Instituto Profesional Valle Central

Ingeniería en Administración de Empresas

APLICACION E IMPLEMENTACIÓN PROTOCOLO FICHA CLINICA PARA

PROCESO ACREDITACIÓN CENTROS DE SALUD ATENCION ABIERTA
BAJA COMPLEJIDAD CESFAM LOS SAUCES.

PARA OPTAR AL TÍTULO DE

INGENIERIA EN ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS

ALUMNO: SEÑORA GIOVANNA MACARENA GUIDOTTI BELTRAN

PROFESOR GUÍA: SEÑOR JUAN FRANCISCO OJEDA AGUILAR

LOS SAUCES, DICIEMBRE 2017

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 DEDICATORIA

Solo puedo dedicar este trabajo a la persona que se ha sabido reinventar, que ha sido
una luchadora, perseverante, tolerante, y que a pesar de los contratiempos de la vida tiene un
insaciable espíritu de superación… a mí.

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 AGRADECIMIENTOS.

A mi Anto bella, que solo con el hecho de existir me fuerza a tratar de ser una mejor
persona y superarme cada día, eres mi motor, Hija mía, solo espero que te sientas orgullosa de
tu madre y que este logro te sirva de inspiración, te amo.
Madre Mía, agradecer tu apoyo incondicional, tu fuerza, tu hombro cuando ya no
quería más,
Padre, sin ser parte de nada eres parte de todo, gracias por estar,
Amado esposo, te subiste a este barco cuando ya estaba navegando y me has ayudado a
mantenerlo a flote, has remado conmigo alivianándome la carga, mil gracias por eso, mil
gracias por elegirme, aceptarme y ser mi complemento.

Existen personas que son parte de nuestra vida y que sin darse cuenta
incondicionalmente nos ayudan a facilitar tareas cuando el cumplir nuestros sueños se nos va
poniendo cuesta arriba, ejemplo de ello, Ricardo Pino, quien se transformó en el puntal
académico de estos años, Viviana Lincolao, quien ha estado alentándome en este proceso y
confiando en mí y Juan Campos que se sumó al final del proceso, cuando ya no tenía fuerzas,
siendo un gran aliado.

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 INDICE

Materia Página

1. INTRODUCCION.

1.1 Proceso de acreditación.

2. OBJETIVOS.

2.1 Objetivo General.

2.2 Objetivos Específicos.

3. METODOLOGIA

3.1 Recolección de información primaria.

3.1.1 Plan de Investigación.

3.1.2 Diagrama de ISHIKAWA.

3.1.3 Diseño.

3.1.4 Recolección de datos.

3.1.5 Muestra objetivo.

3.1.6 Esquema de la encuesta

3.1.7 Indicadores.

3.1.7.1 Características de los Indicadores.

3.1.7.2 Tipos de Indicadores.

3.1.7.3 Construcción y selección de Indicadores

3.1.8 Problemas detectados

3.1.8.1 Duplicidad de FCUI

3.1.8.2 Pérdidas de las FCUI

5
 3.1.8.3 Integralidad de los registros de FCUI.

3.1.8.4 Accesos no permitidos.

3.1.8.5 Deterioro y registros de Información Clínica

en Caratulas de Fichas Clínicas.

3.2 Generalidades sobre FCUI

3.2.1 Legislación sobre usos autorizados y confidencialida-

des de FCUI.

3.2.2 Funciones de la FCUI.

3.2.3 Características exigibles de la FCUI.

3.2.4 Normas y procedimientos de acceso a FCUI.

3.2.5 Conservación de FCUI.

3.3 Generalidades en FCUI del CESFAM Los Sauces.

3.4 Objetivos.

3.4.1 Objetivo 1.

3.4.2 Objetivo 2.

3.4.3 Objetivo 3.

3.4. 4 Objetivo 4.

4. RESULTADOS

5. DISCUSION

6. CONCLUSION

7. BIBLIOGRAFIA

8. GLOSARIO Y ABREVIATURAS.

9. ANEXOS

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 INDICE DE FIGURAS

N° Figura Titulo Figuras Página

Figura N°1 Organigrama

Figura N°2 Uso registro Clínico Electrónico

Figura N°3 Impresión FCUI

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 INDICE TABLAS

N° Tabla Titulo Tabla Página

Tabla N°1 Criterio para selección de Indicadores

Tabla N°2 Responsabilidad de la ejecución del procedimiento.

Tabla N°3 Responsabilidad del cumplimiento del proceso.

Tabla N°4 Fichas entregadas versus fichas solicitadas.

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 1

1. INTRODUCCIÓN

La Ficha Clínica es un documento relevante de cualquier Centro de Salud, en el cual se

registra la historia clínica de una persona y de su proceso de atención en salud. Es un

documento reservado de carácter confidencial y único, de utilidad para el paciente, el

establecimiento de salud, la investigación, la docencia y la Justicia.

Las Fichas Clínicas podrán llevarse en soporte de papel, electrónico u otro y sus

contenidos serán registrados por el profesional que efectúa la prestación de salud en el

momento de otorgarla o inmediatamente después de ello, ambos formatos deben ser

vinculados a través de una clave única de acceso que corresponde al RUN del paciente.

El CESFAM Los Sauces, reconoce que en la Ficha Clínica se incluyen datos sensibles y

reservados del paciente, donde se registran las prestaciones otorgadas, confección de planes y

manejos de enfermedades y de todas las acciones realizadas por el médico y el equipo de salud

del establecimiento, relacionadas con la atención de salud otorgada a un paciente y que le

permiten postular un diagnostico o desarrollar una estrategias de estudio y otorgar un

tratamiento, por lo anteriormente descrito el protocolo viene a dar cumplimiento a lo

mandatado por la Ley de Deberes y Derechos del paciente, así como las normas técnicas del

Ministerio de Salud, la cual exige regular el contenido, almacenamiento, administración,

protección, y eliminación de fichas clínicas de manera de resguardar el correcto empleo,

disponibilidad y confidencialidad de las mismas.

 2

En esta tesis se creará e implementara un protocolo para establecer los procedimientos,

normas básicas y criterios comunes, en este caso, conocido por todos los profesionales

médicos y no médicos que tiene acceso a la Ficha Clínica de los usuarios del CESFAM Los

Sauces.

1.1 PROCESO DE ACREDITACIÓN

Acreditación es un método reconocido de evaluación externa, en el cual se verifica que

un centro sanitario asume un conjunto de estándares previamente establecidos y que se

materializa a través de un certificado de garantía (Velásquez, 2011). Las acreditaciones de

salud trabajan de acuerdo a objetivos, acción que consiste en garantizar la calidad de un centro

de Salud partiendo por asegurar lo básico de calidad, por medio del análisis de su estructura

física, orgánica y funcional, con base en la comparación con las normas vigentes y a través de

la homogenización de las prestaciones asistenciales con el uso óptimo de los recursos

humanos y materiales.

Dicho proceso de acreditación consta de etapas y plazos (solicitud de acreditación,

evaluación en terreno y resolución del proceso), el plazo para que todos los establecimientos

de Atención Abierta de baja complejidad (CESFAM) estén acreditados es Julio 2019, de no

acreditar no podrán otorgarse prestación GES a los usuarios, lo que sería catastrófico para

cualquier centro de Salud.

Los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación son los siguientes:

1. Respeto a la Dignidad del Paciente.

2. Gestión de la Calidad.
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3. Gestión Clínica.

4. Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención.

5. Competencias del Recurso Humano.

6. Registros. El más complejos de todos, ya que es transversal a todo el establecimiento,

participando varios actores que van desde el administrativo al clínico.

7. Seguridad del Equipamiento.

8. Seguridad de las Instalaciones.

9. Servicios de Apoyo.

Enmarcamos el protocolo en el sexto ámbito:

6º ÁMBITO: REGISTROS (REG)

Componente REG-1: El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica.
Características
Atención Cerrada y Atención Abierta
REG 1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clínica única individual.
REG 1.2 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros
clínicos. (◊)
REG 1.3 El prestador institucional entrega al paciente por escrito información relevante
sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. (◊)
REG 1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la
integridad de los registros y su confidencialidad por el tiempo establecido en la regulación
vigente. (◊)
Fuente: basado en el Manual del estándar general de acreditación para prestadores
institucionales de atención cerrada y abierta (2017).
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2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.

2.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer los procedimientos, normas básicas y criterios comunes para asegurar la

existencia de la ficha clínica única individual FCUI, evitar pérdidas y su disponibilidad para

dar cumplimiento a la Ley de Deberes y Derechos del paciente, así como a las normas técnicas

del Ministerio de Salud y el proceso de acreditación.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1) Definir proceso de apertura o creación de Ficha Clínica para garantizar que esta sea

Única e Individual.

2) Minimizar los errores que se cometen en la manipulación, mantenimiento, control y

procedimientos del uso del archivo en el SOME del CESFAM Los Sauces para controlar la

circulación y evitar pérdidas.

3) Estandarizar y mantener los registros clínicos y administrativos de la atención otorgada a

cada usuario en una Ficha Clínica Única e Individual en cualquiera de sus formatos (papel y/o

digital) asegurando la integralidad de las atenciones dentro del establecimiento.

4) Lograr que la ficha clínica única e individual esté siempre disponible y conservada de

manera segura.
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3. METODOLOGIA

3.1 RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PRIMARIA

3.1.1 PLAN DE INVESTIGACIÓN: El diseño de esta investigación es de tipo exploratoria,

la cual ofrece un primer acercamiento al problema que se pretende estudiar y conocer, nos da

una visión general, aproximativa, respecto a la realidad. He decido utilizar este tipo de

investigación ya que no existe mucha información del tema, no es un tema muy explorado,

este tipo de investigación busca explorar para proporcionar conocimiento. Utiliza el trabajo de

entrevistar como método de recolección de datos.

3.1.2 DIAGRAMA DE ISHIKAWA.

FUENTE: Creación propia.

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Fue Descriptivo, ya que se articulará la teoría en relación a lo que sucede actualmente

en la institución.

3.1.3 DISEÑO: El diseño fue no experimental, ya que observó los acontecimientos sin

intervenir en los mismos. No se someterá a manipulación de la variable independiente. Se

estudiaron los eventos tal cual ocurren y se relacionan los mismos sin intervención.

Tuvo un corte transversal, ya que se realizó durante un periodo de tiempo definido. Es

de tipo propositivo, porque se dará una propuesta de solución viable al CESFAM Los Sauces,

mediante la aplicación del protocolo para la mejora de los procesos. Por lo tanto, es una

investigación con dos componentes: el primero en el que se realiza un diagnóstico a través de

encuestas, entrevistas, visitas en terreno, y el segundo en el que se considera la solución viable

y pertinente.

3.1.4 RECOLECCIÓN DE DATOS: La investigación exploratoria se caracteriza por usar

técnicas cualitativas para la recolección de información.

La información puede ser obtenida por fuentes primarias o secundarias. Dentro de las

fuentes primarias de información se tiene la observación, entrevistas y encuestas; en donde se

destaca el enfoque intuitivo y subjetivo de la persona, así como también sus motivaciones,

creencias y actitudes. A su vez las fuentes de información secundaria como la bibliográfica,

enciclopedias y libros; proporcionan información elaborada y organizada, como resultado de

análisis de documentos (Kinnear y Taylor, 1998).

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3.1.5 MUESTRA OBJETO: La investigación exploratoria se caracteriza por trabajar con un

grupo pequeño de muestras, ya que busca obtener un análisis preliminar de la situación y se

caracteriza por ser flexible ante sucesos inesperados y descubrimiento de información

(Kinnear y Taylor, 1998).

En base a la inexistencia de información y/o estudios que apuntaran a medir calidad de

los procesos de Fichas Clínicas se decidió aplicar una encuesta a los funcionarios que tienen

acceso a Fichas Clínicas en el CESFAM Los Sauces y otra a usuarios (Anexo 2 y 3). La

encuesta está limitada por el número de personas que accedan a responder.

La encuesta 1 (anexo 2) se aplicó a 10 funcionarios profesionales del área de la salud, en

su calidad de “usuarios internos” de las fichas de papel, entre ellos médicos, enfermeras,

kinesiólogos, asistente social, psicólogo y nutricionistas y la encuesta 2 (anexo 3) a 10

usuarios que recibieron atención con profesionales del área de la salud, elegidos

aleatoriamente, 5 hombres y 5 mujeres, todos entre 30 y 60 años de edad.

3.1.6 ESQUEMA DE LA ENCUESTA: Una de las formas de recolección de datos para esta

investigación se realizó a través de dos encuestas de opinión, una a las personas que están

relacionadas con el manejo de Fichas Clínicas de papel y otra a usuarios.

El diseño de las encuestas se realizó a través de 7 pasos (Kinnear y Taylor, 1998). Los

cuales son:

1. Revisiones preliminares: se debe constatar y corroborar que el proyecto se desarrollara

satisfactoriamente, considerando que se tomaron las decisiones correctas.

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2. Contenido de las preguntas: se determina el contenido de las preguntas, de acuerdo al

tipo de encuestado, es decir el tipo de lenguaje, conocimiento y habilidades.

3. Formato de las respuestas: se especifica si las preguntas serán abiertas o cerradas, de

acuerdo a los lineamentos de la encuesta.

4. Redacción de las preguntas: se establece el marco de referencia de las preguntas, así

como también las palabras técnicas sobre el tema.

5. Secuencia de las preguntas: las preguntas se deben asignar en un orden lógico.

6. Características físicas de las encuestas: la encuesta debe ser atractiva para la persona

encuestada, es decir debe llevar logo de la institución que crea la encuesta, nombre del estudio

y que se espera obtener.

7. Revisión y elaboración de encuesta: se comprueba que los pasos anteriores se entiendan

por los encuestados, para ello la encuesta se validó por Jefa de SOME de CESFAM Los

Sauces, Viviana Lincolao Huilipan.

3.1.7 INDICADORES: Existen varias definiciones de indicadores, Por ejemplo, Mondragón

(2002), los define como: “Herramientas para clarificar y definir, de forma más precisa,

objetivos e impactos (...) son medidas verificables de cambio o resultado (...) diseñadas para

contar con un estándar contra el cual evaluar, estimar o demostrar el progreso (...) con respecto

a metas establecidas, facilitan el reparto de insumos, produciendo (...) productos y alcanzando

objetivos”. La definición más usada, ya sea por autores u organismos, es la definición

enunciada en 1966 por Bauer, citado por (Mondragón, 2002, pág. 52), que dice lo siguiente:

“Los indicadores sociales (...) son estadísticas, serie estadística o cualquier forma de

indicación que facilita estudiar dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos con respecto a

determinados objetivos y metas, así como evaluar programas específicos y determinar su

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impacto”. Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1981), también ha definido

a los indicadores como: “Variables que sirven para medir los cambios”.

3.1.7.1 Características de los Indicadores: Los indicadores deben cumplir con algunas

características, es decir, que tengan las siguientes atribuciones:

(1) sensibilidad (capaz de comprender los cambios),

(2) confiabilidad,

(3) especificidad (exhibir exclusivamente los cambios de una determinada situación) y de (4)

validez (que midan lo establecido).

Los indicadores permiten evaluar las actividades de los centros de salud, dan a conocer

desviaciones, falencias o ejecuciones erróneas, por lo cual con ellos se toman decisiones para

el mejoramiento de la calidad de los procesos.

3.1.7.2 Tipos de Indicadores: Aunque existen diversos tipos de indicadores, ellos dependen

del área en la cual se va a utilizar; en forma genérica se pueden identificar indicadores simples

o sintéticos. Los indicadores simples están relacionados con la estadística, a su vez, los

indicadores sintéticos reflejan la situación general de organizaciones.

También están los indicadores de:

Gestión: Indicadores de Gestión Basándose en el artículo de Pérez (1999), se entienden como

la expresión cuantitativa del comportamiento o el desempeño de toda una organización o una

de sus partes y tienen por objetivo medir en forma global y apreciar el resultado obtenido de

diversas actividades.
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Desempeño: Son un conjunto de herramientas que apuntan al desempeño organizacional, que

son la base del éxito presente y futuro de las organizaciones. Una definición general de

indicador de desempeño es la que plantea (Armijo, 2011) “los indicadores de desempeño son

medidas que describen cuán bien se están desarrollando los objetivos de un programa, un

proyecto y/o la gestión de una institución.”

Calidad: Son instrumentos que permiten medir, se basan en hechos y datos, facilitan valorar la

calidad de procesos, productos y servicios con el objeto de mantener la satisfacción de los

clientes, influyen en los indicadores de gestión, que a su vez son utilizados por la dirección de

la organización para proponer y realizar acciones correctivas.

Según la Organización Pan-Europea de Planificación y Gestión de los Espacios

Protegidos de España (EUROPARC, 2002), los indicadores de calidad deben ser:

Realistas: enlazados a dimensiones significativas de la calidad ya sea en procesos, productos

y/o servicios.

Efectistas: su centro de acción es el impacto de la calidad.

Visibles: representación gráfica, que sea de fácil interpretar y accesible a las personas

relacionadas con el análisis.

Sensibles: a los cambios relacionados que puedan ocurrir al parámetro de estudio.

Económicos: que sean fáciles de calcular y gestionar.

Se pueden clasificar de acuerdo al horizonte de planificación, según (Rafael, David y

Rincón, 1998), es decir, en:

Corto plazo: relacionados con los objetivos que proponen las instituciones y organizaciones en

el diario vivir, esto es, día a día.

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Mediano y largo plazo: relacionados con objetivos que toman más tiempo, para lo cual se

toma en cuenta el comportamiento de los sistemas y procesos.

3.1.7.3 Construcción y Selección de Indicadores: Para la construcción de indicadores es

necesario considerar que los indicadores se basan en dos criterios, (Druker, 1999) citado por

Stubbs (2004), menciona:

Criterio cualitativo: este criterio brinda una información perceptiva, intangible, subjetiva y

difícil de asimilar.

Criterio cuantitativo: este criterio se caracteriza por usar métodos estandarizados,

fundamentales para corroborar si los recursos se utilizan adecuadamente y enfocado a la

producción de resultados.

Ambos criterios facilitan conocer si los recursos entregados son utilizados de manera

adecuada y enfocados a generar resultados. En el caso del criterio cualitativo, entrega

información amplia, intangible la mayor parte del tiempo, subjetiva y difícil de comprender.

Por otra parte, el criterio cuantitativo ocupa procedimientos estandarizados por lo cual ofrece

información exacta.

Un indicador debe ser fácil de comprender e interpretar para establecer relación con

otros indicadores para medir una situación o fenómeno en estudio; es decir, el indicador debe

ser comparado en tiempo y espacio, debe ser elaborado sencillo, automático, sistemático y

continuo (Departamento Administrativo Nacional de Estadística, 2012).

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Para que un indicador sea adecuado debe responder afirmativamente a todas las

preguntas indicadas en la tabla 1.

Tabla 1: Criterio para seleccionar indicadores

CRITERIO DE PREGUNTA OBJETIVO
SELECCION
Pertinencia ¿El indicador expresa qué se Busca que el indicador
quiere medir de forma clara y permita describir la situación
precisa? o fenómeno determinado,
objeto de la acción.
Funcionalidad ¿El indicador es monitoreable? Verifica que el indicador sea
medible, operable y sensible a
los cambios registrados en la
situación inicial.
Disponibilidad ¿La información del indicador está Los indicadores deben ser
disponible? construidos a partir de
variables sobre las cuales
exista información estadística,
de tal manera que puedan ser
consultados cuando sea
necesario.
Confiabilidad ¿De dónde provienen los datos? Los datos deben ser medidos
siempre bajo ciertos
estándares y la información
requerida debe poseer
atributos de calidad
estadística.
Utilidad ¿El indicador es relevante con lo Que los resultados y análisis
que se quiere medir? permitan tomar decisiones.
Fuente: Departamento Administrativo Nacional de Estadística (2012).
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3.1.8 PROBLEMAS DETECTADOS

3.1.8.1 Duplicidad de Ficha Clínica: al no existir un protocolo que regule las actividades,

cualquiera de los funcionarios de SOME puede crear FCUI, sin necesariamente haber agotado

todas las instancias de búsqueda de la ficha en el Fichero, lo que genera que un usuario tenga

más de una Ficha Clínica de papel.

Según catastros realizados en la etapa de recolección de datos se analizó el tercer

trimestre del año 2017, encontrándose la siguiente cantidad de fichas clínicas duplicadas, Julio

19, Agosto 20 y Septiembre 18, dando un total de 37 fichas duplicadas para el periodo.

Formula: Nº FC duplicada encontradas en el periodo x 100 37 x100 = 13%

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en el periodo. 283

De las 37 fichas duplicadas 16 corresponden a usuarios que se reinscribieron al

CESFAM Los Sauces y al no realizarse la revisión correcta se creó nueva ficha, por lo tanto,

esta problemática se cuantifica más precisamente siendo un 5,7% las fichas creadas por este

problema.

Formula: Nº FC duplicada encontradas en el periodo x 100 16 x100 = 5.7%

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en el periodo. 283

3.1.8.2 Pérdidas de las Fichas Clínicas Únicas e Individuales: como no están normados los

procesos no existe registro de a que profesional se le entrego que FCUI, ni tampoco si la

devolvió al fichero.
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Analizado el tercer trimestre del año 2017, y utilizando la misma revisión del 3.1.8.1 al

momento de la atención como no se encuentra físicamente la ficha se crea una nueva, y al

momento que la ficha regresa a archivo no se toma la precaución de revisar y se archiva

duplicándola, siendo un 10.6% las creadas por esta problemática.

Formula: Nº FC duplicada encontradas en el periodo x 100 30 x100 = 10.6%

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en el periodo. 283

3.1.8.3 Integridad de los registros de las Fichas Clínicas Únicas e Individuales: registros

incompletos, datos sensibles de patologías y/o otros en caratula, pérdida de hojas por mal

amarre, entre otras.

Usando los mismos datos para las problemáticas anteriores de las 283 fichas revisadas el

94% no cumple pauta de cotejo aplicada (anexo n°6).

Formula: Nº FC que no cumplen pauta de cotejo x 100 266 x100 = 94%

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en el periodo. 283

3.1.8.4 Accesos no permitidos: la restricción de acceso tanto al fichero como a la FCUI de los

usuarios no se está cumpliendo, dado que cualquier profesional que requiera una FCUI entra al

fichero la toma, la saca o simplemente revisa los antecedentes y no se mantienen registro

ordenado de las solicitudes de copia de ficha clínica.

Dentro del periodo de levantamiento de datos, correspondiente a una semana de

visualización del acceso al fichero se contabilizaron 13 personas que no correspondían al

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archivo, entre ellos, 2 TENS, 1 Medico, 2 hijos de funcionarios SOME, 3 kinesiólogos, 1 Jefe

de Personal, 2 dentistas, 1 vendedor de almuerzos y 1 usuario.

3.1.8.5 Deterioro y registros de información clínica en Caratulas de Ficha Clínica Única e

Individual: tanto la persona encargada del fichero como los usuarios internos que tienen

acceso a las FCUI no tienen cuidado en conservarla.

El 98% de las Fichas Clínicas revisadas se encuentran con sus caratulas en malas

condiciones y tienen antecedentes clínicos como HTA, DM, PAP, entre otros datos sensibles.

Formula: Nº FC con caratulas con deterioro e información clínica x 100 278 x100 = 98%
Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en el periodo. 283

3.2 GENERALIDADES SOBRE FCUI

3.2.1 LEGISLACIÓN SOBRE USOS AUTORIZADOS Y

CONFIDENCIALIDAD DE LA FCUI: La FCUI es el documento más importante en

salud dado que constituye una herramienta de gran valor o utilidad para el paciente, el equipo

de salud, los establecimientos, las actividades de docencia, la investigación clínica-científica,

la realización de auditorías, para efectos legales, para investigaciones o sumarios

administrativos, uso estadístico, y epidemiológico u otras situaciones que deberán ser

autorizadas por escrito por el Director del establecimiento, guardando en todos los casos, toda

persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, el secreto

profesional. En el caso de utilizar las Fichas Clínicas para fines de investigación o Docencia la
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identidad del paciente siempre deberá tener el carácter de reservado. Dicha investigación

deberá ceñirse a la normativa legal existente para dicha materia (Art.10 y 11 Ley 20.120). Se

exceptúa de esta obligación aquella investigación que realizan los propios servicios en el

marco de la ley 17.374. En este mismo sentido, las FC deberán ser resguardadas en un lugar

seguro, a fin de evitar su perdida, violación o uso por personas no autorizadas.

La confidencialidad de la ficha clínica esta resguardada por el secreto estadístico

basado en los artículos Nº 29 y 30 de la Ley Nº 17.374, que crea el Instituto Nacional de

Estadísticas, en la cual se sanciona la divulgación de hechos, antecedentes o datos estadísticos

en el historial clínico de una entidad de salud estatal en los siguientes términos” los

funcionarios fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se refieran a las personas o

entidades, de las cuales hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades o en

razón de su cargo”. El estricto mantenimiento de esta reserva constituye el “secreto

estadístico”. Los datos estadísticos no podrán ser publicados ni difundidos con referencia

expresa a las personas o entidades a quienes directa o indirectamente se refieran, si mediare

prohibición del o los afectados. Por otra parte, los artículos Nº 246 y 247 del Código Penal,

establecen sanciones al empleado público que revela la información confidencial, de que tiene

conocimiento en virtud de su cargo o que incurre en infracción al “secreto estadístico”. El

articulo Nº 61, letra H de la Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo, y en relación a las

obligaciones funcionarias, a su vez dispone “guardar secreto en los asuntos que revistan el

carácter de reservado en virtud de la Ley, del Reglamento, de su naturaleza o por instrucciones

especiales”.
 17

Debemos mencionar que de acuerdo con la Ley Nº19.628, sobre protección de la vida

privada en Chile, se entenderá por datos de carácter personal los relativos a cualquier

información concerniente a personas naturales identificadas o identificables y por datos

sensibles aquellos datos personales que se refieren a las características físicas, morales de las

personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad tales como hábitos

personales, el origen racial, las ideologías, las opiniones políticas, las creencias o convicciones

religiosas, los estado de salud físicos o psíquicos y la vida sexual; reconociendo por titular de

los datos, la persona natural a la que se refieren los datos de carácter personal.

3.2.2 FUNCIONES DE LA FCUI: La FCUI tiene múltiples funciones, dentro de las que se

destacan:

- Ser un sistema de comunicación entre el equipo de salud.

- Facilitar la calidad de los cuidados al poder comparar el cuidado brindado con normas

de calidad y seguridad establecidas.

- Tiene una función jurídica, ya que es un testimonio documental de la asistencia prestada.

- Prueba de carácter legal.

- Fuentes de prueba.

- Pericia judicial.

- Concreta el derecho a información de los usuarios.

- Insumo para casos de estudios de familias.

3.2.3 CARACTERISTICAS EXIGIBLES DE LA FCUI:

- Integral: la FCUI debe reflejar todos los actos clínicos relevantes realizados con el

paciente, vinculando estas atenciones a través del RUN.

 18

- Inviolable y veraz: La caratula no puede ser alterada ni contener borrones, en caso de

error, tarjar.

- Confidencial: Todos los antecedentes contenidos en la Ficha Clínica deben ser velados y

salvaguardados, siendo siempre utilizados con fines médicos, a menos que se cuente con el

consentimiento expreso del paciente. El límite de la confidencialidad está determinado por

razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden legal. Todos los

funcionarios que tomen conocimiento de los datos contenidos en las Ficha Clínica están

obligados a guardar secreto de los mismos, obligación que no cesa por haber terminado sus

actividades en ese campo (Articulo 7 Ley 19.628).

- Única: El Historial clínico de las personas deberá ser consolidado en una FCUI por

paciente, en soporte papel y/o digital la que se identifica por el número de RUN que

corresponde al código único identificador. Para efecto de ordenamiento en unidad de Archivo

la ficha única e individual en formato de papel se reagrupa en carpeta familiar. Ésta debe ser

debidamente resguardada por el Establecimiento.

3.2.4 NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A LA FICHA CLINICA: La

posesión física del historial clínico corresponde al CESFAM de Los Sauces y es

responsabilidad de él la reserva de su contenido. Aunque no debe olvidarse que la titularidad

de los datos contenidos en la ficha clínica es del paciente.

Ningún tercero que no esté relacionado directamente con la atención del paciente tendrá

acceso a la información que procede de la ficha clínica, salvo las excepciones de las cuales se

comentará más adelante.

 19

Ninguna ficha clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que debe ser

llevada por el personal encargado, designado por el establecimiento para este rol específico,

donde se requiera.

Si algún establecimiento o entidad requiere la información de la ficha clínica, está

deberá ser fotocopiada con un máximo de 5 años hacia atrás y enviada por conducto regular,

por intermedio de la Dirección del establecimiento.

El titular de la ficha clínica podrá solicitar ésta, así como un extracto de ella, copia de los

exámenes que se haya realizado, copia de un informe médico con el diagnóstico de la

enfermedad y el tratamiento realizado, en forma personal, por escrito y bajo su costo, el que

será determinado prudencialmente por el Jefe de SOME.

Excepcionalmente sus representantes legales, su apoderado, un tercero o sus herederos

en caso de fallecimiento podrán requerir la información antes señalada por escrito, solo

acreditando tener el poder suficiente que justifique su representación, ya sea a través de

certificados de nacimiento, sentencia judicial, poder notarial o mandato otorgado por el titular

de los datos contenidos en la ficha clínica y acreditando además su identidad.

En caso de menores de edad, para tener acceso al contenido de la ficha clínica debe

acreditar la calidad de madre o padre del paciente. Acerca de otros parientes o personas que

pudieran tener tuición, deberán acreditarlo mediante sentencia judicial.

 20

Cualquier conflicto que se suscite en relación a esta materia debe ser previamente

sometido al conocimiento de la dirección del establecimiento para que se pronuncien respecto

al tema.

Los Tribunales de Justicia y el Ministerio Publico, podrán solicitar información sobre el

contenido de la ficha clínica o requerir una copia de esta en los procesos e investigaciones que

se instruyan.

De igual manera, conforme lo establece el artículo 15 del Reglamento por reclamos en

contra de prestadores públicos de salud o sus funcionarios, aprobado por el Decreto Supremo

Nº 45 del año 2006 del Ministerio de Salud, los mediadores en el proceso de mediación

regulado por el artículo Nº 43 de la Ley 19.966, podrán requerir los antecedentes que estime

necesarios para el éxito del proceso de mediación, incluyéndose dentro de los antecedentes

que puede solicitar la ficha clínica de un paciente. En la mediación desarrollada ante el

mediador designado por el Consejo de Defensa del Estado (para prestadores públicos). En

caso de falta de colaboración de parte de algún organismo de la Administración del Estado,

centralizada o descentralizada, o de uno de sus funcionarios, tal antecedente será comunicado

por el mediador al Consejo a la Autoridad correspondiente, a fin de que se tomen las medidas

apropiadas para terminar con dicha falta de colaboración.

El Ministerio de Salud, la Dirección de Servicio de Salud, Superintendencia de

Instituciones de Salud Previsional, La Superintendencia de Seguridad Social, La

Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y los Organismos señalados en

el art. 15 del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, en los casos en que los datos sean necesarios
 21

para fines de seguimiento, estadísticos, de salud pública, de fiscalización, para resolver acerca

de la procedencia de determinados beneficios de salud o seguridad social, también podrán

solicitar copia de la ficha clínica. Respecto de esta última finalidad, la información podrá ser

solicitada, además, por las Mutuales de Empleadores de la Ley Nº 16.744 y por las

Instituciones de Salud Previsional con el consentimiento formal del paciente o su

representante legal.

La información contenida en la ficha clínica podrá ser requerida también por entidades o

funcionarios facultados o por quiénes desempeñen funciones contraloras, de fiscalización,

auditoría o inspectoras del Ministerio de Salud, Contraloría General de la Republica, SEREMI

de Salud, Dirección de Servicio de Salud u Organismos similares.

Respecto a las solicitudes efectuadas por las Compañías de Seguros en materias de

liquidaciones de siniestros, el artículo 61 inciso tercero de la Ley de Compañías de Seguros

permite el acceso a la información contenida en las fichas clínicas de pacientes que digan

directa relación con la ocurrencia de un siniestro. Sin embargo, esta solicitud de información

debe referirse a la certificación sobre los puntos necesarios para practicar la respectiva

liquidación y no un acceso general e indiscriminado a la ficha clínica del paciente, a fin de

hacer concordante dicha disposición con el deber de confidencialidad de los datos del

paciente.

Todas las solicitudes deben ser formuladas en forma escrita al Director del

Establecimiento, por el paciente, representante legal, médico tratante u otra instancia que la

requiera, identificándose debidamente, conforme a lo señalado en esta normativa. Será

 22

responsabilidad del CESFAM Los Sauces hacer entrega de los antecedentes solicitados en un

plazo no superior a 20 días hábiles, sin perjuicio de los plazos establecidos por el Ministerio

Publico.

Esta entrega será a la persona que lo solicita (previa verificación de su identidad), en la

ventanilla de SOME o por correo mediante carta certificada. Los Tribunales, las personas

autorizadas y las instituciones mencionadas serán responsables de mantener la

confidencialidad de su contenido y la identidad del titular de la ficha clínica, reservando la

información que contiene exclusivamente al uso para el cual se permite su conocimiento.

3.2.5 CONSERVACION DE FCUI: Según Ley N° 20.584, que regula los Derechos y

Deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, la

ficha clínica tendrá vigencia de 15 años después de la última consulta del paciente.

3.3 GENERALIDADES EN FCUI DELCESFAM LOS SAUCES.

El CESFAM de Los Sauces, se suma al registro de FCUI en digital, los registros quedan

resguardando en los servidores centrales de sistema SIDRA (Sistema de Información de la

Red Asistencial) que es propio del SSAN, que posee un alto nivel de seguridad, y que se rigen

por los lineamientos de la Estrategia SIDRA de MINSAL, en cumplimiento con resolución

Exenta N°933 del SSAN con fecha 30 de Abril de 2013. Sin embargo, mantiene de forma

paralela FCUI en formato papel, y corresponde al profesional clínico que realiza la atención al

paciente imprimir lo que determine relevante y sea necesario conservar en este último

formato.
 23

Considerando la implementación del Modelo de Salud Familiar, el CESFAM de Los

Sauces, resguarda las fichas clínicas única e individual (correspondiente a su formato papel)

en anaqueles y agrupadas en carpeta familiar identificando el color del sector y numero de

familia correspondiente, al cual se accede con el RUN del usuario.

En la actualidad la población inscrita validada que el CESFAM de Los Sauces tiene a su

cargo es de 8035, los que están sectorizados para uso interno de ordenamiento en dos sectores

ROJO y VERDE ambo sectores tienen incluyen el radio de acción de las Postas Rurales.

Respecto a los registros de atenciones en el servicio de urgencia (SUR). Estas son

ingresadas o digitalizadas en el Sistema SIDRA-URGENCIA, al cual se accede con clave

única personal e intransferible otorgada por el Servicio de Salud Araucanía Norte. Este

registro queda guardado en el sistema, posibilitando la impresión de la Hoja RAU y dejando a

disposición del profesional clínico la información de dicha atención, a través del RUN del

usuario desde los equipos informáticos del Establecimiento, accediendo con su clave de

acceso personal. En caso de emergencia como cortes de suministro eléctrico, podrá utilizarse

sistema RAU papel el cual será digitalizado por el turno correspondiente una vez repuesto el

servicio.

Al protocolizar y trabajar en dar cumplimiento a la característica obligatoria de registros

del proceso de acreditación se distribuirá la responsabilidad según indica:

Tabla 2: Responsabilidad de la ejecución del procedimiento

Jefes programas/unidades Colaborar en la difusión del presente protocolo, para

 24

de apoyo que sea conocido por todos los usuarios internos a su

Personal Médico y no
Medico que acceden a la
FCUI
cargo que trabajan en el CESFAM y tengan manejo
de ficha clínica.
Conocer, respetar y cumplir los procedimientos
descritos en el protocolo.
Custodia de la FCUI mientras se mantenga en su
Servicio o Unidad.

TENS que acceden a la Recepcionar y entregar la FCUI en los diferentes

FCUI servicios y/o policlínicos de atención.
Archivar hojas de evolución de paciente en la FCUI
según lo indica el protocolo.
Funcionario de archivo Entregar y recepcionar la FCUI según la necesidad
del servicio clínico, mantener y ordenar la FCUI en
el lugar de almacenamiento.

Tabla 3: Responsable del cumplimiento del proceso

Director del CESFAM Velar por las condiciones que aseguren el

cumplimiento del protocolo, sean materiales,
financieras, de recursos humanos u otro tipo.
Jefe de SOME Responsable de dar el máximo de difusión al presente
protocolo, para que sea conocido por todos los
usuarios internos que trabajan en el CESFAM y
tienen manejode ficha clínica.
monitorear el cumplimiento del protocolo
Encargado Unidad de Vigilancia para la implementación del protocolo.
Calidad y Seguridad del Instruir modificaciones pertinentes cuando se
Paciente requiera.

El protocolo deberá estar disponible para que cualquier funcionario nuevo o antiguo

pueda acceder a él y se encontrara en:

- Dirección del establecimiento.

- SOME.

- Oficina de los diferentes Jefes de Unidades Clínicas.

 25

De la entrevista sostenida en profundidad con la Jefa de SOME de CESFAM Los Sauces

y la supervisión en terreno pudimos rescatar el organigrama SOME:

ORGANIGRAMA SOME

JEFE DE SOME

ESTADISTCA

OIRS VENTANILLA SIGGES ARCHIVO Y DESARCHIVO FCUI

Fuente: Elaboración propia. (Figura N°1)

Para dar cumplimiento al objetivo general planteado en este protocolo y los problemas

detectados se trabajarán los siguientes objetivos específicos:

3.4 OBJETIVOS

3.4.1 OBJETIVO 1: Definir proceso de apertura o creación de Ficha Clínica para garantizar

que esta sea Única e Individual.

Como se mencionó en el punto 3.1.8.1 el problema detectado es la duplicidad de Ficha

Clínica y la solución es definir el proceso de apertura y chequeo de la FCUI.

1) Procedimiento para la creación FCUI.

- Existe sólo Una Ficha Clínica por paciente, única e individual, en soporte papel y

electrónico que se identifica por RUN del usuario chileno y/o RUN o N° pasaporte en los
 26

casos de usuarios extranjeros. Para efectos de ordenamiento de la ficha en papel en la Unidad

de Archivo, se agrupan por carpetas familiares de acuerdo al número de familia que entrega el

Sistema SIDRA, a su vez estas se ordenaran en los anaqueles por letra y número correlativo de

acuerdo a sectores SR, U1 o U2. Si por error o por razones de fuerza mayor, se produjera

duplicidad y/o inconsistencia de datos para un mismo paciente, estos deberán ser informados a

Encargada Inscritos quién realizará las correcciones pertinentes en Sistema Sidra y pedirá a

encargada archivo que realice las correcciones en Ficha Clínica de papel.

Para la creación de una FCUI se deberán tener a disposición los siguientes datos del

paciente:

- N° cedula de identidad. Si es recién nacido y aun no inscrito en el registro Civil, cédula

de identidad de la madre.

- Fecha de nacimiento.

- Nombre del padre.

- Nombre de la madre.

- Domicilio.

- Teléfonos del paciente si los tuviere o de algún contacto.

- Representante Legal o persona de contacto cuando corresponde a un menor de edad.

Si es un usuario nuevo, que jamás ha recibido atención en CESFAM Los Sauces y por

ende no posee FCUI en el establecimiento, la funcionará encargada de Inscritos del CESFAM

Los Sauces creará al usuario llenando los datos en la Base de datos de SIDRA, donde el

sistema asignará un numero de ficha local asociado al RUN o DNI del usuario. Como es un

usuario nuevo la encargada de Inscritos deberá crear familia nueva, donde el sistema asignará
 27

el número correlativo de familia según el domicilio, determinado por la sectorización del

establecimiento, si la familia ya está creada y solo se incorpora un nuevo usuario, solo se

agregará este nuevo integrante, y se debe saber el parentesco con el jefe de hogar para poder

acceder a la carpeta familiar, y se procederá a imprimir Ficha Clínica.

La persona encargada de archivo al momento de recibir la nueva ficha de papel de

manos de la encargada de Inscritos deberá proceder a crear Kardex manual, el que deberá ir

ordenado en el estante asignado para esto dando la prioridad el apellido paterno seguido por el

materno y crear carpeta según sector e incorporar la nueva Ficha Clínica de papel solo si este

es un usuario solo y ningún otro miembro de su familia se encuentra Inscrito en el

Establecimiento y si la familia ya se encuentra Inscrita agregara la nueva ficha a la dicha

familia.

Para personas que alguna vez estuvieron Inscritas o recibieron atención en el CESFAM

Los Sauces y desean reinscribirse la funcionará encargada de Inscritos del CESFAM Los

Sauces revisara y modificara si fuera necesario los datos en la Base de datos de SIDRA, se

conservara el número de ficha local que el usuario tiene asociado al RUN o DNI, si se

mantiene en la misma familia en que estuvo anteriormente encargada de Archivo deberá

verificar que la ficha se encuentre en las condiciones señaladas por el protocolo y si el usuario

ya no vive en el mismo domicilio la encargada de Inscritos deberá crear una nueva familia,

según la sectorización y proceder a imprimir Ficha Clínica, la encargada de Inscrito llevara la

FCUI a encargada de Archivo quien deberá buscar la ficha anterior y traspasar todos los

antecedentes del usuario a la nueva FCUI y crear carpeta con la nueva familia y actualizar

Kardex.
 28

La estructura de la Caratula de la FCUI es impresa desde el sistema informático

(SIDRA) la que debe contener al menos:

- Número de ficha clínica escrito en tamaño medio.

- Membrete del establecimiento.

- Numero de Ficha Clínica grande como título superior a los datos.

- Numero de familia (en caso de personas inscritas y asociadas a un grupo familiar).

- RUN del paciente.

- Nombre.

- Fecha de Nacimiento.

- Sexo.

- Si la ficha tiene un grosor mayor a 7 centímetros. se creará un volumen II

especificándolo en primera hoja de la ficha, con los mismos datos que la primera carátula.

Además del proceso realizado en la base del SSAN se debe realizar inscripción en el

sistema de FONASA, donde se asignará el RUN al establecimiento, en este caso al CESFAM

Los Sauces.

Como una manera de minimizar los errores de duplicidad de la impresión de la FCUI,

esta función es asignada a una sola persona, en caso de ausencia de esta persona Jefe de

SOME es quien queda a cargo de esta tarea, además se creó una planilla Excel enumerada

desde el 1 al 18.000 (ya que recién van en la ficha 17.740) y se va tarjando la FCUI que ya fue

impresa.
 29

Si por alguna razón de fuerza mayor no se contara con suministro eléctrico y/o internet

la persona encargada de archivo debe realizar la búsqueda de las FCUI a través del Kardex.

A partir de la información recopilada, se establece el siguiente indicador:

Definición
Indicador Porcentaje de Ficha Clínica duplicada encontradas en archivo.
Tipo de Indicador Proceso.
Dimensión Registros.
Fórmula Nº FC duplicada en archivo x 100
Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en la muestra.

Estándar (Umbral) Disminuir a 0 Fichas Clínicas duplicadas en el CESFAM Los Sauces.

(2018)

Definición de Ficha Clínica: documento reservado, confidencial, sujeto al secreto

Términos profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia médica del
paciente y de su proceso de atención médica.
Criterios Del listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes,
definido al azar, se tomara un mínimo de 5 y un máximo de 10, se
revisara que no existan dos o más Fichas para un mismo paciente.
Justificación Fortalece el Sistema de control en SOME y favorece el resguardo de la
ficha clínica, dando garantía de seguridad.
Fuente de Fichas clínicas en circulación el día que se realice la supervisión, de
Información acuerdo a flujo de pacientes atendidos en el CESFAM Los Sauces.

Periodicidad La periodicidad de aplicación de la pauta de cotejo será semanalmente.

Responsable De la implementación: Será realizado por la encargada de la SOME e

Inscritos.

3.4.2 OBJETIVO 2: Minimizar los errores que se cometen en la manipulación,

mantenimiento, control y procedimientos del uso del archivo en el SOME del CESFAM Los

Sauces para controlar la circulación y evitar pérdidas.

Como se mencionó en los puntos 3.1.8.2 y 3.1.8.4 los problemas detectados son acceso,

pérdida o desconocimiento de la ubicación de las FCUI y una de las soluciones es que se

 30

encuentre designado el responsable mediante decreto vigente y que éste haga cumplir la

restricción de acceso de demás funcionarios al archivo, además de utilizar la hoja de

Despacho/Ingreso Ficha a Archivo.

La unidad de archivo es única y centralizada, de acceso restringido, existe un

funcionario designado por Decreto para esta tarea, quien será responsable de mantener las

fichas en óptimas condiciones ordenadas por carpetas familiares en orden correlativo de

acuerdo al sector con algunas excepciones:

a) Se exceptuará del archivo centralizado el registro de Atenciones de Programas

Ministeriales Odontológicos, estas atenciones se realizarán con tarjeta específica del programa

y se ubicarán en cada box del profesional tratante hasta el alta odontológica, donde la tarjeta se

archivará físicamente en la Ficha Clínica respectiva, vinculando a ambas por el RUN.

b) Se mantendrá en archivo centralizado en sección pasivo las Fichas Clínicas de personas

fallecidas.

c) Las fichas clínicas consideradas como casos especiales descritas anteriormente, serán

archivadas de manera individual es espacio dispuesto en archivo central.

Respecto a registros digitales quedan guardados en el sistema informático del Servicio

de Salud Araucanía Norte (SIDRA).

Para ingresar al registro clínico electrónico del paciente (SIDRA) el profesional clínico

debe acceder a la plataforma dispuesta por Servicio Salud Araucanía Norte con su RUN y

Clave de acceso asignada, la cual es única individual e intransferible, al momento de terminar

la atención debe cerrar con su clave digital, resguardando de este modo la información del

usuario.
 31

1) Procedimiento de Solicitudes y Despacho:

a) Paciente con sobrecupo o espontáneo: Extraer la carpeta familiar que contiene FCUI,

previo ingreso de sobrecupo en el Sistema SIDRA.

b) Paciente Citado: Por cada Profesional Clínico que atienda, se extraerá del Sistema

SIDRA “Hoja de Control Despacho/Ingreso Fichas Archivo” (Anexo 1), el día anterior a la

atención de éste, la cual contiene el listado de pacientes que atenderá dicho profesional.

c) De acuerdo al listado de esta hoja, se procederá a la extracción de las fichas clínicas del

archivo, poniendo en su reemplazo cartón con el detalle de quien tendrá la ficha y la fecha en

que salió del fichero las cuales serán entregadas al TENS correspondiente. Éste confirmará la

recepción de las fichas, tickeando y firmando la nómina (anexo1), la que quedará en

archivador ordenada por fecha.

d) FCUI solicitada por policlínico: Se desarchivarán las fichas solicitadas por los distintos

servicios o profesionales que se requieran con fines de estudios de familias, revisión de casos

clínicos, entre otros, quienes deberán completar documento destinado para ello (anexo2) que

señale RUN de pacientes, fecha de solicitud y destino de FCUI, y se entregarán de acuerdo a

números de FCUI solicitadas y disponibilidad de funcionarios de SOME, las cuales deberán

ser devueltas dentro de 24 horas.

2) Procedimiento de Devolución al archivo de Fichas Clínicas:

a) Solicitada por Atención Abierta (agenda SIDRA): Las fichas clínicas entregadas en los

boxes de atención de policlínicos deben ser reintegradas al archivo el mismo día de su

solicitud para la atención, por el Profesional Clínico y/o Técnico Paramédico correspondiente,

adjuntando “Hoja Control Despacho/Ingreso Fichas Archivo” con la cual le fueron entregadas
 32

las fichas las que serán revisadas y tickeada por el encargado de archivo y firmada la nómina

conforme por este.

b) Constituye una PROHIBICIÓN el que se mantengan en los servicios clínicos, unidades

u oficinas de los funcionarios FCUI y/ carpetas familiares.

3) Medidas Administrativas y Sanciones en caso de incumplimiento de los plazos antes

mencionados para la devolución de los historiales clínicos: Se establecen las siguientes

acciones:

a) Investigación o Sumario Administrativo: en caso de extravío o pérdida de fichas clínicas,

se deben realizar investigación sumaria y/o sumario administrativo.

b) Anotación de demerito: no obstante, que la jefatura del funcionario que no cumpla con

los procedimientos establecidos en el proceso de solicitud y devolución oportuna de las fichas

clínicas al SOME, se deberán considerar los hechos informados por el Jefe de SOME en los

procesos precalificatorios pertinentes o para efectos de anotaciones de demerito, cuando

proceda.

4) Procedimiento para el desarchivo: Las Fichas Clínicas se desarchivarán de acuerdo

a “Hoja Control Despacho /Ingreso Fichas Archivo” (anexo1) por usuario interno, obtenido de

Sistema SIDRA. Se clasificarán según profesional al que están destinadas adjuntando nómina,

la cual será tickeada por el profesional, TENS o Técnico Paramédico que recibe las fichas

clínicas, que acusará recibo con nombre y firma.

5) Procedimiento para el archivo de las FCUI: Funcionario de archivo con asignación

de esta tarea:

- Recibe las FCUI por policlínico, servicio o unidad.

 33

- Revisa cada una de las carpetas familiares verificando que cada una de las fichas

clínicas del grupo familiar se encuentre en ésta.

- Archiva la Carpeta Familiar en el lugar del N° correlativo que corresponde a su archivo

en los anaqueles dispuestos para ello, retirando cartón que la reemplazaba.

A partir de la información recopilada, se establecen los siguientes indicadores:

Definición Porcentaje de Fichas Clínicas entregadas y recepcionadas según

Indicador protocolo.
Tipo de Indicador Proceso
Dimensión Registros
Fórmula Nº FC que cumplen con protocolo de recepción y entrega mes x 100
Nº total de Fichas Clínicas revisadas utilizadas en el mes

Estándar (Umbral) Primer año disminuir en un 80% el porcentaje basal de las FC perdidas
en el CESFAM Los Sauces. (2017)
Segundo año disminuir en un 100% el porcentaje basal. (2018)
Definición de Ficha Clínica: documento reservado, confidencial, sujeto al secreto
Términos profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia médica del
paciente y de su proceso de atención médica.
Criterios Del listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes,
definido al azar, se tomara un mínimo de 5 y un máximo de 10.
Justificación Fortalece el Sistema de control en SOME y favorece el resguardo de la
ficha clínica, dando garantía de seguridad.
Fuente de Fichas clínicas en circulación el día designado para aplicación de pauta
Información de cotejo, de acuerdo a calendario evaluación a través de la hoja de
registro diario de atención de policlínico.
Periodicidad La periodicidad de aplicación de la pauta de cotejo será trimestral.

Responsable De la implementación: Será realizado por la encargada de la SOME.

Definición Porcentaje de respuesta cumplimiento en la entrega de FCUI

Indicador establecidas en el protocolo.

Tipo de Indicador Proceso.

Dimensión Registro.
Fórmula Nº FC entregadas según agenda dentro del plazo x 100
N° Total de FC solicitadas según agenda de profesionales
Estándar (Umbral) >=90%
Definición de Ficha Clínica: documento reservado, confidencial, sujeto al secreto
Términos profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia médica del
 34

paciente y de su proceso de atención médica.

Criterios Del listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes,
se supervisara un profesional al azar.
Periodicidad La periodicidad de aplicación será mensual.

Responsable Será realizado por la encargada de SOME.

3.4.3 OBJETIVO 3: Estandarizar y mantener los registros clínicos y administrativos de la

atención otorgada a cada usuario en una Ficha Clínica Única e Individual en cualquiera de sus

formatos (papel y/o digital) asegurando la integralidad de las atenciones dentro del

establecimiento.

La atención que sea realiza con registro manual deberá ser elaborada con letra clara y

legible, quien la utiliza deberá conservar su organización, garantizando el resguardo y

permanencia de la documentación que la compone. La exactitud y fidelidad de los datos

contenidos en la ficha clínica son de responsabilidad de las personas que los registran, por lo

tanto, es obligación que figure el nombre y firma de quien lo atendió, debe perforar y archivar

la atención.

Si decide que los antecedentes que registro en SIDRA son relevantes y quiere que estén

además en formato papel debe proceder a imprimir, firmar y/o timbrar y archivar en la FCUI.

Si un profesional confirma una patología con Garantía Explicita en Salud, deberá

informar al paciente o a su representante legal, dejando constancia de la entrega de dicha

información en el “Formulario Paciente Informado GES”, archivando una copia de este en la

ficha clínica, según lo establece el artículo N° 24, titulo 9 II de la Ley N° 19.996. Frente a
 35

exámenes como por ejemplo el VIH, se debe archivar el Consentimiento Informado, tanto si se

acepta o no el procedimiento.

Funcionarios de SOME se encargarán de reparar deterioros de las carátulas o el

reemplazo de una nueva, cuando corresponda.

Constituye prohibición rayar, borrar, destacar o realizar alguna escritura distinta a la ya

impresa en la caratula de las FCUI, formato SIDRA.

A partir de la información recopilada, se establece el siguiente indicador:

Definición Porcentaje de Fichas Clínicas que cumplen con protocolo.

Indicador
Tipo de Indicador Proceso
Dimensión Registros
Fórmula Nº FC que cumplen con protocolo x 100
Nº Total de Fichas Clínicas revisadas al azar utilizadas en el mes
Estándar Primer año disminuir en un 80% el porcentaje basal de las FC que
cumplen con protocolo en el CESFAM Los Sauces. (2017)
(Umbral)
Segundo año disminuir en un 90% el porcentaje basal. (2018)
Criterios Del listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes,
definido al azar, se tomara un mínimo de 10 y un máximo de 25.
Justificación Fortalece los registros clínicos y administrativos que permitan el
seguimiento de la evolución de los pacientes, la evaluación del proceso
de atención y sus resultados.
Fuente de Fichas clínicas en circulación el día designado para aplicación de pauta
Información de cotejo, a través de la hoja de despacho/ingreso de SIDRA.

Periodicidad La periodicidad de aplicación de la pauta de cotejo será mensual.

Responsable Jefa de SOME.

3.4.4 OBJETIVO 4: Lograr que la FCUI esté disponible en Unidad de Archivo y conservada

de manera segura.
 36

Se deberá contar con anaqueles que permitan el almacenamiento de las FCUI en forma

ordenada, por orden correlativo de número de inscripción familiar, dentro de la respectiva

Carpeta de familiar, separadas por sector. Además, debe contar con anaquel para almacenar

fichas Clínicas que aún no estén consideradas en grupos familiares, estas igualmente deben ir

ordenadas por orden correlativo en número ascendente y anaquel para disponer de las FCUI de

fallecidos.

La Unidad de Archivo deberá contar con las condiciones mínimas de seguridad que

impidan la perdida de dicho documento, por robo, manipulación, o acción de los elementos:

- Aislado de la humedad, viento, acción de luz solar directa.

- Debe permitir un aseo frecuente de superficies, de manera de evitar la acumulación de

polvo y ácaros.

- Control de plagas (roedores, insectos)

- Puertas que permitan el acceso restringido solo al personal de la unidad.

- Espacio adecuado para la distribución de los anaqueles, que permita manipular fichas

con seguridad.

- Cantidad de anaqueles acorde al número y tamaño de las carpetas de familiares.

Se deberán realizar revisión de carpetas familiar para asegurar que estas se encuentran

en buenas condiciones y que solo incluyen las FCUI de la familia. De estas revisiones se

sacarán las FCUI que no han registrado atenciones CESFAM por 15 años. Estas se retirarán

del archivo y se levantará nomina con los siguientes datos: nombre, Rut, familia, sector, nº de

ficha y fecha de confección de nómina para proceder a su eliminación.

 37

La eliminación de la FCUI se regirá por la circular sobre disposiciones y

recomendaciones referentes a eliminación de documentos del 27/08/1981 N° 028704 de la

contraloría general de la república en su numeral 2. Director del CESFAM Los Sauces deberá

autorizar la eliminación y destrucción de las FCUI a través de una resolución, con estos

antecedentes, se realizará el acta de eliminación donde firmarán las personas presentes, en el

minuto de la eliminación.

Al cumplirse los objetivos descritos se debería contar con las FCUI en buenas

condiciones de mantenimiento y su archivo y desarchivo debería permitir un flujo constante.

A partir de la información recopilada, se establece el siguiente indicador:

Definición Disponibilidad de FCUI.

Indicador
Tipo de Indicador Resultado
Dimensión Seguridad
Fórmula Nº FCUI disponibles al ser solicitadas X 100
N° total de FCUI solicitadas.
Estándar (Umbral) 100%
Definición de Garantizar la disponibilidad de FCUI al paciente que es atendido en
Términos CESFAM Los Sauces.

Criterios Del listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes,
por profesional al azar.
Justificación Resguardar la seguridad del paciente
Fuente de Fichas clínicas en circulación el día designado para aplicación de pauta
Información de cotejo por profesional al azar.
Periodicidad Mensual.

Además, se aplicará Pauta de cotejo semestralmente para medir si el fichero cuentas con

las condiciones mencionadas según protocolo para resguardar las FCUI.

 38

4. RESULTADOS

La creación del presente protocolo ha significado un arduo trabajo, se han debido

realizar variadas reuniones de trabajo con diferentes estamentos del CESFAM. El tratar de

normar procedimientos que se han venido haciendo – prácticamente - como a cada uno le

parecía mejor, ha generado mucha resistencia entre los funcionarios del establecimiento. Las

reuniones sacaron a la luz las cosas que, si o si debe venir a normar este protocolo y que

además fueron ratificadas en terreno y con la aplicación de la encuesta.

La encuesta (anexo 2) se aplicó a mujeres de 31, 42, 49, 58 y 60 años y a varones de 32,

49, 54, 58, 60 años, aleatoriamente de todos los usuarios que recibieron atención el día de la

aplicación.

Analizando los resultados podemos evidenciar la importancia que tiene para los usuarios

que el profesional tenga en el momento de su atención acceso cronológico de sus atenciones y

prescripciones, siendo las usuarias mujeres quienes dan mayor importancia a este punto.

Cabe indicar también que los profesionales no le dan importancia a la ficha de papel, ya

que para ellos registrar las atenciones en el SIDRA los consideran suficiente, sin considerar
 39

que no tendrán a su disposición atenciones realizadas los años anteriores, ya que el uso de la

ficha clínica electrónica se comenzó a utilizar con carácter obligatorio mandatado por el

SSAN desde el 2015, y se fue incorporando a los establecimientos paulatinamente, recién el

año 2017 podemos contar con un registro de 99% por parte de los médicos, pero no así de los

demás profesionales del CESFAM Los Sauces, por lo que el uso de la FCUI de papel es

relevante si se quiere conocer la historia del usuario, además se deben resguardar los derechos

de los pacientes.

FUENTE: Base de Datos SIDRA Registro Clínico Electrónico - año 2017/ (Figura N°2)

El desarrollo de este protocolo se llevará a cabo paulatinamente, dada la premura del

proceso de acreditación se ha tomado la decisión que los funcionarios SOME comiencen con

el proceso de cambios de caratulas para los usuarios nuevos o los que vienen espontáneamente

a realizar algún cambio de dirección y/o a agregar o eliminar un integrante a su grupo familiar.
 40

La impresión de las caratulas estará asignada a una sola persona para que no exista

duplicidad en la impresión, cada ficha impresa se va registrando para tener control de los

números de ficha y no exista duplicidad.

Se realizó una supervisión el 30 de noviembre del 2017 por parte del SSAN, donde se

pudo evidenciar el mal estado actual que tienen las fichas clínicas, las que no cuentan con las

atenciones debidamente ordenadas por orden cronológico, exámenes sueltos, caratulas rayadas

con antecedentes clínicos, entre otras irregularidades, para esto se consideró realizar trabajos

extraordinarios los días sábados comenzando en el mes de Febrero 2018.

Al 29.12.2017 se habían impreso 520 FCUI de un universo de 16.720, al tener solo un

funcionario a cargo de esta función, necesitara imprimir 79 FCUI diarias para cubrir el

universo de FCUI del CESFAM Los Sauces.

(Figura N°3)
 41

El CESFAM Los Sauces de acuerdo a todo lo que hemos podido evidenciar con la

investigación se puso como fecha para realizar una supervisión general de las FCUI el 30 de

Noviembre 2018.

De acuerdo a la fecha tope quedarían descontado vacaciones del funcionario, y feriados

211 días, para que se impriman la totalidad de fichas clínicas, para ello el funcionario debería

imprimir 79 fichas diarias, pero ello no ha considerado que estas deben ser ordenadas

cronológicamente por los funcionarios SOME y de acuerdo a lo que se pudo observar en

terreno realizar esta tarea demora aproximadamente 25 minutos por FC y considerando que

existe solo un funcionario con dedicación exclusiva a esta labor, este funcionario dispondrá de

1800 horas laborales las que incluyen archivo y desarchivo de FCUI según agenda de

profesionales diariamente, por ende para realizar esta función solo dispone de 4 horas diarias,

en todo el periodo 844 horas considerando que le quedarían 16200 FCUI lo que le permitiría

dejar según indicaciones de este protocolo 900 FCUI.

Teniendo esta evidencia lo correcto será imprimir y ordenar FCUI de acuerdo a la

agenda de los profesionales ya que del total de 16.720 fichas existen muchos usuarios que ya

no se atienden en este CESFAM y además considerando que al minuto de la acreditación real

que se deberá llevar a cabo como plazo máximo Julio 2019, se supervisará que se cumpla la

característica 6 con seis meses de retrospectividad, se dará cumplimiento así al 100% de esta

característica obligatoria.

Diariamente en el CESFAM Los Sauces se saca un promedio de 250 FCUI, según

agenda de profesionales, lo que nos da que semanalmente se movilizan en promedio 1250

 42

FCUI, se repiten en consulta semanalmente un 20% de los usuarios (250 FCUI) lo que nos

queda seria arreglar según protocolo 1050 FCUI semanalmente, y como se cuenta con 20

horas semanales y para esta labor necesitaríamos de 23 horas semanales, se considera como

salida otorgar la diferencia en horas extras a la funcionaria.

Si bien no podremos evidenciar el 100% de cumplimiento de este protocolo, ya que su

plazo de implementación total es superior a la fecha de presentación del examen de título, se

realizarán evaluaciones que medirán:

- Avances en la impresión de FCUI. (anexo 5)

- Revisión de 5 de FCUI que cumplan con protocolo (anexo 6)

- Constatar en terreno que los funcionarios conozcan sobre protocolo de FCUI. (anexo 7)

Analizando los resultados obtenidos para el problema mencionado en el punto 3.1.8.1.

(Duplicidad de Ficha Clínica) en el año 2017 se realizaron 4 supervisiones tomando como

criterio el listado de Fichas Clínicas que salieron a circulación en un día elegido al azar, se

consideró la muestra total de 32 Fichas Clínicas de las cuales 8 estaban duplicadas, siendo el

25% del universo revisado. En lo que va transcurrido del 2018 se han realizado un total de 8

supervisiones con una muestra al azar de 86 Fichas Clínicas encontrándose 4 fichas duplicadas

siendo estas el 4,6% del universo revisado, si bien no se ha obtenido el umbral esperado con

las medidas aplicadas que se desarrollan para dar cumplimento al objetivo 1 (Definir proceso

de apertura o creación de Ficha Clínica para garantizar que esta sea Única e Individual) se van

viendo frutos y se estima se lograra cumplir el umbral de 0 Fichas Clínicas repetidas.

Formula: Nº FC duplicada en archivo x 100

 43

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas en la muestra.

Año 2017 8 x 100 = 25% Año 2018 4 x 100 = 4,6%

32 86

De acuerdo al objetivo dos, minimizar errores que se cometen en la manipulación,

mantenimiento, control y procedimientos del uso del archivo en el SOME del CESFAM Los

Sauces evitando pérdidas, se utilizaron dos indicadores, con el primer indicador del listado de

Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes, que se definió al azar, se tomaron

como muestra 10 FCUI, como su evaluación es trimestral se utilizó la misma cantidad para

ambos años, dando como resultado que en último trimestre del 2017, donde realizamos el

cotejo de las 10 FCUI, ninguna fue entregada según protocolo versus 2018 en que aplicamos

la pauta de cotejo en el primer trimestre y de las 10 FCUI el 90% fue entregada según

protocolo, fortaleciendo así el Sistema de control en SOME y favoreciendo el resguardo de la

ficha clínica, dando garantía de seguridad al usuario. Se estima que se lograra el umbral

esperado en el transcurso del año.

Formula: Nº FC que cumplen con protocolo de recepción y entrega mes x 100

Nº total de Fichas Clínicas revisadas utilizadas en el mes

Año 2017 0 x 100 = 0% Año 2018 9 x 100 = 90%

10 10

El segundo indicador aplicado mide el porcentaje de respuesta en el cumplimiento de la

entrega de FCUI establecidas en el protocolo, eligiendo del listado de Fichas Clínicas que

salen a circulación en un día al mes, un profesional al azar teniendo una periocidad mensual,

los resultados indicados nos indican que el año 2017 solo se entregaban el 59.3% de las Fichas
 44

Clínicas solicitadas y en lo que va del 2018 se alcanza el 95% de cumplimiento de entrega,

pudiéndose alcanzar el umbral de cumplimiento esperado.

Formula: Nº FC entregadas según agenda dentro del plazo x 100

N° Total de FC solicitadas según agenda de profesionales

Año 2017 16=59.3% Año 2018 36= 95%

27 38

Tabla N°4: Fichas entregadas versus solicitadas.

2017
PROFESIONA FECHA ENTREGADAS SOLICITADAS

L
Kinesiólogo 16-11-2017 10 18
Enfermera 28-12-2017 6 9
TOTAL 16 27
2018
PROFESIONA FECHA ENTREGADAS SOLICITADAS

L
Matrón 25-01-2018 15 17
Medico 27-02-2018 21 21
TOTAL 36 38

Se aplico pauta de cotejo (anexo 8) el 19 de Diciembre de 2017 pudiendo constatar que

no existe decreto designando a persona encargada de fichero, no existe control en el acceso al

archivo encontrándose dos funcionarios clínicos (kinesiólogo, TENS Farmacia) en el fichero

al momento de la aplicación. Para lo que va transcurrido del año 2018 van dos aplicaciones de

pauta de cotejo, el 12 de Febrero y el 26 de Marzo de 2018, pudiendo corroborar que se cuenta

con decreto vigente desde Enero 2018, puerta de archivo cerrada y letreros donde se impide

acceso a personas no autorizadas.

 45

Evaluando el objetivo n°3 donde el Indicador es el porcentaje de Fichas Clínicas que

cumplen con protocolo, según pautas de cotejo aplicadas por Jefe SOME el año 2017, del

listado de Fichas Clínicas que salen a circulación en un día al mes, definido al azar, del

universo de Fichas Clínicas utilizadas en un mes la muestra total fue de 63 Fichas Clínicas,

aplicándose pauta de cotejo, de las cuales ninguna cumplió con protocolo versus 2018 donde

se utilizó mismo número de Fichas Clínicas para el cotejo y lograr una comparación, solo el

14% de las Fichas Clínicas cumplieron con protocolo, si bien se ha avanzado, queda un largo

camino para lograr el umbral esperado del 90%. En lo que falta trabajar es en el amarre de los

documentos, existen hojas sueltas y por ende el orden cronológico, se mejoró en que las

atenciones se encuentran timbradas y firmadas por los profesionales que la realizan.

Formula: Nº FC que cumplen con protocolo x 100

Nº Total de Fichas Clínicas revisadas al azar utilizadas en el mes

Año 2017 0 = 0% cumple Año 2018 9 = 14% cumple

63 63

Evaluado el objetivo 4, podemos decir que el año 2017 solo se cumplía con el 29% de la

disponibilidad de las FCUI al ser solicitadas y en lo que va transcurrido del año 2018 se ha

alcanzado el 50%, si sigue la proyección esperada el 2018 se cumplirá el umbral esperado del

100%.

Formula: Nº FCUI disponibles al ser solicitadas X 100

N° Total de FCUI solicitadas
 46

Año 2017 82 x 100 =29% Año 2018 60 x 100 = 50%.

283 121

De la pauta de cotejo (anexo 9) aplicable al espacio físico donde se mantienen las

fichas clínicas, podemos indicar que el año 2017 solo se aplicó en el último semestre y solo se

cumplía con que el lugar estuviera aislado de la humedad, viento, acción de luz solar directa,

ya que se pudo constatar que las FCUI se encontraban con polvo, habían 5 cajas de cartón

ubicadas en el suelo que contenían Fichas Clínicas, la puerta no estaba restringida, no existía

documento que acreditara cuando se realizó el ultimo control de plagas. Si bien a la fecha no

se cumple el plazo para la aplicación de la pauta de cotejo, de igual manera esta se aplicó el 22

de Marzo de 2018, pudiendo constatarse mejoras, como la inclusión de más anaqueles

reduciendo un 90% de las Fichas Clínicas que se encontraban en cajas de cartón, puerta de

acceso a fichero cuenta con restricción de acceso, pero se sigue encontrando polvo en las

FCUI y aun no existe registro del ultimo control de plagas.

 47

5. DISCUSIÓN

Cada proceso de mejoramiento administrativo debe considerar el trabajo sistemático y

documentado de cada una de las etapas a desarrollar, en la cual se deben ver involucrados

todos los usuarios del sistema, sean estos internos o externos.

Para que todo lo anterior se cumpla debe existir una necesidad de mejorar y de crear un

ambiente óptimo para la intervención de la organización. Lo principal es:

- Asegurar el Compromiso de la Dirección: considerando la inyección de recursos

necesarios y creando una red comunicacional y de información vertical como horizontal.

- Crear un equipo participativo y de calidad, con personal proactivo y con la máxima

empatía hacia los usuarios. Con capacidad de manejar analíticamente cada proceso en función

de los problemas que se puedan generar en el proceso de implementación.

- Desarrollar un proceso continuo de mejoramientos para cada proceso enfocándose en la

búsqueda de debilidades para su posterior reestructuración.

Los Procesos básicos de mejoramiento continuo de la calidad, deben estar orientado al

usuario, ser de calidad, tener el compromiso de la dirección, satisfacer al usuario interno y

 48

externo, actuar en base a datos, generar respuestas rápidas, establecer estándares para control y

que cada trabajador sea su propio supervisor, siguiendo los estándares de proceso.

La estructuración existente en la administración pública deja establecido ciertos

parámetros de rigidez al sistema que dificultan la incorporación de nuevas metodologías de

gestión, por ello fue necesario definir la forma más representativa de evaluar la situación

actual, esto se logró mediante la aplicación de una encuesta estructurada a los intervinientes

internos y externos. Los resultados de esta investigación manifiestan disconformidad de las

partes encuestadas, dado que la visión de los usuarios no es la misma que la de los

profesionales.

Si consideramos que tanto los Objetivos Generales como los Objetivos específicos

apuntan al mejoramiento interno de un proceso relacionado con FCUI, la premisa en común es

brindar un proceso de calidad, objetivo en el que se ha considerado la opinión de la comunidad

expresada en sus experiencias, y que además crea un lazo de confianza con el servicio.

Con la elaboración del presente protocolo se ha dado cumplimiento al objetivo general

que es establecer los procedimientos, normas básicas y criterios comunes para asegurar la

existencia de la ficha clínica única individual FCUI, evitar pérdidas y su disponibilidad para

dar cumplimiento a la Ley de Deberes y Derechos del paciente, así como a las normas técnicas

del Ministerio de Salud y el proceso de acreditación.

 49

La implementación de un modelo de gestión como lo es un protocolo interno que apoye

en las labores de calidad debe mantenerse en el tiempo con la estandarización de éste y la

incorporación en los manuales y procedimientos administrativos del CESFAM Los Sauces.

Una recomendación ya establecida es realizar un monitoreo a través de la aplicación

efectiva de los indicadores de gestión.

Cada proceso incorporado debe centralizarse en dos Pilares Fundamentales: El usuario,

quien será el que percibirá la calidad dado que todas las actividades deben ir encaminadas a

satisfacer sus necesidades y demandas, y el Profesional de Salud; este es quien dejara de

manifiesto la preparación y nivel administrativo del servicio en general. Todo esto en conjunto

debe enrolarse bajo una matriz de objetivos, como lo son: La Calidad, que debe ser integra con

sus componentes científicos y técnicos, y dinámico con la organización y cada uno de sus

recursos. Y el mejoramiento Continuo, en el que se incorporan los protocolos y manuales.

En relación a los objetivos específicos se han definido proceso de apertura o creación de

Ficha Clínica para garantizar que esta sea Única e Individual, se han generado avances en lo

que respecta a minimizar los errores que se cometen en la manipulación, mantenimiento,

control y procedimientos del uso del archivo en el SOME del CESFAM Los Sauces para

controlar la circulación y evitar pérdidas, se han estandarizado los registros clínicos y

administrativos de la atención otorgada a cada usuario en una Ficha Clínica Única e Individual

en cualquiera de sus formatos (papel y/o digital) asegurando la integralidad de las atenciones

dentro del establecimiento y con todos estos avances lograr que la ficha clínica única e

individual esté siempre disponible y conservada de manera segura.

 50

Como hemos mencionado se han realizado avances pero aún falta recorrer un buen

camino para que se cumpla con la aplicación adecuada del protocolo, se ha podido constatar

que la Dirección del establecimiento aun no le ha tomado el peso necesario, ya que de su

gestión dependen mejoras simples como la elaboración de más anaqueles para la correcta

ubicación de las carpetas familiares en el archivo, gestionar lo del control de plagas, ver cómo

solucionar el tema de los pocos funcionarios con que cuenta SOME, que según el organigrama

elaborado por antecedentes aportados desde el CESFAM seria 1 funcionario por cada

actividad, y no se debe olvidar que el SOME es el corazón de cualquier establecimiento de

Salud.

Los profesionales se han ido tomando con mayor responsabilidad el tema de los registros

tanto electrónicos como en papel, ha mejorado la trazabilidad de la FCUI, mejorando tiempos

de respuesta a las solicitudes, aún falta mejorar en este ámbito para cumplir con lo deseado,

pero se vislumbra un buen cumplimiento a un corto plazo.

De acuerdo a los indicadores medidos se estima que si la dirección del CESFAM Los

Sauces no toma medidas en lo que respecta al cambio de caratulas, orden cronológico, entre

otros de las FCUI, la característica N°6, de Registros, que es de carácter obligatorio y de un

cumplimiento 100% en el proceso de acreditación se caerá, dejando al establecimiento sin

poder otorgar prestaciones GES.

Se trabajo con la Jefatura de SOME y algunas de las medidas que se planteó a dirección

fueron aumentar horas extras para funcionario de SOME autorizadas y realizar maratones con
 51

los profesionales por estamento para dejar las FCUI como lo establece el protocolo y el

proceso de acreditación para establecimiento de Atención Abierta de baja complejidad.

Se ha reforzado en reuniones generales el funcionamiento del protocolo, además se han

realizado anotaciones de demerito para los profesionales que no han cumplido con la entrega

de las FCUI como lo indica el presente protocolo lo que los perjudicara en el proceso

calificatorio.

6. CONCLUSIONES

Con la creación e implementación de este protocolo se formalizan procesos que son

vitales para el buen funcionamiento del CESFAM, asegurando a los usuarios que poseerán una

Ficha Clínica Única e Individual, que será custodiada de forma segura y en la que se

resumirán todas sus atenciones de salud tanto en formato papel como digital. Para que esto sea

posible, es preciso que la dirección tome parte del tema y exija cumplimiento estricto para dar

seguridad, confidencialidad y disponibilidad de la FCUI, custodiada por el CESFAM Los

Sauces, dando así cumplimiento a una de las características obligatorias para la acreditación de

los establecimientos de salud y todos los funcionarios tanto clínicos como administrativos se

empoderen de este protocolo.

 52

7. BIBLIOGRAFIA

 Armijo, M. (2011). Planificación estratégica e indicadores de desempeño en el sector

público. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social (ILPES).

Santiago, Chile: CEPAL

 Compendio http://www.ispch.cl/sites/default/files/2%C2%BA%20compendio

%20circulares.pdf página 93-95.

 https://www.cepal.org/ilpes/noticias/paginas/0/35060/indicadoresdesempenoarmijon.pdf

 Departamento Administrativo Nacional de Estadística. (2012). Guía para Diseño,

Construcción e Interpretación de Indicadores. Bogotá, Colombia.

 Decreto 13, Reglamento de la Ley Nº 20.285 Sobre acceso a la información Pública.

 Kinnear y Taylor. (1998). Investigación de Mercado. Santafé de Bogotá: Mc Graw Hill.

 Ley nº 19.628 “sobre protección de la Vida Privada.

 53

 Ley de Autoridad Sanitaria (Ley 19.937), articulo 4.

 Ley de Derechos y Deberes Nº 20.584.

 Manual de Procedimientos SOME, Ministerio de Salud, D.S. Nº42/86

 Pauta de Cotejo http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/671/articles-

4530_Pauta_AA_pdf , pagina 53.

 Superintendencia de Salud, 2017, Manual del Estándar General de Acreditación para

prestadores institucionales de Atención Abierta.

8. GLOSARIO Y ABREVIATURAS.

Archivo activo: Estante donde se disponen las carpetas familiares y/o FC en uso, conteniendo

todas las historias clínicas de la población flotante como la inscrita.

Archivo pasivo: Estante donde se disponen las fichas clínicas de las personas fallecidas.

S.O.M.E.: Servicio de Orientación Médico Estadístico. Resolución Exenta Nº 926 de 1989

(MINSAL).

Ficha Clínica Única e Individual: Documento reservado, confidencial, sujeto al secreto

profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia médica del paciente y de su

proceso de atención médica.

Carpeta Familiar: Carpeta verde, roja y/o transparente según sector que contiene las fichas

Clínicas de todo un grupo familiar con el color del sector y numero de familia

correspondiente.
 54

Usuario: Persona Natural, que requiere atención medico profesional en CESFAM Los Sauces

en cualquiera de sus dependencias y prestaciones ofrecidas, tanto el que se encuentra

debidamente inscrito en el establecimiento como el que requirió una atención ambulatoria.

Usuario Interno: Todos los funcionarios del CESFAM Los Sauces, independiente de su calidad

de contrato y que por la naturaleza de sus funciones deben hacer uso de la Ficha Clínica.

Usuario Externo: Todas las personas o instituciones que requieren hacer uso de la Ficha

Clínica del CESFAM Los Sauces y que no sean funcionarios de este establecimiento.

Como una forma de minimizar el uso de frases extensas se opta por usar algunas

abreviaturas en el presente protocolo, las que se detallan a continuación:

Nomenclatura Descripción
FCUI Ficha clínica única e individual
RUN Rol Único Nacional
DNI Documento Nacional de Identificación
SIDRA Sistema de Información de la Red Asistencial
CESFAM Centro de Salud Familiar
MINSAL Ministerio de Salud de Chile
RAU Registro Atención de Urgencia
TENS Técnico Enfermería Nivel Superior
SOME Sección Orientación Medica Estadística
FONASA Fondo Nacional de Salud
VºBº Visto bueno
BDU Base de Datos Única
N° Numero
NN Persona sin identificación
SSAN Servicio de Salud Araucanía Norte.
CF Carpeta Familiar
 55

9. ANEXOS

Anexo N°1: Hoja Desapacho/ Ingreso

 56

Anexo N°2: Encuesta a Usuarios

 57

Anexo N°3 Encuesta a Profesionales:

 58

Anexo N°4: Pauta cotejo Ficha Clínica Duplicada:

 59

Anexo N°5: Avances en la impresión de FCUI

Anexo N°6: Revisión de 5 de FCUI que cumplan con protocolo.

 60

Anexo N°7: Entrevistas a funcionarios sobre protocolo de FCUI.

Anexo N°8: Pauta Cotejo Archivo CESFAM Los Sauces.

 61

Anexo N°9: Pauta Cotejo Lugar de Archivo CESFAM Los Sauces.