Anestesia para Cirugía de Cabeza y Cuello - UpToDate PDF

27/3/2018 Anestesia para cirugía de cabeza y cuello - UpToDate
Autor: Vladimir Nekhendzy, MD

Editor de sección: Carin A Hagberg, MD
Editor Adjunto: Marianna Crowley, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Última actualización de este tema: 08 de enero de 2018.
INTRODUCCIÓN : el espectro de la cirugía de cabeza y cuello es amplio y abarca desde procedimientos

simples como la amigdalectomía hasta la cirugía de base cráneo-laríngea, neurológica y guiada por imágenes,
la cirugía de apnea obstructiva del sueño (AOS) compleja, la cirugía robótica transoral sofisticada (TORS), y
cirugía mayor de cáncer de H & N con reconstrucción extensa de colgajo libre.
Este tema discutirá los principios generales del manejo anestésico para la cirugía de H & N, incluido el manejo
de la vía aérea específico para estos casos. La evaluación de las vías respiratorias, el manejo de las vías
respiratorias de rutina y difíciles para la anestesia, la anestesia para la amigdalectomía, la anestesia para la
cirugía tiroidea y la anestesia para la craneotomía se discuten más completamente por separado. (Consulte
"Manejo de las vías respiratorias para la inducción de la anestesia general" e "Inducción y secuencia de la
secuencia rápida para la anestesia" y "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" y
"Anestesia para la amigdalectomía con o sin adenoidectomía en niños" y "Anestesia para craneotomía"
y"Anestesia para pacientes con enfermedad tiroidea" e "Intubación de alcance flexible para anestesia" ).
EVALUACIÓN PREOPERATORIA : se debe realizar una historia médica y un examen físico dirigido a la
anestesia para todos los pacientes que se someten a anestesia. En anticipación a la cirugía de cabeza y cuello
(H & N), enfocamos la evaluación preoperatoria en las vías respiratorias y en aquellas condiciones médicas
que están asociadas con complicaciones durante estos procedimientos.
Evaluación de las comorbilidades : varias afecciones médicas son más probables o de especial
preocupación para los pacientes sometidos a cirugía de H & N.
● Para pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

coronaria, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada, se deben evitar las técnicas de
hipotensión controlada, y la hipotensión intraoperatoria debe tratarse de forma agresiva. (Consulte
"Hipotensión controlada moderada" a continuación y "Evaluación del riesgo cardíaco antes de la cirugía no
cardíaca" y "Anestesia para el paciente con enfermedad hepática" ).
● Los pacientes con enfermedad pulmonar y desajuste de ventilación / perfusión (V / Q) pueden no ser
candidatos adecuados para las técnicas de ventilación intraoperatoria, como la ventilación espontánea, la
ventilación intermitente apneica o la ventilación con chorro. (Consulte "Ventilación" a continuación y
"Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" y "Anestesia para pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica" ).
● La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común entre los pacientes sometidos a procedimientos de H &
N, y puede no haber sido diagnosticada [ 1 ]. Los pacientes con AOS son más sensibles a los sedantes y
los opiáceos y están predispuestos a la obstrucción de las vías respiratorias durante la inducción de la
anestesia, en la emergencia y en el período postoperatorio [ 2 - 4 ]. (Ver "Manejo intraoperatorio de adultos
con apnea obstructiva del sueño" y "Riesgo quirúrgico y la evaluación preoperatoria y el tratamiento de
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-head-and-neck-surgery?search=anestesia%20cabeza%20y%20cuello&source=search_result&selectedTitle=1~150
adultos con apnea obstructiva del sueño" y "Manejo postoperatorio de adultos con apnea obstructiva del
sueño" ).
menor afectación del nervio craneal en pacientes neurológicos (nervios craneales X, XI y XII) puede
● Una
aumentar el riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias con la inducción de la anestesia y
complicar el manejo de la vía aérea difícil. (Consulte "Manejo de la vía aérea difícil para la anestesia
general en adultos", sección sobre "Algoritmo de abordaje de la vía aérea" ).
Los siguientes problemas son particularmente preocupantes en pacientes con cáncer de H & N:
● La mayoría de los casos de cáncer H & N están asociados con el consumo de tabaco y alcohol, que
predisponen a los pacientes a enfermedades cardiopulmonares, hepáticas y otras comorbilidades que
pueden afectar el manejo anestésico.
● Los pacientes con cánceres de H & N son comúnmente anémicos. La hemoglobina o el hematocrito y los
electrolitos se deben medir preoperatoriamente, además de otras pruebas de laboratorio, según se
indique.
● La radiación para los cánceres de H & N puede provocar sequedad de boca, hinchazón de las vías
respiratorias, disfagia, ingesta oral deficiente y deshidratación, lo que puede predisponer a estos pacientes
a la hipotensión con inducción de anestesia. La radiación también puede dificultar la intubación traqueal y
la ventilación de la máscara causando fibrosis tisular, pérdida del cumplimiento del tejido, apertura y
extensión del cuello restringidas, y edema glótico y epiglótico [ 5 ].
Evaluación de la vía aérea : la dificultad con el manejo de la vía aérea es más común para los pacientes
sometidos a procedimientos de H & N que para muchos otros pacientes quirúrgicos. Se deben revisar los
registros de anestesia previa, centrándose en el manejo de la vía aérea. La evaluación integral de la vía aérea
preoperatoria debe incluir la evaluación de los predictores de la ventilación de la máscara difícil / imposible , su
asociación con la laringoscopia directa difícil (DL) y los predictores de videolaringoscopia difícil (VL).
Una historia de intubación traqueal difícil es uno de los predictores más importantes del manejo de la vía aérea
difícil [ 6-9 ], aunque una intubación fácil previa no garantiza el manejo posterior sin incidentes en pacientes
con H & N, debido a la progresión de la enfermedad subyacente.
Incidencia de la dificultad de la vía aérea : las estimaciones de la incidencia de la dificultad de la vía

aérea en estos pacientes provienen de varias fuentes.
● Para el Cuarto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP4) del Royal College of Anesthetists y la Difficult
Airway Society en el Reino Unido (Reino Unido), se recopilaron prospectivamente reportes de
complicaciones mayores de la vía aérea en casi tres millones de pacientes anestesiados en todo el Reino
Unido [ 10 ]. Los pacientes con H & N abarcaron casi el 40 por ciento de los casos con complicaciones
relacionadas con el manejo de la vía aérea y casi el 75 por ciento de los casos donde se requirió una vía
aérea quirúrgica de emergencia para situaciones "no intubar, no ventilar" (CICV) [ 11,12 ].
● Una mayor incidencia de ESA en pacientes con H & N se confirmó en un estudio retrospectivo de 452,461
pacientes en la base de datos de anestesia danesa [ 13 ]. En este estudio, 20 de los 27 pacientes que
requirieron ESA fueron sometidos a cirugía de otorrinolaringología (ORL) y tres pacientes adicionales
tenían patología del cuello u orofaringe. La incidencia global de ESA en pacientes con ENT se registró en
1,6 eventos por mil, que fue 27 veces mayor que en la población quirúrgica general (0,06 por mil).
● Varios estudios grandes han informado que la intubación traqueal difícil, definida como tres o más intentos
de laringoscopia directa, puede ocurrir en hasta 7 a 9 por ciento de los casos de H & N [ 14-16 ], que es al
menos dos o cuatro veces mayor que en la población quirúrgica mixta [ 17-20 ].
pacientes con cáncer H & N parecen estar en mayor riesgo de manejo de la vía aérea difícil entre los que
● Los
tienen cirugía de H & N. Un estudio de 1200 pacientes quirúrgicos informó intubación difícil en el 12 por
ciento de los pacientes con cáncer H & N, en comparación con el 3,5 por ciento de los que se sometieron
a cirugía de H & N no cancerosa y el 2 por ciento de los pacientes quirúrgicos generales [ 14 ]. En NAP4,
de los 21 casos de dificultad respiratoria grave en la inducción de la anestesia, 13 ocurrieron en pacientes
con tumores de las vías respiratorias superiores [ 11 ].
● La incidencia de videolaringoscopia difícil (VL) puede ser mayor en pacientes con patología H & N que en
otros pacientes. En una revisión retrospectiva de más de 2000 intubaciones GlideScope, los predictores
más potentes del fracaso de GlideScope fueron las condiciones que probablemente existan en pacientes
con H & N, incluida la radiación anterior del cuello, la anatomía anormal del cuello y las masas de las vías
respiratorias ( tabla 1 ) [ 21 ]. Otro estudio incluyó a 300 pacientes con VL de ángulo agudo difícil (es decir,
GlideScope o C-Mac con D blade) de entre 1100 pacientes para los que se había predicho DL difícil. Los
predictores de VL difícil incluyen la posición de la cabeza de olfato para la laringoscopia (en comparación
con la posición neutral), la intubación por un anestesiólogo asistente, sometidos a cirugía cardíaca o
otorrinolaringológica, y la apertura de la boca limitada [22].
Examen de vía aérea : realizamos una evaluación de vía aérea preoperatoria sistemática y completa,
comenzando con una historia cuidadosa y las características físicas incluidas en la herramienta de evaluación
de vía aérea de 11 puntos de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) ( tabla 2 ) [ 23 ]. Aunque
realizamos rutinariamente estas pruebas, su valor es limitado en pacientes con patología H & N, ya que no
representan el riesgo de aspiración, problemas de vías respiratorias inferiores, gravedad de la enfermedad de
la vía aérea superior o patología de la base de la lengua (p. Ej., Hipertrofia amigdalar lingual). todo lo cual
puede afectar el grado de dificultad de la vía aérea.
Los cambios postradiación en el cuello y la disminución de la protrusión mandibular son comunes en pacientes
con patología H & N, y la enfermedad avanzada puede dificultar o imposibilitar la vía aérea quirúrgica.
Se deben provocar signos y síntomas de obstrucción de las vías respiratorias, incluida disnea en reposo o en
esfuerzo, disfagia, estridor, tos y cambios en la voz. Una voz amortiguada puede indicar una enfermedad
supraglótica, mientras que las lesiones glóticas a menudo resultan en una voz áspera y áspera. Los hallazgos
físicos pueden incluir ronquera; agitación; y la retracción intercostal, supraesternal y supraclavicular.
Babeo, disfagia y ronquidos espiratorios son los signos de una marcada restricción faríngea [ 24,25 ], pero el
estridor inspiratorio en reposo representa el signo más preocupante, sugiriendo una reducción en el diámetro
de la vía aérea a nivel supraglótico, periglótico o glótico de al menos 50 por ciento [ 26,27 ].
El compromiso de la vía aérea en pacientes con H & N también puede afectar las vías respiratorias inferiores.
El estrechamiento traqueal o traqueobronquial suele causar estridor espiratorio, mientras que el estridor
bifásico inspiratorio-espiratorio suele ser el resultado de una enfermedad subglótica obstructiva [ 28 ].
Se debe prestar especial atención a los factores de riesgo para la ventilación imposible de la
máscara, la ventilación difícil de la máscara y su asociación con la laringoscopia directa difícil ( tabla 3
y tabla 4 ).
El examen de la vía aérea y los factores de riesgo para el manejo de la vía aérea difícil se analizan por
separado ( tabla 1 y tabla 3 y tabla 4 ). (Consulte "Manejo de las vías respiratorias para la inducción de la
anestesia general", sección "Evaluación de las vías respiratorias" y "Manejo de la vía aérea difícil para la
anestesia general en adultos", sección "Reconocimiento de la vía aérea difícil" ).
Estudios endoscópicos y de imágenes : la anatomía de las vías respiratorias y el grado de la

enfermedad generalmente se evalúan exhaustivamente preoperatoriamente mediante radiografía de tórax de
rutina, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y laringoscopia nasal flexible (es decir,
endoscopia nasal). Los resultados ayudan a definir la ubicación, el tamaño, la diseminación y la
vascularización de las lesiones obstructivas, el grado de obstrucción, la movilidad de las cuerdas vocales y el
grado de desviación o compresión laríngea y traqueal [ 28-30 ]. En algunos casos, el examen preoperatorio de
los bucles de flujo-volumen puede ser útil [ 31 ]. (Ver "Evaluación del riesgo pulmonar preoperatorio" ).
En pacientes con cáncer de H y N, se requieren imágenes de las vías respiratorias y endoscopia nasal para
evaluar las opciones de tratamiento de las vías respiratorias, especialmente si hay síntomas de obstrucción de
las vías respiratorias [ 12,32 ]. Para los pacientes de alto riesgo, estos resultados deben ser revisados y
discutidos conjuntamente con el cirujano [ 32 ].
La endoscopia nasal preoperatoria es realizada rutinariamente por el cirujano H & N, pero con la práctica
suficiente, el anestesiólogo puede realizar una evaluación preoperatoria de la vía aérea endoscópica (PEAE)
cuando sea necesario. PEAE puede proporcionar información precisa sobre la vía aérea superior y la anatomía
laríngea y la dinámica de las vías respiratorias superiores para facilitar la formulación de la estrategia de
gestión de la vía aérea [ 33 ]. También puede ayudar a determinar la viabilidad de la colocación de vía aérea
supraglótica (SGA) después de la inducción de anestesia general. (Ver "vías respiratorias supraglóticas" a
continuación).
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS : El plan para el manejo de la anestesia para la cirugía de H & N

requiere una coordinación especialmente estrecha con el cirujano ( tabla 5 ).
● Estrategia de manejo de la vía aérea : para pacientes de alto riesgo, la estrategia para el manejo de la
vía aérea debe formularse con el cirujano, incluida la revisión de estudios de imágenes preoperatorios y
endoscopia, selección del dispositivo de administración de vías respiratorias, ruta para intubación traqueal
(TI), uso de ventilación de chorro y estrategias de respaldo, incluida la preparación para una vía aérea
quirúrgica en casos seleccionados. (Ver 'Estrategia de gestión de las vías respiratorias' a continuación).
● Vía aérea compartida: la vía aérea es compartida por el anestesiólogo y el cirujano durante muchos
procedimientos de H & N.
• Durante la cirugía oral e intranasal, la vía aérea debe estar protegida de la sangre, los desechos y el
líquido de irrigación; esto puede requerir la colocación de un paquete de garganta. Los tubos
endotraqueales (TET) deben tener el tamaño adecuado y estar adecuadamente asegurados para
evitar la extubación o el desplazamiento que provocan la fuga de gases anestésicos u oxígeno (O 2 )
fuera de las vías respiratorias.
• El tamaño y el tipo de ETT deben discutirse con el cirujano.
frecuencia se selecciona un ETT flexible de 6 mm de diámetro interno (DI) y reforzado con

- Con
alambre para la cirugía intraoral.
- La intubación nasal se requiere rutinariamente para cirugía de base de la lengua (BOT), cirugía
robótica transoral (TORS), cirugía ortognática y avance maxilomandibular (MMA) para apnea
obstructiva del sueño (OSA), y puede ser solicitada por el cirujano para la parotidectomía y
algunos procedimientos dentales. Un TET nasal debe tener el tamaño adecuado para garantizar
la profundidad adecuada de la colocación de la tráquea para evitar fugas del circuito, y debe
asegurarse adecuadamente para evitar la presión contra el ala nasal. Con frecuencia se requiere
un tubo microlaríngeo de ID de 6 mm (MLT) para facilitar el acceso quirúrgico para TORS.
- Para la cirugía microlaríngea, se usa rutinariamente un ETT de pequeño tamaño (p. Ej., MLT de
ID de 5 mm). Para estos casos, el ETT debe moverse a la esquina izquierda de la boca del
paciente para facilitar la introducción de instrumentos quirúrgicos. Debe fijarse con cinta adhesiva
a la mandíbula inferior para evitar el desplazamiento hacia afuera del ETT cuando se abre la
boca y se extiende el cuello para la suspensión laríngea.
- Los ETTs especializados en monitor de integridad nerviosa (NIM) y de seguridad nerviosa láser
pueden usarse para procedimientos específicos.
- Las vías aéreas supraglóticas (SGA) pueden ser preferidas en lugar de las ETT para muchos
procedimientos de H & N para facilitar la emergencia suave de la anestesia. (Consulte la
'Estrategia de extubación suave' a continuación).
• El circuito de respiración de anestesia debe configurarse para permitir el acceso quirúrgico sin
restricciones. Como ejemplo, el circuito de respiración debe conectarse al ETT desde el cabezal de la
mesa de operaciones sobre la parte superior de la cabeza del paciente durante la cirugía TORS,
ortognática o MMA para permitir el acceso quirúrgico sin restricciones.
● Campo quirúrgico inmóvil : muchos procedimientos de H & N requieren un campo quirúrgico totalmente
inmóvil para la disección de precisión (p. Ej., Cirugía otológica y neurotológica, cirugía
otorrinolaringológica con láser, cirugía endoscópica funcional y de base craneal, TORS). Para estos casos,
se debe evitar el movimiento del paciente, el movimiento asociado con los dispositivos de monitorización
(p. Ej., Inflado del manguito de la presión arterial [BP]) y los movimientos accidentales de la mesa OR. El
cirujano debe ser notificado antes de cualquier acción por parte del anestesiólogo que pueda interferir con
la cirugía de precisión. Para los procedimientos endoscópicos de precisión (p. Ej., Cirugía del oído medio),
generalmente colocamos el manguito BP en el lado del paciente opuesto al cirujano, para evitar la
interferencia inducida por el temblor iatrogénico con la microdisección. (Consulte 'Prevención del
movimiento del paciente' a continuación).
● Neuromonitorización : la neuromonitorización puede usarse durante los procedimientos de H & N y

puede impedir la administración de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA).
● Riesgo de incendio : el riesgo y la prevención del incendio de las vías respiratorias deben discutirse
explícitamente con el cirujano y las enfermeras de quirófano antes de la operación, y debe observarse el
"tiempo de espera del láser" en el quirófano. El fuego de las vías respiratorias es un evento raro pero
potencialmente devastador que puede ocurrir cuando un agente oxidante (por ejemplo, oxígeno [O 2 ] u
óxido nitroso [N 2 O]), una fuente de combustible (por ejemplo, solución de preparación, tubo
endotraqueal) y un encendido fuente (por ejemplo, láser, electrocauterio) están presentes. El fuego de las
vías respiratorias se analiza más completamente por separado. (Consulte "Seguridad contra incendios en
el quirófano", sección sobre "Consideraciones generales" y "Seguridad contra incendios en el quirófano",
sección sobre "Incendio en las vías respiratorias" ).
MANEJO DE LA ANESTESIA : los objetivos y estrategias para la anestesia para los procedimientos de
cabeza y cuello (H & N) se muestran en una tabla ( tabla 5 ).
Elección de la técnica anestésica : para la mayoría de los procedimientos de H & N, la técnica preferida es
la anestesia general. En comparación con la anestesia monitoreada (MAC), la anestesia general protege las
vías respiratorias del paciente, asegura un intercambio adecuado de gases, anula el movimiento del paciente,
proporciona amnesia de manera confiable y evita distraer al cirujano.
MAC puede realizarse para los procedimientos de H & N seleccionados. Como ejemplo, la cirugía del marco
laríngeo puede requerir ventilación espontánea y un paciente receptivo. MAC sin acceso inmediato a las vías
respiratorias del paciente puede ser un reto, dado el nivel fluctuante de la estimulación quirúrgica.
Monitoreo : los monitores estándar de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (p. Ej., Presión
arterial [BP], electrocardiografía, saturación de O 2 , capnografía y temperatura) suelen ser suficientes durante
la cirugía de H & N, incluso cuando se usa hipotensión controlada. Se pueden agregar monitores adicionales
de la siguiente manera:
● Monitoreo continuo de la presión arterial: se debe colocar un catéter intraarterial, según lo requiera la
condición médica del paciente (p. Ej., Arteriopatía coronaria importante [CAD], hipertensión, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal crónica [IRC]), la posibilidad de inestabilidad hemodinámica (p. ej.,
respuestas del barorreceptor carotídeo durante operaciones extensas del cuello, tronco cerebral y reflejos
del trigémino durante la base del cráneo y procedimientos neurotológicos), la necesidad de monitorización
de la perfusión del colgajo libre o la expectativa de una pérdida sanguínea significativa.
● Catéter venoso central: a veces se coloca un catéter venoso central (CVC) cuando existe la posibilidad
de una inestabilidad hemodinámica significativa para permitir la administración central rápida de fármacos
vasoactivos. La monitorización de la presión venosa central (CVP, por sus siglas en inglés) generalmente
se reserva para pacientes con IRC significativa que se presentan para una cirugía mayor y prolongada de
H & N asociada con cambios de líquidos potencialmente significativos.
● Electroencefalograma procesado : utilizamos la supervisión del electroencefalograma (EEG) procesado

para ayudar a evaluar la profundidad de la anestesia y para guiar la dosificación del medicamento
anestésico, particularmente en las siguientes situaciones:
• Durante la anestesia intravenosa total (TIVA). (Consulte "Conciencia con memoria después de la
anestesia general", sección sobre "Anestesia intravenosa total" ).
• Para pacientes con mayor sensibilidad a los medicamentos anestésicos (por ejemplo, pacientes
mayores o frágiles).
• Cuando se evitan los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA), para garantizar la profundidad
adecuada de la anestesia y evitar el movimiento del paciente.
La monitorización EEG procesada también puede ser útil para detectar la hipoperfusión cerebral durante
la hipotensión intraoperatoria o un evento trombótico intracerebral agudo durante la disección compleja del
cuello.
● Neuromonitorización : si se utiliza la neuromonitorización durante los procedimientos de H & N (p. Ej.,

Monitorización electromiográfica [EMG] del nervio facial), la técnica anestésica puede requerir
modificaciones. Los efectos de los anestésicos en el neuromonitoreo se discuten por separado. (Consulte
"Neuromonitoreo en cirugía y anestesia" ).
La vía aérea estrategia de gestión - Una estrategia de las vías respiratorias con éxito requiere un plan de
pre-formulado para la gestión de intentos de intubación fallado y para lograr y mantener una ventilación
adecuada, la oxigenación, y la protección contra la aspiración ( algoritmo 1 y tabla 6 ) [ 34 ]. El abordaje óptimo
para el manejo de la vía aérea depende del procedimiento quirúrgico, la ubicación de la lesión, los síntomas
del paciente, la agudeza de la situación y la tolerancia del paciente al procedimiento de manejo de la vía aérea.
También puede ser dictado por el conjunto de habilidades del anestesiólogo y la disponibilidad del equipo.
Los pacientes que se someten a procedimientos complejos de H & N se atienden de manera más adecuada en
centros de gran volumen con personal experimentado que incluye anestesiólogos con experiencia especial en
estos casos y administración compleja de la vía aérea. Un estudio prospectivo de 150 intubaciones en
pacientes con vías aéreas difíciles debido a patología H & N informó que los anestesiólogos especializados en
procedimientos de H & N lograron una intubación más rápida, mejor oxigenación del paciente y menos
cambios en el plan de la vía aérea que los anestesiólogos no especialistas [ 15 ].
La estrategia para el manejo de la vía aérea para pacientes de alto riesgo debe discutirse con el cirujano,
quien debe estar presente en todos los aspectos del manejo de la vía aérea.
El enfoque general para la gestión de la vía aérea difícil se analiza de forma más completa por separado.
(Consulte "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en adultos" ).
Los problemas de gestión de las vías aéreas específicos de los procedimientos de H & N se tratan aquí.
Técnica de laringoscopia : el manejo de la vía aérea puede deteriorarse después de intentos únicos o
especialmente repetidos de laringoscopia directa (DL), particularmente en pacientes con patología H & N [ 11 ].
Los tumores H & N pueden causar distorsión de las vías respiratorias y pueden ser friables, lo que provoca
hemorragia, fragmentación, suciedad de las vías respiratorias y formación rápida de edema con la
laringoscopia. Si se elige DL como enfoque primario para la intubación traqueal, se deben evitar múltiples
intentos para evitar la obstrucción total de la vía aérea.
La videolaringoscopia (VL) se debe considerar como la técnica de intubación primaria para pacientes con H &
N con DL difícil predicha con el fin de aumentar las probabilidades de éxito en el primer intento. Un metanálisis
de ensayos controlados aleatorios que compararon VL versus DL en pacientes con vías aéreas difíciles
predichas o simuladas informó una mejor visión laríngea, una intubación con mayor probabilidad exitosa y una
mayor frecuencia de intubaciones de primer intento con VL [ 35 ]. (Consulte "Videolaringoscopios y estilos
ópticos para el manejo de la vía aérea para la anestesia en adultos" ).
Sin embargo, de forma similar a cualquier técnica de manejo de la vía aérea, la VL puede ser difícil o fallar, y
se deben planificar estrategias alternativas para la vía aérea ( tabla 1 ). (Ver "Incidencia de la dificultad de la
vía aérea" más arriba).
Intubación endotraqueal por el cirujano : si DL o VL fallan, el cirujano puede intubar usando el

laringoscopio quirúrgico o el broncoscopio rígido [ 23,36-38 ]. El alcance de la comisura anterior puede
proporcionar una vista de la glotis cuando fallan otras técnicas, y un tubo endotraqueal (ETT) o un introductor
bougie pueden insertarse a través de su luz [ 39 ].
El cirujano también puede usar un broncoscopio rígido para ventilación después de una intubación fallida o una
obstrucción aguda de las vías respiratorias como resultado de cuerpos extraños, hemoptisis o tumores [ 40,41
].
Intubación de alcance flexible : tanto la intubación con osciloscopio despierto como la dormida
tienen tasas de fracaso relativamente altas en pacientes con patología H & N, con tasas de fracaso informadas
entre el 9 y el 60 por ciento [ 11,15 ].
Las razones más comunes para el fracaso de la intubación con osciloscopio flexible en estos pacientes
incluyen la incapacidad para identificar la glotis, la dificultad para superar el alcance, el sangrado y la
obstrucción de la vía aérea [ 11 ]. (Consulte "Intubación de alcance flexible para anestesia" ).
Estiletes ópticos - estiletes de intubación ópticos (por ejemplo, Bonfils, Shikani, SensaScope, Clarus
sistema de vídeo) pueden ofrecer una ventaja sobre los alcances flexibles. Estos dispositivos rígidos pueden
pasar por alto las masas glóticas y supraglóticas móviles en situaciones en las que un alcance flexible no
pasará. (Consulte "Videolaringoscopios y estilos ópticos para el manejo de la vía aérea para la anestesia en
adultos" ).
Supraglóticas vías respiratorias - supraglóticas vías respiratorias (ASG) pueden ser difíciles de insertar
o asiento en pacientes con H & N patología. Historia de la radiación del cuello; apertura limitada de la boca; y
la patología glótica, hipofaríngea y subglótica, todas las cuales pueden estar presentes en estos pacientes, son
predictores de dificultad con la ventilación SGA. (Consulte "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia
general en adultos", sección "Reconocimiento de la vía aérea difícil" ).
● Vías aéreas con mascarilla laríngea (LMA) : se prefiere una SGA de segunda generación sobre un
dispositivo de primera generación para mejorar la ventilación y reducir el riesgo de aspiración. (Consulte
"Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias de la máscara laríngea) para el manejo de la
vía aérea para anestesia en adultos", sección "Elección de la vía aérea supraglótica" ).
Utilizamos una técnica de inserción asistida por asistente bougie para la mayoría de los SGA de segunda
generación, y específicamente para el LMA ProSeal, para maximizar la tasa de éxito de primer paso y
asegurar los sellos esofágicos y laríngeos óptimos [ 42 ].
El LMA Fastrach, que es un LMA intuitivo (iLMA), proporciona una ventilación excelente y logra una tasa
de éxito del 92 al 94 por ciento de intubación traqueal ciega (TI) en pacientes con vías aéreas difíciles
anticipadas [ 43,44 ]. En pacientes con patología glótica o infraglótica, se debe evitar la intubación ciega
de TI. En su lugar, se puede pasar un alcance flexible a través del iLMA y se puede usar para
intercambiarlo por un ETT. (Consulte "Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias de la
máscara laríngea) para el control de la vía aérea para la anestesia en adultos", sección "Uso del alcance
de intubación flexible" ).
● SGA tubulares: los SGA tubulares, como el Combitube y los tubos laringeos (LT), son especialmente útiles
en pacientes con H & N con apertura bucal limitada o hemorragia o regurgitación importante de las vías
respiratorias superiores, cuando es necesario un control rápido de las vías respiratorias. Estos dispositivos
se usan con mayor frecuencia en el manejo de la vía aérea de emergencia prehospitalaria y en el
departamento de emergencias (ED). En pacientes anestesiados, la LT puede proporcionar una ventaja
sobre la ventilación con máscara para algunos pacientes con patología H & N. Un estudio pequeño
informó ventilación exitosa con LT en 22 de 23 pacientes con tumores de las vías respiratorias, en
comparación con 15 pacientes que tuvieron ventilación con máscara con éxito [ 45] Hemos utilizado con
éxito LT para algunos pacientes con aberturas de boca pequeña y predictores de ventilación de máscara
difícil para la ventilación y como puente a la intubación traqueal. (Consulte "Dispositivos extraglóticos para
la gestión de vías respiratorias de emergencia en adultos", sección sobre "Combitube" ).
● Uso del SGA como dispositivo ventilatorio primario : el uso del SGA en lugar de ETT puede ser
altamente preferido para muchos procedimientos quirúrgicos electivos de H & N, como cirugía de orejas,
cirugía nasal e intranasal y cirugía estética facial, para lo cual la aparición es suave de la anestesia es
esencial (ver "Estrategia de extubación suave" a continuación).
Los estudios retrospectivos y prospectivos sobre el uso de LMA (o LMA flexible [FLMA]) como dispositivo
ventilatorio primario en cirugía de H & N demuestran una menor incidencia de traumatismo de la vía aérea
superior y eventos respiratorios adversos, eliminando la necesidad del uso de NMBA, mejor
mantenimiento de la vía aérea. un plano estable de anestesia e hipotensión controlada, y una emergencia
más suave y más rápida de la anestesia [ 46-54 ].
• Para la cirugía otológica, preferimos usar una SGA de segunda generación, más comúnmente LMA-
Proseal o LMA-Supreme, para asegurar el posicionamiento y la función SGA adecuada. (Consulte
"Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias de la máscara laríngea) para el manejo de
la vía aérea para anestesia en adultos", sección "Elección de la vía aérea supraglótica" ).
El uso de estos dispositivos no interfiere con el campo quirúrgico, ya que la cabeza del paciente no se
manipula hasta después de la cirugía para la aplicación del vendaje.
• Para cirugía cosmética nasal, intranasal y facial, preferimos usar FLMA para facilitar el acceso
quirúrgico. El FLMA correctamente colocado crea un sello orofaríngeo confiable, protegiendo
adecuadamente la vía respiratoria inferior de la sangre, secreciones, líquido de irrigación y restos
quirúrgicos [ 55-57 ], eliminando la necesidad del uso de un paquete de garganta por el cirujano [
47,54, 58 ].
• Cuando se utiliza SGA como la vía aérea primaria para la cirugía de H & N electiva, se debe confirmar
la posición y función adecuadas del dispositivo antes de que comience la cirugía. Se debe prestar
especial atención a garantizar el posicionamiento y la función adecuados del dispositivo antes de que
comience la cirugía. Las consideraciones de seguridad incluyen la técnica de inserción SGA estándar,
el rendimiento ventilatorio SGA adecuado y la protección adecuada de la vía aérea desde arriba y
abajo del manguito SGA (es decir, presión adecuada del sello de la vía aérea e insuflación gástrica
ausente durante la ventilación con presión positiva [PPV]). Preferimos usar PPV a través del SGA (por
lo general, un modo de ventilación controlada por presión) intraoperatoriamente. (Consulte
"Dispositivos supraglóticos (incluidas las vías respiratorias con máscara laríngea) para el manejo de la
vía aérea para anestesia en adultos", sección sobre "Ventilación controlada a presión".
• Un estudio retrospectivo de 685 pacientes ha demostrado una tasa de éxito global del 92.6 por ciento
del uso de FLMA cuando se siguieron las estrictas precauciones de seguridad anteriores [ 54 ].
Técnicas combinadas de intubación : el uso combinado de VL con un endoscopio flexible o de óptica es

cada vez más común en el manejo de vías respiratorias complejas. VL proporciona una vista ampliada de la
glotis y facilita la manipulación del endoscopio óptico flexible o del endoscopio en pacientes con anatomía
distorsionada o tumores de las vías respiratorias. La técnica combinada permite la visualización continua del
procedimiento de intubación y menos posibilidad de alteración del tumor.
Las estrategias de oxigenación - manejo de vía aérea Oxigenación centrado es crítico para H & N, los
pacientes que se presentan con una mayor incidencia de intubación traqueal fallado y "no se puede intubar, no
se puede ventilar" situaciones (CICV).
El uso de oxígeno nasal de alto flujo (intercambio ventilatorio de insuflación rápida humectada transnasal
[THRIVE]) prolonga el tiempo de apnea, y se debe considerar fuertemente en el manejo anticipado de la vía
aérea difícil [ 59 ]. La colocación de un catéter o cánula de ventilación jet transtraqueal (TTJV) antes de la
inducción de la anestesia para proporcionar insuflación de oxígeno traqueal (O 2 ) o TTJV de alta frecuencia [
60 ] se puede considerar en casos complejos.
Alternativamente, se puede colocar el catéter de cricotiroidotomía de Arndt. Su lumen de 3 mm de diámetro

interno (DI) permite la ventilación utilizando una fuente de gas de baja presión, como un circuito de respiración
de anestesia o una bolsa Ambu [ 61 ].
Vía aérea quirúrgica : se puede planificar una traqueostomía como la estrategia de intubación primaria
para pacientes que se espera que tengan compromiso significativo de la vía aérea después de la cirugía.
La mayoría de los cirujanos de H & N prefieren realizar traqueotomías en condiciones controladas, después de
la inducción de la anestesia, para evitar el trauma de las vías respiratorias, la alteración del tumor y el
desplazamiento u obstrucción del tubo de traqueostomía [ 15 ]. La idoneidad de este plan depende de la
dificultad prevista para el manejo de la vía aérea después de la inducción de la anestesia.
Si la traqueostomía despierta se considera necesaria, debe realizarse bajo anestesia local sin sedación. Una
alternativa es una cricotiroidotomía con dilatador despierto [ 15,62 ].
Para el manejo de la vía aérea de emergencia, la cricotiroidotomía quirúrgica es muy preferible al acceso
percutáneo a través de la membrana cricotiroidea. En el Cuarto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP4) de las
complicaciones de las vías respiratorias en el Reino Unido, la cricotiroidotomía con cánula transcutánea de
emergencia falló en el 60 por ciento de los pacientes con H & N [ 11,12 ].
Inducción de la anestesia : se pueden usar una variedad de medicamentos y técnicas para la inducción de
la anestesia y se eligen según los factores del paciente.
Inyección intravenosa versus inhalación : para la mayoría de los adultos, la inducción intravenosa (IV)
se realiza con propofol . La inducción de la inhalación puede estar justificada en casos seleccionados, pero con
frecuencia puede fallar. (Consulte "Anestesia general: Inducción" ).
La inducción de la inhalación tiene un valor limitado en la patología compleja de H & N, especialmente en

pacientes con obstrucción avanzada de la vía aérea superior. En el NAP4, la inducción de la inhalación falló en
12 de 16 (75 por ciento) de los pacientes con H & N con vías aéreas comprometidas, y en casi todos estos
pacientes (11 de 12), la ventilación espontánea se volvió imposible [ 11 ]. (Ver "Incidencia de la dificultad de la
vía aérea" más arriba).
Se debe considerar la inducción de la inhalación para pacientes con cáncer de H & N solo después de la
consulta con el cirujano y la evaluación de la dificultad prevista con la ventilación de la máscara, y puede
reservarse mejor para pacientes con lesiones sin colapso [ 15 ]. La inducción de la inhalación puede ser muy
problemática para pacientes con ventilación de máscara difícil.
Agentes bloqueadores neuromusculares : un NMBA generalmente se administra durante la inducción

para facilitar la ventilación de la máscara y la intubación traqueal. Cuando se utiliza neuromonitorización, la
administración de NMBA debe evitarse durante la operación. (Consulte "Neuromonitoreo en cirugía y
anestesia", sección sobre "Agentes bloqueadores neuromusculares" ).
Posicionamiento : el posicionamiento para la cirugía de H & N requiere una meticulosa atención al detalle.
Las preocupaciones generales incluyen lo siguiente:
● Los brazos del paciente generalmente están metidos por los lados. Los puntos de presión deben estar
acolchados, al igual que todos los conectores de plástico y las otras partes de los tubos de IV y los
dispositivos de monitoreo para evitar la presión de la piel y las lesiones nerviosas.
● El cabezal de la mesa de operaciones generalmente se gira a 90 o 180 grados del anestesiólogo, lo que
impide el acceso inmediato a las vías respiratorias. El ETT debe estar asegurado de manera efectiva para
evitar la extubación accidental o el retroceso de ETT. El circuito de respiración debe estar firmemente
conectado al ETT y soportado para evitar la desconexión.
● Los ojos del paciente deben estar adecuadamente protegidos. Cubrimos los ojos con un vendaje oclusivo
para mantener las tapas cerradas y evitar que la solución para la preparación de la piel entre a los ojos.
Además, se deben colocar gafas protectoras para cirugías que involucren instrumentos pesados alrededor
de la cara del paciente (p. Ej., Durante la cirugía robótica transoral).
● La mesa de operaciones puede colocarse en una posición lateral pronunciada durante la cirugía otológica
y neurotológica. Aplicamos tres correas, una sobre el pecho, la pelvis y las piernas, para evitar que el
paciente se mueva sobre la mesa de operaciones.
Mantenimiento de la anestesia : muchos procedimientos de H & N implican una cirugía delicada en la

anatomía reflexogénica compleja. Se puede administrar una variedad de agentes anestésicos inhalatorios y IV,
con los siguientes objetivos:
● Mantenimiento de un plano estable de anestesia durante diversos grados de estimulación
● Minimizar el sangrado para mantener un campo quirúrgico seco y claro
● Mantenimiento de un campo aún quirúrgico
● Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO)
● Planificación para una emergencia suave
● Preparación para una recuperación rápida y una descarga rápida, cuando corresponda
Elección de los agentes anestésicos - Los anestésicos inhalatorios, anestésicos IV, y una combinación
de ambas clases de agentes anestésicos se puede administrar para el mantenimiento de la anestesia para la
cirugía H & N. Para pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), y para aquellos
que se someten a procedimientos de H & N que son particularmente emetógenos (por ejemplo, cirugía del oído
medio, cirugía neurotológica), la anestesia basada en propofol puede reducir la incidencia de NVPO. Nuestra
técnica de elección para la mayoría de los procedimientos de H & N es la anestesia intravenosa total (TIVA,
por sus siglas en inglés) mediante infusión controlada por objetivos (TCI) de propofol y opioides. Otros usan
técnicas alternativas.
Anestesia intravenosa total : Preferimos la TIVA con propofol y un opioide con monitorización del EEG
procesada intraoperatoriamente para la mayoría de los procedimientos de H & N. Para la mayoría de los
procedimientos quirúrgicos que están asociados con dolor postoperatorio leve a moderado ( tabla 7 ), TCI con
propofol de 3 a 3.5 mcg / ml y remifentanil de 2 a 5 ng / ml debe ser apropiado, especialmente si se mantiene
el bloqueo neuromuscular o si Se usa LMA [ 63-66 ]. Las dosis deben modificarse para pacientes mayores y
para pacientes con comorbilidades.
Las ventajas de esta técnica incluyen lo siguiente:
● La sinergia entre el propofol y el opioide (es decir, remifentanilo , sufentanilo , fentanilo y alfentanilo )
permite ajustar rápidamente la dosis de anestesia al efecto clínico deseado [ 67,68 ].
● TIVA con propofol / opioide facilita el control hemodinámico intraoperatorio y la recuperación rápida de la
anestesia.
● TIVA con propofol / opioide produce una depresión profunda de los reflejos faríngeos y laríngeos y el tono
muscular [ 69 ] y suprime la respuesta al estrés hormonal a los procedimientos quirúrgicos de H & N [ 70 ],
lo que facilita la hipotensión inducida. (Ver 'Hipotensión controlada moderada' a continuación).
● En comparación con la anestesia por inhalación, TIVA puede dar como resultado una recuperación
temprana más rápida después de la cirugía y una reducción en las NVPO [ 55,71-75 ].
● TIVA casi siempre se usa durante la ventilación jet o una técnica de apnea intermitente para cirugía
laringológica.
La tecnología TCI no está disponible en los Estados Unidos.
Opioides durante el mantenimiento de la anestesia : administramos opioides por infusión durante la

cirugía de H & N como un componente integral del mantenimiento de la anestesia. Elegimos el fármaco y la
dosis según el grado esperado de estimulación intraoperatoria y dolor postoperatorio, la duración de la cirugía,
los factores del paciente (p. Ej., No tratados con opioides o no) y la técnica quirúrgica individual ( tabla 7 ).
Las ventajas de las técnicas anestésicas basadas en opioides para estos pacientes incluyen las siguientes (
tabla 8 ):
● Suprime los reflejos de las vías respiratorias
● Disminuye el requerimiento de otros agentes anestésicos
● Ayuda a controlar la hipotensión
● Disminuye el movimiento del paciente
● Facilita el monitoreo de EEG procesado
● Facilita la neuromonitorización
● Permite una emergencia suave de la anestesia
● Mejora el control del dolor postoperatorio
La infusión continua de opioides puede disminuir la dosis total de opioides administrados y mejorar la
estabilidad hemodinámica en comparación con los bolos intermitentes [ 63,76,77 ].
El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta que puede administrarse en dosis altas para lograr una
analgesia intraoperatoria profunda sin efectos residuales posoperatorios [ 56 ]. En comparación con fentanil [
57 ] y alfentanil [ 78-81 ], remifentanil puede dar como resultado una mayor estabilidad hemodinámica y una
recuperación más rápida de la anestesia. La elección de opioides, la estratificación según el procedimiento
quirúrgico y las dosis de infusión se muestran en una tabla ( tabla 7 ) [ 55,57,63,67,71,78,82-98 ]. (Ver "Uso
perioperatorio de opiáceos intravenosos en adultos" ).
Anestésicos por inhalación : cuando se usa anestesia por inhalación, se puede preferir el sevoflurano
para la cirugía ambulatoria en comparación con el desflurano y el isoflurano . El sevoflurano es menos irritante
para las vías respiratorias y se asocia con menos tos postoperatoria que el desflurano [ 99,100 ], y la
recuperación temprana de la anestesia puede ser más rápida con el sevoflurano que con el isoflurano [ 83,100
].
Los anestésicos por inhalación se asocian con un aumento de NVPO en comparación con la anestesia basada
en propofol. De manera rutinaria, administramos profilaxis multimodal para NVPO para todos los pacientes
sometidos a cirugía de H & N. (Ver abajo "Profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios" ).
Si el óxido nitroso (N 2 O) está clínicamente indicado, su uso debe discutirse con el cirujano durante los
procedimientos del oído medio. El N 2 O se difunde en espacios cerrados, incluido el oído medio en pacientes
con disfunción de la trompa de Eustaquio, y puede desplazar a los injertos timpánicos y otras estructuras del
oído medio [ 101 ]. N 2 O también es compatible con la combustión y se debe evitar cuando el riesgo de
incendio en las vías respiratorias es alto. (Consulte "Seguridad contra incendios en el quirófano", sección
"Medidas preventivas en procedimientos de alto riesgo" ).
Hipotensión controlada Moderado - hipotensión controlada (es decir, presión arterial sistólica [BP] por
debajo de 100 mmHg o la presión arterial media de 60 a 70 mmHg) es deseable para muchos procedimientos
de H & N (por ejemplo, cirugía del oído medio, la disección del cuello, los procedimientos endoscópicos, etc) a
mantener un campo quirúrgico sin sangre. La necesidad de hipotensión controlada y la meta BP debe
discutirse con el cirujano, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente. La hipotensión controlada debe
evitarse en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

coronaria significativa, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática avanzada.
Se puede administrar una variedad de medicamentos para inducir hipotensión. En la práctica, la infusión de
remifentanil con propofol o anestesia por inhalación suele dar como resultado el grado deseado de hipotensión
sin administración de medicamentos vasoactivos [ 102,103 ]. La incidencia de hipertensión y taquicardia por
rebote con el uso de remifentanilo parece ser baja.
Otros medicamentos que se han usado para inducir hipotensión durante la cirugía de H & N incluyen
nitroprusiato de sodio , betabloqueantes (por ejemplo, esmolol , labetalol , metoprolol ), bloqueadores de los
canales de calcio (p. Ej., Nicardipina ), agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2 (por ejemplo,
dexmedetomidina ), sulfato de magnesio y potentes anestésicos por inhalación (p. ej., sevoflurano , isoflurano ,
desflurano ) [ 66,102-106 ].
Prevención del movimiento del paciente : los NMBA se pueden administrar para evitar el movimiento
del paciente durante muchos procedimientos delicados de H & N. Cuando se deben evitar NMBA (p. Ej.,
Neuromonitorización), generalmente se requiere anestesia más profunda para evitar el movimiento del
paciente. La infusión de opioides altamente valorable (p. Ej., Remifentanilo ) puede ayudar a mantener un nivel
estable de anestesia sin afectar el neuromonitoreo. (Consulte "Opioides durante el mantenimiento de la
anestesia" más arriba).
La monitorización del nervio facial a menudo se usa durante la cirugía craneofacial, del oído medio y la base
del cráneo. La monitorización electromiográfica del nervio facial (FNEMG) utilizada por el cirujano puede
alertar al anestesiólogo sobre una disminución de la profundidad anestésica y puede predecir el movimiento
del paciente [ 84,107 ]. Un estudio que incluyó 60 pacientes sometidos a cirugía craneofacial o de base de
cráneo informó que los cambios de FNEMG predecían el movimiento del paciente mejor que los cambios en el
índice biespectral (BIS) (EEG procesado) monitor [ 84 ].
Ventilación : se pueden usar varias estrategias de ventilación especializadas para mejorar el acceso
quirúrgico durante la cirugía laringológica. La ventilación supraglótica, infraglótica, transtraqueal (TTJV) y la
ventilación intermitente apneica son algunas de las posibilidades.
Ventilación con chorro - La ventilación con chorro de alta y baja frecuencia (HFJV) se puede
utilizar para la cirugía laringológica, según la técnica de JV (abajo). HFJV se utiliza con más frecuencia en
general, y se usa exclusivamente para rutas infraglóticas y transtraqueales. La HFJV generalmente se
establece inicialmente a 150 cuentas / minuto (CPM) (rango de 100 a 300 CPM), administrando volúmenes
corrientes tan pequeños como 1 a 3 ml / kg . HFJV produce un movimiento laríngeo mínimo y un campo
quirúrgico silencioso sin la necesidad de interrumpir la ventilación. Sin embargo, es posible la retención de
dióxido de carbono (CO 2 ) ya que la ventilación del espacio muerto aumenta en comparación con la
ventilación de menor volumen con mayor volumen corriente.
JV requiere una meticulosa atención al detalle y familiaridad con el equipo especializado para evitar el
barotrauma. En particular, la permeabilidad de las vías respiratorias debe mantenerse continuamente para
permitir la exhalación.
JV se puede realizar con técnicas infraglóticas, supraglóticas o transtraqueales.
● JV infraglótica: la JV infraglótica se usa con mayor frecuencia para la cirugía de las vías respiratorias. Se
coloca un catéter de doble lumen resistente al láser de 3-4 mm de diámetro externo (DO) o una cánula de
chorro de metal en la tráquea mediante laringoscopia [ 108-112 ]. El CO 2 al final de la espiración (ETCO 2
) se puede controlar intermitentemente a través de uno de los lúmenes del catéter. La JV infraglótica
también se puede utilizar a través de un broncoscopio rígido desplegado para eludir las lesiones
obstructivas de las vías respiratorias o para la ventilación de rescate.
● JV supraglótica: para JV supraglótica, la boquilla de chorro se coloca encima de la abertura glótica, lo que
resulta en un riesgo muy bajo de barotrauma. Supraglottic JV generalmente se administra a través del
laringoscopio quirúrgico desplegado por el cirujano, y proporciona una vista completamente despejada de
la laringe. Sin embargo, el movimiento de las cuerdas vocales se incrementa en comparación con el
enfoque infraglótico, y ETCO 2 no se puede medir. El chorro debe dirigirse precisamente a la glotis para
una ventilación efectiva y segura.
● JV transtraqueal : la laringe es derivada desde abajo por un catéter largo o una cánula de tipo Ravussin
colocada a través de la membrana cricotiroidea [ 109,111,113 ].
Ventilación apneica intermitente : con esta técnica, el cirujano extrae ETT de forma intermitente y lo
reemplaza a través del lumen del laringoscopio quirúrgico, para permitir la cirugía en estructuras de vías
respiratorias quietas y sin obstrucciones.
Profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios : los pacientes sometidos a cirugía de H & N deben
recibir profilaxis agresiva para NVPO y náuseas y vómitos posteriores al alta (VPPD). Las náuseas y los
vómitos pueden aumentar la presión venosa en el H & N y provocar hemorragias postoperatorias, formación de
hematomas e interrupción del injerto. Utilizamos un enfoque multimodal para la profilaxis, que consiste en TIVA
con antagonista intraoperatorio 5-HT 3 (p. Ej., Ondansetrón 4 a 8 mg IV), dexametasona (8 a 10 mg IV) y
control del dolor multimodal para minimizar el requerimiento de opioides. Colocamos un parche de
escopolamina para pacientes particularmente de alto riesgo. (Ver "náuseas y vómitos posoperatorios" .)
Plan para el control del dolor postoperatorio : el plan para el control del dolor postoperatorio comienza
intraoperatoriamente y, en algunos casos, preoperatoriamente. En nuestra práctica, la elección y
administración intraoperatoria de opioides se basa principalmente en el grado esperado de dolor
postoperatorio ( tabla 7 ).
Un enfoque multimodal para el control del dolor ayuda a minimizar el uso de opioides postoperatorios, y puede
incluir el uso perioperatorio de paracetamol y / o gabapentina , y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
(Consulte "Manejo del dolor agudo perioperatorio" y "Opioides durante el mantenimiento de la anestesia" más
arriba).
En algunos casos, la infiltración de anestésico local o los bloqueos nerviosos periféricos se pueden utilizar para
los casos de H & N para el control del dolor postoperatorio.
Aparición de la anestesia : la aparición de la anestesia en pacientes con H & N debe incluir un despertar y
una extubación suaves y rápidos, sin tos, contracción y esfuerzo. La PA debe controlarse durante la
emergencia y en el período postoperatorio inmediato para muchos procedimientos de H & N.
Plan de extubación : la extubación endotraqueal debe planificarse tan bien como la intubación
endotraqueal, y requiere una estrategia explícita para los pacientes sometidos a procedimientos de H & N.
Comparadas con otras cirugías electivas, las cirugías de H & N se asocian con mayores tasas de
complicaciones durante e inmediatamente después de la emergencia y la extubación planificada, que incluyen
[ 114 ]:
● Laryngospasm
● Edema postextubación de la vía aérea
● Obstrucción postoperatoria de la vía aérea
● Necesidad de reintubación
Un tercio de los eventos adversos reportados al NAP4 ocurrieron durante la emergencia y recuperación de la
anestesia [ 115 ]. (Ver "Incidencia de la dificultad de la vía aérea" más arriba).
En los algoritmos de extubación de la Difficult Airway Society en el Reino Unido se describe un enfoque para la
extubación ( algoritmo 2A-C ) [ 116 ]. Una estrategia para la extubación también se recomienda en las Guías
de práctica ASA para el manejo de la vía aérea difícil, y es consistente con nuestro enfoque para la extubación
de pacientes con H & N [ 23 ].
El plan para la extubación debe formularse con el cirujano y debe considerar la dificultad de la intubación
inicial, el alcance y duración de la cirugía, el potencial de inflamación o hemorragia postoperatoria y el estado
médico actual y preoperatorio del paciente.
La extubación puede retrasarse para pacientes que se predice que tienen un alto riesgo de extubación fallida,
y estos pacientes deben ser transportados a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para recibir tratamiento
adicional. Si se considera una prueba de extubación para pacientes de alto riesgo, todo el equipo y el personal
necesarios deben estar disponibles para la posible reintubación o el establecimiento de una vía aérea
quirúrgica. En este contexto, extubamos sobre un catéter de intercambio de vía aérea.
La extubación de pacientes con una vía aérea difícil y el uso del catéter de intercambio de vía aérea se
discuten más completamente por separado. (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general en
adultos", sección sobre "Extubación" ).
Estrategia de extubación suave - La extubación debe ocurrir cuando las vías respiratorias reflejos
protectores han regresado, con el objetivo de prevenir la tos y el esfuerzo. Las estrategias para una
emergencia y una extubación suaves incluyen lo siguiente:
● El uso del SGA como dispositivo de ventilación primario, en lugar de ETT. (Ver "vías respiratorias
supraglóticas" más arriba).
● La maniobra de Bailey : esta técnica proporciona soporte para las vías respiratorias con un SGA
(generalmente, un LMA) para la emergencia después de la extracción del ETT en un nivel profundo de
anestesia [ 117 ]. La LMA es menos estimulante para las vías respiratorias y facilita la emergencia suave
de la anestesia. Para la maniobra de Bailey, la LMA se coloca detrás del ETT in situ, se infla el manguito,
se succionan las vías respiratorias del paciente y se extirpa el ETT. El ETT mantiene la epiglotis fuera del
camino de la inserción de LMA contra la curva palatofaríngea. La vía aérea se maneja con la LMA hasta
que el paciente despierta de la anestesia.
● Remifentanil durante la emergencia : la infusión de remifentanilo (p. Ej., De 0,03 a 0,08

mcg / kg / minuto) puede continuarse durante la emergencia de la anestesia para reducir la tos y los
cambios hemodinámicos asociados con la extubación traqueal [ 118 ]. El remifentanil proporciona una
recuperación de la conciencia predecible, rápida y casi simultánea y reflejos protectores de las vías
respiratorias.
● Antihipertensivos : administramos profilácticamente labetalol (0.1 a 0.3 mg / kg IV) al final de la cirugía

para pacientes hipertensos para evitar la hipertensión en el momento de la emergencia.
CUIDADO POSTOPERATORIO - Muchos procedimientos de cabeza y cuello (H & N) se realizan de forma

ambulatoria, y los pacientes son dados de alta en casa después de la recuperación de la anestesia. Las
estrategias multimodales para el control del dolor postoperatorio y las náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) y la profilaxis posterior a la descarga de náuseas y vómitos (AVPN) deben utilizarse para la comodidad
del paciente y para el seguimiento rápido de pacientes ambulatorios con H & N quirúrgicos.
La disposición (es decir, la sala de recuperación versus la unidad de cuidados intensivos [UCI]) para los
pacientes que han tenido una cirugía mayor de H & N debe determinarse por la necesidad de retrasar la
extubación o controlar el estado de la vía aérea y las preocupaciones médicas.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
dificultad con el manejo de la vía aérea es más común para los pacientes sometidos a procedimientos de
● La
cabeza y cuello (H & N) que para muchos otros pacientes quirúrgicos. La evaluación integral preoperatoria
de las vías respiratorias debe incluir la evaluación de predictores de ventilación de máscara
difícil / imposible , su asociación con laringoscopia directa difícil (DL), predictores de videolaringoscopia
difícil (VL), hallazgos endoscópicos nasales preoperatorios y los resultados de estudios de imagen ( tabla
1 y tabla 3 y tabla 4 ). (Ver 'Evaluación de la vía aérea' más arriba).
anestesia para los procedimientos de H & N requiere una estrecha coordinación con el cirujano, incluidas
● La
las estrategias de manejo y extubación de las vías respiratorias, la necesidad de un campo quirúrgico
seco y aún seco, y consideraciones para el uso del neuromonitoreo. (Consulte "Consideraciones
quirúrgicas" más arriba).
● La anestesia general es la técnica preferida para la mayoría de los procedimientos de H & N. La anestesia
monitorizada se puede usar para casos seleccionados. (Ver "Elección de la técnica anestésica" más
arriba).
● La estrategia para la gestión de la vía aérea debe incluir un conjunto predeterminado de planes
secuenciales para gestionar la falla de los intentos anteriores. Las inquietudes sobre la administración de
las vías aéreas que se aplican específicamente a los pacientes con patología H & N incluyen lo siguiente
(consulte la 'Estrategia de manejo de las vías respiratorias' más arriba):
• Se debe esperar una dificultad con el manejo de la vía aérea para muchos pacientes con H & N
durante la inducción y la emergencia de la anestesia.
• Para las vías aéreas difíciles anticipadas, las técnicas avanzadas de oxigenación, como el
intercambio ventilatorio de insuflación rápida humectada transnasal (THRIVE), deben considerarse
firmemente antes y durante la inducción de la anestesia y durante los intentos de intubación. (Ver
'Estrategias de oxigenación' más arriba.)
• LaVL debe ser considerada como la técnica de intubación primaria para muchos de estos pacientes.
Deben evitarse intentos repetidos de DL, y limitarse a dos. (Ver "Técnica de laringoscopia" más
arriba).
• La inducción de la inhalación tiene una alta tasa de fallas en pacientes con patología H & N compleja
y debe considerarse en estrecha cooperación con el cirujano. (Consulte "Inducción intravenosa versus
inhalación" más arriba).
• La intubación con un alcance flexible puede fallar en pacientes con patología H & N debido a la
dificultad para identificar la glotis, la dificultad para pasar el endoscopio o el tubo endotraqueal (TET) y
el sangrado. La combinación de un endoscopio flexible con un VL o estilete óptico ofrece una amplia
visión de la glotis y visualización continua durante la intubación. (Consulte "Intubación de alcance
flexible" más arriba y "Técnicas de intubación combinadas" más arriba).
• Los estilos ópticos rígidos pueden usarse para eludir masas supraglóticas y glóticas móviles. (Ver
'Estiletes ópticos' más arriba.)
• Las vías aéreas supraglóticas (SGA) se pueden utilizar como dispositivos ventilatorios primarios para
pacientes seleccionados que se someten a cirugía de H & N, y también se pueden usar para la
ventilación como puente a la intubación traqueal. Sugerimos utilizar un SGA de segunda generación
para estos pacientes ( Grado 2C ). (Ver "vías respiratorias supraglóticas" más arriba).
• Si DL o VL fallan, el cirujano puede intubar usando el laringoscopio quirúrgico o el broncoscopio

rígido. (Ver "Intubación endotraqueal por el cirujano" más arriba).
• Una traqueostomía puede ser la forma primaria de manejo de la vía aérea y puede realizarse
despierto o después de la inducción de la anestesia. (Consulte 'Vía aérea quirúrgica' más arriba).
● Nuestra técnica preferida para la anestesia para los procedimientos de H & N es la anestesia intravenosa
total (TIVA) con propofol e infusiones de opioides, con monitorización de EEG procesada. (Consulte
"Elección de los agentes anestésicos" más arriba).
● Administramos infusiones de opioides como parte integral de la técnica anestésica, con dosis
estratificadas de acuerdo con el estímulo quirúrgico, la duración de la cirugía y el grado esperado de dolor
postoperatorio. Las infusiones de opiáceos facilitan el mantenimiento de la hipotensión controlada,
suprimen los reflejos de las vías respiratorias, minimizan el movimiento del paciente sin el uso de agentes
bloqueantes neuromusculares (NMBA) y facilitan la emergencia suave de la anestesia ( tabla 7 ).
(Consulte "Opioides durante el mantenimiento de la anestesia" más arriba).
● Puede requerirse ventilación con chorro (JV) o ventilación intermitente apneica para una variedad de
procedimientos laringológicos. (Ver 'Ventilación' arriba).
● Administramos la profilaxis multimodal para las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) para todos los
pacientes sometidos a procedimientos de H & N. (Ver "Profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios"
más arriba).
● Las metas para la emergencia de la anestesia deben incluir un despertar y una extubación suaves sin tos,
esfuerzo o arcadas, para evitar la congestión venosa y el sangrado. Cuando se indique, el plan para la
extubación debe formularse con el cirujano y debe reflejar el riesgo esperado de complicaciones
postoperatorias de la vía aérea. (Ver 'Plan de Extubación' más arriba).
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27/3/2018 Anestesia para cirugía de cabeza y cuello - UpToDate

Autor: Vladimir Nekhendzy, MD

Divulgaciones del colaborador

INTRODUCCIÓN : el espectro de la cirugía de cabeza y cuello es amplio y abarca desde procedimientos

● Para pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

Incidencia de la dificultad de la vía aérea : las estimaciones de la incidencia de la dificultad de la vía

Estudios endoscópicos y de imágenes : la anatomía de las vías respiratorias y el grado de la

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS : El plan para el manejo de la anestesia para la cirugía de H & N

• El tamaño y el tipo de ETT deben discutirse con el cirujano.

frecuencia se selecciona un ETT flexible de 6 mm de diámetro interno (DI) y reforzado con

● Neuromonitorización : la neuromonitorización puede usarse durante los procedimientos de H & N y

● Electroencefalograma procesado : utilizamos la supervisión del electroencefalograma (EEG) procesado

● Neuromonitorización : si se utiliza la neuromonitorización durante los procedimientos de H & N (p. Ej.,

Intubación endotraqueal por el cirujano : si DL o VL fallan, el cirujano puede intubar usando el

Técnicas combinadas de intubación : el uso combinado de VL con un endoscopio flexible o de óptica es

Alternativamente, se puede colocar el catéter de cricotiroidotomía de Arndt. Su lumen de 3 mm de diámetro

La inducción de la inhalación tiene un valor limitado en la patología compleja de H & N, especialmente en

Agentes bloqueadores neuromusculares : un NMBA generalmente se administra durante la inducción

Mantenimiento de la anestesia : muchos procedimientos de H & N implican una cirugía delicada en la

● Mantenimiento de un plano estable de anestesia durante diversos grados de estimulación

● Minimizar el sangrado para mantener un campo quirúrgico seco y claro

● Mantenimiento de un campo aún quirúrgico

● Prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO)

● Planificación para una emergencia suave

Las ventajas de esta técnica incluyen lo siguiente:

La tecnología TCI no está disponible en los Estados Unidos.

Opioides durante el mantenimiento de la anestesia : administramos opioides por infusión durante la

● Suprime los reflejos de las vías respiratorias

● Disminuye el requerimiento de otros agentes anestésicos

● Ayuda a controlar la hipotensión

● Disminuye el movimiento del paciente

● Facilita el monitoreo de EEG procesado

● Permite una emergencia suave de la anestesia

● Mejora el control del dolor postoperatorio

evitarse en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial

JV se puede realizar con técnicas infraglóticas, supraglóticas o transtraqueales.

● Edema postextubación de la vía aérea

● Obstrucción postoperatoria de la vía aérea

● Remifentanil durante la emergencia : la infusión de remifentanilo (p. Ej., De 0,03 a 0,08

● Antihipertensivos : administramos profilácticamente labetalol (0.1 a 0.3 mg / kg IV) al final de la cirugía

CUIDADO POSTOPERATORIO - Muchos procedimientos de cabeza y cuello (H & N) se realizan de forma

• Si DL o VL fallan, el cirujano puede intubar usando el laringoscopio quirúrgico o el broncoscopio

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Tema 94228 Versión 11.0

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