DESLIZAMIENTO EPIFISARIO CAPITAL FEMORAL (DECF)

Sinonimia
 Epifisiólisis capital femoral.
 Epifisiólisis femoral proximal.
 Epifisiolistesis femoral proximal.
 Deslizamiento epifisario femoral proximal
 Deslizamiento de la epifisis capital femoral.
 Desprendimiento de la epífisis de la cabeza femoral.
 Coxa vara del adolescente.
 Coxa vara epifisaria

Definición
Patología del adolescente que se caracteriza por una lesión de la placa fisaria (fisis o cartílago de
crecimiento) de la cabeza femoral de origen desconocido, con deslizamiento secundario de la epífisis sobre la
metáfisis.
 Corresponde a una lesión tipo I de Salter y Harris, sin embargo, la patología difiere del deslizamiento
traumático por la presencia de una lesión previa de la fisis, la cual, permite el deslizamiento con un
traumatismo de baja energía.
 En si, la epifisiólisis es la lesión primaria del cartílago epifisario y se consecuencia es el deslizamiento
de la epífisis.
 Debido a que la cabeza femoral se mantiene en relación normal con la cavidad acetabular, en realidad
la parte desplazada es el cuello femoral, sin embargo, para su descripción, se habla de la dirección del
deslizamiento de la epífisis.
 En el capítulo, por lo tanto, al hablar del deslizamiento, será la dirección que sigue la epífisis, la cual, en
la mayoría de los casos (95%) es hacia abajo, medial y atrás.

Fig 1 .- Deslizamiento epifisario de la cadera en vista frontal. a) Cadera normal (la

epífisis remarcada con la elipse). b) La epífisis se desliza hacia abajo y adentro.

Epidemiología
Predomina en adolescentes masculinos entre 11 y 15 años de edad en relación 2:1 sobre las mujeres; en el
25% de casos es bilateral. Muy raramente aparece antes de los 10 años, estando estos casos más relacionados
con alguna enfermedad endocrina. No parece intervenir la herencia en su aparición aún cuando se ha
observado en pacientes con antecedentes de lesión en otros miembros de su familia.

Etiología
Aún es desconocida. No se atribuye a una sola causa, más bien es producto de varios factores.
Según Tachdjian intervienen 4 factores básicos:
1) Mayor altura de la fisis.- La altura de la fisis aumenta en la fase de crecimiento rápido en la
adolescencia, etapa de cambios endocrinos. Este aumento en la altura fisaria puede depender del
aumento o disminución de la actividad de las distintas hormonas, por disfunción endocrina, ya que se
ha observado su asociación con enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, hipopituitarismo,
hipogonadismo e hiperparatiroidismo (osteodistrofia renal).
 2) Cambios en la geometría alrededor de la fisis.- Disminución de la anteversión femoral y del ángulo
cérvico-diafisario que ocasionan mayor oblicuidad de la placa fisaria femoral proximal en la pubertad; se
hace más vertical siendo más susceptible a las cargas.
3) Carga anormal sobre la fisis.- Es la causa inmediata del deslizamiento. Las fuerzas de cizallamiento
sobre ella es mayor a su resistencia; esta característica aparece en la obesidad y en el traumatismo.
Debido a la lesión previa de la fisis, el trauma necesario para el deslizamiento es de baja energía en
contraposición a la lesión propiamente traumática sobre una fisis normal, en la cual, el trauma es de alta
energía.
4) Insuficiencia de los componentes de la fisis: las fibras de colágena desorganizadas, debilidad del anillo
pericondrial y los tubérculos mamilares de la fisis.

Anatomía patológica
En la etapa inicial de la enfermedad se observan las siguientes lesiones:
 Proceso inflamatorio de la sinovial con edema e ingurgitación. No se ha demostrado si es la causa o el
efecto de la lesión. Esta condición aumenta la presión intracapsular, misma que sufre un aumento
mayor secundario a la manipulación, lo que se ha relacionado con la presencia de un aumento de casos
de NAV en los casos inestables que son reducidos (1)
 Las alteraciones se observan principalmente en la zona de células hipertróficas de la fisis, que es la
más débil, con ensanchamiento marcado (al doble de lo normal) y abarcando hasta un 80% de la
anchura total de ella. El aumento en la anchura de esta capa ocasiona adelgazamiento de la capa
germinativa. Hay desorganización de fibras colágenas y ruptura del patrón normal de las columnas de
cartílago, con disposición irregular.
 Alteraciones en la maduración del cartílago y en la osificación endocondral.
 Aparición de islotes de células cartilaginosas dentro de la metáfisis.

Fig 2.- Factores mecánicos que afectan la fisis

1. Fibras de colágena
2. Anillo pericondrial de Lacroix
3. Tubérculos mamilares
4. Contorno de la epífisis
5. Angulo de inclinación de la epífisis

Fig 3.- Deslizamiento epifisario de la cadera derecha en vista frontal vista en resonancia
magnética. Obsérvese los cambios de la placa fisaria (flecha) en relación a la cadera normal
contralateral en la que se definen bien los tubérculos mamilares.
CLASIFICACION

1) De Southwick (3).

La clasifica de acuerdo al tiempo de evolución en 3 tipos:

 Aguda (menos de 3 semanas).
 Crónica (síntomas presentes en más de 3 semanas).
 Aguda sobre crónica (crónica agudizada).

3) De Boyer y cols (4).

La clasifican de acuerdo a la severidad del deslizamiento en:

 Leve: Menos de 30º
 Moderado de 30º a 50º
 Severo mayor de 50º.

Por la severidad del deslizamiento

Predeslizamiento leve moderado severo

Menor de 30º De 30º a 50º Mayor de 50º

(1/3 del cuello) (1/3 a 1/2) (Más de 1/2)

a b c

Fig 4.- Tipos de deslizamiento según Boyer. a) Primer grado b) Segundo grado c ) Tercer primer grado

2) De Loder y cols (5).

La clasifican de acuerdo a su estabilidad en:

 Estables.- El paciente puede caminar y soportar peso sobre la extremidad afectada; hay dolor de leve
intensidad.
 Inestables.- Hay dolor intenso e imposibilidad para la marcha soportando carga incluso usando muletas.
Esta clasificación es útil para determinar el tratamiento a seguir y predecir el resultado del mismo. Aún
cuando en general una lesión inestable es aguda y una estable es crónica, no siempre existe esta relación.
Respecto al resultado del tratamiento, las estables tienen mejor pronóstico que las inestables; éstas tienen
resultados menos satisfactorios relacionados a un mayor índice de necrosis avascular, la cual, se ha reportado
hasta en un 40%( ).

CUADRO CLÍNICO

No todos los casos de DECF son sintomáticos pues existen muchos con deslizamiento lento y progresivo
que no ocasionan dolor y pueden no detectarse. Aquellos que son inestables son los que más síntomas
ocasionan. En los episodios de deslizamiento agudo, en una patología ya crónica, aumenta el dolor de manera
temporal.
Lo más frecuente es encontrar un paciente adolescente obeso.
Los síntomas y signos dependerán del tipo de lesión.

Aguda Inestable
Síntomas.- De inicio brusco, relacionados o no con una caída; generalmente la caída es de baja energía. Dolor
intenso a la movilidad e incapacidad para la marcha inmediatamente después del traumatismo.
Signos.- Cadera afectada en extensión y rotación externa con imposibilidad de movilización activa y dolor
intenso al intentar movilizarla en forma pasiva. Acortamiento de la extremidad pélvica afectada.

Fig 5.- Deslizamiento agudo, inestable. El paciente

llega en camilla por dolor intenso e imposibilidad
para la marcha. Hay rotación externa marcada.

Crónica estable
Síntomas.- Dolor en la ingle, insidioso, al inicio de la enfermedad de predominio vespertino y nocturno y
relacionado con las actividades diarias, casi siempre irradiado al muslo y rodilla del mismo lado; posteriormente,
y relacionado con el deslizamiento progresivo, aparece la cojera por el dolor ocasionado a la marcha.

a b c
Fig 6.- Cadera derecha con deslizamiento epifisario estable. a) En rotación externa.
b) Con bloqueo de la abducción. c) Con disminución de la rotación interna.
Signos:
 Dolor a la presión en la cadera.
 Marcha claudicante relacionada con el dolor y la deformidad.
  Marcha con desviación del pie hacia afuera debido a la rotación externa de la cadera.
 Bloqueo para la rotación interna tanto activa como pasiva.
 Limitación en la flexión de la cadera.
 Atrofia muscular de la extremidad pélvica afectada.
 Signo de Drehmann positivo.- Al flexionar pasivamente la cadera, se aprecia un aumento en la rotación
externa de ella, de manera automática.

Fig 7.- Signo de Drehmann positivo para cadera derecha

RAYOS X

Con la finalidad de planear el tratamiento, son necesarias dos proyecciones perpendiculares entre si: frontal
(AP) y lateral de la cadera afectada.

RADIOGRAFÍA AP.- En esta proyección se puede observar el deslizamiento medial o lateral y superior o inferior
de la cabeza femoral.
Datos observables:
1. Ensanchamiento e irregularidad de la fisis.
2. Disminución de la altura de la epífisis, tomada a nivel del centro del acetábulo.
3. Aumento de la densidad del hueso adyacente a la fisis.
4. Rarefacción de la metáfisis.
5. Pérdida de la línea de Klein (6).
6. Signo de la “blancura metafisaria” de Steel (7).- Imagen radio-opaca observada en el centro del cuello
en su parte media adyacente a la línea fisaria. Aún cuando se ha considerado signo de predeslizamien-
to, en si, es debida a una sobreposición de la epífisis a la metáfisis debido a un leve deslizamiento
posterior de ella, sin deslizamiento medial-inferior.
7. Signo de Trethowan.- En una radiografía AP de una cadera normal, una línea recta trazada en el borde
superior del cuello femoral (línea de Klein) cruza la epífisis y la intersecta en su borde superior-externo
dejando por fuera una media luna; la porción intersecada es mayor en rotación interna de la cadera.
Con el deslizamiento de la epífisis hacia la parte medial de la cadera, la media luna intersectada va
desapareciendo de acuerdo a la severidad del deslizamiento.

Fig 8.- Cadera normal. Línea Fig 9.- Signo de la blancura Fig 10.- Alteraciones de la fisis por
de Klein y forma de la fisis metafisaria de Steel epifisiólisis y signo de Trethowan
 8. Exclusión de la porción metafisaria articular medial.- Normalmente la parte más superior y medial de la
metáfisis se encuentra contenida en el acetábulo; radiográficamente la sobreposición de ambos forman
una sombra triangular de mayor densidad, conocido como “triángulo de Capener” (8). En el
deslizamiento leve se observa la pérdida de esta relación porque la porción metafisaria se sale del
acetábulo perdiéndose la imagen del triángulo.

RADIOGRAFIA LATERAL.- En ella se observa el deslizamiento posterior o anterior de la epífisis femoral.

Debido a la dificultad técnica para tomar una lateral verdadera, la técnica más comúnmente empleada es la
técnica de Lowenstein (posición “en ancas de rana”) misma que debe evitarse en los casos inestables debido al
riesgo de mayor deslizamiento al llevarla a cabo. En los deslizamientos severos, es imposible colocar la cadera
en abducción por lo que no es factible visualizar la cadera en posición lateral.

Fig 11.- Posición de Lowenstein (en ancas de Fig 12.- Radiografía de Lowenstein con desli-
rana) para la radiografía lateral de la cadera. zamiento posterior de la cadera derecha

RADIOGRAFÍA AXIAL DE LA CADERA.- Técnica llevada a cabo en vista frontal con caderas en flexión de 90º y
abducción de 45º. Se considera muy útil para detectar deslizamientos leves ( 9 ).

Mediciones radiográficas de Southwick

Una vez efectuadas las radiografías, y con la finalidad de clasificar el deslizamiento y planear el tratamiento
quirúrgico, de ser necesario, se efectúan mediciones en ambas proyecciones. Southwick diseñó el modo de
medir el deslizamiento en ambas proyecciones.
En ambas proyecciones AP y lateral se saca el ángulo denominado cápito-diafisario:
 Primera línea (X): Une ambos bordes de la superficie superior a la metáfisis que corresponde a la
superficie fisaria de la epífisis deslizada..
 Segunda línea (Y): Es la perpendicular a la primera.
 Tercera línea (Z): Es longitudinal a la diáfisis femoral.
El ángulo cápito-diafisario está formado entre la segunda y tercera línea (Y y Z). En la vista AP de la cadera
normal con un ángulo cérvico-diafisario de 140º, es de 40º; en la vista lateral es menor de 10º. Cuando aparece
el deslizamiento de la epífisis, el ángulo cápito-diafisario aumenta. La cuña a resecar se calcula restando al
ángulo de la cadera afectada, el ángulo de la normal.

40º
10º

60º

40º

a b
Fig 13.- Mediciones de Southwick. a) Vista frontal: Cuña a resecar: 60º- 40º= 20º. b) Vista lateral: Cuña: 40º-10º= 30º.
OTROS ESTUDIOS
Ultrasonografía.- Su utilidad es mínima para el diagnóstico por lo que es poco utilizada.
Gammagrafía.- Revela aumento en la captación del tecnesio a nivel de la fisis lesionada.
Tomografía computarizada.- Útil sólo en casos de duda diagnóstica en lesiones leves.
Resonancia magnética.- Poco utilizada por su relación costo-beneficio, sin embargo permite observar la
morfología anormal alrededor de la capa fisaria en la fase inicial cuando la radiografías y la tomografía
computarizada parecen normales. En la fase T2 se observa derrame articular y sinovitis así como datos de
edema en la metáfisis y epífisis adyacentes a la placa fisaria.

Fig 14.- Resonancia magnética de un deslizamiento epifisario de primer grado de la cadera derecha. a) Vista axial (plano
horizontal): deslizamiento posterior. Obsérvese que la relación de la cabeza deslizada con el acetábulo se mantiene normal.
b) Vista frontal. Se desliza hacia abajo.; la parte inferior de la epífisis está fuera del acetábulo. Comparar con el lado sano.

TRATAMIENTO

Sus objetivos son:

 Estabilizar la fisis para prevenir un mayor deslizamiento mejorando la historia natural de la enfermedad.
 Mejorar la relación cabeza-acetábulo y, como consecuencia, la fisiología de la cadera.
 Reducir el riesgo de artrosis secundaria.
El tratamiento de la forma inestable es una urgencia quirúrgica debido al riesgo elevado de sufrir aumento del
deslizamiento por algún traumatismo con incremento de la morbilidad del padecimiento.

Dependiendo del tipo de deslizamiento y su tiempo de evolución, existen diversos procedimientos a efectuar:
1) Tratamiento para prevenir mayor deslizamiento.
a. Inmovilización con yeso en espica.
b. Fijación “in situ”.
c. Epifisiodesis con clavijas óseas.
2) Tratamiento para reducir el deslizamiento presente.
a. Reducción cerrada bajo anestesia.
b. Reducción cerrada mediante tracción continua.
3) Tratamiento para mejorar la congruencia articular
a. Osteotomías de alineación.
 Subcapital
 Basecervical
 Transtrocantérica
 Subtrocantérica
4) Tratamiento de salvamento de la función de la cadera.
a. Osteoplastías.
b. Artrodesis.
c. Artroplastías.
5) Fijación profiláctica de la cadera sana.

Yeso en espica (Callot)

Se utiliza por un lapso de 3 a 4 meses. Se inicia con tracción permitiendo la reducción de la listesis si es aguda,
la cual, se mantiene por 2 semanas hasta pasar el cuadro agudo. Una vez colocado el enyesado, se toman
radiografías cada mes para corroborar que no ha aumentado el grado de deslizamiento.
Antes de retirar la espica debe observarse radiográficamente el cierre de la fisis o bien eliminación de la
radiolucidez metafisaria. Con su uso se ha observado cierre prematuro de la fisis en comparación con el lado no
incluido en la inmovilización; este cierre evita un mayor deslizamiento. Por otro lado, también se han reportado
casos de aumento del deslizamiento a pesar de su utilización.
Sus complicaciones pueden ser: condrólisis, la más frecuente; deslizamiento recurrente al retirar la
inmovilización, en bajo porcentaje; osteonecrosis, y trastornos psicológicos.
Dada la presencia de estas complicaciones, a que requiere un tiempo prolongado de uso, y por el riesgo de
aumentar el deslizamiento dentro del yeso, este método no se recomienda por existir otras variedades de
tratamiento.

Fijación in situ.
Objetivo: Estabilizar la epífisis y evitar mayor deslizamiento.
Es el método más empleado y se le considera el “estandar de oro” en el tratamiento del DCFP (10). Consiste en
la estabilización de la fisis en la posición en que se encuentra, sin reducción. Se basa en el soporte mecánico
que ofrece la fijación a la fisis dañada, evitando el deslizamiento.
Se considera una técnica difícil debido a los siguientes factores:
 Falta de entendimiento de la tercera dimensión en la colocación de los clavos.
 Ausencia de conocimiento de la vascularidad de la cabeza femoral.
 Imágenes radiográficas inadecuadas.
 Mala técnica de fijación.
Está indicada en los casos de deslizamiento leve o moderado, ya sea estable o inestable y pueden
utilizarse tornillos, clavos con rosca o clavos lisos dependiendo de la edad del niño y la estabilidad de la lesión.
La técnica ideal es la vía percutánea ya que evita abrir la articulación, disminuye el riesgo de infección,
ocasiona mínimo sangrado, acorta el tiempo de hospitalización y permite una recuperación más rápida. Para
ello es necesario un fluoroscopio y tornillos canulados con la finalidad de utilizar previamente clavos delgados
que no lesionen mayormente el cartílago articular. Se han demostrado ventajas de estos tornillos respecto al
uso de clavos, en la estabilidad que ofrecen.
La elección del sitio de entrada de los tornillos dependerá del grado de deslizamiento siendo más anteriores en
los casos severos.

Fig 15.- Fijación “in situ” de un deslizamiento posterior-inferior de primer grado. Vista frontal

Desventajas:
Riesgo de penetrar la articulación con el tornillo y dificultad para tratar deslizamientos severos.
Complicaciones:
1. Afección del cartílago articular dando lugar a una condrólisis.
2. Lesión de la superficie articular generando artrosis.
3. Lesión de la vascularidad con necrosis de la cabeza femoral, secundaria.
4. Ruptura de los tornillos.
5. Estabilización insuficiente.
6. Fractura del cuello femoral.
Se ha demostrado que la única forma de evitar la penetración a la articulación y que sea observado
verdaderamente en una radiografía es siguiendo al axis de la cabeza femoral (centro) que se conoce como la
zona segura. En el resto, existe siempre la posibilidad de haber penetrado sin ser visible en la radiografía.
Debe evitarse introducir el tornillo en el cuadrante anterosuperior por ser la zona con mayor riesgo de necrosis.
Respecto al número de tornillos a utilizar para dar estabilidad a la fisis, se ha concluido que es preferible usar un
solo tornillo de 6.5 o 7.5 mm ya que ambos dan la rigidez y soporte suficiente con escasa diferencia con el uso
de dos tornillos y con mínimo riesgo de necrosis o condrólisis si se coloca en el centro de la cabeza (11,12) aún
cuando existen estudios que avalan el uso de dos tornillos por mayor estabilidad, en casos de lesiones
inestables (13). El uso de tornillos múltiples da menor estabilidad con riesgo de aumento del deslizamiento (14).
El retiro de los implantes no es necesario ya que no ocasiona síntomas ni altera la función de la articulación de
la cadera.

Epifisiodesis con injerto óseo

Se ha empleado desde hace largo tiempo la epifisiodesis (cierre quirúrgico de la fisis) con la finalidad de
eliminar la fisis y evitar su deslizamiento. El cierre de la fisis es rápido, sin embargo durante este tiempo existe
riesgo de resorción o fractura del injerto. Por ser una técnica muy demandante con tiempo quirúrgico
prolongado, abordaje extenso con sangrado abundante, riesgo de infección y ausencia de estabilidad
requiriendo una espica complementaria, además de riesgo latente de persistencia del desplazamiento posterior
a la epifisiodesis, su uso se ha abandonado ya que existen métodos más fiables.

Reducción cerrada bajo anestesia

Está indicada en el deslizamiento agudo y en el agudo sobre crónico.
Se ha relacionado la corrección del deslizamiento (mejorando la relación cabeza-cuello y cabeza-diáfisis) con
una mejoría en la movilidad y la función de la cadera, y en una disminución del riesgo de artrosis.
Basado en esta característica, se considera que la reducción cerrada tiene ventajas en relación a la fijación in
situ, siempre y cuando se eviten las complicaciones, principalmente la necrosis avascular (NAV). Aún cuando se
ha reportado un mayor número de NAV secundaria a reducción cerrada (30% de casos contra 16% de los casos
no tratados) (15), si se hacen manipulaciones suaves, el riesgo disminuye. En los casos inestables, se ha
observado que la NAV no se relaciona tanto con la reducción sino con el deslizamiento rápido (16).

Técnicas de reducción:
1) Técnica de Leadbbetter.- Con el paciente anestesiado (con el objeto de relajación muscular y permitir
maniobras suaves), y en decúbito supino, se efectúa una flexión suave de la cadera obstaculizando la rotación
externa mediante leve presión hacia medial.
Algunos autores están en desacuerdo con esta técnica pues con estos movimientos han observado un aumento
de casos de NAV (17) y recomiendan únicamente corregir la rotación externa hacia la posición neutra con la
rodilla extendida. La NAV se ha relacionado mayormente con las maniobras vigorosas y bruscas e intentos
varios de corrección y con la sobrecorrección.

2) Tracción esquelética suave.- Se hospitaliza al paciente y se le coloca un clavo femoral supracondíleo

evitando la lesión de la fisis femoral distal; la tracción se efectúa en dos direcciones: longitudinal al eje del fémur
y al cenit llevando la cadera a la rotación interna. El aumento de peso es en forma progresiva para evitar mayor
lesión de la fisis. Generalmente se logra entre 3 y 5 días de tracción.

Fig 16.- Tracción esquelética combinada.

Longitudinal al fémur y al cenit llevando la
cadera a la rotación interna.
Ninguno de estos métodos ha demostrado ser mejor que el otro, y, si se llevan a cabo en forma suave, ambos
pueden tener buenos resultados.
Respecto a la estabilización después de a reducción, existe controversia en el tiempo en que debe efectuarse
para evitar la NAV, sin embargo el consenso es que la evolución es mejor si se lleva a cabo dentro de las
primeras 24 horas (18).

Después de la cirugía, el paciente debe mantenerse en reposo por 3 a 4 semanas para iniciar la marcha con
carga progresiva sobre la extremidad mediante el uso de muletas; la carga completa se permite al recuperar la
movilidad indolora de la cadera.

Osteotomías
Se han descrito diversos tipos de osteotomías en el tratamiento del deslizamiento epifisario femoral proximal.
En general, las osteotomías efectuadas a nivel del cuello permiten una corrección más completa de la
deformidad, sin embargo, tienen un riesgo mayor de ocasionar necrosis avascular; las osteotomías
extraarticulares son más seguras pero la corrección permitida es menor. Ocasionan NAV en un promedio de
25%.

Fig 17.- Sitios de las osteotomías. A) A nivel de

la cabeza o fisis, B) En la base del cuello,
C) En región subtrocantérica.

1) Osteotomía cuneiforme a nivel de la fisis o subcapital (Técnica de Fish) y osteotomía de acortamiento del
cuello femoral (Dunn).- Poco utilizadas por el elevado riesgo de necrosis avascular de la cabeza.
2) Osteotomía cuneiforme de la base del cuello intra o extracapsular (Kramer). Se debe evitar lesionar el
periostio y la parte posterior del cuello para no lesionar los vasos y disminuir el riesgo de NAV. La corrección es
menor.
3) Osteotomía transtrocantérea.- Descrita por Sugioka en 1980 (19) es más segura pero con mayor dificultad
para la corrección. La NAV es menos frecuente.
4) Osteotomía triplanar intertrocantérica.- Descrita desde 1967 por Southwick es la técnica más empleada por el
mínimo riesgo de NAV y permitir una corrección en los tres planos.
1º.- Para esto es necesario efectuar mediciones en las placas AP y lateral con la finalidad de determinar los
grados de corrección de las deformidades en varo (plano frontal) y en flexión (plano sagital) de acuerdo
al mismo autor, ya comentadas (fig 13).
2º.- Una vez determinadas estas, se efectúan las osteotomías correspondientes en los dos primeros planos
y se corrige enseguida la rotación externa en el plano horizontal.
3º.- En la técnica original, la fijación se lleva a cabo con una placa de diseño especial dada la deformidad
que se ocasiona al extremo proximal del fémur secundaria a la corrección quirúrgica.

a b

Fig 18.- Osteotomía de Southwick. a) Resección de la cuña planeada en vista lateral y frontal.
b) Colocación de la placa de diseño especial una vez hecha la corrección en los dos planos.
Utilizando un sistema de fijación externa modular con rótulas triaxiales, la técnica se hace más fácil ya que la
corrección se hace moviendo los clavos aplicados con el ángulo ya corregido en los tres planos y la osteotomía
se efectúa, de ser necesario, al final de la corrección, sólo para permitir una mejor coaptación de la zona de
osteotomía.
Esta osteotomía no corrige más de 45% al valgo y 60% de flexión.

a b c

Fig 19.- Deslizamiento epifisario de primer grado corregido con una osteotomía tipo Southwick.
a) Radiografía preoperatoria. b) Osteotomía estabilizada con un sistema de fijación externa.
c) Ya consolidada. Se observa mejoría de la relación acetábulo-cabeza.

Fig 20.- Foto clínica de la posición del sistema de fijación externa Fig 21.- Evolución a 7 años de un deslizamiento en cadera
izquierda tratado mediante osteotomía transversal única,
corrección y estabilización con fijadores externos.

5.- Osteotomía intertrocantérica en flexión de Imhauser (20).- Para este autor, la deformidad fundamental es
ocasionada por el deslizamiento de la cabeza femoral hacia atrás (observable en la radiografía lateral) y no
hacia abajo y adentro (en varo), motivo por el cual con la corrección en el plano sagital es suficiente. La
finalidad es alinear la dirección de la fisis con la diáfisis llevando esta relación a 90º. El fragmento distal de la
osteotomía se desliza hacia adelante y se flexiona; secundariamente se desrrota el fragmento distal hacia la
rotación interna.
Teóricamente puede corregirse hasta 90º de deslizamiento posterior. Cuando la corrección es mayor a los 60º
debe cambiarse la posición del trocánter mayor mediante otra osteotomía para evitar la disfunción de los
músculos abductores.
El riesgo de NAV es mínimo pero puede desarrollar condrólisis en un 10% a 25% de casos (21). La razón de la
condrólisis es desconocida pero se ha sospechado que se debe a un aumento de la presión dentro de la cabeza
por la osteotomía y el alargamiento femoral consecuente.
Variedades de tratamiento de acuerdo al tipo de lesión:

Fase aguda de una lesión inestable:

1. Descompresión de la articulación.- En un deslizamiento agudo, se ocasiona una hemartrosis, la cual
aumenta la presión intraarticular aumentando el riesgo de NAV. Se ha demostrado que este riesgo
disminuye de manera importante efectuando la artrocentesis.
2. Reducción de la listesis ya sea mediante maniobras externas bajo anestesia o utilizando tracción
esquelética continua.
3. Estabilización de la epífisis con uno o dos tornillos para evitar un nuevo deslizamiento. Se ha utilizado
un solo tornillo canulado con estabilidad suficiente y menor riesgo de complicaciones
4. Fijación profiláctica de la epífisis de la cadera sana.

Lesión crónica estable:

1. Fijación in situ para estabilizar al fisis y evitar mayor deslizamiento.
2. Osteotomía de alineación para mejorar la relación cabeza-acetábulo y como consecuencia, la marcha
del paciente. El sitio dependerá de la experiencia del cirujano y la severidad del deslizamiento. Se
prefiere la osteotomía extraarticular por el menor riesgo de ocasionar NAV.
3. Fijación profiláctica de la epífisis de la cadera sana.

Fijación de la cadera sana

Se calcula que aproximadamente 40-50% de casos de DECF sufren la enfermedad en la otra cadera; por este
motivo, se ha recomendado la fijación profiláctica (26). No obstante, persiste la controversia de esta conducta,
ya que la misma fijación puede ocasionar lesiones graves de la cadera incluso mayores al deslizamiento en si.
Por esta razón, en general, se recomienda evitarla y solamente mantener al niño en vigilancia hasta su
maduración, para tratarlo en el momento en que presente la lesión, si lo hace. La fijación de la cadera sana se
recomienda en los casos de demostrar la presencia de una enfermedad endocrinológica como causante de la
listesis y en casos en los cuales no sea posible su vigilancia. Como sólo un 10% de casos son agudos
inestables, en general es posible el tratamiento en fase temprana si existe dicha vigilancia del paciente.

a b c
Fig 22.- Fijación profiláctica de la cadera sana. a) Estabilizada con un tornillo canulado en vista frontal.
b) En vista lateral. c) Otro caso con la cadera fijada con dos clavos de Schanz.

Evolución natural

En la fase crónica del deslizamiento aparece una “giba” en la parte superior y externa del cuello femoral,
más aparente en los casos de tercer grado; esta giba ocasiona bloqueo a la movilización de la cadera en
abducción al chocar contra el ilíaco. Se ha descrito un síndrome de pinzamiento en esta área ocasionando dolor
(1 a ).
El deslizamiento cede espontáneamente al cierre de la placa fisaria y puede detenerse antes mediante
cirugía que ocasione el cierre prematuro de ella.
La remodelación ósea, muy marcada en el niño, mejora la deformidad y el resultado final, sin embargo, éste
dependerá del grado de deslizamiento y de la presencia o ausencia de necrosis avascular o condrólisis como
complicación de la patología. Los casos leves raramente ocasionan proceso degenerativo, el cual es frecuente
observar como secuela de los casos graves, sobre todo los complicados con necrosis o condrólisis.
Se ha descrito por Stulberg (2), la deformidad en “mango de revólver” (que se observa en los casos de
artrosis aparentemente primaria de la cadera), como secuela del DECF, sin embargo, no se ha encontrado una
explicación razonable; se cree puede deberse también a la enfermedad de Legg Perthes.

Complicaciones

Necrosis avascular.- Se ha demostrado que su causa principal es el deslizamiento agudo inestable por la
compresión rápida y excesiva de los vasos epifisarios extraóseos (22); puede presentarse también al momento
de la reducción cerrada o por la osteotomía de realineación. Si la reducción es suave y progresiva, su riesgo en
mínimo.
Se observa radiográficamente después de los seis meses; con resonancia magnética, en fase más temprana.
En su tratamiento deben retirarse los clavos o tornillos que protruyen a la articulación y se evita la carga sobre
la extremidad usando muletas. En los casos graves, se efectúa la artrodesis.
Factores de riesgo: Grado de deslizamiento, reducción de la listesis, enclavijamiento, número de clavos o
tornillos en la estabilización. El riesgo es de 20 a 50% con intentos de reducción y disminuye al 5% si no se
reduce.

Condrólisis.- Es la destrucción aguda del cartílago articular ocasionando dolor y derrame articular. Su relación
con el DECF fue descrita por Elmslie desde 1913 y definida por Waldenstrom en 1930. Aunque su etiología no
se conoce con certeza, se ha sospechado se debe a alteración sinovial, ausencia de irrigación al hueso
subcondral, exceso de presión del cartílago, factores inmunológicos o factores genéticos de predominio en
mujeres. Se calcula una incidencia del 20% en pacientes con DECF, predomina en mujeres y en pacientes con
deslizamiento agudo inestable.
Puede ocurrir en casos de DECF no tratados pero es más frecuente en aquellos que sí lo son: por manipulación
cerrada agresiva, inmovilización prolongada, osteotomías de alineación o presencia de tornillos en la cabeza
femoral. Se ha sostenido que la penetración transitoria o permanente de la articulación de la cadera por clavos
o tornillos puede ocasionarla, sin embargo estudios más recientes parecen demostrar que no es así (23). Aún
así, se ha observado una relación directa entre ambos (fig 21).
Se sospecha cuando aparece rigidez articular y dolor, progresivos. En la radiografía se observa estrechamiento
de la línea articular en la zona afectada. Se desarrolla dentro del primer año de la lesión. Su tratamiento en la
fase inicial consiste en medicamentos antiinflamatorios, reposo en cama, uso de tracción temporal y
posteriormente la movilización activa y pasiva de la cadera afectada. Cuando cede el dolor se inicia con la
marcha pero protegiendo la cadera de la carga hasta que en la radiografía se observe mejoría del
estrechamiento articular.
La recuperación del cartílago afectado es variable, puede evolucionar a la anquilosis fibrosa de la articulación,
sin embargo con las medidas mencionadas se ha observado recuperación en un 30% de casos en un mínimo
de tres años de tratamiento y en un seguimiento de 13 años. No obstante, a largo plazo evolucionan a la
artrosis.

a b
Fig 21.- Condrólisis. a) Fijación in situ mediante dos tornillos de esponjosa, los cuales,
protruyen a la cavidad articular lesionando el cartílago de la cabeza femoral. b) Un año
después de observa una lesión lítica en el sitio lesionado por los tornillos.
Artrosis.- Tanto la condrólisis como la NAV llevan finalmente al proceso degenerativo total de la articulación
requiriendo de una artrodesis o artroplastía total para su solución.
Síndrome de pinzamiento fémoro-acetabular.
Es ocasionado por la prominencia del borde externo de la metáfisis relacionada al deslizamiento. Aunque desde
el punto de vista clínico no es frecuente, en forma radiológica se ha observado comúnmente aún en los casos
leves. Se evita únicamente con la restauración de la anatomía normal del extremo proximal del fémur (24).
Cuando ya está presente, es necesaria la osteoplastía.

Técnicas de salvamento de las secuelas

Artrodesis
Cuando el DECF es de largo tiempo de evolución, lleva a la coxartrosis, la cual, debe ser tratada para eliminar
el dolor y mejorar la función. Es posible efectuar la artrodesis de la cadera o la artroplastía total. El método de
elección es la artrodesis; la artroplastía no es recomendada debido al alto índice de aflojamiento y riesgo de
infección crónica, mismos que llevarán a nuevas artroplastías en corto tiempo. En pacientes menores de 25
años se han observado aflojamiento en un 50% de casos en 5 años (25).
La única indicación para artroplastía es la artrosis bilateral. Una cadera se trata mediante artrodesis y la otra
con artroplastía para mejorar la marcha.
Una artrodesis puede cambiarse a artroplastía en pacientes con lumbalgia o dolor de rodilla del mismo lado o de
la cadera contralateral, secundarias.
Osteoplastía.
En los casos de deslizamiento severo, pueden presentarse bloqueos para la movilidad de la cadera con dolor al
efectuarlos. En estos casos se indica la remodelación quirúrgica de las prominencias óseas que impiden el
movimiento libre por bloqueo mecánico entre el hueso prominente y el acetábulo. Debido a la remodelación
natural es necesario esperar ésta para definir la necesidad de la osteoplastía.
Artroplastía.
Utilizada en casos de artrosis secundaria a la deformidad o por condrólisis.

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