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Kamila Vargas – MED 25 1

Técnicas básicas do exame físico


Os sentidos são a base para os procedimentos utilizados no exame físico: inspeção, palpação,
percussão e ausculta. Em algumas situações, a intervenção do sentido do olfato colabora com
o raciocínio clínico acrescentando elementos que podem contribuir para a formulação das
hipóteses diagnósticas.

O estudante deve permanecer calmo, organizado e competente. Durante o exame físico -


menos ao fazer a ausculta -, pode-se continuar a fazer indagações ao paciente, de preferência
relacionadas com os dados obtidos naquele momento, perguntando, por exemplo, se a
palpação está provocando ou piorando a dor. Outras vezes, é neste momento que novas
perguntas podem ser necessárias para completar informações obtidas durante a anamnese.
Mantenha o paciente informado do que pretende fazer.

Inspeção

É a exploração feita a partir do sentido da visão. Investiga-se a superfície corporal e as partes


mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. Pode ser geral ou direcionada e
efetuada a olho nu ou com o auxílio de uma lupa.

- Semiotécnica

A inspeção direcionada exige boa iluminação, exposição adequada da região a ser


inspecionada e uso ocasional de determinados instrumentos {lupa, lanterna, otoscópio,
oftalmoscópio e outros) para melhorar o campo de visão e ter em mente as características
normais da área a ser examinada.

Para uma boa inspeção, a luz deve ser branca e de intensidade suficiente.
A inspeção deve ser realizada por partes, desnudando-se somente a região a ser
examinada, sempre respeitando o pudor do paciente.
O conhecimento das características da superfície corporal, assim como da anatomia
topográfica, permitirá ao estudante reconhecer eventuais anormalidades durante
a inspeção.

Há duas maneiras fundamentais de se fazer a inspeção:


Olhando frente a frente a região a ser examinada: a isso se designa inspeção frontal, que é o
modo padrão desse procedimento
Observando a região tangencialmente: essa é a maneira correta para pesquisar movimentos
mínimos na superfície corporal, tais como pulsações ou ondulações e pequenos abaulamentos
ou depressões.
A posição do examinador e do paciente depende das
condições clínicas do paciente e do segmento corporal
a ser inspecionado.

Palpação

A palpação recolhe dados por meio do tato e da pressão. O tato fornece impressões sobre a
parte mais superficial, e a pressão, sobre as mais profundas. Pela palpação percebem-se
modificações de textura, temperatura, umidade, espessura, consistência, sensibilidade,
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volume, dureza, além da percepção de frêmito, elasticidade, reconhecimento de flutuação,


crepitações, vibração, pulsação e verificação da presença de edema e etc.

- Semiotécnica

A técnica da palpação deve ser sistemática, com a abordagem tranquila e gentil. Geralmente, o
paciente fica em decúbito dorsal, e o examinador de pé, à direita do paciente. Esse
procedimento apresenta muitas variantes, que podem ser sistematizadas da seguinte maneira;

• Palpação com a mão espalmada,


em que se usa toda a palma de uma ou de
ambas as mãos

• Palpação com uma das mãos superpondo-se uma à outra

• Palpação com a mão espalmada, em que se usam apenas


as polpas digitais e a parte ventral dos dedos.

• Palpação com a borda da mão

• Palpação usando-se o polegar e o indicador, em que se


forma uma “pinça” .

• Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos. Esse pro-


cedimento é especifico para avaliação da temperatura
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• Digitopressão, realizada com a polpa do polegar ou do


indicador. Consiste na compressão de uma área com
diferentes objetivos: pesquisar a existência de dor, ava-
liar a circulação cutânea, detectar a presença de edema.

• Puntipressao, que consiste em comprimir um objeto


pontiagudo em um ponto do corpo. É usada para avaliar a
sensibilidade dolorosa e para analisar telan-
giectasias tipo aranha vascular.

• Vitropressão, realizada com o auxílio de uma lâmina


de vidro que é comprimida contra a pele, analisando-se a
área através da própria lâmina. Sua principal aplicação é na
distinção entre eritema de púrpura (no caso de eritema, a
vitropressão provoca o apagamento da vermelhidão e, no de
púrpura, permanece a mancha).

• Fricção com algodão, em que, com uma mecha de


algodão, roça-se levemente um segmento cutâneo,
procurando ver como o paciente o sente. É utilizada para
avaliar sensibilidade cutânea.

• Outro tipo de palpação bimanual combinada é a que


se faz, por exemplo, no exame das glândulas salivares,
quando o dedo indicador da mão direita é introduzido na
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boca, enquanto as polpas digitais dos outros dedos - exceto o polegar - da outra mão fazem a
palpação externa na área de projeção da glândula; outro exemplo de palpação bimanual é o
toque ginecológico combinado com a palpação da região suprapúbica.

Percussão

A percussão baseia-se no seguinte princípio: ao se golpear um ponto qualquer do corpo,


originam-se vibrações que têm características próprias quanto à intensidade, ao timbre e à
tonalidade, dependendo da estrutura anatômica percutida. Observa-se também a resistência
oferecida pela região golpeada.

- Semiotécnica

Usa-se basicamente a percussão direta e a percussão digitodigital, e, em situações especiais, a


punho-percussão, a percussão com a borda da mão e a percussão tipo piparote.

A percussão direta é realizada golpeando-se diretamente, com as pontas


dos dedos, a região-alvo (Figura 9.14). Para tal, os dedos permanecem
fletidos na tentativa de imitar a forma de martelo, e os movimentos de
golpear são feitos pela articulação do punho. O golpe é seco e rápido, não
se descuidando de levantar sem retardo a mão que percute. Essa técnica
é utilizada na percussão do tórax do lactente e das regiões sinusais do
adulto.

A percussão digitodigital é executada golpeando-se com a


borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão
direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo
médio ou do indicador da outra mão. Na mão que vai
golpear, todos os dedo: exceto o médio, ficam estendidos
sem nenhum esforço. O dedo médio da mãe - plexímetro - é
o único a tocar na região a ser percutida.

Em situações especiais, podem-se utilizar as seguintes técnicas de percussão:

• Punho-percussão: mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a


borda cubital a região em estudo e averigua-se se a manobra desperta
sensação dolorosa
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• Percussão com a borda da mão: os dedos estendidos e unidos,


golpeando-se a região desejada com a borda ulnar, procurando observar se a
manobra provoca alguma sensação dolorosa.

• Percussão por piparote: com uma das mãos o exami-


nador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a
outra, espalmada na região contralateral, procura captar
ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal.
A percussão por piparote é usada na pesquisa de ascite.

Tipos de sons obtidos à percussão

Os sons obtidos à percussão poderiam ser classificados quanto à intensidade, ao timbre e à


tonalidade, as três qualidades fundamentais vibrações sonoras. Entretanto, para fins práticos é
mais objetivo classificá-los da seguinte maneira:

Som maciço: é o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do
fígado, do coração e do baço).

Som submacíço: constitui uma variação do som maciço. A presença de ar em quantidade


restrita lhe concede características peculiares.

Som timpânico: é o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube


(fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por umá
membrana flexível.

Som claro pulmonar: é o que se obtém quando se golpeia o tórax normal. Depende da
presença de ar dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.

Ausculta

A ausculta consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo. Em sua maioria, os ruídos
corporais são muito suaves e devem ser canalizados através de um estetoscópio para serem
avaliados.

- Semiotécnica

Para uma boa ausculta, deve-se obedecer às seguintes normas:


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1. Ambiente silencioso
2. Posição do paciente e do examinador
3. Instrução do paciente de maneira adequada
4. Escolha receptores com diafragma com menor diâmetro
5. Aplicação suave do diafragma na pele
6. Não auscultar sobre a roupa do paciente

Em determinadas doenças, no entanto, odores diferentes são eliminados em decorrência da


secreção de certas substâncias; por exemplo, o hálito da pessoa que ingeriu bebida alcoólica
é característico; os pacientes com cetoacidose diabética eliminam um odor que lembra o de
acetona; no coma hepático, o hálito tem odor fétido; e nos pacientes com uremia, há
hálito com cheiro de urina. A halitose é um odor desagradável que pode ser atribuído a
diferentes causas (má higiene bucal, cáries dentárias, próteses mal adaptadas, afecções
periodontais, infecções de vias respiratórias, alterações metabólicas e algumas afecções do
aparelho digestivo).

Outros instrumentos necessários


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Sinais vitais e exame físico geral


Os sinais vitais expressam o funcionamento e as alterações dos órgãos e/ou sintomas mais
relacionados com a manutenção da vida. São eles:

• Temperatura corporal
• Pressão arterial
• Frequência respiratória
• Frequência cardíaca
• Pulso

Temperatura Corporal

Há diferentes locais para se medir a temperatura corporal:

- Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, em média de 36 a 36,5°C

-Temperatura bucal: 36 a 37,4°C

-Temperatura retal: 36 a 37,5°C (0,5°C maior que a • A importância do centro regulador


axilar) o Área pré-optica
hipotalâmica
As alterações da temperatura corporal são: o Medula espinhal e pele
• Regulação: tecido adiposo,
- Hipotermia: valores baixo do normal
vasomotricidade, motilidade pilosa/
glândulas sebáceas
- Febre: valores acima dos normais

-Hipertermia: valores acima dos normais com a


presença de fatores ambientais (insolação,
vestimentas inadequadas para a temperatura corporal, atividade física extenuante).

Hipotermia

Redução da temperatura retal para menos de 35°C. A temperatura axilar não é a adequada
para se reconhecer hipotermia, porém, abaixo de 35,5°C, deve-se valorizar o achado,
principalmente em idosos com processo infeccioso.

A medida que a temperatura corporal diminui, todos os órgãos são afetados, com redução do
fluxo sanguíneo cerebral e dos processos metabólicos. Ocorre mais frequentemente em
crianças e idosos. Além da baixa temperatura corporal, podem-se observar calafrios, confusão
mental, taquicardia, delírio, hipotensão arterial, cianose, rigidez muscular, torpor e coma. As
causas de hipotermia abrangem imersão em água muito fria, desabrigados em épocas de
inverno, distúrbios da termorregulação e hipertensão arterial.

Febre Características semiológicas:

Tendo em vista a intensidade, a febre pode ser classificada como: Início: Súbito ou gradual

o Febre leve ou febrícula; até 37,5° Modo de evolução: gráfico ou


quadro térmico

Término em crise ou em lise


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o Febre moderada; 37,6 a 38,5°C

Febre alta ou elevada; acima de 38,6°C

Pacientes em mau estado geral, indivíduos em estado de choque, pessoas idosas e diabéticos
podem não apresentar febre ou ter apenas febre leve, quando acometidos por processos
infecciosos.

Febre contínua: a temperatura permanece sempre acima do normal com variações de até 1°C.
causas: pneumonia, endocardite infecciosa, erisipela, hepatite infecciosa, tuberculose,
salmonelose, esquistossomose, lúpus eritematoso sistêmico, tromboflebite, arterite temporal,
sarcoidose, lesões cerebrais, viroses.

Febre irregular ou séptica: registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas
ou períodos de apirexia (ausência de febre).

causas: septicemia, abscesso pulmonar, empiema vesicular, tuberculose, fase inicial da


malária, infecções urinárias, lesões cerebrais, neoplasias malignas
(linfomas, nefroma, carcinoma broncogênico e do fígado), osteomielite.

Febre remitente: há hipertermia diária com variações de mais de 1°C, porém sem períodos de
apirexia.

causas: septicemia, pneumonia, tuberculose, abscesso pulmonar, abscesso hepático.

Febre intermitente: intercalam-se períodos de temperatura elevada com períodos de apirexia.

causas: malária, infecções urinárias, septicemia, linfomas.

Febre recorrente ou ondulante: temperatura elevada durante alguns dias interrompida por
período de apirexia que dura dias ou semanas

causas: linfomas, brucelose.

Pressão arterial

É a pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias. A medição é feita com o
esfigmomanômetro. Em um adulto com boa saúde, a pressão nas artérias durante a sístole
ventricular- pressão sistólica ou máxima- é da ordem de 120 mmHg. Durante a diástole, a
pressão diminui, ficando em torno de 80 mmHg: essa é a pressão diastólica ou mínima.

Pulso

Em geral, faz-se a análise do pulso radial. Pode-se, porém, palpar o pulso carotídeo ou, mais
raramente, o pulso femoral, com o mesmo objetivo.

Frequencia cardíaca normal (bat/min)


-Lactentes: 120- 160
-Crianças: 90-140 bat/min
- Pré-escolar: 80-110 bat/min
- Idade escolar: 75-100 bat/min
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-Adolescente: 60-90 bat/min


Adulto: 60-10 bat/min

As principais alterações da frequência são:

■ Taquicardia; acima de 100 pulsações por minuto

causas: exercício hsico, emoçoes, gravidez, estados febris, hipertireoidismo, fibrüação arterial,
hipovolemia, miocardites, colapso periférico, taquicardia paroxística.

■ Bradicardia: menos de 60 pulsações por minuto

° causas: bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, hipertensão intracraniana, icterícia,


infecções virais, treinamento físico intenso.

Frequência respiratória

Idade Frequência respiratória (rpm)


Recém nascidos 40 a 45
Lactentes 25 a 35
Pré-escolares 20 a 35
Escolares 18 a 35
Adultos 16 a 20
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Exame físico
O exame físico pode ser dividido em duas etapas:

Exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia


Exame dos diferentes sistemas e aparelhos

Exame físico geral

o Estado geral o Mucosas, pele e fâneros


o Nivel de consciência o Fotossensibilidade
o Fala e linguagem o Inflamação de estruturas
o Estado de hidratação superficiais
o Medidas antropométricas o Musculatura
o Peso o Movimentos involuntários ou
o Estado de nutrição hipercinesias
o Desenvolvimento físico o Linfonodos e veias superficiais
o Fácies o Marcha
o Presença de edema o Sinais vitais
o Atitude e decúbito preferido

É o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade. A avaliação do estado geral tem utilidade
prática, principalmente para se compreender até que ponto a doença atingiu o organismo
visto como um todo.

Para descrever a impressão obtida, usa-se a seguinte nomenclatura:

Estado geral bom


Estado geral regular
Estado geral ruim.

A avaliação do nível de consciência e do estado mental implica dois aspectos da mesma


questão: a avaliação neurológica e a psiquiátrica. Para o exame da consciência, deve-se
considerar os seguintes fatores:

Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples (p, ex., “Como vai?”)
ou informar aspectos corriqueiros, como o nome de familiares ou seu endereço, fazer
cálculos elementares ou atender a ordens do tipo: “Sente-se na cama”, “Tire a
camisa”.
Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como, por exemplo,
desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho, A
reatividade pode ser avaliada, também, em relação à dor.
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Deglutição; capacidade de levar alimentos à boca e degluti-los.


Reflexos: resposta às manobras de alguns reflexos tendinosos (p. ex., patelar),
plantares, cutâneos, abdominais e pupilares.

A partir desses dados, é possível caracterizar o estado de


coma com base na seguinte graduação:

Coma leve, vígil ou grau I; é aquele no qual o comprometimento da


consciência é leve, e o paciente é capaz de atender a ordens simples do tipo
de abrir e fechar os olhos, levantar os braços e responder a perguntas
pessoais. Reage bem e de modo apropriado à estimulação dolorosa, e a
deglutição se faz normalmente.
Coma de grau médio ou grau II: a perda da consciência é quase total,
estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde
apenas à estimulação dolorosa enérgica e o faz desapropriadamente. A
deglutição é feita com dificuldade, e os reflexos tendinosos, cutâneos e
pupilar se mantêm preservados.
Coma profundo, carus ou grau III: a perda da consciência é completa, e o
paciente não responde às solicitações externas, por mais intensas que
sejam. Sua perceptividade é igual a zero, não deglute água, e nenhum
estímulo doloroso desperta reação. Além disso, observam-se arreflexia
tendinosa, cutânea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e
incontinência esfinctérica
Coma depassé ou grau IV : além dos elementos referidos no coma de grau III,
aqui há comprometimento inclusive das funções vitais: parada respiratória
(apneia), sendo a ventilação mantida totalmente à custa de respiradores
artificiais. É quase sempre um estado irreversível, e o EEG revela silêncio
elétrico cerebral.

As alterações da fala classificam-se da seguinte maneira:

Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz. A voz pode tornar-se rouca,
fanhosa ou bitonal.
Dislalia: distúrbio no ritmo da fala, tais como a gagueira e a taquilalia.
Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz
arrastada, escandida),hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou
perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar)
Disfasia: pertubação na elaboração cortical da fala, pode ser sensorial (o paciente não
entende o que se diz a ele) ou motora motora (o paciente entende, mas não consegue
se expressar), ou ainda do tipo misto, que é, aliás, o mais frequente.
Disgrafia: perda da capacidade de
escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler Desidratação, como o próprio nome indica, é a diminuição de
água e eletrólitos totais do organismo, caracterizando-se
pelos seguintes elementos:
Sede
O estado de hidratação do paciente é avaliado Diminuição abrupta do peso
Pele seca, com elasticidade e turgor diminuídos
tendo-se em conta os seguintes parâmetros: Mucosas secas
Olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos
Alteração abrupta do peso Estado geral comprometido
Excitação psíquica ou abatimento
Oligúria
Fontanelas deprimidas no caso de crianças.
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Alterações da pele quanto à umidade, à elasticidade e ao turgor


Alterações das mucosas quanto à umidade
Alterações oculares
Estado geral
Fontanelas (no caso de crianças).

Altura planta-cérvice: a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice
da cabeça.
Peso (magreza e obesidade) ■ Obesidade central ou androide: a gordura se
- IMC concentra mais no tórax e no abdome. Esse tipo de
obesidade está estreitamente relacionado com o
surgimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e
infarto do miocárdio.
■ Obesidade periférica ou ginecoide: mais frequente
nas mulheres, a gordura se deposita nas coxas,
nádegas e regiões próximas à pelve. A deposição da
gordura predomina na camada subcutânea,
favorecendo o aparecimento de celulite.

Relação cintura-quadril. Obesidade tipo


androide (forma de maçã) e tipo ginecoide
(forma de pera)

O estado de nutrição deve ser sistematicamente avaliado de acordo com os seguintes


parâmetros:

Peso
Hiponutrição ou desnutrição é uma condição na qual o
Musculatura
peso está abaixo dos valores mínimos normais, a
Panículo adiposo musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso.
Desenvolvimento físico • A pele torna-se seca e rugosa ao tato, adquirindo,
Estado geral nos casos avançados, aspecto de papel de lixa.
Pele, pelos e olhos. • Os cabelos e os pelos mudam de cor e se tornam
finos, secos e quebradiços.
• Nos olhos podem-se observar sequidão da
conjuntiva, perda do reflexo à luz, falta ou diminuição de
lágrimas.
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Desenvolvimento normal
Hiperdesenvolvimento
Hipodesenvolvimento
Hábito grácil (constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina,
musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos
níveis normais)
Infantilismo (persistência anormal das características infantis na idade adulta)

Entre os distúrbios do desenvolvimento físico e sexual, destacam-se:

Gigantismo acromegálico

Decorre de hiperfunção do lóbulo anterior da


hipófise. Além da estatura elevada, a cabeça é
maior, as arcadas supraorbitárias, os malares e o
mento são proeminentes. Nariz aumentado de
tamanho, pele grossa, mãos e pés enormes
completam o quadro.

Gigantismo infantil

Esses gigantes caracterizam-se por apresentar extremidades


inferiores muito longas. Dependem de hiperfunção da
hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das
epífises. Persistindo o hiperfuncionamento da hipófise depois
da união epifisária, instala-se a acromegalia.

Nanismo

Proporcionado e desproporcionado
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Nanismo acondroplásico

A cabeça e o tronco têm dimensões aproximadas às do adulto normal,


enquanto as pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem
desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.

Cretinismo:

O nanismo por hipofunção congênita da glândula


tireoide caracteriza-se pela falta de desenvolvimento de
todas as partes do corpo - cabeça, tronco e membros.
Conservam-se as proporções da criança, na qual a
cabeça é relativamente grande. Salienta-se o ventre
volumoso, os lábios e pálpebras são grossos, o nariz é
chato, e a pele grossa e seca. Os cretinos são sempre de
baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.

Nanismo hipofisário

Tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados,


mas pequenos. A falta de crescimento é geral. Os órgãos
genitais são hipodesenvolvidos. Estes indivíduos adquirem
precocemente aspecto senil, a que se denomina progeria.

Nanismo do raquitismo

Depende fundamentalmente de mau desenvolvimento e deformidades


da coluna e dos ossos longos, destacando-se uma escoliose e o
encurvamento dos ossos das pernas.

É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a


resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionô-
mica. Os principais tipos de fácies são:
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Normal Cushingóide
Hipocrática Mongolóide
Renal Depressão
Leonina Pseudobulbar
Adenoideana Paralisia facial periférica
Parkinsoniana Miastênica
Basedoniana Deficiente mental
Mixedematosa Etílica
Acromegálica Esclerodérmica
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A posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o
objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Podem ser do tipo típicas ou atípicas,
esta última sendo dividida em voluntárias ou involuntárias.
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Localização
Direção do fluxo sanguíneo
Existência de frêmito ou sopro
✓ Semiotécnica
✓ Causa: recanalização da veia umbilical
(síndrome de Cruveillier-Baumgarten)

Braquiocefálica
✓ TCBO – adenomegalia ou aneurisma em joelho anterior da crossa da aorta
✓ TCBE - adenomegalia e aneurisma da convexidade da crossa
VCS
✓ Neoplasias ou alterações no mediastino superior
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