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 ACV Hemorrágico

ACV hemorrágico
Introducción
Se entiende por accidente cerebrovascular como la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico
focal causado por una enfermedad vascular. A grandes rasgos se clasifica en dos grandes grupos;
accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico. En este apunte se
abordarán los elementos importantes que hay que saber acerca del segundo.

Definición:

Colección hemática dentro del parénquima encefálico, generada por una rotura vascular. Este tipo de ACV
se clasifica según su localización en supratentorial (que a la vez se clasifica en lobar y
en profundo (ganglios de la base) e infratentorial.

Epidemiología
Según la OMS 15 millones de personas sufren un ACV, de las cuales 5 millones fallecen y 5 millones
quedan con secuelas permanentes.
Corresponde a la tercera causa de muerte a nivel mundial y es la primera causa de discapacidad en
adultos.
Conlleva un 4% de gastos en salud a nivel mundial.
En Chile, las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la principal causa de muerte en
adultos de ambos sexos (25.744 muertos durante el 2011), dentro de estas encontramos las
enfermedades cerebrovasculares, que constituyen un número total de 8.736 defunciones durante el

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2011. Es así entonces que el ACV al ser la principal causa de muerte en adultos de ambos sexos, es
un importante problema de salud pública. 
i. 1,2% de todos los egresos hospitalarios

ii. 4,3% de los egresos en mayores de 65 años.

El estudio poblacional PISCIS realizado en Iquique entre 2000-2002, entregó la siguiente

información:

i. Incidencia (casos nuevos) de ECV total; 130 por 100.000 habitantes año.

ii. La incidencia del primer episodio de infarto cerebral fue de 60 por 100.000 habitantes año.

iii. 93% de los infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años; edad
media 66.5 años y 56% de ellos en hombres.

iv. La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la mortalidad a los
6 meses de 28%.

v. 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses
después de un infarto cerebral

Es la primera causa específica de años saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura en
mayores de 74 años.
En promedio, un chileno fallece cada hora por un ataque cerebral.
En Chile se calcula que habrían 69 nuevos casos de ataque cerebral por día.
25% de los afectados muere, 50% sobrevive y queda con secuelas, 25% se recupera.
Hay un porcentaje de recurrencia de 5-15% durante el primer año, y hasta un 40% en los 5
primeros años.
Dentro de los ACV, el que tiene mayor incidencia corresponde al Isquémico, con un 63%, seguido de
la hemorragia intracerebral con un 23%, luego viene la hemorragia subaracnoidea con un 5% y
finalmente de tipo indeterminado con un 9%. El ACV hemorrágico si bien es menos frecuente, es
más letal.
El ACV está considerado dentro de las garantías explícitas de salud (GES).

Etiología

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Hipertensión arterial: Es lejos el factor etiológico más común e importante.

Malformaciones vasculares: aneurismas, angiomas.
Angiopatía amiloide cerebral
Tratamiento anticoagulante
Tumor cerebral
Infección del sistema nervioso central
Vasculitis
Discrasias sanguíneas
Drogas; cocaína, anfetaminas.

Factores de riesgo
Hipertensión arterial
Edad avanzada
Alta ingesta de alcohol
Bajos niveles de triglicéridos, colesterol LDL y colesterol total, sin embargo, el manejo con estatinas
no se asocia a mayor riesgo o a un peor pronóstico según varios meta-análisis.
Enfermedad renal crónica.

Fisiopatología
Más del 85% de los ACV hemorrágicos están vinculados con la hipertensión arterial, ésta genera serios
daños en la pared arterial, la que en consecuencia está engrosada, con dilataciones segmentarias
principalmente en el territorio de las arterias tálamo estriadas. Estas arterias rígidas y tortuosas tienen
placas que se pueden complicar generando obstrucción, o bien pueden soltar elementos generando
embolias a distancia. Además, el daño en las paredes arteriales predispone a necrosis, lo que lleva a la
ruptura de los vasos sanguíneos generándose extravasación de sangre al tejido encefálico.

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1. Cuadro clínico de ACV ¿Cuándo sospechar?:


En general, sospechamos de un ACV frente a sus 3 síntomas principales:

Asimetría facial; se observa un hemisferio del rostro caído.

Debilidad, falta de fuerza en extremidades
Incapacidad de hablar con claridad

Estos síntomas suelen ser de aparición súbita, y pueden ir asociados también a alteración visual y dolor de
cabeza. Es importante que esta información sea distribuida a la población de la manera más clara posible
para que puedan reconocer el cuadro y así recurrir a ayuda lo más tempranamente posible.

2. ACV Hemorrágico:

En términos generales, el cuadro clínico clásico de ACV hemorrágico está constituido por:

Cefalea brusca e intensa con o sin alteración de conciencia como síntoma inicial.
Si hay deterioro del estado de conciencia, éste es progresivo
Déficit neurológico focal
Síndrome meníngeo; Rigidez cervical, fotofobia, lumbalgia, náuseas, vómitos
Convulsiones

Orientan también hacia ACV hemorrágico elementos de la anamnesis como el antecedente de hipertensión
arterial grave, tratamiento anticoagulante, etc.

3. Formas clínicas más frecuentes en los ACV hemorrágicos:

a) Intraparenquimatoso:

Es el que afecta a la quinta y sexta década de vida. Es agudo, fulminante y en el que se puede encontrar el
antecedente de hipertensión arterial desconocida, no tratada o mal tratada. La gran mayoría (75%) ocurre
a nivel de cápsula interna y núcleos basales. Clínicamente se caracteriza por presentar:

Cefalea inicial
Cuadro fulminante, agudo. Sorprende al paciente en plena actividad, por lo que generalmente es
diurno.
Compromiso de conciencia severo.
Déficit motor; Hemiplejias Facio braquio crurales, parálisis de la mirada conjugada.

La sintomatología puede cambiar cuando se presenta en localizaciones menos frecuentes:

Frontal: Predomina la confusión, excitación psicomotriz, alucinaciones, presencia de foco motor

parcializado y atenuado; paresia.
Parietal: Hemiparesia + trastornos sensitivos. Alteraciones de conciencia de menor cuantía.
Occipital: Hemianopsia homónima contralateral.
Tronco encefálico: Alteraciones de conciencia severas, trastornos respiratorios, hemiplejias alternas.
Cerebelo: trastornos de conciencia, ataxia y dismetría ipsilateral, posible síndrome de hipertensión
endocraneana.

b) Subaracnoideo:

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Irrupción aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo. Es más frecuente en adolescentes y adultos

 del polígono de Willis. Clínicamente se caracteriza
jóvenes. Se relaciona con ruptura de aneurismas a nivel
por ser:

Hiperagudo, clásicamente con buen estado de salud previo

Cefalea muy intensa, pacientes lo describen como una puñalada
Puede aparecer frente a esfuerzos físicos
Síndrome meníngeo agudo
Trastorno de conciencia variable; desde somnolencia a coma profundo
Déficit motor variable; desde paresia leve a parálisis completa
Compromiso de pares craneanos; III par.

c) Mixto:

Combinación de ambas formas; se da partir de formas intraparenquimatosas volcadas al espacio

subaracnoideo o a partir de malformaciones Arteriovenosas. En el caso de las malformaciones
Arteriovenosas, cuando la presencia de éstas generan sintomatología, habitualmente lo hacen antes de los
40 años:

Crisis epilépticas parciales o focales, cefaleas localizadas.

Cuando hay ruptura de éstas, cefalea aguda, asociada o no a crisis convulsivas y signos
neurológicos focales repentinos.

Diagnóstico, diagnósticos diferenciales

Valoración inicial del paciente
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Como con cualquier patología, es fundamental en la evaluación inicial la adecuada historia clínica y
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examen  (/component/jucontact/form/1)
físico para poder sospechar y orientar hacia una determinada causa. Puntos importantes a indagar
en la anamnesis son:

Primer síntoma
Forma de instauración y progresión
Indagar sobre alteración de conciencia y otros síntomas y signos asociados; fiebre, cefalea,
movimientos anormales.
Factores desencadenantes como cambios posturales, maniobra de Valsalva, etc.
Indagar sobre la presencia de factores de riesgo; hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes,
tabaquismo, drogas, tratamiento anticoagulante, episodios previos.
Descarte de otros diagnósticos diferenciales que suelen confundirse con ACV como síncope, migraña
con aura, hipoglicemias, estados confusionales, etc.
No olvidarse de realizar un adecuado examen neurológico.

Pruebas diagnósticas
Si bien hay ciertos aspectos que se encontrarán en el examen físico y en la anamnesis que orientarán a si
el ACV es isquémico o hemorrágico, la verdadera respuesta a esta interrogante lo dará el TC craneal,
examen que será indispensable en la diferenciación del tipo de ACV. Éste examen es capaz de diagnosticar
el 100% de las hemorragias.

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En la urgencia, otros exámenes que se deben tomar son ECG, SaO2, bioquímica sanguínea (glucosa, úrea,

creatinina, sodio, potasio y Troponina), estudio de coagulación.

Exámenes complementarios
Punción lumbar ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC craneal normal y ante la
sospecha de infección del SNC.
Cuando el paciente presenta criterios de ingreso se toman radiografías PA y Lateral de tórax.
Frente a sospecha de malformaciones vasculares se puede (si es que se tiene disponible) hacer un
angio TAC y angiografía con resonancia magnética.

Criterios de ingreso (para ACV en general)

1. Ingresan a servicio de neurología pacientes con:

ACV en cualquier edad, donde pueda haber beneficio de las opciones diagnóstico terapéuticas
disponibles.
AIT (Accidente isquémico transitorio), cuando no sea posible realizar un estudio vascular en 24
horas.

2. Estos mismos pacientes también pueden ingresar al servicio de medicina interna.

3. Ingresan a servicio de neurocirugía pacientes con:

Hematoma cerebeloso
ACV que causa hidrocefalia sintomática secundaria

4. Pueden tratarse en el domicilio o en hospital de cuidados mínimos los pacientes con:

ACV que solo pueda beneficiarse de rehabilitación funcional

Situación de dependencia
Neoplasias, otras condiciones biológicas graves

5. No requieren de ingreso hospitalario y pueden seguir su evolución en consultas externas los pacientes
con:

AIT sin sospecha de mecanismo cardioembólico, sin hallazgos significativos en la Eco doppler
ACV isquémicos con deficiencias menores, que no necesiten tratamiento anticoagulante, cirugía o
intervención radiológica invasiva.

Manejo ACV hemorrágico

1. Medidas generales

Reposo en cama con cabecera levantada 30°.

Manejo de fiebre en caso de que sea necesario, puede usarse paracetamol o metamizol magnésico.
Oxigenoterapia si es necesario.
Aspiración de secreciones y colocación de sonda nasogástrica si paciente tiene disminución del
estado de conciencia.
Intubación orotraqueal y soporte ventilatorio asistido si existe deterioro del estado de conciencia.
Régimen absoluto si paciente presenta problemas de deglución, de lo contrario dieta blanda.

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Fluidoterapia, sin embargo, sueros hipotónicos están contraindicados pues pueden exacerbar el
edema cerebral y la presión intracraneal. 
Medidas anti-escara; re posicionamiento frecuente.
Manejo de los factores de riesgo y trastornos metabólicos; manejo de la hiperglicemia con objetivos
de glicemia entre 140-180 mg/dL. Evitar la hipoglicemia, por lo que hay que tener precaución con el
uso de la insulina.
Descontinuación de la terapia anticoagulante y anti plaquetaria en caso de haber.
Prevención de trombosis; compresión neumática.

2. Tratamiento farmacológico

a) Manejo del edema cerebral y de la hipertensión intracraneana

Frente a signos o síntomas de hipertensión intracraneal, herniación cerebral, aumento del grado de
coma, independiente del tipo de ACV.
Diuréticos osmóticos; manitol intravenoso; dosis de carga de 1g/kg, la dosis puede repetirse cada 6
horas.
Hiperventilación mecánica; con objetivo de PaCO2 de 28-35 mmHg, sólo como medida transitoria,
pues sólo dura algunas horas.
Barbitúricos; tiopental sódico en dosis de 1-5 mg/kg intravenoso para inducir un coma barbitúrico.
Otras: evacuación quirúrgica, colocación de catéter ventricular (ventriculostomía).

b) Manejo de la hipertensión

La presión arterial debe mantenerse moderadamente alta para mantener una perfusión adecuada de
la zona.
No se tratan inicialmente las presiones inferiores a 185/110 mmHg en el ACV hemorrágico. Si la
presión arterial se mantiene en este límite 1 hora después de la primera medición o si la presión
arterial sistólica es superior a 185 mmHg se inicia manejo hipotensor por vía oral con labetalol en
dosis de 100 mg cada 12 horas. Todo esto siempre y cuando no exista IAM, insuficiencia renal,
insuficiencia cardíaca grave, etc.
Si no es posible usar la vía oral o si la presión arterial es superior a 230/120 mmHg en dos lecturas
separadas por 5 minutos dar tratamiento hipotensor urgente intravenoso; labetalol en dosis inicial
de 20 mg (4 ml) en 5 minutos en bolo intravenoso hasta lograr el control de las cifras o hasta la
administración de 100 mg. Contraindicado en insuficiencia cardíaca, isquemia arterial periférica y
EPOC.
Cuando la presión arterial diastólica es superior a 140 mmHg se ingresa al paciente a unidad de
cuidados intensivos y se administra Nitroprusiato sódico intravenoso.

c) Manejo de las convulsiones

Drogas antiepilépticas intravenosas se deben administrar si es que hay convulsiones para evitar la
recurrencia de éstas, una opción es la fenitoina.

3. Manejo quirúrgico:

Indicado en pacientes con:

Hematomas cerebelosos con disminución del estadio de conciencia, signos de compresión del
tronco encefálico, o con hidrocefalia obstructiva.
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Hematomas lobares superficiales con deterioro neurológico compresivo.

Hematomas abiertos a ventrículos que generen
hidrocefalia.

Monitorización
Importante la monitorización constante del ritmo, frecuencia cardíaca y presión arterial al menos
durante las primeras 24 horas.
Idealmente el manejo y la monitorización deben ser por lo menos durante las primeras 24 horas en
una unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones
El ACV hemorrágico se considera una emergencia médica, por lo tanto es importante la correcta
sospecha y diagnóstico para realizar un tratamiento adecuado.
Es importante realizar una correcta anamnesis y examen físico en el enfrentamiento inicial del
paciente.
El manejo de la hipertensión es el paso más importante para reducir el riesgo de ACV hemorrágico y
también para evitar su recurrencia si éste ya sucedió.
Evitar el tabaco, el alcohol y drogas como cocaína también se recomiendan.

Bibliografía
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http://web.minsal.cl/sites/default/files/Minuta-Ataque-Cerebro-Vascular-28-10-2014.pdf
(http://web.minsal.cl/sites/default/files/Minuta-Ataque-Cerebro-Vascular-28-10-2014.pdf)
Apuntes de clases respecto al tema dictadas en la Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe
durante el año 2014.

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