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Diagnóstico
Alfredo José MansurI
Admite-se que o diagnóstico seja etapa nuclear do exame
médico e do tratamento de pacientes. O diagnóstico é um
processo complexo do pensamento humano para discernir em
meio a dados, hipóteses e possibilidades e, na maioria das ve-
zes, não redutível a simplificações. Por outro lado, a simpli-
ficação operacional abrangente de muitas ações disseminou-se
em nossa contemporaneidade hiperpragmática e às vezes re-
quintadamente técnica (felizmente!). Muitas simplificações que
aconteceram, inclusive no âmbito médico, são necessárias, bem
fundamentadas, precisas, eficientes e contribuíram para que
processos inadequadamente lentos, trabalhosos e de custo ele-
vado se tornassem anacrônicos e fossem substituídos.
Por outro lado, pode-se ser levado à impressão de que a sim-
plificação também atingiu o processo diagnóstico médico de
modo geral, fazendo com que ele pudesse ser relegado a teórico
e não prático — preciosismo do modo de pensar do passado re-
moto e superado, com importância diminuída, inclusive quan-
to ao fato de ser etapa necessária para o tratamento.
Essas reflexões fazem parte da prática médica e foram reaviva-
das recentemente graças a um artigo interessante intitulado “tri-
vialização do diagnóstico”.1 Segundo os autores, contribuíram
para a trivialização do diagnóstico: a) a necessidade do empre-
go de termos que sejam compatíveis com os critérios de fontes
pagadoras; b) a pressão por rapidez com primazia operacional e
econômica, não necessariamente clínica; c) os prontuários mé-
dicos orientados por problemas sem incluir o diagnóstico; d) o
diagnóstico presuntivo reproduzido posteriormente como diag-
nóstico estabelecido.
O conceito de diagnóstico em Medicina é de uma amplitu-
de admirável, condizente com a própria Medicina, reconhecido
em fontes não especificamente dirigidas ao público médico.2
O conceito de diagnóstico inclui tanto o processo mobilizado
quanto a conclusão alcançada no processo e abrange: a) o pro-
cesso ativo de pensamento e a arte de usar o método científico
para elucidar os problemas da pessoa doente; b) a obtenção de
todos os dados necessários; c) a avaliação crítica de todos os da-
dos obtidos de diferentes fontes e com o emprego de diferentes
métodos; d) o fato de ser uma arte viva baseada na ciência bem
fundamentada; e) o fato de desenvolver-se sobre conhecimen-
tos de anatomia, fisiologia, patologia, de causalidade, de lesões
anatômicas e alterações funcionais que convergem na doença;
f ) a formulação de hipóteses possíveis; g) a conclusão do pro-
cesso, chegando propriamente ao diagnóstico.
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas (HC).
Há autores que, estudando o tema, se perguntaram: é neces-
sário o diagnóstico? Admitindo que nenhuma lógica diagnós-
tica seja completa e consiga alcançar toda a complexidade do
processo, e apesar das limitações do conhecimento, foi obser-
vado que não podemos atuar como médicos sem este recurso.
O processo diagnóstico segue critérios lógicos. Esses critérios
podem variar de acordo com paciente, doença, conhecimen-
to disponível, modelo lógico escolhido de análise etc. Quando
médicos se deparam com situações clínicas nas quais são neces-
sárias decisões sem que o equacionamento lógico do diagnósti-
co seja possível, recorrem à heurística.3
As etapas nas quais se fundamenta o processo diagnóstico
podem ser entendidas como método do pensar. Em sendo mé-
todo, etimologicamente significa caminho, que por sua vez sig-
nifica orientação, tão mais importante quanto menos definida
é a situação com a qual se depara.
Algumas situações cotidianas têm sido estimulantes para re-
fletir sobre o processo diagnóstico, algumas mais antigas, outras
mais atuais.
Exames – há uma licença de linguagem que ocorre às vezes,
quando médicos são indagados sobre diagnóstico do paciente.
A resposta pode ser: aguardamos os exames. Depreende-se que
os exames é que farão o diagnóstico. Na verdade, o enunciado
está demais reduzido, a ponto de perder conteúdo. Os exames
trarão dados que serão analisados pelo médico à luz dos dados
clínicos e poderão permitir o diagnóstico. Em outras palavras
o diagnóstico não é do exame, mas é do médico. Atualmente,
laboratórios clínicos enfatizam este detalhe nas páginas de re-
sultados dos seus exames.
Já houve a aspiração de fazer “todos os exames” – check up
geral – como se isso fosse o procedimento mais seguro, pois re-
velaria diagnósticos e permitiria prevenção e tratamento de do-
enças incipientes. Em algumas ocasiões esta postura poderia ser
entendida até como um sonho de consumo, o que não deixa de
ter suas implicações clínicas e econômicas. Os dados obtidos em
diferentes estudos demonstraram que não é bem assim e, mais
recentemente, já foi incorporada a livros de texto de Medicina a
lista de exames que não são recomendados em indivíduos hígi-
dos e assintomáticos da população geral.4 Mais recente é a preo-
cupação quanto a achados incidentais nos exames de imagem5-7
até mesmo em voluntários “normais” de pesquisas.8
Como o número de exames potencialmente disponíveis é
grande, e é impossível que os pacientes façam “todos os exa-
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mes”, o processo diagnóstico conduzido pelo médico ainda é a
melhor opção.
Algoritmos – algoritmos foram incorporados aos textos mé-
dicos, inclusive a livros-texto de medicina. Eles servem como
orientação e são úteis. Tão ubíquos são que se pode ter a fal-
sa impressão de que o complexo conjunto de ações que opera
no processo diagnóstico tenha sido substituído por algoritmos.
Ainda assim, há necessidade de “diagnosticar” em qual algorit-
mo um paciente individual deve ser alocado, e isto nem sempre
é simples. No sítio do The Medical Algorithm Project disponível
na internet há referência a 13.500 algoritmos.9 Outra caracterís-
tica dos algoritmos é categorizar decisões mesmo quando a pro-
babilidade do diagnóstico avaliado é uma variável contínua.10
Diretrizes (ou guidelines) – as diretrizes trazem uma reunião
de dados e conhecimento selecionados por um grupo de pro-
fissionais. Bastaria seguir a diretriz para simplificar o processo
diagnóstico.
Mas também é intrínseco à dinâmica da ciência médica
que sempre há hiatos de conhecimento, resultados inconclu-
sivos de pesquisa e não suficientemente avaliados no longo
prazo. Por isso, ainda que reúna todo o conhecimento dispo-
nível, não é possível abarcá-lo por completo, dirimir todas as
perguntas que sempre renascem com os pacientes e com novos
conhecimentos.
Vale lembrar que, na seção introdutória de diretrizes, há a
observação que alerta que os dados ali reunidos são disponibi-
lizados para ajudar em decisões de acordo com os dados cien-
tíficos disponíveis, mas que as decisões com os pacientes são
mais bem feitas pelo seu médico com base no conhecimento do
paciente obtido por meio do exame clínico.
Outro aspecto relevante é que, de modo geral, as diretrizes
usam linguagem cuidadosa, e quando há situações que permi-
tem a dúvida, mencionam os fundamentos disponíveis para que
o próprio leitor faça o seu julgamento. Às vezes esse cuidado das
diretrizes, de não serem tão diretivas, pode passar despercebido;
o fato de um estudo estar citado não quer dizer que seu re-
sultado esteja necessariamente endossado, pois pode carecer de
tempo mais longo de observação para ser consolidado.
Incertezas – um aspecto interessante do diagnóstico é que
frequentemente ele se acompanha de grau de incerteza. Recen-
temente, uma médica residente comentou que, no hospital no
qual treinava, era difícil lidar com a incerteza no diagnóstico.
Salientou também que seria interessante que algumas expres-
sões de desconforto não fossem diagnosticadas como doenças
e que algumas incertezas permanecessem até esclarecimento
apropriado.11
Situações limítrofes – existem muitas situações de limites
imprecisos na prática clínica. Esse aspecto foi enfatizado recen-
temente como parte importante da Medicina.12. O processo
diagnóstico médico tem recursos para lidar com as situações
limítrofes, incluindo o tempo de observação.
Protocolos – os protocolos trouxeram várias contribuições
para a prática médica. Quando fundamentados em dados clí-
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nicos e científicos consistentes, contribuem para garantir o pa-
drão de prática e evitar flutuações e riscos ao sabor de fatores
nem sempre cientificamente ou clinicamente fundamentados.
Ainda que possamos ter também um protocolo diagnóstico, ele
não substitui a natureza da abrangência do processo, principal-
mente no paciente individual.
Obrigatoriedade – a obrigatoriedade de um diagnóstico
pode ser criada por fontes pagadoras que exigem o diagnóstico
para autorizar procedimentos.
A obrigatoriedade também pode ser determinada pela infor-
matização dos registros. Alguns itens considerados obrigatórios
(diagnóstico de acordo com uma determinada classificação) po-
dem ser criados, com o pressuposto de garantirem informação
mínima. Isso pode fazer com que a opção de diagnóstico tenha
que ser feita, caso contrário o processo de cuidar do paciente
não pode prosseguir, pois o computador bloqueia a próxima
passagem. Esta ocorrência cria a necessidade de intervenções no
processo informatizado, que nem sempre é rápida.
Problemas – o diagnóstico significa que os diferentes sinto-
mas reunidos se relacionam entre si de um determinado modo.1
Assim, o mesmo conjunto de sintomas e sinais (ou de proble-
mas) podem ter relações completamente diferentes entre si. Es-
sas relações entre si definem e ao mesmo tempo são definidas
pelo diagnóstico.
Setorização – os médicos têm discernimento para decidir o
que pode ser feito com base em cada método utilizado, com a
finalidade de retirar o máximo de informação possível. Assim,
podemos ter um diagnóstico ao final da história clínica, ao fi-
nal do exame físico, o diagnóstico radiográfico, eletrocardio-
gráfico, ultrassonográfico, diagnóstico laboratorial, diagnóstico
anatomopatológico, diagnóstico cirúrgico, entre outros, tantos
quantos métodos pudéssemos utilizar em favor do paciente.
Prudentemente, muitas leituras de exames por computador tra-
zem a advertência: “necessita revisão por um médico”. Em al-
gum momento haverá a necessidade do diagnóstico do quadro
clínico do paciente.
Checklist ou lista de verificação – método adotado para que
mesmo pessoas experientes previnam a ocorrência de falhas de
memória ou atenção em processos complexos. O método foi ado-
tado em hospitais,13 mas não substitui o processo diagnóstico.
Pode haver a tendência de transformar critérios de diagnós-
tico com seus respectivos valores ponderais em checklist – mas
ainda assim não é apropriado, pois muitos sintomas e sinais são
superponíveis a diferentes diagnósticos, e o checklist não faz o
discernimento entre um diagnóstico e outro. O discernimento
necessário reclama a participação do médico.
Assim, finalizamos as reflexões sobre o processo diagnóstico.
A evolução da ciência médica e as características mais recentes
da prática não diminuíram a importância do diagnóstico. Pelo
contrário: em meio ao maior número de dados e informações,
há necessidade de análises muito judiciosas de tal modo que o
processo diagnóstico permanece nuclear à prática médica e ao
cuidado de pacientes.
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