Sei sulla pagina 1di 10

MEMORIA DE

PRÁCTICAS EXTERNAS

Hospital Gutierrez Ortega - Valdepeñas


SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA,
REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL
DOLOR
JULIO 2015

Esther Gigante Miravalles

Grado de Medicina, 3er curso

Facultad de Medicina de Ciudad Real - UCLM


MEMORIA DE PRÁCTICAS EXTERNAS – Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
1. TEORÍA SOBRE TÉCNICAS ANESTÉSICAS ................................................................................ 2
1.1 Anestesia general .......................................................................................................... 2
1.2 Anestesia locorregional espinal .................................................................................... 3
1.3 Anestesia regional por bloqueo radicular ..................................................................... 4
1.4 Anestesia regional intravenosa ..................................................................................... 5
2. CONSULTA PREANESTÉSICA .................................................................................................. 5
1. Historial clínico .................................................................................................................. 5
2. Evaluar el tratamiento previo ........................................................................................... 6
3. Descartar alergias .............................................................................................................. 6
4. Pruebas complementarias................................................................................................. 6
5. Pruebas funcionales complementarias ............................................................................. 6
6. Exploración del paciente ................................................................................................... 6
7. Consentimiento informado ............................................................................................... 6
3. PERIOPERATORIO .................................................................................................................. 7
4. REANIMACIÓN....................................................................................................................... 7
5. ADQUISICIÓN Y REPASO DE CONOCIMIENTOS TEÓRICOS .................................................... 8
6. ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTOS PRÁCTICOS ................................................................... 8
1. TEORÍA SOBRE TÉCNICAS ANESTÉSICAS
A la hora de realizar una intervención quirúrgica, es necesario llevar a cabo distintas técnicas
anestésicas con el fin de evitar que el paciente sienta cualquier dolor durante la misma, lo cual
es conocido como analgesia. Además, también pueden conseguirse otros objetivos como la
relajación muscular del paciente, que facilita llevar a cabo operaciones como la intubación o la
apertura de la cavidad abdominal, la amnesia, que evita que el paciente recuerde los hechos
acontecidos durante la intervención, o la himnosis, cuyo fin es sumergir al paciente en un
sueño profundo.

1.1 Anestesia general


En esta modalidad, el nivel de consciencia del paciente se reduce a valores muy bajos donde
sus reflejos son abolidos y el paciente no es capaz de respirar por sí mismo.
Existen varias etapas en esta modalidad de anestesia:
1. Inducción. Suele realizarse utilizando una combinación de distintos fármacos: se comienza
inyectando de forma intravenosa un mórfico (que suelen actuar de forma selectiva sobre
los receptores μ), generalmente fentanilo que proporciona analgesia e himnosis; un
relajante muscular como la succinilcolina (relajante despolarizante de rápida acción que es
usado en situaciones de emergencia como estómago lleno y que es degradado por las
esterasas plasmáticas) o el rocuronio y cisatracurio (relajantes no despolarizantes de
acción más lenta que los despolarizantes); y un himnótico, normalmente propofol, aunque
también pueden utilizarse otros como el tiopental o el etomidato (usado en situaciones de
compromiso cardiovascular).
Una vez que el paciente ha sido dormido y relajado, deja de respirar por sí mismo, por lo
que se hace necesario realizar maniobras de intubación (utilizando el laringoscopio para
facilitar la visualización de la glotis y así poder colocar correctamente el tubo
endotraqueal) o colocar una mascarilla laringea que selle la laringe. Con el fin de evitar una
regurgitación, se puede colocar una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y evitar así
un broncoaspiración (complicación muy grave consistente en la llegada del contenido
gástrico ácido hasta la tráquea y los bronquios provocando una quemadura química que
puede generar infecciones muy graves).
2. Mantenimiento. Consiste en mantener al paciente en un estado de himnosis sin dolor.
Puede realizarse de varias formas:
- Totalmente intravenosa (TIVA): donde se administra propofol y un mórfico,
generalmente remifentanilo, continuamente a través de una bomba o de bolos.
- Inhalatoria: utiliza gases halogenados, derivados del éter, que son compuestos muy
liposolubles que alcanzan rápidamente el cerebro. El más utilizado es el sevofluorano,
pero también existe el isofluorano y el desfluorano. Estos anestésicos en un principio son
líquidos que serán vaporizados gracias al paso del oxígeno, el cual va barriendo
moléculas del anestésico llegando así juntos hasta el paciente a través del circuito de
ventilación. Por otro lado, también se utiliza el protóxido de nitrógeno con este fin. En el
caso de una anestesia total inhalatoria, los gases son utilizados también para la
inducción.
- Balanceada: consiste en utilizar conjuntamente tanto los anestésicos intravenosos como
los inhalatorios pero en dosis menores, ya que todos producen el mismo efecto actuando
por diferentes vías.
3. Finalización: al final de la intervención quirúrgica se reducen las dosis de los anestésicos
para que el paciente metabolice los fármacos restantes y así recupere la consciencia,
siendo capaz de realizar por sí mismo todo el ciclo respiratorio y procediendo así a la
extubación del mismo.

1.2 Anestesia locorregional espinal


Con este tipo de anestesia, el paciente se mantiene consciente durante la intervención y
respirando por sí mismo, ya que se utilizan anestésicos locales que se encuentran en contacto
con las raices nerviosas tanto sensitivas como motoras.

Técnica raquídea o intradural: El efecto anestésico (sensitivo, motor y autonómico) es de


instauración inmediata. Afecta a toda la zona por debajo del punto de inyección y a algunas
raíces por encima. Normalmente el punto de punción suele estar por debajo del espacio
intervertebral L4-L5 y es localizado trazando una línea recta entre las dos crestas iliacas.
Hay que tener cuidado con el bloqueo simpático que produce, ya que puede dar lugar a
bradicardia (cuando se aplica en niveles vertebrales altos) e hipotensión, sobretodo en varones
jóvenes, pero también hay que evitar que se produzca una migración cefálica excesiva del
fármaco porque podría llegar a generar un bloqueo de la musculatura respiratoria. Para evitar
esto último, suelen utilizarse farmacos hiperbáricos que se depositan en aquellas raíces que,
según la posición del paciente, se vean más afectadas por la fuerza de la gravedad. Además,
existe el riesgo de producir cefalea postpuncional debido a la pérdida de LCR, por lo que se
prefieren agujas más finas y con punta de lápiz que en lugar de desgarrar la duramente,
permiten la separación de sus fibras.
La técnica empleada suele seguir estos pasos:
1. Paciente sentado o en decúbito lateral (en flexión de miembros inferiores y cuello).
2. Medidas habituales de asepsia y antisepsia local.
3. Localización espacio intervertebral L4-L5 y selección del espacio a puncionar.
4. Infiltración subcutánea del anestésico local en el punto medio para evitar el dolor de la
punción.
5. Inserción del introductor y a continuación la aguja (se suelen usar agujas con tutor
interno que aumenta su rigidez) de pequeño calibre (desde 22 G a 28 G) en dirección
medial y algo cefálica.
6. El paso del ligamento amarillo y la duramadre se percibe al tacto como un desgarro.
7. La confirmación de que la aguja ha atravesado la duramadre es la salida de LCR.

Técnica epidural: en este caso el anestésico local no entra en contacto con el LCR, si no que se
deposita en un espacio virtual con presión negativa, el cual contiene grasa y vasos sanguíneos
y está delimitado por la duramadre en su zona anterior y por el ligamento amarillo en la
posterior. La confirmación de que la aguja se encuentra en este espacio se debe a la pérdida
súbita de resistencia.
Se trata de una anestesia más selectiva que la anterior técnica que produce bloqueo sensitivo
y autonómico, pero que casi no afecta a la función motora. El inicio de la anestesia es más
lento que en la forma intradural pero de mayor duración y, además, puede realizarse en
cualquier punto de la columna vertebral.
También ofrece la oportunidad de colocar un catéter en el espacio epidural para la
administración de más fármacos durante la intervención o después de la misma.

El anestésico local más empleado tanto en la anestesia raquídea como en la epidural es la


bupivacaína, de acción más prolongada que la lidocaína (unos 120 min. en la anestesia
raquídea).

1.3 Anestesia regional por bloqueo radicular


Es una buena alternativa a la anestesia general en intervenciones de corta duración o
intensidad, o en pacientes con un ASA III o IV. Además, existe la posibilidad de dejar colocado
un catéter para asegurar la analgesia postoperatoria.
Son bloqueos difíciles de realizar que requieren gran experiencia y que consisten,
fundamentalmente, en colocar anestésico local alrededor del nervio de interés, justo en su
vaina.
Para este tipo de técnicas se precisa un gran conocimiento anatómico que permite localizar
correctamente los nervios así como otras estructuras cercanas (especialemente vasos
sanguíneos) y de un buen manejo del ecógrafo para lograr también este fín.
Como se ha comentado, estas técnicas son utilizadas para administrar la anestesia operatoria,
pero también se pueden utilizar durante la reanimación con el fín de calmar el dolor
postoperatorio, así como para tratar dolores crónicos en aquellos hospitales que poseen
Unidad del Dolor.

Durante mi estancia en este hospital, he podido observar algunas de estas técnicas y colaborar
en su aplicación:

- Bloqueo del miembro superior: la inervación del miembro superior depende del plexo
braquial (formado por las raíces C5,6,7,8 y D1), que cubre toda la función motora y casi
toda la sensitiva.
Uno de los bloqueos empleados es el axilar, para el cual se deben localizar
ecográficamente la arteria braquial (o palpando el pulso entre el biceps y el triceps
hasta llegar al pectoral mayor) y a su alrededor los nervios mediano (anterior),
cubital (medial) y radial (lateral).
- Bloqueo del miembro inferior: se pueden bloquear de forma selectiva múltiples nervios
como el ciático, femoral, peroneo, etc, cada uno con su técnica específica.
La que yo tuve oportunidad de aprender, fue la del bloqueo del nervio femoral.
Consistía en palpar el pulso de la arteria femoral en la zona inguinal y colocar el
ecógrafo en este punto para poder delimitar la localización del nervio, próximo a la
arteria.

En ambos bloqueos, se empleó el ecógrafo para ayudar a guiar la aguja, la cual poseía unos
electrodos capaces de conducir la corriente eléctrica y que transmitían impulsos al nervio, lo
cual provocaba la contracción de los músculos inervados por el mismo (esto permitió
determinar de qué nervio se trataba en el caso del bloqueo del miembro superior). De esta
forma, se consigue colocar la aguja en la vaina del nervio e inyectar aquí el anestésico, gracias
a la intensidad de contracción de los músculos en función de la corriente administrada.

1.4 Anestesia regional intravenosa


En general, siempre se debe evitar la entrada del anestésico local en el interior de los vasos
debido al alto riesgo que tienen de provocar una parada cardiaca. Sin embargo, esto es
precisamente lo que se hace con esta técnica.

En primer lugar, debe colocarse una vía intravenosa en la zona distal de la extremidad que se
desee anestesiar. A continuación, con una goma compresora, se envuelve la extremidad para
exanguinarla antes de aplicar la compresión del torniquete neumático en una zona más
proximal de la extremidad. Por último y manteniendo la comprensión del torniquete, se
inyecta a través de la vía una combinación de anestésicos locales (mepivacaina, de inicio más
rápido, y bupivacaina, que se inicia de forma más tardía pero cuya duración es mayor) y suero
fisiológico, el cual aporta el volumen necesario para rellenar las venas.

Hay que prestar especial atención en no liberar la compresión del torniquete antes de que se
haya metabolizado todo el anestésico local.

2. CONSULTA PREANESTÉSICA
Se realiza antes de la intervención y, en función de la misma, se decide si el procedimiento
quirúrgico se llevará a cabo o no.

En ella se determina el riesgo quirúrgico del paciente, el cual está muy relacionado con su
estado previo. Por eso, se estableció la clasificación del riesgo quirúrgico-anestésico conocida
como ASA:

Durante esta consulta se revisarán los siguientes puntos:

1. Historial clínico
Se revisarán los antecentes quirúrgicos (problemas con la intubación o extubación) y médicos,
que son básicamente dos:
- Patología cardiovascular: IAM, ingurgitación yugular, presencia de numerosos
extrasístoles, …
- Patología respiratoria: EPOC, asma
2. Evaluar el tratamiento previo
Existen ciertos tratamientos farmacológicos que interaccionan con la medicación anestésica o
que incrementan el riesgo quirúrgico como son la medicación anticoagulante (que aumenta el
riesgo de hemorragia y debe suprimirse 3-5 días antes de la intervención), la antiagregante
plaquetaria que tambien aumentan el riesgo de sangrado y también debe suprimirse unos días
antes de la intervención.

Sin embargo, existen otras medicaciones que deben mantenerse hasta la mañana misma de la
intervención como son los psicofármacos (excepto los IMAOs que interaccionan con la
meperidina), las hormonas en tratamiento sustitutivo y los broncodilatadores

3. Descartar alergias
Es muy importante descartar alergias medicamentosas, sobre todo las relacionadas con los
anestésicos empleados y los antibióticos.

4. Pruebas complementarias
Antes de llevar a cabo una intervención quirúrgica, se suele someter al paciente a una serie de
pruebas complementarias:
- Analítica: incluye hemoglobina, hematocrito, leucocitos y fórmula, plaquetas, tiempo de
protrombina y de cefalina.
- Rx tórax
- EKG

5. Pruebas funcionales complementarias


Patología cardiovascular: EKG de esfuerzo, ecocardiografía, eco-doppler, etc
Patología respiratoria: espirometría forzada

6. Exploración del paciente


Se debe realizar en todas las ocasiones una anamnesis lo más completa posible, centrándose
especialmente en los factores de riesgo más relevantes: dolor de tipo anginoso, dolor torácico,
astenia,… También es preciso determinar cuales son los hábitos de vida del paciente: fumador,
dependencia alcohólica, drogadicción,… y las alergias.

Además debe realizarse una exploración física completa:


- Edad, sexo, peso, altura
- Estado nutricional
- Tamaño de la apertura bucal: Test de Mallampati
- Dentición, distancia tiromentoniana
- Frecuencia respiratoria, alteraciones del murmullo vesicular, presencia de crepitantes,
sibilantes u otros ruidos respiratorios.
- Auscultación cardiaca
- Pulsos periféricos, visceromegalias, edemas,…

7. Consentimiento informado
Es la autorización que da el paciente con plena conciencia y autonomía para tomar decisiones
(o en caso contrario, su representante); da autorización al profesional de la salud para la
realización del acto médico, previa información sobre el mismo, su objetivo, las alternativas
posibles y sus consecuencias.

3. PERIOPERATORIO
Antes de introducir al paciente en el quirófano es preciso que este venga en ayunas y traíga
una vía venosa periférica canalizada. También debe revisarse una vez más su historia clínica y
tratamiento. Si es preciso, se puede administrar algún fármaco en estos momentos como un
mórfico o una benzodiacepina a dosis bajas para calmar el nerviosismo del paciente,
antibióticos si se prevee q vaya a ser una cirugía sucia o algún antiemético.

Una vez dentro del quirófano se procede a monitorizar al paciente. Se le coloca los electrodos
del EKG, el manguito para medir la tensión y el pulsioxímetro para medir la saturación de
oxígeno de la sangre y el pulso arterial. Se puede colocar también los electrodos del BIS para
medir la profundidad anestésica durante una anestesia general.

Cuando se realiza, además, una ventilación mecánica sobre el paciente, es preciso realizar una
medición del ciclo respiratorio (conocer los tiempos inspiratorios y espiratorios), la curva de
capnografía, así como conocer la concentración de anestésicos inhalatorios que se encuentran
en el organismo.

Durante la intervención, y dependiendo del estado del paciente, se puede ir suministrando


más cantidad de medicación, tanto anestésicos si el paciente aún se encontrara en un plano
anestésico muy superficial, vasoconstrictores si disminuye mucho la PA o la FC como la
atropina o efedrina (valores que también varían en función del nivel de deshidratación del
paciente y del volumen que nosotros le suministremos), como antieméticos o antiácidos
(ranitidina: inhibidor de los receptores de histamina 2 en el estómago, o ondasetrón: inhibidor
de los receptores de serotonina 3).

Cuando la cirugía va a finalizar, se les sueles administrar más analgesia que actúa por vías
distintas a los mórficos como los AINES o las benzodiacepinas. Esto es especialmente
importante cuando se usa remifentanilo en perfusión continúa durante la cirugía, ya que tiene
una vida media muy corta y provoca hiperalgesia cuando acaba su efecto.

Además, existen una serie de reversores de los anestésicos que pueden utilizarse en los casos
en los que los efectos de estos no hayan concluido al finalizar la cirugía:
- Naloxona: revierte a los mórficos
- Neostigmina: revierte los relajantes musculares no despolarizantes. Existe otro reversor
llamado suggamadex empleado en la reversión del rocuronio.
- Flumazenilo: reversor de las benzodiacepinas.

4. REANIMACIÓN
Tras la intervención, los pacientes deben permanecer en observación constante en la unidad
de reanimación hasta que el anestesista a cargo considere que está fuera de peligro debido a
la agresión sufrida durante la operación y los efectos de la anestesia.
En esta unidad también se realiza una monitorización de los pacientes similar a la realizada en
el quirófano, a excepción de la medición de la profundidad anestésica que no se realiza, ya que
los pacientes deben llegar conscientes.

Aquí, los pacientes reciben también analgesia postoperatoria, bien sea de forma intravenosa o
mediante bloqueo nervioso. Además, deben realizarse extracciones de sangre siempre que la
situación lo requiera.

5. ADQUISICIÓN Y REPASO DE CONOCIMIENTOS TEÓRICOS


Durante estas prácticas, los anestesistas amablemente se han ofrecido a repasar e incrementar
algunos aspectos teóricos que durante los anteriores cursos había estudiado.

Debido a mi gran interés por la fisiología cardiovascular, gran parte de estos repasos han ido
encaminados en esta dirección. He afianzado conceptos tan básicos e importantes como son la
precarga y postcarga cardiaca, así como cuáles son los factores y fármacos que en ellos actúan,
los receptores localizados a nivel cardiaco y vascular y cómo se relaciona todo este sistema con
el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático, señalando en especial un nuevo
reflejo que he conocido en estas prácticas: el reflejo de Bezold-Jarisch. Por otro lado, he
ampliado mis conocimientos a cerca de la fisiología pulmonar y he aprendido qué significa la
Tasa de supresión cerebral y sus implicaciones. También he adquirido nuevos conocimientos
sobre vías centrales, cuáles son las ventajas e inconvenientes de cada localización y sus
posibles abordajes. Además, he aumentado en gran medida lo poco que conocía sobre la
interpretación de electrocardiogramas y el protocolo que se ha de seguir, por lo cuál estoy
muy agradecida.

Además, he mejorado en la lectura de placas de tórax y abdomen, aprendiendo a identificar


cuales son los patrones más característicos de ciertas enfermedades como, por ejemplo, el
patrón en panal característico de los pacientes con EPOC o la redistribución vascular existente
en los pacientes con insuficiencia cardiaca. También he repasado las imágenes de otras
pruebas radiográficas como pueden ser las urografías intravenosas y sus fases.

Por otro lado, estas prácticas han sido un gran recordatorio de casi toda la anatomia humana,
muy necesaria a la hora de realizar bloqueos de nervios específicos, intubar o realizar una
anestesia raquídea.

He de agradecer también el esfuerzo de los anestesistas al ayudarme a recordar la


farmacología de cada uno de los sistemas, tanto nervioso, como vascular, cardiaco,
respiratorio o digestivo.

6. ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTOS PRÁCTICOS


Durante las prácticas, además de adquirir conociemientos teóricos, he podido aprender
maniobras prácticas características de anestesia pero también de otras especialidades.
He podido manejar el laringoscopio y realizar intubaciones con el mismo. También he
colocado alrededor de 15 mascarillas laríngeas y realizado unas 6 o 7 anestesias raquídeas. Me
han enseñado a realizar nuevas técnicas de ventilación, además de afianzar las que ya conocía;
además he aprendido a realizar otras maniobras de protección de la vía aérea como son la
colocación de una sonda nasogástrica. Por otra parte, he podido conocer cuáles son las dosis
farmacológicas utilizadas en anestesia y he podido aplicarlas al paciente por mí misma, además
de ser capaz de interpretar los monitores y aprender como corregir valores inadecuados de
distintos parámetros.

Por otro lado, he tenido la ocasión de aprender a manejar correctamente el ecógrafo y a usarlo
en la localización y diferenciación de venas profundas, arterias y nervios para así poder
practicar en un modelo cómo infiltrar anestésico local o colocar un catéter.

También he tenido la oportunidad de aprender de la práctica de otras especialidades.


Gracias a los enfermeros, pude aprender a coger vías y extraer sangre adecuadamente,
además de colocar sondas vesicales y observar su actividad dentro de quirófano.
Por otro lado, y aunque no me correspondía dado que yo estaba de prácticas en el servicio de
Anestesia, en algunas ocasiones, los cirujanos generales me han permitido ayudarles en sus
intervenciones. Durante la reparación de una hernia epigástrica me dejaron ayudar a separar
los planos para mejorar la visualización de las estructuras, además de ser la encargada de
cerrar la incisión en la piel con la grapadora. La otra ocasión en la que pude colaborar con el
servicio de Cirugía, fue en una apendicectomía laparoscópica de urgencia donde se me dejó a
cargo de llevar la cámara.

Por último, debido a la participación de los anestesistas en la mayor partes de las


intervenciones quirúrgicas del hospital, he podido aprender un gran número de cosas de otras
especialidades, entre ellas Traumatología, Cirugía general, Otorrinolaringología, Oftalmología,
Ginecología, Urología y de las endoscopias de Digestivo.
Me quedo en especial con la oportunidad que me ofrecieron los servicios de Oftalmología y
Otorrinolaringología al dejarme observar a traves de sus lentes intervenciones tan delicadas
como la reparación de unas cataratas o de un edema de Renke. También fue un momento muy
especial cuando vi mi primer parto, una cesárea realizada por los ginecólogos que me dejó
francamente impresionada.
Además, he podido observar en directo una cardioversión, la recuperación de un paciente en
asistolia tras sufrir un reflejo vagal y un sinfín de nuevas experiencias que no hubiera podido
presenciar de haber estado en otro servicio.
Por todo ello, y sin dilatarme más, quiero agradecer francamente al servicio de Anestesia del
Hospital Gutierrez Ortega su generosidad al permitirme ser partícipe de todo esto y mucho
más a lo largo de este mes de julio, en el cual he aprendido que, detrás de todos los sacrificios
que supone esta profesión, existe una enorme labor al servicio del paciente que me ha
ayudado a ver con ilusión todo el camino que aún me queda por recorrer.

Gracias.