HISTORIA CLÍNICA

* Hospital: Hospital de Apoyo II Sullana

* Servicio: Medicina Interna
* Cama: 23
* Condición: SIS

I. ANAMNESIS

* Tipo de interrogatorio: Directa

* Fecha de anamnesis: 05/04/17
* Hora: 6: hrs
* Fuente: Confiable

* FILIACIÓN

* Nombre y Apellidos: Mauricio del Rosario, Nicolas

* Edad: 70 años
* Sexo: Masculino
* Raza: mestizo
* Lugar de nacimiento: Sullana
* Domicilio: Mz. B LT. 19 – Nuevo Sulllana
* Estado civil: conviviente
* Religión: Católico
* Grado de instrucción: Primaria incompleta
* Fecha de ingreso: 05/05 /18
* Hora de ingreso: 4:40 hrs
* Modo de ingreso: Emergencia Medicina
* Persona responsable: Gisela Mauricio

* ENFERMEDAD ACTUAL

* Motivo de consulta: Rigidez muscular que impide la deambulación

* Tiempo de enfermedad: 20 dias
* Forma de comienzo: insidioso
* Evolución: Progresiva
* Relato cronológico:
Familiar refiere que el día 22 de Febrero paciente se incrustó un clavo oxidado en planta
de pie derecho, dos días después presenta rigidez en mandíbula y cuello, al pasar de los
días está misma se extiende a las 4 extremidades que dificulta a la deambulación, motivo
por el cual acude a centro de salud Comunidad saludable de donde es referido a la
emergencia de este nosocomio.
* Funciones biológicas
* Apetito: Basal: 3 platos. Desayuno, almuerzo y cena. Actualmente se alimenta por SNG
dieta liquida de aprox. 500cc.
* Sed: basal: 4 -5 vasos al día.
* Orina: Basal: 5 - 7 veces al día (2 en la mañana y 2 en la noche antes de acostarse y 3
veces se levantaba a orinar en la madrugada), amarilla, en algunas ocasiones oscura y
otras claro, sin espuma, sin olor. Actual: amarillenta clara, no espumosa, sin olor.
* Deposiciones: Basal: 3 veces al día de consistencia blanda, mostazas (2 en el día y 1 en
la madrugada). Actual: disminuidas 1 vez al dia, sin presencia de sangrado, utilizando
pañal.
 * Sueño: duerme a las 9pm y se levanta a las 7am. Actualmente duerme, bajo el efecto de
midazolam.
II. ANTECEDENTES
* ANTECEDENTES GENERALES
II..1. Nivel socioeconómico
4.1.1.1. Nivel socioeconómico: bajo
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: S/400 soles aproximadamente.
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: No.
4.1.2.2. Vivienda actual:
 Material: Material noble y rustico.
 Servicios: Agua y Luz , Desagüe
 Habitaciones : 2
 Número de habitantes: 2 (él, su esposa)
4.1.2.3. Contacto con animales: gallinas, pollos, patos.
4.1.2.4. Exposición a tóxicos: sí, con humo de leña.
4.1.3. Alimentación
4.1.3.1. Lugar: desayuno, almuerzo y cena en casa.
4.1.3.2. Calidad: Manifiesta que come balanceado alimentos preparados por su
esposa, poca comida de grasas.
4.1.3.3. Cantidad: 3 platos de regular cantidad
4.1.3.4. Horario de comidas:
Desayuno: 07:00 – 8:00am, Quaker quinua, leche, 3 panes, acompañado
con queso y en otras oportunidades con mantequilla (con mayor
frecuencia).
Almuerzo: 1pmm, sopa (4 v/sem), Segundo arroz con estofado de pollo (1
v/sem, poco arroz), ensalada de verduras (2v/semana), pescado (2 v/sem).
Cena: 07:00 pm, sopa o aguadito.
4.1.3.5. Intolerancias alimentarias: niega
4.1.3.6. Apetito habitual: 3 platos al día.

4.1.4. Hábitos
4.1.4.1. Hábitos del sueño: Duerme alrededor de las 9 pm y se levanta a las 7am,
se levantaba a bañarse.
4.1.4.2. Uso del alcohol: Abundante. Familiar de paciente refiere que consumia
alcohol todos los fin de semana.
4.1.4.3. Uso de tabaco: Niega.
4.1.4.4. Drogas: niega.
4.1.4.5. Automedicación (medicamento y frecuencia):
 Cada vez que presentaba fiebre o estaba agripada con paracetamol.
4.1.5. Viajes recientes
4.1.5.1. Viajes realizados: niega
4.1.5.2. Frecuencia y causa: ---
4.2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patología en la gestación: No atribuible.

4.2.2. Antecedentes postnatales

 4.2.2.1. Parto: no refiere
4.2.2.2. Peso al nacer: No refiere Talla al nacer: No refiere
4.2.2.3. Lactancia y ablactancia: No refiere
4.2.2.4. Lenguaje: No tuvo problemas
4.2.2.5. Marcha: No tuvo problemas
4.2.2.6. Dentición: No tuvo problemas
4.2.2.7. Grupo sanguíneo y factor Rh: A+
4.2.2.8. Inicio de vida sexual: No refiere.
4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
4.3.1. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
* Difteria: niega
* Escarlatina: niega
* Parotiditis: niega
* Roséala: niega
* Rubéola: niega.
* Sarampión: niega
* Tos ferina: niega
* Varicela: si, no refiere edad.
* Hepatitis: niega
* Tifoidea: niega
* Brucelosis: niega
4.3.2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
* DM: niega.
* TBC: Niega
* Dengue: niega
* Paludismo: Niega
* Asma: Niega
* Hepatitis: Niega
* Parasitosis: Niega
* HTA: Niega.
* Convulsiones: Niega.
* IRC: Niega.
* Gastritis: Niega
4.3.3. Alergias: Niega
4.3.4. Intervenciones quirúrgicas: Niega.
4.3.5. Traumatismos: niega
4.3.6. Inmunizaciones: inmunizaciones de infancia.
4.3.7. Transfusiones: niega
4.3.8. Antecedentes gineco-obstétricos: No aplica.
4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Padres: desconoce.
4.4.2. Hermanas y hermanos: desconoce
4.4.3. Hijas: hijas, 2 mujere
II.- EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES:
* TEMPERATURA:37ºC
* PRESIÓN ARTERIAL: 110/60 mmHg
* FR: 21 x’
* FC: 90 x’
* SatO2: 94% ( fiO2: 0.6)
2. ANTROPOMETRIA
 * TALLA: 1.57 mts
* PESO: +/- 64 Kg

3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de sexo masculino, cuya edad cronológica concuerda con la edad aparente, de raza
mestiza, en posición decúbito dorsal pasivo. En mal estado general, regular estado de
hidratación y regular estado de nutrición. Ventilando espontáneamente con apoyo de O2 +
máscara venturi 06 litros a Fio2 50% y Sat 02 94%. Bajo evento del midazolam. Presenta dos vía
endovenosa con equipo de venoclisis permeable en parte anterior de la flexura de ambos codos
y sonda nasograstrica.
4. PIEL Y ANEXOS
4.1. PIEL:
Sensación térmica. Mucosas orales semihidratadas, hipocromica, llenado capilar <
2sg. Elasticidad conservada, presenta rigidez muscular en MI y MS.
4.2. CABELLO: Entre cano, de buena implantación, no presenta seborrea.
4.3. UÑAS:
De manos: Palidez +/+++, convexas cortas de llenado capilar < 2 seg., de regular
estado de higiene.
De pies: Palidez +/+++, convexas, cortas de bordes irregulares, ásperas, de mal
estado de higiene.

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: disminuido.

6. GANGLIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni se palpan adenopatías.
7. CABEZA
7.1. CRÁNEO: Normocéfalo
7.2. CARA: normal
7.3. PÁRPADOS: no edemas
7.4. GLOBOS OCULARES: no se puede evaluar movilidad ni tensión, porque paciente
se encuentra con efecto de midazolam. No se aprecia exoftalmos.
7.5. Conjuntivas: rosadas
7.6. PUPILAS: isocóricas, fotoreactivas.
7.7. ESCLERÓTICAS: claras.
7.8. NARIZ: Simétrica, tabique central, no se observa lesiones. No se observa aleteo
nasal. No puede evaluar dolor a la palpación, por efecto de midazolam. No
epistaxis activa.
7.9. OÍDOS: Orejas simétricas y sin deformaciones ni secreciones anormales.
7.10. BOCA Y FARINGE:
 LABIOS : simétricos
 LENGUA : normotrófica
 ÚVULA : central
 DIENTES : en regular estado de higiene: algunos cariados
 MUCOSAS : pálidas (+/+++)
 AMÍGDALAS : sin alteración
 FARINGE : sin alteración

8. CUELLO
 8.1. INSPECCIÓN: corto, simétrico cilíndrico, no se aprecian lesiones ni tumoraciones,
no se aprecia ingurgitación yugular, no presenta tumoraciones ni adenopatías.
Tráquea en posición central. .
8.2. PALPACIÓN: Glándula tiroides no palpable, no se palpan adenopatías.
9. TÓRAX Y PULMONES:
9.1. INSPECCIÓN: Tórax simétrico. No se observan abombamientos. Respiración
rítmica, de tipo abdominal, con frecuencia respiratoria de 19 resp/min con apoyo
de máscara venturi 06 litros a FIO2 50% Sat02 94%. Ausencia de tiraje subcostal.
9.2. PALPACIÓN: No hay alteraciones de sensibilidad por efecto de midazolam, no se
aprecian frémitos, ni enfisemas subcutáneos. No se pudo evaluar vibraciones
vocales, por su condición.
9.3. PERCUSIÓN: sonoridad conservada
9.4. AUSCULTACIÓN: Se auscultan roncantes difusos a nivel de 2/3 superior de ACP. En
ambas bases se auscultan subcrepitantes.

10. CARDIOVASCULAR
10.1. Arterias:
 Pulso inguinal: No se palpó.
 Pulso tibial: Sincrónico y rítmico
 Pulso braquial: Rítmico de amplitud normal
 Pulso radial: rítmico de amplitud normal
 Pulso pedio: no se palpó
 Pulso poplíteo: no se palpó.

10.2. Frecuencia de pulso: 100 puls./min

10.3. Venas: no ingurgitación yugular. No presenta várices.
10.4. Corazón:
 Inspección y palpación: no se observa choque de punta, se palpa choque
de punta a nivel de quinto espacio intercostal y línea medioclavivular, no
hay frémitos.
 Percusión: Matidez cardiaca dentro de límites normales.
 Auscultación: 1º y 2º ruido rítmico normales, frecuencia cardiaca de 92
lat./min, no soplos
11. ABDOMEN
11.1. INSPECCIÓN: plano. No presenta circulación colateral.
11.2. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos de 8 por campo/min., no hay signos de
obstrucción intestinal, ni ruidos de lucha.
11.3. PALPACIÓN:
a) SUPERFICIAL: blando, depresible, no masas, ni tumoraciones, no se pudo
evaluar dolor, por su condición.
b) PROFUNDA: no se pudo evaluar dolor a la palpación profunda, por su
condición.
11.4. PERCURSION: Se percute la matidez hepática dentro de los límites normales (11
cm) timpanismo del espacio de Traube y Labbe conservado.

12. GENITO – URINARIO

12.1. Puño – Percusión: no evaluado
12.2. Puntos renoureterales
* Puntos Renoureterales superiores : -
* Puntos Renoureterales medios : -
* Puntos Renoureterales inferiores: -
13. SISTEMA NERVIOSO
 13.1. ESTADO DEL SENSORIO: No evaluable por efecto del Midazolam.
13.2. NIVEL DE CONCIENCIA: No evaluable por efecto del Midazolam.
13.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA:
 FUNCIONES COGNITIVAS
13.3.1.1. Atención: No evaluable por efecto del Midazolam.
13.3.1.2. Orientación: No evaluable por efecto del Midazolam.
13.3.1.3. Memoria: No evaluable por efecto del Midazolam.
13.3.1.4. Lenguaje: No evaluable por efecto del Midazolam.

13.4. FUNCIÓN MOTORA :

 Motilidad activa y fuerza muscular: No evaluable por efecto del
Midazolam.
 Motilidad pasiva y tono muscular: No evaluable por efecto del
Midazolam.
 Coordinación y marcha: No evaluable por efecto del Midazolam.
 Movimientos involuntarios: conservados
 Signo de Babinski: babinski bilateral.

13.5. SENSIBILIDAD
 Superficial
- Sensibilidad dolorosa: conservada
- Sensibilidad térmica: conservada
 Profunda
- Sensibilidad a la presión (barestesia): No evaluable por efecto del
Midazolam.
- Sensibilidad dolorosa profunda: No evaluable por efecto del
Midazolam.
13.6. COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA.
o Coordinación Estática:
 Maniobra de Romberg: No evaluable por efecto del
Midazolam.
o Coordinación Dinámica:
 Maniobra índice – nariz: No evaluable por efecto del
Midazolam.
o Marcha: No evaluable por efecto del Midazolam.

III. PROCESO DIAGNOSTICO

* DATOS BASICOS
1. Varón de 70 años.
2. Antecedente: Hace 20 días se hirió en planta de pie derecho con clavo oxidado y en
planta de pie izquierdo con espinas.
3. Rigidez muscular generalizada
4. Opistótonos
5. Trismus
6. PH: 7.34
7. PC02: 40.20
8. HCO3: 21.30
9. NA: 152
10. K: 3.20

* PROBLEMAS DE SALUD
P1: Tétanos generalizado probable
P2: THE: hipernatremia, hipocalemia
P3: TAB: acidosis respiratoria
P4: Anemia leve normocítica, normocrómica
* EXAMENES AUXILIARES
*
- Hemograma completo
- Glucosa
- Examen de orina
- PCR
- Perfil renal: Urea, Creatinina, TFG
AGA y electrolitos

* PLAN TERAPEUTICOS

- Hidratación y nutrición parenteral por sonda nasogástrica.

- Protector gástrico
- ATB terapeúticos
- Relajantes musculares
- Benzodiacepinas
- Antitoxina tetánica (Igmunoglobulina antitetánica) 5000UI IM STAT
- Toxoide tetánico 1 ampolla
- Oxígeno por máscara venturi a 06 litros FIO2 50%
- Referencia a centro de mayor complejidad
- Comunicar a familiares sobre cuidados del paciente.
- Cuarto oscuro, sin ruidos evitando estímulos.