UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

ESCUELA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA: NEUMOLOGIA

HISTORIA CLINICA

ALUMNO: ROSAS COVARUBIAS DIEGO

SANCHEZ SARMIENTO RICARDO IVAN
GRUPO: 539 D
FICHA DE DENTIFICACION

FECHA: 05/12/2017 EXPEDIENTE: 958756 SERVICIO: MEDICINA INTERNA

EDO CIVIL: SOLTERA
NOMBRE DEL PACIENTE: MONSERRAT MEDINS REYES SEXO: Femenino
Edad: 23 años
DOMICILIO: AVENIDA 16 DE SEPTIEMBRE NUM 43 COLONIA FUENTE
JABONES CUAUTITLAN TELEFONO: 59775715 ESCOLARIDAD: Analfabeta
OCUPACION: DESEMPLEADA
LUGAR DE NACIMIENTO: EDO DE MEXICO RELIGION: Católica
RESPONSABLE: MARIA DEL REFUGIO MEDINA REYES
TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

TUMORES: Negados DIABETES: Negados OBESIDAD: NO

CARDIOPATIAS: Negadas HIPERTENSION: Negada ARTRITIS: Negada
ALERGIAS: Negadas EPILEPSIA: Negada ENF MENTALES: Negadas
HEMOFILIAS: Negada TUBERCULOSIS: Negada ENF INFECTO
CONTAGIOSAS: NO
SIDA: Negada OTRAS: No refirió

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

GRUPO SANGUINEO: A (-)

INMUNIZACIONES: Desconoce
HABITACION: Tipo rural cuenta con todos los servicios básicos
ALIMENTACION: Regular en calidad y cantidad
HIGIENE GENERAL: Baño tres veces a la semana, cuidados personales regulares
ACTIVIDADES DEPORTIVAS: Ninguna
INGRESOFAMILIAR MENSUAL: Desconoce
TABAQUISMO: Negado
ALCOHOLISMO: Negado
TOXICOMANIAS: Negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES PREVIAS: Síndrome de Down y Cardiopatia

HEPATITIS: Negado
QUIRURGICOS: Negados
TRAUMATICOS: Negado
TRANSFUSIONES HEMORRAGIAS: ABRIL 2017 CONCENTREADO
ERITROCITARIO, 02/12/17PAQUETE ERITROCITARIO, 07/12/17 PAQUETE
ERITROCITARIO
ENFE. VENEREAS: Negadas
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARQUIA: 11 AÑOS RITMO MENSTRUAL: NORMAL INIC VIDA SEXUAL:

NEGADA
GESTA: X PARTOS: X ABORTOS: X

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento a finales de noviembre con dolor en piernas, cefalea intensa

y malestar general.

Actualmente es ingresada al servicio de urgencias con dolor en hipocondrio derecho

en la escala de EVA 7/10, su irradiación se exacerba por movimientos inspiratorios

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO: DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO EN HIPOCONDRIO

DERECHO
APARATO RESPIRATORIO: NEGADOS
APARATO CARDIOVASCULAR: NEGADOS
APARATO URINARIO: NEGADOS
SISTEMA NEVIOSO: CEFALEA MODERADA
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES
SISTEMA DE LOS SENTIDOS: NEGADOS
SISTEMA ENDOCRINO: NEGADOS
SISTEMA HEMATOPOYETICO: NEGADOS
SINTOMAS GENERALES: ASTENIA, ADINAMIA, PERDIDA DE PESO

EXPLORACION FISICA
TA: 90/60 FC:70 FR:16 TEMP: 36 PESO: 40KG ESTATURA: 1.35
IMC: 20 ACTITUD: Normal cooperadora a la exploración FASCIES: Mongolica
GLASGOW: 15 MARCHA: Normal
CABEZA: Normoencefalo, simétrica, sin exocitosis, anexos con adecuada
implantacion
OJOS: Conjuntivas sin alteraciones, pupilas isocoricas y normales
NARIZ: Narinas permeables, musosa bien hidratada
BOCA: Mucosa oral deshidratada con evidencia de sangrado en encías , faringe,
amígdalas bien hidratadas sin alteraciones
CUELLO: Cilindrico, sin masas palpables, sin ganglios palpables, pulsos normales,
sin ingurgitcion yugular
TORAX

INSPECCION: Normolineo
PALPACION: Movimientos de amplexion y amplexasion normales
PERCUSION: Sin alteraciones
AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido con presencia de estertores
crepitantes, ruidoscardiacos con presencia de soplo en foco mitral

ABDOMEN

INSPECCION: Globoso a expensas de panículo adiposo

AUSCULTACION: Ruidos intestinales normales
PALPACION:Con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, ni viseromegalias

GENITALES: De acuerdo a la edad

EXTREMIDADES: Sin edema buen llenado capilar
COLUMNA VERTEBRAL: Sin alteraciones
LABORATORIO Y GABINETE: NINGUNO
DIAGNOSTICO: Sindrome de Dawn, Insuficiencia Renal Cronica, Probable
Neumonia
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION
PLAN DE TRATAMIENTO: VALORACION POR MEDICINA INTERNA

ELABORO LA HSTORIA CLINICA: ROSAS COVARRUBIAS DEIGO, SANCHEZ

SARMIENTO RICARDO IVAN