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como se depreende da Lei de Hart da atenção inversa (HART,
:r~~:; 1971). O resultado é que para dar atenção àqueles que mais
Com base nessas evidências da concentração dos gastos e da
severidade das condições crônicas, alguns sistemas de atenção

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necessitam, grande parte dos custos de um sistema de atenção à à saúde, ao invés de excluírem as pessoas portadoras de
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. saúde deve ser paga por outrem. Em outros termos, num sistema doenças graves e custosas, instituíram a gestão de caso - uma
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' de atenção à saúde justo, deve haver um esforço redistributivo das tecnologias de gestão da clínica =, que permite identificar
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. dos mais saudáveis (os que menos gastam) para os menos essas pessoas para fazer sua advocacia e coordenar os cuidados
.!
"H',1, saudáveis (os que mais gastam). Isso pode ser conseguido, mais prestados a elas.
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eficientemente, por um sistema de financiamento baseado em .,.\
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. impostos gerais .
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r"'~. Uma outra significativa implicação dessa lei na governança dos AS ORIGENS DA GESTÃO DA CLíNICA /
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sistemas de atenção à saúde foi constatada por Aaron (1991) que
A expressão gestão da clínica não é muito encor.trada na lite-
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notou que a concentração dos gastos com serviços de saúde cria

ratura internacional, mas foi adotada por Mendes (2001b) para

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um enorme incentivo para as operadoras de seguros privados
de saúde identificar as pessoas usuárias de alto custo e tentar
expressar um conjunto de tecnologias de microgestão dos siste-
mas de atenção à saLiae,-~piicá'vel ao SUS. ..
ti :: minimizar seu número, de modo a garantir a lucratividade da
w: t empresa e a controlar os valores dos prêmios pagos. Em outras A gestão da clínica tem suas origens em dois movimentos prin-

'.,:j1:

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palavras, a Lei da Concentração da Severidade das Condições
de Saúde e dos Gastos com Serviços de Saúde estimula
operadoras privadas de seguro saúde a exercitarem a seleção
as
cipais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de atenção à
saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managed care);
outro, mais recente, a governança clínica (clinical governance)
de riscos, identificando, para não deixar afiliarem-se ou para que se estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o siste-
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desfiliarem-se, aquele baixo percentual de pessoas portadoras ma público de atenção à saúde do Reino Unido.

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de doenças muito complexas ou de lesões pré-existentes. Isso,
muitas vezes, significa que a competição das operadoras de
O movimento da atenção gerenciada surgiu no sistema privado
americano, mas alguns de seus tundarrientos foram inspirados
F,~ .
seguros privados, ao invés de fazer-se por preço e qualidade, no sistema público inglês (COCHRANE, 2001b): o financiamento
,p. faz-se, em boa parte, pela capacidade de identificar e excluir as global de um pacote de serviços; o fim das barreiras de acesso
pessoas usuárias de maior custo. aos serviços; e a utilização da atenção primária à saúde como
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Estudo feito numa operadora privada de seguro saúde mostrou coordenadora do sistema de atenção à saúde, o gatekeeping. Esses
',1'1.
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:1 que 22% dos portadores de asma, classificados como portadores três elementos centrais do sistema público do Reino Unido foram
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reinterpretados à luz do cenário norte-americano e constituíram

,i de asma severa, foram responsáveis por 85% dos gastos com

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essa doença, o que representou US$ 4.347,00 por paciente/
ano; diferentemente, os portadores de asma leve, 60% do total
os pilares essenciais da construção da atenção gerenciada.

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de doentes filiados à operadora, representaram menos de 10%
A atenção gerenciada representou uma reação de setores do
sistema privado americano ao sistema prevalecente naquele
f1'~' dos gastos com a doença, em média, US$ 115,00 pessoa/ano país, o sistema de unidade de serviço (fee-for-service system)
l ,., .j ,I (ZITTER, 1996).
.\Il'.: que se caracteriza por: livre escolha dos médicos pelas pessoas
i; usuárias; liberdade clínica dos profissionais de saúde; relação
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J 598
599
 ,! j
direta entre profissionais de saúde e as pessoas usuárias sem à atenção gerenciada em relação ao sistema
de unidade de serviço. As organizações de
intervenção de uma terceira parte; pagamento aos prestadores
atenção gerenciada têm tido sucesso ern
por unidade de serviços ou procedimentos: e prática clínica
recuiir--ãlg-uns tipõs aeutiliiaçãb de serviços
organizada por profissionais isolados ou reunidos em pequenos • - - __ o .••• ~ _
de sat:d~, p;in-;:ip~l~e-~.te ir,te~r:~.~~s hospi-
I
grupos (ROYCE,1997; ZELMAN e BERENSON,1998). taláres, e em aumentar 05 cuidados preven-
tivos: Elas parecem ~ér'àite~'adõ'ós padrões de
A atenção gerenciada foi proposta para contrapor-se aos pro-
cuidados sem causar canos aos resultados em
blemas que seus propositores identificaram no sistema de unidade
relação aos ~2ãcieiites:' Contudo, h-r~igumas
de serviços: a indução da demanda peia oferta; o exercício de áreas-Zo-mo consultas. médicas, orescrição de
- . ..' _.
risco moral por parte das pessoas usuárias; o pequeno incentivo medicamentos, qualidadc da atenção rurna
dado aos prestadores em controlar seus custos; e os incentivos perspectiva processual e equ.dade no manejo
à sobre prestação de serviços. Da combinação desses elementos das pessoas idosas em que 05 dados são
inconclusivos".
resulta uma propensão ao incremento dos custos dos sistemas de
atenção à saúde e uma certa impossibilidade em se opor a ela. A proposta da gestão da clínica inspirou-se na atenção gerenciada

A atenção gerenciada surgiu com a instituição das organizações trazendo dela, e adaptando à realidade do sistema público
brasileiro, um de seus elementos cón'stitu-tiv;s,' o c~~junto de
de manutenção da saúde (Hf\IIO'sl, nos ãnos3Ú-e 40, na
Califórnia. Consolidaram-se, entretanto, nos anos 60 e, nos tecnologias de microgestão dos sisternasde ~t~~ç~o ~..s(3úde
que comprovaram, empiricamente, ser eficazes (ROBINSON e
anos 70, existiam mais de 30 organizações HMO's nos Estados
STEINER,'1998). Além disso, buscou-incorporar, na sua proposta
Unldôs;r;~s anos 80, passavam de 230 organizações, cobrindo 9
de auditoria clínica, as tecnologias de revisão da utilização,
milhões de pessoas; e nos anos 90 cobriam mais de 38 milhões
de americanos (MILLER e LUFT, 1994). -. - -- também. ~:ú!~õ-eficá-iés~;'~~ntrol~-d'~ vari~b~'id;d~-d~s prece-
dirnentosmédicos (RESTUCCIA,1995).
A atenção gerenciada pode ser caracterizada por: uma nova
institucionalidade, construida a partir das HMO's; um sistema Essaconvocação de certos aspectos da atenção gerenciada e sua
I adaptação aos sistemas nacionais públicos de atenção à saúde
de pagamento prospectivo que permite repartir os riscos com
os prestadores de serviços; e a introdução de tecnologias de
I tem sido feita, contemporaneamente, em vários países, como

microgestão dos sistemas de atenção à saúde. I Alemanha, Canadá e Reino Unido (COCHRANE, 2001d; BUSSE,
2004). As influências da atenção gerenciada são tão nítidas
A atenção gerenciada está sempre no centro de um debate, I no sistema público de atenção à saúde do Reino Unido que
muitas vezes apaixonado e, sempre, perpassado por interesses Colin-Thomes (2001) afirma que o NHS possui os atributos das
econômicos e corporativos enormes, que se dá nos Estados organizações americanas de atenção gerenciada.
Unidos e alhures. Uma avaliação isenta, feita a partir de uma
meta-análise realizada pelos pesquisadores ingleses Robinson e I De outro lado, a governança clínica surgiu como parte da agenda
modernizadora dos trabalhistas do Reino Unido, implantada no
Steiner {19.~8Jl concluiu que não há evidências de que o sistema
período pós-tatcheiíano.
de unidade de ~~r.Ykoste'nha'umã-performance
atençãõg~ada: -- ...-._- -. ---- ---
m·elnõrji.ue a
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Essa agenda sofreu uma forte influência de intelectuais ligados

"Certamente, a evidência não é desfavorável
I ao Partido Trabalhista, especialmente da London School of

600

1 601
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Economics, que haviam estudado a atenção gerenciada ame- de qualidade em todos os níveis de cuidados do sistema de
ricana. Suas bases teórico-conceituais foram explicitadas atenção à saúde (MCSHERRY e PEARCE, 2002a).
num livro branco do NHS (DEPARTMENT OF HEALTH, 1997) e
A governança clínica desenvolve-se, na prática social, através de
foram sintetizadas em alguns princípios gerais: universalidade;
uma ação ordenada e concomitante, em seis elementos funda-
colaboração e foco nas pessoas usuárias; eficiência econômica;
mentais: a educação permanente dos profissionais de saúde; a
confiança pública; e melhoria da qualidade dos serviços
auditoria clínica, subordinada a uma política de qualidade e reali-
(COCHRANE, 2001c). Ademais, teve a influenciá-Ia os conceitos de
zada pelo método de auditoria que confronta a prática real com
governança, conceitualizados e praticados, t~0to na ~overnança
padrões de excelência pré-definidos e busca reduzir a brecha
corporativa quanto na gestão pública (GRAY, 2009). O vetor da
entre eles; a efetividade clínica que é a medida da extensão
qualidade dos serviços de saúde da agenda modernizadora do
em que uma particular intervenção clínica realmente funciona;
governo inglês foi denominado de governança clínica.
a gestão dos riscos, seja para as pessoas usuárias, seja para os
A governança clínica foi definida como uma estrutura através profissionais de saúde, seja para as organizações de saúde; o
da qual as organizações do NHS são responsáveis pela contínua desenvolvimento de novas práticas clínicas e sua incorporação
melhoria da qualidade dos seus serviços e pela manutenção em diretrizes clínicas; e a transparência, onde a performance do
de altos padrões dos cuidados, criando um ambiente no qual a sistema de atenção à saúde está permanentemente aberta ao
excelência clínica na atenção à saúde floresça (DEPARTMENT OF escrutínio público (STAREY, 1999).
HEALTH, 1998).
A proposta da gestão da clínica incorpora, da governança clínica,
A governança clínica estabeleceu-se através de alguns princí- especialmente, a centralidade que dá à educação permanente
pios operativos: a oferta de serviços de qualidade a todos, inde- dos profissionais de saúdeeurna visão conternporâneade audi-
pendentemente de idade, gênero, classe socialou cultura; o toria clínica, intimamente vinculada a uma cultura de qualida-
estabelecimento de padrões nacionais de qualidade baseados de dos serviços de saúde e de monitoramento dos riscos da
em boas práticas; a obediência às necessidades da população, atenção à saúde.
definidas localmente; o trabalho de parceria entre hospitais,
comunidades de serviços e autoridades locais para colocar as
pessoas usuárias como focos centrais do sistema de atenção à o CONCEITO E OS TIPOS DE TECNOLOGIAS DA GESTÃO
saúde; a garantia de provisão de valor para o dinheiro investido; DA CLíNICA
a criação de uma cultura de qualidade no sistema de atenção à
saúde; e o restabelecimento da confiança pública no sistema. Não é tarefa fácil produzir uma definição de gestão da clínica,
ainda que seus elementos estruturais sejam, em grande parte,
Para operacionalizar esses princípios foram propostas novas
aqueles presentes nas suas duas matrizes: a atenção gerenciada
estruturas e sistemas: um conjunto de diretrizes cl ínicas nacionais,
e a governança clínica. É como um elefante que, na opinião de
baseadas em evidências clínicas; padrões de desempenho cons-
Cochrane (2001d), é mais fácil de descrever que de definir.
truídos com indicadores de efetividade clínica, segurança e
eficiência; instituição do Instituto Nacional de Excelência Clínica; A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão
instituição da Comissão de Melhoria da Saúde; e a formalização da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade:

de um sistema de governança clínica, capaz de garantir serviços centrada nas pessoas; efetiva; estruturada com base em evidên-

602 603
 1
cias ciennticas: segura, que não cause danos às pessoas e aos AS DIRETRIZES CLíNICAS
profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos -ótimos;
oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, provida de forma
a reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma hurna- o conceito
nizada (MENDES, 2002b; INSTITUTE ÓF Mc-DIClNE, 2001). --
As diretrizes clínicas são recomendações preparadas, de forma
A gestão da clínica, portanto, constitui-se das tecro!ogias sanitá- sistemática, com o propósito de influenciar decisões dos profis-
rias que partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para, sionaiSaesa-údê-e-dã-s pessoas usuárias a respeito da atenção
a partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da condição apropriada, e~_circunstâncias clínicas específicas (INSTITUTE DF
de saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas de MEDICINE,1990).
~'l
-a,
':~: espera, conforme se vê na Figura 16.
-l1 Para alcançar seus objetivos, as diretrizes clínicas devem combi-
.!~
nar medicina baseada ~rll_e.YJdêncLél, avaliação tecnológica em
Figura 15: As :ecnologias de gestão da clínica
saúdE;,_a_yaJlél.çãoeconômica dos serviços de saúde e garantia de
qualidade (EDDY, 1990).

GESTÃO DA Na realidade, o processo de desenvolvimento das diretrizes

••••• CONDiÇÃO
DE SAÚDE
clínicas deve ser encarado, não como um processo linear, mas
como um ciclo de atividades interdependentes que envolve a
elabor~~~~a __
ir-n'p_lantação, a avaliação e a revisão das diretrizes
clínicas, ae:d~cação permanente, a acreditação dos serviços de
GESTÃO
saúde, a avaliação tecnológica em saúde e a auditoria clínica
DE CASO
(HARBOUR~ 20ÜS).
DIRETRIZES
CLÍNICAS Apesar de sofrerem questionamentos frequentes - como os que
as comparam a livros de receitas gastronômicas -, as diretrizes
AUDITORIA
ClÍNICA clínicas são imprescindíveis para a gestão da clínica e devem ser
vistas, não como trilhos, mas como trilhas para uma atenção à
saúde efetiva-é de qualidade.

4> LISTA
DE ESPERA
A medicina baseada em evidência

As diretrizes clínicas, bem como as outras tecnologias de gestão

da clínica, _assentam-se na medicina baseada em evidência
(MBE), entendida como o uso consciente, explícito e prudente
da melhor evidência para tomar decisões a respeito da atenção
à saúde. A prática da MBE significa a integração da capacidade
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604
I 605
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clínica individual com a melhor evidência clínica externa, provin- inclusão dos estudos: classificação das características dos estu-
da da pesquisa científica. Por essa razão, a epidemiologia clínica dos; combinação dos achados dos estudos conforme unidades
encontra, aqui, um campo privilegiado de atuação. comuns; relacionamento dos achados às características dos
estudos; e apresentação dos resultados (OXMAN e: aI., 199<1)
.. ~. -- A MBE justifica-se por algumas razões principais (SACK::TI e:
al. 1997 ): primeiro, porque as evidências estão sendo constan- A MBE provê evidências que podem ser classificadas em cate-
temente geradas e devem ser incorporadas à prática clínica; gorias de evidências e forças de recomendação. Há várias meto-
segundo, porque ainda que essas evidências sejam necessárias dologias para .sso. Em relação à classificação em categorias de
para a prática cotidiana da medicina há ciificuidades em obtê-Ias; evidências, o Royal College of Physicians (2000) propõe:
terceiro, porque o conhecimento médico evolui muito rapida-
ia: baseada em meta-análises ou ensaios clínicos randomizados;
mente e a performance clínica deteriora-se com o tempo; quarto,
porque a entropia clínica não é superável pelos programas con- Ib: baseada em, ao menos, um ensaio clínico randomizado;
vencionais de educação continuada; e, por fim, porque a MBE lia: baseada em, ao menos, um estudo controle bem desenhado,
permite aos clínicos manterem-se atualizados. mas sem randomização;
A capacidade clínica advém da experiência da prática clínica. A IIb: baseada em, ao menos, um estudo quase-experimental;
evidência clínica externa é consequência das pesquisas básicas
111:
baseada em, ao menos, um estudo não experimental descritívo,
em medicina, mas, principalmente, das pesquisas clínicas sobre
tal como estudo comparativo ou estudo de correlação;
a precisão dos diagnósticos, a potência dos prognósticos e a
efetividade e segurança dos procedimentos preventivos, curati- IV: baseada em relatórios, opiniões ou experiências de respeita-
vos e reabilitadores. dos experts.

Segundo Spasoff (1999), a MBE busca sumarizar os resultados As categorias de evidências determinam as forças das recomen-
de pesquisas através, especialmente, da revisão sistemática dações definidas por letras de A a D (SHEKELLE et aI., 1999):
e da meta-análise. A revisão sistemática difere da revisão
A: diretamente baseada na categoria I;
bibliográfica pelos critérios rigorosos de seleção dos trabalhos a
serem examinados e pelo uso de critérios uniformes para avaliá- B: diretamente baseada na categoria 11ou recomendação
los sendo, portanto, menos subjetiva. Constitui um método de extrapolada da categoria I;
síntese da literatura que permite extra polar resultados de estudos C: diretamente baseada na categoria 111ou extrapolada da
independentes, avaliar a consistência de cada qual e identificar categoria I e 11;
possíveis inconsistências. A meta-análise é um processo de usar
métodos estatísticos para combinar os resultados de diferentes D: diretamente baseada na categoria IV ou extrapolada das
categorias 1,11e 111.
estudos; é o método estatístico aplicado à revisão sistemática
que articula os resultados de dois ou mais estudos primários No Brasil, o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira
(LAST, 1995 ). e do Conselho Federal de Medicina tem usado os critérios do
Uma revisão sistemática faz-se de acordo com algumas etapas: Centro de Medicina baseada em Evidência da Universidade de
especificação do problema; especificação dos critérios para a Oxford (CENTER FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2008).

606 607
 .~;r

cura/cuidado, reabilitação ou paiiaçâo, onde os processos são

Alguns centros de M3E se instalaram e proveem, com regulari-
definidos com maior precisão e menor variabilidade. Utilizando
dade, revisões sistemáticas da evidência disponível e estão aceso
uma metáfora, pode-se dizer que as linhas-guia são o filme e os
síveis em páginas da Internet.
protocolos clínicos os fotograrnas.
A MBE, apesar das críticas, tem apresentado impactos positivos
Por exemplo, a normatização cs atenção pré-natal, ao parto e .
e tem sido, crescente mente, reconhecida (SHIN et aI., 1993).
ao puerpério, ao longo de todos os pontos de atenção à saúde: é '
feitã'-ãtravé's de uma linha-guia; o detalharnento do diagnóstico: ~
Os tipos de diretrizes clínicas e trãtarrientO·d·a·tox~~I~sm.?se ~urna p~·rt~c:J~jo.çtQ o processo <i
.. é feitopor um protocolo clínico. i
".;.'. Há dois tipos principais de diretrizes .. clínicas: as linhas-guia
.: v (guiáéllnésre-üsprõtõcoíos cii~icos. Alguns '~ütoresmenciOrlãm
?~,./ u'r;-, terceiro instrumento, as vi'~s ·dí~ica.Ücli..Qical pathways) que As funções das diretrizes clínicas
..: .. '', 'são reéomendações que se aplicamr·geral~·~llte, ãpessoas
As diretrizes clínicas cumprem quatro funções essenciais nos sis- \C,J;-,y
.'\ .. - internadas em hospitais ou hospitais/dia e que ~;ns'ide-ram 'ás
ações referentes a cada dia de mternaçãoe cr~é~os-d.i·~ta temas de atenção à saúc!e:.a função gerencial. a função educa- ... ~
ciõnài:-à-f~-~ção comuni~acionale-afunçao lega 1-. -.---- -"'--
(COCHRANE, 2001e).

-r' .:: ;(

As linhas-guia são recomendações

.
si~t_erT1atic:.a.~.e~~e-desenvol-
- ..- de - prestar a atenção --....•.
vidas com o objetivo à saúde apropriada
_ ..,.. .•..
.
A funçãoiêrencial decorre da necessidade de se controlar a lei da
•• _._. _'o .• _

variabilidade dos serv~Ç0 de saúde. O controle da vúfãbilidade

faz-sê~-fü~darTié-n'tãlment;"p~ia-verificação
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das evidências e sua '1 o"
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i:. .:'
- em relação a uma determinada condição
_._. .'
de saúde,
. ._.-~- . ...--'
modo a norrnarizar todo o p~~c~~?2·,Eº.lQ.ngQ .9.E:!.sua.
ral, cobrin-do, p'õrtanto, as intervenções promocionais,
realizadas de
bist~rl~ ..natu-
preven-
incorpor'ação nas linhas-guia Ou nos protocolos dinicos. Subsi-
diaríãmente, adotam-se as tecnologias de auditoria clínis~, espe·
cialmente as tecnologias de gestão da utilização dos serviços de
,\, tivas, curativas, cuidadoras, reabilltadoras e paliativas reãlj;'àdas
00' .. em todos os pontos de atenção de
'ü;:;~-r'êdê- de-ãt~n'çã~
-. _.- - - .... - - - .....
à-s'a-úd'~o
,_.
saúdé'(ROBINSON e STEINER, 1998)0 Além disso, a utilização de
" '-'."
dire-frizes clínicas é fundamental para reduzir a complexidade da
As linhas-guia normatizam todo o processo de atenção à.saúde, gestão daatenção à··sa~d·e pe·lã·~i~-:-d~·padrõniiação-aõs~proces-
!,
.)-'

• ':-o" /
em topos
. -
os pontos de atênção,
... _-"
obed~end~-à'
- _. _. ._- -- .--.
nadora da atenção primária à saúde. As linhas-guia aproximam-
--_.-
~;çã-o"c;~rde-
I, sos, tornando
'""-
mais gerenciável
,#
a atenção à saúde.
•• _. • - •

se de um conceito muito uttlizad;- ~õSUS,'as linhas de cuidado I Além disso, as linhas-guia, coJ12o. instrumentos
-'._-
gerenciais, '. devem
.

(FRANCO'e MAGALHÃES JÚNIOR, 20"Ó4-; INSTiTUTO NACIONAL I

I
gerar uma planilha que contenha os parâmetros da atenção à
saúdeqüe·\;aõg·õv~r~~·r '~-ei~b'o'~açâ~ d~ programação dos servi-
/_------_......... I
DO CÂNCER, 2006)0 / <, I ço~d~S"ã'õde ~m-r~l~ção -à~~ndiçã~ d~
------
específtcá::"-:::--
'. -_ ---.-_ ..
sa~dê ..
De outra forma, ás protocolos clinicos são recomendações i
sistematicamente desenvolvidas corn'o objetivo de prestar a <~:,-,-.~! A fu~~~o ed~.c~c~?~a.I.gecorl!_ ~?ytiEz?çã.().çlq.~ d~r~trizes clínicas,- i ,

como Instrumentos dos processos de educaçao permanente .o.c;:

I
, ..
". atenção à saúde apropriada er::..r~J~ç~~~~parresdõ-prOcesso .... .• $": 1
para os ·prõfissíór'ãi·s··JE;-s·aúde 'e de educaçãoem saúde para j"''"
.F de uma condição de saúde e em um ponto de atenção à saúde
as pesso·af.üsuJnas~Çió~. sistêmás de' atenção à 'saúde. Assim,
~ ::, d~~~~minado. Assim, os prOÚ)Coiô·5-·clí~icÕS·.~~~-·d5>_cumentos .
específicos, mais voltados às ações de promoção, prevenção,· .' .-vr-:-- I'
esses instrumentos de normatização dos processos de trabalho
"oc.,

508
--..,~ I 509

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em saúde, depois de elaborados, devem ser transformados em A experiência internacional no uso das diretrizes clínicas
produtos educacionais que devem ser apropriados pelos profis-
As diretrizes clínicas têm uma util'z açãc universal, generalizada
sionais de saúde e pelas pessoas usuárias do sistema de atenção
e crescente,
à saúde. Isso é i:nportante porque o objetivo fundamental das
diretrizes clínicas é mudar os comportamentos dos profissionais de No Reino Unido. as diretrizes clí::icas existem há décadas. Ainda
saúde e das pessoas usuárias dos sistemas de atenção à saúde. que' a maioria das diretrizes clíaicas utilizadas derivem de conte-
rências de consenso, há um crescente interesse no I.jSO de rné- ,
A função comunicacional pressupõe o uso das diretrizes clínicas
todos explícitos para desenvolver diretrizes clínicas baseadas
como instrumentos de comunicação entre o sistemâ de atenção
em evidência. Nesse sentido, como parte da lmplernentação da
à saúde e seus profissionais e a população usuária. Para isso,
política de governança clínica, o NHS criou o Instituto Nacional de
as diretrizes clínicas, escritas numa linguagem singular, mais
Excelência Clínica. Na H.oI~n~a, o Colégio Holandês de Médicos.
inteligível para os profissionais de saúde, devem ser editadas
Generalistas vem produzindo diretrizes clínicas desde 1987,
- sob a forma de outros produtos comunicacionais -, para que
já acumulando centenas delas. Na Finlândia, há rr.ais de 700
sejam apropriadas pelas pessoas usuárias comuns.
diretrizes clínicas produzidas por órgãos nacionais ou regionais
A função comunicacional objetiva, também, garantir uma ação desde 1989. Na França, a Agência Nacional de Acredítação e
comunicativa dentro das organizações de atenção à saúde, em Avaliação em Saúde já publicou mais de 100 diretrizes clínicas
que todas as pessoas envolvidas nos cuidados à saúde adotem produzidas por conferências de consenso ou adaptadas de
as mesmas diretivas de ação. Uma organização sem diretrizes outros países. Na Espanha, as diretrizes clínicas têm sido produ-
clínicas implantadas será, necessariarnente, uma organização zidas pelas agências estaduais de avaliação tecnológica. Nos
anômica, onde cada qual cria suas próprias rotinas de cuidado. Estados Unidos, milhares de diretrizes clínicas, produzidas por
Por isso, quando se normatizam os procedimentos a serem associações profissionais ou por empresas privadas. s50 utiliza-
seguidos por todos os profissionais de saúde e quando se socializa das rotineiramente para melhorar a qualidade da atenção à saú-
esse conhecimento, cria-se a possibilidade de uma comunicação de e para reduzir os custos da atenção à saúde. No Canadá, na
horizontal e vertical compatível com a ação comunicacional do Alemanha e na Itália, usam-se crescente mente as diretrizes clíni-
planejamento. Numa organização em que os procedimentos não cas (WOOLF et aI., 1999).
estejam normatizados em diretrizes clínicas, cada profissional
No Brasil, há um crescente interesse na implantação de diretrizes
age conforme sua orientação pessoal, gerando graves problemas
clínicas. A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de
de planejamento e comunicação.
Medicina, envolvendo várias sociedades científicas, por meio do
Por fim, as diretrizes clínicas cumprem uma função legal. Isso Projeto Diretrizes, já produziram, aproximadamente, uma cente-
ocorre porque as Cortes de Justiça, especialmente nos -países na de diretrizes clínicas. No SUS, várias instituições adotam dire-
"4 mais desenvolvidos, cada vez mais, ao julgar os contenciosos trizes clínicas. No Boxe 29 relata-se a utilização de linhas-guia na
I,
fL nos sistemas de atenção à saúde, utilizam, como base de suas Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo.
11'
)1.
deliberações, as diretrizes clínicas (HURWITZ, 1999). Portanto,
.1 a obediência às normas definidas em linhas-guia e protocolos
.~
I!
clínicos acaba por constituir uma proteção jurídica para os profis-
JF: sionais e para as organizações de saúde. . .
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