Sei sulla pagina 1di 2

ELENCO UNICO SCRUTATORI – Richiesta inclusione

Art. 9 Legge 30/04/1999 n. 120

AL SIG. SINDACO
del Comune di
TRAPANI

OGGETTO: Richiesta di iscrizione nell’elenco delle persone idonee all’ufficio di scrutatore


(da presentare entro il 30 novembre c.a.)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________

nato/a a _____________________________ il _____________________ residente in Trapani nella

Via____________________________________________________________________________________

Visto che, con pubblico manifesto si invitano gli elettori di questo Comune, che intendono iscriversi
nell’elenco delle persone idonee all’Ufficio di scrutatore di seggio elettorale a farne richiesta,
mediante domanda da inoltrare o presentare alla Commissione Elettorale Comunale,

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco delle persone idonee all’ufficio di scrutatore.


A tal fine
DICHIARA

 essere elettore del Comune;


 essere in possesso del titolo di studio della scuola dell’obbligo:

_________________________________________________________________________
(per i nati prima del 01/01/1952 è sufficiente la licenza elementare)

 di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361
(1) e dell’art. 23 del D.P.R. 16/05/1960 n. 570 consapevole delle responsabilità penali
in caso di false dichiarazioni.

Conferisco il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs. n. 196/2003
ed al fine di eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale comunico i seguenti recapiti:

tel/cell._____________________________ e-mail ____________________________________

pec_____________________________________________________

____________________________ ____________________________
luogo e data il richiedente

(1) Artt. 38 del DPR n. 361/1957 e 23 del DPR n. 570/1960


 i dipendenti del Ministero dell’Interno, dell’ente Poste, delle telecomunicazioni e dei trasporti;
 gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;
 i medici provinciali, gli ufficiali sanitari e i medici condotti;
 i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare
servizio presso gli uffici elettorali comunali;
 i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.