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Psicoterapias breves em hospitais gerais
THEREZINHA L. M. PENNA

37.1. INTRODUÇÃO voráveis (doença grave ou mutiladora + profissionais


incompetentes, frios e ineficazes) podem ser equilibra-
o atendimento psicoterápico a pacientes hos itali- das por uma boa capacidade adaptativa e uma boa estru-
zados devido a doen as or ânicas es a su eito a eculia- tura deego; e o contrário, condições de atendimento
nda es que exigem. mesmo e pSlcoterapeutas expe- favoráveis + doença menos grave podem manter em
~ conhecimentos mais específlcos e tecmcas malS equilíbrio pacientes com estruturas frágeis de ego, de-
~quadas a esta situação. ' pendendo dos recursos adaptativos dele.
, As condições absolutamente únicas e originais do tipo A maior parte dos pacientes hospitalizados consegue
de pessoas a serem atendidas, das relações interpessoais uma boa resolução emocional deste período de crise
que se desenvolvem e do ambiente onde se faz o atendi- vivencial. É sempre espantoso observar as reservas de
mento merecem uma reflexão mais detalhada. força emocional que o ser humano coloca em ação nos
momentos de adversidade; e são inúmeros os exemplos
de coragem, dignidade e perseverança que surgem no
37.2. CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES dia-a-dia de um hospital.
_~as muitos pacientes sucuinbem psicologicamete
~ vivências das vicissitudes de uma doença e de_ diante da doença, recorrendo a formas nocivas e contra-
uma hospitalização evocam, além de medos, ansiedades producentes de lidar com suas dificuldades. Surge,' en-,
e depressão, certos conllitõümocionais reprimidos, li- tão, a necessidade de uma ajuda profissional para a
"iãdoS ao self e às reíaêões objetais. A partir daí,são remissão do quadro. '
, acionados mecanismos psicológicos homeostáticos, que A necessidadede um atendimento psicoterápico pode
visam mobilizar recursos emocionais capazes de lidar não ser percebida pelos pacientes, estando nos fatores
com a situação estressora, de modo a manter um equilí- culturais e emocionais a razão mais citada para que
brio interior'. não recorram a este tipo de ajuda. Suas preocupações
Énecessário compreender a doença e a hospitalização estão dirigidas para o corpo, para as ações exploratórias
na significação articul es cí lC ue tem para cada e_~rapêuticas que são praticadas sobre o corpo, para
.- ' .a confi ura ão fazem arte fatores a deteriorização ou transformação desse corpo, Ou seja,
genéticos, psicodinâmicos e experiências pregressas com as.catexias muito fortes dirigidas para o corpo impedem
o adoecer, em si e em outras; ~ a subjetividade do o acesso às vertentes inconscientes da situação. Atri-
..wcient~ ho~o ~de também dosvetores que buem seu mal-estar emocional às vivências oriundas des-
sobre elaJnci.ík.m. no contexto do sistema em que se te corpo doente, achando-o portanto natural e sem solu-
~~ (pgr &X., ,o-a:>ntato com profissio,nais, o sistema ção. Prisioneiros de emoções negativas perdem também
administrativo de oode,.Auem as açõell de saúde. etc.). o acesso a recursos modificadores (ações) sobre areali-
A resolução favorável; ou o adoecer psicológico, re- dade externa, intensificando um processo de regressão
sultantes da experiência de estar doente, depende, pois, emocional já em andamento.
de forças de equilíbrio dinâmicas 'e inter-reagentes en- Muitas vezes, são as pessoas em torno do enfermo,
,tre: estrutura emocional- recursos adaptativos - reali- familiares e amigos, ou mesmo outros pacientes, que
dade externa. Situações externas extremamente desfá- são capazes de detectaro desajuste emocional do doente,

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e de tomar a iniciativa de requerer uma ajuda. Este tarefas médicas, a conversa é pouco valorizada e vista
pedido de ajuda é inicialmente dirigido ao médico ou como uma função menor.
à enfermeira, e, em casos especiais (interconsultoria
·pSlq_l!_~trica),ao psiquiatra. 37.4. O SETIING

37.3. A EQUIPE o setting hospitalar ser adverso à atividade psicotera-


pêutica, exigindo do profissional uma postura flexível
. Certos profissionais têm a capacidade, o dom, de esta- no objetivo de contornar as dificuldades.
·belecer um rapport com o paciente; de saber que sua Mesmo no caso de instituições que conferem um valor
.j ação profissional é feita com outra pessoa (o paciente) positivo ao atendimento psicológico, a possibilidade de
e não sobre outra pessoa (um corpo). ~~~~m_q.ue realização de um trabalho melhor ou pior sofre a influên-
..p-ºdepl, através de uma boa relação co~_paciente., cia da "cultura psicológica" de cada serviço. Esta depen-
contribuir como um poderoso deleJIDiD.âiÚe de.-etlfa, derá da equipe médica, de seu grau de conhecimento
·associando-se àS'forÇ<isj~~rt~F~~~ crn.elev-ªIl) o doen- sobre ~sic~logia e Psi9~ia~ria e de reações in~ons~ientes
te a lutar pela vida. . de aceitação ou de rejeiçao de fatores emocionais ..
.- Já outros profissionais aprendem a reconhecer as ne- De parte do terapeuta, espera-se que ele reconheça
cessidades emocionais dos pacientes através do convívio o fato de que seu trabalho sofrerá interrupções, adia-
com psicólogos e psiquiatras, seja de forma informal mentos e cancelamentos fora de sua esfera de controle
(conversas de corredor) seja de forma estruturada (gru- e que independem da vontade do paciente. A prioridade
pos Balint, grupos para discussão de casos, cursos, etc.). das ações médicas tem que ser respeitada, a partir da
Mesmo assim.as diversas pressões.intra-e.extra-insti- compreensão da complexidade das interações das ações
tucionais ~_q~~--ª._~q~p'e está submetida ~ções realizadas com o paciente. Estas atividades envolvem
profissionais, fatores econômicos, sobrecargade tràõa=- profissionais de diversas áreas numa intrincada rede de
lho, etc.) e li ênfase em uma Medicina tecnolõgioa, entre complementariedade, compondo um fluxograma onde
outros fatores, fazem com que a equipe tenha pouco são mantidas as exigências organizacionais unitárias.
tempo e disponibilidade para conversar. com seus pa- Assim, hipoteticamente, um paciente internado num
cientes e conhecê-Ios mais profundamente. Serviço de Cirurgia Torácica poderá apresentar compli-
Do ponto de vista emocional, uma convivência impes- cações clínico-cirúrgicas que exijam concomitantemente
soal tem a vantagem de evitar um envolvimento afetivo, a colaboração de médicos de outras especialidades; ele
.que .traz riscos de sofrimento afetivo e de ativação de necessitará ir ao Serviço de Raios X; receber técnicos
conflitos emocionais dolorosos ou ansiogênicos ou de- do Serviço de Patologia Clínica para colheita de material
pressivos. Não conhecendo bem a pessoa de seu pacien- para exames; do Serviço de Nutrição para planejar suas
te, fica difícil perceber que ele não "está bem" do ponto dietas; do Serviço de Fisioterapia para exercícios respi-
de vista psicológico. ratórios;' do ServiçoSocial; de transporte para outros
'! Certos médicos são até mesmo capazes de fazer um hospitais para realizar exames de que o hospital não
diagnóstico psiquiátrico - paciente ansioso, paciente disponha; etc. Cada funcionário desses Serviços têm
deprimido, paciente desorientado, agitado, etc. - sem, outros pacientes para ver, outras tarefas para desempe-
no entanto, fazer uma-formulação do significado desta nhar, suas próprias prioridades de tempo e de horário.
avaliação. A noção exata da hierarquia das ações portanto tem
.:Em outras ocasiões, quando o doente é tido como função dupla - saber quando ceder a vez e interromper
difícil (o .famoso chato), existe lmia nítida tendência uma Consulta e saber quando não ceder. Num esquema
em evitar o' relacionamento com o paciente, "empur- de interconsultoria em que o psiquiatra faz. parte da
rando-o" para o psicoterapeuta na ilusão mágica de equipe médica, as interrupções ficam restritas às essen-.
que este resolva o problema; fica implícito que não ciais, e médicos e enfermeiros adiam um pouco o traba-
há desejo de um retomo da avaliação psicológica que lho com o paciente quando percebem que ele está tendo
I possa permitir ao médico a compreensão dos motivos um atendimento psicoterãpico, Do lado do paciente,
I
I
pelos quais o paciente é "difícil". esses "ataques à moldura" (setting) são bem aceitos
A solicitação para um atendimento psicoterápico po- à medida que ele próprio conhece O· que é prioritário,
I de partir de necessidades diversas por parte do médico. de momento a momento, em seu atendimento.
1
Há ocasiões em que o clínico ou o cirurgião não deseja )( A freqüência e duração das sessões também sofrem
ou não consegue se defrontar com vivências emocionais a ação de vetores fora dos usuais em outras formas
fortes como as despertadas por pacientes terminais, pa- de psicoterapia. Além do exposto acima sobre interrup-
cientes com mutilações ou amputações, ou pacientes ções, devemos levar em conta que o estado de saúde
com sofrimento intenso. Solicitam então um acompa- do paciente e sua capacidade de manter-se engajado
nhamento psieoterápico sem formular a razão do pedido num trabalho mental podem variar em questão de minu-
e às vezes sem ao menos informar o paciente sobre tos. A prioridade, a freqüência e a duração das sessões
a solicitação (Fiorini, 1986).. só devem ser estabelecidas sob a forma de intenção.
Os pedidos informajs-para que se "converse" com Quase sempre o paciente é atendido em seu leito.
o paciente são muito comuns, evidenciando que tanto Quando está em um quarto particular é mais fácil obter
clfnicos.quarrto cirutgiõés reconhecem os efeitos bené- um clima de privacidade, mesmo levando em conta que
ficos da comunicação verbal. Porém, na hierarquia das a maioria das portas não tem tranca. Nas enfermarias

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orlde existem "boxes", estes apresentam condições de cientí~ca: Aliás,. o con.ceito de cie~tificida~e ligad~;;;-\ .
vedação acústica precárias, e doentes de leitos vizinhos atendimento psicológico é recebido frequentemen~~ '\
ou profissionais que trabalham por perto podem, even- com um ranço de preconceito na suposição de que a ~
tualmente, ouvir o que está sendo dito entre paciente ciência impeça ou macule o acesso ao afeto. .
e terapeuta, Para pessoas com dificuldade de expor sen- Outra área nebulosa, gerada pela escassez de publica-
timentos, com características esquizóides ou paranói- ções brasileiras relativas a uma teoria' geral do adoecer
des, esta falta de privacidade pode ser um obstáculo e a psicoterapias com pacientes hospitalizados, diz res-
difícil de ser vencido. peito à transposição (desastrosa) do modelo psicana-
Saber o que, daquilo que nos é confiado, deve ser lítico para dentro do hospital geral, ao invés da utilização
transmitido ao médico em benefício do enfermo requer da escuta psicodinâmica. Não é possível fazer psicanálise
reflexão. Se acreditarmos que uma boa relação médico- em hospitais gerais. As metas da psicanálise perdem
paciente é peça fundamental na recuperação, então fica seu sentido. Nem é eficaz a utilização da maior parte
sendo essencial que o médico compreenda o 'pslcodina- das técnicas psicanalíticas. Mas é possível ter uma avalia-
mismo do paciente e fatos de sua vida pessoal que sejam ção do distúrbio emocional em evidência, de suas raízes
relevantes para o tratamento. O ideal é aconselhar o psicodinâmicas, de como reflete nas relações interpes-
doente a que ele próprio divulgue certas informações soais, e fazer intervenções apropriadas com propósitos
a seu médico. Existem circunstâncias em que os fatores bein definidos. Ou seja, é possível realizar uma psicote-
emocionais do paciente precisam Ser comunicados em rapia específica, que, a não ser em raras exceções, en-
grupos de discussão de casos ou para vários médicos, quadra-se dentro do grupo das psicoterapias breves.
no intuito de facilitar a comunicação e o tratamento Como já foi dito antes, a maioria dos problemas emo-
do paciente. O que será ou não divulgado terá de ser cionais ligados à doença e à hospitalização se resolvem
cuidadosamente pesado para que não se exponha desne- através de uma boa relação médico-paciente, de uma
cessariamente a intimidade que nos foi confiada. interconsultoria médico-psicoterapeuta ou através de
O atendimento psicoterápico também deve ter um ações psicoterápicas. As indicações para intervenções.
registro escrito na papeleta. Em virtude do acesso a psicoterápicas ou psicoterapias breves constituem exce-
ela por um número imprevisível de profissionais, acha- ção se levarmos em conta o número total de pacientes
mos que neste registro só devem constar avaliações mais internados. Mas nem por isso são raras ou passíveis
genéricas sobre o estado emocional do paciente sem de serem praticadas de forma indefinida e pouco precisa.
entrar em detalhes que este não queira expor (exemplos:
promiscuidade sexual, passagem por presídios, descon-
fianças relativas à equipe, etc.). . 37.5. PSICOTERAPIAS BREVES
Existe uma área nebulosa no atendimento psicológico
em hospitais gerais que· se refere a dar nome à ação As PB se desenvolveram nas décadas de 40 e 50 a
realizada com o paciente. partir de dois conceitos teóricos principais: a teoria psi-
Todo ser humano que adoece se beneficia de ter al- canalítica e a teoria de crise. .
guém disposto a ouvi-lo e confortá-Io, a empatizar com
suas dificuldades e a lhe dar apoio. Esta disponibilidade
para compreender pode ter uma ação psicoterápica que 37.5.1. TEORIA PSICANALÍTICA
irá mobilizar a estrutura psicológica do paciente de forma
benéfica. Familiares, amigos, outros pacientes, padres É uma teoria sobre a personalidade desenvolvida por
. e profissionais. vários que trabalham na área' de saúde Freud a partir de teorias sobre o instinto e a libido,
exercem ~Q.~tªIltemente ações psicoterápic~. Mas isso assini como a partir da formulação da existência de
não é uma intervenção psicoterápica. A intervenção processos inconscientes na gênese das forças que moti-
não só reconhece a presença de uma disfunção psicoló- vam o comportamento. Os conceitos freudianos de mo- .
gica como pressupõe uma tática (técnica) baseada num tivação inconsciente, conflito e simbolismo fazem parte
corpo teórico de conhecimentos (geralmente psicodinâ- da cultura ocidental moderna.
micos) com objetivo determinado (meta) e com avalia- X A meta da psicanálise é a reorganização da estrutura l-
da personalidade através da neurose transferencial e
ção da eficácia da intervenção.
A distinção entre ação e intervenção psicoterápica da interpretação das resistências. O objetivo da psica-
é de extrema importância. O humanismo e a solidarie- nálise é o autoconhecimento através da compreensão
dade náo são substitutos adequados para o arendímenro das defesas e dos sintomas e não o alívio dos sintomas.
às necessidades psicológicas da pessoa, embora atendam A transferência é onde se dá ênfase interpretativa,e
às necessdades emocionais. Infelizmente vemos profis- a regressão é desejada e induzida através da neurose
sionais psi que dedicam horas a conversar com um pa- transferencial. As intervenções do psicanalista devem
ciente sem ter a clareza exata da indicação de suas inter- ser ativadoras de ansiedade, pois a ansiedade é a força
venções, do tempo alocado a elas e de critérios de res- que mobiliza o paciente em direção às mudanças.
posta terapêutica, confundindo onipotentemente empa-
tia com psicoterapia. Com isso não definem para si, )t ~7.5.2. TEORIA DE CRISE
para o paciente e para os demais 'profissionais, a essência
e extensão de seu arsenal terapêutico, levando eles pró- 1-·Utiliza a metapsicologia freudiana e a psicologia do
prios à desvalorização de uma atividade profissional \desenvolvimento para explicar como certos eventos ad-

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"
,~Ir versos e danosos provocam na pessoa uma resposta (cri-
se), que é sentida sob a forma de um estado emocional
são mantidos por mecanismos defensivos, que, ao se-
rem trabalhados, suscitam ansiedade.
doloroso. Para aliviar este estado de desconforto e voltar 2. Meta: mudanças psicodinâmicas duradouras e o
!. ao equilíbrio emocional anterior à crise, ocorre uma mais extensas possíveis.
: mobilização de reações poderosas (mecanismos de solu- 3. Indicação: pacientes motivados a mudar e a se
\ ção do problema no sentido adaptativo). Se, no entanto, compreender e não apenas a obter alívio de sintomas;
as reações mobilizadas forem mal-adaptativas, o estado pacientes com estruturas de personalidade mais bem
doloroso se intensifica, a crise aumenta e aparece uma constituídas; pacientes capazes de trabalhar em tomo
. deterioração regressiva da personalidade, que dará en- de um foco e de responder a interpretações. r

~ ao surgimento de sintomas psiquiátricos. 4. Atividade do terapeuta: ativo nas interpretações,


As reformulações psicanalíticas iniciais propostas por fazendo clarificações transferenciais precoces e man-
autores ingleses e americanos (AlexanderLindmann, tendo as intervenções dirigidas a um foco psicodinâ-
Malan, Sifneos), tinham o intuito de abreviar o tempo mico. O psicoterapeuta deve ter a intenção de obter
de duração do tratamento psicanalítico e de tomá-Io uma resolução dos problemas do paciente e deverá pro-
acessível a um maior número de indivíduos - idéias por o término do tratamento assim que forem obtidas
aliás expostas anteriormente pelo próprio Freud (1948) mudanças psicodinâmicas (Málán e Sifneos, 1972).
visavam também criar condições para aténdimentos em
crise e para situações onde se desejasse dar ênfase aos
problemas de vida real. 37.7. TÉCNICAS SUPRESSORAS DE ANSIEDADE
Estes pioneiros da PB não a consideravam uma forma
reduzida da psicanálise e sim um instrumento psicote- 1. Orientação: psicodinâmica + teorias do desenvol-
rápico de indicações precisas e às vezes preferenciais. vimento; teorias de relações objetais. '
Nunca se visou o mero "apoio" psicológico e sim a 2. Metas: alívio dos sintomas e da ansiedade. Altera-
tentativa de obter mudanças estruturais e dinâmicas fora ção de padrões mal-adaptativos de comportamento e
da hegemonia da psicanálise clássica. Esta questão de de relações interpessoais. Sustar a descompensação da
"PB apoio" é mal compreendida. O apoio emocional personalidade. Promover a expansão e integração das
derivado do uso de certas técnicas não leva à fragilização habilidades do paciente na resolução de seus problemas.
do paciente e sim a condições que lhe possibilitem tomar 3. Indicação: pacientes com poucos recursos egóicos
consciência de sua responsabilidade na obtenção da sa- e parca capacidade de lidar com problemas vivenciais
I tisfação .de suas necessidades. e com relações interpessoais; pacientes com sintomas
Na América Latina, o interesse pelas PB surgiu na e distúrbios de personalidade graves; pacientes que, em-
II Argentina nos anos 60. Fiorini trouxe importantes con- bora visem apenas o alívio de sintomas, sejam capazes
tribuições, entre outras, a introdução do conceito de
i processos cognitivos intrínsecos ao mecanismo de ação
de perceber a origem psicológica de suas deficuldades
e de colaborar com o terapeuta.
,\
em PB (Fiorini, 1986). Em todo o mundo, vem ocor-
[ rendo um interesse maior em PB com o acréscimo de
4. Atividade do terapeuta: mais ativo, podendo utili-
zar recursos de manipulação ambiental e medicações
novas postulações, acompanhado das inevitáveis diver-
I gências. '
Em nossa opinião, visando à aplicação em hospitais
psicotrópicas. Deve clarificar percepções distorcidas, in-
formações errôneas e fantasias, de modo a obter iusigbts
cognitivos. Deve desencorajar a regressão emocional
gerais, a forma mais didática de expor as diferenças e tentar manter. as intervenções em torno de um foco
tendências em PB é a exposta por Kaplan (1981), que psicodinâmico.' Deve dar atenção à realidade externa
as divide em dois grandes grupos segundo o conceito do paciente. Deve ajudar o paciente a utilizar funções,
de técnica: egóicas mais estáveis através de intervenções de reforço
- psicoterapias breves supressoras de ansiedade. de ego.
~ psicoterapias breves indutoras de ansiedade.
Esta divisão baseada no efeito que a intervenção tera-- Nas PB, a maior rapidez na avaliação do paciente
pêutica terá sobre o indivíduo, parece interessante. Uma e na formulação de um conflito é possível graças ao
avaliação da estrutura de personalidade e das condições fato de que as condições psicopatológicas podem ser
egóicas, assim como de recursoselaborativos, dirá se compreendidas a partir de um conjunto básico de hipó-
suprimir ansiedade ou induzir ansiedade é o mais bené- teses. O que varia na psicopatologia individual é a im-
fico. Reconhecendo e respeitando as limitações do pa- portância relativa e o papel que um ou outro fator possa
ciente, privilegiamos a pessoa ao invés da teoria. Ou desempenhar. Isso vai determinar uma seqüência de
seja, a classificação de Kaplan foge de uma perspectiva atenção terapêutica voltada para cada variável. Esta
procustiana para adaptar o método à pessoa. conceituação exata da dificuldade do paciente, mais uma
intervenção planejada, podem propiciar mudanças es-
truturais e dinâmicas.
37.6. TÉCNICAS INCITA DOR AS DE ANSIEDADE Segue-se que as características básicas das PB são:
1. Atividade maior do terapeuta: o terapeuta tem
1. Orientação: psicodinâmica. Compreendem-se os desejo; ele não se apresenta, como na psicanálise clássi-
conflitos subjacentes às dificuldades do paciente como ca, neutro e obedecendo à regra da abstinência e com
estando localizados fora da área de consciência, onde uma atenção flutuante.

JUUO DE MELLO FILHO 36S PSlcosSOMÁnCA HOJE


.... ·~iUneÍlto: obtido através da formulação do magem e a assistente social são fontes ricas de informa-
.. (ftêtapêutico a ser atingido, uma vez feita a avalia- ções que nem sempre estão registradas na papeleta.
çãó. psíeodinâmica ea escolha de um foco de atuação Não devemos esquecer uma consideração sobre as
para onde convergirão a interpretação, atenção e "negli- inserções institucionais do paciente e a forma como o
gência" seletivas do terapeuta. hospital, na medida em que é portador de práticas e
3. Dinàmização do processo terapêutico: o trabalho de um sistema ideológico, exerce seu poder de influência
em tomo de um foco coloca em ação mais rapidamente sobre o paciente.
um processo de crescimento, à medida que dá condições
a que o indivíduo utilize elementos sadios de sua perso-
nalidade. 37.10. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
4. Maior flexibilidade de ação: possibilita ao terapeuta
lidar tanto com os aspectos transferenciais como com Espera-se do psicoterapeuta que estaja capacitado
a realidade externa do paciente; aplicar testes, etc. a fazer uma avaliação rápida dos problemas mais eviden-
5. Experiência emocional corretiva: é a experiência tes e de formular uma hipótese psicodinâmica explícita
concreta a partir da relação com o terapeuta, que poderá dos conflitos predominantes. .
levar o paciente a reviver experiências traumáticas repri- . A escuta do paciente, como em todas as demais situa-
midas, reexperimentando-as na relação, num insight ções psicoterápicas, requer uma postura de abertura
gestáltico. .,. à singularidade do indivíduo, mantendo-se um lugar
de incitamento à surpresa, ao mesmo tempo que deve-
mos levar em consideração que a subjetividade do pa-
31.8. HOSPITAL GERAL ciente hospitalizado é também função da realidade ex-
terna que age sobre ele, num momento de fragilidade
Ho hospital geral, muitas vezes; o que está em jogo e de regressão emocional. O impacto da realidade é
é a sobrevivência - vida versus morte real ou fanta- mais forte na dialética de defesas mais frágeis.
siada. As emoções se depuram. O pudor emocional No primeiro contato com o paciente, é importante
reforça-se diante da inutilidade de um pudor físico. O deixar claro quem somos, quem solicitou o atendimento
estoicismo prepondera sobre a fraqueza. Ê a coragem, psicoterápico e porque o solicitou. O bom-senso deverá
necessária nas pequenas e grandes coisas, não é visível nos guiar na percepção de que algumas vezes o doente
a não ser àqueles que saibam olhar. não deseja ser atendido. Não são apenas as situações
Quando um paciente precisa de uma intervenção psi- de dor intensa ou mal-estar físico que contra-indicam
coterápica, náo há tempo a perder em divagações teóri- uma entrevista, mas também a opção do paciente de
cas. A situação deve ser compreendida dentro de um recusá-Ia. É um direito seu, o da recusa de um atendi-
critério de estresse - adaptação - resolução. As inter- mento psicoterápico, mesmo se houver indicações preci-
venções podem ser brevíssimas, de um só encontro, sas feitas pelo médico do paciente. .
conquanto que sejam precisas; ou podem decorrer du- Mas raro que um doente se recuse a conversar sobre
é

rante um longo tempo de internação. seus problemas. Geralmente, ele acolhe com prazer al-
Àsvezes, o paciente necessita de uma ajuda emocio- guém que se interesse em saber o que o aflige e não
nal para viver, outras vezes, precisa ser ajudado a mor- somente quais os sintomas que apresenta; alguém que
rer. sente ao seu lado, demonstrando ter tempo para escu-
As etapas de PB serão as seguintes: tâ-lo.
Registro de informações - Avaliação diagnóstica -
Escolha de tãtícas - Avaliação de resultados.
37.11. TRANSFERÊNCIA
37.9. REGISTRO DE INFORMAÇÕES
Numa PB, a transferência costuma ser rápida e inten-
Em pacientes, com doença orgânica e hospitalizados, sa. Existe a tendência de ver no terapeuta uma figura
é necessário tomar conhecimento de eventos externos transferencial onipotente. A ação (potência), que o pa-
antes de ouvir o relato do paciente. Deve-se saber o ciente experimenta, como lhe sendo proibida (devido
motivo do pedido de psicoterapia e quem o solicitou, às limitações, ordens e obediências demandadas pela
obtendo-se informações sempre que possível diretamen- situação de hospitalização), 'é deslocada para o tera-
te do consulente. Por vezes, o problema emocional está peuta para que este "aja" pelo ("no lugar do") paciente.
localizado no médico ou na equipe e em menor grau A partir daí, podem surgir solicitações para que o psico-
no doente. terapeuta sirva de porta-voz do doente diante da equipe,
A papeleta (prontuário do doente) deve ser lida para ou seja, seu intermediário na obtenção da satisfação
que o psicoterapeuta se informe sobre a doença, seu de certos desejos. Este deslocamento deve ser interpre-
estado evolutivo, as medicações que o paciente está tado e "devolvido" ao paciente, estimulando-o a enfren-
recebendo, o resultado de exames complementares, en- tar medos de punição e retaliação frente à equipe médica
fim, tudo que possa ter uma influência somática ou e de enfermagem. Devemos estimular o doente a ousar
bioquímica sobre o estado mental do paciente. A enfer- atitudes mais assertivas como pedir informações, fazer

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reclamações, exigir respeito e bom profissionalismo por integridade física e de controle sobre o próprio corpo
partes daqueles que o tratam. e o próprio destino.
As interpretações transferenciais são objetos de con- 2. Medo de estranhos: ao entrar no hospital, o pa-
trovérsia, defendidas por uns e contra-indicadas por ou- ciente coloca sua vida e seu corpo em mãos de uma
tros. Em nossa opinião a transferência, em hospitais equipe de pessoas desconhecidas, cuja competência e
gerais, s6 deve ser interpretada se estiver muito evidente intenção profissional ele desconhece. .
ou se for negativa e prejudicial à manutenção da psico- 3. Ansiedade de separação: ao se hospitalizar, o pa-
terapia. ciente fica separado não apenas de pessoas significativas
para ele, mas também de objetos familiares, de seu
ambiente de trabalho, sua casa, sua cama, etc. e até
37.12. PRIMEIRAS SESSÕES mesmo de uma estilo de vida, de uma cultura própria
e de sua privacidade.
o terapeuta precisa aceitar ouvir as queixas e as preo- 4. Medo da perda de amor e aprovação: surge de
cupações somáticas do paciente que invariavelmente sentimentos de desvalorização gerados pela dependên-
ocuparão boa parte das sessões iniciais, demonstrando cia a amigos e familiares, de sobrecarga financeira, do .
tolerância para com seu pensamento operativo. Deve- aspecto físico doentio, etc.
mos mostrar conhecimento sobre sua doença e demons- S. Medo da perda de controle de funções adquiridas
trar um interesse pelo seu cotidiano. Só assim épossível durante o desenvolvimento infantil como o controle es-
a construção de uma aliança terapêutica, a partir da fincteriano, a marcha, a fala, a força muscular, etc.
qual se pode levar o paciente a uma introspecção psico- 6. Medo da perda de, ou dano a, partes do corpo
lógica (Karasu, 1981). (ansiedade de castração): pode gerar fantasias em torno
das intervenções que são praticadas no corpo do pacien-
te, desde as mais simples como injeções e colocação
37.13. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA de sondas, às grandes cirurgias.
7. Culpa e medo de retaliação: aparecem como fanta-
Na avaliação psicodinâmica, existe uma inferência da sias de que a doença é um castigo por pecados de comis-
gênese do problema dentro das concepções teóricas so- são e de omissão.
bre o desenvolvimento da personalidade. Deve-se ava- A capacidade que o paciente tem de lidar com os
liar o estado das capacidade egóicas do indivíduo e a estresses acima dependerá de como ele se adaptou. às
relação que elas guardam com· as exigências que ele demandas geradas por essas etapas de desenvolvimento
terá de enfrentar (Fiorini, 1986). quando criança.
O psicodiagnóstico inicial é uma hipótese sujeita a
mudanças advindas da terapia e de situações de vida
do paciente. Deverá dar ao terapeuta uma compreensão 37.14. ESCOLHA DE TÁTICAS
de como o doente, com sua personalidade e suas expe-
riências de vida está reagindo, neste momento preciso, 37.14.1. INTERPRETAÇÃO
a seu processo de doença e à hospitalização. Também
é importante saber como ele percebe as reações da equi- É centrada em torno de um foco psicodinâmico espe-
pe hospitalar em relação a ele e quais são os sentimentos, cífico. No foco inicial, deve haver a identificação de
emoçõese fantasias que modelam suas relações intra- uma área de conflito, que pode ser encontrada na causa
hospitalares. que precipitou o pedido de atendimento ou na razão
Algumas perguntas diretas são importantes e devem principal do estresse do paciente. O esquema de confli-
ser formuladas logo de início: "Fale-me sobre sua doen- tos básicos proposto por Strain é extremamente útil
ça e o que o trouxe ao hospital. O que você sabe sobre na escolha de um foco inicial.
. sua doença? O que você imagina que esteja aconte-
cendo? Você está satisfeito com o tratamento que vem
recebendo? Você conhece outras pessoas que têm a 37.14.2. INTERPRETAÇÃO EDUCATIVA
mesma enfermidade que você? Você já foi hospitalizado
antes? Como foi?" As respostas a estes tipos de pergun- Consiste em dar explicações sobre o psicodinamismo.
tas permitirão urna avaliação mais rápida do paciente. Explicar como um fato da vida emocional passada pode
A formulação de uma teoria sobre a natureza e o estar afetando o que ocorre no presente. Auxilia a ob-
significado do estresse psicológico desencadeado a partir tenção de insights.,
de uma doença e de uma hospitalização, tendo por base Uma paciente deprimida revela medo de ser abando-
3$ etapas psicodinâmicas do desenvolvimento emocio- nada pela família no hospital, embora nada indicasse
nal, foi brilhantemente formulada por J ames Strain que este temor fosse justificado. Fantasia seu câncer
(1978). como um castigo de Deus por alguma coisa má que
Segundo Strain, o paciente está sujeito a sete catego- possa ter feito no passado. Ao revelar que muitas vezes
rias de sttess. psicológico: sentiu raiva da mãe, já falecida, foi passível lhe explicar
1. Ameaça básica à integridade narcísica: atinge as que era esta raiva que provocava no presente o seu
fantasias, onipotentes de imortalidade, de conceito de temor. .

JULIO DE MELLO FILHO 367 PSICOSSOMÁ TICA HOJE


cem; fazem comunicações sobre procedimentos (cirúr-
gicos ou não) em cima da hora sem dar oportunidade
o terapeuta, através de uma empatia explícita, reco- a que a informação seja integrada, ou cedo demais,
nhece e aceita como válidas, verbalmente, as emoções levando o paciente a ficar ruminando ansiosamente
penosas que o paciente sente, mas teme exprimir - preocupações que às vezes nem se realizam.
seja por vergonha; por medo ou por receio de que elas
não encontrem resposta. Por exemplo: em pacientes
que estão impossibilitados de falar (traqueostomizados, 37.14.7. DETENÇÃO DA REGRESSÃO
intubados, etc.), o terapeutapode antecipar-se e dizer EMOCIONAL
que a situação pela qual o paciente está passando provo-
caria angústia ou medo em qualquer pessoa. Isso auxilia Se por um lado a regressão é natural e necessária
a reduzir os conflitos e a ansiedade em tomo dasituação. para lidar com as tarefas emocionais impostas pela hos-
pitalização, por outro lado ela pode ser excessiva e
prejudicial devendo ser sustada.jaté mesmo por per-
37.14.4. APOIO suasão.
Paciente de 36 anos, baleado por assaltante, sofre
Apoiar ou estimular defesas homeostáticas (adapta- várias cirurgias com complicações; permanece urij.Longo
tivas) que impeçam a desestruturação dà personalidade, tempo no Cl'l e apresenta comportamento regressivo
desencorajando sem atacar as defesas que pareçam de- extremo, agarrando-se às pessoas, chorando, com medo
sadaptativas. de ficar sozinho. Ao melhorar das condições físicas,
A negação é a defesa mais encontrada em pacientes recusou-se a ir ao banheiro preferindo ficar de fraldas
com doença orgânica. É uma das mais importantes para e 'tornar banho no leito; só aceitava comer se fosse min-
regular a quantidade de estímulos geradores de ansie- gau. Não respondeu às intervenções interpretativas e
dade que o aparelho mental é capaz de suportar. Quan- foi necessário impor regras quanto à alimentação e a
do ela tem uma função protetora do ego não deve ser cuidados de higiene.
atacada, a não ser que mecanismos mal-adaptativos e
perigosos para o paciente estejam presentes.
Um paciente aguardava com otimismo o dia de sua 37.14.8. IDENTIFICAÇÃO
cirurgia cardíaca; dizia estar seguro de que tudo sairia
bem. Demonstrava ter total confiança no cirurgião e
Promover identificações positivas com outros pacien-
na equipe, e na resistência de seu próprio corpo. Uma
tes ou com personagens conhecidos pode reduzir ansie-
estagiária identificou, corretamente, que se tratava de
dades e fantasias, como, por exemplo, as ligadas à paci-
uma defesa maciça de negação diante do temor causado vidade.
pela cirurgia; mas intervinha de modo a enfraquecer
Paciente infartado, convicto de que estava inválido
a defesa, levando o paciente a ficar inundado de ansie-
para o trabalho, melhorou bastante quando lhe foi argu-
dade e a entrar em cirurgia em condições adversas.
mentado que o Presidente X também sofreu infarte e
uma cirurgia cardíaca e voltou a seu trabalho na Presi-
dência.
37.14.5.INTELECTUALIZAÇÃO

É uma defesa que pode ser encorajada como maneira


de diminuir o uso persistente de outras defesas mais 37.14.9 ESTíMULO DA AFIRMAÇÃO PESSOAL
patológicas (projeção, por exemplo) ou para desfazer
bloqueios cognitivos que impeçam a iotegração adequa- Induz o paciente a expressar-as manifestações social-
da de informações importantes sobre a saúde do pa- mente aceitas de seus direitos e sentimentos pessoais,
ciente ou sobre seu tratamento. possibilitando a aquisição de recursos mais amplos de
interação pessoal, com reforço da auto-estima.
Uma paciente com AIDS terminal tenta suicidar-se
37.14.6. TESTE DE REALIDADE cortando os pulsos após a visita do marido, que agressi-
vamente a ameaçou de abandono. Após a interpretação
A correção de concepções falsas pelo sofrimento de de sua raiva contra o marido, pôde expressar para o
informação factual, a realidade que substitui a distorção terapeuta esse e vários outros sentimentos reprimidos,
e o conhecimento que substitui a falta de informação que não conseguia revelar para o cônjuge. Depois de
podem contribuir bastante para aliviar a ansiedade de algumas sessões em que foram trabalhadas as maneiras
um paciente. como ela poderia se expressar, conseguiu finalmente
Uma das queixas mais comuns que os pacientes fazem agredir verbalmente o marido e mostrar-lhe que tinha
aos psiquiatras é da falta ou incompreensão de informa- o direito de receber dele apoio e não abandono. Com
ções sobre seu estado de saúde. Os médicos informam isso, readquiriu o respeito por si mesma, perdido por
pouco e mal, usando termos que os pacientes não conhe- ser aidética.

JULIO DE MELLO FILHO 368 PSICOSSOMÁTICA HOJE


.,

'37.14.10. USODE'MEDICAÇÃO muito 'deíereso, pois é falar de' uma despedida defini-
tiva, de um adeus sem reencontro. Outras vezes, o doen-
.Muitas vezes, é necessãrio aliviar farmacologicamente te percebe emssí-senteneatos de raiva, Te'<lolta.einveja
sintomas incapadtantesparanmtrabalho psicoterápico, que 'nãoeonsegueverbalizar com.reeeío .de .eheeare
como a ansíedade-ea 'depressão mtensas. ·'aÜjar·;osJamüiares. .
A!gunspacientes tentam convcrsar,mbre::estas.ooisas
CQm:5eUS médicos, ·SlIflcrando certasbarreíras, como o
37.15. AVALIACÃO.D.OSltESULTADOS recei? de ouvir .de}e~a.confirmaÇão de.suas_s~tas
e.assim perder.as ultunasesperanças.·
Como as metas ..em ,PB.em hospitais .gerais são No entanto, os-médicos, quedeveríam.ser.as pessoas.
mais modestas e mais bem definidas, é mais fácil com- mais propícias para manter esse-tipo de diálogo por
provar a eficácia de nossas intervenções.Perceberum estarem'numa'~roximidade distante'''e-pelao'sua:profis-
ajustamento melhor à doença ou àhespitalizaçãovou . são, são comumente os "piores interlocutores.Blo-
um relacionamentomeíhor com a 'equipe médica, além queiama possibilidade de comumcaçãoao:sanégar In-
de não ser difícil, nãodependeapenasde.umaavaliação -formaçóesou:aomentir' sobre o verdadeiro-estado de.
subjetiva - todos.apercebem, Oahvio.éemedes.ansie- saéde.do.pacienteno intuito de "peupã-lo". Não é raro
dades e depressões-é reiatado diretamente -pelos .-pró- que-se sintamdesconfortáveisquando o pacienteos
prios pacientes e.indiretamente.por mé.dicoseiamilia- .confranta.com,o .conhecimento do fimpróxiino,e"litan-
res. Eventualmente na relação .terapeuta-paciente, é do .estetípo de "conversa mórbida". Não sabendo o
possível registrar.mudançaspsicodinâmicas.maisexten-que dizer, usam frases.como: "Deixa disso, você vai
.sas; as mais duradouras não têm. como ser avaliadas melhorar" , ou "Que morrer, que nada", ou ainda "Não
a não ser-em programas de acompanhamento específicos quero ouvir você falar destas bobagens" . Não o fazem
para mensurar critérios.decuta, ou por eventuais infor- 'por mal, masporque lhes é difícil aceitar·perder a batalha
mes indiretos. pela vida dopaciente e sofrer os significadosemocionais
Finalmente, resta mencionar a questão .da morte x desta derrota. Temem emocionar-se e, sobretudo, te-
psicoterapia. mem reconhecer na morte do paciente suaprõpriamor-
Nos hospitais, a 'morte é uma presença constante, te.
e todos, pacientes e profissionais, compartilham o temor A psicoterapia com pacientes terminais. é antes de
a ela. mais nada uma tentativa de abrir um canal de comuni-
No entanto, uma observaçãomaísarenta nos anestra oação que ameaíze- a sensação de iselamentc.Este.eaaal
que o processo temporal demorrer émaisaterrorizante .deverá.permitir ao. paciente falar sobre seus temores,
do que o evento da morte em si. Ou seja, a extinção preocupações e fantasias.
da vida é menos temida do que.a dissolução progressiva Cada indivíduo confronta este último estágio da vida
da vida. Como escreveu Oliveira Neto (1990), "O curso com as características específicas de sua cultura, de sua
'da morte envolve a perda progressiva do controle. sobre personalidade e de seu estilo de vida. Não existem eta-
a própria vida". Assim é que pacientes terminais costu- pas no processo terminal. .O que Kübler-Ross (1975)
mam temer a morte sim, mas também, ou mais, as coisas 'descreveu foram reações emocionais diante da' morte
que poderão lhes acontecer enquanto vivos: o sofri- pessoal. Nem todos os pacientes desejam falar sobre
mento físico, a depéndência :física, os sentimentos de a morte ou o conseguem fazer de forma direta e clara.
impotência e de perdas,as limitações de vida, o aban- -Aconduta.do terapeuta deverá sera de-manter.íivre
dono e o isolamento. e ..aberto o canal de comunicação e deseguir.es-passos
A sensação de isolamento éa .caraeterística "funda- do paciente- este indicará de que ferma.deseja falar
mental da fase terminal. Tanto que as .pessoas porta- sobre o assunto e em que circunstâncias. Se o terapeuta
doras de uma doença.fatal referem com freqüência uma se mantiveratento,.perceberá as formas.indiretas.e sutis
. sensação de que foi traçada.uma linha divisória onde com que o doente se exprime,como, por exemplo, per-
de um lado estão elas, sós, e .do .outro lado todas as guntando- "Será que terei alta antes do Carnaval?"
demais pessoas. O isolamento "é interior. É diferente quando sabe que não tem as menores condições de sair
da ansiedade de separação sempre reativada.diante. da do 'hospital. ~
'possibilidade de uma -morteprõxíma. A ansiedade de Mas.para que o terapeuta saiba perceber o que é
separação e o medoda-morte·.provocam.uDLdesejo de dito e saiba o que dizer, é antesneeessãrioque tenha
ter pessoas pr6ximas'DOsentido·físico. Já o isolamento encontrado dentro.de si uma aceitaçãoda.morte.como
é a dificuldade de teralguémprõximo "do ponto de evento natural da vida. Deverá.encarar aeerdade sobre
vista emocional. sua própria mortalidade. Só assimestarãpreperadopara
Compartilharas:emoções geradaspélaconsciência transmitir ao paciente, de forma verbal-e não-verbal,
da morte que estáachegatIiãnê:fácil, ainda mais porque a tranqüilidade, o respeito e a compaixão necessários
os indivíduos tendem.a.evítar o.assunto no. desejo. de à ajuda para incentivar opaciente a que viva.de maneira
poupar os entes queridos do.sofrimento provocado pelo mais.plena possível, esta última fase de vida, ao invés
tema. Por outro lado, falar sobre a própria morte é de ficar à espera da.chegada da morte.

~ iuuo DE MElLO FI~O ~ PSICOSSOMÁTICA HOJE


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