ANATOMÍA DEL HÍGADO

El Hígado Es una glándula anexa al sistema digestivo que vierte la bilis, producto
De su secreción externa, en el duodeno. Es el órgano más voluminoso del
organismo, situado bajo el diafragma, sobre el duodeno y delante del
estómago. La sangre que recibe viene de dos vías: la arteria hepática y la
vena porta hepática, mientras que sale por la vena hepática. El hígado es un órgano
homogéneo, liso, de color rojo oscuro. Su peso promedio en el adulto es de 1,5 kg.
Está lleno de sangre, resistiendo mal los traumatismos. Su aspecto se modifica
en numerosas enfermedades: verde en retenciones biliares, retraído con cirrosis,
achocolatado en cánceres.
Este órgano está constituido por una cápsula cubierta de peritoneo, y
el parénquima hepático, del cual salen conductos excretores de la bilis. La
cápsula rodea al órgano, es delgada y poco resistente. Envía tabiques entre los
lóbulos y lobulillos. Forma una vaina a nivel del porta hepático para los vasos
y conductos biliares. El parénquima se constituye de lobulillos hexagonales,
con hepatocitos que cumplen función exocrina y endocrina.
El hígado adulto representa la mitad superior de un cuerpo ovoide, cuyo eje mayor
es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Posee una parte derecha muy desarrollada
hacia atrás y arriba, lateral a la columna vertebral. Ocupa la concavidad
diafragmática derecha. Su extremidad izquierda se adelgaza y aplana debajo
del hemidiafragma izquierdo.

LOCALIZACIÓN:
Se localiza en el Hipocondrio derecho, por debajo del diafragma y por encima del
estómago, y de los vasos del intestino delgado. Por detrás de las vértebras
torácicas. Tiene dos caras y un borde:

Cara diafragmática:
Son las caras anterosuperior y la parte extraperitoneal de la cara posterior. La
porción posterior de la cara diafragmática es gruesa y se adelgaza de manera
progresiva hacia la izquierda, donde se inserta el ligamento coronario. Esta cara se
divide en dos por el ligamento falciforme: derecha e izquierda.

Cara visceral:
Comprende la cara inferior y la porción revestida de peritoneo de la cara posterior.
Tiene tres surcos dispuestos en forma de H, que aíslan cuatro lóbulos: fosa de la
vesícula biliar (desaparece en dirección a la cava inferior), fisura del ligamento
redondo (aloja la ligamento de la vena umbilical [redondo] y tiene los vestigios
del conducto venoso) y porta hepático (fisura transversal que une la fosa de
la vesícula biliar y la fisura del ligamento redondo). Los lóbulos que determina
son: lóbulo derecho, lóbulo cuadrado (al centro de la H, por delante del porta
hepático), lóbulo izquierdo y lóbulo caudado (al centro de la H, por detrás y arriba
del porta hepático; constituye un lóbulo independiente).

Borde inferior está determinado

Por la unión de la cara diafragmática con la cara visceral del hígado. Se relaciona
de derecha a izquierda con el borde condral, cruza la región epigástrica hasta el
6° o 7° cartílago izquierdo. Tiene una incisura para el ligamento redondo del
hígado y otra para el fondo de la vesícula biliar. Peritoneo y ligamentos del hígado.
Medios de fijación: El hígado está ampliamente tapizado por peritoneo, pero se
separa de éste en la cara diafragmática, en su porción superior, por el ligamento
falciforme; en su porción posterior por la hoja inferior del ligamento coronario; y en
la cara visceral por el omento menor.

Ligamento falciforme:
Conecta la cara diafragmática con el diafragma y con la pared abdominal
anterior. La cara derecha del ligamento es superior y la cara izquierda es inferior,
con el órgano in situ. Este ligamento es un medio de fijación del hígado
poco eficaz. Es importante en topografía, ya que divide el receso subfrénico
en dos: interhepatofrénico derecho e izquierdo.

Ligamento coronario:
Amarra la porción posterior de la cara diafragmática del hígado al
diafragma. En ambos extremos, el ligamento coronario se encuentra
prolongado por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. La superficie
de adherencia, desprovista de peritoneo, es el área desnuda del hígado, rodeada
por el ligamento coronario. De los dos ligamentos triangulares, el izquierdo está
perfectamente definido y visible, por delante del hiato esofágico del diafragma.
El ligamento coronario contribuye realmente a la fijación del hígado por
intermedio de la cava inferior, que, con sus tributarias, constituye el medio de
amarre más sólido del órgano (venas hepáticas, cápsula fibrosa alrededor de
la vena, adherencias de la vena cava al centro tendinoso del diafragma y al atrio
derecho del corazón).

Omento menor:
Tiene una inserción gástrica (en la curvatura menor, ya estudiada), y una
inserción hepática. En esta inserción presenta una porción transversal (en la porta
hepática) y una porción vertical (sobre los labios de la fisura del ligamento venoso,
a la izquierda del lóbulo caudado). El omento menor oculta toda la parte izquierda
retro portal de la cara visceral del hígado, así como el lóbulo caudado. Este medio
de unión le deja mucha movilidad al hígado, para que pueda seguir
los movimientos del diafragma.

Relaciones del hígado:

Relaciones diafragmáticas:
El hígado está casi enteramente oculto por la pared torácica. Se relaciona
arriba y adelante con el diafragma, separado de éste por el receso subfrénico,
dividido en dos por el ligamento falciforme: a la derecha se relaciona con la
cavidad pleural derecha y con la quinta costilla en la espiración forzada; a
la izquierda se relaciona con la pared abdominal, con el proceso xifoides del
esternón, con el pericardio y la cavidad pleural izquierda. La porción posterior de la
cara diafragmática se relaciona con el ligamento coronario, la vena cava inferior,
las venas hepáticas, el lóbulo caudado y el ligamento triangular izquierdo.

Relaciones viscerales:
Se relaciona con las vísceras supracólicas y retroperitoneales derechas. A la
derecha del porta hepático el hígado se aplica sobre la flexura cólica derecha y la
parte inicial del colon transverso, así como se relaciona con el duodeno. Más
atrás y medialmente se relaciona con el riñón y la glándula suprarrenal derecha. A
la izquierda se relaciona por delante del omento menor con la flexura superior del
duodeno, el colon transverso y la cara anterior del estómago; y por detrás
del omento menor con la transcavidad de los epiplones.

Relaciones del borde inferior:

Este borde forma uno de los lados del triángulo de Labbé en el epigastrio.

Vasos y nervios del hígado:

El hígado recibe sangre arterial para el parénquima a través de la arteria
hepática, toda la sangre venosa de las vísceras abdominales por la vena
porta hepática, excepto la sangre de las venas retroperitoneales, y en el feto
sangre desde la placenta por la vena umbilical. Estos vasos llegan al hígado
por la raíz hepática y umbilical. La sangre sale del hígado por las venas hepáticas
que llegan a la vena cava inferior.
Arteria hepática común:
Se origina del tronco celíaco y se divide en la arteria gastroduodenal y la
hepática propia. Las ramas colaterales que emite son pancreáticas, duodenales
superiores, para los ganglios linfáticos escalonados en su trayecto, para el
peritoneo y el omento menor. Las ramas terminales son la arteria gastroepiploica
derecha y la pancreatoduodenal superior anterior (de la arteria gastroduodenal),
y las arterias gástrica derecha, ramas para la vía biliar, cística y para la
cápsula fibrosa (de la arteria hepática propia).

Vena porta hepática:

Está entre dos redes capilares opuestas. La primera es la que drena de las vísceras
y la segunda es hepática. Está situada en la parte media de la cara posterior
del páncreas a nivel del cuello. Está formada por la convergencia de la vena
mesentérica superior, vertical, y de la vena esplénica, transversal. A veces
también llegan la vena mesentérica inferior y la vena gástrica izquierda (variables).
La vena porta hepática tiene tres segmentos: retropancreático (rodeada por
ganglios linfáticos y a la izquierda del colédoco), radicular (en el ligamento
hepatoduodenal, delimita el triángulo interportocoledociano con el colédoco) y
portal (hiliar la bifurcación de la vena porta hepática se realiza en el porta
hepático, detrás de la división arterial y de la convergencia de los conductos
hepáticos).

 Las afluentes a la vena porta hepática son:

 La vena gástrica izquierda.
 La vena gástrica derecha.
 La vena pancreatoduodenal superior posterior.
 La vena prepilórica.
 Las venas paraumbilicales.
 Venas provenientes de las vías biliares.

Las ramas terminales son una derecha y una izquierda dentro del hígado. La
derecha es más grande que la izquierda. La vena porta derecha irriga el
lado derecho y se divide en la vena lateral derecha y la vena paramediana derecha.
La vena porta izquierda irriga el lado izquierdo del hígado y envía dos ramas: la
vena lateral izquierda y la vena paramediana izquierda. Los lados derecho e
izquierdo se separan por la fisura portal principal. La porción hepática izquierda
se divide en cuatro segmentos: dos en la división lateral izquierda (segmento
lateral izquierdo y segmento anterior lateral izquierdo), uno en la división medial
izquierda (segmento medial izquierdo) y uno en la porción posterior del hígado
(segmento posterior, en el lóbulo caudado). La porción hepática derecha se divide
también en cuatro segmentos: en la división medial derecha hay dos (segmento
anterior medial derecho y segmento posterior medial derecho) y en la división
lateral derecha también hay dos (segmento anterior lateral derecho y segmento
posterior lateral derecho). Entre ambos sectores está la fisura portal derecha. Las
venas porta accesorias son venas pequeñas que llegan al hígado sin pasar
por la vena porta hepática. Se distinguen las venas gastrohepáticas, las del
ligamento falciforme, las císticas, las frénicas y las parahiliares.

Vena umbilical:
Está a veces acompañada por venas paraumbilicales que pertenecen al
sistema porta accesorio y abdominal. Es diferente antes y después del nacimiento:

Antes del nacimiento:

Lleva al hígado la sangre oxigenada procedente de la placenta. Emite una rama
derecha que desemboca en la rama izquierda de la vena porta hepática, y una
rama posterior que va de posterior al lado derecho del hígado y constituye el
conducto venoso del hígado.
Después del nacimiento: deja de ser una vena funcional. Se oblitera y
constituye el ligamento redondo del hígado. El conducto venoso también se oblitera
y termina en el receso de Rex, de la rama izquierda de la vena porta hepática.

Venas hepáticas:
Llevan la sangre venosa proveniente de los lóbulos hepáticos a la vena cava
inferior. Forman dos grupos:

Grupo inferior:
Drena el lóbulo caudado por venas que van directamente a la cava inferior.

Grupo superior:
Drena el resto del hígado. Se integra de tres venas: la vena hepática izquierda
(drena el lóbulo izquierdo y pasa por la fisura umbilical), la vena hepática intermedia
(se ubica en la fisura porta principal y drena el lóbulo cuadrado), y la vena hepática
derecha (pasa por la fisura portal derecha y drena el lóbulo derecho). Las
tres venas convergen en la vena cava inferior.
Linfáticos del hígado:
Hay colectores superficiales y colectores profundos. Los superficiales son
subperitoneales y forman una red en las caras del hígado. Los colectores
profundos son ascendentes y descendentes. Los ascendentes siguen a las venas
hepáticas y atraviesan el diafragma con la vena cava inferior, mientras que
los descendentes se reúnen en el porta hepático y se continúan con los
ganglios linfáticos de la raíz del hígado.

Nervios del hígado:

Vienen del nervio vago izquierdo y de la porción celíaca del plexo celíaco.

Plexo anterior:
se dispone alrededor de la arteria
hepática propia. Los troncos a este
ramas a la vesícula biliar. Penetran
distribuyen en el hígado izquierdo y
hepática común y luego, de la arteria
nivel siguen a las vías biliares y envían
en el hígado por el porta hepático y se
en el lóbulo caudado.

Plexo posterior:
Procede de la parte derecha del plexo celíaco, se dirige a la cara posterior de la
vena porta hepática y contornea su borde derecho para situarse detrás de la vía
biliar principal. Aparece el nervio posterior del colédoco, comunicado con el plexo
anterior. Los ramos hepáticos penetran en la porta hepática y van al hígado derecho
y al lóbulo cuadrado.
Los ramos hepáticos son ramos del tronco vagal anterior (nervio vago
izquierdo), originados a nivel del cardias, que se dirigen horizontalmente hacia
la derecha y llegan al omento menor y al porta hepático. Aquí se comunican
con el plexo anterior. Siguen a las arterias.

ANATOMÍA INTRAHEPÁTICA DE LA VÍA BILIAR

Los hígados derecho e izquierdo son drenados por los conductos hepáticos derecho e
izquierdo, mientras que el lóbulo dorsal (lóbulo caudado) es drenado por varios conductos
que se originan de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los conductos
intrahepáticos son tributarios de los conductos hepáticos correspondientes, los cuales
forman parte de las tríadas portales mayores que penetran en el hígado, invaginando la
cápsula de Glisson en el hilio. Los conductos biliares generalmente están localizados cerca
de las ramas portales correspondientes, VÍAS BILIARES mientras que las ramas de la
arteria hepática están situadas inferiormente a la vena. Cada rama de las venas portales
intrahepáticas corresponde a uno o dos conductos biliares tributarios que se unen para
formar los sistemas ductales derecho e izquierdo, los cuales convergen en el hilio hepático
para constituir el conducto hepático común. El conducto hepático izquierdo drena a los tres
segmentos (II, III y IV) que constituyen el hígado izquierdo
El conducto hepático derecho drena los segmentos V, VI, VII y VIII y se origina de la unión
de dos sectores ductales principales tributarios .El conducto se dirige entonces para unirse
al conducto del sector anterior derecho a medida que este desciende en forma vertical. El
conducto del sector anterior derecho está formado por la confluencia de los conductos que
drenan en los segmentos V y VIII. La unión de esos dos conductos biliares derechos
principales generalmente ocurre por encima de la rama derecha de la vena porta. El
conducto hepático derecho es corto y se une al conducto hepático izquierdo para constituir
la confluencia que se extiende por delante de la vena porta derecha y que forma el conducto
hepático común. El lóbulo caudado está dividido en las porciones derecha e izquierda y en
un proceso caudado. Esta parte del lóbulo puede ser drenada por conductos separados,
mientras que en el 26% hay un conducto común entre la porción derecha del lóbulo caudado
y el proceso caudado, un conducto independiente drena la parte izquierda del lóbulo
caudado.

ANATOMÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

Los conductos biliares extrahepáticos están representados por los segmentos
extrahepáticos de los conductos hepáticos derecho e izquierdo que se unen para formar la
confluencia y el conducto biliar principal que drena al duodeno. El aparato biliar accesorio
comprende la vesícula biliar y el conducto cístico . La confluencia de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo se encuentra a la derecha de la fisura hiliar del hígado,
anterior a la bifurcación de la vena porta y suprayacente al origen de la rama derecha de la
vena porta. El segmento extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto
izquierdo tiene un curso extrahepático más largo. Es posible abrir el tejido conectivo que
constituye la placa hiliar y mostrar la convergencia biliar y el conducto hepá- tico izquierdo

CONDUCTO BILIAR PRINCIPAL Y ESFÍNTER DE ODDI

El conducto biliar principal está dividido en dos segmentos: el segmento superior llamado
conducto hepático común, situado por encima del conducto cístico al cual se une para
formar el conducto biliar común . El conducto común cursa hacia abajo, anteriormente a la
vena porta, y está cerca de la arteria hepática, la cual se dirige hacia arriba a su izquierda,
dando lugar a la rama derecha de la arteria hepá- tica, que cruza el conducto biliar principal,
generalmente, de forma posterior. La arteria cística, originada de la rama derecha de la
arteria hepática, puede cruzar el conducto hepático común posterior o anteriormente. El
conducto hepático común constituye el borde izquierdo del triángulo de Calot. La definición
del triángulo de Calot comúnmente aceptada reconoce, sin embargo, la cara inferior del
lóbulo derecho del hígado como el borde superior y al conducto cístico como el borde
inferior. Por este triángulo pasa la arteria cística, a menudo, la rama derecha de la arteria
hepática y, ocasionalmente, un conducto biliar, el cual debería identificarse antes de la
colecistectomía. Si hay una arteria reemplazada o accesoria común o la arteria hepática
derecha , por lo general pasa por detrás del conducto cístico. Las variaciones comunes en
la relación de la arteria hepática y el origen y curso de la arteria cística en el aparato biliar
se muestran en la Figura 1-28. La unión entre el conducto cístico y el conducto hepático
común puede estar localizada en varios niveles. En su porción extrahepática baja, el
conducto hepático común atraviesa la cara posterior del páncreas pasando por un surco o
túnel. La porción retropancreática del conducto biliar común se acerca a la segunda porción
del duodeno oblicuamente, acompañado por la parte terminal del conducto pancreá- tico de
Wirsung.

VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO CÍSTICO

La vesícula biliar está localizada en la superficie inferior del lóbulo hepático derecho, dentro
de la fosa cística y separada del parénquima hepático por la placa cística, la cual está
compuesta por tejido conectivo apilado cerca de la cápsula de Glisson y que se prolonga a
la placa hiliar. La vesícula biliar consiste de un fondo, un cuerpo y un cuello . La fosa cística
es una marca anterior precisa para la incisión principal del hígado. El cuello de la vesícula
biliar forma un ángulo con el fondo y crea la bolsa de Hartmann. El ducto cístico se origina
desde el cuello de la vesícula biliar y se extiende para unirse con el conducto hepático
común. Tiene una longitud variable dependiendo del tipo de unión con el conducto hepático
común. Aunque en la mayoría de los casos el conducto cístico se une al conducto hepático
común en su segmento supraduodenal, podría extenderse hacia abajo, hacia el área
retroduodenal o retropancreática. Ocasionalmente, el conducto cístico puede unirse al
conducto hepático derecho o a un conducto sectorial hepático derecho .

ANOMALÍAS DEL CONDUCTO BILIAR

La constitución de la confluencia biliar normal por la unión de los conductos derecho e
izquierdo, como se describió previamente, se reporta en la mayoría de los casos. Puede
haber, sin embargo, un importante número de variaciones.

TRASPLANTE Y REGENERACIÓN HEPÁTICA

Mortalidad por Enfermedades Hepáticas

De acuerdo a los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados

Unidos, la tasa de muertes de por Enfermedades Hepáticas Crónicas y Cirrosis que
comprende desde el año 2000 a 2015 refleja un aumento del índice de mortalidad
conforme avanza la edad de los individuos, como se indica a continuación:

 Incremento de 31% entre personas de 45-64 años.

o Incremento de 21% en hombres y 57% en mujeres.
 Entre personas de 25-44 años:
o Descenso de 10% en hombres y aumento de 18% en mujeres.
 3% de incremento en sujetos ≥65 años. (1)

Pero el caso de Nuestro país no es un suceso aislado, dado que de acuerdo al Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), la cirrosis y las enfermedades hepáticas en el
censo realizado el año 2014, constituyeron la doceava causa de mortalidad ecuatoriana. (2)

Trasplante Hepático

El trasplante Hepático (TH) es la intervención de referencia mayoritariamente como

tratamiento para enfermedades terminales como:
 Cirrosis descompensada
 Hepatitis Fulminante
 Carcinoma Hepatocelular

Pese a ser una gran ventaja ante el tratamiento de enfermedades hepáticas, también
constituye una pesada intervención quirúrgica con un alto índice de mortalidad
postoperatoria. Dado a la gran demanda se realizan a demás:
 Injertos Marginales
 Bipartición Hepática
 Trasplante en donante vivo
 Trasplante en dominó (3)

Receptores
De acuerdo a la Guía de práctica Clínica de la Asociación Europea para el estudio del
Hígado (EASL) (4) los receptores involucrados en TH pueden clasificarse en:
 Adultos
o Donde el injerto más adaptado para el receptor es proveniente del lóbulo
derecho.
o Con lo que incluye además los elementos siguientes:
 Vena Porta Derecha
 Rama Derecha de la Arteria Hepática
 Conducto Biliar Derecho
 Vena Suprahepática Derecha
 Pediátricos
 o Donde el injerto más adaptado para el receptor es proveniente del lóbulo
izquierdo.
o Con lo que incluye además los elementos siguientes:
 Vena Porta Izquierda
 Rama Izquierda de la Arteria Hepática
 Conducto Biliar Izquierdo
 Vena Suprahepática Izquierda

Reconstrucción Vascular
Corresponde a uno de los desafíos más grandes a la hora de realizar el TH debido a la
posibilidad de existencia de variantes anatómicas. De ahí que es imperativo conocer las
variantes anatómicas más comunes, aunque en la actualidad se ha implementado la TC
Abdominopélvica con contraste en el estudio de donante con muerte cerebral para analizar
su vascularización. (3)

Las anastomosis del TH se realizan clásicamente en el siguiente orden:

 Anastomosis cava
 Anastomosis porta
 Seguidas del despinzamiento
 Anastomosis arterial
 Anastomosis biliar

TH Estándar
A lo largo de las décadas hasta la actualidad se logró estandarizar el TH con la técnica de
anastomosis Cavo-suprahepática o también conocida como Piggy-Back, la cual consiste en
la perseverancia de la Vena Cava Inferior nativa para realizar una anastomosis a las tres
venas hepáticas del receptor:
 Vena Hepática Derecha
 Vena Hepática Media
 Vena Hepática Izquierda
El orden de la reconstrucción después sería:
 Vena Porta
 Arteria Hepática
 Árbol Biliar (4)

Piggy-Back Lateral

Alteración de la técnica original con un pinzamiento parcial lateral de la Vena Cava

Inferior del receptor y luego su anastomosis, que presenta las siguientes ventajas:

 Preservación del flujo cava durante la fase anhepática

  Mejor drenaje del injerto implantado
 Mayor estabilidad hemodinámica durante la intervención (4)

Regeneración Hepática

Décadas atrás, al experimentar con el TH, se extirpó el 70% de la masa total del hígado de
roedores y se pudo observar que siempre existía una hiperplasia compensatoria, es decir,
regeneración celular en este caso. En Argentina se han planteado opciones terapéuticas
con células madre Mesenquimales para la regeneración en cirrosis hepática. (5)
Se sabe que entre otros resultados este tipo de terapéutica busca:

 Reducir la fibrosis
 Reducir la inflamación
 Mejorar la angiogénesis (6)

Regeneración Hepática y Biliar

Se presentan diferentes vías de activación en las cuales:

 Células progenitoras Hepáticas expuestas a Notch2 = Diferenciación y

regeneración hepática.

Por otro lado:

 Células Progenitoras Hepáticas expuestas a Wnt (liberado por macrófagos)

promueve la diferenciación y regeneración Hepatocelular (7)

Circuito Celular de Regeneración Hepática

Procesos celulares y de tejidos que se relacionan directamente con la regeneración

hepática incluyen:
 Metabolismo Alterado
 Hipoxia
 Productos Microbianos Intestinales
 Ácidos Biliares
En el esquema se aprecian:
Líneas continuas – Estudios publicados
Líneas punteadas – Evidencia preliminar (8)
Arteria hepática izquierda de arteria gastroduodenal. Un desafío técnico
durante cirugía de Whipple. Caso clínico

Left hepatic artery (LHA) emerging from the gastroduodenal artery. Report of
one case

Rubén Ávila S., Guillermo Vander Stelt A., Alfonso Navia T., Alejandro
Altamirano M., Juan Fco. Guerra C., Jorge Martínez C., Nicolás Jarufe C.

Departamento de Cirugía Digestiva. División de Cirugía. Pontificia Universidad

Católica de Chile. Santiago de Chile.

Correspondencia a:

Anatomic variations of the hepatic artery, which occur in 30 to 50% of patients, are a very
important factor to be considered for Whipple procedure. The most common variations are
those coming from the superior mesenteric artery, left gastric artery and the aorta. We report
a 58-year-old woman with a story of one month of epigastric pain, jaundice and progressive
itching. Magnetic resonance imaging showed a mass in the head of the pancreas. During
pancreatoduodenectomy a left hepatic artery (LHA) emerging from the gastroduodenal
artery and an accessory LHA emerging from the left gastric artery, were observed. The rest
of the surgery was performed with no incidents. The patient had an uneventful postoperative
evolution.

Key words: Anatomic variation; Hepatic artery; Pancreatoduodenectomy; Surgical

procedures, operative.

Pancreaticoduodenectomía es el único tratamiento curativo para el cáncer de la región

periampular. Esta cirugía continúa siendo un procedimiento complejo de elevada morbilidad
y mortalidad1-4, es por ello que la adecuada planificación preoperatoria así como la
realización de esta cirugía por un equipo entrenado y en un centro de alto volumen, son
recomendables5,6. Junto a lo anterior, las variaciones anatómicas de la arteria hepática son
muy importantes de tener presentes en procedimientos quirúrgicos, tales como trasplante
hepático, donante vivo, cirugía gástrica o pancreática, así como de radiología intervencional
relacionada. El hígado tiene un suministro de sangre dual que se deriva de la arteria
hepática propia (30%) y de la vena porta (70%), el patrón dominante que da origen a la
arteria hepática propia desde la arteria hepática común originada en el tronco celiaco en
50-70% de los casos7. Existen variaciones del origen de las arterias hepáticas con una
incidencia de alrededor de 30-50%, siendo las más frecuentes aquellas que se originan de
arteria mesentérica superior, gástrica izquierda y aorta. El desconocimiento y la sección
inadvertida o errónea de estas arterias hepáticas variantes puede llevar a necrosis de uno
o más segmentos hepáticos o a problemas biliares intrahepáticos que en ocasiones
constituyen un desafío mayor en términos de tratamiento; ya que pueden requerir de
múltiples intervenciones, resecciones hepáticas e incluso trasplante.

Caso clínico

Paciente de 58 años de edad, con antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA) y

quirúrgicos de resección de condrosarcoma en peroné izquierdo distal y halux valgus. Con
historia de 1 mes de molestias epigástricas inespecíficas asociadas a saciedad precoz,
ictericia, coluria y prurito nocturno, baja de peso de 5 kg en este período. Pruebas hepáticas
destaca bilirrubina total: 16,3 mg/dl, bilirrubina directa: 14 mg/dl, fosfatasas alcalinas (FA):
827 U/L, gamma glutamiltranspeptidasa (GGT): 698 U/L, transaminasa glutámico-
oxalácetico (GOT): 170 U/L, transaminasa glutámico-pirúvica (GPT): 426 U/L. Hematocrito:
35,1% leucocitos: 5.250/mm3, plaquetas 34.100/mm3, Ca 19-9: 1.240. Resonancia nuclear
magnética de abdomen mostraba masa de cabeza pancreática de 47 mm de aspecto
anterior, que estenosaba conducto colédoco intrapancreático proximal, provocando
marcada dilatación de la vía biliar hasta 22 mm de diámetro en el hepático común. No se
observaba coledocolitiasis. Sin diseminación intraabdominal evidente. Tomografía
computada (TAC) tórax sin evidencias de diseminación torácica. Se realizó cirugía de
Whipple el 07 de junio de 2014 (pancreatoduodenectomía sin preservación pilórica),
durante la resección del tumor se observó variación anatómica, donde la arteria hepática
izquierda emergía de la arteria gastroduodenal (AGD) vecina a la masa pancreática (Figura
1). Se avanzó en disección del pedículo identificando la arteria hepática derecha
proveniente de arteria hepática común, distal a emergencia de gastroduodenal. No se logró
identificar otra arteria desde la hepática común aparte de la arteria hepática derecha. Se
observó la hepática izquierda accesoria proveniente de la gástrica izquierda que irrigaba
los segmentos laterales (II y III). Dada la necesidad de seccionar la arteria gastroduodenal
en su origen por la cercanía con el tumor, se decidió sección de arteria gástrica izquierda
proveniente de la AGD apreciando en ese momento flujo arterial retrógrado que significaba
irrigación de ese territorio probablemente por accesoria de la gástrica izquierda y algunas
comunicantes de la derecha. Dado este hallazgo, se decidió no reconstruir la arteria
hepática izquierda y mantener el flujo arterial hepático por la derecha más la accesoria de
la gástrica izquierda. Se continuó resección de tumor sin incidentes. Se realizó
reconstrucción con pancreato-yeyuno anastomosis ducto-mucosa sin stent. El paciente
evolucionó en buenas condiciones en post operatorio, con fistula pancreática tipo A8, de
bajo débito. Durante el décimo día post operatorio el paciente presentó fiebre asociada a
aumento de parámetros inflamatorios y aumento de FA y GGT (Tabla 1). Se realizó TAC
TAP que informó extensa área de infarto en los segmentos laterales del lóbulo hepático
izquierdo (Figura 2). Evolucionó en forma favorable al tratamiento antibiótico con
normalización de parámetros inflamatorios. Se retiró drenaje el día 21 postoperatorio previo
confirmación de amilasas normales y fue dada de alta en buenas condiciones al día 23. El
plan es controlar con imágenes la evolución de su infarto hepático segmentario. Biopsia
diferida mostró: Cáncer de cabeza de páncreas nodular, tipo histológico adenocarcinoma
ductal poco diferenciado infiltrante en pared duodenal, colédoco distal intrapancreático y
tejido fibroconectivo peri-pancreático. Metástasis ganglionares linfáticas en 1 de 24 ganglios
examinados. Borde quirúrgico del páncreas negativo. AJCC: pTM T3N1Mx.
Tabla 1. Resultados de exámenes de laboratorio durante evolución post operatoria

Figura 1. Fotografía intraoperatoria de cirugía de Whipple y su representación

esquemática mostrando hallazgo de arteria hepática izquierda
reemplazada desde arteria gastroduodenal. (1) Vía biliar seccionada;
(2) arteria hepática izquierda reemplazada seccionada entre pinzas;
(3) arteria gastroduodenal; (4) vena porta; (5) arteria
hepática derecha; (6) arteria hepática común.
Figura 2. Corte transversal de TAC de abdomen con contraste y su
representación esquemática mostrando necrosis de lóbulo hepático
izquierdo. (1) Área de necrosis; (2) anastomosis biliodigestiva;
(3) arteria hepática derecha; (4) vena porta ramificándose.
Discusión

Las variantes anatómicas de la arteria hepática tienen numerosas clasificaciones que se

han realizado en base a autopsias (Michels 1966)9, radiología (Koop 2004)10 y trasplante
(Hiatt 1994)11, siendo la descrita de excepción. Del total de variantes anatómicas vasculares
de la irrigación arterial hepática (30-50%), 16% corresponde a variaciones en el origen de
la arteria hepática común, 80% corresponde a variantes del origen de las arterias hepáticas
derecha o izquierda y 4% corresponde a variantes raras7.

Se debe intentar preservar los vasos de distribución anatómica inhabitual. Dada la elevada
incidencia de variaciones anatómicas de la irrigación arterial hepática, nos parece razonable
más que plantear el estudio de angiografía de rutina, estar alerta en toda cirugía hepato-
biliar y pancreática a estas variantes y saber reconocerlas para evitar daños que pueden
traer serias consecuencias.

En el caso descrito, dada la presencia de una arteria hepática accesoria de la gástrica

izquierda, se decide no re-anastomosar la arteria hepática izquierda con lo que además se
elevaba el riesgo de dañar la arteria hepática derecha. La evolución de la paciente fue
favorable, sin embargo, igualmente hubo daño biliar intrahepático de parte de los
segmentos laterales a pesar de la arteria accesoria y del flujo arterial retrógrado obtenido
al seccionar la arteria hepática izquierda. Por ahora no ha sido necesario ninguna
intervención sobre este infarto pero en ocasiones es necesario resecar las zonas infartadas
ya que pueden producir complicaciones biliares intrahepáticas (hepatolitiasis, abscesos).
 CASO CLINICO – EXPLICACION

 Paciente de 58 años de edad, con antecedentes médicos de hipertensión arterial

(HTA) y quirúrgicos de resección de condrosarcoma en peroné izquierdo distal y
halux valgus.
 1 mes de molestias epigástricas inespecíficas asociadas a saciedad precoz,
ictericia, coluria y prurito nocturno, baja de peso de 5 kg en este período.
 Pruebas hepáticas destaca bilirrubina total: 16,3 mg/dl, bilirrubina directa: 14 mg/dl,
fosfatasas alcalinas (FA): 827 U/L, gamma glutamiltranspeptidasa (GGT): 698 U/L,
transaminasa glutámico-oxalácetico (GOT): 170 U/L, transaminasa glutámico-
pirúvica (GPT): 426 U/L.
 Hematocrito: 35,1% leucocitos: 5.250/mm3, plaquetas 34.100/mm3, Ca 19-9: 1.240.
 Resonancia nuclear magnética de abdomen mostraba masa de cabeza pancreática
de 47 mm de aspecto anterior, que estenosaba conducto colédoco intrapancreático
proximal, provocando marcada dilatación de la vía biliar hasta 22 mm de diámetro
en el hepático común.
 No se observaba coledocolitiasis.
 Sin diseminación intraabdominal evidente.
 Tomografía computada (TAC) tórax sin evidencias de diseminación torácica.
 Se realizó cirugía de Whipple el 07 de junio de 2014 (pancreatoduodenectomía sin
preservación pilórica), durante la resección del tumor se observó variación
anatómica, donde la arteria hepática izquierda emergía de la arteria gastroduodenal
(AGD) vecina a la masa pancreatica. Se avanzó en disección del pedículo
identificando la arteria hepática derecha proveniente de arteria hepática común,
distal a emergencia de gastroduodenal.
 No se logró identificar otra arteria desde la hepática común aparte de la arteria
hepática derecha.
 Se observó la hepática izquierda accesoria proveniente de la gástrica izquierda que
irrigaba los segmentos laterales (II y III).
 Dada la necesidad de seccionar la arteria gastroduodenal en su origen por la
cercanía con el tumor, se decidió sección de arteria gástrica izquierda proveniente
de la AGD apreciando en ese momento flujo arterial retrógrado que significaba
irrigación de ese territorio probablemente por accesoria de la gástrica izquierda y
algunas comunicantes de la derecha.
 Dado este hallazgo, se decidió no reconstruir la arteria hepática izquierda y
mantener el flujo arterial hepático por la derecha más la accesoria de la gástrica
izquierda.
 Se continuó resección de tumor sin incidentes.
 Se realizó reconstrucción con pancreato-yeyuno anastomosis ducto-mucosa sin
stent.
 El paciente evolucionó en buenas condiciones en post operatorio, con fistula
pancreática tipo A8, de bajo débito.
 Durante el décimo día post operatorio el paciente presentó fiebre asociada a
aumento de parámetros inflamatorios y aumento de FA y GGT.
 Se realizó TAC TAP que informó extensa área de infarto en los segmentos laterales
del lóbulo hepático izquierdo.
 Evolucionó en forma favorable al tratamiento antibiótico con normalización de
parámetros inflamatorios.
 Se retiró drenaje el día 21 postoperatorio previo confirmación de amilasas normales
y fue dada de alta en buenas condiciones al día 23.
 El plan es controlar con imágenes la evolución de su infarto hepático segmentario.
 Biopsia diferida mostró: Cáncer de cabeza de páncreas nodular, tipo histológico
adenocarcinoma ductal poco diferenciado infiltrante en pared duodenal, colédoco
distal intrapancreático y tejido fibroconectivo peri-pancreático.
 Metástasis ganglionares linfáticas en 1 de 24 ganglios examinados.
 Borde quirúrgico del páncreas negativo. AJCC: pTM T3N1Mx.
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