35 DAWIMIENDA REGISTRO DE TRANSACCIONES EN EFECTIVO (arti 31y 32 de ay contra ita de Lad tes) {Paraserllenadoen sutotaldad pra insurgnoporla perseracueralala transac) MONTO DE ORIGEN O DESTINO DELOS RECURSOS: Page do Panis eer 1. Depésito Retro deFondas (3. Compra de Divas] 4.CambiodeWoneds S.cobrode Cheques] 6 Chequede Caja} Transferencia] ‘8. Pago cle Tread Crédit] 9.PagadePréstamos[=] 10, os specique) | Marea Nadona Noneda fawanjera] fective] Cheques Glos et] PSN 1.NombreConpleto: 1LTipo de Kentifiacdn: Menta PasapoteL] amet Residente moO 3.Na, de iencacin: 4.Genero: Masclina =] Femenino J] S.Fechade Hacimlento: 7 tar 6.Naconaldad: seat 17 Profestin, flo u Deupacton ‘8. Diteccin Domicliara: dasciasdascas 9. Municip: 10. Departamento: VW.Pals: 12. Teléfono Residencia 13. Empresa donde Taba 14 Teafono Trabajo: 15. Retain cn a persona por cuenta de quien hil transccn EE 1.Nombre Completa: 2 Tipo de identfcacién: ——MMenitiad []_Pasaporte]—_Conmet Residerte [] amo 3.No de entfcacn; 4.Género: Mascliia Z]_Femenino S.Nacinalidd 6. etvidad Eco (Peso haa: 7 Proesin, cou Neypac -#, Dioccén Completa 9, Monica 10, Departamento Pats 12. Telefon 1. Relacén cone Benefiaie oDestinataria DE 1. Nombre Completa: 2.Tipn de idemtfacion ;—-Mentitad []_——Pasaporte] Carnet Resdente [] moO 2.o, de dentteacn 4.sénero: Mascara] Fenenino S.Naconaida: 6. AatvdadEconimia (Persona ura: 7. Profsin, Oda u eupacin $8. Direc Completa 9. Municip 10, Departament Pas: 1. Telefon: “ertico que les datas anteriores son veracesy corecos i cocina y autorzo ala institu ya as autoidades supenvisoras para que pueda weir la utenti dos mismo, Lugar fecha y hora Firma de quien reali laransaccion Continda emla siguiente pagina. 13