ESCUELA DE ENFERMERÍA

INFORME ESTUDIO DE CASO CLINICO

Asignatura: Internado de Enfermería

Docente: Sr/a: Consuelo Llanos
Alumno: Nicolás Aguilera

Viña del Mar 13 de Abril del 2017

 VALORACION

Identificación del usuario

Nombre: Silvia Inés Saavedra López (S.I.S.L)

Edad: 86 años
Rut: 3.537.536-8
Fecha Nacimiento: 22/01/1931
Domicilio: Calle Parcela 1 Los Cruceros, Nogales – V región
Fono: 956535076
Estado civil: Viuda
Ocupación: Dueña de casa
Previsión de Salud: FONASA B
Previsión social: Pensión Básica Solidaria
Unidad: Sala de reanimación, Unidad de Emergencias Hospital La Calera
Médico tratante: Sebastián Peirano.
Nombre de familiar de contacto: María Contreras Saavedra (Cel. 973324331)

Anamnesis remota
Antecedentes mórbidos:
 Hipertensión
 IRC en etapa III (VFG 39,2 ml/min), según estimación a través de fórmula de VFG
(peso referido, no cuantificado)
Tratamiento farmacológico
 Losartán
 Amlodipino
 Furosemida
 Gemfibrozilo
 Régimen hiposódico

 Usuaria no aporta datos confiables, cuidadora no formal (hija) refiere

asumir el cuidado recientemente y otorga información no muy precisa en
relación a la cantidad y tipos medicamentos.

Antecedentes quirúrgicos:
 Hernia Inguinal Izquierda
Anamnesis actual
Usuaria es traída por móvil de Nogales por dolor torácico, obnubilación leve con
respuestas atingentes.
Categorización C2
Ingresa al box de reanimación
Diagnóstico médico: Edema pulmonar agudo

Examen físico general

Usuaria levemente obnubilada y agitada, presenta disnea, apremio respiratorio,

ortopneica, lenguaje poco fluido y levemente confuso, no presenta respuestas atingentes
en relación temporoespacial, de aspecto decaído de acuerdo a proceso patológico por el
cual cursa, posición fowler, no presenta deambulación autónoma, movilidad corporal
voluntaria y conservada, bradicárdica, hipertensa en etapa 3, polipnéica, saturando 86%
fiO2 ambiental, afebril, glasgow 14 puntos y EVA 5.

Hora F.C P.A F.R SAT. T° AX EVA GLASGOW

O2
00:25 56 225/94 36 86% 36°C 5 14

Control pondoestatural:
 Peso: 85 kg (referido, no cuantificado)
 Aparentemente endomorfica.
Examen físico segmentario

Piel indemne, deshidratada, pálida, turgencia disminuida, normocraneo, rostro sudoroso,

conjuntivas pálidas, reflejo fotomotor normal, pupilas isocoricas, fosa nasales permeables,
mucosas hidratadas, respiración nasal, no presenta aleteo nasal, labios pálidos y
deshidratados, lengua plicata, mucosas orales indemnes, presenta escasas secreciones
de aspecto espumoso rosado, tos con escasas expectoraciones de secreciones
espumosas rosadas, piezas dentales bien distribuidas, uso de placa no removible, cuello
sin lesiones ni masas anormales palpables, pulsos carótideos palpables, yugulares
levemente ingurgitadas, refiere precordalgia EVA 5, tórax simétrico, murmullo pulmonar
disminuido, presenta tiraje intercostal, se auscultan crépitos finos bilaterales en base
pulmonar y audibles a distancia, mamas sin presencia de masas ni secreciones
anormales, abdomen blando, depresible e indoloro, RH (+), deposiciones (-) hace un día,
EE.SS con movilidad enlentecida, edema (+), piel deshidratada, pulsos proximales y
distales palpables, EE.II con movilidad enlentecida, piel deshidratada y brillante, edema
(++++), no se palpan pulsos proximales ni distales, genitales sanos, en buenas
condiciones higiénicas, sin secreciones anormales, diuresis (+) en ropa, espalda con
curvaturas normales aparentemente.
 Valoración de las 14 necesidades según Virginia Henderson

1. Necesidad de oxigenación (ALTERADA)

 Paciente presenta apremio respiratorio, disnea, secreciones moderadas de
aspecto espumoso rosado, murmullo pulmonar disminuido, presenta tiraje
intercostal, crépitos finos bilaterales en base pulmonar audibles a distancia,
hemodinamicamente inestable, desaturación y polipnea.

2. Necesidad de Nutrición (ALTERADA)

 Estado de constitución aparentemente endomorfica, peso 85 kg (referido, no

cuantificado), incapacidad de alimentarse sin la necesidad de ayuda o apoyo.

3. Eliminación (ALTERADA)

 Alterada, presenta micción con ayuda de medicamentos (furosemida), pérdida del

control de esfínter temporalmente, orina de color ámbar, genitales sin compromiso
alguno, deposiciones ausentes en 24 horas app, RH (+)

4 .Termorregulación (NORMAL)

 Aumento de perdidas insensibles (diaforesis) sin embargo conserva un estado

afebril (36ºC).

5. Descanso y sueño (ALTERADA)

 Presenta dificultad para conciliar el sueño/reposo debido a cuadro de

descompensación.

6. Evitar peligros (ALTERADA)

 Presenta un alto riesgo de caída (Escala Dowton 4 puntos) y alto riesgo de upp
(Escala Braden 12 puntos), dependencia grave ( Escala Barthel 50 puntos),
Glasgow 14 puntos, potenciales complicaciones fisiológicas.

7. Higiene y protección de la piel (ALTERADA)

 Presenta buena higiene personal, piel deshidratada y edema en EE.SS y EE,II.

8. Moverse y mantener una buena postura (ALTERADA)

 Movilidad conservada, no presenta deambulación autónoma

9. Uso de prendas de vestir adecuadas. (NORMAL)

 Uso de prendes acorde a temperatura ambiental y edad del usuario.

10. Necesidad de comunicarse. (ALTERADA)

 Usuaria levemente obnubilada y agitada, lenguaje poco fluido y levemente

confuso, no presenta respuestas atingentes en relación temporoespacial, de
aspecto decaído de acuerdo a proceso patológico por el cual cursa.

11. Necesidad de aprendizaje (ALTERADA)

 Dificultosa interiorización de las indicaciones otorgadas.

12. Necesidad de participar en actividades recreativas (ALTERADA)

 Sin actividades recreativas.

13. Vivir según sus creencias y valores (NORMAL)

 Persona católica, creyente.

14. Necesidad de trabajar y realizarse (ALTERADA)

 Incapaz temporalmente de realizar las actividades de la vida diaria.

 EDEMA PULMONAR AGUDO

El edema pulmonar (acumulación de líquido en el pulmón) es un problema médico

común pero notable debido a que el síntoma inicia, la disnea, puede ser solo el principio
de una franca insuficiencia respiratoria.
Debido a que el edema pulmonar causa un rápido deterioro de la función respiratoria
que puede poner en peligro la vida, el médico debe de estar constantemente vigilante de
esta alteración. El pronto reconocimiento del problema es el primer paso en su manejo.
Una vez establecido el diagnostico se debe continuar la investigación de la causa, ya que
esto es esencial para tener una guía acerca de las intervenciones terapéuticas por
efectuar.

ETIOLOGIA

El edema pulmonar resulta de varios mecanismos. La causa más común es el

incremento de la presión hidrostática de la microvasculatura pulmonar, lo cual se
reconoce por incremento de la presión pulmonar capilar en cuña.
En este contexto, el incremento de la presión de la vasculatura pulmonar impulsa líquido
fuera de los vasos pulmonares. Dicho liquido acumulado fuera del pulmón es trasudado
con bajos niveles de proteínas . a tal forma de edema pulmonar se le
denomina cardiogenico, debido a que de ordinario esta en relación con una anormalidad
de la función ventricular izquierda.

Causas de edema pulmonar cardiogenico

 Insuficiencia ventricular izquierda

 Infarto miocárdico
 Hipertensión esencial
 Estenosis aortica
 Miocardiopatias
 Enfermedad de la válvula mitral
 Cor pulmonale
 Trombosis de aurícula izquierda
 Mixoma auricular izquierdo

En los últimos 20 años se ha reconocido que las anormalidades de la permeabilidad del

endotelio vascular pulmonar también pueden causar edema pulmonar. En estos casos, la
presión pulmonar capilar en cuña es normal u ocasionalmente baja.
Este aumento de permeabilidad vascular conduce a fuga de plasma del espacio vascular,
por lo que se acumula un exudado rico en proteínas en el intersticio pulmonar. A este tipo
edema se le conoce como no cardiogenico, así como síndrome de insuficiencia
respiratoria progresiva aguda (SIRPA), debido a que la causa es un aumento de la
permeabilidad, consecuencia tanto de un proceso primario a nivel pulmonar como de u
padecimiento sistémico grave.
Causas de edema pulmonar no cardiogenico

 Sepsis
 Transfusiones múltiples
 Aspiración de contenido gástrico
 Fracturas de múltiples huesos largas
 Neumonías
 Contusión pulmonar
 Menos comunes
 Pancreatitis
 Sobredosis de fármacos
 Quemaduras
 Puente cardiopulmonar
 Inhalación de gases tóxicos
 Coagulación intravascular diseminada
 Edema pulmonar neurogenico

MANIFESTACIONES CLINICAS

El acortamiento de la respiración y la disnea son los síntomas más prevalentes. La tos

es poco frecuente y por lo general produce esputo blanquecino. La presencia de esputo
espumosos rosado es característica del edema pulmonar cardiogenico, pero su
presentación es más bien rara. En ocasiones puede haber dolor torácico, similar a la
angina de infarto miocárdico.
A la exploración física por lo general se localizan estertores inspiratorios en ambos
campos pulmonares y en forma diseminada; sin embargo, esto también puede
presentarse en enfermedades pulmonares intersticiales.
Por otra parte, el diagnostico de edema pulmonar no cardiogenico implica deterioro de
la oxigenación en forma aguda y secundario a una agresión directa
(broncoaspiracion, neumonía, traumatismo torácico, inhalación de gases tóxicos, etc.) o
bien indirecta (sepsis, pancreatitis, politraumatismos, quemaduras, etc.) con los siguientes
criterios diagnósticos;

1.-Relación Pa O2/FiO2 <200 mmHg

2.- Infiltrados pulmonares bilaterales y difusos en la radiografía de tórax.

3.- Presión pulmonar en cuña <18 mmHg (en caso de no contar con catéter de flotación
pulmonar, la ausencia clínica de datos de insuficiencia cardiaca).
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos

reguladores, manifestado por, obnubilación leve, hipertensión en etapa3, polipnea,
crepitos finos bilaterales y audibles a distancia, disnea, ortopnea, leve
ingurgitación yugular, edema (+) y movilidad reducida en EE.SS, edema (++++) y
movilidad reducida en EE.II.

2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con cambios en la membrana

alveolo capilar, manifestado por piel pálida, diaforesis, disnea, desaturación,
polipnea, tiraje intercostal y murmullo pulmonar disminuido.

3. Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la frecuencia

cardiaca, de la poscarga, precarga y contractilidad cardiaca manifestado por
crepitos finos bilaterales en bases pulmonares, ortopnea, bradicardia, palidez,
disnea, piel sudorosa, hipertensión en etapa 3, edema (+) en EE.SS y edema
(++++) en EE.II ingurgitación yugular.

4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con enfermedad pulmonar

manifestado por agitación, polipnea, murmullo pulmonar disminuido, disnea, tos
con escasas expectoraciones de secreciones espumosas rosadas, ortopnea,
crepitos bilaterales audible a distancia.

5. Dolor agudo relacionado con agentes lesión biológicos manifestado por

hipertensión arterial etapa 3, bradicardia, polipnea, diaforesis y EVA 5.

6. Riesgo de Infección relacionado con procedimientos invasivos y enfermedad

crónica.

7. Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre el aporte y demanda

de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo y movilidad reducida de EE.II y
EE.SS.

8. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con condiciones fisiológicas

inadecuadas manifestado por desorientación temporoespacial, dificultad para
mantener el patrón de comunicación habitual, disnea y falta de contacto ocular.
 Diagnostico n° 1

Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos

reguladores, manifestado por, obnubilación leve, hipertensión en etapa3, polipnea,
crepitos finos bilaterales y audibles a distancia, disnea, ortopnea, leve ingurgitación
yugular, edema (+) y movilidad reducida en EE.SS, edema (++++) y movilidad reducida
en EE.II.

Objetivo a corto plazo

La usuaria estabilizara sus parámetros vitales en un plazo de 2 horas posterior a las
intervenciones de Enfermería

Objetivo a mediano plazo

La usuaria logrará aumentar su diuresis a 1000 cc en un plazo de 4 horas posterior a las
intervenciones de Enfermería

Objetivo a largo plazo

La usuaria lograra obtener un equilibrio hídrico en un plazo de 14 días posterior a las
intervenciones de enfermería.
 INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Intervención Actividades Frecuencia Responsable

Manejo de la  Monitorización de parámetros vitales (presión arterial, frecuencia Cada 1 hora (UEA) Interno de
hipervolemia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, Cada 6 horas (MED) enfermería
temperatura axilar). Personal TENS
 Valorar nivel de conciencia a través de escala Glasgow Cada 1 hora (UEA) Interno de
Cada 6 horas (MED) enfermería
Personal TENS
 Conectar a monitor cardiaco. Al momento de Interno de
ingresar al box de enfermería
reanimación
 Monitorizar; sonidos pulmonares anormales, sonidos cardiacos Cada 4 horas (UEA) Interno de
anormales, distención venosa yugular. Cada 12 horas Enfermería
(MED)
 Observar a la aparición signos y síntomas de: ansiedad, disnea, Cada 4 horas (UEA) Interno de
ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo espumoso, Cada 12 horas Enfermería
distensión venosa yugular, edema periférico. (MED)
 Monitorizar los datos de laboratorio sobre la posibilidad de un Según frecuencia de Interno de
aumento de la presión oncótica plasmática (aumento de proteína y tomas de muestras Enfermería
albumina)
 Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga. Según indicación Interno de
médica enfermería
Personal TENS
 Administrar infusiones EV despacio para evitar el aumento rápido de Según indicación Interno de
la precarga. médica enfermería
Personal TENS
 Monitorizar entradas y salida, balance hídrico. Cada 12 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
 Realizar cambios posturales, favorecer posición antitrendelenburg Cada 4 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Vigilar nivel séricos de electrolitos Según frecuencia Interno de
Monitorización de tomas de enfermería
de electrolitos muestras
 Comprobar si hay una enfermedad medica subyacente que pueda Al momento de la Interno de
conducir a un desequilibrio electrolítico realizar la Enfermería
anamnesis
 Reconocer y notificar presencia de desequilibrios electrolíticos Según frecuencia Interno de
según resultados de exámenes. de tomas de Enfermería
muestras

Intervención Actividades Frecuencia Responsable

 Evaluar ubicación y extensión del edema Cada 12 horas Interno de
Manejo de enfermería
líquidos  Administrar líquidos intravenosos calculando goteo correspondiente Cada 12 horas Interno de
según indicación médica. enfermería
Personal TENS
 Pesar a diario, según evolución clínica del usuario Cada 24 horas Interno de
Enfermería
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas, pulsos proximales y Cada 12 horas Interno de
distales, presión arterial) enfermería
 Consultar con médico, si los signos y síntomas de exceso del Cada 24 horas Interno de
volumen de líquidos persisten o empeoran. enfermería
Personal TENS
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Verificar orden de tratamiento EV Al momento de Interno de
Punción administración de fármacos enfermería
intravenosa Personal TENS
 Informar al paciente sobre procedimiento a realizar Al momento de contacto con Interno de
el paciente enfermería
Personal TENS
 Identificar posibles alérgicas a medicamentos según Cada 1 hora posterior a la Interno de
refiera el usuario administración enfermería
Personal TENS
 Seleccionar una vena apropiada para la venopunción, Al momento de realizar el Interno de
respetando técnicas asépticas procedimiento enfermería
Personal TENS
 Rotular calibre de branula y fecha en el sitio de fijación de Posterior a cada instalación Interno de
la VVP de VVP enfermería
Personal TENS
 Tomar muestras de exámenes de laboratorio según Según indicaciones de Interno de
prescripción médica. exámenes de laboratorio enfermería
Personal TENS

Intervención Actividades Frecuencia Responsable

 Colocar sobre un colchón antiescaras Al momento del ingreso a Interno de
Cambios de medicina enfermería
posición Personal TENS
 Animar al paciente a participar en los cambios de posición Cada 4 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
 Vigilar puntos de presión Cada 4 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
 Realizar cambios de posición y registrarlos Cada 4 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Administrar fármacos de según prescripción medica Según indicación Interno de
Manejo de la médica (UEA) enfermería
medicación Personal TENS
 Evaluar efectos terapéuticos de los fármacos administrados 1 hora posterior a Interno de
la administración enfermería
Personal TENS
 Valorar posibles RAM de fármacos administrados 1 hora posterior a Interno de
la administración enfermería
Personal TENS
 Comprobar la capacidad del paciente de automedicarse Cada 12 horas Interno de
enfermería
 Controlar el cumplimiento del región de medicación Cada 12 horas Interno de
enfermería
 Explicar al paciente información sobre efectos terapéuticos, posibles Al momento del Interno de
RAM y objetivo del tratamiento. contacto enfermería
Personal TENS
 Respetar medidas asépticas al momento de la preparación de En todo momento Interno de
fármaco enfermería
Personal TENS
 Verificar fecha de vencimiento, presentación, nombre del fármaco, Al momento de Interno de
dilución, usuario destinatario, fecha y hora de administración al preparar el enfermería
momento de administrar un fármaco. fármaco Personal TENS
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje al paciente Antes del Interno de
Sondaje procedimiento enfermería
vesical  Garantizar la intimidad adecuada del paciente utilizando biombos. Durante el Interno de
procedimiento enfermería
 Valorar meato urinario para seleccionar calibre de sonda utilizar. Antes del Interno de
procedimiento enfermería
 Prerrellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su Durante el Interno de
permeabilidad y tamaño. procedimiento enfermería
 Mantener una técnica aséptica estricta. Durante el Interno de
procedimiento enfermería
 Limpiar el área que rodea el meato uretral con, suero salino estéril Antes del Interno de
o agua estéril. procedimiento enfermería

 Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga Durante el Interno de

mediante visualización de salida de orina, para evitar el procedimiento enfermería
traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
 Rellenar el balón de la sonda según lo indicado en el extremo Durante el Interno de
distal del catéter. procedimiento enfermería
 Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama Durante el Interno de
procedimiento enfermería
 Fijar el catéter a la piel, según corresponda. Durante el Interno de
procedimiento enfermería
 Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga En todo momento Interno de
urinaria o pinzarla en casos de traslados y movilización del enfermería
paciente
 Rotar sitio de fijación de la sonda Cada 24 horas Interno de
enfermería
Personal TENS
 Vaciar bolsa de recolección de orina. Cada 12 horas o 2/3 Interno de
de su capacidad enfermería
ocupada por orina Personal TENS
  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido. En todo momento Interno de
enfermería
Personal TENS
 Monitorizar las entradas y salidas. Al momento del Interno de
vaciamiento enfermería
Personal TENS
 Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de Al finalizar el Interno de
relleno del balón. procedimiento enfermería
 Enseñar al paciente y a la familia los cuidados apropiados de la Al terminar el Interno de
sonda. procedimiento y en enfermería
SOS

Intervención Actividades Frecuencia Responsable

 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un Según indicación Interno de
Oxigenoterapia sistema calefactado y humidificado. médica enfermería
Personal TENS
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes médicas. Según indicación Interno de
médica enfermería
Personal TENS
 Colocar al paciente en posición semifowler. Al momento de Interno de
iniciar la enfermería
oxigenoterapia Personal TENS
 Cubrir puntos de apoyo de oxigenoteriapia con gasas y tela. Al momento de la Interno de
instalación de las enfermería
oxigenoterapia Personal TENS
 Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del Cada 12 horas Interno de
dispositivo de oxígeno enfermería
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno y comprobar periódicamente el Cada 2 horas (UEA) Interno de
dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra Cada 6 horas (MED) enfermería
 la concentración prescrita. Personal TENS

 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (saturometro), según Cada 1 hora (UEA) Interno de

corresponda. Cada 6 horas (MED) enfermería
Personal TENS
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión Cada 8 horas Interno de
de la administración de oxígeno mientras come. Cambiar el enfermería
dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales
durante las comidas, según tolerancia.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo Cada 24 horas Interno de
de aporte de oxígeno encendido. enfermería
 Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia Cada 12 horas. Interno de
por absorción enfermería
 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad Cada 12 horas. Interno de
de la oxigenoterapia enfermería
 Cambiar agua bidestilada del humidificador y rotular en frasco Cada 24 horas Interno de
humidificador fecha de recambio. enfermería
Personal TENS
 Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente. Durante el traslado Interno de
enfermería
Personal TENS
 Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la En todo momento Interno de
movilidad y enseñar al paciente en consecuencia. enfermería
Personal TENS
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Comentar experiencia emocional del paciente. Al momento de Interno de
Apoyo  Realizar afirmaciones empáticas y de apoyo. contacto con el enfermería
emocional  Tocar al paciente para proporcionarle apoyo. paciente
 Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos.
 Favorecer el apoyo y acompañamiento de redes de apoyo Al momento de Interno de
cercanas estabilizar al enfermería
paciente

 Explicar al paciente cada procedimiento a realizar. En todo momento Interno de

enfermería

 Reconocer redes de apoyo que presenta el paciente. Al momento de Interno de

estabilizar al enfermería
paciente

Intervención Actividades Frecuencia Responsable

 Establecer los cuidados necesarios. Una vez realizado el Interno de
Derivación  Ponerse en contacto con el servicio de medicina correspondiente. informe médico de enfermería
 Cumplimentar documentos e informe de ingreso correspondientes. ingreso del paciente
 Disponer el modo de transporte.
 Comentar el plan de cuidados del paciente con el profesional de
Enfermeria del servicio de medicina.
Intervención Actividades Frecuencia Responsable
 Establecer una relación de trabajo profesional con el personal En todo momento Interno de
Colaboración médico. enfermería
con el medico Personal TENS
 Alentar una comunicación abierta directa entre médicos y personal En todo momento Interno de
de enfermería. enfermería
 Comentar las preocupaciones del paciente sobre su patología o Al estabilizar al Interno de
tratamiento de esta paciente enfermería
 Informar de los cambios en el estado del paciente, según Cada una hora Interno de
corresponda. enfermería
Personal TENS
 Apoyar las actividades colaborativas del tratamiento de la En todo momento Interno de
paciente. enfermería
Personal TENS
 EVALUACION

RESULTADO: Signos vitales

INDICADORES:
 Temperatura corporal
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial
 Saturación de oxigeno

ESCALA DE EVALUACION
1.- Desviación grave del rango normal
2.- Desviación moderada del rango normal
3.- Desviación leve del rango normal
4.- Sin desviación del rango normal

RESULTADO: Eliminación urinaria

INDICADORES:
 Cantidad de orina
 Ingesta de líquidos

ESCALA DE EVALUACION
1.- Gravemente comprometido
2.- Moderadamente comprometido
3.- Levemente comprometido
4.- No comprometido

RESULTADO: Equilibrio Hídrico

INDICADORES:
 Ruidos respiratorios patológicos
 Edema periférico
 Hidratación cutánea
 Distensión yugular
 Electrolitos séricos
 Hematocrito
 Estado de conciencia

ESCALA DE EVALUACION
1.- Gravemente comprometido
2.- Moderadamente comprometido
3.- Levemente comprometido
4.- No comprometido
 EVOLUCION

00: 35:
 Ingreso al box de reanimación

00:40:
 Se conectada a monitor cardiaco
 Se coloca bigotera a 3 litros por minuto

00:44:
 Se instala VVP calibre 20 en región lateral de la muñeca izquierda
 Se toman muestras de laboratorio; creatinemia, troponina I, ELP y nitrógeno
ureico.
 Se administran 40 mg de furosemida EV
 Se inicia fleboclisis con 100 cc de suero fisiológico EV

00:51:
 Se administran 25 mg de captopril SL

01:00
 Se toma EKG de 12 derivaciones y se muestra a medico de turno

1:20
 Se instala Sonda Foley calibre 14, dando un debito de 300 cc de orina al inicio.

Se realiza CSV horario

Hora F.C P.A F.R SAT. O2 T° AX EVA GLASGOW

01:30 55 195/98 30 96% 36°C -------- 14

02:12 58 110/77 32 93% 36.2°C -------- 14
02:37 51 192/81 28 95% 36.3°C -------- 14
03:43 51 149/93 24 96% 36.1°C 2 14

04:30
 Doctor realiza el ingreso médico de la paciente

05:00
 Se realiza la entrega de paciente a la Enfermera clínica del servicio de medicina
mujeres vía telefónica y se expone informe de ingreso.
Examen físico general

Usuaria levemente obnubilada, sin apremio respiratoria, lenguaje coordinado, no

presenta respuestas atingentes en relación temporoespacial, de aspecto tranquilo,
posición fowler, no presenta deambulación autónoma, movilidad corporal voluntaria y
conservada, bradicárdica, hipertensa en etapa 1, polipnéica, saturando 96% con bigotera
a 3 litros por minuto, afebril, glasgow 14 puntos y EVA 2.

Examen físico segmentario

Piel indemne, deshidratada, turgencia disminuida, normocraneo, rostro sin diaforesis,

reflejo fotomotor normal, pupilas isocoricas, fosa nasales permeables, mucosas
hidratadas, bigotera a 3 litros por minuto, mucosa oral indemne y levemente deshidratada,
lengua plicata, tos con muy escasas expectoraciones de secreciones espumosas rosadas,
pulsos carótideos palpables, yugulares planas, refiere precordalgia EVA 2, conectada a
monitor cardiaco, tórax simétrico, murmullo pulmonar disminuido, no presenta tiraje
intercostal, se auscultan crépitos finos bilaterales en base pulmonar no audibles a
distancia, abdomen blando, depresible e indoloro, RH (+), deposiciones (-) hace un día,
EE.SS con movilidad enlentecida, edema (+), piel deshidratada, pulsos proximales y
distales palpables, región lateral de la muñeca de E.S.I presenta una vía venosa periférica
calibre 20 rotulada, con llave de tres pasos pasando 500 cc de suero fisiológico a 7 gotas
por minuto , EE.II con movilidad enlentecida, piel deshidratada y brillante, edema (++++),
no se palpan pulsos proximales ni distales, genitales sanos, en buenas condiciones
higiénicas, sin secreciones anormales, diuresis (+) por sonda Foley calibre 14 fijada a
muslo izquierdo con 1500 cc de orina color ambar en bolsa recolectora rotulada, espalda
con curvaturas normales aparentemente.
 EVALUACION

RESULTADO: Signos vitales

INDICADORES:
 Temperatura corporal: SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL
 Frecuencia cardiaca :DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL
 Frecuencia respiratoria: DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL
 Presión arterial: DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL
 Saturación de oxigeno SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL

RESULTADO: Eliminación urinaria

INDICADORES:
 Cantidad de orina: NO COMPROMETIDA
 Ingesta de líquidos: MODERADAMENTE COMPROMETIDA

RESULTADO: Equilibrio Hídrico

INDICADORES:
 Ruidos respiratorios patológicos: LEVEMENTE COMPROMETIDO
 Edema periférico: MODERADAMENTE COMPROMETIDO
 Hidratación cutánea: MODERADAMENTE COMPROMETIDO
 Distensión yugular: NO COMPROMETIDA
 Electrolitos séricos: NO SE EVALUA
 Hematocrito: NO SE EVALUA
 Nivel de conciencia: LEVEMENTE COMPROMETIDO