INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Ginecología y Obstetricia ll

HEMORRAGIA OBSTETRICA

ALUMNO: Colorado Rodríguez Fernando

Docente titular: Dr. Tolentino López José Adrián

GRUPO: 9CM24

FECHA: 10/04/2018
INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna. Todas
las mujeres que llevan un embarazo de más de 20 semanas de gestación están en
riesgo de HPP y sus secuelas. Aunque las tasas de mortalidad materna han
disminuido mucho en el mundo desarrollado, la HPP sigue siendo una de las
principales causas de mortalidad materna en otros lugares.

La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo en los Estados Unidos fue de

17,3 muertes por cada 100,000 nacidos vivos en 2013. Las estadísticas nacionales
sugieren que aproximadamente el 11.4% de estas muertes son causadas por HPP.
En los países industrializados, la HPP usualmente se ubica en las 3 causas
principales de mortalidad materna, junto con la embolia y la hipertensión. En el
mundo en desarrollo, varios países tienen tasas de mortalidad materna superiores
a 1000 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos, y las estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud sugieren que el 60% de las muertes maternas en
países en desarrollo se deben a HPP, lo que representa más de 100.000 muertes
maternas por año . Un boletín de práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras
y Ginecólogos califica el cálculo en 140,000 muertes maternas por año o 1 mujer
cada 4 minutos.

La tasa de HPP aumentó de 1.5% en 1999 a 4.1% en 2009, y la tasa de HPP atónica
aumentó de 1% en 1999 a 3.4% en 2009. El riesgo de HPP con una placenta
mórbida adherida es marcadamente más alto.

La definición de PPH es algo arbitraria y problemática. La PPH se define como la

pérdida de sangre de más de 500 ml después del parto vaginal o más de 1000 ml
después del parto por cesárea. Una pérdida de estas cantidades dentro de las 24
horas posteriores al parto se denomina PPH precoz o primaria, mientras que tales
pérdidas se denominan PPH tardía o secundaria si se producen 24 horas después
del parto. Este artículo se centra en la PPH temprana.

Las estimaciones de pérdida de sangre en el momento del parto son subjetivas y

generalmente inexactas. Los estudios han sugerido que los cuidadores
sistemáticamente subestiman la pérdida de sangre real. Otra propuesta sugiere
usar una reducción del 10% en el valor del hematocrito para definir la PPH, pero
este cambio depende del momento de la prueba y de la cantidad de reanimación
con líquidos administrada. Más importante aún, el diagnóstico sería retrospectivo,
tal vez útil para la investigación, pero no así en el entorno clínico.
Otra consideración es la diferente capacidad de los pacientes individuales para
hacer frente a la pérdida de sangre. Una mujer sana tiene un aumento del 30-50%
en el volumen sanguíneo en un embarazo normal único y es mucho más tolerante
a la pérdida de sangre que una mujer que tiene anemia preexistente, una afección
cardíaca subyacente o un trastorno por volumen secundario a deshidratación o
preeclampsia. . Por estas razones, varios autores han sugerido que la HPP debe
ser diagnosticada con cualquier cantidad de pérdida de sangre que amenace la
estabilidad hemodinámica de la mujer.
El diagnóstico de HPP generalmente se reserva para embarazos que han
progresado más allá de las 20 semanas de gestación. Las entregas con menos de
20 semanas de edad gestacional son abortos espontáneos. El sangrado
relacionado con el aborto espontáneo puede tener etiologías y manejo en común
con los de HPP.

Epidemiología

Frecuencia en Estados Unidos y países industrializados

La frecuencia de PPH está relacionada con el manejo de la tercera etapa del parto.
Este es el período desde la entrega completa del bebé hasta la entrega completa
de la placenta. Los datos de varias fuentes, incluidos varios ensayos aleatorizados
grandes realizados en países industrializados, indican que la tasa de prevalencia de
HPP de más de 500 ml es aproximadamente del 5% cuando se usa el tratamiento
activo frente al 13% cuando se usa administración expectante. La tasa de
prevalencia de HPP de más de 1000 ml es aproximadamente del 1% cuando se usa
el tratamiento activo frente al 3% cuando se usa administración expectante.

Países en vías de desarrollo

La mayor frecuencia de PPH en el mundo en desarrollo se refleja más
probablemente en las tasas indicadas anteriormente para el manejo expectante
debido a la falta de disponibilidad generalizada de medicamentos utilizados en el
manejo activo de la tercera etapa. Varios factores también contribuyen a los
resultados mucho menos favorables de la HPP en los países en desarrollo. El
primero es la falta de cuidadores experimentados que puedan manejar con éxito la
HPP si ocurriera. Además, los mismos fármacos utilizados para la profilaxis de la
HPP en el tratamiento activo de la tercera etapa son también los principales agentes
en el tratamiento de la HPP. La falta de servicios de transfusión de sangre, servicios
de anestesia y capacidades operativas también juega un papel. Finalmente, las
comorbilidades mencionadas anteriormente se observan con mayor frecuencia en
los países en desarrollo y se combinan para disminuir la tolerancia de la mujer a la
pérdida de sangre.

Etiología
La HPP tiene muchas causas posibles, pero la más común, por un amplio margen,
es la atonía uterina, es decir, la falla del útero para contraerse y retraerse después
del parto. La PPH en un embarazo anterior es un factor de riesgo importante y debe
hacerse todo lo posible para determinar su gravedad y causa. En un ensayo
aleatorizado reciente en los Estados Unidos, el peso al nacer, la inducción y el
aumento del parto, la corioamnionitis, el uso de sulfato de magnesio y la HPP previa
se asociaron positivamente con un mayor riesgo de HPP.

En un gran estudio poblacional, los factores de riesgo significativos, identificados

mediante el análisis multivariable, fueron los siguientes:

Placenta retenida
Incapacidad para progresar durante la segunda etapa del trabajo de parto
Placenta acreta
Laceraciones
Entrega instrumental
Recién nacido macrosómico para la edad gestacional
Trastornos hipertensivos
Inducción del trabajo de parto
Aumento del trabajo de parto con oxitocina.

La PPH también está asociada con la obesidad. En un estudio de Blomberg, el

riesgo de hemorragia uterina atónica aumentó rápidamente al aumentar el IMC; en
mujeres con un IMC mayor de 40 años, el riesgo fue de 5.2% con parto normal y
13.6% con parto instrumental.
Un estudio de Hanley et al informó que la exposición al inhibidor de la recaptación
de serotonina-norepinefrina al final del embarazo se asoció con un aumento del
riesgo de hemorragia posparto de 1,6 a 1,9 veces.

Como una forma de recordar las causas de la PPH, varias fuentes han sugerido
utilizar las "4 T 's como mnemotécnico: tono, tejido, trauma y trombosis.

Tono
La atonía uterina y la falta de contracción y retracción de las fibras del músculo
miometrial pueden provocar una hemorragia rápida y grave y un shock
hipovolémico. La sobredistensión del útero, ya sea absoluta o relativa, es un factor
de riesgo importante para la atonía. La sobredistensión del útero puede ser causada
por gestación multifetal, macrosomía fetal, polihidramnios o anormalidad fetal (p.
Ej., Hidrocefalia grave); una anormalidad estructural uterina; o una falla en el
suministro de la placenta o distensión con sangre antes o después de la
administración de la placenta.

Una contracción del miometrio deficiente puede ser el resultado de la fatiga debida
a un trabajo de parto prolongado o un trabajo forzado rápido, especialmente si se
estimula. También puede ser el resultado de la inhibición de las contracciones por
fármacos tales como agentes anestésicos halogenados, nitratos, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, sulfato de magnesio, beta-simpaticomiméticos y
nifedipina. Otras causas incluyen sitio de implantación placentaria en el segmento
uterino inferior, toxinas bacterianas (p. Ej., Corioamnionitis, endomiometritis,
septicemia), hipoxia por hipoperfusión o útero Couvelaire en abruptio placentae e
hipotermia debida a reanimación masiva o exteriorización uterina prolongada. Datos
recientes sugieren que la gran multiparidad no es un factor de riesgo independiente
para la HPP.

Tejido
La contracción y la retracción uterinas provocan el desprendimiento y la expulsión
de la placenta. El desprendimiento completo y la expulsión de la placenta permiten
la retracción continua y la oclusión óptima de los vasos sanguíneos.

La retención de una porción de la placenta es más común si la placenta se ha

desarrollado con un lóbulo succenturiado o accesorio. Después del parto de la
placenta y cuando hay un sangrado mínimo, se debe inspeccionar la placenta en
busca de signos de vasos fetales que cursen hacia el borde de la placenta y que
terminen abruptamente en una rotura en las membranas. Tal hallazgo sugiere un
lóbulo succenturiado retenido.

Es más probable que la placenta se retenga en gestaciones prematuras extremas

(especialmente <24 semanas) y puede ocurrir un sangrado significativo. Esto
debería ser una consideración en todas las entregas en las primeras gestaciones,
ya sean espontáneas o inducidas. Los ensayos recientes sugieren que el uso de
misoprostol para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre conduce a
una marcada reducción en la tasa de placenta retenida en comparación con las
técnicas que usan la instilación intrauterina de prostaglandina o solución salina
hipertónica. Uno de estos ensayos informó las tasas de placenta retenida que
requieren D & C del 3,4% con misoprostol oral en comparación con el 22,4% con
prostaglandina intraamniótica.

La falla de la separación completa de la placenta ocurre en la placenta acreta y sus

variantes. En esta condición, la placenta ha invadido más allá del plano de escisión
normal y es anormalmente adherente. Una hemorragia importante del área donde
se ha producido la unión normal (y ahora el desprendimiento) puede marcar una
acreción parcial. El acretismo completo en el que toda la superficie de la placenta
está unida anormalmente, o una invasión más grave (placenta increta o percreta),
inicialmente no puede causar hemorragia grave, pero puede desarrollarse a medida
que se realizan esfuerzos más agresivos para eliminar la placenta. Esta condición
se debe considerar posible cada vez que se implanta la placenta sobre una cicatriz
uterina previa, especialmente si se asocia con placenta previa.

Todos los pacientes con placenta previa deben ser informados del riesgo de HPP
grave, incluida la posible necesidad de transfusiones e histerectomía.

Finalmente, la sangre retenida puede causar distensión uterina y prevenir una

contracción efectiva.

Trauma
El daño al tracto genital puede ocurrir de forma espontánea o mediante
manipulaciones utilizadas para dar a luz al bebé. La cesárea da como resultado el
doble de la pérdida sanguínea promedio del parto vaginal. Las incisiones en el
segmento inferior pobremente contráctil se curan bien pero dependen más de la
sutura, el vasoespasmo y la coagulación para la hemostasis.

La rotura uterina es más común en pacientes con cicatrices por cesárea previa. La
palpación transvaginal de rutina de tales cicatrices ya no se recomienda. Cualquier
útero que se haya sometido a un procedimiento que resulte en una interrupción
parcial total o gruesa de la pared uterina se debe considerar en riesgo de ruptura en
un futuro embarazo. Esta advertencia incluye miomectomía; uteroplastia para
anormalidad congénita; resección ectópica cornual o cervical; y perforación del
útero durante la dilatación, curetaje, biopsia, histeroscopia, laparoscopia o
colocación de un dispositivo anticonceptivo intrauterino.

El traumatismo puede ocurrir después de un parto muy prolongado o vigoroso,

especialmente si el paciente tiene una desproporción cefalopélvica relativa o
absoluta y el útero ha sido estimulado con oxitocina o prostaglandinas. El uso de la
monitorización de la presión intrauterina puede disminuir este riesgo. El trauma
también puede ocurrir después de la manipulación extrauterina o intrauterina del
feto. El riesgo más alto probablemente esté asociado con la versión interna y la
extracción de un segundo gemelo; sin embargo, la ruptura uterina también puede
ocurrir secundaria a una versión externa. Finalmente, el trauma puede resultar
secundario a los intentos de eliminar una placenta retenida manualmente o con
instrumentación. El útero siempre debe controlarse con una mano en el abdomen
durante cualquier procedimiento de este tipo. Una inyección intraumbilical de
solución salina / oxitocina o solución salina / misoprostol puede reducir la necesidad
de técnicas de extracción más invasivas.

La laceración cervical se asocia más comúnmente con el parto con fórceps, y el

cuello uterino debe inspeccionarse después de todas las entregas. El parto vaginal
asistido (fórceps o vacío) nunca debe intentarse sin que el cuello uterino esté
completamente dilatado. La laceración cervical puede ocurrir espontáneamente. En
estos casos, las madres a menudo no han podido resistir el bajón antes de la
dilatación cervical completa. En raras ocasiones, la exploración manual o la
instrumentación del útero pueden causar daño cervical. En muy raras ocasiones, el
cuello uterino se incisiona intencionadamente en las posiciones de las 2 y / o las 10
en punto para facilitar el nacimiento de una cabeza fetal atrapada durante un parto
de nalgas (incisión Dührssen).

La laceración lateral vaginal también se asocia más comúnmente con el parto

vaginal quirúrgico, pero puede ocurrir espontáneamente, especialmente si se
presenta una mano fetal con la cabeza (presentación del compuesto). Pueden
producirse laceraciones durante las manipulaciones para resolver la distocia del
hombro. Las laceraciones ocurren a menudo en la región que cubre las espinas
isquiáticas. La frecuencia de las laceraciones de las paredes laterales y del cuello
uterino probablemente ha disminuido en los últimos años debido a la reducción en
el uso de forceps y, especialmente, los procedimientos de rotación pélvica.

El traumatismo vaginal inferior se produce de forma espontánea o por episiotomía.

Las laceraciones espontáneas usualmente involucran el cuarto trasero posterior; sin
embargo, puede haber un trauma en la región periuretral y del clítoris y puede ser
problemático.

Trombosis
En el período de posparto inmediato, los trastornos del sistema de coagulación y las
plaquetas no suelen dar como resultado un sangrado excesivo; esto enfatiza la
eficacia de la contracción y la retracción uterinas para prevenir la hemorragia. La
deposición de fibrina sobre el sitio placentario y los coágulos dentro de los vasos
suministradores desempeñan un papel significativo en las horas y los días
posteriores al parto, y las anomalías en estas áreas pueden conducir a HPP tardía
o exacerbar el sangrado por otras causas, sobre todo traumatismos. Las
anormalidades pueden ser preexistentes o adquiridas. La trombocitopenia puede
estar relacionada con una enfermedad preexistente, como púrpura
trombocitopénica idiopática, o adquirida secundaria al síndrome HELLP (hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas), desprendimiento
prematuro de placenta, coagulación intravascular diseminada (CID) o sepsis. En
raras ocasiones, también pueden aparecer anomalías funcionales de las plaquetas.
La mayoría de estos son preexistentes, aunque a veces no se diagnosticaron
previamente.

Las anomalías preexistentes del sistema de coagulación, como la

hipofibrinogenemia familiar y la enfermedad de von Willebrand, pueden ocurrir y
deben considerarse. Un panel de expertos recientemente emitió pautas para ayudar
en el diagnóstico y el tratamiento de mujeres con tales condiciones. Debe
considerarse un trastorno hemorrágico subyacente en una mujer con cualquiera de
los siguientes: menorragia desde la menarca, antecedentes familiares de trastornos
hemorrágicos, antecedentes personales de hematomas notables sin lesión
conocida, sangrado de la cavidad oral o tracto gastrointestinal sin lesión evidente, o
epistaxis de más de 10 minutos de duración (posiblemente requiera empaque o
cauterio). Si se sospecha un trastorno hemorrágico, se sugiere una consulta. Las
anomalías adquiridas son más comúnmente problemáticas. Puede haber DIC
relacionado con abruptio placentae, síndrome HELLP, muerte fetal intrauterina,
embolia de líquido amniótico y sepsis. Los niveles de fibrinógeno son marcadamente
elevados durante el embarazo, y un nivel de fibrinógeno que estaría en el rango de
referencia en el estado no gestante debe considerarse con sospecha en los
escenarios clínicos antes mencionados.

Finalmente, la coagulopatía dilucional puede ocurrir después de la PPH masiva y la

reanimación con cristaloides y glóbulos rojos concentrados (PRBC).

Los factores de riesgo y las afecciones asociadas a la HPP se enumeran más arriba;
sin embargo, una gran cantidad de mujeres que experimentan HPP no tienen
factores de riesgo. Las diferentes etiologías pueden tener factores de riesgo
comunes, y esto es especialmente cierto en atonía uterina y trauma en el tracto
genital inferior. La PPH generalmente tiene una sola causa, pero también es posible
más de una causa, muy probablemente después de un trabajo de parto prolongado
que finalmente termina en un parto vaginal operativo.

Prevención
La evidencia de alta calidad sugiere que el manejo activo de la tercera etapa del
trabajo de parto reduce la incidencia y la gravedad de la HPP. El tratamiento activo
es la combinación de administración uterotónica (preferiblemente oxitocina)
inmediatamente después del parto, pinzamiento temprano del cordón y corte, y
tracción suave del cordón con contratracción uterina cuando el útero está bien
contraído (maniobra de Brandt-Andrews).

Una preocupación con respecto al manejo activo es que la placenta retenida puede
ocurrir con mayor frecuencia. Esta preocupación no es respaldada por los ensayos.
Esto es especialmente cierto si se usa oxitocina como uterotónico.

Después del parto, es razonable administrar un medicamento uterotónico que dure

al menos 2-3 horas. Esto podría ser 10 U de oxitocina en 500 ml de líquido
intravenoso por goteo continuo, 200-250 mcg de ergonovina por vía intramuscular,
o 250 mcg de 15-metil prostaglandina F2-alfa (carboprost) por vía intramuscular. El
uso de misoprostol y un análogo de oxitocina de acción prolongada (carbetocina)
se está estudiando para este uso. Se ha sugerido que la distribución de misoprostol
antes del parto en comunidades donde el parto en el hogar es inevitable puede ser
un enfoque eficaz. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para respaldar esto y
existen preocupaciones de que el medicamento se pueda utilizar para comenzar el
trabajo de parto o terminar el embarazo.

La presencia de factores de riesgo preparto o intraparto significativos garantiza la

entrega en unidades de maternidad que tienen recursos fácilmente disponibles para
tratar la hemorragia obstétrica masiva.

Fisiopatología
En el transcurso de un embarazo, el volumen de sangre materna aumenta
aproximadamente en un 50% (de 4 L a 6 L). El volumen de plasma aumenta un
poco más que el volumen total de globulos rojos, lo que lleva a una disminución en
la concentración de hemoglobina y el valor del hematocrito. El aumento en el
volumen de sangre sirve para satisfacer las demandas de perfusión de la unidad
uteroplacentaria de baja resistencia y para proporcionar una reserva para la pérdida
de sangre que se produce en el momento del parto.

A término, el flujo sanguíneo estimado al útero es de 500-800 ml/min, lo que

constituye un 10-15% del gasto cardíaco. La mayor parte de este flujo atraviesa el
lecho placentario de baja resistencia. Los vasos sanguíneos uterinos que irrigan el
sitio placentario atraviesan un tejido de fibras miometriales. A medida que estas
fibras se contraen después del parto, ocurre la retracción del miometrio. La
retracción es la característica única del músculo uterino para mantener su longitud
acortada después de cada contracción sucesiva. Los vasos sanguíneos se
comprimen y se retuercen por este enrejado cruzado y, normalmente, el flujo
sanguíneo se ocluye rápidamente. Esta disposición de haces musculares se ha
denominado "ligaduras vivas" o "suturas fisiológicas" del útero.

La atonía uterina es una falla de las fibras uterinas del miometrio para contraerse y
retraerse. Esta es la causa más importante de HPP y por lo general ocurre
inmediatamente después del parto, hasta 4 horas después del parto. El trauma en
el tracto genital (es decir, el útero, el cuello uterino, la vagina, los labios, el clítoris)
en el embarazo da como resultado una cantidad de sangrado significativamente
mayor que la que se produciría en el estado no preñado debido al aumento del
suministro de sangre a estos tejidos. El trauma específicamente relacionado con el
parto del bebé, ya sea de forma espontánea o asistida o por cesárea, también puede
ser sustancial y puede provocar una interrupción significativa de los tejidos blandos
y el desgarro de los vasos sanguíneos.
Presentación
Aunque la presentación de PPH es más a menudo dramática, la hemorragia puede
ser más lenta y aparentemente menos notable, pero aún puede resultar en una
pérdida y shock críticos. Esto es más probable que sea cierto de hemorragia
secundaria a tejido retenido o trauma. Las prácticas de enfermería para la atención
de rutina en el período de posparto deben incluir una estrecha observación y
documentación de los signos vitales y la condición materna, la pérdida de sangre
vaginal y el tono y el tamaño uterinos. El útero debe ser masajeado periódicamente
para expresar cualquier coágulo que se haya acumulado en el útero o la vagina.

La presentación habitual de HPP es una hemorragia vaginal abundante que puede

conducir rápidamente a signos y síntomas de shock hipovolémico. Esta rápida
pérdida de sangre refleja la combinación de flujo sanguíneo uterino alto y la causa
más común de HPP, es decir, atonía uterina. La pérdida de sangre suele ser visible
en el introito, y esto es especialmente cierto si la placenta se ha administrado. Si la
placenta permanece in situ, se puede retener una cantidad significativa de sangre
en el útero detrás de una placenta parcialmente separada, las membranas o ambas.

Incluso después del parto placentario, la sangre puede acumularse en un útero

atónico. Por esta razón, el tamaño uterino y el tono deben controlarse a lo largo de
la tercera etapa y en la llamada cuarta etapa, después del parto de la placenta. Esto
se logra palpando suavemente el fondo uterino. Si la causa de la hemorragia no es
la atonía uterina, entonces la pérdida de sangre puede ser más lenta y los signos y
síntomas clínicos de hipovolemia pueden desarrollarse durante un período de
tiempo más prolongado. El sangrado por trauma puede ocultarse en forma de
hematomas del retroperitoneo, ligamento ancho o tracto genital inferior o cavidad
abdominal.

Hay dos hechos importantes que vale la pena tener en cuenta. La primera es que
los cuidadores sistemáticamente subestiman la pérdida de sangre visible hasta en
un 50%. El volumen de cualquier sangre coagulada representa la mitad del volumen
de sangre requerido para formar los coágulos. El segundo es que la mayoría de las
mujeres que dan a luz son saludables y compensan muy bien la pérdida de sangre.
Esto, combinado con el hecho de que la posición de parto más común es alguna
variante del semirremolque con las piernas elevadas, significa que los síntomas de
hipovolemia pueden no desarrollarse hasta que se haya perdido un gran volumen
de sangre.
El rápido reconocimiento y diagnóstico de HPP es esencial para una gestión exitosa.
Las medidas de resucitación y el diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente
deben ocurrir rápidamente antes de que se desarrollen secuelas de hipovolemia
grave. El factor principal en los resultados adversos asociados con la hemorragia
grave es un retraso en iniciar un tratamiento adecuado.

Contraindicaciones
Además de la ausencia de consentimiento, la ausencia de experiencia quirúrgica o
la alergia a agentes específicos, las técnicas utilizadas en el tratamiento de la HPP
no tienen contraindicaciones absolutas. La gran mayoría de los casos (> 99%) se
manejan sin lo que tradicionalmente se consideraría intervención quirúrgica. En la
mayoría de los casos, la intervención quirúrgica es un último recurso. Una excepción
son los casos en que se ha producido una ruptura uterina o traumatismo del tracto
genital y está claramente indicada la reparación quirúrgica.

La transfusión de glóbulos rojos empaquetados y otros productos sanguíneos puede

ser necesaria en el tratamiento de la HPP grave. Algunas mujeres pueden rechazar
tal intervención por motivos personales o religiosos. El grupo más conocido que no
acepta transfusiones de sangre es el de los testigos de Jehová. Los deseos del
paciente deben ser respetados en este asunto. Se ha observado un aumento
significativo del riesgo de mortalidad materna por hemorragia obstétrica en la
población de los Testigos de Jehová. El aumento del riesgo de muerte fue 6 veces
mayor en una revisión nacional reciente de 23 años de experiencia en los Países
Bajos y 44 veces en un estudio mucho más pequeño de 391 partos en un centro de
nivel terciario de los EE. UU. El debate sobre las implicaciones de tales
prohibiciones debe realizarse al inicio del embarazo siempre que sea posible y
posteriormente revisarse.

En casi todos los casos en que se elige el tratamiento quirúrgico después de que el
tratamiento médico ha fallado, no intentar la cirugía llevaría a la muerte materna.
Incluso una condición inestable no se puede considerar una verdadera
contraindicación. Se puede elegir un tipo de cirugía sobre otra, pero cuando el
tratamiento médico ha fallado, es muy probable que la cirugía sea la única opción
para salvar vidas.
Procedimientos de diagnóstico
La HPP generalmente se manifiesta con tanta rapidez que los procedimientos de
diagnóstico se limitan casi por completo a un examen físico de las estructuras
afectadas.

 La evaluación del tono y el tamaño uterinos se realiza con una mano que
descansa sobre el fondo y palpa la pared anterior del útero. La presencia de
un útero blando con sangrado vaginal abundante o aumento del tamaño
uterino establece el diagnóstico de atonía uterina. La presencia de atonía
uterina y hemorragia resultante usualmente previene el diagnóstico de HPP
por otras causas debido a la incapacidad de visualizar otros sitios. Por esta
razón, y debido a la rapidez de la pérdida de sangre secundaria a la atonía,
la gestión y el control de la atonía son fundamentales.
 Si se ha entregado la placenta, los hallazgos de la inspección sugieren si se
han conservado partes de la misma. Si no se ha entregado o si los coágulos
retenidos o los fragmentos de la placenta están distendiendo el útero y la
hemorragia persiste a pesar del tratamiento continuo adecuado, se debe
realizar una exploración y extracción manual. Esto es simultáneamente
terapéutico al vaciar el útero y permitir la contracción, al mismo tiempo que
ayuda a diagnosticar la placenta acreta y la ruptura uterina. Las laceraciones
cervicales y vaginales también pueden palparse en este momento.
 Si se ha controlado la atonía uterina y el sangrado del útero es mínimo, la
inspección cuidadosa del tracto genital inferior revela sitios de hemorragia en
esta área. La palpación e inspección también pueden revelar hematomas que
requieren tratamiento. El cuello uterino y la vagina deben visualizarse por
completo después de todos los partos vaginales operatorios.

Terapia medica
El tratamiento de pacientes con HPP tiene 2 componentes principales: resucitación
y tratamiento de la hemorragia obstétrica y, posiblemente, shock hipovolémico e
identificación y tratamiento de la (s) causa (s) subyacente (s) de la hemorragia. Para
el propósito de discusión, estos componentes se discuten por separado; sin
embargo, recuerde que el manejo exitoso de PPH requiere que ambos
componentes se aborden de forma simultánea y sistemática.

Manejo de hemorragia obstétrica

Los pacientes con HPP requieren medidas agresivas para restaurar y mantener el
volumen de sangre circulante (y por lo tanto la presión de perfusión) a las
estructuras vitales. Todas las unidades médicas involucradas en la atención de las
mujeres embarazadas deben tener un protocolo para el tratamiento de la
hemorragia obstétrica grave. El tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva
delinea un protocolo de este tipo para una mujer embarazada en el período anterior
o posterior al parto. Implemente el protocolo de manera similar a un protocolo de
paro cardíaco, con la misma atención a los detalles y la documentación. Al igual que
con otros protocolos avanzados de soporte vital, realice revisiones periódicas y
simulacros de práctica.

El diagnóstico de PPH se establece al observar la cantidad de sangrado y el estado

clínico del paciente. La cantidad de sangre perdida y el nivel de conciencia y signos
vitales del paciente se evalúan continuamente. Una vez que se realiza el
diagnóstico, notifique inmediatamente a los miembros del personal apropiados. La
magnitud y la causa subyacente del sangrado hasta cierto punto determinan a qué
personal especializado se llama, pero se necesita un mínimo de 1 obstetra y 1
anestesista. Las parteras o enfermeras calificadas pueden ser indispensables. La
notificación de los servicios de transfusión de sangre es esencial porque es probable
que la disponibilidad oportuna de productos sanguíneos sea crítica. Como en un
paro cardíaco, designe a una persona con experiencia para que documente la
información y los horarios críticos. Asegurar la disponibilidad de una sala de
operaciones. La velocidad con la que se produce la HPP, se vuelve potencialmente
mortal y puede manejarse con éxito con intervenciones relativamente simples que
a veces dificultan decidir cuándo instituir el protocolo completo.

Resucitación con fluidos

La reanimación con líquidos de mujeres con hemorragia obstétrica a veces es
demasiado conservadora. Las posibles razones para esto incluyen la pérdida de
sangre generalmente subestimada tanto en volumen como en rapidez, las mujeres
inicialmente compensan bien las pérdidas debido a su buena salud y la hipervolemia
del embarazo, las preocupaciones de que la resucitación conduce a edema
pulmonar y no apreciar la dinámica de los cambios de fluidos en el cuerpo.

Inmediatamente comenzar la resucitación. Levantar las piernas mejora el retorno

venoso y es consistente con el posicionamiento utilizado para diagnosticar y tratar
las causas subyacentes del sangrado. Administre oxígeno y obtenga acceso
intravenoso. Todas las líneas intravenosas iniciadas en la sala de partos por otras
razones deben colocarse con cánulas de calibre suficiente si se desarrolla HPP. El
doble de líquido se puede infundir a través de una vía intravenosa de calibre 14 en
comparación con una vía intravenosa de calibre 18 durante el mismo período de
tiempo. Durante el trabajo de parto, coloque al menos 1 línea intravenosa en
mujeres en riesgo de HPP; considere una segunda línea en pacientes con un riesgo
muy alto.

Transfusión de sangre
Ordene las transfusiones de sangre si la pérdida de sangre está en curso y se cree
que excede los 2000 ml o si el estado clínico del paciente refleja un shock en
desarrollo a pesar de la resucitación agresiva. Los datos de diversas fuentes
sugieren que 1 de cada 16-40 mujeres que experimentan HPP requiere una
transfusión de sangre si se utiliza el tratamiento activo de la tercera etapa, mientras
que aproximadamente 1 de cada 9 requiere una transfusión si se usa administración
expectante. Los estudios más nuevos tienden a tener tasas de transfusión más
bajas que los estudios más antiguos.

Respuesta a la resucitación
Preste mucha atención al nivel de conciencia, pulso, presión sanguínea y
producción de orina del paciente durante el curso del tratamiento de la hemorragia
masiva. Una producción de orina de 30 ml/h más probablemente indica una
perfusión renal adecuada. Controle de cerca el recuento de plaquetas, la
coagulación y los valores de gas en sangre además del estado ácido-base. La
oximetría de pulso es útil para evaluar la perfusión tisular y la saturación de oxígeno.
La auscultación frecuente de los campos pulmonares ayuda a detectar el edema
pulmonar o el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Para
pacientes en estado crítico con sangrado continuo, la colocación de una línea
venosa central puede ser útil para la reanimación. La colocación de la línea arterial
también puede ayudar a controlar la presión sanguínea y permitir un fácil acceso
para el análisis de sangre. Pocos pacientes que experimentan PPH requieren tal
monitoreo invasivo; sin embargo, la consulta con especialistas apropiados y la
colocación en un entorno de cuidados intensivos son preferibles para aquellos que
sí lo hacen.
REFERENCIAS

 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de práctica de

ACOG: Directrices de gestión clínica para obstetras y ginecólogos Número
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