Data Nascimento: ____/_____/_____ Idade_____anos

FICHA CLÍNICO-NUTRICIONAL Nome:______________________________________________________

ATENDIMENTO INDIVIDUAL – ADULTO ___________________Sexo:________Natural.:____________________
End.:_______________________________________Tel.:______________

Pressão Pressão
Classificação
P.A Sistólica Diastólica FC Data de atendimento: _____/_____/_____
Inicial

1. DADOS PESSOAIS
Escolaridade:______________________________Profissão:_____________________________________________
Renda familiar:( )abaixo de 400reais( )de 400 a 1000reais( )de 1000 a 2000( )de 2000 a 5000( )Acima
Nº pessoas resid:________ ( ) idoso ( ) adulto ( ) adolescente ( ) criança ( )Gestante
Saneamento básico: ( ) água encanada ( ) esgoto ( ) coleta de lixo
2. DADOS CLÍNICOS
Queixa principal e Patologias atuais:______________________________________________________________
Sinais e sintomas
Azia ( ) Polifagia ( ) Flatulência ( )
Disfagia ( ) Poliúria ( ) Constipação ( ) Qtos dias__________
Náusea ( ) Polidpsia ( ) Diarréia ( ) Qtos dias__________
Vômito ( ) Nictúria ( ) Outros ( ) ___________________________________
Prótese dentária: ( ) não ( ) superior ( ) inferior ( ) com ausência dentária, sem prótese
Dificuldade de mastigação: ( ) sim ( ) não Explicar:________________________________________

3. DOENÇAS PREGRESSAS:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4. DADOS FAMILIARES Pais Irmãos Avós
Doenças Cardiovasculares ( ) ( ) ( )
Hipertensão Arterial ( ) ( ) ( )
Diabetes Mellitus ( ) ( ) ( )
Obesidade ( ) ( ) ( )
Câncer ( ) ( ) ( )
Outros ( ) ( ) ( ) especificar ________________________

5. MEDICAMENTO ( ) sim ( ) não qual____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
6. ETILISMO ( ) sim ( ) não qtd/dia______________
7. TABAGISMO ( ) sim ( ) não qtd/dia______________ qtos anos___________________
8. CONSUMO DE: Café ( ) sim ( ) não qtd/dia_______ ( ) Adoçante ( ) Açúcar
Refrigerante ( ) sim ( ) não qtd/dia______________
Água qtd/dia______________
9. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR____________________________________________________________________
10. AVERSÃO ALIMENTAR_________________________________________________________________________

11. AVALIAÇÃO DO PADRÃO DE CONSUMO ALIMENTAR D – Diariamente S – Semanalmente M – Mensalmente

FREQ FREQ
GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição
12. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
D S M D S M
Leite Integral/Desn. Hortaliças
Estatura _____cm ESTADO NUTRICIONAL (IMC) IMC: kg/m2
Iogurte/coalhada
Peso atual _____kg ( ) Baixo Peso Frutas
Queijo branco/amar
Peso usual _____kg ( ) Eutrofia Massa/macar/pizza
Carne bovina/suína
Peso ideal _____kg ( ) Sobrepeso Doces
Carne de ave ( ) Obesidade Circ.Abdo. ______cm
Açúcar/ ( )Risco para DCV ( )Não há risco p/ DCV
adoçante
PCT (mm):____
Carne de peixe PCB (mm):____ PSE (mm):____PSI (mm):_____ % GC:____
Refresco/Refriger.
CB (cm):_____
Cereais/ Arroz CMB (cm):_____ Manteiga/Margarina
Exames bioquímicos – Citar os alterados (Data de resultado,
Ovo nome do exame seu valor e o que ele significa –
Condimentos
Fazer uma breve analise de cada resultado alterado)________________________________________________________
Leguminosas Frituras
Conclusão: O paciente faz uso _________________de alimentos energéticos, ___________ de alimentos
_______________________________________________________________________________________________________
construtores e _____________ consumo de alimentos reguladores.
_______________________________________________________________________________________________________
energéticos, ___________ ingestão de alimentos construtores e _____________
Atividade física: leve moderadaMaterial Elaborado
intensa pelas Nutricionistas Guedes,MCS; DeBoni, MS; Ypiranga,L e Furumoto, RVA. BSB,1994.
Qual_____________________________________________freqüência____________________________________________
Material Adaptado pela Nutricionista Ariana Abreu BSB,2006
Material readaptado pela Nutricionista Juliana Araújo BSB,2009
Objetivos nutricionais: ________________________________________________________________________________

Conduta nutricional: VET_____________kcal _____________________refeições/dia

13. CONSUMO HABITUAL DE ALIMENTOS
HORÁRIO E LOCAL DESCRIÇÃO DOS ALIMENTOS COM A QUANTIDADE EM UNIDADES CASEIRAS GRAMAS KCAL
Café da manhã

Hora:
Local:

Lanche da Manhã
Hora:
Local:

Almoço

Hora:
Local:

Lanche da Tarde
Hora:
Local:

Jantar

Hora:
Local:
Ceia
Hora:
Local:

Detalhes do recordatório: CHO: LIP: PTN: VET : KCAL

*COLOCAR O RESULTADO EM GRAMAS E PORCENTAGEM DOS MACRONUTRIENTES.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins, que as informações nesta ficha fornecidas por mim são verdadeiras, por livre
e espontânea vontade. Cabem ao atendimento nutricional a responsabilidade e sigilo sobre as mesmas.

Brasília/DF, ______ de JANEIRO de 2012.

____________________________________
Cliente

Material Elaborado pelas Nutricionistas Guedes,MCS; DeBoni, MS; Ypiranga,L e Furumoto, RVA. BSB,1994.
Material Adaptado pela Nutricionista Ariana Abreu BSB,2006
Material readaptado pela Nutricionista Juliana Araújo BSB,2009
Material Elaborado pelas Nutricionistas Guedes,MCS; DeBoni, MS; Ypiranga,L e Furumoto, RVA. BSB,1994.
Material Adaptado pela Nutricionista Ariana Abreu BSB,2006
Material readaptado pela Nutricionista Juliana Araújo BSB,2009
 Material Elaborado pelas Nutricionistas Guedes,MCS; DeBoni, MS; Ypiranga,L e Furumoto, RVA. BSB,1994.
Material Adaptado pela Nutricionista Ariana Abreu BSB,2006
Material Elaborado pelas Nutricionistas Guedes,MCS;Material
DeBoni,readaptado
MS; Ypiranga,L
pela eNutricionista
Furumoto, RVA. BSB,1994.
Juliana Araújo BSB,2009
Material Adaptado pela Nutricionista Ariana Abreu BSB,2006
VET do recordatório:____________KCAL