Diagnóstico y tratamiento postnatal de la enfermedad hemolítica del feto y el

recién nacido
Autor:
Darlene A Calhoun, DO
Editores de la sección:
Donald H Mahoney, Jr, MD
Leonard E Weisman, MD
Editor secundario:
Melanie S Kim, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: sep. 2017. | Este tema se actualizó por última
vez: 25 de julio de 2016.

INTRODUCCIÓN - La enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido (HDFN),

también conocida como HDFN aloinmune o eritroblastosis fetal, es causada por la
destrucción de los glóbulos rojos (RBC) del recién nacido o del feto por los anticuerpos
de la inmunoglobulina G (IgG) materna. Estos anticuerpos se producen cuando los
eritrocitos fetales, que expresan un antígeno de RBC no expresado en la madre,
obtienen acceso a la circulación materna.

El diagnóstico y el control postnatal de HDFN aloinmune en el recién nacido se

revisarán aquí. El diagnóstico prenatal y el manejo de HDFN se discuten por
separado. (Ver "Manejo de aloanticuerpos de glóbulos rojos no Rhesus (D) durante el
embarazo" y "Descripción general de la aloinmunización con Rhesus D en el
embarazo" ).

TIPOS DE HDFN - Alloimmune HDFN involucra principalmente a los principales

grupos sanguíneos de Rhesus (Rh), A, B, AB y O, aunque las incompatibilidades
menores del grupo sanguíneo (sistemas Kell, Duffy, MNS, P y Diego) también pueden
dar como resultado enfermedad ( tabla 1 ) [ 1 ]. Debido a la baja frecuencia de HDFN
debido a los grupos sanguíneos menores, no se presentan en detalle como parte de
esta revisión. (Consulte "Antígenos y anticuerpos de glóbulos rojos" ).

Solo la inmunoglobulina G (IgG) materna causa HDFN, porque la transferencia de

anticuerpos maternos a través de la placenta depende del fragmento cristalizable (Fc)
componente de la molécula IgG, que no está presente en la inmunoglobulina A (IgA) y
la inmunoglobulina M (IgM). (Ver "Estructura de inmunoglobulinas", sección sobre
"Fragmentos de anticuerpos" ).

Enfermedad hemolítica Rh (D) : los individuos se clasifican como Rhesus (Rh)

negativos o positivos según la expresión del principal antígeno D en los eritrocitos. La
descripción original de HDFN se debió a la incompatibilidad Rh (D), que se asocia con
la forma más grave de la enfermedad (hidropesía fetal).

Rh negativo es el resultado de una ausencia del gen RHD (visto en caucásicos) o

alteraciones en el gen RHD que da como resultado la inactivación genética (observada
en individuos de ascendencia africana). (Consulte "Antígenos y anticuerpos de
glóbulos rojos", sección sobre "Sistema de grupo sanguíneo Rh" ).

La sensibilización materna en un individuo Rh (D) -negativo se debe a una exposición

previa al antígeno Rh, ya sea por transfusión con glóbulos rojos Rh-positivos (RBC) o
por embarazo con una descendencia Rh-positiva. Por lo tanto, en ausencia de
transfusión, Rh HDFN generalmente no ocurre en el primer embarazo. La introducción
de la profilaxis de la inmunoglobulina Rh (D) prenatal ha reducido significativamente la
sensibilización aloinmune en mujeres embarazadas que son Rh (D)
negativas. (Ver "Prevención de la aloinmunización Rhesus (D) en el embarazo" .)

En el recién nacido afectado, las manifestaciones clínicas de Rh (D) HDFN varían

desde una enfermedad hemolítica leve y autolimitada hasta una anemia grave que
amenaza la vida (p. Ej., Hidropesía fetal). La gravedad del HDFN aumenta con los
embarazos sucesivos. La hiperbilirrubinemia generalmente ocurre dentro de las
primeras 24 horas de vida. (Consulte 'Presentación clínica' a continuación).

Sin embargo, las intervenciones en el útero para los embarazos afectados, incluidas
las transfusiones intrauterinas y el parto temprano, han reducido la gravedad de la
enfermedad en el recién nacido, lo que resulta en una disminución de las tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal. (Consulte "Descripción general de la aloinmunización
Rhesus D en el embarazo" ).

Enfermedad hemolítica ABO : los seres humanos tienen cuatro grupos sanguíneos
principales en el sistema ABO (A, B, AB y O). Aproximadamente a los tres o seis
meses de edad, los individuos comienzan naturalmente a producir anticuerpos A y /
o B contra los antígenos (que se encuentran ubicuamente en los alimentos y las
bacterias) que no poseen. Como resultado, ABO HDFN puede ocurrir con el primer
embarazo y ocurre casi exclusivamente en madres con sangre tipo O [ 2 ].

Aunque la incompatibilidad ABO ocurre en aproximadamente el 15 por ciento de todos

los embarazos, da como resultado la enfermedad hemolítica neonatal en solo el 4 por
ciento de dichos embarazos (es decir, el 0,6 por ciento de todos los embarazos). La
enfermedad hemolítica ABO es más común y severa en niños de ascendencia africana
[ 3 ].

Los bebés con ABO HDFN generalmente tienen una enfermedad menos grave que
aquellos con incompatibilidad Rh (D). Los bebés afectados generalmente son
asintomáticos al nacer y tienen anemia leve o no. Generalmente desarrollan
hiperbilirrubinemia dentro de las primeras 24 horas de nacimiento. La fototerapia suele
ser una terapia suficiente para la mayoría de los bebés con HDFN ABO [ 1 ]. La
hidropesía fetal es rara, y la hemólisis clínicamente significativa es poco común, ya
que menos del 0,1 por ciento de los niños con evidencia de hemólisis requerirán
transfusiones [ 3,4 ]. En un estudio prospectivo, los títulos IgG anti-A y anti-B de la
madre> 512 se asociaron con hiperbilirrubinemia grave que requirió intervención (p.
Ej., Fototerapia, inmunoglobulina intravenosa [IGIV] o exanguinotransfusión) [ 5] Los
bebés nacidos de madres con grupos sanguíneos tipo O son más propensos a tener
incompatibilidad ABO [ 6 ]. En algunos centros, la tipificación de sangre y las pruebas
de hemólisis mediada por anticuerpos se realizan para cada niño nacido de madre con
grupo sanguíneo O.

Otros anticuerpos del grupo sanguíneo : Treinta y tres sistemas de grupos

sanguíneos totales, que incluyen más de 300 antígenos, son reconocidos por la
Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT). Varios grupos sanguíneos
distintos de los del grupo ABO y Rh están asociados con HDFN e incluyen a Duffy,
MNS y P ( tabla 1 ). Los anticuerpos pueden desarrollarse en respuesta a la
exposición a estos antígenos de una transfusión previa o embarazo o de la exposición
a bacterias o virus que expresan estos antígenos. También hay diferencias raciales en
la distribución del antígeno del grupo sanguíneo [ 7 ]. (Consulte "Manejo de
aloanticuerpos de glóbulos rojos no Rhesus (D) durante el embarazo" .)

Aunque la incompatibilidad Rh (D) sigue siendo la causa más frecuente de Rh HDFN,

algunos de los otros más de 44 antígenos Rh, particularmente E y C, se han asociado
con HDFN ( tabla 1 ) [ 8 ]. (Consulte "Antígenos y anticuerpos de glóbulos rojos",
sección sobre "Sistema de grupo sanguíneo Rh" ).

La enfermedad clínica asociada con HDFN debido a estos otros grupos sanguíneos
varía de leve (hiperbilirrubinemia) a grave, incluida la hidropesía fetal. La variabilidad
depende, en parte, del grupo sanguíneo ( tabla 1 ). En particular, HDFN anti-Kell
puede ser grave y puede requerir intervención intrauterina. (Consulte "Manejo de
aloanticuerpos de glóbulos rojos no Rhesus (D) durante el embarazo" .)

PRESENTACIÓN CLÍNICA : las manifestaciones clínicas del HDFN varían desde

una enfermedad hemolítica leve y autolimitada (p. Ej., Hiperbilirrubinemia con anemia
leve a moderada) hasta una anemia severa potencialmente mortal (p. Ej., Hidropesía
fetal).

Enfermedad de leve a moderada : los bebés menos gravemente afectados

generalmente presentan una enfermedad hemolítica autolimitada, que se manifiesta
como hiperbilirrubinemia en las primeras 24 horas de vida. También pueden tener
anemia sintomática (p. Ej., Letargo o taquicardia) pero sin signos de colapso
circulatorio. El grado de anemia varía según el tipo de HDFN. Los bebés con
incompatibilidad ABO generalmente no tienen anemia menor o solo la tienen al
nacer. En contraste, los bebés con Rhesus (Rh) o algunas incompatibilidades menores
del grupo sanguíneo pueden presentar anemia sintomática que requiere transfusión de
glóbulos rojos (RBC). (Consulte 'anemia temprana' a continuación).

Hidropesía fetal : los bebés con anemia grave que amenaza la vida (p. Ej.,
Hidropesía fetal) se presentan con edema cutáneo, derrame pleural o pericárdico o
ascitis. Los bebés con Rh (D) y algunas incompatibilidades menores del grupo
sanguíneo, como Kell, están en riesgo de hidropesía fetal, especialmente embarazos
sin atención prenatal. ABO HDFN es generalmente menos severo que el causado por
los sistemas Rh y Kell; sin embargo, hay informes de casos de hidropesía fetal debido
a la incompatibilidad ABO [ 3 ]. Los recién nacidos con hidropesía fetal pueden
presentarse en el momento del parto con shock o casi shock y requieren una
transfusión urgente. (Ver abajo, anemia grave potencialmente mortal (hidropesía
fetal) .

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico prenatal - El diagnóstico prenatal y la gestión de HDFN se analizan

por separado. (Consulte "Descripción general de la aloinmunización con Rhesus D en
el embarazo" y "Manejo de aloanticuerpos de glóbulos rojos distintos de Rhesus (D)
durante el embarazo" ).

Diagnóstico posnatal : HDFN es clínicamente sospechoso cuando se cumplen los

dos criterios siguientes cuando no se ha realizado un diagnóstico prenatal:

●Demostración de tipos de sangre incompatibles entre el bebé y la madre. Las

incompatibilidades más comunes son:
•Rhesus D (Rh [D]) infante positivo nacido de una madre Rh (D) -negativa
(ver 'Enfermedad hemolítica Rh (D)' arriba)
•Grupo sanguíneo del grupo A o B en un bebé nacido de una madre con un
grupo sanguíneo del grupo O (ver "Enfermedad hemolítica ABO" más arriba)
●Demostración de hemólisis: los hallazgos de frotis de sangre periférica
compatibles con HDFN incluyen una disminución del número de glóbulos rojos
(RBC), reticulocitosis, macrocitosis y policromasia. El recuento de reticulocitos
absoluto normal en la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos a término
es 137,3 ± 33 x 10 9 L, que corresponde a una fracción de reticulocitos de 3,1 ±
0,75 por ciento [ 9 ]. La microesferocitosis (debido a la pérdida parcial de la
membrana) se observa con frecuencia en el frotis periférico de lactantes con
HDFN aloinmune ABO, pero generalmente no se observa en lactantes con
enfermedad Rh.

El diagnóstico postnatal de HDFN se confirma en pacientes con sospecha de HDFN

mediante la demostración de la hemólisis mediada por anticuerpos por cualquiera
de una prueba de antiglobulina directa o indirecta positiva (DAT / IAT; Coombs test). El
costo del cribado debe equilibrarse con el beneficio de identificar a los bebés con tipos
de sangre incompatibles con sus madres, ya que están en riesgo tanto de
hiperbilirrubinemia grave como de anemia hemolítica [ 6 ]. En nuestra práctica,
sugerimos que todos los bebés nacidos de una madre de tipo O se sometan a pruebas
para identificar su tipo de sangre y un DAT realizado, ya que están en riesgo de
HDFN. (Ver "Enfermedad hemolítica ABO" más arriba).

Un DAT negativo no excluye el diagnóstico de HDFN, particularmente en el contexto

de incompatibilidad ABO o transfusiones intrauterinas para tratar los aloanticuerpos Rh
(D) durante el embarazo.

●Un DAT positivo demuestra la presencia de anticuerpos maternos en los

glóbulos rojos del neonato. En esta prueba, la aglutinación de glóbulos rojos
desde el recién nacido, cuando suspendió con suero que contiene anticuerpos
frente a la inmunoglobulina G (IgG), indica la presencia de anticuerpos maternos
en la superficie RBC.
 ●DAT puede no detectar RBC sensibilizados en HDFN ABO, porque los
antígenos A y B están menos desarrollados en recién nacidos que en niños
mayores y adultos. Además, los sitios antigénicos son menos y más separados
en los glóbulos rojos neonatales, lo que dificulta la aglutinación con el reactivo de
Coombs [ 4 ].
●Si el DAT es negativo, se realiza una elución en los RBC del bebé para liberar
cualquier anticuerpo materno unido al suero, luego se realiza un IAT con el suero
eluido. En IAT, los RBC con un antígeno específico, como Rh (D), A o B, se
incuban con el suero del bebé. Los anticuerpos contra el antígeno específico se
adherirán a los glóbulos rojos. Los RBC se lavan y suspenden en suero que
contiene globulina antihumana (suero de Coombs). La aglutinación de glóbulos
rojos recubiertos con anticuerpos maternos indica la presencia de anticuerpos
maternos libres en el suero neonatal y una IAT positiva [ 10 ].
●En bebés con Rh HDFN que han recibido transfusiones intrauterinas, el DAT
puede ser negativo porque la presencia de glóbulos rojos Rh negativos del
donante dificulta la aglutinación. Por el contrario, el IAT seguirá siendo muy
positivo.

La sangre del cordón umbilical se usa a menudo para identificar el tipo de sangre del
bebé y realizar DAT. Sin embargo, no está claro si las pruebas de sangre del cordón
umbilical son menos confiables que las muestras de prueba obtenidas directamente
del bebé [ 11,12 ]. Parece que las muestras de sangre del cordón umbilical
almacenadas durante siete o más días no son confiables. En la mayoría de los casos,
la confirmación de la prueba del cordón umbilical debe realizarse con muestras
obtenidas directamente del bebé.

En los lactantes con sospecha de enfermedad hemolítica ABO tanto con un DAT
negativo como con un IAT del suero eluido del lactante, se deben buscar otras causas
de hiperbilirrubinemia. Específicamente, se deben realizar evaluaciones para la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), la deficiencia de piruvato
quinasa y el promotor del gen UGT1A1 asociado con el síndrome de
Gilbert. (Consulte "Patogenia y etiología de la hiperbilirrubinemia no conjugada en el
recién nacido"y "Diagnóstico diferencial" a continuación).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : El diagnóstico diferencial para HDFN incluye otras

causas de ictericia neonatal y anemia hemolítica. El HDFN se diferencia de los
siguientes trastornos por la presencia de una prueba positiva directa o indirecta de
antiglobulina (DAT / IAT, prueba de Coombs). Estos trastornos pueden ocurrir
concomitantemente en un bebé con HDFN. La hiperbilirrubinemia puede ser
particularmente grave en los bebés con más de una causa de hiperbilirrubinemia [ 13 ].

El diagnóstico diferencial de hiperbilirrubinemia no conjugada y / o anemia durante el

período neonatal incluye los siguientes trastornos. Las características adicionales y los
pasos de diagnóstico se discuten en revisiones de temas separados
(consulte "Diagnóstico" arriba y "Patogénesis y etiología de la hiperbilirrubinemia no
conjugada en el recién nacido" ):
 ●Defectos de la membrana de los eritrocitos: el frotis de sangre periférica y las
pruebas de antiglobulina negativa distinguen los defectos hereditarios de la
membrana de los eritrocitos, como la esferocitosis hereditaria ( figura 1 ) o la
eliptocitosis ( figura 2 ), de HDFN. (Consulte "Esferocitosis hereditaria:
características clínicas, diagnóstico y tratamiento" y "Eliptocitosis hereditaria y
trastornos relacionados" ).
●Defectos de la enzima eritrocítica: los ensayos enzimáticos confirman el
diagnóstico de defectos de la enzima eritrocitaria, como la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) o las deficiencias de piruvato quinasa. La presencia de
cuerpos de Heinz en frotis de sangre periférica es consistente con un diagnóstico
de deficiencia de G6PD ( figura 3 ). (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa" ).
●Síndrome de Gilbert: el síndrome de Gilbert es el trastorno hereditario más
frecuente de la glucuronidación de la bilirrubina. Es el resultado de una mutación
en la región promotora del gen UGT1A1 que causa una producción reducida de
UGT, que conduce a una hiperbilirrubinemia no conjugada. Un hematocrito
normal, recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica distinguen este
trastorno del HDFN. (Ver "Patogénesis y etiología de la hiperbilirrubinemia no
conjugada en el recién nacido", sección sobre "Síndrome de Gilbert" ).

MANEJO ANTENATAL - En los países desarrollados, la atención prenatal de rutina

incluye la detección de anticuerpos maternos que pueden potencialmente causar
HDFN. Si se detectan tales anticuerpos, el tratamiento se dirige a monitorear los títulos
de anticuerpos maternos y la condición del feto (es decir, anemia fetal) y, si es
necesario, intervenir con transfusiones de glóbulos rojos (RBC) fetales. El cuidado
prenatal y la prevención de la sensibilización maternal de Rhesus (Rh) han reducido
significativamente el número de bebés que nacen con manifestaciones graves de
HDFN y se discute por separado. (Ver "Prevención de la aloinmunización de Rhesus
(D) en el embarazo" y "Descripción de la aloinmunización de Rhesus D en el
embarazo" y"Manejo de aloanticuerpos de glóbulos rojos no Rhesus (D) durante el
embarazo" y "Transfusión fetal intrauterina de glóbulos rojos" ).

POSTNATAL GESTIÓN - gestión postnatal de los niños afectados se centra en el

tratamiento de la anemia e hiperbilirrubinemia causada por la hemólisis de los glóbulos
rojos (eritrocitos) neonatales. La duración de la anemia en los bebés con HDFN
depende de la gravedad de la anemia en el momento de la presentación, el momento
de inicio (tipo temprano versus tardío) y los tratamientos que se seleccionan.

Administración de la sala de partos : al momento del parto, la evaluación incluye la

evaluación del sistema respiratorio y cardiovascular del bebé y la gravedad de la
hemólisis. La palidez, la taquicardia y la taquipnea son hallazgos sugestivos de anemia
sintomática. La dificultad respiratoria también puede deberse a derrames pleurales o
hipoplasia pulmonar en bebés con hidropesía fetal.

En todos los casos, si se sospecha o se conoce HDFN, se debe enviar sangre del
cordón umbilical para lo siguiente [ 14 ]:
 ●Prueba del tipo de sangre y antiglobulina (Coombs) para confirmar el
diagnóstico
●Hematocrito, recuento de reticulocitos y concentración de bilirrubina para
orientar las decisiones sobre las intervenciones terapéuticas (p. Ej.,
Transfusiones y / ofototerapia)
● Comparacióncruzada para transfusión posterior (ver "Transfusión de eritrocitos
en lactantes y niños: Selección de productos sanguíneos", sección "Enfermedad
hemolítica del feto y el recién nacido" )

Anemia precoz : el tratamiento de la anemia de inicio temprano causada por la

hemólisis aloinmune se basa en la gravedad de la anemia.

Anemia grave potencialmente mortal (hidropesía fetal) : los recién nacidos con
anemia grave potencialmente mortal (hidropesía fetal) pueden presentarse en el
momento del parto con shock o casi shock. En estos pacientes, la administración
incluye lo siguiente:

●En el momento del parto, que puede ocurrir en la sala de partos o en el

quirófano (parto por cesárea), se requiere una transfusión urgente con R, D (Rh
[D]) - RBC negativo para estabilizar el sistema cardiovascular [ 15 ]. Debido a la
preocupación por la sobrecarga de líquidos que da como resultado un
compromiso adicional de la función del miocardio, el volumen inicial administrado
es de 10 ml / kg . La toracentesis o la paracentesis pueden ser necesarias en
niños con dificultad respiratoria significativa debido a derrames pleurales y /
o ascitis [ 14 ]. (Consulte "Reanimación neonatal en la sala de partos", sección
"Expansión del volumen" y "Cuidado postnatal de la hidropesía fetal", sección
sobre "Resucitación inicial" ).
●Después de la estabilización cardiovascular, la exsanguinotransfusión temprana
en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se realiza típicamente
para reducir la hemólisis y corregir la anemia, mejorando así la oxigenación
[ 14 ]. (Consulte "Anemia sintomática y estado cardiovascular estable"
a continuación).

Los bebés con Rh (D) y algunas incompatibilidades menores del grupo sanguíneo,
como Kell, están en riesgo de hidropesía fetal. El estado de un recién nacido con
HDFN debido a incompatibilidad Rh o Kell no puede predecirse con certeza en el
momento del parto, incluso si se ha brindado atención prenatal. Como resultado, el
manejo de la sala de partos debe anticipar las necesidades del bebé más gravemente
afectado, incluida la capacidad de transfundir de forma emergente glóbulos rojos O,
Rh (D) negativos concentrados en neonatos con anemia grave que ponga en peligro la
vida. (Ver 'Hydrops fetalis' arriba y "Cuidado postnatal de hidropesía fetal", sección
sobre 'Manejo' .)

Anemia sintomática y estado cardiovascular estable : la transfusión con hematíes

con apareamiento cruzado está indicada en lactantes con anemia sintomática (p. Ej.,
Letargia o taquicardia) y que no presentan signos de colapso circulatorio. En nuestra
institución, la elección entre intercambio y transfusión simple se basa en la gravedad
de la hiperbilirrubinemia definida por las pautas de la Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP) utilizando los valores de bilirrubina específicos de la hora ( calculadora
1 ) y la anemia de la siguiente manera:

●Para pacientes con anemia severa (hematocrito <25 por ciento) e

hiperbilirrubinemia severa, se prefiere la exanguinotransfusión sobre la
transfusión simple porque no solo corrige la anemia sino que también reduce la
hemólisis al reemplazar los RBC neonatales recubiertos de anticuerpos con RBC
donantes, que no tienen la sensibilización antígeno, y elimina una porción del
anticuerpo materno no unido.
Nuestros criterios para la exanguinotransfusión para la hiperbilirrubinemia se
basan en las directrices de AAP para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
( figura 1 ) ( calculadora 1 ) [ 16 ]. Las pautas de AAP para las transfusiones de
intercambio y una descripción del procedimiento en sí mismo, incluidos sus
riesgos, se discuten en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y
tardíos", sección sobre "Exanguinotransfusión" ).
Las primeras transfusiones de intercambio requieren personal capacitado y
disponible para realizar el procedimiento. Si hay una demora o incapacidad para
realizar una exanguinotransfusión, se puede usar una transfusión simple con RBC
empacados, reconociendo que las transfusiones repetidas pueden ser necesarias
debido a la hemólisis en curso. Además, el uso de inmunoglobulina intravenosa
(IgIV) ha reducido la necesidad de exanguinotransfusión, especialmente en
lactantes con enfermedad hemolítica ABO. (Consulte "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y
tardíos", sección sobre "Inmunoglobulina intravenosa" ).
●Para pacientes con anemia moderada a grave (hematocrito entre 25 y 35 por
ciento) e hiperbilirrubinemia no grave, se realiza una transfusión simple.
●Para pacientes con anemia leve o nula (hematocrito> 35 por ciento) e
hiperbilirrubinemia no grave que están en riesgo de anemia tardía, tratamos con
darbepoetina o eritropoyetina humana recombinante (rhEPO, epoetina alfa ) y
suplementos de hierro para evitar transfusiones posteriores [ 17 ]. Sin embargo,
las indicaciones y los beneficios de darbepoetin o rhEPO en estos pacientes no
han sido establecidos. En nuestro centro, preferimos usar darbepoetina en lugar
de rhEPO para este propósito. (Consulte 'Anemia tardía' a continuación).

La selección de productos sanguíneos apropiados para transfusiones de RBC en

bebés con HDFN se describe en la tabla ( tabla 2 ) y se analiza por
separado. (Consulte "Transfusión de glóbulos rojos en lactantes y niños: Selección de
productos sanguíneos", sección "Enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido" ).

Anemia asintomática : si el paciente está asintomático, no se requieren

intervenciones para corregir la anemia del bebé, pero puede ser necesaria la
exsanguinotransfusión debido a una hiperbilirrubinemia grave. (Consulte "Tratamiento
de la hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y
tardíos", sección sobre "Transfusión de intercambio" e "Hiperbilirrubinemia"
a continuación).

Late anemia - anemia de inicio tardío presentando una a tres semanas después del
nacimiento puede ser visto en los recién nacidos con ABO [ 18 ], grupos sanguíneos
menores (por ejemplo, Gerbich [ 19 ] y el sistema Kell [ 20 ]), y Rh [ 21 ]
incompatibilidades. La anemia de inicio tardío puede deberse a la destrucción inmune
de los progenitores eritroides [ 19].] En los bebés que recibieron transfusiones
intrauterinas, la anemia hemolítica también puede retrasarse hasta que la mayoría de
los hematíes donantes se reemplacen por los glóbulos rojos del lactante afectado (que
expresan el antígeno aloinmune y, por lo tanto, son vulnerables a la hemólisis mediada
por anticuerpos maternos persistentes). Finalmente, la anemia puede verse acentuada
por la supresión de la eritropoyesis, que normalmente ocurre en todos los neonatos a
las tres o cuatro semanas de edad.

Las opciones de tratamiento para la anemia de inicio tardío son las siguientes:

●Los bebés asintomáticos son tratados con suplementos de hierro (3 a 6 mg / kg /

día por vía enteral, dependiendo de la cantidad de alimentos enterales), y la
flebotomía se reduce al mínimo para reducir la pérdida de sangre [ 17 ].
●Los bebés con anemia sintomática de inicio tardío generalmente se tratan con
transfusión simple.
●rhEPO, o su darbepoetina análoga de acción más prolongada, a veces se usa
en lactantes seleccionados en un esfuerzo por reducir o prevenir la necesidad de
transfusión. Esto incluye bebés con incompatibilidad Kell, Rh o ABO con anemia
progresiva pero que aún no son lo suficientemente sintomáticos como para
requerir transfusión, o familias cuya tradición religiosa prohíbe la transfusión. La
rhEPO se administra por vía subcutánea a una dosis de
400 unidades internacionales / kgadministradas tres veces por semana durante
dos semanas [ 17 ]. Si se usa darbepoetin, se administra como una única dosis
subcutánea de 4 microgramos / kgcada una a dos semanas. Estos bebés también
son tratados con suplementos de hierro (6 mg / kgpor día para aquellos bebés en
alimentación enteral). Los cursos más largos de rhEPO o darbepoetin también
pueden ser beneficiosos [ 20,21 ]. Es de destacar que el tratamiento con rhEPO o
darbepoetina generalmente no produce una elevación en el hematocrito durante
al menos cinco días [ 17 ]. No se han establecido las indicaciones y los posibles
beneficios de rhEPO o darbepoetin para HDFN. Algunos otros expertos no
recomiendan este enfoque [ 22 ]. La falta de consenso se debe a la base de
pruebas limitadas para el uso de rhEPO o darbepoetina en esta población, que
consiste en informes de casos con resultados variables [ 18,20,21,23-
25 ]. Además, la probabilidad de transfusión depende de las variaciones
regionales en las prácticas de transfusión y flebotomía.
En nuestro centro, preferimos usar darbepoetina en lugar de rhEPO para este
propósito. Esto se debe a que el tratamiento con darbepoetin requiere menos
inyecciones subcutáneas para el bebé (generalmente una dosis única de
darbepoetin para este grupo de pacientes, frente a tres a cinco inyecciones
 durante dos semanas para rhEPO), con un costo y efecto similar en la producción
de RBC. Para minimizar el costo del tratamiento con darbepoetin en nuestro
centro, tratamos a todos nuestros pacientes elegibles el mismo día, y nuestra
farmacia usa un vial único de darbepoetin para obtener la dosis para todos los
pacientes. El costo de la darbepoetina sería mayor en los centros que no pueden
dividir el vial entre múltiples pacientes elegibles.

Los bebés con anemia tardía causada por enfermedad Rh deben controlarse hasta
que se recupere el recuento de reticulocitos, lo que puede llevar de semanas a meses,
dependiendo de la gravedad de la anemia y del tratamiento elegido.

Hiperbilirrubinemia : el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada

se analiza con mayor detalle por separado. El siguiente es un resumen del tratamiento
de la hiperbilirrubinemia en bebés con HDFN. (Consulte "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y tardíos" ).

En los bebés con hiperbilirrubinemia debido a la HDFN, el control de los niveles

séricos de bilirrubina, la hidratación oral y la fototerapia son los pilares del
tratamiento. Para los bebés que no responden a estas medidas convencionales, puede
ser necesario administrar suplementos intravenosos (IV) de líquidos y /
oexanguinotransfusión para tratar la hiperbilirrubinemia. La exanguinotransfusión
también puede ser necesaria para los bebés que muestran signos de encefalopatía
bilirrubínica aguda (EAB). IgIV también puede ser útil para reducir la necesidad de
exanguinotransfusión.

Monitoreo continuo : la duración de los síntomas clínicos es variable en los bebés

con HDFN y depende de los siguientes factores. Como resultado, los bebés con HDFN
requieren un monitoreo continuo continuo hasta que sus concentraciones de bilirrubina
estén en un rango seguro y disminuyan, sin tratamiento continuo.

●Dado que existe una variación considerable en la fuerza de la reactividad de los

diversos antígenos implicados en HDFN, el grado de hemólisis inicial también es
variable. Los niveles de anticuerpos maternos no son útiles para predecir el
proceso hemolítico porque están pobremente correlacionados con el grado de
hemólisis [ 26 ].
● Eltratamiento produce una duración variable de los niveles elevados de
bilirrubina (que no son predecibles). La transfusión de intercambio y la
administración de IgIV pueden resultar en mejoras dramáticas en la reducción de
la tasa de hemólisis, lo que reduce la producción de bilirrubina en curso.

Fototerapia : la fototerapia es la intervención más comúnmente utilizada para tratar y

prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Es una intervención efectiva y segura. La AAP ha
desarrollado pautas para el inicio y la interrupción de la fototerapia en función de los
valores de bilirrubina sérica total (TSB) a la edad horaria específica del paciente, la
edad gestacional y la presencia o ausencia de factores de riesgo para
hiperbilirrubinemia, incluido HDFN ( figura 2 ). (Consulte "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y tardíos",
sección sobre "Fototerapia" ).

Hidratación : la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles de la piel y, como

resultado, aumentan las necesidades de líquidos de los bebés sometidos a
fototerapia. Además, los subproductos de la fototerapia se eliminan en la orina. Si la
hidratación oral es inadecuada, puede ser necesaria la hidratación
IV. (Consulte "Tratamiento de la hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos
prematuros a término y tardíos", sección sobre "Hidratación" ).

Exanguinotransfusión : la exanguinotransfusión se usa para tratar la anemia

severa, como se discutió anteriormente, y la hiperbilirrubinemia grave. La
exanguinotransfusión elimina la bilirrubina sérica y disminuye la hemólisis al eliminar
los hematíes neonatales recubiertos de anticuerpos y los anticuerpos maternos no
unidos. (Ver "anemia sintomática y estado cardiovascular estable" más arriba).

Se recomienda la exanguinotransfusión inmediata si el bebé muestra signos de ABE,

como letargo, hipotonía, succión deficiente o llanto agudo. (Consulte "Tratamiento de
la hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y tardíos",
sección sobre "Exanguinotransfusión" y "Manifestaciones clínicas de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y tardíos",
sección sobre "Encefalopatía aguda por bilirrubina" ).

El umbral óptimo para iniciar la exanguinotransfusión en lactantes con HDFN para

prevenir la ABE es desconocido [ 14 ]. Con base en la práctica clínica, se ha sugerido
un nivel de bilirrubina en el cordón umbilical superior a 4,5 mg / dl (77 mmol / l) como
umbral inicial para la exsanguinotransfusión [ 27 ]. Sin embargo, otros han sugerido
que los niveles de bilirrubina en el cordón umbilical no son útiles para predecir los
niveles de TSB posnatal en neonatos con HDFN [ 28 ]. Un método alternativo utiliza un
aumento de TSB superior a 0,5 mg / dL (8 mmol / L) por hora, a pesar de la fototerapia
intensiva, como indicación de exanguinotransfusión [ 14,28 ].

En nuestra práctica, realizamos una exanguinotransfusión si la TSB persiste por

encima de los valores umbral descritos por las pautas de AAP después de un ensayo
de fototerapia, IgIV e hidratación IV ( figura 1 ). Con el diagnóstico prenatal y el manejo
del HDFN y el uso de IGIV, pocos bebés requieren exanguinotransfusiones. La
selección de productos sanguíneos para transfusión se describe en la tabla ( tabla 2 )
y se analiza en una revisión de tema separada. (Consulte "Transfusión de glóbulos
rojos en lactantes y niños: Selección de productos sanguíneos", sección "Enfermedad
hemolítica del feto y el recién nacido" ).

Terapia con inmunoglobulinas : aunque los datos no son concluyentes, nuestra

práctica es administrar IgIV a los recién nacidos con HDFN grave en un esfuerzo por
evitar las transfusiones de intercambio. En nuestra práctica, seguimos las pautas de
AAP, que recomiendan la administración de IgIV en lactantes con HDFN si la TSB está
aumentando a pesar de la fototerapia intensiva o está dentro de 2 o 3 mg / dL (34 a
51 micromol / L) del umbral para el intercambio transfusión [ 16 ]. La dosis
recomendada es de 500 a 1000 mg / kg administrada durante dos horas, y la dosis
puede repetirse en 12 horas si es necesario. (Ver "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y tardíos",
sección sobre "Inmunoglobulina intravenosa" . )

El mecanismo propuesto para IGIV es la inhibición de la hemólisis mediante el bloqueo

de los receptores de anticuerpos en los glóbulos rojos. Existen datos limitados para su
uso en otras incompatibilidades del grupo sanguíneo, como la enfermedad anti-C y
anti-E [ 29,30 ].

Aunque varios ensayos clínicos han demostrado que la IGIV reduce la necesidad de
exanguinotransfusión para hiperbilirrubinemia en lactantes con enfermedad hemolítica
causada por incompatibilidad Rh o ABO [ 29,31-36 ], una revisión sistemática de la
literatura informó que los datos sobre la eficacia de IGIV son no concluyente
[ 37 ]. Esta conclusión se basó en la evaluación de la calidad de la evidencia que
mostró que los estudios que demostraron la eficacia tenían un alto riesgo de sesgo,
mientras que aquellos con bajo riesgo de sesgo no mostraron beneficio del tratamiento
con IGIV. Se necesita más investigación, que puede requerir un gran ensayo
multicéntrico, para determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con IgIV en
neonatos con enfermedad hemolítica aloinmune [ 38 ].

Lactancia : aunque los anticuerpos maternos están presentes en la leche materna,

se absorbe muy poco anticuerpo [ 39 ]. Por lo tanto, las madres deben ser alentadas a
amamantar sin restricciones. (Ver "Inicio de la lactancia" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La enfermedad hemolítica del recién nacido

(HDFN) es causada por la destrucción de glóbulos rojos del neonato o del feto por
anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) materna. La incompatibilidad entre la madre y
la descendencia de un grupo sanguíneo principal (Rhesus [Rh] y ABO) o un grupo
sanguíneo minoritario (Kell, Duffy, MNS y sistemas P) causa HDFN que puede dar
lugar a anemia neonatal y / o hiperbilirrubinemia clínicamente significativas .

Presentación clínica y diagnóstico

●Alloimmune HDFN involucra principalmente a los principales grupos sanguíneos

de Rh, A, B, AB y O. Sin embargo, las incompatibilidades menores del grupo
sanguíneo (sistemas Kell, Duffy, MNS y P) también pueden provocar una
enfermedad significativa ( tabla 1 ).
• Laincompatibilidad Rh es la causa más común de HDFN. Las
manifestaciones clínicas de Rh HDFN varían desde enfermedad hemolítica
leve autolimitada hasta hidropesía fetal. (Consulte "Enfermedad hemolítica
Rh (D)" arriba y "Descripción general de la aloinmunización Rhesus D en el
embarazo" ).
•Los bebés con ABO HDFN generalmente tienen una enfermedad menos
grave que aquellos con enfermedad hemolítica Rh. Los bebés afectados
generalmente son asintomáticos al nacer y desarrollan hiperbilirrubinemia
dentro de las primeras 24 horas del nacimiento. La anemia generalmente
está ausente o es leve. (Ver "Enfermedad hemolítica ABO" más arriba).
 •La enfermedad clínica asociada con HDFN debido a otros grupos
sanguíneos varía desde manifestaciones leves (hiperbilirrubinemia) hasta
manifestaciones graves, incluida la hidropesía fetal. En particular, HDFN
anti-Kell puede ser grave y puede requerir intervención
intrauterina. (Consulte "Otros anticuerpos del grupo sanguíneo" más arriba
y "Manejo de aloanticuerpos de glóbulos rojos no Rhesus (D) durante el
embarazo" ).
●HDFN es clínicamente sospechoso si hay una hemólisis documentada basada
en un frotis de sangre periférica en un neonato e incompatibilidad de los tipos de
sangre entre la madre y su bebé. El diagnóstico se confirma mediante la
demostración de hemólisis mediada por anticuerpos, ya sea mediante una prueba
positiva directa o indirecta de antiglobulina (DAT / IAT, prueba de
Coombs). (Ver 'Diagnosis' arriba).
●El diagnóstico diferencial para HDFN incluye otras causas de ictericia y /
o anemia neonatal . Alloimmune HDFN se diferencia de estos trastornos por la
presencia de un DAT positivo y / o IAT. (Consulte "Diagnóstico diferencial"
más arriba).
●El grado de anemia varía en los bebés con HDFN. La anemia puede
presentarse al nacer (temprano) o no hasta una a tres semanas de edad
(tarde). (Ver 'manejo prenatal' más arriba).
●En los bebés con HDFN, la hiperbilirrubinemia generalmente se presenta dentro
de las primeras 24 horas de vida. (Consulte 'Presentación clínica' más arriba).

Manejo - El manejo posnatal para HDFN depende tanto de la gravedad de la anemia

como de la hiperbilirrubinemia:

●Para los bebés con HDFN con shock o shock pendiente debido a anemia severa
(hidropesía fetal), recomendamos la transfusión urgente usando glóbulos rojos
(RBC) negativos del grupo O, Rh (D) versus RBCs cruzados ( Grado
1C ). (Ver 'anemia grave potencialmente mortal (hidropesía fetal)' más arriba).
●Para los bebés que tienen anemia sintomática temprana moderada a severa sin
signos de compromiso circulatorio, recomendamos una transfusión con RBC de
concordancia cruzada ( Grado 1C ). La selección de RBC para transfusión
depende del tipo de HDFN ( tabla 2 ).
En estos pacientes, la elección entre intercambio y transfusión simple se basa en
las siguientes consideraciones (ver arriba 'anemia precoz' e 'hiperbilirrubinemia'
más arriba):
•Si un bebé tiene hallazgos sugestivos de encefalopatía bilirrubínica aguda
(EAB) e hiperbilirrubinemia, se recomienda realizar una
exanguinotransfusión ( Grado 1B ).
•Si un bebé tiene anemia severa e hiperbilirrubinemia sin signos de ABE,
sugerimos realizar una exanguinotransfusión para el hematocrito <25 por
ciento o en base a los niveles de umbral de bilirrubina descritos por la
Academia Americana de Pediatría (AAP) ( figura 1 ) ( calculadora 1). )
( Grado 2C ).
 •Si la hiperbilirrubinemia no es grave y los síntomas de anemia son
moderados, sugerimos realizar una transfusión simple ( Grado 2C ).
•Se puede realizar una transfusión simple si hay un retraso en la realización
de una exanguinotransfusión. (Consulte "Tratamiento de la
hiperbilirrubinemia no conjugada en recién nacidos prematuros a término y
tardíos", sección sobre "Exanguinotransfusión" ).
●Si la hiperbilirrubinemia no es grave y los síntomas de la anemia temprana son
leves, pero el niño corre el riesgo de presentar anemia tardía, le sugerimos que
administre darbepoetina y hierro ( Grado 2C ). La eritropoyetina recombinante
(rhEPO) es una alternativa razonable pero requiere una dosificación más
frecuente. (Ver "anemia tardía" más arriba).
●Para los bebés con anemia sintomática de inicio tardío, sugerimos transfusión
simple de sangre cruzada en lugar de ninguna intervención ( Grado
2C ). (Consulte "Transfusión de glóbulos rojos en lactantes y niños: Indicaciones",
sección "Infantes de 1 a 3 meses" y "Transfusión de eritrocitos en lactantes y
niños: selección de productos sanguíneos", sección "Enfermedad hemolítica del
feto y recién nacido ' .)
● Eltratamiento de la hiperbilirrubinemia por HDFN incluye el control de los
niveles séricos de bilirrubina, la hidratación oral y la fototerapia, que se basa en
los criterios descritos por la AAP ( figura 2 ). Para los bebés que no responden a
las medidas convencionales, se pueden utilizar los suplementos de líquidos por
vía intravenosa (IV), la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y la
exanguinotransfusión. (Consulte "Tratamiento de la hiperbilirrubinemia no
conjugada en recién nacidos prematuros a término y
tardíos" e "Hiperbilirrubinemia" arriba y "Lactancia" más arriba).
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REFERENCIAS

1. Ross ME, Waldron PE, Cashore WJ, de Alarcón PA. Enfermedad hemolítica del feto y
el recién nacido. En: Hematología neonatal: patogénesis, diagnóstico y manejo de pro
blemas hematológicos, 2da edición, PA Alarcón, Werner EJ, Christensen RD. (Eds), C
ambridge University Press, Cambridge 2013. p.65.
2. Ozolek JA, Watchko JF, Mimouni F. Prevalencia y falta de significación clínica de
incompatibilidad del grupo sanguíneo en madres con sangre tipo A o B. J Pediatr
1994; 125: 87.
3. McDonnell M, Hannam S, Devane SP. Hydrops fetalis debido a la incompatibilidad
ABO. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F220.
4. McKenzie, S. Anemia. En: Cuidados intensivos del feto y del recién nacido, 2ª edición,
Spitzer AR (Ed), Elsevier Mosby, 2005. p.1289.
5. Bakkeheim E, Bergerud U, Schmidt-Melbye AC, y col. Los títulos IgG anti-A y anti-B de
la madre predicen el resultado en la incompatibilidad ABO en el neonato. Acta Paediatr
2009; 98: 1896.
6. Özgönenel B, Kukreja G, O'Malley B, Bluth MH. La incompatibilidad BO neonatal se
asocia con una prueba positiva de antiglobulina en la sangre del cordón umbilical en
niños de raza negra. J Pediatr Hematol Oncol 2015; 37: e453.
7. Lamba DS, Kaur R, Basu S. Antígenos del grupo sanguíneo menores clínicamente
significativos entre la población de donantes del norte de la India. Adv Hematol
2013; 2013: 215454.
8. Dean L. The Rh Blood Group. En: Grupos sanguíneos y antígenos de células rojas, Ce
ntro Nacional de Información Biotecnológica (EE. UU.), Bethesda, MD 2005.
9. Paterakis GS, Lykopoulou L, Papassotiriou J, y col. Análisis de citometría de flujo de
reticulocitos en sangre de cordón normal. Acta Haematol 1993; 90: 182.
10. Desjardins L, Blajchman MA, Chintu C, y col. El espectro de la enfermedad hemolítica
ABO del recién nacido. J Pediatr 1979; 95: 447.
11. Prueba de antiglobulina directa en la sangre del cordón umbilical. www.clinlabnavigator
.com/cord-blood-direct-antiglobulin-testing.html (Consultado el 6 de julio de 2016).
12. Valsami S, Politou M, Boutsikou Τ, et al. Importancia de la prueba directa de
antiglobulina (DAT) en la sangre del cordón umbilical: Causas de DAT (+) en un
estudio de cohortes. Pediatr Neonatol 2015; 56: 256.
13. Maisels, MJ. Ictericia. En: Neonatología de Avery: fisiopatología y tratamiento del recié
n nacido, McDonald, MG, Mullett, MD, Seshia, MM (Eds), Lippincott, Williams y William
s, Filadelfia, 2005. p.800.
14. Peterec SM. Manejo de la enfermedad Rh neonatal. Clin Perinatol 1995; 22: 561.
15. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, y col. Parte 13: Reanimación neonatal: 2015
Pautas de la American Heart Association Actualización para reanimación
cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulation 2015; 132: S543.
16. Subcomité de Hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría. Manejo de
la hiperbilirrubinemia en el recién nacido de 35 o más semanas de
gestación. Pediatrics 2004; 114: 297.
17. Calhoun DA, Christensen RD, Edstrom CS, y col. Enfoques consistentes a
procedimientos y prácticas en hematología neonatal. Clin Perinatol 2000; 27: 733.
18. Lakatos L, Csáthy L, Nemes E. Tratamiento "sin sangre" de un bebé testigo de Jehová
con enfermedad hemolítica ABO. J Perinatol 1999; 19: 530.
19. Arndt PA, Garratty G, Daniels G, y col. Anemia neonatal de inicio tardío debido a la
madre anti-Ge: posible asociación con la destrucción de los progenitores
eythroid. Transfus Med 2005; 15: 125.
20. Dhodapkar KM, Blei F. Tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido
causada por anticuerpos anti-Kell con eritropoyetina recombinante. J Pediatr Hematol
Oncol 2001; 23:69.
21. Ohls RK. El uso de eritropoyetina en neonatos. Clin Perinatol 2000; 27: 681.
22. Mainie P. ¿Existe un rol para la eritropoyetina en la medicina neonatal? Early Hum Dev
2008; 84: 525.
23. Wacker P, Ozsahin H, Stelling MJ, Humbert J. Tratamiento exitoso de la anemia
hemolítica rhesus neonatal con altas dosis de eritropoyetina humana
recombinante. Pediatr Hematol Oncol 2001; 18: 279.
24. Ovali F, Samanci N, Dağoğlu T. Manejo de la anemia tardía en la enfermedad
hemolítica Rhesus: uso de eritropoyetina humana recombinante (un estudio
piloto). Pediatr Res 1996; 39: 831.
25. Pessler F, Hart D. Anemia hipocornerativa asociada con la enfermedad hemolítica Rh:
fracaso del tratamiento de la eritropoyetina recombinante. J Pediatr Hematol Oncol
2002; 24: 689.
26. Grundbacher FJ. La etiología de la enfermedad hemolítica ABO del recién
nacido. Transfusion 1980; 20: 563.
27. Blanchette, V, Dror, y col. Hematología. En: Neonatología de Avery: fisiopatología y tra
tamiento del recién nacido, McDonald, MG, Mullett, MD, Seshia, MM (Eds), Lippincott,
Williams & Williams, Filadelfia, 2005. p.1169.
28. Wennberg RP, Depp R, Heinrichs WL. Indicaciones para la exanguinotransfusión
temprana en pacientes con eritroblastosis fetal. J Pediatr 1978; 92: 789.
29. Sato K, Hara T, Kondo T, y col. Alta dosis de gammaglobulina intravenosa para la
ictericia neonatal hemolítica inmune debido a la incompatibilidad del grupo
sanguíneo. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 163.
30. Wagner T, Resch B, Legler TJ, y col. Grave HDN debido a anti-Ce que requirió
tranfusión de intercambio. Transfusion 2000; 40: 571.
31. Gottstein R, Cooke RW. Revisión sistemática de la inmunoglobulina intravenosa en la
enfermedad hemolítica del recién nacido. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:
F6.
32. Rübo J, Albrecht K, Lasch P, y col. Terapia con inmunoglobulinas intravenosas a altas
dosis para la hiperbilirrubinemia causada por la enfermedad hemolítica Rh. J Pediatr
1992; 121: 93.
33. Hammerman C, Kaplan M, Vreman HJ, Stevenson DK. Inmunoglobulina intravenosa
en la isoinmunización ABO neonatal: factores asociados con la eficacia clínica. Biol
Neonate 1996; 70:69.
34. Alpay F, Sarici SU, Okutan V, y col. Terapia intravenosa con dosis altas de
inmunoglobulina en la ictericia hemolítica inmune neonatal. Acta Paediatr 1999; 88:
216.
35. Dağoğlu T, Ovali F, Samanci N, Bengisu E. Alta dosis intravenosa de inmunoglobulina
para la enfermedad hemolítica rhesus. J Int Med Res 1995; 23: 264.
36. Alcock GS, Liley H. Infusión de inmunoglobulina para la ictericia hemolítica isoinmune
en neonatos. Cochrane Database Syst Rev 2002; : CD003313.
37. Louis D, Más K, Oberoi S, Shah PS. Inmunoglobulina intravenosa en la enfermedad
hemolítica isoinmune del recién nacido: una revisión sistemática actualizada y un
metanálisis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99: F325.
38. Zimring JC, Welniak L, Semple JW, y col. Problemas actuales y direcciones futuras de
la aloin