CHECK-LIST AMBIENTAL

SESMT

Setor: Responsável: Data:

1- Condições e Meio Ambiente Condições Inseguras Detectadas
Itens Não- Descrições das não conformidades
Conforme Conformidade
a) Sinalização
b) Arrumação do local de trabalho
c) Procedimento Operacional
d) Limpeza do Ambiente
e) Bebedouro
f) Limpeza da Máquina
g) Botoeira da máquina
h) Ventilação no local de trabalho
i) Pintura
j) Organização dos objetos
k) Caixa de perfurocortantes
l) Cabos de Aço
m) Máq. C/ proteção de correias/
engrenagens
n) Piso
o) Outros
2- Instalações Elétricas Condições Inseguras Detectadas
Itens Não- Descrições das não conformidades
Conforme Conformidade
a) Tomadas de proteção
b) Fios avariados
c) Iluminação
d) Chaves de segurança
e) Quadro elétrico
f) Chaves de segurança
g) Aterramento
h) Outras Situações
3- Extintores Condições Inseguras Detectadas
Itens Não- Descrições das não conformidades
Conforme Conformidade
a) Extintores obstruidos
b) Demarcação
c) Sinalização
d) Extintores vencidos
e) Extintores C/S lacre
f) Extintores C/S Selo
4- EPI’S Condições Inseguras Detectadas
Itens Não- Descrições das não conformidades
Conforme Conformidade
a) Luvas
b) Sapato de Segurança
c) Óculos de Segurança
d)Avental de PVC
e) Proteção Respiratória
f) Fardamento
e) Outros
5- Equipamentos Elétricos Condições Inseguras Detectadas
Itens Não- Descrições das não conformidades
Conforme Conformidade
a) Furadeiras
b) Máquina de Solda
c) Esmeril
d) Outros
Medidas Sugeridas
 CHECK-LIST AMBIENTAL
CIPA
Setor: 2º Pavimento Responsáveis: Josafá,José Maria, José Moreira,Charles,Henilde Data: 22/10/03
1- Condições e Meio Ambiente Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Instalações sanitárias
b) Vestiário
c) Refeitório
d) Mictório
e) Bebedouro
f) Cozinha
g) Oficina mecânica
h) Carpintaria
i) Plataforma c/ guarda-corpo
j) Andaimes
k) Armazenagem/estoc. de material
l) Pintura
2- Instalações Elétricas Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Tomadas de proteção
b) Fios avariados
c) Iluminação
d) EPI’s/EPC
e) Quadro de identificação
f) Chaves de segurança
g) Gambiarra c/ fio elétrico
h) Chaves magnéticas e disjuntores
i) Máq. Solda, furradeiras e outros
j) Quadro elétrico
k) Subestação
l) Aterramento
3- Máquinas e Equipamentos Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Hidrantes /extintores obstruidos
b) Portas corta fogo
c) Cx. apoio c/ equip.incêndio
d) Situação de emergência
e) Extintores vencidos-s/lacre-selos
f) Riscos adicionais
g) Máq. C/ proteção de correias/
engrenagens
h) Dispositivos emergência das máq.
i) Zona perigosa da máquina
j) Esmeril / poli-corte
k) Distância entre máq. equipamento
l) Botoeiras sistema de alarme-
manual/automático
m) Dispositivos acionamento e parada
n) Assentos e mesas
o) Manutenção e operação
p) Enclausuramento isolado p/
anteparo adequado

Condições de Segurança Obs.

Legenda N- Normal A- Anormal P- Providência tomada

4- E.P.I.s Condições Inseguras Detectadas

Itens Cód IT Irregularidades
a) Capacete
b) Máscara p/ solda
c) Protetor facial
d) Óculos de Segurança
e) Protetor auricular
f) Proteção respirtória
g) Avental
h) Mangote
i) Luvas
j) Fardamento
k) Cremes protetores
l) Botas/Tênis
m) Perneira
n) Cinto de segurança
5- Piso Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Irregular
b) Sujo
c) Esburacado
d) Demarcado
e) Grelhas
f) Lombadas
g) Passagem de pedestres
h) Passagem de máquina

Medidas Sugeridas
 CHECK-LIST AMBIENTAL
CIPA
Setor: Térreo Responsáveis: Giovanna, Cristiane, Regina, Liduina, Silvia Data: 22/10/03
1- Condições e Meio Ambiente Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Instalações sanitárias
b) Vestiário
c) Refeitório
d) Mictório
e) Bebedouro
f) Cozinha
g) Oficina mecânica
h) Carpintaria
i) Plataforma c/ guarda-corpo
j) Andaimes
k) Armazenagem/estoc. de material
l) Pintura
2- Instalações Elétricas Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Tomadas de proteção
b) Fios avariados
c) Iluminação
d) EPI’s/EPC
e) Quadro de identificação
f) Chaves de segurança
g) Gambiarra c/ fio elétrico
h) Chaves magnéticas e disjuntores
i) Máq. Solda, furradeiras e outros
j) Quadro elétrico
k) Subestação
l) Aterramento
3- Máquinas e Equipamentos Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Hidrantes /extintores obstruidos
b) Portas corta fogo
c) Cx. apoio c/ equip.incêndio
d) Situação de emergência
e) Extintores vencidos-s/lacre-selos
f) Riscos adicionais
g) Máq. C/ proteção de correias/
engrenagens
h) Dispositivos emergência das máq.
i) Zona perigosa da máquina
j) Esmeril / poli-corte
k) Distância entre máq. equipamento
l) Botoeiras sistema de alarme-
manual/automático
m) Dispositivos acionamento e parada
n) Assentos e mesas
o) Manutenção e operação
p) Enclausuramento isolado p/
anteparo adequado

Condições de Segurança Obs.

Legenda N- Normal A- Anormal P- Providência tomada

4- E.P.I.s Condições Inseguras Detectadas

Itens Cód IT Irregularidades
a) Capacete
b) Máscara p/ solda
c) Protetor facial
d) Óculos de Segurança
e) Protetor auricular
f) Proteção respirtória
g) Avental
h) Mangote
i) Luvas
j) Fardamento
k) Cremes protetores
l) Botas/Tênis
m) Perneira
n) Cinto de segurança
5- Piso Condições Inseguras Detectadas
Itens Cód IT Irregularidades
a) Irregular
b) Sujo
c) Esburacado
d) Demarcado
e) Grelhas
f) Lombadas
g) Passagem de pedestres
h) Passagem de máquina
Medidas Sugeridas