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Serie de epidemiología
Muchos médicos dicen que no se puede leer la literatura médica críticamente. Para resolver esta dificultad,
proporcionamos una imprimación de investigación clínica para los médicos y los investigadores por igual. La
investigación clínica se divide en dos categorías generales: experimental y observacional, en función de si el
investigador asigna las exposiciones o no. Los ensayos experimentales también puede subdividirse en dos: ensayos
aleatorios y no aleatorios. Los estudios observacionales puede ser analítico o descriptivo. Estudios analíticos disponen
de un grupo de comparación (control), mientras que los estudios descriptivos no. Dentro de los estudios analíticos,
estudios de cohorte de seguimiento de personas hacia adelante en el tiempo de la exposición a los resultados. Por el
contrario, estudios de caso-control funciona en sentido inverso, el seguimiento de los resultados de la exposición.
Estudios transversales son como una instantánea, que mide tanto la exposición y el resultado en un punto de tiempo.
Estudios descriptivos, tales como informes de series de casos, no tienen un grupo de comparación. Así, en este tipo de
estudio, los investigadores no pueden examinar las asociaciones, un hecho a menudo olvidados o ignorados. Medidas de
asociación, tales como riesgo relativo u odds ratio, son la mejor forma de expresar los resultados de los datos
dicotómicos-eg, enfermos y sanos. Los intervalos de confianza alrededor de estas medidas indican la precisión de estos
resultados. Medidas de asociación con intervalos de confianza revelan la fortaleza, dirección y un amplio rango de
efectos, así como la probabilidad de casualidad. Por el contrario, los valores de p dirección única oportunidad. Pruebas
de hipótesis nula con un valor p de 0·05 no tiene ninguna base en medicina y debe ser desalentado.
Los médicos de hoy están en un aprieto. Las crecientes demandas de su tiempo están exprimiendo oportunidades para mantenerse al
tanto de la literatura, mucho menos leerlo críticamente. Los resultados de varios estudios indican una relación inversa entre el
conocimiento contemporáneo de atención y el tiempo desde la graduación de la escuela de medicina.1,2 En muchas jurisdicciones,
la asistencia a un determinado número de horas de cursos de educación médica continua es obligatorio mantener una licencia para
ejercer. Sin embargo, el fracaso de estos cursos para mejorar la paciente care3,4 enfatiza la importancia del aprendizaje autodirigido
a través de la lectura. Muchos clínicos en la práctica, sin embargo, informe que se sienten ajenos a leer la literatura médica
críticamente.5 El analfabetismo científico es un defecto importante de la educación médica.6
Hemos escrito esta serie de ensayos cortos sobre métodos de investigación para ocupado clínicos e investigadores activos. Las
necesidades de los clínicos predominan; ojalá esta imprimación se producen más consumidores críticos y reflexivos de la
investigación, y por lo tanto mejores profesionales. Las necesidades de los clínicos coinciden con las de los investigadores a lo
largo de los ensayos, sino que se solapan se vuelve más pronunciada en la discusión de los ensayos controlados aleatorios. Para los
lectores para evaluar ensayos aleatorios con precisión, deben comprender las directrices pertinentes sobre el desarrollo de los
juicios, que emergen de las investigaciones metodológicas. En la presentación de esas conversaciones a nuestros ensayos clínicos,
esperamos ayudar a los investigadores a que realice ensayos aleatorios.
Cubriremos los estudios descriptivos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, los prejuicios y las pruebas de
detección en artículos separados, pero dedicará cinco artículos para ensayos controlados aleatorios. Esta desproporción es
intencional; Ensayos controlados aleatorios son el estándar de oro en la investigación clínica, y The Lancet publica un gran número
de ellos. Ensayos controlados aleatorios que ayudan a eliminar los prejuicios y la investigación ha identificado la importante
Family Health International, PO Box 13950, Research Triangle Park, NC 27709, USA (D UN Grimes MD, K F Schulz PhD)
Correspondencia a: Dr. David Grimes
E-mail: Dgrimes@fhi.org)
Elementos metodológicos de los ensayos que minimizar el sesgo.7,8 finalmente, porque los juicios son tan importantes, los médicos
pueden ser más propensos a actuar en sus resultados que en los estudios observacionales; por lo tanto, los investigadores necesitan
garantizar que los juicios se realizan y bien informado. Aquí ofrecemos una breve descripción de los diseños de investigación y
discutir algunas de las medidas comunes utilizados.
II-3 evidencia a partir de series temporales múltiples con o sin intervención. Importantes resultados en experimentos no controlados
(como la introducción del tratamiento con penicilina en la década de 1940) también podría ser considerado como este tipo de
pruebas.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de
expertos.
Fuerza de las recomendaciones
Un Buena evidencia para apoyar la intervención.
B Evidencia en apoyo de la intervención.
C Pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la intervención, pero recomendación podría ser realizado por otros
motivos.
D Evidencia en Contra de la intervención.
E Buena evidencia en contra de la intervención.
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El tipo de estudio o proporcionar detalles suficientes para averiguarlo. Un problema relacionado es que los autores a veces etiqueta
incorrectamente el tipo de investigación que se realice. Los ejemplos incluyen llamadas ensayos controlados aleatorios y no
aleatorios,10 y etiquetado no concurrente de cohortes estudios de caso-control.11-13 El adjetivo caso controla también a veces
(mal) aplicado a cualquier estudio con un grupo de comparación.
La biología ha reinos animal y vegetal. Asimismo, la investigación clínica tiene dos grandes reinos: estudios experimentales y de
observación. La figura 1 muestra que uno puede decidir rápidamente la investigación reino observando si los investigadores
asignados las exposiciones-eg, tratamientos- o si se observa la práctica clínica habitual.14-18 para estudios experimentales, uno
necesita distinguir si las exposiciones fueron asignados por una técnica verdaderamente aleatorio (con ocultamiento de la
asignación futura de aquellos involucrados) o si algún otro esquema de asignación fue utilizado como, por ejemplo, asignación
alterna.19 Un ejemplo de esto último sería un juicio meses alternados de liberal frente al acceso restringido a la monitorización fetal
electrónica para las mujeres en la fuerza laboral.20
Con estudios observacionales, que dominan en la literatura,21 el siguiente paso es averiguar si el estudio tiene un grupo de
control o de comparación. Si es así, el estudio se denomina analítico. Si no, se trata de un estudio descriptivo (figura 1). Si el
estudio es analítico, la dirección temporal del juicio debe ser identificado. Si el estudio determina que tanto las exposiciones y los
resultados en un punto de tiempo, que se denomina transversal. Un ejemplo sería el de medición de los niveles séricos de colesterol
de los hombres ingresados en un hospital con infarto de miocardio en comparación con la de su vecino de al lado. Este tipo de
estudio proporciona una instantánea de la población de enfermos y así en un punto de tiempo.
Si el estudio comienza con una exposición-eg, uso de anticonceptivos orales y sigue a la mujer por unos cuantos años para
Resultados en
Al mismo
tiempo
La Resultado
exposición
Cohorte Case- Cruz-
El Seccionales
Estudio
control
Estudio Estudio
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Estudio de cohorte
Resultados de exposición
Estudio caso-control
Resultados de exposición
Estudio transversal
La exposición
Resultado
Tiempo
Medición de resultados
Fracciones confuso
Identificación y cuantificación de los resultados es el negocio de la investigación. Sin embargo, la terminología resbaladiza a
menudo complica las cosas para los investigadores y lectores por igual. Por ejemplo, el término rate (como en la tasa de mortalidad
materna) ha sido utilizado indebidamente en los libros de texto y artículos de revistas durante décadas. Además, la tarifa se usan a
menudo indistintamente con las proporciones y relaciones.14 La figura 3 presenta un enfoque simple para la clasificación de estos
términos comunes.
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Ratio
Sí No
hay
Sí No
hay
Una relación es un valor que se obtiene al dividir un número por otro.26 Estos dos números puede ser o no pariente. Esta
característica-ie, relacionalidad del numerador y el denominador de ratios se divide en dos grupos: aquellas en las que el numerador
está incluido en el denominador-eg, el ritmo y la proporción y aquellos en que no lo es.
Un índice que mide la frecuencia de un evento en una población. Como se muestra en la figura 3, el numerador (aquellos con el
resultado) de una tasa debe estar contenida en el denominador (aquellos en riesgo de los resultados). Aunque todas las relaciones
tienen un numerador y denominador, tasas tienen dos características distintivas: tiempo y un multiplicador. Tasas indican el tiempo
durante el cual los resultados ocurren y un multiplicador, comúnmente a una base de diez, para obtener números enteros. Un
ejemplo sería una tasa de incidencia, indicando el número de nuevos casos de la enfermedad en una población en riesgo durante un
intervalo definido de tiempo-eg, 11 casos de tuberculosis por cada 100 000 personas por año.
Proporción se utiliza a menudo como sinónimo de velocidad, pero la primera no tiene un componente de tiempo. Como una tasa,
proporción que debe tener el numerador que figura en el denominador.26 Desde el numerador y denominador tienen las mismas
unidades, estos se dividen, dejando una cantidad adimensional; un número sin unidades. Un ejemplo de una proporción es
prevalencia-eg, 27 de los 100 en riesgo tiene fiebre del heno. Este número indica cuántas de una población en riesgo tienen una
condición en un momento determinado (aquí, el 27%); desde la documentación de nuevos casos a lo largo del tiempo no está
involucrado, la prevalencia es más apropiado considerar una proporción de una tasa.
Aunque todas las tasas y proporciones son ratios, lo contrario no es cierto. En algunos coeficientes, el numerador no está incluido
en el denominador. Quizás el ejemplo más notorio es la tasa de mortalidad materna. La definición incluye a las mujeres que mueren
de causas relacionadas con el embarazo en el numerador, y mujeres con livebirths (normalmente 100 000) en el denominador. Sin
embargo, no todos los que figuran en el numerador se incluyen en el denominador-eg, una mujer que muere de un embarazo
ectópico no puede ser en el denominador de las mujeres con livebirths. Así, esta venerable inapropiado es en realidad una
proporción, no una tasa, un hecho sólo recientemente apreciada.
Conclusión
Entender qué tipo de estudio que se ha hecho es un requisito previo para una lectura profunda de la investigación. La investigación
clínica se puede dividir en experimentales y de observación; estudios observacionales se clasifican además en aquellos con y sin un
grupo de comparación. Sólo los estudios con grupos de comparación permiten a los investigadores evaluar posibles asociaciones
causales, un hecho a menudo olvidados o ignorados. Los resultados dicotómicos de estudios deben ser reportados como medidas de
asociación con intervalos de confianza; pruebas de hipótesis nulas en arbitraria de los valores de p de 0·05 no tiene ninguna base en
medicina y debe ser desalentado.
Agradecemos Willard Cates y David L Sackett por sus útiles comentarios sobre una versión anterior de este informe. Gran parte de este material proviene de nuestros 15
años de enseñar el curso de desarrollo de la facultad de la Fundación de Berlex.
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