Manejo Nutricional

do Transplantado
NUTRIÇÃO E TRANSPLANTE RENAL

 Pré-Tx
 Pós-Tx Imediato
 Pós-Tx Tardio
PRÉ-TRANSPLANTE RENAL

• Desnutrição
• Dislipidemia  aterosclerose
• Metabolismo alterado do Ca,
PO4 e vitamina D  doença
óssea
• Anemia
• Intolerância à glicose
• Obesidade
• Resposta imunológica
alterada
PÓS-TRANSPLANTE IMEDIATO
PÓS-TRANSPLANTE IMEDIATO

 Estresse metabólico da cirurgia

 Altas doses de imunossupressores
  Catabolismo proteico ( gliconeogênese)
  Síntese proteica
 Intolerância à glicose (hiperglicemia)
 Hiperlipidemia
 Hipertensão
 Distúrbio hidroeletrolítico
PÓS-TX IMEDIATO e REJEIÇÃO
AGUDA

Recomendações Nutricionais
 Calorias 30-35 kcal/kg/dia
 Proteínas 1,3-1,5 g/kg/dia
 Carboidratos 1 g/kg/dia ou
50% das kcal
 Lipídeos 30-35% das kcal
PÓS-TRANSPLANTE TARDIO

Problemas
• Desnutrição?
• Obesidade
• Hiperlipidemia 
aterosclerose
• Hipertensão
• Diabetes induzida por
esteróide
• Osteoporose
 DESNUTRIÇÃO PÓS-TX RENAL

PREVALÊNCIA
• n = 452; período: 6-180 meses pós-tx

IMC<21 kg/m2 IMC=21-25 kg/m2 IMC>25 kg/m2

15% 45% 40%

IMC<21 (n=47): pregas e circunferência do braço, albumina,

colesterol, hematócrito = 11 desnutridos e 20 não desnutridos

Desnutrição:
• Relação significativa com falência do enxerto e co-morbidade
• Mais em mulheres
Djukanovic et al, Nephrol Dial Transpl, 18(S5), 2003
 OBESIDADE E TX RENAL
Candidatos

• PACIENTES OBESOS NÃO DEVERIAM, DE FORMA ALGUMA,

SER TRANSPLANTADOS
Halme et al, Transpl Int, 10, 1997

• PACIENTES OBESOS DEVERIAM SER TRANSPLANTADOS

SOMENTE APÓS REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE PESO
Holley et al, Transplantation, 49, 1990
Blumke et al, Transplant Proc, 25, 1993
Gill et al, Transplant Proc, 25, 1993
Pirsch et al, Transplantation, 59, 1995
Modlin et al, Transplantation, 64, 1997
Meier Kriesche et al, Transplantation, 68, 1999
Schwarznau et al, Transplant Proc, 40, 2008 (somente se IMC<25)
RISCOS DA OBESIDADE NO PÓS-TX Imediato

Variável (%) Obeso Não Obeso p

n 59 (12%) 434 (88%)

Abertura superficial da ferida 14% 4% <0,01

Deiscência da ferida 3% 0% <0,01

Infecção da ferida 15% 8% NS

Episódios de rejeição aguda 42% 35% NS

Complicações gerais P.O. 24% 14% NS

Obesos: 30-38,8 kg/m2

Johnson et al, Transplantation, 74(5), 2002
 OBESIDADE E SOBREVIDA
Três Anos
131 Centros, 1987 a 1991; somente tx com doador cadáver

HOMENS Sobrevida Sobrevida MULHERES Sobrevida Sobrevida

Paciente Enxerto Paciente Enxerto
(n=16.110) (n=10.447)
<18 kg/m2 82%* 65% <18 kg/m2 88% 69%
18-21 84% 65% 18-21 89% 70%
21-24 86% 69% 21-24 87% 69%
24-27 86% 69% 24-27 89% 68%
27-30 85% 66%* 27-30 88% 69%
30-33 84% 63%* 30-33 86% 66%*
>33 83% 61%* >33 86% 61%*

*p<0,005 Chertow et al, J Renal Nutr, 6, 1996

 OBESIDADE E SOBREVIDA
Cinco Anos

Retrospectivo inicial: 1990-1999

IMC (kg/m2) <25 25-<30 30 p
(n=457) (n=278) (n=98)
Doador Cadáver
Sobrevida Enxerto 74% 78% 75% NS
Sobrevida Paciente 85% 83% 81% NS

Doador Vivo
Sobrevida Enxerto 85% 89% 86% NS
Sobrevida Paciente 96% 91% 100% NS
Howard et al, Transplantation, 73(1), 2002
 OBESIDADE E SOBREVIDA
Cinco Anos

Retrospectivo inicial: 1994-2000

Sobrevida Obeso Não Obeso p

n 59 (12%) 434 (88%)

ENXERTO 83% 84% NS

PACIENTE 91% 91% NS

Johnson et al, Transplantation, 74(5), 2002

IMC INICIAL E SOBREVIDA DO ENXERTO
Um Ano

Retrospectivo de 5 a 12,5 anos

n = 224

Grupo inteiro: IMC não influenciou na perda

do enxerto após 1 ano (RR = 0,97/unidade do IMC)

Subgrupos:
*IMC mais baixo (<23) versus ≥23 kg/m2: ↑RR em
1,85 p/ perda do enxerto em 1 ano (p=0,03)

Rettkowshi et al, Transplant Proc, 39(5), 2007

 OBESIDADE E SOBREVIDA DO ENXERTO
Um Ano

Retrospectivo inicial: 2000-2004

n = 81
IMC>25 IMC<25 p
n 25 (30,8%) 56 (69,2%)

Perda do Enxerto 6 (24%) 3 (5,3%) 0,001

*Análise adicional: benefício do pareamento no IMC do
doador e do receptor

Schwarznau et al, Transplant Proc, 40(4), 2008

 EVOLUÇÃO DO PESO PÓS-TX RENAL

n = 142 25
24
B M I (Kg/m 2)

23
22
21
20
In icial 12 m 24 m 36 m 48 m
p < 0,05 em relação ao inicial m e s e s p ó s - Tx
Martins, C et al. HUEC, 1994
GANHO DE PESO PÓS-TRANSPLANTE
INCIDÊNCIA GANHO DE PESO GANHO DE PESO P
> 10% < 10%
AVC 3/57 4/45 NS
INFARTO DO MIOCÁRDIO 4/57 0/45 0,008
EMBOLIA PULMONAR/TROMBOSE 8/57 7/45 NS
VENOSA
NECROSE AVASCULAR 3/57 1/45 NS
DIABETES INDUZIDA POR ESTERÓIDE 11/57 3/45 NS
HIPERTENSÃO (± DP) 1,97 ± 1,3 1,75 ± 1,2 NS
COLESTEROL (mg/dL ± DP)
• Pré-Tx (n = 44) 227 ± 69 221 ± 48 NS
• Pós-Tx 1 ano (n=61) 261 ± 69 219 ± 60 0,02
• Pós-Tx 5 anos (n=77) 250 ± 61 222 ± 51 0,03
TRIGLICERÍDEOS (mg/dL ± DP)
• Pré-Tx (n=35) 164 ± 85 167 ± 72 NS
• Pós-Tx 1 ano (n=53) 277 ± 270 159 ± 79 0,02
• Pós-Tx 5 anos (n=73) 328 ± 373 193 ± 132 0,03
Johnson et al. Transplantation, 56, 1993
 OBESIDADE E SOBREVIDA
Transplante vs Diálise

Incidência de Mortalidade (por 100 pacientes/ano)

Tx Doador Tx Doador Lista de Espera
CADÁVER VIVO DIÁLISE
OBESOS 3,3 (n=1.718) 1,9 (n=552) 6,6 (n=7.443)
NÃO 2,8 (n=4.795) 1,3 (n=528) 6,3 (n=23.219)
OBESOS
NS entre Obesos e Não Obesos *p<0,0001 para ambos,
comparados com doador
cadáver e vivo

Dados de 1995 a 1999

Obesos: IMC 30 kg/m2 Glanton et al, Kidney Int, 63, 2003
 OBESIDADE, DIÁLISE E MORTALIDADE

ESTUDO n - TEMPO MÉTODO RESULTADO

Wolfe et al. AJKD, 9.165 – 2 a P, IMC Melhor sobrevida com sobrepeso ou obesidade
2000 USRDS
Leavey et al. Nephrol 9.714 – 4 a IMC  Mortalidade c/ IMC alto, mesmo em obesos
Dial Transpl, 16, 2001 Prospectivo
DOPPS
Port et al. J Am Soc 45.967 IMC  Mortalidade c/ IMC alto
Nephrol. 13, 2002
Kopple et al. Kidney 12.965 – 1 a P, P/A  Mortalidade c/ sobrepeso
Int, 62, 2002
Lowrie et al. Kidney 43.334 P, P/A, SC,  Mortalidade c/ massa corporal alta
Int, 62, 2002 IMC
Stack et al. Kidney Int, 134.728 (HD IMC HD: menor RR de morte c/ IMC>30
65, 2004 vs DP) – 2 a
Johansen et al. Am J 418.055 – 5a IMC IMC >37 no início da diálise:  mortalidade em
Clin Nutr, 80, 2004 90%HD 20%,comparado com 22-24,9, exceto p/ asiáticos
Kalantar-Zadeh et al. 54.535 IMC  Mortalidade, mesmo em obesidade mórbida
Am J Kidney Dis, 2a (IMC>45)
46(3), 2005
REDUÇÃO DA GORDURA CORPORAL E RISCO
DE MORTE EM DIÁLISE
n=411 pacientes em HD
MM medida por antropometria e infravermelho

Ajustes p/ Ajustes adicionais p/ Ajustes adicionais p/

demografia, massa muscular inflamação (PCR, IL-
comorbidade, tempo (CMB e creatinina 6 e TNF-)
e dose de diálise sérica)

Perda de gordura corporal ( - 1,98 2,03 2,06

1% em 6 meses)
p 0,04 0,04 0,04
Sem mudança na gordura 1,51 1,49 1,51
corporal (-1% a 1%)
p NS NS NS
Ganho de gordura corporal 1,00 (referência) 1,00 (referência) 1,00 (referência)
(1% em 6 meses)

Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr, 83, 2006

 OBESIDADE, PRÉ-DIÁLISE
E MORTALIDADE

n=521 homens com DRC pré-diálise, acompanhados por até 5,5 anos

Kovesdy et al. Am J Kidney Dis, 49(5), 2007

 TX RENAL
Riscos para Obesidade

 Sensação de bem-estar
 Libertação das restrições alimentares
 Hiperfagia relacionada aos corticosteróides?
 Estilo de vida sedentário e presença
de doença óssea
 Fatores sócio-econômicos
COMPOSIÇÃO CORPORAL, GASTO ENERGÉTICO E
INGESTÃO CALÓRICA vs DOSES DE ESTERÓIDES

O mg (n=29) 5 mg (n=27) 10 mg (n=21) p

t=8,1±3,0 a t=6,3±2,3 a t=13,9±4,1 a
IMC (kg/m2) 24,5±4,7 25,3±4,5 24,7±5,5 NS

DEXA
% Gordura 31,0±11,2 31,0±11,0 28,4±9,1 NS

Calorimetria
GER (kcal/kg MM) 33,4±3,8 34,7±3,7 32,0±3,5 NS

Registro Alimentar (3d)

kcal/dia 1979±414 2031±659 2111±578 NS

Van den Ham et al, Transplantation, 69(8), 2000

 HIPERLIPIDEMIA
Prevenção/Tratamento

 PERDA DE PESO, se excesso

 EXERCÍCIOS regulares
 DIETA pobre em:
 colesterol <300 mg/dia; <200 mg/dia, se não
responsiva
 gordura total <30% das kcal; <25%, se não
responsiva
 gordura saturada 10% das kcal; 7%, se não
responsiva
Após 3 meses, TRATAMENTO FARMACOLÓGICO, se
dieta não responsiva
 TX RENAL TARDIO
Intervenção Nutricional
Estudo n t Intervenção Resultado
Guida et al. Nephrol 46 1a •↓ kcal e lip ↓ no peso e %gord; ↓col
Dial Transpl, 22, 2007
(1º) total, TG e glicemia
Teplan et al. Acta 68 2a •↓ kcal e lip + ↓ no IMC, ↑adiponectina,
Physiol Hung, 94, 2007
(2º) estatina melhora no perfil lipídico
Moreau et al. J Ren 36 5a •30-35kcal/kg •Maioria: normalização do
Nutr, 16, 2006
•≤30% de lip col e TG
•≤300mg de col *Mulheres: ↑gordura e peso
Stachowska et al. J 21 vs 6m Dieta Mediterrânea Dieta Mediterrânea:
Ren Nutr, 16, 2006
16 vs Isocal/hipolip •↓ no col e TG
•↓ na LDL
Bernardi et al. J Ren 86 12 a •30kcal/kg Aderentes:
Nutr, 15, 2005
•≤30% de lip •↔peso e melhora na
composição corporal
•↓eventos cardiovasculares
 DISLIPIDEMIA E TX RENAL
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
n = 43, t = 2 a 8 meses
300

250 Pré Dieta

Pós Dieta
200

150

100

50

0
Colesterol Total LDL HDL Triglicerídeos
p<0,001 NS p<0,001 NS
•20% dos pacientes alcançaram colesterol <200 mg/dL
•35% dos pacientes alcançaram LDL <130 mg/dL
Hines et al. J Renal Nutr, 10:1, 2000
 TRANSPLANTE RENAL
Exercício e Composição Corporal

Grupo Inicial 6 meses 12 meses p

(n=167) (n=97) (f c/ i)
IMC (kg/m2) Exercício 24,8±4,6 26,3±4,9 27,7±7,4 NS
Usual 25,1±4,8 26,9±5,5 27,1±6,1 <0,03
% de Pacientes c/ Exercício 41% 52% 50% NS
IMC>25 Usual 44% 54% 59% NS
DEXA:
%Gordura Exercício 28,7±8,6 32,0±9,9 32,3±11,2 NS
Usual 27,8±7,1 31,7±7,9 32,9±8,4 <0,03
Densidade Mineral Exercício 0,97±0,11 0,98±0,10 0,99±0,10 NS
Óssea (g/cm3) Usual 1,01± 0,15 1,01±0,15 1,02±0,14 NS
Exercício: individualizado
Painter et al, Transplantation, 74(1), 2002
HIPERTENSÃO E INGESTÃO DE SÓDIO E DE
OUTROS CÁTIONS
n=244
Dieta DASH + Urina 24h (Na, K, Ca e Mg)

Resultados:
•Ausência de correlação entre PA e excreção urinária dos cátions

Correlação positiva com pressão diastólica:

•excreção protéica (p<0,0001)
•idade (p=0,002)
•peso (p=0,04)

Conclusão:
Em tx renal: alterações na ingestão de cátions, como restrição de
sódio, não parecem efetivas no manejo da hipertensão
Ramesh et al. Clin Transpl, 20(1), 2006
 REJEIÇÃO CRÔNICA E INGESTÃO DE
PROTEÍNAS E SÓDIO

110
100
90
TFG mL/min

80
70 0,8 g/kg/dia Ptn
3 g/dia Na (n = 30)
60
50
40 1,4 g/kg/dia Ptn
5 g/dia Na (n = 18)
30
20
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
p < 0,001
Anos
Bernardi et al. AJKD, 41, 3(1), 2003
 TRANSPLANTE RENAL
Hiper Homocisteinemia
Intervenção:
Dieta pobre em kcal e em lipídios
Retirada de corticóide
Orlistat
Pravastatina
Suplementação: Ácido Fólico (5 mg/dia) e Vitamina B6 (50 mg/dia)

Ano 1 Ano 2 p
n 118 118
Sexo (M/F) 55/63 55/63 NS
IMC (kg/m2) 35,5±3,2 27,4±2,8 <0,02
Hcyt (mol/L) 35,2±12,4 12,7±2,9 <0,001
Folato (nmol/L) 17,8±8,5 32,9±9,0 <0,01
Vitamina B6 (g/L) 5,4±1,5 9,3±2,2 <0,01

Teplan et al. Nephrol Dial Transpl, 18(S5), 2003

PÓS-TRANSPLANTE TARDIO

Recomendações Nutricionais
 Calorias 25-30 kcal/kg/dia
 Proteínas 0,8-1,0 g/kg/dia
 Rejeição crônica 0,6-0,8 g/kg/dia

Carboidratos 1,0-1,5 g/kg/dia ou

50-60% das kcal
 Lipídeos <30% das kcal
PÓS-TRANSPLANTE TARDIO

Recomendações Nutricionais
 Sódio 3 g/dia
 Potássio Individualizado
 Cálcio 1200-1500 mg/dia
 Fósforo 1200-1500 mg/dia
 Ferro Individualizado
 Vitamina D3 1-2 g/dia
 Outras vitaminas DRI
 MANEJO NUTRICIONAL DO
TRANSPLANTADO - Conclusão

Pré-tx: perda de peso eleva mortalidade +

obesidade é protetora: não indicar perda de
peso!
Lista de espera: maior risco de morte: não
limitar candidatos obesos!
Maior risco de complicações da ferida
operatória em obesos. Porém, manejáveis!
 OBESIDADE vs Tx RENAL
Conclusão

Ganho de peso pós-tx: deletério. Evitar

ganho e encorajar perda, se excesso.
Intervenção nutricional intensiva no
primeiro ano pós-tx.
Importante: atividade física regular em
conjunto com a dieta.
Controle da ingestão protéica pode
preservar a função renal.