Filosofía de la medicina. Una puesta al día.

Dr. Raul I. Chullmir

UNTRF Buenos Aires Argentina.

Resumen

La filosofía de la medicina como rama especial de la filosofía de la ciencia, es una especialidad nacida
hace menos de cincuenta años. Reconocemos a Mario Bunge y a Cesar Lorenzano como parte de su
fundación intelectual analítica. Lo que buscamos en esta ponencia es hacer un recorrido parcial de su
historia, aportando al final una visión sistémica de su práctica, que es a la vez científica tecnológica. Y
que ha sido motor de su crecimiento epistémico.

En el encuentro bianual de la Philosophy of Science Association de 1976 se donde por

primera vez se discutió acerca de la validez de plantear, como una disciplina especial
de la filosofía de la ciencia, la posible existencia de una filosofía de la medicina.
Muchos en ese entonces veían a la medicina como una forma de la biología pero
entendida de un modo más complejo. Se pensaba que, mediante los conocimientos
acerca de la biología, la química, algo de la filosofía de la mente y la lógica, era posible
descubrir y analizar lo que estaba dentro de la accion medica. Y ya que algunas
preguntas tenían que ver con la filosofía de la moral, se discutía acerca de si lo que
había que hacer era más filosofía "dentro de" la medicina, dejando de lado la
pretensión de una filosofía "de la medicina", porque para ese grupo, la medicina no
poseía las características de una ciencia por sí misma, sino que la consideraban como
una actividad que aplica conocimientos de otras ciencias. Para ese entonces, solo
algunos pocos consideraba que conceptos como "salud y enfermedad" eran territorio
de preguntas que le interesaban a la propia medicina, y por lo tanto probablemente
desde allí era que había que comenzar a trabajar. Discutiendo que se entiende por
enfermedad y por normalidad, poniendo en juego el rol de la sociedad en esa
discusión, arguyendo que el concepto de enfermedad está basado en lo que los
médicos dicen "que es" ser un enfermo.

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La preguntas dejaban pendiente una discusión, que aun hoy se mantiene en
determinados ámbitos de la filosofía, de si la medicina es realmente una ciencia o es
una artesanía tecnológica que aplica ciencia que le son básicas. El problema para
Whitebeck es que el término "medicina" se usa tanto para el conocimiento teórico como
para la práctica, y esa intima relación entre partes que de algún modo pueden actuar
separadamente, atenta en contra para su cabal reconocimiento como disciplina
científica, recomendando que para el desarrollo de la filosofía de la medicina se debía
reconocer que es lo que le corresponde a cada cual.

En su libro Epistemología, editado en 1977, por primera vez Bunge dedica un capítulo
proponiendo una nueva disciplina del conocimiento que llama Iatrofilosofía, sugiriendo
que dedique sus esfuerzos a "escarbar los supuestos filosóficos de las ideas y
prácticas médicas, e indagar acerca de los problemas filosóficos que surgen de su
investigación y praxis” (Bunge, M. 1980). Como antecedente reconoce a una colección
especializada que había aparecido en 1975, llamada Philosophy of Medicine, de
Engelhardt y Spicker, y una revista de 1976.

Para Bunge, la medicina en principio se deriva de la biología, y se pregunta acerca de

la diferencia que existe entre ambos tipos de conocimientos. Propone comenzar
haciendo un análisis de la estructura lógica del saber médico. Rechaza la vieja idea
que la enfermedad es un ente que ingresa al organismo, y el ser humano quien
pasivamente la acarrea. Le recuerda a la doctrina platónica de las Ideas. Objetos
ideales de existencia autónoma, que pueden insertarse en las cosas materiales "desde
arriba". Los médicos sin saberlo parecen hacer platonismo, cuando hablan de "la
enfermedad" como concepto cosificado. Por otro lado cuando los médicos se refieren a
que, "no hay enfermedades sino enfermos", están dando la sensación de negar la
posibilidad de agrupar a todos los enfermos en un solo tipo, como por ejemplo, la clase
de "los artríticos", evitando poder unirlos en un tipo de especie médica. Como si
temiesen tener a mano una conceptualización o agrupación más general. Es claro que
el predicado "es artrítico" no tiene existencia por sí, solamente hay individuos artríticos,
pero permitir clasificarlos deja conocer que la clase tiene algo en común, por lo que

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tendría sentido formular generalizaciones acerca de ellos, y buscar terapias para todos
los que padecen esa enfermedad. Clasificar a las enfermedades en clases naturales,
por lo tanto no es menos objetico que clasificar a las especies para poder reconocerlas.

Como la medicina no dispone de un concepto de enfermedad y el concepto de salud es

de definición imperfecta (Bunge, M. 2012), propone caracterizar al estado de "sano" como
un rango de valores expresados en una función. Partiendo de esa dificultad, enumera
los postulados epistémicos básicos del concepto de enfermedad:

1. Toda enfermedad es un proceso real y por tanto puede ser cognoscible.

2. Toda enfermedad se manifiesta por sus síntomas, signos y/o marcadores
biológicos correspondientes.
3. Todo trozo de conocimiento terapéutico es una verdad objetiva, aunque éste sea
parcial o aproximado.
4. Todas las enfermedades son tratables, aunque no todas puedan ser curables.

Luego de estos primeros trabajos, siguieron apareciendo libros y revistas referidos a la

filosofía de la medicina, pero la gran mayoría lo hacían abordando temas acerca de la
bioética, y de sus consecuencias en relación al uso de nuevas tecnologías en los
tratamientos médicos: implantes, mejoramientos artificiales, etc., prescribiendo
acciones en pos de una mejor comprensión de la problemática humana (Brock, 1962;

Marcum, 2008). Pocos se han ocupado de hacer un análisis acerca de la estructura teórica
de la medicina, de hecho, algunos autores han puesto en duda la existencia real de una
filosofía de la medicina como campo de estudio independiente, achacando el no poder
cumplir con tres de sus requisitos necesarios. 1) Estar integrada a otras áreas del
conocimiento. 2) Tener un canon, y 3) estar dedicada a ciertos problemas y cuestiones
que definan sus límites (Stempsey, 2005).

Bunge ha problematizado la cuestión planteando ciertas preguntas. a) cuál es la

naturaleza del saber médico?. b) Qué clase de praxis es el ejercicio de la medicina?
Podemos comenzar diciendo lo que la medicina no es. La medicina no es solo una
ciencia empírica, o la aplicación simple de una tecnología (C. J. Lorenzano, 1977). Tampoco

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es una ciencia aplicada. Porque no es posible reducir, ni deducir la medicina de
postulados biológicos o fórmulas químicas.

Contrario a este enfoque, algunos filósofos pretenden utilizar el término ciencias

biomédicas como sinónimo de medicina. Vale la pena aclarar este error. El término
ciencias biomédicas se acuñó después de la Segunda Guerra Mundial para establecer
una vía de comunicación entre el trabajo del médico y el de los científicos. La intención
era llamar la atención acerca del mayor desempeño que la medicina necesitaba desde
sus ciencias básicas (Löwy, 2011). Conviene recordar que las ciencias que componen el
núcleo duro de la medicina o, en términos estructuralistas, los elementos no teóricos de
la teoría médica no son medicina en sí misma, por lo que no puede establecerse bajo
ningún concepto que la medicina puede subsumirse a ellas. Lo que actualmente se
entienden con el nombre de ciencias biomédicas: la bioquímica, la inmunología, la
química, la biología, la genética, la fisiología o la virología son ciencias que auxilian y
colaboran con la solución de los problemas médicos, pero no se puede hacer medicina
con ellas. La universidad de Oxford lo aclara taxativamente a quienes están
interesados a ingresar a su estudio, aclarando que a pesar de la enorme relevancia que
tienen para el entendimiento de las enfermedades humanas, su estudio no incluye el
desarrollo de habilidades clínicas propias del ejercicio de la medicina.

Como ciencias que van a aplicarse en el ámbito médico, se busca que el estudiante
sea competente en las prácticas dentro del laboratorio, pero su estudio no convierte a
nadie en médico. Algo similar podemos decir que ocurre con la bioética y la ética
médica. La bioética es el estudio de los aspectos morales o de comportamiento en el
ejercicio de algunas de las ciencias de la vida. Su área se corresponde con las ciencias
biomédicas. En cambio, a la ética médica le atañen reglas morales o de
comportamiento que involucra la práctica diaria de la medicina en la que están
envueltos los profesionales de la salud (A. Rojas & Lara, 2014).

Lo anterior expresa una tendencia a reducir, y a considerar que el conocimiento

contenido en la medicina es híbrido e impuro. Que el saber médico no es más que una
simple tecnología que deriva de la biología, o una artesanía comparable a la
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metalurgia. Calificarla de ese modo no hace más que descalificarla, dice Lorenzano y
no podemos sino, estar de acuerdo con él.

Quintanilla dice que cuando la ciencia y la tecnología trabajan en conjunto crean un

sistema, y la medicina moderna parece encajar perfectamente en este tipo. Ya que sus
principios componen una estructura multidisciplinaria y compleja que contiene reglas
propias de funcionamiento. Del mismo modo que la química no puede sin más ser
reducida a la física, porque el producto de una reacción contiene propiedades que
carecen los elementos que la originan. La medicina presupone a la química, a la física y
a la biología, pero es más que ellas. Es un sistema que se estructura sobre la base de
distintos niveles de organización. Que tiene propiedades globales -emergentes- pero
ellas no se explican desde sus constituyentes originales. De allí, cierto postulado de
Bunge cuando enfatiza que la relación epistémica de precedencia entre ciencias, se
enraíza en la relación ontológica, pero no puede reducirse a ella 1.

Para algunos grupos, si la medicina es una ciencia, entonces debería ser una ciencia
social (Löwy, I. 2011), de modo que dentro de su investigación histórica no se la debería
reducir solo al componente científico. Sin embargo tampoco debe cometerse el error de
analizarla unívocamente desde ese segmento. Este "giro practico o cultural", es el
trabajo de sociólogos, antropólogos, filósofos e historiadores, que buscan entender las
relaciones de la medicina desde un punto de vista social, entre otros el rol de la mujer y
las condiciones culturales en que se practica la medicina. A esta exploración le importa
más los aspectos performativos, que la construcción de sus teorías, y cuestionan las
investigaciones clínicas en defensa de los animales vivos (Worboys, 2011). Asumiendo que
la construcción de una investigación terapéutica, el modo en que se realiza y quienes
integran las pruebas, todo ello incidirá en la práctica clínica futura.

La Medicina según Lorenzano.

1
Bunge, Mario. (2012) Op.cit.p112.

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César Lorenzano ha sido de los filósofos argentinos que más se ha ocupado en
promover a la filosofía de la medicina como rama especial. Epistemólogo y médico,
desde 1976 viene publicando artículos y libros acerca del tema. Lorenzano sigue en su
desarrollo la forma analítica de Bunge, pero le agrega junto al historicismo kuhneano
una mirada estructuralista, de manera de hacerla más completa, integrada, pero a la
vez separada de las ciencias básicas. Toma las preguntas de Bunge, las amplía y se
ocupa de contestarlas. Para él, la medicina es un tipo de tecnología muy particular. (C. J.
Lorenzano, 2010). Las clínicas son la ciencia básica de la medicina y el tratamiento es su
parte tecnológica. Por tanto, la medicina no es solo tecnología, ni su saber teórico es
un derivado de la biología o la química. Para él hacer filosofía de la medicina, es
referirse a una estructura conceptual en la que se articula una teoría, una terapéutica y
por último, que no es lo menos importante, el conocimiento que se crea a partir de esta
íntima relación.

Separa así a sus dos componentes básicos: a) la clínica médica: que es la que
caracteriza a la enfermedad, la que involucra al diagnóstico y al pronóstico. La que
razona acerca de lo que le ocurre al paciente, y plantea un modelo teórico de la
enfermedad intentando que encaje dentro de lo que le ocurre al paciente. Y b) la
terapéutica. En ella hay un hacer, un pretender modificar el curso de la dolencia, de
accionar en contra de los designios de la naturaleza, y que su por acción, el médico
consiga torcer el curso de la enfermedad.

Este modo de pretender la curación, es una novedad que recién aparece durante el
siglo XIX. Cuando el paradigma galénico estaba vigente, el médico asumía que la
curación del enfermo no dependía, al menos totalmente, de su acción. El supuesto se
basaba en que la enfermedad era producto de un desbalance de las fuerzas humorales
y la función del médico era la de colaborar con la naturaleza para conseguir de nuevo
el equilibrio. La novedad, junto al cambio del modelo teórico de enfermedad y con ello
de marco teórico, fue el producto de una revolución tecnológica producto de la acción
de algunos cirujanos que actuaron a finales del siglo XIX (Chullmir, R. 2015).

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La medicina se estructura teóricamente de un modo propio, partiendo de preguntas
específicas que son de índole médica. Ni a la biología, la química o la física, le
interesan las cuestiones que hacen a la salud o la enfermedad. Ese es un territorio
privilegiado de la investigación médica. La enfermedad es un conjunto de signos y
síntomas que se hallan en un paciente, con lesiones características y una evolución
clínica determinada. Pero cuál es el nexo racional que hace que se clasifique a una
enfermedad distinta de la otra? Lorenzano en un principio (Lorenzano, C. 1977), separa la
práctica (la terapéutica), del conocimiento clínico. Considera que es dentro del último,
donde se encuentra el cuerpo teórico y lo conceptual de la medicina (C. Lorenzano, 1999). Al
separar el diagnóstico de la terapéutica, distingue el conocimiento de la enfermedad, de
sus posibilidades para ser curada. Su apuesta metateórica es que cada enfermedad,
guarda con las de su misma índole parecidos que las atraviesan en distintas
direcciones. Similaridad en el sentido wittgensteiniano que hace que se perciban como
miembros de una misma familia (C. J. Lorenzano, 2007b). Parecido que solo puede
explicarse si son interpretados como relaciones entre modelos, de modo tal, que
comparten una estructura implícita.

Estructura teórica de la enfermedad.

La filosofía analítica de la ciencia tiene por objeto poner de manifiesto o hacer explicito
los aspectos filosófico-conceptuales de una actividad científica. Así considerada, una
teoría es un armazón conceptual de dos niveles diferentes relacionados entre sí (C.

Lorenzano, 1996). El nivel observacional y el nivel teórico. Para la filosofía tradicional

(concepción heredada) los términos son observacionales si se refieren a objetos o
propiedades más o menos directamente observables, y teóricos si no lo son. Esa
concepción ponía en aprietos a la comunidad filosófica en cuanto al criterio de
observabilidad. Por tanto, se hizo necesario cambiar de perspectiva e incorporar un
nuevo criterio de demarcación y permitir eludir esas serias dificultades que enfrentaba
la noción de "observable". Se buscó pasar de una demarcación cuyo fundamento era la
observabilidad, a una basada en la función que los términos cumplen dentro de una
teoría.
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Clásicamente el nivel observacional es el empírico. De eso se habla al nombrar cosas.
Pero es difícil encontrar una observabilidad directa que no dependa de alguna teoría, o
de algún instrumento producto de una teoría. Por lo tanto, el estructuralismo (P. Lorenzano

& Díez, 2002) ha renunciado al nivel observable y dice que toda descripción se hace
siempre desde una teoría, que es necesariamente otra y distinta de aquella que va a
explicar el fenómeno.

Un término teórico es el que con fines explicativos se introduce en las hipótesis.

Muchas veces estos elementos permanecen como no-observables durante mucho
tiempo. Pero no es imprescindible se mantengan como inobservables para ser teóricos.
Con el tiempo la comunidad científica puede comprobar su existencia, hacerlo
observable y pasar a ser base empírica de otra teoría. El ideal de la ciencia es proveer
las armas que permitan localizar a estos elementos y reproducir experiencias.

El estructuralismo y la teoría semántica tienen una concepción modelo teórica de las

teorías científicas. La idea central es que las teorías científicas, más que un sistema de
enunciados, son representaciones conceptuales más o menos idealizadas de trozos de
la realidad empírica. Lo que le importan son los casos y como se formalizan. No tiene
una visión empírica de los términos teóricos, solo se les exige que se definan para cada
teoría en particular. Los más básicos, los que constituyen la base de contrastación de
la teoría, son los que derivan de una teoría previa. Estos serán los términos no-
teóricos, porque provienen de una teoría anterior. Solo se llamarán teóricos, los que
provienen de la teoría de la que se está hablando (Moulines, C. U., Diez Calzada, 2008).

Para la microbiología las bacterias son observables, pero no es esto lo que entra en la
medicina, sino la descripción de lo que provocan y como lo hacen. La observación
instrumental de la bacteria por medio del microscopio, esa es la base empírica de la
bacteriología y así la describe. Para la teoría de la medicina la bacteria es un término
no-teórico. La bacteria proviene de una teoría externa de la medicina, que explica
porqué, tal o cual germen, es el responsable por medio de tal o cual mecanismo, de
una enfermedad. La medicina elabora una teoría de la enfermedad utilizando términos

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propios y de otras teorías, y de esa manera construye sus propias hipótesis. Cada
enfermedad es un modelo teórico completo.

Lorenzano parte de la queja del paciente que el médico toma, y la transforma en un

informe objetivo. Al tiempo que el paciente enumera sus síntomas, el médico busca
encontrar indicadores objetivos que sean la expresión física de su dolencia. La
semiología le permite "ver" a la enfermedad, por medio de un conjunto de síntomas y
signos. Con estos dos elementos, el médico reorganiza su percepción y produce una
teoría descriptiva. De aquí extrae su base empírica 2. Introduce luego términos teóricos
a veces referidos a inobservables. Zonas o procesos del organismo que están en la
profundidad, que el médico no ve, pero que ha aprendido a reconocer indirectamente.
Esos términos pueden o no ser teóricos de la medicina. Su fuente puede originarse en
alguna de las ciencias biomédicas -fisiopatología, anatomía, etc.- que colaboran con la
medicina o pueden ser propios. Ambos planos evolucionan hacia una enfermedad que
queda definida. Que explica los signos, los síntomas y le permiten al médico predecir
su curso.

Cada paciente será una aplicación empírica, un ejemplar de una teoría clínica dada. La
primera aplicación histórica de la teoría, la descripción original de la enfermedad, será
el ejemplar paradigmático de esa teoría. Los ejemplares paradigmáticos enseñan a
conocer a los sistemas adonde pueden aplicarse las estructuras de la teoría, puesto
que se parecerán a ellos. Los casos clínicos tienen una relación de semejanza, son
parecidos a los que el médico aprendió durante su aprendizaje. Una semejanza que es
estructural y fenomenológica.

Se entiende entonces porque Lorenzano, para reconstruir una teoría biomédica,

prefiere comenzar por sus casos ejemplares. Partiendo de ellos, les va agregando
especializaciones y refinamientos sucesivos de manera que cada enfermedad
conforme una teoría, que con sus términos teóricos y no-teóricos, tendrá como núcleo
central a su ejemplar. Esta estrategia, de ir desde las aplicaciones a la estructura más

2
C.J. Lorenzano, 2007b. Op. Cit.

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compleja, con términos teóricos y leyes específicas, permite reconstruir el modo en que
se usa la teoría y al mismo tiempo la manera en que fue elaborada por primera vez (C. J.
Lorenzano, 2014b).

Las leyes en medicina.

Las leyes permiten predecir. Si el pronóstico es certero hacen confiable a la ciencia. En

medicina sus formas no difieren de cualquier otro enunciado legaliforme, que habla de
todos los casos, en todo tiempo y lugar. Son enunciados que dicen cómo evoluciona un
sistema y que es lo que ocurriría si el médico no interviene. La prognosis médica es el
equivalente a la predicción científica. Si cada enfermedad es una teoría, cada una
genera una ley evolutiva, que confirmará su modelo teórico si se logra predecir su
curso. De ese modo el médico da credibilidad al modelo. Ejemplo: ésta enferma X tiene
un cáncer de mama. De acuerdo a los estudios realizados la enfermedad está en una
etapa Y. Ello permite predecir que de no tratarse medicamente, la enfermedad llevará a
la paciente a la muerte en un periodo de Z meses.

Aquí Lorenzano da cuenta de la enorme diferencia que existe, entre reconocer

teóricamente a la enfermedad, de sus posibilidades de curación. Actuar
terapéuticamente significa intervenir sobre el objeto, cambiar el curso de la
enfermedad. Una cosa es hablar de la enfermedad y otra bien distinta es actuar
terapéuticamente. Gracias a la investigación cada día sabemos más de la enfermedad,
pero aun sabemos poco acerca de como reparar al organismo enfermo. La medicina es
científica no porque pueda cambiar el curso de los eventos, sino porque da
explicaciones plausibles de fenómenos orgánicos. Descripciones que están justificadas
en los distintos niveles experimentales, que participan de la metodología científica.

Ciclo epistémico: el origen tecnológico-terapéutico del conocimiento medico.

La terapéutica es un modelo que interfiere en el desarrollo normal de la enfermedad,

rompe con su ley evolutiva. En esa pretensión de modificar, la medicina no es distinta a
cualquier otra tecnología. El tratamiento por tanto, es una etapa superadora en el

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desarrollo de la medicina, pero, y aunque la terapia se valide con la práctica, es
necesario poder justificarla científicamente.

En los últimos años junto a Lorenzano hemos analizado el proceso de producción del
conocimiento medico, que en parte es derivado de la acción tecnológica (terapéutica),
que invierte el supuesto tradicional que dice que el saber medico siempre es producto
de alguna de sus ciencias básicas. Contrario a esta visión clásica, hemos visto que hay
producción conceptual dentro de la práctica de la medicina.

Derivado de la práctica, que finalmente no es mas que es el producto combinado de la

acción terapéutica y la investigación clínica, a la medicina se le presentan novedades
que la obligan a re-plantear hipótesis, cuyo objetivo es resolver esos nuevos enigmas.
Al proceso lo hemos dado en llamar ciclo epistémico, porque a consecuencia de la
terapia o acción medica se llega al final del ciclo a un estado o nivel superior de
conocimiento, que es mayor al que al inicio se tenia del sistema en cuestión (Chullmir, R.,

Lorenzano, C. 2016).

Esta productiva unión entre tecnología y ciencia, nacida del seno en la comunidad
médica hace solo ciento cincuenta años, produjo consecuencias bien visibles dentro y
fuera del área médica. Por un lado, la medicina se desarrolló como nunca antes en su
historia, consiguiéndose duplicar la expectativa de vida dentro de los países
desarrollados. Sin embargo, y como contrapartida, la medicina parece haber quedado
reducida a una fábrica productora de terapias, cuyos resultados ya no se miden
epistémicamente, sino de acuerdo a su significación comercial (comoditizacion de la
salud) sin terminar de considerar las consecuencias de su uso. Tema interesante a
tratar pero, que, por cuestiones de espacio no será posible de abordar. Solo llamamos
la atención, porque surge como consecuencia de considerar a la medicina como parte,
derivada de un conocimiento tecnológico.

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