
normoglucemia en 3 controles sucesivos (glucemia <120 mg/dl). Posteriormente
se determinará cada 4 horas durante al menos las primeras 24 horas.
• Si en algún control la glucemia es < 0,60 mg/dl, se administrará zumo
azucarado y/o una o dos ampollas de glucosa hipertónica intravenosa al 50%
(Gluscomon), en función de la situación clínica del náufrago.

Es una urgencia médica.


Clínica: Por descarga de adrenalina y por déficit de glucosa en el SNC.
Tratamiento:
- De urgencia: Con estado de consciencia conservado: reposición vía oral.
Con estado de consciencia alterado: reposición vía IV glucosa hipertónica
50%. Hidrocortisona.
- De mantenimiento: dieta rica en H. de C., suero glucosado 5%, determi-
nación horaria de glucemia.

318
Actuación ante un náufrago

BIBLIOGRAFÍA

1. JIMÉNEZ MURILLO, L., SERRANO ALFÉREZ, I., MUÑOZ ÁVILA, J. Y


MONTERO PEREZ, F.J. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En: L. Jimé-
nez Murillo (Ediciones Harcout, S.A). Medicina de Urgencias: Guía diagnós-
tica y protocolos de actuación (5ª edición). Madrid 2014.
2. BERLANGO JIMÉNEZ, A., SERRANO ALFÉREZ, I., MONTERO PÉREZ,
F.J., JIMÉNEZ MURILLO, L. Y PÉREZ JIMÉNEZ, F. Patología inducida
por el calor. En: L. Jiménez Murillo (Ediciones Harcout, S.A). Medicina de
Urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación (5ª edición). Madrid
2014. 505-511.
3. MORALES CONEJO, M., GARCÍA GIL, Mª. E Y MORENO CUERDA, V.
J. Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura. En: Blan-
co-Echevarría, L. Cea-Calvo (MSD). Manual de diagnóstico y terapéutica mé-
dica. Hospital Universitario 12 de Octubre (5ª edición) Madrid 2003. 99-108.
4. SALAS SALVADO, J. Y TRALLERO CASAÑAS, R. Malnutrición proteicoe-
nergética. En: Farreras P., Rozman C. (Ediciones Doyma). Medicina Interna.
(19ª Edición). Barcelona. 2016.
5. DURÁN SERANTES, M., JIMÉNEZ MURILLO, L., MARTINEZ GUI-
LLÉN, Mª. R. Y MONTERO PEREZ, F.J. Actuación de urgencia ante una
hipoglucemia. En: L. Jiménez Murillo (Ediciones Harcout, S.A). Medicina de
Urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación (5ª edición). Madrid
2014. 411-414
6. RODRÍGUEZ JIMÉNEZ, C., SADIA PEREZ, D. Y RAMOS CARRASCO,
A. Diabetes mellitus. Hipoglucemia. En: Blanco-Echevarría, L. Cea-Calvo.
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Oc-
tubre (5ª edición).2003. 759-781.
7. OLMEDO R. Rescate de accidentados en instalaciones acuáticas. IC Editorial
2012.
8. FOJÓN S, HERRANZ J, MONTOTO G. Accidentes y enfermedades en el
medio acuático. Guía médica y de primeros auxilios. Panamericana 2014.
9. CASTILLO SÁNCHEZ Mª DOLORES., ESPINOSA Mª TERESA. Signos
y síntomas en urgencias y emergencias. 4ª Edición 2009. Formación Alcalá.

319
Atención sanitaria en rescate

320
Cámara hiperbárica

Capítulo 4.5

CÁMARA HIPERBÁRICA
Lázaro Jiménez Clemente, Mª Dolores Clavero Sanz y Miguel Fernández Vaquero

1. INTRODUCCIÓN.
La oxigenoterapia hiperbárica es la modalidad terapéutica en la que el
paciente se introduce en una cámara a presión (cámara hiperbárica) y respira
oxígeno a una presión mayor que la atmosférica. La concentración del oxígeno
normalmente es del 100%, y se puede administrar mediante mascarilla oronasal,
capucha o intubación endotraqueal.
Cámara hiperbárica se denomina a un recipiente estanco, metálico, ge-
neralmente de forma cilíndrica, con sus extremos abombados, uno cerrado y el
otro abierto con una puerta hermética de acceso, en la cual se puede controlar su
presión interna.
La recompresión terapéutica es el hecho de facilitar la eliminación de
burbujas de gas, en una persona que sufre un síndrome de descompresión a la alta
presión. Este síndrome puede ser debido a que un buceador ascienda demasiado
rápido para el tiempo de permanencia o que sufra una incorrecta descompresión.
Es el único método conocido para el trata-
miento del síndrome de descompresión y
el embolismo gaseoso con un cien por cien
de éxito, siempre que se aplique a tiempo y
correctamente.
Las burbujas de gas inerte en los te-
jidos corporales se pueden reducir de ta-
maño y volver a disolverse aumentando la

321
Atención sanitaria en rescate

presión externa. La recompresión terapéutica se realiza situando al paciente en


una cámara hiperbárica, aumentando la presión al nivel prescrito para el trata-
miento de los síntomas específicos, manteniéndolo allí hasta que desaparezca la
clínica y descomprimiéndolo cuidadosamente por etapas, mientras se vigila su
estado. Existen cuatro tablas de recompresión (5, 5A, 6 y 6A), antiguamente eran
seis, las cuales utilizan oxígeno al 100% para respirar alternando cortos intervalos
de respiración con aire comprimido. El oxígeno respiratorio al 100% elimina el
nitrógeno disuelto y el nitrógeno en burbujas mucho más rápidamente que si se
respira aire comprimido, debido al mayor gradiente de nitrógeno.

La oxigenoterapia hiperbárica es la modalidad terapéutica en la que el


paciente se introduce en una cámara a presión (cámara hiperbárica) y res-
pira oxígeno a una presión mayor que la atmosférica.
Cámara hiperbárica se denomina a un recipiente estanco, metálico, ge-
neralmente de forma cilíndrica, con sus extremos abombados, uno cerrado
y el otro abierto con una puerta hermética de acceso, en la cual se puede
controlar su presión interna.
La recompresión terapéutica es el hecho de facilitar la eliminación de
burbujas de gas en una persona que sufre un síndrome de descompresión
a la alta presión.

2. TIPOS DE CÁMARA HIPERBÁRICA


La clasificación se puede realizar según su capacidad, situación, construc-
ción y empleo:
2.1 CAPACIDAD
a.- Monoplaza: se pueden comprimir con aire u oxígeno, son de pequeño
volumen aptas para un solo enfermo, el cual se encuentra aislado, lo que dificulta
la atención al mismo. Son peligrosas ya que se presurizan con oxígeno al 100%.
b.- Multiplaza: son las más usadas, desde seis hasta treinta plazas, se pre-
surizan con aire y el paciente respira oxígeno a 100% mediante una mascarilla o
casco que exhausta al exterior, de esta forma la
concentración de oxígeno ambiental se mantie-
ne cerca de los valores atmosféricos.
2.2. SITUACIÓN
a.- Fijas o estacionarias.
b.- Móviles.

322
Cámara hiperbárica

2.3 CONSTRUCCIÓN
a.- Modulares.
b.- Portátiles.
c.- De acero.
d.- De aleación ligera.
2.4 EMPLEO
a.- Buceos simulados.
Cámara hiperbárica fija y móvil.
b.- Test de selección de futuros buzos.
c.- Efectuar descompresiones en superficie para evitar que el buzo pase
prolongados períodos en el agua durante el ascenso.
d.- En sistemas de buceo a gran profundidad.

323
Atención sanitaria en rescate

- Capacidad: monoplaza, multiplaza.


- Situación: fijas, móviles.
- Construcción: modular, portátil, de acero.
- Empleo: buceos simulados, selección de futuros buzos, efectuar descom-
presiones en superficie para evitar que el buzo pase prolongados períodos
en el agua durante el ascenso, sistemas de buceo a gran profundidad.

3. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA HIPER-


BÁRICA
Cuando tratamos al paciente con oxigenoterapia hiperbárica se producen
dos efectos, principalmente, por un lado se produce un aumento de la presión
ambiental y por otro de la presión parcial de oxígeno, todo esto siguiendo dos
leyes de gases:
a. Según la ley de Boyle-Mariotte, la elevación de la presión ambiental,
disminuye inversamente proporcional el volumen de todas las cavidades orgáni-
cas aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias. Todas experimentan
las mismas variaciones de volumen. Este efecto es reversible al restablecer el
valor de la presión atmosférica.
b. Según la ley de Henry, al elevar la presión parcial de oxígeno la canti-
dad de este disuelto en plasma aumenta en función a la presión a la que es respi-
rado. El oxígeno, en condiciones normobáricas de una atmósfera, es transportado
en la sangre de dos formas: ligado a la hemoglobina y disuelto físicamente en el
plasma en una concentración de 0,3 ml. oxígeno / 100 ml. sangre; la fracción de
plasma es la que más se incrementa, puesto que el oxígeno ligado a la hemoglo-
bina apenas sufre variación, ya que la saturación de la hemoglobina se obtiene
prácticamente a presión atmosférica.

Ley de Boyle-Mariotte: la elevación de la presión ambiental, disminuye


inversamente proporcional el volumen de todas las cavidades orgánicas
aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias.
Ley de Henry: al elevar la presión parcial de oxígeno la cantidad de este
disuelto en plasma aumenta en función a la presión a la que es respirado.

4. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA


a.- Mediante el efecto de la ley de Boyle-Mariotte, de tipo mecánico, se
consigue la disminución del volumen del gas, lo que es importantísimo en casos
de aeroembolismo y en todas las patologías en donde exista la presencia de un
volumen de gas anormal.

324
Cámara hiperbárica

b.- Por la ley de Henry, incremento de la presión de oxígeno, obtenemos


una hiperoxia a nivel de sangre, tejidos y células con los siguientes resultados:
• Disminución de la hipoxia: por lo que se justifica su uso en todas las pa-
tologías producidas por el déficit de oxígeno.
• Incremento de la actividad leucocitaria y de la capacidad fagocítica de los
polimorfonucleares, útil en infecciones por Stafilococus aureus y Pseudomona
aeruginosa.
• Efecto bactericida sobre organismos anaerobios, principalmente los Clos-
tridiums.

• Efecto bacteriostático de aplicación en infecciones por Enterobacterias.


• Inhibición de la producción de alfa-toxinas en los casos de infecciones
clostridiales.
• Desplaza al monóxido de carbono y al nitrato de carbono de la hemoglo-
bina, por lo que es uso obligatorio en las intoxicaciones por monóxido de carbono
y humos.
• Estimulación de la actividad fibroblástica y osteoblástica, de la síntesis de
colágeno y de la neovascularización, aplicado a trastornos de la cicatrización.
• Efecto vasoconstrictor y antiedematoso, útil en los casos de síndrome
compartimental, edema cerebral, quemaduras. La reducción del flujo que se
produce en alguno de los territorios es compensada por el aumento de la presión
parcial de oxígeno, con lo que persiste una oxigenación tisular eficaz. La vaso-
constricción es muy ligera o no se manifiesta en la zona anóxica, con lo que se
obtiene el llamado efecto Robin- Hood ya que roba al tejido sano para favorecer
a la zona afectada.

325
Atención sanitaria en rescate

• El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxígeno experimen-


tando una vasoconstricción periférica, pero la gran hiperoxia que se consigue
mantiene un saldo de oxígeno favorable, por tanto se trata de una vasoconstric-
ción no hipoxemiante.

• Disminución de la hipoxia.
• Incremento de la actividad leucocitaria y de la capacidad fagocítica de los
polimorfonucleares.
• Efecto bactericida sobre organismos anaerobios.
• Efecto bacteriostático de aplicación en infecciones por enterobacterias.
• Inhibición de la producción de alfa-toxinas en los casos de infecciones
clostridiales.
• Desplaza al monóxido de carbono y al nitrato de carbono de la hemog-
lobina.
• Estimulación de la actividad fibroblástica y osteoblástica, de la síntesis
de colágeno y de la neovascularización, aplicado a trastornos de la cicatri-
zación.
• Efecto vasoconstrictor y antiedematoso.

5. INDICACIONES
Según el tipo de patología que exista, la evidencia científica confirma o
sugiere la eficacia de la oxigenoterapia hiperbárica.
Dentro de las patologías en las que está confirmado su uso como terapia de
elección están: el embolismo gaseoso, la enfermedad descompresiva, la intoxica-
ción severa por monóxido de carbono y la anemia hemorrágica aguda.
Como tratamiento coadyuvante encontramos: la mionecrosis clostridial,
los injertos y colgajos en los que se prevea mala evolución y la prevención de la
osteorradionecrosis.
Las patologías en las que sugiere la idoneidad de la oxigenoterapia son
las siguientes: como terapia de elección la intoxicación grave por monóxido de
carbono; y como tratamiento coadyuvante está indicado en la lesión traumática
isquémica aguda, osteorradionecrosis, osteomielitis refractaria, trastornos de la
cicatrización y lesiones por radionecrosis en partes blandas.
En lesiones como fascitis necrotizante o quemaduras, no está justificado el
empleo de la oxigenoterapia hiperbárica, pero puede ser útil su empleo.
En el mundo del buceo se pueden producir accidentes en los que es ne-
cesario la recompresión terapéutica, es decir, la aplicación de oxigenoterapia
hiperbárica.

326
Cámara hiperbárica

Estos accidentes pueden ocurrir un las siguientes situaciones:


a.- Ascenso demasiado rápido en buceo deportivo, profesional y de
saturación, síndrome de descompresión.

b.- Correcta descompresión en aguas demasiado frías u obesidad.


c.- Incorrecto nivel de descompresión.
d.- Hiperextensión o ruptura pulmonar con embolia gaseosa.
e.- Embolia cerebral por gas.
f.- Volar en un período inferior a veinticuatro horas después de bucear.

Confirmación: Embolismo gaseoso, la enfermedad descompresiva, la


intoxicación severa por monóxido de carbono y la anemia hemorrágica
aguda.
Coadyuvante: Mionecrosis clostridial, los injertos y colgajos con mala
evolución, prevención de la osteorradionecrosis.
Sugerencia: Intoxicación grave por monóxido de carbono, lesión traumá-
tica isquémica aguda, osteorradionecrosis, osteomielitis refractaria, tras-
tornos de la cicatrización y lesiones por radionecrosis en partes blandas,
fascitis necrotizante o quemaduras.
Accidentes de buceo

6. CONTRAINDICACIONES
Solo existe una contraindicación absoluta en la oxigenoterapia hiperbárica,
y es el neumotórax no tratado antes de iniciar el proceso de descompresión.

327
Atención sanitaria en rescate

Dentro de las contraindicaciones relativas, dependiendo de la gravedad de


la patología a tratar, habrá que tener precaución en pacientes con bullas pulmo-
nares, bronconeumopatías obstructivas de tipo enfisematoso, síndromes febriles,
antecedentes de cirugía oftálmica o torácica, arritmias, dispermeabilidad tubári-
ca, antecedentes de episodios convulsivos o de neumotórax espontáneo.
En embarazadas, a pesar de que no está demostrado que produzca efectos
indeseables sobre el feto, solo deberían tratarse patologías que supongan un ries-
go vital para la madre, como intoxicaciones por monóxido de carbono, aeroem-
bolismo, etc.
Como medida preventiva, se deberá realizar un reconocimiento médico a
todo paciente que vaya a ser tratado con oxigenoterapia hiperbárica. Este recono-
cimiento deberá incluir radiografía de tórax, electrocardiograma y otoscopia.
Otra medida importante a tener en cuenta es la utilización de corticoeste-
roides conjuntamente con la oxigenoterapia.

Absoluta: Neumotórax no tratado.


Relativa: Bullas pulmonares, bronconeumopatías obstructivas de tipo
enfisematoso, síndromes febriles, antecedentes de cirugía oftálmica o
torácica, arritmias, dispermeabilidad tubárica, antecedentes de episodios
convulsivos o de neumotórax espontáneo.
Embarazadas: Únicamente en aquellas patologías que pongan en peligro
la vida de la madre (CO).
Se debe realizar un reconocimiento médico (Rx tórax, ECG, otoscopia) a
todo paciente que vaya a ser tratado en la cámara hiperbárica.

7. EFECTOS ADVERSOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LA


CÁMARA HIPERBÁRICA
Fundamentalmente son los siguientes:
a.- Toxicidad de la oxigenoterapia: depende de varios parámetros como
la duración de la exposición, presión parcial de oxígeno, susceptibilidad del indi-
viduo, etc. Se manifiesta de dos formas:
• Toxicidad sobre el sistema nervioso central: de aparición súbita, comienza
con un cuadro de fasciculaciones labiales y palpebrales, síncopes o convulsiones.
Desaparecen suspendiendo la administración de oxígeno, y se previenen mediante
pausas de cinco minutos respirando aire entre cada período de oxigenoterapia.
• Toxicidad pulmonar: su aparición es más lenta y se manifiesta con un
cuadro de distrés respiratorio. Sucede cuando se respira oxígeno a una concentra-
ción superior al 45% durante bastante tiempo.

328
Cámara hiperbárica

b. Barotraumatismos: principal-
mente de oído medio; se producen cuando
no se compensa bien el aumento de la pre-
sión en la cámara hiperbárica. Se pueden
evitar realizando una miringotomía.
c. Claustrofobia: más frecuente en
los pacientes que son tratados con cámaras
monoplazas.
d. Miopía: desaparece a los pocos
días de terminar el tratamiento.
e. Incendio: debido a la deflagración del oxígeno, se ejecutarán todas las
medidas oportunas, tanto en la cámara como en el complejo hiperbárico, personal
laboral y pacientes.

Toxicidad de la oxigenoterapia: Toxicidad del SNC y pulmonar, barotrau-


matismos, principalmente en oído medio, claustrofobia, miopía, incendio

8. ADAPTACIÓN DE LAS TÉCNICAS REALIZADAS EN LA CÁMARA


HIPERBÁRICA
Algunas técnicas y tratamientos requieren una adaptación al ser utilizadas en la
cámara hiperbárica. Por ejemplo, un paciente en estado inconsciente no es capaz
de ecualizar la presión de su oído medio a medida que la presión en la cámara va
aumentando, pudiendo causar una ruptura timpánica. Para ello el médico realiza,
a veces, una paracentesis.
Si sometemos a recompresión a una persona con un pulmón roto y neumo-
tórax, puede desarrollarse un peligroso neumotórax a tensión.
La utilización de botellas rígidas de cristal en las perfusiones durante la
descompresión es peligrosa debido a los gradientes de presión. La sangre puede
ser absorbida hacia la botella de goteo, o bien a la inversa, que el aire excesivo de
la botella pueda ser expulsado hacia las venas, causando embolismos. Las bote-
llas también pueden explotar. Usando perfusiones con bolsas blandas de plástico
estéril se evitan estos peligros. Los equipos de perfusión no deben tener burbujas
por mínimas que sean, ya que entran en torrente circulatorio y en el caso de que
no sean eliminadas por el sistema respiratorio, al disminuir la presión cuando se
asciende aumentan de volumen, pudiendo producir un embolismo aéreo. Debido
a las diferencias de presión que se producen, los sistemas de goteo deberían tener
un mecanismo antirretroceso para evitar el reflujo de líquido durante la descom-
presión.

329
Atención sanitaria en rescate

En presiones superiores a una atmósfera, el comportamiento de los fár-


macos varía dependiendo de factores muy diversos, pero poco se sabe sobre este
fenómeno. Se debe tener en cuenta que las propiedades de los medicamentos a
nivel del mar pueden no ser válidas a presiones mayores, teniendo que aumentar
o disminuir la dosis. A menudo los anestésicos se alteran en ambientes hiperbári-
cos; debido al peligro de contaminación de la atmósfera, debería darse preferen-
cia a la anestesia intravenosa o lumbar sobre la anestesia por inhalación.
Las sondas y catéteres se utilizan de la misma forma que en condiciones
normobáricas, exceptuando el llenado de los globos, que se realiza con suero
fisiológico en lugar de aire, puesto que los líquidos no se pueden comprimir, evi-
tando así que la sonda se pueda romper si es fijada antes de la compresión.
Los pacientes en estado de insuficiencia respiratoria deberían ser intubados
antes de su introducción en la cámara. Al igual que el resto de sus anclajes, los
globos de neumotaponamiento de los tubos endotraqueales deben ser llenados
con suero isotónico, y no con aire.
Los respiradores automáticos convencionales no están preparados para
trabajar bajo presión.
Los aparatos de tipo volumétrico sufren una progresiva reducción del vo-
lumen corriente, que trata de ser compensado con una taquipnea que puede ser en
la práctica insuficiente, por lo que son incapaces de mantener un volumen minuto
aceptable. Los aparatos de tipo presométricos al aumentar la presión de la cámara
hiperbárica mantienen constante el volumen minuto, pero la frecuencia respira-
toria también aumenta provocando una taquipnea, esta será mayor cuanto ma-
yor sea la presión absoluta a la que se encuentre el enfermo. Los más utilizados
son Bird y Oxylog, manipulando adecuadamente los registros de presión y flujo
inspiratorio, tiempo de apnea espiratoria, frecuencia,
volumen/minuto, y sensibilidad de disparo.
El medio hiperbárico hace innecesarios los
aspiradores convencionales. En los sistemas de aspi-
ración pleural continua, durante la fase de descom-
presión, puede quedar aire atrapado en espacios mal
comunicados con el exterior.
Los aparatos que se utilizan habitualmente
para la vigilancia de las constantes de enfermos no
están preparados para su funcionamiento en el inte-
rior de cámaras hiperbáricas, aunque el problema se
resuelve si se ha previsto la instalación de conectores

330
Cámara hiperbárica

eléctricos transmurales que posibiliten aplicar al enfermo los electrodos conec-


tados a los monitores que se encuentren en el exterior de la cámara hiperbárica.
Los desfibriladores convencionales no pueden ser utilizados en el interior de la
cámara.

Precaución en paciente no consciente, utilizar perfusiones con bolsas blan-


das de plástico estéril, hay una posible alteración farmacológica, hay que
rellenar los globos de sondas y catéteres con suero fisiológico. Elegir un
respirador adecuado. Se hace innecesario el uso de aspiradores convencio-
nales. Los desfibriladores convencionales no pueden ser utilizados.

9. PRECAUCIONES ANTES DE UTILIZAR LA CÁMARA HIPERBÁRI-


CA
Antes de la utilización de la cámara de descompresión se deben tener en
cuenta las siguientes normas generales:
• Efectuar la comprobación previa.
• Paciente y médico entran juntos en la cámara.
• El paciente se colocará en una posición que permita la circulación de la
sangre sin interrupciones.
• Presurizar la cámara a la velocidad que indique el tratamiento.
• Ventilar la cámara. El método más empleado es a circuito abierto y con-
siste en exhaustar la cámara, a la vez que se alimenta para compensar la caída de
presión. El aire exhaustado pasa por un caudalímetro, indicándonos los litros de
gas contaminado que salen de la cámara, si mantenemos la presión de la cámara,
también sabemos los litros de gas no contaminado que entran, ya que el volumen
que sale tiene que ser igual al que entra para mantener la presión.
• Llevar un control de la inmersión del personal médico que entre en la
cámara.
• Efectuar la comprobación final.

10. NORMAS DE SEGURIDAD


• Comprobar que los portillos no presenten fisuras o deterioro.
• No utilizar ni grasas ni aceites en el interior de la cámara ni en las proxi-
midades de las baterías de oxígeno.
• La presión de las botellas de oxígeno no debe bajar de 10 Kg./cm2.
• No permitir la entrada en la cámara de cerillas, cigarrillos, material in-
flamable o metálico. Está prohibido fumar en el interior de la cámara y en sus
inmediaciones.

331
Atención sanitaria en rescate

• No permitir la entrada ni utilización de aparatos eléctricos.


• No efectuar ninguna reparación de la cámara sin la autorización corres-
pondiente.
• Utilizar al mínimo la ropa de cama, en caso de usarlas evitar que sean de
lana o fibra sintética que acumule corrientes estáticas.
• En caso de aplicar pintura en el interior de la cámara, esta debe ser igní-
fuga.
• Comprobar que el personal entra sin restos de grasa. Dejar los zapatos
fuera de la cámara. No introducir mantequilla ni alimentos grasos, ni bocadillos,
ni azúcares en grandes cantidades. Tampoco apósitos grasos, vaselina o glicerina;
los apósitos serán reemplazados por gasas que no estén impregnadas de sustan-
cias inflamables, la antisepsia de la piel se puede realizar con suero fisiológico,
betadine o amonio cuaternario. Los termómetros de mercurio no se pueden intro-
ducir debido al riesgo de intoxicación por los vapores en caso de rotura.

11. QUÉ HACER HASTA LLEGAR A LA CÁMARA HIPERBÁRICA


Un paciente que presente patología secundaria a actividad hiperbárica,
hasta llegar a la cámara hiperbárica, en un plazo no superior a 6 horas, debe ser
estabilizado según las siguientes premisas terapéuticas:
1. Posición en decúbito supino y retirarle la ropa.
2. Oxígeno normobárico al 100% (mascarilla con reservorio).
3. Acceso venoso periférico con perfusión de suero salino 0.9%.
4. Antiagregantes plaquetarios: aspirina, adiro®.
5. No superar los 300 metros de cota respecto al nivel del mar (evitar puer-
tos de montaña).
6. Una vez en la cámara, valoración el tipo de enfermedad descompresiva
presenta.
• Tipo I (leve): Patología músculo-cutáneo-articular: Dolor articular que no
cede con analgésicos, picor, manchas en piel. Afectación linfática (piel de naranja).
• Tipo II (grave): Afectación neurológica. Temblor, paresias, parestesias,
alt. visuales. Parálisis.
• Tipo III (muy grave): Clínica de tipo II junto a embolia gaseosa arterial.
7. Atender las indicaciones del médico especialista en medicina hiperbá-
rica.
8. El tratamiento sería:
• Tipo I: Tabla de tratamiento con oxígeno nº 5.
• Tipo II: Tabla de tratamiento con oxígeno nº 6.
• Tipo III: Tabla de tratamiento con oxígeno nº 6 o 6A.

332
Cámara hiperbárica

BIBLIOGRAFÍA

1. Font, A. y Cano, R. Oxigenoterapia hiperbárica: una nueva perspectiva.


Conocimientos básicos de enfermería ante la terapéutica hiperbárica. Enfer-
mería científica, Núm. 80, Noviembre, 1998: 32-38.
2. Desola, J. Tratamiento de urgencia de los trastornos disbáricos embolígenos
en medicina subacuática e hiperbárica. Gallar, F., 3º ed., 1995: 403-437.
3. Viqueira, J., Pujante, A. La cámara hiperbárica.
4. Medicina integral. 1991, 17: 488-498.
5. Manubens, E., Estañol, N., Robert, M. La medicina hiperbárica y la
anestesiología.
6. Ríos, F., Álvarez-Sala, J., Gómez de Terreros, F. Oxigenoterapia
hiperbárica.
7. Desola, J. et al. Bases, fundamento terapéutico, indicaciones y contrain-
dicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica.
8. Jano, 1998, 5-11 Junio, vol LV, nº 1260: 48-51, 61-66.
9. Manual de buceo autónomo. Cámaras hiperbáricas.
10. Salas Pardo, Oxigenoterapia hiperbárica: concepto e indicaciones. En-
fermería hospitalaria. 2001; 13: 16-21.
11. Mateo Lozano, J.M. Enfermería y oxigenoterapia hiperbárica. Enferme-
ría hospitalaria. 2001; 13: 22-27.
12. Revista de Medicina Militar Vol 46, Nº 03, 1990.
13. OLMEDO R. Rescate de accidentados en instalaciones acuáticas. IC Editorial
2012.
14. FOJÓN S, HERRANZ J, MONTOTO G. Accidentes y enfermedades en el
medio acuático. Guía médica y de primeros auxilios. Panamericana 2014.
15. CAMERON KL, OWENS BD. Musculoskeletd injuries in the military. Sprin-
ger 2015.
16. SUBBOTINA N. Medicina hiperbárica. 2014.
17. KINDWALL E, WHELAN H. Hyperbaric medicine practice. 3ª Ed. 2008.

333
Atención sanitaria en rescate

334
Estabilización y transporte en medio naval

Capítulo 4.6

ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE EN MEDIO NAVAL


Ricardo Navarro Suay, Carlos F. Rodrigo Arrastio, Luis Carlos Redondo Castán
y Juan A. Plaza Torre

1. INTRODUCCIÓN
El apoyo de salud en la mar, debe adaptarse a la naturaleza, características
y actividades peculiares del entorno naval, ya que la sanidad en este medio es
diferente a la realizada en tierra.
Se puede considerar a un buque como la suma de los siguientes aspectos:
a.- Una isla: Debido al aislamiento y carencia de una capacidad diagnós-
tica mediante pruebas complementarias, terapéutica, rehabilitadora, así como de
ayuda de otros enfermeros y facultativos.
b.- Un complejo industrial: La concentración de diferentes clases de má-
quinas producen en la dotación calor, ruidos, olores y otros riesgos derivados de
la manipulación de las mismas.
c.- Una plataforma móvil: Las con-
tinúas travesías exponen a la dotación del
buque al contagio de enfermedades no co-
munes en nuestro entorno. Esta movilidad
contribuye a posibles mareos y aumenta el
riesgo de lesiones de la dotación, además
plantea dificultades para la transferencia de
pacientes a otros buques u hospitales con
más medios de los que cuenta nuestro bar- Buque Galicia (1-51)
co, el cuál ha sido diseñado para una ópti-

335
Atención sanitaria en rescate

ma navegación, con la consiguiente escasez de espacio para la dotación y dificul-


tad para instalar equipos y materiales médicos.
d.- Un hogar lejos del hogar: Podemos considerar a nuestro barco como
una residencia de estudiantes, donde la dotación somos los alumnos y cualquier
patología se puede propagar con rapidez, ya que la vida se realiza en un entorno
cerrado.
e.- Almacén de explosivos: Las unidades navales portan gran cantidad de
armas, proyectiles, torpedos, misiles y explosivos, lo que implica más riesgo de
sufrir accidentes.
Lo peculiar del entorno naval, la idiosincrasia del personal embarcado, lo
reducido de los espacios, el uso de tecnicismos y léxico naval, hacen necesaria
la preparación de los profesionales de sanidad en este ámbito. La función de los
mismos se ve sometida a unos condicionantes que no se presentan en ningún otro
ambiente. Los buques son metálicos, y por tanto conductores de la energía eléc-
trica, que tanta e importante presencia tiene a bordo, el peligro siempre latente de
incendio, con la peligrosidad que representa la existencia de combustible líquido
y volátil, la munición de alto explosivo; los quemados y los intoxicados por inha-
lación de humos o gases; los afectados por las radiaciones electromagnéticas de
radares y otros emisores; las hipotermias por inmersión o por la acción de estar a
la intemperie como exigencia de su puesto de servicio, sin desdeñar las bajas por
la acción del enemigo.
Por estos motivos, las proporciones de problemas psicológicos (la soledad
y la separación prolongada de la familia) y de patología dermatológica, respirato-
rias, intestinales y traumatológicas son mayores en los buques que en tierra.

336
Estabilización y transporte en medio naval

Por último podemos decir que el Planteamiento de Salud Naval de la


OTAN hace mención expresa de las características diferenciales de las que des-
tacamos las siguientes:
• En el apoyo de salud operativo, la principal diferencia que existe entre
fuerzas navales terrestres y navales exige una doctrina diferente y genera solucio-
nes distintas.
• En la Marina, los tradicionales escalones de atención en salud pueden ser
tanto puenteados como agrupados en una misma unidad.

Un buque desde el punto de vista de salud es:


- Una isla.
- Un complejo industrial.
- Una plataforma móvil.
- Un hogar lejos del hogar.
- Un almacén de explosivos.
La Sanidad Militar en el entorno naval es diferente a la civil y a la desple-
gada por fuerzas terrestres.

2. ANÁLISIS DEL APOYO MÉDICO EN ACTIVIDADES NO BÉLICAS


DE FUERZAS NAVALES
No se debe interpretar que el apoyo médico a las fuerzas navales se limita
al tratamiento y evacuación de las bajas producidas en combate. Se tiene que
entender la labor de salud como aquella que permite el desarrollo de cualquier
misión naval, tanto desde el planteamiento, como en la ejecución de la operación.
Este apoyo y asesoramiento es en muchos casos, la diferencia entre el éxito y el
fracaso.
Hace algunos años se definió el cometido del apoyo médico a las fuerzas
navales como el proceso de promover la eficacia física y mental del personal, tan-
to para las actividades bélicas como no bélicas. La constitución y conservación
del potencial humano se consigue mediante:
• Una eficaz selección médica del personal naval.
• La aplicación de medidas preventivas para mantenerlo en buen estado de
salud.
• La reintegración de la baja lo antes posible a su puesto de trabajo.
• Retirar cualquier miembro de la dotación cuando sea una carga o un pe-
ligro en el buque.
Las actividades no bélicas en la mar son peligrosas. Cualquier maniobra
conlleva cierto riesgo para la dotación, destacando la de repostaje de combusti-

337
Atención sanitaria en rescate

ble en la mar, operaciones de


vuelo, embarque en lanchas
neumáticas y babor y estribor
de guardia, como las más pe-
ligrosas. Una situación crítica
puede ser la de un incendio
a bordo: Entre 1964 y 1973
ocurrieron tres incendios en
tres portaaviones norteameri-
canos, con el resultado de 205
fallecidos y 162 heridos.
Aunque es difícil determinar, un apoyo médico eficaz aumenta la moral de
las dotaciones. Se ha estimado que la eficacia del apoyo médico influye en el núme-
ro de reenganchados y en la motivación para combatir. Algunos autores consideran
que la moral es menos importante en un entorno naval que en uno terrestre, debido a
que la dotación se ve obligada a navegar junto a su comandante, con quien forma un
todo indisoluble. Actualmente, en el marco geopolítico en el que se está actuando,
se ha demostrado que esto no es del todo cierto, ya que en muchas ocasiones las
tropas desplegadas en tierra, tienen una zona limitada de acción y es complicada la
comunicación con el territorio nacional.
Un caso particular es el apoyo médico a los submarinos. La importancia de
embarcar un oficial médico ha sido reconocida por numerosas Marinas, mientras
que otras han apostado por lo contrario, incluyendo únicamente un profesional de
salud a bordo. Las razones esgrimidas por estas últimas se basaban en la escasez
de personal facultativo, en ser un entorno cerrado con una dotación pequeña y
con alta cualificación física, moral, mental y profesional, en la carencia de insta-
laciones diagnósticas y material terapéutico que impedía el ejercicio profesional
completo de un médico, junto con un escaso número de enfermedades padecidas
durante una navegación. Según estas Marinas, solamente la presencia del facul-
tativo puede ser útil en aquellas situaciones en las que una posible evacuación
no se pueda llevar a cabo, pasando el paciente a estar ingresado a bordo, con el
consiguiente beneficio táctico.
La asistencia en salud es prioritaria en el planteamiento y ejecución de
cualquier misión.
La sanidad debe promover la eficacia física y mental del personal.
El papel principal del médico embarcado en submarinos es conseguir esta-
bilizar a una baja con el consiguiente beneficio táctico.

338
Estabilización y transporte en medio naval

3. ANÁLISIS DEL APOYO MÉDICO EN ACTIVIDADES BÉLICAS DE


FUERZAS NAVALES
Para entender la importancia de la salud en el medio naval es adecuado
analizar (aunque sea de forma breve) las diferentes campañas desde un punto de
vista asistencial, siguiendo los estudios de D. Francisco Obrador Serra. Se han
elegido algunos ejemplos para facilitar las enseñanzas y los aprendizajes.
3.1 SEGUNDA GUERRA MUNDIAL (1939-1945)
El portaaviones Princeton sufrió un impacto por un avión kamikaze pro-
vocando 7 muertos, 92 desaparecidos y 191
heridos. Las instalaciones de salud del por-
taaviones quedaron en parte inutilizadas. La
situación era tan crítica que el crucero Bir-
mingham se abarloó al portaaviones para
prestarle ayuda, sufriendo un 50% de bajas
al verse afectado por una nueva explosión
ocurrida en el portaaviones. Los servicios
de salud y las enfermerías fueron destruidos
provocando un problema de difícil solución, que se saldó con una elevación del
número de bajas.
El acorazado New Mexico fue alcanzado por un avión kamikaze ocasionan-
do 30 muertos y 129 heridos. El barco permaneció en zafarrancho de combate du-
rante 4 días repeliendo continuos ataques.
Fue imposible evacuar al personal herido
hasta que transcurrieron 13 días. El perso-
nal de salud permaneció en sus puestos de
zafarrancho prestándose durante el día asis-
tencia primaria a las nuevas bajas, mientras
que por la noche se trataba de establecer
los tratamientos definitivos. Los continuos
ataques originaron una profunda ansiedad
en los heridos y su permanencia en el aco-
razado tuvo un efecto adverso en la moral de otros miembros de la dotación. El
apoyo médico, aunque hizo todo lo que pudo, no fue suficiente y la evacuación
de heridos se retrasó demasiado.
Un buque norteamericano mientras realizaba misiones de exploración ra-
dar fue atacado en diez minutos por cuatro aviones kamikaze, provocando el hun-
dimiento del mismo. Un profesional de salud había muerto y otro se encontraba

339
Atención sanitaria en rescate

herido de gravedad. Los miembros de la dotación tuvieron que prestarse apoyo


de salud entre ellos, mientras que el oficial médico y los profesionales de salud
ilesos nadaban de grupo en grupo tratando de socorrer en lo que podían. El nú-
mero de heridos entre los supervivientes era de 192. La embarcación de rescate
acudió a la zona, aunque tuvo que abandonarla al recibir la orden de auxiliar a un
nuevo navío atacado. El apoyo médico sufrió retrasos en el cuidado, tratamiento
y evacuación de los heridos.
El portaaviones Franklin sufrió un ataque de dos bombas perforantes que
penetraron la cubierta de vuelo, explosionando en el hangar. El resultado fue de
mil bajas, 800 de ellas fueron muertos en acción, 210 fallecieron debido a las
quemaduras y 133 lo hicieron por la asfixia producida por la inhalación de humos
y gases.
La Marina norteamericana dispuso de un fuerte apoyo en salud durante la
II Guerra Mundial. En la campaña del Pacífico hubo 12 buques hospitales que en
la mayoría de los casos eran buques mercantes transformados, aunque también
hubo algunos como el USS Haven que fueron expresamente construidos para ese
fin.
3.2 GUERRA DE INDOCHINA (1946-1953)
Durante esta campaña, en donde se puso fin a la presencia francesa en esta
zona, 26.000 bajas fueron atendidas en los buques hospitales franceses Chantilly
y Pasteur desplazados a aquellas aguas.
3.3 GUERRA DE
COREA (1950-1953)
Se desplegaron 86
buques en la zona con un
total de 476 bajas (210
producidas por minas y
266 por baterías de costa).
El apoyo médico
a las fuerzas navales fue
muy eficaz y la evacuación
de bajas, tanto a los buques
hospitales, como a las instalaciones médicas norteamericanas de Japón, no plan-
teó problemas importantes. La mayoría de los buques hospitales empleados du-
rante la II Guerra Mundial fueron desactivados por motivos económicos, pero en
este conflicto alguno de ellos como el USS Repose y al USS Sanctuary fueron
empleados de nuevo.

340
Estabilización y transporte en medio naval

3.4 GUERRA DE VIETNAM


En este conflicto las actividades bélicas navales fueron de baja intensidad.
Destacando que el tratamiento aplicado por algún oficial médico incorporado
desde la sanidad civil no fue del todo idóneo en este ambiente bélico. Los buques
hospitales USS Repose y el USS Sanctuary fueron empleados una vez más. El
USS Repose llegó a la zona en 1965 con una capacidad de 750 camas, tratando
24.000 pacientes (de ellos más de 9000 bajas de combate) en los casi cuatro años
que se mantuvo en la zona.
3.5 GUERRA DE LAS MALVINAS (1982)
Se estableció por parte británica un Hospital de Campaña en la Bahía de
Ajax, el cuál prestó un tratamiento médico a 725 bajas y quirúrgico con anestesia
a 210 bajas. Hubo momentos durante el conflicto en que las bajas británicas entre
el personal embarcado fueron superiores a las habidas en tierra, y gran número
de ellas, necesitaron ser transferidas al hospital para su estabilización antes de
ser evacuadas del teatro de operaciones, por vía aérea desde un territorio neutral
como Uruguay. Este sistema permitió que las instalaciones a flote quedaran listas
para atender a nuevas bajas.
El LST Sir Galahad fue bombardeado por cazas argentinos ocasionando
179 bajas, de las que 83 sufrirían quemaduras. Las bajas fueron evacuadas al hos-
pital en tierra y de allí al buque-hospital Uganda, provocando un colapso en los
servicios de salud británicos.
El Buque de Carga Atlantic Conveyor recibió el impacto de un misil Exo-
cet provocando un auténtico caos entre la dotación. Gritos, alaridos, y carreras
precipitadas hacia la mar helada aumentaron el número de bajas, ya de por sí
considerable. Además, la evacuación desde cubiertas a más de 15 metros de la
superficie del agua y a lo largo de
los costados del buque hasta las
embarcaciones, tuvo que realizar-
se venciendo grandes dificultades.
El destructor Sheffield fue
atacado igualmente por un misil
Exocet, y aunque su cabeza de
combate no llegó a explosionar,
generó suficiente calor a su paso Destructor Sheffield
por el casco, que prendió parte de la pintura del servicio de
máquinas, provocando 20 muertos, 24 heridos con quemaduras y con lesiones por
inhalación de humos.

341
Atención sanitaria en rescate

Crucero General Belgrano. Este buque argentino fue torpedeado por un


submarino. Tuvo más de 300 bajas entre muertos y desaparecidos. De los 71 su-
pervivientes, 69 estaban afectados por la hipotermia muriendo 18 de ellos.
Crucero General Belgrano

La agrupación naval británica llegó a tener más de 100 buques entre unida-
des de guerra, mercantes y buques de apoyo logístico. Contó con 5 buques hos-
pitales: HMS Hecate, HMS Herald, HMS Hecla, HMS Hydra y el S/S Uganda y
dos transportes de salud: Canberra y Queen Elizabeth (actuaron como buque de
salud pero sin poseer las características de buque hospital).
El HMS Hecate, HMS Herald, HMS Hecla y HMS Hydra se trataban de
buques hidrográficos, de características semejantes (2890 toneladas y 93 metros
de eslora) transformados en buques hospitales con una capacidad de 80 a 100
bajas. La función principal de estos buques consistió en evacuar a los heridos y
enfermos hasta Montevideo, desde donde eran repatriados a Reino Unido por vía
aérea.
El S/S Uganda era el mayor de los buques hospital británicos (16.907 to-
neladas y 164,5 metros de eslora). En esta ocasión era un mercante reconvertido a
buque hospital con una capacidad para 500 camas. Esta transformación se realizó
tan solo en 7 días, aprovechando el tránsito hacia la zona de operaciones para
conseguir el mejor alistamiento posible del buque.

El buque Uganda durante la Guerra de las Malvinas.


Los buques-hospital argentinos desplegados fueron: A.R.A Paraíso, A.R.A
Almirante Izar.

342
Estabilización y transporte en medio naval

El A.R.A Bahía Paraíso (10.000 toneladas y 130 metros de eslora) emplea-


do por la Marina Argentina para transporte en el Antártico, pasó a tener capacidad
para más de 100 bajas. Mientras el A.R.A Almirante Izar era un simple rompehie-
los de 11.800 toneladas y 119 metros de eslora.
Los buques hospitales de ambos países operaron en una zona previamente
delimitada de unas 20 millas de diámetro,
que fue respetada por los dos contendien-
tes. Conviene señalar que ni Reino Unido
ni Argentina habían ratificado la Conven-
ción de Ginebra, lo que no supuso ningún
obstáculo para un escrupuloso cumplimien-
to de su contenido, llegando incluso a inter- Buque hospital argentino Bahía
cambiar médicos entre buques para tratar a Paraíso
los pacientes.
3.6 LÍBANO (1983): En Octubre de 1983, el buque de asalto anfibio
Iwo-Jima, navegando por la costa de Beirut recibió en 90 minutos 61 bajas. El
informe posterior a la acción puso de manifiesto ciertos fallos de los equipos
médicos a flote, aunque afortunadamente, muchos de los heridos graves fueron
clasificados en tierra dándoles máxima prioridad de tratamiento y fueron transfe-
ridos a otras instalaciones médicas.
3.7 GRANADA (1983): El apoyo médico a la operación Urgent Fury (in-
tervención de los EE.UU en Granada), adoleció de un gran número de defectos.
Un oficial médico realizó un informe reflejando que el Servicio de Sanidad
estuvo colapsado durante la operación. El primer día fueron admitidas 37 bajas a
bordo del Guam. El banco de sangre de este buque fue insuficiente y en el trans-
curso de la operación fue repuesto tres veces con donaciones de los miembros
de la dotación, incluso se vieron obligados a comprobar la compatibilidad de los
grupos sanguíneos entre paciente y donante mediante la lectura de tarjetas de
identificación.
3.8 GOLFO PÉRSICO (1987). Una fra-
gata tipo O.H. Perry (USS Stark) fue atacada
por un Mirage F-1 iraquí en la mañana del 17 de
Marzo. El buque centró sus esfuerzos en el trata-
miento de bajas que habían estado apagando los
incendios para que pudieran cuanto antes conti-
nuar con su labor, ya que el hundimiento hubie-
ra sido la peor amenaza a la que se enfrentaba la Impacto de un misil
dotación. en la fragata Stark

343
Atención sanitaria en rescate

En este ataque, perecieron 37 militares (18 por blast injury, 13 por quema-
duras y 6 por intoxicación por humo).

3.9 PENÍNSULA ARÁBIGA (2000): El 12 de Octubre del 2000 el des-


tructor americano Cole mientras repostaba
combustible en el puerto de Adén (Yemen)
sufre un atentado terrorista perpetrado por Al
Qaeda donde perecieron 18 miembros de la
dotación y fueron heridos 38 militares.
Estos casos ilustran la producción de
bajas masivas en combate. Los ejemplos ex-
puestos indican la naturaleza y características
de los combates navales y la problemática de
la asistencia y evacuación de las bajas cuando
toda la cadena de apoyo en salud está desorga-
nizada y destruida. Impacto en el costado de babor de
USS Cole de 12 x 12 metros. 12 de
Octubre de 2000
El apoyo médico durante el combate naval
puede ser eficaz si:

• Las bajas durante el combate son heridos o lesionados, más que muertos.
• La unidad naval que haya recibido un impacto permanezca a flote el tiem-
po que suficiente para que las bajas puedan recibir tratamiento.
• El personal y equipo médico de a bordo se encuentre en condiciones para
desarrollar sus funciones.
• El tratamiento de las bajas se centre en las que puedan participar en los
esfuerzos para conseguir que el buque continúe flotando y combatiendo.
• La transferencia de bajas a otras unidades navales sea viable, a pesar del
aislamiento, mal tiempo o el combate.
• La unidad receptora de bajas tenga sus propias posibilidades de apoyo
médico, espacio donde acomodarlas y capacidad para tratar y cuidar a los
heridos o transferirlos fuera del ámbito de la batalla.

344
Estabilización y transporte en medio naval

4. NIVELES DE ATENCIÓN EN SALUD


Están definidos como escalones dentro de la cadena de evacuación y su
capacidad de salud se incrementa de escalón en escalón.
a.- 1º Escalón o role 1: Preparado para realizar resucitación y estabilización
de funciones vitales por personal médico. Será integral en barcos y unidades.
b.- 2º Escalón o role 2: Poseerá cirugía para salvar vidas o miembros e
incluye cuidados posquirúrgicos limitados, bien en tierra o a flote. Se puede loca-
lizar en buques grandes o en barcos logísticos.
c.- 3º Escalón o role 3: Realizará tratamiento definitivo y rehabilitación en
tierra, estando bajo la responsabilidad nacional o apoyo de la nación anfitriona, si
hay convenios establecidos.
d.- 4º Escalón o role 4: Recibe bajas procedentes de niveles anteriores.
Normalmente es un centro hospitalario en territorio nacional.

ROLES DESCRIPCIÓN

Role 1: Encargado de prestar asistencia médica de emergencia.

Role 2: Posee posibilidades de resucitación y de aplicación de medidas quirúrgicas


de estabilización. Su misión es la preparación de heridos para una evacua-
ción posterior.

Role 3: Encargado de la recepción de las bajas procedentes de los centros de


clasificación, posee posibilidad de cirugía especializada y apoyo médico
de soporte vital avanzado. Clasifica y evacua hacia un hospital general
apropiado.

Role 4: Encargado de la coordinación del apoyo de salud, recibe bajas procedentes


de los niveles anteriores. Dispone de servicios especializados con medios y
personal para el tratamiento completo y definitivo de la baja.

345
Atención sanitaria en rescate

5. UNIDADES NAVALES Y BUQUES DE SALUD


5.1 BUQUE HOSPITAL
a.- Definición: Es el construido y adaptado, especial y únicamente, para
llevar auxilios a los heridos, enfermos y náufragos, o para transportarlos y aten-
derlos. Es uno de los medios de asistencia y hospitalización con los que van a
contar las partes enfrentadas, su finalidad es socorrer a los enfermos y bajas,
asistirlos, trasladarlos, sin distinción de nacionalidad.
b.- Características: La norma que regula el concepto y las misiones de
los buques de salud están reguladas por el Convenio de Ginebra firmado en 1949.
Debe reunir el buque hospital debe reunir las siguientes condiciones:
• Notificación: Notificación a las partes contendientes con 10 días de an-
telación, de las características básicas del buque: eslora, tonelaje y signos iden-
tificativos.
• Identificación y señalamiento: Para garantizar la seguridad y comodidad
de los enfermos y heridos se recomienda que el desplazamiento sea superior a
2000 toneladas de registro bruto.
• Debe estar pintado en todas sus superficies exteriores de color blanco
acompañado de cruces rojas pintadas en los costados y superficies horizontales,
para garantizar una rápida identificación.
• Capacidades: Gran facilidad de recepción de bajas, cubierta de vuelo
o espacio habilitado para ello. Más de un quirófano, para permitir la actuación
simultánea de dos equipos quirúrgicos. Es muy conveniente contar con Odonto-
logía y Cirugía maxilofacial. Precisa de una Unidad de Cuidados Intensivos. Es
necesario servicios de apoyo como Radiología y Laboratorio. Debe tener lence-
ría, esterilización y farmacia suficientes para atender las demandas quirúrgicas y
el volumen de camas. Es aconsejable un sistema (informatizado) para recepción y
tratamiento de datos referidos a las bajas. La red de comunicaciones ha de garan-
tizar el enlace entre los distintos eslabones de la cadena de evacuación.
• Localización: Debe situarse en una zona neutra en alta mar (Red Cross
box): Estos buques no deben estorbar en modo alguno los movimientos de los
combatientes.
• Control: Las partes en conflicto tienen derecho a enviar a observadores
neutrales a los buques para que corroboren la estricta observancia de las disposi-
ciones de este Convenio.
c.- Abanderamiento: Los buques hospital puede pertenecer a:
• Cualquiera de las partes contendientes. En estos casos izarán el pabellón
de la parte correspondiente y, en el palo mayor, el pabellón de la Cruz Roja In-
ternacional.

346
Estabilización y transporte en medio naval

• Sociedades nacionales de la Cruz Roja, siempre y cuando dependan de


una de las partes contendientes y sean portadoras de un documento en que la au-
toridad competente certifique que ha estado sometido a su fiscalización durante
su aparejo y salida. Si perteneciera a un estado neutral, izarán su pabellón junto
con el de la parte contendiente bajo cuya dirección se hallen colocados, además
de la bandera de la Cruz Roja en el mismo lugar que en el caso anterior.
• Sociedades de socorro oficialmente reconocidas y particulares que cum-
plan los mismos requisitos que se exigen para los buques pertenecientes a las
sociedades nacionales de la Cruz Roja y además el consentimiento previo de su
propio gobierno.
d.- Limitaciones
• En todos los casos se requiere la exclusividad del fin de salud, que llega
al extremo de impedir a aquellos barcos mercantes transformados en buques hos-
pital que puedan dedicarse a otros usos mientras duren las hostilidades.
• Tienen la obligación de no estorbar los movimientos de los combatientes.
• Tienen la prohibición de utilizar códigos secretos en sus transmisiones.
• Tienen derecho de visita de las partes contendientes, que estarán faculta-
das para:
- Ordenar que se alejen de una zona.
- Imponerles una derrota determinada.
- Regular el uso de las estaciones de radio y otros medios de comuni-
cación.
- Situar a bordo un comisionado que vigile el cumplimiento de las ór-
denes dadas.
- Retenerlos, por un tiempo máximo de siete días, en aquellos casos en
que por su gravedad así lo requieran.
e- Protección dispensada
Tienen una protección determinada:
- No podrán ser atacados ni apresados.
- En todo tiempo serán respetados y protegidos.
- Si el buque se encontrase en un puerto que cayera en poder del enemigo,
quedará autorizado para abandonarlo.
- Estos buques no estarán asimilados a navíos de guerra en lo relativo a su
estancia en puertos neutrales.
f.- Garantías al personal y a los enfermos.
• El personal religioso, médico y de salud de los mismos será respetado y
protegido.

347
Atención sanitaria en rescate

• No podrá ser capturado, haya o no


heridos y enfermos a bordo.
g.- Ejemplos de buques hospitales
• Buque hospital permanente.
• Buque hospital adaptado temporal-
mente.
• Buque compartido.
• Buque hospital permanente:
Actualmente el ejemplo de buque
hospital permanente se encuentra en la Marina de los Estados Unidos. Este país
dispone de dos buques hospitales clase Mercy: el USNS Mercy (T-AH 19) y el
USNS Comfort (T-AH 20), que entraron en servicio en 1985 y 1987 respectiva-
mente.
Estos buques eran dos antiguos petroleros clase San Clemente reconverti-
dos.
El primero tiene como base San Diego y el segundo Baltimore.
El desplazamiento es de 69.000 to-
neladas y tiene unas dimensiones de 272,6
m de eslora y 32,2 m de manga.
Las instalaciones constan de: sala
de recepción de enfermos o triaje con 50
camas, 12 grandes quirófanos (dispone de
cirugía general, cardíaca, torácica, plástica,
maxilofacial, otorrinolaringológica, urolo-
gía, ginecología…), una unidad de reani-
mación de 20 camas, UCI con 80 camas,
área de quemados, 280 camas en la unidad
de cuidados intermedios (entre los servi-
cios médicos destacan Medicina Interna,
Psiquiatría, Dermatología, Respiratorio…), unidad de cuidados mínimos (120
camas), cuentan con instalaciones para el radiodiagnóstico y TAC laboratorio,
banco de sangre, unidad de esterilización, sala de descontaminación, servicios
farmacéuticos, servicio de rehabilitación, departamento de Óptica (con capacidad
para crear lentes), gabinete odontológico (puede elaborar prótesis), depósito de
cadáveres, 2 plantas productoras de oxígeno, un área de administración de salud,
instalaciones para diagnóstico por imagen y una cubierta de vuelo. En total tiene
una capacidad para 1000 camas. Tiene capacidad para recibir 300 bajas el primer
día, 200 bajas el segundo y 100 más los días sucesivos.

348
Estabilización y transporte en medio naval

La dotación está compuesta por 70 personas para la maniobra y 1232 mé-


dicos y auxiliares.
Estas unidades disponen durante su permanencia en puerto de una dotación
reducida integrada por 40 médicos y otros profesionales de salud que se encargan
de labores de mantenimiento para conseguir un tiempo de salida a la mar inferior
a 5 días (periodo para incorporarse el resto de la dotación de salud). La formación
del personal se completa gracias a cruceros programados, y misiones en diferen-
tes situaciones (crucero de marcado interés asistencial en Filipinas poco después
de su botadura, 1991 primera Guerra del Golfo, 1994 Operación Sea Signal emi-
gración de cubanos en el Caribe, Operación Noble Eagle a raíz del atentado del
11 de septiembre ofreciendo apoyo en los muelles de la Isla de Manhatan, 2002
en la segunda Guerra del Golfo).
Las limitaciones más importantes derivan del alto coste económico que
supone su mantenimiento y utilización por los Servicios de Salud.
• Buque hospital adaptado temporalmente.
Frente al modelo anterior, otros países han optado por la adaptación de
buques mercantes a buques hospitales en caso de conflicto.
• Buque compartido.
Por último, existe otro modelo basado en la antigua doctrina de las opera-
ciones anfibias, que considera a los buques de transporte de tropas como centro
de recepción de bajas, una vez se haya producido el desembarco de la fuerza.
Este sistema presenta un gran problema, porque por definición no puede ser con-
siderado nunca buque hospital, ya que su misión no es exclusivamente de salud,
sino también logístico (transporte de tropas, combustible, pertrechos…) por lo
que queda excluido de la protección brindada por los Convenios Internacionales.
5.2 TRANSPORTE DE SALUD
a.- Definición
Son los buques fletados para transportar material exclusivamente destinado
al tratamiento de heridos y enfermos de las fuerzas armadas o a la prevención de
enfermedades.
b.- Características
• Puede ser requerido el transporte de salud naval en supuestos muy dife-
rentes.
• Misión de evacuación marítima de grandes contingentes de enfermos y
heridos desde primera línea a hospitales de retaguardia.

349
Atención sanitaria en rescate

• Notificación previa a la potencia adversaria del viaje a realizar su apro-


bación.
• Este tipo de misión implica la no gravedad de las bajas de primera línea
y la característica de la atención que van a recibir durante su transporte simplifica
los requerimientos que van a precisar los buques destinados a este fin.
• Generalmente, será un buque mercante o de pasajeros habilitado a tal
efecto.
• Dispondrá de la habitabilidad precisa para este tipo de transporte.
• La experiencia aconseja un quirófano para pequeñas intervenciones.
• Cuadro médico más reducido, pero personal suficiente para manejar gran
cantidad de enfermos.

6. LA SANIDAD EN LA INFANTERÍA DE MARINA


En este apartado pretendemos plasmar brevemente algunas de las peculia-
ridades de la Sanidad Militar en Infantería de Marina. Concretamente su desplie-
gue y actuación durante un desembarco de este cuerpo expedicionario en la playa.
6.1 APOYO DE SALUD
La Sanidad se articula normalmente en tres escalones:
a.- Primer escalón: Está compuesto por el Puesto de Socorro. Es donde se
va a originar la cadena de evacuación. Aquí es donde se van a clasificar las bajas,
se las va a asistir medicamente y se las prepara bien para la evacuación a segundo
escalón, bien se reintegran a la Unidad.
b.- Segundo escalón: Materializado por el Puesto de Clasificación, cuyos
cometidos son volver a clasificar las bajas provenientes del escalón anterior y
prestar tratamiento urgente.
c.- Tercer escalón: Estamos hablando de los buques que serán los encarga-
dos de adquirir las bajas desde el segundo escalón.
7.2 DESPLIEGUE DE LOS EQUIPOS DE SANIDAD
Cuando comienza la operación de desembarco, los equipos de sanidad
avanzados asistirán a las bajas agrupándolas en un nido de heridos hasta que
desembarque el puesto de socorro, que asumirá el control desde el punto de vista
médico. Una vez que la cabeza de playa haya sido consolidada, se instalará un
puesto de clasificación cerca de la playa y de una zona de despegue de helicóp-
teros. La sanidad naval embarcada estará preparada para recepcionar las bajas
procedentes del segundo escalón.

350
Estabilización y transporte en medio naval

6.3 EVACUACIÓN
La presencia de heridos entre las tropas que combaten es una causa de
quiebra en la moral, por el contrario una de las condiciones más eficientes para
mantener el estado de ánimo es que se tenga la certeza de que puedan recibir rá-
pida y eficazmente la asistencia médica. La evacuación tiene tres fases:
a.- Primera fase: Si la baja se ha originado en la embarcación, será de-
vuelta a los buques por los mismos medios utilizados en la maniobra de aproxi-
mación. Sin embargo si la baja se produce una vez en la playa, las deberemos
agrupar esperando reembarcarlas o se esperará una evacuación helitransportada.
b.- Segunda fase: El puesto de clasificación debe estar operativo en este
momento, estableciendo las correctas prioridades, reuniendo a las bajas cerca de
la zona de varada y de despegue de helicópteros para facilitar la evacuación.
c.- Tercera fase: Las bajas llegan evacuadas hasta los buques receptores
organizadas desde el puesto de clasificación.
7.4 MEDIOS DE TRANSPORTE MÉDICOS EN LA INFANTERIA
DE MARINA
a.- Ambulancias:
• Mercedes Sprinter UVI (admiten dos hombres delante y un herido en la
camilla del compartimento trasero).
• Hummer versión portacamillas (pueden transportadas dos bajas en cami-
llas y dos plazas sentadas).
b.- Embarcaciones de desembarco:
• LCM-6 (capacidad para 50 heridos).
• LCM-8 (capacidad para 85 heridos).
• Supercat (no están acondicionadas médicamente, aunque pueden ser em-
pleadas puntualmente por su gran rapidez y maniobrabilidad).
c.- Vehículos anfibios:
• LVT´s (capacidad de transporte para 6 camillas o 14 heridos sentados)
d.- Helicópteros:
• Augusta Bell AB 212 (dos heridos en camilla o 6 sentados).
• SH Delta Sea King (6 bajas en camillas o 12 heridos sentados).

351
Atención sanitaria en rescate

e.- Buques receptores de bajas:


• L-41 Hernán Cortés y L-42 Pizarro.
• L-51 Galicia y L-52 Castilla (ver arriba).
La sanidad militar integrada en la Infantería de Marina tiene unas caracte-
rísticas diferenciales a otras sanidades por el tipo de misión que desarrolla.
La asistencia de salud se organiza en 3 niveles de menor a mayor comple-
jidad y asignación de medios.
Debe asegurarse un sistema de evacuación de bajas que permita el traslado
rápido y en las mejores condiciones posibles.

8. CONCLUSIÓN
Como la mayoría de los profesionales, los de la sanidad tienden a dedicarse
a lo mejor que saben hacer. Sin una preparación previa y adecuada en temas nava-
les que les inculque una motivación orientada hacia el cumplimiento de la misión
asignada, puede que no establezcan distinción alguna entre la medicina civil o en
tierra y la embarcada.
En algunos países hay oficiales de sanidad sin una adecuada preparación
en la Medicina Naval. Este hecho se sustentaba en la facilidad de evacuaciones
y mejora en las comunicaciones en los buques de superficie. El tiempo ha hecho
cambiar esta situación mediante la adopción de las siguientes medidas:
- Se han establecido periodos de embarque previos a bordo de los buques,
buscando inculcar la gran importancia del apoyo médico en el cumplimiento de
la misión.
- Se han destinado a las escuadrillas miembros de sanidad con amplia ex-
periencia en la mar.

352
Estabilización y transporte en medio naval

- Se han revisado las funciones de los profesionales de salud, prestando


una mayor atención a sus programas de instrucción, preparación y adiestramiento
y se recientemente se han aprobado aumentos de sueldo e incentivos para ellos.
Las funciones médicas más importantes a desarrollar en el entorno naval
son las que tienden a mantener la salud de las dotaciones y los cuidados médicos
de las bajas, teniendo en cuenta que las evacuaciones están determinadas por
circunstancias tácticas. Estas funciones son más eficaces y en general aumentan
más la moral de las dotaciones.

353
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 4.7

LESIONES POR DEPORTES EN EL MEDIO ACUÁTICO


Y SU ENTORNO
Joaquín Más Ribas

1. INTRODUCCIÓN
El entorno acuático es un medio en el que el individuo no está, por lo gene-
ral, muy habituado a desenvolverse, ya que únicamente suele entrar en contacto
con él durante las épocas estivales. No obstante hay mucha gente que se relaciona
con el agua durante todo el año, gente que estará más capacitada y será menos
propensa a lesionarse. Este tema también va dirigido a ellos.
Como versa el índice, se van a comentar características y los aspectos acuá-
ticos que van a tener repercusión en las personas relacionadas con este medio.
Las técnicas que se van a desglosar, concretamente en el politraumatizado
acuático, son maniobras a realizar en caso de emergencia y como primera asisten-
cia hasta la llegada de los servicios de urgencia o para el traslado en las mejores
condiciones posibles de la víctima.
El 26% de una muestra de lesionados por accidente (en tráficos, accidentes
deportivos en general, fortuitos o por zambullida en aguas poco profundas), su-
frieron un deterioro neurológico importante durante el traslado hasta su ingreso
en una unidad o centro de parapléjicos y además, un 53% de empeoramientos
de la situación inicial se produjo al llegar al hospital de referencia debido a una
inadecuada movilización (La Vanguardia. Ciencia y Salud).
Estas son unas cifras que nos deben de hacer reflexionar, ya que es pri-
mordial una asistencia integrada y correcta ante todo paciente con una posible
lesión medular. Tanto la movilización como la inmovilización para su traslado,
son muy importantes como arrojan estos datos, por ello es imprescindible su co-
rrecto aprendizaje.

354
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

En la actualidad, el número de deportes acuáticos es mayor que hace años.


Los accidentes asociados, como en cualquier otro medio, son más graves de-
pendiendo del mecanismo de producción. Destacamos los deportes asociados a
una alta velocidad, como las motos acuáticas o los fuerabordas como los más
peligrosos.

2. PATOLOGÍA ASOCIADA AL MEDIO ACUÁTICO


2.1 HERIDAS Y PICADURAS DE ANIMALES ACUÁTICOS
En el entorno acuático nos podemos encontrar con infinidad de percances,
desde pequeñas heridas hasta lesiones esporádicas por mordedura de pequeños
escualos (tintoreras y marrajos). Incluso podemos sufrir picaduras, como por
ejemplo la típica medusa, o la araña de mar, esta última muy dolorosa e inolvida-
ble para el que la padece.
a.- Heridas: Como hemos comentado anteriormente, ocurrirán heridas un
tanto banales, cuyo tratamiento no va más allá de una limpieza y desinfección
adecuada. Un caso particular son las heridas que se producen por anzuelos aban-
donados en la playa. Su importancia radica según la zona a la que afecte, en la
planta del pie o en la rodilla por y su posible infectividad tetánica, ya que la ma-
yoría se encuentran sucios y oxidados.
Tratamiento: Se procederá a la extracción del citado anzuelo de una mane-
ra determinada, ya que no podemos tirar de él en sentido contrario a la entrada,
por poseer una punta que imposibilita su extracción retrógrada. Por tanto habrá
que completar su penetración permitiendo que traspase la piel (previa anestesia
local si es posible), apareciendo así la cabeza del anzuelo. A continuación con
unos alicates cortaremos la punta y ahora sí retirar el anzuelo en sentido contrario
a su entrada.
Se realizará una limpieza y desinfección de la herida minuciosa (por la po-
sibilidad de que quede algo de arena), y se procederá a la cobertura antitetánica si
no la hubiera, y control de la herida en 24 horas por posibilidad de infección (si
fuera necesario podemos pautar un antibiótico de amplio espectro, como amoxi-
cilina+clavulánico).

Muy frecuentes. Por anzuelo, con posible infectividad tetánica. Tratamien-


to: anestesia local, corte de la punta del anzuelo, extracción retrógrada del
mismo. Limpieza y desinfección. Cobertura antitetánica. Antibioterapia.
Control hemorragia.

355
Atención sanitaria en rescate

Además de la herida, podemos encontrarnos con una hemorragia impor-


tante (caso de mordedura por animal marino), en la que hay una amputación total
o parcial de alguna falange, del pie o de la mano.
Ante este tipo de hemorragias procederemos a realizar el protocolo ade-
cuado para el caso:
PROTOCOLO DE HEMOSTASIA.
Presión directa sobre la zona sangrante.

Elevación del miembro en cuestión.

Vendaje compresivo sobre la herida.

Presión sobre la arteria (humeral-femoral, en su caso)
en la raíz del miembro afectado.

La sucesión de maniobras, va acorde con la hemorragia, si esta sigue san-


grando pasamos al siguiente paso, así hasta que cese la hemorragia. Normalmente
con esta progresión de acciones suelen ceder, si esto no ocurre podríamos recurrir
al denostado torniquete, hoy en día no muy recomendado. La única indicación de
su uso es en caso de amputación de un miembro. Si fuera posible y se dispone
de ello, se debe administrar una perfusión de mantenimiento (fisiológico) o una
solución coloide si la pérdida es mayor.
b.- Picaduras: ver anexo de este manual.

3. EL POLITRAUMATIZADO EN EL MEDIO ACUÁTICO


Ante un título como el anterior, debemos hacer una reflexión, ya que nos
encontramos ante una persona con traumatismos en dos o más órganos de im-
portancia vital o con un traumatismo por encima de las clavículas. A todo esto
hay que añadirle el impedimento del medio acuático, con su movimiento y su
inestabilidad. Por ello, las maniobras y movimientos a desarrollar, deben de ser
perfectas y coordinadas contando además con la problemática acuática.
a.- Antes de comenzar, es necesario hacer una serie de consideraciones
ante todo politraumatizado
• Solamente se movilizará a un politraumatizado cuando la lesión que pu-
diéramos provocar sea menor, o la consecuencia de dejarlo como está, sea mayor
que si no lo realizamos.

356
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

• Para movilizar a un politraumatizado es necesario que intervengan por lo


menos tres personas, ya que se intenta transportarlo como un bloque.
• Dentro de este grupo de tres personas, siempre tiene que haber una que
sea la que lleve la voz cantante y de las órdenes. Suele ocurrir que esta persona es
la que se encarga de movilizar la zona de la cabeza-cuello.
• Los movimientos tienen que ser avisados de antemano y coordinados,
empleando el tiempo que sea necesario, siempre dentro de unos márgenes.
• Si un politraumatizado vomita, hay que ladearlo en bloque para evitar
atragantamientos.
b.- Además es importante resaltar una serie de características del en-
torno acuático
• En función de la quietud del agua, nos encontraremos ante aguas tranqui-
las o aguas bravas, esto dificultará nuestra estabilidad y la de la víctima.
• Valoraremos la profundidad a la que nos encontramos. Este aspecto es
importante a la hora de voltear a la víctima. Lo podremos hacer de una forma u
otra según la distancia a la que estemos del fondo.
• Precisamos de una superficie dura para estabilizar a la víctima, el tablero
espinal flotante es una buena alternativa.
• La víctima debe de ir bien sujeta al tablero. Podemos utilizar toda clase
de cinchas, aunque el mejor sistema es el de velcro en forma de telaraña (ver
foto). Además el tablero debe de incluir un inmovilizador de cabeza con sus dos
barbiquejos (cinchas para frente y mentón).
c.- Tabla espinal adaptada al medio acuático
El tablero espinal flotante es un material de extracción adecuado para este
tipo de accidentados, en la fotografía pode-
mos distinguir las estructuras que componen
este material de rescate. Se aprecia en la parte
superior del tablero el inmovilizador de cabe-
za y cuello con sus cojinetes y barbuquejos.
A lo largo del tablero, el sistema de cinchas
en telaraña que se encargará de fijar a la víctima correctamente. Además, la tabla
está hecha de un material que es radiotransparente, por tanto no es necesaria su
retirada a la llegada a un centro de salud, en el que se van a practicar todo tipo de
pruebas radiográficas para determinar el alcance de la lesión producida.
Tras estas aclaraciones, vamos a pasar a desglosar el protocolo de mo-
vilización y extracción de un politraumatizado del medio acuático. Esta es una
situación que como hemos visto en las estadísticas ocurre en un número elevado
de casos, en cualquier piscina o en la misma playa, son los accidentes por zambu-

357
Atención sanitaria en rescate

llida. Hay que recalcar que ante un accidente de este tipo, siempre debemos pen-
sar en las peores consecuencias, y actuar suponiendo que la persona accidentada
tiene el grado mayor de lesión.

PROTOCOLO DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRACCIÓN


DE UNA VÍCTIMA EN EL MEDIO ACUÁTICO.
Entrada al agua y zambullida.

Golpeo contra el fondo e inconsciencia (víctima pasiva).

358
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

Detección y acercamiento sin provocar oleaje (primer socorrista).

Acercamiento a la víctima (primer socorrista) y volteo en aguas poco profundas


(fijar la cabeza y el cuello con los brazos de la víctima y voltear en el mismo
plano del agua).

359
Atención sanitaria en rescate

Llegada de un segundo socorrista, este realiza una tracción del cuello para que
el primer socorrista suelte el volteo.

El primer socorrista tracciona de las sienes hacia él para liberar al segundo


socorrista y que este coloque el collarín. Al mismo tiempo un tercer socorrista
comienza a liberar las cinchas de un costado, que va a ser por el que se va a ins-
talar a la víctima.
Al soltar las cinchas pega los velcros de nuevo para evitar que estos se enreden
entre ellos.

360
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

Se instala a la víctima en el tablero espinal por el costado que ha sido


liberado por el tercer socorrista (incluido el cojinete del inmovilizador de ese
costado). Para ello se sumerge el tablero y este es agarrado por el segundo so-
corrista que pasará sus brazos por debajo de la víctima para agarrar el tablero.

361
Atención sanitaria en rescate

Una vez encima del tablero (tener en cuenta que el socorrista que se queda
en la cabeza no abandona su puesto, si no que acompaña el movimiento) se va
a proceder al cinchado de la víctima. Primero asegurar la cabeza con el cojinete
que se ha retirado y colocar los barbiquejos. A continuación y si las aguas son
tranquilas se comenzará desde los pies hasta la cabeza para acabar tensando todo
el sistema.

Si las aguas son turbulentas la primera cincha que se asegurará será la


correspondiente a la cintura, para evitar que con el oleaje la víctima se deslice y
caiga del tablero. Una vez colocada proceder de igual manera a la anterior, asegu-
rar la cabeza y cinchar en dirección cefálica.
Tras inmovilizar a la víctima asegurarse de que todas las cintas están bien
sujetas y tensadas.

362
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

A continuación los socorristas se distribuirán de una manera simétrica a


ambos lados del tablero sujetando este por las agarraderas coincidentes para no
desequilibrarse al caminar. El socorrista de la cabeza permanece en su sitio con-
trolando y evaluando constantemente a la víctima.

Por último se procederá a la extracción del medio acuático donde estará


esperando un medio de transporte para evaluar, y en caso necesario evacuar a la
persona un centro de salud en las mejores condiciones posibles.

363
Atención sanitaria en rescate

Valorar movilización. Necesario al menos 3 personas (1 de ellos, ha de


dirigir las maniobras, casi siempre el que controla el eje cráneo-cervical).
Movimientos reglados. Si vómito, ladearlo en bloque.
Manejo de la víctima en el agua: Valorar la quietud y profundidad. Nece-
sario tablero espinal flotante, inmovilizador cervical y la víctima sujeta al
mismo.

4. CONCLUSIÓN
a.- La incidencia de accidentes en el medio acuático va aumentando
progresivamente, asociada a los avances tecnológicos y a la mejora del poder
adquisitivo de la población de nuestro entorno.
b.- Es necesario conocer las peculiaridades de este medio, así como
tener nociones de la estabilización y transporte de un accidentado hasta tierra.

364
Lesiones por deportes en el medio acuático y su entorno

BIBLIOGRAFÍA

1. CRUZ ROJA ESPAÑOLA. El lugar de trabajo. En: Cruz Roja Española. Servi-
cios preventivos Socorrismo Acuático, guía del formador. Madrid 1999.
2. DE SIMÓN QUINTANA, J. Seguridad en la mar. En: Simón Quintana. Patro-
nes de embarcaciones de recreo. Barcelona 2000: 3-43.
3. www.aspaym. org. 2017
4. MORATAL MARGARIT, R. Módulo traumatológico y anestesia. En: Moratal
Margarit R. (Ed. Arán). Manual de Protocolos en Emergencias Extrahospita-
larias. Madrid 2000: 132.
5. CASTILLO FJ. Prevención y tratamiento de lesiones en la práctica deportiva.
Formación Alcalá 2016.
6. JOSÉ ALBERTO RAYA, JOSÉ LUIS FERRES. Atención integral urgente ante
politraumatismos. 4ª Edición. 2015. Formación Alcalá.
7. PILAR PÉREZ, J.A. CAMPUZANO, MÓNICA GÓMEZ, CARLOS BLAN-
CO, IVÁN ORTEGA. ¿Qué hacer en caso de...? Guía de primeros auxilios en
el aula educativa. 2ª Edición 2007. Formación Alcalá.

365
Atención sanitaria en rescate

MÓDULO V
ASISTENCIA
EN
CONFLICTOS ARMADOS

366
367
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 5.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA


DE CAMPAÑA
Lázaro Jiménez Clemente y Miguel Ángel Fernández Vaquero

1. INTRODUCCIÓN
La medicina de campaña la podemos definir como aquella asistencia mé-
dico-quirúrgica que se produce fuera del ámbito hospitalario habitual y en condi-
ciones ambientales o meteorológicas especiales.
El origen de la medicina de campaña está en las antiguas campañas milita-
res donde se pretendía recuperar el mayor número de bajas posible, pero hoy día
este término también se puede utilizar en asistencia médica civil en situaciones
especiales, como es la asistencia en catástrofes naturales, en los eventos sociales
multitudinarios, etc.
La lucha frente a las catástrofes comienza, formalmente, cuando los pro-
pios seres humanos practican acciones de ayuda sin reflexión racional previa, y
solamente movidos por impulsos de carácter instintivo, que culminarán con la
aplicación metódica a la experiencia vivida para conocer la realidad.
El aumento de las poblaciones con tendencia a concentrarse en las ciu-
dades, incrementa su vulnerabilidad. Esto, unido a los desastres ecológicos que
dichas agrupaciones artificiales ocasionan, han favorecido la magnitud de la ca-
tástrofe. Del mismo modo que los efectos adversos de las catástrofes naturales se
han elevado y que los conflictos entre los hombres han aumentado, el desarrollo
técnico en las operaciones de socorro y ayuda se ha hecho más rápido y eficaz.

2. TIPOS DE CATÁSTROFES
2.1 Catástrofes naturales: son causadas por el agua, aire, tierra, y fuego
mezclado o en solitario. Las catástrofes más frecuentes son las inundaciones se-

368
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

guidas de huracanes y ciclones, aunque el mayor número de muertos lo ocasionan


los terremotos. Una gran proporción de catástrofes naturales ocurren en las re-
giones poco desarrolladas del globo, pobremente equipadas e incapaces de hacer
frente a estos acontecimientos.
2.2 Catástrofes no naturales: Diferenciamos tres tipos:
a.-Tecnológicas: son provocadas
indirectamente por el hombre, im-
plican un cierto error humano, como
factor predominante y además pro-
vocan efectos lesionales específicos.
Son las producidas por: agentes quí-
micos, en la producción o en el trans-
porte de energía.
b.- Comunicaciones: son las produ-
cidas en el transporte aéreo, marítimo o terrestre.
c.- Sociológicas: en estas tenemos las lúdicas (en las que las aglome-
raciones de masas originan graves desastres), atentados terroristas y
guerras.
Es importante no olvidar que en las si-
tuaciones de catástrofe, se produce una deses-
tructuración de los sistemas, repercutiendo a
todos los niveles y estamentos sociales.
Se debe insistir en la importancia de for-
mación de profesionales y en el desarrollo de
medidas preventivas, como planes de emergen-
cia y principales medios paliativos de los efec-
tos de las catástrofes, que a pesar de suponer una gran inversión económica para las
naciones, esta será rentable en el futuro.

3. CONCEPTOS
Para poder entender y la medicina de
campaña es necesario tener claro una serie de
conceptos:
3.1 Urgencia: toda situación de pérdida
de salud (crítica o no) que se produzca en un
individuo.

369
Atención sanitaria en rescate

3.2 Emergencia: situación de pérdida de salud brusca y violenta que re-


quiere la asistencia médica para impedir un desenlace fatal.
3.3 Accidente: Es un suceso desgraciado que sobreviene de forma fortuita,
con ocasión del trabajo o actividad habitual, y que provoca en el organismo una
lesión o una alteración funcional permanente o pasajero.
3.4 Catástrofe: Es la situación que altera notablemente el orden normal
de las cosas y provoca una trágica desproporción entre las necesidades y los
medios.
3.5 Cataclismo: Situación de emergencia colectiva, en particular referida
a conflictos derivados de trastornos físicos del globo terráqueo cuyo efecto es la
destrucción general de amplias zonas de terreno.
3.6 Siniestro: Puede considerarse como todo evento de desestabilización
social en el que entran en juego las fuerzas de la naturaleza y en que el papel del
hombre, por su comportamiento o su acción, como el factor desencadenante, por
ejemplo alud producido por un montañero.
3.7 Rescate: Consiste en la orientación de recursos humanos y técnicos
para salvar a una víctima de un peligro. Comprende la búsqueda y la liberación
hasta situarlo en un medio en que pueda recibir asistencia.
3.8 Triaje: Clasificación de los pacientes adecuando los recursos dispo-
nibles a las posibilidades médicas, estableciendo las prioridades de su uso con
criterios cuantitativos de resultados asistenciales finales.
El objetivo es:
- Identificación del proceso.
- Filiación de la víctima.
- Decidir según el nivel de gravedad.
3.9 Alerta: actitud que permite afrontar de forma positiva, activa y adapta-
da, la resolución de un problema determinado.
3.10 Plan de emergencia: es el mecanismo que determina la estructura
jerárquica y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en
situaciones de emergencia o catástrofe.
3.11 Área de salvamento: Parte de la superficie ocupada por un siniestro
donde tiene lugar el rescate, primer contacto y transporte inicial de las víctimas.
3.12 Área de socorro: Primer área accesible de un siniestro a la que pue-
den llegar los medios avanzados de asistencia médica urgente. Se establece el
triaje de víctimas y la primera asistencia.
3.13 Área de base: Sector de concentración de recursos disponibles que
intervienen en el salvamento y socorro.

370
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

3.14 Demultiplicación: es el conjunto de actuaciones que reducen el


efecto de una catástrofe, tienden a minimizar o resolver los efectos negativos
derivados de la agresión.
3.15 Sectorización: división de la zona de catástrofe en áreas de trabajo
que permitan a los equipos de salvamento permeabilizar las ayudas identificando
los puntos de concentración de heridos, de material, los elementos de transporte
y puesto de mando, así como establecer rutas de evacuación.
3.16 Logística: parte del planeamiento que permite situar en el terreno, los
recursos necesarios, en el tiempo oportuno, para desarrollar una función determi-
nada. Incluye: gestión, transporte y distribución.
3.17 Área de catástrofe: comprende la superficie global afectada por una
catástrofe, constituye la zona de operaciones; se dividen en sectores de salva-
mento, área de socorro y área de base para hacer llegar la ayuda de forma más
homogénea y eficaz.
3.18 Ayuda humanitaria: es el conjunto de apoyos en los que se presta
socorro a una catástrofe, comprende dos grupos diferentes:
a) Elementos de supervivencia: agua, víveres, ropa, alojamiento y com-
bustible.
b) Elementos de salud: medicamentos, material de cura y asistencia mé-
dica.
3.19 Base logística: punto de concentración y distribución de recursos de
ayuda humanitaria.
3.20 Escalón médico: unidad de salud elemental, modular, autonómica y
polivalente, integrada por un equipo reducido que presta asistencia monográfica,
habitualmente se despliegan en el área de socorro o apoyan a los equipos de res-
cate en el área de salvamento.
3.21 Evacuación: conjunto de procedimientos que permiten el desplaza-
miento de las víctimas de una catástrofe desde el área de salvamento hasta los
establecimientos en que recibe ayuda humanitaria.
3.22 Hospital de campaña: establecimiento médico eventual, que se des-
pliega en la zona de catástrofe o en sus bases logísticas, tiene capacidad para
realizar cirugía vital y hospitalización temporal, la complejidad del mismo es
inversamente proporcional a la proximidad al área de salvamento y a su manio-
brabilidad. Habitualmente disponen de cien camas como número máximo debido
a la complejidad logística.

371
Atención sanitaria en rescate

4. CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINA DE CAMPAÑA

1) Cuenta con personal y medios para establecer en cualquier situación un


hospital dotado para atender patologías médico-quirúrgicas diversas.
2) Rapidez de proyección.
3) Rapidez de despliegue: por ejemplo el EMAT SUR tras recibir orden de
desplazamiento a Turquía, antes de 48 horas volaba rumbo a Estambul con
30 toneladas de material y 40 personas.
4) Adaptación a cualquier terreno y condición meteorológica.
5) Situación del hospital en la zona de mayor impacto y equidistante a otras
zonas afectadas.
6) Flexibilidad en la configuración del hospital adaptándose a cada cir-
cunstancia.
7) Interconexión con otros hospitales (organización).
8) Equipos multidisciplinares: traumatólogo, cirujanos, intensivista, aneste-
sista, medicina general, pediatras, enfermeros, veterinario y farmacéutico.

5. COMPOSICIÓN DEL APOYO DE SALUD A LA FUERZA OPERATIVA

El apoyo de salud a la fuerza operativa es el apoyo que las distintas forma-


ciones de sanidad dan a las formaciones militares en medicina de campaña.
Este apoyo debe estar compuesto por:

1) Órganos de dirección y asesoramiento en salud.


2) Unidades para apoyo en salud; las cuales deben cumplir las siguientes
características:
a. Apoyo médico.
b. Nivel de salud de actuación role 3.

372
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

c. Capacidad asistencial: quirófanos, intensivos y camas hospitalización.


d. Capacidad de convertirse en hospital de tránsito aéreo.
e. Capacidad de evacuación con ambulancia.
f. Cooperación con sanidad civil: ayuda humanitaria.

6. OBJETIVOS DE UNIDAD MÉDICA DE APOYO AL DESPLIEGUE


Las unidades médicas desplegadas en apoyo a la fuerza operativa deben
cumplir los siguientes objetivos:

1) Apoyo médico quirúrgico a la fuerza desplegada.


2) Estabilización de bajas y puesta en estado de evacuación.
3) Evacuación de bajas.
4) Apoyo en salud en situaciones excepcionales locales y ayuda humani-
taria.

7. ESTRUCTURA FUNCIONAL DE UNA UNIDAD MÉDICA AVANZADA


7.1 Módulo médico-quirúrgico
1. Célula de admisión y triaje: se recepcionan las bajas y se realiza una
primera clasificación de la situación y de la asistencia que requiere la baja.
2. Célula de estabilización: se realiza la primera asistencia de las bajas.
3. Célula quirúrgica: intervenciones quirúrgicas de urgencia que tienen
como objetivo estabilizar y salvar la baja hasta el tratamiento quirúrgico
definitivo en hospital de campaña.
4. Célula de cuidados intensivos.
5. Célula de hospitalización.
6. Célula de especialidades.
7. Célula de radiología.
8. Célula de laboratorio y banco de sangre.
9. Célula de esterilización.

7.2 Módulo de farmacia


1. Célula de gestión de abastecimiento.
2. Célula de gestión de sangre y hemoderivados.
3. Célula de control de agua.

373
Atención sanitaria en rescate

7.3 Módulo de veterinaria

1. Célula de control de desinfección, desinsectación y desratización


(DDD).
2. Célula de control bromatológico: Se encarga del control de la situación
de los alimentos y comedores.

7.4. Módulo de evacuación

1. Célula de coordinación de evacuaciones.


2. Célula de evacuación terrestre.
3. Célula de aeroevacuación: esta célula debe ser: aerotransportable, de
estructura modular, de rápido despliegue, autonomía y operatividad en 48
horas.

374
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

7.5. Módulo de seguridad, logística y comunicaciones

1. Célula de seguridad.
2. Célula de intendencia: gestiona los recursos económicos.
3. Célula de infraestructura y mantenimiento.
4. Célula de abastecimiento.
5. Célula de transporte.
6. Célula de comunicaciones.

7.6. Módulo de plana mayor


Donde los jefes de los distintos módulos coordinan todas las actividades a
realizar.

8. PROCEDIMIENTO OPERATIVO EN CASO DE LLEGADA DE BAJAS


DE COMBATE
1ª ETAPA: ADMISIÓN
a) Llegada de bajas: La evacuación primaria de bajas se realiza desde el
campo de batalla en los diferentes medios de evacuación para dicho fin. Una vez

375
Atención sanitaria en rescate

las bajas llegan a la base, se realiza el triaje por parte del médico más experto, el
cual distribuye las bajas (evacuación secundaria). Los tipos de bajas pueden ser
convencionales o en masa.
b) Funciones a realizar en la célula de triaje
• Extracción de datos de filiación.
• Reconocimiento médico con fines diagnósticos.
• Asistencia y estabilización (puesta de la baja en estado de evacuación).
• Establecimiento de la prioridad asistencial en función de su estado clínico.
c) Asistencia del paciente estable: pasa a la célula de hospitalización; si
permanece estable y sin ninguna incidencia podrá volver al combate.
d) Asistencia del paciente grave e inestable: Primeramente pasa a la cé-
lula de estabilización, si fuera necesario pasará al módulo quirúrgico o a la célula
de intensivos. Desde la célula de intensivos, una vez que la baja está estabilizada,
pasará a la célula de hospitalización y/o evacuación.
2ª ETAPA: EVALUACIÓN CLÍNICA
a) Determinaciones a realizar: apertura de historia clínica, una primera
exploración clínica evaluatoria, pruebas complementarias (analítica de urgencias,
radiología, ecografía), y si fuera necesario lavado peritoneal diagnóstico o tora-
cocentésis diagnóstica.
b) Apoyos
• Especialidades médico-quirúrgicas: odontología, ginecología, pedia-
tría, etc.
• Medicina preventiva: las enfermedades y lesiones no de combate son el
riesgo médico mayor para el personal del destacamento. La responsabilidad del
apoyo de salud incluye la conservación y preservación de la salud del contingente
mediante la prevención de enfermedades y lesiones. La medicina preventiva se basa
en la inteligencia médica la cual estudia los riesgos y amenazas para la salud de
todo el personal desplegado atendiendo al terreno, clima, enfermedades endémicas
y otros riesgos de ambientes especiales y ocupacionales. En el estudio del personal
desplegado se incluye: encuesta epidemiológica, reconocimiento médico general,
analítica de sangre y orina (en sangre se determinará la presencia de metales pe-
sados y en orina de drogas de abuso), revisión optométrica, revisión odontológica.
• Farmacia: abastecimiento y mantenimiento de salud, control de aguas.
• Veterinaria: gestión de residuos clínicos, control bromatológico y medi-
das de desinfectación, desratización y desinsectación (DDD).
• Banco de sangre: suministro de hemoterapia y derivados. La sangre es un
recurso crítico que debe ser gestionado correctamente, para ello se debe preveer
necesidades y ritmo de reposición, se deben mantener los niveles establecidos (si

376
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

es posible de 25 a 30 unidades) y, en determinadas situaciones obtener la sangre


in situ, mantener la continuidad de la documentación desde el donante hasta el
receptor, y se deberán cumplir las legislaciones internacionales establecidos.
• Especialistas en ambiente NBQ: personal especializado en la detección
y tratamiento en caso de uso de armas nucleares, bacteriológicas y químicas.
c) Determinación de la situación de la baja: una vez recibidos los re-
sultados de las pruebas realizadas a la baja se realizará una segunda exploración
clínica evaluatoria, se emitirá un juicio clínico, y se determinará un tratamiento
provisional o definitivo.
3ª ETAPA: SITUACIÓN DE LA BAJA DESPUÉS DE LA EVALUA-
CIÓN
Una vez evaluada la baja pueden darse las siguientes situaciones:
• Observación en la célula de hospitalización y puesta en estado de eva-
cuación.
• Estabilización y puesta en estado de evacuación.
• Estabilización para tratamiento quirúrgico.
• Tratamiento quirúrgico o traumatológico con cirugía de control de daños.

9. RECOMENDACIONES DE SALUD EN CAMPAÑA

1. Todas las recomendaciones deben estar condicionadas por tres factores:


los cambios en la densidad de población, los movimientos de personal y
cambios en la disponibilidad de recursos.
2. Es imprescindible fomentar la autosuficiencia de todos los afectados
comprometiendo su participación activa en los programas de planificación,
gestión y ejecución del programa de salud.
3. Aprovechar los conocimientos y recursos autóctonos, incentivando los
actuales (pagándoles) y fomentando la vuelta de los desplazados con espe-
cial preparación técnica.
4. Cualquier prioridad de salud pasa restablecer los servicios mínimos de
agua, saneamiento y suministro energético.
5. Potenciar un solo sistema de salud para toda la ciudad ya que la vulne-
rabilidad y el riesgo son compartidos por igual y el empleo de recursos
resultaría más económico a la par que favorecería la rehabilitación social
de todas las comunidades.
6. Propiciar en este sentido un calendario de reuniones entre las partes res-

377
Atención sanitaria en rescate

ponsables para fijar y consensuar un programa de salud.


7. Dirigir todos los esfuerzos inmediatos hacia la salud ambiental, recons-
trucción de viviendas saneamiento de aguas crudas, potabilización y repa-
ración de puntos de contaminación de la red, reutilización de aguas negras
y control de vectores (basureros). Extracción de basura.
8. Reidentificación de recursos necesarios adaptados y flexibles con el
máximo aprovechamiento de los actuales.
9. Iniciar y mantener con los medios de difusión programas conjuntos de
educación comunitaria para la adaptación al nuevo status familiar, social
y político.
10. Abrir registros de nacimientos y defunciones.
11. Reparación de techos, ventanas para asegurar un invierno en las mejo-
res condiciones.
12. Reimplantación inmediata de centros de salud, desarrollo de unidades
prefabricadas provistas de elementos polivalentes, genéricamente consti-
tuidas por: Recepción, control, archivo, consultorio general y pediátrico,
gabinete de salud materno infantil, gabinete de odontología, servicio de
urgencias, servicios de aseos, salas de espera, ambulancia sobreelevada y
comunicaciones.
13. Monitorización de la potabilización de aguas en diferentes lugares de la
ciudad, programa educativo de potabilización doméstica. Recomendacio-
nes permanentes para el uso de las aguas.
14. Suministro de leña y combustible para evitar la deforestación o mal
uso de los recursos. En caso de conflictos bélicos esto evitará que niños, en
busca de leña, entren en un campo de minas.
15. Vacunación del sarampión de todos los niños con edades comprendidas
entre nueve meses y tres años, revisión y actualización de la política local
de vacunación.
16. Preparar un programa quirúrgico con listas de espera, dividido en dos
bloques, procesos quirúrgicos de corta estancia (que pueden ser interveni-
dos sin anestesia general y dados de alta el mismo día) y procesos quirúr-
gicos de mayor envergadura.
17. Ordenación de un hospital de día con recursos actuales para la elimina-
ción de esperas quirúrgicas.
18. Reglamentar los apoyos de las organizaciones no gubernamentales,
dirigiéndolos hacia programas concretos, cuantificados, con control de
resultados.
19. Ordenación de los recursos farmacéuticos. Listar todos los problemas

378
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

de salud no identificados. Controlar el nivel de los recursos tecnológicos a


las posibilidades de explotación y mantenimiento de la ciudad. Implanta-
ción de un Servicio Médico domiciliario, dependiente de los ambulatorios
con acceso permanente de los usuarios.
20. Preparar albergues provisionales. Iniciar programas de búsqueda de
personas.
21. Puesta en funcionamiento de un sistema de asistencia médica de emer-
gencias, con capacidad de respuesta inmediata y permanente de personal,
y médicos capacitados para dar soporte vital avanzado tanto en problemas
domiciliarios (cardiopatías isquémicas, asfixias, envenenamientos, heridas
por arma de fuego, etc.) así como a los accidentes de tráfico, minas etc.
Identificación de pacientes con problemas de diálisis. Disponibilidad de un
sistema de transporte en apoyo al traslado de pacientes neuroquirúrgicos,
susceptibles de cirugía de alto riesgo, o críticos.
22. Garantizar las cantidades mínimas de agua. Estas cantidades dependen
del uso, así necesitaremos 40-60 litros por persona en establecimientos co-
munitarios, 20-30 litros en áreas de refugio, 15-20 litros para contenedores,
35-40 litros para instalaciones de baño.
23. Establecimiento de una oficina para el programa de salud pública, que
monitorice los datos epidemiológicos como indicadores de salud, registro
de censos, enfermedades de declaración obligatoria y movimientos de per-
sonas, así como el seguimiento de las recomendaciones.

10. ESTUDIOS A REALIZAR EN UNA CATÁSTROFE


En todo tipo de catástrofe hay que tener varios aspectos en cuenta de los
cuales los más importantes son:
a. Observación detenida del evento.
b. Causa que lo origina.
c. Desorden específico que produce en grado variable y que se traduce en
daños anatómicos más o menos extensos.
d. Alteración de la forma de vivir, biológica, social y personal, y no sola-
mente como consecuencia de lo anterior, sino también en ocasiones como con
causa suya.
e. Estudio de la magnitud de la catástrofe. Esto se consigue con avances en
comunicaciones, transporte y estudio de la zona con satélite. Con estos métodos
conseguimos conocer, en pocas horas, la magnitud del daño y lógicamente poner
la respuesta internacional en marcha.

379
Atención sanitaria en rescate

11. DIFERENCIAS DE LA ACTUACIÓN MÉDICA DE LA MEDICINA DE


CAMPAÑA CON RESPECTO A LA MEDICINA CONVENCIONAL
Bajo un punto de vista médico, la actuación va encaminada a la simplifi-
cación del acto médico, renunciando a complejos medios terapéuticos pero cla-
sificando in situ a los heridos o accidentados y planificando su ordenada evacua-
ción hacia una red hospitalaria sectorizada. En suma, debe haber un cambio de
mentalidad del colectivo médico orientada hacia una sectorización en los gestos
terapéuticos y material a emplear. Esto permite adoptar la ayuda en función de las
necesidades reales y de las personas y su cualificación para hacer frente a las mis-
mas. Así las diferencias frente a las formas habituales del ejercicio médico son:

a) La primera distinción se centra en ser una medicina esencialmente co-


lectiva, con elevado número de víctimas, frente a la actuación individual;
antepone la colectividad al individuo, de ahí la necesidad de un triage pre-
vio de las víctimas.
b) Se ejerce con escasos recursos tanto humanos como técnicos. Esto im-
plica que no es un asunto exclusivo del médico sino que debe integrarse en
un plan general coordinado ante las catástrofes.
c) Necesidad de una doctrina unitaria de actuación, tanto a nivel de tácticas
como de técnicas a utilizar. Que deberán ser protocolizadas al máximo.
d) Se trata de una actuación médica de extrema urgencia en que los lugares
habituales de actuación cambian y donde la iniciativa del médico debe
imponerse en el lugar mismo de la catástrofe, estableciendo un equilibrio
entre la rigidez de cualquier plan general y la iniciativa médica.

380
Aspectos específicos de la asistencia de campaña

Para lograr estos objetivos es necesario:


1) Incrementar los programas de enseñanza de autoprotección y primeros
auxilios.
2) Precocidad y cualificación en la asistencia médica, de ahí la necesidad
de su enseñanza teórica y práctica.
3) Colaboración con la medicina militar para responder adecuadamente a
la llamada de catástrofe civil, dando a las fuerzas armadas que poseen infraestruc-
tura organizada, un noble papel en tiempo de paz.

381
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1- Montoso, L., Carbonell, E.; Efectos y reacciones psicológicas de los


individuos y los grupos humanos ante las catástrofes. MANUAL DE ASIS-
TENCIA SANITARIA EN CATÁSTROFES. Ed. Aran.
2- William Thomas, J., Gene Cayten C.: EMS system planning and con-
trol. En priciples and practice of Energency Medicine 2nd Ed. W.B. Saunders
Company, 1986 VOL1 cap. 24.
3- Alder. Emergency Medical Services Comunication Systen Desgn. IEEE
trans. Vehic.1976. 25: 171-2.
4- Manual para situaciones de emergencias. ACNUR. Ginebra 1988.
5- Noto, R. Huguenard, f., Larcan, A. Medicina de catástrofe. Masson.
Paris 1987 11-16.
6.- Álvarez Leiva, C. Chuliá Campos, V.; Hernando lorenzo, A,
Manual de asistencia sanitaria en las catástrofes. Ed. Ela, Grupo Arán. 1992.
7- Álvarez Leiva, C. Cuadernos de Medicina de Emergencias. 1995: 162-
164.
8- Cap.Manuel Serrano (Hospital Central de la Defensa –URPA CIRUGIA-).In-
forme de la participación de la UMAD en el apoyo sanitario a la coalición
libertad duradera en la base aérea de Bagram (Afganistán).
9- RAFAEL CEBALLOS ATIENZA. Puesta al día y práctica en castástrofes sa-
nitarias. 2ª Edición 2006. Formación Alcalá.
10- BARBERÍA E. Catástrofes: Identificación de víctimas y otros aspectos médi-
co-foresnses. Elsevier 2015.
11- MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible.
Formación Alcalá 2013.
12- VELA J. Logística sanitaria en catástrofes. IC Editorial 2013.
Agradecimientos: Samur-Protección Civil. Madrid.

382
383
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 5.2

ASISTENCIA EN AMBIENTE N.B.Q.


Carlos F. Rodrigo Arrastio y Ricardo Navarro Suay

1. INTRODUCCIÓN
Tras los atentados del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York, se produjo
en Estados Unidos y en todo el mundo, un temor exacerbado a la realización de
atentados con armas químicas, biológicas o incluso atómicas. Por ese motivo se
ha despertado un gran interés por los medios de protección contra estos elemen-
tos, encuadrados en las siglas: N.B.Q. (Nuclear, Biológico y Químico), equiva-
lentes en inglés a: A.B.Q. (Atomic, Biologic and Quimic).
La producción y el uso de este tipo de elementos, en forma de armas, es
sencillo y ya no es privilegio de las grandes potencias, sino de países del 3º mun-
do o terroristas, pudiendo utilizarse como armas de destrucción masiva.
Ejemplos, como las cartas con polvo de ántrax (carbunco) en Estados Uni-
dos, el uso de gas nervioso (gas sarín) en el atentado al metro de Japón, por
miembros de una secta, ponen en evidencia este peligro ante el cual deberíamos
estar preparados.
Pero no solo existe peligro por amenaza
militar o atentados terroristas, también son po-
sibles este tipo de accidentes en reactores nu-
cleares, empresas químicas, laboratorios. En
Chernobil (Ucrania) en 1986, las autoridades
tuvieron que desalojar a unas 100.000 perso-
nas de la zona. El 10% de ellos recibieron do-
sis de unos 50 mSv y un 5% más de 100 mSv.
En la Escala Internacional de Sucesos Nuclea-

384
Asistencia en ambiente N.B.Q.

res (INES), se clasificó el accidente con el nivel 7 (sobre un máximo de 7), el ac-
cidente de la central de Vandellós I en 1989, se calificó con nivel 3 (accidente con
dosis altas para trabajadores y posibilidad de escape al exterior décimas de mSv).
También existe riesgo de irradiación o contaminación en hospitales, plantas quí-
micas, laboratorios, transporte de mercancías peligrosas (camiones cisterna, tre-
nes, barcos), a los que hay que responder de una manera adecuada y coordinada
entre los distintos servicios de emergencias, los cuerpos de seguridad del estado,
el ejército y las administraciones públicas.
Explicaremos la asistencia dentro de cada una de estas siglas:

2. ASISTENCIA EN AMBIENTE NUCLEAR (N)


Según la causa de producción, lo dividiremos en 2 apartados:
2.1. Accidentes nucleares:
Los definiremos como aquellos producidos por una fuente diferente a la de
las explosiones nucleares o la posterior lluvia radiactiva. Su mayor peligro radica
en los efectos originados por la radiación liberada. En los mismos suelen aparecer
radiaciones de baja intensidad (LLR: Low Level Radiation).
a.- Características: Las LLR están siempre presentes en el ambiente
como radiaciones de fondo, variando considerablemente entre un punto y otro
del planeta o incluso entre unas localidades. Está constituida por materiales en
dispersión: sólidos, líquidos, gas o vapor.
b.- Fuentes: Las posibles fuentes son muy diversas:
• Instalaciones nucleares civiles: Usadas para producción de electricidad
(centrales nucleares), investigación, tratamiento, almacenamiento y des-
trucción de desechos nucleares. Las dosis máximas de exposición para
trabajadores de centrales nucleares son 2-4 mSv.
• Industria y medicina: Comprende la verificación de productos indus-
triales, el tratamiento o diagnóstico médico, esterilización de materiales o
el tratamiento de alimentos. La industria aeronáutica también se aprovecha
de la utilización de materiales como el uranio empobrecido, debido a su
alto peso molecular. Las dosis máximas de exposición son de 1 mSv. Los
hospitales producen residuos sólidos (Cobalto 60, Cesio 137) o líquidos
(Carbono 14, Yodo 125).

• Productos militares: Ciertas municiones militares y ciertos materiales


son fuente de radiación, pudiendo presentar peligro de irradiación en caso
de alteración.

385
Atención sanitaria en rescate

2.2. Explosión nuclear:


El 6 de agosto de 1945, a las
8:15 horas, el avión norteameri-
cano Enola Gay, lanzó la prime-
ra bomba atómica, denominada
Little Boy, en Hiroshima. Con
ella se inició una nueva era y un
nuevo concepto de explosivo, la
era atómica. La bomba explo-
sionó a 500 metros de altura dejando tras de sí, 260 mil personas muertas y 160
mil heridas. La bomba nació a partir del denominado Proyecto Maniatan liderado
por el científico J. Robert Oppenheimer en el Centro de investigaciones nucleares
de El Álamo (Nuevo México). La primera prueba atómica se llevó a cabo el 16 de
julio de 1945 en la Base Aérea de Alamogordo (Nuevo México), sorprendiendo
a todos por su potencia (la bomba se denominó Fatman, por su forma y tamaño).
Los soviéticos, por su parte, lanzaron su primera bomba atómica el 29 de agosto
de 1949. Desde esa fecha hasta nuestros días han evolucionado mucho variando
en potencia, precisión y principio de acción.
a.- Clasificación
• Según el principio de acción:
- Armas nucleares: Basadas en la fisión de núcleos de elementos pesa-
dos, sobre todo uranio y plutonio.
- Armas termonucleares o bombas de hidrógeno: Basadas en la fu-
sión de elementos ligeros.
- Armas de radiación intensiva o Bombas de neutrones: Basada en
mecanismo mixto fisión-fusión. Con ello reducen los efectos mecánicos
y térmicos, potenciando la radiación inicial máxima.
• Según su potencia:
La potencia se expresa con el equivalente al peso de trinitrotolueno (TNT)
que liberaría la misma energía. Sus uni-
dades son:
- Kilotón: 1000 toneladas de
TNT.
- Megatón: 1 millón de tonela-
das de TNT.
De acuerdo con esta potencia las
armas nucleares se dividen:

386
Asistencia en ambiente N.B.Q.

- De pequeña potencia: hasta 20 kilotones (Kt): la primera bomba


atómica en Hiroshima tenía 14 kilotones. La segunda en Nagasaki, 20
kilotones.
- De mediana potencia: de 20 a 200 kilotones (Kt)
- De gran potencia: más de 200 kilotones. Actualmente la mayoría de
los ingenios nucleares trabajan con megatones.
b.- Efectos de un arma nuclear
Una explosión nuclear va a produ-
cir:
• Rayo de luz o flash.
• Bola de fuego.
• Onda térmica.
• Onda de presión: expansiva o de
choque.
• Radiación: Inicial y residual (ra-
diación inducida y lluvia radiactiva o fa-
ll-out).
Estos efectos pueden ser a su vez:
• Inmediatos: los que aparecen en el primer minuto de la explosión.
• Residuales: los que aparecen después del primer minuto.
c.- Características:
• Efectos térmicos y luminosos: tras la explosión se va a liberar gran can-
tidad de energía térmica y lumínica en 2 fases:
- Primaria compuesta por rayos x blandos que hacen que se caliente el
aire, formando una gran bola de fuego, de escasa duración.
- Secundaria que se desplaza en línea recta, y compuesta por luz y
calor fundamentalmente. La luz en forma de un relámpago luminoso o
flash que causa deslumbramiento o ceguera, y posteriormente, un im-
pulso calorífico que produce quemaduras e incendios a gran distancia
(onda térmica).
• Efectos mecánicos: los gases que se encuentran en el interior de la bola
de fuego, a gran presión y temperatura, se expanden rápidamente provocando una
onda expansiva en el aire y una onda de choque. La presión va aumentando hasta
un máximo (onda de presión positiva), para posteriormente disminuir a niveles
inferiores a la presión atmosférica ambiental, dando una presión negativa (onda
de succión). Estas presiones producen un viento de gran fuerza, responsable de
los daños y destrucción de edificios, vehículos, infraestructuras.

387
Atención sanitaria en rescate

• Efectos radiactivos: las explosiones nucleares producen emisión de par-


tículas alfa, beta, neutrones y radiación gamma, todas ellas productoras de
daños en los organismos vivos.
A efectos prácticos la dividimos en:
- Radiación inicial: compuesta por rayos gamma y neutrones.
- Radiación residual: producida fundamentalmente por radiación in-
ducida por neutrones, al actuar sobre el suelo y materiales próximos a
la zona o tierra cero, así como materiales succionados por la bola de
fuego, que emitirán a su vez rayos gamma y partículas beta.
- Lluvia radiactiva o fall-out: precipitación de gran número de isóto-
pos radiactivos producidos por el proceso de fisión y por elementos
activados por neutrones. Según el tipo de explosión, variará la zona del
suelo afectada, siendo más amplia en las explosiones aéreas, que en las
terrestres o subterráneas.
• Efectos electromagnéticos: Se incluyen dentro de los efectos inmediatos
de una explosión nuclear.
- Ionización atmosférica. La explosión cambia las características eléc-
tricas de las capas de la atmósfera. Esto puede producir interferencias
en la transmisión de las ondas electromagnéticas de equipos de radio y
radar.
- Pulso electromagnético (EMP). Emisión de radio de banda ancha de
muy elevada potencia y corta duración, que causa daños a los equipos
eléctricos y electrónicos. Depende de la potencia del arma nuclear.

3. EFECTOS BIOLÓGICOS DE LAS ARMAS NUCLEARES


Los seres humanos recibimos cada día radiaciones procedentes de fuentes
naturales. Según datos del UNSCEAR: Comité Científico de las Naciones Unidas
para el Estudio de los Efectos de las Radiaciones Atómicas, y del CSN (Consejo
de Seguridad Nuclear) la dosis media efectiva en la población se estima en 3.5
mSv/año, de los que 2.4 mSv, proceden de fuentes naturales (rayos cósmicos,
radón, radiación γ terrestre).
Los efectos de estas fuentes naturales en las personas son mucho menores
a los producidos por un accidente o una explosión nuclear.
Estos van a depender de:
• El tiempo de exposición: la dosis de radiación tiene un efecto acumu-
lativo.
• La intensidad de la radiación: el daño dependerá de la dosis y de la
rapidez con que se ha recibido la misma.

388
Asistencia en ambiente N.B.Q.

A su vez los efectos sobre el organismo se van a producir por:


• Irradiación externa o contaminación, por contacto o exposición con
material radiactivo.
• Irradiación interna, al penetrar en el organismo partículas radiactivas
por ingestión, inhalación o a través de heridas.
Los daños biológicos en el organismo los dividiremos en:
• Genéticos: si afectan a células germinales y se transmiten.
• Somáticos: si afectan al resto de células del organismo.
Otras clasificaciones los dividen en:
• Inmediatos: tras una exposición intensa y breve.
• Retardados: años después de la exposición.
Los efectos de la radiación nuclear inicial variarán de la enfermedad por
radiación leve, de carácter temporal, a la incapacitación inmediata y la muerte,
dependiendo de la dosis recibida.
El flash o fogonazo afectará a los ojos, pudiendo provocar ceguera per-
manente o temporal. La radiación térmica puede causar graves quemaduras en
personal no protegido.
La onda de choque dañará y destruirá edificios, vehículos, equipamiento,
y ocasionará heridas de diversa consideración o incluso la muerte. En el terreno
puede originar desprendimientos, rotura de conductos de gas, oleoductos o líneas
eléctricas.
3.1. CLASIFICACIÓN
Dependiendo de la respuesta a la dosis de radiación se clasifican en:
a.- Efectos estocásticos, probabilísticos, dosis-independiente:
Son aleatorios, aunque más probables cuanto mayor sea la dosis. Sin em-
bargo su gravedad no depende de la dosis. Una vez producidos son siempre gra-
ves. No hay dosis umbral (incluso 1 fotón puede producirlos). Pueden ser:
• Somáticos: el cáncer. Es indistinguible de los producidos por otras
causas. La edad es un factor de riesgo, sobre todo en niños, debido a la
mayor proliferación celular (en niños de Chernobil aumentaron el mie-
loma múltiple y el cáncer de tiroides). Estos efectos son mucho mayores
si afectan al embrión o al feto: abortos, malformaciones (microcefalia),
retraso mental. Las radiaciones pueden causar tumores en todos los te-
jidos, aunque son más frecuentes: leucemia (excepto la LLC), sarcoma
múltiple, cáncer de piel.
• Genéticos: Debido al daño en los gametos. Causante de malformacio-
nes por mutaciones.

389
Atención sanitaria en rescate

b.- Efectos deterministas o dosis-dependiente: síndrome de irradiación


agudo.
Se producen cuando la radiación alcanza una dosis umbral. No aparecen
a dosis bajas. Su gravedad se incrementa con la dosis. Tiene un periodo de in-
ducción corto. Solo ocasiona efectos somáticos. A altas dosis ocasiona la muerte
celular o de un tejido, que si es vital provocará la muerte de la persona.
El síndrome de irradiación agudo aparece tras una exposición aguda y
corta, que se divide en 3 etapas:
• Pródromos: Se mantienen de horas a 2 días.
- Síntomas intestinales (náuseas, vómitos, diarrea).
- Síntomas neuromusculares: fatiga, hipotensión.
• Etapa latente: Varía de horas a semanas. Asintomática.
• Enfermedad manifiesta: Varía según la dosis recibida:
- De 1-10 Gy: Médula ósea y ganglios linfáticos. Aparece trombo-
leucopenia, hemorragias, infecciones, pérdida de pelo. Pueden morir
en 1-2 meses por estas causas. El número de linfocitos es el indica-
dor más sensible y precoz del daño en sangre y médula ósea.
- De 10-50 Gy: Intestinal (sobre todo intestino delgado). Da diarrea,
fiebre, alteraciones electrolíticas que pueden causar la muerte en 1-2
semanas por enterocolitis y shock.
- Más de 50 Gy.: Neurológico. Ataxia, letargo, coma. Se produce la
muerte en 1-48 horas por edema cerebral.
• Otras alteraciones son:
- Piel: Dermatitis eritematosa: dosis > 1.5 Gy. Alopecia:>4 Gy.
- Gónadas: Esterilidad permanente: > 6 Gy. en hombre.
En mujer en torno a 4-10 Gy.
- Cristalino: Opacidades a dosis de 2 Gy. Cataratas: 5 Gy.

4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN
La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) es el orga-
nismo internacional encargado de dictar las pautas de protección radiológica. Su
principal objetivo es el evitar la aparición de efectos determinísticos y limitar al
máximo la aparición de los estocásticos. Tienen como principios:
• La justificación del hecho, que conlleve beneficio.
• La optimización o principio ALARA: exposiciones tan bajas como sea
posible (As low as reasonably achievable).
• Limitación de dosis: ninguna persona debe recibir dosis inaceptables.

390
Asistencia en ambiente N.B.Q.

Todas estas recomendaciones aparecen deben revisarse debe revisarse para


ajustarse a la legislación internacional. Las principales medidas de protección
son:
• Alejarse de la fuente de emisión de radiación.
• Reducción del tiempo de exposición.
• Empleo de pantallas protectoras. (plomo)
• Equipo de protección individual: guantes, traje, gafas.
• Exámenes y controles médicos periódicos.
• Señalización del riesgo: Tréboles.
- Zona controlada: Color verde.
- Zona de permanencia limitada: amarillo con fondo blanco.
- Zona de acceso prohibido: rojo con fondo blanco.
- Zona vigilada: gris azulado sobre fondo blanco.

4.1. DOSÍMETROS
La estimación de estas dosis se extrae con los dosímetros.
Pueden ser: ambientales o personales.
A su vez, según su mecanismo de acción pueden ser:
• Termoluminiscencia.
• Fotográficos.
• De cámara de ionización o digitales, siendo más utilizados los dos
primeros.

Las dosis según el Tratado EURATOM, que


se reflejan en la directiva 96/29/EURATOM, se
encuentran en la siguiente tabla:
5. AGENTES BIOLÓGICOS
Nos referiremos a aquellos microorganis-
mos o productos de los mismos (toxinas), capaces
de originar enfermedad en el hombre, animales,
plantas, o más raro, el material. Hablaremos de los
agentes biológicos usados como armas biológi-
cas:
5.1. CLASIFICACIÓN
a.- Según su naturaleza
• Agentes vivos: Virus, bacterias, hon-
gos.

391
Atención sanitaria en rescate

Tabla 1: Límites de dosis (mSv/año)

Fuente: Piédrola Gil. 10ª Edición. Editorial: Masson. Pág.347

• Toxinas: Sustancias tóxicas elaboradas por seres vivos, sobre todo


microorganismos, aunque las
hay sintéticas.
- Fitotoxinas: Sintetizadas
por especies vegetales. En-
tre ellas tenemos, estricnina,
curare, ricina, y sobre todo,
micotoxinas, en especial los
tricotecenos, de muy alta to-
xicidad.
- Zootoxinas: Sustancias tó-
xicas de origen animal. Suelen ser venenos de ciertos animales: ofi-
dios, arácnidos, batracios, peces.
- Toxinas bacterianas: Distinguimos:
* Exotoxinas: Se producen en la actividad normal de la bacteria,
liberándose al exterior sin necesidad de romperse la pared bacte-

392
Asistencia en ambiente N.B.Q.

riana. Son sustancias con capacidad tóxica mayor que cualquier


otro veneno conocido. Un microgramo de toxina botulínica por
vía digestiva es capaz de matar a una persona. Las principales
son: toxina botulínica, tetánica, saxitoxina
* Endotoxinas: Sustancias que se difunden al exterior solo si se
produce la destrucción de la bacteria que la origina. Las principa-
les: enterobacterias (salmonella, shigella), estafilococo B.
5.2. MÉTODOS DE DISEMINACIÓN: Se distinguen varios métodos:
1. En forma de aerosoles.
2. Liberación de vectores: insectos, artrópodos, otros.
3. Liberación directa por sabotaje: A través del agua o alimentos.
5.3. AGENTES BIOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES
El CDC clasifica los distintos agentes biológicos según la gravedad y prio-
ridad de protección frente a ellos, en 3 grupos:
a. CATEGORÍA A: Fácil diseminación, alta mortalidad, causan alarma
individual y colectiva y requieren acciones específicas de salud
pública. Son:
1. ÁNTRAX O CARBUNCO
• Agente: Bacillus anthracis.
• Uso: En forma de esporas diseminadas por aerosol,
cartas.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación de 1-6 días, dependiendo de la dosis. Da pa-
tología respiratoria. Aparece gradualmente: fiebre, fatiga, malestar,
tos no productiva. En 2-3 días, disnea, es-
tridor, cianosis, incluso edema de tórax y
meningitis. Puede evolucionar a shock y
muerte en 1-2 días.
- Laboratorio: Leucocitosis neutrófila,
líquido pleural y LCR pueden ser hemo-
rrágicos.
- Rx: Mediastino ensanchado, derrame pleural, no infiltración.
- Cultivo: Fácil detección en sangre, líquido pleural y LCR Puede
aparecer toxina en análisis inmunológico de sangre.
• Tratamiento: Si el tratamiento es posterior a la aparición de los sínto-
mas suele fallecer, con independencia del empleado.
Se utiliza: penicilina (2 mill. U. / 2 horas). La tetraciclina y la eritromi-
cina se utilizan en pacientes alérgicos.

393
Atención sanitaria en rescate

Si resistencia: ciprofloxacino (inicio: 1 gr, seguido 750 mgr/12 h.), do-


xiciclina IV (200 mgr. seguido de 100 mgr. /2h).
• Vacuna: una preparación de formol, alúmina, cloruro de benzalconio
con antígeno protector de B. anthracis purificado se ha visto efectivo en
estudios en monos, a dosis de 0, 2 y 4 semanas.
2. VIRUELA Y VIRUELA DE LOS MONOS
• Agente: Virus de la viruela y la viruela de los monos. Son ortho-
poxvirus (poxvirus). Virosis erradicada desde el 26-10-77 en Merka,
Somalia.
• Uso: Aerosol, fómites.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 12 días. Pródromos con malestar gral. (2-3
días), fiebre, cefalea, dorsalgia. Erupción cutánea de distribución
centrífuga (manos, pies), evolucionando homogéneamente (mácula,
pápula, vesícula, pústula, costra).
- Complicaciones: Diátesis hemorrágica, CID, neumonía, osteo-
mielitis, queratitis. Pueden quedar secuelas en forma de: deforma-
ciones articulares, ceguera. Mortalidad: 35%.
- Laboratorio: Leucopenia con granulocitopenia, linfocitosis, pue-
de haber trombopenia, descenso de fact. de coagulación.
- Mic. electrónica: Muestras de piel, fluido de vesículas.
- Serología, inmunofluorescencia.
• Tratamiento: Sintomático, no existe uno específico.
• Profilaxis:
- Activa: vacuna de poxvirus vivos: inyección intradérmica con apa-
rición de vesícula y pústula.
- Pasiva: inmunoglobulina humana contra el virus.
3. PESTE
• Agente: Yersinia Pestis (enterobacteria). Una de las 3 enfermedades
cuarentenables, junto a cólera y fiebre amarilla.
• Uso: Vectores (pulgas de roedores), aerosol. Antiguamente con cadá-
veres infectados en pozos y ríos.
• Diagnóstico
- Clínica: Incubación: 2-6 días. Existen
varios tipos: en la forma bubónica apa-
recen escalofríos, fiebre (38º C), mial-
gias, artralgias. En 24 h. inflamación en
1 o más ganglios linfáticos regionales,

394
Asistencia en ambiente N.B.Q.

más frec. en femorales e inguinales. Sin


tratamiento evoluciona a toxemia, con
taquicardia, letargo, confusión, convul-
siones. Existe una forma septicémica
primaria, por inoculación directa, con
clínica clásica, y una secundaria que no
presenta linfadenitis, sino que cursa con
síntomas digestivos, de difícil diagnóstico. También existe una for-
ma neumónica, con clínica respiratoria (aerosol).
- Rx tórax: Afectación segmentaria que puede extenderse. La forma
secundaria, neumonitis intersticial difusa. Son típicos los infiltrados
extensos.
- Laboratorio: Analítica de sangre, aspirado de ganglios linfáticos,
esputo, LCR, para cultivo y examen microscópico.
• Tratamiento: Sin tratamiento, la mortalidad es del 50% en la pes-
te bubónica y mayor en la neumónica y septicémica. El fármaco de
elección es la estreptomicina IM (2 gr./día). También: gentamicina IM/
IV, tetraciclinas (doxiciclina), cloramfenicol. Se mantiene al menos 10
días. También precisa tratamiento de sostén y drenaje quirúrgico de los
bubas.
• Profilaxis: Uso de repelentes, insecticidas, guantes. Existía una va-
cuna inactivada con bacilos completos muertos que ya no se fabrica.
Se realiza quimioprofilaxis con tetraciclina o cloramfenicol, durante 7
días.
4. TOXINA BOTULÍNICA
• Agente: Cualquiera de las 7 neurotoxinas pro-
ducidas por clostridium botulinum. A-G
• Uso: Aerosol, con síntomas semejantes a infec-
ción alimentaria
• Diagnóstico:
- Clínica: Inicio: 24-36 horas. Aparece, dia-
rrea, náuseas, vómitos, sin fiebre, sequedad
de boca, disfunción nerviosa (visión borrosa, diplopia, disfagia, di-
sartria). Afectación musculatura respiratoria, incluso parálisis, que
puede provocar la muerte. Puede haber alteraciones de la frecuencia
cardíaca, hipotensión, midriasis. Afectación de extremidades supe-
riores e inferiores.
- Laboratorio: Test de neutralización en ratones, para hallar la toxi-
na en sangre o heces.

395
Atención sanitaria en rescate

• Tratamiento: Soporte vital, en especial ventilatorio. Existe una anti-


toxina a partir de suero equino, no bien estudiada.
• Profilaxis: Medidas de protección aérea.
5. VIRUS ÉBOLA Y MARBURG
• Agente: Son virus ARN, familia Filoviridae. Típicos de África. El
vector y el reservorio son desconocidos, quizá primates.
• Uso: Aerosol.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación de 3-16 días. Aparece fiebre, mialgia, malestar
general, postración, afectación digestiva y daño vascular: hipoten-
sión, edema, disfunción orgánica, hemorragia difusa. Pérdida de
peso. Exantema maculo-papular. Puede dejar secuelas: hepatitis,
orquitis, uveítis.
- Laboratorio: Trombocitopenia. Puede aislarse el virus en sangre,
biopsia, aspiración. ELISA+ (Ag víricos).
• Tratamiento: Medidas de soporte vital. Mantenimiento hidroelectro-
lítico.
• Profilaxis: Aislamiento estricto. Evitar contactos.
6. VIRUS LASSA
• Agente: Virus Lassa, virus ARN. Típico de África occidental.
• Uso: Aerosol, consumo de roedores infectados.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 5-16 días. Aparece postración, hemorragias
en menor medida que el virus ébola y Marburg, exantema, pudiendo
llegar a producir shock. Puede dejar como secuela, sordera. Morta-
lidad: 2-15%.
- Laboratorio: Trombocitopenia menos intensa. Puede aislarse del
suero del paciente enfermo. ELISA+.
• Tratamiento: Medidas de soporte vital. La ribavirina disminuye la
mortalidad.
• Profilaxis: Control de roedores. Control respiratorio.
b.- CATEGORÍA B: Menor patogenicidad, diseminación moderada, mor-
bilidad baja, requieren vigilancia de la enfermedad. Son:
1. FIEBRE Q
• Agente: Coxiella burnetii. Zoonosis (garrapatas).
• Uso: Aerosol, ingestión (leche). 1 único germen puede iniciar la in-
fección.

396
Asistencia en ambiente N.B.Q.

• Diagnóstico:
- Clínica: Existe una forma aguda y una crónica. Estudiaremos la
aguda. Suele ser autolimitada, subclínica. Puede manifestarse en
forma de neumonía (con fiebre, fatiga, cefalea, tos seca), hepatitis,
encefalitis, neuritis óptica.
- Laboratorio: leucocitosis, η transaminasas, trombocitosis. En la
serología: η títulos. Microinmunofluorescencia.
• Tratamiento: Fluoroquinolonas y rifampicina, son las más efectivas.
Tratamiento de 10 días. También doxiciclina.
• Profilaxis: Existe una vacuna de células completas inactivadas.
2. BRUCELOSIS
• Agente: Brucella suis (la más utilizada), B. mellitensis (fiebre de Mal-
ta), B. abortus, B. canis.
• Uso: Aerosol, ingestión, contacto con piel, conjuntiva.
• Diagnóstico:
- Clínica: Suelen dar cuadros con fiebre, sudoración, cefalea, ma-
lestar, η peso, artralgias (50%), artritis (33%), mialgias, sacroileitis,
alteraciones y hemorragias en SNC, muerte.
- Laboratorio: Anemia, leucopenia discretas. Linfopenia que se
relaciona con la gravedad. Trombocitopenia. Cultivo de sangre y
médula ósea. Rosa de Bengala.
• Tratamiento: Tetraciclinas (doxiciclina): 6 sem. + rifampicina (6
sem.) o estreptomicina (2 sem.).
• Profilaxis: Empleo de guantes, prevención respiratoria.
3. MUERMO
• Agente: Burkholderia mallei (pseudomona). Típico de África, Suda-
mérica. Burkholderia pseudomallei produce la melioidosis.
• Uso: Aerosol, ingestión de carne, bebidas, contacto-inoculación.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 5-14 días. Por inhalación: síntomas de res-
friado con fiebre, mialgia, pleuresía. Por contacto: lesión nodular,
lobar, peribronquial. Puede diseminarse dando erupción de tipo
popular, pustular.
- Rx tórax: Infiltración nodular, lobar, peribronquial.
• Tratamiento: Fluoroquinolonas, cefalosporinas.
• Profilaxis: Protección respiratoria, guantes, control alimentos.

397
Atención sanitaria en rescate

4. ENCEFALOMIELITIS EQUINA VENEZOLANA


• Agente: V. de la encefalitis equina venezolana (Alphavirus).
• Uso: Vectores (mosquitos), aerosol.
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 1-4 días. Da fiebre, escalofríos, letargia, pos-
tración, cefalea, náuseas, vómitos, faringitis, dolor abdominal, sin
exantema. Cede en varios días y recidiva. Puede haber convulsiones,
más frecuente en niños, ancianos.
Secuelas: cefalea, alteraciones de memoria, nerviosismo, alteracio-
nes motoras.
- Laboratorio: Leucopenia con linfopenia. En LCR linfocitos y η
proteínas. Serología: En los primeros 2-4 días es positivo. ELISA:
(Ac IgM).
• Tratamiento: Sintomático. Anticonvulsivantes. Antibióticos en in-
fecciones respiratorias y abdominales secundarias.
• Profilaxis: Insecticidas, repelentes. Existe una vacuna, la TC83 solo
disponible para personal de laboratorio o riesgo.
5. GRUPO S-S
• Agente: Microorganismos de los grupos Salmonella y Shigella. Los
más importantes: S. typhi (fiebre tifoidea), S. paratyphi, Shigella dysen-
teriae (disentería bacilar).
• Uso: Ingestión líquidos, alimentos contaminados.
• Diagnóstico:
- Clínica salmonella: Incubación: 7-14 días. Fiebre prolongada,
cefalea, diarrea (20-30% sangre oculta). Puede complicarse con
perforación o hemorragia intestinal, alteraciones de consciencia,
miocarditis, colecistitis, alteraciones genitourinarias.
- Clínica shigella: Incubación: 24-72 horas. Fiebre, malestar gene-
ral, diarreas con moco y sangre, tenesmo, dolor abdominal de tipo
cólico. Anorexia. Puede complicarse con: convulsiones, obnubila-
ción, sind. urémico-hemolítico.
- Laboratorio salmonella: Anemia, leucopenia, η plaquetas, η
Na+, ηK+. Cultivo de sangre, heces (ágar S-S). Serología: Reacción
de Vidal.
- Laboratorio shigella: Anemia. Coprocultivo (MacConkey, ágar
S-S).
• Tratamiento salmonella: Cloramfenicol: 7-10 días. También, amoxi-

398
Asistencia en ambiente N.B.Q.

cilina, fluoroquinolonas, cefalosporinas 3ª generación, control hidro-


electrolítico. Corticoides, en casos rebeldes.
• Tratamiento shigella: Es muy resistente a muchos fármacos. Fluo-
roquinolonas, azitromicina. Fluidoterapia con aporte de Na+. Dieta
hipercalórica.
• Profilaxis: Control higiene, control alimentos.
6. CÓLERA
• Agente: Vibrio Cholerae.
• Uso: Contaminación agua, alimentos (marisco).
• Diagnóstico:
- Clínica: Incubación: 18-40 horas. Produce mareo, náuseas, vómi-
tos, diarrea voluminosa en agua de arroz, deshidratación moderada.
Complicación: Insuf. renal aguda.
- Laboratorio: Cultivo de heces, bioquímica, aglutinación.
• Tratamiento: Rehidratación IV (ringer lactato) u oral. Antibióticos:
Tetraciclinas (doxiciclina), 3-5 días. Eritromicina.
• Profilaxis: Control y tratamiento de aguas. Existen 3 tipos de vacu-
nas. La mejor por su rapidez es la vacuna oral de cepas vivas, ya que
confiere inmunidad a partir del 8º día.
c.- CATEGORÍA C: Organismos de fácil producción y diseminación, con
alta morbi-mortalidad e impacto público importante. Son:
1. FIEBRES HEMORRÁGICAS VIRALES
• Agente: Pertenecen a 4 familias de virus ARN: Arenaviridae, Bunya-
viridae, Filoviridae, Flaviridae.
• Uso: Aerosol.
• Diagnóstico:
- Clínica: Producen un cuadro de fiebre hemorrágica de menor viru-
lencia que Ébola, Marburg, Lassa.
- Laboratorio: Analítica sangre, microscopía.
• Tratamiento: Control hidroelectrolítico. Medidas de soporte vital.
• Profilaxis: Medidas de aislamiento estricto.
2. FIEBRE AMARILLA
• Agente: Virus de la fiebre amarilla. Flaviviridae.
• Uso: Vectores (mosquitos: Aedes Aegypti).
• Diagnóstico:

399
Atención sanitaria en rescate

- Clínica: Incubación: 3-6 días. Comienzo súbito. Fiebre, escalo-


fríos, cefalea, anorexia. Bradicardia relativa. Le sigue un periodo
de remisión y otro de intoxicación con dolor abdominal y diátesis
hemorrágica. Puede producir la muerte en 7 días por hipotensión y
shock.
- Laboratorio: Leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. Detec-
ción del virus en sangre y suero. Inmunoanálisis enzimático. ELI-
SA: IgM.
• Tratamiento: Sintomático. Oxigenoterapia. Soporte circulatorio.
• Profilaxis: Utilización de insecticidas. Existe una vacuna de virus
vivos atenuados, la 17D.
3. TUBERCULOSIS
• Agente: Mycobacterium tuberculosis.
• Uso: Aerosol.
• Diagnóstico:
- Clínica: Por su uso en aerosol, aparecerá patología de tipo respi-
ratorio, con tos no productiva, disnea, fiebre. Puede progresar dando
tos productiva, sudoración nocturna, ι peso Puede afectar a otros
órganos: hueso, meninges, riñón, genitales, abdomen o diseminarse.
- Rx tórax: Infiltrados alveolares en campos medios e inferiores.
- Laboratorio: Prueba de la tuberculina: positiva si > 10 mm. Exa-
men de esputo y secreciones, por broncoscopio, aspirado gástrico.
Cultivo: Lowenstein-Jensen: 4-8 s.
• Tratamiento: Antituberculosos: Isoniacida (I), Rifampicina (R),
Etambutol (E), Pirazinamida (P), utilizados en varias pautas:
I+R+E+P (2 meses), seguido de I+R (4 meses).
I+R+E+P (2 sem), seguido de I+R+E+P (6 sem. 2 veces/sem), seguido
de I+R (4 meses. 2 veces/sem).
I+R+P (6 meses. 3 veces/sem).
• Profilaxis: Vacuna BCG. Quimioprofilaxis con Isoniacida.
5.4. BASES DE DEFENSA FRENTE A ATAQUES BIOLÓGICOS

400
Asistencia en ambiente N.B.Q.

Se basa en 3 aspectos:
a. Detección: Se está trabajando en la detección e identificación biológica
por medio de sistemas móviles, como de detección individual. Sospecharlo en
situaciones con heridos de sintomatología compatible, humos anormales, fumi-
gaciones, aparición de mayor número de insectos, explosiones de poca potencia.
b. Protección física personal: Teniendo en cuenta las vías de entrada:
• Máscaras y filtros NBQ: Para protección respiratoria.
• Uniforme de protección NBQ: Ofrece cierta protección a aerosoles
e insectos.
• Higiene personal: Deben cuidarse especialmente las heridas.
• Medidas profilácticas: Uso de inmunoglobulinas, vacunas, quimio-
profilaxis. Otras medidas: aislamiento y cuarentena de los posibles
infectados y medidas inespecíficas.
c. Protección colectiva: Se refiere a zonas libres de contaminación, que
permiten realizar actividades sin precisar equipo de protección individual, aun-
que existe cierto riesgo de contagio por la dificultad de establecer si una persona
esta infectada o no.
Higiene colectiva: Cuidar las medidas higiénico-sanitarias:
- Control de vectores: roedores y artrópodos.
- Control de alimentos y agua.
- Tratamiento de excretas y desperdicios.
- Limpieza de locales, lavado, desinfección de ropas, equipos.

6. AGENTES QUÍMICOS
Son aquellos elementos o compuestos químicos que producen en los seres
vivos efectos físicos o psíquicos, que van desde la incapacidad temporal a la
enfermedad grave o incluso la muerte. Su importancia no solo se debe a su utili-
zación como armas de guerra o terrorismo, sino al uso creciente por parte de las
empresas de productos tóxicos, en las que puede haber accidentes.
Acontecimientos como los de Vimy
(Francia), en el que hubo un escape de gas
mostaza y fosgeno de la primera guerra mun-
dial, por el que se tuvo que evacuar a más de
13.000 personas, o el de Tokio (Japón), en
marzo de 1995, en el que una secta liberó gas
sarín en 5 vagones de 3 líneas de metro, con-
taminando el aire de 15 estaciones, afectando

401
Atención sanitaria en rescate

entre 5.000 y 6.000 personas, de las que 3.277 fueron evacuadas a hospitales,
ingresando 700 y falleciendo 12 personas, hace que tenga gran importancia de
salud pública.
Accidentes industriales como el de Bhopal (India) en 1984, en el que hubo
5.000 fallecidos por un derivado del cianuro y más de 200.000 afectados, o fenó-
menos naturales como el del lago Nyos en Camerún, en agosto de 1986, en el que
por un fenómeno volcánico se liberó un gas con dióxido de carbono, dióxido de
azufre y sulfuro de hidrógeno se produjeron 1.746 fallecidos, y 1.500 personas
con secuelas, nos indican la magnitud del problema.
6.1. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUÍMICOS
Por sus efectos fisiológicos:
a. AGENTES LETALES: provocan la muerte con dosis pequeñas. Son:
1. Sofocantes o neumotóxicos
• Agentes: De acción periférica: Cloro (Cl.), cloropicrina (PS)
De acción central: Fosgeno (CG), difosgeno (DP).
• Uso: Aerosol. Se almacenan en forma líquida. El fosgeno huele a hier-
ba recién cortada.
• Clínica: Los agentes periféri-
cos producen lesiones en partes
altas del tracto respiratorio. Los
agentes centrales edema pulmo-
nar sin alteración aparente de
tráquea, bronquios. Dan tos, so-
foco, disnea, náuseas, vómitos,
lagrimeo, broncoespasmo. Pro-
vocan la muerte por fallo respi-
ratorio, hipoxemia, hipovolemia.
• Tratamiento: Sintomático. No hay antídoto. Ventilación asistida,
broncodilatadores, oxigenoterapia, reposo. Observación.
• Descontaminación: Lavado con agua y jabón.
2. Sanguíneos, cianogénicos o hemotóxicos
• Agentes: Son: Ácido cianhídrico (AC), clorocianógeno (CK), arsina
(SA). Gases incoloros, olor a almendras amargas.
• Uso: Inhalación, ingestión o cutánea. Desplaza al oxígeno e inhibe la
citocromo oxidasa. Rápida dispersión al aire ambiente.
• Clínica: A los 15 segundos produce taquipnea, náuseas, vómitos, ce-
falea. A los 30 segundos convulsiones. En 2-4 minutos apnea, y a los
4-8 minutos parada cardíaca.

402
Asistencia en ambiente N.B.Q.

• Tratamiento: Antídoto: Hidroxicobalamina IV 2.5, 5, 10 gr. según


gravedad. Otros: Tiosulfato sódico IV 50 mls. al 25% en 10 min.
• Descontaminación: Lavado con agua.
3. Vesicantes o dermotóxicos
• Agentes: Mostazas azufradas: gas mostaza o iperita (HD). Mostazas
nitrogenadas: iperita nitrogenada (HN-1). Lewisita (L). También: Me-
tildicloroarsina (MD), Etildicloroarsina (ED).
• Uso: Aerosol. Son agentes alquilantes de DNA, RNA, proteínas. La
lewisita inhibe numerosos enzimas. Son líquidos oleosos. La iperita tie-
ne olor a ajo o mostaza, la lewisita a geranio o afrutado. Actúan sobre
la transmisión nerviosa.
• Clínica: La acción se inicia a las 24-48 horas en las mostazas, pero la
lewisita es inmediata. Se absorben por la piel intacta. Provoca quema-
duras en piel y tejidos adyacentes. El 90% llega a la circulación distri-
buyéndose por todo el organismo:
- Piel: Lewisita: Eritema con ampolla central que lo engloba. Las
mostazas, vesículas periféricas en collar de perlas. El líquido no es
vesicante.
- Respiratorio: Seudomembranas, laringospasmo, incluso muerte en
24 horas o neumonía bacteriana.
- Ojos: Conjuntivitis, fotofobia, blefaroespasmo.
- Otros: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Depleción mé-
dula ósea. Convulsiones, apatía.
• Tratamiento: Antídoto: Para las mostazas no existe, aunque se habla
del tiosulfato sódico en los primeros 20 minutos. Para la lewisita, el di-
mercaptol o BAL (british anti lewisite), IM o crema. En piel se extiende
una capa y se retira en 5 min. No asociar a sulfadiacina argéntica. Las
pomadas oftálmicas solo son útiles en los primeros 2 minutos.
Sintomático: Para las lesiones oculares no usar analgésicos locales, sino
sistémicos. Midriáticos para evitar sinequias. Suero salino. Vaselina.
Antibioterapia, fluidoterapia. Transfusiones.
• Descontaminación: Precoz. Lavado con agua, jabón para mostazas.
Hipoclorito al 0.05% en piel para lewisita.
4. Nerviosos o neurotóxicos
• Agentes: Serie G: Tabún (GA), sarín (GB), somán (GD), ciclosarín
(GF). Serie V: VX y VX ruso, VE, VM.
• Uso: Aerosol o contacto directo. Son compuestos órgano-fosforados.

403
Atención sanitaria en rescate

Líquidos volátiles, incoloros, inodoros. Inhiben la acetilcolinesterasa,


produciendo un síndrome colinérgico. Efectos acumulativos.
• Clínica: Aparición variable, dependiendo de la vía y dosis absorbida,
desde 30 segundos a 30 minutos por vía respiratoria, y 15 minutos a
2 horas por vía cutánea. Provoca miosis, broncorrea, broncoconstric-
ción, rinorrea, salivación, lagrimeo, dolor abdominal, náuseas, vómitos,
micción y defecación involuntaria, bradicardia, hipotensión. Ansiedad,
alteraciones de consciencia, convulsiones, coma.
• Tratamiento: Atropina: 2-4mgr. IM o IV/5-15 min, hasta normalidad
respiratoria. Oximas (pralidoxima, obidoxima, diacetilmonoxima):re-
generan la actividad de la acetilcolinesterasa. Anticonvulsivantes como
el diazepam 10 mgr. IM o IV cada 10 minutos. Puede darse un trata-
miento profiláctico con bromuro de piridostigmina, 30 mgr. /8h v.o.
Tratamiento de sostén: ventilación y succión de vías respiratorias.
• Descontaminación: Lavado de piel con agua y jabón o hipoclorito al
0.5% (excepto con el tabún). Lavado ocular con agua, 15-20 min.
b. AGENTES INCAPACITANTES, INVALIDANTES O NEUTRALI-
ZANTES
• Agentes: Agente BZ o QNB, agente 15 y LSD.
• Uso: Por inhalación, ingestión o absorción cutánea. Son sólidos de
color blanco, inodoros, que pueden deshacerse o disolverse. Son anti-
colinérgicos muscarínicos de acción central y periférica.
• Clínica: Inicio de 30 minutos a 3-4 horas. Producen sequedad de boca,
taquicardia, piel seca, febrícula. Acción preferente sobre SNC: estupor,
confusión, agitación, alucinaciones. Su objetivo no es ser letales, sino
incapacitar a la persona física o psíquicamente.
• Tratamiento: Sintomático: Ambiente relajado, húmedo y fresco. Fár-
macos colinérgicos: Fisostigmina, 2-3 mgr. IM Repetir de 30-60 min.
Mantenimiento: 2-4 mgr./1-2 h.
Atraviesa barrerahemato encefáli-
ca a diferencia de piridostigmina,
neostigmina, pilocarpina.
• Descontaminación: Lavado de
ropa y piel con agua y jabón.
c. AGENTES ANTIDISTURBIOS,
LACRIMÓGENOS, VOMITIVOS

404
Asistencia en ambiente N.B.Q.

• Agentes: Agentes lacrimógenos: CN, CS, CR, cloropicrina. Agen-


tes vomitivos o estornudantes: DA (difenilcloroarsina), DC y DM
(adam-sita).
• Uso: Pulverizadores, granadas, tanques. Son líquidos o sólidos, de
olor fuerte (salvo DM, que es inodora). Estimulan terminaciones ner-
viosas sensitivas.
• Clínica: Efecto de comienzo rápido, segundos, que persiste de 15 a 60
min. Da eritema, dolor, quemazón, lagrimeo, blefaroespasmo, estornu-
dos, náuseas, vómitos, irritación de mucosas y piel.
• Tratamiento: Sintomático. No hay antídotos.
• Descontaminación: Lavado ocular con abundante agua y suero.
Lavado de piel con agua y jabón. Agente CS: Bicarbonato sódico con
carbonato sódico y cloruro de benzalconio.
d. OTROS AGENTES
• Agentes fumígenos: Utilizados para señalización de zonas, antidis-
turbios, enmascaramiento. Pueden ser humos (disolución de partículas
sólidas) o nieblas (disolución de partículas líquidas).
• Agentes incendiarios: Tienen una gran afinidad por el oxígeno.
Pueden ser, con combustible y comburente (termatos y termitas) o que
aportan combustible (fósforo blanco, hidrocarburos), el comburente es
el oxígeno. Estos son más fáciles de sofocar.
• Agentes espesados: se añaden polímeros para hacerlos más espesos,
modificando sus propiedades y efectos, aumentándolos.
• Productos químicos industriales tóxicos: Cada vez más utilizados
tanto en la explotación agrícola, como industrial o en el comercio.
Comprenden: cloro, amoniaco, disolventes, grasas, pesticidas, produc-
tos petroquímicos, fabricación de plásticos. Sus efectos pueden ser,
corrosivos, inflamables, explosivos. Pueden producir irritación, sofo-
cación, náuseas, vómitos, lesiones cardíacas, respiratorias, hepáticas,
efectos cancerígenos.

405
Atención sanitaria en rescate

6.2. ESQUEMA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento podemos utilizar el si-
guiente esquema:

1. Si presenta MIOSIS y:
a. Secreciones, fasciculaciones, convulsiones, disnea y opresión:
AGENTES NEUROTÓXICOS.
b. Eritema, ampollas, sensación de ardor, alt. respiratorias, tos, dis-
nea: AGENTES VESICANTES.
c. Ninguno de los anteriores: AGENTE DESCONOCIDO.

2. NO MIOSIS:
• SI TIENE TOS:
a. Disnea, tos fuerte (1º irritativa y 2º productiva): AGENTE
NEUMOTÓXICO.
b. Afectación ocular, voz ronca, ardor pulmonar, eritema, ampo-
llas:
AGENTE VESICANTE, ANTIDISTURBIO.
c. Taquipnea, disnea, pérdida consciencia, eritema:
AGENTE CIANOGÉNICO.
d. Ninguno de los anteriores: AGENTE DESCONOCIDO.

• SI NO TIENE TOS:
a. Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, convulsiones,
eritema en piel: AGENTES CIANOGÉNICOS.
b. Eritema, ampollas: AGENTES VESICANTES (líquidos),
ANTIDISTURBIOS
c. Fasciculaciones, hiperhidrosis: AGENTES NEUROTÓXI-
COS.
d. Midriasis, sequedad de boca, taquicardia: AGENTES INCA-
PACITANTES BZ, AUTOINYECTOR ATROPINA.
e. Ninguno: AGENTE DESCONOCIDO.

7. BASES DE DEFENSA FRENTE A ATAQUES BIOLÓGICOS.


Se basaría en los siguientes puntos:
1. Detección: Aunque un atentado terrorista con armas químicas no es
frecuente, no se debe descartar. Sospecharlo en situaciones con varios afectados
de etiología desconocida con olores extraños o humos en los que aparezcan los

406
Asistencia en ambiente N.B.Q.

signos y síntomas anteriores. Existen tests de detección de gases letales, que viran
al contacto con el gas. También hay equipos de identificación de gases y líquidos,
aunque con muchas limitaciones, como baja especificidad y no detectan todos los
tipos de agentes químicos.
2. Protección física personal: Se basa en:
Máscaras y filtros NBQ: para protección respiratoria.
Uniforme de protección NBQ: La US Environmental Protection Agency
define 4 niveles de protección:
• Nivel A: Máxima protección frente a agresivos químicos.
Traje totalmente cerrado, sellado, con equipo de respiración autónomo,
guantes y cubrecalzado de doble capa.
• Nivel B: Protección respiratoria, con menor riesgo de agresión cu-
tánea. Lleva equipo de respiración autónomo y menor resistencia del
traje, guantes y cubrecalzado.
• Nivel C: Poco riesgo de exposición cutánea. Lleva máscara de pan-
talla, con filtro para gases y un traje de menor protección, con guantes
y calzas.
• Nivel D: Cuando no hay riesgo químico. No lleva protección respi-
ratoria.
3. Protección colectiva: En estos casos, se debería realizar una desconta-
minación en la zona del accidente o atentado, evitando la propagación del agente.
Por ello los medios de urgencia delimitarían el área, realizando en el lugar del
accidente todas las medidas encaminadas a tal fin, junto a la clasificación de las
víctimas, para realizar el tratamiento más conveniente, y en el tiempo más ade-
cuado.

407
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Defensa: “Orientaciones de defensa NBQ”. Dirección de Servi-


cios Técnicos. Granada, 2000.
2. www. wi-e.com.
3. Piédrola Gil: Medicina Preventiva y Salud Pública. 10ª edición. Editorial
Masson. Capítulos 32, 33.
4. Escuela Militar de NBQ. 2017.
5. Richard L. Guerrant, David H. Walter, Peter F. Weller: En-
fermedades Infecciosas Tropicales. Editorial Harcourt. Madrid, 2002.
6. Antonio Dueñas Laíta, Santiago Nogué Xarau, Fernando
Prados Roa: Accidentes o atentados con armas químicas: bases para la
atención sanitaria. Medicina Clínica 2001; 117.541-554. Artículo 42721. Bar-
celona.
7. Silvestre Sánchez Domínguez: Protección Sanitaria Biológica: as-
pectos generales. Medicina Militar 2002; 58(4): 20-23. Madrid.
8. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.
9. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
10. MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible.
Formación Alcalá 2013.
11. VELA J. Logística sanitaria en catástrofes. IC Editorial 2013.
12. SANDFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
13. DAVIDSON R, BRENT A, SEALE A. Manual Oxford de medicina tropical.
Aula médica. 4ª Ed. 2016.
Agradecimiento al Comandante D. René Pita Pita.

408
409
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 5.3

LOGÍSTICA
Rafael Tamburri Bariain y Andrés Fernández Flores

1. DEFINICIÓN DE LOGÍSTICA GENERAL Y DE LOGÍSTICA EN SA-


NIDAD.
La logística es la parte del arte militar que planifica y ejecuta las actividades
necesarias para constituir y sostener las fuerzas, en los lugares adecuados y en
los momentos oportunos, para el cumplimiento de la misión. De una manera más
clara, al enfocar la cuestión logística, hay por una parte, una fuerza militar que
tiene que cumplir una misión, y por otra parte, hay un segundo elemento que ha
de proporcionar a esta fuerza, el apoyo necesario.
Dentro de este apoyo logístico, está el apoyo de salud. Este apoyo o ser-
vicio de asistencia en salud, cumple una función a través de la conservación, la
preservación de la vida, y minimizando las secuelas, tanto físicas como psíquicas,
que le puedan quedar al combatiente.
La estructura básica de un ejercito será la siguiente:

2. EJÉRCITO DE TIERRA
Como los otros dos Ejércitos,
también queda constituido en Cuartel
General (CG), Fuerza y Apoyo a la
Fuerza.
El Cuartel General, a su vez
está constituido por Estado Mayor,
Órganos de Asistencia y Servicios

410
Logística

General y Gabinete del Estado Mayor. El Cuartel General está constituido por el
conjunto de órganos que encuadrarán los medios humanos y materiales necesa-
rios para asistir al Jefe del Estado Mayor de la Defensa en el ejercicio del mando
sobre los Ejércitos.
2.1. LA FUERZA
Es el conjunto de medios humanos y materiales que se agrupan y organizan
con el cometido principal de prepararse para la realización de operaciones milita-
res. La Fuerza principal del Ejército de Tierra estará constituida, en primer lugar
por una Fuerza de Maniobra que está constituida por las Unidades de más alta
disponibilidad del Ejército. En un segundo lugar, encuadra la llamada Fuerza te-
rrestre a unidades que complementan a las anteriores unidades. Finalmente existe
un tercer componente llamado Fuerza Logística Operativa que encuadra unidades
de apoyo logístico o directo a todas las anteriores unidades.
2.2. EL APOYO A LA FUERZA
Es el conjunto de órganos responsables de la dirección, gestión, adminis-
tración y control de los recursos materiales, financieros y humanos, asignados a
cada uno de los ejércitos, así como de las actividades del apoyo Logístico que
posibilitan la vida y funcionamiento de las Unidades, Centros y Organismos.
El apoyo a la Fuerza se estructura en órganos relativos a las siguientes
áreas: Personal, Apoyo Logístico, Asuntos Económicos y Sistemas de Informa-
ción y Telecomunicaciones.
Así, como hemos visto, la logística de Apoyo más directo queda integrado
en la Fuerza Logística operativa y el apoyo logístico de apoyo a las instalaciones
es responsabilidad del llamado Apoyo a la Fuerza. La Sanidad será parte de este
apoyo a la fuerza.
2.3. CLASIFICACIÓN DE LA LOGÍSTICA
La logística se puede clasificar desde el tipo de la actividad en:
- Logística de obtención.
- Logística de distribución.
- Logística de consumo.
La logística también se puede clarificar según el marco para desarrollar
una actividad en:
-Logística de nivel estratégico o interior: Está ligada a la infraestructura
económica de la nación y se ocupa de conseguir los recursos que las fuerzas ne-
cesitan para cumplir su misión.
-Logística operativa o de campaña. Una vez desplazadas las fuerzas.
Comprende los apoyos que se necesitan para actuar en un teatro de operaciones.

411
Atención sanitaria en rescate

Se ocupa de la recepción de tropas y recursos en el Teatro de Operaciones, de


crear las infraestructuras necesarias y del transporte. Proporciona los medios de
vida y combate que necesitan las unidades para cumplir su misión.
Las funciones logísticas se incluyen en este apartado correspondiente en el
Ejército de Tierra, pero también son aplicables a la logística general. Surgen de la
necesidad de aplicar procesos y actividades con una cierta homogeneidad. Son:
-Función logística personal: encargada de la gestión y control de los efec-
tivos; la formación e instrucción del personal, así como su bienestar y el
de sus miembros.
-Administrativa: se encarga de la obtención y gestión de los recursos finan-
cieros para satisfacer los gastos generados por la organización, instrucción,
adiestramiento, sostenimiento y empleo de la fuerza.
-Abastecimiento: obtención y distribución de toda clase de recursos, así
como el mantenimiento del flujo de los mismos para las unidades empeña-
das en una operación.
-Mantenimiento: atiende el entretenimiento, reparación, evacuación y re-
cuperación de todo el material utilizado por las distintas unidades.
-Transporte: organización, regulación y ejecución de los traslados de per-
sonal y abastecimientos necesarios para apoyar una misión.
-Obras: construcción, rehabilitación, y mantenimiento de la infraestructu-
ra necesaria y de las vías de comunicación.
-Asuntos civiles: creación y mantenimiento de las relaciones entre las fuer-
zas militares y de las autoridades civiles en la zona.
-Asistencia en salud: conservación de la salud del personal mediante la
medicina preventiva y la recuperación de los enfermos y heridos a través
del tratamiento y hospitalización.
2.4. PRINCIPIOS LOGÍSTICOS
Todas estas funciones logísticas se rigen por unos principios generales de
funcionamiento:
-Flexibilidad: Adaptación a las necesidades del combate.
-Economía: Se trata de emplear los medios logísticos necesarios y sufi-
cientes para cada ocasión mejorando constantemente las organizaciones,
los métodos y los materiales para conseguir el máximo rendimiento de los
métodos.
-Oportunidad: Se trata de dar apoyo logístico a toda unidad en el momen-
to y lugar en que lo necesite.
-Equilibrio: Conjuga adecuadamente las necesidades de apoyo con las
posibilidades y recursos de las unidades logísticas.

412
Logística

-Continuidad: Capacidad de apoyar durante todas las fases de una ope-


ración.
2.5. ENCUADRAMIENTO LOGÍSTICO DE LAS GRANDES UNI-
DADES
Las unidades logísticas, sea dentro de la Fuerza Logística Operativa o
dentro del llamado Apoyo a la Fuerza, tiene su ubicación en las llamadas 4 Sec-
ciones (1 P 2 I 3 O 4 L).Más específicamente, dentro de las unidades con entidad
BRI/DIV, 3.000-5.000, 10.000-15.000, soldados, tienen un contingente humano
que queda encuadrado en el GL/AGLD, donde existen:
-Una compañía de suministro general (unos 100 hombres), encargada del
vestuario del equipo y del municionamiento junto a las secciones de agua-
da, panificación, duchas, grasas y carburantes.
-Una compañía de mantenimiento: encargada de la recuperación, man-
tenimiento mecánico y eléctrico de los vehículos, se encarga también de
la obtención de suministros para estos y su almacenamiento. Además es
misión suya la inspección del vehículo.
-Una sección de Personal: sus funciones son el manejo de las hojas y ex-
pedientes junto a la estafeta.
-Una sección de Transporte: aquí se ubican los transportes pesados do-
tados con vehículos tipo góndola y los transportes ligeros ideales para el
traslado de contenedores.
-Una compañía de Sanidad: como luego veremos, constituye el apoyo en
salud del 2º escalón. En ella hay destinados cuatro médicos y 5 DUE’s. Da
dotación al llamado puesto de clasificación y a dos secciones de evacua-
ción que describiremos con detalle posteriormente.

2.6. ESCALONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE SANIDAD DEN-


TRO DEL EJÉRCITO DE TIERRA
Las unidades de sanidad están dispuestas en la Zona de Operaciones o Tea-
tro de Operaciones en profundidad de vanguardia a
retaguardia en diferentes escalones:
a.- Nidos de heridos. Si bien no tiene la con-
sideración de formación en salud, en este nido se
reúnen las bajas desde la cercana línea de contacto
con el enemigo. Desde aquí los camilleros, evacuan
dichas bajas hasta la próxima unidad de salud: el
puesto de socorro.

413
Atención sanitaria en rescate

b.- Puesto de socorro del batallón. Este sí tiene la consideración de for-


mación en salud. Es el primer escalón de salud. Está situado a 600-1000 metros
de la línea de contacto.
Sus cometidos fundamentales son:

- La instalación y atención del puesto de socorro que puede residir en una


tienda de campaña de 6 m x 6 m o en una ambulancia.
- La evacuación de bajas desde el nido de heridos al puesto de socorro.
- Cometidos médicos propiamente dichos son la valoración dinámica de
las bajas y la clarificación elemental, el registro de datos personales y la
creación de una tarjeta de evacuación.
- Establecer la prioridad en forma de plazo reparatorio y determinación de
la forma de evacuación.
- La estabilización vital y la administración de los primeros cuidados.
- Mantener un contacto directo y permanente con el Jefe de la Unidad por
su movilidad.

Ubicación del puesto de socorro:

-No despliega permanentemente (como hemos dicho, el movimiento de las


unidades es constante)
-Desenfilados de las vistas y fuego enemigo.
-Tendrá posibilidad de abastecimiento de agua.
-Estará alejado de objetivos militares.
-Estará señalizado debidamente.
-Protegido con el signo internacional de la Cruz Roja.

c.- Puesto de clasificación. Es el segundo escalón de salud.


Lo manda la compañía de sanidad que como ya dijimos forma parte del
encuadramiento logística de las grandes unidades.

414
Logística

Está situado de 4 a 10 km de la línea de contacto.


Sus misiones son:
- Instalación y atención de un puesto de clasificación que tiene capacidad
de desplazamiento.
- Su ubicación será dispuesta por el mando.
- Tiene posibilidad de helipuerto.
- Se encarga de evacuar bajas desde el puesto de socorro a su ubicación por
medio de dos secciones de evacuación que disponen de 12 ambulancias
cada una de ellas.

Composición del puesto de clasificación:

Área de recepción.
Recibe 20 bajas al día. Realiza el control de registros y la valoración de las
tarjetas de evacuación. Aquí se hace el examen clínico inicial.
Área asistencial.
Se completa el examen clínico. Se realiza la asistencia médico-quirúrgica.
Puede haber equipos móviles de asistencia psicológica.
Área de evacuación.
Una vez se ha realizado el acto médico quirúrgico hay un tiempo de espe-
ra hasta la evacuación al tercer escalón (hospitales móviles de la zona de
combate).
Depósito de cadáveres.
Estará prudencialmente retirado.
Área de servicios.
Es el lugar donde hace vida el personal de salud.

d.- Hospitales móviles de la zona de combate


Estos Hospitales, tienen secciones de Cirugía General y Cirugía Especia-
lizada, Sección de Especialidades, Sección de
apoyo de Salud, Sección de Hospitalización
(con 4 módulos de 50 camas) y Sección de
Enfermería.
Es el tercer escalón de salud. Pueden
ser los llamados Puestos Quirúrgicos Avan-
zados (PQA) o los Hospitales de Campaña
(HC).Tratan a las bajas con una prioridad qui-
rúrgica inmediata. Particularmente el PQA,

415
Atención sanitaria en rescate

por dicha capacidad terapéutica actúa en líneas muy avanzadas, en la cercanía del
puesto de clasificación. Además de este tratamiento urgente, posee un depósito
de débiles y convalecientes encargado de la rehabilitación (hoy día se prefiere el
término de Centro de Recuperación).
Tiene finalmente funciones especializadas como la medicina preventiva y
la inspección de alimentos por parte de los equipos móviles veterinarios.
Junto a todo esto, en el tercer escalón reside la función de abastecimiento
de los tres escalones junto al mantenimiento del material de salud.
e.- Órganos Logísticos Centrales. Constituyen el 4º escalón de la sanidad
de campaña. En este nivel se pretende un tratamiento médico quirúrgico com-
pleto y hospitalización definitiva. Son constitutivos de este cuarto escalón otros
órganos que no son la Red Hospitalaria como son el Parque Central de Recursos
de Salud, el Centro de Veterinaria de la Defensa, Instituto de Medicina Preventiva
y Centro de Investigación Médica del Aire.
Este cuarto escalón actualmente es común a los tres Ejércitos: Tierra, Mar
y Aire.
2.7. Resumen del escalonamiento DE SALUD
Así, como colofón y resumen de este escalonamiento, hemos de decir que
obedece a los siguientes factores:

- El lugar donde hay más bajas es el sitio más afectado por los avatares del
combate.
- Las razones tácticas y técnicas impiden el tratamiento de bajas en los
lugares donde se producen.
- Hay que escalonar los órganos de sanidad para que haya continuidad en
la asistencia de salud.
- Hay diferentes gravedades que implican plazos máximos de tiempo para
el tratamiento (plazo quirúrgico).
- Estos escalones son para optimizar todos los medios de sanidad.
- El fundamento o razón última del escalonamiento es que, en las posicio-
nes más avanzadas residan los órganos de salud móviles, pues tienen que
acompañar a las tropas en su movimiento en detrimento de su capacidad
tecnológica. En posiciones más atrasadas residen los órganos de máxima
tecnología (los órganos logísticos centrales), pero en detrimento de su mo-
vilidad.

416
Logística

2.8. Clasificación y evacuación de las bajas DE PERSO-


NAL DE SALUD
Antes de desarrollar el tema debemos conocer ciertos conceptos como son:

--Clasificación. Es un acto técnico médico quirúrgico que entraña un re-


conocimiento, una indicación terapéutica más o menos urgente y la puesta
de la baja en estado de evacuación.
--Baja de personal de salud. Se considera que ha de ser deducido de la
plantilla de su unidad por espacio de, más de 24 horas para recibir trata-
miento como consecuencia de las lesiones por acción del combate o ene-
migo.
--Puesta en estado de evacuación. Son actos médico-quirúrgicos para
evitar la agravación de la baja durante la evacuación y prevenir las posibles
complicaciones que pudieran surgir.
--Plazo operatorio. Periodo de tiempo que puede ser aplazado el trata-
miento quirúrgico inicial de una lesión, sin que aumente el peligro para la
vida del lesionado o se agrave un pronóstico.
--Prioridad o urgencia. Es consecuencia del plazo operatorio, en la nece-
sidad ineludible de alcanzar el tratamiento inicial dentro del plazo estable-
cido para cada tipo de baja.

a.- Criterio de clasificación. Clasificación propiamente dicha.


La más usada tiene como criterio la urgencia:

Prioridad 1.- Extrema urgencia. El plazo operatorio no debe ser superior


a 3 horas. Se atienden en el Puesto Quirúrgico Avanzado y eventualmente
en el Hospital de Campaña.
Prioridad 2.-Primera urgencia. El plazo operatorio no deber ser superior
a 6 horas. Deben recibir tratamiento en Hospital de Campaña.
Prioridad 3.-Segundas urgencias. El plazo operatorio es de 8 a 10 horas.
Hospital de Campaña.
Prioridad 4.-Terceras urgencias. Plazo operatorio superior a 12 horas.
Tratamiento en la zona de interior.

b.- Evacuación. Principios generales y definición.


Se define la evacuación como la acción de transportar bajas de salud en
condiciones adecuadas hasta o entre formaciones de salud.

417
Atención sanitaria en rescate

Se debe garantizar que la baja llegue a la formación de salud más con-


veniente a su estado, por el camino más corto, en el medio más rápido y con la
máxima seguridad y confortabilidad.
Ninguna baja debe ser evacuada más a retaguardia (líneas más posteriores)
de lo que exija el estado y naturaleza de sus lesiones.
Cada escalón de salud actuará siempre hacia vanguardia (líneas más avan-
zadas) en apoyo del escalón subordinado para descongestionarlo.
Tipos de evacuaciones:
• A vanguardia. Es continua, las lesiones son de diferente gravedad y es la
que se realiza desde los Puestos de Soco-
rro a los Hospitales Móviles de la Zona
de Combate.
• A retaguardia. Es intermitente; las ba-
jas son homogéneas y atiende al vacia-
miento de los hospitales de la zona de
combate. Es la que se realiza desde los
Hospitales de la Zona de Combate a los
hospitales de la red hospitalaria interior.

3. ARMADA
Como los otros Ejércitos, bajo el mando de sus respectivos Jefes de Estado
Mayor, estarán estructurados en Cuartel General, Fuerza y Apoyo a la Fuerza.
a.- La Fuerza. En la Armada, es el conjunto de medios organizados y
preparados para la realización de operaciones militares con la misión de alcanzar
los objetivos marítimos señalados en los Planes de Defensa Nacional. Incluye:
• La Flota. Es el conjunto de buques de superficie, submarinos y aerona-
ves.
• Las Fuerzas de Acción Marítima. Conjunto de unidades de protección
de bases, vigilancia, apoyo logístico, buques de investigación y escuela.
b.- El Apoyo a la Fuerza. Son órganos
responsables de la dirección, gestión, adminis-
tración y control de recursos de personal, así
como del apoyo logístico. En el Apoyo a la
Fuerza de la Armada hay tanto una jefatura de
apoyo logístico, como una jefatura de personal.
Sus órganos subordinados son los Arsenales,
las Bases, los Centros y por extensión de estos,
los Buques de la Armada. La Jefatura de Per-
sonal incluye la sanidad en sus aspectos propiamente logístico-operativos como
418
Logística

asistencial y farmacéutico. Uno de los cometidos esenciales de la sanidad de la


Armada es la de prestar apoyo en salud a las operaciones navales tanto en guerra
como en paz.
3.1. ESCALONAMIENTO DE LA SANIDAD DENTRO DE LA AR-
MADA
Las unidades se sanidad están dispuestas en la Zona de Operaciones naval
a bordo de los diferentes buques constituyendo escalones según sean sus capa-
cidades.
• Primer y segundo escalón. Tienen
personal médico y se encargan de las medi-
das preventivas, de la asistencia en salud, de
la reanimación-estabilización, de la clasifi-
cación-evacuación y de los abastecimientos
médicos.
• Tercer escalón. Este ya tiene capa-
cidad de asistencia quirúrgica de urgencia
y despliega en la mar en la vecindad de los
segundos escalones. Los buques con capaci-
dad quirúrgica de la Armada son el buque de
apoyo Patiño (que es un buque con función
fundamentalmente logística) y los buques
de asalto anfibio Castilla y Galicia.
• Cuarto escalón. Son órganos de
salud en tierra, los Hospitales Navales. En
ellos hay medios y personas para el trata-
miento completo de las bajas.
Los anteriores quirófanos embarcados no son de dotación fija. El equipo
quirúrgico se embarca según sea la envergadura de la navegación: son la unidad
de salud naval embarcada.

4. EJÉRCITO DEL AIRE


Dado el carácter estático de las bases
aéreas, su organización en salud es más sim-
ple que en los otros ejércitos.
Su cúpula es similar a la de los otros
ejércitos y la asistencia en salud también es
una parcela de la que se encarga el mando de
personal del Ejército del Aire.

419
Atención sanitaria en rescate

4.1. ESCALONAMIENTO LOGÍSTICO DEL EJÉRCITO DEL AIRE


• Primer y segundo escalón. Residen en los botiquines de las bases aéreas.
Carecen de terceros escalones.
• Cuarto escalón.
Reside en los órganos logísticos centrales y son comunes a los tres ejérci-
tos.
Además de la red hospitalaria militar hay órganos con una función especí-
fica de la medicina aérea: el CIMA (Centro de Investigación Médica Aeronáuti-
ca), que se encarga de la determinación de la capacidad de vuelo de los pilotos.

420
Logística

BIBLIOGRAFÍA

1. REVISTA DE DEFENSA. MADRID.


2. REVISTA DE MEDICINA MILITAR.
3. www.nato.org
4. www.mde.es
5. PUBLICACIONES DE INTERÉS MILITAR.
6. MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible. For-
mación Alcalá 2013.
7. VELA J. Logística sanitaria en catástrofes. IC Editorial 2013.
8. RAFAEL CEBALLOS ATIENZA. Puesta al día y práctica en catástrofes sani-
tarias. 2ª Edición 2006. Formación Alcalá.
9. GIMÉNEZ J. Logística sanitaria en emergencias. Arán 2ª Edición. 2013.

421
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 5.4

CLASIFICACIÓN Y TRIAJE
Ricardo Navarro Suay, Luis C. Redondo Castán y Belén Compaired Guío

1. DEFINICIÓN
• Triaje o clasificación: Conjunto de procedimientos sencillos, rápidos y
repetitivos, efectuados sobre cada una de las víctimas que en ese momento de-
mandan asistencia y que orientan sobre sus posibilidades de supervivencia, como
consecuencia del proceso que les afecta.
• Triaje: Clasificación continuada de los pacientes, adecuando los recur-
sos disponibles a las posibilidades en salud, estableciendo las prioridades de su
uso con criterios cuantitativos de resultados asistenciales finales. El objetivo es
identificación del proceso, filiación de la víctima y elección de decisiones según
el nivel de gravedad.
• Triaje es una elección de decisión complicada, basada en información
incompleta, ejecutado en medio hostil y dramático, bajo presión emocional, ante
un número indeterminado de lesionados de carácter pluripatológico y con medios
limitados.
– Decisión: Porque debemos elegir entre cadenas asistenciales.
– Información incompleta: Ya que desconocemos la patología previa de
las víctimas, no existen datos complementarios ni apoyo al diagnóstico.
– Medio hostil y dramático: El ambiente en el que nos encontramos nor-
malmente está catalogado de catastrófico y crítico, donde el rescate se sue-
le ver comprometido por agentes físicos, químicos o mecánicos externos.
– Bajo presión emocional: Hemos de decidir en cuestión de minutos qué
paciente será atendido y evacuado en cada momento, lo que provocará
stress y agotamiento mental.

422
Clasificación y triaje

– Número indeterminado de lesionados: Normalmente desconocemos el


número de bajas a las que nos enfrentamos, pudiendo aparecer víctimas
atrapadas, otras ocultas en el área y otras desaparecidas.
– Carácter pluripatológico: La diversidad de lesiones es habitual en este
caso.
– Medios limitados: Lo habitual es encontrarnos desbordados ante el pro-
blema.
• Triaje: Implica analizar las posibilidades de supervivencia inmediata,
realizar las maniobras básicas previas a la evacuación y establecer el orden de
evacuación.
• Triaje: Significa clasificar a las víctimas en categorías en función de su
pronóstico vital. El objetivo es optimizar el resultado final. Esto implica una cla-
sificación en base a un plazo terapéutico. Hay por tanto que priorizar en función
del pronóstico vital del paciente, este es el motivo por el que la asistencia es en
oleadas.

2. CONFUSIÓN TERMINOLÓGICA
Actualmente existe un problema de origen lingüístico entre los términos
clasificación y triaje. Aunque son similares, es adecuado el estudio semántico de
ambos.
• Clasificación: Vocablo de origen latino derivado de facere classis, cuya
traducción es hacer clases.
• Triaje: Proviene del francés triage, cuyo significado es de elegir, clasi-
ficar o cribar.
• Es importante no cometer el error ortográfico de escribir triaje con la letra
g en vez de con j. Como ejemplos diremos que traje o viaje no se escriben con g.
• Por último, no debemos caer en el error fonético de pronunciar /triash/ en
lugar de /triaje/, si estamos expresándonos en español.
• Si estudiamos la terminología OTAN, nos encontramos que se engloba
dentro de un primer grupo triage/sorting (inglés), triage (francés) y clasificación
(castellano), mientras que en el segundo grupo tenemos casuality classification
(inglés) y denominación clínica (castellano).
• En nuestra doctrina, clasificación es un acto medicoquirúrgico complejo
que tiene por objeto no solo determinar la naturaleza de la lesión o enfermedad y
la urgencia del tratamiento, sino la prioridad, el destino y la forma.

423
Atención sanitaria en rescate

3. HISTORIA
La primera reseña histórica del tria-
je se encuentra durante las campañas na-
poleónicas, en donde Larrey, el cirujano de
cámara de Napoleón clasificaba las bajas
dependiendo del tipo de lesión.
Algo más tarde, en la guerra de Cri-
mea, el cirujano ruso Ivaniwich Pirogoff
manifestó que la Sanidad no salva vidas,
lo que las salva es la organización.

Durante la I Guerra Mundial, se comienzan


a utilizar ambulancias motorizadas con el objetivo
trasladar bajas previamente clasificadas hacia esca-
lones retrasados.
En la II Guerra Mundial se establecen dos
formas de tratar las bajas en combate. El ejército
alemán evacuaba las bajas con heridas muy graves
a retaguardia, mientras que el resto de las bajas se
trataban en vanguardia consiguiendo un alto índice
de reincorporación al frente. Mientras, la postura
norteamericana fue la de establecer una cirugía de urgencia a vanguardia para
el tratamiento de todas las bajas y de esta forma conseguir una evacuación en
las mejores condiciones posibles. El resultado era un índice de reincorporación
menor que el alemán, pero un mayor número de vidas salvadas y un menor riesgo
en el tratamiento.

424
Clasificación y triaje

En la Guerra de Vietnam aparece la evacuación aérea mediante helicópte-


ros, fundamentalmente desde la zona de combate hacia zonas más en retaguardia,
permitiendo una asistencia de salud bastante completa en un breve espacio de
tiempo.
En la Guerra de las Malvinas aparecieron dos posturas sobre la responsa-
bilidad de establecer el triaje: El ejército británico siguiendo la doctrina anglo-
sajona, reservó la clasificación al oficial con más experiencia, si fuese posible con
formación quirúrgica. Esta función recayó en el Real Cuerpo de Odontólogos.
Sin embargo en el bando argentino, se apostó por aquellos oficiales médicos en
teoría mejor formados para este cometido. Los especialistas elegidos fueron los
anestesistas.
Hoy en día, en la medicina extrahospitalaria existen dos corrientes diferen-
ciadas, la norteamericana y la europea. La primera sigue el patrón basado en la
experiencia de Vietnam de scoop and run o load and go (agarrar las cosas y salir
corriendo), mientras que la europea sigue las enseñanzas de SAMUR PARÍS, y
aboga por el stay and play (quedarse y actuar). Es decir, reanimación, estabiliza-
ción, clasificación in situ y posterior evacuación en las mejores condiciones posi-
bles. Ambas se consideran válidas, basándose el uso de una u otra, en la cantidad
de medios (primordialmente aéreos) que tengamos a nuestra disposición.

4. RESPONSABILIDAD DE REALIZAR EL TRIAJE


Debido a la especial naturaleza de este acto, hay que describir un perfil del
profesional que debe realizar el triaje. Sus cualidades deben ser las siguientes:
• Profesional en posesión de la titulación exigida.
• Facultativo con mucha experiencia en emergencias médicas.
• Poco impresionable y capaz de actuar ante situaciones de stress.
• Con gran sentido clínico debido a que tendrá que explorar a inconscientes
sin la ayuda de pruebas complementarias.
• Con buena formación multidisciplinar.
• Con autoridad moral y juicioso.
• Con perfil psicológico equilibrado y empático.
• Con capacidad de discernir entre lo fundamental y lo accesorio.
• Con el conocimiento y aceptación de los riesgos legales de la clasifica-
ción.
• Que tenga la habilidad de comunicarse adecuadamente con víctimas,
familiares de las víctimas y resto de profesionales.
• Ha de ser conocido y respetado por el resto de los profesionales.
• Debe tener capacidad de liderazgo.

425
Atención sanitaria en rescate

• Con capacidad de asumir críticas hacia su trabajo.


• Decisivo.
• Imaginativo y creativo.
• Con capacidad de anticiparse a los problemas.
Se genera confusión cuando hablamos de responsabilidad, coordinación y
mando. Dependiendo del ambiente en que nos encontremos, el responsable será:
• Ambiente militar: Oficial médico más caracterizado que esté presente.
• Ambiente hospitalario: Bajo la autoridad del jefe de guardia se nombrará
al médico que cumpla el perfil anterior, apoyado por un enfermero clasi-
ficador con derecho a diagnosticar, consultar, transferir y asistir primaria-
mente a una víctima y auxiliado por dos celadores.
• Ambiente metropolitano: El médico de la primera unidad medicalizada
que llegue al lugar.
En el caso, cada vez más frecuente, en que intervengan varias institucio-
nes, mandará cada uno a su nivel y sobre los suyos, desde una cadena jerárquica
fuerte y clara, sin interferencias, ocupando cada cual su parcela organizativa y
conociendo los límites de la misma.
En cada organización manda siempre, única y exclusivamente su jefe na-
tural. Si hay varias organizaciones, cada una de ellas estará mandada por un jefe
que dirigirá a los suyos y solo a ellos, es decir habrá una línea de mando por cada
institución.
El que manda sobre todas las instituciones, es el jefe de servicio más impli-
cado en el problema. En otras palabras, lidera la crisis el servicio con mayor peso
en la resolución. Si la situación es de grandes dimensiones, recae en Protección
Civil.
Como conclusión diremos que cada persona debe tener un único jefe.

El responsable en ambiente militar será el oficial médico más caracteriza-


do, en ambiente hospitalario será un médico que cumpla el perfil mientras
que en el ambiente metropolitano será la primera unidad en llegar. Si hay
varias instituciones, en cada una de ellas manda su jefe natural, siendo el
mando absoluto aquel que está más implicado en el problema.

5. TIPOS DE TRIAJE
Existen más de 120 modelos de clasificación, pero todos ellos tendrán
como base dos constantes:
• Número de víctimas.

426
Clasificación y triaje

• Capacidades asistenciales.
Una forma académica de resumir las formas de clasificación es la siguiente:
5.1 Clasificación bipolar.
5.2 Clasificación tripolar.
5.3 Clasificación tetrapolar: categorías clásicas (P1, P2, P3, P4).
5.4 Clasificación pentapolar.
5.5 Clasificación hexapolar.
5.6 Fundamentos operativos:
5.6.1 Método funcional: START, MRCC, RTS.
5.6.2 Método lesional: ISS.
5.6.3 Método mixto: CRAMC, Trauma Index, escala de Lindsey.
5.1 CLASIFICACIÓN BIPOLAR: Es un procedimiento rápido, que se
aplica en situaciones límite cuando una presión ambiental importante obliga a
decidir rápido. Es muy rentable por su extraordinaria sencillez.
Ejemplos de triaje bipolar son:
• En el lugar de rescate: Vivos / muertos o sin opciones de sobrevivir.
• En el punto de reunión o en el nido de heridos: Leves / graves.
• En víctimas inmóviles: Conscientes / inconscientes
• En víctimas inmóviles conscientes: Atrapados / no atrapados
• En hospitales con alto flujo: Paciente ambulatorio / paciente no ambula-
torio.
• En momentos especialmente dramáticos con asistencia a múltiples víc-
timas: Caminantes / no caminantes. En este último caso la clasificación bipolar
tiene dos ventajas, la primera es que una baja que puede caminar implica una ca-
pacidad ventilatoria y hemodinámica presente, y por tanto la podemos considerar
como de baja gravedad y en segundo lugar permite la retirada del lugar del acci-
dente de las víctimas con la consiguiente mejora en la organización y prevención
de accidentes secundarios.
5.2 CLASIFICACIÓN TRIPOLAR: También es una opción con múl-
tiples ventajas, ya que no es necesaria una gran especialización y nos da más
información que la anterior.
Ejemplos de triaje tripolar son:
• En hospitales de campaña: atención a varones / atención a mujeres / aten-
ción a niños.
• En áreas de socorro: muy graves / graves / menos graves.
• En áreas alejadas de asistencia más de 48 horas: pacientes que fallecerán
a pesar de los esfuerzos que se realicen / pacientes que se beneficiarán mucho

427
Atención sanitaria en rescate

recibiendo apoyos muy sencillos / pacientes que sobrevivirán aunque no reciban


una asistencia inmediata.
• En accidentes con fallecidos: Muertos / graves / leves
• En prácticamente cualquier situación: Muy graves / graves / leves
Una clasificación muy clarificadora es: Los que se van a morir hagas lo que
hagas / los que se beneficiarán mucho con poco / los que se pueden morir a pesar
de lo que hagas.
5.3 CLASIFICACIÓN TETRAPOLAR: Es la clasificación más clásica
y se considera la más utilizada.
Ejemplos de triaje tetrapolar son:
• Si seguimos un criterio de gravedad: muertos / muy graves / graves /
menos graves.
• Si seguimos un criterio de colores: negro o gris (fallecidos o irrecupera-
bles), rojo (gravedad extrema y deben estar asistidos inmediatamente), amarillo
(padecen patologías graves que deben estar asistidos en menos de tres horas),
verde (víctimas leves cuyo periodo de intervención puede alargarse sin que la
vida del paciente peligre).
• En ambiente militar basándonos en dos variables: prioridad y plazo ope-
ratorio.
- Prioridad: Necesidad ineludible de alcanzar el tratamiento inicial dentro
del plazo establecido para cada tipo de baja.
- Plazo operatorio: Tiempo máximo más allá del cual no puede ser aplaza-
do el tratamiento quirúrgico sin que se deteriore significativamente el pronóstico
o la incidencia de complicaciones y secuelas para la baja.
– P1: Peligro de muerte inminente. Plazo operatorio menor a tres horas.
Son el 5% de las bajas.
– P2: Peligro por cambios fisiopatológicos irreversibles. Plazo operato-
rio menor a seis horas. Son el 25% de las bajas.
– P3: Sin peligro de muerte inminente. Plazo operatorio entre 10 y 12
horas. Son el 30% de las bajas.
– P4: Enfermos no graves o desahuciados. El plazo operatorio es mayor
a 24 horas. Son el 40% de las bajas.
• En ambiente militar también nos podemos encontrar bajas en masa.
Bajas en masa: Cuando el número de bajas supera ampliamente la capaci-
dad de asistencia. La base de la clasificación es la probabilidad de supervivencia,
no el plazo operatorio.
– T1: Tratamiento inmediato. Requieren cirugía de urgencia. Grandes
posibilidades de supervivencia.

428
Clasificación y triaje

– T2: Tratamiento aplazado: Requieren cirugía de larga duración, pero


cuyas condiciones generales permiten retrasarla sin mucho riesgo. No
peligro de muerte inminente.
– T3: Tratamiento mínimo: Traumatizados relativamente poco graves
que pueden tener tratamiento por sí mismo o por alguien no cualificado.
– T4: Tratamiento expectante: Son bajas que han recibido serias y a
veces múltiples heridas. Su intervención será complicada y de larga
evolución. Tienen pocas posibilidades de sobrevivir.
5.4 CLASIFICACIÓN PENTAPOLAR: Prácticamente se restringe su
uso al ámbito hospitalario.
Ejemplos de triaje pentapolar:
Las víctimas que lleguen a la puerta del hospital podrán ser distribuidas
entre los siguientes servicios:
Emergencias / Medicina / Traumatología / Maternidad / Pediatría.
5.5.- CLASIFICACIÓN HEXAPOLAR: Al igual que en el anterior
caso, la aplicación es eminentemente hospitalaria:
Ante múltiples pacientes que lleguen al hospital tendremos que enviarlos
hacia:
Urgencias / Emergencias / Medicina / Traumatología / Maternidad / Pe-
diatría.
5.6.- CLASIFICACIÓN EN BASE AL FUNDAMENTO OPERATIVO
5.6.1 Métodos funcionales: La prioridad se basa en el estado de funciones
vitales básicas que presenta la baja. Podemos hablar de los siguientes:
- 5.6.1.1 START (Simple Triaje And Rapid Treatment).
- 5.6.1.2 MRCC (Método Rápido de Clasificación de Catástrofes).
- 5.6.1.3 RTS (Revised Trauma Score).
5.6.2 Métodos lesionales: La prioridad depende de las lesiones que pre-
sente cada paciente:
- 5.6.2.1 ISS (Injurity Severity Store).
5.6.3 Métodos mixtos: La prioridad es el estado de funciones vitales y las
lesiones. Destacamos:
- 5.6.3.1 CRAMC / CRAML / CRAMH (Circulación / Respiración /
Abdomen / Motor / Conciencia / Lenguaje / Habla).
- 5.6.3.2 Trauma Index.
-5.6.3.3 Escala Lindsey

429
Atención sanitaria en rescate

5.6.1.1 START: Simple Triaje and Rapad Treatment.

Es un método realizado en 1984 por médicos, enfermeras y bomberos,


destinado a la clasificación de heridos en accidentes con múltiples víctimas, por
parte de personal no médico.
Es un método sencillo, rápido de aplicar y con alta sensibilidad para detec-
tar a heridos graves.
5.6.1.2 MRCC (Método Rápido de Clasificación en Catástrofes).
Es un método diseñado por el Servicio Médico de los aeropuertos de Bil-
bao, Barajas y Sevilla, por parte de personal facultativo o no. El método surge tras
comprobar la facilidad con la que el equipo de bomberos olvidaba en menos de
seis meses el método anteriormente descrito. Igualmente es un método sencillo y
rápido de aplicar (menos de 1 minuto). El método permite clasificar a una vícti-
ma en unos 30 segundos y colocarle en posición lateral de seguridad o introducir
una cánula de Guedel y practicarle un vendaje hemostático para controlar una
hemorragia importante. Es decir, en algo más de un minuto tendremos a la baja
clasificada y pretratada.

430
Clasificación y triaje

5.6.1.3 RTS (Revised Trauma Score)


Este método fue diseñado por Champion en 1981. Este sistema requiere
formación médica. Es algo más complejo que los anteriores, pero tienen la ven-
taja de que tiene un poder predictivo sobre la mortalidad de las víctimas, de tal
forma que la probabilidad de supervivencia de un herido varía del 0 % para pun-
tuaciones de 1 o 2, hasta del 99% para valoraciones de 16 puntos.

431
Atención sanitaria en rescate

VENTILACIÓN Frecuencia 10-24 4


Respiratoria 25-35 3
> 35 2
< 10 1
0 0

Esfuerzo Normal 1
Respiratorio Anormal (superficial o 0
con musc. accesoria)

CIRCULACIÓN Presión > 90 4


Sistólica 70 - 90 3
50 – 69 2
< 50 1
0 0

Relleno Normal < 2 seg. 2


Capilar Retrasado > 2 seg 1
Ausente 0

NEUROLOGÍA Escala de 14 – 15 5
Glasgow 11 – 13 4
8 – 10 3
5–7 2
3–4 1

TOTAL 1-16

5.6.2.1 ISS (Injury Severity Score)


Este método fue descrito por Baker en 1986. Es una clasificación que pre-
cisa personal médico para realizarla. La puntuación ISS se obtiene sumando los
cuadrados de las tres puntuaciones más altas obtenidas.
Respiratorio
1.- Dolor torácico: hallazgos mínimos.
2.- Contusión de la pared torácica: Fractura simple costal o esternal.
3.- Fractura de la primera costilla o múltiple, hemotórax, neumotórax.
4.- Herida abierta, neumotórax a tensión, volet o contusión pulmonar uni-
lateral.
5.- Insuficiencia respiratoria aguda, aspiración, volet o contusión pulmonar
bilateral, laceración del diafragma.

432
Clasificación y triaje

Sistema nervioso
1.- Traumatismo cerrado sin fracturas ni pérdidas de conciencia.
2.- Fractura craneal, una fractura facial, pérdida de conciencia, escala de
Glasgow 15.
3.- Lesión cerebral, fractura craneal deprimida, fractura facial múltiple,
pérdida de conciencia, GCS<15
4.- Pérdida de conciencia, GCS<6, fractura cervical con paraplejia.
5.- Coma durante más de 24 horas, fractura cervical con tetraplejia.
6.- Coma, pupilas dilatadas y fijas.
Cardiovascular
1.- Pérdida de sangre < 10%.
2.- Pérdida de sangre del 10 al 20%, contusión miocárdica.
3.- Pérdida de sangre del 20 al 30%, taponamiento.
4.- Pérdida de sangre del 40 al 50%, taponamiento (PA<80).
5.- Pérdida de sangre del 40 al 50%, coma, agitación.
6.- Pérdida de sangre > 50%, coma, parada cardíaca.
Abdominal
1.- Sensibilidad moderada en pared abdominal o flancos con signos peri-
toneales.
2.- Fractura de costillas 7-12, dolor abdominal moderado.
3.- Una lesión menor: hepática, intestino delgado, bazo, riñón, páncreas,
duodeno o colon.
4.- Dos lesiones mayores: rotura hepática, vejiga, páncreas, duodeno o
colon.
5.- Dos lesiones severas: lesión por aplastamiento del hígado, lesión vas-
cular mayor.
Musculoesquelético
1.- Esguince o fractura menor, no afectación de huesos largos.
2.- Fractura simple: húmero, clavícula, radio, cúbito, tibia y peroné.
3.- Fracturas múltiples: simple de fémur, pélvica estable, luxación mayor.
4.- Dos fracturas mayores: compleja de fémur, aplastamiento de un miem-
bro o amputación, fractura pélvica inestable.
5.- Dos fracturas severas: fracturas mayores múltiples.
Piel
1.- Quemaduras < 5%, abrasiones, contusiones, laceraciones.
2.- Quemaduras del 5 al 15 %, contusiones extensas, avulsiones.
3.- Quemaduras del 15 al 30 %, avulsiones severas.
4.- Quemaduras del 30 al 45 %.

433
Atención sanitaria en rescate

5.- Quemaduras del 45 al 60 %.


6.- Quemaduras > 60 %.
5.6.3.1 CRAMC / CRAML / CRAMH (Circulación / Respiración / Ab-
domen / Motor / Conciencia / Lenguaje / Habla).
Este método fue establecido por Clemmer en 1985. Preferiblemente ha
de ser realizado por personal médico. Analiza al paciente traumatizado en cinco
aspectos distintos. Si la puntuación obtenida es menor a 6 indica que el paciente
está gravemente herido.
C.R.A.M.C.

Circulación 2 Llenado capilar < 2 seg. y TAS > 100 mm Hg


0 Llenado capilar > 2 seg. y TAS < 85-99 mm Hg
0 No existe relleno capilar y TAS < 85 mm Hg-

Respiración 2 Normal
1 Anormal (superficial, < 5/min, dificil)
0 Ausente

Abdomen y tórax 1 Abdomen y tórax sin dolor


1 Abdomen y tórax con dolor
0 Abdomen rígido, tórax con movimiento anormal o
lesiones penetrantes en una u otra localización.

Motor 2 Normal (obedece órdenes)


1 Solo responde al dolor (no adopta posturas)
0 Adopta posturas o no hay respuesta

Habla 2 Normal (orientado)


1 Confuso o inadecuado
0 Ausente o sonidos ininteligibles

5.6.3.2 TRAUMA INDEX


Fue desarrollado por Kirkpatrick en 1971. Este método se puede realizar
por personal no médico, pero es necesario que estén formados en la medida de
presión arterial y que tengan en su equipo un esfigmomanómetro. Es un método
sencillo.
Se consideran leves las puntuaciones que van de 0 a 7, lesiones moderadas
las que oscilan entre 8 y 18 (necesitan hospitalización pero tienen baja mortali-
dad) y lesiones graves las que van de 19 a 28 (mortalidad aproximadamente de
un 50%).

434
Clasificación y triaje

Trauma Index

1 3 4 6
Región corporal Piel y extremidades Espalda Tórax o abdomen Cabeza, cuello
Tipo de lesión Laceración, contusión Herida penetrante Politraumatismo Proyectil
CVS Hemorragia externa TAS<100, FC>100 TAS<100, FC>100 Ausencia de pulso

SNC Somnoliento Estupor Baja respuesta Coma


motora y sensorial
Respiratorio Dolor de tórax Disnea o Hemoptisis Evidencia Apnea y/o cianosis
aspiración

5.6.3.3 ESCALA LINDSEY


Es similar a la anterior, pero con la diferencia principal en las puntuaciones
que se obtienen y en su significado. De 1 a 9 se consideran lesiones leves que no
requieren hospitalización. De 10 a 16 sí que deben ser evacuados a un hospital
pero no presentan riesgo vital. Las que oscilan de 17 a 20 pasarán a ser ingresados
en un hospital, manteniendo baja mortalidad en su pronóstico, mientras que los
que tengan más de 21 puntos, son heridos críticos con alta mortalidad.

Escala de Lindsey

1 3 5 6
Región corporal Extremidades Espalda Tórax Cabeza, cuello y abdomen
Tipo de lesión Laceración Contusión Arma blanca Arma de fuego
CVS Normotensión TAS 60-100 TAS<60, FC>140 Ausencia de pulso
FC 100-140
SNC Somnoliento Estupor Semicoma Coma

Respiratorio Dolor de tórax Disnea Cianosis Apnea

6. ELEMENTOS PARA LA CLASIFICACIÓN


Para la correcta clasificación nos hace falta:
Espacio físico seguro: Cuando nos enfrentamos a un accidente con un
número elevado de bajas, a una catástrofe... debemos clasificar la zona en tres
sectores:
- Área de salvamento, punto de impacto, zona caliente, área roja, punto 0.
- Área de socorro, área segura, área amarilla.
- Área de base, área de apoyo, área de estacionamiento, área verde.

435
Atención sanitaria en rescate

Nosotros realizaremos el triaje en el área de socorro. Elegiremos espacios


abiertos cercanos al punto de impacto, con accesos no comprometidos y donde se
permita la coordinación adecuada.
- Personal asistencial entrenado (ver perfil anterior).
PRIORIDAD COLORES FIGURAS

0 negro cruz

I rojo liebre

II amarillo tortuga

III verde ambulancia tachada

IV azul ---

- Material médico: Dentro de este apartado es necesa-


rio comentar el uso de tarjetas de triaje (tagging) por parte
del Servicio de Salud. La tarjeta de clasificación se considera
un elemento más organizativo que asistencial. Dichas tarjetas
marcan la prioridad con números romanos, códigos de colo-
res o símbolos y estados.
7. TIPOS DE TARJETAS DE CLASIFICACIÓN DE HE-
RIDOS
7.1 METTAG
Las tarjetas de clasificación de triaje que más se han
utilizado son las denominadas METTAG (Medical Emergen-
cy Triaje, TAG) diseñadas en la Convención de Chicago en
1970.
Estas tarjetas clasifican a las bajas en cuatro catego-
rías, cada una de ellas asociadas a un color y a un símbolo.
Las categorías, color, símbolo se encuentran en solapas que
se pueden desprender.

436
Clasificación y triaje

En el resto de la tarjeta hay un espacio para introducir datos como la filia-


ción, dirección, topografía de las lesiones, medicación intramuscular o intrave-
nosa administrada.
Es importante reseñar la existencia del mismo código tanto en la tarjeta
como en la solapa, para el correspondiente seguimiento y control de la baja.
7.2. ICS TRIAGE TAG (Incident Command System, TAG)
Estas tarjetas son muy similares a las anteriores, aunque presentan dos di-
ferencias: En primer lugar tienen un espacio ampliado para la identificación de
la baja, así como para anotar las constantes vitales. La segunda diferencia es que
sustituyen los símbolos por estados, de la siguiente forma.
CRUZ Decesed

LIEBRE Immediate

TORTUGA Delayed

AMBULANCIA TACHADA Minor

7.3. EMS DISASER TAG (Emergency Medical System)


Es una tarjeta similar a las anteriores, con la principal diferencia de la exis-
tencia de un espacio autocalcable en tres copias para la anotación de la evolución
de las constantes vitales, mapa de lesiones y tratamiento dispensado.
7.4. CHS POUCH (Casuality Handling System Pouch)
Tienen tres características diferentes al resto:
- Clasifica a los heridos en cinco categorías.
- Incorpora un informe de características médicas y otro de identificación
de víctimas.
- Existen una serie de etiquetas autoadhesivas destinadas a marcar los obje-
tos personales de las víctimas y en su caso una posible contaminación.
7.5.- MRCC KIT
Esta tarjeta tiene tres módulos separables entre sí:
• Primer módulo: Nos encontramos la identificación, características del
traslado y determinación de la prioridad del herido.
En el reverso aparecen los pasos a seguir para la clasificación de las vícti-
mas según MRCC.
• Segundo módulo: Aparece la información médica: Antecedentes de im-
portancia, lesiones apreciadas, cuadro de evolución de las constantes vitales y
tratamientos dispensados.

437
Atención sanitaria en rescate

En el reverso aparece un cuadro


para la valoración del Trauma Score.
• Tercer módulo: Contiene un pe-
queño espacio para anotaciones y cuatro
etiquetas autoadhesivas de cada color.
Los tres módulos se identifican con
un código alfanumérico de tres letras y
tres dígitos. La explicación de dicha co-
dificación se basó en la facilidad para su
transmisión por radio tan solo con los úl-
timos dígitos. Las tres primeras letras son identificativas del lugar o institución
propietaria de los kits. Están destinadas para que en el caso de un siniestro, se
utilizasen dos o más juegos de clasificación, en este caso es necesario todo el
código alfanumérico.
En definitiva, sea cual sea la tarjeta de triaje utilizada, es necesario encon-
trar en ella al menos la siguiente información:
• Filiación.
• Número.
• Sexo.
• Lesiones anatómicas que padece.
• Medicación administrada.
• Horarios.
• Grado de urgencia.
• Si es portador de torniquete (hora de aplicación).

8. VENTAJAS DEL USO DE TARJETAS DE TRIAJE


• Se controla la asistencia impidiendo duplicar esfuerzos.
• Se establece un flujo ordenado de las víctimas.
• Se controla la cadena de evacuación.
• Se controla el conjunto de la catástrofe.
• Se controla los pacientes que van a cada hospital.
• Se evitan evacuaciones salvajes.

9. DESVENTAJAS Y POSIBLES SOLUCIONES


• No se disponen de ellas cuando se necesitan.
Solución: Se pueden utilizar cintas de colores o incluso pinzas de la ropa

438
Clasificación y triaje

con los colores preestablecidos. Ambos


objetos deben estar identificados con algún
tipo de código. Si ni siquiera disponemos
de estos artículos caseros podemos utilizar
marcas mediante cruces con un rotulador
indeleble en la frente de la baja (este mé-
todo lo hemos podido ver recientemente en
la II Guerra del Golfo por las tropas britá-
nicas).
La secuencia de cruces es la si-
guiente:
X: Lesión menor o fallecidos.
XX: Lesión severa, cuyo tratamiento puede aplazarse.
XXX: Lesión severa que requiere tratamiento inmediato.
• Problemas de legibilidad.
Solución: Escribir en mayúsculas con la letra más clara posible y dedican-
do el tiempo que sea necesario. Tendremos en cuenta la frase que dice: Más vale
perder 1 minuto que una vida.
• Pérdidas durante la evacuación.
Solución: Las tarjetas se atan en la muñeca o al tobillo, pero nunca a ves-
tidos o al calzado.
• Deterioro por el agua.
Solución: Utilizaremos rotulador indeleble sobre un papel plastificado o en
su defecto un papel introducido en una funda de plástico.

10. REGLAS DEL TRIAJE


Destacamos las siguientes:
• Reglas de las 3 “E” del triaje:
Etiquetar (diagnosticar)
Estabilizar (asistir para evitar desequilibrios)
Evacuar (mediante transporte asistido o no)
• Regla de la eficacia en el triaje:
Triaje rápido.
Triaje completo.
Triaje riguroso, pero no rígido (hay que tener una sistemática explorativa,
que puede ser la siguiente):
- Vía aérea.
- Respuesta verbal.

439
Atención sanitaria en rescate

- Obstrucción evidente de la vía aérea.


- Ventilación.
- Frecuencia, profundidad y simetrías ventilatorias.
- Circulación.
- Frecuencia de pulso.
- Reflujo capilar.
- Sangrado evidente.
- Localidad neurológica.
- Capacidad integral de respuesta.
- Capacidad de mover las extremidades.
- Manifestaciones del paciente (qué siente).
- Exploración del paciente (desnudarle)
- Búsqueda de problemas mayores.
• Regla del reconocimiento
- Sencillo.
- Rápido.
- Completo.
• Regla de las tres acciones

Inspeccionar Inspección Ver

Valorar Evaluación Juzgar

Dictaminar Decisión Actuar

• Regla de la clasificación según supervivencia


- Los que se morirán hagas lo que hagas.
- Los que se pueden morir a pesar de lo que hagas.
- Los que se benefician mucho con poco.
• Regla de cómo debe ser la clasificación
- Dinámica: sin solución de continuidad.
- Permanente: en toda la cadena asistencial.
- Reevaluación permanentemente a cada víctima:
• Adaptada al número de pacientes.
• Adaptada a la distancia a los centros asistenciales.
• Adaptada al número de medios de transporte.
• Adaptada a la capacidad asistencial en la zona.
- Socialmente aceptable:

440
Clasificación y triaje

- Rápida, para no retrasar la atención a las víctimas que esperan su turno.


- No retener nunca una víctima ya clasificada. Se deben emplear aproxi-
madamente 30 seg. en una víctima muerta, 1 min. en una víctima leve y 3
min. en una víctima grave.
- Ninguna víctima debe ser evacuada antes de ser clasificada.
- La oscuridad y le riesgo son las excepciones que confirman la regla.
- Debe ser precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal.
- Sentido permanente anterógrado.

Regla de las 3 E: etiquetar, estabilizar, evacuar.


Regla de la eficacia: rápido, completo y riguroso (no rígido).
Regla del reconocimiento: sencillo, rápido y completo.
Regla de las tres acciones: inspeccionar, valorar y dictaminar.
Regla de la clasificación según supervivencia: los que se morirán hagas
lo que hagas, los que se pueden morir a pesar hagas, los que se benefician
mucho con poco.
Regla de cómo debe ser la clasificación.

11. EN CASO DE DUDA, ¿EN QUÉ CATEGORÍA INCLUÍMOS A LA


BAJA?
Algunos autores postulan que, siempre se ha de incluir a la baja en la cate-
goría superior, permitiendo clasificar en exceso pero nunca por defecto, mientras
que otros abogan que el sobretriaje o sobrevaloración de la prioridad de asistencia
y su traslado no deben afectar a la optimización de los recursos, buscando siem-
pre un mayor beneficio de los heridos, no perjudicando al resto de las víctimas
graves, retrasándoles el acceso a la asistencia médica.
En lo que sí se está de acuerdo es que, en el subtriaje o infravaloración de
la prioridad, perjudica a la víctima, ya que retrasa la posibilidad de acceder a la
asistencia médica que precisa.
Por tanto, aunque las condiciones sean hostiles, se debe ajustar lo más po-
sible la categorización de la baja, para optimizar los resultados asistenciales.

12.- TRIAJE- CLASIFICACIÓN EN LOS DIVERSOS AMBIENTES


12.1 TRIAJE METROPOLITANO
Quizá el ambiente metropolitano sea el que más frecuentemente se vea
afectado por accidentes de cierta envergadura, de los que destacamos por su im-
portancia los accidentes laborales, los de tráfico (sobre todo en las carreteras de
acceso a las grandes ciudades) y por último los incendios y escapes de gas.

441
Atención sanitaria en rescate

La principal ventaja con la que


contamos son los mínimos tiempos re-
gistrados debido a la rapidez en la alar-
ma y la activación de los Servicios de
Emergencias.
Concretamente SAMUR-Protec-
ción Civil consiguieron un tiempo de
respuesta de 7.59 min en Soporte Vi-
tal Básico y 7.36 min. en Soporte Vital
Avanzado durante el mes de marzo y
abril del 2003. Esto provoca que la atención a las víctimas desde el aviso hasta la
llegada al Hospital sea inferior a la hora de oro clásica.
Características de la clasificación en el área metropolitana: Sigue el acró-
nimo electrocardiográfico PQRS:
• Precisa (P): Utilizaremos algún sistema que no deje dudas sobre la ca-
tegoría en la que vamos a incluir al paciente, normalmente usaremos un triaje de
tipo bipolar: camina/no camina, consciente/inconsciente…
• Completa (Q): No podemos evacuar a ninguna víctima antes de ser cla-
sificada. Las excepciones son aquellas situaciones en las que nuestra propia vida
o la del paciente corren peligro, evacuando lo más rápido posible la baja hacia la
zona de socorro.
• Rápida (R): Debe durar aproximadamente entre 15 y 30 segundos, pu-
diendo prolongarse hasta 2 min. En caso de realizar alguna maniobra salvadora.
• Segura (S): Siempre debemos vigilar la seguridad. En primer lugar la
nuestra (por ser los profesionales más preparados y menos prescindibles del
equipo), en segundo lugar la de los técnicos o camilleros y por último la del resto
(voluntarios…).
Proceso secuencial de triaje metropolitano:
– Garantizar la seguridad.
– Mantener la circulación de la vía afecta.
– Retirar las víctimas que caminan.
– Iniciar la clasificación bipolar acompañada de gestos salvadores.
– Analgesia im. durante la clasificación a los atrapados conscientes.
– Analgesia im. durante la clasificación a los no atrapados que la pre-
cisen.
– Fluidoterapia a todos los pacientes que se encuentren en el área de
salvamento.
– No comenzar la asistencia definitiva hasta controlar a todas las víc-
timas.
442
Clasificación y triaje

– Dicha asistencia definitiva se realizará en el


área de socorro.
– Organización de los equipos que van llegando
a la zona.
12.2 TRIAJE HOSPITALARIO
En los últimos 30 años se ha disparado la asisten-
cia médica en el área de urgencias de los hospitales. Este
hecho se debe en mayor medida a la percepción de enfermedad por parte del
enfermo o de sus familiares, que a la objetividad de los datos clínicos. De he-
cho, únicamente un porcentaje inferior al 15% necesitan una atención médica de
urgencia, de los que un 3% se consideran enfermos críticos. La hospitalización
ronda el 10% de todos los casos.
El diseño arquitectónico del hospital es fundamental a la hora del triaje.
Tradicionalmente se ha elegido una estructura cuadrangular, en donde los boxes
se comunicaban con pasillos rectilíneos, en donde se aglomeraban médicos, en-
fermeros, auxiliares de clínica, celadores, pacientes, familiares, limpiadoras y se-
guridad, provocando un entorpecimiento importante.
Recientemente se ha apostado por estructuras semicirculares con pasillos
sin esquinas y departamentos intercomunicados informáticamente (un ejemplo de
esta disposición es el Servicio de Urgencias del Hospital General de Valencia).
De esta forma conseguimos una mayor optimización de los espacios, así como
una mejora asistencial considerable.
Características de la clasificación hospitalaria
• Complejidad inversa a la presión asistencial y la planificación previa.
• El margen de error permitido es menor que en la zona extrahospitalaria.
• El objetivo es el diagnóstico y el tratamiento del enfermo crítico.
• La infraestructura existente le crea los diques necesarios para trabajar en
una sola dirección.
• Disposición del hospital en situación de catástrofes.
• La función del triaje inicial la realizará un enfermero en el área de recep-
ción y clasificación.
• La prioridad no vendrá marcada únicamente por la gravedad, sino por la
posibilidad de supervivencia.
Las zonas hospitalarias empleadas deben ser:
• Área de urgencias: compuesta por una zona de recepción/clasificación
(se procede a una identificación inicial y triaje con tarjetas de colores) y otra de
tratamiento inicial, con la siguiente disposición:
- Soporte vital (color rojo): actuación inmediata en la sala de recuperación.

443
Atención sanitaria en rescate

- Tratamiento urgente (color amarillo): cama de


observación.
- Tratamiento no urgente (color verde): sala de
espera.
- Irreversible (color gris): sala destinada al efecto.
• Área de hospitalización: Según el criterio fa-
cultativo se decidirá el ingreso hospitalario.

12.3 TRIAJE MILITAR


La Sanidad Militar históricamente ha sido un referente durante situaciones
de crisis en un ambiente hostil.
El objetivo buscado es, recuperar a la baja lo antes posible para su reincor-
poración al frente. Para ello es necesaria una correcta evacuación hacia posiciones
más a retaguardia, entorpeciendo lo menos posible el movimiento de la unidad.
La doctrina médica militar entiende el apoyo médico como, el conjunto de
actuaciones encaminadas a garantizar la atención a la salud de los miembros de
las Fuerzas Armadas, de manera permanente, en cualquier zona del despliegue, y
con las mismas garantías asistenciales que en el Territorio Nacional.
Los principios generales están basados en la calidad y en la progresividad.
Es por este motivo, el que se desplacen a
vanguardia los Escalones Médicos Avan-
zados (EMAT´s), que son estructuras con
capacidad quirúrgica, de reanimación y de
medicina intensiva que pueden estabilizar
y evacuar con garantías, a la baja hacia un
hospital en retaguardia.
a.- Escalonamiento en salud:
Escalonamiento: Distribución de
medios y cometidos de salud en profundidad, a fin de asignar los recursos más
elementales a los órganos que despliegan a vanguardia, y los más complejos y
con mayores capacidades en los puntos más retrasados.
Escalón de salud: Conjunto de medios humanos y materiales, que con
unas capacidades determinadas presta apoyo médico a una unidad.
Son cuatro:
1. Primer escalón: Desplega con las unidades en el terreno prestando asis-
tencia inmediata a las bajas. Clasifica de forma bipolar a las bajas (no requieren
evacuación/requieren evacuación) y realiza si fuese necesario maniobras de So-
porte Vital Avanzado. Evacúa a las bajas hacia el segundo escalón de salud.

444
Clasificación y triaje

Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4

Nomenclatura P-1 P-2 P-3 P-4


abreviada

Nomenclatura Extrema Primera Segunda Tercera


anterior Urgencia (EU) Urgencia (U1) Urgencia (U2) Urgencia (U3)

% total de bajas 5% 25% 30% 40%

Corresponde a Peligro de Enfermos o he- No hay peligro Enfermos o


muerte inmi- ridos en peligro de muerte de lesionados no
nente con ne- de muerte o de forma inme- graves.
cesidad de Tto. pérdida de un diata
inmediato miembro o sen-
tido por apari-
ción de cambios
fisiopatológicos
irreversibles.

Plazo operatorio < 3 horas < 6 horas 8-10 horas 24 horas.

Evacuación a Puesto Quirúr- Hospital de Cam- Hospital de


gico Avanzado paña o EMAT’s Evacuación

La asistencia en salud recae en el puesto de socorro.


2. Segundo escalón: Proporciona reanimación, rescate, estabilización,
transporte medicalizado. La asistencia en salud recae en los puestos de clasifi-
cación.
La clasificación se basa en el plazo operatorio:
Extrema urgencia (EU):
• Pacientes intransportables de entrada que necesitan una reanimación in-
mediata.
• Representan el 10% de las admisiones.
• Engloba las siguientes patologías:
– Insuficiencia respiratoria no corregible in situ: shock.
– Hemorragia no controlable.

445
Atención sanitaria en rescate

– Traumatismo craneoencefálico con signos de localidad.


– Quemadura de cara y vías respiratorias.
– Parada cardíaca presenciada.

Primera urgencia (P-1):


• Heridos que precisan cuidados médicos antes de su evacuación, por ries-
go de aparición de una insuficiencia respiratoria o circulatoria que los transforme
en extrema urgencia.
• Representa el 20% de las admisiones.
• Engloba las siguientes patologías:
– Quemadura de 2 grado de >30%
– Quemadura de 3 grado de >10%
– Politraumatizados
– Traumatismos torácicos sin asfixia.
– Traumatismos abdominales sin shock, sospechoso de lesión interna.
– Traumatismo craneoencefálico en coma.
– Fracturas óseas abiertas.
– Traumatismos severos en espalda con o sin lesión espinal.
Segunda urgencia (P-2):
• Su tratamiento puede diferirse entre 6 y 18 horas.
• Representan el 30% de las admisiones.
• Engloba las siguientes patologías:
– Quemadura de 2 grado de <30%
– Quemadura de 3 grado de <10%
– Traumatismo craneoencefálico consciente.
– Fracturas diafisarias cerradas.
– Heridas oftalmológicas.
– Blast ORL.
Tercera urgencia (P-3):
• Su tratamiento puede diferirse más de 18 horas.
• Representan el 40% de las admisiones.
• Engloba a las siguientes patologías:
Quemadura de 2 grado de <20%
Quemadura de 3 grado de <2%
Pequeños traumatismos cerrados.
Fracturas menores.
Heridas leves.

446
Clasificación y triaje

3. Tercer escalón: Presta soporte vital avanzado traumatológico, apoyo


quirúrgico avanzado y realiza un nuevo triaje-clasificación basado en los que ne-
cesitan resucitación inmediata, los que necesitan cirugía de urgencia y los que
pueden esperar.
Evacua las bajas hacia el cuarto escalón.
El tercer escalón lo constituyen los hospitales móviles (Hospital de Cam-
paña y EMAT´s) desplegados en la zona de operaciones.
4. Cuarto escalón: Es el último escalón de salud y es donde acaban las
bajas del tercer escalón. Normalmente son hospitales convencionales ubicados en
territorio nacional o en territorio aliado.
b.- Clasificación de las bajas
Según las Normas Operativas Sanitarias Conjuntas existen los criterios de
clasificación siguientes:

Por su naturaleza: Traumatizados/Enfermos/Bajas psiquiatricas-estrés de


combate/Despeados.

Por su pronóstico: Muy graves/Graves/Menos graves/Leves.

Por el agente vulnerante: Armas convencionales/Agresivos NBQ

Por su urgencia: Prioridad 1/2/3/4

Por el número de bajas: Bajas de salud/Bajas de salud masivas.

Por criterio quirúrgico: Urgente/Inmediato/Retardado/Mínimo.

447
Atención sanitaria en rescate

c.- Clasificación de bajas de salud masivas.


Se consideran bajas masivas a aquellas bajas que sobrepasan y desbordan
la asistencia de un escalón de salud.
La clasificación recae en el Oficial Médico presente más caracterizado:
• T-1:
Requieren cirugía de urgencia.
Los tratamientos han de ser de corta duración y deben estar destinados a
aquellas bajas con grandes posibilidades de sobrevivir.
• T-2
Requieren cirugía de urgencia, aunque las condiciones generales permiten
retrasar la intervención quirúrgica.
El tratamiento de mantenimiento será: fluidoterapia, inmovilización, anal-
gésicos, antibióticos…
• T-3
Incluye aquellas bajas con heridas relativamente leves, que pueden curarse
por si mismo o por personal no cualificado.
• T-4
Bajas que han recibido serias y a veces múltiples heridas.
Su operación será complicada y de larga duración.
Tienen pocas posibilidades de sobrevivir.
Hasta que la situación lo permita, solo recibirán tratamiento de manteni-
miento.
d.- Clasificación para la aeroevacuación:
Prioridad 1 o urgente: Emergencia que debe ser evacuada lo antes posi-
ble, nunca después de 2 horas para poder salvar la vida.
Prioridad 2 o prioritario: Requiere cuidado médico inmediato. La eva-
cuación se hará dentro de las cuatro horas. La condición médica podría deterio-
rarse convirtiéndose en prioridad 1.
Prioridad 3 o rutina: Requiere evacuación dentro de las primeras 24 ho-
ras ya que su situación no se espera que empeore.

448
Clasificación y triaje

12.4 TRIAJE Y EVACUACIÓN EN EL ENTORNO NAVAL


El establecimiento de prioridades para el tratamiento en la mar tiene un
carácter peculiar, ya que difiere en gran medida con el utilizado en el entorno
terrestre. La máxima prioridad es seguir flotando y que el barco esté dispuesto a
seguir combatiendo, por este motivo los miembros de la dotación que sean nece-
sarios para mantener a flote el buque y con capacidad de fuego, deben ser los que
trataremos en primer lugar, mientras que otros miembros con lesiones más graves
tienen una prioridad menor para su tratamiento a bordo.
Como ejemplo nos servirá el siguiente
caso: El 14 de Abril de 1988 el USN Samuel B
Roberts fue afectado por una mina iraní, cau-
sando 10 bajas, entre ellos un electricista. En
situaciones normales el militar hubiera sido
evacuado, sin embargo debido a sus amplios
conocimientos técnicos, se decidió mantener-
lo a bordo hasta que la situación del buque
estuvo bajo control.
Igualmente el traslado de bajas durante el combate naval es difícil, debido
a la gran compartimentación existente en el barco. El tratamiento y cuidados
médicos iniciales deben prestarse en el mismo compartimento por parte de los
compañeros del afectado. Por este motivo, es de suma importancia en el combate
la preparación y adiestramiento en primeros auxilios de la totalidad de la dotación
y así como la colocación de botiquines de mamparo repartidos por el buque.
Además, la curación de la baja se puede complicar, al tenerse que retrasar
la evacuación a otros roles por situaciones tácticas determinadas.
En definitiva y tras lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que en
general, los problemas planteados por las bajas producidas en el combate naval
son mayores que en el entorno terrestre.
12.5 TRIAJE Y BIOTERRORISMO
En los últimos años tras los atentados del 11 de Septiembre y los casos de
infección por el Bacilo Anthracis en EE.UU, el terrorismo biológico ha pasado a
primer orden.
Hasta ahora la única experiencia recaía en la actuación de Sanidad Militar
tras la actuación de algunos de estos agentes en conflictos durante el siglo XX.
La realidad es que la enseñanza aprendida no se puede extrapolar por completo
a estos nuevos ataques en el ámbito civil, lo que supone la necesidad de trabajar
hacia esa dirección.
La comunidad médica debe estar preparada para afrontar la siguiente se-
cuencia:

449
Atención sanitaria en rescate

1.- Aviso del ataque biológico.


2.- Liberación secreta de un agente biológico que causa enfermedad tras un
periodo de incubación.
3.- Liberación evidente de un agente biológico.
a.- Características del triaje:
• Ante un ataque biológico el triaje tradicional no es aplicable.
• Las bajas no pueden permanecer mucho tiempo en zonas contamina-
das.
• No se pueden mezclar bajas contaminadas con aquellas que no lo
están.
• Se hace necesario la evacuación y descontaminación de las bajas.
• Es primordial el uso lo antes posible de la estación de descontamina-
ción.
• Los mínimos lesionados, capaces de andar por sus propios medios,
deberían ser los primeros descontaminados y evacuados.
• Las bajas por agentes biológicos de guerra son por definición bajas
masivas.
12.6 TRIAJE EN LAS CATÁSTROFES INDUSTRIALES
Existen determinadas empresas que, como consecuencia del tipo de mate-
riales con los que trabajan, presentan una mayor probabilidad de verse afectadas
por auténticas situaciones catastróficas.
En la memoria de todos están presentes
episodios lamentables, que, unido al dra-
ma de la pérdida de vidas humanas, oca-
sionaron cuantiosas pérdidas económicas.
La ausencia de un plan de emer-
gencias concreto, sumado a la improvisa-
ción ante este tipo de catástrofes, provoca
que los servicios de salud junto con las
fuerzas de seguridad del estado, bomberos y pro-
tección civil, tengan que presentar un protocolo de
actuación a las autoridades.
a.- Características médicas de una catás-
trofe industrial:
• Elevado número de víctimas.
• Urgencia de cada uno de los casos.
• Inespecificidad de los medios de actuación
en primera línea.

450
Clasificación y triaje

b.- Características del triaje: Es fundamental que queden claros los si-
guientes aspectos:
• Salvar la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservación
de la función sobre la corrección de un defecto anatómico.
• Las principales amenazas para la vida están representadas por: Asfixia,
hemorragia, shock.
• Se trata de identificar a aquellos pacientes críticos que precisan reanima-
ción inmediata, separándolos de aquellos que no la necesitarán, bien por ser sus
lesiones muy leves y no precisar otra cosa que autocuidados, o bien porque sufran
lesiones obviamente mortales.
En el lugar de rescate y en el Puesto Médico Avanzado se clasifican las
víctimas en dos categorías:
- Urgencias absolutas: Corresponden a las EU y U1.
- Urgencias relativas: Corresponden a las
U2 y U3.
Se evacuarán en primer lugar las urgencias
absolutas y después las relativas de víctimas no
atrapadas; y posteriormente, las absolutas y des-
pués las relativas de víctimas atrapadas.

PAÍS/LOCALIDAD FECHA PRODUCTO EFECTOS

Japón/Minamata 1953 Aquilmercurio 88 afectados/35 fallecidos

Italia/Seveso 1976 Dioxina 700 evacuados

España/Madrid 1981 Aceite desnaturalizado 20.000 afectados


315 fallecidos

India/ Bophal 1984 Metilisocianato Centenares de fallecidos

Rusia/Chernobil 1986 Radiaciones ionizantes Más de 30 fallecidos al año

Suiza/Basilea 1986 Productos químicos Efectos irritantes

451
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1.- Manual de atención a múltiples víctimas y catástrofes. Carlos Álvarez


Leiva. ARAN. 2002.
2.- Manual de Medicina Intensiva. J.C. Montejo. Mosby. MSD. 1996.
3.- Emergencias 1999;11:132-140. A. Goitia Gorostiza, et al.
4.- Soporte Traumatológico de combate: La hora de oro. Francisco de la
Torre Orea. Vol 10 Nº114 Agosto del 2002.
5.- Catástrofes Industriales: orientaciones básicas del triage. Inés Piñero
Delgado y Francisco Marqués Marqués.
6.- Respuesta militar a las catástrofes. Los escalones médicos avanzados. Capí-
tulo 15. Manual de Asistencia Sanitaria en catástrofes. Manual de Asistencia
al Paciente Politraumatizado Ed. ARAN (3ª edición). (pag 177-184). Leiva.
7.- Asistencia en caso de catástrofe. Capítulo 19. Manual de Asistencia Sanitaria
en catástrofes. Manual de Asistencia al Paciente Politraumatizado Ed. ARAN
(3ª edición) (pag 273-279). L García-Castrillo Riesgo.
8.- Rescate en emergencias. Capítulo 25. Manual de Asistencia Sanitaria en Ca-
tástrofes. Manual de Asistencia al Paciente Politraumatizado Ed. ARAN (3ª
edición). (pág 290-308). Moro Fonseca.
9.- Clasificación de las víctimas. Triage. Ficha de evacuación. Capítulo 26. Ma-
nual de Asistencia Sanitaria en Catástrofes. Manual de Asistencia al Paciente
Politraumatizado Ed. ARAN 3ª edición: 309-317. Maruenda Paulino.
10.- Puesta al día en Urgencias, emergencias y catástrofes. Volumen 2, Número 3,
Julio-Septiembre del 2001: 310-318.Protocolo de campo para el coordinador
sanitario de accidentes de múltiples víctimas.
11.- Triage: generalidades. Puesta al día en urgencias, emergencias y catástrofes.
Volumen 2, Número 3, 2001: 125-133. C. Álvarez Leiva.
12.- Prevención contra el terrorismo alimentario. Boletín Epidemiológico de las
Fuerzas Armadas. Volumen 11. Número 120 Febrero del 2003.
13.- Soporte Vital Avanzado en Trauma. A.Hernando Lorenzo etal.
Masson. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar Sociedad Española
de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
14.- Fuerza Naval: Año 2, vol 2, número 6.
15.- Revista de Medicina Militar Vol 56, número 22.
16.- REDONDO CASTÁN. Soporte vital básico y avanzado. 5ª Edición. 2016.
Formación Alcalá.
17.- RAFAEL CEBALLOS ATIENZA. Puesta al día en Catástrofes sanitarias. 2ª

452
Clasificación y triaje

edición. Formación Alcalá.


18. MÍGUEZ M, GUERRERO G, IGNACIO M. Manual de clasificación y triage
del paciente pediátrico en urgencias. Ergón 2015.
19. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
20. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
21. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de tria-
ge Manchester. 3ª ed. 2015.
22. KATZ R, ZILINSKAS R. Encyclopedia of bioterrorism defense. Wiley 2ª ed.
2011.
23. HERVÁS R. Manual de respuesta a las agresiones bioterroristas. CTO 2010.
24. FONG IW, ALIBEK K. Bioterrorism and infections agents. Springer 2009.

453
Despliegue de salud en catástrofes

Capítulo 5.5

DESPLIEGUE EN CATÁSTROFES
Laura Osuna Esteban y María Luisa Raso Hiegel

1. INTRODUCCIÓN
Catástrofe desde el punto de vista de salud, se define como aquella situa-
ción que produce una gran desproporción entre recursos y necesidades.
No podemos negar que en esta última época se han incrementado los de-
sastres. Posiblemente estamos haciéndonos más vulnerables debido, entre otras
muchas razones, a que el calentamiento de la tierra está produciendo un aumento
de fenómenos atmosféricos tales como huracanes, lluvias torrenciales... con todo
los destrozos y daños que estos producen. Según datos de la Federación Interna-
cional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, se han triplicado el
número de desastres en este decenio en relación con la década de los 70 y todo
sin mencionar las innumerables pérdidas humanas.
Debido a este incremento del número de catástrofes, y la cantidad de vícti-
mas que en ellas se producen, es necesario conocer los distintos puntos de los que
dependerán las actuaciones en salud.

2. FACTORES A CONSIDERAR EN UN DESPLIEGUE DE SALUD


Ante cualquier siniestro, hay que tener en cuenta varios factores de los que
derivarán nuestras actuaciones como son la causa del siniestro (tipo), el efecto
causado, el momento en que se produce y el lugar.
Debemos partir de la base de las complicadas situaciones en las que se
hace necesario el despliegue de unidades y hospitales móviles, tales como inun-
daciones, terremotos, atentados, accidentes... en los que no solo el caos reinante
hace difícil el despliegue, sino también la localización y el ambiente.

455
Atención sanitaria en rescate

Es importante, por tanto, tener un buen esquema de cómo deben desple-


garse estos equipos de salud en esos momentos, y que composición aproximada
deben tener. Esta planificación se puede conseguir estudiando experiencias pre-
vias, conociendo los recursos disponibles y planteándonos una visión realista de
la situación previa al despliegue.
Los componentes básicos de una planificación hospitalaria en caso de ca-
tástrofes se basan en un triaje eficiente, maniobras de soporte vital y/o atención
en salud de acuerdo a la situación.
Es necesario recalcar que en función de la zona y la catástrofe, así será el
despliegue. Es lógico pensar que no podremos montar una misma unidad móvil
sobre un barco, en tierra firme o en una zona con posibilidad de aero-evacua-
ción.
A continuación pasaremos a describir las distintas unidades de salud de
las que podemos disponer y que utilizaremos en función del tipo de despliegue.

3. FORMACIONES EN SALUD
Las distintas formaciones en salud que podemos desplegar son:
• Puesto de Socorro (PS).
• Puesto de Asistencia Secundario (PAS).
• Puesto Médico de Clasificación (PMC).
En un despliegue de salud nos podremos encontrar con varios tipos de
formaciones de salud. Para llevarlo a cabo, el primer paso debe ser garantizar una
seguridad inmediata de la zona, con medidas de autoprotección y agrupando a las
víctimas, e instalando lo más cerca posible de la zona de impacto un Puesto de
Socorro, que describiremos más adelante.
Lo ideal sería que nuestras formaciones de salud fuesen capaces de desple-
garse de forma rápida, en cualquier ambiente y situación, en un plazo de 4 horas.
3.1. Puesto de Socorro
Como ya hemos dicho, su función es estar situado lo más cerca posible del
lugar del suceso en cuestión, y deberá contar con personal y material para llevar a
cabo un Soporte Vital Básico y un transporte rápido y en las mejores condiciones
posibles a la siguiente formación de salud.
La dotación mínima de personal será de dos técnicos de transporte de salud.
3.2. Puesto de Asistencia Secundario
Básicamente su función es evitar la saturación del PMC tratando a pa-
cientes leves. Dispondrá de material y personal capacitado para la realización de
maniobras de Soporte Vital Avanzado, estabilización médico-quirúrgica y eva-
cuación precoz.

456
Despliegue de salud en catástrofes

La dotación de mínima de personal será de un médico, un diplomado uni-


versitario de enfermería y un técnico en transporte de salud.
3.3. Puesto Médico de Clasificación (PMC)
Es el lugar físico destinado a la clasificación, estabilización y, en su caso, a
la observación de los pacientes que se produzcan en el evento.
Un PMC debe contar como mínimo con
recursos personales y materiales que hagan po-
sible llevar a cabo un Soporte Vital Básico, un
Soporte Vital Avanzado. La dotación mínima de
personal de este puesto debería ser de un médi-
co, un diplomado universitario de enfermería y
seis técnicos en transporte de salud. Estos me-
dios pueden aumentarse en función de la mag-
nitud de la catástrofe.
Como mínimo un PMC debe constar de las siguientes áreas:
• Zona de recepción
• Zona de clasificación
• Zona de estabilización
• Zona de curas
• Zona de observación
• Aseos de personal
• Zona de espera
• Zona de descanso
• Almacén
En algunos casos el difícil acceso a las víctimas para su evacuación a un
hospital con capacidad quirúrgica, hace necesaria la instalación de un quirófano
móvil, para intervenciones de salvación de vida; en ese caso contaríamos además
con las siguientes zonas:
• Zona prequirúrgica
• Quirófano
• Unidad de Cuidados Intensivos
• Zona de hospitalización
• Zona Rx

457
Atención sanitaria en rescate

ZONA DE IMPACTO

PS

PAS

PMC

4. DESPLIEGUES EN DISTINTOS AMBIENTES


4.1. Despliegue terrestre
Este es el tipo de despliegue más común y en el que podemos encontrar
todos los tipos de formaciones de salud que hemos estado comentando.

4.2. Despliegue en zona con posibilidad de aeroevacuación


Si estamos hablando de que va a haber transporte aéreo, puede deberse a que
la llegada por tierra al lugar donde se encuentran los pacientes sea complicada.
La principal diferencia reside en las particularidades del medio aéreo, que
hacen que la estabilización del paciente así como su tratamiento tengan que ade-
cuarse a las diferencias de presión y temperatura de este medio; es por ello que
entre las partes que lo forman debe haber una zona de preparación del paciente
para la evacuación.
El despliegue sería básicamente el mismo que en tierra, aunque teniendo
en cuenta que el asentamiento y la orientación de las tiendas respecto del heli o
aeropuerto cobran una especial importancia.
El transporte aéreo que va a utilizarse para la evacuación debe contar con
una configuración adaptada para la asistencia en vuelo de los pacientes en la que
la/s camillas, los aparatos de monitorización y el material de salud estén ubicados
correctamente y homologados a tal efecto.
El tamaño de la aeronave puede permitir desde le transporte de un solo
paciente hasta la evacuación de múltiples víctimas. En cualquier caso, lo ideal
es que el espacio disponible permita controlar y atender las necesidades de salud
durante el vuelo.

458
Despliegue de salud en catástrofes

Igualmente es importante la forma de acercarse a las aeronaves ya ellas,


como todos los medios de transporte, tienen sus zonas de peligro.
El siguiente gráfico muestra una posible distribución de nuestro desplie-
gue, teniendo en cuenta que debido a las razones antes descritas, debe ser más
completo que un PMC general.

A continuación podemos observar el despliegue de la Unidad Médica de


Apoyo al Despliegue del Ejército del Aire.

459
Atención sanitaria en rescate

4.3. Despliegue en un barco


Son pocos los barcos acondicionados para servir como hospitales flotantes
en caso de catástrofe, así como pocas son las situaciones en las que este sería
necesario, pues generalmente es más rápido llevar a las víctimas a tierra firme.
En el supuesto de que el suceso ocurriera en un punto demasiado distante
en tiempo y espacio de la costa, el barco debería cumplir unos requisitos mínimos
para poder recibir en las mejores condiciones posibles a las víctimas.
Puede, igualmente, que las víctimas se produzcan en tierra firme, pero que
necesiten ser evacuadas en barco, porque el número sea elevado, en cuyo caso la
primera atención y la estabilización se realizarán en tierra, siendo necesario el
establecimiento de un PS en tierra y, dependiendo de la distancia entre la zona de
impacto y la costa, podrá instalarse también un PAS y/o un PMC.
Las víctimas pueden llegar al buque:
a) Por aire mediante un helicóptero, para lo cual el barco necesitará un
helipuerto con comunicación a la zona de asistencia en salud del buque.
b) Por mar mediante una lancha motorizada, bote salvavidas, etc.; entonces
necesitaremos una rampa para acceder a la víctima con mayor facilidad. También
debe estar lo mejor comunicada posible con la zona de asistencia en salud. En
caso de que el buque no contase con una rampa, la recepción sería más laboriosa
y peligrosa para el paciente, ya que habría que izarlo desde la lancha/bote en
cuestión, con el riesgo que esto conlleva.

460
Despliegue de salud en catástrofes

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Ayuso D., Aparicio Santos J., Pérez Olmo J.L., Se-
rrano Moraza A. Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y
rescate. Madrid 2000.71-81. 83-98. Ed. Arán.
2. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
3. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
4. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de triage
Manchester. 3ª ed. 2015.
5. RAFAEL CEBALLOS ATIENZA. Puesta al día en Catástrofes sanitarias. 2ª
Edicición 2006. Formación Alcalá.

461
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 5.6

CIRUGÍA DE CAMPAÑA
Antonio del Real Colomo y María Asunción Sánchez Gil

1. CARACTERÍSTICAS
La cirugía de campaña tiene particularidades que la hacen completamente
distinta a la cirugía de tiempo de paz, cuenta con una serie de características que
se pueden definir en las categorías siguientes:
• Trata fundamentalmente a heridos de primera prioridad.
• Se lleva a efecto bajo condiciones y ambiente poco favorables.
• Actúa ante bajas masivas, lo que hace necesaria la clasificación de los
heridos (triaje) y establecer prioridades.
• No siempre es el paciente más grave o de lesiones más severas el que
recibe la primera atención (priorizado).
• Tiene escalones de tratamiento y evacuación prehospitalaria de extraor-
dinaria importancia; allí reciben los heridos los primeros auxilios y se remiten de
acuerdo con las prioridades.
• Se aplica el tratamiento en escalas secuenciales denominadas etapas de
tratamiento y con una doctrina única.
• Los cirujanos actúan en ocasiones con el diagnóstico y la proposición
terapéutica del clasificador que es el cirujano de más experiencia.
• Trata entidades con características patológicas y traumáticas específicas:
onda expansiva, lesiones por proyectiles de alta velocidad, lesiones por fragmen-
tos de metralla, quemaduras y politraumas complejos.
• Maneja técnicas quirúrgicas seguras y rápidas, lo que permite minimizar
las complicaciones y evitar errores con la estandarización de los tratamientos
quirúrgicos en la atención de grandes volúmenes de lesionados.

462
Despliegue de salud en catástrofes

Otro aspecto importante que debe tener presente es el manejo militar de las
bajas que debe obtener en el menor tiempo posible el mayor número de heridos
con recursos limitados.

Por lo tanto el cirujano militar debe tener una preparación integral para
actuar bajo condiciones de dificultad extrema, en ocasiones aislado y con pocos
recursos. Deberá ser capaz de evaluar a los pacientes por perfiles y tratar enti-
dades que el cirujano de tiempo de paz no afronta como son: aplastamientos,
ahogamientos, explosiones químicas, accidentes nucleares, accidentes aéreos,
avalanchas y otros desastres, naturales o no.
Una característica esencial de la cirugía
de campaña es permitir la evacuación de la baja
a un hospital situado más a retaguardia para ci-
rugía definitiva. El esfuerzo quirúrgico inicial
en la instalación de vanguardia, por definición,
no es cirugía completa sino el esfuerzo inicial
necesario para salvar la vida y los miembros,
evitar la infección y hacer que la víctima sea
evacuable, lo que se conoce como poner en es-
tado de evacuación.
En campaña, el objetivo principal es la conservación de la capacidad de
combate lo cual se consigue mediante mantenimiento de la salud del mando,
evitando la pérdida de la capacidad de combate debido a enfermedades, la contri-
bución muy positiva para mantener y elevar la moral y la disposición al combate
del soldado, estableciendo un sistema médico visible y fiable, el proporcionar una
evacuación de las bajas en el campo de batalla eficiente y ajustada en el tiempo,
la conservación de la vida y los miembros.
Educar y adiestrar a este cirujano ha sido una preocupación constante y
permanente de la humanidad, porque el modelo de cirujano de tiempo de paz está

463
Atención sanitaria en rescate

incapacitado del punto de vista profesional y de concepción ética para resolver


los problemas que se enfrenta en tiempo de campaña, y que demandan decisio-
nes y técnicas que no se imparten en el curriculum de formación del cirujano de
tiempo de paz.
Debemos cuestionar si es fácil transformar un cirujano formado con la
concepción de la cirugía de urgencia no traumática y electiva en un cirujano de
campaña. Personalmente consideramos que no, excepto en el caso que su forma-
ción haya transcurrido en un hospital terminal que cuente con centro de trauma.
¿Por qué afirmamos lo anterior? Porque no solo las acciones quirúrgicas,
que son diferentes a las de la cirugía electiva, sino también los reflejos que se van
creando en cuanto a la elección de decisiones rápidas y ágiles, basadas en ocasio-
nes solo en la apreciación clínica, y lo que más se acerca al herido de campaña en
este caso es el politraumatizado complejo, grave y crítico.
En estos centros se entrena en resolver lesiones de primera prioridad, ya
sea en cráneo, tórax, abdomen, pelvis o extremidades y sus combinaciones y se
aprende a manejar procedimientos vitales como la reanimación cardiopulmonar.
Esto va a desarrollar su sentido común y lo provee del conocimiento de técnicas
quirúrgicas, traumatológicas, su fisiopatogenia, el diagnóstico ágil y terapéutico
y la prioridad de las acciones. Pienso que este cirujano debe formarse a partir del
cirujano general, que tiene un universo más amplio que el ortopédico-traumató-
logo.
Otro aspecto de extraordinaria importancia para la formación del cirujano
de campaña es, que debe ser capaz de hacer la clasificación o triaje de los lesiona-
dos, aún cuando se trate de grupos de heridos, técnica que deberá ir incorporando
y que le permitirá la elección de decisiones y saber establecer prioridades. No
hay tarea que requiera mayor responsabilidad y experiencia que la clasificación
y priorización de heridos en masa. Aquí pondrá a prueba sus conocimientos, cri-
terios y decisiones.
Internacionalmente se preparan los cirujanos en centros de trauma y un
ejemplo de ello fue el de los ingleses que utilizaron cirujanos de Irlanda del Norte
con experiencia en acciones terroristas en la Campaña de las Malvinas.

2. EL CIRUJANO DE CAMPAÑA
Si buscamos qué características debe poseer un cirujano de campaña po-
demos definirlo como:
• Sólida experiencia en el manejo del traumatizado complejo.
• Alto grado de apreciación diagnóstica por la apreciación clínica en enfer-
medades traumáticas.

464
Cirugía de campaña

• Capacidad de familiarización de forma rápida y ágil con la magnitud y


extensión del evento al que se enfrente (batalla, desastre) y con los recursos con
que cuente.
• Experiencia basada en el entrenamiento del criterio clínico profundo.
• Ecuanimidad y excelente autocontrol.
• Capacidad de decisión (no dudará en decidir).
• Estabilidad emocional, carácter recio, capaz de imponer y obtener res-
peto.
• Agilidad mental para calcular y conocer el número de bajas, condiciones
y composición de las mismas.
• Capacidad para la reanimación cardiorrespiratoria, pero en caso de bajas
masivas dedicarse a la clasificación de los heridos.
• Capacidad para definir la categoría y las indicaciones operatorias, así
como dejar el tratamiento a otros cirujanos.
• Capacidad para instruir a los menos preparados.
• Experiencia, cordura y poder de decisión para tratar un gran volumen de
lesionados con pocos recursos y adecuar el tratamiento al volumen de reservas
de que dispone.
• Capacidad para saber revalorar los heridos y ratificar o redefinir la con-
ducta médica a seguir.
• Capacidad para el cumplimiento de lo normado, controlar el trabajo de su
personal y velar por la disciplina.
• Conocimientos elementales de topografía para saber elegir el sitio donde
ubicará su órgano de sanidad.
• Capacidad para dirigir, organizar y manejar las situaciones más comple-
jas, y poseer conocimientos sobre comunicaciones y transportación.
• Condiciones físicas que le permitan afrontar las tareas disímiles con
prontitud y eficacia y en caso necesario actuar en las situaciones más difíciles y
aun aislado, para lo cual debe tener capacidad de conocimientos de supervivencia
con un alto grado de capacidad de improvisación.
Cada nueva generación de cirujanos militares deberá aprender cirugía de
campaña y aprovechar la experiencia de los más viejos para continuar su desarro-
llo basándose en los conflictos pasados.
El cirujano de campaña deberá prepararse desde tiempo de paz y en la
medida en que su entrenamiento sea más completo y exigente, mejor será su
desempeño ante los desastres naturales o no y sobre todo, ante el mayor de todos:
la campaña.

465
Atención sanitaria en rescate

Pasaremos, tras estas consideraciones que creo importantes, a estudiar las


principales patologías relacionadas con la cirugía de campaña.

3. HERIDAS
3.1 TIPOS DE HERIDAS
Herida se define como una solución de
continuidad en la superficie cutánea, que fre-
cuentemente se acompaña de una simultánea o
diferida pérdida de sustancias, que se produce
por la acción de diversos agentes traumáticos. De
acuerdo con la morfología del agente vulnerante,
y la dirección en la que se produce el contacto se
distinguen:
• Heridas punzantes: son producidas por agentes traumáticos puntiagu-
dos, como navajas, punzones, normalmente en forma de agresiones o intentos de
suicidio. Se caracterizan por una solución de continuidad cutánea pequeña, com-
parada con la penetración que alcanzan. Pueden
atravesar las partes blandas y llegar a cavidades
orgánicas como el tórax o el abdomen. No hay
que olvidarse en este grupo de las heridas por
punción diagnóstica o terapéutica, en las que si
bien el objetivo no es lesionar al individuo que
sufre la herida, no por ello dejan de serlo.
• Heridas incisas: Producidas por ins-
trumentos cortantes de hoja afilada, como navajas o bisturís. En ellas la profun-
didad del corte es menor que la longitud en la piel. Los bordes son limpios, bien
irrigados y sangran abundantemente.
• Heridas contusas: son las producidas por agentes traumáticos romos,
actuando sobre un plano duro, como prominencias óseas. Los bordes están des-
vitalizados, magullados y sangran poco. A veces se acompañan de pérdida de
sustancia.
• Heridas por arrancamiento: el agente traumático actúa arrancando un
área de tejido. Puede ser total o parcial.
• Heridas con colgajo: Si la dirección del agente vulnerante es oblicua o
tangente a la superficie cutánea se produce un corte en bisel que levanta un col-
gajo de los tejidos blandos.
Mencionaremos unos tipos especiales debido al agente traumático y el me-
canismo de producción:

466
Cirugía de campaña

• Heridas por mordedura. Producidas por la mordedura de una persona o


animal. Las mordeduras humanas con contusas, y pueden causar arrancamiento.
Son peligrosas por la contaminación sobre todo de gram-negativos y anaerobios
que contienen. Las mordeduras de perro son peligrosas por la posible transmisión
del virus de la rabia. Otros tipos de contaminación son raros, ya que la boca de
un perro sano está casi totalmente libre de gérmenes. Las mordeduras de gato
inoculan flora variada y causan inflamación del tejido celular subcutáneo. Pueden
trasmitir el virus de la linforreticulosis benigna y la rabia. Las mordeduras de rata
pueden causar enfermedades como el SODOKU.
• Heridas por asta de toro. El agente trau-
mático es el pitón del toro y la lesión se conoce
como cornada si penetra en masas musculares o
cavidades orgánicas, y puntazo si solo afecta la
piel y el tejido subcutáneo. El movimiento del
pitón dentro de la herida determina la aparición
de varias trayectorias independientemente del
escaso diámetro del orificio de entrada, que se
muestra con bordes magullados.
3.2 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Son aquellas producidas por el impacto sobre el organismo de un cuerpo
proyectado a gran velocidad (proyectil), adquirida en la combustión de un agente
propulsor: pólvora.
Las características de estas heridas dependen de la cuantiosa energía ciné-
tica del agente traumático, de la forma, el peso del proyectil y de las acciones que
puede desarrollar en el seno de los tejidos.

467
Atención sanitaria en rescate

El estudio de estas variantes constituye una ciencia conocida como balís-


tica, y la parte que nos interesa a nosotros es la balística quirúrgica, aunque per-
sonalmente yo recomendaría a todo aquel que tenga el riesgo de enfrentarse con
el tratamiento de una herida por arma de fuego, que amplíe los conocimientos en
esta interesantísima ciencia.
El conocimiento de la balística quirúrgica es esencial, no solo desde el pun-
to de vista forense, sino también para la comprensión fisiopatológica de las mis-
mas y consecuentemente, de los principios a tener en cuenta para el tratamiento.
Estudia en desplazamiento de proyectiles cuando impactan en un humano.
Es importante que la luz del cañón está rallada y marca el casquillo, y proporcio-
na rotación al proyectil, que lo estabiliza.
La lesión tisular se relaciona con la energía cinética del proyectil:
Ec= 1/2 mv2. Donde Ec = Energía cinética; m = masa del proyectil; v =
velocidad del proyectil.
Así hay proyectiles de baja energía, si es menor de 365 m/seg, o de alta
energía si es mayor de 762 m/seg.
En toda herida por arma de fuego hemos de considerar:
a.- Orificio de entrada: Producido por la penetración del proyectil en la
piel. La piel se deprime hasta que se vence su elasticidad y se rompe. Su forma
es circular si el proyectil impacta perpendicularmente. Será alargado si impacta
oblicuamente, y si el ángulo de impacto es muy pequeño (menor de 15º), no se
perforará la piel, sino que causará una herida excoriada. Al orificio de entrada
suelen acompañarle dos anillos concéntricos, causado el más interno por los de-
tritus que acompañan al proyectil y que pueden quedar impresos en la piel, y el
más externo o anillo de contusión, producido por las fuerzas a que se ve sometida
la elasticidad de la piel en el momento del impacto, quedando una zona aperga-
minada y oscura.
Al impactar con el cuerpo humano, el proyectil puede causar tres tipos de
efectos:
• Explosivo: Debido a la velocidad del proyectil superior a 600 m/seg.
• Contusivo: Debido a la última fase de la trayectoria de los proyectiles
que está influida por la velocidad, la carencia de protección y las características
intrínsecas del arma.
• Perforante: Todo proyectil a más de 700 m/seg es capaz de atravesar la
piel humana.
Podemos encontrar elementos en el orificio de entrada de extraordinaria
importancia médico-legal:

468
Cirugía de campaña

– Quemaduras por llama directa.


– Negro de humo.
– Residuos de pólvora no quemada.
– Residuos metálicos, grasa, pinturas y sustancias afines.
Existen varios tipos de orificios de entrada, basándose en la distancia a que
ha sido disparada el arma:
• Disparos a muy corta distancia. Realizados entre 0 y 1 metro, se pueden
distinguir:
– Bocajarro: La boca del arma se apoya en la piel. Causan heridas
anfractuosas, sucias, irregulares, de aspecto en boca de túnel, entrada
estrellada, efecto corona debido al negro de humo, diámetro del orificio
de entrada superior al calibre.
– Quemarropa: Distancia inferior a un metro, pero sin apoyar el cañón
en la piel.
• Disparos a corta distancia: producidos entre 1 y 5 metros.

• Disparos a larga distancia: producidos a más de 5 metros.


b.- Orificio de salida. Aparece en aquellos casos en que el proyectil tiene
suficiente energía cinética para atravesar completamente la estructura contra la
que impacta. Suele ser más grande que el de entrada, irregular, con bordes everti-
dos. Si el proyectil se ha deformado durante el tiempo que atraviesa la estructura,
el orificio puede ser aún mayor, acompañándose de fragmentos óseos y de otras
estructuras lesionadas.
c.- Trayectoria o trayecto. Suele unir en línea recta los orificios de entra-
da y salida, salvo en los casos en que el proyectil choque contra estructuras muy
duras, que además de deformarlo pueden desviarlo. Se pueden reconstruir los
fenómenos que acontecen durante el trayecto, describiéndose varias fases:

469
Atención sanitaria en rescate

• Una primera fase de onda positiva de avance, causada por el propio pro-
yectil. La energía que suministra va siendo absorbida por el medio impactado y
va disminuyendo su intensidad. Esta onda primaria positiva puede originar la apa-
rición de ondas secundarias también positivas que van distribuyendo la energía
de la primera por todas las zonas próximas al trayecto primario. Si el proyectil se
fragmenta pueden aparecer múltiples trayectos. El conjunto de estos fenómenos
va a producir en el trayecto una cavitación permanente en el seno de los tejidos,
junto con una cavitación transitoria, la cual solo
puede ser demostrada en modelos experimentales
abióticos, pues en organismos vivos, la elasticidad
de los tejidos la anula inmediatamente.
• Una vez ha pasado el proyectil, la zona
afectada sufre una onda inversa, de presión nega-
tiva, denominada onda secundaria negativa, con
una velocidad de propagación y energía menor
que la primaria positiva, y efecto de succión y as-
piración, al ser de igual dirección pero de sentido
opuesto.
Como consecuencia de la energía absorbida
por el organismo, y dejando a un lado los efectos
traumáticos, podemos observar una serie de efec-
tos lesivos:
-Hematológicos: Se caracteriza por la rup-
tura de membranas celulares, tanto de forma local como a distancia. La serie
roja presenta destrucción masiva de los mismos, originando anemia hemolítica
traumática y necrosis tubular aguda. A nivel plaquetario causa polimicrotrombo-
sis, responsable del Síndrome de coagulación intravascular diseminada, y muerte
súbita por tromboembolismo pulmonar, Infarto agudo de miocardio o accidentes
cerebrovasculares agudos.
-Cardiocirculatorio. Se producen turbulencias patológicas por los picos
de presión que ocasiona rotura de células endoteliales, provocando trombosis a
distancia y cicatrices aneurismáticas. También se ha observado intenso colapso
de las luces vasculares, agravando los fenómenos isquémicos.
-Respiratorio. Se produce lesión de epitelios bronquiales y broncoalveo-
lares, que junto con la propia contusión pulmonar van a causar edema agudo de
pulmón y distrés respiratorio.

470
Cirugía de campaña

-Neurológico. Aparte de los efectos mecánicos, como la sección medular


completa o incompleta y los traumatismos craneoencefálicos abiertos, la energía
absorbida va a producir estallido encefálico con muerte inmediata. En ausen-
cia de estallido, la transmisión del efecto vibratorio puede ocasionar igualmente
muerte súbita, por afectación de las estructuras del tronco cerebral, protuberancia
y bulbo, aunque no hayan sido directamente lesionadas.
En resumen, la energía primaria positiva puede originar lesiones por la
contusión directa del proyectil sobre las estructuras, como estallidos en vísceras
sólidas como el riñón, hígado o bazo, o huecas como las asas intestinales, vejiga o
útero. También causa fracturas generalmente conminutas cuando choca con hue-
sos, secciones completas o incompletas de la médula espinal, o lesión pulmonar,
cardíaca o cerebral si el proyectil impacta sobre estos órganos.
Los efectos de la onda secundaria
negativa pueden causar, a nivel sanguí-
neo, anemia hemolítica por rotura de la
membrana de los hematíes circulantes
por los vasos sometidos al efecto aspi-
rativo de la onda secundaria, y necrosis
tubular aguda por precipitación de la
hemoglobina en el riñón, y síndrome de
coagulación intravascular diseminada.
A nivel respiratorio, además de la lesión
directa pulmonar, se produce edema
agudo de pulmón y distrés respiratorio del adulto por aspiración del líquido in-
travascular por la onda negativa. Otras lesiones son arrancamiento de los mesos
intestinales, lesión de vías biliares, y muerte súbita de origen cerebral por trans-
misión del efecto vibratorio sobre el encéfalo, sin lesión directa causada por el
proyectil.
Otros tipos de heridas por arma de fuego
son las heridas por metralla, causadas por arte-
factos que estallan en el aire o en el suelo, des-
prendiendo gran cantidad de fragmentos irregu-
lares, muy contaminados, que causan heridas con
trayectos muy anfractuosos y múltiples.
Las heridas por disparo de escopeta de-
penden de la distancia a la que se efectúe el dis-
paro. Si se hace a muy corta distancia, el efecto

471
Atención sanitaria en rescate

es similar al de la bala, aunque con mayor destrucción, al ser múltiples proyecti-


les. A media distancia, cuando la dispersión de los perdigones se está producien-
do, son mucho más peligrosas, causando grandes orificios de entrada. Cuando
la dispersión es máxima, las heridas son múltiples y suelen ser poco profundas,
aunque pueden causar graves lesiones, como ceguera por lesiones oculares.
3.3 CONDUCTA A SEGUIR
Herida incisa o contusa: La herida se produce como consecuencia de
un traumatismo exterior sobre la superficie cutánea, involucrando la piel y, en
ocasiones el tejido celular subcutáneo y su paquete vásculo-nervioso. En algunas
ocasiones aunque el traumatismo es exterior, la solución de continuidad se pro-
duce como consecuencia del cizallamiento de la piel por una fractura ósea, dando
lugar a una fractura abierta.
Aunque sumamente variables en tama-
ño y profundidad, el tratamiento de la herida
depende de si existe o no fractura ósea y afec-
tación vascular y nerviosa.
• En la herida incisa o contusa simple
se procederá a la compresión sobre el foco de
sangrado, se limpiará y desinfectará la herida
y se procederá a la sutura de la misma. Se re-
comienda asimismo administrar gammaglobulina antitetánica y, si procede, va-
cunación o dosis de recuerdo.
• En la herida incisa o contusa complicada, si existe rotura arterial, se in-
tentará pinzar la arteria con unas pinzas o, en su defecto, se realizará compresión
digital sobre la misma trasladando al paciente a un centro hospitalario. Si se trata
de una fractura abierta, se inmovilizará la extremidad afecta de la mejor forma
posible y se trasladará al paciente a un centro hospitalario. Si existe compromiso
nervioso se realizará compresión sobre el foco de hemorragia y se trasladará al
paciente a un centro hospitalario.

4. BLAST INJURY O LESIONES POR ONDA EXPANSIVA


Blast injury significa lesión por soplo y abarca los cuadros traumáticos
producidos por los cambios bruscos de presión causados por el estallido de arte-
factos explosivos. Fue descrito por Mott en 1916, y se ha estudiado extensamente
durante los conflictos bélicos del siglo XX.

472
Cirugía de campaña

En el aire, la energía de la explosión se transmite:


1.- Por un movimiento de la masa de aire expulsada en todas direcciones,
muy brusco, pero que se amortigua muy rápidamente.
2.- Por una onda de presión positiva que avanza a la velocidad del sonido
y cuyo máximo de intensidad está a unos 6 metros del epicentro.
3.- Por una onda de presión negativa, o de succión que sigue siempre a la
anterior.
En el agua, se transmite de forma similar, aunque con algunas diferen-
cias.
1.- El movimiento de la masa de agua es mucho menor que la del aire, a
causa de su mayor inercia.
2.- La onda de presión positiva, que se transmite a la misma velocidad, tie-
ne una caída mucho más lenta, y por tanto, su propagación es mayor. La distancia
crítica es a unos 25 metros del epicentro.
3.- Cuando esta onda de presión llega a la superficie, no se transmite al
aire, sino que se refleja otra vez en profundidad. Un cuerpo colocado en la super-
ficie, es proyectado hacia arriba.
En casos de explosión, se producen contusiones provocadas por sólidos
proyectados (blast sólido). En este caso predominan las lesiones óseas, vascula-
res y de vísceras macizas.
En cambio en el blast aéreo o líquido, son típicas las lesiones de las vís-
ceras huecas con contenido gaseoso, a causa de las propiedades compresiva y
expansiva del gas.
Como prevención se aconseja tenderse en el suelo boca abajo en el blast
aéreo, y a cambio, nadar de espaldas en el acuático.
4.1 TIPOS DE BLAST INJURY
• Blast generalizado: Generalmente mortal. Ya en 1916, se describieron
casos de muerte por una explosión cercana, sin lesiones externas. En necropsias
de animales de experimentación, se han encontrado hemorragias capilares ge-
neralizadas y alvéolos dilatados y llenos de sangre. En cambio no parece haber
conmoción cerebral.
• Blast pulmonar: Prácticamente constante en los supervivientes de estos
traumatismos. Las lesiones se localizan sobre todo en los lóbulos inferiores, en
los que puede apreciarse la impresión de las costillas. El mecanismo consiste en
un aumento importante y brusco de la presión intrapulmonar, particularmente si
se cierra la glotis de un modo reflejo. Todo esto puede provocar una hemorragia
intraalveolar o bien lesiones en la membrana alveolar que llevarán a un pulmón

473
Atención sanitaria en rescate

húmedo (distres respiratorio) por alteración de la permeabilidad alveolocapilar,


lo cual requerirá intubación o traqueostomía con ventilación positiva, oxigenote-
rapia, esteroides y diuréticos.
• Blast abdominal: se caracteriza por dolor abdominal, defensa genera-
lizada y a veces hematemesis y melenas. Estas últimas se deben a hemorragias
capilares difusas subserosas, que a su vez pueden ser las que causen la defensa
abdominal, pero que no requieren intervención quirúrgica. Esta sí es necesaria
cuando hay perforación de vísceras huecas, lo que es frecuente, o desgarro me-
sentérico. Si no hay neumoperitoneo, la decisión quirúrgica resulta a veces difícil,
sobre todo si se tiene en cuenta la coexistencia frecuente de blast pulmonar.
• Blast cerebral: no es rara la pérdida pasajera de conocimiento. Después
puede aparecer cefalea, pérdida de la ideación y de la memoria, ansiedad, ausen-
cia y posiblemente síntomas de focalidad y compresión, que denotan la existencia
de hematoma subdural que requerirá su localización y evacuación.
• Blast auditivo: es tan habitual que la rotura del tímpano sirve para el
diagnóstico en los casos dudosos. Hay dolor agudo, hipoacusia, acúfenos y vérti-
go. El tímpano cura en unas 2-3 semanas, pero se debe evitar la infección.

5. HERIDAS POR MINAS


Es imposible saber con precisión la cantidad de minas terrestres enterra-
das y activas en el mundo, y cualquier estimación es posiblemente inexacta. Su
fabricación, comercialización y empleo en los conflictos bélicos de nuestro siglo
se han realizado y se siguen realizando sin el menor control, y casi nunca que-
dan registros fiables o accesibles sobre el número y ubicación de los campos de
minas cuando los conflictos terminan. Las minas no respetan los tratados de paz
y siguen empleándose en las guerras actuales a gran escala. La mayoría de las
minas modernas están diseñadas para diseminarse desde aeronaves o piezas de
artillería (scatterbabies), lo que hace imposible la delimitación y acotamiento de
los campos de minas resultantes.
Se cree que existen entre 100 y 140 millones de minas enterradas en 71
países de los 5 continentes, y que cada año se entierran entre 2 y 5 millones de
nuevas minas. Por cada mina que se destruye se entierran 20, y al ritmo actual se
tardarían 1.000 años en destruir todas las minas actualmente enterradas.
Estudios basados en informes de hospitales en zonas afectadas estiman en
2.500 las personas mutiladas cada mes por las minas terrestres. Los países más
afectados son Afganistán, Angola, Camboya, Laos, Iraq, Mozambique, Somalia,
Rwanda, Etiopía, Burma, Vietnam y la antigua Yugoslavia. En Camboya, por

474
Cirugía de campaña

ejemplo, según el CMAC, en 2014 se producen 21 muertos y 136 heridos por


estas minas, lo que supone un 40% más que el año anterior. No es posible saber
el número de víctimas que mueren sin llegar a un hospital porque rara vez se co-
munican, pero la experiencia de Afganistán, Camboya y Kurdistán demuestra que
las minas producen al menos tantas víctimas mortales como heridos. Desde que
empezaron a utilizarse en la I Guerra Mundial, las minas han podido causar más
muertos y heridos que la explosión de las 2 bombas atómicas.
En realidad, la mayor parte de las víctimas ocurren en territorios subdesa-
rrollados que sufren conflictos bélicos, de donde es muy difícil obtener informa-
ción estadística fiable, y no existen estudios que establezcan con exactitud y rigor
la dimensión real del problema a nivel planetario. Desde el punto de vista de la
salud pública mundial, los efectos de las minas terrestres pueden considerarse
una endemia global, con brotes epidémicos frecuentes relacionados con los nu-
merosos conflictos bélicos que asolan la Tierra.
La generosa y creciente participación de personal de salud internacional en
tareas humanitarias en territorios densamente minados, acerca a nuestro entorno
profesional un problema geográficamente ajeno. A pesar de la extensa cobertura
informativa que han recibido las minas terrestres en los medios de comunicación,
sorprende la escasez de artículos en revistas médicas que profundicen en este
tema. El personal militar está entrenado para evitar las minas, pero no ocurre lo
mismo con los civiles, sus víctimas más frecuentes. Este trabajo persigue dos
propósitos: en primer lugar, proporcionar algunos conocimientos básicos sobre
las minas terrestres, tipos, identificación visual y mecanismos de activación y de
lesión; en segundo lugar, proponer un plan de atención inmediata a las víctimas
de estas armas, que aumente sus posibilidades de supervivencia, mejore su pro-
nóstico funcional y minimice el riesgo al que
se expone el equipo de rescate.
5.1. LAS MINAS TERRESTRES:
¿QUÉ SON Y CÓMO FUNCIONAN?
Unas 100 factorías de 48 países produ-
cen y exportan 340 modelos distintos de minas
terrestres, y cada año se diseñan nuevos mode-
los, más eficaces.

475
Atención sanitaria en rescate

Las minas terrestres suelen clasificarse en dos grupos: minas antipersonal,


y minas anticarro, aunque también existen minas terrestres contra helicópteros
y contra trenes. Las minas fluviales y submarinas varadas en riberas y playas
se comportan como minas terrestres, al igual que los proyectiles de artillería y
aviación, las bombas en racimo y los elementos de submunición sin explosionar.
Las minas con dispositivos antiremoción o minas trampa están provistas
de un mecanismo que las hace explotar cuando alguien trata de moverlas o desac-
tivarlas. Las minas anti-magnéticas explotan al recibir la señal electromagnética
de los detectores de metales. Las trampas explosivas detonan por la ejecución de
tareas aparentemente inofensivas, para lo que se sirven de un señuelo, a menudo
perverso: pueden hacer explosión al rescatar un cadáver, mover un herido, abrir
un libro, manipular comida, agua, medicamentos, e incluso juguetes infantiles.
Las minas indetectables están hechas de madera o plástico, y los detectores de
metales resultan inútiles para su búsqueda.
La mayoría de las minas actuales son indetectables, como la siniestra PFM-
1. Este modelo de explosivo líquido, conocido como mariposa o loro verde, fue
sembrado desde el aire por decenas de millares en los campos del medio oriente
y sudeste asiático, y ha causado miles de víctimas entre los niños, que se sienten
atraídos por su bonito color verde y su aspecto de juguete inofensivo.
Las minas de circunstancia se fabrican con explosivos y materiales dispo-
nibles sobre el terreno, cuando se carece de minas prefabricadas, y por su varie-
dad escapan a cualquier clasificación.
Según su mecanismo de activación, las minas pueden ser de presión (ex-
plotan al pisarlas), tracción (al tropezar con un cable), alivio de presión (al levan-
tarlas), alivio de tracción (al cortar un cable), sísmicas (detectan vibraciones en
el suelo), de inducción magnética (detectan masas metálicas en movimiento), de
interferencia fotoeléctrica, radiofrecuencia, ultrasonido, etc.
Existen dos tipos básicos de minas antipersonal: explosivas y de fragmen-
tación:
Las minas explosivas se activan por presión (de 3 a 15 kg generalmente),
están diseñadas para causar lesiones a quien las pise, y su poder destructivo se
debe al efecto directo, vertical y ascendente, en un radio de acción corto, de una
onda expansiva dotada de una velocidad inicial de 5 a 10.000 m/seg. La mayoría
carece de metralla metálica. Típicamente, afectan a una única persona, a la que
producen graves amputaciones de uno o ambos miembros inferiores.

476
Cirugía de campaña

Por lo general, están completamente enterradas y son invisibles e indetec-


tables. Un ejemplo es la NR-409, considerada por algunos la mina más peligrosa
del mundo, que contiene menos de un gramo de metal, lo que la hace virtualmente
indetectable.
Las minas de fragmentación contienen metralla metálica que se proyecta
con una velocidad inicial superior a 3.000 m/seg sobre un radio de acción de va-
rias decenas de metros.
Se activan generalmente al traccionar un cable con una fuerza de 3 a 20
kg. A menudo no están enterradas, sino clavadas en el suelo mediante una estaca
de fijación, y la carga explosiva emerge sobre la superficie, como una seta, desde
la que se extienden uno o más cables de varios metros de longitud en distintas
direcciones. Por lo tanto, son visibles, aunque suelen estar bien enmascaradas.
Producen frecuentemente impactos en sentido horizontal y lesiones múltiples en
cualquier parte del cuerpo por la acción combinada de la metralla y los efec-
tos explosivo y térmico. A menudo una sola mina causa varias víctimas. Existen
variantes particularmente destructivas, como las minas de salto que se elevan a
cierta distancia del suelo antes de explotar, o las de fragmentación dirigida, que
concentran la metralla en un ángulo determinado, aumentando en ambos casos el
radio de acción, el número de víctimas y la gravedad de sus lesiones. Ejemplos
de minas saltadoras son las americanas de la serie M-16 (con 10 kg de TNT y 3
kg de metralla que se elevan un metro sobre el suelo antes de explotar). La mina
de fragmentación dirigida más conocida, la M-18 Claymore, proyecta 600-700
esferas metálicas en un ángulo de 60º, y puede ser mortal a más de 50 metros.
La diversidad de modelos de minas y de circunstancias que confluyen en
cada víctima explica las enormes discrepancias de los distintos trabajos sobre
tipos de lesiones, morbilidad, secuelas y letalidad. La letalidad, por ejemplo, os-
cila según los trabajos entre el 0% (de un análisis de 14 víctimas de la guerra
serbo-croata entre 1991 y 1992), y el 100% (en 15 víctimas de minas de salto de
la serie M-16, en la Bahía de Guantánamo).
Las actividades militares que con mayor frecuencia desencadenan la ex-
plosión de una mina son las misiones de patrulla y vigilancia móvil, las tareas
de desactivación y desminado, y el rescate de heridos en campos de minas. Las
actividades civiles más frecuentemente implicadas son las labores agrícolas y de
pastoreo, la limpieza de áreas minadas, los viajes y desplazamientos de refugia-
dos y el juego infantil.

477
Atención sanitaria en rescate

Las minas terrestres son capaces de producir una enorme variedad de le-
siones y de afectar a cualquier parte del cuerpo. Las lesiones más frecuentes son:
amputaciones de las extremidades inferiores y superiores; fracturas múltiples,
conminutas, complejas, abiertas,
con pérdida de sustancia ósea
(pie catastrófico); lesiones mus-
culares, tendinosas, vasculares y
nerviosas; arrancamiento y des-
trucción de genitales; sordera y
ceguera; politraumatismos com-
plejos y combinados (traumatis-
mo cráneo-encefálico y facial,
torácico, abdómino-pélvico, etc.)
También son frecuentes las se-
cuelas psicológicas.
Cruz Roja ha clasificado
las lesiones por minas terrestres
en tres patrones básicos. El pa-
trón 1 es el más frecuente y se
produce al pisar una mina anti-
personal enterrada, activada por
presión y de tipo explosivo. De
forma característica presenta am-
putaciones de las extremidades
inferiores y genitales. Las lesio-
nes producidas por las minas de fragmentación se agrupan en el patrón 2, que se
caracteriza por la presencia de múltiples heridas penetrantes por la metralla en
cualquier parte del cuerpo, con escasos orificios de salida.
El patrón 3 se produce al explotar una mina mientras es manipulada para
su colocación, retirada o desactivación, o bien al jugar con ella, en el caso de los
niños. Presenta amputaciones en los miembros superiores y graves lesiones crá-
neo-encefálicas y faciales. Las lesiones de los ocupantes de vehículos que activan
una mina anticarro se asemejan al patrón 1, asociándose quemaduras e intoxica-
ción por inhalación de humo.

478
Cirugía de campaña

5.2 TRATAMIENTO INICIAL Y RESCATE DE LAS VÍCTIMAS DE


MINAS TERRESTRES
La actitud inicial ante la víctima de una mina terrestre se rige por los mis-
mos principios generales aplicables a cualquier paciente politraumatizado. Sin
embargo, las difíciles circunstancias ambientales, la habitual precariedad de me-
dios y la complejidad y multiplicidad de lesiones configuran un tipo singular de
emergencia médica que merece un planteamiento específico.
De forma más detallada y secuencial, se expone a continuación la conducta
a seguir ante la explosión de una mina que causa una o más víctimas:
a.- Autoprotección
Aunque las minas pueden encontrase aisladas, lo habitual es que se siem-
bren formando campos, cuyos límites y densidad son variables e impredecibles.
Por eso, cuando alguien provoca accidentalmente la explosión de una mina, es
esencial asumir que hay más minas en las inmediaciones, y que todo aquel que se
aproxime a las víctimas corre un grave peligro.
En tal situación, debe reprimirse el impulso interior de acudir rápidamente
y en línea recta hacia las víctimas. También deben evitarse las reacciones de pá-
nico y huida, los gritos y, en general, cualquier movimiento incontrolado.

479
Atención sanitaria en rescate

Lo más seguro es permanecer inmóvil, sin separar los pies del suelo, el
tiempo necesario para buscar con la vista un lugar seguro, y dirigirse a él pisando
sobre las propias huellas, comprobando a cada paso que no existen cables, obje-
tos semienterrados o indicios de tierra removida.
Desde la experiencia de Vietnam, sabemos que el 13% de los heridos y
el 7% de los muertos en las guerras modernas, lo son precisamente mientras in-
tentan prestar auxilio a otros heridos. Estas cifras ilustran el serio peligro al que
se expone quien intenta prestar atención inmediata a los heridos por el moderno
armamento bélico. Solo se emprenderán las tareas de rescate desde una posición
razonablemente segura.
b.- Aproximación
No existe ninguna forma absolutamente fiable de avanzar en un campo de
minas. El rescate en zona minada debe realizarse por el mínimo número posible
de personas (una o dos).
Si el personal de salud no está adiestrado para moverse en un campo de
minas irá precedido de alguien que lo esté, si es posible provisto de un detector de
minas o un pincho metálico largo para sondear el suelo a cada paso. Una persona
adiestrada es capaz de avanzar en un campo de minas marcando tras de sí un es-
trecho pasillo imaginario de seguridad relativa llamado faja. Al progresar por una
faja, solo puede pisarse sobre las huellas del guía. Es preciso extremar el cuidado
para que no sobresalga ninguna parte del cuerpo de los límites imaginarios de
seguridad que delimita el que abre la marcha.
La vegetación dificulta mucho el avance hacia las víctimas, ya que los
cables de detonación pueden ser casi invisibles y estar enmascarados a cualquier
altura del suelo y en cualquier dirección.
Debe prestarse particular atención a la presencia de trampas explosivas,
desconfiando de cualquier objeto aparentemente abandonado, así como de las mi-
nas intencionalmente mal enmascaradas. Las personas que entren en el campo de
minas se despojarán de los elementos de su indumentaria que cuelguen o sobre-
salgan del cuerpo (cantimploras, mochilas, prendas de abrigo...) y, si es posible,
se protegerán con casco y chaleco antifragmentos, pero no llevarán gafas oscuras.
Invadirán el mínimo espacio posible en torno al herido, y solo después de buscar
cuidadosamente indicios de minas a su alrededor.
Las limitadas posibilidades de actuación y el elevado riesgo hacen poco
realista la pretensión de llevar a cabo un tratamiento ideal del paciente politrau-
matizado en un campo de minas. El objetivo es situar a la víctima en un lugar se-
guro donde efectuar las maniobras iniciales de reanimación. Personas entrenadas,
y en circunstancias óptimas, pueden conseguirlo en un tiempo de 3 a 9 minutos.

480
Cirugía de campaña

c.- Triaje y valoración de prioridades


En el caso de que existan varios heridos, la atención inicial debe concen-
trarse en los que sean aparentemente recuperables.
Los heridos que muestren lesiones extremadamente graves (decapitaciones
parciales, destrucciones torácicas extensas, grandes evisceraciones, pérdida de
masa encefálica, etc) serán atendidos en segundo lugar, cediendo su prioridad a
los heridos con más posibilidades de sobrevivir.
Tan pronto como se consiga acceder a la víctima, debe hacerse una explo-
ración clínica rápida y atenta. En caso de parada cardiorrespiratoria, se iniciarán
las maniobras de soporte vital básico. Si hay heridas torácicas amplias puede
intentarse la compresión manual cardíaca directa.
Los ocupantes de vehículos afectados por la explosión de una mina contra-
carro serán extraídos del interior y depositados sobre el suelo, en un lugar a salvo
de las explosiones secundarias del combustible o la munición contenidos en el
vehículo.
En presencia de lesiones catastróficas de los miembros inferiores, pueden
infravalorarse otras lesiones menos aparentes pero más graves en la cabeza,
cuello, tórax o abdomen, por lo que la exploración inicial debe incluir todo el
cuerpo.
En una zona posiblemente minada solo deben atenderse las lesiones que
supongan un riesgo vital inmediato. En caso de hemorragia masiva se aplicará
un taponamiento o torniquete. El resto de los problemas deben esperar a que el
herido y el personal que lo atiende se encuentren en un lugar seguro.
d.- Control de la hemorragia y prevención de la isquemia de las extre-
midades
Los torniquetes deben emplearse con suma cautela en los heridos por mi-
nas, ya que bloquean el riego sanguíneo distal y comprometen la viabilidad futura
de la extremidad lesionada.
Por otro lado, la transmisión de la onda expansiva por la columna de sangre
puede destruir los vasos sanguíneos proximalmente al nivel aparente de amputa-
ción, haciendo ineficaz un torniquete más distal. En la medida de lo posible, se
preferirá la compresión al torniquete, que solo se empleará en caso de hemorragia
copiosa e incontrolable.
Las minas producen mayor sangrado que otras armas de guerra. En un es-
tudio realizado en hospitales de la Cruz Roja, se requirieron 2 unidades de sangre
por cada 100 heridos por minas, frente a las 44,9 unidades requeridas para otros
heridos de guerra. Las víctimas de minas que requieren amputaciones de miem-
bros inferiores llegan a necesitar 345 unidades por cada 100 pacientes.

481
Atención sanitaria en rescate

Las minas producen importantes lesiones vasculares y el flujo sanguíneo a


los tejidos periféricos puede quedar muy reducido. Debe hacerse todo lo posible
por mantener ese aporte sanguíneo crítico hacia el pie durante el rescate y la eva-
cuación. En el caso de que se presente un síndrome compartimental se practicará
fasciotomía descompresiva de urgencia tan pronto como lo permita la situación.
Un torniquete inadecuado aumenta la isquemia distal limitando la viabilidad pos-
terior del miembro lesionado. La diferencia entre la conservación completa del
pie y una amputación supra o infra-rotuliana puede depender de que se haya evi-
tado un torniquete innecesario. Cuando se considere imprescindible la colocación
de un torniquete, este debe aflojarse a intervalos regulares.
e.- Analgesia y sedación
Para tratar el dolor en la víctima consciente, el cloruro mórfico es un fár-
maco seguro y efectivo, del que suelen disponer los equipos médicos en zonas
de guerra. Los autoinyectores de emergencia pueden ser utilizados para este
propósito por cualquier persona, incluyendo a la propia víctima. Además de su
potente efecto analgésico, la morfina proporciona una sedación eficaz que ayuda
a controlar el pánico del herido y facilita su manejo.
Dosis subcutáneas o intramusculares repetidas de 5 mg proporcionan una
analgesia suficiente con mínimos efectos adversos.
La ketamina se utiliza a menudo como alternativa en los heridos de guerra
por su favorable comportamiento hemodinámico.
La dosis y hora de la inyección deben señalarse, por ejemplo en un espara-
drapo sobre la frente del herido, para que sean conocidas en todos los eslabones
de la cadena de evacuación. No debe emplearse morfina si la víctima está incons-
ciente o en situación de shock traumático o hipovolémico.
f.- Inmovilización
En las raras ocasiones en que se disponga de un collarín o de una tabla
de inmovilización espinal, puede intentarse su empleo antes de mover al herido.
Cuando este sea un combatiente, a menudo su abordaje y movilización están difi-
cultados por el correaje, la mochila o la munición. Todo lo que estorbe o cuelgue
debe cortarse con un cuchillo. Cuando la víctima lleve chaleco antifragmentos no
se perderá tiempo intentando cortarlo (es imposible) ni se intentará despojar a la
víctima del mismo mediante movimientos intempestivos del tronco.
No existen estudios específicos sobre lesiones espinales producidas por
minas terrestres, pero el WDMET (Wound Data and Munitions Effectiveness
Team) de las USAF (United States Armed Forces) concluyó que solo el 1,4% de
los heridos en Vietnam con lesiones penetrantes del cuello, que sobrevivieron lo

482
Cirugía de campaña

suficiente como para ser candidatos a una inmovilización cervical, se hubieran


beneficiado de este tratamiento.
Por lo tanto, la prevención de lesiones medulares, que constituye una prio-
ridad absoluta en la atención del traumatizado en la práctica civil y en época de
paz, no lo es tanto cuando se trata de socorrer a un herido en terreno minado. No
obstante, deben minimizarse los movimientos de cabeza y cuello. Si la víctima se
encuentra en posición prono, se le girará hacia la posición de supino (tras asegu-
rarse de que no hay minas en el suelo adyacente) mientras se mantienen alineados
el cuello y la columna. En caso necesario, la permeabilidad de la vía aérea se con-
servará mediante tracción de la mandíbula, evitando la hiperextensión del cuello.
En situaciones de especial peligro, por ejemplo bajo fuego de artillería
o en presencia de francotiradores, la única
forma practicable de rescatar a un herido de
un campo de minas es doblado por el abdo-
men sobre el hombro de un único rescatador
que camine erguido y mirando hacia delante.
Bajo ninguna circunstancia debe arrastrarse
a una víctima dando la espalda al sentido del
avance, en territorio minado.
g.- Rescate y evacuación
El transporte de la víctima será tan rá-
pido como lo permitan las circunstancias, pero mientras se permanezca en una
zona posiblemente minada, la seguridad tiene prioridad sobre la rapidez. La su-
pervivencia del herido y la viabilidad de sus miembros lesionados dependen de
la precocidad con que se instaure un tratamiento efectivo. La mayor parte de las
muertes, amputaciones y complicaciones infecciosas graves se asocian a retrasos
en la atención hospitalaria a las víctimas superiores a 6 horas.
La mitad de las víctimas mueren por hemorragia y otras lesiones tratables
debido a la falta de medios de transporte hacia un hospital.
En los heridos por minas antipersonal no deben quitarse los restos de la
bota traccionando de ella, ya que pueden arrancarse tejidos parcialmente despren-
didos, como los dedos, o el pie entero. Tampoco se extraerán cuerpos extraños
incrustados en los tejidos, que pueden estar ejerciendo un efecto hemostático. La
piel se encuentra a menudo mejor conservada que los tejidos internos debido a su
mayor elasticidad y resistencia.
Se intentará conservar todo el tejido que no haya sido arrancado por com-
pleto, incluyendo colgajos de piel y músculo, y fragmentos óseos semidesprendi-
dos, que pueden servir en una reconstrucción posterior.

483
Atención sanitaria en rescate

Las minas explosivas de presión a menudo producen una amputación trau-


mática infrarotuliana característica que respeta relativamente el músculo gastroc-
nemius, el cual queda parcialmente arrancado de su inserción distal. La conserva-
ción de este colgajo muscular facilitará la realización posterior de una mioplastia
medial y permitirá preservar un muñón tibial aceptable. Durante la evacuación se
proporcionará la máxima inmovilidad del miembro herido, evitando las compre-
siones vasculares. Tan pronto como la víctima se encuentre en un lugar seguro,
se iniciarán las medidas terapéuticas adecuadas a cada caso (intubación endotra-
queal precoz, acceso venoso, restitución rápida de la volemia, etc.). El adecuado
manejo prehospitalario de estos pacientes tiene una enorme influencia en su pro-
nóstico vital y en la viabilidad de los miembros lesionados.

484
Cirugía de campaña

BIBLIOGRAFÍA

1. Méndez Catasús, R: Rev Cubana Med Milit 1998; 27 (1): 66-68.


2. Suarez, A. Estudio general de los traumatismos. En: Balibrea, (Toray) Tra-
tado de Cirugía. Barcelona. 1988. Volumen 1: 109-153.
3. García Padrós, M.: Aspectos biológicos de las heridas por asta de toro.
Tesis Doctoral. Madrid 1982.
4. Ledgerwwod, A.M.: El problema de las balas errantes en el cuerpo. Clin.
Quir.Norteam. 1977; 97-109.
5. Swan, K.G.: Gunshot wounds, pathophysiology and management. PSG,
Publ. Comp. Inc., Littleton, Massachusetts, 1980.
6. Clemedson,C.J.: Air embolism and the cause of death in blast injury. Mili-
tary surg. 1954; (114): 424-437.
7. Hadden, W.A.: The injuryes of terrorist bombing: a study of 1532 consecu-
tive patients. Br. J. Surg. 1978; (65): 525-531.
8. Villanueva S.: Atención inicial a las víctimas de minas terrestres Servicio
de medicina intensiva. Hospital militar pagés. Melilla.
9. Hutson HR, Anglin D, Strote J. Antipersonnel land mines: why they
should be banned? Acad Emerg Med 1998; 5: 205-8.
10. Ascherio A, Biellik R, Epstein A, Snetro G, Gloyd S, Ayotte
B, et al. Deaths and injuries caused by land mines in Mozambique. Lancet
1995; 346: 721-4.
11. Chaloner EJ, Mannion SJ. Antipersonnel mines: the global epidemic.
Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 1-4.
12. Batinica J, Batinica S. War wounds in the Sibenik area during the 1991-
1992 war against Croatia. Mil Med 1995; 160: 124.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Landmine related injuries, 1993-
1996. JAMA 1997; 278: 261.
14. Rautio J, Paavolainen P. Aphgan war wounded: experience with 200
cases. J Trauma 1988; 28: 523-5.
15. Wertheimer B, Lovric Z, Candrlic K, Kovac B, Kuvezdic H.
Foot injuries caused by anti-personnel mines. Mil Med 1995; 160: 177-9.
16. Korver AJ. Injuries of the lower limbs caused by antipersonnel mines: the
experience of the International Committee of the Red Cross. Injury 1996; 27:
477-9.
17. Whelan TJ. First United States Revision of the Emergency War Surgery
NATO Handbook. Washington DC. United States Department of Defense,
1975: 391-412.

485
Atención sanitaria en rescate

18. McGrath R, Stokes E. Injuries from land mines. Br Med J 1992;303:


1492.
19. CAMERON KL, OWENS BD. Musculoskeletd injuries in the military. Sprin-
ger 2015.
20. PILAR PÉREZ SALVADOR, J.A. CAMPUZANO, MÓNICA GÓMEZ,
CARLOS BLANCO, IVÁN ORTEGA. ¿Qué hacer en caso de...? Guía de
primeros auxilios en el aula educativa. 2ª Edición. 2007. Formación Alcalá.
21. NATIONAL ASSOCIATION. PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el
trauma prehospitalario. Edición militar. Elsevier 6ª ed. 2010.
22. HODGETTS T. Trauma rules 2. Incorporating military trauma rules. Blac-
kwell 2006.
23. Fotografías: Agradecimiento al Hospital Alemán de Campaña en Kabul.

486
487
Atención sanitaria en rescate

MÓDULO VI
ASISTENCIA
EN
AMBIENTE TROPICAL

488
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

Capítulo 6.1

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA ASISTENCIA EN


AMBIENTE TROPICAL
Antonio Guardia Torrecilla y Fernando Blas Tabla Hinojosa

1. INTRODUCCIÓN
El ambiente tropical, por sus características especiales, merece una llama-
da de atención en nuestra sociedad actual, debido principalmente a las inmensas
posibilidades que nos ofrecen los medios de comunicación modernos. No es in-
frecuente elegir como destino de nuestras vacaciones países o regiones en pleno
corazón del trópico, por ser, quizás apetecibles, legendarios, exóticos... pero no
podemos obviar los riesgos que todo viaje conlleva, acentuados tal vez en este
medio por la elevadas humedad relativa y temperatura, respectivamente, además
de las lluvias cíclicas diarias, que curiosamente coinciden en horarios y franjas
territoriales amplias en distintos continentes.
El ansia de conocimiento y curiosidad humana no tiene fin y por ello el
hombre, inmerso en decenas de guerras y exploraciones, continuamente se ha
acercado al trópico, padeciendo las inclemencias del clima y las numerosas en-
fermedades que azotan las áreas denominadas tropicales. Hombre y enfermedad
se suman en todas las regiones del planeta. Es necesario esclarecer una vez más
con este capítulo algunos aspectos de la asistencia en ambiente tropical. Toda
información contrastada antes de iniciar un viaje o estancia en zona tropical, es
amortizado en el acto como una fuente de medicina preventiva de valor elevado y
por tanto de inteligencia geosanitaria.
Los riesgos que todo viaje conlleva, se acentúan en el trópico por la ele-
vadas humedad relativa y temperatura, respectivamente, además de las lluvias
cíclicas diarias.

489
Atención sanitaria en rescate

2. CLIMA
Para comprender el clima de las regiones tropicales debemos acudir irre-
mediablemente a la astronomía, la cual define la zona tropical como cada uno
de los dos círculos menores que se consideran en la esfera celeste, paralelos al
Ecuador, siendo el del hemisferio boreal el llamado trópico de Cáncer, y el del
austral, trópico de Capricornio. Y por tanto geográficamente, se consideran como
cada uno de los dos círculos menores en el globo terrestre en correspondencia
con los dos de la esfera celeste. La zona comprendida entre estos dos paralelos
se denomina zona tropical o de los trópicos. El término se utiliza también en
climatología para describir las zonas hasta los 30º al norte y al sur del ecuador,
donde las condiciones climáticas son semejantes a las que se encuentran en los
verdaderos trópicos.
El clima tropical se caracteriza principalmente por ser lluvioso, con tem-
peraturas elevadas, por término medio superiores a 15º C en el mes más frío y
carencia de invierno.
Las abundantes precipitaciones compensan o superan la fuerte evaporación
del agua. Existen dos variedades claramente diferenciadas dentro del concepto de
clima tropical:
• Selva, con temperaturas elevadas y ligeras variaciones diarias y anuales.
Al menos nueve meses de precipitaciones con un promedio de 2.000 mm.
anuales.
• Sabana, con variaciones diarias y anuales de temperatura algo más signi-
ficativa (10º C), menor humedad y dos estaciones bien diferenciadas (hú-
meda y seca).
El clima tropical se caracteriza principalmente por ser lluvioso, con tem-
peraturas elevadas, por término medio superiores a 15º C en el mes más frío y
carencia de invierno.

3. CONDICIONES DE SALUD
Especial importancia presentan las características de salud de las zonas tro-
picales. Si un viaje traslada a una persona a zonas distantes no solo en el espacio,
sino también desde el punto de vista cultural y socioeconómico, necesitará cono-
cer cuáles son los riesgos de salud que comporta ese nuevo entorno. Protegerse
de ellos mediante quimioprofilaxis o inmunoprofilaxis o no adoptar actitudes de
riesgo, son medidas muy aconsejables para poder disfrutar plenamente de un pe-
ríodo de vacaciones o de un viaje de negocios.

490
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

El primer consejo es el de empezar a prepararse con tiempo: 4 o 5 semanas


antes para vacaciones estándares y 8 o 10 si se trata de viajes largos por zonas
alejadas de los circuitos turísticos. Otro punto importante es saber que cuando se
solicita una información especializada sobre temas de salud a embajadas, consu-
lados o agencias de viajes, estas instituciones suelen minimizar cualquier posibi-
lidad de riesgo, dando una falsa impresión de seguridad al viajero o a su médico
de cabecera. Generalmente, cuando el país de destino se halla fuera del área de
transmisión de la fiebre amarilla (única vacuna obligatoria en el reglamento inter-
nacional), aquellas instituciones responderán a menudo que para aquel viaje no
es necesario adoptar ninguna precaución en salud.
La correcta preparación de un viaje exige no solo inmunizaciones o qui-
mioprofilaxis, sino una adecuada educación en salud sobre los riesgos específicos
inherentes al tipo de viaje, el conocimiento de las precauciones que deben adop-
tarse para evitar enfermedades y la contratación de un buen seguro médico que
cubra la eventual evacuación al país de origen si fuese necesario.
Pasos obligatorios previos al viaje: inmunizaciones o quimioprofilaxis,
educación en salud sobre riesgos y contratación de seguro médico que cubra eva-
cuación al país de origen.

4. ANTES DEL VIAJE: CONSEJOS Y MEDIDAS ESPECÍFICAS


VACUNACIONES.
Las vacunas requeridas dependerán del itinerario del viaje, del estado in-
munitario actual del viajero, de las consecuencias adversas que este pueda sufrir
ante alguna de las medidas aconsejadas y también de la relación entre el riesgo de
adquirir la enfermedad y el peligro de reacciones secundarias a una vacunación.
4.1 VACUNAS OBLIGATORIAS
En este momento existe solo una vacuna obligatoria en los reglamentos
internacionales, que es la de la fiebre amarilla. El mapa de esta enfermedad esta-
blecido por la OMS, deberá consultarse a los organismos comunitarios compe-
tentes en la materia (citados al final del capítulo). No se recomienda durante el
embarazo ni en niños menores de 1 año, salvo en casos excepcionales en los que
debe consultarse a los especialistas. Su cobertura tiene una duración de 10 años.
4.2 VACUNAS OPTATIVAS
a.- Fiebre tifoidea. En la mayoría de los países se utiliza la vacuna Ty21a
por vía oral. Debe conservarse en la nevera y no presenta prácticamente efectos
secundarios. La administración conjunta de antipalúdicos u otras vacunas con
gérmenes vivos por vía oral, como la de la poliomielitis, inhiben su potencia, al
igual que la administración simultánea de antibióticos con acción frente a Salmo-

491
Atención sanitaria en rescate

nella. Se esperan nuevas formulaciones con mayor número de microorganismos


viables y que confieran mayor protección. La vacuna actual protege durante 3
años.
b.- Cólera. La escasa protección que brinda (50 %) y su corta duración (6
meses), han determinado que la OMS dejara de recomendarla, sobre todo ante la
evidencia actual de que los métodos higiénicos de prevención son más eficaces.
Pese a las últimas epidemias vividas en Sudamérica, es obvio que el riesgo para
los viajeros sigue siendo bajísimo.
c.- Tétanos. La alta mortalidad de la infección y la eficacia de la vacuna,
recomienda la puesta al día del estado vacunal de todos los viajeros, y cualquier
destino. Recuerdo: Cada 10 años es suficiente.
d.- Poliomielitis. La vacuna oral con virus vivos tipo Sabin, se emplea
desde hace décadas en nuestro país y necesita una dosis de recuerdo entre 5 y 10
años tras la vacunación primaria en la infancia. Como alternativa existe la vacuna
inactivada Salk, que se utiliza en viajeros HIV positivos y en los que no reci-
bieron en su momento la vacunación primaria. Aunque la vacunación con virus
vivos está contraindicada en el embarazo, existen diversos estudios sobre muje-
res inmunizadas inadvertidamente durante el embarazo sin presentar aumento de
malformaciones fetales ni abortos.
e.- Hepatitis A. La nueva vacuna parenteral inactivada por formaldehído
proporciona una excelente respuesta inmunitaria. Su precio limita sus aplicacio-
nes, que en nuestro país se han establecido para los viajes de más de 3 semanas
en personas menores de 30 años. Una determinación previa de marcadores estaría
indicada en los que deseen costeársela para no ceñirse a la legislación vigente en
nuestro país. Dos dosis separadas por 1 mes y una dosis de recuerdo al año con-
fieren protección durante 10 años. A los que no deseen costeársela, se les puede
aconsejar una gammaglobulina específica (cada mililitro de la cual proporciona 1
mes de protección). Una nueva preparación (1.440 U ELISA), permitirá que una
sola dosis inicial seguida de un recuerdo a los 6-12 meses confiera protección
durante 10 años.
f.- Hepatitis B. Los viajeros habituales y los esporádicos que se desplacen
por períodos largos o que presenten factores de riesgo (personal profesional de
salud, incremento previsible del número de contactos sexuales de riesgo) debe-
rían vacunarse por inyección en el deltoides (mejor absorción). En personas ma-
yores de 40 años y en inmunodeficientes, la seroconversión es menos frecuente.

492
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

Si la tercera dosis se administra al año en lugar de a los 6 meses, los anticuerpos


persisten durante períodos más largos de tiempo. De un modo general, se consi-
dera que la protección otorgada es de 5 años.
g.- Rabia. Está indicada en grupos de riesgo; como zoólogos, biólogos y
veterinarios que vayan a trabajar al trópico, o viajeros que se desplacen durante
más de 1 mes fuera de los circuitos turísticos clásicos por zonas rurales del su-
deste asiático, India y oeste de África. Dos dosis de la vacuna celular diploide
humana separadas por 1 mes procuran un año de protección. Si se administra una
dosis de recuerdo, la cobertura es de 3 años.
h.- Meningitis meningocócica. La vacuna A + C es la indicada en perso-
nas que vayan a trabajar por períodos prolongados en el oeste, el centro y el este
de África, dentro del llamado cinturón meningocócico, y en personas que vayan a
hacer trekking a Nepal por períodos superiores a 3 semanas. La vacuna no altera
el estado de portador, pero ofrece una protección entre el 80 y el 90 %. Se admi-
nistra una sola dosis que protege durante 3 años.
i.- Encefalitis europea por garrapatas. Es una infección que cursa por
períodos estacionales en Escandinavia, ex-Unión Soviética y Austria. Suele
afectar a acampadores, tramperos, guardabosques y trabajadores del campo. Es
obligatoria en colonias juveniles de camping en Austria.
j.- Encefalitis japonesa. Afecta a poblaciones rurales de China y Corea
del norte y en menor grado del sudeste asiático y subcontinente indio. La inciden-
cia total es de unos 45.000 casos/año, con una mortalidad del 10-30 % e impor-
tantes secuelas neurológicas en los supervivientes. Las epidemias se asocian con
la época monzónica y en áreas de cultivo de arroz y de cría de cerdos. La vacuna
no se consigue fácilmente y hasta hace poco debía solicitarse a través de algunas
embajadas de Estados Unidos en Asia o en ciertas capitales chinas.
k.- BCG. Debe considerarse en los niños que presentan una intradermo-
rreacción a la tuberculina negativa y que se desplacen con su familia para residir
en el trópico.

Vacuna obligatoria: fiebre amarilla


Vacunas optativas:
• Fiebre tifoidea / cólera / tétanos / poliomielitis
• Hepatitis a y b / rabia / meningitis meningocócica
• Encefalitis europea por garrapatas
• Encefalitis japonesa / BCG (tuberculosis)

493
Atención sanitaria en rescate

5. REPELENTES Y PRECAUCIONES CONTRA INSECTOS


A menudo, los elementos más peli-
grosos de un viaje son pequeños insectos
capaces de transmitir enfermedades como
paludismo, fiebre amarilla, dengue, encefa-
litis o virus Zika. Los repelentes basados en
la dietiletanotoluamida (DEET) tienen una
gran eficacia. Debe tenerse en cuenta que los
preparados con concentraciones superiores
al 50 % pueden ser tóxicos y que las inferio-
res al 22 % suelen ser ineficaces. Los repe-
lentes de permetrina en aerosol son muy útiles para impregnar la ropa y, además
de otorgar una protección antimosquito, son eficaces contra garrapatas. Si a la
protección química, se añade el empleo de ropa de manga larga y calcetines des-
pués de la caída del sol, se aumenta la protección frente al mosquito Anopheles.
En áreas de alta transmisión malárica, es recomendable dormir bajo mosquiteras
impregnadas con un repelente.
La mosquitera es también recomendable en zonas rurales de América La-
tina, en las que existe transmisión de la enfermedad de Chagas, sobre todo si el
viajero se aloja en chozas con techos y paredes de ramas y barro.
Para prevenir la infección por el virus de Zika, la OMS recomienda usar
ropa de colores claros que cubra el máximo de cuerpo posible, instalar barreras
físicas como mosquiteros en los edificios, tener puertas y ventanas cerradas, dor-
mir con mosquiteros en la cama durante el día y utilizar repelentes de insectos
que contengan DEET, IR3535 o icaridina, siguiendo siempre las instrucciones de
la ficha técnica.
El virus de Zika puede también transmitirse en el curso de una relación
sexual, por lo que se recomienda estar informados de los métodos de protección
más adecuados.

6. DIARREA DEL VIAJERO


Entre el 30 y el 60 % de los viajeros, según las series, padecen esta afec-
ción. Las mejoras en la sanidad ambiental de los países visitados, así como el
control de los manipuladores de alimentos, están lejos de alcanzarse por el mo-
mento. Por lo tanto, los viajeros deben extremar las acciones de higiene personal
y vigilar la calidad de los alimentos y bebidas que se le ofrezcan, a fin de minimi-
zar los riesgos con el mayor sentido común posible. La profilaxis antibiótica de
este síndrome es muy debatida y únicamente existe consenso en lo que se refiere a

494
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

viajeros de alto riesgo, como son los pacientes VIH-positivos, los diagnosticados
de colitis ulcerosa o de enfermedad de Cröhn y los gastrectomizados.

7. AGUA DULCE
Los baños en zonas con poca corriente de ríos o lagos entrañan el riesgo
de adquirir una esquistosomiasis, muy extendida en África (S. haematobium, S.
mansoni y S. intercalatum), en el nordeste de Brasil e islas del Caribe (S. manso-
ni) y en el sur de China y sudeste asiático (S. japonicum). La infección se adquie-
re en zonas donde existe una población de moluscos intermediarios (caracoles)
adaptados a la especie. Se recomienda al viajero pedir consejo en el lugar sobre la
conveniencia de bañarse en dichas aguas. En caso de haberse bañado sin totales
garantías, debe practicarse una revisión después del viaje en un centro especia-
lizado.

8. PREVENCIÓN DEL PALUDISMO


Además de las medidas contra insectos ya mencionadas, se recomienda
que el viajero siga estrictamente una quimioprofilaxis, recordando que en zonas
de altura superior a los 1.700 m no se transmite la enfermedad. Las áreas geo-
gráficas de distribución de la enfermedad igualmente deberán consultarse con los
organismos competentes. La quimioprofilaxis recomendada para las diferentes
áreas es la siguiente:
• Zona A. Es zona de riesgo bajo y en muchos casos estacional. Profilaxis
con cloroquina.
• Zona B. Es zona de riesgo intermedio. Profilaxis con cloroquina + pro-
guanil o cloroquina sola (si no se encuentra proguanil) o no hacer profilaxis
si el riesgo es muy bajo (p. ej., si solo se visitan ciudades).
• Zona C. Existen áreas de multirresistencia a los antipalúdicos. Profilaxis
con cloroquina + proguanil (excepto en el sudeste asiático) o mefloquina
o doxiciclina.
En todos los casos puede considerarse llevar un autotratamiento con halo-
fantrina o con sulfadoxina-pirimetamina en casos en que se decida no instaurar
profilaxis alguna. Tanto la cloroquina como el proguanil pueden administrarse
durante el embarazo. La primera dosis de la profilaxis se administrará 1 semana
antes de iniciar el viaje, se continuará durante este y se mantendrá durante 4 se-
manas después de haber dejado la zona endémica. En el caso de ingerir proguanil,
bastará comenzar la profilaxis el día antes de entrar en la zona endémica. Las
dosis de estos fármacos son las siguientes:

495
Atención sanitaria en rescate

• Cloroquina: 2 compr. (300 mg) semanales. En personas >65 kg se reco-


mienda 3 compr.
• Proguanil: 2 compr. (200 mg) diarios. En personas con menos de 55 kg
se recomienda 1 compr.
• Mefloquina: 1 compr. (250 mg) semanal, siempre el mismo día. Está
contraindicada en pacientes depresivos, con historia de epilepsia o de arritmia
cardíaca y durante el 1º trimestre de embarazo.
• Doxiciclina: 1 comprimido (100 mg) al día.
Como autotratamiento, los medicamentos que se han de utilizar son:
• Halofantrina (con el estómago vacío): 2 compr. (500 mg), seguidos de
500 mg a las 6 horas y de 500 mg 6 horas después. Es conveniente repetir la mis-
ma dosis una semana más tarde.
• Mefloquina: 4 comprimidos (1.000 mg) en dosis única. A menudo es mal
tolerada.
• Sulfadoxina-pirimetamina: 3 comprimidos (1.500 mg de sulfadoxina +
75 mg de pirimetamina) en dosis única.

9. REGRESO DEL VIAJE


Los inmigrantes que vuelven a su país de origen para pasar unas vacaciones
y que estarán ya en situación de viajero no inmunizado (a diferencia de cuando
salieron de su país). El número de estos viajeros es todavía bajo en nuestro país,
si lo comparamos con otros europeos de mayor tradición inmigrante. La revisión
clínica al regreso del viaje solo se considerará absolutamente indicada en el viaje-
ro sintomático y en el que residió en el trópico por un período prolongado, incluso
si no presenta síntomas. Los principales problemas clínicos de los viajeros a su
retorno que se describirán en este apartado son: diarreas, fiebre, eosinofilia no
filiada y dermopatías. La mejor forma de abordar las posibilidades diagnósticas
se basa en la reunión de una buena historia clínica y epidemiológica.

Principales problemas de los viajeros al retornar de áreas tropicales: dia-


rreas, fiebre, eosinofilia no filiada, dermopatías

10. HISTORIA CLÍNICA EN EL VIAJERO


Debe indagarse sobre el estado vacunal y las medidas profilácticas instau-
radas durante su último viaje. No basta con consignar el país o la zona geográfica
visitada, sino que es necesario establecer el tipo de viaje (circuito turístico o no),
el recorrido rural efectuado y los posibles riesgos en que ha incurrido el viajero.
Entre estos deben destacarse principalmente: comidas callejeras, baños en aguas
posiblemente infestadas por esquistosomas, consumo de agua no potable, activi-

496
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

dad sexual con nuevas parejas (utilización o no de preservativos), paseos con los
pies descalzos. Si el individuo ha viajado por zonas maláricas, hay que averiguar
las dosis de los medicamentos profilácticos y el ritmo con que los ingerió para
comprobar si la pauta era adecuada para esa persona y para esa zona. Un gran
número de viajeros abandonan la profilaxis una vez de regreso en Europa.
10.1 DIARREA DEL VIAJERO
La diarrea aguda suele ser causada por bacterias. Los virus (Norwalk y ro-
tavirus) también pueden causarla, mientras que los síntomas persistentes o recu-
rrentes suelen ser atribuibles a protozoos y en menor grado a helmintos o a enfer-
medades como el esprue o la enteropatía tropical. En la historia epidemiológica
deben reunirse datos sobre ingestión de leche no pasteurizada, verduras crudas o
agua contaminada. Curiosamente, las infecciones causadas por especies de Sal-
monella son poco frecuentes entre los viajeros y, sin embargo, estos gérmenes se
hallan implicados en la diarrea provocada por productos alimentarios en Europa.
En los viajeros son más frecuentes las infecciones por Shigella, que requieren
menor cantidad de bolo infectivo. Un nuevo enteropatógeno, Cyclospora cayeta-
nensis, se ha añadido recientemente a los agentes causales de diarrea del viajero.
Aunque su patogenia se desconoce y el tratamiento es insatisfactorio, el cuadro
clínico es autolimitado. Finalmente, no hay que olvidar la posibilidad de una co-
litis pseudomembranosa por Clostridium difficile o una candidiasis intestinal en
viajeros que hayan recibido tratamiento antibiótico. Entre las diarreas parasitarias
destacan las de origen protozoario: Giardia lamblia y Entamoeba histolytica son
las más frecuentes, ambas de distribución universal y transmitidas de persona a
persona por alimentos y bebidas contaminados. Hay que recordar que la mayoría
de los casos de E. Histolytica en viajeros no son disentéricos. La serología no
es de gran valor en casos sin invasión parenquimatosa, por lo que la búsqueda
de trofozoitos en las heces en casos de diarrea del viajero debe ser meticulosa y
realizada por personal experto y en las primeras horas tras la defecación. Hay que
tener en cuenta que otras infecciones, como Isospora belli y Cryptosporidium,
que en nuestras latitudes se adscriben a la infección por el HIV, en los países
del trópico tienen una distribución cosmopolita en personas inmunocompetentes.
Los helmintos intestinales suelen ser raramente causa de diarrea en viajeros, ex-
cepto las infecciones por Strongyloides stercoralis.
10.2 FIEBRE
Ante un cuadro febril en viajeros hay que tener en cuenta dos puntos: re-
cordar que cualquiera de las infecciones cosmopolitas febriles puede presentarse
también durante un viaje, y no olvidarse de realizar pruebas diagnósticas de palu-
dismo si la historia epidemiológica es reveladora en este sentido. En este apartado
se presenta una estrategia de aproximación diagnóstica que incluye las entidades
menos conocidas en nuestro entorno.
497
Atención sanitaria en rescate

a.- Fiebre de menos de 2 semanas de duración: Si se ha descartado el


paludismo tras examinar una gota gruesa y un frotis sanguíneo, considerar el
siguiente esquema:
• Con leucocitosis y focalidad:
a) Vías respiratorias altas: amigdalitis estreptocócica, difteria.
b) Vías respiratorias bajas: cuadros neumónicos. Posibilidad de melioi-
dosis en Sudeste de Asia.
c) Aparato locomotor: artritis séptica, osteomielitis.
d) Piel: erisipela e infecciones cutáneas mal delimitadas que pueden
conducir a una celulitis.
e) Tracto urinario: cistitis, pielonefritis.
f) Meningismo: recordar que paludismo, borreliosis, tripanosomiasis y
criptococosis pueden provocar un síndrome meníngeo.
g) Cuadro disentérico: bacilar o amebiano (sobreinfectado por entero-
patógenos).
h) Linfadenopatía localizada: peste, infección en la vecindad.
• Leucocitosis sin focalidad:
a) Septicemias estafilocócicas, estreptocócicas y meningocócicas.
b) Infecciones por Borrelia spp y Leptospira spp.
c) Septicemias agudas por Salmonella spp no tíficas.
• Sin leucocitosis. Pensar en cuadros víricos, principalmente exantemáti-
cos:
a) Arbovirus: dengue en el sudeste asiático, Pacífico sur y Caribe.
b) Arenavirus: fiebre de Junín y Machupo en Sudamérica, fiebre de
Ébola (África central) o de Lassa (oeste de África).
c) Ricketsiosis y fiebre Q (mordedura de garrapatas).
d) Fiebre tifoidea con síndrome tóxico.
b.- Fiebre crónica: Debe hacerse también una gota gruesa y un frotis san-
guíneo durante la fase febril para descartar P. falciparum durante el primer mes
y también P. vivax y P. ovale en los meses siguientes. Se acompañará también
de una serología palúdica. Si las pruebas de paludismo fuesen negativas, puede
seguirse el siguiente esquema:
• Fiebre prolongada con leucocitosis y neutrofilia:
a) Sepsis profunda, absceso hepático amebiano.
b) Eritema nudoso leproso.
c) Fiebre recurrente por Borrelia spp.
d) Colangitis: las duelas hepáticas del sudeste asiático tienen una loca-
lización canalicular.

498
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

• Cuadro febril prolongado con eosinofilia:


a) Síndrome de Katayama o toxemia de la esquistosomiasis.
b) Exacerbación linfangítica de una filariasis.
c) Larva migrans visceral (Toxocara spp).
d) Fasciolasis invasiva.
• Cuadro febril prolongado con neutropenia:
a) Paludismo (P. vivax o P. ovale).
b) Leishmaniasis (kala-azar).
c) Tuberculosis diseminada.
d) Fiebre tifoidea.
• Cuadro febril prolongado con he-
mograma normal:
a) Tuberculosis localizada.
b) Brucelosis.
c) Sífilis secundaria.
d) Tripanosomiasis.
e) Toxoplasmosis.
f) Sepsis meningocócica lenta.
g) Endocarditis lenta.
h) Lupus eritematoso.
10.3 EOSINOFILIA
Con frecuencia, el único resultado llamativo que aparece tras la revisión a
la vuelta de un viaje es la presencia de una eosinofilia franca (> 500 células/ml).
Ante este dato es importante tener en cuenta que no todas las parasitosis cursan
con eosinofilia. Si bien es verdad que los seres más complejos, como los nema-
todos y los trematodos, son los que provocan importantes eosinofilias, los seres
vivos más sencillos, como los unicelulares (protozoos), no inducen esta respues-
ta. También debe tenerse en cuenta que la misma enfermedad provocará mayor
respuesta eosinófila en el individuo no inmune (turista europeo) que en el semiin-
mune (p. ej., inmigrante). Quizá la enfermedad que mejor expresa este concepto
es la esquistosomiasis en su presentación crónica poco o no eosinófila (como en
la típica situación de secuela con calcificaciones vesicales en autóctonos) frente
al cuadro altamente eosinófilo del síndrome de Katayama que se observa en tu-
ristas no inmunes en los primeros estadios de la infección. Para conocer mejor las
áreas de ciertos países que albergan uno u otro parásito, es conveniente consultar
los textos especializados de medicina tropical.

499
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. CORACHÁN M, GASCÓN J, RUIZ L, BATTESTINI R. Salud y viajes. Ma-


nual de consejos prácticos. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1993.
2. CORACHÁN M. Un síndrome febril de procedencia tropical. Enf Inf Micro-
biol Clin 1983; 1 (1): 44-45.
3. GASCÓN J, CORACHÁN M, VALLS ME, GENE A, BOMBI JA. Cyanobac-
teria-like body (CLB) in travellers with diarrhea. Scand J Infect Dis 1993; 25:
253-257.
4. GASCÓN J, VILA J, VALLS ME, RUIZ L, VIDAL J, CORACHÁN M, PRATS
G, JIMÉNEZ DE ANTA MT. Etiology of traveller´s diarrhea in Spanish trave-
llers to developing countries. Eur J Epidemiol 1993; 9 (2): 217-223.
5. STEFFEN R, RICKENBACH M, WILHELM U, HELMINGER A, SCHÄR
M. Health problems after travel to developing countries. J Infect Dis 1987;
156: 84-91.
6. STEFFEN R. Travel Medecine-prevention based on epidemiological data.
Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 156-162.
7. WHO. International Travel and Health. Genève, 1994.
8. GARDNER P, PETETER G (ed). Vaccine Recomendations. Challenges and
controversies. Infect Dis Clin of North Am 2001; 15:1.
9. COMITÉ DE VACUNACIONES PARA EL ADULTO. Sociedad de Medicina
Preventiva, Higiene y Salud Pública. Boletines 1-7. Madrid 1999-2001.
10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Health
Information for Internacional Travel 1996-97. Atlanta, GA: U.S. Deparment
of Health and Human Services, Public Health Service, 1997.
11. GRUPO DE TRABAJO DE VACUNACIÓN EN EL ADULTO. Sociedad Es-
pañola de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Guía de Vacunación
en el Adulto. Madrid, 1995.
12. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.
13. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
14- DAVIDSON R, BRENT A, SEALE A. Manual Oxford de medicina tropical.
Aula médica. 4ª Ed. 2016.
15. Organización Mundial de la Salud. www.who.int. 2017
16. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. www.msssi.gob.es. 2017.

500
Aspectos específicos de la asistencia en ambiente tropical

Capítulo 6.2

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VIRUS


Miguel Ángel Fernández Vaquero, Lázaro Jiménez Clemente
y Juan A. Plaza Torre

1. PATOLOGÍA RESPIRATORIA PRODUCIDA POR VIRUS


1.1 INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias están producidas por más de 200 serotipos,
correspondientes a 12 grupos de virus, entre los cuales están los rinovirus, gripe
A y B, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio, coronavirus, herpes-
virus y algunos serotipos de coxackievirus y virus ECHO. Son más frecuentes
en niños que en adultos, y sus consecuencias sociales y económicas son muy
notables, siendo estos causantes de absentismo laboral y escolar en gran medida.
Tienen carácter estacional, predominando en los meses fríos.
Las vías de transmisión son la aérea y la autoinoculación nasal o conjunti-
val, son los niños en edad escolar los que introducen los virus. La enfermedad se
produce a las 48-72 horas del contagio.

Las infecciones respiratorias están producidas por más de 200 serotipos.


Son más frecuentes en niños, tienen consecuencias sociales y económicas.
Predomina en meses fríos. La transmisión es por vía aérea y autoinocula-
ción nasal o conjuntival. La enfermedad se produce a las 48-72 horas del
contagio.

1.2 PATOLOGÍA PRODUCIDA POR CADA VIRUS


• Rinovirus: resfriado común, exacerbación de una bronquitis crónica y
neumonía (niños).

501
Atención sanitaria en rescate

• Coronavirus: resfriado común, exacerbación de una bronquitis crónica,


neumonía y bronquiolitis.
• V. sincitial respiratorio: neumonía, bronquiolitis, resfriado común en
adultos y neumonía en ancianos.
• V. parainfluenza: crup e infecciones bajas respiratorias, faringitis, resfria-
do común.
• Traqueobronquitis en adultos.
• Adenovirus: resfriado común, faringitis en niños, neumonía en niños y en
inmunodeprimidos.
• V. gripal A: enfermedad tipo gripal, neumonía, mortalidad en enfermos
de alto riesgo neumonía en personas sanas.
• V. gripal B: enfermedad tipo gripal, rinitis, faringitis y neumonía.
• Enterovirus: enfermedad febril aguda indiferenciada, rinitis, faringitis y
neumonía.
• V. herpes simple: gingivoestomatitis en niños, faringoamigdalitis en adul-
tos traqueítis y neumonía en inmunodeprimidos.
1.3 INFECCIONES POR RINOVIRUS
a.- Clínica
El periodo de incubación es de 2 a 3 días. Los síntomas más notables son
congestión y la secreción nasal, aunque también existe dolor de garganta, tos y
estornudos.
b.- Diagnóstico
No se puede hacer solo por la clínica y este se lleva a cabo por el aisla-
miento del virus en cultivos de tejidos, a partir de lavados o secreciones nasales.
c.- Tratamiento y prevención
No necesitan tratamiento específico, y suele recurrirse al tratamiento sin-
tomático: analgésicos y descongestionantes nasales también se pueden añadir
antipiréticos en caso de que el cuadro curse con fiebre.
1.4 INFECCIONES POR CORONAVIRUS
a.- Clínica: El periodo de incubación es de 3 días, y la duración es de 6 a 7
días. La clínica es congestión nasal, dolor de garganta, tos y estornudos.
b.- Tratamiento y profilaxis: Sintomático, con analgésicos y desconges-
tionantes nasales. No hay vacunas preparadas.
1.5 INFECCIONES POR EL VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
(VSR)
a.- Clínica
El periodo de incubación es de 1 a 4 días. Los hallazgos clínicos incluyen:
hiperexpansión de los pulmones, hipoxemia e hipercapnia y en la radiografía de

502
Enfermedades producidas por virus

tórax pueden hallarse infiltrados intersticiales, a me-


nudo con áreas de colapso pulmonar. En adultos los
síntomas más habituales son rinorrea, dolor faríngeo y
tos. A veces se acompaña de malestar, cefalea y fiebre.
b.- Diagnóstico
La sospecha es clínica y epidemiología. El
diagnóstico se hace mediante la detección de anticuer-
pos contra el antígeno vírico en el citoplasma de las
células epiteliales de la nasofaringe por medio de in-
munofluorescencia.
c.- Tratamiento y profilaxis
Es sintomático, con antitérmicos y gotas nasales, así como oxigenoterapia,
traqueotomía y respiración asistida en los casos graves. No se dispone de vacuna,
no obstante estudios recientes sugieren que el tratamiento mediante aerosol de
rivabirina podría ser eficaz.
1.6 INFECCIONES POR VIRUS PARAINFLUENZA
a.- Clínica
El periodo de incubación es de 5 a 6 días, con manifestaciones, como
rinitis, faringitis, crup, bronquiolitis y neumonitis. El crup es muy importante
en niños, comienza con un resfriado de poca importancia aparente, y en horas
empeora el estado general, apareciendo disnea intensa, tos y estridor. En niños
es frecuente la fiebre elevada y en adultos las reinfecciones se manifiestan como
resfriado común apirético o incluso pueden ser asintomáticas.
b.- Diagnóstico
Se consigue por identificación del virus en las secreciones respiratorias,
frotis faríngeos o lavados nasofaríngeos.
c.- Tratamiento y profilaxis
Como en otras es sintomático. En el crup hay que mantener permeable la
vía aérea. Los casos leves de crup se tratan con reposo, humidificación del aire,
con vaporizadores. En casos graves es necesario recurrir a tratamiento con adre-
nalina o dexametasona. No hay vacuna eficaz.
1.7 INFECCIONES POR ADENOVIRUS
a.- Clínica
Los adenovirus producen varios síndromes clínicos distintos que dependen
de la vía de inoculación y del serotipo responsable.
b.- Diagnóstico
Los virus pueden aislarse fácilmente en cultivos celulares heteroploides.
c.- Tratamiento y profilaxis

503
Atención sanitaria en rescate

Es sintomático. En el pasado, las vacunas de virus muertos preparadas a


partir de los serotipos 3, 4 y 7 demostraron su eficacia para reducir la enferme-
dad en reclutas militares. La vacunación se interrumpió, no obstante, cuando se
comprobó que los serotipos 3 y 7 eran capaces de inducir tumores. Hoy en día la
vacuna no parece eficaz. No existe tratamiento específico de la infección.

El resfriado común es una infección vírica que produce como respuesta se-
creción mucopurulenta de la misma, acompañada de otros síntomas como
son tos, estornudos y congestión nasal. Es una de las causas más frecuente
de consultas médicas y de absentismo laboral y escolar. Su etiología es
más frecuentemente causada por rinovirus y coronavirus se transmite por
autoinoculación, aunque también por vía aérea. La clínica depende del tipo
de virus que produzca la infección, el diagnóstico etiológico es difícil de
realizar, el tratamiento en prácticamente todas las infecciones es sintomáti-
co, siendo útil en algunas ocasiones la rivabirina y en la profilaxis, lo más
importante es el lavado de manos y la protección contra la autoinoculación.
En algunos casos se están investigando vacunas.

1.8 GRIPE AVIAR


A lo largo del 2005 se han descubierto diferentes brotes de la denominada
gripe aviar en zonas de Asia. Todavía se desconocen los mecanismos fisiopato-
lógicos de esta enfermedad. Lo que sí es cierto es que la variante patógena es el
virus H5N1. El contagio es por vía inhalatoria a través del ave afectada al tra-
bajador de la misma. Han aparecido casos de aves infectadas a nivel de Turquía,
Grecia, Portugal, Rusia. Se está investigando una vacuna efectiva por si hubiera
una mutación del virus, que permitiese la transmisión persona a persona de esta
enfermedad.

2. PATOLOGÍAS POR VIRUS EXANTEMÁTICOS


2.1 SARAMPIÓN
a.- Características
Los sinónimos habituales del sarampión incluyen los de la rubéola, saram-
pión de 5 días, o sarampión fuerte. El virus se clasifica dentro de la familia de los
Paramixovirus. Contiene un RNA lineal se reconoce un único serotipo restringido
a la infección humana.

504
Enfermedades producidas por virus

b.- Epidemiología
Se trata de una enfermedad muy contagiosa, que se transmite a través del
contacto directo con una persona infectada, o bien por el aire, con las gotitas de
Pflügge. Generalmente, el sarampión se contrae durante la infancia, entre los 12
meses y los 4 años de edad.

c.- Clínica
El síntoma más característico del sa-
rampión son las manchas de Koplik, también
llamadas enantemas que son puntitos blancos
en las mejillas, rodeados de un halo de inflama-
ción rojo. Las manchas aparecen a los cuatro o
cinco días desde que se inicia la enfermedad.
Al principio, el sarampión cursa con fiebre, catarro, malestar general, fotofobia,
tos seca y conjuntivitis. Unos dos o tres días después de que aparezcan las man-
chas de Koplik, se produce el exantema del sarampión que se inicia con man-
chitas de color rojizo detrás de las orejas, por el cuello y en las mejillas. Estas
manchitas pueden extenderse por el resto del cuerpo (tronco, brazos y piernas)
en unas 48 horas.
d.- Complicaciones
La sobreinfección bacteriana, que es la complicación más frecuente, ocu-
rre en el 5-15% de los casos. Tales infecciones incluyen la otitis media aguda, la
matoiditis, las sinusitis, la neumonía, la sepsis e incluso encefalitis.
e.- Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Además hemos de tener en cuenta que el
calendario de vacunaciones que a continuación se refleja además de servir para
los tres virus exantemáticos ha ayudado a erradicar en gran medida el acuciante
problema de este tipo de virus.
f.- Vacunación (válida para los tres virus exantemáticos).
La vacuna contra el sarampión se administra a los 15 meses de edad, den-
tro de la triple vírica, que inmuniza además, frente al virus de la rubéola y de la
parotiditis (paperas).
La revacunación se realiza entre los 3 y los 6 años. En ocasiones, la vacuna
puede generar reacciones adversas, principalmente fiebre y, con menos frecuen-
cia sarpullidos. Estos efectos suelen desaparecer a los pocos días de la adminis-
tración de la dosis. Los niños con alergias anafilácticas al huevo pueden requerir
pruebas antes de administrar la vacuna, aunque normalmente la triple vírica no
está contraindicada en estos casos.

505
Atención sanitaria en rescate

Enfermedad muy contagiosa. Transmisión por contacto directo o por goti-


tas de Pflügge. Diagnóstico clínico por la aparición de manchas de Koplik.
Posibles complicaciones: sobreinfección bacteriana, otitis media aguda,
mastoiditis, sinusitis, neumonía, sepsis e incluso encefalitis. Tratamiento
exantemático. Vacunación dentro de la triple vírica.

2.2 RUBEOLA
a.- Características víricas
El virus de la rubéola, enfermedad denominada comúnmente sarampión
alemán o sarampión de los tres días, se clasifica dentro de la familia de lo Togavi-
rus. Es un virus con envuelta que contiene RNA de cadena única. Existe un solo
serotipo y no se conoce la existencia de reservorios extrahumanos.
b.- Epidemiología
El reservorio de esta enfermedad es el ser humano. La infección se trans-
mite por contacto directo con los enfermos, a través de gotitas o secreciones de
las vías nasales y de la faringe. El período de incubación de la enfermedad es
de 14 a 23 días y se puede transmitir una semana antes del periodo de erupción
y, por lo menos, cuatro días después que este empiece. Dado que no siempre se
presentan síntomas, es posible que una persona aparentemente sana transmita el
virus. Los lactantes con rubéola congénita expulsan grandes cantidades de virus
en las secreciones faríngeas y en la orina y son una importante fuente de infección
para sus contactos.
c.- Clínica
La infección subclínica o inaparente es una forma de presentación de la in-
fección (25-50%). En los adultos, la enfermedad generalmente comienza con fiebre
leve, dolor de cabeza, malestar general y, a veces, conjuntivitis. Los niños, en cam-
bio, habitualmente presentan pocos síntomas generales o bien no los muestran.
Aproximadamente al 5º día de iniciados esos síntomas, aparecen pequeñas
y finas manchas rosadas difusas que pueden confundirse con sarampión o escar-
latina. Se inician en la cara y, después de un día, se generalizan a todo el cuerpo,
manteniéndose durante alrededor de tres días.

506
Enfermedades producidas por virus

El signo más característico de la enferme-


dad se presenta antes de la erupción, como gan-
glios hinchados detrás de las orejas y en la zona
del cuello. La mayor importancia de la rubéola no
reside en la enfermedad aguda, sino el riesgo de la
lesión fetal en mujeres embarazadas, en particular
cuando contraen la infección primaria durante el
primer trimestre del embarazo. Las manifestacio-
nes clínicas del síndrome de rubéola congénita son
variables pero se pueden incluir cualquier combi-
nación de los siguientes hallazgos principales: a)
defectos cardíacos como persistencia del conducto
arterioso y estenosis valvular, b) defectos oculares
como cataratas o glaucoma, c) sordera nerviosa, d)
esplenomegalia y hepatomegalia, e) trombocitopenia y retraso del crecimiento
intrauterino entre otros.
d.- Diagnóstico
Es muy fácil confundir la rubéola con el sarampión o la escarlatina. Por
esta razón, para obtener un diagnóstico claro se deben extraer muestras de se-
creciones de la faringe o de sangre, para confirmación de la enfermedad a través
de estudios de laboratorio. Es importante extraer las muestras lo antes posible,
especialmente en los casos de mujeres embarazadas.
e.- Tratamiento
Aparte de las medidas de soporte, no existe un tratamiento específico ni
para la infección adquirida ni para la infección congénita. Se incluye dentro del
calendario vacunal con la triple vírica.

El reservorio de esta enfermedad es el ser humano. La infección se transmi-


te por contacto directo con los enfermos, a través de gotitas o secreciones
de las vías nasales y de la faringe. Suele aparecer una infección subclínica
seguida de inflamación de ganglios en el cuello y orejas que dan lugar a la
aparición de máculas. Importancia en la embarazada. Diagnóstico median-
te muestras en la faringe y en la sangre. Tratamiento de soporte.

2.3 PAROTIDITIS
a.- Características víricas
El virus de la parotiditis es un paramixovirus, del cual se conoce solo un
tipo antigénico. Al igual que otros miembros de su género contiene una cadena de
RNA de sentido negativo, rodeada por una envuelta.

507
Atención sanitaria en rescate

b.- Epidemiología
Las paperas son más comunes durante el invierno y la primavera. Es trans-
mitida por el contacto directo con saliva y descargas de la nariz y la garganta de
personas infectadas. La infección es más frecuente en el grupo de edad de 5-25
años y es excepcional durante el primer año de vida. La enfermedad es contagiosa
desde unos 7 días antes de que se manifieste hasta 9 días después.
c.- Clínica
Los síntomas de las paperas incluyen fiebre, hinchazón y dolor de una o
más de las glándulas salivales, generalmente la glándula parótida (situada por
debajo y al frente del oído). Cerca de una mitad de las personas infectadas no
tienen ningún síntoma.
Los síntomas aparecen generalmente en el plazo de 18 días después de la
exposición, pero pueden aparecer en cualquier momento en el plazo de 12 a 25
días.
Además de la clínica propia, pueden causar desórdenes del sistema ner-
vioso central tales como encefalitis y meningitis. Otras complicaciones incluyen
artritis, implicación del riñón, inflamación de la glándula tiroides, los pechos y
sordera.
d.- Tratamiento
La inmunidad adquirida después de contraer la enfermedad es generalmen-
te permanente. La vacuna de las paperas se debe administrar durante o después
del primer cumpleaños del niño y se administra generalmente junto con la del
sarampión y la rubeola. Una segunda dosis se recomienda otra vez conjuntamente
con la del sarampión y la de la rubeola a los 4-6 años de edad.
La medida de control más eficaz es la de mantener el nivel más alto posible
de inmunización en la comunidad. Los niños con paperas no deben ir a la escuela
y los adultos no deben trabajar mientras que sean contagiosos.

Transmitida por el contacto directo con saliva y descargas de la nariz y la


garganta de personas infectadas. Frecuente entre 5 y 25 años. Cursa con
fiebre hinchazón y dolor en glándulas salivales. Posibilidad de complica-
ciones sistémicas. La inmunidad adquirida después de contraer la enferme-
dad es generalmente permanente.

508
Enfermedades producidas por virus

3. ENTEROVIRUS.
3.1 CARACTERÍSTICAS
Los enterovirus se incluyen dentro de la familia Picornaviridae (pico: pe-
queño, RNA virus), que consta de cuatro géneros. Dos de estos afectan solo a
los animales (Cardiovirus y Aphtovirus) y los otros son importantes patógenos
humanos: Rhinovirus y Enterovirus...
3.2 CLASIFICACIÓN ENTEROVIRUS HUMANOS
• Poliovirus: tipos 1-3
• Coxsackievirus A: 23 tipos, A1-A24 (el
Coxsackie 23 es conocido como Echovirus 9)
• Coxsackievirus B: tipos B1-B6
• Echovirus (Enteric Cytopathogenic
Human Orphan): 31 tipos
• Enterovirus tipos 68-71: previamente
clasificados como Echovirus o Coxsackievirus
3.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS ENTEROVIRUS
a.- Poliovirus: produce patologías como, poliomielitis paralítica, meningi-
tis aséptica, síndrome febril.
b.- Virus Coxsackie A: produce patologías como meningitis aséptica, her-
pangina, síndrome febril, conjuntivitis y síndrome pie-mano-boca.
c.- Virus Coxsackie B: produce patologías como, meningitis aséptica,
síndrome neonatal grave, miopericarditis, encefalitis, pleurodinia y síndrome
febril.
d.- Echovirus: produce patologías como meningitis aséptica, conjuntivi-
tis, exantema cutáneo, síndrome neonatal grave y síndrome febril.
e.- Enterovirus 68-71: produce patologías como, meningitis aséptica, sín-
drome de pseudo-polio, síndrome pie-mano-boca y conjuntivitis epidémica.
3.4 EPIDEMIOLOGÍA
El hombre es el único reservorio conocido y la transmisión es vía fecal-oral
y respiratoria. Se dan casos de transmisión por fómites, aunque la más frecuente
es la vía directa, de persona a persona, existiendo gran número de portadores sa-
nos. Puede presentarse en forma endémica o brotes epidémicos. Es más frecuente
en verano y otoño, niveles socioeconómicos bajos, lactantes y niños.
3.5 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Aislamiento vírico e identificación. La técnica de referencia para el diag-
nóstico específico es el cultivo en líneas celulares susceptibles. Ante una sospe-
cha de infección enteroviral se deben remitir muestras de heces (o torunda rectal),

509
Atención sanitaria en rescate

o bien un exudado faríngeo. En el caso de la meningitis aséptica debe remitirse


LCR, aunque en la fase aguda de la infección se puede detectar el virus también
en plasma. Asi mismo, se puede aislar de fluidos vesiculares, orina, exudado con-
juntival y secreciones nasales. Se recomienda el envío conjunto de muestras de
LCR, exudado faríngeo y heces, ya que aumenta el porcentaje de aislamiento.
La excreción es con frecuencia intermitente; por ello, debe extraerse más de una
muestra en un intervalo de 24-48 h.
3.6 TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático y de soporte de momento no existe ninguna
otra vía.

Están incluidos (Poliovirus,virus Coxsackie A, virus Coxsackie B, Echo-


virus, Enterovirus 68-71). El reservorio es el hombre y se transmiten por
vía fecal-oral y respiratoria. Más frecuente en verano y otoño, en niveles
socioeconómicos bajos y en lactantes y niños. Diagnóstico por laboratorio.
Tratamiento sintomático y de soporte.

4. VIRUS HERPES
4.1 VIRUS HERPES SIMPLEX
a.- Patogenia
Los virus del herpes simplex (HSV) per-
tenecen a la familia de los herpesvirus. Es ca-
racterística su latencia después de la infección
primaria. Ejemplos de ello son las recurrencias
del herpes labial (HSV-1) y del herpes genital
(HSV-2).
Transmisión: Las más frecuentes vías
de transmisión son: por la dispersión de gotitas
en suspensión o por contacto directo. Tiempo
de incubación de 2 a 12 días.
b.- Clínica
Sintomatología Local: vesículas orales o
genitales con o sin linfoadenopatía.
Sistémica: fiebre, malestar general y en
neonatos puede ocasionar cuadros similares a
sepsis.
Complicaciones: queratitis, encefalitis,
neumonitis.

510
Enfermedades producidas por virus

c.- Diagnóstico
Diagnóstico de laboratorio. Se basa en el aislamien-
to del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmón de
embrión humano o células Vero deriñón de mono) a partir
de muestras clínicas, fundamentalmente: líquido de vesí-
culas o biopsias cutáneas. Hoy día también se usa mucho
la PCR.
d.- Tratamiento
Se dispone de fármacos como el aciclovir y el fam-
ciclovir.

Herpes labial (HSV-1) y del herpes genital (HSV-2). Transmisión por dis-
persión de gotitas en suspensión o por contacto directo.
Clínica local: vesículas orales o genitales con o sin adenopatía.
Clínica sistémica: fiebre, malestar general (en neonatos sepsis). Compli-
caciones: Queratitis, encefalitis, neumonitis. Diagnóstico por laboratorio y
PCR. Tratamiento: Aciclovir y Famciclovir.

4.2 INFECCIÓN POR HERPES ZOSTER


El herpes zóster o herpes zona, es la infección causada por el virus de la
varicela-zoster (V-Z). Afecta a los individuos previamente infectados por el virus
de la varicela y ocasionalmente como infección primaria a adultos inmunocom-
prometidos. El zoster es la forma recurrente de la infección.
a.- Etiología
El agente causante es el virus varice-
la-zoster que forma parte de la familia de virus
DNA. Solo existe un serotipo. La afección es
más frecuente en pacientes mayores de 50 años
(50%), aunque también se asocia a estados de
inmunodeficiencia en pacientes jóvenes. El
virus que permanece en estado latente en los
ganglios sensitivos paravertebrales, puede re-
activarse por múltiples causas como procesos
febriles, diabetes...
b.- Cuadro clínico
La mayoría de las veces existe un período prodrómico, seguido de dolor
e hiperestesia del dermatoma afectado. Con alta frecuencia la lesión ocurre en

511
Atención sanitaria en rescate

un espacio intercostal donde se obser-


van placas edematosas sobre las cua-
les aparecen vesículas pequeñas que al
romperse dejan escapar un líquido claro.
Luego se forman costras y se evolucio-
na hacia la recuperación total en 2 o 3
semanas. La afección del nervio trigé-
mino, da lugar a conjuntivitis, queratitis,
iridociclitis y parálisis de los músculos
extraoculares.
La neuralgia posherpética, es decir, la persistencia de dolor una vez cura-
das las lesiones, es una complicación que aparece más frecuentemente en ancia-
nos o inmunodeprimidos.
c.- Diagnóstico
La confirmación del diagnóstico se realiza a través del citodiagnóstico, el
cultivo del virus y la identificación del antígeno por inmunoelectroforesis e inmu-
nofluorescencia.El citodiagnóstico se hace con la prueba de Tzanck.
d.- Tratamiento
Los objetivos principales en el tratamiento del zoster son: aliviar el dolor,
prevenir la neuralgia posherpética, prevenir las infecciones bacterianas secunda-
rias y evitar o disminuir las complicaciones oculares.
Para el dolor se utilizan diversos analgésicos como acetaminofén (500 mg
cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg cada 6 horas), antiinflamatorios no
esteroideos (diclofenaco 50 mg 2-3 veces/día).
Así mismo, para secar las lesiones y disminuir el dolor se recomiendan las
compresas frías con solución de Burow (acetato de aluminio). El aciclovir oral
puede aliviar el dolor, especialmente si se utiliza desde el inicio durante la prime-
ra semana de los síntomas. La dosis usual es de 400 a 800 mg cinco veces al día,
durante 7 a 14 días.
La neuralgia posherpética se trata con corticosteroides de los cuales, el más
usado es la prednisolona en dosis iniciales de 40 a 60 mg.
En caso de sobreinfección bacteriana se suelen usar cefalosporinas.

El zoster es la forma recurrente de la infección. Más frecuente en personas


mayores de 50 años y en inmunodeprimidos. Hay un periodo prodrómico
con dolor e hiperestesia en el dermatoma afectado. Posible afectación cos-
tal o trigeminal. Diagnóstico mediante citodiagnóstico, el cultivo del virus
y la identificación del antígeno por inmunoelectrofóresis e inmunofluores-

512
Enfermedades producidas por virus

cencia. Posibilidad de complicaciones como neuralgia postherpética. Tra-


tamiento: analgésico (acetaminofén, AAS, diclofenaco, aciclovir), cuidar
la lesión (solución de Burow), evitar la sobreinfección bacteriana (cefalos-
porinas), y tratamiento de la neuralgia posherpética (prednisolona).

4.3 VIRUS DE EPSTEIN-BARR (EBV)


a.- Patogenia
El virus de Epstein-Barr pertenece a la
familia de los herpesvirus. Produce la mononu-
cleosis infecciosa, también llamada la enferme-
dad del beso, linfoadenopatías y se le relaciona
con la aparición de linfomas. La transmisión del
EBV es fundamentalmente a través de la saliva.
Tiempo de incubación: 2 a 3 semanas.
b.- Clínica
Sintomatología local: tonsilitis.
Sistémica: fiebre, fatiga, linfocitosis con
linfocitos atípicos, linfoadenopatías, espleno-
megalia.
Complicaciones: rotura de bazo, obstrucción de vías aéreas, miocarditis,
meningoencefalitis, púrpura trombocitopénica, síndrome de Guillain-Barré.
c.- Diagnóstico
Las reacciones serológicas: aglutinación de anticuerpos heterófilos, titula-
ción del suero en la reacción de Paul-Bunnell. También está disponible un ELISA
que detecta las IgM anti-EBV-VCA. También se ha comenzado a usar la PCR que
detecta el DNA viral.
d.- Tratamiento
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es de sostén, deben evitarse
los deportes de colisión durante 6-8 semanas para así evitar la rotura del bazo.

Produce la mononucleosis infecciosa. Transmisión por saliva. Clínica:


tonsilitis, fiebre, fatiga, linfoadenopatía, esplenomegalia. Posibilidad de
complicaciones. Diagnóstico serológico. Tratamiento de sostén.

513
Atención sanitaria en rescate

5. CITOMEGALOVIRUS (CMV)
5.1 Características
El citomegalovirus (CMV) infectan a las
personas mediante un contacto íntimo personal y
sexual con otras personas.
5.2 Clínica
Puede dar lugar a una infección perinatal
con distintas manifestaciones como petequias,
hepatoesplenomegalias y otras, además va a dar
lugar a la aparición de una mononucleosis que
se caracteriza por una fiebre prolongada, escalo-
fríos, cansancio general, astenia y otras. Por último, hemos de tener en cuenta que
es uno de los virus más importantes en la afección de pacientes inmunodeprimi-
dos que son receptores de un transplante de órganos.
5.3 Diagnóstico
El diagnóstico del virus exige el aislamiento en cultivos de tejidos.
5.4 Tratamiento
Los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de CMV incluyen
ganciclovir, forscarnet y cidofovir. Los tres medicamentos anti CMV están dispo-
nibles en preparaciones intravenosas (IV o sueros) y el ganciclovir también está
disponible en forma oral y como implante ocular. Ninguno de estos medicamen-
tos cura la infección de CMV, pero frecuentemente puede mejorar los síntomas y
evitar daños adicionales al cuerpo. Muchos expertos consideran que un implante
ocular de ganciclovir es el tratamiento óptimo para la retinitis por CMV. Evita la
progresión de la enfermedad durante seis a ocho meses, y en ese momento por
lo general, se necesita colocar otro implante. El ganciclovir tiene una dosis de
inducción que es de 5 mg/kg/12 horas por vía IV durante 14-21 días y una dosis
de mantenimiento de 5 mg/kg/24 horas.

Transmisión por contacto íntimo. Puede dar lugar a una infección perina-
tal, mononucleosis o afectación en inmunodeprimidos. Diagnóstico: Ais-
lamiento en cultivo de los tejidos. Tratamiento con gancilovir, forscarnet
y cidofovir.

6. HEPATITIS
6.1 HEPATITIS A
a.- Características víricas
Es un picornavirus con un genoma de ARN monocatenario.

514
Enfermedades producidas por virus

b.- Epidemiología
Se transmite por vía fecal-oral siendo endémica en países subdesarrolla-
dos, suelen aparecer epidemias transmitidas por alimentos o por agua y suelen
ser brotes sobre todo en guarderías y residencias con falta de adecuada higiene.
También transmisión sexual.
c.- Profilaxis
Los factores que impiden el contagio de la hepatitis son la higiene de las
personas, especialmente el lavado de las manos; la higiene de los alimentos, en
su almacenamiento, preparación y consumo y la higiene del medio ambiente, del
agua y de la disposición de excretas.
d.- Clínica
El comienzo de la enfermedad por lo general es repentino e incluye fiebre,
malestar general, decaimiento, falta de apetito, náuseas y molestias abdominales;
luego de 4 o 5 días se puede presentar ictericia. Este último signo se caracteriza
por un color amarillento en la piel, en las mucosas y, especialmente, en la parte
blanca del ojo. Por otra parte, la orina puede presentar un color oscuro, similar al
del té cargado. Especialmente en niños, la enfermedad suele no presentar signos
o pueden estar muy disminuidos. La mayoría de los adultos, en cambio, presenta
síntomas que incluyen 5 ictericia.
e.- Diagnóstico
Es positivo en caso de encontrar IgM anti-VHA en muestras de suero de la
fase aguda o de la convalecencia precoz.
f.- Tratamiento
Generalmente el tratamiento de la enfermedad no requiere de medica-
mentos o dieta especial, sin embargo es necesario en caso de que sea después de
la exposición administración de inmunoglobulina 0.02 ml/kg IM dentro de las
primeras dos semanas y antes de la exposición (en caso de viajeros a zonas endé-
micas, reclutas...) 0.02 ml/kg IM en viajes de menos de 3 meses y 0.06 ml/kg IM
cada 4-6 meses en viajes más prolongados.

Transmisión fecal-oral y sexual. Profilaxis mediante buena higiene. Clí-


nica de inicio repentino incluyendo fiebre, malestar general, decaimiento,
falta de apetito, náuseas y molestias abdominales; luego de 4 o 5 días se
puede presentar ictericia que se puede hacer patente más tarde. La orina
puede oscurecerse. Diagnóstico positivo si hay marcadores. Tratamiento
posible con inmunoglobulina.

515
Atención sanitaria en rescate

6.2 HEPATITIS B
a.- Características
Es un Hepadnavirus con una cubierta exterior (HBsAg), nuclecápside
interior (HBcAg), ADN polimerasa y genoma de ADN bicatenario. La forma
circulante del HBcAg es el marcador HBeAg, un marcador de replicación y de
contagiosidad viral.
b.- Clínica
Cuando se presenta la enfermedad, los casos clínicos pueden tener los si-
guientes síntomas: ictericia (piel y ojos adquieren un tono amarillento), orina
oscura, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, fiebre, molestias estomacales, mu-
cho cansancio, malestar general, sensibilidad del cuadrante superior derecho del
cuerpo.
c.- Epidemiología
El virus de la hepatitis B se encuentra en la sangre y en casi todos los flui-
dos corporales, sin embargo solo se ha demostrado que son infectantes la sangre,
la saliva, el semen y las secreciones vaginales. Así, se puede transmitir el virus
por:
Contacto directo con la sangre de una persona infectada, a través de agujas
y por contacto de lesiones de la piel o mucosas con sangre contaminada; rela-
ciones sexuales con una persona infectada; vía perinatal, de madre infectada al
recién nacido en el momento del parto.
d.- Profilaxis
Existe una vacuna preventiva que la OMS ha recomendado agregar a los
programas nacionales de inmunización sistemática de lactantes, adolescentes o
ambos grupos en todos los países. También hemos de tener en cuenta si es des-
pués de la exposición donde se realizará la administración de inmunoglobulina
antihepatitis B, 0.06 ml/kg IM inmediatamente después del pinchazo, dentro de
los siguientes 14 días después del contacto sexual o en el momento del nacimien-
to junto con la serie de inyecciones de la vacuna. Si es antes de la exposición se
usa la vacuna de la hepatitis B recombinante 10-20 picogramos IM, la mitad de
la dosis en niños pequeños y dosis de 40 picogramos según los preparados en
adultos inmunocomprometidos las dosis se dan a los 0,1 y 6 meses en inyección
deltoidea y no glútea.
e.- Diagnóstico
El diagnóstico de laboratorio se hace en caso de una hepatitis Aguda con
la positividad de los marcadores HbsAg, ADNVHB, IgM, IgG y AntiHBe, el
portador aparece como positivo en HbsAg y IgG, y el que tiene inmunidad es
positivo en AntiHbs.

516
Enfermedades producidas por virus

f.- Tratamiento
No existe un tratamiento específico para un cuadro típico de hepatitis B
aguda. Es recomendable una dieta con un elevado contenido de calorías.

Clínica típica. Posible infección mediante sangre, saliva, semen y secrec-


ciones vaginales. Profilaxis previa a la exposición con hepatitis B recom-
binante y posterior al contacto con IG antihepatitis. Diagnostico con posi-
tividad de marcadores. No existe tratamiento específico. Es recomendable
una dieta con elevado número de calorías.

6.3 HEPATITIS C
a.- Características
El VHC antes se denominaba hepatitis noAnoB asociada a transfusión. Es
un Virus ARN análogo a los flavivirus.
b.- Métodos diagnósticos de laboratorio
El diagnóstico de la infección por el VHC se realiza inicialmente por una
prueba de cribado, como son las pruebas de enzimoinmunoensayo (EIA), segui-
das por técnicas suplementarias para confirmar la infección. Estas pruebas su-
plementarias incluyen tanto las técnicas serológicas de detección de anticuerpos
específicos como las moleculares para cuantificar y tipar el RNA viral.
c.- Epidemiología
La transmisión percutánea es la causante de aproximadamente el 90% de
los casos de hepatitis asociadas a transfusiones y el empleo intravenoso de drogas
también es un gran causante, teniendo poca importancia la vía perinatal y sexual.
d.- Clínica
La infección es asintomática en sus inicios... Una vez establecida la infec-
ción, persiste en la mayoría de los pacientes. Es bien conocida su marcada ten-
dencia a la cronicidad (80%). La progresión de la enfermedad es silente y suele
diagnosticarse en controles rutinarios, controles de empresas, al ser donantes de
sangre o por razones intercurrentes. La evolución desde una hepatitis crónica a la
cirrosis hepática, se da en el 20% de los casos.
e.- Tratamiento antiviral
El tratamiento se indica en los pacientes menores de 60-65 años, con eleva-
ción persistente de ALT, virémicos, y con evidencia de hepatitis crónica y fibrosis
en la biopsia hepática. El protocolo estándar de tratamiento actual consiste en
interferón alfa por vía subcutánea, a dosis de 3 millones de Unidades (MU), tres

517
Atención sanitaria en rescate

veces por semana, durante 12 meses, junto con ribavirina, 1000 mg/día (o 1200
mg/día si el peso es de más de 75 Kg; comprimidos de 200 mg) durante 24-48
semanas.

Se asocia a transfusión. Diagnóstico inicial por EIA + detección de cuerpos


específicos. Asintomática en el inicio, cronifica en un 80%. Tratamiento si
está indicado es de interferón alfa + ribavirina.

6.4 HEPATITIS D
a.- Patogenia
Infección aguda por el HDV. Puede ocurrir: al mismo tiempo que una in-
fección aguda de HBV o puede pasar en personas ya infectadas con el HBV
(superinfección con HDV). En cualquier caso, la infección aguda por HDV es
más severa que las demás hepatitis agudas virales. Es trasmitido por la sangre
generalmente.
b.- Clínica
Después del periodo de incubación, viene la fase prodrómica, con fatiga,
náuseas y síntomas parecidos a la gripe, que puede durar una semana. A veces le
sigue una fase ictérica y le sigue después la convalecencia.
Hepatitis viral fulminante, es una forma muy severa y a veces letal de he-
patitis aguda, es 10 veces más frecuente que en otros tipos de hepatitis.
Cuando hay infección simultánea por HBV y HDV, el tiempo de incu-
bación es mucho más largo y acaba en una infección crónica en el 1-3% de los
casos. La superinfección por HDV es usualmente más grave y termina en una
infección crónica en el 70% de las veces.
c.- Tratamiento
No hay un tratamiento efectivo para la HDV:
Interferón alfa puede tener un efecto benéfico, en cuanto reduce los sínto-
mas de la enfermedad.
Vacunas: La inmunización en contra de la HBV da protección completa en
contra del HDV, ya que el HDV necesita del HBV para replicarse.

Puede ocurrir al mismo tiempo o después de HBV. Es la hepatitis más seve-


ra. Transmisión por sangre. La clínica es similar a las anteriores existiendo
posibilidad de hepatitis fulminante y hepatitis crónica. No hay tratamiento
efectivo, el interferón alfa reduce clínica y la inmunización contra HBV
protege de esta enfermedad.

518
Enfermedades producidas por virus

7. LA RABIA
7.1 Características
El virus rábico pertenece a la familia de los Rhabdoviridae y al género de
los Lyssavirus. El virus tiene una morfología cilíndrica al microscopio electróni-
co con una forma de bala de fusil.
7.2 Epidemiología
El principal vector y reservorio en el
mundo es el perro. Los animales salvajes pue-
den agredir directamente al hombre o de ma-
nera indirecta contaminando a los animales do-
mésticos. Los murciélagos, mapaches, mofetas
y zorros también. Además se han descrito algu-
nos casos de transmisión de hombre a hombre
en un trasplante de córnea.
El principal modo de contaminación es la mordedura de un animal rabioso
y en un grado menor los arañazos y el lamido.
La vía nerviosa es el modo de transporte viral, del punto de inoculación al
sitio preferencial de replicación en el sistema nervioso. A continuación el virus
emprende las vías nerviosas hacia diferentes órganos
periféricos.
7.3 Clínica
Aparece un periodo prodrómico con fiebre,
cefalea, malestar y parestesia o fasciculaciones en
el lugar de la inoculación esto se sigue de una fase
encefálica con periodos de actividad motora excesi-
va, agitación y excitación. Luego afectaciones tron-
coencefálicas donde se dan afecciones de los pares
craneales produciendo neuritis faciales y otras como
dificultad para la deglución lo que produce los típi-
cos espumarajos por la boca.
7.4 Diagnóstico
El diagnóstico permite identificar sin dudas, la presencia viral en los te-
jidos infectados. Permite también la vigilancia epidemiológica de la población
canina o de la fauna salvaje.
7.5 Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de la rabia declarada no existe: cuando los primeros sínto-
mas aparecen la evolución hacia la muerte es inexorable, de algunos días a varias
semanas, según las posibilidades de tratamiento sintomático y de reanimación.

519
Atención sanitaria en rescate

La profilaxis posexposición consiste


en la cura local de la herida con lavado con-
cienzudo con agua y jabón, toxoide tetánico y
antibióticos, en la inmunización pasiva se da
inmunoglobulina de la rabia humana IGRH 20
U/kg poniendo la mitad de la dosis en infiltra-
ción alrededor de la herida y la otra mitad en la
región glútea por vía IM y en la inmunización
activa se usa vacuna de células diploides humanas VCDH, 5 dosis de 1 ml por vía
IM los días 0, 3, 7, 14, 28 después de la exposición.
La profilaxis preexposición debe aplicarse a exploradores de grutas, traba-
jadores de laboratorio y cuidadores de animales y es de tres dosis de VCDH de 1
ml por vía IM.

Epidemiología: El principal modo de contaminación es la mordedura de


un perro rabioso.
Clínica: Pródromos (fiebre, cefalea, malestar y parestesia o fasciculacio-
nes) y afectación neurológica.
Tratamiento: Solo existe la profilaxis posexposición con lavado + toxoide
+ antibióticos.

8. VIH
El manejo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) se basa en el diagnóstico correcto, un control médico periódico, el tra-
tamiento antirretroviral adecuado, la profilaxis primaria y secundaria de las in-
fecciones oportunistas, y el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones
asociadas a la enfermedad.
8.1 Etiopatogenia
El VIH es un retrovirus formado por una envoltura, un genoma de ARN
y tres proteínas virales (proteasa, integrasa y transcriptasa inversa), que infecta
fundamentalmente los linfocitos T colaboradores (CD4). La infección por VIH se
caracteriza por un estado de replicación viral persistente y un deterioro progre-
sivo del sistema inmunológico a expensas de la destrucción de linfocitos CD4.
Las vías de transmisión son por este orden de frecuencia en ADVP, homosexual,
heterosexual, transmisión vertical, hemofílicos, personal profesional de salud y
por último transfusiones.

520
Enfermedades producidas por virus

8.2 Diagnóstico de la infección por vih


El diagnóstico de la infección por VIH se basa en la detección de los antí-
genos virales, el ARN viral o los anticuerpos frente al VIH en plasma. Para ello
se utiliza primero una prueba muy sensible (ELISA) seguida de un test de con-
firmación más específico (Western-Blot). La gran variabilidad del virus limita en
parte la sensibilidad de las técnicas. El ELISA detecta la existencia en suero de
anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2, que aparecen al cabo de 3-6 semanas de la
infección (periodo ventana). Tiene una sensibilidad del 99,5%. El Western-Blot
detecta anticuerpos frente a varias proteínas específicas del virus.
8.3 Historia natural
La infección por VIH es un proceso crónico que evoluciona a lo largo de
varios años, desde la infección aguda hasta el sida. En la infección aguda, el
cuadro clínico aparece entre tres y seis semanas tras la infección inicial, es simi-
lar a una mononucleosis infecciosa y además esta etapa se caracteriza por altos
niveles de viremia, después aparece una fase intermedia donde hay un equilibrio
entre la replicación viral y las defensas, siendo la clínica escasa. Suele aparecer
trombocitopenia, adenopatías, alteraciones neurológicas y por último aparece la
fase final o fase de agotamiento inmunológico donde desaparece el equilibrio y se
da una alta actividad replicativa del virus. Suele aparecer una clínica de Wasting
Síndrome o alteración intensa del estado general, ciertos síndromes neoplásicos y
algunas infecciones oportunistas.
8.4 Clínica
Como clínica, nos vamos a encontrar una gran diversidad de patologías,
empezando por las infecciones que suelen conducir a la muerte y que son más
frecuentes por reactivaciones aunque también por gérmenes saprofitas e infec-
ciones exógenas, afecciones oculares como oftalmopatía por CMV, toxoplas-
ma, afecciones digestivas como candidiasis bucal o esofágica, síndrome de ma-
lab-sorción... afecciones cardíacas como pericarditis, endocarditis o miocarditis,
afecciones pulmonares (dentro de las cuales la más importante es la producida
por el Pneumocisti carinii que da neumonía extensa bilateral con imagen reticu-
lonodular que condiciona una insuficiencia respiratoria), también afección renal
con pielonefritis y neuropatías, afecciones del sistema nervioso con patología
neoplásica como linfoma cerebral y no neoplásica como meningitis tuberculo-
sa o leucoencefalopatía multifocal progresiva, afecciones endocrinas sobre todo
eje hipotálamo-hipófisis y afección tiroidea, afecciones hematológicas (la más
frecuente es la anemia pero la más importante la trombocitopenia), y por últi-
mo afecciones tumorales como el sarcoma de Kaposi, el linfoma tanto Hodgkin
como no Hodgkin y el carcinoma de cérvix.

521
Atención sanitaria en rescate

Por último, decir que existen unas enfermedades que son criterios de diag-
nóstico de SIDA y una clasificación CDC, para ver en la fase que se encuentra el
paciente en función de parámetros como son estas propias enfermedades, la carga
viral y los CD4.

Tabla 1 Enfermedades

Tabla 2 Clasificación CDC

522
Enfermedades producidas por virus

8.5 Tratamiento
Los fármacos que se van a usar son de tres tipos:
a.- Análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa: AZT,
DDI, DDC, D4T, 3TC…
b.- Análogos no nucleósidos de la transcriptasa inversa: aún no son habi-
tuales en uso.
c.- Inhibidores de la proteasa: Indinavir, ritonavir, saquinavir….
La pauta a seguir es la siguiente:
Si en el paciente no ha habido tratamiento previo y los CD4 son mayores
de 500 se hace un seguimiento sin tratamiento y si hay descenso rápido de CD4
o aumento de carga viral se usa dos inhibidores T.I., si los CD4 están entre 500 y
200 se usan dos Inhibidores T.I. y si la carga viral aumenta se añade un inhibidor
de la proteasa y si los CD4 son menos de 200 se trata con dos inhibidores de la
T.I. y un inhibidor de la proteasa.
Si el paciente ha tenido tratamiento previo, se usa un inhibidor de la protea-
sa y se añade uno o dos inhibidores de la T.I. no usados anteriormente.
Por último hemos de aclarar que queda totalmente prohibida la monotera-
pia y que el tratamiento no solo se establece por la clínica y el nivel de CD4 sino
también en función de la carga vírica.
8.6 Profilaxis
Vamos a realizar profilaxis en determinadas situaciones dentro de los cua-
les vamos a destacar las más frecuentes como son:
a.- Infección por Pneumocisti carinii, donde se puede hacer una profilaxis
primaria en caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 o secundaria en
caso de que haya neumonía previa por este germen y se hace con cotrimoxazol o
pentamidina como alternativa.
b.- Infección por Toxoplasma gondii, utilizándose con sulfadiacina y piri-
metamina o con clindamicina y pirimetamina.
c.- Infección por TBC, si el Mantoux es positivo, descartar enfermedad
tuberculosa y realizar profilaxis con isoniacida al menos durante un año.

Diagnóstico: ELISA+ Western-blot.


Historia natural: Sintomatología mononucleósica, adenopatías, alteracio-
nes neurológicas, inmunodepresión.
Clínica: Afecciones oculares, digestivas, cardíacas, pulmonares, renales,
neurológicas, endocrinas, hematológicas,
Tratamiento: Tres grupos: Análogos nucleósidos Inhibidores de la trans-

523
Atención sanitaria en rescate

criptasa inversa: AZT, DDI, DDC, D4T, 3TC… Análogos no nucleósidos


de la transcriptasa inversa e Inhibidores de la proteasa: Indinavir, ritonavir,
saquinavir. Prohibida la monoterapia.
Profilaxis: En infección con Pneumocisti carinii (cotrimoxazol), toxoplas-
ma gondii (sulfadiacina y pirimetamina) y TBC (isoniacida)

9. FIEBRE AMARILLA
9.1 Etiología: El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género Fla-
vivirus.
9.2 Transmisión: La fiebre amarilla en áreas urbanas y algunas rurales
se transmite por la picadura de mosquitos Aedes aegypti infectivos y por otros
mosquitos en los bosques de Sudamérica. El mosquito pica durante las horas
del día. La transmisión se produce hasta 2.500 metros de altitud. El virus de la
fiebre amarilla infecta a humanos y monos. En zonas de jungla y boscosas los
monos son el principal reservorio de la infección, y los mosquitos llevan a cabo la
transmisión de mono a mono. Los mosquitos infectivos pueden picar a humanos
que entran en las zonas boscosas provocando normalmente casos esporádicos o
pequeños brotes. En las áreas urbanas los monos no están implicados, y la infec-
ción se transmite entre humanos a través de los mosquitos. La introducción de la
infección en zonas urbanas densamente pobladas puede provocar grandes epide-
mias de fiebre amarilla. En África es común una pauta intermedia de transmisión
en las regiones de sabana húmeda. Los mosquitos infectan tanto a monos como a
humanos, ocasionando brotes localizados.
9.3 Naturaleza de la enfermedad: Aunque algunas infecciones son asin-
tomáticas, la mayoría de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada
por dos fases. Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos,
anorexia, náuseas y/o vómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el
15% de los pacientes después de algunos días progresan a una segunda fase, con
reaparición de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y mani-
festaciones hemorrágicas; la mitad de estos pacientes mueren 10-14 días después
del comienzo de la enfermedad.
9.4 Distribución geográfica: El virus de la fiebre amarilla es endémico
en algunas áreas tropicales de África, centro y sur de América. El número de
epidemias ha aumentado desde principios de la década de los 80. Se considera
que en algunos países existe riesgo de introducción de la fiebre amarilla debido a
la presencia del vector y de huéspedes primates adecuados (incluida Asia, donde
nunca se han registrado casos de fiebre amarilla).

524
Enfermedades producidas por virus

9.5 Riesgo para el viajero: Los viajeros están expuestos al riesgo en todas
las zonas donde la fiebre amarilla es endémica. Mayor riesgo si los visitantes
entran en zonas de jungla y boscosas.
9.6 Profilaxis: Vacunación. En algunos países la vacunación contra la fie-
bre amarilla es obligatoria para los visitantes.

10. DENGUE
10.1 Etiología: Virus del dengue, cuatro serotipos, flavivirus.
10.2 Transmisión: El dengue es transmitido por el mosquito Aedes ae-
gypti, que pica durante las horas diurnas. No se produce transmisión directa de
persona a persona. Los monos actúan como huésped reservorio en el Sudeste
Asiático y en África Occidental.
10.3 Naturaleza de la enfermedad: Puede presentarse de tres formas clí-
nicas:
La fiebre de dengue es una enfermedad febril aguda con aparición repen-
tina de fiebre, seguida de síntomas generalizados y, en ocasiones, rash cutáneo
macular. Es conocida como fiebre rompehuesos, por los severos dolores muscula-
res. La fiebre puede ser bifásica (dos episodios u oleadas de fiebre separadas). La
mayoría de los pacientes se recuperan pasados unos pocos días.
La fiebre hemorrágica de dengue con una aparición aguda de fiebre seguida
de otros síntomas como consecuencia de trombocitopenia, permeabilidad vascu-
lar incrementada y manifestaciones hemorrágicas.
El síndrome de shock de dengue sobreviene en una pequeña proporción de
casos, aparece hipotensión grave que requiere tratamiento médico urgente para
corregir la hipovolemia. Sin un tratamiento apropiado, el 40-50% de los casos
son mortales; con una terapia aplicada a tiempo, la tasa de mortalidad es del 1%
o menos.
10.4 Distribución geográfica: El dengue está extendido por regiones tro-
picales y subtropicales de América Central y del Sur, el Sudeste y Sur de Asia,
así como en África; en estas regiones el dengue se limita a altitudes por debajo de
600 metros (2.000 pies).
Riesgo para el viajero: Existe un riesgo significativo para los viajeros en
áreas donde es endémico y en áreas afectadas por epidemias de dengue.
Profilaxis: Ninguna.
Precauciones: Los viajeros deben adoptar medidas para evitar las picadu-
ras de mosquitos tanto durante el día como durante la noche, en aquellas zonas
donde hay dengue.

525
Atención sanitaria en rescate

10.5 Protección contra vectores: Los viajeros pueden protegerse de los


mosquitos y otros vectores con los medios que se describen en los siguientes
párrafos.
Los repelentes de insectos son sustancias que se aplican en las zonas de
piel expuesta o a las prendas de vestir para evitar el contacto humano/vector.
El ingrediente activo de un repelente, repele pero no mata a los insectos. Debe
elegirse un repelente que contenga DEET (N,N-dietil-m-toluamida), IR3535®
(N-butil-N-acetil-3-etilaminopropionato) o Bayrepel® (ácido 1-piperidincar-
boxílico, 2-(2-hidroxietil)-, 1-metilpropilester). Los repelentes de insectos deben
aplicarse para proporcionar protección durante los períodos en que pican los in-
sectos. Se debe tener cuidado para evitar el contacto con las membranas muco-
sas. Los repelentes de insectos no se deben fumigar sobre la cara, ni aplicar en
párpados, ni labios. No se deben rociar sobre piel sensible, quemada por el sol y
dañada, ni sobre pliegues profundos de la piel. Siempre deben lavarse las manos
después de aplicar el repelente. Pueden ser necesarias aplicaciones repetidas cada
3-4 horas, especialmente en climas cálidos y húmedos. Cuando el producto se
aplica a las prendas de vestir, su efecto dura más. Se recomienda combinar el uso
de repelentes a primeras horas de la noche con dormir bajo una red mosquitera.
Los repelentes se deben usar cumpliendo estrictamente las instrucciones del fa-
bricante y sin exceder las dosis establecidas, sobre todo en los niños pequeños.
Las espirales contra mosquitos son el ejemplo más conocido de vaporizador
insecticida, normalmente con un piretroide sintético como ingrediente activo. Una
espiral es suficiente para toda la noche en un dormitorio normal, a menos que en
la habitación existan corrientes de aire. Una versión más sofisticada que requiere
electricidad, son las difusores insecticidas, que se colocan sobre una rejilla, que al
calentarse con electricidad, hace que el insecticida se vaya evaporando.
Los sprays en aerosol para matar insectos voladores son eficaces para un
efecto rápido de abatir y matar. En las zonas de dormir interiores se deben apli-
car antes de acostarse. Tratar una habitación con un spray insecticida ayudará a
librarla de insectos, pero el efecto puede ser de corta duración. Se recomienda
combinarlo con el uso de un serpentín o vaporizador o una mosquitera. Los
sprays en aerosol para insectos reptantes (p. ej., cucarachas y hormigas) deben
aplicarse en las superficies por donde andan los insectos.
Las ropas de protección pueden ser de ayuda durante las horas del día en
que los vectores son activos. El grosor del material es fundamental, y no se debe
dejar ninguna zona de piel expuesta a menos que sea tratada con un repelente. Los
repelentes de insectos aplicados sobre la ropa son eficaces durante más tiempo

526
Enfermedades producidas por virus

que sobre la piel. Se consigue una protección extra tratando las prendas de vestir
con permetrin o etofenprox para impedir que los mosquitos piquen a través de la
ropa. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para evitar estropear ciertos
tejidos. En zonas infectadas por garrapatas y pulgas deben protegerse los pies con
calzado apropiado y metiendo los pantalones en los calcetines. Estas medidas
pueden mejorar aplicando repelente a la ropa.
Las redes mosquiteras son un medio excelente de protección personal
mientras se está durmiendo. Las redes se pueden usar con o sin tratamiento con
insecticida. Sin embargo, las redes tratadas son mucho más efectivas. Hay dispo-
nibles comercialmente redes mosquiteras pre-tratadas. Las redes deben ser fuer-
tes y con una malla de tamaño no superior a 1,5 mm. Se deben meter los extremos
de la red debajo del colchón, comprobando primero que no está rota y que no
queda ningún mosquito dentro. Hay disponibles también mosquiteras para cunas
y camas pequeñas.
Los viajeros que acampan en tiendas deben usar una combinación de es-
pirales, repelentes y pantallas de protección contra mosquitos. La densidad de la
malla de las pantallas protectoras de las tiendas de campaña suele ser mayor de
1,5 mm, por ello se recomienda poner una red especial.
La colocación de pantallas de protección contra mosquitos en ventanas,
puertas y aleros reduce la exposición a insectos voladores. Debe buscarse aloja-
miento con estas características.
El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la
habitación mosquitos y otros insectos. En los hoteles con aire acondicionado no
es necesario adoptar otras precauciones.

Principales vectores de enfermedades y enfermedades que transmiten (1)

Vectores Principales enfermedades transmitidas

Caracol acuático Esquistosomiasis (Bilharziasis)

Pulgón negro Ceguera de río (Oncocercosis)

Pulga Peste (transmitida por pulgas de ratas a humanos)

Mosquitos Fiebre del Dengue


Aedes Fiebre del Valle del Rift
Fiebre Amarilla

527
Atención sanitaria en rescate

Anopheles Filariasis linfática


Paludismo

Culex Encefalitis japonesa


Filariasis linfática
Fiebre del Nilo Oeste

Flebotomos hembras Leishmaniasis


Fiebre por Flebotomos

Garrapatas Fiebre hemorrágica Crimea-Congo


Enfermedad de Lyme
Fiebre recurrente (Borreliosis)
Enfermedades rickettsiales incluidas fiebres maculosas y fiebre
Q
Encefalitis por garrapatas
Tularemia

Chinche triatoma Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)

Mosca Tsé Tsé Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)


(1) Basándose en extensas investigaciones, no existe absolutamente ninguna evidencia de
que la infección por VIH pueda ser transmitida por insectos
Se debe evitar el contacto con agua dulce, como lagos, zonas de regadíos,
acequias, arroyos y ríos de corriente lenta, en áreas donde existe esquistosomia-
sis. Se recomienda usar botas de protección para evitar el contacto ocupacional
(por ejemplo, técnicos en regadíos que visitan un área afectada).

11. VIRUS ZIKA


El virus de Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos. Se identificó
por vez primera en macacos (Uganda en 1947). En 1952 se identificó en el ser
humano en Uganda y la República Unida de Tanzanía. Actualmente se han re-
gistrado brotes de la enfermedad por el virus en África, las Américas, Asia y el
Pacífico.
Entre los años sesenta y los ochenta se detectaron infecciones humanas en
África y Asia, generalmente acompañadas de enfermedad leve. El primer gran
brote se registró en la Isla de Yap (Estados Federados de Micronesia) en 2007.
En julio de 2015 Brasil notificó una asociación entre la infección por el virus de
Zika y el síndrome de Guillain-Barré, y en octubre del mismo año su asociación

528
Enfermedades producidas por virus

con la microcefalia.
11.1. Signos y síntomas: El periodo de incubación (tiempo transcurrido
entre la exposición y la aparición de los síntomas) de la enfermedad por el virus
de Zika no está claro, probablemente sea de pocos días. Los síntomas son simi-
lares a los de otras infecciones por arbovirus, entre ellas el dengue, y consisten
en fiebre, erupciones cutáneas, conjuntivitis, dolores musculares y articulares,
malestar y cefaleas; suelen ser leves y durar entre 2 y 7 días.
11.2. Complicaciones de la enfermedad: Se ha llegado a un consenso
científico acerca de la relación causal entre el virus de Zika y la microcefalia y el
síndrome de Guillain-Barré.
11.3. Transmisión: El virus de Zika se transmite a las personas principal-
mente a través de la picadura de mosquitos infectados del género Aedes, y sobre
todo de Aedes aegypti en las regiones tropicales. Los mosquitos Aedes suelen
picar durante el día, sobre todo al amanecer y al anochecer, y son los mismos que
transmiten el dengue, la fiebre chikungunya y la fiebre amarilla. Asimismo, es po-
sible la transmisión sexual, y se están investigando otros modos de transmisión,
como las transfusiones de sangre.
11.4. Diagnóstico: La infección por el virus de Zika puede sospecharse a
partir de los síntomas y los antecedentes recientes (por ejemplo, residencia o viaje
a una zona donde haya transmisión activa del virus). Sin embargo, su confirma-
ción requiere pruebas de laboratorio en muestras de sangre o de otros líquidos
corporales, como la orina, la saliva o el semen.
11.5. Tratamiento: La enfermedad por el virus de Zika suele ser relati-
vamente leve y no necesita tratamiento específico. Los pacientes deben estar en
reposo, beber líquidos suficientes e ingerir medicamentos comunes para el dolor
y la fiebre. Si los síntomas empeoran deben consultar al médico. En la actualidad
no hay vacunas.
11.6. Prevención: La protección contra las picaduras de mosquitos es fun-
damental para prevenir la infección por el virus de Zika. Para ello se puede usar
ropa (preferiblemente de colores claros) que cubra al máximo el cuerpo, insta-
lar barreras físicas (mosquiteros) en los edificios, mantener puertas y ventanas
cerradas, dormir bajo mosquiteros de cama durante el día y utilizar repelentes
de insectos que contengan DEET, IR3535 o icaridina, siguiendo las instruccio-
nes de la ficha técnica del producto. Hay que prestar especial atención y ayuda
a quienes no puedan protegerse adecuadamente por sí mismos, como los niños
pequeños, los enfermos o los ancianos. Los residentes en las zonas afectadas y
quienes viajen a ellas deben adoptar las precauciones descritas para protegerse de
las picaduras de mosquitos. Es importante vaciar, limpiar o cubrir regularmente

529
Atención sanitaria en rescate

los sitios que puedan acumular agua, como cubos, barriles, macetas, canalones y
neumáticos usados. Las comunidades deben apoyar los esfuerzos de las autorida-
des locales por reducir los mosquitos. Las autoridades de salud pueden aconsejar
la fumigación de insecticidas.
El virus de Zika puede transmitirse en el curso de una relación sexual,
hecho que resulta preocupante porque hay una asociación entre la infección por
el virus y la presencia de resultados adversos del embarazo y de perjuicios en
el feto. En el caso de regiones donde haya transmisión activa del virus de Zika,
todas las personas que presenten infección por este virus y sus parejas sexuales
(en particular las embarazadas) deben recibir información sobre los riesgos de
transmisión del virus por vía sexual.

530
Enfermedades producidas por virus

BIBLIOGRAFÍA

1.- JJ Álvarez Vicen.: Enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias


altas. Protocolos. Idepsa. 1990.
2.- Manual Merck; De. Mosby Doyma libros: 206-230.
3.- Evelio J Perea.: Enfermedades infecciosas. Capítulo de virología. Edi-
ciones Doyma
4.- G. Piédrola.: Medicina preventiva y salud Pública. Capítulo de virología.
De. Salvat Editores S.A.
5.- J. C. Sherris: Microbiología Médica. 1990. Capítulo de virología. Edicio-
nes Doyma.
6.- Harrison. Principios de Medicina Interna. 19ª Edición. 2016. Editorial
Interamericana-McGraw-Hill. Capítulos de virología.
7.- www.ondasalud.com
8.- www.virología.com
9.- Minor P.D. Enteroviruses. Principios y práctica de virología clínica. 3ª edi-
ción. Pag. 417-466.
10.- www.diariomédico.com
11.- SANDFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
12.- DAVIDSON R, BRENT A, SEALE A. Manual Oxford de medicina tropical.
Aula médica. 4ª Ed. 2016.
13. Organización Mundial de la Salud. wwww. who. int. 2017.
14. FERNANDO COBO. Enfermedades infecciosas virales. 2ª Edición. 2011.
Formación Alcalá.
15. PORRAS MI. La erradicación y el control de las enfermedades infecciosas.
Catarata 2016.
16. ARTERO A, EIROS J, OTEO J. Manual de enfermedades infecciosas. Uni-
versidad de Valladolid. 2ª Edición 2016.
17. HOFFMAN P. Infectious diseases and parasites. Springer. 2016.
18. COHEN J, POWDERLY, OPAL S. Infectius diseases. Elsevier 4ª ed. 2016.
19. COBO F. Urgencias en enfermedades infeciosas. Formación Alcalá. 2ª ed.
2011.
20. COBO F. Enfermedades infecciosas: recogida de muestras. Aspectos novedo-
sos en bacteriología. Formación Alcalá. 6ª ed. 2006.
21. BENNETT J, DOLIN R, BLASER M. Mandell, Rouglas and Bennet infec-
tious diseases essentials. Elsevier 2016.

531
Lesiones por bacterias

Capítulo 6.3

LESIONES POR BACTERIAS


Fernando Blas Tabla Hinojosa, Antonio Guardia Torrecilla y Juan A. Plaza Torre

1. CÓLERA
Infección causada por el vibrio cholerae que
afecta a todo el intestino delgado, caracterizada por
diarrea acuosa profusa, vómitos, calambres muscula-
res, deshidratación, oliguria y colapso. Es una enfer-
medad infecciosa que predomina en los meses de ve-
rano, cuando la temperatura del agua supera los 20ºC,
ocasionando en pocas horas una rápida y grave des-
hidratación, como consecuencia de la diarrea profusa
que puede conducir a la muerte. En principio la diarrea
se manifiesta con restos fecales, pero posteriormente
se torna con apariencia en agua de arroz.
1.1 ETIOLOGÍA: El agente causal es el Vibrio
cholerae serogrupos 01 (existen dos biotipos: el clásico y El Tor. Cada biotipo
se subdivide en dos serotipos: Inaba y Ogawa) y 0139, un bacilo Gram negativo,
aerobio y anaerobios facultativos que fermentan la glucosa sin producción de gas,
corto, curvo, móvil, se caracterizan por poseer uno o más flagelos polares que
le dan movilidad, crecer a pH superior a 8 y habitar en medios acuáticos. Para
su aislamiento en heces deben emplearse medios selectivos apropiados como el
tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa (TBCS) o el agar de MacConkey.
1.2.- EPIDEMIOLOGÍA: El Vibrio cholerae 01 es endémico en los del-
tas de los rías Ganges y Brahmaputra, Asia, África, Oriente Medio y la Costa
del Golfo de Estados Unidos. En estas áreas endémicas se suele encontrar en las

533
Atención sanitaria en rescate

aguas de superficie, en las aguas saladas de estuarios


y bahías y en varios alimentos marinos; mejillones,
cangrejos, berberechos y pescado.
La ingestión de agua contaminada por heces
humanas es el principal mecanismo de transmisión,
pero el consumo de alimentos contaminados ayuda a
que la enfermedad se disemine. En las zonas endémi-
cas, los brotes aparecen más frecuentemente durante
los meses calurosos y afectan más a los niños; en las
zonas no endémicas, las epidemias pueden hacer acto
de presencia en cualquier época del año y afectar por
igual a individuos de todas las edades. No existen re-
servorios animales de Vibrio cholerae 01, no se transmite con facilidad de persona
a persona y los portadores humanos crónicos son muy raros. Para la inoculación
infectante el número tiene que ser bastante alto, pero en el caso de la hipoclorhi-
dria y en tratamiento con antiácidos esta inoculación infectante se reduce.
Por razones que no se conocen, la susceptibilidad al cólera está influencia-
da por el grupo sanguíneo ABO; en personas con el tipo O el riesgo es mayor, sin
embargo las que poseen el AB es menor.
1.3 PATOGENIA: Al ser ingerido, el Vi-
brio cholerae debe atravesar la barrera del ácido
gástrico para llegar al intestino delgado, preferen-
temente al intestino delgado proximal, donde se
adhiere por la acción de los pili corregulados por
toxinas. Una vez instalado en el intestino delgado
fabrica una enterotoxina (toxina colérica o colerá-
geno) que es la responsable de la diarrea secretora
típica del cólera; dicha toxina conduce a una acumulación de cloruro sódico en la
luz intestinal, originando una movilización pasiva de agua hacia la luz para man-
tener la osmolaridad quedando un depósito luminar de líquido isotónico (solu-
ción isotónica de electrolitos con la mucosa del intestino delgado intacta). Cuan-
do el volumen de dicho líquido sobrepasa la capacidad de absorción del resto del
intestino delgado, se origina la diarrea acuosa que desencadena en shock, por la
intensa deshidratación, y la acidosis, por la pérdida de bicarbonato.
1.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El período de incubación oscila
entre varias horas y 7 días. El cólera puede ir desde un cuadro subclínico, pasando
por un episodio no complicado de diarrea moderada hasta llegar a constituir una
enfermedad fulminante. En líneas generales el cuadro suele debutar con diarrea

534
Lesiones por bacterias

acuosa, abrupta, no dolorosa y con vómitos, que al principio presenta materia


fecal, pero pronto se transforma en líquida y muy abundante (como en agua de
arroz) presentando el afectado sed intensa, oliguria, calambres musculares, debi-
lidad y pérdida notable de turgencia de la piel y las mucosas, con ojos hundidos.
El enfermo se mantiene afebril y sin tenesmo. Su máxima gravedad se alcanza en
24 horas, momento en el que puede llegar a perderse 1 litro de líquido por hora,
lo que desemboca en shock hipovolémico y la muerte.
Las heces presentan un aspecto característico: no biliosas, grises, de as-
pecto ligeramente turbio con restos de moco sin sangre y con un olor dulce no
molesto. Se han calificado como en agua de arroz. Estas heces acuosas isotónicas
son ricas en sodio, cloro, bicarbonato y potasio.
Los síntomas clínicos son paralelos a la reducción de volumen; sed, debi-
lidad, taquicardia, hipotensión ortostática, oliguria, pulso débil o ausente, ojos
hundidos, somnolencia y coma. Son asiduos los calambres musculares por tras-
tornos electrolíticos.
El cólera no complicado es una enfermedad autolimitada que evoluciona
hacia la recuperación en 3-6 días. La mortalidad en los casos graves sin trata-
miento alcanza el 50%, pero con tratamiento se reduce a < 1%. Algunos enfermos
se convierten en portadores crónicos biliares.
1.5 DIAGNÓSTICO: Es sospechoso de cólera todo cuadro diarreico agu-
do sin fiebre, que produce grave deshidratación en niños mayores y en adultos.
En niños pequeños es muy difícil la distinción de las gastroenteritis debidas a
rotavirus o a cepas enterotoxigénicas de E.coli.
Los datos analíticos muestran hematocrito elevado, leucocitosis neutrófila
moderada, elevación de urea y creatinina compatible con azoemia prerrenal, no-
table descenso del bicarbonato (< 15 mmol/l) y elevación del anión gap (debido
al aumento de lactato, proteínas y fosfato sérico), el ph arterial usualmente es bajo
(aproximadamente de 7,2).
La sospecha clínica puede confirmarse mediante la identificación del mi-
croorganismo en heces. Puede detectarse con microscopía de campo oscuro en
muestra fecal reciente, y especificar su serotipo mediante el antisuero específico.
El medio de cultivo recomendado es el TCBS. La prueba de coaglutinación de un
anticuerpo monoclonal requiere menos de 5 minutos y es tan específico como el
cultivo y más sensible que este.
1.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se deberá de hacer con aquellas
patologías clínicamente similares como la diarrea causada por E. coli enterotoxi-
génica, en niños pequeños con la diarrea causada por el rotavirus, y, en ocasiones,
por microorganismos de los géneros Salmonella y Shigella.

535
Atención sanitaria en rescate

1.7 PROFILAXIS: Es necesario para controlar el cólera la eliminación de


los excrementos humanos a través de un sistema óptimo de eliminación de excre-
ta y la purificación del agua mediante un suministro adecuado. El agua de beber
se tiene que clorar o hervir antes de ingerirla, y las verduras y pescados deben co-
cinarse bien antes de comerlos. En los brotes epidémicos es necesario identificar
los contactos, tratar a los portadores y realizar estudios epidemiológicos.
La utilización de vacuna oral proporciona una protección del 85% contra el
serotipo 01 durante 4-6 meses. La protección en adultos dura hasta 3 años, pero
disminuye de efectividad con rapidez en los niños, y es mayor contra el biotipo
clásico que contra el Tor. La vacuna parenteral solo protege parcialmente y es
de corta duración, no se recomienda. La profilaxis precoz con tetraciclinas 500
mgr. v.o. cada 6 horas en los adultos y 50 mgr/kg/d repartidos en 4 dosis para
los niños, puede reducir los casos secundarios entre los contactos familiares de
los pacientes con la enfermedad. La trimetoprima-sulfametoxazol puede usarse
como profilaxis en niños menores de 9 años.
1.8 TRATAMIENTO: Lo importante del tratamiento es la corrección rá-
pida de la hipovolemia, la acidosis metabólica y la prevención de la hipopota-
semia. En los enfermos graves que no toleran la vía oral, se debe iniciar pronto
la infusión IV de:1) 100 ml/kg de solución de Ringer lactato, 2) mezcla 2:1 de
cloruro sódico al 0,9% y lactato sódico 0,17 molar (1/6 molar) o 3) cloruro sódico
al 0,9%. La infusión deberá administrarse con rapidez /1-2 ml/kg/min.) hasta que
se normalice la presión arterial y el pulso sea fuerte. El resto se administrará en un
periodo de 3 horas. Para sustituir las pérdidas de potasio se podrá añadir cloruro
potásico, 10 a 15 mEq/l a la solución IV, o administrar bicarbonato potásico, 1 ml/
kg de solución con 100 gr/l v.o. cada 6 horas. Esto tiene especial importancia en
los niños, que toleran mal la pérdida de potasio.
Los pacientes que son capaces de beber (deshidratación leve o moderada)
pueden ser rehidratados con solución oral (aproximadamente 75 ml/kg en 4 h).
Los que presentan una deshidratación más grave necesitan cantidades mayores y
pueden recibir el líquido por sonda nasogástrica. La solución oral recomendada
por la OMS: Concentración (mmol/l) sodio 90, potasio 20, cloro 80, citrato 10,
glucosa 111. Composición por sobre (gr/l de agua) 20 gr de glucosa, 3.5 gr de clo-
ruro sodio, 2.9 gr de citrato trisódico dihidratado (o 2.5 gr de bicarbonato sódico)
y 1.5 gr de cloruro potásico. Una vez que desaparecen los vómitos y reaparece el
apetito, deben administrarse alimentos sólidos.
El tratamiento precoz con antimicrobianos erradica los vibriones, reduce
en un 50% el volumen de las heces y detiene la diarrea antes de 48 horas. Los
fármacos efectivos contra las cepas son:

536
Lesiones por bacterias

• Tetraciclina 500 mg v.o. 4 veces al día durante 72 h en los adultos; 50 mg/


kg/d en 4 dosis fraccionarias durante 72 horas (dosis diaria máxima 2 gr).
• Doxiciclina, en los adultos es casi tan eficaz una sola dosis de 300 mg
v.o.
• Furazolidona 100 mg v.o. 4 veces al día durante 72 horas en los adultos;
5 mg/kg/d en 4 dosis fraccionadas durante 72 horas en niños.
• Eritromicina 100 mg 4 veces al día durante 72 horas en adultos; 50 mg/
kg/d fraccionados en 4 dosis durante 72 horas en niños.
• TMP-SMX 160 mg 2 veces al día de TMP y 800 mg 2 veces al día de
SMX durante 72 horas en los adultos; 5 mg/kg 2 veces al día de TMP y 25
mg/ kg 2 veces al día de SMX durante 72 horas en niños.
• Norfloxacino 400 mg v.o. 2 veces al día en los adultos.
Si no se utiliza tetraciclina, se eliminará el riesgo de alteración del color de
los dientes en niños menores de 8 años.

Etiología: Vibrio cholerae serogrupos 01, 0139.


Epidemiología: Ingestión de agua contaminada por heces humanas. Más
frecuente en verano.
Patogenia: Llega al intestino delgado alterando la membrana y producien-
do diarrea osmótica.
Clínica: Diarrea acuosa, abrupta, no dolorosa y con vómitos, que al prin-
cipio presenta materia fecal, pero pronto se transforma en líquida y muy
abundante (agua de arroz). Sed y oliguria.
Diagnóstico: Clínica, analítica sanguínea y observación microscópica.
Tratamiento: Reposición del volumen, correción del medio interno, anti-
bioticoterapia.
Profilaxis: medidas preventivas, vacunación.

2. DIARREA DEL VIAJERO


La diarrea del viajero es una patología predominantemente gastrointesti-
nal causada por diversas bacterias, virus o parásitos. No obstante, la causa más
frecuente es la cepa de E. coli enterotoxigénica. Su contagio es a través de la vía
fecal, presentándose como un cuadro diarreico, generalmente leve y autolimita-
do. Los viajeros evitan beber agua local, pero se infectan consumiendo bebidas
embotelladas con hielo de agua local o con comidas preparadas con ella.

537
Atención sanitaria en rescate

2.1 ETIOLOGÍA: Los principales agentes infecciosos causantes de la


diarrea del viajero son:
E. coli enterotoxigénica: 40-70%.
Shigella sp 5-15%.
Salmonella sp. 0-15%.
E. coli invasiva 0-4%.
Vibrio parahaemolyticus 0-2%.
Giardia lamblia 0-2%.
Entamoeba histolytica 0-2%.
Campylobacter jejuni Variable.
Aeromonas hydrophila Variable.
No diagnosticados 10-35%

E. coli es un bacilo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteria-


ceae, móvil, aerobio anaerobio facultativo, catalasa-positivo y oxidasa-negativo,
reductor de nitritos y fermentadora de glucosa y lactosa.

2.2 EPIDEMIOLOGÍA: Es un microorganismo que suele estar presente


en los suministros de agua de áreas que carecen de purificación suficiente. La
infección suele darse más frecuentemente en personas que viajan a determinadas
zonas de Oriente Medio, México, Hispanoamérica, Asia y África. Las distintas
variedades sexológicas de E. coli se diferencian entre los antígenos somáticos
(antígeno O), capsulares (antígeno K) y flagelados (antígeno H). La forma ha-
bitual de contagio es la vía fecal, aunque la contaminación aérea y por fómites
también se puede producir.

538
Lesiones por bacterias

2.3 PATOGENIA: Una de sus vías de penetración es a través del tubo


digestivo aunque, normalmente las células de Kupffer del hígado fagocitan los
bacilos de esta procedencia y los elimina de la circulación. No debemos de olvi-
dar que este bacilo es un comensal normal del tubo digestivo.
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los primeros síntomas suelen
iniciarse entre 12 y 72 h. tras la ingesta de alimentos o agua contaminada, pre-
sentando un cuadro diarreico generalmente leve, de 3 a 4 días de duración, que
a veces se acompaña de vómitos, fiebre, escalofríos, artralgias, borborigmos y
espasmos abdominales.
2.5 DIAGNÓSTICO: El enfoque diagnóstico de una persona con síndro-
me diarreico será el siguiente:
• La historia clínica y la exploración física detalladas consiguen el diag-
nóstico definitivo en algunos pacientes sin necesidad de realizar pruebas diag-
nósticas.
• En los enfermos con productos patológicos en heces debe realizarse
inicialmente un examen cualitativo de heces (tinción de Gram, coprocultivo),
análisis de sangre y rectosigmoidoscopia.
• Si el diagnóstico sigue incierto o existe sospecha de malabsorción, debe
efectuarse la cuantificación de grasa en heces. La presencia de esteatorrea confir-
ma la existencia de malabsorción intestinal.
• Si la patología no sugiere malabsorción, debe procederse al estudio radio-
lógico del intestino grueso y delgado.
• En la mayoría de los casos es necesario completar el estudio realizando
endoscopia y extracción de biopsia para alcanzar el diagnóstico definitivo.
• Si hay sospecha de diarrea secretora o ficticia mediremos la osmolaridad,
los aniones orgánicos, el pH y los cationes en heces.
2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se realizará con:
• Transgresión dietética (su duración es corta y no se acompaña de fiebre
ni de dolor).
• Colon irritable (muy frecuente en la mujer joven, puede manifestarse por
dolor abdominal cólico y diarrea intermitente de larga evolución).
• Ingesta de fármacos (antibióticos, antiácidos, antihipertensores, tiroxina,
propanolol, digital, quinidina, colchicina, suplementos de potasio, laxantes, eta-
nol, lactulosa).
• Agentes tóxicos (setas, pesticidas, metales, etc.).
• Causas endocrinas (carcinoma medular de tiroides, tumor carcinoide,
tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal o paratifoidea).

539
Atención sanitaria en rescate

• Reacciones de hipersensibilidad medicamentosa o de alergia a determi-


nados alimentos.
• Apendicitis aguda (en especial cuando es de localización retrocecal).
• Diverticulitis (tenerla presente a partir de los 35 años. Suele estar prece-
dida por estreñimiento).
• Isquemia mesentérica (antecedentes de personas de edad avanzada con
arteriopatías).
• Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (cuadro diarreico prolongado con
sangre, moco).
2.7 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO: Unas medidas de prevención
consistirán en evitar los alimentos y bebidas de vendedores ambulantes. Deben
ingerir alimentos cocinados que estén todavía calientes, fruta que se pueda pelar
y bebidas carbónicas sin hielo; deben evitarse las verduras crudas.
El tratamiento fundamental consistirá en la reposición de líquidos. Puede
ser útil el subsalicilato de bismuto, que tiene que administrarse en dosis grandes
60 ml cada 6 h. para tener efecto protector, o con un agente antimotilidad (di-
fenoxilato o loperamida). Estos fármacos deben interrumpirse si los síntomas
persisten más de 4 horas. Los agentes antimotilidad están contraindicados en pa-
cientes con fiebre o deposiciones sanguinolentas y en niños menores de 2 años.
No se utilizará la yodoclorhidroxiquinina, porque puede causar lesiones neuro-
lógicas. El empleo de los antibióticos profilácticos es tema de discusión, quizás
deban de reservarse para los pacientes más susceptibles a las consecuencias de
la diarrea del viajero como por ejemplo, los pacientes inmunocomprometidos.
La utilización de antibióticos para la diarrea leve no es recomendable, en los
casos de diarreas más intensas (tres o más deposiciones blandas en 8 h.), pue-
den estar indicados, en especial si hay vómitos, espasmos abdominales, fiebre
o deposiciones sanguinolentas. El ciprofloxacino (500 mg v.o. cada 12 h.) y el
trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con doble potencia v.o. cada 12 h.) han
demostrado acortar el curso de la diarrea del viajero. La duración del tratamiento
suele ser de 3 días aunque puede bastar con tandas más cortas. El ciprofloxacino
está contraindicado en niños menores de 16 años.

Etiología: E. coli enterotoxigénica.


Epidemiología: La forma habitual de contagio es la vía fecal, también aé-
rea y fómites.
Patogenia: Tubo digestivo (aunque el germen es comensal).
Clínica: diarrea, fiebre, escalofríos, artralgias, borborismos, espasmos ab-
dominales.

540
Lesiones por bacterias

Diagnóstico: Historia clínica, examen de heces, valoración de esteatorrea,


Rx, endoscopia, biopsia, osmolaridad, pH, y cationes en heces.
Prevención: Evitar alimentos y bebidas de puestos ambulantes, verduras
crudas.
Tratamiento: Reposición de líquidos, subsalicilato de bismuto, ciprofloxa-
cino y Trimetropin Sulfa.

3. FIEBRE TIFOIDEA
Enfermedad infecciosa de origen entérico que se presenta fundamental-
mente por fiebre, postración, dolor abdominal, obnubilación, esplenomegalia,
exantema rosado y leucopenia, con desviación a la izquierda. Puede desarrollar
complicaciones graves, como enterorragias y perforación.
Únicamente afecta a la especie humana.
3.1.- ETIOLOGÍA: El agente causal es Salmonella typhi. Posee un an-
tígeno flagelar (H), otro lipopolisacárido (O), que constituye parte de la pared
bacteriana, y el antígeno de virulencia (Vi), que es un polisacárido capsular.
3.2.- EPIDEMIOLOGÍA: El contagio de la enfermedad se realiza a través
de la vía fecal-oral. Su llegada al tubo digestivo se realiza por medio de alimen-
tos contaminados por las manos sucias de portadores sanos, que los manipulan,
o por contacto con moscas o a través de aguas residuales. Los alimentos como
mejillones, las ostras y otros moluscos son productos especialmente peligrosos si
están extraídas de zonas próximas a las ciudades o vertedero de aguas residuales.
También la leche no pasteurizada vehiculiza la infección con frecuencia.
La máxima importancia epidemiológica la tiene los portadores sanos, ya
sean transitorios, durante la convalecencia de la enfermedad, o permanentes.
Estos últimos suelen tener afectada las vías biliares, por lo que con relativa fre-
cuencia se da en mujeres mayores de 40 años, ya que la afectación de la vesícula
es más frecuente en el sexo femenino y a dicha edad. Circunstancialmente, los
portadores pueden albergar los bacilos en el colon.

3.3.- PATOGENIA: El bacilo penetra por la vía digestiva (íleon distal),


atraviesa la mucosa intestinal alcanzando los folículos linfáticos, donde se multi-
plican. Desde aquí pasan a la circulación periférica provocando una bacteriemia
precoz asintomática, que cede rápidamente por la fagocitación de los bacilos por
el sistema mononuclear fagocítico. Pero no son fagocitadas, sino que se multipli-
can dentro de estas células para pasar posteriormente a la sangre y ocasionar una
segunda fase bacteriémica prolongada y sintomática. Al intestino llegan por vía
hemática e intestinal.

541
Atención sanitaria en rescate

3.4.- ANATOMÍA PATOLÓGICA: Aunque de forma subclínica, la ve-


sícula biliar se afecta siempre. Es raro que se presente en forma de colecistitis
aguda. El 3% de los enfermos que han padecido la enfermedad siguen albergando
bacilos tifóidicos después de la curación clínica, por lo que se transforman en
portadores crónicos. La uropatía obstructiva relacionada con esquistosomiasis
puede hacer que los enfermos que padecen fiebre tifoidea se transformen en por-
tadores urinarios.
3.5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El período de incubación es de
1-2 semanas, aunque puede variar de 3-60 días. En el período prodrómico, de du-
ración aproximada 1 semana, puede presentarse algún episodio diarreico, cefalea
y epístaxis, pero lo más común es que sea un período subclínico. La elevación de
la temperatura marca el inicio de la enfermedad. Actualmente con el tratamiento
el tiempo de enfermedad se ha acortado, pero si no se instaura el tratamiento la
enfermedad puede pasar las siguientes etapas:
a.- Periodo de incremento de la temperatura (aumenta lentamente al
tiempo que se altera el estado general). La lengua aparece saburral o tostada. Tos
seca (60%) que puede continuar con un proceso respiratorio en lugar de general.
Ritmo intestinal poco alterado o estreñido. El dolor en fosa ilíaca derecha es lo
común, pudiéndose confundir con un cuadro de apendicitis
b.- Segunda semana: La temperatura oscila entre 39-40 ºC. Lo más lla-
mativo es la roséola (10%, dichas lesiones desaparecen en 2-5 día) afectando
en la zona del vientre que desaparecen al comprimirlas. El estado general decae
estando soñolientos o estuporosos, deliran y padecen insomnio pertinaz. Presenta
esplenomegalia palpable y hepatomegalia moderada y blanda.
c.- La tercera semana es el momento crítico de la enfermedad. La fiebre
comienza a oscilar dando la gráfica térmica escarpada. La recuperación se inicia
por desaparición del estupor, limpieza de la lengua, desaparece la roséola, se re-
duce la esplenomegalia, el meteorismo, la diarrea y la bronquitis.
d.- Periodo de defervescencia, ya en la cuarta semana, en la tercera si los
síntomas han sido leves.
La convalecencia dura varias semanas. Puede ocurrir en ciertos casos lo
que se llama recrudecimiento y es la aparición nuevamente de fiebre, roséola y
esplenomegalia.
Formas evolutivas especiales:
Fiebre tifoidea levísima.
Fiebre tifoidea ataxoadinámica (es la forma más grave).
Fiebre tifoidea tratada con antibióticos.

542
Lesiones por bacterias

3.6.- COMPLICACIONES: Deben distinguirse:


a.- Entéricas: Haciendo acto de presencia preferentemente sobre la terce-
ra semana. En el 15-20% ocurre una hemorragia por corrosión de un vaso en la
úlcera. El peligro de perforación (5-10% en las no tratadas y 1% en las tratadas)
origina rápidamente una peritonitis purulenta.
b.- Por duración de la enfermedad y la toxemia: En la tercera semana se
puede presentar inflamaciones. La otitis media es una complicación frecuente y
de importancia. En el aparato circulatorio la tromboflebitis es una complicación
frecuente, originadas en las venas de las pantorrillas y de los muslos.
c.- Localizaciones específicas: Las vías biliares tienen suma importancia
porque es responsable del estado de portador crónico, que elimina los bacilos por
las heces.
d.- Terapéutica: Aumento de las manifestaciones generales de la enferme-
dad por la liberación excesiva de endotoxinas, reacción de Jarisch-Herxheimer.
3.7.- DIAGNÓSTICO: Debe sospecharse la enfermedad ante una fiebre
continua que advierta un estado tóxico con abatimiento. La confirmación del diag-
nóstico se tendrá por medio del aislamiento y cultivo del bacilo en sangre al inicio
de la enfermedad, además de las seroaglutinaciones (su negatividad o ausencia
de ascenso al cuádruple de su título no excluyen el diagnóstico de enfermedad).
En la primera semana el hemocultivo es positivo en más del 90%, desciende al
75% en la segunda semana, en la tercera semana al 60% y en la cuarta semana
al 40%. Analíticamente los principales hallazgos serán: aumento moderado de la
VSG, anemia normocítica normocrómica moderada, que puede transformarse en
moderada por la posible hemorragia oculta o evidente. Leucocitosis transitoria al
principio que, posteriormente se transforma en la típica leucopenia de la enferme-
dad (80%), no olvidar que el 20% restante los leucocitos son normales.
El dato más característico de la enfermedad es la intensa desviación a la
izquierda, con aparición de muchos neutrófilos de núcleo en cayado (hasta el 30-
40%). Ausencia de eosinófilos, normalmente. También puede apreciarse cierta
trombocitopenia (100.000-150.000).
Puede haber un discreto aumento de las fosfatasas alcalinas y de las res-
tantes enzimas de colestasis. Las enzimas hepáticas pueden estar aumentadas
moderadamente.
3.8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se hará con la tuberculosis mi-
liar, con la meningitis o sin ella, la triquinosis, las rickettsiosis, algunas formas de
septicemias que cursan con colecistitis o pielonefritis, linfomas retroperitoneales,
las brucelosis, la leptospirosis, la psitacosis y el paludismo, en aquellos países
donde exista. Con la apendicitis puede originar confusión.

543
Atención sanitaria en rescate

3.9.- TRATAMIENTO: Se puede resumir en un tratamiento específico de


la enfermedad, unas medidas generales y un tratamiento de los portadores.
• Tratamiento específico: El tratamiento de elección lo constituye el clo-
ramfenicol (dosis inicial de 50 mg/kg/d repartido en 4 administraciones por v.o.;
una vez conseguida la defervescencia se reduce la dosis 30 mg/kg/d hasta com-
pletar 14 días de tratamiento. En pediatría la dosis es de 50-75 mg/kg/d, cada 6
horas por vía oral). La mejoría subjetiva se consigue a las 48 horas de iniciar el
tratamiento, la apirexia se consigue a los 2-5 días. El tratamiento con cloramfeni-
col no erradica los portadores sanos, permitiendo las recidivas, lo que significa un
inconveniente.
La amoxicilina (1 g/6h durante 14 días. En niños la dosis es de 100 mg/kg/
d por vía oral. Si no se puede emplear esta vía se recurrirá a la ampicilina paren-
teral 1 g/4h durante 3 semanas) también es eficaz para el tratamiento, además se
excreta por la bilis y es bactericida, por lo que reduce o elimina mucho el número
de portadores sanos, así como las recidivas de la enfermedad. Está indicada en
el tratamiento de la colecistitis tífica y de los portadores, así como en pacientes
con hemopatías previas o concomitantes. También es preferible al cloramfenicol
por su menor toxicidad, en el embarazo y en los lactantes, pero la respuesta no
es tan rápida.
El cotrimoxazol (2 comprimidos/12 h durante 14 días); al ser bactericida
tiene la ventaja de que impide prácticamente la persistencia del estado de porta-
dor sano.
El tratamiento de las recidivas será igual al de la primera infección.
• Medidas generales: Será necesario un buen estado nutricional (vigilar
el estado de hidratación y aportar dieta rica en calorías). En todos los casos es
importante detectar posibles complicaciones, especialmente la hemorragia o la
perforación. Para suprimir el estado tóxico del paciente con el tratamiento an-
tibiótico (reacción de Jarisch-Herxheimer) puede emplearse prednisona por vía
parenteral (25 mg/12h IV).
• Tratamiento de los portadores: Los transitorios (6-8 semanas después
de la enfermedad) no requieren tratamiento. En el caso de los portadores perma-
nentes (coprocultivo positivo al cabo de un año) sí que lo requieren recurriendo a
la amoxicilina, a dosis de 4 g/d durante períodos prolongados (6 semanas o más).
El cotrimoxazol también es eficaz. Las quinolonas (250 mg/kg/8h de ciprofloxa-
cino, 200 mg/kg/12h de ofloxacino) por vía oral, acaban en 4 semanas con el
estado de portador.
Si hay afección vesicular evidente, como colelitiasis o vesícula excluida,

544
Lesiones por bacterias

que es incompatible con el estado de portador de gérmenes (cocinero, trabajador


de la industria de la alimentación, etc.) se recomendará la colecistectomía (85%
de resultados).
Como criterio de curación de los portadores será necesario seis coprocul-
tivos consecutivos negativos o cultivo de bilis negativo y desaparición de las
aglutininas anti-Vi.
3.10.- PROFILAXIS: Lavarse bien las manos, desinfectar toda la ropa
que tenga contacto con paciente. La vacunación es bastante eficaz (actualmente
se emplea una vacuna oral que proporciona un 96% de prevención), se recomien-
dan 3 cápsulas en días alternos.

Etiología: Salmonella typhi.


Epidemiología: contagio de la enfermedad se realiza a través de la vía
fecal-oral.
Patogenia: penetración en íleon distal, afectación foliculos pilosos, bac-
teriemia.
Anatomía patológica: afectación vesicular y urémica.
Clínica: alteración de la fiebre en cuatro etapas.
Complicaciones: peritonitis, otitis, tromboflebitis,
Diagnóstico: clínico, aislamiento del bacilo en sangre, analítica sanguínea,
alteración de enzimas de colestasis.
Diagnóstico diferencial: tuberculosis, meningitis, triquinosis, rickettsiosis,
pielonefritis…
Tratamiento: cloramfenicol, amoxicilina.
Profilaxis: lavado adecuado de manos, desinfección de ropa. Vacunación

4.- PESTE BUBÓNICA, PESTE NEGRA


Infección grave, que aparece en forma bubónica o neumónica, causada por
el bacilo Yersinia pestis. Se llama peste bubónica o levantina por haber provenido,
las más de las veces, de los países orientales. Es una enfermedad contagiosa a tra-
vés de la picadura de una pulga infectada, que previamente ha picado a un animal
infectado (roedores salvajes) y posteriormente pica al hombre. El contagio entre
personas se produce por inhalación de las gotitas dise-
minadas con la tos de los enfermos con peste bubónica
o septicémica.
Junto con el cólera, la viruela y la fiebre amari-
lla son enfermedades que requieren cuarentena inter-
nacional.

545
Atención sanitaria en rescate

4.1.- ETIOLOGÍA: Yersinia pestis (anteriormente conocido por Pasteure-


lla pestis) es un bacilo gram negativo, con tinción bipolar frecuente, inmóvil, no
esporulado y anaerobio facultativo.
4.2.- EPIDEMIOLOGÍA: Es una enfermedad que ocurre en roedores sal-
vajes (ratas, ratones, ardillas, perros de las praderas); puede ser aguada, subaguda
o crónica y urbana (murina) o salvaje. Es endémica en Tanzania, India, Vietnam,
Brasil, Perú, Uganda, Birmania, Madagascar, Bolivia y EEUU.
La peste es una enfermedad que se transmite del roedor al hombre a través
de la picadura de una pulga infectada (Xenopsylla cheopis).
La transmisión entre personas se produce a través de la inhalación de go-
titas diseminadas con la tos de los enfermos que han desarrollado lesiones pul-
monares (peste neumónica primaria). Generalmente el animal implicado es un
roedor (murino), pero recientemente se han detectado casos con animales domés-
ticos, sobre todo gatos. La transmisión puede ser por mordedura o por inhalación
de gotitas infectadas, si el gato tiene peste neumónica. Otra forma de contraer la
enfermedad es por medio de la manipulación de tejidos de animales silvestres
contaminados.
4.3.- PATOGENIA: Se han descrito numerosos factores de patogenicidad,
unos cromosómicos y otros plasmídicos. Dentro de los factores cromosómicos
tenemos: Fibrinolisina, coagulasa, endotoxina, cápsula, capacidad de absorción
de hierro, síntesis de purinas.
Dentro de los factores plasmídicos tenemos: Pesticida, antígenos V W.
4.4.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La forma clínica más común
es la peste bubónica (90% de los casos), que se presenta bruscamente, tras un
período de incubación de horas hasta 12 días (suele ser de 2 a 5 días), con fie-
bre (puede llegar a 39.5-41ºC), escalofríos, adenopatía dolorosa, en ocasiones
edematosa y la piel enrojecida, pero no caliente. La adenomegalia (bubones) se
suele presentar en la región femoroinguinal (50%), axilar (22 %), cervical (10%)
o la afección múltiple (13%) y, antes de que haga acto de presencia 1 de cada 4
enfermos suele presentar síntomas dolorosos, al final los ganglios pueden supurar
en la segunda semana. En ocasiones, en el lugar de la picadura aparece una lesión
cutánea primaria que varía desde una pequeña vesícula con ligera linfangitis local
hasta una escara. Con frecuencia se suelen palpar el hígado y el bazo, que suelen
ser dolorosos (hepatoesplenomegalia dolorosa). Se suele observar intranquilidad,
delirio, confusión e incoordinación. Esta forma clínica cursa con una mortalidad
del 50-60% si no se trata adecuadamente.
4.5.- DIAGNÓSTICO: Requiere que sea rápido, para lo cual es necesario
disponer de una buena historia clínica. La exploración física debe valorar el tipo y

546
Lesiones por bacterias

la localización de las adenomegalias


y confirmarlo mediante diagnóstico
microbiológico. Para la extracción de
la muestra, se recomienda la aspira-
ción de un bubón con aguja al drena-
je quirúrgico, puesto que esta última
técnica puede diseminar los bacilos.
El cultivo se puede hacer en medios
ordinarios o aislarse mediante ino-
culación en animales (cobaya prin-
cipalmente). Las pruebas serológicas
incluyen la fijación del complemento, hemaglutinación pasiva y la tinción inmu-
nofluorescente de ganglios, secreciones o tejidos. El antecedente de vacunación
no excluye la posibilidad de peste en el diagnóstico diferencial. En la analítica
suelen presentar leucocitosis (10.000-20.000 por microlitro) con desviación a la
izquierda. En niños puede observarse reacción leucemoide. Las plaquetas pueden
estar bajas o normales y las enzimas hepáticas se hallan elevadas casi siempre.
4.6.- PROFILAXIS: Reside principalmente en medidas de profilaxis de
exposición. Es necesario controlar las plagas de roedores y usar repelentes para
disminuir las picaduras de las pulgas. Las personas que hayan tenido contacto con
enfermos y los que convivan con enfermos que padezcan formas adquiridas por
picadura deben recibir quimioprofilaxis (tetraciclinas 15 mg/kg día, o sulfamidas
40 mg/kg y día, durante una semana). Aunque la vacunación aporta protección,
no está indicada para la mayoría de los viajeros que se trasladan a países donde
han comunicado casos de enfermedad. Todos los enfermos deben ser sometidos
a un aislamiento estricto, al menos durante 48 horas. Si no desarrolla neumonía,
el paciente puede ser mantenido con medidas de aislamiento cutáneo exclusiva-
mente.
4.7.- TRATAMIENTO: Los pacientes que presentan peste bubónica no
complicada suelen responder al tratamiento con estreptomicina 30 mg/kg/d en el

547
Atención sanitaria en rescate

adulto, por vía intramuscular. El cloramfenicol (50-75 mg/kg/d repartida cada 6


h. está especialmente indicado en casos de meningitis y oftalmitis), las tetracicli-
nas (por v.o. dosis de ataque 15 mg/kg hasta un máximo de 1 gr, seguida de 30
mg/kg/d fraccionada en 4 administraciones. La vía IV se utiliza a dosis de 12-20
mg/kg/d hasta que el paciente pueda tolerar la vía oral) y la gentamicina son tam-
bién eficaces y pueden administrarse por vía intravenosa, sobre todo en pacientes
hipotensos en quienes está comprometida la absorción de estreptomicina por vía
intramuscular. El tratamiento debe mantenerse por un mínimo de 10 días o hasta
3 o 4 días después que haya desaparecido la fiebre y el paciente se haya recupe-
rado clínicamente.

Etiología: Yersinia pestis.


Epidemiología: Transmisión del roedor al hombre a través de la picadura
de una pulga infecta.
Patogenia: Factores cromosómicos, y plasmódicos.
Clínica: Fiebre, escalofríos, adenopatías, hepatoesplenomegalia dolorosa,
delirio, confusión.
Diagnostico: Historia clínica, cultivo, pruebas serológicas,
Profilaxis: Profilaxis de exposición, aislamiento estricto.
Tratamiento: Estreptomicina, cloramfenicol, tetraciclinas y gentamicina.

548
Lesiones por bacterias

BIBLIOGRAFÍA

1.- Brooks, MD. Microbiología Médica, 15ª Edición, Santafé de Bogota, Ma-
nual Moderno, 1996 (151-363)
2.- Farreras. Medicina Interna (Versión CD ROM).
3.- Harrison. Principios de Medicina Interna (Versión CD ROM).
4.- Manual Merck (Versión CD ROM).
5.- SANDFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
6.- DAVIDSON R, BRENT A, SEALE A. Manual Oxford de medicina tropical.
Aula médica. 4ª Ed. 2016.
7. PORRAS MI. La erradicación y el control de las enfermedades infecciosas.
Catarata 2016.
8. ARTERO A, EIROS J, OTEO J. Manual de enfermedades infecciosas. Univer-
sidad de Valladolid. 2ª Edición 2016.
9. HOFFMAN P. Infectious diseases and parasites. Springer. 2016.
10. COHEN J, POWDERLY, OPAL S. Infectius diseases. Elsevier 4ª ed. 2016.
11. COBO F. Urgencias en enfermedades infeciosas. Formación Alcalá. 2ª ed.
2011.
12. COBO F. Enfermedades infecciosas: recogida de muestras. Aspectos novedo-
sos en bacteriología. Formación Alcalá. 6ª ed. 2006.

549
Atención sanitaria en rescate

550
Enfermedades producidas por hongos

Capítulo 6.4

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS


Andrés Fernández Flores, Rafael Tamburri Bariain y Juan A. Plaza Torre

1. INTRODUCCIÓN
Dentro de las infecciones por hongos vamos a hablar en primer lugar de, en
nuestra opinión, las dos patologías más interesantes: aspergilosis y criptococosis,
para describir más tarde las dermatopatías fúngicas con más alta incidencia en las
Fuerzas Armadas.

2. ASPERGILOSIS
Bajo este nombre se agrupan una serie de procesos patológicos, que tienen
en común alguna relación patogénica con el hongo aspergillus. Este hongo puede
causar una reacción de hipersensibilidad, invadir los tejidos o colonizar una cavi-
dad preformada (quistes broncogénicos, caverna tuberculosa o bronquiectasias).
Es de distribución mundial, pero afecta preferentemente a pacientes con
enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
2.1 ETIOLOGÍA: A. Fumigatus (90% de los casos), A. Níger (en otomi-
cosis y aspergilomas) y A. Flavus (en inmunodeprimidos y sinusitis).
Penetran en el organismo humano por vía inhalatoria. Dicha inhalación es
frecuente, pero la enfermedad pulmonar tiene lugar solamente en inmunodepri-
midos.
2.2 CLÍNICA: Son diferentes según la localización del proceso.
• La colonización en mucosa bronquial sin invadir el tejido, da lugar a una
bronquitis aspergilar, con los síntomas típicos de una bronquitis aguda.
• Los aspergilomas son auténticas pelotas de hongos formadas por hifas
degeneradas y detritus amorfos que se localizan libremente en el interior de las
cavidades pulmonares preexistentes (cavernas tuberculosas o sarcoidóticas, infar-
tos pulmonares, bullas, etc.) Casi siempre asientan en lóbulos superiores, dando

551
Atención sanitaria en rescate

lugar a una imagen típica de masa intraca-


vitaria con aire en su parte superior (signo
de Monod). La mayoría de las veces es un
hallazgo radiológico casual, pero puede
ser causa de hemoptisis.
• Aspergilosis broncopulmonar
alérgica. Ocurre en más del 20% de asmá-
ticos y se debe a la aparición de hipersen-
sibilidad hística a los antígenos de Aspergillus. Se manifiesta en forma de crisis
de broncoespasmo, eosinofilia e infiltrados pulmonares en lóbulos superiores o
inferiores.
• En pacientes no atópicos, la inhalación produce una alveolitis alérgica
extrínseca, caracterizada por tos seca, malestar, mialgias, estertores e infiltración
pulmonar difusa de tipo microniodular.
• En pacientes inmunodeprimidos, puede desarrollarse una aspergilosis
pulmonar oportunista, que se manifiesta como una bronconeumonía necrotizan-
te. El 40% de estos pacientes desarrollan diseminaciones hematógenas de curso
fatal, que afectan a diversos órganos: cerebro, hígado, riñones, tiroides, corazón,
piel, etc.
2.3 DIAGNÓSTICO: Las técnicas diagnósticas variarán según el tipo de
proceso y pasan por realizar broncoscopia, cepillado bronquial, aspiración trans-
torácica percutánea, cultivo y estudio histológico de las muestras y título alto de
precipitinas contra aspergillus.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica: Test cutáneos, determinaciones de
IgE y de las precipitinas frente a Aspergillus.
• En los casos graves de aspergilosis broncopulmonar oportunista o di-
seminada, está justificado el empleo de técnicas más agresivas (broncoscopio,
aspiración transbronquial o a cielo abierto con posterior identificación del hongo
mediante técnicas de tinción de los productos patológicos).
• También adquiere gran importancia la determinación de antígenos circu-
lantes de Aspergillus.
2.4 TRATAMIENTO: El aspergiloma se extirpará quirúrgicamente y la
aspergilosis alérgica reacciona con corticoesteroides (a veces se utiliza itracona-
zol durante varios meses), pero no a los fungicidas.
El tratamiento de elección: Anfotericina B (sola o asociada a 5-fluorcitosi-
na o rifampicina).
Preferentemente afecta a pacientes con enfermedad respiratoria crónica e
inmunodeprimidos.

552
Enfermedades producidas por hongos

Producido normalmente por A. fumigatus, que penetra por vía respiratoria.


La clínica depende de la localización: colonización de la mucosa bronquial
(bronquitis aguda), aspergiloma (hemoptisis), aspergilosis broncopulmo-
nar alérgica (broncoespasmo, eosinofilia e infiltrados pulmonares), pacien-
tes no atópicos (disnea, tos seca, malestar, mialgias, estertores e infiltración
pulmonar difusa), en inmunodeprimidos (bronconeumonía necrotizante).
Diagnóstico: broncoscopio, cepillado bronquial, aspiración transtorácica
percutánea, cultivo y estudio histológico de las muestras, título alto de
precipitinas contra aspergillus.
Tratamiento: anfotericina B, aspergiloma (cirugía), aspergilosis alérgica
(corticoides).

3. CRIPTOCOCOSIS
Micosis sistémica que se inicia en el pulmón y luego se disemina por todo
el organismo, con una especial predilección por el SNC. La enfermedad es de
distribución mundial (al igual que la aspergilosis). Afecta con mayor frecuencia
al sexo masculino y casi siempre a inmunodeprimidos.
3.1 ETIOLOGÍA: Cryptococcus neoformans, que penetra en el organis-
mo por vía inhalatoria (muy frecuente su presencia en los excrementos de los
pájaros).
3.2 CLÍNICA: Tiene como manifestación más común y letal, la menin-
goencefalitis.
La forma más común es la meningitis criptocócica, que se manifiesta por
cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y síntomas generales (anorexia y pérdida de
peso). La enfermedad cursa de modo prolongado durante meses o años, con re-
misiones y puede acabar con la vida del paciente si no se trata. En el fondo de ojo
se aprecia edema de papila.
La criptococosis pulmonar es a menudo asintomática, y en todo caso la
clínica es muy variable e inespecífica (tos, expectoración y fiebre). En la radio-
grafía lo más frecuente es encontrar imágenes nodulares únicas o múltiples, si
bien también puede expresarse en forma de neumonía segmentaria, cavitaciones
o derrames pleurales.
3.3 DIAGNÓSTICO: Clínica y detección del agente (por cultivo en
sangre, orina, LCR y piel, y por biopsia). Es muy característica en la clínica, la
tinción con tinta china del sedimento de LCR.
3.4 TRATAMIENTO: Anfotericina B y/o fluorcitosina (mal tolerada en
pacientes con SIDA).

553
Atención sanitaria en rescate

4. OTRAS INFECCIONES: Mucormicosis, torulosis, histoplasmosis y cocci-


diomicosis.

5. DERMATOMICOSIS
Es un amplio grupo de enfermedades cutáneas producidas por la parasita-
ción de hongos. Se subdividen en:
- Micosis superficiales: parasitan la piel, anejos, mucosas y semimucosas
(saproficias, dermatoficias y candidiasis). Pueden provocar manifestaciones sis-
témicas.
- Micosis profundas: parasitan la piel, el tejido celular subcutáneo y pue-
den invadir otros órganos de la economía. Son excepcionales en nuestro medio
(esporotricosis, cromomicosis, maduromicosis, etc.) No las describiremos.

6. PITIRIASIS VERSICOLOR
Micosis que afecta exclusivamen-
te a la capa córnea de la piel.
6.1 ETIOLOGÍA: Pityrosporum
orbiculare (Malassezia furfur). Hongo
oportunista que necesita factores espe-
ciales, locales o generales, para desarro-
llarse.
6.2 CLÍNICA: Las lesiones se
localizan en pecho, espalda, cuello y brazos. Son manchas ligeramente descama-
tivas de color más claro u oscuro que el de la piel normal. Se presentan en forma
de máculas redondeadas, que pueden confluir formando grandes placas de bordes
policíclicos, siempre bien delimitadas. Si rascamos con la uña o con una cuchari-
lla una de estas máculas, de ellas se desprenden pequeñas escamas adheridas unas
a otras (signo de la uñada). No producen síntomas subjetivos o, como máximo,
solo un discreto prurito.
A veces, el motivo de la consulta es debido a la aparición de unas manchas
blancas, redondeadas, en las mismas localizaciones después de exponerse al sol.
Sucede en personas que se ponen morenas con facilidad. En estos pacientes la
enfermedad pasa desapercibida durante el invierno y solo cuando la descamación
que ha producido el hongo, produce una inhibición de la síntesis de melanina, que
produce la enfermedad.
6.3 DIAGNÓSTICO: Clínico (amarillo fluorescente con luz de Wood).
Es muy fácil la demostración del hongo, en forma de filamentos o esporas, en el
examen directo de las escamas.

554
Enfermedades producidas por hongos

El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con el vitíligo, fácilmente


distinguible por la ausencia de descamación y con la pitiriasis rosada y dermatitis
seborreica, ambas con lesiones más inflamatorias.
6.4 TRATAMIENTO: Aplicación sobre las lesiones de sulfuro de selenio
al 2.5% en una base detergente, que debe realizarse 2 veces/semana durante un
mes. Es mejor la aplicación al acostarse, protegiendo la absorción por mucosas y
semimucosas (es tóxico) y ducharse al día siguiente.
Tratamientos alternativos: Solución acuosa de hiposulfito sódico al 20%
y derivados imidazólicos.
En caso de resistencia o recidivante: ketoconazol.

Afecta a la capa córnea de la piel. Producido por Pityrosporum orbiculare.


Produce máculas ligeramente descamativas, diferentes al color de la piel,
pudiendo formar placas policíclicas. Signo de la uñada. Diagnóstico clí-
nico. Diagnóstico diferencial: Vitíligo. Tratamiento: Sulfuro de Selenio,
hiposulfito sódico, derivados imidazólicos y ketoconazol.

7. DERMATOFICIAS
Son aquellas enfermedades cutáneas provocadas por hongos dermatofitos
que solo parasitan estructuras queratinizadas (epidermis, pelo y uñas).
7.1 ETIOLOGÍA: Los géneros de dermatofitos que causan dermatofitosis
o tiñas son: Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton. Se transmiten, se-
gún la especie, de hombre a hombre (antropofilia, producen grandes epidemias
en medios urbanos por contacto en duchas, piscinas, colegios, etc. Las lesiones
son poco inflamatorias), de un animal a hombre (zoofilia, producen epidemias
familiares en gente en contacto con animales. Son poco contagiosas de persona
a persona. Producen lesiones muy inflamatorias) o del suelo al hombre (geofilia,
aunque es raro que puedan parasitar al ser humano directamente, y lo hacen a
través de animales, produciendo tiñas inflamatorias).
7.2 CLÍNICA: Hay múltiples formas clínicas. Una posible clasificación
sería en función de la estructura cutánea parasitada y la localización de las lesio-
nes:
• Epidermis.
– Piel lampiña: Herpes circinado (tiña corporis).
– Tiña incógnito (corticoides tópicos).
– Pliegues:
- Inguinales. Ezcema marginado de Hebra (Tiña cruris).
- Interdigitales de los pies. Pie de atleta (Tiña pedis).

555
Atención sanitaria en rescate

• Anejos
– Uñas: Onicomicosis.
– Cuero cabelludo (tiñas): tonsurantes microscópicas y tricofíticas: Favus
y querion.
– Barba: Sicosis tricofítica y querion.
– Folículos: Granuloma tricofítico Majochi.
• Lesiones a distancia: Miquides.
7.3 TIÑAS DE CUERO CABELLUDO
a.- Tiñas tonsurantes o no inflamatorias: Son frecuentes en la infancia
y pueden provocar brotes epidémicos en colegios o en internados. Su clínica se
caracteriza por una o varias placas escamosas y alopécicas en cuero cabelludo.
Si el hongo causante es del género Microsporum, aparecen una o varias placas
escamosas en la que todos los cabellos están rotos unos milímetros por encima
de su emergencia (parasitación ectotrix), los cabellos presentan una fluorescencia
verdosa con luz de Wood.
Si el hongo causante es del género Trichophyton, las placas suelen ser de
menor tamaño, más numerosas y en ellas coexisten pelos sanos y parasitados, los
cuales están rotos a nivel o muy poco por encima de su emergencia de la piel (tiña
de los puntos negros –parasitación endotrix-). Tanto en un tipo como en otro, la
curación se produce sin alopecia cicatricial.

b.- Tiña inflamatoria o Querion de Celso: Producida habitualmente por


especies zoofílicas. Se inicia como una tiña tonsurante, pero en unas semanas las
lesiones se elevan, adquieren un color rojo vivo, se hacen induradas y se cubren
de pústulas y escamocostras. Al apretar la lesión surge un pus amarillento por los
orificios foliculares. Puede curar con alopecia cicatricial más o menos evidente

556
Enfermedades producidas por hongos

según el número de cabellos afectos. Este tipo de tiña puede observarse también
en la barba y en otras zonas pilosas.
c.- Favus: Producida generalmente por T. Schoenleinii.
Se inicia con placas eritematoescamosas con cabellos de aspecto gris des-
lumbrado y seco. Debajo de las escamas se ven elementos seudopustulosos y
foliculares que se desecan para formar las típicas cazoletas fávicas. En estadios
más avanzados hay atrofia cutánea y alopecia cicatrizal definitiva.
7.4 TINEA CORPORIA O HERPES CIRCINADO
Afecta a las zonas de piel lampiña. El aspecto clínico es muy característi-
co y consiste en una placa redondeada que crece centrífugamente con un borde
escamoso, y a veces vesiculoso perfectamente delimitado, y un centro menos
activo con tendencia a la curación. Las placas pueden ser únicas o múltiples y en
ocasiones confluyen formando placas de bordes policíclicos.
7.5 TINEA CRURIS O ECZEMA MARGINADO DE HEBRA
Es más frecuente en varones, especialmente los que transpiran profusa-
mente o llevan ropas ajustadas. Se suele asociar a tinea pedis y se ve más en vera-
no. Clínicamente se caracteriza por placas eritematodescamativas, pruriginosas,
por lo general en ambos pliegues genitocrurales, que tienden a extenderse hacia la
cara interna de los muslos. Los bordes están perfectamente delimitados y siempre
son más activos que el centro de la lesión.
7.6 TINEA PEDIS O PIE DE ATLETA
Tienen su máxima incidencia en adultos jóvenes varones durante el verano.
Existen tres formas clínicas:
a.- Intertriginosa crónica: Se caracteriza
por descamación, maceración y figuración de los
espacios interdigitales, principalmente del cuarto
espacio. Las fisuras son con frecuencia puerta de
entrada a infecciones estreptocócicas que causan
brotes repetidos de linfangitis en la extremidad co-
rrespondiente.
b.- Hiperqueratósica crónica: Se caracteriza por placas ligeramente erite-
matosas y cubiertas por escamas localizadas en los bordes laterales de los pies o
en el centro de la planta. Es una forma muy resistente al tratamiento causada casi
siempre por T. Rubrum.
c.- Vesiculopustulosa aguda. Se caracteriza por el brote de vesículas in-
traepidérmicas, al principio de contenido claro y después purulento, sobre una
base eritematodescamativa.

557
Atención sanitaria en rescate

7.7 TINEA MANUM


Suele ser unilateral, localizándose de
preferencia en las eminencias tenar e hipote-
nar. Clínicamente consiste en placas eritema-
todescamativas, en ocasiones con vesículas o
pústulas profundamente asentadas en su super-
ficie.
7.8 ONICOMICOSIS
Pueden afectarse tanto las uñas de los
pies, como las de las manos. En su forma clí-
nica la uña aparece engrosada, rugosa, defor-
mada, de color parduzco, friable, quebradiza
y con abundante hiperqueratosis subungueal.
7.9 MÍQUIDES
Son reacciones de hipersensibilidad a
distancia de los productos del hongo patógeno,
que han sido absorbidos en el foco primario.
Se caracterizan por: una erupción vesiculosa o
maculopapulosa, localizada en las caras latera-
les de los dedos de la mano y a veces generalizada, estéril (el exámen de hongos
es negativo) y que cura al tratar el foco primario.
a.- Diagnóstico: Las lesiones clínicas son muy sugestivas, pero el diag-
nóstico debe confirmarse con examen microscópico directo de la muestra (a la
que se ha añadido una gota de KOH para facilitar la visualización del hongo) que
aparecerá en forma de filamentos ramificados y tabicados y cultivo en medio de
Sabouraud.
b.- Tratamiento. El arsenal terapéutico se basa en la griseofulvina, deri-
vados de immidazol (clotrimazol, miconazol, etc.) A este tratamiento se le puede
acompañar queratolíticos y fomentos con soluciones antisépticas y astringentes
para las formas exudativas.

8. CANDIDIASIS CUTÁNEO-MUCOSAS
Con este término se designan las manifestaciones patológicas de la piel,
anejos cutáneos, mucosas y semimucosas, producidas por levaduras del género
Cándida.
8.1 ETIOLOGÍA. El agente más frecuente es C. Albicans. Las cándidas
son saprofitos de las mucosas y a excepción de la C. Albicans, de la piel. Su ca-

558
Enfermedades producidas por hongos

rácter de patógeno debe confirmarse mediante la existencia de una lesión clínica


evocadora, sobre la que se aísla gran número de levaduras y la desaparición bajo
tratamiento específico.
Hay factores predisponentes que rompen el equilibrio normal entre el ger-
men y el huésped, transformando las cándidas saprofitas en patógenas. Pueden
ser locales (humedad local, maceración y calor), fisiológicos (infancia, embarazo,
fase premenstrual) y patológicos (diabetes, hipoparatiroidismo, enfermedad de
Addison, neoplasias, discrasias hematológicas e inmunodepresión).
8.2 FORMAS CLÍNICAS
a.- Candidiasis bucales y peribucales:
• Candidiasis oral (muguet). Afecta a niños y adultos con estado general
deficiente. Comienza por un eritema formado
por pequeñas maculas confluentes, que en po-
cos días se cubre de una capa blanquecina de
consistencia cremosa, que al desprenderla con
la cucharilla deja una superficie roja conges-
tiva, en ocasiones sangrante. Afecta la muco-
sa oral, gingival y lengua. Puede extenderse a
amígdalas, paladar, faringe y laringe.
• Queilitis angular (rágades o boque-
ras). Es un intertrigo bilateral de las comisuras bucales. Se observa en niños y en
personas de edad con prótesis dental mal adaptada, lo cual da lugar a una oclusión
deficiente, con pliegue comisural exagerado y retención de saliva a este nivel. Las
boqueras también pueden ser de origen estreptocócico o por déficit vitamínicos.
b.- Candidiasis anogenitales.
• Anitis: Es secundaria a candidiasis digestiva. Se traduce por prurito anal
e intertrigo perianal con vesiculopústulas en la periferia y figuración del fondo
del pliegue.
• Vulvovaginitis: Da lugar a un intenso prurito vulvar, que se acompaña
de eritema y edema de vulva y vagina, en ocasiones con placas blanquecinas en
sus paredes. Se acompaña de leucorrea blanquecina y cremosa. La infección se
extiende con frecuencia al tegumento cutáneo de la vecindad.
• Balanitis, balanopostitis: Casi siempre de transmisión sexual, cursa con
prurito o lesiones eritematoerosivas del glande cubiertas de una película blanque-
cina y cercadas por un collarete de epitelio despegado. En ocasiones, aparecen
vesiculopústulas en surco balanoprepucial. Existen formas más crónicas, que se
caracterizan por placas de eritema, secas y de aspecto barnizado, difíciles de dis-
tinguir de una psoriasis.

559
Atención sanitaria en rescate

c.- Intertrigo candidiásico


• Intertrigo de los grandes pliegues. Es el
que afecta a los pliegues inguinales, interglúteos,
axilares, submamarios y abdominales en personas
obesas. Se inicia con prurito y vesiculopústulas, que
confluyen y se rompen, dando lugar a áreas erite-
matosas, brillantes, desnudadas, que se extienden
de modo centrífugo y simétrico a una y otra parte
del pliegue, cuyo fondo presenta con frecuencia una
fisura. En la periferia se observa un collarete de des-
pegamiento epidérmico, más allá del cual se pueden encontrar algunas lesiones
vesiculopustulosas aisladas (lesiones satélite). El diagnóstico diferencial hay que
hacerlo con intertrigos de otra etiología: estreptococos, psoriasis, eccema sebo-
rreico, eritrasma…
• Intertrigo de pequeños pliegues. Afecta los espacios interdigitales de
las manos, principalmente el tercero, dando lu-
gar a la erosión interdigital blastomicética. Se
inicia con prurito y más tarde aparece la mace-
ración, figuración y exfoliación. En los pies la
morfología es similar, aunque más exudativa,
afectándose principalmente el cuarto espacio
interdigital.
d.- Oniquia y paroniquia crónicas
Son frecuentes en personas que tienen sus manos húmedas debido a su
ocupación (amas de casa, lavanderas...). La paroniquia se caracteriza por inflama-
ción de la región periungueal, que aparece roja, brillante, edematosa y dolorosa.
Al apretar, se observa con frecuencia la salida de una gota de pus a través del
pliegue proximal de la uña.
La afectación de la uña (oniquia) es secundaria y se manifiesta por en-
grosamiento, pérdida de brillo y tonalidad amarillenta o parduzca de la lámina
ungueal.
e.- Candidiasis cutaneomucosa crónica
Son muy raras apareciendo en individuos con un déficit de inmunidad ce-
lular o asociadas a endocrinopatías, especialmente hipoparatiroidismo. La forma
más conocida es el granuloma candidiásico, que junto a una candidiasis genera-
lizada desarrolla lesiones hiperqueratósicas a modo de cuerno cutáneo en la cara
y cuero cabelludo.

560
Enfermedades producidas por hongos

8.3 DIAGNÓSTICO. Aunque la clínica es bastante característica en todas


sus formas, el diagnóstico debe confirmarse por examen directo y cultivo de ma-
terial de las lesiones.
8.4 TRATAMIENTO. Lo primero es eliminar en la medida de lo posible
los factores favorecedores. En cuanto a los medicamentos anticandidiásicos, el
fármaco más adecuado es la nistatina, que puede administrarse de forma oral,
vaginal o tópica. No se absorbe por el tubo digestivo. También puede emplearse
la anfotericina B y los derivados de imidazol.
No olvidarse que además de tratar las lesiones también hay que tratar los
reservorios.

Producido por el género cándida albicans. Hay factores predisponentes.


Formas clínicas: candidiasis bucales y peribucales (muguet y rágades),
candidiasis anogenitales (anitis, vulvovaginitis, balanitis), intertrigo can-
didiásico (grandes pliegues, pequeños pliegues), oniquia y candidiasis
cutaneomucosa crónica.
Diagnóstico: Clínico. Confirmación con examen directo y cultivo.
Tratamiento: Prevención. Nistatina, anfotericina B, imidazol.

561
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferrándiz C. Esquemas clinicovisuales en Dermatología. Cap IV. Micosis


Superficiales. DOYMA. 1990: 38-47.
2. Hormiguera J. Esquemas clinicovisuales en Dermatología. Cap VI. Enfer-
medades producidas por hongos. DOYMA. 1986: 98-103.
3. Lozano C. et al. Enfermedades infecciosas. Cap XV. Enfermedades pro-
ducidas por hongos. Luzan. 1986: 193-205.
4. Menéndez F. Dermatología. Cap V. Micosis Superficiales. Pregrado. 1987:
73-92.
5. Farreras Rozman. Micosis. Enfermedades producidas por hongos. 18ª
Edición. 2016. Elsevier. Madrid
6. Medicina Tropical CD Rom 2002
7. PORRAS MI. La erradicación y el control de las enfermedades infecciosas.
Catarata 2016.
8. ARTERO A, EIROS J, OTEO J. Manual de enfermedades infecciosas. Univer-
sidad de Valladolid. 2ª Edición 2016.
9. HOFFMAN P. Infectious diseases and parasites. Springer. 2016.
10. COHEN J, POWDERLY, OPAL S. Infectius diseases. Elsevier 4ª ed. 2016.
11. COBO F. Urgencias en enfermedades infeciosas. Formación Alcalá. 2ª ed.
2011.
12. COBO F. Enfermedades infecciosas: recogida de muestras. Aspectos novedo-
sos en bacteriología. Formación Alcalá. 6ª ed. 2006.

562
Enfermedades producidas por hongos

Capítulo 6.5

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS


Sergio Valencia Cózar, Francisco Valencia Cózar y Juan A. Plaza Torre

1. AMEBIASIS
Enfermedad parasitaria producida por amebas. Desde el punto de vista
patógeno, destaca la Entamoeba histolytica, aunque también podemos citar otras
como Naegleria que afecta a niños y da lugar a una meningoencefalitis mortal con
LCR hemorrágico y purulento, y Acanthamoeba que afecta a adultos inmunode-
primidos y da lugar a formas más benignas de meningoencefalitis y se asocia a úl-
ceras corneales tras traumatismo. Existen otras amebas intestinales consideradas
no patógenas, pero que por su morfología y distribución geográfica complican
el diagnóstico diferencial de la infección por Entamoeba histolytica. Las más
importantes son las siguientes: Entamoeba coli, hartmanni, polecki, Iodamoeba
bütchlii, Endolimax nana y Entamoeba gingivalis.

1.1 ETIOLOGÍA
En la Entamoeba histolytica se diferencian
varias formas morfológicas:
• Trofozoito: Forma parasitaria, móvil que a
su vez puede observarse en dos formas morfológicas
diferentes:
- Forma magna, más grandes, que se encuentran en heces de individuos
enfermos.
- Forma minuta, que se aíslan de heces de individuos asintomáticos.

563
Atención sanitaria en rescate

• Prequistes: Se deben a una condensación de los trofozoítos en masas


redondas con pared delgada. Son formas inmaduras.
• Quiste maduro o metaquiste: forma infecciosa vía oral, y de resistencia.
• Trofozoítos metaquísticos: formados a partir de núcleos y citoplasma
liberados por el quiste ingerido. Evolucionarán a trofozoítos normales una vez
establecidos en el intestino grueso.
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
La distribución del parásito es amplia, siendo muy frecuente en países
poco desarrollados. En estos, el contagio es indirecto (agua, comidas...). En paí-
ses desarrollados, los enfermos se infectan en el extranjero (viajes) o por contagio
directo (homosexuales).
La infección se ve favorecida en casos de: desnutrición, VIH, corticoides,
embarazo, situaciones que, por lo general, provocan estados de inmunodepre-
sión.
1.3 PATOGENIA
Los quistes infectantes liberarán trofozoitos en intestino. Según su viru-
lencia, y otros factores dependientes del huésped, producirán úlceras, abscesos,
hemorragias... pudiendo invadir tejidos extraintestinales.
Aparecen típicas úlceras mucosas, estas están separadas unas de otras por
mucosa normal, aunque bajo ellas existen áreas mayores de necrosis submucosa
y muscular.
Cuando los trofozoítos penetran en la submucosa, se produce una disemi-
nación radial por el tejido adyacente y aparecen las lesiones características en
forma de botella invertida, cuyo fondo está cubierto por un exudado necrótico. A
partir de esta lesión se pueden generar por extensión otras nuevas o la formación
de granulomas amebianos o amebomas.
Los sitios más afectados por orden son: ciego, colon ascendente, recto,
sigmoide...
También pueden perforar la pared y llegar al hí-
gado a través de la vena porta, causando la amebiasis
hepática; desde aquí podrían llegar a pulmón y pleura
derechos.
1.4 CLÍNICA
a.- Amebiasis intestinal.
El cuadro varía desde asintomático o diarrea
leve hasta disentería: heces acuosas con moco sangui-
nolento y muchos trofozoitos, hepatomegalia doloro-
sa, hipersensibilidad abdominal y tenesmo. La mayo-
ría de los pacientes son excretores asintomáticos de quistes.
564
Enfermedades producidas por protozoos

• Complicaciones
Amebota o masa de tejido de granulación por invasión muscular. Más fre-
cuente en ciego. A veces con clínica de apendicitis subaguda, hemorragia por des-
trucción masiva de mucosa, perforación (peritonitis o absceso pericólico), colitis
ulcerosa posdisentérica. La diseminación hematógena puede causar enfermedad
cerebral, pulmonar.
b.- Amebiasis hepática
Hepatitis amebiana: Hepatomegalia dolorosa que acompaña a una colitis.
Hay inflamación periportal inespecífica. No invasión amebiana.
Abceso hepático: Suele ocurrir tras afección colónica asintomática. Se
caracteriza por ser único, localizado en lóbulo derecho y por contener un pus
achocolatado. Cursa con fiebre en picos, hepatomegalia dolorosa y sudoración.
La complicación más grave es la extensión a pericardio de un absceso loca-
lizado en lóbulo izquierdo. Otra complicación es la aparición de empiema pleural
derecho.
1.5 DIAGNÓSTICO
a.- Amebiasis intestinal
• Sospecha: clínica y epidemiología.
• Demostración: examen en fresco de
heces o tejidos afectados buscando trofozoitos
(heces líquidas) o quistes (heces formadas).
• Sigmoidoscopia: úlceras típicas.
• Serología: positiva en casi todos los
casos.
b.- Absceso hepático
• Pruebas hepáticas: poco útiles, excepto
GOT que indica la gravedad.
• Ecografía, TAC, gammagrafía.
• Rx: elevación hemidiafragma derecho.
• Serología: positiva en más del 90%.
• Biopsia de aspiración: pus achocolatado sin leucocitos ni amebas. Con
aguja de Vim-Silverman.
1.6 TRATAMIENTO
a.- Portador asintomático: Amebicidas luminales para el tratamiento de
pacientes con formas quísticas en el lumen del intestino. Están indicados: Iodo-
quinol: (650 mg 3veces/día durante 20 días), paromomicina: (25-30 mg/kg repar-
tida en tres dosis, durante 7 días). Diloxanida: (se puede usar alternativamente, a
la dosis de 500 mg. 3 veces/día durante 10 días).

565
Atención sanitaria en rescate

b.- Enfermedad clínica: (colitis o enfermedad extraintestinal): Combi-


nar un amebicida tisular (metronidazol: 750 mg/kg, 3 veces/día durante 10 días,
tinidazol: 2g/día durante 3 días) y uno luminal (diloxanida o yodoquinol).

Enfermedad producida por la Entamoeba histolytica. Etiología: Grados:


Trofozoíto, prequistes, metaquiste, trofozoitos metaquísticos. Muy fre-
cuente en países poco desarrollados. Los quistes infectantes liberan tro-
fozoitos en el intestino que atraviesan la pared pudiendo llegar a hígado o
pulmón. Clínica intestinal y hepática. Tratamiento: Iodoquinol, paromomi-
cina, diloxanida.

2. GIARDIASIS
Enfermedad parasitaria producida por Giardia lamblia, protozoo intestinal
flagelado y binucleado que parasita la porción superior del intestino delgado
(duodeno y yeyuno).
En su morfología podemos diferenciar:
Los trofozoitos presentan morfología piriforme y un tamaño de entre 10-
18 micras de largo por 5-15 micras de ancho. Tienen dos núcleos anteriores y
dos delgados cilindros mediales o axostilos. En su porción ventral, están unidos
cuatro pares de flagelos y su unión al epitelio intestinal se logra por medio de una
ventosa ventral. El trofozoito se multiplica por fisión binaria.
Los quistes, que constituyen la forma infecciosa del parásito, se eliminan
por las heces. Presentan una pared gruesa y son ovales. Inicialmlente contienen
dos núcleos, que al dividirse dan lugar a cuatro, mientras el quiste pasa el tracto
intestinal y madura.Tras la ingestión de los mismos, se desenquistan en el duode-
no, formando dos trofozoítos, completándose así el ciclo.
2.1 PATOGENIA

Trofozoito Quiste

Flagelo Pared Quiste


Núcleo Axostilo

566
Enfermedades producidas por protozoos

Se implican varios mecanismos:


Bloqueo mecánico de microvellosidades, consumo competitivo de nutrien-
tes y lesión de la mucosa con alteración de disacaridasas y peptidasas...
2.2 EPIDEMIOLOGÍA
La giardiasis es la protozoosis humana que se diagnostica con mayor fre-
cuencia en todo el mundo, siendo su prevalencia mayor en los niños y en climas
cálidos. La transmisión es fecal-oral y puede ser por contagio: directo (niños en
guarderías) e indirecto (agua de bebida, comida con quistes de procedencia hu-
mana o animal).
Se consideran factores de riesgo: viajes, homosexualidad, aclorhidria e in-
munodepresión. El déficit de IgA predispone a giardiasis. La lactancia previene.
2.3 CLÍNICA
Con más frecuencia asintomática. En cuadros agudos puede causar: astenia,
flatulencia, dolor abdominal, diarreas malolientes con heces blandas de 5-7 días,
que va a originar una pérdida de peso por parte del paciente. En casos crónicos,
la diarrea suele ser intermitente y poco severa y además el individuo presenta con
frecuencia sensación de quemazón subesternal, náuseas y anorexia... (sospechar
ante diarrea crónica inespecífica).
En ocasiones, origina un cuadro de malaabsorción. Es el agente más fre-
cuente de epidemias de gastroenteritis transmitidas por agua contaminada. Para
prevenir estas epidemias, se requieren sistemas de purificación de aguas. En ho-
mosexuales es causa importante de enterocolitis.
2.4 DIAGNÓSTICO
Examen rutinario de heces en busca de quistes. Como esa búsqueda es
muchas veces negativa, sobre todo en casos crónicos, con frecuencia hay que
recurrir al aspirado duodenal.
2.5 TRATAMIENTO
Metronidazol: 250 mg. 3 veces/día durante 5 días (adultos). Furazolidona:
100 mg. 4 veces/día durante 7-10 días. Tinidazol: 2 g. en dosis única.

Enfermedad producida por la Giardia lamblia. Bloqueo mecánico de mi-


crovellosidades, consumo competitivo de nutrientes y lesión de la mucosa
con alteración de disacaridasas y peptidasas. Suele ser asintomática aunque
hay casos agudos y crónicos. Diagnóstico: Exámen de heces. Tratamiento:
Metronidazol, furazolidona y tinidazol.

567
Atención sanitaria en rescate

3. TRIPANOSOMIASIS
3.1 TRIPANOSOMIASIS AFRICANA O ENFERMEDAD DEL SUEÑO
a.- Etiología y epidemiología
Afecta a una amplia zona de territorio africano al sur del Sáhara, siendo
los protozoos del complejo T.brucei los responsables de este cuadro, así como las
moscas Tsé-Tsé los agentes transmisores.
En el complejo T. brucei se incluyen tres subespecies: T. brucei brucei
(que no es patógena para humanos),
T. brucei gambienese (que afecta al
África occidental y central) y T. bru-
cei rhodesiense (que afecta al África
oriental).
El ciclo se inicia cuando una
mosca hematófaga del género Glos-
sina ingiere trypomastigotes infecti-
vos al picar a un hombre o animal (que actúa como reservorio). En el intestino,
los trypomastigotes se multiplican, transformándose en unos de mayor longitud
(trypomastigotes procíclicos) y más tarde en epimastigotes. Finalmente, dan lu-
gar a trypomastigotes metacíclicos, sin capacidad de división, que son infectivos
y quedan localizados en la glándulas salivales. Una nueva picadura introduce
trypomastigotes en la circulación sanguínea del huésped mamífero, pudiéndose
encontrar estos trypomastigotes circulantes en dos estadios: estadio no infectivo
(con capacidad de división y de gran longitud), y estadio infectivo (sin capacidad
de multiplicación y de tamaño pequeño).
b.- Clínica
Chancro subcutáneo en punto inoculación.
Diseminación: esplenomegalia, adenopatías, mio-
carditis, erupciones cutáneas. La hipergammaglobuline-
mia (IgM pliclonal) es constante. Anemia y trombope-
nia.
Invasión del sistema nervioso (fase II): Cuadro
neurológico insidioso y polimorfo con alteraciones del
LCR (pleocitosis, IgM alta). Alterna un cuadro de som-
nolencia diurna (enfermedad del sueño), con insomnio y
agitación por las noches. Al final acaba en coma y muer-
te.

568
Enfermedades producidas por protozoos

c.- Diagnóstico
Demostración del parásito en sangre, ganglios linfáticos, con tinción
Giemsa. Estudiar LCR.
d.- Tratamiento
Fase I: suramina, fase II: melarsoprol. Prometedora la eflornitina para T.
gambiense.
e.- Profilaxis
Protegerse de las moscas en zonas endémicas.
3.2 TRIPANOSOMIASIS AMERICANA O ENFERMEDAD DE
CHAGAS
a.- Etiología y epidemiología
T. cruzi es el agente causante de la en-
fermedad de Chagas que afecta al continente
americano, fundamentalmente América Central
y Sudamérica. La distribución geográfica está
condicionada por la presencia de insectos tria-
tómidos, que actúan como vectores de la enfer-
medad. Gran cantidad de mamíferos salvajes y
domésticos actúan como reservorio, siendo el
hombre un huésped ocasional para el mantenimiento del ciclo del parásito.
b.- Clínica
Lesión en punto de entrada: chagoma en piel o edema palpebral (signo de
Romaña) cuando penetra por conjuntiva. Enfermedad aguda: fiebre, adenopatías,
edemas, alguna vez miocarditis grave... Fase crónica: afectación cardíaca: alte-
raciones del ritmo (a más frecuente es el bloqueo de rama derecha) y miocardio-
patía con insuficiencia y embolias. Megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor,
estreñimiento).
c.- Diagnóstico
• Fase aguda: demostración del parásito en capa leucocitaria, sangre fresca
o en frotis teñidos con Giemsa.
• Fase crónica: pruebas serológicas.
d- Tratamiento: Nifurtimox o nitrofurazona.
e.- Profilaxis
Fumigación con insecticidas (hexacloruro de benceno). Los vectores sue-
len vivir en grietas de casas primitivas de paja y adobe.

569
Atención sanitaria en rescate

Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño: Producido por T.


brucei y transmitido por la mosca tsé-tsé. La clínica comienza con un chan-
cro en el punto de inoculación, que se disemina por bazo, ganglios, cora-
zón y piel, pudiendo terminar afectando al sistema nervioso. Diagnóstico
demostrando el parásito en sangre y ganglios. Tratamiento con suramina y
melarsoprol.
Tripasomiasis americana o enfermedad de Chagas: Producido por T.
Cruzi. Clínica: Chagoma en piel, fiebre, adenopatías, edemas y afectación
cardíaca. Diagnóstico: Demostración del parásito en capa leucocitaria,
sangre fresca o en frotis. Tratamiento: Nifurtimox.

4. TRICOMONIASIS
El agente causal de esta parasitosis es Trichomonas vaginalis y su locali-
zación típica es la vagina y la próstata, no pudiendo sobrevivir fuera del sistema
urogenital, ya que requieren para su buen crecimiento un pH ligeramente alcalino
o ácido.
T. vaginalis tiene solo un estadío de trofozoíto en su ciclo vital y su morfo-
logía varía según las condiciones biológicas y físico-químicas del entorno (desde
esférico a piriforme). Posee un núcleo, cinco flagelos, axostilo, membrana on-
dulante, aparato parabasal fibrilar y un citoesqueleto microtubular, que origina
unas estructuras internas como la pelta y el complejo pelta-axostilar, que poseen
funciones estructurales, de transporte y motoras.

4.1 EPIDEMIOLOGÍA.
Trichomonas vaginalis. Solo se ve en forma de trofozoito. La tricomoniasis
es una ETS, más frecuente en mujeres.

570
Enfermedades producidas por protozoos

4.2 CLÍNICA
a.- Mujeres: Asintomática o vaginitis: leucorrea amarillenta y espumosa
(puede variar el color, pero el carácter espumoso es muy orientativo). También
prurito, despaurenia y disuria. Endocérvix enrojecido. Se altera el patrón citológi-
co de las células vaginales. Por colposcopia pueden verse lesiones petequiales en
el cuello uterino (cuello de fresa) en alrededor de un 50% de los casos.
b.- Hombres: Asintomática (frecuente) o causa uretritis no gonocócica.
Afecta próstata y uretra.
4.3 DIAGNÓSTICO
Demostrar parásito en frotis en fresco (secreciones uretrales, vaginales o
prostáticas). El pH vaginal suele elevarse (normalmente es menor de 4,5).
4.4 TRATAMIENTO
Metronidazol, vía oral. Tratamiento simultáneo de pareja. Si la mujer está
embarazada: clotrimazol vaginal el primer trimestre y metronidazol vaginal el 2º
y 3º trimestre.

El agente es el Trichomonas vaginalis. Clínica: Mujeres (asintomática o


vaginitis), hombres (asintomática o uretritis no gonocócica). Diagnóstico:
Demostrar parásito en frotis. Tratamiento: Metronifazol.

5. LEISHMANIASIS
Enfermedad parasitaria producida por protozoos del género Leishmania.
5.1 ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Hay distintas formas clínicas según parásito y geografía:
• Leishmaniasis visceral o Kala-azar: L. dono-
vani.
La variante L. infantum es la más frecuente en
nuestro país.
• Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo o Bo-
tón de Oriente: L. tropica, L. major.
• Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo: L.
braziliensis, L. mexicana.
• Leishmaniasis mucocutánea: L. braziliensis.
Leishmania se extiende por todos los continentes, excepto por Australia y
la Antártida, y viene condicionada por la distribución del vector en climas tem-
plados. En Europa, la leishmaniasis es endémica en toda la cuenca mediterránea,
especialmente en áreas rurales y periferia de ciudades.

571
Atención sanitaria en rescate

El reservorio es múltiple y diferente según la especie y la zona geográfi-


ca. Existe un reservorio salvaje constituido por diversas especies de roedores y
cánidos silvestres, un reservorio doméstico que fundamentalmente es el perro y
un reservorio humano, que tiene desigual importancia en las distintas especies y
localizaciones geográficas, pero que es el único conocido por L.donovani en el
foco hindú.
Los vectores responsables de la transmisión de la enfermedad son las hem-
bras de lso flebotomas. En el viejo mundo, los principales vectores pertenecen al
género Phlebotomus en el continente americano, los vectores más importantes
son del género Lutzomya.
La infección suele acontecer en niños y adultos jóvenes, sobre todo en el
ambiente rural y con carácter endémico.
En cultivos y en el mosquito, el parásito aparece como promastigote, mó-
vil por un flagelo. Cuando se inocula a un mamífero, penetra en los macrófagos,
pierde el flagelo y se multiplica como amastigotes intracelulares, dando lugar
a los cuerpos de Leishman-Donovan. El mosquito ingiere amastigotes al picar
a un mamífero infectado, en
su intestino se transformará
en promastigote. En nuestro
país, la leishmaniasis es más
frecuente en la cuenca del
Mediterráneo, y el reservorio
más importante, el perro. La
forma clínica más frecuente
es la cutánea, aunque se debe
a cepas de L. infantum con
tropismo cutáneo.

5.2 CLÍNICA
a.- Leishmaniasis visceral: Generalmente producida por especies del
complejo L.donovani y raramente se ha implicado a L. tropica. Fiebre nocturna,
anemia, esplenomegalia masiva, hepatomegalia con posible cirrosis e hiperten-
sión portal, adenopatías, hemorragias. La pigmentación y los edemas son tardíos.
También glomerulonefritis y negritis intersticial por inmunocomplejos circulan-
tes y amiloidosis en casos crónicos. En no tratados la mortalidad supera el 90%.
En pacientes con SIDA, suele asociarse a leishmaniasis cutánea difusa, puede

572
Enfermedades producidas por protozoos

afectar órganos poco frecuentes y hay muchas recidivas; además, muchos pa-
cientes no presentan anticuerpos anti-leishmania. Varios autores consideran a esta
enfermedad en los pacientes infectados por VIH como oportunista, siendo más
frecuente en enfermos drogadictos vía parenteral. Laboratorio: Pancitopenia, hi-
poalbuminemia, hipergammaglobulinemia.
b.- Leishmaniasis cutánea: Puede estar producidad por cualquier especie
de Leishmania, pero las más importante son: L. major, L. topica y L. aethiopica
en África y Asia; L chagasi y L brasiliensis en América y L. infantum en los paí-
ses de la cuenca del Mediterráneo.
Pápula en punto de inoculación que da lugar a una costra. Esta se despren-
de dejando úlcera.
c.- Leishmaniasis mucocutánea o espundia: Las lesiones mucosas son
más frecuentes en América del Sur, donde L. brasiliensis es la especie más fre-
cuentemente involucrada en la infección humana. El parásito migra desde la le-
sión cutánea original hasta los plexos venosos ricos en fagotitos y situados alre-
dedor del septo nasal. Las lesiones mucosas también pueden afectar a la cavidad
bucal, laringe y faringe.
5.3 DIAGNÓSTICO
• Demostración del parásito. Mediante estudio microscópico de muestras:
a.- Kala-Azar: sangre, médula ósea (muestra más rentable), ganglios...
b.- Botón de Oriente y Espundia: biopsia del borde externo de la úlcera.
• Cultivo: Agar NNN (Novy-Nicolle-McNeal).
• Serología: Se detectan anticuerpos en todas las leishmaniasis. Muchos
pacientes coinfectados por VIH no presentan anticuerpos.
• Prueba de cutirreacción: La intradermorreacción de Montenegro de-
muestra hipersensibilidad retardada celular en formas cutáneas y mucocutáneas.
5.4 TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes pero si hay
recaídas o intolerancia se utiliza la anfotericina B. En pacientes con SIDA se
realiza el mismo tratamiento, incluso a veces se inicia con Anfotericina B como
primera elección. Algunos autores recomiendan profilaxis de por vida con penta-
midina en aerosol para evitar recaídas.
5.5 PROFILAXIS
Vigilancia y control de perros callejeros. Diagnóstico y tratamiento precoz
de los casos.
Protección frente a los mosquitos.

573
Atención sanitaria en rescate

Producida por L.Donovani (L.Tropical), L. Tropica (L.viejo mundo o bo-


tón de Oriente), L. Braziliensis (L.nuevo mundo y mucocutánea). Clínica:
visceral, cutánea y mucocutánea. Diagnóstico: demostración del parásito,
cultivo, serología, prueba de cutirreación. Tratamiento con antimoniales
pentavalentes.

6.- PALUDISMO
El paludismo es una enfermedad debida a protozoos
del género Plasmodium transmitida por la picadura de la
hembra del mosquito Anopheles sp. Es la más importante
de todas las enfermedades parasitarias de los seres huma-
nos; es endémico en más de 100 países con una población
de más de 2.000 millones de personas y según las estimaciones de la OMS, con
300-500 millones de casos anuales y entre 1.5-2 millones de fallecimientos (el
90% en África).
A pesar de los enormes esfuerzos por controlarlo, las reactivaciones de la
enfermedad en muchos puntos de las regiones tropicales, así como la resistencia
producida a los fármacos antipalúdicos plantea problemas cada vez mayores en
la mayoría de las zonas palúdicas.
El paludismo en la actualidad, un riesgo para los viajeros occidentales que
viajan a estas regiones, suponiendo la primera causa de enfermedad infeccio-
sa por complicaciones graves y muertes en viajeros, con 10.000 a 30.000 casos
anuales y un 1-2% de muertes.

6.1 FORMA DE TRANSMISIÓN DEL PALUDISMO


Son cuatro las especies de Plasmodium que parasitan al hombre: Falci-
parum, malariae, ovale y vivax. El medio
por el que estos agentes causantes de la
enfermedad son transmitidos al hombre es,
por la picadura de la hembra del mosquito
Anopheles previamente infectado. La trans-
misión del paludismo se ve afectada por el
clima y la geografía, y a menudo coincide
con la estación de lluvias.
Existen unas 400 especies de Anophe-
les, de los cuales 40 son vectores eficientes.

574
Enfermedades producidas por protozoos

Estos mosquitos son insectos relativamente pequeños (8 mm), con dos alas y que
en reposo adoptan una posición inclinada con la cabeza hacia abajo y la parte pos-
terior del cuerpo hacia arriba. Característicamente el mosquito Anopheles pica
principalmente entre el anochecer y el amanecer, con lo que se reduce el riesgo de
transmisión durante el resto del día. Vuelan de forma silenciosa, por lo que no son
fácilmente percibidos y en reposo adopta una posición inclinada con la cabeza
hacia abajo, más que horizontal.
El paludismo también se puede transmitir a través de una transfusión san-
guínea o intraútero de madre a hijo, aunque estas formas de infección son muy
raras.
6.2 EPIDEMIOLOGÍA
Muchos legos en la materia consideran que la malaria es una enfermedad
puramente tropical, lo cual es erróneo. La distribución de malaria es mundial.
Actualmente se observa aún en más de 100 países, más de la tercera de la pobla-
ción mundial vive en áreas de riesgo palúdico y es una de las mayores causas de
morbi-mortalidad en los trópicos. Las peores estadísticas corresponden a África
Subsahariana, donde se dan la mitad de los casos y el 90% de los fallecimientos.
En la siguiente lista se muestran los países donde existe paludismo; en
algunos de ellos la enfermedad está presente solo en ciertas zonas o a una altitud
determinada, teniendo en muchos de ellos una pauta estacional.
Afganistán Etiopía Níger
Angola Filipinas Nigeria
Arabia Saudita Gabón Omán
Argelia* Gambia Pakistán
Argentina* Georgia* Panamá
Armenia* Ghana Papúa-Nueva Guinea
Azerbaiyán* Guatemala Paraguay
Bangladesh Guayana Francesa Perú
Belice Guinea Ruanda
Benin Guinea Bissau Sao Tome y Príncipe
Bolivia Guinea Ecuatorial Senegal
Botswana Guyana Sierra Leona
Brasil Haití Siria, República Árabe*
Burkina Faso Honduras Somalia
Burundi India Sri Lanka
Bután Indonesia Suazilandia
Cabo Verde Irak* Sudáfrica
Camboya Irán, República Islámica de Sudán
Camerún Islas Salomón Surinam
Centroafrinaca, República* Kenia Swazilandia
Chad Kirguistán Tadykistán
China Laos, República Tailandia
Colombia Democrática Popular de Tanzania,
Comores Liberia República Unida de
Congo Madagascar Timor-Leste
Congo, República Malawi Togo
Democrática de (ex Zaire) Malasia Tonga
Corea, República Malí Turkmenistán*
Democrática Popular de* Marruecos* Turquía*
Corea, República de* Mauricio* Uganda
Costa de Marfil Mauritania Vanuatu
Costa Rica Mayotte Venezuela
Djinouti México Vietnam
Dominicana, República Mozambique Yemen
Ecuador Myanmar Zambia
Egipto Namibia Zimbawe
El Salvador Nepal
Eritrea Nicaragua

(* Solo riesgo de P. vivax)


575
Atención sanitaria en rescate

• P. falciparum se presenta sobre todo en el África negra, en las regiones


tropicales de América del Sur y el Sudeste de Asia. Antiguamente el parásito se
encontraba en la cuenca del Mar Mediterráneo. P. falciparum no se encuentra
fuera de los trópicos y subtrópicos.
• P. vivax tiene la región de distribución más grande (antiguamente hasta
Londres, Noruega, Dinamarca, Nueva York, sur de Canadá e inclusive Siberia).
P. vivax predomina en América Central y del Sur y en el Subcontinente Indio. En
1976 descubrió Miller que P. vivax utiliza los antígenos del grupo sanguíneo Du-
ffy (Fya y Fyb) como receptor para penetrar en el eritrocito. Estos antígenos no
están presentes en la mayoría de las personas en el África occidental. Esto hace
que el P vivax no sea encontrado en África occidental.
• P. ovale: sobre todo en África occidental, menos en el resto de Africa y
en forma esporádica en el Lejano Oriente.
• P. malariae: no es realmente frecuente en ningún lugar
6.3 CICLO BIOLÓGICO del PARÁSITO
El ciclo biológico pasa por dos fases muy diferenciadas: una multiplica-
ción asexuada en el hombre y otra sexuada en el parásito.
a.- Ciclo en el hombre
• Ciclo Pre-eritrocitario: Se inicia cuando la hembra del mosquito Anó-
pheles al picar, inocula los esporozoitos, 20-200, contenidos en su glándula sali-
val, que circulan por la sangre durante unos 30 minutos. A pesar de que muchos
son destruidos por la fagocitosis, algunos llegan al hígado.
Una vez en el hígado comienzan la multiplicación por fisión binaria hasta
que se producen unos 10.000-30.000 merozoitos que se liberan a la circulación
sanguínea. La duración de esta fase y el número de merozoitos varía en función
de la especie de Plasmodium. En el caso de P. vivax, la duración es de 6-8 días
y se forman 10.000 merozoitos en P. malariae, 4-16 días y se forman 15.000
merozoitos, en P. ovale, 9 días y se forman 15.000 merozoitos; por último en P.
falciparum 9-10 días y se forman 30.000 merozoitos.
En este período, no se producen síntomas. Los esperozoitos y las formas
hepáticas no son sensibles a los medicamentos utilizados como profilaxis.
En P. vivax y P. ovale, algunos de los esporozoitos inoculados evolucionan
hacia una forma cuya célula presenta un único núcleo, llamado hipnozoito, que
no se multiplica inmediatamente y entra en una fase de letargo, pudiendo perma-
necer en el hepatocito durante muchos años. Los hipnozoitos, al ser reactivados,
son responsables de las recidiva de esta enfermedad.

576
Enfermedades producidas por protozoos

• Ciclo eritrocitario: Los merozoitos liberados a partir del ciclo anterior


invaden los eritrocitos y comienza la segunda división asexual (esquizogonia
eitrocitaria).
El mecanismo de penetración de los parásitos en un eritrocito sin causar
hemólisis no está del todo claro. Los parásitos permanecen en el eritrocito dentro
de una vacuola.
El parásito se alimenta de hemoglobina y se llama ahora trofozoito, que se
multiplica a través de división nuclear, dando lugar a la formación de un parásito
multinucleado llamado esquizonte, el cual a su vez da origen a los merozoitos por
medio de partición.
La duración de este ciclo y el número de merozoitos resultantes varia con
la especie: 48 horas en P. vivax, ovale y falciparum (malarias tercianas) y 72 ho-
ras en malarias (malaria cuartana) y 12-30 merozoitos en P. falciparum, 12-24 en
P. vivax, 4-12 en P. ovale y 6-12 en P. malariae.
Después de un tiempo determinado, se produce la lisis de los eritrocitos in-
fectados y de esta manera se liberan merozoitos a la sangre, que a su vez penetran
en eritrocitos nuevos, repitiéndose este proceso de forma cíclica. La lisis de los
eritrocitos va acompañada de un brote de fiebre.
Los síntomas asociados a la malaria ocurren en esta fase.
Cuando el ciclo de esquizogonia eitrocitaria se ha repetido varias veces, un
10% de los merozoitos se transforman en gametocitos masculinos y femeninos
(macro y microgameto), que son ingeridos por el mosquito con una nueva pica-
dura y da comienzo la multiplicación sexual en el vector. Los gametocitos son los
responsables de la transmisión de la enfermedad, pero ellos mismos no causan
síntomas en si.
b.- Ciclo de vida en el huésped invertebrado
Comienza con la ingestión de sangre humana con formas sexuadas por
el Anopheles. En el estómago del mosquito, el microgameto es atraído por el
macrogameto ocurriendo la fertilización con formación del cigoto, 24-48 horas
después tenemos un oozigoto diploide que se divide por meiosis y forma el oo-
quineto que penetra a través de la capas del estómago y se adhiere a su cara ex-
terna, donde se convierte en ooquiste inmóvil.
Este ooquiste aumenta de tamaño, experimenta división nuclear y plasmá-
tica, dando lugar a los esporozoitos. De cada ooquiste se generan entre 1.000-
10.000 esporozoitos que ganan la cavidad del cuerpo del mosquito y posterior-
mente alcanzan las glándulas salivares, (periodo de incubación extrínseco). Los
esporozoitos son alargados en forma de huso y tras madurar en las glándulas
salivares capacitan a la hembra para producir la infección en el hombre.

577
Atención sanitaria en rescate

La duración del ciclo es variable, entre 8 a 35 días con la especie de mos-


quitos y con las condiciones de temperatura.
6.4 NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD
El paludismo es una enfermedad febril aguda con un período de incubación
de 7 o más días. Por lo tanto, una enfermedad febril que aparece en menos de una
semana después de la primera posible exposición no es paludismo.
La forma más grave está causada por el P. falciparum, que se manifiesta
con señales clínicas variables incluyendo fiebre, escalofríos, dolor de cabeza,
dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal, pueden so-
brevenir otros síntomas relacionados con fracaso orgánico como: fracaso renal
agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y
muerte. Se calcula que aproximadamente el 1% de los pacientes con infección
por P. falciparum mueren por la enfermedad. Los síntomas iniciales pueden ser
leves y no fáciles de reconocer. Es importante tener en cuenta la posibilidad de
haber adquirido un P. falciparum en todos los casos de fiebre no explicada, inicia-
da en cualquier momento entre el séptimo día de la primera posible exposición
al paludismo y dos meses (en raras ocasiones, más tarde) después de la última
exposición posible, cualquier individuo que experimente una fiebre en ese inter-
valo de tiempo debe acudir al médico intentando conseguir inmediatamente un
diagnóstico y un tratamiento efectivo.
Las formas de paludismo por las otras especies de Plasmodium son menos
graves y raramente mortales.
Las mujeres embarazadas y los niños pequeños están especialmente ex-
puestos al riesgo. El paludismo en viajeras embarazadas incrementa el riesgo de
mortandad materna, aborto, mortinatos y mortandad neonatal.
Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado pueden salvar la vida del
paciente. El paludismo por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se re-
trasa más de 24 horas. Se debe analizar una muestra de sangre (gota gruesa) para
detectar los posibles parásitos. Si no se encuentran parásitos en el primer frotis
de sangre pero persisten los síntomas, se deben extraer una serie de muestras de
sangre y analizarlas a intervalos de 6-12 horas.
En la actualidad existen test de diagnóstico rápido de fácil utilización, que
por inmunocromatografia nos dan un diagnostico inicial de malaria por P. falci-
parum.
6.5 TRATAMIENTO
a.- Paludismo y viajes internacionales
La Organización Mundial de la Salud, señala que el paludismo es una en-
fermedad grave, endémica en más de 100 países, que son visitados anualmente
por más de 125 millones de viajeros.
578
Enfermedades producidas por protozoos

Dado que el número de individuos que viajan entre los diferentes países
del mundo por turismo, trabajo, cooperación internacional o en nuestro caso por
Misión Humanitaria se ha incrementado notablemente, y que la situación del
paludismo está empeorando en muchas regiones, el riesgo de contraer la enfer-
medad se hace mayor.
En Europa se ha pasado progresivamente de 5000 a 13000 casos/año du-
rante el decenio 1985-1995, con un incremento global del 5.9%. De forma para-
lela a lo que ha ocurrido en los países de su entorno.

Entre 2000 y 2015, la incidencia de la enfermedad (es decir, el número de


casos nuevos entre las poblaciones en riesgo) se redujo en un 37% a escala mun-
dial, mientras que la tasa de mortalidad entre las poblaciones en riesgo disminuyó
en un 60% en todos los grupos de edad y en un 65% en los niños menores de
cinco años.
b.- El riesgo de adquisición del paludismo durante un viaje va a de-
pender de
• La zona geográfica visitada, del motivo y del tiempo de estancia
A pesar de ser una enfermedad distribuida en los trópicos, el riesgo de
adquisición es muy heterogéneo, variando de un país a otro, e incluso de zona a
zona dentro del mismo país.
Aunque el destino geográfico, la ruta específica seguida, la duración del
mismo, el tipo de viaje o la estación del año en que se realiza son factores de-
terminantes del riesgo, podríamos decir que el mayor riesgo está en África del
Oeste, seguido por África del Este, Papúa Nueva Guinea, Islas Salomón y África
de Sur, el riesgo intermedio en el subcontinente indio; y el riesgo bajo en las áreas
turísticas de América Latina y del sureste de Asia.
No obstante, en áreas concretas de Brasil, India y Tailandia el riesgo es
considerable.
En países donde la transmisión del paludismo varía en función de las zo-
nas, el viajero debe buscar asesoramiento sobre el riesgo que existe en las zonas
concretas que va a visitar. En caso de no disponer de dicha información específica
antes de salir del viaje, se recomienda actuar como si el riesgo fuera uniforme-
mente alto en todo el país.
• Profilaxis antipalúdica.
Ya en una zona de riesgo, la elección y seguimiento de la profilaxis anti-
palúdica es el factor más importante. La mayoría de los casos de paludismo en
viajeros se deben a un mal cumplimiento del régimen quimioprofiláctico o al uso
de una profilaxis inadecuada.

579
Atención sanitaria en rescate

• Especie parasitaria.
6.6. RECOMENDACIONES.
Como en la actualidad no se dispone de vacuna eficaz, las recomenda-
ciones fundamentales de protección contra esta enfermedad que deben tener en
cuenta los viajeros:
a.- Informar al viajero de la enfermedad (ser consciente del riesgo).
b.- Usar medidas barrera que limiten las picaduras de vectores.
c.- Utilizar la quimioprofilaxis de manera adecuada.
d.- Consultar inmediatamente con un médico para recibir un diagnóstico y
un tratamiento adecuado en caso de fiebre después de una semana o más de haber
entrado en un área donde hay riesgo de paludismo, y hasta 3 meses después de
la salida.
a.- Información al viajero
Creemos que la información es la medida fundamental para el viajero, y
en el que menos se incide, a la hora de evitar las graves consecuencias de esta
enfermedad.
El viajero debe recibir una información clara y concisa y que al menos
incluya:
• Información sobre el riesgo de la infección.
• Información sobre cómo protegerse de las picaduras de los mosquitos.
• Informar sobre la posología de los antipalúdicos prescritos, insistiendo en
la importancia de cumplir el régimen quimioprofiláctico de principio a fin.
• Saber que la quimioprofilaxis se iniciará antes de llegar a la zona palúdica
y se continuará después de salir (el tiempo oscilará en función de la medicación
prescrita).
• Conocer los efectos secundarios de los antipalúdicos, las contraindicacio-
nes y restricciones a su uso.
• Saber que se puede contraer paludismo a pesar de la quimioprofilaxis.
• Saber que los primeros síntomas de la enfermedad pueden ser benignos
e inespecíficos y que se debe sospechar la enfermedad si a partir de una semana
después de llegar a una zona endémica aparece fiebre inexplicable, acompañado
o no de otros síntomas.
• En caso de producirse un acceso de fiebre, consultar a un médico cuando
antes. Conviene extraer y analizar una o varias muestras de sangre.
• Saber que si ha tenido o sospechado tener paludismo durante la estancia
en una zona endémica y si ha seguido un tratamiento común o un tratamiento de
reserva, deberá someterse a un examen médico al regresar a su país de origen.

580
Enfermedades producidas por protozoos

b.- Medidas de barrera


La siguiente medida para prevenir la enfermedad es reducir el riesgo de pica-
duras de mosquitos, para ello el viajero seguirá las siguientes recomendaciones:
• Vestir camisas de manga larga y pantalones largos, entre el anochecer y el
amanecer, para reducir las áreas de piel expuesta.
• En estos momentos del día se deben evitar los perfumes o colonias fuertes
ya que pueden atraer a los mosquitos.
• Durante los periodos en que pican los mosquitos del paludismo se debe
permanecer en interiores, si es posible, en un edificio bien construido y bien con-
servado, con aire acondicionado o con tela metálica en puertas y ventanas. Si no
se dispone de esta protección deben cerrarse las puertas y ventanas al anochecer.
• Usar sprays, serpentinas o vaporizadores antimosquitos en las zonas inte-
riores donde se duerma durante la noche.
• En ausencia de aire acondicionado, es conveniente el uso de mosquiteros
impregnados con piretroides alrededor de la cama.
• Impregnar las partes de piel expuestas, siguiendo las indicaciones del
fabricante, sin olvidar cuello, muñecas y tobillos, respetando mucosas y piel
dañada con un repelente de insectos. En los niños menores de 30 meses, no son
recomendables la utilización de estos productos sobre la piel. Elegiremos un re-
pelente que contenga N-N dietiltoluamida (DEET) o N-dietil-3-metilbenzamida
(spray, loción, crema, aerosol) o ácido 1-piperidincarboxilico, 2-(hidroxietil)-1-
metilpropilester (Bayrepel). La eficacia está en función de la concentración del
principio activo contenido en la forma comercial. Estos productos son tóxicos por
ingestión, y debe ponerse cuidado en que no contacten con las mucosas oculares
o bucales, principalmente en los niños.
c.- Quimioprofilaxis
La tercera de las medidas es realizar una quimioprofilaxis adecuada e
individualizada, que aún siendo correctamente seguida no garantiza una total
protección.
Al ser varias las opciones medicamentosas, cada una con sus indicacio-
nes contraindicaciones y ventajas desventajas, la decisión de administrar o no
profilaxis y el tipo de medicamento merece un consejo individualizado. En esta
valoración se tendrán en cuenta:
• Posibilidad de transmisión: que depende mucho de la endemiciodad de
la zona, destino y ruta concreta, duración del viaje (> 3-4 semanas), época del año
(después de las lluvias) tipo y actividades del viajero (acampada libre, treking).

581
Atención sanitaria en rescate

• Parásito: especie de Plasmodium predominante y tasas de resistencias.


• Viajero: valoraremos si ha tenido experiencias previas, la actitud mos-
trada durante la negociación de las estrategias de prevención, así como historia
previa de alergias, convulsiones, cardiopatías u otra condición.
• Acceso del viajero a las facilidades medicas en caso de enfermedad:
condiciones en el destino, posibilidad de diagnóstico y tratamiento adecuado.
La indicación de la administración de quimioprofilaxis antipalúdica tiene
sentido siempre que el beneficio supere al riesgo de efectos secundarios impor-
tantes derivados de la administración de la medicación. Este beneficio es evidente
en la mayoría de los viajes a zonas con una transmisión palúdica intermedia o
alta, como África Tropical y áreas concretas del Subcontinente Indio, áreas de
selva amazónica y áreas del Pacífico, sin embargo, cuando el riesgo de adquirir
una infección es bajo, como en los destinos frecuentemente visitados de América
Latina, tiene menos sentido, recomendándose fundamentalmente el uso de me-
didas de barrera y la visita inmediata a un médico en caso de enfermedad febril.
Con respecto a la elección de la pauta existen variaciones dependiendo del
organismo que las realice:
1.- OMS
Desde el año 2002 distingue tres zonas y recomienda la elección del antipa-
lúdico por listado de países y no por zonas:
• Áreas sin paludismo.
• Áreas con riesgo limitado.
• Áreas donde se produce transmi-
sión del paludismo.
2.- Centers for Disease Control and
Prevention (CDC)
Este organismo ha simplificado des-
de hace años el mapa palúdico en tres zonas:
• Zona sin riesgo.
• Zona de riesgo sin resistencia a cloroquina.
• Zona de riesgo con resistencia a cloroquina.
Es importante señalar que el paludismo no está presente en todos los países
tropicales. Cada vez es más difícil la prevención y el tratamiento del paludismo
por P. falciparum, debido al aumento de la resistencia a diversos medicamentos
antipalúdicos. De las otras especies de paludismo, hasta la fecha se ha registrado
resistencia del P. vivax, principalmente en Indonesia (Irian Jaya) y Papua Nueva
Guinea, y más casos esporádicos notificados en Guyana. Se ha observado P. vi-
vax con sensibilidad reducida en Brasil, Colombia, Guatemala, India, Myanmar,

582
Enfermedades producidas por protozoos

República de Corea y Tailandia. Se ha notificado P. malariae resistente a la clo-


roquina en Indonesia,
d.- Principales fármacos en la profilaxis antipalúdica
• Cloroquina
La dosis recomendada es de dos comprimidos de 250 mg. (300 mg. De
cloroquina base), 5 mg base/kg semana en niños; una vez a la semana, siempre en
día fijo e ingerido después de la comida principal. Es muy importante comenzar
la profilaxis una semana antes de llegar a la zona palúdica, mantenerla durante
el viaje y continuarla durante 4 semanas después de abandonar la zona de riesgo.
En caso de presentarse molestias gastrointestinales, suele tolerarse mejor admi-
nistrando un comprimido dos veces a la semana.
Indicaciones: zonas sin resistencias (América Central, Haití, R. Dominica-
na y Oriente Medio).
Efectos adversos y contraindicaciones: Generalmente es una medicación
bien tolerada a dosis profilácticas, pero en algunas ocasiones puede producir mo-
lestias gastrointestinales y prurito, así como exacerbar la psoriasis. Interfiere con
la vacuna intradérmica de la rabia. En profilaxis prolongadas, es recomendable
realizar revisiones oftalmológicas al menos cada 6 meses. Está contraindicado en
los alérgicos a la cloroquina.
• Cloroquina + Proguanil
La pauta establecida es de dos comprimidos de 250 mg. de cloroquina
(300 mg. de cloroquina base) una vez a la semana, siempre en día fijo y después
de la comida principal y dos comprimidos de 100 mg. de proguanil cada día. En
niños, la dosis de proguanil se reduce a 50 mg/día en menores de 2 años, 75 mg/
día entre 2-6 años, 100 mg entre 7-10 años y 150 mg entre 10 y 13 años. Es muy
importante comenzar la profilaxis, una semana antes de llegar a la zona de riesgo
con la cloroquina, y un día antes con el proguanil, mantener la profilaxis durante
el viaje y prolongarla con ambos medicamentos cuatro semanas después de aban-
donada la zona palúdica.
Indicaciones: zona con moderada resistencias a cloroquina, viajeros de lar-
ga estancia (años) y en los que no se pueda administrar mefloquina o doxiciclina.
Es apta en el embarazo (con 15 mg/día de ác. folínico).
Los principales efectos secundarios son gastrointestinales, ulceras bucales
y alopecia. Las contraindicaciones son hipersensibilidad a la cloroquina y/o pro-
guanil; insuficiencia hepática o renal, historia de epilepsia.
En adultos y adolescentes mayores de 15 años, se puede utilizar un fár-
maco que asocia ambos principios activos y que en nuestro país es medicación
extranjera, con el nombre de Savarine® y cuya pauta de administración es un

583
Atención sanitaria en rescate

comprimido diario, comenzando un día antes de llegar a la zona palúdica, man-


teniéndolo mientras se esté en ella y prolongándolo 4 semanas tras abandonar
dicha zona.
• Atovacuona/proguanil.
La atovacuona/proguanil es un fármaco combinación de dos drogas: ato-
vacuona y proguanil.
Indicaciones de uso:
La dosis de adulto es de 1 comprimido al día (250 mg atovacuona / 100 mg
de proguanil) una vez al día:
– Administrar la primera dosis 1 o 2 días antes de viajar a la zona de riesgo.
– Continuar con un comprimido al día mientras se permanezca en área de
riesgo.
– Continuar durante siete días tras la salida del área de riesgo (1 compri-
mido al día).
– Administrar la dosis a la misma hora y preferentemente con leche o co-
mida.
En general causa menos efectos secundarios que otros fármacos antipalú-
dicos, el más común es el dolor abdominal seguido de náuseas, vómitos y cefalea.
En nuestra serie han sido las úlceras bucales junto con el dolor abdominal los
efectos más observados. La mayoría de los viajeros no tiene efectos serios que
obliguen a suspender el tratamiento.
Las contraindicaciones son pocas: embarazadas, lactancia materna en
menores de 11 kg, alérgicos a atovacuona o proguanil e insuficiencia renal im-
portante.
• Doxiciclina.
Se trata de un antibiótico derivado de las tetraciclinas. La dosis recomen-
dada como profilaxis es de un comprimido de 100 mg. al día, siendo muy impor-
tante comenzar a administrar el medicamento 1 o 2 días antes de llegar a la zona
de riesgo, mantenerlo durante el tiempo de estancia en esa zona y continuarlo por
periodo de cuatro semanas tras haber abandonado la misma. Se limita a duración
menor a 4-6 semanas.
Efectos adversos y contraindicaciones: Por regla general es una medica-
ción bien tolerada en dosis profilácticas, en ocasiones puede producir molestias
gastrointestinales, esofagitis y fotosensibilidad (para prevenirlo utilizar ropa de
manga larga, sombrero así como un protector solar de alto factor de protección).
Las mujeres que lo utilizan aumentan la susceptibilidad a infecciones vaginales.

584
Enfermedades producidas por protozoos

Está contraindicada en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, en


niños menores de 8 años y en personas con hipersensibilidad a las tetraciclinas.
• Mefloquina
La dosis recomendada como profilaxis es de un comprimido de 250 mg.
(5 mg/kg en niños> 5 kg y > 3 meses de edaduna vez a la semana, siempre en
día fijo, ingerido con abundante agua y después de haber ingerido alimentos. Es
muy importante comenzar la profilaxis una semana antes del viaje, mantenerla
mientras dure el mismo y prolongarla 4 semanas después de haber abandonado
la zona palúdica.
Indicaciones: zonas de resistencia a cloroquina.
La OMS no recomienda la administración de este medicamento durante
más de 12 –14 semanas al año, motivo por el cual no debe ser recomendada en
viajes de duración superior a dos meses.
Efectos adversos y contraindicaciones: Ocasionalmente pueden presentar-
se alteraciones gastrointestinales, sensación de inestabilidad, vértigos o mareos,
insomnio, motivos por los que no se recomienda en personas que desempeñen
tareas que requieran gran coordinación espacial y agudeza visual, como tripula-
ciones aéreas. En caso de aparecer estos síntomas se debe proceder al cambio de
medicación.
Está contraindicado su uso en personas epilépticas o con antecedentes con-
vulsivos o trastornos psiquiátricos, viajeros con alteraciones hepáticas graves,
insuficiencia renal, alérgicos a mefloquina alteraciones de la conducción, ni en
mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Es importante tener presente que
las mujeres deben evitar el embarazo hasta tres meses después de haber dejado de
ingerir el medicamento.
• Primaquina (profilaxis primaria)
En ciertas ocasiones cuando no se pueden utilizar otras drogas antimalári-
cas la primaquina puede ser utilizado para prevenir la malaria.
Para su utilización, lo primero que debemos realizar es, determinar los
niveles de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, ya que aquellas personas
con déficit de este enzima el resultado de su utilización puede ser una hemolisis
de consecuencias fatales.
La dosis de adulto es 52.6 mg de sal (30 mg de primaquina base), 0.5 mg/
kg en niños una vez al día:

585
Atención sanitaria en rescate

– El tratamiento se inicia 1-2 días antes de que el viajero llegue a la zona


de riesgo.
– Ingerir un comprimido al día, a la misma hora siempre, mientras este en
el área de riesgo.
– Continuar una vez al día durante 7 días después de dejar el área de riesgo.
La mayoría de los efectos secundarios descritos en viajeros son molestias
abdominales, náuseas y vómitos.
Este fármaco esta contraindicado en pacientes con déficit de glucosa 6-
P–deshidrogenasa, embarazadas y alérgicos a primaquina.
Uso prolongado de la quimioprofilaxis
El riesgo de efectos secundarios graves asociados a la ingesta prolongada
de cloroquina y proguanil como profilaxis es bajo. No obstante, y para detectar
precozmente las posibles alteraciones de la retina, se debe realizar un examen
médico dos veces al año a las personas que han ingerido 300 mg de cloroquina
semanales durante más de 5 años y necesiten continuar con la profilaxis. Si se
han administrado dosis diarias de 100 mg de cloroquina, el examen médico debe
iniciarse pasados tres años. Si se observan alteraciones debe prescribirse un me-
dicamento alternativo. Los datos no indican un aumento del riesgo de efectos
secundarios graves con la administración prolongada de mefloquina si el medi-
camento es tolerado a corto plazo. La experiencia con la doxiciclina para qui-
mioprofilaxis prolongadas (es decir, más de 4-6 meses) es limitada, pero los datos
disponibles son tranquilizadores. La mefloquina y la doxiciclina deben reservarse
para las personas expuestas a infección resistente a la cloroquina. El atovaquone/
proguanil no puede recomendarse para uso quimioprofiláctico prolongado por la
falta de datos.

Tabla 7.3. Uso de medicamentos antipalúdicos para el tratamiento del paludismo


no complicado en viajeros

Nombre Régimen de Uso en grupos especiales Principales contra- Comentarios


genérico dosificación Embarazo Niños indicaciones (1)

Amodiaquina 30 mg base/kg Aparentemente Segura Hipersensibilidad Solo para el palu-


administrada segura, datos a la amodiaquina; dismo causado por
como 10 mg limitados. trastornos hepáticos. P. vivax, P. ovale
base/kg duran- o P. malariae,
te 3 días. o P. falciparum
sensible.

Artemeter/ Tratamiento Sin datos, no No recomen- Hipersensibilidad La experiencia en


lumefantrina de 3 días con recomendada. dada con al artemeter y/o el tratamiento de

586
Enfermedades producidas por protozoos

combinado un total de 6 menos de 10 lumefantrina. viajeros no inmu-


dosis (0, 8, kilos de peso nes sigue siendo
24, 36, 48 y por la falta de limitada.
60 horas). datos. Se absorbe mejor
10-14 kg: 1 si se ingiere con
comprimido alimentos grasos.
(20 mg de
artemeter más
120 mg de
lumefantrina)
por dosis.
15-24 kg: 2
comprimidos
por dosis.
25-34 kg: 3
comprimidos
por dosis.
35 kg o más:
4 comprimi-
dos por dosis.

Artemisinina Artemisinina: No recomenda- Segura Hipersensibilidad a Como monoterapia


y derivados 10 mg/kg/día da en el primer las artemisininas. deben administrar-
durante 7 días. trimestre se durante un míni-
Derivados de por la falta de mo de 7 días, para
artemisinina: datos. prevenir recaídas.
2 m/kg/día La duración
durante 7 días. puede reducirse
La artemi- a 3 días cuando
sinina y sus se administran en
derivados se combinación con
administran otro antipalúdico.
con una dosis
doble dividida
el primer día.

Atovaquone- Una dosis/día Sin datos, no No recomen- Hipersensibilidad La experiencia con


proguanil durante 3 días recomendada. dada con al atovaquone y/o este medicamento
consecutivos. menos de 11 proguanil; insufi- para el tratamiento
11-20 kg: 1 kilos de peso ciencia renal grave de viajeros no
comprimido por la falta de (eliminación de inmunes es todavía
de adulto /día. datos. creatinina limitada.
21-30 kg: 2 <30 ml/min.).
tabletas de
adulto/día.
31-40 kg: 3
tabletas de
adulto/día.

Cloroquina >40 kg: 4 Segura Segura Hipersensibilidad a Usar solo para el


tabletas de la cloroquina; paludismo causado

587
Atención sanitaria en rescate

adulto día. historia de epilep- por P. vivax, P.


25 mg base/kg sia; psoriasis. ovale o P. malariae,
divididos en o para P. falcipa-
dosis diarias rum totalmente
(10, 10, 5 mg sensible.
base/kilo) du-
rante 3 días.

Clindamicina Menos de 60 Aparentemente Aparentemen- Hipersensibilidad Uso en combina-


kilos: 5 mg segura pero los te segura pero a la clindamicina o ción con quinina en
base/kg 4 datos los datos lincomicina; histo- áreas de resistencia
veces/día du- son limitados. son limitados. ria de enfermedad emergente a la
rante 5 días. gastrointestinal, quinina.
60 kilos y especialmente
más: 300 colitis; deficiencia
mgbase/kg 4 hepática o renal
veces/día du- grave.
rante 5 días.

Doxiciclina Adultos: >50 Contraindicada Contraindica- Hipersensibilidad Se usa en combina-


kg: 800 mg da en menores a las tetraciclinas; ción con quinina en
de sal durante de 8 años. disfunción hepática. zonas de resisten-
7 días, admi- cia emergente a la
nistrada en 2 quinina.
comprimidos
(100 mg de sal
cada una) con
12 horas de di-
ferencia el día
1, seguido de
1 comprimido/
día durante 6
días.
Niños de 8
años o mayo-
res:
25-35 kg: 0,5
comprimido
por dosis.
36-50 kg: 0,75
comprimido
por dosis.
> 50 kg: 1
comprimido
por dosis.

Halofantrina 8 mg base/kg Sin datos, no No recomen- Alergia a la halo- Riesgo de cardio-


en 3 dosis a recomendada. dada con fantrina; enferme- toxicidad mortal.
intervalos de 6 menos de 10 dad cardíaca previa; Solo debe usarse
horas. Repetir kg de peso historia familiar en centros de salud
el tratamiento por la falta de de muerte súbita o bien equipados

588
Enfermedades producidas por protozoos

completo datos. alargamiento con- bajo estricta vigi-


después de 1 génito del intervalo lancia médica.
semana. QTc; tratamiento
con mefloquina
en las 3 semanas
anteriores.

Mefloquina 15 mg base/kg No recomenda- No recomen- Hipersensibilidad a No administrar


como dosis da en el primer dada con la mefloquina; tras- mefloquina en
única, o 25 trimestre por la menos de 5 tornos psiquiátricos las 12 horas
mg base/kg falta de datos. kg de peso (incluida depresión) siguientes a la
como dosis por la falta de o convulsivos. His- última dosis de
fraccionada datos. toria de enfermedad un tratamiento
(15 mg/kg más neuropsiquiátrica con quinina. La
10 mg/kg con grave; tratamien- mefloquina y otros
6-24 horas de to concomitante compuestos rela-
separación). con halofantrina; cionados (como
Dosis frac- tratamiento con quinina, quinidina,
cionada (25 mefloquina en las 4 cloroquina) solo
mg base/kg) semanas anteriores; pueden adminis-
en zonas con usar con precaución trarse simultá-
resistencia a personas cuyas ac- neamente bajo
la mefloquina tividades requieren supervisión médi-
(zonas de una fina coordina- ca por la posible
la frontera ción y discrimina- toxicidad cardíaca
tailandesa). ción espacial (pilo- aditiva y el riesgo
tos y operadores de deconvulsiones.
maquinaria). La administra-
ción conjunta de
mefloquina con
anti-arrítmicos,
beta-bloqueantes
adrenérgicos,
bloqueantes del
calcio, anti-hista-
minas incluidos
agentes blo-
queantes de H1
y fenotiacinas
puede contribuir
a la prolongación
del intervalo QTc.
La ampicilina,
tetraciclina y
metoclopramida
pueden incremen-
tar los niveles de
mefloquina en
sangre.

Primaquina Infecciones Contraindicada Contraindicada Deficiencia de Tratamiento para

589
Atención sanitaria en rescate

contraídas en menores de G6PD; artritis evitar recaídas de


al sur del 4 años. reumatoide activa; infecciones por P.
ecuador:0,5 lupus eritematoso; vivax y P. ovale.
mg base/kg condiciones que
durante 14 predisponen a
días. granulocitopenia;
Infecciones uso concomitante
contraídas con fármacos que
al norte del pueden inducir tras-
ecuador: 0,25 tornos hematológi-
mg base/kg cos; uso concomi-
durante 14 tante con quinina
días. (reduce sus niveles
en plasma).

Quinina 8 mg base/kg Segura Segura Hipersensibilidad a En zonas con alto


3 veces al día la quinina o quinidi- nivel de resisten-
durante 7 días. na; tinnitus; neuritis cia a la quinina:
óptica; hemólisis; administrar en
miastenia grave. combinación
Usar con precaución con doxiciclina,
en personas con tetraciclina o
deficiencia de G6PD clindamicina. La
y en pacientes con quinina puede
fibrilación atrial, inducir hipoglu-
defectos de la con- cemia, especial-
ducción cardíaca, o mente en niños
bloqueo cardíaco. (malnutridos),
Usar con precaución mujeres embara-
en personas que uti- zadas y pacientes
lizan betabloquean- con enfermedades
tes, bloqueantes del graves.
calcio, digixina, etc.

Sulfadoxina/ 5-60 kg: dosis Segura con Contraindica- Hipersensibilidad a Reacciones cutá-
pirimetamina única calcu- precaución a da en menores los medicamentos neas más comunes
combinada lada como término. de 2 meses. sulfa o pirimeta- en personas infec-
25 mg/kg del mina; disfunción tadas con el VIH.
componente hepática o renal Existe resistencia
sulfa. 60 kg grave; anemia me- extendida.
y más: dosis galoblástica;
única de 3
comprimidos

Tetraciclina 25-49 kg: Contraindicada Contraindica- Hipersensibilidad Usado en com-


5mg de sal/kg da en menores a las tetraciclinas; binación con
4 veces/día de 8 años. disfunción hepática quinina en zonas
durante 7 días. o renal; lupus erite- con resistencia
50 kg y más: matoso sistémico; emergente a la
250 mg de sal precaución en quinina.
(1 comprimi- pacientes con mias-
do) 4 veces/ tenia grave.
día durante 7
días.

590
Enfermedades producidas por protozoos

Producido por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum. El paludis-


mo falciparum es el más grave y puede ser mortal. En zonas tropicales y
subtropicales. Fase exeritrocitaria y eritrocitaria. Clínica: accesos febriles
característicos, esplenomegalia, nefropatía, afectación neurológica. Diag-
nóstico: Técnica de la gota gruesa, estudio de médula ósea y ADN con ci-
tometría de flujo. Tratamiento: cloroquina y si hay resistencia mefloquina.

7. TOXOPLASMOSIS
Enfermedad producida por Toxoplasma gondii, parásito intracelular obli-
gado, capaz de infectar cualquier célula nucleada. Los trofozoitos se multiplican
en su citoplasma. Esta proliferación es la causa de la clínica aguda.
Al aparecer la inmunidad disminuye la replicación y se enquistan. Los
quistes en los tejidos son el dato anatomopatológico característico de infección
crónica.
En caso de inmunodepresión o déficit de
linfocitos T (SIDA), los quistes liberan trofo-
zoitos continuamente produciendo una reacti-
vación. La lesión de los trofozoitos proliferando
es la necrosis con formación de granulomas.

7.1 EPIDEMIOLOGÍA
La toxoplasmosis es una zoonosis distri-
buida por todo el mundo que afecta a animales
carnívoros, herbívoros y omnívoros.
El hombre adquiere la infección principalmente por ingestión, bien de
músculos de animales que contienen quistes o de alimentos con ooquistes.
Se determinan las personas infesta-
das mediante la detección de anticuerpos
específicos en suero. Se evidencia un in-
cremento de personas seropositivas en re-
lación al aumento de la edad.
Las mujeres seronegativas embara-
zadas, constituyen una población suscep-
tible en la que la infección por T. gondii
puede tener graves repercusiones. Durante

591
Atención sanitaria en rescate

la infección aguda, en la fase de parasitemia, los toxoplasmas pueden llegar a la


placenta, multiplicarse, posteriormente alcanzar los tejidos fetales y producir una
infección congénita.
El riesgo de contaminación fetal, depende entre otros, de los siguientes
factores: tamaño del inóculo, virulencia de la cepa de T. gondii y estado de desa-
rrollo de la placenta.
La transmisión interhumana de T. gondii puede producirse también por
trasfusiones o transplantes, principalmente de corazón y con menor frecuencia en
los de riñón o hígado.
La toxoplamosis de los pacientes inmunocomprometidos, principalmente
en el SIDA, aunque puede ser primaria, habitualmente resulta de la reactivación
de los quistes latentes en diversos tejidos.
7.2 CLÍNICA
a.- Toxoplasmosis neonatal congénita (vía trasplacentaria)
La clínica puede ser variada: asintomática, aborto, ictericia, coriorretinitis
(lo más frecuente), convulsiones, retraso mental, hepatoesplenomegalia. La tétra-
da sintomática de Sabin comprende: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones
intracraneales y convulsiones.
b.- Toxoplasmosis aguda en inmunocompetentes
Linfadenopatías, que pude asociar cuadro gripal. Puede causar retinocoroi-
ditis, constituye la causa más común de coriorretinitis en aquellos casos que se
llega a un diagnóstico etiológico. La coriorretinitis congénita suele ser más grave
que la adquirida.
c.- Toxoplasmosis en inmunodeprimidos
Se afectan más los déficits celulares (SIDA, Hodgkin, trasplantes). Puede
haber infección reciente, pero en la mayoría se trata de una reactivación de una
infección latente.
En estos pacientes la toxoplasmosis aguda puede ser generalizada y mor-
tal: neumonía, miocarditis, hepatoesplenomegalia.
Lo más característico es la afectación del SNC: meningoencefalitis.
Toxoplasmosis es la principal infección oportunista del SNC en personas
con SIDA.
La afectación del SNC se presenta de forma subaguda con alteración del
estado mental, fiebre, convulsiones, cefalea y signos focales (déficits motores,
alteración de pares...).
El TAC a menudo descubre focos intracerebrales, menores de 2 cms de
diámetro, más frecuentes en tronco, ganglios basales, hipófisis y unión cortico-
medular, que se realzan con contraste doble dosis.

592
Enfermedades producidas por protozoos

En pacientes con SIDA la toxoplasmosis cerebral debe diferenciarse de la


encefalitis herpética, meningitis criptocócica, leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva y el linfoma primario del SNC.
La clínica, serología positiva IgG contra el parásito y el estudio de imagen
del SNC suelen dar el diagnóstico clínico de presunción de encefalitis toxoplás-
mica en pacientes con SIDA.
Los pacientes con linfoma tienen más probabi-
lidad de presentar lesiones solitarias que los afecta-
dos por Toxoplasma. El diagnóstico definitivo nos lo
daría la biopsia cerebral, pero se prefiere hacer trata-
miento de prueba anti-toxoplasma y si a los 7 días no
hay mejoría se realiza la biopsia.
7.3 DIAGNÓSTICO
a.- Toxoplasmosis aguda
Aislamiento del parásito en sangre o identificación de trofozoitos en teji-
dos. El diagnóstico es sugestivo de infección aguda un IgG muy elevado o una
elevación al cuádruplo de IgG. Se confirma al demostrar IgM+ (DS-IgM-ELI-
SA). Un IgM negativo no excluye el diagnóstico.
b.- Toxoplasmosis crónica
Demostrar IgG + por la prueba de tinción clásica de Sabin-Feldman
(PTSF), la prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI) o por ELISA.
c.- Toxoplasmosis congénita
La IgG puede pasar de forma pasiva de la madre a través de la placenta,
por lo que su presencia en el RN no indica necesariamente infección; si el título
es estable o hay aumento se sospecha infección congénita. Para la demostración
de infección específica es más sensible IgA-ELISA que IgM-ELISA. Antes del
nacimiento puede diagnosticarse infección fetal estudiando sangre, fetal, líquido
amniótico y evaluando ventrículos cerebrales mediante ecografías seriadas.
7.4 TRATAMIENTO
• Pirimetamina + sulfadiacina: La pirimetamina inhibe la síntesis de fo-
latos. Es preciso administrar ácido folínico. El tratamiento está indicado en las
formas congénita, aguda y en reactivaciones, pero no en toxoplasmosis crónica.
• Pocas veces se precisará tratar a un infectado inmunológicamente sano.
• Clindamicina puede ser útil como alternativa a la sulfamida. También la
dapsona.
• La combinación de pirimetamina y claritromicina (u otros macrólidos)
parece ser eficaz.

593
Atención sanitaria en rescate

• La atovacuona puede ser alternativa como tratamiento en personas que no


toleran otros fármacos.
• Espiramicina se utiliza en mujeres embarazadas para prevenir el paso
trasplacentario.
• Inmunodepresión: Cuando se elimina la causa subyacente de inmuno-
depresión el tratamiento se prolonga un tiempo tras desaparecerla clínica. En
casos en que no puede eliminarse dicho estado como en el SIDA, donde un 50%
recidivan al suspender el tratamiento, la terapéutica se continúa de por vida. Si
los efectos tóxicos obligan a suspender la sulfamida, esta se sustituye por clinda-
micina, (la dapsona es alternativa eficaz a la sulfadiacina).
• En pacientes VIH+ con menos de 100LT Cd4+/microl. Y serología posi-
tiva puede prevenirse el desarrollo de encefalitis con cotrimoxazol o dapsona +
pirimetamina + ác. folínico.
a.- Toxoplasmosis y embarazo
La posibilidad de infección trasplacentaria ocurre cuando la madre se in-
fecta durante el embarazo o hasta 6 meses antes de la concepción.
A medida que transcurre el embarazo, en caso de infección materna, au-
menta la incidencia de infección del feto, pero la enfermedad es menos grave que
si la infección ocurre al principio del embarazo. En la primera visita de control
de una gestación, es preciso hacer serología de toxoplasma a todas las embara-
zadas.
Si la mujer es seropositiva IgG no habrá riesgo para el feto, sobre todo si
conocemos la serología previa y el título permanece sin cambio, o si no se conoce
la serología previa y resulta negativo IgM.
Si la mujer tiene títulos negativos, entonces está desprotegida y es preciso
adoptar medidas preventivas como: cocinar muy las carnes, abstenerse de comer
carnes crudas y precaución con embutidos, lavar bien vegetales y frutas, lavarse
bien las manos tras manipular carnes y evitar contacto con gatos.
Las embarazadas seronegativas deben controlarse durante el embarazo. Si
aparece una toxoplasmosis aguda durante el embarazo hay posibilidad de trans-
misión trasplacentaria, la presencia de IgM + o un aumento significativo de IgG
nos darían el diagnóstico.
La toxoplasmosis aguda en el embarazo debe tratarse, para prevenir la
transmisión al feto, con espiramicina oral, sulfadiacina sola o ciclos espirami-
cina/pirimetamina + sulfadiacina, pero la pirimetamina solo después del primer
trimestre pues es teratógena.

594
Enfermedades producidas por protozoos

b.- Medidas generales de prevención


No existe una vacuna eficaz para prevenir la toxoplasmosis.
La prevención primaria está dirigida a la población susceptible de mayor
riesgo, principalmente embarazadas seronegativas y pacientes inmunocompro-
metidos. Se puede disminuir la frecuencia de adquisición de la infección en esos
pacientes mediante la educación en salud, informando sobre el ciclo vital del
parásito y las medidas para romperlo que son:
Cocinar la carne que se va a consumir, para que alcance temperaturas al
menos de 66ºC. No trasmite tampoco la carne ahumada conservada en salmuera
o a temperaturas inferiores a -20ºC.
No comer huevos curdos ni beber leche sin pasteurizar.
Control veterinario de los gatos de compañía y evitar el contacto con mate-
riales posiblemente contaminados con heces de gato. Utilizar guantes en trabajos
que precisen contacto con tierra, como trabajos de jardinería. Lavar las frutas y
vegetales antes del consumo.

Producido por el toxoplasma gondii. Clínica: neonatal (tétrada sintomática


de Sabin comprende: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracra-
neales y convulsiones), inmunocompetentes (linfadenopatías, coriorreti-
nitis), inmunodeprimidos (meningoencefalitis). Diagnóstico: Parásito o
mediante inmunoglobulinas. Tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiacina.

8. PNEUMOCYSTIS CARINII
Es un microorganismo oportunista que puede producir infecciones en el
hombre y en animales. Tradicionalmente se distinguen dos formas en Pneumo-
cysti: el trofozoito y el quiste. Los trofozoitos se tiñen con Giemsa en la que el
núcleo se observa rojizo y el citoplasma azul. Los trofozoitos evolucionan a una
forma prequística y luego al quiste. Cuando madura, presenta en su interior 8
cuerpos intraquísticos esféricos, ovales o fusiformes. Los quistes teñidos con pla-
ta metenamina adquieren un color pardo o negro y con azul de toluidina el color
es violeta a púrpura.

595
Atención sanitaria en rescate

8.1 EPIDEMIOLOGÍA
Se transmite por el aire. Actualmente todos los análisis (ARN ribosómi-
co, proteínas mitocondriales, pared con glucanos...) muestran que se trata de un
hongo.
Es un patógeno oportunista siendo su habitat el pulmón. Tiene baja viru-
lencia, produciendo enfermedad en inmunodeprimidos, sobre todo celulares.
En niños, la patología subyacente más frecuente es la leucemia linfoblásti-
ca, en mayores de 50 años la leucemia linfática crónica y entre 20 y 50 años es el
SIDA (con mucho el proceso subyacente más importante en conjunto).
La incidencia en pacientes VIH es máxima cuando el número de células
CD 4+ es inferior a 200 por microlitro. La neumonía por P. carinii es la infección
oportunista más frecuente en pacientes con SIDA, aunque la infección con la que
más frecuentemente se diagnostica SIDA en pacientes VIH +, o se entra en crite-
rio SIDA, es la tuberculosis.
8.2 CLÍNICA
a.- Inmunodeprimidos
En pacientes con SIDA produce
neumonía. Se instaura de forma lenta
e insidiosa. Hay fiebre y tos seca (no
productiva), luego aparece la disnea que
se va incrementando hasta hacerse muy
importante y se acompaña de taquipnea
y cianosis. Un cuadro agudo con fiebre
alta, expectoración... no es sugestivo de esta neumonía.
b.- Forma infantil
Se describe una forma infantil o epidémica en niños desnutridos y pre-
maturos. Comienza de forma insidiosa con diarrea, tos seca, sin apenas fiebre, y
luego disnea y cianosis. Los tabiques intersticiales del pulmón tienen abundantes
células plasmáticas.
c.- Enfermedad extrapulmonar
La mayoría de cuadros por P. carinii extrapulmonares (adenopatías, retini-
tis, vasculitis necrotizante, quistes viscerales calcificados, obstrucción intestinal,
ascitis, afectación del conducto auditivo externo, afectación de médula ósea...) se
han formado en pacientes que recibían profilaxis de la neumonía con pentamidina
en aerosol (exceptuando la afectación del oído que representa una primoinfec-
ción), y esta diseminación puede ocurrir sin ningún signo de neumonía.

596
Enfermedades producidas por protozoos

8.3.- DIAGNÓSTICO
a.- Semiología
La LDH está muy elevada en la mayoría de los
pacientes, resultando un indicador muy sensible.
La auscultación pulmonar apenas descubre al-
teraciones, en contraste con la radiología.
Hipoxemia por alteración de la difusión.
b.- Radiología
Patrón intersticial (reticulonodulillar) centrí-
fugo hiliofugal con posterior suma de patrón alveo-
lar. No se evidencian adenopatías hiliares ni derrame
pleural. Al inicio, la Rx tórax puede ser normal, pero
la gammagrafía con galio ya demuestra hipercapta-
ción (daño intersticial). Descritas manifestaciones radiológicas atípicas (nódulos,
cavidades).
c.- Diagnóstico específico
Identificación histopatológica mediante tinción con metenamina argéntica,
hoy disponemos de anticuerpos monoclonales y es más sensible la tinción con
inmunofluorescencia e inmunoperoxidasas. Las muestras se obtienen de:
• Esputo inducido (en ayunas tras inhalación de suero salino): 90-95% de
positividades, mientras que en esputo no inducido no sobrepasan el 50%.
• Broncoscopio con lavado bronquioalveolar: es la más utilizada, 95% de
positividades.
• Si las anteriores no son resolutivas: biopsia con aspirado transbronquial o
biopsia pulmonar. Pero no suele recurrirse a técnicas cruentas.
• La PCR (reacción en cadena de polimerasa) sobre esputo inducido: Su
sensibilidad del 100%.
• No se cultiva (aunque hoy en día puede hacerse en células embrionarias
de pollo y en algún cultivo celular específico).
• No fiable la serología.
d.- Anatomía patológica
Hipertrofia de los neumocitos tipo II, invasión de espacios alveolares, infil-
tración linfocítica y de macrófagos en tejido intersticial: gran número de células
plasmáticas, de ahí que antes se denominara neumonía intersticial de células
plasmáticas o plasmocelular.
8.4 PRONÓSTICO
Presión arterial de oxígeno, gradiente alveolo-arterial, inóculo total,
porcentaje de neutrófilos en el líquido del lavado bronquioalveolar, Rx tórax y

597
Atención sanitaria en rescate

niveles séricos de LDH y de albúmina (la presencia de CMV no influye en la


evolución de una neumocistosis).
8.5 TRATAMIENTO
Trimetroprim-sulfametoxazol. Alternativa: Pentamidina iv, igual de eficaz,
pero bastante tóxico.
Asociar oxigenoterapia medidas básicas de sostén y corticoides en casos
graves que no responden.
Existen alternativas en caso de no poder utilizar las dos pautas clásicas:
- Dapsona + trimetoprim
- Clindamicina iv + primaquina vo
- Trimetrexato, eflornitina, atovacuona...
8.6 PROFILAXIS
Todo paciente que ha sufrido neumonía por P. carinii tiene riesgo de reci-
diva. La tasa más alta de recidivas la tienen los pacientes con SIDA, superior al
50%.
Como medida preventiva para evitar la exposición a Pneumocysitis, al-
gunos autores proponen que pacientes infectados por el VIH no compartan ha-
bitación con enfermos que padecen neumonía por P. carinii, pero no hay normas
específicas de aislamiento para enfermos.
Ningún fármaco utilizado en profilaxis elimina a P. carinii, solo son efica-
ces mientras se están administrando.
Las indicaciones de profilaxis son:
• Profilaxis secundaria en pacientes con episodios previos de neumonía por
P. carinii.
• Profilaxis primaria en pacientes VIH + con LT Cd4 <200m3 o con sínto-
mas constitucionales del tipo de muguet o fiebre prolongada.
El fármaco de elección es cotrimoxazol (TMP/SMX), tanto por eficacia
como por coste. Se administra oral diariamente. El problema es la alta incidencia
de reacciones adversas en pacientes con SIDA (fiebre, erupciones, hepatitis, neu-
tropenia y trombopenia). La alternativa es la pentamidina: administración men-
sual en aerosol. Puede provocar broncoespasmo, diseminación de tuberculosis
pulmonar y facilitar una neumocistosis extrapulmonar.

Producido por Pneumocysti. Clínica: inmunodeprimidos (neumonía), in-


fantil (diarrea, tos seca, sin apenas fiebre, y luego disnea y cianosis), extra-
pulmonar. Diagnóstico: LDH elevada, radiológico, inmunofluorescencia e
inmunoperoxidasas. Tratamiento: Trimetropin- sulfametoxa.

598
Enfermedades producidas por protozoos

9.- BABESIOSIS
Enfermedad parasitaria producida por proto-
zoos pertenecientes al género Babesia.
La Babesia es transmitida al hombre por las
garrapatas de la familia Ixodidae (garrapata dura).
No obstante se han descrito algunos caso adquiridos
por transfusión sanguínea y otros por transmisión
transplacentaria o perinatal Los artrópodos (donde
se desarrolla la fase sexual del ciclo vital) cuando se alimentan de sangre de un
vertebrado les inoculan los exporozoitos alojados en sus glándulas salivales. Los
parásitos invaden los hematíes del nuevo huésped, donde se desarrolla su fase
asexual. Estos protozoos son pleomórficos y de tamaños de 1 a 5 micrómetros.
Su aspecto en anillo hace que se confundan frecuentemente con P. falciparum. La
esquizogonia eritrocítica es asincrónica y da origen a dos o cuatro merozoitos, los
cuales al salir dañan la membrana del hematíe.
La mayor parte de la infecciones por B. microti parecen ser asintomáti-
cas. Un tercio de los casos se han dado en pacientes esplenectomizados, el resto
generalmente en personas mayores de 50 años. Tras un periodo de incubación
de 1 a 3 semanas, aparecen gradualmente unos síntomas inespecíficos: malestar,
fatiga, cefalea, fiebre continua o intermitente, escalofríos, sudoración, artralgias,
mialgias, náuseas, vómitos abdominalgias y orina colúrica. En el hemograma se
observa anemia y trombocitopenia y la analítica refleja un aumento de la bilirru-
binemia y de la transaminasas.
La babesiosis se diagnostica generalmente por observación microscópica,
de forma semejante al paludismo.
La mayoría de la infecciones por B. microti son leves y solo requieren un
tratamiento sintomático y de mantenimiento. En los
casos severos la terapia recomendada es la combina-
ción de clindamicina y quinina. En pacientes con alto
grado de parasitemia y hemólisis puede ser necesaria
la exanguinotransfusión.

10. CRYPTOSPORIDIOSIS
Enfermedad parasitaria producida por Cryptosporidium parvum.
Se transmite por los ooquistes del C. parvum, que se eliminan por las he-
ces. Las especies de este protozoo infectan a diversos animales.

599
Atención sanitaria en rescate

10.1 Clínica
Causa brotes de fiebre, cólicos y diarrea en guarderías y familias. Los oo-
quistes pueden transmitirse desde animales, entre personas, y también contami-
nar el agua. Cursa con una diarrea explosiva con curación espontánea. No precisa
tratamiento. En inmunodeprimidos (marasmo, SIDA) el cuadro es más insidioso,
la diarrea más profusa, puede afectar vía biliar (colangitis) y páncreas, se ha des-
crito neumonía, el proceso dura o recurre toda la vida, no existiendo tratamiento
específico... una diarrea crónica por Cryptosporidium es criterio de SIDA.
10.2 TRATAMIENTO
No es necesario generalmente un tratamiento debido
a que la diarrea es de duración autolimitada (generalmente
menos de una semana) pero en todo caso basta una terapia
de mantenimiento mediante rehidratación oral y parenteral.

11. BALANTIDIASIS
Enfermedad producida por Balantidium coli, ciliado que habita el intestino
grueso. Es propio de los Trópicos. Probablemente el reservorio más importante
del parásito lo constituye el ganado porcino siendo los grajeros y carniceros gru-
pos de riesgo.
11.1 CLÍNICA
• Portadores sanos: no presentan sintomatología.
• Enfermos agudos: presentan diarrea de grado variable con tenesmo, náu-
seas, vómitos, anorexia, dolor de cabeza, insomnio y debilidad muscular.
• Enfermos crónicos: presenta un cuadro atípico poco sintomático con dia-
rreas esporádicas y lesión del epitelio intestinal.
11.2 TRATAMIENTO: La tetraciclina es el tratamiento de elección pu-
diendo usarse yodoquinol como alternativa. También podría erradicarse con tra-
tamiento combinado de metronidazol.

12. ISOSPORIASIS
Se adquiere por ingesta de oocistos de Isospora belli.
Es muy frecuente en niños de zonas tropicales.
12.1 CLÍNICA: Produce fiebre, eosinofilia, diarrea,
dolor abdominal, síndrome de malaabsorción con pérdida
de peso.
12.2. TRATAMIENTO: Se trata con pirimetamina-sulfamida y trimeto-
prim-sulfametoxazol. Es uno de los criterios de SIDA en VIH+.

600
Enfermedades producidas por protozoos

13. BLASTOCYSTIS HOMINIS


Patógeno intestinal, anaerobio estricto, más fre-
cuente en inmunodepresión (SIDA).
13.1 CLÍNICA: Si se presenta en grandes canti-
dades puede presentar diarrea, dolores abdominales, náu-
seas, fiebre y vómitos pero aun así no hay consenso sobre
la capacidad patógena de este parásito, por lo que solo se administra en consi-
deración cuando no se encuentra otra entidad de patogenicidad reconocida que
explique las manifestaciones clínicas.
13.2 TRATAMIENTO: yodoquinol o metronidazol.

14. DIENTAMOEBA FRAGILIS


Ameba flagelada que afecta a niños.
14.1 CLÍNICA: Es irritante digestivo provo-
cando hipermotilidad y aumento de secreción mucosa.
Aunque su capacidad patogénica no se ha definido cla-
ramente, se han asociado con una amplia variedad de
síntomas: diarrea intermitente (mucosanguinolentas en
un 10% de los casos), dolor abdominal, anorexia, fatiga,
pérdida de peso y eosinofilia ligera.
14.2 TRATAMIENTO: Tetraciclinas, yodoquinol o metronidazol.

601
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1.- Brooks, MD. Microbiología Médica, 15ª Edición, Santa Fé de Bogotá,


Manual Moderno, 1996 (151-363)
2.- Farreras. Medicina Interna (Versión CD ROM). 18ª Edición. Elsevier
2016.
3.- Harrison. Principios de Medicina Interna (Versión CD ROM). 19ª ed. In-
teramericana 2016.
4.- Manual Merck (Versión CD ROM).
5.- PORRAS MI. La erradicación y el control de las enfermedades infecciosas.
Catarata 2016.
6.-ARTERO A, EIROS J, OTEO J. Manual de enfermedades infecciosas. Univer-
sidad de Valladolid. 2ª Edición 2016.
7.- BENNETT J, DOLIN R, BLASER M. Mandell, Rouglas and Bennet infec-
tious diseases essentials. Elsevier 2016.
8. FERNANDO COBO. Enfermedades infecciosas: Recogida de muestras. As-
pectos Novedosos en bacteriología 6ª Edición. 2006. Formación Alcalá.

602
603
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 6.6

VACUNACIONES Y PROFILAXIS
Úrsula Alonso Godínez y Montserrat Martínez Roldán

1. INTRODUCCIÓN
La inmunización de las poblaciones frente a determinados agentes infec-
ciosos es el mayor éxito de la sanidad pública a lo largo de la historia (Hender-
son,1998). La vacunación, es una de las estrategias más efectivas de la prevención
primaria con las que cuenta la salud pública en la actualidad, siendo fundamental
para reducir la morbimortalidad por enfermedades infecto-contagiosas.
Un correcto programa de vacunaciones constituye una de las herramientas
importantes para alcanzar un buen estado de salud de la población. Las vacuna-
ciones constituyen uno de los denominados indicadores de salud positivos, los
cuales se emplean para valorar la morbilidad de las poblaciones.
La prevención de las enfermedades infecciosas mediante las vacunas cons-
tituye uno de los aspectos de mayor importancia en la promoción de la salud.
La introducción de un programa de vacunación provoca una modificación
en el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, como pueden ser:
• Presentación de casos en edades más avanzadas, con mayor riesgo de
complicaciones.
• Presentación de brotes epidémicos en colectivos con baja cobertura de
vacunación.
• Aparición de nuevos mecanismos de transmisión.
• Mayor duración de los periodos interepidémicos.
Por lo anteriormente expuesto, se deben establecer programas de vacuna-
ción teniendo en cuenta a grupos o situaciones de riesgo: profesión, estilo de vida,
circunstancias ambientales, viajes, o ciertos procesos médicos.

604
Vacunaciones y profilaxis

Entre las enfermedades infecciosas de interés en salud pública, hay algunas


(rubéola congénita, sarampión, poliomielitis) para las que no existe un tratamien-
to específico, pero que pueden ser prevenidas eficazmente mediante la vacuna-
ción y otras que disponen de terapia específica, pero cuya eficacia no es absoluta,
lo que refuerza el papel de las inmunizaciones.
Se debe diferenciar vacunación de inmunización; la vacunación indica solo
una vacuna o toxoide, la inmunización se refiere al modo de inducir o conferir
inmunidad por cualquier medio, sea con medidas activas o pasivas. Por tanto, la
vacunación no siempre garantiza la inmunización. Los agentes inmunizantes son
las vacunas, los toxoides y los preparados de inmunoglobulinas (Ig) que contie-
nen anticuerpos y que se obtienen del hombre o de animales donantes.

2. GENERALIDADES
2.1 CONCEPTO DE VACUNACIÓN.
La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta in-
munitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células)
por parte de un individuo sano susceptible, como consecuencia de la administra-
ción de un producto inmunobiológico. La vacuna puede estar constituida por un
microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos
inmunizantes), con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección
natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema
inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunoló-
gica.
2.2 CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS
Existen varias clasificaciones sobre las vacunas, se pueden clasificar según
su antígeno integrante, su método de fabricación, su composición o su uso mé-
dico.
a.- Método de fabricación.
• Vivas inactivadas. La estructura empleada (microorganismo, fracción o
producto del mismo) carece de poder patógeno tras el tratamiento físico o quími-
co correspondiente, pero conserva capacidades antigénicas. Este tipo de vacunas
solo confieren inmunidad humoral, proporcionando una respuesta mucho menos
intensa que la infección natural o que las vacunas con microorganismos atenua-
dos. Para mantener una protección eficaz requieren la administración de varias
dosis en la primovacunación más posteriores recuerdos.
Según procedimiento de obtención y composición de la vacuna, se clasifi-
can en los siguientes tipos:
- Microorganismos totales: microorganismo muerto íntegro. Necesarias
cuando no se conoce el antígeno inmunizante o su purificación no es satisfacto-

605
Atención sanitaria en rescate

ria. Ejemplo: tos ferina, poliomielitis tipo Salk, anticolérica, ciertas antigripales,
antirrábica.
- Toxoides o anatoxinas (vacunas antitóxicas): Inducen la formación de
anticuerpos antitoxinas. Ejemplo: antitetánica y antidiftérica, las cuales se ob-
tienen sometiendo las exotoxinas respectivas a tratamiento con formaldehído y
adsorbiendo las partículas de hidróxido de aluminio que actúan como portadoras.
No se han logrado vacunas antitóxicas eficaces contra las endotoxinas de especies
gramnegativas, debido a que pierden su poder inmunógeno al ser tratadas.
- Vacunas de antígenos purificados o sintéticos: se obtienen mediante pu-
rificación de los antígenos inmunizantes, o bien mediante su reproducción por
técnicas de ingeniería genética (clonación mediante recombinación de ADN).
En consecuencia, la vacuna resultante contiene solo parte de la estructura del
microorganismo correspondiente. Ejemplo: las vacunas antineumocócica, anti-
meningocócica contra serogrupos A, C y otros y anti-Haemophilus influenzae
B, se obtienen a partir de polisacáridos capsulares purificados. Ciertas vacunas
antigripales se obtienen a partir de virus fraccionados y contienen los antígenos
hemaglutinina y neuraminidasa. La vacuna antihepatitis B de uso actual se produ-
ce mediante la clonación del antígeno HBsAg en células de levadura.
VACUNAS CONTRA VACUNAS CONTRA
ESPECIES VÍRICAS ESPECIES BACTERIANAS

Virus vivos atenuados. Bacterias vivas atenuadas


Parotiditis Tuberculosis(BCG)
Sarampión Fiebre tifoidea (oral)
Rubéola
Polio oral (Sabin)
Fiebre amarilla

Vacunas inactivadas Vacunas inactivadas


Virus enteros Bacterias completas
Gripe Tos ferina (clásica)
Polio i.m (Salk) Cólera
Rabia Fiebre tifoidea (clásica)
Hepatitis A Toxoides
Antígenos purificados Tétanos
Gripal fraccionada Difteria
Clonación Polisacáridos capsulares
Hepatitis B Antineumocócica
Anti-H. Influenzae B

606
Vacunaciones y profilaxis

Antimeningocócica (A,C, otros)


Proteínas purificadas
Tos ferina acelular.
Tabla 1. Clasificación microbiológica de las vacunas

• Vacunas de microorganismos vivos o atenuados. Los microorganismos


atenuados tienen capacidad de multiplicarse en el organismo receptor, estimu-
lando respuestas inmunitarias tanto humorales como celulares, de intensidad y
duración mayores en general que las logradas mediante las vacunas de microorga-
nismos muertos. Frecuentemente reproducen de manera atenuada el cuadro que se
pretende evitar y la inmunidad generalmente dura de por vida. Así mismo, algunas
de estas vacunas tienen capacidad para estimular respuesta inmunitaria local en el
asiento de la infección natural. Ejemplo: vacuna oral de la poliomielitis.
Las cepas mutadas han de ser estables (incapaces de recuperar su poder pa-
tógeno), no transmisibles a contactos del sujeto vacunado, inmunógenas y puras
(no contaminadas por otros microorganismos).
En general, las vacunas de este tipo se desaconsejan en inmunodeprimidos
y/o personas sometidas a tratamiento con corticoides, inmunosupresores o radio-
terapia, así como en embarazadas, por la posible vulnerabilidad del feto. Otro
problema que se plantea es la exigencia para su conservación sin discontinuida-
des en la cadena de frío.
Ejemplo de vacunas de virus vivos atenuados: parotiditis, sarampión,
rubéola, poliomielitis oral y fiebre amarilla. De bacterias vivas atenuadas: antitu-
berculosa (BCG) y la vacuna antitifoidea moderna de administración oral.
• Vacunas recombinantes. Se elaboran a partir de la clonación de genes,
que codifican proteínas antigénicas específicas en una célula huésped.
• Vacunas sintéticas. Fabricadas a partir de polipéptidos, que copian la
secuencia primaria de aminoácidos de los determinantes antigénicos del micro-
organismo.
b.- Composición.
Según especies y/o tipos antigénicos en el producto que se administra los
preparados vacunales pueden agruparse en:
• Monovalentes: contra un solo tipo de antígeno.
• Polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en varios
tipos antigénicos que no inducen respuesta inmunitaria cruzada. Ejemplo: anti-
neumocócica, antimeningocócica, poliomielitis trivalente.

607
Atención sanitaria en rescate

• Vacunas combinadas: se asocian antígenos de distintas especies. Dis-


minuyen los costes y facilitan la accesibilidad de la población. Ejemplo: DTP
(difteria-tétanos-tosferina) y triple vírica (parotiditis-sarampión-rubeola). No se
debe confundir el concepto de vacuna combinada con el de polivalente.
c.- Uso en salud.
• Vacunas sistemáticas. Son aquellas que por tener un interés comunitario
se aplican a la totalidad de la población, formando parte de los programas de va-
cunación de los distintos países.
• Vacunas no sistemáticas. La aplicación de estas vacunas tiene una base
individual, estando sus indicaciones en función de los factores de riesgo persona-
les o ambientales de cada individuo.

3. PROGRAMAS DE VACUNACIÓN
Para obtener un buen resultado del programa de vacunación es fundamen-
tal que, las personas implicadas en su desarrollo, conozcan los aspectos básicos
de las sustancias biológicas que manejan y estén adecuadamente informados so-
bre pautas, dosis, vías de administración, interacciones y contraindicaciones.
a.- Vacunas a incluir en un programa: se determinaran en base a las
características epidemiológicas de la enfermedad (incidencia, letalidad, compli-
caciones, cadena epidemiológica) y las propiedades de la vacuna (debe inducir
un alto porcentaje de seroconversiones, requerir un número limitado de dosis e
inducir un estado inmunitario duradero). Estas últimas características definen a
ciertas vacunas como de elevada eficacia.
b.- Población diana: queda determinada por el riesgo de contraer la en-
fermedad y las complicaciones derivadas de la misma, frente a los beneficios y
riesgos de la vacunación. Ciertas vacunas pueden ir dirigidas a toda la población
y otras están restringidas según determinados caracteres como edad, sexo o tra-
bajo...
c.- Estrategias de vacunación:
• Programas continuados de vacunaciones.
• Campañas de vacunación, puntual o periódica.
• Actuaciones esporádicas, en situaciones epidemiológicas especiales.
d.- Evaluación de un programa de vacunación.
No resulta adecuado analizar la incidencia de la enfermedad, se emplea
para la evaluación de un programa una serie de indicadores:
• Cobertura: Nº de sujetos vacunados/población diana x 100. El objetivo
inicial de la cobertura es el 80% de la población diana.

608
Vacunaciones y profilaxis

• Captación: Nº de sujetos que han recibido alguna dosis/población diana


x 100. Para una buena eficacia debe coincidir con la cobertura.
• Eficacia de la vacuna o efecto protector: Incidencia en no vacunados-
incidencia en vacunados/ incidencia en no vacunados x 100.

4. CALENDARIOS DE VACUNACIÓN
Consisten en programas de vacunación que se administran sistemática-
mente a toda la población de un país o en un área geográfica. Se establecen según
secuencias cronológicas adaptando las pautas vacunales a las mismas.
En su elaboración participan diversos organismos. Inicialmente el Ministerio
de Sanidad elaboró un único programa de vacunación, actualmente la descentrali-
zación de salud implica que no exista un calendario vacunal unificado a nivel na-
cional, ya que las competencias y los programas de vacunación dependen de cada
Comunidad.
Los calendarios de vacunación sistemáticos se modifican según la disponi-
bilidad de nuevas vacunas y de la evolución epidemiológica de las enfermedades
prevenibles mediante la vacunación.

609
Atención sanitaria en rescate

5. INTERVALOS DE VACUNACIÓN
a.- Entre múltiples dosis del mismo antígeno
Es el caso en el que la vacunación requiera distintas dosis para obtener
respuesta. Las vacunas vivas inyectables generalmente proporcionan protección
desde la primera dosis; la dosis adicional que se administra en algunos casos
pretende asegurar la seroconversión. En las vacunas inactivadas, la primera dosis
generalmente no proporciona protección y la respuesta inmune no se desarrolla
hasta la segunda o tercera dosis. Suelen requerir dosis de refuerzo.
Un aumento del intervalo recomendado entre dosis sucesivas de una vacu-
na no disminuye la eficacia de la misma (excepción: vacuna antitifoidea oral), por
lo que la interrupción del programa estándar de vacunación no implica reiniciar a
la pauta completa de la vacuna, ni administrar dosis adicionales, simplemente se
ha de completar la serie establecida con las dosis pendientes.
Sin embargo la administración de vacunas a intervalos menores del míni-
mo recomendado puede disminuir la respuesta inmune y además en el caso de
algunas vacunas (DT, Td, T y antineumocócica) puede dar lugar a un aumento de
reacciones adversas incluso sistémicas.
b.- Entre diferentes vacunas
• Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganis-
mos inactivados.
Se pueden administrar simultáneamente (pero deben aplicarse en lugares
anatómicos diferentes), o con cualquier intervalo entre dosis.
• Vacunas de microorganismos inactivados con vacunas de microorganis-
mos vivos atenuados.
Se pueden administrar simultáneamente (en lugares anatómicos diferentes)
o con cualquier intervalo entre dosis. Existe una excepción a esta norma, es el
caso de la administración de la vacuna antifiebre amarilla con la vacuna anticolé-
rica inactivada. Se deberán administrar siempre que sea posible con un intervalo
de 3 semanas como mínimo.
• Vacunas de microorganismos vivos atenuados con vacunas de microor-
ganismos vivos atenuados.
Se pueden administrar simultáneamente o separadas al menos 4 semanas,
excepto la vacuna oral contra la poliomielitis que se puede administrar antes,
simultáneamente o después de la vacuna triple vírica, de la vacuna antivaricela y
de la vacuna antitifoidea oral.
c.- Intercambio entre preparados vacunales
En general no hay inconveniente en administrar a una misma persona va-
cunas frente a una enfermedad procedentes de diferentes fabricantes, en las dosis

610
Vacunaciones y profilaxis

sucesivas del calendario de vacunación.


d.- Administración de vacunas y derivados sanguíneos
No hay ninguna contraindicación para la administración simultánea de
vacunas e inmunoglobulinas en el caso de vacunas inactivadas y de toxoides. La
utilización conjunta de inmunoglobulina y vacuna de hepatitis B, rabia o tétanos
puede estar indicada en caso de accidentes o agresiones.
Por el contrario, las vacunas vivas no deben administrarse simultáneamen-
te con inmunoglobulinas, ya que la respuesta inmune a las vacunas vivas requiere
la replicación del microorganismo vacunal atenuado y los anticuerpos contra él
pueden interferir esta replicación. Son excepciones a esta regla, las vacunas de la
polio oral, la de la fiebre amarilla y la antitifoidea oral Ty21a.
Si se administra la vacuna viva primero, es necesario esperar un mínimo de
dos semanas antes de administrar anticuerpos. Si el intervalo entre la administra-
ción de la vacuna y los anticuerpos es menor de dos semanas, se debe analizar la
inmunidad de la persona vacunada o repetir la vacuna.
Si se han administrado los anticuerpos antes de una dosis de vacuna triple
viral o frente a varicela, es necesario esperar a que el nivel de anticuerpos circu-
lantes disminuya antes de administrar la vacuna.

6. NORMAS GENERALES DE ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS


Inicialmente se realizará una anamnesis dirigida a la identificación de
cualquier situación que contraindique la vacunación. Se deberá informar de las
vacunas que se van a aplicar, su beneficio y sus posibles riesgos. Se registrarán
las vacunas administradas y la fecha de las siguientes inmunizaciones en un do-
cumento o carnet vacunal.
a.- Técnicas de administración de vacunas
El personal encargado de la administración de vacunas debe conocer todos
los aspectos en relación a la manipulación, administración y contraindicaciones
de los productos inmunobiológicos. Por otra parte se debe tener en cuenta las po-
sibles reacciones adversas y el manejo de las mismas. Se deben adoptar las medi-
das necesarias para que los riesgos derivados de la administración de las vacunas
(inoculación accidental, transmisión de infecciones, traumatismos percutáneos...)
sean mínimos.
Se recomienda el uso rutinario de guantes para la administración, así como
el lavado de manos entre cada paciente. Para cada inyección, debe usarse una je-
ringa y una aguja distintas, no mezclándose nunca diferentes vacunas en la misma
jeringa, a no ser que este específicamente autorizado tal uso.

611
Atención sanitaria en rescate

Las vacunas inyectables, deben aplicarse en el lugar con el menor riesgo


de que se pueda producir una lesión local de vasos, nervios o tejidos, por lo
que deben usarse agujas con la longitud y calibre adecuados (Tabla 4). Se debe
comprobar la fecha de caducidad de las jeringas y agujas a utilizar y controlar la
integridad de los envoltorios.

Tabla 4. Agujas: diámetros y longitudes.


Manual de Vacunaciones en Pediatría. 2ª Edición. Madrid 2001.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN CALIBRE (G) LONGITUD COLOR
(ángulo de inserción) (mm) (cm) CONO

Intradérmica (15º)
-Antebrazo 25 (0,5 mm) 1,6 Naranja
-1/3 Superior brazo 27 (0,4 mm) 1,8 Gris

Subcutánea (45º) 25 (0,5 mm) 1,6 Naranja


27 (0,4 mm) 1,8 Gris

Intramuscular (90º)
-Niño bajo peso
(vasto ext.) 25 (0,5 mm) 1,6 Naranja
-Niño (deltoides) 23-25 (0,6-0,5 mm) 2,5-1,6 Azul-naranja
-Niño (vasto ext.) 22-23 (0,7-0,6 mm) 3-2,5 Negra-azul
-Niño (glúteo) 23 (0,6 mm) 2,5 Azul
-Adulto (deltoides) 23 (0,6 mm) 2,5 Verde
-Adulto (glúteo) 21 (0,8 mm) 4 Verde

Fuente: Comité Asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría.


Deberán leerse bien las instrucciones del laboratorio fabricante, en caso
de que las vacunas tengan que reconstruirse deben agitarse enérgicamente hasta
conseguir homogeneización. El contenido de los viales puede precipitar durante
su almacenaje, debiendo ser agitado igualmente hasta que desaparezca el posi-
ble precipitado de su contenido. Una vez utilizado el vial, si es multidosis, se
guardará en la nevera o frigorífico procurando proteger el tapón (se recomienda
consumir estos envases en la misma sesión vacunal) e indicando con una etiqueta
la fecha y la hora en que se han reconstruido o han sido abiertas por primera vez.
Para la desinfección de la zona de punción, se recomienda la utilización de
povidona yodada o clorhexidina, esperando a que estas sustancias se sequen antes

612
Vacunaciones y profilaxis

de proceder a la inyección. No se recomienda el uso de alcohol, ya que puede


inactivar algunas vacunas, principalmente las atenuadas.
Una vez concluido el procedimiento de administración de vacunas, se
deberá vigilar al menos en los próximos 30 minutos la aparición de reacciones
adversas secundarias locales o sistémicas.
La vía de administración de las vacunas dependerá del tipo de preparado.
Tabla 5. Vías de administración de vacunas.

Oral Intramuscular Subcutánea Intradérmica

Polio-VPO Hepatitis B Triple vírica-SRP Tuberculosis-BCG


Fiebre tifoi- Hepatitis A Polio- VPI Rabia-VCDH
dea Ty21a Hepatitis A+B Neumococo
Cólera CVD T, TD, TDPa, Td, Tdpa Meningococo
103 HgR Gripe Varicela
H. influenzae tipo b Fiebre tifoidea-AgVi
Neumococo Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea-AgVi Encefalitis japonesa
Rabia (VCDH, VRA)
Encefalitis por morde-
dura de garrapata

b.- Vía oral. Los preparados administrados por esta vía, deben adminis-
trarse inmediatamente después de sacarles del frigorífico, ya que al mantenerse a
temperatura ambiente disminuye su eficacia.
Si se utilizan viales monodosis se darán directamente en la boca. En el
caso de viales multidosis, se administrarán con una cuchara de un solo uso que
contenga la dosis correspondiente.
En caso de regurgitación o vómito en los primeros 5-10 minutos de la ad-
ministración de las vacuna se aconseja administrar una nueva dosis.
c.- Vía intramuscular. Los lugares de preferencia para esta vía de admi-
nistración son el músculo deltoides (en la zona superior del brazo) y en niños pe-
queños (menores de 18 meses), en el vasto externo (cara anterolateral del muslo).
El glúteo no debería usarse de forma habitual, por el riesgo potencial de lesionar
el nervio ciático; además en el caso de algunas vacunas (hepatitis B y rabia) esta
vía de administración se ha asociado a una disminución de su inmunogenicidad.
Tras la desinfección de la piel, se agarrará entre los dedos índice y pulgar la masa
muscular en la que se va a pinchar y se introduce la aguja con un ángulo de 90º.

613
Atención sanitaria en rescate

Es preciso aspirar siempre con el émbolo de la jeringa para comprobar que no se


inyecta sobre un vaso sanguíneo: si aparece sangre en la jeringa, deberá extraerse
la aguja y volver a pinchar en otro lugar, usando una aguja diferente.
Las vacunas que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente
en la masa muscular, porque su administración subcutánea o intradérmica puede
producir irritación local, inflamación, formación de granulomas o necrosis.
Esta vía debe ser evitada en los viajeros con hemofilia u otros trastornos
sanguíneos para disminuir el riesgo de aparición de hematomas.
d.- Vía subcutánea o hipodérmica. La vacuna se inyecta en el tejido
conjuntivo, debajo de la piel, con lo que se consigue una absorción lenta del
producto. Las zonas anatómicas recomendadas son las mismas que para la vía
intramuscular (vasto externo en niños pequeños y deltoides en niños mayores y
adultos), pero el ángulo de inyección de aguja con respecto a la piel debe de ser
de 45º. En estos casos se aconseja utilizar agujas de calibre 24-26 G de 1,6 cm
de longitud. Se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los
dedos la piel y el tejido subcutáneo.
e.- Vía intradérmica. Consiste en la introducción dentro de la dermis (en
el tercio superior del deltoides o cara antero-lateral del antebrazo) del producto
biológico que será absorbido de forma lenta y local. Se introduce una cantidad
mínima (0,001 ml a 0,1 ml) de producto biológico. La aguja se insertará con el
bisel hacia arriba y ángulo de 15º paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La
inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparecerá una pequeña pápula en el
punto de inyección que desaparece espontáneamente en 10-30 minutos.

7. LA CADENA DEL FRÍO EN LOS PUNTOS DE VACUNACIÓN


Se denomina cadena o red de frío al sistema de conservación estable y con-
trolado (temperatura idónea), manejo, transporte y distribución de las vacunas,
que permita conservar su eficacia desde su salida del laboratorio fabricante hasta
el momento en que se va a efectuar la vacunación.
7.1 ELEMENTOS DE UNA CADENA DE FRÍO EN LOS PUNTOS
DE VACUNACIÓN
a.- Personal. Es un elemento clave para el correcto mantenimiento de la
cadena del frío. Es sumamente importante que todas las personas que intervienen
en el proceso conozcan cómo y por qué conservar las vacunas adecuadamente.
b.- Frigorífico. Elemento imprescindible en la cadena del frío. Para ase-
gurar su buen funcionamiento es imprescindible respetar una serie de recomen-
daciones:

614
Vacunaciones y profilaxis

• Conexión a la red general, no a derivaciones, para evitar desconexiones


accidentales.
• Disponer de termómetro de máximos y mínimos que debe estar colocado
en la parte central del frigorífico (no en la puerta). Es importante controlar
estas temperaturas al principio y final de cada jornada.
• Estar dotado de sistema de alarma y generadores eléctricos de emergen-
cia.
• Colocar en el congelador acumuladores de frío (bolsas ice-pack) y en los
últimos estantes botellas de suero fisiológico o de agua salada, para ayudar
a estabilizar la temperatura interna del frigorífico y en caso de avería poder
mantener el frío durante 6-12 horas.
• Descongelación periódica, porque el acúmulo de escarcha disminuye la
capacidad frigorífica.
c.- Colocación de vacunas. Las vacunas se colocarán en los estantes cen-
trales del frigorífico y sin tocar las paredes. No deben almacenarse en la puerta
ni en el congelador.
Las vacunas más sensibles al calor (VPO, triple vírica, fiebre amarilla) se
situarán más cerca del congelador.
No se almacenará en el frigorífico de las vacunas ningún otro tipo de ma-
terial (comida, bebidas, material radioactivo, etc.).
d.- La cadena del frío durante la administración. La temperatura am-
biental de los centros de vacunación es normalmente superior a los 20ºC, por lo
que al sacar las vacunas del frigorífico para su administración pueden quedar
sometidas a temperaturas que aceleren su degradación. Por ello, es conveniente
no sacarlas hasta el momento de usarlas.
e.- Transporte de vacunas. Cuando se transportan vacunas de un centro
a otro, es necesario asegurar la cadena del frío durante todo el tiempo que per-
manezcan fuera del frigorífico. Para ello usarán neveras portátiles provistas de
acumuladores de frío congelados, que ocupen aproximadamente un tercio del
volumen de la nevera y situados tapizando las paredes.
Hay que evitar el contacto directo de las vacunas con los acumuladores
para evitar la congelación. Para ello se colocarán las vacunas dentro de cajas de
cartón.
Las vacunas fotosensibles deberán protegerse de la luz.
f.- Averías y cortes de luz. Cuando por cualquier motivo falle el sumi-
nistro eléctrico en el centro de vacunación durante varias horas, es importante

615
Atención sanitaria en rescate

mantener la puerta del frigorífico cerrada, con el fin de que la temperatura interior
se eleve lo más lentamente posible.
Es necesario anotar la hora del comienzo, pues en la degradación de las
vacunas influye tanto la temperatura como el tiempo de permanencia. Cuando se
solucione la avería, hay que consultar el termómetro de máximos y mínimos. En
caso de temperaturas superiores a 15ºC o inferiores a 0ºC, hay que contactar con
el servicio pertinente para valorar el estado de las vacunas.

8. REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS


Se incluye bajo este concepto, cualquier incidente médico asociado tempo-
ralmente con una vacunación. No implica necesariamente una relación causal.
Los efectos adversos pueden ser locales o sistémicos y deberse a múltiples
causas:
• Inducidos por la vacuna: se asocia con características intrínsecas de la
vacuna y la respuesta individual del vacunado y biológicamente no se espera que
ocurra sin la vacunación.
• Potenciado por la vacuna: reacción que hubiera ocurrido en cualquier
caso en personas susceptibles, pero que ha sido precipitada por la vacunación.
• Errores de fabricación y/o manipulación: anomalías en la producción,
almacenamiento o administración.
• Coincidente: ocurre después de la vacunación sin evidencias causales.
Se deberán conocer su naturaleza y frecuencia e informar a los usuarios, a
la vez que las ventajas y habitual inocuidad de las vacunaciones. Si se presentan
efectos secundarios, se intentará establecer la relación causa-efecto y registrarla
para su identificación y futura prevención (cuando se precisen dosis posterio-
res).
8.1 REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTEMENTE EN-
CONTRADAS TRAS LA VACUNACIÓN
a.- Reacciones adversas locales. Suelen aparecer durante 48 horas poste-
riores a la inyección y ceder espontáneamente en 1-2 días.
• Reacción local en la zona de inoculación: enrojecimiento, induración,
edema, dolor, quemazón, nódulo cutáneo, pápulas y vesículas localizadas... los
antecedentes de reacciones locales a las dosis anteriores a una vacuna pueden
prever una reacción a esta dosis, siempre que se trate de la misma vacuna.
• Se deberá mantener durante todo el proceso de administración de la vacuna,
las medidas de asepsia para evitar la posible producción de infecciones locales.
• Reacciones locales de hipersensibilidad tipo Arthus: con el toxoide tetá-
nico, especialmente en adultos tras recibir frecuentes dosis de refuerzo.

616
Vacunaciones y profilaxis

En estos casos, es posible la prescripción de forma preventiva de un anti-


térmico o antihistamínico antes o inmediatamente después de la vacunación.
b.- Reacciones adversas sistémicas
• Adenopatías: posvacunación del sarampión y la rubéola.
• Infección generalizada: la vacuna de la polio en pacientes inmunodepri-
midos.
• Artralgias: la vacuna de la rubéola en mujeres adultas.
• Fiebre.
• Afectación del estado general: frecuente tras las vacunas DTPw, DT y
antigripal.
• Lipotimias.
• Panencefalitis esclerosante subaguda: es excepcional con la vacuna del
sarampión y más frecuentemente cuando se padece la enfermedad.
• Complicaciones neurológicas: convulsiones febriles posvacunación de la
DTP y sarampión.
• Embriopatías: con vacunas de virus vivos.
• Reacciones inmunoalérgicas.
c.- Shock anafiláctico: por los componentes heterólogos de las vacunas.
8.2 FARMACOVIGILANCIA
Es la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones ad-
versas a los medicamentos.

9. CONTRAINDICACIONES GENERALES Y FALSAS CONTRAINDI-


CACIONES.
Son situaciones que pueden suponer un aumento del riesgo de reacciones
adversas o una reducción de la eficacia de la vacuna (Tabla 6). Se contraindica
una vacuna, cuando el riesgo de complicaciones de la misma es mayor que el
riesgo de padecer la enfermedad contra la que se protege.
Es importante conocerlas e identificarlas correctamente, puesto que puede
ocasionar una mala administración de las vacunas, con el riesgo que conlleva
tanto a nivel individual como colectivo.
Las contraindicaciones absolutas, o verdaderas son muy escasas en la prác-
tica de la vacunación, por lo que se debe ser, como norma general, muy restrictivo
a la hora de identificar cualquier circunstancia como contraindicación para la
aplicación de una vacuna.

617
Atención sanitaria en rescate

Tabla 6.Contraindicaciones generales y falsas contraindicaciones.

CONTRAINDICACIONES FALSAS CONTRAINDICACIONES

Enfermedades infecciosas Catarros y procesos respiratorios banales.


Agudas con fiebre >38ºC y subagudas
evolutivas (tuberculosis, hepatitis y Alergia, asma u otras manifestaciones
víricas). atópicas.
Alteraciones inmunitarias Tratamiento con antibióticos (excepto la
Enfermedades inmunodeficientes (ex- vacuna de la fiebre tifoidea por vía oral) a
cepto VIH), inmunodepresión debida dosis bajas de corticoides.
a tumores malignos y a terapias.
Reacciones severas a dosis previas Dermatitis, eccemas o infecciones locali-
Anafilaxia, colapso, shock, zadas de la piel.
encefalitis/encefalopatía o convulsión
no febril simple. Enfermedades crónicas del corazón, riñón
Enfermedades orgánicas graves o hígado.
Cardiopatías descompensadas o ne-
fropatías agudas. Enfermedades neurológicas estables: pará-
Niños con trastornos neurológicos lisis cerebral, síndrome de Down.
evolutivos Historia de ictericia neonatal
Contraindicadas, la vacuna Pertusis:
epilepsia no controlada, espasmos Prematuridad, retraso del crecimiento
infantiles encefalopatía progresiva. Malnutrición
Embarazo Hijos de madres embarazadas.
Vacunas de virus vivos atenuados por Historia previa de tos ferina, sarampión,
peligro de fetopatía parotiditis o rubéola.
Hipersensibilidad a la proteína del hue-
vo y/o a los antibióticos de la vacuna.
Administración reciente de gammaglu-
bulina, plasma o transfusiones sanguí-
neas.

10. CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE LA ADMINISTRACIÓN


DE VACUNAS
10.1 INTERRUPCIÓN DEL CALENDARIO VACUNAL. En caso de
interrupción accidental, se considera aconsejable reanudar sin partir del inicio
para evitar un posible incremento de efectos secundarios, especialmente en lo que
se refiere a vacunas de microorganismos atenuados.
10.2 VACUNACIONES SISTÉMICAS EN ADULTOS. En población
adulta sana se debe administrar:

618
Vacunaciones y profilaxis

a.- Vacuna antirrubeólica a todas las mujeres no vacunadas, susceptibles


y en edad fértil, garantizando la ausencia de embarazo en el momento de la inmu-
nización y en los tres meses siguientes.
b.- Vacuna antitetánica a todos los adultos no inmunizados. Se debe
acompañar de vacuna antidiftérica tipo adulto. Los sobrevivientes de un tétanos
no están inmunizados por haber padecido la enfermedad, y deben también ser
vacunados.
10.3 INMUNODEPRESIÓN. En general, las situaciones de inmunode-
presión primaria o por terapia, contraindican la administración de vacunas de
microorganismos vivos atenuados. No existe contraindicación para las vacunas
inactivadas, de modo que vacunas como la antigripal, antineumocócica y anti-
Haemophilus influenzae B, tienen en sus indicaciones a estos pacientes. Se pue-
den así mismo, administrar sin riesgo las vacunas antitetánica, DTP y antipolio-
mielítica inactivada tipo Salk.
10.4 INFECCIÓN POR VIH. Actualmente se acepta que para los niños
infectados por VIH, tanto asintomáticos como sintomáticos, supone mayor riesgo
el contraer el sarampión o la poliomielitis, que el riesgo potencial de infección
diseminada tras la vacunación. Tampoco se ha demostrado que la administración
de vacunas acelere la infección por VIH. Por estas razones, se recomienda la
cumplimentación sistemática del calendario vacunal en estos niños, a las edades
previstas. La única excepción, allá donde se contemple, la constituye la vacuna
antituberculosa BCG, que no se recomienda en niños que presenten SIDA clí-
nico. En cuanto a la poliomielitis, no existe criterio uniforme. Según la OMS,
debe emplearse la vacuna oral de virus vivo tanto en niños asintomáticos como
sintomáticos, allí donde el riesgo de infección sea elevado. Según el Comité Ase-
sor para las Prácticas Inmunizantes de los E.E.U.U., debe emplearse la vacuna
inactivada Salk en ambos supuestos. Los niños sanos con padres VIH positivos,
deben ser inmunizados con la vacuna de Salk para prevenir el posible contagio
intrafamiliar.
10.5 EMBARAZO
a.- Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en general. Son
excepciones las vacunas contra la polio y fiebre amarilla, que se pueden admi-
nistrar si el riesgo de exposición es elevado. Están contraindicadas las vacunas
contra sarampión, parotiditis, rubéola y varicela. No obstante, no se han registra-
do casos de síndrome rubeólico o anormalidades congénitas atribuibles a virus
vacunal de la rubéola en nacidos de gestantes vacunadas inadvertidamente.

619
Atención sanitaria en rescate

b.- Las mujeres embarazadas pueden recibir con seguridad los toxoi-
des antitetánico y antidiftérico. Es importante la protección contra el tétanos
materno y neonatal. En caso de indicación, algunas otras vacunas inactivadas
(hepatitis B, gripe, antineumocócica, antimeningocócica, poliomielitis tipo Salk,
anticolérica, antirrábica) también son seguras.
c.- Ciertas vacunas inactivadas aunque no tengan potencial teratogé-
nico, son de uso restringido en el embarazo debido a las reacciones sistémicas
o problemas de tolerancia que puedan presentar. Este es el caso de tos ferina y
difteria.
10.6 LACTANCIA. Ninguna vacuna viva o inactivada afecta a la segu-
ridad de la lactancia para la madre o el niño. Las madres pueden recibir vacuna
anti-fiebre amarilla o anti-polio oral en caso de indicación. El virus vacunal de la
rubéola puede pasar a la leche materna, pero no suele afectar al lactante o es, en
todo caso, bien tolerado. Por otra parte, la lactancia natural no afecta adversamen-
te a la respuesta inmunitaria, y no es contraindicación para ninguna vacuna.
10.7 EDAD AVANZADA. Las personas ancianas presentan una menor
respuesta inmunitaria y mayor susceptibilidad a las infecciones por lo que esta-
rían principalmente indicadas las siguientes vacunas: combinada, tétanos difteria
tipo adulto, antineumocócica 23-valente y antigripal.
10.8 VACUNACIÓN DE NIÑOS ADOPTADOS O INMIGRANTES
PROCEDENTES DE PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO. Los certifi-
cados de vacunación procedentes de países americanos, India y Corea parecen
tener mayor fiabilidad que los procedentes de países de Europa del Este, Rusia y
China.
Se deberá valorar el tipo de preparado administrado y el periodo de admi-
nistración del mismo.
Se recomienda siempre que sea posible realizar una analítica general y se-
rología de hepatitis B, VIH, sarampión, rubéola y parotiditis, VRDL y Mantoux.
10.9 VACUNACIONES INDICADAS EN EL VIAJERO. Las vacunas
indicadas con motivo de viajes internacionales son:
a.- Universales.
• Tétanos-difteria. Se administrara inmunización antitetánica completa,
con dosis de recuerdo cada 10 años, independientemente de que se viaje o no.
• Poliomielitis. Los adultos que viajen a zonas endémicas y que no hayan
sido previamente vacunados, debe recibir una serie primaria de trivalente paren-
teral inactivada (IPV), y los viajeros adultos previamente inmunizados pueden
recibir una única dosis de recuerdo.

620
Vacunaciones y profilaxis

• Sarampión, parotiditis, rubeola. Pauta de vacunación completa. En niños


menores de 12 meses presentan un problema especial al no estar inmunizados. En
este caso recibirán una primera dosis monovalente del sarampión, una segunda de
triple vírica a los 12-15 meses y una tercera triple vírica a los 3-6 años.
• Varicela. Recomendada para viajeros que van a residir en zonas rurales
del trópico en contacto con la población local.
• Gripe y antineumocócica. En viajeros de más de 50 años o con alto riesgo
de complicaciones relacionadas con la gripe, está indicada la vacuna antigripal.
Los viajes masificados, grandes grupos organizados y los cruceros son factores
predisponentes.
b.- Generalmente indicadas
• Fiebre tifoidea. Indicada en viajeros a zonas endémicas y fuera de las
rutas habituales, en viajes de larga estancia (>3 semanas) o en zonas con brote
epidémico. Tener en cuenta interacciones posibles con antipalúdicos.
• Hepatitis B. Indicada de forma rutinaria a todo viajero de larga estancia
(> 6 meses), particularmente si es cooperante médico cuando viajan a áreas de
endemicidad intermedia o elevada y en viajeros que vayan a tener relaciones se-
xuales con personas locales.
• Hepatitis A. Indicada a todo viajero a zonas con pobres condiciones hi-
giénico sanitarias.
• Fiebre amarilla. Indicada a todo viajero a zonas endémicas.
c.- Excepcionalmente indicadas
• Meningitis meningocócica.
• Rabia. La inmunización pre-exposición está indicada en viajeros de es-
tancia prolongada a zonas endémicas y en aquellos con riesgo ocupacional de
exposición.
• Cólera. Indicaciones en viajeros no establecidas.
• Encefalitis japonesa. Está indicada en viajes a ciertos países de Asia.
• Encefalitis primavero-estival (encefalitis por picadura de garrapata).
Indicada en viajes de larga estancia en zonas boscosas de centro-este de Europa,
durante los meses de mayo a octubre.
• Enfermedad de Lyme.
• Peste y BCG. Son de indicación excepcional.

621
Atención sanitaria en rescate

11. PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES VACUNAS


Tabla 7. Propiedades de las principales vacunas.
TIPO Y a) EDAD 1ª DOSIS INDICACIONES COMPLICAC. CONTRA COMENTARIOS
CARÁCTER. b) DOSIS SUCESIVAS Y EFCTOS 2ª INDICACIONES

Viruela: No indicaciones en la
Virus vivos actualidad
atenuados

Poliomielitis: a) 6-12 sem Todos los niños 1 caso de polio/ 4 Embarazo (puede La vacuna se
Virus vivos b) 3-4 meses de edad/ 18 Adultos previa- millones de dosis darse si se juzga administra vía oral y
atenuados meses de edad/ 4-6 años mente inmunizados inevitable). extiende su eficacia
(trivalente, de edad que viajen a un área Inmunodeprimidos a los contactos de los
vía oral) endémica y sus contactos. vacunados.

Virus muertos a) variable Inmunodeprimidos Reacciones de


(subcutánea) b) 1-2 meses después de no vacunados y hipersensibilidad.
la 1ª dosis/ 5-12 meses adultos previamente
después de la 2ª dosis. no inmunizados que
trabajen/ viajen en /a
áreas de alto riesgo.
Quizá sea efectivo el
Sarampión: a) variable (gene- Todos los niños y Fiebre(10%) Embarazo uso de gammaglo-
Virus vivos ralmente a los 15 meses, adultos suscepti- Rashes(15%) Inmunodepresión bulina hiperinmune,
atenuados si hay epidemia a los 6 bles (en especial, Encefalitis (> de Enfermedad febril 0.25mg/kg en los
meses) personal de salud y 1 caso/ 1 millón) intercurrente contactos <1a. De edad
b) a los 15 meses de edad contactos de enfer- Si historia de ana- (vacunado 3meses
(solo en el caso de que mos). En los brotes, filaxia a proteínas después) y dentro de
haya habido que adminis- aquellos que fueron del huevo, usar los primeros 6d de
trarla previamente) vacunados antes de protocolo especial exposición.
1980. de vacunación.

Virus del a) La vacuna se puede Vacunar a todas las Las más comunes Mujeres embara- Lo ideal es administrar
niñas entre 9 y 14 son enrojecimiento zadas. la vacuna contra el
papiloma administrar a partir de
y dolor local. Tam- Reacción grave a
humano: los nueve años, aunque años, independiente- virus del papiloma
bién puede produ-
Vacunas lo habitual es comenzar mente de su actividad la vacunación. humano antes de que
cir dolor muscular
subunitarias y a recibirla desde los 11 o sexual. Recomendar generalizado, por lo la persona haya tenido
conjugadas 12 años. la vacunación a todas general de intensi- ningún encuentro
b) Se administran en dos las mujeres hasta los dad leve, y cefalea. sexual.
o tres dosis, dependiendo 26 años de edad, Igualmente, puede
de la edad a la que se independientemente presentarse fiebre
de su actividad sexual. leve y fiebre
reciban.
Valorar individualmen- moderada. Se ha
te la vacunación en producido un au-
mento de síncopes
mujeres mayores de 26 tras la vacuna,
años. Recomendar la que los expertos
vacunación a mujeres justifican debido
tras el tratamiento de a que durante la
lesiones intraepiteliales adolescencia son
de cuello de útero, más frecuentes las
vagina y vulva o de reacciones vagales
verrugas genitales. (palidez, sudor y
desmayo).

622
Vacunaciones y profilaxis

Parotiditis: a)Variable (gralmente Todos los niños y Orquitis y paroti- 90% de eficacia
Virus vivos a los 15 meses o a los adultos susceptibles ditis (raramente)
atenuados 13a)
b) No se precisan

Rubéola: a) 15 meses o a los 13 Todos los niños Artralgias, artritis Se administra por
Virus vivos años o en la edad adulta (varones y mujeres) Reacciones de vía s.c. junto a
atenuados joven y mujeres jóvenes hipersensibilidad la vacuna de la
b) No se precisan susceptibles, con parotiditis y el
él compromiso de sarampión.
no concebir hasta
pasados 3 meses

Fiebre a) Variable Viajeros a áreas Dolor local


amarilla: b) 10años después endémicas. Fiebre
Virus vivos Raramente
atenuados encefalitis

Adenovirus a) variable Personal de campa- No conocidos Embarazo


tipos 4 y 7: b) No se precisan mentos militares Inmunodepresión
Virus vivos
atenuados

Rabia: a) Variable Cualquier herida Reacciones Precauciones: la Si el animal no


Virus muertos Posexposición: días 0, o mordedura por locales herida debe lavarse muestra signos de
(HDCV) 3, 7, 14 y 18. perros o animales Fiebre con agua y jabón rabia, no es preciso
preparados en Preexposición: días salvajes en zonas y el animal ser vacunar.
células diploi- 0, 7y 21-28 (dosis de endémicas (posexpo- sacrificado si es
des humanas. recuerdo cada 2ª.) sición) (1). sospechoso (por ej.
Veterinarios, cuida- Murciélago) o si es
dores de zoológicos, doméstico guarda-
perreras, animalarios do en observación
y laboratorios donde
se trabaja con el
virus (pre-exposición
3 dosis los días 0,
7 y 21)

Gripe: a) variable Sujetos con Dolor local Alergia a las pro- Eficacia variable
Virus b) 1 año después enfermedades Fiebre teínas del huevo. (depende de la
influenza A y crónicas pulmonares En niños se frecuencia de las
B inactivados y cardíacas. recomiendan las mutaciones de las
(el contenido Internos en residen- vacunas obtenidas cepas y cambios
antigénico es cias de ancianos con virus fragmen- antigénicos subsi-
variable cada Urémicos, diabé- tados. guientes)
año) ticos. Pacientes
inmunodeprimidos o
con anemia crónica.
Niños en tratamiento
crónico con AAS.
Personal de salud.

623
Atención sanitaria en rescate

BCG: Bacilo a) Variable (dosis Niños en países Adenitis regional Inmunodepresión


de Calme- única). donde el riesgo de Infección disemi-
tte-Guérin b) No se requiere TBC es alto, o en nada con BCG
(cepa de mico- contacto estrecho Osteitis
bacterias vivas con pacientes con
atenuadas) (s.c. TBC activa
o intradérmi-
cas)

DTP (difteria, a) 2 meses, 4 meses y Todos los niños <7 Induración, Convulsiones Heridas contami-
tétanos y tos 6 meses. a. de edad (los niños eritema y dolor encefalopatía o nadas: dosis de
ferina): b) 1.5 a. De edad >7. no inmunizados en el sitio de la reacciones graves recuerdo de T si no
Toxoide (DTP) 4-6 a. de edad deben recibir solo inyección. con dosis previas se ha recibido en
diftérico(D) (DTP) y 14-16 a. de DT: la 2ª dosis a los Fiebre, malestar, de DTP (en tal los 5 a. previos; ese
+toxoide edad y cada 10 a. (solo 2 meses de la 1ª, la mialgias. caso suprimir plazo es de 10 a. en
tetánico(T) DT) 3ª dosis 6-12 meses Urticaria o Pertussis) o de DT heridas menores.
+ bacterias después de la 1ª y 1 reacciones en, respectiva- Heridas >24 horas
B.pertussis dosis de recuerdo a anafilácticas mente, niños y de evolución y/o
inactivadas (P) los 14-16 a. de edad) (raramente). adultos. menos de dos
Encefalopatía, dosis previas de T:
convulsiones, gammaglobulina
llanto prolongado 250-500.000U.I.
(por Pertussis). IM +T (2)

Haemophilus a) 2º, 4º y 6º meses E. de Hodgkin, Reacciones Historia de Eficacia 90%


b conjugada: b) 15 meses de edad previa a la QT. locales anafilaxia al
Polisacáridos Nota: otra opción Niños de 19 toxoide diftérico
capsulares + es la de administrar meses a 5 a. (no se (que va conjugado)
toxoide difté- primeras dosis a los 2 recomienda en niños o a vacunas con
rico+ toxina y 4 meses de edad y 1 >5 años, excepto si thimerosal
antitetánica dosis de recuerdo a los anes-plenia)
12 meses de edad. Pacientes que van
a ser esplenectomi-
zados

Encefalitis a) Variable: 3 dosis IM Viajeros a zona Reacciones Hipersensibilidad La última dosis del
japonesa: a intervalos de 1sem rurales de Asia y locales a otras vacunas de- curso de vacuna-
Vivos muertos b) A los 2 años Rusia. Fiebre, cefaleas y rivadas de células ción debe aplicarse,
mialgias. murinas. como mínimo 10 d.
Anafilaxia Embarazo Antes de entrar en
Inmunodepresión la zona de riesgo.

Neumococo: a) Variable (mono- Anesplenia, enf. Dolor local No se ha evaluado Menor eficacia en
Polisacáridos do-sis) Hodgkin, mieloma Reacciones anafi- su seguridad en inmunodeprimidos,
bacterianos de b) Revacunar a los 6 a. múltiple. lácticas (raras) embarazadas cirróticos y en
23 serotipos. si alto riesgo o pérdida Cirrosis hepática, pacientes con insu-
rápida de Acs. (Sdr. alcoholismo ficiencia renal.
Nefrótico o trasplante Uremia
renal, por ejemplo.) Inmunodepresión
Fístula LCR

624
Vacunaciones y profilaxis

Meningococo: a) Variable Epidemias Reacciones No administrar Menor eficacia en


Polisacáridos b) 2-3 a. Después de la Personal de campa- locales a pacientes en inmunodeprimidos,
bacterianos A, 1ª dosis en niños >4 a. mentos militares tratamiento con cirróticos y en
C, Y, W 136 De edad de alto riesgo Anesplenia, funcio- corticoides o pacientes con insu-
nal o anatómica y inmunosupresores ficiencia renal.
neoplasias hemato-
lógicos.
Déficit de compo-
nentes terminales
del C.
Viajeros <36 a.
de edad a zonas
endémicas (cinturón
subsahariano)

Cólera: a) Variable (s.c. en Desde el punto de Reacciones


Suspensión de niños >6meses de vista estrictamente locales
Vibrio cholerae edad; o intradérmica, médico, es reco- fiebre
muertos en >5 a.) mendable en zonas
b)2ª dosis a la sem. con riesgo muy alto
De la 1ª. Dosis de y acceso restringido
recuerdo cada 6 meses a servicios médicos

Hepatitis A: a) Al nacimiento: 2 Personas no inmuni- Reacciones Confiere protección


Virus inacti- dosis simultáneas o zadas que además: locales (leves) durante 3 meses.
vados con un intervalo de 15 Pertenecientes a Si se tiene contacto
días entre sí. grupos de riesgo: íntimo con un caso,
b) 2ª dosis: 1 mes manipuladores de la vacuna es eficaz
después de la 1ª; y 3ª alimentos, personal administrada en un
dosis: 5 meses después de guarderías, plazo de 15 días.
de la 2ª. personal de salud,
personas que tra-
bajen
con aguas resi-
duales.
Edad <35 a. y viaje
a área ende-mica
(Centroamé-rica,
África, y Asia).
Edad <40 años, si
contacto íntimo con
un caso.

Hepatitis B: a) Al nacimiento En no vacunados Dolor local Estado de portador Vacunar a los


Partículas de b) 1 mes después de con anterioridad, Fiebre de HBsAg (contra- neonatos de ma-
HbsAg la 1ª dosis/ 5 meses indicada especial- indicación relativa) dres portadoras
Obtenidas por después de la 2ª dosis. mente en: de HBsAg simul-
recombinación Personal de salud táneamente a la
genética (vía expuesto la mayoría administración de
IM) En no vacunados con de servicios hospi- gamma-globulina
anterioridad, indicada talarios hiperinmune dentro

625
Atención sanitaria en rescate

especialmente en: de las primeras 12h


Personal de salud del nacimiento.
expuesto la mayoría de
servicios hospitalarios
Pacientes y personal de
hemodiálisis y Centros
Psiquiátricos.
ADVP, homosexuales,
prostitutas e internos
penitenciarios.
Contactos familiares y
sexuales de personas
HBsAg (+)

Fiebre a)Variable Personas que coha- Reacciones Las vacunas con Eficacia 70-90%
tifoidea: b) Con vacuna de bitan con portadores locales bacterias vivas es-
Varios tipos: bacterias inactivadas de S. Typhi. Fiebre, malestar tán contraindicadas
suspensión 2ª dosis a las 4 sem. Viajes a países general, mialgias. en inmunodeprimi-
de Salmo- de la 1ª; 3ª dosis a donde la enfer-me- Diarrea leve dos y edad <2 a.
nella typhi los 2 a. de la 1ª. Con dad es endémica y (la de bacterias Evitar vacunación
inactivadas; id. vacuna atenuada: dosis frecuente. atenuadas) en el embarazo
Atenuadas; id. orales sucesivas en días Inmunodeprimidos Reacciones por (solo si indicación
de poli-sacári- alternos. (la inactivada) hipersensibilidad. nítida)
dos capsulares

Varicela: a) 1 año Recién nacidos Dolor y eritema Evitar si el paciente Vacunar 1 sem.
Virus vivos b) 12 años (2 dosis Personal de salud locales está recibiendo RT, antes de comenzar
atenuados separadas por 4-8 no inmune. Erupción máculo- QT, corticoterapia, el tratamiento
sem en adolescentes y Pacientes de papular o vesicu- padece alergia inmunosupresor
adultos sanos) alto riesgo (con lar generalizada cutánea o tiene una Profilaxis posexpo-
leucemia, tumores (5%). cifra de linfocitos < sición: considerar
sólidos, uremia, En inmunocom- 11.200 ul. gamma-globulina
enfermedades prometidos, in- hiperinmune en los
autoinmunes, asma, fección sistémica 4 días posteriores
mucoviscidosis y variceliforme al contacto.
otras enfermedades leve.
crónicas graves). Herpes zóster.
Profilaxis posexpo-
Encefalitis a) A los 7 a. en zonas Viajeros a zonas Reacciones Hipersensibili- sición: considerar
primaveroesti- endémicas (2ª dosis, rurales de Rusia, locales. dad sistémica a gammaglobulina
val (encefalitis 1-3 meses después; Chequia, Alemania, Fiebre. neomicina. hiperinmune en los
por mordedura 3ª dosis, 9-12 meses Austria, y Finlandia. Embarazo 4 días posteriores
de garrapata): después). Niños >7 a. de edad al contacto.
Virus inacti- b) A los 3 a. (en la en zonas endémicas.
vados pauta de dosificación
rápida para viajeros
se administrarán 2
dosis separadas 2-3sem
entre sí; ello confiere
inmunidad 1 año)
(1) Además de la vacuna se administra gammaglobulina hiperinmune, 20 U.I/Kg, la mitad en el sitio de la mordedura y la otra mitad IM

626
Vacunaciones y profilaxis

(2) PROFILAXIS Posexposición FRENTE AL TETÁNOS


HISTORIA DE CURSO DE HERIDAS PEQUEÑAS OTRAS HERIDAS
VACUNACIÓN ADECUADO Y LIMPIAS

Td IGT Td IGT

DESCONOCIDO SI NO SI SI
O MENOS DE 3 DOSIS

3 O MÁS DOSIS NO* NO NO** NO**

Td: toxoide tetánico y diftérico. IGT: Inmunoglobulina antitetánica.


*Si, si han pasado más de 10 años desde la dosis de recuerdo.
**Si, si última han pasado más de 10 años desde la dosis de recuerdo. Solo 1 dosis de toxoide si la
última han pasado hace 5-10 años.

12. VACUNACIONES EN PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD


El mantenimiento de la inmunidad es esencial en los programas de pre-
vención y control de infección dirigidos a los profesionales de la salud. Se debe
identificar a los trabajadores con riesgo biológico y asegurar que sean inmuniza-
dos, de acuerdo con las recomendaciones y regulaciones vigentes. Las vacunas
recomendadas en estos momentos para los trabajadores de centros de salud se
indican en la siguiente tabla:
Tabla 8.Vacunaciones en el personal de salud

ESPECIALMENTE INDICACIONES GENERALES


INDICADAS (1) LIMITADAS (2) DEL ADULTO

Hepatitis B Hepatitis A Tétanos-difteria adulto


Gripe Enfermedad meningocócica Tétanos-difteria-tosferina adulto
Sarampión Fiebre tifoidea Enfermedad neumocócica
Rubéola Poliomielitis
Parotiditis Rabia
Varicela BCG

(1) Al constatarse un mayor riesgo de adquisición para el personal de salud.


(2) Indicadas en colectivos de trabajadores de la salud más directamente expuestos a determinados
microorganismos.

13. INMUNIZACIÓN PASIVA


Consiste en la administración de anticuerpos preformados (inmunoglobu-
linas). Los preparados no deben contener virus de hepatitis víricas (B y C) y para
el VIH. Los tipos de inmunoglobulinas utilizados son:

627
Atención sanitaria en rescate

a.- Inmunoglobulina intramuscular (Ig IM). Obtenida por un método


de fraccionamiento en alcohol, desde una mezcla de plasma de varios miles de
donantes, por lo que contiene un amplio espectro de anticuerpos variables en
función de la exposición previa de antígenos salvajes o vacunales en la población
donante.
Se administra por vía intramuscular profunda, casi siempre en la región
glútea. Generalmente no debe aplicarse más de 5 ml en la misma zona y en los
lactantes y niños no más de 3 ml. La dosis máxima en los adultos no ha de sobre-
pasar 20 ml.
Se prescribe para situaciones clínicas concretas en forma polivalente (he-
patitis A y sarampión) y en forma hiperinmune (hepatitis B, tétanos, rabia y va-
ricela).
b.- Inmunoglobulina intravenosa (Ig IV). También se obtiene por frac-
cionamiento, pero de ellas se han eliminado los grandes complejos que producen
actividad anticomplementaria.
Se administra por vía intravenosa lentamente.
Se prescribe para situaciones clínicas concretas en forma polivalente (in-
munodeficiencias primarias, secundarias y enfermedad de base inmunológica) y
en forma hiperinmune que se obtiene seleccionando a donantes, que tienen títulos
elevados de anticuerpos específicos para un determinado microorganismo (cito-
megalovirus, varicela, hepatitis B y virus respiratorio sincitial).
Las indicaciones de los preparados se describen en la Tabla 9.
Tabla 9. Indicaciones inmunización pasiva.

INDICACIONES. DOSIS. PREPARADO COMENTARIOS

HEPATITIS B Profilaxis posexposición. Se consiguen con-


Ig IM. Vacuna + IGHB (vía IM). centraciones anti-HBs detectables al menos 2
Recién nacidos madres con AgHBs(+): IGHB meses.
(0.5 ml) en primeras 8-12 horas + vacunación
anti-HB.
Lactantes <12 meses si contacto con personas
que tienen una infección aguda por VHB:
IGHB (0.5 ml)+ vacunación anti-HB.
Contactos sexuales: IGHB (0.06 ml/Kg peso,
max. 5ml) primeros 14 días del contacto +
vacunación anti-HB.
Exposición percutánea o cutáneo mucosa; si
no vacunada: IGHB (0.06/mg/Kg peso máx.
de 5ml) primeras 24-72 h + vacuna anti-HB;

628
Vacunaciones y profilaxis

si vacunada anti-HBs +: no necesario valorar


títulos de Anti-HBs.; si vacunada anti-HBs
- : IGHB (0.06/mg/Kg peso máx. de 5ml) +
vacuna VHB; si vacunada anti-HBs desco-
nocido: repetir anti-HBs, si negativo IGHB
(0.06 mg/Kg/peso, máx. de 5 ml) + dos dosis
de refuerzo de vacuna anti-HB.

HEPATITIS A
Ig IM. Dosis 0.02 mL/kg IM Profilaxis posexposición. (contacto con enfer-
mos).
Ig IM. Dosis 0.02-0.04 mL/Kg IM 85-90% atenuación clínica o prevención en-
fermedad.

Inmunización pasivo-activa. Profilaxis preexposición, si exposición dura


menos de 2-3 meses. Si mayor duración ajus-
tar dosis.

Recién nacidos de madres que tengan enfer- Control brotes epidémicos


medad aguda por virus de la hepatitis A

SARAMPIÓN
Personas susceptibles en contacto con un Prevenir o modificar la enfermedad si admi-
caso: Dosis 0.25 mL/kg inmunocompetentes nistración precoz dentro de los 6 días siguien-
o 0.5 mL/Kg en inmunodeprimidos; dosis tes al contacto.
máxima en ambos casos 15 mL. Indicacio-
nes: 1) Niños menores de 1 año si alto riesgo.
2) Sujetos susceptibles inmunodeprimidos. 3)
Embarazadas susceptibles. 4) Sujetos con in-
fección VIH (estén o no vacunados).

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL


(VRS). Profilaxis preexposición.
Anticuerpos monoclonales humanizados Ig
G1 (Palivizumab). Indicaciones: a) niños
<2 años con displasia pulmonar que han
necesitado oxígeno en 6 meses anteriores.
b) prematuros <28 semanas que tengan <12
meses de edad. c) prematuros 29-32 semanas
sin enfermedad pulmonar crónica que tengan
<6 meses.
Dosis mensual de 15 mg/Kg por vía IM,
mientras dure la estación del VRS (noviem-
bre-marzo, generalmente).

629
Atención sanitaria en rescate

VARICELA ZÓSTER.
Ig IV hiperinmune vía IV (Varitec) a dosis de Profilaxis posexposición.
1mL (100mg)/Kg IV ritmo 1 mL (20 gotas)/
minuto, si posible dentro de las 96 horas del
contacto.
Indicaciones: 1) Sujetos inmunodeprimidos
susceptibles en contacto estrecho con un
caso. 2) Recién nacidos cuyas madres inician
cuadro clínico de varicela 5 días antes o 2
después del parto. 3)Prematuros de <28 sem.
de gestación o <1000 grs. de peso

TÉTANOS.
Ig IM hiperinmune a dosis de 250-500 UI Profilaxis heridas tetanígenas en personas mal
asociada a la vacunación. vacunadas contra tétanos o con historia no
bien conocida de vacunación.

RABIA. Profilaxis posexposición en personas previa-


Ig IM hiperinmune + vacuna. Dosis 20 UI/ mente no vacunadas, conjuntamente con la
Kg vacuna en casos de mordeduras de animales
sospechosos de padecer la enfermedad. Se in-
filtrará la mayor parte de la dosis alrededor de
la herida y el resto vía IM en lugar alejado del
punto de inoculación.

14. ASPECTOS LEGALES


Las vacunas son clasificadas como medicamentos biológicos, por lo cual
pueden ser tratadas como especialidades farmacéuticas y estar sometidas a las
disposiciones legales pertinentes.

15. AVANCES FUTUROS EN INMUNIZACIÓN


La verdadera importancia de desarrollar vacunas, no es solo controlar la
morbilidad y mortalidad, sino porque es la forma más efectiva desde el punto
de vista de la relación coste-beneficio en el control de enfermedades. (Patarroyo
2003).
Algunos avances en la investigación sobre inmunización son:
• Subunidades antigénicas. Uso de vacunas antitumorales y de linfocitos
B activados, otras con ciertos antígenos de oncogenes o versiones mutadas de la
proteína p53.
• Vacunas de polisacáridos. La conjugación química del polisacárido

630
Vacunaciones y profilaxis

antigénico a péptidos, mejora la estabilidad de las vacunas cuando se disuelven


en agua.
• Vacunas de síntesis peptídica. Cuando se conoce la identidad de antí-
genos protectores, las vacunas pueden consistir en preparaciones purificadas de
esas moléculas.
• Vacunas antiidiotipos. Un ejemplo lo constituyen los rinovirus. Estos
desarrollan una importante variación antigénica que hace difícil el desarrollo de
una vacuna eficaz. Si se conocen receptores antigénicamente homogéneos, es
posible diseñar un anticuerpo que se fije fuertemente al receptor, previniendo de
esta forma la infección.
• Vacunas de DNA recombinante. Permite en general, preparar cualquier
secuencia proteica natural o imaginaria, consiguiendo la expresión de antígenos
deseados.
• Vacunas de ácidos nucleicos. La vacunación con plásmidos vectores de
DNA que codifican las moléculas antigénicas de un agente patógeno.
• Vacunas de dosis única, más inmunogénicas.
• Vía transdérmica. Se perfila como futura vía para las vacunaciones.
Permitirá la administración de distintos antígenos en una sola inmunización. La
administración transdérmica no es dolorosa y permite inyectar varias vacunas
juntas.
• Vía intranasal. Propuesta para la administración de virus vivos atenua-
dos con frío.
• Vacunas terapéuticas. En este sentido se está trabajando sobre tumores.
Se estima que un 15,6% de los cánceres se podrían prevenir con vacunas. Entre
los más prevalentes se encuentra el cáncer de cérvix provocado por una infección
previa y persistente con el virus del papiloma humano (VHP). Otras neoplasias
que potencialmente se podrían prevenir con vacunas adecuadas serían el 56%
de tumores gástricos asociados al Helicobacter pylori, el 81% de los hepáticos
provocados por los virus de la hepatitis B y C y otros asociados al VIH/HVH-8,
al virus Epstein Barr (VEB) o al retrovirus HTLV-1.
Al margen del cáncer se investiga en la prevención de otras enfermedades
con una causa infecciosa, pero que no lo son por sí mismas, tales como la ateroes-
clerosis o las úlceras gastroduodenales.
• Nuevas técnicas de vacunación mediante alimentos que contienen
los antígenos deseados en los constituyentes inmunizantes. Desde que ha
sido posible obtener plantas transgénicas, la introducción de DNA en sus células
permite insertar pequeños genes que codifican para la producción de antígenos

631
Atención sanitaria en rescate

en alimentos, aceptables especialmente para los niños, tales como los siguientes:
aguacates, bananas, patatas, tomates, etc.
• Futuro calendario vacunal. Los profesionales de salud ponen de mani-
fiesto la necesidad de generar un calendario vacunal único, igual y compartido
por todas las comunidades y que aborde la vacunación infantil junto a la vacu-
nación del adulto. Insisten en la importancia de vacunar no solo a los niños, sino
también a los adultos y especialmente a los mayores.
Los expertos recuerdan que los virus se encuentran en circulación y las
enfermedades que generan pueden volver a aparecer. Además, como reto para el
futuro, proponen construir un calendario óptimo de vacunas para el adulto.

632
Vacunaciones y profilaxis

BIBLIOGRAFÍA

1. Gardner P, Peteter G (ed). Vaccine Recomendations. Challenges and


controversies. Infect Dis Clin of North Am 2001; 15:1
2. Comité Asesor de Vacunas. Manual de Vacunas en Pediatría. Asociación Espa-
ñola de Pediatría. Madrid 2001.
3. De Juanes JR. Jornadas Internacionales sobre actualización en vacunas.
Hospital 12 de Octubre. Madrid 1996-2001.
4. ACIP. Recomended Childhood Inmunization Schelude United States, 2001.
MMWR 2001; Volume 50, Number 1: 7-10.
5. American Academy of Pediatrics (AAP). Committee on Infectious Diseases.
2000 red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases (ed 25). Elk
Grove Village, IL: AAP 2000.
6. Comité de Vacunaciones para el adulto. Sociedad de Medicina Preventiva,
Higiene y Salud Pública. Boletines 1-7. Madrid 1999-2001.
7. Combination Bacines for Childhood Inmunization. MMWR June 18, 1999/48
(RR-8); 1-15.
8. L. Salleras. Ed. Vacunaciones preventivas. Barcelona: Masson S.A.
1998.
9. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Inmunization of Health-
Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on Inmuniza-
tion Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR 46, RR-18, 12/26/97.
10. Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Health Information for
International Travel 1996-97. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and
Human Services, Public Health Service, 1997.
11. Grupo de Trabajo de Vacunación en el Adulto. Sociedad Española de Medi-
cina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Guía de Vacunación en el Adulto.
Madrid 1995.
12. Guía Práctica de Vacunaciones. GlaxoSmithKline. www.vacunas.net.
13. M. Corachán Cuyás; J. Gascón Brustenga; L. Ruiz Guz-
mán; R. Battestini Pons. Salud y viajes. Manual de consejos prácticos.
Masson-Salvat Medicina.
14. José Ramón de Juanes Pardo. Viajes Internacionales. Recomenda-
ciones Generales y Vacunas. Primera Edición Julio 2002.
15. www.worldwidevaccines.com

633
Atención sanitaria en rescate

16. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. www.msssi.qob.es.


17. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid. www.madrid. org.
18. Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios. www.aemps.gob.
es
19. Sanoli Pasteur MSD. www.spmsd.es
20. MARTA ZAMORA. Actualización en vacunas. Guía práctica. Formación
Alcalá. 2009.
21. ROMERO R. Vacuna y vacunación. Fundamentos y manejo de las inmuniza-
ciones. Panamericana 2013.

634
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 6.7

PATOLOGÍA DEL VIAJERO


David Fuentes Esteban

1. INTRODUCCIÓN
Entendemos por viajero como aquella persona que viaja, y los motivos
para viajar son muchos y muy variados, entre ellos están los lúdicos o de placer,
los viajes de índole laboral, de los que vamos a destacar los de negocios, las
misiones internacionales de los militares y los de los cooperantes en una ONG,
entre otros.
Por ello, todo ciudadano debe conocer el riesgo de salud que se asume en
los desplazamientos, sobre todo a áreas ajenas a nuestro entorno habitual, en las
que se dan altas posibilidades de sufrir el contagio de enfermedades; derivadas de
los cambios de clima, alimentación, fauna y ambientes tropicales. Sin embargo
muchos de estos riesgos pueden minimizarse adoptando las precauciones adecua-
das antes, durante y después del viaje.
Sabiendo que el riesgo de enfermar va a existir siempre, pero varía se-
gún la enfermedad, las características del viaje, el estilo de vida del viajero y
las medidas preventivas y de control a nuestro alcance. Aunque hay un factor
favorecedor, como la alteración del modo de vida causada por las vacaciones y
la falsa sensación de seguridad respecto a las medidas higiénicas (sobre todo en
países de renta baja o en vías de desarrollo en los que el reservorio humano es
importante y donde los viajeros pueden entrar en relación con él). Así se puede
hablar de enfermedades de riesgo elevado y de riesgo bajo o mínimo; si bien esta
diferenciación no es real, ni tampoco exacta o completa, desde el punto de vista
didáctico puede ser válida.

636
Patología del viajero

Por esto, el objetivo de este capítulo es dar orientaciones y recomendacio-


nes sobre los temas de salud significativos asociados con los viajes.

2. CONSEJOS PRÁCTICOS PARA ANTES DE UN VIAJE


En primer lugar y antes de planear un viaje, se debe tener muy en cuenta
varios condicionantes bastante importantes, tales como, la zona del mundo a don-
de se va a viajar (Sudeste de Asia, Norte de África, etc), climatología, duración de
la estancia en el país, propósito de la visita y lo relacionado casi exclusivamente
con temas médicos, como las características propias de cada individuo, (las eda-
des extremas como los niños o los ancianos, el embarazo, enfermedades crónicas
previas, etc), los posibles agentes infecciosos, el estado inmunológico requerido,
(es decir, la necesidad o posibilidad de vacunación), la higiene de los alimentos
o la fauna propia del lugar capaz de picar o morder inoculando venenos o trans-
mitiendo enfermedades.
En particular, los agentes infecciosos se convierten en la patología más
importante tener en cuenta, pues una infección contraída en un país que no tiene
la calidad asistencial que gozamos aquí puede costarnos la vida. Por ello, todo
viajero y en especial aquel que va a un país en desarrollo, primero debe estar
seguro de que ha recibido las vacunas que están en el calendario vacunal de su
comunidad, si no es así o no está seguro, debe acudir a un centro especializado en
medicina del viajero o consultar con un médico antes de emprender el viaje para
ponerse la dosis que le falte y vacunarse de aquellas enfermedades que requieran
una protección especial, además de administrar la profilaxis para el paludismo
que tan presente está en estos países. También el viajero de última hora se puede
beneficiar de la consulta médica incluso el día antes de partir.
Un consejo muy útil para todo aquel que vaya a viajar al extranjero, es el
de hacerse un seguro médico, pues en la gran mayoría de los países, incluidos
los desarrollados, los centros médicos son privados y por lo tanto muy costosos.
En cambio, en países donde la asistencia médica deje mucho que desear por las
condiciones económicas del lugar, existe la posibilidad de ser repatriado en caso
de accidente, enfermedad e incluso si se produjera la muerte.
Otro matiz a tener en cuenta por todo aquel que se dispone a realizar un
viaje, es el estudio detallado de las condiciones sociopolíticas del lugar, sobre
todo en conflictos bélicos o situaciones catastróficas en las que están bloqueadas
o destruidas las infraestructuras del lugar, por lo que favorecerá la aparición de
riesgos que en otras condiciones no existirían.

637
Atención sanitaria en rescate

3. ¿DÓNDE NOS VAMOS?


Como ya se comentó antes, el lugar de destino de nuestro viaje es lo más
importante desde el punto de vista de salud, así vamos a dividir el mundo en ca-
torce zonas geográficas:
3.1 ORIENTE MEDIO
Comprende algunas de las áreas del globo terrestre donde se registran
las más altas temperaturas. Entre los países que componen esta región están:
Afganistán, Arabia Saudita, Bahrein, Emiratos Árabes Unidos, Irak, Irán, Israel,
Jordania, Kuwait, Líbano, Omán, Qatar, Siria, Yemen.
Son zonas donde el desierto suele estar presente, aparecen frecuentes tor-
mentas de arena, se recomienda llevar ropa de algodón por el día y por la noche
ropa de abrigo que cubra lo más posible la superficie de nuestro cuerpo. Y no
olvidar nunca el sombrero, gafas de sol y crema protectora para la piel con factor
alto (recomendable por encima de 15).
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: no es una zona donde
estos insectos vivan con comodidad, por lo que la posible transmisión de estas
enfermedades es bastante rara. Aunque en patologías tan extendidas en el mundo
como el paludismo y la fiebre amarilla tenemos que poner un especial cuidado,
así en Arabia Saudita en la región sur y en áreas rurales del oeste hay riesgo de
Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, en Afganistán por debajo de
los 2.000 metros, en Irán en las zonas rurales de la provincia del Kerman, en
zonas remotas de la provincia de Musandam en Omán y en Yemen; por lo que se
deberá hacer profilaxis con cloroquina más Proguanil; mientras en Irak, en el nor-
te de Irán y en Siria predomina el P. vívax en primavera y verano, cuya profilaxis
es cloroquina. En cambio, en países como Bahrein, Emiratos Árabes Unidos, Is-
rael, Jordania, Kuwait, Líbano y Qatar no es necesaria la profilaxis. Se va a exigir
certificado de vacunación de fiebre amarilla en aquellos viajeros procedentes de
países de zonas infectadas, excepto en Bahrein, Emiratos Árabes Unidos, Irán,
Israel, Kuwait y Qatar.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: hay que poner especial
interés en el cólera, se recomienda no consumir alimentos ni bebidas potencial-
mente contaminados. Otra enfermedad de este tipo es la brucelosis, cuyo riesgo
no es muy alto, pero el consumo de leche o sus derivados no pasteurizados pue-
den favorecer la infección.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: tenemos que tener cuidado con la brucelosis, anteriormente comentada, pero
esta vez en su transmisión por contacto con animales como los bóvidos, suidos

638
Patología del viajero

y caprinos, por lo que habrá que evitar dicho contacto. La esquistosomiasis o


bilharziasis, sobre todo la variedad S. mansoni, puede aparecer en la Península
Arábiga mientras que el S. hematobium es típico de las zonas bañadas por el
Mediterráneo. Es fundamental evitar el contacto con agua dulce potencialmente
contaminada por los parásitos (tremátodos).
d.- Enfermedades de transmisión aérea: En esta zona nos tiene que pre-
ocupar la meningitis causada por la Neisseria meningitidis y en especial el se-
rotipo A, que da brotes epidémicos; la vacunación en esta zona no está recomen-
dada, pero aquellos que vayan a la Meca, tienen que vacunarse por exigencia del
gobierno de Arabia Saudita.
3.2 SUBCONTINENTE INDIO
Esta región está formada por Bangladesh, Bután, India, Nepal, Pakistán y
Sri Lanka. Es una zona de grandes variaciones climáticas, donde se pasa de un
clima prácticamente ártico como en las zonas montañosas de la cordillera del
Himalaya, al clima tropical caliente y húmedo de Sri Lanka (antiguo Ceilán),
pasando por las grandes selvas forestales monzónicas en el este. En Bangladesh
encontramos el delta de dos grandes ríos: Ganges y Brahmaputra, zona frecuente
de inundaciones en época de los monzones, además de ser un lugar ideal para
huéspedes-vectores de una gran cantidad de parásitos.
Hay que recordar los tres grandes periodos climáticos de la zona: el perio-
do cálido (de marzo a junio), la época de lluvias con monzones estacionales (de
julio a octubre) y un periodo frío (de octubre a marzo).
La indumentaria adecuada es la de prendas de algodón ligero para el día
y suéteres para la noche; y jamás se debe olvidar sombrero, gafas de sol, crema
protectora con factor elevado, paraguas en época de lluvias y repelente para los
mosquitos.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: en estas latitudes por las
condiciones climatológicas va a ser un hábitat muy deseado para la supervivencia
de los artrópodos capaces de transmitir las siguientes enfermedades. En primer
lugar destacar el paludismo, ya que el riesgo está presente durante todo el año y
en toda la región por debajo de los 2.000 metros. La variedad suele ser P. falcipa-
rum resistente a la cloroquina, así que se deberá hacer profilaxis con mefloquina.
La fiebre amarilla no va a entrañar un riesgo, pero sí es necesario un certificado
de vacunación a todos los viajeros procedentes de cualquier parte de un país don-
de la fiebre amarilla sea endémica. La Leishmania se da en sus dos formas, la
visceral y la cutánea, el riesgo está presente sobre todo en zonas rurales de India,
Bangladesh y Nepal, por lo que se recomienda protección contra el insecto, en

639
Atención sanitaria en rescate

especial por la tarde, que es cuando el vector hace su aparición. La encefalitis


japonesa está presente en zonas cercanas a arrozales donde el mosquito vector,
se cría con facilidad, por lo que las regiones tropicales de Bangladesh, India,
Nepal y Sri Lanka son de cierto riesgo para los visitantes de largas temporadas.
Por eso a estos se les recomienda la vacuna JE VAX, disponible en los Centros de
Vacunación Internacional como medicación extranjera. El tifus se suele localizar
en zonas montañosas y en condiciones de hacinamiento, como por ejemplo los
campos de refugiados, con la particularidad de que el tifus (cuyo transmisor es
el piojo) da epidemias explosivas. La filariasis, en especial la variedad linfática,
también está presente. Se recomienda protección contra los mosquitos.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: esta región del mundo es
una de las más proclives a estas patologías pues las condiciones higiénico sa-
nitarias, sobre todo en regiones más desfavorecidas dejan mucho que desear. El
cólera y su variedad El Tor, predominan aquí; por lo que el viajero tendrá que
poner especial cuidado en regiones rurales y en especial con la ingesta de ali-
mentos poco cocinados, mariscos y bebida no embotellada. Actualmente hay un
tipo de vacuna, (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a per-
manecer durante una larga temporada en esta zona. La dracunculiasis, afecta a
2 millones de personas en India y Pakistán. Se produce por beber agua contami-
nada. Las tenias también nos tienen que preocupar tanto la tenia solium como la
tenia saginata causantes de la llamada solitaria. La prevención radica en el buen
cocinado de las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad mundial, pero con
las condiciones de la zona anteriormente expuestas, como en India y Pakistán, la
convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come marisco de aguas
contaminadas, leche y sus derivados contaminados y frutas o verduras abonadas
con excrementos humanos. La prevención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: las patologías de este tipo que se producen son igual de frecuentes que el
resto del mundo, de las que destaco la rabia, siendo el perro el reservorio más
frecuente. Se recomienda vacunación pre y posexposición si se va a estar una
larga temporada.
3.3 SUDESTE ASIÁTICO
Zona a la que pertenecen países como Camboya, Filipinas, Indonesia,
Laos, Malasia, Myanmar o Birmania, Singapur, Tailandia, Timor Oriental y
Vietnam. Es la zona atravesada por el Ecuador, en la que incluye el mayor archi-
piélago del mundo, formado por un buen número de islas montañosas, con picos
elevados por encima de 4.500 metros, como el de Irián Jaya. Las características
geográficas incluyen: la selva tropical monzónica en el Noroeste (Birmania o Re-

640
Patología del viajero

pública de Myanmar y norte de Tailandia, de Laos y de Vietnam) y las islas que


bordean el mar de China (Filipinas y norte de la isla de Borneo); y la parte más
seca de selva tropical y la sabana en países del sur de Indochina como Malasia e
Indonesia.
Aunque con variaciones locales, se pueden distinguir tres grandes esta-
ciones climáticas: la estación seca y cálida (de marzo a mayo), estación de las
lluvias (de mayo a noviembre) y una época seca más fresca (de octubre a enero).
En el sur de Malasia (que incluye Singapur) el clima es constantemente cálido y
húmedo.
En el equipaje no debe faltar la ropa ligera de algodón y los suéteres para
las noches frescas, así como sombrero y gafas para el sol, crema protectora, un
paraguas para la época de lluvias y repelente para los mosquitos.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: por las características
del clima, va a ser una zona ideal para la propagación de estas enfermedades,
pues los artrópodos con estos niveles de humedad viven perfectamente. Empeza-
ré por la malaria, que se va a situar por toda la región predominando la variedad
falciparum (normalmente resistente a la cloroquina), en Filipinas hay riesgo en
las zonas rurales por debajo de los 600 metros, excepto en las provincias de Cebú
y Manila; en Indonesia el riesgo afecta a todo el país, aunque se libra la capital
y las regiones turísticas de Bali y Java; en Malasia hay riesgo en zonas urbanas
del interior, al igual que en Tailandia, donde en zonas fronterizas con Camboya
y Myanmar hay resistencias también a la mefloquina; en Laos, Vietnam y Timor
Oriental el riesgo está en todo el territorio y durante todo el año; al igual que en
Myanmar, cuyo riesgo estriba en cotas inferiores a los 1.000 metros. La profilaxis
se hará con cloroquina más proguanil en Filipinas, Indonesia, Malasia y Tailan-
dia; con mefloquina en Camboya, Indonesia en la región de Irian Jaya, Malasia en
Sabah, Myanmar en el Estado de Shan y en Timor Oriental y con Doxiciclina en
la parte occidental de Camboya, Myanmar en el Estado de Shan y en Tailandia en
las regiones fronterizas de con Camboya y Myanmar; en ciudades turísticas como
Bangkok, Pattaya o Singapur no es necesaria la profilaxis. La fiebre amarilla no
va a entrañar un riesgo, pero sí es necesario un certificado de vacunación a todos
los viajeros procedentes de cualquier parte de un país donde la fiebre amarilla sea
endémica. La encefalitis japonesa va a ser un riesgo en zonas rurales con cli-
ma tropical donde se plantan arrozales, por lo que tendremos que poner especial
cuidado. Vacunaremos con JE VAX, si vamos a esta región en época de lluvias.
El dengue, va a ser bastante endémico en la parte meridional de Camboya,
Filipinas, Indonesia, Malasia, Myanmar, y Tailandia; no hay vacuna disponible,

641
Atención sanitaria en rescate

por lo que se recomienda la protección frente a las picaduras del mosquito, sa-
biendo que su mayor actividad es a primeras horas de la mañana y al atardecer.
El tifus es una patología que se suele localizar en zonas montañosas y en condi-
ciones de hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados, con la par-
ticularidad de que el tifus (cuyo transmisor es el piojo) da epidemias explosivas.
La filariasis, en especial la variedad linfática, también es un riesgo en toda esta
zona, por lo que se recomienda protección contra los mosquitos.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: esta, al igual que sus veci-
nos del subcontinente indio, es una zona en la que predominan lugares con bajos
niveles higiénico-sanitarios, lo cual hace que los alimentos y la bebida se deben
extremar al máximo, para evitar los posibles contagios. El cólera, en su biotipo
El Tor, es con el que debemos tener especial cuidado, en especial con la ingesta
de alimentos poco cocinados, mariscos y bebida no embotellada. Actualmente
hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a
permanecer allí durante una larga temporada. Las tenias también nos tienen que
preocupar tanto la tenia solium como la tenia saginata, causantes de la llamada
solitaria. La prevención radica en el buen cocinado de las carnes. La fiebre ti-
foidea es una enfermedad mundial, pero con las condiciones de la zona anterior-
mente expuestas, la convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come
marisco de aguas contaminadas, leche y sus derivados contaminados, y frutas y
verduras abonadas con excrementos humanos. La prevención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: una de las enfermedades más frecuentes es la rabia a la que se recomienda
la vacunación pre y posexposición en aquellos que vayan a estar una larga tem-
porada por estas latitudes.
3.4 Asia CENTRAL Y DEL ESTE
Comprende Corea del Norte, Corea del Sur, la República Popular China,
Hong Kong, Japón, Macao, Mongolia y parte oriental de Rusia.
Los elementos geográficos son extremadamente variables, desde las ca-
denas montañosas, desierto y estepas, en el oeste, hasta las selvas tropicales del
sudeste de China. El clima que predomina es el templado, con inviernos fríos
con nevadas ocasionales, junto a veranos cálidos, con lluvias torrenciales. Todo
ello nos demuestra que, el tipo de indumentaria deberá ser sumamente diferente
según la zona y la época del año: desde el revestimiento térmico para las zonas
montañosas, hasta el algodón ligero para la selva tropical. Las chaquetas ligeras y
los impermeables están muy aconsejados para viajar por toda la zona, además de
no olvidar las gafas de sol, un buen sombrero y protección solar tanto para zonas

642
Patología del viajero

tropicales como para la montaña y el repelente de mosquitos para los ambientes


tropicales.
Hay que poner especial cuidado aquellas personas con problemas respi-
ratorios crónicos, puesto que en muchas ciudades de China y Japón, la polución
industrial por polvo y carbón pueden ser muy nocivas.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: Es una zona donde el
riesgo va a variar muchísimo dependiendo de dónde se viaje, así las regiones más
tropicales son donde van a existir más posibilidades de ser infectado por la mayor
población de vectores, aunque no son exclusivas. La mejor profilaxis es evitar
las picaduras, bien con repelentes o con métodos físicos. El paludismo, como
siempre hay que tenerlo en cuenta y en especial, en países como China y las dos
Coreas. En China el riesgo está en áreas rurales de cotas inferiores a 1.500 metros;
y es en las provincias de Hainan y Yunnan donde predomina el P. falciparum resis-
tente a múltiples fármacos, por lo que se hará profilaxis con mefloquina; mientras
que en las provincias de Fujian, Guangdong, Guangxi, Sichuan, Xizang (solo en
el valle del río Zongbo), Anhui, Hubei, Hunan, Jiangsu, Jiangxi y Shandong; al
sur Corea del Norte y al norte de Corea del Sur, el riesgo de paludismo es por la
variedad vivax, cuya profilaxis será con Cloroquina. La fiebre amarilla no es zona
de riesgo, y se exigirá un certificado de vacunación a los procedentes de zonas
infectadas, exclusivamente en China. Otras patologías son, la encefalitis japone-
sa que se va a distribuir en regiones templadas y rurales (donde hay plantaciones
de arroz), de Japón, China, Corea y en zonas del sudeste de Rusia; con un riesgo
mayor en los meses de mayo a octubre, por lo que se recomienda a los viajeros a
esos lugares durante tiempo prolongado se vacune con la JE VAX. La enferme-
dad de Lyme o borreliosis es transmitida por una garrapata y tienen que poner
especial cuidado aquellos que van a hacer vida al aire libre en el campo en época
de primavera a otoño; se recomienda la vacunación a personas (de 15 a 70 años)
que vayan a estar en dichas zonas durante tiempo prolongado, también a aquellos
que ya hayan padecido la enfermedad y en caso de sufrir la picadura de garrapata,
extraerla lo antes posible. El vector de la peste es la pulga de las ratas, y es en
zonas rurales y desfavorecidas, donde puede existir más contacto con las ratas,
por lo que se debe evitar; en algunos países hay disponible una vacuna efectiva
contra la peste bubónica, que solo es aconsejada a los que estén largas temporadas
en zonas endémicas.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Hay que poner especial
hincapié en el cólera, donde predomina la variedad Ogawa, ya que la alimenta-
ción en algunos países de esta zona es la de pescado crudo, siendo un riesgo ante

643
Atención sanitaria en rescate

esta enfermedad, así que se recomienda evitar la comida poco cocinada o que no
tengamos las garantías necesarias y solo beber agua embotellada, sobre todo en
zonas rurales.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: Las patologías que hay que tener en cuenta cuando se viaja a esta zona son, la
Rabia sobre todo con los lobos, por lo que se recomienda la vacunación inmedia-
ta en caso de ser mordido y evitar el contacto con animales salvajes. El carbunco,
sobre todo en regiones rurales del centro de Rusia, Mongolia y norte de China, su
origen está en el contacto con productos contaminados de animales de origen ovi-
no y caprino, o a través del suelo previamente contaminado por sus heces; se debe
evitar el contacto directo con el suelo y productos de origen animal como la piel.
La esquistosomiasis en especial la variedad S. japonesicum, que se en-
cuentra en China (ya no en Japón), en zonas donde hay agua dulce, así que se
recomienda no bañarse en lugares de la zona que no se tenga la certeza de su
seguridad.
d.- Enfermedades de transmisión aérea: Estas tierras son zonas den-
samente pobladas, en las que el contacto y el hacinamiento hace que estas pa-
tologías se transmitan muy rápidamente. La meningitis por Neisseria, va a ser
endémica en China y Mongolia, así que se recomienda viajar vacunado, en es-
pecial del serotipo A, que el que se da en esta zona. Y últimamente ha aparecido
la neumonía asiática, que se suele localizar en el este de China, por lo que se
recomienda consultar antes de partir.
3.5 SUR DE ÁFRICA
Comprende una serie de países como Angola, Botswana, Islas Comores,
Isla Reunión, Lesotho, Madagascar, Malawi, Islas Mauricio, Mozambique, Na-
mibia, República Sudafricana, Santa Elena, Suazilandia, Zambia y Zimbabwe.
La zona disfruta básicamente de un clima tropical, aunque las temperaturas
suelen ser tanto más bajas cuanto más nos alejamos del Ecuador. La sabana domi-
na su geografía, pero áreas más boscosas se dan en la zona del valle del Rift, que
flanquean diversos países (Zimbabwe, Malawi, Zambia y Mozambique). Como
contrapartida a lo anterior, tenemos las zonas desérticas, con temperaturas más
cálidas (desiertos de Namibia y de Kalahari).
Se recomienda que se usen ropa ligera de algodón, aunque en Sudáfrica
hay un periodo frío que dura desde mayo a septiembre, y jamás olvidar el sombre-
ro, las gafas de sol, la crema protectora y el paraguas para las zonas tropicales. En
las áreas desérticas de Namibia y Botswana, el aire seco y polvoriento que sopla
en agosto, puede afectar particularmente a las personas que padecen afecciones
respiratorias crónicas.

644
Patología del viajero

a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: Es en la zona más cer-


cana al Ecuador donde este tipo de patologías tienen unas incidencias mayores.
La mejor profilaxis se hace evitando las picaduras de los posibles vectores, bien
con repelentes o con métodos físicos.
El paludismo es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en la zona,
predominando el P. falciparum, por lo que deberemos extremar las precauciones
si pretendemos viajar allí; así en Angola, Islas Comores, Madagascar, Malawi,
Mozambique y Zambia existe riesgo de paludismo durante todo el año y en todo
el país; mientras que en Botswana, se suele localizar en las zonas septentrionales
durante los meses de noviembre a junio; en Namibia, se da en las regiones sep-
tentrionales de noviembre a junio, pero a lo largo de los ríos Kavango y Kuneme
está presente durante todo el año; en Sudáfrica, el riesgo está en zonas de baja al-
titud en la provincia de Mpumalanga (incluido el Parque Nacional de Kruger), la
provincia de Norte y el nordeste de Kwazulu/Natal, hasta el río Tulega, en el sur;
en Swazilandia en todas las mesetas esteparias de baja altitud como la de Bend,
Mhlume, Simunye y Tshaneni, durante todo el año y en Zimbabwe se ha localiza-
do por debajo de los 1.200 metros, en el valle del Zambeze todo el año. En el resto
del territorio exclusivamente hay riesgo de noviembre a julio; mientras que en el
resto de países de la zona como Lesotho, Islas Mauricio y Reunión y en Santa
Elena el riesgo es casi inexistente. La profilaxis recomendada es con mefloquina,
pues es resistente a la cloroquina, excepto en Namibia que se hace con cloroquina
más proguanil. Fiebre amarilla. Se exige certificado de vacunación contra la esta
infección a los viajeros procedentes o en tránsito por zonas consideradas infecta-
das. En el continente africano hay riesgo de fiebres hemorrágicas, en esta zona
no hay una gran incidencia, pero algunas variedades como la fiebre hemorrágica
de Crimea-Congo, que se da en zonas esteparias y la fiebre del Valle de Rift,
situada en dicho valle han que tenerlas en cuenta. Pueden ser un riesgo para el
viajero, cuya prevención es la de evitar la exposición con mosquitos y garrapatas
además del contacto con roedores.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Cólera (en su variedad El
Tor). Se recomienda evitar la comida poco cocinada o que no tengamos las ga-
rantías necesarias y beber agua embotellada sobre todo en zonas rurales. Se puede
aconsejar la vacuna (CVD 103 HgR) si la estancia va a ser prolongada.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y con-
tacto: Rabia. Se recomienda la vacunación pre y posexposición a aquellos que
vayan a estar una larga temporada por estas latitudes y evitar lo más posible el
contacto con mangostas y chacales.

645
Atención sanitaria en rescate

3.6 NORTE DE ÁFRICA


Comprende una serie de países como Argelia, Egipto, Libia, Marruecos y
Túnez. El elemento dominante es el desierto, en el se intercalan los oasis como
pequeñas manchas fértiles, así como una estrecha franja feraz a lo largo de la
costa. Las riberas del Nilo constituyen una gran lengua verde en este enorme
extensión arenosa.
Esta región de poca elevación sobre el nivel del mar, tiene varios picos
por encima de 3.000 metros de altitud en el Atlas y un pico superior a los 4.000
metros (Djebel Toubkal). La lluvia escasea, excepto en los meses de invierno (de
octubre a abril).
Aquí más que nunca la protección contra el sol encuentra su razón de ser:
son imprescindibles las gafas de sol, que también sirven para protegerse del polvo
en las tormentas de arena, el sombrero y las cremas solares de factores superiores
a 15, también los impermeables ligeros para las lluvias de invierno serán muy
necesarios en Argelia, Libia y Túnez.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: No es una zona donde
estos insectos vivan con comodidad, por lo que la posible transmisión de estas
enfermedades es bastante rara. Aunque en patologías tan extendidas en el mundo
como el paludismo y la fiebre amarilla tenemos que poner un especial cuida-
do, en regiones rurales de Argelia (Ihrir), Egipto (gobernorado de El Faiyum) y
Marruecos (en la provincia de Khourigba), ya que desde mayo a octubre hay P.
vivax, aunque el riesgo es extremadamente bajo, por lo que no hace falta ni hacer
profilaxis. Con respecto a la fiebre amarilla, se va a exigir certificado de vacu-
nación a los viajeros procedentes de zonas infectadas en países como Argelia,
Egipto, Libia y Túnez. La filariasis, en especial la variedad linfática, también
es un riesgo en Egipto, en el valle del Nilo, por lo que se recomienda protección
contra los mosquitos que inyectan las larvas de los nematodos causantes de esto.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Hay que poner especial
interés en el cólera, sobre todo en zonas con aguas poco seguras de idoneidad,
se recomienda no consumir alimentos ni bebidas potencialmente contaminados.
Otra enfermedad de este tipo es la brucelosis, cuyo riesgo no es muy alto, pero
el consumo de leche o sus derivados no pasteurizados pueden favorecer la infec-
ción.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Con respecto a estas enfermedades en estas latitudes tenemos que tener cuida-
do con la brucelosis, anteriormente comentada, pero esta vez en su transmisión
por contacto con animales como los bóvidos, suidos y caprinos, por lo que habrá
que evitar dicho contacto.

646
Patología del viajero

d.- Enfermedades de transmisión aérea: La meningitis por Neisseria


ha dado algunos brotes en los últimos años, en su variedad A y C, por lo que se
recomienda estar vacunado de estos serotipos.
3.7 ÁFRICA DEL ESTE
Comprende los siguientes países: Burundi, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Ke-
nia, Ruanda, Islas Seychelles, Somalia, Sudán, Tanzania y Uganda.
Se trata de un área tropical con terrenos muy variables, desde las zonas
desérticas de Djibouti, Sudán y norte de Kenia a las montañas de Etiopía y los
nevados paisajes de Kenia y Tanzania (aquí está el Kilimandjaro), por encima de
los 5.000 metros, hasta grandes extensiones de sabana y lagos maravillosos como
el lago Victoria (tercero más grande del mundo) y el lago Tanganica situados en
el llamado valle de Depresión y el valle del Rift.
Las prendas recomendadas son las de algodón durante el día, mientras que
por la noche se necesitará ropa un poco menos fresca. En zonas de montaña la
noche es en cambio bastante fría. No hay que olvidar el sombrero, las gafas de
sol, la protección solar y el repelente de insectos.
a.- Enfermedades de transmisión por artrópodos: Esta es una zona de
clima tropical, donde los artrópodos viven en condiciones ideales, provocando
que sea un lugar de especial riesgo para infecciones de este tipo. Una de las
mejores profilaxis inespecíficas es la protección frente a los vectores como los
repelentes, las mosquiteras, etc. El paludismo es aquí donde va a ser una enfer-
medad endémica y una de nuestras mayores preocupaciones a la hora de preparar
un viaje a la zona. Todos los países van a ser áreas de gran riesgo, tanto en el
medio rural como en las ciudades y la variedad es la de P. falciparum resistente a
cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina, por lo que la profilaxis se hará con
mefloquina. Solamente cotas superiores a 2.000 metros en Eritrea, Etiopía, Kenia
y Tanzania, así como las Islas Seychelles, están libres de la posible infección. La
fiebre amarilla va a ser otra de las patologías a tener más en cuenta, pues esta es
una zona endémica. Así que hay que vacunarse antes de ir a alguno de estos lu-
gares. Una vez vacunado, hay que hacer un certificado de vacunación en inglés y
en francés para poder entrar en gran cantidad de países, incluidos estos. La tripa-
nosomiasis africana, también conocida como enfermedad del sueño, en especial
la Tripanosoma brucei rhodesiense, que es una infección endémica en esta zona.
Se da en zonas rurales, sobre todo en relación con animales salvajes; las medidas
preventivas que debemos hacer son muy escasas, porque no hay vacuna y además
los repelentes no son efectivos. El dengue es endémico en esta zona, sobre todo
en regiones inferiores a los 600 metros, de manera que deberemos adoptar medi-

647
Atención sanitaria en rescate

das protectoras frente a los mosquitos, pues no hay vacunas disponibles. El tifus
es una patología que se suele localizar en zonas montañosas y en condiciones de
hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados, con la particularidad
de que el tifus, cuyo transmisor es el piojo, da epidemias explosivas como las
ocurridas últimamente en Burundi, Etiopía y Ruanda; la mejor prevención es im-
pregnar insecticida contra los piojos en la piel y prendas de vestir, además de la-
varlas a altas temperaturas cuando se pueda. La fiebre hemorrágica, en especial
la fiebre del Valle de Rift, puede ser un riesgo para el viajero, cuya prevención
es la de evitar la exposición con mosquitos y garrapatas además del contacto con
roedores.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Destaca el cólera y su va-
riedad El Tor, la que predomina aquí; por lo que el viajero tendrá que poner espe-
cial cuidado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no
embotellada, actualmente hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable
para el viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada. La dracun-
culiasis, cuyo riesgo en estos lugares es muy elevado, se produce por beber agua
contaminada. La teniasis es una enfermedad, cuya prevención se basa en cocinar
bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad mundial, pero con las con-
diciones de la zona anteriormente expuestas la convierten en un riesgo para todo
viajero, sobre todo si come marisco de aguas contaminadas, leche y sus derivados
contaminados y frutas o verduras abonadas con excrementos humanos. La pre-
vención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y con-
tacto: Rabia. Se recomienda la vacunación pre y posexposición a aquellos que
vayan a estar una larga temporada por estas latitudes. También destacar que en
esta parte del mundo se suele ir de safari; en el se entra en contacto con muchos
animales salvajes, sobre todo mangostas y chacales, así se recomienda evitarlos
en la medida que se pueda.
d.- Enfermedades de transmisión aérea: La meningitis por Neisseria es
endémica en el llamado cinturón subsahariano (Burundi, Etiopía, Kenia, Ruanda,
Sudán y Uganda, sobre todo), en las estaciones secas (de diciembre a junio), en su
variedad A y C, por lo que se recomienda estar vacunado de estos serotipos.
3.8 ÁFRICA CENTRAL Y DEL OESTE
África del Oeste está comprendida por los siguientes países: Benin, Bur-
kina-Faso, Camerún, Cabo Verde, Costa de Marfil, Gambia, Ghana, Guinea,
Guinea Bissau, Liberia, Mali, Mauritania, Níger, Nigeria, Santo Tomé y Príncipe,
Senegal, Sierra Leona y Togo.
Y África Central comprende: Chad, Congo, Gabón, Guinea Ecuatorial,
República Centroafricana y Zaire.
648
Patología del viajero

Esta zona en la parte norte es conocida como el cinturón subsahariano.


Geográficamente, África Central puede considerarse como una extensión al este
de África del Oeste. La región norte de la mayor parte de estos países suele estar
en zona sahélica, y el sur, en zona de selva ecuatorial, con vegetación de man-
glares que bordean el mar. El Sahel es un cinturón geográfico semiárido, que se
extiende de Senegal a parte de Sudán, que solo goza de una pequeña y ocasional
estación lluviosa, la cual suele situarse entre los meses de junio y agosto. Al final
de la estación seca sopla un molesto viento, caliente y seco, llamado harmatan,
que levanta enormes polvaredas y penetra fácilmente en fosas nasales y boca.
Los países del sur del Sahel tienen dos estaciones de lluvias abundantes
(Gabón, Ghana, Togo, República Centroafricana y Camerún). La primera se sitúa
entra abril y junio, mientras que la segunda aparece entre los meses de septiembre
y diciembre.
Se recomienda vestir ropa ligera y vaporosa de algodón, un buen sombre-
ro, gafas de sol y cremas con factores de protección solar, por lo menos factor 15,
en periodo de lluvias es recomendable proveerse de ropa impermeable ligera.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: Esta es una región de
selva ecuatorial donde los artrópodos viven en condiciones ideales, provocando
que sea un lugar de especial riesgo para infecciones de este tipo. Una de las me-
jores profilaxis inespecíficas es la protección frente a los vectores como los repe-
lentes, las mosquiteras, etc. El paludismo es una enfermedad endémica y una de
nuestras mayores preocupaciones a la hora de preparar un viaje a la zona. Todos
los países van a ser áreas de gran riesgo, tanto en el medio rural como en las ciu-
dades y la variedad es la de P. falciparum resistente a cloroquina y a la sulfado-
xina-pirimetamina, por lo que la profilaxis se hará con mefloquina, excepto en la
isla de Cabo Verde donde el riesgo solo existe en la isla de Sao Tiago en los meses
de septiembre a noviembre y en Mauritania en la que regiones como Norte de
Dakhlet-Nouadhibou y Tiris-Zemour, están libres dicho riesgo. La fiebre ama-
rilla es endémica en esta zona, así que hay que vacunarse antes de ir a alguno de
estos lugares. Una vez vacunado hay que hacer un certificado de vacunación en
inglés y en francés para poder entrar en gran cantidad de países, incluidos estos.
La Leishmania se da en sus dos formas, la visceral y la cutánea. En los países al
sur de Sahel, se recomienda protección contra el insecto, en especial por la tarde,
que es cuando el vector hace su aparición. La tripanosomiasis africana también
conocida como enfermedad del sueño (en especial la Tripanosoma brucei gam-
biense que es una infección endémica en esta zona), se da en zonas rurales sobre
todo en relación con animales salvajes; las medidas preventivas que debemos

649
Atención sanitaria en rescate

hacer son muy escasas, porque no hay vacuna y además los repelentes no son
efectivos. El dengue es endémico en esta zona, sobre todo en regiones inferiores
a los 600 metros, de manera que deberemos adoptar medidas protectoras frente a
los mosquitos, pues no hay vacunas disponibles. El tifus es una patología que se
suele localizar en zonas montañosas y en condiciones de hacinamiento, como por
ejemplo los campos de refugiados; se sitúa sobre todo en el centro de África. La
mejor prevención es impregnar insecticida contra los piojos en la piel y prendas
de vestir, además de lavarlas a altas temperaturas cuando se pueda. La peste cuyo
vector es la pulga de las ratas, suele aparecer en zonas rurales y desfavorecidas,
donde puede existir más contacto con las ratas. En algunos países hay disponible
una vacuna efectiva contra la peste bubónica, que solo es aconsejada a los que
estén largas temporadas en zonas endémicas. Las fiebres hemorrágicas, (en es-
pecial el Ébola, la enfermedad de Magburg y la fiebre de Lassa), se situan en el
África subsahariana, mientras que la fiebre hemorrágica de Crimea y Congo y la
Fiebre del Valle de Rift, se dan en zonas esteparias. Estas pueden ser un riesgo
para el viajero, cuya prevención es la de evitar la exposición con mosquitos y
garrapatas además del contacto con roedores. La filariasis también nos va a pre-
ocupar en esta zona, en especial las variedades linfática y hemática por ser endé-
micas, se recomienda protección contra los mosquitos y moscas que inyectan las
larvas de los nematodos causantes de esta patología, ya que la vacuna, ideal para
aquellos que vayan a permanecer estancias prolongadas, está en fases de investi-
gación. La oncocercosis es una variedad de filariasis, y es la causa más frecuente
de ceguera en la región. La profilaxis se hace evitando el contacto con moscas y
mosquitos que transmiten la enfermedad, ya que no hay vacuna efectiva.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Es el cólera y su variedad
El Tor, la que predomina aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial cui-
dado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no embote-
llada, actualmente hay un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el
viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada. La dracunculiasis,
cuyo riesgo en estos lugares es muy elevado, se produce por beber agua conta-
minada. La teniasis es un riesgo para todo viajero, cuya prevención se basa en
cocinar bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad mundial, pero con
las condiciones de la zona anteriormente expuestas, la convierten en un riesgo
para todo viajero, sobre todo si come marisco de aguas contaminadas, leche y sus
derivados contaminados y frutas o verduras abonadas con excrementos humanos.
La prevención es la vacunación.

650
Patología del viajero

c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-


tos: Se recomienda la vacunación pre y posexposición de la rabia a aquellos que
vayan a estar una larga temporada por estas latitudes. También hay que destacar
que en esta parte del mundo se suele ir de safari, en el se entra en contacto con
muchos animales salvajes, sobre todo los perros, por este motivo se recomienda
evitarlos en la medida que se pueda. Esquistosomiasis o Bilharziasis, en espe-
cial la variedad o tipo S.hematobium, cuyo riesgo está al entrar en contacto con
agua dulce potencialmente contaminada por los parásitos (tremátodos).
d.- Enfermedades de transmisión aérea: la meningitis por Neisseria es
endémica en el cinturón subsahariano (Burkina-Faso, Chad, Congo, Guinea Bis-
sau, Mali, Nigeria y Senegal, sobre todo), en las estaciones secas (de diciembre
a junio), en su variedad A y C, por lo que se recomienda estar vacunado de estos
serotipos.
3.9 AMÉRICA DEL NORTE
Comprende exclusivamente los países de Canadá y Estados Unidos de
Norteamérica.
En esta región nos movemos desde el clima ártico de Alaska hasta el sub-
tropical de los estados del sur de los Estados Unidos. Deberemos elegir nuestra
indumentaria de acuerdo con la latitud del viaje y la época del año.
a.- Enfermedades de transmisión por artrópodos: Esta es una zona don-
de las condiciones de salud son excelentes y la climatología es adversa a la pro-
liferación de los artrópodos causantes de estas patologías, por lo que los únicos
casos que se suelen ver son por viajeros provenientes de zonas endémicas. La
única enfermedad que nos debe preocupar es la borreliosis o enfermedad de
Lyme, localizada en el medio rural de la Columbia Británica en Canadá y en Ca-
lifornia, costa del Pacífico, Idaho, Nevada y Utah en los Estados Unidos, durante
los meses de marzo a septiembre; se recomienda como profilaxis administrar una
vacuna para aquellos que vayan a permanecer durante largas temporadas en áreas
infectadas por garrapatas, a personas de 15 a 70 años y que la primera de las tres
dosis sea en los meses de febrero o marzo.
b.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se
entra en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el mapache, el
murciélago la mofeta y el zorro, pero solo se vacunará posexposición.

651
Atención sanitaria en rescate

3.10 CARIBE Y AMÉRICA CENTRAL


Los países del Caribe comprenden las siguientes islas: Antigua y Barbuda,
Antillas holandesas, Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica, República Domini-
cana, Granada, Guadalupe, Haití, Islas Vírgenes, Islas Caimán, Islas Turcas y
Caicos, Jamaica, Martinica, Montserrat, Puerto Rico, San Cristóbal y Nieves, San
Vicente y Granadinas, Santa Lucía y Trinidad y Tobago.
Los países de América Central son: Belice, Costa Rica, El Salvador, Gua-
temala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá.
Aunque cuenta con un buen número de picos montañosos superiores a los
2.000 metros, la mayor parte de las tierras se encuentran cerca del nivel del mar,
con temperaturas altas, moderadas intermitentemente por vientos alisios. Entre
ambos extremos se extienden zonas montañosas de bosque, con agradable clima
primaveral, y entre la montaña y el mar se despliega la zona de selva tropical,
húmeda y calurosa.
Predomina el cielo soleado, pero se ve interrumpido por copiosas lluvias,
cuya estación se suele se suele centrar entre los meses de mayo y octubre. No
hay que olvidar que esta área es azotada periódicamente por los huracanes, que
suelen presentarse entre los meses de julio y noviembre. En resumen, si se quiere
estar seguro de que disfrutará siempre de sol y buen tiempo, viaje a estos países
durante la época que corresponde al invierno en Europa.
Se recomienda llevar ropa ligera de algodón, y si viaja a zonas montaño-
sas, no olvide los suéteres y la ropa impermeable ligera. Tampoco debe olvidar el
sombrero, gafas de sol, crema protectora de un factor elevado y el repelente para
mosquitos.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: Es la zona de selva tro-
pical el lugar donde más riesgo existe para la transmisión de estas patologías,
ya que los vectores viven en mejores condiciones. Una de las mejores profilaxis
inespecíficas es la protección frente a los vectores como los repelentes, las mos-
quiteras, etc. El paludismo nos va a preocupar, aunque la variedad predominante
es el P. vivax, por lo que tanto el cuadro, como el tratamiento, es mucho más sen-
cillo. De todas maneras lo mejor es hacer profilaxis, primero inespecífica contra
los mosquitos y antes de viajar con Cloroquina en países como Belice (más en el
sur y el oeste), en Costa Rica (en la provincia de Alajuela, en la de Limón, Guana-
caste y Heredia), El Salvador (en la provincia de Santa Ana), Honduras, México
(en los estados de Campeche, Chiapas, Chihuahua, Durango, Guerrero, Jalisco,
Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco), Nicaragua (en
los departamentos de Carazo, Chinandega, Jinotega, Madriz, Masaya, Nueva Se-

652
Patología del viajero

govia, RAAN, RAAS y Río San Juan) y Panamá (en las provincias de Bocas de
Toro, Darién y San Blas). Mientras que hay algunos lugares que se ha diagnosti-
cado P. falciparum que responde a la cloroquina, como en República Dominicana
(en las provincias de Castañuelas, Hondo Valle y Pepillo Salcedo), en Haití (en
las zonas del bosque de Chantal, Gros Morne, Hinche, Jacmel y Maissade), en
Honduras (en la región sanitaria VI y en la isla de Bahía) y en Panamá (en las
provincias de Darién y San Blas); en el resto de países e islas el riesgo es inexis-
tente. La fiebre amarilla es endémica en esta zona, así que hay que vacunarse
antes de ir a alguno de estos lugares. Una vez vacunado, hay que hacer un certifi-
cado de vacunación en inglés y en francés para poder entrar en gran cantidad de
países, aunque hay países como Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Islas
Vírgenes, Islas Caimán, Martinica, México, Montserrat y Puerto Rico en los que
no es necesario.
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas se va a loca-
lizar en las zonas rurales de todos los países continentales, Belice, Costa Rica,
El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá. Se previene
evitando al vector que la transmite con mosquiteras, repelentes e insecticidas,
y evitando las casas de adobe, ya que el insecto suele vivir en las grietas de las
paredes, bóvedas, aleros y partes oscuras. El dengue es endémico en esta zona
sobre todo en regiones del norte de México, donde se almacena agua en gran-
des contenedores y en los países del Caribe, de manera que, deberemos adoptar
medidas protectoras frente a los mosquitos, como las mosquiteras, repelentes e
insecticidas, pues no hay vacunas disponibles. El tifus es una patología que se
suele localizar en zonas montañosas de Centroamérica favorecida por el hacina-
miento. La mejor prevención es impregnar insecticida contra los piojos en la piel
y prendas de vestir, además de lavarlas a altas temperaturas cuando se pueda. La
oncocercosis es una variedad de filariasis que se localiza sobre todo en México y
Guatemala, va a ser una de las causas más frecuentes de ceguera en la región, la
profilaxis se hace evitando el contacto con moscas y mosquitos que transmiten la
enfermedad, ya que no hay vacuna efectiva.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Es el cólera y su variedad
El Tor y sobre todo la variedad Inaba, específica de América, la que predomina
aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial cuidado en especial con la
ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no embotellada. Actualmente hay
un tipo de vacuna (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a
permanecer durante una larga temporada. La teniasis es una enfermedad cuya
prevención se basa en cocinar bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enferme-

653
Atención sanitaria en rescate

dad mundial, pero con las condiciones de la zona anteriormente expuestas, como
en México, la convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come ma-
risco de aguas contaminadas, leche y sus derivados contaminados y frutas o ver-
duras abonadas con excrementos humanos. La prevención es la vacunación. La
intoxicación por ciguatera es endémica en el Caribe, es causada por la ingestión
de una toxina (ciguatoxina), que está en pescados coralinos y sus depredadores,
(como la barracuda, etc.); de manera que la mejor medida de prevención es no
comer pescados potencialmente contaminados.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: Destaca la rabia, cuya mejor prevención es la de evitar el contacto con ani-
males salvajes o que no tengamos seguridad sobre su estado de salud y la vacu-
nación pre y posexposición a aquellos que vayan a estar una larga temporada por
estas latitudes. Otra patología que hay que tener en cuenta cuando se viaja a esta
zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales. Su origen está en el contacto
con productos contaminados de animales de origen ovino y caprino, o a través del
suelo previamente contaminado por sus heces; se debe evitar el contacto directo
con el suelo y productos de origen animal como la piel. Actualmente hay una
vacuna, aunque no está disponible en todos los países.
Enfermedades de transmisión aérea: la infección que es más caracterís-
tica de la zona es el serotipo B de la meningitis, por lo que se recomienda estar
vacunado por si se coincide en una epidemia.
3.11 AMÉRICA DEL SUR
Los países que forman este subcontinente son: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Ecuador, Guayanas (francesa y británica), islas Malvinas, Paraguay, Perú,
Surinam, Uruguay y Venezuela.
La mayor parte son tierras de clima tropical, situadas más al norte, y un
clima subantártico en el archipiélago del sur, entre el que se extiende las llanuras
de la Pampa. Dentro de la zona norte se extiende la selva tropical amazónica
que incluye: el Norte de Brasil, el Sur de Venezuela, el Sudeste de Colombia, el
Nordeste de Perú, el Noroeste de Bolivia y el Sur de las Guayanas. Por el este del
continente se extiende la cordillera de los Andes, con un buen número de cimas
superiores a los 6.000 metros de altura.
Así pues, aunque el 80% de su territorio está situado en la zona tropical, no
hay que olvidar que ningún otro continente se extiende tan al sur como el ame-
ricano, que llega hasta la zona subantártica. Por otra parte, los altos picos de los
Andes, situados tan cerca del Ecuador, crean una circunstancia única de diversi-
dad de ecosistemas y climas que caracterizan esta área de nuestro planeta.

654
Patología del viajero

En general, hay que ir provisto de ropa ligera y no apretada de algodón


para llevarla durante el día y de prendas de más abrigo para la noche. No se olvide
llevar sombrero de tela, gafas de sol y crema protectora con un factor elevado.
En la zona tropical, no olvidar el repelente de insectos ni el paraguas, ya que las
lluvias son muy copiosas en la estación correspondiente, así que, antes de partir,
deberá consultar en qué momento del año se producen las precipitaciones más
intensas, a fin de prever ropa impermeable ligera.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: Es la zona de selva
tropical el lugar donde más riesgo existe para la transmisión de estas patolo-
gías, ya que los vectores viven en mejores condiciones. Una de las mejores pro-
filaxis inespecíficas es la protección frente a los vectores como los repelentes, las
mosquiteras, etc. El paludismo está presente en el continente, el P. falciparum
se localiza en: Bolivia (en cotas inferiores a 2.500 metros en las localidades de
Guayaramerín, Puerto Rico y Riberalta, en los departamentos de Beni y Pando),
Brasil (durante todo el año, por debajo de los 900 metros, en los 9 estados de
la Amazonía Legal, que son Acre, Amapá, Amazonas, Maranhao, Mato Grosso,
Pará, Rondonia, Roraima y Tocantins), Colombia (en las zonas rurales de jungla
por debajo de 800 metros en Amazonía, Pacífico y Urabá-Bajo Cauca), Ecuador
(en la provincia de Esmeraldas), en las Guayanas (en los nueve municipios que
hacen frontera con Brasil y Surinam como Valle del Río Oyapock y Maroni),
Perú (en las regiones de Jaén, Lambayeque, Loreto, Luciano Castillo, Piura, San
Martín, Tumbes y Ucayali), Surinam (en los tres distritos al sur del país) y en
Venezuela (se localiza en zonas de jungla como en Amazonas, Bolívar y Delta
Amacuro). Esta variedad de falciparum va a ser resistente a la cloroquina, por lo
que se debe hacer profilaxis con mefloquina. Mientras el P.vivax se va a dar en
los siguientes países a lo largo de todo el año: Argentina (en las zonas rurales de
la frontera con Bolivia y Paraguay), Bolivia (por debajo de 2.500 metros en los
departamentos de Beni, Cochabamba, Chuquisao, La Paz, Pando, Santa Cruz y
Tarija), Brasil (por debajo de los 900 metros, en los nueve estados de la Amazonía
Legal), Colombia (en cotas inferiores a los 800 metros en las regiones Amazonía,
Orinoquía, Pacífico y Urabá-Bajo Cauca), Ecuador (bajo los 1.500 metros en
Cotopaxi, El Oro, Esmeraldas, Loja, Los Ríos y Manabi), Guayana francesa (en
la frontera con Brasil), Paraguay (en los departamentos de Alto Paraná, Caaguazú
y Canendiyú), Perú (en las regiones de Ayacucho, Cajamarca, Cerro de Pasco,
Chachapoyas, Chanca-Andahuaylas, Cutervo, Cuzco, Huancavelica, Jaén, Junín,
La Libertad, Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, San Martín, Tumbes y Ucaya-
li), Surinam (en los tres distritos al sur del país) y Venezuela (en las zonas rura-

655
Atención sanitaria en rescate

les de los estados de Apure, Amazonas, Barinas, Bolívar y Sucre). La profilaxis


se hace exclusivamente con Cloroquina, excepto en Colombia que se le añadirá
proguanil. La fiebre amarilla es endémica en algunas zonas como en Bolivia (en
los departamentos de Beni, Cochabamba, La Paz y Santa Cruz), Brasil (en los
estados de Acre, Amapá, Amazonas, Goiás, Maranhao, Mato Grosso, Mato Gros-
so del Sur, Pará, Rondonia, Roraima, Tocantins y ciertas áreas de Minas Gerais,
Paraná y Sao Paulo), Colombia (en el valle medio de Magdalena, Urabá, Orino-
co, Amazonía y en las laderas de la Cordillera Oriental y Sierra Nevada) y Perú
(en la zona de jungla por debajo de los 2.300 metros). Así que hay que vacunarse
antes de ir a alguno de estos lugares. Una vez vacunado hay que hacer un certifi-
cado de vacunación en inglés y en francés para poder entrar en gran cantidad de
países, como en Ecuador, Guayanas, Paraguay, Surinam y los que son endémicos.
Aunque hay países como Argentina, Chile, Islas Malvinas, Uruguay y Venezuela
donde no es necesario dicho certificado. La Leishmania se da en sus dos formas
la visceral y la cutánea, en los países tropicales como Brasil, Colombia. Ecuador,
Perú, Surinam y Venezuela. Se recomienda protección contra el insecto en espe-
cial por la tarde, que es cuando el vector hace su aparición.
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas se va a locali-
zar en las zonas rurales de los países como Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador,
Guayanas, Paruguay, Perú, Surinam y Venezuela. Se previene evitando al vector
que la transmite con mosquiteras, repelentes e insecticidas, y evitando las casas
de adobe, ya que el insecto suele vivir en las grietas de las paredes, bóvedas,
aleros y partes oscuras. El dengue es endémico y emergente en esta zona, sobre
todo en regiones tropicales y subtropicales, como en Brasil y el sur de Colombia
y Venezuela, de manera que, deberemos adoptar medidas protectoras frente a los
mosquitos, como las mosquiteras, repelentes e insecticidas, pues no hay vacunas
disponibles. El tifus es una patología que se suele localizar en zonas montañosas
favorecida por el hacinamiento. La mejor prevención es impregnar insecticida
contra los piojos en la piel y prendas de vestir, además de lavarlas a altas tempera-
turas cuando se pueda. La peste, cuyo vector es la pulga de las ratas, también está
presente en zonas rurales y desfavorecidas donde puede existir más contacto con
las ratas, por lo que se debe evitar. En algunos países hay disponible una vacuna
efectiva contra la peste bubónica, que solo es aconsejada a los que estén largas
temporadas en zonas endémicas La oncocercosis es una variedad de filariasis que
se localiza sobre todo en Brasil, Colombia, Ecuador y Venezuela. Va a ser una de
las causas más frecuentes de ceguera en la región. La profilaxis se hace evitando
el contacto con moscas y mosquitos que transmiten la enfermedad, ya que no hay
vacuna efectiva.

656
Patología del viajero

b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: Es el cólera y su variedad


El Tor y sobre todo la variedad Inaba, específica de América, las que predominan
aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial cuidado en especial con la
ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no embotellada. Actualmente hay
un tipo de vacuna, (CVD 103 HgR), recomendable para el viajero que vaya a per-
manecer durante una larga temporada. La teniasis es una enfermedad cuya pre-
vención se basa en cocinar bien las carnes. La fiebre tifoidea es una enfermedad
mundial, pero con las condiciones de la zona anteriormente expuestas, como en
México, la convierten en un riesgo para todo viajero, sobre todo si come marisco
de aguas contaminadas, leche y sus derivados contaminados y frutas o verduras
abonadas con excrementos humanos. La prevención es la vacunación.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
tos: Destaca la rabia, cuya mejor prevención es la de evitar el contacto con ani-
males salvajes o que no tengamos seguridad sobre su estado de salud y la vacu-
nación pre y posexposición a aquellos que vayan a estar una larga temporada por
estas latitudes. Otra patología que hay que tener en cuenta cuando se viaja a esta
zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales. Su origen está en el contacto
con productos contaminados de animales de origen ovino y caprino, o a través
del suelo previamente contaminado por sus heces. Se debe evitar el contacto di-
recto con el suelo y productos de origen animal como la piel. Actualmente hay
una vacuna, aunque no está disponible en todos los países. La esquistosomiasis
o Bilharziasis, también está presente en especial la variedad o tipo S. mansoni,
cuyo riesgo está al entrar en contacto con agua dulce potencialmente contamina-
da por los parásitos (tremátodos), de lugares como Brasil, Surinam y Venezuela.
d.- Enfermedades de transmisión aérea: Destaca una infección que es
muy característica en la zona, esta es el serotipo B de la meningitis, por lo que se
recomienda estar vacunado por si se coincide en una epidemia.
3.12 OCEANÍA Y EL PACÍFICO SUR (MELANESIA-MICRONE-
SIA-POLINESIA)
En Oceanía se incluyen Australia y Nueva Zelanda. La primera tiene un
clima que varía entre tropical y templado. Hay selva tropical en el norte, sabana y
desiertos en el centro, y bosques en el sur. Nueva Zelanda es de clima templado,
con inviernos lluviosos y fríos en las zonas montañosas. En ambas islas, el verano
se extiende de noviembre a abril, y el invierno, de junio a agosto.
El Pacífico Sur comprende las siguientes islas: Fidji, Kirivati, Nauru, Pa-
púa Nueva Guinea, Salomón, Samoa, Tonga, Tuvalu y Vanuatu; todas gozan de
clima tropical monzónico, caliente y húmedo, con una estación de lluvias que

657
Atención sanitaria en rescate

suele situarse entre los meses de diciembre y marzo. Las que se localizan más al
oeste son muy montañosas, en cambio las del este son pequeñas y volcánicas, y
un buen número de ellas coralíferas.
En toda la región se recomienda las cremas con factor de protección alto,
tampoco debe olvidar las gafas de sol, cubrirse con un sombrero y los repelentes
si va a las islas del Pacífico.
En la costa hay que protegerse de los arrecifes de coral con zapatos espe-
ciales para submarinismo.
a.- Enfermedades transmitidas por artrópodos: En esta región nos va a
preocupar la zona de las Islas del Pacífico, pues tienen unas condiciones climá-
ticas ideales para la proliferación de los vectores causantes. En cambio Australia
y Nueva Zelanda van a ser relativamente más seguras. Es una zona donde va a
proliferar la variedad de P. falciparum sobre todo en Papúa Nueva Guinea, duran-
te todo el año y por debajo de los 1.800 metros, también en las Islas Salomón y
en Vanuatu. La profilaxis es con cloroquina y proguanil, excepto en Papúa Nueva
Guinea, que es resistente a cloroquina, por lo que se debe administrar Mefloqui-
na. También hay algún caso de P. vivax en Papúa Nueva Guinea y en Vanuatu. La
fiebre amarilla no va a entrañar un riesgo, pero sí es necesario un certificado de
vacunación a todos los viajeros procedentes de cualquier parte de un país donde
la fiebre amarilla sea endémica, excepto en Australia, Nueva Zelanda y Tuvalu.
La encefalitis japonesa va a ser un riesgo en las islas con clima tropical donde se
plantan arrozales, por lo que tendremos que poner especial cuidado. Vacunación
con JE VAX, si vamos a esta región en época de lluvias. El dengue va a ser bas-
tante endémico en Papúa Nueva Guinea, gran parte de las islas del Pacífico y ha
habido casos en Queensland al norte de Australia. No hay vacuna disponible, por
lo que se recomienda la protección frente a las picaduras del mosquito sabiendo
que su mayor actividad es a primeras horas de la mañana y al atardecer. El tifus es
una patología que se suele localizar en las islas del Pacífico, en zonas montañosas
y en condiciones de hacinamiento, como por ejemplo los campos de refugiados,
con la particularidad de que el tifus cuyo transmisor es el piojo da epidemias ex-
plosivas. La filariasis, en especial la variedad linfática, también es un riesgo en
las islas del Pacífico, por lo que se recomienda protección contra los mosquitos
que inyectan las larvas de los nematodos causantes de esta lesión.
b.- Enfermedades de transmisión fecal-oral: El cólera y su variedad El
Tor, es la que predominan aquí; por lo que el viajero tendrá que poner especial
cuidado en especial con la ingesta de alimentos poco cocinados y bebida no em-
botellada. Actualmente hay un tipo de vacuna, (CVD 103 HgR), recomendable
para el viajero que vaya a permanecer durante una larga temporada en las islas

658
Patología del viajero

del Pacífico. La intoxicación por ciguatera es endémica en las islas del Pacífico,
es causada por la ingestión de una toxina (ciguatoxina), que está en pescados
coralinos y sus depredadores, (como la barracuda, etc.); de manera que la mejor
medida de prevención es la de no comer pescados potencialmente contaminados.
c.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se entra
en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el perro. Solo se
vacunará posexposición en el continente si vamos a las islas. Es preferible estar
vacunado preexposición. Otra patología que hay que tener en cuenta cuando se
viaja a esta zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales. Su origen está en
el contacto con productos contaminados de animales de origen ovino y caprino, o
a través del suelo previamente contaminado por sus heces. Se debe evitar el con-
tacto directo con el suelo y productos de origen animal como la piel. Actualmente
hay una vacuna, aunque no está disponible en todos los países.
Enfermedades de transmisión aérea: la infección característica de la zona
es el serotipo A de la meningitis, por lo que se recomienda estar vacunado.
3.13 EUROPA OCCIDENTAL
Comprende los siguientes países: Alemania, Andorra, Austria, Bélgica,
Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Holanda, Irlanda, Islandia, Italia, Lie-
chtenstein, Luxemburgo, Malta, Mónaco, Noruega, Portugal, Reino Unido, San
Marino, Suecia y Vaticano.
La climatología es moderada, ni inviernos muy fríos ni veranos muy calu-
rosos, a excepción de las zonas de alta montaña.
a.- Enfermedades de transmisión por artrópodos: La encefalitis cen-
troeuropea o por garrapatas está localizada en el medio rural de Alemania,
Austria, Finlandia, Noruega y Suecia, durante los meses de abril a septiembre,
cercana a los bosques o pastos, por lo que se recomienda protección contra los
insectos y a aquellos que vayan a permanecer largas temporadas en estas zonas
existe una vacuna eficaz. La Leishmania, aunque es muy rara, se da en sus dos
formas la visceral y la cutánea, en la zona meridional como sur de España, Italia
y Malta. Se recomienda protección contra el insecto en especial por la tarde, que
es cuando el vector hace su aparición.
b.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se entra
en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el zorro y el murcié-
lago, pero solo se vacunará posexposición. Otra patología que hay que tener en
cuenta cuando se viaja a esta zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales.

659
Atención sanitaria en rescate

Su origen está en el contacto con productos contaminados de animales de origen


ovino y caprino, o a través del suelo previamente contaminado por sus heces. Se
debe evitar el contacto directo con el suelo y productos de origen animal como la
piel. Actualmente hay una vacuna, aunque no está disponible en todos los países.
3.14 EUROPA DEL ESTE
Comprende los países de: Albania, Bielorrusia, Bulgaria, República Che-
ca, Chipre, Eslovaquia, Grecia, Hungría, Polonia, Rumania, Rusia, Turquía,
Ucrania y la antigua Yugoslavia (Croacia, Servia, Bosnia-Herzegovina, Monte-
negro, etc.).
La climatología es moderada, ni inviernos muy fríos ni veranos muy calu-
rosos, a excepción de las zonas de alta montaña y la parte norte de Rusia.
a.- Enfermedades de transmisión por artrópodos: La encefalitis cen-
troeuropea o por garrapatas está localizada en el medio rural, durante los me-
ses de abril a septiembre, cercana a los bosques o pastos, por lo que se recomien-
da protección contra los insectos y para aquellos que vayan a permanecer en
estas zonas durante largas temporadas, existe una vacuna eficaz. Borreliosis o
enfermedad de Lyme, localizada en el medio rural, durante los meses de marzo
a septiembre. Se recomienda como profilaxis administrar una vacuna para aque-
llos que vayan a permanecer durante largas temporadas en áreas infectadas por
garrapatas, a personas de 15 a 70 años y que la primera de las tres dosis sea en los
meses de febrero o marzo. La Leishmania, aunque es muy rara, se da en sus dos
formas la visceral y la cutánea, en la zona meridional como sur de la antigua Yu-
goslavia, Grecia y Chipre. Se recomienda protección contra el insecto en especial
por la tarde, que es cuando el vector hace su aparición.
b.- Enfermedades secundarias a inoculaciones, exposiciones y contac-
to: Es la rabia la única enfermedad que nos debe preocupar, sobre todo si se entra
en contacto con animales salvajes de las zonas rurales, como el zorro, el tejón, el
lince, la mofeta, la rata gris, el castor, el gato montés, el alce y el ratón almizcle-
ro, aunque solo se vacunará posexposición. Otra patología que hay que tener en
cuenta cuando se viaja a esta zona es el carbunco, sobre todo en regiones rurales.
Su origen está en el contacto con productos contaminados de animales de origen
ovino y caprino, o a través del suelo previamente contaminado por sus heces. Se
debe evitar el contacto directo con el suelo y productos de origen animal como la
piel. Actualmente hay una vacuna, aunque no está disponible en todos los países.

660
Patología del viajero

c.- Enfermedades de transmisión aérea: La infección que es más carac-


terística de la zona es el serotipo B de la meningitis, por lo que se recomienda
estar vacunado por si se coincide en una epidemia. La difteria es casi desconoci-
da por su erradicación vacunal, pero últimamente ha resurgido en esta zona, por
lo que es recomendable estar vacunado.

4. ENFERMEDADES DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL


Estas enfermedades son aquellas que su distribución es global, es decir, no
hay lugar en el mundo donde no haya aparecido una epidemia o sea endémico.
En realidad siempre va a haber más casos en algunas zonas que en otras, como en
los países en desarrollo, donde muchas de estas enfermedades tienen una mayor
prevalencia, pero en los países más fuertes económicamente también las padecen.
La única diferencia que suele haber, es la facilidad para conseguir la profilaxis
adecuada, en caso de que la haya, en los últimos mientras que los primeros, o bien
no hay vacunación infantil previa o no es fácil llegar a los establecimientos de
salud, por lo que, una posible infección banal se convierte en un grave problema.
Estas patologías son:
4.1 DIARREA DEL VIAJERO
Es el problema de salud más frecuente de las personas que viajan y por la
sintomatología que produce, impide el desarrollo de un viaje normal, que puede
acabar incluso en la repatriación. El mayor determinante de su frecuencia es el
destino elegido, así el riesgo más alto está en Subcontinente Indio, Oriente Me-
dio, Sudeste asiático, toda África, América Central y América del Sur. El riesgo
es intermedio en las islas de Pacífico, las islas del Caribe y el sudeste de Europa.
Mientras el riesgo es más bajo aunque jamás desaparece, en Europa, América del
Norte y Australia.
La enfermedad se adquiere por el consumo de agua o alimentos contami-
nados con aguas o material fecal, principalmente obtenidos de vendedores ambu-
lantes, aunque también en restaurantes y con menos frecuencia en domicilios pri-
vados. Los alimentos, cocinados o no, pueden estar implicados en la enfermedad
cuando son incorrectamente manipulados, mientras que los alimentos crudos, o
poco cocinados, pescados y mariscos, frutas y vegetales han sido asociados a un
mayor riesgo junto al agua no envasada, hielo, helados, leche no pasteurizada y
derivados lácteos. En cambio las bebidas más seguras son las infusiones calien-
tes, cerveza, vino, agua potable tratada o embotellada y demás bebidas embotella-
das. Las medidas preventivas que se aconseja se realicen son las siguientes, si se
bebe agua de las fuentes, los ríos o lagos, se va a considerar siempre sospechosa

661
Atención sanitaria en rescate

de estar contaminada, así que debemos, bien hervir el agua por encima del punto
de ebullición durante más de 15 minutos y añadirle cloro, lejía o tintura de yodo,
o bien utilizar los filtros de cerámica que son los que ofrecen mayor protección
(se adquieren en tiendas de deporte especializadas). Otras medidas muy útiles,
son las higiénicas, tanto personales, lavarse las manos antes y después de comer,
cepillarse las uñas, etc, como del lugar donde se va a ir a comer. Se recomienda
como fármaco profiláctico el subsalicinato de bismuto. Pero solo se debe admi-
nistrar a aquellos viajeros con alto riesgo de padecer diarreas o a los que la diarrea
puede constituir una grave complicación.
Una vez instaurada el tratamiento es sales de rehidratación (Sueroral®, o
bien la solución equivalente: en 1 litro de agua, añadir 5 cucharadas de azúcar,
3/4 cucharada de sal de mesa, 1/4 cucharada de cloruro potásico y 1/2 cucharada
de bicarbonato sódico), loperamida y/o subsalicilato de bismuto.
4.2 HEPATITIS A
Es una patología de la que se recomienda estar vacunado sobre todo si el
viaje es a un país en desarrollo, cuya endemecidad es mayor que la de los países
industrializados. Además el riesgo aumenta si la estancia es prolongada en el
medio rural. La transmisión es fecal-oral así que hay que evitar ingerir alimentos
o bebidas que no tengamos seguridad. La hepatitis E se da también en países en
desarrollo, su transmisión es fecal-oral, pero no hay vacuna, por lo que se debe
extremar aún más las precauciones con respecto a los alimentos y con las emba-
razadas.
4.3 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las enfermedades de transmisión sexual (VIH, Hepatitis B, sífilis, gono-
rrea, chancro blando, etc.), se dan en todo el mundo, aunque algunos lugares
donde el turismo sexual es un reclamo, Sudeste asiático, Caribe, o bien en casi
todo el continente africano donde las tasas de VIH y hepatitis B son muy elevadas.
Hay que extremar las precauciones, por eso al viajero se le aconseja que adopte
las medidas de protección adecuadas (profiláctico, la más segura), ya que a veces
los viajes se mezclan con la diversión y hace bajar la guardia ante el peligro de
contagio. La mejor prevención contra la hepatitis B, además de lo anteriormente
expuesto, es la vacunación.
4.4 GIARDIASIS
Se da en el medio rural y se produce al consumir quistes de Giardia en
aguas utilizadas por animales, como charcas o piscinas no filtradas. La profilaxis
se hace evitando esos bañarse en esos lugares y la ingestión de dicha agua. La
listeriosis es una enfermedad que se transmite ingiriendo leche o productos lác-
teos no pasteurizados y también con productos cárnicos preparados con escaso

662
Patología del viajero

cuidado, por lo que debemos rechazar dichos alimentos, el riesgo es mayor en


niños y embarazadas. La leptospirosis se produce por la ingestión de alimentos
contaminados por orina de gran número de animales domésticos y salvajes como
las ratas, o bien por el contacto directo con aguas, terrenos húmedos o vegeta-
ción contaminado de la orina de los animales infectados. Hay que poner especial
cuidado en los deportes náuticos como el remo en canoa o kayac, aquellos que
entren en contacto en cultivos de arroz y en las zonas que padecen inundaciones.
Se dispone de vacuna para trabajadores donde la enfermedad constituye un riesgo
ocupacional, pero no está comercializada en la mayoría de los países.
4.5 HANTAVIRUS
Las enfermedades por Hantavirus se producen por contacto con roedo-
res que transportan el virus, por lo que en viajes al medio rural en los que se vaya
a acampar se convierten en un riesgo que hay que disminuir evitando el contacto
con los roedores y sus excrementos.
4.6 GRIPE
Es una enfermedad estacional que afecta tanto al hemisferio norte, en los
meses de noviembre a marzo, y en el hemisferio sur, entre mayo y septiembre; a
todos los países que se vaya a viajar se recomienda estar vacunado y sobre todo
si coincide en el tiempo con la época de mayor prevalencia.
4.7 PAROTIDITIS, RUBÉOLA Y SARAMPIÓN
Parotiditis, rubéola y sarampión van a ser un riesgo en todo el mundo,
pero sobre todo en los países en desarrollo, ya que no ha existido la vacunación
infantil hasta los últimos años. La vacunación en la infancia con la vacuna triple
vírica incluida en el calendario vacunal nos hace estar seguros, solo aquellos que
no estén vacunados o tengan dudas deben recibir una dosis.
4.8 TUBERCULOSIS
Existe en todo el mundo, aunque más en países en desarrollo, por lo que
la prevención que podemos hacer es la vacunación con BCG en caso de estar en
países con mayor incidencia, situaciones de hacinamiento y estancia de más de
tres meses.
4.9 PICADURAS Y MORDEDURAS
Las picaduras o mordeduras de serpientes o arañas son bastante peligrosas.
Su picadura si no es tratada a tiempo puede ser mortal. Se distribuyen mundial-
mente de la siguiente manera, la cobra se suele localizar en Oriente Medio, Sub-
continente Indio, Sudeste asiático y en toda África; la mamba negra es bastante
peligrosa en África, excepto en el norte y la serpiente de cascabel localizada
sobre todo en el continente americano, tanto norte como sur. Las arañas más

663
Atención sanitaria en rescate

conocidas y peligrosas son la tarántula y la viuda negra que están en todo el


mundo, excepto en el norte de Europa y Asia, y en Australia. Las precauciones
que siempre se deben realizar para impedir las picaduras o mordeduras son, evitar
andar descalzo o con sandalias, usar botas o calzado cerrado y pantalones largos,
evitar poner las manos o pies cerca de posibles nidos, no levantar grandes piedras,
tener cuidado especial en el exterior durante la noche y examinar la ropa y calza-
do antes de ponérselos para comprobar si hay serpientes o arañas.

5. BOTIQUÍN DEL VIAJERO


Todo viajero debería llevar un botiquín con medicamentos y materiales
básicos, fáciles de adquirir en nuestro medio, pero que en algunos países, es-
pecialmente en los que están en vías de desarrollo o los medios rurales es más
complicado.
En dicho botiquín se incluirán medicamentos básicos para tratar dolencias
comunes, artículos de primeros auxilios y cualquier producto de salud especial
que pueda necesitar el viajero personalmente. Precisamente estos medicamentos
con receta deben llevarse junto a un certificado firmado por un médico, declaran-
do que el viajero necesita esos fármacos para su tratamiento personal. En cambio
algunos países no solo exigen que dicho certificado esté firmado por el médico,
sino también por la administración de salud nacional.
El botiquín ideal sería el que, aparte de cubrir las necesidades elementales,
no ocupe mucho espacio y esté bien ordenado. Los líquidos es preferible que se
lleven en envases de plástico, mientras que los medicamentos o material de sa-
lud deben ir cerrados para evitar posibles contactos con líquidos que los puedan
inutilizar.
5.1 CONTENIDO DE UN BOTIQUÍN MÉDICO BÁSICO
• Medicación antipalúdica.
• Astemizol para procesos alérgicos.
• Sedantes (triazolam o lormetazepam para el jet-lag).
• Antitérmicos (paracetamol, aspirina)
• Termómetro.
• Analgésicos (aspirina, acetiominofén, dipirona magnésica, ketoprofeno,
etc.)
• Antidiarreicos (loperamida) y sales de rehidratación (Sueroral®).
• Laxantes.
• Descongestionantes nasales (antihistamínicos, pseudoefedrina).
• Material de cura (antiséptico como la povidona, esparadrapo, vendas,

664
Patología del viajero

gasas, algodón, tiritas, tijeras, pinzas, navaja de bolsillo, jeringuillas y


agujas).
• Antifúngicos para los hongos (ketoconazol en crema).
• Gotas oculares emolientes.
• Repelentes de insectos (Moustidose, Mosquitomilk, Autan 31%, Relec
40%).
• Insecticidas y tratamiento contra las picaduras (espirales de piretrina) y
(amoniaco o pomadas de antihistamínicos).
• Crema de protección solar (de factor 15 o superior).
• Preservativos.
• Desinfectante de agua.
• Higiene personal (pañuelos de papel, toallitas húmedas, etc).
• Medicación para cualquier enfermedad previa.

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Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Farreras Rozman. 18ª Ed. 2016 Versión Cd rom.


2. Manual Merk. Ed 10ª.
3. Manson-Bahr y Bell: Manson´s Tropical diseases. Baillere Tindall.
4. Ivonne Ganley: Handbook of travel medicine. Science press. 1998.
5. DE GÓRGOLAS M, RAMOS J. Medicina del viajero. Panamericana 2014.
6. SANFORD C, JONG E, POTTINGER P. The travel and tropical medicine
manual. Elsevier 5ª ed. 2016.
7. DAVIDSON R, BRENT A, SEALE A. Manual Oxford de medicina tropical.
Aula médica. 4ª Ed. 2016.

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667
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 6.8

PATOLOGÍA DEL INMIGRANTE


Sergio Pardo Juan, María Díaz Cuevas y Juan A. Plaza Torre

1. INTRODUCCIÓN.
A lo largo de los últimos años, se ha experimentado un incremento de la
población inmigrante a nivel nacional, si bien hay regiones que presentan una
mayor presencia de este grupo de población, ya sea por motivos geográficos o por
una mayor accesibilidad al mundo laboral. Se trata principalmente de un grupo
de población joven, proveniente de zonas desfavorecidas, y con un perfil de renta
baja, lo que condiciona una situación socio-sanitaria en muchas ocasiones preca-
ria. Por todo esto, tendremos que plantearnos que la atención de salud requerida
por este tipo de paciente deberá abarcar el cribado de patologías, tanto infecciosas
como no infecciosas, endémicas de los lugares de procedencia, o al menos con
una elevada prevalencia que contrasta con la inexistencia o la baja prevalencia
en nuestro país. No obstante, es importante que no olvidemos que el grueso de
patologías será el mismo que en el resto de población.
Dividiremos la patología del paciente inmigrante en 4 grupos:
• Enfermedades importadas (parasitosis, TBC, hepatitis virales...);
• Enfermedades adquiridas;
• Enfermedades reactivas o de adaptación (drogodependencia, enfermeda-
des mentales...);
• Enfermedades de base genética (anemias hemolíticas).
A diferencia de lo que en principio podríamos pensar, la patología infec-
ciosa importada no supone un riesgo para el resto de la comunidad, puesto que en
nuestro medio no encontramos los vectores responsables de su transmisión. Ade-
más, hay que destacar que los oriundos de zonas endémicas para una determinada

668
Patología del inmigrante

patología infecciosa presentan una inmunidad más desarrollada frente al agente


causal; inmunidad de la que adolecen después de un tiempo de estancia fuera de
su zona de origen, y que los pone en riesgo en las posibles visitas que pudieran
hacer posteriormente.

Se ha experimentado un incremento de la población inmigrante (joven y


con renta baja). El grueso de patologías será el mismo que en el resto de
población. Dividimos la patología en: enfermedades importadas, adquiri-
das, reactivas y de base genética. La patología infecciosa no supone riesgo
para el resto de la comunidad.

1.1 IMPORTANCIA DE CREACIÓN DE GUÍAS Y PLANES DE AC-


TUACIÓN
Nos encontramos ante una situación sociosanitaria peculiar, que por tanto
requiere un esfuerzo por parte del personal de salud para crear guías de actuación
y protocolos a seguir ante este tipo de pacientes, con el fin de facilitar su adap-
tación, un diagnóstico precoz, manejo y/o derivación a servicios especializados
más fácil.

2. GUÍA DE ACTUACIÓN
Inicialmente debemos considerar que podemos encontrarnos ante un in-
dividuo asintomático o sintomático. En cualquier caso llevaremos a cabo una
anamnesis y exploración física completa. En función de la zona de procedencia,
valoraremos la realización de pruebas de screening, y dependiendo de los signos
y/o síntomas, trazaremos un plan de actuación.
2.1 ANAMNESIS
Una evaluación inicial deberá reunir los datos principales a tener en cuenta.
Interrogaremos al paciente a cerca de su procedencia (país; zona rural/urbana,
selvática o desértica), tiempo que ha transcurrido desde que abandonó su país de
origen, y tiempo de estancia en el pais destino y lugar de residencia. Importan-
te será intentar conocer la situación vacunal, y si han existido enfermedades,
tratamientos o ingresos previos. Una vez conocido el país de procedencia del

669
Atención sanitaria en rescate

paciente, podemos dirigir la anamnesis hacia determinadas patologías más pre-


valentes en cada zona.
En todos los pacientes intentaremos un despistaje de sarna, TBC, síndro-
me de Loeffer y ETS. En subsaharianos, indagaremos sobre el último episodio
de malaria o cuadro febril tratado con antipalúdicos, y la existencia de brotes de
prurito generalizado y/o tumefacción migratoria en miembros superiores o cara
(Filariasis cutánea).
En pacientes de procedencia hispanoamericana, existencia de antecedentes
de crisis comiciales (neurocistecercosis) y transfusionales (enfermedad de Cha-
gas).
2.2 MOTIVOS DE CONSULTA. EXPLORACIÓN FÍSICA POR
APARATOS Y SISTEMAS
a.- Estado general. Temperatura, tensión arterial, estado nutricional y de
hidratación.
b.- Cabeza y cuello:
• Conjuntivas. Buscaremos la presencia de ictericia y/o lesiones a este
nivel.
• Cavidad oral. Presencia de aftas, muguet, comprobación de salud
dental.
• Adenopatías. Localización, número, tamaño, consistencia, movilidad.
c.- Auscultación cardiopulmonar:
• Ruidos cardíacos, ritmicidad, existencia de soplos, galope.
• Sibilancias, roncus, crepitantes, hipoventilación.
d.- Abdomen:
• Auscultación de ruidos hidroaéreos en primer lugar.
• Palpación de visceromegalias.
• Búsqueda de puntos dolorosos.
e.- Extremidades:
• Edemas, pulsos.
• En miembros superiores, buscar cicatriz de vacuna de BCG.
f.- Genitales:
• Adenopatías inguinales.
• Lesiones cutáneas.
• Exudados.
g.- Piel:
• Pigmentación-despigmentación, lesiones, sensibilidad superficial.

670
Patología del inmigrante

2.3 MOTIVO DE CONSULTA. CUADROS SINDRÓMICOS


a.- Síndrome digestivo.
• Dolor abdominal.
- Epigastralgia. Iniciar tratamiento con inhibidores de la bomba de proto-
nes y medidas higiénico-dietéticas; caso de no mejoría, plantear estudio copropa-
rasitológico, gastroscopia y biopsia buscando H. pylori. Si existiera eosinofilia,
pensar en Strongyloides. El coproparasitológico negativo no descarta la parasito-
sis, debiendo realizarse dos estudios con una diferencia de 2-3 semanas.
- Dolor recurrente.
• Estreñimiento. Frecuente en pacientes procedentes de zonas con dieta
rica en arroz.
• Colon irritable.
• Parasitosis. Amebiasis, giardiasis.
• Ameboma hepático. Dolor de características pleuríticas en hipocondrio
derecho.
• Diarrea. Solicitaremos hemograma y estudio coproparasitológico. En
niño subsahariano que asocie fiebre y estancia inferior a 6 meses, descartar mala-
ria. Paciente latino con diarrea intermitente, podemos realizar prueba diagnósti-
co- terapéutica con tinidazol 2 gr, de 1-3 días.

671
Atención sanitaria en rescate

Orientación diagnóstica del síndrome digestivo


DIARREA Criptosporidiosis
DOLOR ABDOMINAL Ciclosporiasis
PÉRDIDA DE PESO Giardiasis
Angiostrongiliasis (pseudotumores granuloma-
tosos en fosa iliaca derecha)
Capilariasis
Equinococosis (quistes hepáticos y pulmonares)
Estrongiloidiasis
Isosporiasis
Enterobiasis (prurito anal)
Enfermedad de Whipple
Anisaquiasis (esofagitis)

DIARREA SANGUINOLENTA Amebiasis absceso hepático


Entamoeba histolytica
Balantiosis
Trichiurosis (prolapso rectal)
Esquistosomiasis (poliposis colónica, hiperten-
sión portal)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Ascariasis (si elevada parasitación)


INVAGINACIÓN Amebiasis
VÓLVULOS Esquistosomiasis (S. Mansoni)
ABDOMEN AGUDO Tripanosomiasis americana (megacolon en
fases tardías)
Taeniosis (T. Sanguinata)

COLANGITIS Clonorquiasis
COLANGIOCARCINOMA

COLOSTASIS INTRAHEPÁTICA Esquistosomiasis (S. Mansoni)


Leishmaniasis visceral
Toxocariosis
Estrongiloidosis
Ascariosis
Fascioliasis (ictericia obstructiva)

672
Patología del inmigrante

b.- Síndrome respiratorio.


• Tos persistente. Descartar TBC.
• Disnea/sibilantes. Previa administración de corticoides sistémicos, des-
cartar síndrome de Loeffer; hay quien recomienda tratamiento con albendazol
antes del corticoide.
Podemos encontrar cuadros respiratorios con eosinofilia que sean secun-
darios a parasitosis, por lo que deberemos tener cuidado a la hora de administrar
corticoides sistémicos, que empeorarían el cuadro infeccioso, y podrían llegar a
ser fatales.
Como causantes de infiltrados pulmonares, tenemos:
Tremátodos: Schistosoma sp
Paragonimus sp
Céstodos: Taenia sp
Echinococcus sp
Nematodos. W. Bancrofti
A. Lumbricoides
Ancylostoma/ Necator
Toxocara sp
Strongyloides stercolaris
c.- Síndrome urogenital.
• Hematuria macroscópica. Solicitar Schistosoma en orina, sobre todo en
subsaharianos y asiáticos.
• Síndrome miccional/vaginitis. Si los resultados de sedimento, urocultivo
y exudado son negativos, solicitar Schistosoma en orina.
• Buscar lesiones, adenopatías, exudados. Indagar sobre relaciones sexua-
les de riesgo.
d.- Síndrome febril.
Ante esta situación, deberemos plantear tres cuestiones importantes a la
hora de la orientación diagnóstica:
En primer lugar debemos saber cuánto tiempo lleva el paciente en nuestro
país y la zona de procedencia.
En segundo lugar, qué tiempo de evolución tiene el cuadro febril; de esta
forma diferenciaremos un episodio agudo de uno crónico.
Por último, es primordial indagar la existencia de otra sintomatología
acompañante.

673
Atención sanitaria en rescate

• Fiebre aguda tras viaje a trópico.


– Paludismo (anemia, esplenomegalia)
– Brucelosis
– Leptospirosis
– Absceso hepático amebiano
– Borreliosis
– Infecciones víricas tanto hemorrágicas como no hemorrágicas
– Fiebre tifoidea
– Rickettsiosis
• Fiebre aguda sin viaje a trópico reciente.
– Paludismo. Solo formas P. ovale y P. vivax, que se acantonan a nivel
hepático, pudiendo producir brotes años después (no P. falciparum)
– Absceso hepático amebiano.
• Fiebre crónica.
– Brucelosis, TBC (foco respiratorio sin respuesta a antibióticos)
– Leishmaniasis. L. visceral (anorexia, hepatoesplenomegalia, hiperga-
mmaglobulinemia). L cutánea (nódulo con lesión costrosa en el centro,
autolimitado). L. mucocutánea (metástasis en tejidos mucosos, con
destrucción de cartílago nasal y paladar blando).
– Tripanosomiasis. Enfermedad de Chagas (americana); fase aguda con
chancro de inoculación, edema palpebral, miocarditis; fase crónica con
miocardiopatía y visceromagalias T. africana: chancro de inoculación,
eritema migratorio y afectación neurológica tardía
– Toxoplasmosis (síndrome mononucleósido, afectación de SNC)
– Sífilis secundaria. Filariasis. Eritema nodoso de la lepra.
– Paludismo. En paciente subsahariano, descartar malaria si fiebre mal
tolerada, no hay respuesta inicial a antibiótico, similitud a episodios
previos y/o niño con diarrea febril.
LESIONES ULCERADAS Lepra, Pian.
Leishmaniasis cutánea y mucocutánea
Úlcera tropical
Sífilis (estadíos tardíos)
Amebiasis (región perianal)
Linfogranuloma venéreo, Tungiosis.
Dracunculosis (úlcera dolorosa)
Chancroide, miasis.

LESIONES HIPOPIGMENTADAS Lepra


(en estadíos tardíos) Oncocercosis (cara anterior de piernas y mus-

674
Patología del inmigrante

los, hiper o hipopigmentadas)


Pinta (lesión cicatricial)
Pian (pápula aframbuesada en área de inoculación,
posterior ulceración y lesión cicatricial tardía)
Sífilis endémica
Leishmaniosis visceral
Mansonelosis

PRURITO Consumo de cloroquina


Sarna (no afecta a la cabeza, surcos perlados
interdigitales, interglúteos, genitales o axilares;
convivientes afectos)
Oncocercosis (dermatitis papular, clínica SNC)
Esquistosomiasis
Micosis superficiales (sensibilidad conservada)
Loaosis, Mansonelosis.
Larva migrans visceral
Gnatostomiasis (edema, paniculitis)
Triquinosis (edema orbital, mialgias)
Ascariasis (crisis asmática)

NÓDULOS SUBCUTÁNEOS Oncocercosis (adheridos a periostio)


Cisticercosis (móviles, múltiples)
Paragonimosis
Coenuriasis (nódulo único)

EDEMAS MIGRATORIOS Gnatostomosis


Paragonimosis
Mansonelosis
Filariasis:
-W. Bancrofti (linfadenitis recurrente, hidrocele,
elefantiasis)
- Loaosis (cambian de extremidad)
Esparganosis (edemas dolorosos)

LESIONES LINEALES Larva cutánea migrans


TRANSITORIAS Estrongiloidosis
Dracunculosis, sarna.

675
Atención sanitaria en rescate

e.- Síndrome cutáneo. Orientación diagnóstica de las lesiones cutáneas.


Tanto las lesiones cutáneas como su traducción diagnóstica son muy va-
riadas en este grupo de pacientes. La causa de la consulta puede ser desde un
prurito sin otra sintomatología, hasta lesiones ulceradas de distribución variable.
En cualquier caso, no debemos olvidar la batería de pruebas complementarias
que tenemos a nuestra disposición y que nos puede aportar información com-
plementaria útil para una aproximación diagnóstica, ni tampoco minusvalorar la
importancia de una exhaustiva anamnesis, preguntando por la existencia de clí-
nica similar en convivientes, sintomatología acompañante, contactos sexuales de
riesgo, así como la historia natural de lesiones que en un principio pueden haber
pasado desapercibidas para el paciente.
f.- Otros.
• Cuadros constitucionales, cefaleas.
• Patología psiquiátrica.
• Duelo migratorio.
• Embarazo.
• VIH.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica básica que incluya: hemograma, recuento y fórmula, glucemia,
función hepática, función renal, reactantes de fase aguda (PCR, VSG).
• Sedimento de orina. Valorar urocultivo.
• ECG, Rx tórax.
• Estudio coproparasitológico. Una alternativa es la administración de
albendazol 400 mg/día durante 5 días si estancia inferior a un año y proviene de
región tropical.
• Mantoux en todo paciente sintomático y en los asintomáticos por debajo
de los 35 años.
• Serologías. Marcadores de VHB y VHC, serología luética, serología de
VIH. Además, en mujeres en edad fértil, solicitar serología de rubéola, y si se tra-
ta de una mujer embarazada, serología de toxoplasmosis, varicela, CMV y VHS.
• Otros. Test cutáneo (skin snips) para búsqueda de microfilarias (oncocer-
cosis). Cultivo de úlceras y exudados. Frotis de sangre periférica. Solicitar TSH
y fenilcetonuria en niños menores de 2 años.
Los resultados de las pruebas complementarias nos pueden orientar hacia
determinadas patologías propias del lugar de procedencia del paciente. Vamos a
nombrar aquellos datos de mayor relevancia.

676
Patología del inmigrante

Hallazgos Sospecha

Anemia Ver tabla

Leucopenia Leve (3.000 +/- 500 / µl), fisiológica en razas subsaharianas

Trombopenia Asociada a síndrome febril puede orientar hacia malaria.


Valorar frotis.

Pancitopenia Buscar adenopatías, visceromegalias, síndrome febril. Valo-


rar serología VIH, proteinograma y frotis.

Eosinofilia moderada Indagar clínica acompañante. Pensar en parasitosis.

Hematuria Solicitar Schistosoma en orina

Lipiduria Buscar adenopatías y signos de insuficiencia linfática en


MMII, solicitar microfilarias en sangre entre las 13-15h
para descartar filariasis linfática

Piuria estéril Si se confirma, solicitar BAAR y Lowenstein de orina y


Mantoux

MICROCÍTICA NORMOCÍTICA MACROCÍTICA

Solicitar Fe, ferritina y Índice reticulocitario* > Enfermedad hepática, hipo-


parásitos en heces. 2%. Melenas, hemólisis tiroidismo, hemólisis.
Ferropénica. Parásitos en (déficit G6PDH, malaria, Megaloblástica (PMN poli-
heces. Talasemia. Sospe- drepanocítica, antipalúdicos, segmentados en frotis): défi-
char ante Fe normal/alto. hiperesplenismo) cit ác. fólico, vit B12 (mala-
Si ferritina normal, enfer- Índice reticulocitario *< bsorción, sprue tropical)
medades crónicas. 2%. Aplasia medular (lei-
shmania, salmonella, leuce-
mias), insuficiencia renal,
fármacos (cloranfenicol),
enf. crónicas.

677
Atención sanitaria en rescate

Estudio de síndrome anémico


Estudio de un síndrome eosinofílico
Diferenciaremos aquellos cuadros que se acompañan de eosinofilia de
aquellos que no lo hacen, o al menos lo hacen de forma más irregular. Hay que te-
ner presente, que aunque la eosinofilia normalmente se relaciona con parasitosis,
es producida por parásitos pluricelulares. Aquellos parásitos que sean unicelula-
res no la provocarán, excepto Dientamoeba fragilis y el coccidio Isospora belli.
En cualquier caso, la eosinofilia suele ser irregular, apareciendo en caso de que
los parásitos se encuentren en fase de actividad tisular, por lo que su ausencia no
significa que el paciente no esté parasitado. Es un dato a tener en cuenta que los
helmintos son los que producen eosinofilias más llamativas, destacando Stron-
gyloides, Toxocara, Trichinellas, Onchocerca, Loa Loa y Wurchereria bancrofti
(en caso de eosinofilia pulmonar).
Independientemente de la existencia de sintomatología, cuando nos en-
contremos con un número total de eosinófilos superior a 500, deberemos llevar
a cabo un cribaje de parasitosis. En primer lugar buscaremos parásitos en heces
(parásitos intestinales) y realizaremos sedimento de orina si sospechamos S.
haematobium. Incluiremos también la búsqueda de microfilarias mediante el
procedimiento de gota fresca de sangre diurna (Loa Loa, M. perstans) y/o noc-
turna (W. bancrofti). Realizando una extracción de muestra epidérmica (snip) y
la prueba de Mazzotti (reacción papular tras dietilcarbamicina), descartaríamos
Onchocerca volvulus. Si la sospecha es de Strongyloides stercolaris, gastroscopia
y aspirado duodenal.

4. MEDIDAS A ADOPTAR ANTE EL RETORNO A LUGAR DE PROCE-


DENCIA
La cuestión más relevante a tener en cuenta ante esta situación será si la
zona de origen del paciente presenta una alta endemicidad de malaria. En este
caso, el individuo con seguridad presentará una inmunidad adquirida frente al
agente causal, el plasmodio, excepto si su estancia fuera de la zona de proceden-
cia excede los dos años, en cuyo caso no solo la habrá perdido, sino que además
tiene el riesgo de presentar cuadros agresivos de malaria. Nuestra actuación va-
riará en función de que la estancia en esta zona vaya a ser durante un período
de tiempo limitado, estando indicada la administración de profilaxis, o por el
contrario se trata de un retorno definitivo. En este último caso, es preferible que
nuevamente se adquiera la inmunidad de forma natural. Si se trata de un niño hijo
de inmigrantes que retornan a su país de origen, es un individuo con alto riesgo de
padecer las patologías de las que la zona es endémica, por lo que también estará
indicada la profilaxis frente a malaria.

678
Patología del inmigrante

Puesto que en nuestro medio no se indica de forma rutinaria la vacunación


con BCG en niños, cuando la estancia esperada en el país de origen sea superior
a un año, estableceremos la indicación.
Si la zona de origen fuera el área subsahariana, vacunaremos de forma
conjugada contra meningitis A+C, aunque previamente hubiera sido vacunado
contra meningitis C.
Existen recomendaciones vacunales en caso de retorno al lugar de proce-
dencia, en función de este, tanto para adultos como para niños:

VACUNA PAÍS

Meningocócica A, C, Y, W 135 Cinturón subsahariano, Arabia

Hepatitis A Todos

Rabia (preexposición) Sudeste asiático (India, Pakistán)

Fiebre amarilla África Subsahariana, América Central, Sudaméri-


ca (excepto Chile, Argentina, Uruguay, Paraguay)

Encefalitis japonesa Sudeste asiático, Filipinas, Indonesia, Quensland


(Australia), Japón, Isla Sajalín (Rusia)

Enfermedad por picadura Zonas rurales o forestales de Alemania, Austria,


de garrapatas Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Hungría, Polonia,
Rep. Checa, Suiza

5. CALENDARIOS VACUNALES
Se considarará como inmunizado de forma adecuada todo aquel individuo
que aporte documentación escrita de haber recibido el número de dosis a las eda-
des indicadas y con los intervalos adecuados.
En caso de no aportar documentación de vacunación previa, la pauta a
seguir será la siguiente.

679
Atención sanitaria en rescate

Número de dosis recomendadas por vacuna y edad para considerar a


un niño o a un adolescente correctamente inmunizado.

NÚMERO DE DOSIS RECOMENDADO DE CADA VACUNA


SEGÚN LA EDAD
Comité Asesor de Vacunas
EDAD
< 24
24 m - 6 años 7 - 18 años
VACUNA meses
Hepatitis B 3 3 3
Difteria, tétanos y
4 3-4 -
tosferina1
Tétanos y difteria de baja
- - 3-5
carga antigénica2
Haemophilus
1–3 1 -
influenzae tipo b3
Poliomielitis4 3 4 3
Meningococo C5 1–3 1 1
Neumococo6 2–3 1-2 (1)
Sarampión, rubeola y
1 2 2
parotiditis7
Virus del papiloma
– – 2-3
humano8
Meningococo B9 3-4 2 2
Rotavirus10 3 - -
Varicela11 1 2 2
Gripe12 1 1 1
Hepatitis A13 2 2 2

680
Patología del inmigrante

Edad e intervalos mínimos de administración necesarios para establecer las


pautas de vacunación de rescate o acelerada en niños desde los 4 meses a los 6
años de edad con vacunación incompleta o no vacunados.

VACUNACIÓN DE RESCATE O ACELERADA ENTRE 4 MESES Y 6


AÑOS DE EDAD
Comité Asesor de Vacunas
Edad Intervalo MÍNIMO entre dosis
mínima
VACUNA De 1.ª a De 2.ª a De 3.ª a
en la 1.ª De 4.ª a 5.ª dosis
dosis 2.ª dosis 3.ª dosis 4.ª dosis
Hepatitis Recién 8 1
4 semanas semanas - -
B nacido
Difteria,
tétanos y 6 4
tosferina semanas 4 semanas semanas 6 meses 6 meses2
acelular
6 4 8
semanas 4 semanas semanas semanas -
6
semanas 4 semanas 6 meses 6 meses4 -
2 meses 8 semanas - - -
6 8
semanas 4 semanas semanas - -

12 meses 4 - - -
semanas7
2 meses 4 semanas 4 - -
semanas
Rotavirus9 6 4
semanas 4 semanas semanas - -

Varicela 4 10
12 meses semanas - - -
Gripe11 6 meses 4 semanas - - -
Hepatitis 12 meses 6 meses - - -
A

681
Atención sanitaria en rescate

Esta tabla indica la edad mínima en la 1.ª dosis y los intervalos mínimos
entre dosis de la misma vacuna para niños de hasta 6 años con calendarios in-
completos o que comienzan la vacunación tardíamente. No se ha de reiniciar una
pauta de vacunación si ya se han administrado dosis previas, sino completarla
independientemente del intervalo máximo transcurrido desde la última dosis. Las
reacciones adversas se deben notificar a las autoridades de salud.
(1) Vacuna antihepatitis B (HB). La 3ª dosis se administrará 4 meses des-
pués, al menos, de la 1ª y nunca antes de los 6 meses de edad. En caso de haberse
administrado 1 dosis de vacuna monocomponente tras el nacimiento, también
será aceptable administrar 3 dosis adicionales como vacuna hexavalente; la últi-
ma dosis siempre a los 6 meses de edad o más.
(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa). El
intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis de DTPa es de 6 meses, pero si se apli-
ca, al menos, 4 meses después se considerará válida cuando la pauta es 2+1; si la
pauta es 3+1 (2, 4, 6 y 12-18 meses) el intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis
es de 4 semanas. La 4ª dosis de Tdpa no es necesaria si la 3ª de DTPa se adminis-
tró con 4 o más años de edad.
(3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Todas las dosis antes de los 12 meses se administrarán con, al menos, 4 semanas
de intervalo. Si la 1ª dosis de la serie se administra entre los 12 y los 14 meses,
las 2 dosis se separarán 8 semanas. Si la 1ª dosis se administra a partir de los 15
meses solo es necesaria 1 dosis.
(4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). Si la 3ª dosis se adminis-
tró antes de los 4 años de edad se requerirá una 4.ª dosis, separada por 6 meses de
la anterior, preferentemente a los 6 años de edad. El intervalo mínimo entre la 2ª
y la 3ª dosis es de 6 meses, pero si se aplica, al menos, 4 meses después se consi-
derará válida cuando la pauta es 2+1; si la pauta es 3+1 (2, 4, 6 y 12-18 meses) el
intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis es de 4 semanas.
(5) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC). Se precisan 1
o 2 dosis en el primer año de vida (a los 4 meses o a los 2 y 4 meses), según el
preparado vacunal. A partir de los 12 meses se precisa 1 dosis en el 2º año de vida
y 1 dosis a los 12 años de edad; esta última dosis puede ser sustituida por 1 dosis
de MenACWY.
(6) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC). Todas las dosis an-
tes de los 12 meses se administrarán con, al menos, 4 semanas de intervalo. El
intervalo mínimo entre la 2ª y la 3ª dosis en la pauta 2+1 es de 8 semanas y siem-
pre se aplicará la 3.ª dosis a partir de los 11 meses de edad; si la pauta es 3+1 (2,
4, 6 y 12 meses) el intervalo mínimo entre la 2.ª y la 3.ª dosis es de 4 semanas y

682
Patología del inmigrante

ente la 3ª y la 4ª de 8 semanas y siempre se aplicará, esta 4ª dosis, a partir de los


11 meses de edad. Si la vacuna se administra entre los 12 y 24 meses las 2 dosis
se separarán 8 semanas. Si la 1ª dosis se administra con más de 24 meses solo es
necesaria 1 dosis con Prevenar 13® (VNC13) o bien 2, separadas por 8 semanas,
con Synflorix®, salvo grupos de riesgo que precisan 2 con cualquier preparado.
En mayores de 5 años no es necesaria la vacunación, salvo en grupos de riesgo en
los que se debe aplicar 1 dosis de VNC13. La vacuna polisacarídica 23-valente
(VNP23) está indicada en mayores de 2 años con enfermedades que aumentan el
riesgo de infección por el neumococo; el intervalo respecto de la última dosis de
VNC será de 8 semanas. Synflorix® está autorizada hasta los 5 años y Prevenar
13® hasta la edad adulta, sin límite de edad.
(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP). Ad-
ministrar la 2ª dosis a los 2-4 años, preferentemente a los 2 años. A partir de los
12 meses de edad se considera correctamente vacunado si se administran 2 dosis
separadas por, al menos, 4 semanas.
(8) Vacuna frente al meningococo B (MenB). Si se inicia a los 2 meses,
las 3 dosis (Bexsero®) de primovacunación se separarán por, al menos, 4 sema-
nas y la dosis de refuerzo se aplicará entre los 12 y 15 meses de edad. Si se inicia a
los 6 meses, las 2 dosis primarias se separarán por, al menos, 8 semanas y la dosis
de refuerzo se aplicará entre los 12 y 23 meses con, al menos, una separación
de 8 semanas de la última dosis primaria. Si se inicia a los 12 meses, las 2 dosis
primarias se separarán por, al menos, 2 meses y la dosis de refuerzo se aplicará
con una separación de 12 a 23 meses con la última dosis primaria. Si la vacuna se
administra entre los 2 y los 10 años, las 2 dosis se separarán 8 semanas.
(9) Vacuna frente al rotavirus (RV). Pentavalente (RotaTeq®) 3 dosis, la
última antes de las 32 semanas de edad.
(10) Vacuna frente a la varicela (Var). Administrar la 2ª dosis a los 2-4
años, preferentemente a los 2 años junto a la vacuna triple vírica (el mismo día
o separadas por, al menos, 1 mes). El intervalo mínimo entre ambas dosis de Var
es de 4 semanas aunque se recomienda, en menores de 13 años, un intervalo de
6 a 12 semanas.
(11) Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarán 2 dosis, separadas
por 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban la
vacuna antigripal.

683
Atención sanitaria en rescate

Edad e intervalos mínimos de administración necesarios para establecer las


pautas de vacunación de rescate o acelerada entre los 7 y los 18 años de edad en
personas con vacunación incompleta o no vacunados.

VACUNACIÓN DE RESCATE O ACELERADA ENTRE 7 Y 18


AÑOS DE EDAD
Comité Asesor de Vacunas
Edad Intervalo MÍNIMO entre dosis
VACUNA mínima en la De 1.ª a 2.ª De 2.ª a 3.ª De 3.ª a
1.ª dosis dosis dosis 4.ª dosis
Recién
Hepatitis B1 4 semanas 8 semanas -
nacido
Tétanos y
difteria de
7 años 4 semanas 6 meses 6 meses
baja carga
antigénica2
Poliomielitis3 6 semanas 4 semanas 4 semanas -
Meningococo
2 meses 6 meses - -
C4
Neumococo5 6 semanas - - -
Sarampión,
rubeola y 12 meses 4 semanas - -
parotiditis6
Virus del Pauta según preparado
papiloma 9 años -
humano7 comercial
Meningococo 4-8
2 meses - -
B8 semanas
Varicela9 12 meses 4 semanas - -
Gripe 10
6 meses 4 semanas - -
Hepatitis A 12 meses 6 meses - -

684
Patología del inmigrante

Esta tabla indica la edad mínima en la 1ª dosis y los intervalos mínimos


entre dosis de la misma vacuna para niños a partir de 7 años y adolescentes con
calendarios incompletos o que comienzan la vacunación tardíamente. No se ha
de reiniciar una pauta de vacunación si ya se han administrado dosis previas, sino
completarla independientemente del intervalo máximo transcurrido desde la úl-
tima dosis. Las reacciones adversas se deben notificar a las autoridades de salud.
(1) Vacuna antihepatitis B (HB). En mayores de 7 años no vacunados,
3 dosis con pauta 0, 1, 6 meses. La 3ª dosis se administrará, al menos, 4 meses
después de la 1.ª dosis.
(2) Vacuna frente al tétanos y la difteria de baja carga antigénica (Td).
A partir de los 7 años, utilizar la vacuna de tétanos-difteria de baja carga antigé-
nica (Td). Para las dosis de refuerzo, una vez completada la primovacunación,
se recomienda utilizar la vacuna tétanos-difteria-tosferina acelular de baja carga
antigénica (Tdpa) en una de ellas. Los vacunados con 1 dosis de DTP antes de
los 12 meses de edad recibirán, si continúan la vacunación después de los 7 años,
2 dosis adicionales de Td para completar su primovacunación y una de Tdpa de
refuerzo. Los vacunados con 1 dosis de DTP o Td después de los 12 meses, si
continúan la serie a partir de los 7 años, completarán su primovacunación con 2
dosis de Td, con un intervalo de 6 meses entre ambas, en los refuerzos aplicar, al
menos, una de ellas preferiblemente con Tdpa. Para que un adulto, que recibió las
dosis de primovacunación en la adolescencia o más tarde, se considere comple-
tamente inmunizado frente al tétanos debe haber recibido, al menos, 5 dosis de
vacunas con toxoide tetánico en su vida, por lo que, tras la primovacunación con
3 dosis, deberá recibir 2 dosis de refuerzo separadas preferentemente por 10 años,
aunque el intervalo mínimo entre ellas es de 1 año, una de ellas preferiblemente
con Tdpa.
(3) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI). En mayores de 7 años
no vacunados, 3 dosis. En caso de haber recibido la 3ª dosis antes de los 4 años se
recomienda administrar una 4.ª dosis, al menos, 6 meses después de la 3ª.
(4) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC). En mayores de
7 años no vacunados, si tienen menos de 10 años aplicar 1 dosis seguida de otra
a partir de los 10 años y con una separación mínima entre ambas de 6 meses. Si
tienen 10 o más años solo es necesaria 1 dosis. Esta dosis adolescente puede ser
sustituida por 1 dosis de MenACWY.
(5) Vacuna conjugada frente al neumococo (VNC). Prevenar
13® (VNC13) está autorizada hasta la edad adulta, sin límite de edad. Todos los
grupos de riesgo no vacunados recibirán 1 dosis de esta vacuna y a las 8 semanas
1 dosis de la vacuna polisacarídica 23-valente (VNP23). Si ya hubieran recibido

685
Atención sanitaria en rescate

una dosis de VNP23, podrán recibir 1 dosis de VNC13 separada por, al menos, 8
semanas de la VNP23. Los grupos de alto riesgo recibirán una 2ª dosis y última
de la VNP23 a los 5 años de la 1ª dosis.
(6) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP). En
mayores de 7 años no previamente vacunados, 2 dosis. Si vacunado con 1 dosis
previa de sarampión monocomponente, administrar 2 dosis de SRP. Si vacunado
con 1 dosis previa de SRP, administrar una 2ª dosis.
(7) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH). Solo para ni-
ñas, aunque se debe informar a los varones sobre la VPH-4. La edad mínima de
administración para la 1ª dosis es de 9 años. Administrar siempre que sea posible
la serie según pauta del preparado comercial correspondiente: Gardasil® (VPH4)
pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 13 años, y pauta de 3 dosis (0,
2, 6 meses) si 14 años o más; Cervarix® (VPH2) pauta de 2 dosis (0 y 6 meses)
para niñas entre 9 y 14 años, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 años o más.
La VPH4 recomienda que la 2ª dosis debe ser administrada, al menos, 1 mes
después de la 1ª dosis y la 3ª dosis, al menos, 3 meses después de la 2ª dosis; la
3ª dosis deberá administrarse no antes de los 6 meses de la 1ª, pero si han pasado,
al menos, 4 meses de la 1ª dosis se considerará válida. Las 3 dosis deben ser ad-
ministradas dentro de un periodo de 1 año. La VPH2 recomienda que la 2ª dosis
se administre entre 1 y 2,5 meses tras la 1ª dosis y la 3ª dosis entre 5 y 12 meses
después de la 1ª dosis. Cuando la pauta es de 2 dosis, el intervalo entre ambas será
de 6 meses para las 2 presentaciones comerciales, si bien solo la VPH2 admite 5
meses como intervalo mínimo, en su ficha técnica, para ser considerada válida.
(8) Vacuna frente al meningococo B (MenB). 2 dosis (Bexsero®): Si se
administra entre los 2 y los 10 años las 2 dosis se separarán 8 semanas y entre los
11 y los 50 años, 4 semanas.
(9) Vacuna frente a la varicela (Var). 2 dosis con un intervalo mínimo de
4 semanas en pacientes no previamente vacunados. En menores de 13 años se ha
recomendado un intervalo de 6-12 semanas entre ambas dosis y en mayores de
13 años, de 4 a 8 semanas.
(10) Vacuna antigripal (Gripe). Solo se administrarán 2 dosis, separadas
por 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban la
vacuna antigripal.

686
Patología del inmigrante

6. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE AGENTES ETIOLÓGICOS.


Criptosporidiosis
Ciclosporiasis
Giardiasis
Anquilostomiasis
Enterobiasis
Equinococosis
Isosporiasis COSMOPOLITA
Tricuriasis
Triquinosis
Anisaquiasis
Ascariasis
Cisticercosis
Larva migrans visceral

Capilariasis
Clonorquiasis
Fasciolopsiasis
Esparganosis SUDESTE ASIÁTICO
Estrongiloidiasis
Gnatostomiasis

Amebiasis Más frecuente en TRÓPICO


Entamoeba histolytica

Esquistosomiasis. AMÉRICA LATINA, ÁFRICA


S. mansoni

S. japonicum Asia

S. mekongi SUDESTE ASIÁTICO

Fascioliasis MESETA BOLIVIANA/ Cosmopolita

Dracunculosis ÁFRICA, ORIENTE MEDIO, INDIA

Loaloa ÁFRICA DEL OESTE

Mansonelosis ÁFRICA DEL OESTE Y CENTRAL


Oncocercosis

687
Atención sanitaria en rescate

Wurchereria bancrofti ÁFRICA, INDIA

Leishmaniasis.
L. visceral BANGLADESH, NEPAL, INDIA, BRASIL, SUDÁN

L. cutánea BOLIVIA, BRASIL, PERÚ

L. mucocutánea AFGANISTÁN, BRASIL, PERU, IRÁN, ARABIA


SAUDÍ, SIRIA

Tripanosomiasis. ÁFRICA TROPICAL


T. africana AMÉRICA LATINA
T. americana

688
7. CONCLUSIONES
Dado que se trata este de un grupo de población heterogéneo en cuanto a
su procedencia, de volumen creciente y cuya demanda asistencial por parte de
los distintos servicios de salud va en aumento, no hay duda de que se impone un
mejor conocimiento de aquellas patologías que son endémicas de las diversas
zonas geográficas de las que proceden estos pacientes. Pero no solo el saber de
su existencia nos facilitará el diagnóstico. Creemos necesario y beneficioso, tanto
para nuestra práctica profesional como para la salud pública, el establecimiento
de guías de actuación y protocolos que nos faciliten una aproximación diagnósti-
ca a partir de un cuadro sindrómico, teniendo en cuenta que la zona geográfica de
origen es un dato muy valioso a tener en cuenta a la hora de tener una sospecha
clínica.
El objeto de este capítulo es, por tanto, intentar establecer una orientación
diagnóstica ante cuadros clínicos de baja prevalencia en nuestro medio y cuya
incidencia va en aumento.

689
Atención sanitaria en rescate

MÓDULO VII

ASISTENCIA
EN
CATÁSTROFES

690
691
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 7.1

INTRODUCCIÓN A LA CATÁSTROFE
Luis Carlos Redondo Castán, Jesús Aguaviva Bascuñana, Luis Gómez Serigó
y Belén Compaired Guío

1. CONCEPTOS
Consideramos que es muy importante
definir antes de nada, una serie de conceptos
relacionados con nuestro tema:
a.- Urgencia médica: Es toda aquella
situación en la que es requerida de forma in-
mediata la asistencia médica por un paciente,
familiar o un testigo.
b.- Emergencia médica: Es toda aque-
lla situación en la que está comprometida la
vida de un ser humano o alguno de sus miembros.
c.- Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de
las cosas (Diccionario de la Real Academia de
la Lengua).
Acontecimiento inesperado que afecta
a la comunidad, provocando desproporción
entre las necesidades generadas y los medios
disponibles para atenderla. (O.M.S.).
Una catástrofe se define pues, por ser un
suceso de aparición inesperada e inhabitual,
siempre surge de manera brusca. Suele tener
un carácter colectivo, afectando a personas y bienes situadas en una determinada
zona geográfica, así podemos afirmar que todas las necesidades básicas y sociales

692
Introducción a las catástrofes

van a estar afectadas en mayor o menor medi-


da existiendo un gran impacto social.
d.- Características de una catástrofe:
- Carácter colectivo.
- Brutalidad: rápida aparición.
- Lo inhabitual del acontecimiento.
- Destrucción colectiva y grandes des-
trozos humanos y materiales.
e.- Accidente: Suceso de carácter invo-
luntario y localizado, que no requiere recursos extraordinarios para solucionarlo.
f.- Siniestro: Pérdida importante que sufren personas, o la propiedad, es-
pecialmente por muerte, incendio o naufragio.
g.- Desastre: Toda situación de emergencia que, en muchos casos, altera
súbitamente todas las condiciones de vida cotidiana, y origina la necesidad de
todo tipo de ayuda.
h.- Calamidad pública: Situación de emergencia en la que se compromete
masivamente la seguridad, la vida de las personas, y además esta situación se
prolonga en el tiempo.
i.- Cataclismo: Suceso de mayor magnitud y alcance que la catástrofe o el
desastre (p.ej.: terremoto...).

2. INTRODUCCIÓN
Una vez definido todos estos conceptos, es necesario conocer la situación
real que se produce en una catástrofe. Lo ideal sería estar bien preparado para o
ante cualquier tipo de catástrofe que pudiera producirse en nuestro entorno; para
ello el personal que tiene que intervenir profesionalmente en caso de catástrofe,
debería estudiar y entrenarse en este ámbito de actuación.
Debe existir un Plan Nacional en caso de catástrofe, señalando en dicho
estudio, las responsabilidades de cada una de las entidades participantes. Así
mismo, la planificación para la rehabilitación a largo plazo, debe comenzar lo
antes posible (según autores, la rehabilitación
comienza con la primera atención en la catás-
trofe, y debe continuar hasta que terminen las
necesidades).
Las comunicaciones son un pilar impor-
tantísimo en la actuación de cualquier tipo de
catástrofe. Las donaciones que llegan al lugar
del siniestro deben estar codificadas según un

693
Atención sanitaria en rescate

código internacional de colores, así por ejemplo los medicamentos, tendrían que
estar empaquetados en lotes de color verde, los alimentos en color rojo, la ropa
en color azul...
El mecanismo de ayuda frente a una situación de catástrofe suele ser casi
siempre una catástrofe que debemos evitar, realizando protocolos de actuación,
simulacros...

Debemos estar preparados ante una posible catástrofe. Debe existir un Plan
Nacional. La rehabilitación a largo plazo ha de comenzar lo antes posible.
Las comunicaciones son un pilar importantísimo. Las donaciones humani-
tarias han de estar catalogadas por colores.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS CATÁSTROFES


En razón de la causa, las clasificamos en: naturales, tecnológicas, sociales
y bélicas.
Dependiendo del número aproximado de víctimas, las catástrofes las clasi-
ficamos como: moderada, media y grave.
3.1 NATURALES
Este tipo de catástrofe es producida por fenómenos geológicos, como te-
rremotos, volcanes...

a.- Causas climáticas: Como huracanes, tifones, inundaciones, sequía,


frío...
b.- Causas bacteriológicas: Epidemias...
c.- Causas zoológicas: Plagas...

Energía liberada por elementos naturales


AGUA TIERRA AIRE FUEGO
Originan catástrofes tecnológicas secundarias.

694
Introducción a las catástrofes

3.2 TECNOLÓGICAS
Catástrofes relativamente frecuentes y de reciente aparición, principios del
siglo XIX.
Son catástrofes producidas por ejemplo por: las fábricas, centrales nuclea-
res, accidentes aéreos, accidentes masivos de tráfico, rotura de presas...
Ante este tipo de catástrofes tecnológicas, hay que considerar:
a.- Riesgo (conocidos, nuevos, desconocido).
b.- Circunstancias de aparición; por ejemplo: accidente de tráfico, labo-
ral...
c.- Lugar de aparición; complejos industriales, instalaciones ferroviarias,
centrales...
3.3 SOCIALES
a.- Accidentales: totalmente involuntarias.
b.- Provocadas: son las bélicas (guerra/atentado).
En este grupo podemos enumerar catástrofes de tipo tumulto originado por
gran acumulación de personas en estadios deportivos, conciertos, o movimientos
de masas en general.
La conjunción de concentración de personas más una actividad humana
puede dar lugar a la posibilidad de catástrofe.
3.4 BÉLICAS:
Son catástrofes sociales provocadas.
a.- Conflictos convencionales.
b.- Conflictos NBQ (Nuclear, Biológico y Químico).
3.5 CATÁSTROFE MODERADA
Entre 25 y 99 víctimas.
3.6 CATÁSTROFE MEDIA
Entre 100 y 999 víctimas, de las cuales entre 50 y 250 deben ser hospita-
lizadas.
3.7 CATÁSTROFE GRAVE
Más de 1.000 víctimas, de las cuales 250 requieren hospitalización.

En razón de la causa, las clasificamos en: naturales (climáticas, bacterioló-


gicas, zoológicas), tecnológicas (considerar riesgos, circunstancias de apa-
rición y lugar), sociales (accidentales y provocadas) y bélicas (conflictos
convencionales y NBQ).
Dependiendo del número aproximado de víctimas, las catástrofes las cla-
sificamos como: moderada (25-99 víctimas), media (100-999 víctimas) y
grave (>1.000 víctimas).

695
Atención sanitaria en rescate

4. FASES DE UNA CATÁSTROFE


a.- Fase silenciosa.
b.- Fase de alerta.
c.- Fase de aislamiento.
d.- Fase de asistencia.
e.- Fase de rehabilitación y reconstrucción.

5. PRINCIPIOS DE SALUD
a.- Fase silenciosa: Evitar la catástrofe, para ello se deben adoptar todas
las medidas preventivas adecuadas para que no queden riesgos incontrolados.
b.- Fase de alerta: Reducir el número de víctimas mediante planes ade-
cuados, personal instruido y medios materiales necesarios para hacer frente a este
tipo de situaciones.
c.- Fase de aislamiento: Evitar víctimas adicionales aislando la zona co-
rrectamente.
d.- Fase de asistencia: Rescatar a los heridos de manera rápida, segura y
eficaz. Clasificación de los heridos correctamente, tratarlos y evacuarlos. Ayuda
psicológica a las víctimas y familiares que lo requieran.
e.- Fase de rehabilitación y reconstrucción: Rehabilitación completa de
una manera que contemple a la persona como un todo, aspecto biológico, físico
y social.

6. TRATAMIENTO DE LA CATÁSTROFE
La catástrofe debe tratarse como un todo y esto es así porque se crean pro-
blemas de tipo médico, problemas de tipo social y problemas de tipo organizativo.
Según el tiempo de actuación, una catástrofe se puede dividir en tres fases
de actuación.
6.1.- FASE INMEDIATA.
6.2.- FASE SECUNDARIA DE MÁXIMA ACTUACIÓN
6.3.- FASE DE REHABILITACIÓN.
6.1 FASE INMEDIATA: Esta respues-
ta comprende tres partes:
a.- Fase de alerta, se recibe el mensaje
por parte de un Centro con capacidad de res-
puesta, a través de un soporte de transmisiones.
b.- Fase de alarma, se analiza la llama-
da.

696
Introducción a las catástrofes

c.- Fase de movilización, se valoran los equipos humanos y técnicos que


son necesarios.
Es imprescindible disponer de la siguiente información: zona geográfica
afectada, estado de las comunicaciones, número de víctimas, gravedad de las
mismas.
Igualmente es fundamental la coordinación de los medios necesarios para
una eficaz y rápida ayuda.
También hay que sectorizar el área. La zona de una catástrofe suele estar
dividida en tres:
• Área de rescate, es la zona de impacto de la catástrofe, donde se realiza
la eXtricación, desincarceración y rescate de víctimas, todo ello manteniendo las
constantes vitales de los pacientes (Soporte Vital Básico).
• Área de socorro, zona adyacente al área de rescate, constantemente se
trasladan heridos y se amplía la atención a Soporte Vital Avanzado. Esta zona
debe tener fácil acceso a ambulancias, camillas, o medios de transporte aéreo
como helicópteros...
• Centro coordinador donde se organizan los equipos de apoyo.
De gran importancia es conocer los hospitales sobre los que se deben reali-
zar el traslado de los heridos, así como las rutas a seguir la capacidad de respuesta
y recepción de los centros y los medios con los que se cuenta.
6.2 FASE SECUNDARIA DE MÁXIMA ACTUACIÓN: Pasada la pri-
mera fase de urgencia, de atención médica y de rescate, queda una segunda fase
de atención a las personas afectadas por el siniestro. Se debe proporcionar a las
víctimas alojamiento, ropas, medicina, atención a los niños, ancianos...
a.- Establecer puntos de extracción de afectados, son puntos de reunión,
concentración y recepción de supervivientes donde se reunirán todos los datos
posibles para facilitar reagrupamiento familiar, custodia de niños, apoyo moral...
b.- Establecer puntos de distribución de alimentos.
c.- Establecer Centros de Acogida/Alojamiento que cumplan una serie
de condiciones higiénico-sanitarias mínimas.
d.- Control y tratamiento preventivo de epidemias con vacunaciones,
uso de letrinas...
e.- Búsqueda de desaparecidos, identificación de fallecidos, realización
de autopsias, desinfección de la zona afectada...
f.- Tratamiento psicológico adecuado a los heridos, familiares, etc.

697
Atención sanitaria en rescate

6.3 FASE DE REHABILITACIÓN: En esta fase se pretende la rehabi-


litación, tanto del individuo como del terreno afectado tras la catástrofe. Debe
plantearse lo antes posible.

Fase inmediata: Fase de alerta, fase de alarma y fase de movilización.


Fase secundaria de máxima actuación: Establecer puntos de extracción de
afectados, puntos de distribución de alimentos, centros de acogida, control
y tratamiento preventivo de epidemias, filiación y tratamiento psicológico.
Fase de rehabilitación.

7. DECÁLOGO EN EL AMBIENTE PREHOSPITALARIO


7.1 PREPARACIÓN.
a.- Planes.
b.- Teléfono único.
c.- Centro coordinador de urgencia (CCU): toda solicitud entra al CCU,
toda respuesta sale del CCU, toda la coordinación se realiza desde el CCU.
7.2 FASE DE ACTIVACIÓN O ALARMA.
a.- Análisis de la llamada.
b.- Envío de equipos.
7.3 FASE DE APROXIMACIÓN.
a.- Aproximación a la escena: seguridad del personal, analizar si los re-
cursos son suficientes, apartar curiosos, valorar el tipo de accidente o desastre.
b.- Aproximación al accidentado: incarcerado, atrapado.
7.4 VALORACIÓN PRIMARIA.
A B C D.
7.5 RESUCITACIÓN.
Soporte vital básico y avanzado en:
a.- Insuficiencia respiratoria.
b.- Shock.
c.- PCR.
7.6 MOVILIZACIÓN.
a.- Inmovilización.
b.- Extricación.
c.- Traslado o transporte.
7.7 VALORACIÓN.
a.- Triaje.
7.8 ESTABILIZACIÓN.
7.9 TRANSPORTE Y TRANSFERENCIA.

698
Introducción a las catástrofes

Preparación, Alarma, Aproximación, Valoración primaria, Resucitación,


Movilización, Valoración, Estabilización, Transporte y Transferencia.

8. ORGANIZACIÓN DE UNA ZONA DE CATÁSTROFE: SECTORIZA-


CIÓN
Los objetivos de una correcta sectorización son:
a.- Optimización de los recursos existentes.
b.- Organizar una cadena de mando.
c.- El transporte debe ser rápido y eficaz.
La sectorización tiene como objetivo crear unas zonas de diferente actua-
ción.
Cuando se identifica una catástrofe, la división geográfica se realiza en tres
zonas:
• ZONA 1. LUGAR DE LA CATÁSTROFE.
• ZONA 2. CLASIFICACIÓN Y URGENCIAS VITALES.
• ZONA 3. CUIDADOS DEFINITIVOS.

9. TRIAJE. CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS (ver capítulo en epígrafe de


asistencia en conflictos armados).
En la práctica médica, la prioridad de asistencia se basa en la urgencia de
los casos. En las situaciones de catástrofes las prioridades se alteran al disponer
de recursos de asistencia y transporte limitados. Además se añade un nuevo fac-
tor: la posibilidad de sobrevivir a la lesión, dándose prioridad a casos de mejor
pronóstico de vida.
El esquema de Catalogación Internacional se basa en un código de colores,
que agrupan a los pacientes en cuatro categorías de prioridad.
El proceso comienza al decidir si el paciente es urgente / no urgente.
Para identificar a los pacientes se les etiqueta según un Código Internacio-
nal de colores.
La clasificación de pacientes es un proceso dinámico de tal forma que la
clasificación inicial puede verse variada por cambios en la situación de las vícti-
mas.

I. Negro Muerto
II. Rojo Urgencia máxima Primera prioridad
III. Amarillo Menos urgente Segunda prioridad
IV. Verde No urgente Tercera prioridad

699
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1.- Tintinalli et. al. Manual de Urgencias y Emergencias Médicas. Catás-


trofes.
2.- Leiva et. al. Manual de Catástrofes.
3.- Ceballos R. Puesta al día y práctica en catástrofes sanitarias. 2ª Ed. For-
mación Alcalá. 2006.
4.- MÍGUEZ M, GUERRERO G, IGNACIO M. Manual de clasificación y triage
del paciente pediátrico en urgencias. Ergón 2015.
5. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
6. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
7. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de triage
Manchester. 3ª ed. 2015.

700
701
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 7.2

ASPECTOS TEÓRICOS SOBRE PLANIFICACIÓN


DE CATÁSTROFES
Luis M. Gómez Serigó, Javier Aguaviva Bascuñana, Luis Carlos Redondo Castán
y Belén Compaired Guió

1. INTRODUCCIÓN
Los aspectos teóricos sobre planificación de la catástrofe son diseñados
para ayudar a las instituciones para planificar la respuesta, identificando los pe-
ligros potenciales (peligros naturales y aquellos que pueden impactar a la comu-
nidad).
Siempre que un plan de respuesta de emergencia es diseñado, se debe de
seguir de una serie de actividades:
La primera de ellas es la organización, involucrando la política, coordina-
ción, evaluación de riesgos, contenidos legales, roles, responsabilidades, recursos
disponibles y ayudas adicionales.
La segunda etapa es conocida como respuesta a la emergencia, la cual
incluye desde la activación, notificación, movilización de recursos, respuesta
apropiada, comando del lugar, atención al daño, etc.
La tercera etapa es la administración, que tiene como objetivo principal la
capacitación y la información sobre el plan a todos los niveles.
La prevención integrada en la planificación, es de suma importancia cuan-
do se lleva a cabo la respuesta. Se sabe que derivado de las actividades humanas,
las catástrofes pueden ocurrir u ocurrirán, por lo que se debe tener una apropiada
planificación y preparación, una buena evaluación de riesgos, conocimiento de
las pérdidas o daños de hechos antes presentados, y deben de ser tenidos en cuen-
ta para la planificación.
En base a la experiencia, es muy frecuente que cuando se eligen decisiones
al inicio de la catástrofe, estas tengan una incertidumbre alta, poniendo en peligro
a los directamente involucrados y a terceras personas.

702
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

Lo anterior se fundamenta en que la magnitud de una emergencia durante


la etapa inicial, generalmente se incrementa con el tiempo y es entonces donde
los planes de respuesta de emergencia deben ser aplicados.
La comunicación y coordinación entre la industria y las instituciones ofi-
ciales es indispensable, ya que ambas responden de diferente manera ante las
catástrofes.
Una respuesta coordinada requiere que todos los involucrados conozcan
los roles y responsabilidades de cada uno.
Se sabe, que la complejidad de los planes dependerá del tipo y tamaño de la
emergencia. El plan debe ser conciso y bien organizado, con suficientes detalles
para asegurar su efectividad. La cantidad de información deberá ser determina-
da por el riesgo potencial identificado. Hasta donde sea posible, el plan deberá
tener como política el lema pequeños problemas requieren solamente pequeñas
soluciones.
Desde el punto de vista conceptual, la planificación de una respuesta a
emergencia debe incluir:
• Asegurar la salud y seguridad.
• Reducir la potencialidad para la destrucción de la propiedad.
• Reducir la magnitud del impacto ambiental.
• Asegurar la respuesta médica al que la necesite rápidamente.
• Reducir tiempos de acción.
• Comunicar los planes de respuesta a todos los niveles.
Un buen plan de respuesta debe identificar qué tipos de emergencias pue-
den ocurrir y permite el desarrollo de sistemas para responder adecuadamente a
las mismas.

La planificación de las catástrofes sirven para analizar los peligros poten-


ciales así como una respuesta adecuada, dividida en: organización, res-
puesta a la emergencia, e información.
La prevención, experiencias pasadas y respuesta acorde son aspectos fun-
damentales.

2. PRINCIPIOS DE PLANIFICACIÓN DE LAS CATÁSTROFES


Los principios teóricos empleados en la planificación de la catástrofe, son
los elementos que constituyen el plan de contingencia.
La importancia que tiene la planificación en casos de catástrofe consiste,
en el desarrollo de una preparación que proporcione una adecuada respuesta en el

703
Atención sanitaria en rescate

manejo de accidentes, con la intención de reducir los


efectos nocivos para la salud, el medio ambiente, la
comunidad y los costos a las propiedades.
Los elementos que a continuación se expon-
drán, son los pilares de un buen diseño de un plan de
contingencias o respuesta de emergencia, aplicables a
cualquier accidente o catástrofe.
El objetivo de este punto es establecer los prin-
cipios de planificación en las operaciones de respues-
ta ante una catástrofe, a través del análisis de los con-
ceptos, (principios del manejo de las emergencias, los
tipos de operaciones, el manejo de las operaciones en
el sitio de la emergencia y la organización del coman-
do del lugar).
Uno de los propósitos fundamentales de la respuesta de emergencia es
proteger y salvaguardar la vida humana de todos los involucrados y reducir las
pérdidas de las propiedades públicas y privadas. Uno de los grandes desafío que
tienen los responsables de diseñar los planes, es preguntarse ¿qué se debe comba-
tir primero? la causa o sus efectos.
Existen tres elementos que influyen de manera significativa en el éxito de
cualquier plan de respuesta a emergencia:
a.- Recursos: Personal apropiado, equipos y otros especiales.
b.- Estrategias, técnicas y plan de acción.
c.- Manejo de la respuesta: Liderazgo, cooperación y comunicación.

En la respuesta a la emergencia influyen: recursos, estrategias y manejo de


la respuesta

3. CAMPO DE APLICACIÓN
Uno de los principales aspectos que se debe de conocer en las catástrofes
es una idea clara y precisa de lo que se tiene que hacer en la misma; tener desde
el inicio un propósito y trabajar en un campo de aplicación.
Antes de atender cualquier emergencia, los responsables estarán de acuer-
do en trabajar coordinadamente con el fin de salvar vidas y preservar bienes. La
falta de capacidad para ponerse de acuerdo sobre los puntos mencionados puede
traducirse en un fallo de las operaciones de respuesta ante la catástrofe.

704
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

Hay que saber cuál es nuestra misión dentro de la emergencia, y tener pre-
sente que una buena coordinación salva vidas y preserva bienes.

4. CONTENIDO DE UN PLAN DE CONTINGENCIA O RESPUESTA DE


EMERGENCIA
Es importante aclarar que cuando hablamos de un plan de respuesta de
emergencia lo estamos homologando con el concepto plan de contingencia, el
cual podemos definir como un conjunto de actividades previstas y de acciones
secuenciales, que pueden iniciarse de manera súbita, con el fin de hacer frente a
una catástrofe.
Los aspectos teóricos que se deben de considerar en la planificación debe-
rán incluir los siguientes puntos:
4.1. Alcance e introducción.
4.2. Medidas para notificar y dar alerta.
4.3. Responsabilidades del coordinador en el lugar del accidente.
4.4. Técnicas de control.
4.5. Métodos de restauración en el lugar del accidente.
4.6. Inventario de recursos.
4.7. Relaciones públicas.
4.1 ALCANCE E INTRODUCCIÓN
En esta parte se deben definir los términos de referencia relacionados con
el plan de respuesta a la catástrofe y debe incluir los siguientes conceptos:
a.- Objetivo del plan.
b.- Ubicación geográfica y física del lugar.
c.- Listado de organizaciones y grupos de apoyo con responsabilidad
dentro del plan.
4.2 MEDIDAS PARA NOTIFICAR Y DAR ALERTA
Cuando se sufre una catástrofe o se recibe información acerca de alguna,
se debe poner en acción el sistema de alerta a la población y a los involucrados.
El sistema de información debe incluir los siguientes:
a.- Medidas internas. Son aquellas por medio de las cuales el personal
que es informado del accidente deberá comunicar a la persona encargada, quien a
su vez pondrá en acción las medidas específicas.
b.- Medidas externas. Son aquellas en las cuales la persona encargada
informa de la catástrofe a las entidades gubernamentales de acuerdo con la nor-
matividad existente.

705
Atención sanitaria en rescate

4.3 RESPONSABILIDADES DEL COORDINADOR EN EL LUGAR


DE LA CATÁSTROFE
El comando en el lugar del accidente puede ser un representante guberna-
mental. Esta persona debe elegir decisiones, ser un buen comunicador, mantener
liderazgo con la gente, hacer buen uso del tiempo, estar capacitado para organizar
equipos de trabajo, mantener flexibilidad en todo momento y modificar el plan a
medida que se presenten cambios y se disponga de mayor información al respec-
to. La forma en que maneje el tiempo con el que dispone para la aplicación del
plan, será determinante en el resultado final del operativo.
Se ha comprobado que las actividades de respuesta efectuadas durante las
primeras horas después de conocer la catástrofe, impactan en el resultado final.
4.4 TÉCNICAS DE CONTROL
Una evaluación efectiva de la catástrofe, es necesaria antes de poner en
práctica algunas de las técnicas de control donde se presenta el desastre. Es in-
dispensable el disponer de información antes de movilizar cualquier recurso. La
información mínima con que se debe disponer es:
Durante la fase inicial de respuesta, ocurre muy frecuentemente que no se
dispone de toda la información. La elección de decisiones se debe de hacer aún
sin contar con algunos de los datos.
El tipo de medidas de control en los planes de emergencia tienen un pro-
pósito muy específico.
Los planes de respuesta gubernamentales tienen la tendencia a cubrir pro-
pósitos y objetivos más generales y enfatizan en los aspectos normativos. Estos
planes generalmente se diseñan para catástrofes de gran tamaño que involucran
daños a la población en gran magnitud y a los bienes de producción.
4.5 MÉTODOS DE RESTAURACIÓN
Como concepto de restauración se debe de entender el dejar las mismas
condiciones en que se encontraba antes de que sucediera la catástrofe. El grado
de restauración es una responsabilidad más.
4.6 INVENTARIO DE RECURSOS
Este punto al igual que los anteriores es de suma importancia para el diseño
del plan y como mínimo debe de incluir los siguientes puntos:
a.- Equipo necesario y adicional.
b.- Disponibilidad de mano de obra.
c.- Contratistas.
d.- Expertos y consultores.
e.- Equipo de comunicación.

706
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

f.- Medios masivos de comunicación, radio, T.V., etc.


En el inventario se identificarán los contactos que pueden ser necesarios
para disponer de recursos que se encuentran fuera del alcance del plan de contin-
gencia.
4.7 RELACIONES PÚBLICAS
Las relaciones públicas deben formar parte en el sistema, ya que la negli-
gencia para proporcionar la información adecuada al público y a los medios de
comunicación, ocasionará problemas innecesarios y puede obstaculizar el trabajo
del personal técnico responsable de la labor de respuesta a la catástrofe.

5. CONOCIMIENTO DE LOS RECURSOS DISPONIBLES


Para lograr una buena planificación, el conocimiento completo de los re-
cursos disponibles, es de vital importancia. El conocer los lugares y las cantida-
des de recursos que se envían al mismo, es
clave para una respuesta apropiada.
Es por todos conocido que el recurso
más importante para responder a las emer-
gencias es el humano. Los grupos de res-
puesta trabajan en situaciones con grandes
exigencias y que producen un fuerte estrés,
por lo que se les debe mantener con una alta
moral. Esto depende en gran medida del conocimiento, confianza y capacidad
para desempeñar las acciones previamente asignadas en el plan. Por lo tanto es
imperativo satisfacer sus necesidades de capacitación, información y proporcio-
narles el equipo de protección personal apropiado para cumplir su misión.

Para lograr una buena planificación, el conocimiento completo de los re-


cursos disponibles, tanto humanos como materiales es de vital importan-
cia. El recurso más importante es el humano.

6. ACCESO A LA INFORMACIÓN
No es posible elaborar ningún plan antes de conseguir información indis-
pensable, como son las características del lugar, condiciones climatológicas, ru-
tas disponibles, distribución de la población en el lugar del accidente. Incluso
información considerada de tipo negativa puede ser de utilidad.
Es importante disponer de toda la información necesaria, compaginarla y
evaluarla para minimizar la confusión, rumores y exageración. Estos esfuerzos

707
Atención sanitaria en rescate

están limitados por el tiempo y los recursos de que se disponga. El obtener la


información oportuna y actualizada es un proceso dinámico que se desarrolla a lo
largo de toda la operación. El disponer de esta información de forma oportuna es
la mejor manera de retroalimentar el plan.
Las características del lugar, clima, rutas disponibles, población... es infor-
mación fundamental en las catástrofes.

7. COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN
Todas las agencias involucradas, deben hacer el máximo esfuerzo para lo-
grar una adecuada cooperación. Estos factores son esenciales a todos los niveles,
debido a la creciente interdependencia de todas las organizaciones y agencias.
Cada vez es más frecuente que se presenten las emergencias, lo cual hace
necesario que instituciones o agencias de diferentes ámbitos trabajen juntas. En
muchos casos (por ejemplo, el crecimiento urbano) ha originado que se trasladen
responsabilidades, ya sea física o administrativamente. Si las agencias tienen difi-
cultades para coordinar y cooperar en sus acciones diarias, piénsese lo que ocurre
en casos de emergencia.
Todas las agencias de respuesta a emergencia están de acuerdo, por lo me-
nos en el papel, que deben coordinarse en situaciones de emergencia o desastre.
Sin embargo, los medios para lograr este fin no están bien explicados y tampoco
las agencias tienen un concepto preciso sobre el resto.
La coordinación por una agencia suele ser criticada por el resto de los gru-
pos, e igualmente la centralización de la elección de decisiones de una agencia
puede provocar que aparezcan problemas aunque existan acuerdos previos al plan
de respuesta a emergencia.
Mientras más alto sea el número de emergencias o grupos que se involu-
cren en la respuesta, es más grande el problema que representa su coordinación.
A fin de evitar este problema, se recomienda el uso de una técnica de ma-
nejo de emergencia en el lugar de la catástrofe que se haya acordado previamente
emplear. Esto ayuda a las agencias para trabajar juntas y compartir los recursos
para su mutuo beneficio.
El comando del lugar debe hacer uso efectivo de las habilidades y conoci-
mientos de las diferentes agencias involucradas en la respuesta. Por ejemplo en
una inundación es posible que se requiera la coordinación de los servicios de la
policía para vigilar el área, grupos especiales para la localización de víctimas o
sobrevivientes, bomberos para casos difíciles de rescate y combate de incendios,
ambulancias terrestres y aéreas para la evacuación de heridos, así como diversos
servicios tales como servicio social, voluntariado y de transporte.

708
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

Las agencias involucradas en la respuesta a emergencias, deben hacer el


máximo esfuerzo para lograr la cooperación. Para conseguirla aparecen
problemas por el desconocimiento del resto de instituciones, críticas hacia
la coordinación o simplemente recelo entre organismos. Por todo ello es
fundamental la existencia de un plan de emergencias y voluntad para cum-
plirlo.

7.1 COORDINACIÓN ENTRE LAS AUTORIDADES


En todo plan de respuesta se debe establecer una línea de autoridad que
debe ser reconocida en el lugar de la catástrofe desde los primeros momentos.
Esta autoridad debe quedar clara e incluida en el plan de emergencia. Todas
las agencias de respuesta que participen de manera adicional deben de entender
claramente esta línea de autoridad. Los límites de autoridad y control de todos
los participantes deben estar claramente definidos. Las acciones de un individuo
o un grupo de individuos que estén operando sin autorización, no deben poner en
peligro la operación total de respuesta a la emergencia.
La autoridad legal (la que marcan las leyes políticas, controla y señala
los límites de acción y es considerada autoridad de los grupos de respuesta de
emergencia) debe operar, sin perder de vista que existen otras autoridades legales
dentro de diversos servicios, como pueden ser: ejército, policía, bomberos, traba-
jadores públicos, etc.
Por lo tanto, los responsables (el comando del lugar), deben ser conscien-
tes de la autoridad adicional que de repente tienen.
En base a la experiencia, a este comando se le pueden presentar cuatro
diferentes problemas:
a.- Existe una tendencia, de que los grupos de respuesta trabajen de-
masiado tiempo. Esto tiene dos resultados: que el personal muy cansado se vuel-
ve ineficaz y que cuando se realiza el reemplazo, los sustitutos no cuentan con la
información suficiente ya que esta la tienen algunos miembros que no la escriben
y no la comunican.
b.- Casi en forma inevitable se harán la pregunta acerca de quiénes
tienen la autoridad para encargarse de tareas inusuales como sepelios de mane-
ra masiva o búsqueda en gran escala de víctimas y operaciones de rescate. Este
punto, se debe resolver asignando responsabilidades específicas desde el diseño
del plan de respuesta a emergencia.
c.- Invariablemente se presentan problemas entre las diferentes agen-
cias acerca de tareas como la seguridad del área. Normalmente es una función

709
Atención sanitaria en rescate

de la policía. Sin embargo puede haber problemas si la policía local o nacional o


aún el ejército tratan de proporcionar seguridad simultáneamente.
d.- Frecuentemente las catástrofes traspasan las barreras jurisdiccio-
nales, creando conflictos potenciales. En situaciones normales, frecuentemente
se ignoran las responsabilidades o se sobreponen, durante los desastres o emer-
gencias estos problemas suelen intensificarse.

Desde los primeros momentos hay que nombrar a una autoridad efectiva.

8. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Al comienzo generalmente se presenta una escasez tanto de personal como
de materiales. Establecer prioridades para el uso de recursos es prioritario, es-
pecialmente cuanto los que tienen que responder a la catástrofe llegan al lugar
del desastre con los mínimos recursos. El uso imaginativo de los recursos ahorra
tiempo y esfuerzos, si las prioridades están bien definidas será fácil lograr la co-
ordinación.
En el lugar afectado, el comando debe ser capaz de alterar las prioridades
rápidamente para enfrentarse a la situación cambiante y/o a situaciones inespera-
das, esto implica más que nada, flexibilidad para decidir.
Establecer prioridades, adaptación y flexibilidad.

9. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN
La comunicación puede marcar la diferencia entre una operación exitosa
o deficiente. Los problemas asociados con la comunicación se relacionan princi-
palmente con el contenido de los mensajes, los medios de transmisión y la inter-
pretación que hace del mensaje quien lo recibe.
El plan de respuesta, deberá incluir los procedimientos para anticiparse a
cualquier problema de comunicación. Generalmente los sistemas de comunica-
ción usados internamente están preparados para manejar una cantidad específica
de información. En una catástrofe la comunicación, puede o no aumentar el per-
sonal de respuesta, pudiendo resultar los sistemas de comunicación insuficientes
para manejar la sobrecarga de trabajo provocando un proceso más lento.
El enlace entre grupos privados y gubernamentales puede fallar, debido
a la incompatibilidad que puede existir entre los equipos. Frecuentemente, las
comunicaciones entre agencias en los momentos de la emergencia y bajo circuns-
tancias de presión no funcionan fluidamente, por esto en la planificación se debe
de considerar un plan integrado de comunicación, que formalice las comunica-
ciones entre las diferentes agencias involucradas.

710
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

La comunicación es un factor fundamental, que desgraciadamente suele


fallar. Los problemas asociados con la comunicación se relacionan princi-
palmente con el contenido de los mensajes, los medios de transmisión y la
interpretación que hace del mensaje quien lo recibe.

10. SEGURIDAD EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE


La seguridad en el lugar del accidente es una responsabilidad de la policía o
del ejército. En una emergencia mayor se tienen que establecer dos perímetros. El
perímetro interior incluye el área inmediata de emergencia. El acceso a este perí-
metro estará limitado a personal y equipo esencial. Alrededor de esta zona la policía
establecerá un perímetro exterior, que incluye el área asignada a la llegada de perso-
nal y equipo, depósito provisional de cadáveres y el centro de información.
Todos los involucrados en la respuesta colocarán su base de operaciones en
el área comprendida entre estos dos perímetros, en este lugar se harán todos los
preparativos para responder de manera eficiente y combatir la emergencia.
Es recomendable que el acceso al área limitada por el perímetro exterior se
controle de manera estricta. Normalmente se usará una sola vía de acceso aunque
se podrá mantener una segunda para facilitar la entrada de personal y equipo de
emergencias si las condiciones del tiempo y la dirección del viento lo permiten.
El perímetro exterior debe estar patrullado y vigilado a fin de asegurarse de que
no penetren personas que no estén autorizadas y controlar a los espectadores. La
línea deberá estar suficientemente alejada del sitio de la emergencia, de manera
que no se interfiera con el proceso de respuesta a la emergencia y que nuevos pe-
ligros como explosiones, derrumbes de edificios, materiales radiactivos, o gases
no afecten a la multitud.
Los funcionarios de la policía deben asegurarse de que todo el equipo y el
personal involucrado en la respuesta tengan fácil acceso y se les asigne lugares
adecuados. Esto implica que se debe informar a estos funcionarios sobre la loca-
lización de los puestos de mando y áreas de operación.
El personal de seguridad también tiene que dirigir a los representantes de
los medios de comunicación y a los visitantes especiales en las áreas autorizadas
para esta función.

La seguridad depende de la Policía o el Ejército. Se deben establecer dos


perímetros: uno interior al lado del área de emergencia y uno exterior por
fuera de aquel. En teoría solo debe haber un acceso de entrada. El control
al mismo debe ser exhaustivo y deben indicar el lugar.

711
Atención sanitaria en rescate

11. AGENCIAS INVOLUCRADAS EN LA RESPUESTA


El manejo apropiado en el lugar del accidente debe tener como guía, una
comprensión clara y precisa de la responsabilidad operacional de las tres agencias
de respuesta principales comprometidas en la operación. Las responsabilidades
en el lugar del accidente que deben tener la policía, los bomberos y los servicios
médicos son las siguientes:
11.1 POLICÍA
a.- Protección de vida y propiedades.
b.- Control de tráfico y las multitudes.
c.- Cuidado de los cadáveres.
d.- Evacuación.
e.- Protección del perímetro que circunda el sitio.
f.- Cooperar y asistir a otras agencias.
g.- Establecimiento de un puesto de control en el lugar de la emergencia.
11.2 BOMBEROS
a.- Prevenir o controlar el fuego.
b.- Contener los incidentes con materiales peligrosos.
c.- Prevenir un colapso estructural.
d.- Buscar y rescatar.
e.- Asistencia con cuidados básicos de emergencia hasta que lleguen las
ambulancias o los servicios médicos.
f.- Asistir a otras agencias, cuando se les solicite.
g.- Establecimiento de un puesto de mando de control.
h.- Nombramiento de un oficial para hacerse cargo del manejo del sitio, si
se le solicita.
i.- Activar la ayuda mutua, si se requiere.
11.3 AMBULANCIAS/SERVICIOS MÉDICOS
a.- Primeros auxilios y diagnósticos de las víctimas.
b.- Cuidados médicos esenciales de emergencia.
c.- Solicitar equipos de personal médico en el sitio, cuando sea necesario.
d.- Remover a los pacientes de la escena de emergencia y transportarlos al
hospital.
e.- Asistir a otras agencias, cuando se les solicite.
f.- Establecimiento de un puesto de mando.
g.- Activar la ayuda mutua si se necesita.

712
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

12. AYUDA DE EQUIPOS DE ESPECIALISTAS


Dependiendo de la naturaleza de la emergencia y su impacto, se puede
llamar a equipos de especialistas a la escena para que brinden asistencia o tengan
a su cargo el control de alguna acción específica. Sus responsabilidades pueden
ser la clave del éxito de la operación, sus conocimientos especializados y sus
consejos se tendrán en cuenta siempre que sea posible. Por ejemplo los equipos
de especialistas que se forman en la industria para el manejo de materiales pe-
ligrosos (HAZMAT), son los que conocen a la perfección los productos, tienen
experiencia en su manejo, así como en el de los equipos especiales.

13. OPERACIONES DE EMERGENCIA EN EL LUGAR DEL ACCIDEN-


TE (COMANDO)
Las operaciones de emergencia en el lugar de la catástrofe, independiente-
mente del tipo, se deben llevar a cabo de tal manera que los recursos se usen de
forma efectiva y rápida. El proceso se puede dividir en las etapas siguientes:
13.1 Despliegue.
13.2 Disposición del sitio.
13.3 Puesto de control de emergencias.
13.4 Operaciones de restauración.
13.1 Despliegue.
Esta etapa debe ser rápida. Se empieza con una fase de información de
alerta, seguida por una de control, y luego por una adicional. La respuesta que dan
las tres primeras agencias (policía, bomberos y ambulancias) debe estar coordina-
da por un mando efectivo en el lugar afectado.
Es muy importante establecer los procedimientos de alerta para lograr un
manejo efectivo de las emergencias en el lugar donde ocurran, como es el caso de
los accidentes mayores o aquellos que ocurren en áreas densamente pobladas.
Si se dispone de tiempo, la respuesta de las tres primeras agencias debe
informar de la situación a los grupos especializados, y así los primeros en res-
ponder harán frente a la emergencia con los recursos preparados, respetando las
actividades de coordinación establecidas en el plan.
Al llegar el comando, su primera acción es determinar la magnitud de la
situación, localizar los perímetros, los lugares principales de rescate y el centro
de operación de la emergencia. La información que se proporcionan los primeros
en responder, forman parte sustancial de la acción de respuesta, ya que ellos re-
presentan la mejor fuente de información de que se dispone hasta ese momento.
El disponer de un conocimiento detallado del lugar del accidente es otra
acción importante. El contenido de este reconocimiento sirve para determinar

713
Atención sanitaria en rescate

los puntos álgidos, la extensión del daño y el tipo de respuesta que es necesario
aplicar para esa respuesta específica. Es entonces cuando el comando puede de-
terminar la organización que es necesaria para coordinar las operaciones.

Debe ser rápida. La respuesta que dan las tres primeras agencias (policía,
bomberos y ambulancias) debe estar coordinada por un mando efectivo. El
comando informará de los aspectos más importantes, que serán fundamen-
tales para un posterior despliegue.

13.2 DISPOSICIÓN DEL SITIO


Durante la fase inicial de la respuesta, se desarrollan algunas actividades
que no requieren de coordinación.
El asignar un comando en el lugar del accidente, significa que ya se ha
comenzado con respuestas controladas y coordinadas. La mejora y control de las
rutas de acceso, así como la identificación de áreas para diferentes actividades,
tiene que hacerse lo antes posible.
Recursos adicionales como es el equipo reforzado de rescate, deberá estar
a disposición por si se llega a necesitar.
El proceso de reunir y desplegar todos los recursos de que se dispone en el
sitio del accidente, asegura una operación factible.
13.3 PUESTO DE CONTROL DE EMERGENCIAS
Una de las consideraciones de mayor importancia en la respuesta a emer-
gencia es la localización del puesto de control de emergencias. Se sugiere que
en lo posible esta se encuentre el centro de las actividades, de tal manera que el
comando pueda coordinar y controlar todas las actividades, así como observar
todas las rutas de acceso.
A fin de proporcionar este control, el comando debe contar con facilidades
para comunicarse con los funcionarios de alta jerarquía de todas las agencias
involucradas, así como con otros tipos de grupos u organizaciones cuya ayuda
pudiera ser necesaria.
La sede ha de colocarse de tal manera que todos puedan reconocerla inme-
diatamente, bien identificada, fácil de ver y con acceso sencillo. Normalmente las
agencias involucradas designarán su propio funcionario de control que se pondrá
en contacto con el comando.

El puesto de control debe estar cerca de la zona afectada, bien comunicado


con las agencias, totalmente identificada, con acceso sencillo y con miem-
bros de cada organización participante.

714
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

13.4 OPERACIONES DE RESTAURACIÓN


Este tipo de operaciones conduce a la recuperación completa y al retorno a
la normalidad. Por lo menos, las operaciones que se deben considerar posteriores
a la emergencia son las siguientes:
a.- Restauración de las vías de comunicación (carreteras, calles, telé-
fonos, etc).
b.- Recolección de escombros.
c.- Control de daños.
d.- Eliminación de peligros para la
salud.
e.- Restablecimiento de servicios
esenciales (agua, luz. etc).
El comando del lugar no está muy
involucrado con las operaciones arriba co-
mentadas, pero es importante que las fo-
mente antes de cesar sus funciones, cuando haya terminado el riesgo potencial y
comiencen las operaciones de descontaminación y limpieza.

Hay que conseguir una recuperación completa y un retorno a la normalidad


de la zona afectada restaurando las vías de comunicación, eliminando los
escombros, haciendo un buen control de daños, eliminando futuros proble-
mas de salud y restableciendo los servicios esenciales.

14. PLANES DE ACCIÓN-REACCIÓN EN LA RESPUESTA A EMER-


GENCIAS
14.1 INTRODUCCIÓN
El número de personas necesarias para una acción-reacción ante una ca-
tástrofe puede variar enormemente. Estos individuos deben estar organizados,
independiente de un número. Sin un esfuerzo coordinado y organizado, podría
no alcanzarse el objetivo principal de la respuesta, que es el de proteger la salud
pública, el ambiente y la propiedad.
Todos los accidentes tienen el factor común de la necesidad de planificar,
organizar y localizar recursos (personal, equipo y fondos), y de implementar las
operaciones de la acción-reacción.
En cualquier tipo de desastre natural o causado por el hombre, las personas
que se encuentran en el área afectada tratarán de controlar y aliviar la situación.
Se desarrollará naturalmente algún tipo de organización compuesta de todos los

715
Atención sanitaria en rescate

que estén disponibles. Sin embargo, su capacidad de controlar la situación de


forma eficaz puede ser sumamente limitada.
Es posible que no se disponga rápidamente de personal con experiencia,
equipo y otros recursos necesarios, lo cual causará una demora en la respuesta
rápida necesaria para mitigar la situación.
Sin un plan para la eventualidad de emergencia en la comunidad, se dismi-
nuye la capacidad de controlar cualquier crisis en forma eficaz. Se pierde tiempo
definiendo el problema, organizando el personal, localizando recursos y reaccio-
nando. Estos obstáculos impiden las actividades de respuesta inmediata, creando
problemas adicionales que podrían haberse evitado si se hubiese realizado una
acción-reacción inmediatamente.
Cuando existe un plan para eventualidades, puede obtenerse una acción-re-
acción más eficaz a cualquier tipo de personal. Otros accidentes podrían requerir
personal de respuesta adicional de agencias estatales y federales, así como de la
industrial privada. Estos grupos, cada uno con una unidad cohesiva y un equipo
de acción-reacción serían capaces de ejecutar las actividades correctivas reque-
ridas.
En cada nivel gubernamental, ya sea local, estatal como federal, existen
planes de acción-reacción ante catástrofes. Cada plan define la forma en que
reaccionará ese nivel gubernamental, establece la organización de la respuesta
local y estatal en una actividad integral. Contiene disposiciones para incorporar
las autoridades locales y estatales dentro de su organización de acción-reacción, y
también proporciona un mecanismo para coordinar las actividades de acción-re-
acción en todos los niveles gubernamentales. De igual forma, los planes estatales
incluyen un papel, responsabilidades y reacciones con las actividades.
Los planes de acción-reacción federal, estatal y local varían considerable-
mente en relación con el detalle y el alcance. Generalmente, los planes locales
son más específicos, los planes estatales y nacionales no son tan definitivos.
Para funcionar en forma eficaz, la organización que se establece ante una
emergencia debe:
a.- Tener un líder.
b.- Establecer autoridad.
c.- Desarrollar normas y procedimientos.
d.- Determinar los objetivos.
e.- Asignar responsabilidades.
f.- Administrar los recursos (dinero, equipo y personal).
g.- Planificar y dirigir las operaciones.

716
Aspectos teóricos sobre planificación de catástrofes

h.- Establecer comunicaciones internas.


i.- Establecer comunicaciones con organizaciones externas.
j.- Sin un plan de acción-reacción para la eventualidad de una emergencia,
se debe crear una organización para el caso.
14.2 ORGANIGRAMA
En cualquier organización que tenga más de unas pocas personas para la
acción reacción, es necesario definir la estructura de esta.
Esta estructura (el organigrama) define la relación entre los diversos com-
ponentes (división, ramos o secciones) de la organización. Presenta la jerarquía
de mando y establece los canales de comunicación interna, asigna responsabili-
dades y funciones y especifica los requisitos del personal.

15. ACTIVIDADES DE RESTAURACIÓN


La operación no termina con quitar la causa de la emergencia o con la ter-
minación de la operación de salvaguardar las vidas humanas. La etapa de restau-
ración debe de iniciarse simultáneamente con el control de la emergencia. En esta
etapa lo más probable es que el comando seleccione de las tres primeras agencias
de respuesta a un experto que proporcioné información y apoyo.

717
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1. Canadian Standards Association, Emergency Planning for Industry. Major


Industrial Accidents. 1994.
2. Consejo Canadiense de Accidentes Industriales Mayores, Principios de Planea-
ción en Casos de Emergencia. Documento mecanografiado, 1991.
3. World Health Organization, Prevention of Chemical Accidents, Edit. Hemis-
phere Publishing Corporation, 1989.
4. Environmental Protection Agency, Manual de Adiestramiento para Reacciones
a Incidentes con Materias Peligrosas, EPA, 1990.
5. MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible. For-
mación Alcalá 2013.
6. VELA J. Logística sanitaria en catástrofes. IC Editorial 2013.
7. GIMÉNEZ J. Logística sanitaria en emergencias. Arán 2ª Edición. 2013.
8. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
9. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
10. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de tria-
ge Manchester. 3ª ed. 2015.
11. RAFAEL CEBALLOS. Puesta al día y práctica en catástrofes sanitarias. 2ª
Edición 2006. Formación Alcalá.

718
719
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 7.3

PARTICULARIDADES DE LOS ACCIDENTES DE


TRÁFICO. ACCIDENTE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS
Jesús J. Aguaviva Bascuñana, Luis Carlos Redondo Castán y Luis Gómez Serigó

1. ASISTENCIA AL ACCIDENTE DE TRÁFICO CON MÚLTIPLES VÍC-


TIMAS
Tan cierta es la premisa de que dos accidentes de tráfico nunca son iguales,
como el hecho de que existen una serie de pautas comunes a seguir ante cualquier
accidente, con el único objetivo de atender de la mejor y de la manera más rápida
posible a la víctima y la de preservar la integridad del personal de salud.
En un accidente de tráfico debe conocerse la siguiente estructura:
1.1 ZONAS DE INTERVENCIÓN
La delimitación del lugar del accidente (si es posible incluso de forma
física), y el respeto de la misma, va a mejorar ostensiblemente la intervención,
evitando confusiones, entorpecimiento entre los intervinientes, penetración de in-
trusos, pérdida de seguridad e incluso dificultades en la evaluación de la situación
por parte del mando. En un accidente de tráfico podemos diferencias tres zonas:
a.- Zona caliente: Engloba los vehículos implicados y un espacio mínimo
de 2 metros alrededor de los vehículos. Es la zona de auxilio. En esta zona se
sitúan bomberos y personal de salud.
b.- Zona templada: Es la zona contigua a la anterior, y sirve como apoyo.
Se encuentran las herramientas y vehículos que facilitan el trabajo en la caliente.
El límite exterior de esta zona puede coincidir con 2 metros aproximadamente a
partir de la autobomba, y esta no debe aproximarse al accidente menos de 7-10
metros, aunque lógicamente variará de la situación y dimensión del accidente.

720
Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas

c.- Zona fría: Es el perímetro exterior al accidente. En él comienzan las


presiones de los curiosos, debiendo estar estrictamente controlada por Policía.

(Extraída del curso Autoprotección corporativa y palnes de autoprotección


en túneles. Enpc.)

Zona caliente: Auxilio. Vehículo accidentado y 2 m alrededor. Bomberos


y personal de salud.
Zona templada: Apoyo. 7-10 m. Autobomba.
Zona fría: Límite exterior. Policía.

1.2 FUNCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD


La función prioritaria del personal de salud es la de estabilizar a las vícti-
mas, atendiendo en primer lugar sus constantes vitales y evitando el agravamiento
de las lesiones. Para ello, se sigue la siguiente secuencia:
a.- Obtener la información suficiente del siniestro: tiene como objetivo
completar la información sobre la magnitud del accidente, mediante la informa-
ción que procede del personal interviniente, conocedor de las necesidades para la
resolución del problema. Abarca intensidad del mismo, riesgos naturales, riesgos
evolutivos, daños materiales y personales, número de víctimas, medios precisos
para su resolución, acceso al siniestro...
b.- Asegurar la zona: señalizar el accidente, detener el tráfico en ambos
sentidos, apagar el fuego si lo hay, estabilizar elementos inestables, desembornar
batería, cortar el suministro eléctrico y no actuar en la zona hasta que la compañía
de eléctricas no asegure la ausencia de peligro, eliminar riesgos. El personal de
salud no debe actuar mientras el vehículo no esté totalmente estabilizado. La UVI

721
Atención sanitaria en rescate

móvil debe estacionarse con el motor encendido, fuera de la calzada, en el arcén


y a unos 20 metros de accidente, manteniendo las luces destellantes (rotativos).
c.- Adoptar medidas de seguridad personal: ropa resistente a desgarros
provista de reflectantes, casco, gafas, bota de seguridad, guante de trabajo, fuente
de iluminación propia...
d.- Selección de las víctimas y primeros cuidados: realizar triaje y
priorizar cuidados. Hasta que el accidentado pueda ser liberado, al menos deben
prestarse los cuidados necesarios para garantizar la supervivencia (A, B, C): asis-
tencia intensiva primaria. Principios del tratamiento en el lugar del accidente:
La atención a la víctima tiene preferencia sobre la extracción, salvo casos
excepcionales: fuego o riesgo de incendio o explosión, imposibilidad de proteger
la escena del accidente, PCR presenciada ante la imposibilidad de acceder a otras
víctimas que precisan asistencia urgente.
En todo paciente inconsciente o en aquellos en los que no se pueda explorar
el raquis debidamente, se debe sospechar la existencia de lesión raquimedular.
Antes de la extricación, debe inmovilizarse a las víctimas.
e.- Acceso a las víctimas: en función de
la situación de las víctimas y vehículos. Siem-
pre deben protegerlas con una manta o sábana
para evitar que caigan sobre ellas restos de vi-
drio o metal que pudieran comportarse como
material lesivo. Cuando el profesional de salud
se acerque al accidentado, debe llevar consigo
material de inmovilización, material de sopor-
te respiratorio y material de soporte circulato-
rio. Si es posible, monitorización. Si no se prevén estos aspectos, corremos el
riesgo de tener que realizar varios viajes hasta el vehículo asistencial y por ende,
abandonar momentáneamente al accidentado y la vigilancia de sus constantes
vitales. Para acceder hasta la víctima, se plantean varias opciones.

Obtener información suficiente del siniestro, asegurar la zona, adoptar me-


didas de seguridad personal, selección de víctimas y primeros cuidados y
accesos a víctimas.

1.3 PELIGROS MÁS FRECUENTES PARA EL PERSONAL DE SA-


LUD
a.- Chapas cortantes que quedan tras el accidente o nuestra manipulación.
b.- Esquirlas de vidrio que pueden producir lesiones oculares.

722
Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas

c.- Batería: descargas eléctricas, quemaduras por ácido.


d.- Incendio por el combustible del vehículo.
e.- Los amortiguadores pueden convertirse en trampas al ser resortes en
tensión.
f.- Los airbag sin disparar amenazan seriamente la integridad de los inter-
vinientes.
g.- Riesgos biológicos (pinchazos accidentales).

2. SELECCIÓN DE LAS VÍCTIMAS


La clasificación de las múltiples víctimas de un accidente constituye un
proceso dinámico y continuo, ya que el estado hemodinámico de los heridos
mejoran o se agravan con el paso del tiempo o con la aplicación de una serie
de medidas terapéuticas. De cualquiera de las formas, podríamos hablar de dos
momentos vitales para la supervivencia del herido: el triaje inicial o primario y
el triaje secundario.
El triaje primario debe ser rápido y sencillo, debiendo permitir cuidados
críticos que aseguren la permeabilidad de la vía aérea, una correcta ventilación y
la hemostasia y/o tratamiento del shock en los accidentados más graves. Se trata
de atender las funciones vitales. Muchas veces, estos cuidados deben administrar-
se in situ, es decir, cuando el herido se encuentra atrapado, lo que muchas veces
implica ya el uso de analgesia, pero es más seguro, en la medida de las posibi-
lidades, realizarlo en una zona alejada que reduzca al mínimo los riesgos para
el profesional de salud y para la propia víctima y que no interfiera con la labor
asistencial de los otros equipos intervinientes en el accidente.
Este primer triaje, a diferencia del segundo, ha de ser sencillo, de duración
inferior a 1 minuto y por personal experimentado y debidamente adiestrado.
El segundo triaje es aquél que se realiza en los accidentados, una vez esta-
bilizados, previa a su evacuación hacia el centro de salud óptimo a su patología y
que ha debido ser ya alertado de la llegada del herido. Es un triaje más complejo,
pues trata de afinar el pronóstico y la necesidad inmediata de cuidados especiali-
zados. A diferencia del triaje primario, necesi-
ta gran precisión, dura más de un minuto y el
personal responsable debe ser inexorablemen-
te médico.
La evacuación de las víctimas debe rea-
lizarse respetando en todo momento la necesi-
dad inmediata de un tratamiento quirúrgico, de

723
Atención sanitaria en rescate

ahí que la persona responsable del área de socorro en primera instancia, y el mé-
dico del Centro Coordinador de Urgencias, conozcan las lesiones del accidentado
y las posibilidades quirúrgicas de los diferentes centros hospitalarios.
Uno de los errores frecuentes en estos casos, y que hay que evitar, es el tras-
lado indiscriminado de heridos, evitando que accidentados con lesiones menores
puedan bloquear las camas quirúrgicas de un hospital, mientras que los pacientes
críticos, que verdaderamente precisan de esos cuidados, no puedan acceder a los
quirófanos respectivos, a las unidades de quemados o a la UCI adecuada.

3. PARTICULARIDADES DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO


3.1 ZANJAS
Al peligro de inestabilidad del vehículo,
se añaden la dificultad para acceder a las vícti-
mas y la posibilidad de que se encuentren per-
sonas atrapadas bajo el vehículo. Es importante
pues, asegurar los bordes de las zanjas y refor-
zar las paredes que no se hayan derrumbado.
Al rescatar a la víctima, lo primero que
debe descubrirse es la cabeza y el pecho, pues
seguramente tendrá dificultad respiratoria. Para ello, puede ser necesario incluso
excavar cuidadosamente con las manos.

Asegurar los bordes de las zanjas, reforzar las paredes que no se han de-
rrumbado. Al rescatar a la víctima, lo primero que debe descubrirse es la
cabeza y el pecho

3.2 TÚNELES
Se plantean varios problemas: conocimiento del personal de las instalacio-
nes, de estructuras que puedan servir de referencia en el interior de un túnel sin
visibilidad, conocimiento de los sistemas de ventilación (nos orientará de la boca
a la que se dirigirá el humo), y sobre todo, la atmósfera pobre en oxígeno, muchas
veces incompatible con la vida.
En este caso, el equipo de salud no debe entrar en el interior de un túnel sin
el correspondiente permiso del mando de bomberos, que será quien informe de la
situación interior y de la necesidad o no de utilizar equipos de protección respira-
toria. La poca iluminación y los fallos en las comunicaciones son un importante
hándicap que el profesional de salud va a encontrar dentro de un túnel.

724
Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas

El equipo de salud no debe entrar en el interior de un túnel sin el corres-


pondiente permiso de los bomberos. Dificultades: desconocimiento de la
instalación, sistemas de ventilación, atmósfera pobre en oxígeno, poca ilu-
minación y fallos en comunicaciones.

3.3 PUENTES
Constituyen un peligro potencial para los rescatadores.
Antes de iniciar cualquier intervención, conviene señalizar muy bien el
accidente y regular el tráfico, pues el tráfico rodado es el principal peligro con el
que nos vamos a encontrar.
En los casos en los que se trate de puentes con tráfico ferroviario, hay que
valorar la posibilidad del corte de la línea.

Señalización del accidente, regular tráfico. Valorar el corte de línea ferro-


viaria.

3.4 POZOS
Presentan los siguientes peligros: contaminación por gases y combustible,
reducción de los niveles de oxígeno, inestabilidad estructural, deficiente ilumina-
ción, humedad, polvo, temperaturas extremas, riesgo de derrumbes...
El personal de salud debe esperar las órdenes del mando de bomberos, que
será quien informe de los riesgos existentes, las medidas a adoptar y la técnica a
desarrollar.

4. EL TRANSPORTE DE SALUD EN TERRENO ABRUPTO. REPERCU-


SIONES HEMODINÁMICAS
4.1 REPERCUSIONES DEL TRANSPORTE DE SALUD TERRES-
TRE SOBRE LA HEMODINÁMICA DEL ACCIDENTADO.En el interior
de un vehículo que no se mueva a una velocidad constante, un paciente está so-
metido a la acción de las fuerzas de gravedad y de aceleración/desaceleración.
En una ambulancia terrestre, con la camilla situada en el eje de la marcha
y el paciente acostado con la cabeza en la parte anterior, las aceleraciones pueden
alcanzar una intensidad de + 0,8 g en el arranque y de + 0,3 g a + 0,5 g en los
cambios de marcha; estas aceleraciones pueden dar lugar a hipotensión, taquicar-
dia refleja y cambios en el intervalo PR y el segmento ST. Las desaceleraciones
bruscas pueden suponer valores de entre – 0,5 g y – 0,9 g, y pueden dar lugar a

725
Atención sanitaria en rescate

elevaciones de la presión arterial y la presión venosa central, con bradicardia re-


fleja que puede ser muy intensa, llegando a producir incluso una parada cardíaca
en asistolia.
Las vibraciones del interior de la ambulancia durante el transporte de salud
(frecuentes en terrenos abruptos), constituyen una forma de energía convertible
en el sujeto en energía mecánica, presión y calor. El organismo humano es sen-
sible a vibraciones mecánicas que oscilan entre 3-20 Hz, siendo las más nocivas
las que se encuentran entre 4-20 Hz, (las generadas en la ambulancia entre 4-16
Hz), que además de microrroturas vasculares, pueden generar entre otros dolor
torácico, abdominal, mandibular, cefalea, dificultad para el habla...
El uso de señales acústicas también general ansiedad y miedo, que se ma-
nifiesta con un incremento de la frecuencia cardíaca. Por ello, se recomienda
usarlas en situaciones concretas (cruces, adelantamientos).
La temperatura (alta o baja) también puede influir negativamente sobre el
paciente, efectos que pueden verse potenciados en enfermos con problemas para
la regulación de la temperatura corporal, por ejemplo en neonatos, enfermos car-
diovasculares, lesionados medulares...

En el interior de un vehículo el paciente está sometido a la gravedad, a la


aceleración, vibraciones, señales acústicas y alteración de la temperatura
que pueden provocar un desequilibrio en el estado del enfermo.

4.2 CUIDADOS SOBRE EL TRANSPORTE DEL POLITRAUMA-


TIZADO EN UNA AMBULANCIA TERRESTRE EN UN TERRENO
ABRUPTO
El traslado deberá realizarse optimizando los cuidados iniciales, evitando
las repercusiones desfavorables sobre la hemodinámica del accidentado ya rese-
ñadas y cuidando su seguridad. Por ello, la conducción debe ser lo más suave y
constante posible, con una velocidad de moderada a lenta, evitando los cambios
bruscos y el uso inadecuado de sirenas.
Los efectos de las vibraciones mecánicas pueden solventarse mediante el
uso de una adecuada suspensión del vehículo y el empleo de colchones de vacío.
Quizá la utilidad del colchón de vacío sea mayor en el transporte sobre terreno
abrupto por sus propiedades de absorber golpes y vibraciones y la de garantizar
la integridad de los miembros durante el transporte. Por el contrario, deben adop-
tarse una serie de precauciones: es un medio aislante, pero frío, por lo que para
el transporte de heridos con ligera hipotermia, será necesario calentarlo o aislarlo

726
Actuación en un accidente de tráfico con múltiples víctimas

previamente; suele acumular restos hemáticos en ocasiones difíciles de eliminar


(hebillas y pliegues), por lo que el lavado posterior es más costoso; fija el cuerpo,
pero no es capaz de estabilizar las fracturas individualmente, por lo que durante
el traslado deberemos estar atentos a esta situación; suele perder algo el vacío
durante la marcha, por eso conviene revisarlo periódicamente e inmovilizar las
fracturas del accidentado antes de colocarlo en el colchón.
Otro elemento de inmovilización que conviene emplear es el inmovilizador
de cabeza, de gran utilidad para mantener fija y sin posibilidad de movimiento ni
rotación alguna la cabeza y el raquis cervical, no solo en presencia de TCE, sino
en casos en los que el paciente vaya intubado.
Las férulas de vacío, al igual que el colchón, pueden perder el vacío duran-
te el traslado, por ello conviene revisarlas periódicamente. Si el traslado es largo,
procurar inmovilizar en la UVI móvil las extremidades con otras técnicas para
evitar la posibilidad de síndrome compartimental.
Es de utilidad fijar al paciente con unas correas de sujeción. Con ello se
evitan movimientos y rotaciones bruscas accidentales motivadas por la orografía
del terreno.
Las mantas térmicas y el equipo de calefacción/refrigeración del vehículo
permiten mantener la adecuada temperatura corporal del accidentado.
Por último, no arrancar el vehículo sin estar seguros de que el paciente está
perfectamente estabilizado. Las prisas son malas consejeras, y si partimos hacia
el hospital sin estabilizar al paciente, el viaje puede resultar muy largo y difícil.

La conducción debe ser suave, constante, con velocidad lenta o moderada,


evitando el uso innecesario de sirenas, en vehículos con una buena suspen-
sión y dotado de colchón de vacío, inmovilización de cabeza, férulas de
vacío, mantas térmicas, y una buena calefacción. El enfermo y todo este
material debe estar bien arranchado y sujeto mediante correas.

727
Atención sanitaria en rescate

BIBLIOGRAFÍA

1.- Hernando Lorenzo, A; Calvo Menchaca, M. Biomecánica del


accidente de tráfico. En Puesta al día en urgencias, emergencias y catástrofes.
1999. Vol 1;1: 8-13.
2.- Delgado Beneyto, D. Rescate urbano en altura. Ed Desnivel, 2000.
3.- Álvarez Fernández J.A. Transporte sanitario urgente. Medicine 1999; 7 (120):
5626-5630.
4.- Perales R de Viguri, N; Calvo Menchaca, M. Epidemiología y
costes del accidente de tráfico. En Puesta al día en urgencias, emergencias y
catástrofes. 1999. Vol 1;1: 5-7.
5.- Barberán García, C. Técnicas de intervención en accidentes de tráfico.
En planes de autoprotección en túneles. Ed Protección Civil. Madrid, 2001.
6.- BARBERÍA E. Catástrofes: Identificación de víctimas y otros aspectos médi-
co-foresnses. Elsevier 2015.
7.- MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible.
Formación Alcalá 2013.
8.- LUIS M. GÓMEZ, JAVIER PUEYO, LUIS CARLOS REDONDO. Actua-
ción integral en accidentes de tráfico. 2ª Edición. 2006. Formación Alcalá.

728
729
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 7.4

ACCIDENTES EN EL INTERIOR DE UN TÚNEL


DE CARRETERA
Jesús J. Aguaviva Bascuñana, Luis Carlos Redondo Castán, Luis Gómez Serigó
y Belén Compaired Guió

1. INTRODUCCIÓN
El objetivo del presente capítulo es mostrar a los lectores algunas de las
particularidades del trabajo en un ambiente tan específico como es un túnel.

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS QUE SE DEBEN CONOCER SOBRE


LA CIRCULACIÓN EN EL INTERIOR DE UN TÚNEL
2.1 ADMISIÓN DE VEHÍCULOS
No pueden circular por el túnel:
• Vehículos de tracción animal.
• Bicicletas.
• Vehículos de cilindrada inferior a 50 cc.
• Tractores y maquinaria agrícola.
• Vehículos cuya velocidad máxima sea inferior a 60 Km/hora.
• Vehículos que emitan humos excesivos o gases tóxicos.
• Vehículos de mercancías peligrosas clasificadas en el grupo de tránsito
prohibido y sin autorización específica.
• Vehículos cuya altura, incluida la carga, sea superior al máximo galibo
permitido (4,50 metros).
• Peatones.
• Animales que no vayan dentro de vehículos autorizados y acondicio-
nados.

730
Accidentes en el interior de un túnel de carretera

2.2 CONDICIONES DE CIRCULACIÓN


• Distancia de seguridad: 100 metros para todo tipo de vehículos.
• Maniobras prohibidas: Adelantamiento, parada y estacionamiento en la
calzada y cambio de sentido y marcha hacia atrás.
• Señales acústicas y luminosas: Se prohíben luces largas y señales acús-
ticas.

3. LA VENTILACIÓN EN EL INTERIOR DEL TÚNEL


Los cometidos del sistema de ventilación no corresponden únicamente al
funcionamiento habitual del túnel, manteniendo los niveles de contaminación
dentro de unos niveles considerados como admisibles, sino que también debe ser
capaz de permitir la evacuación en caso de accidente y el control de la nube de
humos en caso de accidente con fuego.
Dentro del aparatado correspondiente a la ventilación, hablaremos de ven-
tilación principal y de ventilación secundaria:
3.1 VENTILACIÓN PRINCIPAL
a.- Ventilación longitudinal natural: la dilución de contaminantes se pro-
duce por efectos meteorológicos, que crean una corriente suficiente en el túnel.
b.- Ventilación longitudinal natural con pozo: similar al anterior, poten-
ciando el efecto atmosférico creando un pozo de ventilación, gracias al cual, parte
del aire contaminado se extrae al exterior.
c.- Ventilación longitudinal con ventiladores en pozo: partiendo del con-
cepto anterior, este sistema permite el control del flujo de aire con contaminantes
en la dirección deseada.
d.- Ventilación longitudinal por ventiladores de chorro: se disponen
pequeños ventiladores a chorro situados a lo largo del túnel, los cuales generan
una corriente longitudinal de aire en el mismo.
e.- Ventilación longitudinal por ventiladores en pozo y aceleradores:
tiene la ventaja de que el pozo de extracción permite doblegar la longitud máxima
del túnel y a la vez controlar la nube de
contaminantes en caso de incendio.
f.- Ventilación semitransversal
con inyección de aire fresco: se pretende
dar a cada zona del túnel la cantidad de
aire fresco necesario para diluir los conta-
minantes que ahí se producen.

731
Atención sanitaria en rescate

g.- Ventilación transversal total: con este tipo de ventilación, cada tramo
del espacio de tráfico debe recibir exactamente la cantidad de aire fresco necesa-
rio para diluir las materias nocivas producidas.
h.- Ventilación pseudotransversal: basada en la transversal total con la
diferencia de que la cantidad de aire extraído es menor que la del aire inyectado,
saliendo por las bocas la diferencia entre ambos.
3.2 VENTILACIÓN SECUNDARIA
a.- Refugios y nichos: locales dispuestos a lo largo del túnel para que los
usuarios puedan usarlos en caso de incendio. Los nichos, están pensados para al-
bergar una o dos personas, y en ellos se sitúan postes SOS. Su uso es de duración
limitada; los refugios, son de dimensiones mayores, están dotados de un sistema
de ventilación suficiente para las personas que vayan a permanecer además de
estar dotados de un sistema para impedir la entrada de humos.
b.- Locales técnicos: locales para transformadores de los servicios eléc-
tricos del túnel.

El sistema de ventilación mantiene los niveles de contaminación dentro


de unos límites, permite la evacuación en caso de accidentes y controla la
nube de humos.
Hay ventilación principal y secundaria.

4. ESCENARIOS DE ACCIDENTE
Dentro de los escenarios de accidente, el más habitual es aquél en el que
no se produce un incendio. En este caso, la finalidad del sistema de ventilación es
el de mantener unos niveles de contaminación que permitan la evacuación de los
usuarios o el control de la situación en breve espacio de tiempo.
El gran peligro inherente al desarrollo de un incendio en el interior del tú-
nel, hace que este escenario sea valorado desde el punto de vista de la ventilación
y se centre básicamente en permitir el salvamento de los usuarios.
Los diferentes objetivos del sistema de ventilación para estos tipos de esce-
narios modifican los límites considerados admisibles para las concentraciones de
contaminantes del túnel. Así, los umbrales permitidos para accidentes sin fuego
son menores que para los casos de incendios.
En los casos con incendio en el túnel, el fuego se comporta de manera
similar a los incendios que se producen en cualquier recinto cerrado. Aunque el
carácter lineal de este tipo de estructuras reduce la complejidad de su comporta-
miento, la existencia de un flujo forzado de aire con muy distintas condiciones,
dificultan la predicción del comportamiento del mismo.

732
Accidentes en el interior de un túnel de carretera

5. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DEL AIR-BAG EN LOS ACCIDEN-


TES EN TÚNEL
Aunque las precauciones para evitar lesiones al personal de salud produ-
cidas por airbag son similares en accidentes en el interior y en el exterior de un
túnel, es conveniente recordarlas en este capítulo por las complicaciones sobrea-
ñadidas que tendrían en el difícil rescate que se efectúa en este ambiente.
• Es un sistema de seguridad pasiva en los automóviles.
• Localización: conductor, copiloto, lateral, techo.
• En los coches con motor parado y sin contacto, en caso de colisión, no
actúan.
• Disponen de un sistema de reconocimiento de impacto, que hace actuar
el airbag correspondiente, quedando los demás en espera.
• El sistema lleva acumuladores de energía, que con el motor parado y sin
llave de contacto, pueden accionar los airbags.
• Detonan por impulso eléctrico, conectado a una pequeña carga de pólvora
negra, y la onda expansiva de la explosión libera la tapa de cierre y despliega la
bolsa, llenándola de nitrógeno en milésimas de segundo.
• Con incendio, se disparan a 175ºC.
• La acción del airbag está diseñada
para que actúe:
- En choque frontal a 28 Km/h.
- En choque lateral a 25 Km/h.
- En choque oblícuo a 38 Km/h.

6. RECOMENDACIONES PARA EL PER-


SONAL DE SALUD QUE INTERVIENE
EN UN ACCIDENTE DE TRÁFICO EN
EL INTERIOR DE UN TÚNEL
El rescate en el interior de un túnel comporta una serie de peculiaridades
respecto a otros accidentes. Solamente mencionaremos algunas de las medidas
preventivas que no debemos olvidar:
a.- Debemos actuar con nuestras medidas de protección personal: cas-
co, gafas, guantes anticorte, vestuario con reflectantes, adecuado calzado, fuente
de iluminación personal (acoplada en casco)...
b.- El personal de salud debe ir provisto de mascarillas de uso indivi-
dual, dotadas de válvula.
c.- La actuación debe ser lo más rápida posible sin que ello signifique

733
Atención sanitaria en rescate

disminuir la calidad asistencial. No debemos de ol-


vidar que en el interior del túnel cada vez hay mayor
concentración de gases tóxicos que desprenden los
vehículos, los equipos de excarceración, la fuente de
iluminación accesoria... Además las prisas aumentan
el riesgo de accidentes laborales.
d.- Los síntomas más frecuentes que refiere
el personal de salud durante una actuación de este
tipo son: disnea, mareos, fundamentalmente al salir
del túnel si la intervención ha sido prolongada, irrita-
ción ocular, sequedad conjuntival y de mucosas y en
alguna ocasión náuseas. Por ello, en base a nuestra
experiencia, recomendamos disponer de: agua para
poder hidratar las mucosas y realizar enjuagues y una bala portátil de oxígeno por
si se precisa en un momento determinado.
e.- El jefe de los equipos de salud debe ir provisto de un intercomuni-
cador para pedir los recursos precisos en cada momento.
f.- Una vez en el interior, deben buscarse una serie de puntos de refe-
rencia que sirvan como orientación, fundamentalmente en aquéllos casos en
los que la iluminación es deficiente. Pueden servir los hastiales del túnel, señales
de PK, manguera de agua de bomberos...
g.- En caso de mala iluminación, nunca se debe entrar ni deambular
por el interior del túnel solo. Es recomendable hacerlo en pareja.
h.- No despreciar en ningún momento el peligro aún cuando se crea
tener la situación controlada.
i.- No debemos adentrarnos dentro del túnel sin la correspondiente au-
torización de bomberos, que son quienes nos darán las instrucciones pertinentes
sobre como acercarnos a los vehículos y a las víctimas.

Uniformidad adecuada, uso de mascarillas individuales, actuación rápida,


transportar agua y oxígeno para atenuar la cínica, el jefe de salud debe
tener un intercomunicador, en el interior fijar puntos de referencia, ir en
pareja, no despreciar nunca el peligro, esperar la autorización de los bom-
beros para entrar.

734
Accidentes en el interior de un túnel de carretera

BIBLIOGRAFÍA

1.- Curso sobre Autoprotección corporativa y planes de autoprotección en túne-


les. Escuela Nacional de Protección Civil. Madrid, 2001.
2.- Ley de bases sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial.
(Ley 18/1989 de 25 de Julio).
3.- Código de circulación (Decreto de 25 de Septiembre de 1934).
4.- Transporte de mercancías peligrosas (RD 2115/1998 de 2 de Octubre).
5.- Hernando Lorenzo, A; Calvo Menchaca, M. Biomecánica del
accidente de tráfico. En Puesta al día en urgencias, emergencias y catástrofes.
1999. Vol 1;1: 8-13.
6. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
7. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
8. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de triage
Manchester. 3ª ed. 2015.
9. LUIS M. GÓMEZ, JAVIER PUEYO, LUIS CARLOS REDONDO. Actuación
integral en accidentes de tráfico. 2ª Edición. 2006. Formación Alcalá.

735
Atención sanitaria en rescate

Capítulo 7.5

PREPARACIÓN DE UN SIMULACRO
Luis Carlos Redondo Castán, Jesús Aguaviva Bascuñana y Luis Gómez Serigó

1. INTRODUCCIÓN
El término simulacro no se encuentra como tal en el diccionario de la Real
Academia de la Lengua Española, si bien es un vocablo que hace referencia a:
adiestramiento, imitación, maniobra, ejercicio, práctica, idea, simulación, opera-
ción...
Un simulacro es un ensayo acerca de cómo se debe actuar en caso de una
emergencia siguiendo un plan previamente establecido basado en procedimientos
de seguridad y protección.

2. ¿PARA QUÉ SIRVEN LOS SIMULACROS?


El simulacro es un ejercicio didáctico con muchísimas funciones para los
equipos que participan, para instituciones políticas, autoridades, etc. En el mundo
de salud en general y en la sanidad extrahospitalaria en particular, la realización
de simulacros tiene como finalidad, la formación, cuyo resultado es la instruc-
ción y la ejecución de ejercicios prácticos que sirvan para aprender o modificar
técnicas y teoría ya adquiridas y aptitudes novedosas del profesional y del equipo
actuante o interviniente.
Un simulacro pone a prueba la capacidad de respuesta del sistema de
protección y de la población y su ejercicio permite evaluar y retroalimentar los
planes.
Los simulacros sirven para acostumbrar a los Organismos intervinientes
y a la población de un lugar a adoptar rutinas de acción más convenientes para
reaccionar en caso de una emergencia.

736
Preparación de un simulacro

Ejercicio didáctico cuyo resultado es la instrucción y la ejecución de ejer-


cicios prácticos que sirvan para aprender o modificar técnicas teóricas,
poniendo a prueba los sistemas de emergencia.

3. ASPECTOS POSITIVOS
La realización de simulacros de forma habitual sirve para interrelación per-
sonal de los intervinientes de distintos servicios, que en condiciones reales van
a trabajar juntos. Conocimientos de los planes de emergencia por todo el perso-
nal actuante. Identificación de mandos operativos, así como su forma de mando.
Ayuda a la sociedad a conocer los servicios de emergencias que trabajan para y
por su seguridad. Sirven para conocer las necesidades que se generan en cuanto a
recursos materiales y humanos y la forma de subsanar estos déficits.

Interrelación personal, conocimiento de los planes de emergencia, identi-


ficación del mando, adiestramiento de la sociedad, necesidades y déficits
de los recursos.

4. ASPECTOS PROBLEMÁTICOS
Por otra parte, la realización de este tipo de operaciones, genera en el pro-
fesional un miedo escénico, así como en los máximos responsables de las ins-
tituciones, por no estar a la altura que la sociedad demanda de estos. Existen
problemas interinstitucionales a la hora de la verdadera coordinación y estableci-
miento de mandos efectivos. Existe una falta real de presupuesto para realizar una
simulación lo más parecida a la real. Hay un problema de control de la población
por miedo a un ejercicio práctico si este no es avisado convenientemente, de ser
avisada la población, la simulación no será tan real.

Miedo escénico, problemática interinstitucional, falta de presupuestos,


paradoja en la comunicación.

5. OBJETIVOS DEL SIMULACRO


El principal objetivo va a ser siempre aprender desde una situación no real,
para poder aplicar los conocimientos a situaciones reales. Los distintos inter-
vinientes se plantean objetivos institucionales (p.ej.: ministerios), intermedios
(p.ej.: servicios de salud) y específicos (p.ej.: trabajadores de una empresa...).
En la práctica de un simulacro, el objetivo es salvar el mayor número de
vidas, movilizar los recursos necesarios atendiendo a la gravedad de la situación,

737
Atención sanitaria en rescate

priorizar situaciones y coordinación eficaz con los distintos grupos intervinientes.


La utilidad es acostumbrar a los organismos intervinientes y a la población de una
zona determinada, a adoptar rutinas de acción más convenientes para reaccionar
en caso de emergencia.
Entre los objetivos más habituales, cabe destacar: activación de un equipo
o gabinete de crisis ante una catástrofe; montaje y activación de un Puesto Médi-
co Avanzado; ejercitar al personal en labores de clasificación de heridos; valorar
respuesta hospitalaria ante la afluencia masiva de heridos; coordinar un puesto
de evacuación; activación de servicios de apoyo logístico; coordinación entre
diferentes instituciones...

Salvar el mayor número de vidas, movilizar los recursos necesarios aten-


diendo a la gravedad de la situación, priorizar situaciones y coordinación
eficaz con los distintos grupos intervinientes.

6. CLASIFICACIÓN DE SIMULACROS
La correcta preparación de un grupo de profesionales en un simulacro,
implica una formación cada vez más compleja, para potenciar de este modo el
interés de los participantes, la sensación de aprovechamiento de lo enseñado y de
estímulo para un aprendizaje mayor.
Todos los ejercicios deben comenzar en un ambiente cerrado que ayude a
conocerse mutuamente, para luego más tarde pasar a espacios abiertos en el que
pueda asistir público.
Se han establecido tres niveles de complejidad en los simulacros.
6.1 COMPLEJIDAD BÁSICA
a.- Aprender técnicas de rescate combinado de un vehículo y hábitos
de despliegue de material.
b.- Aprender el mismo ejercicio con varias víctimas incidiendo en la
clasificación de las mismas. Es importante que las víctimas sean los propios
alumnos, para que de esta forma el aprendizaje sea doble (por un lado se sufre
en las propias carnes los errores más comunes y por otro se adquieren vivencias
propias que pueden ser contadas en el futuro).
c.- Se realizan varios rescates simultáneos coordinados por un mando
de salud.
6.2 COMPLEJIDAD MEDIA
a.- Se repetirá el ejercicio anterior, pero añadiendo una problemática
superior que haga necesaria la combinación con otro cuerpo. Por ejemplo, se

738
Preparación de un simulacro

podrá simular un accidente con bajas, en el que acudan varios equipos de salud
y en los que tengan que actuar el Cuerpo de Bomberos. El objetivo es potenciar
la ayuda entre cuerpos y establecer una coordinación entre los servicios de salud
desplegados.
b.- En este nivel se necesitará además de los recursos anteriores el
empleo de Fuerzas de Seguridad que establezcan un perímetro de seguridad
entorno al accidente. Se aumentará todavía más la coordinación conseguida en el
punto anterior.
6.3 COMPLEJIDAD ALTA
a.- En este momento se ponen en juego la coordinación interinstitu-
cional. Es necesario comentar que muchas veces este nivel no se alcanza por
motivos políticos o institucionales.

Complejidad básica: Aprender técnicas de rescate, despliegue de material,


triaje.
Complejidad media: Se solicita colaboración con bomberos y policía.
Complejidad alta: Coordinación interinstitucional.

7. PREPARACION TEÓRICA DE UN SIMULACRO


En la preparación teórica de un simulacro, hay que tratar de crear el am-
biente hostil que en situaciones reales va a aparecer. Es imprescindible diseñar
un escenario, restringir los recursos para poder mantener la tensión y solucionar
problemas de manera rápida y resolutiva. Hay que planificar las instituciones
intervinientes de forma jerarquizada así como el número de personas, vehículos y
material necesario en relación con el ejercicio a desarrollar. Con el fin de simular
una situación lo más cercana a la realidad, se deben considerar las experiencias
anteriores acerca de los fenómenos que con mayor incidencia han ocurrido en el
área geográfica donde se ubica la zona de impacto.
Los conocimientos teóricos sobre catástrofes y atención a las víctimas, sea
cual sea su patología, deben estar actualizados por todo el personal interviniente.
La planificación, debe corresponder a un plan de emergencia elaborado
con anterioridad y que contenga la estrategia más adecuada para enfrentar una
contingencia.

Crear un ambiente hostil. Planificar las instituciones intervinientes. Consi-


derar experiencias anteriores. Actualización de los conocimientos teóricos.
Planificación.

739
Atención sanitaria en rescate

8. PREPARACIÓN DEL SIMULACRO: FECHA, HORA Y LUGAR


La fecha de realización es difícil de planificar si queremos contar con el
mayor número de instituciones, además si se trata de un simulacro en el que hay
que valorar ciertos procedimientos de rescate en zonas específicas, el tiempo va
a estar muy limitado, p.ej.: un simulacro de alud de nieve, solo se puede realizar
en época invernal y este además no debe interferir con el turismo de la zona...
Los pasos a seguir los siguientes:
a.- Preparar sobre papel un cronograma detallado, con tiempos reales de
activación de cada una de las unidades intervinientes.
b.- Crear zona de concentración previa para los responsables de los dis-
tintos efectivos.
c.- Crear zona de concentración para los participantes.
d.- Crear zona para la concentración de figurantes, caracterización e ins-
trucciones finales.
e.- Comprobación de los equipos de comunicaciones y asignación de ra-
diocomunicadores a los equipos.
f.- Solicitud de autorización de inicio del simulacro.
g.- Inicio del simulacro.
h.- Control de tiempos.

9. DESCRIPCIÓN DEL SIMULACRO


Como si se tratase de la representación escénica de una obra de teatro, hay
que ambientar la escena, construir edificios, preparar el número de figurantes y
adiestrar a estos para simular distintas patologías, preparar el maquillaje necesa-
rio...

10. INSTITUCIONES INTERVINIENTES


La notificación a todas las instituciones que van a participar se debe reali-
zar con la antelación necesaria para que la rueda burocrática pueda dar la acep-
tación del simulacro. Hay que tener detallado el nombre y forma de contacto de
los representantes de cada uno de los servicios intervinientes.
En el desarrollo de un simulacro con compromiso interinstitucional se ne-
cesita seguir un procedimiento burocrático correcto basado en:
• Voluntad política para realizarlo.
• Apoyo real a los servicios intervinientes.
• Fijar el objetivo como: ¿qué quiero controlar, aprender y enseñar?
• Definir los servicios que van a trabajar.

740
Preparación de un simulacro

• Facilitar los recursos necesarios para el desarrollo del acto.


• Establecer una directiva clara, concreta y precisa.
• Compromiso escrito de fecha de planificación.
• Fijar fecha de ejecución y de discusión, debate crítico.
• Realizar póliza de seguro para el simulacro y cada uno de los participan-
tes y público asistente.

11. DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES INDIVIDUALES


• Cada interviniente debe ser filiado completamente.
• Definir una uniformidad para cada servicio operativo.
• Responsable organizador de credenciales de acceso.
• Responsable de crear diploma de asistencia y realización del simulacro.
• Responsable de captar figurantes, filiarlos, formarlos y caracterizarlos.
• Distribuir funciones propias del área de trabajo:
Encargado de posicionar a los heridos.
Encargado de sectorización.
Jefe del Área de Rescate.
Controlador de la Noria de Rescate.
Jefe de Puesto de Mando.
Jefe del Puesto Médico Avanzado.
Jefe del Puesto Médico de Evacuación.
Controlador de Noria de Evacuación.
Responsable Puesto de Comunicaciones.
• Responsables de relaciones públicas:
Controlador de autorizaciones.
Asistente de autoridades.
Asistente de prensa.
• Responsable de apoyo logístico.

12. IDENTIFICACIONES
Es primordial que todo el personal que intervenga en la preparación, ejecu-
ción e incluso posterior análisis este perfectamente identificado. Dependiendo del
entorno en el que nos movamos, podemos emplear diferentes tipos de identifica-
ción. Por ejemplo, en un ejercicio combinado entre Fuerzas de Seguridad, Bom-
beros y personal de salud, el uniforme propio de cada Servicio nos puede ayudar
a la organización de los miembros. El problema puede aparecer cuando todo el
personal pertenezca a un mismo cuerpo, o cuando haya diferentes participantes
de multitud de organismos.

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Atención sanitaria en rescate

Aquí se plantea unas posibles identificaciones, que son las empleadas por
la Protección Civil Argentina:
a.- Dirección del Simulacro, Coordinador, Analistas, Central de Mensajes
y Auxiliares.
Serán de color azul, letras blancas, donde constará: Cargo, Apellido y
nombre, Organismo.
b.- Participantes. Serán de color verde claro, letras negras, donde consta-
rá: Cargo, Apellido y nombre, Organismo. Se agregará una letra P como fondo.
c.- Invitados. Serán de color rojo, letras blancas, donde constará: Cargo,
Apellido y nombre, Organismo. Se agregará una letra I como fondo.
d.- Prensa. Serán de color amarillo, letras negras, donde constará: Medio
de prensa, Apellido y nombre.

13. SERVICIO DE SALUD. APOYO REAL AL SIMULACRO


En todo simulacro, por pequeño que este sea, hay que tener previsto la
atención real a posibles víctimas que se puedan ocasionar durante el desarrollo
del ejercicio.

14. FORMALIZACIÓN DE UNA PÓLIZA DE SEGURO


Mediante alguna entidad de seguro. El objetivo es tener una cobertura legal
en caso de que ocurran accidentes en el transcurso de la preparación o ejecución
del simulacro.

15. EN LA PRÁCTICA ¿CÓMO SE REALIZA UN SIMULACRO?


Es imprescindible diseñar un escenario, que defina un conjunto de supues-
tos acerca del posible peligro a que está sujeta la zona: lugar, fenómeno (seísmo,
volcán, incendio, inundación, residuos y materiales peligrosos, etc.) momentos y
condiciones. Con el objeto de simular una situación lo más cercana a la realidad.
Se deben considerar las experiencias anteriores acerca de los fenómenos
que con mayor incidencia han ocurrido en el área geográfica donde se ubica la
zona de impacto.
15.1 ¿CÓMO PLANEAR UN SIMULACRO?
Debe corresponder a un plan de emergencia elaborado con anterioridad y
que contenga la estrategia más adecuada para enfrentar una contingencia. Se debe
preparar un guión que simule las circunstancias reales y que incluya secuencia
de horarios, objetivos, relación de participantes, recursos necesarios, formatos de
observación y de evaluación.

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Preparación de un simulacro

15.2 ESCENARIO DE UN SIMULACRO


Hay que apegarse a las condiciones reales en que pueda ocurrir un desastre.
Realizar recorridos de reconocimiento por las áreas de operación del simulacro,
consultar planos, elaborar croquis y determinar zonas que representen mayores
situaciones problemáticas.
15.3 ¿CON QUIÉNES SE ORGANIZA UN SIMULACRO?
El personal superior de Protección Civil y Ministerios implicados, con
responsabilidad en el planeamiento y la coordinación operativa. En una segunda
etapa de la organización del simulacro, se dará participación al personal encarga-
do de las tareas de observadores y evaluadores.
15.4 ¿QUIÉN DEBE PARTICIPAR EN UN SIMULACRO?
Todas las personas que, por su grado de responsabilidad, son los organiza-
dores gubernamentales para la atención de situaciones de emergencia.
15.5 PREPARACIÓN DEL SIMULACRO
a.- Propósito: Justificación y descripción general del objetivo del simula-
cro.
b.- Lugar: Determinación del lugar donde se realizará el simulacro.
c.- Desarrollo: Descripción de la situación de emergencia y tareas a reali-
zar por los participantes.
d.- Zona de trabajo: Enumeración de la zona de trabajo (región, provincia/
s, municipio/s, localidad/es).
e.- Fecha inicial: Desde evento o acción que da inicio al simulacro.
f.- Fecha final: Hasta determinación de las acciones que dan por cumplido
el objetivo del simulacro.
g.- Puntos a considerar: Definiciones sobre el origen de los datos utiliza-
dos en el Simulacro (reales o ficticios) y los nombres de los grupos de trabajo.
h.- Programa de actividades definidas por cada día de actividad:
Fecha: Hora, responsable, actividad, lugar.
i.- Consecuencias a tener en cuenta: Listado de las consecuencias direc-
tas y asociadas que genera la situación de emergencia.
j.- Situación.
• Situación geográfica, descripción del área involucrada en el simulacro.
• Mapa de la zona.
• Descripción de la zona.
k.- Situación base previo al simulacro. Descripción de las condiciones
(meteorológicas, hidrológicas, geológicas, etc.).
l.- Situación inicial, descripción, en tiempo y lugar, de la situación que
inicia el simulacro.

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Atención sanitaria en rescate

15.6 ANEXOS
a.- Anexo I. Bases legales.
• Orgánica. Descripción de la orgánica donde se visualice los organismos
intervinientes en el simulacro.
• Legales. Enumeración de la legislación donde se justifica las responsabi-
lidades del organismo que elabora el simulacro.
b.- Anexo II. Características del evento.
• Definición, mecánica, etc. Definición y descripción del evento.
• Ubicación. Descripción espacial de la zona de impacto involucrada en el
simulacro. Mapas y cuadros sinópticos. Datos demográficos, estadísticas, etc.
c.- Anexo III. Información básica de la zona de influencia.
• Geografía, demografía, estadísticas, etc.
• Aeródromos: Cuadro descriptivo de los aeropuertos, aeródromos y pistas
de la zona de influencia.
• Caminos, mapas de rutas, caminos y accesos de la zona de influencia.
d.- Anexo IV. Órdenes para el desarrollo del simulacro.
• Participantes. Cuadro descriptivo de los participantes. Definir: Organis-
mo, apellido, nombre y cargo.
• Distribución de lugares de trabajo: Cuadro y esquema de los lugares de
trabajo.
e.- Anexo V. Organigrama del simulacro.
• Descripción visual de los niveles de responsabilidad del simulacro.
f.- Anexo VI. Procedimientos de trabajo y tareas previas.
• Procedimientos de trabajo. Entre la dirección del simulacro y los partici-
pantes de cada grupo de trabajo, se establecerán:
- Utilización de un formulario único de mensaje.
- Recepción de mensajes/requerimientos del grupo de trabajo por parte del
coordinador y su tramitación ante la central de mensajes.
• Tareas previas:
- Reunión inicial: Se debe realizar una reunión previa de coordinación
entre el director, coordinador y los responsables de los grupos de trabajo, con el
objetivo de delinear las pautas para la realización del simulacro. Se pondrá espe-
cial énfasis en la identificación de las funciones de cada participante.
- Ejercicio de gabinete: Se llevará a cabo un ejercicio de gabinete, donde
se simulará a actividad de todos los participantes ante emergencias reales y la
aplicación del Plan de Emergencia.
- Exposición: Se llevarán a cabo el día de inicio, las expondrá lo siguiente:
situación base y órdenes para el desarrollo del simulacro.

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Preparación de un simulacro

- Responsabilidades de los participantes:


1. Conocimiento de la situación base y la documentación relacionada.
2. Conocimiento de las capacidades reales de sus áreas de competencia.
3. Información básica que debe ser entregada a la dirección, una vez fina-
lizado el simulacro:
3.1. Responsabilidad ante la situación de emergencia.
3.2. Capacidades de asistencia al desastre.
3.3. Principales problemas que se detecten para la ejecución del Plan
de Emergencia.
g.- Anexo VII - Contingencias.
Las contingencias serán descriptas detalladamente, antecediendo a cada
una de ellas el formato de fecha-hora (por ejemplo: 141517ABR2001: 14.15 ho-
ras del 17 de abril de 2001).
Las contingencias revisten carácter de reservado y serán expuestas de
manera cronológica a partir del inicio del simulacro a los participantes por el
Director del simulacro o por el coordinador.
h.- Anexo VIII - Difusión del simulacro.
Debe informarse sobre su realización a la población de la zona de impacto
y zona de influencia, con la finalidad de no alarmar y lograr la cooperación de
los habitantes. Así mismo, los medios de comunicación social deberán contar
con una gacetilla de prensa, donde se expondrá la realización de simulacro, sus
objetivos y la invitación a participar. Los medios de prensa pueden actuar de dos
formas: cubriendo la información del simulacro o actuando en el simulacro (en
este caso, los medios de prensa serán una variable más a tener en cuenta durante
el desarrollo del simulacro).
i.- Anexo IX - Evaluación del simulacro.
Se realizará mediante la observación y seguimiento de todo el proceso de
ejecución, y se anotará en un formulario de evaluación. La calificación se realiza-
rá confrontando la respuesta esperada y la obtenida.
De las conclusiones se desprenderán modificaciones al plan de emergencia
y a la organización de futuros simulacros.
• Formulario de evaluación: Cada analista, contará con un formulario de
evaluación, que deberá completar cronológicamente sobre la base de las acciones
desarrolladas. Se describirá la hora, acción desarrollada, participante, acción es-
perada y observaciones.

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Atención sanitaria en rescate

j.- Anexo X - Formulario de mensajes.


El formulario de mensajes será de uso único y general por todos los par-
ticipantes del simulacro y mientras dure el mismo. Deberá completarse cronoló-
gicamente.

16. REUNIÓN POST-SIMULACRO


Al finalizar el simulacro se debe concretar fecha y hora para reunión y
debate por parte de todos los responsables actuantes en el acto donde poder de-
batir sobre la realización del ejercicio así como del logro o no de los objetivos
prefijados.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez Leiva C. Manual de atención a múltiples victimas y catástrofes.


Ed. Arán, 2002.
2. Ceballos R. Puesta al día y práctica en catástrofes sanitarias. 2ª Ed. Forma-
ción Alcalá. 2006.
3. Protección Civil. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República de Argentina.
4. BARBERÍA E. Catástrofes: Identificación de víctimas y otros aspectos médi-
co-foresnses. Elsevier 2015.
5. MURILLO B. Emergencias sanitarias y dispositivos de riesgos previsible. For-
mación Alcalá 2013.
6. ADVANCED LIFE SUPOORT GROUP. Emergency triage: telephone triage
and advice wiley 2015.
7. BRIGGS, J. Telephone triage protocols for nursing. Lippincott 5ª ed. 2015.
8. MACKWAY-JONES, K. Triage de urgencias hospitalarias. El método de triage
Manchester. 3ª ed. 2015.

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