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Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. La Habana, Cuba

Consejería en alimentación y nutrición

Manual de apoyo

Autores:

Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos

Dra. Santa Jiménez acoSta. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora e investigadora titular.

Dr. armanDo roDríguez Suárez. Doctor en Ciencias de la Salud. Investigador auxiliar.

Dra. giSela Pita roDríguez. Máster en Salud Ambiental. Profesora e investigadora auxiliar.

Dra. georgina zayaS torrienteS. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesora e investigadora auxiliar.

Dra. maría elena Díaz Sánchez. Doctora en Ciencias de la Salud. Profesora e investigadora titular.

Dra. raquel caStaneDo ValDéS. Profesora e investigadora auxiliar.

Dr. arturo roDríguez-oJea menénDez. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesor e investigador auxiliar.

lic. PeDro moreJón martín. Master en Entomología Médica. Profesor Auxiliar.

Dra. martha carDona galVez. Master en Nutrición, Salud Pública. Profesora e Investigadora Auxiliar.

Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud

Dra. SuSana terry gonzález. Especialista de I y II grado en Epidemiología. Máster en Infectología. Coordinadora del componente educativo de los programas de Nutrición e Higiene de los Alimentos.

Edición y diseño: Molinos Trade S.A.

© Dra. Santa Jiménez Acosta, Dr. Armando Rodríguez Suárez, Dra. Gisela Pita Rodríguez, Dra. Georgina Zayas Torrientes, Dra. María Elena Díaz Sánchez, Dra. Raquel Castanedo Valdés, Dr. Arturo Rodríguez-Ojea Menéndez, Lic. Pedro Morejón Martín, Dra. Martha Cardona Galvez, Dra. Susana Terry González, 2011

© Sobre la presente edición: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Ministerio de Salud Pública, 2011

2011 © Sobre la presente edición: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Ministerio de
2011 © Sobre la presente edición: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Ministerio de
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Índice

I. Introducción / 5

II. Elementos generales sobre consejería nutricional / 7

Anexo / 15

Bibliografía / 17

III. Consejería nutricional durante el embarazo / 18

Anexos / 25

Bibliografía / 36

IV. Consejería nutricional a niños menores de 2 años. Protocolo de actuación / 37

Anexo / 42

Bibliografía / 43

V. Consejería nutricional sobre anemia en la atención primaria de salud / 44

Bibliografía / 57

VI. Consejería nutricional sobre obesidad en la atención primaria. Protocolo de actuación del consejero en la obesidad / 60

Bibliografía / 73

VII. Consejería nutricional sobre diabetes mellitus en la atención primaria. Actuación del consejero en la enfermedad diabética tipo 1 y tipo 2 / 74

Bibliografía / 93

VIII. Consejería nutricional en la hipertensión arterial / 96

Anexo / 103

IX. Consejería nutricional para personas con VIH / 106

Referencias bibliográficas / 118

X. Consejería sobre medidas higiénicas para garantizar la inocuidad de los alimentos en el entorno familiar / 119

Bibliografía / 128

I. Introducción

Como parte de las modificaciones llevadas a cabo en la atención primaria de salud, se crea la consejería nutricional en cada uno de los policlínicos como una instancia encargada de orientar las acciones en salud y nutrición en los diferentes grupos poblacionales y con un enfoque preventivo.

Los datos actuales sugieren que los factores determinantes de las enfermedades no trans- misibles son en gran medida los mismos en todos los países. Entre ellos figuran el alto consumo de azúcar, grasa y sal, y la menor actividad física.

Con el tiempo se ha hecho más necesario incorporar herramientas educativas al trabajo en salud, ya que es conocida la dificultad para lograr cambios en los estilos de vida.

Los hábitos son conductas aprendidas precozmente, por lo tanto, enseñarlos precozmen- te contribuirá al fomento de una vida más saludable.

Los hábitos alimentarios nacen en la familia, pueden reforzarse en el medio escolar y se contrastan en la comunidad en contacto con los pares y con el medio social. Mediante la educación nutricional se pretende modificar el comportamiento alimentario de las perso- nas, pues esta constituye, pese a sus limitaciones, un instrumento eficaz para promover la salud y prevenir la enfermedad.

El nuevo modelo de atención a la familia que se propone en salud pública exige potenciar modelos de atención en salud acordes con las nuevas demandas y necesidades, que incor- poren estrategias y acciones definidas a través de todo el ciclo vital con una reorientación hacia la promoción y la prevención; ello conlleva la realización de actividades educativas tanto con el personal de salud, como en el individuo y la comunidad.

En este sentido, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos ha elaborado el pre- sente manual dirigido a los profesionales que se desempeñan como consejeros nutricio- nales, para que dispongan de una guía que les facilite el desarrollo de la consejería y les brinde elementos básicos para dar respuesta a las necesidades de la población.

Se persigue dar relevancia al tema nutricional a nivel de los equipos de salud y la pobla- ción. Los temas abordados en este manual reforzarán las acciones de prevención de salud y harán que se retomen ciertos elementos esenciales para tener una mayor eficacia en el desenvolvimiento como facilitador de la consejería nutricional.

Los objetivos de este manual son:

General

— Incrementar las capacidades de los consejeros nutricionales para realizar acciones que fortalezcan el enfoque preventivo de la prestación de los servicios de salud, destacando los factores protectores en grupos determinados de población.

Específicos

— Establecer lineamientos y directrices para la atención de consejería nutricional en las áreas de salud.

— Contribuir a la mejoría de la calidad de la atención en salud.

— Ofrecer elementos para el proceso de educación e investigación en el área de consejería nutricional.

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II. Elementos generales sobre consejería nutricional

Dra. Santa Jiménez Acosta Dra. Susana Terry González

¿Qué es consejería?

Es un proceso donde no solo participa el consejero, sino que es un diálogo ameno, flui- do, que permite a las personas que piden ayuda expresarse libremente, sin interrupción, donde afloren sus emociones (expectativas, miedos, temores, entre otros) sobre su situa- ción en particular, en el cual el consejero debe ser empático y establecer rapport con los solicitantes del servicio.

La consejería no es un simple consejo, por lo que para ser consejero se necesita tener características tales como: conocer sobre el tema en cuestión, ser empático, manejar con- flictos, ser afable, mostrar interés en el asunto que plantea la persona que busca ayuda y lograr que la consejería mantenga un ambiente ameno y de camaradería.

Qué se entiende por consejería nutricional

La consejería nutricional es una orientación estructurada y breve referida a lograr en las personas cambios en el hábito de alimentarse. Su propósito es informar e incorporar en el individuo y la familia estilos de vida saludables, con énfasis en la alimentación y la ac- tividad física.

En este proceso el consejero orienta la toma de decisiones personales relacionadas con la problemática consultada, brindando información amplia y veraz, desarrollada sobre la base de las necesidades del usuario.

Consejería nutricional: Es un diálogo entre dos personas, una que busca información y otra, el consejero, que brinda información en temas de diferente naturaleza relacionados con la alimentación y la nutrición.

La consejería facilita un aprendizaje integral, mediante la escucha atenta, el diálogo cálido y abierto a la expresión de necesidades biopsicosociales, lo que es de suma importancia por los cambios experimentados en individuos sanos con diferentes factores de riesgos o en los enfermos.

La consejería no consiste en dar consejos a los usuarios que necesitan la ayuda para acla- rar un problema o buscar soluciones al mismo. La consejería es una consulta educativa que se ofrece en un ambiente de confianza, permitiendo que la persona necesitada tome sus propias decisiones de manera consciente.

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Aunque existe personal destinado específicamente a la consejería nutricional en cada área de salud, resultaría menos eficaz si se circunscribe solamente a estos especialistas. Los médicos y otros profesionales de la salud deben estar habilitados o capacitados con las herramientas básicas de la consejería que contribuyan a modificaciones favorables en las actitudes, conductas, hábitos y comportamientos individuales en relación con su alimentación y nutrición, con el fin de minimizar los factores de riesgo y enfrentar los de- terminantes sociales que inciden en la salud, para lo cual todo el personal sanitario debe estar preparado, conocer qué debe hacer y para qué, y ser capaces de hacer para obtener buenos resultados en este sentido.

La adopción de hábitos alimentarios saludables como proceso

Al realizar la consejería es necesario conocer que los cambios de comportamiento son muy difíciles de modificar y que no en todas las personas se dan de la misma forma, por lo que a los consejeros se les brindará elementos teórico-prácticos sobre teorías del com- portamiento. Los cambios de comportamiento siguen una serie de etapas, tanto en los cambios espontáneos como en los que surgen debido a recomendaciones terapéuticas. Estas etapas han sido muy bien descritas por Prochaska y DiClemente, y han ido ganando adeptos y aplicándose en un amplio espectro de cambios de conducta. A modo de ilus- tración presentamos muy sucintamente cómo opera.

Las etapas del cambio pueden explicarse, según estos autores, como una progresión a lo largo de un proceso, que se inicia con una etapa de precontemplación, continúa con una etapa de contemplación, seguida de una etapa de preparación, y finaliza con las etapas de cambio y mantenimiento.

En la etapa de precontemplación el individuo no se plantea la necesidad del cambio; las personas en esta etapa suelen estar desinformadas o no adecuadamente informadas, o bien pueden sentirse incapacitados para el cambio o no desean cambiar por diversas ra-

zones; en general, se comportan de forma defensiva en relación con sus hábitos actuales

y en ocasiones son muy resistentes a las presiones externas para que se logre un cambio.

En la etapa de contemplación existe ya una intención de cambio, aunque no sea en un futuro muy cercano. Los individuos piensan seriamente en intentar un cambio de conducta,

están más abiertos a la información sobre los riesgos y consecuencias asociados al hábito que los precontempladores. En este período de tiempo (aproximadamente seis meses) rara- mente se hacen planes de cambio, por lo menos en lo que a cambios de conducta se refiere,

y hay sujetos que permanecen durante mucho tiempo en esta etapa de contemplación.

En la etapa de preparación ya los individuos están dispuestos a intentar un cambio y lo planean seriamente para un futuro inmediato, normalmente en un plazo de un mes; generalmente han intentado realizar algún esfuerzo en sentido del cambio.

La etapa de acción corresponde plenamente al momento del cambio y se debe permanecer en ella durante un tiempo para finalmente lograr el mantenimiento, que sería la consoli- dación del nuevo hábito; este necesita de igual forma de un período adecuado de tiempo.

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Los autores del modelo plantean las estrategias de intervención adecuadas a las diferen- tes fases del proceso de cambio y a ellas se han agregado las metas de la consejería como se propone en los modelos de intervención promocional para la atención primaria y la Consejería en Vida Sana propuestos por la Universidad de Chile.

Cuadro 1. Estrategias de intervención adecuadas a las diferentes fases del proceso de cam- bio y metas de la consejería

Fase

Estrategias

Metas de la consejería

Precontemplación

– Proporcionar más información –Ayudar al paciente a creer en su capaci- dad de cambio –Personalizar la valoración

Sensibilizar respecto a la necesidad y beneficios del cambio de conducta

Contemplación

–Ayudar al paciente a desarrollar habili- dades para el cambio de conducta –Ofrecer apoyo –Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio –Proporcionar material de ayuda

Motivar el cambio de conducta

Acción

–Ofrecer apoyo –Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas

Incentivar el desarrollo y ejecución de un plan de acción y reforzar habilidades para afrontar riesgo de recaídas

Mantenimiento

–Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas

Monitorear logros y retomar proceso de cambio en caso de recaída

Recaída

–Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recaída –Proporcionar información sobre el pro- ceso de cambio –Ayudar al paciente a hacer planes para el próximo intento –Dar confianza al paciente en su capaci- dad de cambiar –Ofrecer un apoyo incondicional

 

Si aplicamos el esquema anterior a un ejemplo relacionado con la alimentación sería como sigue:

Cuadro 2. Ejemplo de las fases del modelo de cambio en la alimentación

Fase

Alimentación

Precontemplación

No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo

Contemplación

No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo; cree que debería hacerlo pero no se decide

Acción

No consume cereales integrales diariamente ni le interesa hacerlo, pero quiere empezar a hacerlo actualmente

Mantenimiento

Está consumiendo cereales integrales diariamente desde hace más de seis meses

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Requisitos que debe reunir un consejero eficaz

Para que la comunicación con el paciente se logre de manera fluida, sin interferencias y de forma dinámica, el consejero debe poseer determinadas habilidades, tales como:

— Conocimientos relacionados con la alimentación y la nutrición, y los factores de riesgo.

— Sensibilidad social.

— Ética profesional.

— Respeto de creencias y valores.

— Habilidad de expresión.

— Dominio técnico.

— Ser empático, dinámico y creativo.

— Debe evitar que la sesión de consejería se convierta en un interrogatorio y usar un tono de voz que parezca coloquial, que transmita aceptación, comprensión, empatía, inte- rés, cariño y apreciación.

— Aplicar las técnicas de escucha reflexiva (se puede repetir lo que el paciente acaba de decir, pero alterando levemente el orden de las palabras, hacer silencios y utilizarlos oportunamente para indicar aceptación y comprensión, parafrasear, expresar algo que el paciente no dice explícitamente, pero se intuye en su discurso).

— Tener permisividad, consistente en hacer sentir al paciente que su problema o su si- tuación no es única, que a cualquier persona podría haberle sucedido y que tienen derecho a cometer equivocaciones; esto permitirá bajar la tensión y facilitará que co- munique la situación de mejor manera.

Proceso de la consejería nutricional

La consejería comporta una serie de actividades que comprenden secuencialmente:

diagnóstico y valoración, tratamiento/intervención, plan de cambio y vigilancia y con- trol evolutivo.

Diagnóstico y valoración

Consiste en la valoración de los factores de riesgo, los antecedentes familiares y persona- les y las variables fisiológicas, conductuales, psicológicas y demográficas más relevantes.

Primeramente, y utilizando los elementos planteados anteriormente para lograr una co- municación efectiva, se debe iniciar una relación de confianza.

Es importante obtener informaciones generales sobre:

Motivo de consulta: si es referido por algún médico de la familia u otra especialidad, o viene de forma espontánea. Lo ideal es que la primera consulta sea realizada inmediata- mente después de la captación o remisión del caso, preferentemente antes de la semana.

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En los casos que asisten directamente a la consejería sin remisión, se deben establecer de inmediato relaciones con su médico de familia.

Datos personales: nombre, edad (fecha de nacimiento), dirección y teléfono, situación conyugal.

Hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol y uso de otras substancias nocivas.

Condiciones de la vivienda: tipo, tamaño, número de ocupantes.

Escolaridad: últimos estudios cursados.

Antecedentes patológicos: enfermedades y patologías específicas: obesidad, cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, otras patologías específicas relacio- nadas con la alimentación.

Se definirá en qué etapa de cambio en relación con la alimentación se encuentra el pa- ciente según el modelo de Prochaska y DiClemente descrito con anterioridad; se tratará de buscar o conocer los factores psicológicos, sociales o de otro tipo que hacen que el paciente esté en esa etapa.

El consejero puede iniciar el intercambio haciendo preguntas generales sobre las necesi- dades de los pacientes y mostrar que está interesado y quiere llegar a conocer acerca de su problema. De acuerdo con la etapa de cambio en que se encuentre, se podrán formular diferentes preguntas, relacionadas con:

— La valoración del acto alimentario como un componente esencial de la calidad de vida.

— La valoración que tiene de una dieta conveniente para su salud.

— Con quién come y quién define su alimentación.

— Intenciones previas de obtener modificación en sus hábitos de alimentación.

— Dificultades que podrían presentarse si decide asumir una nueva actitud ante sus há- bitos alimentarios.

— Gustos y preferencias alimentarias.

Las preguntas deben ser adecuadas a la edad y sexo del paciente. Se deberá entender sin juzgar.

Para lograr una relación de confianza es necesario que el paciente se sienta en un ambien- te adecuado, disponer de un espacio privado para poder atenderlo sin molestias, evitar las barreras físicas entre el consejero y el paciente; el consejero debe ser amistoso y sensible a las necesidades que le plantea el paciente.

No comience la consejería identificando un problema; hacerlo puede encami- nar la discusión hacia los problemas.

En virtud de que la consejería se inserta en el modelo de atención integral a la familia propuesto por el Ministerio de Salud Pública, la interacción del consejero nutricional con

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el paciente y su familia es un elemento fundamental para promover una relación de con- fianza y el empoderamiento de los consultantes.

Tratamiento e intervención

Se deberá decidir el tipo de intervención a utilizar y apoyarse en las diferentes estrategias brindadas en el cuadro 1, según la etapa de cambio en que se encuentre el paciente.

Comporta como mínimo una recomendación del consejero a su paciente sobre la necesi- dad de adoptar hábitos alimentarios saludables.

La intervención preventiva consiste en un conjunto ordenado de actividades, centradas en facilitar una decisión informada y autónoma del paciente, con vistas a mejorar o supri- mir los hábitos alimentarios inadecuados y la inactividad física.

Estará indicada cuando se identifique un individuo supuestamente sano, sin tener malnu- trición clínica, que muestra hábitos alimentarios incorrectos y le resulta difícil modificarlos.

La intervención dietoterapéutica será obligada cuando se identifique una malnutri-

ción clínica o algún factor de riesgo nutricional que necesita su inmediata corrección

y control. Procurará mejorar y superar los síntomas y signos, desarrollar una serie de

contactos con el equipo médico para estabilizar los parámetros bioquímicos y clínicos y prevenir las recaídas.

El consejero nutricional debe tener claridad sobre la disponibilidad o limitaciones en cuan-

to a insumos, servicios del establecimiento de salud y su competencia o habilidades, para

referir al paciente a otra instancia y poder solventar su necesidad.

Se debe conocer los servicios que brindan otros niveles de atención de la red de servicios de salud, incluyendo los institutos de investigación, para garantizar la atención a las per- sonas que necesiten ser referidas.

Promover un “clima” que estimule los cuestionamientos del paciente/acompañante du- rante toda la consejería, tanto con relación a las intervenciones propuestas y/o realizadas, como sobre las dudas inherentes a su patología o factor de riesgo. Además de eso, se debe dedicar un momento exclusivamente para que el paciente/acompañante hagan las preguntas que deseen. En caso de que el paciente todavía no tenga un acompañante en la consulta, estimularlo a que elija a alguien a quien considere que podrá involucrarse en las actividades y apoyarlo a lo largo del tiempo de duración de la consejería.

Las primeras orientaciones deben impartirse a partir de los temas que emergen de las dudas del paciente, mostrando respeto ante las creencias, valores y tabúes con relación a la alimentación.

Así, las indicaciones deben abordar los temas vinculados con la alimentación y nutrición saludables, signos y síntomas que caracterizan una situación de malnutrición y cuál es el

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servicio de asistencia al que debe recurrir, importancia de la actividad física y de los estilos de vida. Orientar sobre el hábito alimentario, de acuerdo con la evaluación del estado nutricional.

Informar al paciente el aumento o disminución adecuados de peso.

Para que las actividades propuestas sean desarrolladas con efectividad, el tiempo de du- ración de la consulta debe ser de aproximadamente 30 minutos.

El segundo encuentro debe ser programado para los 30 días posteriores al primero. Se estima que su duración debe ser de aproximadamente 20 minutos. Se verificará el cum- plimiento de las orientaciones dejadas o los acuerdos tomados, y se ofrecerán las indica- ciones pertinentes.

Se considera que como promedio se deben tener al menos cinco encuentros sobre con- sejería con los pacientes, pero pueden ser más en dependencia del caso. No debe mediar más de un mes entre encuentros.

Plan de cambio

El resultado final de la intervención o consejos que se den conlleva el desarrollo conjunto de un plan de cambio y puede apoyarse en otra persona que lo ayude en el cambio de conducta.

Para el plan de cambio se deben abordar algunos aspectos fundamentales:

— Evaluar con el interlocutor lo que es práctico de hacer (proponer alternativas de solución).

— Personalizar los riesgos y beneficios de la conducta.

— Discutir los problemas y barreras.

— Priorizar la cantidad de información que puede ser recordada y seguida (dos o tres recomendaciones de acuerdo con la situación), y definir acciones y plazos.

— Reforzar las razones para cambiar.

— Verificar la comprensión de los acuerdos (retroalimentación).

Es recomendable ofrecer información escrita que pueda apoyar al consultante y sea comprensible para él, si se dispone de ella.

Vigilancia y control evolutivo

Comporta una nueva valoración para determinar el logro de los objetivos trazados; si el paciente ha seguido el plan acordado y si las actividades que le hemos programado han sido adecuadas para conseguir los objetivos propuestos. Ello implica, en dependencia de los resultados conseguidos, el desarrollo de nuevos objetivos, el perfeccionamiento de las intervenciones o tratamientos impuestos y un control evolutivo continuado.

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Búsqueda activa

La inasistencia del o la paciente a la consejería nutricional debe ser considerada como un componente que evalúa la adherencia al servicio. Es importante anotar en la historia clíni- ca las faltas a las consultas marcadas. A partir de estos datos, el consejero debe organizar un sistema formal (por ejemplo, visitas domiciliarias u otro tipo de citación) para determi- nar el motivo por el cual el paciente no asistió a la cita. En el caso en que el paciente no retorne a su próxima cita programada en 10 días, se debe realizar una búsqueda activa a través de los siguientes mecanismos: visita domiciliaria, mensajes o llamada telefónica. Cuando el paciente retorne a la consejería, se deben incluir todas las actividades de la consulta perdida, junto a las actividades de la consulta actual.

Los consejeros que comunican un mensaje más positivo tienen la mitad de la batalla ganada.

Actuación del consejero en el nivel comunitario

El éxito de las acciones a nivel comunitario del consejero nutricional de la atención pri- maria de salud y, fundamentalmente en su interrelación, depende en gran medida de la comprensión de todos los sectores involucrados en cuanto a la necesaria información que deben proporcionar. Las acciones a este nivel escapan de los marcos del sistema nacional de salud, al estar involucrados los sectores de Educación, Agricultura, Comercio y Gastronomía, Poder Po- pular, entre otros que intervienen en el proceso de alimentación-nutrición.

También, en el nivel comunitario, el consejero nutricional debe desarrollar actividades educativas sobre alimentación saludable, cultura alimentaria e higiene de los alimentos con los diversos grupos de población, personal de salud y planificadores de la alimenta- ción colectiva en las comunidades.

Para cumplir estas tareas, el consejero debe dominar las técnicas de comuni- cación requeridas para la transmisión de mensajes educativos hacia los grupos de población sobre los que se quiere influir.

Investigación sobre la consejería nutricional

El consejero debe estar sensibilizado con la importancia de incorporar la investigación cien- tífica como una de sus actividades profesionales. Así, los datos generados podrán ser am- pliamente utilizados en la producción de conocimientos sobre consejería y permitirán eva- luar su efectividad y el perfil epidemiológico en relación con los que reciben este servicio.

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Anexo

Funciones del consejero

¿Qué hace?

¿Cómo lo hace?

Orientar en temas de alimenta- ción y nutrición a los equipos de salud y a la población.

Motivando y capacitando al equipo de salud y a los agentes comunita- rios de salud en la aplicación de diferentes intervenciones nutricionales a través del ciclo de vida. La capacitación se llevará a cabo de forma permanente y sistemática, orientada a mejorar la capacidad técnica y humana.

Insertar la consejería nutricio- nal en los controles a grupos de riesgo y supuestamente sanos.

Informando e incorporando en el individuo y la familia estilos de vida saludables con énfasis en alimentación y actividad física, con conte- nidos orientados a educar en hábitos saludables de alimentación y actividad física.

Controlar los hábitos alimenta- rios del paciente.

Llevando a cabo un seguimiento profundo del paciente para controlar sus hábitos alimentarios.

Evaluar y controlar la compo- sición cualitativa y cuantitativa de los alimentos que ingieren los pacientes para conocer su calidad higiénico-dietética.

Disponiendo de los sistemas automatizados y los conocimientos reque- ridos para llevar a cabo su actividad.

Utilizando los métodos de encuestas de consumo de alimentos para identificar dichas composiciones.

Analizando de manera adecuada los distintos alimentos.

 

Realizando entrevistas para averiguar las preferencias y hábitos alimen- tarios de los pacientes.

Elaborar y supervisar die- tas adaptadas a pacientes y colectivos, según su patología específica o necesidades nutri- cionales.

Calculando el total de energía de una dieta en función de las caracterís- ticas del paciente o colectivo.

Calculando los nutrientes necesarios en función del paciente o dieta.

Elaborando recetas personalizadas.

 

Interpretando los resultados de los análisis efectuados al paciente o colectivo.

 

Recabando información sobre los hábitos alimentarios para determinar las alteraciones relacionadas con la alimentación.

Promover la salud de las personas y la comunidad a través de la educación alimen- taria, mediante actividades de promoción y educación para la salud.

Evaluando el estado nutricional de los pacientes.

Determinando los indicadores de los posibles riesgos nutricionales de la población.

Realizando actividades de promoción y prevención de la salud: sensi- bilización, información, campañas, promoviendo la lactancia mater- na, educando en la alimentación del destete, incorporando a niños y adultos obesos en actividades que logren una reducción y mantención razonable del peso corporal.

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¿Qué hace?

¿Cómo lo hace?

 

Ofreciendo servicios individuales o en salas de espera.

Proporcionando consejería, coordinando los grupos de ayuda mutua.

Brindar asesoría.

Participando en las acciones de capacitación y/o actualización promovi- das por el área de salud.

Evaluando conjuntamente con el paciente los progresos alcanzados.

Monitoreo y evaluación.

Diseñando el sistema de monitoreo y evaluación de las acciones e in- tervenciones que se deriven de sus funciones con indicadores sencillos de recursos, proceso, resultados e impacto, que le permitan, en un período determinado, evaluar el alcance de su tarea.

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Bibliografía

albala, c., S. oliVareS, h. Sánchez, n. buStoS y X. moreno: Modelos de intervención promo- cional en centros de atención primaria, Consejería en Vida Sana, Manual de Apoyo, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Santiago de Chile, 2010.

bellón, J. a. y t. martínez: “La investigación en Comunicación y Salud. Una perspectiva na- cional e internacional desde el análisis bibliométrico”, Rev. Atención Primaria (27)7:

452-458, 2001.

borreli, c. y r. ePStein: “La Conferencia Internacional de Comunicación y Salud de Barcelona 2000. Un paso más en la dirección correcta”, Rev. Atención Primaria 27(7): 449-451,

2001.

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ProchaSka J. o., c. c. Diclemente and J. c. norcroSS: “In search of how people change”, Ame- rican Psychologist 47(9): 1102-1114, 1992.

Sánchez, r., S. Jiménez, a. caballero, c. Porrata, l. SelVa, S. PineDa y m. bermúDez: Educación

alimentaria, nutricional e higiene de los alimentos, Manual de capacitación, INHA, La Habana, 2004.

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III. Consejería nutricional durante el embarazo

Dra. Santa Jiménez Acosta Dra. María Elena Díaz Sánchez Dra. Raquel Castanedo Valdés

El estado nutricional de la mujer antes y durante el embarazo repercute en el desarrollo del

feto, del recién nacido y lactante. El riesgo de problemas nutricionales durante la gestación es mayor en adolescentes, mujeres de bajo peso pregestacional, gestantes con sobrepeso

y obesas. El estado nutricional pregestacional materno y la ganancia de peso durante la

gestación son los factores más importantes relacionados con el peso al nacer, el cual es po- siblemente el parámetro que se vincula más estrechamente con la morbilidad y mortalidad perinatal, crecimiento antropométrico y desarrollo mental ulterior del recién nacido.

La evaluación antropométrica de la embarazada permite pronosticar con bastante certeza el producto del embarazo; entre las variables que favorecen la evaluación del estado nu-

tricional al inicio del embarazo se encuentran el peso pregestacional y la talla. El índice de masa corporal a la captación (peso en kg/talla en m 2 ) es un elemento clave a valorar en la primera consulta prenatal, pero el peso alcanzado en las diferentes etapas del embarazo

y la tasa o incremento ponderal permiten valorar la evolución de la gestación.

La consejería nutricional prenatal es la actividad en la que se proporciona información específica y necesaria, ajustada a la realidad local, para que la futura madre tome sus pro- pias decisiones sobre su alimentación y la repercusión en el bebé de manera informada. Ayuda a corregir la malnutrición por defecto y por exceso y las carencias de micronutrien- tes durante el embarazo y a preparar a la madre para una lactancia exitosa y una adecua- da alimentación complementaria.

¿Cuándo ofrecer la consejería?

— Cuando la embarazada acude al control prenatal.

— Cuando la gestante es referida por un personal de salud.

— En las visitas domiciliarias.

Diferentes momentos en la consejería

La consejería será realizada a todas las embarazadas remitidas por los médicos de asisten- cia. En el caso de las embarazadas con riesgo nutricional, la consejería se iniciará desde el momento en que este se detecte y el seguimiento será de forma sistemática.

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Los objetivos del asesoramiento nutricional a la embarazada están relacionados con:

— Interrogar a la paciente para:

–Confirmar que realiza una adecuada ingesta de alimentos, sobre todo aquellas de bajos recursos.

–Descubrir hábitos alimentarios o dietas no satisfactorias para el embarazo.

— Aconsejar a la embarazada para que continúe con una dieta balanceada.

— Controlar la ganancia de peso materno.

— Instruir a las madres que se encuentran por debajo del índice de masa corporal desea- ble, según las tablas cubanas, sobre el plan que deben seguir en cuanto a la cantidad y calidad de la alimentación mediante el uso de alimentos con los que está familiarizada.

— No aconsejar la pérdida de peso durante el embarazo en el caso de las madres obesas, como así tampoco que logre el aumento esperado en la embarazada normal.

1. Explicación de la situación encontrada

El primer momento es aquel en el que se explica a la gestante la situación encontrada a partir de la evaluación del estado nutricional (medición del peso, talla, hemoglobina) realizada al inicio de la atención prenatal y registrada en la historia clínica. (Se anexan en este acápite las tablas antropométricas para las embarazadas cubanas y su forma de uso). En este momento se debe explicar también por qué es importante: la adecuada nutrición durante el embarazo, que el niño crezca y se desarrolle adecuadamente, y cuáles son las consecuencias en el corto y mediano plazo.

2. Análisis de los factores causales

El segundo momento es aquel en el que el consejero y la gestante analizan las posibles causas de los problemas encontrados o riesgos potenciales. Se debe ayudar a encontrar estas causas o riesgos y exponerlos en su propio lenguaje.

Luego de haber explicado el estado nutricional en el embarazo (a partir de la evaluación nutricional antropométrica) se debe indagar y preguntar sobre los posibles factores que influyen en la situación encontrada: alimentación, salud, higiene, aspectos emocionales, sociales, económicos y otros.

Al momento de realizar las preguntas debe tener en cuenta lo siguiente:

Las preguntas abiertas son muy útiles, usualmente comienzan con ¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? Por ejemplo: ¿Cómo usted se está alimentando? Las pre- guntas cerradas usualmente son menos útiles, sin embargo, a veces es conveniente hacer uso de ellas para tener certeza de un hecho. Por ejemplo: ¿Está tomando usted el Prena- tal?, si la embarazada responde “sí”, se puede continuar con una pregunta abierta para conocer otros detalles: ¿Cómo le está yendo con el Prenatal?

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El consejero debe escuchar cuidadosamente las respuestas de la gestante y estar alerta a la información que puede ayudar a entender la situación e identificar los factores (alimen- tarios, sociales, culturales, entre otros) más relevantes.

Es importante, mientras la persona responde, no interrumpirla, opinar ni hacer comenta- rios, y motivarla a preguntar cuantas veces sea necesario.

3. Búsqueda de alternativas y soluciones

El tercer momento es aquel en el que el consejero y la embarazada, o acompañante bus- can alternativas de solución a los factores identificados.

Recuerde que la decisión sobre cuáles alternativas son más convenientes debe ser tomada finalmente por ella, pues es quien conoce mejor sus recursos y posibilidades.

Los acuerdos negociados con la gestante deben ser concretos y factibles, hasta la próxi- ma cita; por ejemplo: aumentar una comida diaria en la mañana si esta no desayunaba o lo hacía incorrectamente.

Estos aspectos deben tomarse en cuenta en el momento de analizar los factores determi- nantes del estado de nutrición y salud, al buscar alternativas de solución y al promover prácticas adecuadas.

Objetivos del plan de alimentación

— Promover la salud mediante una dieta sana.

— Ayudar a alcanzar el peso “deseable”.

Historia alimentaria de la paciente

Para conocer detalladamente la alimentación habitual de la embarazada es necesario rea- lizar una adecuada historia alimentaria. Al interrogar a la gestante debemos lograr saber:

a) El total de calorías que consume diariamente, para lo cual debe intentar conocer qué ingiere en cada comida y entre horas, plato por plato, y conducir el interrogatorio con preguntas del tipo ¿pone azúcar al café?, ¿qué cantidad de aceite utiliza? e intentar calcular el contenido de energía que ingiere diariamente por los métodos que habitual- mente se emplean.

b) Los posibles desequilibrios de la dieta: cantidad de proteínas, grasas, carbohidratos, etc.

c) Aportes de vitaminas, minerales y agua

d) Consumo de alcohol en caso que existiera.

e) Número de comidas que hace al día

f) Dónde come: comedor obrero, gastronomía, en su casa, etc.

20

g) Con quién come: sola, con la familia, etc.

h) Si consume alimentos chatarra entre comidas.

i) Horario de las comidas.

Con toda esta información estamos en condiciones de brindar un consejo die- tético adaptado a las posibilidades reales de la gestante.

Formas de realizar el consejo dietético:

— Encaminado a lograr una ganancia de peso adecuada al estado nutricional al comienzo del embarazo.

— Consejos generales tendentes a realizar una alimentación saludable (Se adjuntan orien- taciones para la valoración alimentaria).

El consejo nutricional debe apoyarse con materiales impresos que pueden in- cluir desde modelos de alimentos, laminarías, medidas caseras a servirse de forma demostrativa y la preparación sana e inocua de los alimentos.

Consejos prácticos a impartir

Durante la gestación

— Una adecuada ganancia de peso durante la gestación asegura una buena salud y nu- trición de la madre y el bebé. Se le dirá la ganancia adecuada de acuerdo con el estado nutricional al inicio del embarazo, según el anexo que aparece al final de este acápite, de forma que ella comprenda que la ganancia de peso está en dependencia del peso que la madre tenía previamente.

— En las gestantes que comienzan su embarazo con peso deficiente no debe faltar la orientación sobre la necesidad de que cambie y transite por un canal normal de la tabla de evolución ponderal. Esta también puede ser útil para la educación nutricional de la paciente y, en el caso de cambios bruscos de peso, siempre es necesario acudir a la tabla de ganancia de peso.

— En aquellos casos que comienzan la gestación con sobrepeso u obesidad y aquellos que tienen antecedentes de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, de- berá realizarse una más intensa vigilancia del estado nutricional durante todo el em- barazo. En estos casos, si la ganancia comienza a ser abrupta es necesario considerar las recomendaciones que aparecen en el anexo sobre las tablas antropométricas de ganancia de peso. Este indicador es importante para apoyar la prevención de la toxe- mia gravídica.

— La gestante debe hacer todas las comidas del día (seis): desayuno, merienda de la mañana, almuerzo, merienda de la tarde, comida, cena, y evitar los alimentos ricos en carbohidratos refinados e ingerir en cada una solo la cantidad de alimentos necesaria para lograr un peso deseable. Se recomienda dividir la ingestión de alimentos, con una

21

distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de las tres meriendas, 30 % en el almuerzo y 20 % en la comida.

— Incluir, al menos, una porción de cualquier carne, pescado, huevo, o queso al día.

— Importancia del consumo diario de sal yodada. Solo la necesaria, pero que sea yodada.

— Una ingesta adecuada de ácido fólico antes del embarazo y durante las primeras 12 semanas de gestación es fundamental para evitar malformaciones en el bebé.

— Las expresiones “hay que aumentar un kilo por mes” y “hay que comer por dos” son mitos, y demostrar el porqué.

— Explicar que la anemia es muy frecuente en el curso del embarazo. Puede aparecer en cualquier momento de la gestación, pero es más frecuente durante el tercer trimestre. En nuestro país, en más del 95 % de los casos, tiene como causa una deficiencia de hie-

rro. Es necesario dar a conocer cómo utilizar mejor el hierro disponible en los alimentos

e impartir consejos prácticos al respecto.

— La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algu- nas graves, que los sitúan en la categoría de alto riesgo.

— Debido a estas consideraciones, su diagnóstico, prevención y tratamiento es importan- te para el bienestar materno, fetal e infantil. Prevenir la aparición de anemia durante el embarazo es la clave para abordar el problema en esta etapa. La suplementación de todas las embarazadas debe empezar desde el mismo día de la captación, cuando aún los requerimientos no son tan elevados, y esta acción puede contribuir a incrementar las reservas de hierro. La anemia en el embarazo puede prevenirse, pero es muy difícil curarla, aunque sea tratada adecuadamente.

— Asegurar la suplementación con Prenatal durante la gestación y lograr que la em- barazada conozca la importancia de la regularidad en la ingestión del suplemento; recordarle que el suplemento no sustituye a los alimentos ricos en hierro que debe consumir.

— Si la mujer dejó de tomar suplemento, escuchar las razones por las que lo hizo, explicar la importancia de continuar tomándolo para el buen crecimiento y desarrollo de la niña

o niño y para evitar complicaciones en el parto.

— Indicar a la madre que con el suplemento se pueden presentar algunos síntomas tem- porales, como el color oscuro de las deposiciones. En estos casos, tranquilizar a la madre e indagar sobre la dosis utilizada.

— Importancia del descanso apropiado de la gestante durante el día y reducción de las actividades pesadas.

— Importancia del apoyo, afecto y consideración de la pareja y la familia a la gestante.

— Importancia de la asistencia al próximo control prenatal.

— Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes.

22

Promover la lactancia materna exclusiva

En la promoción de la lactancia materna se debe insistir en los siguientes elementos:

— Inicio precoz de la lactancia materna exclusiva, lo más pronto posible después del parto (dentro de la primera hora de nacido).

— Cantidad: lactar hasta que se vacíe cada pecho, porque la última leche también contie- ne nutrientes indispensables para el niño.

— Frecuencia: lactar las veces que el niño quiera, por lo menos ocho veces durante el día y la noche. Dar de los dos pechos cada vez.

— A partir de los 3 o 4 meses, el niño demanda más leche materna, por lo que es nece- sario incrementar la frecuencia y duración de las mamadas. La madre puede pensar que su hijo no se satisface, por lo que existe el riesgo de introducir otros alimentos; en este caso los consejos deben ser claros y dirigidos a que comprenda la importancia de mantener la lactancia exclusiva.

— Otros: desde que nace y hasta los 6 meses, no dar al recién nacido otro alimento o líqui- do. La leche materna le quita la sed, satisface su hambre y cubre sus requerimientos.

— Implicar a los familiares en esta actividad, ya que la madre requiere el apoyo de la fa- milia para poder llevar a cabo una lactancia exitosa.

Promover la recuperación del estado nutricional pregestacional

Durante los primeros seis meses posparto se procurará el retorno de la madre, al menos, a su peso pregestacional, a través de orientaciones sobre práctica de lactancia materna, alimentación saludable y actividad física, indicadas en cada contacto con ella (controles de puerperio, regulación de fertilidad, control del recién nacido y lactante, etc.). Se reali- zará un control de la mujer en el tercer y sexto mes posparto, con el objetivo de pesarla y hacer seguimiento de la recuperación del peso pregestacional, como medida para evitar la obesidad tan frecuente en esta etapa.

Educar en alimentación para el inicio de la alimentación complementaria

Intervención precoz (anticipatoria) en formación de hábitos alimentarios adecuados en el niño en transición entre lactancia y alimentación complementaria y educación de las madres o cuidadores en manejo de problemas frecuentes en la alimentación en los dos primeros años de vida. Se deben seguir las recomendaciones de las Guías alimentarias para niñas y niños cubanos hasta 2 años de edad.

4. Seguimiento de las orientaciones brindadas

El seguimiento de los acuerdos tomados se realiza en las citas posteriores, o en las visitas domiciliarias.

Es importante asegurar el seguimiento de los acuerdos en los siguientes controles o visitas domiciliarias para identificar las dificultades o avances en la mejoría de prácticas realiza- das en el hogar y reforzarlas.

23

5. Monitoreo y evaluación en la consejería nutricional

El monitoreo permitirá fortalecer al consejero en sus capacidades y habilidades para el desarrollo de la consejería, identificando sus logros y dificultades. El monitoreo debe ser un proceso sistemático, secuencial y periódico.

El consejero podrá verificar el adecuado registro de: la evaluación del estado nutricional en la historia clínica (monitoreo de la ganancia de peso en la gestante), evaluación de la alimentación (historia alimentaria), análisis de los factores determinantes, los acuerdos negociados y seguimiento de acuerdos negociados.

Indicadores de Impacto:

Variación en:

% de madres desnutridas a la captación.

% de madres con ganancia de peso deficiente o excesiva.

% de niños bajo peso al nacer.

% de madres con anemia en el tercer trimestre del embarazo.

24

Anexos

Anexo 1. Evaluación individual del estado nutricional

Utilizar la nueva tabla de evaluación del estado nutricional de la embarazada.

Esta nueva tabla ha sido desarrollada por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Ali- mentos y reemplazará a los instrumentos de evaluación actualmente en uso. Este cambio incorpora el ajuste de los puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) a la captación con las tablas de evolución ponderal por rangos de estatura y las recomendaciones de los niveles de ganancia de peso para embarazadas con ganancias de peso inadecuadas, como medida de evaluación nutricional en este grupo.

Evaluación antropométrica de las embarazadas

— Con las tablas cubanas de evolución ponderal no es preciso hallar ganancias de peso individual, porque en su lugar se emplea el peso que se va alcanzando en cada semana de la gestación por rangos de estatura.

— Estas son tablas para valorar peso alcanzado, no ganancia de peso. (La mayoría de las tablas que se han obtenido en otros países para valorar a la embarazada son de peso alcanzado).

— Las tablas son muy simples de utilizar, pues permiten realizar el seguimiento indivi- dual de la embarazada entre rangos (canales entre los percentiles), que dependen del estado nutricional inicial.

Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada adulta

Las gestantes clasificadas a la captación deben seguir el embarazo por los rangos de peso correspondientes con esa clasificación. En el caso de bajo peso se aspira a mejorar su esta- do nutricional (puede cambiar hacia los canales de peso adecuado). Las clasificadas como normales, sobrepeso y obesas deben mantenerse dentro de su rango. Recordar que a las embarazadas sobrepeso y obesas no se les recomienda dieta restrictiva.

Tablas de evolución ponderal por rangos de estatura

Las tablas de evolución ponderal por rangos de estatura fueron diseñadas para realizar un seguimiento más personalizado de la mujer de acuerdo con su tamaño, pues el aumento de peso por estado nutricional no es igual en mujeres de diferente estatura.

Para utilizarlas, se procede a ubicar el valor del peso de la gestante por las columnas identifi- cadas por los percentiles de la tabla de evolución ponderal, que corresponda con la evaluación inicial. Esto es lo que permite establecer la canalización del peso por semanas de embarazo.

25

Tablas de evolución ponderal por rangos de estatura

Estatura

 

140-150 cm

   

150,1–152 cm

 

Estatura

 

percentiles

   

percentiles

 

Semanas

3

10

25

50

75

90

97

3

10

25

50

75

90

97

Semanas

13 38,4

 

41,7

45,7

50,2

55,9

62,1

70,5

40,0

43,7

48,0

53,0

59,2

66,0

75,1

13

14 38,9

42,2

46,2

50,7

56,3

62,5

70,8

40,5

44,2

48,5

53,5

59,6

66,4

75,5

14

15 39,4

42,7

46,6

51,2

56,8

63,0

71,2

41,0

44,6

48,9

53,9

60,0

66,8

75,9

15

16 39,9

43,2

47,1

51,7

57,2

63,4

71,6

41,5

45,1

49,4

54,4

60,5

67,2

76,3

16

17 40,4

43,7

47,6

52,1

57,7

63,8

72,0

42,0

45,6

49,9

54,8

60,9

67,6

76,6

17

18 41,0

44,2

48,1

52,6

58,1

64,3

72,4

42,5

46,1

50,4

55,3

61,3

68,1

77,0

18

19 41,5

44,7

48,6

53,1

58,6

64,7

72,8

43,0

46,6

50,8

55,7

61,8

68,5

77,4

19

20 42,0

45,2

49,1

53,6

59,0

65,1

73,2

43,5

47,1

51,3

56,2

62,2

68,9

77,8

20

21 42,5

45,8

49,6

54,0

59,5

65,5

73,6

44,0

47,6

51,8

56,7

62,6

69,3

78,1

21

22 43,0

46,3

50,1

54,5

59,9

66,0

74,0

44,5

48,1

52,3

57,1

63,1

69,7

78,5

22

23 43,6

46,8

50,6

55,0

60,4

66,4

74,4

45,0

48,6

52,7

57,6

63,5

70,1

78,9

23

24 44,1

47,3

51,1

55,4

60,8

66,8

74,8

45,5

49,0

53,2

58,0

63,9

70,5

79,3

24

25 44,6

47,8

51,5

55,9

61,3

67,2

75,2

46,0

49,5

53,7

58,5

64,4

70,9

79,7

25

26 45,1

48,3

52,0

56,4

61,7

67,7

75,6

46,5

50,0

54,2

58,9

64,8

71,3

80,0

26

27 45,6

48,8

52,5

56,9

62,2

68,1

76,0

47,1

50,5

54,6

59,4

65,3

71,8

80,4

27

28 46,1

49,3

53,0

57,3

62,6

68,5

76,4

47,6

51,0

55,1

59,9

65,7

72,2

80,8

28

29 46,7

49,8

53,5

57,8

63,1

69,0

76,8

48,1

51,5

55,6

60,3

66,1

72,6

81,2

29

30 47,2

50,3

54,0

58,3

63,5

69,4

77,2

48,6

52,0

56,1

60,8

66,6

73,0

81,6

30

31 47,7

50,8

54,5

58,8

64,0

69,8

77,6

49,1

52,5

56,5

61,2

67,0

73,4

81,9

31

32 48,2

51,3

55,0

59,2

64,4

70,2

78,0

49,6

53,0

57,0

61,7

67,4

73,8

82,3

32

33 48,7

51,8

55,5

59,7

64,9

70,7

78,4

50,1

53,5

57,5

62,1

67,9

74,2

82,7

33

34 49,3

52,3

56,0

60,2

65,3

71,1

78,8

50,6

53,9

58,0

62,6

68,3

74,6

83,1

34

35 49,8

52,8

56,5

60,6

65,8

71,5

79,1

51,1

54,4

58,4

63,1

68,7

75,0

83,5

35

36 50,3

53,3

56,9

61,1

66,2

71,9

79,5

51,6

54,9

58,9

63,5

69,2

75,5

83,8

36

37 50,8

53,8

57,4

61,6

66,7

72,4

79,9

52,1

55,4

59,4

64,0

69,6

75,9

84,2

37

38 51,3

54,3

57,9

62,1

67,1

72,8

80,3

52,6

55,9

59,9

64,4

70,0

76,3

84,6

38

39 51,9

54,9

58,4

62,5

67,6

73,2

80,7

53,1

56,4

60,3

64,9

70,5

76,7

85,0

39

40 52,4

55,4

58,9

63,0

68,1

73,7

81,1

53,6

56,9

60,8

65,3

70,9

77,1

85,4

40

Estatura

 

152,1–154 cm

   

154,1–156 cm

 

Estatura

 

percentiles

   

percentiles

 

Semanas

3

10

25

50

75

90

97

3

10

25

50

75

90

97

Semanas

13 40,8

 

44,5

49,0

54,2

60,6

67,6

77,1

41,7

45,6

50,2

55,5

62,0

69,2

78,9

13

14 41,3

45,1

49,5

54,7

61,0

68,1

77,4

42,2

46,1

50,7

55,9

62,4

69,6

79,3

14

15 41,9

45,6

50,1

55,2

61,5

68,5

77,8

42,8

46,6

51,1

56,4

62,9

70,1

79,6

15

16 42,5

46,2

50,6

55,7

62,0

68,9

78,2

43,3

47,1

51,6

56,9

63,3

70,5

80,0

16

17 43,0

46,7

51,1

56,2

62,4

69,3

78,6

43,8

47,6

52,1

57,3

63,7

70,9

80,4

17

18 43,6

47,3

51,6

56,7

62,9

69,8

79,0

44,4

48,1

52,6

57,8

64,2

71,3

80,7

18

19 44,2

47,8

52,2

57,2

63,4

70,2

79,3

44,9

48,6

53,1

58,3

64,6

71,7

81,1

19

20 44,7

48,4

52,7

57,7

63,8

70,6

79,7

45,4

49,2

53,6

58,7

65,1

72,1

81,4

20

21 45,3

48,9

53,2

58,2

64,3

71,1

80,1

45,9

49,7

54,1

59,2

65,5

72,5

81,8

21

22 45,9

49,5

53,7

58,7

64,8

71,5

80,5

46,5

50,2

54,6

59,7

65,9

72,9

82,2

22

23 46,4

50,0

54,3

59,2

65,2

71,9

80,9

47,0

50,7

55,1

60,2

66,4

73,3

82,5

23

24 47,0

50,6

54,8

59,7

65,7

72,4

81,3

47,5

51,2

55,6

60,6

66,8

73,7

82,9

24

25 47,6

51,1

55,3

60,2

66,1

72,8

81,6

48,1

51,7

56,1

61,1

67,3

74,1

83,2

25

26 48,1

51,6

55,8

60,7

66,6

73,2

82,0

48,6

52,2

56,6

61,6

67,7

74,5

83,6

26

27 48,7

52,2

56,4

61,2

67,1

73,6

82,4

49,1

52,8

57,1

62,0

68,1

74,9

84,0

27

28 49,3

52,7

56,9

61,7

67,5

74,1

82,8

49,7

53,3

57,5

62,5

68,6

75,3

84,3

28

29 49,8

53,3

57,4

62,2

68,0

74,5

83,2

50,2

53,8

58,0

63,0

69,0

75,7

84,7

29

30 50,4

53,8

57,9

62,7

68,5

74,9

83,5

50,7

54,3

58,5

63,4

69,4

76,1

85,1

30

31 51,0

54,4

58,5

63,2

68,9

75,4

83,9

51,3

54,8

59,0

63,9

69,9

76,5

85,4

31

32 51,5

54,9

59,0

63,7

69,4

75,8

84,3

51,8

55,3

59,5

64,4

70,3

76,9

85,8

32

33 52,1

55,5

59,5

64,2

69,9

76,2

84,7

52,3

55,8

60,0

64,8

70,8

77,4

86,1

33

34 52,7

56,0

60,0

64,7

70,3

76,7

85,1

52,8

56,3

60,5

65,3

71,2

77,8

86,5

34

35 53,2

56,6

60,6

65,2

70,8

77,1

85,5

53,4

56,9

61,0

65,8

71,6

78,2

86,9

35

36 53,8

57,1

61,1

65,7

71,3

77,5

85,8

53,9

57,4

61,5

66,2

72,1

78,6

87,2

36

37 54,4

57,7

61,6

66,2

71,7

77,9

86,2

54,4

57,9

62,0

66,7

72,5

79,0

87,6

37

38 54,9

58,2

62,1

66,6

72,2

78,4

86,6

55,0

58,4

62,5

67,2

73,0

79,4

87,9

38

39 55,5

58,8

62,6

67,1

72,7

78,8

87,0

55,5

58,9

63,0

67,6

73,4

79,8

88,3

39

40 56,1

59,3

63,2

67,6

73,1

79,2

87,4

56,0

59,4

63,5

68,1

73,8

80,2

88,7

40

26

Estatura

 

156,1–158 cm

   

158,1–160 cm

 

Estatura

 

percentiles

   

percentiles

 

Semanas

3

10

25

50

75

90

97

3

10

25

50

75

90

97

Semanas

13 43,2

 

47,1

51,8

57,2

63,9

71,3

81,2

44,2

48,2

53,1

58,7

65,5

73,2

83,4

13

14 43,7

47,6

52,3

57,7

64,4

71,7

81,6

44,7

48,8

53,6

59,2

66,0

73,6

83,8

14

15 44,2

48,2

52,8

58,2

64,8

72,2

82,0

45,3

49,3

54,1

59,7

66,5

74,0

84,1

15

16 44,8

48,7

53,3

58,7

65,3

72,6

82,4

45,8

49,8

54,6

60,2

66,9

74,5

84,5

16

17 45,3

49,2

53,8

59,2

65,7

73,0

82,8

46,4

50,4

55,1

60,6

67,4

74,9

84,9

17

18 45,9

49,7

54,3

59,7

66,2

73,5

83,2

46,9

50,9

55,7

61,1

67,9

75,4

85,3

18

19 46,4

50,3

54,9

60,2

66,7

73,9

83,6

47,5

51,4

56,2

61,6

68,3

75,8

85,7

19

20 46,9

50,8

55,4

60,6

67,1

74,4

84,0

48,0

52,0

56,7

62,1

68,8

76,2

86,1

20

21 47,5

51,3

55,9

61,1

67,6

74,8

84,4

48,6

52,5

57,2

62,6

69,3

76,7

86,5

21

22 48,0

51,8

56,4

61,6

68,1

75,2

84,8

49,1

53,0

57,7

63,1

69,7

77,1

86,9

22

23 48,6

52,4

56,9

62,1

68,5

75,7

85,2

49,7

53,6

58,2

63,6

70,2

77,5

87,3

23

24 49,1

52,9

57,4

62,6

69,0

76,1

85,6

50,2

54,1

58,7

64,1

70,7

78,0

87,7

24

25 49,6

53,4

57,9

63,1

69,5

76,5

86,0

50,8

54,7

59,3

64,6

71,1

78,4

88,1

25

26 50,2

53,9

58,4

63,6

69,9

77,0

86,4

51,3

55,2

59,8

65,1

71,6

78,9

88,5

26

27 50,7

54,5

58,9

64,1

70,4

77,4

86,8

51,9

55,7

60,3

65,6

72,1

79,3

88,9

27

28 51,3

55,0

59,4

64,6

70,8

77,8

87,2

52,4

56,3

60,8

66,1

72,5

79,7

89,3

28

29 51,8

55,5

59,9

65,0

71,3

78,3

87,6

53,0

56,8

61,3

66,6

73,0

80,2

89,7

29

30 52,3

56,0

60,4

65,5

71,8

78,7