Solicitação de Cobertura – Seguro Anual de Aventureiros

Vigência: 01/04/2009 a 31/03/2010

Divisão Sul Americana da IASD
VIA ASSOCIAÇÃO
União Centro-Oeste Brasileira da IASD - Associação Planalto Central da IASD

Clube: _____________________________________________ - Nº de Vidas Seguradas: ___________

Coberturas Opção I Opção II Opção III Opção IV Opção V

Morte Acidental U$ 5,000 U$ 5,000 U$ 10,000 U$ 20,000 U$ 10,000

Perda de Membros por

U$ 5,000 (Max.) U$ 5,000 (Max.) U$ 10,000 (Max.) U$ 20,000 (Max.) U$ 10,000 (Max.)
Acidente
Despesas Médicas por
U$ 1,000 U$ 2,000 U$ 1,000 U$ 2,000 U$ 3,000
Acidente
Resgate Emergencial e
U$ 5,000 U$ 5,000 U$ 10,000 U$ 10,000 U$ 10,000
Repatriação
Prêmio Anual por Vida U$ 1.14 U$ 1,98 U$ 1.44 U$ 2.28 U$ 3.20

Opção Contratada: ____________ - Total do Prêmio (U$): ________________

Declaro que as informações aqui contidas são verdadeiras e assumo total responsabilidade por elas, estando ciente de que o
pagamento do prêmio do Seguro contratado deverá ser efetuado na Associação Planalto Central da IASD.

Diretor (a): ____________________________________________________________________________

Telefones (com DDD): ___________________________________________________________________

Email: ________________________________________________________________________________

Data: _____/_______/_________

Solicitação de Cobertura – Seguro Anual de Aventureiros

Vigência: 01/04/2009 a 31/03/2010
Divisão Sul Americana da IASD
VIA CLUBE
União Centro-Oeste Brasileira da IASD - Associação Planalto Central da IASD

Clube: _____________________________________________ - Nº de Vidas Seguradas: ___________

Coberturas Opção I Opção II Opção III Opção IV Opção V

Morte Acidental U$ 5,000 U$ 5,000 U$ 10,000 U$ 20,000 U$ 10,000

Perda de Membros por

U$ 5,000 (Max.) U$ 5,000 (Max.) U$ 10,000 (Max.) U$ 20,000 (Max.) U$ 10,000 (Max.)
Acidente
Despesas Médicas por
U$ 1,000 U$ 2,000 U$ 1,000 U$ 2,000 U$ 3,000
Acidente
Resgate Emergencial e
U$ 5,000 U$ 5,000 U$ 10,000 U$ 10,000 U$ 10,000
Repatriação
Prêmio Anual por Vida U$ 1.14 U$ 1,98 U$ 1.44 U$ 2.28 U$ 3.20

Opção Contratada: ____________ - Total do Prêmio (U$): ________________

Total do Prêmio (R$): ____________________

Recibo nº: _______________

Data: _____/_______/_________
GRUPO SEGURÁVEL:
* Todo membro ativo do Clube de Desbravadores/Aventureiros da Igreja Adventista do Sétimo Dia em todo o
mundo.

COBERTURA:
* Enquanto estiverem participando ou assistindo a qualquer atividade aprovada pelo Clube e/ou Unidade, sob
supervisão de Líder que esteja regularmente apto para tal função;
* Enquanto estiverem viajando até o local determinado da atividade, juntamente com os outros membros do
Clube e/ou Unidade e sob supervisão do Líder;
* Enquanto o membro do Clube percorre o trajeto de sua casa até o local da atividade, com o exclusivo propósito
de participar das atividades que tenham sido planejadas pelo Clube e/ou Unidade.

BENEFÍCIOS:

Despesas Médicas por Acidente Morte Acidental / Perda de Membros

Percentuais de Cobertura
Opção I & III...............US$ 1,000
Opção II & IV...............US$ 2,000 Morte Acidental............................................ 100% do Total do Benefício
Opção V......................US$ 3,000 Perda das Mãos ou dos Pés............................. 100% do Total do Benefício
Acidente com Dentes....US$ 250 por dente
Perda de uma Mão e um Pé............................. 100% do Total do Benefício
................................. US$ 500 para dois ou mais dentes Perda de uma Mãoou um Pé e Visão de um Olho. 100% do Total do Benefício
Perda Total da Visão de dois Olhos................... 100% do Total do Benefício
Perda de um Braço ou uma Perna....................... 75% do Total do Benefício
Morte Acidental / Perda de Membros (Max.)
Perda de uma Mão ou um Pé.............................. 50% do Total do Benefício
Opção I & II................US$ 5,000 Perda Total de Visão de um Olho......................... 50% do Total do Benefício
Opção III & V..............US$ 10,000
Opção IV.....................US$ 20,000

EXCLUSÕES:
* Suicídio;
* Situação como passageiro em qualquer veículo de navegação aérea;
* Hérnia Abdominal;
* Despesas com substituição de óculos e quaisquer outras próteses, mesmo com receitas.

MOVIMENTAÇÃO DE VIDAS:
* Se durante o ano de vigência, as inscrições do Clube não ultrapassarem 20% do total já segurado, não será
necessária a atualização de vidas.
* Se durante o ano de vigência, as inscrições do Clube ultrapassarem 20% do total já segurado, será necessária a
atualização de vidas.

O QUE CARACTERIZA ACIDENTE PESSOAL PARA EFEITO DE SINISTRO:

* Acidente Pessoal é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário,
violento e causador de lesão física, que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como
conseqüência direta a morte ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessário
tratamento médico.

Qualquer ocorrência não especificada acima, não caracteriza acidente, portanto, não haverá cobertura
do seguro.

PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO (Acidente Coberto):

* O sinistro deverá ser comunicado pelo (a) diretor (a) do Clube em até 20 dias (corridos) da data do acidente;
* Para análise e pagamento de sinistros, é obrigatória a apresentação dos documentos abaixo relacionados:
* Ficha de Inscrição do Aventureiro (a) /Desbravador (a); (cópia)
* Descrição do Acidente feita pelo (a) diretor (a) do Clube; (original);
* Laudo Médico do 1º atendimento, especificando as causas e conseqüências do acidente; (original)
* Notas Fiscais referentes às Despesas Médicas por Acidente (originais);

Obs.: Os documentos acima relacionados deverão ser encaminhados à ARM/Unibras Corretora de

Seguros Ltda – Departamento de Sinistros de Desbravadores/Aventureiros.

ESTE É APENAS UM RESUMO DA APÓLICE. QUALQUER DISCREPÂNCIA ENTRE ESSE RESUMO E A

APÓLICE MESTRE, PREVALECERÁ AO QUE DISPÕE A APÓLICE MESTRE EM TODOS OS CASOS.