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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 286-294

ESTAPEDOTOMÍA, ESTAPEDECTOMÍA Y CIRUGÍA DE

REVISIÓN REALIZADOS CON TÉCNICA LÁSER. ANÁLISIS
DE LA EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS
F. ANTOLÍ-CANDELA*, E. G IL-CARCEDO**, L. M. G IL-CARCEDO**, L. A. V ALLEJO**
*INSTITUTO OTORRINOLARINGOLÓGICO ANTOLÍ-CANDELA. MADRID.
**CÁTEDRA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO FACIAL. U NIVERSIDAD DE VALLADOLID.

RESUMEN
e sigue discutiendo la utilidad del láser en la cirugía otológica la cirugía puede emplearse. Para ello efectuamos una revisión de las

S y concretamente la adecuación de su empleo a la cirugía del

estribo. Pretendemos apoyar el uso de este medio en el trata-
miento quirúrgico de la otosclerosis y además dilucidar qué tipo de
láser es el más aconsejable, definiendo también en qué tiempos de
PALABRAS CLA
VE:
principales opiniones que al respecto han aparecido en la literatura
internacional, comentando los resultados y observaciones que en ella
se reúnen. Finalizamos exponiendo unas conclusiones que son fruto
del análisis de los criterios expuestos en la bibliografía.
Estapedotomía. Estapedectomía. Láser.

ABSTRACT
STAPEDOTOMY, STAPEDECTOMY AND REVISION SURGERY PERFORMED WITH LASER
TECHNIQUE. REVISION OF LITERATURE
he usefulness of laser in otologic surgery, and specifically stages of surgery it should be used. For this, we carry out a revi-

T the suitability of its use in stapes surgery, is still under dis-

cussion. We intend to support the use of this method in the
surgical treatment of otosclerosis, as well as to elucidate which ty-
sion of the main opinions published in this regard in the internatio-
nal literature, commenting on the results and observations gathered
in it. We end by setting out a number of conclusions which are the
pe of laser is the most advisable one, establishing also in which result of the analysis of the criteria put forward in the bibliography.
KEY WORDS: Stapedotomy. Stapedectomy. Laser.

Correspondencia: E. Gil-Carcedo Sañudo. C/ Teresa Gil, 16, 3º. 47002 Valladolid.

e-mail: gilcarsa3@aolavant.com
Fecha de recepción: 5-2-2003
Fecha de aceptación: 25-2-2003

286 Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 286-294

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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la otosclerosis es esencial-
mente quirúrgico y consiste en sustituir el estribo
(fijo) por una prótesis, aunque existen técnicas sin
prótesis que se encuadran bajo el nombre genéri-
co de estapedoplastias.
Aunque en España no es habitual, algunos au-
tores en ciertos casos utilizan el tratamiento médi-
co con compuestos de flúor, generalmente en los
comienzos de la enfermedad 1 , sólo o asociado
con calcio y vitamina D2. También se ha propuesto
el uso de prednisona cuando existe un compo-
nente neurosensorial asociado 3, e incluso el em-
pleo de calcitonina4.
Hemos de decir que en ningún caso el trata-
miento, médico o quirúrgico, cura la enfermedad
sino que detiene su progresión o mejora alguno
de sus síntomas (fundamentalmente la hipoacu-
sia). El tratamiento protésico es un medio adecua-
do cuando existe contraindicación para la cirugía
o cuando el paciente la rechaza. El implante co-
clear, si el estudio por imagen muestra como posi-
ble su ejecución, está indicado en casos avanza-
dos de otosclerosis de Manasse.
Existe consenso en considerar como primera
opción el tratamiento quirúrgico, a no ser que
exista alguna contraindicación formal para realizar
la cirugía. Han sido numerosas las técnicas utili-
zadas históricamente para realizar la otosclerosis,
las primeras se remontan a 18765, pero citaremos
sólo las tres que más divulgación han alcanzado
hasta el momento. En la estapedectomía se extir-
pa el estribo y toda la platina, se cubre luego la
ventana oval con un injerto autólogo de vena o
pericondrio tragal. Entre este injerto y la apófisis
larga del yunque se interpone una prótesis de ma-
teriales, formas, longitudes y grosores diversos.
En la estapedoctomía, como es sabido, se realiza
una perforación calibrada en la platina, de grosor
ligeramente superior al del pistón que se va a co-
locar, por la que penetra el extremo distal de la
prótesis no más de un milímetro (por el riesgo de
perforar el sáculo), de este modo queda encajada
entre el yunque y la platinotomía, bien sin interpo-
sición de injerto alguno, por aposición de un pe-
queño coágulo de sangre o colocando un mínimo
fragmento de vena. La estapedectomía parcial ex-
trae sólo a la mitad posterior de la platina, esta he-
miplatinectomía posterior es la que nosotros reali-
zamos habitualmente cuando efectuamos cirugía
del estribo con láser.
Se ha discutido mucho acerca de los resulta-
dos de una u otra técnica. En el momento actual
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 286-294
A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
se admite que los resultados obtenidos son bas-
tante similares cuando se comparan las distintas
técnicas, si bien la estapedectomía parece me-
jorar más la audición en las frecuencias graves.
La forma de la prótesis utilizada, su diámetro o
el material de que esté construida no influye de
modo sustancial en el resultado funcional defini-
tivo 6.
La realización de la técnica quirúrgica con lá-
ser o de forma convencional tampoco modifica
de manera fundamental el resultado cuando am-
bas sistemáticas trascurren sin incidencias y son
ejecutadas por manos expertas. Efectivamente
el láser reduce el sangrado y por tanto evita que
entre sangre en el vestíbulo, pero esta eventua-
lidad tampoco es tan frecuente con técnicas
convencionales. Es indudable que el láser per-
mite conservar el tendón estapedial más fácil-
mente que las técnicas convencionales que rea-
lizan las crurotomías con microtijera u otras
metódicas instrumentales. La consevación del
tendón no modifica los resultados funcionales 7
pero sirve para proteger adecuadamente al oído
interno frente a una agresión sonora intensa,
mejorando además el rango dinámico de los pa-
cientes.
El parámetro que más influye sobre los re-
sultados en la cirugía del estribo es la habilidad
y experiencia del cirujano y su criterio para ser
capaz de valorar con mayor objetividad posible
la “funcionalidad” de la prótesis tras su coloca-
ción.
Las complicaciones que se han descrito tras
realizar cualquier tipo de cirugía sobre el estribo
por otosclerosis van desde acúfenos o vértigos
persistentes por longitud inadecuada de la próte-
sis, a cofosis definitivas por lesión del sáculo,
también puede ocurrir necrosis de la apófisis lar-
ga del yunque, desarticulación del yunque, hipo-
acusia fluctuante por fístula perilinfática, infección
del oído medio, parálisis facial, etc.
CIRUGÍA DEL ESTRIBO REALIZADA
CON EMPLEO DEL LÁSER. ANÁLISIS
DE LOS DISTINTOS TIPOS DE LÁSER.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Como veremos a continuación se han utilizado
muy diversos tipos de láser como apoyo a la ciru-
gía del estribo. En general los láser más utiliza-
dos para tratamiento quirúrgicos son el láser CO 2,
el de Nd-Yag, el Holmiun Yag, de Argón, de Rubí,
de Colorante 585 nm y el KTP. En su excelente y
287
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F. ANTOLÍ-CANDELA ET AL. ESTAPEDECTOMÍA LÁSER
recientemente publicado capítulo Marco et al 8 es-
timan que los láser de elementos sólidos como la
alexandrita (750 nm), o AsGa (arsénico de galio,
805 nm), o los de vapores metálicos e incluso el
EXCIMER mezcla de freon y xenon (531 nm), fre-
on y kriptón (248 nm) o freon y argón (193 nm)
pueden tener en el futuro aplicación a la cirugía
en ORL.
El láser de argón tiene a este gas como base.
Se estimula por descarga eléctrica y emite con
dos longitudes de onda, que se corresponden
con el espectro del color azul y el del verde (488
nm y 514,5 nm). Se usa a potencias de 1 a 3 wa-
tios. Se aplica sobre la zona de actuación me-
diante sondas de fibra, es útil para la estapedec-
tomía en el tiempo de perforación de la platina.
El láser CO 2 tiene como base el gas carbónico
y se excita por estimulación eléctrica, su longitud
de onda es de 10.600 nm, no es visible y se
transmite por tubos huecos reflectantes. Ti e n e
muy buena absorción por casi todos los tejidos,
poca penetración y aceptable capacidad de coa-
gulación por vasos finos, se trabaja con él habi-
tualmente a poca potencia (de 3 a 10 watios) y
es el más utilizado en ORL. Aunque se emplea
principalmente en cirugía del cáncer de laringe,
también se ha difundido su uso en la cirugía del
estribo.
El láser de potasio titanil fosfato (KTP) tiene
su base en un cristal de potasio, titanio y fosfato,
tiene 585 nm de longitud de onda, utiliza como
láser primario el neodimio YAG. De tecnología
compleja, sus cuidados y mantenimiento son deli-
cados, se usa con frecuencia en los servicios de
otología de los USA.
El láser Nd-YAG tiene su base en un cristal y
el neodimio, ytrio y aluminio, emite con 1060 nm
de longitud de onda en el espectro infrarrojo, es
invisible. Se utiliza directamente sobre el tejido si
se quiere seccionar o a distancia para coagular o
necrosar en profundidad.
El Holmiun-YAG es un láser que tiene como
base un cristal de ytrio y aluminio, su longitud de
onda de de 2.100 nm. Como se absorbe mucho y
se dispersa poco es muy activo en los tejidos du-
ros.
El láser de rubí tiene su base en un cristal de
aluminio como iones de cromo. Se estimula por
medio de un flash de xenon, emite con una longi-
tud de onda de 694.3 nm en el espectro visible
del color rojo. El láser colorante de 585 nm es
bombeado por un láser argón, tiene un color
amarillo naranja suave y su longitud de onda es
de 577 nm, muy próxima a la de la hemoglobina.
El láser erbium YAG está adquiriendo gran im-
288
portancia en la cirugía otológica. Este láser er-
bium con base en cristal de aluminio e ytrio, en
trabajos recientes se está mostrando muy útil pa-
ra la cirugía del estribo, se ha comprobado que
no tiene efectos térmicos sobre los líquidos del
oído interno. Será utilizado por nosotros en un
trabajo de próxima publicación.
Estapedectomía con láser. El láser argón
Perkins en 1980 fue el primero en utilizar el
láser para realizar estapedectomías 9, desarrolló
un láser argón para adaptar el microscopio y
con él operó a una serie preliminar de 11 pa-
cientes en los que vaporizó el tendón del estri-
bo y la crura posterior y perforó la platina con
una roseta de varios orificios, el resto de los
pasos de la intervención fue realizado de mane-
ra instrumental, utilizando injerto de vena y pis-
tón de acero para reconstruir la continuidad in-
cudo-vestibular.
Di Bartolomeo 10 en el mismo año, sentó las
bases para el empleo del láser en la cirugía oto-
lógica. Estableció que las características de la
longitud de onda electromagnética del láser ar-
gón eran compatibles con su utilización sobre
las partes blandas y el hueso, tanto en oído me-
dio como en oído interno; con este medio operó
a treinta pacientes con problemas de oído exter-
no u oído medio y entre ellos quince enfermos
con otosclerosis en los que realizó estapedecto-
mía.
La primera gran serie de cirugía de la otos-
clerosis con láser argón es de 1983, McGee 11 en
cien estapedotomías con este recién establecido
sistema no encuentra diferencias estadísticamen-
te significativas en los resultados audiológicos en
comparación con los obtenidos en intervenciones
convencionales, pero indica que la técnica láser
argón es menos traumática que la realizada con
medios instrumentales.
Palva12 en 1987 publica una serie de 129 es-
tapedectomías realizadas con láser argón, en las
que realiza una fenestra “amplia” en la platina;
opina que esta sistemática facilita la cirugía del
estribo y los resultados en sus casos láser son
ligeramente mejores que en el grupo control en
el que realiza todos los pasos de manera instru-
mental mecánica.
Desde entonces se han publicado diversos
trabajos todos favorables a la utilización de láser
argón en cirugía estapedial 13-16 , siendo enfática-
mente aconsejado este medio en los casos difíci-
les de otosclerosis con platina obliterante, pues
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con este sistema se disminuye el sangrado con
lo que se facilitan la toma de decisiones y las
maniobras subsiguientes, se evita el trauma
acústico inducido por el ruido de la fresa y se
minimiza el riesgo de nuevo cierre de la ventana
oval en la evolución de la otosclerosis17.
Cirugía del estribo con láser CO 2
El láser CO 2 se utilizó en principio con pruden-
cia debido a la consideración del posible daño
del oído interno que pudiera causar el calenta-
miento de los líquidos laberínticos por conversión
de la energía radiante del láser en calor. Pero es-
tudios de 1983 realizados en cadáver y en ga-
tos18 denotaron su uso como favorable, eficaz y
seguro, aconsejándose su utilización en la cirugía
estapedial en el humano.
Experiencias posteriores confirmaron que los
aumentos de la temperatura en los líquidos labe-
rínticos eran discretos y correlacionados directa-
mente con el watiage y la duración del pulso lá-
ser. Utilizando rangos de entre 0,47 y 3,05 W con
pulsos de 0,2 a 0,5 seg. la elevación de la tem-
peratura en el vestíbulo era de 0 y 4,4º (entre 0 y
8ºF), con perfecta relación entre la cantidad de
watios del disparo, la duración de los pulsos y
ascenso de la temperatura 19.
Estas conclusiones, corroboradas por otros in-
vestigadores independientes de los anteriores 20,21,
abrieron el camino para la utilización del láser
C O 2 en la cirugía otológica en el humano. En
1989 Lesinski y Palmer22 establecen los paráme-
tros de seguridad de la energía utilizada en ciru-
gía del estribo, los trabajos los realizan con un lá-
ser Sharplan CO 2 modelo 734, 1040, 1100A; usan
detectores piroeléctricos ultrasensibles con los
que denotan que en las estapedotomías la tem-
peratura del vestíbulo cambia no más de 0,3º y
en las estapedetomías de revisión no más de
0,5º. Lesinski y Stein23 presentan una casuística
de 153 estapedotomías realizadas con láser CO 2;
en el 87% de los pacientes los autores obtuvie-
ron un gap ósea/área de menos de 10 dBs y has-
ta en el 94% este gap era menor de 15 dBs, con
un seguimiento de los resultados en todos los ca-
sos de al menos 32 meses.
En defensa de la utilización del láser CO 2, Le-
sinski24 investiga sobre estapedotomías y estape-
dectomías realizadas sobre temporales en el la-
boratorio, en estas intervenciones experimentales
se mide la absorción de energía en la platina del
estribo y en el vestíbulo utilizando analizadores
piroeléctricos de la onda de energía; el autor de-
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A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
mostró que los láser visibles (argón y KTP-532)
poseen la precisión y las propiedades ópticas re-
queridas para la cirugía de la otosclerosis, pero
su actividad sobre los tejidos no es la ideal, sin
embargo el láser CO 2 sí tiene unas excelentes
características tisulares. En el mismo trabajo se
exponen las ventajas de la cirugía láser sobre los
resultados obtenidos en 59 estapedectomías de
revisión y 153 estapedotomías nuevas realizadas
en pacientes con otosclerosis.
El la controversia sobre utilizar láser visible
(argón y KTP-532) o invisible (CO 2), los avances
tecnológicos en el análisis de los resultados vi-
nieron a apoyar la utilización del segundo, los es-
tudios estadísticos de largas series utilizándolo
concluyeron que es seguro, eficaz y que genera
una mínima morbilidad 25.
Lesinski y Newrock 26, se apoyan en otras in-
vestigaciones que corroboran la eficacia del lá-
ser CO 2 ; en el Massachussets Institute of Tech -
nology evaluaron mediante espectroscopia qué
longitud de onda electromagnética era la mejor
absorbida por los tejidos, la energía láser CO 2
(1,6 micrones) es completamente absorbida por
el colágeno y el hueso, mientras que la energía
del láser argón y el KTP (0,5 micrones) es po-
bremente absorbida. Los autores precitados se
basan en estos datos para considerar el láser
CO2 el de elección para la cirugía del estribo en
el momento de la publicación de sus trabajos;
estudian 102 casos consecutivos de estapedec-
tomías de revisión y 450 operaciones consecuti-
vas de cirugía del estribo realizados con láser
CO2, en los que no han tenido hipoacusia neuro-
sensorial postoperatoria significativa en ningún
paciente.
Sin embargo la elección de láser CO2 no inva-
lida la preferencia por otros tipos de láser, un es-
tudio comparativo reciente 27 en el que se cotejan
los resultados audiológicos obtenidos en 59 esta-
pedotomías realizadas con láser argón con los
resultantes de 65 efectuadas con láser CO 2, con-
cluye que la seguridad y la eficacia son similares
cuando ambos medios son utilizados por ciruja-
nos expertos.
En Europa la experiencia en cirugía del estri-
bo con láser CO 2 es más tardía y corrobora lo ya
referido por los autores americanos. Tras realizar
una pequeña serie comparativa, autores de la
Universidad de Nápoles 28 citan como ventajas de
la cirugía del estribo con láser CO 2 que la opera-
ción es más fácil y menos sangrante, que la pre-
cisión y regularidad en la perforación de la platina
es mayor, sobre todo en los casos difíciles por
platina flotante, fragmentada u obliterativa, que
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existe menor trauma mecánico sobre el laberinto
tanto en la manipulación de la supraestructura
como en la perforación de la platina, lo que se
refleja en una reducción de la pérdida neurosen-
sorial y del vértigo postoperatorio y que los resul-
tados funcionales son altamente satisfactorios;
sin embargo, llaman la atención acerca de que el
empleo de parámetros inadecuados en la poten-
cia, frecuencia, tiempo de exposición y desenfo-
cado del rayo, puede ser causa de calentamiento
de los líquidos laberínticos con daño en las es-
tructuras receptoras del oído interno.
En una serie más amplia que refleja la expe-
riencia de la Universidad de Tours29 se exponen
resultados similares, añadiendo como ventaja del
láser la posibilidad de seccionar, rebajar o perfo-
rar estructuras “sin instrumentos” en espacios
siempre estrechos. En España, Palomar y cola-
boradores30 analizan el procedimiento de estape-
dectomía con láser CO 2 y exponen similares ven-
tajas. Son más escasas las experiencias en otros
países, pero todas enfatizan que el uso de láser
CO2 en la cirugía de la otosclerosis es claramen-
te aconsejable 31.
Láser de potasio titanil fosfato (KTP)
La primera referencia que encontramos de la
utilización del láser de potasio titanil fosfato
(KTP) en la cirugía del estribo es la de Silverstein
et al en 1990 32, encuentran que el sistema pro-
porciona una técnica atraumática, con poco san-
grado y que elude en parte la siempre delicada
manipulación macánica de las distintas partes del
estribo. Aconsejan bajo voltaje para vaporizar la
platina y esperar unos segundos entre pulso y
pulso para asegurar el enfriamiento de los teji-
dos; concluyen que el uso de láser KTP repre-
senta un avance importante en la cirugía del es-
tribo.
En el mismo año aparece una serie de 80 ca-
sos, de cirugía primaria y revisiones de estapedo-
tomías, realizados por un mismo cirujano utilizan-
do láser KTP, se realza el hecho de que se logra
una menor morbilidad, resultados funcionales
comparables a los mejores y ausencia de lesio-
nes cocleares 33.
En 1993 en University of Texas Medical
B r a n c h 34 y en relación con su utilidad para el
entrenamiento de residentes, realizan un estu-
dio comparativo entre dos láser de similar longi-
tud de onda, el argón y el KTP-532, para la ci-
rugía del estribo. Crean dos grupos de 25
casos realizados consecutivamente con cada
290
medio; se concluye que considerando las difi-
cultades técnicas, las ratio de complicaciones,
el tiempo empleado con cada sistema y los re-
sultados funcionales, prefieren el láser argón
para la enseñanza rutinaria de la estapedoto-
mía a los residentes. Las diferencias entre es-
tos dos sistemas láser son analizadas y matiza-
das en su e m p l e o en o t o l o g í a y otoneu-
rociorugía, individualizando las indicaciones de
uno y otro; dejando de lado su utilización en
neurinomas, para la cirugía de la otosclerosis la
ventaja del KTP 532 es una mejor actuación de
la hemostasia y un más indicado empleo sobre
lesiones de pequeño tamaño 35 .
No debe producir alarma la reciente publica-
ción de dos casos de parálisis facial tardía
ocurrida después de cirugía del estribo con lá-
ser KTP 36 , esta eventualidad debe ser equipa-
rada a la poco común posibilidad de que ocurra
dicha complicación con las técnicas convencio-
nales de estapedotomía o estapedectomía; los
pacientes relatados evolucionaron favorable-
mente pasando espontáneamente del grado V-
VI a un grado I-II en la escala de House-Brack-
mann. En estos enfermos la secuencia de
aparición y resolución de la parálisis facial dife-
rida es similar a la que puede acaecer con
otras técnicas no láser para la cirugía del estri-
bo; la etiología más probable de esta desagra-
dable complicación es la creación de una neu-
ritis v í r i c a por r e a c t i v a c i ó n de virus
acantonados en el nervio facial.
Láser erbium YAG
El láser erbium YAG ha sido menos emplea-
do para la cirugía de la otosclerosis, en traba-
jos recientes se está mostrando muy útil para la
cirugía del estribo, habiéndose constatado que
no tiene efectos térmicos sobre los líquidos del
oído interno. Aunque ha sido comprobada una
caída de la vía ósea -que puede ser importante-
en las frecuencias medias y altas en medicio-
nes realizadas a las dos horas de postoperato-
rio en estapedectomías realizadas con este lá-
ser, se demostró que después en seis horas se
recuperaban los umbrales preoperatorios37 .
En el 2001 autores del Department of Otorhi -
nolaryngology de la Universidad de Marburg en
A l e m a n i a38 presentan sus experiencias con lá-
ser erbium YAG en las que efectúan el trabajo
en la suprastructura del estribo y la peforación
de la platina en 54 temporales humanos con el
fin de establecer los parámetros ideales de
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Figura 1. Se aprecia la sección transversal de la platina del
estribo realizada con láser erbium YAG. La incisión es oscura en
su línea central y blanquecina en sus bordes.
energía láser necesarios para la sección de la
crura posterior y la perforación de la platina.
Como continuación de esta investigación expe-
rimental han realizado 29 estapedotomías en
pacientes con otosclerosis, usando 60-100 mJ y
3 a 6 pulsos tanto para la sección de la crura
posterior como para la perforación de la platina,
sin ninguna complicación y sin que apareciera
vértigo ni alteración postoperatoria del umbral
en las frecuencias agudas, por lo que conclu-
yen afirmando que este tipo de láser es un ins-
trumento muy aconsejable para la estapedoto-
mía.
En la sistemática del Instituto Otorrinolaringo-
lógico Antolí-Candela para la estapedectomía con
láser erbium YAG se comienza a utilizar este me-
dio en la sección de la crura posterior. La crura
Figura 2. Efectuada la hemiplatinectomía se cubre la solución de
continuidad con vena o pericondrio de manera convencional.
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posterior del estribo se secciona parcialmente uti-
lizando de 8 a 15 vaporizaciones de láser Erbium
Yag a 30 watios, empleando el microscopio de
Zeiss con láser incorporado para manejo con mi-
cromanipulador OPMI Twinner S-5. A continua-
ción se lleva a cabo la platinectomía, que se rea-
liza en dos fases. En la primera se vaporiza la
superficie ósea de la cara timpánica de la platina
utilizando de 5 a 8 vaporizaciones con el mismo
láser pero a 20 watios, formando una línea de
sección que cruza la platina del estribo por su eje
central transversal; la vaporización traspasa todo
el espesor óseo de la platina (Fig. 1). En una se-
gunda fase se incide la capa cartilaginosa de la
cara vestibular de la platina con un punzón. Fi-
nalmente se extrae la mitad o el tercio posterior
de la platina elevándola con un estilete acodado
posterior de Antolí-Candela. El vestíbulo expues-
to se cubre con un colgajo libre de pericondrio
tragal autólogo, preparado desde el comienzo de
la intervención (Fig. 2). Los casos de focos múlti-
ples tipo IV y V de Shambaugh requieren un fre-
sado uniforme del foco platinar hasta exponer
claramente una zona “azul”, después se realiza la
apertura del vestíbulo empleando el láser de la
manera descrita.
DISCUSIÓN
Desde la década de los ochenta 39 se viene
discutiendo la mayor utilidad de uno u otro tipo
de láser como instrumento quirúrgico y particular-
mente para la cirugía del estribo. Un elemento
principal de estudio es la distribución de la tem-
peratura creada por el pulso láser sobre la super-
ficie del tejido tratado. Utilizando cámara de infra-
rrojos de mercurio-cadmio-teluro se analizaron
las características de láser CO2 (1.=10,6 mm), ar-
gón (1.=514 nm) y KTP Nd: YAG (1.=532 nm) in-
vestigando datos para su empleo en la cirugía
del estribo; se observó que los cambios de tem-
peratura con irradiación láser CO 2 eran más ele-
vados y precisaban un tiempo mayor de enfria-
miento40.
Sin embargo, desde el punto de vista clínico
práctico, las características de cada tipo de láser
no han influido en los resultados en un segui-
miento audiométrico de un año después de la ci-
rugía41 que fueron similares en los casos en que
se utilizó láser CO 2 o láser KTP, con ninguno de
ambos procedimientos hubo depresión significati-
va de la función coclear.
En definitiva, el láser, con sus diferentes mo-
291
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Figura 3. Se puede utilizar cualquiera de las prótesis en uso,
nosotros empleamos habitualmnete la de platino/teflón. Obsérvese
que en este caso se ha conservado el tendón del estribo.
dalidades, para la cirugía ORL en general y en
otología en particular, no es sino un bisturí42 que
muestra ciertas ventajas sobre el escalpelo, el
electrocauterio o la criocirugía, al ser un método
de acción a distancia, de poco sangrado, preci-
so, con mejor visualización al no interponerse en
la visión del cirujano ningún elemento de mani-
pulación, que produce mínimo edema postopera-
torio y no aumenta la posibilidad de aparición de
complicaciones; todo ello no obsta para que de-
ba considerarse fundamental para su aplicación
con éxito un buen conocimiento por parte del ci-
rujano de los principios físicos de cada tipo de
láser.
La introducción del láser en la cirugía del es-
tribo es una ventaja indudable como venimos
comentando, pero el medio no es rigurosamen-
te imprescindible, lo consideramos una buena
colaboración en casos determinados, cuando se
utiliza con experiencia. En el análisis de 1681
operaciones primarias realizadas por el mismo
cirujano con objeto de resolver la hipoacusia de
transmisión originada por otosclerosis no se en-
cuentra diferencia estadísticamente significativa
entre los resultados cuando se utiliza micropick,
microfresa o láser, no variando tampoco estos
resultados cuando se realiza la preservación
del tendón del estribo 43 (Fig. 3); el sangrado, las
relaciones anatómicas dificultosas, la aspiración
accidental de perilinfa y otros problemas técni-
cos es lo que realmente puede influir en una
mejor conservación de la audición en las altas
frecuencias y no los medios utilizados para la
operación.
Pero sin ser imprescindible, el empleo del lá-
ser para la cirugía del estribo, primaria o de re-
292
visión, presenta indudables ventajas potenciales
sobre las técnicas mecánicas, pues permite al
cirujano vaporizar o coagular tejidos de manera
óptima, evita la excesiva movilización de la ca-
dena osicular y disminuye el riesgo de daño al
nervio facial 44. Debe enfatizarse que este medio
es una mera herramienta que no sustituye al
conocimiento, la experiencia, el buen juicio y la
habilidad del cirujano; en los años previos al
advenimiento del láser y hoy día los “cirujanos
no-láser” obtenían y obtienen excelentes resul-
tados en la cirugía de la otosclerosis, el láser
no convierte a nadie en un buen cirujano del
e s t r i b o 4 5.
Son muy interesantes los objetivos del traba-
jo de Sedwick et al 46 de la House Ear Clinic, que
se pregunta si es mejor hacer estapedotomía o
estapedectomía y si se necesita verdaderamen-
te un láser para la cirugía del estribo; para con-
testar a esto se comparan 875 pacientes en los
que se ha realizado estapedectomía primaria,
tratando de constatar la eficacia de la cirugía re-
alizada con una gran o pequeña resección de la
platina y efectuando esta perforación con ele-
mentos mecánicos y con láser. Los resultados
del estudio indican que la eficacia es idéntica
respecto al cierre del gap aéra-ósea, aunque la
perforación “pequeña” de la platina origina lige-
ramente menos caída neurosensorial en las al-
tas frecuencias (aunque el dato no es clínica-
mente significativo), el resultado no varía si la
técnica ha sido efectuada con láser o con me-
dios mecánicos.
Esta revisión de la utilización del láser en la
cirugía del estribo, creemos que repasa con efi-
cacia y de manera breve pero completa la si-
tuación actual, al considerar las principales opi-
niones y los resultados de las investigaciones
de los distintos grupos del panorama internacio-
nal. Como continuación, los autores han confec-
cionado un trabajo de investigación de técnicas
quirúrgicas en el que se exponen los resultados
obtenidos en 100 casos de estapedectomía (plati-
nectomía) realizados con láser erbium YAG, que
aparecerá en breve, Dios mediante, en esta mis-
ma Revista; en el que se expone la técnica qui-
rúrgica utilizada y se relatan los resultados obte-
nidos.
CONCLUSIONES
1. El láser es un medio útil en la cirugía del es-
tribo, aunque su empleo no mejora significativa-
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 286-294
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A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

mente los resultados cuando se analizan estadísti- 4. En la amplia bibliografía consultada no

camente series largas.
2. La necesidad de utilizar láser puede ser pe-
rentoria en los casos en que existan determinadas
peculiaridades anatómicas que dificulten la cirugía
instrumental.
3. El láser es un medio seguro para el aprendi-
zaje de la estapedotomía/estapedectomía por los
residentes.
existen diferencias significativas en los resultados
obtenidos cuando se utiliza uno u otro sistema lá-
ser.
5. Creemos, tras un estudio profundo de las
opiniones de los diversos autores, que es aconse-
jable que se disponga de un láser en los quirófa-
nos en que se realiza habitualmente cirugía esta-
pedial.

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