INCORPORANDO A HIPNOSIS

EN EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR CRÓNICO Joseph
Barber, Ph.D. 1

Estamos contentos de comunicarles la reciente publicación en castellano del

nuevo libro de Joseph Barber:
"Tratamiento del Dolor Mediante Hipnosis y Sugestión"
Editado por Desclée De Brouwer, S.A.,2000.- Biblioteca de Psicología. - Henao,
6 - Bilbao
http: www.desclee.com - e-mail: info@desclee.com
El título en inglés es: "Hypnosis and Suggestion in the Treatment of Pain. A
clinical Guide"

Algunos problemas de dolor crónico no pueden ser

tratados con éxito por la medicina convencional. Una
de las dificultades es que en ella hay tan poca
comprensión del problema, que no se puede hacer un
diagnóstico. Una mujer de 38 años, por ejemplo, se
queja de un severo dolor en los brazos y manos. Su
ortopedista y reumatólogo tiene alguna hipótesis
sobre la naturaleza del problema, pero no ha sido
hecho un diagnóstico claro que de cuenta de todos los síntomas y
hallazgos físicos. Un clínico, enfrentado con esta paciente tiene que
hacer una evaluación que puede durar varios meses. Mientras tanto
el dolor de la paciente necesita tratamiento para que el ya conocido
proceso de destrucción psicológica, ocasionado por el dolor crónico,
no continúe. Cómo, sin embargo, podemos reducir el sufrimiento de la
paciente sin interferir con las pruebas de diagnóstico y sin crear
dependencia a la medicación analgésica?
Otra clase de inconvenientes surge de ciertos problemas de dolor
cuya etiología los hace extremadamente difíciles de manejar, tanto
con tratamientos con drogas como quirúrgicos.
Un hombre de 55 años, por ejemplo, se queja de un dolor creciente en
sus pies, resultado de neuropatía periférica diabética. La naturaleza y
la causa del problema son conocidas, pero no hay remedio
farmacológico o quirúrgico efectivo.
Tic douloureux (neuralgia del trigémino) es una entidad que presenta
un problema similar –una lesión que ocasiona un dolor que puede
persistir por muchos meses o incluso años y que disminuye
severamente a la persona afligida. Si bien este síndrome ha sido
reportado como controlado, por la cirugía y la medicación
(Loeser,1977), es considerado por muchos clínicos como un síndrome
de dolor intratable.

1
El síndrome de dolor talámico es una dificultad que surge de un
infarto u otra lesión del tálamo que da como resultado la percepción
anómala de un dolor atroz, usualmente de la mitad del cuerpo. No
hay tratamiento médico conocido para este síndrome excepto la
talamotomía, una intervención tan invasiva que la mayoría de los
pacientes la rechazan.
El dolor del cáncer terminal y otras enfermedades terminales es
frecuentemente inmanejable con medicación o por ablación
quirúrgica, y es frecuentemente tan severo que el paciente es a
menudo medicado hasta insensibilizarlo totalmente, menos del dolor,
que continúa, y queda impedido de apreciar los días, semanas o
meses que le restan de vida.
Esa clase de dolores no es la característica de los síndromes crónicos
de dolor descritos por Fordyce (1974), en los cuales el dolor crónico
es esencial y claramente una función de un refuerzo ambiental de la
conducta ante el dolor. En cambio, estos síndromes reflejan una
nosocepción recurrente durante un largo período de tiempo, y
mientras la terapia conductual puede mejorar mucho la habilidad del
paciente para vivir y funcionar a pesar de tal dolor, el dolor en sí
continuará ocasionando sufrimiento.
Hay muchos otros problemas de dolor que pueden ser manejados con
la medicina convencional, pero solamente por un corto período de
tiempo o con efectos colaterales tan molestos que el tratamiento es
virtualmente tan terrible como el dolor. Mientras que la acupuntura y
la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) son recientes
adquisiciones no invasivas agregadas a los recursos médicos, hay
muchos síndromes de dolor crónico que tampoco son
satisfactoriamente modificados por estas técnicas.
La única alternativa en muchos casos –manejo psicológico del dolor
crónico– a menudo ha significado sostener la mano del paciente
mientras el paciente permanece en agonía, o decirle al paciente que
tendrá que vivir con el dolor. Esas soluciones son, por supuesto,
insatisfactorias para cualquier persona con dolor.
El Potencial de la hipnosis
Una solución satisfactoria, si embargo, puede ser obtenida muy a
menudo con el uso de la hipnosis, un fenómeno que ofrece al clínico
una herramienta valiosa, única, para manejar psicológicamente el
dolor. Ninguna otra herramienta psicológica que yo conozca es tan
eficaz en crear comodidad a partir de la incomodidad, sin ninguno de
los efectos adversos asociados con los tratamientos médicos de
eficacia comparable.
Los mecanismos neurofisiológicos por los cuales la hipnosis permite a
la persona aliviar sus sufrimientos no son conocidos. Goldstein and
Hilgard (1975) y Barber and Mayer (1977) reportaron que la analgesia
hipnótica para el dolor experimental no se revierte con la
administración de hidroclorhidrato de naloxona, hallazgo que sugiere
que la analgesia hipnótica no es mediada por el sistema endorfínico.
Finer and Terenius (1981) han reportado que mientras el líquido
cefalorraquídeo contiene niveles elevados de endorfinas en los
pacientes bajo acupuntura, hallazgos preliminares indican que no hay
aumento en los niveles de endorfinas en los pacientes durante la
experiencia de analgesia hipnótica, lo que confirma la independencia
de la analgesia hipnótica de la acción de la endorfina.
Lo que es conocido es que el nivel y el grado en que la hipnosis
permite modificar la percepción del dolor es sorprendente. Está bien
documentado que ambos, el dolor producido experimentalmente y el
clínico, pueden ser rápida y completamente eliminados (Crasilneck &
Hall, 1975; Hilgard & Hilgard, 1975). Tan dramático alivio ha
contribuído indudablemente a una expectativa mágica sobre la
hipnosis, sostenida por muchos pacientes.
Es verdad que un único tratamiento breve puede eliminar, a veces, un
severo dolor de larga duración, como sucedió, en mi experiencia, con
un hombre que había estado sufriendo por una neuralgia
postherpética en el brazo derecho durante 18 meses y no sintió mas
dolor después de un tratamiento hipnótico de 20 minutos. Tales
alivios del dolor no duran mucho, sin embargo, en este caso no sintió
mas dolor durante el resto del día, pero el paciente fue despertado
por el dolor esa noche.
El tema no es si la hipnosis puede producir una poderosa experiencia
de analgesia, la hipnosis es claramente una manera efectiva de
modificar las percepciones y así la persona puede no registrar el
dolor. El tema es qué es necesario para que la hipnosis sea un medio
efectivo y práctico para un duradero alivio del dolor crónico.
Es importante, primero, distinguir entre el potencial analgésico de la
hipnosis sola, y la necesidad de la hipnosis de ser incorporada dentro
de un plan de tratamiento psicoterapéutico general si es que va a ser
exitosamente utilizada para producir alivio a largo plazo.
Así como mucha gente cree que la hipnosis (como único tratamiento)
puede curar la obesidad, la conducta compulsiva, y los problemas
sexuales, muchos creen que la hipnosis sola puede curar el dolor
crónico. Clínicos con experiencia saben, sin embargo, que mientras la
experiencia de hipnosis puede ser terapéutica en sí misma en cuanto
a que puede proveer una experiencia de paz y comodidad, y aunque
las sugestiones para analgesia pueden ser exitosas en el corto plazo,
los beneficios duraderos requieren que la hipnosis sea utilizada como
parte de una más amplia intervención psicoterapéutica. El dolor
crónico es un fenómeno psicológico complejo afectado por múltiples
factores contribuyentes. Por ejemplo, si un paciente tiene dolor por un
cáncer terminal, hipnotizando al paciente y dándole sugestiones de
analgesia puede darle un alivio temporario del dolor. Un alivio más
duradero, sin embargo, requiere que el clínico combine el aprendizaje
de analgesia hipnótica con otras intervenciones psicológicas que
incluyen el reconocimiento de la situación del paciente y de los
problemas que pueda estar encarando. Muchos factores psicológicos
influyen en la capacidad de una persona de aprender el uso de la
hipnosis para el alivio constante de un problema de dolor
permanente.
Los clínicos que aprenden destrezas hipnóticas, se equivocan si
interpretan que su nuevo aprendizaje los califica para tratar
problemas que ellos de otra manera no estarían entrenados para
tratar (por ejemplo, el odontólogo que aprende hipnosis como un
medio de manejar la ansiedad y el dolor agudo de los pacientes pero
encuentra que falla en el intento de tratar problemas crónicos, está
descubriendo no las limitaciones de la hipnosis sino las limitaciones
de su entrenamiento clínico).
Antes de describir algunas de las maneras en que la hipnosis puede
ser usada en el alivio efectivo del dolor crónico, es importante
considerar si la hipnosis puede ser clínicamente útil para un amplio
rango de problemas de dolor y de pacientes con dolor. Mientras no es
discutido que la hipnosis ha sido efectivamente usada en el alivio de
dolores de toda clase e intensidad, hay considerable controversia
sobre si el control del dolor con hipnosis puede ser aprendido por la
mayoría de los pacientes.
Es ampliamente aceptado, de hecho, que muchos pacientes no
responderán a la hipnosis (Hilgard & Hilgard, 1975). Si esto fuera
cierto sólo una pequeña proporción de la población podría
beneficiarse de la hipnosis, sería una técnica clínica de uso muy
limitado. Desarrollos recientes en la modificación de los
procedimientos tradicionales de hipnosis, sin embargo, aumentaron
en gran proporción la utilidad clínica de este abordaje.
Respuesta Hipnótica
La creencia de que la mayoría de la gente no responde a la hipnosis,
debido a algún déficit biológico o caracterológico, es ampliamente
aceptada tanto por el público como por los profesionales de la salud.
Específicamente, se cree que una minoría de la población responde a
la hipnosis suficientemente como para desarrollar un control efectivo
del dolor. Esta creencia es sostenida por numerosas experiencias a
través de los años que parecen demostrar la correlación entre
respuesta hipnótica, como se mide por ciertos tests, y el éxito de la
hipnosis clínica. Muchos investigadores y clínicos sugieren, por lo
tanto, que los pacientes sean investigados con dichos tests de
respuesta hipnótica adecuada, antes de usar la hipnosis clínicamente.
La creencia en que sólo una minoría de la población es "susceptible" a
la hipnosis es parte de una antigua creencia cultural que suponía que
sólo una persona de intelecto inferior o de "personalidad débil"
(normalmente mujeres) podría ser hipnotizada.
Josephine Hilgard (1970), en una investigación fascinante de
individuos de gran respuesta a la hipnosis, no encontró esa evidencia
de debilidad caracterológica o deficiencia intelectual; en cambio ella
encontró alta respuesta a la hipnosis principalmente en individuos
cuya historia incluía una rica y variada experiencia de vívida
imaginación y fantasía.
Mientras algunos creen que la hipnotizabilidad es un rasgo biológico
estable (como la inteligencia, por ejemplo) (Hilgard & Hilgard, 1975),
otros investigadores encontraron que es modificable: por
experimentos con biofeedback (London, Cooper, & Engstrom, 1974);
por experimentos de deprivación sensorial (Wickramasekera. 1969); y
experimentando con técnicas de entrenamiento operativo (Sachs,
1971).
Diamond (1977) sugiere que guiando las percepciones de una
persona para aumentar su contacto con su experiencia mental
interna, dándole "entrenamiento de control de información", puede
aumentar significativamente la respuesta hipnótica de un individuo.
Si la respuesta hipnótica puede ser modificada de esa manera,
entonces la habilidad de ser hipnotizado no puede ser simplemente
una función de algún rasgo individual estable.
Nuestro propio trabajo (Barber, 1976, 1977, 1980; Barber & Mayer,
1977) y el de Altman & Carney (1981) y Fricton (1981) sugiere que lo
que es importante para predecir o determinar la respuesta hipnótica
no es un rasgo fijo, (posiblemente incluso genético), que se mide por
un test de susceptibilidad, sino el particular abordaje hipnótico que se
hace con el paciente (y, tal vez, la relación que se desarrolla
mediante este abordaje particular).
Los tests de susceptibilidad hipnótica, tal como la Escala de
Susceptibilidad Hipnótica de Stanford (Weitzenhoffer & Hilgard, 1959),
están diseñados para medir la respuesta a la hipnosis. Es bien claro
que los individuos responden de manera diferente a este tipo de
tests, y que el promedio de la población cae dentro de una curva
normal (Hilgard & Hilgard, 1975). Sin embargo, si estos tests miden
en realidad la respuesta hipnótica es una pregunta importante. Hay
ahora una evidencia en cuanto a que las personas que tienen un
puntaje bajo en las escalas de susceptibilidad pueden responder, en
otra oportunidad o a un abordaje diferente, lo suficiente como para
experimentar varios fenómenos hipnóticos (como modificación de la
percepción y amnesia). Esto debe decirnos que el puntaje de
susceptibilidad refleja solamente la respuesta a un abordaje hipnótico
particular y no predice la respuesta general a la hipnosis (Barber,
1980).
Sugestiones Directas
Las pruebas comunes de susceptibilidad usan consistentemente
sugestiones directas. Una sugestión directa es la que dice al sujeto lo
que está pasando o lo que va a suceder – por ejemplo, "Tus párpados
están más y más pesados, y pronto tus ojos se van a cerrar, y vos no
vas a poder mantenerlos abiertos." El uso de las sugestiones directas
proviene, quizá., del hecho de que históricamente la hipnosis fue
considerada como un fenómeno que reflejaba el poder personal de
una persona anulando el poder de la otra. Tal aplastante poder se
hacía evidente cuando el hipnotista "ordenaba" al sujeto hacer ciertas
cosas (por ejemplo, cerrar sus ojos, quedar paralizado, no tener
conciencia del dolor, etc.).
Mientras que los modernos investigadores y clínicos tienen una visión
más sofisticada de la hipnosis, algunas de estas actitudes de
"ordenar" al paciente todavía perduran y se reflejan en la técnica,
bastante común, de sugerir lo que el paciente va a experimentar o
no. Sugestión directa es en la mente del público, tanto como en la
mente de la mayoría de los profesionales, casi sinónimo de sugestión
hipnótica. Incluso en el capítulo sobre "Técnicas Indirectas o
Permisivas" (como opuestas a técnicas directas), William Kroger, en
su extenso libro de texto sobre hipnosis, ofrece ejemplos de
sugestiones directas, incluso órdenes. "Y mientras su brazo
permanece cómodo en su falda, usted puede sentirse más y más
profundamente relajado con cada respiración. Más y más
profundamente relajado. Ahora yo subiré su mano, y mientras su
mano va hacia arriba, usted se relajará aún más" (p.74). Tal
comunicación implica que el clínico tiene un conocimiento especial
del futuro (que el paciente estará más relajado) o que tiene el poder
de hacer que suceda. Y muchos individuos (menos susceptibles)
están imposibilitados de tener una experiencia exitosa con tal técnica,
ya sea clínicamente como en una prueba de susceptibilidad.
Sugestiones Indirectas
Milton Erickson (1952) fue aparentemente el primero en publicar
descripciones de métodos hipnóticos que se basaban principalmente
en sugestiones indirectas.
Una sugestión indirecta es aquella en la cual ninguna respuesta es
requerida directamente; en cambio la respuesta es implícita. En vez
de "Sus ojos se van a cerrar," uno podría decir, "Me pregunto si
disfrutará observando sus párpados comenzando a cerrarse, y si lo
hace, espero que note cuán cómodo puede ser dejarlos permanecer
cerrados." Una sugestión indirecta no implica poder, o un
conocimiento especial de parte del clínico, desde que cualquier
respuesta (incluyendo ninguna respuesta) está permitida. Sin
embargo, una invitación es ofrecida al sujeto a cerrar sus ojos y a
disfrutar la comodidad asociada.
La experiencia clínica indica que muchas personas encuentran más
fácil responder a las sugestiones indirectas que a las directas. Más
aún, Alman & Carney (1981) y Fricton (1981) han mostrado
experimentalmente que las personas que no responden a las
sugestiones directas o a las pruebas de susceptibilidad (poco
susceptibles) pueden responder hipnóticamente a las sugestiones
indirectas. En el estudio de Fricton, en el cual el umbral al dolor
experimental fue la variable dependiente, estudiantes de odontología
fueron divididos en grupos de poco y muy susceptibles y fueron
tratados por una inducción hipnótica directa o una inducción
indirecta. En la condición "directa", las diferencias en la habilidad de
desarrollar analgesia hipnótica fueron impactantes: Los muy
susceptibles fueron significativamente más exitosos que los poco
susceptibles en desarrollar aumento del umbral. Esta es precisamente
la relación que habían encontrado los investigadores previos (Evans &
Paul, 1970; Gottfredson, 1973; Hilgard & Hilgard, 1975; Hilgard &
Morgan, 1975); esto quiere decir que solamente un bajo porcentaje
de los poco susceptibles puede desarrollar analgesia hipnótica,
mientras un alto porcentaje de los muy susceptibles lo logra.
Sin embargo, en la condición "indirecta", una diferente relación fue
encontrada. No había diferencia en la conducta hipnótica entre muy
susceptibles y poco susceptibles. De hecho, un gran porcentaje de
ambos pudo desarrollar analgesia hipnótica como lo hicieron los muy
susceptibles en la condición de tratamiento "directo". En un
experimento del mismo tipo, en el cual la respuesta a la sugestión
post hipnótica para la conducta compulsiva fue la variable
dependiente, Alman & Carney publicaron los mismos resultados
(ambos, los poco y los muy susceptibles respondieron a la condición
indirecta). Estos resultados, como aquellos de nuestro trabajo
anterior, preliminar (1976), en el cual también encontramos que los
menos susceptibles podían aumentar el umbral al dolor con un
abordaje hipnótico indirecto, sugiere que el abordaje que se utiliza
puede superar cualquier medida de susceptibilidad.
Puede ser entonces que las prueba de susceptibilidad hipnótica no
miden la respuesta a una sugestión hipnótica general sino sólo a la
sugestión directa. Si es así, entonces la noción de que los clínicos
deberían investigar a los pacientes antes de un tratamiento hipnótico,
para evitar una pérdida de tiempo con individuos que no responden,
debería ser revisada. Es útil investigar a los pacientes con las pruebas
de susceptibilidad solamente si vamos a utilizar en el tratamiento
abordajes directos (Barber, 1980). Si el clínico esta capacitado para
emplear métodos más indirectos, entonces, preinvestigar a los
pacientes no sólo es innecesario, sino también puede ser
clínicamente nocivo para ellos, ya que un resultado de baja
susceptibilidad nos privará de usar
lo que podría ser un tratamiento útil y además creará una experiencia
de fracaso en el paciente. En el tratamiento clínico de pacientes con
dolor, el mayor éxito se alcanzará cuando el clínico asuma que el
paciente puede experimentar un alivio hipnótico del dolor –y proceda
con un abordaje indirecto.
Técnicas de manejo hipnótico del dolor.
Si bien hay muchas maneras de conceptualizar las técnicas de
manejo hipnótico del dolor (ej., Erickson,1967; Sacerdote, este libro),
y mientras diferentes clínicos ciertamente aplicarán técnicas de
manera diferente, es útil considerar cuatro métodos básicos de
alcanzar un control hipnótico del dolor.
1) La analgesia o la anestesia puede ser creada en el individuo
hipnotizado simplemente sugiriéndole que la percepción del dolor
está cambiando, está disminuyendo, o que la zona está
adormeciéndose de tal manera que el dolor está desapareciendo
gradualmente. Puede ser más fácil para el paciente notar una
comodidad creciente en vez de disminución del dolor; así una
sensación específica de comodidad como aquella asociada con la
anestesia puede ser sugerida específicamente, por ejemplo: "Usted
puede recordar del pasado una sensación de anestesia, y empezar a
imaginar ahora que ese adormecimiento confortable esta
comenzando, apenas un poco, y se va haciendo más y más notorio".
Alternativamente se le puede dar al paciente un punto específico
donde notar la disminución del dolor. Por ejemplo, puede ser útil
pedirle al paciente, antes del tratamiento, que le dé a su dolor un
número en la escala de 0 a 10. "0" representa ausencia total de dolor,
y "10" representa el máximo dolor imaginable. (Los pacientes pueden
calificar su dolor de manera bastante confiable, como describe
Sternbach en otra parte de su libro). Siguiendo a la inducción, se
puede decir al paciente hipnotizado: "Ya fue capaz de evaluar su dolor
en una escala, usando números. Me gustaría que mire ahora, en el
rincón de su mente, ahora, y note qué número ve, y note ese número
comenzando a cambiar". Pueden darse, a partir de ahí, sugestiones
para asociar el número con la percepción del dolor, y para percibir
una progresiva disminución de la magnitud de los números.
2) Sustitución de una sensación dolorosa por una sensación diferente,
menos dolorosa, frecuentemente permite al paciente tolerar alguna
sensación persistente en la zona pero sin sufrimiento. Una sensación
de dolor punzante puede ser sustituida por una sensación de
vibración por ejemplo: "Las agujas punzantes pueden convertirse, de
manera sorprendente, y con alivio, en algo no tan quemante, y así, en
algún momento futuro, tal vez en dos minutos, tal vez en dos horas,
podrá notar la peculiar sensación de zumbido o la vibrante sensación
de agujas romas y cálidas." Para algunos pacientes, la sustitución es
más fácil cuando la sensación sustituta no es totalmente placentera:
un dolor neurálgico quemante puede convertirse en una picazón
irritante, por ejemplo, o un cosquilleo; un paciente que por alguna
razón necesita estar conciente del estímulo doloroso, por ejemplo,
puede beneficiarse con esta técnica.
3) Desplazamiento del lugar del dolor a otra zona del cuerpo o,
algunas veces, a alguna zona fuera del cuerpo, puede también darle
la oportunidad al paciente de continuar experimentando la sensación,
pero en una zona menos vulnerable y menos dolorosa. La elección de
la zona se basa usualmente en su menor vulnerabilidad psicológica, y
las sugestiones pueden dejarle la elección al paciente; por ejemplo:
"Mientras continúa prestándole cuidadosa atención a su malestar en
el abdomen, hágame saber cuando empiece a notar el suave
movimiento de esa sensación. Muy bien, ahora note, mientras el
movimiento continúa, quizá de manera circular, aumentando... es en
el sentido de las agujas del reloj o al revés?... Muy bien, ahora
continúe observando con curiosidad mientras nota cómo la sensación
sigue moviéndose, en una espiral creciente, moviéndose alrededor de
su abdomen, y note a cual pierna comienza a moverse..." y así.
Mientras se sugiere que la sensación va hacia una pierna, quizá
incluso a centrarse en un dedo del pie, o en el dedo gordo, o
moviéndose completamente fuera del cuerpo.
4) La disociación de la conciencia puede crearse cuando el paciente
no necesita estar activo, (ej.: durante un procedimiento médico u
odontológico) o cuando alguna condición mantiene al paciente
virtualmente inmóvil (ej.: durante el período final de una
enfermedad). Se le puede enseñar simplemente a empezar a
experimentarse a sí mismo, psicológicamente, como si estuviera en
otro tiempo, en otro lugar o en otra situación, como en un vívido
sueño diurno. Por ejemplo, uno puede sugerirle que se sienta a sí
mismo flotando, y que "su mente, su conciencia, puede flotar
fácilmente fuera de su cuerpo, y salir por la ventana, y así puede ver
el mundo exterior..." o se le puede sugerir que flote fuera de la
habitación, y viaje a cualquier lugar que le gustaría disfrutar.
La efectividad de cualquier técnica hipnótica depende de la
imaginación del paciente y de la habilidad del clínico para evocar y
capitalizar esa imaginación. Respecto a eso no hay límites en la
manera en que la hipnosis puede utilizarse para reducir el dolor, y el
clínico debería explorar cualquier posibilidad que aparezca. Si el
paciente puede, o puede ser ayudado a imaginar vívidamente una
experiencia particular que puede ser utilizada para contrarrestar la
experiencia de dolor, entonces hay una buena chance de éxito. Saber
qué técnica en particular utilizar es algo que está en función de la
experiencia clínica, de descubrir cómo utilizar el conocimiento propio
de las necesidades del paciente para encontrar el abordaje correcto
para ese paciente en particular.
El lenguaje que el paciente usa para describir su dolor es un dato
importante para saber cómo nosotros podríamos modificar la
experiencia de ese dolor. Si bien nosotros podemos, a veces, hablar
de "dolor" y "alivio de ese dolor", más a menudo tratamos con las
cualidades del dolor. Control del dolor puede significar removerlo
totalmente con analgésicos o anestesia, pero muy a menudo significa
modificar la particular experiencia de una cualidad del dolor, tanto
sensorial como afectiva, de manera que alivie el sufrimiento.
Es, de hecho con mucha frecuencia, clínicamente útil para el paciente
descubrir las particulares cualidades perceptuales de su dolor, más
que sólo saber que él o ella tienen "dolor" (ver también Sach, en este
libro). Discriminar varios aspectos sensoperceptuales del dolor puede
ayudar al paciente a descubrir maneras en que el dolor puede
aumentar o disminuir, puede cambiar y a veces incluso ser más
tolerable –lo cual todos los dolores algunas veces hacen, incluso sin
intervención clínica. Saber que esa alteración es posible es a menudo
un paso tan crucial para el paciente como aprender cuáles
modificaciones son más efectivas para aumentar el bienestar. Si el
dolor es intenso, por ejemplo, entonces quizá es posible lograr un
aumento del bienestar cuando el dolor se transforma en mas
apagado; si es caliente, entonces quizá puede ser aliviado con
frescura. Las sensaciones térmicas por lo común son fácilmente
confundidas: el frío del hielo seco se siente caliente; la sensación
inicial cuando metemos la mano en agua muy caliente es de frío.
Sugestiones de sustitución (o, como las describe Sacerdote, de
reinterpretación de señales) pueden ayudar al paciente a descubrir
cuán modificables pueden ser las sensaciones.
Temas del manejo psicológico
Más amplio que el tema de las técnicas hipnóticas específicas es el
tema del manejo psicológico del paciente con dolor. Que usemos
hipnosis en el tratamiento del dolor no nos permite olvidar todo lo
demás que sabemos de Psicología. Temas tales como ganancia
secundaria, refuerzo de la inhabilidad, dinámica familiar, auto estima,
y uso del dolor como manera de llamar la atención tanto como otros
temas importantes, tienen que ser tenidos en cuenta para que el
dolor sea tratado con éxito. Tener en cuenta esos temas, sin embargo,
no garantiza por sí mismo la reducción del dolor.
Por ejemplo, una mujer de 45 años con diagnóstico de "poliartralgia"
(dolores múltiples en las articulaciones) sabe, al menos
concientemente, que ella está afligida por la avanzada artritis de la
madre, y que el confinamiento de la madre a una silla de ruedas
representa sus peores temores. Darse cuenta de esto, en sí mismo,
no modifica su percepción del dolor. Darse cuenta de esto puede, sin
embargo, hacer posible que tenga más posibilidades de aceptar una
modificación en su percepción del dolor. La mayoría de la gente
aparentemente sabe que el dolor tiene la función de alertarnos sobre
la existencia o la amenaza de daño en los tejidos. Así, un paciente
que sufre de un dolor y no tiene un diagnóstico más específico que el
de "poliartralgia" no puede menos que pensar inteligentemente que si
el dolor no estará tratando de advertirle sobre una lesión. Si es así, la
paciente puede creer que es antiético para su bienestar que el clínico
la ayude a no registrar el dolor. Sabiendo que la función de "alarma"
puede ser exagerada en un caso particular, sin embargo, como en el
caso de la identificación con la propia madre que sufre dolor, puede
hacer más fácil prestar menos atención a la "alarma".
Este tema se hace especialmente poderoso en el caso del paciente
cuyo dolor corresponde a una enfermedad que amenaza la vida. Por
ejemplo, a veces el paciente con metástasis en remisión y con un
examen físico que descarta la posibilidad de dolor continúa
sintiéndolo. Este dolor a menudo sirve para mantener al paciente bajo
la observación del equipo médico, de tal forma que el temor del
paciente a que el cáncer no se haya ido o pueda retornar sea
minuciosamente investigado. Frecuentemente ese temor hace que
siga percibiendo dolor en ausencia de un motivo físico o que exacerbe
la intensidad de cualquier dolor residual que pudiera haber.
Estar alerta a estas posibilidades hace que el clínico pueda focalizar
mejor la atención del paciente. En vez de sólo quejarse de la
persistencia del dolor, el paciente puede ser guiado a discutir el
sentido del dolor y las implicancias de la disminución del mismo. De
ahí en más, cualquier "resistencia" que el paciente pueda tener en
reducir el dolor, basada en el valor de señal, puede ser obviada por la
sensibilidad y responsabilidad del clínico. La resistencia esta
comúnmente en función de la diferencia entre las metas del paciente
y del clínico. En el caso de las metástasis en remisión mencionado
arriba, las metas del paciente podrían ser mantenerse protegido de su
enfermedad y de la muerte, mientras que la meta del clínico podría
ser reducir el dolor del paciente. Sugestiones hipnóticas específicas
para reducir el dolor, por ejemplo, pueden incluir que el dolor
necesario como alarma puede continuar siendo percibido, pero otros
dolores no necesitan incomodar. Los pacientes tienen diferentes
razones para no querer que el dolor desaparezca totalmente, y una
reducción exitosa del dolor en esos pacientes puede requerir un
marco de sugestiones que explícitamente permitan retener algunos
aspectos del dolor en ciertos momentos.
Hay otros importantes motivos psicológicos que pueden modificar la
respuesta del paciente a las intervenciones para reducir el dolor.
Como ejemplo, una mujer de 55 años con 30 años de historia de dolor
lumbar seguido de una laminectomía pudo, en unos pocos minutos
del primer tratamiento con hipnosis, eliminar completamente su
dolor. Su alivio fue impactante y muy placentero para ella. A los pocos
días, sin embargo, el reconocer que había aliviado el dolor por su
propio poder psicológico –y que ella necesitaría aprender a continuar
cuidándose de su dolor- descubrió un importante tema
caracterológico: su necesidad de dependencia de otros para cuidarse.
Ella rápidamente descubrió que se negaba a tener que hacerse cargo
de su propio cuidado, y se dio cuenta de una tendencia a desconocer
su propia habilidad para cuidar su salud y en cambio buscar que la
curación llegue de afuera -notablemente ella estaba interesada en
buscar otra intervención quirúrgica. Tal conocimiento no hizo posible
la resolución de esta característica, era una característica central de
su personalidad y no quería cambiarla, pero el darse cuenta pudo
permitirle desenganchar de esa necesidad en este específico
contexto, ella pudo entender por qué tenía dificultades en mantener
la motivación para el uso de autohipnosis, y esta comprensión la
protegió de continuar buscando otra cirugía innecesaria. Ella aprendió
que podía disfrutar de su independencia en el área del control sobre
su dolor.
Esta paciente también ejemplifica la importancia de reconocer que
aún cuando las características psicológicas inhiben el éxito
terapéutico, no es evidencia ni de que el dolor tiene origen
psicológico ni de que el paciente "no quiere dejar el síntoma". Es
asombrosa la facilidad con que los clínicos, cuando encuentran
dificultades terapéuticas, arrogantemente dicen que "el paciente no
quiere estar bien". Mientras que esto a veces puede ser cierto, no es
a menudo el caso. Junto con estimular a los clínicos a ser más
sensibles a los temas psicológicos en lo relacionado al síntoma dolor,
debería ser incluída la precaución de no psicologizarlo muy
rápidamente. Personas psicológicamente sanas pueden desarrollar
problemas de dolor. También pueden los neuróticos. También pueden
los psicóticos.
Ejemplos Clínicos
Como ejemplo de cómo uno podría incorporar la hipnosis en el
tratamiento del dolor crónico cuando están presentes factores
psicológicos que pueden actuar en contra del éxito, retornemos a la
mujer de 55 años con la historia de dolor lumbar de larga data. Esta
paciente, una profesional exitosa, divorciada, con hijos ya grandes,
fue derivada por un amigo para el tratamiento de su dolor. La
paciente estaba capacitada para articular sus síntomas y el impacto
que tenían en su vida. Ella expresó particular interés en poder reducir
su dolor lo suficiente como para permitirle hacer un viaje fuera del
país que tenía planeado. Al presente, su dolor era de un nivel tan alto,
suficiente como para excluir cualquier viaje de esa clase: de hecho, su
dolor le impedía toda clase de esfuerzo físico. Ella estaba tomando
una tableta de Percodán cada tarde para escapar del dolor, si bien se
daba cuenta que la medicación no era un tratamiento adecuado para
su condición. Había pasado algún tiempo desde el último examen
físico que le habían hecho, entonces fue derivada a un reumatólogo
especializado en problemas de dolor. El reumatólogo encontró la
presencia de "enfermedad de la columna vertebral de larga
duración... probablemente de origen congénito", con dolor debido
probablemente a una estenosis espinal que causaba la compresión de
las raíces de los nervios. El reumatólogo sugirió después que la
paciente fuera controlada para descubrir cualquier deterioro de sus
condiciones, y que la cirugía no era por el momento una opción
viable.
En el primer encuentro la paciente expresó algunas dudas sobre la
posibilidad de ser hipnotizada exitosamente, habiendo experimentado
fracasos en algunos intentos previos. Yo sugerí que la hipnosis no era
la única opción para ella, pero que probablemente fuera posible
hipnotizarla en circunstancias adecuadas. Si bien ninguna posición
era realmente cómoda para ella, la paciente se tendió en el sofá y,
siguiendo las sugestiones, cerró sus ojos. Con el objeto de establecer,
para un trabajo futuro, una percepción básica con la cual pudiéramos
hacer comparaciones, le pregunté: "Si tuviera que clasificar su dolor
en una escala de 0 a 10, donde 0 significa ausencia de dolor y 10 el
más fuerte dolor que usted pueda imaginar, cual sería el nivel de su
dolor ahora?" Después de un momento de reflexión, ella contestó:
"Ocho". Le dije que no era necesario que prestara una particular
atención conciente a lo que pudiera decirle de ahí en más, ya que ella
podía probablemente suponer muchas de las cosas que yo pudiera
decirle, y por otro lado, la hipnosis era, después de todo, un proceso
inconciente, no un proceso conciente. Cualquier atención conciente,
sugerí, era superflua e innecesaria, aunque ciertamente posible.
Continué sugiriéndole que prestara atención al proceso de sus
pensamentos e imágenes a medida que pasaran por su mente , y que
prestara particular atención a cualquier pensamiento, imagen o
sensación que la sorprendiera. En vez de pedirle que prestara
atención a alguna imagen en particular que yo pudiera encontrar
interesante o útil, como ella no iba a poder hacerlo, la invité a
disfrutar de la riqueza de su propia imaginación, y a que notara qué
cantidad de imágenes ella podía tener en tan corto lapso de tiempo.
Este proceso de disociación se le sugirió por unos minutos más y
después le dije:
'Hace un momento, pudo clasificar su dolor con mucha precisión,
usando una escala del 0 al 10. En cualquier momento en el futuro,
que usted desee estar más cómoda, puede hacer lo mismo. Todo lo
que tiene que hacer es mirar hacia arriba, en el rincón de su mente, y
notar qué número está asociado con el nivel de dolor que sienta.
Entonces, observe... solamente observe cómo el número comienza a
cambiar. Yo no sé exactamente cómo será. Tal vez empezará a
desvanecerse su imagen visual, y mientras esto sucede, un pequeño
número comenzará a aparecer desde el fondo. Por ejemplo, si usted
siente y ve un "8", puede empezar a notar que las líneas del "8"
comienzan a desvanecerse, y "7" aparecerá mas evidente. O tal vez
las curvas del "8" comenzarán a enderezarse y relajarse, y se
parecerán más a los ángulos del "7", hasta que, después de un rato,
la angularidad del "7" cambiará a las graciosas curvas del "6". Y tal
vez el "6", como las páginas del calendario en las películas, será
soplado por el viento hacia la oscuridad dejando un "5". Y tal vez el
"5" comenzará a abrirse, aún más gradualmente, y la línea de arriba
se desvanecerá hasta que se de cuenta que ya no hay más un "5"
sino un "4". O tal vez algunos números pueden saltearse
completamente, y usted podrá, más rápido de lo que pensaba,
comenzar a tener la impresión de que un hermoso cisne blanco, va
deslizándose, la elegante y larga curva de su cuello le recuerda muy
muy claramente al "2". O es que viendo un "2" recuerda un cisne.Y no
sólo recuerda un cisne, sino que de alguna manera comienza a sentir
casi como que usted es un cisne también, deslizándose suavemente,
sintiendo más y más la suavidad y la elegancia. Y cada vez que quiera
sentirse más cómoda de lo que se sienta, todo lo que tiene que hacer
es mirar el rincón de su mente y ver el número que siente. Y el
número que ve es el número que siente, Y sólo observe... sólo
observe, cómo los números y sus sensaciones comienzan a cambiar. Y
un hermoso cisne o solamente la tranquilidad del "2" , hace que sea
mucho más fácil vivir con él, no es así?'
De esta manera le fue dada a la paciente una sugestión posthipnótica
para enfrentar el dolor futuro. Sin embargo, para no llevar a la
paciente a crear expectativas muy elevadas en esta nueva
experiencia, no se le dió una sugestión de completo alivio del dolor
(no se sugirió "0", por ejemplo), y se agregó la siguiente precaución:
'Ahora, yo realmente no la conozco muy bien, y usted ciertamente
tampoco me conoce a mi muy bien... así que yo no se cuanto alivio
usted puede tener la esperanza de conseguir realmente, cuando deje
mi consultorio. Puede ser que en algún momento, hoy más tarde, y yo
realmente no se a qué hora, tal vez a las 10:30 esta mañana, o tal
vez justo un segundo antes del mediodía, o tal vez 6:18 de la tarde...
yo realmente no se a qué hora será... yo no puedo predecir el futuro...
pero tal vez sería interesante para usted, o incluso podría disfrutar,
notando, en algún momento del día de hoy, pero yo no sé
exactamente a qué hora, justo darse cuenta de repente cuánto más
cómoda se siente de lo que podría haber pensado. Pero yo no se qué
esperar. Yo estaría muy sorprendido si se va de aquí sintiéndose muy
aliviada. Yo no estaría muy sorprendido de enterarme después que se
sintió mejor más tarde en el día de hoy. Pero escuche... aún si se
siente mejor más tarde hoy, incluso más tarde esta mañana, o esta
tarde, o incluso esta noche antes de irse a dormir, no hay razón para
asumir que esto tiene algo que ver con cualquier cosa que podamos
haber hecho usted y yo aquí hoy. No hay necesidad realmente de
saber cómo o por qué algo ocurre para disfrutar el hecho en sí. Por lo
tanto no hay razón alguna para asumir una causa en particular. De
hecho, cualquier alivio que sienta puede ser muy placentero, puede
disfrutarlo y no tiene que considerar por qué sucede.'
El propósito de estas sugestiones fue obviar cualquier expectativa
que la paciente pueda haber tenido sobre mis propias expectativas,
tanto como cualquier duda que pueda haber tenido sobre la eficacia
de la hipnosis, y para desvanecer temas tales como control o poder
que de otro modo podrían haber interferido con el alivio. Se le pidió
entonces que tomara todo el tiempo que le fuera necesario para
reorientarse a la habitación y que lo hiciera con el grado de descanso
y energía que fuera reconfortante para ella. Así lo hizo, luciendo
significativamente más relajada y con una brillante sonrisa; dijo, sin
que yo le preguntara, que no sentía absolutamente ningún dolor, que
casi no podía creerlo, que parecía un milagro. Le expresé mi
satisfacción, pero agregué que yo no sabía cuánto tiempo ella podía
esperar sentirse bien, si bien esperaba que fuera por mucho tiempo.
Dos días después la paciente retornó para su segunda cita, diciendo
que tenía un nivel de dolor de "7" y expresando desaliento. Aunque se
había sentido maravillosamente durante todo el día de nuestra cita, a
la tarde el dolor había retornado casi a su nivel anterior. Dijo que
también tenía una extraño deseo de buscar un cisne, si bien ella no
sabía qué quería decir eso. Dijo que si la hipnosis iba a funcionar por
unas pocas horas, no era lo que ella quería.
Estuve de acuerdo en que sólo unas pocas horas de alivio, si bien
significaban mucho en ese momento, no es nada comparado con el
alivio para toda la vida que ella quería experimentar. El resto de la
sesión pasó con la paciente en estado hipnótico, con sugestiones
esencialmente de más de lo mismo, agregando que el alivio que
había sentido era en función de sus propias habilidades, no mías, y
que íbamos a tener que trabajar juntos para enseñarle cómo evocar
sus propias habilidades para mantener su comodidad
significativamente por más tiempo. Se fue otra vez sin dolor.
La paciente retornó cinco días después para su tercera cita. Esta vez
muy desanimada. Dijo que no le gustaba la idea de que todos los días
por el resto de su vida tuviera que hacer hipnosis para cuidarse de
este dolor. Ella se había dado cuenta, dijo, que quería que yo la
"arreglara" o "curara", y que ella quería ser sólo un recipiente pasivo
de mis maravillosos poderes curativos. Este tema en particular no es
poco común en pacientes con dolor (o entre pacientes con otros
síndromes). Se dió así la oportunidad de discutir el problema, con la
esperanza de encontrar una solución que la complaciera.
Principalmente le conté historias sobre otros pacientes que habían
aprendido a usar la hipnosis, eventualmente casi de manera
totalmente automática, para atender enfermedades de larga
duración. Pero antes de que esta paciente estuviera lista para
aprender a aplicar lo que había aprendido, sobre la comodidad
brindada por si misma con hipnosis, necesitó trabajar sobre la
dificultad que tenía de cuidarse a si misma, así cómo, según surgió,
sobre el resentimiento que le producía que los hombtres no quisieran
o no pudieran cuidarla. Para tal paciente, la hipnosis por sí misma,
usada simplemente como un medio de alterar su percepción del
dolor, no iba a ser un tratamiento exitoso.
En contraste, podemos considerar el caso de la enfermera de 38 años
cuya historia de siete años de dolor bilateral de brazos y muñecas
permanecía sin resolver. Le habían hecho cirugía de muñeca (para
aliviar el síndrome de túnel carpiano), y experimento algún alivio por
algunos meses pero después el dolor volvió, esta vez con mayor
intensidad. Un examen reumatológico reveló alguna evidencia de
lupus como enfermedad del colágeno, así como una disminución de la
velocidad de conducción nerviosa en el brazo derecho. La paciente
comenzó a tomar medicación para tratar la inflamación, pero el dolor
persistió sin cambios. Le dió un nivel de "7" a su dolor (en la escala de
"0" a "10"). Dijo que se sentía muy esperanzada en que la hipnosis le
daría una manera de lidiar con su dolor. (Esto es un marcado
contraste con la paciente que dudaba que la hipnosis pudiera
ayudarla, y que aún pudiendo, no quería tomar responsabilidad
personal en tal alivio). Se le sugirió a esta paciente, durante hipnosis,
que el dolor podría comenzar a escurrirse fuera de su brazo y hacia
afuera en el aire. Le expresé ignorancia en cuanto al peso del dolor, y
sugerí que podría simplemente dispersarse en el aire, o podría, si
fuera pesado y concentrado, acumularse sobre la alfombra. Le sugerí
que la última posibilidad estaba bien para mí, ya que la alfombra
estaba químicamente protegida contra manchas. La paciente salió de
la hipnosis a los 10 minutos, con un gran placer dado que el dolor
estaba totalmente eliminado.
El dolor desapareció completamente durante un día y medio, después
de lo cual gradualmente retornó a su nivel anterior. Se llevaron a a
cabo subsecuentes visitas cada dos semanas, y se le enseñó a la
paciente a descubrir otras formas de usar la hipnosis para aliviar el
dolor, una tarea que parecía hacer bien y con bastante éxito. Para la
cuarta semana ella raramente sentía dolor. Con el alivio del dolor bien
establecido comencé a hablar con ella acerca de volver a su trabajo.
Había estado imposibilitada de cumplir su trabajo de enfermera
durante varios meses. Era poco probable, por la creciente inmovilidad
de sus dedos y muñecas, que pudiera retornar al trabajo activo de
enfermera de sala, así que empezó a explorar otras posibilidades de
empleo que no le costaran tanto físicamente, incluso tomar un curso
por correspondencia, de un programa de enfermería con el que
lograra un nivel de postgrado y que le permitiera encontrar un trabajo
como administradora.
Tanto si existe renuencia a dejar la inhabilitación o no, o el deseo de
ser dependiente del clínico, son problemas relevantes, la
rehabilitación es una consideración importante para el paciente con
dolor. Por lo común, los pacientes con dolor crónico no han podido
trabajar durante algún período de tiempo, a menudo ellos deben
enfrentar el hecho de que por las limitaciones impuestas por sus
lesiones, no pueden retornar al mismo tipo de trabajo que
desempeñaban previamente. Para estos pacientes, mantener la
percepción del dolor puede ser una manera de demorar el
reconocimiento de que ellos no puedentrabajar como alguna vez lo
hicieron. Aspectos como la auto valoración, eficacia, masculinidad o
femineidad, y juventud pueden ser relevantes para estos individuos.
La depresión es una seccuela muy frecuente. La inactividad física por
un período de tiempo por sí sola puede contribuir a la depresión.
Reconocer que uno no puede hacer lo que uno siempre pensó que era
una habilidad propia, o la culpa por poder evitar un trabajo que no le
gustaba, pueden también contribuir al problema de la rehabilitación.
Cuando la personalidad premórbida del paciente era proclive a la
depresión o pasividad la historia del dolor es a menudo acompañada
por depresión, inactividad y una aparente inhabilidad para la
rehabilitación.
Un ejemplo de tal clase de pacientes es un hombre de 27 años
atendido en la U.C.L.A. Pain Clinic dos años después de una lesión
durante su trabajo como bombero. Desafortunadamente, la lesión no
se produjo durante un desempeño heroico de su trabajo, sino que
ocurrió durante unos ejercicios de entrenamiento de rutina y fue el
resultado de inclinarse y levantar a un hombre pesado. La ruptura de
un disco vertebral fue reparada por laminectomía quirúrgica, pero el
dolor lumbar y de la pierna derecha persistió durante los dos años
que siguieron a la cirugía. Si bien el paciente no tenía una clara
diagnosis en cuanto a la clínica, las evaluaciones diagnósticas (el
bloqueo anestésico de las raíces nerviosas L5-S1 aliviaron
completamente el dolor), condujeron al diagnóstico de irritación de
las raíces nerviosas L5-S1 (posiblemente debido a una aracnoiditis
secundaria a la laminectomía, ya que las drogas antiinflamatorias
reducían significativamente el dolor).
En el momento en que ví al paciente el estaba significativamente
deprimido, vivía nuevamente en la casa de sus padres, pasaba casi
todo el tiempo en la cama. Ninguna otra intervención médica parecía
factible. (La cirugía ciertamente no; el uso de antiinflamatorios
parecía apropiado pero no era suficiente para reducir el dolor a
niveles tolerables; el bloqueo de los nervios era sólo temporariamente
efectivo.) Mi impresión inicial de este joven brillante fue que era muy
pasivo y tal vez un poquito hostil. La hostilidad no es poco común
entre los pacientes con dolor, quienes han sufrido a menudo no sólo
dolor sino también una buena cantidads de insensibilidad y
arrogancia en su contacto con los clínicos. En este caso, a este
paciente algunos clínicos le habían dicho que ellos sabían qué era lo
que estaba mal en él y que podían curarlo -pero no lo hicieron- y otros
que no sabían qué era lo que estaba mal en él y que tendría que
volver a su casa y vivir con el dolor. Ninguna experiencia había
incrementado la confianza en la probabilidad de que los clínicos lo
ayudarían. Yo no le prometí a este paciente que podría ayudarlo. Le
dije, cuando me preguntó si yo iba a hipnotizarlo (expectativa dada
por uno de los médicos de la clínica), que yo no sabía. Dijo que él no
podía ser hipnotizado "En ese caso" le contesté, "parece improbable
que lo hipnotice. Aún así, le dije:
'Me pregunto, incluso mientras continúa tendido en esa camilla, si
disfrutaría recordando algún momento, hace tiempo, cuando no le
dolía mucho. O tal vez puede recordar cómo era cuando el bloqueo
nervioso paraba el dolor. Esa fue realmente una gran experiencia, y,
si bien esto podría suceder otra vez, realmente dudo que pueda
suceder hoy. De hecho, si se siente mejor hoy, más tarde, camino a su
casa, después de llegar a casa, cuando esté parado en la cocina, o
justo cuando esté por meterse en la cama, es improbable que sea el
resultado de algo que hayamos hecho por usted aquí hoy. Nosotros
recién estamos conociéndolo y parece improbable que alguien con un
problema tan complejo como el suyo vaya a experimentar mucho
alivio hoy, o, aún si lo hace, será probablemente un recreo, sólo de
casualidad. Quién sabe cuánto confort puede tener? Yo no. Bueno, al
menos no lo se con seguridad. Yo estoy seguro que puede tener algún
alivio. Quien no podría. Pero si es mucho es tan poco claro para mí
como lo es para usted. Es decir, yo adivino que no es seguro para
usted. Yo no lo conozco, no lo entiendo. Yo no siento su dolor,
realmente no entiendo su dolor, entonces sería realmente estúpido de
mi parte pararme aquí y decirle que va a sentirse bien hoy por el sólo
hecho de estar tendido ahí escuchándome con sus ojos cerrados, su
cuerpo relajándose más y más con cada respiración. Cualquier alivio
que pudiera sentir, aún ahora, o más tarde hoy, o mañana a la
mañana cuando es su hora de despertarse, ese alivio es sólo algo que
sucede, y yo no sé por qué, y yo no sé cómo. Usted tal vez tenga
alguna idea al respecto, aún mientras está sucediendo, o cuando
decubre que se siente mejor, o tal vez el mes próximo o el año que
viene. Yo no sé. Después de todo, el tiempo es algo no sólo relativo
sino también algo muy desconcertante. Su mamá va a llevarlo en el
auto a casa hoy, y cuando lo haga, mientras está manejando, y
mientras usted este algo así como recordando entre dormido y
despierto lo que yo le he dicho, mientras esto esté sucediendo, es
hoy, y usted sabe que día es este. Pero mañana, hoy será ayer, y
mañana será hoy, habrá un nuevo mañana, y entonces ese mañana
puede convertirse en hoy, y lo que una vez fue hoy estará más lejos
en el pasado de su confort, su alivio, sus esperanzas, su curiosidad
sobre lo que puede hacerse por usted, y mejor aún, lo que podría
hacer por usted mismo. Ahora, mientras yo dejo la habitación, quiero
que tome todo el tiempo que necesita para levantarse, después que
su mente se haya aclarado y sus ojos se hayan abierto, levantarse,
ponerse las ropas, encontrar a su mamá y hacer todo lo necesario
para llegar a la comodidad de su hogar. La recepcionista hará una cita
con usted, para que me vea dentro de unos días, y cuando lo vea
próxima vez. estaré realmente ansioso, realmente curioso, de
escucharlo decirme las cosas que usted ha estado imaginando. Hasta
luego.'
La siguiente vez que vi al paciente, alrededor de tres días después, él
tenía una curiosa sonrisa en su cara, y me dijo que estaba realmente
confundido por la conversación que habíamos tenido la vez anterior.
Le pregunté de manera casual si había sucedido en el curso de un día
normal, si había tenido, aunque sea algunos segundos o minutos de
alivio. Bastante intrigado, él dijo que se había sentido mucho mejor
en el camino a su casa aquel día, y que había continuado sintiéndose
mejor alrededor de dos horas. Dijo que no se había sentido así de
bien, sin que le bloquearan los nervios, desde el día del accidente.
Sugerí que los accidentes suceden todo el tiempo, y que incluso el
alivio puede ser un accidente, y utilicé la oportunidad de hipnotizar
otra vez al paciente y otra vez sugerirle que podría sentirse aliviado,
quizá por un mayor período de tiempo esta vez, y otra vez, sin tener
que saber cómo o por qué. Esta estrategia, de sugerir alivio indirecta
e informalmente, continuó por tres sesiones, y todas la veces el
paciente llegó diciendo que su alivio, de alguna manera, había durado
más. Finalmente, después de la tercera de esas sesiones, el paciente
dijo que había pasado el día anterior entero sintiéndose cómodo y que
había empezado a pensar que yo tenía algo que ver con eso. Le dije
que si así era, yo entonces pensaba que él sí podía ser hipnotizado, y
que podíamos ayudarlo a aprender algunas formas de hacer que
sintiera menos dolor por más y más tiempo. En el curso de unos
pocos meses el paciente se tornó adepto a usar hipnosis para
controlar su dolor. Dentro del año arregló para mudarse de casa y
comenzar un pequeño negocio. Por varios años el paciente continuó
el proceso de rehabilitación, basado fuertemente en la autohipnosis
para mantener su dolor en niveles tolerables.
Estos casos clínicos ilustran algunas aplicaciones de los principios
desarrollados al comienzo. Las necesidades particulares del paciente
y la relación clínico-paciente, indican la manera más efectiva en que
la hipnosis puede ser usada en cada caso, por las mismas razones en
que cualquier otra herramienta psicoterapéutica es empleada
idiosincráticamente en cada caso. La discusión elaborada de estos
casos exitosos, sin embargo, no debería llevar a la conclusión de que
estos abordajes son siempre exitosos. No lo son. A veces un paciente
siente sólo un alivio parcial. A veces un paciente no tolera el
requerimiento de su propia involucración activa en el proceso de
tratamiento. A veces un paciente no desea cumplir con las
consecuencias del proceso de tratamiento (por ejemplo: retornar al
trabajo, aumentar el nivel de actividad, etc.). A veces un paciente se
desanima por la cantidad de tiempo que quizá necesite para una
implementación exitosa del proceso. El éxito terapéutico es más
probable con un temprano establecimiento de las metas terapéuticas.
Es útil para el paciente tener claras sus expectativas, y para el clínico
tener claras las limitaciones del caso con respecto a esas
expectativas. Es frecuente que no sea posible, por ejemplo, para un
síntoma de dolor crónico ser completamente eliminado para siempre.
Si esa es la expectativa del paciente, entonces es necesario hablar
sobre lo que el clínico cree que es posible en ese caso en particular.
En general, sin embargo, la hipnosis puede permitirle al paciente
aprender cómo aliviar el dolor o al menos aliviar significativamente el
sufrimiento. La extensión en que la hipnosis es efectiva para el alivio
del dolor a largo plazo depende en gran medida de la habilidad de
motivar al paciente para su autocontrol y autodeerminación -pero
ciertamente esto es necesario en cualquier esfuerzo efectivo en el
manejo del dolor crónico. Las ventajas de aprender esta
potencialmente poderosa fuente de confort, la cual no tiene efectos
colaterales adversos y que no se hace inefectiva por la tolerancia,
parece suficientemente clara para garantizar la inclusión de la
hipnosis en cualquier programa integral del tratamiento del dolor.