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PATOLOGIA DEI TESSUTI LINFATICI – 01/03/2016

Parliamo dell’esame. Bisogna sapere il significato di referto anatomo-patologico. Bisogna capire e


saper correlare l’anatomia patologica alla clinica e bisogna capire quali esami prescrivere. Bisogna
conoscere il significato delle stadiazioni dal punto di vista clinico, diagnostico e terapeutico. Il
patologo rientra nella gestione clinica del paziente. In base alle indicazioni del patologo il paziente
seguirà un ben determinato percorso. Anche gli aspetti molecolari sono importanti. Per conoscere
significato e le caratteristiche della malattia ma soprattutto come deve essere trattata. Se c’è una
mutazione di b-raf nel melanoma il pz verrà indirizzato ad una terapia biologica mirata. Se un
linfoma presenta una traslocazione di myc sappiamo che è un linfoma particolarmente aggressivo.
Quindi sarà necessario subito fare diagnosi e sarà necessario indirizzare il pz verso la terapia il più
presto possibile.

Libri: Robbins/Gallo-D’Amati.

Esame: Scritto per selezionare + orale. Il prof vorrebbe fare una prova pratica ma quest’anno
tralascerà la cosa. Organizzerà però dei gruppi per delle ore di laboratorio.

L’esame di anatomia patologica nasce dalle immagini. Fare un esame senza immagini diventa
difficile (es. cielo stellato di un linfoma di Burkitt). Il prof ha fatto fare anche disegni all’esame.

Iniziamo questa lezione con lo studio e la patologia dei linfonodi. Voi sapete dall’anatomia e
dall’istologia che gli organi linfoidi si suddividono in primari e secondari. Si chiamano primari gli
organi in cui avviene la maturazione iniziale dei linfociti. Sono il timo per quanto riguarda i
linfociti T e il midollo osseo per quanto riguarda i linfociti B. Gli organi linfoidi secondari sono
quelli dove vanno a risiedere i linfociti parzialmente maturi e dove avviene la risposta
immunitaria che voi avete studiato e che sapete sicuramente meglio di me. Sono i linfonodi, la
milza, l’anello di Waldeyer che si trova nella faringe, i noduli linfoidi dell’intestino e il tessuto
linfoide che si trova a livello dell’apparato genitale e respiratorio.

Quand’è che un linfonodo è patologico? Un linfonodo quanto misura normalmente? Un linfonodo


normale ha solitamente un diametro massimo di 1-2mm. Incomincia a diventare patologico
quando supera questo limite che è di 1-2mm si parla di linfoadenopatie sub-centimetriche quindi
inferiori al centimetro.

Il linfonodo diventa assolutamente patologico quando supera 1 cm di diametro. Particolarmente


patologico è quando supera i 2cm. Ricordate però che i linfonodi che normalmente si palpano
(cervicale, inguinale e ascellari) sono normalmente più grandi del normale e possono arrivare
anche a 8mm e a 1 cm (questo avviene particolarmente nel bambino). Mentre esistono linfonodi
che sono piccolissimi infatti non si apprezzano mai se non in condizioni patologiche. Questi sono i
retroauricolari, gli epitrocleari, i sovraclaveari, i poplitei, gli addominali e i mediastinici. I linfonodi
sono raccolti in stazioni che sono distinte in superficiali e sono palpabili sempre in condizioni
patologiche e poi abbiamo quelli profondi. Quelli superficiali sono i clavicolari, sopranucali,
sottomandibolari, laterocervicali, inguinali, ascellari; mentre quelli profondi sono quelli del
mediastino e dell’addome e quelli dello scavo pelvico.

Come è fatto un linfonodo? Ricordiamo la struttura a fagiolo in cui si distingue un ilo rivestito da
una capsula fibrosa. Questi linfonodi abbiamo detto che sono organizzati in gruppi che sono le
stazioni linfonodali. Le stazioni sono molto importanti perché la localizzazione di una patologia in
uno di questi linfonodi implica la rapida diffusione negli altri linfonodi. All’interno il linfonodo
contiene cellule immunologicamente attive che sono fondamentalmente i macrofagi e i linfociti,
nonché cellule stromali che hanno una funzione di supporto molto importante. Sapete che al
linfonodo arrivano i vasi afferenti alla capsula e portano la linfa nel cui contesto si trovano le
cellule dell’infiammazione ma anche antigeni e che dall’ilo del linfonodo vasi efferenti, vene e
arterie che sono fondamentali per l’irrorazione. Questa è la struttura istologica di un linfonodo che
ricordate bene. Cosa distinguiamo? Questa zona che sta subito sotto la capsula e presenta questi
nodi prende il nome di zona corticale. La zona corticale è costituita da follicoli che possono essere
primari e secondari. Poi li vedremo. Tra i follicoli c’è la zona paracorticale che è una zona T
dipendente perché contiene prevalentemente linfociti T in vari stati di maturazione. Mentre la
corticale è costituita da linfociti B. E poi abbiamo tutto il sistema dei seni che va dal seno sotto
capsulare, seno parenchimale e arriva fino al seno midollare. La corticale è una zona B dipendente
costituita da linfociti B in vari stati di maturazione in relazione al contatto con gli antigeni e nella
zona corticale si distinguono i follicoli primari che sono quelli non attivi, quelli che mancano del
centro germinativo e i follicoli secondari che invece presentano il centro germinativo. Il centro
germinativo vi ricordo è questa area al centro più chiara nell’ambito nel nucleo linfoide. La
presenza del centro germinativo indica che nel linfonodo è avvenuto il contatto con l’antigene che
sta evocando una risposta immunitaria e quindi sta selezionando i linfociti adatti per rispondere a
quell’antigene. Quindi nel follicolo nella regione corticale distinguiamo le cellule cosiddette
vergini (naïve) che vanno a collocarsi nei follicoli primari e nella corona dei centri germinativi dei
follicoli secondari e sono quelli che non hanno mai avuto il contatto con l’antigene. Il contatto con
l’antigene adeguato determina tutta una risposta proliferativa della cellula immatura per cui il
linfocita entra nel centro germinativo, matura in centrociti/centroblasti e arriva alla maturazione
completa che è la plasmacellula che è la cellula effettrice della risposta immunitaria umorale
perché produce anticorpi adatti contro l’antigene. Però questo lo vedremo anche successivamente.
Ovviamente la presentazione dell’antigene avviene grazie a molecole di supporto che sono
fondamentalmente macrofagi. In queste immagini abbiamo la rappresentazione della zona
corticale in cui distinguiamo dei follicoli primari senza centro germinativo, quindi sono nuclei di
cellule di piccole dimensioni che non sono venute a contatto con l’antigene e follicoli secondari che
sono un po' più grandi, hanno un centro germinativo, cioè un nodulo all’interno più chiaro nel
contesto del follicolo. Quindi abbiamo un centro germinativo all’interno di un follicolo secondario
e un centro germinativo un po' più piccolo all’interno di questo follicolo un po’ più piccolo. Poi
abbiamo la paracorticale. La paracorticale abbiamo detto che è la zona T dipendente dove si
trovano linfociti T in vari stadi di maturazione prevalentemente T-helper che esprimono CD4. E
poi abbiamo altri elementi importanti: questi vasi a endotelio alto. Questi elementi sono molto
importanti perché in caso di linfoma o processo linfoproliferativo, i linfomi T che insorgono nella
paracorticale sono sempre accompagnati da vasi ad endotelio alto. Quindi diciamo che l’iperplasia
di questi vasi può essere patognomonica e di aiuto nella diagnosi di linfoma T. La diagnosi di
linfoma è una diagnosi molto complessa. Voi immaginate che l’anatomopatologo sia una persona
che sa tutto; in realtà esistono due scuole di pensiero sul ruolo dell’anatomia patologica. Esiste la
scuola anglosassone che dice che il patologo deve essere specializzato in un settore e quindi
esistono patologi che sanno tutto di linfomi ma niente di mammella. E poi esiste la scuola tedesca
la quale dice che il patologo deve saper vedere la maggior parte delle patologie più comuni però
comunque si deve sotto-specializzare. Un poco come la medicina interna, anche in anatomia
patologica abbiamo le sotto specializzazioni. Per quanto riguarda i linfomi, i tumori dei tessuti
molli e delle ossa e il SNC la specializzazione è obbligatoria perché più se ne vedono più se ne ha
competenza. Il patologo che non ha mai visto un linfoma avrà molte difficoltà a fare la diagnosi
corretta di linfoma quindi molto spesso ci si avvale di patologi con molta esperienza e di centri
specializzati. Al Pascale ho vissuto nella prima fase la fase dell’onniscienza e nella seconda fase la
fase della sotto specializzazione. Tutto questo ha dei pro e dei contro. Chiaramente un patologo
esperto di un campo saprà dare la risposta migliore, sarà aggiornatissimo su quel settore, però
probabilmente avrà problemi a fare diagnosi di patologie magari anche comuni e banali.
Comunque la diagnosi di linfoma è una diagnosi complessa e non la si può affidare al primo
patologo che si conosce perché è una diagnosi che richiede una certa esperienza. Questi sono delle
immagini istologiche che riguardano la zona paracorticale dove vedete degli elementi di
dimensione diversa (grandi/piccoli). La dimensione è molto importante nelle lesioni
linfoproliferative. Ve l’ho detto anche nel primo semestre. Il nostro parametro di riferimento è
sempre il piccolo linfocita che ha una dimensione di 7 micron. Quindi una cellula piccola è una
cellula che ha queste dimensioni, 7 micron. Una cellula grande è una cellula che ha dimensioni
almeno del doppio 14/20/30 micron. Nella caratterizzazione di un linfoma è molto importante
dare un riferimento delle dimensioni delle cellule perché molto spesso la dimensione della cellula
si correla all’aggressività del linfoma. Più la cellula è grande più il linfoma è aggressivo. Qui
abbiamo ancora immagini della paracorticale dove prevalgono le cellule piccole però ci sono anche
delle cellule un po’ più grandi e ci sono soprattutto questi vasi ad endotelio alto. Questa cos’è? È
un immagine di immunoistochimica. Ricordate l’immunoistochimica? L’immunoistochimica è una
metodica molto usata in anatomia patologica che consente di identificare degli antigeni particolari
di una determinata struttura cellulare a livello cellulare o subcellulare pure sulla membrane o nel
citoplasma. Questo è un marker CD31 che è un marker specifico delle cellule endoteliali. E vedete
che questo ci mette in evidenza un piccolo vaso che ha però un endotelio particolarmente alto.
Questo è indicativo del fatto che siamo nella zona paracorticale che è rappresentata oltre che da
linfociti di diversa dimensione anche da questi vasi ad endotelio alto. E poi abbiamo il sistema dei
seni in cui si trovano plasmacellule, macrofagi, linfociti, detriti cellulari, antigeni e la cosiddetta
linfa. La linfa viene drenata da vasi afferenti che vanno a costituire i seni sottocorticali che si
trovano sotto la capsula fibrosa che poi passano nei seni corticali, poi nei seni midollari e poi
escono dal linfonodo attraverso il vaso efferente. Questo è il contenuto di un seno dove si
distinguono delle cellule che si chiamano plasmacellule. Sono delle cellule un po’ più grandi dei
linfociti normali. Hanno l’aspetto molto particolare hanno un citoplasma eosinofilo , rosa, e un
nucleo un po’ eccentrico spostato su di un lato della cellula. Ci sono anche piccoli nucleoli. La
cromatina è dispersa. Questo fatto della cromatina dispersa o addensata ha un importanza
fondamentale nella valutazione delle neoplasie. Perché quando è dispersa cosa significa? Significa
che la cellula è metabolicamente attiva, quindi ha tutto il genoma aperto in modo che le trascrittasi
possano agire. Molto spesso la cromatina dispersa è tipica di tumore perché le cellule sono
metabolicamente attive. La dispersione della cromatina rende visibili i nucleoli. Ricordate essere
i nucleoli zone di assemblaggio del RNA ribosomale. Anche i nucleoli sono indici di particolare
attività metabolica delle cellule. Quindi abbiamo poi la zona midollare che abbiamo detto raccoglie
la linfa dei seni corticali e qui arrivano anche i vasi arteriosi e da qui partono i vasi venosi.
L’ontogenesi dei linfociti B: parliamo un po’ di quello che succede nella maturazione dei linfociti B
in relazione alla morfologia dei linfonodi. Vi ricordate che la maturazione dei linfociti B avviene
nel midollo. Nel midollo avviene la maturazione dove troviamo dei precursori che migrano
attraverso i sistemi vascolari nei linfonodi. Quindi la cellula che entra nel linfonodo è una cellula
cosiddetta naïve, che non ha avuto nessun contatto con antigeni e quindi è una cellula matura dal
punto di vista della stimolazione antigenica. Questa cellula va a colonizzare nel linfonodo quelli
che sono i follicoli primari che sono costituiti da piccole cellule che sono appunto queste cellule
naïve, oppure vanno a colonizzare la corona direttamente esterna al centro germinativo. Questa
zona è detta zona mantellare. La cellula naïve è una cellula che non ha avuto contatto con
l’antigene. L’antigene sapete che arriva al linfonodo in modo libero o legato a molecole presentanti
l’antigene e va a legarsi alla cellula naïve con maggiore affinità. Se quella cellula naïve ha un
affinità particolare per l’antigene inizia a proliferare. Proliferando muta. Abbiamo l’ipermutazione
somatica che è tipica di queste cellule, che garantisce una maggiore variabilità delle catene pesanti
e leggere delle immunoglobuline e quindi una maggiore possibilità di legare l’antigene. Quindi la
cellula che viene in qualche modo attivata prolifera ed ipermuta. L’ipermutazione somatica è uno
dei criteri che garantisce la variabilità delle zone variabili delle immunoglobuline e quindi adegua
l’anticorpo all’antigene. Questa cellula prolifera nel centro germinativo dove la maggior parte delle
cellule morirà perché per alcune questo legame con l’antigene è molto efficace, mentre per altre è
poco efficace. Quelle che hanno un legame poco efficace moriranno in quanto andranno in contro
ad apoptosi natural, mentre alcune di queste matureranno ancora di più diventando cellule della
memoria o plasmacellule e produrranno anticorpi efficaci contro l’antigene. Questo giusto per
ricordare un po’ quello che succede. Ricordate che le dark zone dei linfonodi sono le zone
mantellari e i follicoli primari perché sono costituite da cellule naïve vergini che quindi non hanno
mai avuto nessun contatto con l’antigene. Il centro germinativo è invece costituito da cellule che
ipermutano e che vanno in apoptosi nella maggior parte dei casi. Mentre le cellule che producono
gli anticorpi più efficaci si trovano nella paracorticale e nei seni. La cellula, una volta matura, esce
dai centri germinativi e inizia a migrare verso i seni dove produce immunoglobuline efficaci che
entrano nel circolo e vanno ad agire nella zona dove è presente l’antigene. Anche per i linfociti T si
può parlare di linfociti T vergini che non hanno mai avuto alcun contatto con l’antigene e si
trovano nella zona T. Il contatto efficace con l’antigene rende, mediante l’ipermutazione, il TCR
più adeguato al legame con l’antigene. Quindi l’antigene, ricordate, arriva al linfonodo legato o
non legato a APC attraverso vasi afferenti e nel linfonodo nelle corticali e nelle paracorticali
avviene la maturazione. Cosa succede a livello dei recettori? Quando parliamo di recettori ci
riferiamo al TCR e al BCR che sono i recettori di superficie rispettivamente di linfociti T e B. Il BCR
è anche il precursore delle immunoglobuline. Cos’è il BCR? (il TCR è simile). È costituito da due
catene pesanti e due catene leggere (κ e λ). Il riarrangiamento è un meccanismo anche questo che
porta alla grossa variabilità genica dei linfociti. Determina durante la maturazione dei linfociti
l’accostamento regioni del genoma normalmente lontane. Questo perché, nella maturazione, questi
si avvicinano e producono una catena pesante e leggera che va poi ad assemblarsi nel BCR. Lo
stesso accade per il TCR. Ricordate che il riarrangiamento delle catene H avviene già nelle cellule
immature a livello midollare mentre quello delle catene leggere avviene un po’ più tardivamente.
Questo è molto importante, sempre per identificare i linfomi e nello specifico per vedere se le
cellule sono monoclonali o policlonali. Ricapitoliamo come sono fatti i BCR, ovvero le
immunoglobuline. Abbiamo 2 catene pesanti e 2 catene leggere che sono codificate da geni diversi.
Ovviamente la maturità e l’espressione di queste catene avvengono solo quando sono avvenuti i
cosiddetti riarrangiamenti di quelle regioni lontane variabili e costanti delle immunoglobuline che
con la giustapposizione consentono la codificazione dell’intera catena pesante o leggera. Quindi un
es. l’IgH, il cui gene si trova sul cromosoma 14 (ricordatevelo bene!!!): Il gene è costituito da regioni
costanti che codificano per diversi isotipi. Poi abbiamo zone di collegamento che sono D e J e poi
abbiamo le zone variabili. Nel riarrangiamento genico cosa succede a livello del midollo? Si ha un
riarrangiamento delle regioni J con le regioni D. Si perdono delle porzioni di cromosoma in modo
da avvicinare D a J. Ricordate che sono 15 famiglie per D e 6 famiglie per J quindi la variabilità
(possibili combinazioni) è molto ampia. Poi abbiamo un ulteriore riarrangiamento che avviene tra
il segmento DJ ad uno dei segmenti V che sono almeno 8 famiglie. Abbiamo il segmento VDJ
(importante per la clonalità). La neoplasia è una neoplasia perché è clonale. Le cellule tumorali
derivano da una singola cellula. Nei linfociti normali c’è grossa variabilità già in questo segmento
VDJ. Un linfocita che produce il BCR avrà una grossa variabilità in questo riarrangiamento in
quanto le combinazioni VDJ sono tantissime perché le famiglie sono tante 8-15-6. Poi abbiamo che
il riarrangiamento non avviene in modo omogeneo in tutte le cellule. Tra V, D e J esistono dei
segmenti di basi nucleotidiche variabili. Questi segmenti interposti tra VDJ sono di ampiezza
variabile. Da ciò si desume che una popolazione linfocitaria policlonale dove tutti i linfociti sono
diversi gli uni dagli altri a causa del riarrangiamento e a causa delle interposizioni di nucleotidi,
presentano un segmento VDJ di lunghezza variabile. La variabilità delle famiglie VDJ è una
variabilità anche in termini di lunghezza. Questi segmenti sono diversi da cellula a cellula. La
popolazione policlonale è fatta da cellule diverse con lunghezze diverse di VDJ. Quando ci
troviamo di fronte ad un linfoma, quindi, questo è un problema che si pone per differenziare una
iperplasia reattiva linfonodale e un linfoma di basso grado come un linfoma follicolare in cui il
segmento VDJ è uguale per tutte le cellule neoplastiche. Poi vi ricordate, oltre a questa
maturazione del VDJ che avviene già nel midollo, che abbiamo una maturazione successiva a
livello linfonodale: la cosiddetta variabilità somatica dovuta all’ipermutazione somatica. Abbiamo
detto che quando una cellula viene a contatto con l’antigene , essa va incontro ad una mutazione
del segmento variabile che adeguerà maggiormente il recettore all’antigene.

Ora ritorniamo un attimo alla clinica: abbiamo detto che i linfonodi patologici sono linfonodi che
hanno dimensioni superiori a 1 cm (patologico non significa neoplastico, ma può essere
espressione di un’infiammazione, una infezione del cavo orale). Da un punto di vista
epidemiologico, quando c’è una linfadenopatia nelle persone adulte con più di 40 anni, il rischio di
tumore è del 4%, mentre nelle persone più giovani il rischio è più basso e le infezioni sono molto
più frequenti e quindi la linfadenopatia è spesso espressione di un processo infiammatorio
esuberante.

Quando è che parliamo di linfadenopatia localizzata? Quando c’è una sola stazione interessata;
mentre è detta generalizzata quando ci sono 2 o più stazioni coinvolte. Da un punto di vista
neoplastico è più complicata la situazione in cui è presente la generalizzata (ricordate che nel 90%
dei casi di linfadenopatia localizzata lo starter è un processo infiammatorio).

Quali sono i meccanismi patogenetici delle linfoadenomegalie? Allora esistono condizioni


intrinseche al linfonodo (e sono le più frequenti) e possiamo avere una espansione delle
componenti che normalmente costituiscono i linfonodi, quindi un aumento dei linfociti o degli
istiociti che può essere neoplastico o fisiologico. La proliferazione delle componenti può essere di
natura infettiva o autoimmunitaria con espansione delle aree B e della corticale o paracorticale.
Ancora, un ingorgo linfatico quindi una compressione dei linfatici, infatti la compressione di un
linfatico efferente determina una linfoadenomegalia con aumento del volume dei seni. Esistono
poi le condizioni estrinseche pertanto il linfonodo viene colonizzato da cellule che normalmente
non fanno parte del linfonodo. La colonizzazione può essere da polimorfonucleati come nelle
linfadeniti ascessualizzate (normalmente i PMN non si trovano e quando ci sono degli ascessi
linfonodali questi sono dovuti a fatti batterici e si hanno linfadeniti batteriche con un numero
aumentato di granulociti) oppure, nella condizione neoplastica, il linfonodo viene colonizzato da
cellule leucemiche che vengono dal midollo oppure, nel caso di metastasi, le cellule vengono da
tumori solidi.

Oltre che in base al meccanismo patogenetico, le linfoadenomegalie vengono anche classificate, in


base alla natura del processo, in reattive (90% dei casi) e sono quelle parafisiologiche dovute a
infezioni e infiammazioni (per lo più l’infiammazione è di natura infettiva, poi può essere
metabolica, tossi-medicamentosa o aspecifica) e neoplastiche che sono sia tumori primitivi come i
linfomi sia metastasi e leucemizzazioni. Delle infettive distinguiamo quelle che possono essere
virali, batteriche, micotiche o protozoarie, ma quelle che creano problemi di diagnosi e che spesso
richiedono l’asportazione del linfonodo per sospetto di neoplasia anche se non lo è, sono le
mononucleosi infettive da EBV che determinano uno dei quadri clinici più importanti in termini di
linfoadenomegalia laterocervicale anche con angina e problemi di deglutizione, così come anche le
infezioni da CMV in pazienti immunodepressi. Le linfadeniti batteriche sono spesso
ascessualizzate come abbiamo detto prima. Tra i protozoi ricordiamo il Toxoplasma Gondii che dà
linfoadenomegalie particolari anche dal punto di vista istologico con problemi di diagnosi
differenziale coi linfomi.

Quindi quando ci troviamo di fronte ad un paziente con linfoadenomegalia, non sospettiamo


subito un linfoma, ma dobbiamo valutare tutta una serie di patologie infettive che danno
linfoadenomegalie importanti come, ripetiamo, la toxoplasmosi, la mononucleosi, la TBC (anche se
soprattutto in passato, oggi specialmente nei paesi africani). Quindi effettuiamo subito un esame
clinico con palpazione per valutare la consistenza dei linfonodi, se sono soffici o solidi, dolenti o
non dolenti (quelli dolenti sono i meno preoccupanti) al fine di verificare quindi la presenza di una
patologia infettiva, effettuiamo una RX torace per la TBC e in ultima analisi si passa all’esame del
linfonodo. L’ago aspirato nel linfonodo ha un ruolo molto relativo poiché, quando parliamo di
processi proliferativi neoplastici come i linfomi, abbiamo anche bisogno di sapere l’architettura del
linfonodo e voi sapete che la citologia mediante ago aspirato non ci dà diagnosi certa. Pertanto, in
caso di sospetto di linfoma, dopo aver escluso tutte le cause, va fatta la biopsia o l’asportazione per
valutare l’architettura. L’ago aspirato può avere un ruolo in caso di sospetta metastasi quando
abbiamo un paziente con una neoplasia solida poiché nell’aspirato troveremo cellule epiteliali di
mammella o polmone (a seconda del tumore primitivo).

Sapete che le stazioni superficiali sono quelle più facilmente identificabili, anche il paziente può
autopalparle, mentre quelle più problematiche sono quelle profonde, quelle mediastiniche e
addominali. Nel caso delle mediastiniche vi possono essere sintomi da compressione (sindrome
mediastinica) che possono portare a morte il paziente indipendentemente dal tipo di linfoma,
quindi in questi casi la diagnosi deve essere fatta rapidamente e bisogna intervenire d’urgenza.

Gli organi secondari sono milza e timo. La milza è costituita da una polpa rossa e una bianca. La
polpa bianca simula la struttura di un linfonodo, troviamo follicoli con o senza centri germinativi.

Il prof fa vedere l’immagine di un linfonodo, di grosse dimensioni, con aspetto nodulare, che può
essere un linfonodo iperplastico o un linfoma.

LINFOADENOMEGALIE REATTIVE: i compartimenti espansi sono diversi. Nel caso delle


infezioni in generale si può avere un’espansione sia della corticale (i puntini neri sono i follicoli
espansi) sia della paracorticale. Però esistono situazioni in cui può prevalere l’espansione dell’una
o dell’altra. Nell’infezione da HIV prevale l’espansione della corticale, mentre in alcune linfadeniti
virali prevale l’espansione della paracorticale. Quindi bisogna valutare se l’architettura del
linfonodo è sovvertita (cioè se sono alterati i rapporti tra la corticale e la paracorticale) oppure, se
l’architettura è conservata, valutare se c’è un’espansione della corticale o della paracorticale.
Quindi queste prime informazioni ci aiutano a identificare l’agente eziologico.

Il centro germinativo del linfonodo è un’area più chiara all’interno del follicolo in cui ci possono
essere cellule di piccole dimensioni e cellule molto voluminose (volume doppio-triplo rispetto al
volume dei linfociti). Altro aspetto del centro germinativo è la presenza dei macrofagi, chiamati
tingible bodies, si presentano come macchie con all’interno dei detriti. Ciò significa che all’interno
del linfonodo è molto attiva l’apoptosi, le cellule muoiono e i macrofagi le fagocitano. Si formano
queste macchie con all’interno detriti cellulari (aspetto a cielo stellato nel linfoma di Burkitt).
Nel follicolo secondario c’è il centro germinativo. La corona che sta subito a ridosso del centro
germinativo si chiama zona mantellare che è costituita da cellule in parte naïve in parte cellule
della memoria. In periferia c’è la zona marginale prevalentemente costituita da cellule della
memoria. Quindi ricapitolando il centro germinativo contiene cellule attivate, il mantello esterno
contiene cellule naïve/cellule della memoria e la zona marginale che contiene solo cellule della
memoria. Quindi le cellule naïve le troviamo solo nel follicolo secondario.

All’interno del centro germinativo troviamo diversi tipi di cellule:

1. Cellule B attivate:

 Cellule incise (di piccole o grandi dimensioni) che si chiamano centrociti.

 Cellule non incise di grandi dimensioni che si chiamano centroblasti.

2. Macrofagi (tingible bodies macrophages)

Spesso nel centroblasto sono presenti grossi nucleoli. Per cellula incisa si intende una cellula con
nucleo irregolare (caratterizzato da incisioni), mentre nel centroblasto (cellula non incisa) il nucleo
è rotondeggiante.

IMMUNOISTOCHIMICA

Il marker più utilizzato come marker B è il CD20, che veniva chiamato marker panB perché va a
marcare tutte le cellule B, in tutti gli stadi maturativi, tranne che nelle plasmacellule.

CD10, utilizzato per evidenziare la presenza dei centri germinativi.

Bcl6, anch’esso specifico del centro germinativo.

Bcl2, marca tutte le piccole cellule, naïve o non-naïve, la zona mantellare e la zona marginale, ma
non marca il centro germinativo (Bcl è una proteina antiapoptotica, che blocca la cascata delle
caspasi). Nel centro germinativo l’apoptosi è molto marcata, perché le cellule devono morire,
quindi la Bcl2 non è espressa. La Bcl2 è espressa solo nelle cellule naïve e nelle cellule della
memoria che invece devono resistere alla morte.

CD68 è invece il marker dei macrofagi e quindi marca tutti i tingible bodies.

Nel centro germinativo esiste una zona più scura. Quando vedete una zona scura in un preparato
istologico vuol dire che lì ci sono molte cellule e quindi molti nuclei che si colorano con
ematossilina. Questo, dal punto di vista istochimico si rileva anche con l’indice della proliferazione
(nomina un marker della mammella, dovrebbe essere Ki-67). È un marker molto importante in
anatomia patologica perché indica la proliferazione cellulare. Marca le cellule che si stanno
preparando per la mitosi, quelle in fase S, quelle in fase mitotica e quelle in fase G2. Quindi marca
tutte tranne quelle in G0. Il centro germinativo è pieno di cellule che proliferano. La zona chiara e
la zona scura corrispondono rispettivamente a zona in cui non c’è proliferazione e zona in cui c’è.
All’esterno del centro germinativo ci sono le cellule del mantello che sono costituite da cellule
naïve e della memoria poi esternamente abbiamo la zona marginale che contiene solo cellule della
memoria. Nella zona marginale e mantellare abbiamo cellule di piccola taglia (7-10 micron) e nella
zona mantellare si possono osservare cellule CD5 positive (che normalmente è un marker T
cellulare ma è espresso anche dalle cellule del mantello) e questo sarà utile per la diagnosi di alcuni
tipi di linfoma, come il linfoma mantellare. Il mantello è una corona a filiera attorno al centro
germinativo e sarà positivo per il CD20, il CD5 e Bcl2. Sempre nella zona marginale le cellule
possono assumere un aspetto morfologico caratteristico: sono molto grandi, i nuclei sono piccoli
ma i citoplasmi sono molto grandi. Questo è l’aspetto monocitoide che è tipico della zona
marginale e si trova in alcune linfoadenopatie reattive come la toxoplasmosi. Gli immunoblasti
precorrono le cellule plasmocitoidi e le plasmacellule e si trovano anch’essi nella zona
paracorticale e come tutti i blasti sono anch’esse cellule molto voluminose, hanno le dimensioni
che sono almeno il doppio o il triplo di un linfocita normale (colorazione GIEMSA, in cui la
cromatina è dispersa e c’è un grosso nucleolo, che talvolta raggiunge le dimensioni di un linfocita,
indice di attività metabolica dell’immunoblasto che produce immunoglobuline, nel preparato
istologico ci serve sempre un punto di riferimento per valutare la grandezza di ciò che vediamo,
per questo andiamo a ricercare un linfocita o un globulo rosso di cui sappiamo le dimensioni).

Le espansioni della paracorticale sono spesso dovute a infezioni virali. Il marker tipico del linfocita
T è il CD30, proteina di membrana associata al TCR. Marca le cellule T in qualsiasi stato
proliferativo, per questo veniva chiamato panT. Il CD4 è specifico della T helper, presente nella
paracorticale. Il CD8 è meno numeroso. In qualsiasi tessuto il rapporto CD4:CD8 deve essere 3/4:1.
Le venule ad endotelio alto hanno il marker CD34 endoteliale. La midollare può essere espansa per
vari motivi. Le plasmacellule sono CD138 positive.

La biopsia linfonodale è una indicazione in quelle situazioni in cui la linfoadenomegalia non è


giustificata da situazioni infiammatorie o infettive note ed è sospetta di linfoma. Viene fatta anche
per la stadiazione del linfonodo sentinella e anche per il monitoraggio di linfomi. Però importante
per il patologo è avere notizie cliniche accurate (per i linfomi è importante la descrizione clinica
delle stazioni linfonodali). La sede della biopsia deve essere idonea: esistono linfonodi che non
sono molto utilizzabili per la diagnosi di linfoma, ovvero gli ascellari e gli inguinali, in particolare
gli inguinali che sono molto fibrotici (se sono gli unici disponibili si effettua la biopsia, ma è
sempre meglio evitare). Si può anche evitare di fare l’escissione completa del linfonodo ed
effettuare solo una biopsia, ma la quantità di materiale deve essere tale da poter valutare la
distribuzione delle zone corticali e paracorticali, quindi asportare in toto è sempre meglio.

Noi, per lo studio di linfoadenomegalie e linfomi, ci avvaliamo di diverse tecniche: studio della
morfologia tradizionale (istologia classica, istochimica, immunoistochimica sfruttando i marker
espressi dalle cellule normali e patologiche), tecniche particolari (come la FISH, che ci consente di
identificare eventuali traslocazioni particolarmente presenti in leucemie e linfomi) oppure
possiamo fare analisi di DNA. La citologia non è idonea per fare diagnosi di linfoma perché
normalmente il linfonodo è costituito da cellule che possono sembrare atipiche ma vanno
contestualizzate all’interno dell’architettura linfonodale. Le linfoadenopatie possono essere di
varia natura: infettive, non specifiche (cioè con espansione della corticale e della paracorticale ma
senza elementi che ci indicano l’agente infettivo che le ha determinate). In alcuni casi è possibile
risalire all’agente infettivo e questo succede in particolare nelle linfoadeniti granulomatose (se si ha
necrosi la prima cosa che si sospetta è tubercolosi, ma la certezza si ha solo se si fa colorazione
Ziehl-Neelsen). Le granulomatose possono essere anche da corpo estraneo. Altri granulomi
necrotizzanti sono dovuti a Bartonella (Cat-scratch disease), che ha aspetto serpiginoso, e il
linfogranuloma venereo dovuto alla Chlamydia trachomatis che determina delle micro-ulcerazioni
a livello delle mucose peniena, vaginale ecc. e può essere drenata ai linfonodi determinando
linfoadenopatie importanti che possono anche ulcerare la cute e l’aspetto che si vede all’istologia è
questa grande area di necrosi centrale che può sforare al di fuori della capsula e arrivare appunto
alla cute. Un’ altra linfadenite non necrotizzante molto tipica è la sarcoidosi (probabilmente di
origine immunologica, ma non si conosce la causa) che dà granulomi ben delimitati all’interno del
tessuto linfoide (granulomi incassati). Corpi asteroidi e corpi di Schaumann che si trovano negli
istiociti della sarcoidosi e sono delle lamelle calcaree. Anche la toxoplasmosi dà una malattia
granulomatosa a livello dei linfonodi, però in questo caso si hanno piccolo granulomi in sede
paracorticale ma anche nel centro germinativo e in questo caso si ha anche una iperplasia
bimonocitoide, quindi della zona marginale.