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Lezione di pneumologia 6/03/2013

Il prof TRANFA introduce il corso. Sottolinea il fatto che darà per scontato le nostre conoscenze di
anatomia, di fisiologia e soprattutto di semeiotica, da sapere per bene.

Libri consigliati:

Harrison

V. Bellia, G. Bonsignore Mc graw hill

Slide

Inizia con richiami di anatomia. Trachea, Bronchi e Polmoni. Ho deciso di non sbobinarle, non
ritenendolo opportuno. Inizierò direttamente con l’argomento del giono:

ESAMI DIAGNOSTICI 38.53

Sintomi respiratori più rilevanti: dispnea, tosse e espettorato, ma anche dolore (pleure).

Per valutare la funzionalità respiratoria dobbiamo indagare su:

 Ventilazione
 Perfusione
 Membrana alveolare

VENTILAZIONE

L’aria entra ed esce dal naso e va negli alveoli. L’aria si muove grazie al ∆p, pressione misurata agli
alveoli e all’esterno (bocca). Si muove da una pressione maggiore ad una minore. Se la pressione
degli alveoli supera quella atmosferica si ha espirazione, al contrario entra.

La pressione è determinata dal numero di particelle che battono su un contenitore, quindi se si


mantiene fisso il numero di particelle, e aumenta il contenitore la P diminuisce. La stessa cosa
accade a livello alveolare. Se l’alveolo si rimpicciolisce aumenta la P e il soggetto espira, se
aumenta di volume la P diminuisce e il soggetto inspira. Quando si cambia il verso (insp-esp-insp-
esp) la P est e quella alveolare sono esattamente uguali perché non c’è flusso di aria (pausa). Ciò
succede dalle 12 alle 16 volte al minuto (atti respiratori).

 Volume corrente: 500 ml (dipende dalla taglia) volume che entra ed esce, respiro
fisiologico, da misurare o nella fase insp o in esp; ventilazione al minuto dai 4 ai 6 litri in
condizioni fisiologiche.
 Volume di Riserva inspiratoria: aria inspirata in aggiunta il volume corrente;
 Volume di Riserva espiratoria: aria espirata dopo il volume corrente;
 Capacità vitale (CV): Ris. Insp + ris esp (la capacità è frazionabile, il volume no);
 Volume residuo (VR): volume residuo dopo massima espirazione. Non viene espulso perché
alla fase di massima espirazione non si riesce ad avere una pressione positiva rispetto a
quella atmosferica per convogliare il flusso di aria verso l’esterno, inoltre la maggioranza
delle unità respiratorie si chiudono, per cui non esce più aria, anche aumentando la
pressione. Si può misurare indirettamente, immettendo un gas diverso (elio): immaginiamo
questa stanza, in cui ci sono O2 e CO2, se in qst stanza completamente chiusa mettiamo 10
litri di un gas diverso (elio), questo si diluisce nell’ambito di qst volume, se invece noi
stessimo in un’aula più grande e mettessimo sempre i 10 litri di elio, questi si diluirebbero
in un volume ancora più grande ed avrebbero una concetrazione minore. Il concetto
attraverso cui misuriamo il volume residuo, è che prendiamo un volume del soggetto (ris
esp + e volume residuo) in un soggetto che ha espirato il volume corrente, gli mettiamo un
gas che non c’è, e se la somma del VR e del VRE è 1000 questo gas si diluisce in un modo,
se qst somma è 10000 si diluisce 10 volte di più. Dalla diluizione di questo gas che noi
mettiamo si risale al volume totale (VRE +VR). Indirettamente si stabilisce il VR perché il
VRE si può misurare, poi lo si sottrae.
 Capacità polmonare totale: VR + CV
 Capacità funzionale residua: VRE+VR

SPIROMETRIA

Indagine diagnostica che esplora la funzione ventilatoria. Misura i volumi e le capacità


polmonari.

Il prof spiega il grafico:

Curva volume/tempo

La capacità vitale la si può misurare partendo sia dalla massima espirazione che inspirazione.

I volumi vengono distinti in

Volumi statici: indipendenti dal tempo in cui li si misura;


volumi dinamici: in funzione del tempo

VEMS sta per Volume Espiratorio Massimo al secondo (FEV₁ in inglese).

Si misura da una condizione di massima inspirazione (come quando si soffiano le candeline).


Questo è un volume dinamico, perché dipende dal tempo, è sforzo dipendente, e
teoricamente corrisponderebbe all’eliminazione della capacità vitale in un secondo. In pratica
non esiste uno capace di eliminare al 100% la capacità vitale, nonostante una certa
preparazione atletica, massimo il 95%.

Il rapporto % tra il VEMS e la CV (vems/CV *100) è l’ INDICE DI TIFFENEAU.

Ci dice in un secondo quanta della sua capacità vitale, ognuno di noi, può utilizzare, quanta aria
riusciamo a mobilizzare in un secondo (quanto più è alto tanto è meglio! ). Dipende dal calibro
delle vie aeree: se sono pervie, riusciamo a mobilizzare una % normale, se è ridotto anche la %
di aria mobilizzata sarà ridotta rispetto al normale. La riduzione del calibro bronchiale è
l’OSTRUZIONE: il bronco ha un calibro ridotto ma ancora pervio. Il test principale per valutare
la pervietà delle vie aeree è l’indice di Tiffeneau (IT). Se l’IT si riduce è patologico, l’aumento
no. Normalmente diminuisce solo per motivi patologici legati alla riduzione di calibro delle vie
aeree. Nella norma l’IT è tra 75-85%, cioè ognuno di noi sotto sforzo deve essere in grado di
eliminare almeno il 75% della capacità vitale. L’IT diminuisce con l’età perchè si riduce
l’elasticità delle vie respiratorie, e si riduce quindi il calibro delle vie aeree, le cui pareti, meno
toniche, tendono a collassare un po’ su se stesse. Quindi un soggetto di 80 anni potrebbe
avere un IT normale del 70%, se invece questo è di un ragazzo allora è patologico.

INDICE DI MOTLEY (indice di enfisema): volume residuo VR/ capacità polmonare totale CPT (in
%). Normalmente se la CPT è 5 L, il VR è circa 1L , quindi è circa il 18-25% della CPT. Tende ad
aumentare con l’età, contrariamente al IT. Quindi nel soggetto anziano l’IM aumenta, perché
aumenta il VR dell’anziano, perché aumenta il contenuto di aria a spese della sua capacità
vitale, sostanzialmente. È un indice di iperdistensione parenchimale, si chiama anche indice di
enfisema impropriamente perché non è aumentato solo nell’enfisema, ma anche in condizione
di iperdistensibilità reversibile. Il polmone contiene più aria residua del normale.

Esistono tre tipi di spirometri (di interesse relativo… alcuni sono storia come quello a campana,
oggi sostituiti da apparecchi elettronici). La spirometria semplice è una curva V/t. il parametro
di nostro interesse è il VEMS, in inglese FEV-1.

Gli spirometri a campana misurano solo il V su t, non il flusso. Oggi gli spirometri hanno uno
pneumotacografo che misura il flusso.

Il flusso riguarda lo scorrimento dei fluidi, gas e liquidi. È un V/t. indica la quantità di volume
che passa in un tubo in un’unità di tempo (ricorda la legge di Poiseuille).

Controindicazioni alla spirometria non ce ne sono a parte emottisi, infarto recente, aneurisma
toracico…
SPIROMETRIA in base alla curva Flusso/Volume: (lascio lo spazio per il grafico, non riesco ad
incollarlo)

Il volume da 0 a 6 è la capacità vitale. C’è un punto di massima inspirazione, poi espirazione. I


punti di flusso zero sono le pause respiratorie. Questa curva viene fatta come il VEMS ma non ci
interessa il tempo. Il soggetto deve espirare tutta la capacità vitale, senza considerare il tempo. È
una capacità vitale forzata. Esce questa curva che assomiglia ad un uovo di pasqua rotto, perché è
la somma dei due vettori, vettore del V che si muove sulle ascisse, e l’altro il vettore del Flusso
sulle ordinate.

Se l’apparecchio è in grado di leggere i flussi ci dice: Capacità vitale, volume corrente, fa la


differenza tra volume di riserva inspiratoria, e quello espiratoria, vi dà il VEMS, l’indice di
tiffeneau, l’unica cosa che non dà è il Volume residuo. (vedi sopra) quando si aggiunge anche il
Volume residuo da calcolare con una manovra indirettamente si dice ESAME SPIROMETRICO
CON VOLUMETRIA COMPLETA.

Questa curva ci dà in più i flussi. C’è il PEF (picco espiratorio di flusso), il MEF 75,50,25 (flusso
espiratorio medio al 75%,50% e 25%), utili per un confronto universale. I flussi sono ridotti sia
nelle patologie ostruttive che non ostruttive.

Una volta fatta la spirometria abbiamo dei numeri. Bisogna rapportarli a valori teorici che
variano in rapporto all’età, il sesso, il peso e l’altezza. C’è una tolleranza intorno al 15% (+/-)
per i volumi e capacità, mentre per i flussi +/-30%.

Diagnosi:

-Normale

-Deficit ventilatorio ostruttivo (CV normale VEMS ridotto e IT ridotto)

-D. v. restrittivo

-D. v. misto

Mentre l’ostruzione riguarda i bronchi, la restrizione il parenchima (polmone più piccolo del
normale). Più cause:

parenchimali: tessuto polmonare sostituito con t. fibrotico (fibrosi interstiziale diffusa,


fibrotorace…);

patologie pleuriche: collasso del polmone in occasione di versamento pleurico;

deformazioni toraci: scoliosi, cifoscoliosi


deficit neuromuscolari: sla, poliomelite;

amputazione chirurgica del parenchima.

Il misto: bronchi ostruiti e parenchima più piccolo.

Criterio di normalità:

FVE₁

FVC

Il prof, come molti del suo campo, non concorda nell’utilizzare come riferimento la capacità
vitale forzata perché quando la si esegue, poiché la manovra è la stessa del VEMS, anche se
dura più tempo, i fattori limitanti possono essere gli stessi, quindi nel soggetto normale la
capacità vitale e forzata coincidono, così come nel ristretto, nell’ostruito no. Poiché è una
manovra forzata in cui entra in gioco il calibro bronchiale, il soggetto ostruito c’ha una capacità
vitale forzata ridotta rispetto quella lenta, perché quando si sforza i bronchi tendono a
chiudersi prima e risentono del calibro ristretto. Il soggetto ostruito se noi gli diamo 10 s per
cacciare la CV, caccia 4 L circa, se gli diamo solo 4 s sotto sforzo, non riesce a farlo. Quando noi
andiamo a fare il rapporto FEV₁/FVC se il soggetto è normale il quadro è normale, se il soggetto
è ostruito il VEMS è ridotto, però un po’ si riduce anche la FVC quindi il rapporto, l’IT sarà
basso, ma non tanto quanto se voi mettete al denominatore la CV lenta, altrimenti abbiamo
una sottostima dell’ostruzione. In america usano la forzata anche per motivi economici perché
gli spirometri nuovi fanno entrambe le capacità, gli strumenti più piccoli fanno solo la
forzata…(???)il prof non è chiaro cmq dice che noi dobbiamo usare la lenta.

FEV₁/FVC > 0,7 con i limiti che abbiamo detto per l’età.

Il prof mostra delle curve…

Il soggetto ristretto ha una morfologia di curve sovrapponibile alla normale, solo più piccola.

Le patologie ostruttive sono: BPCO, ASMA…

Nel soggetto con ostruzione il flusso sottosforzo è minore rispetto alla fase non forzata, cioè la
quantità di aria che esce nell’unità di tempo è maggiore quando il soggetto non si sforza che
quando si sforza, perché tutto quello sforzo viene a comprimere dall’esterno le vie aeree.

Cause di ostruzione: riduzione delle vie bronchiali (per secrezioni, edema parietale,
compressioni esterne).

Diagnosi di ostruzione: IT

Diagnosi di restrizione: tutta la spirometria.

Nel deficit restrittivo riduzione omogenea di tutti i volumi, IT normale

In base solo al VEMS non si può fare diagnosi né di ostruzione né di restrizione, bisogna
paragonarlo alla capacità vitale, perché è ridotto in ostruzione e restrizione. Se l’IT è ridotto il
sogg è ostruito.