Partes de la historia clínica

Malos testigos son los ojos y los oídos para los

hombres que tienen almas bárbaras.

Heráclito, frag. 111

Hugo Marietan,
www.marietan.com, 1994

La historia clínica: conceptos básicos

De su necesidad

La Historia Clínica (HC) es necesaria como instrumento médico y jurídico, además de ser de utilidad
en la investigación, la estadística, la docencia y la administración.

Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos teóricos distintos:

1) La recolección de material (datos).

2) Su selección significativa.

3) Su interpretación.

4) La conclusión.

Pero estos pasos no se realizan anárquicamente, sino que son orientados por una idea rectora del
tema o asunto a esclarecer.(1)

Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y
vivencias de su biografía, anteriores y actuales. Esos hechos, entornados por el conocimiento teórico
que aplicamos, nos permiten extraer una información que da un sentido (que tiene cierto
encadenamiento lógico) y que nos lleva a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad.

Es decir, se requiere de una observación orientada hacia un objetivo (la extracción de datos
significativos), lo que implica:

1) Conocimiento teórico y práctico sobre el tema.

2) Eliminación de datos superfluos.

3) Una postura crítica del investigador que lo lleve a ir despejando las incógnitas hasta obtener una
coherencia en el cuadro individual que está analizando.

No se trata en consecuencia de la mera recolección de datos porque sí, ni tampoco del apego férreo
a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observación nueva (la
información) del caso individual a nuestro conocimiento ya adquirido, y a su vez, en un camino
bidireccional, de ir ajustando lo asimilado a la nueva información.

Desde luego que la habilidad para realizar una determinada HC requiere un tiempo de aprendizaje
teórico práctico:

La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente. El "estar" con pacientes termina por
convertirnos sólo en "prácticos". Es la sabia amalgama entre estos dos factores, más nuestras
propias vivencias (que tiñen de manera única todos nuestros actos), lo que nos va a dar como
resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto.

La HC se escribe siempre para otro. Por lo tanto se debe hacer de forma tal que al que la lea se le
representen, lo más aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera tal
que pueda sacar sus propias conclusiones.

Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama así como las "noveladas".

La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, y es una falta al respeto.

La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el médico, el psicólogo, el asistente

social, el forense, el juez, el enfermero, el personal de estadística y el de administración, los médicos
de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante,
etcétera, hasta el anatomopatólogo y el historiador.

Sirva esta enumeración para que por sí sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con
que debe ser redactada.

Las HC son instrumentos públicos en el caso de los hospitales o establecimientos, y están

protegidas por el secreto médico (art. 156 del Código Penal).

Utilidad médica

La HC permite la recolección y valoración de datos que fundamentan el diagnóstico. Dan idea de una
posible evolución (pronóstico), orientan a una terapéutica y a los estudios necesarios y permiten que
se realice el seguimiento del caso. Además consigna una evolución que implica la confirmación o
cambio tanto del diagnóstico como de la terapéutica implementada.

El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.

Importancia legal

La necesidad de la HC desde el punto de vista jurídico está contemplada en la Ley 22.914/83, que
en su art. 7º dice:

"La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica de cada internado, en la que
constatará con la mayor precisión posible:

- Sus datos personales.

- Los exámenes verificados.

- El diagnóstico.

- El pronóstico.

- La indicación del índice de peligrosidad que se le atribuya.

- El régimen aconsejado para su protección y asistencia.

- Las evaluaciones periódicas del tratamiento.

- Las fechas de internación y egreso".

A la HC se agregarán:

- Las solicitudes de internación y egreso, que deberán contener los datos personales del
peticionante.

- Las órdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial.

- Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su
recepción por los destinatarios.

Recordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos públicos y pueden ser exigidos por
la justicia. No así la HC privada (de consultorio), que es un instrumento privado; en consecuencia el
médico puede ampararse en el secreto médico (art. 156 del Código Penal); no obstante, el juez tiene
la facultad de relevarlo del secreto médico y utilizar la HC privada a los fines judiciales.

Partes Constitutivas de la Historia Clínica

Ordenaremos la HC en cinco partes:

1) Identificación e información legal y social.

2) Información médico-psicológica.

3) Programación terapéutica.

4) Evolución.

5) Pre-externación y externación.

1) Identificación e información legal y social:

Su objetivo es la correcta identificación del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los
requisitos legales.

a) Identificación: nombre, apellido, documento, edad, etcétera.

b) Identificación de los familiares: ídem anterior.

c) Certificado de Internación.

d) Juzgado, juez, secretario del Juzgado, dirección, teléfono, todo lo relacionado con las
comunicaciones del Juzgado.

e) Número de registro de la HC para la estadística.

f) Información económico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etcétera.

2) Información médico psicológica:

Su objetivo es el diagnóstico preciso.

a) Antecedentes personales: clínicos y psiquiátricos.

b) Antecedentes familiares: clínicos y psiquiátricos, información genética.

c) Enfermedad actual:

- Entrevista inicial: libre y semiestructurada.

- Usos de escalas psiquiátricas.

- Síntomas hasta el presente.

- Examen psiquiátrico sistematizado.

- Conclusiones y diagnóstico presuntivo.

d) Psicodiagnóstico.

e) Diagnósticos diferenciales.

f) Exámenes complementarios.

g) Interconsultas médicas (clínicas, quirúrgicas, etcétera).

h) Ateneos.

3) Programación terapéutica:

Su objetivo es la remisión de síntomas, disminución del índice de peligrosidad y externación.

a) Tratamiento farmacológico.

b) Tratamientos biológicos.

c) Psicoterapia: individual, grupal, asambleas.

d) Control clínico y dietético.

e) Terapéutica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.

f) Laborterapia: taller, musicoterapia, tareas específicas, juegos.

4) Evolución:

Su objetivo es el seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus

ajustes y conclusiones.

5) Pre-externación y externación:

Su objetivo es la diagramación y la valoración de las salidas.

Conclusión final

Se prepara el alta del paciente, que incluye un resumen completo desde el cuadro inicial, el
diagnóstico presuntivo, la programación terapéutica, sus resultados, las modificaciones al
diagnóstico inicial, diagnóstico final, pronóstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria,
derivación a Consultorios Externos, Hospital de Día, etcétera.

Bibliografía

1. Luis Patiño, La Psiquiatría Clínica, Salvat.