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FICHA MÉDICA
NOMBRE
COMPLETO:
HISTORIA
L MEDICO
(B)
INDIQUE SEGÚN PADEC Nota: Señalar a
CORRESPONDA : (A) PADECIO E (C) ES PROPENSO. que es alergico(a)
ALERGIA
PESTES ENFERMEDADES AFECCIONES A: SA :
ESTRIÑIMIEN
SARAMPION TO OIDOS MEDICAMENTOS
PAPERAS ASMA VISION ANTIBIOTICOS
TOS CONVULS. NEURALGIA HIGADO ALIMENTOS
RUBEOLA RESFRÍO RIÑONES PICADURAS
PESTE
CRISTAL AMIGDALITIS HUESOS LITRE
DIFTERIA BRONQUITIS CORAZON
EPILEPSIA
OTRAS OTRAS
PESTES: SINUSITIS AFECCIONES: OTRAS ALERGIAS:
………...…
…………………. DIABETES … …………………
………...…
…………………. HEPATITIS … …………………
………...…
…………………. TIFUS … …………………
DATOS
CLINICOS
GRUPO PULSO
SANGUINEO FACTOR RH NORMAL PRESION
OTROS
SISTEMA
PREVISIONAL
MEDICO DE
CABECERA TELEFONO
DIRECCION CIUDAD
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A : (Incluya direcciones y teléfonos alternativos: vecinos,
abuelos, etc.)
COMPROMISO - AUTORIZACION
Y (PADRE, MADRE
O
TUTOR LEGAL,
especifique cual ) de
RUN Nº ________
LO (A) AUTORIZO PARA PARTICIPAR COMO MIEMBRO BENEFICIARIO EN EL GRUPO GUIAS Y
SCOUTS SAN ALBERTO HURTADO, EN LAS ACTIVIDADES QUE ESTE ORGANICE
(REUNIONES, CAMPAMENTOS, EXCURSIONES,),
COMO TAMBIEN EN LAS ACTIVIDADES QUE EL GRUPO PARTICIPE YA SEAN DISTRITAL, ZONAL O
NACIONAL PREVIA INFORMACIóN.
________________________ ______________________
FIRMA DEL FIRMA DEL
APODERADO MENOR
QUILPUE, __________ DE ______________________ DE ____