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Crianças e adolescentes também podem

apresentar transtornos mentais


Conheça os sintomas mais comuns e saiba identificá-los.

Introdução

Ainda é de desconhecimento geral que crianças e adolescentes podem apresentar


transtornos mentais, bem como há uma dificuldade de diagnóstico e pessoas treinadas
para realizarem esse diagnóstico. Por causa disso, no ano de 2004, foi lançado um
manual para orientação de programas de conscientização para a identificação de
transtornos mentais em crianças, intitulado de “Expanding awareness of in adolescence
– Awareness program manual” (Expansão da Consciência em Saúde Mental na Infância
e Adolescência – Manual para um Programa de Conscientização).

Esse manual contou com a coordenação de Christina W. Hoven, psiquiatra da Columbia


University-New York State Psychiatric Institute, e apoio de The Presidential World
Psychiatric Association (WPA) em coolaboração com The World Health Organization
(WHO) e The International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions (IACAPAP). Embora de grande valia e importância na orientação de
programas de conscientização para a saúde mental, esse Manual ainda não conta com
uma versão traduzida para o português disponibilizada à população em geral.

As orientações que esse Manual oferece focam em como desenvolver uma campanha de
conscientização em níveis: nacional, comunitária e individual; e quais as informações
são necessária para apoiar uma campanha e as técnicas para a implementação da
campanha.

Esse Manual foi utilizado em um estudo que testou um programa para a conscientização
da possibilidade de suicídio em crianças e adolescentes, que englobou diversos países
emergentes, incluindo o Brasil, obtendo resultados positivos. Segundo os pesquisadores,
o estudo demonstrou o potencial de uma pesquisa em saúde mental com uma
administração rigorosa nos métodos de pesquisa em regiões emergentes, oferecendo
uma maior probabilidade de intervenções destinadas a satisfazer as necessidades
específicas de populações com menor poder aquisitivo (HOVEN et al., 2009).

Transtornos mentais e sintomas

Segundo o Manual citado, os sintomas mais comuns e semelhantes na maioria dos


transtornos mentais em crianças e adolescentes incluem:

• Irritabilidade;
• Comportamento despreocupado;
• Explosões frequentes;
• Retirada social;
• Reclamações físicas frequentes.
Como é difícil de ser identificado os transtornos mentais em crianças e adolescentes, é
necessário avaliar os prejuízos funcionais apresentados, que são indícios contundentes.
Os prejuízos funcionais podem ser definidos como uma dificuldade de se realizar
atividades do dia-a-dia, como relações interpessoais, escola, lazer, etc. (HOVEN et al.,
2004).
Contudo, os transtornos mentais específicos podem apresentar sintomas também
específicos, demonstrados a seguir, com base no Manual citado.

Depressão

Depressão em crianças e adolescentes é um transtorno sério e está aumentando em


prevalência nos últimos anos. Calcula-se que 2,5% das crianças e 8,3% dos adolescentes
podem apresentar depressão a qualquer hora, e até 7% desses adolescentes deprimidos
podem cometer suicídio. Os sintomas comuns da depressão em crianças e adolescentes
incluem:

• Tristeza frequente, persistente ou choro;


• Diminuição do interesse em atividades agradáveis;
• Isolamento social ou comunicação pobre;
• Quantidade incomum de tempo só;
• Aumento da irritabilidade, raiva ou hostilidade;
• Reclamações físicas frequentes;
• Comportamento autodestrutivo ou conversa sobre suicídio;
• Baixa autoestima e culpa.

Transtorno bipolar (também chamado de maníaco-depressivo)

Esse transtorno é diagnosticado em geral na adolescência. Um número crescente de


adolescentes tem sido diagnosticado como bipolar. Uma pessoa que é bipolar tem
períodos alternados de mania e de depressão (a depressão, os sintomas estão descritos
acima).

Os sintomas da fase de mania incluem:

• Autoestima inflada;
• Diminuição da necessidade de sono;
• Comportamento de alto risco;
• Fala ou pensamentos rápidos.

É importante diagnosticar o transtorno bipolar prematuramente, pois, há um risco


significativo de suicídio para essas pessoas. Também, se os adolescentes bipolares são
diagnosticados erroneamente como tendo depressão, a eles podem ser administrados
medicamentos incorretos que pioram os sintomas ao invés de ajudar.

Transtornos de ansiedade

Os transtornos de ansiedade também são altamente prevalentes na infância. Enquanto


alguma ansiedade é habitual, a ansiedade que interfere no comportamento normal e
funcional, na escola, lazer, etc., pode ser um sinal de um problema mais sério.
Aproximadamente 13% das crianças e adolescentes podem sofrer de um transtorno de
ansiedade durante um período de seis meses. Os sintomas mais comuns incluem:

• Muitas preocupações sobre coisas antes de estas acontecerem;


• Preocupações ou interesses constantes sobre o desempenho escolar, amigos, jogos
esportivos, etc.;
• Pensamentos ou ações repetitivos;
• Medos extremos de cometer erros;
• Baixa autoestima.

Também há vários tipos específicos de transtornos de ansiedade que deveriam ser


notados. Estes apresentam sintomas distintos e podem requerer tratamentos diferentes.
Os vários tipos são:

• Fobias: medos irreais e excessivos sobre uma certa situação ou objeto.


• Transtorno de ansiedade social: ansiedade opressiva e autoconsciência excessiva em
relação aos outros.
• Transtorno de ansiedade generalizada: preocupação extrema e irreal sobre atividades
da vida em geral.
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): pensamentos repetitivos e/ou intrusivos,
comportamentos compulsivos (repetitivos) que interferem no funcionamento ou causam
angústia.

Transtorno de estresse pós-traumático (TSPT)

Eventos extremamente rompantes – como violência, guerra, desastres naturais ou abuso


– podem causar traumas psicológicos em crianças e adolescentes. Uma reação por
algum tempo para o trauma não é incomum, incluindo extrema ansiedade, pesadelos,
choro, irritabilidade, retirada social, culpa ou outros sintomas. Porém, quando esses
sintomas (reações) não diminuem ao longo do tempo, podem ser indicativos do
desenvolvimento de TSPT. Os sintomas incluem:

• Re-experimentação do evento traumático em situações percebidas como similares;


• Falta rotineira de lembranças do evento ou uma falta geral de responsabilidade (por
exemplo, interesses diminuídos ou um senso de ter uma falta de futuro);
• Aumento nas perturbações do sono, irritabilidade, concentração pobre, reações de
susto e comportamentos regressivos.

Transtornos de conduta

Enquanto todas as crianças, às vezes, exibirão comportamentos de oposição, crianças e


adolescentes com transtorno de conduta apresentam problemas mais sérios no
funcionamento social e familiar. Por exemplo, calcula-se que 5,5% das crianças e
adolescentes possuam um problema de comportamento agressivo.
Essa desordem também coloca uma criança ou adolescente em risco mais alto para o
comportamento suicida. Alguns sintomas desse transtorno incluem:

• Agressão dirigida a pessoas ou animais;


• Destruição de propriedade;
• Furto ou roubo;
• Violação séria de regras.

É especialmente importante observar, porém, que crianças ou adolescentes que exibem


tais sintomas podem ter outros problemas de saúde mental. O que exige um diagnóstico
diferencial.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

Enquanto todas as crianças ou adolescentes são eventualmente hiperativos ou


impulsivos, os com TDAH apresentam problemas de comportamento mais severos que
podem interferir no funcionamento da escola, lazer, família, etc.

O TDAH é observado em 3 a 5% das crianças, e pode ser caracterizado por:

• Distração e dificuldade de prestar atenção;


• Falar muito e dificuldade de jogar ou brincar quietamente;
• Dificuldade de seguir orientações múltiplas;
• Dificuldade de permanecer sentado.

Abuso de álcool e drogas

O abuso de álcool e drogas pode ser um problema significativo, particularmente para


adolescentes. Depressão e outros transtornos podem conduzir a tal abuso, como as
tentativas individuais para se “automedicar”. Enquanto muitos adolescentes
experimentarão álcool e drogas, o abuso pode conduzir a consequências sérias para a
saúde. Algum dos sintomas são:

• Fadiga e/ou reclamações repetidas sobre a saúde;


• Olhos vermelhos e vítreos, e/ou uma tosse duradoura;
• Mudanças súbitas de personalidade ou humor;
• Comportamento irresponsável e julgamento pobre;
• Perda do interesse comum nas atividades;
• Argumentações sem sentido, quebra de regras e/ou retirada da família.

Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares iniciam-se frequentemente na adolescência, e é mais comum


em meninas. Pode ser caracterizado por uma relação distorcida com a alimentação e
uma obsessão com o peso e a forma do corpo. Alguns sintomas são:

• Intenso medo de ganhar peso;


• Recusa de manter o peso corpóreo esperado para a idade ou altura;
• Episódios periódicos de alimentação excessiva;
• Comportamento compensatório para prevenir ganho de peso (como vomitar, usar
laxantes e pílulas para o emagrecimento).

Esquizofrenia
A esquizofrenia surge principalmente na adolescência e pode ser difícil de diagnosticar.
Há vários tipos de esquizofrenia, mas em todos os tipos se observa angústia; às vezes,
falta de limites apropriados do “eu”; e, geralmente, dificuldade de avaliar com precisão
os pensamentos pessoais. Os sinais na adolescência incluem:

• Comportamento estranhos ou fala;


• Confusão do sobre a realidade;
• Pensamentos paranóicos (de perseguição);
• Ansiedade severa e medos;
• Problemas sociais.

Autismo

O autismo é um transtorno do desenvolvimento, frequentemente diagnosticado em torno


dos três anos de idade. Enquanto os critérios para o diagnóstico do autismo e subtipos
estão sendo continuamente refinados, o aspecto central do transtorno é um prejuízo no
funcionamento social de modo geral, que inclui:

• Respostas impróprias a situações sociais;


• Prejuízos na comunicação;
• Falta de reciprocidade emocional;
• Falta de expressões faciais ou contato visual;
• Fracasso para desenvolver relações normais com o outro;
• Restrição de comportamentos e gestos, frequentemente repetitivos.

Retardo mental

Aproximadamente 1% da população é diagnosticada com retardo mental, que significa


um déficit no comportamento adaptável e uma inteligência abaixo da população em
geral. O retardo mental varia de moderado para severo. Com o mudar das atitudes
sociais e novas compreensões, muitas das pessoas com graus moderados podem
apresentar uma vida produtiva e relativamente normal. As pessoas com graus mais
severos também podem chegar a aprender um papel significativo em suas famílias.

Outros transtornos

Há outros transtornos em crianças e adolescentes não descritos acima, incluindo vários


problemas de desenvolvimento e inaptidões. Alguns transtornos mentais podem ser
relacionados a condições médicas, e podem ser sérios o bastante para necessitar de
intervenção médica prolongada. É importante observar que tais transtornos podem
resultar em estigma social severo, tornando as crianças e adolescentes susceptíveis para
o abuso, a negligência ou o abandono.

Opções de tratamento

Todos os transtornos mentais, na atualidade, possuem uma diversidade de opções de


tratamento que incluem medicações e psicoterapias. Os transtornos mentais são
tratáveis, e quanto mais cedo é realizado o diagnóstico, mais promissores serão os
resultados do tratamento. Se uma criança ou adolescente apresentar os sintomas de um
dos transtornos descritos neste artigo, deve-se buscar o auxílio de um médico em
primeiro lugar, em geral, do pediatra responsável pelo atendimento dessa criança ou
adolescente.

Referências

HOVEN, C. W. et al. Expanding awareness of in adolescence – Awareness program


manual. The Presidential World Psychiatric Association (WPA), The World Health
Organization (WHO), The International Association for Child and Adolescent
Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP), 2004. Disponível em:
http://www.icaf.org/resources/papers/awareness_program_manual.pdf
HOVEN, C. W. et al. Awareness in nine countries: A public health approach to suicide
prevention. Legal Medicine, no prelo.

Autor: Marli Appel – Equipe Sis.Saúde


Fonte: Vide Referências
16.03.2013 às 00h13 > Atualizado em 16.03.2013 às 21h59

Fique atento aos transtornos psicológicos


nas crianças
Desordens não são raras. Em casa e na escola, deve-se ter
atenção aos sinais que a criança pode apresentar

Rio - Felipe não para quieto. Está sempre a mil por hora e só se desliga quando dorme.
Não presta atenção em nada e vai mal no colégio. Ana, de 15 anos, até pouco tempo era
alegre e divertida. Hoje se mostra desmotivada e desatenta. Histórias como as de Felipe
e Ana são mais comuns do que se pensa.

São crianças e adolescentes que sofrem de transtornos psicológicos; uma lista grande,
que inclui déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), bullying, dislexia, anorexia,
depressão, entre outros. Porém todos têm solução, diz o psiquiatra Gustavo Teixeira,
que acaba de lançar “Manual dos transtornos escolares - Entendendo os problemas de
crianças e adolescentes na escola” (BestSeller).

Membro da Academia Americana de Psiquiatria para Infância e Adolescência, Teixeira


afirma que 20% de crianças e adolescentes no mundo precisam de alguma ajuda na área
de saúde mental. E o diagnóstico da queixa depende de detalhado estudo clínico e
avaliação comportamental completa; envolvendo família, pais e professores.

Isso para não correr o risco de a criança ter um diagnóstico errado. Pesquisa da Anvisa
mostrou que o consumo da droga tarja preta para TDAH aumentou 75% na faixa de 6 a
16 anos, entre 2009 e 2011, no Brasil. Segundo Teixeira, a incidência mundial de TDAH
fica em torno de 4% da população. “Temos um número grande de casos de TDAH não
diagnosticados, não tratados. Por outro lado, é possível que existam erros no
diagnóstico, porque há poucos especialistas. A medicação, bem indicada, é segura e
eficaz”.
Ele lembra que outro transtorno que merece atenção na infância é a depressão, que tem
incidência de 2%, aumentando para até 6% entre adolescentes. “Tive pacientes de 4
anos com depressão. O tratamento em casos leves e moderados inclui terapia cognitivo-
comportamental e orientação à família e à escola. Em situações graves, pode-se receitar
antidepressivos”.

Já o transtorno bipolar do humor tem diferenças quando comparado ao do adulto.


Irritação explosiva, impulsividade, alterações súbitas de humor, menos necessidade de
sono e agressividade são alguns dos sintomas, alerta Teixeira. “Quanto mais cedo os
transtornos são tratados, melhor o resultado. Daí a importância de pais, responsáveis e
professores não negligenciarem mudanças de comportamento em seus filhos”.

Escola deve debater o tema em sala

O bullying, termo do inglês que define comportamento violento dos estudantes, é um


dos transtornos que mais preocupa pais e professores; diante dos atos de agressão física,
verbal ou moral, praticados de forma repetitiva, sem motivação evidente.

“Hoje, o que mais cresce é o bullying na internet. Casos graves estão ligados a
transtornos mais sérios, como depressão. A escola deve criar estratégias para tornar o
ambiente saudável e acolhedor. Fazer palestras sobre o tema é o primeiro passo”, diz
Teixeira.

Outra medida é não tolerar o bullying; e estimular as denúncias. E oferecer apoio


psicológico. “Todos sofrem com essa violência, não apenas os alvos”, diz.

Reportagem: Antônio Marinho


Transtorno de Conduta - Delinqüência

Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar


precocemente um comportamento violento, reagindo
agressivamente a tudo e a todos.
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Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais problemáticos


tem sido o chamado Transtorno de Conduta, anteriormente (e apropriadamente)
chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente
de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses (segundo a
CID10). E é um diagnóstico problemático, exatamente por situar-se nos limites da
psiquiatria com a moral e a ética, sem contar as tentativas de atribuir à delinqüência
aspectos também políticos.

Sem dúvida, trata-se de um sério problema comportamental, entretanto, muitos são os


autores que se recusam a situá-lo como uma doença, uma patologia capaz de isentar seu
portador da responsabilidade civil por seus atos, responsabilidade esta comum a todos
nós.

De fato, soa estranho a alguns psiquiatras a necessidade de se considerar "doença" um


quadro onde o único sintoma é uma inclinação voraz ao delito. No mínimo, seria de
bom senso à medicina ter em mente que, “para problemas médicos aplicam-se soluções
médicas e para problemas éticos... devem ser aplicadas soluções éticas”.

Para ser considerado Transtorno de Conduta, esse tipo de comportamento problemático


deve alcançar violações importantes, além das expectativas apropriadas à idade da
pessoa e, portanto, de natureza mais grave que as travessuras ou a rebeldia normal de
um adolescente, ainda que extremamente enfadonhos. Este tipo comportamento
delinqüencial parece preocupar muito mais os outros do que a própria criança ou
adolescente que sofre da perturbação.

O portador de Transtorno de Conduta pode não ter consideração pelos sentimentos


alheios, direitos e bem estar dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa
e remorso que caracteriza as "boas pessoas". Normalmente há, nesses delinqüentes,
uma demonstração de comportamento insensível, podendo ter o hábito de acusar seus
companheiros e tentar culpar qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais
más ações. A baixa tolerância a frustrações das pessoas com Transtorno de Conduta
favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e
desaforado.

Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em tolerar as


dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em sociedade, uma falta
de capacidade em lidar com os problemas do cotidiano ou com as situações onde as
coisas não saem de acordo com o desejado.
Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar precocemente um comportamento
violento, reagindo agressivamente a tudo e a todos, supervalorizando o seu exclusivo
prazer, ainda que em detrimento do bem-estar alheio.

Elas podem também exibir um comportamento de provocação, ameaça ou intimidação,


podem iniciar lutas corporais freqüentemente, inclusive com eventual uso de armas ou
objetos capazes de causar sério dano físico, como por exemplo, tacos e bastões, tijolos,
garrafas quebradas, facas ou mesmo arma de fogo.

Outra característica no comportamento do portador de Transtorno de Conduta é a


crueldade com outras pessoas e/ou com animais. Não é raro que a violência física possa
assumir a forma de estupro, agressão ou, em outros casos, homicídio.

O padrão de comportamento no Transtorno de Conduta se caracteriza pela violação dos


direitos básicos dos outros e das normas ou regras sociais. Esse comportamento pode ser
agrupado em 4 tipos principais:

1. conduta agressiva que causa ameaça ou danos a outras pessoas e/ou


animais;
2. conduta não-agressiva, mas que causa perdas ou danos a
propriedades;
3. defraudação e/ou furto e;
4. violações habituais de regras.

As perturbações do comportamento no Transtorno de Conduta acabam por causar


sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma
espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional,
repressões sociais, rebeldia, mais transtorno de conduta. O Transtorno de Conduta é
um diagnóstico especialmente infantil ou da adolescência pois, depois dos 18 anos,
persistindo os sintomas básicos (contravenção), o diagnóstico deve ser alterado para
Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Outra característica do Transtorno de Conduta é que esse padrão sociopático de


comportamento costuma estar presente numa variedade de contextos sociais e não
apenas em algumas circunstâncias, ou seja, não só na escola, não só no lar, só na rua...,
por exemplo. O portador desse transtorno causa mal estar e rebuliço na comunidade em
geral.

O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, tendo


em vista a possibilidade dos sintomas serem indício de alguma outra patologia, como
por exemplo, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, ou Retardo Mental,
Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Devido
à excelente capacidade das pessoas com Transtorno de Conduta manipular o ambiente e
dissimular seus comportamentos anti-sociais, o psiquiatra precisa recorrer a informantes
para avaliar com mais precisão o quadro clínico.

Também a destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto característico do


Transtorno de Conduta, podendo incluir a provocação deliberada de incêndios com a
intenção de causar sérios danos ou destruição de propriedade de outras maneiras, como
por exemplo, quebrar vidros de automóveis, praticar vandalismo na escola, etc.
Atualmente a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de Transtorno de Conduta
com base na idade de início, isto é, o Tipo com Início na Infância e Tipo com Início na
Adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer de 3 formas: leve, moderada ou
severa.

Tipos Com Início na Infância


Neste tipo de Transtorno de Conduta um dos critérios de diagnóstico é que ele aparece
antes dos 10 anos. Os portadores de Transtorno de Conduta com Início na Infância são,
em geral, do sexo masculino, freqüentemente demonstram agressividade física para com
outros, têm relacionamentos perturbados com seus pais, irmãos e colegas, podem ter
concomitantemente um Transtorno Desafiador Opositivo e, geralmente, apresentam
sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta antes da
puberdade. Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para Transtorno de
Conduta) estão mais propensos a desenvolverem o Transtorno da Personalidade Anti-
Social na idade adulta.

Com Início na Adolescência


Este tipo de Transtorno de Conduta, ao contrário do anterior, se caracteriza pela
ausência de sinais característicos da conduta sociopática antes dos 10 anos de idade. Em
comparação com o Transtorno de Conduta com Início na Infância, esses indivíduos
estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter
relacionamentos mais normais com seus familiares e colegas. Quanto mais tardio for o
início do quadro, menos propensos estão as pessoas de desenvolver um Transtorno da
Personalidade Anti-Social na idade adulta. Aqui a incidência entre homens e mulheres é
quase o mesmo.

Níveis de Gravidade
Leve
No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de comportamento, e tais
problemas causam danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo,
mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem permissão.

Moderado
O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre
"leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo,
uso de fumo e/ou outra droga.

Severo
Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do Transtorno de
Conduta, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado,
crueldade
física, uso de arma, roubo com confronto com a vítima, arrombamento e invasão.

Classificação
Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de Conduta é
saber onde, dentro da psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa categoria de
diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de Transtornos de Comportamentos
Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e Opositivo e o Transtorno de
Conduta, propriamente dito, sob o código 312.8. Na CID.10 os Transtorno de Conduta
são chamados de Distúrbios de Conduta e estão classificados como uma categoria
isolada no código F91.

Quando dissemos no início que os Transtornos de Conduta se situam nos limites da


psiquiatria com a moral e a ética, é porque o diagnóstico desses casos se baseia em
conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas conseqüências que as relações
sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a argüição das pessoas. O
comportamento de portadores de Transtorno de Conduta é definitivamente "mau" para
todos os envolvidos.

Com freqüência o resultado desse tipo de conduta, além dos dissabores à boa
convivência social, acaba por determinar investimentos em classes de educação
especial, colocações em lares adotivos, hospitais e clínicas psiquiátricas e programas de
tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da periculosidade social à qual toda
sociedade se sujeita. Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência
acabem por desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes
policiais, jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem
(transformando-se em Transtornos Anti-Social da Personalidade), a regra será perda de
emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos.

Uma vez que os Transtornos de Conduta se apresentam, há uma forte tendência do


entorno sócio-familiar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do
sistema policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda,
empurrando-o definitivamente para a marginalidade.

Sintomas
Como dissemos, as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca empatia e
pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Elas podem ter
uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e emocionais (dos outros) e
não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral ou remorso.
Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a
expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem
remorso sempre que isso resultar em benefício próprio.

Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e tentar culpar outras
pessoas por seus atos. Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima
tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando
contrariados. O Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início
precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos
imprudentes e arriscados.

Os comportamentos do Transtorno de Conduta podem levar à suspensão ou expulsão


da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais, doenças
sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e ferimentos por acidentes ou lutas
corporais.
Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo desenvolve
maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Comportamentos menos
severos (por ex., mentir, furtar em lojas, entrar em lutas corporais) tendem a emergir
primeiro, enquanto outros (por ex., roubo, estupro...) tendem a manifestar-se mais tarde.
Entretanto, existem amplas diferenças entre os indivíduos, sendo que alguns se
envolvem em comportamentos mais prejudiciais em uma idade mais precoce.

Curso e Prevalência
O diagnóstico de Transtorno de Conduta é importante, tendo em vista o grande número
de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos anti-sociais e
agressivos, notadamente depois da criação do Estatuto do Menor e do Adolescente.

Interessa ao sistema (família, juizado de menores e polícia, nessa ordem) que


adolescentes problemáticos sejam deixados aos cuidados médicos e psiquiátricos,
poupando a muitos o dissabor de se deparar com o fato de "não ter o que fazer". Boa
parte da importância do diagnóstico está no fato de, muito freqüentemente, o
Transtorno de Conduta ser um precursor do Transtorno Anti-social no adulto.

De modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com Transtorno Anti-social da


personalidade na ausência de uma história pregressa Transtorno de Conduta na infância
ou adolescência. Apesar dos modismos atrelados ao comportamento inconseqüente e
irrequieto da juventude, as estatísticas sobre a delinqüência refletem o fato de que,
embora algum tipo de comportamento delinqüente seja relativamente comum na
adolescência, apenas um pequeno percentual de jovens torna-se infrator crônico ou anti-
social depois de adulto.

Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas classes
sociais mais baixas, notadamente em famílias que apresentam, concomitantemente,
instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade infantil e incidência mais
alta de doenças mentais graves.

Entretanto, essa não é uma opinião unânime, acreditando-se que entre o comportamento
delinqüencial das classes mais baixas e mais altas haja diferenças apenas no modo de
apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais pobres
têm mais esse transtorno.

A prevalência do Transtorno de Conduta tem aumentado nas últimas décadas, podendo


ser superior em circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. As taxas variam
amplamente, mas têm sido registradas, para os homens com menos de 18 anos, taxas
que variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9%. O Transtorno de
Conduta pode se iniciar já aos 5 ou 6 anos de idade, mas habitualmente aparece ao final
da infância ou início da adolescência.

O início após os 16 anos é raro. Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos
portadores o Transtorno de Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto,
acreditamos que essa visão otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma
evolução benéfica do quadro. O início muito precoce indica um pior prognóstico e um
risco aumentado de Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos
Relacionados a Substâncias na vida adulta. As pessoas que não apresentam mais o
quadro delinqüencial depois de adulto eram, exatamente, aquelas que tinham essa
postura motivada por modismo ou adequação ao grupo social.

De fato, não se tratava de Transtorno de Conduta propriamente dito. É por isso que
muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente aqueles com Início na
Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem um ajustamento social e
profissional satisfatório na idade adulta. De verdade, uma proporção substancial de
pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta continua apresentando, na idade
adulta, comportamentos próprios do Transtorno Anti-Social da Personalidade.

Diagnóstico
O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o comportamento anti-
social continuar por um período de pelo menos seis meses, e assim representar um
padrão repetitivo e persistente. Devem estar presentes algumas características
importantes para o diagnóstico:

1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo


falsificação).
2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na
casa dos pais (ou em um lar adotivo) ou uma vez sem retornar.
3. Mentira freqüente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).
4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.
5. Gazetas freqüentemente na escola (para pessoa mais velha, ausência ao
trabalho).
6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.
7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação
de incêndio).
8. Crueldade física com animais.
9. Forçar alguma atividade sexual com ele ou ela.
10. Uso de arma em mais de uma briga.
11. Freqüentemente inicia lutas físicas.
12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira,
extorsão, roubo à mão armada).
13. Crueldade física com pessoas.
Causas
Não está estabelecida ainda uma causa única para o Transtorno de Conduta. Uma
multiplicidade de diferentes tipos de estressores sociais e a vulnerabilidade de
personalidade parece associado com esses comportamentos anti-sociais. Durante muitos
anos, as teorias sobre comportamentos eram de natureza sociológica. O princípio básico
desta tendência afirmativa era que jovens socialmente e economicamente
desprivilegiados, incapazes de adquirirem sucesso através de meios legítimos e
socialmente aceitos, se voltariam para o crime.
Atualmente os sociólogos têm se mostrado mais dispostos a considerar como fatores
causais a integração entre características individuais e forças ambientais. Certamente
devem influenciar no desenvolvimento do Transtorno de Conduta as atitudes e
comportamentos familiares, assim como a exclusão sócio-econômica, a má distribuição
de rendas, a inversão dos valores, a desestrutura familiar e mais um sem número de
ocorrências sociais, políticas e econômicas propaladas por pesquisadores das mais
variadas áreas.

De qualquer forma essas tentativas de explicações causais são sempre muito vagas e
imprecisas. É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares
adversas e caóticas com delinqüência, pois, como se exige em medicina, não se observa
constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de famílias
conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência, enquanto seus
irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.
Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinqüentes
sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com perturbações
comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um quadro de abuso físico e/ou
sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.

Existem estudos mostrando relações entre certos tipos de violência episódica e


transtornos do SNC, particularmente do sistema límbico. Alguns portadores de
Transtornos de Conduta podem mostrar, no exame clínico, sinais e sintomas
indicativos de algum tipo de disfunção cerebral.

Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos Transtornos


de Conduta é o de Hiperatividade com Déficit de Atenção, outras vezes o diagnóstico se
confunde com casos atípicos de depressão grave em crianças e adolescentes.

fonte psiqueweb GJ Ballone


Dificuldades de Aprendizagem

Embora se tente definir e especificar o que é uma Dificuldade de


Aprendizagem, não existe ainda uma definição consensual acerca
dos critérios e nem mesmo do termo.
| Infância e Adolescência |

A atribuição multifatorial para as causas dos problemas psiquiátricos, chamado de


aspecto bio-psico-social, é bastante ilustrado na questão da criança escolar. Ela traz
consigo, invariavelmente, as características de seu aspecto biológico, psicológico e
social. Sob esses aspectos estudaremos as Dificuldades Escolares, considerando as
alterações e os distúrbios em qualquer um destes aspectos.

Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma
Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual
acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse
quadro de Dificuldades da Aprendizagem, preferível à Dificuldades Escolares, menos
específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.

Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que
diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou
mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da
linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de
escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui
condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima,
dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm
problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva
ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens
ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).

Evidentemente não podemos concordar com a segunda parte da definição americana,


excluindo situações clínicas atreladas às Dificuldades da Aprendizagem. Não se vê
justificativa plausível para essa exclusão das causas da Dificuldades da
Aprendizagem.

O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação das Dificuldades da
Aprendizagem. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são
diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e
individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão
substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de
inteligência".

A CID.10 denomina essa situação, predominantemente no capítulo intitulado


Transtorno do Desenvolvimento das Habilidades Escolares, descrevendo-os como
"transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde
as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a
conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele
não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais".

Enfim, não devemos tratar as Dificuldades da Aprendizagem como se fossem


problemas insolúveis mas, antes disso, como desafios que fazem parte do próprio
processo da aprendizagem, a qual pode ser normal ou não-normal. Também parece ser
consensual a necessidade imperiosa de se identificar e prevenir o mais precocemente
possível as Dificuldades da Aprendizagem, de preferência ainda na pré-escola.

É muito importante a avaliação global da criança ou adolescente, considerando as


diversas possibilidades de alterações que resultam nas Dificuldades da Aprendizagem,
para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível.

Existem ainda outras classificações, por exemplo, quanto a origem das Dificuldades da
Aprendizagem. Alguns autores dividem as Dificuldades da Aprendizagem em
Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As Dificuldades da
Aprendizagem consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser
atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.

Esses casos englobam, principalmente, as chamadas disfunções cerebrais e, dentro das


dessas disfunções, teríamos os Transtorno da Leitura, Transtorno da Matemática e
Transtorno da Expressão Escrita, bem como os transtornos da linguagem falada, os
quais englobam o Transtorno da Linguagem Expressiva e o Transtorno Misto da
Linguagem Receptivo-Expressiva.

As Dificuldades da Aprendizagem consideradas secundárias seriam aquelas


conseqüentes à alterações biológicas específicas e bem estabelecidas e alterações
comportamentais e emocionais bem esclarecidas. Em relação às alterações biológicas
(neurológicas) teríamos as Lesões Cerebrais, Paralisia Cerebral, Epilepsia e
Deficiência Mental. Envolvem também os sistemas sensoriais, através da deficiência
auditiva, hipoacusia, deficiência visual e ambliopia. Teríamos ainda, dentro das causas
biológicas, as situações de Dificuldades da Aprendizagem conseqüentes a outros
problemas perceptivos que afetam a discriminação, síntese, memória e relação espacial
e visualização.

Em relação aos problemas de comportamento, um dos fatores mais marcantes para


desenvolvimento de Dificuldades da Aprendizagem são os quadros classificados como
Comportamento Disruptivo e, dentro deles, o Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade e o Transtorno Desafiador e Opositivo.

Quanto ao problemas emocionais que favorecem as Dificuldades da Aprendizagem,


principal item abordado por nós, temos a Depressão Infantil e a Ansiedade (de
Separação) na Infância. A importância do diagnóstico dos problemas emocionais que
levam a criança a apresentar um baixo rendimento escolar se justifica por:

1. - Dentre as principais razões para as DA, as emocionais são, atualmente, uma


daquelas com melhor possibilidades de tratamento;
2. - Importantíssimo para fazer diagnóstico diferencial com a Deficiência Mental,
quadro muito traumático para familiares e com mau prognóstico;
3. - Proporcionar um desenvolvimento satisfatório o mais rapidamente possível.
Muito embora as crianças estejam sujeitas à maioria dos transtornos emocionais
encontrados nos adultos, na maioria das vezes seu diagnóstico é pobremente realizado, e
isto, quando realizado. A maioria das pessoas ainda acredita que criança não fica
"nervosa", porque criança não tem problemas, ou coisas assim. Outros, infelizmente
mais ignorantes ainda, acham que "criança nervosa" é falta de correção enérgica,
porque quando eram crianças apanhavam se não se comportassem adequadamente.
Enfim, a falta de informação sobre psiquiatria infantil é a responsável pela maioria das
dificuldades de relacionamento, escolares e sociais das crianças, bem como, responsável
por inúmeras seqüelas emocionais no futuro.

Problema da Escola
Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de
Dificuldade da Aprendizagem um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador.
Nem sempre existem provas clínicas de que as causas das Dificuldades da
Aprendizagem possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se
estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir outras
incompetências pedagógicas.

Muitas vezes o diagnóstico pouco criterioso de "hiperatividade", "fobia escolar", etc,


serve como atenuante para alguma comodidade ou incapacidade da escola para lidar
com processos e métodos de aprendizagem. Não é segredo que a maioria das escolas,
notadamente públicas, está longe de cumprir sua tarefa de instruir e educar, envolvidas
que estão por ditames políticos demagógicos, ou técnicos utilitaristas. Percebe-se, com
certa facilidade, que algo está muito errado e que, nem sempre, o erro é exatamente das
crianças.

Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno
familiar e escolar. Se as Dificuldades da Aprendizagem estão presentes no ambiente
escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de
aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável (Jan
Hunt).

Essa dificuldade, digamos, seletiva para o ambiente escolar, é detectada quando a


criança aprende bem em outros cursos (inglês, música...), aprende manipular aparelhos
eletro-eletrônicos com facilidade, tem boa performance em atividades lúdicas, enfim,
quando ela mostra fora da escola que pode aprender como as demais.

Quais seriam os critérios dos pais ao decidirem por esta ou aquela escola? Excluindo-se
a imensa maioria que não pode escolher, aceitando a escola pública onde seu filho deve
obrigatoriamente estudar, alguns outros podem estar escolhendo a escola motivados por
razões sociais; porque querem seus filhos junto com os filhos de outras proeminências
sociais, porque é chique dizer onde eles estudam, por alívio de consciência, já que
podem sentir-se omissos em outras áreas, pelo preço, enfim, nem sempre o critério é
pedagógico.

John Holt (Teach Your Own - Ensine a Si Mesmo) alerta os pais de crianças em idade
escolar, para serem “extremamente céticos em relação a qualquer coisa que as escolas e
seus especialistas digam sobre a condição e as necessidades de seus filhos”.
Recomenda, com certo exagero, que eles devem compreender ser quase certo que a
própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, esteja agravando ou
causando essas dificuldades e que o melhor tratamento provavelmente seja tirar o filho
da escola de uma vez por todas (idem, ibidem).

Muitas vezes as Dificuldades da Aprendizagem são reações compreensíveis de


crianças neurologicamente normais, porém, obrigadas a adequar-se às condições
adversas das salas de aula. Podemos ver na clínica diária, muitas crianças sensíveis e
emocionalmente retraídas quem passam a apresentar Dificuldades da Aprendizagem
depois de submetidas à alguma situação constrangedora não percebida pelos demais.
Trata-se de uma situação corriqueira agindo sobre uma criança afetivamente
diferenciada, que nem sempre a escola, incluindo a professora, orientadora,
coordenadora e demais colegas de classe, percebem.

Normalmente as crianças que apresentam dificuldades específicas no início da


escolarização, embora não tenham nenhum problema neuropsiquiátrico, provavelmente
são aquelas que precisarão de maior atenção. São crianças que terão de desenvolver suas
habilidades de apreensão daquilo que é ensinado. Portanto, cada uma delas precisa ser
investigada e compreendida particularmente em suas dificuldades.

Quando o problema é da escola, uma exagerada restrição das atividades podem


favorecer falsos diagnósticos de Crianças Hiperativas, se as aulas carecem de atrativos
pedagógicos, podem surgir falsos diagnósticos de Déficit de Atenção, se a criança é
assediada, se apanha de grupos delinqüentes, se é submetida à situações vexatórias (para
ela, especificamente), podemos observar falsos diagnósticos de Fobia Escolar e assim
por diante.

Dois extremos podem comprometer a escola em relação às Dificuldades da


Aprendizagem; ou a escola superestima a questão, acreditando comodamente que a
criança é um problema, logo deve ter algum comprometimento neuropsiquiátrico
quando, de fato, o problema é de relacionamento ou de adequação difícil às normas da
escola ou, ao contrário, subestima um verdadeiro comprometimento neuropsiquiátrico
levando às Dificuldades da Aprendizagem, pensando tratar-se de algum problema
disciplinar, de método de ensino, de má vontade, etc.

Problema da Criança
Primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta Dificuldades da
Aprendizagem ou se seu rendimento não satisfaz as expectativas do professor (da
escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia (a
gravidez de gêmeos é anormal estatisticamente e normal medicamente), podendo refletir
dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais.

Convém sempre lembrar que a medicina é apenas uma das muitas maneiras de avaliar o
ser humano, o qual pode ser argüido pela sociologia, psicologia, antropologia, pela
religião, pela pedagogia e assim por diante. Mas a medicina, por sua vez, funciona na
base da avaliação, diagnóstico e tratamento e, havendo um diagnóstico MÉDICO, a
medicina não abre mão do tratamento.

Portanto, é demagógico o discurso que fala em "rotular pacientes" e coisas do gênero; a


medicina diagnostica pacientes, ela não rotula pessoas. Profissionais completamente
desfamiliarizados com o diagnóstico médico, até por uma questão de conforto
emocional, preferem considerar o diagnóstico uma inutilidade ou um mecanismo de
discriminação. Não vale nem a pena comentar...

Na realidade, temos visto que a família só é mobilizada a procurar ajuda especializada


para suas crianças quando fica ameaçado o rendimento escolar e a aprendizagem.
Infelizmente, na maioria das vezes essa ajuda é procurada incorretamente, pois, na
medida em que a família se sente ameaçada por algum estigma cultural, qualquer coisa
parece servir, desde que não seja o psiquiatra. Serve o neurologista, o psicólogo,
terapeutas e pedagogos, mas psiquiatra, decididamente não.

Não pretendemos dizer que tais profissionais sejam indevidos para os casos onde a
emoção esteja fortemente presente, mas nem sempre o caso será mais adequadamente
tratado exclusivamente por eles. De fato, o real motivo para a procura de todos esses
profissionais, menos o psiquiatra, é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras.

Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, do ponto
de vista eminentemente médico, vamos abordar o tema mostrando os quadros
psicopatológicos relacionados às situações favorecedoras das Dificuldades da
Aprendizagem. As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações:

1. Quando há severo prejuízo do interesse da criança;


2. Quando a performance global da criança está prejudicada;
3. Quando há prejuízo da atenção;
4. Quando há prejuízo na cognição. Esta se subdivide em:
4.1 - Prejuízo na apreensão de informações;
4.2 - Prejuízo no processamento das informações

1 - Quando há severo prejuízo do interesse


Afastadas causas de natureza orgânica, tais como anemia, reumatismo infeccioso,
infecções, diabetes, estados de intoxicação, a Depressão Infantil é a maior causa de
desinteresse.

O desinteresse está intimamente relacionado ao Humor ou Afeto, e disso todos nós


somos testemunhas; quando estamos mal humorados e/ou deprimidos, não nos
interessamos por nada. Portanto, o interesse é, em suma, um problema afetivo. Tanto
assim que, nos quadros depressivos, um dos sintomas mais expressivo pode ser o
desinteresse. Para entendê-lo, o primeiro passo é estudar a Depressão, mais
precisamente, os Sintomas Básicos da Depressão (veja em Depressão - Sintomas, na
seção Depressão).

A Depressão Infantil pode ser conseqüência de uma Reação de Ajustamento a alguma


circunstância ambiental, como por exemplo, a separação dos pais, perdas familiares,
mudança de escola e/ou cidade, nascimento de irmão, etc. Pode ainda ser de natureza
mais grave e atrelada à constituição do paciente, notadamente quando existem parentes
próximos também portadores de depressão.

Há um sintoma básico da Depressão chamado Estreitamento do Campo Vivencial. Isso


quer dizer que o universo de interesses do deprimido vai sendo cada vez menor e mais
restrito e a preocupação com suas próprias angústias e seu próprio sofrimento emocional
toma conta de todo seu interesse e seus prazeres. Não há ânimo suficiente para admirar
um dia bonito, para interessar-se na realização ocupacional, para relacionar-se
socialmente, para assistir um filme interessante, para interessar-se pela escola, enfim,
nada lhe dá prazer, nada pode motivá-lo.

Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o próprio paciente com seu
sofrimento, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não interessa. Os campos da
consciência e da motivação estão seriamente comprometidos nos estados depressivos,
daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de
iniciativas e participações para tocar adiante o dia-a-dia. Percebem-se os reflexos desta
inibição global até na atividade motora, que fica bastante diminuída, e até na própria
expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse.

Outra patologia capaz de prejudicar severamente o interesse de crianças e adolescentes é


a Esquizofrenia da Infância e Adolescência. Nesse quadro, em termos de
comportamento e interação social, a maior parte dos pacientes mantém contatos sociais
limitados. Adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem
o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos
falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família
esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser
o primeiro sinal de que algo está errado.

2 - Quando a performance global da criança está prejudicada


Esses casos de Dificuldades da Aprendizagem são decorrentes de fatores que
comprometem o rendimento mental como um todo. Aqui não está mais em destaque o
interesse do aluno na escola mas, sobretudo, uma incapacidade de trabalhar
mentalmente as informações. Aqui, da mesma forma que no item anterior, embora em
menor intensidade, também a Depressão Infantil pode ocasionar sintomas de baixo
rendimento psíquico global, entretanto, são as Deficiências Mentais as patologias que
mais ocasionam prejuízo do rendimento mental de maneira muito mais contundente.

Na Depressão Infantil ou do Adolescente, o sintoma básico responsável pelo prejuízo do


interesse chama-se Inibição (Psíquica) Global. Trata-se de uma espécie de freio ou
lentificação dos processos psíquicos em sua globalidade, como se fosse uma dormência
generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o
indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar
tarefas elementares do cotidiano e com grande perda da capacidade de raciocínio e de
tomar iniciativas.

Em relação à Deficiência Mental, segundo a classificação da OMS - (Organização


Mundial da Saúde), a gravidade do quadro seria classificada em 4 níveis: profundo,
grave, moderado e leve.

Profundo: São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um
coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo.
Grave: Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de
autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é
muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam
revisões constantes.
Moderado: O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-
operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e,
inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem
freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de
supervisão.
Leve: São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais
complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis.

Não são os três níveis mais sérios de Deficiência Mental a preocupar o diagnóstico
causal das Dificuldades de Aprendizagem. Esses pacientes mostram claramente o grau
de comprometimento intelectual que apresentam. O problema está na Deficiência
Mental Leve, às vezes limítrofe entre o normal e o sub-normal. Nesses casos o aluno
desenvolve-se sofregamente durante um certo tempo, mas, a partir de um determinado
nível de exigência mental começam a apresentar dificuldades.

3 - Quando há prejuízo da atenção


Evidentemente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é a
principal situação psiconeurológica que compromete a atenção da criança ou
adolescente. Os portadores de TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos",
"desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até
mesmo e, erradamente, "pouco inteligentes".

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado,


atualmente, um dos transtornos psíquicos infantis mais estudados. A sintomatologia
principal é a desatenção, hiperatividade e impulsividade da criança. A prevalência do
Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças em idade escolar e
costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em adolescentes de 12 a 14
anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%.

A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um


padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-
impulsivos que causam prejuízo no funcionamento familiar, social, acadêmico ou
ocupacional do paciente. A desatenção pode tanto se manifestar em situações escolares,
quanto sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a
detalhes e podem cometer erros grosseiros por falta de cuidado nos trabalhos escolares
ou em outras tarefas.

Os adolescentes e crianças com TDAH freqüência têm dificuldade para manter a


atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas
tarefas até seu término. Normalmente essas crianças dão a impressão de estarem com a
mente em outro local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver
freqüentes mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar
para outra, depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de
suas incumbências. Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou
instruções e não conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou
outros deveres.

A Ansiedade Patológica na Infância e Adolescência também interfere negativamente na


atenção das crianças. Dentro desse quadro situa-se a chamada Fobia Escolar, mais
adequadamente chamada de Transtorno de Ansiedade de Separação. A característica
essencial desse transtorno é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou
de pessoas com forte vínculo afetivo, normalmente a mãe.
As crianças com este transtorno experimentam um sofrimento excessivo quando
separados de casa ou de pessoas de vinculação afetiva importante, bem como podem
sofrer antecipadamente diante da simples possibilidade de futura separação. Alguns
pacientes com Transtorno de Ansiedade de Separação sentem saudade extrema e
chegam a sentir-se doentes (com febre, diarréia, vômito, etc.) devido ao desconforto por
estarem longe de casa, incluindo a escola. Por causa disso tudo essas crianças podem
apresentar grande relutância ou recusa a irem à escola e, uma vez lá, ficam tão ansiosas
que não conseguem prestar atenção necessária.

4 - Quando há prejuízo na cognição


4.1 - Na apreensão da informação
Qualquer alteração neuropsiquiátrica, funcional ou orgânica, suficiente para
comprometer o sistema sensorial, seja a nível periférico, como por exemplo, a surdez e
a cegueira, seja a nível central, como as lesões cerebrais, interfere sobremaneira na
apreensão dos estímulos. Evidentemente, se a pessoa não consegue ouvir ou ver, sua
aprendizagem estará seriamente comprometida.

4.2 - No processamento da informação


A síntese das sensações que vêm do exterior sob a forma de estímulos, de forma a
constituir percepções conscientes do que ocorre fora da pessoa, dá-se nas zonas corticais
do Sistema Nervoso Central (SNC). A anestesia, surdez ou cegueira podem resultar da
lesão de um órgão sensorial periférico, do nervo que leva essas informações até o
cérebro (nervos aferentes) ou de uma zona cortical do SNC, onde se projetam essas
sensações. Em qualquer das circunstâncias está seriamente prejudicada a apreensão da
informação.

Há casos onde estão conservadas a integridade das vias nervosas aferentes (periféricas),
mas existem lesões cerebrais corticais na vizinhança da área de projeção, nas chamadas
áreas para-sensoriais. Embora se mantenha a integridade das sensações percebidas, há
importante alteração na qualidade daquilo que é sentido. Nesses casos, fala-se em
Agnosia.

Para estudo das Dificuldades de Aprendizagem as agnosias mais importantes são a


visual e auditiva. A agnosia visual é, entre esses transtornos, a melhor conhecida em sua
origem. Nesses casos, muito importantes para a leitura, porque a pessoa vê, enxerga mas
não sabe o que está vendo, as lesões neurológicas responsáveis são quase sempre
bilaterais e afetam as áreas occipitais 18 e 19, contíguas à área 17 onde terminam as
projeções visuais (áreas para-sensoriais). A agnosia auditiva, por sua vez, é quando o
paciente ouve sons e ruídos, porém não consegue identificá-los, não os compreende.

Outro quadro relacionado à dificuldade no processamento da informação é a Dislexia.


Dislexia é um distúrbio específico da linguagem caracterizado pela dificuldade em
decodificar (compreender) palavras. Segundo a definição elaborada pela Associação
Brasileira de Dislexia, trata-se de uma insuficiência do processo fonoaudiológico e
inclui-se freqüentemente entre os problemas de leitura e aquisição da capacidade de
escrever e soletrar. Resumidamente podemos entender a Dislexia como uma alteração
de leitura.

Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido
a algum problema de déficit cognitivo, como ocorre na Deficiência Mental, mas sim de
uma alteração cognitiva. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente
compatível com a idade.

para referir:
Ballone GJ, Dificuldades de Aprendizagem, in. PsiqWeb, Internet, disponível em
http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005
Transtornos Emocionais na Escola

A escola além de um ambiente de aprendizado formal é também


a primeira colocação social fora do núcleo familiar.
| Infância e Adolescência |

A escola oferece um ambiente propício para a avaliação emocional das crianças e


adolescentes por ser um espaço social relativamente fechado, intermediário entre a
família e a sociedade. É na escola onde a performance dos alunos pode ser avaliada e
onde eles podem ser comparados estatisticamente com seus pares, com seu grupo etário
e social.

Com algum preparo e sensibilidade o professor estaria mais apetrechado do que os


próprios pediatras, dispondo de maior oportunidade para detectar problemas cruciais na
vida e no desenvolvimento das crianças.

Dentro da sala de aula há situações psíquicas significativas, nas quais os professores


podem atuar tanto beneficamente quanto, consciente ou inconscientemente, agravando
condições emocionais problemáticas dos alunos. Os alunos podem trazer consigo um
conjunto de situações emocionais intrínsecas ou extrínsecas, ou seja, podem trazer para
escola alguns problemas de sua própria constituição emocional (ou personalidade) e,
extrinsecamente, podem apresentar as conseqüências emocionais de suas vivências
sociais e familiares.

Como exemplo de condição emocional intrínseca estão os problemas psíquicos


inerentes à própria pessoa, próprias do desenvolvimento da personalidade, dos traços
herdados e das características pessoais de cada um. Incluem-se aqui os quadros
associados aos traços ansiosos da personalidade, como por exemplo a Ansiedade de
Separação na Infância, os Transtornos Obsessivo-Compulsivos, o Autismo Infantil, a
Deficiência Mental, Déficit de Atenção. Incluem-se também os quadros associados aos
traços depressivos da personalidade, como é o caso da Depressão na Adolescência,
Depressão Infantil , e outros mais sérios, associados à propensão aos quadros psicóticos,
como a Psicose Infantil, Psicose na Adolescência e associados aos transtornos de
personalidade, a exemplo dos Transtorno de Conduta, entre outros.

Entre as questões externas à personalidade capazes de se traduzirem em problemas


emocionais, encontram-se as dificuldades adaptativas da Adolescência e Puberdade, do
Abuso Sexual Infantil, os problemas relativos à Criança Adotada, à Gravidez na
Adolescência, à Violência Doméstica, aos problemas das separações conjugais dos pais,
morte na família, doenças graves, etc.

O preparo e bom senso do professor é o elemento chave para que essas questões possam
ser melhor abordadas. A problemática varia de acordo com cada etapa da escolarização
e, principalmente, de acordo com os traços pessoais de personalidade de cada aluno. De
um modo geral, há momentos mais estressantes na vida de qualquer criança, como por
exemplo, as mudanças, as novidades, as exigências adaptativas, uma nova escola ou,
simplesmente, a adaptação à adolescência.
As crianças e adolescentes, como ocorre em qualquer outra faixa etária, reagem
diferentemente diante das adversidades e necessidades adaptativas, são diferentes na
maneira de lidar com as tensões da vida. É exatamente nessas fases de provação afetiva
e emocional que vêem à tona as características da personalidade de cada um, as
fragilidades e dificuldades adaptativas.

Erram, alguns professores menos avisados, ao considerar que todas as crianças


devessem sentir e reagir da mesma maneira aos estímulos e às situações ou, o que é
pior, acreditar que submetendo indistintamente todos alunos às mais diversas situações,
quaisquer dificuldades adaptativas, sensibilidades afetivas, traços de retraimento e
introversão se corrigiriam diante desses “desafios” ou diante da possibilidade do
ridículo. Na realidade podem piorar muito o sentimento de inferioridade, a ponto da
criança não mais querer freqüentar aquela classe ou, em casos mais graves, não querer
mais ir à escola.

Para as crianças menores, por exemplo, existem as ameaças ou a ridicularização pelas


mais velhas, e esse sentimento de ridicularização é tão mais contundente quanto mais
retraída e introvertida é a criança. Já, para os adolescentes, as ameaças de ansiedade
geradas em ambiente intraclasse são o desempenho aquém da média nos times
esportivos, nos trabalhos em grupo, as diferenças sócio-econômicas entre os colegas, as
diferenças no estilo e nas possibilidades de vida, no vestuário, etc.

Como se sabe, a escola é um universo de circunstâncias pessoais e existenciais que


requerem do educador (professor, dirigente ou staff escolar), ao menos uma boa dose de
bom senso, quando não, uma abordagem direta com alunos que acabam demandando
uma atuação muito além do posicionamento pedagógico e metodológico da prática
escolar.

O tão mal afamado "aluno-problema", pode ser reflexo de algum transtorno emocional,
muitas vezes advindo de relações familiares conturbadas, de situações trágicas ou
transtornos do desenvolvimento, e esse tipo de estigmatização docente passa a ser um
fardo a mais, mais um dilema e aflição emocional agravante. Para esses casos, o
conhecimento e sensibilidade dos professores podem se constituir em um bálsamo para
corações e mentes conturbados.

1 - Fatores Extrínsecos capazes de causar Transtornos Emocionais


Jane Madders (Maders J - Relax and be happy. Union Paperbacks 1987) trabalhou com
uma classe do curso primário e com seus colegas na elaboração de uma lista de fatos e
acontecimentos importantes capazes de produzir transtornos emocionais. A partir de tais
eventos Madders elaborou uma lista de gravidade relativamente decrescente, pois, o
grau de importância desses eventos pode variar de acordo com a faixa etária:

Ranking dos eventos que produzem transtornos emocionais


(ordem decrescente de importância)
1. Perda de um dos pais (morte ou divórcio)
2. Urinar na sala de aula
3. Perder-se; ser deixado sozinho
4. Ser ameaçado por crianças mais velhas
5. Ser o último do time
6. Ser ridicularizado na classe
7. Brigas dos pais
8. Mudar de classe ou de escola
9. Ir ao dentista/hospital
10. Testes e exames
11. Levar um boletim ruim para casa
12. Quebrar ou perder coisas
13. Ser diferente (sotaque ou roupas)
14. Novo bebê na família
15. Apresentar-se em público
16. Chegar atrasado na escola

A partir dessa lista, podemos ver alguns fatores aflitivos do dia-a-dia dos alunos. Por
exemplo, observe-se que urinar na sala de aula é a segunda maior preocupação e, por
comparação, um novo bebê na família aparece em 14o. lugar. Isso sugere que, para uma
criança ou adolescente em idade escolar, as coisas que a depreciam diante de seus
colegas podem provocar níveis mais elevados de frustração, estresse, ansiedade ou
depressão.

O mesmo fenômeno pode acontecer com as minorias étnicas ou dos alunos


culturalmente diferentes, como por exemplo, portadoras de sotaque. Evidentemente não
devemos nunca esquecer que algumas crianças são mais vulneráveis a transtornos
emocionais do que outras.

As variáveis ambientais, particularmente aquelas que dizem respeito ao funcionamento


familiar, também podem influenciar muito a resposta das crianças e adolescentes aos
estressores escolares e, conseqüentemente, ao surgimento de algum transtorno
emocional. Há uma espécie de efeito de proteção exercido pelos bons relacionamentos
familiares que se estende até a adolescência.

Separação dos Pais


Uma das mais comuns experiências ambientais, hoje em dia, capazes de determinar
alterações emocionais nos alunos é a separação conjugal dos pais. Na escala de Madders
vem em primeiro lugar.
Durante os momentos difíceis da separação
conjugal, tanto os pais quanto, de um modo
geral, a própria criança (um pouco menos,
em relação aos adolescentes) esperam que
os professores assumam uma atitude mais
incisiva e uma maneira mais compreensiva
e afetuosa ao lidar com o aluno
emocionalmente abalado.
Mesmo quando os pais finalmente se
separam, as crianças geralmente precisam
de algum tempo (2 anos ou mais) para se
adaptar à nova situação. Tudo leva a crer
ser preferível que os pais que estão se
separando deixem claro o rompimento,
apesar desta atitude poder ser muito
angustiante para os filhos, procurando
oferecer explicações compatíveis com o
grau de entendimento das crianças.

As pesquisas sugerem que quanto menores forem os filhos, menos desejam a separação
dos pais, ainda que o relacionamento entre eles seja bastante problemático. A maioria
dos filhos pequenos prefere que os pais permaneçam juntos e, mesmo após o divórcio
ou o novo casamento, ainda fantasiam a possibilidade de uma reconciliação. Elas
passam por um processo semelhante ao da perda e do luto.

As crianças em idade escolar são perfeitamente capazes de observar e vivenciar


qualquer clima de hostilidade e animosidade entre seus pais. Ainda que na fase pré-
separação a tática de beligerância dos pais seja do tipo "agressão pelo silêncio",
dependendo da idade da criança haverá percepção sobre o tipo de clima que existe entre
o casal e que o casamento está atravessando sérias dificuldades.

A auto-estima da criança é fortemente beneficiada pelo sentimento de fazer parte de


uma identidade herdada dos pais (de ambos). Suas características geralmente são
comentadas por amigos e parentes, comparando-a com os pais, e tornam-se parte da
identidade pessoal da criança.

Durante a separação e depois dela, as críticas que os pais fazem um ao outro podem
levar a criança a sentir que parte da sua própria identidade também é ruim e sem valor.
Freqüentemente, há uma dramática perda de auto-estima durante a separação e o
divórcio e isso pode levar ao isolamento social, revolta, agressividade, desatenção,
enfim, alterações comportamentais próprias de um estado depressivo (típico ou atípico).
Essas alterações no comportamento do aluno podem ser considerados um aviso sobre a
necessidade de ajuda e apoio.

O que pode melhorar a afetividade das crianças na separação conjugal dos pais são
informações claras e honestas sobre o futuro. Mas nem sempre os próprios pais sabem
muito a esse respeito, tornando a iniciativa dos professores nesse sentido muito mais
difícil.
Algumas crianças consideram a escola como um refúgio dos problemas familiares pois,
tanto o ambiente escolar quanto os professores, continuam constantes em sua vida
durante esse período de grande reviravolta existencial. Mesmo assim, nem sempre esses
alunos aceitarão conversar a respeito das dificuldades que enfrentam em casa (neste
caso, a separação). Novamente, serão as alterações em seu desempenho e
comportamento que denunciarão a existência de problemas emocionais.

A sensação de solidão, tristeza e a dificuldade de concentração na escola, tudo isso


contribui para uma depressão infantil ou da adolescência, complicando muito o inter-
relacionamento pessoal e o rendimento escolar. Pode haver dificuldade de concentração,
motivação insuficiente para completar tarefas, comportamento agressivos com os
colegas e faltas em excesso. Não se afasta, nesses casos, a necessidade dos professores
orientarem algum ou ambos os pais para a procura de ajuda especializada para o aluno.

para referir:
Ballone GJ, Moura EC - Problemas Emocionais na Escola, Parte 1, in. PsiqWeb,
Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008
Mutismo Seletivo

A criança que não fala com os outros.. só em casa.


| Infância e Adolescência |

Crianças muito quietas, que na escola falam pouco com os colegas e têm dificuldade
para responder às perguntas do professor, costumam ser classificadas de tímidas. As
crianças com esse perfil podem, na verdade, sofrer de um distúrbio de fundo emocional:
o mutismo seletivo. Em casa essas crianças conversam normalmente com os pais e
brincam com os irmãos, entretanto, quando um adulto de fora do círculo familiar ou
outra criança estranha lhes dirige a palavra, elas permanecem mudas.

As complicações e dificuldades geradas pelo mutismo seletivo são muitas. Às vezes


essas crianças não conseguem nem pedir para ir ao banheiro na escola. Segundo
divulgado pela revista Veja (edição de 10 de maio de 2006), até há pouco tempo pensava-se que
esse distúrbio atingia uma em cada 1 000 crianças, mas recentemente, um estudo
desenvolvido pela American Academy of Child and Adolescent Psychiatry mostrou que
essa proporção é de sete para 1 000, o que torna o mutismo seletivo duas vezes mais
freqüente do que o autismo.

No Brasil são raros estudos sobre mutismo seletivo, assim como profissionais
especializados para o diagnostico precoce e tratamento deste transtorno. Trata-se de uma
situação caracterizada pela recusa da criança em falar em determinados locais,
principalmente locais públicos ou diante de pessoas que não seja de sua intimidade,
como por exemplo, na escola, na presença de pessoas estranhas, no ambiente social.

Por definição, o mutismo seletivo é um transtorno, encontrado em crianças e


caracterizado por uma contínua recusa em falar em algumas situações sociais maiores.
Os primeiros relatos datam do século IX, porém existem poucas pesquisas sobre seu
tratamento e etiologia. O quadro foi descrito em 1877 por Kussmaul como uma afasia
voluntária em pessoas que não falavam em algumas situações, mesmo não tendo
nenhum problema na comunicação oral.

Em 1934, Tramer usou o termo mutismo eletivo para crianças que somente se
comunicavam em determinadas situações e com pessoas específicas, mas não falavam
na maior parte das situações sociais. Com o passar do tempo, e com uma maior
compreensão do quadro, o mutismo seletivo foi reconhecido como uma desordem da
infância.

Os primeiros sintomas de mutismo seletivo são geralmente percebidos entre um a três


anos de idade e incluem timidez, relutância para falar em algumas situações e um das
pessoas estranhas. Esses sintomas ficam óbvios quando a criança é convocada a
responder e/ou interagir em situações sociais, inclusive o pré-escolar, na escola
elementar e nos ambientes sociais.

Epidemiologia
A prevalência encontrada é de 0,3 a 0,8 em 1.000 crianças. É mais prevalente em
meninas. Pela baixa prevalência pode ser encontrado em menos de 1% da população
psiquiátrica. Já o mutismo transitório, que acontece quando a criança entra na escola
atinge 7 em cada mil crianças.

Etiologia
Atualmente existem muitas críticas quanto ao uso do termo “mutismo seletivo”, pois
passa a falsa idéia que a criança escolhe propositalmente não falar, enquanto, na
verdade, não se sente segura para se comunicar em determinados espaços e situações.

O mutismo seletivo tem causa obscura e, até o momento, parece ter origem multifatorial.
Acredita-se que a influência dos fatores ambientais e situações interpessoais sejam de
grande peso para o desenvolvimento do mutismo seletivo. Ele pode ser deflagrado por
uma experiência negativa pela qual a criança passou - uma violência física ou verbal, ou
uma grande decepção.

A genética também tem um peso importante: estatísticas mostram que muitas crianças
afetadas pelo transtorno têm um parente próximo com histórico de transtornos
emocionais e a patologia é mais encontrada nos filhos de pais tímidos ou distantes.

A influência do comportamento dos pais nos relacionamentos com outras pessoas, bem
como suas alterações de humor podem dar à criança impressões problemáticas sobre o
relacionamento humano, gerando certa ansiedade fóbica social. A própria personalidade
da criança pode favorecer aparecimento do transtorno.

Em alguns casos o mutismo seletivo ocorre após algum trauma, como morte, início
escolar, seqüestro, violência. Todos de alguma maneira relacionados à separação do
cuidador da criança, sendo considerado um tipo de transtorno fóbico.

É importante lembrar que as crianças com mutismo seletivo após imigração para país
com outra língua não pode recebe esse diagnóstico, já que o fato pode ocorrer em
resposta ao isolamento social que a língua estrangeira proporciona e mesmo,
principalmente, pelo choque cultural.

O DSM-IV define o mutismo seletivo levando em consideração os


seguintes itens
A. Não falar em situações sociais específicas (onde há expectativa
para que fale, ex. escola), apesar de falar em outras situações

B. Interfere no desempenho escolar ou ocupacional ou na


comunicação social

C. Duração mínima de 1 mês (não limitado ao 1º mês de escola)

D. O fato de não falar não é devido à falta de conhecimento ou o se


sentir à vontade com a língua falada na situação social (ex. criança
que mora em um país e se muda para outro com cultura totalmente
diferente)

E. Não é devido a um Transtorno de comunicação (ex. gagueira) e


não ocorre durante uma psicose
Aspectos clínicos e diagnósticos
As crianças com mutismo seletivo ivo são capazes de compreender, falar e produzir
linguagem em ambientes limitados, ou seja, em casa pode se comunicar normalmente
como também falar ao telefone com colegas. Esses fatores fazem parte da manifestação
mais comum do quadro: não falar na escola e com adultos fora de casa. De qualquer
maneira essas crianças estão interessadas em se comunicar, seja com gestos, olhares ou
sinais, ao contrário de boa parte das crianças com diagnóstico de autismo.

Alguns comportamentos podem estar associados ao mutismo seletivo, como por


exemplo, dificuldade de olhar olho no olho, expressão facial pouco expressiva, certa
imobilidade psicomotora fora do ambiente familiar. Entretanto, o paciente mutista
seletivo pode remexer-se nervoso quando em situações sociais mais ansiosas. Alguns
pacientes podem retrair-se quando algum adulto tenta se aproximar, ou quando
fisicamente tocados podem exibir formas diferentes de linguagem corporal.

Outras características comportamentais podem estar associadas ao mutismo seletivo:


timidez excessiva, dependência dos pais, acessos de birra, agressividade, isolamento
social, tristeza, excessiva rigidez e perfeccionismo, além da evitação do contato olho no
olho já comentado.

As características comportamentais do núcleo familiar mais observadas em casos de


mutismo seletivo seriam comportamento de super proteção familiar, conflitos
psicológicos não resolvidos, traumas anteriores envolvendo perda por mortes,
separação, etc, pouco envolvimento paterno, excessiva dependência dos pais pelo fato
de não falar. Entretanto, tais características resultam de poucas pesquisas realizadas e
não devem ainda serem tidas como condições absolutas.
Alguns pontos que devem ser entendidos em relação ao mutismo seletivo:
• Estas crianças entendem o idioma falado e têm a habilidade para falar normalmente,

• Em casos típicos, eles falam com os pais e selecionam outras pessoas com as quais
irão manter contato verbal,
• Às vezes, eles não falam com certos indivíduos do circulo familiar,
• A maioria não pode falar na escola, e em outras situações longe do convívio familiar,
• A maioria aprende, sem maiores problemas, aquilo que é adequado para sua idade
escolar,
• Muitos participam de atividades não verbais, especialmente em locais onde tem
dificuldade em verbalizar,
• O comportamento retraído não é geralmente óbvio até que a criança comece
freqüentar a escola,
• Estas crianças podem responder, ou fazer suas necessidades conhecidas, acenando
com a cabeça, apontando, ou permanecendo imóveis até que alguém "adivinhe" o que
eles querem,
• A maioria destas crianças expressa um grande desejo para falar em todas as
situações, mas é incapaz devido à ansiedade, medo, timidez e embaraço,
• Às vezes, a criança é vista como tímida e é suposto que a timidez é temporária e será
superada.

Diagnóstico diferencial
Nenhuma dessas condições apresenta o padrão característico do mutismo seletivo :
-Retardo Mental
-Transtornos invasivos do desenvolvimento (ex. Autismo, Síndrome de Asperger)
-Transtornos de expressão da linguagem
-Fobia social
-Depressão
-Transtorno de ajustamento
-Condições orgânicas (drogas, transtornos neurológicos)

Curso e prognóstico
O início ocorre entre 3 e 8 anos e pode ser insidioso ou abrupto após um trauma. A
duração é variável podendo se arrastar por meses ou anos. O pior prognóstico é visto em
pacientes com início tardio.

Em geral o mutismo seletivo não está associado com a dificuldade de aprendizagem,


conseqüentemente, programas da instrução especial devem ser considerados
cautelosamente. Por outro lado, no país não há nenhum programa de instrução especial
nas escolas públicas disponíveis para estas crianças. Quando indicados, programas
individuais precisariam ser projetados individualmente.

A maioria dos programas pode ser implementada dentro dos ambientes de educação
regular. Outros podem requerer a coordenação entre a instrução regular e especial, ou a
equipe de funcionários da escola, dependendo do nível de habilidade e dos recursos
disponíveis dentro do distrito da escola.

Os profissionais pedagógicos e professores necessitam modificar suas estratégias típicas


da avaliação ao trabalhar com estas crianças. Pelo fato delas não podem verbalizar, as
avaliações não refletirão os verdadeiros níveis do QI, ou do potencial intelectual. Para
que essas crianças não sejam colocadas em níveis educacionais impróprios, os
avaliadores necessitam ser cautelosos.

Tratamento
Não existem muitas referências e orientações para o tratamento do mutismo seletivo.
Talvez pelo fato da criança com mutismo seletivo não perturbar ninguém e passar por
quietinha, ao contrário da criança hiperativa, cujo comportamento agitado chama a
atenção de todo mundo, seu tratamento tem sido protelado e sua importância tem sido
minimizada.

As modificações comportamentais são as medidas mais promissoras. A psicoterapia e


terapia da fala também são importantes, já a psicofarmacologia é bastante restrita nesses
casos, muitas vezes atuando somente em outros estados emocionais associados, sejam
como comorbidade, sejam conseqüências da discriminação, da auto-estima, etc.

Bruna Antunes de Aguiar Ximenes


Geraldo José Ballone

Para referir:
Ximenes BAA, Ballone GJ - Mutismo Seletivo, in. PsiqWeb, internet, disponível em
http://www.psiqweb.med.br/, 2009

Referência Bibliográfica:
- Braga ARM, Kunzler LS, HUA FY - Transtorno de humor bipolar: diversas apresentações de uma mesma doença. Rev. psiquiatr.
Rio Gd. Sul [online]. 2008, v. 30, n. 1
- Kaplan et al. - Tratado de Psiquiatria, Koogan, RJ, 1999
- Manfro GG et al. Estudo retrospectivo da associação entre transtorno de pânico em adultos e transtorno de ansiedade na infância.
Rev Bras Psiquiatr 2002;24(1):26-9
- Verrísmo M - Ansiedade de separação materna e adaptação psicossocial ao pré-escolar. Psicologia, Saúde & Doenças, 2003.
Depressão na Infância

Erram as pessoas que acreditam que crianças não ficam


deprimidas porque não têm problemas.
| Infância e Adolescência | Depressão |

Estão completamente erradas as pessoas que dizem: “crianças não ficam deprimidas
porque não têm problemas”. E quem disse que precisa de problemas para ter depressão?
Os problemas trazem tristeza, ansiedade e angústia. É claro que as vivências podem
agravar nosso estado de humor, mas depressão é outra coisa. É uma doença, um
transtorno do afeto, é um desarranjo cerebral funcional e tem uma base bioquímica
(conheça Depressão).

Existe sim depressão na criança, porém, trata-se de um quadro atípico. Dificilmente


veremos uma criança queixando de angústia, um vazio dentro de si, um medo
indefinido, insegurança, autoestima baixa, perda de prazer com as coisas, perspectivas
futuras sombrias... Isso é discurso depressivo típico e de adultos. Na criança a depressão
é completamente diferente.

O Transtorno Depressivo Infantil é um quadro sério e capaz de comprometer o


desempenho, o desenvolvimento e a maturidade psicossocial. A maior dificuldade no
diagnóstico, estudo e tratamento da depressão infantil é proporcionada pela descrença
na existência da doença. Essa descrença foi influenciada fortemente pelo excesso de
psicologismo dos autores que atribuíam à depressão uma origem exclusivamente
vivencial, juntamente com o pouco conhecimento desses mesmos autores sobre os
fatores biológios das depressões.

Mas isso não foi suficiente para fazer desaparecer a depressão infantil da realidade
clínica. Ela existe, de verdade, e continua fazendo vítimas na mesma proporção em que
profissionais que lidam com crianças, pais e, principalmente avós, teimam em achar que
criança não fica deprimida.

Outro fator que compromete o entendimento da depressão infantil é a grande diferença


entre seus sintomas e os sintomas da depressão do adulto. Enquanto o adulto deprimido
consegue falar sobre seus sentimentos, deixando clara a tonalidade depressiva de seu
afeto e, conseqüentemente, de seus sintomas depressivos, a criança não consegue ter
essa consciência e sua depressão só pode ser indiretamente suspeitada através de seu
comportamento. Nissen, em 1983, relacionou os principais comportamentos que
caracterizavam a depressão infantil. Eram eles:

1 - Humor instável,
2 - Autodepreciação,
3 - Agressividade ou irritação,
4 - Distúrbios do sono,
5 - Queda no desempenho escolar,
6 - Diminuição da socialização,
7 - Modificação de atitudes em relação à escola,
8 - Perda da energia habitual, do apetite e/ou do peso.
Na criança e adolescente a forma atípica desse transtorno afetivo esconde os verdadeiros
sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, agressividade,
hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a incapacidade para
comunicar verbalmente seu verdadeiro estado emocional, manifestam a depressão de
forma mais atípica ainda, notadamente com hiperatividade.

Entretanto, embora a maioria das crianças com depressão manifeste sintomatologia


atípica, algumas delas podem apresentar sintomas clássicos, tais como tristeza,
ansiedade, expectativa pessimista, mudanças do hábito alimentar e do sono, ou ainda
problemas físicos, tais como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral,
enfim, queixas que não respondem ao tratamento médico habitual.

Apesar da tamanha importância da Depressão da Infância e da Adolescência, em


relação à qualidade da vida emocional, em relação ao desempenho escolar, ao ajuste
interpessoal, ao sucesso no trabalho e em tantas outras áreas da atividade humana, esse
quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem
adequadamente diagnosticado (Veja Depressão na Adolescência).

A depressão na criança pode ser inicialmente percebida como perda de interesse pelas
atividades habitualmente interessantes, como uma espécie de aborrecimento constante
diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, etc., além dessa apatia,
preguiça e redução significativa da atividade, às vezes pode haver tristeza, mas essa não
é a regra geral.

De forma complementar aparecem sintomas muito significativos, como por exemplo,


diminuição da atenção e da concentração, perda da confiança em si mesmo, sentimentos
de inferioridade e baixa autoestima, idéias de culpa e inutilidade, tendência ao
pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da gravidade do
quadro, até ideação suicida.

Do ponto de vista biológico, a depressão é encarada como uma possível disfunção dos
neurotransmissores e neuroreceptores, com fortes evidências de fatores genéticos ou
falhas em áreas cerebrais específicas. Antigamente classificava-se esse tipo de
depressão como sendo endógena, ou seja, de natureza constitucional. Embora as
classificações não utilizem mais esses termos, o conceito de Depressão Endógena
permanece verdadeiro e esse é o tipo de depressão que afeta as crianças com mais
freqüência.

Além desse tipo de depressão existe aquela de natureza psicológica, associada às


vivências e aspectos psicodinâmicos da personalidade. Na perspectiva social a
depressão pode representar uma desadaptação, geralmente conseqüência de alteração
dos mecanismos culturais, familiares, escolares, etc. Nesse caso, as variáveis
psicológicas e sociais caracterizam um tipo de depressão anteriormente chamada de
Depressão Exógena, ou seja, a depressão que representa uma reação a problemas
psicológicos.

Incidência
O reconhecimento do quadro depressivo infantil como transtorno capaz de afetar
pessoas dessa faixa etária foi reivindicada pelo IV Congresso da União de Psiquiatras
da Infância Europeus realizado em Estocolmo em 1971 (Annell, 1972). Isso resultou na
elaboração de critérios de diagnóstico para o denominando Transtorno Depressivo da
Infância e Adolescência (DSM-IV, 1994).

Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência não são


unânimes entre os pesquisadores, pois os métodos de pesquisa e de avaliação são
bastante variados, assim como é grande a diversidade dos locais onde os estudos são
realizados e das populações observadas.

Estudos norte-americanos revelam incidência de depressão em 0,9% das crianças pré-


escolares, em 1,9% nas escolares e 4,7% em adolescentes (Kashani, 1988 e Weller,
1991). Mas esses números são demasiadamente otimistas, notadamente em nosso meio.
E de fato, conforme constatou Rutter em 1986, os quadros depressivos são muito mais
freqüentes na adolescência do que na infância.

Em 1995, Goodyar mostra uma prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e


Adolescência entre o 1,8% e 8,9%. Esses números são compatíveis com pesquisas mais
recentes. Jose Luis Pedreira Massa (2003) assinala que na Espanha a média de
transtornos depressivos na população infantil menor de 12 anos pode situar-se em torno
de 9%, sendo algo superior na adolescência.

Sintomas
A Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros sintomas
típicos dos adultos, como foi dito acima. É muito importante saber que existem
momentos nos quais as crianças podem estar tristes, irritadas ou aborrecidas em resposta
a vivências circunstanciais. Essas manifestações emocionais nada têm a ver com
depressão, pois são fisiológicas, fugazes e passageiras. Entretanto, pode-se suspeitar de
algum componente depressivo quando essas manifestações de aborrecimento, birra,
irritação, inquietação ou outros rompantes são constantes e freqüentes, quase
caracterizando uma maneira dessa criança ser e reagir.

Nas crianças e adolescentes é comum a depressão ser acompanhada também de


sintomas físicos, tais como fadiga, perda de apetite, diminuição da atividade, queixas
inespecíficas, tais como cefaléias, lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos, cólicas
intestinais, vista escura, tonturas, etc. A Depressão na Infância e Adolescência costuma
se manifestar ainda por insônia, choro, baixa concentração, irritabilidade, rebeldia,
tiques, medos lentidão psicomotora, problemas de memória, desesperança, ideações e
tentativas de suicídio. A tristeza pode ou não estar presente.

Na esfera do comportamento, a Depressão na Infância e Adolescência pode causar


deterioração nas relações interpessoais, familiares e sociais, perda de interesse por
pessoas e isolamento. As alterações cognitivas da Depressão Infantil, principalmente
relacionadas à atenção, raciocínio e memória interferem sobremaneira no rendimento
escolar.

A expressão clínica da depressão na infância é bastante variável e varia também em


função das diversas faixas etárias, ambientes socioculturais, estruturas familiares.
Baseando-se nas tabelas para diagnóstico, revistas por José Carlos Martins, podemos
compor a seguinte listagem de critérios:

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO


INFANTIL
1- Mudanças de humor significativa
2- Diminuição da atividade e do interesse
3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção
4- Distúrbios do sono
5- Aparecimento de condutas agressivas
6- Auto-depreciação
7- Perda de energia física e mental
8- Queixas somáticas
9- Fobia escolar
10- Perda ou aumento de peso
11- Cansaço matinal
12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)
13- Negativismo e Pessimismo
14- Sentimento de rejeição
15- Idéias mórbidas sobre a vida
16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama)
17- Condutas anti-sociais e destrutivas
18- Ansiedade e hipocondria

Evidentemente, como em todos manuais de diagnóstico, não é obrigatório a criança


completar todos os critérios da lista acima para se diagnosticar a depressão infantil. Para
sugerir a necessidade de atenção especial a criança deve satisfazer um número suficiente
desses itens.

Dependendo da intensidade da depressão, pode haver substancial desinteresse pelas


atividades rotineiras, queda no rendimento escolar, diminuição da atenção e
hipersensibilidade emocional. Surgem ainda preocupações típicas de adultos e que não
fazem parte das preocupações próprias dessa faixa etária, tais como, a respeito da
economia doméstica, saúde, emprego e estabilidade dos pais, medo da separação e da
morte e grande ansiedade.

Hoje em dia já se pode pensar que algumas patologias bem definidas da infância, como
é o caso, por exemplo, do Déficit de Atenção por Hiperatividade, ou alguns casos de
Distúrbios de Conduta, Ansiedade de Separação na Infância, entre outros, não seriam
também formas atípicas de depressões na infância. A favor de tal idéia está o fato desses
quadros responderem muito bem ao uso de antidepressivos.

Suspeita de Diagnóstico
O exame psíquico da criança nem sempre mostra os sentimentos e emoções claramente
leais ao verdadeiro estado emocional interno. Um esforço de bom senso e perspicácia
deve ser dedicado ao exame clínico, aumentando assim a possibilidade da criança
menor ter seus sentimentos compreendidos. Em muitos casos, o único item a chamar
atenção é uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e
irritabilidade.

As mudanças de comportamento na criança são de extrema importância, tão mais


importantes quanto mais súbitas essas mudanças tiverem aparecido. Assim, diante da
depressão, crianças antes bem adaptadas socialmente passam a apresentar condutas
irritáveis, destrutivas, agressivas, com a violação de regras sociais anteriormente aceitas,
oposição à autoridade, preocupações e questionamentos de adultos. Essas mudanças no
comportamento podem ser decorrentes do desenvolvimento da depressão.

Tendo em vista a importância das mudanças de comportamento infantil, pais e


professores devem ficar atentos para acontecimentos que chamam atenção, que sejam
incomuns se comparadas estatisticamente à maioria das crianças na mesma situação
etária e sociocultural.

Os sintomas iniciais de possível depressão na criança em idade escolar podem incluir,


por exemplo, uma redução significativa do interesse e da atenção. Em não se tratando de
uma depressão biológica ou com importante componente hereditário, algumas causas
ambientais podem ser capazes de comprometer o interesse e a atenção da criança, como
por exemplo, os problemas domésticos, bem como as dificuldades na adaptação ao
ambiente escolar que acontecem em mudanças de escola.

O baixo rendimento escolar e as dificuldades de aprendizagem também estão presentes


nos quadros depressivos da infância, seja da depressão biológica, seja das reações
depressivas diante dos problemas vivenciais. Declínio no rendimento escolar,
particularmente acompanhado de desinteresse geral, pode ser reflexo de ambiente
escolar estressante, por conta de colegas ou professores. A falta de empatia com
professores, eventuais situações vexatórias diante dos colegas ou bulling podem resultar
em severo desinteresse (Veja Dificuldades de aprendizagem).

O sintoma de desinteresse proporcionado pela depressão é de origem emocional, é a


perda do prazer ou gosto em fazer as coisas e acaba resultando em abandono de
atividades antes prazerosas. A criança com tal desinteresse torna-se mais retraída,
apática e isolada. O sintoma de desânimo, por sua vez, é físico, e surge como uma perda
da energia global, geralmente confundida com preguiça e responsável por muitos
exames de sangue em busca de uma anemia que não se confirma.

Na depressão infantil podem existir explosões emocionais desproporcionais aos


estímulos, bem como rebeldia, birra, implicância, atitudes de oposição. Entretanto, é
muito importante determinar se esses sintomas estão, de fato, relacionados com um
quadro depressivo ou se são parte das ebulições emocionais normais do
desenvolvimento infantil.

Para se estabelecer o diagnóstico de Depressão na criança é necessário avaliar sua


situação familiar, existencial, o nível de maturidade emocional e, principalmente, a
autoestima. Além das entrevistas com a criança, é importante observar sua conduta
segundo informações dos pais, professores e outros colegas médicos ou psicólogos,
atribuindo pesos adequados a cada uma dessas informações.

Disforia e Depressão
Uma variação afetiva menos grave que a depressão, mas que também pode necessitar
cuidados especiais, é a chamada Disforia. A Disforia é uma oscilação do humor comum
e cotidiana sem conotação de doença depressiva franca. Trata-se de respostas afetivas
bastante expressivas aos eventos diários e, embora sejam emocionalmente exuberantes,
tais reações são breves e não comprometem significativamente a adaptação social,
escolar e familiar. Se a preferência é chamar as crianças disfóricas de crianças sensíveis
ou exageradamente sentimentais pode e não se vê diferença conceitual entre a Disforia
das crianças com a Distimia dos adultos (Veja o que é Distimia na página Depressão:
Tipos).

Na realidade, a Disforia é um sentimento


de tristeza, angústia e abatimento
emocional desproporcional que pode
surgir sem motivo aparente ou em
decorrência dos problemas existenciais
normais e cotidianos, tais como as
correções dos pais, desentendimentos com
irmãos, aborrecimentos na escola,
frustrações variadas, etc. A diferença entre
Disforia e Depressão é em relação à
evolução benigna da Disforia, o que nem
sempre acontece no quadro depressivo.

Comparativamente, existe maior dificuldade adaptativa da criança disfórica na lida com


as exigências da vida, como por exemplo, diante das mudanças, seja de escola, de babá,
de cama, de quarto, ou diante da chegada de um irmãozinho, ou quando precisa
esperar... A recuperação das vivências estressantes do cotidiano é mais demorada na
criança com Disforia do que na criança normal e, apesar dessas pequenas dificuldades, a
Disforia não tem nunca o mesmo grau de gravidade da depressão franca.

Evolução dos sintomas com a idade


Antes da fala, ou seja, na fase pré-verbal é possível suspeitar do humor (ou afeto)
rebaixado através de expressões mímicas e do comportamento da criança. A
inquietação, o retraimento social, choro freqüente, recusa alimentar, apatia e alterações
do sono podem ser indícios de humor deprimido nesta fase.

Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno afetivo, manifestando dor


abdominal, alteração do apetite, falta do ganho de peso, retardo no desenvolvimento
físico esperado para a idade, fisionomia triste, irritabilidade, hiperatividade e medo
inespecífico.

Dos 2-3 anos até a fase escolar, algumas vezes por mais tempo, a Depressão Infantil
pode se manifestar com quadro de Ansiedade de Separação na Infância, onde existe
sólida aderência da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe), ou até
sinais sugestivos de regressão psicoemocional, como a fala mais atrasada, encoprese
(evacuar na roupa) e enurese (xixi na roupa).

Na fase escolar, o cansaço, a dificuldade de concentração, alterações da memória e


astenia são as complicações da Depressão Infantil que mais interferem no rendimento
escolar e aprendizagem (veja Dificuldades de Aprendizagem). Isso gera fracassos e a
confrontação continuada com fracassos acaba proporcionando autoestima muito baixa,
podendo levar a criança a apresentar sentimentos de inferioridade, isolamento social e
até mesmo problemas de conduta.

Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar e caracterizados pela evitação da


escola, por dores inespecíficas, febre sem causa aparente e outros sintomas obscuros que
sugerem o propósito de evitar a escola, podem ser entendidos como somatização
conseqüente a ansiedade e depressão.

Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer e, muitas vezes, até
ideação suicida durante a fase escolar. Podem ser encontradas também, nesses casos,
expectativas negativas e pessimistas da vida, mas, como a criança tem grandes
dificuldades para expressar questões existenciais ou de seu mundo, essa investigação
tem sido muito difícil.

Os sintomas físicos e somatizados também podem ocorrer na criança depressiva. Cerca


de 30% dos pacientes deprimidos apresenta diminuição de apetite e 30% refere
aumento, principalmente nas meninas. Há também alterações do sono com insônia
inicial (dificuldade para começar a dormir) presente em60% dos casos e, um pouco
menos freqüente, a clássica insônia terminal, que é caracterizada pelo despertar muito
cedo.

Transtorno da Afetividade na infância precoce


Durante muitos anos a depressão infantil não foi considerada ou, quando muito,
esperava-se encontrar nas crianças a mesma sintomatologia do adulto deprimido.
Critérios mais adequados de diagnóstico, juntamente com a eficácia incontestável dos
tratamentos, com notável melhora na qualidade de vida emocional e no desempenho
dessas crianças, conscientizaram os profissionais envolvidos na área da existência desse
quadro.

Para essas alterações afetivas possíveis na primeira infância a Organização Mundial de


Saúde (OMS) elaborou uma série de critérios de observação. Foi um grande passo na
descrição dos transtornos psicológicos nesta faixa etária, dividindo-os em duas
categorias:

1. Reação de Abandono (ou de Dor e Aflição Prolongadas), que é específica das


situações onde falta a figura materna ou de um cuidador afetivamente adequado, e;
2. Depressão na Infância Precoce.

Na primeira infância se detectam alterações depressivas quando o lactente é pouco


comunicativo, confundido normalmente com um bebê muito bonzinho ou, por outro
lado, quando a depressão se manifesta com irritabilidade, caracterizando bebês
irritáveis, com tendência a hiperexcitabilidade, ou ainda, com retraimento social e
aversão a estranhos, fazendo os bebês estranharem muito as mínimas mudanças em seu
entorno.

Na faixa etária bastante precoce existe a questão do apego, que é um impulso primário e
inato, parte de um processo de seleção natural onde a criança desenvolve um forte
vínculo afetivo para com a figura de maior ligação afetiva, em geral a mãe. O apego é
uma resposta de busca de proteção necessária à sobrevivência da espécie. O bebê
afetivamente mais sensível pode ter dificuldades em relação ao apego e vice-versa, ou
seja, problemas na oferta do vínculo afetivo podem ocasionar dificuldades afetivas
futuras.

A afetividade normal se relaciona com um vínculo afetivo ou apego seguro e


satisfatório, desde a lactância até três anos e meio, mas certos padrões inseguros de
apego podem ocorrer quando existe alguma tendência depressiva. O padrão de apego
desenvolvido desde tenra idade será uma das molas mestras para futuros sentimentos de
conforto e segurança determinados pelas relações posteriores.

Quando os lactentes são separados bruscamente de sua figura de apego, como é o caso
de uma hospitalização precoce, morte da mãe ou abandono, suas reações tendem a
seguir um padrão semelhante ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira
fase da separação o lactente bruscamente apartado pode manifestar ira e desespero. Isso
dura algum tempo.

Na segunda fase dessa separação a criança tende a ficar apática e quase imóvel. É a fase
de desapego ou indiferença. Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante
do reencontro com a figura com a qual antes era apegada. Algumas mães que
reencontram seus bebês depois de algum tempo de ausência percebem que eles se
comportam como se nem a conhecessem. Essa experiência de perda não se relaciona
com as necessidades de alimento, mas sim de calor, carinho ou contato.

Dois fatores têm especial importância nas características da separação: o temperamento


da criança e as características pessoais da figura materna. Quanto mais sensível
afetivamente for a criança, maiores os prejuízos futuros que a separação ou abandono
proporcionarão. O estado de Dor e Aflição Prolongada pode se manifestar por qualquer
etapa da seqüência: protesto, desespero e desinteresse. Vejamos a sucessão de
acontecimentos que podem ocorrer durante a separação ou abandono:

Inicialmente a criança chora, chama e


busca ao progenitor ausente, recusando
quaisquer tentativas de consolo por outras
pessoas. Em seguida há retraimento
emocional que se manifesta por letargia,
expressão facial de tristeza e falta de
interesse nas atividades apropriadas para a
idade.
Em um terceiro momento há
desorganização dos horários de comer e
dormir. Em seguida a criança manifesta
regressão com perda de hábitos já
adquiridos, como por exemplo, passa a
fazer xixi e/ou coco na roupa (ou cama),
falar como se fosse mais novo

Aí vem a fase de desinteresse paradoxal, o qual se manifesta por indiferença às


recordações da figura de apego. Há aqui uma espécie de "ouvido seletivo" e a criança
parece não reconhecer o nome ou a voz da figura de apego. Às vezes surge um
comportamento alternativo ao desinteresse paradoxal, ou seja, algumas crianças podem
mostrar-se exatamente ao contrário das características acima. Nesse caso elas se tornam
extremamente sensíveis a qualquer recordação da figura de apego, podendo manifestar
mal estar agudo diante de estímulos que lembrem a pessoa.
Tratamento
Ao se pensar no tratamento o passo mais importante é a certeza do diagnóstico. Depois
de diagnosticada depressão infantil é necessário avaliar o grau da doença e sua origem.
Nas crianças menores a probabilidade de existir forte componente orgânico é maior,
principalmente se houver antecedentes familiares de transtorno afetivo. Nas crianças de
idade escolar para frente a depressão pode ser também reativa, ou seja, desencadeada ou
determinada por questões vivenciais.

As eventuais associações ou complicações do quadro depressivo, sejam causas ou


conseqüências, devem ser avaliadas para eventuais abordagens por profissionais
especializados, paralelamente ao tratamento médico-psiquiátrico (bulling, violência
física, sexual, maus tratos, falhas educacionais, prejuízos acadêmicos, etc.).

O tratamento da criança deprimida deve ser iniciado o mais precoce possível,


antecedido por avaliação do grau da depressão e possível definição do tipo e tempo do
tratamento. Para as crianças mais novas, pré-escolares, se a depressão for mais leve
recomenda-se a terapia cognitivo-comportamental, de preferência para paciente e
família, ou o chamado treinamento de necessidades sociais, que é semelhante à terapia
cognitivo-comportamental, porém, com grande enfoque em atividades abertas e
desenvolvimento de habilidades específicas, além da psicoterapia com foco no
relacionamento familiar.

Nos casos de depressão mais severa deve-se indicar um tratamento psicológico mais
intensivo e muitas vezes medicamentoso. Nessa faixa etária precoce, em torno dos 6
anos, na vigência de complicações importantes, tais como anorexia, sintomas de TOC,
ideação suicida, apatia extrema, sintomas psicóticos de origem afetiva, os
medicamentos antidepressivos poderão ser imprescindíveis.

Os antidepressivos mais antigos, ou seja, os chamados tricíclicos (imipramina,


clomipramina, maprotilina, amitriptina ou nortriptilina) são muito usados em crianças
tendo em vista sua eficácia e a experiência clínica adquirida ao longo dos anos. Os
antidepressivos mais modernos, chamados inibidores seletivos da recapturação da
serotonina (ISRS), são aprovados nos Estados Unidos pelo Food and Drug
Administration (FDA) para uso em crianças.

Os principais ISRS aprovados pelo FDA para tratamento da depressão infantil são a
Fluoxetina, a Sertralina e o Escitalopram (Donnelly, 2006 - Thome-Souza, 2007).
Outros antidepressivos, como por exemplo, a venlafaxina, embora bastante eficiente
para o tratamento da depressão em adultos ainda é pouco pesquisada em crianças
menores. Prefere-se o tratamento com a venlafaxina para jovens maiores de 15 anos.

Os pacientes devem ser continuamente avaliados e as doses sempre ajustadas conforme


a necessidade e eventuais efeitos colaterais. Em média o tratamento medicamentoso
para a depressão infantil se mantém por um tempo que varia entre um e três anos,
dependendo sempre do curso e evolução do quadro.
para referir:
Ballone GJ, Depressão Infantil, in. PsiqWeb, Internet, disponível em
www.psiqweb.med.br, 2010.

Referências Bibliográficas
Annell AL - Depressive states in childhood and adolescence, Almquist & Wiksell, Stockholm, 1972.

Bowlby J - Apego e Perda, Martins Fontes, 2 v., São Paulo, 1984.

Bowlby J - Formação e Rompimento dos Laços Afetivos, Martins Fontes, São Paulo, 1982.

Ciccheti D, Toth S - Developmental psychopathology and disorders of affect. En D. Ciccheti y D. Cohen (eds.). Developmental
psychopathology, Volume 2: Risk, disorder and adaptation. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc, 1995.

Donelly CL, Wagner KD, Rynn M, Ambrosini P, Landau P, Yang R, Wolhberg Cj - Sertraline in children and adolescents with major
depressive disorder. J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry,; 45(10); 2006 oct.

Freidl W, Egger J, Friedrich G - Personality and coping with stress in patients with functional dysphoria. Psychother Psychosom Med
Psychol. Aug;39(8):300-5. German, 1989.

Kashani JH, Strober M, Rosenberg TK, Reid JC - Correlates of psychopathology in adolescents. Psychiatry Res. Nov;26(2):141-8, 1988.

Massa JLP - Actualidad de los trastornos depresivos en la infância, Psiquiatria.com. 2003; 7(2), disponível na internet em
http://www.psiquiatria.com/articulos/trastornos_infantiles/otros_trastornos/7370/ .

Nissen G - Dépressions de l’enfance et de l’adolescence. Triangle, 23, 43-50, 1983.

Rutter M - The developmental psychopathology of depression. Issues and perspectives. En M. Rutter, Izard y Read (eds.). Depression in
young people. New York: Guilford Press, 1986.

Rutter M, Tizard J, Whitmore K - Education, health and behaviour. London: Logman Group, Ltd, 1970.

Thomé-Souza MS, Kuczynki E, Valente KD - Sertraline and Fluoxetine: safe treatment for children and adolescents with epilepsy and
depression. Epilepsy Behav; 10(3):417-25, 2007 May

Weller RA, Weller EB, Fristad MA, Bowes JM. - Depression in recently bereaved prepubertal children. Am J Psychiatry.
Nov;148(11):1536-40, 1991.
Tratamento do Deficit de Atenção e Hiperatividade

A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre


3% e 5% em crianças em idade escolar e costuma ser mais
comum em meninos do que em meninas.
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Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente,


o transtorno psíquico infantil mais estudado. A sintomatologia principal é a desatenção,
hiperatividade e impulsividade da criança.

A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças


em idade escolar e costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em
adolescentes de 12 a 14 anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%.

A característica essencial do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é um


padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-
impulsivos que causam prejuízo ao relacionamento interpessoal. Para o diagnóstico ser
satisfeito deve haver clara interferência no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional.

A desatenção pode tanto manifestar-se em situações escolares, quanto profissionais ou


sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes e
podem cometer erros grosseiros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou em
outras tarefas.O trabalho dos portadores de Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade freqüentemente é confuso e realizado sem meticulosidade nem precisão
adequada.

Os indivíduos com freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou


atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas tarefas até seu
término.Normalmente essas crianças dão a impressão estarem com a mente em outro
local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver freqüentes
mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra,
depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de suas
incumbências.

Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não


conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou outros deveres.Os
portadores deste transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e
habitualmente interrompem tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos
triviais esquecem dos compromissos marcados e até de levar o lanche para a escola.

A hiperatividade pode se manifestar por inquietação ou remexer-se na cadeira, por não


permanecer sentado quando deveria, por correr ou subir excessivamente em coisas
quando isto é inapropriado, por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em
atividades de lazer, por freqüentemente parecer estar "a todo vapor" ou "cheio de gás"
ou por falar em excesso.

Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças ativas, por estarem
constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para
cá, movem-se "mais rápido que a sombra", sobem ou escalam móveis, correm pela casa
e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola.

Tratamento Farmacológico
1) Estimulantes
A partir da década de 80, ao contrário do que se pode pensar, estudos comprovaram a
eficácia dos estimulantes (efeito paradoxal em crianças) no tratamento Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade. A maioria dos estudos apontou para resposta
moderada ou ótima em até 80% dos casos.

Um dos estimulantes mais avaliados foi o Metilfenidato (Ritalina®), em dosagens que


variaram entre 0.3 a 1 mg/Kg/dia. Também a d-anfetamina (Biphetamine® - EUA) nas
dosagens entre 0.15 a 0.5mg/kg/dia e com a Pemolina (Cylert® - EUA) com dosagens
entre 18 a 56 mg/dia). Apenas a Ritalina® se encontra disponível no Brasil.

O metilfenidato (Ritalina®) foi sintetizado em 1955 e pertence ao grupo dos


psicoestimulantes, que ainda hoje é considerado a primeira escolha no tratamento do
TDAH. Como estimulantes, é considerado os medicamento de primeira escolha no
tratamento do TDAH. A própria Associação Brasileira de Déficit de Atenção - ABDA
afirma isso.

Infelizmente - continua dizendo a ABDA - muitos médicos prescrevem outros


medicamentos antes de iniciar com o metilfenidato, que é considerado como o mais
eficaz entre outros, retardando o início do tratamento. Essa é a conduta da Associação
Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência, enfatizando ainda que, ao
contrário do que pensam muitos médicos, essa substância não deve ser reservada para os
casos mais graves, devendo ser utilizada em qualquer caso de TDAH.

Há uma nova apresentação do Metilfenidato no Brasil chamada Concerta©, ou Ritalina


RD© Em outros países existem outros medicamentos pertencentes ao grupo desses
estimulantes, tais como a dextroanfetamina e uma mistura de quatro diferentes
estimulantes denominada Aderall©.

Segundo alguns autores, uma das vantagens da nova apresentação do metilfenidato


(Concerta® ou Ritalina RD©) em relação à atualmente existente (Ritalina®) é que,
embora ambos produtos utilizem o mesmo metilfenidato, a nova apresentação permite a
comodidade de dose única diária (cujo efeito dura cerca de 12 horas).

Os eventos colaterais dos psicoestimulantes aparecem em apenas cerca de 4% dos


pacientes e costumam ser, mais comumente, insônia, diminuição do apetite, dores de
estômago e de cabeça e vertigem.

2) Antidepressivos Tricíclicos
Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras
medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos
podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e
depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.

A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta
ótima resposta terapêutica para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. É
usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.

A Nortriptilina (Pamelor®) vem sendo empregada também para o tratamento desse


transtorno. A dose d Nortriptilina varia entre 0.4 e 4.5 mg/kg/dia (média de
1.7mg/kg/dia), entretanto, não foram encontrados estudos prospectivos controlados
avaliando seu uso no tratamento de TDAH.

3) Antidepressivos ISRS
Exite ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®,
Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose
de 0,5 a 1mg/Kg/dia.

4) Neurolépticos
Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral
quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção, também retardo mental
associado.

Embora os neurolépticos (Neuleptil®, Melleril®, etc) possam ser o tratamento preferido


dos neurologistas para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, a maioria
dos estudos comparativos entre antipsicóticos aos estimulantes apontam quanse
unanimemente para uma eficácia clínica muitíssimo superior dos estimulantes. A
Risperidona (Risperdal®) poderá, eventualmente, ser tentada experimentalmente.
5) Cafeína
Nos EUA a cafeína tem sido muito pouco utilizada para o tratamento do Transtorno do
Déficit de Atenção e Hiperatividade devido às facilidades para a prescrição do
Metilfenidato (Ritalina®), no Brasil a Ritalina® é muito mais difícil de ser prescrita. Há
necessidade de receituário especial para entorpecentes (cor rosa) que só a secretaria da
saúde fornece.

Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do
metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns
estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em
farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros
estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro

Segundo a Associação Brasileira de Défici de Atenção (ABDA) não existem estudos


comprovando a eficácia da cafeína em crianças com TDAH. Os poucos estudos
científicos mostram que o efeito é semelhante ao do placebo (substância sem efeito) e
não é superior ao efeito dos estimulantes. A cafeína só demonstrou ter algum efeito
positivo sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.

6) Outros fármacos
Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter
alguma eficácia para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o
caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os
benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propanolol e o carbonato de
lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.

Início e Duração do Tratamento


O início do tratamento deve, preferentemente, ser precoce. Acontece que a maioria dos
familiares protelam muito o tratamento por preconceito e razões culturais (onde já se
viu dar esses remédios para crianças??), por razões familiares (os avós acham que os
pais também eram assim quando pequenos) ou por pura ignorância. Esse último não é
monopólio dos familiares, sendo que muitos profissionais médicos e psicólogos são
completamente contrários ao tratamento medicamentoso por completa ignorância
técnica e científica.

De qualquer maneira, a maioria dos pacientes acaba procurando um médico,


preferentemente um neurologista (por receio de dizer que o filho vai no psiquiatra), tão
logo a professora reclame do rendimento escolar da criança. Nem mesmo as constantes
queixas de comportamento sensibilizam os pais para o tratamento, mas a ameaça de
perder o ano é fatal para a decisão.

Portanto, o tratamento começa por ocasião da idade escolar, pelas razões citadas, e deve
permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no
tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade
imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior
conforto dos pais e socialização adequada do paciente.
Livros Úteis
Alguns livros que podem ser úteis aos pais de crianças portadoras de Dpeficit de Atenção e Hiperatividade:
Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: O que é? Como ajudar? - Luiz Rohde e Edyleine Benczik, Porto Alegre, Editora Artes
Médicas,1999
Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade - Barkley R. Porto Alegre: Editora Artmed, 2002
Tendência à Distração - Hallowell, Edward e John J. Ratey.Rio de Janeiro, Rocco, 2000
Mentes Inquietas - Ana Beatriz Silva, Editora Gente
A Criança com Déficit de Atenção e Hiperatividade: Atualização para pais, professores e profissionais da saúde - Saul Cypel. São
Paulo, Lemos Editorial, 2000
Hiperatividade: Como lidar? - Abram Topczewski. São Paulo, Casa do Psicólogo, 1999
Hiperatividade: Como desenvolver a capacidade de atenção da criança - Sam Goldstein e Michael Goldstein. Papirus Editora, 1998
Limites sem Trauma - Zagury, T. Rio de Janeiro: Record, 2001
O Comportamento Hiperativo na Infância - Braga, Ryon, Curitiba: Editora Conscientia, 1998
Transtorno de Déficit de Atenção - Schwartzman, J. São Paulo: Memnon Edições Científicas e Editora Mackenzie, 2001
A. D. D. and Romance: Finding Fulfillment in Love, Sex, & Relationships - Jonathan Scott Halverstadt. Editora: Taylor Trade Publishing,
1998

para referir:
Ballone GJ - Tratamento da Hiperatividade Infantil e Déficit de Atenção - in. PsiqWeb,
Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
1. Essau CA; Groen G; Conradt J; Turbanisch U; Petermann F - Frequency, comorbidity and psychosocial correlates of attention-
deficit/hyperactivity disorder. Results of a Bremen adolescent study. Fortschr Neurol Psychiatr, 1999 Jul, 67:7, 296-305.

2. Hughes JR; Hale KL - Behavioral effects of caffeine and other methylxanthines


on children. Exp Clin Psychopharmacol, 1998 Feb, 6:1, 87-95

3. Jonkman LM; Kemner C; Verbaten MN; Van Engeland H; Kenemans JL; Camfferman G; Buitelaar JK; Koelega HS - Perceptual
and response interference in children with attention-deficit hyperactivity disorder, and the effects of methylphenidate. Psychophysiology,
1999 , 36:4, 419-29.

4. Shader RI; Harmatz JS; Oesterheld JR; Parmelee DX; Sallee FR; Greenblatt
DJ - Population pharmacokinetics of methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Clin Pharmacol, 1999 Aug,
39:8, 775-85

5. Smith BH; Pelham WE; Gnagy E; Yudell RS - Equivalent effects of stimulant


treatment for attention-deficit hyperactivity disorder during childhood and
adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998 Mar, 37:3, 314-2
ficit de Atenção e Hiperatividade

Artigo de Bruna Antunes de A. Ximenes


| Infância e Adolescência | Colaboradores |

Bruna Antunes de A. Ximenes

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma complexa


desordem comportamental que leva a criança a graus variáveis de comprometimento na
vida social, emocional, escolar e familiar. É marcado por distúrbios motores,
perceptivos, cognitivos e comportamentais que geram dificuldades globais no
desenvolvimento infantil.
No decorrer dos anos houveram inúmeras mudanças na nomenclatura que refletiram
tendências históricas no conceito da origem desse transtorno, bem como em seus
aspectos essenciais. EM 1947, Strauss e Lehtinen chamavam o TDAH de “Síndrome de
Lesão Cerebral Mínima”. Em 1962, graças a falta de comprovação de alteração
neurológica, ficou conhecido como “Disfunção Cerebral Mínima”.
Na década de 50 a atividade motora excessiva apresentada por esses pacientes foi
valorizada como condição primária para o diagnóstico. No DSM-II (Classificação de
Transtornos Mentais da Associação Norte-americana de Psiquiatria - 1968) a
nomenclatura foi alterada para “Síndrome Hipercinética da Infância”, enquanto que, em
1987, o mesmo DSM revisado (DSM-III), passou a ser classificar o quadro como
“Distúrbio do Déficit de Atenção por Hiperatividade”, em que a inquietação era o
elemento essencial. Somente em 1994, no DSM-IV surgiu a nomenclatura atual de
“Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade”.

Prevalência
No Brasil a prevalência de TDAH é de 3,6 a 5% da população escolar, sendo o
predomínio desatenção encontrado em 25% das crianças. Em adolescentes de 12 a 14
anos, a prevalência é um pouco maior, atingindo 5,8%.

Na população geral a proporção entre os sexos é de 1,5 menino para cada menina,
enquanto que em ambulatórios os números se alteram substancialmente (10 meninos : 1
menina) provavelmente pelo fato do subtipo desatento ser o mais encontrado entre as
meninas e também, por, aparentemente, causar menor impacto social, que gera
subdiagnóstico e pouco acesso a tratamentos.

O subtipo mais encontrado é o tipo combinado, desatenção e hiperatividade, que


corresponde a 55%, o tipo predominantemente desatento é responsável por 27% dos
casos. Estudos revelam que 30 a 70% dos indivíduos afetados continuam apresentando
o mesmo comportamento na fase adulta, sendo a prevalência estimada entre adultos
jovens de 0,3 a 3,5%, porém, com o crescimento a hiperatividade tende a diminuir e a
desatenção permanece constante.
Comorbidades:
Existe uma associação do TDAH com o Transtorno de Conduta e de Oposição (25%) e
com Transtornos de Ansiedade (25%). Aproximadamente um terço dos pacientes
apresenta depressão, 20 a 25% deles sofrem de algum tipo de Transtorno de
Aprendizagem e 2% apresenta Transtorno de Tourette associado.

Fatores de risco para TDAH


• História familiar
• Parentes homens etilistas ou anti-sociais
• Condição socioeconômica
• Sexo masculino
• Discórdia conjugal
• Divórcio
• Negligência e privação parental
• Abuso
• Retardo mental
• Transtorno de conduta
• Baixo peso no nascimento

Causas
Fatores Genéticos:
Estudos de famílias com filhos adotivos e gêmeos verificaram antecedentes de
hiperatividade nos pais e falta de associação entre crianças adotadas e pais adotivos. Os
pacientes com TDAH têm taxas mais elevadas de alcoolismo e personalidade anti-social
entre os pais e existem casos esporádicos sem história familiar positiva.

Metabolismo das Aminas:


Acredita-se que o desequilíbrio neuroquímico nos sistemas neurotransmissores da
noradrenalina e da dopamina levaria ao TDAH por baixa produção dessas substâncias
ou por sua subutilização.

Disfunção Cerebral Localizada:


A disfunção do lobo frontal, responsável pela atenção, controle do impulso,
organização e atividade continua dirigida ao objetivo, ocorreria por uma perturbação
dos processos inibitórios do córtex e por hipoperfusão do córtex frontal.

Fatores Ambientais e Adquiridos:


Existe uma associação do TDAH com hipóxia perinatal e neonatal, traumas obstétricos,
rubéola intra-uterina, encefalite, entre outros. A Hipótese ortomolecular defende que as
crianças com TDAH têm uma necessidade constitucional para doses mais elevadas de
vitaminas do que as encontradas nas dietas.

Fatores Psicossociais
Os fatores que interferem no desenvolvimento e curso do transtorno são o estilo de
criação, a personalidade dos pais e fatores sócio-emocionais. Perdas e separações
precoces também são apontadas.

Modelo Interativo-Ativo
Esse modelo estimula o pensamento clínico abrangente sobre o paciente pelo simples
fato de que nenhuma hipótese isolada é suficiente para explicar todos os casos.

Diagnóstico e aspectos clínicos


A história clínica deve ser obtida com os pais, professores e cuidadores. É válida a
utilização de escalas de classificação como o CONNERS, por exemplo, porém o mesmo
não deverá ser usado como base para conclusão diagnóstica.

As queixas dos pais, professores e cuidadores ocorrem antes dos 7 anos e devem
interferir em pelo menos duas áreas de atuação da criança (lar, escola, colégio, grupo de
amigos).
Um exame clínico cuidadoso e bem conduzido é essencial para avaliar as capacidades
da criança, estabelecer diagnósticos diferenciais, além de possibilitar a formação de uma
aliança com a criança.

TDAH e Desatenção
No subtipo desatento o intervalo de atenção é curto e conseqüentemente ocorrem falhas
em terminar tarefas, dificuldades em escutar e realizar as instruções, esquecimento e
negligência. É importante lembrar que a atenção deve ser julgada em relação ao que é
normalmente esperado para a idade da criança.

TDAH – Hiperatividade e Impulsividade


As características de hiperativa são a inquietação, contorcimento, dificuldade em ficar
sentado, corridas excessivas. A impulsividade é caracterizada por responder
prematuramente, passar de uma atividade a outra, impaciência, conclusões precipitadas.
Um fator comumente associado é a falha em seguir regras estabelecidas.

Os bebês e pré-escolares com esse transtorno diferem das crianças ativas, por estarem
constantemente irriquietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles andam para lá e para
cá, movem-se “mais rápido que a sombra”, sobem ou escalam móveis, correm pela casa
e têm dificuldades em participar de atividades em grupo durante a pré-escola.

TDAH – Diagnóstico Diferencial


O TDAH é um padrão de comportamento crônico, iniciado antes dos 7 anos de idade e
sem alterações do afeto. Deve ser diferenciada dos quadros abaixo:

TDAH – Diagnóstico Diferencial


• Transtorno de conduta sem TDAH: comportamento
mais organizado, padronizado e com intervalo de atenção
adequado
• Transtorno de conduta + TDAH: a criança pode brigar
freqüentemente porque sua hiperatividade desatenta
invade as atividades de outras crianças, ela pode brigar
novamente com “as crianças que me provocaram”
• Transtorno desafiador opositor
• Depressão, mania
• Transtorno de ansiedade
• Transtorno invasivo do desenvolvimento
Tratamento Farmacológico
1-Estimulantes
A partir da década de 80, ao contrário do que se pode pensar, estudos comprovaram a
eficácia de estimulantes (efeito paradoxal em crianças) no tratamento do TDAH.

As drogas psicoestimulantes são utilizadas no tratamento de crianças e adolescentes


desde 1930. Seu mecanismo de ação é a estimulação de receptores alfa e beta-
adrenérgicos diretamente, ou a liberação de dopamina e noradrenalina dos terminais
sinápticos, indiretamente. O início de ação ocorre após 30 minutos da ingestão do
fármaco, com pico em 1 ou 2 horas e meia-vida de 2 a 3 horas.

Um dos estimulantes mais avaliados foi o Metilfenidato (Ritalina®), em dosagens que


variam entre 0.3 a 1 mg/kg/dia. A d-anfetamina (Biphetamine®- EUA) nas dosagens
entre 0.15 a 0.5 mg/kg/dia e a Pemolina (Cylert® - EUA) em dosagens de 18 a 56
mg/kg/dia. Apenas a Ritalina® se encontra disponível no Brasil.

O metilfenidato (Ritalina®) foi sintetizado em 1955 e ainda hoje é considerado a


primeira escolha no tratamento do TDAH. Essa é a conduta da Associação Americana
de Psiquiatria da Infância e Adolescência, enfatizando que essa substância deve ser
utilizada em qualquer caso de TDAH.

Há uma nova apresentação do metilfenidato no Brasil chamada Concerta©, ou Ritalina


RD© Em outros países existem outros medicamentos pertencentes ao grupo desses
estimulantes, tais como a dextroanfetamina e uma mistura de quatro diferentes
estimulantes denominada Aderall©.

Segundo alguns autores, uma das vantagens da nova apresentação do metilfenidato


(Concerta® ou Ritalina RD©) em relação à atualmente existente (Ritalina®) é que,
embora ambos produtos utilizem o mesmo metilfenidato, a nova apresentação permite a
comodidade de dose única diária (cujo efeito dura cerca de 12 horas).

Os efeitos colaterais mais encontrados são a insônia, diminuição de apetite, dor


abdominal e cefaléia. Em relação ao apetite, os pais devem estar cientes do fato e
estimular a ingestão de alimentos mais calóricos. Para amenizar a dor abdominal os pais
devem oferecer a medicação junto as refeições. Em caso de cefaléia a criança poderá
usar analgésicos simples. A administração da medicação não deve ser feita perto do
horário de dormir para evitar a insônia.

2-Antidepressivos Tricíclicos
Para as crianças que por algum motivo não possam fazer uso do metilfenidato outras
medicações podem ser tentadas, mas a eficácia delas é menor. Os antidepressivos
podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e
depressão habitualmente presentes em portadores de TDAH.

A Imipramina (Tofranil®, Imipra®) parece ser, dos tricíclicos, um dos que apresenta
ótima resposta terapêutica para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. É
usado na dose de 1 e 3 mg/kg/dia.

A Nortriptilina (Pamelor®) vem sendo empregada também para o tratamento desse


transtorno. A dose de Nortriptilina varia entre 0.4 e 4.5 mg/kg/dia (média de
1.7mg/kg/dia), entretanto, não foram encontrados estudos prospectivos controlados
avaliando seu uso no tratamento de TDAH.

3- Antidepressivos ISRS
Exite ainda pouca experiência com os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade,
entretanto as perspectivas são bastante otimistas. A Fluoxetina (Prozac®, Verotina®,
Daforim®, Fluxene®, Eufor®, Nortec®, Deprax®) tem sido usada com sucesso na dose
de 0,5 a 1mg/Kg/dia.

4- Neurolépticos
Os Neurolépticos: devem ser reservados apenas para casos muito especiais, em geral
quando existe, junto com a hiperatividade e déficit de atenção, também retardo mental
associado.

Embora os neurolépticos (Neuleptil®, Melleril®, etc) possam ser o tratamento preferido


dos neurologistas para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, a maioria
dos estudos comparativos entre antipsicóticos aos estimulantes apontam quase
unanimemente para uma eficácia clínica muitíssimo superior dos estimulantes. A
Risperidona (Risperdal®) poderá, eventualmente, ser tentada experimentalmente.

5-Cafeína
Nos EUA a cafeína tem sido muito pouco utilizada para o tratamento do Transtorno do
Déficit de Atenção e Hiperatividade devido às facilidades para a prescrição do
Metilfenidato (Ritalina®). No Brasil para a prescrição de Ritalina® há necessidade de
receituário especial para entorpecentes (cor rosa) que somente a Secretaria da Saúde
fornece.

Assim sendo, a cafeína pode ser utilizada com o mesmo propósito estimulante do
metilfenidato, mas as pesquisas são controversas em relação aos resultados. Alguns
estudos afirmam que a maioria das crianças portadoras de Transtorno do Déficit de
Atenção e Hiperatividade responde bem ao tratamento com a cafeína, formulada em
farmácias de manipulação na dose de 10 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. Outros
estudos contestam afirmando que não há melhora expressiva do quadro.

Segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA) não existem estudos


comprovando a eficácia da cafeína em crianças com TDAH. Os poucos estudos
científicos mostram que o efeito é semelhante ao do placebo (substância sem efeito) e
não é superior ao efeito dos estimulantes. A cafeína só demonstrou ter algum efeito
positivo sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.

6-Outros fármacos
Dos outros fármacos, apenas a Carbamazepina (Tegretol®, Tegretard®) parece ter
alguma eficácia para o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade quando o
caso é refratário aos medicamentos anteriormente citados. Outros fármacos como os
benzodiazepínicos (Valium®, Diempax®, Rivotril®), o propranolol e o carbonato de
lítio não se mostram clinicamente eficazes no tratamento desse distúrbio.

Início e Duração do Tratamento


O início do tratamento deve ser precoce, porém a maioria dos familiares protelam o
tratamento por preconceito e razões culturais (onde já se viu dar esses remédios para
crianças??), por razões familiares (os avós acham que os pais também eram assim
quando pequenos) ou por falta de acesso a informações. Esse último não é monopólio
dos familiares, já que muitos profissionais médicos e psicólogos são completamente
contrários ao tratamento medicamentoso por completa ignorância técnica e científica.

De qualquer maneira, a maioria dos pacientes acaba procurando um médico, muitas


vezes um neurologista (por receio de dizer que o filho vai ao psiquiatra), tão logo a
professora reclame do rendimento escolar da criança. Nem mesmo as constantes queixas
de comportamento sensibilizam os pais para o tratamento, mas a ameaça de perder o
ano é fatal para a decisão.

Portanto, o tratamento começa por na idade escolar, pelas razões citadas, e deve
permanecer até o início da adolescência (11-13 anos). A questão mais importante no
tratamento é o reconhecimento e aceitação da família quanto a essa necessidade
imperiosa; não só para o bom desenvolvimento da criança, senão também para maior
conforto dos pais e socialização adequada do paciente.

para referir
Ximenes BAA - Déficit de Atenção e Hiperatividade, in. PsiqWeb, disponivel na
internet em http://www.psiqweb.med.br/, incluido em 2008.

Bruna Antunes de A. Ximenes é co-editora de PsiqWeb


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Andrade et al. Análise da eficácia do metilfenidato usando a versão abreviada do questionário de CONNERS em TDAH. Arq
Neuropsiquiatr, supl 1; 81-85, 2004
2. Antony et al. A criança hiperativa: uma visão da abordagem gestáltica. Psic: Teor. E Pesq, 127-134, 2004
3. Essau CA; Groen G; Conradt J; Turbanisch U; Petermann F - Frequency, comorbidity and psychosocial correlates of attention-
deficit/hyperactivity disorder. Results of a Bremen adolescent study. Fortschr Neurol Psychiatr, 1999 Jul, 67:7, 296-305.
4. Hughes JR; Hale KL - Behavioral effects of caffeine and other methylxanthines
on children. Exp Clin Psychopharmacol, 1998 Feb, 6:1, 87-95
5. Jonkman LM; Kemner C; Verbaten MN; Van Engeland H; Kenemans JL; Camfferman G; Buitelaar JK; Koelega HS - Perceptual
and response interference in children with attention-deficit hyperactivity disorder, and the effects of methylphenidate. Psychophysiology,
1999 , 36:4, 419-29.
6. Kaplan et al. Tratado de Psiquiatria.1999
7. Pastura et al. Efeitos colaterais do metilfenidato. Ver. Psiq. Clin, 100-104, 2004
8. Shader RI; Harmatz JS; Oesterheld JR; Parmelee DX; Sallee FR; Greenblatt
DJ - Population pharmacokinetics of methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Clin Pharmacol, 1999 Aug,
39:8, 775-85
9. Smith BH; Pelham WE; Gnagy E; Yudell RS - Equivalent effects of stimulant
treatment for attention-deficit hyperactivity disorder during childhood and
adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998 Mar, 37:3, 314-21
10.Souza et al. Dificuldades no diagnóstico de TDAH em crianças. J. bras. Psiquiatr. 56, supl 1; 14-18, 2007