LABORATORIO EN

ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Dra. Diana Troncoso

Bioquímica Departamento Inmunología

Instituto de Tisioneumonología
Prof. Dr. Raúl Vaccarezza
Facultad de Medicina. UBA

• Estudios de evaluación general:

- Hemograma
- Reactantes de fase aguda: VSG y PCR
- Proteinograma electroforético

• Estudios inmunológicos:
- Factor reumatoideo (FR)
- Ac. Antipéptido cíclico citrulinado (CCP o ACPA)
- Sistema complemento
- Crioglobulinas
- Autoanticuerpos ( ANA, a-DNA, ANCA,
a- ENA, etc).

Deben ser interpretados en el contexto de una

meticulosa historia y examen clínicos

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 HEMOGRAMA
* Hematies: Anemia normocítica normocrómica (AR LES vasculitis
espondiloartropatias, etc)

* Globulos blancos:
-Leucocitosis en trastornos inflamatorios agudos (Gota, artritis
séptica, fiebre reumática y algunas vasculitis)
- Leucopenia por actividad de procesos autoinmunes.
En LES también podemos tener neutropenia y linfopenia.

* Plaquetas:
- Trombocitosis en actividad inflamatoria en AR, ARJ,
espondiloartropatias, etc.
- Trombocitopenia en LES o en tto para remisión de AR o
inmunosupresores.

REACTANTES DE FASE AGUDA

Grupo de proteínas sintetizadas en el hígado cuya concentración

aumenta rápidamente en presencia de estímulos inflamatorios,
infecciones y alteraciones reumáticas. Sufren un aumento en
respuesta a mediadores de la inflamación como IL- 1, 6 y TNFα, los
que actúan sobre el hígado para aumentar síntesis y secreción de las
mismas.
Son indicadores inespecíficos sugerentes de inflamación o infección:

• Velocidad de sedimentación globular (VSG)

• Proteína C reactiva (PCR)

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 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

• Técnica: método de Westergren

• V.N:
-Hasta 20 mm en mujeres
15 mm en varones
25-30 mm en mayores 50 años
-5-8% de la población sana puede cursar con
valores > 30mm

• Sensibilidad: se eleva a las 24 hs de iniciado el estímulo inflamatorio y se

normaliza entre los 5-10 días de su resolución.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR

• Valores altos: - procesos inflamatorios

- procesos infecciosos
- algunas neoplasias
- otras situaciones clínicas que cursan sin
inflamación y/o infección.

• Los individuos con VSG > a 100 mm suelen tener en este orden:
infección, neoplasia, o enfermedad reumática.

• Es uno de los criterios serológicos de la American Rheumatism

Association (ARA) para AR

• Si el valor es normal pueden excluirse trastornos inflamatorios

activos en las enfermedades reumáticas.

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 La VSG aparece disminuida por:
♦ Descensos de proteínas en el plasma por patologías
renales y hepáticas.
♦ Disminución del fibrinógeno.
♦ Fallo cardiaco.
♦ Policitemias o poliglobulias (incremento anormal de las
células sanguíneas, principalmente de los hematíes)
♦ Fármacos como la aspirina, la cortisona y la quinina.

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 PROTEÍNA C REACTIVA
Es una proteína de fase aguda que aumenta rápidamente su
concentración en fases tempranas de proceso inflamatorio.

• Técnica: Aglutinación de partículas de látex

Nefelometría
Inmunoturbidimetría
IDR
ELISA

• Sensibilidad: aumenta a las pocas horas (5-6 hs) de iniciada la

inflamación o daño tisular y se normaliza rápidamente ( 4-9 hs)
cuando éstos cesan.

VALOR NORMAL POR NEFELOMETRIA

• El nivel normal en el adulto es menor de 5 mg/l.

• Los valores plasmáticos superiores a 8 mg/l se

consideran patológicos.

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 UTILIDAD DE PCR

• Confirma presencia de patología aguda (infección, actividad

inflamatoria)

• Sugiere presencia de enfermedades crónicas (artritis reumatoidea,

enfermedades del tejido conectivo)
Es uno de los criterios serológicos de la American Rheumatism
Association (ARA) para AR

• Se usa como prueba rápida ante la presunción

de infección bacteriana (PCR alta) contra infección viral (PCR baja).
Sensible a la activación de neutrófilos.

• Es ideal para evaluar fases tempranas de inflamación.

(sensibilidad)

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 PROTEÍNA C REACTIVA

• Valores muy ↑ suelen presentarse en infecciones

bacterianas, enfermedades reumáticas en fase de
intensa actividad inflamatoria o neoplasias.

• Valores moderadamente ↑ se encuentran en la mayoría

de las enfermedades reumáticas, sarcoidosis activa,
hepatitis alcohólica, pancreatitis, infarto de miocardio,
etc.

PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO

• El Proteinograma electroforético es un técnica sencilla de

laboratorio que permite separar en 5 fracciones o grupos a las
proteínas presentes en un determinado fluido biológico (suero,
orina, etc.).

• La técnica se basa en la separación electroforética de las distintas

proteínas por medio de la aplicación de un campo eléctrico sobre un
soporte de gel de agarosa o acetato de celulosa.

• Permite evaluar el estado proteico del paciente y su inmunidad

humoral ( fracción gammaglobulinas).

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 PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO

• Una vez finalizada la corrida

electroforética las bandas proteicas
pueden ser visualizadas luego de la
utilización de colorantes para
proteínas.
• Posteriormente, las bandas que se
observan a simple vista pueden ser
cuantificadas por un densitómetro,
el cual cuantifica la intensidad y
anchura de cada banda, pudiendo
obtenerse los porcentajes de cada
una de las 5 fracciones proteicas.
• Las distintas fracciones que
podemos encontrar son: Albumina,
alfa 1 globulinas (α1), alfa 2
globulinas(α2), beta globulinas (β) y
gamma globulinas (γ).

PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO
ALBÚMINA

ALFA 1 GLOBULINA alfa 1 antitripsina

alfa 1 glicoproteína ácida (u orosomucoide)
alfa 1 antiquimiotripsina
alfa 1 lipoproteína (HDL)

ALFA 2 GLOBULINA alfa 2 macroglobulina

ceruloplasmina
haptoglobina

BETA 1 GLOBULINA transferrina (o siderofilina)

hemopexina

BETA 2 GLOBULINA componentes del complemento

beta 2 lipoproteína (LDL)

GAMMA GLOBULINA inmunoglobulinas

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 PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO

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HIPERGAMMAGLOBULINEMIAS

• Gammopatías policlonales:
Procesos inflamatorios crónicos y/o infecciosos, AR, LES, TBC, hepatopatías, leucemias,
linfomas, etc.

• Gammopatías monoclonales:
Primarias: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldeström, enf.de cadenas
pesadas.
Secundarias: cirrosis hepática, colagenopatías, parasitosis, DTB, neoplasias.
Realizar Inmunofijación y dosaje de inmunoglobulinas.

• Gammopatías oligoclonales:
Suelen ser transitorias.
Infecciones crónicas, EAI, enfermedades con CIC, hepatitis crónicas (HVC) y algunos estadios
de pacientes VIH positivos.
No indica patología inmunológica.
Realizar Inmunofijación y controlar en el tiempo.

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 HIPOGAMMAGLOBULINEMIAS

• Primarias: Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos

- Representan el 50% de las IDP.
- Comienzo: después del 6to mes de vida
- Infecciones recidivantes /curso prolongado.
- Sinusitis, otitis medias supuradas, bronquitis mucopurulentas y neumonías.
- Diarreas agudas recurrentes o crónicas .

• Secundarias:
Desnutrición, pérdida de proteínas, infecciones (sarampión, rubeola, Hep A,B,C,
Influenza), neoplasias, vejez, inmunosupresores, radiación.

FACTOR REUMATOIDEO

• Los factores reumatoideos (FR) son inmunoglobulinas de

tipo IgM, IgG, IgA e IgE dirigidas contra la porción Fc de
la IgG del paciente.

• El FR más frecuentemente detectado por las pruebas de

aglutinación es de tipo IgM.

• Por RIA y ELISA puedo medir FR tipo IgG e IgA

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 Enfermedades Frecuencia del FR ( %)
Artritis reumatoidea 70 - 80
LES 30
Síndrome Sjögren 90
Crioglobulinemia 90
Esclerodermia 20
EMTC 25
Polimiositis- Dermatomiositis 20
Endocarditis bacteriana 25 - 50
Tuberculosis 8
Sífilis 13
Infecciones Virales 15 - 65
Fibrosis pulmonar 10 - 50
CBP 45 - 70
Neoplasias 5- 25

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 TÉCNICAS DE DETECCIÓN FR
Semicuntitativas:
• Aglutinación de partículas de látex: se detecta el isotipo IgM del FR
resultado positivo : dilución ≥ 1/80

Cuantitativas:

• Nefelometría: resultado positivo: mayor de 19 UI/L

• ELISA: resultado positivo : título> 20 UI/L

• RIA / ELISA: permiten medir isotipos IgG e IgA mejorando la sensibilidad

y manteniendo la especificidad.

FACTOR REUMATOIDEO EN AR

• Valores positivos: En AR: títulos ≥ 1/160

En 3% de población normal
En > de 70 años: 9% mujeres
14% varones
• Es uno de los criterios serológicos de la American Rheumatism
Association (ARA) para AR
• Es positivo en el 70%-80% de los pacientes con AR, principalmente
con afectación extraarticular
• Resultados negativos no implican ausencia de AR, ya que el 20 al 30
% de los pacientes con AR son seronegativos.
• La especificidad aumenta cuando se obtienen valores positivos en 2
o más ocasiones consecutivas o en caso de título elevado.
• Puede tener valor pronóstico

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 INDICACIONES DE SOLICITUD FACTOR
REUMATOIDEO

• Sólo pedirlo cuando existe alta sospecha de AR.

• No sirve como screening.
• En AR especialmente si el patrón es poliarticular y de
forma secuenciada como parámetro de monitoreo
terapéutico en los pacientes con AR seropositivos.
• Su determinación seriada es útil en pacientes con
Síndrome Sjögren, pues su desaparición puede coincidir
con el comienzo de linfoma.
• Útil en pacientes con sospecha de crioglobulinemia.

• El FR posee buena sensibilidad para diagnóstico de AR

pero baja especificidad ya que se encuentra en muchas
otras patologías.
• Se busco otro marcador de mayor especificidad y para
tener un diagnóstico temprano. Así se encontraron los
anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (Anti CCP o
ACPA)

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 ANTICUERPOS ANTI CCP

• Reconocen péptidos cíclicos citrulinados

• Marcador predictivo temprano de AR
• Genéticamente relacionado con HLA-DRB1
• Se desarrollaron ELISAS con péptidos lineales citrulinados de
filagrina y luego con péptidos cíclicos citrulinados (CCP).
Existen distintos tipos de CCP donde se trata de mejorar sensibilidad
y especificidad del test.

• Es uno de los criterios serológicos de la American Rheumatism

Association (ARA) para AR
• Su presencia se asocia a enfermedad más agresiva

CRITERIOS CLASIFICACIÓN AR

Reumatol Clin. 2011

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 ORIGEN DE LOS AC ANTI CCP

• La filagrina es una proteína que forma parte del epitelio y se asocia

a filamentos de queratina. La producen las células epiteliales en los
últimos estadios de diferenciación como profilagrina. La filagrina por
acción de enzimas PAD da fragmentos citrulinados. Se vió que
estos eran los determinantes antigénicos de los anticuerpos

ORIGEN DE LOS AC ANTICCP

• En individuos con predisposición genética para AR que sufren

procesos inflamatorios en articulaciones por diferentes motivos, se
produce la llegada de células inflamatorias que contienen enzimas
PAD ( peptidil arginin deaminasa) Al terminar el evento inflamatorio
estas células son eliminadas por apoptosis y remoción por
macrófagos
• Si la apoptosis es masiva o hay defecto en eliminación de los
detritus celulares podría existir liberación de proteínas citrulinadas y
de enzimas PAD que pueden citrulinar a proteínas de la sinovial
como fibrina y fibrinógeno. Estas proteínas podrían desencadenar
una respuesta inmune con formación de autoanticuerpos por células
plasmáticas de la sinovia.

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 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• Aumento de sensibilidad con las diferentes técnicas

desarrolladas:
- Péptidos lineales basados en filagrina Sb: 30-45%
- CCP1 Sb: 68%
- CCP2 Sb: 70-80%
- CCP3 Sb: 85%

• Son más específicos que el FR en el diagnóstico de AR

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 AC ANTI CCP en otras patologías

PRONÓSTICO

• Se relacionan con desarrollo de lesiones erosivas,

presencia de compromiso radiológico y curso clínico
rápidamente progresivo comparado con pacientes
seropositivos y anticuerpos antiCCP negativos.

• En AR seronegativas la presencia de anticuerpos antiCCP

se relaciona con desarrollo de enfermedad erosiva.

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 EVALUACIÓN DEL SISTEMA COMPLEMENTO

• Cuantitativa: dosaje de cada componente

IDR
Nefelometría
RIA
• Funcional: evaluar la actividad hemolítica del
complemento
CH50

CH50

• Es la cantidad de complemento en el suero del

paciente que produce el 50% de hemólisis de un
sistema hemolítico (glóbulos rojos de carnero +
anticuerpos antiglóbulos rojos de carnero ).

• Se expresa como inversa de dilución que produce

50% hemólisis

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 CAUSAS DE HIPOCOMPLEMENTEMIA

• Consumo de complemento: Enfermedades por CI

• Pérdidas proteicas : Quemaduras extensas

Síndrome nefrótico

• Déficit de síntesis: Insuficiencia hepática

CAUSAS DE HIPERCOMPLEMENTEMIA

• Resultado muy inespecífico.

• Procesos inflamatorios pueden cursar con
aumento del complemento sérico y de otras
proteínas de fase aguda
• Sobreproducción

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 AUMENTO DEL COMPLEMENTO

• Ictericia obstructiva
• Tiroiditis
• Artritis reumatoidea
• Fiebre reumática aguda
• Dermatomiositis
• Diabetes
• Gota
• Sarcoidosis

REDUCCIÓN DE ACTIVIDAD HEMOLÍTICA DEL

COMPLEMENTO

• LES
• Glomerulonefritis aguda
• Enfermedad por CI
• Cirrosis avanzada
• Crioglobulinemia
• Edema angioneurótico hereditario
• Miastenia gravis
• Endocarditis infecciosa
• Linfoma

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 ALTERACIONES VALORES C3-C4

C3 y C4 bajos: Formación de IC y hepatitis viral activa

C3 normal C4 bajo: Déficit congénito C4
Angioedema hereditario
Lupus- Malaria
C3 bajo C4 normal: Déficit congénito C3
Infección Gram neg. (vía alterna)
Deficiencia inactivador C3b
Paciente quemado, desnutrido
Neonato

CRIOGLOBULINAS

• Son inmunoglobulinas de una sola clase, o complejos

formados por más de una clase de inmunoglobulinas, los
cuales están alterados por algún proceso que los hace
insolubles en distinto grado a temperaturas inferiores a
37ºC.

• La precipitación puede ocurrir a 30-31ºC en algunos

vasos distales de pequeño calibre.

• Se pueden encontrar en mieloma múltiple, leucemia

linfocítica crónica, LES, S . Sjögren, AR, infecciones
agudas y crónicas.

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 CLASIFICACIÓN DE CRIOGLOBULINAS

• Tipo I: Inmunoglobulina monoclonal simple: - IgM

- IgG
- IgA
• Tipo II: Inmunoglobulinas mixtas monoclonal/policlonal
- IgMm-IgGp
- IgGm-IgGp
- IgAm-IgGp
• Tipo III: Inmunoglobulinas mixtas policlonales:
- IgMp-IgGp
- IgMp-IgGp-IgAp
- IgGp-IgGp

Tipo I mayor frecuencia en pacientes con desordenes

linfoproliferativos tales como mieloma múltiple,
Macroglobulinemia de Waldenstron y leucemia linfocítica

Tipos II y III están fuertemente asociadas a infecciones ,

enfermedades autoinmunes y en patologías con FR
elevado.

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 DETECCIÓN DE CRIOGLOBULINAS

• La muestra debe obtenerse usando jeringa y tubos de recolección

precalentados a 37ºC.

• La sangre extraída debe dejarse coagular a 37ºC y el suero debe

separarse en un ambiente templado en forma rápida.

• El suero se guarda en heladera (4ºC) y se observa durante 4 días.

Se centrifugan los tubos y se mide el criocrito: % de crioprecipitado
con respecto al volumen total de suero.

• Para asegurarse que es un crioprecipitado, el material precipitado

debe redisolverse al calentarlo a 37ºC.

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 FUNDAMENTO
DE TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS

INMUNODIFUSIÓN RADIAL

• Es una técnica cuantitativa, donde la reacción Ag-Ac se

evidencia por una reacción de precipitación en medio
semisólido.

• Se deja difundir por 48-72 hs. en cámara húmeda.

• Se realiza una curva de calibración para obtener la

concentración del analito.

• Se usa para dosaje de inmunoglobulinas A,G y M y

componentes C3 y C4 del complemento

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 CURVA DE CALIBRACIÓN IDR

NEFELOMETRÍA

• Es la medición de la luz que se ha dispersado del

rayo principal de luz al atravesar la solución a
medir.

• La reacción de precipitación entre el Ag y el Ac

producen incremento en la reflexión que se
puede medir por la dispersión de la luz
incidente. Es una técnica de alta sensibilidad.

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 • Cuando la luz atraviesa un medio transparente donde
hay una suspensión de partículas sólidas se dispersa en
todas direcciones y como consecuencia se observa
turbia.

• En turbidimetría se compara la intensidad del rayo de

luz que emerge con la del que llegó al medio. En cambio
en la nefelometría la medida de la intensidad de la luz
se hace con un ángulo de 90° con respecto a la
radiación incidente.

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 TURBIDIMETRÍA

Es la medición de la disminución de la luz,

que pasa a través de una solución
semiopaca, o suspensión de material.

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 ELISA

• Es una técnica cuantitativa donde la reacción

Ag-Ac se evidencia por un sistema
enzimático.

• La enzima al reaccionar con su sustrato

produce un cambio de color que se lee en un
espectrofotómetro.

• La medición de la intensidad del color es

directamente proporcional a la concentración
del analito.

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 QUIMIOLUMINISCENCIA

• Es una técnica cuantitativa donde el sistema

revelador es un sistema enzima-sustrato.

• El sustrato al ser reconocido por la enzima sufre

una alteración química que lo torna inestable,
por lo que emite energía.

• Esta energía incide sobre fluoresceína

surfactante que se excita y al desexcitarse emite
luz que se lee en un luminómetro.

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 QUIMIOLUMINISCENCIA

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