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ENARM -M'xi
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3 .ª edición
Urología
Revisores
Felipe de Jesús Medina Toscano
Karla Leonor Sierra Guerra
Pablo Conde Caturla
Claudio Daniel Rojas Gutiérrez
(revisor preguntas ingles)
Carlos Cuauhtémoc Plazola Stephens
(revisor preguntas español)
Autores
Luis Cabeza Osorio
Carlos de la Puente Bujidos
Felipe de Jesús Medina Toscano
Carlos Eduardo Sandoval Castro
Grupo CTO
• • Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
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información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
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Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
GrupoCTO
. . Editorial
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04. Tumores renales ...............................................................................
4.1.
4.2.
Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) _ _ _ 18
Otros tumores
18
20
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05. Hiperplasia y carcinoma prostático ..... 22
5.1. Hiperplasia prostática benigna. _ _ _ _ _ 22
5.2. Carcinoma prostático 24
01. Semiología urológica y definiciones. 1
1.1. Definiciones _ _ __ _ __ _ _ __
1.2. Diagnóstico diferencial
06. Carcinomas del tracto urinario........................ 32
de la hematuria macroscópica _ _ _ __ 2 6.1. Carcinoma vesical _ _ _ _ _ _ _ _ _ 32
6.2. Tumores del tracto urinario superior 34
03. Urolitiasis........................................................................................................... 10
3.1. Epidemiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10
08. Trasplante renal .................................................................................. 43
3.2. Manifestaciones clínicas y su manejo agudo ....... 10 8.1. Indicaciones _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 43
3.3. Evaluación y tratamiento de la litiasis renaL............. 12 8.2. Complicaciones 43
,
Urología i I n d iC e
Este tema puede ayudar a tes quirúrgicos previos) y la segunda, el uréter ectópico (que es
obtener una visión general de la causa más frecuente en niñas).
la materia y a asociar algunos De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presión abdo-
conceptos básicos, pero no se minal (al reír, toser, cargar con peso). Generalmente se produce
debe emplear en él demasiado por un déficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es
tiempo.
recomendable revisar los antecedentes obstétricos, pacientes
obesas, pacientes añosas, etcétera).
De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le da
1.1 . Definiciones tiempo a llegar al baño (provocadas por contracciones involun-
tarias del músculo detrusor).
Mixta: generalmente es una combinación de las dos anteriores.
Hematuria microscópica: presencia de más de 5 hematíes por Paradójica: escape de orina debido a la sobredistensión vesi-
campo. La causa más frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa cal. El ejemplo característico es el paciente prostático con re-
mas común en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benig- tención urinaria. La presión intravesical supera la presión de
na de próstata. cierre del esfínter uretral, produciéndose un escape de orina
Hematuria macroscópica: orina de aspecto rojizo a simple vista paradójico (no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la
debido a la presencia de más de 100 hematíes por campo. En los orina).
pacientes fumadores, en ausencia de otros síntomas, se debe sospe-
char tumor maligno de vías urinarias.
Piuria: presencia de más de 1O leucocitos por campo. Altamente
Los cilindros hemáticos aparecen en las glomeru-
inespecífica, pero en presencia de síntomas urinarios, hay que sos- lonefritis que producen síndrome nefrítico, como
pechar infección. en la postinfecciosa.
Síndrome miccional: presencia de polaquiuria (aumento en la fre-
cuencia miccional), urgencia miccional (necesidad imperiosa e irre-
frenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecíficas referi- Enuresis: pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño. Si el
das como ardor, escozor, etcétera). niño es mayor de 6 años, debe ser estudiado.
Incontinencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina (Tabla 1). Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a ge-
Existen cuatro tipos principales: nitales, de carácter agudo, cuya intensidad no se modifica por los
Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa cambios posturales, y que se suele acompañar de náuseas, vómitos
más frecuente es la fístula urinaria (en pacientes con anteceden- y malestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral.
1.2. Diagnóstico diferencial Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. La causa
más frecuente en mujeres es la cistitis hemorrágica, aunque la pri-
de la hematuria macroscópica mera causa a descartar es una neoplasia urotelial, máxime en el pa-
ciente fumador.
Según el momento de aparición: Hematuria sin coágulos: Generalmente asociado a nefropatía,
Inicial: sangrado uretral o prostático. puede ir acompañada de cierto grado de proteinuria, así como de
Final: sangrado del cuello vesical. cilindros eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento
Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar que un urinario, rara vez etiología por patología urológica ..
sangrado importante de cualquier parte del aparato genitouri-
nario puede provocar hematuria total.
Este tema es el más importante de esta asignatura. Hay que tener en cuenta la tuberculosis
genitourinaria, la cistitis intersticial, pielonefritis e infecciones urinarias durante el embarazo
ENARM suelen ser temas preguntados y rentables al momento de ser evaluados
La infección del tracto urinario (ITU) puede clasificarse de varias formas. Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la frecuencia
Se puede hacer una división anatómica entre las ITU altas (infecciones de infección tras el cateterismo uretral, que es del 1% en los pacientes
renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasifica- ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza a casi la totalidad de los pa-
ción puede basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU cientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes hos-
no complicada es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de pitalizados, el riesgo de infección alcanza un 5% por cada día de sondaje,
escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hema- incluso con sistemas cerrados.
turia terminal, dolor hipogástrico, y más raramente, febrícula. Dentro de
este grupo se podrían incluir las pielonefritis no complicadas, que se Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores
presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, determinan el desarrollo de la infección:
fieb re, náuseas o vómitos, y sin los factores que convierten la ITU en La virulencia del microorganismo.
"complicada", como son: presencia de catéteres, uropatía obstructiva, El tamaño del inóculo.
reflujo vesicoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal o tras- Los mecanismos de defensa del huésped.
plante renal. La ITU en el varón debe considerarse esencialmente "com-
plicada" de entrada. La mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas por gér-
menes gramnegativos, principalmente f. co/i, responsable del 85% y, en
La reaparición de una infección tras el tratamiento puede deberse a menor proporción, Proteus, Klebsiella o Pseudomonas. Entre los gramposi-
reinfección o recidiva. El primer término expresa la infección nueva por tivos, únicamente el Staphylococcus saprophyticus tiene relevancia, pro-
un germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infección por duciendo el 10-15% de las ITU en mujeres jóvenes (segundo germen más
el mismo germen. Esta última es mucho más infrecuente que la rein- frecuente en esta población).
fección y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis cró-
nica, fístulas vaginales o intestinales, divertículos vesicales infectados, En las infecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos conti-
cuerpos extraños, necrosis papilar infectada y otras causas que generan núan siendo los más frecuentes. Si bien f. co/i es el más habitual, su
un reservorio de microorganismos que difícilmente se eliminan con el frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia Pro-
antibiótico. teus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobactery Serratia. El 25% restante está
ocasionado por gérmenes grampositivos como estreptococos y estafi-
lococos. Candida.
2.1. Patogénesis y etiología
Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcan- Uropatogenos que requieren cultivos especiales:
zar el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La vía linfática Anaerobios, Mycobacterias, Chlamydia.
carece de importancia real. La diseminación hematógena tampoco es
frecuente. La más común es la ascendente iniciada en la uretra. Probable-
mente por esta razón es mucho más habitual la ITU en mujeres, dado que La afectación del tracto urinario superior parece también producirse por
su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorga- ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque
nismos hacia niveles más altos del TGU. poco específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lum-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
bar, escalofríos) y analítica elemental (leucocitosis, velocidad de sedimen- Pacientes con bacteriuria asintomática e infecciones recurrentes no es re-
tación alta). comendable tratar si no hay síntomas, se debe de buscar factores predis-
ponentes. En varones se debe de sospechar de prostatitis crónica como
primer opción.
2.2. Diagnóstico
Mujeres embarazadas se correlaciona con episodios de pielonefritis, así
como parto pretermino, el screening y tratamiento está recomendado
El diagnóstico de ITU, además de la clínica, se define por el cultivo de en estos pacientes.
orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han con-
taminado las muestras, se utiliza un criterio estadístico sobre la base del Situaciones especiales: diabetes mellitus controlada no se recomienda
recuento de colonias del urocultivo, considerando como significativo clá- tratamiento, mal controlada se puede considerar tratamiento por au-
sicamente el crecimiento de más de 1oscolonias por mililitro. mento de incidencia de IVU complicada, vejiga neurogenica, derivacio-
nes urinarias como conductos ileales, lesión espinal, catéter urinario o
En determinadas circunstancias, recuentos de colonias menores pue- nefrostomias frecuentemente están colonizados, no requieren trata-
den ser suficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas, miento.
más de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102 en mues-
tras de cateterismos limpios o cualquier recuento, si se recoge median- ITU baja en mujeres
te punción-aspiración supra púbica. Cifras mayores de 1os UFC/ml pue-
den igualmente reflejar contaminación, principalmente si crecen dos o Puede realizarse un tratamiento convencional de siete días o bien un cur-
más especies. so corto en monodosis o en régimen de tres días. La ventaja de estos es
el menor coste económico y la menor incidencia de efectos adversos. Su
En el adulto, la presencia de pi u ria (más de 1Oleucocitos/mm3) se relacio- desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas, al no afee-
na estrechamente con la ITU en presencia de síntomas, no así en el niño, tar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de uropatógenos. Aun con
en el que puede acompañar a los cuadros febriles. todo, por las ventajas mencionadas, la paut a preferida actualmente es el
tratamiento de tres días.
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento En una mujer no embarazada y sana se recomienda esquema corto de 3
dias, los antibióticos de elección deben ser el cotrimazol como primera
elección (en decremento su uso en nuestro medio por el elevado índice
En el tratamiento de la ITU lógicamente es fundamental el empleo de de resistencias), la nitrofurantoína de segunda elección, otros:la fosfomi-
antimicrobianos. El número empleado de estos es elevado y las pautas cina, las fluoroquinolonas, las cefalosporinas y otros beta-lactámicos de-
de tratamiento muy variables. A continuación, se repasarán las opciones ben reservarse para los cuadros complicados, con mala respuesta previa
terapéuticas según el tipo de ITU a la que uno se enfrente. o graves.
ITU recurrente
Menores de 5 años
Embarazadas Aparición de tres o más episodios en 12 meses. Se puede realizar pro-
lnmunodeprimidos filaxis con cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en función de la sensi-
Previamente a cirugía urológica bilidad del germen aislado en el último episodio) en dosis única, días
Tabla 1. Bacteriuria asintomática: indicaciones de tratamiento alternos, durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas
recurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos más
Pacientes sin factores de riesgo la bacteriuria asintomática no representa prolongados (1-2 años). Es aconsejable la ingesta abundante de agua y
riesgo de daño renal, no requiere screening ni tratamiento. realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas básicas higié-
nico-dietéticas.
Proteus es intrínsecamente resistente a la nitrofuran- Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar un
toína, ya que alcaliniza la orina gracias a su ureasa, y comprimido de cotrimoxazol o una quinolona después del mismo. En
este grupo de antibióticos únicamente es útil en me-
mujeres posmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos tópicos vagi-
dio ácido.
nales disminuye la frecuencia de infecciones.
Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicialmen- Se denomina prostatodinia a un cuadro clínico similar donde predomi-
te, ya que hay que asumir que existe afectación del tejido prostático, re- nan las molestias perineales o genitales con cultivos negativos y menos
nal o que existen problemas concomitantes como obstrucción urinaria, de 1Oleucocitos por campo en el líquido prostático. Su causa es descono-
litiasis o malformaciones urológicas. Por todo ello, el tratamiento debe ser cida y el tratamiento difícil, empleándose actualmente a-bloqueadores o
más prolongado (mínimo una semana), no siendo adecuados los cursos relajantes musculares como terapia inicial.
cortos de tratamiento.
Orquiepididimitis
Prostatitis
En varones menores de 35 años se considera, en el plano teórico, una en-
La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cuadro sép- fermedad de transmisión sexual, siendo los agentes más frecuentes Ch/a-
tico con afectación general del paciente, fiebre elevada, síndrome mic- mydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El tratamiento sería ceftriaxona
cional, artromialgias y dificultad miccional (Tabla 2). En el examen rectal, (125-250 mg) en dosis única intramuscular o Azitromicina 1 gr VO DU o
la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más habitual es doxiciclina oral durante 7 a 10 dias.
Prostatitis
aguda
Prostatitis
Etiolog1a
E. co/i
E. co/i 1
Clínica
Cuadro séptico
rritativo con
••+
+
+
+/-
Líquido
prostático
> 1Oleucocitos/campo
Cultivo líquido
prostático
+
Tratamiento
Cotrimoxazol,
fluoroquinolonas
4 semanas
Cotrimoxazol,
crónica reagudizaciones, sin fluoroquinolonas
bacteriana 6-12 semanas
fiebre ni leucocitosis
Síndrome Desconocida/ Dolor genitourinario Tipo A: inflamatoria: Antibióticos
doloroso Ureap/asma > 3 meses > 1Oleucocitos/campo (gérmenes
pelviano atípicos)
crónico Mycoplasma Tipo B: inflamatoria:
< 10 leucocitos/campo Rehabilitación suelo
pélvico
Antidepresivos
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las prostatitis Clasificacion NIH)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de El diagnóstico es sim ilar al absceso renal, y su tratamiento pasa por el
pielonefritis contiguo o de diseminación hematógena de S. aureus, drenaje percutáneo o quirúrgico, con la adecuada cobertura antibiótica.
procedente de focos cutáneos en sujetos adictos a drogas por vía
parenteral. El urocultivo en este último caso puede ser negativo. El ITU asociada a catéteres
diagnóstico más fiable se realiza mediante TC. Deben tratarse con an-
tibióticos por vía intravenosa y, dependiendo del tamaño y de la evo- La ITU es la infección hospitalaria más frecuente, y los catéteres urina-
lu ción, se hace obligatorio el drenaje mediante punción percutánea o ríos la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1% de cateterismos
quirúrgicamente. ambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayoría de
pacientes con catéter permanente presentan una bacteriuria significativa
Absceso perirrenal al cuarto día de su co locación. Esta bacteriuria puede hacerse sintomática
en forma de cuadros de cistitis, hematuria o episodios febriles, muchas
Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más frecuente es veces autolimitados.
que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede ocurrir tam-
bién por diseminación hematógena. El germen más frecuente es E. coli, y Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catéter urina-
5. aureus en los casos de diseminación hematógena (Figura 1). río se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3) mala téc-
nica de sondaje, 4) sistemas de drenaje abiertos y 5) falta de higiene local.
Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas son los que
mejor elim inan la película biológica de los catéteres infectados, favore-
ciendo así el tratamiento de la infección; en cualquier caso, este única-
mente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de la
retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU sintomática y sepsis.
Próstata
y vesículas
2.5. Cistitis intersticial
seminales
Clínica Clínica
Los hallazgos clínicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los sínto- Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 años, como un cuadro cistí-
mas son leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria, dolor tico crónico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y dolor
vago en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo, sí produ- suprapúbico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%).
ce sintomatología florida con un síndrome cistítico rebelde, donde la po-
laquiuria (secundaria a la disminución de la capacidad vesical) es lo más
llamativo. En varones, es frecuente la aparición de una orquiepididimitis Existen muchas más causas de síndrome cistítico: cis-
titis aguda, tuberculosis, carcinoma in situ, etcétera.
crónica que no responde a la terapia habitual.
1) Pielonefritis.
Ante un paciente que presenta febrícula persistente, crisis 2) Bacteriuria asintomática.
renoureterales breves, piuria estéril, orina con pH ácido, mi- 3) Tuberculosis extrapulmonar.
crohematuria persistente, con citología urinaria negativa y 4) Neumonía adquirida en la comunidad.
epidídimos indurados ¿en qué enfermedad se debe pensar
primero?
Con base a su diagnóstico ¿Cuál es la duración del tratamiento?
1) Sarcoidosis.
2) Carcinoma vesical. 1) 9 meses.
3) Carcinoma renal. 2) 6 meses.
4) TBC urogenital. 3) 12 meses.
4) 24 meses.
1) Agar-agar culture.
A 23-year-old woman sees the physician because a urine culture 2) Ziehl-Nielsen staining.
performed a week ago, shows > 10,000 CFU/ml of non-resistant 3) Urine PCR test.
E. coli. Currently, she hasn't symptoms, and claims that she had 4) Lowenstein culture.
cystitis once when she was a teenager. Blood tests reveals: crea-
tinine 0.7mg/dl, WBC count 9,000/mm3 and hemoglobin 13.29/
dl. Pregnancy test is positive. Which of the following is the co- Which of the following is not true regarding recurrent urinary
rrect management of this patient? tract infections?
1) Treatment is not necessary, since it's an asymptomatic bacteriuria. 1) lt's diagnosed when a patient presents four or more episodes
2) She will probably develop symptoms in a few days. peryear.
3) She needs treatment, given the high likelihood of developing acu- 2) lt usually appears in young male patients who are sexually ac-
te pyelonephritis. tive.
4) Ciprofloxacin S00mg/q 12 hours may be an effective treatment 3) Sometimes it may be associated with Sthaphylococcus sapro-
option. phyticus.
4) The first step in management consists in taking hygiene mea-
sures.
A 23-year-old woman, who is in her 13th week of pregnancy, is
_ _ _ _ _Urolo_gía_
Urolitiasis
Tema fundamental en esta asignatura. Se debe conocer muy bien la actitud ante la litiasis
en general, ante los distintos tipos de cálculos y, especialmente, todo lo relacionado con el
tratamiento. Es un tema rentable y agradecido, así que hay que emplear el tiempo necesario.
La tabla-resumen de urolitiasis puede ser de gran ayuda.
3.1. Epidemiología La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos, con una media
de un nuevo cálcu lo cada dos o tres años. Por recidiva se entiende la
aparición de una nueva litiasis de la misma composición y en la misma
La litiasis del aparato urinario es una patología frecuente en la población localización, en un intervalo menor de cuatro años entre un cálculo y
mundial, y en México representa un problema endémico, constituyendo otro.
una causa de consulta y de atención urgente con potencial daño estruc-
tural y repercusión funcional en todo el aparato urinario.
3.2. Manifestaciones clínicas
Son diversas las moléculas que forman parte de los cálculos. Su incidencia va-
ría según el país, e incluso según las áreas geográficas dentro del mismo país.
y su manejo agudo
Se pueden distinguir seis grupos de componentes: El dolor agudo del cólico renal es la manifestación más típica de la litiasis
Oxalato cálcico. renal. El dolor se produce por la sobredistensión de la vía urinaria tras la
Fosfato cálcico. obstrucción de esta por el cálculo. Es lógico, por tanto, que el cálculo
Fosfato no cálcico. deba desplazarse desde su origen calicial para producir sintomatología
Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, aguda. Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago renal en rela-
xantina, 2,8 dihidroxiadenina). ción con litiasis caliciales no desplazadas.
Aminoácidos (cistina).
Otros (carbonato cálcico, sulfamidas, etcétera). El cólico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresiva
sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por el flanco hacia la ingle y
Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno los genitales (Figura 1). El paciente generalmente se encuentra afectado,
al 65%, seguidos por los infecciosos y ácido úrico (alrededor del 15% cada con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia de postura con-
uno). Fosfato cálcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja (1-3%). tinuamente. Puede acompañarse de un cortejo vegetativo con náuseas,
vómitos y diaforesis.
La tercera década es la edad media de aparición, por primera vez, de la
litiasis salvo en los de cistina, que suelen ser de aparición más prematura. El dolor irradiado hacia la ingle generalmente indica que el cálculo ha
Se debe de tener en cuenta los factores de riesgo para la formación de alcanzado el uréter. Cuando se encuentra en vecindad de la vejiga, o bien
cálculos: Antecedentes familiares, infecciones, hiperparatiroidismo, enfer- dentro de esta, puede aparecer un cuadro irritativo, similar al síndrome
medades gastroeintesitnales, alteraciones anatómicas, entre otras. miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
Recomendaciones para cuadro agudo: primera elección diclofenaco, in- 3.3. Evaluación y tratamiento
dometacina o ibuprofeno. Se pueden utilizar alfa bloqueadores para re-
ducir recurrencia de cuadros
de la litiasis renal
Existen una serie de situaciones en las que el cólico renal se convierte en Este apa rtado se puede dividir en dos partes. Por un lado, el estudio de
una urgencia que precisa de hospitalización, y eventualmente, de mani- la litiasis con la finalidad de instaurar un tratamiento preventivo de su
pulación invasiva: formación, y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya formada.
Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor
de 1O mm. u obstrucción bilateral. Estudio y tratamiento preventivo
Dolor incontrolable.
Riñón único. La evaluación del paciente con litiasis se basa en un estudio metabólico
Sepsis de origen urológico. para determinar qué factores son modificables, en un intento de evitar la
Falla renal aguda o anuria. recidiva (Tabla 1).
Mujer gestante.
-
Asimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor riesgo de complica-
Litiasis cálcica Litiasis
ciones, es aconsejable, si no el ingreso, al menos una observación es- (oxalato o fosfato) úrica
tricta.
Hipercalciuria Gota primaria Cistinuria Infecciones
Una situación similar ocurre durante el embarazo, donde una dilatación idiopática Hemopatías por gérmenes
leve de la vía urinaria puede considerarse"fisiológica': pero obstrucciones Hipercalciuria productores
Enfermedades
secundaria de ureasa
más importantes o la aparición de fiebre hacen aconsejable la colocación digestivas
a hipercalcemia
de un catéter ureteral (Figura 4). lngesta
Hiperuricosuria excesiva
Hiperoxaluria de purinas
Hipocitraturia Fármacos
Acidosis renal tubular Litiasis úrica
distal idiopática
Litiasis cálcica
idiopática
Este estudio debe reservarse para aquellos pacientes con alta probabili-
dad de recidiva, aunque cada vez más autores indican que debe realizar-
se a todos los pacientes (Tabla 2).
Desde el punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en: las de
composición cálcica y las de otras composiciones, ya que el primer grupo
supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente.
Litiasis cálcica
Figura 4. Doble J derecho. Litiasis ureteral derecha. Litiasis coraliforme En la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de la litiasis cálcica,
izquierda aunque se puede hacer una aproximación a los factores de riesgo que
0 3 · Urolitiasis
Urología 1 03
influyen en su aparición. Sólo en un pequeño porcentaj e de casos existe Acidosis tubular renal dist al (véase Sección de Nefrología). En-
una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma desapa- fermedad autosómica recesiva . Consiste en la imposibilidad del
rece la formación de cálcu los cá lcicos. túbulo distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persis-
Hipercalciuria idiopática. Es la causa más frecuente de litiasis cál- tentemente alca li nas) con aumento de la eliminación de calcio a
cica. Se define como una excreción urinaria de ca lcio mayor de 300 la orina.
mg/24 h en el varón y 250 mg/24 h en la mujer. De cara a su manejo, Existen formas incompletas que se observan en pacientes formado-
las tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la formación res de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática. En
de litiasis. La administración de citrato potásico ayuda a evitar la hi- estos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel impor-
popotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la tante y responden a tiazidas.
litogénesis (Tabla 3). Otras ci rcunstancias que favorecen la litiasis cálcica son: sarcoi-
dosis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o
anoma lías en el pH urinario (alcalosis).
Absortivas Resortivas Renales Litiasis cálcica idiopát ica. Aproximadamente en el 20% de los pa-
cientes con litiasis cá lcica no se demuestra ninguna anomalía en el
Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular
distal estudio metabólico.
Sd. de Burnett (leche Inmovilización
y alcalinos) Tumorales ldiopática
Hipervitaminosis O Enf. Paget
Litiasis úrica
ldiopática Sd. de Cushing
Sarcoidosis El ácido úrico no disociado es poco solu ble en orina. Con un pH urinario
de 5, la solu bilidad del ácido úrico es únicamente de 100 mg/I, mientras
Tabla 3. Causas más frecuentes de hipercalciuria que con un pH de 7 es de 1.580 mg/1. Esto demuestra la gran importan-
cia del pH urinario en la formación de cálculos de ácido úrico. Aparte
Hiperuricosuria. Excreción en orina de más de 800 mg/24 h en el de estos, también existe una pequeña proporción de cálculos de urato
varón o 750 mg/24 h en la mujer. Además de favorecer la litiasis úri- monosódico y urato amónico.
ca, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo para la formación
de cálculos de calcio, probablemente por nucleación heterogénea El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y aumen-
sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico. Generalmente se debe tar el pH urinario, ya que los cálculos más frecuentes en pacientes hipe-
a un exceso de purinas en la dieta. ruricémicos son los de ácido úrico. Por otra parte, este tipo de cálculos
Hiperoxaluria. Se considera como tal la excreción en orina de son los que mejor responden al tratamiento médico mediante quimió-
más de 40 mg/24 h. Existe una hiperoxaluria primaria, que es con- lisis por alcalinización urinaria. Pueden adm inistrarse diversos álcalis; el
secuencia de un defecto enzimático autosóm ico recesivo; no tiene citrato potásico impediría el teórico riesgo de formación de cálculos
tratamiento y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis cálcicos por su efecto inhibidor, pero también pueden tratarse con bi-
recidivante. El único tratamiento que existe actualmente es el tras- carbonato sódico o citrato sódico. Una alternativa es la acetazolamida
plante hepático, que suele ir unido al renal, aunque algunos casos en dosis de 250 mg/día. Cuando, además, la uricemia es alta, puede
responden a piridoxina. tratarse con alopurinol.
Litiasis cistínica
La causa más frecuente de hipercalcemia en un pa-
ciente ambulatorio es el hiperparatiroidismo prima- La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un de-
rio. En cambio, la hipercalcemia más frecuente en
fecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los aminoá-
uno ingresado es la de origen neoplásico.
cidos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque parece
que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la
No obstante, la mayoría de los casos de hiperoxaluria son secundarios cistina, lo que indicaría que, además de un mecanismo de transporte co-
a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancrea- mún, existe uno independiente para la cistina.
tobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la obesidad mór-
bida, resección ileal, enfermedad inflamatoria intestinal, hipercalciuria Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg, de
coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista hecho, los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnós-
mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorción. tico se realiza identificando los característicos cristales hexagonales en
La intoxicación por etileng licol y metoxiflurano puede producir hi- orina, o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina se tiñe
peroxaluria, así como la ingesta de vitamina C en altas dosis. En todos de azul en pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand).
estos casos secundarios, el tratamiento con colestiramina, una dieta
pobre en grasas y la correcció n de la malabsorción, en la medida de El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 1/día),
lo posible, suelen ser medidas eficaces. alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insufi-
Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mg/24 h. General- ciente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mg/6 h) o
mente se asocia a otras anoma lías urinarias. Aunque de causa des- u-mercaptopropionilglicina (250 mg/6 h).
conocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipocaliemia,
enfermedad intestinal o infección urinaria. Litiasis infecciosa
Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de
hipercalciuria conocida (véase Sección de Endocrinología, metabolis- Los cálculos infecciosos de estruvita o de fosfato amónico magnésico
mo y nutrición). (MgNH/O4-6Hp) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando A continuación se analizan brevemente las diversas formas de trata-
la cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes que poseen miento:
ureasa, además de diversas especies de Proteus, son Pseudomonas, K/e- Cirugía. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la
bsiella, Serratia y Enterobacter. La presencia de cuerpos extraños (sondas litotricia extracorpórea. Aún hoy día, es preciso recurrir a la cirugía
vesicales, suturas) favorece su formación. cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para
reducir la masa litiásica (cálculos coral iformes).
Para su tratamiento se han empleado diversos métodos, generalmente Endourolog ía. La manipulación endoscópica de la vía urinaria es
ineficaces. La antibioterapia únicamente mantiene estéril la orina durante cada día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede realizar-
los cursos de tratamiento. se extracción directa del cálculo mediante diversos tipos de pinzas o ·
cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo mediante diversas
Parece más prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con ácidos fuentes de energía, como la electrohidráulica, ultrasónica o láser. Se
hidroxámicos. Estos son moléculas análogas a la urea que forman un puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenoscopia (URS) o
complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan básicamente dos nefrolitotomía percutánea (NLPC).
sustancias de esta naturaleza: el ácido propiónico y el acetohidroxá- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las on-
mico. das de choque se transmiten a través de los tejidos corporales con
la misma impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis,
Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, temblores, trombosis sobre la que produce fenómenos de compresión y descompresión
venosas u otros síntomas neurológicos, por lo que tampoco son de gran que conducirán a su fragmentación.
aceptación. La gran mayoría de los cálculos renales son susceptibles de trata-
miento mediante LEOC. Las únicas limitaciones serían aquellos cál-
Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente se culos no localizables por su pequeño tamaño (< 2-5 mm), dureza
puede repasar en la Tabla 4. del calculo mayor de 1000 UH u obesidad, también particularidades
anatómicas de la vía excretora y paciente, función renal y tipo de
Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 5) litotriptor disponible.
Los cálculos ya formados no expulsables (> 6 mm) precisan de trata- La presencia de hipertensión arterial no controlada facilita el riesgo de
miento "agresivo", es decir, necesitan ser extraídos quirúrgicamente o hemorragia durante la sesión de litotricia, luego deberá ser estabilizada
fragmentados de forma que puedan ser expulsados espontáneamen- previamente a la misma y constituye, en cierto modo, por ello, contrain-
te. dicación relativa de LEOC (Tabla 5).
Estruvita (fosfato
Sales cálcicas Ácido úrico Cistina
amónico magnésico)
Frecuencia · Oxalato cálcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1-3%
· Fosfato cálcico: 10-15%
Sexo Varón Mujer Varón Varón= Mujer
Etiología Hipercalciuria id iopática Infección por gérmenes ureasa Gota (50%) Cistinuria
ldiopática (+) ldiopática (< 50%)
Hiperuricosuria (20%) Hiperuricemias
secundarias
pH Alcalino Alcalino Ácido Ácido
Radiología Radioopacos Radioopacos Rad iotra nspa rentes Radiolúcidos
Morfología Formas prismáticas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales
de los cristales polimórficas desorganizados, en prismas o láminas
Cristales "en ataúd" a veces formando masas
continuas
Cristales de fostato Ca
03 · Urolitiasis
Urología 1 03
M,in e¡o de la uroliti.1so ,
Crisis Estable
cuadro agudo cuadro cronico
¿Edad?
Indican
¿Tipo de cálculos?
o noLEOC
¿Periodicidad de la clínica?
o cirugía
¿Tipo de síntomas?
¿Viabilidad renal?
Relativas (precisan de control Esta posibilidad es mayor ante litiasis de gran tamaño, por lo que en al-
Absolutas
previo al tratamiento)
gunos de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urina ria
Embarazo Alteraciones de la coagu lación (nefrostom ía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, ge-
Obstrucción distal Aneurisma aórtico nera lmente en litiasis superiores a 2 cm.
Infección activa Alteraciones del ritmo ca rdíaco,
ma rca pasos o desfi bril adores Derivadas del efecto directo de las ondas de choq ue, pueden aparecer
Obesidad contusiones renales ma nifestadas como hemat uria, hematomas rena les,
Hipertensión arterial descontrolada equ imosis o eritema cutáneo, y en grado máximo, rotura renal. La hema-
Tabla S. Contraindicaciones de la LEOC tu ria se considera la comp licación más frecuente de la litotricia.
" Los cálculos más frecuentes son los de oxa lato cálcico. " Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en
medio alcalino las que contienen fosfatos (fosfato amónico
" Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de magnésico o estruvita, y el fosfato cálcico).
estruvita, más comunes en mujeres.
" En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso al-
" La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, calinizar la orina.
como los de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, inde-
pendientemente de su composición. " Los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal,
el pH de la igual).
" Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, lndinavir, Urato, Xanti-
nas (SIUX) . Las de cistina son radiolúcidas; y el resto, radioopa- " Los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos
cas. p roductores de ureasa, como Proteus.
" Las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática. " Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, in-
fección activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
1) TAC de abdomen.
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infeccio- 2) Placa de abdomen.
nes urinarias y cólicos nefríticos de repetición. Acude a Urgen- 3) USG renal bilateral.
cias por dolor en fosa renal izquierda de cinco días de evolución, 4) Urografía excretora.
asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y dis-
minución de la actividad de la protrombina. Analítica de orina ¿Qué estudios de laboratorio solicitaría en este caso?
normal. Radiografía de abdomen con claras imágenes de litiasis.
Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo. 1) Biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagula-
¿Cuál es la conducta más adecuada? ción, proteína e reactiva, urocultivo.
2) Biometría hemática, examen general de orina, electrolitos seri-
1) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad cos, química sanguínea.
de antibioterapia. 3) Biometría hemática, examen general de orina, química sanguí-
2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa. nea.
3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir eco- 4) Examen general de orina, proteína e reactiva, tiempos de coa-
grafía a las 48 horas. gulación, biometría hemática.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de
forma inmediata con cobertura antibiótica.
03 · Urolitiasis
Urología 1 03
A patient presents to the emergency department with a history 1) Hematuria.
of sudden pain after receiving extracorporeal shock wave litho- 2) Steinstrasse.
tripsy to treat a ureteric calculus. What is the most frequent com- 3) Hypertension.
plication ofthis procedure? 4) Renal hematoma.
_UrDlogía
Tumores renales
La tomografía computarizada (TC) es el mejor método aislado para eva- El estudio de extensión, si se sospechan metástasis, se completará rea-
luar una masa renal, proporcionando información precisa sobre metás- lizando radiografía de tórax, las nuevas guias incluso justifican la tomo-
tasis ganglionares (80%) y afectación de órganos adyacentes (Figura grafía de tórax, analítica hepática completa y, en algunos casos dudosos
3) . serie ósea metastasica.
· Examen físico
· Análisis de orina
!
Masa renal descubierta accidentalmente
EiiiiliiiM
/ ~
-----
t
Observar
Masasóllda
Figura 3. TC de masa renal izquierda o quiste compltcado
04 · Tumores renales
Urología 1 04
" El hipernefroma puede producir multitud de síndromes para-
Ideas clave neoplásicos. Esto puede complicar bastante el diagnóstico, de
ahí el sobrenombre de"tumor del internista''.
" El tumor más frecuente de células renales es el de células claras.
" La elevación de las transaminasas sin afectación hepática es tí-
" El contexto típico es el paciente varón, obeso, fumador de la Sta pica del hipernefroma (síndrome de Stauffer).
o 6ta década de la vida.
" No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma.
" La tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flan- Los criterios de quiste simple son: contorno liso, contenido tran -
co, actualmente, lo más habitual es que sea incidentaloma sónico y refuerzo posterior.
(asintomático). Si produce síntomas, el más frecuente es la
hematuria. " La primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefro-
ma, sería la ecografía .
" Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de
aparición súbita y que no cede con el decúbito. " El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpación
quirúrgica. La quimioterapia y radioterapia tienen un papel muy
secundario.
3) Angiomiolipoma.
Casos clínicos 4) Nefroblastoma.
An ultrasound shows a right kidney mass that is 3cm in dia- A right renal mass measuring more than 7cm is incidentally
meter and apparently solid. Left kidney seems to be normal. found during a routine ultrasound. Lab tests show: creati-
A CT sean is performed showing that the mass is in the supe- nine 0.95mg/dL, Na: 138mEq/L, K:4.1 mEq/L AST: 293IU/L,
rior half of the right kidney having a fat-like density, sugges- ALT:324 IU/L, PA: 842U/I, TB: 0.95, Hb: 14.2g/dL, white blood
ting an angiomyolipoma. Which of the following is incorrect cell count 9,600 mil/mm3, platelets 180,000mm 3 • in this case:
regarding this case?
1) CT sean will probably disclose metastasic liver lesions.
1) We can put the patient at ease regarding his renal mass. 2) These findings are due to liver compression by the renal mass,
2) A karyotype should be performed to rule out tuberous sclerosis. since it's located within the right kidney.
3) Annual follow-up with CT sean should be performed. 3) The renal function parameters may lead us to considera partial
4) lt could cause Wunderlich syndrome. nephrectomy despite the tumor's size.
4) The hepatotoxic effect of the tumor usually disappears after the
nephrectomy.
. Urologia_
Hiperplasia y carcinoma
prostático
' ·. Tanto la hiperplasia prostática benigna como el cáncer de próstata son dos temas fundamentales.
Probablemente el cáncer sea más importante, sobre todo en lo referente al tratamiento.
ENARM Hay que aprenderse muy bien el resumen de la Tabla 11.
Lóbulo anterior
Estroma fibromuscular anterior
Zona de transición
lateral
Glándulas
suburetrales
Figura 1. Anatomía de la próstata
Urología 1 05
Fase de descompensación (Tabla 1 ). Se produce un vencimien-
to del detrusor vesical, que es incapaz de vencer la presión uretral,
aumentando la sintomatología anterior y pudiendo presentarse
retención urinaria. Ocasionalmente puede aparecer dilatación
ureteral bilateral con deterioro de la función renal. Esto se debe a
uropatía obstructiva infravesical con pérdida del mecanismo anti-
rreflujo.
Síntomas
Síntomas Síntomas de llenado
obstructivos
postmiccionales o "irritativos"
o de vaciado
Dificultad de inicio Sensación Urgencia miccional
miccional de vaciado Nocturia
Disminución incompleto
Polaquiuria diurna
del calibre y fuerza Goteo
Dolor suprapúbico
del chorro miccional postmiccional
Figura 2. Ecografía de hiperplasia prostática con crecim iento del Incontinencia
Micción
lóbulo medio intravesical por urgencia
intermitente
miccional
y prolongada
Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un au- Retención de orina
mento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado e incontinencia
por una mayor actividad contráctil del detrusor que se hipertrofia, por rebosamiento
encontrando presiones vesicales más elevadas. En esta fase, la clínica Tabla 1. Síntomas HPB
puede ser mínima o inexistente.
Fase clínica (Figura 3). La elongación de las fibras musculares por Pueden producirse también otro tipo de síntomas denominados de lle-
encima de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil. En nado o "irritativos'; que son debidos a la alteración funcional vesical, y
este momento aparece retraso del inicio de la micción, disminución cuya resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción. En-
del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del va- tre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia
ciado (lo que en conjunto se denomina síntomas obstructivos). El va- miccional. La HPB es la causa más frecuente de obstrucción del tracto
ciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo posmiccional. urinario inferior en el varón.
Tratamiento
Dentro de las posibilidades terapéuticas, la cirugía continúa siendo el úni-
co tratamiento definitivo para la HPB. Esta puede ser endoscópica (RTUp:
Urografía intravenosa mostrando impronta prostática en vejiga (vejiga "en resección transuretral prostática) o abierta (adenomectomía prostática)
montera") con uréteres en anzuelo (Figura 4), dependiendo del tamaño del adenoma. En el 10% de las pie-
Figura 3. Hiperplasia prostática en fase clínica zas obtenidas se encontrarán focos de adenocarcinoma incidental.
M anual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edic ión
T2a T2b
TX No puede evaluar el tumor
TO No existen signos de tumor primario
Tla Tlb
''
''
''
11
''
ii
''
: 1
< 5% ! ! > 5%
T2 Tumor limitado a la próstata T3 Tumor que se extiende a través
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable de la cápsula prostática:
o a la cápsula, sin sobrepasarla:
ni visible mediante técnicas de imagen: · T3a Extensión extracapsular (unilateral
· T2a Menos del 50% de un lóbulo
· T1 a Extensión menor o igual al 5% del tejido o bilateral)
· T2b Más del SO% de un lóbulo
resecado · T3b Tumor invade la vesícula seminal
· T2c Dos lóbulos
· T1 b Extensión mayor del 5% del tejido
resecado
· T1cTumor identificado mediante punción
biópsica (consecuencia de un PSA elevado)
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
NO No hay metástasis ganglionares regionales
N 1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Clínica EE.UU. o Europa, donde más del 70% de estos tumores se diagnostican en
fases tempranas de la enfermedad.
El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en ancianos,
y la mayoría de ellos se diagnostica por encima de los 60 años. Clín ica- Marcadores tumorales
mente puede producir síntomas obstructivos del tracto urinario inferior
superponibles a los de la HPB. A estos puede añadirse la hematuria. El Se dispone fundame nta lmente de dos ma rcadores tumorales. La fosfa-
25% de los pacientes que refieren retención urinaria aguda presentan un tasa ácida prostática (FAP) se emplea en clínica desde hace décadas, es
carcinoma prostático. Aproximadamente un 25% de los pacientes pre- un marcador específico, pero su elevación suele indicar extensión extra-
sentan metástasis en el momento del diagnóstico; estas pueden produ- prostática, por lo que no resulta útil en el diagnóstico precoz. El antígeno
cir manifestaciones como dolor óseo, compresión medular, mieloptisis prostático específi co (PSA) es rea lmente un ma rcador de tejido prostático
o coagulopatía. Afortunadamente, estos casos se encuentran en claro cuyos niveles suelen encontra rse más elevados en el cáncer, pero es ines-
descenso gracias a la incorporación del PSA (prostate-specific antigen-an- pecífico y ta mbién están elevados a consecuencia de patología benigna
tígeno prostático específico), fac ilitando el diagnóstico de la enfermedad (infecciones, sondajes, HPB, etc.). Por este motivo se ha intentado aumen-
en estadios tempranos y comúnmente asintomáticos. tar su especificidad para cáncer con otros parámetros (densidad de PSA,
índice PSNedad, velocidad de ca mbio del PSA, PSA libre, calicreinas),
Diagnóstico aunque aún no ha quedado establecida la ventaja de estos sobre el PSA
aislado, sin emba rgo, los resu ltados pa recen alentadores.
Tacto rectal
Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que se encuentre un
Continúa siendo el método fundamental de cribado. Son accesibles al cáncer de próstata. Si es mayor de 1O, las probabilidades aumentan, lo
tacto rectal todos los estadios excepto el Tl, que por definición es un que aconsejaría una biopsia de próstata ecodirigida. Si está entre 4 y 1O,
hallazgo. Ca racterísticamente, el carcinoma es duro, nodular e irregu lar. se pueden utilizar los parámetros antes mencionados para valorar la ne-
En general, se aconseja un tacto recta l y un PSA anual a todos los varones cesidad de biopsia.
por encima de 50 años y hasta los 70 años, aunque, de momento, la OMS
no aconseja la realización de cribado poblacional sistemático. No obstan- Pruebas de imagen
te, en México en la actualidad el 75% de los cánceres de próstata se diag-
nostica ya en estado avanzado, por lo que sería conveniente plantearse la La ecografía transrecta l (ETR) (Figura 6) es el método de imagen más
real ización de un screening para trata r de aproximar estas cifras a las de útil para la estadificación local, pud iendo ofrecer información importante
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
sobre la afectación capsu lar, de vesículas seminales, cuello vesical o recto. ciente en quien se sospeche metástasis Gleason >8, PSA >20 = Riesgo
Aunque no existe un patrón ca racterístico, suele aparecer como nódulos Alto). Antes de plantearse el tratamiento curativo, en ciertos pacientes
hipoecogénicos. La ecografía transrectal ofrece, además, la posibilidad de con altas probabilidades de encontrarse el cáncer extendido, se debe
dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas. efectuar una gammagrafía previa para confirmar la no existencia de me-
tástasis óseas o una TC para descartar metástasis ganglionares.
La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detección del carcinoma
prostático. La TC y la RM tienen su principal papel en la estadificación
ganglionar y la valoración de metástasis a distancia. Las primeras metás-
tasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfáticos de las cadenas ob-
turatrices e ilíacas.
Biopsia prostática
(A) ETR corte transversal; (B) ETR corte longitudinal; (C) Adenocarcinoma,
nódulo hipoecoico en lóbulo derecho
Figura 6. Ecografía transrectal (ETR) de adenocarcinoma prostático Tratamiento
Se utiliza para la detección de metástasis óseas, tiene mayor sensibilidad Prostatectomía radical. Los pacientes candidatos deben ser indi-
que la radiología convencional (Figura 7), y debe realizarse en todo pa- viduos con una esperanza de vida superior a 1O años. Como com-
~
.
l
•
~ _.._...
1. Vigilancia activa
2.Medidas
Tratamiento
quirúrgico de HPB
(ver algorltorno tto)
+
Paciente con sospecha de ca ncer de próstata
+
APE<10mg/ml APE de 10 a 20 mg/ml APE de 20 mglml APE > 20 mg/ml
CiellollS6'J. . . . Glelsonde 7oestldlo Glelson de •• 10 Glalonclt-1 a 10
dllklo'n•T2c c:llnko T2b. T2c lltadlo clnlc:D T3 lltadlodfnlc:oT4
C.dt,..,.. localllldo C.dt¡ñstatalo .......
Bljorlllgo Rlesgolnlllrmedlo ~-~ localmenl9
avenado Alto riesgo
C.depÓIIIMllavanzado
Altorlllgo
•
Vlgllancia activa
Monltoreo con APE
y biopsias periódicas
•
Se dlscutira con el pacientl!
continuar con vlgilancla
- •-
Prostatectomla radical
+ hormoterapla
+
Hormonoterapla
-
1 Menos de una M~nos de la Aprx. La mitad ~ás de la
Cuestionario IPSS Ninguna vez cada 5 mitad de las d I mitad de las
e as veces
1 veces veces veces
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar o 2 3 4 5
completamente la vejiga al terminar de orinar?
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces ha tenido que volver a orinar a las o 2 3 4 5
dos horas siguientes después de haber orinado?
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y o 2 3 4 5
comenzaba de nuevo varias veces?
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces ha tenido dificultad para o 2 3 4 5
aguantarse las ganas de orinar?
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces ha observado que el flujo de o 2 3 4 5
orina es poco fuerte?
Durante más o menos los últimos 30 días,
-
¿Cuántas veces ha tenido que apretar o hacer o 2 3 4 5
fuerza para comenzar a orinar?
1;0,¡.;:;,;1 1 vez 3 veces 4 veces 5 o más
Durante más o menos los últimos 30 días,
¿Cuántas veces suele tener que levantarse para
orinar desde que se va a la cama por la noche
o 2 3 4 5
hasta que se levanta por la mañana.
-
Tan satisfecho
como
insatisfecho
¿Cómo se sentirla si tuviera qe pasar
el resto de la vida con los síntomas o 2 3 4 5 6
" El tratamiento médico de la HPB consiste en a-bloqueadores (re- " La principal complicación quirúrgica del cáncer de próstata es
lajan la musculatura uretral y del cuello vesical), inhibidores de la la impotencia.
Sa-reductasa (disminuye el tamaño glandular) y fitoterapia. Esta
última no ha demostrado utilidad con parámetros objetivos. " Ante un síndrome de compresión medular por cáncer de prós-
tata, nunca se deben emplear análogos de la LHRH únicamente.
" El tratamiento definitivo de la HPB es la cirugía, que puede con- Siempre deben asociarse antiandrógenos.
sistir en resección transuretral o en cirugía abierta, dependien-
do del tamaño prostático. " En el cáncer de próstata, la indicación más clara de prostatecto-
mía radical es el estadio T2a.
" El cáncer de próstata es casi siempre un adenocarcinoma, con
gran frecuencia multifocal. " El tratamiento fundamental del cáncer de próstata diseminado
es la hormonoterapia.
" El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con más frecuen-
cia en fase asintomática. Cuando presenta clínica, puede consis-
tir en síntomas urinarios similares a la HPB.
A 65-year-old man is brought to your institution complaining of 1) The next step in the diagnostic workup should be a transrectal
voiding problems. He claims he has difficulty in starting mictu- ultrasound.
rition, weak stream and postvoid dribbling. He presents noctu- 2) The symptoms are not consistent with prostate cancer.
ria twice per night. Laboratory test reveals PSA: 1.37ng/ml. KUB 3) The likelihood of having prostate cancer is approximately 25%
(kidneys, ureters, bladder) ultrasound study shows a normal kid- given his PSA level.
ney and a urinary bladder with a prostate that measu res 45cc. 4) The next step should include a radical prostatectomy.
1) This patient does not need medical treatment right now. A 71-year-old patient presents to his physician with the results
2) A prostate biopsy should be performed. of a blood test showing PSA levels of 15.3 ng/ml. He says he has
3) a-blocker agents should be prescribed. sorne voiding problems, with frequent interruptions and drib-
4) Finasteride treatment is indicated. bling. He often wakes up at night to urinate. He says he has no
hematuria, incontinence or sexual impairment. Digital rectal
A 63-year-old patient comes to the physician beca use he is found examination revea Is an adenomatous grade 111/IV prostate with a
to have a PSA of 5.3 ng/MI on a routine blood analysis. He reports suspicious left-sided nodule. An ultrasound-guided biopsy is per-
Tis: carcinoma in situ (plano) los casos. Pueden encontrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria,
te nesmo) en el 25-30%, solos o acompañando a la hematuria. La presen-
Ta: carcinoma papilar no infiltrante
cia de un síndrome cistítico no justificado por infección o litiasis debe
Tl : tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
hacer sospechar la presencia de un carcinoma vesical, especialmente por
T2: tumor que invade músculo
su asociación con el ca rcinoma in situ. Con menor frecuenc ia, el pacien-
- T2a: tumor que invade la mitad interna
te consu lta por dolor en fla nco por obst rucción ureteral, pélvico o por
- T2b: tumor que invade la mitad externa
edema en miembros inferiores (extensión linfática). La exploración física
T3: tumor que invade tejido perivesical: suele ser irrelevante, salvo en la enfermedad avanzada.
- T3a: microscópicamente
- T3b: macroscópicamente (masa extravesical) Las cito log ías urinarias son una pru eba sencilla y fiable que debe ser rea li-
T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina za da en todos los casos de hematuria asintomática o sospecha de tumor
T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor
N: define la afectación ganglionar vesica l, alcanzando el 75- 100% en t umores de alto grado y carcinoma
Nx: metástasis ganglionar regional desconocida in situ, siendo en este últi mo un método diagnóstico más rentable que
la ecog rafía, la TC, la urog rafía o la biopsia múltiple. Son especialmente
NO: ausencia de metástasis ganglionar reg ional
úti les en el seg uimiento de pacientes sometidos a resección transuretral
Nl: metástasis a un solo gangl io entre 2 y 5 cm
en combi nación con la cistoscopia.
N2: metástasis en un ganglio mayor de 5 cm o múltiples no mayo res
de 5 cm
N3: metástasis mayores de 5 cm Entre las pruebas radiológicas destacan la ecografía (con una sensibilidad
del 80%, pero poco útil para el d iag nóstico de las neoplasias del tracto
M: define las metástasis
urinario su perior [Figura 2]) y la urografía intravenosa (capaz de detectar
M0: no metástasis la presencia de tumo r en el 60% de los casos). Actualmente desplazada
M 1: metástasis a distancia por la urotomog rafia.
Tabla 2. Estad ificación del ca rci noma vesical
1. Mucosa - - - - - Ta, Tis 4. Grasa Figura 2. Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
- - -- - T3
2. Submucosa T1 S. Órganosvecinos - T4
3. Muscular - - - ~ T2 En la urografía int ravenosa, además de la presencia de defectos de re-
Figura 1. Esquema de la est ad ificació n del t um or vesica l p leción, se puede sugerir el diagnóstico de tumor vesical, rigidez y fa lta
de distensibilidad vesica l, la obstrucción de un uréter o el desplaza-
Se puede encontrar en el ámbito vesical distintas lesiones benigna s que miento de la vej iga, entre otros. Actualmente la TC helicoidal con con-
no se asocian con el desarrol lo de cáncer: los nidos de Von Brunn, la ci s- traste intravenoso en fase de eliminación aporta imágenes más preci-
titis quística y glandular originados en procesos inflamatorios o irritativos sas. En caso de dudas sobre el tracto urinario superior, se recurrirá a la
crónicos, y que pro bablemente sean distintas manifestacio nes de un mis- piel og rafía retrógrada en el momento de rea lizar la cistoscopia. Esta es
mo proceso, aunque pueden pl antear el diagnóstico diferencial; (oca sio- fu ndamental pa ra la evaluación del tumor vesical; puede rea lizarse bajo
na lmente se han descrito aden ocarcino mas vesica les asociad os a la cisti- anestes ia loca l cuando existan d udas con las pruebas rea lizadas previa-
tis glandular). Otras lesiones benignas serían el adenoma nefrogénico, el mente, pero si el d iagnóstico de presunción es firme, y dado que en
pólipo simple, el papi loma invertido o el papiloma vell oso. todo t umor debe real izarse resección t ransu retral para evaluar el grado
de infiltración, se puede esperar a t ener al paciente en quirófano bajo
Diagnóstico anestesia general o raquídea para practicarla. En un 10% de los casos de
cistoscopia con cito logías positivas no se encuentra tumo r en la vejiga,
La hematuria macroscópica o m icroscópica monosintomática es el ha- lo que puede ser debido a la presencia de carcinoma in situ, tumor en
llazg o más frecuente, presente en el 75% de los pacientes. La presencia vías urinarias altas, a un carcinoma ducta l de próstata o a un falso posi-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición
tivo de la prueba (generalmente por inflamación de la pared vesical o dir la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetinas) y la nefropatía de
por tratamiento concomitante con radioterapia o quimioterapia endo- los Balcanes.
vesical).
En el 70-80% de los pacientes aparece hematuria macroscópica, siendo
La RM consigue mejores imágenes de la cúpula vesical por sus cortes el dolor cólico por obstrucción ureteral la segunda queja en frecuencia
sagitales, pero no aporta mayor información que la TC. de aparición.
Tratamiento
Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesi- La hematuria también es la manifestación más fre-
cal es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento varía radicalmente en cuente del tumor maligno de riñón.
función de este hecho.
Entre el 2-5% de los tumores uroteliales se encuentran localizados entre (A) Urografía intravenosa con defecto de repleción en pelvis renal derecha
los cálices y los orificios ureterales. En su etiología están implicados los (B) TC en fase excretora con tumoración piélica derecha
mismos factores que para el carcinoma vesical, a los que habría que aña- Figura 3. Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
Casos clínicos
¿Cuál es el examen definitivo para realizar el diagnóstico de este
Masculino de 64 años de edad, tabaquismo suspendido hace 3 paciente?
meses, acude a consulta de manera subsecuente por continuar
con polaquiuria y disuria, además menciona que presentó he- 1) USG.
maturia macroscópica con presencia de coágulos la cual se auto 2) TAC.
limitó ¿cuál podría ser la causa de la patología de este paciente? 3) RMN .
4) Resección endoscópica con toma de biopsia.
1) Urolitiasis.
2) Cistitis por Klebsiella.
3) Carcinoma de células transicionales. Acorde a las estadísticas ¿cuál es el carcinoma mas frecuente del
4) Cistitis gonocócica. tracto urinario?
1
3) A urine PCR test should be performed.
Case Study 4) Urologic echography is recommended.
Tumores testiculares
Este tema es sencillo y rentable siempre que se seleccione lo realmente importante: la clínica
y el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento, dado que no existe un protocolo universalmente aceptado, es mejor
conocer ideas generales.
7 .1. Etiología y epidemiología vez alcanzada la pubertad, un teste criptorquídico no descendido pro-
bablemente deba extirparse, dado que estos testículos pierden la capa-
cidad de espermatogénesis y conservan su potencial malignizante. No
Los tumores testiculares suponen el 1-2% de las neoplasias en varones, obstante, hay autores que prefi eren no extirparlos, siempre y cuando
y son las neoplasias sólidas más frecuentes entre los 20 y 35 años. Con se puedan descender a la bolsa escrotal, ya que aún pueden mantener
un aumento en la última década en países desarrollados y una máxima su función endocrina (secretora de testosterona).
incidencia en las personas de raza blanca. Con una tasa de curación del
90%, gracias a su diagnóstico oportuno y su alta sensibilidad a la qui- Otros factores que se pueden encontrar relacionados son las hernias in-
mioterapia y radioterapia. guinales infantiles (no demostrado) y la orquitis urliana secundaria al pa-
ramixovirus causante de la parotiditis (siempre que haya producido atro-
Son tumores procedentes de células germinales en el 95%, siendo el fia) y, entre los factores tóxicos, la exposición a radiaciones, fuentes de
seminoma el más frecuente. El 5% restante se reparte entre tumores calor, productos para teñido del cuero y estrógenos intrauterino durante
del estroma gonadal (1-2%), linfomas (1 %), gonadoblastomas (células el primer trimestre del embarazo.
germinales y del estroma) metástasis y otros.
Aunque entre un 8 y 25% de los pacientes presentan historia de trauma-
Dentro de los factores de riesgos se encuentra; el síndrome de disgene- tismo testicular, todos los autores parecen estar de acuerdo en que este
sia testicular (criptorquidia, hipospadias, espermatogénesis disminuida supone más bien el motivo por el que se descubre una masa escrotal, y
o infertilidad), historia familiar de primer grado de neoplasias testicula- no su origen.
res, síndrome de Klinefelter, presencia de tumor testicular contra lateral,
neoplasia intraepitelial testicular, etc. Dentro de los factores más impor-
tantes se encuentra Ia criptorquidia (kriptos-ocuIto, orquis-testícuioi, 7 .2. Anatomía patológica
con un aumento en la incidencia de entre 2 a 8 veces más con el resto
de la población y siendo la situación intraabdominal del teste el factor
de mayor riesgo. El teste contralateral, aunque de localización escrotal, Los t umores testiculares se suelen originar como una masa testicular in-
también tiene un aumento en la incidencia, pudiendo presentarse has- traparenquimatosa. A partir de ahí, pueden quedarse localizados o me-
ta en un 20% de los casos el tumor en el teste intraescrotal. Es por esto tastatizar. Ocasionalmente surgen de forma primaria en retroperitoneo,
que la anamnesis del recién nacido es obligada, y se debe hacer una med iastino y muy rara vez en la glándula pineal (tumores germinales
evaluación minuciosa de la presencia de los testes en la bolsa escrotal. extragonadales). La localización más frecuente de metástasis son los
ganglios retroperitoneales (casi siempre es el primer escalón en la dise-
A la fecha la exploración clínica continúa siendo el método de diagnós- minación); posteriormente puede aparecer la afección mediastínica, de
tico más importante de la criptorquidia, sin embargo en exploraciones vísceras abdominales y de pulmón.
difíciles se puede realizar ecografía para apoyar el diagnóstico. De notar
la ausencia de una, iniciar el protocolo para lograr el descenso entre el Hay que tener en cuenta que el testículo izquierdo drena a los gan-
primer y segundo año de edad. El descenso del teste no disminuye el glios paraaórticos y preaórticos a nivel de L2. El derecho drena a gan-
riesgo de cáncer como tal, pero si facilita su pronto diagnóstico. Una glios interaortocavos, precavos y preaórticos, y también a nivel del
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
hilio renal. La diseminación hematógena es menos frecuente, salvo Teratocarcinoma. Tumor mixto con áreas de teratoma y de carcino-
en el coriocarcinoma, vía vasos espermáticos, siendo los puntos más ma embrionario. Un 64% tiene también áreas de seminoma.
habituales de metástasis: pulmón, hígado, hueso y SNC, por orden de Gonadoblastoma. Contiene grandes células similares al seminoma
frecuencia. y otras menores, como células de Sertoli inmaduras o de la granulo-
sa. Se asocia preferentemente a las gónadas disgenéticas y estados
Los tumores testiculares se dividen en dos grupos: tumores que no de- intersexuales.
rivan de las células germinales (S%) y tumores que derivan de las células Tumores de células de Sertoli. Forman áreas tubulares similares a
germinales (9S%); a su vez, estos últimos se dividen en seminomatosos y los tú bulos del testículo prepuberal normal. De comportamiento be-
no seminomatosos (Tabla 1). Los no seminomatosos presentan un creci- nigno, es excepcional que metastaticen.
miento más rápido y tendencia a dar metástasis. Por su parte los tumores
de células no germinales o del estroma tienen su origen en las células de
Leydig y Sertoli y generalmente son benignos.
El tumor de células de Sertoli se ha asociado al sín-
drome de Peutz-Jeghers
Tumores de células germinales Tumores del estroma
Tumores de un tipo histológico Tumores células Leydig
Semi noma: Tumores células Sertoli Tumores de células de Leydig. Pueden verse cristaloides en su
Típico Tumores estructuras citoplasma. Generalmente son benignos. Pueden ser hormonal-
gonadales primitivas mente activos, produciendo pubertad precoz o feminización.
- Anaplásico
linfoma. Tanto como localización secundaria o como origen pri-
- Espermatocítico
mario (menos frecuente), una masa testicular en un varón mayor
Carcinoma embrionario de SO años sugiere, en primer lugar, el diagnóstico de linfoma.
Poi iem brioma Tras la orquiectomía o la biopsia testicular para el diagnóstico
Tumor del saco vitelino (seno endodérmico) de certeza, el tratamiento no varía respecto a los linfomas habi-
Coriocarcinoma tuales.
Teratoma:
- Maduro
- Inmaduro 7 .3. Clínica
- Con transformación maligna
Tumores de más de un tipo histológico
La presencia de una masa testicular sólida sin dolor es patognómoni-
Teratocarcinoma
co de tumor de testículo. Puede presentarse dolor en escroto como
Otros
primer síntoma (20%), dolor local (27%) y dolor de espa lda y flanco
Tumores germinales + estromales
(11 %). En algunos casos puede haber ginecomastia o bien con un
Gonadoblastoma cuadro similar a una orquiepididimitis, presentándose como síndro-
Tabla 1. Tumores de testículo. Clasificación histológica me de escroto agudo hasta en 10% de los pacientes.
07 · Tumores testiculares
Urología 1 01
lignas, algunas neoplasias pancreáticas y de la vía biliar o en la ataxia- La vida media de la a-fetoproteína es de siete días, frente a tres días de la
telangiectasia. ~-HCG. Este dato es importante a la hora de valorar la posible presencia
de enfermedad residual, ya que la elevación persistente de uno de estos
marcadores después del tratamiento supone la existencia de tumor no
eliminado.
La AFP también se eleva en líquido amniótico en al-
teraciones del cierre del tubo neural. La ecografía testicular es un método sencillo y fiable para la diferencia-
ción entre masas sólidas y quísticas, y su localización exacta intratesticu-
lar o dependiente de los anejos. Cuando, a pesar de los marcadores, los
La fracción ~dela HCG es producida por las células del sincitiotrofoblasto datos ecográficos son sugerentes de tumor, está indicada la exploración
presentes en el coriocarcinoma y, también de forma ocasional y de forma quirúrgica a través de una incisión inguinal, para evitar la posibilidad teó-
aislada, en algunos seminomas. rica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener mejor control de
pedículo vasculolinfático a nivel del cordón espermático.
En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algún marca-
dor, luego existe hasta un 30% de tumores con marcadores negativos al Si la exploración confirma la presencia de una masa, el testículo debe ser
diagnóstico. extirpado de forma urgente (orquiectomía radical).
Nl Ganglios menores de 2 cm
N2 Ganglios entre 2-5 cm
N3 Ganglios mayores de 5 cm
7 .5. Diagnóstico diferencial
Mla Metástasis en ganglios no regionales o pulmón
Ml b Metástasis viscerales no pulmonares Aunque frecuentemente la existencia de un tumor testicular no plantea
Sx Marcadores tumorales séricos no disponibles dudas diagnósticas, existen una serie de patologías testiculares que, jun-
SO Niveles de marcadores normales to con los tumores, pueden presentarse en algún momento dentro del
51 LDH < 1,5 x n; y ¡3-HCG < 5.000; y AFP < 1.000 cuadro genérico que se denomina "escroto agudo''. caracterizado por el
52 LDH entre 1,5 x n y 1Ox n o ¡3-HCG entre 5.000 y 50.000 aumento doloroso de volumen del contenido escrotal, acompañado o
o AFP entre 1.000 y 10.000 no de signos inflamatorios (Figura 1 y Tabla 18).
53 LDH > 1Ox n o ¡3-HCG > 50.000 o AFP > 10.000
n = límite superior normal de LDH
Agrupación por estadios TMR testículo (abreviado)*
Estadio O pTis NO MO
Estadio 1 pTl -4 NO MO
Estadio IIA Cualquier pT Nl MO
Estadio IIB Cualquier pT N2 MO
Estadio IIC Cualquier pT N3 MO
Estadio 111 Cualquier pT Cualquier N Ml
* No tiene en cuenta marcadores tumorales
Tabla 2. Estadificación clínica y patológica
Orquitis Polaridad conservada Estadio lla-llb. En este caso, el tumor ya está extendido a ganglios
Prehn MEJORA el dolor retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se
Torsión del cordón Testículo horizontalizado dispone de dos opciones: radioterap ia sobre las cadenas afectadas
espermático Prehn EMPEORA el dolor (teniendo en cuenta el teste afectado, se irradiará a unas cade nas
ganglionares u otras), o quimioterapia BEP (cisplatino, etopósido y
Tumor testicular Masa palpable indolora
bleomicina). Ambos obtienen resultados muy sim ilares.
Tabla 18. Diagnóstico d iferencial de los tumores testiculares Estadio llc-111 (estadios avanzados). El tumor tiene metástasis gan-
glionares retroperitoneales superiores a 5 cm, o afectación supra-
Orquiepididimitis: suelen presentarse con dolor intenso, enroje- diafragmática o de vísceras sólidas. La radioterapia deja de ser una
cimiento cutáneo, fiebre, y a veces sintomatología miccional. En la opción terapéutica. La quimioterapia (BEP) es la única posibilidad,
exploración, la elevación del testículo (signo de Prehn) disminuye el presentando una tasa de curación de alrededor del 80%.
dolor (signo de Prehn positivo). En su etiología se deben conside rar
gérmenes de transmisión sexual en pacientes adultos menores de Tumores no seminomatosos
35 años, y uropatógenos (E. coli) si superan esta edad.
Torsión del cordón espermático: suele aparecer en la infancia o Estadio l. Existen tres posibilidades terapéuticas tras la orquiectomía:
la adolescencia, con dolor de aparición brusca y signos cutáneos Observación y seguimiento periódico. Tasas de recaídas de un
inflamatorios crecientes a medida que progresa el cuadro. El teste 20%.
se encuentra horizontalizado, y ocasionalmente puede palparse la Linfadenectomía retroperitoneal de estadificación, pues así se
espiral del cordón torsionado. En este caso, la elevación del testículo tiene certeza del estadio y se reduce a un 10% las recidivas (en
incrementa la sensación dolorosa. Europa no está extendida esta práctica).
Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se Quimioterapia profi láctica (cisplatino), y así se reducen al 5% las
presentan de forma brusca y con dolor agudo, fácilmente diferencia- recidivas.
bles por la exploración y su transiluminación positiva y, ante la duda,
mediante ecografía. En aquellos casos en que exista invasión vascular en la pieza de or-
quiectomía, la tasa de recidivas asciende al 50%. Parece lógico, en es-
tos casos, inclinarse de entrada por una de las dos últimas opciones.
7.6. Tratamiento La tasa de curación alcanza el 98%.
Estadio lla-llb. Históricamente se realizaba linfadenectomía retro-
peritoneal comp leta como único tratamiento, pero ante tasas de
Hasta la fecha no existe un protocolo único de t ratamiento, pudiendo va- recidiva no desdeñables, actua lmente se indica quimioterapia de
riar incluso de un centro a otro. Siempre se realizará orquiectomía radical inicio (BEP). La tasa de supervivencia supera el 95%.
vía inguinal. Posteriormente, el patólogo informará de la estirpe histopa- Estadio llc-111. Antes de la aparición de la actual quimioterapia, la su-
tológica. A continuación, el estudio de extensión mediante TC toracoab- pervivencia era del 5-10%. Actualmente, el esq uema de tratamiento
dominopélvica y nuevos marcadores postorquiectomía. En función de la mayoritariamente aceptado es quimioterapia primaria.
histología y del estadio, se asignará un tratamiento a cada paciente.
El tratamiento de la neoplasia testicular se resume en la Figura 2.
Orquiectomía radical
Seminoma
Quimioterapia
07 · Tumores testiculares
Urología 1 01
Masas residuales vertirse en teratomas malignos o producir procesos compresivos con su
crecimiento) (Figura 3).
Se define como masa residual la existencia de conglomerados adenopá-
ticos tras tratamiento quimioterápico o radioterápico. Cuando el tumor
primario es un semi noma y existen masas residuales, la actuación a seguir
será: si la masa residual es inferior a 3 cm, tiene muy pocas probabili-
1%Hiii+ii
dades de contener tumor residual y no requiere más que observación. t t
Pero cuando es superior a 3 cm, se debe realizar una PET (tomografía por
emisión de positrones), si existiera esta posibilidad a nivel técnico, pues
detecta con una alta sensibilidad y especificidad la presencia de tumor t
<3cm
t
>3cm
residual. Si no se dispone de una PET o si esta es positiva, se realizará
cirugía de la masa.
Observación
Cuando el tumor primario es un tumor no seminomatoso, se debe reali-
zar exéresis de dicha masa siempre, con independencia del tamaño.
Exéresis de la masa residual
" Una masa testicular por encima de los 50 años debe hacer pen- " Los tumores no seminomatosos se tratan con orquiectomía +
sar en un linfoma. quimioterapia. No obstante, si es un tumor limitado al testículo,
puede plantearse la vigilancia tras la orquiectomía.
" El tumor típico de las disgenesias gonadales es el gonadoblastoma.
1) Vigilancia.
Casos clínicos 2) Radioterapia.
3) Quimioterapia asociada a Radioterapia.
Masculino de 21 años de edad, con antecedente de importancia 4) Quimioterapia.
criptorquidia, acude por detectarse crecimiento testicular dere-
cho, no doloroso a la exploración. ¿Cúal es la probable etiología
del padecimiento de su paciente? Un paciente de 35 años, con insuficiencia renal crónica, secun-
daria a pielonefritis recibe un primer transplante renal de vivo
1) Orquiepididimitis. relacionado. ¿Cuál de las siguientes terapias inmunosupresoras
2) Torsión del cordón espermático. es la más indicada para este paciente?
3) Hidrocele.
4) Seminoma. 1) Ciclosporina + micofenolato + prednisona.
2) AntiCD25 + esa.
3) Csa.
Posterior a orquitectomía radical derecha se confirma semi noma 4) Tac+ micofenolato + prednisona.
y se estatifica en una etapa clínica I sin invasión a rete testis, tu-
mor de 3 cm. ¿Cuál es el tratamiento indicado en este caso?
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
07 · Tumores testiculares
Urolog_ía _ _
Trasplante renal
Las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia En referencia a las contraindicaciones relativas del trasplante renal se
rena l terminal irreversible, tratable mediante un trasplante renal, son la debe decir que estas se han ido modificando a lo largo de los años, gra-
glomerulonefritis y la diabetes mellitus insulinodependiente. cias a la mejora en las terapias de inmunosupresion y al trabajo multidis-
ciplinario que han mejorado la técnica y los cuidados prequirúrgicos y
Otras causas importantes son: posquirúrgicos En muchas ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo
Poliquistosis renal. que una hemodiálisis crónica.
Nefroesclerosis hipertensiva.
Enfermedad de Alport. Actualmente se consideran contraindicaciones relativas la edad avan-
Nefropatía lgA. zada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclusiva, las
Lupus eritematoso sistémico. anomalías del tracto urinario inferior o las alteraciones psiquiátricas gra-
Nefroesclerosis. ves. La recidiva histológica de la nefropatía original es poco frecuente
Nefritis intersticial. (< 10%), pero deben considerarse, tal es el caso de la enfermedad por
Pielonefritis. depósito de cadenas ligeras, oxalosis y anticuerpos anti-membrana ba-
Uropatía obstructiva. sal glomerular.
Contraindicaciones
En pacientes con diabetes insulinodependiente se
El trasplante renal es un procedimeinto multidisciplinario, el cual invo- debe considerar un trasplante renal y de páncrea . en
lucra a urólogos, angiólogos, psiquiatras, anestesiológos, entre otros, los pacientes con oxalosis, cosiderar un trasplante com-
binado de hígado y riñon.
cuales deben valorár si el paciente es apto para recibir un trasplante.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportunis- guardan relación con el tratamiento inmunosupresor). Puede apa-
tas en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, complica- recer hipertensión debida a enfermedad en los riñones origina les,
ciones gastrointestinales, hiperpa ratiroidismo y tumores (cáncer de como consecuencia de rechazo, por estenosis de la anastomosis de
piel y de labios, carcinoma in situ de cérvix, linfomas no Hodgkin; la arteria rena l o por toxicidad rena l por ciclosporina.
" Las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica son la " El rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
diabetes mellitus y las glomerulonefrit is.
08 · Trasplante renal
U1ología
Uropatía obstructiva
9.2. Clínica
9.3. Diagnóstico
La forma de presentación depende de los siguientes factores:
Etiología de la obstrucción. Presenta la clínica propia de la enfer- El diagnóstico de seguridad, la valoración de la evolución, y el pronós-
medad de base. tico son ecográficos, aunque en muchas ocasiones se require una to-
.,.
posible anomalía funcional y útil en lit iasis radiotra nsparente), cistografía,
estudio metabólico (útil en prevención de recidivas), TC abdominal, eco- t t
grafía t ra nsrectal, biopsia prostática dirigida, pielografía retrógrada, ne-
frostog rafía, cistoscopia, flujometría, cistomanometría y citología urinaria.
Dilatación unilateral
t
Dilatación
~
bilateral
9.4. Tratamiento
j
Estudio médico Birreno Monorreno
Es necesario restablecer el fl ujo urinario. La mayor parte de las veces se Estudio (UIV, TC)
~
L
Fracaso renal
rea liza mediante manejo endoscopico (litotricia, lito lapaxia, resección
transuretral o colocación de cáteteres) o correción quirúrgica (ureteroli-
Derivactndevía
totomia, prostatectomia suprapúbica, etc). urinaria superior
(nefrostomía/doble J)
Si la obstrucción es aguda y/o bilateral, la desobstrucción es urgente, y
puede lograrse mediante un sondaje vesical, talla vesical, catéter ureteral Figura 1. Procedimiento de actuación frente a la uropatía o bstructiva
o nefrostomía, sobre todo cuando se sospeche de una sobreinfección del
padecimiento de base, lo que obligue a diferir el tratamiento definitivo.
Pacientes con litiasis renoureteral que presenten da-
En caso contrario, hay que valorar el grado de sufrimiento renal y su re- tos de infección (ego patológico, leucocitosis, fiebre),
versibilidad. En los casos en que hay dest rucción irreversible de la vía uri- solo derivar la vía urinaria y d iferir tratamiento defi-
nitivo.
naria, es necesario rea lizar una derivación urinaria defi nitiva {Figura 1).
" La uropatía obstructiva puede producir insuficiencia renal si no " Después de resolver una uropatía obstructiva puede producirse
se resuelve a tiempo. una fase de poliuria.
A 78-year-old patient is brought to the emergency department 1) A suprapubic cystostomy should be perform ed.
with complaints of urinary incontinence. On the one hand, he 2) Foley catheterization should be tried.
says he is no trouble urinating when he wants to and on the other 3) Anticholinergic agents are ind icated.
hcmd he says he has constant urinary leakages all day long. A few 4) Pelvic floor muscle training exercises are recommended.
09 · Uropatía obstructiva
Urologú_ _ _ _~ .
Disfunción eréctil
Fármacos orales Apomorfina: agonista dopaminérgico que actúa a nivel central so-
bre el mecanismo de la erección.
lnhibidores de la fosfodiesterasa S (sildenfafilo, vardenafilo, tada- Está contraindicado en sujetos que tengan desaconsejada la activi-
lafilo): son el tratamiento de elección. Induce la relajación de múscu- dad sexual.
lo liso del cuerpo cavernoso, liberando óxido nítrico (NO). El NO es el
principal neurotransmisor de la erección. Precisa de deseo sexual y Segunda línea
estimulación previa para que tenga efecto.
Las contraindicaciones absolutas de sildenafilo son: Terapia intracavernosa: alprostadil (PGEl), mediante inyección di-
Administración concomitante con nitratos o fármacos donado- recta en los cuerpos cavernosos. Otros fármacos son la papaverina y
res de óxido nítrico por el riesgo de hipotensión grave (dinitra- la fentolam ina.
to/mononitrato de isosorbida, molsidomina, nicorandil, nitrogli-
cerina, nitroprusiato sódico). Tercera línea
Pacientes en los que esté desaconsejada la actividad sexual
(angina inestable, insuficiencia cardíaca o infarto reciente, hace Cirugía de revascularización (venosa, arterial). Implante de pró-
menos de seis meses). tesis de pene._
Vasculares
Causas centrales
Desordenes degenerativos (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, etc.)
Trauma o enfermedad medular.
Infarto (EVC).
Tumores del sistema nervioso central.
Causas periféricas
Diabetes mellitus 1 y 2.
Falla renal crónica.
Polineuropatía.
Cirugía de uretra.
Anatómicas o estructurales
Hipospadias, epispadias.
Micropene.
Enfermedad de Peyrone.
Hormonal.
Hipogonadismo
Hiperprolactinaemia.
Hiper e hipotiroidismo.
Hiper e hipocortisolismo (Enf. De Cushing 's)
Medicamentos
10 · Disfunción eréctil
Urología 1 10
" El sildenafilo está contraindicado en pacientes que toman nitra-
Ideas clave - tos o fármacos donadores de óxido nítrico, en pacientes con in-
farto agudo de mioca rdio (1 AM) en los últimos seis meses, y en
" La causa más frecuente de disfunci ón eréctil es vascular. pacientes con insuficiencia cardíaca grave o angina inestable.
Casos clínicos
Paciente de 63 años, en tratamiento a demanda con citrato de 1) Verapamilo.
sildenafilo por presentar disfunción eréctil de años de evolución. 2) Digoxina.
Señale cuál de los siguientes fármacos NO asociaría en ningún 3) lndapamida.
caso a su tratamiento: 4) Mononitrato de isosorbida.
ENARM
Se han de repasar bien
las Ideas clave. -- 2
3
Descripción
Contusión o hematoma subcapsular no expansivo.
Hematoma perirrenal no expansivo con laceración
cortical a < 1 cm. sin extravasación.
Laceración cortical > 1 cm. Con extravasación urinaria.
Las lesiones del aparato genitourinario son frecuentes en los pacientes Laceración del tejido coricomedular hasta los sistemas
politraumatizados, así que, ante todo paciente con fracturas costales ba- 4 colectores o daño vascular (arteria renal segmentaría o
jas, equimosis o masa en flancos, fracturas de las apófisis transversas, frac- daño a la vena con hematoma contenido).
turas de los cuerpos vertebrales y/o fracturas pélvicas, debe sospecharse 5 Riñan lacerado o daño al pedículo vascular (avulsión).
una lesión de este tipo. Son lesiones más frecuentes en jóvenes y con Tabla 1. Escala de severidad de daño renal
predominio en varones
Otros síntomas y signos son el dolor abdominal o en un fla nco, equi-
mosis en los flancos o cuadrantes superiores del abdomen, masa pal-
11.1. Lesiones del riñón pable secundaria a hematoma retroperitoneal o a urinoma y disten-
sión abdominal.
Son las lesiones más frecuentes del aparato urinario, siendo el mecanis- Las complicaciones inmediatas más frecuentes son: hemorragia, ex-
mo más frecuente (80-85%) el traumatismo contuso directo en el abdo- travasación urinaria que secundariamente da lugar a un absceso y
men, flanco o región dorsal. septicemia.
Clasificación patológica Las complicaciones tardías más importantes son: hipertensión, hidrone-
frosis, fístula arteriovenosa, formación de cálculos, y pielonefritis y la he-
Traumatismo renal menor (85%): engloba los grados I y 11 de la morragia tardía.
Asociación Americana para la Cirugía del Trauma, (AAST). Incluyen la
contusión del parénquima (los más frecuentes), el hematoma cap- En todo paciente que se sospeche de complicaciones (fiebre, dolor in-
sular y las laceraciones corticales superficiales. Rara vez requieren tenso y constante, descenso de hematocrito), debe realizarse un estudio
exploración quirúrgica Tabla 1. de imagen de control.
Traumatismo renal mayor (15%}: grados 111, IV y V de la AAST.
Laceraciones corticomedulares profundas que pueden afectar al Diagnóstico
sistema colector, con extravasación de orina al espacio perirrenal.
Se acompaña a menudo de hematomas retroperitoneales y peri- Para determinar el grado de lesión renal y su función, es fundamental
rrenales. realizar una urografía intravenosa (UIV) que establezca la presencia
Lesión vascular (1 % de los traumatismos contusos): grado V. o ausencia de ambos riñones, defina con claridad los contornos re-
nales, los límites corticales y delimite los sistemas colectores y los
Clínica uréteres. Así como determinar presencia de hematuria microscópica
en pacientes con lesiones donde se sospecha lesión del aparato ge-
La hematuria macroscópica o microscópica después de un traumatismo nitourinario.
indica lesión del aparato urinario, aunque no aparece en todos los casos
(por ejemplo, ante lesiones del pedículo pedículo vascular o avulsión del En el paciente politraumatizado, puede aportar mayor información la rea-
ureter). El grado de hematuria no siempre se corresponde con el grado lización de una TC, siempre y cuando las condiciones hemodinámicas del
de la lesión. paciente lo permitan.
Urología 1 11
Si no se determina en su totalidad la extensión de la lesión, puede aso- venosa en busca de la extravasación del medio de contraste en la fase de
ciarse una nefrotomografía o una TC, que además muestra el estado de eliminación.
los órganos vecinos.
Tratamiento
La arteriografía se indica cuando el riñón no se observa bien en la uro-
grafía excretora o cuando se sospecha de lesión vascular y con fines La primera medida es la derivación urinaria mediante nefrostomía. Re-
terapéuticos como la embolización selectiva. quieren tratamiento quirúrgico inmediato.
Lesión del tercio inferior del uréter: el procedimiento de elec-
Las causas más importantes que no permiten la adecuada observación ción es la reimplantación en la vejiga. La ureteroureterostomía
en la TC o UIV son: rotura total del pedículo, trombosis arterial, contu- primaria puede indicarse si hay un corte transversal del uréter. Se
sión intensa que causa espasmo vascular y la ausencia de riñón. usa transureteroureterostomía, si hay urinoma extenso e infec-
ción pélvica.
Los exámenes con isótopos, en la evaluación de urgencia, son menos Lesión del tercio medio y superior: ureteroureterostomía primaria
sensibles que la arteriografía o la TC. o sustitución ureteral (Tabla 2).
Son raras, pero pueden ocurrir durante el curso de intervenciones qui- La rotura puede ser:
rúrgicas pélvicas, por heridas de balas, desaceleraciones rápidas en ac- Extraperitoneal: perforaciones por fragmentos de fracturas pélvi-
cidentes, en manipulaciones endoscópicas de cálculos o en resecciones cas. Son las más frecuentes.
transuretrales. lntraperitoneal: golpes directos cuando la vejiga está llena.
Mixta.
La ligadura del uréter conduce a la aparición de hidronefrosis con fie-
bre, dolor en flanco, náuseas, vómitos e íleo, y si es bi lateral, anuria. Clínicamente pueden manifestarse con dificultad para la micción, hematuria
macroscópica, dolor pélvico o en hemiabdomen inferior, abdomen agudo
Si lo que ocurre es extravasación, se forma un urinoma que secunda- (indica rotura intraperitoneal). Como complicación tardía puede aparecer una
riamente provoca estenosis y fibrosis reactiva, junto con hidronefrosis; incontinencia parcial en las lesiones que se extienden hasta el cuello vesical.
si se extravasa hacia la cavidad peritoneal, da lugar a una peritonitis
aguda. Una cistografía demostrará una rotura vesical. La cistoscopia no está indica-
da porque la hemorragia y los coágulos impiden una buena visualización.
En las pruebas de laboratorio, si hay una lesión por traumatismo externo,
aparece hematuria microscópica en el 90% de los casos. Tratamiento
El diagnóstico se realiza mediante una UIV o uretrografía retrógrada. En el Las roturas extraperitoneales se tratan con cateterización uretral perma-
período postoperatorio inmediato, la urografía es el mejor método para nente y cistostomía suprapúbica. Sólo si persiste la extravasación, es ne-
descartar la lesión ureteral o bien en una tomografía con contraste intra- cesario el tratamiento quirúrgico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Las roturas intraperitoneales deben repararse por vía transperitoneal (ci- 11.6. Lesiones de. los testículos
rugía reparadora), debiendo dejar cistostomía suprapúbica.
Entre las complicaciones destacan estenosis, impotencia e incontinen- Cistografía (+250 mi)
cia.
t t
Rotura
Rotura
Extraperitoneal
Su tratamiento es la cistostomía, seguida de cirugía diferida. lntraperitoneal
(lo más frecuente)
Tratamiento
11 · Traumatismos
del aparato genitourinario
Urología 1 11
" Requieren tratamiento quirúrgico los pacientes inestables, los
Ideas clave traumatismos renales por penetración con extravasación urina-
ria, urinomas retroperitoneales o abscesos perirrenales.
" La hematuria macroscópica o microscópica después de un trau-
matismo indica lesión del aparato urinario. " Las lesiones vesicales pueden ser extraperitoneales, que al igual
que las lesiones de uretra, se asocian a fracturas pélvicas, e intra-
" Para determinar el grado de lesión renal y su función, se puede peritoneales, producidas por golpes directos cuando la vejiga
realizar una urografía. En el paciente politraumatizado, puede está llena.
ser más útil la TC.
1) Debe realizarse sondaje inmediato para prevenir complicacio- Paciente precipitado desde 4 m de altura mientras limpiaba
nes. unos cristales. Tras valoración y estabilización iniciales, se deci-
2) Habrá que realizar una TAC abdominal para descartar lesiones de su traslado, durante el que el paciente presenta una micción
asociadas, como en cualquier lesión de uretra posterior. hematúrica.
3) Debe realizarse reconstrucción quirúrgica inmediata en caso de
una rotura completa. 1) Se debe probablemente a una contusión vesical y no debe dár-
4) Debe realizarse una uretrografía retrógrada para valorar la gra- sele mayor importancia.
vedad de la lesión. 2) Puede deberse a lesiones a varios niveles del aparato urinario y
una TAC abdominal será útil para identificarla.
3) Esto permite focalizar la lesión, descartando así otras lesiones
Varón de 1S años que presenta mareo y palidez tras la visión de abdominales.
sangre que parece provenir de los genitales. Niega traumatismo 4) No se debe colocar una sonda vesical porque no ha presentado
alguno, aunque admite que se masturbaba cuando sucedió. uretrorragia previa a la micción.
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1. Hydronephrosis.
2. Hypernephroma.
3. Simple renal cyst.
4. Renal abscess.
s. Angiomyolipoma.
Testicular tumours are the most frequent malignant neoplasias in males Figure 2a.
between 20 and 35 years of age, except far leukaemias. The most fre-
quent form of clinical presentation is as a scrotal mass. befare and after the orchiectomy we should measure the levels of hCG and
AFP. High concentrations of hCG and AFP decrease according to lirst-order
A testicular ultrasound is a simple, reliable method used to distinguish bet- kinetics; the half-life of hCG is 24-36 hours and that of AFP is 5-7 days. These
ween salid and cystic masses. lt is also very useful to determine whether two markers should be serially analysed during and after the treatment. lf any
a mass is dependent on the testicle or the testicular annexes, as well as its or both of these markers increase again or do not decrease according to the
intratesticular position. In the ultrasound shown, we observe a very intense expected half-life, we should suspect tumour persistence or recurrence.
destructuration ofthe testicular parenchyma, which has a clearly heteroge-
neous appearance. Below, we show the appearance of a normal testicular Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
ultrasound, such that you may appreciate the differences. torial, 2012.
Solucionario
Casos clínicos/Clase study
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Uro IOgÍ a I Bibliografía
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