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empírico em
cistite não
complicada
Ttratar
bacteriúria
PROTOCOLOS DE assintomática na
grávida
ATENÇÃO À SAÚDE
AUTORES
Não pedir
Adriana de Azevedo Mafra urocultura na
Alexandre Sérgio da Costa Braga cistite não
Maria Elaine da Silva complicada
Paula Martins
ELABORAÇÃO
1
PROTOCOLOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
INFECÇÃO URINÁRIA
AUTORES
COLABORADORES
ELABORAÇÃO
VERIFICAÇÃO
2
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATB Antibiótico
SMX-TMP Sulfametoxazol-trimetoprim
TMP Trimetoprim
VO Via oral
4
5
SUMÁRIO
UTILIZADORES POTENCIAIS 07
CONFLITOS DE INTERESSE 07
VALIDAÇÃO 07
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07
INTRODUÇÃO 08
OBJETIVOS 09
METODOLOGIA 09
1. CONCEITOS 11
2. INCIDÊNCIA 12
3. GRUPOS DE RISCO 13
4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 13
5. ETIOLOGIA 15
6. QUADRO CLÍNICO 17
7. DIAGNÓSTICO 18
7.1. Anamnese 18
7.3. Laboratório 19
8. EXAMES COMPLEMENTARES 20
8.2. Urocultura 20
9. TRATAMENTO 21
13. INDICADORES 41
6
UTILIZADORES POTENCIAIS
CONFLITOS DE INTERESSE
VALIDAÇÃO
Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do
Nível Central.
Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho
Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes com suspeita de infecção urinária que se apresentam por demanda espontânea nos
Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Município de Belo
Horizonte.
7
INTRODUÇÃO
Cistite aguda não complicada é a causa mais comum de uso de antimicrobianos em mulheres
previamente hígidas. Vários estudos para escolha do antibiótico e duração do tratamento estão
disponíveis, mas a variabilidade das prescrições continua sendo muito grande. Associa-se ainda o
aumento da resistência dos uropatógenos e a importância dos efeitos adversos ecológicos, o que
justifica a elaboração desse protocolo1.
Infecção de trato urinário (ITU) é definida pela presença de patógenos microbianos no trato urinário,
já que se considera que a urina normal seja estéril.
Sua classificação, geralmente, é baseada no seu sítio:
Bexiga - cistite;
Rim - pielonefrite;
Urina - bacteriúria.
A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática e raramente causa sepse e morte. A
maioria dos quadros de cistite e pielonefrite são consideradas não complicadas em mulheres adultas,
premenopáusicas, previamente hígidas e não grávidas.
A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)
e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas e coordenadas para atendimento dos
casos de infecção urinária desde o diagnóstico, passando pelas primeiras medidas realizadas pela
enfermagem, pela prontidão do laboratório e farmácia e continuidade do tratamento até transferência
do paciente para um hospital ou seguimento na Atenção Primária à Saúde (APS).
8
OBJETIVO GERAL
Redução da morbidade e mortalidade por infecção urinária nas Unidades de Pronto Atendimento de
Belo Horizonte.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
METODOLOGIA
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração
de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes
que são atendidos nas UPAs do Município:
Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo, mas também
outros a serem padronizados pela Secretaria;
Foi elaborado o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do
paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até
a transferência para Hospital ou para a Atenção Primária, garantindo a continuidade do cuidado.
9
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO
Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por
limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou
possível relato tendencioso.
Grau de Evidência
Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado
Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos
observacionais ou coorte ampliados**
Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles
Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas
*Fatores que podem restringir a força da evidência:
Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar
Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos)
Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes)
Resultados imprecisos
Grande possibilidade de conflitos de interesse
**Fatores que podem ampliar a força da evidência:
Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão
Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis)
Graduação da dose resposta definida
Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da
evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da
11
estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis.
Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma
recomendação fraca como “nós sugerimos”.
10
1 CONCEITOS
Cistite aguda: infecção da bexiga (trato urinário inferior). : Apresenta-se com disúria, polaciúria e
urgência miccional. Sintomas e sinais sistêmicos geralmente estão ausentes Pode ocorrer
isoladamente ou associada à pielonefrite (trato urinário superior).1
Infecção urinária não complicada: infecção em indivíduos com trato urinário normal; com os
seguintes critérios de exclusao:
o Comorbidades clínicas: diabetes mellitus, nefrolitíase, obstrução urinária, bexiga
neurogênica, refluxo vesicoureteral, outras alterações anatômicas do trato urinário,
insuficiência renal crônica, imunossupressão, transplantes, neoplasias avançadas,
história de infecção por germe multirresistente;
o História recente de instrumentação (uso de sondas e uretrocistoscopia).
Cistite recorrente: três episódios de cistite aguda nos últimos 12 meses ou dois episódios
nos últimos 6 meses.2 É comum em mulheres jovens sem comorbidades, mas outros fatores
predisponentes incluem uso espermaticidas e obstrução (cálculo, gestação, neuropatia
diabética).
o Diagnóstico: urocultura (A) e extensão da propedêutica não está indicada em
mulheres (B).
Cistite redicivante: infecção pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas do término do
antibiótico. Sugere falência do tratamento 2
11
Pielonefrite: infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial (trato urinário superior) comumente
acompanhada de febre elevada, comprometimento do estado geral (adinamia, palidez, vômitos) e dor
lombar ou no flanco.
Cistite Aguda
Infecção da bexiga (trato urinário inferior)
Cistite Aguda não Complicada
Infecção urinária baixa em indivíduos com trato urinário normal, sem comorbidades nem
história recente de instrumentação urológica
Infecção Urinária não Complicada
Cistite ou pielonefrite em indivíduos com trato urinário normal, ausência de comorbidades
clínicas e sem história recente de instrumentação urológica
Infecção Urinária Complicada
Infecção em trato urinário superior ou inferior associada a:
o Diabetes
o Gravidez
o Doenças de base, alterações funcionais ou anatômicas do trato gênito urinário, cateter
urinário ou cateteterismo intermitente, obstrução urinária, bexiga neurogênica, refluxo
vesico-ureteral, ITU após manipulação urológica ou pós operatória, insuficiência renal
crônica, imunossupressão, nefrolitíase
o Patógeno multirresistente: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella multirresistente
Cistite Recorrente
≥ 2 episódios de cistite aguda nos últimos 6 meses ou ≥ 3 episódios no último ano
Cistite Redicivante
Infecção pela mesma cepa bacteriana após 2 semanas do término do antibiótico. Sugere
falência do tratamento
Pielonefrite
Infecção do parênquima renal e sistema pielocalicial.
2 INCIDÊNCIA
Pielonefrite aguda é menos frequente que cistite: 12 a 13 casos de primeiro episódio por 10.000
mulheres por ano12.
12
3 GRUPO DE RISCO
Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o
Sistema Manchester de Classificação de Risco.
Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração,
circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se
de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente
atendido pelo médico.
É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou
função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10
minutos.
Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora.
Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado
preferencialmente no mesmo turno.
Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu
atendimento agendado conforme pactuação.
13
Sistema Manchester de Classificação de Risco
FLUXOGRAMA 44
Problemas Urinários
NÃO
SIM
Priapismo
Adulto muito quente
Criança quente Laranja
Dor intensa
NÃO
Cólicas
SIM
Hematúria franca
Retenção urinária
Vômitos persistentes Amarelo
Adulto quente
Dor moderada
Limite
de
risco
NÃO
SIM
Vômito
Disúria
Dor leve recente Verde
Evento recente
NÃO
Azul
14
5 ETIOLOGIA
5.2 Patogênese
A infecção começa com a colonização do intróito vaginal por uropatógenos da flora fecal e
posterior ascensão via uretral para a bexiga.
Pielonefrite ocorre quando o patógeno ascende para o rim via ureter. Neste caso deve-se
investigar o germe e os possíveis fatores predisponentes do hospedeiro. Disseminação
hematogênica ou linfática é eventual.
5.3 Microbiologia
Estudo ainda em andamento (no prelo) de uroculturas em todos os laboratórios que atendem
os nove Distritos Sanitários de Belo Horizonte entre 13/06/2011 e 31/10/2012 mostrou, entre
as 100.621 amostras positivas, prevalência absoluta de E. coli como germe isolado. A
15
sensibilidade foi muito boa para nitrofurantoína, aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina),
ceftriaxona e ciprofloxacina, moderada para sulfametoxazol – trimetoprim e para amoxacilina-
clavulanato e muito ruim para cefalotina e péssima para ampicilina.
Antimicrobiano Resistência
Nitrofurantoína Pouco resistente
Fosfomicina Pouco resistente
Amoxacilina - clavulanato Variável Geralmente < 10%
Ciprofloxacina Crescente 3 a 17%
Cefalosporinas 1ª e 2ª geração Variável Geralmente < 10%
Sulfametoxazol - trimetoprim Crescente
Ampicilina e amoxacilina Muito resistente
16
6 QUADRO CLÍNICO
Pielonefrite – presença ou não dos mesmos sintomas acima e mais febre (>38°C),
calafrios, dor lombar, ângulo costovertebral dolorido, náuseas, vômitos. Algumas vezes
pode simular doença inflamatória pélvica (DIP); raramente apresenta-se como sepse,
falência de múltiplos órgãos, choque, insuficiência renal aguda (IRA).
Alguns casos podem evoluir para abscesso renal, perirenal, pielonefrite enfisematosa ou
necrose papilar. Abscesso renal e perirenal estão associados a diabetes e nefrolitiase.
Deve-se tratar empiricamente mulheres com quadro clínico típico de ITU (A-1)
Atenção!
Mulher com disúria e polaciúria sem leucorréia ou irritação vaginal
apresentam alta probabilidade ITU.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE
DE INFECÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA
URINÁRIA EM
EM
Suspeita infecção urinária MULHER
MULHER JOVEM
JOVEM SEXUALMENTE
SEXUALMENTE ATIVA
ATIVA
Disúria
Infecção urinária
+ NÃO
pouco provável
Polaciúria
SIM
Leucorréia SIM
Infecção
Irritação vaginal ginecológica
NÃO
Diabetes
Falha tratamento SIM
Infecçãao urinária
Recorrência < 1 mês complicada
Gravidez
NÃO
Calafrios
Febre > 38°C
Dor ângulo costovertebral NÃO
Infecçãao urinária
Dor lombar não complicada
Náuseas
Vômitos
SIM Pielonefrite
18
7.3 Laboratório:
Recomendação:
Tratamento empírico está indicado em mulheres com disúria e polaciúria, na ausência
de leucorréia e irritação vaginal devido à elevada probabilidade de infecção urinária.
7.5 Diagnóstico diferencial: sintomas de disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica e
hematúria podem corresponder a eventos infecciosos e não infecciosos em mulheres
previamente hígidas8:
Vaginite: infecção fúngica, tricomoníase ou vaginose bacteriana podem se manifestar
por disúria, leucorréia, odor pútrido, dispareunia com ausência de polaciúria e urgência
miccional.
Uretrite – Clamídia, gonorréia, tricomoníase, candidíase, herpes simplex ou irritante não
infeccioso como gel contraceptivo pode ocorrer em mulher sexualmente ativa com
disúria associado à piúria e ausência de bacteriúria.
Anormalidades uretrais estruturais – mulheres com divertículos ou estenose uretral
podem ter disúria, polaciúria, urgência, hematúria e piúria persistente sem bacteriúria.
Síndrome da bexiga dolorosa – diagnóstico de exclusão para mulheres com desconforto
relacionado à bexiga associado a disúria, polaciúria ou urgência, sem sinais de infecção
ou outra causa identificável.
Doença inflamatória pélvica (DIP) – dor pélvica ou no baixo ventre é o achado clínico
mais comum, mas pode haver disúria. O exame ginecológico mostra secreção
endocervical mucopurulenta ou dor à mobilização de colo uterino.
Nefrolitíase – a maioria dos pacientes apresentam dor no flanco, cólica renal e
hematúria macro ou microscópica. Febre surge se houver infecção concomitante.
19
8 EXAMES COMPLEMENTARES
20
9 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA
ITU não complicada deve receber Belo Horizonte - germe mais comum:
antimicrobiano empírico E. Coli sensível à nitrofurantoína
o Nitrofurantoína
100 mg 12 em 12 horas por cinco dias
Eficácia - 90 a 95% 38-41
Mínima resistência
Efeitos ecológicos adversos mínimos
Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce
Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min
o Sulfametoxazol-ttrimetoprim (SMX-TMP)
2 comp. 400+80 mg, ou 1comp dose dupla (800/160) 12/12h, três dias
Eficácia de 86 – 100% 39,42,43
Evitar se:
Prevalência de resistência for > 20%
Uso prévio nos últimos 3 meses
o Fosfomicina
3g, dose única
21
Eficácia de 91%40
Efeito bactericida inferior a nitrofurantoína e SMZ-TMP
Mínima resistência
Efeitos ecológicos adversos mínimos
Evitar se houver suspeita de pielonefrite precoce
Nitrofurantoína por 5 dias tem a mesma eficácia que sulfametoxazol-trimetoprim 3 dias (A-1), exceto
se a resistência local for maior que 20% (B-3). Fosfomicina dose única é uma escolha adequada,
mas menos eficaz (A-1).
22
Antimicrobiano na Cistite não Complicada
Droga Dose Duração Eficácia Considerações
PRIMEIRA LINHA
Nitrofurantoína 100 mg 12/12h 5 dias 90 – 95% Evitar se suspeita de pielonefrite precoce
Contraindicado se clearance creatinina < 60 mL/min
Sulfametoxazol- 2 comp (400+80 mg) ou 3 dias 86 – 100% Evitar se: prevalência de resistência for > 20% ou
ttrimetoprim (SMX-TMP) 1 comp dose dupla Uso prévio nos últimos 3 meses
(800/160) VO 12/12h
SEGUNDA LINHA
Fosfomicina 3g Dose única 91% Mínima resistência
Mínimos efeitos ecológicos adversos
Evitar se suspeita de pielonefrite precoce
Fluoroquinolonas 3 dias Muito efetivas Aumento da resistência está restringindo seu uso
Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h Reservada para agravos importantes não cistite.
Beta lactâmicos orais 7 dias Menos efetivos Aceitáveis
Amoxa-clavulanato 500 mg VO 8/8h que
fluoroquinolonas
Cefalexina 500 mg VO 6/6h
e SMX-TMP
Cefaclor 500 mg VO 8/8h
Ampicilina e amoxacilina Não devem ser usadas
23
Suspeita infecção urinária MANEJO
MANEJO DA
DA INFECÇÃO
INFECÇÃO URINÁRIA
URINÁRIA EM
EM
MULHER
MULHER PRÉ
PRÉ MENOPAUSA
MENOPAUSA
Disúria + Procurar outro
NÃO ITU pouco provável
Polaciúria diagnóstico
SIM
Leucorréia SIM
Provável infecção Encaminhar ao
Irritação vaginal ginecológica ginecologista
NÃO
Calafrios
Febre > 38°C Diabetes
Dor ângulo costovertebral NÃO
Falha tratamento NÃO
Dor lombar Recorrência < 1 mês
Náuseas Gravidez
Vômitos
Provável cistite
SIM não complicada
Provável pielonefrite
Infecção urinária
Administrar IV:
complicada
Ciprofloxacina 400 NÃO
Vômitos SIM
12/12h
ou
Amoxa-clavulanato
500 8/8h
NÃO Colher EAS
Gram gota Gravidez
Administrar VO: Urocultura
Ciprofloxacin 500 12/12h
ou SIM Melhor
SIM
Amoxa-clavulanato 500
8/8h
24
9.2 Pielonefrite e cistite complicadas
Urocultura com antibiograma deve ser feita em pielonefrite suspeita ou confirmada (D-1). O
antimicrobiano empírico inicial depende da gravidade, padrão de resistência e fatores
específicos do paciente (alergia, intolerância). A cultura deve redirecionar o antibiótico.
Pielonefrite é mais grave que cistite. A escolha de um antibiótico mais eficaz deve sobrepor aos
efeitos ecológicos adversos.
Tratamento domiciliar com reidratação e antibiótico sob supervisão é aceitável em doença leve
ou moderada. Hospitalização está indicada em casos mais graves com febre alta, dor e
prostração intensa, naqueles com dificuldades em manter hidratação e medicação oral, na
gravidez ou se houver dúvidas quanto à adesão do paciente ao tratamento.
Mulheres com pielonefrite que necessitam ser internadas devem ser tratadas
inicialmente com antimicrobiano venoso de acordo com a resistência local:
o Fluoroquinolona ou
o Aminoglicosídeo (com ou sem ampicilina) ou
o Em caso de resistência, deve-se guiar por urocultura:
Cefalosporina de espectro estendido (ceftriaxona ou cefepime) ou
Penicilina de espectro estendido (piperacilina-tazobactam).
O antimicrobiano deve ser readequado conforme o antibiograma (D-1).
Pielonefrite por cepas produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)
devem ser tratados com carbapenêmicos.
Paciente séptico de foco urinário deve receber terapia empírica para germes
produtores de ESBL.
Paciente tratado com droga venosa que melhorou clinicamente e que tolera ingestão
de líquido pode receber antimicrobiano via oral.
A biodisponibilidade e a penetração em vias urinárias de fluoroquinolonas VO e IV são
semelhantes e igualmente efetivas.
A duração do tratamento não deve ser estendida se houver apenas bacteriemia sem
outras complicações.
9.2.3 Seguimento:
Infecção urinária e bacteriúria assintomática nos homens são menos comuns que nas mulheres. Isso
se deve à uretra ser mais longa e a região periuretral mais seca dificultando colonização, além da
ação de substâncias bactericidas do fluido prostático.
MICROBIOLOGIA: E. coli é o patógeno mais comum (75 a 95%), mas outros Gram negativos
e positivos causam 1/3 das infecçõesD.
INCIDÊNCIA:
o Infecção urinária sem comorbidades é minoria e afeta homens de 15 a 50 anos,
geralmente associada à relação sexual anal.
o Bacteriúria assintomática em homem idoso é menos frequente que na mulher (1:3)E e
é mais comum em pacientes institucionalizados frágeis.
Propedêutica de bacteriúria assintomática só é recomendada em paciente que
será submetido a ressecção transuretral de próstata ou procedimentos
urológicos com sangramento de mucosa.
27
o Prostatite: os sintomas incluem dor em períneo, hipogástrio, testículos, pênis e na
ejaculação; irritação da bexiga, obstrução bexiga, presença de sangue em semem.
As prostatites englobam quatro entidades:
Prostatite aguda,
Prostatite crônica,
Síndrome da dor pélvica crônica inflamatória e não inflamatória e
Prostatite assintomática.
o Homens jovens sem fatores de risco e sem complicações não necessitam ser
avaliados pelo urologista.
o Exame de urina rotina: mostra piúria, exceto se houver lesão obstrutivaF.
Ausência sugere outro diagnóstico.
o Urocultura: mandatória em homens com sintomas de ITU.
Diagnostico confirmado com ≥ 104 UFC/ ml.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Prostatite crônica
o Uretrites: homens sexualmente ativos, presença de lesões ulcerativas no pênis,
secreção uretral. Realizar testes para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis.
TRATAMENTO
o Cistite:
Sugere-se fluorquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) por 7 a
14 dias como escolha pela possibilidade de prostatite associada (Grade 2B).
A terapia empírica de escolha no homem é a fluorquinolona por 7 a 14 dias:
Ciprofloxacina – 500 mg de 12 em 12 horas
Nitrofurantoína e beta lactâmicos não devem ser usados por serem menos
efetivas em prostatites ocultas.
28
o Pielonefrite: tratamento como pielonefrite na mulher.
o Prostatite:
Paciente com suspeita de prostatite deve ser encaminhado ao especialista;
Paviente grave ou séptico, deve ser internado e receber ampicilina 2g IV 6/6h +
gentamicina 5 mg/Kg/dia.
O trato urinário é o sitio de infecção mais comum no idoso e é fonte frequente de bacteriemia.
FATORES DE RISCO:
o Fragilidade funcional,
o Institucionalização,
29
o Alterações fisiológicas do envelhecimento.
INCIDÊNCIA:
o Idosas acima de 65 anos: prevalência de 10%
o Homens acima de 80 anos: 5,3 %.
o Bacteriúria assintomática:
Mulher que vive na comunidade: 6 a 16%,
Institucionalizadas: 25 a 54%H, I (uso de cateter urinário: 85 a100%).
MICROBIOLOGIA:
o Eschericia coli é o patógeno mais comum,
o Outros Gram negativos como Enterobacter spp, klebsiella spp, Proteus spp, são
responsáveis por grande parte dos casos.
o Tem aumentado a incidência de bactérias multiressistentes como Pseudomanas
aeruginosa, e Gram positivos como: enterococos, Staphylococcus coagulase negativo
e Streptococcus agalactiaeK. .
TRATAMENTO
o Bacteriúria assintomática: não deve ser tratada e exame de urina e urocultura não
devem ser solicitadasL. Tratar apenas:
Idosos com diabetes descompensado e
Pacientes a serem submetidos a procedimentos invasivos no trato gênito
urinário.
o Idoso institucionalizado sem SVD, com disúria aguda ou febre > 37,9º C, tratar se:
Urgência ou piora da urgência prévia,
Aumento da freqüência urinária,
Dor supra púbica.
Hematúria macroscópica,
Sensibilidade e dor lombar
Incontinência urinária N.
31
Suspeita de Infecção Urinária Manejo da Infecção Urinária no idoso
NÃO 2 ou +
sinais/sintomas de
Disúria, outro foco SIM
NÃO SVD infeccioso
Polaciúria
Urgência
SIM NÃO Tratar
outro foco
NÃO
32
10.4 Infecção urinária na criança
Lactente Difícil diferenciar cistite e pielonefrite nessa idade. Apresenta febre, vômito,
(1 mês a 2 crescimento insuficiente, dor no flanco, abdômen ou região suprapúbica,
anos) irritabilidade, incontinência urinária, hepato ou esplenomegalia.
33
Suspeita de
Infecção Urinária Diagnóstico de Infecção Urinária em Pediatria
Infecção urinária
Adulto NÃO
pouco provável
34
DIAGNÓSTICO:
TERAPÊUTICA
o Indicação de internação:
Idade < 2 meses,
Sepse (toxemia, hipotensão, baixa perfusão capilar),
Criança imunossuprimida,
Vômito ou incapacidade de ingerir líquidos e medicação,
Impossibilidade de seguimento,
Não resposta ao tratamento no ambulatório.
Antibiótico precoce (< 72h dos sintomas) previne lesão renal (A1).
Atenção!
Antibiótico empírico deve ser iniciado imediatamente após coleta de amostra
de urina em criança com suspeita de ITU e urinálise alterada.
o Considerações importantes:
Deve-se colher urina para cultura se possível antes de iniciar o antimicrobiano
para depois adequar a droga conforme agente isolado.
Antibióticos orais são tão eficazes quanto os parenterais, exceto se o paciente
não conseguir ingerir líquidos e medicamentos ou estiver toxemiado2.
A escolha do antimicrobiano deve ser guiada pelo padrão de resistência local.
35
ceftriaxona, como droga isolada nos maiores de 7 dias de vida, quando existe forte
suspeita que o foco de infecção seja o trato urinário.
Terapia oral:
Amoxacilina-clavulanato (50 mg/Kg/dia divididas em 3 doses) ou
Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) se resistência local não for alta.
Ciprofloxacina não é droga de 1ᵃ linha, não é segura em crianças e só
deve ser usada para Gram negativos muitirresistentes.
Ácido nalidíxico e nitrofurantoína não devem ser utilizados no
tratamento de pielonefrite, pois não atingem concentração sérica
adequada.
Terapia parenteral:
Cefalosporinas de 3ᵃ e 4ᵃ geração (cefotaxima, ceftriaxona, cefepime) e
Aminoglicosídeo (gentamicina, amicacina) são drogas de 1ᵃ linha.
o Pacientes internados podem receber:
Ampicilina + gentamicina, ou
Gentamicina apenas, ou
Cefalosporinas de 3ᵃ ou 4ᵃ geração.
o Pacientes de ambulatório podem usar dose diária única de:
Ceftriaxona,
Gentamicina.
Duração do tratamento:
Criança febril – 10 dias,
Criança afebril e imunocompetente – 3 a 5 dias.
Seguimento: recomendação de ultrassom de vias urinárias na atenção
primária.
o Cistite: não há diferença entre o tempo de tratamento de 3 a 7 dias e o de 10 dias2;
mas é prudente prolongar o tratamento em menores de 2 anos para 7 a 14 dias;
o Pielonefrite: prolongar antibiótico por 7 a 14 dias, individualizando a duração de acordo
com a evolução clínica.
36
Principais Antimicrobianos para Tratamento da Infecção Urinária (exceto período neonatal)
Tipo Antimicrobianos3 Considerações
Nitrofurantoína (5-7mg/Kg/dia, 6/6h, até Contraindicado em menores de 1 mês,
400mg/dia) insuficiência renal, deficiência de G6PDc
Amoxa - clavulanato (50mg/Kg/dia, 8/8h, até 1,5 Amplo espectro; dentro do possível,
Cistite
g/dia) evitar
Cefalexina (50mg/Kg/dia, 8/8h ou 6/6h até .4g/dia) Escolha nos menores de 3 meses
b
SMT-TMP (40mg/Kg/dia, 12/12h, até Contraindicado em menores de 1 mês.
1.600mg/dia) Evitar se a resistência for elevada
(>20%)
Gentamicina (5-7,5mg/Kg/dia, 24/24h, até Preferir dose única diária
240mg/dia)
Pielonefrite
10.5 Infecção associada a sondas e cateteres urinários: sonda predispõe à infecção e o fator de
risco mais importante é a duração da sondagem. Pacientes sondados por mais de 30 dias
tendem a adquirir mais de uma cepa de microorganismo.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Candidúria assintomática não deve ser tratada, mas a sonda ou endoprótese deve ser
retirada. (A/C);
Candidúria com sintomas urinários, ou sinais sistêmicos de infecção, deve ser tratada
com antifúngico. (B)
37
10.6 Infecção urinária na gestante
TRATAMENTO:
o Penicilinas e cefalosporinas são seguras na gestação (FDA – categoria b);
o Ceftriaxona não é recomendada antes do parto pelo de risco de icterícia
neonatal (kernicterus);
o A Nitrofurantoína será usada no 1º trimestre se nenhum outro antibiótico for
avaliado;
o Sulfonamidas devem ser evitadas no último trimestre. Risco aumentado de
icterícia com trimetropim (categoria C).
o Fluorquinolona – categoria C – Contra indicada na gestação.
o O curso de antibiótico deve ser curto (Grau A) para bacteriúria assintomática e
cistite em gestante.
Atenção!
Deve ser feita urocultura de controle após tratamento da
bacteriúria assintomática e ITU sintomática em gestantes (Grau A)
38
10.6.3 Pielonefrite: apresenta-se como se dor no flanco, náuseas e vômitos, febre >38°C, dor
lombar e sinal de Giordano positivo na presença ou ausência de sintomas de cistite.
o Antibiótico oral (conforme urocultura) pode ser dado após 48 horas sem febre;
o Duração do tratamento: 10 a 14 dias.
o Se os sintomas e a febre persistirem após 24 a 48 horas de tratamento, repetir
a urocultura e realizar exame de imagem (ultrassom) – Grau B.
39
11 PLANO DE CUIDADOS
11.1 MÉDICO
Caberá ao laboratório:
Receber e processar pedidos de exames de urina;
Receber e encaminhar para os laboratórios Distritais a urina para cultura e antibiograma.
Caberá à Farmácia:
40
12 MATERIAIS NECESSÁRIOS
13 INDICADORES
41
14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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16 Edition. 2
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date, sep, 2012
ANEXO A
43
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - Unidades de Pronto Atendimento - Formulário de Solicitação de Urocultura
Nome: Data nasc: ___/___/____ Idade: Registro:
Nome da mãe: Responsável:
Rua/Av. N°: Compl.: Bairro: Cidade:
Unidade de Saúde Referência: Fone: Usou ATB: (S) (N) Data/hora coleta:
44