Neurobiología y terapia de juego.

¿Qué pasa en el cerebro cuando hacemos

una caja de arena?

Rafael Benito Moraga

Psiquiatra
Organización del sistema nervioso
en el ser humano
El neurodesarrollo sigue la organización
jerárquica del sistema nervioso
1. Hipotálamo y sistema nervioso autónomo. Preparado casi
desde el nacimiento.
• Controla procesos básicos y fundamentales para el funcionamiento
corporal
2. Sistema límbico. Dos periodos cruciales en su desarrollo:
los dos primeros años de vida y la adolescencia
• Relacionado con la vida emocional.
3. Corteza cerebral y especialmente el CÓRTEX
PREFRONTAL. Prosigue su desarrollo hasta los 25 años
de edad
• Regulador maestro. Sede de las funciones ejecutivas.
Podemos distinguir dos modos de
integración en el sistema nervioso
• VERTICAL
• Entre las diversas instancias jerárquicas.
• HORIZONTAL
• Entre los hemisferios cerebrales
 El maltrato produce una enfermedad del
neurodesarrollo
• Que afecta a TODOS LOS NIVELES JERÁRQUICOS
• HIPERFUNCIÓN DE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA AL ESTRÉS (Bremner JD et al 2007; Elzinga BM et al
2003; Heim C et al 2000, Caldji C et al 2004)
• AMÍGDALA HIPERFUNCIONANTE Y MUY IRRITABLE (Protopopescu X et al 2005; Tottenham y Bradley 2011;
Cohen MM et al 2013).
• HIPODESARROLLO DEL CÓRTEX PREFRONTAL (Ito Y et al 1998; Carrion VG et al 2001; Ritcher KA et al 2006;
Sheridan MA et al 2012)
• Y dificulta la INTEGRACIÓN
• VERTICAL
• EL CÓRTEX PREFRONTAL no consigue reducir la actividad de la AMÍGDALA (Bremner JD et al 2005; Bremner JD et al 2003;
Shin LM et al 2005).
• HORIZONTAL
• CONEXIONES INTERHEMISFÉRICAS DEFECTUOSAS (Teicher et al 1997; De Bellis MD et al 1999; Teicher MH et al 2004).
• Activación predominante del HEMISFERIO DERECHO (Teicher MH et al 1997).
El juego es un elemento crucial para
el neurodesarrollo
Desde los primeros juegos
• “Cosquillas”, “Cucu-tras”
• Fortalecen durante los primeros meses el sistema
vagal ventral
• SIMPÁTICO: acelerador
• PARASIMPÁTICO:
• Vago DORSAL: freno
• Vago VENTRAL: embrague
Importancia del juego en los mamíferos no
primates
• Ratas a las que NO se les facilitan compañeros de juego crecen con déficit
sociales y cognitivos(Dorothy Einon, 1980).
• El periodo crítico es la infancia(Arakawa 2002, 2007)
• Las ratas que no juegan sufren una reducción en la densidad de receptores DA y de neuronas
en el estriado (Bean y Lee 1991; Hall 1998; Robbins, Jones y Wilkinson 1996; Siviy 1998).
• En ratas y otros mamíferos el juego contribuye a:
• Reducir los niveles de estrés(VonFrijtag et al 2002; Arelis 2006; Darwish et al 2001)
• Mejorar la tolerancia al dolor(Gray y Wegner 2008), el manejo de las situaciones
estresantes(Van den Berg et al 1999; VonFrijtag et al 2002) y prepararse para lo
inesperado(Spinka, Newberry y Bekoff 2001).
• Mejora la competencia social ayudando al individuo a situarse en el continuo cooperación-
competición con el otro(Pellis, Pellis y Reinhart 2010).
Importancia del juego en el ser humano y
otros primates
• En primates, los juegos madre-hijo preparan para el juego con iguales (Anderson,
Kenney y Mason 1977; Eastman y Mason 1975; Mason y Berkson 1975; Mason 1978):
• Con más variantes(Biben 1998; Levy 1979; Pellis y Pellis 1997; Symons 1978)
• Con la posibilidad del juego en grupo.
• Estudios en NIÑOS/AS:
• Chicos/as que jugaron mucho de pequeños(Estudio Michigan, 1997):
• 3 veces menos probabilidades de sufrir arrestos antes de los 23 años
• Más estabilidad laboral
• El juego mejora la regulación emocional y reduce el estrés(5)
• Mejora la cognición social(Pellegrini et al 1989)
• Aumenta la flexibilidad mental y la creatividad(Bekoff M et al )
 …y también es un elemento
fundamental para la curación del daño
traumático
Estudios sobre la eficacia del juego
terapéutico
• En los últimos 30 años se han publicado numerosos estudios que
demuestran la eficacia del juego terapéutico en una gran variedad de
problemas(Bratton et al 2005; LeBlanc y Ritchie 2001; Bratton, Rhine y
Jones 2001)
El caso particular de la caja de arena
“Consiste en jugar en una caja de madera especialmente
proporcionada.
Se ofrece así mismo la arena seca y húmeda.
Los pacientes también tienen a su disposición un número
de pequeñas figuras con las cuales ellos dan realización
formal a sus mundos internos.
Las figuras que pueden elegir, deben ofrecer de la manera
más completa posible, una muestra representativa de
todos los seres animados e inanimados que podemos
encontrar en el mundo externo así como en el mundo
imaginativo interno…”
(Dora Kalff, Journal of Sandplay Therapy, Volume 1,
Number 1, 1991)
La elaboración de la caja de arena
• Es un trabajo de TODO EL SISTEMA NERVIOSO.
• Sirve a la INTEGRACIÓN VERTICAL
• Facilita el procesamiento regulado de emociones difícilmente tolerables.
• También persigue la INTEGRACIÓN HORIZONTAL entre los
HEMISFERIOS CEREBRALES.
• Sortea los mecanismos de defensa.
• Nos devuelve siempre algo más de lo que creíamos.
Comienza el juego
El primer contacto con la caja de arena
• La motivación para el juego depende de
los circuitos del placer. ACCUMBENS
• Estriado ventral para la anticipación del placer y la
motivación.
• Accumbens para el disfrute
• La posibilidad de disfrutar guarda una
relación inversa con la actividad
Amígdala
amigdalar.
Nuestro terapeuta
Intrucciones para la realización de la caja
de arena
• “Como puedes ver, en esta estantería existen diversos ítems que representan
símbolos que pueblan el mundo externo e interno de las personas”.
• “Simplemente se trata de que elijas los ítems que te atraigan, si tienes alguna
duda deja que ellos te escojan…”
• “… y colócalos en la bandeja de arena como tú desees para hacer lo que
quieras”.
• “No hay nada en lo que te puedas equivocar. Precisamente lo que buscamos
en justo lo que tú representes. Esto es una experiencia diferente al resto que
hayas podido vivir, donde no se juzga ni se pone nota”
 Instrucciones para la tarea
• “Como puedes ver, en esta estantería existen diversos ítems que representan
símbolos que pueblan el mundo externo e interno de las personas”.
• El reconocimiento de los ítem en estos tres componentes hace
emerger estados cerebrales correspondientes a la MEMORIA
IMPLÍCITA
• Los temas evocados en sesión generan estados cerebrales que se corresponden con
recuerdos implícitos.
• MEMORIA EXPLÍCITA
• La memoria perceptiva(visual, situada en el CÓRTEX OCCIPITAL) ayuda a
reconocerlos y nombrarlos.
• la memoria semántica(lingüística, situada sobre todo en el CÓRTEX TEMPORAL)
permite distinguir varios tipos en función de lo que son. Hipocampo
• La memoria episódica(relacionada sobre todo con el funcionamiento del
HIPOCAMPO DERECHO) atrae contenidos asociados relativos a los momentos
y lugares a los que se asocian los item.
 Instrucciones para la tarea
• “Simplemente se trata de que elijas los ítems que te
atraigan, si tienes alguna duda deja que ellos te
escojan…”
• La evocación de los estados neuroceptivos que forman parte de
la memoria implícita surge inconscientemente nada más
contemplar las figuras.
• Cada una de ellas hace referencia a diferentes percepciones,
significados y episodios; y también a los estados
emocionales/neuroceptivos asociados.
• Nos sentimos “atraídos” por las figuras porque el “tripómetro”
sintoniza con el recuerdo implícito-explícito que evocan.
• Es una tarea sobre todo de la ÍNSULA en colaboración con
CORTEX PREFRONTAL VENTROMEDIAL Y
CINGULADO
 La ejecución de la caja
• “… y colócalos en la bandeja de arena como tú CPF DL C CINGULADO
desees para hacer lo que quieras”.
• Utilizando el córtex prefrontal dorsolateral para mantener
la atención centrada y motivada en la tarea con la memoria
de trabajo.
• En permanente consulta con el Córtex prefrontal
VentroMedial y Cingulado anterior, ocupado en el
procesamiento de los estados internos y su relación con el CPF VM
mundo.
• Bajo la dirección del Córtex prefrontal Orbitofrontal que CPF OF
controla las posibles interferencias de activaciones cerebrales
ajenas a la tarea actual(entre ellas los estados emocionales)
mientras nos dirige hacia la consecución del objetivo.
Breves nociones sobre la cooperación-
competencia interhemisférica
• Cada hemisferio tiene su propia manera de
acercarse al mundo y de experimentar la
realidad.
• La mayor parte de las conexiones
interhemisféricas son INHIBIDORAS.
• La actividad mental es el resultado de la
síntesis entre ambos antagonistas.
• Cuando uno se relaja o se declara
incompetente el otro toma el mando.
¿ Con cuál me quedo?
 HEMISFERIO IZQUIERDO HEMISFERIO DERECHO
FOCALIZADA, DETALLADA GLOBAL, CONTEXTUAL
Atención Le interesan los objetos mecánicos, lo ARTIFICIAL. Le interesa todo lo relacionado con los SERES HUMANOS y con la
naturaleza.
Reconoce DETALLES DE CADA OBJETO Reconoce patrones complejos; RELACIONES ENTRE OBJETOS
Percepción Ve CARAS RECONOCE ROSTROS

distinción del material nuevo respecto del CONOCIDO. Aprendizaje de SITUACIONES NUEVAS
Memoria Memoria de HECHOS(hipocampo izquierdo) Memoria EPISÓDICA (hipocampo derecho)

comprensión LITERAL; metáforas tópicas, clichés; Compresión CONTEXTUAL y del DOBLE SENTIDO
Lenguaje ideas ABSTRACTAS Se ocupa de cosas REALES y de la relación entre ellas;
LENGUAJE GRAMATICAL LENGUAJE EMOCIONAL

Necesita CERTEZAS y se aferra a ellas. Se desenvuelve mejor en la AMBIGÜEDAD.

Narrativa ESPECIALISTA EN NEGACIÓN.
EUFORIA
Emociones Representación CONSCIENTE de la emoción
EMOCIONES FORMALES, SUPERFICIALES
Relaciones NO SE CONTAGIA emocionalmente;
sociales neuronas espejo INSTRUMENTALES;
RAZONAMIENTO EXPLÍCITO; precisión numérica.
Cognición NIEGA lo que no encaja (anosognosia).
CREATIVIDAD AUTORREFERENCIAL; RIGIDEZ.
Más HONESTO.
DEPRESIÓN, llanto
Procesamiento INCONSCIENTE de las emociones
Más conectado con el sistema límbico y con la neurocepción.
EMPATÍA (CPF VM; cingulado anterior derecho);
MENTALIZACIÓN (parietal inferior derecho, CPF lateral derecho);
neuronas espejo NO INSTRUMENTALES
EUREKA; INSIGHT; cantidades aproximadas.
Estima mejor el TIEMPO
CREATIVIDAD LIBRE; FLEXIBILIDAD

Neurocepción e le importan las PARTES DEL CUERPO; "tengo un cuerpo" sede de la IMAGEN CORPORAL; "soy mi cuerpo”
imagen corporal más abierto a la NEUROCEPCIÓN
Dos ejemplos
Predominio izquierdo Predominio derecho
Dos ejemplos
Mi hemisferio izquierdo Mi hemisferio derecho
Cajas de arena en función de la dominancia
hemisférica
“No hay nada en lo que te puedas equivocar. Precisamente lo que
buscamos en justo lo que tú representes. Esto es una experiencia
diferente al resto que hayas podido vivir, donde no se juzga ni se pone
nota”
HEMISFERIO IZQUIERDO HEMISFERIO DERECHO
• El hemisferio izquierdo SE RELAJA • TOMA EL MANDO
• ¿Hay trabajo VERBAL? NO • Comienza a contar la historia
• ¿Hay que detectar ERRORES con libertad.
LÓGICOS o INCONSISTENCIAS
EN EL RELATO? NO • “Esta es la mía”
• ¿Debo seleccionar EMOCIONES y
comportamientos formales y
SOCIALMENTE ACEPTABLES? NO
Selección de las figuras
HEMISFERIO IZQUIERDO
• colabora ocasionalmente en la
identificación detallada
HEMISFERIO DERECHO
• Es una tarea del HEMISFERIO DERECHO
• ATENCIÓN
• El hemisferio derecho tiene una forma de atender amplia y
flexible
• Es el que fija las prioridades atencionales (CPF DL)
• PERCEPCIÓN
• Buscará aquellos Item con “vida” y con relevancia personal
(sintonizados con los estados internos)
• Se fija sobre todo en la Categoría genérica de los item
• EMOCIONES
• Está más abierto a la neurocepción (CPF VM)
• El CPF VM “ceba” la memoria de trabajo del CPFDL
 Disposición de la escena
• El hemisferio derecho maneja mejor las relaciones
espaciales entre los objetos y dirigirá las operaciones
• Los instantes de SILENCIO que siguen a la
finalización
• Satisfacción en el hemisferio derecho
• El hemisferio izquierdo despierta de la siesta
• El silencio del hemisferio derecho invita al vecino de la
izquierda a pasar y dar su opinión.
• Quizá se ponga a opinar de inmediato explicando la
escena con palabras.
• Otras veces el terapeuta deberá “sacarlo a bailar” lanzando
alguna pregunta.
La fase de co-exploración
• Es interesante que el trabajo no se quede sólo en el
hemisferio derecho.
• Durante la co-exploración se hacen preguntas destinadas
a fomentar la interacción hemisférica.
• “¿Quieres contarme algo acerca de este mundo?”
• “¿cómo crees que se siente este osito?”.
En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con la
imprescindible colaboración del derecho
“¿Quieres contarme algo acerca de este mundo?”
HEMISFERIO IZQUIERDO
• perfectamente capaz de construir una
historia a partir de los elementos
dispuestos en la caja
• ATENCIÓN
• su CPF DL lo incita constantemente a mantener la
atención y no perder el hilo del discurso.
• EMOCIONES
• Su CPF VM, en relación con la amígdala izquierda,
comienza a representarse de modo consciente el
catálogo de emociones y afectos que hasta ese
momento eran sólo una propuesta impresionista
del hemisferio derecho.
HEMISFERIO DERECHO
• El hemisferio izquierdo escribe
buenas historias, pero necesita al
derecho para convertirlas en
películas fascinantes e inolvidables.
• las áreas del CPF DL, OF y VM derechas
expresan su sintonía, su conformidad o su
desacuerdo con la labor de sus homónimas
del lado izquierdo.
• El hemisferio izquierdo puede atender
o ignorar a su vecino
 En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con la
imprescindible colaboración del derecho
“¿cómo crees que se siente este osito?”.
• No sería tan bueno que el terapeuta dijera “me parece que este osito debe estar muy
asustado” porque:
• se dirige de nuevo al hemisferio derecho del niño y mantener el trabajo terapéutico en un solo
lado del cerebro supone perder el beneficio de la integración hemisférica
• Esta afirmación es el resultado del trabajo colaborativo de los hemisferios cerebrales del
terapeuta y no tiene por qué coincidir con los contenidos mentales del niño.
• El hemisferio izquierdo del niño la entiende, pero como no ha hecho la caja no
sabe la respuesta; así pues, la traslada al hemisferio derecho
• “por fin el vecino de mi izquierda parece dispuesto a escucharme, pues bien, voy a
enseñarle algo que hasta ahora no ha oído bien o ha decidido ignorar”.
 En la co-exploración el hemisferio izquierdo relata…con
la imprescindible colaboración del derecho
• Por distintas razones el hemisferio izquierdo puede decidir no hacer caso del
hemisferio derecho
• construyendo un relato:
• Disney: nada de sexo, nada de sangre
• Religión: todo es como debe ser, al final todo acaba bien.
• Guardando silencio. SI PRESIONAMOS:
• disociación (funcionamiento alternante NO INTEGRADO de los hemisferios derecho e
izquierdo)
• o al descontrol impulsivo (dimisión del hemisferio izquierdo y secuestro emocional por la
imposibilidad del CPF derecho para gestionar la activación subcortical sin ayuda)
Aspectos particulares
• Cuando el yo del paciente está presente en la caja
• Cuando el paciente se identifica con uno de ellos lo que está haciendo,
más que asignarse un papel es enfocar sobre uno de sus contenidos
mentales o la relación entre algunos de ellos.
• Quizá los más significativos en el momento de la realización (caja no
directiva) o bien los más importantes para el tema tratado (caja directiva).
 Diferencias neurobiológicas en función de
la directividad
• CAJA NO DIRECTIVA
• Esta libertad de elección hace desaparecer aparentemente el sentido terapéutico de la tarea,
estimulando sobre todo el tono lúdico.
• Neurobiológicamente los fascículos y núcleos relacionados con el placer funcionan sin trabas y
dirigen el comportamiento.
• Conveniente en pacientes con una historia de trauma severo, dificultades de regulación emocional
o déficits en la integración hemisférica porque:
• El placer de jugar anticipado por el accumbens,
• la reducción de la ansiedad asociada a una baja actividad amigdalar,
• y la relajación de la actividad censora del hemisferio izquierdo
• promueven una DISOCIACIÓN BENIGNA en la que no se intenta engañar al paciente sino
más bien a la parte de él que podría entorpecer o contaminar el resultado.
Diferencias neurobiológicas en función de
la directividad
• CAJA DIRECTIVA
• la delimitación temática llama desde el principio a la participación del
hemisferio izquierdo.
• Se encargará de controlar la fidelidad al tema propuesto, menoscabando en
ocasiones la libertad del hemisferio derecho para crear según sus activaciones.
• más útil utilizarla en pacientes que ya han hecho un trabajo en terapia,
pues han logrado sentirse suficientemente seguros en las sesiones y han
allanado el camino para una alternancia interhemisférica integrada y
fluida.
 RESUMEN
• La activación del sistema accumbens/sustancia tegmental ventral contribuye a
aplacar la ansiedad relacionada con el contenido de las sesiones, repleto de
recuerdos traumáticos muchas veces inefables.
• Al eludir un relato puramente verbal impedimos que el hemisferio izquierdo
tome el mando y elabore una narrativa lógica pero tramposa.
• El mundo de la caja se realiza sobre todo desde el hemisferio derecho con la
colaboración intermitente y necesaria del hemisferio izquierdo.
• En la fase de co-exploración se solicita la cooperación e intercambio de
información entre ambos hemisferios.
• De este modo la caja de arena proporciona un conocimiento profundo de los
estados mentales/cerebrales y hace posible expresarlos a través de un medio
que los devuelve corregidos y completados.