Capítulo 2: Como atuam as psicoterapias: os agentes de mudança e as

principais estratégias e intervenções psicoterápicas.

Introdução

Neste capítulo será abordado as estratégias e intervenções

psicoterápicas utilizadas pelos diferentes métodos de psicoterapia: cognitivas
(insight), comportamentais (aprendizagem), afetivas, ambientais ou sociais. As
psicoterapias caracterizam-se pela atividade eminentemente colaborativa entre
paciente e terapeuta. É um método que, em alguns casos, chega a ser o mais
efetivo entre os dispostos, e um importante coadjuvante de outros métodos de
tratamento, como os psicofármacos.

Fatores ou agentes de mudança em psicoterapia

Luborsky, ao explicar a ação psicoterapêutica, dividiu os fatores de

mudanças em dois grandes grupos: as técnicas utilizadas (englobam as
diferentes intervenções do terapeuta, bem como a estruturação e condução das
sessões); e a relação paciente-terapeuta (engloba os fenômenos de
transferência, a aliança terapêutica e os aspectos reais da relação, bem como
os fatores não-específicos).

Karasu sintetizou os agentes de mudanças nos seguintes itens:

experiência afetiva (clima favorável para expressão de emoções e realização da
catarse); aumento das habilidades cognitivas (aquisição e integração de novos
padrões de pensamentos e de percepção); regulação do comportamento
(existência de um tipo de aprendizagem de controle de ações, hábitos e,
consequentemente, mudanças de comportamento). Há de se incluir um novo
item nessa proposta de Karasu, os fatores sociais, grupais e sistêmicos. A
maioria das psicoterapias utilizam mais de um desses fatores.

Fatores de natureza cognitiva: psicoeducação, reestruturação

cognitiva e insight

Em todas as psicoterapias há um grau de ampliação das habilidades

cognitivas do paciente, através da aquisição e integração de novas percepções
e correção das distorcidas, garantindo um aumento do autoconhecimento do
paciente e da capacidade dele de ser introspectivo.
 A capacidade de ser introspectivo é uma condição importante para
terapias, sendo um recurso valioso do qual as pessoas se utilizarão para resolver
seus conflitos internos, e para perceber e avaliar de forma realista a realidade
externa e capacitar-se a ter empatia com os outros.

A psicoeducação é utilizada para aumentar o conhecimento do paciente

sobre o transtorno, os sintomas e mecanismos envolvidos em sua origem e
perpetuação. O segundo objetivo é familiarizar o paciente com o modelo de
terapia, com os mecanismos e estratégias utilizadas para remover os sintomas
e com a forma pela qual se dar essa remoção. Ela é realizada através de
explicação do próprio terapeuta, e leituras ou consultas à internet destinadas ao
paciente ou seus familiares.

A reestruturação cognitiva é utilizada para correção de distorções

cognitivas como forma de modificar o comportamento e as emoções. Espera-se
mudanças nos pensamentos automáticos (pensamentos pré-conscientes,
podendo ser realístico ou distorcido) e nas crenças subjacentes (estruturas
cognitivas organizadas ao longo da vida, formando um campo coeso de
afirmativas a respeito de si próprio, da realidade ou do futuro do paciente).

Insight (verdadeiro) é quando o paciente adquire consciência, pela

intuição, de suas motivações e sentimentos mais profundos. Tal conhecimento
tem como consequência mudanças em aspectos de sua personalidade e em
padrões de comportamento. É uma nova forma de perceber a natureza mais
profunda das coisas. Ela é muito valorizada pelas psicoterapias de orientação
analítica, e considerada o principal agente de mudança nestas psicoterapias.

O insight é obtido por meio de intervenções terapêuticas específicas,

sendo três intervenções típicas das psicoterapias: observação (o terapeuta
chama a tenção para um comportamento, para um flash de uma emoção, tem
como objetivo levar o paciente a uma relação colaborativa e a motivá-lo a
explorar o significado de tais fatos); confrontações (tentativas de levar o paciente
a derontar com algo que está evitando, em razão de emoções desagradáveis
que podem ser trazidos a tona); interpretações (explanações feitas pelo
terapeuta, propondo uma nova explicação de sintomas, emoções, pensamentos,
comportamentos e motivações, até então desconhecida para o paciente, e tem
como objetivo tornar conscientes conflitos envolvendo desejos, fantasias,
impulsos, etc.)

Fatores comportamentais: aprendizagens

A mudança de comportamento é entendida como resultante de diversos

processos de aprendizagem e das leis que as regem oferecida pelo:
condicionamento clássico (explica o comportamento como consequência de
pareamento entre estímulos e emoções); condicionamento operante
(condicionamento por meio de um reforço de algum tipo de comportamento); a
aprendizagem social (as emoções podem ser aprendidas pela observação de
outros indivíduos); e o fenômeno da habitação.

O terapeuta, seria assim, uma fonte de reforços. Embora o terapeuta evite

fazer sugestões, mostrar sinais de interesse por um tópico ou padrão de conduta
pode ser percebido pelo paciente como gratificações transferenciais
(reforçadores).

A Aprendizagem em um sentido mais amplo, Strupp afirma que mesmo

nas psicoterapias, o paciente aprende lições de vida. O terapeuta se apresenta
como um “bom pai”, figura de autoridade, proporcionando ao paciente a
oportunidade de aprender a viver construtivamente, interagindo socialmente de
forma mais produtiva.

Além disso, esse relacionamento proporciona a extinção (no qual uma

resposta condicionada diminui e se extingue caso a pessoa, de forma repetida,
tenha contato com o estímulo condicionado sem a presença do estimulo
incondicionado) ou a habituação (ocorre uma diminuição espontânea das
respostas do organismo a um estímulo não-nocivo, quando permanece em
contato o tempo necessário ou quando o contato com o referido estímulo é
retido).

As técnicas comportamentais mais utilizadas são: exposição in vivo, na

imaginação., virtual, inundação; prevenção de rituais; modelação; contingencia
de reforços; role-playing; reversão de hábitos; técnicas para solução de
problemas. A exposição in vivo é considerada a principal contribuição da escola
comportamental.
 Fatores inerentes à relação terapêutica: o vínculo afetivo e a aliança
de trabalho, a identificação com o terapeuta, o apoio e a catarse.

É necessário que o terapeuta consiga estabelecer um bom vinculo com o

paciente e vice-versa, para que o terapeuta consiga ajudar o paciente. Para isso,
é exigido do terapeuta qualidades pessoas como empatia, interesse genuíno e
competência profissional, que ele seja um profissional interessado em falar com
as pessoas e se preocupe e cuide dos outros. Essas e outras características
pessoais facilitarão a criação do vínculo, sendo este indispensável para uma boa
aliança de trabalho.

A identificação com a pessoa do terapeuta é um processo pelo qual o

indivíduo assimila um aspecto, propriedade, ou atributo do outro (terapeuta), e
se transforma segundo o modelo dessa pessoa. É inevitável que o paciente
internalize aspectos reais da pessoa do terapeuta, especialmente aqueles os
quais ele se identifica. Assim, ele pode imitar em padrões mais superficiais como
modo de falar ou vestir, ou em aspectos mais profundos, como formas de pensar
e agir.

O apoio é inerente a uma boa relação terapêutica, sendo comum em todas

as psicoterapias. Ele corresponde à aceitação incondicional do paciente,
podendo anular padrões de desânimo e mudar sua visão negativa em relação a
si mesmo e ao futuro. Essa função pode ser entendida como um suporte com
aspectos semelhantes ao de uma boa relação mãe-filho, condição indispensável
para a internalização de aspectos positivos do terapeuta e para o
desenvolvimento e estruturação do ego.

A catarse é uma experiencia psicológica de alívio da tensão e da

ansiedade através do ato de narrar ou repetir na conduta experiencias passadas.
Todas as terapias provocam algum grau de mobilização afetiva, desbloqueando
a expressão dos afetos, reduzindo resistências, desfazendo defesas. Esse
desbloqueio torna possível a expressão catártica do material reprimido, podendo
causar alívio intenso.

Fatores sociais, grupais ou sistêmicos

 Varias terapias incluem os fatores sociais, familiar, grupais, etc. como
possíveis influências em transtornos ou problemas emocionais. Assim,
elaboraram estratégias para modificar o ambiente, utilizando tais influências para
auxiliar o indivíduo no seu crescimento emocional e na superação de suas
dificuldades.

O conceito central das terapias familiares é o reconhecimento da família

como sistema, no qual um membro influencia os demais e é por eles
influenciado. Dessa maneira, a família passa a ser mais do que uma mera união
de seus componentes. As terapias de casal preocupam-se, de forma
semelhante, com as influencias que um individuo exerce sobre o outro,
promovendo o seu crescimento ou seu bloqueio.

A terapia em grupo, valoriza o contexto grupal como fator de mudança,

assim, existem nesse contexto diversos mecanismos psicológicos que podem
influenciar seus membros: identificação projetiva ou introjetiva com demais
membros, comportamento imitativo, aprendizagem interpessoal, correção de
percepções distorcidas por meio de uma visão realista, etc. Nessa terapia,
podem ocorrer fatores típicos das terapias individuais como insight, fenômenos
transferenciais, etc.

A terapia interpessoal valoriza o contexto social e procura alterá-lo como

forma de modificar os sintomas. Quatro áreas de problemas interpessoais são
exploradas: perdas complicadas (lutas); transições de papéis ou mudanças de
vida; disputa por papéis ou conflitos interpessoais; e déficits interpessoais. As
intervenções terapêuticas são semelhantes às de outros modelos (catarse,
exame de alternativas, confrontação, apoio, etc.).

Elementos comuns

Os elementos comuns a todas as psicoterapias são: relação profissional

que ocorre no contexto de uma relação interpessoal; para ter sucesso é
indispensável um contexto terapêutico favorável; deve proporcionar uma
oportunidade para o paciente expressar emoções, reviver e revisar experiencias
passadas; são utilizadas intervenções específicas, coerentes com um modelo
explicativo sobre a origem e a manutenção dos sintomas, com o propósito de
eliminá-los.
 É possível um modelo único de terapia?

É possível se ela respeitar todos os fatores envolvidos em uma

psicoterapia: da pessoa do paciente, da pessoa do terapeuta, do tipo de par, das
intervenções específicas utilizadas, dos ingredientes não específicos. Integrar
esses fatores possibilitaria uma testagem de hipóteses e avaliar o peso relativo
que cada um dos agentes tem para os resultados. Possibilitaria também uma
melhor seleção dos pacientes, dos terapeutas e das técnicas. Mas esse modelo
único que envolva todos esses e outros fatores tem sido uma tarefa que tem
desafiado os pesquisadores.

Questões em aberto e perspectivas futuras

Inútil

Integração com as neurociências

Dentre as perspectivas futuras, um campo promissor é a integração das

pesquisas em psicoterapia com as neurociências.