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O D O N T O L O G ÍA
PEDIÁTRICA
Manual de
ODONTOLOGÍA
PEDIÁTRICA
Editores
TERCERA EDICIÓN
Revisión científica:
Ana Isabel Tello Rodríguez
Licenciada en Odontología
Universidad Complutense de Madrid
Práctica privada
Advertencia
La odontología es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y
clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomien
da a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es res
ponsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente
en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores
asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Colaboradores
v
vi Manual de odontología pediátrica
C o la b o ra d o re s e n e d ic io n e s p re v ia s
Los editores desean mostrar su agradecimiento por el apoyo y la colaboración prestados por las
siguientes personas que participaron en ediciones previas de esta obra y que la hicieron posible.
Roland Bryant Peter Gregory
MDS (Syd) PhD FRACDS BDSc MDSc (WA) FRACDS
Professor of Conservative Dentistry, University of Specialist Paediatric Dentist and Visiting
Sydney, Sydney, Australia Paedodontist, Princess Margaret Hospital for
Children and Clinical Lecturer, University of Western
Santo Cardaci
Australia, Perth, Australia
BDSc (Hons) (WA) MDSc (Adel) FRACDS
Specialist Endodontist, Perth, Australia
Colab o rad o re s vii
ix
Prólogo
Desde hace algún tiempo aceptamos que la salud oral de los lactantes, niños y adolescen
tes tiene una influencia muy considerable en la salud general de la población infantil.
Aunque hemos avanzado notablemente en la promoción de la salud oral, pasará algún
tiempo antes de que lleguemos a erradicar totalmente los trastornos orales, y es muy pro
bable que nunca lleguemos a conseguirlo. Alteraciones como la caries y la enfermedad
periodontal persisten en diferentes grados en todos los países del mundo. Por consiguiente,
es muy importante que todos los odontólogos estén preparados para hacer frente a los
problemas orales más frecuentes en la población pediátrica. Por otra parte, igual que ocu
rre en toda especialidad clínica, se producen nuevos avances casi a diario y al estudiante o
al profesional le resulta muy difícil mantenerse al corriente de esos cambios.
Tanto el profesional más ocupado como el estudiante de odontología necesitan a menu
do una consulta rápida sobre algún tema, un procedimiento clínico o un hallazgo oral.
Sin embargo, aunque existen muchos tratados excelentes de odontología pediátrica, no
siempre resulta fácil localizar la información requerida.
El manual es muy completo y en esta 3.a edición los autores han ampliado los ca
pítulos sobre fluoroterapia y trastornos del comportamiento. Han incluido las nuevas normas
internacionales para el tratamiento de los traumatismos y han ampliado la sección so
bre patología oral y anomalías dentales. Por último, han introducido nuevos capítulos
sobre cariología, odontología restauradora y terapia pulpar en dentición primaria.
Este manual está redactado en forma de resúmenes, lo que facilita su consulta y su lec
tura; además, está profusamente ilustrado con fotografías en color, que ayudan conside
rablemente a comprender mejor las diferentes anomalías. Los apéndices son bastante
completos y proporcionan al lector información que a menudo es difícil de encontrar y que,
por consiguiente, se podría pasar por alto.
Quiero felicitar a los autores, los doctores Cameron y Widmer, por su visión a la hora
de tomar notas al margen del horario de clase y organizarías en un manual que ahora está
al alcance de todos los profesionales en su 3.a edición. Esta publicación fomentará aún más
la importancia del cuidado dental de todos los pacientes pediátricos y mejorará el acceso a
la asistencia profesional.
A rth u r J N o w ak dm d m a
Diplómate, American Academy of Pediatric Dentistry
Professor Emeritus, Departments of Pediatric Dentistry and Pediatrics
Colleges of Dentistry and Medicine, University of Iowa
Iowa City, USA
Al retirarse tras completar su ronda final en el Abierto británico en St. Andrews en 2005,
el golfista Jack Nicklaus comentó:
muchos jugadores dicen que no se puede jugar en este campo. Eso son tonterías.
Un buen jugador puede jugar en cualquier campo. Tienes que adaptar tu forma de
jugar a cada campo, no adaptar el campo a tu forma de jugar.
Esta cita de tan gran jugador se convirtió para los autores en la metáfora perfecta para la
odontología pediátrica. Cuando oímos a nuestros compañeros comentar que no pueden
tratar a niños, sobre todo a los más revoltosos, les aconsejamos que apliquen sus conoci
mientos sobre odontología pediátrica y que se adapten tanto al niño como al proceso
clínico en cuestión. A esto nos referimos con «hay que cambiar la forma de jugar». En la
preparación de esta tercera edición, hemos tenido tiempo de aplicar cambios de contenido
y estructura a medida que adaptábamos nuestro juego para lograr abarcar y mostrar el
desarrollo de nuestra especialidad.
Durante muchos años se ha considerado que los odontólogos que trataban a niños
sólo se dedicaban a arreglar pequeñas caries, en pequeños dientes, en pequeños pacientes;
un punto de vista bastante limitado y mecanicista. Nosotros denominamos «pediodoncia»
al tratamiento restaurador de los niños pequeños, y reservamos el nombre de «odontología
pediátrica» para referirnos con mayor exactitud a la salud dental infantil, la base del trabajo
de la mayoría de los especialistas.
Hemos comprobado la necesidad que existe de un manual de odontología pediátrica,
especializado en la importante información (a menudo difícil de encontrar) sobre la práctica
dental pediátrica actual. Los niños no son adultos pequeños; y dado el aumento de los
niños con trastornos crónicos que reciben tratamiento lejos de las principales clínicas pe
diátricas, es importante que los odontólogos generales puedan acceder a los conoci
mientos disponibles en dichos centros. No es labor del odontólogo pediátrico tratar a todos
los niños difíciles o con problemas médicos. De hecho, nosotros consideramos que la
mayoría de estos niños pueden ser tratados con éxito y seguridad en la mayoría de las con
sultas generales. Por otra parte, el odontólogo general debe saber también cuándo convie
ne remitir a esos niños que requieren asistencia urgente, y conocer los medios disponibles
en los modernos hospitales pediátricos.
Este Manual es el fruto de la colaboración entre miembros de la Australasian Academy of
Paediatric Dentistry y un gran número de especialistas dedicados a la asistencia pediátrica. Va
dirigido a los estudiantes de odontología de últimos cursos y también a los odontólogos gene
rales. Incluye una magnífica recopilación de modernos principios diagnósticos y terapéuticos,
vigentes no sólo en Australasia, sino también en otras partes del mundo. Además, a la hora
de escribirlo hemos tenido presentes a nuestros colegas médicos para proporcionarles in
formación válida sobre la asistencia odontológica pediátrica contemporánea y para ayudarles
en el diagnóstico de las alteraciones orofaciales.
La respuesta a nuestras ediciones anteriores ha sido profundamente alentadora y es gra
cias a ella por lo que deseábamos emprender esta tercera edición El texto ya ha sido tradu
cido al español, italiano, portugués, ruso, polaco y coreano. No cabe duda de que los
xiii
xiv M anual de odontología pediátrica
Los autores quieren expresar su enorme agradecimiento por el apoyo prestado por todas
aquellas personas dedicadas a la enseñanza de la odontología pediátrica en Australia y
Nueva Zelanda y los miembros de la Australasian Academy of Paediatric Dentistry. La lista
de colaboradores pone de manifiesto la enorme experiencia en asistencia odontológica
pediátrica que se ha podido reunir para completar esta publicación, y deseamos dar las
gracias a todos aquellos que han colaborado estrechamente o que han ofrecido su asesora-
miento. Queremos expresar especialmente nuestro agradecimiento al personal del West
mead Hospital, y en particular a Frances Porter y Maggie Melink por su inapreciable
paciencia y eficiencia como secretarias.
Tampoco podemos pasar por alto el apoyo y aliento silencioso de nuestras familias y,
por último, queremos dar las gracias a nuestros pequeños pacientes, de cuyo cuidado nos
hemos encargado. Nos hemos maravillado viéndoles crecer, nos han alegrado nuestro tra
bajo diario y nos han motivado en nuestro empeño.
xv
índice de contenidos
3 Carie s dental 39
Factores que influyen en la caries dental 39
Proceso carioso 41
Detección de la caries 42
Prevención de la caries dental 43
Determinación de los pacientes con riesgo de caries dental 45
Caries en la infancia temprana 49
Bibliografía y lecturas complementarias 51
4 M odalidades de flú o r 53
Introducción 53
Nuevas directrices para el uso de las modalidades de flúor 53
Mecanismos de acción del flúor 54
Fluoración de las aguas comunitarias 54
Aguas embotelladas y filtradas 55
Fluoración del agua en casa 55
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual de odontología pediátrica
Fluorosis dental 56
Fluoruros tópicos 59
Flúor sistémico 64
Algunas consideraciones del tratamiento con flúor en bebés
y niños 64
Calendarios recomendados para la fluoración tópica 65
Toxicidad del flúor 66
Bibliografía y lecturas complementarias 69
Páginas útiles en internet 69
ERRNVPHGLFRVRUJ
ín d ice de co n ten id o s xix
Introducción 217
Consideraciones para el tratamiento de las anomalías dentales 217
Anomalías dentales en las diferentes fases del desarrollo dental 218
Formación de la lámina dental 219
Trastornos de la proliferación 227
Anomalías morfológicas 236
Defectos de desarrollo del esmalte 246
Hipomineralización incisivo-molar 252
Amelogénesis imperfecta 254
Trastornos de la dentina 261
Efectos odontológicos de prematuridad y bajo peso al nacer 267
Trastornos de la erupción 268
Pérdida de estructura dental 273
Bibliografía y lecturas complementarias 275
ERRNVPHGLFRVRUJ
xx Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
ín dice de co n ten id o s xxi
ERRNVPHGLFRVRUJ
xxii Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración del niño
Vv
j{ ¥ C o la b o ra d o re s
Richard Widmer, Angus Cameron, Bernadette K. Drummond
¿Q u é es la o d o n to lo g ía p e d iá trica ?
La odontología pediátrica es una especialidad no basada en un particular conjunto de capa
cidades, sino que combina todas las habilidades técnicas de la odontología, en un entorno
de conocimiento del desarrollo infantil en la salud y en la enfermedad. La nueva edición del
presente manual destaca por el planteamiento amplio del tratamiento del niño. Una visita
al dentista ya no es una mera consulta dental, sino que ha de plantearse como una «visi
ta de salud». Los odontólogos formamos parte del equipo de profesionales sanitarios que
contribuye a fomentar el bienestar del niño, tanto en un plano individual como al más
amplio nivel en el ámbito de la comunidad.
El patrón de la enfermedad infantil ha ido cambiando y, con él, lo ha hecho también
la práctica clínica. Los niños que se presentan para ser tratados pueden haber sobrevivido a
un cáncer, pueden padecer una enfermedad crónica tratada de manera correcta o pueden
presentar trastornos significativos del comportamiento y el aprendizaje. Entre los padres o
responsables de los niños se han creado unas expectativas cada vez mayores, a veces poco
realistas, en el sentido de que la asistencia a sus pequeños sea fácil y rápidamente accesi
ble, sin que se produzca dolor y dando lugar a una estética perfecta. Existe la percepción de
que los niños crecen en un abrir y cerrar de ojos, rodeados de los goces de la infancia, y
de que, por ello, la vida de sus familias se ve cada vez más presionada y exigida.
La caries y la enfermedad dental han de ser interpretadas como reflejo de la condición
social de la familia y el equipo dental debe estar integrado en este sentido en la comunidad.
Sus [pacientes] no tienen por qué llegar a convertirse en amigos íntimos, pero forman
parte de su entorno social, lo que les otorga una singular significación en su vida.
Trátelos con respeto y tómelos siempre en serio. Así, la práctica asistencial pasará a
formar parte de su entorno inmediato, parte de la comunidad.
(Hugh McKay, analista social, Sydney Morning Herald)
En la continuidad de la dinámica de la práctica dental, percibimos que es importante que
se produzca un cambio de filosofía en la tradicional «naturaleza negativa» de la experiencia
dental. Está claramente reconocido que para muchos la experiencia dental se ha percibido
como algo traumático. Ello ha hecho que una parte sustancial de la población adulta acceda a
la asistencia dental sólo de forma ocasional, para hacer que le quiten el dolor. En este contex
to, es esencial que la provisión de sen/icios dentales comience a verse como una prestación
destinada a la comunidad, al consumidor. La práctica satisfactoria de la odontología pediátrica
no se limita a la simple aplicación de procedimientos operatorios, sino que debe también
garantizar resultados odontológicos positivos para el futuro comportamiento relacionado con
la salud dental, tanto de la persona atendida como de su familia. En este ámbito, un adecua
do conocimiento del desarrollo del niño -físico, cognitivo y psicosocial- resulta fundamental.
El odontólogo ha de sentirse cómodo y capacitado al conversar con los niños, y las aptitudes
interpersonales son esenciales a tal respecto. Generalmente, cuando el dentista no consigue
trabajar adecuadamente con él, la culpa no es del niño.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Manual de odontología pediátrica
Historia
La historia clínica debe ser obtenida de manera lógica y sistemática para cada paciente y
ha de actualizarse regularmente. La consecución de una historia completa requiere tiempo
y práctica. Sin embargo, es una buena oportunidad de conocer al niño y a sus familiares.
Por otra parte, la historia facilita el diagnóstico de numerosas enfermedades, incluso antes
de proceder a la exploración. Dado que con frecuencia hay preguntas específicas en la
obtención de la historia clínica de un niño que pueden ser importantes para su tratamiento,
es deseable que los padres estén presentes. El conocimiento de las afecciones que pueden
condicionar de algún modo el tratamiento es esencial.
El objetivo de la exploración no es sólo buscar caries o detectar una enfermedad perio
dontal, ya que la odontología pediátrica engloba todas las áreas del crecimiento y el desa
rrollo. Al tener la oportunidad de examinar al niño con regularidad, el odontólogo es a
menudo el primero en reconocer enfermedades y anomalías significativas.
P ro blem as actuales
La historia médica de los problemas actualmente presentes en el paciente ha de do
cumentarse en profundidad. Ello incluye la naturaleza, inicio y tipo de dolor que pueda
estar presente, los factores de alivio y exacerbación o la falta de erupción de los dientes
permanentes.
H istoria dental
• Tratamiento previo: cómo ha afrontado el niño otras formas de tratamiento.
• Tiempos de erupción y desarrollo dental.
• Qué tratamiento preventivo se ha instaurado previamente.
• Métodos de control del dolor utilizados con anterioridad.
H istoria m édica
La historia médica ha de obtenerse de forma sistemática, cubriendo todos los sistemas
fisiológicos del cuerpo. Las principales áreas son las siguientes:
• Sistema cardiovascular (p. ej., lesiones cardíacas, presión arterial, fiebre reumática).
• Sistema nervioso central (p. ej., convulsiones, retraso cognitivo).
• Sistema endocrino (p. ej., diabetes).
• Tracto gastrointestinal (p. ej., hepatitis).
• Vías respiratorias (p. ej., asma, bronquitis, infecciones de las vías respiratorias altas).
• Tendencias hemorrágicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas he-
morrágicos).
• Sistema urogenital (enfermedad renal, reflujo ureteral).
• Alergias.
• Operaciones o tratamientos/medicamentos anteriores.
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V alo ració n del niño 3
Exploración
Exp lo ració n extraoral
La exploración extraoral debe plantearse como medio de aproximación general al bienestar
del niño. El dentista debe observar la forma de andar del pequeño y la interacción general
con los padres o tutores en la consulta. La valoración de la talla y el peso es útil, por lo que
el dentista debe siempre medir la estatura y el peso del niño, contrastando los valores obte
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 Manual de odontología pediátrica
Exploraciones especiales
R ad io gra fía
Las indicaciones para la toma de radiografías en la práctica dental se muestran en la tabla 1.1.
El principio básico de la obtención de placas radiográficas en niños ha de ser la reducción
al mínimo de la exposición a la radiación ionizante, respetando la compatibilidad con la
administración del tratamiento más adecuado. Las radiografías son fundamentales para
la precisión del diagnóstico. Si, no obstante, la información obtenida a través de las placas
no influye en las decisiones terapéuticas, ha de evaluarse la pertinencia de la obtención
de placas y el momento más oportuno de hacerlo. Pueden emplearse los siguientes tipos de
radiografías:
• Radiografías de aleta de mordida (bitewing).
• Radiografías periapicales.
• Radiografías panorámicas.
• Placas oclusales.
• Películas faciales extraorales.
Se ha de tener en cuenta que la radiografía digital, o el uso de pantallas intensificadoras
en películas extraorales, reduce de forma significativa la dosis de radiación oral. En conse
cuencia, el uso de radiografías panorámicas en niños es a menudo más recomendable que
una serie de boca completa.
O tras técn icas de im agen
En la actualidad son numerosas las tecnologías modernas a disposición de los profesionales
clínicos. Sus aplicaciones pueden constituir una ayuda muy valiosa no sólo para el
diagnóstico de la patología orofacial, sino para el tratamiento de diversas enfermedades.
Entre estas técnicas de imagen se cuentan las siguientes:
• Tomografía computarizada (TC) y TC de haz cónico con reconstrucción tridimensional.
• Resonancia magnética (RM).
• Medicina nuclear.
• Ecografía.
Prueba de se n sib ilid a d p u lp a r (vitalidad)
• Térmica (con lápiz de dióxido de carbono).
• Estimulación eléctrica.
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V alo ració n del niño 5
• Percusión.
• Movilidad.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Transiluminación.
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6 Manual de odontología pediátrica
• Microscopía electrónica estándar y de transmisión (p. ej.f de pelo de niños con displasia
ectodérmica; v. fig. 9.2B).
Fo to g ra fía
Las fotografías extra e intraorales proporcionan una valiosa información sobre los niños
en crecimiento. Son importantes como documento legal en casos de malos tratos o trau
matismos y sirven como ayuda en el diagnóstico de anomalías o síndromes. Para la
obtención de imágenes fotográficas es necesario recabar el pertinente consentimiento.
M odelos d ia gn ó stico s
Los modelos son esenciales en la planificación de la ortodoncia y de restauraciones comple
jas, así como para el mantenimiento de un registro general.
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V alo ració n del niño 7
R ie sgo m oderado
• Una o dos nuevas lesiones al año.
Plan d e tra ta m ie n to
1. Tratamiento de urgencia y alivio del dolor.
2. Asistencia preventiva.
3. Tratamiento quirúrgico.
4. Tratamiento restaurador.
5. Tratamiento ortodóncico.
6. Tratamiento restaurador extenso o nuevo tratamiento quirúrgico.
7. Recuerdo y revisión.
A c tu a c ió n clín ica
Control de la infección
Actualmente se considera que las « precauciones universales» constituyen el patrón de
asistencia previsible en la práctica de la odontología pediátrica. Los principios de pre
caución universal son los siguientes:
• Prevención de la contaminación, limitando estrictamente e identificando con claridad
la «zona de contaminación».
• La necesidad de eliminación de la contaminación debe ser mínima si se observa esta
zona de contaminación.
Las precauciones universales se basan en la consideración de que todos los pacientes
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
son potencial mente infecciosos. Aunque es posible identificar a algunos con infección
conocida, hay muchos otros que presentan un estado infeccioso desconocido. Es imposible
eliminar por completo la infección. Así pues, la observación de las precauciones universales
constituye un enfoque razonable para minimizar el riesgo de infección cruzada.
Todos los niños deber ser protegidos con gafas de seguridad y los médicos deben vestir
también indumentaria protectora y usar protección ocular, mascarilla y guantes al tratar a
los pacientes.
Registro de las anotaciones clínicas
Es necesario actuar con precisión al registrar la información clínica. En este contexto, las
anotaciones se consideran documentos legales, que deben ser legibles y breves. El plan de
tratamiento debe reevaluarse después de cada sesión, de modo que en cada cita posterior
el médico sepa qué trabajo esta previsto. Por otra parte, al terminar el tratamiento de cada
día es necesario anotar el trabajo que se vaya a realizar en la siguiente visita.
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8 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
M anejo del paciente pediátrico
C o la b o ra d o re s
Richard Widmer, Daniel W. McNeil, Cheryl B. McNeil, Jane McDonald,
Eduardo A. Alcaino, Michael G. Cooper
M a n ejo d e la co n d u cta
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 Manual de odontología pediátrica
M enos de 2 años
El niño tiene escasa capacidad de percepción de los procedimientos dentales y la co
municación eficaz resulta imposible. No obstante, incluso sin cooperación, la exploración
oral y la aplicación de ciertos tratamientos pueden realizarse sin sedación.
Dos años
La capacidad de comunicación varía en función del grado de desarrollo del vocabulario,
previsiblemente limitado. Así pues, la dificultad para comunicarse sitúa al niño en un nivel
de «precooperación». A esta edad los niños prefieren jugar solos y rara vez comparten sus
experiencias. Son demasiado pequeños para facilitar el acceso sólo con palabras y se mues
tran tímidos ante personas (incluido el dentista) y lugares desconocidos. En consecuencia,
se debe permitir que el niño manipule y toque los objetos para comprender su significado.
Los niños de esta edad deben estar acompañados de un progenitor.
Tres año s
Estos niños son menos egocéntricos y les gusta complacer a los adultos. Tienen una
imaginación muy activa, les gustan las historias y, en general, es posible comunicarse y
razonar con ellos. En momentos de tensión se dirigen a su padre o a su madre y no acep
tan explicaciones de los extraños. Se sienten más seguros si uno de sus progenitores per
manece con ellos hasta que adquieren cierta familiaridad con el dentista y su auxiliar. Una
vez que ello sucede, se puede adoptar un enfoque positivo.
C u atro años
Los niños de esta edad escuchan con interés y responden a las indicaciones verbales. Su
mente es viva y pueden ser grandes conversadores, con cierta tendencia a la exageración.
Además, participan en los pequeños grupos sociales. Pueden mostrarse cooperativos, aun
que a veces intentan imponer sus opiniones y perspectivas. Exhiben actitudes de familiari
dad y responden bien a indicaciones como «gracias» o «por favor».
C in co años
Los niños de 5 años cooperan con sus iguales y no suelen temer separarse de sus padres
para entrar en la consulta, ya que no rechazan las nuevas experiencias. Se muestran
orgullosos de sus posesiones y, a menudo, los comentarios sobre, por ejemplo, su forma de
vestir pueden ser un medio eficaz de establecimiento de comunicación y desarrollo de rela
ciones. A esta edad es conveniente que los pequeños hayan abandonado mecanismos de
refuerzo de la seguridad, como chuparse el dedo o el uso de chupetes o «mantitas».
Se is años
A los 6 años los niños ya están habituados al colegio y a separarse de la seguridad de la
familia, siendo cada vez mayor la independencia de sus padres. No obstante, en ciertos
niños esta transición genera una considerable ansiedad, que puede hacer que experimen
ten episodios de llanto, pataletas o que incluso lleguen a pegar a sus padres. Además,
algunos muestran un significativo aumento de las reacciones de temor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
M anejo del paciente ped iátrico 11
diendo del tipo de personalidad del niño. Mientras que un niño de temperamento fácil es lo
suficientemente flexible como para adaptarse a un cambio rápido de planes, uno con patrón
de adaptación lenta requiere más tiempo. Los de temperamento difícil suelen responder mejor
a los dentistas que establecen una sólida estructura de apoyo basada en la confianza. Los
niños de adaptación lenta requieren del profesional paciencia, calma y sensibilidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
12 Manual de odontología pediátrica
Figura 2.1 A Modo de dar el control al niño en la consulta dental. B Es esencial escuchar al
paciente. Una señal preestablecida, como levantar la mano, sirve para indicar que el paciente
siente molestias. Ello proporciona al niño sensación de control sobre lo que pasa, sin
interrumpir la técnica.
PRIDE
• E lo gio (praise): las indicaciones en este apartado pueden ser «marcadas» o «no mar
cadas». Las primeras (p. ej., «ha sido un trabajo duro mantener la boca abierta todo
este rato, ¿verdad María?») suelen ser más eficaces en el manejo de la conducta que
las «no marcadas» (p. ej., «bien hecho, María»).
• R eflexió n (reflection): este punto demuestra la capacidad del dentista de escuchar
al niño y puede manifestarse simplemente repitiendo algunas de sus palabras, tal vez
enriqueciéndolas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
M anejo del paciente ped iátrico 13
ERRNVPHGLFRVRUJ
14 Manual de odontología pediátrica
• Los padres, los hermanos, el odontólogo y los auxiliares transmiten emociones al niño,
cuyo estado emocional también influye en todos ellos. Un personal odontológico sere
no, confiado y de buen humor fomenta las experiencias positivas en los pacientes.
P ro xim id ad física
• Es conveniente comenzar a trabajar desde la posición frontal, al nivel de los ojos del
paciente.
• Se ha de tener en cuenta la «zona de intimidad» del paciente, que suele ser de unos
45 cm a su alrededor, aunque ello varía. En ocasiones, el odontólogo debe «invadir»
ese espacio, aunque la interrupción más o menos frecuente del trabajo deja al niño el
tiempo suficiente para acomodarse a la situación.
Sa lu d o en la sala de espera
• Lo ideal, sobre todo en las primeras visitas, es saludar al niño y a su progenitor en la
sala de espera.
ERRNVPHGLFRVRUJ
M anejo del paciente ped iátrico 15
• Una sala para mantener conversaciones en un entorno no clínico resulta útil para los
nuevos pacientes (figs. 2.3-2.5).
C o n v ersació n con lo s padres
Es conveniente que el dentista mantenga una relación positiva tanto con los niños como
con sus padres. Es necesario mantener debidamente informados a estos últimos. Al solicitar
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
M anejo del paciente ped iátrico 17
ejemplo, para los pacientes en las fases media y tardía de la adolescencia es a veces intere
sante aprender términos de la jerga odontológica, ya que ello les da sensación de un desa
rrollo cognitivo similar al del adulto, que es a lo que aspiran.
M edidas e sp e cíficas para las prim e ras visita s
En una visita inicial han de darse ciertos pasos. En general, la velocidad a la que se desarro
lla esta primera visita es menor que la de las demás.
• Remita una nota de confirmación antes de que se produzca.
• Desarrolle la conversación inicial en una sala habilitada al efecto.
La atención ha de centrarse en instruir al niño, fomentar su comodidad y hacer que la
visita sea una experiencia positiva y divertida para él. Son preferibles las técnicas más sim
ples y menos invasivas. Suele ser útil presentarle al niño la sala y al personal, haciendo
alusión a los pósteres y elementos decorativos.
M étodos con d u ctu a les de red u cir el tem o r y la se n sib ilid a d al dolo r
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La tabla 2.2 ofrece ocho procedimientos que pueden aplicarse a diferentes situaciones
con niños y adolescentes de distintas edades. Los usos específicos dependen de la edad y la
personalidad del paciente, así como de otros factores como la calidad y el nivel de confian
za del dentista con el niño o adolescente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
18 Manual de odontología pediátrica
P sicó lo go s
La derivación debe efectuarse a ellos en caso de malos tratos o abandono, comportamiento
extremo, retraso cognitivo o del desarrollo o mala atención manifiesta de los padres. Cuando
es necesaria una valoración de una capacidad cognitiva compleja, de la personalidad o del
estado neurofisiológico o conductual, la derivación al psicólogo es la mejor opción, ya que él
puede realizar las pertinentes pruebas psicométricas. Los psicólogos también aplican terapias
individualizadas para niño/adolescente, progenitores y niño y/o familia específicos.
P siquiatras
Debe precederse a derivación a un psiquiatra cuando existan signos o síntomas neu
rológicos. Cuando se requieren fármacos psicoactivos, como ante posibles signos de psico
sis, la derivación al psiquiatra es la mejor opción, al igual que en los casos de complicación
médica.
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M anejo del paciente ped iátrico 19
T ra ta m ie n to d e l d o lo r en n iñ o s
El tratamiento del dolor en niños es a veces inapropiado y conlleva concepciones erró
neas, tales como las siguientes:
• El niño siente menos dolor que el adulto.
• Los recién nacidos no sienten ni recuerdan el dolor.
• El dolor es un factor de formación del carácter en los niños.
• Los opioides son adictivos y demasiado peligrosos en lo que respecta a la dificultad
respiratoria.
• Los niños no saben localizar o describir su dolor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
20 Manual de odontología pediátrica
• Los niños mayores y los adolescentes pueden usar una escala visual normal de 1-10.
• Las escalas de base 1-10 son más precisas que las que usan referencias menores,
como 0-3 o 1-5.
• Los niños con retraso grave del desarrollo son muy difíciles de valorar en lo que respec
ta al dolor, incluso por parte de sus cuidadores habituales. Los cambios de comporta
miento son a veces expresiones de dolor.
V ías de a d m in istració n
• La analgesia oral es la vía de administración preferible en niños. En este caso, la
absorción es rápida (menos de 30 minutos).
• La atención a las formulaciones disponibles (líquidos o comprimidos, sabor agradable)
ayuda a garantizar el cumplimiento.
• La vía rectal puede ser apropiada en niños en ayunas o que no toleran los líquidos ora
les. La dosis y la distribución de tiempos para alcanzar los niveles máximos varían con
respecto a las de las preparaciones orales y son en general mayores. Los máximos tras
administración de paracetamol rectal pueden registrarse a los 90-120 minutos. Para
la administración rectal de analgésicos se deben dar las explicaciones pertinentes y se ha
de obtener el adecuado consentimiento. En niños inmunocomprometidos no se usa la
vía rectal, por riesgo de infección o formación de fisuras.
• La administración intranasal o sublingual de opioides se ha sugerido como alternativa
a la inyección, ya que evita el metabolismo de primer paso hepático.
• Las inyecciones intramusculares repetidas deben evitarse en niños; a veces, éstos prefie
ren soportar el dolor a sufrir una inyección dolorosa. Para la analgesia parenteral con
opioides repetida puede usarse una cánula subcutánea, insertada después de aplicar
crema anestésica local tópica (EMLA).
• En niños obesos, la dosis administrada debe calcularse a partir del peso ideal, que ha
de estimarse como el percentil 50 en una gráfica normal de percentiles peso/edad.
Analgésicos
Véase la tabla 2.3.
Paracetam ol
• Dosis de 20 mg/kg por vía oral y, después, 15 mg/kg cada 4 horas.
• 30 mg/kg por vía rectal en dosis única.
• Dosis máxima en 24 horas de 90 mg/kg (o 4g) durante 2 días; después, 60mg/kg/día
por cualquier vía de administración.
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M anejo del paciente ped iátrico 21
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22 Manual de odontología pediátrica
C odeína
• La administración repetida produce estreñimiento.
• Su principal acción se debe a su metabolización a morfina (aproximadamente un 15%).
• El 10% de las personas de raza blanca o el 30% de los chinos hongkoneses no meta-
bolizan la codeína, que en ellos es ineficaz como analgésico.
• Su uso intravenoso puede inducir hipotensión profunda.
O xicodo na
• Biodisponibilidad oral.
• Sin diferencias farmacológicas en el metabolismo.
• Disponible como líquido.
• Alternativa adecuada a la codeína.
M orfina
• En torno al 30% de su biodisponibilidad como sulfato de morfina.
• Induce náuseas y estreñimiento, como los demás opioides.
• No existe riesgo de adicción en el uso analgésico en niños.
Tram adol
• Puede emplearse para tratar el dolor moderado en niños de más de 12 años.
• Agonista débil de los receptores opiodes [i, presenta otros dos mecanismos anal
gésicos (aumento de la 5-hidroxitriptamina sináptica neuronal e inhibición de la
captación de noradrenalina).
• Biodisponibilidad oral del 70%.
• Sin efecto sobre la coagulación.
• Se debe evitar el uso en niños que padezcan trastornos por convulsiones y en los que
tomen antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de la seroto-
nina (ISRS).
Caso clínico
Un niño cooperativo, de 8 años, es sometido a la extracción de varios dientes bajo in
filtración local y sedación por inhalación de óxido nitroso. Considérense las siguientes
opciones:
• 20 mg/kg de paracetamol, 30 minutos antes de la intervención.
• Postoperatoriamente, 10 mg/kg de ibuprofeno y 15 mg/kg de paracetamol cada 6 horas
o 30 minutos antes de irse a la cama esa noche.
• Se puede considerar el uso de un opioide oral (0,1 mg de jarabe de oxicodona cada
4-6 horas en 2-3 veces) si la analgesia es inadecuada cuando pasa el efecto de la
anestesia.
Criterios de alta
Muchos fármacos usados en sedación y analgesia combinadas en niños presentan una
semivida razonablemente larga, de varias horas. Los criterios de alta han de utilizarse para
determinar que el niño se encuentra bien antes de ser dado de alta de una clínica indepen
diente. Los criterios han de incluir los siguientes aspectos:
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M anejo del paciente ped iátrico 23
A n e s te s ia local
El uso de anestesia local en odontología pediátrica varía dentro de amplios márgenes
según el país y las preferencias individuales. Los profesionales deben estar habituados a
administrar anestesia local indolora. Aunque representa la base del control del dolor en los
tratamientos operatorios, también constituye uno de los principales temores de los pacien
tes. El uso de muchas de las técnicas no farmacológicas previamente mencionadas ayuda al
odontólogo a administrar la inyección sin que el paciente esté alerta ante ello. Son pocos
los pacientes, pediátricos o adultos, que no muestran cierta inquietud ante las inyecciones,
por lo que el tamaño de la jeringuilla del cartucho dental es un evidente inconveniente. Es
importante no mantener la jeringuilla a la vista de un paciente pediátrico. Aunque no se
debe nunca engañar al niño, es posible recurrir a ciertos trucos, como hacer que el auxiliar
o la enfermera le hable o emplear una velocidad de succión baja.
El uso de anestésicos tópicos es esencial para que la experiencia no afecte al niño.
Aunque se dispone de numerosos agentes, con distintos sabores y propiedades, nuevos
anestésicos como la crema EMLA penetran más profundamente en las mucosas. Productos
de reciente introducción, como los dispositivos electrónicos para técnicas de inyección len
ta, pueden reemplazar a los métodos más convencionales.
La utilización en la mandíbula de inyecciones de infiltración en vez de las de bloqueo
también es objeto de debate, siendo variables las preferencias al respecto. La vía de
penetración de la aguja en el agujero mandibular es diferente en los niños de menor edad,
ya que el ángulo mandibular es más abierto, por lo que una aguja corta (25 mm) puede ser
suficiente. Sin embargo, incluso aplicando una técnica óptima, la inyección de bloqueo
mandibular puede resultar molesta. Por ello suelen preferirse las inyecciones de infiltración
complementadas con inyección intraperiodontal. La anestesia palatal se consigue más efi
cazmente con infiltración lenta a través de la papila interdental, tras una apropiada aneste
sia labial o bucal destinada a reducir al mínimo las molestias del niño.
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24 Manual de odontología pediátrica
Apunte clínico
El éxito de la anestesia local depende de:
• La comunicación con el niño y sus padres.
• El uso rutinario de anestesia tópica y el tiempo para que actúe.
• La inyección lenta de una solución caliente.
• No aplicar inyecciones palatales directas.
• La anestesia idónea para la realización de la técnica concreta.
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M anejo del paciente ped iátrico 25
resultados en un paciente por lo demás cooperativo. Las reacciones alérgicas a las solucio
nes de anestésico local y la rotura de agujas son infrecuentes en niños.
Recientemente, se ha generalizado la utilización de articaína con adrenalina. Sin embar
go, su seguridad y eficacia en niños de menos de 4 años no se ha determinado. Por último,
conviene reseñar que abundan las evidencias de que la anestesia local inadecuada para
abordajes iniciales en niños pequeños puede reducir el efecto de la anestesia en procedi
mientos subsiguientes (Weisman y cois., 1998).
Se d a ció n e n o d o n to lo g ía p e d iá trica
La decisión de sedar a un niño requiere una valoración minuciosa por parte de un equipo
experimentado. La elección de la técnica, el sedante y la vía de administración debe esta
blecerse en una de las visitas, para concretar la predisposición del niño (y sus padres) a la
aplicación de un procedimiento en particular.
El recurso a cualquier tipo de sedación en niños supone diversos retos adicionales
para el clínico. Durante la sedación, las repuestas de los niños son más impredecibles que
las de los adultos, sus cuerpos son menos tolerantes a los agentes sedantes y es más fácil
que se produzca una sobresedación. Entre las diferencias anatómicas de las vías respirato
rias de niños y adultos se cuentan las siguientes:
• Las vías respiratorias pediátricas presentan una mayor resistencia (p. ej., a infecciones
de las vías respiratorias altas).
• Las cuerdas vocales están en posición más alta y adelantada.
• La porción menor de las vías respiratorias pediátricas se sitúa a nivel de la subglotis
(por debajo de las cuerdas), a nivel del anillo cricoideo.
• La lengua y la epiglotis son proporcionalmente mayores en niños.
• Posible presencia de grandes masas amigdalares/adenoideas (fig. 2.6).
• Mayor correlación de tamaño cabeza-cuerpo en niños.
• La mandíbula está menos desarrollada y es menos retrognática en niños.
• Los niños presentan menores capacidad y reserva pulmonares.
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26 Manual de odontología pediátrica
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M anejo del paciente ped iátrico 27
Las actitudes de los padres condicionan a menudo la elección del enfoque. Las normati
vas de ciertos países, así como factores culturales y socioeconómicos, también determinan
si puede emplearse la sedación o, en su caso, qué modalidades pueden aplicarse.
V entajas
• Técnica segura y relativamente fácil.
• Se aplica cuando se requiere sedación ligera.
• Es de inducción rápida y fácilmente reversible, con tiempo de recuperación breve.
• Puede ajustarse hasta el nivel requerido.
• Sólo se requiere monitorización clínica.
C o n train d icacio n es
La única contraindicación específica a la sedación por inhalación en niños es la nariz blo
queada. Las siguientes afecciones pueden afectar de forma significativa a la eficacia de esta
técnica, que debe evitarse preferiblemente en:
• Niños con trastornos psiquiátricos graves.
• Enfermedad pulmonar obstructiva.
• Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.
• Problemas de comunicación.
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• Pacientes no cooperativos.
• Casos de embarazo.
• Infecciones agudas del aparato respiratorio (la hipertermia maligna no es una in
dicación para el uso de óxido nitroso).
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28 Manual de odontología pediátrica
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M anejo del paciente ped iátrico 29
Sedación oral
La sedación oral es la modalidad más empleada por los odontólogos pediátricos, por su
fácil administración a la mayoría de los niños. En ella se utilizan varios agentes, como:
• Benzodiazepinas (p. ej., midazolam).
• Hidrato de doral.
• Hidroxicina.
• Prometacina.
• Ketamina.
M idazolam
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30 Manual de odontología pediátrica
de la sedación. Sobre bases individuales, deben estimarse el ayuno adecuado para las inter
venciones no urgentes y el equilibrio entre profundidad y riesgo de la sedación para aque
llos que no estén en ayunas por la naturaleza urgente de la operación.
El principal inconveniente de esta técnica es que los fármacos que se administran por
boca no pueden titularse con precisión. Dado que la mayoría de los fármacos se metaboli-
zan a través del hígado y que sólo una fracción de la dosis original es activa, el ajuste de la
dosis es difícil, o a veces inviable, a diferencia de lo que sucede con otras técnicas, como
la sedación por inhalación o la intravenosa. Además, una sobredosis no es revertida con
facilidad. Por otra parte, la sedación oral requiere cooperación por parte del niño, que debe
ingerir el medicamento, lo que no siempre es posible, y que a veces puede escupir parte de
él. Al no poderse determinar qué cantidad de fármaco se ha ingerido, no se debe repetir la
dosis.
En el grupo de edad preescolar, la posición rodilla con rodilla proporciona un acceso
adecuado para la administración del fármaco cuando se necesita limitar el movimiento del
paciente. La posición también se usa para tratar a niños pequeños, ya que facilita el con
trol, la sujeción por parte del progenitor o cuidador y la adecuada visión intraoral.
Sedación rectal
En la administración rectal, la absorción es excelente. Aunque aplicada sistemáticamente
en Escandinavia y otras regiones de Europa, el método es menos utilizado, por razones cul
turales, en Asia, Australia, Estados Unidos y el Reino Unido. No obstante, se trata de una
excelente vía de administración y presenta una absorción mejor y más fácil de controlar
que la vía oral.
Sedación nasal
Este método implica la administración directa del medicamento sobre la mucosa nasal. Sin
embargo, dadas las complicaciones referidas y los mecanismos de acción, poco estudiados
(existen opiniones contrapuestas con respecto a si el fármaco se absorbe directamente de la
circulación o por captación del sistema nervioso central), esta vía se considera como una vía
intravenosa y, en consecuencia, requiere mayor grado de entrenamiento y control.
Sedación intravenosa
La técnica hace necesario un equipo con alto grado de instrucción, con un especialista
experimentado en sedación y anestesia, con personal de enfermería familiarizado con
la técnica, y también, y no de menor importancia, con un odontólogo consciente de que la
actuación en este caso es diferente a la requerida sin sedación. Una monitorización idónea,
instalaciones adecuadas y opciones de recuperación son esenciales para la administración
segura de fármacos intravenosos. Estos factores varían según los ordenamientos normati
vos de cada país.
La sedación intravenosa tiene la ventaja de ser controlable y fácilmente reversible. No
obstante, dado que la mayoría de los niños sienten temor a las agujas, es poco recomenda
ble para niños con ansiedad excesiva. Aunque pueden emplearse combinaciones de varios
fármacos, en Australia está generalizado el uso de una mezcla de midazolam y un
analgésico opioide (fentanilo). Estos fármacos son revertidos con flumazenilo y naloxona,
respectivamente.
P acientes adecuados para sedación in travenosa
• Pacientes de 8 años de edad o más.
• Pacientes de las categorías 1 y 2 de la ASA.
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A n e s te s ia g e n e ra l
La anestesia general es la solución última en el tratamiento de un problema dental
pediátrico. En la mayoría de los casos, la asistencia asociada a un período de familiarización
permitirá que el niño sea tratado de forma más conservadora. La decisión de optar por la
anestesia general no debe tomarse a la ligera, ya que siempre existe un pequeño riesgo de
complicaciones. El clínico debe adoptar la decisión sopesando dicho riesgo. Los factores
económicos y el acceso a las instalaciones de anestesia también han de considerarse. Al
decidir la aplicación de anestesia general, el profesional clínico debe evaluar el contexto
general.
• ¿Cuál es la afección dental?:
• ¿Hay caries dentales evidentes?
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32 Manual de odontología pediátrica
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34 Manual de odontología pediátrica
• Permitir que uno de los padres acompañe al niño durante la inducción de la anes
tesia.
• Utilizar crema anestésica tópica local, como la EMLA, si se prevé inducción in
travenosa.
• Permitir que uno de los padres quede en la zona de recuperación para que esté con
el niño tan pronto como éste esté despierto y estable.
• Reforzar la confianza de los padres en cuanto a las expectativas del proceso.
P rem edicación
Algunos niños requieren premedicación oral antes de la anestesia. Las pautas recomenda
das son 15 mg/kg de paracetamol y 0,2-0,5 mg/kg de midazolam.
Inducción
La ansiedad se reduce permitiendo que uno de los padres esté con el niño durante la
inducción de la anestesia, que puede ser intravenosa o gaseosa. El uso de crema anestésica
local tópica en la inserción de una vena alivia en parte el dolor inherente a la obtención del
acceso venoso. En algunos niños que se muestran extremadamente no cooperativos, la
inducción se realiza con 2-3 mg/kg de ketamina. Suelen ser niños autistas grandes o niños
con retraso del desarrollo.
A n a lg e sia
Mientras el paciente está dormido debe administrarse una analgesia adecuada. El uso
de opioides intravenosos es a veces necesario, aunque puede aumentar los vómitos post
operatorios. Como se ha indicado, es posible emplear anestésicos locales, si bien a menudo
la sensación de adormecimiento en la boca produce más molestias que la propia de la
técnica. Se prescriben AINE, como ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg cada 6 horas, y
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A B
D espertar
Lo más idóneo es que los padres tengan acceso al área de reanimación en cuanto el niño
esté despierto y estable. Las molestias son frecuentes, en parte debido al delirio del des
pertar. Es más que probable que el niño se sienta alterado por el ambiente extraño, con
mal sabor de boca o con una percepción oral extraña por la falta de dientes o la presencia
de nuevas coronas. El dolor no suele ser intenso.
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36 Manual de odontología pediátrica
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3 Caries dental
Colaboradores
David Mantón, Bernadette K. Drummond, Nicky Kilpatrick
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40 Manual de odontología pediátrica
Sustratos
Las bacterias utilizan carbohidratos fermentables para la obtención de energía y los produc
tos finales de la vía glucolítica en el metabolismo bacteriano son de naturaleza acida. La
sucrosa es el carbohidrato fermentable implicado con mayor frecuencia, si bien debe tener
se en cuenta que las bacterias pueden utilizar cualquier carbohidrato fermentable, entre
ellos los almidones cocidos. Cualquier carbohidrato puede producir ácidos, pero sólo la dis
ponibilidad de glucosa, antes que subproductos más débiles como el formato, el acetoace-
tato y los alcoholes, permite la producción de ácido láctico. Además, la cantidad de
carbohidratos fermentables tiene una importancia relativa ya que de inmediato sólo se
utilizarán cantidades mínimas de los mismos.
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C arie s dental 41
Saliva
A menudo se sobrevalora la importancia de la saliva. No obstante, realiza varios papeles
fundamentales en el proceso carioso. La saliva se excreta a velocidades diferentes con dis
tintos constituyentes dependiendo de la presencia o ausencia de factores estimulantes; por
ejemplo, la saliva estimulada por la masticación presenta una mayor concentración de iones
calcio y fosfato. Se ha apreciado que un efecto gustatorio, como el inducido por algunos
ácidos de la alimentación, estimula una tasa de flujo salival mayor que la estimulación por
la masticación mecánica. Al eliminar el sustrato y gradas al efecto de tamponamiento
ácido, la saliva coadyuva a equilibrar el proceso carioso ya que desempeña un papel funda
mental en la remineralización, proporcionando una solución supersaturada estabilizada de
iones calcio y fosfato, así como de iones fluoruro de fuentes extrínsecas. El constituyente
principal de la saliva es el agua (~99,5%), con una amplia variedad de otros componentes
orgánicos e inorgánicos, de entre los que destacan las proteínas salivales, sobre todo las
histatinas, mucinas y estaterinas, que potencian:
• Actividad antibacteriana, antifúngica y antivírica.
• Lubricación, que coadyuva en la formación del bolo.
• Inhibición de la desmineralización y estabilización de los iones calcio y fosfato, lo que
favorece la remineralización.
Por tanto, una disminución en la cantidad o calidad de la saliva puede aumentar de for
ma sustancial el riesgo de caries.
Tiempo
Cuando se producen ataques ácidos de forma reiterada, puede que un colapso suficiente
de cristales de esmalte y de laminillas provoque la rotura de la superficie, acción que se pro
longa durante meses o años dependiendo de la intensidad y frecuencia del ataque ácido.
Ya que la mayoría de las bocas contienen bacterias cariogénicas, en todas ellas se puede
producir la continua desmineralización y remineralización del esmalte, por lo que se deduce
que un individuo jamás dejará de estar exento de poder padecer caries dental. El proceso
de desmineralización y remineralización del esmalte se define como un proceso constante y
cíclico entre la pérdida y la ganancia neta de mineral. Sólo cuando el equilibrio se inclina
hacia la pérdida neta, se encuentran signos clínicos identificables y el proceso se hace pre
sente. El resultado a largo plazo de este ciclo se encuentra determinado por:
• La composición y cantidad de placa.
• El consumo de azúcar (frecuencia y momentos).
• La exposición al flúor.
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Pro ce so ca rio so
La desmineralización del esmalte dental es un proceso químico y en la siguiente fórmula
se describe, de forma sencilla, la disolución de la hidroxiapatita:
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42 Manual de odontología pediátrica
D e te cció n de la ca rie s
Con la reducción considerable en la sociedad occidental de la prevalencia, incidencia y gra
vedad de la caries en las últimas tres décadas, salvo en comunidades e individuos menos
avanzados que siguen permaneciendo en alto riesgo, también las pruebas diagnósticas de
la caries se han reducido sensiblemente. La detección clínica de la caries oclusal es compli
cada debido a la morfología superficial, a la exposición al flúor, a la topografía anatómica
de las fisuras y a la presencia de placa y tinciones. Los métodos empleados en la actualidad
para la detección de la caries son:
• La inspección visual y táctil.
• Las radiografías.
• La transiluminación.
Apunte clínico
El uso tradicional de una sonda o explorador en los pozos y fisuras sobre las superficies
lisas desmineralizadas puede lesionar el esmalte desmineralizado y transferir las bacterias
cariogénicas de un sitio a otro, lo que puede aumentar la necesidad de una intervención
restauradora. Este método invasivo proporciona muy pocos datos adicionales, por lo
que la sonda sólo debería utilizarse para limpiar las fisuras antes de la exploración.
Igualmente, debería eliminarse el criterio diagnóstico de «fisura pegajosa».
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C arie s dental 43
P re v e n ció n d e la ca rie s d e n ta l
En general, la prevención, regresión o, al menos, una disminución de la progresión de la
caries dental se consiguen con la alteración de uno o más factores de los antes men
cionados.
M odificación de la dieta
Puede que la dieta sea el factor aislado de mayor importancia en riesgo de caries, si bien
los odontólogos le prestan una atención mínima. Puede que algunos hábitos dietéticos
hayan cambiado pero el consumo global de azúcar no ha variado en los últimos 50 años en
la mayoría de los países occidentales y debe tenerse en cuenta que multitud de alimentos, si
bien no se consideran específicamente cariogénicos, contienen azúcares ocultos y carbohi
dratos fermentables. Así pues, los historiales dietéticos pueden resultar de utilidad para
identificar a los niños en alto riesgo. La modificación de los hábitos dietéticos resulta real
mente difícil, por lo que las recomendaciones deben ser individuales, prácticas y realistas.
• La frecuencia de la ingesta tiene más importancia que la cantidad total ingerida.
• Se desaconseja «picotear» entre comidas.
• Se debe evitar el consumo frecuente de bebidas dulces (lo que incluye zumos de frutas
y bebidas deportivas), ya que no sólo son cariogénicas sino también excesivamente ero
sivas y calóricas.
• Los dulces son recompensas habituales pero deben limitarse a las horas de las comidas.
• Muchos alimentos que incluyen en la etiqueta «Sin azúcares añadidos» contienen nive
les elevados de azúcares naturales.
• Las recomendaciones dietéticas no deberían ser totalmente negativas, sino que también
se pueden incluir alternativas positivas.
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44 Manual de odontología pediátrica
Calcio y fosfato
La capacidad de producir una remineralización neta se limita a la disponibilidad de iones calcio
y fosfato, proporcionados de manera intrínseca por la saliva. Por ello, la remineralización está
«supeditada a la saliva». En décadas pasadas se llevaron a cabo intentos de proporcionar solu
ciones de calcio y fosfato iónicos supersaturados para aumentar la remineralización, aunque
se debía contar con la baja solubilidad de estos iones. Recientemente se ha citado que los
fosfopéptidos de la caseína derivados de la leche estabilizan el calcio y el fosfato en una forma
amorfa (fosfopéptido de caseína-fluoruro de calcio fosfato amorfo [CPP-ACP]), lo que consti
tuye un entorno supersaturado que dirige la remineralización y limita la desmineralización.
Por ello, se ha añadido CPP-ACP a cremas tópicas, chicles y colutorios para aumentar la
remineralización y disminuir la desmineralización, así como a bebidas deportivas para dismi
nuir la erosividad.
Selladores de fisuras
Incluso en aquellas comunidades con baja incidencia de caries, las fosas y fisuras siguen
siendo susceptibles a la caries. La forma más eficaz de prevenir la caries en estas zonas es
mediante el sellado de las fisuras (v. cap. 5).
Elim inación de la placa
C e p illad o
En comunidades abastecidas por aguas fluoradas, la caries se presenta en zonas interproxi-
males y sobre todo en fosas y fisuras. Por tanto, si se pudiera eliminar toda la placa de las
superficies dentales, no aparecerían caries, si bien este hecho resulta imposible tanto desde
el punto de vista físico como conductual.
• Además de eliminar la placa, el cepillado debería considerarse como un vehículo para
la aplicación tópica de flúor.
• La acción mecánica y aislada del cepillado no evita la caries ya que no elimina de forma
eficaz la placa existente en las zonas antes mencionadas.
• Se debe animar a los niños a que adopten buenos hábitos de cepillado. El cepillado
debe comenzar cuando erupcionan los primeros dientes, como parte de la higiene dia
ria. Para eliminar la placa en los niños pueden emplearse una gasa, una manopla con
un dedo o un cepillo de dientes muy suave.
• Resulta beneficioso que los adultos ayuden a los niños a cepillarse los dientes hasta
que cumplan los 8-10 años y hayan desarrollado la destreza necesaria para eliminar la
placa de una forma eficaz por ellos mismos. De manera ideal, el cepillado debe practi
carse dos veces al día con una pasta dental fluorada, si bien los padres deben tener en
cuenta que, para disminuir el riesgo de caries, deben realizar la operación al menos
una vez al día (v. cap. 4).
Uso de la seda dental
En los años preescolares y en la dentición mixta temprana, las superficies interproximales
de los molares temporales incrementan el riesgo de caries. Se debe mostrar a los padres
cómo pasar la seda por estas zonas en las que los dientes están en contacto, sobre todo si
existen signos de desmineralización. A los niños mayores se les debe mostrar cómo usar la
seda dental por sí mismos, acción que puede facilitarse con el uso de enhebradores de
seda comercializados.
R eveladores de la placa
A los niños, a sus padres y a los pacientes de edad avanzada les resulta difícil saber
cuándo han eliminado de forma eficaz la placa dental. Las soluciones y comprimidos de
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C arie s dental 45
revelado se consideran una alternativa muy útil para ayudar a pacientes y padres a detectar
y eliminar la placa con mayor eficacia (fig. 3.3).
A ge n te s a n tim icro b ian o s
En los últimos años, los colutorios antibacterianos se han convertido en parte de un régimen
preventivo en odontología y para ciertos pacientes resultan fundamentales en la prevención
de la caries dental. Concretamente, se suelen emplear enjuagues, geles, dentífricos o barnices
que contienen dorhexidina y triclosán en pacientes con alto riesgo de caries para ayudar a
controlar la placa y los microbios. Su papel fundamental forma parte del tratamiento multifac
torial de individuos con un alto índice de caries, y sobre todo de los que están médicamente
comprometidos. Los antimicrobianos sistémicos (antibióticos) producen alteraciones significati
vas en la microflora oral y carecen de utilidad en la prevención de la caries.
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46 Manual de odontología pediátrica
Estos factores (sobre todo los antecedentes) pueden resultar sólo orientativos pero resul
tan de utilidad a la hora de considerar las medidas preventivas aplicables a cada paciente
de una forma individualizada. Una vez determinado el riesgo, se puede aplicar un progra
ma preventivo que incorpore los métodos adecuados. La tabla 3.1 sugiere una forma de
abordar el caso.
Características individuales
Edad
• Los riesgos en las diferentes zonas de los dientes varían según las edades.
• Características específicas del paciente.
• Los dientes pueden encontrarse en mayor riesgo en asociación con un tratamiento
ortodóncico (fig. 3.4) o en casos de comorbilidad médica.
Dieta
• Frecuencia de carbohidratos fermentables.
• ¿Cuál es el conocimiento de los progenitores y de los pacientes sobre los alimentos
con azúcares?
• Alimentos protectores (p. ej., alimentos lácteos).
• ¿Existen hábitos asociados al riesgo?
• ¿Lactancia artificial o lactancia materna?
• Uso de botellas de succión o vasos con boquilla.
• ¿Picoteos frecuentes durante los entrenamientos deportivos?
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C arie s dental 47
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48 Manual de odontología pediátrica
Erupció n de lo s dientes
• La dentición permanente de la infancia temprana puede encontrarse más en riesgo
que la dentición madura.
• Se necesita tiempo para que la caries progrese hasta un estado detectable. El riesgo
puede no evidenciarse durante los 3-4 años posteriores a la erupción.
Salu d oral
• Presencia de placa.
• ¿Cuál es la efectividad de la higiene oral?
• ¿El acúmulo de placa va asociado a la desmineralización?
• ¿El paciente utiliza la seda dental?
• ¿Se utiliza un dentífrico fluorado?
S ig n o s ra d io grá fico s
• ¿Las lesiones han aumentado de tamaño?
• ¿Con qué rapidez progresan las lesiones?
Saliva
• ¿Se consideran dentro de la normalidad la tasa de saliva y su capacidad de tam-
ponamiento?
• ¿Hay algo que pueda afectar a la composición de la saliva?
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C arie s dental 49
C a rie s en la in fa n cia te m p ra n a
Una de las causas de caries en la infancia temprana o de caries rampantes en los niños es
permitir a los más pequeños y a los que empiezan a andar que duerman con el biberón. La
prevalencia citada oscila entre el 2,5 y el 15%.
Tratam iento
• Cese del hábito.
• Consejos dietéticos.
• Posible uso de productos antimicrobianos.
• Aplicación de flúor.
• Reconstrucción de dientes restaurables, que puede realizarse a través de restauraciones
de ionómero de vidrio, coronas temporales de composite y/o coronas de acero
inoxidable.
• Extracciones, si resultan necesarias. La pérdida de los dientes anterosuperiores no
dará lugar a pérdida de espacio si han erupcionado los caninos. La dicción se
desarrollará con normalidad. En caso de requerirse la extracción de dientes posteriores,
se deberá informar a los padres sobre una posible pérdida de espado y se determinará
la idoneidad de colocar un mantenedor de espacio.
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50 Manual de odontología pediátrica
Figura 3.5 Caries en la infancia temprana. A Debe recomendarse a los padres que no
utilicen el biberón como chupete. B Las caries de biberón muestran un patrón característico.
Los dientes anterosuperiores y los molares se ven afectados pero los dientes anteroinferiores
permanecen sanos. C Estos dientes anterosuperiores se encuentran necróticos y se precisa su
extracción. Una vez extraídos los dientes, los abscesos cicatrizarán. D Caries de biberón en un
niño mayor que muestra caries detenidas. La eliminación de la causa de la caries ha permitido
que el proceso de desmineralización se detenga. E Restauración de un caso de caries de
biberón con coronas de composite y coronas de acero inoxidable en los primeros molares
temporales. F Caries de gran tamaño en la dentición temporal de un niño con un defecto
cardíaco que vive en una comunidad fluorada. Todos los dientes presentaban caries y se llevó a
cabo un saneamiento total.
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C arie s dental 51
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ERRNVPHGLFRVRUJ
M odalidades de flú o r
Colaboradores
Louise Brearley Messer, Kareen Mekertichian
In tro d u cció n
El flúor es ampliamente utilizado en la prevención de la caries dental. La reducción en los nive
les de caries conseguidos gracias el uso del flúor ha sido un gran logro de la salud pública. La
fluoración del agua comunitaria resulta segura y rentable, y debería proseguir en las comuni
dades que se han beneficiado de ello así como extenderse a comunidades con bajos niveles
de flúor en la medida de lo posible. No existen pruebas fehacientes, tomando como base una
población, que demuestren que la reducción de la caries es más eficaz si se mantiene
una concentración baja de flúor de una forma constante en el entorno oral, sin embargo, esta
afirmación contrasta con los conceptos iniciales del mecanismo de acción del flúor, que
atribuían los beneficios principales del mismo a la maduración preeruptiva del esmalte en
formación. Cualquier método que utilice flúor y ayude a mantener esta baja concentración
oral resulta deseable. En este sentido, el agua comunitaria fluorada y los dentífricos con flúor
se sitúan en primer lugar de la lista de medidas de salud oral en los países desarrollados.
El flúor se encuentra profusamente distribuido en la naturaleza. Se halla en el agua
corriente, el agua del mar, los pescados, las verduras, la leche y los compuestos orgánicos.
Fisiológicamente, el flúor es único porque no se comporta como otros halógenos y es un
«buscador» de tejidos mineralizados. Cuando está presente en una solución con calcio y
fosfato, derivará en fluoroapatita. Se absorbe en la sangre desde el tracto gastrointestinal
para posteriormente depositarse en los huesos o excretarse por los riñones.
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54 Manual de odontología pediátrica
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M o dalidades de flú o r 55
Reducción de la caries
La reducción de la caries registrada en la actualidad es del 20 al 40% y resulta considera
blemente inferior a la producida al introducir por primera vez la fluoración de las aguas en
las sociedades occidentales contemporáneas debido sobre todo al aumento general de la
disponibilidad de flúor a partir de otras fuentes.
• Se produce una inversión de los beneficios protectores del flúor tras su desaparición
de los suministros de agua.
• El flúor beneficia tanto a los adultos como a los niños.
• Existe una disminución de la prevalencia de caries en superficies radiculares en los habi
tantes de áreas con agua fluorada.
• Si se tienen en cuenta la rentabilidad y la expansión por toda la comunidad, la fuente
preferida de flúor es la fluoración de las aguas comunitarias.
En las comunidades occidentales, la existencia continuada de aproximadamente el
20% de niños con un índice elevado de caries indica la necesidad de maximizar la
protección mediante el uso combinado de fluoración de las aguas comunitarias y diversas
modalidades de flúor tópico.
A g u a s e m b o te lla d a s y filtra d a s
Las aguas embotelladas han experimentado un rápido crecimiento en el mercado y, para
muchos individuos, el consumo de agua de esta fuente ha sustituido por completo al agua
reticulada. El contenido en flúor del agua embotellada puede ser muy bajo (a menos que
se suplemente durante su fabricación), por lo que los consumidores de agua embotellada
en comunidades fluoradas pueden perderse los beneficios del flúor.
Algunos filtros de agua pueden eliminar el flúor, aunque este hecho suele limitarse
sobre todo a los filtros con osmosis inversa, a los filtros de hueso o carbón vegetal o a los
de destilación e intercambio iónico. No debe superarse las fechas de preferencia de uso
que aparecen en estos productos. Los filtros con membranas normales no eliminarán un
ion tan pequeño como el ion flúor. Los filtros de cerámica y carbono, sin embargo, retienen
flúor en el agua filtrada.
Los consumidores deberían poder elegir entre diferentes modelos de agua embotellada
y filtrada, y se anima a los fabricantes a comercializar aguas embotelladas de 1,0 mg F_/l
(1 ppm de F_) así como filtros de agua que no eliminen el flúor. Se deben etiquetar las
aguas embotelladas y los filtros de agua de manera que indiquen el contenido de flúor del
agua consumida o resultante del uso de tales productos.
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Los comprimidos de flúor antes comercializados como suplementos orales pueden utili
zarse en la actualidad como suplementos de agua, para dotar al agua filtrada de un conte
nido de flúor de hasta 1 ppm:
• Un comprimido de 2,2 mg de NaF que contenga 1,0 mg de F_ disuelto en 1 litro de agua.
• Dos comprimidos de 1,1 mg de NaF que contengan (cada uno de ellos) 0,5 mg de F-
disuelto en 1 litro de agua.
• Cuatro comprimidos de 0,55 mg de NaF que contengan (cada uno de ellos) 0,25 mg
de F_ disuelto en 1 litro de agua.
Los comprimidos de flúor se disuelven fácilmente en agua a temperatura ambiente.
Después debe enfriarse el agua fluorada y utilizarse en preparaciones de bebidas y comidas
para toda la familia.
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56 Manual de odontología pediátrica
F lu o ro s is d e n ta l (v. cap. 9)
La fluorosis dental es un defecto cualitativo del esmalte (hipomineralización) que resulta
de un aumento en la concentración de flúor en el microambiente de los ameloblastos
durante la formación del esmalte. En las formas más graves, la fluorosis puede manifestarse
también como un defecto cuantitativo (hipoplasia).
Informes realizados en Australia, EE.UU. y otros países desarrollados indican una tenden
cia hacia niveles cada vez mayores de una fluorosis dental leve, que se manifiesta con clari
dad en comunidades tanto fluoradas (aumento del 33%) como no fluoradas y que se debe
a los efectos aditivos de los siguientes productos:
• Suplementos de flúor (como comprimidos o gotas).
• Flúor en la dieta de cada individuo (alimentos y bebidas para niños producidos en
áreas fluoradas).
• Dentífricos fluorados.
• Aplicaciones tópicas de soluciones de flúor en altas concentraciones durante la for
mación del esmalte.
Los niveles presentados con anterioridad pueden resultar suficientes para inducir una
fluorosis detectable a nivel superficial, incluso en áreas sin suplementos de flúor en las
aguas comunitarias (fig. 4.1). Con la reducción en el uso de los suplementos de flúor y la
introducción de dentífricos fuertes para niños en la década pasada en países como
Australia, se ha producido una marcada reducción en la fluorosis leve en niños y
adolescentes.
Dosis umbral
Desconocida, aunque se sugiere que oscila los 0,1 mg/kg de peso.
M anifestaciones
La apariencia clínica de la fluorosis de esmalte puede variar mucho dependiendo de la gra
vedad de la misma:
• Cuestionable a muy leve: pérdida de traslucidez del esmalte en el margen incisal y los
márgenes proximales de la superficie labial (copo de nieve).
• Muy leve: manchas blancas.
• Leve: líneas blancas finas o estriaciones que siguen a las estrías de Retzius.
• Moderado: esmalte opaco, muy calcáreo, con fracturas que aparecen poco después
de la erupción dental.
• Grave: moteado y con fosas con pérdida de porciones de las capas externas del esmalte
así como tinción posteruptiva del esmalte.
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M o dalidades de flú o r 57
Figura 4.1 Una comparativa de dientes permanentes cariados, ausentes y obturados (DCAO)
usando el índice de Dean de fluorosis en relación con el contenido en flúor del agua de
consumo.
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58 Manual de odontología pediátrica
Figura 4.2 La clasificación clínica de la fluorosis. A Fluorosis muy leve con opacidades que
siguen el contorno de los periquimatías. B Fluorosis leve con manchas blancas en las coronas
de los incisivos. Obsérvese que los incisivos inferiores sólo están mínimamente afectados.
C Opacidad moderada que afecta a toda la corona. Obsérvese que las fosas y el moteado
marrón son secundarios al desgaste en la superficie del diente y a la adquisición de tinciones.
D Fluorosis grave y moteado del esmalte.
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M o dalidades de flú o r 59
F lu o ru ro s tó p ic o s
La protección a lo largo de la vida frente a la caries dental es resultado del uso continuado
de flúor en baja concentración. Además del papel de los fluoruros tópicos en la prevención
de la caries dental, pueden emplearse también para estimular la remineralización de las
manchas blancas, para controlar las caries invasivas iniciales y para limitar las lesiones que
se producen alrededor de las restauraciones existentes, lo que resulta altamente eficaz tan
to para adultos como para niños.
Una concentración óptima de flúor al día, si está presente tanto en la superficie del dien
te como en la saliva, ayudará a minimizar el riesgo de caries. Los factores que hay que tener
en cuenta antes de iniciar un régimen de flúor incluyen:
• Riesgo de caries: alto, medio, bajo.
• Cariogenicidad de la dieta/velocidad de autoclisis oral.
• Edad del paciente y cumplimiento del tratamiento.
• Uso de modalidades de flúor sistémico y tópico.
• Niveles de fluoración del agua comunitaria.
• Cuadros médicos existentes.
Dentífricos fluorados
Los dentífricos fluorados proporcionan la forma más accesible de mantener concentracio
nes elevadas de flúor en la interfase esmalte-placa. El flúor se añade a los dentífricos en for
ma de fluoruro sódico, monofluorofosfato sódico (MFP), estañoso o fluoruro de amina.
El uso de pastas fluoradas ha entrañado una reducción del 25% en la prevalencia de
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60 Manual de odontología pediátrica
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M o dalidades de flú o r 61
Enjuagues de flúor
Los programas de enjuagues de flúor supervisados pueden reducir la caries entre un
20-50%. Se considera que los enjuagues semanales de fluoruro sódico al 0,2% y diario al
0,05% resultan medidas de salud pública ideales. En la actualidad, se recomienda el uso de
estos enjuagues, sobre todo en individuos con un alto riesgo de caries o durante períodos
en los que aumenta la susceptibilidad a la misma.
Las directrices 13 y 14 del ARCPOH establecen que los niños menores de 6 años no
deberían realizar enjuagues con flúor en casa, aunque sí pueden hacerlo niños a partir de
los 6 años que presenten un riesgo elevado de desarrollar caries. Un enjuague bucal fluora-
do no debería sustituir el cepillado dental con pasta fluorada si éste es posible y debería
realizarse en un momento del día diferente al que se utilice el dentífrico fluorado. El enjua
gue con flúor debe escupirse, no ingerirse.
En ju ag u e s diario s
• Fluoruro sódico neutro al 0,05% rrW (220-227 ppm F_).
• Solución parcialmente acidulada de fluoruro sódico, ácido fosfórico y fosfato sódico
monobásico (200 ppm de F_).
Ind icaciones
• Niños que se encuentran bajo tratamiento ortodóncico.
• Niños con hiposalivación postirradiación.
• Niños incapaces de realizar un cepillado adecuado.
• Niños con riesgo elevado de caries.
C o n train d icacio n es
Los colutorios de flúor no se recomiendan en niños antes de la erupción de los incisivos
permanentes.
Barnices fluorados
Los barnices fluorados se desarrollaron inicialmente para prolongar los tiempos de contacto
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entre el flúor y el esmalte con el fin de incrementar la formación de fluoroapatita. Los bar
nices fluorados unen el flúor al esmalte durante períodos de tiempo mayores que otras pre
paraciones tópicas de flúor, aunque la reducción de la caries resulta prácticamente la
misma (aproximadamente el 30%).
Los barnices fluorados son eficaces en las denticiones temporal y permanente. Tras
una aplicación de dos veces al año, no se han dado casos de fluorosis. La liberación lenta
del flúor a partir del vehículo de la resina da lugar a unos niveles de flúor en plasma más
bajos que los producidos con los geles fluorados ingeridos.
Ind icaciones
• Áreas hipersensibles.
• Dientes recién erupcionados.
• Remineralización local de manchas blancas.
• Individuos con alto riesgo de caries.
• Individuos que pertenecen a grupos con alto riesgo de caries.
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62 Manual de odontología pediátrica
Duraphat (Colgate Oral Care) es una solución alcohólica de barnices naturales que con
tiene NaF/ml (un 5% de NaF, 2,26% F_, 22.600 ppm de F_, 22,6 mg de F_/ml). Este barniz
permanece en los dientes entre 12-48 horas después de su aplicación y libera lentamente
el flúor desde la película de aspecto encerado.
Fluor Protector (Ivoclar Vivadent) es un barniz de flúor de silano con una baja con
centración de flúor (0,8%) en una laca de poliuretano.
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M o dalidades de flú o r 63
5.000 ppm de F- se limitan también al uso profesional y contienen fluoruro sódico, ácido
fosfórico y fosfato sódico monobásico.
• Estos geles fluorados a elevadas concentraciones deberían limitarse a su uso profesio
nal y no deberían dispensarse para su uso ambulatorio en niños.
• La incorporación de un polímero soluble en agua (carboximetil celulosa sódica) en
APF acuoso produce una solución viscosa que mejora la facilidad de la aplicación
mediante el uso de férulas fabricadas a medida.
• Los geles tixotrópicos en cubetas fluyen bajo presión, lo que facilita la penetración del
gel entre los dientes.
• Los geles de APF se emplean para la prevención del desarrollo de la caries.
• De forma domiciliaria, se coloca una pequeña cantidad en una bolita de algodón que
un adulto aplicará sobre las superficies secas de los dientes o los padres a su hijo
pequeño.
• Cuando proceda a esta aplicación sobre el niño, los padres deben seguir rigurosamente
las instrucciones del profesional.
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64 Manual de odontología pediátrica
F lú o r s isté m ico
Los resultados de estudios realizados en varios países durante las dos últimas décadas han
señalado lo siguiente con respecto al uso de los suplementos de flúor (en forma de gotas o
comprimidos):
• Los suplementos de flúor tienen una aplicación limitada como medida de salud pú
blica, aunque pueden ser beneficiosos en individuos con un riesgo alto de caries.
• Los suplementos de flúor resultan beneficiosos para reducir la caries dental sólo entre
niños pertenecientes a comunidades no fluoradas, aunque este beneficio es reducido.
• Se dispone de datos clínicos limitados que demuestren los efectos preventivos sobre
la caries de los suplementos prenatales.
• Se ha asociado el uso abusivo de suplementos a la fluorosis dental.
• Entre los 2 y 3 años los incisivos permanentes se muestran más susceptibles a la
fluorosis.
En vista de la dudosa efectividad de los suplementos de flúor en la prevención de la
caries, el riesgo de fluorosis y la variabilidad en el cumplimiento del tratamiento, se reco
mienda no utilizar suplementos de flúor en forma de gotas o comprimidos que haya que
masticar y/o ingerir. En Australia, los calendarios de dosis que estaban publicados ya no se
utilizan.
Los comprimidos de flúor que se habían comercializado con anterioridad como suple
mentos orales se pueden emplear en la actualidad como suplementos en el agua (v. apar
tado en «Aguas embotelladas y filtradas» de este mismo capítulo).
A lg u n a s co n s id e ra c io n e s del tra ta m ie n to
co n flú o r en b e b é s y n iñ o s
Cada vez es más patente que los niños pequeños pueden obtener el flúor de una amplia
variedad de fuentes dietéticas, dentífricos, suplementos y aplicaciones tópicas de flúor, lo
cual puede derivar en una fluorosis dental leve o muy leve. Las pruebas demuestran que la
fluorosis leve puede producirse tras la ingesta de 2 mg o más de flúor al día.
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M o dalidades de flú o r 65
• Los estudios clínicos indican que los bebés y los niños menores de 6 años ingieren
aproximadamente el 30% del dentífrico utilizado, por lo que se recomienda poner una
cantidad de crema dental equivalente al «tamaño de un guisante» y distribuirla por la
cabeza del cepillo de dientes.
• No se debe ingerir el dentífrico.
• En zonas fluoradas de forma óptima, los padres deben utilizar dentífricos con una can
tidad baja de flúor (400 o 500 ppm de flúor) en niños pequeños y niños pequeños,
antes de la erupción de los incisivos centrales permanentes.
• La aplicación de estas nuevas directrices tiende a aumentar el uso profesional de
los barnices fluorados y a disminuir el de los geles de flúor en niños menores de
10 años.
Si se tienen en cuenta estos puntos, dado que el resto de las fuentes son constantes y
bajas, la ingesta total de flúor no debería exceder el límite superior recomendado de
0,07 mg de F- /kg de peso para un niño de entre 2 y 7 años.
Riesgo bajo
• Sin aparición de lesiones cariosas nuevas en 12 meses.
• Aplicación 2 veces al día de un dentífrico bastante fuerte que contenga flúor.
• Aplicación puntual de flúor tópico en dientes posteriores permanentes recién erup-
cionados.
Riesgo m ayor
Uso de suplementos de flúor de baja concentración en casos de:
• Pacientes adolescentes sin acceso a aguas fluoradas.
• Pacientes temporalmente en riesgo mayor de caries (es decir, pacientes ortodóncicos
antes y durante el tratamiento, pacientes que se encuentran en tratamiento quimio o
radioterápico).
ERRNVPHGLFRVRUJ
66 Manual de odontología pediátrica
C alen d ario
• Enjuague bucal diario de NaF o APF al 0,02%.
• Aplicación puntual de flúor tópico en dientes posteriores permanentes recién erup-
cionados.
Calen d ario
• Enjuagues diarios con NaF neutro al 0,05% o enjuagues semanales con NaF neutro al
0,2 % .
• Aplicación puntual de un barniz de flúor en las zonas susceptibles y aplicación de APF
tópico al 1,23% por el profesional cada 3 meses o aplicaciones tópicas de SnF2 al 10%
por el profesional cada 3 meses.
C alen d ario
• Uso inicial de enjuagues diarios de NaF neutro al 0,2% y aplicación de APF tópico al
1,23% por el profesional cada 3 meses o aplicaciones tópicas de SnF2 al 10% por el
profesional cada 3 meses.
• Aplicación puntual de barniz de flúor en áreas susceptibles.
Todos los regímenes de flúor deben considerarse en el contexto de la calidad y la canti
dad de saliva, puesto que el flúor no es eficaz por completo en ausencia de iones calcio y
fosfato. Estaría indicado aportar cantidades suplementarias de calcio y fosfato si existe una
cantidad de saliva insuficiente o el riesgo de caries es lo suficientemente elevado para supe
rar la capacidad de la saliva para frenarlo.
T o x ic id a d d e l flú o r
Existen pruebas irrefutables que respaldan la seguridad de los fluoruros a bajas concentra
ciones, aunque las concentraciones elevadas aumentan la posibilidad de una sobredosis
tóxica. El primer signo de sobredosis crónica de flúor es el moteado del esmalte. A dosis
mucho más elevadas se producen la fluorosis ósea incapacitante y una toxicidad aguda. El
servicio de Salud Pública de EE.UU. ha llevado a cabo revisiones de los riesgos y beneficios
del flúor y, basándose en más de 50 estudios en humanos, ha concluido que no existe nin
guna prueba que demuestre una asociación entre la ingesta de flúor y el cáncer.
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M o dalidades de flú o r 67
Sig n o s y síntom as
• El curso clínico en la toxicidad fluorósica aguda evoluciona con una rapidez alar
mante.
• Los signos y síntomas generalizados incluyen:
• Náuseas y molestias epigástricas, a menudo acompañadas de vómitos.
• Salivación excesiva, producción de desgarros, secreciones mucosas por nariz y
boca y sudoración.
• Cefalea.
• Diarrea.
• Debilidad general.
Tratam iento
El tratamiento de la toxicidad fluorósica aguda consiste en:
• Estimar la cantidad de flúor ingerida.
• Reducir más la absorción de flúor.
• Eliminar el flúor de los fluidos corporales.
• Mantener las constantes vitales.
Si el paciente no ha vomitado de forma espontánea:
• Administrar al paciente toda la leche que pueda ingerir, o
• Administrarle por vía oral gluconato cálcico al 5% o lactato cálcico o leche de mag
nesia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
68 Manual de odontología pediátrica
Mientras se lleva a cabo esta acción de forma inmediata, se debe avisar al hospital por
si se está produciendo un envenenamiento agudo por flúor y estar preparado para una
intervención terapéutica apropiada.
Debe observarse que mientras que los protocolos anteriores defendían el uso de un
emético como el jarabe de ipecacuana, se ha producido un cambio de tendencia y en la
actualidad no se recomienda el vómito debido al riesgo de aspiración del mismo y de que
madura del esófago por el ácido fluorhídrico formado en el estómago (debido a la
interacción entre el flúor y el ácido clorhídrico). Los protocolos de emergencia modernos
preconizan el uso de carbón activado o la realización de un lavado gástrico en la mayoría
de los envenenamientos.
Ejem p lo
• Un niño de 2 años que pesa 10 kg se traga un tubo de dentífrico (es decir, 90 g de
un dentífrico con un 0,76% de monofluorofosfato (MFF).
• Cantidad de flúor ingerido: 1 mg/g x 90 g de dentífrico = 90 mg.
Tabla 4.1 Cantidad de dentífrico ingerido para recibir una dosis tóxica
probable de flúor*
Edad del Peso Dosis Cantidad de d entífrico de Cantid ad de
niño m edio tóxica 1.000 ppm (tubo de de n tífrico de
probable 90 g = 90 m g de F “) 400 ppm (tubo de
de F “ 45 g = 18 m g de F “)
Peso Tubo Peso Tubos
2 años 12 kg 60 mg 60 g 6 6% 150g 3
4 años 1 5 kg 75 mg 75g 8 5% 188g 4
6 años 20 kg 100m g 1 00g Más de 1 tubo 250 g 5/2
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M o dalidades de flú o r 69
P á g in a s ú tile s en in te rn e t
Journal of the American Dental Association: http://jada.ada.org
US Food and Drug Administration. Health claim notification for fluoridated water and reduced risk of dental
caries: www.cfsan.fda.gov/~dms/flfluoro.html
Fdiworlddental.org: www.fdiworlddental.org/public_health/3_7fluoride.html
Australian Dental Association. Your Oral Health. Water Fluoridation in Australia - the official position:
www.ada.org.au/oralhealth/flinaust.aspx
(Todas a fecha de Octubre 2007.)
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in O don tolog ía pediátrica
restauradora
v i
Colaboradores
Erin Mahoney, Nicky Kilpatrick, Timothy Johnston
D ie n te s te m p o ra le s
Edad
La edad de un niño influirá en su capacidad para cooperar en procedimientos como la
colocación del dique de goma y la anestesia local. La edad del niño determinará también
cuánto tiempo debe permanecer una restauración en la boca de manera satisfactoria. La
restauración del primer molar temporal de un niño de 9 años no requiere la misma
duración que la restauración del primer molar permanente de un niño de 6 años o la de un
segundo molar temporal de un niño de 4 años.
Riesgo de caries
Las restauraciones de un niño con alto riesgo de caries pueden sen/ir a objetivos diferentes
que las de un niño en bajo riesgo. Pese a que el uso de un material que libere flúor presen
ta unas ventajas preventivas evidentes, los cementos de ionómero de vidrio (CIV) pueden
no resultar la elección más adecuada en una boca con un alto riesgo de ataque ácido pos
terior. Aunque la elección de las coronas de acero inoxidable pueda suponer la destrucción
de una cantidad considerable de diente, se recomendarán si eliminan la necesidad de vol
ver a tratar el diente en el futuro. Por otro lado, los CIV resultan útiles en el control inicial
de la caries en los casos de caries rampantes.
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72 Manual de odontología pediátrica
Condición restauradora
Por desgracia, no todos los niños son capaces de cooperar en el tratamiento dental con
anestesia local debido a su edad o a discapacidades físicas o intelectuales que precisan
sedación o anestesia general para completar el tratamiento. Cuando aparecen este tipo de
casos, se requiere llevar a cabo un tratamiento al más alto nivel odontológico con el objeti
vo de reducir la necesidad de un tratamiento dental futuro en estos niños con necesidades
especiales. Deben utilizarse materiales y técnicas de probada longevidad, como las coronas
de acero inoxidable.
M a te ria le s re sta u ra d o re s
En la actualidad se dispone de una gran variedad de materiales restauradores, por lo que
se pueden utilizar un gran número de materiales que resultan apropiados para restaurar las
lesiones cariosas de la dentición temporal. Debido al gran número de técnicas y productos
disponibles en el mercado, así como a la irremediable experimentación que llevan a cabo
los especialistas, se suele proceder a la combinación y comparación de los diferentes
productos existentes. Al reemplazar cualquier tejido dental perdido, cualquiera que sea el
procedimiento elegido, los especialistas deben conocer a la perfección la naturaleza del
sistema que van a utilizar y entender que todos ellos dependen del operador y de la
técnica.
La tabla 5.1 resume las principales ventajas y desventajas de los diferentes materiales
restauradores.
Am algam a
Debido a la simplicidad de su uso, la amalgama dental ha sido el material restaurador
más utilizado en la historia. La amalgama posee unas propiedades excelentes y su uso en
molares temporales ha producido restauraciones muy satisfactorias a largo plazo. No obs
tante, el uso de la amalgama presenta también ciertas desventajas: la amalgama no es
adhesiva, por lo que en el diseño de la cavidad se debe incluir alguna forma de retención
mecánica, lo que obliga a que el tamaño de la restauración sea mayor y se aproxime inevi
tablemente a la pulpa. Quizá el mayor problema asociado a su uso sea la creciente y recien
te preocupación pública que ha surgido en torno a su seguridad. En muchos países se ha
restringido el uso de la amalgama en los dientes de los niños y la base teórica para estas
restricciones se centra en preocupaciones ambientales más que en preocupaciones relativas
a la toxicidad del producto y por esa razón el especialista dental se ve forzado a utilizar
alternativas a la amalgama debido a una combinación de opinión pública y legislación.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 73
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74 Manual de odontología pediátrica
La adhesión de todos los CIV mejora con el uso previo de agentes acondicionadores
de esmalte y dentina.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 75
M étodo
1. Siempre que sea posible, se debe aplicar anestesia local y aislar con el dique de
goma. Por otro lado, debido a la edad y poca cooperación de los niños más pequeños,
puede completarse el trabajo restaurador bajo anestesia general.
2. Seleccionar la forma de la corona de celulosa adecuada dependiendo de la anchura
mesiodistal del diente.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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76 Manual de odontología pediátrica
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 77
11. Retirar suavemente la corona de celulosa, retocar la forma y acabar con fresas de aca
bado de composite o discos abrasivos.
12. Comprobar la oclusión una vez quitado el dique de goma.
Desgaste interproxim al
En ocasiones, se podría producir el desgaste del esmalte interproximal en los casos de caries
pequeñas en los dientes temporales anteriores. La apertura de los puntos de contacto per
mite que la saliva y el flúor detengan el proceso carioso, incluso cuando la caries afecta a la
dentina, si bien suele tratarse de una alternativa antiestética. Finalmente, es una obviedad
que debe eliminarse la causa inicial, como dormir al niño con el biberón.
M étodo
Se eliminan los puntos de contacto con una fresa de diamante cónica larga y posteriormen
te se aplica flúor tópico al esmalte y a la dentina. En estos casos, es útil la colocación de un
barniz de flúor. Es necesario un seguimiento frecuente.
CIV, CIV m odificados con resina y com póm eros
Éstos son los materiales que pueden utilizarse en las restauraciones de las superficies de
dientes temporales anteriores. Proporcionan unos resultados estéticamente aceptables y
son preventivos gracias a la liberación de flúor. Para que los resultados sean óptimos, es
importante que la preparación esté exenta de caries.
A m algam a
Es frecuente utilizar amalgama para restaurar molares temporales; los ensayos clínicos apo
yan la evidencia de su uso. Los estudios clínicos que evalúan la duración de la amalgama
dental en los molares temporales la han definido como el estándar de comparación frente
al que deberían juzgarse otras restauraciones.
Ind icaciones
• La amalgama puede ser útil en niños que presentan un riesgo de caries moderado o
que no son totalmente cooperadores, es decir, cuando el control de la humedad es un
problema.
• Existen indicaciones limitadas para el uso de amalgama en las cavidades de clase I de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Éxito
Se ha visto que la tasa de éxito de las restauraciones de amalgama de clase II en los molares
temporales es de un 70-80%.
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78 Manual de odontología pediátrica
3. Extender la cavidad al área proximal dirigiendo la fresa suavemente hacia el gingival hasta
eliminar el punto de contacto. Bucolingualmente, la cavidad debe extenderse de manera
que se pueda llegar con la punta de un explorador a los márgenes de la restauración.
4. Eliminar la caries más profunda con una fresa redonda a baja velocidad.
5. Biselar el suelo de la cavidad en la unión entre la pared axial y el suelo oclusal para
aumentar la resistencia de la restauración. Uno de los lugares de fracaso más comunes
de la amalgama de clase II es el istmo, puede que debido a un volumen insuficiente de
amalgama para soportar las fuerzas oclusales.
6. En las lesiones profundas, colocar un recubrimiento de hidróxido de calcio o una mezc
la de acetato de triamcinolona y demeclociclina, mientras que en las lesiones modera
damente profundas es apropiado colocar un recubrimiento de ionómero de vidrio
fotopolimerizable sobre toda la dentina.
7. Adaptar una banda matriz a la circunferencia del diente. Para llevar a cabo este proce
dimiento, resulta útil el uso de una banda en T curva y estrecha de bronce, especial
mente si se van a colocar restauraciones adyacentes. Tanto las matrices Siqveland
como las Tofflemire son adecuadas para las restauraciones unitarias, y la colocación de
cuñas es fundamental para crear un buen punto de contacto.
8. Insertar la amalgama de manera incremental, comenzando por la caja proximal y con
el uso de un condensador pequeño para conseguir atacar bien la amalgama en todas
las líneas ángulo.
9. Sobreobturar ligeramente la cavidad y darle una forma curva a la superficie oclusal
con el uso de un bruñidor pequeño con el extremo de bola y un recortador cleoide-
discoide. Con un explorador se puede recrear la forma del reborde marginal.
10. Retirar con cuidado la matriz y pasar la seda dental entre los puntos de contacto
para eliminar los restos.
11. Quitar el dique de goma y comprobar la oclusión.
CIV, CIV m odificados con resina y com póm eros
Estos materiales van adquiriendo un papel cada vez mayor en el tratamiento de las lesiones cario
sas en los molares temporales debido a sus propiedades adhesivas y de liberación de flúor.
Ind icaciones
• Debido a su falta de resistencia, los CIV no deben utilizarse en restauraciones grandes
que están sometidas a una carga oclusal significativa en dientes que han de mantener
se más de 3 años.
• Cavidades oclusales e interproximales pequeñas.
• Siempre que sea posible, utilizar el CIV más fuerte, de mayor viscosidad, y evitar el
uso de CIV modificados con resina en restauraciones posteriores, puesto que la resis
tencia al desgaste es mayor.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 79
Éxito
• La tasa de fracaso del CIV es mayor que la de la amalgama (el 33% a los 5 años en
comparación con el 20% de la amalgama).
• Se ha publicado que el tiempo de supervivencia medio del CIV es de 33 meses.
• La incidencia de caries secundaria disminuye alrededor de materiales que liberan
flúor.
• El uso de resinas composite y compómeros modificados con poliácidos muestra un
potencial considerable, en concreto en términos de características de manipulación y
radiopacidad. No obstante, tienen una capacidad de liberación de flúor limitada.
• Los resultados de cuatro años disponibles sugieren actualmente que presentan una
duración adecuada para su uso en la dentición temporal.
Figura 5.3 Dos métodos para utilizar el dique de goma en niños. A Aislamiento tradicional
de dientes unitarios. B Técnica split-dam (perforación del dique), aislamiento del canino al
segundo molar temporal con un agujero grande en el dique.
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80 Manual de odontología pediátrica
Figura 5.4 A, B Diseño de una cavidad de clase II para la colocación de ionómeros de vidrio
modificados con resina.
Éxito
Los estudios clínicos sugieren que las restauraciones de composite de clase II en los molares
temporales tiene una duración moderada. Sólo un estudio publica un éxito inferior al 40%
a los 6 años. Sin embargo, estudios recientes muestran unas tasas superiores de éxito con
los composites de base de resina más nuevos.
M étodo
Para las lesiones interproximales, se debe modificar ligeramente el diseño de la cavidad con
respecto al descrito para la amalgama: se debe preparar un bisel alrededor de los márgenes
oclusales para aumentar la adhesión al esmalte. El problema más importante que nos encon
tramos con las restauraciones de composite es la integridad de la unión en la profundidad de
la caja proximal. La colocación del composite es técnicamente difícil y muy sensible a la
contaminación con humedad. La colocación de un recubrimiento de ionómero de vidrio sobre
la dentina no sólo asegura una buena unión en la base de la cavidad y disminuye la
microfiltración, sino que también libera flúor localmente. El uso del dique de goma y
la colocación del composite mediante la aplicación de la técnica incremental puede disminuir
los problemas de manipulación y contracción de la polimerización.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 81
Los padres demandan cada vez más restauraciones del color de los dientes. Hay que
reconocer que el uso de estos materiales va asociado a unas mayores demandas técnicas y
a un mayor coste.
Éxito
• Las coronas de acero inoxidable proporcionan, sin duda, las restauraciones más dura
deras en la dentición temporal. Los tiempos de supervivencia superan los 40 meses.
• Son relativamente caras en relación con el tiempo y el coste a corto plazo, pero su
tasa de reemplazo es baja (3% en comparación con el 15% de las restauraciones de
clase II de amalgama), lo que las convierte en más económicas a largo plazo.
• Pueden ser consideradas antiestéticas y requerir preparar mucho el diente. Invariablemente,
la preparación debe realizarse bajo anestesia local.
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82 Manual de odontología pediátrica
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 83
Figura 5.5 Colocación de una corona de acero inoxidable después de una pulpotomía. A Se
ha cubierto la base de material de restauración intermedio con un cemento de ionómero
de vidrio B. C Se ha completado la reducción interproximal con una fresa cónica de diamante
fina, además de realizar una reducción oclusal de 1,5 mm.D Ajuste final de la corona: se
asienta desde lingual hacia la superficie vestibular. E Para cementarla, la corona se rellena con
un cemento de ionómero de vidrio y F la corona se asienta realizando presión digital y
utilizando un instrumento para ajustarla. G, H La restauración terminada debería durar todo el
tiempo de duración del diente. (Por cortesía del Dr. J. Winters.)
< ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 5.6 Preparaciones coronal y proximal necesarias para la colocación de una corona de
acero inoxidable. Obsérvese que en las zonas proximales existe un contorno liso sin ningún
saliente o escalón, que dificultarían el asentamiento de la corona.
atento cuando se sostiene sujeta la corona, ya que puede caerse con facilidad mientras
se está colocando. Debe retirarse el cemento en exceso y colocarse una capa de vaselina
alrededor de los márgenes mientras el cemento esté fraguando.
O d o n to lo g ía m ín im a m e n te in v a s iv a
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84 Manual de odontología pediátrica
Figura 5.7 Fractura de restauraciones de CIV realizadas siguiendo los principios de una
odontología conservadora (intervención mínima). Obsérvese, no obstante, que se ha producido una
disminución sustancial de la velocidad de avance de las caries de manera que todas las lesiones
están inactivas y los dientes se han podido conservar en boca. Se puede criticar la calidad de estas
restauraciones pero hay que tener en cuenta que se colocaron en un niño cuyo comportamiento
era extremadamente difícil y sin acceso a anestesia general u otras formas de sedación. Se había
perdido algo de longitud de arcada debido a que las coronas no se habían restaurado hasta su
contorno natural; sin embargo, se había preservado la mayoría del espacio ocupado por los dientes.
Esto permitía la colocación futura de coronas de acero inoxidable, cuando el niño fuera capaz de
soportar tratamientos dentales más extensos si mejoraba su comportamiento. La pregunta que
hemos de plantearnos es si estas restauraciones han mantenido «con éxito» los dientes. ¿Este
tratamiento es mejor que no hacer nada o que extraer todos los dientes temporales?
materiales como los CIV, con una capacidad innata para liberar flúor y otros minerales, se
puede remineralizar esta capa afectada, lo que nos permite minimizar la cantidad de diente
eliminado. Se trata de una ventaja potencial en la restauración de molares temporales, que
cuentan con un esmalte y una dentina finos y unas pulpas relativamente grandes.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 85
T ra ta m ie n to d e la ca rie s o c lu sa l e n lo s d ie n te s
p e rm a n e n te s
Resulta de gran importancia preservar la estructura dental. En la década pasada, los ar
tículos de Elderton y otros han subrayado los defectos en el uso de conceptos aceptados
como el de «extensión por prevención». La colocación de restauraciones de amalgama
innecesariamente grandes socava los rebordes marginales y debilita las cúspides que poste
riormente pueden fracturarse. Si el diente se ve abocado a la colocación de restauraciones
más grandes tiene el riesgo de afectación pulpar, tratamiento endodóncico y restauración
con una corona de recubrimiento total. Debe existir una propuesta diferente para el trata
miento de los dientes permanentes que no se han restaurado anteriormente en com
paración con los dientes que requieren la sustitución de sus restauraciones.
La amalgama es un material inapropiado para la restauración de lesiones incipientes
en las superficies oclusales de los dientes permanentes. En estos casos, lo más indicado es
una restauración preventiva de resina: se pierde una cantidad mínima de estructura dental
y la ventaja es que la tabla oclusal se protege con un sellador de fisuras (fig. 5.8).
Selladores de fisuras
En las comunidades fluoradas de Australia y Asia, donde el DCAO medio (dientes permanen
tes cariados, ausentes y obturados) es inferior al 1,0%, la mayoría de las caries se producen en
las fosas y fisuras de los primeros molares permanentes. Una forma sencilla y económica de
prevenir las caries de fosas y fisuras es mediante el uso de selladores de fisuras.
Las indicaciones para un sellador de fisuras son controvertidas. Tomando como base
una población, se ha sugerido que sólo se deben colocar selladores de fisuras a los niños
que presentan un riesgo moderado de caries. Sin embargo, ya que casi el 90% de la
población mayor de 18 años tienen algunas caries (sobre todo en los primeros molares per
manentes), se debería valorar la necesidad de colocar selladores de fisuras a lo largo de la
erupción de la dentición permanente a todos los niños. La prescripción del tratamiento se
debe realizar de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente (fig. 5.9).
Los selladores de fisuras no deben considerarse restauraciones permanentes, por lo
que contemplar su uso requiere un diagnóstico exhaustivo y practicar una técnica minucio
sa. Se deben examinar todas las radiografías de los dientes antes de la colocación del sella
dor de fisuras. Otras acciones para pulir el diagnóstico antes de sellar las fisuras incluyen el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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86 Manual de odontología pediátrica
Figura 5.9 Selladores de fisuras. A Debe valorarse el riesgo de caries individual. No hay que
sellar todos los dientes de ambas arcadas pero se debe recordar que el riesgo puede cambiar.
B Fisuras susceptibles de caries. En este niño debe realizarse el sellado de las fosas.
uso de fresas miniatura para estudiar las tinciones, la fluorescencia láser, los detectores
electrónicos de caries y la microabrasión. Si se observa o se sospecha una caries, es preciso
colocar una restauración preventiva de resina.
Ind icaciones
• Todos los molares permanentes de niños en riesgo medio o elevado de caries
(v. tabla 3.1). Es preciso sellar los premolares de los niños en alto riesgo.
• En niños de bajo riesgo, sólo hay que sellar las fisuras profundas y retentivas.
• Los dientes temporales posteriores de niños en riesgo alto de caries.
La valoración del riesgo debería continuar durante la adolescencia, incluso cuando el
riesgo de caries fuera inicialmente bajo, pues el riesgo puede variar y el sellado de las fisu
ras sigue siendo protector en la edad adulta.
M aterial sellad o r
• Algunos estudios muestran ciertas diferencias, pero en la actualidad no parecen existir
pruebas evidentes que determinen el uso de los selladores fotopolimerizables frente a
los quimiopolimerizables o de los selladores de fisuras opacos, claros o coloreados.
• Los selladores deberían ser opacos para que puedan detectarlos otros dentistas. Los
selladores claros transparentan las tinciones de las fisuras, que podrían ser caries inacti
vas. No obstante, otros especialistas, al ver estas tinciones, pueden decidir preparar
una cavidad en un diente sano, lo que es totalmente contrario al objetivo de un
sellador.
• Los estudios recientes favorecen el uso de los selladores con base de resina sobre los
selladores de ionómero de vidrio, que tienen una peor retención.
• Los ionómeros de vidrio resultan útiles en individuos con una alta actividad de caries
como selladores temporales hasta que el diente erupcione lo suficiente para permitir
un sellado de fisuras convencional.
El problema principal del uso de los CIV como selladores de fisuras es la fragilidad del
material cuando se utiliza en esta sección sobre la superficie oclusal. No obstante, se ha
observado que, pese a su baja retención, la incidencia de caries bajo los selladores de CIV
es baja a largo plazo y similar a la de los selladores con base de resina, más retenidos. Se
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 87
ha sugerido que el CIV se retiene en las profundidades de las fisuras a nivel microscópico
o que el esmalte subyacente capta el flúor liberado por el CIV de manera que aumenta la
resistencia de las paredes de las fisuras a la desmineralización.
Ind icaciones
• Sólo lesiones adamantinas.
• Lesiones incipientes sólo en dentina.
• Lesiones de clase I pequeñas.
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Éxito
Las restauraciones preventivas de resina han demostrado tener una durabilidad tan buena
como las restauraciones de amalgama y pueden prepararse con una remoción de tejido
dental sano considerablemente menor.
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Sellador de fisuras
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90 Manual de odontología pediátrica
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92 Manual de odontología pediátrica
Por tanto, los láseres pueden ser extremadamente útiles para los pacientes inquietos
pero son caros y debe tenerse mucho cuidado durante su uso para no generar calor, que
puede ser deletéreo para el tejido pulpar.
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O d o n to lo gía pe diátrica restauradora 93
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Scott JM, Mahoney EK 2003 Restoring proximal lesions in the primary dentition: is glass ionomer cement
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Van't Hof MA, Frencken JE, Van Palenstein Helderman WH et al 2006 The atraumatic restorative treatment
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamientos pulpares en dientes
6 tem porales y permanentes inmaduros
tLX* Y'
C o la b o ra d o re s
John Winters, Angus Cameron, Richard Widmer
In tro d u cció n
La caries dental, los traumatismos y los efectos iatrogénicos del tratamiento dental conser
vador provocan una respuesta biológica en el complejo dentinopulpar. Este capítulo se ocu
pa de las diferentes intervenciones terapéuticas llevadas a cabo para provocar una
respuesta biológica adaptativa en el complejo dentinopulpar de los dientes tratados, así
como para optimizar su crecimiento y desarrollo posteriores. Los esfuerzos terapéuticos se
dirigen a la retención de dientes con caries o traumatizados y al mantenimiento de una
función normal mediante la solución o eliminación de los síntomas clínicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
96 Manual de odontología pediátrica
Figura 6.1 A Pulpa sana. El objetivo se centra en consen/ar este tejido. B Ingreso de
estreptococos orales dentro de los túbulos dentinarios. (Por cortesía del Institute of Dental
Research, SEM Unit, Westmead.)
un diente permanente inmaduro comprometido con un mal pronóstico a largo plazo puede
seguir siendo ventajosa para la integridad de la arcada y para el desarrollo alveolar normal
durante el período de crecimiento dentofacial (v. cap. 11).
V a lo ra c ió n c lín ic a y co n s id e ra c io n e s g e n e ra le s
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 97
• Dolor.
• Movilidad.
• Absceso periapical.
• Celulitis facial o progresión en la propagación de infecciones del cuello (angina de
Ludwig).
Los signos y síntomas crónicos incluyen:
• Infección persistente.
• Secreción sinusal.
• Displasia de esmalte (diente de Turner).
• Quiste folicular infectado.
• Fracaso en la exfoliación de los dientes temporales.
• Fenestración apical.
• Dientes permanentes ectópicos (fig. 6.2).
D o lo r (fig. 6.3)
Los pacientes más jóvenes, con frecuencia, varían al informar de su dolor y muchas veces
los padres no lo aprecian hasta que el dolor se hace grave y prolongado. Los síntomas de
dolor grave, prolongado, espontáneo o nocturno sugieren una pulpitis irreversible o un abs
ceso dental (fig. 6.3B). Una historia de necesidad repetida de analgésicos también parece
indicar necrosis pulpar. Con frecuencia, el dolor dental se resolverá una vez que un conducto
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98 Manual de odontología pediátrica
Figura 6.3 A La mayoría del dolor que experimenta este niño puede producirse por el
impacto de la comida en la encía que ha sobrecrecido en una cavidad. Incluso sin radiografías se
reconoce que la pulpa se verá siempre afectada cuando la lesión cariosa sea de este tamaño.
B La inflamación vestibular no sólo indica necrosis pulpar y formación de pus sino también
pérdida ósea y perforación de la tabla cortical. También puede ser difícil determinar inicialmente
qué diente es responsable de la inflamación; en este caso, hay que extraer los dos dientes.
Figura 6.4 A La pérdida de reborde marginal del primer molar temporal indica afectación
pulpar cariosa. B El reborde triangular o las cúspides socavadas indican afectación pulpar
cariosa.
sinusal establezca un drenaje y, por tanto, alivie la presión. En estos casos, la lesión subyacente
sigue estando presente y debe resolverse pese a la falta de molestias evidentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 99
Figura 6.5 A La caries puede ser mucho más extensa de lo que se observa desde el punto
de vista clínico. B La extensión total de la caries sólo se evidencia de forma radiográfica y
muestra afectación pulpar.
R ad io grafías
Las radiografías longitudinales que muestran una deposición normal de la dentina dentro
de la cámara pulpar y las raíces indican buena salud pulpar, y la calcificación pulpar irregu
lar o la obliteración pulpar indican una distrofia pulpar, mientras que el fracaso de la
regresión pulpar fisiológica o la detención del desarrollo de la raíz indican una necrosis pul
par. En un único examen radiográfico pueden compararse los dientes individuales con sus
simétricos para identificar asimetrías.
Los signos o síntomas clínicos que indican la afectación cariosa de la pulpa precisan un
examen radiográfico. Las radiografías mostrarán la extensión de la lesión cariosa, la po
sición y proximidad de los cuernos pulpares, la presencia y posición del sucesor permanente
y el estado de las raíces y del hueso que las rodea. El examen radiográfico debería conside
rarse obligatorio antes de llevar a cabo procedimientos endodóncicos. La presencia de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inflam ación
La inflamación alveolar, sobre todo la que afecta a la reflexión vestibular y la hinchazón
facial, la decoloración coronal y la presencia de un seno indican una necrosis pulpar y la
formación de un absceso (v. fig. 6.3B).
M ovilidad
Una movilidad dental inadecuada, la sensibilidad a la palpación o una sensación de interfe
rencia oclusal también indican la formación de abscesos.
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100 Manual de odontología pediátrica
El uso de antibióticos para controlar una infección aguda (v. cap. 8, Infección
odontogénica) puede resolver provisionalmente todos o alguno de estos signos clínicos
pero no resolverá la lesión subyacente. Un diente temporal que no puede salvarse debe
extraerse pese a las potenciales complicaciones ortodóncicas futuras.
Historia médica
Antes de comenzar cualquier tratamiento dental se precisa realizar una minuciosa eva
luación médica y sus resultados pueden limitar o cambiar las opciones de tratamiento
de forma muy variable. Debido a que el tratamiento pulpar está íntimamente relacionado
con la respuesta curativa adaptativa tras el tratamiento, aquellos pacientes con un sistema
inmunitario notablemente comprometido se consideran malos candidatos para el trata
miento endodóncico.
C o n train d icacio n es
• Enfermedad cardíaca congénita (v. Apéndice E): los pacientes con riesgo de sufrir una
endocarditis bacteriana deben carecer de infecciones orales y debe extraerse cualquier
diente temporal con signos clínicos de infección. No hay pruebas que indiquen que
un diente temporal con una restauración extensa tenga mayor o menor probabilidad
de infectarse una vez sometido a un tratamiento endodóncico que cumpla las directri
ces establecidas.
• Pacientes inmunodeprimidos (v. cap. 10, Inmunodefidencia).
• Niños con un mal potencial de curación (p. ej., diabetes incontrolada).
En general, los niños con una diabetes bien controlada no presentan ningún problema
concreto en relación con el potencial de curación. El uso a largo plazo de corticoides para
el tratamiento del asma o el asma mismo no debe afectar a la decisión de conservar dientes
temporales. No obstante, aquellos niños gravemente inmunodeprimidos, como los pacien
tes oncológicos, deben tratarse de forma más drástica (p. ej., extracciones).
Ind icaciones
• Trastornos hemorrágicos y coagulopatías (v. cap. 10): los protocolos de tratamiento
actuales para los pacientes con diátesis hemorrágica (como la hemofilia) pueden
usar, con frecuencia a domicilio, una sustitución del factor normal. En aquellos casos
en los que los pacientes tengan acceso a dicho tratamiento médico, la decisión de
extraer o consen/ar un diente temporal con afectación pulpar no deberá llevarse a
cabo por la diátesis hemorrágica sino que deberá basarse en los mismos criterios uti
lizados para cualquier otro paciente. Es fundamental consultar con el hematólogo
del niño.
• Oligodoncia (p. ej., displasia ectodérmica; v. cap. 9): en casos de oligodoncia, la
decisión de extraer o conservar dientes individuales vendrá condicionada por la estrate
gia ortodóncica global. En algunos casos, se requiere una extracción temprana de dien
tes temporales para favorecer el desplazamiento oclusal y el cierre del espacio. En estos
casos, la coordinación de las extracciones puede ser decisiva y se precisa una
restauración provisional del diente temporal afectado, mientras que en otros casos se
precisa mantener un diente temporal sin un sucesor. En ausencia de síntomas agudos,
se considerará la realización de una evaluación ortodóncica formal.
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 101
Factores conductuales
Un tratamiento endodóncico eficaz requiere una gran implicación por parte del paciente.
Si un niño es incapaz de cooperar con los procedimientos diagnósticos de pretratamiento,
incluyendo las radiografías, puede que no pueda sobrellevar procedimientos endodóncicos
complejos ni los procedimientos de restauración asociados. Cuando no se consigue coo
peración, o es escasa, se puede considerar el uso de la anestesia general o incluso una
extracción electiva del diente afectado en lugar de procedimientos endodóncicos y restau
rativos complejos.
La endodoncia requiere un control eficaz del dolor. Incluso con dosis efectivas habituales
de anestesia local, un niño puede experimentar un dolor lacerante, sobre todo cuando se
opera en la cámara pulpar. Los efectos sedantes de la sedación por inhalación junto con la
anestesia local facilitan el bienestar y la cooperación del paciente. Es obligatorio utilizar un
dique de goma para aislar el diente que se va a someter al tratamiento y proteger al
paciente de los instrumentos y los fármacos.
Factores dentales
Debe considerarse el tratamiento endodóncico dentro del contexto global del desarrollo
oclusal y por tanto estudiar la orientación oclusal y el mantenimiento del espacio (v. cap. 11,
Mantenimiento del espacio). En circunstancias normales, la vida útil de un incisivo temporal
es de 5 a 8 años y la de un canino o molar temporales de 8 a 10 años, de manera que
la pérdida temprana de un diente temporal puede suponer la pérdida localizada de espacio,
la erupción retardada y la erupción ectópica del sucesor permanente. Puede considerarse la
extracción electiva dentro de los 3 años de exfoliación anticipada, si se supone la erupción
acelerada del sucesor permanente y en determinados casos, la posibilidad de extracción elec
tiva contralateral con el fin de equilibrar la pérdida dental.
El éxito a largo plazo del tratamiento endodóncico requiere un sellado coronal para prevenir
la microfiltración y la penetración de bacterias orales en los conductos radiculares. Asimismo,
si el diente con caries no puede restaurarse, habrá que extraerlo. Los procedimientos de
pulpotomía y pulpectomía requieren preparaciones difíciles de acceso a la cavidad que pueden
debilitar las paredes axiales del diente tratado, por lo que se recomienda una restauración de
recubrimiento total con una corona de metal preformada o de resina composite.
R e c u b rim ie n to p u lp a r
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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102 Manual de odontología pediátrica
Ind icaciones
• Lesión cariosa extensa.
• Diente asintomático o síntomas transitorios leves.
• La radiografía preoperatoria confirma la ausencia de afectación radicular.
Técnica
• Control del dolor y aislamiento.
• Eliminar caries superficiales.
• Eliminar todas las caries periféricas, dejando las caries profundas sobre la pulpa.
• Finalizar la preparación de la cavidad.
• Restaurar el diente asegurando un adecuado sellado coronal.
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 103
P u lp o to m ía
Hem ostasia
Debe obtenerse hemostasia en el lugar de la pulpotomía antes de aplicar el agente
terapéutico y este efecto se consigue con una irrigación continua y frotando suavemente
con bolitas de algodón. Debe producirse en 5 minutos y si no se puede detener la hemorra
gia, se considera que la inflamación pulpar se ha extendido a las raíces y está asociada a
un mal pronóstico que se denomina «signo de sangrado». En estos casos, deben conside
rarse la pulpectomía o la extracción.
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104 Manual de odontología pediátrica
Figura 6.6 Método para realizar una pulpotom ía. A La radiografía preoperatoria muestra
una lesión cariosa profunda. La historia clínica reveló síntom as intermitentes al com er sin
historia de dolor espontáneo. B Lesión cariosa identificada en relación con la anatom ía dental.
C Preparaciones de la cavidad que muestra la eliminación completa de caries periférica. D Tras
liberar al diente de caries, se elimina por completo el techo de la cám ara pulpar y la pulpa se
am puta en el área del suelo pulpar. En este punto, antes de proseguir debe conseguirse la
hemostasia. E Se aplica el agente terapéutico en el lugar de la pulpotom ía. F Se aplica la base
para sellar completam ente el lugar de la pulpotom ía. G Se reconstruye el diente con un
material del núcleo. H Se restaura el diente con una corona metálica preformada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ►
A continuación, se recubre el lugar de la pulpotomía con una base terapéutica que suele
ser un cemento a base de óxido de zinc eugenol. No obstante, el eugenol en contacto
directo con el tejido pulpar provoca una pulpitis crónica, por lo que conviene cambiar a un
cemento sin eugenol como base terapéutica. Cuando se utiliza MTA como agente te
rapéutico, también actuará como base terapéutica. Por último, debe utilizarse un material
del núcleo para sellar el diente antes de la restauración final, preferentemente con una
restauración de recubrimiento total.
Los primeros textos citados sugirieron que los dientes que debían tener una corona de
metal preformada debían someterse también a una pulpotomía rutinaria, tuvieran o no
una exposición pulpar cariosa, pero esta postura ya no es defendible dado el éxito previsto
del recubrimiento pulpar indirecto.
In d icacio n es para la p u lp o to m ía en dien tes tem p o rales
• Exposición pulpar cariosa.
• Diente asintomático o dolor transitorio benigno.
• La radiografía preoperatoria confirma la ausencia de afectación radicular.
• Diente restaurable.
Técn ica (figs. 6.6, 6.7)
1. Control del dolor y aislamiento con dique de goma.
2. Eliminación completa de la caries desde la periferia a la pulpa.
3. Eliminación del techo de la cámara pulpar.
4. Amputación de la pulpa coronal.
5. Detención del sangrado en el lugar de amputación (v. discusión antes de «signo de
sangrado»).
6. Aplicación del agente terapéutico (v. Agentes terapéuticos utilizados para la pulpotomía).
7. Colocar la base directamente en el lugar de amputación de la pulpa (material de
restauración intermedio o Cavit).
8. Colocar el núcleo.
9. Restaurar el diente con un sellado coronal adecuado. Se recomienda un recubrimiento
total con una corona de metal preformada o con una corona de composite.
10. Evaluación radiográfica regular.
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 105
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106 Manual de odontología pediátrica
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 107
actuales tienen la finalidad de crear una capa de fijación muy superficial al tiempo de, además,
preservar la vitalidad de la pulpa radicular más profunda. La pulpotomía contemporánea está
explícitamente contraindicada cuando existen pulpitis radicular o necrosis pulpar.
El formocresol se aplica en el lugar de la pulpotomía con una bolita de algodón. Antes
de aplicarlo, debe eliminarse de la bolita todo exceso de material. Normalmente, el tiem
po de aplicación recomendado es de 5 minutos, pero el tiempo de contacto de sólo unos
segundos puede que sea igual de eficaz. Conviene limitar tanto la dosis como el tiempo de
contacto y el formocresol sólo debe aplicarse en el lugar de la pulpotomía tras haber conse
guido la hemostasia, no aplicándose jamás en tejidos sangrantes.
En 2004, la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) concluyó
que la exposición crónica a niveles elevados de formaldehído produce cáncer nasofaríngeo
en humanos. Cuando se evalúan los riesgos potenciales del uso clínico de formocresol es
necesario considerar la farmacocinética del formaldehído. El formaldehído es un importante
intermediario en el metabolismo celular normal. Sirve como bloqueador para la síntesis de
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108 Manual de odontología pediátrica
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 109
instrumento plástico y se deja in situ para que fragüe y se recubre con una base adecuada
antes de restaurar el diente. La pasta sólo debe aplicarse tras conseguir la hemostasia. El
sangrado persistente del lugar de la pulpotomía es un indicativo para llevar a cabo la
pulpectomía o la extracción.
La exposición al polvo del MTA puede causar irritación respiratoria, daño ocular e
irritación dérmica. El polvo seco en contacto con la piel húmeda o su exposición a la hume
dad o a un material húmedo pueden causar efectos dérmicos graves como las quemaduras
químicas que se producen durante el fraguado, como consecuencia de su naturaleza
cáustica. Las personas expuestas pueden no sentir molestias hasta horas después de la
exposición y para entonces ya pueden haberse producido lesiones de consideración.
Asimismo, el material reparador de conductos radiculares ProRoot MTA también puede
contener cantidades mínimas de sílice cristalino libre, y una exposición prolongada al sílice
cristalino libre respirable puede agravar enfermedades pulmonares y provocar alguna lesión
pulmonar retardada, como la silicosis (enfermedad pulmonar discapacitante y potencial
mente mortal) y/u otras enfermedades. Finalmente, la IARC considera el sílice como un
carcinógeno humano conocido.
Diente perm anente inm aduro
El objetivo de la pulpotomía en el diente permanente inmaduro es amputar la pulpa coro
nal inflamada y preservar la vitalidad de la pulpa remanente para promover la apexogénesis
(v. cap. 5). La apexogénesis afecta al desarrollo normal continuado de la pulpa radicular
bajo la zona de la pulpotomía, lo que da lugar a una longitud normal de la raíz, a un grosor
normal de la dentina radicular y al cierre apical. La apexogénesis optimiza la anatomía
y la fuerza de la raíz. El principal riesgo de la apexogénesis es el potencial para la
calcificación pulpar distrófica en el caso de requerirse una pulpectomía posterior. Las pro
piedades biomecánicas de la raíz son más favorables después de la apexogénesis que
después de la apexificación, pero la apexificación resulta ser la única opción una vez produ
cida la necrosis pulpar en el diente permanente inmaduro.
A diferencia de la dentición temporal en la que la pulpotomía siempre se realiza en el
área del suelo pulpar, una pequeña exposición cariosa del cuerno pulpar de un diente per
manente puede tratarse mediante una pulpotomía superficial de sólo 1-2mm, basándose
en la pulpotomía de Cvek. Ahí donde hay una gran exposición, o bien múltiples lugares de
exposición, se requiere una profunda pulpotomía para la apertura de los conductos radicu
lares. El lugar de exposición se irriga continuamente hasta que se produce la hemostasia,
tras lo cual se aplica el medicamento terapéutico, que puede ser polvo o pasta de
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110 Manual de odontología pediátrica
P u lp e cto m ía
Técnica
1. Control del dolor y aislamiento con dique de goma.
2. Eliminación completa de caries.
3. Limpieza químico-mecánica y preparación del conducto radicular, poniendo atención
en no forzar ni los instrumentos ni los desechos más allá del ápice anatómico. Irrigación
copiosa con hipoclorito sódico.
4. Obturación con una pasta reabsorbible (v. antes).
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 111
Figura 6.8 A, B El pronóstico a largo plazo y la capacidad para restaurar un diente son los
factores primordiales para evaluar si debe realizarse el tratamiento pulpar. En estos casos, suele
ser preferible extraer los primeros molares permanentes y permitir que los segundos molares se
desplacen mesialmente. C En este caso, la erupción de los segundos molares no afecta a la
decisión de retirar los primeros molares debido a la destrucción cariosa extensa y a la presencia
de los terceros molares.
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112 Manual de odontología pediátrica
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Tratam ientos pulpares en dientes tem porales y perm anentes inm aduros 113
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Tratam iento de los traum atism os
C o la b o ra d o re s
Angus Cameron, Richard Widmer, Paul Abbott, Andrew A. C. Heggie,
Sarah Raphael
In tro d u cció n
El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares, que suele resultar angustioso para los
niños y para los padres (fig. 7.1), con frecuencia resulta también difícil para el especialista, si
bien se encuentra entre las causas más habituales de visita del niño al odontopediatra. La
urgencia del paciente debe constituir una rutina para el especialista y siempre debe elaborar
se un exhaustivo examen del niño antes de comunicar a los padres las eventuales necesida
des de tratamiento, pues muchos casos podrían carecer de la gravedad que parecía en un
principio. Ante todo, se debe tranquilizar tanto a los padres como al niño, pues un trauma
tismo no sólo compromete una dentición sana, sino que puede también ocasionar un de
fecto que afecte a la autoestima y a la calidad de vida del paciente y le obligue a un
mantenimiento odontológico de por vida.
E tio lo g ía
La mayoría de las lesiones se deben a caídas y a accidentes durante el juego y las lesiones
de luxación en dientes anteriores superiores son las que predominan en niños pequeños
debido a sus frecuentes caídas durante los juegos y a sus intentos de caminar. Por lo gene
ral, las lesiones son más frecuentes en chicos y los traumatismos contusos suelen causar
mayor daño en los tejidos blandos y en las estructuras de soporte, mientras que las lesiones
incisas o los traumatismos a gran velocidad causan luxaciones y fracturas de dientes.
Factores predisponentes
• Maloclusión de clase II división 1.
• Resalte de 3-6 mm: duplica la frecuencia de los traumatismos en los incisivos en
comparación con los resaltes de 0-3 mm.
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116 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.1 La
presentación de un niño
con un traumatismo es
angustiante para los
padres y el hijo. En otros
casos, el niño ignora la
gravedad de lo ocurrido y
juega felizmente en la
consulta.
• Resalte >6mm: el riesgo se triplica. El estudio de la tabla 7.1 de Hall (1994), del
Royal Children's Hospital de Melbourne, demuestra que la mayoría de las lesiones se
deben a caídas y accidentes durante el juego. En gran medida y aunque sólo represen
tan el 1% del total de las lesiones, más del 80% de los casos de maltrato infantil ocu
rren en la infancia más temprana.
Frecuencia
• El 11-30% de los niños sufren traumatismos en la dentición temporal. Esta cifra
podría representar hasta el 20% de todas las lesiones en niños en edad preescolar.
• El 22% de los niños sufren traumatismos en la dentición permanente sobre los
14 años de edad.
• La proporción niños-niñas es de 2:1.
• El pico de incidencia es de 2-4 años de edad y vuelve a ascender a los 8-10 años de
edad.
• Los dientes anterosuperiores son los afectados con mayor frecuencia.
• Normalmente afectan a un solo diente, excepto en los casos de accidentes con
vehículos a motor y lesiones deportivas.
Las mordeduras de perros representan un número de lesiones considerable y cada año
varios niños son víctimas mortales de perros. Lo habitual es que el perro le sea familiar al
niño pero deberían ponerse medidas para no alterar al animal y vigilar a los niños cuando
estén con animales, incluso con los más tímidos.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 117
M a ltra to in fa n til
Se define maltrato infantil a aquellos actos u omisiones de cuidados que privan a un niño
de la oportunidad de desarrollar por completo su potencial único como persona tanto en el
plano físico como emocional y social. Existen cuatro tipos de maltrato infantil:
• Abuso físico.
• Abuso sexual.
• Abuso emocional.
• Abandono.
El descuido dental es la falta de voluntad por parte de un padre o tutor para que el niño
acceda al tratamiento de las afecciones orofaciales. Estas afecciones, de no ser tratadas,
podrían afectar de forma muy desfavorable al crecimiento y desarrollo normales del niño.
Se desconoce la incidencia real de maltrato y abandono infantiles, y aunque se ha pro
ducido un aumento en la concienciación y las denuncias, los especialistas siguen siendo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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118 Manual de odontología pediátrica
sospechas de maltrato infantil y de agresión sexual, y en Australia, por ejemplo, los equipos
de maltrato infantil se encuentran disponibles en todos los hospitales pediátricos o a través de
los departamentos de familia y servidos comunitarios.
H isto ria
Dado que las lesiones dentales pueden ser objeto de litigios o de reclamaciones al seguro,
debe realizarse de forma obligatoria tanto un examen como una historia rigurosos del
paciente y, siempre que sea posible, deberán fotografiarse las lesiones. Una correcta histo
ria ofrece información relevante en cuanto a:
• Estado de la dentición en la presentación.
• Pronóstico de las lesiones.
• Otras lesiones sufridas.
• Complicaciones médicas.
• Posible litigio.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 119
E x p lo ra ció n
La exploración debe llevarse a cabo siguiendo un orden lógico. Resulta importante exami
nar todo el cuerpo, pues el paciente podría presentarse en primer lugar en la consulta del
especialista dental pero haber sufrido otro tipo de lesiones (fig. 7.3 y v. cap. 1).
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120 Manual de odontología pediátrica
m
Figura 7.4 A La equimosis en la región mastoidea se asocia a una fractura en la base del
cráneo. El examen debe incluir todas las áreas de la cabeza y del cuello; muchas veces se hace
necesario cortar el pelo para detectar laceraciones y contusiones. B La contusión es un
acúmulo de sangre que caerá al punto más declive. La equimosis de la punta del mentón que
aquí se muestra se asocia con frecuencia al despegamiento gingival, la laceración y la fractura
mandibular.
Lesiones cefálicas
Los traumatismos craneales cerrados son la causa más común de mortalidad infantil acci
dental, y entre un 25 y un 50% de todos los accidentes de niños de hasta 14 años afectan
a la cabeza. El menor indicio de haber sufrido una lesión cefálica debe conllevar un examen
inmediato del niño, preferentemente en un departamento de urgencias pediátricas.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 121
Exam en
Radiografías
Por supuesto, tras el minucioso estudio se solicitarán radiografías. Las radiografías extraora-
les son de gran utilidad en niños pequeños, por ejemplo, radiografías panorámicas, ya que
en los casos de niños muy alterados o difíciles puede resultar la única forma de obtener
cierta información clínica en la fase aguda de tratamiento.
En el caso de las radiografías periapicales, deberán tomarse varias proyecciones de
cada uno de los dientes traumatizados para determinar con exactitud la presencia de frac
turas de raíz y luxaciones dentales. Como base, deben obtenerse radiografías de todos los
dientes que han sufrido un traumatismo a fin de evaluar:
• Estado del desarrollo de la raíz.
• Lesiones en la raíz y en las estructuras de soporte.
Fractura m an d ib u lar
• Radiografía panorámica.
• Lateral estricta de mandíbula y oclusal mandibular anterior.
• Lateral oblicua (infrecuente hoy en día).
Fracturas m axilares
• TC.
Las nuevas tecnologías de imagen han sustituido a las imágenes antiguas, como la lateral
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Figura 7.5 Utilización del reformateado de la tom ografía com putarizada para visualizar las
fracturas del cóndilo m andibular. A La sección coronal muestra una fractura intracapsular con
desplazam iento médico de la cabeza del cóndilo debido a la tracción ejercida por el
pterigoideo medial. B Reconstrucción tridimensional que muestra el grado de desplazam iento
de la cabeza del cóndilo tras el traum atism o en la punta del mentón.
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122 Manual de odontología pediátrica
el uso de la TC o de la tomografía de haz cónico para una evaluación acertada de las fracturas
del tercio medio en niños.
O tra s co n s id e ra c io n e s e n el tra ta m ie n to
d e lo s tra u m a tis m o s
Tras realizar la cuidadosa evaluación del paciente, el único tratamiento que procede sería
reconfortar al niño y a los padres, y conversar sobre las posibles secuelas como la necrosis
pulpar, la reabsorción de dientes intruidos o la tumefacción facial.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 123
n
Figura 7.6 Transiluminación para
detectar infracciones del esmalte.
Requisitos de ayuno
Cuando el paciente requiere un tratamiento extenso bajo anestesia general, se deben com
probar los detalles del ayuno. Un niño mayor de 6 años deberá ayunar de sólidos o líquidos
durante al menos 6 horas. Los niños menores de 6 años deberán ayunar de sólidos durante
6 horas y de líquidos durante 2 horas.
Inm unizaciones
Si un niño ha sufrido una lesión que implique la contaminación de la herida con tierra, sobre
todo en un área agrícola, se determinará su estado de inmunización frente al tétanos,
pero si el niño ha completado su calendario de inmunizaciones, no se requieren dosis de
refuerzo en circunstancias normales (v. calendarios de vacunación en el Apéndice F).
L e sio n e s m a x ilo fa c ia le s
Las fracturas de los huesos faciales no son habituales en niños y representan menos del
5% del total de las fracturas maxilofaciales. En consecuencia, pocos cirujanos presentan
una vasta experiencia en esta área, si bien el enfoque que hagan de estos casos deberá
valorar las implicaciones de dichas lesiones en el crecimiento del niño (fig. 7.7).
M andíbula fracturada
La mayoría de las fracturas de mandíbula afectan a la región parasinfisaria, debido a la
posición de los caninos no erupcionados y al cuello del cóndilo, bien de forma aislada o en
combinación.
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124 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.7 A, B Esta niña se cayó boca abajo desde una liana de Tarzán. Se presentan una
extensa equimosis y hemorragia subconjuntival. Si bien aparecen muchos de los signos de una
fractura cigomática, la inmadurez de la sutura frontocigomática permitió un cierto
desplazamiento y no se detectó una fractura evidente. C, D Muchos niños sufren traumatismos
en la punta del mentón y es importante examinar los cóndilos mandibulares. Este niño sufre
una fractura subcondílea derecha. Había sangrado desde el meato externo, ya que el cóndilo
había perforado la pared anterior del meato. En ningún caso debe succionarse el oído, puesto
que si se ha producido la rotura de la membrana timpánica podrían eliminarse los osículos.
S ig n o s clínico s
• Dolor, hinchazón.
• Trismo.
• Discrepancias oclusales.
• Escalonamiento en el borde inferior.
• Equimosis sublingual/bucal (fig. 7.8).
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 125
Tratam iento
• Reducción y fijación con barras de arco y fijación intermaxilar elástica o con alambres.
• Las férulas pueden cementarse con ionómero de vidrio o con cemento de cobre negro
o retenido con alambres circunmandibulares.
Fracturas condíleas
Puede que las fracturas del cóndilo mandibular se infradiagnostiquen en niños, pero supo
nen hasta dos tercios del total de las lesiones mandibulares y por lo general, suelen produ
cirse por un traumatismo en el borde inferior del mentón. Si se produce una fractura
subcondílea, la cabeza del cóndilo se desplaza de forma anteromedial por acción del
músculo pterigoideo lateral. Dependiendo del desplazamiento de los fragmentos y de la
postura compensatoria de la mandíbula, podría producirse una desviación del mentón
hacia el lado afectado, no producirse desarmonías oclusales y quizá un sangrado desde el
meato externo, debido a la perforación con la cabeza del cóndilo de la pared anterior del
conducto auditivo (v. fig. 7.7C, D). Un otorrinolaringólogo deberá estudiar el sangrado o la
secreción desde el oído, pero está contraindicada la succión del meato externo debido a
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Tratam iento
El tratamiento es casi siempre conservador, con un corto período de descanso seguido de
movimiento activo para prevenir la anquilosis de la unión temporomandibular. Las fracturas
que implican el colapso vertical del cóndilo y del fragmento distal se han tratado con
éxito con aparatos funcionales que permiten un mejor remodelado durante un período
igual o superior de 2-3 semanas. Las fracturas subcondíleas bilaterales podrían suponer un
desplazamiento considerable y una mordida abierta anterior. Es conveniente indicar
un corto período de fijación intermaxilar con bloques de mordida posteriores para obtener la
distracción de los fragmentos y utilizar toxina botulínica en las zonas de gran desplazamiento
de la cabeza del cóndilo (o en casos graves de fractura biteral), para paralizar el músculo
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126 Manual de odontología pediátrica
Fracturas m axilares
Las fracturas del tercio medio son infrecuentes en niños y se suelen presentar con otras
lesiones maxilofaciales y craneales graves. Las fracturas del tercio medio facial no suelen
seguir las «líneas Le Fort» típicas, porque las suturas craneofaciales no están cerradas y exis
te la tendencia a producirse fracturas en tallo verde.
S ig n o s clínico s
• Tumefacción facial y equimosis periorbitaria (fig. 7.10).
• Enfisema quirúrgico periorbitario.
• Hemorragia subconjuntival sin límite posterior.
• Diplopia con o sin atrapamiento del músculo ocular inferior.
• Deformidades del contorno orbital.
• Movilidad del tercio medio facial.
• Parestesia infraorbitaria (fig. 7.11).
• Rinorrea del líquido cerebroespinal y epistaxis.
• Discrepancias oclusales.
• Escalonamiento cigomático y/u orbitario.
Figura 7.9 A, B Asim etría m andibular causada por una dislocación del cóndilo izquierdo tras
caerle encim a a esta pequeña su equipo de juego. Puede resultar difícil obtener im ágenes de
estas lesiones y, en este caso, se realizó una T C con reconstrucción tridimensional para obtener
los detalles de la lesión. La T C muestra la dislocación, con la cabeza del cóndilo (flecha)
anterior a la eminencia articular y reposando bajo el arco cigomático. C o m o es habitual con
estas lesiones en niños, se ha producido una dislocación con fractura intracapsular, que se
remodela por sí m isma sin tratamiento. A los 6 meses se recuperó la función normal.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 127
Figura 7.11 A Limitación de la mirada hacia arriba asociada a una fractura «en estallido»
del suelo de la órbita derecha. B TC coronal que muestra una fractura del suelo de la órbita
tipo «trampilla» con atrapamiento tisular.
Tratam iento
• El tratamiento conservador es el más utilizado, salvo que exista un desplazamiento
del complejo maxilar.
• Las fracturas maxilares simples se tratan con férulas sobrepuestas o barras de arco
con fijación intermaxilar.
• Con un desplazamiento considerable del complejo mediofacial, podría requerirse la
fijación semirrígida interna o bien la fijación extraoral.
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128 Manual de odontología pediátrica
S e cu e la s de la s fra c tu ra s d e m a n d íb u la en n iñ o s
Pérdida de dientes
Aproximadamente el 10% de los niños que sufren fracturas mandibulares perderán también
dientes permanentes.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 129
lado afectado. La clave del tratamiento está en corregir las asimetrías de forma temprana
para evitar una deformidad secundaria en el maxilar.
L u x a c io n e s e n la d e n tició n te m p o ra l
Inm un ización
Si el niño no está completamente inmunizado, se requiere una dosis de refuerzo frente al
tétanos: 0,5 mi de toxoide tetánico mediante inyección intramuscular inmediata (v. calenda
rios de vacunación, Apéndice F).
A n tib ió tico s
A menos de existir lesiones de tejidos blandos o dentoalveolares significativas, por lo general
no se precisa el uso de antibióticos. Los antibióticos se prescriben de forma empírica como
profilaxis frente a infecciones, pero no sustituyen al correcto desbridamiento de las heridas.
Todos los medicamentos deberán prescribirse en función del peso del niño (v. Apéndice M).
Luxaciones
Hasta los 2 años de edad, las lesiones más frecuentes en dientes temporales son las luxacio
nes con desplazamiento de dientes dentro del hueso alveolar.
Tratam iento
• Radiografías periapicales como valor inicial de referencia.
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Luxación intrusiva
Las lesiones intrusivas (v. fig. 7.11E, F) son las lesiones más comunes en los incisivos temporales
superiores. Los incisivos recién erupcionados suelen recibir la fuerza completa de cualquier caída
de un niño que está aprendiendo a andar. Suele haber un desplazamiento palatino y superior
de la corona, lo que significa que el ápice del diente se expulsa fuera del folículo permanente.
Tratam iento
• Si la corona es visible y sólo hay daño alveolar menor, dejar que el diente reerupcione.
• Si todo el diente se ha intruido, extraerlo.
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130 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratam ie n to de los trau m a tism o s 131
A punte clínico
Cuando el ápice del diente temporal ha perforado la tabla vestibular, se precisa la
extracción del diente. La decisión acerca de extraer o de permitir la reerupción es
sobre todo clínica, y se basa en la presentación de las lesiones y en la valoración del
paciente. Las lesiones más graves, con afectación del hueso alveolar y a la encía, sue
len requerir la extracción.
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132 Manual de odontología pediátrica
T ratam iento
• La mayoría de las molestias proceden del movimiento de las piezas fracturadas del
esmalte sujetas por la encía o el ligamento periodontal y en tratamientos de emergen
cia, deben retirarse estos fragmentos sueltos de diente.
• Lo que queda de diente puede extraerse cuando resulte más conveniente y podría
requerir sedación o una anestesia general corta.
• Cuando, tras una fractura, permanece un trozo de raíz en el alveolo, puede dejarse in
situ con seguridad ya que se reabsorberá a medida que el diente permanente erupcione.
En estas situaciones, se precisa mantener a los padres adecuadamente informados.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 133
Figura 7.16 A Las fracturas amelodentinarias pequeñas pueden pulirse con un disco o
pueden permanecer sin tratar. B Las fracturas radiculares, de nuevo, no requieren tratamiento
a menos que los fragmentos coronales sean excesivamente móviles. Las porciones apicales
permanecen vitales y se reabsorben con normalidad. C Fractura del complejo coronorradicular
que afecta al incisivo central temporal superior izquierdo. Estos dientes no pueden restaurarse
y hay que extraerlos. Se puede apreciar la extensión de la fractura subgingival D. El pólipo
pulpar que se forma no suele molestar.
suele haber una fractura del complejo coronorradicular que se extiende bajo el margen gin
gival, en cuyo caso está indicada la extracción. Las fracturas radiculares aisladas no son
frecuentes y su tratamiento no es necesario en los incisivos temporales. Si durante una
revisión regular la pulpa muestra signos de necrosis, con excesiva movilidad o formación
sinusal, debe extraerse la parte coronal. Los fragmentos apicales de la raíz se eliminan en
todos los casos por reabsorción conforme erupciona el diente permanente.
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134 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.17 A Técnica para realizar una radiografía lateral estricta de la m andíbula. La
película permite una buena localización de la posición del ápice radicular temporal con
respecto a los incisivos centrales. B El ápice radicular, que ha perforado la tabla vestibular, se
ve a la perfección justo debajo de la espina nasal anterior. En esta circunstancia, resulta menos
probable lesionar el diente perm anente no erupcionado.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 135
B
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Figura 7.18 A Suele ser difícil predecir las secuelas. Por ejemplo, este caso de intrusión
grave y disrupción alveolar ha provocado escasos daños, aparte de una hipocalcificación
benigna de los incisivos permanentes (B). C Desplazamiento y dislaceración del incisivo central
permanente superior derecho tras la avulsión del diente precursor temporal, a los 18 meses de
edad. D Dislaceración grave de la corona del incisivo central superior izquierdo. E Hipoplasia de
los incisivos centrales permanentes a consecuencia de un traumatismo en la dentición
temporal. F La restauración de los dientes dislacerados es extremadamente difícil, sobre todo
cuando el defecto afecta al margen gingival.
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136 Manual de odontología pediátrica
F ra c tu ra s co ro n o rra d icu la re s d e lo s in c is iv o s
p e rm a n e n te s
Infracciones coronales
Fractura o fisura incompleta del esmalte sin pérdida de estructura dental. Las fracturas no
cruzan la unión amelodentinaria y, por lo general, requieren transiluminación o luz indirec
ta para poder visualizarse (v. fig. 7.6).
T ratam iento
• Prueba de sensibilidad pulpar.
• Radiografías periapicales.
R evisión
• Prueba de sensibilidad pulpar a los 3 y 12 meses.
• Radiografías a los 12 meses.
T ratam iento
• Radiografías periapicales iniciales y pruebas de sensibilidad pulpar. Pueden requerirse
varias angulaciones a fin de excluir otras lesiones.
• Fracturas sólo adamantinas: pulir los bordes afilados con un disco o restaurar con resina
composite, en caso necesario.
• Fracturas amelodentinarias: cubrir la dentina con cemento ionómero de vidrio y restau
rar la corona con resina composite en el momento de su visualizacíón o en una poste
rior revisión.
R evisión
• Prueba de sensibilidad pulpar a las 6-8 semanas y luego a los 12 meses.
• Radiografías en cada revisión.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 137
A punte clínico
Tiene una extrema importancia cubrir la dentina expuesta de los incisivos permanentes
cuanto antes para prevenir la irritación directa de la pulpa a través de los túbulos den-
tinarios. Los padres guardan con frecuencia el trozo fracturado del incisivo permanen
te, lo que puede ocasionalmente utilizarse para restaurar el diente si se pega de
nuevo al mismo con resina composite (fig. 7.19).
El diente muy inmaduro manifiesta una exposición pulpar cuestionable, por tanto puede
estar indicada una pulpectomía de Cvek electiva (v. más adelante) que asegurará el desa
rrollo normal del ápice y prevendrá la necesidad de cualquier procedimiento endodóncico
del ápice abierto (apexificación).
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138 Manual de odontología pediátrica
P ro nóstico
Necrosis pulpar tras una fractura proximal extensiva:
• Sin recubrimiento protector de la dentina: 54%.
• Con recubrimiento de la dentina: 8%.
T ratam iento
• Radiografías periapicales en diferentes angulaciones.
• Se intenta preservar el tejido pulpar vital no inflamado y separado biológicamente por
una barrera de tejido duro (Cvek 1978).
En la mayoría de las situaciones, si el tejido pulpar se puede cubrir con un revestimiento
de hidróxido de calcio, podría formarse un puente de dentina sobre el defecto. Indu
dablemente, es preferible preservar la vitalidad del diente a comenzar un tratamiento
del conducto radicular.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 139
3. La pulpa se irriga con suero salino hasta que se detiene la hemorragia. Todo coágulo
se enjuagará suavemente para retirarlo.
4. Se coloca el hidróxido de calcio no fraguado sobre la pulpa remanente y, posteriormen
te, se recubre de nuevo con un hidróxido de calcio fraguado. Se precisa imperativamente
que el hidróxido de calcio se coloque sobre tejido vital y nunca sobre un coágulo
sanguíneo.
5. La base de cemento de ionómero de vidrio se coloca sobre los revestimientos y el diente
se restaura con resina composite.
Esta técnica no necesita limitarse a la pulpa coronal y se puede realizar una «pulpotomía
parcial» en cualquier zona del conducto radicular, ya que preservar la vitalidad de los incisivos
traumatizados proporciona inmensos beneficios.
R evisión
• A las 6-8 semanas, y después a los 12 meses con pruebas de sensibilidad pulpar.
• Radiografías en las revisiones para comprobar la formación de la barrera de tejido
duro y el desarrollo continuado de la raíz (fig. 7.22).
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140 Manual de odontología pediátrica
A B C
Figura 7.23 A El tratamiento del conducto radicular de un ápice abierto resulta un
procedimiento difícil y debe llevarse a cabo un procedimiento de apexificación. B, C Estos
dientes tienen un mal pronóstico a largo plazo, con una tasa de más de un 75% de fracturas
radiculares en 5 años debido a la debilidad inherente a la región cervical.
P ro nóstico
• Tasas de éxito: 80-96%.
Ápice radicular incom pleto con necrosis pulpar (fig. 7.23)
Cuando la pulpa de un diente con una complicada fractura coronal está necrótica, se requiere
su extirpación así como el tratamiento del conducto radicular. Aunque en el pronóstico no
hay diferencia entre la obturación radicular de los dientes inmaduros en comparación con los
maduros, la supervivencia a largo plazo de cualquier diente con un ápice abierto es bastante
reducida. La causa es la delgada dentina cervical y una raíz acortada que convierten al diente
en susceptible de fracturarse no solamente durante los procedimientos endodóncicos, sino
también durante su funcionamiento. El tratamiento endodóncico de los dientes anteriores
inmaduros es complicado debido a la incapacidad de crear un tope apical, a las finas paredes
dentinales y a la dificultad para obturar el conducto mediante el método tradicional de
condensación lateral. El 50% de los dientes sufrirán una fractura radicular en 5 años.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 141
Tratam iento
Se basa en la creación de una barrera de tejido duro apical (apexificación) contra el cual
puede colocarse el material de obturación del conducto radicular mediante el uso de
hidróxido de calcio.
R evisión
Examinar al niño cada 3-6 meses. La formación de un puente calcificado puede durar hasta
18 meses, pero una vez formado el puente se puede obturar en conducto; así, el hidróxido
de calcio debería cambiarse cada 2-3 meses. Este nuevo revestimiento asegurará una
concentración adecuada de hidróxido de calcio y disminuirá el riesgo de infección.
La obturación se lleva a cabo con gutapercha utilizando la técnica de condensación ver
tical en caliente o la técnica de condensación lateral. Se puede tomar una impresión del
tope apical con gutapercha reblandecida, que se cementa más adelante dentro del conduc
to con un sellador endodóncico. Independientemente de la técnica utilizada, es necesario
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aplicar una presión suave para evitar la fractura radicular o la extrusión de la barrera calcifi
cada más allá del ápice (fig. 7.23A). A menudo, los sistemas de liberación de gutapercha
termoplastificada que se utilizan en estos casos son incuestionables.
Aunque la pulpa parece estar necrótica, en dientes inmaduros se desarrolla ocasional
mente un ápice radicular pequeño, lo que parece deberse a los restos que han sobrevivido
de la cubierta epitelial de la raíz de Hertwig.
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142 Manual de odontología pediátrica
F ra c tu ra s ra d icu la re s
• Una fractura que afecte al esmalte, la dentina y el cemento puede o no afectar a la pul
pa. La necrosis pulpar se produce en el 25% de los casos, y está relacionada con el gra
do de desplazamiento de los fragmentos. No es frecuente la reabsorción radicular
sustitutiva o inflamatoria progresiva.
• Para comprobar la existencia de fracturas radiculares horizontales, se deberá cambiar
la angulación vertical de las radiografías periapicales y, cuando se examinan fracturas
radiculares verticales, se deberá cambiar la angulación horizontal.
• En ocasiones, no se evidencia en un principio una fractura radicular horizontal, ya
que el lugar de la fractura se abre bajo la influencia de un exudado inflamatorio varios
días después de la lesión. Por tanto, en todo diente traumatizado se debe repetir la
radiografía a las 2 semanas (fig. 7.24).
Frecuencia
• Dentición temporal: 0,5-7%.
• Dentición permanente: 2-4%.
A B C
Figura 7.24 A Las fracturas apicales altas no suelen requerir tratamiento. En la mayoría de
los casos, el fragmento apical no está necrótico. B Cuando los fragmentos coronales están
necróticos, el tratamiento de conductos radiculares sólo debe realizarse hasta la línea de
fractura. Se requiere un tratamiento con hidróxido de calcio a largo plazo, porque el ápice del
lugar de la fractura está muy abierto. En este caso, aparece hueso interpuesto entre los dos
fragmentos. C No todos los fragmentos coronales se vuelven necróticos. Cicatrización de una
fractura radicular del tercio apical. El fragmento apical está vital y se ha producido obliteración
del conducto pulpar en los dos tercios coronales. En este caso, puede que haya hueso
interpuesto entre los dos fragmentos.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 143
Tratam iento
• Radiografías: por lo general se requieren radiografías periapicales con diferentes angu-
laciones verticales y/o horizontales para determinar adecuadamente la extensión de la
fractura.
• Recolocación del fragmento coronal.
• Ferulización rígida con resina composite y aparatos de alambre o aparatología ortodóncica
durante, al menos, 4 meses si el fragmento coronal es móvil.
• Las fracturas de ápices radiculares altas a menudo no precisan tratamiento.
Revisión
• Revisión a las 4 y las 8 semanas con pruebas de sensibilidad pulpar.
• Retirar la férula a los 4 meses.
• Revisión a los 6 meses, 12 meses y 5 años.
• Radiografías en las citas de revisión.
F ra c tu ra s c o ro n o rra d icu la re s
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para poder llevar a cabo una evaluación completa de la extensión de la fractura deben
extraerse siempre los fragmentos coronales (fig. 7.25).
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144 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.25 A Siempre debe retirarse el fragmento coronal de una fractura coronorradicular
para evaluar la extensión de la fractura, que, en este caso, se encuentra justo encima de la
cresta alveolar en el paladar, unos 4 mm por debajo del margen gingival. El tratamiento
supondrá una cirugía periodontal con elevación de un colgajo y la colocación de una corona
con un hombro extendido. Una opción alternativa es la extrusión ortodóncica. B Las fracturas
verticales no tienen un tratamiento propiamente dicho. Los fragmentos pueden sujetarse con
una banda ortodóncica o con resina composite, pero tienen un muy mal pronóstico. La
retención a corto plazo puede resultar eficaz para preservar el hueso mientras se planifica una
posible ortodoncia o la colocación de implantes una vez finalizado el crecimiento. C Fractura
coronorradicular de un diente inmaduro con un mal pronóstico. D Se fabricó un aparato
removible cuyo póntico recubría la raíz conservada. La retención de la raíz mantendrá el hueso
alveolar hasta el momento de considerar la restauración a largo plazo.
O pciones de tratam ie n to
• Gingivectomía para exponer el margen de la fractura. Si la fractura es mínima y justo
bajo el margen gingival, la restauración de la superficie radicular puede efectuarse con
cemento de ionómero de vidrio y una corona de resina composite.
• Corona colada con hombro extendido, con o sin colgajo periodontal.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 145
L u x a c io n e s e n la d e n tició n p e rm a n e n te
Concusión y subluxación
El tratamiento de estos dientes es sintomático. Los dientes que han sufrido una concusión
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tendrán una marcada respuesta a la percusión, pero el diente quedará firme en el alveolo.
Un diente subluxado exhibirá una movilidad incrementada, pero no se habrá desplazado ni
presentará anomalías radiográficas. En resumen, son sensibles a la percusión y su movilidad
suele estar incrementada.
Tratam iento
• Aliviar la oclusión; no suele requerirse ferulización.
• Dieta blanda durante 2 semanas.
R evisión
• Prueba de sensibilidad pulpar a los 1, 3 y 12 meses.
• Radiografías en cada revisión.
• Resulta importante realizar un seguimiento clínico de estos dientes durante, como
mínimo, 12 meses mediante una evaluación radiográfica y comprobar el estado pulpar,
el color y la movilidad, así como los cambios en el tamaño de la cámara pulpar y en el
desarrollo de la raíz.
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146 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.26 Enterramiento radicular de un diente fracturado bajo la cresta alveolar. En estos
casos, el enterramiento radicular puede ser una alternativa a la extracción. A Esta raíz se ha
traumatizado con la fractura que se extiende desde el margen gingival vestibular hasta la zona
bajo la cresta alveolar en el palatino. B La raíz se secciona 1-2 mm por debajo del hueso
crestal, y C se cubre con un colgajo mucoperióstico reposicionado en sentido coronal.
D Cicatrización a las 2 semanas. E, F Se ha estimulado el crecimiento óseo sobre la raíz, lo que
preserva la altura alveolar para el trabajo prostodóncico posterior. Se ha contorneado la corona
original y se ha unido a los dientes adyacentes con resina composite.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 147
Figura 7.27 A Luxación lateral (palatina) con un componente dentoalveolar que afecta a los
incisivos central y lateral superiores derechos. B El bloque de dientes y hueso se recoloca
manualmente con presión digital. C, D Se coloca resina composite rígida y una férula de
alambre. Al colocar la férula, deben unirse y estabilizarse dientes no afectados antes de
ferulizar el segmento desplazado.
Pro nóstico
• Necrosis pulpar en el 3-6% de los casos.
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Tratam iento
1. Reposicionamiento con anestesia local. Se debe realizar en las primeras horas (fig. 7.27A, B)
ya que suele resultar extremadamente difícil movilizar el diente cuando el paciente se presenta
24 horas después.
2. Suturar laceraciones gingivales.
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148 Manual de odontología pediátrica
R evisión
• Revisión cada 2 semanas mientras la férula esté en su sitio; posteriormente, a los
1, 3, 6 y 12 meses hasta 5 años.
• Prueba de sensibilidad pulpar.
• Radiografías en cada visita.
P ro nóstico
• Depende del grado de desplazamiento y de desarrollo del ápice. La cicatrización es
excelente en dientes inmaduros.
• Se presenta necrosis pulpar en el 15-85% de los casos, y es más prevalente en dientes
con ápices cerrados.
• La obliteración del conducto pulpar se produce con frecuencia en dientes con ápices
inmaduros.
• La reabsorción es infrecuente.
• La destrucción apical transitoria (2-12%) es una expansión del espacio apical del liga
mento periodontal. No está indicado comenzar con un tratamiento de conductos radi
culares a menos que haya otros indicadores de infección del conducto pulpar.
Intrusión
La intrusión (provocada por la compresión de la raíz dentro del hueso alveolar) es una de
las peores lesiones que se pueden dar, ya que se produce un daño de consideración en las
estructuras de soporte y en el haz neurovascular. Existe un gran debate acerca de si los
dientes luxados intrusivamente deben ser recolocados o permitir que reerupcionen por sí
solos. En consecuencia, su tratamiento dependerá del estado de desarrollo apical y, como
regla general, se optará por la desimpactación parcial y la ferulización flexible de los dientes
muy intruidos con formación incompleta de la raíz.
T ratam iento
Las opiniones actuales determinan que resulta fundamental la recolocación temprana de
los dientes permanentes intruidos. Los objetivos de la desimpactación son evitar la anquilo
sis, minimizar la necrosis por presión del ligamento periodontal y permitir el acceso a la
superficie palatina del diente para extirpar la pulpa en un plazo de 21 días.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 149
End odoncia
• En casi todos los casos, la extirpación de la pulpa resulta fundamental. Debe aplicarse
pasta de mezcla de acetato de triamcinolona y demeclociclina como revestimiento ini
cial durante hasta 3 meses, seguido de hidróxido de calcio durante 3 meses antes de la
obturación.
• Si el ápice es inmaduro, se requerirá un período adicional de tratamiento con hidróxido
de calcio para la apexificación antes de la obturación de los conductos radiculares.
• Las únicas excepciones son los dientes extremadamente inmaduros parcialmente intrui-
dos, a los que se deja que reerupcionen (con una monitorización frecuente).
R evisión
• Un seguimiento regular de estos dientes resulta fundamental. La reabsorción inflama
toria progresiva se produce muy rápidamente, y un diente inmaduro puede perderse
en unas semanas.
• Revisar cada 2 semanas durante la fase de movilización; después, a las 6-8 semanas,
a los 6 meses, a los 12 meses y una vez al año durante 5 años.
Figura 7.28 A Intrusión de los incisivos permanentes y caninos superiores derechos. Este
niño se vio implicado en un accidente con vehículos a motor y, por desgracia, no había
disponibilidad de tratamiento dental alguno. Cuando el niño acudió a la consulta, 2 meses más
tarde, los dientes intruidos se habían anquilosado y no se podían mover por la vía ortodóncica.
Con posterioridad, sufrieron una reabsorción por sustitución y se precisó la fabricación de una
prótesis. Resulta fundamental la temprana movilización para prevenir la anquilosis y posibilitar
un acceso a la superficie palatina que permita llevar a cabo la extirpación pulpar. B Ejemplo de
aparatología ortodóncica utilizada para extruir un diente parcialmente intruido. Si la corona está
intruida en su totalidad, debe elevarse un colgajo y movilizar quirúrgicamente el diente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
150 Manual de odontología pediátrica
P ro nóstico
• En la mayoría de los casos, los dientes inmaduros sufren necrosis pulpar (96%) y la pre-
Valencia de reabsorción radicular y anquilosis es elevada.
• Los dientes inmaduros que reerupcionan muestran una necrosis pulpar en el 60% de
los casos y anquilosis hasta en el 50% de los casos.
• Tienen mejor pronóstico los dientes tratados de forma temprana.
Fracturas dentoalveolares
Al luxarse los dientes, puede fracturarse o deformarse la tabla alveolar. Utilícese la presión
firme de un dedo sobre las tablas bucal y lingual para el reposicionamiento. Debe recordar
se que las fracturas alveolares pueden producirse sin implicación dental de consideración.
Estas fracturas deben ferulizarse durante 4 semanas en niños y de 6-8 semanas en adultos.
Por lo general, los dientes luxados o avulsionados ocasionan fractura y/o desplazamiento
del hueso alveolar, y por ello se debe ejercer una firme presión para realinear los fragmen
tos óseos. La ferulización puede ser rígida o semirrígida y depende del grado de lesión y del
número de dientes implicados.
Vitalidad pulpar
Las pruebas actuales de sensibilidad pulpar sólo evalúan la capacidad de los nervios pulpares
de responder al estímulo, sin ofrecer información sobre la presencia o ausencia de aporte
sanguíneo o sobre el estado histológico de la pulpa. Cuando se determina el estado de la pul
pa en dientes permanentes luxados, se precisa prestar atención a los resultados falsos de la
prueba; la lesión de los nervios sensitivos de la pulpa puede producir resultados negativos,
incluso cuando se mantiene la vascularización del diente. Puede durar incluso 1 año (o nunca)
obtener una respuesta positiva de la pulpa en cuestión, por lo que hay que evaluar cautelosa
mente los signos y síntomas del paciente antes de comenzar la endodoncia. Se requieren
radiografías regulares para evaluar el desarrollo y crecimiento de la raíz, así como para valorar
la reabsorción radicular externa o interna y determinar los cambios en la forma de la cámara
pulpar. Desde el punto de vista clínico, los cambios en el color, el exceso de movilidad, la sensi
bilidad a la percusión y la formación de fístulas resultan signos diagnósticos considerables.
R adiografías
Debe recordarse que cuando los dientes se han luxado, pueden haber producido una frac
tura coronal o radicular. Por lo general, las fracturas coronales son evidentes, pero las radi
culares pueden estar escondidas o no ser aparentes, por lo que las radiografías resultan
fundamentales en estos casos.
A v u ls ió n de lo s d ie n te s p e rm a n e n te s
Si se produce la avulsión de un incisivo permanente, la probabilidad de éxito de la re
tención aumenta al disminuir el tiempo extraoral. Incluso cuando el diente ha estado fue
ra de la boca durante un largo período, la mejor elección es reimplantarlo, pese a que
seguramente no tenga éxito. Se aprecia su conveniencia en la dentición mixta, ya que la
reimplantación incluso de dientes dudosos permitirá el establecimiento normal de la arcada
y la oclusión. Además, la planificación del tratamiento ortodóncico resulta sencilla si el dien
te permanece en el alveolo, si bien suele suceder que estos dientes se pierden por
reabsorción por sustitución, lo que tiene como ventaja poder preservar la altura ósea alveo
lar, simplificando la recolocación prostodóncica.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 151
salino, leche o medio de cultivo tisular (solución salina equilibrada de Hanks). Cuando se
sujeten los dientes, siempre hacerlo por la corona con una gasa cuadrada húmeda (los
dientes pueden ser muy escurridizos; v. fig. 7.29A).
2. Administrar anestesia local y desbridar suavemente el alveolo del diente con suero sali
no, procurando no curetear el hueso ni el ligamento remanente (fig. 7.29B).
3. Reimplantar el diente suavemente con presión digital. Por lo general, el diente efectúa
un «clic» cuando se vuelve a colocar en su posición correcta si no ha habido demasiado
daño óseo (fig. 7.29C).
El d iente está seco o el tie m p o extrao ral es su p e rio r a 60 m in u to s
1. Retirar todo ligamento periodontal necrótico con una gasa húmeda.
2. Extirpar la pulpa antes de reimplantarlo.
3. Administrar anestesia local y desbridar suavemente el alveolo del diente con suero sali
no, procurando no curetear el hueso ni el ligamento remanente.
4. Reimplantar el diente suavemente con presión digital.
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152 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.29 Tratamiento de una avulsión. A Sujetar siempre el diente por la corona y
desbridar suavemente la superficie de la raíz con suero salino. B Irrigar y limpiar el alveolo de
desechos. C Reimplantar con presión firme. Por lo general, el diente efectuará un clic cuando
se coloque de nuevo en su posición. D Ferulizar con una férula flexible, como composite de
hilo de pescar de nailon, permitiendo un cierto movimiento fisiológico. E La aparatología
ortodóncica suele resultar muy eficaz para ferulizar dientes traumatizados. El alambre debe ser
pasivo y permitir el movimiento fisiológico. La colocación de un alambre a través de los
brackets de ortodoncia permite retirar la férula y valorar la movilidad del diente.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 153
End odoncia
Ápice radicular inmaduro
Si se ha avulsionado y reimplantado el diente en un corto período de tiempo, el ápice es
extrem adam ente inmaduro (>2mm) y el niño tiene menos de 8 años, se recomienda el
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154 Manual de odontología pediátrica
tratamiento endodóncico sólo si los signos y síntomas clínicos indican que el espacio pulpar
se ha infectado.
Si el conducto se infecta, se aplica pasta de acetato de triamcinolona y demeclociclina
durante 3 meses, y el tratamiento con hidróxido de calcio comenzará a inducir la
apexificación. El hidróxido de caldo no debe estar fraguado y se debe colocar de manera
que rellene el espacio pulpar radicular para finalmente sellarse con Cavit o cemento de
ionómero de vidrio. Este relleno se cambia cada 3 meses, hasta que se forme una barrera
apical y sea posible la obturación. La tasa de supervivencia de dientes inmaduros es tan
sólo del 30%, incluso si se han reimplantado de forma temprana.
T ratam iento
En caso de detectarse una reabsorción inflamatoria, se debe reinstrumentar minuciosamen
te el conducto y revestirse con pasta de acetato de triamcinolona y demeclociclina durante
3 meses, pero cambiando el revestimiento cada 6 semanas. El hidróxido de calcio se puede
aplicar entonces durante 3 meses más, tras los cuales, si la reabsorción no ha progresado,
el conducto podría obturarse.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 155
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156 Manual de odontología pediátrica
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 157
Indicaciones
• Diente anterior traumatizado con mal pronóstico a largo plazo.
• Casos con malodusión de clase I o clase II con un apiñamiento moderado o grave que
implique la extracción de premolares. El autotrasplante debe considerarse como una parte
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del plan de tratamiento global del paciente y deben considerarse otras alternativas como
cierre del espado ortodóncico, la prostodoncia fija y removible y la colocación de implantes
osteointegrados.
Tasas de éxito
• 94% de tasa de éxito para ápice abierto.
• 84% de tasa de éxito para ápice cerrado.
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158 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.31 Autotrasplante. A El incisivo central superior derecho de este chico se avulsionó
y se reabsorbió. Aparecía un incisivo lateral suplementario en posición palatina con respecto al
incisivo central superior izquierdo. Este diente se autotrasplantó dentro del alveolo del incisivo
central traumatizado. B Cicatrización al cabo de 2 meses. C Finalización del tratamiento de
conductos radiculares a los 6 meses postoperatorios. La imagen muestra un buen estado del
hueso y la cicatrización periodontal.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 159
• Realizar una incisión hacia el ligamento periodontal a través del margen gingival;
con el injerto puede incluirse un collarete de encía insertada.
• Extraer suavemente el diente, evitando dañar la superficie radicular.
• Colocar el diente donante en el sitio receptor, lo que en líneas generales supone
rotar un premolar unos 45°.
• Ferulizar con una férula flexible.
• Seguimiento según protocolos para dientes avulsionados.
La necesidad de tratamiento endodóncico dependerá del grado de desarrollo de la raíz
(v. tabla 7.3).
Causas de fracaso
• Anquilosis inflamatoria o de sustitución:
• Ápice cerrado: 20% de reabsorción radicular.
• Ápice abierto: 3% de reabsorción radicular.
• Necrosis pulpar.
• Infraodusión.
• Formación radicular incompleta.
• No hay curación primaria.
La tabla 7.3 muestra los detalles de la cicatrización y el pronóstico.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B la n q u e a m ie n to de in c is iv o s n o v ita le s
Una de las consecuencias de la pérdida o traumatismo de un diente es la decoloración. El
blanqueamiento es, por tanto, un procedimiento habitual tras el tratamiento endodóncico.
La integridad del sellado del conducto radicular resulta fundamental y, por encima de todo,
el blanqueamiento no debe realizarse por debajo la unión amelocementaria debido al ries
go de iniciar una reabsorción cervical.
Método
1. El blanqueamiento debe realizarse con dique de goma.
2. Asegurar una adecuada obturación del conducto radicular y retirar la gutapercha 3mm
por debajo de la unión amelocementaria.
3. Colocar una base de fosfato de zinc o Cavit justo encima de la unión amelocementaria.
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160 Manual de odontología pediátrica
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 161
durante 1 semana. Transcurrido ese tiempo, se evaluará el éxito del procedimiento. En caso
necesario, este procedimiento podrá repetirse varias veces.
7. Finalmente, la cámara pulpar se obtura con una base de ionómero de vidrio y la cavidad
de acceso se restaura con resina composite.
L e sio n e s d e te jid o s b la n d o s
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162 Manual de odontología pediátrica
Figura 7.33 A Cuando los dientes superiores se intruyen, el labio suele estar mordido y
debe identificarse una laceración con entrada-salida. B Estas laceraciones deben cerrarse en
tres capas: músculo, mucosa y piel. Si existen dientes fracturados siempre se deben examinar
las laceraciones de los labios por la posibilidad de que se encuentren en estas zonas. C, D Al
cerrar las laceraciones que cruzan el margen del labio, se debe recolocar primero el borde del
bermellón; el resto del defecto puede cerrarse con suturas de nailon 6-0 interrumpidas.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 163
Figura 7.34 A Las laceraciones pueden ser causadas por automutilación. Este niño tiene una
neuropatía sensorial periférica (indiferencia congénita al dolor). Fallaron los intentos de hacer
férulas para interrumpir su conducta y, tras muchos esfuerzos, se pudo realizar una limpieza
completa. B Laceración grave del paladar causada por este niño al caer con una pajita en la
boca. En muchos casos, las pequeñas laceraciones se granularán y curarán sin intervención sin
embargo; las mayores precisarán sutura.
Resulta muy importante la sutura interdental del tejido gingival desplazado, sobre todo
cuando afecta a tejido palatino. La íntima readaptación de los tejidos a la superficie dental
ayudará a conservar el hueso alveolar y al mismo tiempo permitirá mantener el diente en
su sitio.
P re v e n ció n
ERRNVPHGLFRVRUJ
164 Manual de odontología pediátrica
• Protectores bucales.
• Vigilancia de animales de compañía, sobre todo perros.
Mientras que el uso de los cinturones de seguridad y el control de los niños vienen reco
gidos por la legislación (de forma más reciente, en Australia es obligatorio que los ciclistas
lleven casco), el hecho de que los padres no cumplan con la regulación entraña que se pro
duzcan traumatismos craneofaciales infantiles innecesarios muy a menudo. La experiencia
de los autores indica que se producen pocos traumatismos practicando deporte, ya que la
mayoría de los niños llevan protectores bucales. Sin embargo, se ha observado una canti
dad desproporcionada de traumatismos durante actividades de ocio como el uso del
monopatín, la natación y otros deportes de «no contacto».
Resulta fundamental educar a los padres, cuidadores y profesores acerca de los cuidados
básicos en caso de un traumatismo dental. En todos los colegios debería disponerse de
los protocolos adecuados para tratar dientes avulsionados.
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Tratam ie n to de los trau m a tism o s 165
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Algunas indicaciones para la selección de materiales de sutura en odontopediatría
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Tabla 7.4
166 Manual de odontología pediátrica
V alo ració n
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ERRNVPHGLFRVRUJ
8 Patología y m edicina oral
pediátrica
^ ^ C o la b o ra d o re s
Michael J. Aldred, Angus Cameron
In tro d u cció n
Si bien algunos trastornos se confinan en la boca, ciertas lesiones orales pueden ser signos
de un cuadro médico sistémico. Una gran parte de la patología oral en los niños es benig
na, pero resulta fundamental la identificación o eliminación de las enfermedades más gra
ves. La presentación de la enfermedad en los niños suele ser diferente de la de los adultos,
y estas sutilezas suelen prevalecer a la hora de efectuar un diagnóstico. Además, la forma
y extensión de multitud de lesiones cambian conforme al crecimiento del paciente. Con
ayuda diagnóstica, las distintas situaciones se agrupan según su presentación.
In fe cc io n e s o ro fa c ia le s
Diagnóstico diferencial
• Infecciones bacterianas:
• Odontogénicas.
• Escarlatina.
• Tuberculosis.
• Infección micobacteriana atípica.
• Actinomicosis.
• Sífilis.
• Impétigo.
• Osteomielitis.
• Infecciones víricas:
• Gingivoestomatitis herpética primaria.
• Herpes labial.
• Herpangina.
• Enfermedad pie-mano-boca.
• Mononucleosis infecciosa.
• Varicela.
• Infecciones fúngicas:
• Candidiasis.
Infecciones odontogénicas
Todos los especialistas dentales deben familiarizarse con los signos y síntomas básicos de
las infecciones orales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
170 Manual de odontología pediátrica
P resentación
• Los niños suelen presentarse con celulitis facial y una gran colección de pus más que
con un absceso. Con frecuencia, el niño presenta fiebre y suele existir dolor, que puede
no presentarse si la infección perfora la tabla cortical. La base fundamental del trata
miento consiste en la remoción de la causa de la infección. En la mayoría de las ocasio
nes, se prescriben antibióticos sin programar la extracción del diente ni la extirpación
de la pulpa.
• Las infecciones de la fosa canina del maxilar suelen producirse por grampositivos o bac
terias anaerobias facultativas (fig. 8.1 A), pero pueden diagnosticarse de forma
errónea como una celulitis periorbitaria, que se suele producir por Haemophilus
influenzae o Staphylococcus aureus de diseminación hemática. La diseminación poste
rior puede llevar a una trombosis del seno cavernoso y a un absceso cerebral.
• Las infecciones mandibulares que se diseminan pueden comprometer la vía aérea y
existe la posibilidad de afectación mediastínica.
• Al acudir a consulta, los pacientes jóvenes pueden presentar deshidratación y se les
debe preguntar acerca de la ingesta de líquidos y conocer con certeza si el niño ha ori
nado o no en las 12 horas previas (v. Apéndice B, Equilibrio hidroelectrolítico).
T ratam iento
El tratamiento de la infección sigue dos principios básicos:
• Eliminar la causa.
• Drenaje y desbridamiento locales.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 171
Figura 8.1 Hinchazón facial grave asociada a infecciones odontogénicas. A El ojo izquierdo
estaba prácticamente cerrado debido a la diseminación de la infección. B A este niño se le
tuvo que practicar un drenaje extraoral de la hinchazón facial, producida por la afectación del
suelo de la boca y de los espacios submandibular y sublingual. Se requirió la hospitalización del
niño y se le administró penicilina a altas dosis suplementada con metronidazol. C Drenaje
extraoral colocado en su lugar. D Seno drenante derivado de un absceso tratado
indebidamente de un primer molar mandibular derecho permanente. Si bien este niño recibió
un tratamiento con antibióticos en repetidas ocasiones, no se intentó eliminar la causa de la
infección, es decir, una caries dental.
ERRNVPHGLFRVRUJ
172 Manual de odontología pediátrica
Infeccione s grave s
• Ingreso hospitalario.
• Extracción de los dientes afectados; resulta imposible drenar una infección importante
tan sólo con el tratamiento de los conductos de un diente temporal.
• Drenaje de pus. Si se ha retrasado el diagnóstico del tratamiento adecuado de
una infección en la mandíbula y la inflamación ha cruzado la línea media, o bien
existe una inflamación en el suelo de la boca, se debe considerar la realización de
un drenaje extraoral de entrada-salida (fig. 8.1B, C). Si se eleva un colgajo, se debe
eliminar todo el tejido de granulación e irrigar la zona minuciosamente. Los colgajos
han de aposicionarse y suturarse sin ejercer mucha tensión con las suturas. Por
último, los niños toleran mejor los drenajes flexibles blandos que los tubos
corrugados.
• Tomar una muestra para cultivo y pruebas de sensibilidad con un hisopo. Se requiere
tomar muestras para cultivo incluso cuando haya que empezar un tratamiento an
tibiótico de inmediato, ya que si la infección no respondiera al tratamiento antibiótico
inicial, los resultados de estas pruebas podrían sen/ir para determinar el tratamiento
alternativo.
• Antibióticos intravenosos. La benzilpenicilina es el fármaco de elección (por encima de
200 mg/kg/día).
• Se pueden utilizar las cefalosporinas de primera generación como alternativa. Sin
embargo, si el niño es alérgico a la penicilina, se produce una alergenicidad cruzada y
se deberían evitar las cefalosporinas y utilizar clindamicina.
• En las infecciones graves, sobre todo en las infecciones profundas y en las que afectan
al hueso, se puede complementar con metronidazol. La flora de la mayoría de las infec
ciones odontogénicas es de tipo mixto, y se cree que los organismos anaerobios juegan
un papel significativo en su patogénesis.
• Se debe administrar la dosis adecuada de antibiótico, ya que las infecciones de cabeza
y cuello merecen un enorme rigor.
• Mantener la hidratación, administrando 10-12% de fluidos por cada grado por encima
de 37,5 °C hasta que el niño pueda beber por voluntad propia.
• Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0,2%.
• Control adecuado del dolor con una suspensión oral de paracetamol, 15 mg/kg, 4 ve
ces al día, o con supositorios (vía rectal).
• Si se cierra el ojo debido a un edema colateral, resulta apropiado aplicar cloramfenicol
en gotas al 0,5% o en pomada al 1% para evitar la aparición de una conjuntivitis.
O ste o m ie litis
No ocurre con frecuencia, pero una infección odontogénica puede llevar a osteomielitis,
que suele afectar a la mandíbula. En las radiografías, se aprecia que el hueso tiene un
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 173
mar úlceras dolorosas. Las vesículas pueden formarse en cualquier parte de la mucosa oral,
incluyendo la piel que rodea los labios. Las úlceras solitarias suelen ser pequeñas (3 mm) y
dolorosas y presentan un margen eritematoso; la coalescencia de lesiones individuales da
lugar a úlceras de mayor tamaño con márgenes irregulares. La enfermedad es autolimitante
y las úlceras curan espontáneamente sin dejar cicatrices en 10-14 días.
D ia gn ó stico
• Historia y características clínicas.
• Puede emplearse la citología exfoliativa, que muestra la presencia de células gigantes
multinucleadas y cuerpos de inclusión virales, para un diagnóstico rápido si el laborato
rio se encuentra próximo.
• El antígeno viral se detecta mediante la amplificación de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), que en ocasiones puede ser útil para la confirmación temprana del
diagnóstico.
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174 Manual de odontología pediátrica
T ratam iento
• Tratamiento sintomático.
• Favorecer la ingesta de líquido por vía oral.
• Si no se pueden tomar líquidos por vía oral, se debe ingresar al paciente y administrarle
líquidos por vía intravenosa.
• Analgésicos: paracetamol, 15 mg/kg, 4 veces al día.
• Colutorios para los niños más mayores: gluconato de clorhexidina al 0,2%, 10 mi
4 veces al día. En los niños de más de 10 años, pueden resultar beneficiosos los enjua
gues de tetraciclina o minociclina, pero deben evitarse en niños pequeños para prevenir
una posible decoloración de los dientes.
• En los niños pequeños con una ulceración grave, debe aplicarse clorhexidina en la
zona afectada con un hisopo de algodón. La mayoría del dolor de la ulceración oral
proviene probablemente de una infección bacteriana secundaria. Se ha comprobado
que los enjuagues con clorhexidina al 0,2% e hidrodoruro de benzidamina pueden ser
más beneficiosos que los que sólo contienen clorhexidina.
• Anestésicos tópicos: lidocaína viscosa al 2% o spray de lidocaína. Nota: suele recomen
darse el uso de anestésicos tópicos, si bien el efecto de una boca dormida en un niño
pequeño suele ser más angustioso que el dolor producido por la enfermedad, y puede
conllevar una ulceración producida por la disminución de las sensaciones y por el trau
matismo posterior. Además, suele ser difícil empezar a deglutir con un paladar blando
anestesiado.
• Quimioterapia antivírica: suspensión oral o intravenosa de aciclovir para pacientes in-
munosuprimidos. Este tratamiento sólo es eficaz en la fase vesicular de la infección,
es decir, en las primeras 72 horas. Nota: el uso de medicaciones antivíricas es contro
vertido y suele reservarse para niños que están inmunocomprometidos. Pese a ello,
algunas pruebas indican que la administración de aciclovir en las primeras 72 horas de
la infección puede ser beneficiosa.
• Se precisa asimismo un control adecuado del dolor mediante la administración regular
de paracetamol.
• Los antibióticos no son de utilidad en estos casos.
• Los niños pequeños afectados de forma grave suelen estar deshidratados y se muestran
incapaces de comer o beber. Se precisa su ingreso para mantener el nivel líquido
intravenoso.
Apunte clínico
Un niño visiblemente enfermo y que presenta encías inflamadas y eritematosas debe
hacer sospechar de una gingivoestomatitis herpética primaria.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 175
Figura 8.3 Infecciones causadas por el virus Coxsackie grupo A. A Herpangina con
ulceración e inflamación palatina y faríngea características. B Lesiones cutáneas de la
enfermedad pie-mano-boca.
D ia gn ó stico
• Aspecto clínico e historia.
• Epidemia conocida.
• Cultivo viral a partir de hisopo.
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Tratam iento
• Tratamiento sintomático, como para otras infecciones víricas.
D ia gn ó stico
• Historia y características clínicas.
• Prueba de aglutinación de Paul-Bunnell y monolitos atípicos en película hemática.
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176 Manual de odontología pediátrica
D ia gn ó stico
• Aspecto clínico e historia.
Candidiasis
C a n d id ia sis seud om em branosa a gu d a
La manifestación más habitual de esta infección en los niños son las aftas. Aparecen placas
blancas que al retirarse muestran una base eritematosa y, en ocasiones, hemorrágica. En
los niños mayores, las aftas se presentan cuando el paciente se encuentra inmunocompro-
metido, como con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o la diabetes, o bien
con la prescripción de antibióticos o esteroides, así como durante la quimioterapia y radio
terapia para enfermedades malignas.
Apunte clínico
Las lesiones blancas que pueden eliminarse frotando son típicas de las aftas.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 177
D ia gn ó stico
El 50% de los niños tienen Candida albicans como comensal habitual y carece de utilidad
realizar un cultivo. Los barrillos o raspados para la citología exfoliativa revelan hifas cuando
se presenta la enfermedad, pero el cuadro clínico puede ser diagnóstico.
Tratam iento
• Tratamiento antifúngico durante 2-4 semanas. La mayoría de los tratamientos an-
tifúngicos fracasan debido al poco cumplimiento por parte del paciente y a la mala
instrucción por parte del especialista.
• Comprimidos de anfotericina B o gotas de nistatina.
• Fluconazol oral (100mg al día durante 14 días) en casos de candidiasis mu-
cocutánea en la que el organismo no responde al tratamiento tópico descrito con
anterioridad.
E n fe rm e d a d e s u lc e ra tiv a s y v e s ic u lo a m p o llo s a s
Diagnóstico diferencial
• Traumáticas:
• Ulceración tras anestesia de bloqueo mandibular.
• Ulceración de Riga-Fedé.
• Infecciosas (v. antes):
• Gingivoestomatitis herpética primaria.
• Herpangina.
• Enfermedad pie-mano-boca.
• Mononucleosis infecciosa.
• Varicela.
• Otras:
• Ulceración aftosa recurrente.
• Eritema multiforme.
• Síndrome de Stevens-Johnson.
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• Síndrome de Behget.
• Epidermólisis bullosa.
• Lupus eritematoso.
• Ulceración neutropénica.
• Granulomatosis orofacial/enfermedad de Crohn.
• Pénfigo.
• Lesiones inducidas por fármacos (quimioterapia).
• Liquen plano.
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178 Manual de odontología pediátrica
Figura 8.5 A Ulceración oral traumática producida por morderse el labio tras una inyección
de bloqueo anestésico mandibular. B Úlcera de Riga-Fedé en la superficie ventral de la lengua
producida por la frotación contra el incisivo mandibular solitario.
Ulceración de Riga-Fedé
Es una ulceración de la superficie ventral de la lengua causada por un traumatismo producido
por los movimientos protrusivos y retrusivos continuos sobre los incisivos inferiores (fig. 8.5B).
Se consideraba un hallazgo común en los casos de tos ferina; en la actualidad, se suele ver tan
sólo en niños con parálisis cerebral.
T ratam iento
Pulir los bordes incisales agudos o colocar recubrimientos de resina composite sobre los
dientes. En raras ocasiones se considerará la extracción de los dientes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 179
D ia gn ó stico
• Aspecto clínico e historia.
• Pruebas hemáticas para el recuento hemático total, estudios de hierro (que incluyen
la ferritina sérica), los niveles de vitamina B12 sérica y sobre todo el folato de los eritroci
tos (si se sospecha de anemia o anemia latente).
Tratam iento
• Tratamiento sintomático con enjuagues:
• Gluconato de clorhexidina al 0,2%, 10 mi tres veces al día.
• Enjuagues de minociclina, 50 mg en 10 mi de agua tres veces al día durante
4 días para niños de 8 años de edad.
• Hidrocloruro de benzidamina al 1,2% y enjuagues de clorhexidina.
• Esteroides tópicos:
• Triamcinolona en Orabase (aunque puede ser difícil de aplicar en niños).
• Dipropionato de beclometasona o inhaladores de asma de propionato de fluticaso-
na rociados sobre las úlceras.
• Pomadas de betametasona.
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180 Manual de odontología pediátrica
• Corticoides sistémicos sólo en los casos más graves de ulceración aftosa mayor.
• La ulceración herpetiforme parece responder mejor a los enjuagues de minociclina.
Sólo debe considerarse la realización de una biopsia si existe alguna duda con respecto
al diagnóstico clínico. Deben realizarse exámenes hematológicos para excluir una anemia o
deficiencias hematínicas. Siempre que sea apropiado, el reemplazo puede mejorar la
ulceración o resolver el caso. Como en todos los casos de ulceraciones orales, se aconseja
el tratamiento sintomático con analgésicos y con enjuagues antisépticos. En los casos de
ulceración oral recurrente grave se pueden utilizar corticoides sistémicos, pero se debe
evitar su uso en niños. No deben emplearse enjuagues con minociclina en niños menores
de 8 años para evitar la decoloración de los dientes. Las aftas mayores suelen presentarse
en niños mayores.
Apunte clínico
Las aftas menores se presentan en grupos recurrentes de 2 a 5 úlceras y se extienden
por el paladar y el dorso de la lengua.
Síndrom e de Beh^et
Este cuadro se caracteriza por una ulceración aftosa recurrente junto con lesiones genitales
y oculares, pudiendo también afectar a la piel y a otros sistemas. Como se ve, las lesiones
producidas por este síndrome pueden afectar a muchas partes del cuerpo. El síndrome de
Behget se subdivide en cuatro tipos principales:
• Forma mucocutánea: forma clásica con afectación de las mucosas oral y genital y de
la conjuntiva.
• Forma artrítica con artritis asociada a lesiones mucocutáneas.
• Forma neurológica con afectación del sistema nervioso central.
• Forma ocular con uveítis y otros signos que se suman a las lesiones orales y genitales.
D ia gn ó stico
• Presentación clínica.
T ratam iento
El mismo que para la ulceración aftosa recurrente, si bien suele requerirse un tratamiento
sistémico con corticoides.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 181
Etio lo g ía
El eritema multiforme suele iniciarse por la reactivación del herpes simple. Existen algunas
pruebas que evidencian que el síndrome de Stevens-Johnson se inicia por la infección de
Mycoplasma pneumoniae o por la reacción a fármacos. La NET está inducida por fármacos.
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Tratam iento
En el caso de que aparezca un factor precipitante conocido, como una infección por herpes
simple, pueden emplearse agentes antivíricos como el aciclovir tópico como una forma de
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182 Manual de odontología pediátrica
Figura 8.7 A Eritema multiforme que se presenta como una panestomatitis con
deshidratación grave. El tratamiento incluyó la hidratación y el tratamiento sintomático de
la ulceración. B Lesiones en diana típicas que se presentan en el eritema multiforme. C La
ulceración de los labios puede ser grave y provoca, en este caso, que los labios se unan por el
estácelo y las costras. D La boca se desbridó bajo anestesia general. E Síndrome de Stevens-
Johnson con afectación mucocutánea grave. Esta niña tuvo que estar ingresada en cuidados
intensivos durante 3 días. F Constricción de la comisura lateral de los labios debido a la cicatriz
residual tras un episodio del síndrome de Stevens-Johnson.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 183
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184 Manual de odontología pediátrica
Apunte clínico
Los labios con costras y teñidos de sangre son típicos del eritema multiforme.
Pénfigo
El pénfigo es una enfermedad vesiculoampollosa importante que afecta sobre todo a los
adultos, si bien los niños también pueden verse afectados. Las lesiones son intraepiteliales y
se rompen rápidamente, de forma que los individuos afectados no suelen darse cuenta de
la formación de vesículas, sino que se quejan, en su lugar, de una ulceración que suele
afectar a la mucosa bucal, el paladar y los labios.
D ia gn ó stico
Puede haber un signo de Nikolsky positivo (separación de las capas epiteliales superficiales
de la capa basal producida por el frotamiento o por una ligera presión), y el examen
citológico revela la presencia de células de Tzanck. La inmunofluorescencia directa que utili
za secciones congeladas de una biopsia oral revelará depósitos de inmunoglobulina intrace-
lular (IgG) en el epitelio, que es un signo de esta enfermedad. En ocasiones se utiliza
también la inmunofluorescencia indirecta con las muestras de sangre.
T ratam iento
• Tratamiento con corticoides sistémicos.
• Enjuagues con un antiséptico o minociclina y analgesia si es necesario.
T ratam iento
El tratamiento suele ser en extremo difícil debido a la fragilidad de la piel y de la mucosa
oral. Se requiere un tratamiento dental preventivo para evitar la aparición de caries
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 185
dentales, además de tratar las caries precoces. Se requiere un tratamiento de soporte que
comporta el uso de enjuagues de gluconato de clorhexidina y quizá anestésicos tópicos
como la lidocaína. Por fortuna, los niños pueden recibir tratamiento dental con anestesia
general sin complicaciones laríngeas pero, en el caso adulto, las constricciones orales difi
cultan el acceso a la boca y podría requerirse liberar las comisuras en algunos casos. Se
deben cubrir copiosamente los instrumentos con un lubricante y es necesario el uso del
dique de goma.
..
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fr'.
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186 Manual de odontología pediátrica
orofacial o ser una manifestación de la enfermedad de Crohn (cuadro inflamatorio del trac
to gastrointestinal) o de la sarcoidosis.
P resentación
• Inflamación difusa de los labios y las mejillas, al principio recurrente y que después se
vuelve persistente.
• Inflamación difusa de las encías (fig. 8.8B).
• Ulceración lineal o fisuras de los surcos bucal y labial. Aspecto de «guijarro» característico
de la mucosa bucal (fig. 8.8A).
• Interdigitaciones polipoides de las mucosas vestibular y retromolar.
• Los niños pueden presentar también diarrea, problemas en el crecimiento, debilidad,
fatiga, anorexia y fisuras perianales o interdigitaciones cutáneas como manifestaciones
de la enfermedad de Crohn.
• Se han observado cambios orales en el 10-25% de los pacientes con enfermedad de
Crohn y, lo que es más importante, su aspecto puede preceder a otros síntomas
sistémicos.
D ia gn ó stico
• Biopsia de las lesiones orales.
• Pruebas sanguíneas, incluyendo:
• Hemograma completo, recuento de leucocitos completo diferencial (para excluir
leucemia), tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y proteína C reactiva.
• Nivel de la enzima convertidora de angiotensina sérica (ECA) para identificar o
excluir la sarcoidosis.
• Estudios de bario, endoscopia y biopsia intestinal si se sospecha de enfermedad de
Crohn.
T ratam iento
• Se han advertido casos de granulomatosis orofacial que responden a fármacos tó
picos o a componentes de la dieta. Puede probarse una dieta de exclusión para iden
tificar intolerancias alimenticias.
Síndrom e de M elkersson-Rosenthal
El síndrome de Melkersson-Rosenthal es considerado por algunos una forma de granulo
matosis orofacial.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 187
Presentación
• Inflamación orofacial recurrente o persistente que dura desde 1 hora hasta varios
meses.
• Parálisis del nervio facial.
• Lengua fisurada (plicata).
Al diagnóstico del síndrome de Melkersson-Rosenthal se llega a veces sin esta tríada;
existe controversia con respecto a su existencia o el lugar que ocupa dentro de los trastor
nos asociados a granulomas orofaciales.
L e sio n e s p ig m e n ta d a s, v a s c u la re s y ro ja s
Si una lesión tiene un color rojo o azulado, se debe sospechar una lesión vascular. Estas
lesiones se blanquean al presionarlas con un portaobjetos (o con el extremo de un tubo de
pruebas si el acceso es difícil) cuando se retira la sangre de los vasos. Las lesiones
melánicas, diferentes de las pigmentaciones raciales, son infrecuentes en los niños. Una
lesión característica en niños pequeños es el tumor neuroectodérmico melanótico de la
infancia.
Diagnóstico diferencial
• Pigmentación racial (fig. 8.9).
• Lesiones vasculares:
• Hemangioma.
• Otras malformaciones vasculares.
• Hematoma.
• Petequias y púrpura.
• Teleangiectasia hemorrágica hereditaria.
• Síndrome de Sturge-Weber.
• Lesiones pigmentadas (que contienen melanina):
• Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Enfermedad de Addison.
« 9 9 *
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188 Manual de odontología pediátrica
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 189
ocasiones se presentan con una abundante hemorragia. Kaban y Mulliken (1986) han clasifi
cado las malformaciones arteriovenosas dependiendo de sus características de flujo en:
• Lesiones de poco flujo: tinciones capilares, venosas, linfáticas o de vino de Oporto com
binadas, síndrome de Sturge-Weber.
o bien
• Lesiones de mucho flujo: arteriales con fístulas arteriovenosas (fig. 8.11), que se presen
tan con dientes móviles y, en ocasiones, dolorosos así como pulsos palpables y auscul
tabas, encías sangrantes y afectación ósea.
• Lesiones combinadas: malformaciones venosas y arteriovenosas combinadas extensas.
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190 Manual de odontología pediátrica
D ia gn ó stico
• Su presentación puede ser sutil, en forma de un sangrado prolongado en las encías
después del cepillado, o bien, como un episodio hemorrágico muy intenso y único.
• Las lesiones vasculares suelen estar calientes al tacto, pero resultan difíciles de detectar
si se llevan puestos los guantes.
• En las radiografías puede apreciarse un ensanchamiento del espacio periodontal y
una trabeculación difusa anormal del hueso.
• Puede apreciarse igualmente un pulso o ruido en la auscultación de las lesiones de flujo
alto.
• Los dientes pueden presentarse muy móviles y con movimientos pulsátiles.
• A medida que las lesiones se expanden, puede aparecer una asimetría facial.
• Se precisa la realización de una angiografía de sustracción digital (fig. 8.11B) para esta
blecer el diagnóstico definitivo de los vasos nutricios y la distribución de la lesión.
• Como ayuda al diagnóstico, puede realizarse una angiografía de resonancia mag
nética, pero la angiografía de sustracción digital presenta como ventaja que permite
la embolización al mismo tiempo.
T ratam iento
• Las lesiones de flujo bajo pueden eliminarse mediante una cirugía cuidadosa y la
identificación y ligado de los vasos nutricios. Las lesiones mayores deben tratarse con
crioterapia, ablación láser o inyección de soluciones esclerosantes.
• Las lesiones de flujo alto requieren la embolización selectiva de los vasos, pero
recidivarán después de la embolización debido a la revascularización a partir de la
irrigación contralateral y a la recanalización de la arteria embolizada. Suele requerirse
la práctica de embolizaciones y resecciones repetidas de toda la lesión, lo que incluye la
reconstrucción de la mandíbula.
• Si se extrae un diente de forma accidental y se produce una hemorragia muy intensa,
algunos especialistas sugieren reemplazar inmediatamente el diente extraído y tomar
medidas adicionales para controlar la hemorragia.
Apunte clínico
Lesiones vasculares que palidecen al presionarse.
Petequias y púrpura
Las petequias son pequeñas hemorragias submucosas o subcutáneas del tamaño de una
punta de alfiler. La púrpura o equimosis se presenta como grandes acúmulos de sangre.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 191
• Retraso mental.
• Calcificación de la hoz cerebral.
• Las lesiones vasculares afectan a las leptomeninges, y las lesiones periféricas se extien
den por el territorio del V nervio.
La extracción de los dientes de las zonas del maxilar o la mandíbula afectados debe reali
zarse con precaución y sólo después de un examen riguroso de la extensión de la
anomalía. Sin embargo, se ha citado que no suelen presentar complicaciones (v. Otras mal
formaciones vasculares más arriba).
Síndrom e de Maffucci
Se manifiesta con múltiples hemangiomas y encondromas de los huesos pequeños de las
manos y los pies. Sólo un número reducido de casos presenta lesiones orales, sobre todo
hemangiomas.
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192 Manual de odontología pediátrica
Figura 8.13 Los quistes de erupción pueden asociarse a cualquier diente. A Dos quistes de
erupción asociados a los incisivos centrales superiores. B Quiste de erupción de un primer
molar permanente maxilar.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 193
Figura 8.14 Lesiones de la lengua. A Lengua geográfica. B Lengua fisurada asociada con
lengua geográfica leve. C Gran hinchazón (hiperplasia fibroepitelial ulcerada) en la superficie
dorsal de la lengua con una zona central de ulceración causada por un aparato de expansión
palatina (quad hélix). D Candidiasis seudomembranosa aguda o candidiasis oral con placas
blancas características en el dorso de la lengua de un niño inmunocomprometido.
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194 Manual de odontología pediátrica
Diagnóstico diferencial
• Hiperplasias inflamatorias:
• Épulis fibroso/granuloma piogénico.
• Épulis de células gigantes/granuloma periférico de células gigantes.
• Épulis congénito del recién nacido.
• Papiloma escamoso/verrugas víricas.
• Condiloma acuminado.
• Quiste/hematoma de erupción.
• Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia.
• Esclerosis tuberosa.
• Mucocele.
• Linfangioma.
T ratam iento
Higiene oral y escisión quirúrgica. Las lesiones pueden recidivar, sobre todo si no se mantie
ne una buena higiene oral.
Apunte clínico
Las epúlides fibrosas afectan al margen gingival.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 195
MP4* f
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196 Manual de odontología pediátrica
T ratam iento
• Escisión quirúrgica.
• Exámenes hematológicos para determinar el calcio, el fósforo, la fosfatasa alcalina y
la hormona paratiroidea.
• Si las lesiones no se reseccionan en su totalidad, pueden recidivar.
T ratam iento
Escisión quirúrgica, incluyendo el tallo y el reborde de tejido normal.
Verrugas víricas
Infección vírica por el virus del papiloma humano. Las lesiones pueden ser únicas o
múltiples, y se precisa considerar la presencia de verrugas en otras partes del cuerpo, sobre
todo en las manos y los dedos.
T ratam iento
Escisión quirúrgica. Si existen muchas lesiones en el ámbito extraoral, puede precisarse ins
taurar también un tratamiento dermatológico.
T ratam iento
Las lesiones suelen remitir con el tiempo; sin embargo, las lesiones mayores que interfieren
con la alimentación precisan su escisión quirúrgica. Las lesiones mayores suelen aparecer en el
nacimiento y pueden ser letales debido a la obstrucción respiratoria. La erupción de la dentición
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 197
Diagnóstico diferencial
• Hiperplasia inducida por fármacos:
• Fenitoína.
• Ciclosporina A.
• Nifedipina.
• Verapamilo.
• Síndromes con hipertrofia gingival como característica principal:
• Fibromatosis gingival hereditaria.
• Otros síndromes.
Hipertrofia por fenitoína (fig. 8.16A, B)
No todos los pacientes que toman fenitoína presentan una hipertrofia gingival. Las partes
que aumentan de tamaño son principalmente las papilas interdentales. Podría manifestarse
un retraso en la erupción de los dientes debido al volumen de tejido fibroso presente y a la
erupción ectópica. Se ha sugerido que el sobrecrecimiento se debe al descenso en la
degradación del colágeno y a la fagocitosis, así como a un incremento en la síntesis de
colágeno. La retirada del fármaco resolverá el cuadro en todos los casos excepto en los más
graves. La mejor manera de controlar la hipertrofia es una buena higiene oral.
Tratam iento
• Mantenimiento de la higiene oral.
• Uso de enjuagues de clorhexidina al 0,2%.
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• Puede ser necesaria una gingivectomía para permitir la erupción de los dientes o por
estética.
Hipertrofia por ciclosporina A (fig. 8.16C, D)
Actualmente un número considerable de niños reciben trasplantes de riñón, hígado,
corazón y corazón/pulmón combinados. El principal fármaco inmunosupresor antirrechazo
es la ciclosporina A. El 30-70% de los pacientes experimenta sobrecrecimiento gingival
por la administración de ciclosporina, si bien determinados pacientes parecen tener un
umbral por debajo del cual no se produce el sobrecrecimiento gingival. La hipertrofia no
está directamente relacionada con la dosis recibida, pero se agrava cuando el fármaco se
administra a una edad temprana.
Hipertrofia por nifedipina y verapam ilo
Estos dos fármacos son bloqueadores de los canales del calcio y se utilizan para controlar
la insuficiencia coronaria y la hipertensión en adultos; su uso principal en niños es para
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198 Manual de odontología pediátrica
Figura 8.16 A Hipertrofia asociada a fenitoína, que afecta inicialmente a las papilas
interdentales y después a los tejidos adyacentes. B El aumento de tamaño puede ser tan
extenso que cubra todo el paladar. Este caso se asoció a un absceso periodontal agudo.
C Hipertrofia gingival asociada a ciclosporina A en un niño que se encuentra en la fase
terminal de un fallo renal y trasplante de hígado. El esmalte se ha malformado debido a los
efectos de la enfermedad renal. D Hipertrofia gingival asociada a ciclosporina A en un niño
sometido a un trasplante de corazón. E Fibromatosis gingival hereditaria.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 199
Tratam iento
• Al igual que sucede con la hiperplasia por fenitoína, resulta fundamental el manteni
miento de la higiene oral.
• Se requiere llevar a cabo una gingivectomía.
• En niños con hipertrofia grave, puede requerirse un procedimiento en toda la boca.
En estos casos, se debe optar por los colgajos periodontales para conseguir el cierre
primario.
Tratam iento
La gingivectomía o los colgajos periodontales permiten la erupción dental y mantienen la
estética. El examen histopatológico del tejido reseccionado ayuda al diagnóstico de algunas
de las causas más raras de hipertrofia gingival sindrómica (p. ej., fibromatosis hialina juvenil).
E x fo lia c ió n p re m a tu ra de lo s d ie n te s te m p o ra le s
La pérdida prematura de los dientes temporales es un signo diagnóstico importante. La
mayoría de los cuadros que se presentan con pérdida precoz son graves, y se debe llevar a
cabo un estudio inmediato de un niño que se presente con una pérdida inexplicable de los
dientes. Los dientes pueden perderse debido a alteraciones metabólicas, enfermedad perio
dontal grave, trastornos del tejido conjuntivo, neoplasias, pérdida de hueso alveolar de
soporte o trauma autoinfligido.
Diagnóstico diferencial
• Neutropenias:
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• Neutropenia cíclica.
• Agranulocitosis congénita.
• Defectos cualitativos de los neutrófilos:
• Periodontitis prepuberal.
• Periodontitis juvenil.
• Defecto de adhesión de los leucocitos.
• Síndrome de Papillon-Lefévre.
• Enfermedad de Chédiak-Higashi.
• Acatalasia.
• Trastornos metabólicos:
• Hipofosfatasia.
• Trastornos del tejido conjuntivo:
• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII).
• Eritromelalgia.
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200 Manual de odontología pediátrica
• Acrodinia.
• Escorbuto.
• Neoplasias:
• Histiocitosis de células de Langerhans.
• Leucemia mieloide aguda.
• Hipofosfatasia.
• Autolesiones:
• Neuropatías sensitivas hereditarias.
• Síndrome de Lesch-Nyhan.
• Trastornos psicóticos.
T ratam iento
• Tratamiento preventivo precoz.
• Tratamiento dental en todas las fases del ciclo.
• Enjuagues o geles de clorhexidina al 0,2%.
• En los casos graves, puede considerarse la extracción electiva de los dientes temporales.
• En algunos casos conocidos, el cuadro parece remitir por completo durante la ado
lescencia.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 201
•*5
*
Figura 8.17 A Gran inflamación gingival en un adolescente con neutropenia cíclica. Esta
chica perdió la mayoría de sus dientes temporales a los 7 años. B Las radiografías periapicales
muestran la extensión de la pérdida ósea y los defectos angulares en otro chico con
neutropenia cíclica. C Ulceración grave e inexplicable del paladar en un niño con un defecto en
la adhesión de los leucocitos. El incisivo izquierdo maxilar se exfolió poco después.
D Periodontitis prepuberal, asociada también a un defecto en la adhesión de los leucocitos. Se
deben comprobar los patrones normales de erupción y sospechar la pérdida de dientes en
ausencia de caries u otra enfermedad.
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202 Manual de odontología pediátrica
Son necesarias las moléculas CD11/CD18 para que la fagocitosis sea eficaz. En estos niños las
heridas tardan en cicatrizar y se observan ulceraciones graves y persistentes, así como celulitis
sin formación de pus. Los niños presentan una cicatrización más lenta de las heridas, in
flamación gingival grave y pérdida prematura de dientes temporales. También existe una leu
cocitosis elevada y una médula reactiva, pero sin evidenciar leucemia. Un indicador importante
de este trastorno es el desprendimiento tardío del cordón umbilical tras el nacimiento.
D ia gn ó stico
Se confirma con un examen leucocitario para la expresión de marcadores de superficie
CD11/CD18 mediante técnicas de inmunofluorescencia y análisis citofluorográficos.
T ratam iento
• La mayoría de los niños sucumben a las infecciones masivas.
• En algunos casos, pueden resultar efectivas las transfusiones de granulocitos y los tras
plantes de médula ósea.
D ia gn ó stico
• Los cambios orales y las lesiones cutáneas son patognomónicos de este trastorno.
• El cultivo anaerobio selectivo de A. actinomycetemcomitans es complicado y resulta
más fiable utilizar un sistema de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA)
para detectar anticuerpos IgG contra este microorganismo.
T ratam iento
Ningún tratamiento da resultados satisfactorios. Se ha defendido la extracción de todos
los clientes temporales restantes antes de la erupción de los dientes permanentes. El trata
miento periodontal intensivo con metronidazol y clorhexidina para eliminar o erradicar
A. actinomycetemcomitans puede retrasar la inevitable exfoliación de los dientes, aunque
persiste el defecto básico en la función de los neutrófilos. Se ha recomendado también el
tratamiento de otros miembros de la familia y de las mascotas (especialmente los perros) si
se comprueba que albergan la bacteria. Algunos artículos han citado el uso de derivados
de la vitamina A que mejoran el pronóstico de la enfermedad. En todos los casos es necesa
rio planificar la extracción total y colocar dentaduras para evitar el dolor y la des
figuración. Se deben llevar a cabo procedimientos que incluyan la extracción de dientes
permanentes para minimizar una pérdida ósea excesiva.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 203
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Figura 8.18 Síndrome de Papillon-Léfevre. A Presentación inicial del niño con una movilidad
de los dientes asociada a una enfermedad periodontal grave. Muchos de estos dientes se
exfoliaron al cabo de 6 meses. B, C Aspecto característico de las manos y los pies del mismo
niño. D, E Dentición permanente de un chico de 17 años tras someterse a un largo
tratamiento antibiótico que no mejoró el pronóstico de su dentición.
defectuosa. Existe también una función anormal de las células B y T, así como trombocito-
penia. La mayoría de los niños fallecen a los 10 años debido a una sepsis. Los dientes se
pierden debido a una enfermedad periodontal grave con pérdida ósea alveolar rápida.
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204 Manual de odontología pediátrica
eritema gingival marginal lineal característico. Resultan fundamentales una excelente higie
ne oral y un meticuloso control de la placa, así como un tratamiento de soporte que incluye
la dorhexidina y el metronidazol.
P resentación
• Malestar, irritabilidad.
• Exantema anogenital y postauricular.
• Diabetes insípida.
• Exposición prematura por reabsorción alveolar y pérdida subsiguiente de los dientes
temporales, sobre todo los molares.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 205
D ia gn ó stico
• Biopsia de las lesiones orales o cutáneas y células positivas para S100.
• Con el microscopio electrónico de transmisión, las células de Langerhans muestran los
cuerpos de Birbeck característicos.
Tratam iento
• Se precisa la escisión y el curetaje de las lesiones orales, así como la extracción de los
dientes afectados para controlar las lesiones orales.
• Se requiere una quimioterapia multiagente para las enfermedades diseminadas, que
resultará más eficaz si se comienza de forma precoz.
Figura 8.20 A Hipofosfatasia que se presenta con la exfoliación de los dientes maxilares y
mandibulares anteriores en torno a los 2 años de edad. Aparece una inflamación gingival
mínima y las secciones de tejido duro (B) muestran la ausencia de cemento.
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206 Manual de odontología pediátrica
D ia gn ó stico
• Niveles de fosfatasa alcalina sérica inferiores a 90U/I. El rango normal se encuentra
en 80-350 U/l, pero los niños en crecimiento suelen tener niveles que superan amplia
mente estos valores (>400 U/l).
• Se precisan pruebas de PEA en orina y de piridoxal-5-fosfato sérico (vitamina Bs) para
confirmar el diagnóstico. Se debe realizar un estudio esquelético de los huesos largos,
ya que suelen producirse cambios raquíticos en los casos graves.
• Las secciones de los dientes exfoliados muestran un cemento anormal o ausente.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 207
Pro nóstico
La mayoría de los niños con neuropatías sensoriales periféricas tiene un mal pronóstico y,
en un caso tratado por uno de los autores, el niño falleció por una neumonía no diagnosti
cada antes de los 3 años. Los niños acuden al hospital repetidamente, se fracturan los hue
sos largos y presentan lesiones en las extremidades e infecciones crónicas recurrentes. En
un paciente de estas características, el patrón de lesiones traumáticas se repite y es:
• Pérdida prematura de todos los dientes temporales anteroinferiores.
• Ulceración crónica de los alveolos inferiores.
• Quemaduras de segundo grado en el antebrazo derecho con un radiador.
• Fractura del húmero izquierdo (durante el ingreso en el hospital) con osteomielitis mul
tifocal posterior.
• Fractura del cóndilo izquierdo y de la sínfisis mandibular.
• Muerte como consecuencia de una sepsis repiratoria a los 2 años de edad.
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208 Manual de odontología pediátrica
Eritrom elalgia
Es un trastorno muy poco frecuente que se caracteriza por un exceso de actividad
simpática que provoca una endarteritis y la sensación de calor en las articulaciones. Se ha
citado un caso con pérdida de los dientes temporales y permanentes a los 4 años de edad.
La niña presentaba una movilidad extrema de las articulaciones, y en invierno dormía en un
suelo de baldosas debido al calor en las piernas. También presentaba una taquicardia inex
plicable de 200 latidos por minuto y su diagnóstico constituyó un misterio durante muchos
meses. Los dientes se exfoliaron debido a la necrosis del hueso alveolar.
Acatalasia
Deficiencia autosómica recesiva en catalasa de los neutrófilos que provoca una des
trucción periodontal. Muy infrecuente fuera de Japón.
Escorbuto
Casi desconocido en la actualidad, este defecto nutricional de la vitamina C provoca un
trastorno del tejido conjuntivo. Los dientes se pierden debido a un fallo en la hidroxilación
de la prolina y la consiguiente reducción en la síntesis del colágeno.
P a to lo g ía o ra l d e l re cié n n a cid o
Diagnóstico diferencial
• Quistes de queratina del recién nacido:
• Perlas de Epstein.
• Nodulos de Bohn.
• Épulis congénito del recién nacido.
• Tumor de células granulares (mioblastoma de células granulares).
• Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia.
• Dientes natales/neonatales.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 209
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Figura 8.22 Patología oral en niños. A Nódulos de Bohn en un recién nacido (flechas).
B Hiperplasia fibroepitelial en la superficie ventral de la lengua causada por el traumatismo de
los incisivos mandibulares que están erupcionando. C Nevo esponjoso blanco de la lengua.
D Tumor de células granulares.
(Continúa)
N ód ulos de Bohn
Se trata de restos de las láminas dentales y suelen presentarse en la parte bucal de los
rebordes alveolares maxilares.
Tratam iento
No precisan más tratamiento que el de tranquilizar a los padres.
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210 Manual de odontología pediátrica
Figura 8.22 (co n t.) E Épulis congénito que mide 4 cm de longitud. F La lesión se
diagnosticó en su forma prenatal mediante ultrasonidos (flechas).
D ia gn ó stico
Tomografía computarizada seguida de una biopsia escisional debido al crecimiento extre
madamente rápido de la lesión. Este trastorno suele ser tan exclusivo, por la edad y por el
lugar, que su diagnóstico no suele plantear ninguna dificultad.
T ratam iento
• Enucleación del tumor y de los dientes temporales afectados.
• Raspado del suelo óseo de las numerosas cavidades.
• Está contraindicada la radioterapia.
• Las recidivas son rarísimas.
E n fe rm e d a d e s d e la s g lá n d u la s s a liv a le s
Diagnóstico diferencial
• Mucocoele.
• Ránula.
• Sialolitos.
• Paperas.
• Parotiditis autoinmunitaria.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 211
ERRNVPHGLFRVRUJ
212 Manual de odontología pediátrica
T ratam iento
• Algunos quistes curan espontáneamente.
• Escisión quirúrgica, preferentemente junto con las glándulas salivales menores que se
le asocian.
T ratam iento
• Escisión quirúrgica.
• Las lesiones mayores pueden requerir marsupialización en primera instancia.
Sialoadenitis
Esta inflamación de las glándulas salivales mayores puede deberse a:
• Infecciones víricas:
• Paperas o infección por citomegalovirus. Produce una parotiditis bilateral no supu
rativa, normalmente epidémica.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA. Un 10-15%
de los niños con SIDA presentan una parotiditis bilateral.
• Infecciones bacterianas:
• Infección supurativa, normalmente retrógrada.
• Autoimmune:
• Síndrome de Sjógren (en general visto en pacientes de edad avanzada).
• Parotiditis autoinmune bilateral. Presenta aspecto de sialectasia punctata en el
sialograma.
• Bulimia:
• En la bulimia nerviosa, se produce con frecuencia un aumento en el tamaño de
las glándulas salivales.
• Sialoadenitis crónica:
• En general, se debe a la obstrucción unilateral de una glándula salival mayor que
se produce por un estrechamiento, por un tapón epitelial o por un sialolito
(cálculo) pudiendo provocar, asimismo, una inflamación. El dolor se produce al
comer y en el caso de producirse una exacerbación aguda de la infección.
Apunte clínico
Se recomienda el uso de una sonda periodontal para explorar con extremo cuidado
la parte terminal del conducto de una glándula salival mayor. Puede identificar un
cálculo pequeño o desencajar un tapón epitelial, aunque esta práctica no debe reali
zarse en pacientes pequeños y/o inquietos.
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P ato lo gía y m edicina oral pe diátrica 213
Tratam iento
• Masajear la glándula o exprimir el conducto en caso de tapones epiteliales reci
divantes.
• Antibióticos para controlar la infección en la fase aguda.
• Extracción del sialolito. Nota: debe suturarse por debajo del conducto y detrás del sialo-
lito para evitar que se desplace hacia atrás.
• En los casos crónicos de sialoadenitis obstructiva puede requerirse la resección de la
glándula.
Sialografía
Se utiliza para determinar un estrechamiento del conducto y la arquitectura glandular.
M edicina nuclear
Muestra la función de la glándula salival. Un trazador de pertecnetato de tecnecio (99mTc)
busca las principales glándulas exocrinas y endocrinas secretoras de proteínas, y las
glándulas salivales mayores captan rápidamente el isótopo. Después, se administra zumo
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
D ia gn ó stico
Disminución en la captación de pertecnetato de tecnecio.
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214 Manual de odontología pediátrica
Infecciones
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9 Anom alías dentales
¡a Colaboradores
Michael J. Aldred, Peter J. M. Crawford, Angus Cameron, Nigel M. King,
Richard Widmer
In tro d u cció n
El diagnóstico y tratamiento de las anomalías dentales constituye uno de los campos más
relevantes de la odontopediatría. La mayoría de las anomalías dentales se manifiestan en la
infancia, pero se diagnostican de forma errónea o quedan sin tratamiento debido a una fal
ta de experiencia o por considerar el caso «demasiado difícil». En ciertos casos se recomien
da consultar con un asesor genético, no sólo para poder descifrar el trastorno, sino
también para obtener el asesoramiento adecuado con respecto al pronóstico y al riesgo de
recurrencia en generaciones futuras. En multitud de casos, la presencia de un trastorno
dental hereditario no impide que una familia tenga hijos, pero el asesoramiento correcto
de los padres y niños afectados resulta fundamental. En general, la mayoría de los hospita
les pediátricos disponen de servicios de genética.
En este capítulo se hace referencia a las condiciones concretas de la herencia con
accesos a la Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Esta base de datos online
(v. Bibliografía y lecturas complementarias para los detalles) es un catálogo de trastornos
genéticos desarrollado por el Dr.Victor McKusick de la Universidad Johns Hopkins y por el
Centro Nacional para Información sobre Biotecnología.
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218 Manual de odontología pediátrica
transicionales en la dentición. Se trata quizá del momento más complicado para formular
un plan de tratamiento a largo plazo. Los adolescentes se preocupan en exceso por la
estética, pero puede resultar una época demasiado temprana para realizar restauraciones
definitivas y requerirse un tratamiento ortodóncico extenso o una cirugía ortognática poste
rior. En las diferentes instituciones funcionan equipos que establecen el plan de tratamiento
y/o el tratamiento de estos casos; más adelante se sugiere una lista. Asimismo, debe produ
cirse la implicación del odontólogo general del niño.
A n o m a lía s d e n ta le s en la s d ife re n te s fa s e s
del d e s a rro llo d e n ta l
Conviene determinar las anomalías dentales según la fase del desarrollo en la que apa
recen.
Diferenciación histológica
D efectos en el d e sa rro llo de va rio s te jid o s d e ntales
• Odontodisplasia regional.
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A n o m a lía s d e ntales 219
Diferenciación m orfológica
A n o m a lía s del tam añ o y la fo rm a
• Macrodoncia.
• Microdoncia (aislada o como parte de un síndrome).
• Odontoma invaginado (dens ¡nvaginatus).
• Odontoma evaginado (dens evaginatus).
• Tubérculo de Carabelli.
• Cúspide en talón.
• Incisivos de Hutchinson y molares en mora en la sífilis congénita.
• Taurodontismo.
Aposición de la matriz
A p o sició n de la m atriz o rgá n ica y m ine ralizació n
• Esmalte:
• Amelogénesis imperfecta.
• Hipoplasia cronológica del esmalte.
• Hipoplasia de molares e incisivos.
• Opacidades del esmalte.
• Fluorosis.
• Dentina:
• Dentinogénesis imperfecta.
• Displasia dentinaria.
• Raquitismo resistente a la vitamina D.
• Lesiones reabsortivas intracoronales preeruptivas.
• Impactaciones.
• Detención del desarrollo radicular por enfermedades sistémicas (o tratamiento de las
enfermedades sistémicas).
• Fallo de la erupción en la amelogénesis imperfecta.
• Fallo de la erupción en la displasia cleidocraneal.
• Fallo de la erupción en el querubismo.
• Fallo de la erupción asociado con quistes foliculares inflamatorios.
F o rm a ció n de la lá m in a d e n ta l
Hipodoncia
Terminología alternativa: hipodoncia, oligodoncia, anodoncia.
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220 Manual de odontología pediátrica
Hipodoncia, oligodoncia y anodoncia son los términos que designan los diferentes grados
de progresión de la ausencia de dientes, si bien el término hipodoncia es el más utilizado debido
a que se refiere a un número indeterminado de dientes ausentes (fig. 9.1 A). La oligodoncia
designa la ausencia de seis dientes o más, y la anodoncia la ausencia completa de dientes.
Todos estos casos se producen debido a un fallo en el desarrollo. El término «dientes ausentes
congénitamente» no puede aplicarse a la dentición permanente, ya que estos dientes comien
zan su desarrollo después del nacimiento, y tampoco a la dentición temporal ya que esa ausen
cia dental no puede determinarse de forma clínica en el momento de nacer; asimismo, el
término «anodoncia parcial» carece de sentido. Sucede con frecuencia que los grados de hipo
doncia aparezcan de manera esporádica o bien tengan un componente hereditario. Cuando a
un individuo le faltan muchos dientes se debe estudiar a otros miembros de la familia afectados.
Los dientes que faltan con mayor frecuencia son los últimos de cada serie, es decir, el incisivo
lateral, el segundo premolar y el tercer molar, y es realmente infrecuente la falta de los incisivos
centrales, los caninos o los primeros molares permanentes. En el plano clínico, tiene mayor
importancia el tipo de dientes ausentes que su número. La presencia de un diente rudimentario
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A n o m a lía s d e ntales 221
o cónico puede estar asociada a la ausencia del mismo diente del lado opuesto de la
arcada. Un ejemplo frecuente es la microdoncia del incisivo lateral, que también puede estar
ausente en descendientes del paciente afectado. Las ausencias de dientes son una ma
nifestación de muchos síndromes de cabeza y cuello.
Frecuencia
Dientes temporales ~0,1-0,7% hombre:mujer proporción desconocida
Dientes permanentes ~2-9% hombre:mujer 1:1,4
Terceros molares > incisivos laterales > segundos premolares > incisivos centrales
maxilares mandibulares.
P rincipales trasto rn o s que producen hip o d o n cia
La hipodoncia es una característica clínica de unos 50 síndromes, entre los que se en
cuentran:
• Displasias ectodérmicas.
• Hendiduras (paladar hendido/labio leporino).
• Trisomía 21 (síndrome de Down).
• Displasia condroectodérmica (síndrome de Ellis-van Creveld).
• Síndrome de Rieger.
• Incontinentia pigmenti.
• Síndrome oral-facial-digital.
• Síndrome de Williams.
• Síndromes craneosinostósicos.
Displasias ectodérmicas
La displasia ectodérmica describe un grupo de trastornos del desarrollo que con frecuencia
son heredados y afectan a las estructuras derivadas del ectodermo, como el pelo, los dien
tes, las uñas, la piel y las glándulas sudoríparas. La forma más común es la forma hi-
pohidrótica ligada al cromosoma X (OMIM 305100, EDA1, Xq12-q13.1 [brazo corto del
cromosoma X]). En este trastorno, la presentación usual es la de un niño varón con:
• Varios dientes ausentes (fig. 9.1 B).
• Cabello fino y ralo (fig. 9.2A, B).
• Piel seca (fig. 9.2A).
• Hipoplasia maxilar.
• Eversión de los labios.
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222 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.2 A Aspecto típico de un niño con displasia ectodérmica hipohídrótica ligada a
cromosoma X que lleva prótesis. La piel que rodea a los ojos está seca y arrugada y puede
estar pigmentada. B El cabello es fino y ralo y a menudo presenta estrías longitudinales en su
superficie tal y como demuestra la imagen del microscopio electrónico de barrido.
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A n o m a lía s d e ntales 223
Figura 9.4 A Esta niña es heterocigótica con la forma ligada al cromosoma X de la displasia
ectodérmica y su afectación es menos grave que la de su hermano, que tiene anodoncia (B).
El tratamiento dental de los niños afectados (que incluye la prevención, la ortodoncia y
la prótesis) está cubierto por programas gubernamentales en algunos países.
Tratam iento
El objetivo del tratamiento es proporcionar una función adecuada, mantener la dimensión
vertical y restaurar el aspecto estético. La mejor opción desde el punto de vista de las consi
deraciones sociales es el inicio del tratamiento a los 2-3 años de edad. Sucede a menudo
que los padres pretendan con ahínco «normalizar» el aspecto del niño. Un primer paso
suele ser la colocación de restauraciones de composite para enmascarar el aspecto «similar
a un colmillo» del diente anterior caniniforme (fig. 9.3A). Más adelante se efectuará la
provisión de prótesis para que sufra menos burlas, sobre todo en el momento en que el
niño empieza a ir a la escuela. La prótesis puede prepararse tan pronto como al niño se le
puedan tomar impresiones, pero la realidad es que el primer juego de prótesis suele llevarse
en el bolsillo y a medida que el niño crece se desarrolla el deseo de tener un aspecto más
normal. Gracias a una incentivación y refuerzo positivo del niño, la mayoría de los niños
llevarán puestas sus prótesis.
La planificación del tratamiento debería ser multidisciplinar y tener en cuenta las necesida
des presentes y futuras del paciente y su desarrollo, así como las inquietudes del individuo
y de sus padres.
O pciones de tratam ie n to
• Reconstrucciones con composite sobre los dientes cónicos grabados con ácido.
• Pueden añadirse también botones de resina composite o botones ortodóncicos adheri
dos para proporcionar zonas de retención para los ganchos y retenedores de la prótesis
(fig. 9.5).
• Prótesis parciales: convencionales o sobredentaduras (fig. 9.6).
• Exposición quirúrgica de los dientes impactados.
• Tratamiento ortodóncico de los espacios.
• Carillas de composite fabricadas en el laboratorio, así como coronas y puentes.
• Implantes osteointegrados (normalmente una vez finalizado el crecimiento).
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224 Manual de odontología pediátrica
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A n o m a lía s d e ntales 225
Figura 9.5 A, B Los dientes temporales cónicos suelen estar asociados con la ausencia de
dientes permanentes. Este niño tenía una forma autosómica recesiva de la displasia
ectodérmica y le faltaban casi todos los dientes permanentes. C Los dientes se han
reconstruido con coronas temporales de resina composite. D Aspecto radiográfico del mismo
niño a los 15 años de edad. La mayoría de los dientes temporales se han exfoliado en ausencia
de un sucesor permanente. Se manifiesta también una pérdida de hueso en la región de la
tuberosidad debido a la neumatización del seno, lo que complicará la colocación de implantes.
puede estar asociado a otras alteraciones de la línea media, como paladar hendido, esteno
sis o atresia coanal, ano imperforado o hernia umbilical, y forma parte del espectro del gru
po de malformaciones holoprosencefálicas. Destaca en algunos casos su asociación con
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226 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.6 A, B, C Prótesis para un niño pequeño con displasia ectodérmica. A Los niños
pequeños toleran muy bien las prótesis y las rejillas, y los retenedores de bola Adams
proporcionan una retención ideal alrededor de los molares temporales. En este caso, una
sobredentadura cubre dos incisivos cónicos y muy separados. B La prótesis completa superior
de un niño de 30 meses requerirá rebases periódicos y rehacerla a medida que el niño vaya
creciendo. En ocasiones resulta difícil obtener dientes de laboratorio, pero pueden fabricarse
dientes pediátricos de acrílico a mano.
Figura 9.7 A Síndrome del incisivo central maxilar medio aislado que se presenta con un
incisivo asimétrico en la línea media. Este niño tiene una deficiencia leve de la hormona del
crecimiento y su altura se encuentra en el percentil 10. B Radiografía periapical de la dentición
temporal que muestra el incisivo temporal solitario y los incisivos centrales permanentes.
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A n o m a lía s d e ntales 227
que los implantes actúan de forma muy parecida a los dientes anquilosados y no se mueven
de forma oclusal al crecimiento del hueso alrededor de los dientes naturales adyacentes. Una
reciente investigación en animales han confirmado que la mayoría de las fijaciones se osteointe-
gran en el maxilar y la mandíbula en crecimiento, aunque los datos derivados de esta in
vestigación no evidencian que las fijaciones se comporten igual que los dientes naturales
durante el desarrollo. En la mandíbula los implantes se desplazan en sentido lingual a los dientes
naturales, y en el maxilar superior se desplazan en sentido palatino y superior a los dientes adya
centes y no siguen el crecimiento anteroinferior de este hueso. Este último detalle tiene gran
importancia cuando se plantea la posibilidad de colocar implantes en la parte anterior del maxi
lar superior. Además, la colocación de fijaciones retrasaba el crecimiento alveolar a nivel local y
alteraba la ruta de erupción de los gérmenes dentarios colocados distalmente. En la mayoría de
los casos no se deben colocar implantes a niños durante el período de crecimiento, si bien con
viene señalar que aquellos niños que presentan trastornos como displasia ectodérmica no desa
rrollan el hueso alveolar en las zonas de ausencia congénita de dientes; por tanto, se considera
apropiado colocar implantes en estos niños mucho antes que en los que tienen unos alveolos
normales, sobre todo cuando se presentan muchas agenesias dentales. Investigaciones recientes
indican que, en casos de anodoncia, la mejor zona para colocar los implantes es la región canina
mandibular, y el momento a los 8-10 años de edad (siguiendo el período de crecimiento trans
versal mandibular máximo) para facilitar la fabricación de la prótesis inferior.
T ra sto rn o s de la p ro life ra c ió n
Frecuencia
Dientes temporales ~0,3-0,8% hombre:mujer proporción
desconocida
Dientes ~ 1,0-3,5% hombre:mujer 1:0,4
permanentes
• El 98% se producen en el maxilar, el 75% de los cuales son mesiodens.
D ia gn ó stico
• Erupción fallida o ectópica de un diente permanente (fig. 9.8B).
• Estudio radiológico rutinario.
• Como parte de un síndrome, como la displasia cleidocraneal (fig. 9.9).
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228 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.8 Forma de presentación habitual de los dientes supernumerarios. A Suelen erupcíonar
dientes cónicos, excepto cuando están invertidos. B La erupción tardía de un incisivo central
permanente suele deberse a un diente supernumerario. C Radiografía oclusal de vértice en la que
se aprecia la posición anteroposterior verdadera del diente supernumerario. Esta radiografía fue
obtenida mediante una técnica extraoral (proyección submentovértex modificada) que utiliza
pantallas intensificadoras, lo que disminuye considerablemente la dosis de radiación de entrada a,
aproximadamente, la quinta parte de una radiografía oclusal intraoral convencional. D Una
radiografía panorámica resulta eficaz para determinar la orientación vertical del diente adicional y
el grado de desplazamiento del incisivo central permanente. En este caso, tras la extracción del
supernumerario se utilizó una prótesis superior como mantenedor de espacio, y posteriormente el
diente impactado erupcionó en una posición normal. E, F Dependiendo del grado de
desplazamiento, siempre que el espacio sea el adecuado, la mayoría de los incisivos impactados
erupcionarán de forma normal cuando se haya eliminado la causa de la obstrucción, un diente
supernumerario. Posteriormente puede corregirse la rotación.
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A n o m a lía s d e ntales 229
Tratam iento
• A menudo erupcionan dientes cónicos que se pueden extraer con mucha facilidad
(fig. 9.8A).
• Los dientes tuberculados o cónicos invertidos requieren extracción quirúrgica
(fig. 9.8D) tan pronto como sea posible para permitir la erupción sin obstáculos del
diente permanente.
• Resulta esencial localizar la posición del diente que debe extraerse antes de la cirugía.
Pueden realizarse radiografías periapicales que emplean la técnica del desplazamiento
del tubo (tube-shift) para localizar el diente, pero siempre entrañan la posibilidad de
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230 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.10 Exposición quirúrgica y fijación de una cadena de oro a un incisivo central que
había quedado impactado por un diente supernumerario. A Elevación de un colgajo labial y
otro palatino y extracción del diente supernumerario. B Aplicación de grabado ácido a la
superficie labial del incisivo para poder adherir una malla de acero inoxidable y una cadena de
oro mediante soldadura por puntos, que después se suelda mediante soldadura por puntos a
una malla de acero inoxidable. C Se cierra el colgajo y se engancha la cadena al diente
adyacente. D La cadena quedará unida a un arco de alambre y se aplicará tracción ortodóncica
para alinear el diente.
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A n o m a lía s d e ntales 231
M an ifestacion es
• Estatura corta.
• Aplasia o hipoplasia de una o ambas clavículas (fig. 9.9B).
• Retraso en la osificación de fontanelas y suturas.
• Frente abombada.
• Hipertelorismo e hipoplasia del maxilar superior.
• Huesos wormianos en las suturas craneales.
• Múltiples dientes supernumerarios (fig. 9.9A).
• Retraso en la erupción de los dientes.
• Formación de quistes dentígeros.
• Ausencia o alteración del cemento celular.
Tratam iento
• Diagnóstico precoz y documentación.
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232 Manual de odontología pediátrica
se extraen los molares temporales, se extraen quirúrgicamente los dientes supernumerarios res
tantes y se exponen los premolares y molares en los segmentos bucales. Posteriormente se pro
cede al tratamiento ortodóncico definitivo y puede requerirse la realización de una cirugía
ortognática en los casos de maloclusión de clase III esquelética grave. Resulta evidente que el
tratamiento es muy prolongado en el tiempo y el odontólogo debe valorar los problemas
potenciales relacionados con el cumplimiento del tratamiento por parte del niño.
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A n o m a lía s d e ntales 233
a una formación quística radicular asociada a las raíces de los dientes deciduos (que algu
nos consideran un caso raro) o a la formación de quistes dentígeros alrededor de la corona
del premolar. Las características comunes de estos casos suelen ser:
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234 Manual de odontología pediátrica
T ratam iento
• Enucleación.
• Dependiendo de la duración del diagnóstico, los dientes permanentes pueden quedar en
una posición ectópica y pueden requerir exposición quirúrgica y alineación ortodóncica.
T ratam iento
• Enucleación quirúrgica.
• Seguimiento de la dentición permanente que está erupcionando si los dientes están
siendo desplazados por la lesión.
Q ueratoquistes odontogénicos
Los queratoquistes odontogénicos pueden aparecer en lugar de un diente de la serie nor
mal o de la lámina dental, además de como un complemento dental normal. Constituyen
el 5-15% de los quistes odontogénicos.
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A n o m a lía s d e ntales 235
A B
Figura 9.13 A Odontodisplasia regional que presenta un absceso en los molares temporales
del cuadrante superior izquierdo, poco después de la erupción. B La radiografía panorámica
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muestra la afectación de todos los dientes de este cuadrante, incluidos los dientes
permanentes. C Esmalte muy anómalo en un diente afectado, y D el corte de tejido blando
demuestra la disrupción de la odontogénesis. (Por cortesía del Dr. N. Pai.)
Tratam iento
• Pese a los intentos por restaurar los dientes a partir de coronas de acero inoxidable o
de resina composite, deben extraerse la mayoría de los dientes afectados. Los sucesores
permanentes o los dientes temporales afectados pueden presentar una afectación de
menor grado. No está justificada la escisión ósea al mismo tiempo que la extracción
dental; algunos artículos documentan el éxito de un trasplante de diente autólogo en
el lugar de remoción del diente afectado.
• Se necesitan prótesis parciales para restaurar el diente perdido.
• Puede ser apropiado colocar implantes.
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236 Manual de odontología pediátrica
E tio lo g ía
• La macrodoncia generalizada no afecta a un solo diente y puede deberse a un desequi
librio hormonal, tal y como se ha descrito en el gigantismo pituitario. Debe recordarse
que se producirá una macrodoncia generalizada ilusoria si el maxilar y la mandíbula
son relativamente pequeños en relación con el tamaño de los dientes.
• Puede presentarse asociada con hiperplasia hemifacial.
• No debe confundirse la macrodoncia verdadera con la fusión o geminación de unida
des dentales adyacentes o de un supernumerario para formar un único diente.
• La macrodoncia generalizada puede relacionarse también con el síndrome KBG (las iniciales
del nombre se han tomado de los apellidos de las primeras familias que presentaron este
cuadro). Estos niños presentan una estatura corta, retraso mental, anomalías esqueléticas,
sindactilia y cara ancha, con microcefalia y otras anomalías faciales (fig. 9.15B).
Frecuencia
Dentición temporal desconocida
Dentición permanente —1,1%
Más frecuente en varones.
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A n o m a lía s d e ntales 237
w
A
Tratam iento
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Desgaste interproximal para reducir el tamaño dental, si bien se suele obtener tan
sólo un cambio menor.
• Puede combinarse con la reconstrucción del diente simétrico si sólo hay un diente
afectado.
• Extracción y sustitución con prótesis.
• En algunos casos puede resultar eficaz el ajuste estético de un diente macrodonte aisla
do mediante la realización de «una escotadura» en el borde incisal y la creación de
un surco labial para romper las reflexiones.
M icrodoncia
• Uno o más dientes son más pequeños de lo normal para ese tipo de diente.
• La forma más habitual de microdoncia afecta a uno o puede que a dos dientes y apare
ce con menor frecuencia en la dentición temporal que en la permanente.
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238 Manual de odontología pediátrica
• Esta anomalía afecta asiduamente a los terceros molares y a los incisivos laterales supe
riores. Una característica llamativa es que los dientes afectados suelen ser los que con
mayor frecuencia sufren ausencia congénita.
• Los dientes supernumerarios son con frecuencia microdóncicos.
• Los pacientes con displasia ectodérmica suelen presentar microdoncia.
Frecuencia
La mayoría de los datos disponibles corresponden tan sólo a los incisivos laterales su
periores.
Dentición temporal <0,5%.
Dentición permanente ~2,0% (incisivos laterales superiores).
Más frecuente en mujeres.
T ratam iento
• Carillas de resina composite o puede que de porcelana para mejorar la forma.
• El perfil emergente del diente es más estrecho en el margen gingival que el de un dien
te de tamaño normal, lo que limita el aumento de tamaño dental sin ocasionar un
sobrecontorneado en la región gingival o una antiestética sombra interdental.
• Pueden requerirse la alineación ortodóncica y la extracción del diente, así como otras
técnicas, como el autotrasplante y los implantes.
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A n o m a lía s d e ntales 239
Fusión
Se trata de la unión de dos dientes de la serie normal o de un diente normal y un supernu
merario por la pulpa y la dentina. Suele haber dos conductos radiculares y el diente se
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240 Manual de odontología pediátrica
origina a partir de dos gérmenes dentarios, por lo que el número de dientes suele disminuir
en una unidad; sin embargo, si el diente normal se fusiona con un supernumerario, el
número de dientes de la arcada será normal. Se estima que la fusión se produce entre dien
tes normales y supernumerarios debido a la gran proximidad de los gérmenes dentarios.
G e m inación
Se trata del nacimiento de un segundo diente a partir de un único germen dental.
Normalmente, sólo existe un conducto radicular.
T ratam iento
• El surco central de las superficies vestibular y palatina de un diente doble es propenso
a la caries, por lo que se recomienda la aplicación temprana de un sellador de fisuras.
• En la dentición permanente, se puede realizar la separación quirúrgica de los dientes
fusionados con una alineación ortodóncica posterior y un tratamiento restaurador para
remodelar la corona, en caso necesario.
• Puede intentarse el remodelado o reducción de un diente doble con un solo conducto
radicular (diente germinado) mediante la modificación del aspecto del surco labial y el
uso de resina composite, pero a menudo resulta imposible y la extracción podría consi
derarse la última opción. Se debe realizar el tratamiento ortodóncico y/o la reposición
protésica mediante el uso de implantes, una opción aceptable para los adolescentes.
• Igualmente, podría considerarse la extracción deliberada y la separación quirúrgica fue
ra de la boca a partir del reimplante, pese a que no siempre tiene éxito debido a la
reabsorción posterior al reimplante.
C oncrescencia
Se trata de la unión de dos dientes, uno de los cuales puede ser un supernumerario, por
el cemento. La concrescencia afecta sobre todo a los segundos y terceros molares perma
nentes maxilares de adultos de mayor edad. Aparte del hecho de afectar a dientes supernu
merarios, se trata de una afectación infrecuente en niños.
Frecuencia
Dentición temporal ~2,5%
Dentición permanente ~0,2%
La fusión, la geminación o un «diente doble» en la dentición temporal deberían alertar
al especialista sobre la existencia de ese mismo trastorno en la dentición permanente.
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A n o m a lía s d e ntales 241
Tratam iento
• Si ha erupcionado de forma reciente, se puede prevenir mediante el sellado de las fisu
ras de la superficie palatina.
• Si hay caries, colocar una resina de composite tras un grabado ácido.
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242 Manual de odontología pediátrica
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A n o m a lía s d e ntales 243
I
Figura 9.19 A , B Celulitis de la fosa canina maxilar por infección de un dens invaginatus.
B A causa de la morfología radicular y la gravedad de la infección, se debió extraer el diente.
Se debió ingresar al paciente y someterlo a dosis elevadas de antibióticos intravenosos y
drenaje quirúrgico del absceso bajo anestesia general.
Frecuencia
Dentición temporal casi desconocido.
Dentición permanente ~ 4 % (casi exclusivamente en razas asiáticas).
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Tratam iento
• El tubérculo puede fracturarse fácilmente debido a las interferencias oclusales, por lo
que puede resultar eficaz limar el tubérculo y sellar la fisura. Una medida profiláctica
alternativa consiste en apuntalar los lados del tubérculo con resina composite y
después remodelar la superficie oclusal para crear un reborde central. Esta práctica
debería realizarse antes de que los dientes alcancen la oclusión completa.
• Si se fractura o se abrasiona, se suele producir una exposición pulpar y el ápice suele
estar abierto debido a que dicha exposición se produce poco después de la erupción
del diente, lo que empeora su pronóstico a largo plazo. Se debe proceder a la
extracción del diente tras consultarlo con el ortodoncista. Si el diente se va a mantener,
se recomienda llevar a cabo un procedimiento de apexificación con hidróxido de calcio
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244 Manual de odontología pediátrica
(v. cap. 6) para estabilizar el diente en el caso de que la ortodoncia sea más tardía
para, posteriormente, realizar un tratamiento endodóncico definitivo.
• Si se diagnostica de forma precoz, se puede practicar una pulpotomía electiva (de
Cvek) en un intento de que la raíz se forme normalmente.
Frecuencia
Dentición temporal casi desconocido
Dentición permanente ~1-2%
T ratam iento
• Si no interfiere en la oclusión, no se precisa ningún tratamiento.
• Selladores de fisuras para prevenir la aparición de caries en los surcos entre las diferen
tes partes del diente.
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A n o m a lía s d e ntales 245
Figura 9.21 A Cúspide en talón. B Cíngulo en T. La cúspide del cíngulo tiene cuernos
pulpares y la remoción de dicha cúspide supone en general la exposición pulpar.
• En caso de interferencia oclusal, basta con hacer una reducción progresiva del esmalte
para evitar la exposición pulpar o una pulpotomía electiva para permitir completar la
formación de la raíz.
Taurodontism o
Este término hace referencia a los dientes molares que tienen una cámara pulpar que ha
aumentado de tamaño verticalmente a expensas de las raíces. La distancia desde la unión
amelocementaria hasta la furcación de la raíz puede ser mayor que la distancia desde la
furcación a los ápices. Por tanto, el diente presenta el cuerpo alargado y las raíces cortas,
así como la tendencia a tener una sola raíz o al desplazamiento apical de la furcación. Esta
anomalía parece deberse a un fallo en la invaginación de la vaina epitelial radicular de
Hertwig. El taurodontismo puede tener una base genética, y varios síndromes y cuadros
como la displasia ectodérmica, las aneuploidías del cromosoma X y algunas familias con
amelogénesis imperfecta (autosómica dominante) presentan esta anomalía. Este aspecto se
puede ver también en dientes unirradiculares con conductos radiculares más anchos de lo
normal.
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Frecuencia
Desconocida, poco frecuente más que raro.
Pueden verse también cámaras pulpares de mayor tamaño en:
• Raquitismo resistente a la vitamina D (raquitismo hipofosfatémico).
• Raquitismo dependiente de la vitamina D.
• Hipofosfatasia.
• Dentinogénesis imperfecta (algunos casos).
• Odontodisplasia regional.
• Síndrome de Klinefelter.
• Dientes en cáscara.
Sífilis congénita
Aunque en la actualidad es muy infrecuente en todo el mundo, la sífilis congénita se pre
senta con ciertas manifestaciones odontológicas diagnósticas destacadas. Los incisivos
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246 Manual de odontología pediátrica
Alteraciones cronológicas
Cualquier alteración sistémica grave que se produzca durante el desarrollo dental (es decir,
desde los 3 meses in útero hasta los 20 años) puede provocar alguna anomalía dental. La
mayoría de estas anomalías son subdínicas y sólo se aprecian en las secciones de los tejidos
duros como cambios en las líneas de deposición incremental. En todos los dientes temporales
se manifiesta la línea neonatal, pero a menos que se produzca una alteración fisiológica grave
o sufrimiento fetal, esta alteración no se aprecia en el plano clínico. Varios tipos de dientes
presentan defectos en diferentes niveles de la corona, dependiendo de la fase de formación
de la corona en el momento en que se produce la alteración. Podría igualmente disminuir la
cantidad (hipoplasia) y/o calidad (normalmente hipomineralización) del esmalte resultante.
Se dice que un defecto es localizado cuando se afectan uno o más dientes de una forma
simétrica y es generalizado cuando existe una alteración simétrica de los dientes del mismo
tipo en los lados derecho e izquierdo (y tanto en los dientes maxilares como mandibulares).
Se conocen más de 100 agentes etiológicos causantes de defectos en el desarrollo del
esmalte. En la tabla 9.1 se enumeran los causantes de defectos localizados y en la tabla 9.2
los causantes de defectos generalizados.
Los defectos en el desarrollo del esmalte pueden clasificarse en función de su aspecto
clínico:
• Decoloración.
• Opacidad.
• Hipoplasia.
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A n o m a lía s d e ntales 247
Decoloración dental
La decoloración dental puede ser de tipo extrínseco o intrínseco. La tinción extrínseca es super
ficial y se produce después de la erupción dental, y la decoloración intrínseca puede deberse a
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248 Manual de odontología pediátrica
un defecto en el desarrollo del esmalte o a la tinción interna del diente (fig. 9.22). Aunque
esa tinción interna se manifieste como un cambio en el color del diente, el defecto intrínseco
puede afectar de forma fundamental o exclusiva a la dentina. Véase en la tabla 9.3 el
diagnóstico diferencial de la decoloración dental.
Opacidad
Las opacidades son defectos en la calidad del esmalte y afectan a la lucidez del tejido. La
hipomineralización produce un cambio en la porosidad del tejido, que se vuelve opaco. Se
localiza por debajo de la superficie del esmalte, que se mantiene intacta.
Figura 9.22 Decoloración dental. A Tinción por tetracidinas en un niño del sudeste asiático.
Aún se sigue disponiendo de tetracidinas de dispensación libre en algunos países (y pueden
incluirse en algunas preparaciones homeopáticas en ciertos países asiáticos), y esta tinción se
ve sobre todo en este grupo de población. B Caso grave de tinción por tetracidinas en un niño
con fibrosis quística. Se han preparado los dientes anteriores para carillas de porcelana que no
dieron un buen resultado. En estos casos, la desvitalización intencional y el blanqueamiento no
vital con peróxido de hidrógeno puede ser una opción más conservadora que colocar coronas
en todos los dientes. C Fluorosis: opacidad uniforme en toda la corona. Se ha perdido parte
del esmalte hipomineralizado en el borde incisal y queda al descubierto un esmalte normal.
D Opacidad localizada del esmalte causada por el ápice radicular de un incisivo temporal
traumatizado.
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A n o m a lía s d e ntales 249
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250 Manual de odontología pediátrica
M icroabrasión
La técnica de microabrasión implica la remoción de la capa opaca superficial del esmalte,
por tanto, se elimina la capa blanca opaca, pero a menudo brillante, del esmalte y los niños
y sus padres suelen quedar decepcionados por el aspecto del color «amarillo» habitual de
la corona permanente. Se debe decidir inicialmente entre modificar todos los dientes a este
color más oscuro o continuar con el ajuste de las zonas más oscuras para que igualen el
aspecto «papel blanco» global. En la sociedad actual, esta última decisión suele ser satisfac
toria e incluso deseable. Sin embargo, las técnicas de grabado ácido pueden crear más
porosidad en el esmalte y acumularán más tinciones a lo largo del tiempo.
Á cid o clo rh íd rico al 18% (con o sin el uso de p iedra póm ez)
Debe utilizarse siempre el dique de goma y asegurarlo ligándolo alrededor de los dientes
y sellándolo con barniz de copal éter. Puede aplicarse pasta Orabase en el margen gingival
antes de colocar el dique para así proteger los tejidos blandos de cualquier filtración de
ácido. Asimismo, puede aplicarse una lechada acuosa de bicarbonato sódico en el dique
alrededor de los dientes para neutralizar cualquier exceso de ácido inadvertido. Se procede
a aplicar una lechada de ácido clorhídrico y piedra pómez en la zona afectada con una
copa de goma a baja velocidad durante sólo 10 segundos. A continuación, se lava profu
samente con agua. La aplicación se repite un máximo de 10 veces. Esta técnica es poten
cialmente destructiva para el esmalte y los tejidos blandos y debe emplearse con precaución.
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A n o m a lía s d e ntales 251
Tratam iento
• Los defectos hipoplásicos localizados pueden restaurarse con resina composite. Los
defectos punteados pueden requerir primero la remoción de restos localizados o la
tinción con instrumentos rotatorios, o bien sistemas de blanqueamiento con peróxido
de amina.
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252 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.23 A Hipoplasia cronológica del esmalte tras una enfermedad infantil por encima
de los 10 meses de edad. Los incisivos laterales maxilares no están afectados y existe una
pequeña hipomineralización de los dientes, lo que facilita la restauración de la dentición con
resina composite. B La hipoplasia cronológica puede afectar a la dentición temporal; en este
caso, a un niño que tuvo sufrimiento fetal y aspiración de meconio en el momento del parto.
Cabe la posibilidad de que las cúspides de los primeros molares permanentes estén afectadas
de una forma parecida. C Otra forma de hipoplasia cronológica. Obsérvese que existe un
esmalte normal en la zona cervical y que el diente temporal no está afectado. D Hipoplasia
localizada de los caninos temporales. Estas anomalías se presentan como defectos en la
superficie vestibular de los caninos temporales y suelen tener caries. En el canino superior
derecho se aprecia una pequeña área de hipoplasia; el resto de los caninos tienen caries,
mientras que el resto de la boca está exenta de ella.
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A n o m a lía s d e ntales 253
sV /:
Mu-
Figura 9.24 HIM. Los dientes pueden presentar distintos grados de afectación en una misma
boca. A Varios dientes perdidos con caries secundarias a hipomineralización que afecta a los
primeros molares permanentes. B Una dentición, por otra parte intacta, muestra la HIM típica.
Los incisivos (superficie palatina) están menos afectados que los molares. C Hipomineralización
de los incisivos asociada a HIM y caries rampantes en la dentición temporal. Obsérvese que las
coronas de los segundos molares temporales y de los primeros molares permanentes se forman
en momentos similares, y esto puede explicar la alta tasa de caries observada en la dentición
temporal en algunos de estos pacientes. (Por cortesía del Dr. E. Alcaino.)
la leche de la madre hasta enfermedades infantiles, y todos ellos son objeto de estudio en
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
numerosos centros para definir los factores de riesgo, ya que el conocimiento de la etiología
permitirá intervenciones preventivas y restauradoras tempranas.
Algunos autores han reconocido una tendencia familiar en este cuadro. Con indepen
dencia de la etiología exacta de la HIM, se debe reconocer que este cuadro representa una
alteración cronológica en la formación dental entre el nacimiento y los 12 meses de edad.
Los dientes que se calcifican después de este tiempo (es decir, los caninos, premolares y
segundos molares permanentes) no están afectados, y debe valorarse esta afirmación en el
momento de realizar una planificación a largo plazo.
Tratam iento
• Aún no se ha determinado la técnica restauradora ideal para estos casos. Suele intentarse
la colocación de restauraciones adhesivas, pero su retención es impredecible y suele preferir
se la opción de las coronas de acero inoxidable. Las coronas de acero inoxidable que se
colocan en los primeros molares permanentes parcialmente erupcionados deben recortarse,
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254 Manual de odontología pediátrica
A m e lo g é n e s is im p e rfe cta
El término amelogénesis imperfecta (fig. 9.25) suele aplicarse a defectos hereditarios del
esmalte que afectan tanto a los dientes temporales como a los permanentes. La definición
implica una historia familiar, pero en la práctica parece razonable ampliar esta definición
para incluir los casos esporádicos y aquellos otros en los que los defectos del esmalte se
asocian a manifestaciones extraorales, como ocurre en algunos síndromes (es decir, hipo
plasia dérmica focal o síndrome trico-dento-óseo).
Frecuencia
• Se estima en 1:14.000 en Estados Unidos.
• Hasta 1:800 en el norte de Suecia.
(Se han llevado a cabo pocos estudios de prevalencia, y puede haber diferencias marca
das dependiendo del conjunto de genes implicado.)
D ia gn ó stico
• Basado en una combinación del modo de herencia y de los aspectos clínico y ra
diográfico.
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A n o m a lía s d e ntales 255
electrónica de barrido de un paciente similar con un patrón de grabado anormal del esmalte.
C Radiografía panorámica que muestra el esmalte ausente o muy fino de esta forma de
amelogénesis imperfecta.
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256 Manual de odontología pediátrica
Fenotipos
Los fenotipos oscilan desde el esmalte (fino) marcadamente hipoplásico, uniformes (con
espacios entre los dientes) o irregulares (dando lugar a pozos o surcos) hasta los diferentes
grados de hipomineralización (esmalte muy mal formado) con alteraciones en su color y
traslucidez. En muchos casos, la hipoplasia y la hipomineralización se presentan juntos. El
color del esmalte refleja con claridad el grado de hipomineralización del mismo: cuanto
más oscuro se presente el tono, más grave será la desmineralización.
En la amelogénesis imperfecta ligada al cromosoma X, las mujeres presentan franjas ver
ticales de esmalte alterado como signo de lyonización (v. hipótesis de Lyon, descrita en este
mismo capítulo). Pueden ser surcos verticales (debido a la hipoplasia) y/o bandas verticales
de esmalte con el color o lucidez alterados (debido a la hipomineralización), o bien una
combinación de ambos. En estas familias no existirá transmisión de varón a varón, pero las
mujeres heterocigóticas pueden transmitir el rasgo a niños del mismo sexo.
En algunos pacientes afectados por amelogénesis imperfecta, los dientes no llegan a
erupcionar, se cree que debido a una alteración del órgano del esmalte y sufren una
reabsorción de sus coronas. En algunos casos (más del 50%) se observa una mordida abier
ta esquelética anterior.
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A n o m a lía s d e ntales 257
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258 Manual de odontología pediátrica
Tratam iento
• Diagnóstico apropiado, teniendo en cuenta el modo de herencia y el fenotipo.
• Compromiso de apoyo permanente a los niños y las familias. Se trata de cuadros dolo
rosos que desfiguran al niño y lo convierten en objeto de burla.
• Ofrecer consejo genético en caso necesario.
• Valoración ortodóncica temprana.
• Preservación de los molares con restauraciones de recubrimiento total para mantener
la dimensión vertical. Las sobredentaduras pueden resultar una opción en niños con
dientes hipoplásicos pequeños (fig. 9.27E, F).
• Coronas de acero inoxidable u onlays de oro en los molares (fig. 9.28). También puede
resultar eficaz la elaboración de coronas, de composite en el laboratorio.
• Debe ponerse atención al ajuste de las coronas debido a que el esmalte defectuoso
se astilla o descascarilla con facilidad en algunos casos.
• Carillas de composite en los dientes anteriores para conseguir una buena estética. Se
puede adherir con éxito resina composite a un esmalte hipoplásico e hipomineralizado
(figs. 9.27 y 9.28).
• Puede resultar difícil conseguir unos márgenes adecuados debido a la mala calidad
del esmalte (fig. 9.28C).
• Resultaría ideal retrasar el tratamiento definitivo a base de porcelana y metales precio
sos hasta la adolescencia tardía, pero hay casos de personas en torno a los 40 años
que refieren su tratamiento en la adolescencia como «poco conservador» y declaran
preferir que su dentista les hubiera proporcionado un tratamiento restaurador
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A n o m a lía s d e ntales 259
D
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A n o m a lía s d e ntales 261
T ra sto rn o s de la d e n tin a
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262 Manual de odontología pediátrica
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A n o m a lía s d e ntales 263
Tratam iento
• Mantenimiento de la dimensión vertical de la oclusión.
• Compromiso y ayuda para los niños y sus familias. Se trata de situaciones que desfigu
ran, y los niños suelen sufrir burlas.
• Protección de los dientes posteriores contra la atrición utilizando restauraciones de
recubrimiento total.
• Mejora del aspecto estético.
• Coronas de acero inoxidable en los dientes posteriores.
• Inicialmente, composite para reconstruir los dientes anteriores y posibilidad de una
futura necesidad de coronas de porcelana. (Estos dientes pueden mantenerse o volver
se cada vez más frágiles; así, las coronas convencionales que requieran la preparación
de los dientes no pueden resultar nunca el tratamiento de elección, si bien se puede
consultar más adelante el apartado Tratamiento de la amelogénesis imperfecta.)
• En los casos graves, se precisa la colocación de sobredentaduras o incluso de prótesis
completas.
Durante muchos años hemos seguido los casos de adultos. El optimismo general de
mantener estos dientes durante toda la vida se ve frenado por el fracaso final de las restau
raciones complejas y por la pérdida de dientes en la edad adulta. Los especialistas deben
permanecer muy sensibilizados con respecto a las implicaciones del fracaso a largo plazo y
a las implicaciones estéticas, funcionales y, desde luego, legales que afectan al paciente.
Tratam iento
• Pese a un excelente tratamiento preventivo, los dientes afectados suelen perderse debi
do a la pérdida de esmalte, a la necrosis pulpar o a la enfermedad periodontal.
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264 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.30 A «Asa de Ransford» utilizada para estabilizar la columna vertebral en un niño con
osteogénesis imperfecta de tipo IV y compresión basilar. Para esta intervención salvadora se accede
por vía anterior a través de la faringe, abriendo el paladar y seccionando el proceso odontoides de
C2. A continuación, la columna vertebral se fija con alambres al hueso occipital. Este niño se
presentó inicialmente con una neuralgia del trigémino causada por la presión desde el C2 en el
puente. B Pese a la lesión ósea, se pueden colocar implantes osteointegrados en pacientes con
osteogénesis imperfecta. Al paciente de la figura 9.30A se le rehabilitó con prótesis
implantosoportadas después de la cirugía. C La radiografía panorámica muestra la supervivencia
del implante a los 9 años.
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A n o m a lía s d e ntales 265
ambarina típica y sufren un desgaste dental asociado con la pérdida del esmalte y, en el
plano radiográfico, el aspecto de un diente cáscara.
• Corona y raíz con formas normales.
• Diferentes grados de obliteración del conducto radicular.
• Morfología pulpar alterada que recuerda a una cámara pulpar con «forma de cardo».
• Calcificaciones intrapulpares (piedras pulpares).
Tratam iento
Similar al tratamiento de la dentinogénesis imperfecta, si bien algunos autores sugieren
que no requiere ningún tratamiento debido a que hay pocas secuelas. Si hay pérdida de
esmalte en la dentición temporal, deben colocarse restauraciones de recubrimiento total
(coronas de acero inoxidable). En el plano clínico, si la dentición permanente es normal, no
se precisa ningún cuidado especial.
• Varones afectados de forma grave, y las mujeres pueden mostrar características más
leves (típicamente estatura corta con piernas arqueadas), a menudo sin afectación de
los dientes.
• Fosfato sérico bajo.
• Fosfatasa alcalina elevada.
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266 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
A n o m a lía s d e ntales 267
Tratam iento
Se debe restaurar la cavidad de una forma conservadora. En el plano clínico, se ha especulado
con la posibilidad de que estas lesiones sean responsables de muchas de las lesiones
indetectables en los molares que derivan en destrucciones cariosas rápidas y, finalmente, la
pérdida del diente.
E fe cto s o d o n to ló g ic o s d e p re m a tu rid a d y b a jo p e so
al n a ce r
Peso normal para la edad gestacional >2.500 g
Bajo peso al nacer > 1.500-2.500 g
Muy bajo peso al nacer < 1.500 g
Peso extremadamente bajo al nacer < 1.000 g
Consecuencias odontológicas
• Hipoglucemia.
• Hipocalcemia con seudohiperparatiroidismo reactivo.
• Hiperbilirrubinemia que provoca una tinción intrínseca en los dientes.
• Traumatismos por intubación, que provocan hipoplasia/hipocalcificación del esmalte.
Normalmente afectan a los incisivos centrales superiores (sobre todo el izquierdo)
(fig. 9.33E). Si al niño se le intuba por vía oral, pueden formarse estrías palatinas. La
erupción dental puede retrasarse, aunque suele ser normal para la edad «corregida»
tras el ajuste por la prematuridad.
• Opacidades o hipoplasia cronológicas.
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268 Manual de odontología pediátrica
C D
Figura 9.33 A Dientes natales en un prematuro de 36 semanas. Los dientes estaban muy
sueltos y, debido a las dificultades respiratorias que experimentaba el niño, se procedió a su
extracción. B Un recién nacido con dos incisivos inferiores a punto de erupcionar. El epitelio
escaso del esmalte se ha fusionado con la encía, y los dientes puede que erupcionen en unos
pocos días. C Diente neonatal de un prematuro de 27 semanas. Obsérvese la extensión de
formación de la corona que coincide con la edad. D, E Efectos odontológicos de la
prematuridad: tinción por hiperbilirrubinemia del esmalte (D) y defectos hipoplásicos en los
bordes incisales de los incisivos centrales causados por una laringoscopia (E).
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A n o m a lía s d e ntales 269
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270 Manual de odontología pediátrica
estos dientes. Se debe examinar de forma meticulosa a los lactantes con dientes natales
posteriores para descartar otras alteraciones sistémicas que podrían asociarse a otros
síndromes y enfermedades.
T ratam iento
• El punto más importante que debemos considerar es si la madre puede amamantar
de forma adecuada al niño. Si se lesionan los pezones o la superficie ventral de la len
gua del lactante, debe extraerse el diente.
• Si los dientes no presentan demasiada movilidad se deben conservar, ya que se
reforzarán con el paso del tiempo a medida que la raíz se vaya desarrollando.
• Si los dientes manifiestan una movilidad excesiva, pueden exfoliarse de forma es
pontánea. No obstante, debido al riesgo teórico de aspiración o ingestión, conviene
extraerlos.
• Se debe tener cuidado para extraer el diente entero, ya que con frecuencia se extrae
la corona y se deja en el sitio el tejido pulpar. Si esto sucediera, más adelante se
formarán la dentina y una raíz que deberá ser extraída transcurrido un tiempo.
• Los dientes permanentes no se ven afectados por la extracción del diente temporal.
T ratam iento
• Si existen pruebas radiográficas de reabsorción radicular, debe retrasarse la extracción
hasta que la mayoría de estos dientes se exfolien con normalidad.
• Consultar con un ortodoncista (v. cap. 11).
• Si el premolar está ausente de forma congénita, está indicada la extracción temprana.
• Se debe evitar la extracción quirúrgica del diente anquilosado antes de la erupción
del primer molar permanente, ya que éste migrará mesialmente y se perderá espacio
debido a la impactación del segundo premolar. Una vez que haya erupcionado el
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A n o m a lía s d e ntales 271
Figura 9.35 Fallo en la erupción del segundo molar inferior derecho temporal. Se cuestiona
si estos dientes están en realidad anquilosados. Debe esperarse hasta que el primer molar
permanente haya erupcionado para realizar la extracción quirúrgica y evitar la impactación del
segundo premolar. Con frecuencia resulta difícil extraer estos dientes, sobre todo si se ha
perdido espacio, porque hay que seccionarlos y elevarlos con el botador para minimizar la
pérdida ósea.
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272 Manual de odontología pediátrica
Figura 9.37 Detención del desarrollo radicular en un niño que desarrolló un síndrome de
Stevens-Johnson a los 10 años de edad. En ese momento se interrumpió el desarrollo radicular
(probablemente como resultado tanto del tratamiento como del propio trastorno), que afectó a
todos los dientes excepto a los terceros molares. Resulta llamativo el hecho de que no se
afectaran estos molares que no se estaban calcificando.
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A n o m a lía s d e ntales 273
P é rd id a d e e stru ctu ra d e n ta l
• Atrición:
• Desgaste de uno o más dientes de una arcada por uno o más dientes de la arcada
antagonista.
• Erosión:
• Por causas exógenas, como la dieta, los hábitos o el entorno.
• Por reflujo gastroesofágico.
• Por bulimia.
• Abrasión.
• Pérdida de estructura dental exógena por la dieta, los hábitos o el entorno.
iones citrato quelan fuertemente el calcio en ambientes tanto ácidos como básicos, y dismi
nuyen la cantidad de calcio iónico libre disponible en la saliva y en la superficie del esmalte,
lo que estimula la desmineralización. El potencial erosivo de las bebidas no alcohólicas
«dietéticas» es similar al de las bebidas azucaradas, pero su potencial para aumentar el ries
go de caries disminuye de forma considerable. La forma de beberías influye también en la
extensión de la erosión: el descenso del pH intraoral resulta mayor si la bebida se mantiene
en la boca o se bebe a «grandes sorbos» mientras que cuando la bebida se traga con rapi
dez, el pH no disminuye de forma tan llamativa.
Las consecuencias de la erosión dental son importantes a corto y a largo plazo y requieren
un tratamiento dental amplio y caro; además, existe la posibilidad de la pérdida de dientes.
La sensibilidad dental concomitante puede resultar grave y debilitante. Se ha observado que
incluso ingestas pequeñas y regulares de bebidas ácidas se relacionan con una erosión dental
considerable. Se debe preguntar en primer lugar al niño, y también a los padres, acerca del
uso de dichas bebidas (extracto de frutas, zumos de frutas frescos, sobre todo zumos
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274 Manual de odontología pediátrica
cítricos, bebidas carbonatadas, colas, etc.). Al tomar modelos de estudio e instituyendo una
dieta de exclusión durante 3 meses se obtiene una «línea de marca» de sustancia dental no
afectada que se desarrolla en una revisión posterior.
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A n o m a lía s d e ntales 275
consiste en una pérdida de estructura dental que no deja relieve y que se caracteriza porque
las restauraciones de amalgama sobresalen del diente. Algunos niños presentan un reflujo
gastroesofágico que no se diagnostica y que se manifiesta inicialmente con la erosión de
esmalte.
D ia gn ó stico
• En el tránsito del bario puede pasar desapercibido el reflujo.
• Se precisa una manometría de pH durante 24 horas para valorar la magnitud del reflujo
(fig. 9.38D).
Tratam iento
• Diagnóstico y tratamiento del reflujo antes de proceder a la restauración dental
definitiva.
• Bloqueantes histamínicos (antagonistas H2), como ranitidina y cimetidina.
• Antieméticos (agentes procinéticos), como metoclopramida.
• Resina composite, coronas de acero inoxidable, recubrimientos de cemento de
ionómero de vidrio y otros onlays sobre los dientes posteriores.
• Onlays sobre los dientes posteriores para proteger la oclusión y mantener la di
mensión vertical.
• Aplicación profesional de fluoruros. Protectores bucales nocturnos con dentífrico fluo-
rado a modo de barrera mecánica contra el ataque del ácido y fluoruros para promover
la mineralización.
O lig o d o n cia
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Niños con problem as médicos
C o la b o ra d o re s
Kerrod B. Hallett, Angus Cameron, Richard Widmer, Wendy J. Bellis,
Meredith Wilson
In tro d u cció n
La asistencia clínica global de un niño con problemas médicos requiere la consideración
de la afección sistémica subyacente y la coordinación de su tratamiento dental con su
médico. Aunque las alteraciones dentales son frecuentes en este grupo de pacientes,
su salud es pasada por alto con frecuencia por los profesionales clínicos. El término que se
solía emplear para identificar a este conjunto, «niños con problemas médicos», ha sido
recientemente sustituido por el de «niños con necesidades especiales». Sin embargo, el pri
mero de estos términos aún mantiene su vigencia, ya que recuerda al dentista que estos
niños con frecuencia padecen alteraciones médicas que pueden afectar a su tratamiento
dental o que pueden presentarse con manifestaciones orales específicas de una enferme
dad sistémica. El presente capítulo analiza las enfermedades pediátricas habituales que han
de tenerse en cuenta en el marco de un tratamiento dental óptimo. La prevención de las
enfermedades de la boca es importante en niños con problemas médicos crónicos
(fig. 10.1), ya que las complicaciones orales pueden comprometer gravemente el abordaje
terapéutico médico y el pronóstico general de un niño.
C a rd io lo g ía
Cardiopatía congénita
La cardiopatía congénita (CC) presenta una incidencia de 8-10 casos por 1.000 nacidos
vivos y constituye el mayor grupo en enfermedades cardiovasculares pediátricas. Aunque
la mayor parte de las lesiones se dan a nivel individual, varias constituyen componentes
de síndromes o trastornos cromosómicos, como el síndrome de Down (trisomía 21)
(fig. 10. 2A) y el síndrome de Turner (cromosoma XO), en el que más del 40% de los niños
que los padecen se ven afectados por CC. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no
puede determinarse una causa concreta y se asume una etiología multifactorial. Entre los
factores de riesgo conocidos asociados a CC se cuentan rubéola materna, diabetes, alcoho
lismo, irradiación y fármacos como talidomida, fenitoína sódica y warfarina sódica.
El flujo sanguíneo turbulento es producido por anomalías estructurales de la anatomía
cardíaca y, clínicamente, se presenta en forma de soplo cardíaco. El nivel de morbilidad es
determinado por la hemodinámica de la lesión. En fundón de la presentación clínica, las
cardiopatías congénitas pueden ser lesiones acianóticas (por derivación o estenosis) o
cianóticas. Ocho enfermedades frecuentes son responsables del 85% de los casos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
280 Manual de odontología pediátrica
Figura 10.1 A Los niños con problemas médicos pueden padecer enfermedades con
repercusiones odontológicas, como este niño con osteogénesis imperfecta, o bien pueden
padecer trastornos concurrentes que compliquen el tratamiento odontológico. B No todos los
niños con problemas médicos requieren hospitalización. No obstante, el tratamiento dental de
los niños hospitalizados supone un notable reto. El equipo móvil es esencial para prestar una
asistencia odontológica de calidad. La mayor parte de los pacientes hospitalizados son tratados
en consulta. Sólo los que utilizan dispositivos de tracción o están en unidades de cuidados
intensivos requieren tratamiento de cabecera.
Figura 10.2 A Fotografía intraoral de un niño con enfermedad cardíaca cianótica compleja
asociada a trisomía 21. Obsérvese la cianosis del tejido gingival. Es destacable el hecho de que
no hay afectación dental. Su higiene oral es excepcional, y no hay caries. El tratamiento resultó
muy complejo, debido a la discapacidad intelectual del niño. B Dedos en palillo de tambor
asociados a enfermedad cardíaca cianótica compleja. Los lechos ungueales también aparecen
cianóticos.
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N iños con pro b lem as m édico s 281
lactantes presentan dificultades de nutrición, disnea y retraso del desarrollo. Las derivacio
nes son de izquierda a derecha. Las anomalías más frecuentes y sus localizaciones es
pecíficas son las siguientes:
• Defecto septal auricular (DSA), generalmente localizado en el agujero oval.
• Defecto septal ventricular (DSV), en el tabique membranoso de la pared ventricular.
• Conducto arterioso permeable (CAP), causado por falta de cierre del conducto que
conecta la arteria pulmonar con la aorta (normalmente se cierra poco después del naci
miento). Si se desarrolla una insuficiencia cardíaca, el paciente es tratado con di-
gitálicos y, si es necesario, con diuréticos. También pueden requerirse hospitalización,
oxígeno, alimentación por sonda nasogástrica y antibioterapia contra la infección to
rácica. Si la lesión no se cierra de forma espontánea, está indicada la cirugía destinada
a reducir el flujo pulmonar torrencial o reparar el defecto.
Entre los cuadros acianóticos obstructivos se incluyen:
• Coartación o constricción localizada de la aorta, generalmente en el área relacio
nada con la inserción del conducto.
• Estenosis aórtica o estrechamiento del orificio central de la aorta, por la fusión de
las cúspides de las válvulas aórticas.
• Estenosis pulmonar, debida a estrechamiento de la válvula pulmonar y que puede
afectar también a las arterias pulmonares.
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282 Manual de odontología pediátrica
H e m a to lo g ía
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N iños con pro b lem as m édico s 283
Pruebas de laboratorio
• El PFA 100 (siglas inglesas de analizador de la función plaquetaria) se utiliza como
prueba de detección selectiva de la enfermedad de von Willebrand y las disfunciones
de las plaquetas. Si estas alteraciones son prolongadas, a veces se requieren pruebas
específicas.
• El hemograma completo (HC) se obtiene para determinar los niveles plaquetarios
(rango normal 150-400 x109/l), siendo necesarias pruebas de función plaquetaria
en casos concretos. La hemostasia apropiada se suele mantener con no menos de
40x109 plaquetas/l.
• Las pruebas de coagulación incluyen tiempo de protrombina (TP), que analiza la vía
de coagulación extrínseca (rango normal 11-17 seg), y el tiempo de tromboplastina
parcial activada (UPA), que evalúa la vía de coagulación intrínseca (rango normal 24-
38 seg). Los tiempos que superen en 2 segundos los valores de control se consideran
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anómalos.
Clasificación
T rastornos vasculares
Los trastornos vasculares se caracterizan por aumento de la fragilidad capilar, e incluyen
púrpuras, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemangiomas, carencia de vitamina C y
enfermedades del tejido conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos.
T ro m b o cito p e n ia
La trombocitopenia es el recuento plaquetario <150x109/l. Los signos y síntomas asocia
dos a esta disminución son los siguientes:
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284 Manual de odontología pediátrica
T rom b ocitos is
La trombocitosis es el aumento del número de plaquetas (>500x109/l) y se asocia a hemorra
gia prolongada por función plaquetaria anómala. Puede generar trastornos mieloproliferativos.
T ra storn os d e la fu n c ió n p la quetaria
Son congénitos o adquiridos. La causa más común de trastornos adquiridos de este tipo
es el uso de antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ácido acetilsalicílico). La administración
de inhibidores de la ciclooxigenasa bloquea la producción de tromboxano A2 durante el
tiempo de vida de la plaqueta (7-9 días). Ello determina una disminución de la agregación
plaquetaria. Algunos cuadros metabólicos, como la enfermedad de Gaucher, también se
manifiestan con defectos de la función plaquetaria.
La reducción del número o la disfunción de las plaquetas producen falta de formación
de coágulo inicial. Los niños afectados de trombocitopenia sangran inmediatamente
después del traumatismo o la intervención quirúrgica, a diferencia de los hemofílicos, que lo
hacen unas 4 horas después. Las manifestaciones orales más frecuentes son petequias y
equimosis. También puede haber hemorragia gingival espontánea y episodios hemorrágicos
prolongados tras un traumatismo menor o después de cepillarse los dientes.
H em ofilia A
Se trata de un trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X, con déficit de factor
VIII, y se produce en 1 de cada 10.000 nacidos vivos. En el 30% de los casos hay mutación
espontánea. La enfermedad se clasifica como:
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N iños con pro b lem as m édico s 285
H em ofilia B o e n fe r m e d a d d e Christm as
Enfermedad que presenta rasgos clínicos similares al déficit de factor VIII. También es here
ditaria, recesiva y ligada al cromosoma X, y da lugar a prolongación del TPPA. Se diagnosti
ca mediante una prueba específica de factor IX.
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286 Manual de odontología pediátrica
H e m o filia B
• El mismo tratamiento que el de la hemofilia A, pero infundiendo factor IX recombinan
te (monoclonal) o derivado de plasma altamente purificado.
D D AVP
• Puede emplearse en personas con hemofilia o enfermedad de von Willebrand.
• En ocasiones genera duplicación de la liberación de factor VIII por parte de las células
endoteliales, en caso de que los niveles de factor VIII sean > 10% y el paciente respon
da al DDAVP.
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N iños con pro b lem as m édico s 287
a los padres y al niño que no utilice pajitas, utensilios de metal, chupetes o tetinas de
goma.
La hemorragia por hemofilia se suele retrasar 12-24 horas, ya que la hemostasia prima
ria no se ve deteriorada, y la presión local tiene un escaso efecto. Conviene destacar que la
hemofilia leve queda a veces sin ser diagnosticada. El U PA no es sensible para detectar
déficits leves de FVIIIc, y niveles de dicho factor de 25-30 Ul/dl pueden asociarse a un UPA
normal. Además, los valores de FVIIIc en la hemofilia leve están temporalmente elevados
(como sucede en las personas sanas) en caso de estrés, ejercicio y hemorragia. Si hay ante
cedentes atendibles de tendencia a la hemorragia, se ha de realizar una prueba de factores
específicos, incluso aunque las pruebas de detección iniciales sean normales.
El régimen normal para el DDVAP es 0,3 p.g/kg en infusión i.v. durante 1 hora antes de
la cirugía, seguidos de 15-20 mg de ácido tranexámico cada 8 horas durante 7 días. Si los
niveles de FVIIIc aún están bajos (50-60%), a las 9-12 horas puede repetirse la dosis original
de DDVAP. Cuando se prevean o se requieran dosis repetidas, es importante limitar la
ingesta líquida del paciente y controlar los electrólitos. Las dosis repetidas de DDVAP cau
san retención de líquidos e hiponatremia. Esta pauta es útil para la enfermedad de von
Willebrand y los niños en diálisis renal.
A punte clínico
He aquí algunas preguntas formuladas habitualmente por los padres:
• ¿Será normal la erupción dental del niño? Generalmente sí, aunque pueden darse
casos de hemorragia por traumatismo del opérculo que requieran intervención.
• ¿Se le caerán normalmente los dientes al niño? En general, sí. A no ser que se pro
duzcan traumatismos continuados, no suele haber hemorragias asociadas a la
exfoliación de los dientes primarios. Sin embargo, cuando hay movilidad prolongada
y exudación, a veces es necesario proceder a reposición de factores para prevenir las
hemorragias persistentes (fig. 10.3).
• ¿Puede recibir un niño con trastornos hemorrágicos tratamiento de ortodoncia? Sí,
considerando que las extracciones se realizarán previa consulta con el hematólogo y
que se procederá a la pertinente vigilancia de los aparatos.
Tratam ie n to an tico a gu la n te
El tratamiento anticoagulante en niños requiere una consideración especial. Los anticoagulan
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tes se suelen prescribir para niños con cardiopatía valvular y prótesis valvulares, con el fin
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288 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 289
Anem ia
Se considera que existe anemia cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 100 g/l.
La causa de la anemia en niños puede deberse a pérdida de sangre, carencias de hierro,
folato y vitamina B12, insuficiencia de médula ósea, hemolisis eritrocitaria o trastornos
crónicos. Suele detectarse accidentalmente en el tratamiento odontológico pediátrico de
rutina. Un hemograma completo (HC) se solicita cuando el niño se presenta con palidez,
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290 Manual de odontología pediátrica
A n em ia aplásica
La anemia aplásica es la disminución o ausencia de hemopoyesis en la médula ósea, no
causada por afectación medular o por un proceso patológico reconocido. El HC y el aspira
do de médula ósea confirman el diagnóstico. El trasplante de médula ósea es el tratamien
to de elección en los casos moderados o graves.
H em oglobinopatías
Talasem ia
Las hemoglobinopatías son un grupo de trastornos genéticos que afectan a las cadenas
de globina del complejo hemoglobina (Hb). Estas enfermedades comprenden dos grupos
principales: las hemoglobinopatías estructurales, que producen una estructura anómala de
la globina (HbE, HbS), y las talasemias, en las que la mutación genética determina una
reducción de la producción de cadena de globina.
La sangre del adulto contiene hemoglobina A, compuesta por dos cadenas de globina
(HbA) y una pequeña cantidad de hemoglobina A2 (HbA2). Los niños producen también
una parte de hemoglobina fetal (HbF). La a-talasemia homocigótica es incompatible con la
vida, mientras que el fenotipo heterocigótico presenta pocos síntomas clínicos. Dado que
son muchos los genes implicados, la combinación más probable es de homocigotos de un
mismo gen o de heterocigotos dobles de genes distintos.
Más significativa es la (3-talasemia homocigótica o mayor (anemia de Cooley). Causada
por ausencia de cadena (3, induce una producción compensatoria de HbA2 y HbF. La eritro-
poyesis es inadecuada, la médula ósea es reactiva y se registra una hemopoyesis intermedu
lar compensatoria en el maxilar superior y el diploe del cráneo. En ocasiones se dan casos
de anemia hemolítica grave con hepatoesplenomegalia intensa y desarrollo insuficiente.
Los niños con (3-talasemia drepanocítica muestran signos de trombosis vascular e isquemia
en ciertos órganos, en especial los huesos.
El sobrecrecimiento maxilar y cigomático induce a veces maloclusión grave de clase II,
división 1, con separación de dientes y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Las radiografías craneales laterales ponen de manifiesto un aspecto de «cabello erizado».
A los niños afectados se les suministran hipertransfusiones de concentrado de hematíes hasta
que el nivel de hemoglobina asciende a 140-150 g/l y la desferroxamina, un quelante del hie
rro, aumenta la excreción de este elemento. Cuando una hemosiderosis excesiva en el bazo
se añade de manera significativa a la tasa de hemolisis, se procede a la esplenectomía.
D rep anocitosis
Esta enfermedad se distingue de las otras hemoglobinopatías por el hecho de que los eri
trocitos son más susceptibles a la hemolisis y tienen dificultad para atravesar los vasos
sanguíneos pequeños, produciendo infartos e isquemia en órganos y hueso. Son necesarias
medidas como transfusiones sanguíneas, analgésicos y antimicrobianos, e hidratación ade
cuada u otros recursos de apoyo.
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N iños con pro b lem as m édico s 291
In m u n o d e fic ie n c ia
La inmunodeficiencia puede deberse a déficits cuantitativos o cualitativos de neutrófilos, a
inmunodeficiencias primarias (con implicación del complemento, células T o células B), inmu-
nodeficiencias combinadas y a inmunodeficiencias secundarias o trastornos adquiridos.
adhesión leucocitaria en
un niño de 4 años, que se
manifiesta con
enfermedad periodontal
grave y pérdida de hueso
marginal. Los dientes
maxilares y mandibulares
anteriores se exfoliaron a
los pocos meses de tomar
esta placa.
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292 Manual de odontología pediátrica
Im plicaciones odontológicas
Las inmunodeficiencias mediadas por neutrófilos o células T predisponen al niño a in
fección por compromiso de su sistema de defensa. Los organismos oportunistas que no
suelen causar enfermedad en niños sanos proliferan en ocasiones en la cavidad oral de un
huésped inmunodeprimido. Manifestaciones orales habituales son:
• Candidiasis seudomembranosa aguda (fig. 10.5B).
• Gingivitis grave.
• Periodontitis prepuberal generalizada (fig. 10.4).
• Gingivoestomatitis.
• Ulceración aftosa recurrente.
• Infección recurrente por herpes simple (VHS).
• Exfoliación prematura de dientes primarios.
Generalmente, las deficiencias de células B presentan menos complicaciones orales, aun
que a menudo se asocian a infecciones bacterianas crónicas, como neumonía, otitis media
y lesiones cutáneas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 293
ERRNVPHGLFRVRUJ
294 Manual de odontología pediátrica
tipo de las registradas en adultos son SIDA. A efectos de vigilancia epidemiológica, los
Centers for Disease Control (CDC) tipifican los casos de infección pediátrica por VIH como
enfermedades diagnosticadas de forma fiable a niños que sean indicativas de una inmunode-
ficiencia celular subyacente al menos moderada, y para las que no se determinen otras causas
subyacentes conocidas de inmunodeficiencia celular o de disminución de la resistencia.
Transm isión
Los principales medios de transmisión son fluidos corporales, como sangre o semen. La sali
va contiene niveles bajos de VIH y es poco probable que se constituya en vector significati
vo de transmisión. En consecuencia, las dos principales vías de transmisión en niños son la
vertical (a partir de una madre infectada) y la mediada por productos de la sangre, siendo
los niños hemofílicos los expuestos a mayor riesgo. Las tasas de transmisión vertical son del
orden del 39%, registrándose la misma antes, durante o después del nacimiento. La
infección por lactancia materna se sitúa en torno al 29%.
Factores de riesgo
• Los factores de riesgo de infección pediátrica por VIH varían en función de los grupos
de edad.
• La mayoría de los niños con SIDA tienen menos de 5 años de edad.
• Los principales factores de riesgo son perinatales.
• Los lactantes nacidos de madres consumidoras de drogas intravenosas o con parejas
bisexuales forman el grupo más extenso.
• En torno a un tercio de los lactantes tienen un peso al nacer inferior a 2.500 g y son
pequeños para su edad gestacional. De ellos, el 25-30% desarrollan SIDA en el primer
año de vida.
• El patrón de presentación de la encefalopatía varía con la edad, y un importante
déficit de desarrollo se registra en la primera infancia.
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N iños con pro b lem as m édico s 295
C a n d id ia sis
La lesión oral más común en la infección por VIH es la candidiasis seudomembranosa agu
da. Se trata de una lesión precoz que indica la presencia de otras infecciones oportunistas.
La gravedad de la infección por Candida se vincula con la relación T4/T8 y con recuentos
de CD4 inferiores a 300/ml. La candidiasis esofágica se produce cuando el recuento de
CD4 cae por debajo de 100/ml. Las infecciones fúngicas se relacionan con reducción del
flujo de saliva e IgA-S. Responden bien al tratamiento con antifúngicos sistémicos y mejora
de la higiene oral.
Ulceración
Las infecciones recurrentes por herpes simple son frecuentes en localización intraoral o cir-
cumoral, aunque otras partes del cuerpo también se ven afectadas. Las úlceras, de tipo
aftoso, son persistentes y muy frecuentes en niños. El tratamiento es paliativo, con hi-
dratación y analgesia apropiadas.
G in g iv itis atíp ica
La gingivitis relacionada con el VIH se manifiesta mediante eritema rojo de los tejidos gingi
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vales y puede extenderse al borde gingival libre. Con frecuencia se registran hemorragias
espontáneas en las encías y petequias en el margen gingival, localizadas o generalizadas.
Ha de valorarse el componente fúngico. El tratamiento se basa en la mejora del cepillado y
el uso del hilo dental y la aplicación diaria de colutorios y geles de gluconato de clorhexidi
na al 0,2%.
H ipertro fia de las glá n d u la s salivale s
La parotiditis afecta tanto a niños como a adultos y es similar a la presentación de las pape
ras. Puede ser uni o bilateral y produce xerostomia y dolor. La reducción del flujo salival es
causa en ocasiones de candidiasis seudomembranosa y caries.
Le u co p lasia pilosa
Se trata de una enfermedad infrecuente en niños, en los que sólo se han publicado unos
pocos casos. Se manifiesta predominantemente en el borde lateral de la lengua y, a veces,
en la mucosa oral y el paladar blando.
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296 Manual de odontología pediátrica
Sarcom a de Kaposi
Infrecuente en niños y adolescentes. La lesión afecta sobre todo al paladar y también a
encías y lengua. El tratamiento se basa en quimioterapia, radioterapia o escisión por láser.
Resultados
Es más frecuente la colonización primaria por comensales que la reactivación de infecciones
oportunistas (las de citomegalovirus, la retinitis y la toxoplasmosis son raras). Las infecciones
bacterianas son asimismo infrecuentes, aunque Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae pueden ser complicaciones respiratorias más comunes. Raro es también el sarco
ma de Kaposi, mientras que se dan casos de linfoma (sobre todo con afectación del sistema
nervioso central [SNC]). La progresión de la enfermedad es variable y, en muchos casos,
no se presentan síntomas orales o físicos durante años después de que se produzca la
infección. La neumonitis intersticial linfocítica es causa frecuente de muerte en niños con
SIDA, aunque a menudo resulta asintomática. Se han registrado importantes avances en el
tratamiento antirretroviral del SIDAA/IH, por lo que muchos niños infectados desarrollan en
la actualidad una vida normal.
O n co lo g ía
El cáncer infantil supone en torno a un 1% de los casos totales de cáncer en la
población. En Australia, la incidencia anual de tumores malignos en niños de menos de
15 años es de 11 por cada 100.00 niños. De 600 a 700 niños, desde el nacimiento a
los 15 años, desarrollan cáncer cada año. Mientras que la mayoría de los tumores de adul
tos son carcinomas con fuertes asociaciones etiológicas, los infantiles conforman un amplio
espectro de tipos histológicos distintos, con menor correlación etiológica.
La incidencia, tanto del cáncer infantil en conjunto como de los diversos tipos, varía
poco de un país a otro y ningún grupo racial se ve exento de la enfermedad. Entre más de
50 tipos de cáncer infantil, los más comunes son leucemias, linfomas, tumores del SNC, sar
comas primarios de hueso (fig. 10.7A) y tejidos blandos, tumores de Wilms, neuroblasto
mas y retinoblastomas. Las leucemias agudas y los tumores del SNC son responsables de
en torno a la mitad de las neoplasias malignas infantiles. Los tratamientos multimodales
(quimioterapia, radioterapia y cirugía) han dado lugar a una supervivencia a 5 años en
casos de cáncer infantil del orden del 70%.
Leucem ia
La leucemia comprende un grupo heterogéneo de neoplasias malignas hematológicas cau
sadas por proliferación clonal de leucocitos primitivos.
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N iños con pro b lem as m édico s 297
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298 Manual de odontología pediátrica
In v e stigacio n e s
• El HC muestra anemia, neutropenia, trombocitopenia y leucocitosis con linfoblastos
circulantes.
• Se requiere aspirado de médula ósea para confirmar el diagnóstico.
• La punción lumbar permite descartar la afectación del SNC.
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N iños con pro b lem as m édico s 299
Tum o r de W ilm s
• Se desarrolla en el riñón a los 3-4 años de edad.
• Suele presentarse como una masa abdominal asintomática.
• A menudo asociado a aniridia y otras anomalías congénitas.
• El tumor responde bien a la terapia combinada: quimioterapia, con o sin radioterapia,
para reducir la masa tumoral y escisión quirúrgica, dependiendo de la fase de la enfer
medad. Suelen generarse metástasis renales, hepáticas y esqueléticas.
N euroblastom a
• Se desarrolla a partir de células de la cresta neural en cualquier punto de la cadena
simpática.
• La localización más frecuente es la abdominal, en glándulas suprarrenales o ganglios
paraespinales. Otras localizaciones son el tórax, el cuello o la pelvis.
• El tumor se extiende a ganglios linfáticos, médula ósea, hígado y tejidos subcutáneos.
• El diagnóstico se confirma por niveles elevados de catecolaminas urinarias y biopsia
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tisular.
• El pronóstico depende de la edad del paciente en el momento del diagnóstico, el esta
dio del tumor y sus características biológicas, en especial la presencia de amplificación
del gen n-myc. Los niños con enfermedad de alto riesgo (en torno al 50% de los casos)
presentan tasas de supervivencia del 25%, incluso con quimioterapia agresiva, cirugía,
irradiación y trasplante autólogo de médula ósea.
R abdom iosarco m a
• Se desarrolla a partir de tejido mesenquimático embrionario con potencial de di
ferenciación para formar el músculo esquelético (estriado).
• Los niños a menudo se presentan con una masa subcutánea de expansión rápida, no
dolorosa y que puede localizarse prácticamente en cualquier parte del cuerpo.
• Localizaciones habituales son cabeza y cuello, tracto genitourinario y extremidades.
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300 Manual de odontología pediátrica
• Las lesiones grandes de cabeza y cuello invaden el hueso y las lesiones mandibulares
son comunes en casos avanzados.
• El tratamiento incluye cirugía con quimioterapia y radioterapia adyuvantes.
• El pronóstico se ve influido por la localización y el subtipo del rabdomiosarcoma, así
como por su estadio en el momento del diagnóstico.
R etino blastom a
• Tumor de los retinoblastos en niños de menos de 5 años de edad.
• Fuerte componente hereditario.
• El diagnóstico se establece por la existencia de un reflejo pupilar blanco o amarillo (nor
malmente rojo).
• El tratamiento requiere con frecuencia la enucleación del globo ocular y radioterapia
postoperatoria. Ocasionalmente es necesaria quimioterapia complementaria.
O steosarcom a
• Tumor poco frecuente de hueso, generalmente en la región metafisaria de los huesos
largos, siendo el fémur distal la localización más común.
• Los adolescentes son el grupo de edad más afectado.
• Frecuentemente metastatiza en pulmón, lo que requiere una amplia resección del
tumor primario complementada con quimioterapia multiagente.
Sarcom a de E w in g
• Tumor maligno de hueso propio de los adolescentes, que suele afectar a la diáfisis
media de los huesos largos, aunque cualquier hueso puede verse afectado.
• Más habitual en fémur proximal o pelvis y caracterizado por la presencia de pequeñas
células redondeadas densamente concentradas.
• El tratamiento se basa en cirugía, quimioterapia e irradiación local.
• El pronóstico empeora en la enfermedad primaria pélvica y en la metastatizada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 301
y su tratam iento
Los espectaculares avances registrados en la terapéutica del cáncer infantil en las últi
mas tres décadas han hecho que el 70% de los casos diagnosticados se curen a largo pla
zo. Uno de cada 600 niños desarrolla cáncer antes de los 15 años de edad y 1 de cada
1.000 adultos jóvenes es superviviente a largo plazo de un cáncer infantil.
A medida que aumenta el número de supervivientes en diversos tipos de cánceres
pediátricos, las secuelas orodentales de los tratamientos médicos eficaces en estos pacien
tes van saliendo a la luz. Tales efectos son singulares, debido al deterioro del crecimiento
activo y el desarrollo durante el tratamiento oncológico. Las secuelas adversas inducidas
por el tratamiento anticanceroso pueden ser postoperatorias o posteriores a la radioterapia
o la quimioterapia, o bien combinadas.
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302 Manual de odontología pediátrica
Figura 10.8 A Niño con leucemia linfoblástica aguda en remisión, con la alopecia
característica de la quimioterapia. B Efectos tardíos de la cirugía y la radioterapia en un
rabdomiosarcoma de la mandíbula derecha, que afectaba a parótida, cuello y fosa
infratemporal. El niño fue sometido a hemimandibulectomía y disección radical del cuello,
seguida de reconstrucción con injerto de costilla vascular libre. Obsérvense la abertura limitada
de la boca y la deformidad facial. El acceso para el trabajo de restauración de los molares
cariados resultó extremadamente difícil. Tras la extirpación de la parótida se desarrollaron
caries por reducción del flujo salival.
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N iños con pro b lem as m édico s 303
Q uim ioterapia
Los fármacos citotóxicos aplicados en quimioterapia causan daño en diversos órganos:
• Hígado.
• Riñón.
• Intestino.
• Células germinales de testículos y ovarios.
• Pulmón.
• Corazón.
• Cerebro.
La estomatotoxicidad directa es producida por la acción citotóxica de los agentes
quimioterápicos sobre las células de la mucosa oral, dando lugar a inflamación, adelgazamien
to y ulceración de la mucosa (mucositis). La función salival puede también verse reducida, aun
que esta reacción no se ha comunicado con frecuencia en niños. Este tipo de problemas son
frecuentes en las fases de inducción y consolidación de la quimioterapia, cuando se emplean
dosis relativamente altas de terapia multiagente. Recientes informes indican que la incidencia
y gravedad de la estomatotoxicidad se reduce con administración concomitante de factor esti
mulante de colonias granulocíticas (FECD) durante la quimioterapia.
Los efectos de quimio y radioterapia parecen ser sinérgicos. Dado que el desarrollo crea-
neofacial y dental no se completa hasta la adolescencia, no es sorprendente que se registren
efectos dentales tardíos en personas que sobreviven a un cáncer infantil. Los problemas de
los tejidos afectados dan lugar a deterioro del crecimiento y el desarrollo de tejidos duros y
blandos, lo que en ocasiones es causa de asimetría orofacial, xerostomia, caries, trismo
y diversas anomalías dentales. En general, la naturaleza y grado de estas complicaciones varía
ampliamente y depende de distintos factores, como el tipo y localización de la neoplasia, la
edad del paciente, la dosis y momento de la aplicación de la quimioterapia, el estado dental
previo y el nivel de cuidados dentales antes, durante y después de la quimioterapia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
304 Manual de odontología pediátrica
Figura 10.9 A Osteodistrofia renal grave en un niño con insuficiencia renal terminal. Se
aprecia gran expansión del maxilar para intentar producir eritrocitos ante el deterioro de la
eritropoyesis. Este caso es similar al de la (3-talasemia. B Sobrecrecimiento gingival por
tratamiento con ciclosporina A tras un trasplante de riñón. Los dientes aparecen hipoplásicos y
reducidos por la enfermedad renal de la lactancia.
se ven más afectados que los de más edad. Un patrón de crecimiento craneofacial alterado,
con disminución del crecimiento mandibular, a veces se asocia a un campo de irradiación
que incluye una porción del ramo ascendente y todo el cóndilo de la mandíbula. Entre los
efectos dentales se cuentan:
• Calcificación incompleta.
• Hipoplasia del esmalte.
• Desarrollo de las raíces interrumpido o alterado y cierre prematuro de los ápices de
las raíces, lo que puede complicar el desarrollo de los dientes permanentes.
• Microdontia y agenesia dental, también frecuentes.
La naturaleza y extensión de la lesión dependen de la fase de desarrollo dental y del
momento y dosis de la irradiación. La falta de especificidad de los agentes citotóxicos en
términos de diferenciación de células neoplásicas de las células normales metabólicamente
activas, como ameloblastos u odontoblastos, puede generar anomalías del desarrollo
dental. Microdontia, cámaras pulpares agrandadas, acortamiento, adelgazamiento o des-
puntamiento del ápice radicular y retraso en la erupción dental se han comunicado con
frecuencia en niños tratados con quimioterapia. Varios estudios han referido, asimismo,
opacidades en el esmalte, hipocalcificación y tasas elevadas de caries, aunque no se sabe
con certeza si estos hallazgos se deben a alteración directa de la formación y maduración
del esmalte o a modificaciones en el medio oral (saliva y flora), a la dieta y los cuidados
dentales domésticos de los pacientes jóvenes, o a la propia quimioterapia.
Xe ro sto m ia
La irradiación craneal puede dañar irreversiblemente las células acinares de las glándulas
salivales mayores, con el consiguiente desarrollo de xerostomia en niños. Si la dosis de
radiación es baja, esta alteración es a menudo transitoria, dada la elevada capacidad
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N iños con pro b lem as m édico s 305
regenerativa de las células exocrinas de los niños. En general, la incidencia de la caries den
tal inducida por radiación es mayor en adultos que en niños. El enjuague diario con fluoru
ro es necesario para evitar la desmineralización del esmalte durante este crítico período.
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306 Manual de odontología pediátrica
N e fro lo g ía
Trastornos renales
Las enfermedades renales se diferencian en agudas, crónicas, adquiridas o congénitas.
A fe ccio n es a d q u irid as
• Infecciones del tracto urinario, generalmente por bacterias coliformes procedentes del
intestino, y cistitis (infección de la vejiga).
• La glomerulonefritis aguda suele acompañar a las infecciones estreptocócicas
(3-hemolíticas y remite con antibioterapia en la mayoría de los niños. No obstante, un
3-4% de los casos desarrollan insuficiencia renal crónica postinfección y suelen requerir
diálisis.
Las complicaciones médicas se evitan con un trasplante renal, que es el tratamiento de
elección en niños con insuficiencia renal terminal. A pesar de la limitada disponibilidad
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N iños con pro b lem as m édico s 307
de órganos de donantes, el trasplante renal alcanza una elevada tasa de éxito. Las compli
caciones asociadas a la inmunosupresión con ciclosporina y prednisona para prevenir el
rechazo del órgano deben ser tenidas en cuenta en el tratamiento odontológico. Las
manifestaciones orales más habituales después de un trasplante renal son la hiperplasia
gingival (fig. 10.10B) y la infección oportunista por flora comensal.
Consecuencias odontológicas
El deterioro de la función renal da lugar a varias manifestaciones orales, tales como:
• Estomatitis urémica.
• Ulceración oral.
• Tinción dental intrínseca y extrínseca.
• Cálculo supragingival excesivo.
• Hipoplasia e hipocalcificación del esmalte.
• Retraso del desarrollo dental.
La estomatitis urémica puede desarrollarse cuando el nivel sérico de urea es superior a
300mg/ml. Presenta formas ulcerosas y no ulcerosas, que afectan predominantemente a la
lengua y la mucosa oral. Ambas aumentan la tendencia a la hemorragia y son susceptibles
de infección secundaria por organismos comensales.
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308 Manual de odontología pediátrica
Diálisis
Los niños sometidos a diálisis se presentan a menudo con retraso del crecimiento so
mático, palidez y anemia. También tienen tendencia a la hemorragia, debido al aumento
de la fragilidad capilar y la trombocitopenia. Además, los niños en hemodiálisis reciben
anticoagulación con heparina intravenosa y pueden experimentar otras complicaciones,
como infección del sitio de inserción de la vía y riesgo aumentado de hepatitis. En niños
sometidos a diálisis peritoneal, pueden producirse complicaciones causadas por la im
plantación del catéter, como peritonitis o infecciones en el sitio de salida. Sin embargo,
la diálisis peritoneal es más fácil de manejar en niños, requiere menos tiempo para el inter
cambio de líquidos y menos limitaciones en la ingesta de alimentos sólidos y líquidos, y cau
sa menos problemas hemodinámicos que la hemodiálisis.
• Los niños en hemodiálisis y tratamiento anticoagulante reciben DDAVP antes del tratamien
to con profilaxis antibiótica para prevenir la infección a través del dispositivo de acceso.
• Cualquier tratamiento odontológico, en especial las extracciones, ha de realizarse
un día después de la diálisis, cuando la heparina ya no está activa (su semivida es de
4 horas, aunque presenta efectos residuales durante 24).
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N iños con pro b lem as m édico s 309
• Los alveolos han de taponarse con un agente hemostático y suturarse bien. Si es posi
ble, conviene evitar la transfusión de plaquetas.
• Los niños en diálisis peritoneal ambulatoria continua pueden tratarse de forma más
consen/adora.
Trasplante renal
La valoración odontológica previa al trasplante es esencial para reducir el riesgo de compli
caciones orales tras el trasplante y la inmunosupresión. La presencia de caries e infecciones
orales hace que el trasplante deba retrasarse hasta que se hayan eliminado los potenciales
focos de infección. Un tratamiento odontológico integral y el establecimiento de un riguro
so programa de prevención son siempre recomendables antes de proceder al trasplante, de
modo que se reduzca el riesgo de enfermedad oral subsiguiente. La profilaxis antibiótica
conforme al protocolo de prevención de endocarditis infecciosa es esencial antes de practi
car técnicas quirúrgicas invasivas.
G a s tro e n te ro lo g ía
D é ficit de c^-antitripsin a
• Déficit de secreción hepática de ai -globulina.
• Produce hepatomegalia y cirrosis progresivas.
• Se trata mediante trasplante hepático.
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310 Manual de odontología pediátrica
Consecuencias odontológicas
• Los problemas de coagulación han de vigilarse estrechamente, dada la disminución en
la producción de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X).
• Los pacientes están inmunocomprometidos. Los niños suelen presentar anemia leve
debida a la destrucción de eritrocitos. Los productos de degradación eritrocitaria circu
lantes pueden incorporarse al esmalte en desarrollo. Los niveles altos de bilirrubina no
conjugada inducen tinción verdosa de ese esmalte en formación.
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N iños con pro b lem as m édico s 311
Hepatitis C (no A no B)
El virus de la hepatitis C (VHC) es el causante de lo que antes se denominaba hepatitis no
A no B. Los pacientes con anticuerpos contra el VHC son portadores crónicos potencial
mente infecciosos. Suelen ser asintomáticos, aunque sus enzimas hepáticas presentan inter
mitentemente valores anómalos. El virus se transmite a través de la sangre o de
productos sanguíneos. No obstante, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite
detectarlos en la saliva de los portadores.
Trasplante de hígado
Los niños con enfermedad hepática terminal y diagnóstico dudoso son buenos candidatos
al trasplante de hígado. Por desgracia, el número de órganos de donantes es muy escaso y
son muchos los niños que no sobreviven a la enfermedad, al no hallar un donante a tiem
po. Una completa evaluación oral y radiográfica es esencial antes de proceder al trasplante.
Cualquier potencial foco de infección oral, incluyendo la exfoliación de dientes primarios,
ha de ser eliminado antes de la intervención. Los dientes con lesiones cariosas extensas
deben extraerse, aunque no exista afectación pulpar.
La transfusión de concentrado de eritrocitos o la transfusión de intercambio parcial con
factores de coagulación son a menudo necesarias. También debe instaurarse antibioterapia
profiláctica antes de las técnicas quirúrgicas. El principal problema en niños sometidos a
trasplante es la inmunodeficiencia.
El tratamiento inmunosupresor incluye diversos corticoides y ciclosporina. Ésta es tanto
citotóxica como nefrotóxica, y puede producir hipertensión. Sin embargo, la mayoría de los
niños son tratados más fácilmente después del trasplante, debido a la curación de la enfer
medad original. Ello se cumple especialmente en niños con insuficiencia hepática terminal.
A punte clínico
El sobrecrecimiento gingival y la candidiasis pueden ser inducidos por el tratamiento
con ciclosporina y nifedipino. Es necesario instaurar una minuciosa higiene oral consi
derando la posible gingivectomía para ayudas al desarrollo de la dentición permanen
te después del trasplante.
Trastornos esofágicos
En algunos niños, el control neuromuscular del esfínter esofágico inferior es inadecuado y da
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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312 Manual de odontología pediátrica
E n d o c rin o lo g ía
Diabetes m ellitus
La diabetes de tipo 1, o insulinodependiente, es la forma más común de diabetes en
niños. Aproximadamente 2 de cada 1.000 niños de edades comprendidas entre los 5 y los
18 años padecen la enfermedad. El desarrollo de la diabetes de tipo 1 es debido a agresio
nes víricas o tóxicas de los islotes pancreáticos en niños genéticamente predispuestos.
También se ha mencionado la implicación de un mecanismo autoinmune en la destrucción
de células (3 productoras de insulina. El objetivo del tratamiento es controlar la glucosa
sanguínea para mantenerla en niveles normales y, a continuación, reducir la incidencia de
la hipercalcemia y la cetoacidosis como potenciales complicaciones. Ello se lleva a cabo
administrando insulina de acción intermedia. Actualmente, el trasplante pancreático es un
potencial recurso de curación de la diabetes juvenil que está siendo objeto de estudio.
Los parientes de enfermos de diabetes presentan 2,5 veces más probabilidades de desa
rrollar la enfermedad que la población general. Los síntomas de presentación incluyen:
• Polidipsia.
• Poliuria.
• Pérdida de peso con polifagia.
• Enuresis.
• Infecciones y candidiasis recurrentes.
• La glucosuria puede también estar presente.
• La cetoacidosis y el coma se dan en casos mal controlados o no diagnosticados.
Un diagnóstico de diabetes se establece cuando los niveles de glucosa sanguínea en
ayunas son superiores a 18mmol/l, con resultado anómalo en la prueba de tolerancia a la
glucosa oral y glucosuria, con o sin cetonuria.
Co n se cu en cias o d o n to ló g ica s
• La enfermedad periodontal es el hallazgo más común en niños con diabetes mal con
trolada. Estos niños presentan aumento de la reabsorción ósea alveolar y alteraciones
gingivales inflamatorias. Las manifestaciones clínicas son similares a las de la periodon
titis juvenil generalizada.
• La xerostomia y los abscesos intraorales recurrentes son también propios de los casos
graves.
• La hipocalcificación y la hipoplasia del esmalte, junto con la disminución del flujo de sali
va, pueden predisponer a estos pacientes a un incremento del riesgo de caries infantil.
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N iños con pro b lem as m édico s 313
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
• Los niños con diabetes bien controlada reciben tratamiento odontológico normal, excepto
cuando se requiere anestesia general. Para las citas de rutina en la consulta odontológica,
el niño debe tomar una alimentación normal antes del tratamiento, aunque siempre ha de
disponerse de una fuente de glucosa para tratar una hipoglucemia repentina.
• El ayuno previo a la anestesia general requiere una cuidadosa monitorización, con ajus
te de los niveles sanguíneos de glucosa durante él, ya que la hipoglucemia relacionada
con anestesia general puede tener consecuencias fatales.
• La cicatrización postoperatoria se retrasa en ocasiones, en especial en casos mal contro
lados, y la sepsis oral constituye un riesgo adicional en el delicado control del niño
diabético.
• Todos los niños tratados bajo anestesia general han de ser ingresados en un hospital
pediátrico y su asistencia ha de ser supervisada por el equipo endocrinología) pe
diátrico. En la práctica estándar, se comienza con infusión de dextrosa e insulina, a
fin de evitar complicaciones durante el período de ayuno y para facilitar el ajuste de los
niveles de glucosa sanguínea.
• Antes de los abordajes quirúrgicos se recomienda antibioterapia profiláctica.
Trastornos hipofisarios
H ip o p itu itarism o
El enanismo por hipopituitarismo, debido a una insuficiencia hipofisaria previa, puede ser
idiopático o secundario a enfermedad hipofisaria o hipotalámica (craneofaringioma, infec
ciones, enfermedad granulomatosa o traumatismos). Aunque otras hormonas hipofisarias
pueden ser deficitarias, generalmente sólo se registra carencia de la hormona del creci
miento (GH). El tratamiento se basa en suplementos de GH, que estimulan la diferenciación
de células precursoras de placas de crecimiento epifisario e inducen expansión clonal de
células cartilaginosas. El hipopituitarismo tiene efectos sobre la actividad de las glándulas
suprarrenales, lo que puede dar lugar a hipotiroidismo y aumento del riesgo de coma hipo-
pituitario. El proceso se ve en ocasiones precipitado por episodios estresantes como trau
matismos, cirugía, anestesia general o infección.
La detección precoz y el abordaje terapéutico son esenciales para reducir al mínimo el
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Consecuencias odontológicas
• El hipopituitarismo puede hacer que disminuyan las mediciones faciales lineales (parti
cularmente las de la altura facial posterior) y las mediciones basocraneales lineales.
• Los niños a menudo se presentan con mordida abierta acompañada de la típica fades
inmadura propia del hipopituitarismo.
• El desarrollo esquelético somático está más retardado que el craneofacial, aunque la
erupción de los dientes y la formación de las raíces están a veces retrasadas o son
incompletas.
• Para controlar el crecimiento y el desarrollo orofacial se requiere una valoración or
todóncica precoz.
ERRNVPHGLFRVRUJ
314 Manual de odontología pediátrica
Consecuencias odontológicas
• Desarrollo precoz y acelerado del esqueleto craneofacial.
• Prognatismo.
• Desarrollo y erupción dentales acelerados.
• Lengua crenada e hipertrofiada y rasgos faciales toscos.
• Radiológicamente, se observa un marcado engrasamiento del cráneo y el hueso cortical
de la mandíbula.
• Las estructuras óseas presentan sobredesarrollo, con escasa maduración y mala calidad
del hueso (osteoporosis); es frecuente la hipercementación de las raíces dentales.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
El tratamiento odontológico de pacientes con trastornos hipofisarios se centra en el abor
daje de las malformaciones craneofaciales. Debe ser cuidadosamente planificado y coordi
nado en un entorno multidisciplinar. No existen contraindicaciones para el tratamiento
odontológico integral.
Trastornos tiroideos
H ip o tiro id ism o
El hipotiroidismo puede ser congénito (cretinismo) o adquirido (mixedema juvenil o tiroiditis
de Hashimoto). El déficit de hormona tiroidea es casi siempre causado por una enfermedad
primaria del tiroides y, con menor frecuencia, se asocia a insuficiencia hipotalámica y/o
hipofisaria. El cretinismo es poco frecuente en los países en los que se realizan pruebas pre
natales. Puede deberse a aplasia, hipoplasia o descenso anómalo de la glándula, errores
metabólicos innatos familiares, agentes teratogénicos intrauterinos maternos, carencia de
yoduro y causas idiopáticas. El mixedema juvenil se relaciona con múltiples causas, como
tiroidectomía, irradiación del tiroides, enfermedades autoinmunes, infección o fármacos.
Entre los cambios hipotiroideos generales se cuentan retraso del crecimiento somático,
disminución de la actividad física, disminución de la circulación, mal tono muscular, trastor
nos del habla, retraso del desarrollo mental y manifestaciones craneofaciales. Estos cambios
dependen de la edad y del momento de inicio de la enfermedad, el nivel de desajuste en
la producción de hormona tiroidea, y el momento del diagnóstico y el tratamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 315
Consecuencias odontológicas
• Disminución del crecimiento facial vertical.
• Disminución de la longitud y el ángulo de la base del cráneo, protrusión maxilar y mor
dida abierta con patrones de inmadurez facial.
• Retraso en la erupción de los dientes y mayor separación entre dientes primarios y
desarrollo de los dientes secundarios.
• Anomalías del desarrollo, como hipoplasia del esmalte.
H ipertiro id ism o
Aunque de etiología indeterminada, el hipertiroidismo (tirotoxicosis) se relaciona con caren
cias inmunológicas, enfermedades infecciosas, trastornos hereditarios y neoplasias malignas
infantiles. Las asociaciones más comunes son la enfermedad de Graves, el bocio multinodu-
lar tóxico, el adenoma tóxico y la tiroiditis subaguda. La tirotoxicosis es más frecuente en
mujeres y suele aparecer entre los 12 y los 14 años de edad. Se asocia a bocio y presenta
un curso clínico cíclico.
Los cambios relacionados con el hipertiroidismo pueden evocar un estado de hiperacti-
vidad del sistema nervioso simpático y sus manifestaciones clínicas típicas incluyen nervio
sismo, inestabilidad emocional, intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar del aumento
del apetito, insomnio, sudoración intensa, cambios en piel, uñas y pelo y trastornos gas
trointestinales. Además, se han detectado ciertas alteraciones oculares, como latencia
palpebral, exoftalmos y ensanchamiento de las fisuras palpebrales, con varias anomalías
cardiovasculares.
Consecuencias odontológicas
• Crecimiento y desarrollo acelerados del complejo craneofacial y el esqueleto.
• Erupción precoz de los dientes.
• Destrucción periodontal y periapical.
• Osteoporosis.
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• Cambios orofaciales característicos son aumento de la altura facial vertical con mordida
abierta anterior y prognatismo mandibular.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
El principal problema en niños con trastornos tiroideos es el incremento de los riesgos aso
ciados a la anestesia general. El paciente hipotiroideo presenta riesgo de insuficiencia
cardíaca congestiva, que puede verse precipitada por la anestesia. Cuando está presente, la
anemia también aumenta el riesgo, al igual que la cardiomegalia, que puede inducir
hipertensión súbita durante la inducción de la anestesia. Los potenciales efectos cardíacos
adversos del hipertiroidismo incrementan asimismo los riesgos inherentes a la anestesia
general, en especial en niños con trastornos crónicos del ritmo cardíaco. El paciente no tra
tado está además expuesto a riesgo de infección oral y, en los abordajes quirúrgicos, a que
se precipite una crisis tiroidea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
316 Manual de odontología pediátrica
Las infecciones orales parecen tener efectos lesivos sobre la glándula tiroides, directa
mente o a través de sustancias tóxicas, y pueden agravar el hipertiroidismo o exacerbar los
síntomas asociados a hiperfunción. Las infecciones orales deben tratarse de forma agresiva,
consultando previamente al endocrinólogo del niño. Los fármacos antitiroideos producen a
veces parotiditis y agranulocitosis, que predisponen al paciente a episodios hemorrágicos,
lesiones ulceronecróticas e infecciones orales crónicas.
El tratamiento general de estos pacientes es análogo al de los afectados por enfermedad
hipertensiva. Las citas en la consulta odontológica deben ser breves, y el tratamiento ha
de ser lo más sencillo posible. Siempre que se pueda, es preferible el tratamiento preventivo
a las técnicas operatorias.
Trastornos paratiroideos
H ip o p aratiro id ism o
Esta afección suele ser consecuencia de deficiencias estructurales o funcionales de las
glándulas paratiroides en la primera infancia, de paratiroidectomía durante la tiroidectomía,
radiación de la glándula, neoplasia maligna o enfermedad autoinmune.
El tratamiento se centra en el mantenimiento de los niveles normales de caldo sérico y
la administración de suplementos dietéticos y vitamina D. Los cambios en el hipoparatiroi
dismo incluyen hipocalcemia prolongada con hiperfosfatemia, excitabilidad neuromuscular
y tetania. También se registran disfunción cardiovascular, epilepsia idiopática, defectos del
ectodermo y manifestaciones craneofaciales, con retraso físico y mental permanente si el
diagnóstico y el tratamiento son tardíos.
Consecuencias odontológicas
• Parestesia circumoral y espasmo de los músculos faciales se han comunicado en casos
de hipocalcemia grave.
• Hipoplasia del esmalte.
• La hipodontia y las anomalías radiculares son hallazgos frecuentes.
• La erupción dental puede estar significativamente retardada o interrumpida.
• También se han referidos casos de aumento del riesgo de candidiasis oral aguda o
crónica.
Consecuencias odontológicas
• Fades redondeada con cuello corto.
• Erupción dental retrasada o incompleta.
• Hipoplasia del esmalte.
• Raíces dentarias cortas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 317
Consecuencias odontológicas
• Aumento de la movilidad de los dientes.
• Maloclusión grave y desplazamiento de los dientes, sin aparente formación de bolsas
periodontales patológicas.
• Cambios radiográficos con calcificaciones metastásicas de los tejidos blandos, radio-
transparencias periapicales, reabsorción radicular, pérdida de lámina dura y pérdida
generalizada de radiodensidad.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
En general, el tratamiento odontológico de rutina no requiere modificaciones si no se pre
sentan complicaciones asociadas. Las manifestaciones de la enfermedad de Addison (insufi
ciencia suprarrenal) acompañan a veces al hipoparatoroidismo, en cuyo caso el niño puede
presentar riesgo ante intervenciones estresantes, como cirugía o anestesia general.
En ocasiones, el hiperparatiroidismo se asocia a arritmias cardíacas, que aumentan el
riesgo de parada cardíaca durante la anestesia general. El riesgo de fractura patológica en
casos avanzados de la enfermedad debe ser tomado en consideración durante la cirugía
oral. La inmovilización de los dientes móviles es recomendable para prevenir un mayor des
plazamiento tras la estabilización de la dentición.
ERRNVPHGLFRVRUJ
318 Manual de odontología pediátrica
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
Antes de abordar el tratamiento odontológico, es importante confirmar el diagnóstico
con el endocrinólogo. En función de la duración y dosificación del tratamiento previo, pue
de realizarse una valoración de la potencial supresión suprarrenal. Tras la consulta médica,
deben administrarse esteroides suplementarios, en proporción al grado de supresión su
prarrenal y el estrés inherente al abordaje odontológico. En general, la duplicación o
triplicación de la dosis diaria es apropiada antes de la intervención, recomendándose una
rápida disminución progresiva hasta la dosis original a lo largo de 3 días. En las técnicas
quirúrgicas invasivas están indicadas la sedación consciente o la anestesia general con anti-
bioterapia profiláctica.
N e u ro lo g ía
Convulsión febril
El término se usa para describir la convulsión padecida por un niño de menos de 5 años
en respuesta a una enfermedad febril. Suele registrarse cuando la temperatura supera los
38 °C y no se puede determinar otra causa. Las convulsiones recurrentes no febriles son
definidas como epilepsia.
Epilepsia
La epilepsia es el principal trastorno neurológico pediátrico y sus etiologías predominantes
son las lesiones neonatales y las anomalías congénitas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
N iños con pro b lem as m édico s 319
Co n se cu en cias o d o n to ló g ica s
Los principales problemas orodentales en niños epilépticos son hipertrofia gingival
(fig. 10.11) y posible presentación de una convulsión durante la cirugía dental.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
El tratamiento de la hipertrofia gingival (fig. 10.9B) depende de los niveles de higiene oral
y de desarrollo dental en el momento del diagnóstico. En la dentición permanente es a
veces necesaria una gingivectomía de toda la boca, aunque el sobrecrecimiento gingival
reaparecerá si la higiene oral no es óptima. El mantenimiento de esta higiene resulta parti
cularmente problemático en niños con discapacidad intelectual adicional y depende en
gran medida de la motivación y de la habilidad de padres y cuidadores. Los eliminadores de
placa a pilas con pequeñas cabezas circulares son útiles a este respecto en los casos más
difíciles. El uso diario de gel de clorhexidina es eficaz para reducir el componente inflamato
rio del sobrecrecimiento gingival. Es siempre conveniente tener en cuenta los intereses del
ERRNVPHGLFRVRUJ
320 Manual de odontología pediátrica
niño, en especial en lo que respecta a los tratamientos quirúrgicos agresivos, que pueden
no beneficiar al paciente en el largo plazo.
El objetivo general del tratamiento odontológico en este caso se centra en evitar las con
vulsiones. Es importante conocer el tipo de epilepsia y los factores desencadenantes, los
fármacos y su posología, el cumplimiento y el nivel de control de las convulsiones. Por otra
parte, las interacciones farmacológicas con los anticonvulsivantes son frecuentes y su semi-
vida y sus niveles sanguíneos pueden incrementarse de forma sustancial. Antes de iniciar el
tratamiento es esencial consultar con el neurólogo del niño.
Para la prevención y control de las convulsiones en cirugía dental se recomienda seguir
el siguiente protocolo:
• Reducir el estrés del niño con técnicas de tratamiento conductual y sedación cons
ciente.
• Disminuir la luz directa sobre la cabeza del paciente, sobre todo en la epilepsia
fotosensible.
• Evitar los fármacos que puedan inducir convulsiones, como los estimulantes del SNC
o los anestésicos locales que contengan adrenalina.
• Es necesario disponer de fármacos de urgencia, como oxígeno, diazepam intravenoso
o rectal y fenobarbital sódico intravenoso.
• Establecer previamente el procedimiento de traslado del paciente a un centro hospita
lario, por si es necesario.
La anestesia general se prefiere en niños con mal control de las convulsiones, dado
que la actividad neuronal anómala es completamente anulada bajo ella. Los traumatismos
dentarios son consecuencias evidentes del tratamiento de niños con convulsiones frecuen
tes y mal controladas. Los aparatos extraíbles están contraindicados en niños epilépticos,
ante el potencial riesgo de obstrucción respiratoria.
Parálisis cerebral
Las parálisis cerebrales conforman un grupo heterogéneo de encefalopatías estáticas
que tienen en común el trastorno postural y del movimiento. La discapacidad motora es
permanente y las manifestaciones clínicas son variables. Este tipo de parálisis se clasifican
como:
• Espástica (hemiplejía, paraplejía o tetraplejía).
• Discinética (coreoatetoide y distónica).
• Ataxia.
• Combinada.
Los episodios adversos prenatales y perinatales que afectan al cerebro son responsables
de la parálisis cerebral de causa conocida. No obstante, la mayoría de los casos son de cau
sa desconocida.
La capacidad cognitiva de un niño con parálisis cerebral no puede establecerse de inme
diato. Para determinar sus capacidades físicas y mentales se requiere tiempo. Numerosos
pacientes con parálisis cerebral no presentan deterioro cognitivo alguno y a veces emplean
formas de comunicación verbal que requieren medios electrónicos y paciencia por parte del
operador. A menudo no es necesario cambiar el tono de voz o el nivel de lenguaje para
evaluar a estos niños.
La protrusión maxilar y el espaciado entre los dientes anteriores son secuelas frecuentes,
causadas por el tono neuromuscular orofacial anómalo. Otras presentaciones frecuentes
son protrusión de la lengua, babeo, respiración por la boca y sensibilidad perioral. Las caries
y la enfermedad periodontal pueden ser graves, por higiene inadecuada o después de
cirugía para reparar los conductos glandulares salivales a fin de reducir el babeo.
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N iños con pro b lem as m édico s 321
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
El reflejo de extensión de las extremidades puede activarse durante la visita odontológica
si no se presta atención. Las contracciones se producen al pasar al paciente de la silla de
ruedas al sillón dental. Es necesario comentar con padres o acompañantes la forma
de efectuar el traslado. El reflejo también puede estimularse si la cabeza del niño queda
caída o sin apoyo. Es necesario comprobar que el niño queda bien acomodado en el sillón
con mantas o almohadas, o bien es sujetado con un cinturón o una malla. Si el reflejo de
manifiesta cuando las extremidades están extendidas:
• Eleve el sillón.
• Estabilice la cabeza en la línea media.
• Coloque los brazos del niño por delante del cuerpo.
• Acomódelo.
Los reflejos de vómito, tos, mordida o deglución pueden estar deteriorados o ser anómalos
en niños con parálisis cerebral. Cuando el reflejo nauseoso es exagerado, el paciente debe ser
tratado en una posición más elevada, si es posible con el cuello levemente flexionado y las rodi
llas dobladas hacia arriba. En pacientes con dificultades de deglución es conveniente emplear
abrebocas, teniendo en cuenta el riesgo de aspiración. Este riesgo se atenúa usando abrebocas
manuales y ligaduras con hilo dental. El dique de goma también es útil en estos casos.
Si el reflejo de mordida ante la estimulación oral se mantiene, los instrumentos se han de
introducir lateralmente en vez de por el área frontal. Para facilitar la exploración dental, se
puede ejercer una leve presión con el dedo índice sobre el borde anterior del ramo ascendente
y el triángulo retromolar. Ello reduce el riesgo de mordedura de algún dedo. La sedación
con óxido nitroso ayuda a aminorar los movimientos involuntarios durante el tratamiento.
Hidrocefalia
La mayoría de los casos de hidrocefalia son debidos a obstrucción del flujo de líquido
cefalorraquídeo (LCR), bien en los ventrículos cerebrales o bien en el espacio subaracnoi-
deo. A medida que los ventrículos se agrandan por acumulación de LCR, la presión intra
craneal aumenta, dando lugar a un franco deterioro neurológico si no se efectúa
descompresión. Entre las causas posnatales de hidrocefalia se cuentan infección bacteriana,
hemorragia y obstrucción neoplásica. Las causas prenatales son a veces imposibles de diag
nosticar. El tratamiento mediante inserción de una derivación suele ser apropiado en lac
tantes con hidrocefalia grave. Numerosos pacientes afectados presentan otras deficiencias
del desarrollo, como dificultades de aprendizaje o paraplejía.
Los niños con hidrocefalia sometidos a tratamiento odontológico requieren profilaxis
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antibiótica cuando presentan derivaciones que vierten directamente a los vasos sanguíneos
principales (ventriculoauriculares), a fin de evitar la septicemia y la infección de la de
rivación. Se suele considerar que, si el neurólogo no especifica lo contrario, los niños con
derivación ventriculoperitoneal y espinoperitoneal no necesitan antibioterapia profiláctica.
Espina bífida
En este cuadro se produce una hernia (meningomielocele) de la médula espinal, las raíces
nerviosas y las meninges, a través de una discontinuidad en las láminas y la apófisis espinosa
de una o varias vértebras, generalmente a nivel sacro o lumbosacro. La médula expues
ta es displásica, casi siempre no funcional y a menudo causante de paraplejía. El cierre
quirúrgico inmediato se realiza para prevenir la infección, siendo posteriormente necesario
proceder a tratamiento ortopédico y urológico. La rehabilitación se desarrolla preferible
mente en clínicas multidisciplinares debidamente coordinadas.
Los niños con espina bífida presentan una incidencia de alergia al látex (guantes, dique
de goma) mayor que la de la población pediátrica general. Se recomienda, pues, el uso de
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322 Manual de odontología pediátrica
guantes de vinilo. En muchos casos, los niños están postrados en silla de ruedas y su como
didad ha de favorecerse siguiendo pautas similares a las indicadas para la parálisis cerebral.
De otro modo, el tratamiento odontológico de rutina de estos pacientes debe abordarse en
un entorno hospitalario.
Distrofias musculares
Las distrofias musculares son miopatías progresivas y degenerativas primarias, de origen
genético. Sus signos clínicos incluyen debilidad muscular creciente, mal tono muscular, movi
mientos anómalos, cambios cutáneos, y deformidad articular y esquelética progresiva. La distro
fia muscular de Duchenne y la miotónica son las dos formas más comunes de estos trastornos,
cuyo actual tratamiento se centra en hacer que la evolución de los efectos de la atrofia por desu
so sea más lenta. La deambulación no suele ser posible por encima de los 12 años de edad.
Entre las manifestaciones orales de esta enfermedad cabe citar deformidad craneofacial
con dientes anteriores espadados y protruyentes, debido al mal tono orofacial y a la
respiración por boca asociada, protrusión de la lengua y mordida abierta. Hallazgos habi
tuales son mal control de la placa, gingivitis y traumatismos en los dientes anteriores. Las
estrategias de tratamiento odontológico son similares a las indicadas para niños con
parálisis cerebral, utilizando medios de soporte para cuerpo y cabeza y abrebocas. Con fre
cuencia se requieren sedación y anestesia general, ante la incapacidad de los pacientes
para tolerar las técnicas orales de rutina en el sillón dental.
E n fe rm e d a d e s re s p ira to ria s
Asm a
Australia presenta una de las tasas más elevadas del mundo de asma infantil, con uno
de cada 5 niños y 1 de cada 7 adolescentes. Se trata de una enfermedad respiratoria
caracterizada por aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias a un amplio espectro
de estímulos, que induce estrechamiento de dichas vías, con síntomas como disnea, sibi-
lancias y tos. Entre los factores desencadenantes se cuentan estrés emocional, ejercicio,
aire frío, infecciones respiratorias víricas, contaminación ambiental y consumo de ácido
acetilsalicílico. La afección es reversible, bien de forma espontánea o mediante tratamiento
broncodilatador. En la actualidad suscitan un notable interés los fármacos profilácticos,
que previenen los episodios en vez de tratar los ataques agudos.
Entre los broncodilatadores hay fármacos (32-adrenérgicos, como el sulfato de salbutamol y
la teofilina. Los agentes preventivos incluyen cromoglicato disódico y corticoides, como predniso-
lona, o corticoides inhalados, como dipropionato de beclometasona y xinafoato de salmeterol.
Co n se cu en cias o d o n to ló g ica s
• La principal preocupación del odontólogo pediátrico es la exacerbación de un ataque
agudo durante un abordaje quirúrgico.
• Se han de evitar los agentes desencadenantes antes de iniciar el tratamiento, asegurá
ndose de que el niño tiene a mano la medicación adecuada (inhalador) para utilizarla
como recurso de urgencia en caso de ataque.
• Algunos broncodilatadores y corticoides producen tinción extrínseca de los dientes,
debido a cambios en la flora oral, y predisponen al desarrollo de candidiasis.
• Los niños que reciben dosis altas de corticoides (> 1.600 jxg/día) pueden estar inmuno-
comprometidos y, en ocasiones, requieren corticoides suplementarios el día del trata
miento, como consecuencia de la supresión suprarrenal.
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N iños con pro b lem as m édico s 323
• Los niños respiran muchas veces por la boca, lo que produce gingivitis e inflamación
de los tejidos gingivales anteriores.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
• La profilaxis dental regular es necesaria cuando hay tinción extrínseca de los dientes.
• Indique a los padres que se aseguren de que el niño se cepilla bien los dientes
después de la administración de los fármacos o que emplea un enjuague de boca que
tenga efecto en especial durante la noche, para reducir el riesgo de erosión dental.
• Los niños ingresados que hayan padecido frecuentes episodios de asma en los
últimos 12 meses o los tratados con dosis altas de corticoides no son adecuados para
la cirugía de día, sino que han de ser hospitalizados con anterioridad a la intervención
para ser examinados preoperatoriamente por el equipo neumológico pediátrico.
• Se recomienda no utilizar soluciones anestésicas locales que contengan adrenalina,
por sus potenciales efectos adrenérgicos por vía intravenosa.
• No hay contraindicaciones para el uso de óxido nitroso o dosis sedantes de diazepam
o pamoato de hidroxicina en niños asmáticos.
Tratam ie n to o d o n to ló g ico
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324 Manual de odontología pediátrica
Tuberculosis
La tuberculosis es una infección, causada por Mycobacterium tuberculosis, que induce
inflamación granulomatosa y necrosis caseosa en el tejido pulmonar. La presentación más
habitual en niños consiste en malestar, anorexia y pérdida de peso, fiebre y tos, con signos
de linfadenitis cervical. El tratamiento se basa en antibioterapia a largo plazo con fármacos
específicos. Los familiares y otras personas con las que el enfermo esté en contacto han de
recibir quimioprofilaxis para evitar la dispersión de la enfermedad. La vacuna de bacilo
Calmette-Guérin (BCG) se administra sistemáticamente en comunidades con tasas elevadas
de tuberculosis.
No debe abordarse tratamiento odontológico alguno hasta que el diagnóstico y el agen
te causal se hayan establecido, y sólo se instaurará tras la correspondiente consulta con el
médico de respiratorio.
V alo ració n
La valoración de un niño diagnosticado de THDA requiere una serie de componentes, entre
los que se cuentan:
• Historial detallado del desarrollo.
• Exploración física, neurológica y del neurodesarrollo.
• Datos detallados referidos a la escala de valoración conductual estandarizadas, como
la escala de Conners para la valoración de padres y maestros (Goyette y cois., 1978),
obtenidos de dos fuentes, generalmente el hogar y el colegio.
T ratam iento
El tratamiento de los niños con TDHA se centra en tres áreas:
• Conductual.
• Educacional.
• Farmacológica.
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N iños con pro b lem as m édico s 325
A estos niños también se les aplican otros enfoques, como la modificación de la dieta,
terapias «naturales» o complementarias de diversa índole, y optometría conductual.
Aunque en algunos casos se han comunicado mejoras en la evolución de los niños, las evi
dencias de que este tipo de recursos sean eficaces no son concluyentes.
La medicación psicoestimulante es el principal abordaje farmacológico del THDA. Los
dos estimulantes más empleados son el metilfenidato y la dexametamina.
• Con ellos se registran mejoras clínicas en aproximadamente el 75% de los niños correc
tamente diagnosticados.
• El inicio de los efectos sobre el comportamiento se produce a los 30-60 minutos de la
ingestión.
Otros fármacos empleados en el THDA son el antihipertensivo clonidina, antidepresivos
(inhibidores de la captación de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa reversibles
y tricíclicos) y, ocasionalmente, neurolépticos.
Co n se cu en cias o d o n to ló g ica s
Es probable que la visita al dentista aumente los niveles de ansiedad en cualquier
niño y. consecuentemente, en sus padres. En el niño con THDA, la ansiedad se suele
manifestar con estados de sobreexcitación. Muchos padres se preocupan por el efecto
del comportamiento de sus hijos en los demás. A veces, los padres se habitúan al sen
timiento de fracaso, al llevar a sus niños «difíciles» al dentista para que se les diga
sólo que el tratamiento/asistencia no resulta posible. Ello puede dar lugar a que los
padres se muestren excesivamente protectores/turbados, con constantes disculpas por
la conducta de su hijo o con una actitud inadecuada, reprendiendo continuamente
al niño durante la consulta. En tales situaciones es probable que el niño reaccione
contra sus padres, dificultando el establecimiento de una relación positiva con el
odontólogo.
El tratamiento satisfactorio de los niños con THDA se ve facilitado mediante la
aplicación de estrategias similares a las utilizadas para otras discapacidades. En general,
la probabilidad de éxito aumenta cuando el dentista toma el control de la situación de
forma inmediata. Al crear una atmósfera de confianza, muchas veces se alivia la ansie
dad de los padres y se favorece el establecimiento de una relación adecuada en un
entorno más relajado. Así, un planteamiento amable pero firme aporta al niño
sensación de confianza y genera una estructura de la situación en la que es más fácil la
adaptación.
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Para el odontólogo resulta útil conocer las estrategias utilizadas con el niño, tanto en
casa como en el colegio. Por ejemplo, si a un niño se le suele indicar que levante la mano
para hablar, es conveniente que en la consulta haga lo mismo. Se le deben dar instruccio
nes claras, manteniendo siempre contacto visual y no sobrecargando su memoria a corto
plazo. Las instrucciones deben impartirse cuando el paciente no está distraído por otras
actividades que se desarrollen en la consulta.
El método de «decir-mostrar-hacer» resulta eficaz en la orientación del comportamiento
al tratar a niños con THDA. Los elogios y las frases de ánimo desempeñan un papel impor
tante en el tratamiento de estos niños, por lo que la conducta adecuada siempre ha de ser
alabada y recompensada.
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326 Manual de odontología pediátrica
frecuencia útil modificar la dosis o el momento de tomar los fármacos para optimizar
su efecto. También parece que las consultas en la mañana son más eficaces, aunque es
posible que ello se relacione con el momento en el que se toma la medicación más que
con cualquier otro factor.
• El enfoque preventivo resulta fundamental.
• Es importante ser conscientes de que muchos de estos pacientes se están esforzando
por dominar otras capacidades.
• El cepillado de los dientes y el control de la dieta requieren concentración, motivación y
conocimiento, elementos que pueden plantear dificultades para el niño con THDA. Los
esquemas gráficos sobre cómo lavarse los dientes, con un calendario para la verificación
del cumplimiento diario, son en general más efectivos que las instrucciones orales.
• La repetición es importante para reforzar la autoconfianza del pequeño.
• Varias visitas cortas son más adecuadas que pocas consultas largas.
• No obstante, es importante tener en cuenta que la salud oral es sólo una de las priori
dades de la familia de un niño con THDA, por lo que las diversas exigencias que se les
plantean a los padres han de sopesarse siempre en correlación con la necesidad de la
asistencia dental.
Discapacidades del desarrollo y discapacidades intelectuales
Las discapacidades del desarrollo se definen como diferencias en las funciones de base
neurológica, que se inician antes del nacimiento, o bien que aparecen durante la infancia y
se asocian a problemas a largo plazo. Las personas que se consideran intelectualmente dis
capacitadas presentan un Cl inferior a 70, déficit en la función adaptativa e inicio de las
manifestaciones antes de los 18 años.
El término discapacidad del desarrollo incluye a todas las personas con discapacidad inte
lectual, si bien ello no siempre es así. Por ejemplo, las personas con parálisis cerebral o autismo
presentan discapacidad del desarrollo, pero no todas padecen disfunciones intelectuales.
Como en otros casos de tratamiento médico para niños con algún tipo de compromiso,
la primera cita es aquella en la que el odontólogo se familiariza con el trastorno del niño y
en la que éste hace lo propio con el entorno odontológico. Es necesario determinar las pre
ferencias, aversiones y pautas de comportamiento del paciente, así como proporcionar apo
yo verbal y dejar el tiempo suficiente para que se establezca una relación.
Debe recabarse una detallada historia médica. El retraso del desarrollo es un concepto
amplio que se aplica a niños con un amplio espectro de trastornos y síndromes médicos. Es
fundamental investigar los síndromes poco claros antes de proceder al tratamiento. Deben
obtenerse fotocopias de los datos relevantes que hayan de incluirse en la ficha del niño.
El apoyo de los padres o cuidadores es extremadamente importante en el reforzamiento
y la aportación de asesoramiento preventivo, las prácticas de higiene oral y la modificación
de la dieta. Para desarrollar esta última, es conveniente consultar con el colegio o la
institución a la que el niño asista.
Los niños con discapacidades intelectuales presentar una mayor incidencia de:
• Desgaste dental.
• Control inadecuado de la placa.
• Maloclusión.
• Lesiones traumáticas autoinducidas y bruxismo.
Tratam ie n to del d e sg a ste dental perm anente en pacientes
con discap acid a d in telectual
Ante los primeros indicios de desgaste dental deben obtenerse modelos de estudio, a fin
de evaluar su evolución temporal. Sus causas han de determinarse y, si es posible, eliminarse.
El reflujo gastroesofágico es frecuente en personas con discapacidades del desarrollo, que
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N iños con pro b lem as m édico s 327
M aloclusión
En personas con discapacidades intelectuales es elevada la incidencia de hipotonía e
hipertonía de la musculatura oral. Estos pacientes también presentan a veces hábitos orales
inusuales, como protrusión de la lengua, que dan lugar a maloclusiones. Numerosos
pacientes con déficit intelectual toleran bien la ortodoncia convencional, con el nivel de
apoyo oportuno. No obstante, para los pacientes que exhiben comportamientos
problemáticos, la ortodoncia convencional no es a menudo viable. Todos los niños con dis
capacidad intelectual que desarrollan maloclusión en la fase de dentición mixta deben ser
examinados por un ortodoncista, para que evalúe las pertinentes medidas ortodóncicas
interceptivas que atenúen esa maloclusión.
Bruxism o
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328 Manual de odontología pediátrica
B ru xism o p a to ló gico
• En este caso, el alcance del desgaste supera los límites que pueden considerarse nor
males. Los niños pueden llegar a perder la mitad de la altura de la corona en los dien
tes superiores anteriores. La pérdida generalizada de esmalte con facetas de desgaste y
exposición de la dentina es en cambio inusual en los dientes posteriores.
• Se registra a menudo en niños con trastornos neurológicos o problemas médicos,
como síndrome de Down, parálisis cerebral o lesión craneal.
• El aumento en la intensidad del bruxismo en estos niños puede ser indicativo de otros
trastornos, como otitis, infección de las glándulas salivales o dolor generalizado en otra
parte del cuerpo.
Deterioro de la visión
• Es necesario permitir que el niño haga pleno uso de su sensibilidad táctil y su olfato
para familiarizarse con el entorno o las técnicas odontológicas.
• Una vez establecida una relación adecuada, es necesario tranquilizar al paciente física
y verbalmente, ya que es posible que no pueda ver nuestra sonrisa.
• Se deben facilitar medios para que el paciente se haga una imagen mental, describiendo
el tratamiento y el entorno en el que se desarrolla la técnica. Si se introducen instrumentos
en la boca del paciente sin previo aviso, es posible que se generen reflejos de sobresalto.
• Muchas de las personas que padecen deterioro de la visión presentan fotofobia. Es
importante consultar a padres y niños sobre la sensibilidad a la luz. Las gafas de seguri
dad deben ser preferiblemente tintadas.
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N iños con pro b lem as m édico s 329
• Los niños sordos son en general muy sensibles a las vibraciones, por lo que los tornos,
tanto de alta como de baja velocidad, han de manejarse con cuidado.
• Cuando el niño usa audífono es necesario ajustar el volumen. Al maniobrar con los
antebrazos debe evitarse el bloqueo de los oídos o del aparato, que puede
acoplarse.
D is fu n c ió n o ro m o to ra en p a cie n te s
co n d is ca p a cid a d e s d e d e s a rro llo
Los niños con parálisis cerebral y retraso generalizado del desarrollo presentan con frecuen
cia disfunciones orales, entre las que se cuentan:
• Hipertonía.
• Hipotonía.
• Disfagia, dificultad de deglución.
• Disfasia, dificultad para hablar.
• Sialorrea, dificultad para deglutir la saliva.
Babeo
Los padres a menudo se muestran preocupados por la excesiva salivación del niño. El
odontólogo pediátrico desempeña un papel destacado en el tratamiento de la sialorrea.
Las posibles opciones al respecto son:
• Eliminación de factores agravantes (caries, maloclusiones).
• Derivación a un equipo multidisciplinar para tratar la función oromotora.
• Tratamiento farmacológico.
• Cirugía.
• Pérdida de la glándula.
• Aumento del riesgo de caries.
• Aspiración de saliva por la disfagia.
A ge n te s fa rm a co ló gico s
• Benzatripina.
• Clorhidrato de trihexifenidilo (clorhidrato de benzhexol).
• Parches transdérmicos de escopolamina.
• Glucopirrolato.
• Toxina botulínica A.
Los efectos secundarios de los fármacos son:
• Xerostomia.
• Caries dental.
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330 Manual de odontología pediátrica
• Retención de orina.
• Sofocaciones.
• Sequedad de las membranas mucosas.
• El trihexifenidilo puede dar lugar a cambios de comportamiento.
A p arato s dentales
Son dispositivos diseñados para cada caso individual, para generar el movimiento apropia
do de lengua, labios o mandíbula (fig. 10.12). Entre sus objetivos se cuentan los si
guientes:
• Establecimiento de una posición correcta de la lengua.
• Estimulación del cierre de los labios.
• Estimulación de la elevación y la lateralización de la lengua.
• Estimulación de la estabilización de la mandíbula.
• Reducción del comportamiento oral.
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N iños con pro b lem as m édico s 331
• Problemas de comunicación.
• Problemas de socialización.
• Patrones de conducta repetitivos y restringidos.
Aunque el TEA es de origen genético, hay algunos aspectos de su etiología que no
son bien conocidos. Se trata también de una alteración biológica, con numerosos elemen
tos asociados. El 70% de las personas afectadas presentan dificultades de aprendizaje
moderadas o graves, algunas tienen niveles de serotonina elevados y pueden padecer otros
cuadros concurrentes, como síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Rett, fenilceto-
nuria o epilepsia.
El tratamiento de niños autistas supone un importante desafío para el odontólogo
pediátrico, por el comportamiento y los problemas de comunicación del paciente. Entre los
problemas a él asociados se cuentan:
• Deterioro de la comunicación: los problemas de lenguaje y comunicación pueden hacer
necesarios medios como el Makaton o el Sistema de Comunicación por Intercambio de
Imágenes (conocido por sus siglas inglesas, PECS).
• Comportamiento errático e impredecible; algunos niños presentan rasgos de THDA.
• Ausencia de contacto visual, ausencia de «teoría de la mente» y sentido del humor.
• Uso previo de fármacos; algunos de ellos pueden ser cariogénicos e inducen sequedad
de boca.
• Traumatismos asociados a epilepsia.
• Diagnóstico tardío de la enfermedad y, en consecuencia, retraso en el abordaje
asistencial.
• Procesamiento anómalo de la información sensorial; muchos pacientes son hipo o
hipersensibles a estímulos olfativos, visuales, sonoros o táctiles.
• Problemas en tratamientos, restricciones dietéticas, rechazo del fluoruro o la amalga
ma, uso de dulces como medio de recompensa ante el buen comportamiento como
parte del abordaje conductual.
• Hábitos alimentarios peculiares.
• Ansiedad; tanto el niño como los padres pueden presentarla ante la visita al dentista.
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332 Manual de odontología pediátrica
G e n é tica y d is m o r fo lo g ía
Diagnóstico
Aunque no es frecuente, es posible que a la consulta odontológica acudan niños con alte
raciones genéticas, con anomalías asociadas a las mismas o problemas médicos que compli
quen el tratamiento dental. No debe darse por supuesto que todas las afecciones de esta
índole han sido ya diagnosticadas antes de la presentación de los niños. De hecho, no son
pocos los casos en los que las enfermedades genéticas se diagnostican en una fase avan
zada de la infancia, bien porque el trastorno tenga manifestaciones tardías o, simplemente,
porque sus síntomas han sido pasados por alto. Al recabar la historia médica, siempre es
útil trazar un sencillo árbol genealógico de tres generaciones (fig. 10.13).
Son varios los trastornos que no siguen patrones de herencia mendeliana, aunque son
claramente de origen «familiar» o genético. Numerosas enfermedades quedan encuadra
das en esta categoría; a menudo no se trata de entidades aisladas, sino de cuadros
heterogéneos que son el resultado último de múltiples efectos genéticos desarrollados en
contra de un entorno ambiental variable (multifactorial o poligénico). Tal es el caso del
labio leporino o el paladar hendido.
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N iños con pro b lem as m édico s 333
Descendientes
Figura 10.13 Cálculo del riesgo en un trastorno recesivo ligado al cromosoma X: el 50% de
los niños están afectados y el 50% de las niñas serán portadoras.
Uno de cada 170 nacidos vivos presenta una anomalía cromosómica importante. Las
alteraciones cromosómicas, en particular las que afectan al equilibrio de los autosomas,
suelen dar lugar a retraso del desarrollo y rasgos dismórficos, y con frecuencia suponen
anomalías multisistémicas. Entre ellas se cuentan trastornos numéricos (como la trisomía 21
o síndrome de Down), y trastornos estructurales, tales como deleciones segmentarias
(como el síndrome del maullido de gato), duplicaciones y translocaciones. Las alteraciones
numéricas cromosómicas son mejor toleradas que las autosómicas e incluyen ejemplos tales
como el síndrome de Turner en mujeres y el síndrome de Klinefelter en varones. Muchos
otros trastornos genéticos son causados por mutaciones en los genes, que no pueden ser
detectadas por análisis cromosómico, aunque sí se identifican mediante pruebas genéticas
específicas una vez que el síndrome se ha reconocido (v. tabla 10.1).
El primer paso para establecer el diagnóstico es el reconocimiento de que el niño es
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dismórfico o presenta aspecto inusual. Tal es el patrón de la propia dismorfología, más que
un rasgo singular que ayude al diagnóstico. La precisión del diagnóstico es la clave del
pronóstico, el tratamiento y, en ocasiones, la determinación de la causa subyacente
del trastorno. Dicho diagnóstico también a ayuda a los padres a atenuar la ansiedad que
genera la incertidumbre por la etiología y el pronóstico.
El procedimiento diagnóstico incluye consecución de la historia, exploración clínica e
investigaciones de laboratorio. En función de la información recabada a través de ellas, los
niños pueden diferenciarse en tres grupos, los que presentan:
• Síndromes ambientales fetales.
• Defectos del desarrollo.
• Síndromes genéticos.
Si no es posible establecer un diagnóstico puntual, es conveniente consultar la literatu
ra sobre dismorfologías o un banco de datos electrónicos sobre síndromes de esta
índole (POSSUM, www.possum.net.au) e investigar un posible diagnóstico en virtud de los
rasgos expresados. Las investigaciones de laboratorio incluyen revisión radiológica, análisis
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334 Manual de odontología pediátrica
Adaptada de Jones KL. Smith's recognizable patterns o f human malformation, 5.a ed.,
WB Saunders, Filadelfia, 1997.
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N iños con pro b lem as m édico s 335
Sín d ro m e
• Patrón reconocible de malformación.
• Déficits múltiples por patogenia asociada, derivada directamente de una causa concreta
(genética o adquirida).
A so ciació n
• Desarrollo no aleatorio de diversas alteraciones morfológicas no identificadas como
síndrome o secuencia.
• Bajo riesgo de recurrencia.
• Ejemplos: asociación VATER (V, anomalías vertebrales con DSV; A, atresia anal;
TE, fístula traqueoesofágica; R, displasia radial y renal).
A u to só m ica recesiva
Los portadores no expresan el carácter. Si ambos progenitores son portadores, el riesgo
de afectación del niño (homocigótico; el carácter sería expresado) es del 25%; el riesgo de
ser portador es del 50%, y la probabilidad de ni estar afectado ni ser portador es del 25%.
Si uno de los progenitores es portador, el riesgo de que el niño sea portador es del 50%.
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336 Manual de odontología pediátrica
• Sin transmisión masculina de padre a hijo, aunque todas las hijas son portadoras.
Los términos «recesivo ligado al cromosoma X» y «dominante ligado al cromosoma X»
se emplean para describir enfermedades ligadas al sexo con alteración de la frecuencia de
la expresión fenotípica. Generalmente, los varones tienen un solo cromosoma X. Los que
presentan una anomalía relacionada con dicho cromosoma se definen como hemicigóticos
para ese carácter y resultarán afectados. Las mujeres suelen tener dos cromosomas X y las
portadoras de un carácter ligado al cromosoma X son heterocigóticas. En los trastornos
recesivos ligados al cromosoma X, las mujeres portadoras pueden no resultar afectadas, o
bien serlo con mucha menos gravedad que los varones. En ocasiones poco frecuentes, las
mujeres son homocigóticas para un carácter ligado al cromosoma X, por lo que resultan
afectadas con la misma gravedad que los varones hemicigóticos. Los caracteres dominantes
ligados al cromosoma X se manifiestan en mujeres y varones, aunque éstos suelen pre
sentar mayor grado de afectación.
El grado de expresión fenotípica en mujeres heterocigóticas es determinado por el
patrón de la inactivación del cromosoma X (lyonización: v. cap. 9) en cada tejido. Por ejem
plo, las mujeres portadoras de la hemofilia A presentan una reducción medible (subclínica)
del factor VIII, y las que son portadoras de displasia ectodérmica hipohidrótica también pue
den mostrar cierta variación fenotípica en la dentición, con rasgos como microdontia u oli
godontia, pero no en la misma medida que los varones. El incremento de la frecuencia de
mujeres afectadas por ciertas afecciones dominantes ligadas al cromosoma X, como la
incontinencia pigmentaria o la hipoplasia dérmica focal (síndrome de Goltz-Gorlin) puede
deberse a la letalidad de estas mutaciones en varones hemicigóticos.
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N iños con pro b lem as m édico s 337
Pruebas posnatales
C ito g e n é tica
Para todos los niños con rasgos dismórficos o anomalías múltiples.
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338 Manual de odontología pediátrica
E nd oca rditis
Véase apéndice E.
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11 Diagnóstico y tratam iento
ortodóncico en la dentición m ixta
C o la b o ra d o re s
John Fricker, Om P. Kharbanda, Julia Dando
In tro d u cció n
El objetivo fundamental de la valoración ortodóncica de un niño en edad de crecimiento
parte de la diferenciación entre una oclusión normal en desarrollo y una maloclusión poten
cial, para lo que se requiere adquirir unos conocimientos precisos del crecimiento facial y
del desarrollo dental así como la capacidad de reconocer la velocidad y dirección del creci
miento facial y dental frente a la maduración física general del niño. Muchos casos de apa
rente maloclusión en la dentición mixta en realidad forman parte del proceso normal del
desarrollo dental. Las irregularidades de los incisivos, el espacio entre los dientes y la apa
rente erupción ectópica de los dientes pueden manifestarse de forma temprana en la
dentición mixta y llegar a autocorregirse con el crecimiento y el desarrollo.
La corrección de las irregularidades de la arcada dental, las anomalías oclusales y de la
mandíbula y la eliminación de las interferencias funcionales pueden clasificarse como preven
tivas o interceptivas. El término «preventivo» se aplica a la eliminación de factores que pue
den ocasionar la maloclusión en una dentición que se desarrolla de forma normal, e
«interceptivo» implica que pueden requerirse medidas correctivas para interceptar una irregu
laridad con potencial para progresar a una maloclusión más grave. Ni los aparatos utilizados
ni el tratamiento en sí mismo deberían interferir con los cambios, con frecuencia rápidos, de
la erupción de los dientes permanentes y la naturaleza dinámica del ajuste oclusal. Asimismo,
debe tenerse en cuenta que la realización de dichos procedimientos no eximirá a la mayoría
de los niños de precisar un tratamiento adicional en la dentición permanente.
V a lo ra c ió n o rto d ó n cica
Una valoración ortodóncica debe, al igual que ocurre con otras especialidades, incluir una
buena historia clínica, un examen clínico detallado y cualquier otro estudio relevante. De la
información resultante se efectúa un diagnóstico que permitirá, por su parte, la pla
nificación del tratamiento. Este apartado se describe con detalle en el capítulo 1. Ahora nos
centraremos en los puntos adicionales de relevancia que contribuyen a la consecución del
diagnóstico ortodóncico.
En el niño deben valorarse tanto los problemas esqueléticos como los dentales.
Clasificación esquelética
Describe la relación entre el maxilar y la mandíbula en relación con la base del cráneo.
Clase I esquelética: el maxilar y la mandíbula se encuentran en una relación normal
(ortognática).
Clase II esquelética: la mandíbula aparece pequeña con respecto al maxilar (retrognática).
Esto podría deberse a:
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342 Manual de odontología pediátrica
• Mandíbula pequeña.
• Maxilar grande.
• Combinación de ambos.
Clase III esquelética: la mandíbula aparece más grande que el maxilar (prognática).
Esto podría deberse a:
• Mandíbula grande.
• Maxilar pequeño.
• Combinación de ambos.
Relaciones dentales
Las relaciones dentales se registran con los dientes en oclusión y describen la relación ante
roposterior entre los molares superiores e inferiores según la clasificación de Angle así como
la relación anteroposterior entre los incisivos según la clasificación del Instituto Británico de
Estándares (British Standards Institute) de 1983. La clasificación de maloclusión de Angle se
basa en la relación entre los primeros molares permanentes superiores e inferiores.
R elación m olar
• La clase I implica una relación anteroposterior normal, con la cúspide mesial del primer
molar permanente superior ocluyendo en la fosa del primer molar permanente inferior.
• La relación molar de clase II implica la distooclusión del primer molar permanente infe
rior con el primer molar permanente superior y refleja un patrón esquelético re-
trognático con resalte aumentado.
• La relación molar de clase III implica que el primer molar permanente inferior está
mesializado y refleja una mandíbula prognática y una mordida cruzada anterior.
R elaciones de in cisivo s
• Clase II división 1 (incisivos superiores proclinados).
• Clase II división 2 (incisivos superiores retroclinados).
• Clase III (mordida cruzada anterior).
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 343
Otros factores
• Hábitos.
• Succión digital.
• Chupetes.
• Respiración bucal.
• Deglución anómala.
• Traumatismos.
E x a m e n o rto d ó n c ic o
Exam en extraoral
En este apartado debe incluirse el estado físico del niño y, en caso necesario, registrar en
una carta estándar de crecimiento su altura y peso, así como determinar si la cara del niño
también crece de forma normal. La cara se examina con el niño sentado y vertical ya que la
posición de descanso mandibular cambiará si se inclina el cuerpo hacia atrás.
V ista lateral
• Perfil: convexo/recto/cóncavo.
• Patrón esquelético: clase I, II, III.
• Nariz: pequeña/normal/prominente.
• Mentón: recesivo/normal/prominente.
• Ángulo nasolabial: agudo/normal/obtuso. Si el ángulo es obtuso, el tratamiento or
todóncico que implica la extracción de dientes permanentes tendrá un efecto perjudi
cial en el perfil.
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344 Manual de odontología pediátrica
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 345
• Los tipos faciales extremos tienen un crecimiento vertical con un ángulo >32° y un cre
cimiento horizontal con un ángulo <20°. La dirección de crecimiento tiene una impor
tancia considerable en la planificación del tratamiento (fig. 11.2).
Vista intraoral
Debe considerarse la creación de un registro de:
• Calidad del diente y cualquier restauración existente o caries activa.
• Nivel de higiene oral.
• Estado de los tejidos blandos.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11.2 A, B Chica con crecimiento vertical con una cara delgada larga, FMPA alto.
B Tendencia a mordida abierta anterior. Obsérvese el aumento de altura del tercio inferior de
la cara. C, D Chica con crecimiento horizontal, cara cuadrada y FMPA bajo. D Tendencia a
mordida profunda. Obsérvese la disminución en la altura del tercio inferior de la cara.
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346 Manual de odontología pediátrica
• Estado gingival.
• Inserciones anómalas del frenillo.
• Posición de la lengua.
• Dientes erupcionados.
• Valoración de apiñamiento/espacio en ambos arcos.
• Resalte, sobremordida, relaciones canina y molar.
• Mordidas cruzadas anterior o posterior y cualquier desviación funcional asociada en
oclusión.
• Líneas medias.
• En relación entre sí (superior a inferior).
• En relación a la línea media facial (superior a la cara e inferior a la cara).
Estudios
Vienen determinados por las conclusiones obtenidas en el examen.
• Radiografía panorámica: proporcionará una imagen total de la dentición y del maxilar
y la mandíbula en desarrollo. Se trata de la radiografía estándar utilizada en la va
loración ortodóncica, si bien pueden requerirse imágenes adicionales para permitir un
análisis más detallado de la anomalía sospechada.
• Aletas de mordida.
• Radiografías periapicales.
• Cefalograma lateral: resulta eficaz para valorar la discrepancia esquelética al inicio del tra
tamiento. El trazado y el análisis cefalométrico posterior en una radiografía subsiguiente
contribuirán a la planificación y diagnóstico del tratamiento, y todas las imágenes pueden
también utilizarse como línea de referencia para supervisar el crecimiento futuro.
• Cefalograma posteroanterior (PA): para discrepancias o asimetrías transversales.
• Radiografías oclusales anteriores: sólo para la localización de caninos impactados, dien
tes supernumerarios o dientes ectópicos.
• Los modelos de estudio son registros de referencia fundamentales que también se utili
zan para la planificación del tratamiento y el análisis del espacio.
• Cualquier otra prueba relevante (p. ej., pruebas de sensibilidad pulpar).
E v a lu a ció n d e l a p iñ a m ie n to
En la dentición permanente resulta fácil valorar el grado de apiñamiento tomando medidas direc
tamente a partir de un modelo de estudio y el tratamiento dependerá de la gravedad del proble
ma, que puede implicar el alargamiento de la arcada o la realización de extracciones. Sin
embargo, en la dentición mixta se requiere llevar a cabo una predicción del apiñamiento futuro.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 347
la forma de la arcada alrededor de mesial del primer molar contralateral. El alambre debe
adaptarse a la forma de una arcada ideal y no seguir a ningún diente que no esté alineado.
Así, una vez determinada la longitud de la arcada, se debe estimar el espacio necesario para
los sucesores permanentes. Las dimensiones mesiodistales de los dientes erupcionados se
pueden obtener directamente a partir de los modelos de estudio, mientras que los dientes
no erupcionados se pueden medir por alguno de estos dos métodos:
• Mediante el uso de radiografías periapicales que puedan ampliarse (método de
Hixon-Oldfather modificado).
• Mediante la utilización de fórmulas de predicción del tamaño del diente (Tanaka y
Johnston, 1974).
Ambos métodos se basan en la alta correlación entre los tamaños de los incisivos mandi
bulares permanentes y los tamaños combinados de los premolares y los caninos permanen
tes. De esta manera se puede pronosticar la cantidad de espacio necesario para los dientes
no erupcionados y planificar los requisitos interceptivos y/o preventivos en el tratamiento
del espacio (v. fig. 11.4 más adelante).
La diferencia de valores entre la longitud de la arcada y el tamaño del diente indicará
la cantidad de apiñamiento o espacio presente.
Resum en
Para el final del diagnóstico, el facultativo debería haber recopilado la siguiente información:
• Patrón de crecimiento: normal, clase I, clase II, clase III.
• Tendencia de crecimiento: horizontal, vertical.
• Secuencia y fase de erupción de los dientes.
• Relaciones entre las arcadas dentales: mordidas cruzadas.
• Número de dientes ausentes o supernumerarios.
• Malos hábitos linguales o de succión.
• Resalte y sobremordida.
• Cantidad de apiñamiento y espacio.
• ¿El crecimiento en el niño tiende a ser normal o le beneficiaría una intervención or
todóncica?
A p iñ a m ie n to y tra ta m ie n to d e l e sp a cio
en la d e n tic ió n m ix ta
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348 Manual de odontología pediátrica
una maloclusión de clase II. Cuanto más temprana sea la pérdida del segundo molar tem
poral y menor sea el desarrollo de la raíz del molar permanente, mayor será la cantidad de
desplazamiento mesial total del molar permanente.
Dientes anteriores
• La pérdida de uno o varios incisivos temporales produce una pérdida de espacio insigni
ficante si los caninos y los molares están presentes.
• Si se retrasa la erupción de un incisivo permanente, puede perderse espacio debido a
la migración de los dientes adyacentes.
Dientes posteriores
• Siempre que se produzca la pérdida prematura de un segundo molar temporal, antes
o después de la erupción del primer molar permanente, se producirá alguna pérdida de
longitud de arcada provocada por el desplazamiento mesial del molar permanente
(fig. 11.3).
• El mantenimiento del espacio resulta crítico en niños que tienen una longitud de arca
da normal y pierden un molar temporal. Cualquier pérdida de espacio en estos niños
provocará el apiñamiento de los dientes permanentes.
• En las zonas en las que ya se haya producido la pérdida de espacio se precisa recupe
rarlo y posteriormente colocar un mantenedor de espacio.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 349
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350 Manual de odontología pediátrica
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 351
E x tra cc ió n p ro g ra m a d a de d ie n te s p a ra re so lv e r
el a p iñ a m ie n to in tra a rca d a
La cantidad total de la deficiente longitud de la arcada resulta la consideración clave para
la planificación de las extracciones programadas. Para que resulte satisfactorio se debe rea
lizar un análisis cefalométrico que muestre si el niño está creciendo dentro de un patrón
normal y, con radiografías, que todos los dientes permanentes están presentes y en el
orden normal de erupción.
Extracción de los caninos deciduos
• La pérdida prematura de un canino temporal a medida que erupciona el incisivo lateral
permanente causará una desviación de la línea media hacia el mismo lado. La extracción
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352 Manual de odontología pediátrica
debe considerarse que las extracciones seriadas en la arcada inferior suelen provocar el
colapso lingual del segmento anteroinferior.
C o n train d icacio n es
La extracción seriada no debería realizarse en las siguientes circunstancias:
• Maloclusiones de clase I en las que la falta de espacio sea leve y los dientes muestren
sólo un mínimo apiñamiento.
• Donde exista una discrepancia esquelética en las arcadas dentales.
• En el caso de que aparezca una sobremordida profunda o una mordida abierta, éstas
deben tratarse antes de emprender la extracción seriada.
• Cuando se produzca la ausencia congénita de dientes permanentes en la arcada
dental.
E sp a cio
Los espacios en la dentición decidua son normales y existen muchas probabilidades de
una buena alineación en la dentición permanente. Durante la etapa de la dentición mixta
temprana, normalmente suele haber espacio fisiológico en la región anterior, los incisivos
aparecen desplegados y cuando erupcionen los caninos permanentes se producirá una
adecuación de forma espontánea, de forma que no debería contemplarse la posibilidad de
un tratamiento temprano.
La desproporción dentoalveolar y las discrepancias de tamaño de los dientes también
pueden producir espacio entre ellos.
T ra ta m ie n to d e la s a g e n e s ia s d e n ta le s
Los espacios en la dentición decidua resultan normales y existen muchas probabilidades
de una buena alineación en la dentición permanente. Durante la etapa de la dentición mix
ta temprana, normalmente suele haber espacio fisiológico en la región anterior, los incisivos
aparecen desplegados y cuando erupcionen los caninos permanentes se producirá una
adecuación de forma espontánea por lo que no debería contemplarse la posibilidad de un
tratamiento temprano.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 353
Diagnóstico
El conocimiento de la secuencia normal y de la edad media de erupción de los dientes perma
nentes alertará al facultativo de la posibilidad de una ausencia congénita. Debe investigarse
con radiografías cualquier retraso temporal en la erupción normal de los dientes permanen
tes o en la exfoliación de los dientes temporales. La ortopantomografía (OPG) proporcionará
la mejor imagen para la investigación de los premolares y molares, si bien no suele ser clara
en la región de los incisivos debido al estrecho pasillo focal. Puede requerirse complementarla
con imágenes periapicales o bien con una imagen oclusal anterior en el maxilar.
Para la mayoría de los niños, una revisión radiográfica a la edad de 7 años mostrará
la presencia o ausencia de todos los dientes permanentes excepto de los terceros molares.
Se debe señalar que existe una gran variación sobre todo en la zona del segundo
premolar y que, aunque los terceros molares no suelen ser visibles en las radiografías antes
de los 9 años de edad, la radiografía sí mostrará el folículo dental antes de que comience la
calcificación. Por último, existe un intervalo de tiempo de desarrollo entre la presentación
del folículo y el comienzo de la calcificación, sobre todo en los segundos premolares.
Tratam iento
En la zona en la que se diagnostica la ausencia congénita de un diente permanente, existen
dos opciones de tratamiento:
• Mantener el espacio después de la pérdida del diente temporal e insertar un reemplazo
protésico.
• Ortodoncia para cerrar el espacio.
La opción elegida de tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro (número de dien
tes ausentes), de la posición de esos dientes ausentes y del patrón esquelético subyacente.
Patrones de clase I
La relación entre el maxilar y la mandíbula es normal. Si el diente ausente está localizado en
los segmentos posteriores, el cierre del espacio suele resultar el tratamiento de elección pero si
faltan uno o varios incisivos, se considerará más adecuada la apertura de espacio y el reempla
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zo protésico. Sin embargo, son las relaciones odusales las que determinarán la decisión.
Patrones de clase II
Esta maloclusión se caracteriza por una mandíbula más pequeña con un resalte aumen
tado, y la opción preferida para los dientes ausentes en el maxilar consiste en cerrar el
espacio y reducir el resalte al mismo tiempo. Los caninos permanentes pueden sustituir a
los incisivos laterales pero se debe tener en cuenta el tamaño, la forma y el color. Pueden
emplearse técnicas restauradoras que utilizan carillas de resina y grabado ácido para trans
formar los caninos en los incisivos laterales, lo que consigue tanto la restauración de la
anatomía de los dientes sustituidos como la provisión de una sonrisa equilibrada.
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354 Manual de odontología pediátrica
inferior y el problema esquelético puede camuflarse tan sólo con ortodoncia. Por el contra
rio, la opción preferida es el reemplazo de los dientes y la apertura del espacio para evitar
la constricción posterior de la arcada si faltan dientes en el maxilar.
A s p e c to s o rto d ó n c ic o s de lo s d ie n te s
su p e rn u m e ra rio s
Desarrollo y etiología
Los dientes supernumerarios se pueden encontrar en cualquier parte de la arcada dental
pero las zonas más frecuentes son la línea media maxilar y la zona de los terceros molares.
Debido a que los dientes supernumerarios se desarrollan tarde, a menudo no se encuen
tran en la dentición temporal, pero si se desarrollan con los dientes temporales sí suelen
erupcionar conjuntamente. Los dientes supernumerarios tuberculados e invertidos a menu
do no hacen erupción y suelen retrasar o inhibir la erupción de los incisivos centrales. Los
dientes supernumerarios en la región de los incisivos laterales de la dentición temporal o
permanente en general hacen erupción en la arcada.
Efectos ortodóncicos
R etraso o fracaso de la erupción
El fracaso en la erupción de un diente permanente da lugar a una maloclusión debido a
que los dientes adyacentes se desplazan hacia la zona que debería ser ocupada por el dien
te permanente. Además, el diente supernumerario puede significar la causa de la erupción
ectópica de otros dientes y la producción consiguiente de una maloclusión. Los dientes
supernumerarios pueden causar:
• Desplazamiento de dientes permanentes.
• Rotaciones.
• Diastemas.
• Desarrollo de quistes dentígeros.
• Reabsorción de raíces de dientes contiguos.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 355
E x tra cc ió n de d ie n te s te m p o ra le s s o b re rre te n id o s
(fig. 11.6)
Cuanto antes se puedan reconocer y extraer dientes temporales sobrerretenidos que pue
dan provocar la erupción ectópica de un diente sucedáneo, mayor será la posibilidad de
que un diente permanente erupcione en una posición satisfactoria. El mayor daño que pue
de producir la sobrerretención de dientes temporales proviene de la aparición de molares
temporales anquilosados (fig. 11.3).
Diagnóstico
El molar temporal anquilosado no se puede reconocer en la etapa más temprana pero
dicho trastorno puede diagnosticarse con facilidad poco tiempo después ya que el nivel ver
tical de la superficie oclusal del diente anquilosado se coloca a un nivel perceptiblemente
más bajo que los dientes adyacentes. Esta diferencia vertical se hace más extrema a medida
que pasa el tiempo.
Los dientes anquilosados parecen estar sumergidos, por lo que han recibido el nombre
de dientes «sumergidos», si bien no es el término más exacto pues la erupción vertical con
tinuada de los dientes adyacentes no implicados y el crecimiento vertical del proceso alveo
lar y del periodonto crea la ilusión de que el diente anquilosado se va sumergiendo.
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356 Manual de odontología pediátrica
Tratam iento
• Los molares temporales anquilosados pueden mantenerse en tanto en cuanto se ade
cúen a la longitud de la arcada (es decir, evitando el desplazamiento mesial de los
primeros molares permanentes) o mientras no impidan la erupción de los dientes su
cedáneos.
• Si hay pruebas de reabsorción radicular, estos dientes se perderán con total normalidad
y no existirá indicación para su extracción temprana.
• La unión entre el cemento y la dentina del diente y el hueso del proceso alveolar da
lugar a un fuerte anclaje y la extracción puede requerir un procedimiento quirúrgico en
función de la distancia a la que esté sumergido el diente.
• Se debe utilizar un mantenedor de espacio si el diente temporal se extrae antes de la
inminente erupción del diente sucedáneo.
Un diente sobrerretenido suele explicar la erupción ectópica o la impactación del diente
sucedáneo y la extracción de un diente temporal anquilosado resulta un medio eficaz de
ortodoncia interceptiva-preventiva, pues el diente anquilosado es incapaz de resistir el des
plazamiento mesial del primer molar y la pérdida de longitud de la arcada.
Tratam iento
• Cuando el molar permanente está impactado contra la superficie distal del segundo
molar temporal, el corte o desgaste de parte de la superficie distal del molar temporal
permitirá la erupción espontánea del molar permanente.
• La colocación de separadores ortodóncicos o ligaduras de alambre de cobre suele ser
difícil e incómoda, además de no tener éxito en todas las ocasiones.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 357
E x tra cc ió n de lo s p rim e ro s m o la re s p e rm a n e n te s
(figs. 11.8, 11.9)
Las caries de gran tamaño que afectan a los primeros molares permanentes plantean un
dilema difícil en la planificación del tratamiento, y la presentación temprana del paciente
resulta esencial para obtener resultados favorables. Las preguntas básicas sobre si se debe
o no restaurar estos dientes son:
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358 Manual de odontología pediátrica
Figura 11.9 A-D Radiografías panorámicas seriadas que muestran la mesialización del
segundo y tercer molares permanentes tras la extracción programada de los primeros molares
permanentes con caries.
• ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo para el diente?
• ¿Cuál es el estado de la pulpa?
• ¿Están totalmente formados los ápices radiculares?
• ¿Están presentes los terceros molares?
Consideraciones generales
• A menudo, la decisión de extraer puede resultar más acertada si se toma junto a un
ortodoncista.
• Si el diente no es restaurable, con independencia de lo que suceda con la oclusión,
debería extraerse ya que incluso si se completara un buen tratamiento de conductos radicu
lares, el estado de la corona es lo más importante y por lo general sucede que estos dientes
presentan una pérdida extensa de estructura y conservan sólo una cáscara de esmalte.
• Los dientes inmaduros no vitales tienen un mal pronóstico y, por lo general, no está
indicado el tratamiento de los conductos radiculares de estos dientes, sobre todo si pre
cisan un procedimiento de apexificación.
• Si se mantienen los molares superiores, se debería utilizar un aparato removible tipo
Hawley para prevenir la sobreerupción de estos dientes antes de la erupción de los
segundos molares inferiores.
• El tiempo ideal para la extracción del primer molar permanente inferior es antes de la
erupción del segundo molar en el alveolo, pues estos dientes se mesializarán y
ocuparán la posición del primer molar.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 359
A p a ra to s re m o v ib le s
Aunque los aparatos ortodóncicos removibles no pueden producir todos los tipos de movimientos
del diente (fig. 11.10), poseen varias ventajas, como por ejemplo que se fabrican en el laboratorio
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360 Manual de odontología pediátrica
Figura 11.10 A, B Modelos de estudio de un niño con proclinación suave de los dientes
anterosuperiores y tendencia a una relación molar de clase II. Tras el tratamiento con un
aparato de Hawley simple, la relación molar ha mejorado y los incisivos superiores tienen una
inclinación normal. El resalte y la sobremordida se redujeron hacia límites normales.
y debido a ello requieren menos tiempo de sillón; asimismo, se pueden quitar fácilmente
por parte del niño/paciente para facilitar la higiene oral y además suelen resultar eco
nómicos. El aparato removible convencional es el aparato de Hawley.
Diseño
Los aparatos removibles deberían incluir:
• Placa base acrílica o cuerpo.
• Componentes retentivos.
• Ganchos de Adams.
• Ganchos C.
• Retenedores de bola.
• Arco labial pasivo.
• Componentes activos/componentes que mueven los dientes.
• Resortes.
• Tornillos.
• Planos de mordida.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 361
• El aparato inferior debería tener bordes lisos y un alivio suficiente para permitir que el
frenillo lingual se moviera con libertad.
Resortes
El diseño de los resortes (tipo dedo, en Z o retractores) debería asegurar la elasticidad
idónea y el campo de aplicación al tiempo que mantiene la resistencia.
Para el movimiento lingual/palatino: Arco labial/arco labial largo
Para el movimiento labial: Resorte en Z o resorte en T
Para el movimiento mesial: Resorte tipo dedo
Para el movimiento distal: Resorte tipo dedo
Para la retracción canina: Retractor canino: labial/palatino
• El brazo activo del resorte debería permanecer en contacto con la superficie del diente
que debe moverse.
• El punto (área) de aplicación de la fuerza debería encontrarse cerca del margen cervical
o gingival para minimizar la inclinación.
• Para incrementar el campo de aplicación se incorporan hélices en el diseño del resorte.
• Activación lenta, cerca de los márgenes gingivales, sin causar traumatismos a los tejidos
orales.
• No debería existir ningún obstáculo ni limitación en la trayectoria del movimiento de
los dientes.
A rco labial
Un arco labial activo produce vectores de fuerza tanto horizontales como verticales que
causan el movimiento palatino/lingual del diente. Se utiliza para la retracción de incisivos
proclinados. Al mismo tiempo que el arco labial produce la inclinación de las coronas, se
produce la inclinación de la raíz labial.
Los prerrequisitos para activar un arco labial son:
• Apertura de la mordida, que debe conseguirse antes de la retracción de los incisivos.
• Asegurarse de que el espacio disponible resulta suficiente.
• La activación debería ser gradual y suave.
• Asegurarse de que se proporciona el alivio suficiente al acrílico en palatino de los incisi
vos antes de la activación.
Planos de m o rd id a anterio res
• Se engrosa el acrílico que se encuentra tras los incisivos superiores. En oclusión se pro
duce contacto entre los incisivos inferiores y el acrílico, así como mordidas abiertas en
los segmentos bucales.
• En un niño que está creciendo y presenta una tendencia a una clase II leve, la apertura
de la mordida puede causar la adopción de una postura avanzada de la mandíbula.
• La apertura de la mordida es resultado de una combinación de supraerupción de los
molares mandibulares e intrusión/estabilización de la posición vertical de los incisivos
mandibulares. Por ello, un niño con un patrón de crecimiento normal u horizontal es el
caso más conveniente para la apertura de la mordida.
• Por el contrario, aquellos niños con crecimiento facial vertical (es decir, con FMPA
alto) no son casos adecuados para el tratamiento con planos de mordida. El plano de
mordida provocará una tendencia a que empeore la mordida abierta y tendrá un efecto
perjudicial en el perfil.
• Puede utilizarse un arco labial activo para retraer los incisivos después de la apertura
de mordida idónea y reducir de esa forma el resalte.
• Los planos de mordida también se utilizan para aliviar interferencias en los segmentos
bucales, que pueden dificultar el movimiento del diente.
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362 Manual de odontología pediátrica
P lanos de m o rd id a p osterio re s
• El acrílico se extiende para incluir la cobertura de las superficies oclusales de los dientes
posteriores.
• Permiten la corrección rápida de una mordida cruzada anterior.
• Desbloquean los molares para la expansión maxilar.
T ra ta m ie n to d e la s m o rd id a s cru za d a s a n te rio re s
Hasta un 10% de los niños presentan mordida cruzada, pudiéndose presentar tres tipos
diferentes de mordida cruzada anterior en la fase de dentición mixta.
Incisivos ectópicos
Un incisivo puede erupcionar de forma ectópica en palatino del maxilar o en labial de la
mandíbula hacia una relación de mordida cruzada en oclusión céntrica. Este hecho puede
suceder en un niño con una relación esquelética equilibrada y tan sólo se precisa un trata
miento temprano en el caso de manifestarse una desviación en la apertura y/o cierre, en el
caso de oclusión traumática o bien en el caso de existir una preocupación periodontal. De otra
manera, el tratamiento puede retrasarse hasta que toda la dentición permanente erupcione.
Tratam iento
D epresor lin gu a l
Si se presenta un solo incisivo permanente en mordida cruzada sin una sobremordida exce
siva, se pueden utilizar un depresor lingual o un palito de helado para corregirlo. El depre
sor se coloca lingual al diente superior con mordida cruzada y se instruye al paciente para
que cierre firmemente contra el depresor mientras se mantiene posicionado con la barbilla
apoyada. El niño debe mantenerlo fijo mordiéndolo y otra persona debe contar hasta 50
en voz alta (ritmo de «una manzana, dos manzanas etc.») durante más o menos un minu
to. La repetición de esta misma operación seis veces al día, con un intervalo de al menos
media hora, a menudo supondrá que la corrección se complete en unos pocos días.
P lanos in clin ad o s
Donde aparece un desplazamiento funcional de la mandíbula hacia una mordida cruzada
anterior, se puede ajustar un plano inclinado de acrílico a los incisivos inferiores para
restringir la adopción de una postura avanzada y hacer presión en la superficie palatina
de los incisivos maxilares para empujarlos en sentido labial. Como otra alternativa,
la reconstrucción de composite en los incisivos inferiores imitará la acción de un plano
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 363
inclinado. (Se debería elegir un color de resina composite que se distinga bastante de la
estructura normal del diente para poder quitarlo con facilidad).
Por lo general, el tratamiento finaliza en unas pocas semanas. Este aparato funciona
mejor donde hay un ligero aumento de la sobremordida, lo que contribuye a la retención
de los incisivos en un resalte positivo una vez retirado el aparato.
Figura 11.11 A Mordida cruzada dental anterior del diente 11. B Se utilizó un aparato de
Hawley para corregir la maloclusión y se colocaron ganchos de Adams en los primeros molares
permanentes, retenedores de bola entre los molares temporales, planos de mordida posteriores y
un arco labial. Se activó un resorte en Z unos 2 mm para proclinar el incisivo. La mordida cruzada
se corrigió a las 4 semanas y se mantuvo por sí misma debido a la cantidad de sobremordida.
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364 Manual de odontología pediátrica
Figura 11.12
Corrección de una
mordida cruzada anterior
con un aparato fijo.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 365
Tratam iento
• En niños con un crecimiento normal de la mandíbula, la mordida cruzada posterior
debería tratarse tan pronto como sea posible para permitir el crecimiento y el desarrollo
normal de las arcadas dentales y de las articulaciones temporomandibulares. A la
hora de planificar el tratamiento se debe determinar si la mordida cruzada es unilateral
o bilateral.
• La mayoría de las mordidas cruzadas son bilaterales, pero a menudo se presentan
como unilaterales cuando los dientes están en posición intercuspídea total. En estos
casos, las líneas medias dentales no coincidirán en el cierre y se producirá una des
viación de la mandíbula hacia un lado al final del cierre.
• Cuando los dientes están cerrados y con las líneas medias coincidentes, los segmentos
posteriores se encontrarán en una posición bucolingual borde a borde, que indica la
constricción total de la arcada dental maxilar y se recomienda una expansión maxilar
bilateral.
Elástico s cruzado s
• Cuando un único molar se encuentra en mordida cruzada, esto se puede corregir a
menudo con una fijación, botón o gancho cementados a la superficie palatina del
molar maxilar y vestibular del molar inferior.
• Se coloca un elástico entre estos dientes que se lleva puesto 24 horas al día y se cambia
cada vez que se rompe (lo que sucede a menudo).
• En general, las mordidas cruzadas se corrigen en el plazo de 3-4 meses con el uso con
tinuado del elástico. El cambio principal se reflejará en la posición del molar maxilar
debido a la naturaleza esponjosa del hueso alveolar maxilar en comparación con el
hueso más denso alrededor del molar mandibular.
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366 Manual de odontología pediátrica
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 367
Figura 11.16 A Aparato de expansión maxilar rápida. B Tras la expansión, se debería utilizar
un retenedor rígido (p. ej., un arco transpalatino) durante la fase de tratamiento con
aparatología fija para limitar la recidiva.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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368 Manual de odontología pediátrica
• El aparato utiliza un tornillo mediopalatino (Hyrax) soldado a las bandas de los primeros
molares permanentes y los molares temporales o premolares. A diferencia del aparato
removible, el tornillo se activa un cuarto de vuelta dos veces al día y se debe supervisar
al paciente una vez a la semana.
• A medida que se vaya consiguiendo la expansión, aparecerá un diastema entre los inci
sivos centrales que se cerrará cuando las fibras sobreestiradas supragingivales transep-
tales recuperen su forma, circunstancia sobre la que debe advertirse a los padres y
pacientes. Como sucede con cualquier técnica de expansión, debe sobrecorregirse la
mordida cruzada y mantenerla en esta posición durante un mínimo de 3 meses con el
mismo aparato.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 369
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11.17 A Mordida abierta anterior en la dentición temporal causada por un hábito de
succión del chupete. Incluso una maloclusión de este tamaño mejorará una vez abandonado el
hábito y no requiere ningún tratamiento activo. Obsérvese que los dientes anteriores se han
restaurado debido a las caries de infancia temprana asociadas al chupete y al biberón por la
noche. B Posición de un dedo pulgar que ejerce fuerzas tanto ortopédicas como ortodóncicas.
C Obsérvese la actividad anómala de la musculatura perioral debido a la succión del pulgar.
D Proclinación resultante de los dientes anterosuperiores, mordida abierta anterior y posición
anómala de la lengua en la dentición mixta. E Aparato protector de la lengua que incorpora
un tornillo expansor mediopalatino.
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370 Manual de odontología pediátrica
M edios m ecánicos
• Un dispositivo simple para controlar la succión del pulgar o los dedos es por ejemplo
la aplicación de cinta adhesiva en ellos. En muchos casos, el cambio producido en el
carácter del dedo basta para llamar la atención del niño sobre el hecho de que se lo
está colocando en la boca.
• Puede colocarse un aparato de Hawley con una barra palatina como recordatorio del
hábito, lo que tiene su importancia ya que sucede a menudo que el hábito de succión
del pulgar y los dedos se sitúa a un nivel subconsciente de la atención del individuo.
Incluso aunque pueda haber algún deseo por parte del niño de interrumpir el acto,
esta acción puede resultar difícil a menos que se den cuenta de los momentos en que
lo están realizando.
• Un aparato fijo formado por bandas en los primeros molares y una rejilla lingual ante
rior asegurará el cumplimiento, pues el niño no puede quitárselo.
• A menudo, el niño responderá a un estímulo simple y a la explicación del efecto que
chuparse los dedos causa en su dentición. El propio deseo del niño de romper con el
hábito significa una reacción positiva a ese estímulo.
• El tiempo crítico para la eliminación del hábito llega cuando erupcionan los incisivos
permanentes, lo que suele coincidir con la entrada en la escuela, donde la presión
de los compañeros puede suponer un incentivo considerable para acabar con el
hábito.
• En niños mayores, la valoración psicológica suele resultar beneficiosa.
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 371
feai
A
Figura 11.18 A Caso ideal para el tratamiento con el uso de un aparato funcional: una niña
con un maxilar normal, una mandíbula pequeña y un patrón de crecimiento normal.
B Cefalograma lateral que muestra la proclinación de los incisivos superiores.
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372 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 373
único aparato funcional a tiempo completo, se espera que su funcionamiento cause adap
taciones esqueléticas, dentales y neuromusculares rápidas.
El bloque gemelo superior puede alojar un tornillo de expansión, así como resortes,
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para realizar movimientos pequeños en un diente o dientes. Por ello, mientras se produce
el reposicionamiento mandibular también se producen la expansión simultánea del maxilar
y el alineamiento de pequeñas malposiciones de los dientes, lo que elimina la necesidad de
la fase de tratamiento prefuncional y acorta el tiempo total de tratamiento.
El aparato de bloques gemelos ofrece flexibilidad de uso con aparatos fijos que pueden
resultar necesarios para la terminación y el detalle en la segunda fase del establecimiento
de la oclusión. De ahí que el tiempo de tratamiento total pueda ser aún más corto.
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374 Manual de odontología pediátrica
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D ia gn ó stico y tratam ie n to orto d ó n cico en la d e n tició n m ixta 375
3. Fase de apoyo.
• La placa de mordida acrílica modificada mantiene la mandíbula hacia delante.
4. Acabado y detalle con aparatos fijos.
Instruccio nes para los p acientes que llevan el aparato de bloques
ge m e lo s Cla rk
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• El aparato debe estar puesto 24 horas al día, excepto para su limpieza y la práctica
de deportes, entre los que se incluye la natación.
• La clave del éxito radica en comer con el aparato, ya que la adaptación de los
músculos y ligamentos de las articulaciones temporomandibulares mejora cuando la
mandíbula está en protrusión.
• La duración habitual del tratamiento es de 12 meses. Le sigue, por lo general, una
segunda fase de tratamiento para detallar la interdigitación de los dientes superiores e
inferiores.
B ib lio g ra fía y le ctu ra s c o m p le m e n ta ria s
A p iñ a m ien to
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12 Tratam iento del labio leporino
y el paladar hendido
Colaboradores
Nigel M. King, Julie Reid, Roger K. Hall
In tro d u cció n
El labio leporino y el paladar hendido son trastornos de la fusión que afectan al esqueleto del ter
cio medio facial y, si bien su etiología es a menudo desconocida, puede tener un origen genético,
teratogénico o heredado. La hendidura puede presentarse aislada o como un síntoma de unos
300 síndromes diferentes (Shah y Wong, 1980) y el paladar hendido, con o sin labio leporino,
representa una de las malformaciones congénitas más frecuentes en los seres humanos.
Desde el punto de vista de la prevención práctica, su etiología sigue siendo desconocida,
si bien se han asociado multitud de factores a este cuadro. La incidencia oscila en todo el
mundo entre 0,8 y 2,7 casos por 1.000 nacimientos vivos y está condicionada por la
región, el sexo, la raza y las características de la madre. Las diferencias raciales se eviden
cian en los indios americanos, que presentan la mayor incidencia seguidos de los maoríes,
los chinos y los anglosajones y en los afroamericanos, que presentan la incidencia más baja
(Vanderas, 1987). Los descendientes de los individuos con labio leporino corren un riesgo
mayor (de 1:20) de padecer labio leporino. Si otros hermanos o parientes cercanos tienen
también hendiduras palatinas y/o leporinas, la frecuencia es de 1:6 (Bixler, 1981).
Más recientemente, algunos estudios realizados en Escandinavia han confirmado un
aumento en la frecuencia de estos trastornos y sus autores han propuesto varios factores
coadyuvantes tales como el descenso de la mortalidad neonatal, el empleo de determina
dos fármacos durante el embarazo (p. ej., ácido retinoico) así como un aumento de matri
monios y embarazos entre personas con hendiduras palatinas o leporinas.
En la actualidad y con una frecuencia cada vez mayor, los trastornos de labio leporino y
hendidura palatina se diagnostican de manera prenatal en las pruebas rutinarias del primer
trimestre mediante ecografía (a las 18-20 semanas). Ya que el 80-100% de las futuras
madres en cualquier país desarrollado pasan por sesiones de observación prenatal mediante
ecografía y este hecho es cada vez más generalizado, la identificación o sospecha de una
hendidura de labio o paladar en este examen seguramente podrá derivar en una observación
con imagen de resonancia magnética (RM) tridimensional a las 22-26 semanas en la mayoría
de los hospitales, con la finalidad de obtener confirmación e información complementaria. La
exactitud del diagnóstico no varía de forma considerable entre la ecografía (80%) y la RM
(88%) para hendiduras completas de labio y paladar. Sin embargo, las hendiduras parciales
de labio presentan una mayor dificultad en el diagnóstico por ecografía, con una exactitud de
sólo el 26%, y las hendiduras de paladar aisladas tan sólo se diagnostican mediante ultra
sonidos dependiendo de la posición fetal y de que la boca esté abierta (bostezando) en el
momento del examen. No obstante, cuando exista sospecha se realizará una RM debido a la
alta frecuencia de síndromes y otras anomalías asociadas al paladar hendido aislado.
En la actualidad, la incidencia de bebés recién nacidos con hendiduras desciende en ciertos
países cuya tendencia es que las madres decidan interrumpir de forma médica el embarazo
tras el diagnóstico de la anomalía. Incluso cuando el embarazo no se puede interrumpir, la
observación prenatal proporciona el conocimiento del nacimiento inminente de un bebé con
hendidura, lo que permite que la familia se prepare para el acontecimiento y se realice una
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380 Manual de odontología pediátrica
planificación médica para la llegada y el cuidado especial posterior del neonato. En Victoria,
Australia, durante los años 2003-2004, las cifras de resultados para embarazos con labio lepori
no y paladar hendido muestran que el 3% fueron muertes prenatales o neonatales y el 20%
de embarazos fueron interrumpidos (el 7% antes de las 20 semanas y el 13% después de las
20 semanas). En cuanto a los casos de labio leporino, las interrupciones fueron del 8% y los
mortinatos del 2%, y respecto al paladar hendido aislado, las interrupciones del embarazo fue
ron del 9% y las muertes neonatales del 4%. Esto refleja la mayor dificultad en el diagnóstico
ecográfico en estos grupos y quizá también la percepción por parte de la madre de que eran
defectos menos graves y más fáciles de reparar.
En el pasado, sucedía con frecuencia que la mayoría de los niños nacidos con labio lepori
no y paladar hendido recibían un cuidado inadecuado a consecuencia de los errores de
diagnóstico, el fracaso en el reconocimiento de todo el espectro de problemas derivados y el
uso de procedimientos inadecuados o inoportunos. Si bien el labio leporino y el paladar hendi
do representan una sola anomalía, sus consecuencias afectan a gran número de sistemas y
funciones que incluyen el crecimiento facial, la dentición, el habla y el lenguaje, la audición y
la genética. También debe considerarse el inevitable impacto social y psicológico causado al
niño, a sus padres y a la familia. Con el objeto de evitar estos problemas, los especialistas de
todo el mundo han decidido formar equipos multidisciplinares para tratar a niños con labio
leporino y paladar hendido, con la formación de un equipo médico que cada año revisa a un
número suficiente de pacientes para mantener la cualificación clínica y la preparación adecua
da para proporcionar el cuidado necesario a los casos nuevos. En general, las especialidades
del equipo incluyen la cirugía plástica, la cirugía maxilofacial o craneofacial, la odontología
(pediátrica, ortodóncica, cirugía oral, etc.), la cirugía otorrinolaringológica (ORL), la audiología,
la logopedia, el apoyo psicológico, la enfermería y los servicios sociales. En algunos casos,
también se incluyen las especialidades de genética, oftalmología y neurocirugía.
Para llegar a un mejor entendimiento de las características de los diferentes tipos de
labio leporino y paladar hendido así como de sus implicaciones, se recomienda en primer
lugar examinar la anatomía resultante para más adelante considerar el tratamiento y el
papel que desempeñan los distintos especialistas.
A n a to m ía d e l e sq u e le to fa c ia l e n el la b io le p o rin o
y el p a la d a r h e n d id o
Las hendiduras del labio y el paladar pueden ser unilaterales o bilaterales así como comple
tas o incompletas. La presentación de estos trastornos se puede clasificar dentro de los
siguientes grupos.
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 381
empleando este término para referirse al paladar hendido y el labio leporino debido a su
valor descriptivo y a la homología con los animales experimentales. Así, el término «premaxi
lar» se refiere a aquella parte del maxilar situada por delante del agujero incisivo y mesial a
los caninos; la columela aparece reducida y los cartílagos alares aplanados en ambos lados.
Labio leporino y paladar hendido unilaterales
Pueden existir hendiduras labiales y leporinas de expansión variable y en un gran número
de combinaciones. En las hendiduras completas existe una comunicación directa entre las
cavidades oral y nasal en el lado de la hendidura (fig. 12.1 A) y el grado de separación de la
placa palatina puede ser muy variable.
Se gm en to p re m a x ila r y ta b iq u e nasal
En una vista frontal, el segmento premaxilar se inclina hacia arriba y hacia la hendidura. El tabi
que nasal cartilaginoso también se desvía en la misma dirección. El orificio nasal del lado contra
rio a la hendidura se estrecha y puede quedar obstruido de forma funcional. Esta constricción se
debe a la suma de la desviación del tabique nasal y la aproximación de la base alar y de la colu
mela. La zona del ala del lado de la hendidura suele presentarse estirada y aplanada.
Lab io y co lu m e la
La anatomía del músculo orbicular de los labios se encuentra alterada pues las fibras del
músculo se dirigen de forma horizontal desde la comisura labial hacia la línea media y se
vuelven ascendentes a lo largo de los márgenes de la hendidura; en cuanto a las fibras
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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382 Manual de odontología pediátrica
musculares, terminan bajo la base del ala de la nariz en el segmento lateral y por debajo
de la columela en el segmento medial. La mayor parte de las fibras se unen al periostio del
maxilar pero algunas más se acaban mezclando en el subepitelio. En aquellas hendiduras
que sean menores de dos tercios de la altura labial, las fibras musculares por encima del
nivel de la hendidura permanecen intactas. Se puede ver y palpar una protrusión del exceso
de músculo en la parte lateral de la hendidura debido a la acumulación de las fibras altera
das. En cuanto al segmento medial, suele estar insuficientemente desarrollado.
V óm er y proceso palatin o
En el lado de la hendidura, el segmento palatino suele inclinarse en dirección medial y supe
rior hacia la hendidura. El vómer se desvía de forma lateral hasta la zona de su unión con el
proceso palatino en el lado opuesto a la hendidura. En algunos casos, esta desviación puede
ser tan acusada que el borde inferior del vómer adopta una posición casi horizontal.
P rem axilar
Existe una malformación del premaxilar caracterizada por su protrusión con respecto al
tabique nasal. La columela suele faltar y el labio se une directamente a la punta de la nariz.
El hueso basal del premaxilar se articula con el tabique nasal cartilaginoso por su parte
superior y con el vómer por la posterior. En la estructura normal, el proceso alveolar del
premaxilar queda por debajo del componente basal. Sin embargo, en las hendiduras bilate
rales el componente alveolar aparece anterior al componente basal y adopta una
disposición horizontal. En estas hendiduras, el premaxilar protruye de forma considerable
hacia el perfil facial y se ancla al vómer con forma de tallo y al tabique nasal.
Lab io y co lu m e la
La mitad labial del segmento medial contiene sólo tejido conjuntivo colagenoso y es la
razón por la que su volumen está muy mermado y carece de las características que suele
aportar el músculo (fig. 12.1C).
Aunque en el plano clínico parece que la columela ha desaparecido, en términos
anatómicos los pedúnculos mediales de los cartílagos alares parecen ocupar una posición
normal con relación a la punta de la nariz y al tabique nasal. No obstante, existe una defi
ciencia de piel de la columela que complica la reconstrucción de las relaciones anatómicas
normales durante el tratamiento.
Por lo general, la arcada dental superior presenta un aspecto normal al nacer pero
poco después se observa un colapso medial de los segmentos maxilares. A menudo, la par
te medial de los procesos palatinos se inclina de forma superior hacia la hendidura.
Paladar hendido
La hendidura puede afectar sólo al paladar blando o también al paladar duro, pero casi nun
ca al paladar duro de forma exclusiva. La principal característica de las hendiduras del paladar
duro la constituye la deficiencia de mucosa y hueso (fig. 12.2). La hendidura puede afectar
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 383
Figura 12.2 A Hendidura palatina con el labio y el alveolo intactos. Esta hendidura en
forma de U estaba asociada a la secuencia de Robin y provenía de un fallo en la rotación
embrionaria de la cabeza, que mantuvo la lengua en la cavidad oral y favoreció la formación
de las placas palatinas alrededor de la lengua, dando esa forma tan característica a la
hendidura. B Otra manifestación de esta anomalía es la micrognacia extrema. La secuencia de
Robin puede producir también hendiduras transversales en la cara, que pueden resultar
bastante sutiles, como las del paciente C, o muy marcadas, como se muestra en D. Este último
paciente tiene una deformidad del primer y segundo arcos branquiales secundaria a un
síndrome de Goldenhar. Obsérvese el colgajo cutáneo preauricular.
de forma variable a la úvula y manifiesta desde una úvula bífida (fig. 12.3) hasta una hendi
dura en forma de «V» que recorre todo el paladar duro hasta el agujero incisivo.
En bebés con la secuencia de Robin puede observarse una hendidura palatina en forma
de «U» (fig. 12.2), se cree que como consecuencia a la hipoplasia mandibular en el primer
trimestre, que hace que la lengua se posicione alta en la boca e impida la fusión de las pla
cas palatinas.
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384 Manual de odontología pediátrica
Figura 12.3 Úvula bífida asociada a una hendidura palatina subm ucosa. Las fibras del tensor
del paladar no se unen, si bien el epitelio perm anece intacto. Estos niños pueden presentar
una fuga nasal de aire debido al acortam iento del paladar y a la incompetencia velofaríngea.
A m enudo se palpa una escotadura en el borde posterior del paladar y se observa una línea
media azulada que se extiende hacia la úvula.
C o n c e p to s a c tu a le s en el tra ta m ie n to
d e las h e n d id u ra s
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 385
• Maloclusión.
• Interrupción del crecimiento esquelético de las estructuras faciales debido a la in
tervención quirúrgica.
Debe observarse que, si bien el crecimiento general del maxilar y de la parte media de
la cara no han tenido una afectación tan negativa en pacientes con hendiduras que no han
recibido tratamiento hasta alcanzar su madurez física, tanto las presiones funcionales como
las sociales crean la necesidad de la intervención quirúrgica.
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386 Manual de odontología pediátrica
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Valoración de la necesidad de
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16-17 años
Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 387
T ra ta m ie n to d e las h e n d id u ra s e n el p e río d o n e o n a ta l
Poco después del nacimiento se debe aconsejar a los padres sobre las implicaciones inter
medias y a largo plazo del defecto de la hendidura así como de la cirugía necesaria (si ésta
no se ha llevado a cabo después del diagnóstico prenatal).
Alim entación
La alimentación eficaz forma una parte muy importante del crecimiento y el desarrollo en
la infancia ya que un bebé con una hendidura de cualquier tipo puede tener dificultades
para alimentarse. Los bebés con paladar hendido o con labio leporino y paladar hendido
combinados presentan, por lo general, más problemas que aquellos que presentan sólo
labio leporino. Un paladar hendido impide el sellado de la cavidad oral del bebé y que se
genere la presión negativa necesaria para una alimentación eficaz. Los bebés con hendidu
ras labiales y palatinas de gran tamaño pueden presentar también dificultades para generar
la presión positiva (compresión) que se necesita para la alimentación. Se debe contar con la
participación temprana de un nutricionista perteneciente al equipo de labio leporino y pala
dar hendido para ofrecer consejo en cuanto a las técnicas de alimentación apropiadas. Dar
el pecho resulta la mejor opción para los bebés y se debe incentivar; sin embargo, puede
fracasar cuando existe una hendidura palatina y en estos casos la solución más apropiada
es el uso de botellas con boquilla (sobre todo con el uso de leche materna extraída). En la
mayoría de los casos, la alimentación por tubo nasogástrico no es adecuada pero puede
resultar necesaria en bebés con otros trastornos centrales.
Presentamos un protocolo simple y eficaz:
• Puede emplearse una botella comprimible con una tetina cortada de forma transversal
para vencer la carencia de succión (y compresión) del bebé.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 12.4 A Aparato ortopédico prequirúrgico. La placa se sujeta a las mejillas con
esparadrapo poroso. B Unas vendas facilitan la colocación de los segmentos labiales, sobre todo en
los casos de hendiduras completas bilaterales. En función del centro, estos aparatos se utilizan en
casos de labio leporino bilateral y en casos de hendiduras unilaterales muy amplias, como las de A.
mordida, los autores utilizan con éxito un material de poliéter. Los facultativos deben cono
cer el peligro de rotura del alginato al retirarlo de las zonas retentivas de las estructuras
oronasales. Para tomar una impresión se deben seguir los siguientes pasos:
• Colocar al niño en una posición supina estabilizada.
• Inclinar la cabeza con los pies elevados.
• El niño debe poder succionar.
• La impresión no debería tomarse después de una comida.
• Siempre se debería disponer de ayuda.
Se construye un aparato acrílico pasivo como el de la figura 12.4 para cumplimentar
las siguientes funciones:
• Normalización de la función oral respecto a la postura de la lengua.
• En realidad, el aparato ortopédico prequirúrgico no restaura la capacidad de generar
presión intraoral negativa sino que proporciona una superficie en la que puede apoyar
se la lengua durante la alimentación.
• Reaproximar los segmentos maxilares divergentes de gran tamaño para facilitar la re
paración primaria.
Con los paladares hendidos bilaterales, las placas contribuyen a prevenir el colapso de
los segmentos bucales del paladar si se planea el cierre retrasado del paladar duro. Debe
ser una especialista quien fabrique estos aparatos y debe ajustarlos lo antes posible tras el
nacimiento para asegurar su aceptación por parte del neonato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 389
debe recordar asimismo que los padres no han recibido una educación médica y son, por
lo general, incapaces de entender la terminología anatómica y médica, si bien quieren
conocer los problemas de su hijo y además suelen presentarse confundidos y nerviosos. Lo
más importante es la asistencia a los padres por parte de miembros del equipo que se
muestren colaboradores y capaces de proporcionar la información exacta de forma com
prensiva y en términos que puedan entenderse. Esta orientación debe hacerse de manera
comprensiva y también autoritativa (King, 1986). Los padres siempre aprecian y se benefi
cian de la ayuda que les dispensan los miembros de un grupo de apoyo.
quirúrgica de un labio
leporino completo
bilateral con elongación
de la columela. La base
alar es simétrica pero se
aprecia una acentuación
del arco de Cupido y una
eversión del borde del
bermellón.
ERRNVPHGLFRVRUJ
390 Manual de odontología pediátrica
T ra ta m ie n to d e la s h e n d id u ra s e n la in fa n cia
F a rin go p lastia
Los niños con hendiduras presentan un riesgo mayor de padecer hipernasalidad y escape
de aire por la nariz durante el discurso, así, la valoración del logopeda para la producción del
habla resulta crítica en la identificación y tratamiento de este problema. Esta valoración pue
de implicar pruebas clínicas simples, como la prueba de empañamiento del espejo o medidas
más concretas de la función velofaríngea durante la conversación tales como la nasometría,
la nasoendoscopia o la videofluoroscopia. Estos procedimientos instrumentales ayudan al
equipo de paladar hendido a planificar la cirugía para mejorar el cierre velofaríngeo.
• Si se identifica una IVF considerable, se suele recurrir a la cirugía. Se puede conseguir el
estrechamiento velofaríngeo mediante el uso de un colgajo faríngeo o una faringoplastia
del esfínter. También se puede realizar alargando el paladar mediante la colocación de nue
vo del velo con el uso de técnicas como la veloplastia intravelar o bien una zetaplastia de
Furlow. Por otro lado, los defectos menores del esfínter velofaríngeo se pueden mejorar con
el aumento del grosor de la pared faríngea posterior y/o del velo del paladar. La valoración
y la corrección quirúrgica de la IVF deberían realizarse de manera ideal antes de los 6 años
de edad y suele seguirse de un período de logopedia basada en varios principios estableci
dos. Aunque puede esperarse que la cirugía (estrechamiento velofaríngeo y cierre de las
fístulas palatinas) mejore los obstáculos estructurales que dificultan el desarrollo normal del
habla, se precisa asimismo un tratamiento de logopedia postoperatoria para corregir los
malos hábitos de dicción que se han desarrollado a causa de la malformación estructural.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 391
Ortodoncia
En general, las hendiduras aisladas del labio y el paladar blando no suponen ninguna defor
midad dental, si bien en el último caso se puede producir un retraso en el crecimiento del
maxilar y una relación de clase III esquelética como consecuencia de la cicatriz pos-
quirúrgica. Si existe una implicación del paladar duro, aumenta la probabilidad de retraso
de crecimiento y constricción maxilar en los segmentos bucales que se asocian a una mordi
da cruzada bucal.
Las hendiduras labiales y palatinas completas pueden requerir un tratamiento or
todóncico extenso que se debe realizar, en algunos casos, poco después del nacimiento y
hasta la madurez física.
Con frecuencia, la primera referencia al ortodoncista se hace a los 8 años de edad, a menos
que se haya visto al niño en la etapa de bebé para la ortopedia prequirúrgica, en cuyo caso se
le puede examinar tomando los datos dentales pediátricos como referencia. El paciente
se remitirá más temprano al ortodoncista en ciertos casos en los que se presente mordida cru
zada de un incisivo u otros problemas de relación entre los incisivos, alrededor de los 7 años de
edad, para la corrección de dichos problemas; sin embargo, en la mayoría de los casos, el trata
miento simple que se aplica se desarrolla en el ámbito del cuidado dental pediátrico normal
(expansión palatina). El tratamiento ortodóncico en su caso puede dividirse en tres etapas.
• Expansión palatina previa al injerto óseo alveolar, que puede significar un tratamiento
bastante corto con aparatología fija para obtener la forma óptima de la arcada o mejorar
el acceso para la cirugía y que comienza unos 12 meses antes de cualquier injerto óseo
alveolar. En general, el injerto se coloca cuando el lado de la hendidura del canino perma
nente muestra entre uno y dos tercios de desarrollo radicular (fig. 12.7). No obstante, el
aparato se mantiene durante los 4-6 meses posteriores al injerto para proporcionar estabi
lidad y transcurrido este tiempo puede sustituirse por un retenedor pasivo.
• Aparatos ortopédicos dentofaciales para niños con un desarrollo mandibular ostensi
blemente anómalo.
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392 Manual de odontología pediátrica
Figura 12.7 A Radiografía periapical de una hendidura antes del injerto óseo. El incisivo
lateral está colocado por palatino del canino. Existe también un diente supernumerario
pequeño (flecha) que se extrajo en el momento de la cirugía. B La hendidura se rellena de
hueso esponjoso obtenido de la cresta ilíaca. A los 3 meses, ya se detecta movimiento del
lateral y el canino. Ambos erupcionaron a través del injerto y se alinearon de forma
ortodóncica.
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 393
C iru g ía
• Expansión palatina prequirúrgica (en caso necesario) con aparatos fijos como un quad
hélix (fig. 12.6B).
• La preparación del área receptora se realiza mediante la extracción de los dientes tem
porales retenidos varias semanas antes de la cirugía.
• En general, el injerto óseo suele ser hueso corticoesponjoso autólogo de cresta ilíaca
pero se puede obtener de la sínfisis mandibular, de la tibia, de las costillas o de la
bóveda craneal.
• El procedimiento, que puede incluir la revisión de labio y/o la reparación de paladar
(en caso necesario) cerrará definitivamente cualquier fístula remanente.
La experiencia clínica ha demostrado que la programación de la operación, la salud gin
gival preoperatoria y el tratamiento exhaustivo del tejido y del injerto durante el procedi
miento quirúrgico desempeñan un papel más importante en la determinación del éxito de
la operación que la propia fuente anatómica del injerto óseo (Samman y cois., 1994).
T ra ta m ie n to d e la h e n d id u ra e n la a d o le sce n cia
y la m a d u re z te m p ra n a
Ortodoncia
C orrección de to d a la d e n tició n perm anente
Una vez erupcionada toda la dentición permanente (excepto los terceros molares), tiene
lugar la alineación y la interdigitación finales de los dientes. En la dentición mixta sólo se
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
realiza lo mínimo del tratamiento ortodóncico activo y la mayor parte del mismo se llevará
a cabo en el menor tiempo posible una vez haya erupcionado toda la dentición per
manente.
• A los 12-16 años de edad, antes del comienzo del tratamiento con aparatología fija
en toda la arcada, se valora si el estado dental es el adecuado y si existe motivación
para cooperar con el tratamiento ortodóncico.
• En el momento óptimo se llevan a cabo la expansión palatina rápida y/o el tratamiento
ortodóncico con aparato fijo. En ocasiones está indicada la extracción electiva de dien
tes por motivos ortodóncicos.
• Cuando existe una displasia esquelética considerable puede resultar necesario practicar
una ortodoncia adicional junto con la cirugía ortognática.
• Tratamiento ortodóncico definitivo una vez finalizado el crecimiento esquelético
activo.
• Ortodoncia prequirúrgica y posquirúrgica junto con cirugía ortognática.
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394 Manual de odontología pediátrica
Cirugía ortognática
Si se manifiesta una discrepancia esquelética maxilar/mandibular en el momento de la
madurez física, puede requerirse una osteotomía y realizar al mismo tiempo, si fuera nece
sario, alguna otra revisión del tejido blando.
• Se puede realizar una osteotomía Le Fort con modificación para corregir la oclusión y
el aspecto facial (Tideman y cois., 1980).
• Las deformidades esqueléticas más graves requieren un procedimiento en fases que
engloba un Le Fort II y con posterioridad un Le Fort I. Asimismo, se suele emplear con
frecuencia un procedimiento mandibular adicional.
Cuando se remite tarde a un paciente y no se ha beneficiado de la ventaja del injerto
óseo en el momento óptimo, se pueden combinar las osteotomías con el injerto óseo alveolar
como un procedimiento de una sola etapa. En los casos necesarios y como etapa quirúrgica
final, se debería realizar una rinoplastia estética y una queiloplastia. En ciertos casos suele
suceder que la revisión funcional del labio y la nariz se combina con un injerto óseo alveolar
en una etapa más temprana para reducir el impacto de la deformidad estética en el niño en
crecimiento y aprovechar el crecimiento potencial remanente del tercio medio facial.
Todos los procedimientos antes indicados son sólo algunos de los muchos que se preci
san para un paciente con labio leporino y paladar hendido, y resulta determinante la
adquisición de las cualidades clínicas pertinentes para tratar a los niños afectados y poder
practicarlas con regularidad si se pretende proporcionar un cuidado de alta calidad.
Consulta inicial
Exp lo ració n del niño
Se explora al niño y se registran tanto el tipo de hendidura como otras deformidades que
pueda presentar y su relación con las hendiduras labiales, alveolares y palatinas (es decir, for
ma de la arcada, etc.), con la anotación de cualquier colapso de segmentos, distorsión del
premaxilar, etc. Se realiza una identificación de los dientes que hayan erupcionado, así como
los dientes natales o neonatales que puedan aparecer en la hendidura o en otras zonas.
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 395
receptividad en cuanto a los consejos en esta primera visita y puede que olviden mucha de
la información que se les proporciona. Durante esta entrevista se les debe explicar:
• Los aspectos odontológicos del proceso de las hendiduras.
• El curso probable del tratamiento odontológico y la intervención de los diferentes espe
cialistas, como odontólogos restauradores, radiólogos, ortodoncistas e incluso más ade
lante, cirujanos orofaciales.
• La probabilidad de que falte el diente normal en la zona de la hendidura y de que exis
tan en su lugar uno o más dientes supernumerarios en esa zona (fig. 12.8).
• La probabilidad de que se produzcan anomalías morfológicas de coronas y raíces e
hipoplasia de esmalte en los incisivos y caninos adyacentes a la hendidura; se les debe
tranquilizar y explicar que el tratamiento de estas anomalías resulta bastante sencillo si
se emprende al poco tiempo de su aparición.
• La importancia esencial de una correcta asistencia preventiva y de las visitas pe
riódicas al odontólogo.
Casi siempre deberán repetirse en muchas consultas posteriores (durante los años que
dure el tratamiento) la información y los consejos iniciales. Muchas clínicas especializadas
en este tipo de lesiones editan manuales específicos para los padres que resultan de bas
tante utilidad.
H istoria m édica
En estos casos se debe contar con una historia médica completa. Muchas hendiduras son
sólo uno de los componente de entre más de 300 «síndromes de hendidura» (fig. 12.9) y
suele suceder que se presenten otras malformaciones congénitas junto con la hendidura
misma (p. ej., una cardiopatía congénita).
ERRNVPHGLFRVRUJ
396 Manual de odontología pediátrica
* ^ Á
Figura 12.9 Existen cerca de 300 síndromes de cabeza y cuello que se manifiestan con
hendiduras. En el síndrome de van der Woude se presentan fositas labiales congénitas e
hipodoncia. Son muy poco comunes pero se trata de malformaciones de consideración
asociadas al paladar hendido.
R e g istro s o d o n to ló g ico s
• Se deben tomar fotografías en todas las revisiones importantes.
• Se deberían tomar impresiones dentales de forma periódica.
• Una radiografía panorámica inicial a los 5-6 años de edad (o antes, si existe o se sospe
cha una anomalía) resulta útil y también radiografías de aletas de mordida para com
probar las caries dentales.
• Se deben tomar modelos de estudio, radiografías panorámicas y radiografías ce-
falométricas laterales de todos los niños a los 8-9 años de edad.
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 397
A n o m a lía s dentales
Las anomalías dentales se presentan con frecuencia en niños que tienen hendiduras orofa-
ciales. El diente más afectado suele ser el incisivo lateral maxilar del lado de la hendidura y
se debe en parte a la disrupción de la lámina dental. Las anomalías pueden incluir:
• Agenesia de dientes.
• Dientes supernumerarios.
• Agenesia y dientes supernumerarios concurrentes en el interior o adyacentes a la
hendidura.
• Trastornos de morfogénesis (tamaño y forma).
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398 Manual de odontología pediátrica
• Los dientes supernumerarios pueden surgir en el segmento medial o distal y con mucha
menor frecuencia en ambos segmentos (fig. 12.8).
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Tratam ie n to del lab io lep o rin o y el p alad ar h e ndido 399
Samman N, Cheung LK, Tideman H 1994 A comparison of alveolar bone grafting with and without simulta
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palate, or both want to know? Cleft Palate-Craniofacial Journal 38:55-58
ERRNVPHGLFRVRUJ
Habla, lenguaje y deglución
13
Colaboradores
Julie Reid, Sarah Starr
In tro d u cció n
La capacidad para comunicarse de forma eficaz es vital para la función social de las perso
nas. La adquisición del habla y el lenguaje conforma un proceso del desarrollo que tiene
lugar de forma más intensa en los primeros años, pero que se prolonga a lo largo de la
vida de la persona. Las dificultades en la adquisición del lenguaje pueden registrarse en
cualquier momento. En ocasiones los niños tienen problemas para adquirir los sonidos del
lenguaje, para combinar las palabras con sentido o para comprender las preguntas e ins
trucciones. En cualquier caso, el especialista en la patología del habla y el lenguaje es el pri
mer responsable de la asistencia en la identificación y el tratamiento de personas con
problemas de comunicación. Los odontólogos pediátricos han de conocer los síntomas y
trastornos asociados a la mala comunicación, particularmente cuando se relacionan con
anomalías orofaciales o dentofaciales. Han de saber cómo y cuándo derivar a un niño y a
sus familiares al logopeda o al foniatra.
La comunicación comienza en el momento del nacimiento y continúa a lo largo de la
infancia y adolescencia, hasta la edad adulta. El desarrollo de la comunicación de un niño
se ve influido por numerosas variables, tales como estado neurológico, desarrollo motor,
estado oromotor (anatómico y fisiológico), cognición, audición, orden de nacimiento, am
biente, modelos de comunicación, experiencias y personalidad.
El presente capítulo describe brevemente algunos de los principales trastornos de la co
municación que pueden presentarse, centrándose en el ámbito de la odontología pediátrica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
402 Manual de odontología pediátrica
no oral a largo plazo y otros, interfieren a veces con el desarrollo de pautas de movimiento
esenciales para succionar, tragar y alimentarse. Dado que estas pautas conforman la
infraestructura de movimiento a partir de la cual se desarrollan los sonidos para el lenguaje
primario, los niños con antecedentes de dificultad para alimentarse pueden presentar ulte
riormente problemas en la producción de sonidos para hablar.
Articulación
La articulación hace referencia a la producción de sonidos del habla mediante mo
dificación del flujo de aire empleando las válvulas del tracto vocal, en labios, lengua, dientes
y paladar. Los problemas en esta área pueden ir desde una leve distorsión de los sonidos, por
ejemplo, un ligero ceceo que no impida la comprensión, a problemas más serios, que hagan
que el habla sea ininteligible o en los que el niño haga escasos intentos de hablar. Los errores
en este campo pueden clasificarse en las siguientes categorías:
• Omisión de sonidos:
• «aso» en vez de «vaso».
• «sito» en vez de «osito».
• Sustitución de sonidos:
• «gojo» en vez de «rojo».
• «tol» en vez de «sol».
• Distorsiones:
• ceceo lateral, en el que la «s» suena como una «z» sibilante.
Los niños aprenden a producir sonidos en una secuencia de desarrollo según la cual es
previsible que utilicen sistemas de sonidos propios de los adultos en torno a los 8 años
(tabla 13.1). Por ejemplo, es perfectamente admisible que un niño cecee a los 2 años, pero
el caso puede constituir un problema si sigue ceceando a los 7.
Lenguaje
A diferencia de lo que indican los sencillos ejemplos antes citados sobre el aprendizaje de
los sonidos del habla, el desarrollo del lenguaje es mucho más complejo. Las capacidades
en este sentido se desarrollan en dos niveles.
Le n gu a je receptivo
Es la capacidad de comprensión del lenguaje.
Le n gu a je e x p resiv o
Es la capacidad de generar comunicación verbal y no verbal en forma de palabras y frases,
incluyendo el lenguaje escrito y el hablado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Habla, le n gu a je y d e glu ció n 403
Un niño con trastornos del lenguaje puede tener dificultades tanto de comprensión
como de expresión, o bien sólo en una de esas áreas. El aprendizaje del lenguaje evolucio
na en un orden predecible, aunque la variación en la adquisición de estas capacidades es
mayor que la que se registra en la de los sonidos del habla. El vocabulario va aumentando
a medida que el niño comprende un lenguaje más complejo. Las palabras se combinan en
frases cortas y, posteriormente, en oraciones más elaboradas, hasta llegar a la comprensión
de rango adulto. En definitiva, el lenguaje que se emplea y se escucha da paso a la
alfabetización, la lectura y la escritura. El buen rendimiento escolar está estrechamente rela
cionado con el aprendizaje del lenguaje, sobre todo en los primeros años.
Los problemas de aprendizaje del lenguaje se dan en cualquiera de las etapas del proce
so de adquisición. Así, puede haber:
• Dificultad para interpretar el significado de palabras y gestos.
• Retraso en la producción de las primeras palabras y frases.
• Incomprensión de preguntas e instrucciones.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Voz
La voz se genera cuando las cuerdas vocales de la laringe vibran. Los cambios del flujo de
aire y de la forma de los pliegues de las cuerdas afectan a la intensidad, el timbre y la cali
dad de la voz. Una vez que la voz se produce, su tono (resonancia) y calidad son modifica
dos por la garganta y las cavidades oral y nasal. Los problemas de voz que los niños suelen
presentar son los siguientes:
ERRNVPHGLFRVRUJ
404 Manual de odontología pediátrica
C a lid a d anó m a la de la vo z
Voz velada o ronca en ausencia de infección de las vías respiratorias altas.
P ro blem as de tim b re
Timbre demasiado alto o bajo para la edad y el sexo.
Estos problemas se deben a:
• Mala vocalización (con exceso de chillidos, que a veces produce nodulos vocales).
• Problemas neurológicos (p. ej., parálisis cerebral).
• Patologías vocales, como pólipos o quistes.
• Patología muscular.
• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Exposición a agentes irritantes como humo de tabaco, agentes químicos o aerosoles.
• Afecciones e intervenciones como paladar hendido, laringectomía o pérdida de au
dición.
Fluidez
La fluidez es la continuidad del lenguaje. Cuando las interrupciones del lenguaje son excesi
vas se produce el tartamudeo. Muchos niños experimentan breves períodos de tartamudeo
cuando aprenden a crear frases complejas. Este tipo de anomalías no se consideran
anómalas y suelen ser pasajeras. La falta de fluidez se aborda mejor prestando más
atención al mensaje que el niño intenta comunicar que a la propia disfunción. Cuando el
tartamudeo persiste durante más de 3-6 meses y/o existen antecedentes de tartamudez en
la familia, o bien cuando el hecho supone un factor estresante para el niño, se le ha de
derivar al logopeda.
Un niño o adulto tartamudo se caracteriza por repetición involuntaria de palabras,
prolongación de sonidos en las palabras y momentos de bloqueo, en los que no se produce
ningún sonido. A veces los interlocutores de las personas que tartamudean pueden emitir
algún sonido, como «ummm», para ayudar a que la persona comience a hablar. En ocasio
nes, en la tartamudez se registran rasgos secundarios como parpadeo o gesticulación.
Los tartamudos no presentan problemas emocionales o psicológicos diferentes de los
de la población general, ni hay evidencia de que padezcan deficiencias de tipo mental En
torno al 3% de la población tartamudea, siendo mayor la incidencia en la población mascu
lina (3:1). El trastorno se manifiesta en los primeros años de vida y el tratamiento es más
eficaz en el período preescolar. De ahí la importancia de la rapidez en la derivación.
Pragm ática
La pragmática estudia el modo en el que nos comunicamos con los demás con lenguaje
verbal y no verbal, así como el tono de voz, la tensión y las pausas al hablar, el timbre y la
intensidad de la voz. La pragmática se relaciona con el uso social del lenguaje, incluyendo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Habla, le n gu a je y d e glu ció n 405
H ipodon tia o d ien tes ausentes com o causas del esp a ciam ien to
in terdental
Como consecuencia de estos procesos pueden generarse dificultades de masticación y des
plazamiento de la lengua, lateral o hacia delante, con la consiguiente distorsión de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
406 Manual de odontología pediátrica
M aloclusió n de clase II
Una maloclusión de clase II grave puede interferir con el cierre de los labios al comer y
beber. Los sonidos bilabiales («p», «b», «m») resultan a veces distorsionados o producidos
de forma labiodental (con los incisivos superiores articulando con el labio inferior). Así, los
sonidos pueden ser distorsionados «visualmente», resultando diferentes aun siendo
acústicamente aceptables.
C o la p so m a xila r
Este trastorno se produce con frecuencia después de la cirugía para tratar el paladar hendi
do y da lugar a distorsión de los sonidos que requieren contacto lingual y palatal («s», «sh»
«ch»).
Los problemas del habla y la deglución no siempre se asocian con estas alteraciones
dentales. Cada paciente ha de ser evaluado individualmente, en función de su capacidad
para compensar las anomalías dentales u oclusales. Cuando se detecten problemas, el tra
bajo del logopeda debe coordinarse con el tratamiento odontológico y ortodóncico.
Algunos niños pueden no ser capaces de mejorar sus capacidades de habla y deglución
hasta que el tratamiento odontológico se ha completado.
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Habla, le n gu a je y d e glu ció n 407
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408 Manual de odontología pediátrica
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Habla, le n gu a je y d e glu ció n 409
M acroglosia
Un tamaño inusualmente grande de la lengua se asocia a síndromes como el de
Beckwith-Wiedemann. En ocasiones, los niños con macroglosia tienen dificultades para
articular sonidos dentolinguales («z»), linguoalveolares («t», «d», «n», «I»») y palatotolin-
guales («ch, «II»). A veces, la lámina de la lengua entra en contacto con el labio superior
afectando a las vocales y los sonidos deslizantes («z», «v»).
M icroglosia
El tamaño anómalamente reducido de la lengua se asocia a síndromes como el de hipoglo-
sia-hipodactilia. En este caso, la punta de la lengua no está a veces en contacto con los
dientes, el paladar o el alveolo, en la medida suficiente como para precisar la producción.
A veces es necesario desarrollar articulación compensatoria de los sonidos.
técnica que se va a emplear (Jacques y cois., 1997). También están justificadas la revisión
postoperatoria del habla y la posible logoterapia.
D e riv a ció n a un lo g o p e d a
Cuando se sospecha de la presencia de un problema en la comunicación o la
alimentación, la derivación ha de efectuarse lo antes posible.
Los odontólogos deben referir a los niños que presenten alguna de las dificultades enu
meradas a continuación
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410 Manual de odontología pediátrica
• Salivación excesiva.
• Antecedentes de dificultades para mamar, tomar el biberón, beber o comer.
Articulación
• El niño no produce una amplia variedad de sonidos a los 8-10 meses.
• El personal que le asiste no le comprende bien a los 2 años.
• Los familiares adultos no le comprenden bien a los 3 años.
• Tiene dificultades para producir sonidos precisos a los 5 años.
Lenguaje
• No comprende instrucciones y preguntas simples a los 18 meses.
• No utiliza palabras sueltas a los 18 meses.
• No combina pares de palabras a los 2 años (p. ej., «más agua»).
• Tiene dificultades para seguir indicaciones o responder preguntas.
• Da respuestas inadecuadas o ignora con frecuencia las cosas que se le dicen.
• Forma frases incorrectas o inmaduras para su edad a los 3-4 años (p. ej., «quiero
casa vamos»).
• No puede mantener una conversación normal a los 4 años.
Voz
• Tiene voz ronca o velada o se queda a menudo sin voz.
• Tiene voz nasal.
• Su voz hace que con frecuencia parezca que está resfriado.
• Tiene una voz demasiado aguda o grave para su edad o sexo.
• Habla casi siempre muy alto o muy bajo.
• Presenta aparición súbita de cualquiera de las alteraciones anteriores.
Fluidez
• Tartamudeo persistente a cualquier edad.
Pragm ática
• El niño no establece o mantiene comunicación con los demás, a cualquier edad.
• Mantiene un contacto visual inadecuado.
• Interrumpe continuamente a los demás.
• Presenta un uso social del lenguaje inadecuado (p. ej., empleando palabras inapropia
das para una determinada situación).
• Habla demasiado para alternar los turnos de la conversación o se desvía de ésta.
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Habla, le n gu a je y d e glu ció n 411
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Apéndices
Colaboradores
Angus Cameron, Richard Widmer, Neil Street, Peter J. Cooper, Mark Schifter,
Christopher Olsen, Kerrod B. Hallett
A p é n d ic e A: V a lo re s n o rm a le s en lo s a n á lisis de s a n g re
Los exámenes de laboratorio pueden dividirse en dos categorías generales: de detección selec
tiva y de diagnóstico. Las pruebas de detección selectiva permiten identificar a los individuos
con enfermedades en las fases precoces y asintomáticas. Por definición, estas pruebas deben
ser relativamente simples y económicas, y sólo sirven para identificar enfermedades relativa
mente frecuentes (diabetes mellitus, anemia, sífilis, trastornos sanguíneos). Las pruebas
diagnósticas proporcionan información más específica. No siempre existe una diferencia rígida
o absoluta entre estos dos tipos de pruebas.
Conviene recordar que las pruebas de laboratorio proporcionan una información que
contribuye al proceso diagnóstico, pero esta información no tiene valor por sí misma, sino
que los resultados han de interpretarse junto con otra información disponible acerca del
paciente. Ha de indicarse también que un valor del laboratorio que no entre dentro de los
límites normales no significa necesariamente enfermedad; puede representar un valor nor
mal para ese paciente específico. Generalmente, los valores normales se determinan reali
zando pruebas en personas supuestamente sanas y estos resultados se utilizan para
calcular la media y el rango normal. No se consideran las variables y, en consecuencia, los
intervalos normales no siempre son válidos para todos los pacientes. Y a la inversa, si un
diagnóstico clínico parece válido y no está ratificado por los resultados del laboratorio, hay
que repetir las pruebas para descartar que se haya producido un error del laboratorio.
Hem atología
H em ogram a com pleto
Normalmente, un hemograma completo (HC) incluye recuento de leucocitos, recuento de
eritrocitos, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) e índices eritrocitarios (hemoglobina cor
puscular media, volumen corpuscular medio, concentración media de hemoglobina corpus
cular y número de plaquetas).
Rara vez se solicitan pruebas de la fundón plaquetaria, normalmente sólo por orden de
su hematólogo. Si se pide un HC y otro «diferencial», se recibe además un desglose de los
hematíes y los leucocitos tal como indica el impreso. Si en un HC se detecta anemia, se debe
solicitar un análisis de ferritina sérica, folatos eritrocitarios y vitamina B12 sérica. Sin embargo,
la interpretación de estos parámetros resulta complicada y conviene buscar asesoramiento.
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414 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 415
A nalítica clínica
No basta con solicitar simplemente análisis hematológicos múltiples con la esperanza de lle
gar a un diagnóstico y detectar una anomalía. Para ordenar los análisis se utilizan las
siguientes abreviaturas que, obviamente, diferirán de una institución o laboratorio a otro.
EUC electrólitos, urea, creatinina
LFT perfil hepático, incluidas proteínas
séricas
CA calcio
PHOS fosfato inorgánico, fosfatasa alcalina
Q uím ica h e m a to ló gica
P r u e b a s d e f u n c i ó n h e p á t ic a
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416 Manual de odontología pediátrica
Estu d io s de hierro
Estas pruebas se utilizan cuando se sospecha de una anemia subyacente. La petición de
estudios de hierro proporciona información acerca del hierro sérico, la capacidad de unión
total del hierro y el porcentaje de saturación de hierro.
Tabla A.5
Ferritina
Hombres 30-300 mg/l
Mujeres: prem enstrual 15-150 mg/l
Mujeres: posm enstrual 25-200 mg/l
Hierro 7,0-29,0 mmol/l
Transferrina 2,1-3,9g/l
Saturación 0,09-0,52
Química de la orina
Tabla A.6
Sodio 40-220 mmol/l
Potasio 25-120 mmol/l
Creatinina 8,0-18,0 mmol/l
Proteínas totales <0 ,1 5 g /d l
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A p én d ices 417
Requisitos de agua
I Tabla A.8 I
Lactantes Día 1 60m l/kg/día
Día 2 80m l/kg/día
Día 3 100m l/kg/día
Día 4 a prim er año 120m l/kg/día
Niños <10 kg 4m l/kg/hora
10-20 kg 2m l/kg/hora + 40m l/hora
>20 kg 1 ml/kg/hora + 60 ml/hora
Factores m odificantes
M ayores req u isito s de m an ten im ien to
• Fiebre: añadir un 12% por cada grado por encima de 37,5 °C.
• Hiperventilación.
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• Actividad extrema.
• Alta temperatura ambiental.
Necesidades electrolíticas
La tabla A.9 muestra las necesidades electrolíticas normales.
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418 Manual de odontología pediátrica
T a b la A .9 Necesidades electrolíticas
0-1 O kg 11-20kg >20 kg
Líquidos (ml/kg/día) 100 50 20
Energía (cal/kg/día) 100 50 20
Na (mmol/kg/día) 3,0 1,5 0,6
K (mmol/kg/día) 2,0 1,0 0,4
Con suero salino N/4 (cloruro sódico al 0,225%+ dextrosa al 3,75%) a un ritmo de
mantenimiento normal se aportan sodio y cloruro suficientes. Únicamente se debe añadir
potasio a la solución endovenosa si la reposición va a continuar durante más de 24 horas y
se observa una excreción urinaria normal. Los lactantes menores de 3 meses necesitarán
además suplementos de dextrosa si tienen que ayunar durante más de 4-6 horas.
Déficit de líquidos
El déficit hídrico se suele expresar en forma de porcentaje del peso corporal. De este
modo resulta muy fácil calcular la cantidad de líquidos que hay que reponer. Se puede pro
ducir un desequilibrio hídrico por cualquiera de las siguientes causas:
Pérdida de agu a
• Reducción del aporte.
• Aumento de las pérdidas respiratorias (visto especialmente en niños con frecuencia res
piratoria elevada).
• Deterioro de la capacidad de concentración renal.
Pérdida de a gu a y sales
• Vómitos.
• Diarrea.
• Aumento de la sudoración.
R educción de la vo lem ia
• Hemorragias.
• Shock séptico.
• Anafilaxia.
• Quemaduras.
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A p én d ices 419
D esh id ratació n p rofu nda (pérdid a a gu d a que supera el 10% del peso)
• Colapso circulatorio.
• Delirio y coma.
• Hiperpirexia.
• Cianosis.
Pérdida de v o lu m en sa n gu ín e o
• Sangre: hematíes concentrados o sangre entera.
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Pérdida de a gu a y sales
• Solución de Hartmann o suero salino normal.
• Cloruro sódico al 0,45% + dextrosa al 2,5% (salino N/2).
Pérdida de agu a
• Cloruro sódico al 0,255% + dextrosa al 3,75% (salino N/4).
• Se deben añadir líquidos de mantenimiento a las pérdidas y administrar durante el
período normal.
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420 Manual de odontología pediátrica
Ejem plos
D esh id ratació n leve
Si existe compromiso circulatorio, las pérdidas serán de agua y electrólitos en todos los
compartimentos del organismo. Se pueden reponer con soluciones de suero salino y dex-
trosa a lo largo de muchas horas.
Transfusión
Volumen (ml) = peso (kg) x g% de aumento necesario de Hb x 3
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A p én d ices 421
ERRNVPHGLFRVRUJ
422 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e C: T ra ta m ie n to d e la a n a fila x ia
A nafilaxia
La anafilaxia es un complejo sintomático que acompaña a la reacción aguda a una sustan
cia extraña a la que el paciente ha resultado sensibilizado previamente.
Reacción anafilactoide
Los mismos síntomas, pero la reacción es de etiología no inmunológica o desconocida.
Incid encia
• A la anestesia: 1:5.000 a 1:30.000 (mortalidad el 4% de las reacciones).
• Al contraste radiológico: 2%.
• A antibióticos: 1:5.000.
• Alergia al látex: 0,13%.
• A la anestesia local: poco frecuente (normalmente a conservantes).
• A alimentos, a insectos.
La sensibilización al látex en la población general es del 1% aproximadamente.
Algunos grupos presentan una incidencia mucho mayor, como los profesionales de la
salud, en los que se estima una sensibilización del 5 al 12% y los niños con espina bífida
que son expuestos repetidamente al látex desde que nacen.
C ro n o lo g ía
Un 98% de las reacciones se producen en los 5 minutos posteriores a la administración
del fármaco, pero pueden hacerlo al cabo de varias horas.
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A p én d ices 423
Tracto gastrointestinal
• Náuseas, vómitos, diarrea.
• Calambres abdominales.
Otros
• Trastornos de coagulación diseminada.
• Convulsiones.
Tratam iento
El tratamiento fundamental de la anafilaxia se basa en la administración de adrenalina y
la administración de coloides. Es esencial seguir la evolución del paciente. Se le debe trans
ferir a una unidad de cuidados intensivos ya que los síntomas pueden reaparecer al cabo
de varias horas. El paciente deber redactar un informe describiendo el suceso y todos los
fármacos utilizados hasta que las pruebas cutáneas permitan identificar el fármaco causan
te de la reacción. Tres meses después de la reacción se efectuarán pruebas cutáneas de
todos los fármacos utilizados por el paciente, que deberá llevar un brazalete MedicAlert
que indique las reacciones farmacológicas relevantes.
1 Tabla A.12 j
Niños (< 1 2 años) D ilu ir una am polla en 9 mi de suero salino
1:1.000 se convierte en 1:10.000 (1 m g/10m l)
Inyectar 0,25 mi i.m. po r a ño de edad; esto
representa aproxim adam ente 5^g/kg
A du ltos Inyectar 1:1.000 i.m.
A d u lto s pequeños ( < 5 0 kg) 0,25 mi
A d u lto s m edios (50-100 kg) 0,50 mi
A d u lto s gran des (> 1 0 0 kg) 0,75 mi
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nota
• Las dosis de adrenalina y coloide deben repetirse si no mejoran los signos vitales del
paciente.
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424 Manual de odontología pediátrica
Anafilaxia
I
Administrar oxígeno al 100% por vía
oral o intubación
i t No
Presencia
ncia de pulso
Dulso
r
+
Establecer acceso i.v. con 1 o 2 líneas i.v. (calibre 16)
Expandir la volemia con coloides, 10-20 ml/kg de
Haemaccel o Albumex al 4%
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A p én d ices 425
A p é n d ic e D: T ra ta m ie n to del a sm a a g u d a
El asma es una de las enfermedades infantiles más frecuentes en Australia y conlleva una
morbimortalidad significativa. Actualmente, el tratamiento se basa más en la profilaxis que
en el mero tratamiento de los ataques asmáticos. La mayoría de los niños con asma conoci
do se someterán a planes de tratamiento prescritos por su doctor para los episodios agu
dos. A pesar de ello, hay niños a los que no se les diagnostica el asma y que tienen riesgo
de sufrir un ataque agudo.
A
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura A.2 A-C Fármacos y dispositivos utilizados para el tratamiento del asma.
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426 Manual de odontología pediátrica
Bricanyl
• Turbuhaler: 500p,g/inhalac¡ón.
• En situaciones agudas: preferible usar inhalador y espaciador.
N e bulizad or
• Para niños muy pequeños o niños mayores que no mejoran con el inhalador o el espa
ciador después de 10 minutos:
• < 5 años: Nebule de 2,5 mg.
• > 5 años: Nebule de 5 mg.
• Se coloca el contenido del Nebule en el fondo de la cazoleta, se acopla a la mascarilla
facial y se aplica oxígeno o aire a la mascarilla a un flujo de 6-8 l/min. Añadir suero sali
no normal al Nebule de Ventolin para formar los 4 mi totales.
• Se forma una neblina que el niño respira profundamente durante unos 10 minutos.
Tratam iento
Véase la figura A.3.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 427
Ataque de asma
Valorar la intensidad
Asmático diagnosticado
Si
Enviar a casa con No <7 años Nebule de 2,5 mg
un informe al médico de cabecera >7 años Nebule de 5 mg
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Transferir al departamento de
urgencias pediátricas
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428 Manual de odontología pediátrica
Patogenia
• Caracterizada por la inflamación de la superficie interna del corazón (endocardio).
• Suele deberse a una infección bacteriana.
• Afecta frecuentemente a las válvulas cardíacas.
• Puede afectar también a zonas no valvulares.
• También se ven afectados los dispositivos mecánicos cardíacos, como las prótesis car
díacas valvulares.
Para que se produzca la endocarditis infecciosa han de presentarse tres condiciones:
• Lesión preexistente en la superficie de la válvula cardíaca.
• Bacteriemia, que es la introducción y circulación de bacterias en el flujo sanguíneo.
• Presencia de bacterias de suficiente virulencia para esquivar las defensas innatas del
cuerpo y ser capaces de atacar, colonizar, invadir y provocar una infección en la superfi
cie de la válvula cardíaca dañada.
Epidem iología
La población de riesgo está formada principalmente por personas con:
• Fiebre reumática: previamente, la causa más común de lesión de las válvulas cardíacas
era la fiebre reumática infantil. La mejoría de las condiciones sanitarias y de las condi
ciones de vida, así como el acceso a los antibióticos, han reducido significativamente la
incidencia de fiebre reumática. En las zonas con deficiencias sociales y económicas,
esta enfermedad sigue siendo prevalente.
• Cardiopatía congénita.
• Derivaciones aortopulmonares protésicas.
• Prótesis cardíacas valvulares.
• Pacientes con una historia previa de endocarditis.
• Pacientes inmunocomprometidos con líneas venosas centrales a largo plazo.
Profilaxis antibiótica
Está ampliamente reconocido que los procedimientos dentales invasivos, habitualmente
las extracciones, producen una bacteriemia aguda. No obstante, existe cada vez mayor
preocupación con respecto a la bacteriemia acumulativa asociada con las actividades de la
vida diaria, como masticar o cepillarse los dientes, en particular en presencia de una enfer
medad dental crónica; pero, a pesar de ello, la endocarditis infecciosa es rara.
En un intento por reducir las tasas significativas de mortalidad y morbilidad que se pre
sentan en la endocarditis infecciosa, se han publicado muchos protocolos que recomiendan
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 429
el uso de antibióticos. Dos de las instituciones más reputadas, esto es, la American Heart
Association (AHA) y la Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(BSAC) han publicado recientemente protocolos revisados para la profilaxis antibiótica para
los pacientes susceptibles.
Las cardiopatías asociadas a un mayor riesgo de resultados adversos a partir de una
endocarditis para las que se recomienda una profilaxis antibiótica cuando se va a llevar a
cabo un tratamiento dental son:
• Historia previa de endocarditis infecciosa.
• Sustitución de una prótesis cardíaca valvular.
• Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan una valvulopatía.
• Cardiopatía congénita específica que afecta a la presencia o colocación de derivaciones
o conductos:
• Derivaciones cianóticas no reparadas, incluidas las derivaciones o conductos paliativos.
• Defectos cardíacos reparados por completo con un material o dispositivo protésico
durante, al menos, 6 meses después del procedimiento.
• Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales o adyacentes a la zona
del material o parche protésico.
Es esencial analizar la historia médica y el estado médico del paciente con respecto a su
problema cardíaco. Es fundamental consultar con el doctor o cardiólogo del paciente y los
dentistas han de estar preparados para tratar con el médico que está tratando al paciente
cualquier tema relacionado con el cuidado dental de su paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
430 Manual de odontología pediátrica
• ¿El paciente va a poder tomar fármacos orales? ¿Existen antecedentes de vómitos por
administración de antibióticos orales? En caso afirmativo, hay que considerar la
medicación parenteral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 431
literatura actual y la práctica clínica. Mientras esta edición está camino de la imprenta, el
National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado nuevas directrices para
el Reino Unido. La principal recomendación de este grupo es que no se recomienda la pro
filaxis antibiótica para personas que están siendo sometidas a un procedimiento dental. El
uso de protocolos específicos difiere también de una institución a otra y en países diferen
tes, por lo que los clínicos tienen la responsabilidad de determinar cuál es el protocolo más
adecuado para cada paciente.
Dosis pediátrica
• La dosis para un niño debe calcularse hasta, y nunca superando, la dosis de un
adulto.
• La dosis ha de prescribirse siempre en función del peso (dosis por kg).
Otras consideraciones
• Se espera la aparición de algunos casos de endocarditis a pesar del uso de protocolos
de profilaxis óptimos.
• En circunstancias en las que no se haya instaurado una profilaxis apropiada, los
antibióticos prescritos hasta 6 horas después del procedimiento pueden proporcionar
una cobertura adecuada.
• Es esencial realizar una buena historia médica.
• En caso de duda, consultar a autoridades médicas relevantes.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al 2007 Prevention of infective endocarditis. Prevention of infective endo
carditis: Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart
Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Journal of
the American Dental Association 138:739-760
ERRNVPHGLFRVRUJ
432 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e F: C a le n d a rio s d e v a cu n a cio n e s*
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 433
A p é n d ic e G: A is la m ie n to y e x c lu s ió n de la e scu e la
en c a so de e n fe rm e d a d e s in fe cc io s a s in fa n tile s
1 T a b la A .1 6 1
Cuadro Período de aislam iento Tiem po de incubación
C onjuntivitis aguda Hasta que cesen to d as las secreciones
Varicela D urante 7 días com o m ínim o tras la 10-21 días
aparición de las m anchas
No deben existir lesiones abiertas
Difteria A islam iento inm ediato hasta la 3-6 días
certificación de un m édico general
M ononucleosis Hasta la plena recuperación o hasta la 2-6 sem anas
infecciosa certificación de un m édico general
Hepatitis infecciosa Hasta que desaparezcan todos los 15-50 días
síntom as o un m édico general
certifique la recuperación
7 días com o m ínim o desde los
prim eros signos de ictericia
Saram pión 5 días com o m ínim o desde la 10-12 días
aparición de la erupción
Rubéola Hasta la total recuperación 14-21 días
5 días com o m ínim o desde la
aparición de la erupción
Tos ferina A islam iento inm ediato 5-21 días
Exclusión de la escuela com o m ínim o
du rante 3 sem anas a partir del
com ienzo de la tos, hasta la total
recuperación o la obtención de una
certificación médica
Im pétigo Se perm ite la asistencia a clase si se 2-5 días
están tra tan d o las lesiones y están
adecuadam ente tapad as con un
vendaje lim pio
Es o b lig a to ria la exclusión de la
escuela si las lesiones no están
tapad as y se encuentran en zonas
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ERRNVPHGLFRVRUJ
434 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e H: C re cim ie n to so m á tic o y m a d u re z
La valoración debe empezar tan pronto como el niño entre en el quirófano. Al comienzo,
el odontólogo debe estudiar siempre el tamaño, el desarrollo, el aspecto y el comporta
miento de los niños en relación con su edad cronológica. La exploración debe incluir inicial-
mente una valoración de la edad dental (basada en el momento de las exfoliaciones, el
grado de erupción y el desarrollo radicular) en relación con la edad cronológica.
Posteriormente se deben investigar más a fondo las posibles discrepancias marcadas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 435
A p licacio n es
• Se usan para calcular las posibilidades de seguir creciendo en altura.
• Se usan para predecir el estirón puberal y poder programar el tratamiento ortodóncico.
• Se usan para controlar las anomalías del crecimiento.
Desarrollo dental
M om entos de erupció n
• La aparición de los dientes temporales y permanentes no es muy fiable debido a las
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ERRNVPHGLFRVRUJ
436 Manual de odontología pediátrica
B ib lio g ra fía
Bayley N, Pinneau S 1952 Tables for predicting adult height from skeletal age. Journal of Pediatrics
14:432-441.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 437
Demirjian A 1978 Dentition. In: Falkner F, Tanner JM, eds. Human growth 2: Postnatal growth. Plenum
Press, New York, 413-444.
Fishman LS 1988 Radiographic evaluation of skeletal maturation: a clinically oriented method based on
hand wrist films. Angle Orthodontist 52:88-112
Hagg U, Taranger J 1980 Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt.
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Hassel BA, Farman AG 1995 Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. American Journal of
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Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron WA et al 1983 Assessment of skeletal maturity and prediction of adult
height (TW2 method), 2nd edn. Academic Press, London
ERRNVPHGLFRVRUJ
438 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e I: T a b la s de cre cim ie n to
Nacimiento a 36 meses: chicos
Percentiles longitud-edad y peso-edad REGISTRO N.°___
Nacimiento 3 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Figura A.4
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 439
12 13 14 15 16 17 18 19 20
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Figura A.5
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440 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 441
Nacimiento 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura A.7
ERRNVPHGLFRVRUJ
442 Manual de odontología pediátrica
2 a 20 añ o s: c h ic a s n o m b r e ____________________
P ercentiles longitud-edad y p eso-edad r e g i s t r o n .° —
12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Figura A.8
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 443
Figura A.9
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444 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e J: D ia g n ó s tic o d ife re n c ia l de la p a to lo g ía
ra d io ló g ic a in fa n til
R adiotransparencias periapicales
• Granuloma periapical, absceso, defecto quirúrgico, cicatriz.
• Quiste radicular.
• Quiste dentígero.
• Quiste óseo traumático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 445
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446 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 447
A p é n d ic e L: E sca la d e l co m a d e G la s g o w
La escala del coma de Glasgow (ECG) es un sistema de puntuación para las lesiones
cefálicas: la puntuación indica el alcance de la lesión y el nivel de consciencia. La tabla que
se incluye a continuación ha sido modificada para los niños por el Adelaide Women's and
Children's Hospital ya que las puntuaciones de las respuestas infantiles suelen ser menores.
Los niños de 6 meses a 2 años de edad pueden localizar el dolor pero no obedecen
órdenes, y antes de los 6 meses la mejor puntuación es la huida del dolor o la extensión y
la flexión anómalas. No se ha modificado la escala de apertura ocular de los adultos. Las
respuestas verbales deben corresponder con la edad.
Escala del com a de G lasg ow m odificada
T a b la A.17 Escala del com a de G lasgow m odificada
Respuesta Respuesta en los lactantes Puntuación
A pertu ra de los Espontánea Espontánea 4
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Nula Nula 1
Verbal O rientado Hace g o rg o rito s y balbucea 5
Palabras Llanto irritable 4
Sonidos vocales Llora ante el dolor 3
Llanto Gim e ante el d olor 2
Nula Nula 1
Motora Obedece órdenes M ovim ientos espontáneos 6
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Localiza Rehúye el contacto 5
Rehuye el dolor Rehúye el dolor 4
Flexión anóm ala ante el Flexión anóm ala 3
d olor
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Resultados
Los niños con puntuaciones de 3 o 4 en la ECG tienen índices de mortalidad significativa
(entre un 20 y un 70%), mientras que los que tienen puntuaciones superiores a 5 tienen
una morbimortalidad reducida (<30%). Si el niño no muere en las primeras 24 horas, el
riesgo de muerte disminuye a un 10-20%. Un 64% de los niños que no abre los ojos
espontáneamente en las primeras 24 horas, muere o sobrevive en estado vegetativo.
Conviene señalar que un 90% de los niños en estado comatoso que inicialmente tienen
una puntuación superior a 3 en la ECG se recuperan hasta alcanzar un estado de indepen
dencia, aunque un 50% sufrirá secuelas neurológicas. Si el coma persiste durante más de
3 meses, casi siempre quedan lesiones neurológicas y cognitivas.
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448 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e M : F á r m a c o s h a b it u a le s u t iliz a d o s
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450 Manual de odontología pediátrica
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452 Manual de odontología pediátrica
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Se recomienda a los facultativos que prescriban y administren los fármacos correctamente. Las dosis de esta tabla son una guía orientativa para la
administración de los fármacos utilizados en odontopediatría y los clínicos deben consultar también la farmacopea relevante.
Ha de tenerse cuidado a la hora de determinar las dosis máximas y la frecuencia de administración.
A p én d ices 453
A p é n d ic e N: Fe ch a s d e e ru p c ió n de lo s d ie n te s
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454 Manual de odontología pediátrica
ERRNVPHGLFRVRUJ
A p én d ices 455
B ib lio g ra fía
Logan WH, Kronfield R 1933 Development of the human jaw and surrounding structures from birth to the
age of 15 years. Journal of the American Dental Association 20:379-427
Shour I, Massler M 1940 Studies in tooth development. The growth pattern of human teeth. Journal of the
American Dental Association 27:1918-1931
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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456 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e O: E la b o ra ció n de á rb o le s g e n e a ló g ic o s
Los árboles genealógicos representan una forma de presentación muy útil de las familias
en las fichas clínicas. Incluyen información sobre generaciones anteriores y sobre la
transmisión de rasgos genéticos a través de las familias. En la figura A. 12 se pueden ver los
símbolos utilizados para elaborar los árboles genealógicos.
Se denomina probando al individuo afectado en la exploración, y se usa una flecha
para indicar a este paciente. Para numerar las generaciones se utilizan números romanos
y para indicar a los individuos de cada generación se usan números arábigos. En la
figura A. 13 se puede ver un ejemplo de árbol genealógico en el que se puede observar
una forma de transmisión ligada al sexo.
Figura A.13 Árbol genealógico de una familia con displasia ectodérmica, que demuestra una
herencia ligada al sexo. En la primera generación, el abuelo (¡1) del probando (iii3) (flecha) no
tenía pelo, era hipertérmico y sólo tenía 3 dientes permanentes. De esta descendencia, todas las
mujeres eran heterocigóticas (ii2 y ii5). La más joven de ellas tenía poco pelo y eczema y le
faltaban varios dientes, entre ellos los caninos inferiores. Ha de observarse que no se produce
una transmisión de varón a varón; la hija pasó la mutación a uno de sus hijos (ii¡3), quien
expresó el gen por completo, y a una de sus hijas, que es portadora. (De Pindborg 1970.)
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A p én d ices 457
A p é n d ic e P: C á lc u lo d e lo s v a lo re s d e flú o r
de lo s p ro d u c to s d e n ta le s
La unidad básica para medir y comparar los productos de fluoruro es «partes por millón»
(ppm). Se trata de un término de ingeniería del agua que la profesión dental ha adoptado.
Una ppm equivale a 1 mg en 106mg (o 1 kg). Una ppm es 1 mg disuelto en 1 litro de agua;
1 litro de agua pesa 1 kg.
Algunas analogías útiles para pensar en 1 ppm son las siguientes:
• 1 pulgada en 16 millas.
• 1 minuto en 2 años.
• 1 céntimo en 10.000 dólares australianos.
• 1 gota en 10 galones.
• 1 mi en 1.000ml.
Se utiliza la tasa de peso molecular (TPM) para calcular en contenido en fluoruro de
los productos de flúor. La mayoría de los productos de flúor están etiquetados con la
concentración del compuesto (p. ej., 2% de NaF) en lugar de con el contenido en flúor.
Existe una excepción a esta forma de etiquetado, que se presenta con los geles de APF al
1,23% en cuya etiqueta no suele aparecer la concentración de flúor (es decir, 1,23% de F
o 12.300 ppm de F).
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458 Manual de odontología pediátrica
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A p én d ices 459
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460 Manual de odontología pediátrica
A p é n d ic e R: M o d e lo d e fic h a o d o n to ló g ic a
PLAN DE TRATAMIENTO
Figura A.14
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A p én d ices 461
A p é n d ic e S: Fich a d e o b se rv a ció n n e u ro ló g ic a
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Nombrede lafamilia
APERTURA
DE OJOS
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Orientado
RESPUESTA
MOTORA I Rehuyeel dolor
i Habitualmente
se registra la
I Flexión al dolor
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PUNTUACION TOTAL
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Registrar el
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* izquierdo [ 7 77
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N existe n
A diferencia | Extensión
® entre los
I I dos lados Ausenciade respuestí
OJOS
+ Reaccionan
—No
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• •
• •
SE DEBE COMUNICAR INMEDIATAMENTE CUALQUIER CAMBIO
Figura A.15
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índice alfabético
463
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464 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 465
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466 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 467
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468 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 469
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470 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 471
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472 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 473
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474 índice alfabético
ERRNVPHGLFRVRUJ
ín dice a lfa b é tico 475
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476 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 477
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478 índice alfabético
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ín dice a lfa b é tico 479
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480 índice alfabético
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