ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA

2018

COMPETENCIAS COGNITIVAS Estas son competencias

cognitivas, conceptuales

¿Que esperamos de ustedes?

Este es el triángulo de evaluación pediátrica A de
1. COMUNICARSE adecuadamente para efectuar la
apariencia, La C de circulación y la R es de respiración
anamnesis de forma proactiva, para realizar la
en un niño lo primero que se hace es aplicar esto cual
anamnesis hay que comunicarse bien
es apariencia, si tiene buena apariencia, Tiene buena
2. REALIZAR la exploración clínica de forma circulación, respiración o está comprometida y el resto
sistemática a través de la inspección, palpación, de historia de consultorio y hospitalización lo clásico
percusión y auscultación. uno aprende haciendo anamnesis.
porque esto es la reunión de mirar, escuchar, oler,
palpa y todo lo demás.

3. ESTABLECER los cuatro diagnósticos principales en

pediatría,En pediatría hay 4 diagnósticos no es como
el adulto patológico somático en fin, como el niño es
un ser que está en pleno proceso de crecimiento y
desarrollo, no podemos hablar de un niño sano que
tenga una alteración de peso talla del desarrollo,
generalmente se clasifica la patología.

Hay básicamente dos tipos de historias las impresas y

las electrónicas, las que usamos nosotros son las
impresas todavía, nuestro modelo del MINSA es para Ese 65% significa que solamente conversando uno
llenar, en otros sitios es electrónica puede llegar al diagnóstico en el 65 % de los casos.

Cuando uno después de conversar explora esto es un

85% y en algunos casos se usa exámenes auxiliares y
con esto llegamos al 100% el diagnostico.

Conversar es importante, explorar mucho más, y

exámenes auxiliares son de suma importancia
también.

Esta es la consecuencia, anamnesis, exploración y

laboratorio y cuando esta grave aplica los scores de
gravedad, respiratorios, neurológicos en fin.
Dentro de estas hay varios tipos de historia la de
consultorio externo (anamnesis, exploración
exámenes auxiliares), hospitalización lo mismo se
conversa, se examina y se llega a un diagnóstico y la
de emergencia es distinta empezamos al revés, es
decir empezamos con la valoración de la gravedad del
niño, apariencia, respiración, de ahí pasamos a la
evaluación y al final hacemos la historia clínica
resumida.

Por ej. FER (Fiebre, estornudo y rinorrea), tos perruna
disfonía, estridor, El crup es una patología que es
bifásica tiene dos fases una gripal y una grupal este es
el ej. en la exploración lo más importante es la
auscultación porque vienen tosiendo como el perro, al
examinar no encuentran mayor cosa salvo las
retracciones subesternales, laboratorio no hay, o sea
solamente escuchando y haciendo la breve historia
uno diagnostica el crup y le aplica el test de taussig y
westley para medir el nivel de gravedad si es severo,
moderado o leve
Estos son los diagnósticos 4: Nutricional, Crecimiento y
desarrollo, Patológico que es el crup
Como la valoración es integral, global, tenemos que
hacer un diagnóstico nutricional con crecimiento y
desarrollo
Otro ej. Viene con fiebre y vómito y disentería (es el
término de las deposiciones con moco y sangre)
Mela
En este caso es importante la inspección, uno le ve la
cara de deshidratado, llene capilar, signo del pliegue,
FC y dice está deshidratado; palpación, percusión y
auscultación en este caso si se necesita pedir
leucocitos en heces para ver si es > de 50 o < de 50, si
es > de 50 por campo con hematíes decimos es una
disentería y esa si requiere tratamiento antibiótico.
Cuando está muy complicado el AGAR puede estar
acidótico, coprocultivo es importante para saber
saber que gérmenes, los que tienen deposiciones
pura agua no se piden exámenes, porque solo se
examina el moco y la sangre; sin embargo tenemos
niños con la cacana con restos de alimentos eso se
conoce como lientería la causa más común en nuestro
medio se conoce como giardiasis en ese caso también
se puede pedir leucocitos en heces. Antes había
amebas se decía leucocitos de amebas en fresco, pero
la ameba prácticamente ya desapareció. Igual
hacemos el diagnóstico constitucional (peso/edad
talla/edad, DENVER “Prueba de Tamizaje del
Desarrollo”, Longitud/peso) el diagnóstico en primer,
segundo o tercer grado.
La última no hay anamnesis, no hay exploración clínica
aquí si es importantísimo el examen físico es definitivo
¿, cuando recién nacen son sometidos a tamizaje
existen diferentes patologías ( la de la imagen) tiene
hipotiroidismo congénito, es difícil de diagnosticar
desde inicio porque es fiel al dx clínico, conversar no
sirve hay que hacer dosaje de T3, T4. Lo mismo 3
diagnósticos y el hipotiroidismo congénito.
Una más el índice clínico de letarte, estos niños tiene
3 a 4 meses, la idea es diagnosticarla cuanto antes
porque el problema es el compromiso del desarrollo.
Lo que nos interesa de la anamnesis es identificar el
síntoma principal, la mamá viene diciendo que su
hijito tiene vómitos, fiebre, tos, agüita por la nariz,
estornudos; el síntoma principal entre ellos es
aparentemente la fiebre; pero no sirve, el bebé está
consultando porque tiene dificultad respiratoria, ese
es el órgano o sistema que está comprometido y
puede afectar sus estado vital: no se olviden que el
síntoma principal es el jefe, guía que nos va a decir
este es el órgano sistema que está dañado, lo demás
nos va a engañar. Una vez identificado el síntoma
principal, hacemos la secuencia y hay que hacer la
semiología de cada uno de los síntomas; ejm si tiene
fiebre, hacemos la semiología de fiebre, asimismo con
la tos, con lo que tenga, semiología de la agitación, si
está agitado.
En cualquier rama de la medicina lo importantes es el
contexto clínico, hay que saberse ubicar, todo en el
contexto clínico.
Exploración clínica general y sistémica.
Laboratorio: simples y complejos
Los simples son aquellos que no son invasivos y son
fáciles de interpretar (orina, heces, radiografías
excretoras)
Los complejos, los que son invasivos (punción lumbar,
punción en la medula ósea, toraconcentesis; en
cuanto a la interpretación, una tomografía o RM
nuclear) hay que saber leer para saber interpretarlas y
no solo pedir el informe porque se pueden equivocar
(por ejm en el Honorio Delgado tenemos el CITEM que
tiene un gran porcentaje de errores).
Pame
CONEXIÓN
• Mire al niño, padres; mantenga un buen contacto…
• Escuche con atención.
• Cuide el lenguaje no verbal
•Primero preguntas abiertas, luego directas
•Defina completamente el síntoma principal
•Reflexione, antes de mirar estudios o diagnósticos
previos
Hay que saber comunicarse, es importante llamarlos
por su nombre, hay que utilizar el lenguaje no verbal
(postura, actitudes) uno tiene que ser proactivo.
¿Cuáles son los principales problemas?
1. NO llamar al niño / familiar por sus nombres
2. NO mostrar interés; no escuchar
3. NO escribir los datos con precisión
4. NO escribir en forma clara, legible
5. NO identificar el síntoma principal
6. NO comunicarse bien = malos datos:
VÓMITO/REGURGITACIÓN
Cuando uno no se comunica bien puede confundir por
ejemplo el vómito con la regurgitación, se debe
preguntar bien.
7. Pensar que un solo síntoma señala una sola
patología: DISNEA
Cuando un niño tiene un problema disneico puede
tener varias causas, puede ser pulmonar, cardiaco, del
sistema nervioso central, hay que estar pensando
siempre en el contexto
8. Tener deficiencias conceptuales: DIARREA
Diarrea: ¿Cuántas deposiciones tiene su hijo? 2
deposiciones, esta errado, diarrea es la presencia de 4
o más deposiciones liquidas o semilíquidas o moco y
sangre o disentería. Si tiene dos vómitos y dos
diarreas, el niño está en deshidratación leve. Recordar
que las mamas que dan pura leche materna, los niños
toman y hacen deposiciones, 7 u 8 veces, dependiendo
de las veces que lacten en el día, estos niños no tienen
diarrea, tienen una diarrea transicional producto de la
leche materna. También tenemos los pacientes
Quirúrgicos: los niños que tienen colostomía, tienen
deposiciones liquidas (revisar si es diarrea o no).
9. Aceptar otros estudios o diagnósticos previos
10. NO PENSAR EN CUATRO DIAGNÓSTICOS
Primero observamos un niño con retracción sub
esternal, el otro tiene: dificultad respiratoria,
retracción subcostal e intercostal, son dos tipos de
dificultad respiratoria, pero uno debe aprender a
reconocer los diferentes patrones respiratorios
El esternón se hunde tanto que parece que se va a
juntar con la columna vertebral ese es un CRUP grave.
Entonces conociendo el patrón respiratorio, uno
puede decir que cosa es. Abajo que tenemos un
problema de piel estas son petequias, equimosis, son
purpuras hematógenas; es una niña que tiene PTI
(purpura trombocitopenica idiopática) es el ejemplo
típico de maculas vasculares. Acá tenemos unas
maculas, unas manchas pigmentarias y este tiene una
neurofibromatosis tipo 1. En la INSPECCION una ya
está viendo un CRUP o un problema obstructivo
restrictivo; una PTI, si tiene más de 5 mayor a 0.5 cm
esa es una neurofibromatosis tipo 1.
En la INSPECCION hacemos 3 cosas: PERCIBIR la
característica, DESCRIBIRLA y luego INTERPRETARLA,
ese es el proceso de observación, siempre con el
interés de resolver un problema.
Ejemplo: entonces en la respiración ¿que nos PARTE lucero
interesa? El tipo de respiración, uno puede estar
respirando rápido y no tener retracciones no esta
normal, puede tener la frecuencia respiratoria pero
puede tener esfuerzo respiratorio y eso no es normal;
a la inversa se presenta con más rareza, la descripción
que tiene retracciones subcostales, intercostales,
subesternales. Interpretar, tiene síndrome
respiratorio alto (CRUP) o baja y esta última puede
ser de dos tipos, obstructiva (bronquiolitis, asma) y
restrictiva (neumonía, derrame, neumotórax) uno no
puede distinguir fácilmente a simple vista tiene que Palpan uñas , finalmente las palmas y las yemas ,
hacer el siguiente paso. también se usas las palmas para poder escuchar los
ruidos del cuerpo y se palpa asi….. la espalda el pecho
En la piel, estas son maculas vascular o pigmentarias; y finalmente el dorso de la mano.
PTI y la Neurofribomatosis.
La temperatura se toma con el dorso de la mano

Percusión

En la PALPACION, 10 características, en realidad son

11 según el contexto por ejemplo en una tumoración.
Situación, Forma, Tamaño, Extensión, Bordes,
Consistencia, Movilidad, Superficie, tiene cambios en
la piel (hay la tétrada de Celso), Dolor. Aquí faltaría la
auscultación, ya que puede ser una tumoración
vascular y podría estar soplando claro que es más
común a nivel de la tiroides, las tumoraciones
vasculares.
Con el dedo percutor encima , es normal , hipersonoro
o mate , el pulmón es sonoro , el abdomen es
timpánico ,el pulmón esta hipersonoro en amigdalitis,
asma, neumotórax, porque están reteniendo aire.
Mate en atelectasia….. Timpánico en ….

Esta es la forma en la que se usa la campana se usa en

ocasiones especiales, frecuencias bajas

1er y 2 do ruido diafragma (normales), 3er(anormal) y

4to(siempre patológico) ruido campana

Básicamente el cuerpo tiene 3 ruidos …… pulmonares,

digestivos

Soplos , se puede confundir el soplo inocente con el

funcional, inocente esta solo , no hay otros síntomas,
el funcional es debido a alguna causa.

Pulmones, son dos tipos de ruidos continuos

El medico vive de sus sentidos, vive de lo que mira, de (normales) roncantes y sibilantes, discontinuos
lo que palpa, de lo que percute, de lo que escucha y (anormales) crepitos y frotes
de lo que huele, pero con una diferencia ya que eso lo
Ruidos digestivos que están aumentados en los ileos
hacen todos, la diferencia es que el medico tiene que
mas de 30 o 40 es normal , mas es anormal
procesar la información.
PARTE 6 RONNIE

RUIDOS AUMENTADOS ILEOS

DIGESTIVOS DISMINUIDOS PERITONITIS

…dicen que cuando los niños tienen más de 30 - 40 Siguiente foto: ¿Qué se ve? Un niño con marasmo.
RHA en un minuto es NORMAL, MAS ya es anormal,
eso se va a encontrar en los íleos. Y los RHA
disminuidos en la peritonitis, en la ascitis, en los que
tienen una tumoración gigante, en esas situaciones
van a estar alterados los RHA.

(DOC MUESTRA LAS FOTOS)

Siguiente foto: ¿esta? Estado de hidratación, ¿Qué

grado de deshidratación tendrá? ¿Severo? Severo por
su pliegue ¿Cómo está su cara? ¿Parece normal? Este
es el pliegue de un niño que esta shockado, y con un
llene capilar de más de 4 segundos, se le aprieta en el
abdomen y se ve que se demora más de 4 segundos y
La primera foto: ¿Qué parece este niño? ¿Cuál es su
no desaparece.
estado general? Está en mal estado general, esta
inconsciente, con compromiso de vida.

La segunda foto: ¿comparada la primera con la

segunda? En esta se ve en regular estado general.
Siguiente foto: acá se ve el llene capilar, es
importante, tiene mucha correlación con la presión
arterial media.

Siguiente foto: ¿Qué es eso? Se está hablando del

estado nutricional, un niño que tiene kwashiorkor, se
ve la hepatomegalia y lesiones dérmicas, cambios en
el pelo.
Siguiente foto: ¿Qué es eso? es una facie cianótica, es
lo típico de un niño con una enfermedad congénita
cianótica.
Siguiente foto: (estamos en facies) ¿Qué facie es esa?
Es un niño edematoso, pero ¿Qué facie es? Se podría
decir facie edematosa, pero ¿a qué se debe el edema?
¿Esa cara a que se parece? Es una facie renal, un
síndrome nefrótico.
Siguiente foto: miren esa cabeza, es un… (le entiendo
algo de braquiocefalo) lo que uds están viendo acá, es
la fontanela anterior, que debería tener una forma de
rombo, pero cuando es más de 4 x 4 cm se habla de
una fontanela anterior amplia, y se correlaciona con el
perímetro cefálico, que tiene que estar por encima del
percentil 97, eso es macro. Cuando es pequeñita
menos de 0.4 x 0.4 ml y el perímetro cefálico está por
debajo del percentil 3 ¿Qué tenemos? Microcranea.
Siguiente foto: ¿Qué facie es esta? Es la facie de un
niño dismorfico (tiene labio leporino) que se suele
acompañar de paladar hendido.
Siguiente foto: no se logra ver bien la foto, ¿Qué es
eso? está de moda y lo están usando de manera
política, es varicela, es una varicela hemorrágica.
Siguiente foto: ¿esto qué es? Es la vacuna de la BCG,
es un niño que tiene una celulitis, hay que anotar
siempre si está presente o ausente o esta inflamada,
puede tener secreciones.
Esta es una acantosis nigricans, propio de las personas
con diabetes tipo 2
Esto es signo de la fóvea, que al igual que el signo del
pliegue se mide por el tiempo. Lo cuantitativo es un
avance sobre lo cualitativo.
Esto es una dermatitis candidiasica, muy común en
niños con infección de cándida, lo característico es Esta es una parálisis facial periférica, al cerrar los ojos
que no respeta los pliegues, manchitas que se no puede, al soplar, se le escapa el aire
conocen con el nombre de satelitosis, en el eritema
del pañal no hay eso, esa si respetará los pliegues, y
no será por cándida, sino porque no se está
cambiando el pañal permanentemente, esta mojado
sucio, y hay reacción

Este es un sarcoma en niños

Esto es mordedura de araña, una ampolla que forma

parte de la placa livedoide, recordemos que la araña
no pica, sino muerde, debemos ver dos huecos

Estrabismo divergente del ojo izquierdo

Esta es una micosis, una tiña corporis, lesión

redondeada con bordes

La esclera se ve amarilla: ictericia

Estas son paperas, cuando uno palpa la papera no

logra palpar el angulo de la mandibula, porque esta es
la zona que se inflama y esta hinchada, además duele
 Apéndice pre auricular. Asociación a enfermedad
renal, pero no es causa efecto, es decir que tenga esto
no quiere decir que padezca alguna enfermedad renal

Adenopatías, la primera causa es mononucleosis

infecciosa

Esta es una dolicocefalia y una

implantación baja de los
______ Afta, gingivoestomatitis herpética.

No confundir con otra lesión que es causada por

cándida albicans, parece un algodoncillo como una
bolita pequeña, si uno intenta sacarlo sangra

Mucocele

Este es un exema
impetiginizado, son
alergias y cuando son
sensibles se infectan
Celulitis en el paladar, por infección al comer espina
de pescado

Lengua en fresa roja,

escarlatina. También
puede aparecer lengua
en fresa blanca típico de
la escarlatina ¿Cuál es

primero?

Exema impetiginizado, los

niños que usan aretes, pues
algunos niños son sensibles

Faringitis viral: amígdalas rojas, y congestivas

Amígdalas
hipertróficas con
placas de pus y está disminuyendo la luz de la faringe, Este es un tórax pecho excavado, es común en niños.
puede ser una faringitis bacteriana, salimos de la
duda con el score de MCISAAC

Hay Parámetros para la faringoamigdalitis del adulto

y MCISAAC hizo variantes. Acá lo tenemos:

Esta es la forma en cómo se valora:

Riesgo de hacer una complicación

Estos dos son pecho en quilla o de paloma.

¿Cuál es el tratamiento antibiótico? Droga de
elección por vía oral es la cefalexina, por vía
intramuscular es la penicilina procainica 2 días y al
tercer día la penicilina benzatinica, evita el riesgo de
hacer complicación

Celulitis supraclavicular

INGRID Y eso que es ¿excavado o de paloma? Ese es el tórax

de un niño que tiene un problema cardiaco, esta es la
zona de la cardiomegalia.

Esas son escrófulas, ¿Qué es la escrófula? Sigamos.

Y acá los diferentes tipos de tórax, Miren este, no es ninguno de los anteriores, este tiene
un problema osteomuscular, ausencia de costillas y
por lo tanto de algunos músculos intercostales.
Esta imagen, en la placa puede ser viral o bacteriana,
miren como esta acá, diafragmas aplanados, costillas
horizontalizadas, tiene más de 8 espacios, lo normal es
que haya 8 espacios intercostales posteriores. Y acá
estamos viendo que el pulmón esta hepatizado, es
decir, está en la fase de hepatización roja-gris, lo
característico es que se escuche un soplo tubarico, los
crepitos no son sinónimo de neumonía, hay múltiples
patologías que producen crepitos ¿Cuáles son?
¿Qué es eso? Esta cosita de acá es un granuloma
Neumonía, bronconeumonía, falla cardiaca, niños
umbilical, ¿qué se hace? Nitrato de plata.
deshidratados, Sd de fuga capilar, ¿Qué es la fuga
capilar? El enfisema subcutáneo que se puede
difundir.

Esta si es una hernia umbilical, es diferente al

granuloma. ¿Esto qué cosa es? Un hidrocele
Esto es una radiografía de cuello, esto nada más para
demostrarles que acá se forma la imagen en punta de
lápiz o para algunos en campana.

¿Y esto que es? Lo que estamos viendo acá es una

elevación del .52:47.. inferior, es una tumoración, y
Este es el score de Laura Moreno, es un score para ¿Cuál es la tumoración más común en los niños?
determinar si la neumonía es viral o bacteriana. Ahí Globo vesical. Infección urinaria y problemas
están los parámetros: Clínicos, hematológicos y neurológicos.
radiográficos, de mucha utilidad, y todos los días se
usa igual que el score de McIsaac, pero el otro
obviamente es más útil, todos los niños viene con
problema faríngeo, si uno no conoce ese score termina
dando antibióticos a diestra y siniestra, y eso es malo.

Y esto es una ascitis, una circulación colateral y

borramiento de la huella umbilical.

¿Qué es esto? Una onfalitis. Sigamos.

¿Y eso que cosa es? Es una de las pocas veces que uno
puede ver una tumoración tan localizada. Es un ..
53:42 Esto es un dedo herpético, es muy doloroso, ¿Cuál es
el nervio comprometido? No dice 
Y eso es una celulitis, inflamación del TCSC.

Esto es polidactilia (tiene 6 dedos) con dedos en

palillo de tambor, quiere decir cardiopatía congénita
cianótica: Tetralogía de Fallot + malformación digital.
Eso es Celulitis: inflamación del TSC + impotencia
funcional.

Esta es una axila, con algo que comenzó siendo una

Esta es una descamación a colgajo, ¿Cuál es la causa adenomegalia pero se volvió un absceso.
más común de este tipo de descamación? ¿Cuál es la
patología que empieza con una meningitis, luego da
lengua en fresa blanca, luego roja, da piel de gallina?
Escarlatina.

Esta es una Mancha mongólica, es común

Este es un absceso estéril, el médico o la enfermera
que colocaron la inyección no sabían hacerlo.
 Esto es fimosis: el prepucio debe estar lejos del
glande, debe descender, si esto no pasa hasta el 1er
año, es fimosis.

Aquí hay asimetría de pliegues en las nalgas, es un sg

indirecto de displasia del desarrollo de la cadera
(antes se decía displasia congénita de cadera, pero
hay niños que nacen sin displasia y la hacen a los 3,4,
5 meses, por eso el nombre actual es displasia del Esta es una parafimosis
desarrollo de la cadera)

Esto es dermatitis de pañal

Notan la diferencia entre ambas rodillas? Esto es un

derrame articular, es una infección, una osteoartritis

Esto es una orquitis, es una inflamación

Esto es un neurofibroma: es una patología muy rara,

este niño tenía Neurofibromatosis tipo II.

Esto es una adenopatía, adenopatías pueden ser

localizadas o sistémicas, en este caso hay que revisar
abdomen y buscar hepatoesplenomegalia porque
puede ser una leucemia o linfoma.
 Anécdota: En el Honorio delgado, un niño nació, le
dieron de alta, regresó al 10 día por vómitos, lo
examina el neonatólogo y le encuentra paladar
hendido (un huequito en el paladar blando)y por eso
se estaba atragantando todo porque no metieron el
dedo a la boca.
En neonatología hay 2 cosas que nunca deben olvidar:
 Siempre meter el dedo a la boca con guantes,
para ver el paladar
Esto es un condiloma acuminado, no es sifilítico  Siempre miren el potito, porque se les puede
porque en la sífilis, el condiloma es plano. pasar un ano imperforado
Aquí están los 4 diagnósticos
DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO
 CRECIMIENTO ADECUADO
 CRECIMIENTO INADECUADO:
o Por déficit y/o Por exceso

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
 NORMAL: Eutrófico ( y la variante normal si
hubiera )
Esto es una hernia  POR DÉFICIT:
 Riesgo nutricional
 P/E: emaciado ó desnutrido, severamente
emaciado
 T/E: acortado o severamente acortado
 P/T: emaciado , severamente emaciado
 IMC: emaciado, severamente emaciado
 POR EXCESO:
 Sobrepeso
 Obesidad

DIAGNÓSTICO DEL DESARROLLO

Esto es una espina bífida oculta con Test de DENVER I, II, TEPSI, EEDP, ABREVIADO
mielomeningocele
Estos son los problemas que tenemos durante la DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
exploración clínica:
Este es el carnet de vacunación, y las tablas que se
 NO REALIZAR las técnicas semiológicas emplea para poder valorarlos, verificar que lo que dice
adecuadamente la madre es cierto, a veces dicen que tiene vacunas
 NO CUANTIFICAR las funciones vitales pero no es así.
 NO REALIZAR mediciones comparativas
 NO PALPAR las fontanelas
 NO AUSCULTAR el corazón con detenimiento
 NO DISTINGUIR con claridad los ruidos
pulmonares
 NO PALPAR las bolsas escrotales
 NO EXPLORAR las articulaciones
 NO OBSERVAR / PALPAR la piel y tejidos
 NO REALIZAR UNA EXPLORACIÓN CLINICA
COMPLETA
 ANAMNESIS + EXPLORACIÓN CLÍNICA + EXÁMENES
AUXILIARES

Esta es la otra forma de hacer un dx HIPOTÉTICO -

DEDUCTIVO, otra forma es mediante un algoritmo
pero es dificultoso.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

Miren estas caras, son parecidas, tienen celulitis

Lo que sigue es la experiencia, mientras más mires,
más vas a saber.

RECONOCIMIENTO DE UN PATRÓN CLÍNICO