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PERSONA JURÍDICA DOMICILIADA CONSULTOR DE OBRAS CAMBIO DE RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL / TRANSFORMACIÓN
Abreviatura R.U.C.
(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)
1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 5) OBRAS ENERGÉTICAS Y AFINES 7) OBRAS MENORES
2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES 4) OBRAS ELECTROMECÁNICAS Y AFINES 6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES
DOMICILIO LEGAL
NACIONAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)
EXTRANJERA
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente o documento similar en su país de origen)
Domicilio:
En caso cuente con un número de socios mayor a ocho (08), deberán adjuntar la relación de socios en excel consignando los datos solicitados en este último recuadro y en soporte magnético.
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial.
En caso de transferencia de acciones en S.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal deberán acreditar dicha transferencia con copia simple del folio del libro de matrícula de acciones.
DPS-SRNP-FOR-0001
DECLARACIÓN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO
Marcar con un Aspa "x" según le corresponda:
- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuación se indica (n) tienen vínculo laboral con:
En caso de variación del plantel técnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) días hábiles del mes siguiente, en el que se produjo
dicha variación.
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
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2)
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1)
2)
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos Codificación
Licitación Pública………………… LP
Adjudicación Directa Pública ADP
Adjudicación Directa Selectiv ADS
Adjudicación de Menor Cuantía AMC
II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
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V Datos de Procesos de Selección con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de selección de acuerdo al contrato .
VI Fecha del contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.
VII Fecha de recepción.- Consignar día, mes y año de la recepción de la obra.
DPS-SRNP-FOR-0001
Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Datos del Proceso de Selección Datos de procesos de % Fecha Monto
Jurídica a la cual se le realizó la(s) Consultoría de
Obra(s) Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas. selección con Organismos Consorcio del Contratado
Objeto de la Consultoría
Entidad Pública/ En los casos de renovación y ampliación de especialidad Internacionales y/o Contrato
Apellidos y Nombres/ Tipo Nº de Año Siglas Subcontrato
Razón o Denominación Social. Proceso
I II III IV V VI VII
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de selección
Tipos Codificación
Concurso Público…………………………………… CP
Adjudicación Directa Pública……………………… ADP
Adjudicación Directa Selectiva …………… ADS
Adjudicación Directa de Menor Cuantía AMC
II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
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Apellidos y nombres/ Razón o denominación social (de la persona natural o jurídica, respectivamente) con la cual
R.U.C.
se tiene socios comunes o existe vinculación económica.
Apellidos y nombres / Razón o denominación social de(los) socio(s) comun(es) con más del Nº de R.U.C. del proveedor al cual
Nº
cinco por ciento (5%) de acciones pertenece el socio común.
Firma del representante legal o de la persona natural con la cual el solicitante tiene socio común o existe vinculación económica
( la participación debe ser superior al cinco por ciento (5%) del capital social)
Firma Firma
Firma Firma
a) Que, se tendrán como bien hechas las comunicaciones que se envíen al domicilio legal o al domicilio del
representante legal en el Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial
correspondiente, siempre que no haya presentado el trámite de emisión de nuevo certificado por cambio de
datos de domicilio legal ante el Registro Nacional de Proveedores;
b) Que, faculto expresamente a CONSUCODE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que
hubiere, a la cuenta que me ha sido asignada en el dominio @rnp.gob.pe, siendo de mi responsabilidad el
informarme por este medio;
c) Que, faculto a CONSUCODE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere,
opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la
realización del trámite, siendo de mi responsabilidad mantenerlos disponibles;
d) Que, estoy (estamos) legalmente capacitado(s) para contratar con el Estado y tengo (tenemos) capacidad
técnica, solvencia económica y organización suficiente;
e) Que, los socios, accionistas, participacionistas o titular de esta empresa, así como la persona natural, no nos
encontramos dentro de los impedimentos para ser postor y/o contratista previstos por el Art. 9º del TUO de la Ley
de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado por el Decreto Supremo Nº 083-2004-PCM;
f) Que, los socios, accionistas, participacionistas o titular de esta empresa, así como la persona natural, no nos
encontramos dentro de los impedimentos para acceder al Registro Nacional de Proveedores previstos por el
artículo 10º del Reglamento de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado por el Decreto
Supremo Nº 084-2004-PCM;
g) Que, conforme lo indica el Reglamento de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, en caso de
presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que tengamos
socios comunes o exista vinculación económica, y siempre que las acciones, participaciones o aportes de dichos
socios sean superiores al cinco por ciento (5%) del capital social en cada caso, sólo participaremos bajo la
modalidad de consorcio y no en forma independiente; y,
h) Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y
conozco las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Nº 27444, por lo que
en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad,
aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo, así como CONSUCODE
inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
, de de 200
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS: