uta quesTunao @ rorocouo [SI MODULO PER LA RICHIESTA DI PASSAPORTO PER MAGGIORENNI (1) Ila sottosorito/a cittading italiano/a, dichiara soto la propria responsabilita ai sensi degli art. 48 e 47 D.PR. 445/2000, consapevole dalle sanzioni, anche penall, in cui pud incorrere in caso di dichiarazioni false 0 mendaci o di esibizione ai atto falso'o contenente dati non pid rispondent alla verita, cosi come disposto dall'art. 76 D.PA. 445/200: ii Foro conronue ORHAN ) = - 1 0 oon a ¢ a conosconza dl ot ota a reso dl pescopoo? 1) Suuainen cdowoai®) tio passaprto iui F Ha figli minor? 1 Unico esercente potesta genitoriale a NO ST WO ‘Avuti con: 1) 2) 3) 7 Rilascio ‘Applicazione Doppio capes passaporto timbro bilingue Passaporto = Delega al ritiro FISERVATO ALLUFFICIO I sottoseri testa che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza previo accertamento delle identit’ personal risultanti dalla esibi- rione/acquisizione dei suindicatl document! di riconoscimento. Attesta altesi che la foto su apposta riproduce Il richiedente. data presentazione istanza ‘timibro ulficio ricevente Fiemareatntemo dl retsngolobienco | Fo CONFORNE ORMAACAO r “ll "Ga pt etiogo « quailics dai BU. compotente i) i. allINFORMATIVA Al SENSI DELLART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI {D.Lg. nr. 196/2003) Gentile signorave, in relazione all'acquisizione e alla verifica delle Sue impronte digitali secondo quanto previsto dalla vigente normativa ai fini del rilascio del passaporto, La informiamo di quanto segue: + [I trattamento dei dati relativo all'acquisizione e verifica delle impronte digitali & improntato ai principi di correttezza, liceita, trasparenza e di tulela della riservatezza e dei diritti celinteressato. + lItitolare del trattamento dei dati & il Ministere degli Affari Esteri, oon sede in piazzale della Farnesina, 1 - 00194 Roma. ‘ll responsabile del trattamento & il Ministero dellinterno, presso cul @ istitulta la relativa banca dati Il trattamento & effeltuato esclusivamente da personale appositamente incaricato. Il trattamento oggetto della presente informativa & previsto della normativa europea e, in particolare dai regolamenti (CE) 1, 2252/2004 e n, 44/2009 e dal DM 303/014 del 23 giuigno 2009 ai fini di garanzia contro la contraffazione del documento, | dati suddetti, nel rispetto delia citata normativa, sono raccolti esclusvamente per le finalté sopra descritie. Non verr& richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre la foto @ Vimpronta digitale del dito indice (o, ove non disponibile, di altro dito medio, anulare o police) di entrambe le mani Le impronte digitali verranno inserite nel microchip contenuto nel passaporto, non saranno diffuse né saranno con- servate in banche dati di alcun tipo. Si rappresenta che trascorsi 30 giomni dal termine massimo (15 + 15 gg) per la conclusion delistruttoria senza che ilrichiedente abbia prowveduto al iio del passaporlo, Iufficio provvedera a cancellare le impronte digi- tali. Si rammenta infine che sara sempre possibile esercitare i ciritti di cui allart. 7 del Codice in materia ci protezione dei dati porsonali {D.Lg. n. 196/203) Data Firma RISERVATO ALL’UFFICIO (copia fotostatica fronte/retro deli documenta/i identita due fotografie conform alla normativa ICAO. (J eontributo amministrativo (per passaporto ordinario bollettino di e/e nr. 67422808 cotttbite senmialetathvo per passaporto temporaneo bollettino di e/e nt. 3810521 (Jeventnale veechio passaparto ( copia denuneia di veechio passaporto smarito o rubato dichiarazioni di assenso ( natla osta giudice tutelare /HSITO ACCERTAMENTI: “COpIcE ASSICORATA WANE ats ‘I Responsaile j visto: sramasca SIRIGETTA Si ARCaTIVIA S1SOSPENDE, Passporto Ondimaio (—) Oo Oo ao PasoporioTemporane| io vali terntoriale data... nil Respousabik. aa a + ilResponsibile ASSICURATA POSTETALIANENR, ‘TIMBRO UFFICIOISTAUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA PASSAPORTO PER MAGGIORENNI (1) La domanda compilata ¢ sottaseritta dal richiedente maggiorenne pud essere presentata in Italia nel luego dove Ii richiedente ha la residenza, domicilio 0 dimora, presso la Questura 0 il locale Commissariato di Pubblica Siourezza, ovvero in mancanza i questi al locale comancio Carabinieri, o presso gli uffici comunali, alfestero, presso le Rappresentanze Diplomatiohe @ Consolar Collegandosi al sito hitpsv/www. passaportonline poliziadisiato it & possibile prenotare data, ora e luogo per la presenta- Zione della domanda (2 E necessario allegare due fotografie, recent, identiche, trontali, a volto scoperto e a sfondo bianco, conform alle mo- dalita previste dalla normativa ICAO di cui al punto 7 della Devisione C(2005) 409 (8) Legge 21/11/1967 nr. 1185 articolo 3, Ai sensi dell'art.46, lettera aa) del D.P-R. 45/2000 nella domanda di passaporto Vistante dichiara di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazio- he di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civli e di provvedimenti amministrativiscritti nel casellario giu- diziale ai sensi della vigente normativa, (4) Codice scala cromatica occhi A= AZZURAI @=GRICI M=MARRONI N=NERI V=VERDI (6) In caso di smarrimento o furto allegare la denuncia presentata presso le Autorita competent. (6) ll Fichiadente & tenuto a dichiarare se ha figli minori ¢ le eventuali situazioni familiar e oi fatto (7) Assensoli di altro genitore esercente la responsabilité genitoriale o tutoria indipendentemente dal proprio stato civile. (8) Barrare ilf riquadrofi di richiestale. (8) Istanza motivata e documentata da parte del richiedente, (10) Compilare nel caso si intenda far iscrivere il cognome del coniuge sul passaporto. (11) Documento di identificazione in corso di validita o foto legalizzata. (12) Riservato al Pubblico Ufficiale competente a ricevere la documentazione. INDICAZION! GENERAL! + Anorma del Decrelo legge nr. 16/2009 il passaporto per i maggiorenni ha una validita di 19 anni. ‘+ Per irichiedenti con figii minori 8 richiesto 'assenso delfalt’o genitore indipendentemente dallo stato eivile (coniugato, convivante, saparato, divorziato) » lacdove si hanno figli da genitori diversi, occorre produrre tutti gli assensi @ in mancan- za dellassenso delfaliro genitore, ® necessario richiedere il nulla osta del Giudice Tutelare, +E possibile produrre l'assenso anche ai sensi del D.P.R, 445/200 allegando fetocopia ai un documento firmate ed in corso di vali ‘+ Qualora a conoscenza di precedenti provveciment ostativi al rilascio del passaporto non pit esecutivi, & possibile pro- durre il relative nulla osta da parte dall’Autorit& competente + Contre i provvedimenti emessi delle Autorita delegate al rilascio, il ricorso pud essere presentato ai sensi della legge 21/11/1967 nr. 1186 articolo 10. * La consegna del passaporto per delega 0 usufruendo del servizio Poste Italiane, viene effettuata senza la verifica dalle li presenti sul chip del documento. ‘I passaporto temperanco, come previsto dalla logge 20 noveribre 2009 nr. 186, costiluito da un libretto di 16 pagino, 8 filasciato nei documentati casi di impossibilté temporanea alla rilevazione celle impronte digitali (es. fratture ossee 0 forite acl ambo gli arti superion) o in tutti gli altri casi eccezionali di necesita © urgenza che rendane impossibile il rlascio di un passaporte ordinario, DA PRODURRE ALLATTO DELLA PRESENTAZIONE DELLISTANZA: a) Un documento d’identita valico del richiedente, b) Due fotografie icentiche, delle quali une legelizzata qualore la domanda non sia presentala personalmente dallinteres- sato, recenti, frontal, a yolto scoperto ¢ a sfonde bianco (normativa ICAO), ¢) Attestazione i versamento di € 42.50 esclusivamente mediante bollettino postale di conto corrente n. 67422808 intestate al Minister dell’Econamia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro - causele: “importo per il rilascio del pas- saporto elatironico” d) Un contributo amministrativo di € 73.50. €) Eventuale precedente passaporto. In caso di smarrimento o furto, allegare la denuncia presentata