Área de asistencia Social

Día Mes Año

N° Ficha: _____

FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

I. Datos Generales:

Apellidos y Nombres :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Dirección :
Vive con :
Teléfono :

II. Motivo de consulta:

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III. Datos familiares:

Parentesco Nombres y apellidos edad G° de instrucción Trabajo actual

Antecedentes relevantes:
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IV. Autoconocimiento:
Fortalezas: ______________________________________________________________________________
Descríbase en una sola palabra:
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Intereses personales:
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Hábitos:
Consumo de drogas Alcohol Café Otros
Tabaco

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Pesadillas nocturnas
Datos significativos recientes:
Área de asistencia Social

(De dos años a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).

1. Cambio de residencia _____ 2. Accidentes ____

3. Muerte _____ 4. Separación ____
5. Divorcio _____ 6. Problemas escolares ____
7. Pérdida de empleo _____ 8. Enfermedades ____
9. Prob. Económicos _____ 10. Asalto ____
11. Secuestro _____ 12. Cárcel ____

15. Otros: _________________________________________________________________

Laborales:

Edad en la que empezó a trabajar: ____________________________________________________

Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________
Puestos alcanzados: _______________________________________________________________
Habilidades especiales: _____________________________________________________________
Actitud hacia tus superiores: ________________________________________________________
¿Qué cree usted que necesita reforzar en sus actitudes?___________________________________
Sociales:

Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )

Numero de amigos: _______________
Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tímido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________
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Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )

En que se divierte: _________________________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )

V. Accidentes y enfermedades (Alergias a medicamentos, alimentos, etc.)

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VI. EXAMEN PSICOLOGICO:

Instrumentos Utilizados:
 Área de asistencia Social
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Observaciones de conductas:

A. Aspectos Generales:
1. Apariencia General del Paciente:
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2. Actitud del paciente hacia el examinador y la situación de exploración:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Evaluación Conductual y de las Facultades Psicológicas. Se busca especificar si existe alguna alteración

1. Conducta Motora:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Emoción:
a. Humor: …………………………………………………………………………………………….….…….……
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Afecto: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Lenguaje:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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4. Atención, concentración y vigilancia:

……………………………………………………………………………………………………………………………….
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5. Orientación:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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6. Memoria:

Alteración de memoria remota ( ) Alteración del pasado reciente ( )

Alteración memoria reciente ( )
Retención inmediata y capacidad de recordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
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VII. DIAGNOSTICO FINAL:

 Área evaluada: ________________________
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Área evaluada: ________________________

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Área evaluada: ________________________

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OBSERVACIONES:
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VIII. Objetivos de la evaluación:

ACTITUD RESPONSABILIDAD COMPROMIS SOCIABILIDAD TOLERANCIA

O

OBSERVACIONES ADICIONALES:
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IX. RECOMENDACIONES:

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