Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Aderarea leucocitara la endoteliul vascular are urmatoarele etape: a) aderarea reversibila; b) aderarea
ireversibila; c) pe cale de diapedeza.
Aderarea ireversibila se realizeaza prin integrine (leucocitare) si ICAM (endoteliali).
Integrinele sunt glicoproteine heterodimerice formate dintr-un lanţ α şi un lanţ β ; deoarece lanţul
β este mai constant decât α , acesta este folosit drept criteriu de clasificare al integrinelor a.î. vom avea integrine β 1 ,
β 2
şi β 3; mai importante pentru reacţia inflamatorie sunt β 1
şi β 2.
•Integrinele β 2 sunt receptori leucocitari prin care leucocitele angajează legături heterotipice (cu
celule de alt tip):
•β 2 + α 2a = LFA1 (Ag asociat funcţiei leucocitare);
•β 2 + α 2b = CR3 – receptor pentru complement;
•β 2 + α 2c = CR4 – receptor pentru complement;
•Integrinele β 1 intervin în migrarea leucocitului până în centrul focarului inflamator. Ex.:
•VLA4 – este situat pe membrana pseudopodului şi recunoaşte secvenţe de 3-4
aminoacizi (Arg-Gli-Asp sau Arg-Gli-Asp-Ser);
Rolurile integrinelor:
1Adeziune intercelulara
2Captarea si fagocitoza unor particule
3Locomotia (chemokinezia) leucocitelor
4.Mecanismul general de activare a celulelor profesionale proinflamatorii la nivelul focarului
inflamator
Leucocitele aderate sunt activate metabolic sub acţiunea unor mediatori (factori
chemoatractanti) reprezentaţi de:
•Componente ale complementului;
•Diferite oligozaharide sau glicoproteine bacteriene;
•Leukine şi citokine;
•Proteine denaturate;
Pe suprafaţa leucocitelor există în mod constitutiv receptori pentru aceşti factori; receptorii au
în domeniile extracelulare situsuri combinative pentru factorii chemotactici; tot în segmentul
extracitoplasmatic receptorii vin în contact cu un mesager secund: proteina G care se
activează ⇒ activarea PLC ⇒ activarea căii PIP2 ⇒ DAG + IP3.
DAG:
•Fosforilează alte enzime celulare, activându-le;
•Stimulează protooncogene responsabile de producţia de citokine;
•Activează NADPH – oxidaza cu rol în iniţierea producţiei de radicali liberi de O2.
IP3 – mobilizează Ca2+ din depozite ⇒ creşte concentraţia intracelulară de Ca2+⇒ se activează
miozin-light-chain-kinaza (MLCK) ⇒ se activează profilina care este responsabilă de
polimerizarea moleculelor de actină ⇒ gel de actină ce stă la baza formării pseudopodelor.
•MLCK activează contractilitatea actino-miozinică a leucocitului, determinând migrarea
acestuia până în centrul focarului inflamator.
•În concluzie, activarea leucocitară determină:
•Stimularea chimokineziei;
•Stimularea fagocitozei;
•Stimularea citotoxicitatii O2 dependentă.
5.Mecanismul emiterii pseudopodelor celulelor profesionale proinflamatorii si fenomenele asociate
Deplasarea directionata a celulelor fagocitare spre centrul focarului imflamator include doua procese
simultane: emiterea de pseudopode si activarea contractilitatii actino-miozinice a citoscheletului celulei fagocitare.
Emiterea de pseudopode – are la baza polimerizarea moleculelor de actina solubila (globulara, sub forma
unui gel de actina) sub forma filamentoasa. Formarea gelului de actina are loc la nivelul unei zone submembranare
unde concentratia de proteine creste foarte mult ( datorita polimerizarii ) si deci cresterea presiunii coloid-osmotice,
gelul de actina imbinandu-se cu apa, isi creste volumul si exercita o fprta pe suprafata membranei, rezultand un
pseudopod. Formarea gelului de actina este controlata de inhibitori si stimulatori ca:
1Profilina – proteina bazica (20.000 kd), localizata pe fata interna a membranei; poate lega, transporta si ceda
monomerii de actina din citoplasma pina la nivelul situsurilor membranei de polimeri; are activitate
ciclica ( este activa cand celulele fagocitare se activeaza ); activarea profilinei se face tot pe calea PL-C.
2Gelsolina – proteina bazica (20.000 kd), localizata citoplasmatic; are activitate opusa fata de profilina (se
opune formarii filamentelor de actina, dar favorizeaza si depolimerizarea filamentelor de activa deja
formate); are activitate ciclica inversa fata de profilina (cand celulela fagocitara e activata, gelsolina este
inhibata; cand celula fagocitara este in repaus, lipsa de activare a PL-C permite activarea gelsolinei).
2Actin-binding-protein (ABP) – este localizata submembranar; se comporta ca punte nodala unde se insera
toate directiile filamentelor de actina formate (gelul ia aspectul unei retele tridimensionale).
Emiterea de pseudopode se asociaza cu:
3repozitionarea receptorilor membranari ai fagocitelor pentru substantele chemoatractante. Cand celula
fagocitara vine in contact cu substantele chemoatractante si incepe sa se activeze, receptorii se
concentreaza in zona membranei care vine in contact direct cu substantele chemoatractante. Concentratia
receptorilor sub forma unei calote se numeste capping. Prin capping, celula fagocitara poate sesiza
concentratii foarte mici de substante chemoatractante. Prin stimularea receptorilor concentrati intr-o
anumita arie membranara se transmit prin segmentul transmembranar al acestor receptori o modificare
conformationala pina la PL-C aflata sub aceasta arie membranara, gelul de actina formandu-se in zona
submembranara adiacenta calotei de receptori (celula fagocitara emite pseudopode in directia focarului
inflamator).
4Fixarea pseudopodelor de diferite tri/tetrapeptide continute in substanta fundamentala a tesutului respectiv.
Prima etapa a fagocitozei o reprezinta captarea particulelor ce urmeaza a fi fagocitate la suprafata membranei
celulei fagocitare. Celula fagocitara capteaza pe suprafata celulei straine (bacterii, virusuri) fie celule proprii alterate
structural sau functional. Aceste particule sunt captate deoarece pe suprafata membranei celulei fagocitare exista
receptori care recunosc si leaga factorii solubili depozitati in prealabil pe suprafata diferitelor particule (opsonine).
Principalele opsonine sunt: C3b si IgG.
C3b se gaseste in mod continuu la nivel tisular; este generat prin functia continua a caii alterne a
complementului. In inflamatii cantitatea de C3b creste foarte mult. C3b se poate atasa de membranele celulare, avand
in structura sa o grupare tiol-esterica electronofila (leaga foarte usor grupari nucleofile care cedeaza electroni: gr. HO,
NH2). C3b se leaga de membrana daca structura respectiva nu contine receptori specializati sa se opuna acestei actiuni.
Bacteriile, virusurile nu contin asemenea receptori. Particulele opsonizate cu C3b sunt captate la suprafata celulei
fagocitare deoarece acesta are receptori pentru C3b (beta-2 integrine: CR-3 si CR4).
Ig G – recunoaste si se leaga de anumite structuri antigenice de suprafata ale bacteriilor sau virusurilor sau
recunoaste si se leaga de unele antigene expuse dupa alterarea celulelor respective. Ig G se leaga de aceste particule
prin capatul fab. Prin capatul FC se leaga de celula fagocitara care are receptori specializati (FCγ R) Legarea Ig G de
celula fagocitara determina activarea celulei fagocitare (prin capatul intracitoplasmatic al FCγ R se transmit semnale
tot la PL-C).
A doua etapa a fagocitozei este reprezentata de endocitarea particulelor captate. Endocitatea se realizeaza prin
invaginari ale membranei care inglobeaza particulele captate si formeaza fagozomi. Mai multi fagozomi se unesc si
formeaza endozomi, initial periferici, avansand progresiv spre centrul celulei unde se cupleaza cu lizozomi, formand
endolizozomi.
Endolizozomii au rolul de a transporta materialul captat de la periferia celulei la lizozomi; asigura prelucrarea
slaba si nespecifica a materialului continut (au un pH acid deoarece in cadrul activarii metabolice a celulei fagocitare
este activata glicoliza care genereaza acid lactic).
Cea de-a treia etapa a fagocitozei este prelucrarea (degradarea) materialului fagocitat. Digestia enzimatica
este specifica. Monocitele si macrofagele au si enzime specifice, ca nuleaze, glicozidaze, sulfataze, fosfataze.
Lizozomii se numesc si granulatii primare (azurofile). Celula fagocitara contine si granulatii secundare
(acestea nu contin enzime, ci sunt depozite de receptori CR3 si CR4, sau depozite de citocrom B205). Cand deversarea
continutului lizozomal este foarte intensa, enzimele digera particula fagocitata, dar pot distruge si structura proprie a
celulei fagocitare. Dupa distrugerea celulei fagocitare, enzimele ajung in tesuturi, dar nu distrug semnificatia tesutului
respectiv, deoarece aici ajung din sange proteine (antiproteaze: alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina) datorita
cresterii permeabilitatii vasculare. Aceste proteine se numesc proteine reactive de faza acuta.
8.Citotoxicitatea oxigen-dependenta
Citotoxicitatea oxigen-dependenta are la baza generarea unor radicali liberi ai oxigenului care invervin in
interiorul celulei fagocitare in degradarea nespecifica a unor structuri cheie ale materialului fagocitat. Exista scurgeri de
radicali in exteriorul celulei fagocitare care pot produce leziuni tisulare in zona respectiva; aceste leziuni nu sunt
semnificative deoarece organismul are mecanisme antioxidante (enzime antioxidante care ajung din circulatie in focarul
inflamator). Radicalii liberi sunt foarte reactivi si se pot lega rapid de structuri proteice, lipidice, glucidice pe care le
distrug.
2. Activarea MPO. Mieloperoxidaza este o enzima lizozomala care intra in actiune odata cu deversarea continutului
lizozomal in endozomi. In prezenta clorului, transforma peroxizii in niste compusi si mai citotoxici (cloramine, acid
hipocloros). Activarea metabolica a celulei fagocitare cu generarea radicalilor liberi se numeste activare exploziva.
3. Generarea radicalilor liberi ai O2 si N2: monoxid de N (NO) are aceleasi efecte nocive ca ale radicalilor O 2; se
formeaza in special in celulele endoteliale in prezenta NO-sintetazei stimulate de IL1, TNF.
Mediatorii solubili ai inflamatiei au in general urmatoarele proprietati: atrag celulele proinflamatoare in focar,
le activeaza metabolic; unii au proprietati vasculare (vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare locale). In functie
de momentul aparitiei se clasifica in: mediatori de linia I (sistemul complement, histamina si sistemul activarii de
contact [sistemul kininelor si sistemul coagularii]), mediatori de linia II (lipide biologic active) si mediatori de linia III
(citokine).
Sistemul complement – mediatorii de linia I sunt in general performanti, dar trebuie activati (in general de
actiunea agentului etiologic al inflamatiei: septic sau aseptic). Cauzele septice ar fi: bacteriile, virusurile – opsonizate
de C3b si Ig G. C3b poate activa complementul pe cale alterna. Ig G poate activa complementul pe cale clasiva (prin
C1s) rezultand componente active (anafilatoxine: C3a si C5a) cu efect direct vasodilatator si de crestere a
permeabilitatii vasculare locale si efect indirect de stimulare a receptorilor prezenti pe mastocite si bazofile rezultand
degranularea mastocitelor si bazofilelor cu eliberarea histaminei (efect de vasodilatatie si crestere a permeabilitatii).
Cauze aseptice: factori mecanici, termici, chimici care produc alterari ale celulelor somatice ce vor fi opsonizate de C3b
si Ig G. Prin C1s, ce apartile caii clasice, exista o legatura cu sistemul de coagulare.
Histamina – este preformata in granulatiile mastocitelor si bazofilelor. In general exista doua categorii de
factori care determina degranularea: factori specifici (anafilatoxine, Ig E [se fixeaza pe mastocite si bazofile in reactiile
alergice], histamin-releasing-factor (HRF) [eliberat din mastocite, macrofafe activate], IL3, IL5, substanta P (NT aflat
si in terminatiile nervoase perivasculare)) si factori nespecifici (mecanici, termici, chimici [veninuri]).
Proprietatile histaminei:
1.efecte proinflamatorii
2.efecte de reglare a anumitor verigi ale reactiei inflamatorii
3.efecte antiinflamatorii (de reducere a intensitatii efectelor inflamatorii)
1. Efectele proinflamatorii se realizeaza prin vasodilatatie (se produc incetinirea locala a circulatiei cu timp crescut
pentru leucocite sa adere si sa migreze in tesut). Vasodilatatia se produce prin stimularea receptorilor H1 si H2 de pe
celulele musculare netede. Histamina elibereaza si inactiveaza rapid, dar efectul vasodilatator se mentine.
2. Efectele de reglare: a) cresterea permeabilitatii vasculare locale – prin stimularea receptorilor H1 de pe celulele
endoteliale se produc contractii ale celulelor endoteliale si deschiderea jonctiunilor interendoteliale. Datorita
permeabilitatii crescute din circulatie trec in interstitiu diferite proteine (inclusiv proteinele de faza acuta) si creste
presiunea coloid-osmotica a interstitiului, atragand apa, rezultand un edem inflamator. Prin edem se produce dilutia
particulelor ce urmeaza a fi fagocitate si acestea vor fi mai usor captate si fagocitate.
b) stimularea neutrofilelor prin receptorii H2 (creste chemotactismul, citotoxicitatea
oxigen-dependenta, creste producerea de interleukine).
c) stimularea eozinofilelor prin receptorii H2.
3. Efecte antiinflamatorii – datorate stimularii receptorilor H2 de pe suprafata unor celule, cand cantitatea de histamina
eliberata este foarte mare.
10.Sistemul activarii de contact in inflamatie
Mediatorii solubili ai inflamatiei au in general urmatoarele proprietati: atrag celulele proinflamatoare in focar, le
activeaza metabolic; unii au proprietati vasculare (vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare locale). In functie de
momentul aparitiei se clasifica in: mediatori de linia I (sistemul complement, histamina si sistemul activarii de contact
[sistemul kininelor si sistemul coagularii]), mediatori de linia II (lipide biologic active) si mediatori de linia III
(citokine).
Sistemul activarii de contact este alcatuit din 4 factori din circulatie, sintetizati in ficat: factorul XII al coagularii,
factorul XI, prekalikreina, un kininogen cu greutate moleculara mare (HWMK).
Factorul XII – molecula proteica, formata dintr-un singur lant polipeptidic (11 kd); spre capatul C-terminal exista o
punte disulfidica. Spre capatul N-terminal exista o zona foarte intens electropozitiva (secventa de legare este alcatuita
din His, Lys, Gly). Prin secventa de legare factorul XII se ataseaza usor de suprafetele electronegative (colagenul din
peretele vascular, expus ca urmare a unei leziuni endoteliale). Simpla atasare de colagen determina o activare slaba a
factorului XII. O activare mult mai intensa se obtine prin scindarea lantului popipeptidic in zona legaturii disulfidice,
rezultand un fragment numit factor XII-alfa. Aceasta scindare cu efect intens activator al factorului XII este realizata de
kalikreina (enzima proteolitica) si/sau plasmina. Factorul XII poate fi activat si prin scindarea lantului polipeptidic in
afara legaturii disulfidice, rezultand factorul XII-beta (sub actiunea complementului C1s). Intre XII si complement
exista potentari reciproce. Cel mai puternic activator este factorul XII-alfa.
HWMK – un singur lant polipeptidic in forma de bucla. In zona capetelor N si C-terminale este unit prin 2-3 punti
disulfidice. Are in portiunea centrala o secventa de legare intens pozitiva prin care se ataseaza usor de colagenul
vascular expus in leziunile endoteliale. Simpla atasare a HWMK produce modificari ale lantului care exteriorizeaza 2
situsuri de legare: pentru factorul XI si pentru prekalikreina.
Initial pe colagenul expus se ataseaza factorul XII si HWMK (ultimul exteriorizeaza si situsurile pentru factorul XI si
prekalikreina). Activarea factorului XII este suficienta pentru ca factorul XII sa actioneze pe prekalikreina pe care o
transforma in kalikreina. Kalikreina amplifica activarea factorului XII. XII-alfa actioneaza pe XI pe care il activeaza,
rezultand activarea cascadei coagularii (cale intrinseca). XII-alfa actioneaza pe noile molecule de prekalikreina si cresc
nivelul de kalikreina local, scindand alte molecule de XII-alfa.
Consecintele activarii sistemului de coagulare in inflamatii:
1.se formeaza la nivelul leziunii endoteliale microtrombusuri fibrinoplachetare, ce au doua roluri: tapeteaza
leziunea vasculara impiedicand sangerarea in focar si realizeaza circumscrierea focarului inflamator (prin
tapetare fibrino-plachetara), formand o bariera de fibrina care impiedica extinderea inflamatiei la tesutul
sanatos)
2.trombina si fibrinopeptidul III au ca efecte proinflamatorii: efectul chemotactic, stimularea expresiei pe celulele
endoteliale locale a selectinei P (maresc aderarea leucocitara in mod indirect); stimuleaza local celulele
endoteliale sa sintetizeze PG-I2 (prostaciclina) si PDGF. PG-I2 are efecte vasodilatatorii si antiagregante
plachetare.
3.factorul XII-alfa stimuleaza agregarea complementului (actiune pe C1s) rezultand noi cantitati de anafilatoxice,
factori chemotactici.
Mediatorii solubili ai inflamatiei au in general urmatoarele proprietati: atrag celulele proinflamatoare in focar, le
activeaza metabolic; unii au proprietati vasculare (vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare locale). In functie de
momentul aparitiei se clasifica in: mediatori de linia I (sistemul complement, histamina si sistemul activarii de contact
[sistemul kininelor si sistemul coagularii]), mediatori de linia II (lipide biologic active) si mediatori de linia III
(citokine).
Sunt reprezentate de factorul de activare plachetara (PAF), PG si LT. Se numesc si autocoizi (!?) (auto-amplification-
cell-eicosanoids). Eicosanoizii sunt derivati ai acidului eicosanoidic si apar in cursul formarii PG si LT.
PAF – produs de celulele endoteliale activate sub actiunea IL-1 si TNF, dar si de catre fagocite si limfocite. Are
puternice efecte proinflamatorii:
a)actiunea de crestere a permeabilitatii vasculare este de 100 ori mai puternica decit a histaminei;
b)stimuleaza fagocitele (neutrofile si eozinofile) pe toate cele trei functii majore (chemotactism, fagocitoza,
citotoxicitate oxigen-dependenta); poate stimula si limfocite;
c)intervine in agregarea trombocitelor aderate local.
PG si LT – sunt eicosanoizii p-z. Sunt sintetizati in foarte multe tipuri celulare care participa la reactia inflamatorie.
Metabolismul lor este pluri si transcelular (anumite tipuri de celule, care singure nu pot sintetiza anumiti compusi de pe
carea sintezei de PG si LT, pot prelucra acesti compusi de la alte tipuri de celule si le transforma in compusi pe care
nici unul din cele doua tipuri de celule nu le-ar fi putut produce singure).
Sinteza de PG si LT porneste de la acidul arahidonic. Odata cu activarea metabolica a celulei inflamate se activeaza si
PL-A2 care desprinde din membrana acidul arahidonic. In prezenta ciclooxigenazei se formeaza PG-G2. Din ea se
formeaza PG-H2→PG-A2, PG-E2, PG-D2, PG-F2α . Acesti PG se formeaza in majoritatea tipurilor de celule. Numai
in celulele endoteliale din PG-H2 se formeaza PG-I2 in prezenta prostaciclinsintetazei. Numai in monocit din PG-H2 se
formeaza TX-A2 in prezenta TX-sintetazei.
PG-A2, PG-D2 si mai putin PG-E au efecte vasodilatatorii locale, cresc permeabilitatea vasculara si au slabe proprietati
chemotactice.
PG-F2α are efecte vasoconstrictorii (acestea nu se simt deoarece in focarul inflamatiei predomina vasodilatatia).
Din acidul arahidonic in prezenta lipooxigenazei se formeaza acidul hidroxiperoxieicosatetraenoic din care se formeaza
LT-A4 care genereaza LT-B4 (ce au efecte puternice chemostatice mai ales pentru neutrofile pe care le si activeaza;
inhiba partial in celulele endoteliale sinteza de PG-A2), LT-C4, LT-D4, LT-E4.
Amestecul LT-C4 + LT-D4 formeaza slow reaction substance of anaphilaxy (SRSA) (aceleasi proprietati cu
anafilatoxinele C5a si C3a): degranularea mastocitelor si bazofilelor cu eliberarea histaminei.
Din acidul tetraenoic se ajunge la acidul 5-hidroxi-eicosan-tetraenoic (HETE) care poate fi prelucrat de neutrofile si
metabolizat la 5-12-HETE si 10-20-HETE. Acestia au aceleasi efecte dar sunt mai putin activi.
Mediatorii solubili ai inflamatiei au in general urmatoarele proprietati: atrag celulele proinflamatoare in focar, le
activeaza metabolic; unii au proprietati vasculare (vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare locale). In functie de
momentul aparitiei se clasifica in: mediatori de linia I (sistemul complement, histamina si sistemul activarii de contact
[sistemul kininelor si sistemul coagularii]), mediatori de linia II (lipide biologic active) si mediatori de linia III
(citokine).
Mediatorii de linia III sunt reprezentati de citokine.
IL-1 – eliberata mai des din limfocitele activate local, macrofage. Din punct de vedere al reactiei inflamatorii, are
urmatoarele proprietati:
a) favorizeaza vasodilatatia locala prin actiune directa (slaba) si prin stimularea celulei endoteliale care va produce PC.
b) efecte chemotactice si activatoare asupra celulelor proinflamatorii
c) stimuleaza aderarea leucocitara la focarul inflamator (stimuleaza expresia selectinelor si integrinelor si ICAM-
urilor).
d) inhiba expresia pe celulele endoteliale a trombomodulinei (receptor pentru trombina) astfel incat coagularea este
reglata; se evita formarea unor cantitati mari de fibrina; are deci actiune procoagulanta indirecta).
e) stimuleaza producerea de factori de agregare plachetara
f) stimuleaza sinteza de factor von Willebrand in celula endoteliala
g) in circulatie stimuleaza centrul de termoreglare din hipotalamus si declanseaza reactia febrila
h) intervine indirect in fenomenul de reparatie tisulara (atrage si activeaza fibroblastii).
TNF – eliberat din limfocite si macrofage (surse principale). Efecte:
a) efecte chemotactice si activatoare pe celulele inflamatoare
b) stimuleaza aderarea leucocitara la focarul inflamator (stimuleaza expresia selectinelor si integrinelor si ICAM-urilor)
c) stimuleaza foarte intens capacitatea citotoxicitatii oxigen-dependente a fagocitelor
d) favorizeaza reparatia tisulara (atrage si activeaza fibroblastii)
IL-8 – produsa de celule endoteliale activate sub actiunea IL-1 si TNF, de fibroblasti si LTh. Este un puternic factor
chemotactic si activator pentru celulele inflamatorii. Stimuleaza expresia de integrine si ICAM-uri.
IL-6 – eliberata de LTh, fibroblasti, fagocite. Principala proprietate consta ca dupa ce ajunge in circulatie, stimuleaza
sinteza hepatica a proteinelor reactive de faza acuta care vor fi excretate de ficat in circulatie si ajung la focarul
inflamator. Aceste proteine inactiveaza enzimele proteolitice iesite din circulatie (ex: alfa1-antitripsina); chiar
fibrinogenul este o proteina reactiva de faza acuta (ajuta la circumscrierea focarului inflamator). IL-6 stimuleaza sinteza
de glucocorticoizi care ajung in focarul inflamator avand efect antiinflamator (inhiba degranularea mastocitelor,
stabilizeaza membranele lizozomale).
Hemostaza primara are ca produs final formarea unui dop strict plachetar in conditiile in care fluxul sangvin
la nivelul vasului lezat este diminuat sau sistat. Hemostaza are ca faze: modificarile hemodinamice locale, aderarea
plachetara la locul leziunii primare, agregarea plachetara, metamorfoza vascoasa a plachetelor agregate.
Aderarea plachetara – este un proces pasiv, ce consta in atasarea la colagenul din peretele vascular expus prin
leziunea endoteliului a unui numar de trombocite. Atasarea se realizeaza prin intermediul factorului von Willebrandt
(factor proteic) – sintetizat in principal in celulele endoteliale, in hepatocite si foarte putin in megacariocite. Factorul
von Willebrandt este liber in circulatie (complex proteic trimolecular numit factor VIII al hemostazei).
Factorul VIII contine:
5factorul von Willebrandt – leaga si transporta si componenta VIIIc
6componenta VIIIc – intervine in calea intrinseca a coagularii
7componenta antigenica
Factorul von Willebrandt are structura polipeptidica (1 singur lant); ambele capete sunt libere; componenta antigenica
unica si VIIIc au situsuri la mijlocul lantului polipeptidic. Cand apare o leziune endoteliala factorul von Willebrandt se
ataseaza cu un anumit capat de colagenul vascular (acest capat are o afinitate crescuta pentru anumite structuri
receptoare de pe colagenul vascular, bogate in hidroxi-Lys si hidroxi-Pro). Dupa fixare, factorul von Willebrandt sufera
modificari conformationale care determina afinitatea crescuta a factorului von Willebrandt pentru receptorii specifici de
pe membrana trombocitara. Structura receptoare este reprezentata de GP-1b (ce face parte din GP-9 dintr-un complex
membranar=glicocalcina; GP-1b si GP-9 sunt legate covalent). Structura receptoare p-z pentru factorul von Willebrandt
este GP-1b. Fixarea factorului von Willebrandt pe GP-1b produce modificari conformationale care se transmit prin
segmentul transmembranar pina la diferite sisteme enzimatice trombocitare, declansandu-se activarea metabolica a
trombocitului. De la GP-1b se transmit modificari conformationale si la GP-9 care devine un receptor membranar
capabil sa fixeze factorul XI din circulatie.
16.Vasculopatii dobandite
Vasculopatiile dobândite:
a.Purpura anafilactică – apare la copii sau tineri şi este legată de prezenţa unei infecţii cu
streptococ β hemolitic (angină, RAA);
Clinic: erupţie purpurică, febră, dureri articulare, dureri abdominale cu caracter colicativ,
posibilitatea apariţiei unei insuficienţe de organ (cel mai frecvent apare Insuficienţa
Reanală Acută).
Patogenia este de tip imun şi se caracterizează prin prezenţa complexelor imune circulante care
sunt formate din Ag streptococic şi IgG şi au dimensiuni mici a.î. există posibilitatea să
părăsească vasul şi să se localizeze perivascular determinând o inflamaţie acută
(angeită/capilarită) ce explică durerile pe care le acuză bolnavii. În acelaşi timp,
complexele imune determină activarea complementului ⇒ apariţia de anafilatoxine ce au drept
efecte:
•Degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamină ⇒ creşte
permeabilitatea vasculară şi se produce vasodilataţie;
•Efect chemoatractant – atragerea în focar a celulelor proinflamatoare şi activarea
acestora⇒eliberarea de enzime cu efect litic manifestat asupra peretelui vascular şi asupra
parenchimului respectiv⇒apariţia insuficienţei de organ.
Leziunile de la nivelul peretelui vascular determină apariţia unor microtrombi ce pot
deveni obstruanţi ⇒microfocare de necroză ⇒ insuficienţă de organ.
b.Scorbut = carenţă în vit. C. Vitamina C intervine în procesul de sinteză al colagenului vascular;
în scorbut ⇒ pereţi vasculari friabili ⇒apariţia unui proces hemoragipar.
c.Purpura simplex – apare frecvent la femei fiind legată de excesul de estrogeni.
d.Purpura mecanică – apare la persoanele cu o oarecare fragilitate vasculară, după un ortostatism
prelungit; apare datorită creşterii presiunii hidrostatice consecutivă stazei.
e.Purpura senilă – apare în contextul proceselor degenerative.
f.Purpura hiperglobulinemică este o manifestare purpurică a bolilor cu o patogenie
autoimună (ex.: LES, sclerodermie, spondilită anchilopoetică), în care apar IgG anormale ce
se manifestă ca Ac împotriva Ig normale ⇒ formarea de complexe imune.
17.Vasculopatii ereditare
Vasculopatiile ereditare:
a. Sindroamele Ehler-Danlos sunt în număr de 11 şi au câteva caracteristici comune:
•Hipermobilitate articulară ca urmare a unei hiperlaxităţi ligamentare;
•Hiperelasticitate tegumentară;
•Manifestări hemoragice datorită unor anomalii vasculare ( sunt afectate vase de calibru
mare);
Tipul 4 – evoluează cu vasculopatie şi se caracterizează printr-un defect major în sinteza de
colagen tip III (conţinut în structura peretelui aortic şi a pereţilor vaselor intestinale) ⇒
anevrisme aortice, perforaţii intestinale, peritonite, hemoragii interstiţiale.
Tipul 6 – se caracterizează prin absenţa enzimei lizil-hidroxilază a.î. pe lângă vasculopatie mai
apare şi o tulburare în agregarea plachetară.
b. Telangiectazia ereditară hemoragică – se transmite autozomal dominant şi constă într-
un defect de angiogeneză a vaselor de calibru mic ce are un caracter generalizat dar apare
în special la nivelul membrelor. La nivelul zonelor afectate peretele este foarte subţire şi
pot apare ulceraţii care se rup foarte uşor. Modificările care apar, pe anumite zone,
constau în lipsa tunicii musculare şi uneori absenţa colagenului
Pacientul prezintă tulburări de aderare şi lipsa reactivităţii vasului (lipseşte vasoconstricţia).
18.Trombopatii ereditare
19.Trombopatii dobandite
Trombocitemiile
Trombocitemiile sunt afecţiuni maligne caracterizate prin proliferarea seriei megakariocitare
(singură sau în asociere cu seria celulară albă sau roşie) la nivelul măduvei osoase
hematopoietice.
Numărul de trombocite din sângele periferic este foarte mare, ajungând la valori de peste 1
milion/mm cub. Aceste trombocite sunt anormale din punct de vedere funcţional. Pacienţii cu
sindroame mieloproliferative pot avea manifestări hemoragice datorate trombopatiei.
Tipuri de sindroame mieloproliferative ce pot evolua cu trombopatie:
•Trombocitemia esenţială este o proliferare malignă, exclusiv a seriei trombocitare;
•Leucemia granulocitară sau leucemia mieloidă cronică, asociată cu proliferarea seriei
trombocitare;
•Policitemia vera (proliferarea seriei eritroblastice) asociată cu proliferarea seriei
trombocitare.
Trombopatiile medicamentoase
Unele medicamente antiinflamatoare de tipul aspirinei au un efect inhibitor asupra ciclooxigenazei.
Administrarea acestor medicamente determină scăderea producţiei de prostaglandine şi
tromboxan, substanţe cu rol în reacţia de eliberare trombocitară.
Aspirina afectează cel mai mult agregarea plachetară. Ea inhibă eliberarea din trombocit a
unor mediatori (ADP, epinefrină, tromboxanA2), precum şi formarea de tromboxan A2.
20.Trombocitopenii centrale
22.Hemofilia A.
Hemofilia A se caracterizează printr-un deficit genetic de FVIIIc (prin anomalii ale
cromozomului 10) cu sinteză normală a factorului von Willebrand. Este afectat numai procesul de
coagulare.
Manifestările clinice hemoragice apar la valori ale FVIIIc plasmatic sub 20% din
valoarea normală. Din punct de vedere clinic există o toleranţă destul de mare la deficitul de
FVIIIc pentru că el este un cofactor, care nu participă direct la reacţiile enzimatice, pe care însă
le favorizează (fixează FIX).
Deficitul de FVIIIc duce la o fixare redusă a FIX, la o activare redusă a acestui factor,
suficientă însă pentru activarea FX. La valori ale concentraţiei FVIIIc plasmatic sub 20% din
valoarea normală, se formează cantităţi foarte mici de FIX activat, insuficiente pentru
activarea FX, astfel încât apar sângerările caracteristice.
Deficitul sever de FVIIIc determină formarea unor cantităţi insuficiente de
protrombinază, care scindează o cantitate mică de protrombină, cu apariţia unei cantităţi
reduse de trombină şi implicit de fibrină. Dopul plachetar este astfel slab ancorat la nivelul
pertelui vascular, fiind mobilizat uşor odată cu reluarea fluxului sanguin (după dispariţia
vasoconstricţiei).
Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cromozomul X şi se manifestă la bărbaţi.
La femei, gena de pe al doilea cromozom X este de obicei normală, astfel încât boala se poate
manifesta doar dacă tatăl este hemofilic, iar mama transmite defectul de la nivelul cromozomului
X (foarte rar).
Forme clinice de hemofilie A:
1.Forma severă de hemofilie A, în care concentraţia plasmatică a FVIIIc este sub 1% din
valoarea normală, se caracterizează prin sângerări spontane grave, apărute încă de la
naştere (din cordonul ombilical).
Localizări caracteristice ale sângerărilor la hemofilici:
•hemartroze (frecvent la nivelul genunchilor). Repetarea sângerărilor articulare poate duce la
modificări degenerative ale articulaţiei, cu instalarea ankilozei;
•hematoame subcutanate întinse;
•hemoragii intramusculare.
Odată cu înaintarea în vârstă manifestările clinice se pot atenua, deoarece pacienţii învaţă
să se protejeze.
2.Forma medie de hemofilie A se caracterizează printr-o concentraţie plasmatică a FVIIIc între 1-5%
din valoarea normală, precum şi prin manifestări clinice de intensitate intermediară între
forma clinică severă şi cea uşoară.
Din punct de vedere clinic acest tip de boală von Willebrand se manifestă prin hemoragii
asemănătoare celor întâlnite în hemofilii, precum şi prin hemoragii caracteristice tulburărilor
de hemostază primară (mucoase şi tegumentare).
Edemele sunt determinate de cresterea presiunii hidrostatice in capilare peritoneale datorate hipertensiunii portale,
hipoproteinemie, scaderea drenajului limfatic peritoneal
3.edeme locale: edemele inflamatorii (produse prin cresterea locala a permeabilitatii capilare ca urmare a unor
mediatori hiperpermeabilizanti eliberati inflamator)
Sunt normocloremice rezultand cresterea deficitului anionic..Sunt produse prin consum exagerat de NaHCO3
inconditiile unei incarcaturi acide.Exista trei mecanisme principale care pot genera astfel de acidoze: a)scaderea
eliminarilor renale de H+.se produce in: 1)acidoza tubulara distala.Este un un deficit al celulei tubulare distale
caracterizat prinimposibilitatea secretiei H+ in tub.Defectul este congenital sau dobandit prin intoxicatie cu metale
grele-Pb,Hg,Cd-,cu sulfamide tetracicline,pierderi masive de proteine pe cale urinara in mielom multiplu,sindrom
nefrotic.Lipsa secretiei de H+ face sa se acumuleze mult H+ in celulele tubulare distale,incetinind pana la suprimare
disociera H2CO3. H+ difuzeaza in sange si consuma NaHCO3 plasmatic.Consumul de NaHCO3 se se exagereaza prin
faptul ca celulele distale nu mai genereaza HCO3-. Na+ se pierde in urina definitiva atragand apa.Rezulta
poliurie,scaderea volemiei si activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron.Excesul de aldosteron nu poate
compensa pierderea de Na pentru ca Na+ nu se absoarbe la schimb cu H+.Nu poate fi compensata deci prin
hiperaldosteronism.Na+ se reabsoarbe doar la schimb cu K+ provocand hipopotasemie.Cl- nu este afectat,el
reabsorbindu-se doar la nivel proximal. Acdoza tubulara distala este mai severa ca cea proximala. 2)Insuficienta renala
in stadii avansate. Scade aproape total activitatea anhidrazei carbonice;rinichiul nu mai recupereaza NaHCO3. HCO3-
scade si datorita scaderii filtrarii glomerulare(oligourie sau anurie).In circulatie se scumuleaza produsi
acizi(fosfati,sulfati,lactati) care consuma foarte mult NaHCO3 plasmatic.Uneori apare hipercloremie (nu mai poate fi
reabsorbit nici Cl-). 3)Hiperaldosteronism sever.Scade reabsorbtia distala a Na.La schimb se reduce secretia H+ cu
acumulare celulara de H+.Normal H+ intracelular poate fi tamponat de proteinatul de K ,Ca PO4 si CaCO3.Secretia de
Ca2+ poate determina litiaza de Ca;la un moment dat bilantul Ca in Organism devine negativ rezultind decalcificari cu
fracturi, deformari osoase etc.B). ingestia de substante acide(puternice:H2SO4,H3PO4,HNO3).Excesul de H+ prin
circulatie detremina consumul de NaHCO3 rezultind acidoza cu deficit anionic normal.C). hiperproductie metabolica
de H+ - induce consum exagerat de NaHCO3 cu deficit anionic normal.1). cetoacidoza diabetica -in organism se
acumuleaza corpi cetonici prin cresterea sintezei lor la nivel hepatic in conditiile unui deficit sever de insulina. 2).
acidoza lactica – se acumuleaza ac lactic ca urmare a cresterii sintezei sau ca urmare a scaderii utilizarii (in
gluconeogeneza hepatica) sau prin ambele.
44. Acidoza tubulara proximala
Acidoza metabolica tubulara proximala este un deficit al celulei tubulare proximale ereditar/dobindit (in unele
intoxicatii medicamentoase-vitamina D,amfotericina B, boli autoimune cu impact renal).Defectul se caracterizeaza prin
alterarea mecanismelor de transfer al HCO3 in singe⇒Na se absoarbe , scade secretia de H+ se pierde HCO3 in
urina( urina devine alcalina ).Pierderea de HCO3 antreneaza pierdere de apa(Na+ atrage
apa)⇒hipovolemie.Hipovolemia determina scaderea fluxului sangvin in arteriola aferenta rezultind stimularea secretiei
de renina renala si activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron.Aldosteronul actioneaza la nivelul tubului distal
si stimuleaza intens reabsortia Na ( se reduce pierderea de Na si H2O ) la schimb cu H+ sau K+. Apare
hipopotasemie ; se compenseaza in mare parte acidoza initiala.
Acidoza metabolica tubulara proximala nu este f severa.
Este un defect al celulei tubulare distale , caracterizat prin imposibilitatea secretiei de H+ in tub. Defectul este
congenital/dobindit(intoxicatii cu metale grele-Pb,Hg,Cd,intoxicatii cu sulfamide ,tetracicline ,pierderi masive de
proteine pe cale urinara-mielom multiplu,sindrom nefrotic,etc). Lipsa secretiei H+ face sa se acumuleze mult H+ in
celulele tubulare distale ,incetinind pina la suprimare disocierea H2CO3. H+ difuzeaza in singe si consuma
NaHCO3.Consumul NaHCO3 se exagereaza prin faptul ca celulele distale nu mai genereaza HCO3 .Na + se pierde
in urina definitiva atragind apa⇒poliurie⇒scaderea volemiei⇒activarea sistemului renina si aldosteron. Excesul de
aldosteron nu poate compensa pierderea de Na pt ca Na+ nu se poate absoarbe la schimb cu H+. Nu poate fi
compensata deci prin hiperaldosteronism.Na+ se reabsoarbe la schimb cu H+⇒hipopotasemie.Cl- nu este afectat ,el se
reabsoarbe doar la nivel proximal.
Acidoza lactica-se acumuleaza acid lactic ca urmare a cresterii sintezei sau ca urmare a scaderii utilizarii(in
gluconeogeneza hepatica), sau prin ambele. Acidul lactic este produsul final al glicolizei anaerobe care incepe cu
glucozo-6-fosfat . G6F se obtine sub actiunea hexotrinazei sau prin liza gilcogenului ( doar in muschi si in ficat) sub
actiunea fosforilazelor . De la G6F se ajunge la gliceraldehid3fosfat care prin dehidrogenare(sub actiunea
gliceraldehid3P-DH) trece in acid gliceraldehid-3-fosforic care prin defosforitare trece in acid 2 fosforic +
ADP→ATP ). Acidul 2-fosfogliceric→acid fosfoenolpiruvic→acid piruvic(rezulta ATP ). Normal o mica cantitate de
acid piruvic trece in acid lactic(furnizorul de H este NaDH care trece in NAD+ ) sub actiunea lactic-DH.Este o reactie
revers si puternic deviata la dreapta. Cea mai mare parte din acidul piruvic intra in mitocit unde initiaza ciclul Krebs.
Raportul acid lactic/acid piruvic < 10/1.In mitocit acidul piruvic se dehidrogeneaza sub actiunea pruvatdehidrogenazei
(NAD+→NADH).CK are nevoie de NAD+ si de aceea NADH trebuie convertit permanent la NAD+. NADH este
preluat in lantul respirator pe citocromi. H este preluat ca H+ si e ⇒energie(folosita pt formarea de ATP din ADP+P).
H la capatul lantului respirator este oxidat la apa in prezenta O2.
Acidoza lactica poate fi: a). cu raport acid lactic/acid piruvic >10(raport NADH/NAD >10). este produsa prin cresterea
sintezei de acid lactic (creste glicoliza anaeroba in conditiile deprimarii CK. Deprimarea CK se produce in : 1. stari
severe de hipoxie(scaderea cant de O2 tisular ) , origine pulmonara ,anemica,scaderea debitului circulator local.H2 nu
mai poate fi oxidat corespunzator,se acumuleaza,nu mai este preluat de NADH.creste raportul NADH/NAD apoi apare
deficit de NAD si scade activit CK⇒scade sinteza ATP-ullui mitocondrial ,scade conc ATP citoplasmatic cu activarea
gliceraldehidei 3P-DH cu stimularea puternica a glicolizei anaerobe.Se consuma f mult NAD+.NADH este convertit la
NAD+ in react acidului piruvic la ac lactic. 2). intoxicatia cu alcool . Metabolismul alcoolului presupune o DH sub act
alcool dehidrogenazei (enzima mitocondriala) .Cresterea activit alcool dehidrogenazei conduce la un consum exagerat
de NAD la niv mitocondrial.Se ajunge la deficit mitocondrial de NAD+ rezultind scaderea activit CK ce duce la
acidoza lactica cu raport >10.b). cu raport ac lactic/ac piruvic normal.Pot fi produse prin:1). cresterea sintezei de ac
lactic prin activarea glicolizei anaerobe ,activit CK fiind normala. La efort fizic intens: este stimulata fosforilaza
musculara si hepatica ,creste cant de G6P cu activarea glicolizei anaerobe rezultind mult ac piruvic.O proportie normala
de ac piruvic intra in CK si o proportie normala de ac Piruvic trece in ac lactic rezultind mult ac lactic, desi raportul ac
lactic/ac piruvic e normal.Convulsiile din crizele epileptice –acelasi mecanism.Deficitul congenital de G6P determina
eliberarea glucozei din ficat.Perfuzii excesive cu glucoza si insulina-insulina stimuleaza patrunderea glucozei in celule
si activarea glicolizei anaerobe. 2). scaderea utilizarii ac lactic in gluconeogeneza hepatica.In ficat prin inversarea
reactiilor glicolizei din ac lactic se ajunge la glucoza.Scaderea utilizarii ac lactic poate fi ereditara/dobindita(folosirea
abuziva de antidiabetice ).Se acumuleaza ac piruvic etc.
In stari hipoxice acidoza lactica se produce prin deprimarea CK si activarea secundara a glicolizei anaerobe,dar si prin
scaderea utilizarii hepatice a ac lactic si piruvic in gluconeogeneza.
47. Alcaloza metabolica
Alcalozele metabolice sunt mai rare .Ele se caracterizeaza prin cresterea nivelului bicarbonatilor plasmatici. Daca pH-
ul depaseste 7,45 alcaloza este decompensata.
Cresterea concentratiei plasmatice a NaHCO3 .Excesul de HCO3- determina supratamponarea H+
metabolic.Mecanisme:a). creste recuperarea NaHCO3 la nivel renal. 1). hiperaldosteronism-excesul de aldosteron
stimuleaza reabsortia Na+ la nivel distal,la schimb cu H+ si K+. Hipersecretia H+ determina scaderea H+ intracelular
rezultind generare mai mare de HCO3-. 2). folosirea abuziva de diuretice care inhiba reabsortia NA in segmentele
tubulare superioare (furosemid); la nivel distal ajunge prea mult Na+ care suprastimuleaza schimbul cu H+ rezultind
alcaloza . #). stari de hipopotasemie severa –celula tubulara distala contine mai putin K+ si echilibrul Na+/H+ se
deplaseaza in directia scaderii H+ rezultind alcaloza. b). creste recuperarea NaHCO3 la nivel gastric. IN celula parietala
gastrica se preia CO2 din singe ;in prezenta anhidrazei carbonice CO2 + H2O da H2CO3 care se descompune la HCO3
- si H+ . H+ este secretata activ in lumen la schimb cu Na ( din alimente ) care la polul bazal participa la sinteza
NaHCO3. DIN singe se preia Cl la schimb cu HCO3 etc. aPrin Varsaturi abundente se pierde HCl si este favorizata
secretia H+ astfel incit in celula scade conc H+ rezultind cresterea disocierii H2CO3 cu mai mult HCO3- care cauzeaza
alcaloza.Alcaloza poate fi agravata de rinichi(se pierde si apa prin varsaturi) rezultind hipovolemie ,hiperaldosteronism
si alcaloza. c). ingestie de cant mari de subst alcaline( NaOH concentrat) sau medicam alcaline folosite in ulcer.Se
sintetizeaza mai mult HCO3. Cand HCO3->27mEq/l,axcesul se elimina renal ca atare.
Cresterea presiunii partiale a CO2 din sangele arterial peste 45mmHg(hipercapnie). Indiferent de cauza,orice
hipercapnie se produce prin hipoventilatie alveolara generalizata(nu localizata deoarece CO2 are coeficient de
difuziune ridicat). Hipoventilatia se produce prin: 1)deprimarea centrilor respiratori:intoxicatii(cu anestezice
generale,barbiturice,opiacee),procese patologice de vecinatate(tumori cerebrale,abcese cerebrale,accidente
cerebrale,trumatisme creniene). 2)obstructia majora a laringelui (tumora,corp strain,edem); 3)scaderea amplitudinii
miscarilor cutiei toracice:in boli musculare sau neuromusculare(paralizii de muschi si muschi intercostali, paralizii de
diafragm,miastenia gravis); 4)obstructie generalizata a cailor aeriene pulmonare (bronhio-bronhiolara):astm bronsic;
5)comprsia puternica a ambilor plamani in procese pleurale grave bilarerale:pleurezii masive bilaterale,pneumotorax
masiv bilateral.
Dupa metoda de instalare acidoza respiratorie este:acuta-in intoxicatii;poate fi compensata mai greu(mecanismele
renale de interventie in reglarea echil. acidobazic au nevoie de timp-cateva zile-); cronica. Acidoza respiratorie acuta
poate fi compensata prin: a)CO2 sangvin crescut trece in tesuturi si in celule.H+ sunt tamponati de proteinatii de K.K
este dislocat,trece in sange la schimb cu H+.In circulatie se poate produce hiperpotasemie(cand este importanta apar
tulburari de ritm cardiac); b)CO2 sangvin crescut este preluat in cantitate mare de hematie.Hematia produce NaHCO3
care determina alcalozametabolica secundara;se incearca restabilirea NaHCO3/H2CO3.
Acidoza respiratorie cronica poate fi compensata renal prinrecuperare masiva de NaHCO3.
49. Alcaloza respiratorie
Scaderea presiuni partiale a CO2 dinsangele arterial sub 40mm Hg(hipocapnie). Indiferent de cauza mecanismul
hipocapniei este hiperventilatia alveolara.Hiperventilatia alveolara este determinata de suprasolicitarea centrului
respirator prin a)conditii hipoxice; b)conditii nehipoxice. Conditii hipoxice:centrul respirator are receptori sensibili la
concentratia oxigenului.Scaderea concentratiei oxigenului tisular=hipoxie.Cand scade oxigenul tisular sunt stimulati
chemoreceptorii cu stimularea centrului respirator.Conditii hipoxice: 1)scaderea presiunii oxigenului atmosferic(la
altitudine); 2)boli pulmonare care afecteaza o parte din suprafata alveolara(pneumonie).Oxigenul este greu difuzibil si
concentratia lui variaza rapid la o scadere mica a suprafetei de schimb.; 3)hipoxia anemica-in anemii severe; 4)hipoxia
datorata scaderii debitului cardiac(insuficienta cardiaca stanga). Cauze nehipoxice: 1)dureri intense(acute ,cronice)-
determina in mod reflex stimularea activitatii centrului respirator; 2)cresterea temperaturii corporale(stari
febrile,incalzirea aerului)-centrul respirator este stimulat pentru a produce termoliza; 3)intoxicatii cu alcool,aspirina;
4)ultimile luni de sarcina.
Alcaloza respiratorie poate fi acuta(urcare brusca la altitudine;mai greu de compensat,tot rinichiul fiind de vina) sau
cronica.
Compensarea alcalozei respiratorii acute: 1)deficitul de CO2 circulator determina deficit de H+;gradientul de
concentratie intre tesut si sange favorizeaza transportul H+ tisular in sange. Acest transport este favorizat si de o pompa
K+/H+ stimulata de H+ sangvin rezultand hipopotasemie(cand aste importanta cauzeaza tulburari de ritm cardiac);
2)deficitul de CO2 circulator determina functionarea pompei HCO3/Cl in sensul dscoaterii ClRezulta o scadere a
nivelului NaHCO3 in sangecu normalizarea NaHCO3/H2CO3.
Compensarea alcalozei respiratorii cronice se face prin mecanisme renale recuperandu-se mai putin NaHCO3.Rezulta
acidoza metabolica secundara.
Acidoza-1). severa: scade tonusul vascular ( vasele nu mai raspund la stimuli ) pt ca scade afinitatea proteinelor
contractile pt Ca++ rezultind scaderea tensiunii arteriale cu perfuzie tisulara deficitara. 2). severa : scade contractilitatea
miocardului. Debitul cardiac scade ; scade perfuzia tisulara si cerebrala.Tamponarea intracel a excesului de H+
determina mobilizarea K (din proteinat de K ) rezultind hiperpotasemie ce duc la tulburari de ritm cardiac. 3.). inhiba
pompele membranare de Na si K rezultind cresterea potasemiei (prin nerecuperarea K in celula) ; Na intra in celula si
nu mai poate fi expulzat in cant normale.In cazul celulelor excitabile se produc tulburari de electrogeneza ce duc la
tulburari ale actvit cardiace si cerebrale. 4). severa : inhibitia majoritatii sistemelor enzimatice,pina la suprimarea
activitatii metabolice a centrilor nervosi si cardiaci.
Alcaloza-1). produce cresterea tonusului vascular datorit cresterii afinitatii proteinelor contractile pt Ca++. Se resimte
mai ales la nivel cerebral(vasoconstrictie cerebrala). 2). cresterea afinitatii proteinelor plasmatice pt Ca++ rezultind
scaderea nivelului Ca++ liber ce duce la crize de tetanie . 3). stimuleaza pompa membranara de H+ si K+ ( H+ este
transferat din celule in singe;din singe intra in celule K rezultind perturbarea activitatii cardiace) 4). determina
hipoglicemie cu afectarea activit cerebrale ( alcaloza stimuleaza in general glicoliza crescind consumul de G6P ceea ce
duce la stimularea intrarii glucozei din singe in celule. 5). severa- inhibitie enzimatica pina la coma si moarte.
In cadrul metabolismului protidic insulina are efect anabolizant.Creste sintezele proteice mai ales la nivel hepatic si
muscular,dar indirect si in alte tesuturi.Efectul anabolizant e realizat prin mai multe mecanisme: 1)stimuleaza intrarea
aminoacizilor in celule; 2)creste sinteza de acizi nucleici (DNA,ARN) deoarece stimuleaza DNA,ARN-polimeraza,dar
si prin riboza produsa prin suntul pentozofosfatilor; 3)activeaza factorii de transcriptie care maresc copierea informatiei
genetice de pe DNA pe ARNm(accelereaza transcriptia); 4)stimuleaza formarea legaturilor peptidice intre aminoacizi;
5)deoarece activeaza ciclul Krebs,creste ATP-ul necesar sintezei proteice.
In diabetul zaharat(mai ales tipul I) sintezele proteice sunt mult scazute,predominand catabolismul proteic.Se observa:
1)topirea treptata a masei musculare avand ca rezultat cresterea nivelului plasmatic de uree,creatinina,acid
uric(metaboliti proteici); 2)vindecarea lenta sau lipsa vindecarii plagilor si leziunilor inflamatorii ce duc la cronicizari
ale focarelor inflamatorii; 3)scaderea sintezelor de imunoglobuline ce duce la scaderea imunitatii.Rezulta predispozitie
la complicatia infectiilor,acestea inregistrand evolutii grave.
57. Insulina si metabolismul lipidic in diabetul zaharat
In cadrul metabolismului lipidic insulina are efect anabolizant(mai ales la nivelul tesutului adipos si la nivel hepatic).Ea
are urmatoarele actiuni: 1)creste sinteza de acizi grasi(prin activarea enzimelor cheie:acetilcoA,carboxilaza si prin
activarea suntului pentozofosfati,ceea ce duce la cresterea NADPH).Acizii grasi sunt orientati spre formarea de
trigliceride la nivel hepatic; 2)creste sinteza de trigliceride deoarece activeaza trigliceridsintetaza; 3)mai ales in ficat
creste sinteza de colesterol deoarece activeaza enzima cheie a sintezei,hidroximetilglutamil-coenzima A-reductaza ;
4)la nivel hepatic insulina inhiba degradarea oxidativa a acizilor grasi,inactivand acil-carbitil-transferaza care preia
acizii grasi din citoplasma si ii transporta in mitocondrii; 5)la nivel adipos inhiba lipoliza deoarece inhiba lipaza
hormonosensibila; 6)creste sinteza hepatica a lipoproteinelor,care prezinta forma majora de transport a lipidelor prin
plasma,fiind formate dintr-un miez lipidic hidrofob invelit la exterior de o proteina care este componenta hidrofila.Nu
se produce hiperlipemie deoarece insulina stimuleaza si metabolizarea periferica a lipoproteinelor Exemplu:la nivelul
endoteliului vascular de la nivelul tesutului adipos activeaza lipaza ceea ce duce la degradarea lipidelor bogate in
trigliceride si acizi grasi prin hidrolizarea trigliceridol si prin trecerea acizilor grasi impreuna cu glicerolul in tesutul
adipos
In diabetul zaharat,datorita deficitului de insulina,toate aceste actiuni sunt inversate.Se produce o scadere a sintezei de
acizi grasi,colesterol si trigliceride.In paralel deficitul duce la activarea lipolizei ceea ce duce la mobilizarea in
circulatie a unor mari cantitati de acizi grasi si trigliceride care ajung la nivel hepatic.Aici acizii grasi sunt orientati spre
degradare oxidativa(sunt β -oxidati) si se produc mari cantitati de acetilcoenzima A care poate lua mai multe cai de
metabolizare: 1)intrare in ciclul Krebs pentru producerea de energie; 2)initiaza sinteza de acizi grasi si trigliceride;
3)sinteza de colesterol; 4)sinteza de corpi cetonici,rezultand cetoacidoza. Primele trei cai sunt inhibate prin lipsa
insulinei si astfel nu functioneaza datorita deficitului de insulina.Cea de-a patra esta insulino-independenta.Din acest
motiv apare o productie mare de corpi cetonici la nivel hepatic,ceea ce duce la cetoacidoza si cetonurie.
In diabetul zaharat exista hiperlipemie cu hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie.Fenomenele se datoreaza scaderii
catabolizarii periferice a lipoproteinelor prin scaderea receptorilor tisulari pentru LDL si prin inhibarea
lipoproteinlipazei.Hiperlipemia contribuie la complicatiile diabetului zaharat si la ateroscleroza accelerata
Apare frecvent in diabetul zaharat tip I ( cu deficit sever de insulina ). Daca apar factori care cresc deficitul de insulina
se poate precipita cetoacidoza si coma . Factori precipitanti: 1)diferite conditii agresogene (reactie sistemica
postagresiune, data de traumatisme mari , hemoragii mari , arsuri intinse si profunde , abdomen acut , interventii
chirurgicale mari ) , 2) consumul in cant mare si pe termen lung a unor medicamente care au ca rezultat scaderea
secretiei de insulina sau/ si cresterea rezistentei tisulare la insulina ( preparate cortizonice , diuretice tiazidice , β -
blocante ), 3) sarcina la femei cu diabet zaharat tip I exista nivele crescute de hormoni antagonici insulinici ( glucagon,
prolactina placentara , STH ), 4) emotii puternice, traume psihice( prin descarcare mare de hormoni de stres-
glucagon ), 5) intreruperea tratamentului cu insulina sau doze insuficiente , 6) nerespectarea regimului hipoglucidic.
Initial cetoacidoza este compensata prin : 1) tamponarea excesului de H+ prin baze tampon extra si intracelulare, 2)
hiperventilatie determina eliminarea crescuta de CO2 si se produce alcaloza respiratorie secundara compensatorie,
3)interventia rinichiului-creste secretia si excretia H+ in paralel cu cresterea regenerarii si recuperarii Na2CO3 .Cind
aceste mecanisme compensatorii sunt depasite starea de acidoza devine decompensata . Acidoza severa este
responsabila de suferinta cerebrala( scade raspunsul vascular la stimuli vasoconstrictori cu scaderea tensiunii arteriale ,
scade cotractilitatea miocardului cu scaderea debitului cardiac , scade perfuzia tisulara inclusiv la nivel cerebral cu
tulburari metabolice de natura hipoxica.Acidoza severa inhiba mecanismele sistemelor enzimatice inclusiv cerebrale
rezultind tulburari metabolice cerebrale , inhiba si pompele membranare Na/K rezultind tulburarea procesului
electrogen la nivel cerebral).
Coma se instaleaza cind Ph-ul plasmatic scade sub 7,2.Coma este favorizata si de hiperglicemia foarte mare,tulburari
hiperosmolare si tulburari ionice(ale K,Na). Hiperglicemia ajunge la peste 400-500mg/100ml.In coma ajunge la 1000-
1200mg/100ml
Hiperglicemia crescuta este insotita de glucozurie importanta cu pierderi foarte mari de apa. Pierderile de apa prin
poliurie sunt agravate si pe cale digestiva prin varsaturi.La un moment dat pierderea de apa este atat de mare incat
mecanismul setei si polidipsia nu mai compenseaza si deshidratarea devine manifesta.Deshidratarea extracelulara
reduce si mai mult perfuzia cerebrala.Un timp creierul e protejat de deshidratare intracelulara pentru ca transferul de
apa spre mediul extracel este blocat prin osmolii idiogeni(forta lor osmotica mentine apa intracel). Cand
hiperosmolaritatea extracel e foarte mare,prin hiperglicemie si hipernatremie relativa, osmolii sunt depasiti si rezulta
deshidratare cerebrala.Odata cu instalarea comei deshidratarea devine f grava si survine moartea( prin pierderea
costientei dispare senzatia de sete ).
K+ se pierde in cant mare pe cale urinara dat poliuriei osmotice,dat hiperaldosteronism secundar .Desi pierderile de K
sunt mari,in stadii initiale potasemia e crescuta dat iesirii K din sectorul celular.Iesirea e det de acidoza pt ca :
1)proteinatul de K fixeaza excesul de H+, K e mobilizat si iese din celula conform gradientului de conc. 2) acidoza
inhiba pompele Na/K.
Treptat pierderile urinare de K ( pe seama K intracelular ) ,det scaderea potasemiei. Hiperpotasemia initiala si
hipopotasemia accentueaza suferinta cerebrala prin tulburari de ritm cardiac si prin perturbarea electrogenezei
neuronale.
Na are in starea de cetoacidoza initiala valori crescute dat pierderii de apa.Hipernatremia si hiperglicemia det
hiperosmolaritate extracelulara rezultind deshidratarea celulara.In acidoza severa natremia scade rezultind hiponatremie
cu reducerea hiperosmolaritatii extracelulare ai transferul de apa din celule spre sectorul extracelular se reduce f
mult .Hiperosmolaritatea ramine crescuta dat hiperglicemiei.Hiponatremia se dat reducerii activitatii pompelor Na/K
( Na nu mai poate fi scos din celule ) si pierderilor mari de Na prin cale urinara in acidoza f severa ( sarurile
acizilor ).In suferinta cerebrala profunda se produce moartea prin paralizia centrilor vitali
59. Fiziopatologia comei diabetice hiperosmolare fara cetoacidoza
Este rara.Apare in diabetul zaharat tip II .Se caract prin: hiperglicemie crescuta (mai mare de 400-500
mg/100ml ),hiperosmolaritate extracelulara (mai mare de 340mosm/l) si deshidratare profunda.Lipseste starea de
cetoacidoza pt ca deficitul de insulina nu e atit de sever incit sa det cresterea cetogenezei dar este sufic pt a produce
hiperglicemie importanta,glicozurie crescuta si pierderi hidrice mari care prin deshidratare produc suferinte
cerebrale.Instalarea comei fara cetoacidoza este favorizata de factori care maresc deficitul hidric al organismului.Dupa
mec de act acesti factori sunt:
indirecti-maresc suplimentar glicemia cresc glucozuria cresc poliuria.ei pot act prin urmatoarele mecanisme 1)scad
suplimentar secretia de insulina:intreruperea antidiabeticelor orale,tratam cu medicam care au ca raspuns scaderea
secretiei de insulina(diuretice tiazidice ) ,pancreatite acute care intereseaza tesutul β -pancreatic.2)cresc productia
endogena de glucoza prin cresterea niv de glucocorticistreroizi( hipercorticism,administrare de cortizoni),3) scad
utilizarea glucozei la niv tisular prin anestezie generala sau prin hipotermie, 4) aport crescut de glucoza prin
nerespectarea regimului hipoglucidic sau iatrogen prin administrarea de perfuzii cu glucoza la pacienti care nu stiu ca
au diabet zaharat .
directi-gastroenterite cu varsaturi,sindrom diareic ,boli febrile cu hipersudoratie,arsuri intinse profunde cu pierderi
hidrice la nivelul zonelor arse.
Pierderile hidrice devin atit de mari incit tendinta la deshidratare nu mai poate fi compensata, razultind deshidratere
manifesta care det suferinta cerebrala prin:1)hipovolemie rezultind hipoperfuzie; 2)hiperosmolaritate compensata
rezultind deshidratare celulara 3)tulburari electroneurologice.
Coma fara acidoza este favorizata si de tulburarile Na/K.
K:pierderile mari urinare (prin hiperaldosteronism si poliurie hiperosmolara).Initial creste datorita K intracel.(cu
transferul de apa intracel spre extracel ).In timp K intracel scade ,si scade si K plasmatic rezultind hipopotasemie.Hiper
si hipopotasemia accentueaza suferinta cerebrala prin tulburari de ritm cardiac si perturbarea electogenezei neuronale.
Na se mentine la nivele f mari in circulatie.Nu exista o tendinta de scadere a natremiei ca in coma acidotica (nu mai e
acidoza,Na nu mai e tinut intracelular.In lipsa acizilor in urina Na nu se mai pierde prin urina).In coma fara cetoacidoza
hiperosmolaritatea este mult mai mare.
60. Patogenia si consecintele macroangiopatiei diabetice
Angiopatia diabetica consta in alterari vasculare determinate de tulburari metab cronice induse de deficitul de
insulina.Macroangiopatia se refera la alterarea peretilor vaselor mari si mijlocii prin:1)alterarea metab lipidic prin
cresterea lipemiei (deficitul de insulina scade metabolozarea tisulara a lipoproteinelor,creste nivelul lipoproteinelor
bogate in colesterol-LDL-si trigliceride –VLDL si kilomicroni-).Nivelul crescut de colesterol sangvin creste
aterogeneza.Celulele endoteliale se incarca cu colesterolcare va fi incorporat in membrane.Incarcarea membranelor cu
colesterol determina pierderea flexibilitatii.Rezulta endoteliu mai dur ,mai rigid si este supus mai usor fortelor
mecanice ale fluxului sangvin rezultind microleziuni endoteliale pe care se produc retractii ale celulelor endoteliale cu
marirea jonctiunilor intercelulare si cresterea permeabilitatii endoteliului vascular.Leziunile endoteliale sunt favorizate
si de lipoproteinele bogate in trigliceride (dau lizolecitine care au potential citotoxic pt celulele endoteliale).Leziunile
endoteliale stimuleaza agregarea si aderarea trombocitara rezultind microtrombusuri cu favorizarea aterosclerozei.
Cresterea permeabilitatii endoteliale permite acumularea lichidelor subendotelial.Macrofagele vasculare au receptori pt
LDL ,il capteaza,se activeaza metabolic si incep sa elibereze citochine ,factori de crestere (stimuleazahipertrofia tunicii
musculare a vasului ),factori chemotactici pt trobocite si monocite care se transforma in macrofage,specii reactive de
oxigen(determina leziuni endoteliale).LDL oxidat sub actiunea speciilor reactive de oxigen este mai usor captat de
macrofage etc.(se declanseaza fenomene inflamatorii lezionale care intretin si agraveaza ateromatoza).Acumularea
subendoteliala de lipide,hipertrofia tunicii musculare ,formarea de microtrombusuri duc la ingrosarea peretelui vascular
si scaderea lumenului rezultind fenomene ischemice.Duc de asemenea la rigidizarea peretelui rezultind cresterea
rezistentei vasculara arteriala cu hipertensiune arteriala care dupa instalare actioneaza pe perete producind noi leziuni
care initiaza noi focare de ateromatoza.
2)glicolizarea colagenului din peretele vascular este intensa datorita hiperglicemiei-prin glicolizare se mareste reteaua
de colagen(devine mai densa ) si ii scade solubilitatea rezultind perete mai gros si mai rigid.Unele reactii de glicolizare
necesita specii reactive de O(glicoxidare).Aceasta afecteaza si LDL din struct vaselor .LDL glicoxidat se ataseaza usor
la colagenul glicozilat rezultind cresterea rigiditatii peretelui.LDL glicoxidat stimuleaza agregabilitatea
trombocitara.LDL glicoxidat are proprietati chemotactice.Proliferarea de natura inflamatorie mai ingroasa si ea peretele
vascular.
3)celulele parietale folosesc pt metabolizarea glucozei cai insulino-independente in conditiile deficitului de
insulina.Intrarea glucozei in aceste celule nu este dependenta de insulina. Hiperglicemia determina intrarea crescuta a
glucozei in celulele care nu pot face fata prin cai insulino-dependente.
Cai metabolice insulino-independente:a)calea poliol-metabolizarea glucozei la sorbitol si fructozo1fosfat.Sunt
implicate aldozoreductaza si sorbitol-dehidrogenaza.Aceasta cale e posibila doar in tesuturile care au cele 2
enzime:vase mari,celulele tecii Schwann si cristalin.Poliolii determina hiperhidratarea celulelor vasculare (sunt osmotic
activi) pina la degenerescenta hidropica rezultind cresterea in grosime a vaselor ,cresterea rigiditatii,scaderea
lumenului. Degenerescenta hidropica apare si la nivelul cristalinului (cataracta) si tecii Schwann(neuropatia
diabetica);b)calea acidului glucuronic-de la el se formeaza mucopolizaharide la nivelul peretilor vasculari.Acumularea
lor in peretii vasculari duc la ingrosarea acestora,cresterea rigiditatii si scaderea lumenului.
Manifestarile macroangiopatiei diabetice:fenomene ischemice ,hipertensiune arteriala.Forma de manifestare:sunt de tip
ischemic:cardiopatie ischemica prin afectarea coronarelor putin ajunge la infarct miocardic acut ;AVC-ischemice sau
hemoragice(ruperea vaselor cerebrale dupa cresterea f mare a tensiunii);c)hipertensiune arteriala produce AVC
accelereaza procese de ateromatoza nefroangioscleroza si insuficienta renala.d)sindrom de ischemie periferica –
afecteaza arterele mari ale membrelor inferioare pina la obstructie completa( cu necroza)
61. Patogenia si consecintele microangiopatiei diabetice
Angiopatia diabetica consta in alterari vasculare determinate de tulburari metabolice cronice induse de deficitul de
insulina.Microangiopatia se refera la alterarea vaselor mici(arteriole si capilare) prin : 1)folosirea de celulele vasculare
a caii acidului glucuronic.Celulele vaselor mici nu au calea poliolilor.Rezulta ingrosarea peretelui,cresterea
rigiditatii,scaderea lumenului.Cresterea rigiditatii il expune fortelor mecanice ce duc la formarea de microleziuni
endoteliale care stimuleaza formarea microtrombusurilor care pot obstrua complet vasul pana la anoxie tisulara si
necroza; 2)glicolizarea colagenului din peretii vaselor mici duce la cresterea rigiditatii vaselor; 3)glicolizarea
hemoglobinei.Hemoglobina glicolizata isi mareste afinitatea pentru oxigen.Apare hipoxie relativa care conduce la
stimularea glicolizei anaerobe in tesuturile insulinoindependente rezultandcresterea sintezei de acid lacticce cauzeaza
capilarodilatatie importanta cu cresterea permeabilitatii capilarelor.Capilarodilatatia scade viteza de circulatie a
sangelui.Cresterea permeabilitatii favorizeaza iesirea hidrica in interstitii rezultand crestera vascozitatii sangelui in
capilare care scade si mai mult viteza de circulatie si este favorizata agregabilitatea.Se produce staza sangvina,se
inrautateste aprovizionarea cu oxigen rezultand leziuni hipoxice endotelialece pot duce la formare de trombusuri care
pot obstrua vasul,cu aparitia de focare necrotice.
Forme de manifestare:1)retinopatia diabetica pana la orbire; 2)glomeruloscleroza diabetica-se produce prin depunerea
de mucopolizaharide in membrana de filtrare glomerulara.Poate merge pana la compromiterea filtrarii glomerulare.Este
afectata si arteriola aferenta ceea ce duce la cresterea secretiei de renina ce duce la cresterea aldosteronului.Excesul de
aldosteron prin retentie hidrosalina duce la cresterea tensiunii arteriale,care agraveaza ateromatoza si da alte
complicatii.Cresterea permeabilitatii membranei glomerulare duce la proteinurie.In timp se poate instala insuficienta
renala cronica; 3)neuropatia diabetica-are la baza afectarea vaselor mici care iriga nervul.Neuropatia este somatica si
vegetativa.Neuropatia somatica este fie senzitiva (afecteaza sensibilitatea proprioceptiva) fie motorie(scade forta
musculara,scad sau se abolesc reflexele osteotendinoase).Neuropatia vegetativa este cardiovasculara(cu tahicardie
constanta, chiar si in repaus,hipotensiune ortostatica prin afectarea fibrelor nervoase ale reflexelor
baroreceptoare),digestiva (scade motilitatea tubului digestiv –stazagastrica,intestinala-varsaturi,constipatie),urogenitala
(scade motricitatea vezicii urinare ce duce la staza urinara vezicala cara favorizeaza infectiile.La barbati poate da
impotenta.),tegumentara (scade secretia sudorala,apar tegumente uscate cu aparitia fisurilor tegumentare care se pot
suprainfecta rezultand gangrena).
74. Faza anabolica a reactiei sistemice postagresive.
Reactia sistemica postagresiva este o reactie generala,de natura neuroendocrina,cu caracter de aparare nespecifica.Se
dezvolta in conditiile unor agresiuni puternice,avand ca scop reechilibrarea functionala a organismului dar si crearea
premiselor pentru limitarea,corectarea si eliminarea efectelor negative ala agresiunii.Exista trei faze: 1)de dezechiibru
imediat; 2)faza catabolica; 3)faza anabolica(apare numai daca in faza catabolica s-a reusit reechilibrarea functionala a
organismului rezultand reechilibrarea hemodinamica).Faza anabolica se caracterizeaza prin activatatea
parasimpaticului si prin dascarcari cu efect anabolizant.Astfel se explioca bradicardia usoara precum si hipotensiunea
arteriala usoara.Dintre hormonii anabolizanti avem: 1)insulina-se datoreaza parasimpaticului.Excesul de insulina nu
este contracarat,astfel ca isi exercita efectele anabolizante:stimuleaza glicogenogeneza,lipogeneza si sinteza de proteine
(importana pentru reparatia tisulara). 2)STH-.secretat in hipofiza anterioara. Stimuleaza sintezele proteice,pozitiveaza
bilantul azotat si al fosforului,creste glicemia; 3)hormoni sexuali-din hipotalamusul anterior se descarca un factor de
eliberare pentru hormonii gonadotropi din hipofiza anterioara care stimuleaza sinteza de hormoni sexuali la nivelul
gonadelor.Hormonii sexualistimuleaza sinteza de proteine(participa la reparatia tisulara).
Daca agresiunea a fost puternica sau daca apararea organismului este proasta(sufera de boli cronice,diabet
zaharat,insuficienta cardiaca,hepatica,respiratorie,renala) sau in cazul unor avitaminoze severe,varsta inaintata faza
anzbolica nu reuseste echilibrul hemodinamic. Reducerea volumului sangvin si hipotensiunea
arterialapersista(reprezinta stimuli pentru continuarea suprastimularii hipotalamice).Treptat insa perfuzia tisulara scade
sub o anumita limita minima de la care se dezvolta grave tulburari metabolice, instalandu-se starea de soc.Starea de soc
se caracterizeaza prin scaderea perfuziei sangvine tisulare sub o anumita limita minima ce nu mai este compatibila cu o
activitate metabolica satisfacuta si prin agravarea perturbarilor hemodinamice,formandu-se astfel un cerc vicios din
care bolnavul scapa cu greu.Exista trei feluri de soc: 1)hipovolemic –scaderea perfuziei este consecinta scaderii
debitului cardiac datorita unei hipovolemii severe; 2)cardiogen; 3)toxicoseptic.
In socul cardiogen scaderea perfuziei tisulare se datoreaza scaderii debitului cardiac insa nu consecutiv unei
hipovolemii grave ci datorita modificarii functiei de pompa. Factorii etiologici in soc cardiogen: 1) infarct miocardic pe
suprafata f mare- zona infarctizata nu e contractila;pe supr necrozata > 40% din ventricolul sting debitul cardiac scade f
mult rezultind soc cardiogen. 2). tulburari de ritm cardiac cu frecventa f inalta si prelungita. Perioada diastolica scade f
mult -hipodiastolie- . Debitul cardiac scade rezultind soc cardiogen . Tamponarea cardiaca: acumulare masiva in sacul
pericardic de lichid. Pericardul fibros este inextensibil si lichidul comprima cordul care nu se poate destinde in diastola.
Se produce o insuf cardiaca hipodiastolica cu scaderea capacitatii de umplere a ventriculului,scade debitul cardiac
rezulta soc cardiogen 4). embolie pulmonara masiva –pe traseul comun al arterei pulmonare sau pe una din cele doua
artere pulmonare se produce obstructie cu material embolic. Poate sa fie de natura cromogena ,fragmente de tesut
gras,tesut umoral,aer. Obstacolul in circulatia pulmonara face ca intoarcerea singelui in teritoriul pulmonar prin venele
pulmonare in inima stringa sa fie scazuta f mult. Rezulta scaderea debitului cardiac si soc cardiogen.
In circuit sunt eliberati acizi grasi si glicerol. In stadii initiale glicerolul intra in GNG. Acizii grasi sunt preluati ca sursa
energetica alaturi de glucoza.( cord: produce energie din acizi grasi prin degradarea oxidativa; ficatul preia o cant mare
de acizi grasi din circuit si-i foloseste pt prod de energie prin degradarea oxidativa).Glicerolul este catabolizat in
special in ficat ,care poseda o glicerol-kinaza f activa.Glicerolul e oxidat pt productia de ATP sau folosit pt GNG..In
fazele avansate ale socului hipoxia tisulara afecteaza si metabolismul lipidic:1). scade utilizarea tisulara a lipidelor.In
plasma cresc lipemia si acizi grasi.2). la nivel hepatic scad oxidarile si hepatocitele se incarca cu trigliceride si ac
grasi.Se produce incarcarea grasa a ficatului.3). scade sinteza hepatica de apoproteine si consecutiv apar tulburari in
metabolismul lipoproteinelor.
In paralel la nivelul tesuturilor in suferinta se activeaza PL A2 care desprinde ac arahidonic din fosfolipidele
membranare.Din ac arahidonic se produc lipidele biologic active,care intervin si in procesul inflamator.Cele mai
importante sunt: a). PG A2, D2,si E2 cu efecte in principal vasodilatatorii si de crestere a permeabilitatii capilare; b).
PG I2 ,numita si prostaciclina cu efect vasodilatator si antiagregant plachetar.; c). TX A2 stimuleaza agregarea
plachetara si are efect bronhodilatator si vasoconstrictor.In soc predomina sinteza de TX A2 fata de PG I2 si este
stimulata agregarea plachetara.; d). SRSA e un amestec de 3 LT: C4, D4, E4. Efectele SRSA sunt mai persistentesi sunt
in principal vasodilatatia si cresterea permeabilitatii capilare.
Modificarile apei – Majoritatea agresiunilor se insotesc de pierderi lichidiene.Mecanismele de aparare tind sa conserve
apa in organism si sa mentina volemia.Principalele fenomene sunt:
1)aldosteronul si ADH produc retentie hidrosalina la nivel renal , cu oligurie. 2). retentia de sodiu creste osmolaritatea
extracelulara si atrage apa din celule.Se produce o deshidratare intracelulara.;3). hipovolemia scade presiunea
hidrostatica intravasculara si lichidul interstitial este atras in vase pt refacerea volemiei.
In stadiile avansate hipoxia tisulara si acidoza decompensata inhiba metabolismul energetic celular si pompele
membranare ,mai ales pompa Na/K..Creste permeabilitatea membranelor celulare .In celule intra Na si apa care produc
hiperhidratare intracelulara , cu balonizarea si in final moartea celulelor.Sunt lezate si membranele organitelor
intracelulare. Dezorganizarea cristelor mitocondriale priveaza celula de productia de energie ,iar lezarea membranelor
lizozomale duce la eliberarea unor enzime care amplifica distrugerile tisulare. Din celulele lezate se produc polipeptide
anormale,cu efecte toxice asupra altor organe.Modificarile electrolitice-intereseaza mai ales Na ,K, Ca , si Cl.
Na:tendinta este de conservare a Na la nivel renal. In stadiile avansate poate apare hiponatremie prin migrarea Na in
celule. K: tinde sa creasca in mediul extracelular prin iesirea din celule.Initial iesirea K e echilibrata prin eliminarea
ranala datorata hiperaldosteronismului , dar cind apare IRA hiperkaliemia poate deveni periculoasa.Cresterea K peste
6,5-7 mEq/l poate produce tulburari de conducere si stop cardiac in diastola. Ca: inhibarea pompei membranare de Ca
permite intrarea ionului in celule si duce la hipocalcemie.Aceasta nu se manifesta prin tulburari de excitabilitate
neuromusculara si tetanie pt ca acidoza decompensata scade afinitatea albuminelor pt ionii de Ca.Acesr fenomen face
ca in plasma cantitatea de Ca ionic sa ramina normala. Cl: urmeaza pasiv variatiile Na , in primul rind retentia la nivel
renal. Varsaturile abundente pot produce hipocloremie asociata cu alcaloza metabolica
78. Echilibrul acidobazic in soc
Din cauza hipoxiei tisulare se instaleaza o acidoza metabolica.In primele faze acidoza este lactica.Initial acidoza este
compensata prin 3 mecanisme: 1). intervin sistemelor tampon,in principal sistemul bicarbonatilor plasmatici. 2).
acidoza stimuleaza centrii respiratori. Hiperventilatia alveolara produce hipocapnie si alcaloza respiratorie. 3).la nivel
renal cresc eliminarea acizilor si regenerarea ionului bicarbonat.
Odata cu agravarea sindromului de soc creste productia tisulara de acizi,sistemele tampon sunt depasite , se instaleaza
insuficienta renala si respiratorie.Acidoza se decompenseaza si are o serie de efecte nefavorabile. Efectele acidozei a).
scade contractilitatea cordului prin scaderea afinitatii proteinelor contractile pt Ca.; b). scade tonusul vascular prin
acelasi mecanism.Vasoplegia generalizata contribuie la prabusirea tensiunii arteriale. c). creste permeabilitatea
capilarelor si permite plasmexodia care contribuie la hipovolemie. d). inactiveaza pompele ionice de membrana.Creste
permeabilitatea membranelor celulare pt Na, K, Ca.intrarea Ca in celule are efcte complexe:activeaza PL A2, activeaza
NO-sintetaza Ca-dependenta,scade productia de AMPc, blocheaza ATP in mitocondrii. e). Stimuleaza agregarea
plachetara si microtrombozele f). favorizeaza eliberarea enzimelor lizozomale g). inactiveaza unele sisteme enzimatice
79.Cordul in soc
In socul cardiogen afectarea cardiaca este primara si duce la scaderea severa a functiei de pompa.in celelalte forme de
soc inima este afectata tardiv. La nivel cardiac actioneaza mai multi factori:1). acidoza deprima contractilitatea
miocardului 2). hipoxia creste excitabilitatea si favorizeaza aparitia focarelor ectopice care produc extrasisitole sau
tahiaritmii. 3).hiperpotasemia produce tulburari de conducere manifestate prin blocuri atrio-ventriculare si largirea
complexului QRS , iar in unele cazuri grave stop cardiac in diastola 4). hipovolemia duce la scaderea debitului cardiac
si a debitului in arterele coronare.
80. Plamanul si ficatul in soc
Socul toxico-septic este insotit de fenomene tisulare foarte grave, determinate de patrunderea germenilor sau
endotoxinelor in tesut. Se elibereaza citokine, interleukine, factori chemotactici; se activeaza complementul; toti acesti
factori agraveaza tulburarile metabolice: unele citokine si interleukine determina sechestrarea sangelui in
microcirculatie, unele citokine si 8interleukine stimuleaza centrul termoreglarii si apare reactia febrila care consuma
multa energie metabolica, unii factori chemotactici activeaza celulele leucocitare, apar radicali liberi de oxigen si se
accentueaza leziunile tisulare. Treptat tulburarile metabolice celulare produc suferinta accentuata a tuturor organelor si
apar organele de soc. Evolutia este spre insuficienta multipla care este considerata factor de ireversabilitate.
Plamanul initial are rol compesator. In soc avansat sunt puternic afectate schimburile alveolo-capilare ceea ce
duce la agravarea acidozei. Deschiderea sunturilor capilare determina reducerea schimburilor capilare. Sangele este
sechestrat in micro-circulatie (chiar prin CID), creste permeabilitatea ceea ce duce la plasmexodie (?) cu EPA masiv
(dar necardiogen). EPA (emfizem pulmonar acut ) se mai numeste si detresa respiratorie. El ingreuneaza schimburile
alveolo-capilare deoarece creste foarte mult distanta capilare-perete alveolar si se ingreuneaza difuzia.
Hipoxia, acidoza, factorii de lezare pulmonara determina leziuni ale epiteliului alveolar cu descuamare
celulara in alveolele care sunt blocate si nu mai participa la schimburile gazoase. Factorul antisulfactant determina
colabarea alveoleleor si scoaterea lor din schimb.
Ficatul. Initial intervine pentru cresterea productiei energiei.In soc avansat hipoxia considerabila determina
insuficienta hepatica cu:
80incapacitatea ficatului de a elibera glucide (datorita epuizarii rezervelor de glicogen si nefunctionarii GNG)
81scaderea sintezei de proteine cu afectarea hemostazei (cu CID)
82scaderea sintezei protein-enzimelor care se opun actiunii plasminelor
83afectarea funcrtiei anti-toxice
84dispare functia de ureogeneza
85afectarea productiei pigmentilor biliari (hiperbilirubinemia inhiba cordul)
81. Rinichiul si tractul digestiv in soc
Socul toxico-septic este insotit de fenomene tisulare foarte grave, determinate de patrunderea germenilor sau
endotoxinelor in tesut. Se elibereaza citokine, interleukine, factori chemotactici; se activeaza complementul; toti acesti
factori agraveaza tulburarile metabolice: unele citokine si interleukine determina sechestrarea sangelui in
microcirculatie, unele citokine si 8interleukine stimuleaza centrul termoreglarii si apare reactia febrila care consuma
multa energie metabolica, unii factori chemotactici activeaza celulele leucocitare, apar radicali liberi de oxigen si se
accentueaza leziunile tisulare. Treptat tulburarile metabolice celulare produc suferinta accentuata a tuturor organelor si
apar organele de soc. Evolutia este spre insuficienta multipla care este considerata factor de ireversabilitate.
Functiile renale sunt de la inceput diminuate. Pe masura ce scade fluxul sanguin renal presiunea de filtrare
glomerulara nu mai este suficienta si filtrarea se suprima. Agravarea hipoperfuziei renale duce la leziuni hipooxice
renale,predominant tubulare, cu insuficienta renala organica. Hipozia determina dilacerarea membranelor bazale
tubulare. Fragmentele de membrane bazale, celulele descuamate pot bloca lumenul tubular; permit si retroresorbtia
totala a urinei primare.
Anuria se produce prin: blocare tubilor, retroabsorbtie, hipoperfuzie. Ea amplifica hiperpotasemia, acidoza si
creste nivelul sanguin al unor compusi toxici.
Tractul digestiv este puternic afectat de la inceput de hipoxie. Apar rapid leziuni hipoxice si ulceratii care
prin hemoragie scad volemia. Prin leziuni sunt absorbite substante toxice care in conditiile insuficientei hepatice ajung
la tesuturi.
82. Socul. Definitie. Clasificare. Stadializare.
Socul reprezinta un mod de reactie al organizmului la agresiune. Fata de o agresiune oarecare organismul
raspunde printr-o reactie nespecifica de aparare si reechilibrare, reactie care se comporta in general identic, indiferent
de natura si prorpietatile agentului cauzant.
In functie de volumul sanguin implicat socul se clasifica in : soc hipovolemic (caracterizat de la inceput prin
scadere volemica), soc normovolemic (initial volemia este normala).
D.p.d.v. evolutiv poate fi soc reversibil precoce (cu tensiunea arteriala normala, vasoconstrictie si hipoxie
celulara), soc reversibil tardiv (scade tensiunea arteriala, vasodilatatie si staza in microcirculatie, sechestrarea sangelui
in organe), soc reversibil refractar ( apar coagularea intravasculara, insuficiente functionale grave ale organelor,
acidoza) si soc ireversibil ( prabusirea tensiunii arteriale, grave tulburari circulatorii, acidoza, alterari celulare de
proportii).
Pe baza unor parametri clinici, hemodinamici si metabolici, se descriu: socul cardiogen, socul hipovolemic,
socul septic si socul prin “baltire” (pooling).
Stadializarea socului: stadiul I (de hipotensiune arteriala compensata): prin scaderea dimensiunilor patului
vascular se evita prabusirea tensiunii arteriale care ar compromite de la inceput perfuzia tisulara. Stadiul II : incepe
staza sanguina in microcirculatie. Are loc scaderea intoarcerii venoase la inima, cu scaderea debitului cardiac, si apar
suferinta miocardica si cerebrala. Apare incapacitatea mecanismelor compensatorii de a asigura perfuzia adecvata
pentru creier si cord. Stadiul III: hipoxia este atat de grava incat pe langa tulburarile de metabolism, apar si modificari
structrale ale celulelor cu evolutie ireversibila (hipoglie, CID, acidoza, insuficienta de organe).
83.Forme fiziopatologice de insuficienta cardiaca.
86insuficienta cardiaca latenta: scaderea debitului cardiac este minima, astfel incat nu apar manifestari clinice.
Scaderea minima de debit cardiac poate fi evidentiata prin teste speciale de explorare cardiovasculara.
87Insuficienta cardiaca acuta: apare rapid, uneori brutal, nu permite intrarea in functiune a mecanismelor
compensatorii.
88Insuficienta cardiaca cronica: se instaleaza lent, progresiv. Permite intrarea in functiune a mecanismelor
compensatorii. Tulburarile fiziopatologice si clinice se datoreaza insuficienteio cardiace si mecanismelor
compensatorii.
89Insuficienta cardiaca retrograda: majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza stazei venoase
retrograde. Insuficienta ventriculara stg.: staza apare in teritoriile venoase pulmonare. In insuficienta ventriculara dr.
staza apare in teritoriul sistemic.
90Insuficienta cardiaca anterograda: majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza scaderii ejectiei
ventriculare. In insuficienta ventriculara stg. datorita scaderii debitului sistemic, care determina hipoperfuzia tesutului
muscular astenie, fatigabilitate. Scadere debitului renal determina retentia apei si a sodiului, favorizand edemele.
In insuficienta cardiaca formele retrograde si anterograde se asociaza in diferite proportii. Insuficienta cardiaca stg. se
poate manifesta predominant retro sau anterograd sau in proportii egale. Insuficienta cardiaca dr. clinic se manifesta
predominant retrograd. Insuficienta cardiaca biventriculara in general apare ca extensie a insuficientei cardiace stg. si
asupra ventricului dr.
Insuficienta cardiaca congestive se refera la insuficienta cardiac dominata de semnele de staza venoasa
retrograda: staza pulmonare in insuficienta ventriculara stg si staza sistemica in insuficienta ventriculara dr.
Cordul pulmonary acut sau cronic este insuficienta cardiaca dr acuta sau cronica determinate de
suprasolicitarea ventriculului dr in urma cresterii presiunii in teritoriul arterial pulmonar printr-o serie de boli bronho-
pulmonare.
Insuficienta cardiaca refractara este o forma terminala de insuficienta cardiaca dr care nu mai poate fi
controlata cu tratament.
84.Insuficienta cardiaca secundara suprasolicitarilor ventriculare de volum sau de rezistenta.
Se numeste si insuficienta cardiaca disdinamica.
Suprasolicitarile cronice de presiune sau volum asupra ventriculilor determina treptat o scadere secundara a
contractilitatii miocardului ceea ce duce la scaderea expulsiei.
Suprasolicitarile acute de presiune sau volum pot determina insuficienta ventriculara chiar daca functia
contractila a miocardului ramane nealterata. O embolie masiva pe traiectul arterei pulmonare determina cresterea
presiunii in artera pulmonara ceea ce duce la o suprasolicitare acuta foarte intensa pentru ventriculul dr. Ventriculul dr
se dilata compensator contractilitatea este buna dar ejectia este scazuta.
Suprasolicitarile de presiune:
91cauze cardiace: defecte de mecanica valvulara (unele stenoze), defect septal ventricular (daca este congenital permite
in sistola trecerea sangelui din ventriculul stg in ventriculul dr; in ventriculul dr apare suprasolicitare presionala si
de volum.), hipertrofia marcata a fetei stg a septului interventricular (care ingusteaza foarte mult canalul de
evacuare a ventriculului stg si duce la suprasolicitarea presionala a ventricului stg.)
92cauze extracardiace: hipertensiunea arteriala (pentru ventriculul stg) , hipertensiune pulmonara ( pentru ventriculul
dr), cresterea vascozitatii sanguine ( pentru ambii entriculi)
Suprasolicitarile de volum:
93cauze cardiace: defecte de mecanica valvulara (insuficiente valvulare, care permit regurgitarea sangelui din aorta in
ventriculul stg dupa terminarea sistolei ventriculului stg; la acesta se adauga sangele venit normal din atriul stg si
ventriculul stg va trebui sa pompeze un volum sanguin mai mare), defect septal ventricular
94pauze extracardiace: hipervolemia, fistule arteriorvenoase
85.Insuficienta cardiaca prin afectarea primara a contractilitatii miocardice si sau prin scaderea
eficientei contractiei.
Scaderea primara a contractilitatii se datoreaza unor suprasoicitari sau altor factori cum ar fi: miocardite
toxice infectioase, miocardite metabolice sau functionale, miocardite mioalergice, CMD, ischemie miocardica
importanta, diferite plagi, traumatisme miocardice.
Scaderea eficientei contractiei aapare atunci cand contractilitatea este buna dar randamentul este mic si
scade expulzia. Se produce prin:
95deficit de masa musculara: infarctul miocardic extins (suprafata necrozata nu mai este contractila; chiar daca restul
suprafetei contractile a miocardului este normala, prin scaderea suprafetei contractile eficienta contractiei e mica
96anomalii de mecanism si geometrie ventriculara:
dilataii venriculare foarte mari : determina la un moment dat si dilatarea inelului atrioventricular;
aparatul valvular nu mai poate etanseiza perfect acest orificiu si in timpul sistolei ventriculare o parte din
sangele care trebuie expulzat revine in atrii
asincronii mecanice ale peretelui ventricular: in infarctul miocardic acut zona necrozata mai pastreaza
contractilitatea ceea ce duce la asincronismul contractiei peretelui ventricular si scade eficienta
contractiei.
Dischinezii ventriculare: marea parte a peretelui ventricular se contracta , o alta parte se relaxeaza. In
infarctul miocardic acut zona afectata sufera procesul de ramolisment; in sistemul ventricular cand
presiunea intraventriculara creste foarte mult zona necrozata se destinde si apare un anevrism
ventricular. In ejectie o parte din sangele ce trebuie expulzat ramane sechestrat in anevrism si scade
eficienta contractiilor
97Tulburari functionale: tahicardie cu frecventa foarte mare si prelungita; prinj urmare scade diastola si scade ejectia.
87.Efectele favorabile si defavorabile ale stimularii adrenergice asupra cordului in insuficienta cardiaca
Efectele pozitve se datoreaza descarcarilor crescute de noradrenalina din treminatiile nervilor simpatici
intramiocardici. Noradrenalina activeaza sistemul adenilatcilaza / AMPc. Noradrenalina determina cresterea
frecventei cardiace si a contractilitatii, ambele fenomene amelioreaza debitul cardiac. In timp noradrenalina
stimuleaza hipertrofia miocardului. In timp se produce o hipertrofie excesiva care determina scaderea
contractilitatii miocardului.
Efectele negative sunt:
1.in timp concentratia intramiocardica de noradrenalina se reduce si scad toate efectele favorabile. La nivelul
cordului scaderea cantitatii de noradrenalinba se explica prin
a. “dilutia” terminatiilor nervoase simpatice intramiocardice in masa musculara hipertrofiata.
b. Apuizarea secretorie in noradrenalina a terminatiilor nervoase simpatice intramiocardice indelung
stimulate prin activarea adrenergica
c. Nivelul intial crescut de noradrenalina determina printr-un mecanism de “down-regulation” reducerea
receptorilor miocardici pentru noradrenalina
2.efectul toxic asupra cardiomiocitelor al excesului initial de noradrenalina se explica prin
d. excesul de noradrenalina determina activarea foarte intensa a sistemului adenilatcilclaza/AMPc. Excesul
de AMPc poate determina deschiderea excesiva a unor canale transmembranare de calciu cu
cresterea concentratiei calciului din cardiomiocit. Astfel, se poate activa endonucleaza si unele
enzime litice care duc la moarte celulara prin apoptoza si necroza celulara.
e. Excesul de specii reactive formate postnecrotic determina transformarea noradrenalinei in produsi de
oxidare cu efect toxic direct pe cardiomiocite.
3.excesul de noradrenalina stimuleaza frecvfenta si contractilitatea cordului si creste consumul de oxigen.
Miocardul nu poate suplimenta debite si apare o discrepanta foarte mare intre necesarul de
oxigen al miocardului si oferata de oxigen. La un moment dat apare ischemia miocardica si scade
contractilitatea.
4.stimularea drenergica excesiva stimuleaza glicoliza si creste sinteza de acid lactic cu scaderea
contractilitatii
5.creste excitabilitatea miocardica si apar tulburari de ritm cu frecventa foarte ridicata, crescand consumul
sinecesarul de oxigen si scazand eficienta contractiei.
Este activat intens in insuficienta cardiaca stg. Factorul principal care determina activarea secretiei de renina
este scaderea fluxului sanguin in arteriolele aferente ale glomerulilor renali. Aceasta scadere este consecinta reducerii
debitului sistemic si a vasoconstrictiei care afecteaza si teritoriul renal. Renina actioneaza pe angiotensinogenul
plasmatic (?) sintetizat in ficat pe care-l transforma in angiotensina I care trece in angiotensina II sub actiunea EC
(aflata in endoteliul vascular, mai ales pulmonar, renal si in creier). Datorita cresterii secretiei de renina se ajunge la
productie credcuta de angiotensina II.
Angiotensinogenul se poate transforma direct in angiotensina II sub actiunea a doua enzime (kinaza cardiaca si
Cage). In insuficienta cardiaca activitatea celor doua enzime este crescuta si de aceea secretia de angiotensina II este si
ea crescuta. Angiotensina II in exces poate avea efecte pozitive si negative.
Efecte pozitive:
98efecte vasoconstrictoare: se mentine tensiunea arteriala si tensiunea de perfuzie tisulara la un nivel acceptabil
99intervine in mentinerea unei bune fioltrari glomerulare: produce o vasoconstrictie mai puternica pe arteriolele
aferente decat pe cele eferente si creste presiunea de filtrare
100creste contractilitatea cardiaca
101stimuleaza hipertrofia miocardului
Efecte negative
102vasoconstrictia creste rezistenta vasculara periferica, creste postsarcina si solicitarea functionala a ventricului stg
103hipertrofia excesiva duce la scaderea performatei cardiace
104stimuleaza apoptoza
105favorizeaza coronaroconstrictia fie direct fie prin eliberare de endotelina
106creste excitabilitatea miocardului
Angiotensina II stimuleaza direct secretia de ADH si de aldosteron. Excesul de aldosteron intervine la nivel
renal in cresterea reabsorbtiei sodiului si apei. Retentia hdrosalina este initial favorabila: creste intoarcerea venoasa la
inima, umplerea diastolica e mai buna, si creste debitul cardiac. In timp se ajunge la hipervolemie cu suprasolicitare de
volum a inimii. Este favorizata constituirea de edeme. Excesul de aldosteron stimuleaza excretia tubulara de potasiu si
apare hipopotasemia cu tulburari de ritm cardiac.
afinitatea Hb pt oxigen.
-hipoxemia asociata cu hipocapnie-hematia sintetizeaza mai putin acid carbonic, rezulta alcaloza eritrocitara
care altereaza enzimele glicolizei eritrocitare , asa crescand sinteza acidului 2,3 DPG care scade afinitatea Hb pt
oxigen.
5.Cresterea adaptativa a activitatii unor enzime ale lantului respirator mitocondrial .Desi oxigenul ajunge in
cantitati mici la nivelul tisular este utilizat mai economic.
Hemodinamica HT portale
Alterarile structurale cirotice si HT portala consecutiva, predominant prin blocaj sinusoidal, induc modificari
hemodinamice in circulatia hepatica si in cea sistemica.
1) Circulatia hepatica
Necrozele celulare hepatice sunt insotite de eliberarea din hepatocitele distruse de FGF si TGF care stimuleaza
formarea de tesut fibro-sleros cu aparitia de septuri si membrane fibroase iar in acest proces, multe capilare
sinusoide se obstrueaza sau sunt distruse si unele se transforma in cai vasculare care leaga direct circulatia portala
de venele centrolobulare ceea ce det o privare a parenchimului hepatic de sange portal. De asemenea se formeaza
si anastomoze arterio-portale prin care creste si mai mult presiunea in sistemul port. Scaderea perfuziei portale,
bogata in substante nutritive, det si o atrofie hepatica care se adauga la cea indusa de distructia parenchimatoasa
si proliferarea conjunctiva.
2) Circulatia sistemic
In cursul cirozei exista un Sd circulator hiperkinetic, caracterizat prin cresterea DC si a timpului de circulatie in
special la ciroticii la care s-a dezvoltat o importanta circulatie colaterala portocava. Cresterea vitezei de circulatie
se datoreaza si scaderii rezistentei vasculareperiferice consecutiv deschiderii unor anastomoze arterio-venoase
preexistente mai ales din rinichi, plamani, piele si TD.
Constituirea rapida a edemelor si ascitei, ca si instituirea unui tratament diuretic abuziv, modifica distributia
sangelui circulant si, prin reducerea volemiei, se poate ajunge chiar la o scadere a DC care poate induce o
ischemie hepatica sau renala( nefropatia ischemica) ce poate contribui la instalarea Sd hepatorenal.
Alte consecinte ale HT portale
1.Creşterea presiunii hidrostatice în teritoriul mezenteric prin staza venoasă portala modifică
condiiţiile de resorbţie nu numai la nivelul intestinului ci şi în peritoneu cu apariţia de
meteorism, dispepsii, ascită.
2.Reducerea aportului sanguin portal privează ficatul de o serie de substanţe din teritoriul mezenteric.
3.Staza venoasa portala determina aparitia splenomegaliei hipervascularizata in care are loc o distrugere exagerata de
leucocite, trombocite si hematii rezultand pancitopenie prin hipersplenism.
4.Dezvoltarea anastomozelor prtosistemice permite suntarea ficatului de catre produsi de metabolism intestinal, toxine
bacteriene, substante vasoactive(histamine, serotonina, kinina, VIP), amoniac, aminoacizi, acizi grasi cu lant scurt care
vor ajunge in circulatia sistemica si favorizeaza aparitia unor consecinte grave de exemplu encefalopatia portala.
5.Compensarea stazei si HT portala se face printr-o deviere a fluxului sanguin portal spre cel portal prin dezvoltarea
mare, chiar varicoasa a unor anastomoze preexistente. Circulatia derivativa cea mai importanta este cea de la nivel
gastroesofagian, atat prin frecventa ei mare, cat si prin riscul ↑ de rupere a venelor dilatate varicos; si la nivelul vv
hemoroidale pot apare sangerari prin ruperea varicelor!
COMPLICATIILE HT PORTALE
1HDS – complicatie majora prin ruperea varicelor esogastrice cu aparitia hematemezei si melenei.
2Ascita – acumulare de lichidtransudat in cavitatea peritoneala, rezultat al stazei, HTP, precum si al altor
factori produsi de boala generatoare de HTP. Ascita este expresia decompensarii vasculare a cirozei.
Mecanismele aparitiei ascitei : sunt implicati factori locali si sistemici.
Factori locali : actioneaza prin 2 mecanisme :
21favorizeaza extravazarea lichidelor la nivel capilar
22limiteaza revenirea lichidelor
Factori favorizanti ai extravazarii :
23diminuarea severa a concentratiei plasmatice a albuminelor scade presiunea osmotica scade
forta care mentine lichidele in vas
24cresterea presiunii hidrostatice la capatul venular, datorita hipertensiunii portale creste forta
care se opune intravazarii
25cresterea exagerata a permeabilitatii capilare din teritoriul portal, prin : staza prelungita, hipoxie,
hipoalbuminemie, hipovitaminoza.
Factori sistemici : conduc la o retentie hidrosalina crescuta datorita intensificarii retinerii renale de Na si apa.
Mecanism : barajul venos constituit conduce la sechestrarea sangelui in teritoriul splanhnic scaderea volumului de
sange circulant eficace hipovolemie pe versantul arterial al circulatiei hipoperfuzie renala redistributia
sangelui dinspre corticala spre medulara, ceea ce duce la activarea nefronilor medulari cu anse Henle foarte lungi (deci
cu capacitate crescuta de reabsorbtie a Na).
Alti factori care favorizeaza retinerea de Na :
27cresterea activitatii sistemului renina – angiotensina II – aldosteron
28diminuarea metabolizarii hepatice a aldosteronului
29scaderea secretiei de factor natriuretic.
Reabsorbtia de apa mai e favorizata si de scaderea metabolizarii hepatice a ADH.
E favorizata distributia spre peritoneu.
3deschiderea unor sunturi porto-cave. Intre circulatia portala si cea sistemica se dezvolta 2 cai derivate :
prin ramuri aferente ale portei (I) si unele canale embrionare orto-sistemice neobliterate (II).
I. ramificatii ale portei : exista 2 cai derivate :
4venele gastrice (aflunte ale portei). In conditii de hipertensiune portala, sangele circula retrograd catre
venele esofagiene -> vena azygos minor -> vena cava superioara.
5Vena mezenterica inferioara : catre venele hemoroidale -> vena cava inferioara
II. vena ombilicala : conduce sangele dinspre vena porta, prin venele superficiale ale peretelui abdominal (desen
vascular accentuat : « cap de meduza » ).
Anastomozele splenorenale si porto-pulmonare sunt comunicari intre venele esofagiene si cele pulmonare.
NH3, la nivelul SNC, modifica profilul metabolic al celulelor nervoase (este aerob, dependent de Glc). NH3
in concentratii mari trece prin vasele cerebrale penetrand bariera hematoencefalica si se acumuleaza in celulele
nervoase (intramitocondrial). In mitocondrii, NH3 deprima activitatea ciclului Krebbs (+ oxaloacetat aspartat ;
+ α cetoglutamat glutamat, glutamina), ceea ce duce la carenta de oxalacetati deprimare ciclului Krebbs
decuplare glicoliza – ciclu Krebbs. Din aceasta cauza, piruvatul nu se mai metabolizeaza in ciclul Krebbs, ci e
convertit in acid lactic, eliberandu-se astfel cantitati crescute de H+ (acidoza intracelulara)
Deprimarea ciclului Krebbs scade concentratia locala de NADH2 si FADH2 intramitocondrial. Aceasta
duce la scaderea activitatii lanturilor citocromiale scaderea productiei de ATP.
Carenta de ATP:
15altereaza functia celulelor nervoase
16altereaza activitatea pompelor Na / K, ceea ce duce la un influx masiv de Na si apa in celulele nervoase
hiperhidratare intracelulara edem cerebral.
Aceasta carenta intensifica glicoliza: intreaga cantitate de piruvat e convertita in acid lactic modificari metabolice
ca cele induse de hipoxie.
b. Teoria falsilor neurotransmitatori. Acestia cun substante provenite in urma perturbarii
metabolismului normal al fenil-alaninei ; au actiune slaba de transmisie sinaptica sau efect
blocant. Aceste substante sunt octopamina si α metil noradrenalina.
Fenil alanina, ca urmare a decompensarii parenhimatoase, nu pate fi metabolizata la nivel hepatic (se poate
doar carboxila tiramina). Tiramina, in terminatiile nervoase, se metileaza octopamina depletia din aceste
terminatii a dopaminei.
Octopamina se hidroxileaza α metil noradrenalina. Aceasta inlocuieste noradrenalina.
Consecinte asupra cailor dopaminergice : excesul de octopamina afecteaza caile tuberoinfundibulare (ceea ce duce la
alterarea functiei axului hipotalamo – hipofizar) si caile mezolimbice (ceea ce duce la alterarea unor procese
superioare corticale). Activarea cailor nigrostriate (dezinhibarea nigrostriatului) duce la exagerarea cailor
extrapiramidale, clinic observandu-se modificari de tip parkinsonian.
Consecinte asupra cailor noradrenergice : afectarea cailor din hipotalamus duce la modificari ale axului hipotalamo-
hipofizar. Mai sunt afectate si relee din SRAA, sistemul limbic, chiar si unele arii din cortexul cerebral si cerebel
modificari neurovegetative si neuroendocrine diminuarea raspunsului in stari de stress, soc etc.
Se mai observa tulburari neurologice, de coordonare, precum si diminuarea activitatii cerebrale.
c. Teoria excesului de acizi grasi cu lant scurt. Din digestia lipidelor din intestinapar acizi grasi cu lant scurt pe
care ficatul insuficient nu-I poate folosi. Ei se acumuleaza in sange si datorita suntarii ficatului. Acidul butiric,
valeric si octanoic pot trece usor prin bariera hematoencefalica si se pot atasa pe membranele neuornale unde
fixeaza diferiti neurotransmitatori. Acizii grasi cu lant scurt pot intra in neuroni si inhiba activitatea lantului
respirator.
d. Cresterea raportului aminoacizi aromatici/aminoacizi cu catena lineara. Predomiannta aminoacizilor aromatici
se datoreaza faptului ca ficatul nu-I mai foloseste in diferite cai metabolice; nu-I mai transforma in serotonina sau
tiroxina. Aminoacizii aromatici tind sa intre in neuroni, excesul inhiband enzimele implicate in sinteza dopaminei
si noradrenalinei.
e. Compusi toxici de origine intestinala: imdoli, fenoili, scatoli, metilmercaptani. Unii au si efecte halucinogene.
123. Patogenia IRC si caracterizarea fiziopatologica a stadiului de deplina compensare a IRC.
IRC reprezinta scaderea globala a capacitatii rinichilor de a asigura in mod normal functiile, consecutiv unor leziuni
ireversibile.
Etiologia IRC: leziunile progresive renale pot fi produse de nefropatii:
1.nefropatii glomerurale: glomerulonefrita cronica este prima cauza generatoare de IRC. Glomerulonefritele
cronice pot fi primitive sau secundare (unor diferite boli care implica si rinichiul; de ex. Glomerulonefrita
lupica)
2.nefropatii tubulare: implica leziuni care altereaza mecanismele de transport tubulare, implica deficite enzimatice
sau de receptori tubulari. Pot fi congenitale sau dobandite (ex intoxicatiile cronice cu metale grele: Pb, Hg)
3.nefropatii interstitiale: afecteaza predominant interstitiul renal. Pot fi infectioase sau noninfectioase. Infectioasa
este nefropatia post-pielonefrita cronica. Noninfectioasa este nefropatia obstructiva, determinata de blocaje
ale cailor urinifere extrarenale bilaterale (prin calculi); determina cresterea in amonte a presiunii hidrostatice
cu dilatarea bazinetului, tubilor, calicelor. Cresterea presiunii hidrostatice favorizeaza edemul intersitial renal
cu efecte compresive pe vascularizatia intrarenala; apar prin urmare fenomene ischemice cu alterarea
parenchimului renal. Alte forme de nefropatii interstitiale noninfectioase: nefropatia interstitiala
medicamentoasa (abuz de fenacetina), nefropatia interstitiala idiopatica ( nefropatia endemica balcanica).
Morfologic apare scleroza interstitiuluiu renal; apare la populatii din jurul bazinului Dunarii
4.nefropatii vasculare: pot fi determinate de stenoze ale arterei renale, de tromboze ale vascularizatiei intrarenale
sau cel mai frecvent de hipertensiune arteriala severa si indelungata (determina nefroangioscleroza)
5.nefropatii din cadrul unor afectiuni metabolice: glomerulonefrita diabetica, nefropatia prin hipercalcemie
(hipercalcemia determina depunerea de Ca in parenchimul renal si apare nefrocalcinoza, sau poate produce
calculi calcici cu fenomene obstrucive pe caile urinifere). Hipercalcemia apare prin mobilizarea exagerata a
Calciului osos: hiperparatiroidie, tumori osoase maligne.
6.nefropatii din cadrul unor disproteinemii (mai ales paraproteinemii). Paraproteinemiile produc amiloidoza( in
circulatie se gaeste o cantitate mare de amiloid care se depune in diferite organe) sau mielom multiplu
(paraproteinele pot precipita in tubii renali cu fenomene obstructive)
Indiferent ca agentul etiologic determina leziuni initiale tubulare, vasculare, interstitiale etc, in timp leziunile se
extind la celelalte componente. In final IRC presupune alterari ale tuturor componentelor.
Patogenia.
1.teoria nefronilor patologici: toti nefronii sunt alterati in grade variabile. Urina elaborata este o suma a urinilor
patologice elaborate de fiecare nefron alterat in parte. Teoria este sustinuta de studii histologice dar nu poate
explica mecanismele compensatorii care tin de rinichi.
2.teoria nefornmilor intacti: o parte din nefroni sunt complet afunctionali iar o parte sunt intacti. Nefronii restanti
reusesc sa compenseze un timp distrugerea celorlalti nefroni prin faptul ca preiau si sarcina nefronilor
distrusi. Nefronii restanti sunt hipersolicitati si se hipertrofiaza. Creste filtrarea si cresc functiile tubulare. Pe
masura ce leziunile avanseaza scade nu arul nefronilor restanti si se intra in faza de decompensare a IRC.
Stadiul de deplina compensare:
Numarul nefronilor restanti e mai mare de 50%. Ei pot asigura functiile renale astfel incat diferitele constante
sanguine raman normale atat in repaus cat si in efort. Sunt usor alterati unii indicatori functionali renali:
110creatinina si ureea sanguina sunt normale
111densitatea urinei > 1025 (normala)
112Cl uree = 70ml/min (normal)
113Cl creatinina =70-120 ml/min (normal/moderat scazut). Este cel mai fidel parametru al urmaririi
capacitatii de filtrare glomerulara.
114Cl PAH = 650-325 ml/min (exprima fluxul plasmatic renal/minut)
Nu apare anemia renala (eritrocite > 4 mil./mmc)
Numarul nefronilor restanti este de 50-25 %. Diferentele homeostaziei se pastreaza doar in repaus (compensare
partiala). Ureea sanguina si creatinina sanguina sunt la limita superioara sau usor crescute. Densitatea < 1022. Apar
mecanisme compensatorii care tin de rinichi:
a.hipertrofia nefronilor restanti, determinata prin suprasolicitare si prin factori de crestere celulara eliberati din nefronii
distrusi.
b.Hipertensiunea arteriala: leziunile renale afecteaza si vasele renale si apare ischemia renala. Scaderea perfuziei in
arteriola aferenta stimuleaza secretia de renina care creste formarea de angiotensina care face vasoconstrictie si
determina hipertensiune arteriala. Hipertensiunea arteriala este mecanism compensator pentru ca determina cresterea
tensiunii defiltrare glomerulara.
c.Poliuria. Rinichiul insuficient poate sa asigure eliminarea unei cantitati de rezidurimetabolice doar intr-un volum
urinar mare.
d.Retentia azotata fixa: normal, exista echilibru intre cantitatea de compusi azotati oferiti spre eliminare si cantitatea
eliminata. Acest echilibru se stabileste lavalori minime.
In stadiul de compensare rinichii reusesc sa elimine zilnic aceeasi cantitate de compusi azotati ca un rinichi normal, dar,
prin cresterea nivelului lor sanguin. Acest nivel este fix, indiferent de aportul proteic. Este mecanism compensator
pentru ca pe masura ce scade numkarul de nefroni restanti debitul eliminarii compusilor azotati se mentine doar pe
seama nivelului lor sanguin.
Acest stadiu are doua substadii:
1.substadiul de poliurie: numarul nefronilor restanti: 35-50%, diureza >2000 ml/24h, densitatea <= 1022, creatinina si
ureea sanguina la limita superioara. Cl uree scazut, Cl creatinina foarte scazut, Cl PAH scazut. Incepe sa apara anemia
renala (3,5-4 mil. De eritrocite/mmc)
2.substadiul de retentie azotata fixa: numarul de nefroni restanti:25-35%, ureea crescuta, creatinina crescuta. Densitatea
< 1017, Cl uree foarte scazut (25-20 ml/min), Cl creatinina 70-40 ml/min, Cl PAH 165-235 ml/min. Anemia devine
grava (eritrocite 3-3,5 mil/mmc)
125. Stadiul de insuficienta renala decompensata si stadiul uremic in IRC.
Stadiul decompensat. Numarul de nefroni functionali 10-25 %. Compusii azotati cresc mult: ureea 100-300 mg
%, creatinina 4-6 mg%, densitatea < 1010-1011 (rinichiul si-a pierdut functia de concentrare). Cl uree 20-7 ml/min, Cl
creatinina 40-12 ml/min, Cl PAH 165-65 ml/min. Anemia este grava (eritrocitele 2,3-3mil/mmc). In acest stadiu
diferitele homeostazii sunt alterate si in repaus.
Stadiul uremic. Creatinina > 6mg%, ureea 300-500 mg%, Cl uree <7 ml/min, Cl creatinina <12 ml/min, Cl PAH
< 65 ml/min. Anemia este foarte grava (eritrocite 2-2,5 mil/mmc). Filtrarea glomerulara este atat de redusa incat exista
oligourie sau anurie.
Ureea. Este principalul compus azotat rezultat din catabolismul proteic. Se formeaza in ficat din amoniacul
rezultat din dezaminare aminoacizilor. Nivelul ureei sanguine depinde de: intensitatea catabolismului proteic, aportul
proteic, functia hepatica, functia renala, gradul de hidratara al organismului. In IRC nivelul ureei creste prin scaderea
filtrarii glomerulare. Intervine si un mecanism extrarenal cand intensitatea catabolismului creste, cand nu se respecta
regimul hipoproteic, cand apare o deshidratare extracelulara. Pana la un anumit nivel (300mg%) ureea nu este toxica.
Peste 300 mg% inhiba unele sisteme enzimatice, irita mucoasele producand leziuni ulcerative, inhiba MOH (mai ales
pe serie rosie si trombocitara).
Creatinina. |Rezulta din degradarea fosfocreatininei tisulare. Nivelul ei sanguin depinde de masa musculara, de
functia renala si intensitatea catabolismului proteic. Nivelul ei nu depinde de aportul alimentar de proteine.
Acidul uric. Provine din metabolismul nucleoproteinelor. Normal este de 1,5-5mg%. SE elimina renal prin
filtrare glomerulara, crescand in IRC prin alterarea acesteia.
In IRC au fost identificati mai mult de 200 de compusi azotati (toxine uremice): guanidine (cele mai toxice),
indoxid. Cele cu greutate moleculara medie sunt responsabile de efecte toxice pe sistemul nervos.
Na si apa: in general in IRC Na se mentine in limite normale. In faza de poliurie se pierde Na si apa in cantitati egale
de unde rezulta ca exista tendinta de desahidratare extracelulara normotona. In fdaza oligoanurica se retine la fel apa si
NA si rezulta hiperhidratare normotona extracelulara. La hiponatremie se poate ajunge prin:
1.intrarea NA in sectoarele celulare odata cu inhibarea pompelor membranare de Na si K cand acidoza este grava
2. pierderea predominanta de Na fata de apa pe cale renala cand tubii prezinta predominant alterari ale receptorilor pt
aldosteron, si rezulta deshidratare extracelulara hipotona. Hipotonia extracelulara determina intrarea apei extracelulare
in celula si rezulta o tulburare hidrica mixta.
3. dilutie – in faza de oligoanurie cand nu se restrange aportul de apa, apare hiperhidratare extracelulara hipertona
urmata de hiperhidratare globala.
Mai rar se ajunge la hipernatremie datorita pierderii predominante de apa, urmata de hiperhidratare hipertona si apoi de
deshidratre globala.
K: in stadiul de decompensare apare hiperpotasemie prin: scaderea eliminarii de K datorita scaderii filtrarii
glomerurale, scaderea efectelor aldosteronului cand scade sensibilitatea receptorilor pt aldosteron, iesirea KK din celule
datorita acidozei, nu se reduce corespunzator aportul de K mai ales in stadiul oligoanuric.
Hiperpotasemia determina tulburari cardiace, paralizii musculare.
Ca: scade in sange in fazele initiale datorita scaderii absorbtiei intestinale de Ca prin deficit de vitamina D. In timp
hipocalcemia stimuleaza secretia de parathormonului care mobilizeaza Ca din oase. In stadii avansate de IRC apare
hipercelcemia care agraveaza IRC prin depunerea de Ca in parenchimul renal.
Fosfatii: cresc in sange datorita scaderii filtrarii glomerurale. Hiperfosfatemia stimuleaza secretia parathormonului.
128. Tulburarile acido-bazice in IRC
1.Metabolismul glucidic. Creste usor glicemia datorita cresterii rezistentei tisulare la insulina, probabil sub actiunea
unor toxice uremice. Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina si apare hiperinsulinismul. Rar se ajunge la
hipoglicemie pentru ca exista rezistenta tisulara la insulina.
2.Metabolismul lipidic. Frecvent creste nivelul trigliceridelor plasmatice, datorita faptului ca hipersinsulinismul
stimuleaza secretia de trigliceride la nivel hepatic si datorita paftului ca regimul alimentar este hipoproteic (pentru a
corecta retentia azotata) in schimb creste aportul lipidic.
3.Metabolismul proteic. Regimul trebuie sa fie usor hipoproteic. Daca apare carenta alimentara de proteine organismul
apeleaza la proteinele proprii si apare retentia azotata pe seama proteinelor proprii. Regimul hipoproteic trebuiesa fie si
usor hiperlipidic si hiperglicemic pentru a asigura aportul caloric. Prin dializa se pierd aminoacizi si apare carenta
proteica daca nu se suplimenteaza aportul.
Tulburari cardiovasculare.
1.hipertensiunea arteriala. Este consecinta IRC. Initial este normovolemica prin exces de angiotensina II. In faze
avansate este hipervolemica datorita retentiei hidrice. Agraveaza IRC prin nefroangioscleroza.
2.Insuficienta cardiaca. Poate fi precipitata in cazul IRC severe prin: suprasolicitarea ventriculului stg de tip presional
sau prin acidoza grava (scade contractilitatea miocardului). Induficienta cardiaca stg poate sa se complice cu emfizem
pulmonar acut, mai ales in hiperhidratare.
3.Tulburari de ritm cardiac. Generate mai ales de hiperpotasemie dar si de hipersi hipocalcemie.
4.Pericardita. Este uremica, determinata de iritarea pericardului prin nivelul crescut de uree din vasele sanguine
pericardice.
Tulburari respiratorii.
In IRC exista dispnee (de la usoara senzatie de lipsa de aer pana la emfizem pulmonar acut). LA dispnee contribuie
stimularea excesiva a centrilor respiratori prin exces de protoni (polipnee, respiratie superficiala cu senzatie de lipsa de
aer), deprimarea centrilor respiratori cu hipoventilatie (cand apare intoxicatia uremica a sistemului nervos pana la
coma), emfizem pulmonar acut(creste rigiditatea pulmonara si muchii respiratori trebuie sa faca un effort mai mare
pentru a invinge rezistenta pulmonara.
132.Fiziopatologia tulburarilor digestive.
Mucoasele au frecvent leziuni prin iritatia produsilor de eliminare a ureei prin mucoase. Ulceratiile produc
disfagie. La nivelul stomacului apare gastrita uremica cu ulceratii produse prin acelasi mecanism. Ulceratiile pot
sangera. Poate sa apara uneori ulcer gastric prin exces de gastrina care stimuleaza secretia de proton. Hipersecretia de
gastrina apare prin hipercalcemie si atunci cand rinichiul insuficient nu mai degradeaza gastrina.
Pot sa apara varsaturi care se datoreaza iritatiei prin uree si mecanismului SNC,
La nivelul intestinului apare ulceratie prin iritatie, uneori sangerande., diare uremica sanguinolenta (creste
peristaltismul sub actiunea iritativa a ureei). Uenori apare ileus dimanic (paralizie)determinata de hiperpotasemie.
133.Fiziopatologia tulburarilor hematologice.
1.tulburari neuromusculare: crampe musculare, parestezii, paralizii functionale, toate prin hiperpotasemie. Foarte rar
pot aparea si crize de tetanie.
2.Neuropatia uremica. Apare alterarea musculaturii periferice p[rin alterarea tecii de mielina, prin toxice uremice. Este
senzitiva (tulburari de perceptie ai stimulilor entero si interoceptivi) si motorii (abolirea reflexelor neuromusculare si
paralizii mai laes la nivelul membrelor inferioare).
3.encefalopatia uremica. Pot aparea de la astenie neuropsihica, agitatie, confuzie, convulsii, cefalee intensa pana la
coma uremica. Se datoreaza: acidozei, toxinelor uremice, hiperhidratarii celulare cu fenomene compresive
intracraniene, tulburarilor de repartitie a Na si K cand sunt inhibate pompele Na/K cu afectarea proceselor de
lectrogeneza cerebrala.