Pneumologia Aplicada

Anatomia
Vias aéreas superiores: Nariz/Boca/Faringe/Laringe (Estão
presentes para filtrar, umidificar e aquecer o ar respirado durante a
respiração)
Vias aéreas de condução: Traqueia, brônquios e bronquiolos.
Traqueia: Se estende desde abaixo da cartilagem cricoide até a
carina (Onde a traqueia se bifurca) levando o ar das vias aéreas até
o pulmão. Os anéis da traqueia são de cartilagens para evitar o
colabamento.
Pulmão: A principal função dos Observação
pulmões é promover a troca gasosa Murmúrio Vesicular: Som do
entre o ar inspirado e o sangue, ar passando no pulmão.
fornecendo oxigênio e removendo Células caliciformes:
dióxido de carbono. O pulmão Responsáveis por produzir
muco.
esquerdo apresenta 2 lóbulos e uma
língula. O pulmão direito tem 3 Ventilação seletiva: Quando o
ar passa por apenas um lóbulo;
lóbulos, superior, médio e inferior.
Pleura Visceral: Reveste vísceras pulmonares.
Pleura Parietal: Reveste parte interna da caixa torácica.
Espaço pleural: Espaço entre a pleura visceral e pleura parietal.
Neste espaço está o liquido pleural (responsável por permitir o
deslizamento entre os folhetos pleurais).
Pressão pleural: -5 (Valor normal da pressão pleural) (em
inspiração chega em – 10);
Pressão transpulmonar: (Pressão alveolar – Pressão pleural)
Relação VQ: É a relação entre a ventilação e perfusão
Superior (Ápice) = Mais perfundido;
Inferior (base) = Mais ventilado;
Ventilação: É o movimento de entrada e saída de ar (no caso
inspiração, expiração)
Respiração: Trocas gasosas que ocorrem no interior dos alvéolos
onde há absorção de oxigênio, O2 e liberação de cO2 presente no
sangue, que deixa de ser venoso e passa a ser arterial e retorna para
o coração.

Ciclo respiratório
1ª Estimulo parassimpático é enviado do bulbo para músculos
inspiratórios estimulando sua contração;
2ª Ocorre contração do diafragma iniciando o movimento alça de
balde na caixa torácica;
3ª Ocorre a redução da pressão pleural devido movimento;
4ª Alvéolos se expandem, tornando sua pressão negativa
5ª Pressão atmosférica se encontra positiva fazendo com que o ar
se desloque para os alvéolos que estão negativados
6ª Passando pelas vias aéreas onde são umidificados, filtrados e
aquecidos;
7ª O ar chega aos alvéolos;
8ª Ocorre a troca gasosa e o sangue é oxigenado;
9ª Inicia-se expiração que é um movimento passivo realizado pelo
retorno das fibras elásticas dos alvéolos e relaxamento do
diafragma, tornando a pressão intratorácica positiva
10ª Ocorre expiração.
*OBS1: Em caso de expiração forçada o bulbo envia estímulos
para contração dos músculos expiratórios (intercostais internos e
abdominais).
*OBS2: As vias aéreas superiores são denominadas “espaço morto
anatômico”
 Volumes e capacidades pulmonares
Volume corrente (VC): É o volume do ar inspirado ou expirado
em cada respiração normal (geralmente 500ml).
Volume de reserva inspiratória (VRI): É o volume extra de ar
que pode ser inspirado, além do volume corrente normal durante a
inspiração máxima forçada.
Volume de reserva expiratório (VRE): É a quantidade de ar que
ainda pode ser expirada por uma expiração forçada, após o final da
expiração corrente normal.
Volume Residual (VR): É o volume de ar que permanece nos
pulmões após uma expiração forçada.
Capacidade inspiratória (CI) VC+VRI: É a quantidade de ar que
pode ser inspirado quando a inspiração começa ao nível expiratório
normal e distende os pulmões ao máximo. (Volume inspiratório
máximo)
Capacidade residual funcional (CRF) VR+VRE: É a quantidade
de ar que permanece nos pulmões ao final, de uma expiração
normal. (Volume expiratório máximo).
Capacidade vital (CV) VRI+VC+VRE: É a quantidade máxima
de ar que um indivíduo pode expelir dos pulmões após uma
inspiração máxima, seguida de uma expiração máxima.
Capacidade pulmonar total (CPT) VR+CV: É o volume máximo
com o qual os pulmões podem se expandir com o maior esforço
inspiratório possível.
Volume Minuto (VM)VC +FR: É o volume de ar fresco que
atinge a zona respiratória a cada minuto.
Espaço Morto: Todo o ar que passa na via área e não faz troca
gasosa (nariz, boca, traqueia, alvéolos danificados).
Shunt intrapulmonar: Áreas ventiladas e pouco perfundidas (VR
é maior que VQ)
Circulação Pulmonar
1º O sangue sai do ventrículo direito em direção a artéria pulmonar
2º Da artéria pulmonar chega nos pulmões porem, pobre em
oxigênio (Sangue venoso);
3º nos pulmões o sangue é encaminhado para os alvéolos, onde
ocorre a troca gasosa;
4º O sangue passa a ser rico em oxigênio (Sangue arterial);
5º após a oxigenação, ele se dirige para as veias pulmonares em
direção ao átrio esquerdo;
Avaliação do paciente em pneumologia
*Consulta ao prontuário e exames (Principalmente em UTI):
conhecimento das informações contidas no prontuário e exames
realizados.
Dados pessoais:
Anamnese:
QP:
HMA:
HMP
Hábitos: Tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, atividade
física e alimentação
HF:
Sintomas Cardiopulmonares comuns:
Dispneia: Objetiva: percepção pelo terapeuta;
Subjetiva: paciente relata;
Ortopneia: Dispneia enquanto está deitado na horizontal (ICC,
obesidade mórbida) ;
Platipneia: Dispneia em posição ortostática (Tumor na região da
caixa torácica);
Tosse: É uma manobra expiratória forçada, a qual expele muco e
material estranho da via aérea.
Características: Seca ou úmida, produtiva ou não produtiva, aguda
ou crônica, momento do dia em que ela ocorre.
Produção do escarro:
Características: Purulento, fétido, mucoide.
Hemoptise: Tosse ou escarro com sangue dos pulmões (Maciça:
Mais de 300 ML de sangue em 24 horas / Não Maciça: menor que
300 ML) Geralmente está associado a tumor ou tuberculose.
Dor torácica:
Dor torácica pleurítica: Dor ventilatório dependente descrita como
dor aguda tipo pontada, usualmente lateral ou posterior;
Dor não pleurítica: Não é ventilatório dependente descrita por uma
dor surda ou tipo pressão no peito tipicamente no centro do tórax
anterior, podendo irradiar para ombro e dorso. (Dor precordial,
angina)
Exame físico:
Sinais vitais:
FR: 12 a 20 RPM = Normal
>20 = Taquipneia;
<12 = Bradipneia;
0 = Apneia
FC: 60 a 100 BPM = Normal
>100 = Taquicardia;
<60 = Bradicardia
Temperatura: 36 à 37,5 º C = Normal
>37,5 = Hipertermia
< 36 = Hipotermia
PA: 130/85 mmhg - 139/89 mmhg = normal
> 140/90 = Hipertensão arterial
<95/60 = Hipotensão arterial
Inspeção: Observar pele e suas alterações, presença de edemas,
sistema venoso visível, atrofias musculares, alterações osseas e
articulações.
Alterações no tórax:
Torax em tonel (Ou barril): Eixo antero-posterior é igual ou maior
que o transversal. (DPOC)
Pectus carinatum (Ou tórax em quilha): Protusão anterior
acentuada no osso esterno junto com as cartilagens intercostais.
Pectus escavatum (Peito escavado): Depressão na parte inferior
do esterno (processo xifoide) os arcos costais anteriores se
projetam mais anteriormente que o próprio esterno.
Torax Cifoescoliotico: Presença de cifoescoliose torácica, coluna
em curva e distorção do pulmão (observar assimetria torácica,
presença de retrações ou abaulamentos)
Expansibilidade torácica: Observar o tórax olhando dos pés na
direção cefálica, comparar expansibilidade nos dois hemitorax
Teste de expansibilidade torácica: Dedos no processo xifoide,
solicita o paciente uma respiração normal;
Tipos de respiração:
- Respiração torácica ou costal;
- Respiração abdominal ou diafragmática;
- Respiração mista;
- Respiração paradoxal ou invertida;
- Respiração de Cheyne – Stokes: Dispneia periódica, respiração
cada vez mais profunda até atingir a amplitude máxima
(Hiperventilação), após isso ocorre a diminuição da amplitude
(Hipoventilação) até chegar a apneia, após isso reinicia o ciclo.
- Respiração de Biot: Períodos de apneia, forma de arritmia
respiratória, não apresenta sincronia ( Pior prognostico, lesão grave
de SNC)
- Respiração de Kusmaul: Inspirações amplas e rápidas
interrompidas por apneia e expirações profundas e ruidosas
seguidas de apneia.
Ritmo respiratório: Respiração normal 1-2
Sinais e sintomas do desconforto respiratório: Dispneia,
sudorese, cianose, tiragem, tosse, secreção, dor torácica
Palpação do tórax: Palpar a parede torácica para avaliar as
estruturas.
Frêmito toracovocal: Pedir o paciente para falar 33 e sentir a
vibração; (vibrações das cordas vocais transmitidas na parede
torácica)
Enfisema subcutâneo: Ar no espaço subcutâneo, bolhas de ar
abaixo da pele, comum em pneumotórax
Percussão: É quando o fisioterapeuta tapota a superfície para
avaliar estrutura;
- Som claro pulmonar: Normal;
- Som timpânico: Intensidade, som hiperssonoro, timbre
semelhante a um tambor (Pneumotorax)
- Som sub-maciço ou maciço: Som mais abafado, de menor
intensidade e com menor duração, semelhante ao se percurtir massa
muscular (Derrame pleural, pneumonia).
Ausculta pulmonar: Recurso que detecta sons normais e
patológicos nos pulmões e vias aéreas
- Ruídos normais: Murmúrio vesicular normal (movimento de ar
nos brônquios e alvéolos ouvidos em todos os campos pulmonares,
sons suaves e graves), em caso de anormalidade pode estar
aumentado, diminuído ou abolido.
- Ruídos adventícios: Ruídos respiratórios não audíveis em
condições normais.
Classificação
 Descontinuos/Umidos: Estertores (ruídos discretos que
resultam da abertura das vias aéreas desinsufladas;
 Continuos/Secos: Roncos são ruídos de tonalidade grave
predominantemente inspiratório em geral acompanhado de
tosse. Sibilos são ruídos de tonalidade aguda,
predominantemente inspiratório (assobio). Estridor
 De origem pleural: Atrito são sons em rangido e crepitantes,
geralmente ocorrem mais na inspiração do que na expiração
(derrame pleural)
Ausculta da voz: Avaliação da ressonância vocal. Exame do
frêmito toraco vocal.
Avaliação da força muscular respiratória: É utilizado o
manovacuometro para medir a força de inspiração que tem sua
media em -80 à -100 (Pressão inspiratória máxima – PIM)
Exames complementares:
Espirometria: Permite medir o volume de ar inspirado e expirado
e os fluxos respiratórios.
Objetivos: identificar alterações na função pulmonar, quantifica-
las, avaliação pré-operatoria, auxiliar um melhor plano terapêutico,
avaliar eficácia terapêutica.
Índice de Tiffeneau
CVF (Capacidade vital forçada) volume máximo de ar que pode
ser exalado (expirado) sem limite de tempo. Em indivíduos
normais ela é igual a capacidade vital, se CVF se apresentar menor
que CV (CVF 200ml menor que CV) considerar presença de
distúrbio obstrutivo.
VEF1 (Volume expiratório forçado no primeiro segundo): Volume
máximo de ar expirado em um segundo (serve para quantificar o
grau de obstrução)
PFE (Pico do fluxo expiratório): Fluxo máximo alcançado na
manobra da CVF.
VEF1/CVF: Divisão que auxilia no diagnóstico de obstrução de
vias aéreas. (Índice Tiffeneau)
Índice Tiffeneau
Normal = 1
Baixo/Reduzido = 0,5 (Tabela)
Distúrbio obstrutivo: Relação VEF1/CVF = 0,5
Normal/Disturbio restritivo: Relação VEF1/CVF = 1
‘
Doenças obstrutivas
1ª Asma
Definição: Na asma as vias áreas possuem um Inflamação crônica
com presença se sinais flogisticos no brônquico, causando um
aumento de secreção e uma obstrução nas vias áreas. Há presença
de broncoespasmo, sibilos, tosse. É uma doença de caráter alérgico,
neste caso há predominância de eosinófilos.
Sinais/Sintomas: Tosse, secreção, broncoespasmo, sibilos
expiratório (característica de broncoespasmo), dispneia, edema
(Diminuição do brônquico), hiperinsuflação, queda de saturação,
perda de consciência (em alguns casos), complacência pulmonar
aumentada.
Exame físico: Tiragem intercostal, murmúrio vesicular diminuído,
frêmito diminuído, percussão timpânica, asculta sibilos, ronco ou
estertores.
Causas: Genética, ambiental. Geralmente comum na infância (pode
ser reversível espontaneamente ou com tratamento). Cheiros fortes,
pelos de animais, inverno, podem ocasionar crises de asma.
TTO: Corticoide inalatório.
2º DPOC (Doença pulmonar obstrutiva crônica)
Definição: É uma doença obstrutiva crônica que não é totalmente
reversível. A obstrução do fluxo aéreo geralmente esta associada a
uma resposta inflamatória anormal dos pulmões por inalação de
partículas ou gases tóxicos, causada principalmente pelo
tabagismo. O processo inflamatório pode produzir alterações no
brônquios (Bronquite crônica), nos bronquiolos (bronquiolite
obstrutiva) e destruição do parênquima pulmonar (enfisema
pulmonar). Geralmente acomete indivíduos acima de 50 anos,
porem pode acometer jovens com deficiência na enzima ALFA -1
Antitripsina, neste caso é genético. No exame há predominância de
neutrófilos.
Sinais/Sintomas: Tosse produtiva por mais de 3 meses, sibilos,
dispneia, tórax em tonel, hiperinsuflação, secreção
Causas: Tabaco, inalação de fumaças, gases tóxicos, fogão a lenha
Exame físico: Enfisema: Diminuição do murmúrio vesicular, sem
ruídos adventícios, elasticidade diminuída, tórax em tonel,
percussão timpânica, ausculta estertores e sibilos (Expiração).
Bronquite crônica: Diminuição do MV, ausculta estertores e sibilos
(Expiração), roncos, percussão timpânica,
Raio X: Observar clavícula (O alinhamento), aumento do diâmetro
antero-posterior, hipertransparencia (raio-x preto) significa
presença de ar.
3º Derrame pleural
Definição: É caracterizado pela presença de liquido em excesso
entre as pleuras visceral e parietal, resultado de um desequilíbrio
das forças que regulam a formação e reabsorção (Sistema
linfático) do liquido pleural ou de eventos fisiopatológicos
decorrentes de processos inflamatórios, infiltrativos.
Tipos:
Transudato: Ocorre por desequilíbrio de pressões hidrostáticas
(ICC, cirrose e embolia pulmonar, síndrome nefrotica,
hipoalbuminemia, hepatopatias), não apresenta células
inflamatórias, sendo mais fácil o tratamento.
Exudado: Ocorre quando fatores locais influenciam o acumulo de
liquido pleural (células inflamatórias ricas em proteínas), ex:
pneumonia, câncer, pleurisia tuberculosa, infecção viral.
Sinais e sintomas: Tosse seca, dispneia, dor na fase inspiratória
(dor ventilatório dependente)
Exame físico: Murmúrio vesicular reduzido ou inexistente,
percussão maciça, ausência de frêmito, assimetria torácica,
ausculta pulmonar presença de artrito, sibilos e estertores
creptantes, redução da complacência pulmonar.
Raio X: Trama vascular aumentada, hipotransparencia (raio X
presença de mancha branca), desvio do mediastino para o lado
oposto, velamento do seio costofrênico.
4º Pneumotórax
Definição: É definido como acumulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando a um aumento da pressão intratorácica
com colapso do tecido pulmonar, levando a hipóxia. Quando há
entrada de ar no espaço pleural, ocorre separação das pleuras,
resultando em colapso pulmonar e expansão do tórax.
Tipos:
Pneumotórax Hipertensivo: É o acumulo de ar em virtude de
lesão extensa do pulmão a qual cria uma válvula (de tecido do
próprio parênquima pulmonar ou de fragmento de pele ou musculo)
de direção única com fluxo de para o interior da cavidade pleural.
O flap criado permite a entrada de ar durante a inspiração, mas
bloqueia sua saída durante a expiração, impedindo a formação da
pressão negativa intratorácica aumentando a pressão intrapleural e
evitando a expansão pulmonar. (Pode ocasionar compressão dos
vasos principais, diminuição do retorno venoso e do debito
cardíaco, levando a insuficiência respiratória progressiva, sincope
e morte rápida). (Ocorre quando quando o ar no espaço pleural
excede a pressão atmosférica)
Pneumotórax iatrogênico: Quando o procedimento médico leva
ao trauma, causando um pneumotórax. Ex: Punção venosa
profunda, aspiração trans-toracica, toracocentese (punção do
liquido pleural), biopsia pleural, barotrauma, manobra de
reanimação.
Pneumotórax Traumático: Pneumotórax proveniente de trauma.
Contuso: Acidentes automobilísticos, queda de grande altura
Penetrante: Ferimento projetil arma de foco, arma branca,
lacerações e avulsões, acidente automobilístico.
Pneumotórax Espontâneo Primário: Ocorre sem doença
pulmonar evidente.
Pneumotórax Espontâneo secundário: Ocorre devido a doença
associada, como, enfisema bolhoso, DPOC, asma, tuberculose,
pneumonia, etc.
Sinais e sintomas: Dor ventilatório dependente, dispneia, tosse
(Apenas se não for traumático), cianose, taquicardia (secreção as
vezes), dor torácica (dor pode irradiar para ombro e região
escapular pelo rebaixamento do diafragma tencionando o nervo
frênico).
Exame físico: Complacência pulmonar diminuída, alteração
restritiva (dificuldade na expansão pulmonar), MV diminuído ou
abolido, percussão timpânica, diminuição do frêmito toraco vocal.
Raio X: Hipertransparência, é possível ver a pleura parietal.
5º Bronquiectasia
Definição: Acumulo exacerbado de secreção pulmonar devido a
vários episódios de inflamação principalmente na infância e
adolescência, causando dilatação brônquica e secreção fétida,
gerando deformidades brônquicas.
Sinais e sintomas: Tosse produtiva, cianose, expansibilidade
reduzida, dispneia, febre, hemoptise
Exame físico: MV reduzido, Ausculta Roncos, estertores e sibilos,
frênico reduzido
Raio X: Identificação do brônquio deformado e dilatado
6º Fibrose cística:
Definição: Doença genética, que afeta principalmente os
pulmões, pâncreas e o sistema digestivo. Um gene defeituoso e a
proteína produzida por ele fazem com que o corpo produza muco
de 30 a 60 vezes mais espesso que o usual. O Muco espesso leva
acumulo de bactérias e germes nas vias respiratórias podendo
causar edema, inflamações e infecções como pneumonia e
bronquite, trazendo danos aos pulmões. Este muco também pode
bloquear o trato digestório e pâncreas.
Mais comum em homens geralmente se tornam estéreis,
apresentam uma produção excessiva de secreção que é mais
espessa e mais difícil de ser eliminada (suor com presença de
cristais de sal)
Sinais e sintomas: Pele de sabor muito salgado, tosse persistente
e produtiva, infecções pulmonares frequentes, dispneia, ganho de
peso, fezes volumosas e gordurosas, hemoptise, taquipneia.
Exame físico: Ausculta variada, pode ou não ter ruídos
adventícios, se houver secreção pode haver sibilos inspiratórios,
estertores crepitantes (base), baqueteamento dos dedos