Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ATENCION 4b~·
MEDICA
Bases para la formulación
de una política continental
e
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
Washington 6, D.C., E.U.A.
1962
ATENCION MEDICA
Bases para la formulación
de una política continental
,,O'j
1
y
1
NOTA EDITORIAL
IIl
1
1
SUMARIO DE MATERIAS
DOCUMENTOS DE LAS
DISCUSIONES TECNICAS, XVI
CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA
V
DOCUMENTOS DE LA REUNION DEL
GRUPO ASESOR EN ATENCION MEDICA
1
HACIA LA FORMULACION DE UNA POLITICA DE
ATENCION MEDICA
de lo que se ha hecho para cumplir los Por razones diversas de carácter histó-
propósitos de la Carta de Punta del Este, rico, biológico, político, económico y social,
tanto en el plano del desarrollo económico cumplen esta función instituciones públicas
puro como en el de las inversiones indis- y privadas, individuos, grupos, asociaciones,
pensables para realizar un mayor progreso comunidades, etc., en su totalidad. En la
social en el Continente. América Latina constituye hoy en día una
Con esta síntesis hemos procurado situar función de carácter predominantemente gu-
vuestra presencia entre nosotros. Estamos bernamental. Lo fue desde su origen; lo
interesados en obtener un consejo, fundado sigue siendo por razones diversas entre las
en la sólida experiencia, con respecto al cuales nos parece que la de mayor peso
problema continental de la atención médica. reside en el costo creciente de los servicios,
¿En qué momento nos encontramos? en relación con el poder adquisitivo de las
¿Cuáles son las lagunas mayores en el personas. Porque es indudable que el in-
conocimiento y en la aplicación? ¿Qué sig- greso promedio por persona en el Continente .J
nificado tiene para la economía general de no sólo no ha aumentado sino que ha per-
los países? ¿Cómo debieran proceder los manecido estático o ha ido disminuyendo,
Gobiernos para utilizar mejor los recursos particularmente en los últimos años, en cir-
con que cuentan y para obtener los fondos cunstancias en que el costo de la atención
necesarios para progresar? médica ha ido creciendo como para obligar
Quisiéramos hacer algunas considera- a los Gobiernos a participar más y más
ciones de carácter general alrededor de en la organización y administración de los
estas cuestiones, que sirvan de introducción servicios.
a vuestros debates, con especial referencia Dicho sea de paso, estamos convencidos,
a la América Latina, hacia la cual se están por experiencia personal, que en la organi-
concentrando los mayores esfuerzos. zación de la atención médica desde los
La atención médica es la función más Gobiernos, el grupo sacrificado es el de los
antigua de la salud, la más permanente, médicos. Citamos un hecho; no lo justifica-
ineludible y costosa. Ha existido y seguirá mos. Transformados en individuos a salario
existiendo. Está cambiando, más bien de van perdiendo progresivamente oportuni-
forma que de fondo, y requiere la moviliza- dades para obtener los ingresos necesarios o
ción de todas las fuerzas vivas de cada país aquellos que requiere su cultura. A nuestro
para poderla cumplir racionalmente. Con- juicio el problema no tiene solución, porque
cordamos ampliamente con las expresiones es de interés de los individuos, de las socie-
del Dr. William H. Stewart (aquí presente), dades y de los Gobiernos, mantener una
en su excelente artículo del American Jour- energía humana de buena calidad. Con todo
nal of Public Health * de febrero pasado, en lo que los economistas sostengan en con-
el cual se pregunta, con referencia a los trario, el progreso social lo hacen los técni-
Estados Unidos de América, por qué la cos bien adiestrados, los individuos bien
atención médica es de importancia para los formados por las universidades. No lo hacen
organismos oficiales de salud. Después de los capitales. Si la experiencia no fuera tan
acucioso análisis, centrando su respuesta en trágica, se podría demostrar cómo una in-
tres hechos fundamentales, señala con el vasión violenta de capitales, en cualquiera
tercero que el nivel de atención médica de de los países en desarrollo, sin la presencia
una comunidad es una de las mayores de- de técnicos que los sepan emplear, termina
terminantes del nivel de salud de dicha produciendo resultados negativos, casi ca-
comunidad. tastróficos. En el campo de la medicina y .1-
en el de la atención médica, el progreso es
* Stewart, William H.: "Why Is Medical Care
of Importance to Official Health Agencies?" de la responsabilidad de los médicos bien
Amer J Public Health 52: 217-222, 1962. formados y si en los países en desarrollo las
ATENCION MEDICA 5
para asegurar que con las que existen hoy nuestra sociedad actual que casi se olvidan
día se puede atender a mayor número de los seres humanos. ¡Y hay que tenerlos en
enfermos si se mejora la organización y la cuenta! Estamos ciertos que el Grupo Ase-
administración de los servicios y si se forma sor trabajará con la visión de los seres hu-
adecuadamente el personal. manos y sus sentimientos.
Una muy breve mención al peso que esta La planificación constituye una solución
función representa en la economía de cada a largo plazo. Es obvio que no es un fin en
país. La verdad es que las cifras son im- sí misma y que nuestro interés se distribuye
presionantes. Hasta donde llegan nuestros entre las medidas inmediatas y de plazo
datos, el promedio del costo actual en el intermedio y lo que debieran hacer los Go-
Continente de construcción de una cama biernos frente a este problema mientras
fluctúa alrededor de EUA$10.000,00. El preparan sus planes de atención médica
déficit actual compromete cifras de muchos como parte de los planes nacionales de sa-
ceros. Si el problema se plantea crudamente lud, para incorporarlos al proceso general
a los Gobiernos, no vamos a estimular su del desarrollo económico, que es el mandato
interés. Si el problema, en cambio, se de la Carta de Punta del Este.
plantea demostrando que con lo que existe Con el análisis de los recursos, el papel
se puede obtener más y que lo que hay que de los técnicos surge de inmediato. Estamos
construir puede costar menos, tenemos me- observando, con profunda preocupación, el
jores posibilidades de concitar el interés escaso interés de los médicos por la admi-
creciente de los Gobiernos. Esta forma de nistración de la atención médica, tanto en )
de la enfermería, habrá que convenir que, privadas. Hay un enorme campo de investi-
en nuestra generación, los problemas de gación sociológica y de ciencias de la con-
la atención médica no podrán ser realiza- ducta de las actitudes en esta esfera. Para
dos exclusivamente por enfermeras pro- qué hablar de los estudios relacionados con
fesionales. Hay que utilizar auxiliares cada financiamiento y costo de la atención mé-
vez mejor adiestradas. Según datos que dica. Si bien se han realizado en forma
obran en nuestro poder, hay alrededor de limitada en algunos países, distan mucho de
100.000 auxiliares, la mayoría de las cuales ser frecuentes aun cuando hoy día han
no ha tenido la formación deseable. Se llegado a ser indispensables.
subentiende que estas 100.000 auxiliares He aquí unas pocas ideas insinuadas al
están muy lejos, en número, para cubrir pasar con la esperanza de que el asunto sea
las necesidades propias de su función y de discutido y se establezcan los puntos que
su técnica. deberían ser abordados. Ocurre, por for-
El campo de las estadísticas de hospitales tuna, que nuestra Organización está en este
es otro en el cual hay aguda carencia de momento impulsando un programa de in-
técnicos, desde todo punto de vista. Una vestigación científica para las Américas.
opinión del Grupo en este campo, al igual Tenemos un convenio con el Servicio de
que en los otros, nos será de grande utilidad. Salud Pública de los Estados Unidos de
Como ocurre en otras esferas de la salud, América, particularmente con los Institutos
entendida como un todo, es muy posible que Nacionales de Higiene. Se ha organizado
muchos de los métodos que hoy se aplican una Oficina de Coordinación para trabajar
no sean los más adecuados y que hay un en estrecha relación con el programa de in-
enorme campo por investigar. Baste pensar vestigaciones científicas de la Organización
que no conocemos los efectos de los servi- Mundial de la Salud. Estamos reuniendo
cios de atención médica en los países. los antecedentes para ofrecer una nómina
Un atrayente campo de investigación so- de proyectos fundamentalmente referentes
ciológica es la actitud de las comunidades a problemas que sean de interés para más
respecto a los servicios que reciben y aque- de un país.
llos a los cuales ellas piensan tener derecho. Entre tanto ya está en marcha uno de los
No nos olvidemos que la seguridad social primeros proyectos aprobados: un programa
y, en general, los sistemas de seguros, cual- interamericano sobre estadísticas de morta-
quiera su esquema, públicos o privados, lidad. En nueve países del Continente se
crean en las personas la convicción de que está reuniendo una muestra seleccionada
el monto de su contribución alcanza para de certificados de defunción que serán ana-
subvenir los costos de los servicios que reci- lizados exhaustivamente desde todo punto
ben. En los medios asalariados y en el de
de vista: clínico, epidemiológico, anátomo-
personas de bajo poder adquisitivo, esta
patológico, etc., con el ánimo de llegar al
falsa imagen es mucho más grave. Sería
mejor diagnóstico posible. En el curso de
interesante conversar con los obreros que
los dos a tres próximos años se espera reunir
abandonan los hospitales, afortunadamente
una muestra de alrededor de 40.000 certifi-
sanos, y preguntarles qué concepto se han
formado de los servicios recibidos en rela- cados de defunción del Continente de cuyo
ción con el costo real de dichos servicios y análisis evidentemente surgirán diferencias
con lo que ellos aportan al régimen de se- en la distribución de las enfermedades de
guridad social. Es probable que estudios estos nueve países, estudio que mostrará la
de este orden permitan modificar en mucho necesidad de nuevas investigaciones. Lo
la conducta de los sindicatos y otras asocia- anterior se menciona muy sucintamente,
ciones obreras con respecto a los servicios para señalar un tipo de programa de pro-
dispensados por el estado o las instituciones yección internacional. Quisiéramos ideas
8 ATENCION MEDICA
del mismo orden para ser desarrolladas en lando nuestro decidido propósito de distri-
el vasto campo de la atención médica. buir entre todas ellas el respectivo docu-
Los propósitos fundamentales de la Carta mento y concitar su interés para realizar
de Punta del Este se refieren a la acción una acción conjunta. Convencidos estamos
de los Gobiernos. Los Grupos de Estudio que no podemos seguir alentando senti-
que nosotros hemos invitado y de cuya gen- mientos de preeminencia y que lo que pro-
tileza estamos muy agradecidos, deberían cede hoy día, tanto en lo nacional como
referirse esencialmente al problema desde en lo internacional, es reunir esfuerzos y
el ángulo gubernamental. Estamos tomando volcarlos dentro de los caminos que la expe-
la expresión gubernamental desde el ángulo riencia indique como más aconsejables.
nacional, como parte de lo internacional. Para terminar, deseamos sintetizar lo que
Es hacia los Gobiernos donde todas estas esperamos del Grupo Asesor: un análisis
recomendaciones van a ir para ser tamiza- del concepto moderno de atención médica;
das según sus propias condiciones y carac- si fuera posible una declaración de princi- J1
terísticas y llevadas a la práctica en la me- pios aplicable en el Continente. Una re-
dida conveniente. Nos permitimos destacar visión de la magnitud del problema a la
el hecho para que se tenga presente durante luz de los antecedentes que existen hasta
el curso del debate. No se trata de deter- este momento, destacando en esta revisión
minar sólo lo que la Organización Mundial aquellas áreas que debieran ser objeto de
de la Salud, la Organización Panamericana estudios más exhaustivos, con el propósito,
de la Salud y otros organismos interna- por un lado, de mejorar los conocimientos
cionales pueden hacer en el campo de la y por el otro, los rendimientos. Una ex-
atención médica, sino lo que convendría presión de las vías de solución en este pro-
hacer para resolver este problema y seguir blema para acelerar el progreso. Para seguir
progresando. los dictámenes de la Carta de Punta del
Valdría la pena subrayar que aun cuando Este, la diferenciación de dichas vías de
parezca elevado el aporte de capitales para solución entre las de largo y corto plazo,
realizar la Alianza para el Progreso, a juicio J
o de acción inmediata. El papel que debiera
de los entendidos no cubrirá más del 10%o corresponder a los Gobiernos e instituciones
de lo necesario. Lo esencial está en el seno privadas en toda esta proyección. Además,
de los países, en sus propias fuerzas y capa- la definición de lo que pudiera aportar la
cidades y en el interés y la devoción de sus investigación científica al propósito general
técnicos. Por eso confiamos en que opiniones de mejoramiento de la atención médica
versadas como las que aquí se recogerán, en el Continente. En igual sentido, el pro-
tendrán más valor que cualquier aporte de blema de la formación de técnicos indis-
capitales. Por otra parte, creada ya la cos-
pensables y sus diversas categorías para
tumbre en nuestro Continente, la colabora-
el mismo problema. Por último, lo que
ción internacional deberá jugar un papel,
debieran hacer o seguir haciendo las organi-
lo que hace deseable un cuerpo de recomen-
zaciones internacionales.
daciones también para las organizaciones
internacionales, sobre cómo proceder una Parece demasiada tarea para tan corto
vez que se hayan determinado las líneas plazo. Os ruego considerar a ésta como
para avanzar en el problema de la atención vuestra casa para permanecer en ella el
médica. Las recibiremos con atención y, al tiempo necesario. Convencidos estamos que
igual que los Gobiernos, veremos la manera el documento que emane de este reunión va
de poderlas realizar hasta donde las condi- a ser de gran valor. Procuraremos hacerlo y
ciones propias de nuestro trabajo lo permi- conocer por el mayor número de personas
tan. No estamos hablando a nombre de interesadas. Os reiteramos nuestro agrade-
las demás organizaciones internacionales. cimiento y esperamos con interés el resul-
Sería vana pretensión. Sí estamos seña- tado de vuestras deliberaciones.
2
LA ATENCION MEDICA EN LOS PLANES NACIONALES
DE SALUD
tros educativos necesarios. En cada uno de guardan estrecha relación con problemas de
los anteriores aspectos existen requerimien- atención médica, sea en la consulta externa,
tos ineludibles en lo que a atención médica en el hospital o en el domicilio.
se refiere. 8. Finalmente, procurar que se atienda
4. Perfeccionar la organización y adminis- cada vez mejor a mayor número de enfer-
tración de los servicios de salud nacionales mos, perfeccionando la organización y ad-
y locales, integrando las funciones de pre- ministración de los hospitales y otros cen-
vención y curación; lograr un mejor ren- tros de protección y defensa de la salud, es
dimiento de los servicios de asistencia mé- objetivo específico, directo e imperativo del
dica; crear progresivamente los que sean presente documento de trabajo.
indispensables y asegurar la accesibilidad En resumen, las líneas precedentes esbo-
económica de agentes terapéuticos y pre- zan la trayectoria de una acción doctrinaria
vención de las enfermedades. Muchos de tendiente a la inclusión de una política su-
los hechos que más adelante se ordenarán perior de salud como parte integrante de
están íntimamente relacionados con tales un programa continental de desarrollo; pre-
objetivos propuestos. cisan las recomendaciones contenidas en la
5. Adoptar las disposiciones legales e ins- Carta de Punta del Este, como compromiso
titucionales que aseguren el cumplimiento de los Gobiernos, a ser cumplidas dentro de
de los principios y normas de la medicina las disposiciones contractuales de la Alian-
individual y colectiva en la ejecución de za para el Progreso; fijan la responsabili-
proyectos de industrialización, urbaniza- dad de la Organización Panamericana de la
ción, vivienda, desarrollo rural, educación, Salud como coordinadora delegada de una
turismo y otros. Disposiciones legales y parte importante del esfuerzo técnico y
coordinación institucional para las acciones como la sede de los Grupos de Estudio para
de la medicina individual son requerimien- Tareas de Programación en materia de
tos cada vez más imperativos de la atención salud.
médica del presente y del futuro. El presente documento de trabajo no
6. Hacer el mejor uso posible de los cono- tiene otro espíritu que el de facilitar la
cimientos derivados de la investigación labor del Grupo de Expertos a quienes se
científica, para la prevención y el trata- convocó para el estudio del vasto tema de
miento de las enfermedades. En lo que la atención médica. Para mayor comodidad
respecta a investigación aplicada, en pro- sus lineamientos generales siguen, en lo
blemas de atención médica, tanto en lo que posible, el programa provisional de temas
se refiere a diagnóstico y tratamiento cuanto ya enviado a los Expertos.
en lo que toca los grandes problemas de la
administración superior, hay una enorme
tarea que cumplir. El concepto moderno de
7. Dar término a los proyectos en ejecu- atención médica
ción, en especial los relacionados con el con- Es indudable que el campo de mayor
trol o erradicación de las enfermedades atracción vocacional para el médico es el
transmisibles, el saneamiento, la nutrición, cuidado del enfermo. Está íntimamente re-
la atención médica, la protección de la lacionado con la disciplina científica que
maternidad e infancia, la educación sani- eligió, más para curar -al que sufre que para
taria y otros destinados a la defensa de la sostener al sano. Esta división es la que ha
salud, reconociendo la debida prioridad a ido situando al médico clínico frente al
los programas de emergencia de determi- administrador en una posición no siempre
nados países. Enfermedades transmisibles, deferente. A mayor abundamiento el vo-
tales como las entéricas y la tuberculosis, cablo "administrar" no tiene el mismo sig-
la atención maternal e infantil y otras, nificado entre anglosajones y latinos.
12 ATENCION MEDICA
Por ésta y muchas otras razones, el mé- con un mínimum de requisitos que podrían
dico miró siempre con mayor simpatía el ordenarse como sigue:
campo de la atención médica, abandonando 1. Administración central con atribu-
a otros técnicos el de la salud pública. Con ciones suficientcs para organizar, supervigi-
el correr del tiempo ha debido reconocer su lar y coordinar actividades.
error y considerar que la salud y la en- 2. Acceso a sus servicios del mayor nú-
fermedad son estados de un mismo proceso mero de personas tanto en el medio urbano
vital y que sólo por el camino de la inte- como en el rural.
gración será posible salvar una antinomia 3. Constitución de un "sistema" articu-
aparenté entre términos que se complemen- lado que asegure el máximo aprovecha-
tan y caben dentro del concepto de salud miento de todos los recursos con que se
como afirmación. cuente.
Lo expresó el Doctor H. B. Turbott al 4. Diagnóstico clínico precoz a través del
inaugurar, como Presidente, la 13a Asam- examen sistemático con obligado uso de los
blea de la Organización Mundial de la institutos auxiliares.
Salud: 5. Tratamiento oportuno, completo y res-
". .. la Organización Mundial de la Sa- taurador (rehabilitación).
lud podría interesarse más en los problemas 6. Control sistemático alejado.
de la medicina social y marcar la ruta hacia 7. Atención organizada y jerarquizada en
la integración de los servicios preventivos y servicios de consulta externa, internación
curativos . . . Cuanto mejor combinen sus hospitalaria y atención domiciliaria.
esfuerzos el médico general, el médico de 8. Coordinación de la actividad profe-
hospital y el médico encargado de los ser- sional del cuerpo médico institucional y
vicios preventivos y más cooperen para el privado.
logro de unos objetivos comunes aceptados 9. Acciones individuales de promoción y
por ellos, antes se alcanzará para todos protección dentro de programas sistemáti-
los pueblos el grado más alto de salud cos debidamente coordinados.
posible".* 10. Preparación de los estudiantes de me-
dicina y de enfermería aprovechando todos
Por eso se está de acuerdo hoy día en sus servicios.
considerar este imperativo ético-social como 11. Recolección y elaboración de los da-
el conjunto de planes, objetivos, procedi- tos para la investigación aplicada y la
mientos y acciones destinados a suministrar evaluación de los servicios prestados.
a la colectividad un servicio completo de
salud en el que se concilien y coordinen, Así delimitada, no hay inconveniente
bajo la tuición rectora de una autoridad para considerar la atención médica como el
competente, legalmente constituida, las ac- conjunto de medios directos y específicos
ciones de fomento, protección y reparación destinados a poner al alcance del mayor
y todos los servicios básicos encargados de número de individuos y de sus familias, los
dispensarlas mancomunadamente. recursos del diagnóstico precoz, del trata-
En esta forma, la atención médica se con- miento oportuno, completo y restaurador y
vierte en uno de los servicios básicos de un del control alejado. Tales recursos son dis-
programa integrado de salud. Para cumplir pensados a través de la medicina insti-
sus objetivos es indispensable que cumpla tucional y privada. El servicio básico de
atención médica contribuye, asimismo, a la
* Crónica de la Organización Mundial de la educación y a la investigación, e indirecta,
Salud 47: 277, 1960. individual y secundariamente a las acciones
ATENCION MEDICA 13
En 14, hay un departamento de medicina seis, las normas dictadas en el nivel ad-
preventiva en las facultades de medicina; ministrativo superior son obligatorias para
en seis hay constituida, o en vías de cons- los demás; en unos pocos (la tercera parte)
titución, una escuela o más, de salubridad. existe una coordinación administrativa para
La profesión médica se distribuye muy el mejor aprovechamiento de los recursos
desigualmente, en perjuicio de las áreas existentes.
rurales, en la gran mayoría de las naciones; Uno de los países distribuye racional-
en cinco hay una proporción significativa de mente sus camas en el medio urbano y rural
especialistas en detrimento del médico ge- y en ocho por lo menos en alguna región.
neral; sólo cinco han dictado un estatuto No alcanza a la cuarta parte los que exhi-
que reconozca o haga atractiva la carrera ben una tasa aceptable de camas por mil
del administrador de salud pública o de habitantes. En 12, hay camas para enfer-
atención médica. medades transmisibles y en dos, para con-
Lo anterior para resumir algunos aspec- valecientes. En los hospitales pequeños de
tos generales de la organización de la salud cuatro países no hay camas para cirugía
en las Américas y poner de manifiesto las general y en 11 se carece de camas para
necesidades de reforzar las estructuras cen- pediatría.
trales determinativas, los organismos plani- En tres países, los hospitales están diri-
ficadores y la descentralización ejecutiva. gidos, como política general, por especialis-
Salta a la vista la ausencia de integración, tas entrenados; en los 17 restantes, están
o cuando menos, de coordinación efectiva. administrados por médicos no especialistas
En los aspectos de promoción y protección en administración o por personas sin título
se comprueban también claros vacíos así profesional médico.
como en la formación del médico, su distri- En tres, los hospitales se construyen si-
bución y las relaciones del estado y los pro- guiendo un plan general nacional; se pro-
fesionales en el desempeño de una función graman después de recogida la información
que cada día asume mayores características indispensable y de una atenta consideración
de utilidad pública. del área en que van a ser construidos, en
En lo que respecta al servicio básico de cuatro; se proyectan arquitectónieamente
atención médica, como uno de los más im- una vez elaborado un programa funcional
portantes de un programa integrado de sa- escrito suficientemente detallado, en seis; se
lud, las deficiencias son iguales o mayores. cuenta con un departamento de arquitec-
Aun cuando en 18 paises el estado con- tura a cargo de profesionales especializados,
trola buena parte de los institutos dedicados en siete.
al cuidado del enfermo, nada más que en Existe una reglamentación normativa
ocho hay, en el nivel superior, un organismo para la administración de hospitales, en
especialmente destinado a fijar una política seis y un departamento administrativo su-
general de atención médica; en siete, super- ficientemente individualizado, en 14. Hay
vigila a los que en una u otra forma dispen- contaduría, en 12; estadística administra-
san servicios similares; en 15, la atención tiva, en nueve; estadística médica, en seis;
médica se considera una acción indepen- servicio de mantenimiento, conservación y
diente; en 15 hay uno o varios organismos reparaciones menores, en cinco; rol del per-
de seguridad social para cubrir el riesgo de sonal, en 10.
enfermedad. Con los datos actuales, es posible estable-
Los institutos de atención médica están cer costos de hospitalización y consulta ex-
organizados como un "sistema" articulado terna, en cuatro; censo diario de camas y
y jerarquizado en dos países; están coor- personas hospitalizadas, en siete; estada
dinados entre sí o con los restantes organis- media de los enfermos hospitalizados y da-
mos dispensadores de salud en tres; en tos de altas, en 10; índice ocupacional, en
ATENCION MEDICA 15
nueve. Hay correcto archivo de la historia la atención médica, uno de los problemas de
clínica, en seis. más difícil solución.
El cuerpo médico está aceptablemente or- El auge y las realizaciones de las ciencias
ganizado, en 11; hay por lo menos un ser- del hombre han contribuido a proclamar la
vicio de enfermería profesional para fun- salud como un derecho inalienable con es-
ciones de jefatura y supervisión, en 10; pecial énfasis en el respeto de la persona
laboratorio de patología, en 11; servicio de enferma. Y para obtener que los cuidados
dietética, en 11; servicio social de colabora- médicos lleguen a todos aquellos que los
ción médica, en 13, y una organización ele- necesitan es indispensable contar con recur-
mental de auditoría médica, en siete. sos muy superiores a los habitualmente pro-
Hay servicios de consulta externa ra- vistos. Es más, los actuales costos irán en
cionalmente organizados, en 11; dichos ser- continuo aumento, en relación directa con
vicios contribuyen de una u otra manera a los progresos de la medicina científica.
las acciones preventivas, en 10; existe aten- En principio, debería destinarse a salud
ción domiciliaria, en cinco; los servicios de la totalidad de los recursos que un estudio
atención médica (hospitales y consultorios afinado fije como aconsejables. Por desgra-
externos) colaboran efectiva y coordinada- cia, no todas las iniciativas médicas son
mente a los programas generales de salud igualmente eficientes. Hay experiencia para
sólo en dos. afirmar que, por tradición, rutina o falta de
Una vez más se estima útil advertir que un criterio económico, se incurre en gastos
los hechos anteriores son el trasunto de una que pudieron evitarse para dar paso a
exploración cualitativa de servicios naciona- otros que tenían una mejor justificación.
les de salud para apreciar generalidades, La "economía médica" carece todavía de
tendencias y caminos de perfeccionamiento, experiencia. En lo que respecta al presente
pero salvando de antemano todo error de documento, ninguna estimación sobre el
generalización. costo real de la atención médica será con-
Hay, desde luego, un hecho que salta a la cluyente en tanto no se hayan convenido
vista: la necesidad de investigación apli- normas precisas para llevarla a cabo. Tal
cada que permita una planificación con sen- se desprende de un reciente estudio empren-
tido realista y económico ya que lo ingente dido por la Organización Mundial de la
de los gastos curativos es un hecho de sobra Salud sobre costos de salud en seis países
conocido como se verá más adelante. diferentes, en que salta a la vista la ne-
De los requisitos mínimos fijados an- cesidad de uniformar criterios para poder
teriormente como básicos de una buena po- obtener resultados comparables y orienta-
lítica general de atención médica, pocos son dores.*
los que aparecen cumpliéndose en el resu- Hablar, pues, de costos de atención mé-
men anterior. Por lo menos hay graves dica entrañfa buena dosis de elaboración.
insuficiencias que salvar en cuanto a ad- Lo indirecto de los caminos para alcanzar
ministración central, extensión de los ser- una estimación aproximativa revela los
vicios a la población, constitución de un grandes vacíos que están por llenarse en
"sistema", organización de la consulta ex- esta materia.
terna y la atención domiciliaria, colabora- En el estudio ya citado figura entre los
ción de la profesión médica, integración de paises en que se llevó a cabo una encuesta,
las acciones curativas con las preventivas, uno que, por pertenecer a la América La-
dirección de la "empresa atención médica" tina, por poseer un servicio nacional de
por técnicos calificados. * Organización Mundial de la Salud: The Cost
El presente capítulo no quedaría com- and Means of Financing Medical Care Services.
pleto sin abordar el aspecto económico de (Documento mimeografiado.) Ginebra, 1961.
16 ATENCION MEDICA
salud en que están integradas las acciones atención médica. El siguiente cuadro ilustra
de fomento, protección y reparación y por sobre este particular.
estar experimentando un "sistema estatal" 1956 1960
satisfactorio, puede ofrecer algunos índices Pob!lación total ............ 5.933.000 7.341.009
aplicables a una estimación de la magnitud Camas del servicio .......... 24.182 28.119
del problema en su conjunto. Camas por mil habitantes
para el país ............... 4 3,8
Dicho país tenía en 1959 (fecha del es- Número de casos atendidos.. 360.879 604.636
tudio) una población de 7.298.000 habi- Promedio de días de estada.. 19 13,8
tantes (de la cual el 75ó%, aproximada- Indice ocupacional ......... 80,1% 77,6%
mente, es atendida por el servicio) y un Lo digno de resalte en este cuadro es el
ingreso per capita de EUA$344. Hizo el descenso del promedio de días de estada (a
servicio la atención con 28.074 camas y 1,22 pesar de la inclusión de las camas para
consulta-habitante-añfo. El costo diario de crónicos) de 19 a 13,8 días y el aumento del
la cama fue de EUA$4,94 y el de la consulta número de casos atendidos de 360.879 a
de EUA$2,00 (proporcionalmente estable- 604.636, con lo que se pudo salvar el mayor
cida). requerimiento de atención médica por cre-
Hechos los cálculos correspondientes pue- cimiento de la población sin elevación pro-
den ordenarse los siguientes guarismos: porcional del número de camas por mil
Población total en 1959 ........ 7298.000 habitantes.
Población atendida ........... 5.473.500 En términos de costos estos hechos pue-
Ingreso per capita ............. EUA$ 344,00 den expresarse asi:
Camas disponibles (5,12 por mil No. de
habitantes para la población casos
aten- Estada Costo Costo por
atendida y 384 para la pobla- Año didos media total persona
ción total) ................. 28.074 1952 . 360.879 19 EUA$33.872.102,94 EUAS93,85
Diías-cama totales al año ....... 10.247.010 1960 . 604.636 13,8 41.219.177,22 68,17*
Costo de operación de las camas EUA$50.620.299,00
Sirve lo anterior para poner de relieve la
6.682.917 consultas anuales a
EUA$2,00 cada una .......... EUA$13.365.834,00 influencia que habrían tenido estos estudios
en la formulación de una política de aten-
Gasto global en atención
ción médica si los países hubieran contado 1,
médica ........... ...... EUAS63.986.133,00
Gasto por habitante en con la información indispensable, lo que,
atención médica ........ EUA$ 11,69 como ya ha quedado expresado, no ocurre
% del ingreso anual per en la mayoría de ellos.
capita ................. 3,4 Porque tal vez el mayor obstáculo para
abordar en la América Latina la atención
Pudiera ser de conveniencia corregir tales médica dentro de las líneas que han ido
datos a la luz de algunas publicaciones pos- quedando bosquejadas en el presente estu-
teriores del propio servicio. Se prefiere de- dio es que, por razones de carácter histórico,
jarlos sin variación ya que se los está el hospital y la cama siguen teniendo un
usando con fines de argumentación cuali- arraigo tradicional. Se continúa pensando
tativa, más que cuantitativa, por si ellos en el viejo hospital-hospedería sin conside-
fueran de utilidad para redefinir la política rar los elevados costos del hospital moderno
de atención médica del futuro. como parte de una vasta empresa de salud.
En cambio, es posible completar la in- Se tiene la tendencia a resolver los pro-
formación suministrada con algunos hechos
de importancia en cuanto a costos de hos- *La cifra oficial es todavía menor. Con fines
de comparabilidad se- ha usado la obtenida con
pitalización, el más ingente epígrafe de la nuestros cálculos.
ATENCION MEDICA 17
blemas de la atención médica con una polí- la habilitación y menos para un funciona-
tica de construcción de nuevas camas, que miento regular a través de los años.
nadie discute como una necesidad global La más reciente información que se tiene
para casi todos los países, pero que ofrece en cuanto a población, número de camas y
importantes reservas en cuanto a tasas tasa por mil habitantes va en el cuadro
realistas y realizables. En este aspecto hay adjunto. Para mayor comodidad los países
hechos importantes que considerar. Mien- han sido agrupados según nuestra distribu-
tras la profesión privada atiende de pre- ción zonal. Hay que advertir, sin embargo,
ferencia a sus enfermos en la consulta y en que los datos varían constantemente con
el domicilio, la medicina pública lo hace en una movilidad que aconseja un censo cuida-
la cama de hospital. Si se comparan los ín- doso entre los estudios preliminares que ha-
dices de atención "cerrada" en uno y otro brán de emprenderse en un futuro cercano.
sector se comprueban diferencias más que Por el momento, estas cifras sólo tienen
significativas. el carácter de una información de conjunto
Por otra parte, la necesidad de mayor y deben ser conjugadas con lo ya consig-
número de camas para enfrentar la atención nado anteriormente con respecto a distribu-
"cerrada" se aborda parcialmente, sin sen- ción, administración superior y otras cali-
tido de generalidad, para considerar la or- dades.
ganización de un "sistema" integrado y sólo Pero en el deseo de adelantar un poco
en la primera etapa de una edificación "mo- más el presente estudio se ha tomado al
numental" en la concepción arquitectónica. azar a uno de los países, como muestra para
Se olvidan las posteriores necesidades de analizar teóricamente sus necesidades en
habilitación, funcionamiento y mayor re- el campo de la atención médica a la luz de
querimiento de personal. No es raro ver los recursos de que actualmente dispone.
hospitales terminados a costa de grandes En el ejemplo se ha considerado la pobla-
esfuerzos financieros que permanecen inac- ción actual y el número de camas con que
tivos porque los dineros no alcanzaron para se hace frente al cuidado de los enfermos.
Se desea corregir con un plan decenal de tercera parte de los primitivos de inversión;
atención médica el actual déficit asistencial circunstancias ambas que raramente se to-
de camas hasta alcanzar una tasa de 4,5 man en consideración en un plan de con-
camas por mil habitantes y hacer frente al junto a largo plazo.
aumento de población que se producirá en Las 2.200 camas que se construyen cada
el decenio al ritmo de un 2,5%o anual. año rinden 803.000 días de estada teóricos.
El déficit actual es de 16.669 camas y las Un índice ocupacional del 75%o los reduce a
nuevas necesidades en el decenio deberán 602.250 días-cama útiles. Con una estada
atenderse con 5.352 camas hacia fines del media de 20 días se pueden atender 30.113
año 1971. El total de camas a construir es casos, pero :con una estada media de 10 se
de 22.011, lo que entraña una obligación de atiende, con el mismo número de camas,
2.200 camas por año. Se complementa la exactamente el doble (60.226).
atención "cerrada" con una consulta-habi- Aplicando el mismo criterio, una cama
tante-año. rinde 365 días-cama teóricos en un año y
Se construye a razón de EUA$8.000 ca- 274 útiles con 75%7 de ocupación; sirve a
mas, se habilita cada una con EUA$1.200, una población de 222 personas; da una dis-
se la hace funcionar con EUA$8,00 diarios ponibilidad de 1,23 días-cama por indi-
y se estima unitariamente la consulta ex- viduo. Con una estada media de 20 días, se
terna en EUA$1,6. El presupuesto de opera- atienden 13,7 casos; pero con una de 10 días
ción comienza a regir dos afos después de el número de casos atendidos se duplica.
iniciada la construcción de las primeras Ello no es imposible. Todo consiste en
camas pero se lo mantiene, por tal razón, organizar una consulta externa que dis-
hasta 1973, año en que alcanza su régimen. pense una medicina curativa "precoz", con-
El costo total considera estas partidas sólo trole las hospitalizaciones y su duración,
en el precio neto de la inversión y operación vigile el alta oportuna y su decurso pos-
durante el decenio 1962-1971. terior, vaya al domicilio del enfermo cuando
El programa así resumido vale EUA éste no pueda llegar hasta la consulta ex-
$561.112.302. Cabe advertir en este sitio que terna; en una palabra, cuando el consul-
los valores usados tienen características torio externo llegue a ser el eje de la aten-
promediales de las obtenidas en aquellos ción médica y la atención ambulatoria,
países que exhiben estudios de costos en la cerrada y domiciliaria, tres funciones coor-
materia. Por otra parte, la razón de una dinadas del mismo. Se prescinde, por el
consulta-habitante-año en ningún caso momento, de la consideración de recursos
puede ser considerada como excesiva. Ha- asistenciales corolarios como la atención
brá de aumentar en los años venideros progresiva, de convalecientes, de casos ge-
cuando se organicen mejor los servicios de riátricos, de internación discontinua (sana-
consulta externa. torios diurnos o nocturnos) que responden,
Las 22.000 camas significan una inversión en general, a la misma línea de pensa-
de 202 millones de dólares (construcción y miento.
habilitación) y una operación de 231 mi- Una mejor organización de la atención
llones (funcionamiento progresivo). Pero si ambulatoria y de la consulta externa y do-
se compara la inversión con la operación en miciliaria podría rebajar el costo de la aten-
un régimen normal y continuado, resulta ción cerrada. En el ejemplo teórico que se
que a una inversión de 202 millones corres- está usando, la reducción a la mitad de la
ponde un gasto de operación de aproximada- inversión y operación de camas, compen-
mente 720, o sea más del triple. Por otra sada con la provisión de dos consultas-año-
parte, cesados los gastos de construcción y persona, rebajaría en 318 millones de dó-
habilitación, los de operación siguen repre- lares la partida de atención cerrada y ele-
sentando, a permanencia, algo más de la varía en 95 millones la de consultas, con lo
ATENCION MEDICA 19
que se produciría de todas maneras una ciablemente menor que la del ejemplo. Las
economía de 223 millones en el decenio. cifras no son exageradas, porque en el
Formuladas las consideraciones ante- estudio no se han considerado las necesi-
riores que apuntan simultáneamente a lo dades de remodelación de las camas existen-
cuantitativo y cualitativo, podría intentarse tes, el incremento que deberían experimen-
trasladarlas al problema continental para tar los gastos -actuales de operación y la
darle una más vívida expresión. corrección de múltiples deficiencias como
Los antecedentes recogidos-acreedores las antes insinuadas. Por otra parte, la
por su importancia a una cuidadosa revi- atención médica no puede calificarse de cara
sión-hacen subir la población de las 20 o barata, sino de buena o mala.
repúblicas latinoamericanas a 203.658.000 Téngase presente, además, que las an-
habitantes, previéndose para el año 1971 un teriores consideraciones toman base en la
incremento de 63.056.000, con lo que se tasa generalmente aceptada de 4,5 camas
llegaría a 266.714.000 habitantes. por 1.000 habitantes. Se la ha usado como
Se dispone en el momento actual de 580.- un índice de comparación sin desconocer la
425 camas, lo que se traduce en una tasa de verdad que encierra el dictamen final de un
2,85 camas por mil habitantes. El déficit reciente Comité de Expertos de la Organi-
actual para alcanzar la tasa prudente de 4,5 zación Mundial de la Salud al recomendar
por mil es de 336.036. Para hacer frente al no sujetarse a una proporción fija ya que
inminente aumento de población del de- ella varía según la situación geográfica y
cenio se necesitarían 283.352 más, lo que las condiciones demográficas, sociales y eco-
hace un total de 619,388. En un plan de- nómicas.* Variará todavía más según cual
cenal habría que considerar la construcción sea el criterio que finalmente se adopte para
de 62.000 camas anuales, en cifras redondas. fijar una política que no desmerezca con los
Trasladando el procedimiento, ya apli- imperativos de la época.
cado a uno de los países, a las necesidades Los nuevos derroteros de la atención mé-
de la región, se obtiene un presupuesto total dica necesitan de un personal seleccionado,
de aproximadamente 16 mil millones de formado y orientado a las finalidades que
dólares distribuidos como sigue: se ven aflorar. El administrador, los jefes
de unidades técnicas, el médico clínico, los
Construcción de 620.000 camas
a EUA$8.000 cada una ...... EUA$ 4.960.000.000 profesionales colaboradores y auxiliares han
Habilitación de dichas camas a de ser reorientados hacia una política co-
EUA$1.200 cada una........ 744.000.000 operativa y no competitiva de salud. Cali-
Operación progresiva de ellas a dad y cantidad son insuficiencias de sobra
un costo diario de EUA$8,00 6.508.800.000 conocidas. Se menciona el problema muy en
Consultas una-habitante-año a
EUA$1,6 cada una.......... 3.813.420.160 general a sabiendas que ya fue abordado en
profundidad por otro grupo especializado de
TOTAL ................... EUA$16.026.220.160 técnicos.
Pero a título simplemente informativo,
En otras palabras, el gasto decenal se sobre la base de los actuales efectivos, las
eleva a 16 mil millones de dólares lo que necesidades para salvar el déficit existente
significa un compromiso de 1.600 millones y las demandas creadas por los inevitables
por año. aumentos de población durante el decenio,
Una vez más se insiste en que las cifras serían de 166.000 médicos, 41.000 enferme-
elaboradas sólo persiguen cuantificar aproxi- ras y 251.000 auxiliares de enfermería, a
madamente el problema de la atención mé-
dica en la América Latina. El cálculo ofre- * Organización Mundial de la Salud: Función
de los hospitales en los programas de protección
cido no guarda relación con el anterior, de la salud. (Serie de Informes Técnicos No. 122.
porque la tasa de camas a cubrir es apre- Pág. 31. Ginebra, 1957.)
20 ATENCION MEDICA
9. Organización racional de los servicios daciones que apuntan sin equívocos hacia
administrativos, en especial de las facilida- la planificación. La Alianza para el Pro-
des contables, de la estadística administra- greso no es otra cosa que la planificación del
tiva para el mejor aprovechamiento de los desarrollo económico y social en la América
recursos (índice ocupacional, estada media, Latina.
costo de los diferentes servicios) y de la El procedimiento establecido para regular
estadística médica y archivo de la historia la ayuda financiera adicional está basado
clínica única para asegurar la mejor aten- en la designación de un comité de nueve
ción y para servir fines de supervisión y expertos de alto nivel que, en compañía de
auditoría. otros designados por la Organización de los
10. Diferenciación y departamentaliza- Estados Americanos a propuesta de los
ción progresiva de los servicios técnicos, países interesados, informarán acerca de
asegurando a cada instituto la autosuficien- los programas de desarrollo de cada país
cia relativa que necesita para cumplir la sobre la base de la compatibilidad del pro-
función que le haya sido encomendada den- grama con los principios del Acta de Bogotá
tro del "sistema". Trabajo en equipo de ser- y los de la Carta de Punta del Este, to-
vicios y profesionales. Organización del mando en consideración los elementos del
cuerpo médico y de enfermería como los Apéndice incluido en la documentación de
fundamentales en esta materia. esta última.
11. Selección, formación y orientación Dichos elementos son, resumidamente, los
del personal hacia las finalidades que se siguientes: 1) El establecimiento de metas
proyectan. El administrador, los jefes de compatibles para aumentar la capacidad de
servicios técnicos, el médico clínico, las producción y mejorar las condiciones de
profesiones de colaboración, los técnicos vida. 2) La asignación de prelaciones y la
laborantes y auxiliares, han de ser reorien- descripción de métodos, para alcanzar los
tados y "sensibilizados" para una política fines que se persiguen, incluso medidas espe-
solidaria de salud. Cantidad y calidad son cíficas y proyectos principales. 3) Las me-
insuficiencias de sobra conocidas en el mo- didas para dirigir las operaciones del sector
mento actual. público y estimular la acción privada en
Los principios anteriores se han sistema- apoyo del programa de desarrollo. 4) El
tizado según su similitud y no según sus costo estimado en moneda nacional y ex-
posibilidades de realización inmediata o a tranjera, año a año, durante el período que
largo plazo, ya que el grado de evolución y abarque el programa. 5) Los recursos na-
las posibilidades de acción cambian de uno cionales, públicos y privados, para ejecutar
a otro país. Cada uno de ellos podrá situarse el programa. 6) El financiamiento externo,
dentro del esquema ofrecido según cual sea público y privado, que se estime indispen-
el grado de su organización estructural, para sable. 7) El mecanismo de la administra-
dar término a las labores en que se en- ción pública, incluyendo relaciones con los
cuentre empeñado y emprender simultánea- gobiernos locales, organismos descentraliza-
mente la próxima etapa, mejor informado dos y organizaciones no gubernamentales.
con un mayor sentido de futuro. Todo lo anterior para expresar que si los
Y es en este aspecto donde el esquema programas de atención médica nacionales,
anterior cabe adecuadamente en la idea de que representan un volumen apreciable de
planificación de la atención médica. los presupuestos de salud, desean aprove-
char los beneficios de la planificación inte-
PLANIFICACIóN DE LA ATENCIÓN MÉDICA gral, tendrán que cumplir las indicaciones
anteriores como parte integrante de los pro-
Si se estudia a fondo la Carta de Punta gramas nacionales de desarrollo.
del Este, se encuentran repetidas recomen- Para este propósito las vías de solución
24 ATENCION MEDICA
s,
ATENCION MEDICA 25
A.2, formuló las siguientes dos recomenda- y operación como fuente de mayor eficien-
ciones: cia y calidad.
Formación y adiestramiento. Son conoci-
4. Recomendar a los Gobiernos que, cuando lo
estimen conveniente, uti!icen la ases1oria tcnica das las necesidades de personal en la Amé-
de la Oficina Sanitaria Panamericana (Oficina rica Latina, no sólo en cantidad sino tam-
Regional de la Organización Mundial de la bién en calidad. Será indispensable la ela-
Salud) en la preparación y ejecución de estos boración de un programa cuidadoso en esta
planes. Igualmente, apoyar los proyectos de materia. Es requisito urgente a llenar la
dicho organismo para establecer sistemas de
planificación en salud en los países de América obtención de buenos administradores de
Latina. salud, capaces de impregnar la atención
5. Recomendar asimismo el uso de otros médica de los principios de integración.
medios de asistencia técnica, multilateral o Otro tanto puede expresarse con respecto a
bilateral, que están a disposición de los países de los más elevados niveles de los cuerpos pro-
este Continente.
fesionales encargados de la dirección de las
De lo anterior se deduce que, en materia unidades técnicas, de la atención ambula-
de planes y acciones, los Gobiernos habrán toria, de la enfermería y, en general, de la
de solicitar la asesoría de la Oficina u otras buena relación entre las actividades pre-
agencias, circunstancia que conviene tener ventivas y curativas.
presente en cuanto a coordinación de es- Becas, seminarios, cursos especiales,
fuerzos y futuros requerimientos. adiestramiento en servicio y otros son los
En este último aspecto, el presente docu- medios habituales. Resta recoger las opi-
mento considera la posibilidad de contar niones sobre su mejor aprovechamiento
con la opinión del Grupo Asesor, para lo dentro de las finalidades antedichas.
cual se pasan en rápida revista los servicios Suministros. Los progresos experimenta-
habituales y sus perspectivas. dos por los servicios al cuidado del enfermo
Asesoramiento a los Gobiernos. Se espera han ido complicando progresivamente el
un incremento de este servicio con la sola suministro en medios materiales, instru-
aplicación de los principios de la Carta de mentos, etc., con un costo no despreciable.
Punta del Este. No se olvide que por dicho De aquí la necesidad de establecer "siste-
documento se encomendó a la Oficina Sani- mas" escalonados para la mejor distribución
taria Panamericana la constitución de los y aprovechamiento de tales recursos.
Grupos de Estudio para sugerir las líneas También en esta materia es menester
generales de un mejoramiento de todos los considerar las facilidades que puede ofrecer
servicios de salud. la colaboración internacional.
Tampoco conviene olvidar que lo princi- Promoción del servicio básico de atención
pal de la asesoría técnica deberá concen- médica. Las ideas programáticas plantea-
trarse en actividades de planeamiento que das a lo largo del presente documento reve-
intensifiquen la movilización de los recursos lan todas las numerosas acciones que sería
internos de cada país, complementada con indispensable emprender para colocar a la
la ayuda financiera exterior. atención médica en vías de aceptable reali-
zación.
Las ideas expuestas a lo largo del presente
Se impone encontrar el mejor camino a
documento de trabajo llevan a concluir que
través del cual fomentar el desarrollo de
el futuro de la atención médica reside pri-
un servicio básico que, a pesar de su arraigo
mordialmente en una planificación racional
tradicional y tal vez por eso, ha sido condu-
sobre la base de considerar la salud como cido con sujeción a viejos moldes, sin acu-
componente del desarrollo, la atención mé- mular siquiera la experiencia indispensable
dica como uno de sus servicios básicos y para su propio y ordenado perfecciona-
la consideración de sus costos de inversión miento y expansión
ATENCION MEDICA 27
Son múltiples las incógnitas que es pre- Este planteamiento inicial-se insiste es-
vio despejar: ¿Cómo obtener que las escue- pecialmente en ésto-se refiere preferente-
las y otros organismos docentes formen el mente a la iniciación de la acción promo-
personal de atención médica, especialmente tora en lo funcional, sin entrar todavía en
aquél que actúa en sus más altos niveles, el aspecto puramente estructural. Si la
con la orientación y eficiencia requeridas? idea se estimara factible habría que con-
¿Cómo recoger la numerosa información siderar el segundo paso de cómo llevarla a
básica que se necesita? ¿Cómo establecer cabo, si a través de un organismo único o
la conexión indispensable entre los servicios uno diversificado. Para la primera alterna-
de salud pública y atención médica dentro tiva sería indispensable encontrar un Go-
de un régimen de equilibrio y armonía? bierno Miembro que quisiera acogerlo y
¿Cómo concebir, dirigir y realizar la inves- prestarle apoyo financiero, asesorado por
tigación aplicada para recibir el apoyo del una colaboración internacional coordinada,
gobierno, de la comunidad beneficiaria y anexo a una facultad de medicina permea-
de los grupos profesionales organizados? ble a las nuevas ideas y conectado con
¿Cómo planificar la atención médica sin una escuela de salud dispuesta a no seguir
perder de vista su inclusión primero, dentro haciendo distinciones artificiales entre ad-
de los programas de salud y, enseguida, de ministración de salud pública y atención
los programas de desarrollo? ¿Cómo acon- médica. Denominaciones y otros detalles
sejar a los países sobre las grandes líneas pueden esperar.
de solución y el mejor aprovechamiento de Se solicita una deliberación preferente
sus actuales recursos? de este problema y ojalá una conclusión
Muchas otras interrogantes podrían for- precisa.
mularse. Se piensa que las 'anteriores bas-
tan para establecer las dificultades de una Recapitulación
acción inicial compleja que, por tal razón,
no conviene fraccionar para no restarle la En el presente documento de trabajo se
unidad con que debe ser conducida. han delineado algunas ideas sobre el sitio
Para salvar estas dificultades, se ha es- que debería ocupar la atención médica
tado pensando en la posibilidad de promover dentro de los planes nacionales de salud.
ordenadamente, como función, el servicio Su propósito fundamental ha sido ofrecer
básico de atención médica, sin apartarse al Grupo Asesor una contribución prelimi-
de los caminos clásicos que mejor pueden nar que facilite sus deliberaciones. Para
llevar a una solución del problema: ello ha ordenado algunos antecedentes al
tenor del sumario de materias propuesto.
a. Planificación de la atención médica,
Un breve resumen de los puntos de vista
sin olvidar los pasos previos para recoger desarrollados pudiera permitir una mayor
la información básica y crear o mejorar claridad de su fondo.
los servicios de estadística indispensables. Inquieta a los gobernantes y a los técnicos
b. Organización y administración supe- la interdependencia cada vez más evidente
rior de "sistemas" de servicios integrados, de lo social y lo económico. Han atribuido
creando el o los campos de aplicación ini- la importancia debida a los factores de
cial y de práctica. dicha relación. Se ha resuelto considerarlos
c. Adiestramiento del personal, especial- dentro de un régimen de solidaridad conti-
mente de aquél que actúa en los cargos nental y reconocer que el desarrollo econó-
claves. mico y el crecimiento social son factores
d. Investigación aplicada a los rubros de consubstanciales de estabilidad y bienestar.
mayor interés. A fin de hacer efectivo este Tratado de
28 ATENCION MEDICA
Punta del Este, se convocó una reunión de de los servicios, financiamiento, investiga-
un Grupo Asesor en Atención Médica, con ciones y colaboración internacional en el
las atribuciones siguientes: campo de la atención médica.
I. Analizar el papel que desempeña la
salud en el desarrollo económico y social de Magnitud del problema
acuerdo con el Acta de Bogotá y la Carta
de Punta del Este, señalando la correlación Los problemas de la atención médica en
que existe entre la salud y otros compo- las Américas se dividieron en cinco cate-
nentes del desarrollo económico y social. gorías.
2. Examinar la necesidad de desarrollar 1. Organización y administración.
programas nacionales de salud como medio 2. Personal.
de abordar problemas de solución a largo 3. Instalaciones.
plazo, y las medidas que deben adoptar los 4. Financiamiento.
Gobiernos para llevar a cabo los programas 5. AsDectos nsicosociales de la atención
nacionales de salud. médica.
3. Subrayar la necesidad de que los
Gobiernos adopten medidas sanitarias ade- ORGANIZACIóN Y ADMINISTRACIÓN
cuadas en la ejecución de proyectos de
industrialización, urbanización, vivienda, En relación con la organización general,
desarrollo rural, educación y otros conte- hay dos países que carecen de un ministerio
nidos en los programas nacionales de desa- de salud independiente, y cinco en que mu-
rrollo económico y social. chas funciones relativas a la salud están a
4. Estudiar en su conjunto los problemas cargo de otras dependencias gubernamen-
de salud en el Continente, los recursos y tales. En 19 países, otros ministerios que
las prioridades, y medidas que deben adop- no son los de salud administran por lo
tarse para obtener resultados inmediatos y menos algunos importantes programas de
a largo plazo. salud. Sólo en ocho países existe una es-
5. Examinar la manera en que se vienen tructura administrativa establecida por dis-
alcanzando los objetivos propuestos en la posición legal, que se ocupa de todas las
Carta de Punta del Este en lo que se refiere funciones referentes a la salud, y en 12 hay
a la salud. una dirección de salud u organismo equiva-
6. Considerar con qué asesoramiento téc- lente. Sin embargo, en 16 de los menciona-
nico y financiamiento internacional pueden dos 20 países, las funciones generales de
contar los Gobiernos para el desarrollo y salud distan mucho de ser desempeñadas
ejecución de programas nacionales de salud. de una manera eficaz y coordinada.
Son menos de una tercera parte los países
En esta reunión, el Grupo Asesor en que cuentan con un programa integrado o
Atención Médica examinó el documento de eficazmente coordinado, con administración
trabajo, preparado por la Secretaría de la de presupuesto y personal propios, partici-
Oficina Sanitaria Panamericana, titulado pación a nivel local en la preparación del
"La atención médica en los programas na- programa y presupuesto y colaboración
cionales de salud" (véanse págs. 9-28). Des- activa con la colectividad local. En menos
pués de tratar de los problemas de la aten- de la mitad de los países, las actividades de
ción médica en las Américas, el Grupo planificación se llevan por separado.
Asesor llegó a un acuerdo sobre los con- Por lo que respecta a las actividades de
ceptos modernos de la atención médica y fomento y protección de la salud y los
formuló una serie de recomendaciones rela- servicios básicos para llevarlas a cabo, tres
tivas a seis aspectos distintos: planifica- cuartas partes de los países informan de
ción, recursos, organización y utilización programas de saneamiento ambiental, nu-
ATENCION MEDICA 33
países oscila entre 0,4 y 6,1 por 10.000 habi- En la actualidad hay en la América
tantes. Sólo en dos países hay 5,0 ó más Latina unas 94.000 auxiliares de enferme-
por 10.000 habitantes, y ocho no llegan a ría, que en gran parte trabajan en hospitales
1,0 por 10.000 habitantes. En total, los y servicios de salud, pero la mayoría de
dentistas de Latinoamérica ascienden a ellas no ha recibido adiestramiento. Estas
38.000 correspondiendo el 87%o de los mis- auxiliares, y muchas más si estuvieran de-
mos a Sudamérica. Los dentistas, como los bidamente adiestradas, prestarían valiosos
médicos y demás personal de salud, tienden servicios relevando de esta suerte a las
a concentrarse en las grandes ciudades y, enfermeras graduadas que podrían reser-
en consecuencia, la proporción correspon- varse para ocupar puestos administrativos
diente a las zonas fuera de las ciudades es y dedicarse -a la enseñanza de otro personal
mucho menor que la que indican las cifras de enfermería.
mencionadas. Sobre la base de las proporciones reco-
La falta de medios e instalaciones y de mendadas en la dotación de personal de
programas para el adiestramiento de ayu- los actuales hospitales y centros de salud,
dantes dentales constituye un problema en la actualidad se podrían utilizar eficien-
especial. La utilización de este personal temente 263.000 auxiliares de enfermería
permite a los dentistas prestar cuidados debidamente adiestradas, o sea 13,0 por
dentales a una población más numerosa y 10.000 habitantes. En todos los países
a un costo considerablemente reducido. latinoamericanos, con excepción de tres,
Personal de enfermería: El personal de las proporciones existentes no llegan a la
salud que de manera más apremiante se mitad de esa cifra.
necesita en las Américas son las enfermeras En varios países se están preparando
y auxiliares de enfermería debidamente auxiliares de enfermería en cursos de seis
preparadas. Por lo general, el personal de a nueve meses, con resultados muy satis-
enfermería disponible desempeña funciones factorios. Estos cursos van seguidos de
para las que no ha recibido preparación. un constante adiestramiento en el servicio.
Además, en las zonas rurales, donde los Este método podría extenderse a todos los
médicos son muy escasos, la enfermera ha países.
de asumir responsabilidades médicas, lo Las auxiliares de enfermería, bajo la su-
cual viene a aumentar sus actividades en pervisión de enfermeras, pueden ser adies-
campos para los que no está preparada. tradas satisfactoriamente para hacerse
En la actualidad hay unas 37.000 enfer- cargo de toda la atención directa del pa-
meras en la América Latina. De acuerdo ciente y sus familiares. En cambio, las
con las normas mínimas recomendadas para enfermeras, además de poseer esta prepara-
el personal de enfermería sobre la base de ción, están en condiciones de enseñar a
que una enfermera puede supervisar cuatro otro personal de enfermería y de adminis-
o cinco auxiliares, y teniendo en cuenta las trar servicios de enfermería.
camas de hospital existentes, se necesitan Otro personal de salud: Muchos de los
actualmente 60.000 enfermeras, o sea 3,0 especialistas necesarios para las modernas
por 10.000 habitantes. El número de en- actividades de salud poseen una formación
fermeras para todos los servicios de salud académica ajena a los campos de la salud.
en los países de las Américas oscila entre Por ejemplo, el personal de laboratorio, los
0,3 y 5,8 por 10.000 habitantes. En 14 de inspectores sanitarios, los estadísticos y los
los 20 países latinoamericanos, la propor- administradores ingresan en las actividades
ción es menor de 3,0 por 10.000 habitantes, de la salud con una formación básica que
que es el mínimo recomendado para atender debe incrementarse mediante la experiencia
a los centros de salud y a las actuales insta- bajo supervisión, y en muchos casos es
laciones hospitalarias. también conveniente mejorar su prepara-
ATENCION MEDICA 35
ción básica por medio del adiestramiento hospitales, determinan el número conve-
especializado en escuelas de salud pública niente de camas de hospital general. La
u otras instituciones de enseñanza universi- calidad de la atención médica de un país
taria. está en proporción directa con la disponi-
Los estadísticos son indispensables en bilidad de camas de hospital, las instala-
los servicios de salud y en las escuelas de ciones para diagnóstico y la distribución
medicina y salud pública de Latinoamérica. de estas instalaciones.
Otro personal que recibe adiestramiento Son frecuentes los hospitales de la
en instituciones de enseñanza universitaria América Latina de propiedad de las autori-
son los técnicos de laboratorio, especializa- dades públicas, incluidas las instituciones
dos en microbiología, parasitología, viro- del seguro social; estas mismas autoridades
logía e inmunología, los administradores de administran su funcionamiento. El número
servicios de salud y de hospitales y los de camas de hospital disponible varía con-
nutricionistas. Algunos de ellos asisten a siderablemente de un país a otro, como lo
escuelas de salud pública de los Estados indica el cuadro que figura a continuación.
Unidos de América; otros, a las de Latinoa- El número de camas de hospitales ge-
mérica. La escuela internacional de Puerto nerales por 1.000 habitantes varía en las
Rico ofrece también un curso para personal proporciones siguientes: seis países conta-
de laboratorio. ban con menos de dos camas por 1.000
habitantes; seis poseían de 2,0 a 2,9 por
INSTALACIONES 1.000 habitantes y ocho disponían de 3,0
o más camas por 1.000 habitantes.
Muchos factores, entre ellos las condi- En dicho cuadro se presenta la informa-
ciones socioeconómicas, los problemas sani- ción más reciente sobre el número actual
tarios específicos, el número de médicos de camas de hospital, por grupos de países
existentes y la disponibilidad y uso de correspondientes a las Oficinas de Zona.
País Población
Población Camas
Camas Camas por 1.000
habitantes
habitantes
rirá remediar la actual falta de camas du- nivel discrecional de 4,5 camas por 1.000
rante un periodo de 10 años hasta alcanzar habitantes es de 336.036. Para hacer frente
la proporción de 4,5 camas de hospital gene- al aumento de población calculado durante
ral por 1.000 habitantes. Durante este pe- el decenio, se necesitan otras 283,352 camas,
ríodo, el país experimentará un aumento con lo cual el total ascendería a 619.788.
anual de población de 2,5%o. Por consiguiente, para llegar al mencionado
En el presente ejemplo, el déficit actual es nivel en un plan de 10 años, hay que cal-
de 16.669 camas. El aumento de población cular la instalación de unas 62,000 camas
calculado en los 10 años requeriría 5.352 anuales.
camas más. Por consiguiente, durante los 10
años habría que añadir otras 22.011 camas, ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA
o sea 2.000 camas por año. Suponiendo que ATENCIóN MÉDICA
los costos de construcción fueran a razón de
EUA$8.000 por cama, más EUA$1.300 por Por último, entre los problemas que hay
cama para gastos de equipo y EUA$8,00 que abordar en la planificación y desarrollo
diarios para los gastos de funcionamiento, de un programa de atención médica en las
el programa representaría un total de gas- Américas se encuentra el de la escasa aten-
tos de EUA$561.112.000, incluido el costo ción que se dedica a las necesidades psicoló-
de la atención de pacientes externos. gicas y sociales del paciente, en relación
Las 22.000 camas representan una inver- tanto con su trabajo como con su familia, y
sión de unos $205 millones de dólares para la poca importancia que se atribuye a la
construcción y equipo. Pero, además, el reducción, por medio de medidas adecuadas
costo de funcionamiento representa un poco para la rehabilitación física, social y pro-
más de la tercera parte de los gastos ini- fesional, del gravamen que representan la
ciales de construcción y equipo. incapacidad física y la dependencia econó-
Una mejor organización de la atención de mica.
pacientes ambulatorios y externos, así como
de los cuidados domiciliarios, reduciría los Conceptos modernos de la
gastos de la atención de pacientes internos. atención médica
En el caso del mencionado ejemplo teórico,
una reducción de la mitad de la inversión Al examinar el concepto moderno de aten-
inicial y gastos sucesivos de funciona- ción médica, el Grupo Asesor reconoció los
miento de las camas, compensada por dos problemas que plantea la definición y el
consultas externas por persona al año, re- diverso empleo de términos tales como
duciría en EUA$318 millones los gastos de "atención médica", "asistencia médica" o
atención a pacientes internos.- El costo de "servicios médicos", "prestaciones médicas",
los servicios de pacientes externos aumen- como las utilizadas en los planes de seguro
taría en EUA$95 millones, pero durante los social contra enfermedad, "servicios de sa-
10 años se economizaría un total netao de lud", etc. El empleo del término más gene-
EUA$223 millones. ralmente utilizado, "atención médica", plan-
Según los datos actualmente disponibles, tea el problema de que, por un lado, se
la población de las 20 repúblicas latinoame- utilice para significar exclusivamente la
ricanas asciende a 203.658.000 habitantes. atención del individuo enfermo y, por otro
Se prevé que para el año 1971 se habrá lado, se incluyan en estos servicios ciertas
producido un aumento de 63.056.000 habi- medidas encaminadas al fomento de la sa-
tantes, con lo cual la población total ascen- lud y a la prevención de las enfermedades,
derá a 266.714.000. En la actualidad hay que es el criterio adoptado por el Comité
580.425 camas, o sea, 2,85 camas por:-1.000 de Expertos de la OMS en Organización de
habitantes. El déficit hasta llegar a-un la Asistencia Médica. Así, por ejemplo, los
ATENCION MEDICA 39
Actividad I II III IV V
a. Convendría llevar a cabo una encuesta Como se indicó anteriormente, uno de los
inicial para determinar el número y clases problemas más importantes de la atención
de las instalaciones existentes y la idonei- médica en las Américas estriba en la or-
dad de las mismas y del equipo. ganización y utilización eficiente de los
b. Habría que determinar en cada país servicios de salud.
las necesidades relativas a las instalaciones El mejoramiento del servicio de atención
de pacientes hospitalizados y servicios afi- médica aspira a poner al alcance del mayor
nes: hospitales generales y especiales y ser- número de personas los beneficios de los
vicios de atención de crónicos; y las rela- actuales conocimientos científicos mediante
tivas a servicios de atención ambulatoria la utilización más eficaz y eficiente de los
incluidos los departamentos hospitalarios recursos de cada país. Se ha demostrado
ATENCION MEDICA 43
que la mejor manera de alcanzar esta finali- prestan en relación con el seguro general de
dad es la organización de los servicios con enfermedad. Sólo en cinco de estos 14 países
arreglo a una pauta que comprenda por lo (República Dominicana, Nicaragua, Perú,
menos tres niveles: nacional, intermedio y Chile y Paraguay), el seguro de enfermedad
local. depende del Ministerio de Salud. Es carac-
En general, existen en Latinoamérica terístico que los beneficios de atención mé-
dos sistemas principales y paralelos de sa- dica se encuentren bajo la jurisdicción ad-
lud: los ministerios, con sus servicios or- ministrativa del Ministerio de Trabajo.
ganizados de protección y promoción de la El concepto de integración esencial de
salud, y las instituciones del seguro social, medicina preventiva y curativa, y su tra-
que prestan servicios de atención médica. ducción a normas de organización, va reci-
Ambos sistemas aportan una importante biendo una atención cada vez mayor. La
contribución al mejoramiento de la salud. fragmentación de la atención médica dentro
La extensión de los beneficios de atención de un país, que se produce cuando gran
médica ofrecida por el seguro social se pre- parte de ella depende del seguro social, al
senta en el cuadro que figura a continua- paso que los servicios organizados de fo-
ción, preparado por la Unidad de Seguridad mento y protección de la salud se hallan
Social de la Unión Panamericana. Como se bajo el patrocinio del ministerio de salud,
observará, los sistemas de seguridad social puede constituir un grave obstáculo para
en 17 países proporcionan servicios de aten- la organización del servicio.
ción médica como parte de la atención Prestaciones del seguro social de materni-
maternal; en 14 países, estos servicios se dad y enfermedad y su administración:
Servicios de maternidad Servicios de enfermedad Ministerio
País Presta- Presta- Ezten- Presta- Presta- Exten- encargado
ciones en ciones en sión a la ciones en ciones en sión a la
metálico especie familia * metálico especie familia * Salud Trabajo
Venezuela X X X X X X X
Haití
México X X X X X X X
República
Dominicana X X X X X X
Cuba X X (1) X (2)
El Salvador X X x X X X
Costa Rica X X X X X X
Guatemala X X x
X
Honduras
Nicaragua X X x X X X
Panamá X X X (3)
Bolivia X X x X X X X
Colombia X X x X X
Ecuador X X X X
Perú X X (4) X X X
Brasil X X x X x
X X X
Argentina X X
Chile X X X X X X X
Uruguay X X
Paraguay X X X X X X X
*Incluidos los familiares dependientes.
(1) Subsidio por esposa, 25 pesos.
(2) Pagos en efectivo por el Ministerio de Trabajo.
(3) Ministerio de Hacienda.
(4) Unicamente en el sistema para asalariados.
44 ATENCION MEDICA
indicó la necesidad de establecer una coor- A este respecto se formularon las siguien-
dinación entre todos los programas na- tes recomendaciones:
cionales de desarrollo económico y social y
entre los diversos organismos que apoyan 1. La Organización Panamericana de la
dichos programas. Se sugirió que correspon- Salud debe asumir la responsibilidad de
día a los organismos internacionales una ofrecer colaboración a los países en la plani-
función colaboradora en la ejecución de en- ficación de programas de atención médica
cuestas para determinar las necesidades y en los planes nacionales de salud, en cum-
recursos (encuestas en que debería partici- plimiento de lo dispuesto en la Carta de
par el correspondiente organismo nacional); Punta del Este.
en la colaboración en los planes de salud y 2. A fin de desempeñar estas funciones
en el adiestramiento de personal para esta suplementarias de prestar colaboración con
planificación; en el fomento de la investiga- respecto a la planificación de la atención
ción administrativa por personal nacional y médica, la Oficina Sanitaria Panamericana
en el adiestramiento de este personal de debería tomar las medidas necesarias para
investigación, y en el desarrollo de proyec- ampliar y fortalecer sus servicios de consulta
tos piloto en materia de pautas administra- y asesoramiento en materia de atención
tivas de la atención médica. médica.
,I
4r
J
y
4
ción médica, en particular. Por este ca- rio superior) en 17 jurisdicciones naciona-
mino se logró alguna información que si les. En 12 existe una jefatura con la desig-
bien no basta para fijar los requerimientos nación de director de salud o su equivalente,
por país, constituye una orientación apro- con atribuciones suficientes para admi-
vechable sobre hechos y tendencias domi- nistrar. Tales atribuciones determinativas
nantes para fundamentar mejor algunos de (no sólo consultivas) son compartidas por
los ya expuestos en el párrafo anterior. el director con un organismo colegiado co-
Se advierte una vez más que la ordena- administrador en cuatro países.
ción de los antecedentes recogidos en esta Lo anterior para resumir algunos aspec-
"Consulta Preliminar", intenta concordar tos generales de la organización de la salud
con el documento de trabajo que formulará en las Américas y poner de manifiesto la
las más premiosas recomendaciones para el necesidad de reforzar las estructuras cen-
mejor aprovechamiento de los recursos de trales determinativas (creación de un mi-
que actualmente se dispone. nisterio de salud donde no exista; aptitud
En lo que se refiere a organización gene- jurídica de los ministerios de salud para
ral, hay dos países que todavía carecen de regir los programas más importantes que le
un ministerio de salud. En cinco, buena son pertinentes; coordinación interministe-
parte de las acciones de salud escapan a la rial para los problemas de salud).
tuición de los ministerios especializados. Si dentro de las generalidades anteriores,
En la casi totalidad de los países (19) otros se hace un intento para situar los servicios
ministerios, no especializados, administran, preferentemente destinados a cubrir el ser-
concurrentemente, importantes programas vicio básico de atención médica, la siguiente
de salud. En relación con lo anterior hay es la tendencia predominante:
que tener en consideración que en 14 países En 15 países existen disposiciones jurí-
hay regímenes de seguridad social, a cargo dicas o tradicionales que dan a la atención
del estado, que cubren, en una u otra forma, médica un cierto grado de autonomía en la
el riesgo de enfermedad con las prestaciones conducción de sus propias acciones. En
correspondientes. Sólo en cinco de ellos tales dichos países se tiene la tendencia a consi-
prestaciones caen bajo la órbita de influen- derar la atención médica como una acción
cia del ministerio de salud. En los nueve independiente.
restantes, las prestaciones médicas del se-
En ocho países hay un organismo en el
guro social son regidas por el ministerio del
nivel superior especialmente encargado de
trabajo (y de previsión social) cuando tales
perfilar una política de atención médica.
funciones ministeriales no están contenidas
Sólo en tres existe un organismo colegiado
en el ministerio de salud correspondiente.
asesor o consultivo para los programas de
En ocho países las acciones de salud
atención médica.
(promoción, protección y reparación) repo-
san sobre un régimen con respaldo jurídico Los hospitales, según su propietario, exis-
para abordarlas conjunta e integradamente. ten en los diferentes países según la si-
Los servicios de salud están fragmentados guiente enumeración:
y laxamente coordinados en 12. Conside- Propietario No. de paises
radas las acciones de salud en su conjunto Gubernamentales 20
(estatales y no estatales) ellas se desarro- Provinciales 7
llan al margen de un régimen de coordina- Municipales 9
ción en 16. Militares 18
Seguro social 16
El ministro de salud, junto con fijar la
Universitarios 10
política superior de salud, la administra di- Beneficencia privada 16
rectamente o por delegación en el nivel Mutualidades 7
ministerial (subsecretario u otro funciona- Particulares 16
ATENCION MEDICA
Sólo en siete países el estado tiene la sultado final de dicho estudio, la necesidad
-supervigilancia-de t-o-dos los institutos en de uniformar- rieririos para poder obtener
los que, de una u otra manera, se dispensa resultados comparables y orientadores.
atención médica. Las normas dictadas en Hablar, pues, de costos de atención mé-
el nivel determinativo del gobierno son obli- dica entrafia buena dosis de elaboración. Lo
gatorias para todos estos institutos sólo indirecto de los caminos, para alcanzar una
en seis países. Están coordinados entre sí estimación aproximada, revela los grandes
en tres; están coordinados con los restantes J
vacíos que están por llenarse en esta ma-
organismos dispensadores de salud en tres; teria. Y sin el conocimiento de los costos
forman un "sistema" mancomunado y jerar- es problemática toda apreciación sobre
quizado en dos. financiamiento.
Los sumarios antecedentes anteriores Uno de los índices más usados para apre-
bastan para formarse una opinión sobre las ciar la deseable cobertura del riesgo de
posibilidades actuales de integración y enfermedad y el cumplimiento de las ac-
coordinación. ciones de recuperación de la salud, es la
consideración de la tasa de camas de hos-
pital por cada 1.000 habitantes. No hay
Costos y financiamiento seguridad, ni experiencia, para afirmar que
una tasa determinada sea valedera para
Quedó expresado en otra parte que la todos los países, para sus distintas regiones
atención médica debe ser accesible a toda y para su presente realidad socioeconómica.
persona, que constituye uno de sus derechos Dentro del marco de la elaboración indi-
inalienables y que debe serle dispensada en recta, no obstante, conviene tener presente
cantidad y calidad adecuadas. Sabido es, que seis de ellos no alcanzan al 2 por mil;
por otra parte, que tales requisitos se cum- otros seis entre 2 y 2,9 por mil y sólo ocho
plen muy parcialmente en los diferentes por encima del 3 por mil. Sea dicho de paso
países de la América Latina. Conviene que las informaciones oficiales registran
agregar que los adelantos tecnológicos son variaciones de un año a otro en un grado
motivo de un costo creciente. Finalmente que no logran explicar las informaciones
son conocidas las insuficiencias del presu- complementarias (construcción, remodela-
puesto destinado por los países a la aten- ción o cierre de camas).
ción médica y las necesidades que habría Sea como fuere, es indudable que en
que satisfacer para alcanzar niveles acep- algunos países faltan camas, aun cuando
tables siempre y cuando se haga un mejor hay experiencia suficiente para asegurar
uso de los recursos existentes, lo que es que con las que hoy día existen se podría
imposible obtener sin la formulación de una atender a un mayor número de enfermos
política superior de salud, en ella incluida con sólo mejorar su organización y adminis-
la atención médica. tración. La construcción de camas gravita
La "economía médica" carece todavía de en la economía de cada país. Las cifras son
experiencia. En lo que respecta al presente impresionantes. Cualquiera que sea la cir-
documento, ninguna estimación sobre el cunspección para apreciar el déficit actual-
costo real de la atención médica, y por mente existente, compromete cifras de mu-
consiguiente de su financiamiento, podrá chos ceros.
ser concluyente en tanto no se hayan con- Definida una política sobre este particu-
venido normas precisas para llevarla a cabo. lar, aceptada la necesidad de construir cual-
Tal se desprende de un reciente estudio quier número de camas, hay que pensar de
emprendido por la Organización Mundial inmediato en los gastos que demanda su
de la Salud sobre costos de salud en seis habilitación y, lo que es más importante, su
países diferentes. Salta a la vista, como re- operación a través del tiempo. A esto hay
4,
ATENCION MEDICA 57
antecedentes. Sólo resta dar algunas infor- bución se cumple por lo menos en una re-
maciones complementarias. gión. Existe una reglamentación normativa
La más reciente información de que se para los institutos hospitalarios en seis y
dispone permite ordenar el inventario de un departamento administrativo suficiente-
camas como sigue (por orden alfabético): mente individualizado en 14. Hay conta-
Tasa por mil
Pals Población Camas habitantes
Se ofrece la tabla anterior como una in- duria en 12; estadística administrativa en
formación de conjunto, sujeta a todas las nueve; estadística médica en seis; servicio
correcciones que una investigación más pro- de mantenimiento y conservación y repara-
lija sea capaz de suministrar. Se la da como ciones menores en cinco; rol del personal
uno de los índices de la atención médica y en 10.
como el balance de necesidades aún no Una vez más se estima útil advertir que
cumplidas y que es menester tener presente los hechos anteriores son el trasunto de una
para cualquier planificación posterior. Esto exploración cualitativa de servicios nacio-
último justifica algunos comentarios agre- nales de salud para apreciar generalidades,
gados. tendencias y caminos de perfeccionamiento,
Los hospitales se construyen siguiendo pero salvando de antemano todo error de
un plan nacional en tres países; se pro- generalización.
graman después de recogida la información Otros defectos de organización y adminis-
indispensable y de considerar el área que tración que es premioso obviar en más de
van a servir en cuatro; se proyectan arqui- la mitad de los países (y en algunos aspec-
tectónicamente, una vez elaborado un pro- tos hasta en los dos tercios de ellos) se
grama funcional escrito y suficientemente refieren a lo siguiente:
detallado, en seis; existe un departamento Costos de hospitalización y de consulta
de arquitectura a cargo de profesionales externa;
especializados en construcciones hospitala- Censo diario de camas y de personas hos-
rias en siete. Sólo en uno parece aceptable pitalizadas;
la distribución de camas urbanas y rurales Estada media de los enfermos y datos
en toda la jurisdicción; en ocho tal distri- sobre alta;
60 ATENCION MEDICA
equívocos hacia la planificación. Bien mi- cógnitas que es menester despejar para
rada, la Alianza para el Progreso no es encontrar la solución conducente:
otra cosa que la planificación del desarrollo ¿Cómo recoger la información básica que
económico y social en la América Latina. se necesita para planificar consecuente-
El procedimiento allí establecido para esti- mente la atención médica?
mular la ayuda financiera exterior establece ¿Cómo organizar y administrar correcta-
el pie forzado de una planificación en exten- mente los cuidados de salud para establecer
sión y profundidad. En esta forma, para la conexión indispensable entre los servicios
mover programas de fomento de la atención de salud pública y atención médica dentro
médica ("procurar que se atienda cada vez de un régimen de equilibrio y armonía;
mejor a mayor número de enfermos, perfec- cómo establecer los campos adecuados de
cionando la organización y administración experimentación y adiestramiento en el
de los hospitales y otros centros de protec- servicio?
ción y defensa de la salud") es requisito ¿Cómo obtener que las escuelas y otros
insorteable valerse del conducto de pro- organismos docentes formen el personal de
gramas nacionales de salud, así como éstos atención médica, especialmente aquél que
sólo tienen posibilidades de ayuda exterior actúa en sus más altos niveles, con la orien-
a través de planes nacionales de desarrollo. tación y eficiencia requeridas?
Por eso el más trascendental de los pro- ¿Cómo concebir, dirigir y realizar la
blemas reside en cómo incorporar efecti- investigación aplicada para recibir el apoyo
vamente la atención médica dentro de un de los Gobiernos, de las comunidades y de
procedimiento programático como el ya los grupos profesionales organizados?
expresado. Mientras se siga por el camino ¿Cómo, en fin, desarrollar estas cuatro
en que falta coordinación y en el que hay funciones paralelamente y sin desmedro de
desintegración, pobres y discutibles serán la una sobre las otras?
los resultados. Indudablemente que el problema es com-
plejo y que para resolverlo es necesario una
Es urgente operar la síntesis entre medi-
acción conjunta. Se ha estado pensando en
cina preventiva y curativa, entre salud
la conveniencia de promover, como función,
pública y atención médica, entre hospital
el servicio básico de atención médica, sin
y centro de salud, entre consultorio externo
apartarse de la doctrina de integración que
y servicios de internación, entre institu- conduzca a una solución aceptable y pro-
ciones, servicios y ejecutores. En otras pala- gresiva.
bras, incorporar la atención médica dentro Para ello es indispensable impulsar para-
de los programas integrados de salud. lelamente la planificación de los cuidados
Se sostiene-y con razón-que cuatro son para la salud; la organización y adminis-
los caminos para la solución de cualquier tración superior de "sistemas" de servicios
problema: programación, organización y integrados de salud como proyectos piloto
administración, personal e investigación. y campos de experimentación, de aplicación
Se subentiende que información básica y práctica y de investigación; adiestrar al
planificación quedan comprendidos en el personal, especialmente aquél que actúa en
primero, y financiamiento en administra- los cargos de responsabilidad y hasta en la
ción. Pero tales caminos, coincidentes para asesoría internacional e investigar los ru-
la misma finalidad, ponen de manifiesto las bros de mayor interés, para cerrar el círculo
múltiples acciones que sería indispensable de su expansión progresiva.
emprender simultáneamente para situar la Definida la función y aceptada la prac-
atención médica y la salud en vías de ticabilidad de la idea, hay que crear la
aceptable realización. Y resumen las in- estructura, en un organismo único o diversi-
62 ATENCION MEDICA
ficado, internacional o nacional, que encuen- otros institutos o centros regionales o inter-
tre el financiamiento adecuado, la asesoriía países han sido eficientes para alentar la
bilateral o multilateral, el patrocinio de una solución de problemas tan diversos como
escuela de medicina que avizore su utilidad los de nutrición, de zoonosis, de estadísticas
y el alero de una escuela de salud que no de mortalidad, etc. Cuando se considera el
desee seguir haciendo la inútil distinción peso de los gastos de la atención médica
entre administración de salud pública y sobre cualquier presupuesto nacional, la
administración de atención médica. iniciativa adquiere los contornos de una
Existe la experiencia para revelar que inversión altamente productiva.
i,
,1
5
desarrollo económico, sino que este criterio años por obtener el máximo rendimiento de
es ahiora-tan-ampia-mente compar-tido-6por- los recursos a su disposicióon.
economistas y personal de salud en todas A continuación se reproducen algunas de
las Américas que no es necesario ni con- las conclusiones formuladas por el Grupo
veniente apoyarlo una vez más. Asesor en Atención Médica, de la OPS,
relativas a organización interna: ". . . Con
excesiva frecuencia se habla de la necesidad
Naturaleza de la economía de salud
de un mayor número de camas de hospital
sin tener en cuenta las ventajas que se
La economía de salud es una nueva preo-
obtendrían reduciendo el promedio de per-
cupación para la Oficina Sanitaria Pana-
manencia en el hospital. .. Una mejor
mericana, y en el Informe Cuadrienal del
organización de la atención de pacientes
Director para los años 1958-1961, presen-
ambulatorios y externos reduciría los gastos
tado a la XVI Conferencia Sanitaria Pana-
de la atención de pacientes internos...
mericana,* se observa con toda razón que
Hay que mejorar las prácticas administra-
el tema está todavía en su infancia. Tal
tivas en lo que se refiere al aprovecha-
vez el documento más significativo sobre
miento del personal y de las instalaciones.
la materia, publicado en 1958, sea el estudio
. . . Los gastos para la atención médica
exploratorio titulado simplemente "Hacia
deberían ajustarse a un plan nacional de
una definición de economía de salud". t En
salud, en lugar de obedecer a los conductos
fecha reciente, en junio del año en curso,
separados e independientes de los cuales
el profesor Abel-Smith en su introducción
proceden los fondos...".§
al estudio preliminar, patrocinado por la
OMS, acerca del costo y financiamiento de Desde la década de 1950 en particular, el
la atención médica en seis países, indicó logro de eficiencia y economía a través de
que "se dispone de muy poca información una organización mejor se ha visto facili-
que permita a cada país examinar sus tado por multitud de estudios econométri-
gastos en relación con los de otros o la cos de la atención médica en el Canadá, los
distribución de los gastos entre los dife- Estados Unidos de América, Venezuela y
rentes campos de los servicios de salud . . . otros países de las Américas. La econo-
No existe todavía un idioma internacional metría se define como la aplicación de las
para expresar el financiamiento del servicio matemáticas y la estadística a la economía,
de salud".: y huelga decir que las fórmulas matemá-
Se puede considerar que la economía de ticas no son de mucha ayuda a menos que
salud tiene dos componentes principales: el las estadísticas básicas sean de gran calidad.
estudio de la organización interna de servi- Un elemento popular de análisis que está
cios de salud y el estudio de las relaciones adquiriendo cada vez más actualidad en
entre servicios de salud y otras actividades estudios econométricos de la atención mé-
económicas. El primero de esos campos es dica es el cuadro o "matriz" de insumo-
con mucho el mejor desarrollado. Los ad- producto como puede verse en el cuadro 1.
ministradores médicos y ajenos a la pro- En el ejemplo indicado, los servicios de
fesión médica se han preocupado durante salud de una colectividad se ordenan en co-
lumnas e hileras en un cuadro. La columna
* Documento Oficial de la OPS 43, 1962. e hilera número 1 representa el servicio de
t Mushkin, S.: "Toward a Definition of Health pacientes externos; la 2 corresponde a ca-
Economics." PublicHealth Reports 73: 785-793,
1958. mas para pacientes internos; la 3 representa
$ Organización Mundial de la Salud: The Cost atención domiciliaria, etc., hasta enumerar
and Means of Financing Medical Care Services. todos los servicios de salud. X denota cual-
(Documento mimeografiado -MHO/PA/77.62.)
Ginebra, 1962. § Véanse págs. 37, 38, 42 y 45.
ATENCION MEDICA 65
INSUMOS
1 2 3 4 5 6 7 Total
7. ... etc ... X71 X72 X7a X7 4 X75 X76 --- Suma de los
productos de
x7
Total Suma Suma Suma Suma Suma Suma Suma Suma de pro-
de in- de in- de in- de in- de in- de in- de in- ductos = suma
sumos sumos sumos sumos sumnos sumos sumos de insumos
a X1 a X2 a X3 a X4 a X5 a X6 a X7
Nota: Si se asignan valores monetarios a X, la suma de todos los insumos = la suma de todos los productos = todos los
gastos corrientes por concepto de salud en la localidad. En los casos en que todas las columnas e hileras pudieran expresarse
en unidades no monetarias (por ejemplo día-cama o unidad de servicio), la suma de todos los insumos = la suma de todos
los productos = la suma de días-camas, servieios, etc.
'i ),
66 ATENCION MEDICA
1
quier valor. El primer número bajo la ciones habituales mostrarán al administra-
letra -denota un-producto-y-el segundo un d6or cuándo se ha heho uso e-xtraordinario
insumo, de modo que X12 representa un de algún servicio. Por ejemplo, si los servi-
producto del servicio de pacientes externos cios de laboratorio a los pacientes que
y un insumo en camas destinadas a pacien- reciben atención domiciliaria aumentaron
tes internos (por ejemplo, un caso envia- considerablemente, esto podría tener conse-
do para su tratamiento como paciente cuencias administrativas o epidemiológicas.
interno desde el servicio de pacientes ex- Así como el análisis de insumo-producto
ternos). Del mismo modo, X2 3 podría repre- (cuadro 1) representa "la contabilidad
sentar un caso dado de alta por el servicio económica" en el microcosmo de un servicio
de pacientes internos para que reciba aten- de salud pública, es posible también cons-
ción domiciliaria durante la convalecencia; truir cuadros más amplios de insumo-pro-
X 41, el examen de laboratorio de un espé- ducto para el macrocosmo de la economía
cimen del servicio de pacientes externos; nacional. El curso de planificación para
X,,, el examen de laboratorio de una mues- funcionarios de salud, que se ofrecerá en
tra de alimento enviada por un inspector Santiago de Chile en cooperación con la
de mercados; X4 7 , el servicio de laboratorio CEPAL en el último trimestre de 1962,
proporcionado a algún otro departamento. permitirá, entre otras cosas, familiarizar a
En algunos casos se obtendría el valor cero dichos funcionarios con las técnicas del
si un departamento no desempeñara algún análisis del insumo-producto.
servicio para otro. Otra forma de "contabilidad económica"
Aun sin recurrir al análisis matemático, de interés y aplicación muy corriente es el
el cuadro de insumo-producto constituye análisis del ingreso, producto y egreso na-
una manera conveniente de representar cionales, en función del sistema uniforme
visualmente la organización interna de los de cuentas nacionales de las Naciones Uni-
servicios de salud. Además, cuando el ad- das. En el cuadro 2 se esbozan algunos de
ministrador trata de asignar valores reales los conceptos comunes de contabilidad na-
(cifras de costo o unidades de servicio) a cional. Los subtítulos en la parte superior
cada X de la matriz, esto revela los sectores del cuadro indican lo que se denomina
donde existen estadísticas suficientes y "participación distributiva" del ingreso na-
aquéllos donde aún falta reunir datos. cional según se paga a los beneficiarios.
Otra finalidad del análisis del insumo- Esa participación merece ser estudiada con
producto es la de establecer entre los dife- más detenimiento ya que constituye la
rentes departamentos o servicios, relaciones fuente de la mayor parte de los fondos
funcionales que puedan servir de base para para atención médica.
el control de operaciones y la planificación Se obtienen ingresos por concepto de suel-
futura. Si mediante el examen de datos dos y salarios (remuneración de empleados)
sobre servicios de laboratorios prestados al o de rentas, intereses o utilidades comer-
departamento de pacientes externos, al ciales. Las personas con ingresos suficiente-
servicio de pacientes internos, etc., se ob- mente elevados suelen ser los clientes del
tienen cifras estándar, éstas pueden utili- sector privado de la atención médica. En
zarse más adelante para pronosticar la ne- muchos países, parte de la remuneración
cesidad de conseguir más técnicos de labo- de los empleados se deduce en forma de
ratorio si se proyecta ampliar el servicio cotizaciones del seguro social y se utiliza
de pacientes externos, o las repercusiones para financiar instituciones de atención mé-
sobre el laboratorio de un cambio en cual- dica o proporcionar beneficios en efectivo
quier otro servicio; en forma similar puede por enfermedad, principalmente para obre-
analizarse la interacción mutua de todos ros y empleados urbanos. Finalmente, los
los servicios. Para fines de control, las rela- particulares y empresas comerciales pagan
ATENCION MEDICA 67
mero de personas que perciben salario, ante de los estudios que podrían necessitarse.-_
la ausencia de estadísticas publicadas con Supongamos que otro país hipotético viera
datos procedentes de los establecimientos, el número de su personal médico y para-
tal vez se objetara al investigador que los médico, y el presupuesto para atención mé-
libros comerciales de un hombre de negocios dica, subir en un 20% para 1972 y que la
son de su propiedad privada y no están a CEPAL hubiera calculado (posiblemente
la disposición de los extraños. Quizás con basándose en datos incompletos sobre nata-
la cooperación del ministerio de fomento, lidad y mortalidad) que la población sufrirá
del de trabajo o del consejo nacional de un incremento de un 15%o en el mismo pe-
planificación, sería posible obtener respues- ríodo, ¿sería posible aumentar simplemente
tas. Aun en ese caso, se precisarían estudios el número de centros sanitarios en un 20%o
especiales cuyo costo distaría mucho de ser para amoldarse al ritmo de crecimiento de
bajo. la población y elevar el nivel de atención
La Carta de Punta del Este hizo una médica en un 5%? Probablemente no lo
distinción entre planes a corto y a largo sería.
plazo. La razón de esta distinción es impor- Se necesitarían datos demográficos más
tante, en especial para los que ahora se detallados, que mostrasen si el incremento
dedican a planificar la ampliación de la de la población se concentra en distritos
atención médica. Se tuvo la sensación de rurales o urbanos o en alguna parte espe-
que son pocos los países que han entrado cífica del país, así como determinar qué
en la década de 1960, con información clase de migración, si existió, se movió entre
suficiente que les permita hacer planes ra- las distintas regiones o del campo hacia la
zonables por 10 años. Además, los nuevos ciudad, la base de este movimiento y las
planes en otros campos-planes para colo- posibilidades de que continúe. Sería nece-
nización agrícola y para desarrollo indus- sario saber luego los planes que se preparan
trial-darían lugar a nuevas e imprevisibles para otros sectores de la economía nacional,
demandas de servicios de salud. Por este y su efecto sobre la distribución de la pobla-
motivo se pensó que las actividades a corto ción. La reforma agraria, la apertura de
plazo (alrededor de dos o tres años) podían nuevas tierras a la colonización, el desa-
limitarse provechosamente a campos de rrollo de ríos y puertos, la explotación de
trabajo donde fuera posible obtener resul- nuevas minas, las instalaciones hidroeléctri-
tados prácticos inmediatos en la labor re- cas e industrias manufactureras: todos
ferente a la salud (la erradicación de la estos factores habrían de ser estudiados.
malaria constituye un buen ejemplo), y Dentro del ámbito de la salud, ¿podría la
esos años podrían también emplearse en terminación satisfactoria de un plan de
estudios de preplanificación e investigación
erradicación de la malaria dar lugar a cam-
bios en la tasa de nacimientos, en las orien-
básica, de manera que con el tiempo se
taciones de la migración o en las modali-
contara con una base sólida para preparar
dades de la colonización y aprovechamiento
planes a largo plazo.*
de la tierra? ¿Qué reducción se produciría
Los cambios en la distribución geográfica
en la necesidad de camas hospitalarias,
de la población proporcionan un ejemplo drogas antimaláricas y atención requerida
*En la reunión del Consejo Interamericano de los médicos y enfermeras? ¿Cuál sería
Económico y Social, celebrada en la Ciudad de el efecto de un diagnóstico más precoz de
México en octubre de 1962, se reconoció formal- la tuberculosis y de la aplicación de un
mente la necesidad de dar mayor énfasis a los tratamiento ambulatorio más eficaz? Si en
planes y a las actividades a corto plazo, basán-
dose para ello en la experiencia adquirida los planes de desarrollo se incluye el abas-
durante el primer año de la Alianza para el tecimiento de agua potable, ¿cuál sería su
Progreso. efecto sobre las enfermedades que se trans-
ATENCION MEDICA 71
miten por el agua y sobre la higiene perso- Actualmente, el economista puede pro-
nal y colectiva? porcionar una respuesta más cualitativa
Algunas de estas informaciones deben que cuantitativa al administrador de salud
obtenerse de manera detallada. Una teje- pública, tanto respecto a las economías que
duría que funcione con maquinaria auto- pueden obtenerse con la reorganización in-
mática bajo la dirección de 10 técnicos terna de la atención médica, como en lo
extranjeros, por ejemplo, tendría un con- que se refiere a la demanda de cuidados de
junto de necesidades sanitarias distinto del salud que cabe esperar como resultante del
de otra tejeduría convencional en la cual proceso de desarrollo económico. En econo-
200 operarios del país, con salarios bajos, mía, como en matemáticas, se llega a veces
produjera la misma cantidad de tejidos. a un punto en que es posible afirmar con
Los técnicos extranjeros posiblemente pre- confianza que existe una solución deter-
ferirían y podrían permitirse consultar a minada, incluso antes de haber encontrado
un médico particular y acudir, cuando están la respuesta precisa. Hay razones para
enfermos, a una clínica privada. Por tanto, creer que este punto ha sido alcanzado en
al planear la asistencia médica que se ha el análisis económico de los servicios de
de proporcionar bajo la égida del ministerio salud y de la atención médica, y que la
de salud, hay que tomar en consideración introducción de datos más perfectos en los
la existencia de un sector privado que se modelos teóricos existentes, desembocará en
dedica a cuidados de salud. resultados fecundos.
Para hallar la respuesta a estas preguntas
y proporcionar la lista exhaustiva de indices
demográficos, económicos y sociales, pro- Investigación económica de la atención
puesta en las págs. 81-82 raras veces bastará médica bajo los auspicios de
con buscar en archivos oficiales o en biblio- la OPS/OMS
tecas. A menudo se requiere la investiga-
ción directa sobre el terreno. Reconocién- La 5a Asamblea Mundial de la Salud
dolo así, el Comité Asesor en Investiga- (Resolución WHA5.73) pidió al Director
ciones Médicas, en su informe al Director General de la Organización Mundial de la
de la Oficina Sanitaria Panamericana de Salud que se emprendieran estudios sobre
junio de este añfo dice: ". . . la investiga- las relaciones que existen entre la salud
ción sobre la atención médica y sus aspectos pública, la asistencia médica y la seguridad
económicos ayudaría a vincular la salud social, y el mandato de la Oficina Sanitaria
con el crecimiento y desarrollo generales de Panamericana en materia de investigación
un país y a sentar las bases para constituir sobre economía de salud se halla en las
un repertorio general de doctrinas relativas Resoluciones XVI y XXIII de la XII Reu-
a estas cuestiones. Este tipo de investiga- nión del Consejo Directivo (La Habana,
ción encaja muy bien con el actual y opor- 1960) y en la Resolución XXIII de la XIII
tuno interés en la planificación racional de Reunión del Consejo Directivo (Washing-
muchos aspectos del desarrollo económico ton, 1961). En el campo específico de la
y social del Hemisferio. . . Habida cuenta atención médica, el estudio piloto en seis
de los beneficios inmediatos y a largo plazo países de la OMS citado anteriormente, se
que se espera obtener de este tipo de inves- comenzó en 1957 y ha sido completado este
tigación, el Grupo Asesor le adjudicó sin año. Los países comprendidos fueron Cei-
vacilación un alto nivel de prioridad a la lán, Checoeslovaquia, Israel, Suecia y, en
par con la investigación médica y bio- las Américas, Chile y Estados Unidos de
lógica".' América. La amplia finalidad de este estu-
los costos y los medios para
* Documento mimeografiado RES1/18, junio dio es examinar
de 1962. financiar los servicios de atención médica,
72 ATENCION MEDICA
í
así como proporcionar un conjunto de datos puso de manifiesto el descubrimiento de que
correspondientes al aio 1959 más o menos. la-importancia relativa de la atención hos-
Constituye una observación muy intere- pitalaria, comparada con el resto de la aten-
sante que la atención sanitaria personal, ción a la salud, es mayor en los Estados
definida en el estudio de la OMS como Unidos de América.
aquélla que corresponde, de modo general, Aunque se observaron numerosas diferen-
a las actividades curativas, preventivas y cias en la importancia relativa concedida a
de promoción asociadas con los programas la enseñanza e investigación dentro de los
integrados de servicios de salud en las gastos de salud totales, y entre los distintos
Américas, representaba más del 90% de los programas preventivos y curativos, se ob-
gastos corrientes para cuidado de la salud servó una tendencia generalizada a dedicar
en los seis países estudiados, tan diferentes aproximadamente el 5y%del producto na-
entre sí. Servicios similares correspondían, cional bruto a las atenciones de salud en
al parecer, a niveles semejantes de gastos, todas sus clases (públicas y privadas) tanto
y Chile al igual que Suecia-que tenían en los países de ingreso elevado como en
objetivos gubernamentales muy semejantes los de ingreso 'bajo.
en materia de salud-gastaban en salud el Alentada por la información lograda en
17,2 y el 20,4%, respectivamente, de sus este estudio piloto, la OMS proyecta hacer
presupuestos oficiales, mientras que en los extensiva la encuesta en 1963 a todos los
Estados Unidos de América, donde el papel países interesados, mediante un cuestiona-
del sector privado de los servicios de salud rio. La Oficina Sanitaria Panamericana está
era proporcionalmente más grande, esa cifra preparada para colaborar con los países de
era del 6,6ó%. las Américas que participen en la encuesta.
A fin de relacionar los costos hospitala- A este respecto se espera que no habrá
rios con los niveles nacionales de vida, el dificultades para la obtención de datos
estudio comparaba también el costo por sobre la atención médica proporcionada por
cama y día en los diferentes países, con el los ministerios de salud o por las entidades
egreso nacional (tal como se han definido de seguridad social, pero se prevé que las
en el cuadro 2) per capita y por día. Puede dificultades serán mayores cuando se trate
considerarse que el egreso nacional per de obtener información amplia acerca de
capita y día representa la suma media de los servicios de salud prestados por otros
dinero disponible para todas las actividades ministerios a grupos limitados, por los pa-
económicas, y el costo por cama y día de tronos a sus empleados, por sociedades de
la atención hospitalaria viene a ser tres beneficencia y por médicos y clínicas par-
veces superior a esa suma en Chile y Suecia, ticulares. Aunque la información facilitada
mientras que en los Estados Unidos de por esos grupos se limitara a datos obteni-
América es unas cinco veces el egreso per dos en encuestas de muestreo se habría
capita. Suecia tiene un egreso per capita conseguido en todo caso una información
más elevado que el de Chile (lo cual consti- valiosa para el futuro planeamiento de los
tuye otra manera de decir que su nivel de servicios de atención médica.
vida es superior); en consecuencia, esta
comparación significa que Chile y Suecia
dedican a atención hospitalaria una propor- Conclusiones
ción similar de sus respectivos niveles de
vida, aunque Suecia posea en realidad una Este breve conjunto de observaciones so-
suma mayor de recursos comprometidos, en bre aspectos económicos de la asistencia mé-
tanto que los Estados Unidos de América dica, ha expuesto ciertos conceptos econó-
dedica una proporción mayor de su nivel micos, descrito algunos de los instrumentos
de vida, aun superior, al mismo fin. Así lo de análisis empleados actualmente, e insis-
ATENCION MEDICA 73
tido en la necesidad de realizar más inves- tivas del crecimiento equilibrado o dese-
tigaciones que proporcionen datos empíricos quilibrado; sobre el grado de inflación tole-
en consonancia con el modelo teórico de rable de los precios, concomitante con el
una sociedad en desarrollo, cuyas interac- proceso de desarrollo; sobre la importancia
ciones múltiples del desarrollo de salud y relativa que ha de darse a la industrializa-
económico han sido estudiadas hasta ahora ción y al desarrollo agrícola, a las activi-
y en términos principalmente cualitativos. dades que requieren una gran cantidad de
La pregunta principal que se formula el mano de obra y a las que requieren mucho
administrador médico es de dónde viene el capital. Cada grupo de economistas esgrime
dinero. La ampliación de los servicios de argumentos convincentes, y a veces tanto
atención médica requiere, evidentemente, los economistas profesionales como las per-
un uso más racional de los recursos con los sonas ajenas a esta profesión obtienen una
cuales se cuenta, así como un nuevo incre- impresión confusa de los debates. Un punto
mento de la mano de obra profesional y sobre el cual se produce acuerdo general es,
subprofesional, de los edificios y equipo y sin embargo, que los factores de riesgo e
del dinero necesario para las inversiones de incertidumbre son inherentes a toda econo-
capital y asimismo para los gastos corrien- mía libre. Las poblaciones no reaccionan
tes. Los fondos deben venir de rentas siempre ante los incentivos económicos en
públicas a la disposición de los Gobiernos. la forma prevista, sino que a menudo inter-
Los préstamos son factibles cuando la in- vienen factores sociales y tradicionales. El
versión de capital pueda ser amortizada adjetivo "estocástico" ha sido empleado por
con éxito en un período de algunos años; los economistas para referirse a situaciones
en cambio, los destinados a hacer frente en las cuales interviene en el análisis un
a los gastos corrientes, traen aparejado el elemento aleatorio imprevisible.
peligro de una inflación veloz. Los esfuerzos En tales circunstancias parece a menudo
por obtener una porción mayor de un in- que el progreso es un proceso de sucesi-
greso nacional estático mediante tasas de vos compromisos, aproximaciones y adapta-
impuestos más elevadas, no parecen muy ciones a situaciones variables, más bien
promisorios a causa de rigideces institu- que una senda clara y pronosticable. Quizás
cionales y limitaciones de las posibilidades el consejo más útil que puede dar actual-
de pago. La fuente más fructífera de nue- mente el economista al administrador mé-
vos fondos destinados a la salud es, con dico sea el de que tenga siempre presente
toda claridad, la elevación del ingreso y el objetivo concreto y a largo plazo del
producto nacional. progreso de la atención médica, hasta lograr
La Carta de Punta del Este contiene
satisfacer todas las necesidades de todo el
varias medidas ideadas para procurar este
mundo, pero estando dispuesto al mismo
incremento del ingreso: reforma de los
tiempo a transigir cuando sea necesario y
impuestos, reforma agraria, créditos para
a adaptarse a los cambios de la situación.
inversiones directamente productivas y para
La decisión de instalar un nuevo centro de
otras de infraestructura social en plantas
eléctricas, caminos, etc., el fomento del co- salud en una zona de desarrollo potencial-
mercio regional y el de la salud y la ense- mente importante y no en una región de
ñanza como formas de inversión en capital importancia económica inferior, pero donde
humano. sea también de gran necesidad humana
A pesar de las esperanzas que suscitan constituye uno de los tipos de ajuste que
estos programas para las Américas, el entu- pueden presentarse. El establecimiento de
siasmo debería ir acompañado de cierta objetivos para la educación profesional,
procedencia. Existen desacuerdos entre los teniendo en cuenta el número limitado de
economistas respecto a las ventajas rela- candidatos graduados en las escuelas secun-
74 ATENCION MEDICA
darias y las necesidades, a veces antagó- De los tres aspectos de la atención mé-
nicas, de proporcionar adiestra-mieinto -en dica-considerados-en las Discusiones Técni-
medicina, ingeniería, economía y demás cas, el económico ocupa una oportuna posi-
profesiones y que requiere la compleja so- ción intermedia. En el primer documento
ciedad moderna, entraña la necesidad de de trabajo se resume la información dis-
transigir. Aun así, puede contribuirse a ponible. El presente documento muestra la
alcanzar la meta remota porque el actual necesidad de la investigación para obtener
estudiante de contabilidad o geología es el datos económicos cuantitativos, que per-
contribuyente de mañana y ayudará a crear mitan analizar la atención médica en el
un ingreso nacional más elevado, que finan- conjunto de las economías en desarrollo de
ciará la ampliación de los servicios médicos los países americanos. El aumento del
así como también las restantes necesidades ingreso nacional y de los presupuestos de
de la sociedad. La flexibilidad y el deseo salud, que es de esperar como resultado del
de cooperar con otros sectores de la vida proceso de desarrollo iniciado en Punta del
nacional en el planeamiento de un desa- Este, tiene todavía por delante algunos
rrollo general, ofrecen la perspectiva de años y, por tanto, la contribución econó-
resultar más productivas para las activi- mica pasa a segundo plano ante el tercer
dades de salud en las Américas, que obsti- documento de trabajo, que se refiere concre-
narse en planear proyectos aislados y en- tamente a la manera como pueden emplear-
contrarse luego con una negativa al pedir se los recursos para el perfeccionamiento
fondos para su ejecución. de la atención médica hic et nunc.
(4
6
Resumen
El trabajo que se reproduce a continuación corresponde a la
exposición preliminar que el ConsultorEspecial, Dr.John B. Grant,
hiciera en las Discusiones Técnicas celebradas durante la XVI
Conferencia Sanitaria Panamericana, el SO de agosto de 1962.
(Traducción del texto original en inglés.)
En un país de bajo nivel económico, los médica moderna. Esto puede lograrse en
-servicios-y-el-personal-disponibles son inhevi-- mejor forma sil Ios servicios se organizan
tablemente deficientes y deben complemen- en los tres niveles coordinados siguientes:
tarse con autoayuda voluntaria de parte de a) nacional;
la colectividad local. Bajo supervisión pro- b) intermedio (estatal, provincial y re-
fesional la asistencia de esos voluntarios gional), y
locales puede reducir mucho el costo de un c) local.
programa.
Integración de los servicios de salud
Organización con miras a una
distribución coordinada La atención médica constituye un pro-
grama de servicios que promueven la salud,
Los servicios de atención de salud deben impiden las enfermedades, restauran la sa-
planearse y organizarse sobre una base re- lud y alivian la invalidez. Deben estar
gional, coordinando todos los organismos de íntimamente relacionados con los servicios
medicina curativa y preventiva, de salud de salud ambiental, por una parte, y con
pública y servicio social dentro de deter- la protección social y servicios educativos,
i4
minada zona geográfica. En cada región por otra. El núcleo de organización para
debe establecerse un centro de salud re- el suministro periférico de atención de salud
gional básico que cuente con servicios para debe ser una unidad de atención de salud
la atención de pacientes internos y exter- completamente integrada que proporcione
nos, incluso personal clave especializado en tratamiento a pacientes internos, atención
promoción de la salud, prevención de en- ambulatoria, y los medios que requieren
fermedades (diagnóstico y tratamiento) y los servicios preventivos y de bienestar.
rehabilitación, con comunicación en ambos Las profesiones relacionadas con la salud
sentidos tanto para el personal como para deben reorientar su actitud a fin de lograr
el cliente. La región debe poseer una pobla- esa integración.
ción conveniente para que sea económica y
profesionalmente autosuficiente. Las ofi- Adiestramiento de personal
cinas regionales no sólo se encargan de
proporcionar servicios coordinados a la El futuro médico debe ser adiestrado
región, sino que a ellas corresponde la edu- como dirigente del grupo de salud en el
cación permanente en las profesiones vincu- ejercicio de la atención de salud en la co-
ladas a la atención médica y fomentar la lectividad. Para esto será necesario una
comprensión técnica en el público consu- correspondiente reorientación de su forma-
midor. La atención de salud debe ser parte ción básica, dedicando creciente atención
de un programa general de desarrollo de a las ciencias sociales y a la medicina pre-
la colectividad que comprende educación, ventiva. Las escuelas de medicina deben
agricultura, etc. administrar sus propios centros de práctica
En segundo lugar, procede resumir algu- colectiva en lo que a adiestramiento e in-
nas consideraciones acerca del aprovecha- vestigación se refiere. Lo que antecede
miento eficaz de recursos, a saber: implica reorientación del plan de estudios
tradicional.
ATENCION MEDICA 77
que asegure una amplia representación en nente. La escuela de medicina debe pre-
toda la región. Este consejo debe contar verla de tres maneras, a saber: primero, el
con un pequeño comité ejecutivo que tenga personal docente de la escuela debe estar
atribuciones expresas para asegurar que se a la disposición de las unidades periféricas
trata de un organismo activo y no pasivo. respecto a las consultas correspondientes al
circuito. Segundo, el personal de los cen-
tros periféricos debe ser regional en lugar
Adiestramiento e investigación
de simplemente local; en tal calidad, ten-
Una sección de práctica y de investiga- dría oportunidad de beneficiarse de algunos
ción colectiva es tan esencial para la escuela períodos de adiestramiento como residente
de medicina a fin de proporcionar instruc- en el hospital regional. Para esto es ne-
ción conveniente como lo es para el hos- cesario que el personal regional cuente con
pital universitario a los efectos de que personal sustituto para reemplazar al que
desempeñe sus funciones en medicina clí- está en uso de licencia con fines de adiestra-
nica. Esa sección de práctica investiga- miento. Tercero, el centro de adiestramiento
toria necesita con tanta urgencia de normas médico debe organizar cursillos anuales de
de adiestramiento como los hospitales que perfeccionamiento. Conviene tener presente
adiestran internos y residentes requieren de que lo que se ha insinuado antes para el
principios fundamentales. Conviene esta- adiestramiento de médicos se aplica igual-
blecer y aplicar dichas normas en uno o mente a cada una de las profesiones vincu-
más centros de salud periféricos selecciona- ladas a la salud.
dos para adiestramiento de los estudiantes.
Esos centros deben dotarse de medios ade-
Conclusiones
cuados para el adiestramiento por el propio
alumno, con objeto de que éstos adquieran
Se verá, pues, que la demostración de
la actitud que se desea fomentar en ellos
la coordinación e integración de los servi-
respecto a sus obligaciones futuras para con
cios de atención de salud presupone que el
la comunidad.
adiestramiento de personal y la administra-
Una segunda condición esencial para
ción de servicios son el reverso y el anverso
desarrollar actitudes satisfactorias en los
de una misma moneda. Este principio no
médicos es la función que incumbe al hos-
pital universitario de velar porque durante perjudica en manera alguna la calidad del
los años de estudio se incluyan en las his- adiestramiento y la investigación, sino que
torias de los pacientes los factores ecológi- sencillamente extiende sus fronteras. Sin
cos relativos a la patología clínica que se embargo, esta empresa requiere personal,
está diagnosticando. Para satisfacer este medios y actitudes que posiblemente no se
requisito es preciso que el hospital cuente encuentren en algunos paises. Se podría
con un vigoroso departamento de servicio iniciar tal labor, incluso en condiciones de
social, dirigido de preferencia por un médico máxima limitación, como esbozo de futuras
sociólogo, a fin de que el departamento en actividades. Mientras mayor sea la limita-
referencia pueda llevar a cabo investiga- ción de recursos-personal, etc.-de un
ciones en epidemiología social. país, más necesitará dicho país formular
Una función integral importante de la planes atinados que garanticen el estable-
"regionalización" es la educación perma- cimiento de sólidos servicios en el futuro.
7
82 ATENCION MEDICA
gráficas (según afecten éstas los hábitos III. Industria: tanto por ciento de cesan-
de vida-de-los habitantes) yla importancia-- tía;-evalu-ació- -de la situaciónactual res-
de ellas en la economía nacional: área total pecto a riesgos de salud en la industria y al
de la superficie y clasificación de las prin- trabajo en general; medidas principales en
cipales regiones naturales; principales re- vigor.
cursos naturales, y clima. IV. Agricultura
b. Población y composición étnica: Los V. Comunicaciones
datos demográficos tomados del último
censo, o calculados por las agencias corres- Estado general respecto a las facilidades
pondientes. Los siguientes datos se usan de comunicación y transportación, indi-
generalmente en este tipo de estudio: pobla- cando las posibilidades del uso de éstas por
ción total; distribución a través del país; los servicios de salud y para el suministro
distribución por edad y en grupos; migra- de éstos. La información es también ne-
ción interna; tendencias de crecimiento de cesaria para determinar la posibilidad de
la población; densidad; distribución urbana programas de distribución de alimentos y
y rural y una definición de lo que esta el grado de aislamiento de ciertas áreas, etc.
última significa; población empleada prove- VI. Enseñanza: primaria; secundaria;
chosamente, distribución por empleo; com- adiestramiento vocacional; enseñanza su-
posición étnica; promedio de nacimientos, perior.
y promedio de defunciones.
VII. Condiciones sanitarias
c. Gobierno, incluso local, estatal y na-
cional: Estructura administrativa general Servicios comunales de salud. El informe
del gobierno con una corta descripción de de la encuesta estaría en si precedido de
la estructura constitucional, grado de auto- un sumario de los desarrollos históricos de
ridad, autonomía, coordinación, etc.: go- la organización e instituciones-nacionales,
bierno central, sea éste unitario o federal; estatales y locales. El propósito es efectuar
gobiernos provinciales, departamentales o una evaluación del estado del país con
estatales; municipalidades, y entidades au- relación al alcance y la naturaleza de los
tónomas. problemas de salud y de los recursos utili-
zados para la solución de éstos, la organi-
d. Normas de vida: Factores culturales y zación y administración de los servicios de
antropológicos más importantes a conside- salud y las sumas presupuestarias asigna-
rarse en la preparación y desarrollo de pro- das.
gramas de salud; análisis de las condiciones
económicas, sociales, culturales y del me- 1) Naturaleza y alcance de los problemas
dio ambiente, y específicos de grupos de de salud. Identificar los problemas más
población aislados o segregados, tales como graves del país, en términos de enfermedad,
grupos aborígenes, raciales, etc. muerte, incapacidad, grado de desnutrición,
ausentismo, etc. Un estudio de la situación
II. Desarrollo económico y social deberá considerar lo siguiente: distribución
Un estimado de la importancia de ciertos por edad y sexo; distribución de los proble-
factores económicos, sociales, y del medio mas en todo el país; distribución por tem-
ambiente a fin de evaluar la influencia de porada, y repercusiones en la economía del
éstos sobre la salud de la población: pro- país.
ducción bruta nacional; fuentes y distri- 2) Recursos sanitarios. Estimar la dis-
bución del ingreso; gastos de operación de ponibilidad de recursos públicos y particu-
los principales campos gubernamentales; lares para abordar los problemas sanitarios.
fuentes de ingreso; índices de progreso eco- Al redactar el plan nacional de salubridad,
nómico y social; alimentación; habitación. no es necesario hacer un inventario de
ATENCION MEDICA 83
estos recursos sino un estimado general de que se necesitarían 40 años para poner en
la disponibilidad y necesidades más apre- práctica todas las recomendaciones, y se
miantes, a fin de adoptar medidas inme- bosquejó entonces un corto programa de
diatas para la solución de éstas. Se sugiere cinco años para la actividad inicial. El
que se consideren los siguientes aspectos: principio de esto es que al emprender la
Personal: número y calidad, por función, ejecución de partes individuales, debe te-
distribución para todo el país; medidas nerse en mente todo el diseño.
para el adiestramiento de dicho personal, Análisis del presupuesto asignado a servi-
también la formación durante el servicio; cios oficiales y particulares de salubridad,
adiestramiento profesional; medidas para haciendo referencia a los siguientes temas:
desarrollar la carrera de salud; aspectos proporción del presupuesto nacional y del
administrativos de la supervisión de perso- ingreso nacional dedicado a salud; distri-
nal, por ejemplo, sistema de gradación, bución de los fondos según los rubros prin-
dietas, asistencia social, etc.; servicios ac- cipales, por ejemplo, atención médica, con-
cesibles a la población, por ejemplo, hos- trol o erradicación de enfermedades trans-
pitales, policlínicas, unidades rurales de misibles, etc.; estudio comparativo de los
salud, centros de salud, laboratorios, y la desembolsos financieros del país dedicados
distribución de éstos a través del país, a salud en relación con la eficiencia de los
calidad del servicio, deficiencias, estado de servicios prestados; evaluación de los re-
los edificios, funcionamiento. cursos presentes y potenciales del sector
Equipo: deficiencias en número y cuali- particular, y evolución del presupuesto na-
dad. cional de salud durante la última década.
Equipo y materiales: disponibilidad lo-
cal de drogas, agentes terapéuticos, ali- FINANCIAMIENTO
mento, y materiales para los servicios;
problemas de suministro. En los países moderadamente, y también
Transportación: problemas y deficiencias en los plenamente desarrollados, los gastos
más importantes que afectan el uso de destinados a la salud constituyen del 4 al
dichos servicios por la población. 8% del ingreso bruto nacional. En países
3) Organización de los servicios de salu- económicamente menos desarrollados, puede
bridad. La planificación de los servicios haber sólo un 2%o del ingreso bruto nacional
comunales de salubridad exige la considera- disponible, cuya suma incluye gastos públi-
ción de cuatro componentes principales, cos y particulares. Los gastos públicos para
aunque interdependientes: finanzas; recur- atender a la salud varían ampliamente se-
sos humanos y facilidades; organización gún la política socioeconómica del gobierno
para la coordinada distribución y presta- correspondiente, y según el nivel económico
ción de los servicios; adiestramiento de las del país.
profesiones dedicadas a la salubridad. Una responsabilidad importante de los
Obviamente, la planificación de la orga- ministerios de salud es emprender la inicia-
nización para distribuir los servicios de tiva de asegurar que los servicios de salud
salubridad deberá depender de una evalua- sean accesibles a todo ciudadano, sin ba-
ción real de los fondos disponibles. rrera financiera, mediante algún tipo de
En muchos países, la ejecución de la plan de pago anticipado o ayuda prove-
planificación deberá hacerse por un período niente del ingreso general por contribu-
de tiempo, según los objetivos específicos. ciones.
Esto quedó bien demostrado en el Informe Deberá existir un plan nacional integral
Indígena de 1946 del Comité de Encuesta para financiar los servicios de salud, aunque
y Desarrollo de la Salubridad. Se estimó los fondos provengan de fuentes variadas,
84 ATENCION MEDICA
incluso ingresos públicos, aporte del seguro paramédico deberá estar directamente vin-
social y pagos filantrópicos y particulares. culado a la necesidad de recursos humanos
Los gastos de salud deberán hacerse de para administrar los servicios de salud.
conformidad con un plan nacional de salud, 2) Esa planificación incluiría, según el
y no a través de los canales separados e tamaño y la población del país, propuestas
independientes por los cuales se han deri- para nuevos centros médicos, y la forma
vado los fondos. en que las necesidades de personal de,
Los fondos destinados a servicios de sa- estos centros podrían satisfacerse adecua-
lud deberán aumentarse, constituyendo una damente.
creciente proporción de todos los recursos 3) En países más grandes, esta planifi-
económicos nacionales de cada país, hasta cación designaría un centro instituido con
alcanzar un grado razonable de suficiencia. personal adecuado, el cual serviría de insti-
tución principal docente para los maestros
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES de otros centros del país. Las normas de
DISPONIBLES PARA SALUBRIDAD este centro deberán ser altísimas.
necesaria. Otro ejemplo claro de servicios hasta connotar una continua educación de
no coordinados queda demostrado en Israel, las profesiones dedicadas a la salud dentro
Italia y otros países europeos y latinoa- del área de una región, y el desarrollo de
mericanos donde los ministerios de salud la conciencia técnica del público consu-
y seguro social administran respectiva- midor.
mente servicios paralelos de salubridad. En El área a regionalizarse deberá tener una
·
' países en desarrollo, como la India, pode- población suficientemente numerosa como
mos notar los comienzos de esta organiza- para abarcar todos los elementos necesarios
ción dual. Esta pérdida en el dólar médico para sostener la provisión de todas las ra-
se origina principalmente en la falta de mias de recursos para atender a la salud.
planificación y tiene su explicación en bases La coordinación se efectúa estableciendo
históricas. En las economías agrícolas, los un ritmo bidireccional de servicios profesio-
fondos contributivos disponibles para fines nales y administrativos entre las unidades
de salubridad solamente permiten un servi- periféricas y la base, la que preferiblemente
cio de inferior calidad. Cuando el país deberá ser un centro de enseñanza médica.
comienza a industrializarse, el obrerismo Esta área también deberá tener institu-
piensa que al trabajador debe proveérsele ciones de tamaño intermedio. La oficina
un servicio de calidad superior a la dis- regional serviría como la unidad descentra-
ponible generalmente, y consiguientemente, lizada del ministerio de salud; administra-
el obrerismo desarrolla sus propios servi- tivamente, sería responsable del desarrollo
cios. Cuando el país ya se industrializa, el y mantenimiento de normas profesionales
seguro social llega a ser la fuerza política y administrativas, y reglas de procedimien-
y económica más poderosa del país, y cons- tos para los servicios prestados a través del
tituye el principal obstáculo a la coordina- área.
ción de los servicios de salubridad. Aun en Una continua educación del personal pro-
Checoslovaquia se necesitaron seis años fesional y administrativo es función esen-
para trasladar los servicios de salubridad cial de la oficina regional. Además de los
al Ministerio de Salud. cursos especiales ofrecidos en el centro mé-
La futura distribución de los servicios de dico básico, hay individuos calificados que
salubridad debe planearse y organizarse viajan por el circuito, ofreciendo consultas
sobre una base regional. Regionalizar sig- al nivel local. También al personal sani-
nifica organizar todas las agencias para la tario del nivel local se le brinda la oportu-
medicina curativa, la medicina preventiva, nidad de recibir en el centro médico básico
i la salud pública, y el servicio social dentro períodos de formación graduada durante el
i de una determinada área geográfica, coor- servicio. Desde luego, este centro también
dinadas en un solo sistema. Aunque este ofrecería los usuales cursos graduados con-
I concepto aún no ha sido implantado en ducentes a una especialización. Un impor-
Inglaterra, el Ministerio Británico de Salud tante aspecto educacional de las regiones
lo sometió por primera vez en 1920 en el con base en un centro médico de adiestra-
Informe de Dawson de Penn: "Provisión miento, es la provisión, dentro del área, de
Futura de los Servicios Médicos y Cone- una unidad comunal de práctica, la que,
xos". En un creciente número de países además de recibir crédito por el servicio,
podemos encontrar algunos componentes de también podría recibir crédito por el adies-
"regionalización", pero probablemente en tramiento de las profesiones sanitarias al
ninguno es abarcador, excepto en Checoslo- nivel pregraduado y posgraduado.
vaquia. Una tercera función esencial de la oficina
Al presente el concepto ha transcendido regional sería la de planificar y desarrollar
más allá de la idea que encierra un sistema actividades en todos los niveles, mediante
coordinado para prestar servicios de salud, las cuales se incrementaría la conciencia
86 ATENCION MEDICA
técnica del público beneficiario. Las insti- para crear unidades primarias de saluden
tuciones de cada nivel tehdrían beneficia- la periferia de un hospital base, que pre-
rios representándoles en los consejos ase- feriblemente formara parte de una escuela
sores, reuniéndose a intervalos regulares médica, mirando retrospectivamente pode-
para estudiar y discutir los problemas de Imos considerar sus proposiciones como un
servicio al nivel pertinente. Además, espe- plan proyectado hacia el futuro.
cialmente en el nivel comunal local, varias Antes de generalizar cualquiera innova-
entidades como las Damas Auxiliares, Aso- ción principal que envuelva un cambio
ciación de Padres y Maestros, etc., se in- básico de organización, es necesario un
teresarían activamente en desarrollar sus largo período de germinación, así como
propias instituciones sanitarias comunales. experimental y demostrativo. En el caso
En una organización de propósitos múlti- de la regionalización, ha habido grandes
ples para el desarrollo comunal, los servi- dificultades, y hasta el presente ningún
cios de salud deben ser parte activa impor- país occidental ha puesto a funcionar el
tante, más especialmente en el nivel local, sistema en grande escala. Desde el final de
pero también en los niveles intermedios y la Segunda Guerra Mundial, sin embargo,
regionales, en la que estén representados más y más proposiciones se han estudiado
los servicios en otros campos tales como el para regionalizar los servicios, un creciente
de asistencia social, educación, agricultura, número de experimentos y demostraciones
cooperativas, etc. Si una organización de se ha comenzado y en varios países ciertos
esta naturaleza no existiere aún, entonces aspectos del concepto de la regionalización J '
es responsabilidad de la oficina regional están funcionando.
acelerar su establecimiento. Confiamos que esta tendencia continuará,
La necesidad de regionalizar los servicios y que en las décadas venideras la organiza-
de salud es proporcional al nivel económico ción de los servicios de salud estará cada
del país correspondiente. Un país con un vez más regionalizada en todo el mundo.
alto nivel económico, como los Estados Esta convicción se basa en parte en con-
Unidos de América, puede permitirse el sideraciones económicas. Parece improba-
lujo de ignorar negligentemente la regiona- ble que, a la larga, los países más ricos e
lización, pero ésta es esencialmente necesa- industrializados estén más inclinados que
ria en países de bajo nivel económico, como las naciones en desarrollo a tolerar una pér-
la India, especialmente allí donde parte de dida inevitablemente asociada a los servi-
los servicios de salud deberán ofrecerse cios no coordinados. La regionalización
sobre una base de ayuda mutua voluntaria, representa el marco de organización lógica
la que sólo es posible bajo constante super- para coordinar los servicios, a fin de obtener
visión profesional. el máximo rendimiento de los recursos sani-
Ya han transcurrido cuatro décadas desde tarios disponibles.
que el "Informe Preliminar sobre Provisión Nuestra convicción se basa también en la
Futura de los Servicios Médicos y Conexos" realidad de que el rápido desarrollo de los
fuera sometido al entonces recién estable- conocimientos científicos del cual depende
cido Ministerio de Salud de la Gran Bre- la atención de la salud, está generando una
taña. Este documento, como se ha señalado intensificación de las especializaciones y
anteriormente, representaba el primer paso un grado mayor de complejidad, según lo
de proposiciones para coordinar la distribu- demuestran la expansión de los grupos pro-
ción de los servicios de salud dentro de un fesionales, la restricción del área de compe-
área determinada, mediante el tipo de orga- tencia de cualquier grupo de trabajadores
nización comúnmente conocida en la actua- y el aumento considerable del armamento
lidad como regionalización. Aunque el in- de la medicina moderna. La importancia
forme sólo ofrecía el bosquejo de un plan de racionalizar la organización de los servi-
ATENCION MEDICA 87
trabajador de salud sobre las actitudes cul- coordinación incluye la "coordinación hori-
turales pertinentes y, por el otro lado, la zontal", esto es, entre agencias en el nivel
comprensión del paciente de lo que es salud nacional; y la "coordinación vertical", esto
y la relación de ésta con distintos modos es, dentro de la misma agencia, entre el
de pensar, sentir, y actuar, constituyen, en nivel nacional y los otros niveles de go-
tal sentido, pérdida de tiempo por ambas bierno.
partes. b. Nivel intermedio. El nivel intermedio
Las soluciones técnicas de los problemas dirige, supervisa, provee servicios básicos,
de salud deben humanizarse mediante la y las otras funciones delegadas al nivel
comprensión de las culturas y subculturas intermedio por el nivel nacional. La estruc-
existentes y de la manera como se evolu- tura administrativa precisa varía según las
ciona. El aumentar la conciencia técnica características geográficas y políticas del
del pueblo le permitirá a éste contribuir a país.
la solución de sus propios problemas so-
ciales y sanitarios, por ejemplo, a través e. Nivel local. Los servicios deberán
de los consejos locales de salud, cuya efi- prestarse de modo que, sea cual fuere el
ciencia ha quedado demostrada en muchos lugar de residencia de la población, existan
países del mundo. servicios de salud integrados accesibles.
Esto puede lograrse mediante un proceso
de regionalización que considere un flujo
Utilización efectiva de los recursos de pacientes de la periferia hacia el centro,
y un flujo de servicios del centro hacia la
INCREMENTO EN EL USO DE LOS RECURSOS periferia. Al nivel de la comunidad, deberá
ACTUALES DE PERSONAL, EQUIPO Y proveerse servicios estrechamente integra-
SERVICIOS DE SALUBRIDAD dos de programas preventivos y curativos;
la coordinación de personal especializado
Uno de los problemas de salud más im- de todos los tipos, incluso la adecuada
portantes en las Américas está en la organi- supervisión del personal auxiliar, y la más
zación de los servicios, y en la eficiente estrecha coordinación de recursos de todo
utilización de éstos. El objetivo de una tipo tomando en consideración las necesi-
mejor organización de los servicios de salud dades del individuo y las de su familia.
es hacer accesible al mayor número de
La fragmentación de los servicios de
personas los beneficios de la ciencia médica
salud dentro de un país-con el sistema
moderna mediante la más efectiva y efi-
de servicios de atención médica regidos por
ciente utilización de los recursos nacionales.
el seguro social y los servicios para la pro-
Se ha demostrado que este objetivo puede
tección y promoción de la salud organizados
lograrse mejor mediante un sistema de
bajo el ala del ministerio de salud-consti-
pautas para organizar los servicios por lo
tuye un serio obstáculo para una mejor
menos en tres niveles: nacional, intermedio
organización de los servicios.
y local.
Los diferentes requisitos deberán estable-
a. Nivel nacional. A este nivel deberá cerse tomando en consideración las condi-
haber una agencia central de salud respon- ciones socioeconómicas y las pautas de
sable de la planificación, el establecimiento atención médica del país, y también la
de la política, y la coordinación, o la ad- más adecuada utilización de los recursos
ministración, de todos los servicios de salud de dicho país. A fin de establecer los re-
del país. Se supone que ésto incluya el quisitos óptimos de cada país, es necesario
ministerio de salud, el sistema de seguro profundizar la investigación.
social y otras agencias gubernamentales y En el mejoramiento del suministro de
no gubernamentales dedicadas a salud. La servicios de salud deberá prestarse conside-
90 ATENCION MEDICA
deben urgir repetidamente para que se todos los niveles de personal sanitario, bajo
adopten las medidas para coordinar e inte- la premisa de que un médico que cuenta
grar los servicios. con la cooperación de un equipo compuesto
Existen al parecer dos razones principales de enfermeras, técnicos y otros trabajadores
para explicar lo que hasta ahora son acuer- de colaboración puede cubrir la labor que
dos en "el papel" (lip service). La primera realizan varios médicos trabajando indi-
es la falta de una actitud positiva de parte vidualmente. El nivel de adiestramiento
de las profesiones de salud motivada por depende de la educación previa del estu-
los malos hábitos formados durante su diante, y varía desde el adiestramiento de
período de formación. La segunda es la ordenanzas y adiestramiento vocacional de
ausencia de un ambiente apropiado durante técnicos, hasta el adiestramiento universi-
el período de aprendizaje en el que la tario y posgraduado de enfermeras, dentis-
coordinación y la integración constituyan la tas y médicos. La centralización de la
rutina que el estudiante vive. El resultado facultad y del equipo facilitan la enseñanza
final generalmente carece de consideración de todos los tipos de personal de salud a
alguna hacia el paciente como individuo, llevarse a cabo, simultáneamente, con los
mucho menos que como miembro de una recursos disponibles. En Zagreb, Yugoes-
familia o de la comunidad. El médico no lavia, existe un único centro de adiestra-
está consciente de la creciente necesidad de miento comparable.
que los servicios eficientes de salud depen- ADIESTRAMIENTO DE PERSONAL
den del médico trabajando como miembro Deberá darse mayor énfasis al desarrollo
de un equipo. Estos dos factores constitu- de un sistema organizado de educación con-
yen un círculo vicioso que solamente puede tinua para todos los niveles del trabajador'
romperse mediante una reorientación de de salud. Esto implica educación conti-
nuestras instituciones de enseñanza. La nuada, por un lado, y la provisión de
pauta de enseñanza generalmente en uso adiestramiento profesional adecuado por el
en la América Latina encuentra su proto- otro. Es imperativo reconocer que en el
tipo en Francia, mientras que en Asia y campo de la salud, el servicio, el adiestra-
Africa generalmente se sigue la pauta de miento, y la investigación, son partes de
Inglaterra y de los Estados Unidos de un todo. La regionalización puede unirlas
América. efectivamente, salvando la brecha que existe
Una singular empresa demostrativa para entre las instituciones relacionadas con el
adiestramiento en coordinación e integra- adiestramiento de personal médico, para-
ción la encontramos en el Centro Nacional médico y de servicio social, y las agencias
de Adiestramiento para la Defensa de la que prestan los servicios.
Salud de Taipei. El Boletín de Educación La brecha entre la teoría y la práctica
Médica (mayo, 1962) informó sobre esto es especialmente crítica en los países en
en "Un sistema de educación médica en el desarrollo. En la mayoría de ellos los
Centro Nacional para la Salud, Taipei, graduados de las escuelas de medicina son
Taiwan, República de China". Este Cen- reclutados para formar parte del cuerpo
tro está basado en el principio de que de profesores y administrar centros peri-
cuando el número de personal con prepara- féricos de salud; aun así, la queja unánime
ción académica adecuada y la cantidad de es que las escuelas existentes no preparan
equipo necesarios para la enseñanza de a los estudiantes para asumir tales respon-
personal médico están muy limitados, la sabilidades. Los países en desarrollo, desde
forma más económica de aprovecharlos es luego, casi invariablemente, confrontan una
concentrando todos los recursos disponibles seria escasez de médicos y, de hecho, de
en un instituto central de enseñanza. El todas las categorías de trabajadores para
Centro de Taiwan adiestra simultáneamente la salud. Mientras que la calidad de la
92 ATENCION MEDICA
educación médica no debe inmolarse a la de modo que los resultados pilotos puedan
presión6 delservicio, la-educación médica duplicarse rápidamente. La población de
pregradual, no específicamente orientada una comunidad deberá ser lo más represen-
hacia el desempeño de las responsabilidades tativa posible de todo el estado y tener
de la salud en el centro comunal no es, en suficiente tamaño para que la operación
el verdadero sentido de la palabra, una edu- del centro sea económica.
cación médica de calidad. El centro deberá tener una junta asesora
Típicamente, el currículo convencional de con representación de la comunidad, de los
estas escuelas tiene uno o varios de los servicios y de la universidad. Asimismo
siguientes defectos: el estudiante observa deberá tener un comité directivo que repre-
al paciente en términos de un sistema de sente a cada campo principal de actividad
órganos; su observación no es continua; del centro, para entenderse con las rutinas
debido a tal descontinuidad, tiene poca o administrativas y someter un presupuesto
ninguna oportunidad de emprender medidas anual al comité asesor para ser transmitido
preventivas u observar los factores sociales a la universidad y al departamento de
y del medio ambiente asociados con la salud.
patología clínica que observa. El centro de salud comunal docente de-
El médico del futuro requiere una sensi- berá estar localizado preferiblemente cerca
bilidad mucho mayor a las ciencias sociales. del centro médico docente. También se
Su adiestramiento debe prepararlo para la beneficiará si puede servir de laboratorio
dirección del equipo de salud y para ayudar de planeamiento e investigación para la
a movilizar los recursos de la comunidad administración de los servicios de salud
a fin de cubrir sus necesidades de salud. regionales.
Deberá ser capaz de proyectarse más allá Implícita es nuestra convicción de que
del paciente individual para tratar a la los servicios de salud se regionalizarán más
familia como una unidad y a los grupos de y más en la creencia de que la educación
familia que constituyen la comunidad. médica se orientará cada vez más hacia la
La reorientación de su preparación para prevención.
la prevención no se logrará rápida o fácil- Los actuales departamentos clínicos esta-
mente. Necesitará experiencia para proyec- rán suplementados por un grupo compa-
tar el adiestramiento adquirido dentro de rable de departamentos dedicados a las
las murallas de la sala y del departamento ciencias de la salud en ramas como adminis-
de consulta externa de un hospital de ense- tración, epidemiología, salud maternal e
ñanza hacia la comunidad misma. Las uni- infantil, etc. El adiestramiento de los pro-
versidades han aceptado por largo tiempo fesionales graduados en las ciencias de la
el principio de que deben controlar sus salud será ofrecido del mismo modo que
propios servicios hospitalarios docentes y en las ciencias básicas o en la medicina
de investigación. Ahora deben aplicar este clínica, en las que los individuos, después
mismo principio a los recursos comunales, del internado, pasarán varios años en adies-
tales como los centros primarios de salud y tramiento como residentes. Se anticipa,
las unidades periféricas de salud, donde el desde luego, que el centro médico adminis-
interno y el oficial médico pueden adies- trará su propio campo comunal de práctica,
trarse a sí mismos en lo que progresiva- como administra al presente su propio hos-
mente se tornará, bajo la divisa de la norma pital docente y los laboratorios de ciencias
de regionalización, en una práctica de aten- básicas.
ción comunal de salud. Los cambios que con toda seguridad ocu-
El área a la que sirve un centro de salud rrirán en el plan de estudios pregraduado
comunal docente deberá ajustarse a una ejercerán una decisiva influencia sobre las
existente unidad administrativa de gobierno futuras prácticas sanitarias.
ATENCION MEDICA 93
Dentro del próximo siglo, el cambio más en Tokio. Otros ejemplos recientes de esta
probable en las disciplinas existentes será tendencia pueden verse en el desarrollo de
la extensión de las ciencias básicas como centros de salud docentes como compo-
resultado del desarrollo de la medicina nu- nentes orgánicos de los programas de ense-
clear y su consiguiente impacto sobre las ñanza de la Escuela de Medicina de la
disciplinas clínicas. Parece probable que Universidad de Puerto Rico, la Universidad
también estas últimas se vean influenciadas del Valle en Colombia, en Sáo Paulo, Brasil
por los adelantos en la fisiología y patología y en el Instituto de Ciencias Médicas en
sociales. El médico que se gradúa actual- Nueva Delhi, India.
mente carece de formación en las ciencias En el campo de la salud, es esencial tener
sociales y en las humanidades, aunque en personal profesional y auxiliar adecuada-
algunas escuelas se han hecho avances para mente adiestrado, pero en todas las catego-
corregir este vacío. El enriquecimiento de rías de dicho personal sanitario existen de-
los antecedentes intelectuales del estudiante ficiencias en su número y en la calidad
médico deberá tener favorable efecto sobre de su adiestramiento. Al presente, buen
su actual desinterés por la medicina social. número de estudiantes no completan su
Según sea el desarrollo de esta tendencia, educación primaria y secundaria; muy po-
confiamos en que ampliará el horizonte de cos están preparados para recibir adiestra-
la actual práctica de la medicina y re- miento especial para asumir responsabili-
querirá el establecimiento en las escuelas dades de salud, lo mismo que en los campos
médicas de nuevos departamentos para las de la educación, las ciencias y la industria.
ciencias de la salud. Este desarrollo será La proporción recomendable de médicos
gradual, comparable al proceso mediante por número de habitantes varía con la
el cual los actuales departamentos se dife- incidencia de las enfermedades, la organi-
renciaron de los de fines del Siglo XVII. zación del sistema de atención médica del
La diferenciación dependerá, desde luego, país, el número de enfermeras y personal
de la acumulación de conocimientos sufi- auxiliar disponibles, y con los factores so-
cientes, pero para comienzos del próximo cioeconómicos, que tanta influencia tienen
siglo deberá haber, por lo menos, seis o más sobre la utilización de los servicios médicos.
diferentes disciplinas en las ciencias de la La escasez de personal más crítica en las
salud en las escuelas de medicina. Esto Américas reside en las enfermeras y auxi-
acarreará un impulso adicional al estable- liares de enfermeras adecuadamente pre-
cimiento de los recursos comunales, ahora paradas. Por lo general, el personal de
enfermería disponible realiza funciones para
bajo el control de las escuelas de medicina
las cuales no está adiestrado. Además, en
para ser usados en la enseñanza y la inves-
las áreas rurales, donde el número de médi-
tigación. Tales recursos son importantes,
cos es muy limitado, se le han encomendado
no solamente como laboratorios de la co-
a la enfermera responsabilidades médicas,
munidad para la experimentación y la
agregando así, en algunas áreas, actividades
investigación, sino también como centros
para las que no está preparada.
de demostración. La validez de la institu- Las auxiliares de enfermería prestan ser-
ción docente para las profesiones de salud, vicio en gran número de hospitales y servi-
extendiéndose hacia un área de práctica de cios de salud, pero casi ninguna de ellas
campo bajo su propia supervisión y control está suficientemente adiestrada. Las ac-
administrativo, ha quedado demostrada en tuales, y muchas más si se las adiestrara,
lugares tan diversos como el Peking Union podrían rendir servicios valiosos, junto con
Medical College, la Universidad de Filipi- dejar libres a las enfermeras graduadas,
nas, el Instituto de Higiene y Salud Pública para asumir cargos administrativos y la
de la India y el Instituto de Salud Pública enseñanza de otro personal de enfermería.
94 ATENCION MEDICA
los administradores de cada una de las efecto, un centro para la investigación, será
profesiones de salud, así como servir de responsable de bosquejar planes a corto y
modelo para ese país en la enseñanza pre- largo plazo, determinando las necesidades
graduada. Dicho centro serviría no sólo más apremiantes, los recursos disponibles
de "faro" al país correspondiente sino tam- y el orden de las prioridades. Debemos re-
bién a naciones más pequeñas que no pue- conocer que un estudio de esta clase es labor
den permitirse el lujo de costear dichos compleja que requiere el conocimiento de
centros de demostración y enseñanza. varios factores básicos. Una encuesta sobre
La sana planificación de la educación cuantos médicos se necesitan en un país no
médica es esencial porque es sólo a través puede divorciarse de las demandas de salud
de una sistemática y continua aplicación a cubrirse, ni de los recursos que una socie-
y coordinación de las técnicas y principios dad determinada puede dedicar para educar
de administración, economía, finanzas e a los médicos y mantenerlos en servicio, de
investigación de la medicina social y pública conformidad con el progreso del arte y de
que a las instituciones de enseñanza les la ciencia médica en el país correspondiente.
será factible proveer adiestramiento pro- En una investigación de esta índole, los
fesional de conformidad con las necesidades factores que afectan la productividad, el
y los recursos de determinado país o área funcionamiento, las condiciones de trabajo
geográfica. y el grado de satisfacción que el médico
Debemos considerar el adiestramiento de deriva de su trabajo deben estudiarse, así
un médico como un proceso sistemático como las actitudes del personal auxiliar y
dirigido hacia objetivos específicos-parte subordinado, la relativa proporción de los
inseparable de cualquier programa de salud varios grupos técnicos y la eficiencia de la
-y por lo tanto debe ser objeto de una organización administrativa de los estable-
planificación cuidadosa. cimientos responsables de la salud. Tam-
Se ha sugerido que cada país tenga una poco debe pasarse por alto la actitud de la
agencia responsable de esta planificación, población hacia la salud y las enferme-
que debe estar compuesta por funcionarios dades, y su forma de responder a los servi-
de instituciones encargadas de la educa- cios médicos.
ción superior, atención médica y salud. Hay que reconocer que la fundación de
Los servicios de asesoría de otras organi- nuevas escuelas de medicina es empresa
zaciones nacionales o internacionales califi- compleja que requiere una planificación y
cadas pueden ser usadas en caso necesario. preparación minuciosas. Antes de promover
El objetivo principal de este cuerpo plani- cualquier intento para abrir una nueva es-
ficador será el de bosquejar un plan de cuela, debemos contar con la disponibilidad
salud para el país desde el triple punto de personal de enseñanza y ayuda finan-
de vista de profesión, servicio y adiestra- ciera suficientes para su funcionamiento;
miento. Con miras a formular recomenda- debe darse preferencia al fortalecimiento
ciones y soluciones debidamente coordina- y expansión de las escuelas de medicina
das e integradas en escala nacional, se existentes y establecer nuevas escuelas, sólo
considera aconsejable que el grupo planifi- cuando existan razones muy poderosas para
cador esté compuesto de funcionarios de hacerlo.
instituciones dedicadas a la educación su- Es de urgente necesidad coordinar los
perior, a la atención médica y a la salud. esfuerzos hacia un mejoramiento de la cali-
Si fuere necesario, también podrían solici- dad y de la actitud social de los médicos
tarse los servicios asesores de otras agen- que hoy se gradúan en las escuelas de
cias nacionales o internacionales calificadas. medicina. Es necesario, antes de revisar o
El grupo planificador constituirá, al modificar planes y programas de estudio,
96 ATENCION MEDICA
aplicada. Sin embargo, ésta es tan impor- por ejemplo, suministro y distribución de
tante que esta sección resumirá lo que hay personal y facilidades, calidad de la aten-
de esencial en ese aspecto. ción, etc.
El principal objetivo de una investigación c. Los que conciernen a los beneficiarios;
sobre salud es estudiar la organización y estudios de los estados de enfermedad, estu-
administración, recursos disponibles, y el dios sociológicos sobre las actitudes de los
cuerpo de personal y servicios de éste, con receptores de los servicios, etc.
miras a establecer la distribución, eficiencia
y costo de esos servicios. El objetivo prin- LIMITACIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN A LAS
cipal de una investigación es diseminar y NECESIDADES Y RECURSOS
utilizar la información recopilada para me-
La construcción de nuevos recursos ma-
jorar las prácticas administrativas y técni-
teriales deberá emprenderse según la distri-
cas de la salud.
bución geográfica y las necesidades de la
Recomendamos que se organice un de-
población, previa fijación de normas míni-
partamento de planificación e investiga-
mas de construcción y equipo.
ción, adjunto a cada ministerio de salud, El componente económico de la planifi-
para la compilación de la información bá-
cación es más importante que cualesquiera
sica necesaria para la formulación de los
de los componentes de personal y sus dis-
programas y la subsiguiente evaluación de
ponibilidades o la organización para la
éstos. Los departamentos requerirán finan- distribución de personal y recursos. En
ciamiento adecuado y las facilidades ne- último análisis, es el nivel económico de
cesarias para desempeñar sus funciones.
un país el que determina la suficiencia de
Estos departamentos darán énfasis espe- personal y su adiestramiento, así como su
cial a los estudios que mejor sirvan de guía distribución. Ningún país ha alcanzado
a la administración de salud. Por lo tanto, aún el óptimo en recursos humanos para
harán un inventario de las necesidades y la salud, aunque algunos han logrado un
recursos, y de los requisitos primordiales grado de suficiencia en personal profesional
de personal y equipos. de salud.
En cada área administrativa se desa- La ejecución de la planificación en salud
rrollarán proyectos piloto para aportar una en un país de bajo nivel económico será
base sólida de los distintos esquemas de inefectiva si inicialmente provee sólo para
organización, incluso la integración de acti- hospitales, sin establecer al mismo tiempo
vidades preventivas y curativas, regionali- unidades locales de salud comunal.
zación, organización de centros de salud, Con mucha frecuencia se discute la ne-
y uso de personal auxiliar. Cada proyecto cesidad adicional de camas de hospitales
piloto deberá considerarse como un expe- sin hacer referencia a su mejor aprovecha-
diente experimental, y por ende, deberá miento posible a través de la reducción
evaluársele cuidadosamente. Tales proyec- de estada promedio, a la provisión de un
tos serán verdaderos "laboratorios" para adecuado servicio de consulta externa, como
la investigación en salubridad, y servirán alternativa a la atención más costosa que
como centros especiales de adiestramiento. significan las camas. La extensión de los
Los tópicos sugeridos para la investiga- servicios de prevención y promoción de la
ción pueden organizarse en tres grupos salud podría reducir probablemente en
principales: buena proporción los gastos que los hos-
a. Los que conciernen al sistema en sí; pitales destinan a enfermedades evitables.
organización y administración de los servi- Además, la planificación para la construc-
cios; costos, etc. ción de hospitales no siempre toma en
b. Los que conciernen a los ejecutantes, cuenta las necesidades de financiamiento
98 ATENCION MEDICA
de la operación del hospital, así como de lateral, que están a disposición de los países de
sus necesidades de personal. este Continente.
Los costos de operación representan algo En vista de las anteriores recomenda- .,
más que una tercera parte de los costos ciones. q santiina. nue a. la. Oficina Sani-
iniciales de construcción y equipo. taria Panamericana se le exigirá más y
Una mejor organización de la atención más ayuda en la planificación para ejecu-
ambulatoria y domiciliaria podría reducir tar la Carta.
el costo de la atención al paciente en ré- Se desprende la necesidad de coordina-
gimen de internación. ción en un mismo país de todos los pro-
gramas de desarrollo económico y social y
ADMINISTRACIÓN
entre los diversos organismos internacio-
La administración ha quedado incorpo- nales interesados en tales programas. Se
rada en los párrafos anteriores. Menester subentiende que los organismos internacio-
es reconocer que la actual administración nales tienen un importante papel de colabo-
de los servicios de salud ha evolucionado ración al conducir encuestas sobre necesi-
como una disciplina diferente, con su pro- dades y recursos (y que en dichas encuestas
pia tecnología. Este hecho dista de haber participe su equivalente nacional); al ayu-
sido reconocido universalmente. Es impres- dar en la planificación en salud y en el
cindible hacerlo si es que las recomenda- adiestramiento de personal para tal plani-
ciones de los informes técnicos destinados a ficación; al estimular la realización de in-
la presente Conferencia han de ser cumpli- vestigaciones administrativas y al adiestra-
das. Los avances de la técnica son de tal miento de dicho personal de investigación;
naturaleza que ya es cosa del pasado la y al desarrollar proyectos piloto para mo-
designación de una persona en cargos ad- delos de organización en atención médica.
ministrativos de importancia por el solo Todos los organismos internacionales in-
hecho de sus elevados antecedentes en al- teresados en servicios de salud o general-
guna rama de la medicina. A fin de que mente relacionados con tales funciones,
los objetivos de salud de la Alianza para tienen algo de significación que ofrecer en
el Progreso puedan ser logrados es vital planificación de salud. En general, pode-
la designación de personas especialmente mos dirigirnos a grupos internacionales
calificadas para la administración de sus de planificación para recibir: a) estímulo
servicios. para el establecimiento de nuevas áreas de
actividad o reorientación de prácticas más
PAPEL QUE CORRESPONDE A LOS ortodoxas; b) investigación comparativa y
ORGANISMOS INTERNACIONALES demostrativa en la práctica administrativa;
c) formulación de normas de acción o de
En la Resolución A.2, párrafos 4 y 5, la análisis; d) desarrollo de criterios educa-
Carta de Punta del Este expresa la base tivos y planes de estudios; e) provisión
para la colaboración internacional de la para la enseñanza y adiestramiento de tra-
siguiente manera: bajadores de salud dedicados a la planifi-
4. Recomendar a los Gobiernos que, cuando lo cación; f) desarrollo de seminarios, talleres
estimen conveniente, utilicen la asesoría técnica y recursos para perspectivas expansibles;
de la Oficina Sanitaria Panamericana (Oficina
Regional de la Organización Mundial de la Salud) g) investigaciones en prácticas de labora-
en la preparación y ejecución de estos planes. torio y de campo para producir pautas en
Igualmente, apoyar los proyectos de dicho orga- administración y política; h) desarrollo de
nismo para establecer sistemas de planificación especificaciones para reclutamiento, tenen-
en salud en los países de América Latina.
5. Recomendar asimismo el uso de otros cia, y condiciones de servicio del personal;
medios de asistencia técnica, multilateral o bi- i) indagaciones sobre las características
ATENCION MEDICA 99
fiscales de los programas, con especial refe- tiones vengan a dilucidarse, entre el cambio
rencia a sus relaciones con otras funciones y ignorante de una parte, y la ignorante oposición
objetivos gubernamentales; j) provisión de al cambio, de la otra.
consultores, y k) intercambio de personal. Los servicios comunales de salud son
Indudablemente, los organismos interna- servicios sociales. Su desarrollo requiere
cionales pueden ofrecer otros valores, ade- ingeniería social y destreza en alto grado.
más de los enumerados anteriormente. Aun Este documento, haciendo uso ilimitado de
tales limitadas categorías expresan clara- los informes preparatorios para esta Confe-
mente, sin embargo, que estos ricos recursos rencia, ha puesto acento en las lineas bási-
en investigación, estímulo, adiestramiento cas a seguir para promover provechosa-
y formulación de normas, traducen ayudas mente el desarrollo integral de los servicios
mayores a los gobiernos en su labor de de salud. Los recursos de salud necesitan
planificación en salud. estar coordinados e integrados si se los
La utilidad de esta colaboración aumen- desea utilizar efectiva y eficazmente.
taría grandemente si cada país proveyera, Se han descrito los componentes esen-
a su vez, una bolsa de compensación para ciales de los servicios de salud. Sin em-
toda suplementación internacional de di- bargo, como servicios sociales que son, hay
nero, facilidades o recursos asesores técni- que dirigir la atención hacia dos elementos
cos o de potencial humano. A menos que relevantes para un satisfactorio progreso.
se proveyera esa coordinación, la planifi- En su crecimiento, los servicios sociales
cación en salud no estaría apropiadamente dependen de un ambiente nacional ade-
relacionada a los objetivos nacionales o cuado. Un estado, para ofrecer bienestar y
internacionales. Cada país deberá deter- libre empresa depende, por un lado, de una
minar si la bolsa de compensación dicha equitativa tenencia de la tierra, y por el
ha de estar bajo la dirección de un comité otro, de una adecuada inversión de capital.
o un solo funcionario, con un personal apro- La fuerza de las naciones deriva de y
piado trabajando permanentemente. En puede medirse por su clase media. La clase
media no puede desarrollarse en sociedades
cualquier caso, las demandas no coordi-
agrícolas donde los trabajadores son pre-
nadas ante los organismos internacionales
dominantemente agricultores dependientes
deberán resolverse dentro de cada país y
que destinan el 40%o al 60% de su produc-
deberán relacionarse con su política pri-
ción al pago del arriendo. Paralelamente,
maria.
para industrializarse las naciones necesi-
tan estar en posición de hacer inversiones
Discusión anuales de capital de por lo menos del 5%o
John Stuart Mill, economista de Siglo al 10% de su ingreso bruto nacional. Esto
XIX, escribió: no es posible si las naciones permiten eva-
siones de capital al extranjero.
La historia nos demuestra que las grandes Lo anterior implica que un desarrollo de
fuerzas económicas y sociales fluyen como la
marea sobre comunidades que solo están cons- servicios de salud requiere el prerrequisito
cientes a medias de lo que les sucede. Los de leyes satisfactorias de tenencia de tie-
estadistas preven lo que el tiempo les trae, y rras, y legislación que prohiba la huida
tratan de moldear las instituciones y los pensa- del capital. Finalmente, el logro de las
mientos y propósitos del hombre de acuerdo con metas sanitarias de la Alianza para el
el cambio que silenciosamente está llegando.
Necios aquellos que nada aportan de constructivo Progreso requiere que la salud sea compo-
al proceso, y que ponen en grave peligro el futuro nente coordinado de un programa múltiple
de la humanidad, al dejar que las grandes cues- de desarrollo comunal.
8
clínica anterior, para evitar la burocrati- rios, de los que pueden aprovechar tanto
zación que se produce cuando no se tiene las acciones preventivas como curativas.
presente el interés de la persona enferma. Gracias a la acción de la salud pública
Ampliamente reconocidas las ventajas de se ha ido produciendo un cambio en los y
la integración, se analizaron las posibles cuadros de morbilidad, los que estarían
vías de realización tangible. En este as- aconsejando cambios consecuentes en la
pecto se manifestaron opiniones divergen- metodología de las ciencias de la salud.
tes. Mientras unos apreciaron mejores posi- Las acciones tienden a hacerse más indi-
bilidades al ir de lo simple a lo complejo e viduales con respecto a ciertas enferme-
iniciar una política de integración en el dades que están disfrutando en su diagnós-
nivel local, otros abogaron por hacerlo tico precoz y tratamiento oportuno de las
desde el propio nivel ministerial. Pero la ventajas del método epidemiológico. Para
idea prevalente fue la de apreciar las ven- hacer algo efectivo en tal frente, la salud
tajas de una integración inicial, en pequeña pública no puede rehuir su contacto es-
pero progresiva escala, a través de pro- trecho con la atención médica. El único
gramas experimentales demostrativos, por camino es la integración de los servicios.
su mayor viabilidad, arraigo en la comuni- Por las consideraciones anteriores, hubo
dad beneficiaria y mejores posibilidades acuerdo para aceptar la conveniencia de
para el adiestramiento del personal. que los servicios de salud se planeen y
Se hizo también presente la divergencia organicen sobre una base regional, coordi-
de los obstáculos que cada país debe vencer nando estrechamente los organismos de
para alcanzar un nivel de mejor aprove- medicina curativa y preventiva existentes,
chamiento de los recursos asistenciales ac- bajo la autoridad única de un administra-
tualmente existentes, ya que los relaciona- dor de salud. En cada una de estas re-
dos con salud pública han estado tradi- giones debe establecerse un sistema de
cionalmente en manos del estado. En lo servicios tan autosuficiente como las necesi-
que a la atención médica se refiere existen dades y las posibilidades lo indiquen; que
dificultades para racionalizar los recursos cuente por lo menos con servicios para la
que están en otras manos, esto es, en insti- atención institucional y ambulatoria; con
tuciones autónomas del estado o privadas. personal clave especializado en los aspectos
Se llegó a la conclusión de atraerlas a de promoción, prevención, curación y re-
través de un proceso de coordinación ob- habilitación; dentro de este "sistema" debe
tenible por la frecuencia con que el estado existir comunicación en ambos sentidos,
subvenciona a tales instituciones. centrífuga y centrípeta, tanto para el per-
En lo que respecta a las relaciones que sonal como para el beneficiario. La región
existen entre planificación e integración debe cubrir una población que justifique
ellas han servido para poner de manifiesto este esfuerzo y que sea capaz de soportar
que, por su conducto, se logra una mejor y los requerimientos de recursos económicos
más efectiva forma de trabajo en servicios y de personal. Deben buscarse, dentro de
que hasta ahora han adolecido de impor- las posibilidades, las correspondientes vin-
tantes vacíos de organización. La integra- culaciones con la comunidad beneficiaria,
ción viene a constituir, de esta manera, una los grupos profesionales interesados y los
racionalización de los servicios, asegurando centros de enseñanza. Tales servicios deben
un mejor aprovechamiento de los limitados ser parte de un programa general de desa-
recursos existentes, entre los que no con- rrollo de la colectividad en sus aspectos
viene olvidar el debido rendimiento del día- económicos y sociales.
cama que se puede obtener con la extensión En cuanto a estructuras administrativas,
de los servicios ambulatorios y domicilia- en general, sin dejar de reconocer que ellas
ATENCION MEDICA 103
varían de un país a otro según su organiza- un derecho inalienable, lo que tiene reper-
ción política y legislación, se estuvo por cusiones sobre la profesión médica, y el
reconocer como válida la división propuesta creciente auge, autonomía y operación de
en uno de los documentos de trabajo, a servicios médicos por parte del seguro social.
saber: En lo que se relaciona al primer aspecto,
a) Nivel nacional: el que formula la se estimó que el estado tiene obligación
política, dicta las normas y supervisa. hacia el necesitado y debe ofrecerle servi-
b) Nivel intermedio (estatal, provincial cios de carácter integrado a través de los
o regional): el que coordina y ofrece servicios que se agrupan bajo la denomina-
ciertos servicios especializados. ción genérica de "utilidad pública", lo que
c) Nivel local: el que realiza los pro- no significa que deba administrarlos nece-
gramas. sariamente, pudiendo delegar en parte o en
su totalidad ciertas funciones.
No hubo objeción para aceptar en am- En cuanto al segundo aspecto, se reco-
bos extremos de esta gradación un nivel noció el progreso que los seguros sociales
internacional, por las ventajas que adquiere han significado para la cobertura de riesgos
en aspectos de información, intercambio fisiológicos, patológicos, profesionales y so-
cultural y colaboración entre Gobiernos; y ciales, pero se hicieron importantes reservas
un nivel individual como la máxima descen- sobre los altos costos que derivan de una
tralización hacia el paciente, la familia o administración y operación independientes,
la comunidad, según el tipo de problema. sobre la discriminación que se introduce
Hubo también acuerdo para aceptar que entre asegurados y no asegurados, sobre el
es un principio de buena administración en régimen de competencia de que se vale para
un programa de salud el de poner sus el reclutamiento de personal profesional y
múltiples funciones bajo una administra- sobre la resistencia que su régimen de auto-
ción única. nomía presenta para una efectiva coordina-
ción o integración.
Financiamiento Hubo acuerdo para usar los conductos
reglamentarios y legales, en el sentido de
En todo país debe existir un plan ad-
evitar o corregir los defectos ya producidos
ministrativo, general y oficial, para el
o por producirse y asignar a tales institu-
financiamiento de los programas de salud,
tos o cajas la función primordial de finan-
aun cuando los fondos para los diferentes
ciamiento que deben tener en un sistema
tipos de servicios se obtengan de fuentes
integrado de servicios de salud, ya que la
diversas tales como ingresos públicos, apor-
responsabilidad de los servicios debe estar
tes del seguro social y otros.
en el ministerio correspondiente.
Se estimó como un buen índice utilizar
una proporción del ingreso nacional bruto
al fijar las necesidades para financiar los Politica de personal
servicios de salud. A este respecto, se tomó
nota de que, en algunos países, el 59% de Por angustia de tiempo tal aspecto no
tal ingreso resulta una proporción acep- pudo ser motivo de un análisis exhaustivo.
table, siempre que la administración de los Empero, hubo acuerdo para considerar
servicios sea eficiente. que el futuro médico debe ser adiestrado
El debate adquirió gran interés para como dirigente del grupo en los cuidados
apreciar dos aspectos directamente deriva- de salud de la colectividad. Para ésto es
dos del tema: aquél que se refiere a la necesario una reorientación de su forma-
obligación que tiene el estado de proteger ción básica, dando en los programas de
la salud de los habitantes reconociéndoles estudio, creciente atención a las ciencias
104 ATENCION MEDICA
sociales y a la medicina preventiva no sólo dad ofrece. Las escuelas de medicina deben
en cátedras especializadas sino que también administrar tales centros de práctica, pero
para impregnar con tales disciplinas en recurriendo a la colaboración de los servi-
todo el curso de su formación profesional cios de salud.
sin olvidar la enseñanza práctica en los Valen idénticas consideraciones para otro
laboratorios vivos que la propia colectivi- personal.
RESOLUCION XXXVI
DISCUSIONES TECNICAS
RESUELVE: