UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

Escuela de medicina
Departamento de Salud Mental

MANUAL PARA LA REALIZACIÓN Y EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA

CLINICA PSIQUIÁTRICA

Dr. CARLOS AUGUSTO BARRERA G.

Médico Psiquiatra
Profesor Asistente
Universidad Industrial de Santander

OBJETIVO

El objetivo del presente texto es unificar el contenido de las historias clínicas

psiquiátricas1 que se realizan durante la atención a pacientes en los servicios de
consulta externa, urgencias y otros servicios de hospitalización mediante la
realización y diligenciamiento de un formato semiestructurado aplicable en los
diferentes momentos de la atención en psiquiatría, para que de esta forma ser
mejore la calidad en la consignación de la información obtenida durante la entrevista
clínica psiquiátrica, para sirva como estrategia durante la formación de estudiantes
de medicina en las asignaturas de Psicopatología, Semiología Psiquiátrica, Psiquiatría
Clínica y Rotación de Internado por Psiquiatría y se les facilite el desarrollo de las
competencias cognitivas y procedimentales requeridas para el final de su formación.


Hacemos referencia a “historia clínica psiquiátrica” sin perder de vista dos aspectos. Primero; no queremos hacer una
disociación entre los conceptos mente y cuerpo, entre trastornos mentales y enfermedades “orgánicas”, entre síntomas
físicos y síntomas mentales, por que no queremos volar a los extremos biologista o psicologista arraigándonos en cualquiera
de ellos, ya que pretendemos tener una visión integral del ser humano. Segundo; el llamarla “historia clínica psiquiátrica” no
quiere decir que en esta no se incluyan apartes importantísimos como son los antecedentes médicos, el examen físico,
incluido el neurológico, y la orientación diagnóstica de la enfermedad médico general. La inclusión de estos apartados, como
en toda historia clínica, apoya la visión integral que queremos promover.
DEFINICIONES Y CARACTERÍSTICAS:

La historia clínica: “Es un documento privado, obligatorio sometido a la reserva en

el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros,
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”. (1)

La historia clínica en general es un documento de vital importancia para la que la

prestación de los servicios en salud esté enmarcada dentro de los parámetros de
calidad y sea eficiente y eficaz; de la misma forma se constituye en un importante
instrumento que recopila información clínica relevante de poblaciones de pacientes,
lo que le otorga una gran utilidad en la realización de proyectos de investigación.
Desde este punto de vista el diligenciamiento adecuado de la historia clínica se
convierte en un documento de vital importancia para el desarrollo científico y para el
desarrollo y planteamiento de las políticas de salud, además de favorecer el desarrollo
de las poblaciones que reciben una adecuada atención en salud. (1)

Por lo anterior, la realización de la historia clínica psiquiátrica, así como la de

cualquier otra especialidad, debe obedecer a unos lineamientos o normas que
garanticen el adecuado diligenciamiento y su calidad y, por tanto debe responder a
las características básicas que enumeramos a continuación. (1)

Integralidad: La historia clínica de un paciente debe reunir la información útil de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológicos, psicológicos y social e interrelacionando con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria. (1)

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. La historia
clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular los documentos
relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad Científica: El diligenciamiento y registro debe estar basado en los

criterios científicos y debe hacerse en una forma lógica, clara y completa para cada
uno de los procedimientos realizados en la investigación de las condiciones de salud
del paciente, diagnóstico, plan de manejo y respuesta a las intervenciones
terapéuticas propuestas.

Oportunidad: El diligenciamiento de los registros de atención en la historia clínica

debe hacerse simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Todas las personas que conforman el Equipo de Salud y que intervienen

directamente en la atención a un paciente tienen la obligación de registrar
inmediatamente sus observaciones, conceptos, análisis, decisiones y resultados de
las acciones en salud que se hayan re hayan realizado. (1)

GENERALIDADES

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

borrones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma. (1)

El médico durante su formación y en su ejercicio como médico general o como

especialista en un área de la medicina participa diariamente en la atención a
pacientes por lo que diariamente debe consignar sus observaciones, análisis y
procedimientos diagnósticos y terapéuticos en la historia clínica de cada uno de ellos.

Los momentos que involucran al médico con su paciente son de diferentes

características y cada uno de ellos debe tener un producto que debe consignarse de
manera rigurosa. Cada uno de estos momentos, implica una interacción, la obtención
de información útil mediante la entrevista, la observación del paciente y de los
paraclínicos, un análisis y la toma de una decisión. Estos momentos diversos
corresponden a la atención por primera vez en los servicios de urgencias o de
consulta externa, los controles médicos periódicos en los servicios de consulta
externa, las evaluaciones o valoraciones periódicas, evoluciones, en los servicios de
urgencias u hospitalización.
Desde el punto de vista del diligenciamiento de la historia clínica los productos de las
interacciones corresponden a historias clínicas de primera vez en los servicios de
urgencias o consulta externa, evoluciones en servicios de hospitalización, salas de
observación o por consulta externa y epicrisis.

A continuación haremos una propuesta de cómo diligenciar en la historia clínica

cada uno de estos productos del acto médico haciendo énfasis en la utilidad de cada
uno de sus componentes, utilidad que justifica la realización de la historia clínica y
que le da su sentido y su esencia; que la convierte en un instrumento en el cual se
sustenta la toma de decisiones clínicas, en un medio de comunicación y


El Equipo de Salud está conformado por los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la Salud que realizan la
atención clínica directa al paciente y los Auditores, Médicos de aseguradoras y prestadores responsables de la
evaluación de la calidad del servicio brindado.
entendimiento entre los profesionales que conforman el equipo de salud, y no
solamente en la acumulación de informaciones inconexas sin utilidad y sin sentido.

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES

ATENDIDOS EN LA CONSULTA DE URGENCIAS.

La historia clínica para pacientes que consultan de urgencia a la UTI, debe ser
diligenciada por el médico en el formato de “ATENCIÓN DE URGENCIAS” (Anexo 1)
(Registros médicos SIS-401). Previamente la secretaria o la enfermera jefe del servicio
deben haber realizado la apertura de la historia clínica y anotado en el registro los
datos de identificación y llegada del paciente (Secciones A y B del registro de Atención
de Urgencias).

El médico iniciará la consignación de los datos de historia clínica en la sección D

(Anamnesis, examen físico y evolución). Estos datos deben incluir: (Anexo 2)

FECHA Y HORA DE LA CONSULTA

El médico debe consignar la hora y la fecha de inicio de la atención. La hora debe

ser diferente de la hora de apertura de la historia clínica.

La fecha y hora de inicio de la atención al paciente de ser

consignada al inicio del diligenciamiento de la historia
clínica, ya que tiene valor desde el punto de vista legal y
asistencial ya que a partir de este dato se mide la
evolución en el tiempo de los síntomas antes de la
atención y posterior al inicio de la atención e inicio de la
terapéutica.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre y apellidos completos

2. Sexo
3. Edad
4. Raza
5. Estado civil
6. Número de hijos
7. Escolaridad
8. Ocupación
9. Lugar de Nacimiento
10. Lugar de procedencia
11. Religión
12. Personas con quienes convive actualmente
13. Informantes
 14. Confiabilidad de la información

Los datos de identificación tienen una marcada relevancia clínica ya que ellos pueden
orientar hacia posibles trastornos, la presencia de factores de riesgo o de protección
frente a posibles eventos, y pueden dar una idea de la funcionalidad del individuo en
relación con el curso de la enfermedad.

Por ejemplo, las condiciones de casado o en unión libre son factores que disminuyen
el riesgo de las conductas suicidas y mejoran el pronóstico de ciertos trastornos como
la esquizofrenia. Algunos trastornos mentales inician en determinadas edades y son
raros en otras. Es así que si un primer episodio de psicosis se hace manifiesto
después de los 50 años, se debe sospechar una enfermedad medica general como
causante de la sintomatología. De la misma manera, algunos trastornos, como los
trastornos del ánimo son mas frecuentes en mujeres, la ausencia de hijos en una
persona adulta junto con un estado civil de soltero, pueden sugerir la imposibilidad
del paciente para establecer relaciones interpersonales y afectivas. La carencia de
ocupación de una persona en edad productiva, o un nivel de ocupación inferior a lo
esperado para su escolaridad, además de poder ser un indicador de la situación
social del país, puede ser un indicador de algún grado de deterioro en esta área
producido durante el curso de un trastorno mental. Una pobre escolaridad además
de poder ser también un indicador social y económico, puede representar una
imposibilidad para el aprendizaje en una persona con deficiencia mental (retardo
mental). En cuanto a la raza, es bien sabido que algunas razas son más propensas a
los efectos adversos de algunos medicamentos lo cual nos permitiría tomar decisiones
más acertadas en relación con la terpéutica a emplear y los efectos adversos que se
deben esperar. (2) (4)

Así, los datos de identificación pasan de ser solo datos para

convertirse en cuestionamientos útiles que deben orientar la
entrevista, ya que hacen sugerencias clínicas y orientan a
pensar en determinados síndromes psiquiátricos,
enfermedades médicas generales, condiciones
socioeconómicas importantes y el grado de funcionalidad del
individuo.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Describir de forma breve los problemas o quejas, del paciente, familia o

acompañantes que hacen que busquen la atención, preferiblemente en los términos
del paciente, familiares o acompañantes usando comillas en el momento en que se
consignan. Por ejemplo “se volvió loco”.

El motivo de la consulta se convierte en una herramienta útil para que desde el inicio
de la atención se pueda tener una orientación diagnóstica por lo menos sindromática
que debe dirigir la exploración activa de síntomas y signos que confirmen o
descarten dicho síndrome. Esto implica conocimiento de los diversos síndromes en
psiquiatría y sus principales manifestaciones sintomáticas. Además de lo anterior el
motivo de consulta puede sugerir algunas de las características de del curso de la
enfermedad y de esta forma servir de orientación para una aproximación al
diagnóstico clínico.

Por ejemplo; un motivo de consulta como “se volvió a enfermar” o, “estaba bien y se
volvió a poner malo” sugieren un carácter episódico del trastorno y la existencia de
episodios previos. Otro ejemplo, “canta y baila toda la noche” sugiere la posibilidad de
alegría excesiva y disminución de la necesidad de dormir propios del síndrome
maniaco; “Esculca la basura y come materia fecal” indica un comportamiento
gravemente desorganizado y sugiere la posibilidad de síndrome psicótico, al igual que
otros como “habla solo”, y “desconfía de todo el mundo”

No sucede lo mismo cuando los motivos de consulta consignados son de las

siguientes características “remitido de hospital local”, “remitido para valoración por
psiquiatría”, “remitido de la consulta externa para hospitalización”, “traído por la
policía para hospitalizar”; estos motivos de consulta son inadecuados ya que no
proporcionan una información que de la posibilidad de pensar en una orientación
diagnóstica sindromática. (2)

De esta forma, el motivo de consulta consignado

debe ser breve, idealmente utilizando las palabras
del paciente o de los acompañantes, y debe
permitir de forma inicial una orientación
diagnóstica sindromática, el formarse una idea del
curso de la enfermedad, y de esta manera orienta
la entrevista hacia la exploración de síntomas y
signos que confirmen o descarten el síndrome y
facilita un desarrollo ordenado de la enfermedad
actual.

ENFERMEDAD ACTUAL

Describir de forma detallada, las condiciones, problemas o quejas del paciente,

familia o acompañantes que motivan la consulta. Para cada síntoma o queja
describir El tiempo de inicio, su frecuencia, periodicidad, variación en el tiempo,
factores que causan agravamiento, factores que producen remisión, síntomas
asociados, forma en que afectan su actividad previa, tratamientos instaurados y
respuesta a estos tratamientos. Hacer un recuento de las anteriores atenciones
médicas por la sintomatología actual, los procedimientos diagnósticos realizados y
tratamientos instaurados. Al final de la enfermedad actual es deseado consignar si
es o no un primer episodio. Si no es primer episodio anotar las características de los
episodios previos y sus periodos intercríticos.
 Tiempo de inicio Hace dos meses. S
Í
N
Frecuencia y periodicidad Todo el día y todos los días.
D
Variación en el tiempo
Constante.
R
O
Factores que agravan Discusiones, problemas M
económicos. E
Factores que alivian Acompañamiento de los hijos.
Síntoma:
Tristeza Insomnio, hiporexia, pérdida de
Síntomas asociados D
peso, ideas de minusvalía, ideas de
E
muerte, ideas de suicidio.
P
R
Forma en que afectan Incapacidad para trabajar y para su
autocuidado. E
S
Tratamientos I
Alprazolam V
Respuesta a tratamientos O
Ninguna

La gráfica muestra la forma en que durante la entrevista se explora y la forma en

que se consigna la descripción del síntoma tristeza. Si se realiza una minuciosa
exploración y consignación en la historia clínica podemos concluir que el síntoma de
acuerdo con sus tiempo de inicio, su frecuencia y periodicidad, su variación en el
tiempo, factores que agravan y alivian, síntomas asociados, grado de
disfuncionalidad que producen, tratamientos recibidos y respuesta a estos
tratamientos, forma parte junto con los síntomas asociados a un Síndrome o
Episodio Depresivo. Luego se realiza la exploración y consignación minuciosa de cada
uno de los síntomas asociados para confirmar la presencia del síndrome.

Si al diagnóstico del síndrome o episodio depresivo se le asocian otros objetos de

exploración en la entrevista como son la existencia o no de episodios previos y las
características de los periodos intercríticos se obtiene una aproximación de por lo
menos el 70% al diagnóstico clínico.
 SÍNDROME Episodios previos Dos de iguales características
O
EPISODIO Periodos intercríticos Asintomáticos
DEPRESIVO

TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR
EPISODIO GRAVE SIN
PSICOSIS

La orientación diagnóstica construida al final de la enfermedad actual es

complementada con los siguientes componentes de la historia clínica para llegar a
una aproximación diagnóstica más certera e integral en la medida que se
complemente el diagnóstico clínico con otros diagnósticos, de personalidad,
coexistencia de enfermedad médica general, diagnóstico psicosocial y grado de
disfuncionalidad del paciente en el episodio del trastorno.
Un ejemplo para la construcción de la enfermedad actual en la historia clínica del
ejemplo esquematizado arriba sería la siguiente:

Cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado por tristeza constante

(la mayor parte del día y todos los días) agravada por discusiones y problemas
familiares que involucran a su esposa y que se alivia de forma parcial con el
acompañamiento y diálogo con sus hijos.
Asociado a lo anterior, y del mismo tiempo de evolución, ha presentado
insomnio de despertar temprano (se acuesta a las once de la noche y se
despierta a las dos de la madrugada todos los días con imposibilidad para
volver a dormir), acompañado de somnolencia diurna, fatigabilidad y
dificultad para concentrarse, el cual mejora con el uso de Trazodona 50mg
en la noche (recomendada por su hermana que es enfermera) y se agrava con los
conflictos familiares.
Del mismo tiempo de evolución ha presentado hiporexia constante asociada con
la pérdida de 5Kg de peso, ideas sobrevaloradas de minusvalía (se siente
incapaz en el trabajo e inadecuado como padre), ideas sobrevaloradas de
muerte (desearía morir para no preocupar a sus hijos) e ideas sobrevaloradas
de suicidio bien estructuradas (Ha pensado ahorcarse con una sábana en el
baño de su habitación colgándose de la ducha, pensamiento que ha sido más
intenso y constante en la última semana).
 Todo lo anterior le ha generado disminución del rendimiento e incapacidad para
desenvolverse en el trabajo por lo que ha dejado de asistir, ha abandonado su
rol de padre y esposo en su hogar y se ha aislado.
Hasta el día de hoy no había consultado a ningún servicio de salud por la
sintomatología descrita, no ha recibido tratamientos, y no hay historia de
episodios previos.

HISTORIA PERSONAL.

Debe corresponder a la descripción cronológica detallada de los eventos, relevantes

para el caso en particular, de cada una de las etapas del ciclo vital del paciente y
debe dar un esbozo del lo que ha sido el desarrollo psico-social del individuo y el
desarrollo de su personalidad de acuerdo con las experiencias vividas y el ambiente
social en que se producen. Consta de los siguientes apartados.

Periodo Prenatal: Describir el grado de estabilidad del hogar durante el momento de

la concepción, circunstancias de la concepción, si es embarazo fue deseado o no,
planeado o no, aceptación o no del embarazo, reacciones emocionales frente al
embarazo, posibles maniobras abortivas, preferencia por sexo del producto,
complicaciones médicas, estado de ánimo de la madre durante el embarazo toma de
medicamentos o sustancias durante la gestación.

Algunos eventos familiares en el periodo prenatal como, embarazos no deseados, no

planeados, pueden llevar a conductas de rechazo hacia el producto los cuales se
convierten en factores de riesgo para desarrollar trastornos mentales en la
adolescencia o en la vida adulta. Igualmente la presencia de trastornos del ánimo
durante el embarazo predispone a psicopatología del producto en la infancia o la
adolescencia. Otras situaciones que podrían provocar reacciones emocionales de
miedo al embarazo y rechazo del producto serían las enfermedades médicas durante
el embarazo, la falta de apoyo de la pareja y del grupo familiar, la preferencia por un
sexo determinado, todas ellas acompañadas de reacciones emocionales frente al
embarazo que podrían incrementar el riesgo de psicopatología en la adolescencia o en
la vida adulta. (3)

El paciente es producto del quinto embarazo de madre G5 P5 obtenido dentro de

una relación de pareja inestable caracterizada por la violencia del padre hacia la
madre, conductas violentas que eran agravadas por el consumo de alcohol del
padre. El embarazo fue logrado diez años después del nacimiento de anterior
hermano, se produjo dentro de una relación sexual forzada por el esposo, no era
deseado, la madre lo rechazaba constantemente, no se interesó en realizar los
controles prenatales y solo recibió la vacunación correspondiente en una
oportunidad. Durante el embarazo la madre era maltratada física y verbalmente
por el esposo principalmente durante sus borracheras que eran tres o cuatro
veces por semana, presentaba síntomas como tristeza e insomnio y en varias
oportunidades pensó en abortar sin llegar a realizarse maniobras. La actitud del
padre frente al embarazo también fue de rechazo y se tornó más violento.
 Además de lo anterior el núcleo familiar presentaba dificultades económicas que
impedían habitar una vivienda con servicios públicos completos, no disponían de
agua potable ni alcantarillado, la escolarización de los hermanos y la
adquisición de los alimentos básicos.

Nacimiento y Periodo Perinatal: En este apartado se deben describir las

complicaciones ocurridas o no durante el parto, las características del trabajo de
parto, persona y tipo de institución que atendió el parto, duración del embarazo
condiciones del niño al nacer, peso al nacer, enfermedades perinatales, situación
emocional, familiar, económica del hogar, describir las características de la lactancia
y del cuidado materno.

Existen evidencias de que hay factores del parto y perinatales que pueden
incrementar el riesgo de psicopatología. Los bajos niveles de afectividad materna
dados por rechazo, enfermedad médica o depresión en el posparto generan trastornos
del vínculo madre hijo y colocan al producto en un riesgo más alto de trastornos
depresivos y trastorno bipolar que pueden iniciar en la infancia, adolescencia o en
la vida adulta. (3)

El parto vaginal, espontáneo, atendido en el hogar por partera. La madre

comenta que no hubo ninguna complicación durante el parto “se produjo rápido”.
Comenta que nació de buen color (sin cianosis) y que lloró inmediatamente y que
su llanto era fuerte, “como el de los hermanos,” al nacer. La actitud de la madre
hacia el hijo en el posparto inmediato continuó siendo de rechazo, no quería
cargarlo, lo alimentaba “de mala gana” porque, según ella, “no lo quería”. En las
siguientes semanas la tristeza de la madre se incremento, también se volvió
más irritable y presentó ideas de suicidio. Le diagnosticaron episodio depresivo
mayor y fue hospitalizada durante un mes en una institución psiquiátrica.
Durante la hospitalización estuvo al cuidado de la abuela materna y recibió
alimentación con leche maternizada. Al egreso de su hospitalización la madre lo
aceptaba más y gradualmente inició a hacerse cargo de su cuidado. Durante
todo este tiempo la actitud del padre fue distanciarse, solo aportaba
económicamente, casi no asistía en la casa e incrementó el consumo de alcohol.
No mostraba manifestaciones afectivas hacia el paciente.

Primera Infancia: Ilustrar sobre el tipo de alimentación durante esta etapa de la

vida. Tipo de lactancia, al seno o con tetero; la forma de alimentación en lo que hace
referencia a como la madre sostiene o no al niño para alimentarlo, reacciones
emocionales de la madre frente al amamantamiento. Estos datos tienen relevancia no
solo desde el punto de vista nutricional sino que son importantes por que dan una
idea de la calidad del vínculo establecido entre madre e hijo, el cual determina en
gran medida las características del desarrollo psicológico, la capacidad de establecer
vínculos y socializar. Describir además, la edad del destete y reacciones emocionales
de la madre y el niño frente a este. Describir el desarrollo psicomotor el lo que hace
referencia a la aparición de la sonrisa del tercer mes , la angustia frente a los
extraños y el desarrollo de la capacidad para el “no” que son indicadores del
desarrollo psicológico durante el primer año. De la misma forma el momento del
desarrollo del sostén cefálico, la capacidad para voltearse cuando se encuentra
acostado, el momento en que adquiere la capacidad para mantenerse sentado, el
inicio del gateo y de la marcha, indicadores estos del desarrollo neurológico y
mielinización de los cordones posteriores. Por ultimo, describir las posibles
alteraciones del sueño, separación de los padres, nacimiento de otros hermanos y
reacciones emocionales frente a estos eventos familiares.

Durante esta etapa la madre asumió su cuidado, lo alimentaba con tetero ya que
los médicos le recomendaron no lactarlo por los medicamentos que tomaba,
durante un periodo de tiempo suministraba los teteros mucho tiempo después
que el paciente lloraba solicitando el alimento. No lo cargaba para alimentarlo, lo
acostaba en la cama y daba el tetero mientras veía TV. Introdujeron alimentación
complementaria a los 7 meses con jugos, sopas y coladas. Según la madre la
alimentación era suficiente; “así no hubiera para los demás él siempre tenía lo
suyo”. Según la madre logró su sostén cefálico a los dos meses de nacido, se
volteó en la cama a los 3 meses, se mantuvo sentado con ayuda a los 6 meses,
gateó a partir de los 8 meses y caminó a los 14 meses de nacido. En cuanto al
desarrollo psicológico presentó sonrisa social a los 3 meses, ansiedad frente a
los extraños a los 8 meses y respondía con la palabra “no” a algunas actitudes
de los cuidadores a partir del año. Las primeras palabras (bisilábicas) las
pronunció a los 18 meses de edad, y formaba frases cortas a los 36 meses de
edad. En esta etapa era cuidado por sus dos hermanas mayores, encargadas de
las labores de la casa junto con la madre. Esta etapa, además estuvo
caracterizada por la presencia de la figura paterna consumidora de alcohol y
maltratante.

Etapa Preescolar: Describir el momento en que se logró el control de los esfínteres

vesical y anal. Los métodos empleados por los padres o cuidadores para estimular
este control. Describir si hubo retardo en esta adquisición del desarrollo, o si después
de adquirida hay regresiones con el surgimiento de enuresis o encopresis
secundarias y su relación con eventos estresores familiares. En estos pacientes
explorar posibles factores desencadenantes como separaciones familiares, divorcios,
pérdidas, duelos, separaciones de la madre por periodos prolongados,
hospitalizaciones o abusos sexuales, accidentes, nacimiento de otros hermanos,
cambios de domicilio o institucionalización. La enuresis, principalmente la
secundaria es un indicador de conflicto y marcada ansiedad relacionada con la
presencia de cualquiera de los eventos descritos. (5)

La familia del paciente comenta que logró el control de los esfínteres anal y
vesical a la edad de 3 años por la “insistencia de ellas” sin utilizar castigos
físicos, pero que a los 4 años comenzó a presentar enuresis secundaria
relacionada con las dificultades en el hogar. Comentan que “se orinaba” dentro
de la cama en las noches en que el padre llegaba borracho y discutía con la
 madre y la golpeaba cuando no accedía a tener relaciones sexuales con él. Esto
ocurría tres o cuatro veces por semana. Comentaron además, que para esta
época la madre empezó a llevarlo a dormir con ella en las noches que el esposo
llegaba tarde a casa, de tal forma que el padre dormía en la habitación del
paciente y de esta forma la madre evitaba que el esposo la “buscara” para tener
relaciones sexuales. Esta actitud de la madre provocó que el padre comenzara a
tener sentimientos de ira hacia el paciente y lo rechazara y castigara de forma
más frecuente y drástica.

Etapa escolar: Describir el desarrollo afectivo y social; inicio de la escolaridad,

adaptación escolar, reacciones frente a la escolarización, magnitud de la angustia en
los primeros días de separación del núcleo familiar para la asistencia escolar,
rendimiento académico, éxito o fracaso escolar, problemas disciplinarios o
conductuales, relación con pares o compañeros y con los mayores, trastornos del
aprendizaje o lenguaje.
En este apartado es importante comprender que las reacciones de angustia
desadaptativa al momento de la escolarización pueden corresponder a psicopatología
de la infancia como al Trastorno por Ansiedad de Separación. Además el deterioro en
el rendimiento académico, la reducción de la socialización y aislamiento pueden ser
sugestivos de trastornos del ánimo en la infancia y deben llevar a la búsqueda activa
de otros síntomas que pudieran constituir un trastorno del ánimo presente en esa
edad.

A los cinco (5) años de edad el paciente fue escolarizado por insistencia de las
hermanas frente a la madre. Fue matriculado e ingresó a la escuela pública de
barrio donde vivían. Llama la atención que al inicio de la escolarización el
paciente presentó marcada angustia en el momento de separase de la madre
que lo llevaba en las mañanas, formando “pataletas” de gritos y gran inquietud
que se mantenían durante varias horas en, las mañanas y que le impidieron
adaptarse en los primeros cuatro meses del año escolar. Es de anotar que la
misma situación se repitió al regresar de las vacaciones de mitad del año.
Además de lo anterior, el niño durante este primer año presentó mal rendimiento
académico, era aislado y no se relacionaba con los pares permaneciendo solo
durante los descansos. No aprobó este primer año escolar por que debido a su
situación los padres decidieron retirarlo. Posteriormente, dos años más tarde,
fue escolarizado nuevamente. No presentó dificultades por ansiedad al
momento de la escolarización pero su rendimiento académico era bajo por falta
de interés, dificultad para concentrarse y la presencia de somnolencia excesiva
durante la jornada académica. En cuanto a sus relaciones continuó siendo
aislado, no participaba en juegos grupales, “se aburría con todo” y se tornó muy
irritable lo cual lo llevó a involucrarse en peleas con pares de forma constante por
lo que hubo muchos llamados de atención. Terminó su primaria a la edad de
doce (12) años.
Adolescencia: Describir la edad de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
y las reacciones emocionales frente a ellos ya sea de aceptación o de rechazo. Primera
menstruación y reacciones emocionales frente a esta. Inicio de relaciones sexuales y
las condiciones de inicio de estas, aceptación o rechazo frente a la sexualidad,
planificación de los embarazos o no y la posible historia de infecciones de trasmisión
sexual. De igual manera consignar la forma en que se obtuvo o no, ilustración sobre
la sexualidad.

Describir en el área afectiva las características de las relaciones con los padres
hermanos y demás miembros de la familia extensa, y el tipo de vínculos con ellos.
Además descripción de las características de las primeras relaciones de noviazgo si
las hubo. Es importante describir en este apartado la percepción de apoyo que haya
tenido el adolescente y quién lo proporcionaba y la forma de buscar su independencia
de los padres.

Adaptación escolar, relaciones con pares y figuras de autoridad diferentes a los

padres, historia del rendimiento académico y resaltar si hubo alteraciones
importantes de este durante esta etapa. En esta etapa es importante describir cuales
eran las expectativas frente al futuro académico, familiar y social.
En el área laboral describir si se inició alguna actividad laboral durante esta etapa,
las razones para iniciar esta actividad, las reacciones emocionales frente a esta
actividad, frustraciones y logros.
En el área social es importante describir la pertenencia a grupos, la participación en
actividades sociales, intereses intelectuales, deportivos, formas de recreación.

Su desarrollo físico fue normal en los inicios de la adolescencia con cambio en el

tono de su voz a la edad de los 14 años, aparición del vello púbico a los 13 años
y agrandamiento del pene y los testículos para la edad de 14 años. En la
entrevista no se documentaron reacciones emocionales anómalas frente a estos
cambios. Por el contrario, los vivió con agrado. A la edad de 15 años inició sus
relaciones sexuales. Casi que de forma involuntaria fue llevado por su padre a
un prostíbulo y tuvo su primera relación sexual con una prostituta sin ningún
tipo de protección. Manifiesta haber presentado marcada ansiedad frente a esta
situación, la cual describe como poco satisfactoria, lo que hizo que no volviera
nunca a este tipo de establecimientos. Durante su adolescencia continuó sus
estudios de bachillerato con mejor rendimiento académico, solo perdió el noveno
grado por dificultades en la asignatura Matemáticas. Terminó el bachillerato a la
edad de 24 años en un colegio nocturno.
Inició atrabajar a la edad de 18 años, como mensajero, para lograr
independencia económica con la idea de vivir y sostenerse solo. Tuvo muchos
empleos por que era poco tolerante con sus compañeros y no aceptaba la
autoridad de sus superiores viéndose constantemente involucrado en conflictos
con ellos.
Desde el punto de vista de su relación familiar, a los 16 años dejó de ser
golpeado por su padre debido a que en una ocasión al ser agredido por su padre
borracho, el paciente lo golpeó de forma severa, según el paciente “desde esa vez
 me cogió miedo… y además ese día le dije que si volvía a golpear a mi mamá yo
le iba a dar más duro….desde esa vez no le volvió a pegar”

En esta etapa tuvo dos novias con las cuales duró aproximadamente dos y tres
años. Con ellas mantuvo relaciones sexuales sin protección que describe como
satisfactorias. Las dos relaciones fueron finalizadas por sus parejas debido a
que las golpeaba por celos.
Fue una etapa de pocos amigos, solo uno que describe como cercano con quien se
reunía a hablar los fines de semana y tomaban algunas cervezas. No perteneció
a grupos, pandillas y no asistía a actividades de tipo social.

Edad Adulta Temprana:

Familia: En esta etapa debe describirse el grado de independencia del núcleo

familiar primario, las relaciones con el núcleo familiar y con la familia extensa, las
características de la relación de pareja, la conformación de un nuevo núcleo familiar
(matrimonio o uniones de hecho) y la adaptación a este nuevo rol.

A la edad de 23 años abandona la casa paterna para formar relación en unión

libre con Martha de 19 años, comenta que solo mantenía contacto con su madre
a quien visitaba los fines de semana en su casa y se comunicaban una o dos
veces a la semana por teléfono. Con el padre no mantenía contacto y prefería
visitar a su madre cuando este no estaba en casa.
La unión de hecho fue motivada por el embarazo de su compañera, el cual no era
deseado pero sí aceptado por los dos. Durante esta época trabajaba como
mecánico en un taller y ganaba suficiente para atender los gastos del hogar “sin
lujos”

Maternidad-Paternidad: Describir el grado de preparación para asumir la

maternidad o paternidad, la programación de los embarazos y el número de hijos que
se desea, reacciones emocionales frente al embarazo y frente al rol de padre o madre.
Expectativas frente al género de los hijos y la forma de vincularse y relacionarse con
ellos.
Comenta sentimientos de alegría en el momento que conoció del embarazo de su
pareja, y además que deseaba que su hijo fuera un barón para enseñarle a jugar
futbol llevarlo a los partidos el domingo. Al enterarse que esperaban una niña su
actitud cambió. Rechazaba a su pareja, mostraba hostilidad hacia ella y la
maltrataba verbalmente. Comenta que sentía tristeza y frustración por el sexo de
su hija, y que había perdido la motivación hacia su pareja y hacia el embarazo.
Desde el nacimiento no mostraba interés hacia ella, no la cargaba, no la
alimentaba, casi no hablaba de ella y dejó toda la responsabilidad de la crianza
a su pareja. Para esta época se tornó distante, llegaba tarde a casa y rechazaba
sexualmente a Martha.
Escolaridad: Es importante describir si en esta etapa se han continuado los
estudios, el tipo de estudio y la forma del sustento para la realización de este. En
algunas ocasiones la formación en educación superior prolonga la dependencia de las
personas al núcleo familiar primario; por lo tanto hay que describir como se adapta el
adulto joven a esta situación familiar.

Sexualidad: Describir la frecuencia y cualidad de las relaciones sexuales,

orientación sexual, tipo de parejas sexuales, número de parejas sexuales por año,
grado de satisfacción con la sexualidad, métodos de planificación, embarazos,
abortos, reacciones frente a estos eventos.

Para el comienzo de esta etapa el paciente mantenía relaciones sexuales

satisfactorias con su pareja dos veces por semana, pero durante el embarazo,
principalmente después de conocer el sexo de su hija, la rechazaba sexualmente
hasta el punto de no tener más relaciones sexuales con ella. Posterior a esto
inició a tener de forma frecuente, relaciones sexuales con prostitutas, las cuales
describe como satisfactorias, y en las que contrajo enfermedades de trasmisión
sexual en varias oportunidades. Luego conoció a Elizabeth una señora separada,
de edad mayor (45 años) quien tenía dos hijas, con quien estableció relación
extramatrimonial teniendo relaciones sexuales satisfactorias.

Trabajo: Vinculación laboral, relaciones con empleadores, relaciones con

compañeros de trabajo, relación con superiores, capacidad de esfuerzo, grado de
cumplimiento de los deberes, estabilidad dentro del trabajo, posibles cambios
frecuentes de trabajo y las razones para estos cambios, rendimiento en el trabajo,
disminución del rendimiento laboral y sus precipitantes, grado de satisfacción con el
ingreso, expectativas frente al trabajo y comparación entre la calificación laboral del
individuo y tipo de empleo desempeñado.

Desde finales de la adolescencia ha trabajado como mecánico automotriz,

inicialmente como ayudante y poco a poco, por su buen rendimiento laboral, ha
ascendido a jefe de taller. Es diestro en su actividad, responsable, se ha sentido
satisfecho con su remuneración ya que con ella sostenía su hogar. Para esta
época tenía como proyecto crear su propio taller.

Los nuevos roles: Describir el grado de adaptación frente al rol de adulto, de

trabajador, adaptación al nuevo núcleo familiar constituido, al rol de padre y de
esposo, situaciones generadoras de conflicto y ansiedad.

Comenta que en esta época se sentía bien con su trabajo, pero que insatisfecho
con su rol de padre y esposo, no le gustaba llegar a casa, discutía con su pareja,
aportaba para los gastos pero la relación era distante y no se comunicaban. La
relación distante con su hija eran motivo de conflicto entre la pareja y discutían
en voz alta y agredían verbalmente. Para esta época su pareja no sabía de su
relación con Elizabeth.
Hábitos: Describir los hábitos mas importantes de esta edad en cuanto a recreación,
participación en actividades sociales, deportivos o intelectuales.

En esta etapa le gustaba reunirse con sus amigos los sábados después del
trabajo, tomaban cerveza y jugaban billar. Los domingos jugaba futbol con sus
amigos. Estas actividades las abandonó cuando inició su relación
extramatrimonial, pues prefería estar con Elizabeth la mayor parte del tiempo
que no estaba en el trabajo o en su casa.

Edad de Adulto Medio:

Familia: En esta etapa debe describirse el grado de independencia del núcleo
familiar primario, las relaciones con el núcleo familiar y con la familia extensa, las
características de la relación de pareja, posibles separaciones matrimoniales y
reacciones emocionales frente a estas. También es importante describir las
reacciones emocionales frente a la muerte de los padres y el tipo de duelos realizados.

Maternidad-Paternidad: Describir la forma de vincularse y relacionarse con el/la

compañero o compañera, las el tipo de vínculo y relaciones con los hijos, las
reacciones emocionales frente a la búsqueda de la independencia e individuación de
los hijos, describir el tipo de equilibrio familiar posterior a la individuación de los
hijos.

Sexualidad: Describir la frecuencia y cualidad de las relaciones sexuales, tipo de

parejas sexuales, número de parejas sexuales por año, grado de satisfacción con la
sexualidad y reacciones emocionales con los cambios de la sexualidad propios de la
edad, incluido el climaterio.

Trabajo: Vinculación laboral, relaciones con empleadores, relaciones con

compañeros de trabajo, relación con superiores, capacidad de esfuerzo, grado de
cumplimiento de los deberes, estabilidad dentro del trabajo, posibles cambios
frecuentes de trabajo y las razones para estos cambios, rendimiento en el trabajo,
disminución del rendimiento laboral y sus precipitantes, grado de satisfacción con el
ingreso, expectativas frente al trabajo y comparación entre la calificación laboral del
individuo y tipo de empleo desempeñado. Grado de satisfacción con su historia
laboral y reacciones emocionales frente a las modificaciones en la capacidad laboral
propias de la edad.

Para esta época inició su trabajo como independiente en su propio taller, proyecto
al que le dedicaba la mayor parte del día. Comenta que fue difícil al comienzo
pero que en corto tiempo se han alcanzado las expectativas de clientela y de
productividad. Tiene a cargo dos subalternos con quienes mantiene buenas
relaciones laborales caracterizadas por la responsabilidad y el respeto. Comenta
que en esta nueva etapa ya no trabajaba con el mismo rendimiento físico, pero
no le molestaba ya que su oficio consistía en orientar y supervisar el trabajo de
los empleados, además de administrar el taller.
Los nuevos roles: Describir el grado de adaptación frente al rol de adulto medio,
adaptación a los cambios del núcleo familiar al rol de abuelo(a) con la llegada de los
nietos, situaciones generadoras de conflicto y ansiedad.

A la edad de 45 años se separa de su compañera Martha y va a vivir con

Elizabeth después que las hijas de esta se han independizado. Comenta que..

Hábitos: Describir los hábitos mas importantes de esta edad en cuanto a recreación,
participación en actividades sociales, deportivos o intelectuales.

Cambios físicos: En este apartado es importante describir las reacciones

emocionales frente al envejecimiento; el grado de aceptación de los cambios físicos y
mentales asociados con este.

Para esta época de la vida el paciente ha notado que le es difícil mantener su

paso y que la caída de su cabello se ha incrementado y esto le genera rabia y
temor a ser menos atractivo y a quedarse solo, sin pareja. Por esta razón ha
ingresado a un gimnasio a donde asiste todas las tardes des pues del trabajo,
por un periodo de dos horas, y hace ejercicio los fines de semana, incluso, volvió
a jugar futbol los domingos.

Edad de la Adultez Tardía:

Familia: En esta etapa debe describirse las relaciones con la familia nuclear y
extensa extensa, las características de la relación de pareja, posibles separaciones
matrimoniales y reacciones emocionales frente a estas.

Maternidad-Paternidad: Describir la forma de vincularse y relacionarse con el/la

compañero o compañera, el tipo de vínculo y relaciones con los hijos, el grado de
aceptación de su independencia.

Sexualidad: Describir la frecuencia y cualidad de las relaciones sexuales, tipo de

parejas sexuales, número de parejas sexuales por año, grado de satisfacción con la
sexualidad y reacciones emocionales con los cambios físicos generales, de salud y
sexuales propios de la edad.
Trabajo: Vinculación laboral, relaciones con empleadores, relaciones con
compañeros de trabajo, relación con superiores, capacidad de esfuerzo, grado de
cumplimiento de los deberes, grado de satisfacción con el ingreso, expectativas frente
al trabajo y comparación entre la calificación laboral del individuo y tipo de empleo
desempeñado. Grado de satisfacción con su historia laboral y reacciones emocionales
frente a las modificaciones en la capacidad laboral propias de la edad. Debe
describirse la presencia o carencia de seguridad social y las reacciones frente a la
jubilación.

Los nuevos roles: Describir el grado de adaptación frente al rol de adulto tardío, de
jubilado, adaptación a los cambios del núcleo familiar al rol de abuelo(a) con la
llegada de los nietos, situaciones generadoras de conflicto y ansiedad. También es
importante describir las reacciones emocionales frente a la muerte de hermanos o
allegados y el tipo de duelos realizados.

Hábitos: Describir los hábitos mas importantes de esta edad en cuanto a recreación,
participación en actividades sociales, deportivos o intelectuales.

Cambios físicos: En este apartado es importante describir las reacciones

emocionales frente al envejecimiento; el grado de aceptación de los cambios físicos y
mentales asociados con este y las reacciones emocionales frente a la enfermedad y
las expectativas y ansiedad frente a la muerte.

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Describir los datos más relevantes de la historia familiar del paciente teniendo en
cuenta los siguientes ítems:

Conformación actual del núcleo familiar.

Estado social, cultural y económico, características de las personas con quienes
convive y su relación con cada uno de ellos. Forma de vincularse con cada uno de los
miembros del núcleo familiar, manejo del poder dentro del núcleo familiar, formas de
comunicación, forma de obtener ingresos, distribución de roles.

Cambios o eventos familiares recientes.

Describir los posibles cambios en la estabilidad económica que puedan ser posibles
generadores de ansiedad o conflictos familiares. Conflictos familiares relevantes y las
causas de estos así como las formas en que se busca solucionarlos.
Posibles separaciones de miembros de la familia, muertes de algunos de sus
miembros entre otros, que puedan ser generadoras de ansiedad y la forma de
afrontamiento de estos cambios de la constitución del núcleo familiar.
Estado socioeconómico.
Describir la situación económica y el estrato social en el que se desenvuelve la
familia, quienes se encargan del aporte económico y si este es suficiente para
satisfacer las necesidades básicas. También la posibilidad que tenga la familia de
acceder a los servicios de salud y a la seguridad social; y si tienen esta posibilidad, el
régimen al cual están vinculados
Describir si el núcleo familiar tiene acceso o está vinculado a grupos de apoyo
estatales o privados y las situaciones de exposición a eventos violentos y las
repercusiones de estos sobre la estructura y el equilibrio familiar así como las
situaciones de desplazamiento forzado y desarraigo.
 La familia es el núcleo primario de apoyo. En la
historia familiar debe consignarse específicamente
aquella información útil que nos permita
identificar factores predisponentes de tipo familiar
para el desarrollo de los trastornos mentales o que
empobrezcan su pronóstico, por ejemplo las
familias escindidas, así como también aquellos
factores protectores para trastornos mentales o
que mejoran el pronóstico de estos como son los
vínculos estrechos y la resolución de conflictos
mediante el diálogo.

PERSONALIDAD PREVIA
La personalidad es el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que
caracterizan a una persona en su vida diaria y que son relativamente estables y
predecibles. Todo hombre y mujer tiene, en el contexto de lo universal, rasgos y
tendencias especiales, formas específicas de ser y reaccionar que le otorgan una
singularidad biopsicológica. (6) Todo individuo tiene una personalidad que lo hace
deferente a los demás y no existen dos personas con la misma forma de ser y
reaccionar.
La personalidad previa son los rasgos específicos, forma de ser, comportarse y
reaccionar frente a las situaciones de la vida y las relaciones interpersonales antes
del primer episodio del trastorno mental. En ella se deben describir:(7)

Rasgos de personalidad previos al inicio del trastorno mental. Por ejemplo:

 Rasgos paranoides: patrón de desconfianza excesiva frente a todos y a
todas las situaciones.
 Rasgos esquizoides: aislamiento, dificultad para relacionarse, introversión.
 Rasgos equizotípicos: extravagantes y raros con pensamiento mágico.
 Rasgos antisociales: Seductores, hostiles, impulsivos que abusan y violan
los derechos de los demás y son irresponsables.
 Rasgos límite: Inestables, impulsivos, ansiosos, con ánimo fluctuante y
relaciones tumultuosas.
 Rasgos histriónicos: Teatrales, emocionales, extrovertidos, con relaciones
emocionales superficiales.
 Rasgos narcisistas: Autovaloración exagerada y la creencia de ser únicos,
arrogantes y poco empáticos.
 Rasgos evitativos: Sensibilidad al rechazo, aislamiento social, temor a la
crítica sin relaciones íntimas.
 Rasgos dependientes: Pobre autoconfianza, incapacidad para estar solos,
no asumen responsabilidades y dejan sus decisiones a otros.
 Rasgos obsesivo-compulsivos: Preocupación excesiva por el orden y las
normas, perfeccionistas, inflexibles, meticulosos.

Consignar de forma breve pero completa los rasgos de personalidad del paciente
previos al inicio del trastorno mental. Su capacidad de aprendizaje, para explorar,
planear actividades y ejecutarlas; la cualidad de sus emociones y su capacidad para
expresarlas o controlarlas; autoestima, intereses, habilidades (artísticas, deportivas,
intelectuales); reacciones ante la frustración, niveles de aspiración; mecanismos de
adaptación YOICA más frecuentemente empleados; capacidad para adaptarse
(competir, dominar, someterse), nivel de independencia a nivel familiar y social,
hábitos, y su iniciativa para emprender tareas. (2)

La personalidad previa nos da una idea de la forma de ser,

relacionarse, adaptarse y reaccionar del individuo antes del
primer episodio de su trastorno. Es así que nos permite
estimar el grado de disfuncionalidad que se produce durante los
episodios de la enfermedad y, saber si el individuo retorna a su
nivel de funcionamiento social, familiar y académico o laboral al
final de su trastorno o en los periodos entre los episodios de la
enfermedad. En otras palabras nos orienta para saber si el
curso longitudinal de la enfermedad es deteriorante o no. No
debe confundirse con los periodos intercríticos del trastorno.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Patológicos: Describir claramente todas las patologías médicas que ha presentado el

paciente en el trascurso de su vida haciendo énfasis en aquellas patologías que
puedan ser la causa de los síntomas mentales que el paciente presenta. Por ejemplo,
la disfunción tiroidea puede asociarse con síntomas de trastornos de ansiedad y es
uno de sus principales diagnósticos diferenciales. (8)

Hospitalarios: Hacer énfasis en hospitalizaciones previas en instituciones generales

o psiquiátricas, anotando causa de cada una, la duración de la hospitalización, el
motivo y estado de salud al egreso.

Quirúrgicos: Describir los procedimientos quirúrgicos previos, sus causas, sus

complicaciones desde el punto de vista médico general y desde el punto de vista
mental ya que estas últimas pueden convertirse en factor de riesgo para la presencia
de nuevas complicaciones en futuras hospitalizaciones Por ejemplo, los pacientes que
presentaron síndrome confuso-onírico (delirium) en un postquirúrgico, mas
frecuentemente si se trató de cardiotomía, tienen mayor riesgo de un nuevo delirium
en una futura hospitalización o posterior a un nuevo procedimiento quirúrgico.(9)

Alérgicos: Describir de forma clara las sustancias y medicamentos que han

desencadenado reacciones alérgicas o idiosincráticas de cualquier tipo. Debe hacerse
énfasis en los psicofármacos ya que en una atención en psiquiatría pueden
formularse como resultado de la valoración.

Tóxicos: Buscar activamente la historia de consumo de sustancias tóxicas como

alcohol, bazuco, marihuana, inhalantes, opioides, anfetaminas, entre otros, como
también la posibilidad de contacto con fumigantes u otros tóxicos. En nuestro país
aproximadamente once de cada 100 personas mayores de 15 años tienen algún
trastorno por consumo de sustancias (abuso o dependencia). Por esto es importante
que para cada una de las posibles sustancias consumidas por el paciente se deben
describir el tiempo desde el inicio del consumo, periodicidad del consumo,
cantidades de la sustancia durante los consumos para lograr los efectos de la
embriaguez y la modificación de estas cantidades en el tiempo, encaminado a
documentar la tolerancia; periodos de tiempo empleados en el consumo, los
intentos por abandonar el consumo y los síntomas físicos y mentales asociados
al abandono o reducción del consumo, encaminado a documentar la abstinencia;
y la fecha del último consumo o contacto con la sustancia, encaminado a
documentar o predecir la presentación de posibles síntomas de abstinencia. Además
de estas variables es importante describir las alteraciones familiares laborales y
académicas relacionadas con el consumo, la realización o no de actividades de
riesgo dentro del consumo, los problemas legales y si se continua consumiendo la
sustancia a pesar de los problemas de salud relacionados, sociales o
interpersonales. Todo lo anterior va encaminado a documentar si el paciente solo usa
la sustancia o, por el contrario presenta un trastorno por el consumo de esta ya sea
abuso o dependencia lo cual motiva el inicio de diferentes intervenciones desde el
punto de vista médico tanto ambulatorio como hospitalario.(7)

En las gráficas se ilustran los criterios que se deben documentar para definir el
trastorno relacionado con el consumo de la sustancia. Cada una de las preguntas
que se realizan durante la entrevista y los datos que se consignan deben ir
encaminados a confirmar o descartar cada uno de estos criterios.
Las expresiones “consumidor ocasional”, “bebedor
frecuente”, “consumidor social”, “consume solo en
reuniones sociales”, “consume en poca cantidad”
entre otras, no son objetivas y carecen de
utilidad clínica, por lo tanto deben evitarse.

Trastorno por abuso de sustancias.

Consumo recurrente en
situaciones en que es
físicamente peligroso.
Consumo desadapatativo, deterioro o
malestar clínico, al menos menos 12 A
meses
B Problemas legales
U recurrentes relacionados con
el consumo.
S
Consumo recurrente que impide cumplir O
con obligaciones importantes
Consumo reiterado a pesar
de los problemas sociales,
laborales, familiares.
Trastorno por dependencia de sustancias

Consumo desadapatativo, deterioro o Intentos infructuosos por

malestar clínico, al menos 12 meses disminuir o abandonar consumo

D
E
P Mucho tiempo dedicado a
conseguir el alcohol o
E consumirlo.
Tolerancia
N
D
E
Abandono de actividades
N laborales, sociales, familiares
Abstinencia C por el consumo.

I
A

Se toman mayores cantidades y durante Consumen a pesar de conocer

mas tiempo que lo que se proponía. las repercusiones físicas y
psicológicas.

Farmacológicos: Consignar cada uno de los medicamentos tomados por el paciente

ya sean formulados médicamente o no, para el tratamiento de patologías médico
generales o psiquiátricas, sus dosis, el tiempo de empleo y la fecha de la última
dosis. Es importante enfatizar si el paciente ha cumplido estrictamente con la terapia
o no, para de esta forma concluir si la presencia de crisis de la enfermedad ha sido
debida a la realización inadecuada del tratamiento prescrito, o si los síntomas del
trastorno mental son debidos al uso o supresión de los medicamentos (por ejemplo
psicosis inducida por L-Dopa, depresión inducida por supresión de anfetaminas o
anorexiantes). De la misma forma se debe consignar el uso de medicamentos como
las benzodiacepinas y barbitúricos que pueden potencialmente producir trastornos
por abuso o dependencia, y hacer una completa descripción de su uso teniendo los
parámetros que se han indicado en el apartado de los antecedentes tóxicos.

De la misma forma se debe consignar el tratamiento farmacológico instaurado en los

episodios previos del trastorno mental, si los hay, y la magnitud, cualidad de la
respuesta y efectos adversos a estos tratamientos, ya que esta información ayuda a
soportar la elección farmacológica en los nuevos episodios de acuerdo con la eficacia
en el control de los síntomas y los efectos adversos ocasionados en el paciente.

Traumáticos: Consignar de forma ordenada en el tiempo cada uno de los

antecedentes de tipo traumático. Traumas osteomusculares, fracturas, traumas
craneoencefálicos que a juicio clínico hayan sido producto de los síntomas de la
enfermedad o su desencade En caso de trauma craneano diferenciar entre contusión
y concusión cerebral, y describir las respectivas secuelas cognitivas, motoras,
sensitivas entre otras.

Ginecológicos: Para las pacientes describir la fecha de su primera menstruación, su

fórmula gestacional, las características de los partos normales o por cesárea, las
causas de las cesáreas y las complicaciones de cada uno de los partos. Igualmente
describir la edad de inicio de las relaciones sexuales, las condiciones en que este
inicio se produjo, la frecuencia de relaciones sexuales, la fecha de la última relación
sexual, el uso de métodos anticonceptivos o la carencia de estos, y la fecha de la
última menstruación.

Psiquiátricos: En los antecedentes psiquiátricos más que escribir un diagnóstico

determinado, es de utilidad clínica describir el tiempo de inicio de la enfermedad, las
características de los episodios previos, el curso longitudinal de la enfermedad
especificando como son los periodos intercríticos habiendo indagado
exhaustivamente si después de las crisis de la enfermedad el paciente a recuperado
totalmente su nivel previo de funcionamiento en lo familiar, social, académico o
laboral. Para ello se deben emplear preguntas como ¿desde el momento que el
paciente enfermó por primera vez, el ha vuelto a ser igual a como era antes?
Este tipo de pregunta motiva a los familiares, acompañantes o conocidos del
paciente a buscar una diferencia, si la hay, entre el nivel de funcionamiento global
del paciente previo a la enfermedad, y el nivel de funcionamiento en los periodos
intercríticos y al momento de la entrevista.

Preguntas como ¿Cómo es el después de las crisis?,

¿Después de las crisis se pone bien?, llevan a
respuestas de “normal”, o simplemente “si” que no
tiene utilidad clínica ya que no contribuyen a la
realización de una adecuada aproximación
diagnóstica.

Documentar claramente las características de los episodios previos, de los periodos

intercríticos, y el curso longitudinal de la enfermedad orienta de una forma más clara
hacia el diagnóstico del trastorno.

En los mapas conceptuales que siguen a continuación se esquematiza la forma en

que estos tópicos orientan hacia el diagnóstico de una patología en particular.
 Episodios previos. Periodos Curso longitudinal
De las mismas intercríticos
características que el
actual. Sin deterioro
Euforia.
Completamente funcional fuera de
Perdida de la necesidad asintomáticos los episodios
de dormir. previos y el actual.
Grandiosidad.
No deterioro.
Logorrea.
Aumento de actividad
motora voluntaria

Trastorno Afectivo Bipolar

Episodios previos. Periodos Curso longitudinal

intercríticos
Delirios Duración de los
autorreferenciales.
Asociación laxa de Persisten síntomas síntomas de más de
ideas. atenuados como seis meses,
Ánimo irritable. delirios atenuados, deterioro constante
Alucinaciones auditivas abulia, ánimo de su actividad
complejas.
embotado. familiar y laboral
Abandono en el cuidado
personal.

Esquizofrenia

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES.

Patológicos. Describir de forma completa los antecedentes médicos patológicos de

importancia en la medida que contribuyan a la orientación diagnóstica o terapéutica
de las enfermedades médicas generales en el paciente.
Psiquiátricos. Son de importante ayuda diagnóstica principalmente en el diagnóstico
diferencial ya que ayudan a soportar o a descartar una posibilidad diagnostica.
Consignar la presencia de trastorno mental en familiares de primera línea (Abuelos,
padres, hermanos, hijos, primos). Si hay historia familiar de trastornos del ánimo,
trastornos psicóticos, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad,
epilepsia, Trastornos por abuso o dependencia de sustancias, entre otros. Por dar un
ejemplo la presencia de antecedentes familiares como dependencia de alcohol,
trastornos del ánimo como trastorno bipolar o trastorno depresivo, o trastorno por
dependencia de alcohol, en un paciente con una sintomatología de episodio depresivo
mayor, sugieren la posibilidad de trastorno bipolar. De igual manera, el antecedente
familiar de dependencia de alcohol y la presencia de personalidad antisocial en
familiares de primera línea, favorecen el riesgo de estos trastornos en descendientes
con síntomas sugestivos de estas patologías.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Consignar de forma breve y ordenada los síntomas manifestados por el paciente,

haciendo énfasis en los relacionados con la clínica descrita en la enfermedad actual y
correlacionándolos con la historia personal y los antecedentes médicos personales. La
revisión por sistemas debe proporcionar información que resulte útil en la orientación
diagnóstica sindromática y clínica ya que complementa los demás datos
documentados durante la entrevista y consignados previamente en la historia clínica.

EXAMEN FISICO

A todo paciente atendido en una consulta de psiquiatría, en la consulta ambulatoria

o de urgencias, o en los servicios de hospitalización, debe practicársele examen
físico completo incluyendo examen neurológico, el cual debe ser consignado de
forma completa así no se encuentre ningún tipo de alteración. En caso tal que el
estado de agitación del paciente no permita realizar examen físico, este debe ser
practicado y consignado posterior al control del estado de agitación.

El primer examen físico, incluido el neurológico, así como el examen mental,

proporciona una base clara para realizar la evaluación del curso del trastorno que
motiva la atención del paciente, y de esta forma se convierte en una herramienta
muy útil para el apoyo diagnóstico y la evaluación del curso y el pronóstico del
trastorno.
El examen físico completo, incluido el neurológico tiene por objeto el
documentar signos de enfermedades médicas generales que puedan
estar relacionados o no con el origen de los síntomas mentales
(Trastorno mental debido a enfermedad médica), o que sean resultado
de estas (por ejemplo lesiones autoinflingidas en pacientes suicidas o
alteraciones en las constantes vitales en el Delirium) y de esta forma,
correlacionados con los demás hallazgos al examen mental, y con la
descripción de la enfermedad actual y los antecedentes, apoyan el
diagnóstico y permiten hacer diagnóstico diferencial.
EXAMEN MENTAL

A todo paciente en la consulta ya sea externa o de urgencias, debe practicársele

examen mental completo, el cual debe ser consignado de forma clara y debe incluir la
evaluación de:

Porte y actitud
Conciencia
Atención
Orientación
Memoria
Pensamiento
Lenguaje
Sensopercepción
Afecto
Conducta motora
Conducta alimentaria
Conducta sexual
Sueño
Inteligencia juicio y raciocinio
Introspección y prospección

Es común encontrar consignado en la historia

clínica frases como: “paciente agitado se difiere el
examen mental”, “el paciente no colabora por lo que
se difiere el examen mental” y otras más.

Las conductas de agitación, negativismo o

mutismo, entre otras, no justifican la no realización
del examen mental. Acordémonos que buena parte
del examen mental está basado en la mera
observación, y en estos casos lo que se debe hacer
es una descripción exhaustiva de la apariencia, el
porte y la actitud del paciente.

No es el propósito de este texto hacer una exposición extensa de cada uno de los
apartes del examen mental, lo cual sería el objetivo de un texto de semiología pero,
con un propósito didáctico haremos una enumeración de cada uno de estos
apartados y las posibles alteraciones en cada uno de ellos.
Porte y Síndrome Caminar lento, mirada al piso, sin maquillaje, cabello
actitud depresivo recogido, postura curva del cuerpo, omega melancólica,
pliegue de Veraguth. Vestido de colores oscuros o pálidos.
Síndrome Caminar rápido y seguro, buen contacto visual,
maniaco maquillaje excesivo, cabello tinturado, gesticulación,
vestido de colores llamativos, escotes, collares, aretes
grandes.
Síndrome Descuidado, sucio, usa varias mudas de ropa al mismo
psicótico tiempo, cabello desarreglado, barba descuidada. Suspicaz,
desconfiado, negativista, actitud alucinatoria (de escucha,
de observación)
Síndrome Pálido, sudoroso, inquieto, taquipneico, frotamiento de
ansioso manos, cambios constantes de postura.
Síndrome Anciano, acompañado por cuidadores, descuido en
cognoscitivo apariencia, distractil, indiferente.
Conciencia Estructura Cuantitativos Hipervigilancia
Hipovigilancia Obnubilación
Estupor
Coma
Cualitativos Síndrome confuso-onírico
Estado crepuscular
Contenido Yo corporal Dismorfofobia
Asomatognosia
Anosognosia
Miembro fantasma
Heautoscopia
Deuteroscopia
Yo psicológico Despersonalización
Signo del espejo
Mundo externo Desrealización
Atención Disprosexias Cantitativas Por exceso Hiperprosexia
Por defecto Hipoprosexia
Ausencia Aprosexia
Cualitativas Pseudoaprosexia
Orientación Desorientación Parcial Alopsíquica En espacio
En tiempo
Autopsíquica En persona
Total Alopsíquica En tiempo
En espacio
Autopsíquica En persona
Memori Cuantitativ
a os Por Hipermnesia Visión panorámica
exceso

Visión prodigiosa

Por Hipomnesia
defecto

Por Amnesia Genera Global

ausenci l
a Fijación Inmediata

Reciente

Conserva
ción

Evocació
n

Lacunar
Parcial

Selectiva

Cualitativos Errores en
localización del En el espacio
recuerdo
En el tiempo

Deja vu

Jamais vu
Falsos recuerdos y
falsos S. de Capgras
reconocimientos
Doble de si mismo

Ilusión de Socias

Reconoci,miento de persona
desconocida

Fabulación
Pensami Origen
ento Irracional o autista

Concreto
Conteni
do Cuanti Alogia
tativo
Pobreza ideativa

Cualit Fijas
ativo
Sobrevaloradas

Obsesivas

Fóbicas
Hipocondriaca
Depresivas
Delirantes Ruina
primarias Culpa
Nihilistas
Megalomaniacas
Paranoides
Persecutorias
Místicas

Delirantes secundarias
Parafrénico
Delirio Erotomaniaco
crónico Reinvidicatorio
Celotípico
Robo de pensamiento
Delirios raros Control de pensamiento
Inserción de pensamiento
Difusión de pensamiento
Pasividad somática
Curso o velocidad Bradipsiquia
de asociación Por defecto Bloqueos
Mente en blanco
Taquipsiquia
Por exceso Fuga de ideas
Forma de
asociación Disgregación

Incoherencia

Circunstancialidad

Tangencialidad

Perseveración

Asociación por asonancia

ANÁLISIS

Con los datos obtenidos durante la entrevista, consignados en la historia clínica,

se debe realizar un análisis que lleve a una orientación diagnóstica inicialmente
sindromática (Síndrome depresivo, Síndrome maniaco, Síndrome psicótico, Síndrome
ansioso, Síndrome cognoscitivo) y posteriormente clínica, que permita la escogencia
de un plan terapéutico integral para el paciente. El análisis debe justificar
claramente el diagnóstico de cada uno de los ejes (Diagnóstico multiaxial del DSM IV)
y la conducta terapéutica escogida.

El análisis consignado en la historia clínica debe ser

breve, claro, coherente, y debe sustentar
completamente cada uno de los diagnósticos en
cada uno de los ejes mediante la agrupación de los
criterios, los síntomas y los signos. De la misma
forma, justificar de forma clara y suficiente la
escogencia de una conducta terapéutica integral.
Esto evita la costumbre de emitir diagnósticos y
conductas terapéuticas al azar sin conocer el
“porqué” de ellas.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

La propuesta diagnóstica debe ser integral y realizarse de forma multiaxial (DSM IV)
de tal forma que permita realizar una propuesta terapéutica también integral,
dirigida a buscar la solución de los problemas expuestos como diagnósticos en cada
uno de los ejes de acuerdo a los hallazgos en cada uno de los ejes.

Eje I.
Eje II.
Eje III.
Eje IV.
Eje V.

CONDUCTA TERAPEUTICA
De acuerdo al diagnóstico multiaxial se debe plantear una propuesta terapéutica
encaminada a la solución de los problemas diagnosticados en cada uno de los ejes, lo
cual posibilita una propuesta terapéutica integral.

Se debe consignar en forma clara la conducta terapéutica a seguir al final de la

consulta preferentemente en el siguiente orden:

 Hospitalizar. En caso de que la patología y el estado mental del paciente lo

amerite.
  Dieta. De acuerdo con las necesidades y según los diagnósticos de los ejes I y
III.

 Líquidos endovenosos. En caso de ser requeridos de acuerdo con los ejes I y III.
Y el volumen específico por unidad de tiempo.

 Medicamentos. Describir para cada uno de ellos.

o Nombre de la molécula (Genérico)

o Presentación (Ampollas, tabletas, gotas, entre otras)
o Concentración de las presentaciones (Miligramos, gramos, entre otras)
o Dosis del medicamento
o Vía de administración del medicamento (Endovenoso, vía oral,
intramuscular, entre otros)
o Periodicidad de la administración del medicamento (Cada 8 horas, cada
12 horas, dosis única diaria, entre otras)

Unos ejemplos.

Haloperidol ampollas por 5mg. Aplicar 5mg. Intramuscular, cada 8 horas.

Carbamazepina tabletas por 200mg. 200 miligramos. Vía oral, cada 8 horas.

 Solicitud de ayudas diagnósticas o paraclínicas de acuerdo con los diagnósticos

del eje I y III y bajo un estricto criterio clínico.

 Control de signos vitales y su periodicidad según criterio clínico.

 Control de líquidos administrados y eliminados si es necesario y de acuerdo con

los diagnósticos de los ejes I y III.

 Observaciones especiales (por ejemplo vigilancia estricta por riesgo de suicidio,

mantener inmovilización, control estricto sobre consumo de alimentos entre
otras).

 Solicitud de valoración por otros miembros del Equipo Terapéutico.

NOMBRE FIRMA SELLO Y REGISTRO O CODIGO DEL MÉDICO QUIEN ATIENDE

LA CONSULTA.

Todo acto médico, debe ser consignado en la historia clínica. De la misma forma debe
ser firmado por el tratante responsable y esta firma debe acompañarse del sello y el
registro médico correspondiente.
Durante la atención a los pacientes en los diferentes servicios de la s instituciones
donde se realizan las prácticas asistenciales, se deben consignar otros actos médicos
como son las evoluciones diarias de los pacientes en los servicios de hospitalización,
los traslados de los servicios de urgencias a los de hospitalización y las atenciones
ambulatorias de los pacientes en los servicios de consulta externa. Para mejorar la
calidad en la consignación de la información en la historia clínica damos a
continuación unas recomendaciones de cómo debe ser la estructura y el contenido de
lo que llamaremos Evolución diaria de pacientes en los servicios de hospitalización,
Notas de traslado al servicio y Evolución de pacientes por consulta externa.

EVOLUCIÓN DIARIA DE PACIENTES EN LOS SERSERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN. (SALAS DE HOSPITALIZACIÓN Y SALAS DE
URGENCIAS)

Las evoluciones diarias de los pacientes en observación en salas de urgencias u

hospitalización deben incluir la siguiente información.

FECHA Y HORA DE LA EVOLUCIÓN

NÚMERO DE DÍA HOSPITALARIO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
La consignación de una propuesta diagnóstica debe ser integral y realizarse de
forma multiaxial (DSM IV) de tal forma que permita realizar también, una propuesta
terapéutica integral, dirigida a buscar la solución de los problemas expuestos como
diagnósticos en cada uno de los ejes. Es importante tener en cuenta que los
diagnósticos en los diferentes ejes son susceptibles de cambio de acuerdo con las
diferentes intervenciones diagnósticas y terapéuticas realizadas al paciente y a su
entorno, por lo cual el médico debe estar pendiente de consignar los diagnósticos
actuales y correspondientes a la última evaluación, ya que estos determinan el plan
de trabajo diagnóstico y terapéutico.

SUBJETIVO (S):
Consignar en forma clara y breve los informes hechos por el personal miembro del
equipo tratante (Enfermería, psicología, neurología, Terapia física entre otros) y del
mismo paciente, sobre el estado actual de los síntomas de la patología que justifica
la hospitalización, sus variaciones cualitativas y cuantitativas, lo cual permite
formarse una idea de la evolución de estos en relación con las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVO (O):
Encabezado por las constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura) debe incluir:
  Hallazgos al examen físico general y neurológico explicitados en forma clara
y completa.
 Hallazgos al examen mental en forma clara y haciendo énfasis en los
cambios presentados en cada una de las funciones mentales en el
transcurso de la hospitalización.

ANÁLISIS (A):
Con los datos consignados en la impresión diagnóstica, subjetivo, objetivo y en su
conjunto, además de los resultados paraclínicos hacer un análisis sobre el estado
actual del paciente y la forma de evolución de su patología en el transcurso de la
observación en la unidad, que permitan realizar modificaciones en los diagnósticos y
emitir una nueva conducta diagnóstica terapéutica acorde.

El análisis debe justificar de forma clara los cambios en la impresión diagnóstica y

las conductas tanto de evaluación (solicitud de imágenes y exámenes de laboratorio)
como terapéuticas (cambios, suspensión o inicio de medicamentos, traslado a los
servicios de hospitalización, altas, remisiones a instituciones de diferente nivel entre
otras).

PLAN (P):
Consignar de forma clara, ordenada y en cada una de las evoluciones, el plan o
conducta terapéutica a seguir en el siguiente orden.

 Dieta. De acuerdo con las necesidades y según los diagnósticos de los ejes I y
III.

 Líquidos endovenosos. En caso de ser requeridos de acuerdo con los ejes I y III.
Y el volumen específico por unidad de tiempo.

 Medicamentos. Describir para cada uno de ellos.

o Nombre de la molécula (Genérico)

o Presentación (Ampollas, tabletas, gotas, entre otras)
o Concentración de las presentaciones (Miligramos, gramos, entre otras)
o Dosis del medicamento
o Vía de administración del medicamento (Endovenoso, vía oral,
intramuscular, entre otros)
o Periodicidad de la administración del medicamento (Cada 8 horas, cada
12 horas, dosis única diaria, entre otras)

Unos ejemplos.

Haloperidol ampollas por 5mg. Aplicar 5mg. Intramuscular, cada 8 horas.

Carbamazepina tabletas por 200mg. 200 miligramos. Vía oral, cada 8 horas.
  Solicitud de ayudas diagnósticas o paraclínicas de acuerdo con los diagnósticos
del eje I y III y bajo un estricto criterio clínico.

 Control de signos vitales y su periodicidad según criterio clínico.

 Control de líquidos administrados y eliminados si es necesario y de acuerdo con

los diagnósticos de los ejes I y III.

 Observaciones especiales (por ejemplo vigilancia estricta por riesgo de suicidio,

mantener inmovilización, control estricto sobre consumo de alimentos entre
otras).

 Solicitud de valoración por otros miembros del Equipo Terapéutico.

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O CÓDIGO DEL MÉDICO QUIEN REALIZA LA

EVOLUCIÓN.

FORMATO DE TRASLADO DE LA UTI A LOS SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN
(Anexo 4)
La nota traslado a los servicios de hospitalización debe incluir la siguiente
información:

I. ENCABEZAMIENTO

La nota de traslado debe ser encabezada de la siguiente forma: “NOTA DE

TRASLADO AL SERVICIO”

II. FEHCA Y HORA EN QUE SE REALIZA EL TRASLADO

III. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO
IV. DIAGNÓSTICO DE INGRESO A LA UNIDAD: Debe consignarse el diagnóstico
hecho en la primera atención de urgencias, donde se toma la conducta de dejar
en observación, o el diagnóstico hecho por el psiquiatra en consulta externa en
caso que el paciente sea remitido de dicho servicio.
V. DIAGNOSTICO AL MOMENTO DEL TRASLADO

Consignar en este item las impresiones diagnósticas realizadas en la última revista

de evaluación clínica, en la cual se decide trasladar al paciente al servicio de
hospitalización.

VI. RESUMEN DE LA OBSERVACION

Consignar en forma breve un resumen de la enfermedad actual, antecedentes, datos

importantes de la historia familiar y personal, examen físico y mental al ingreso,
plan terapéutico empleado durante el periodo de observación, evolución de la
sintomatología durante el periodo de observación y estado físico y mental al momento
del traslado.
Además consignar los motivos expuestos en la ronda que justifiquen el traslado al
servicio de hospitalización y el manejo sugerido.

VII. PLAN TERPEUTICO

El plan con que el paciente sale de la unidad de tratamiento intensivo estará

formulado de acuerdo al diagnóstico y a las necesidades de cada uno de los
pacientes. Este plan puede ser modificado según el criterio diagnóstico y terapéutico
de cada uno de los especialistas en psiquiatría de los diferentes servicios. Debe
incluir los siguientes puntos:

1. “Traslado al servicio”
2. Dieta
3. LEU Según lo requerido por el paciente
4. Medicamentos
5. Control de signos vitales según lo requerido
6. Observaciones especiales (vigilancia por riesgo de autolesión, paraclínicos
pendientes, intervenciones terapéuticas pendientes, valoraciones pendientes
entre otros)
7. Valoración por el psiquiatra del servicio

VIII. NOMBRE, FIRMA, SELLO Y REGISTRO O CÓDIGO DEL MÉDICO QUE

REALIZA EL TRASLADO

NOTA: En los pacientes que se realiza traslado la “ NOTA DE TRASLADO AL

SERVICIO” Reemplazará la de evolución.

FORMATO DE EPICRISIS PARA PACIENTES ATENDIDOS EN LA UNIDAD

DE TRATAMIENTO INTENSIVO (UTI)
(Anexo 5)
El formato de epicrisis se realiza para aquellos pacientes en quienes se ha controlado
la crisis por la cual fueron hospitalizados y debido a su mejoría se decide dar alta
desde este mismo servicio. El formato consta de los siguientes puntos que deben ser
consignados de forma clara y completa.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Apellidos y nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Número de historia clínica
 II. DIAGNOSTICO DE INGRESO

Corresponde a la Impresión diagnóstica, o diagnósticos con los que es admitido el

paciente en la consulta de urgencias.
III. DIAGNOSTICO DE EGRESO

Corresponde a la impresión diagnóstica con la que el paciente es dado de alta y debe

corresponder con la que se ha emitido en la última ronda del servicio y que se
encuentra consignada en la última evolución.

IV. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Debe incluir un resumen del último episodio y las causas que justifican la
hospitalización. La evolución del trastorno durante los días de observación en la
unidad y el estado físico y mental al momento del alta hospitalaria que sustenten la
conducta de dar salida al paciente.

V. TRATAMIENTO RECIBIDO

Consignar de forma breve los tratamientos suministrados al paciente durante el

periodo de observación. Deben incluirse todos los tipos de terapias empleadas como
farmacológica (L.E.V, medicamentos y sus dosis), psicoterapéutica (al paciente o
familia ) u otros.

Al final de este espacio debe dejarse anotación sobre el plan de estudio o tratamiento
que se realizará ambulatoriamente.

VI. OBSERVACIONES

Este espacio debe ser destinado para anotar los pendientes en relación con el estudio
y tratamiento del paciente por ejemplo: citas por consulta externa de psiquiatría,
psicología, o neurología, exámenes paraclínicos pendientes por realizar o informar.

VII. FECHA DE INGRESO

Día mes y año en que es admitido el paciente en el servicio.

VIII. FECHA DE EGRESO

Día, mes y año en que el paciente abandona el servicio de observación.

IX. NOMBRE, FIRMA, SELLO Y CÓDIGO DEL MÉDICO QUIEN

AUTORIZA EL ALTA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA DE URGENCIAS UTI

 E.S.E. HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SAN CAMILO
(Anexo 2)

I. FECHA Y HORA DE LA CONSULTA

II. IDENTIFICACIÓN
1. Nombre y apellidos
2. Sexo
3. Edad
4. Raza
5. Estado civil
6. Número de hijos
7. Escolaridad
8. Ocupación
9. Lugar de nacimiento
10. Lugar de procedencia
11. Religión
12. Convivencia
13. Informante
14. Confiabilidad

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. ENFERMEDAD ACTUAL
V. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
1. Patológicos
2. Hospitalarios
3. Quirúrgicos
4. Alérgicos
5. Tóxicos
6. Farmacológicos
7. Traumáticos
8. Ginecológicos
9. Psiquiátricos

VI. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

1. Patológicos
2. Psiquiátricos

VII. HISTORIA PERSONAL FAMILIAR Y SOCIAL

VIII. PERSONALIDAD PREVIA
IX. REVISIÓN POR SISTEMAS
X. EXAMEN FÍSICO
XI. EXAMEN MENTAL
1. Porte y actitud
2. conciencia
 3. Atención
4. Orientación
5. Memoria
6. Pensamiento
7. Lenguaje
8. Sensopercepción
9. Estado de ánimo
10. Conducta motora
11. Conducta alimentaria
12. Conducta sexual
13. Sueño
14. Inteligencia
15. Juicio y raciocinio
16. Introspección y prospección

XII. ANÁLISIS
XIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
XIV. CONDUCTA TERPÉUTICA
XV. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO MÉDICO O CÓDIGO

FORMATO DE EVOLUCIÓN DIARIA PARA PACIENTES EN LA UNIDAD DE

TRATAMIENTO INTENSIVO UTI
(Anexo 3)
EVOLUCION

I. FECHA Y HORA DE EVOLUCIÓN

II. NUMERO DE DÍA HOSPITALARIO
III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
IV. SUBJETIVO (S)
V. OBJETIVO (O)
FC ________ PA _________ FR ____ TEMP ______
Examen físico
Examen mental
VI. ANÁLISIS (A)
VII. PLAN (P)
VIII. NOMBRE, FIRMA, SELLO Y REGISTRO O CÓDIGO DEL MÉDICO
QUIEN REALIZA LA EVOLUCIÓN.

FORMATO DE NOTA DE TRASLADO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO

INTENSIVO A LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
(Anexo 4)
I. NOTA DE TRASLADO AL SERVICIO
II. FECHA Y HORA ______________________
III. FECHA DE INGRESO ________________
IV. FECHA DEL TRASLADO__________________
 V. DIAGNÓSTICO DE INGRESO
VI. DIAGNÓSTICO AL MOMENTO DEL TRASLADO

VII. RESUMEN DE LA ATENCIÓN EN URGENCIAS

Incluye la consignación del estado mental y físico al momento del
traslado

VIII. PLAN TERAPÉUTICO

IX. NOMBRE, FIRMA, SELLO Y REGISTRO O CÓDIGO DEL MÉDICO

QUE REALIZA EL TRASLADO.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diario Oficial No. 43.655. Ministerio de Salud. Bogotá Agosto 5 de 1999.

2. Taborda, L. Burgos, C. Tellez, J. Vasquez, R. Principios de semiología
psiquiátrica. Empresa Editorial Universidad Nacional de Colombia.
Bogotá. Colombia, 1991.
3. Lagues, A. Duna, D. Depresión in chidren and adolescents. Neurologic
Clinics of North Ammerica, Vol.21, 2003. p. 953 -960.
4. Arana, G. An overview of side effects caused of typical antipsychotics.The
Journal of Clinical Psychiatry, Vol.61, suppl.8. 2000. p. 5-11.
5. Grau, A. Meneghelo, J. Psiquiatría y Psicología de la Infancia y la
Adolescencia. Panamericana. Buenos Aires, Argenntina,2000.
6. Brainsky, S. Manual de Psicología y Psicopatología Dinámicas.
Fundamentos de Psicoanálisis.Carlos Valencia Editores.
Bogotá,Colombia,1996
7. American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders.Washington,DC,2000
8. Zun L. Panic disorder: Diagnosis and treatment in emergency medicine.
Annals de EmergencyMedicine. 1997;30:1:92-96
9. Stern T. Fricchione G. Cassem N. Jellinek M. Rosenbaum J. Handbookof
General Hospital Psychiatry. Mosby.Philadelphia,US,2004