APENDICITIS CONGESTIVA CON

ASCITIS Y TUBERCULOSIS
PERITONEAL .

ININTERNO DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA .

CALLE NUÑEZ JUAN CARLOS

2018
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO: DE
APENDICITIS CONGESTIVA CON ASCITIS
Y TUBERCULOSIS PERITONEAL.
• Paciente mujer de 10 años con domicilio en caserío de Shindol
provincia de Pallasca, de religión católica . Ingresa por emergencia al
hospital la caleta el 16 de enero del 2018 . El paciente refiere dolor
abdominal tipo opresivo ,progresivo y insidioso difuso, con vómitos,
dolor torácico en el flanco derecho con PA:101/57 mmHg,
Temperatura 38ºc, Frecuencia respiratoria :107 lat. por minuto.
• EL 16 enero del 2018 es programado para cirugía por el Dr. Veliz y
Dr. Vicencio .por apendicitis aguda ,operado por apéndicectomia
convencional. Hallazgo: abierto la cavidad abdominal ,se evidencia
salida de liquido serohemático en volumen aproximadamente de 250
ml, se observa implantes blanquecinos irregulares de +- 2mm en
mesenterio .( apendicitis congestiva de +- 6x 1cm).

• Diagnostico post operatorio : apendicitis congestiva ,adenitis

mesentérica .después del post operatorio recibe la cobertura
antibiótica :con ceftriaxona 1g EV .c/12 h , metronidazol de 500mg EV
C/8h ,metamizol 1g EV c/8h Y ranitidina 50mg EV c/8h.
Se tiene un estudio del liquido ascítico con ADA de 47 U/L .
el 17 enero el paciente refiere dolor abdominal tipo opresivo ,difuso con Escala
visual-analógica del dolor EVA 4/10 asociado a sed ,somnolienta abdomen distendido
+/+++ ,con T:38ªC FC:107 lat. X’. De acuerdo a la ecografía abdominal tomada el 17 de
enero del 2018 el paciente presenta un liquido libre en mediana cantidad a nivel de
hemiabdominal inferior ,con meteorismo incrementado ,continua con cobertura
antibiótico de ceftriaxona y metronidazol y analgésica con diclofenaco 37.7 mg ev c/
8h, y ibuprofeno de 200mg c/8h, metoclopramida 5mg c/ 8h, metamizol cuando
presenta fiebre .
 El 18 enero es programado para SOP por segunda vez por adenitis mesentérica. Se
suspende el ibuprofeno y se continua con la cobertura antibiótica . Para nauseas y
vómitos lo prescriben dimenhidrato de 25mg,tramadol 25mg ev cuando presenta
dolor , se sugiere examen del liquido ascítico .
 se continua con la cobertura antibiótica de ceftriaxona y metronidazol has el día 26 de
enero del 2018 .
El27 de enero se suspende la cobertura antibiótica de ceftriaxona y metronidazol por
no ver una buena respuesta al antibiótico. Se inicia el tratamiento con Meropenem de
500mg c/8h .
el 30 enero el paciente refiere leve dolor abdominal ,estable , buena diuresis . Se toma
biopsia y con la ayuda de exámenes de laboratorio se da como diagnostico de Tbc
peritoneal.
El 01 de febrero del 2018 se da de alta al paciente con cobertura antibiótica oral con
Cefuroxima 500mg c/12 h vo por 7 días y paracetamol de 500mg cuando dolor y
fiebre .
 ANTIBIOGRAMA DEL PACIENTE
16/01/18 17/01/18 18/01/18 19/01/18

 Ceftriaxona 1g ev c/12h  Ceftriaxona 1g c/12h Ceftriaxona 1g c/12h  Ceftriaxona 1g c/12h

 Metronidazol 500mg ev c/8h
 Metamizol 1g ev c/8h
 Ranitidina 50mg ev c 78h
 Metronidazol 500mg c/8h
 Metamizol 1gc/8h
 Ranitidina 50mg c 78h
 Metoclopramida 5mg ev
c/8h
 Ibuprofeno 200mg vo c/8h
 Diclofenaco 37.5mg ev
c/8h
 Metronidazol 500mg c/8h
Metronidazol 500mg
 Ranitidina 50mg c 78h
c/8h
 Dimenhidrato 25mg
Metamizol 1gc/8h cuando hay nauseas y
Ranitidina 50mg c 78h vómitos
Metoclopramida 5mg  Tramadol
ev c/8h  Metamizol 1gc/8h
Tramadol  Dexametasona de 4mg

Se prepara en 250 ml del cloruro de

sodio al 0.9% y se pasa 15 gotas por
minuto
20/01/18 21/01/18 22/01/18

Ceftriaxona 1g ev c/12h Ceftriaxona 1g ev c/12h Ceftriaxona 1g ev c/12h

Metronidazol 500mg ev c/8h
Ranitidina 50mg c 78h
Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
Tramadol 50 mg ev
 Metamizol 1g ev c/8h
Dexametasona de 4mg ev
Metronidazol 500mg ev c/8h
Ranitidina 50mg ev c 78h
Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
Tramadol 50 mg ev
 Metamizol 1gc/8h ev
Dexametasona de 4mg
Metronidazol 500mg ev c/8h
Ranitidina 50mg ev c 78h
Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
Tramadol 50 mg ev
 Metamizol 1gc/8h ev
Dexametasona de 4mg

Se prepara en 250 ml del cloruro de sodio al 0.9% y se pasa

15 gotas por minuto
ANTIBIOGRAMA DEL PACIENTE
23/01/18
 Ceftriaxona 1g ev c/12h
 Metronidazol 500mg ev c/8h
 Ranitidina 50mg ev c/8h
 Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
 Tramadol 50 mg ev cuando
hay dolor
 Metamizol 1g ev c/8h
24/01/18
 Ceftriaxona 1g ev c/12h
 Metronidazol 500mg ev c/8h
 Ranitidina 50mg ev c/8h
 Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
 Tramadol 50 mg ev al dolor
 Metamizol 1g ev c/8h
25/01/18
 Ceftriaxona 1g ev c/12h
 Metronidazol 500mg ev c/8h
 Ranitidina 50mg ev c/8h
 Dimenhidrato 25mg cuando
hay nauseas y vómitos
 Tramadol 50 mg ev cuando
hay dolor
 Metamizol 1g ev c/8h
 ANTIBIOGRAMA DEL PACIENTE
26/01/18 27/01/18 28/01/18

Ceftriaxona 1g ev c/12h  Tramadol 50 mg sc cuando hay Tramadol 50 mg sc cuando

Metronidazol 500mg c/8h dolor hay dolor
 Metamizol 1gc/8h
Ranitidina 50mg ev c 78h  Metamizol 1gc/8h
 Meropenem 500 mg ev c78h
Dimenhidrato 25mg cuando Meropenem 500 mg ev c78h
hay nauseas y vómitos
Tramadol 50 mg ev cuando
hay dolor
 Metamizol 1g ev c/8h

29/01/18 30/01/18 31/01/18

Tramadol 50 mg sc cuando Tramadol 50 mg sc cuando Tramadol 50 mg sc cuando

hay dolor hay dolor hay dolor
 Metamizol 1gc/8h  Metamizol 1gc/8h  Metamizol 1gc/8h
Meropenem 500 mg ev c78h Meropenem 500 mg ev c78h Meropenem 500 mg ev c78h
 V. TRATAMIENTO: METRONIDAZOL 500MG
DOSIS PRESCRITA : Metronidazol de 500mg IV c/8horas

FARMACOCINETICA
vía de administra :E.V.V.O
vida media :6- 8 h .
unión a proteínas plasmática :menos del
20% CONTRAINDICACION
metabolismo:30-60% hepático Hipersensibilidad al fármaco
excreción: 20 % se elimina por renal como
u otros componentes en su
fármaco inalterado
formulación.

REACCIONES ADVERSAS

diarrea; mareos; sequedad de boca, pérdida de apetito,

sensación de sabor metálico.
 METRONIDAZOL 500mg inyectable
INTERACCIONES
 Anticoagulantes orales, prolongan el tiempo de protrombina y
el INR.
 Barbitúricos y fenitoína: reducen la eficacia antimicrobiana de
metronidazol.
 Cimetidina: disminuye el aclaramiento de metronidazol.
 Uso de alcohol: (náuseas,vómitos, cefalea, calambres
abdominales y rubor)

DOSIS
ADULTOS:
IM ó IV: 500mg a 750 mg c/8 h por 5 a 14 d.
ESPECTRO: son sensibles: bacterias anaeróbicas gram (-) Bacteroides
fragilis,. Mayoría de anaeróbicas gram (+) incluyendo Clostridium difficile,
C. perfringens, Peptococcus y Peptostreptococcus, Haemophylus vaginalis,
Entamoeba histolytica, Trichomona vaginalis, Giardia lamblia.
 V. TRATAMIENTO:
TRAMADOL INYECTABLE 50 mg/mL / 1 mL

DOSIS PRESCRITA : TRAMADOL INYECTABLE 50 mg/mL / 1 mL

FARMACOCINETICA REACCIONES ADVERSAS

- Absorción : 90%
- Vd = 203 ± 40 L  náuseas, somnolencia,
- unión a proteínas cefaleas, vértigo,
plasmáticas:20% hipersudoración, sequedad
- insuficiencia renal y hepática, la bucal, constipación en caso de
vida media: ligeramente prolongada. toma prolongada

CONTRAINDICACION
Embarazo y lactancia.
Intoxicación aguda o sobredosis con los
productos depresores del sistema
nervioso central (alcohol, hipnóticos,
otros analgésicos).
 TRAMADOL INYECTABLE 50 mg/mL / 1 mL

INTERACCION
 Anticoagulantes orales, warfarina: potenciación de la acción
anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por posible
inhibición de su metabolismo hepático.
 Carbamazepina:disminuye en un(50%) de los niveles plasmáticos y la
vida media de tramadol, con posible inhibición de su efecto, por posible
inducción de su metabolismo.

DOSIS
Dosis > de años : Inyectable IM: 100 - 200 mg como dosis inicial y
hasta un máximo de 400 mg/d.
INDICACIONES :Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo
como crónico, así como procedimientos diagnósticos o terapéuticos
dolorosos.
 METAMIZOL INYECTABLE 1g/2ml
V. TRATAMIENTO:
DOSIS PRESCRITA :Metamizol 1g/2ml
FARMACOCINETICA
CONTRAINDICACION
-Absorción: rápida y completa
afinidad a proteínas plasmáticas
:Baja. Atraviesa barrera placentaria Hipersensibilidad al metamizol.
Excreción: renal. Supresión de la médula ósea u otras
discrasias sanguíneas.

REACCIONES ADVERSAS
náusea, vómito, irritación gástrica
METAMIZOL INYECTABLE 1g/2ml

INTERACCIONES
Aspirina u otros AINE, anticoagulantes, antiplaquetarios,
trombolíticos, hipoprotrombinémicos (cefamandol,
cefoperazona, cefotetan, ácido valproico), alcohol,
corticoides: incrementan el riesgo de sangrado o hemorragia en
el TGI y otros lugares.
Antihipertensivos y diuréticos: antagoniza el efecto hipotenso
DOSIS
 Adultos: 0,5 a 1g IM.
 Niños: 10 a 12mg/Kg. IM

INDICACIONES

Fiebre resistente a otros tratamientos.

 V. TRATAMIENTO: CEFTRIAXONA 1g

DOSIS PRESCRITA :CEFTRIAXONA 1g EV C/24H

FARMACOCINETICA

 Absorción: IM buena . CONTRAINDICACION

 Unión a proteínas plasmáticas :85 a 95% Administración simultánea de
 t1/2: 6 a 11 horas. soluciones que contengan calcio
 cruza la BHE IV, incluyendo infusiones
 Metabolismo: hepático continuas que contienen calcio,
 Excreción: biliar tales como la nutrición
parenteral en neonatos (de 28
REACCIONES ADVERSAS días o menos), el riesgo de
precipitación de sales fatales en
diarrea, náuseas, vómitos los pulmones y los riñones.
,reacciones alérgicas, Hipersensibilidad a las
colelitiasis. cefalosporinas
CEFTRIAXONA (como sal sódica) Inyectable 1g
INTERACCIONES
Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, tobramicina, kanamicina,
neomicina,): efecto sinérgico,también incrementa el riesgo de
nefrotóxicidad.
Warfarina: incremento del efecto anticoagulante.
Quinolonas: efecto sinérgico in vitro (S. peumoniae).
Anticonceptivos orales: riesgo de embarazo .

DOSIS
Adultos:1 a 2 g IV / IM c/24 h o en dosis divididas 2 v/d, máximo 4
g/d.
Niños:50 mg/kg IV / IM en una sola dosis o 1 v/d
 V. TRATAMIENTO: VANCOMICINA 500MG
DOSIS PRESCRITA : Vancomicina 1 g. EV C/12 hr.

FARMACOCINETICA

Vía de administra :parenteral.

excreción: renal
aclaramiento de creatinina CONTRAINDICACION
:10mL/minuto En pacientes con
t½:4-6h . hipersensibilidad a la
Unión a proteínas plasmática :55% vancomicina

REACCIONES ADVERSAS

tromboflebitis en los sitios de inyección, fiebre,

resfriados. Poco frecuente: Síndrome del Hombre Rojo
 VANCOMICINA 500MG
INTERACCIONES
Anestésicos: su uso simultaneo se ha relacionado con
eritema y reacciones anafilactoides (administrar antes
de la inducción).
Anticoagulante oral: puede incrementar el riesgo de
sangrado con warfarina. Amfotericina B,
capreomicina: mayor riesgo de nefrotoxicidad y
ototoxicidad.
DOSIS
adultos:
500mg IV cada 6 horas ó 1g cada 12 horas Por kilogramo :
30mg/Kg/d IV dividido cada 12h (máximo 2g cuando las
concentraciones séricas son monitorizadas)
Espectro: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus productores y no productores de penicilinasas, Streptococcus
epidermidis y Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae,
Streptococcus bovis yEnterococcus sp.
 DISCUSION
 La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz
apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la
presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el
drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia
y proliferación bacteriana.
 La antibioterapia en el postoperatorio, sigue siendo reconocida como un
elemento esencial en el manejo óptimo de pacientes operados por
apendicitis.se conoce que los gérmenes más frecuentes son Bacteroides
frágilis y Escherichia coli. Por lo cual la cirugía de apendicitis presenta un
alto índice de infección bacteriana. Para contrarrestar este alto índice de
infección bacteriana se establece la antibioterapia antes del perioperatorio
y durante el postopratorio como profilaxis , de acuerdos a los estudio
clínicos la antibioterapia es eficaz .
 La antibioterapia establecida en el paciente con apendicitis congestiva con
metronidazol y ceftriaxona presenta una buena efectividad clínica.
 adenosin deaminasa (ADA) en el líquido ascítico tiene un valor predictivo
positivo en el diagnóstico de tuberculosis peritoneal por su alta sensibilidad y
especificidad, por lo que aconsejamos la utilización de este test en todos los
pacientes con ascitis.
 DISCUSION

 De acuerdo a los estudios clínicos la adenosin deaminasa (ADA) en el

líquido ascítico a mayor 35 u/l indica una probabilidad de Tbc peritoneal
en un 99.9% .por tanto la ADA de 47 u/l del paciente nos da la mayor
probabilidad de Tbc por su alta sensibilidad y especificidad.
 La tuberculosis peritoneal es la tercera causa de ascitis, después de la
cirrosis y las neoplasias.
 El régimen terapéutico empleado para la variante peritoneal de la
tuberculosis se encuentra constituido por Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol, como drogas de primera elección y de
segunda elección, útiles en casos especiales y de resistencia – a la
Estreptomicina, Kanamicina, Capreomicina, Etionamida, Cicloserina y
Quinolonas del tipo de la Ofloxacina y la Ciprofloxacina.
 Según los estudios clínicos en la Infección intrabdominales la
ceftriaxona con 200-400 mg c/12 h IV en asociación con metronidazol
500mg cada 8 horas presenta buena cobertura antibiótica .
 CONCLUSIONES
La tuberculosis peritoneal es la tercera causa de ascitis.
La antibioterapia antes de la cirugía y postoperatorio es
de elección .
La ceftriaxona y metronidazol presenta una buena
efectividad clínica en la cirugía colorectal y apendicitis .
la adenosin deaminasa (ADA) en el líquido ascítico es
determinante en el diagnostico del TBC extra pulmonar por
su alta sensibilidad y especificidad.
El tratamiento de elección en el TBC peritoneal esta
constituido por Izoniasida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol.