REVISTA COLOMBIANA DE

METABOLISMO y NUTRICIÓN CLÍNICA

Editor Editor Asociado
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD Norton Pérez Gutiérrez, MD

Comité Editorial

Antonio Campos, MD, PhD, Brasil Yadyra Cortés, ND, MSc, Colombia José Félix Patiño, MD, FACS, Colombia
Diana Cárdenas, MD, MSc, Colombia Ana María Menéndez, QF, PhD, Argentina Saúl Rugeles, MD, Colombia
María Clara Casas, MD, Colombia Rami Mikler, MD, Colombia Sonia Echeverri Serrano, RN, MSc, Colombia
Isabel Cerebelli, RN, PhD, Brasil Ilvar Muñoz, QF, M.Sc, Colombia Gustavo Tovar, MD, Colombia

Comité Científico

Francisco Ayola, MD, Colombia
Gertrudis Baptista, ND, Venezuela
Alexis Bolio, MD, México
Erix Bozón, MD, Colombia
Adriana Cribelli, MD, Argentina
José Culebras, MD, España
Stanley Dudrick, MD, USA
Sergio Echenique, MD, Perú
Jaime Escallón, MD, FACS, Canadá Laura Materese, ND, USA
Humberto Faín, MD, FACS, Argentina Remy Meier, MD, Suiza
Eduardo Ferrarresi, MD, Argentina Merce Planas, MD, España
Rafael Figueredo, MD, Paraguay Luis Nin, MD, Uruguay
María Inés Hartman, MD, Venezuela Lee Varela, RN, USA
Óscar Jaramillo, MD, Colombia
Gustavo Kliger, MD, Argentina

Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica (RMNC), publicación de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. La Asociación
se reserva todos los derechos, inclusive los de traducción. Se prohibe la reproducción y reimpresión, total o parcial de los artículos sin el permiso
previo del Editor bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimimiento, comprendidas la reprografía y el tratamiento
informativo, y la distribución de ejemplares de ella, mediante alquiler o préstamo público.

Publicación semestral de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica - Avenida 15 No. 118-03 Oficinas 512 / 514
Bogotá, Colombia - Visite: www.nutricllinicacolombia.org - E-mail: rmnc@nutriclinicacolombia.org

Traducción:
Corrección de estiloGuías ASPEN: Sonia Echeverri, RN, MSc
Traducción Guías ESPEN ; Ana María Ternet
Asistente editorial: Beatriz E. Muñoz

Diagramación: Sandra M. Ospina

Impresión: Digiprint Editores SAS

I
 Asociación Colombiana de Nutrición Clínica

Junta Directiva

2014 - 2016

Presidente
Adriana Amaya, ND

Vicepresidente
Rafael Guerrero, MD

Secretaria Ejecutiva
Lilian Osorio, ND

Tesorera
Milena Puentes, QF

Vocales Principales Vocales Suplentes

Lina María López, ENF Gloria García, ND
Martha Muñoz, ND Diana Mora, MD
Javier Restrepo, QF Kelly Aguillón, ENF
Juan Carlos Ayala, MD Luisa Torres, ND
Lilian Osorio, ND Fernando Pereira, MD
Carlos Zapata, MD Adonis Ramírez, MD
Carolina Méndez, ND Angélica Pérez, ND

Comité de Expresidentes
Patricia Savino Lloreda, ND, MBA, CNSD
Jaime Escallón Mainwaring, MD, MACC, (Hon), FACS
Saúl Rugeles Quintero, MD
Stella Moreno Vélez, ND
Óscar Jaramillo Robledo, MD
Álvaro Valencia, MD
Julián Sotomayor Hernández, MD
Mauricio Chona Chon, MD
Arturo Vergara Gómez, MD
Claudia Angarita Gómez, ND
Josef Kling, MD, CNSC

II
 Contenido

– Carta del Presidente 1 – President´s letter 1

Amaya A Amaya A

EDITORIAL EDITORIAL
– Soporte nutricional en cuidado crítico, demencia 4 – Nutritional Support in the critical ill patient, 4
y paciente terminal dementia, and in the terminal patient.
Patricia Savino Patricia Savino
IN MEMORIAM 7 IN MEMORIAM 7
George L. Blackburn, MD, PhD. George L. Blackburn, MD, PhD.
Daniel Teitelbaum , MD, FASPEN Daniel Teitelbaum , MD, FASPEN

ARTICULOS ARTICLES
– Nutrición en pacientes con abdomen abierto 9 – Nutrition in patients with open abdomen 9
Pérez N Pérez N

– Panorama de la investigación: a propósito del 13 – Overview of research: on the subject of 13

nutritionDay 2014 y 2015 nutritionDay 2014 y 2015
Pérez N Pérez N

– Nutrición en sepsis 16 – Nutrition in sepsis 16

Pérez N Pérez N

– Guías para la administración y la evaluación de 22 – Guidelines for the Provision and Assessment 22
la terapia de apoyo nutricional en pacientes of Nutrition Support Therapy in the Adult
adultos en estado crítico de la Sociedad de Critically III Patient: Society of Critical
Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) y Care Medicina (SCCM) and American
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Enteral. (A.S.P.E.N.) (A.S.P.E.N.)

– Introducción para la traducción de las guias 97 – Introduction to ESPEN guidelines 97

de ESPEN

– Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la 98 – ESPEN guideline on ethical aspects of 98

nutrición e hidratación artificial artificial nutrition and hydration

– Guías de ESPEN para nutrición en demencia 119 – ESPEN guidelines on nutrition in dementia 119

RESÚMENES CONGRESOS 2016 ABSTRACTS CONGRESS 2016

– Trabajos libres 162 – Free papers 162

– Trabajos de grado 44 176 – Facing abstracts 176

55

III
 Indicaciones a los autores
Descripción general
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica
(RMNC) es una revista de acceso abierto arbitrada por pares y editada
por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. RMNC está
inscrita en el Centro Nacional de ISSN (International StandardSerial
Number): 2145-9525 versión impresa, ISSN: 2248-6127 versión
electrónica). En el momento el Comité Editorial está trabajando en la
indexación nacional e internacional; sin embargo, destacamos que en
Colombia es una revista única y especializada en un área de la salud
tan importante como la nutrición. La URL de la revista es http://
www.nutriclinicacolombia.org/publicaciones/revista.html.
Con esta publicación la Asociación Colombiana de Nutrición
Clínica pretende divulgar información científica actualizada de temas
relacionados con el metabolismo y la nutrición clínica, dar a conocer
la investigación que sobre esta áreas del conocimiento se generan en
las diferentes disciplinas y favorecer el intercambio científico entre la
comunidad interesada en estos temas específicos en el ámbito nacional
e internacional; al ser una revista científica, está abierta a cualquier
tema científicos de interés, siempre y cuando estén relacionados en
alguna medida con los aspectos cruciales de la nutrición.
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica
recibe artículos en español e inglés en las siguientes modalidades:
artículos originales, artículos cortos, artículos de revisión, artículos
de reflexión y reporte de casos; relacionados con la nutrición clínica
en las disciplinas de medicina, nutrición y dietética, farmacia
y rehabilitación que contemplen aspectos relacionados con la
evaluación, la prevención de la malnutrición hospitalaria así como
efectos nutricionales y metabólicos en las enfermedades agudas
y crónicas. El Comité Editorial de la RMNC se interesa además
en el manejo de la obesidad, en las implicaciones nutricionales y
metabólicas de las cirugías bariátricas y cubre en todas estas áreas las
dos grandes clasificaciones por edad de los pacientes: la nutrición
pediátrica y la nutrición en adultos.
Secciones de la RMNC
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica consta
de las siguientes secciones a la cuales deben ser sometidos las
diferentes modalidades de artículos.
• Alimentos y nutrición. Esta sección de la RMNC recibe artículos
originales, cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casosrelacio-
nados con la alimentación humana (no artificial) de interés para la
actualización del conocimiento y aplicación en el área clínica.
• Bioquímica y metabolismo. Recibe artículos originales, cortos,
de revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con el
conocimiento de las estructuras químicas de los alimentos,
nutrientes y su metabolismo.
• Ciencias básica aplicadas a la nutrición. Recibe artículos
originales, cortos, de revisión y de reflexión en campos como
la bioquímica, la fisiología y la genética, entre otros, que tengan
impacto o se relacionen con el área del conocimiento en
nutrición y metabolismo, fisiología, trastornos nutricionales,
metabólicos y de la conducta alimentaria.
• Controversias en nutrición. Recibe artículos originales, cortos,
de revisión, de reflexión y reporte de casos que generen o agreguen
elementos de discusión o ayuden a esclarecer un tema contro-
versial relacionado con la nutrición clínica y soporte nutricional.
• Ética y humanidades. Recibe artículos originales, cortos
de revisión y de reflexión, donde se muestre el manejo ético
del soporte nutricional artificial, desarrollo y evolución
antropológica de la nutrición, análisis de casos y dilemas éticos.
IV
• Guías clínicas de manejo. Recibe artículos de revisión y dere-
flexión basados en evidencia científica que orienten el diagnóstico
o manejo nutricional de patologías clínicas de diversa índole.
• Reseñas. Recibe reseñas de los libros, manuales, foros, reuniones
o congresos en temas afines a los intereses de la publicación de la
revista. Una reseña es una narración sucinta de un libro, manual
o congreso y pone en evaluación de forma cordial y respetuosa
virtudes o falencias en la descripción de estos; además, precisa
inquietudes que pueden ser interpretadas como sugerencias o
propuestas. No se publicará más de tres reseñas de libro o manual
por número de la revista a diferencia de las reseñas de congresos.
Estas reseñas no deben exceder tres páginas tamaño carta a 1,5
espaciado en letra Arial 12. La reseñas son de autoría unipersonal
y aunque tienen un formato libre debe ser coherente.
• Seguridad alimentaria. Recibe artículos originales, cortos, de
revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con guías
de alimentación, actividad física y estilos de vida saludables, en
función de la epidemiología de poblaciones y la disponibilidad,
calidad, etiquetado y bioseguridad de alientos; incluyendo normas
de producción, control, registro e importación de alimentos e
insumos médicos empleados en nutrición básica, clínica y
terapia nutricional.
• Traducciones. Traducciones legalmente autorizadas de guías
de manejo, artículos origin ales, cortos, de revisión, de reflexión y
reportedecasos,publicadosenrevistasnacionaleseinternacionales
que a juicio del Comité Editorial sean de interés para los lectores de
RMNC. El Comité Editorial se encargará de solicitar los permisos
correspondientes y derechos a los dueños de los Copyright.
• Técnicas en nutrición. Recibe artículos originales, cortos,
de revisión, de reflexión y reporte de casos relacionados con
aplicación de procedimientos y avances tecnológicos que
tengan impacto en la prevención, diagnóstico y tratamiento de
condiciones que afectan el estado nutricional.
Sub-secciones de la RMNC
Cada una de las secciones antes descritas publicará artículos
relacionados con las dos grandes áreas o subsecciones (para el caso
de la RMNC):
• Nutrición pediátrica. Esta subsección recibe artículos originales
cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casos de población
entre 0 y 17,9 años de edad.
• Nutrición en adultos. Esta subsección recibe artículos originales,
cortos, de revisión, de reflexión y reporte de casos de individuos
de 18 años en adelante.
Otras secciones
De manera adicional la RMNC publicará editoriales y cartas
dirigidas al editor.
• Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del
Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones
en el dominio temático de la revista. Debe llevar referencias
(máximo 10). No será sometido a la revisión por pares y
su publicación dependerá de la utilización de un lenguaje
profesional y ético. Su publicación debe ser avalada por el
Comité Editorial.
• Cartas al Editor. Documento de formato libre que presenta
posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los
documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité
Editorial constituyan un aporte importante a la discusión del
tema por parte de la comunidad científica de referencia. Puede
llevar referencias o no (máximo 10) y deben ser firmados.
No será sometida a la revisión por pares y su publicación será

obligatoria siempre y cuando se utilice la crítica respetuosa y
constructiva, un lenguaje profesional y ético.
• Lecturas sobre nutrición. Reimpresión autorizada de artículos
clásicos publicados con anterioridad en la revista Lecturas Sobre
Nutrición. La selección de los artículos está a cargo del Comité
Editorial
Características de la publicación
La Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica
(RMNC) acoge la tipología del Índice Bibliográfico Nacional
Publindex de Colciencias y somete los escritos a revisión por pares
o árbitros.
1. Artículo original (entre 10 y 20 páginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y
figuras).
Documentos que presenta de manera detallada los resultados
de investigaciones terminadas. La estructura utilizada contiene
los siguientes aspectos: Título (español e inglés, no mayor a 18
palabras), Autores y afiliación de los mismos (nombre completo,
profesión, nivel académico, afiliación institucional y correo
electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras clave y fuente
(español e inglés), Introducción, Metodología, Resultados,
Discusión, Conclusiones, Agradecimientos 148 (no son
obligatorios), conflictos de intereses (obligatorio), Financiación
(obligatorio) 149 y Referencias bibliográficas (la mayoría de las
cuales no debe tener más de cinco 150 años de publicación).
2. Artículo corto (entre 8 y 15 páginas a 1,5 espacios, Arial 12,
incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y
figuras).
Docume nto que presenta los resultados preliminares o parciales
de una investigación, validación o estandarización de técnicas
cuya divulgación rápida sea de gran importancia. Este artículo
debe tener un máximo de 20 referencias bibliográficas que en
su mayoría no debe tener más de cinco años de publicación.
La estructura contiene los siguientes aspectos: Título (español
e inglés, no mayor a 18 palabras), Autores y afiliación de los
mismos (Nombre completo, profesión, nivel académico y
correo electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras
clave y fuente (español e inglés), Introducción, Metodología,
Resultados y discusión, Conclusiones, Agradecimientos (no son
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiación
(obligatorio) y Referencias bibliográficas (la mayoría de 164 las
cuales no debe tener más de cinco años de publicación).
3. Artículo de revisión (entre 20 y 25 páginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencia bibliográficas, excluyendo tablas y
figuras).
Este tipo de artículo permite la presentación en dos
modalidades, la Revisión invitada y la Revisión. La primera de
éstas se hace por encargo del Comité Editorial a un autor con
vasto reconocimiento y conocimiento en determinada área de
las cubiertas por la RMNC. La segunda son trabajos de revisión
realizados por profesionales interesados en revisar cierto tema
aunque no sean especialistas en el mismo.
De manera general las revisiones analizan, sistematizan e
integran los resultados de investigaciones publicadas o no
publicadas sobre un campo del saber, para dar cuenta de los
avances y tendencias prevalecientes. La revisión constará
de 50 a 80 referencias bibliográficas. La estructura utilizada
generalmente debe contener las siguientes partes: Título
(español e inglés, no mayor a 18 palabras), Autores afiliación
de los mismos (Nombre completo, profesión, nivel académico,
afiliación institucional y correo electrónico), Resumen (español
Indicaciones a los autores
e inglés), Palabras clave y fuente (español e inglés), Introducción,
Demás aspectos de la revisión (con títulos en negrillas y
subtítulos en cursiva), Conclusiones, Agradecimientos (no son
obligatorios), Conflictos de intereses (obligatorio), Financiación
(obligatorio) y Referencias bibliográficas (la mayoría de las
cuales no debe tener más de cinco años de publicación).
4. Artículo de reflexión (entre 8 y 12 páginas a 1,5 espacios, Arial
12, incluidas las referencias, excluyendo tablas y figuras).
Documento que presenta resultados de investigación terminada,
propia o no, desde una perspectiva analítica, interpretativa o
crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes
originales. Este tipo de documento constará de máximo de 20
referencias bibliográficas. La estructura utilizada generalmente
debe contener las siguientes partes: Título (español e inglés,
no mayor a 18 palabras), Autores y afiliación de los mismo
(Nombre completo, profesión, nivel académico, afiliación
institucional y correo electrónico), Resumen (español e inglés),
Palabras clave y fuente (español e inglés), Introducción, Demás
aspectos de la revisión (con títulos en negrillas y subtítulos en
cursiva), Conclusiones y Referencias bibliográficas (la mayoría
de las cuales no debe tener más de cinco años de publicación).
5. Reporte de caso (máximo 10 páginas a 1,5 espacios, Arial 12,
incluidas las referencias bibliográficas, excluyendo tablas y
figuras).
Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una
situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias
técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico,
incluye una revisión sistemática breve y comentada de la literatura
sobre casos análogos, así como los resultados obtenidos. Estos
trabajos deberán tener como máximo 30 referencias que en su
mayoría deben oscilar alrededor de los 5 años a partir de la fecha
en que es sometido el artículo a la revista. La estructura contiene
los siguientes aspectos: Título (español e inglés, no mayor a 18
palabras), Autores y afiliación de los mismos (Nombre completo,
profesión, nivel académico, afiliación institucional y correo
electrónico), Resumen (español e inglés), Palabras clave y fuente
(español e inglés), Introducción, Metodología, Resultados y
discusión (involucra conclusiones parciales), Conclusiones,
Agradecimientos (no son obligatorios), Conflictos de intereses
Financiación y Referencias ( la mayoría de las cuales no debe tener
más de cinco años de publicación).
Criterios y procesos para la aceptación de los trabajos
Los criterios para la publicación de trabajos incluyen originalidad
y validez de los datos, estructura gramatical y claridad del escrito,
significancia de las conclusiones e importancia del trabajo en la
práctica de las áreas cobijadas por la revista. Los trabajos deben ser
inéditos y enviados con exclusividad a la Revista Colombiana de
Metabolismo y Nutrición Clínica, para lo cual deben diligenciar el
formato F001-RMNC.
Los escritos deben ajustarse de manera estricta e irrevocable a
las NORMAS PARA AUTORES (F0005-RMNC) y a las normas
del “International Committee of Medical Journal Editors” publicadas
en: “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Publication” y conocidas usualmente como normas de Vacouver.
Manuscritos que no cumplan este requisito no iniciarán el
proceso de evaluación por pares.
Cada trabajo deberá adjuntar una carta del autor principal
donde exprese la aprobación de los coautores ya que cada autor
debe haber participado de manera significativa en el trabajo de
tal manera que pueda asumir responsabilidad intelectual. En
el caso de incluir material tomado de otras fuentes se deben
V
 certificar la autorizaciones que permitan su publicación en la
Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica. En
esta comunicación los autores deben informar cualquier conflicto
de interés relacionado con el patrocinio por parte de compañías,
vinculación laboral o cualquier tipo de interés distinto al académico.
En caso de no existir conflicto deberá declararse.
El material deberá ser remitido vía electrónica a los Editores de
la Revista (Editor, E-mail: editor-rmnc@nutriclinicacolombia.org)
o (Editor Asociado, E-mail: editorasociado-rmnc@nutriclinica.
org); se le asignará un código para su seguimiento y será sometido
a una revisión inicial para determinar si el tema está dentro de los
alcances de la revista y verificar el estricto cumplimiento de las
normas de presentación, así como aspectos de redacción y forma.
Adicionalmente el Comité editorial decidirá si el artículo es de
interés para la revista. De resultar de interés y cumplir las normas
de presentación se le informará al autor principal vía electrónica
el código asignado, el cual servirá para conocer la evolución del
proceso de revisión por pares.
Los editores seleccionarán al menos dos pares evaluadores por
artículo, los cuales una vez acepten la responsabilidad (adhonórem)
tendrán 15 días para emitir sus observaciones en el formato que les
será enviado (F002-RMNC).
Una vez revisado los comentarios de los evaluadores, los
editores enviarán de manera anónima a los autores los comenta-
rios para las correcciones, para lo cual tendrán entre dos y ocho
días para dar respuesta a las observaciones de los árbitros. Los
editores se reservan el derecho a considerar si el trabajo amerita las
correcciones o si rechazan la publicación, lo cual será notificado por
carta a los autores indicando los motivos.
Las correcciones realizadas por los autores serán enviadas
nuevamente a los revisores quienes tendrán hasta 10 días para
aceptar, rechazar o sugerir nuevas correcciones a los autores. De
existir nuevas correcciones los autores tendrán hasta tres días para
hacerlas llegar a los editores.
Una vez aceptado el artículo cada autor deberá firmar la cesión
de derechos de reproducción (formato que será enviado por los
editores) y devolverla a los editores en los tres días siguientes, para
proceder a la corrección de estilo y diagramación.
Diagramados los artículos serán enviados a los autores los
cuales tendrán 48 horas para indicar las correcciones de forma y
equivocaciones menores ( no se aceptarán cambios sustanciales; de
ser necesarios el artículo podrá ser enviado nuevamente a revisión
de pares o rechazado por los editores). Los autores son responsables
de revisar minuciosamente el documento fina; el Comité Editorial
no se responsabiliza de los errores que no hayan sido detectados
por los autores.
Presentación de manuscrito
1. Los manuscritos deben ser presentados en formato Word(2003,
2007 o 2010 en Arial 12 puntos, a 1,5 espacios, formato carta,
con márgenes de 2,5, las páginas deben ser enumeradas (parte
superior derecha) de manera consecutiva, las líneas deben ser
enumeradas de manera consecutiva (margen izquierdo) para
facilitar la revisión y las correcciones; para ello use el sistema
de configuración de Word (estas normas son ejemplo de este
aspecto).
2. En la primera página del documento debe ir la sección y sub-
sección a la que el autor somete el artículo, el título centrado (en
negrilla) en español e inglés (no utilice mayúsculas sostenida),
nombre y profesión de los autores en el orden de aporte al
trabajo, el líder o responsable de la publicación (a efecto de
la correspondencia) irá al final de la lista e indicará su papel
VI
acompañando su nombre con un asterisco superior, debajo deberá
aparecer la afiliación de cada uno de los autores y su respectivo
correo electrónico institucional. La afiliación se escribirá de
menor a mayor y deberá incluir dirección, ciudad y país.
3. Los artículos originales, cortos y el reporte de caso de en
contener un resumen estructurado (Introducción, Objetivo,
Metodología, Resultados, Conclusión) de máximo 250 palabras
en español y en inglés (sin contar las palabras clave). Incluir entre
tres y seis palabras claves tomadas del Medical Subject Heading,
4. Los artículos de revisión y de reflexión deben contener un
resumen de máximo de 250 palabras en español y en inglés.
Incluir entre tres y seis palabras clave tomadas del Medical
Subject Heading, MeSH, National Library of Medicine
disponible en: www.ncbi.nlm.nig.gov/mesh.
5. Los artículos en español deberán ser escritos en tercera persona
vos pasiva y los artículos en inglés en vos activa. Los números
decimales serán separados por comas en español y por punto en
inglés. Para las unidades de medidas se utilizará la simbología del
Sistema Métrico Internacional.
6. Las tablas, cuadros, listas y estadísticas se denominan tablas y
deben llevar numeración arábiga, de acuerdo con el orden de
aparición y se presentarán dentro del texto ocupando una página
única independiente del tamaño (estas páginas no cuentan en el
tamaño del manuscrito) y deberán esta debidamente citadas en
el texto, antes de su aparición. El título correspondiente debe estar
en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Las
tablas deben ser insertadas utilizando Excel o el editor de tablas
de Word, no se admitirán tablas dibujadas en Word. El formato de
tabla a utilizar será tabla con cuadrícula (sin fondos ni colores),
disponible en la herramienta de tablas de 407 Word.
7. Los dibujos, esquemas, fotografías, microfotografías y gráficas
se denominan Figuras, se numeran con números arábigos
según el orden en el que se citan en el texto. Deben incluir
un título o leyenda en la parte inferior de la figura y envidas
en hojas separadas en el artículo (estas páginas no cuentan en
el tamaño del manuscrito). Éstas deben ser inéditas. En caso
de no serlo, debe acompañarse del respectivo permiso para
su reproducción y explicitar la fuente (tomado de:______).
Las figuras compuestas deberán ser realizadas en programas
auxiliares (Paint, Photoshop, Powerpoint, etc.) e insertadas en el
texto después de ser agrupadas de forma tal que no pierdan su
configuración en el proceso de edición. Cerciórese de utilizar
el tipo de figura adecuada y no emplee colores ni sombras
innecesarias.
8. Las fórmulas serán denominadas Ecuaciones y deben ser
enumeradas (a la izquierda de la ecuación entre corchetes) de
manera consecutiva, citadas como (Ecuación 1) dentro del
texto y serán diagramadas empleando el editor de ecuaciones
de Word. Debajo de la ecuación se debe indicar el significado de
cada una de las variables incluidas en las ecuaciones.
9. Las referencias deben ser escritas conservando el formato
Vancouver, no se aceptarán como sitas trabajos de pregrado,
sólo trabajos de maestría y tesis doctorales. No se aceptarán
documentos electrónicos sin fecha de búsqueda y dirección.
No se aceptarán trabajos que no refieran artículos científicos.
Es importante que los autores consideren el uso de referencias
con antigüedad al momento de sometimiento del artículos no
superiores a 5 años, a menos que sean clásicos en el área. Se velará
estrictamente por la actualidad de las referencias utilizadas por los
autores. Información más detallada de cómo citar referencias se
puede encontrar en: Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a Revistas Biomédicas http://www.icmje.org

Carta del presidente
Adriana Amaya Camargo
Queridos amigos,
Durante este último año, los profesionales de la salud
hemos visto modificaciones de gran importancia en el
sistema de salud que nos llevan a asumir un cambio con
liderazgo. Esto involucra las diferentes disciplinas que
son los pilares de nuestra Asociación. La ley estatuta-
ria1751 de 2015, cita la ley en su artículo 17 , la cual
garantiza la autonomía de los profesionales de la salud
para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y trata-
miento de los pacientes a su cargo. Igualmente la Sen-
tencia T-760 de 2008, ordenó adoptar medidas necesa-
rias para regular el trámite interno que define adelantar
el médico tratante para que la EPS autorice los servicios
solicitados. Finalmente, el Auto de seguimiento 071 de
2016 ordenó rediseñar de manera oportuna, profunda y
efectiva el sistema de verificación control y pago de las
solicitudes de recobro.
Los documentos mencionados sirvieron como base
para expedir una serie de resoluciones, entre ellas la
1328 del 15 de abril de 2016, mediante las cuales se
establece el acceso, reporte de prescripción, garantía
del suministro, verificación de control, pago y análisis
de la información de servicios y tecnologías en salud
con cargo a la UPC. Dicha resolución incluía al médico
pero no al nutricionista dietista, ni a los grupos de
soporte nutricional como actores en el nuevo modelo
en salud. La Asociación Colombiana de Nutrición Clí-
nica (ACNC) decide liderar y convocar a las diferentes
asociaciones de nutrición para realizar un derecho de
petición, en el que se solicita al Ministerio de Salud y
Protección Social (MSPS), tener en cuenta al profesio-
nal en nutrición y dietética de acuerdo a su formación y
RMNC 2017; 7:1-3
a sus competencias. El documento tuvo una respuesta
positiva por parte del MSPS. Este logro involucra que
aquellos profesionales quienes tenemos una respon-
sabilidad de forma directa en la prescripción, podamos
ejercer la prescripción de productos nutricionales en el
marco de la ética, utilizando los recursos de una forma
racional y actualizándonos para ejercer nuestro quehacer
profesional, con la mejor evidencia científica.
Ante la ausencia de una resolución que clasifique los
alimentos con propósitos médicos especiales (APME)
realizamos mesas de trabajo propuestas por el MSPS.
Esta labor tomó muchos días, horas y una gran dedica-
ción, no solamente de la ACNC, sino de la Academia
Nacional de Medicina, del mismo MSPS y de otros
profesionales de la salud , quienes especializados en
diferentes campos contribuyeron con las ejecución del
documento para sentar las bases de la regulación tanto de
los APMEs como de otros grupos tales como: alimentos
para bajar de peso (hipocalóricos), alimentos libres de
gluten y alimentos para actividad física y deporte. Este
trabajo, por diferentes razones, infortunadamente no ha
logrado convertirse en la resolución: aunque la ACNC
sigue insistiendo ante el MSPS y el Invima, para que se
establezcan las directrices que nos permitan cumplir a
cabalidad con nuestro labor profesional para beneficio
del paciente.
En el momento actual se nos ha informado que está
próxima a salir una circular que hará las veces de reso-
lución. Nuevamente hemos enviado una comunicación
manifestando nuestra inconformidad ante la ausencia
de esta reglamentación a las dos entidades, donde
hemos expresado nuestra, inconformidad, debido a
que llevamos cerca de cinco años, sin que la situación
se solucione.
Esto nos ha llevado a que hoy, en el desarrollo del
Mipres no se hayan incluido todos los APMEs que
requerimos en nuestra práctica clínica. No podemos
permitir que esta falta de reglamentación limite nuestra
autonomía. Una circular no tiene la fuerza que se requie-
re en este momento fundamental frente a los cambios
del sistema. Invito a todos profesionales, EPS,IPS, Invi-
ma, MSPS, industria farmacéutica y de alimentos, a que
unamos nuestros esfuerzos y logremos esta reglamen-
tación. Nuestro objetivo es lograr un adecuado soporte
nutricional en nuestros pacientes.
1
Amaya A
Durante mi presidencia, hemos mantenido la iniciati-
va de realizar el nutritionDay. Un gran esfuerzo debido
a las necesidades económicas y administrativas reque-
ridas para llevarlo a cabo con éxito. Contamos con el
apoyo de muchas instituciones que fielmente y en for-
ma altruista contribuyen con la ACNC y que vieron una
gran oportunidad para medir y conocer la evolución en
la atención y en el estado nutricional de los pacientes
que asisten a su institución. A este grupo también se
unieron un número importante de nuevas instituciones
de diferentes sectores del país. Desde el año 2014 el
compromiso de la actual junta y de esta presidencia fue
ampliar la muestra y con ello el número de instituciones
con el fin de tener un mapeo más completo de Colom-
bia. El objetivo se logró ampliamente. El crecimiento en
número de participantes es del 84%!
El nutritionDay nos permite presentar ante el MSPS
la problemática de la malnutrición hospitalaria. Con
gran esfuerzo, hoy en día, el programa se ha desarro-
llado con recursos propios con el objetivo de mantener
un criterio independiente y poderlo utilizar como una
herramienta que favorezca exaltar la necesidad de una
adecuada nutrición para nuestros pacientes hospi-
talizados; no solamente con fórmulas nutricionales
adecuadas , sino con la asignación adecuada en las ins-
tituciones del recurso humano. Es estimulante ver que
hospitales o clínicas año tras año realizan juiciosamente
esta actividad en forma seria y entusiasta. Por otro lado
es gratificante observar que el acompañamiento que
hace la ACNC redunda en cambios importantes y que
muchos servicios y departamentos de nutrición se han
constituido en unidades rentables, han logrado llegar
al área administrativa y mostrar diversas necesidades,
tales como : instaurar grupos de soporte nutricional,
obtener un mayor número de nutricionistas, mostrar la
necesidad de implementar la tamización nutricional y
evidenciar cambios positivos en la alimentación logra-
dos en la institución en pro de los pacientes. Los invito
a todos a revisar en nuestra página web el resumen del
nutritionDay año 2015 y el análisis del mismo a través
de estos 7 años.
Nuestra página web hoy tiene un gran reconocimien-
to. Se observa un importante número de visitas que se
han ido incrementando a medida que el tiempo transcu-
rre. Éxito debido a la tenacidad de Milena Puentes QF.
miembro activo de nuestra ACNC y responsable del
manejo de la misma.
En la actualidad, contamos con dos cursos virtuales:
obesidad y cirugía bariátrica y el de actividad física
2 RMNC 2017; 7:1-3
y estilos de vida saludable. Este último lo lanzamos
recientemente y ha tenido una excelente acogida.
La revista sigue adelante logrando los derechos de
traducción de guías y artículos provenientes tanto de la
Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
( ASPEN) como de la Sociedad Europea de Nutrición
Clínica y Metabolismo (ESPEN). Estas guías de manejo
o artículos específicos, se seleccionan con el objeto de
que contribuyan con el manejo del día a día de nuestros
pacientes. Además, se ha logrado la publicación de los
resúmenes de los trabajos de investigación presentados
en los dos últimos congresos de la ACNC. Seguimos
solicitando a los profesionales de nutrición clínica que
contribuyan con escritos locales sobre los diferentes
temas o casos estudio para enriquecer nuestra Revista
Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica
En educación continuamos apostándole a los cursos
LLL, estrategia de educación de ESPEN. Durante el año
2016 se realizaron 8 cursos, 6 durante el congreso y 2
en actividades realizadas por la ACNC. Participaron
alrededor de 400 profesionales de diferentes áreas nutri-
ción, químicos farmacéuticos, enfermería y medicina.
Esta actividad ha sido posible gracias a la dedicación de
Patricia Savino, quien como coordinador local ha estado
desde su implementación desde el 2012 . En nombre
propio y de todos los que hemos recibido los cursos
nuestro sentimiento de gratitud. La importancia de los
LLL radica en la actualización permanente generada
por ESPEN tanto a nivel presencial como en línea, de
un importante número de cursos, que al cabo de ser
completados los créditos requeridos y la presentación
de un examen final, se puede optar por una maestría en
nutrición clínica.
Los LLL pueden ser o no patrocinados por la indus-
tria, sin embargo esta decisión es netamente económica,
ya que esto no tiene injerencia sobre su contenido aca-
démico.
Apoyados por ASPEN y en especial por su presidenta
Charlene Compher, quien nos acompañará en nuestro
próximo congreso en Julio del 2017, trajimos a nuestro
país el curso de “ Taller de Habilidades - Examen Físico
centrado en el Estado Nutricional”, con la presencia de
las profesoras de ASPEN: Ainsley Malone, Beth Taylor y
Kris Mogensen . Este curso se realiza de manera rutina-
ria como pre-congreso del Congreso Anual de ASPEN.
Igualmente realizamos un convenio con ASPEN para
unirnos a la iniciativa de la semana de la malnutrición y
pudimos llevar a nuestros asociados los webinar, mate-
rial educativo y las estrategias para la reducción de la
malnutrición.

Para el año 2017, regresamos a la ciudad de Bogotá
a realizar el congreso anual de nuestra Asociación.
Esta decisión se tomó luego de haber hecho un análisis
financiero de costos para la ACNC, los participantes y
la industria farmacéutica.
Infortunadamente, tuvimos que hacer un cambio de
fecha debido al incumplimiento por parte del Centro
de Convenciones Agora, que no estuvo listo a tiempo;
como sucede con muchas de las obras de nuestro país…
Finalmente nos decidimos por el Centro de Conven-
ciones Habitel, que nos ofrece unas garantías de servicio
y seguridad que nos parecieron aptas para el desarrollo
de nuestro evento científico.
Este congreso busca una línea de trabajó centrado en
Nutrición: ciencia, salud y estilo de vida. Para el desa-
rrollo del mismo , contaremos con la participación de
8 conferencistas internacionales: Charlene Compher,
Mette Berger, Jaume Jiménez, Cristina De La Cuerda,
Joseph Boullata, Gordon Jensen, Timothy Sentongo
y Michael Hiesmayer. Además están invitados 70 con-
ferencistas nacionales para desarrollar la temática. El
programa académico ha sido trabajado por el comité
científico que ha logrado una diversidad de temas de
interés requeridos para la práctica diaria de la nutrición.
Contaremos con cuatro LLL , que brindan la oportuni-
dad de profundizar en los temas de interés particular.
Estos son: nutrición en el periodo perioperatorio,
soporte nutricional en enfermedad pulmonar, soporte
nutricional en síndrome metabólico, soporte nutricional
en enfermedad pancreática y hepática. Las inscripcio-
nes se encuentran abiertas para quienes deseen iniciar o
extender su proceso de educación continuada.
Especialmente quiero invitarlos a dos simposios:
el primero es el de malnutrición y el segundo es el de
RMNC 2017; 7:1-3
Editorial
actualización en el sistema de salud colombiano: reto
al cambio con liderazgo. Los temas son de vital impor-
tancia ya que si desconocemos estas dos situaciones
no podremos asumir los cambios del sistema y mucho
menos las implicaciones que tienen para nuestro ejerci-
cio profesional.
En el momento actual, se encuentran aprobados
los nuevos estatutos que permitirán la modernización
de los objetivos estratégicos de la ACNC; igualmente
se desarrollaron acorde a la normatividad vigente, a la
implementación de la contabilidad bajo la normas de
información financiera (NIF) y el programa de salud y
seguridad en el trabajo.
Quiero agradecerles el voto de confianza que depósi-
to la asamblea en la junta directiva y en esta presidencia.
También a todos nuestros asociados quienes hoy llega-
mos a un numero de 600 con un crecimiento del 25%
durante el periodo 2014-2017. Es también una oportu-
nidad para agradecer a las clínicas, hospitales y entida-
des que ven en el nutritionDay una gran oportunidad
de autoevaluación y contribución con la información
tanto a nivel local, regional y global y a cada uno de los
profesionales de la salud, que asisten a nuestros cursos
ya sea virtuales o presenciales y a nuestra asistente admi-
nistrativo, María de los Ángeles Martínez y a cada una
de las personas que durante estos tres años hicieron
posible el crecimiento de nuestra Asociación.
A nivel institucional, al Ministerio de Salud y Protec-
ción Social, al INVIMA y a la industria farmacéutica y
de alimentos quienes han apoyado nuestras actividades.
Los invito a asumir estos cambios que impactan en
nuestra labor diario con liderazgo, compromiso y ética,
cuento con su presencia en nuestra cita anual, 31 con-
greso anual “Ciencia, salud y estilos de vida”.
Adriana Amaya Camargo
Presidente ACNC 2014-2017
3

Editorial
Soporte nutricional en cuidado crítico,
demencia y paciente terminal
Patricia Savino1, ND, MBA, CNSD
Patricia Savino1*, ND, MBA, CNSD
Este ejemplar de la revista contiene artículos interesantes
y útiles para la práctica clínica, además de los resúmenes
de las investigaciones presentadas durante el XXX
Congreso de la Asociación Colombiana de Nutrición
Clínica (ACNC), realizado en Cartagena entre el 18 - 21
de Mayo del 2016.
La ACNC obtuvo los derechos de traducción de
las “Guías para la administración y la evaluación de la
terapia de apoyo nutricional en pacientes adultos en
estado crítico”, realizadas por la Sociedad de Medicina
de Cuidado Crítico (SCCM por sus siglas en inglés) y
por la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral (ASPEN por sus siglas en inglés). A su vez, la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo
(ESPEN por sus siglas en inglés) autorizó los derechos
de traducción de las “Guías para nutrición en demencia
“ y de las ‘Guías sobre aspectos éticos de la nutrición e
hidratación artificial”. Este material requiere un proceso
profesional de traducción y aprobación por parte de
ASPEN y ESPEN para garantizar que el contenido sea
una fiel reproducción y no esté sujeto a conceptos per-
sonales o a una traducción deficiente.
La nutrición en el paciente en estado crítico es un
tema en permanente discusión, que últimamente ha
tenido opiniones diferentes e inclusive opuestas por
parte de diferentes autores e investigadores. Algunos
consideraban primordial un objeto calórico y hoy pien-
san, en cambio, que el objetivo es garantizar un aporte
proteico elevado 1,2. Por lo tanto, ASPEN sugiere la
recomendación calórica entre 25-30 kcal/kg de peso
corporal, mientras que las de proteína se incrementan
1 *
patricia.savino@gmail.com
1. Miembro Asociado Academia Nacional de Medicina, Bogotá, D.C., Colombia
4 RMNC 2017; 7:4-6
RMNC 2017; 7: 4-6
entre 1.2 a 2.0 g/kg de peso/día. Los pacientes admi-
tidos en la unidad de cuidado intensivo (UCI) son
una población heterogénea debido a que presentan
diferentes patologías de base, edad, sexo, riesgo y estado
nutricional. Las Guías de ASPEN en cuidado crítico
del 2016 se encuentran clasificadas según la calidad
de la evidencia científica. Inicialmente recomiendan la
evaluación del riesgo nutricional y la determinación de
los requerimientos proteico-calóricos para establecer un
objetivo de la terapia nutricional.
Una de las estrategias importantes de ASPEN es
tratar de mantener el soporte nutricional enteral, por
lo que los valores de residuo gástrico son mucho más
amplios, tolerándose volúmenes hasta de 500 ml,
empleando con mayor frecuencia la nutrición enteral
gástrica en vez de la distal. Las guías definen la diarrea
como la presencia de tres deposiciones líquidas, pero no
recomiendan suspender la nutrición enteral (NE) hasta
determinar cuál es el causante. Obviamente es necesario
descartar la presencia de Clostridium difficile, considerar
como causa de la diarrea el empleo de medicamentos,
la contaminación, la osmolaridad y las características de
la fórmula enteral. En este último punto, las guías tam-
bién resaltan como causa de diarrea la presencia en las
fórmulas enterales de oligosacáridos fermentables pro-
venientes de carbohidratos de cadena corta, disacáridos,
monosacáridos y polioles (FODMAPS, por sus siglas
en inglés). Incluso se desincentiva el empleo de fibra e
incluso de probióticos en la fase inicial de la NE en el
paciente en estado crítico.

Entre algunas de las recomendaciones que cambian
con respecto a lo que tradicionalmente se venía
haciendo, está la indicación de fórmulas altas en grasa
y bajas en carbohidratos, utilizadas para reducir el
cociente respiratorio (RQ). Hoy día no existe una
justificación para su empleo debido a que es más
importante controlar el aporte calórico total para evitar
que el RQ se eleve 3,4.
En pacientes con síndrome agudo de dificultad
respiratoria (ARDS, por sus siglas en inglés) o con
trauma pulmonar agudo (ALI, por sus siglas en inglés);
no se recomiendan las fórmulas enterales con ácidos
grasos omega 3, aceite de borraja y antioxidantes, pues no
reducen el tiempo de estancia y mortalidad hospitalaria,
ni la duración de la ventilación mecánica, ni reducen la
falla orgánica en comparación con las fórmulas estándar.
Tampoco existe un motivo racional para el empleo
generalizado de fórmulas inmunomoduladoras (arginina,
ácido eicosapentaenoico, docosahexaenoico, glutami-
na y ácidos nucleicos); considerándose únicamente en
situaciones perioperatorias y en trauma craneoencefálico.
Igualmente, no se recomienda el empleo de fórmulas
especiales para casos de falla hepática, mientras que
en falla renal, solamente en los casos de desequilibrios
hidroelectrolíticos importantes.
Es de resaltar que ASPEN empieza a considerar la
nutrición parenteral suplementaria cuando el paciente
no recibe al menos el 60 % de sus requerimientos protei-
co-calóricos y recomienda el empleo de emulsiones de
lípidos con la mezcla de aceite de soya, aceite de oliva,
triglicéridos de cadena media y aceite de pescado desde
el primer día, pero veta la utilización de las emulsiones
de lípidos a base de aceite de soya, restringiéndolas a
máximo 100 g por semana divididas en dos infusiones
y únicamente cuando se observe deficiencia de ácidos
grasos esenciales.
Los objetivos de niveles de glucemia se encuentran
entre 150-180 mg/dl, por lo que la NP con cargas exce-
sivas de glucosa no se recomienda. Este concepto de
nutrición hipoglúcida pero normocalórica, se encuentra
bien descrito en el artículo de “Metabolismo y nutrición
en el paciente en estado crítico” recientemente publica-
do en la Revista Colombiana de Cirugía 5.
Sin embargo, estas guías van a ser modificadas en un
futuro cercano, debido a que se han planteado varios
estudios controlados aleatorios con el objeto de estudiar
los aportes ideales de proteínas y calorías, los cuales son
RMNC 2017; 7:4-6
Savino P
considerados cambiantes hoy, dependiendo de la fase
del estado crítico que se encuentre el paciente. Por otro
lado, es inminente la necesidad del empleo rutinario
de calorimetría indirecta, además de considerar que lo
importante no es que el paciente sobreviva a los treinta
días, sino qué tan útil será para él mismo y para la
sociedad después de un año de sobrevida. El ejercicio
pasivo o activo durante el tiempo de estadía en la UCI
se convierte en una necesidad imperativa demandará
ideas creativas para lograrlo en un paciente debilitado
y muchas veces sedado. La heterogeneidad y la nece-
sidad de hacer estudios con un importante número
de pacientes seguirá dificultando el proceso de tener
guías unificadas. Mientras tanto, lo más importante es
el seguimiento metabólico y clínico diario, que permite
las modificaciones necesarias e individuales en la diver-
sidad de paciente en estado crítico que se encuentran en
las UCI de nuestros hospitales.
Los temas de las guías de ESPEN son la nutrición
en pacientes con demencia y los aspectos éticos de la
nutrición e hidratación artificial. Estos asuntos fueron
seleccionados debido al incremento de la población
adulta tanto en la población general como en la pobla-
ción hospitalaria. Según el Departamento Administra-
tivo Nacional de Estadística (DANE) 6, en Colombia,
entre 1985 al 2005, el número de personas ≥ 60 años
incrementó 78 %, mientras que entre el 2005 y el 2020
se espera un crecimiento del 200 %. Por otro lado, entre
1985 al 2005, para la población < 60 años, el incremento
de la población fue del 36 % y se espera que entre 2005 el
2020 el aumento de población sea del 55 %. Estos datos
nos muestran claramente la importancia de conocer más
sobre el manejo nutricional de pacientes con demencia
y el manejo ético del paciente en estado terminal.
Según Amaya et al 7, en los países en vía de desarrollo,
el riesgo de demencia en los próximos 50 años incre-
mentará rápidamente, precisamente por el aumento en
la población ≥ 60 años. En el 2013 se estimó que 44
millones de personas padecían demencia a nivel mun-
dial; para el 2030 serán 76 millones y en el 2050, 135
millones 6. La prevalencia global de demencia en perso-
nas ≥ 60 años se calcula entre 5-7 %. En América Latina
y el Caribe hay mayor prevalencia de demencia (8.5 %
en ≥ 60 años) comparado con Estados Unidos (6.4 %)
y, además, en América Latina y el Caribe sucede en per-
sonas más jóvenes 5. En Colombia, en un trabajo de la
Universidad de Antioquia que data de 1987, se encontró
una enfermedad similar al Alzheimer en una población
5
Editorial
especifica de una región, en menores de 50 años debido
a una mutación del DNA, con un modo de transmisión
autosómica dominante. Esto implica un 50% de riesgo
en todos los infantes afectados 8. En Neiva, Huila, la
prevalencia de demencia es muy alta (23.6 %), casi el
triple de lo estimado para América Latina y el Caribe.
Probablemente, esto se debe al incremento de la pobla-
ción adulta mayor, al bajo nivel educativo, al alto índice
de pobreza y a que en el estudio se incluyeron hogares
geriátricos. En Neiva el 83 % de la población estudiada
vivía en condiciones de pobreza, por lo que muchos
de ellos presentaban enfermedades crónicas (diabetes,
hipertensión, enfermedad cardiovascular), lo que juega
un papel fundamental en el desarrollo de la demencia.
Estas patologías tienen un efecto marcado en la anato-
mía y en la función vascular y afectan la irrigación cere-
bral y la oxigenación.
La nutrición en el paciente con demencia y especí-
ficamente con Alzheimer está rodeada de varios mitos
sobre los alimentos y se ha tratado de comprobar los
efectos positivos de nutrientes individuales. A ciencia
cierta no se ha logrado mostrar un beneficio real de los
diferentes suplementos utilizados, tales como el aceite
de pescado o la vitamina D 9. Se sabe que medidas pre-
ventivas como una dieta balanceada y saludable como
la “dieta mediterránea” puede prevenir la aparición de la
enfermedad. Por otro lado, es claro que a medida que
avanza la enfermedad muchos de los pacientes presen-
tan una pérdida de peso importante, la cual puede ser
tratada con suplementos nutricionales orales para evitar
la desnutrición y sus complicaciones. Algunos pacientes
presentan trastornos de la deglución, lo que dificulta la
alimentación adecuada por vía oral, por lo que se reco-
mienda el empleo de espesantes para evitar la broncoas-
piración 10.
Los aspectos éticos de la nutrición e hidratación
artificial hospitalarias son una situación a las cuales
nos vemos enfrentados permanentemente. Esta guía de
ESPEN proporciona una serie de lineamentos para el
equipo de soporte nutricional y metabólico y para los
diferentes profesionales de la salud, con el fin de ayudar
a establecer un direccionamiento ético sobre las diferen-
tes opciones a seguir y la mejor manera de enfrentarlas,
incluso desde el punto de vista de las creencias religiosas.
Quiero terminar este escrito don un máxima de
Confucio: “Los ojos no ven lo que la mente no conoce”
Bogotá, D. C., Colombia
6 RMNC 2017; 7:4-6
REFERENCIAS
1. McClave S, Saad M, Esterle M, Anderson M,
Jotautas A, Franklin G, et al. Volume-based feeding
in the ctitically ill patient. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2015; 39:707-712.
2. Nicolo M, Heyland D, Chittams J Sammarco T,
Compher C. Clinical outcames related protein
delivery in a critically ill population: A multicenter,
multinational observation study. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2016; 40:45-51.
3. Talpers S, Romberger D, Bunce S, Pingleton S.
Nutritionally associated increased carbon dioxide
production. Excess total calories vs. high proportion
of carbohydrate calories. Chest. 1992: 102:551-55.
4. Schols A, Ferreira I, Franssen F, Gosker H, Janssens
W, Muscaritoli M, et al. Nutritional assessment and
therapy in COPD: a European Respiratory Society
assessment. Eur Respir J 2014; 44(6) 1504 -1520.
5. Savino P, Patiño J. Metabolismo y Nutrición en el
Paciente en Estado Crítico. Rev Colomb Cir 2016;
31:108 - 27.
6. Departamento Administrativo Nacional de Estadís-
tica (DANE). Estimación y proyección de pobla-
ción nacional, departamental y municipal total por
área 1985-2020.
7. Amaya E, Ríos M, González L, Murcia-Paredes L,
Angarita M. Prevalence of dementia in Colombian
populations. Dementia & Neuropsychologia 2014;
8: (4)323-329
8. Prince, M., Guerchet, M., Albanese, E., & Prina,
M. (2014). Nutrition and Dementia: A review of
available research. London: Alzheimer’s Disease
International.
9. Cederholm T. Fish consumption and omega-3fatty
acid supplementation for prevention or treatment
of cognitive decline, dementia or Alzheimer’s disea-
se in older adults - any news? Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2017, 20:000–000
10. Lopera F, Arcos M, Madrigal L, Kosik K, Cornejo
W, Ossa J. Demencia tipo Alzheimer con agrega-
ción familiar en Antioquia, Colombia. Acta Neurol
Colombiana 1994; 10: 173-187.
Correspondencia: Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
Correo electrónico: patricia.savino@gmail.com
Bogotá, D.C.
 In memoriam
George L. Blackburn, MD, PhD.
El doctor George L. Blackburn, cirujano, clínico,
investigador, profesor y autor considerado preeminente
en el estudio de la obesidad y la nutrición, murió el 20 de
febrero en su hogar en Boston a los 81 años.
La causa de su muerte fue un melanoma maligno, dijo su
esposa, Susan Kelly.
Durante su carrera, dedicado en gran medida a la Escuela
de Medicina de Harvard y al Beth Israel Deaconess Medical
Center en Boston, el Dr. Blackburn correlacionó la nutrición
deficiente con la obesidad, defendió las dietas bajas en grasa
y ayudó a desarrollar la cirugía de bypass gástrico y las
fórmulas nutricionales para propósitos médicos especiales.
Se unió al Dr. Bruce Bistrian y otros colegas para
proporcionar los fundamentos de la nutrición médica.
Resaltó el manejo nutricional hospitalario inadecuado
y desarrolló las primeras guías de evaluación nutricional.
El doctor José Félix Patiño, gran amigo de él, se basó en
esta información para desarrollar los primeros modelos
de evaluación nutricional, implementados en el primer
grupo Colombiano de Soporte Nutricional en el Hospital
de la Samaritana y publicado en sus libros de Metabolismo,
Nutrición y Shock en el Paciente Quirúrgico.
El doctor Blackburn ayudó a desarrollar las fórmulas
para propósitos médicos especiales, suplementándolas
con proteínas para fomentar la pérdida de grasa corporal
mientras se preservaba la masa muscular.
Su teoría se basaba en el “ahorro proteico”, en las que las
dietas o fórmulas altas en proteínas y bajas en carbohidratos,
protegían al corazón y a otros órganos, siendo útiles para el
manejo de la obesidad y para el paciente en estado crítico.
También, encontró que la reducción en el consumo de grasa
de la dieta, mejoraba la tasa de supervivencia de las víctimas
de cáncer de mama y que la pérdida de peso beneficiaba a
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
RMNC 2017; 7:7-8
El Dr. Blackburn fue profesor de nutrición de Harvard
Medical School y en el Beth Israel Deaconess Medical Center
fue el jefe del Laboratorio de Nutrición y Metabolismo y
Director del Centro de Estudios de Medicina Nutricional.
Personalmente practicaba las cinco estrategias que
desarrolló durante cuatro décadas para animar a los
pacientes a perder peso.
Estas se resumieron recientemente en la "Carta del
Corazón de Harvard":
• Tómese tiempo para preparar comidas saludables.
• Coma despacio.
• Consuma comidas de tamaño uniforme, comenzando
con el desayuno.
• No escatime en el sueño.
• Pésese a menudo.
George Lincoln Blackburn nació el 12 de febrero de 1936
en McPherson, Kansas, una ciudad en el centro del estado.
Fue criado en Joplin, Missouri. Su padre, también llamado
George, vendió equipo agrícola. Su madre fue Betty Warrick.
Después de graduarse de la Universidad de Kansas con
una licenciatura en química, sirvió en la Marina antes de
asistir a la Universidad de Kansas School of Medicine. Se
formó en cirugía en el Hospital de Boston City y obtuvo
un doctorado en bioquímica nutricional de Massachusetts
Institute of Technology.
Su primer matrimonio, con la Señora Seacat, terminó
en divorcio. Además de su esposa, la Señora Susan Kelly, le
sobreviven tres hijos de su primer matrimonio, Amy, David
y Matthew Blackburn; una hija de su segundo matrimonio,
Vali Blackburn Udin; 10 nietos; y un bisnieto.
El Doctor Blackburn abogó por una dieta de carne magra,
pescado y aves suplementada con vitaminas y minerales. Con
frecuencia dijo que incluso una pequeña disminución en la
ingesta calórica podría resultar en un peso más saludable.
En 2005, renunció al consejo asesor de McDonald’s
sobre estilos de vida equilibrados porque la compañía no
había incorporado en su totalidad su mensaje en la campaña
educativa para la salud. Esta, se basaba principalmente en el
incremento del ejercicio, pero para el doctor Blackburn el
papel de los alimentos en un estilo de vida saludable, era más
importante. Todo científico, que entienda el metabolismo
energético con claridad, no se basa únicamente en el
aumento del ejercicio, ya que este no reemplaza el efecto de la
disminución de las calorías provenientes de la alimentación.
7
 In memoriam
Daniel Teitelbaum , MD, FASPEN
El doctor Daniel Teitelbaum, MD, FASPEN,
expresidente de la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral (ASPEN) perdió su batalla con el
glioblastoma. Fue una figura influyente en el campo
de la nutrición clínica y un miembro reverenciado de
ASPEN. Poseía un reconocimiento internacional por su
interés y trabajo en el cuidado quirúrgico de lactantes
y niños con enfermedad de Hirschsprung, anomalías
colorrectales, síndrome de intestino corto y falla intes-
tinal. Fue profesor de cirugía en C.S. Mott Children’s
Hospital y Director Médico de Servicios de Cuidado de
la Casa para el Sistema de Salud de la Universidad de
Michigan. También fue Co-Director del Programa de
Rehabilitación para Niños del Hospital Mott Children’s,
uno de los programas de rehabilitación más grandes del
país, y Director de la Clínica de Especialidad Colorrectal
Pediátrica y del Programa de Cirugía Pediátrica.
En la Universidad de Michigan, el Doctor Teitelbaum
supervisó un laboratorio de investigación centrado en
muchas de las complicaciones asociadas con el cuidado
8 RMNC 2017; 7:7-8
nutricional de los pacientes con un énfasis particular
en individuos con síndrome de intestino corto y falla
intestinal.
Comenzó su trabajo en la Universidad de Michigan
como Profesor Asistente de Cirugía en 1992 y se inició
como Profesor Asociado en 1999 y Profesor de Cirugía
en 2004. Realizó certificaciones en Cirugía Pediátrica,
Cuidados Críticos Quirúrgicos y General Cirugía.
El doctor Teitelbaum obtuvo su licenciatura en la
Northwestern University y recibió su título de médico
en el Ohio State College of Medicine en Columbus. Se
formó en Cirugía General en el Ohio State University
Hospital y completó su formación en Cirugía Pediátrica
en el Columbus Children’s Hospital.
A lo largo de su prestigiosa carrera recibió más de
20 becas y más de 25 premios profesionales. Hizo parte
del consejo de administración de ASPEN 2010-2015,
desempeñándose en su último año como presidente.
Durante el ejercicio de su carrera hizo numerosas
contribuciones clínicas. La Fundación de Investi-
gación ASPEN Rhoads anunció durante la Semana de
Nutrición Clínica 2016 que ha nombrado una de sus
becas la Beca “Daniel H. Teitelbaum” en honor a sus
increíbles contribuciones al campo.
La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, se
encuentra muy agradecida con el doctor Teitelbaum ya
que gracias a su gestión y apoyó se pudo comenzar nue-
vamente con las traducciones de artículos seleccionados
para esta revista, a través de un contrato oficial con
ASPEN. Sentimos no haber podido tenerlo como pro-
fesor invitado, pues nos prometió que vendría a nuestro
país, pero la enfermedad se lo llevó primero.

Artículo de reflexión
Nutrición en pacientes con abdomen abierto
Conferencia presentada en el XXX Congreso Anual 2016: “Hacia la
nutrición integral”, Cartagena, Colombia
Norton Pérez Gutiérrez1, MD
INTRODUCCIÓN
La nutrición en pacientes críticos es una estrategia
esencial para modular los desenlaces clínicos y
metabólicos, así como evitar la desnutrición aguda. El
objetivo fue hacer un resumen sobre las recomendaciones
de la literatura científica sobre el manejo nutricional de
los pacientes con abdomen abierto.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión simple de la evidencia científica
en las bases de datos especializadas (Pubmed, Ovid,
Science Direct). Se emplearon las palabras clave Nutri-
tion, Open abdomen con el conector AND, sin filtros.
Se revisaron los artículos que se consideraron más
pertinentes para el tema a fin de presentarlos en una
conferencia científica.
RESULTADOS
La búsqueda arrojó inicialmente un resultado de 112
artículos que fueron explorados individualmente a fin
de evaluar su pertinencia. Se seleccionaron algunos de
ellos para consideración, entre publicaciones de estu-
dios, revisiones, guías y casos.
1. Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado
intensivo. Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de
Villavicencio – GRIVI.
RMNC 2017; 7:9-12
RMNC 2017; 7:9-12
DISCUSIÓN
La estrategia de abdomen abierto se ha desarrollado a
fin de manejar o prevenir el síndrome compartimental
abdominal, el cual tiene un efecto deletéreo en la cir-
culación y puede ocurrir en varios sitios anatómicos
desde la cabeza a los pies 1–3. Si bien en sus inicios se
recomendó en pacientes con trauma, se ha extendido a
otras indicaciones como pacientes con infección abdo-
minal complicada, manejo quirúrgico de la pancreatitis
complicada, o hipertensión abdominal por otras causas,
no controlada 4.
Se trata de una laparotomía que no concluye con el
cierre de la aponeurosis y la piel dejando las asas intes-
tinales expuestas al ambiente, de forma temporal mien-
tras se concluye la reanimación del shock o el control
diferido de los daños y se vuelve a llevar el paciente a
cirugía para el cierre primario diferido 5. Las principales
indicaciones han sido la cirugía de control de daño y
el síndrome compartimental abdominal. En el primer
caso, la estrategia ha contribuido a una reducción en la
mortalidad hasta del 64%. El aporte del ingenio colom-
biano en el manejo de este problema, para el cubrimien-
to del abdomen abierto con la bolsa de Bogotá, ha sido
importante y muy reconocido en la literatura (6–9).
Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de
Colombia,
9
Nutrición en pacientes con abdomen abierto
Otras medidas con la asistencia de sistemas de presión
negativa fueron adicionadas posteriormente 10–13. Una
premisa que no debe ser olvidada es que la estrategia no
excluye totalmente que el síndrome compartimental se
presente, tal como lo han advertido algunos autores 14.
Parece haber una mayor conciencia sobre el riesgo
de síndrome compartimental abdominal, especialmente
en pacientes de cirugía, pero menos en los pacientes no
quirúrgicos 15,16. La estrategia no está exenta de riesgos,
desventajas y secuelas, pero no es el objetivo profundizar
en ellas. Entre esas dificultades se encuentra el manejo
nutricional del paciente con abdomen abierto.
Terapia de presión negativa 17.
La nutrición en el paciente crítico, con sepsis y abdo-
men abierto 5,18–22
El soporte nutricional es esencial en el paciente
crítico, y especialmente en el séptico, con altos requeri-
mientos metabólicos en la fase aguda que puede llevar a
rápidas pérdidas de nitrógeno.
Hay una pérdida considerable de líquidos en el
paciente con abdomen abierto, pero las pérdidas de
nitrógeno por esta vía son insensibles y pocas veces
medida. En un estudio se realizó medición del nitróge-
no en orina de 24 horas, así como de las pérdidas por
laparostomía a fin de evaluar el balance nitrogenado,
encontrando que la medición estándar de balance
nitrogenado tiene un déficit de 2 g/L de líquido peri-
toneal perdido, o 3,5 g/día de nitrógeno que debe ser
suplementado a las pérdidas calculadas de forma tradi-
cional 23l. Estos autores proponen un ajuste a la fórmula
del cálculo del balance nitrogenado así:
En donde, NUU = nitrógeno en orina/24 horas.
El objetivo de la nutrición en el paciente con abdo-
men abierto es mitigar la pérdida proteica y mantener la
masa magra 5. Aun así, existen múltiples obstáculos para
su administración debido a reticencia, principalmente
entre el grupo quirúrgico, y no todos los pacientes reci-
ben a pesar de haber demostrado su superioridad en los
desenlaces quirúrgicos e infecciosos. En este estudio
se incluyeron pacientes con traumatismo penetrante
(61%) y 56,5% tuvieron lesión de víscera hueca. La
nutrición entérica se inició en el 52% de los casos antes
10
del cierre de la aponeurosis con un promedio de 3,83
días de la laparotomía inicial. El cierre de la aponeurosis
fue más tardío (7,1 vs 3,4 días; p = 0,003) y se encon-
tró mayor riesgo de neumonía (16,7 vs 9%), pero sin
diferencia significativa (p = 0,59). No hubo fuga de la
anastomosis ni formación de fístula en ninguno de los
dos grupos intervenidos.
La nutrición entérica ha demostrado ser segura en
pacientes con abdomen abierto para control de daño en
pacientes por shock hemorrágico por lesiones en trau-
ma y sin lesión de víscera hueca. En un estudio clínico
se demostró disminución de infecciones nosocomiales
con una estrategia de inicio de nutrición entérica por
sonda en lasa primeras 36 horas de haber completado
la reanimación 18. Este estudio contradice la creencia de
que el íleo paralítico y el edema de las asas impide la
nutrición entérica temprana y por lo tanto la costumbre
de ordenar “nada vía oral” (NVO) en estos casos queda
sin soporte. La frecuencia de neumonía en los pacientes
con nutrición entérica temprana fue 43,8 vs 72,1% (p =
0,008) en los que no recibieron nada. La mortalidad fue
12,5 vs 23,5% (p=0,29). El 94% de los pacientes fueron
llevados a cierre de la laparostomía en ambos grupos
entre 6,5 y 8,6 días respectivamente.
Algunos han usado la nutrición trófica, a bajas dosis
(10 - 15 cc/hora) previamente a fin de mejorar la tole-
rancia. Un estudio observacional evaluó el aporte y
beneficios de la nutrición entérica en pacientes críticos
24
. Fueron estratificados en 5 grupos según el aporte
recibido entre 0 – 30 kcal/kg/día. El 21% de ellos fue
manejado con abdomen abierto y 23% recibió NPT. Si
bien aquellos con mayor aporte nutricional tuvieron
más días de estancia en UCI y hospitalaria y mayor
riesgo de infección nosocomial, fue a costa de la sobre-
vida, ya que la mortalidad fue menor (14 vs 6%; OR
1,4; IC95 0,8 – 2,25; p = 0,3). El menor riesgo de mor-
talidad lo tuvo el grupo 5, con mayor aporte calórico
(OR 0,5; IC95 0,2 – 1,1; p = 0,08) y el mayor riesgo de
infección fue asociado al tipo de trauma (neurológico)
y la nutrición parenteral.
El soporte nutricional entérico es factible, incluso
en América Latina, como lo demostró un estudio en
Venezuela, alcanzando el 80% de las metas calóricas en
los primeros 4 días en el 69% de los pacientes 19.
RMNC 2017; 7:9-12
 Pérez Gutiérrez N

CONCLUSIONES

Las estrategias de nutrición son conveniente y nece- 11. Castellanos G, Piñero A, Ángel Fernández J. La
sarias para el paciente crítico. Deben implementarse de hipertensión intraabdominal y el síndrome compar-
forma temprana, por vía entérica preferiblemente, y con timental abdominal: ¿qué debe saber y cómo debe
un cálculo de las necesidades calóricas y proteicas a fin tratarlos el cirujano? Cir Esp. 2007;81(1):4–11.
de dar un cumplimiento al menos del 90% de estas en las 12. Hussain Andrabi SI, Ahmad J, Rathore MA, Yousaf
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RMNC 2017; 7:9-12 11

Nutrición en pacientes con abdomen abierto
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2013;217(6):1108–17.
Correspondencia: Norton Pérez Gutiérrez, MD
Norton.perez@hotmail.com
RMNC 2017; 7:9-12

Artículo de reflexión
Panorama de la investigación: A propósito del
nutritionDay 2014 y 2015
Conferencia presentada en el XXX Congreso Anual 2016: “Hacia la
nutrición
Norton Pérez integral”, Cartagena, Colombia
Gutiérrez , MD 1
Norton Pérez Gutiérrez1, MD
INTRODUCCIÓN
La investigación es el fundamento de desarrollo de
los países. A partir de ella se desarrollan soluciones e
innovación que favorecen el progreso. Tiene aplicación
en todas las áreas del conocimiento y en el caso de la
nutrición las perspectivas son amplias.
El objetivo del artículo es explorar las necesidades y
oportunidades de investigación en el área de nutrición
en la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica.
METODOLOGÍA
Se plantea una breve reseña con revisión bibliográfica
en bases de datos especializadas como Pubmed y otras
fuentes nacionales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La investigación se refiere al trabajo creativo en bús-
queda de la solución innovadora de un problema. Tiene
una función transformadora de la sociedad, aporta al
conocimiento del hombre y se aprende en la praxis 1.
Es la inquietud del ser humano de entender, explorar y
1.- Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado intensivo.
Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de
Villavicencio – GRIVI
RMNC 2017; 7:13-15
RMNC 2017; 7:13-15
modificar su entorno que en su aspecto idealista, busca
el bienestar y crecimiento de la sociedad.
El modelo de educación ha cambiado en todo el
mundo, así como en Colombia y propende por gene-
rar profesionales competentes 2,3. Es así como el papel
de las instituciones de educación superior (IES) ha
cambiado en Colombia en una intención de mejora-
miento de la calidad, lo cual tiene como componente
importante la investigación y la internacionalización
4,5
. Esto requiere un cambio de un esquema, desde un
modelo de transmisión del conocimiento al de gestión
y generación de conocimiento 6. Los tres pilares de la
educación son actualmente la formación, la extensión
y la investigación.
La política de investigación en Colombia desplie-
ga, desde hace varios años, el desarrollo de trabajo
colaborativo, por medio de grupos de investigación, e
incentivo a la innovación, promovido principalmente
por las iniciativas del Estado a través de las IES 7. En
ese sentido, Colombia viene de ocupar el séptimo lugar
en el 2002 en el número de publicaciones científicas
en América Latina, al quinto en el 2008, mayormente
en el área de medicina según la página web del SNIES
Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de Colombia
13
Panorama de la investigación: A propósito del nutritionDay 2014 y 2015
(Sistema Nacional de Información de la Educación
Superior). La inversión que se hace investigación es
muy baja todavía, en comparación con lo que hacen
otros países de Europa (0,16 vs 3-4 del producto inter-
no bruto (PIB), 8.
Una de las formas más sencillas de iniciar en el tema
de la investigación es con los estudios descriptivos
(Ver Tabla 1), y entre ellos se destaca la publicación de
reportes de casos que son poco frecuentes y de interés
para la comunidad científica y académica, en donde
no se puede aplicar un estudio controlado y que pro-
pician un escenario de exploración en el primer nivel
investigativo 9. Si bien este nivel de complejidad debe
ir mejorando con la formación, especialmente en el
nivel de postgrado y culminando con la maestría y el
doctorado, no está limitado a ellos y en varios países la
investigación se desarrolla desde el nivel tecnológico 10.
Tabla 1. Tipos de estudio según el nivel de investigación.
Tipo de Nivel de TIPO DE ESTUDIO
evidencia investigación
Estudios clínicos
aleatorizados
I Experimental
Meta-análisis
Revisión sistemática
Estudios de cohorte
Casos y controles
II Analítico
Estudios de corte
transversal
Estudios de incidencia
Estudios de prevalencia
III Descriptivo Reporte de caso(s)
Estudio descriptivo
Estado del arte
En momentos en que el mundo desarrollado está
proyectando su política de investigación hacia la
nanotecnología, Colombia tiene aun mucho camino por
recorrer, incluyendo la formación de recurso humano
suficiente para la investigación 11. La producción
intelectual escasea y las revistas científicas se ven en
dificultades de encontrar artículos para la publicación
de sus próximos números 12. Esta labor debe empezar
desde el aula de clase y no en las de postgrado, ni
siquiera el pregrado, sino desde la educación básica
primaria 13.
14
La labor educativa en las IES no debe seguir siendo
limitada a la preparación de la mano de obra en la
mecánica laboral, sino en personas creativas que tengan
capacidad de innovación y cambio para el desarrollo del
país 14,15. Se requiere la transferencia del conocimiento
desde las universidades y el sector público al privado
para la generación de nuevas tecnologías, especialmente
en el área de la salud 16.
La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
(ACNC) cuenta con un medio de divulgación de las
iniciativas investigativas de sus miembros, cual es la
Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición
Clínica (RCMNC) que vio luces desde el año 2010.
Ha sido precedida por una historia de 10 años de
divulgación de la revista Lecturas sobre Nutrición y
desde su primer número se ha caracterizado por la
excelencia de sus artículos, dignos de una publicación
de talla internacional 17. Es una oportunidad única
para la circulación de las ideas innovadoras de autores,
investigadores, estudiantes de todos los niveles de la
educación, docentes, etc. y la difusión del conocimiento
sobre temas de nutrición y metabolismo explorados
en los miembros de la asociación, sus invitados
internacionales, por medio de sus eventos y cursos lo
cual llevará a la categorización de la revista a un siguiente
nivel de reconocimiento.
Al respecto, se puede comentar que las oportunidades
de investigación en este campo son muchas, tantas como
permita la imaginación, pero se destacan en los últimos
años, las iniciativas con el nutritionDay, en el que han
participado 6.000 instituciones en 62 países y liderado
desde Vienna por el doctor Michael Hiesmeyer 18; el
International Nutrition Survey 19 liderado desde Canadá
por el doctor Daren K. Heyland; y otras oportunidades
de financiación como el concurso promovido por el
Instituto de Nutrición y Salud Kellogg’s, los trabajos de
grado (Pregrado y postgrado) de las IES, los encuentros
de semilleros de investigación de la RedCOLSI y las
convocatorias de Colciencias y de la ACAC (Asociación
Colombiana para el Avance de la Ciencia). Todas estas
son oportunidades de investigación con resultados de
investigación que pueden ser divulgados en la revista de
la asociación.
En la cita anual en el evento científico de la ACNC
se busca traer la actualidad en los conceptos a la mayor
RMNC 2017; 7:13-15

cantidad de profesionales de la salud interesados en el
tema nutricional, lo cual también puede ser una fuente
de producción intelectual por parte de los conferencis-
tas nacionales e internacionales que nutran la revista a
fin de cumplir con los objetivos que la vieron nacer.
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cional de nutrición 2014: protocolo de un estudio
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:6–12.
15

Artículo de reflexión
Nutrición en sepsis
Conferencia presentada en el XXX Congreso Anual 2016: “Hacia la
nutrición integral”, Cartagena, Colombia
Norton Pérez Gutiérrez1, MD
INTRODUCCIÓN
La sepsis es un problema clínico que preocupa desde
hace mucho tiempo, debido a su impacto sobre la
morbilidad y mortalidad. El enfoque terapéutico se
basa en la reanimación y el drenaje del foco, así como
el cubrimiento antibiótico adecuado. La nutrición tiene
fundamento como una estrategia de soporte a fin de
preservar las vías metabólicas que buscan proveer de
energía al organismo, sin que ello conlleve al catabolis-
mo del individuo.
El objetivo de esta revisión documental presentada
en conferencia científica es resaltar la importancia del
enfoque terapéutico nutricional actual en pacientes con
sepsis.
MÉTODO
Se realizó búsqueda en la base de datos del Medline,
mediante las palabras clave Sepsis y Nutrition therapy con
el conector AND. Se realiza una revisión y conceptuali-
zación sobre el tema.
RESULTADOS
Se encontraron 778 artículos en el Medline, los cuales
se depuraron con filtros de idioma inglés y español,
artículos de estudios en humanos y los últimos 5 años.
1.- Cirujano general, sub especialista en medicina crítica y cuidado intensivo.
Ex decano de medicina. Director del Grupo de Investigación de
Villavicencio – GRIVI
16
RMNC 2017; 7:16-21
Los tipos de artículos seleccionados fueron desde revi-
siones, guías, estudios observacionales, estudios clínicos
y meta-análisis. Se revisaron los que se consideraron de
mayor pertinencia y actualidad para el tema.
DISCUSIÓN
La sepsis es la condición clínica que pone en peligro
la vida del paciente, debido a una infección, asociada a
disfunción de órganos progresiva 1. La nueva definición
establece el cambio agudo en dos puntos del puntaje
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment; incluye
índice de oxigenación [PaO2/FiO2], Glasgow, Creati-
nina sérica, tensión arterial media, bilirrubina sérica,
plaquetas) en un paciente con sepsis, que incluye hipo-
tensión refractaria a los líquidos, con lactato mayor de 2
mmol/L y la necesidad de vasopresores para mantener
la tensión arterial en 65 mm Hg o más. Adicionalmente
valida en una alta población de pacientes una escala
sencilla (qSOFA; Estado neurológico, frecuencia res-
piratoria, tensión arterial sistólica) para el diagnóstico
clínico mediante tres parámetros: estado neurológico,
frecuencia respiratoria y tensión arterial.
El manejo primordial de la infección es el control de
la fuente (Source control) y si bien la terapia antibiótica
es esencial, no reemplaza este principio quirúrgico de
más de 100 años 2.
Hospital Departamental de Villavicencio, Universidad Cooperativa de Colombia
RMNC 2017; 7:16-21

La necesidad del soporte nutricional como estrategia
terapéutica, es fundamental en el paciente séptico 3. Des-
de la descripción magistral de Sir David Cuthbertson en
la respuesta metabólica al stress, este tema ha sido explo-
rado por varios autores 4,5.
El desarrollo de esa discusión ha dejado respuestas
a las preguntas que se han suscitado. Hoy en día no se
discute la necesidad del soporte nutricional en estos
pacientes, ya que los estudios han demostrado los efec-
tos deletéreos en la inanición y la mejoría en la mortali-
dad y morbilidad con el soporte nutricional 6,7. Aun así,
la desnutrición hospitalaria no es asunto del pasado 8,9 y
cuando se revisa la lista de actitudes que promueven la
desnutrición hospitalaria, se encuentra que todavía está
vigente 10,11. La discusión sobre la vía de administración
también ha sido resuelta a favor de la vía entérica 12–16,
incluyendo los pacientes con pancreatitis 12,14,17,18. El
tiempo de inicio ha sido evaluado en varios estudios,
pero su implementación temprana aun es motivo de
temor por el cirujano y en cuidado intensivo, a pesar de
haber demostrado sus ventajas 16,19–25.
Existen barreras conceptuales y actitudinales para
el adecuado aporte de la nutrición, especialmente en
el paciente con abdomen abierto. De un lado, la poca
relevancia que se le da a la nutrición desde el enfoque de
su importancia terapéutica tanto por los clínicos, como
desde el nivel administrativo y regulatorio, que limita su
uso suficiente. Por otro lado, los mitos sobre la vía de
aporte, considerando que la entérica no da los aportes
necesarios o que son deletéreos para el paciente. Es así,
que ningún clínico olvida iniciar el antibiótico en un
paciente séptico ni lo prescribe con dosis insuficientes
como ocurre con la nutrición. También están las estra-
tegias de suspender la nutrición de acuerdo al residuo
gástrico o cuando el paciente va a ser llevado a cirugía,
aun cuando el paciente está con ventilación mecánica,
lo cual limita considerablemente el aporte diario en una
condición en que no existe riesgo de bronco-aspiración
porque el paciente ya está intubado. Otra situación
inexplicable es cuando el cirujano decide no iniciar
nutrición entérica por miedo a que esta ocasione rup-
tura de la anastomosis intestinal. Estos argumentos van
en contravía de los programas de mejoría de la calidad
y seguridad de los pacientes en cirugía gastrointestinal
propuesto por otros autores 20,26.
RMNC 2017; 7:16-21
Pérez Gutiérrez N
La nutrición entérica ha demostrado ventajas meta-
bólicas y menos complicaciones infecciosas y es la vía
usada con preferencia en los pacientes donde el acceso
está disponible 13. La NPT está indicada cuando la vía
entérica no está disponible 27–29, esto es:
• En pacientes con obstrucción intestinal.
• Cuando el paciente no ha tolerado la vía entérica y se
prevé un ayuno mayor a 5-7 días.
• En pacientes cuyo aporte entérico es insuficiente
(mixta).
• En pacientes con fístulas de alto gasto.
• De forma pre-operatoria (10 días) en pacientes con
ayuno prolongado y/o desnutrición que van a ser
llevados a cirugía gastrointestinal.
Persiste aún la discusión sobre cuál es la cantidad
óptima de calorías y proteínas que requiere, al igual que
el papel de la inmuno-nutrición, con resultados discor-
dantes, probablemente por el diseño de los estudios .
Aun así, la mayoría de los estudios demuestran que se
debe ajustar la cantidad adecuada de calorías, sin exce-
derse, con un buen aporte proteico 19, 22, 30–42. Hay mayor
consenso sobre la necesidad del aporte adecuado y sufi-
ciente de proteínas 43, 44.
Las metas calóricas establecidas deben cumplirse a
fin de impactar los desenlaces, especialmente la mor-
talidad 45. Se ha encontrado que los aportes calóricos
excesivos son dañinos en la fase inicial 32, aunque esto
ya había sido advertido por autores colombianos desde
hace varias décadas 30, 35, 46.
Algunos estudios han fallado en demostrar dife-
rencias en la mortalidad con bajos aportes calóricos y
proteicos, debido a fallas en el seguimiento al protocolo
de investigación, con aportes calóricos muy debajo de lo
planeado en los grupos de estudio (46 y 71%) al igual
que el aporte proteico (68 y 69%), 41. Estos estudios
dejan algunas conclusiones, aun por demostrar como:
¿Los pacientes con aporte calórico <1.000 kcal/día y
con bajos aportes proteicos tienen mayor morbilidad o
mortalidad? El término underfeeding usado en el estudio
es confuso y denota un menor estándar de cuidado,
cuando lo que se busca es una estrategia con bajo aporte
de calorías y alto aporte de proteínas.
17
Nutrición en sepsis
A pesar de ello, los estudios han demostrado que en
muchos sitios del mundo, las metas nutricionales esta-
blecidas se cumplen en solo el 40 – 70% de los casos 34.
El éxito alcanzado por las UCI colombianas que han
reportado sus datos en el International Nutritional Sur-
vey (47,48) en varias oportunidades ha involucrado:
un equipo de nutricionistas, enfermeras e intensivistas,
convencidos y comprometidos con la nutrición 43.
Igualmente se debe establecer un aporte proteico
adecuado para las necesidades del estado del paciente .
El paciente crítico y especialmente el paciente séptico
tiene necesidades altas de aporte proteico y los desenla-
ces son mejores entre más se acerque a las metas calóri-
cas adecuadas 39. En Colombia se ha demostrado que es
posible el cumplimiento de estas dos metas en más del
90% de los casos 43.
Un estudio planteaba la ventaja de iniciar nutrición
parenteral (NPT) temprana a fin de alcanzar las metas
calóricas y proteicas establecidas 16. Sin embargo, los
resultados demostraron que los pacientes que no se les
inició tempranamente la NPT tuvieron menor mortali-
dad a los 8 días de UCI, menor tiempo de estancia en UCI,
menos días de ventilación mecánica, menos estancia
hospitalaria, menor riesgo de infección, opero mayor
riesgo de hipoglicemia 23.
El inicio temprano de la nutrición también ha
demostrado beneficios desde hace varias décadas,
especialmente en pacientes con trauma severo 49. Estas
ventajas han sido evaluadas también en otros pacientes
críticos 50.
El doctor Paul Marik resalta 10 mitos sobre la nutri-
ción entérica (NET) en el paciente crítico que vale la
pena replicar 51:
1. El ayuno o la sub-nutrición es tolerable.
2. La NPT es segura.
3. La NET está contraindicada cuando se usan
vasopresores.
4. La NET no es importante en pacientes que
reciben ventilación mecánica
5. La NET está contraindicada cuando hay alto
residuo gástrico.
6. La alimentación post-pilórica reduce el riesgo de
aspiración.
18
7. La NET está contraindicada en pacientes con íleo
post-operatorio o sin ruidos intestinales.
8. La NET está contraindicada después de cirugía
gastrointestinal.
9. La NET está contraindicada en pacientes con
abdomen abierto.
10. La NET está contraindicada en pacientes con
pancreatitis.
Finalmente, la implementación y seguimiento de un
protocolo de nutrición basado en la evidencia con un equi-
po multidisciplinario de intensivistas, cirujanos, anestesió-
logos, nutricionistas y enfermeras, permiten alcanzar un
aporte adecuado con metas nutricionales y los beneficios
que estas conllevan en los desenlaces clínicos 42.
CONCLUSIONES
El paciente séptico, al igual que otros pacientes críticos,
requiere terapia nutricional adecuada para el sosteni-
miento de sus necesidades metabólicas (38,52,53). Esto
también aplica al paciente pediátrico 54. El aporte excesivo
o inadecuado de calorías es deletéreo y se recomienda
su inicio temprano con el aporte necesario de proteína.
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Correspondencia: Norton Pérez Gutiérrez2, MD
norton.perez@hotmail.com
21
 RMNC 2017; 7:22-96

Guías para la administración y la evaluación

de la terapia nutricional en pacientes adultos
en estado crítico de la Sociedad de Medicina
de Cuidado Crítico (SCCM) y Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral (A.S.P.E.N.)
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volumen 40 Número 2 Febrero 2016 159–211
© 2016 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
and Society of Critical Care Medicine
“Translated with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse
the use of this material in any form other than its entirety and in the English language as originally published.”

DOI: 10.1177/0148607115621863 jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com

Stephen A. McClave, MD1*; Beth E. Taylor, RD, DCN2*; Robert G. Martindale, MD, PhD3; Malissa M. Warren, RD4;
Debbie R. Johnson, RN, MS5; Carol Braunschweig, RD, PhD6; Mary S. McCarthy, RN, PhD7; Evangelia Davanos,
PharmD8; Todd W. Rice, MD, MSc9; Gail A. Cresci, RD, PhD10; Jane M. Gervasio, PharmD11; Gordon S. Sacks,
PharmD12; Pamela R. Roberts, MD13; Charlene Compher, RD, PhD14; y Society of Critical Care Medicine† y American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition†

Palabras Clave: nutrición; cuidado crítico; unidad de
cuidado intensivo; enteral; parenteral; medicina basada en
evidencia; grado de recomendación, valoración, desarrollo y
criterios de evaluación; guía de manejo.
Observaciones Preliminares (Intención de la Guía)
La A.S.P.E.N y la SCCM son organizaciones sin ánimo de
lucro compuestas por profesionales de diversas disciplinas del
área de la salud. La misión de la A.S.P.E.N es mejorar el cuidado
de los pacientes por medio del avance en la ciencia y práctica
de la nutrición clínica y el metabolismo. La misión de la SCCM
es asegurar el cuidado de la más alta calidad a pacientes
críticamente enfermos.
Keywords: nutrition; critical care; intensive care unit;
enteral; parenteral; evidence-based medicine; Grading of
Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation
criteria; guidelines.
Limitaciones de la Guía
Estos lineamientos de la A.S.P.E.N y la SCCM están basados
en conclusiones generales de profesionales de la salud, quienes
al desarrollarlos han puesto en la balanza los beneficios
potenciales derivados de esta terapia médica especializada
contra riesgos inherentes a dicha terapia. Aunque esta guía
de manejo no pretende ser una recomendación o imposición
absoluta. El uso de esta guía de manejo no pretende ni garantiza
beneficios específicos en los resultados o en la supervivencia.

1. Departamento de Medicina, University of Louisville, Louisville, Kentucky;
2. Especialista en Soporte Nutricional, Barnes Jewish Hospital, St Louis,
Missouri;
3 Jefe de la División de Cirugía General, Oregon Health and Science University,
Portland, Oregon;
4 Dietista de Cuidado Crítico, Portland VA Medical Center, Portland, Oregon;
5 Enfermera Clínica Especializada en Heridas, Piel y Ostomías, UW Health
University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin;
6 Profesora, Departamento de Kinesiología y Nutrición y División de
Epidemiología y Bioestadística, University of Illinois at Chicago, Chicago,
Illinois;
7 Enfermera investigadora senior, Centro de Enfermería e Investigación
Clínica, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington;
8 Especialista en Farmacoterapia, Soporte Nutricional, The Brooklyn Hospital
Center, Brooklyn, New York;
9 Profesor Asistente de Medicina, División de Medicina de Alergias,
Pulmonar y Cuidado Crítico, Vanderbilt University School of Medicine,
Nashville, Tennessee;
10 Investigadora de Proyecto, Digestive Disease Institute, Gastroenterology
and Pathobiology, Cleveland, Ohio;
11 Jefe de Departamento y profesor de Práctica Farmacéutica, Butler
University College of Pharmacy and Health Science, Indianapolis, Indiana;

22 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
El juicio del profesional de la salud basado en la
situación individual del paciente debe primar sobre las
recomendaciones suministradas en la presente guía.
Esta Guía ofrece recomendaciones básicas sustentadas en la
revisión y el análisis de la literatura actual, otras guías nacionales
e internacionales y una diversidad de opiniones de expertos en
atención clínica. Los pacientes ingresados en una unidad de
cuidado intensivo (UCI) no conforman un grupo homogéneo.
Muchos de los estudios en los cuales se basa la presente guía
están limitados por el tamaño de la muestra, la heterogeneidad
de los pacientes, la variabilidad en la severidad de la enfermedad,
carencia de datos del estado nutricional inicial del paciente, e
insuficiente solidez estadística para el análisis.
Revisión y Actualización Periódica de la Guía
Este reporte en particular es una actualización y extensión
de la Guía publicada por A.S.P.E.N y SCCM en 2009.1 La Junta
Directiva, tanto de A.S.P.E.N. como de SCCM, ha determinado
que se actualice cada 3 a 5 años. La base de datos de Estudios
Controlados Aleatorizados (RCT, por su sigla en inglés) que
sirvieron para el análisis de la literatura fue seleccionada en un
“proceso de armonización” conjunto con el grupo Canadiense de
Guías Clínicas. Una vez completada, cada grupo trabajó en forma
separada en la interpretación de los estudios y en la elaboración
de las recomendaciones de la guía 2. Los lineamientos A.S.P.E.N.
- SCCM actuales incluidos en este documento se derivaron de
los datos obtenidos en revisiones de literatura hechos por los
autores hasta diciembre 31 de 2013. Aunque el comité tuvo
conocimiento de estudios relevantes publicados después de
esta fecha, esos datos no se incluyeron en el manuscrito. El
proceso para evaluar la literatura requirió una fecha límite para
su revisión, por lo que agregar un estudio relevante de último
momento habría introducido sesgo a menos que se realizaran
de nuevo búsquedas formales de la literatura para todas las
secciones del manuscrito.
12 Profesor y Jefe, Departamento de Práctica Farmacéutica, Harrison School
of Pharmacy, Auburn University, Auburn, Alabama;
13 Profesor y vice director, Jefe de División de Medicina de Cuidado Crítico,
Director de Investigación John A. Moffitt, Departamento de Anestesiología,
Oklahoma City, Oklahoma; y
14 Profesor de Ciencias de la Nutrición, University of Pennsylvania School of
Nursing, Philadelphia, Pennsylvania.
Declaraciones de conflictos de interés: la doctora Taylor declaró haber sido
miembro del comité de A.S.P.E.N. y director de Dietistas de Terapia Nutricional.
El doctor McClave declaró tener otras relaciones con Nestlé (consultoría),
Abbott (conferencista), Metagenetics (consultoría), Covidien (consultoría) y
A.S.P.E.N. El doctor Martindale declaró otras relaciones con Davol, LifeCell, y
Metagenics (consultoría) y recibió financiación de Metagenics (beneficiario
de beca para investigación). La doctora Warren declaró ser co-directora
del Comité de Suplementación Dietaria de la Administración de Salud de
Veteranos y directora del comité de Dietistas para planeación de seminarios
web de apoyo nutricional. La doctora Johnson declaró que no tiene ningún
potencial conflicto de interés. La doctora Braunschweig declaró haber servido
como editor de A.S.P.E.N. para lineamientos clínicos. La doctora McCarthy
declaró haber sido miembro del comité de investigación y de revisión de
abstracts, miembro de la sección de Enfermería de A.S.P.E.N. y miembro de la
sección de Enfermería de SCCM. La doctora Davanos declaró otras relaciones
con Baxter Healthcare (enlace médico-científico y empleado) y el capítulo NY/
LISPEN (presidente-electa). El doctor Rice declaró otras relaciones con Avisa,
LLC (consultor) y GSK (Junta de monitoreo de datos y seguridad) y testigo
experto. El doctor Cresci declaró otras relaciones con Metagenics, Advocare,
y Covidien; recibió financiación de Metagenics (beca para investigación,
conferencista); y miembro del comité de investigación de A.S.P.E.N. y Dietistas
para Apoyo Nutricional (director del Comité de Planeación de Simposios).
RMNC 2017; 7:22-96
Pacientes objetivo de la guía
Se pretende que la población objetivo de estos lineamientos
sean pacientes adultos (≥ 18 años) en estado crítico, con
expectativa de estancia (LOS, por su sigla en inglés) mayores a 2 -
3 días en una unidad de cuidado intensivo médica, UCIM, (MICU,
por su sigla en inglés) o quirúrgica, UCIQ, (SICU, por su sigla en
inglés). Los lineamientos actuales se ampliaron para agregar
varios subgrupos de pacientes que cumplían con los criterios
anteriores, pero que no habían sido incluidos en los lineamientos
anteriores (2009). Los grupos específicos de pacientes en la
presente guía involucran personas con falla orgánica (pulmonar,
renal y hepática), pancreatitis aguda, subgrupos quirúrgicos
(trauma, lesión cerebral traumática, [TBI, por su sigla en inglés],
abdomen abierto [OA, por su sigla en inglés]) y quemaduras),
sepsis, postoperatorios de cirugía mayor, pacientes crónicos y
pacientes obesos críticamente enfermos. Estos lineamientos
están dirigidos a todos los pacientes en general, pero, como
cualquier estrategia de manejo en la UCI, la terapia nutricional
debe ser ajustada a cada paciente en forma individual.
Audiencia Objetivo
Se pretende que estos lineamientos sean utilizados por todos los
profesionales de la salud involucrados en la terapia nutricional
de pacientes en estado crítico – primordialmente médicos,
enfermeras, nutricionistas dietistas y farmacéuticos.
Metodología
Los autores compilaron preguntas clínicas sobre asuntos claves
del manejo de la terapia nutricional. Un comité multidisciplinario
de expertos compuesto por médicos, enfermeras, farmacéuticos
y dietistas fue convocado por las dos sociedades. Se realizaron
búsquedas de literatura usando las palabras clave (estado crítico,
cuidado crítico, cuidado intensivo, nutrición enteral, parenteral,
alimentación por sonda, y aquellos relacionados con los temas
asignados como pancreatitis, sepsis, etc.) para evaluar la calidad
de la evidencia que soportara respuestas a esas preguntas y
La doctora Gervasio declaró haber sido miembro del comité de A.S.P.E.N. El
doctor Sacks declaró otras relaciones con Fresenius Kabi USA, LLC (beneficiario
de beca para investigación) y A.S.P.E.N. (presidente y miembro de la Junta
Directiva de A.S.P.E.N. Junta asesora de Rhoads Research). La doctora Roberts
declaró otras relaciones como miembro del comité de la Sociedad Americana
de Anestesiólogos (Cuidado Crítico) y como miembro del comité de A.S.P.E.N.
(revisión de abstracts). La doctora Compher recibió financiación de March of
Dimes Foundation (beneficiaria de beca para investigación) y declaró otras
relaciones con A.S.P.E.N. (Junta Directiva y presidente-electa).
*Beth Taylor y Steven McClave son primeros co-autores de este artículo.
†
A.S.P.E.N. y SCCM son últimos co-autores.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition y Critical Care Medicine se
han organizado para divulgar este artículo de manera simultánea en sus
publicaciones. Pueden aparecer diferencias menores de estilo en ambas
publicaciones, pero el artículo es sustancialmente el mismo en cada revista.
El artículo apareció en las ediciones de febrero de 2016 del Journal of
Parenteral and Enteral Nutrition y Critical Care Medicine.
Recibido para publicación julio 25, 2015, aceptado para publicación
noviembre 5, 2015.
Descargue un lector QR en su teléfono inteligente, escanee esta
imagen y escuche de inmediato el podcast de este artículo. O
escuche este y otros podcasts de JPEN en http://pen.sagepub.
com/site/misc/Index/Podcasts.xhtml.
Autores para correspondencia
Charlene Compher, RD, PhD, Profesora de Ciencias de la Nutrición, University of
Pennsylvania School of Nursing, Philadelphia, PA, USA.
Dirección de correo electrónico: compherc@nursing.upenn.edu
Stephen A. McClave, MD, Departamento de Medicina, University of Louisville,
Louisville, KY.
Dirección de correo electrónico: stephen.mcclave@louisville.edu
23
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
que después fueron utilizadas para derivar una recomendación
de tratamiento. La búsqueda de literatura MEDLINE, PubMed,
Cochrane Database of Systemic Reviews, National Guideline
Aunque se dio prelación a los Estudios Controlados
Aleatorizados, RCT, se utilizaron otros tipos de recur-
sos para apoyar las respuestas, incluyendo estudios de
cohorte no aleatorizados, estudios observacionales
prospectivos, y series de caso retrospectivas. El uso de
publicaciones se limitó a artículos completos disponi-
bles en inglés, sobre humanos adultos. Para todos los
RCT incluidos, dos lectores completaron los formatos
de abstracción de datos (DAF, por su sigla en inglés)
examinando los datos y evaluando la calidad de la meto-
dología de investigación para producir una evaluación
conjunta por consenso de cada estudio (se provee un
ejemplo de DAF en el material suplementario en línea).
Los DAF se construyeron solo para los RCT. Cuando la
evidencia más sólida disponible era un metaanálisis se
utilizaron los estudios del metaanálisis para determinar
la calidad de la evidencia los cuales fueron evaluados
por dos asesores de evidencia. Los datos de las pruebas
incluidas se ingresaron al software Review Manager 5.2
para crear gráficas de Forester (blobbogramas) agre-
gando la importancia del efecto para cada intervención
y resultado.3 Los blobbogramas claves que apoyan una
recomendación se incluyen a lo largo del texto y en el
suplemento en línea. No se crearon gráficas nuevas
cuando se evaluó un meta análisis.
Después de la publicación de la Guía A.S.P.E.N. y
SCCM en 2009, fueron adoptados los conceptos del
grupo de trabajo de calificación, valoración, desarrollo
y evaluación de las recomendaciones (GRADE, por
su sigla en inglés),4–7 su metodología fue descrita en
forma completa y extensa en una publicación previa.4
Los datos del análisis del Review Manager se subieron
al software GRADEPro,8 en éste se evaluó la calidad
general del núcleo de evidencia para cada intervención y
resultado. Un analista creó cada tabla GRADE que des-
pués fue confirmada de manera independiente por un
segundo analista. Las tablas GRADE se encuentran en
el suplemento en línea. Debido al número inusualmente
grande de RCT evaluados, los estudios observacionales
fueron objeto de revisión crítica pero no se usaron para
construir tablas GRADE. Sin embargo, en los pocos
casos en los cuales los estudios observacionales eran la
única evidencia disponible para una población, la cali-
dad de evidencia fue revisada usando GRADE (Tabla
24
Clearinghouse, y una búsqueda en internet usando el motor de
búsqueda Google para encontrar artículos académicos hasta el
31 de diciembre de 2013 (incluyendo publicaciones de ePub).
1). Cuando no existía un RCT o estudio observacional
para responder directamente una pregunta, se utilizó el
consenso del grupo de autores sobre el mejor enfoque
de práctica clínica, y la recomendación se denominó:
“basada en el consenso de expertos”.
Una recomendación para la práctica clínica se basó
tanto en la mejor evidencia disponible como en los
riesgos y beneficios para los pacientes. Aunque fueron
equipos pequeños de autores los que desarrollaron
cada recomendación y suministraron las razones que la
soportaban, este proceso fue seguido de una discusión
por parte del grupo completo de autores y cada miem-
bro del comité fue encuestado de manera anónima para
obtener su acuerdo con la recomendación. Se definió
en forma arbitraria que el consenso se lograba con el
acuerdo de 70 % de los autores para cada recomenda-
ción. Solamente una recomendación (H3a) no logró
este nivel de acuerdo, con un consenso final de 64 %. Las
demás recomendaciones basadas en consenso llegaron
a un nivel de acuerdo de 80 % o más. Al igual que otras
guías clínicas de A.S.P.E.N y SCCM, este manuscrito fue
sometido a una revisión de contenido rigurosa de pares
por parte de expertos clínicos en todas las disciplinas de
práctica que utilizarían estos lineamientos, tanto dentro
como fuera de las organizaciones. Un resumen de los
lineamientos se presenta en el suplemento en línea. En la
Tabla 2 se presenta un listado de procesos nutricionales
imperativos basados en las recomendaciones principales
(establecidos por votación del comité) para los profesio-
nales asistenciales.
Conflicto de Interés
Todos los autores completaron los formatos de
conflicto de interés para cesión de derechos de autor y
declaración financiera tanto de A.S.P.E.N. como de la
SCCM. No hubo aportes ni financiación de la industria
ni hubo presencia de representantes de la industria en
ninguna de las reuniones del Comité.
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

Tabla 1. Tipo de evidencia

Calidad del GRADE

Tipo de GRADE Final
Criterios para disminuir el GRADE Criterios para aumentar el GRADE
Evidencia Inicial (Confianza en el
Efecto Estimado)

Estudios Alto Limitaciones del Estudio Alto

Controlados
Riesgo de Sesgo
Aleatorizados
Limitación seria (– 1) o muy seria (– 2) de
la calidad del estudio (aleatorización o
cegamiento inapropiado)
Consistencia Moderado
Inconsistencia importante (heterogeneidad
entre estudios, como I2 > 0,5 o algunos
dicen si pero otros dicen no) (– 1)

Relación directa en la medición Alguna Bajo

(– 1) o gran (– 2) incertidumbre sobre la
relación directa en la medición (la variable
aleatoria no es una medición directa del
proceso: eg. balance de nitrógeno para
representar el catabolismo proteico)
Precisión Muy bajo
Datos imprecisos o escasos (– 1) (el tamaño
combinado del efecto no es significativo,
bajo número de sujetos)

Sesgo de publicación
Alta probabilidad de sesgo en el reporte (– 1)

Estudios Bajo Alto grado de asociación Bajo

observacionales Riesgo relativo significativo de > 2 (< 0,5)
(Cohorte, basado en evidencia consistente de ≥ 2 estudios
Series de Casos, observacionales, sin factores potenciales de
Estudio de Caso) confusión (+1)
Riesgo relativo de > 5 (< 0,2) basado en evidencia Muy bajo
directa sin amenazas mayores a la validez (+ 2)
Evidencia de una relación dosis-respuesta (+ 1)

Factores de confusión no medidos

Todos los potenciales factores de confusión habrían
reducido el efecto (+ 1)
Declaración de No calificado
Buena práctica

GRADE, Calificación de Valoración, Desarrollo y Evaluación de las recomendaciones. Adaptado de GRADE Working Group. Guyatt et al.7
Valoración de la Calidad de la Evidencia y la solidez de las recomendaciones. BMJ. 2004;328(7454):1490-4.

Tabla 2. Declaración de recomendaciones imperativas

• Valorar el riesgo nutricional de los pacientes al admitirlos a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y calcular los requerimientos
calóricos y proteicos para determinar la meta de la terapia nutricional.
• Iniciar la nutrición enteral (NE) entre 24 y 48 horas después de la aparición de la enfermedad crítica y la admisión a la UCI
y aumentar hasta alcanzar la meta durante la primera semana de estancia en la UCI.
• Tomar los pasos necesarios para reducir los riesgos de aspiración o mejorar la tolerancia a la alimentación gástrica (utilizar
un agente procinético, infusión continua, enjuague bucal con clorhexidina, elevar la cabecera de la cama, y avanzar el sitio
de alimentación en el tracto gastrointestinal)
• Implementar los protocolos de alimentación enteral con estrategias específicas de la institución para promover el
suministro de la NE.
• No utilizar el control de residuo gástrico para monitorizar la tolerancia de la NE de pacientes de la UCI.
• Iniciar nutrición parenteral temprana cuando la NE no es factible o suficiente en pacientes de alto riesgo o con desnutrición.

RMNC 2017; 7:22-96 25

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Definiciones
Terapia nutricional se refiere específicamente al sumi-
nistro de nutrición enteral (NE) por medio de un dis-
positivo de acceso enteral, y nutrición parenteral (NP) a
través de un acceso venoso central.
Terapia Estándar (STD, por su sigla en inglés) se
refiere al suministro de líquidos intravenosos (IV), no
NE o NP, y el avance hacia la vía oral según tolerancia.
Introducción
La importancia de la nutrición en el entorno
hospitalario (especialmente en la UCI), no puede ser
sobreestimada. Las enfermedades críticas asociadas
al estado de estrés catabólico en el cual los pacientes
exhiben una respuesta sistémica inflamatoria con
complicaciones de aumento en la morbilidad infecciosa,
disfunción multiorgánica, hospitalización prolongada, y
mortalidad excesiva.
Durante las últimas tres décadas se han hecho avances
exponenciales en la comprensión de los efectos mole-
culares y biológicos de los nutrientes en el manteni-
miento de la homeostasis en enfermos en estado crítico.
Tradicionalmente, el soporte nutricional de este grupo
de pacientes se consideraba cuidado complementario
diseñado para suministrar el combustible exógeno para
preservar la masa corporal magra y apoyar al paciente
durante la respuesta al estrés. En la actualidad, esta
estrategia ha evolucionado hasta representar la terapia
nutricional, en la cual la alimentación se considera una
herramienta para atenuar la respuesta metabólica al
estrés, prevenir el daño celular oxidativo y modular la
respuesta inmune. La mejora en el curso de la enfermedad
crítica puede lograrse por medio de una NE temprana,
el suministro apropiado de macro y micro nutrientes,
y un control glicémico meticuloso. Suministrar terapia
nutricional temprana, principalmente por vía enteral, se
ve como una estrategia terapéutica proactiva que puede
reducir la severidad de la enfermedad, disminuir las
complicaciones, disminuir la estancia hospitalaria en la
UCI e impactar de manera favorable los resultados de
los pacientes.
26
A. Valoración Nutricional
Pregunta: ¿El uso de un indicador de riesgo nutricio-
nal identifica a los pacientes que más se beneficiarán de
la terapia nutricional?
A1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que la determinación del riesgo nutricional
(como tamizaje de riesgo nutricional [NRS 2002],
puntaje NUTRIC) puede ser realizada a aquellos
pacientes admitidos en la UCI en quienes se anti-
cipa que la ingesta voluntaria será insuficiente. El
riesgo nutricional alto indica aquellos pacientes
que con seguridad se beneficiarán de la terapia
EN temprana.
Justificación: Se han asociado resultados pobres a la
inflamación generada por enfermedades críticas que
llevan al deterioro del estado nutricional.9 Sin embargo,
la desnutrición en pacientes en estado crítico siempre
ha sido difícil de determinar. Un grupo internacional de
consenso modificó la definición para reconocer el impacto
de la inflamación. A.S.P.E.N. y la Academia de Nutrición
y Dietética han descrito mediciones objetivas del estado
nutricional basal.10,11 Sin embargo, el riesgo nutricional se
define con facilidad y se determina de manera rápida con
la evaluación del estado nutricional basal y la valoración
de la severidad de la enfermedad. Todo paciente
hospitalizado debe ser sometido a un tamizaje nutricional
inicial dentro de las primeras 48 horas después de su
ingreso. Sin embargo, los pacientes en UCI con riesgo
nutricional alto requieren una evaluación nutricional
completa. Se utilizan muchos instrumentos para evaluar
el estado nutricional como el Mini Nutritional Assessment,
Malnutrition Universal Screening Tool, Short Nutritional
Assessment Questionnaire, Malnutrition Screening Tool, y
la Evaluación Global Subjetiva.12 Aunque, solo el NRS
2002 y el puntaje NUTRIC determinan tanto el estado
nutricional como la severidad de la enfermedad. Si bien
ambos sistemas de evaluación se basaron en análisis
retrospectivos, han sido utilizados para definir el riesgo
nutricional en RCT con pacientes en estado crítico.13–16
Los pacientes “en riesgo” se definen por un NRS 2002
> 3 y aquellos de “alto riesgo” con un puntaje ≥ 5 o un
puntaje NUTRIC ≥ 5 (si no se incluye la interleucina-6,
de otra forma, > 6).13–18 La interleucina-6 raramente
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
está disponible como un componente del puntaje
NUTRIC; por lo tanto, Heyland et al han demostrado
que un puntaje NUTRIC ≥ 5 de todas formas indica
un alto riesgo nutricional.19 Dos estudios prospectivos
no aleatorizados muestran que es más probable que los
pacientes con riesgo nutricional alto se beneficien de
mejores resultados de una NE temprana (disminución
de infecciones nosocomiales, complicaciones totales y
mortalidad) que los pacientes con bajo riesgo nutri-
cional.13,18 Aunque el uso generalizado y la evidencia de
soporte son insuficientes a la fecha, la mejora en estos
sistemas de calificación puede aumentar su aplicabilidad
en el futuro al proveer orientación sobre el uso de NE y
NP en la UCI.
Pregunta: ¿Qué herramientas, componentes o mar-
cadores sustitutos proveen información útil cuando se
realizan valoraciones nutricionales en pacientes adultos
en estado crítico?
A2. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que la Evaluación Nutricional incluya
una valoración de comorbilidad, funcionamiento
del tracto gastrointestinal (GI), y el riesgo de
aspiración. Sugerimos que no se usen indicadores
tradicionales, o marcadores sustitutos, dado que
no están validados en cuidado crítico.
Justificación: en el escenario de cuidado crítico, los
marcadores tradicionales de proteína sérica (albúmina,
prealbúmina, transferrina, proteína fijadora de retinol)
son un reflejo de la respuesta de la fase aguda (el aumen-
to en la permeabilidad vascular y la repriorización de la
síntesis proteica hepática) y no indica de manera precisa
el estado nutricional en la UCI.20 La antropometría
no es confiable en la evaluación del estado nutricional
ni para determinar si la terapia nutricional es adecua-
da.21 Los niveles individuales de calcitonina, proteína
C-reactiva (PCR), interleucina-1, factor de necrosis
tumoral (FNT), interleucina-6 y citrulina aún están en
investigación y no deben ser utilizados como marcado-
res sustitutos. El ultrasonido está surgiendo como una
herramienta que puede medir de manera expedita la
masa muscular y los cambios en el tejido muscular en la
UCI, dada su facilidad de uso y disponibilidad.22,23 Una
tomografía computarizada (TC) brinda una cuantifica-
RMNC 2017; 7:22-96
ción precisa del músculo esquelético y los depósitos de
tejido adiposo; sin embargo, es bastante costoso a no ser
que se utilice una tomografía tomada con otro propósito
para determinar la composición muscular.24,25 Ambas
pueden ser herramientas valiosas para ser incorporadas
en la evaluación nutricional en el futuro: sin embargo,
están pendientes los estudios de validación y confiabi-
lidad en pacientes en UCI. La valoración de la función
muscular está aún en pañales. Su medición, reproduci-
bilidad y aplicabilidad aún están siendo valoradas para
uso en pacientes en estado crítico y pueden ser valiosas
en el futuro.
Pregunta: ¿Cuál es el mejor método para determinar
las necesidades calóricas de un paciente adulto en estado
crítico?
A3a. Sugerimos que la calorimetría indirecta, CI,
(IC, por su sigla en inglés) sea usada para deter-
minar los requerimientos calóricos, cuando esté
disponible y en ausencia de variables que afecten
la precisión en la medición.
[Calidad de la evidencia: Muy baja]
A3b. Con base en el consenso de expertos, en
ausencia de CI, sugerimos la utilización de una
ecuación predictiva publicada o una ecuación
simple basada en el peso (25–30 kcal/kg/d) para
determinar los requerimientos calóricos. (Ver la
sección Q para recomendaciones sobre obesidad).
Justificación: los médicos deben determinar los
requerimientos calóricos para establecer la meta de
la terapia nutricional. Los requerimientos calóricos
pueden ser calculados con fórmulas sencillas (25–30
kcal/ kg/d), ecuaciones predictivas publicadas, o la
CI. La aplicabilidad de la CI puede ser limitada en la
mayoría de las instituciones por disponibilidad y costo.
Las variables en la UCI que afectan la oportunidad
y la precisión de las mediciones de la CI incluyen la
presencia de escapes de aire o tubos a toráx, oxígeno
suplementario (ejemplo: cánula nasal, doble nivel de
presión positiva en la vía aérea (BPAP, por su sigla en
inglés), niveles de ventilación (fracción inspirada de
oxígeno, presión positiva al final de la espiración), terapia
continua de remplazo renal (CRRT, por su sigla en
27
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
inglés), anestesia, terapia física y movimiento excesivo.26
Se han publicado más de 200 ecuaciones predictivas
en la literatura, con niveles de exactitud que oscilan
entre 40 % y 75 % en comparación con la CI, y ninguna
ecuación surge como la más precisa en la UCI.27–32 Las
ecuaciones predictivas son menos precisas en pacientes
obesos o de bajo peso.33–36 Las ecuaciones derivadas de
pruebas en pacientes hospitalizados (Penn State, Ireton-
Jones, Swinamer) no son más precisas que las ecuaciones
derivadas de pruebas en voluntarios normales (Harris-
Benedict, Mifflin St Jeor).37 La baja precisión de las
ecuaciones predictivas está relacionada con muchas
variables dinámicas que afectan el gasto calórico en
pacientes en estado crítico como por ejemplo peso,
medicamentos, tratamientos, y temperatura corporal. La
única ventaja de utilizar ecuaciones basadas en el peso
en vez de otras ecuaciones predictivas es su simplicidad.
Sin embargo, en pacientes en estado crítico después de
una reanimación agresiva con grandes volúmenes o en
presencia de edema o anasarca, se debería usar el peso
corporal seco o usual en estas ecuaciones.
La energía adicional provista por los líquidos con
dextrosa y medicamentos a base de lípidos como el
propofol debería ser tenida en cuenta al indicar los
regímenes de terapia nutricional para alcanzar las metas
calóricas. Es posible que se pueda lograr una ingesta
nutricional más apropiada si el balance energético se
hace a partir de las mediciones de CI comparadas con
los resultados de ecuaciones predictivas.
Aunque dos RCT38,39 que cumplían con los criterios
de inclusión (con datos de 161 pacientes) mostraron que
una ingesta promedio mayor de calorías y proteínas fue
suministrada a los pacientes del estudio basados en la CI
comparado con los controles cuya terapia nutricional se
basó en ecuaciones predictivas, limitaciones en el diseño
del estudio no permiten hacer una recomendación más
fuerte para el uso de la CI. En un estudio con pacientes
quemados, el uso de terapia nutricional a partir de la
CI ayudó a la provisión de la ingesta mínima efectiva,
evitando el exceso de la sobrealimentación que se vio
en los controles cuya terapia se basó en la fórmula de
Curreri. Las complicaciones entre los grupos (diarrea
e hiperglicemia) no fueron diferentes, pero no se
evaluaron los parámetros tradicionales de resultados.38
Un segundo estudio en pacientes generales de UCI
28
utilizó tanto NE como NP para el logro de los objetivos
calóricos esperados con base en la medida de CI o una
ecuación predictiva basada en el peso (25 kcal/kg/d).39
Mientras que la meta calórica basada en CI no era
diferente del valor obtenido en la ecuación predictiva
(1976 ± 468 vs 1838 ± 468 kcal/d, respectivamente;
P = 0,60), solamente los pacientes del estudio fueron
monitorizados de manera cuidadosa por un dietista
de la UCI, mientras que los del grupo control fueron
sometidos al cuidado estándar (menor frecuencia de
monitoreo por parte del dietista de la UCI), lo cual
resultó en una cantidad significativamente mayor de
calorías y proteína diarias en los pacientes del estudio.
La tendencia hacia reducción de la mortalidad en los
pacientes del estudio comparada con los de control
(factor de riesgo [RR] = 0,63; intervalo de confianza
[95 % CI], 0,39 – 1,02; P = ,06) es difícil de reconciliar a
la luz de su mayor morbilidad con respecto a la estancia
hospitalaria (LOS) en UCI (17,2 ± 14,6 vs 11,7 ± 8,4
días; P = ,04) y la duración de la ventilación mecánica
(16,1 ± 14,7 vs 10,5 ± 8,3 días; P = ,03).38,39
Independientemente de que se mida con CI o se
estime con ecuaciones predictivas, el gasto energético
se debería reevaluar más de una vez por semana y
utilizar estrategias para optimizar la ingesta calórica y
proteica.39,40
Pregunta: ¿Se debe monitorizar el suministro de
proteína de manera independiente del de calorías en
pacientes adultos en estado crítico?
A4. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos una evaluación permanente del suministro
adecuado de proteína.
Justificación: en el escenario de cuidado crítico, la
proteína parece ser el macronutriente más importante
para la cicatrización, el mantenimiento de las funciones
inmunológicas y de la masa corporal magra. Para la mayoría
de los pacientes en estado crítico, los requerimientos
de proteína son proporcionalmente mayores que los
calóricos y, por lo tanto, no pueden alcanzarse con
facilidad con el suministro de formulaciones enterales
normales (las cuales tienen una alta proporción de
calorías no proteicas: nitrógeno [CNP:N]). Los pacientes
con NE deficiente debido a interrupciones frecuentes
pueden beneficiarse de la suplementación proteica. La
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

EN Temprana Tardía/Ninguna Razón de Riesgo Razón de Riesgo

Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI

Sagar 1979 0 15 0 15 No estimado 1979

Moore 1986 1 32 2 31 2,3 % 0,48 (0,05 , 5,07) 1986

Chiarelli 1990 0 10 0 10 No estimado 1990

Schroeder 1991 0 16 0 16 No estimado 1991

Eyer 1993 2 19 2 19 3,7 % 1,00 (0,16 , 6,38) 1993

Beler-Holgersen 1996 2 30 4 30 4,9 % 0,50 (0,10 , 2,53) 1996

Carr 1996 0 14 1 14 1,3 % 0,33 (0,01 , 7,55) 1996

Chuntrasakul 1996 1 21 3 17 2,7 % 0,27 (0,03 , 2,37) 1996

Walters 1997 0 14 0 14 No estimado 1997

Singh 1998 4 21 4 22 8,2 % 1,05 (0,30 , 3,66) 1998

Kompan 1999 0 14 1 14 1,3 % 0,33 (0,01 , 7,55) 1999

Minard 2000 1 12 4 15 3,0 % 0,31 (0,04 , 2,44) 2000

Pupelis 2000 1 11 5 18 3,2 % 0,33 (0,04 , 2,45) 2000

Pupelis 2001 1 30 7 30 3,1 % 0,14 (0,02 , 1,09) 2001

Dvorak 2004 0 7 0 10 No estimado 2004

Kompan 2004 0 27 1 25 1,3 % 0,31 (0,01 , 7,26) 2004

Peck 2004 4 14 5 13 11,0 % 0,74 (0,25 , 2,18) 2004

Malhotra 2004 12 100 16 100 26,5 % 0,75 (0,37 , 1,50) 2004

Nguyen 2008 6 14 6 14 17,5 % 1,00 (0,43 , 2,35) 2008

Moses 2009 3 29 3 30 5,6 % 1,03 (0,23 , 4,71) 2009

Chourdakis 2012 3 34 2 25 4,4 % 1,10 (0,20 , 6,12) 2012

Total (95 % CI) 469 467 100,0 % 0,70 (0,49 , 1,00

Total de eventos 41 66
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 7,23, df = 15 (P=0,95); I² = 0 %
Favorece la NE temprana No favorece / ninguna
Prueba del efecto general: Z = 1,97 (P= 0,05)

Figura 1 Nutrición enteral (NE) temprana vs NE tardía, mortalidad.

decisión de agregar proteínas modulares se debe basar
en una valoración permanente de la adecuación de la
ingesta proteica. Las ecuaciones basadas en el peso (eg,
1,2 – 2,0 g/kg/d) pueden ser utilizadas para monitorizar
el suministro adecuado de proteínas al comparar la
cantidad de proteína suministrada con la formulada, en
especial cuando no se dispone de estudios de balance
de nitrógeno para valorar las necesidades (ver sección
C4).41,42 Los marcadores séricos de proteína (albúmina,
prealbúmina, transferrina, PCR) no están validados para
determinar el suministro proteico adecuado y no deben
ser utilizados de esta manera en el entorno de cuidado
crítico.20,43
B. Iniciar NE
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de la NE temprana
en pacientes adultos en estado crítico, comparado con
negar o demorar esta terapia?
B1. Recomendamos que la terapia nutricional
en forma de NE temprana se inicie entre 24 y 48
horas para cualquier paciente en estado crítico
que no pueda mantener la ingesta en forma
voluntaria.
[Calidad de la Evidencia: Muy baja]
Justificación: la NE favorece la integridad funcional
del intestino al mantener las uniones entre las células
epiteliales, estimular el flujo sanguíneo e inducir la
liberación de agentes tróficos endógenos (ejemplo:
colecistoquinina, gastrina, bombesina y sales biliares).
La NE mantiene la integridad estructural al mantener
la altura de las vellosidades y estimular la masa de los
inmunocitos productores de IgA (células B y células
plasmáticas) que constituyen el tejido linfoide asociado
al intestino (GALT, por su sigla en inglés) y, a su vez
contribuyen al tejido linfoide asociado a la mucosa en
sitios distantes como pulmones, hígado y riñones.44–46

RMNC 2017; 7:22-96 29

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al

EN Temprana Tardía/Ninguna Razón de Riesgo Razón de Riesgo

Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI

Sagar 1979 3 15 5 15 3,1 % 0,60 (0,17 , 2,07) 1979

Moore 1986 3 32 9 31 3,3 % 0,32 (0,10 , 1,08) 1986

Schroeder 1991 1 16 0 16 0,5 % 3,00 (0,13 , 68,57) 1991

Carr 1996 0 14 3 14 0,6 % 0,14 (0,01 , 2,53) 1996

Beier-Holgersen 1996 2 30 14 30 2,5 % 0,14 (0,04 , 0,57) 1996

Singh 1998 7 21 12 22 7,6 % 0,61 ( 0,30 , 1,25) 1998

Minard 2000 6 12 7 15 6,6 % 1,07 (0,49 , 2,34) 2000

Malhotra 2004 54 100 67 100 20,9 % 0,81 (0,64 - 1,01) 2004

Kompan 2004 9 27 16 25 9,4 % 0,52 (0,28 , 0,96) 2004

Peck 2004 12 14 11 13 17,7 % 1,01 (0,74 , 1,39) 2004

Nguyen 2008 3 14 6 14 3,5 % 0,50 (0,15 , 1,61) 2008

Moses 2009 17 29 19 30 14,5 % 0,93 (0,61 , 1,39) 2009

Chourdakis 2012 13 34 12 25 9,8 % 0,80 (0,44 , 1,44) 2012

Total (95 % CI) 358 358 100,0 % 0,74 (0,58 , 0,93)

Total eventos 130 181

Heterogeneidad: Tau² = 0,05; Chi² = 19,58, df = 12 (P=0,08); I² = 39 %

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Prueba del efecto general: Z = 2,54 (P= 0,01) Favorece la NE temprana No favorece / ninguna

Figura 2. Nutrición enteral (EN) temprana vs. Tardía, complicaciones infecciosas.  

EN PN Razón de Riesgo Razón de Riesgo

Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H Aleatoria 95 % CI Año M-H Aleatoria 95 % CI

Adams 1986 15 23 17 23 25,0 % 0,88 (0,60 , 1,30) 1986

Young 1987 5 28 4 23 6,9 % 1,03 (0,31 , 3,39) 1987

Peterson 1988 2 21 8 25 5,1 % 0,30 (0,07 , 1,25) 1988

Moore 1989 5 29 11 30 10,2 % 0,47 (0,19 , 1,19) 1989

Kudsk 1992 9 54 19 45 15,0 % 0,39 (0,20 , 0,78 ) 1992

Kalfarentzos 1997 5 18 10 20 11,2 % 0,56 (0,23 , 1,32) 1997

Woodcock 2001 6 16 11 21 13,5 % 0,72 (0,34 , 1,52) 2001

Casas 2007 1 11 3 11 2,6 % 0,33 (0,04 , 2,73) 2007

Chen 2011 5 49 18 49 10,5 % 0,28 (0,11 , 0,69) 2011

Total (95 % CI) 249 247 100,0 % 0,56 (0,39 , 0,79)

Total eventos 53 101

Heterogeneidad: Tau² = 0,09; Chi² = 12,10, df = 8 (P=0,15); I² = 34 % 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Prueba del efecto general: Z = 3,26 (P= 0,001) Favorece la NE temprana Favorece la NP

Figura 3. Nutrición enteral (NE) vs nutrición parenteral (NP) complicaciones infecciosas.

Los cambios adversos en la permeabilidad del intes-
tino debidos a la pérdida de integridad funcional son
un fenómeno dinámico que es sensible al tiempo (los
canales se abren horas después de un trauma o lesión).
Las consecuencias de estos cambios incluyen el aumen-
to en la traslocación bacteriana (compromiso del GALT
con organismos entéricos), riesgos de infección sisté-
mica, y mayor probabilidad de síndrome de disfunción
multiorgánica.45,46 A medida que empeora la severidad
de la enfermedad, incrementa la permeabilidad intes-
tinal y es más factible que la nutrición enteral tenga un
impacto favorable en los resultados teniendo en cuenta
los parámetros de infección, falla orgánica y estancia
hospitalaria.47
Las razones específicas para suministrar NE son:
mantener la integridad intestinal, modular el estrés y la

30 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
respuesta inmune sistémica, y atenuar la severidad de
la enfermedad.44,47,48 Otros resultados esperados de la
terapia con NE pueden incluir el uso del intestino como
conducto para el suministro de agentes inmunomodula-
dores y el uso de formulaciones enterales como medio
efectivo para la profilaxis de úlceras por estrés.
Tres meta análisis previos agregaron datos de estu-
dios controlados aleatorizados (RCT) que comparan la
NE temprana versus la tardía. Un meta análisis de ocho
estudios hecho por Heyland y colaboradores mostró
una tendencia hacia la reducción en la mortalidad (RR
= 0,52; 95 % CI, 0,25–1,08; P = ,08)49 cuando se inició
la NE en las primeras 48 horas del ingreso a la UCI,
comparado con una iniciación tardía de la nutrición
enteral. Un segundo meta análisis de 12 estudios hecho
por Marik y colaboradores mostró reducciones signi-
ficativas en la morbilidad infecciosa (RR = 0,45; 95 %
CI, 0,30 – 0,66; P = ,00006) y en la estancia hospita-
laria (promedio, 2,2 días; 95 % CI, 0,81 – 3,63 días; P
= ,001) cuando se inició la nutrición enteral temprana,
en promedio, 36 horas después del ingreso a la UCI.50
Un tercer meta análisis de 56 pruebas hecho por Doig et
al mostró una reducción significativa en las neumonías
[OR] = 0,31; 95 % CI, 0,12 – 0,78; P = ,01) y mortalidad
(OR = 0,34; 95 % CI, 0,14 – 0,85; P = ,02), pero ninguna
diferencia en falla multiorgánica (MOF, por su sigla en
inglés) cuando la NE temprana se inició dentro de las 24
horas siguientes al ingreso a la UCI, al compararla con
la nutrición enteral iniciada después de ese momento.51
En un meta análisis actualizado de 21 RCT que
cumplían con los criterios de inclusión que comparaban
la provisión temprana de NE versus la tardía, todos
reportaron mortalidad (Figura 1), y 13 reportaron
infección (Figura 2). El suministro temprano de NE
estuvo asociado a una reducción significativa en la
mortalidad (RR = 0,70; 95 % CI, 0,49 – 1,00; P = ,05)
y en la morbilidad infecciosa (RR = 0,74; 95 % CI, 0,58
– 0,93; P = ,01), comparado con la demora en iniciar la
NE (NE tardía o STD).
Pregunta: ¿Existe diferencia entre los resultados del
uso de NE o NP para pacientes adultos en estado crítico?
B2. Sugerimos el uso de nutrición enteral (NE) en
lugar de NP (nutrición parenteral) en pacientes en
estado crítico que requieren terapia nutricional.
RMNC 2017; 7:22-96
[Calidad de la Evidencia: Baja a muy baja]
Justificación: en la mayoría de los pacientes en estado
crítico, es práctico y seguro usar la NE en vez de la NP.
Los efectos benéficos de la NE comparada con la nutri-
ción parenteral están bien documentados en numerosos
RCT (Estudios Controlados Aleatorizados) que involu-
cran una variedad de pacientes en condiciones críticas
incluyendo trauma, quemaduras, trauma craneal, ciru-
gía mayor y pancreatitis aguda.47,49,52–54
Aunque pocos estudios muestran un efecto diferen-
cial sobre la mortalidad, el resultado más consistente
de la NE es la reducción en la morbilidad infecciosa
(en general neumonía e infecciones de la línea venosa
central en la mayoría de los pacientes; y específicamente
absceso abdominal en pacientes con trauma) y en la
estancia hospitalaria (LOS) en la UCI.
Seis meta análisis previos que comparan nutrición
enteral con nutrición parenteral mostraron reducciones
significativas en la morbilidad con el uso de la nutrición
enteral.49,55–59 Se vieron complicaciones no infecciosas
(diferencia de riesgo = 4,9; 95 % CI, 0,3 – 9,5; P = ,04)
y estancia hospitalaria reducida (diferencia de medias
ponderadas [WMD] = 1,20 días; 95 % CI, 0,38 – 2,03;
P = ,004) con el uso de NE comparado con NP en uno
de los meta análisis hecho por Peter y colaboradores.57
Cinco de los meta análisis no mostraron diferencia en
la mortalidad entre las dos vías de administración de la
terapia nutricional.49,55–59 Un meta análisis hecho por
Simpson y Doig mostró un nivel de mortalidad signifi-
cativamente más bajo entre el uso de nutrición paren-
teral comparado con nutrición enteral (RR = 0,51; 95
% CI, 0,27 – 0,97; P = ,04) a pesar de una incidencia
significativamente mayor de complicaciones infecciosas
(RR = 1,66; 95 % CI, 1,09 – 2,51; P = ,02).59
En 12 estudios53,58,60–69 que involucraron 618 pacien-
tes y que cumplieron los criterios de inclusión, nueve
reportaron infecciones (Figura 3), lo cual mostró ser
significativamente menor con NE que con NP (RR =
0,56; 95 % CI, 0,39 –0,79; P < ,00001). La estancia hos-
pitalaria en UCI también fue más corta con NE que con
NP por casi un día completo (WMD = − 0,82 días; 95 %
CI, − 1,29 a – 0,34; P = ,0007). La estancia hospitalaria
y la mortalidad no fueron significativamente diferentes.
Esta discrepancia en los resultados de las rutas de ali-
mentación en su mayoría reflejan hallazgos de estudios
31
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al

Intestino delgado Gástrico Diferencia significativa Diferencia significativa

Estudio o Subgrupo Media SD Total Media SD Total Peso IV, Aleatorio , 95 % CI Año IV, Aleatorio, 95 % CI

Montecalvo 1992 61 17 19 46,9 25,9 19 8,2 % 14,10 (0,17 , 28,03) 1992

Kearns, 2000 69 7 21 47 7 23 17,4 % 22,00 (17,86 , 26,14) 2000

Montejo, 2002 80 28 50 75 30 51 10,2 % 5,00 (-6,31 , 16,31) 2002

Hsu, 2009 95 5 59 83 6 62 19,0 % 12,00 (10,04 , 13,96) 2009

Acosta-Escribano, 2010 92 7 50 84 15 54 17,1 % 8,00 (3,55 , 12,45) 2010

Davies, 2012 72 21 91 71 19 89 15,7 % 1,00 (-4,85 , 6,85) 2012

Huang, 2012 90,4 20,5 50 76,2 24,9 51 12,5 % 14,20 (5,31 , 23,09) 2012

Total (95 % CI) 340 349 100 % 11,06 (5,82 , 16,30)

Heterogeneidad: Tau² = 36,70; Chi² = 40,88, df = 6 (P < 0,00001); I² = 85 % -50 -25 0 25 50

Prueba del efecto general: Z = 4,14 (P< 0,0001) Favorece el estómago / Favorece el intestino delgado

Figura 4. Alimentación intestinal vs gástrica, eficiencia nutricional.

más antiguos y pueden disminuir en el futuro con el
mejoramiento en el control glicémico, en los protocolos
de manejo médico, y en las nuevas emulsiones lipídicas.
Pregunta: ¿Se requiere evidencia de actividad intesti-
nal (ruidos, flatos) antes de iniciar la nutrición enteral
en pacientes adultos en estado crítico?
B3. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que, en la mayoría de los pacientes en
Unidad de Cuidado Intensivo Médico (UCIM) y
Cuidado Itensivo Quirúrgico (UCIQ), aunque
los indicadores de motilidad gastrointestinal (GI)
deben ser evaluados al iniciar la NE, el inicio de
esta no debe depender de la presencia de signos
evidentes de actividad intestinal.
Justificación: la literatura apoya el concepto de que los
ruidos intestinales y la evidencia de función intestinal
(por ejemplo el paso de flatos o heces) no se requieren
para la iniciación de la nutrición enteral. La disfunción
gastrointestinal en el entorno de una UCI ocurre en 30
% – 70 % de los pacientes, dependiendo del diagnóstico,
condición premórbida, modo de ventilación, medica-
mentos, y estado metabólico.70
Los mecanismos propuestos en la UCI en la disfunción
GI posquirúrgica están relacionados con trastornos de
la barrera mucosa, alteración en la motilidad, atrofia de
la mucosa y reducción en la masa GALT. La intolerancia
GI se ha definido de diferentes maneras (ausencia
o anormalidad en los ruidos intestinales, vómito,
dilatación intestinal, diarrea, sangrado gastrointestinal,
altos volúmenes gástricos residuales [GRV, por su sigla
en inglés]) y parece ocurrir en hasta 50 % de los pacientes
con ventilación mecánica. Los ruidos intestinales son
solo indicadores de la motilidad y no necesariamente
están relacionados con la integridad de la mucosa, la
función de barrera o la capacidad de absorción.
La justificación de iniciar la nutrición enteral inde-
pendientemente de la existencia de ruidos intestinales
perceptibles está basada en estudios (la mayoría de los
cuales involucran pacientes quirúrgicos en estado crí-
tico) que reportan la viabilidad y seguridad de utilizar
la NE dentro de las primeras 36 - 48 horas después del
ingreso a la UCI.
Sin embargo, los ruidos intestinales disminuidos
o ausentes pueden reflejar mayor severidad de la
enfermedad y peor pronóstico. Se ha demostrado que
los pacientes con ruidos intestinales normales tiene
menor mortalidad en UCI que aquellos con ruidos
intestinales hipoactivos o ausentes (11,3 % vs 22,6
% vs 36,0 %, respectivamente).71 Se ha demostrado
aumento en la estancia hospitalaria en UCI cuando
existe un mayor número de síntomas de intolerancia
GI (2,9 días sin síntomas vs hasta 16,8 días con 4
síntomas de intolerancia).72 No es sorprendente
que el éxito del suministro de la nutrición enteral
se reduzca frente a un número mayor de síntomas
de intolerancia gastrointestinal. Un gran número de
síntomas de intolerancia pueden requerir un aumento
en el seguimiento al iniciar la nutrición enteral y puede
necesitar evaluación clínica adicional.
Pregunta: ¿Cuál es el nivel de infusión preferido de
NE en el tracto GI en pacientes en estado crítico? ¿Cómo
afecta el volumen de infusión de la NE el desenlace de
estos pacientes?

32 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

Intestino delgado Gástrico Razón de riesgo Razón de riesgo

Estudio o Subgrupo Media Total Eventos Total Peso M-H Aleatorio, 95 % CI M-H Aleatorio, 95 % CI

Montecalvo 1992 4 19 6 19 3,9 % 0,67 (0,22 , 1,99)

Kortbeek, 1999 10 37 18 43 10,4 % 0,65 (0,34 , 1,22)

Taylor, 1999 18 41 26 41 20,6 % 0,69 (0,46 , 1,05)

Kearns, 2000 4 21 3 23 2,5 % 1,46 (0,37 , 5,78)

Minard, 2000 6 12 7 15 7,2 % 1,07 (0,49 , 2,34)

Day, 2001 0 14 2 11 0,6 % 0,16 (0,01 , 3,03)

Davies, 2002 2 31 1 35 0,9 % 2,26 (0,22 , 23,71)

Montejo, 2002 16 50 20 51 14,2 % 0,82 (0,48 , 1,39)

Hsu, 2009 5 59 15 62 5,1 % 0,35 (0,14 , 0,90)

White, 2010 11 57 5 51 4,7 % 1,97 (0,73 , 5,28)

Acosta-Escribano, 2010 16 50 31 54 17,5 % 0,56 (0,35 , 0,89)

Davies, 2012 18 91 19 89 12,4 % 0,93 (0,52 , 1,65)

Total (95% CI) 482 494 100 % 0,75 (0,50 , 0,93)

Total eventos 110 153

Heterogeneidad: Tau² = 0,02; Chi² = 12,33, df = 11 (P =0,34); I² = 11 % 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Prueba del efecto general: Z = 2,56 (P= 0,01) Favorece el intestino delgado / Favorece el estómago

Figura 5. Alimentación gástrica vs intestinal, neumonía

B4a. Recomendamos que el volumen de infusión
sea más abajo en aquellos pacientes con riesgo de
aspiración (ver sección D4) o aquellos que han
demostrado intolerancia a la nutrición enteral
gástrica.
[Calidad de la Evidencia: moderada a alta]
B4b. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que, en la mayoría de los pacientes en estado
crítico es aceptable iniciar la EN en el estómago.
Justificación: iniciar la nutrición enteral en el estómago
es técnicamente más fácil y puede disminuir el tiempo
de iniciación de la NE. La elección del volumen de infu-
sión dentro del tracto GI (si la punta de la sonda de ali-
mentación está en el estómago, en diferentes segmentos
del duodeno [D1, D2, D3, o D4], o el yeyuno) puede
ser determinado por la selección de pacientes dentro del
marco médico institucional de la UCI (facilidad y viabi-
lidad de la colocación de dispositivos de acceso enteral
en intestino, políticas institucionales y protocolos)
En el estudio controlado aleatorizado multicéntrico
más grande que compara la nutrición enteral gástrica
versus intestinal en pacientes en estado crítico, Davies
y colaboradores no encontraron diferencia en los
resultados clínicos entre grupos, incluyendo la estancia
hospitalaria, mortalidad, provisión de nutrientes e inci-
dencia de neumonía.73 Al agregar los datos de los RCT
que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, seis
pruebas reportaron mejor provisión de nutrientes con
alimentación intestinal (WMD = 11,06 %; 95 % CI,
5,82 % –16,30 %; P < ,00001) (Figura 4),73-78 y 12 estu-
dios demostraron reducción en el riesgo de neumonía
en comparación con la NE gástrica (RR = 0,75; 95 %
CI, 0,60 – 0,93; P = ,01) (Figura 5).73-84 Aunque la NE
intestinal disminuye el riesgo de neumonía, no hubo
diferencia en la mortalidad o en la estancia hospitalaria
(LOS) entre la nutrición gástrica e intestinal. Por lo
tanto, si la obtención de un dispositivo de acceso enteral
intestinal no es viable, la NE temprana por la ruta gás-
trica puede ser más benéfica que demorar el inicio de
la alimentación mientras se espera el acceso intestinal.73
Pregunta: ¿Es segura la NE en los períodos de ines-
tabilidad hemodinámica en pacientes adultos en estado
crítico?
B5. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que, frente a compromiso o inestabilidad
hemodinámica, se debe detener la NE hasta cuando
el paciente esté totalmente reanimado y estable. El
inicio o reinicio de la nutrición enteral se deberá

RMNC 2017; 7:22-96 33

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
considerar con cautela en aquellos pacientes a los
cuales se les está retirando el soporte vasopresor.
Justificación: en el momento más agudo de la enfermedad
crítica, se estará administrando nutrición enteral a
pacientes susceptibles a la dismotilidad gastrointestinal,
sepsis e hipotensión y, por tanto, con mayor riesgo de
lesiones subclínicas a causa de isquemia/reperfusión que
involucran la microcirculación intestinal. La isquemia
intestinal es una complicación muy rara asociada a la
NE.85 En una revisión retrospectiva de pacientes que
requerían bajas dosis estables de vasopresores, los
pacientes que recibieron suministro temprano de NE
tuvieron menor mortalidad en UCI (22,5 % vs 28,3 %;
P = ,03) y mortalidad hospitalaria (34 % vs 44 %; P <
,001) respectivamente, que aquellos que recibieron
nutrición enteral tardía. El efecto benéfico de la NE
fue más evidente en pacientes tratados con múltiples
vasopresores (OR: 0,36; 95 % CI: 0,15 – 0,85). Al hacer
los ajustes por confusión compensando el grado de
propensión, la NE temprana se asoció a una disminución
en la mortalidad hospitalaria.86
Aunque se puede suministrar la NE con precaución
a pacientes que reciben bajas dosis crónicas y estables
de vasopresores,76 se debe evitar la NE en pacientes
hipotensos (presión sanguínea arterial media < 50 mm
Hg), en pacientes a quienes se le inician agentes cate-
colaminérgicos (como norepinefrina, fenilefrina, epin-
efrina, dopamina), o en pacientes con requerimientos
crecientes de estos agentes para mantener la estabilidad
hemodinámica.
En pacientes con terapia vasopresora que reciben NE,
cualquier signo de intolerancia (distensión abdominal,
aumento en la secreción por la sonda nasogástrica (NG)
o el volumen del residuo gástrico, disminución en el paso
de heces y flatos, ruidos intestinales hipoactivos, aumen-
to en la acidosis metabólica y déficit alcalino) debe ser
examinado en forma muy cuidadosa como posible señal
temprana de isquemia intestinal, y suspender la NE hasta
cuando los síntomas y las intervenciones se estabilicen.
C. Dosificación de la NE
Pregunta: ¿Qué población de pacientes no requiere
terapia de soporte nutricional durante la primera semana
de hospitalización en el entorno de la UCI?
34
C1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que los pacientes que tienen riesgo nutricio-
nal bajo, con un estado nutricional de base normal
y enfermedad con bajo grado de severidad (NRS
2002 ≤3 o puntaje NUTRIC ≤5) que no pueden
mantener una ingesta voluntaria, no requieren
terapia nutricional especializada durante la pri-
mera semana de hospitalización en la UCI.
Justificación: los pacientes admitidos a la UCI son un
grupo heterogéneo con diferentes grados de riesgo
nutricional y gravedad de la enfermedad. Ocasio-
nalmente, hay pacientes con bajo riesgo nutricional,
estado nutricional de base normal y enfermedad poco
severa (definidos por un NRS 2002 ≤ 3 o un puntaje de
bajo grado de severidad ≤ 5) que están en la UCI por
varios días. Cuando sea posible, a estos pacientes se les
debe ofrecer ingesta vía oral para intentar mantener el
estado nutricional, respuestas inmunes apropiadas y
funcionamiento orgánico óptimo. Los ensayos clínicos
de terapia nutricional en pacientes en estado crítico en
general involucran la inclusión de pacientes con lesiones
severas; siendo así, no se ha determinado el lapso que
pueden pasar los sujetos de bajo riesgo sin una ingesta
voluntaria adecuada antes de que haya compromiso del
estado nutricional. La colocación y el mantenimiento de
dispositivos de acceso enteral en pacientes que no pue-
den mantener una ingesta voluntaria tienen complica-
ciones potenciales. El suministro agresivo de nutrición
enteral en el paciente de bajo riesgo en UCI puede tener
poco o ningún beneficio al inicio de la primera semana
en la UCI. Sin embargo, se puede presentar deterioro,
y el riesgo nutricional y la severidad de la enfermedad
pueden cambiar en forma rápida. Se debe valorar a los
pacientes de bajo riesgo diariamente y si su estado meta-
bólico, severidad de enfermedad o estancia hospitalaria
empeoran, la relación riesgo/beneficio de la NE puede
entonces estar a favor del inicio de la terapia nutricional
enteral.
Pregunta: ¿A qué tipo de pacientes en la UCI es apro-
piado suministrar NE trófica durante la primera semana
de hospitalización?
C2. Recomendamos que la NE trófica o completa
es apropiada para pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (ARDS, por su sigla
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
en inglés) / lesión pulmonar aguda (ALI, por su
sigla en inglés) y en quienes se espera que tengan
ventilación mecánica por ≥ 72 horas, dado que
estas dos estrategias de alimentación tienen
resultados similares durante la primera semana
de hospitalización.
[Calidad de la Evidencia: alta]
Justificación: en un estudio aleatorizado unicéntrico
con una población heterogénea de pacientes con sín-
drome de dificultad respiratoria aguda y en otro estudio
aleatorizado multicéntrico más grande que incluyó
pacientes con ARDS/ALI y aquellos que se esperaba
tuvieran una ventilación mecánica de por lo menos
72 horas, la NE trófica inicial (definida como 10 – 20
kcal/h o hasta 500 kcal/d) por hasta seis días resultó en
una incidencia menor de intolerancia gastrointestinal
durante la primera semana de hospitalización que la NE
completa.87,88 La alimentación trófica tuvo resultados
clínicos similares, incluyendo días sin ventilador, días
fuera de UCI, mortalidad en 60 días y desarrollo de
infecciones nosocomiales, en comparación con el paso
temprano a NE completa (apuntando a la metas calóri-
cas con base en los requerimientos calóricos). El estudio
multicéntrico más grande, ha sido criticado por el sumi-
nistro bajo de proteína (0,6 – 0,8 g/kg/d) y el hecho de
que los pacientes del estudio estaban en estado mode-
radamente crítico y tenían menos estancia hospitalaria
en UCI, lo cual indica que podrían tener menor riesgo
nutricional. Hay una falta de datos disponibles para
poder determinar el beneficio de la alimentación com-
pleta vs la trófica en aquellos pacientes considerados de
alto riesgo nutricional. Estos pacientes fueron excluidos
de manera intencional de los protocolos revisados. Para
estos pacientes, por favor ver la sección C3.
Pregunta: ¿Qué población de pacientes en la UCI
requiere NE completa (tan cercana como sea posible
a las metas nutricionales) desde la primera semana de
hospitalización? ¿Qué tan rápidamente deben alcanzar-
se las metas nutricionales en esos pacientes?
C3. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que los pacientes con alto riesgo nutricional
(ejemplo, NRS 2002 ≥ 5 o puntaje NUTRIC ≥
5, sin interleucina 6) o con desnutrición severa
RMNC 2017; 7:22-96
deben ser llevados hacia la meta tan rápidamente
como toleren en un lapso de 24 – 48 horas, con
monitoreo para síndrome de realimentación. Se
debe hacer un esfuerzo por suministrar > 80 % de
la meta estimada o calculada de calorías dentro de
48 – 72 horas para lograr el beneficio de la NE en
la primera semana de hospitalización.
Justificación: la alimentación trófica (generalmente
definida como 10 – 20 mL/h o 10 – 20 kcal/h) puede
ser suficiente para prevenir la atrofia muscular y mante-
ner la integridad intestinal en pacientes con riesgo bajo
o moderado, pero puede ser insuficiente para lograr los
resultados que en general se esperan para la terapia nutri-
cional enteral en pacientes de alto riesgo. Los estudios
sugieren que > 50 % – 65 % de la meta calórica puede ser
requerido para prevenir aumentos en la permeabilidad
intestinal e infección sistémica en pacientes quemados o
con trasplante de médula para promover un retorno más
rápido de la función cognitiva en pacientes con trauma
craneal y para reducir la mortalidad en pacientes hospi-
talizados de alto riesgo.13,46,80,89
En un estudio prospectivo no aleatorizado, Jie y
colaboradores demostraron que pacientes quirúrgicos
de alto riesgo (NRS 2002 ≥ 5) quienes recibieron
suficiente terapia nutricional prequirúrgica (> 10 kcal/
kg/d durante 7 días) tuvieron reducciones significativas
en infecciones nosocomiales y complicaciones en
comparación con pacientes que recibieron una terapia
insuficiente.18 No se encontraron diferencias entre
nutrición enteral suficiente e insuficiente en pacientes
de bajo riesgo.18 En un estudio observacional grande,
Heyland et al demostraron que, para pacientes de alto
riesgo en UCI con puntajes NUTRIC ≥ 6, aumentar
el porcentaje de la meta de calorías (definiendo meta
como 100 % de los requerimientos energéticos) se
correlacionó de manera significativa con reducciones
en la mortalidad.90 La mortalidad más baja se logró
con nutrición enteral que proveía > 80 % de la meta
energética. En pacientes con bajo riesgo, no se encontró
correlación entre el porcentaje de la meta energética
suministrado y la mortalidad.90
Pregunta: ¿La cantidad de proteína suministrada
afecta los resultados clínicos de pacientes adultos en
estado crítico?
35
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
C4. Sugerimos que se debe suministrar la pro-
teína suficiente (altas dosis). Se espera que los
requerimientos proteicos estén en el rango de 1,2
– 2,0 g/kg de peso corporal real por día y pueden
aun ser más altos en pacientes quemados o con
trauma múltiple (ver secciones M y P).
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: estudios recientes sobre enfermedad críti-
ca sugieren que la provisión de proteína está más ligada
a resultados positivos que la provisión total de energía
(específicamente, la provisión de otros macronutrientes
de lípidos y carbohidratos). Además, la dosis de proteína
requerida por pacientes en estado crítico es, al parecer,
más alta de lo que se había pensado anteriormente. Un
estudio observacional prospectivo en pacientes con ven-
tilación mecánica, mostró que el logro de las metas tanto
de proteína (1,3 g/kg de proteína suministrada) como la
meta energética, está asociado a una disminución de 50
% en la mortalidad dentro de 28 días, mientras que no
se notó disminución en la mortalidad cuando solamente
se lograban las metas energéticas (0,8 g/kg de proteína
suministrada).91 En otro estudio observacional prospec-
tivo en una UCIM/UCIQ mixta, se vio una disminución
progresiva en la mortalidad en 28 días con un aumento
en el suministro de proteína (grupo 1: 0,79 g/kg, 27 %
mortalidad; grupo 2: 1,06 g/kg, 24 % mortalidad; gru-
po 3: 1,46 g/kg, 16 % mortalidad).92 Sin embargo, dos
estudios controlados aleatorizados pequeños no mos-
traron diferencia en la mortalidad cuando se suministró
una dosis de proteína más alta.93,94 Infortunadamente,
la determinación de los requerimientos proteicos en el
entorno de cuidado crítico es aun difícil, y la mayoría
de los médicos utiliza ecuaciones simples basadas en el
peso (1,2 – 2,0 g/kg/d). El uso del balance de nitrógeno
o de la relación calorías no proteicas: nitrógeno (70:1 –
100:1) es de valor limitado en UCI.95
D. El Monitoreo de la tolerancia y adecuación
de la NE
Pregunta: ¿Cómo se debe monitorear la tolerancia a
la NE en la población N1. de pacientes adultos en con-
diciones críticas?
36
D1. Con base en el consenso de expertos, se sugie-
re que los pacientes deben ser monitoreados dia-
riamente para determinar su tolerancia a la NE.
Sugerimos que se debe evitar el cese inapropiado
de la nutrición enteral y que la indicación de nada
por vía oral (NPO, por su sigla en inglés) cercana a
la hora de exámenes diagnósticos o procedimien-
tos debe ser mínima para limitar la propagación
de íleo y prevenir un suministro inadecuado de
nutrientes.
Justificación: la tolerancia puede ser determinada por
examen físico, el paso de flato y heces, evaluaciones
radiológicas y ausencia de queja como dolor o disten-
sión abdominal por parte del paciente. La intolerancia
gastrointestinal, en general, está definida por vómito,
distensión abdominal, quejas de incomodidad, abun-
dante producción nasogástrica; alto volumen de residuo
gástrico, diarrea, reducción en el paso de flato y heces o
radiografías abdominales anormales. Metheny y colabo-
radores reportaron que más de 97 % de las enfermeras
encuestadas valoraban la intolerancia únicamente con
la medición del volumen del residio gástrico (GRV, por
su sigla en inglés) (los umbrales más frecuentemente
citados para interrumpir la nutrición enteral registrados
fueron de 200 mL y 250 mL).96
Menos de la mitad de los pacientes alcanzan la meta
de ingesta calórica durante la estadía en la UCI. Varios
factores impiden el suministro de la NE en el entorno
del cuidado crítico.97–99 Los profesionales de salud que
indican la NE tienden a ordenar cantidades bajas de
energía, solo 60 % – 80 % de los requerimientos ener-
géticos. Los pacientes en general, reciben cerca de 80 %
de lo que se ordena. Esta combinación de órdenes bajas
y resultados inadecuados del suministro resultan en que
los pacientes reciben, en promedio, solamente 50 % de
la meta energética esperada de un día a otro. El cese de la
NE ocurre en > 85 % de los pacientes en un promedio de
8 % – 20 % del tiempo de infusión (con razones para las
cuales son prevenibles en un 23 % de los procedimientos
planeados y 65 % de todas las ocasiones).97,99 La into-
lerancia de los pacientes explica una tercera parte del
tiempo de cese, solamente la mitad de esto representa
intolerancia real. La suspensión de la vía oral (NVO)
después de medianoche para exámenes diagnósticos y
procedimientos afecta entre 25 % y 33 % de los pacientes
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
EN
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos
Heylan, 2013 7 252 26
Taylor, 1999 25 41
Total (95 % CI) 293
Total eventos 32
Heterogeneidad: Chi² = 2,73, df = 1 (P=0,10); I² = 63 %
Prueba del efecto general: Z = 3,26 (P= 0,001)
Figura 6. Protocolo de alimentación vs. control, infecciones
de la UCI y representa hasta 25 % del tiempo de cese.
Los asuntos técnicos que involucran el dispositivo de
acceso enteral, tal como mantener la permeabilidad o
reposicionar/reemplazar el tubo, pueden representar
hasta el 25 % de tiempo de cese. En un estudio, pacientes
escogidos de manera aleatoria para continuar NE duran-
te procedimientos quirúrgicos frecuentes (desbrida-
miento de quemaduras bajo anestesia general) tuvieron
menos infecciones que aquellos pacientes a quienes se
les suspendió la NE para cada procedimiento.100 El íleo
se puede propagar en períodos repetidos y prolongados
en los cuales los pacientes están NVO.101
Pregunta: ¿Se debe utilizar el volumen del residuo
gástrico (GRV, por su sigla en inglés) como marcador
de aspiración para monitorear a los pacientes de la UCI
que reciben NE?
D2a. Sugerimos que los GRV no se utilicen como
parte del cuidado rutinario para monitorear a los
pacientes en UCI que reciben NE.
D2b. Sugerimos que, en esas UCI que todavía uti-
lizan los GRV, no se detenga la NE con GRV < 500
mL en ausencia de otros signos de intolerancia
(ver sección D1).
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: los GRV no están correlacionados con la
incidencia de neumonía.102,103 regurgitación, o aspira-
ción.104 Aunque un estudio mostró que un GRV acumu-
lado > 250 mL en 24 horas está correlacionado con el
vaciamiento gástrico en estudios de centellograma y en
(13) pruebas de aliento con C-octanoato,105 otras tres
pruebas que utilizaron el estudio de paracetamol (ace-
RMNC 2017; 7:22-96
PN Razón de Riesgo Razón de Riesgo
Total Peso M-H Fijo, 95 % CI M-H Fijo, 95 % CI
367 37,7 % 0,39 (0,17 , 0,89)
35 41 62,3 % 0,71 (0,54 , 0,94)
408 100,0 % 0,59 (0,43 , 0,81)
61
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Favorece los protocolos / Favorece el control
taminofén) mostró una pobre correlación de los GRV
hechos cada 4 horas con el vaciamiento gástrico.106–108
En un estudio en el que se utilizó un marcador altamente
sensible y específico para la aspiración, los GRV (en un
rango de 150 mL – 400 mL) demostraron ser monitores
pobres para la aspiración, con una sensibilidad muy
baja de 1,5 % a 4,1 %, un valor predictivo positivo de
18,2 % – 25 %, y un valor predictivo negativo de 77,1
% – 77,4 %.109 Los resultados de 4 RCT indican que
aumentar el valor de corte del GRV (que conduce al cese
automático de la nutrición enteral) de un número bajo
50 mL–150 mL a uno más alto de 250 mL – 500 mL
no aumenta la incidencia de regurgitación, aspiración o
neumonía.80,102,103,109 Disminuir el valor de corte de los
GRV no protegen al paciente de esas complicaciones.
El uso de GRV conlleva aumento en obstrucciones de
los dispositivos de acceso enteral, cese inapropiado de
la NE, utilización de tiempo de enfermería, y asignación
de recursos de salud y puede afectar de manera adversa
los desenlaces por la reducción en el volumen de NE
suministrado.110
Tres estudios han demostrado que la eliminación de
la práctica de utilizar los GRV mejora el suministro
de nutrición enteral sin perjudicar la seguridad de
los pacientes.110–112 Los tres estudios — 2 RCT 110,112
y 1 prospectivo antes/después del estudio de imple-
mentación — no mostraron diferencias significativas
entre los grupos con respecto a neumonía. Dos de
las pruebas mostraron aumentos significativos de
suministro de la NE, ya sea por el aumento en el volu-
men de la nutrición enteral infundida o una mayor
reducción en el déficit energético.112 Un estudio mos-
tró aumento significativo en el vómito, pero mejora
37
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Agente de motilidad control
Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total
Chapman, 2000 9 10 5 10
Nursal. 2007 5 10 2 9
Reignier, 2002 13 20 7 20
Total (95 % CI) 40 39
Total eventos 27 14
Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 0,09, df = 2 (P =0,96); I² = 0 %
Prueba del efecto general: Z = 2,75 (P= 0,006)
Figura 7. Agentes de motilidad vs placebo, resultado menor volumen de residuo gástrico
significativa en la tolerancia gastrointestinal general
cuando se eliminaron los GRV, 112 mientras que un
segundo estudio no encontró diferencias en el vómi-
to entre los grupos.111 Si se elimina la práctica de
medición del volumen del residuo gástrico, se puede
utilizar una variedad de estrategias alternativas para
monitorear a pacientes en estado crítico que reciben
NE: exámenes físicos diarios cuidadosos, revisión
de radiografías abdominales, y la evaluación de fac-
tores clínicos de riesgo para la aspiración. Se deben
iniciar protocolos de NE y se deben realizar esfuerzos
proactivos para reducir el riesgo de neumonía por
aspiración (ver secciones D3 y D4). Aquellas UCI
renuentes a suspender el uso de GRV, deben tener
cuidado al interpretarlos. GRV en un rango de 200
mL – 500 mL son preocupantes y deben llevar a la
implementación de medidas para reducir el riesgo de
aspiración, pero el cese automático de NE no se debe
dar para residuos gástricos < 500 mL en ausencia de
otros signos de intolerancia. 80,102–104,109
Pregunta: ¿Se deben usar protocolos de alimentación
enteral (NE) en UCI de adultos?
D3a. Recomendamos que se diseñen e imple-
menten protocolos de alimentación enteral para
aumentar el porcentaje general de calorías sumi-
nistradas.
[Calidad de la Evidencia: moderada a alta]
D3b. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que se considere el uso de protocolos
basados en volumen o en estrategias múltiples de
arriba hacia abajo.
38
Razón de riesgo Razón de riesgo
Peso M-H, Aleatorio, 95 % CI M-H Aleatorio, 95% CI
46,4% 1,80 (0,94 , 3,46)
10,5% 2,25 (0,57 , 8,86)
43,0% 1,86 (0,94 , 3,66)
100,0% 1,87 (1,20 , 2,91)
0,01 0,1 1 10 100
Favorece el control / Favorece agentes de motilidad
Justificación: el uso de protocolos en la UCI o por
personal de enfermería que definen la meta de la
velocidad de infusión, indican inicios más rápidos y
proveen órdenes específicas para el manejo del volumen
del residuo gástrico, frecuencia de purgas, y condiciones
o problemas en los cuales se puede ajustar o suspender
la NE, han mostrado éxito en aumentar el porcentaje
global de la meta energética de NE suministrada.80,113–117
Adicionalmente, se ha visto que los protocolos de
alimentación basados en el volumen a pasar en 24 horas
o diarios en vez de cantidades por hora, aumentan
el volumen de alimentación suministrada.116 Estos
protocolos empoderan al personal de enfermería para
aumentar la velocidad de alimentación para compensar
el volumen perdido cuando se suspende la nutrición
enteral. Los protocolos de arriba/abajo utilizan
múltiples estrategias diferentes simultáneamente en el
momento de iniciar la NE para mejorar la tolerancia
y aumentar el suministro de la misma, eliminando
las estrategias individuales a medida que mejora la
tolerancia durante los primeros días de infusión. Los
protocolos de arriba/abajo de estrategias múltiples
usan alimentación basada en volumen conjuntamente
con agentes procinéticos y colocación postpilórica de la
sonda inicial (entre otras estrategias), con la suspensión
de los agentes procinéticos en los pacientes que
muestran no necesitarlos.116
Al agregar los datos de dos estudios que cumplieron
con nuestros criterios de inclusión (Figura 6), el uso
de protocolos de NE manejados por enfermería para
aumentar el suministro de la nutrición enteral, impactó de
manera positiva el resultado de los pacientes al reducir la
incidencia de infecciones nosocomiales en comparación
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
con los controles en los cuales no se usaron protocolos
(RR = 0,59; 95 % CI, 0,43 – 0,81; P = ,001). 80,116
Pregunta: ¿Cómo se puede evaluar el riesgo de
aspiración en pacientes adultos en estado crítico que
reciben NE y qué medidas se pueden tomar para
disminuir la posibilidad de neumonía por aspiración?
D4. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que se valore el riesgo de aspiración de
los pacientes que reciben NE y se tomen medidas
proactivas que reduzcan el riesgo de aspiración y
neumonía por aspiración.
Justificación: la aspiración es una de las complicaciones
más temidas de la NE. Los pacientes con riesgo alto de
aspiración se pueden identificar por varios factores inclu-
yendo la imposibilidad de proteger la vía aérea, presen-
cia de una sonda o tubo para acceso enteral, ventilación
mecánica, edad > 70 años, nivel de conciencia reducida,
cuidado oral pobre, proporción baja pacientes: personal
de enfermería, posición supina, déficit neurológico,
reflujo gastroesofágico, transporte fuera de la UCI, y
el uso de nutrición enteral en bolos.104 La neumonía y
la colonización bacteriana del tracto respiratorio supe-
rior están asociados más estrechamente a secreciones
orofaríngeas contaminadas que por la regurgitación y
aspiración de contenidos gástricos contaminados.118–120
D4a. Recomendamos la colocación de un disposi-
tivo pospilórico en aquellos pacientes considera-
dos de alto riesgo para aspiración (ver también la
sección B5).
[Calidad de la Evidencia: moderada a alta]
Justificación: cambiar el nivel de infusión de la nutri-
ción enteral del estómago al intestino delgado ha demos-
trado reducir la incidencia de regurgitación, aspiración y
neumonía.121,122 En 13 RCT,73–84 la neumonía fue signifi-
cativamente más baja en pacientes con NE en intestino
delgado (RR = 0,75; 95 % CI, 0,6 – 0,93; P = ,01), en
comparación con pacientes con NE gástrica aun cuando
se restringieron los estudios a aquellos que utilizaron
evidencia de neumonía asociada a ventilador (VAP, por
su sigla en inglés) (RR = 0,72; 95 %, CI, 0,55 – 0,93; P
= ,01). No hubo diferencia en la mortalidad, estancia en
UCI, estancia hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica, o tiempo para alcanzar la meta de la NE.
RMNC 2017; 7:22-96
D4b. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que en pacientes de alto riesgo o aquellos que
han demostrado intolerancia a la NE por bolos
gástricos, el suministro de nutrición enteral se
debe cambiar a una infusión continua.
Justificación: el daño potencial de la infusión agresiva
de nutrición enteral por bolo que lleva a un aumento en
el riesgo de neumonía por aspiración fue demostrado
en un estudio.123 Un estudio aleatorizado controlado
(RCT) mostró una tendencia hacia la disminución de
la mortalidad con NE continua (13,9 % intermitente
7,4 % continua; P = ,18).124 Cinco RCT pequeños que
compararon la infusión por bolos y la continua han mos-
trado mayor volumen con menores interrupciones en el
suministro de la nutrición enteral con la NE continua
pero ninguna diferencia significativa entre las técnicas
en cuanto a los desenlaces de los pacientes.125–129
D4c. Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo
de aspiración, se inicien agentes para promover
la motilidad como medicamentos procinéticos
(metoclopramida o eritromicina) cuando esto sea
clínicamente viable.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: la adición de agentes procinéticos tales
como eritromicina o metoclopramida han demostrado
mejorar el vaciamiento gástrico y la tolerancia a la nutri-
ción enteral, pero han resultado en poco cambio en el
resultado clínico en pacientes de UCI. Un total de 8 RCT
que cumplieron los criterios de inclusión 130–137 que utili-
zaron metoclopramida y uno que combinó eritromicina
con metoclopramida fueron revisados por meta análisis.
No se encontró diferencia en términos de mortalidad
o infección. Sin embargo, los volúmenes de residuos
gástricos fueron más bajos con agentes procinéticos que
con el control (RR = 1,87; 95 % CI, 1,20 – 2,91; P =
,006) en 3 RCT que cumplieron los criterios de inclu-
sión (Figura 7). Se han utilizado dosis de eritromicina
de 3 – 7 mg/kg/d para tratar la intolerancia gástrica a
la alimentación enteral. De la misma manera, la meto-
clopramida, 10 mg 4 veces al día, ha demostrado ser
eficaz para los residuos gástricos elevados; sin embargo,
puede ser necesario ajustar la dosis de metoclopramida
en pacientes con función renal disminuida. Para ambos
agentes farmacéuticos se puede utilizar la vía oral o IV.
39
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
La eritromicina ha sido asociada a efectos indeseados,
incluyendo toxicidad cardiaca, taquifilaxia y resistencia
bacteriana, y debe usarse con cautela bajo monitoreo.
La metoclopramida también ha sido asociada a compli-
caciones adversas, incluyendo la discinesia tardía, más
frecuente en adultos mayores. Ambos agentes han sido
asociados a prolongación del intervalo QT predispo-
niendo a arritmias cardiacas.138,139 La terapia combinada
de eritromicina y metoclopramida mostró mejoría en
los volúmenes de residuo gástrico, favoreciendo mayor
éxito en la alimentación; sin embargo, ni la estancia
hospitalaria ni la mortalidad fueron diferentes. Además,
la incidencia de diarrea acuosa fue estadísticamente
mayor en pacientes que recibieron la terapia combina-
da (54 % vs 26,3 %; P = ,01).133 Se requieren estudios
que demuestre mejoras en los resultados clínicos de la
terapia combinada que no estén asociadas a un aumento
en el riesgo de efectos adversos antes de que este trata-
miento pueda ser recomendado. Fue demostrado en un
estudio que el uso de naloxona a través del dispositivo
de acceso enteral (para reversar los efectos de narcóticos
opioides a nivel del intestino para mejorar la motilidad
intestinal) aumentó el volumen de infusión de la NE,
redujo los GRV, y la incidencia de neumonía asociada
a la ventilación mecánica NAV (en comparación con el
placebo).132 Los antagonistas del receptor mu-opioide
de acción periférica, específicamente la metilnaltrexona
y el alvimopan han demostrado facilitar la recuperación
de la función GI después de cirugía; sin embargo, a la
fecha, no hay estudios que hayan investigado sobre su
uso como agentes procinéticos.
D4d. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que se utilicen indicaciones de enfermería
para reducir el riesgo de aspiración y neumonía
asociada a ventilador (VAP). Para todo paciente
de UCI que recibe NE, la cabecera de la cama debe
estar elevada 30° – 45° y se debe considerar el uso
de enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día.
Justificación: en un estudio se mostró que elevar la cabe-
cera de la cama 30°– 45° reducía la incidencia de neumo-
nía de 23 % a 5 %, comparando la posición supina con
la semi-sentada, respectivamente (P = ,018).140,141 En
dos estudios se mostró que optimizar la salud oral con
enjuague bucal con clorhexidina dos veces al día redujo
40
las infecciones respiratorias y la neumonía nosocomial
en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.142,143 Aunque
los estudios que evalúan el uso de clorhexidina en pobla-
ciones generales en UCI han demostrado pocos efectos
en los resultados, dos estudios en los cuales se incluyó
el cuidado oral con clorhexidina en las intervenciones
imperativas mostraron reducciones significativas en
las infecciones respiratorias nosocomiales.144,145 Otros
pasos para disminuir el riesgo de aspiración incluirían la
reducción en el nivel de sedación/analgesia, cuando sea
posible y minimizar el desplazamiento fuera de la UCI
para exámenes diagnósticos y procedimientos.104,146
Pregunta: ¿Los marcadores sustitutos son útiles para
determinar aspiración en el entorno del cuidado crítico?
D5. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que no se utilice colorante azul ni ningún
agente colorante como marcador de la aspiración
de nutrición enteral. Con base en el consenso de
expertos, también sugerimos que no se usen las
tiras de glucosa oxidasa como marcador sustituto
de aspiración en el entorno de cuidado crítico.
Justificación: los monitores tradicionales de aspiración
no son efectivos. Cualquier uso de un monitor de color
(ejemplo: azul de metileno, colorante azul de alimen-
tos) interfiere con otras pruebas colorimétricas como
Hemoccult, Gastroccult, y prueba de pH.147,148 Las dosis
altas de azul de metileno pueden tener efectos similares
al colorante azul con respecto a la toxicidad mitocon-
drial e interferencia con la fosforilación oxidativa.147 El
colorante azul para alimentos, un marcador que no es
sensible para la aspiración ha demostrado estar asociado
a toxicidad mitocondrial y a la muerte de pacientes.147,149
La Administración de Alimentos y Drogas de los Esta-
dos Unidos (FDA, por su sigla en inglés), mediante un
Boletín de Recomendaciones de Salud (Septiembre
2003), promulgó un mandato en contra del uso de colo-
rante de alimentos azul para monitorear la aspiración
en pacientes que reciben NE.150 Se ha demostrado que
la premisa básica para el uso de la glucosa oxidasa (que
el contenido de glucosa en las secreciones traqueales
está relacionada únicamente con la aspiración de fór-
mulas que contienen glucosa) no es válida y no es útil
debido a sus características de pobre sensibilidad/
especificidad.151
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
Pregunta: ¿Cómo se debe valorar la diarrea asociada a
la NE en los pacientes adultos en estado crítico?
D6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que la nutrición enteral no sea interrumpida
en forma automática cuando se presenta diarrea,
sino que más bien se continúe el suministro
mientras se evalúa la etiología de la diarrea en los
pacientes de la UCI para determinar el tratamien-
to apropiado.
Justificación: la diarrea en pacientes en UCI que reciben
nutrición enteral es común, pero puede ser seria, dado
que la incidencia va desde 2 % a 95 % y con frecuencia
resulta en desequilibrio electrolítico, deshidratación,
daño en la piel perianal y contaminación de heridas.152
Si no es posible controlar la diarrea, los médicos, con
frecuencia, suspenden la NE, lo cual lleva a una ingesta
nutricional inadecuada. Las diferencias en la definición,
recolección de heces, y técnicas de muestreo explican el
amplio rango de incidencia en estudios clínicos; las defi-
niciones más comunes son 2 - 3 deposiciones líquidas al
día o > 250 g de heces líquidas al día.153,154
Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea
aguda: tipo y cantidad de fibra en la fórmula, osmola-
ridad de la fórmula, la forma en la que se suministra,
contaminación de la nutrición enteral, medicamentos
(antibióticos, inhibidores de la bomba de protones, pro-
cinéticos, agentes reductores de glucosa, medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina, laxantes, y preparacio-
nes con sorbitol, en particular) y etiologías infecciosas
incluyendo, Clostridium difficile.152 Algunos estudios han
demostrado relación entre los carbohidratos de cadena
corta oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fer-
mentables y los polialcoholes (FODMAPS) y la diarrea,
dado que son altamente osmóticos y son rápidamente
fermentados por las bacterias intestinales. Las formulas
con alto contenido de FODMAPS pueden contribuir
a la diarrea, especialmente si el paciente también está
recibiendo antibióticos que tienen un efecto perjudicial
sobre la microbiota.155 La mayoría de los episodios de
diarrea nosocomial son leves y autolimitados.156
La valoración de la diarrea debe incluir un examen
abdominal, cuantificación de heces, y coprocultivo para
Clostridium difficile (y/o prueba de toxinas), panel de
RMNC 2017; 7:22-96
electrolitos en suero (para evaluar pérdidas excesivas de
electrolitos o deshidratación), y una revisión de medi-
camentos. Se debe intentar diferenciar entre la diarrea
infecciosa y la osmótica.157
E. Selección de la formulación enteral
apropiada
Pregunta: ¿Qué fórmula debe utilizarse al iniciar la
nutrición enteral en pacientes en estado crítico?
E1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos el uso de una fórmula polimérica estándar al
iniciar la NE en el entorno de la UCI. Sugerimos
evitar la rutina de utilizar fórmulas especializadas
en los pacientes en estado crítico de las unidades
de cuidado intensido médico (UCIM) y fórmulas
para enfermedades específicas en unidades de
cuidado intensivo quirúrgico (UCIQ).
Justificación: en la mayoría de pacientes de UCI, una
fórmula polimérica isotónica o casi isotónica 1 a 1,5
kcal/mL es apropiada y será bien tolerada. Esta reco-
mendación es de exclusión puesto que la literatura no
muestra beneficios claros del uso rutinario de fórmulas
especializadas en el entorno normal de la UCI, inclu-
yendo aquellas diseñadas para ciertas enfermedades
(diabetes), o ciertas condiciones orgánicas (pulmonar,
renal, hepática), semi elementales, elementales o inmu-
nomoduladoras. Una excepción sería el uso de una fór-
mula inmunomoduladora en pacientes posquirúrgicos
en el entorno de una UCIQ (ver sección O3). El uso
de fórmulas inmunomoduladoras no han demostrado
mayores beneficios en los resultados que las fórmulas
estándar de NE en las UCIQ (ver sección E2). Se ha
demostrado que la justificación de fórmulas pulmo-
nares (altas en grasa con relación a carbohidratos para
reducir el cociente respiratorio) está errada (solamente
se ve el efecto con alimentación excesiva) y que su alto
contenido de ácidos grasos omega-6 puede generar pro-
cesos inflamatorios.158 Las fórmulas especializadas para
ciertas enfermedades y aquellas con restricción severa
de líquidos podrían usarse muy ocasionalmente en un
porcentaje pequeño de pacientes según el caso, más por
los beneficios fisiológicos como el perfil electrolítico y
la restricción de volumen (renal).
41
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al

Pregunta: ¿Las fórmulas enterales inmunomodulado- estudios, practicados en una gran variedad de pacientes
ras tienen algún impacto sobre los resultados clínicos en en la UCI, con una variedad de formulaciones experi-
pacientes en estado crítico independientemente de que mentales y comerciales. Se comercializan múltiples
se encuentren en un entorno de UCI? formulaciones enterales como inmuno o metabólico-
moduladoras que varían de manera considerable en
E2. Sugerimos que las formulaciones enterales
cuanto a su composición y son más costosas. No es
inmunomoduladoras (arginina con otros agentes,
claro si los datos de los estudios publicados pueden ser
incluyendo el ácido eicosapentaenoico [EPA],
extrapolados para promover el uso de formulaciones
ácido docosahexaenoico [DHA], glutamina, y
más nuevas con componentes similares que no han sido
ácido nucléico) no sean utilizadas de manera
evaluadas formalmente. Con base en la heterogeneidad
rutinaria en la UCIM. La consideración para estas
de las poblaciones estudiadas y la inconsistencia en los
formulaciones se debe reservar para los pacientes
resultados, el Comité de Lineamientos considera que no
con trauma craneoencefálico (TCE) y los pacien-
se justifica una recomendación de apoyo para la UCIM.
tes periquirúrgicos en la UCIQ (ver las secciones
O y M). Pregunta: ¿Se deben usar fórmulas de NE con aceite
de pescado (FO, por su sigla en inglés), aceite de borra-
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
ja, y antioxidantes en pacientes con ALI o ARDS?
Justificación: al seleccionar formulaciones enterales
E3. Dados los datos conflictivos, no podemos
inmunomoduladoras (suplementadas con arginina,
hacer una recomendación, en este momento,
EPA; DHA, glutamina y ácido nucléico) en pacientes
con respecto al uso rutinario de formulaciones
en estado crítico, el médico deberá decidir primero si el
enterales caracterizadas por perfiles lipídicos
paciente es candidato a recibir una formulación inmu-
anti-inflamatorios (ejemplo: aceite de pescado
nomoduladora especializada.159
con omega-3, aceite de borraja) y antioxidantes
Aunque algunos meta análisis previos sugirieron
en pacientes con ARDS y ALI severa.
resultados benéficos en la reducción de las infecciones,
la estancia hospitalaria y la duración de ventilación [Calidad de la Evidencia: baja a muy baja]
mecánica con el uso de dichas fórmulas en el entorno
Justificación: seis RCT han evaluado el uso de aditi-
de una UCI (tanto médica como quirúrgica),160,161
vos o fórmulas con perfiles lipídicos antiinflamatorios
Heyland et al demostraron solamente una reducción
(aceite de pescado con omega-3, aceite de borraja y
en la estancia hospitalaria (WMD = − 0,47; 95 % CI,
antioxidantes) en pacientes con ARDS, ALI, y sepsis.
− 0,93 to – 0,01; P = ,047), específicamente en una
Estos estudios son significativamente heterogéneos con
UCIM.162 Un meta análisis de 20 estudios aleatorizados
base en el método de infusión (continuo o por bolos).
controlados que cumplió con los criterios de inclusión
Adicionalmente, la fórmula placebo utilizada en el
sugiere que la adición de farmaconutrientes a la fórmula
estudio multicéntrico grande hecho por Rice y colabo-
enteral puede ser de utilidad en los pacientes en estado
radores contenía 16 g diarios de proteína más que los
crítico hiperdinámicos, pero los datos con poblaciones
pacientes del estudio (20 vs 4 g de proteína, respecti-
de la UCIM no apoyan ninguna recomendación de uso
vamente).179 Además, la comparación con fórmula rica
en términos de mortalidad (17 estudios, 2.160 pacien-
en ácidos grasos omega 6, aumentó el riesgo del efecto
tes),52,160,163–177 complicaciones infecciosas (9 estudios,
de un control negativo en 2 de los estudios.180,181 Agre-
1.522 pacientes),*2o estancia hospitalaria (11 estudios,
gar todos los estudios179–184 con base en los resultados
147 pacientes).**3
reportados sugiere que el uso de ácidos grasos omega-3,
Desafortunadamente, pocos estudios se han enfo-
aceite de borraja, y antioxidantes enterales no reduce de
cado en farmaconutrientes determinados, sus efectos
manera significativa la estancia hospitalaria en UCI, la
específicos o su dosificación apropiada. Se ha critica-
duración de la ventilación mecánica, la falla orgánica o
do el corpus de literatura por la heterogeneidad de los
la muerte hospitalaria en comparación con el uso de una
* Referencias 52, 165, 167, 168, 171–173, 175, 178
** Referencias 52, 65, 163, 167–171, 174, 177, 178

42 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
fórmula enteral estándar. En este momento, a la luz de
los datos contradictorios, el Comité de Lineamientos no
puede recomendar que una fórmula con un perfil lipídi-
co antiinflamatorio sea utilizada de manera rutinaria en
pacientes con ARDS/ALI hasta tanto no haya más datos
disponibles.
Pregunta: ¿Existe alguna indicación para pacientes
adultos en estado crítico en cuanto a formulaciones ente-
rales que contienen fibra soluble o péptidos pequeños?
E4a. Sugerimos que no se utilicen de manera
rutinaria en pacientes adultos en estado crítico
las fórmulas comerciales de fibra mixta para
prevenir el estreñimiento o la diarrea de manera
profiláctica.
[Calidad de la Evidencia: baja]
E4b. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos considerar el uso de formulaciones comer-
ciales que contienen fibra mixta si hay evidencia
de diarrea persistente. Sugerimos evitar la fibra,
tanto soluble como insoluble, en pacientes con
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad
severa. Sugerimos que se considere el uso de for-
mulaciones de péptidos pequeños en pacientes
con diarrea persistente, con sospecha de malab-
sorción o falta de respuesta a la fibra.
Justificación: aquellos pacientes con diarrea persis-
tente (en quienes han sido excluidos otro tipo de dia-
rrea, tales como la causa por medicamentos y C difficile)
pueden beneficiarse del uso de fórmulas que contienen
fibra mixta, fórmulas semielementales de péptidos
pequeños, o de suplementos de fibra soluble añadidos a
una fórmula estándar (ver sección F1).
Las fórmulas que contienen fibras mixtas tienen
fibra soluble e insoluble. El suministro rutinario de
formulaciones de fibra mixta disponibles en el mercado
en pacientes que no están en UCI, puede ser útil para
promover la regularidad intestinal. Sin embargo, en el
entorno del cuidado crítico, existe preocupación por el
uso de formulaciones de fibra mixta en pacientes con
alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa
debido a reportes de obstrucción intestinal en pacientes
quirúrgicos y de trauma que recibían dichas formulacio-
nes con fibra insoluble.185,186
RMNC 2017; 7:22-96
Aunque se ha demostrado que el uso de fórmulas
de fibra mixta puede reducir la diarrea en pacientes en
estado crítico que reciben antibióticos de amplio espec-
tro,187 los resultados han sido inconsistentes. Un RCT
con pacientes en la UCIQ con sepsis, encontró que los
puntajes acumulados de diarrea en un período de 14
días eran significativamente más bajos en un grupo que
recibía una dieta con fibra mixta.187 En contraste, un
estudio aleatorizado controlado realizado en Australia
con pacientes en la UCI que comparaba una alimenta-
ción enteral que contenía fibra mixta con una fórmula
estándar sin fibra encontró que los polisacáridos de soya
como la metilcelulosa no disminuía la diarrea en esta
población.188
Los datos de laboratorio, los conceptos teóricos y la
opinión experta apoyarían el uso de fórmulas enterales
con péptidos pequeños, pero no existen estudios
prospectivos grandes en la actualidad que permitan
hacer esta recomendación de manera contundente.154
La adición de un suplemento de fibra soluble a una
fórmula enteral estándar sería una tercera alternativa
(ver sección F1).
F. Terapia Complementaria
Pregunta: ¿Se debe usar un aditivo de fibra en forma
rutinaria en pacientes hemodinámicamente estables en
UCI que reciben fórmulas enterales estándar?
F1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que se considere un aditivo de fibra soluble
fermentable (como los frutooligosacáridos
[FOS], la inulina), con una formulación enteral
estándar, para uso rutinario en todos los pacientes
hemodinámicamente estables en UCIM/UICQ.
Sugerimos que se suministren, como terapia com-
plementaria, 10 – 20 g de un suplemento de fibra
soluble fermentables en dosis divididas durante
24 horas si hay evidencia de diarrea.
Justificación: la fibra soluble tiene efectos positivos
sobre la absorción de nutrientes, el metabolismo de
esteroles, el metabolismo de carbohidratos y lípidos,
la motilidad intestinal y las características de las heces.
Las fibras prebióticas también tienen impacto sobre la
microbiota intestinal y la función de barrera intestinal.
43
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al

Antioxidantes Estándar Razón de riesgo Razón de riesgo

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Aleatorio, 95 % CI M-H, Aleatorio, 95 % CI

Andrew, 2011 84 251 84 251 24,5 % 1,00 (0,78 , 1,28)

Kuklinski, 1991 0 8 8 9 0,2 % 0,07 (0,00 , 0,98)

Mishra, 2007 11 18 15 22 7,7 % 0,90 (0,56 , 1,43)

Crimi, 2004 49 112 76 112 24,7 % 0,64 (0,50 , 0,82)

Angstwurm, 1999 7 21 11 21 3,2 % 0,64 (0,31 , 1,32)

Angstwurm, 2007 46 116 61 122 18,9 % 0.79 (0,60 , 1,06)

Forceville, 2007 14 31 13 29 5,4 % 1,01 (0,58 , 1,76)

Zimmerman, 1997 3 20 8 20 1,3 % 0,38 (0,12 , 1,21)

Preiser, 2000 8 20 6 17 2,5 % 1,13 (0,49 , 2,62)

Valenta, 2011 19 75 24 75 6,5 % 0,79 (0,48 , 1,32)

Manzanarez, 2011 3 15 5 16 1,1 % 0,64 (0,18 , 2,22)

Young, 1996 4 33 9 35 1,5 % 0,47 (0,16 , 1,38)

Berger, 2007 1 11 1 10 0,3 % 0,91 (0,07 , 12,69)

Berger, 2001 a 2 9 1 12 0,3 % 2,67 (0,28 , 25,04)

Berger, 2001 b 0 11 1 12 0.,2 % 0,36 (0,02 , 8,04)

Schneider, 2011 6 29 6 29 1,7 % 1,00 (0,37 , 2,74)

Total (95 % CI) 780 792 100,0 % 0,80 (0,70 , 0,92)

Total eventos 257 329

Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 15,56, df = 15 (P = 0,41); I² = 4 % 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

Prueba del efecto general: Z = 3,27 (P= 0,001) Favorece antioxidante Favorece el estándar

Figura 8. Antioxidantes vs estándar, resultados de mortalidad

Los FOS son carbohidratos indigestibles fermentados
en el colon para producir ácidos grasos de cadena corta
(SCFA, por su sigla en inglés). Los SCFA (especialmen-
te el butirato) nutren el colonocito, aumentan la circula-
ción sanguínea en el colon, y estimulan las secreciones
pancreáticas.189–191 Los prebióticos (por ejemplo, FOS,
inulina) estimulan el crecimiento de Bifidobacterias
y Lactobacillus, comúnmente denominadas bacterias
“saludables”. En un estudio observacional de 63 pacien-
tes en UCI con síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS, por su sigla en inglés), el coproanálisis
reveló que aquellos con intolerancia alimentaria (14
pacientes) tenían cantidades significativamente meno-
res de microorganismos anaerobios, incluyendo Bifi-
dobacterias, y cantidades mayores de Staphylococus que
aquellos sin intolerancia alimentaria (49 pacientes; P ≤
,05). Los pacientes con intolerancia alimentaria tenían
una mayor frecuencia de bacteriemia (86 % vs 18 %; P
< ,05) y mayor mortalidad (64 % vs 20 %; P < ,05).192
Así, el uso rutinario de un aditivo de fibra soluble debe
ser considerado en todos los pacientes en UCI como
medida profiláctica para ayudar a mantener la micro-
biota comensal y promover la salud intestinal. Una dosis
apropiada sería 10 – 20 g/d dividida en 24 horas.193
Para el paciente en estado crítico que presenta diarrea,
el uso de un suplemento prebiótico de fibra soluble
parece demostrar un beneficio más consistente en la
reducción de la diarrea que las fórmulas comerciales de
fibra mixta. El principal mecanismo antidiarreico para
este tipo de suplemento viene de la fermentación de la
fibra soluble (como pectina, FOS, inulina, y goma guar)
y la producción de SCFA. El efecto trófico de los ácidos
grasos de cadena corta sobre el colonocito estimula la
absorción de agua y electrolitos.191 El uso de un aditivo
de fibra soluble puede, en teoría, acarrear un menor
riesgo de obstrucción intestinal que una fórmula de
fibra mixta.
Cinco RCT pequeños que cumplieron con los cri-
terios de inclusión establecidos evaluaron el uso de un
suplemento de fibra soluble adicionado a las fórmulas
enterales estándar.153,194–197 De los cuatro estudios que
incluyeron la diarrea como criterio de valoración clínica,
tres mostraron reducciones significativas en la diarrea
de pacientes en estado crítico.153,195,196 No se reportaron

44 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

NE con Glutamina Solo NE Razón de riesgo Razón de riesgo

Even-
Estudio o subgrupo Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI Año M-H, Fixed, 95 % CI
tos

1.1.1 Traumatismo crítico

Houdijk 1998 4 41 3 39 5,5 % 1,27 (0 30 , 5,31) 1998

Brantley 2000 0 31 0 41 No estimable 2000

MgGuiggan 2008 0 10 2 10 4,5 % 0,20 (0,01 , 3,70) 2008

Subtotal (95 % CI) 51 49 10,0 % 0,79 (0,24 , 2,62)

Total eventos 4 5

Heterogeneidad: Chi² = 1,27, df = 1 (P = 0,26); I² = 21 %

Prueba del efecto general: Z = 0,39 (P= 0,70)

1.1.2 Mixed ICU

Jones 1999 10 26 9 24 16,8 % 1,03 (0,50 , 2,08) 1999

Hall 2003 27 179 30 184 53,1 % 0,93 (0,57 , 1,49) 2003

Subtotal (95 % CI) 205 208 69,9 % 0,95 (0,64 , 1,42)

Total eventos 37 39

Heterogeneidad: Chi² = 0,06, df = 1 (P =0,81); I² = 0 %

Prueba del efecto general: Z = 0,26 (P= 0,80)

1.1.3 Burns

Garrel 2003 2 21 12 24 20,1 % 0,19 (0,05 , 0,76) 2003

Zhuo 2003 0 20 0 20 No estimable 2003

Subtotal (95 % CI) 21 24 20,1 % 0,19 (0,05 , 0,76)

Total eventos 2 12

Heterogeneidad: No aplicable

Prueba del efecto general: Z = 2,36 (P= 0,02)

Total (95 % CI) 277 281 100,0 % 0,78 (0,55 , 1,12)

Total eventos 43 56

Heterogeneidad: Chi² = 6,36, df = 4 (P =0,17); I² = 37 %

Prueba del efecto general: Z = 1,36 (P= 0,18) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Prueba de diferencias subgrupales: Chi² = 4,83, df = 2 (P =0,09). I² = 58,6 % Favorece en NE con Glutamina Favorece solo en NE

Figura 9. Nutrición enteral (EN) con glutamina vs EN sin glutamina, resultados de mortalidad. UCI, unidad de cuidado intensivos.

diferencias en la duración de la ventilación mecánica, F2. Sugerimos que, aunque el uso de especies y
la estancia en UCI o la falla multiorgánica.188,195 Un cepas probióticas estudiadas parece ser seguro
RCT doble ciego prospectivo anterior en pacientes con para pacientes en ICU general, solamente debe-
sepsis severa y shock séptico, mostró que la frecuencia rían ser utilizados en las poblaciones específicas
promedio de los días con diarrea fue significativamente de pacientes de UCIM y UCIQ para quienes los
menor en los pacientes que recibían suplemento de fibra RCT han documentado que se pueden suminis-
soluble que aquellos que solamente recibían nutrición trar con seguridad y resultados benéficos. No
enteral estándar.195 podemos recomendar, en este momento, el uso
rutinario de probióticos en la población general
Pregunta: ¿Tiene alguna función la administración de
de pacientes en la UCI.
probióticos en pacientes en estado crítico? ¿Es perjudi-
cial suministrar probióticos a este tipo de pacientes? [Calidad de la Evidencia: baja]

RMNC 2017; 7:22-96 45

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Justificación: los probióticos han sido definidos por la
Organización Mundial de la Salud y la Organización de
las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultu-
ra como “microorganismos viables que, al ser ingeridos
en cantidades adecuadas, pueden ser benéficos para la
salud.” Múltiples factores de la UCI inducen cambios
rápidos y persistentes en la microbiota comensal, inclu-
yendo alteración metabólica, isquemia/reperfusión
intestinal, administración de antibióticos de amplio
espectro, profilaxis para la gastropatía por estrés, agentes
vasopresores, alteraciones en la motilidad, y suministro
subóptimo de nutrientes luminales.198,199 Los agentes
probióticos tienen mecanismos de acción específicos
por especie, incluyendo la inhibición competitiva al cre-
cimiento de bacterias patógenas y la adhesión epitelial
a patógenos invasivos, la eliminación de toxinas pató-
genas, el mejoramiento de la barrera epitelial intestinal
y la modulación favorable de la respuesta inflamatoria
del huésped.200–202 Aun cuando la suplementación pro-
biótica es válida, desde el punto de vista teórico, no se
han presentado resultados benéficos consistentes para
la población general de pacientes en UCI. Parece haber
algún efecto benéfico del uso de ciertas especies probió-
ticos (principalmente Lactobacillus GG) para disminuir
la incidencia de complicaciones infecciosas generaliza-
das y neumonía asociada a ventilador203 dependiendo
de la población de pacientes y la cepa de probióticos
estudiada.
En pacientes sometidos al procedimiento Whipple
para preservación del píloro, Raynes y colaboradores
demostraron que el uso del producto comercial Syn-
biotic-Forte 2000 (Medifarm, Suecia), con 1010 CFU
(unidades formadoras de colonias) de cada uno de los
siguientes microorganismos: Pediococcus pentoseceus,
Leuconostoc mesenteroides, Lactobacillus paracasei subsp
paracasei, y Lactobacillus plantarum, así como 2,5 g de
inulina, salvado de avena, pectina y almidón resistente
– mostró una disminución significativa de infección
cuando la preparación probiótica se inició una hora
después de cirugía, inmediatamente debajo de la anas-
tomosis con Y de Roux, comparado con los controles
que recibieron placebo (40,0 % vs 12,5 %, respectiva-
mente; P < ,05).204
La estimación del tamaño del efecto es difícil debido
a la heterogeneidad de las poblaciones de UCI estu-
46
diadas, la diferencia en las cepas bacterianas y la varia-
bilidad en la dosificación. En una revisión Cochrane,
ninguno de los probióticos estudiados tuvieron efectos
sobre la mortalidad en UCI ni la incidencia de diarrea.205
El mejoramiento de la clasificación taxonómica y la
investigación futura enfocada en la suplementación pro-
biótica específica para la phyla bacteriana alterada deben
eventualmente conducir a recomendaciones más sólidas
para su uso en poblaciones específicas de pacientes en
estado crítico. Con respecto a cuestiones de seguridad
en el suministro de la suplementación probiótica en
pacientes en estado crítico, se han reportado casos de
fungemia asociada al uso de Saccaromyces boulardii, en
pacientes en UCI así como deterioro en los resultados
clínicos en pacientes con pancreatitis severa.206,207
Aunque no se ha reportado ninguna otra infección o
bacteriemia debido a cepas probióticas y ningún estu-
dio ha descrito la ocurrencia de enfermedad intestinal
isquémica, en este momento no se puede recomendar su
uso rutinario.208 Los probióticos estudiados pueden ser
considerados en poblaciones seleccionadas (como en
el trasplante de hígado, trauma, pancreatectomía),209–212
en las cuales se han documentado la seguridad y los
resultados benéficos (prevención de neumonía asocia-
da a ventilación mecánica, colitis pseudomembranosa, y
diarrea asociada a antibióticos).203,205,213–215
Pregunta: ¿El suministro de antioxidantes y oligoele-
mentos afecta los desenlaces de pacientes adultos en
estado crítico?
F3. Sugerimos que se suministre una combinación
de vitaminas antioxidantes y oligoelementos que
han sido reportados como seguros en pacientes en
estado crítico que requieren terapia nutricional
especializada.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: las vitaminas antioxidantes (incluyendo
las vitaminas E y C [ácido ascórbico]) y oligoelementos
(incluyendo selenio, zinc y cobre) pueden mejorar los
desenlaces en los pacientes, especialmente en quema-
duras, trauma y enfermedades críticas que requieren
ventilación mecánica.216,217 Los resultados agregados de
15 estudios que cumplieron los criterios de inclusión
(Figura 8) demostraron que la suplementación con
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
antioxidantes y oligoelementos estuvo asociada a una
reducción significativa en la mortalidad general (RR =
0,8; 95 % CI 0,7 – 0.92; P = ,001).218–232 Las complica-
ciones infecciosas, la estancia en UCI y hospitalaria,
y la duración de la ventilación mecánica no fueron
significativamente diferentes entre pacientes a quienes
se les suministraron los suplementos con multivita-
mínicos antioxidantes/oligoelementos y los controles
que recibieron placebos. La mayoría de las cuestiones
relacionadas con el suministro como la dosis, la frecuen-
cia, la duración y la vía de la terapia no han sido bien
estandarizados. La función renal debe ser considerada al
suplementar con vitaminas y oligoelementos.
Pregunta: ¿Se debe suministrar glutamina enteral a
algún grupo de pacientes adultos en el entorno de una
UCI?
F4. Sugerimos que no se agregue glutamina enteral
suplementaria de manera rutinaria a un régimen de
nutrición enteral para pacientes en estado crítico.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
Justificación: un estudio pequeño de alta calidad
hecho por Garrel y colaboradores mostró que la adición
de glutamina enteral a un régimen de NE (que no con-
tenga ya glutamina suplementaria) redujo la mortalidad
en pacientes con quemaduras.233 Al agregar los datos de
cinco RCT que cumplieron los criterios de inclusión
(Figura 9) con 558 pacientes con quemaduras, trauma o
en poblaciones mixtas en ICU no se mostraron efectos
benéficos significativos en la mortalidad, infecciones o
duración de la estancia hospitalarias.233–238 Aunque la
glutamina ejerce un efecto trófico en el mantenimiento
de la integridad intestinal, su incapacidad para generar
un efecto antioxidante sistémico podría explicar parcial-
mente la falta de resultados positivos.239
G. Cuándo utilizar la Nutrición Parenteral
Pregunta: ¿Cuándo se debe iniciar la NP en pacientes
adultos en estado crítico con bajo riesgo nutricional?
G1. Sugerimos que en los pacientes con bajo
riesgo nutricional (ejemplo, NRS 2002 ≤ 3 o puntaje
NUTRIC ≤ 5), se debe evitar el uso de de manera
exclusiva durante los primeros siete días después del
RMNC 2017; 7:22-96
ingreso a la UCI si el paciente no puede mantener la
ingesta voluntaria y si la nutrición enteral temprana
no es factible.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: la relación riesgo/beneficio para el uso de
NP en el entorno de UCI, es mucho más baja que la del
uso de NE. En un paciente bien nutrido, el uso de la PN es
de poco beneficio durante la primera semana de hospita-
lización en la UCI.240 Aquellos pacientes con diagnósticos
que los hacen dependientes de la nutrición parenteral
(como en el caso de intestino corto) deben continuar la
PN al ser admitidos a la UCI salvo que se sospeche una
bacteriemia.241 Dos estudios han considerado el tiempo
de iniciación de la terapia exclusiva con NP. En un gru-
po de pacientes del estudio EPaNiC en los cuales había
contraindicaciones absolutas para el uso de NE (como
la discontinuidad intestinal), Casaer y colaboradores
demostraron que aquellos pacientes a quienes se les inició
la NP en el día 3 tuvieron peor morbilidad infecciosa y
menor posibilidad de ser dados de alta vivos que aquellos
pacientes en los cuales, por el contrario, se inició la NP
el día 8. 240 En un RCT grande con pacientes en estado
crítico con una contraindicación para la NE, el uso de la
nutrición parenteral en las 24 horas siguientes al ingreso
mostró beneficios mínimos sobre la terapia estándar
(STD, por su sigla en inglés) en el cual no se suministró
terapia nutricional (menor duración de la ventilación
mecánica, WMD = − 0,47 días; 95 % CI, − 0,82 to – 0,11;
P = ,01), con ninguna diferencia entre los grupos con
respecto a infección, falla orgánica, complicaciones tota-
les o mortalidad.242 Debido a las variaciones amplias en
el riesgo nutricional en estas poblaciones, se debe usar el
juicio clínico para determinar aquellos que tienen menos
probabilidad de beneficiarse de la NP.
Un meta-análisis anterior hecho por Braunschweig y
colaboradores de pacientes con diagnósticos desde pan-
creatitis, trauma y enfermedad inflamatoria intestinal
hasta falla orgánica múltiple, comparando el uso de NP
con la terapia estándar apoya la demora en el inicio de
NP en pacientes bien nutridos.55 En pacientes hospita-
lizados sin desnutrición preexistente (cuando la NE no
está disponible), al agregar siete estudios,243–249 se mos-
tró que el uso de terapia estándar estaba asociada a una
47
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
reducción significativa en la morbilidad infecciosa (RR
= 0,77; 95 % CI, 0,65 – 0,91; P < ,05) y una tendencia
hacia la reducción en las complicaciones generalizadas
(RR = 0,87; 95 % CI, 0,74 – 1,03; P valor no suministra-
do) en comparación con el uso de NP. En circunstancias
similares (estado crítico, sin disponibilidad de NE, sin
evidencia de desnutrición), Heyland agregó los datos
de cuatro estudios, 247,250,251 que mostraron un aumento
significativo en la mortalidad con el uso de PN (RR =
0,1,78; 95 % CI, 1,11 – 2,85; P < ,05) y una tendencia
hacia un mayor número de complicaciones (RR = 2,40;
95 % CI, 0,88 – 6,58; P valor no fue suministrado), al
compararla con terapia estándar.252
A medida que aumenta la duración de una enferme-
dad severa, aumenta el riesgo del deterioro en el estado
nutricional, y se reversan las prioridades entre la terapia
estándar y nutrición parenteral. Existe poca información
que permita orientar el momento de iniciación de la
nutrición parenteral en la UCI. Sandstrom y colabora-
dores fueron los primeros en demostrar que, después
de que han transcurrido los primeros 14 días de hospi-
talización, continuar sin suministrar terapia nutricional
estaba asociado de manera significativa con mayor mor-
talidad (21 % vs 2 %; P < ,05) y estancia hospitalaria más
larga (36,3 días vs 23,4 días; P < ,05) al comparar con
el uso de nutrición parenteral.246 Aunque la literatura
citada recomienda no suministrar NP de 10 a 14 días, el
Comité de Lineamientos manifiesta preocupación con
respecto a que continuar la terapia estándar más de 7
días podría llevar a un deterioro en el estado nutricional
y a efectos adversos en el resultado clínico.
Pregunta: ¿Cuándo se debe iniciar la NP en pacientes
en estado crítico con alto riesgo nutricional?
Con lipidos Sin lipidos
Estudio o Subgrupo Eventos Total Eventos Total
Battistella, 1997 13 30 5 27
McCowan, 2000 10 19 6 21
Total (95 % CI) 49 48
Total eventos 23 11
Heterogeneidad: Tau² = 0,00, Chi² = 0,16, df = 1 (P = 0,69)); I² = 0 %
Prueba del efecto general: Z = 2,36 (P= 0,02)
Figura 10. Con o sin emulsión lipídica a base de soya, complicaciones infecciosas.
48
G2. Con base en el consenso de expertos, en un
paciente considerado de alto riesgo nutricional
(NRS 2002 ≥ 5 o puntaje NUTRIC ≥ 5) o con des-
nutrición severa, cuando la nutrición enteral no
sea posible, sugerimos iniciar la NP exclusiva, tan
pronto como sea posible después de la admisión
a la UCI.
Justificación: cuando la NE no esté disponible y exista
evidencia de alto riesgo nutricional (ver sección A), se
reversan las prioridades iniciales y el uso de la NP tiene
resultados más favorables que la terapia estándar. En el
meta análisis realizado por Heyland y colaboradores, el
uso de nutrición parenteral en pacientes desnutridos en
UCI se asoció a un número significativamente menor
de complicaciones (RR = 0,52; 95 % CI, 0,30 – 0,91;
P < ,05) que la terapia estándar.252 En el meta análisis
de Braunschweig y colaboradores, el uso de terapia
estándar en pacientes desnutridos en UCI se asoció a
un riesgo significativamente mayor de mortalidad (RR
= 3,0; 95 % CI, 1,09 – 8,56; P < ,05) y a una tendencia
hacia una mayor tasa de infección (RR = 1,17; 95 % CI,
0,88 – 1,56; P valor no suministrado) en comparación
con el uso de nutrición parenteral.55 Para estos pacien-
tes, cuando no hay disponibilidad de nutrición enteral,
debe haber poca demora para el inicio de la nutrición
parenteral luego de la admisión a la UCI.
Pregunta: ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar
NP suplementaria cuando la NE no cubre las metas
energéticas y proteicas en pacientes con riesgo nutricio-
nal bajo o alto?
G3. Recomendamos que en pacientes con riesgo
nutricional bajo o alto, se considere el uso de
Razón de Riesgo Razón de riesgo
Peso M-H Fijo, 95 % CI Año M-H Fijo, 95% CI
44,6 % 2,34 (0,96 , 5,70) 1997
55,4 % 1,84 (0,83 , 4,10) 2000
100,0 % 2,05 (1,13 , 3,72)
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Favorece con lípidos / Favorece sin lípidos
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
nutrición parenteral suplementaria después de 7
a 10 días si no se puede lograr > 60 % de los reque-
rimientos energéticos y proteicos por vía enteral
en forma exclusiva. El inicio de NP suplementaria
anterior a este período de 7 a 10 días en pacientes
en estado crítico con alguna nutrición enteral no
mejora los resultados y puede ser perjudicial para
el paciente.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
Justificación: la nutrición enteral temprana se orienta a
mantener la integridad intestinal, reducir el estrés oxi-
dativo y modular la inmunidad sistémica. En pacientes
que ya reciben algún volumen de nutrición enteral, el
uso de NP suplementaria durante los primeros 7-10 días
puede aumentar el suministro de calorías y proteína.253
Sin embargo, la NP suplementaria es una terapia costosa
con beneficios mínimos cuando se suministra de manera
temprana durante la estancia en la UCI.254 Un estudio
observacional multicéntrico grande, no encontró resul-
tados benéficos adicionales cuando a los pacientes se le
suministró nutrición parenteral suplementaria temprana
(< 48 horas).255 En un RCT en dos centros, la NP suple-
mentaria que se agregó el día 3 después del ingreso a
pacientes que recibían < 60 % de la meta energética y
proteica por NE produjo pocos resultados benéficos
en comparación con los controles que continuaron reci-
biendo NE hipocalórica (solamente alcanzó niveles de
significancia la disminución en otras infecciones ocurri-
das después del día 9 en los pacientes estudiados compa-
rados con los controles).256 En otro RCT multicéntrico
llevado a cabo por Casaer y colaboradores, los pacientes
con NE hipocalórica a quienes se les suministró PN
suplementaria tardía, iniciada el día 8 después de ingreso
a UCI, tuvieron una mayor probabilidad de ser dados de
alta vivos de la UCI (HR = 1,06; 95 % CI, 1,00 – 1,13; P =
,04) en comparación con aquellos a quienes se les inició
la NP de manera temprana el día 3.240 Aquellos pacientes
asignados de manera aleatoria a la nutrición parenteral
suplementaria tardía tuvieron estancia hospitalaria más
corta en la UCI (P = ,02), menos infecciones (22,8 % vs
26,2 %; P = ,008) y una reducción promedio mayor en
costos de cuidado en salud de alrededor de U.S. $1600
(P = ,04) en comparación con los pacientes asignados en
forma aleatoria a la nutrición parenteral temprana.240
RMNC 2017; 7:22-96
No es claro cuál es el momento óptimo para iniciar
la NP suplementaria en un paciente que continúa reci-
biendo NE hipocalórica. En algún momento de la pri-
mera semana de hospitalización, si el suministro de NE
no es suficiente para cubrir los requerimientos, se debe
considerar la adición de NP suplementaria. La decisión
se debe tomar de acuerdo con cada caso.
H. Cuando esté indicada, maximizar la
eficacia de la nutrición parenteral
Pregunta: ¿Qué estrategias pueden ser adoptadas para
mejorar su eficacia, cuando se requiere nutrición paren-
teral en pacientes adultos en estado crítico?
H1. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos el uso de protocolos y equipos de soporte
nutricional para ayudar a la incorporación de
estrategias que maximicen la eficacia y reduzcan
el riesgo asociado con la NP.
Justificación: después de que se ha definido que un
paciente de la UCI es un candidato apropiado para NP,
se debe tener cuidado para reducir el riesgo de hiper-
glicemia, desequilibrio electrolítico, inmunosupresión,
aumento en el estrés oxidativo y la posibilidad de morbi-
lidad infecciosa.256–259 El manejo de la NP debe incluir la
atención al grado de avance en la alimentación, control
glicémico, monitoreo de electrolitos y llenura (eviden-
cia de realimentación), duración de la NP, y el tránsito
a la nutrición enteral en la medida que sea posible. Es
especialmente importante la atención al síndrome de
realimentación en pacientes con factores de riesgo
(alcoholismo, pérdida de peso, bajo índice de masa
corporal [IMC], períodos prolongados de ayuno o nada
vía oral). Aunque se puede presentar el síndrome de
realimentación con nutrición enteral, el riesgo es mayor
con el inicio de nutrición parenteral. En esos pacientes,
se debe avanzar más lentamente en el inicio de NP. En
esos pacientes, el progreso debe ser más lento, tomando
3 – 4 días para alcanzar la meta. Se ha demostrado que
el uso de protocolos y equipos de soporte nutricional
disminuye las complicaciones asociadas a la nutrición
parenteral (ver sección H2).260–262 También se ha visto
que la subalimentación permisiva tiene un potencial de
corto plazo para evitar algunas de estas complicaciones
(ver sección H2). 263–266
49
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Pregunta:¿Se debe ajustar la dosis durante la primera
semana de hospitalización en la UCI a un candidato
apropiado para NP (alto riesgo o desnutrición severa)?
H2. Sugerimos que, inicialmente, durante la
primera semana de hospitalización, la dosis
hipocalórica de NP (≤ 20 kcal/ kg/d o 80 % de las
necesidades energéticas estimadas) con cantidad
de proteína adecuada (≥ 1,2 g proteína/kg/d) sea
considerada en pacientes apropiados (alto riesgo
o con desnutrición severa) que requieran NP.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: los pacientes que requieren NP en la UCI
pueden beneficiarse de una estrategia de alimentación
hipocalórica (≤ 20 kcal/kg/d o no más de 80 % de las
necesidades energéticas estimadas) pero que provee
cantidades adecuadas de proteína. Esta estrategia puede
optimizar la eficacia de la NP en las fases tempranas de
una enfermedad crítica al reducir el potencial para pro-
ducir hiperglicemia y resistencia a la insulina. En algunos
grupos de pacientes, evitar el consumo excesivo de calo-
rías puede reducir la morbilidad infecciosa, la duración
de la ventilación mecánica, y la estancia hospitalaria.266
Un meta análisis previo de cinco estudios con pacientes
con trauma, pancreatitis o cirugía abdomino/torácica
mayor mostró reducción significativa en la infección,
y la estancia hospitalaria con esta estrategia (20 kcal/
kg/d) en comparación con la meta energética completa
(25 kcal/ kg/d).267 Un meta análisis de cuatro estudios
que cumplían los criterios de inclusión no demostró
una reducción significativa en la mortalidad (RR = 0,61;
95 % CI, 0,20 – 1,85; P = ,38) o en las complicaciones
infecciosas (RR = 0,68; 95 % CI, 0,30 – 1,57; P = ,37)
con la NP hipoclórica.266,268–270 Sin embargo, la NP hipo-
calórica estuvo asociada a la disminución en la hipergli-
cemia 0 % (95 % CI, 0 % – 0,5 %) versus 33,1 % (95 %
CI, 0 % – 58,4 %; P = ,001).270 Una vez que el paciente
se estabiliza, la cantidad de energía en la NP se puede
aumentar para alcanzar 100 % de los requerimientos
calóricos.
Pregunta: ¿Se deberían suministrar emulsiones lipídi-
cas intravenosas a base de soya (IVFE, por su sigla en
inglés) en la primera semana de estancia en UCI? ¿Tiene
alguna ventaja sobre el uso de otras IVFE (por ejemplo,
triglicéridos de cadena media [TCM], aceite de oliva,
50
aceite de pescado, mezcla de aceites) sobre las emulsio-
nes lipídicas tradicionales a base de aceite de soya en
pacientes adultos en estado crítico?
H3a. Sugerimos no suministrar o al menos limitar
la IVFE a base de aceite de soya durante la primera
semana después de la iniciación de PN en pacien-
tes en estado crítico a un máximo de 100 g/sema-
na (con frecuencia dividida en 2 dosis/semana) si
existe preocupación sobre deficiencia de ácidos
grasos esenciales.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
H3b. Los IVFE alternos pueden producir
resultados más benéficos que las IVFE a base
de soya; sin embargo, no podemos hacer una
recomendación en este momento debido a la
falta de disponibilidad de estos productos en
los Estados Unidos. Cuando estas IVFE alternas
(SMOF [emulsión de aceite de soya, TCM, aceite
de oliva y aceite de pescado], TCM, aceite de
oliva y aceite de pescado) estén disponibles en
los Estados Unidos, con base en la opinión de
expertos, sugerimos que su uso sea considerado
en los pacientes en estado crítico que sean
candidatos apropiados para la NP.
Justificación: en los Estados Unidos, en este momento,
la elección de la emulsión lipídica intravenosa para NP
está limitada a una preparación de ácidos grasos carbo-
no-18 omega-6 a base de soya. Algunos RCT han inves-
tigado la pregunta sobre si la NP debe ser suministrada
con o sin emulsiones lipídicas intravenosas a base de
aceite de soya durante la primera semana de hospitali-
zación. La respuesta aun no es clara. El grupo operativo
solamente llegó a un acuerdo del 64 % (9 a favor y 5 en
contra) de “no suministrar o limitar” la emulsión a 100
g/semana en oposición a sencillamente “no suminis-
trar”. Los pacientes con trauma a quienes se les sumi-
nistró NP sin emulsiones lipídicas intravenosas (IVFE)
durante los primeros 10 días de hospitalización tuvieron
una reducción significativa en la morbilidad infecciosa
(neumonía, P = ,05; sepsis relacionada al catéter, P = ,04)
(Figura 10),266,268 disminución en la estancia hospitalaria
y en UCI (P = ,03 and P = ,02) y una menor duración
de la ventilación mecánica (P = ,01) en comparación
con quienes recibieron NP con emulsión lipídica IV a
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
base de soya.268 Sin embargo, la formulación sin IVFE
era hipocalórica (21 kcal/kg/d vs 28 kcal/kg/d) debido
a la eliminación de los lìpidos.268 Un estudio similar que
comparó un régimen hipocalórico sin IVFE (1000 total
kcal/d y 70 g de proteína/d) versus IVFE con una mez-
cla estándar a base de aceite de soya (25 kcal/kg/d y 1,5
g de proteína/d) no encontró diferencias significativas
en las complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria
y mortalidad.266 Este hallazgo fue confirmado por un
estudio observacional grande que revisó resultados en
pacientes que recibieron NP por ≥ 5 días en unidades de
cuidados intensivos de diferentes países. No se encontró
diferencia estadística entre los resultados con NP libre
de emulsiones lipídicas intravenosas (IVFE) y NP con
IVFE a base de soya.271
Aunque la recomendación de eliminar los lípidos
durante la primera semana está basada primordialmente
en el estudio de Battistella,268 es importante anotar las
críticas serias que se han hecho a ese estudio. El estudio
se completó hace 20 años, y los resultados no han sido
replicados. 266,271,272 Las metas calóricas se basaron en las
calorías no proteicas (no calorías totales) de tal forma que
las calorías suministradas fueron mayores que las que se
presentan en el documento. Las velocidades mayores de
infusión en 12 horas podrían taponar el sistema reticu-
loendotelial, reduciendo así el vaciamiento y llevando a
la hipertrigliceridemia (sin embargo, esos niveles no se
midieron). Entonces, esta sobrealimentación puede haber
contribuido a los pobres resultados que se observaron.
Las IVFE alternas, derivadas de fuentes diferentes
al aceite de soya suministran un componente que
puede mejorar la relación riesgo/beneficio para la NP.
Manzanares y colaboradores hicieron una revisión
sistemática de 12 RCT con 806 pacientes, evaluando
los resultados clínicos de IVFE a base de soya sola
o combinada con TCM, aceite de oliva y aceite de
pescado.273 No se demostraron diferencias significativas
en cuanto a los beneficios de los resultados..273 El meta
análisis de Palmer y colaboradores de 8 RCT con 391
pacientes comparó los efectos de NP con aceite de
pescado omega 3 con IVFE a base de soya o a base de
aceite de soya + TCM.274 Los resultados mostraron una
reducción significativa en la estancia hospitalaria de casi
10 días (WMD = 9,49; 95 % CI, – 16,5 a 2,5; P = ,008)
en el uso del régimen basado en aceite de pescado vs
RMNC 2017; 7:22-96
otras fuentes de grasas, pero no se vio diferencia entre
los grupos en cuanto a la estancia hospitalaria en UCI,
complicaciones infecciosas ni mortalidad.274
La señal más fuerte de los efectos benéficos del uso de
IVFE a base de aceite de pescado se ha visto en estudios
observacionales. Datos de una Encuesta Internacional
de Nutrición mostró estancias hospitalarias en UCI
significativamente más cortas (HR = 1,84; 95 % CI, 1,01
– 3,34; P = ,05), y una tendencia hacia la disminución
en la ventilación mecánica (HR = 1,67; 95 % CI, 1,00
– 2,81; P = ,051), y una probabilidad significativamente
mayor de ser dados de alta vivos de la UCI (HR = 2,40;
95 % CI, 1,43 – 4,03; P = ,001) con un producto a base
de aceite de pescado al compararlo con una a base de
aceite de soya.275
Pocos estudios han comparado en forma específica
emulsiones lipídicas IV a base de aceite de oliva
(ácidos grasos omega-9 en forma de ácido oleico)
con IVFE a base de aceite de soya, en pacientes
en estado crítico. Un análisis de subgrupo dentro
del meta análisis de Manzanares y colaboradores
encontró una reducción significativa en la duración
de la ventilación mecánica (WMD = − 6,47; 95 %
CI, − 11,41 a – 1,53; P = ,01) a favor de la IVFE a
base de aceite de oliva, aunque no hubo diferencias
en la mortalidad ni en la estancia hospitalaria en
UCI.273 Los datos observacionales de la Encuesta
Internacional de Nutrición mostraron que el uso de
IVFE a base de aceite de oliva, comparado con un
producto a base de aceite de soya, estaba asociado
a una reducción significativa en la duración de la
ventilación mecánica (cociente de riesgo [HR] =
1,43; 95 % CI, 1,06 – 1,93; P = ,02) y que era más
probable que los pacientes fueran dados de alta
vivos de la UCI (HR = 1,76; 95 % CI, 1,30 – 2,39; P
< ,001).275 Umpierrez y colaboradores encontraron
resultados contradictorios en un RCT doble ciego
que no mostró resultados benéficos del uso de
IVFE a base de aceite de oliva, comparado con un
producto a base de aceite de soya, en pacientes de
UCIM/UCIQ que requerían NP.276 La sustitución
de una IVFE alterna a la NP, particularmente un
preparación a base de aceite de oliva, puede mejorar
los resultados en comparación con el producto
estándar a base de aciete de soya; sin embargo, el
51
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
comité no puede hacer una recomendación en este
momento sobre sustituir IVFE alternativa por la de
aceite de soya debido a la falta de disponibilidad
de estos productos en el mercado en los Estados
Unidos, a pesar de su aprobación por la FDA en
octubre de 2013.
Pregunta: ¿Existe alguna ventaja en el uso de la
NP estandarizada disponible en el comercio (NP
premezclada) versus las mezclas compuestas de nutrición
parenteral?
H4. Con base en el consenso de expertos, el uso de
la PN estandarizada disponible comercialmente
versus las mezclas compuestas de NP en pacientes
en UCI no tienen ventajas con respecto a los
resultados clínicos.
Justificación: la NP estandarizada disponible comer-
cialmente es una bolsa estéril manufacturada que está
disponible tanto en formulaciones para línea central
como periférica, con y sin electrolitos. Los productos
estandarizados para NP disponibles en el mercado
son regulados por la FDA, siguen buenas prácticas de
manufactura, y cumplen con el capítulo 797 de la Farma-
copeia General de los Estados Unidos. Dicho producto
puede ofrecer ventajas en cuanto a mejor seguridad
sobre las mezclas compuestas para NP; sin embargo,
debido a la limitación de productos estandarizados
para NP disponibles en el mercado, la adaptación para
los requerimientos específicos de macro y micronu-
trientes y parámetros clínicos puede ser difícil. Esto
es especialmente cierto en pacientes en estado crítico
con complicaciones adicionales incluyendo disfunción
renal/hepática, restricción de líquidos y desequilibrio
de electrolitos. Adicionalmente, existen críticas a estos
productos en cuanto a que su alto contenido de dextro-
sa puede llevar a hiperglicemia e infección. Los datos
sobre el uso de productos estandarizados disponibles
comercialmente para NP son limitados, y la mayoría de
la investigación es de tipo retrospectivo u observacional.
Solamente se ha completado un estudio internacional
multicéntrico.277 Se utilizó una NP estandarizada de
emulsión lipídica de TCM/triglicéridos de cadena larga
y emulsión lipídica de aceite de oliva que no se consigue
en la actualidad en los Estados Unidos, lo cual dificulta la
extrapolación de los resultados. Los autores reportaron
52
un descenso significativo en las infecciones en sangre,
pero no encontraron diferencia en la mortalidad a 28
días, estancia en ICU y hospitalarias, falla orgánica, y
eventos hipo e hiperglicémicos en pacientes en UCI que
recibían NP estandarizada, disponibles en el mercado
frente a aquellos con mezclas compuestas de NP.277 No se
incluyó información sobre los estándares para la compo-
sición de las mezclas utilizadas por los centros. La Reco-
mendación de Lineamientos Clínicos de A.S.P.E.N. para
la Formulación, Revisión de Fórmula, Mezcla, Marca y
Dispensación de NP recomiendan que se consideren los
productos estandarizados comercialmente disponibles
como opción para los pacientes junto con las formula-
ciones compuestas de NP (ajustadas o estandarizadas)
para atender de la mejor manera las necesidades de los
pacientes en la organización.278 El uso de una NP estan-
darizada comercialmente disponible puede considerarse
en pacientes en UCI cuando la formulación cumple con
las necesidades metabólicas del paciente.
Pregunta: ¿Cuál es el rango deseado de glucosa en
sangre en adultos en UCI?
H5. Recomendamos un rango deseado de 140
o 150 – 180 mg/dL de glucosa en sangre para
la población general de UCI; los rangos para
poblaciones específicas de pacientes (poscirugía
cardiovascular, trauma craneal) pueden diferir y
no son del alcance de esta guía.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
Justificación: la hiperglicemia es una respuesta común
en enfermedad aguda y sepsis severa y puede llevar a
desenlaces pobres. Persiste la controversia con respecto al
valor inferior del rango; la SCCM recomienda 150 – 180
mg/dL,279 mientras que A.S.P.E.N. recomienda 140 – 180
mg/dL. En 2001, un estudio destacado mostró que un
control de glucosa estricto (TGC, por su sigla en inglés)
(80 – 110 mg/dL) con terapia insulínica intensiva (IIT)
estaba asociada con disminución en la sepsis, menor
estancia en UCI y mortalidad hospitalaria más baja en
comparación con la terapia insulínica tradicional (man-
tener los niveles de glucosa < 200 mg/dL).280 El efecto
fue más pronunciado en pacientes de la UCIQ que en
los de la UCIM.280,281 Sin embargo, los resultados de los
estudios fueron controversiales porque es un estudio no
ciego unicéntrico con alta mortalidad en ambos brazos y
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
los pacientes recibieron 200 – 300 g de dextrosa IV en el
régimen posquirúrgico temprano.280 El estudio La Efica-
cia de la Terapia por Sustitución de Volumen e Insulina
en Sepsis Severa (VISEP)282 con 535 pacientes llevado
a cabo en 18 UCI en Alemania y el estudio Tratamiento
con Corticosteroides y Terapia Intensiva de Insulina para
el Shock Séptico (COIITSS)283 con 509 pacientes llevado
a cabo en 11 UCI en Francia estudiaron el efecto de TGC
en combinación con otra terapia comparada con el control
moderado de glucosa (MGC, por su sigla en inglés) en un
rango de 140 – 180 mg/dL en un diseño factorial 2 × 2.
El estudio VISEP se detuvo de forma prematura debido
a un aumento potencialmente dañino en la incidencia de
hipoglicemia y el hecho que no se mostró ningún bene-
ficio con respecto a la mortalidad. En el estudio COI-
ITSS, el grupo TGC mostró una prevalencia más alta de
hipoglicemia y una tendencia hacia mayor mortalidad en
comparación con el grupo MCG. El estudio más grande,
Normoglicemia en la Evaluación y Supervivencia en Cui-
dado Intensivo Utilizando el Algoritmo de Regulación
de Glucosa (NICE-SUGAR), asignó a 6.104 pacientes en
42 hospitales quienes eran alimentados primordialmente
por vía enteral de manera aleatoria a una meta de glucosa
de 80 – 100 mg/dL (TGC) o < 180 mg/dL (MGC).
Los pacientes en el grupo TGC tuvieron un aumento
en el riesgo de mortalidad a los 90 días.284 Preocupó que
la hipoglicemia severa en este estudio podría exacerbar
lesiones cerebrales. Una revisión de 3 RCT285–287 repre-
sentando a 773 pacientes, encontró que, aunque el TGC
llevó a una incidencia mayor de hipoglicemia comparado
con el MGC más convencional, el TGC disminuyó las
tasas de infección sin tener efecto en la mortalidad.
Para poblaciones específicas (por ejemplo, poscirugía
cardiovascular, trauma craneal), nos remitimos a los
lineamientos publicados por la SSCM sobre control
glicémico.279
Pregunta: ¿Se debe usar glutamina parenteral en
pacientes adultos en UCI?
H6. Recomendamos que la suplementación
parenteral con glutamina no sea utilizada de
manera rutinaria en el entorno de cuidado crítico.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
RMNC 2017; 7:22-96
Justificación: varios estudios recientes y meta análisis
han cuestionado la seguridad y eficacia del suministro
de glutamina parenteral en pacientes en estado crítico.
En el estudio REDOX, un gran RCT con diseño
factorial 2 × 2 con 1.223 adultos en estado crítico en
40 UCI alrededor del mundo, los pacientes fueron
asignados de manera aleatoria a 1 de 4 grupos: placebo,
glutamina (enteral y parenteral), antioxidantes (selenio
IV con selenio oral, zinc, beta caroteno, vitamina E y
ácido ascórbico), y una combinación de glutamina con
antioxidantes.288 La mortalidad, hospitalaria y a los
seis meses, fue significativamente más alta en aquellos
pacientes que recibieron glutamina en comparación
con quienes no la recibieron (37,2 % vs 31 %; P =
,02; 43,7 % vs 37,2 %; P = ,02, respectivamente).288 La
mayor preocupación con respecto al efecto adverso
potencial de la glutamina se vio en aquellos pacientes
que recibieron una dosis más alta (por ejemplo > 0,5
g/kg/d) en las etapas tempranas de enfermedad crítica
con falla orgánica múltiple o de shock con requerimiento
de soporte vasopresor. Otro estudio grande sobre el uso
de glutamina parenteral en pacientes en UCI, el estudio
SIGNET no logró demostrar resultados positivos en
términos de complicaciones infecciosas y mortalidad.289
Una mejor supervivencia con suplementación de glu-
tamina se asoció con algunos estudios clínicos unicén-
tricos y aquellos estudios publicados antes de 2003.290
En contraste, la mortalidad no es diferente o puede ser
mayor en estudios multicéntricos o aquellos publicados
después de 2003. Un meta análisis de cinco pruebas
multicéntricas con 2.463 pacientes mostró una mortali-
dad significativamente mayor en aquellos pacientes que
recibían glutamina que aquellos asignados de manera
aleatoria al placebo (35 % vs 31 %, respectivamente; P
= ,015). Esto contrasta de manera marcada con el meta
análisis de estudios unicéntricos con 1.645 pacientes en
los cuales se observó una disminución significativa en la
mortalidad de los pacientes que recibían glutamina en
comparación con los controles.291 Otros han propuesto
que el desequilibrio de amino ácidos creado por la glu-
tamina suplementaria (suministrando 60 % del total de
la ingesta exógena de proteínas) conjuntamente con la
severidad de la enfermedad (como la falla orgánica múl-
tiple y el shock) explican el aumento en la mortalidad.292
Además, estudios más recientes que midieron niveles
53
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
basales de glutamina no pudieron demostrar una defi-
ciencia de glutamina en el momento de iniciar la terapia
suplementaria.293
Pregunta: en alimentación de transición, a medida
que un volumen mayor de nutrición enteral es tolerado
por un paciente que ya recibe nutrición parenteral, ¿en
qué momento se debe descontinuar la NP?
H7. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que, a medida que mejore la tolerancia
a la nutrición enteral, la cantidad de calorías
provistas por la NP debe reducirse y finalmente
descontinuarse cuando el paciente esté recibiendo
> 60 % de la meta de requerimientos energéticos
de la NE.
Justificación: debido a los beneficios marcados de la NE
para el paciente en estado crítico estabilizado con NP, se
deben hacer esfuerzos repetidos para pasar al paciente a
terapia enteral. Para evitar las complicaciones asociadas a
la sobrealimentación, la cantidad de energía suministrada
por vía parenteral se debe reducir de manera apropiada
para compensar el aumento de energía suministrado por
vía enteral. Una vez que el suministro de NE excede 60
% de la meta de requerimientos energéticos y continúa
avanzando hacia la meta, se puede descontinuar la NP.253
I. Falla Pulmonar
Pregunta: ¿Cuál es la relación óptima de carbohi-
dratos/grasa para el paciente adulto en UCI con falla
pulmonar?
I1. Sugerimos que no se utilicen formulaciones
especiales altas en grasa/bajas en carbohidratos
diseñadas para manipular el cociente respiratorio
y reducir la producción de CO2 en pacientes en
UCI con falla respiratoria aguda (no se debe con-
fundir con la recomendación E3)
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: un estudio anterior muy pequeño (20
pacientes)294 mostró que el uso de fórmulas enterales
altas en grasas/bajas en carbohidratos en pacientes con
falla respiratoria reducían la duración de la ventilación
mecánica en comparación con la fórmula estándar. Sin
embargo, estos hallazgos no se pudieron reproducir en
un estudio aleatorizado controlado posterior más gran-
54
de (50 pacientes) del mismo estilo.295 Los resultados
de estudios no controlados sugerirían que aumentar la
relación compuesta de macronutrientes entre lípidos
y carbohidratos solo es significativo clínicamente para
reducir la producción de CO2 en un paciente sobrea-
limentado. Es menos probable que la composición de
macronutrientes afecte la producción de CO2 cuando el
diseño del régimen de soporte nutricional es cercano a
los requerimientos de energía.296 Se deben hacer esfuer-
zos para evitar un suministro total de energía que exceda
los requerimientos energéticos, ya que la producción de
CO2 aumenta de manera significativa en la lipogénesis
y puede ser mal tolerada en los pacientes susceptibles a
la retención de CO2.294,296,297 Se debe evitar la infusión
rápida de emulsiones lipídicas intravenosas (en especial
a base de soya) en pacientes con falla pulmonar severa,
independientemente de la cantidad total suministrada.
Pregunta: ¿El uso de fórmulas enterales hipercalóricas
para restringir el suministro de líquidos es benéfico para
pacientes adultos en UCI con falla respiratoria aguda?
I2. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que se consideren formulaciones caló-
ricamente densas que restringen líquidos para
pacientes con falla respiratoria aguda (en especial
en estado de sobrecarga de volumen).
Justificación: la acumulación de líquidos, el edema
pulmonar y la falla renal son comunes en los pacientes
con falla respiratoria aguda y han sido asociados a
desenlaces clínicos pobres. Por lo tanto, se sugiere que
una formulación calóricamente densa, con limitación
de líquidos (1,5 – 2 kcal/mL) sea considerada para
pacientes con falla respiratoria aguda que necesitan
restricción de volumen.297
Pregunta: ¿Se deben monitorear las concentraciones
de fósforo sanguíneo cuando la nutrición enteral o
parenteral se inicia en los pacientes de UCI con falla
respiratoria?
I3. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos el monitoreo cercano de las concentraciones
de fosfato en suero y su reemplazo de manera
apropiada cuando se requiera.
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

Justificación: la incidencia de hipofosfatemia moderada J. Falla Renal

o severa (definida con concentraciones de fósforo en
suero de ≤ 2,2 mg/dL y < 1,5 g/dL, respectivamente)
es cercana a 30 % en la UCI.298–300 El fosfato es esencial
para la síntesis de ATP (adenosina trifosfato) y 2,3-DPG
(2,3-difosfoglicerato), ambos considerados críticos
para la contractilidad diafragmática normal y la fun-
cionalidad pulmonar óptima. La hipofosfatemia es un
problema frecuente en enfermedades críticas y puede
representar una causa oculta de debilidad muscular res-
piratoria y en el fracaso en el retiro del ventilador.301 Un
estudio de cohorte de 66 pacientes en UCIM en quienes
se realizaron 193 pruebas de retiro del ventilador, éste
mejoró en pacientes con niveles de fósforo en suero de
1,18 ± 0,27 mmol/L vs 1,06 ± 0,31 mmol/L (P = ,008).
Aquellos pacientes con niveles < 0,80 mmol/L tenían
mayor riesgo de fracaso en el retiro del ventilador que
aquellos con valores dentro de los límites normales de
laboratorio (RR = 1,18; 95 % CI, 1,06 – 1,32; P = ,01).302
Como se sugiere en varios estudios no controlados, es
prudente monitorear en forma cuidadosa las concentra-
ciones de fosfato sérico (a pesar de que los niveles en
suero pueden no reflejar de manera acertada la reserva
total de fosfato en el cuerpo) y corregir la hipofosfatemia
moderada a severa de acuerdo con los protocolos hospi-
talarios específicos cuando sea necesario para optimizar
la función respiratoria en pacientes ventilados.303–305
Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de
fórmulas enterales específicas en pacientes en estado
crítico con Insuficiencia Renal Aguda (AKI, por su sigla
en inglés)? ¿Cuáles son las recomendaciones de calorías
y proteínas apropiadas para reducir la morbilidad en
AKI?
J1. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que los pacientes en UCI con falla renal
aguda (IRA) o AKI reciban una fórmula enteral
estándar y que se sigan las recomendaciones
estándar de suministro de proteína (1,2 – 2 g/kg
de peso corporal real por día) y energía (25 – 30
kcal/kg/d). Si se desarrollan anormalidades elec-
trolíticas significativas, se podría considerar una
fórmula específica diseñada para falla renal (con
el perfil electrolítico apropiado).
Justificación: la insuficiencia renal aguda rara vez se
presenta como falla orgánica aislada en los pacientes en
estado crítico. Cuando se formula nutrición enteral a un
paciente en UCI, se deben tener en cuenta los procesos
subyacentes a la enfermedad, las comorbilidades
preexistentes, y las complicaciones actuales. En ausencia
de calorimetría indirecta (IC), ninguna ecuación
predictiva es mejor que otra en insuficiencia renal
aguda. Los expertos están de acuerdo con la utilización

Blanda o baja en Líquidos claros Razón de Riesgo Razón de riesgo

grasa

Estudio o Promedio SD Total Promedio SD Total Peso M-H Fijo, 95 % CI Año M-H Fijo, 95 % CI
Subgrupo

2.1.1 L

Sathiaral, 2008 4,18 2,00 49 8,75 3,37 52 38,6 % -2,57 (-3,79 , -1,35) 2008

Rajkumar, 2013 4,26 2,08 30 6,91 2,43 60 61,8 % -2,65(-3,62 , -1,68) 2013

Subtotal (95 % CI) 79 112 100,0 % -2,62 (-3,38 , 1,80)

Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 0,01, df = 1 (P = 0,92); I² = 0 %

Prueba del efecto general: Z = 6,79 (P= 0,00001)

Total (95 % CI) 79 112 100,0 % -2, 62 (-3,38 , -1,86)

Heterogeneidad: Tau² = 0,00; Chi² = 0,01, df = 1 (P = 0,92); I² = 0 %

Prueba del efecto general: Z = 6,79 (P= 0,00001) -10 -5 1 5 10

Pruebas de diferencias subgrupales: no aplica Blanda/baja en grasa Liquidos claros

Figura 11. Dieta blanda/baja en grasas vs dieta líquida clara en pancreatitis aguda leve, duración de estancia hospitalaria.

RMNC 2017; 7:22-96 55

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
del peso corporal en pacientes con peso normal y el
peso ideal para pacientes obesos o en estado crítico.
Las necesidades calóricas se pueden determinar con
la calorimetría indirecta, con ecuaciones predictivas
publicadas o con una ecuación simple basada en el peso
(25 – 30 kcal/kg/d).306–310 Las fórmulas especializadas
bajas en ciertos electrolitos (como el fosfato y el potasio)
en comparación con los productos estándar pueden ser
benéficas para pacientes con insuficiencia renal aguda
en la UCI. 306,308
Pregunta: ¿Cuáles son las metas apropiadas de ingesta
de proteína en adultos en estado crítico con AKI que
reciben hemodiálisis o CRRT, para apoyar el aumento
en la pérdida de nitrógeno?
J2. Recomendamos que los pacientes que reci-
ben hemodiálisis continua o Continuous Renal
Replacement Therapy (CRRT) reciban mayor can-
tidad de proteína, hasta un máximo de 2,5 g/kg/d.
La proteína no se debe restringir en pacientes con
insuficiencia renal como mecanismo para evitar o
demorar el inicio de terapia de diálisis.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: existe una pérdida significativa de ami-
noácidos (10 – 15 g/d) asociada a la terapia continua de
reemplazo renal (CRRT).310 El catabolismo de masa cor-
poral magra inferido de la tasa catabólica de proteína está
entre 1,4–1,8 g/kg/d en pacientes con insuficiencia renal
aguda que reciben CRRT.306,310 Así, los pacientes que
reciben esta terapia pueden requerir por lo menos 0,2 g/
kg/d311 adicionales hasta un total de 2,5 g/kg/d.94,312 No
se han demostrado ventajas mayores con ingestas muy
altas de proteínas (> 2,5 g/kg/d), ya que la ingesta muy
alta de nitrógeno sencillamente puede aumentar la tasa
de producción de urea.94,313 Por lo menos un estudio alea-
torizado controlado (RCT) ha sugerido que se requiere
una ingesta de 2,5 g/kg/d para lograr un balance positivo
de nitrógeno en esta población de pacientes.94
K. Falla Hepática
Pregunta: ¿Se deben determinar los requerimientos
calóricos y proteicos de manera similar en pacientes en
estado crítico con y sin falla hepática?
56
K1. Con base en el consenso de expertos, sugerimos
que se utilice el peso seco o usual en vez del peso
real en las ecuaciones predictivas para determinar
las calorías y proteína en pacientes con cirrosis
y falla hepática, debido a las complicaciones de
ascitis, hipovolemia, edema, hipertensión portal
e hipoalbuminemia. Sugerimos que los regímenes
nutricionales eviten la restricción de proteína en
pacientes con falla hepática y que se use la misma
recomendación que se utiliza para otros pacientes
en estado crítico (ver sección C4).
Justificación: el aumento en el riesgo nutricional y el
deterioro en el estado nutricional son muy prevalentes
entre los pacientes con enfermedad hepática crónica y casi
universal entre los pacientes en espera de trasplante de
hígado. El grado de riesgo nutricional está directamente
relacionado con la severidad de la disfunción hepática.
La hipertensión portal y el deterioro en la síntesis
proteica asociados a la falla hepática contribuyen a la
ascitis y el edema, lo cual hace inexactas y poco fiables
las herramientas de valoración nutricional basadas en
peso. El peso usual o seco con frecuencia son difíciles de
determinar por el carácter crónico de la enfermedad. La
etiología principal de la desnutrición en enfermedades
hepáticas es la pobre ingesta oral por múltiples
factores, incluyendo alteraciones en el gusto, saciedad
precoz, disfunción autonómica con la consiguiente
gastroparesia, motilidad y tránsito intestinal lentos. La
desnutrición en pacientes con cirrosis contribuye al
aumento en la morbilidad y la mortalidad.314 Aquellos
pacientes con desnutrición crónica antes de cirugía de
trasplante tienen una mayor tasa de complicaciones
y una tasa general de supervivencia disminuida
después del trasplante de hígado.315–318 Las necesidades
energéticas de los pacientes en estado crítico con
enfermedad hepática son muy variables, difíciles de
predecir con ecuaciones simples y, consecuentemente,
son mejor determinadas por calorimetría indirecta.319
Históricamente, se usaba la restricción proteica para
ayudar a reducir el riesgo de encefalopatía hepática, pero
dicha estrategia puede empeorar el estado nutricional,
reducir la masa muscular magra e, irónicamente llevar
a una menor remoción de amoníaco. Por lo tanto,
la proteína no debe ser restringida como estrategia
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

PN NE yeyunal Razón de riesgo Razón de riesgo

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI Año M-H, Fixed, 95 % CI

Kalfarentzos 1997 2 20 1 18 8,0 % 1,80 (0,18 , 18,21) 1997

McClave 1997 0 16 0 16 No estimable 1997

Windsor 1998 2 18 0 16 4,9 % 4,47 (0,23 , 86,77) 1998

Abou-Assi 2002 8 26 6 27 51,5 % 1,38 (0,56 , 3,44) 2002

Gupta 2003 0 8 0 9 No estimable 2003

Louie 2005 3 18 0 10 5,2 % 4,05 (0,23 , 71,38) 2005

Petrov 2006 12 34 2 35 21,2 % 6,18 (1,49 , 25,57) 2006

Eckenwall 2007 0 26 1 23 4,3 % 0,30 (0.01 , 6,94) 2007

Casas 2007 2 11 0 11 5,0 % 5,00 (0,27 , 93,55) 2007

Subtotal (95% CI) 177 165 100,0 % 2,17 (1,13 , 4,17)

Total eventos 29 10

Heterogeneidad: Tau² = 0,00, Chi² = 5,46, df = 6 (P = 0,49); I² = 0 %

Prueba del efecto general: Z = 2,32 (P= 0,02) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

NP Postpilórica

Figura 12. Nutrición parenteral (PN) vs nutrición enteral en pancreatitis aguda severa, mortalidad

PN NE yeyunal Razón de riesgo Razón de riesgo

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso M-H, Fixed, 95 % CI M-H, Fixed, 95 % CI

Abou-Assi 2002 13 27 5 26 23,0 % 2,50 (1,04 , 6,03)

Eckerwall 2006 0 23 3 26 0,0 % 0,16 (0,01 , 2,96)

Kalfarentzos 1997 15 20 6 18 36,3 % 2,25 (1,12 , 4,53)

McClave 1997 8 16 4 16 18,5 % 2,00 (0,75 , 5,33)

Olah 2002 13 41 5 48 20,0 % 3,04 (1,18 , 7,82)

Petrov 2006 16 34 7 35 0,0 % 2,35 (1,11 , 4,99)

Windsor 1998 3 18 0 16 2,1 % 6,26 (0,35 , 112,70)

Subtotal (95 % CI) 122 124 100,0 % 2,45 (1,61 , 3,74)

Total eventos 52 20

Heterogeneidad: Tau² = 0,00, Chi² = 0,86, df = 4 (P = 0,93); I² = 0 %

Prueba del efecto general: Z = 4,16 (P= 0,0001) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

NP Pospilórica

Figura 13. Nutrición parenteral (PN) vs nutrición enteral en pancreatitis aguda severa, mortalidad

de manejo encaminada a reducir la encefalopatía preferentemente al suministrar terapia nutricional

hepática, dado que puede suceder lo contrario. 319,320 Los a los pacientes en UCI con enfermedad hepática
requerimientos de proteína para el paciente con falla aguda y/o crónica.
hepática deben ser determinados en la misma forma en
Justificación: la nutrición parenteral a largo plazo puede
la que se hace para un paciente general en UCI con la
estar asociada a complicaciones hepáticas, incluyendo
salvedad de que se puede requerir el peso seco para el
la exacerbación de la cirrosis existente y falla hepática
cálculo de requerimientos (ver recomendación C4).
con los riesgos concomitantes de sepsis, coagulopatía
Pregunta: ¿Cuál es la vía adecuada para el suministro y muerte.321 La enfermedad hepática asociada a la
de alimentación en pacientes con falla hepática? nutrición parenteral en general ocurre con el uso
K2. Con base en el consenso de expertos, prolongado de la NP; sin embargo, también pueden
sugerimos que la nutrición enteral sea utilizada ser un problema significativo en el panorama agudo de

RMNC 2017; 7:22-96 57

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
la UCI. La NE mejora el estado nutricional, reduce las
complicaciones, y aumenta la supervivencia en pacientes
con enfermedad hepática y, por lo tanto, se sugiere como
la vía óptima para el suministro de nutrientes. En pruebas
clínicas, la NE se ha asociado a disminución en tasas de
infección y menores complicaciones metabólicas en
enfermedad hepática y después del trasplante de hígado
cuando se compara con NP y terapia nutricional no
especializada.322–324
La encefalopatía ocurre en pacientes con disfunción
hepática debido a los procesos complejos multifactoria-
les producto del metabolismo proteico y es exacerbada
por la inflamación, la infección y el estrés oxidativo.
Pregunta: ¿Se requiere una fórmula enteral específica
para pacientes en críticos con enfermedad hepática?
K3. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que se utilicen formulaciones enterales
estándar en pacientes de UCI con enfermedad
hepática aguda y crónica. No existe evidencia en la
obtención de beneficios adicionales con fórmulas
de aminoácidos de cadena ramificados (BCAA,
por su sigla en inglés) sobre el grado del coma en
pacientes de UCI con encefalopatía que ya reci-
ben terapia de primera línea con antibióticos de
acción luminal y lactulosa.
Justificación: no existe evidencia que sugiera que
una fórmula enriquecida con aminoácidos de cadena
ramificada (BCAA) mejore los resultados de los
pacientes en estado crítico con enfermedad hepática
en comparación con fórmulas estándares con proteína
completa. La justificación para el uso de los BCAA en el
tratamiento de encefalopatía hepática en falla hepática
está basada en sus concentraciones reducidas en falla
hepática, compitiendo con los aminoácidos aromáticos
por los sitios de unión en el sistema nervioso central, y
su efecto estimulante en la detoxificación del amoniaco
en glutamina. Los hallazgos en estudios aleatorizados de
pacientes ambulatorios sugieren que la suplementación
nutricional a largo plazo (12 y 24 meses) con gránulos
orales de BCAA puede ser útil para desacelerar el
progreso de la enfermedad hepática, la falla y prolongar
la supervivencia libre de complicaciones.325–327 No
existe evidencia a la fecha de que la adición de BCAA
en pacientes con encefalopatía hepática que ya están
58
recibiendo terapia de primera línea (antibióticos y
lactulosa), resulte en mejoría adicional del estado
mental o grado del coma.325,326
L. Pancreatitis Aguda
Pregunta: ¿La severidad de la enfermedad en pancrea-
titis aguda tiene influencia en las decisiones de suminis-
trar terapia nutricional especializada?
L1a. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que la valoración nutricional inicial
en pancreatitis aguda evalúe la severidad de la
enfermedad para orientar la terapia nutricional.
Dado que la severidad de la enfermedad puede
cambiar en forma rápida, sugerimos revaloraciones
frecuentes de la tolerancia a la alimentación y la
necesidad de terapia nutricional especializada.
Justificación: la pancreatitis leve se define por la ausencia
de falla orgánica y complicaciones locales. La pancrea-
titis aguda moderadamente severa se define por la falla
orgánica transitoria que dura < 48 horas y complicacio-
nes locales. La falla orgánica se define por shock (presión
arterial sistólica < 90 mm Hg), insuficiencia pulmonar
(Pao2 /Fio2 ≤ 300), y falla renal (creatinina sérica ≥ 1,9
mg/dL).328–331 Las complicaciones en un TAC incluyen
pseudoquistes, abscesos y necrosis. La pancreatitis agu-
da severa se define por falla orgánica persistente de dura-
ción > PCR 48 horas desde el ingreso.332 Los sistemas de
calificación anteriores también usaban la presencia de
signos de pronóstico desfavorable (puntaje APACHE II
≥8 [Acute Physiology and Chronic Health Assessment II],
criterios Ranson > 3, y nivel de PCR > 150 mg/L) para
identificar a los pacientes con pancreatitis aguda mode-
radamente severa a severa. 328,330
Diferenciar a los pacientes con pancreatitis aguda
moderadamente severa a severa de aquellos con enfer-
medad leve ayuda a identificar a aquellos que requieren
ingreso a la UCI, recibir hidratación adecuada, trata-
miento para falla orgánica precoz y suministro de terapia
nutricional.332 El valor predictivo positivo de un pacien-
te con puntajes altos, SIRS, o necrosis en el TAC que
progresan a enfermedad severa es < 50 %.332 Los pacien-
tes quienes se pensaba que tenían pancreatitis aguda
leve al ser admitidos pueden, en algunas circunstancias,
progresar rápidamente hacia la enfermedad severa. La
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
dificultad para la determinación de dónde empiezan los
pacientes y cómo progresan en este espectro de la activi-
dad de la enfermedad ayuda a explicar por qué algunos
pacientes con enfermedad leve al ser admitidos pueden
deteriorar y presentar intolerancia a la NE, mientras que
otros con enfermedad severa pueden pasar a dieta oral a
los pocos días.
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda leve
requieren de terapia nutricional especializada?
L1b. Sugerimos no suministrar terapia nutricional
especializada a pacientes con pancreatitis aguda
leve, sino más bien avanzar hacia la dieta oral según
tolerancia. Si se desarrolla alguna complicación
inesperada o no se puede progresar hacia la dieta
oral en 7 días, entonces se debe considerar la terapia
nutricional especializada.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: los pacientes con pancreatitis aguda
leve tienen menor tasa de complicaciones (6 %) que los
pacientes con enfermedad más severa, tienen una tasa
de mortalidad cercana al 0 % y un 81 % de probabilidad
de avanzar hacia la dieta oral dentro de 7 días.247,333,334
El suministro de terapia nutricional especializada no
parece cambiar los resultados. Estos pacientes pueden
avanzar hacia una dieta normal cuando el paciente lo
desee, lo cual ha demostrado ser más benéfico que la
dieta líquida clara exclusiva en términos de duración de
la estancia hospitalaria (WMD = −2,62; 95 % CI, − 3,38
to – 1,86; P < ,00001) (Figura 11).335,336 No se requiere
un protocolo de parámetros rutinarios (ausencia de
dolor, nausea, vómito y normalización de las enzimas)
ni avanzar primero con líquidos claros.335–337
Pregunta: ¿Qué pacientes requieren terapia nutricional
especializada inmediatamente después de su admisión
por pancreatitis aguda?
L1c. Sugerimos que a los pacientes con pancrea-
titis aguda moderada a severa se les debe colocar
una sonda naso - oroentérica y se debe iniciar
NE trófica y avanzar a la meta a medida que se
complete la restauración del volumen de líquidos
(entre 24 y 48 horas después del ingreso).
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
RMNC 2017; 7:22-96
Justificación: la mejora en los resultados de la pancrea-
titis aguda moderada a severa con la nutrición enteral
temprana está basada primordialmente en estudios que
comparan la nutrición enteral con nutrición parenteral,
y la NP en estos casos puede ser un control negativo. El
apoyo limitado viene de algunos estudios que muestran
beneficios (tendencia hacia reducción en la mortalidad)
de la NE temprana en comparación con la terapia están-
dar (STD)338–340 y mejores resultados de la nutrición
enteral temprana (reducción en la infección, falla orgá-
nica, duración de la estancia en UCI, y SIRS) versus NE
tardía.341,342 Lo que no se sabe es qué porcentaje de los
pacientes con pancreatitis aguda de moderada a severa
tolerarían avanzar hacia la dieta oral (de manera similar
a los datos de pacientes con la enfermedad leve) entre
3 – 4 días desde la admisión y que así, no necesitaran
terapia nutricional especializada. Al no iniciar la terapia
con NE por > 72 – 96 horas después de la admisión de
un paciente con pancreatitis aguda moderada a severa se
corre el riesgo de deterioro rápido del estado nutricional
con sus complicaciones inherentes.
Pregunta: ¿Cuál es la fórmula más apropiada al iniciar
nutrición enteral temprana en pacientes con pancreatitis
aguda moderada a severa?
L2. Sugerimos utilizar una fórmula polimérica
estándar para iniciar la nutrición enteral en
pacientes con pancreatitis aguda severa. Aunque
hay datos prometedores, no son suficientes para
recomendar en este momento que se suministre
una fórmula inmunomoduladora a pacientes con
pancreatitis aguda severa.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: una fórmula polimérica estándar es
apropiada para iniciar la nutrición enteral temprana en
pacientes con pancreatitis aguda moderada a severa.
Aunque los resultados de tres estudios aleatorizados
controlados (RCT) pequeños que compararon una
fórmula inmunomoduladora (2 con arginina y aceite
de pescado, FO, y uno con solo FO) con una fórmula
enteral estándar sugieren que estas fórmulas de inmu-
nonutrición pueden brindar beneficios adicionales en
el futuro, no hay información suficiente para dar una
recomendación en este momento. 176,343,344
59
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda
severa deben recibir NE o NP?
L3a. Sugerimos el uso de NE en vez de NP en
pacientes con pancreatitis aguda severa que
requieren terapi†a nutricional.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: se debe evitar el uso de NP como terapia
nutricional inicial en pancreatitis aguda moderada a
severa. Se prefiere el uso de NE por encima de la NP
debido a la mejor relación riesgo/beneficio de la NE
comparada con la parenteral. Tres meta análisis previos
de 10 estudios aleatorizados,47,53,61,345–350 mostraron que
el uso de NE comparada con NP redujo la morbilidad
infecciosa (RR = 0,46; 95 % CI, 0,29 – 0,74; P =
,001),338 duración de la estancia hospitalaria, LOS,
(WMD = −3,94; 95 % CI, − 5,86 to −2,02; P < ,0001),338
reducción en la necesidad de intervención quirúrgica
(RR = 0,48; 95 % CI, 0,23 – 0,99; P = ,05),351 falla
orgánica múltiple, MOF, (OR = 0,306; 95 % CI, 0,12
8–0,736; P = ,008), y mortalidad (OR = 0,251; 95 % CI,
0,095 – 0,666; P = ,005).352 En estudios que cumplieron
con los criterios de inclusión, nueve demostraron
reducción en la mortalidad (RR = 2,17; 95 % CI, 1,13
– 4,17; P = ,02),†4y siete mostraron diminución en las
complicaciones infecciosas (RR = 2,45; 95 % CI, 1,61–
3,74; P < ,0001)††5en pacientes que recibían NE en vez
de NP (Figuras 12 y 13).
Pregunta: ¿Se debe alimentar a los pacientes con
pancreatitis aguda severa en el estómago o el intestino?
L3b. Sugerimos que la NE sea suministrada por
vía gástrica o yeyunal en pacientes con pancrea-
titis aguda severa, ya que no hay diferencia en la
tolerancia ni en los resultados clínicos entre estos
dos niveles de infusión.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: tres estudios aleatorizados controlados
que compararon la alimentación gástrica con la yeyunal
en pancreatitis aguda severa no mostraron diferencia
significativa entre los dos niveles de infusión de la NE
en el tracto gastrointestinal con respecto a tolerancia
y resultado clínico.354–356 Un meta análisis hecho por
Chang y colaboradores mostró que no había diferencia
†
Referencias 47, 53, 61, 345, 347–350, 3533
††
Referencias 47, 53, 345, 346, 348, 350, 353
60
entre los niveles de infusión con respecto a sensación
de dolor, diarrea o balance energético (provisión de
energía) 357
Pregunta: en caso de intolerancia, ¿qué estrategias
pueden tomarse para mejorar la tolerancia a la NE en
pacientes con pancreatitis severa aguda?
L4. Con base en el consenso de expertos, sugerimos
que se deben tomar medidas para mejorar la
tolerancia en pacientes con pancreatitis aguda
moderada a severa que presentan intolerancia a
la NE.
Justificación: las medidas para mejorar la tolerancia a
la NE en pacientes con pancreatitis aguda moderada
a severa incluyen minimizar el período de íleo empe-
zando la NE tan pronto como sea posible dentro de
las primeras 48 horas de ingreso a la UCI,358 desviar el
nivel de infusión a una posición más distal en el tracto
GI,359,353 cambiar de una fórmula polimérica estándar a
una que contenga péptidos pequeños y triglicéridos de
cadena media o a una formulación elemental práctica-
mente libre de grasas,360,361 y cambiar de bolos a infusión
continua.362,363
Pregunta: ¿Los pacientes con pancreatitis aguda
severa deben recibir probióticos?
L5. Sugerimos que se considere el uso de probió-
ticos en pacientes con pancreatitis aguda severa
que reciben NE temprana.
[Calidad de la Evidencia: baja]
Justificación: una experiencia previa con 2 RCT peque-
ños hecha en Europa por Olah y colaboradores mostró
beneficios con la terapia probiótica con 1 – 4 cepas de
Lactobacillus en pacientes con pancreatitis aguda seve-
ra.364,365 Sin embargo, un estudio multicéntrico grande
holandés hecho por Besselink et al206 con 296 pacientes
mostró aumento en la mortalidad (16 vs 6 %; P < ,05),
falla orgánica múltiple (22 vs 10 %; P < ,05), y la nece-
sidad de intervenciones quirúrgicas (18 vs 10 %; P <
,05) en pacientes asignados en forma aleatoria a terapia
prebiótica y probiótica agresiva (6 cepas de Lactobacillus
and Bifidobacter a > 1010 UFC/L) suministrada directa-
mente en el yeyuno, en comparación con los controles
que recibieron terapia prebiótica exclusivamente. Tanto
en Europa como en los Estados Unidos, los probióticos
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
se denominan GRAS (generalmente reconocidos como
seguros [GRAS, por su sigla en inglés) en las secciones
201(s) y 409 de la FD & C Act (FDA). Ningún otro
RCT en pancreatitis o cuidado crítico ha mostrado un
efecto tan nocivo debido al uso de probióticos en el
escenario de la UCI como lo que se vio en este estudio.
Un meta análisis hecho por Zhang y colaboradores
en 2010 con 507 pacientes que incluyó el estudio mul-
ticéntrico de Besselink, así como otros cuatro estudios
multicéntricos y otros 4 RCT más pequeños, mostró
una reducción en la infección (30,7 % vs 43,0 %; P
= ,05) y duración de la estancia hospitalaria (− 3,87
días; 95 % CI, − 6,20 a −1,54; P < ,001) con el uso de
probióticos comparado con los controles que solo
recibieron un placebo. Un RCT más grande hecho por
Wang y colaboradores en 2013 con 183 pacientes y dos
organismos probióticos (Bacillus subtilus y Enterococcus
faecium) mostró reducciones significativas en la sepsis
pancreática (12,9 % vs 21,3 %; P < ,05) y la disfunción
multiorgánica (11,3 % vs 24,6 %; P < ,05), sin cambios
en la mortalidad en los pacientes que recibieron la NE
con probióticos en comparación con los que recibieron
NE sola, respectivamente.344
Se usó una variedad de organismos probióticos en
estas pruebas. En ausencia de un producto comercial,
no se puede hacer en este momento una recomendación
sobre dosificación y tipos de organismos específicos.
Pregunta: ¿Cuándo es apropiado usar NP en pacien-
tes con pancreatitis severa aguda?
L6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que en pacientes con pancreatitis aguda seve-
ra, cuando no sea posible la nutrición enteral, se
debe considerar la nutrición parenteral después
de una semana de la aparición del episodio de
pancreatitis.
Justificación: para pacientes con pancreatitis severa
aguda, cuando no sea posible la NE, el momento de ini-
cio de la NP (y la elección entre NP y terapia estándar)
se convierte en una cuestión importante. En un estudio
aleatorio previo, Sax y colaboradores mostraron daño
neto relacionado con el uso de NP iniciada dentro de
las primeras 24 horas después de la admisión de pacien-
tes con pancreatitis aguda de leve a moderada, con
duración de la estancia hospitalaria significativamente
RMNC 2017; 7:22-96
más largas que aquellos pacientes asignados de manera
aleatoria a STD (terapia estándar, sin nutrición).247 En
contraste, un estudio más reciente, hecho por Xian-li y
colaboradores en pancreatitis severa en la cual se inició
la NP 24 – 48 horas después de la “resucitación com-
pleta de líquidos”, se vieron reducciones significativas
en las complicaciones generales, duración de la estancia
hospitalaria y mortalidad en comparación con la STD.367
El diseño de este último estudio puede haber conducido
a una demora diferencial de varios días en la iniciación
de la NP, posiblemente después del pico de la respuesta
inflamatoria.
M. Subgrupos Quirúrgicos
Trauma
Pregunta: ¿El enfoque de la terapia nutricional para
pacientes con trauma es diferente del de otros pacientes
en estado crítico?
M1a. Sugerimos que, al igual que otros pacientes
en estado crítico, la nutrición enteral temprana con
una dieta polimérica rica en proteína sea iniciada
en el período postraumático inmediato (entre 24 –
48 horas después del traumatismo) una vez que el
paciente esté hemodinámicamente estable.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: la valoración nutricional con el cálculo de
los requerimientos de proteína/energía y la determina-
ción de la vía y la programación de la terapia nutricional
para el paciente con trauma es similar a las de cualquier
paciente en estado crítico en UCI (ver secciones A y B).
La respuesta metabólica al trauma está asociada a cam-
bios dramáticos en el metabolismo, con la utilización de
tejido corporal magro como sustrato gluconeogénico y
para apoyar las funciones inmunes y de reparación.368
El entorno hormonal posterior al trauma suprime la
respuesta natural a la inanición en la cual se preserva la
masa corporal magra y más bien se promueve la pérdida
progresiva del músculo esquelético. 25 La descarga física
de músculo debida a la inactividad, el reposo en cama
y la inmovilidad están asociadas a la disminución en la
síntesis de proteína muscular, mediada por múltiples
mecanismos, incluyendo la proteolisis dependiente de
calcio y la activación de radicales oxidativos libres.369
61
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Estos procesos fisiológicos llevan al deterioro de la masa
corporal magra en trauma y se complican por la dificul-
tad en el suministro de la terapia nutricional.
La programación del suministro de nutrientes en
trauma puede influenciar los desenlaces. Aunque se han
llevado a cabo pocos estudios en las últimas dos décadas,
datos previos apoyan la iniciación de la alimentación en
el tracto gastrointestinal una vez que se haya reanimado
de manera adecuada al paciente (idealmente dentro de
las primeras 24 horas). Un meta análisis reciente hecho
por Doig y colaboradores, que incluyó tres RCT con
126 pacientes, reporta una reducción en la mortalidad
cuando se alimentaron los pacientes en este período
inmediato.370 La Guía de Nutrición en Trauma de 2008
recomienda iniciar la alimentación dentro de las prime-
ras 24 – 48 horas por vía gástrica, procediendo al acceso
pospilórico solo cuando haya evidencia de intolerancia
a la alimentación gástrica.371 Los pacientes con trauma
con frecuencia requieren múltiples traslados al quirófa-
no para la atención de sus lesiones, lo cual conlleva un
aumento en la interrupción de su terapia nutricional.372
Esta población podría beneficiarse de un enfoque nutri-
cional basado en el volumen (ver secciones A y B).
Dependiendo de la extensión del trauma, estos
pacientes pueden tener estancias prolongadas en la UCI
y deben someterse a reevaluación nutricional oportuna.
Los requerimientos energéticos varían de acuerdo con
muchos factores. El gasto energético en reposo (GER)
aumenta durante 4 – 5 días, pero se mantiene elevado
por 9 – 12 días (con alguna elevación en el gasto ener-
gético persistente por más de 21 días).373 Cerca de 16 %
de la proteína corporal total se pierde en los primeros 21
días, 67 % de esa pérdida proviene de manera exclusiva
del músculo esquelético.373 Las metas energéticas deben
estar en el rango de 20 – 35 kcal/kg/d, dependiendo
de la fase del trauma. Se sugiere un suministro menor
de calorías en la fase temprana de reanimación, con el
incremento del suministro de energía a medida que el
paciente entra en la fase de rehabilitación. Los requeri-
mientos de proteína son similares a los de otros pacien-
tes de la UCI, pero pueden estar en el rango más alto de
suministro de 1,2 – 2 g/kg/d (ver sección C4).
Pregunta: ¿Se deben usar fórmulas inmunomodu-
ladoras de manera rutinaria para mejorar los resultados
de pacientes con trauma severo?
62
M1b. Sugerimos que se considere la utilización de
formulaciones inmunomoduladoras que contienen
arginina y aceite de pescado, FO, en pacientes con
trauma severo.
[Calidad de la Evidencia: muy bajo]
Justificación: el uso de fórmulas metabólicas e inmu-
nomoduladoras con nutrientes como EPA, DHA, glu-
tamina, arginina, y ácidos nucleicos ha sido estudiado
de manera amplia en poblaciones quirúrgicas. Aunque
varias líneas de evidencia apoyan teóricamente su uso
en escenarios de trauma, falta documentación sobre los
resultados benéficos. En un meta análisis de 8 RCT de
372 pacientes con trauma, el uso de fórmulas inmuno-
moduladoras no mostró diferencia en resultados con
respecto a infecciones, duración de la estancia hospita-
laria o mortalidad en comparación con los controles que
recibieron fórmulas enterales estándar.374 Está todavía
por determinarse los niveles y combinaciones óptimos
de estos agentes.
Lesión Cerebral Traumática
Pregunta: ¿El enfoque de terapia nutricional para
pacientes con TCE difiere de la de otros pacientes en
estado crítico o pacientes con trauma sin lesión craneal?
M2a. Recomendamos que de manera similar a
otros pacientes en estado crítico, se inicie la alimen-
tación enteral temprana en el período postraumático
inmediato (entre 24 – 48 horas después de la lesión)
una vez que el paciente esté hemodinámicamente
estable.
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: los pacientes en estado crítico con TCE
con frecuencia tienen otras lesiones y daño orgánico, lo
que hace de esta una población heterogénea. Además
de la inconsistencia de las respuestas fisiopatológicas,
inmunológicas y metabólicas individuales al trauma, la
variabilidad en el manejo alterará las demandas metabó-
licas. El momento de inicio de la terapia nutricional tie-
ne implicaciones importantes en cuanto a los desenlaces
en pacientes con TCE.368 Una revisión Cochrane anterior
demostró una tendencia hacia mejores resultados en
pacientes que recibieron terapia nutricional temprana
(entre 24 – 72 horas después de la lesión) en compara-
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
ción con aquellos alimentados de manera tardía (entre 3
– 5 días después de la lesión), independientemente de la
vía (NE temprana vs tardía, NP temprana vs tardía, NP
temprana vs NE tardía o NE vs NP).375 Un estudio pros-
pectivo llevado a cabo por la Brain Trauma Foundation
mostró una relación significativa entre la cantidad de
terapia suministrada de manera temprana y el riesgo de
muerte. 376 La ingesta óptima de energía y proteína luego
del TCE predijo el riesgo de mortalidad después de dos
semanas, con una disminución del 30 % – 40 % en la
mortalidad por cada incremento de 10 kcal/kg/d en la
ingesta calórica, llegando a un nivel estable al alcanzar
25 kcal/kg/d aproximadamente.
A pesar de que una revisión Cochrane y un meta aná-
lisis hecho por Wang344 no mostraron diferencias signi-
ficativas en los resultados entre las vías de alimentación
(NE vs NP) en estos pacientes, el comité sugiere que la
NE es la vía preferida de alimentación en TCE, hacien-
do alusión a los efectos benéficos de la nutrición enteral
sobre las respuestas inmunológicas y la preservación
de la integridad intestinal vistas en otras poblaciones
de pacientes con enfermedades críticas (ver sección
M1a).374,376 Se debe instar a los médicos a iniciar la NE
tan pronto como sea posible luego de la reanimación
para maximizar sus beneficios (pero también a tener
un umbral bajo para cambiar de NP a NE cuando haya
signos de intolerancia a la nutrición enteral).
Los requerimientos energéticos están influenciados
primordialmente por el método con el cual se maneja
el TCE. La medición real del gasto calórico puede estar
entre 100 % – 200 % del REE de base previsto, depen-
diendo de variables como el uso de agentes paralizantes
o inductores de coma en el manejo temprano.377 Los
requerimientos proteicos pueden estar en el rango de
1,5 –2,5 g/kg/d.42,378
Pregunta: ¿Se deben utilizar fórmulas inmunomodu-
ladoras en un paciente con TCE?
M2b. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos el uso ya sea de fórmulas inmunomodulado-
ras con arginina o suplementos de EPA/DHA con
fórmulas enterales estándar en pacientes con TCE.
Justificación: solamente un estudio pequeño en adultos
(40 pacientes) comparó el uso de fórmulas inmuno-
moduladoras (con arginina, glutamina, fibra prebiótica
RMNC 2017; 7:22-96
y ácidos grasos omega 3) con formulaciones enterales
estándar en pacientes con TCE y mostró reducción en
las infecciones.379 Recientemente ha recibido atención
significativa el uso de EPA y DHA en poblaciones con
lesiones neurológicas para acelerar la recuperación des-
pués del TCE, y estudios futuros pueden brindar mayor
apoyo para esta estrategia.380
Abdomen Abierto
Pregunta: ¿Es seguro suministrar nutrición enteral
a pacientes con abdomen abierto (OA, por su sigla en
inglés)?
M3a. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos, en ausencia de lesión intestinal, NE temprana
(24 – 48 horas poslesión) en pacientes tratados con
un abdomen abierto.
Justificación: la técnica de abdomen abierto con fre-
cuencia se usa en el manejo de contenidos abdominales
después de laparotomía de control de daños, cuando
la cavidad abdominal no puede ser cerrada de manera
primaria sin producir presión intraabdominal excesi-
va.381,382 Este procedimiento se hace primordialmente
luego de la reanimación de trauma abdominal y en casos
de síndrome compartimental abdominal posquirúrgico.
La técnica de abdomen abierto (OA, por su sigla en
inglés) también es útil en caso de peritonitis generaliza-
da, peritonitis terciaria, o necrosis pancreática infectada
cuando se empaqueta el abdomen abierto. Los factores
de riesgo que llevan a la consideración del uso de la
técnica de OA se dividen en cuatro categorías diferen-
tes, incluyendo la reducción en la rigidez de la pared
abdominal, aumento en los contenidos intraluminales,
aumento de contenido dentro de la cavidad abdominal,
y alto volumen de reanimación con escape capilar. En
ciertas circunstancias, algunos pacientes podrán tener
OA durante días o semanas. El desenlace ideal es un
pronto cierre fascial primario definitivo.
Muchos médicos son renuentes a alimentar a los
pacientes con OA por vía enteral; sin embargo, datos
retrospectivos sugieren que estos pacientes pueden ser
alimentados de manera segura en ausencia de lesiones
intestinales. Una revisión retrospectiva multicéntrica
con 597 pacientes con OA recolectada en 11 centros de
trauma de nivel 1 reporta el suministro de NE a 39 % de
los pacientes antes del cierre del abdomen.383 El análisis
63
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
de regresión logística de 307 pacientes sin lesión intes-
tinal demostró que el uso de nutrición enteral estaba
asociado a reducciones significativas en el tiempo para
el cierre de la fascia abdominal, en neumonía, complica-
ciones intraabdominales y mortalidad en comparación
con STD (todas las diferencias, P ≤ ,02).383 En otro estu-
dio retrospectivo en el cual los pacientes se agruparon
por el momento de inicio de la NE (temprana [≤ 4 días]
vs tardía [> 4 días]), no se encontraron diferencias en las
complicaciones o la mortalidad, pero se vieron cierres
de fascia más oportunos (P < ,02) y menor formación
de fistulas en el grupo de alimentación temprana (P
< ,05).384 En un estudio de cohorte, prospectivo, mul-
ticéntrico, con 100 pacientes con OA pero sin heridas
a órganos o vísceras, los investigadores compararon
pacientes que recibieron NE temprana (dentro de las 36
horas después de la lesión) con aquellos que recibieron
alimentación tardía (> 36 horas) y encontraron que la
NE temprana era segura y estaba asociada de manera
independiente a la reducción en neumonías (OR = 0,32;
95 % CI, 0,13 – 0,70; P = ,008).385
Pregunta: ¿Los pacientes con abdomen abierto tienen
necesidades aumentadas de proteína o calorías?
M3b. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos suministrar 15 – 30 g adicionales de proteína
por litro de exudado perdido en pacientes con OA.
Las necesidades energéticas deben ser determina-
das de la misma manera que las de otros pacientes
de UCI (ver sección A).
Justificación: los pacientes con OA esencialmente tienen
una gran herida abierta equivalente a cerca de 40 % del
total de la superficie corporal. El peritoneo que está
expuesto produce un exudado alto en proteína que es,
en esencia, un ultrafiltrado de suero. En consecuencia,
estos pacientes pierden una cantidad significativa de pro-
teína. Las pérdidas de proteína se basan en el volumen
de líquido perdido a través de los drenajes y los dispo-
sitivos de presión negativa para heridas abdominales. Se
ha reportado un rango de 15 – 30 g de proteína por litro
de exudado.386–388 Los requerimientos energéticos son
similares a los de otros pacientes en UCIQ o de trauma.
Quemaduras
Pregunta: ¿Qué tipo de soporte nutricional se debe
usar para pacientes quemados?
64
M4a. Con base en el consenso de expertos, se
debe suministrar NE a pacientes con tractos
gastrointestinales funcionales y para quienes la
ingesta voluntaria no es la adecuada para alcanzar
las necesidades energéticas estimadas. La nutri-
ción parenteral debe reservarse para aquellos
pacientes quemados para quienes no es posible la
nutrición enteral o no la toleren.
Justificación: cuando se compara la NE con la NP, los
pacientes asignados aleatoriamente a la NE tienden a
recibir menor porcentaje de la meta calórica, pero tie-
nen mejores desenlaces. Aunque hay datos mezclados
dependiendo del modelo de quemaduras, el área de
superficie corporal quemada y el momento de sumi-
nistro, la NE ha sido asociada con menor infección y
mejora en la mortalidad en comparación con la nutri-
ción parenteral.389 En un estudio previo en pacientes
quemados que evaluaba el papel de la nutrición parente-
ral suplementaria, Herndon y colaboradores demostra-
ron que los pacientes que recibían tanto NP como NE
tuvieron una incidencia más alta de infección y aumento
en la mortalidad en comparación con los pacientes que
recibían solamente NE.390 Un estudio clínico hecho por
Lam y colaboradores comparando la NE temprana con
la NP en 82 pacientes quemados encontró mayor mor-
bilidad infecciosa (específicamente neumonía) y mayor
mortalidad en aquellos pacientes asignados a la NP en
forma aleatoria, aun cuando las necesidades energéticas
fueron calculadas con la fórmula Curreri, y los pacien-
tes con NP recibieron una cantidad significativamente
mayor de energía que los pacientes que recibieron NE.391
El suministro temprano de alimentación enteral está
asociado a mejoría en la estructura y funcionamiento del
tracto GI, evidenciada por contractilidad significativa-
mente mayor, menos isquemia/lesión por reperfusión,
y reducción en la permeabilidad intestinal en pacientes
quemados que recibían NE en comparación con aque-
llos que recibían nutrición parenteral.392
Pregunta: ¿Cómo se deben determinar los requeri-
mientos calóricos de pacientes quemados?
M4b. Con base en el consenso de expertos,
sugerimos que se utilice la calorimetría indirecta
(IC, por su sigla en inglés), cuando sea posible, para
valorar las necesidades, repitiendo las mediciones
semanalmente.
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
Justificación: al igual que otras poblaciones en estado
crítico, se recomienda la calorimetría indirecta como la
forma más precisa para medir las necesidades energéti-
cas. En situaciones en las que no está disponible la calori-
metría indirecta, se han utilizado en el pasado diferentes
ecuaciones predictivas publicadas, aunque su precisión
en pacientes quemados es pobre. En una evaluación de
46 ecuaciones predictivas publicadas entre 1953 y 2000,
Dickerson y colaboradores no encontraron ninguna
que fuera precisa para estimar el gasto calórico medido
con calorimetría indirecta en 24 pacientes con > 20 %
de la superficie corporal quemada.393 Los cambios en el
cuidado de quemaduras, incluyendo la escisión tempra-
na de tejidos no viables y los injertos, han reducido las
respuestas hipermetabólicas en gasto energético que se
reportaban hace más de dos décadas.394
Pregunta: ¿Cuál es la cantidad óptima de proteína que
se debe suministrar a pacientes con grandes quemaduras
que requieren cuidado en UCI?
M4c. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que los pacientes con quemaduras deben
recibir cantidades de proteínas en un rango entre
1,5 – 2,0 g/kg/d.
Justificación: en un estudio cruzado con seis adultos
con una media de 70 % de superficie corporal quemada,
Wolfe y colaboradores evaluaron las tasas de síntesis y el
catabolismo proteico corporal cuando se suministraba
proteína a razón de 1,4 g/kg/d versus 2,2 g/kg/d.395 Los
resultados demostraron que las alteraciones en el cata-
bolismo proteínico no cambiaron entre estas dos dosis;
sin embargo, la dosis de 2,2 g/kg/d llevó a un aumento
en la tasa del catabolismo proteico. 395 En 2001, la Aso-
ciación Americana de Quemaduras y las guías ESPEN
2013 recomendaron el suministro de 1,5 – 2,0 g de pro-
teína/kg/d para pacientes con quemaduras. 389,396
Pregunta: ¿Cuándo debe iniciarse el soporte
nutricional?
M4d. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos una iniciación muy temprana (si es posi-
ble, entre 4 - 6 horas después de la lesión) en un
paciente con quemaduras.
Justificación: un estudio no aleatorizado con 20 pacien-
tes quemados, asignados secuencialmente para iniciar
RMNC 2017; 7:22-96
NE en < 5 horas versus > 48 horas después de la lesión,
mostró que los pacientes con NE temprana lograron un
balance de nitrógeno más pronto, tuvieron las cateco-
laminas urinarias más bajas, al igual que los niveles de
glucagón en plasma durante las primeras dos semanas
de hospitalización y demostraron niveles de insulina sig-
nificativamente mayores en comparación con el grupo
de iniciación tardía.397 Las tasas de bacteriemia y dura-
ción de la estancia hospitalaria fueron similares entre los
grupos. 397 Peng y colaboradores compararon el suminis-
tro temprano (dentro de las 24 horas subsiguientes a la
admisión) con el tardío (después de 48 horas) sobre las
tasas de infección, endotoxina sérica, y factor de necro-
sis tumoral (TNF) entre 22 pacientes chinos con un
porcentaje de superficie total quemada entre 50 % – 80
%.398 Se mostraron concentraciones significativamente
mayores de TNF y endotoxina sérica en los pacientes
que recibieron la NE tardía vs los que recibieron NE
temprana.398 Vicic y colaboradores compararon la NE
muy temprana vía sonda nasoyeyunal dentro de las
cuatro horas siguientes a la lesión y la dieta oral normal
en 1032 pacientes con quemaduras > 20 % del total de
la superficie corporal. Los pacientes del estudio en el
grupo de alimentación temprana mostraron un índice
significativamente menor de complicaciones (P = ,04),
neumonía (P = ,03), y sepsis (P = ,02) que los controles
con una dieta oral normal.399 El suministro temprano
de NE puede facilitarse con la colocación de una sonda
nasoentérica en el intestino delgado.
N. Sepsis
Pregunta: ¿Los pacientes con sepsis severa son
candidatos para recibir nutrición enteral temprana?
N1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que los pacientes en estado crítico reciban
nutrición enteral dentro de las 24 - 48 horas
después del diagnóstico de sepsis severa/ shock
séptico tan pronto se complete la reanimación y el
paciente esté hemodinámicamente estable.
Justificación: hacen falta estudios que miren de manera
específica la terapia nutricional en poblaciones de
pacientes con sepsis severa/shock séptico; esta condición
típicamente se presenta en conjunción con numerosas
enfermedades críticas y los estudios a la fecha reflejan
65
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al

esa heterogeneidad. En el entorno de UCI, es amplia- [Calidad de la Evidencia: muy baja]

mente considerado que hasta 60 % de los pacientes con
Justificación: faltan estudios que exploren el uso exclu-
sepsis severa y shock séptico tienen disfunciones gas-
sivo o suplementario de la NP temprana en la fase aguda
trointestinales.70,101,400,401 La combinación de la función
de sepsis. El estudio EPaNiC hecho por Casaer et al, en
gastrointestinal comprometida debido a una respuesta
el cual una quinta parte de los pacientes tenía diagnósti-
exagerada en la fase aguda402 con seguridad lleva a un
co de sepsis reporta que la NP suplementaria temprana
mayor riesgo de desnutrición en esta subpoblación
agregada a la NE hipocalórica resultó en estancias hospi-
de pacientes en estado crítico. La terapia nutricional,
talarias y en UCI más largas, mayor duración de soporte
entonces, debería ofrecer beneficios para mejorar los
orgánico, y una mayor incidencia de infecciones adqui-
resultados clínicos.403
ridas en UCI que la suplementación tardía.240 Dado que
Iniciar la NE entre 24 – 48 horas después de la reani-
esta población de pacientes tiene una respuesta exagera-
mación o cuando se llegue a la estabilidad hemodinámi-
da al estrés y maneja de manera pobre los combustibles
ca (definida como presión de perfusión adecuada, dosis
exógenos, la amplia relación riesgo/beneficio de la NP
estables de medicamentos vasoactivos, estabilización o
puede ser problemática.405
disminución en los niveles de lactato y acidosis meta-
Las experiencias de dos estudios observacionales
bólica, y presión arterial promedio ≥ 60 mm Hg) está
hacen énfasis en los riesgos de la nutrición parenteral
asociada a mejores resultados.404
temprana en este grupo particular de pacientes. Un
Aunque no se encontraron estudios que compararan
estudio prospectivo de prevalencia puntual en un solo
la NE temprana con la tardía en pacientes con sepsis, con
día hecho por Elke y colaboradores se enfocó específi-
base en el conocimiento de pacientes generales en la UCI,
camente en el apoyo nutricional de 415 pacientes con
una porción de los cuales tendrán sepsis, hacemos nuestra
sepsis severa y shock séptico en unidades de cuidado
recomendación como la hicimos en la sección B3.
intensivo alemanas.406 Los resultados mostraron que la
En la revisión de estudios con una mezcla de pacien-
mortalidad hospitalaria fue significativamente más alta
tes en estado crítico, en un meta análisis hecho por
en los pacientes que recibieron NP en forma exclusi-
Simpson y Doig59 no se encontró beneficio alguno de
va (62,3 %) o NE con NP (57,1 %) en comparación
la NE temprana comparada con la NP, mientras que
con los pacientes que recibieron solo NE (38,9 %; P =
un meta análisis hecho por Peter y colaboradores57
,005).406 El hallazgo de aumento en la mortalidad con
demostró que la NE redujo significativamente las tasas
NP en la población de este estudio apoya el uso de NE
de complicaciones (pero no tuvo efecto sobre la mor-
en pacientes con sepsis severa y shock séptico.406 En un
talidad). Ambos meta análisis incluyeron una mezcla
análisis secundario, la mortalidad en 90 días era más baja
de pacientes en estado crítico con solo una porción de
con el uso exclusivo de NE que la NE más NP (26,7 %
ellos con sepsis. Un meta análisis hecho por Gramlich y
vs 41,3 %; P = ,048), como también lo fueron la tasa de
colaboradores56 con un pequeño subgrupo de pacientes
infecciones secundarias, la terapia de reemplazo renal
con sepsis reportó un efecto positivo de la NE sobre la
y la duración de la ventilación mecánica aun teniendo
morbilidad en comparación con la NP.
ingesta calórica y suministro proteico menores en el
Pregunta: ¿Se debe utilizar exclusivamente NP o agre- grupo con NE durante la primera semana de alimen-
garla a la NE cuando suministre < 60 % de la meta en la tación.407 Una segunda observación prospectiva de
fase aguda de sepsis severa o shock séptico? 537 pacientes con sepsis en el estudio VISEP encontró
que los pacientes que recibieron solo NE tuvieron una
N2. Sugerimos no utilizar nutrición parenteral
mortalidad más baja que aquellos con NE y NP.407 Los
de manera exclusiva o NP suplementaria junto
datos agregados de estos dos estudios observacionales
con nutrición enteral de manera precoz en la fase
muestran un beneficio de la NE con respecto a la morta-
aguda de sepsis severa o shock séptico, indepen-
lidad (RR = 0,66; 95 % CI, 0M,5 – 0,88). Sin embargo,
dientemente del grado de riesgo nutricional del
dado que estos pacientes no fueron asignados de manera
paciente.

66 RMNC 2017; 7:22-96

 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
aleatoria a la NE versus NP, los diferentes niveles de falla
intestinal pueden introducir un sesgo en este hallazgo.
Pregunta: ¿Cuál es la suplementación óptima de
micronutrientes en sepsis?
N3. No podemos hacer recomendaciones en este
momento con respecto a la suplementación con
selenio, zinc y antioxidantes dada la existencia de
estudios contradictorios.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
Justificación: la concentración en plasma de varios
micronutrientes con capacidades antioxidantes está
disminuida en pacientes con sepsis.408 De manera espe-
cífica, el selenio en plasma se ve deprimido en sepsis. Se
cree que el selenio es uno de los agentes antioxidantes
más potentes en el escenario clínico (como también lo
son el zinc, el ácido ascórbico, la vitamina E y el beta-ca-
roteno). Los datos de nueve estudios que se enfocaron
de manera específica en el selenio parenteral y que
cumplieron con los criterios de inclusión (con 1888
pacientes) se agregaron y no demostraron diferencia
en la mortalidad (RR = 0,94; 95 % CI, 0,84 – 1,06; P
= ,32)† † 6No se notaron diferencias entre los pacientes
estudiados y los de control con respecto a duración de la
estancia en UCI y hospitalaria o la duración de la venti-
lación mecánica. En contraste, un meta análisis de nueve
estudios hecho por Huang et al encontró una reducción
significativa en la mortalidad (RR = 0,83; 95 % CI,
0,70 – 0,099; P = ,04) con el uso de dosis más altas de
selenio en pacientes en estado crítico.411 La dosis óptima
aguda de selenio para pacientes en estado crítico puede
oscilar entre 500 – 750 mcg/d, y la duración ideal de la
suplementación sería de 1 – 3 semanas dependiendo de
la severidad de la enfermedad.412
La magnitud de la respuesta inflamatoria luego de una
infección sistémica está inversamente correlacionada
con los niveles de zinc en plasma, de tal forma que entre
más bajo sea el nivel de zinc, mayor es la probabilidad de
daño orgánico y mortalidad. 413,414 Es controversial saber
si las concentraciones menores reflejan sencillamente la
respuesta en la fase aguda, una deficiencia relativa o una
disponibilidad y captación reducida por parte del cuer-
po. Aunque no se conoce aún la dosis óptima a utilizar,
††
Referencias 219, 220, 225, 226, 230, 231, 288, 409, 410
RMNC 2017; 7:22-96
la suplementación con zinc en pacientes sépticos puede
ayudar a prevenir la supresión inmune innata y el riesgo
secundario de infección.413
Pregunta: ¿Cuáles son los requerimientos de proteína
y calorías para el manejo de la fase aguda en pacientes
sépticos?
N4. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos el suministro de alimentación trófica (defini-
da como 10 – 20 kcal/h o hasta 500 kcal/d) en la
fase inicial de sepsis, avanzando, según tolerancia
después de 24 – 48 horas a > 80 % de la meta ener-
gética durante la primera semana. Sugerimos el
suministro de 1,2 – 2,0 g de proteína/kg/d.
Justificación: ha sido documentada una gran variabili-
dad de gasto energético en el shock séptico avanzado.415
Por esta razón, se recomienda utilizar la calorimetría
indirecta, si está disponible, para la medición del gasto
calórico basal, haciendo mediciones de seguimiento
cada 4 días. Si la calorimetría indirecta no está disponi-
ble o el paciente no está en condiciones para permitirlo
(por ejemplo, FIO2 > 0,60), se pueden usar ecuaciones
simples basadas en peso (25 kcal/kg/d) o ecuaciones
publicadas para predecir el gasto energético. En una
cohorte con SIRS, sepsis, y shock séptico, las estimacio-
nes de las ecuaciones de Harris-Benedict y Schofield se
correlacionaron bien con el gasto energético medido
por calorimetría indirecta (los resultados tuvieron dife-
rencias de 8 % entre las ecuaciones correlacionadas).416
Estudios observacionales sugieren que puede ser
óptimo el suministro de un rango entre 25 % y 66 % de
los requerimientos energéticos calculados.417 La estrate-
gia más apropiada y óptima puede ser la de suministrar
alimentación trófica, definida como hasta 500 kcal/d,
para la etapa inicial de sepsis y avanzar después de 24 –
48 horas hasta 60 % – 70 % de la meta durante la primera
semana.403
Los requerimientos de proteína en sepsis son difíciles
de determinar. Se sugieren los niveles actuales de 1,2 –
2,0 g/kg/d, extrapolados de otros pacientes de UCI. 91,378
Pregunta: ¿Hay alguna ventaja en el suministro de
fórmulas enterales inmuno o metabólico moduladoras
(arginina con otros agentes, incluyendo EPA, DHA,
glutamina, y ácido nucléico) en sepsis?
67
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
N5. Sugerimos que no se utilicen fórmulas inmu-
nomoduladoras de manera rutinaria en pacientes
con sepsis severa.
[Calidad de la Evidencia: moderada]
Justificación: en teoría, el uso de arginina puede plan-
tear una amenaza para el paciente en estado crítico
con sepsis que presenta inestabilidad hemodinámica al
aumentar la actividad de la enzima óxido nítrico sintasa,
la producción de óxido nítrico y causar mayor inesta-
bilidad hemodinámica y disfunción orgánica.418 Varios
estudios clínicos en los cuales se administró arginina
a pacientes sépticos reportaron que no se presentaron
dichos eventos adversos.419 De hecho, la arginina puede
producir beneficios en sepsis al promover la perfusión
de los tejidos y aumentar el gasto cardiaco.
En un estudio aleatorizado controlado multicéntrico
con 176 pacientes sépticos a quienes se les suministró
una fórmula con aceite de pescado, FO, arginina y ácidos
nucleicos, se redujeron la mortalidad (17 de 89 vs 28 de
87; P < ,5), la incidencia de bacteriemia, (7 de 89 vs 19 de
87; P = ,01), y la incidencia de infecciones nosocomiales
en el grupo de estudio comparado con los controles (5
de 89 vs 17 de 87; P = ,01).171 Los resultados benéficos,
sin embargo, solo se vieron en aquellos pacientes con un
grado moderado de enfermedad crítica (puntajes APA-
CHE II 10 – 15), lo cual limita la aplicación más amplia
de estos resultados a todos los pacientes con sepsis. En
un estudio aleatorizado controlado (RTC) pequeño con
55 pacientes sépticos, Beale y colaboradores reportaron
una recuperación más rápida de la función orgánica
valorada con el Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA, por su sigla en inglés) cuando se usó una fórmu-
la enteral con glutamina, antioxidantes, oligoelementos,
y butirato (pero sin arginina) en comparación con
el uso de una fórmula enteral estándar.160 De manera
similar, un RCT con pacientes sépticos sin disfunción
orgánica encontró que el suministro temprano, antes de
sepsis severa, de una fórmula enteral con ácidos grasos
omega 3, ácido gamma linoleico y antioxidantes redujo
la presentación de disfunción orgánica, aun cuando
no mejoró la mortalidad ni la duración de la estancia
hospitalaria.420 Sin embargo, RCT más recientes en los
cuales una proporción significativa de los pacientes eran
sépticos, que comparan fórmulas inmuno moduladoras
68
con NE estándar, no mostraron beneficios claros en la
UCIM (ver sección E2).
O. Postoperatorio de Cirugía Mayor (con
ingreso esperado a la UCIQ)
Pregunta: ¿Es mejor utlizar un indicador de riesgo
nutricional para identificar a los pacientes que se benefi-
ciarían más de terapia nutricional posquirúrgica que los
marcadores tradicionales de evaluación nutricional?
O1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que la determinación del riesgo nutricional
(por ejemplo, NRS 2002 o puntaje NUTRIC) sea
llevada a cabo en todos los pacientes posquirúrgi-
cos en UCI y que los niveles proteicos viscerales
tradicionales (concentraciones séricas de albúmi-
na, prealbúmina, transferrina) no se usen como
marcadores del estado nutricional.
Justificación: aunque la hipoalbuminemia es útil como
factor pronóstico prequirúrgico válido correlacionado
con aumento en la duración de la estancia hospitalaria,
infección y mortalidad, es de beneficio limitado en el
entorno posquirúrgico. Las proteínas viscerales tradicio-
nales, incluyendo albúmina, prealbúmina y transferrina,
son proteínas de fase aguda negativas y, en el entorno
posquirúrgico, reflejan la respuesta dinámica y catabó-
lica a la cirugía, estrés, lesión, infección o falla orgánica
(renal, hepática). No evidencian el estado nutricional
del paciente.20,21 Aun cuando la hipoalbuminemia puede
haber inducido al médico a iniciar la terapia nutricional
en un principio, no se esperaría que las concentraciones
séricas de albúmina cambiaran durante el manejo has-
ta que se reduzca el estrés metabólico. Siendo así, las
concentraciones de proteínas séricas no tienen utilidad
posquirúrgica para medir la adecuación de la terapia
nutricional.20,21
El NRS 2002 es un predictor importante de com-
plicaciones posquirúrgicas, está validado para uso
en pacientes quirúrgicos y apoyado por evidencia de
estudios aleatorizados controlados.18 Sin embargo, en
la actualidad no hay claridad si una terapia nutricional
posquirúrgica beneficie más al paciente de alto riesgo
que al de bajo riesgo según este sistema de calificación.
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
Pregunta: ¿Cuál es el beneficio de la nutrición enteral
temprana en el entorno posquirúrgico en comparación
con el suministro de NP o terapia estándar?
O2. Sugerimos que la NE sea suministrada,
cuando sea posible, en el período posquirúrgico
dentro de las 24 horas siguientes a la cirugía, dado
que los resultados son mejores que los obtenidos
con NP o terapia estándar (STD, por su sigla en
inglés).
[Calidad de la Evidencia: muy baja]
Justificación: cuando sea factible, la NE es siempre la
primera elección por encima de la NP y la STD. En 2009,
un meta análisis hecho por Lewis y colaboradores de 13
estudios con 1173 pacientes mostró una reducción en la
mortalidad absoluta de 6,8 % a 2,4 % con el uso de la
NE temprana posquirúrgica versus STD (RR = 0,42; 95
% CI, 0,18 – 0,96; P = ,03).421 Con base en datos de muy
baja calidad, los 15 estudios del meta análisis hecho por
Osland y colaboradores con 1238 pacientes, se demos-
tró reducción en las complicaciones (excepto náuseas
y vómito) en el grupo que recibió NE temprana (RR =
0,53; 95 % CI, 0,33 – 0,86), pero no hubo diferencia sig-
nificativa en la mortalidad y la estancia hospitalaria.422
La NE posquirúrgica claramente no es factible si
hay evidencia de obstrucción continuada del tracto
gastrointestinal, discontinuidad intestinal, aumento en
el riesgo de isquemia intestinal o peritonitis continuada.
La nutrición enteral posquirúrgica puede ser factible
en presencia de fistulas con alto volumen de exudado,
malabsorción severa, shock o sepsis severa si el pacien-
te se mantiene estable durante, por lo menos, 24 - 36
horas. En estas situaciones más complejas, se debe hacer
un manejo nutricional individualizado para asegurar el
cuidado óptimo del paciente.
Cuando sea posible, la necesidad de tener acceso
enteral oportuno debe considerarse en sala de cirugía.
El no planear el acceso quirúrgicamente o desarrollar e
implementar los protocolos de NE en el postoperatorio,
con frecuencia resulta en el uso excesivo de PN. Otras
medidas que promueven la tolerancia y el aumento en
el suministro de NE posquirúrgica incluyen la reanima-
ción adecuada, la corrección de electrolitos y pH, un
control adecuado (moderado) de glucosa, y un manejo
conservador de líquidos enfocado en metas (para dismi-
RMNC 2017; 7:22-96
nuir la probabilidad de sobrehidratación y edema de la
pared intestinal).423
Pregunta: ¿Se deben usar las formulas inmunomodu-
ladoras de manera rutinaria para mejorar los resultados
en un paciente posquirúrgico?
O3. Sugerimos el uso rutinario de una fórmula
inmunomoduladora (con arginina y aceite de pes-
cado) en la UCIQ para el paciente posquirúrgico
que requiere nutrición enteral.
[Calidad de la Evidencia: moderada a baja]
Justificación: las células mieloides inmunosupresoras
especializadas aumentan rápidamente los niveles de
arginasa 1 después de una lesión o cirugía mayor, lo cual
tiene como resultado un depleción relativa de argini-
na.424,425 El suministro inadecuado de arginina afecta de
forma adversa la función de las células T y causa inmu-
nosupresión posterior. La deficiencia de arginina puede
ser tan severa que impacte la producción de ácido nítrico
y afectar de manera negativa la microcirculación Las fór-
mulas que contienen arginina y ácidos grasos omega-3
parecen contrarrestar el efecto regulatorio de las células
mieloides supresoras.425 En forma dinámica, los ácidos
grasos omega-3 EPA y DHA desplazan los ácidos gra-
sos omega-6 de las membranas celulares de las células
inmunes, reduciendo la inflamación sistémica mediante
la producción alternativa de prostaglandinas y leucotrie-
nos menos activos. También se ha demostrado que los
EPA y DHA (aceite de pescado) reducen la expresión
del factor nuclear kappa B, la molécula 1 de adhesión
intracelular, y la E-selectina que logran reducciones en
la adhesión neutrófila y la migración transepitelial para
modular la inflamación sistémica y local. Adicionalmen-
te, los EPA y DHA ayudan a estabilizar el miocardio y
disminuir la incidencia de arritmias cardiacas, disminuir
la incidencia de ARDS, y reducen la probabilidad de
sepsis.180,181,183,426 Se demostrado que las resolvinas, pro-
ducidas endógenamente a partir de los sustratos de EPA,
mejoran la limpieza fagocítica de bacterias, reducen la
severidad de la inflamación, promueven la apoptosis de
neutrófilos, y modulan la quimiotaxis de neutrófilos.427
El beneficio de las fórmulas inmunomoduladoras
en comparación con las fórmulas estándar en pacientes
posquirúrgicos parece derivarse, en parte, del efecto
69
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
sinérgico del aceite de pescado (FO) con la arginina,
dado que ambos deben estar presentes en la fórmula
para que se perciban los beneficios en los resultados.
El momento de suministro parece ser importante y está
influenciado por el estado nutricional del paciente. En
pacientes bien nutridos que son sometidos a cirugías
electivas, el suministro pre o perioperatorio de inmuno-
nutrición es más importante para el condicionamiento
metabólico que por el valor nutricional de la fórmula
(y el aporte posquirúrgico es menos efectivo).428 En
pacientes con mal estado nutricional, el suministro
perioperatorio (tanto antes como después de cirugía) y
posquirúrgico produce resultados positivos. El efecto en
estos últimos pacientes se puede perder cuando se sumi-
nistra la inmunonutrición solo en el preoperatorio.422 En
un meta análisis de 35 estudios, Drover y colaboradores
demostraron que el uso posquirúrgico de una fórmula
con arginina/aceite de pescado redujo las infecciones
(RR = 0,78; 95 % CI, 0,64 – 0,95; P = ,01) y la estancia
hospitalaria (WMD = − 2,23; 95 % CI, − 3,80 a – 0,65;
P = ,006) pero no la mortalidad, en comparación con
una fórmula enteral estándar.429 En los mismos estudios
del meta análisis de Drover y colaboradores, en los datos
generales de 2780 pacientes, durante el periodo quirúr-
gico se redujeron las infecciones con la suplementación
con arginina (RR = 0,59; 95 % CI, 0,5 – 0,7), y la estan-
cia hospitalaria promedio fue 2,38 días más corta (95 %
CI, − 3,39 a −1,36), pero la mortalidad no fue diferente.
429
Se han visto hallazgos similares cuando se suministró
la fórmula inmunomoduladora periquirúrgicamente
(tanto antes como después de la cirugía). En un meta
análisis de 21 estudios con 2005 pacientes, Osland
y colaboradores mostraron reducciones similares en
infección (OR = 0,61; 95 % CI, 0,47 – 0,79; P < ,01) y
duración de la estancia hospitalaria (WMD = − 2,30; 95
% CI, − 3,71 a – 0,89; P = ,001) cuando se suministraban
en el postoperatorio fórmulas con aceite de pescado/
arginina para aumentar la inmunidad, en comparación
con las fórmulas estándares.430 Se ha visto reducción
total en las complicaciones con la utilización posquirúr-
gica de fórmulas inmunomoduladoras (OR = 0,70; 95 %
CI, 0,52 – 0,94; P = ,02), pero solo se vio reducción en
la dehiscencia anastomótica cuando la fórmula inmuno-
moduladora se suministró en el perioperatorio. En otro
meta análisis de calidad moderada hecho por Marimuthu
70
y colaboradores, de los 26 RCT representando a 2496
pacientes sometidos a cirugía abierta gastrointestinal, el
suministro de inmunonutrición postoperatoria produjo
una disminución en la infección (RR = 0,64; 95 % CI,
0,55 – 0,74), una reducción en complicaciones no infec-
ciosas (RR = 0,82; 95 % CI, 0,71 – 0,95), y disminución
en la estancia hospitalaria en 1,88 días (95 % CI, − 2,88 a
– 0,84) en comparación con las fórmulas estándar. 431 No
se percibió ningún beneficio estadístico con respecto a
la mortalidad.431
Pregunta: ¿Es apropiado suministrar NE en pacientes
en la UCIQ con situaciones posquirúrgicas difíciles
como abdomen abierto, edema de la pared intestinal,
anastomosis intestinales recientes, terapia vasopresora,
o íleo?
O4. Sugerimos la alimentación enteral para
pacientes con situaciones posoperatorias complejas
como íleo prolongado, anastomosis intestinal, abdo-
men abierto y el uso de vasopresores para el soporte
hemodinámico. Cada caso se debe tratar de manera
individual de acuerdo con la seguridad percibida y el
juicio clínico.
[Calidad de la Evidencia: baja a muy baja]
Justificación: cada vez más experiencia quirúrgica y
RCT están demostrando la seguridad y la eficacia de la
alimentación enteral bajo condiciones quirúrgicas difí-
ciles. La evidencia de que la NE temprana fortalece las
anastomosis con mayores depósitos de colágeno y fibrina
e infiltración de fibroblastos, ha sido demostrada en un
meta análisis de nutrición enteral temprana vs terapia
estándar sin efecto negativo en la dehiscencia anastomó-
tica (RR = 0,75; 95 % CI, 0,39 – 1,4; P = ,39) con la direc-
ción favorable hacia la alimentación temprana.422 En un
meta análisis hecho en 2009 por Lewis y colaboradores,
se demostró un descenso en la mortalidad (RR = 0,41;
95 % CI, 0,18 – 0,93; P = ,03).421 Aunque esta diferencia
se perdió en el meta análisis hecho por Osland y colabo-
radores en 2011 (RR = 0,71; 95 % CI, 0,32 – 1,56; P =
,39), nuevamente, la dirección favoreció la alimentación
temprana.422 Se ha visto que la preocupación de que la
NE posquirúrgica aumentaría la neumonía por aspira-
ción no está justificada, dado que no hubo diferencia
en la neumonía con la NE temprana y terapia estándar,
STD, (RR = 0,76; 95 % CI, 0,36 – 1,58; P = ,46).421 La
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
alimentación dentro de las 24 horas subsiguientes a la
cirugía ayuda a reducir el íleo posquirúrgico, atenuar la
dismotilidad, y prevenir el edema de la pared intestinal.
Los estudios sobre el suministro de NE y la perfusión
intestinal en pacientes con ventilación mecánica que reci-
ben agentes vasopresores para mantener la estabilidad
hemodinámica muestran resultados inconsistentes; sin
embargo, solamente se han documentado algunos casos
de necrosis intestinal no oclusiva. Por lo tanto, la mayoría
de los pacientes de UCI con dosis bajas y estables de
vasopresores pueden ser alimentados vía gástrica con un
monitoreo cercano para detectar signos y síntomas de
intolerancia.432 La búsqueda en una base de datos grande
de UCI de pacientes alimentados mientras recibían agen-
tes vasopresores encontró que, entre los 707 que recibie-
ron nutrición enteral temprana en comparación con 467
que recibieron NE tardía, el grupo de nutrición enteral
temprana, tuvo menor mortalidad (22,5 % vs 28,3 %; P
= ,03).86 En un RCT con 78 pacientes con fistulas ente-
rocutáneas posquirúrgicas después del procedimiento de
Whipple, el uso de nutrición enteral temprana aumentó la
factibilidad del cierre de la fistula en comparación con el
uso de NP (60 % vs 37 %, respectivamente; P = ,043).433
Pregunta: ¿Cuándo se debe usar la NP en el paciente
posquirúrgico en la UCI?
O5. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que, en pacientes sometidos a cirugías mayores
del tracto gastrointestinal alto en los que no es facti-
ble la NE, se debe iniciar la nutrición parenteral (solo
si se anticipa que la terapia sea ≥ 7 días). No se debe
iniciar la NP en el período posoperatorio inmediato,
sino que se debe esperar de 5 a 7 días, a no ser que el
paciente tenga un riesgo nutricional alto.
Justificación: se han visto beneficios consistentes de
la NP sobre la terapia estándar, STD (cuando la NE no
es factible) en pacientes sometidos a cirugía mayor del
tracto gastrointestinal alto (esofagectomía, gastrecto-
mía, pancreatectomía, u otros procedimientos mayores
de reintervención abdominal), en especial si hay evi-
dencia de desnutrición proteico-calórico o alto riesgo
nutricional y se suministra la nutrición parenteral bajo
condiciones específicas.55,252 En un meta análisis ante-
rior hecho por Heyland y colaboradores, los pacientes
Referencias 243, 244, 246, 249–251, 436–438
RMNC 2017; 7:22-96
de la UCIQ vieron una reducción significativa en las
complicaciones totales con el uso de NP en compara-
ción con la STD (RR = 2,40; 95 % CI, 0,88 – 6,58; P <
,05), un efecto que no se vio en pacientes de la UCIM.252
Reportes anteriores sugieren que los beneficios del
uso de la nutrición parenteral se ven cuando esta se
suministra en el preoperatorio durante un mínimo de 7
a 10 días y luego se continúa durante el período posqui-
rúrgico.434 Al usarla de esta manera, los datos agrupados
de otro meta análisis hecho por Klein y colaboradores
mostró una disminución significativa del 10% en la mor-
bilidad infecciosa con la NP comparada con la terapia
estándar.435
Al parecer, los efectos benéficos de la NP se pierden
si se administra solo en el postoperatorio, y, si se sumi-
nistra en el postoperatorio inmediato, está asociada a un
desenlace peor.435 La agregación de los datos de nueve
estudios que evaluaron la rutina de administrar NP en
el postoperatorio‡‡ mostró un aumento significativo de
10 % en las complicaciones comparado con la terapia
estándar, STD.435 Debido a los efectos adversos del
inicio de la NP en el postoperatorio inmediato, Klein y
colaboradores recomiendan que se espere de 5 – 10 días
para iniciar la NP, después de la cirugía, si la nutrición
enteral aun no es factible. La recomendación de que se
requiere que la duración esperada de alimentación sea ≥
7 días para asegurar un efecto benéfico del uso de la PN
posquirúrgica es extrapolada de estudios sobre la NP
pre/periquirúrgica.434,435 Los hallazgos de Klein y cola-
boradores en 1997 pueden haber recibido influencias
de los patrones de prácticas utilizados en el momento,
incluyendo la nutrición hipercalórica y el pobre control
glicémico, lo cual ya no es la norma en la mayoría de las
unidades de cuidado intensivo.435 En otro meta análisis,
los pacientes (> 60 % de las admisiones quirúrgicas)
quienes tenían una contraindicación relativa a la NE
temprana que se asignaron de manera aleatoria a NP
temprana vs terapia estándar no mostraron diferencia en
la mortalidad a 60 días, la estancia en ICU y hospitala-
rias, o nuevas infecciones.242 En una situación en la cual
se practica cirugía de emergencia en un paciente con
alto riesgo de nutrición y sin opción para NP o NE pre-
quirúrgica, puede ser una estrategia razonable acortar el
período antes del inicio de la NP en el postoperatorio.
71
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Pregunta: ¿Se requiere avanzar a una dieta líquida
clara como primera ingesta voluntaria en pacientes
postoperados en UCI?
O6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que, al avanzar en la dieta posquirúrgica, se
les permita a los pacientes consumir alimentos
sólidos a tolerancia y que no se requieren líquidos
claros como la primera comida.
Justificación: No hay base fisiológica para el argumento
que a los pacientes se les deben suministrar líquidos claros
primero después de cirugía, antes de que consuman
comida sólida. Aun cuando los líquidos claros pueden
ser ingeridos con mayor facilidad y, si son isotónicos,
pueden salir más rápido del estómago, también son más
fácilmente aspirados.439 En un RCT anterior con 241
pacientes que habían sido sometidos a cirugía abdominal,
no hubo diferencias significativas en la tolerancia
dietaria entre aquellos que recibieron dieta líquida clara
(n = 135) o dieta normal (n = 106).440 En un RCT con >
400 pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal mayor,
Lassen y colaboradores mostraron que el suministro de
“comida normal” en el posoperatorio no aumentó la
morbilidad ni la mortalidad.441 La náusea posquirúrgica
ocurre con la misma frecuencia (aproximadamente 20%)
si los pacientes son avanzados primero a líquidos claros
o a comida sólida; los síntomas son transitorios; y no
hay diferencia en las complicaciones posquirúrgicas.439
Avanzar de manera precoz a la dieta oral atenúa
la dismotilidad postoperatoria y el tiempo para la
reanudación de las funciones intestinales (evidenciadas
por el paso de gas y heces con el consumo normal de
comida a voluntad) puede ser más corto con el avance
precoz de la dieta.441
P. Enfermos en estado Crítico Crónicos
Pregunta: ¿Cómo se debe manejar el paciente en esta-
do crítico crónico con terapia nutricional?
P1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que los pacientes en estado crítico crónicos
(definidos como aquellos pacientes con disfun-
ción orgánica que requieren estancia en ICU >
21 días) sean manejados con nutrición enteral
agresiva con alto aporte proteico y, cuando sea
72
factible, se utilicen programas de ejercicios de
resistencia.
Justificación: debido a los avances en cuidado crítico
médico y quirúrgico, un gran número de pacientes están
sobreviviendo a las enfermedades críticas. Ha emergido
el síndrome de enfermedad crítica caracterizado por
ventilación mecánica prolongada (> 6 horas) y disfun-
ción orgánica persistente que requiere estancias largas
en UCI y una carga sintomática extrema en los sobre-
vivientes.442 En la literatura, también se identifica como
delimitación común para la enfermedad críticamente
crónica la colocación de una traqueostomía electiva.
Los pacientes críticamente crónicos son ahora más fre-
cuentes y requieren diferentes parámetros de resultados
y metas nutricionales. A pesar del aumento en la preva-
lencia, hay muy pocos RCT que guíen la terapia nutri-
cional en esta población en este momento. Por lo tanto,
el Comité de Guías y Lineamientos presenta solamente
una breve introducción al tema.
Moore y colaboradores ayudaron a definir mejor
el proceso de la enfermedad crítica crónica en varios
pacientes de trauma lesionados como el “síndrome de
inflamación persistente. inmunosupresión y catabolis-
mo”.443 En una serie de estudios, los datos genómicos
y clínicos de pacientes de trauma y pacientes en UCIQ
con un curso de recuperación prolongada (> 14 días)
demostraron inflamación crónica y respuesta inmune
maladaptativa que contribuyó a infecciones nosocomia-
les secundarias y catabolismo proteico severo.443,444 Las
características clínicas reflejan las consecuencias de la
enfermedad críticamente crónica e incluyen dependen-
cia prolongada de la ventilación, disfunción cerebral,
debilidad neuromuscular, cambios neuroendocrinos y
metabólicos, pérdida muscular, desnutrición, úlceras en
la piel, y síntomas de distrés (por ejemplo, dolor, ansie-
dad y depresión)
Las recomendaciones para pacientes críticamente
crónicos han surgido de instituciones experimentadas y
se extrapolan de la literatura sobre cuidado crítico pre-
sentada en esta guía. La alimentación enteral basada en
protocolos y el control glicémico son las recomendacio-
nes primordiales, junto con investigaciones emergentes
sobre protocolos de movilidad y terapia endocrina
(como tratamiento para la reabsorción ósea y deficien-
cia de vitamina D).446–448
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
Q. Obesidad en Enfermedad Crítica
Pregunta: ¿Los pacientes obesos en UCI se benefician
menos de la NE durante la primera semana de hospitali-
zación que los más delgados?
Q1. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que la NE temprana se inicie dentro de las 24
– 48 del ingreso a la UCI en pacientes obesos que
no pueden mantener la ingesta voluntaria.
Justificación: la importancia de suministrar la NE tem-
prana no es diferente para pacientes obesos en estado
crítico que para los delgados. Los beneficios no nutri-
cionales de la NE temprana se ven en los pacientes en
estado crítico, incluyendo a los obesos (ver las secciones
B1 y B3)).449
El alto riesgo nutricional asociado al IMC bajo
(< 18,5) es evidente para el médico al examen físico.
Pero se ha visto que la malnutrición ocurre en ambos
extremos del espectro de BMI y es mucho menos apa-
rente cuando el paciente en UCI es obeso. Cincuenta y
siete por ciento de los pacientes hospitalizados con un
IMC > 25 muestran evidencias de malnutrición. Los
pacientes con un BMI > 30, tienen un OR de 1,5 por la
malnutrición (P = ,02).450 Las razones detrás de la alta
tasa de malnutrición en pacientes obesos pueden tener
su raíz en la pérdida involuntaria de peso inmediata a su
ingreso a la UCI y la falta de atención de los médicos que
malinterpretan el IMC alto como reservas nutricionales
adicionales que protegen al paciente de la injuria.
Los pacientes obesos en UCI son más propensos que
los sujetos delgados a tener problemas con la utilización
de combustible, lo cual los predispone a una mayor
pérdida de masa muscular magra. Los pacientes obesos
presentan mayor riesgo de ser resistentes a la insulina y
a ciclos energéticos inútiles del metabolismo de lípidos
(aumento tanto en la lipólisis como en la lipogénesis).
En un estudio anterior de pacientes de trauma, Jeeva-
nandam y colaboradores demostraron que los sujetos
obesos en una UCIQ derivaban solamente 39 % de su
gasto energético en reposo (REE) del metabolismo de
grasas, en comparación con el 61 % de los delgados.451
Estos pacientes derivaban un porcentaje mayor de las
necesidades energéticas del metabolismo proteico,
indicando un mayor potencial de depleción de la masa
corporal magra.
RMNC 2017; 7:22-96
La paradoja de la obesidad puede contribuir a la
ilusión de los médicos de pensar que los pacientes obe-
sos no necesitan terapia nutricional muy pronto en su
estancia en UCI. La curva de mortalidad por IMC tiene
forma de U, con la mortalidad más alta en pacientes con
obesidad severa grado III con IMC > 40 y en individuos
con IMC < 25. La mortalidad es más baja en sujetos con
el IMC en el rango entre 30 – 40 (obesidad grado I y II).
452,453
Este efecto protector de la obesidad moderada es
la paradoja de la obesidad. Este alcance contraintiutivo
ha suscitado la pregunta de si el IMC en este rango (30
– 40) podría no ser el mejor indicador de riesgo (ver
sección Q3). Sin embargo, el argumento de la paradoja
de la obesidad no debe hacer que los médicos caigan en
la complacencia ni debe ser utilizado como justificación
para privar de alimentación al paciente obeso en UCI.
Pregunta: ¿Qué parámetros adicionales se deben
tener en cuenta en la evaluación nutricional en enferme-
dad crítica cuando el paciente es obeso?
Q2. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que la evaluación nutricional en pacientes
obesos en UCI se enfoque en los biomarcadores
de síndrome metabólico, una evaluación de las
comorbilidades, y la determinación del nivel de
inflamación, adicionalmente a aquellos paráme-
tros descritos para todos los pacientes en UCI.
Justificación: además de los elementos rutinarios de
evaluación en enfermedad crítica (ver sección A), la
evaluación nutricional del paciente obeso en UCI debe
enfocarse en la determinación el peso real, usual e ideal.
Se debe calcular el IMC, identificar la clase de obesidad
y, de ser posible, medir la circunferencia de la cintura.
No se recomienda el uso del peso corporal ajustado
debido a la falta de estudios de validación y definición
de variables en la literatura.454
Se deben evaluar los biomarcadores de síndrome
metabólico, incluyendo las concentraciones séricas
de glucosa, triglicéridos y colesterol. Se debe poner
atención a la tensión arterial con estos marcadores para
establecer si el paciente muestra evidencias de síndrome
metabólico.
La valoración focalizada debe identificar tanto
comorbilidades preexistentes como emergentes, inclu-
yendo la diabetes, hiperlipidemia, apnea obstructiva del
73
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
sueño, enfermedad pulmonar restrictiva, cardiopatía con
falla cardiaca congestiva, hipertensión, trombogénesis y
enzimas hepáticas anormales que sugieran enfermedad
hepática grasa. Debe realizarse una valoración del nivel
de inflamación mirando CRP, índice de sedimentación
de eritrocitos, y evidencia de SIRS.
Estos factores representan comorbilidades adi-
cionales que hacen más difícil el manejo poniendo
al paciente en mayor posibilidad de complicaciones
como resultado de la terapia nutricional (sobrecarga
de volumen, hiperglicemia). La atención clínica a estas
comorbilidades lleva a intervenciones más oportunas y
ajustes en el régimen nutricional cuando se presenten
las complicaciones.
Pregunta: ¿Qué factores en la evaluación nutricional
identifican el alto riesgo de los pacientes obesos en UCI?
Q3. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que la evaluación nutricional del paciente
obeso en UCI se enfoque en la evidencia de
adiposidad central, síndrome metabólico, IMC
> 40, SIRS, u otras comorbilidades que se corre-
lacionen con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad relacionadas con la
obesidad.
Justificación: la obesidad aumenta la complejidad del
manejo del paciente en estado crítico y tiene impacto en
la mayoría de los aspectos de la prestación del cuidado
en salud. La obesidad cambia los patrones de las comor-
bilidades, aumenta las dificultades técnicas del manejo
(el logro del acceso vascular, la realización de una tra-
queostomía, la interpretación de imágenes radiológicas,
etc.) y altera el metabolismo de los medicamentos. Los
pacientes obesos en UCI requieren equipos especiales
y equipamiento altamente especializado para el cuidado
rutinario, diario, de enfermería. Las consecuencias fisio-
lógicas de la obesidad impactan de manera negativa el
funcionamiento orgánico, predisponen a la falla cardiaca
congestiva (disminución en la contractilidad del ventrí-
culo izquierdo, disminución en la fracción de eyección,
y aumento en el volumen del ventrículo izquierdo al
final de la diástole), anormalidades respiratorias (apnea
obstructiva del sueño, mayor resistencia de la vía aérea,
disminución en la capacidad vital, la capacidad pulmo-
74
nar total y la rigidez de la pared torácica) y hepatopatía
(hígado graso no alcohólico, esteatosis y cirrosis).454
Los pacientes en estado crítico que son obesos
experimentan más complicaciones que los delgados
con IMC normal.455 En comparación con pacientes del-
gados en UCI, se ve aumento en morbilidad en las tres
clases de obesidad, incluyendo una mayor incidencia de
infección, aumento en la duración de la estancia hospi-
talaria y en UCI, aumento en el riesgo de falla orgánica,
y mayor duración de la ventilación mecánica.456–459 Aun
cuando se pueda ver menor mortalidad en la cohorte de
pacientes con IMC entre 30 – 40,452,459,460 aquellos con
IMC > 40 claramente tienen peores desenlaces y mayor
mortalidad que los pacientes en UCI con IMC ≤ 40.459
Los factores que ponen al paciente obeso en estado
crítico en mayor riesgo son la presencia de síndrome
metabólico, sarcopenia y adiposidad abdominal. La adi-
posidad central, troncal o abdominal puede ser más bien
característico de la inflamación relacionada con la obe-
sidad y la acumulación de grasa visceral; así, la medición
de la circunferencia de la cintura, si es posible, puede ser
más relevante para los resultados clínicos que el IMC.461
El aumento en la adiposidad abdominal está asociada
a la resistencia a la insulina, hiperglicemia y síndrome
metabólico y es un factor de riesgo para complicaciones
en la UCI.462 En un estudio hecho por Paolini y colabo-
radores, la presencia de adiposidad central y síndrome
metabólico estuvieron asociados al aumento en la
mortalidad en UCI del 44 %, en comparación con los
delgados en la UCI, con una mortalidad de 25 %.463 En
un estudio de trauma con 149 pacientes en UCIQ, 47 %
de los cuales tenían sobrepeso y obesidad, se mostró que
la sarcopenia tendía a estar asociada a desenlaces peores.
La mortalidad aumentó de 14 % a 32 % y hubo menos
días libres de UCI y libres de ventilación en presencia de
sarcopenia en comparación con aquellos pacientes de la
cohorte en UCIQ sin sarcopenia.464
Pregunta: ¿En pacientes adultos obesos en UCI, el
uso de alimentación hipocalórica rica en proteína mejo-
ra los resultados clínicos en comparación con el uso de
alimentación isocalórica alta en proteína?
Q4. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que la alimentación hipocalórica rica en
proteína sea implementada en el cuidado de
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico

pacientes obesos en UCI para preservar la masa facilitar el cuidado de enfermería y reducir el riesgo de
corporal magra, movilizar las reservas adiposas, comorbilidades. El suministro de 60 % – 70 % de los
y minimizar las complicaciones metabólicas de la requerimientos calóricos promueve una pérdida de peso
sobrealimentación. constante. Un estudio retrospectivo hecho por Choban
y colaboradores indicó que el suministro de proteína en
Justificación: el uso de alimentación hipocalórica rica
dosis de 2,0 g/kg de peso ideal por día era insuficiente
en proteína en pacientes obesos hospitalizados está
para lograr un equilibrio neutro de nitrógeno cuando el
asociada a resultados al menos equivalentes (y quizá
IMC es > ,0 40.269 La infusión de proteína en dosis de
mejores) a los del uso de alimentación isocalórica rica
2–2.5 g/kg del peso corporal ideal por día debe aproxi-
en proteína.455 En un estudio retrospectivo de 40 pacien-
marse a los requerimientos proteicos, preservar el balan-
tes quirúrgicos y de trauma obesos en estado crítico, el
ce de nitrógeno y permitir una cicatrización adecuada.
uso de nutrición enteral hipocalórica rica en proteína
El balance de nitrógeno fue similar con estos niveles
estuvo asociada a menor estancia en UCI, disminución
independientemente de si el consumo energético era
en la duración de los antibióticos, y menos días de venti-
hipocalórico o eucalórico. 269,465,467 El uso del IMC y el
lación mecánica en comparación con el uso de una dieta
peso corporal ideal se recomienda para estos cálculos,
isocalórica rica en proteína.465 En uno de dos estudios
mientras que se debe evitar el uso de peso corporal ajus-
aleatorizados controlados, el uso de una dieta parenteral
tado. Las recomendaciones proteicas deben ajustarse
hipocalórica rica en proteínas, produjo resultados simi-
con el uso de pruebas de balance de nitrógeno teniendo
lares (estancia hospitalaria y mortalidad) al régimen de
como meta lograr el equilibrio de nitrógeno si es posible.
nutrición parenteral isocalórica rico en proteína.269 Múl-
Las ecuaciones predictivas basadas en peso que han
tiples estudios observacionales han mostrado resultados
sido publicadas son menos precisas en la población en
nutricionales y estudios de balance de nitrógeno equi-
UCI que tiene sobrepeso u obesidad.468 La reducción en
valentes entre los dos tipos de dietas (ya sea por NE o
la precisión está relacionada con muchas variables no
NP).455 La baja ingesta de proteína en combinación con
estáticas que afectan el gasto energético del paciente en
una dieta hipocalórica puede empeorar la mortalidad en
estado crítico, como el peso, los medicamentos, los trata-
pacientes obesos, como se mostró en un estudio pros-
mientos y la temperatura corporal. En pacientes adultos
pectivo observacional de cohorte de pacientes adultos
obesos heterogéneos en UCI, ninguna de las ecuaciones
con obesidad clase 2 (IMC 35 – 39,9).466
predictivas publicadas tuvo un desempeño dentro de
Pregunta: en pacientes adultos obesos en UCI, 10 % del gasto energético en reposo (REE) medido
¿cuáles son las metas apropiadas de ingesta de energía y con los calorímetros indirectos Deltatrac o MedGem, lo
proteína para lograr un equilibrio de nitrógeno y llenar cual lleva a los investigadores a recomendar la calorime-
los requerimientos metabólicos? tría indirecta para esta población de pacientes.33,468,469
Cuando la calorimetría indirecta no está disponible; las
Q5. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
ecuaciones simples basadas en el peso proporcionan un
mos que, para todas las clases de obesidad, la meta
estimado suficientemente útil, representando 65 % – 70
del régimen de NE no debe exceder 65 % –70 % de
% de la medición del gasto calórico, usando 11 – 14
la meta de requerimientos calóricos definidos por
kcal/kg de peso corporal real para un IMC de 30 – 50
calorimetría indirecta. Si la calorimetría indirecta
y 22 – 25 kcal/kg de peso corporal ideal para IMC > 50
no está disponible, sugerimos usar la ecuación
(usar la ecuación para el peso corporal real resultará en
basada en el peso de 11 – 14 kcal/kg de peso
una sobre estimación de este valor cuando el IMC sea
corporal real por día para pacientes con un IMC
> 50).470
en el rango de 30 – 50 y 22 – 25 kcal/kg de peso
corporal ideal por día en pacientes con IMC > 50. Pregunta: ¿Qué indicaciones existen, si las hay, para el
uso de fórmulas enterales especializadas para pacientes
Justificación: lograr algún grado de disminución de
adultos obesos en UCI?
peso puede aumentar la sensibilidad a la insulina,

RMNC 2017; 7:22-96 75

McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Q6. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que, si está disponible, se utilice una fórmula
enteral con baja densidad calórica y una relación
calorías no proteicas: nitrógeno (CNP:N) reduci-
da en el paciente adulto obeso en UCI. Aunque la
respuesta inmune exagerada en pacientes obesos
implica un beneficio potencial de las fórmulas
inmunomoduladoras, la falta de datos sobre
resultados impide hacer una recomendación en
este momento.
Justificación: la mayoría de las fórmulas enterales tienen
una relación CNP: N alto, lo cual requiere la adición
rutinaria de suplementos de proteína en el entorno de
la UCI. Para los pacientes obesos en estado crítico, estas
fórmulas tienen un diseño completamente inadecuado
para proveer una dieta hipocalórica rica en proteína.
Por ejemplo, el suministro de 22 – 25 kcal/kg del peso
corporal ideal por día representa una relación CNP:N
de 30 – 50:1 lo cual sugiere que se requiere una fórmula
con una CNP:N mucho menor para los pacientes obe-
sos en estado crítico. Dado que los requerimientos de
líquidos pueden ser mayores en obesidad, pueden ser
más apropiadas las fórmulas de baja densidad energética
(1 kcal/mL).454
Un SIRS basal de bajo grado, con resistencia a la
insulina y síndrome metabólico puede predisponer a los
pacientes obesos a tener respuestas inmunes exageradas
cuando una enfermedad o lesión requiere admisión a la
UCI.471 De manera intuitiva, se pensaría que los pacien-
tes obesos en UCI podrían beneficiarse de diferentes
agentes farmaconutrientes inmunomoduladores sumi-
nistrados en una fórmula o como suplemento.472 Sin
embargo, debido a la falta de datos sobre resultados, no
se puede hacer una recomendación para su utilización
en este momento.
Pregunta: ¿Cuál es el monitoreo apropiado para
seguir al paciente obeso en estado crítico que recibe NE
temprana?
Q7. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos monitoreo adicional para valorar el deterioro
de la hiperglicemia, la hiperlipidemia, la hiper-
capnia, la sobrecarga de líquidos, y la acumula-
ción de grasa hepática en los pacientes obesos en
estado crítico que reciben nutrición enteral.
76
Justificación: debido a la subalimentación calóríca
intencional, en el paciente obeso en UCI, es imperati-
vo valorar la eficacia nutricional y hacer seguimiento
al balance calórico (ingesta y gasto), confirmando la
formulación del régimen hipocalórico rico en proteína.
Es importante repetir las mediciones de calorimetría
indirecta y hacer seguimiento el déficit energético acu-
mulado para mantener el suministro de energía entre 65
% – 70 % del gasto energético en reposo.
Los pacientes obesos en UCI que reciben terapia
nutricional deben ser monitoreados para evitar que
empeoren la hiperglicemia, la hiperlipidemia, la hiper-
capnia, la sobrecarga de líquidos, y la acumulación de gra-
sa hepática, que pueden todas estar presentes al ingreso.
La mayor incidencia de diabetes mellitus que se ve en la
obesidad se ve aumentada por la resistencia a la insulina
a nivel posreceptor y la gluconeogénesis acelerada indu-
cidas por la enfermedad crítica. Los retos del control
glicémico se complican más por un soporte nutricional
demasiado agresivo y por los medicamentos administra-
dos en el entorno de la UCI, tales como catecolaminas,
glucocorticoides exógenos, y agentes adrenérgicos.473 La
tolerancia a la terapia nutricional puede monitorearse
frecuentemente mediante concentraciones séricas de
glucosa (particularmente para pacientes con diabetes
o hiperglicemia inducida por estrés), concentraciones
séricas de triglicéridos (especialmente si reciben emul-
siones lipídicas intravenosas), gases arteriales en sangre
para pacientes con ventilación mecánica (para detectar
hipercapnia relacionada con aportes dietarios o valorar
la preparación para el retiro del ventilador), estado de
fluidos para detectar la sobrecarga en volumen, electro-
litos séricos seriados, y nitrógeno ureico en sangre para
pacientes que reciben soporte nutricional hipocalórico
rico en proteína (especialmente en presencia de com-
promiso de la función renal).
Pregunta: ¿Un paciente obeso en UCI con historia
de cirugía bariátrica u otra condición de malabsorción
requiere suplementación adicional con micronutrientes
al inicio de la terapia nutricional?
Q8. Con base en el consenso de expertos, sugeri-
mos que el paciente obeso en UCI con historia de
cirugía bariátrica debe recibir tiamina suplemen-
taria antes del inicio de líquidos IV con dextrosa
RMNC 2017; 7:22-96
 Guías para la administración y la evaluación de la terapia nutricional en pacientes adultos en estado crítico
o terapia nutricional. Adicionalmente, se deben
considerar la valoración y el tratamiento de la
deficiencia de micronutrientes como calcio, tia-
mina, vitamina B, vitaminas liposolubles (A, D, E,
K), y folato, junto con los oligoelementos hierro,
selenio, zinc y cobre.
Justificación: los pacientes que han sido sometidos a
procedimientos como gastrectomía en manga, bypass
gástrico, derivación biliopancreática (con o sin interrup-
ción duodenal) tienen mayor riesgo de padecer defi-
ciencia de micronutrientes. La evaluación y superación
de estas deficiencias están justificadas en el paciente en
estado crítico. Los trastornos nutricionales y metabóli-
cos se ven con mayor frecuencia en los procedimientos
malabsortivos, como la derivación biliopancreática, y el
bypass gástrico en Y de Roux muy larga. Es crítico identi-
ficar una posible deficiencia de tiamina antes de la admi-
nistración de líquidos IV con dextrosa. Adicionalmente,
se promueve la suplementación con multivitamínicos
con hierro y vitamina B12, junto con calcio y vitamina D.
En la actualidad, no existe un consenso sobre el régimen
óptimo para la suplementación de mircronutrientes.474
Una vez normalizados, los niveles de micronutrientes en
sangre deben ser monitoreados anualmente.
R. Terapia Nutricional en Fases Terminales
Pregunta: ¿Cuál es el rol de la nutrición e hidratación
artificial (ANH, por su sigla en inglés) en fase terminal?
R1. Con base en el consenso de expertos, suge-
rimos que la ANH no sea obligatoria en casos de
futilidad o fase terminal. La decisión de suminis-
trar ANH debe basarse en la evidencia, buenas
prácticas, experiencia y juicio clínicos; comu-
nicación efectiva con el paciente, la familia o un
sustituto autorizado para la toma de decisiones;
y el respeto por la autonomía y la dignidad del
paciente.
Justificación: en la definición de la NE y la NP no ha
sido incluida la hidratación IV básica, pero en la litera-
tura ética, con frecuencia se considera parte del mismo
tipo de tratamiento denominado ANH.475
La deshidratación y la pobre ingesta oral se toleran
bien y generan poca sintomatología en los pacientes en
RMNC 2017; 7:22-96
fase terminal, aunque la reducción en la ingesta voluntaria
del paciente a menudo genera ansiedad en los cuidado-
res y la familia. 476,477 Esta ansiedad debe ser anticipada y
atendida de manera acertada por parte del cuidador para
ayudar a disipar las percepciones erradas y disminuir el
sufrimiento emocional. Los aspectos culturales, étnicos,
religiosos, o individuales del paciente pueden prevalecer
sobre la evidencia científica, hasta el punto, en algunas
circunstancias, de obligar al suministro de la nutrición e
hidratación artificial. En esta situación infortunada, hay
pocos datos que definan en forma clara los beneficios
y perjuicios de ANH en pacientes con enfermedad en
fase terminal.478 La ANH no mejora los desenlaces en
pacientes en fase terminal y puede, en ocasiones aumen-
tar el sufrimiento del paciente (ver la Declaración de la
Hospice and Palliative Nurses Association 2011 en http://
www.hpna.org, descargada noviembre 9, 2014).476 Aun
cuando es difícil llevar a cabo estudios de alta calidad en
pacientes con enfermedades en fases terminales, Brue-
ra y colaboradores publicaron un RCT multicéntrico
doble ciego bien diseñado en el cual se concluyó que
la hidratación IV, 1 litro al día, no mejoraba la calidad
de vida, los síntomas o la supervivencia, en comparación
con el placebo.479
Las perspectivas científicas, éticas y legales indican
que no hay diferencia entre negar y retirar la alimenta-
ción e hidratación artificial.475 Numerosas organizacio-
nes profesionales han publicado guías, lineamientos
o declaraciones para orientar a los profesionales de
la salud sobre las consideraciones éticas involucradas
en decidir si se debe iniciar, continuar o renunciar a la
ANH.475,480 Varias temáticas se mantienen constantes: la
comunicación clara entre proveedores y pacientes, fami-
lias, o sustitutos en la toma de decisiones; respeto por
la dignidad y la autonomía del paciente; la definición
de metas realistas para la terapia; la participación de un
comité de ética interdisciplinario o grupo de consulta
cuando los asuntos no pueden ser resueltos; cuidado
continuado mientras se resuelve cualquier conflicto con
respecto a la ANH; transferir el cuidado a profesionales
igualmente cualificados y dispuestos si el conflicto no
puede resolverse; y que en ningún momento los pacien-
tes o las familias deben sentirse abandonados.
77
McClave S, Taylor B, Martindale R, Warren M, Johnson D, Braunschweig C, et al
Agradecimientos
El comité quisiera agradecer a Sarah Kraus por sus
perspectivas y apoyo permanente. Las Canadian Clini-
cal Práctica Guidelines (CPG)49 fueron una referencia
indispensable y un modelo valioso para la organización
de los temas incluidos en este documento. Muchas de
las tablas son adaptadas de estos CPG. El comité qui-
siera agradecer al Consejo Ejecutivo y los miembros del
Consejo SCCM por sus aportes y la revisión del manus-
crito y finalmente a la Junta Directiva de A.S.P.E.N.
quienes dieron la aprobación final: Daniel Teitelbaum,
MD; Ainsley Malone, MS, RD, CNSC; Phil Ayers,
PharmD, BCNSP, FASHP; Albert Barrocas, MD, FACS,
FASPEN; Bryan Collier, DO, CNSC, FACS; M. Molly
McMahon, MD; Nilesh M. Mehta, MD; Lawrence A.
Robinson, BS, MS, PharmD; Jennifer A. Wooley, MS,
RD, CNSC; y Charles W. Van Way III, MD, FASPEN.
Material Suplementario
El material suplementario se encuentra en línea en
http://pen.sagepub.com/supplemental.
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RMNC 2017; 7:22-96

Artículos de Traducción
Introducción para la traducción de
las guías de ESPEN
Introduction to ESPEN guidelines
Estimados miembros ACNC,
El Comité Ejecutivo ESPEN se complace en colabo-
rar con la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
que forma parte de las sociedades que tienen membresía
en bloque con ESPEN.
Los objetivos de ESPEN son promover la investi-
gación científica, la educación y las buenas prácticas
clínicas en el campo del Metabolismo y de la Nutrición
Clínica. ESPEN desea crear una red internacional en
este campo.
Desde hace algunos años ESPEN decidió desarrollar
guías nutricionales relacionadas con la enfermedad.
Recientemente, ESPEN ha desarrollado diferentes
materiales tales como: las guías de ‘Nutrición en
Demencia’ con la dirección del Profesor Volkert y la
nueva definición y clasificación de “Falla Intestinal en
RMNC 2017; 7:97
RMNC 2017; 7:97
adultos”, realizada por ambos grupos; el de Falla Intes-
tinal Crónica de ESPEN y el de Falla intestinal Aguda,
esto bajo la dirección del Profesor Loris Pironi.
Estamos muy orgullosos de que estos documen-
tos puedan ser traducidos y publicados en la Revista
Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica.
En un futuro próximo ESPEN va a publicar directri-
ces sobre la nutrición en pacientes con cáncer, las cuales
esperamos que puedan ser traducidas publicadas en su
revista.
Esperamos seguir estrechando las relaciones entre
ESPEN y la ACNC
Profesor André Van Gossum
Chef de La Clinique des enfermedades intestinales y
du nutritionnel apoyo Servicio de Gastroentérologie
Hôpital Erasme
97
RMNC 2017; 7:98-118

Artículos de Traducción

Guías de ESPEN sobre aspectos éticos de la

nutrición e hidratación artificial
Christiane Druml a, *, Peter E. Ballmer b, Wilfred Druml c, Frank Oehmichen d,
Alan Shenkin e, Pierre Singer f, Peter Soeters g, Arved Weimann h, Stephan c. Bischoff i

Resumen
Antecedentes: El debate mundial sobre el uso de nutrición e
hidratación artificial continúa siendo controversial aun cuando
los hechos médicos y científicos son inequívocos. La nutrición
e hidratación artificial son intervenciones médicas que
requieren una indicación, una meta terapéutica y la voluntad (el
consentimiento) del paciente competente.
Métodos: La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo
multidisciplinario con base en los aspectos principales de la
guía sobre “Aspectos Legales y Éticos de la Nutrición Artificial”
publicada en 2013 por la Sociedad Alemana de Medicina
Nutricional (DGEM) después de una revisión de la literatura
específica actualizada. El texto fue ampliado y se introdujo una
visión más amplia, en particular, sobre el impacto de la cultura
y la religión. Los resultados se discutieron en el Congreso ESPEN
en Lisboa 2015 y fueron aceptados en una encuesta en línea
entre los miembros de ESPEN.
Resultados: La guía ESPEN sobre los Aspectos Éticos de
la nutrición e hidratación artificial se enfoca en pacientes
adultos y provee un resumen crítico para personal médico y
cuidadores. Se da consideración especial a asuntos relacionados
con el final de la vida y la medicina paliativa; a la demencia y
a situaciones específicas como el cuidado de enfermería o las
unidades de cuidado intensivo. El respeto de la autonomía
es un enfoque importante de la guía, así como también el
cuidado que se debe tener en cuenta en la comunicación con
pacientes y familiares. Otros principios de la Bioética como la
beneficencia, la no maleficencia y la justicia se presentan en el
Abstract
Background: The worldwide debate over the use of artificial
nutrition and hydration remains controversial although
the scientific and medical facts are unequivocal. Artificial
nutrition and hydration are a medical intervention, requiring
an indication, a therapeutic goal and the will (consent) of the
competent patient.
Methods: The guideline was developed by an international
multidisciplinary working group based on the main aspects
of the Guideline on “Ethical and Legal Aspects of Artificial
Nutrition” published 2013 by the German Society for Nutritional
Medicine (DGEM) after conducting a review of specific current
literature. The text was extended and introduced a broader view
in particular on the impact of culture and religion. The results
were discussed at the ESPEN Congress in Lisbon 2015 and
accepted in an online survey among ESPEN members.
Results: The ESPEN Guideline on Ethical Aspects of Artificial
Nutrition and Hydration is focused on the adult patient and
provides a critical summary for physicians and caregivers.
Special consideration is given to end of life issues and palliative
medicine; to dementia and to specific situations like nursing
care or the intensive care unit. The respect for autonomy is an
important focus of the guideline as well as the careful wording
to be used in the communication with patients and families. The
other principles of Bioethics like beneficence, non-maleficence
and justice are presented in the context of artificial nutrition
and hydration. In this respect the withholding and withdrawing
of artificial nutrition and/or hydration is discussed. Due to

© 2016 Elsevier Ltd y la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y Metabolismo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.02.006
0261-5614/© 2016 Elsevier Ltd y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo.

a Titular de la Cátedra UNESCO de Bioética en la Universidad Médica de
Vienna, Colecciones e Historia de la Medicina - Josephinum, Universidad
Médica de Vienna, Waehringerstrasse 25, A-1090 Vienna, Austria
b Departmento de Medicina, Kantonsspital Winterthur, Brauerstrasse 15,
Postfach 834, 8401 Winterthur, Switzerland
c División de Nefrología y Diálisis, Departamento de Medicina Interna III,
Universidad Médica de Vienna, Waehringer Guertel 18-20, 1090 Vienna,
Austria
d Departmento de Rehabilitación Temprana, Klinik Bavaria Kreischa, An der
Wolfsschlucht 1-2, 01731 Kreischa, Germany
e Departmento de Química Clínica, Universidad de Liverpool, Duncan
Building, Daulby Street, Liverpool L69 3GA, UK
f Departmento de Cuidado Intensivo General e Instituto de Investigación
en Nutrición, Centro Médico Rabin Medical, Hospital Beilinson, Petah
Tikva, Jean Leven Building, 6th Floor, Tel Aviv, Israel
g Department of Surgery, Academic Hospital Maastricht, Peter Debeyelaan
25, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, The Netherlands
h Departamento de Cirugía General y Cuidado Intensivo Quirúrgico,
Hospital St Georg Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Germany
i Departmento de Medicina y Nutrición, Universidad de Hohenheim,
Fruwirthstr. 12, 70599 Stuttgart, Germany

98 RMNC 2017; 7:98-118


contexto de la nutrición e hidratación artificial. A este respecto,
se discute acerca de la privación o el retiro de la alimentación
y/o hidratación artificial. Debido al aumento de las sociedades
multiculturales y la necesidad de una mayor sensibilidad frente
a los diferentes valores y creencias, se dedica un capítulo
detallado a los asuntos culturales y religiosos y la nutrición.
Finalmente, pero no menos importante, se incluyen en la guía
temas como el rechazo voluntario de alimentación y líquidos, y
la alimentación forzada de personas competentes (personas en
huelga de hambre).
Palabras Clave: Alimentación artificial, Alimentación enteral,
Alimentación parenteral, Hidratación, Ética y ley, Cultura y
religión.
1. Introducción
Todo ser humano necesita alimentación e hidratación
para vivir. Mientras una persona pueda comer y beber
para cubrir los requerimientos nutricionales y también
quiera hacerlo, no hay necesidad de una intervención.
Los problemas surgen cuando la persona ya no puede
comer o beber o no recibe suficientes nutrientes o
líquidos.
La asistencia para la ingesta oral natural de alimentos
es un aspecto integral del cuidado médico apropiado
y de enfermería. Cuando la ingesta independiente de
alimentos y líquidos se perturba, los procedimientos
médicos y de enfermería sirven para cubrir la necesidad
vital del individuo de nutrirse, así como cumplir estos
requerimientos naturales con el propósito de permi-
tirle al individuo que participe de manera óptima en
su ambiente social. La terapia nutricional incluye la
alimentación artificial oral, enteral o parenteral.
Esta guía provee un resumen crítico para cuidadores
con respecto la ética de la terapia de nutrición e hidra-
tación artificial. Está enfocada en el adulto; los aspectos
éticos pueden ser diferentes para niños y adolescentes.
2. Metodología
Este documento se basó originalmente en los
aspectos centrales de la guía sobre “Aspectos Éticos
y Legales de la Alimentación Artificial” publicada en
2013 por la Sociedad Alemana de Medicina y Nutrición
(DGEM) 1. Sin embargo, la presente guía se expandió
e introdujo una visión mucho más amplia, a saber, el
impacto de la cultura y la religión. El grupo de trabajo
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
increasingly multicultural societies and the need for awareness
of different values and beliefs an elaborated chapter is dedicated
to cultural and religious issues and nutrition. Last but not least
topics like voluntary refusal of nutrition and fluids, and forced
feeding of competent persons (persons on hunger strike) is
included in the guideline.
Keywords: Artificial nutrition, Enteral nutrition, Parenteral
nutrition, Hydration, Ethics and law, Culture and religion.
multidisciplinario e internacional, responsable de este
documento, estuvo conformado por representantes de
Austria, Alemania, Israel, Países Bajos, Suiza y el Reino
Unido.
La metodología siguió, en principio, la nueva meto-
dología para guías ESPEN publicada recientemente,
pero con algunas modificaciones 2. En particular, aban-
donamos las indicaciones sobre los niveles de evidencia,
dado que, para la mayoría de los aspectos, no existen
experimentos clínicos. Sin embargo, se revisó literatura
apropiada y se incluyó en los comentarios. Las palabras
clave utilizadas para la búsqueda de literatura fueron:
nutrición artificial, nutrición enteral, nutrición parente-
ral, hidratación, ética, final de vida, medicina paliativa,
demencia, cultura, religión.
Un borrador inicial de los puntos centrales de los
capítulos se presentó en junio de 2015 y se discutió
en un Grupo de Trabajo en Viena para especificar los
detalles del diseño y discutir los puntos principales del
contenido. El texto en borrador, producto de este ejer-
cicio, fue distribuido entre todo el Grupo de Trabajo.
Una vez que se incorporaron todos los comentarios
y correcciones, la guía fue presentada por el líder del
Grupo de Trabajo durante una Conferencia de Con-
senso con ocasión del Congreso de ESPEN en Lisboa,
Portugal en septiembre de 2015. Además del Grupo de
Trabajo, se invitó a los miembros de la sociedad ESPEN
a comentar y votar sobre las recomendaciones. En total,
74 expertos participaron en la conferencia. El rango de
participación en la votación fue entre 24 y 74 personas.
Si más del 90% de las personas estaba de acuerdo con
la afirmación, era “Consenso Fuerte” y si entre el 75 y
99
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
el 90% de los participantes estaban de acuerdo con las
afirmaciones, era “Consenso”. No hubo menos de 75%
de consenso. Se tomó en cuenta la retroalimentación.
El texto con las afirmaciones y comentarios fue apro-
bado finalmente por todos los miembros del Grupo de
Trabajo y por los miembros de ESPEN (miembros de
Grupos de Trabajo de ESPEN de otras Guías y dife-
rentes comités de ESPEN) por un proceso Delphi. Se
tuvieron en cuenta los comentarios. La terminología
está referida a la terminología DGEM 3 y la terminología
ESPEN que aún no ha sido publicada (Cederholm T et
al. Manuscrito en elaboración).
Los miembros del Grupo de Trabajo realizaron sus
actividades ad honorem; ESPEN asumió los costos de la
única reunión del Grupo de Trabajo.
3. Requerimientos y definición
Declaración 1:
Los pre-requisitos de la nutrición e hidratación artificial son
1. una indicación para el tratamiento médico y
2. la definición de una meta terapéutica a lograr y
3. el deseo del paciente y su consentimiento informado.
Sin embargo, en todos los casos, el médico tratante tiene
que tomar la decisión final y asumir la responsabilidad.
[Consenso Fuerte]
Comentario
Cuando la ingesta oral de alimentos y líquidos ya no es
posible o no proporciona nutrientes de manera adecua-
da, y han de considerarse la alimentación e hidratación
asistida médicamente, estamos confrontados por una
intervención médica que requiere las reglas específicas
que están especificadas en la declaración.
Alimentación artificial: incluye suplementos nutri-
cionales orales (SNO), alimentación enteral (AE) o
alimentación parenteral (AP). El suministro enteral
de nutrientes incluye sondas nasogástricas o nasogas-
troyeyunales o gastrostomía endoscópica percutánea
(PEG) o yeyunostomía (PEGJ) o sondas de alimentación
colocadas quirúrgicamente. El suministro parenteral
puede ser por acceso intravenoso periférico o acceso
venoso central 3.
Hidratación artificial: la provisión de agua o solu-
ciones de electrolitos por formas diferentes a la vía oral.
100
Puede hacerse por sonda o administración intravenosa o
subcutánea (= dermoclisis) 3.
4. Marco ético
Declaración 2:
Los principios éticos de “autonomía, beneficencia, no malefi-
cencia y justicia” son reconocidos internacionalmente. Están
interrelacionados y deben aplicarse en el acto de toma de
decisiones médicas. [Consenso Fuerte]
Comentario
Estas reglas bioéticas que han sido descritas por
Beauchamp y Childress al discutir cuestiones morales
desde tiempos antiguos, por ejemplo, en el juramento
hipocrático. Los cuatro principios son independientes
de cualquier teoría ética específica y pueden aplicarse
universalmente. Son un “intento por poner la moralidad
común y la tradición médica en un todo coherente” 4.
4.1. Respeto por la autonomía
Declaración 3:
La autonomía no quiere decir que el paciente tiene dere-
cho a recibir cualquier tratamiento que quiere o solicita, si
el tratamiento particular no está indicado medicamente.
[Consenso Fuerte]
Comentario
El principio de autonomía reconoce el derecho y
la capacidad de una persona en la toma de decisiones
personales. El enfoque está en la persona y su capacidad
para decidir sobre el cuidado médico y la investigación,
sobre consentimiento y negación informados. La auto-
nomía solamente puede ejercerse después de recibir
información completa y apropiada y haberla entendido
(comprensión). Esta decisión debe ser tomada sin coer-
ción ni presión indebida. El consentimiento puede ser
revocado en cualquier momento, sin explicación alguna.
[5]. La autodeterminación incluye el derecho de rehu-
sarse a recibir apoyo, aun cuando esa decisión sea difícil
de entender por parte de otras personas.
Declaración 4:
Después de recibir la información adecuada, un paciente
competente tiene derecho a rehusarse a recibir tratamiento
aun cuando el rehusarse pueda llevar a su muerte.
RMNC 2017; 7:98-118

[Consenso Fuerte]
Comentario
Para las personas que no pueden ejercitar su autono-
mía dado que no tienen la capacidad de consentimiento,
generalmente existen representantes legales para tomar
decisiones. Las personas que no pueden dar el consenti-
miento son personas a quienes legalmente no se les puede
pedir (menores) o personas incapacitadas por su discapa-
cidad o enfermedad. La incapacidad debida a enfermedad
puede ser una situación aguda por sepsis o por un derra-
me o puede ser a largo plazo. Ambas situaciones requieren
abordajes diferentes 6.
Sin embargo, aun las personas que no están legal-
mente capacitadas para dar su consentimiento tienen
el derecho de expresar sus deseos y sus objeciones ante
una intervención médica deben ser tenidas en cuenta.
En cualquier caso, la nutrición e hidratación artificial
son intervenciones médicas y requieren una meta prede-
finida y alcanzable, y el consentimiento informado de un
paciente competente 6.
4.2. Beneficencia y no maleficencia
Declaración 5:
Si los riesgos y cargas de una terapia determinada para
un paciente específico superan los beneficios potenciales,
el médico tiene la obligación de no suministrar (negar) la
terapia. [Consenso Fuerte]
Comentario
El personal de salud tiene la obligación de optimizar los
beneficios potenciales para el paciente a la vez que mini-
mizan los daños potenciales (“Primum non nocere”).
Sin embargo, existe una distinción entre beneficencia y
maleficencia dado que estos dos principios tienen obli-
gaciones claras y diferentes.
Al optimizar los beneficios potenciales, el personal
de salud debe seguir las obligaciones y los estándares
profesionales: debe suministrar el tratamiento apropia-
do de acuerdo con las indicaciones médicas, incluyendo
la terapia de alimentación e hidratación. Esta decisión
debe tomarse a nivel individual. Esto quiere decir que
deben tener en cuenta el “beneficio global”, los posibles
resultados del tratamiento en cuanto a la enfermedad, la
calidad de vida y el bienestar psicológico y espiritual 7.
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
Cualquier tratamiento desproporcionado se debe evitar.
La prolongación de la vida nunca puede ser una meta
única y siempre debe estar relacionada con el bienestar
del paciente. Prolongar la vida nunca puede convertirse
en la prolongación de la fase de muerte.
Retirar o negar tratamiento que no proporciona
beneficios o se ha convertido en desproporcionado, es
igual desde un punto de vista ético y legal. Sin embargo,
debe enfatizarse que, si se detiene una terapia, debe con-
tinuarse el cuidado normal o paliativo – bienestar – del
paciente 8.
Declaración 6:
Aun cuando se detenga la nutrición e hidratación artificial,
debe mantenerse el cuidado normal para asegurar la mejor
calidad de vida posible del paciente. [Consenso Fuerte]
Comentario
En términos de la nutrición e hidratación artificial,
existen muchas indicaciones para su administración
que son benéficas y prolongan la vida: En particular en
pacientes en cuidado crítico a corto plazo, o pacientes
con enfermedad gastrointestinal, pacientes con enfer-
medades neurológicas crónicas o pacientes en estado
vegetativo permanente (ver capítulo 6.3). De acuerdo
con la literatura médica actual, hay evidencia de que no
es tan benéfica, para muchas otras condiciones, dado
que los riesgos, complicaciones potenciales y cargas
pesan más que los beneficios 9. En estos casos, la nutri-
ción e hidratación artificial no debe ser suministrada. La
decisión de administrar o no la nutrición e hidratación
artificial nunca debe limitar el suministro del mejor
cuidado paliativo para optimizar el bienestar y la calidad
de vida del paciente. La presente guía selecciona situa-
ciones específicas para orientar al cuidador en la toma
de decisiones médicas complejas.
Declaración 7:
La nutrición artificial se usa de conformidad con una
meta de tratamiento individual realista y los deseos del
paciente mismo y con base en la evaluación de la situación
por parte del médico y otros profesionales de la salud.
[Consenso Fuerte]
Comentario
101
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
Los pacientes deben ser siempre vistos dentro del
contexto de opciones viables o indicadas, así como desde
los valores sociales y culturales. Los requerimientos
nutricionales de un individuo pueden ser cubiertos
totalmente por alimentación con sonda y parenteral. Sin
embargo, otras necesidades como el placer de la comida y
los aspectos sociales de la comida incluyendo la atención
humana, no pueden suplirse por esta vía de alimentación,
y no deben ser desatendidos como tales 9, 10.
Declaración 8:
Los tratamientos médicos se suministran para prolongar
o preservar la vida (aceptando un deterioro transitorio en
la calidad de vida, si fuera necesario) o para mejorar o
preservar la calidad de vida (aceptando una reducción en el
tiempo de vida, si fuera necesario). [Consenso]
Comentario
Una vez que se define la meta del tratamiento, el
médico y la enfermera pueden sugerir los métodos ade-
cuados para lograrla. Las intervenciones médicas están
intrínsecamente asociadas con ventajas y desventajas o
riesgos. Desde el punto de vista médico, se debe emplear
el método que sea efectivo y tienda al logro de la meta
deseada. El método debe estar asociado con el menor
riesgo de perjuicio potencial. Los riesgos y la carga de la
nutrición artificial con respecto a la creación de un acce-
so, el volumen de líquidos y los sustratos a ser administra-
dos, deben ser incluidos en estas consideraciones. Estos
aspectos pueden ser evaluados de manera muy diferente
cuando se trata de una enfermedad aguda y reversible a
cuando son pacientes con una condición permanente.
Declaración 9:
En caso de que la factibilidad o eficacia de la nutrición
artificial sea incierta, es recomendable ensayar la terapia. En
el evento de presentarse complicaciones o si el éxito deseado
no se alcanza, el ensayo debe descontinuarse. [Consenso
Fuerte]
Declaración 10:
La continuación de la justificación médica para la nutri-
ción artificial debe ser revisada en intervalos regulares, que
han de determinarse de acuerdo a la condición del paciente
[Consenso Fuerte]
102
Comentario
A medida que el paciente se acerca al final de su vida, el
suministro de alimentación – específicamente adaptada
a sus necesidades en términos de calorías y nutrientes –
se vuelve cada vez más insignificante.
Cuando ya no existe la indicación para la nutrición
artificial (especialmente en el caso de que no haya
efectividad, de complicaciones resistentes a terapia, o
del proceso cercano a la muerte) el médico debe estar
preparado para descontinuar la terapia nutricional y
comunicar esta decisión claramente al paciente o a su
representante y sus familiares, así como al equipo de
tratamiento.
4.3. Justicia
Declaración 11:
Todo individuo tiene el derecho de recibir el mejor cuida-
do posible. Los recursos deben distribuirse de manera equi-
tativa, sin discriminación. De otra parte, los tratamientos
inútiles que solamente prologan el sufrimiento o el período
de muerte, deben evitarse. En lo relacionado a recursos
escasos, deben usarse criterios éticamente apropiados y
transparentes. [Consenso Fuerte]
Comentario
El principio de justicia se refiere a la igualdad de acceso
a cuidado en salud para todos. Los recursos limitados
– incluyendo el tiempo que dedican los médicos y otro
personal de salud y cuidadores a sus pacientes – deben
distribuirse equitativamente para lograr un beneficio real
para el paciente. Aún más, las terapias nutricionales cos-
tosas deben ser, al igual que cualquier otra terapia, sumi-
nistradas únicamente cuando sea indicado. Sin embargo,
un tratamiento deficiente nunca puede ser el resultado
del control de los crecientes costos del cuidado en salud.
Principios Básicos: Con base en el principio ético
de “no maleficencia”, es un requisito médico esencial
desarrollar una consciencia centrada en el paciente sobre
los problemas metabólicos y nutricionales lo cual incluye
medidas apropiadas de tamización y evaluación. 11.
Los riesgos de matar de inanición o alimentar inadecua-
damente a pacientes hospitalizados son inequívocos. 12.
Hay datos claros de Nutrition Day sobre los riesgos de
mortalidad por alimentación inadecuada en hospitales 13.
RMNC 2017; 7:98-118

5. Fundamentos
5.1. Apoyo en la alimentación por vía oral y la alimen-
tación por sonda
En caso de una necesidad médica específica o si el
paciente no puede consumir alimentos por vía oral, la
dieta natural puede ser fortificada y suplementada con
la ayuda de dietas orales (suplementos nutricionales
orales, SNO). Si este procedimiento es insuficiente, la
alimentación enteral (AE) puede ser aplicada para ali-
mentar al paciente por sonda y así, evitar la deglución.
El punto más importante a considerar en el apoyo nutri-
cional oral o la alimentación por sonda, y la ventaja que
presenta sobre el suministro de líquidos y nutrientes por
vía parenteral, es la posibilidad de mantener la función
intestinal por el mayor tiempo posible.
En combinaciones y preparaciones definidas, los
suplementos líquidos manufacturados industrialmente
de acuerdo con las regulaciones de la Comisión de la CE
14
para el suministro oral y para la alimentación gástrica
o enteral por sonda apoyan metas terapéuticas clara-
mente definidas y, por lo tanto, constituyen una forma
de alimentación artificial.
La alimentación por sonda es equivalente a la nutri-
ción artificial en dos aspectos: en primer lugar, utiliza
alimentos manufacturados industrialmente para ciertos
propósitos médicos terapéuticos en combinaciones y
formas de preparación definidas, y, en segundo lugar,
utiliza ciertas rutas de acceso específicas al tracto gas-
trointestinal. Tanto el tipo como la ruta de acceso selec-
cionados para la alimentación enteral artificial tienen
sus beneficios y riesgos específicos.
5.2. Nutrición parenteral
Cuando los requerimientos de líquidos y nutrientes
de un individuo no pueden ser cubiertos en cantidad
suficiente o total, por vía oral o enteral, pueden ser admi-
nistrados por vía intravenosa. Se requiere de un acceso
vascular adecuado para estas infusiones. Nuevamente, la
alimentación parenteral y su acceso están asociados con
beneficios y riesgos específicos.
5.3. Hidratación artificial
La hidratación artificial puede ser requerida también
sin el suministro artificial de nutrientes. Se puede realizar
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
por vía enteral o parenteral (intravenosa o subcutánea).
Se debe tener en cuenta que la hidratación artificial
requiere una meta específica (como la alimentación artifi-
cial) y que está asociada a beneficios y riesgos específicos.
6. Situaciones especiales
Hoy en día, la nutrición artificial puede ser admi-
nistrada en diversos escenarios (e.g. en hospitales, bajo
cuidado de enfermería, en casa). Sin embargo, los retos
éticos no son diferentes dependiendo del escenario. En
las siguientes secciones se discuten con mayor detalle los
aspectos éticos en escenarios y condiciones particulares.
6.1. Alimentación, hidratación y vejez
Declaración 12:
La terapia nutricional de pacientes mayores con frecuen-
cia no es sencillamente una medida transitoria, sino que
busca asegurar una provisión permanente de alimentación
e hidratación hasta el final de la vida. La terapia puede ser
efectiva hasta la fase final en el caso de enfermedades cróni-
cas. La justificación para dicho tratamiento debe ser evalua-
do críticamente en intervalos regulares. [Consenso Fuerte]
Comentario
Las personas mayores están en mayor riesgo de des-
hidratación. El deterioro en la sensación de sed es una
de las causas principales. La edad por sí misma es un
factor de riesgo para la desnutrición y, adicionalmente,
las personas mayores típicamente sufren de múltiples
enfermedades (comorbilidades) que resultan en desnu-
trición 15. Las alteraciones asociadas con la edad, exigen
decisiones éticas complejas, debido al amplio espectro
de opciones médicas 16, 17.
En muchos casos, las personas mayores presentan
dificultades para ingerir alimentos y la variedad en su
dieta es reducida. Las intervenciones encaminadas a la
provisión de suficiente comida de calidad y cantidad
adecuada son cruciales para preservar la salud y la cali-
dad de vida. El hecho de que, en situaciones normales,
los seres humanos han convertido la ingesta de alimentos
en un placer básico y en una expresión de la calidad de
vida, da origen a una obligación ética en la medicina
nutricional: la ingesta de alimentos debe: en cuanto sea
posible, transmitir una actitud positiva hacia la vida.
103
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
Sin embargo, “la nutrición hasta el final de la vida” no
difiere de manera significativa de la nutrición en el esce-
nario médico agudo. La meta de la terapia y la indicación
para iniciar y concluir la terapia se deben establecer de la
misma manera – salvaguardando la autodeterminación
del paciente.
Dado el curso típico del envejecimiento (que incluye la
progresiva multimorbilidad, el compromiso psicosocial
global, procesos que en ocasiones son imperceptibles, la
disminución progresiva en la efectividad de la terapia),
durante cierto período de tiempo puede no ser posible
tomar una decisión clara sobre las posibles alternativas
de tratamiento.
Declaración 13:
En tanto no se pueda tomar una decisión bien fundamen-
tada, se aplica el mismo principio que rige en todos los casos
en los cuales la preservación de la vida alcanza su máximo
límite: in dubio pro vida (en caso de duda, favorecer la
vida). [Consenso]
Comentario
La aplicación del principio definitivamente incluye
la obligación incondicional de minimizar o eliminar la
incertidumbre tan pronto como sea posible iniciando
medidas diagnósticas y haciendo todos los esfuerzos
posibles para aliviar la situación.
Declaración 14:
El rechazo a la alimentación y la bebida puede ser enten-
dida como una expresión autodeterminada de morir por
una decisión autónoma hacia la propia vida; pero no debe
confundirse con una depresión severa o la falta de apetito
relacionada con enfermedad. [Consenso Fuerte]
Comentario
Con frecuencia la edad avanzada se asocia con fragili-
dad y aislamiento, así como con la ausencia de perspec-
tivas de futuro, razón por la cual, las personas mayores
pierden su deseo de vivir y dejan de consumir alimentos
y líquidos para morir.
Puede ser difícil diferenciar entre la renuncia cons-
ciente a la vida por parte de una persona y una enfer-
medad psiquiátrica u orgánica que requiere tratamiento;
esto obliga a una evaluación médica completa. Mientras
104
no exista una enfermedad psiquiátrica o la enfermedad
psiquiátrica no pueda ser mejorada de manera significa-
tiva por intentos terapéuticos, la iniciación tentativa o la
continuación de la terapia nutricional debe ser justifica-
da por el hecho de que ofrece al paciente oportunidades
realistas de mejorar su calidad de vida. Esto debe ser
comunicado exhaustivamente al paciente para obtener
el consentimiento para el tratamiento. El cese voluntario
de ingesta será discutido en el capítulo 8.3 Renuncia
voluntaria a la alimentación y los líquidos.
6.2. Nutrición, hidratación and demencia
Declaración 15:
La decisión de descontinuar la alimentación artificial
puede ser mal entendida como una orden de “no alimen-
tar” dado que la alimentación está asociada con la vida y
su ausencia con la inanición. Deben establecerse planes de
cuidado individuales para los pacientes que requieren apoyo
dado que tienen dificultades para alimentarse. Dicho plan
de cuidado en la alimentación se debe llamar “alimentación
para el bienestar” para evitar expresiones con connota-
ciones negativa. La terminología adecuada debe elegirse
cuidadosamente especialmente, con relación a las decisiones
médicas al final de la vida. [Consenso Fuerte]
Comentario
Las etapas avanzadas de demencia con frecuencia están
asociadas a una reducción en la ingesta de nutrientes,
lo cual resulta en pérdida de peso. En esta situación,
los cuidadores y las familias se enfrentan a la toma de
decisiones con respecto a la alimentación por sonda
para suministrar una alimentación adecuada para estos
pacientes. Sin embargo, también aplica en esta situación
que la nutrición e hidratación son intervenciones médi-
cas y no solo la provisión básica de alimentos y líquidos.
Además, la evidencia existente muestra que las perspec-
tivas a largo plazo para estos pacientes no mejoran, así
como tampoco se reduce el riesgo de aspiración cuando
se suministra alimentación por sonda. Otro riesgo
considerable para los pacientes con demencia es que es
factible que sean restringidos durante la alimentación
por sonda, además de estar expuestos a problemas
adicionales al retirar repetidamente la sonda y/o el acceso
vascular.
RMNC 2017; 7:98-118

Aun así, a los pacientes con demencia cada vez más se
les suministra nutrición artificial por sonda PEG dado
que sus familiares o sus apoderados sienten que no pue-
den permitir que “mueran de hambre” 18. En estos casos,
la alimentación es de “importancia simbólica”. Otra
razón es la falta de información adecuada de los médi-
cos y equipos de enfermería sobre la evidencia médica,
así como los antecedentes bioéticos y legales 19, 20. Por
consiguiente, las familias y los representantes legales
no reciben información apropiada sobre los riesgos y
beneficios de este tipo de terapia y se sienten culpables
al dejar a los pacientes sin comida y líquidos.
La “alimentación para el bienestar” es un término que
se utiliza para evitar connotaciones negativas y definir
un plan individualizado de cuidado en alimentación 21.
Las palabras configuran nuestro pensamiento y nuestros
pensamientos guían nuestros actos. Las palabras como
“detener la nutrición artificial” se perciben de manera
negativa y suscitan temor aun cuando expresan hechos
basados en evidencia 22. Adicionalmente, los enfoques
pueden variar de acuerdo con el país o la cultura. Por
ejemplo, en los países mediterráneos hay mayor permisi-
vidad sobre la alimentación enteral en demencia, donde
se reporta aumento en la duración de la vida sin efecto
sobre la calidad de vida 22-24.
Declaración 16:
En pacientes con demencia avanzada, siempre se debe dar
prioridad a una asistencia cuidadosa para la alimentación
(alimentación asistida) [Consenso]
Comentario
Los pacientes con demencia que requieren alimen-
tación por sonda solamente por un período de tiempo
debido a un tratamiento dirigido a una enfermedad y
con perspectivas de reiniciar la ingesta oral, tienen una
relación riesgo-beneficio aceptable. Mientras que los
pacientes con demencia tengan capacidad para tomar
decisiones, deben ser incluidos en la comunicación 25-27.
6.3. Alimentación, hidratación y estado vegetativo
persistente
Declaración 17:
La nutrición e hidratación artificial se debe suministrar
en cualquier caso de pronóstico incierto. [Consenso]
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
Comentario
El estado vegetativo persistente se define como un
estado de inconciencia después de trauma cerebral seve-
ro que dura más de algunas semanas 28. Los términos e
implicaciones legales varían en países diferentes. Existe
una amplia discusión sobre la precisión del diagnóstico,
el potencial de recuperación y la medida en la que esos
pacientes deben recibir cuidado, que excede amplia-
mente el alcance de este documento.
Después de un año de un estado vegetativo postrau-
mático persistente, la recuperación es muy poco proba-
ble. En estados vegetativos persistentes no traumáticos,
las posibilidades de recuperación después de 3 meses
son extremadamente raras 28.
Declaración 18:
Una vez que se ha diagnosticado un estado vegetativo
persistente, debe ser considerada la directriz anticipada o
la voluntad presunta del paciente. Si hay evidencia que sea
aplicable para el caso en cuestión, se debe seguir. [Consen-
so Fuerte]
Comentario
Varios casos de pacientes en estado vegetativo persis-
tente han recibido atención mundial por los medios. En
todos estos casos, la cuestión en disputa era la posible
remoción o continuación de la nutrición e hidratación
artificial. Para estos pacientes, la alimentación asistida
no era una opción, así que la suspensión de la nutrición
e hidratación artificial llevaría a su muerte. La presencia
de una meta de tratamiento alcanzable y benéfico es un
prerrequisito para pacientes en un estado vegetativo
persistente, además de su deseo expreso o presunto
6.4. Alimentación, hidratación y cuidado paliativo
Declaración 19:
La alimentación artificial se ha convertido en parte
del cuidado paliativo, e.g. en pacientes neurológicos o con
cáncer, con el potencial de aumentar la supervivencia y la
calidad de vida en ciertos pacientes. Se deben considerar
los programas de alimentación enteral y parenteral en casa
(para mayores detalles, ver los lineamientos relacionados
con enfermedades) [Consenso Fuerte]
105
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
Comentario
La OMS define el cuidado paliativo como un enfo-
que que mejora la calidad de vida del paciente y sus
familias cuando enfrentan el problema asociado con una
enfermedad mortal, mediante la prevención y el alivio
del sufrimiento por medio de la identificación temprana
y la valoración impecable y el tratamiento del dolor y
otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. El
cuidado paliativo es un enfoque positivo que ve la muer-
te como un proceso normal que, aunque no debe ser
acelerado, tampoco debe ser impedido o prolongado.
La meta es promover y mantener una óptima calidad de
vida hasta la muerte.
La nutrición parenteral se ha convertido en parte
integral del cuidado paliativo principalmente en cáncer,
contribuyendo a una mayor supervivencia en casos
terminales sin acceso gastrointestinal y quienes habrían
muerto de inanición y no primordialmente por la enfer-
medad maligna. Los programas de alimentación paren-
teral de largo plazo en casa están incluyendo a estos
pacientes con resultados razonables 29, 30. Sin embargo,
debe existir evidencia sólida que fundamente el uso de
la nutrición artificial para cada enfermedad que pueda
requerir de cuidado paliativo.
6.5. Alimentación, hidratación y el paciente moribundo
(enfermedad terminal)
Declaración 20:
No existen criterios claros que definan el inicio de la fase
de muerte. Por lo tanto, una intervención nutricional en esta
fase de la vida debe seguirse de manera individualizada.
[Consenso]
Comentario
Mientras que la muerte es claramente definida e
irrevocable, el final de la vida de una persona es un
proceso. Este proceso es expandible en sí y definir su
inicio está sujeto a visiones e interpretaciones indivi-
duales. En general, el estado de salud de las personas
viejas o personas con enfermedades debilitantes se va
deteriorando lentamente. En cierto punto, el deterioro
se acelera, los pacientes se postran y se vuelven depen-
dientes para la mayoría, si no todas, las funciones para el
sostenimiento de la vida. Generalmente estos pacientes
sufren y no obtienen placer ni sensaciones de bienestar
106
en esta situación. Este periodo puede ser prolongado con
apoyo nutricional, si las personas están primordialmente
muriendo de inanición y cuando una ganancia o la pre-
servación de la calidad de vida es posible. Si no es así, la
intención de este tratamiento en las personas moribun-
das es satisfacer el hambre y la sed 31. Los deseos y nece-
sidades expresados por un individuo pueden cambiar en
la fase final de su vida. De hecho, cada persona asume un
tipo diferente de comportamiento en el momento de su
muerte. Por lo tanto, la indicación de nutrición artificial
en este momento debe ser establecida después de una
consideración cuidadosa e individualizada de los benefi-
cios y riesgos potenciales con el propósito de suministrar
cuidados terminales 32, 33. La administración de líquidos y
calorías no siempre se requiere en todos los momentos de
esta fase de la vida. Con frecuencia, los pacientes sí expe-
rimentan sequedad en la poca, una sensación temprana
de saturación, náuseas y deterioro del sentido del gusto,
pero rara vez, hambre y sed. La sed generalmente resulta
de la sequedad incómoda de la cavidad oral y formación
de costras y con frecuencia puede ser aliviada con el cui-
dado oral y pequeñas cantidades del líquido, inferiores
a las que son necesarias para aliviar la deshidratación.
El suministro parenteral de líquidos no necesariamente
alivia la sed del individuo 8, 34, 35. Además, la sequedad de
la boca y la sed pueden también ser debidas a o efecto
secundario de los medicamentos, la oxigenoterapia, la
respiración bucal, o la ansiedad y depresión. Por lo tanto,
la resequedad bucal y la sed deben ser contrarrestadas
primero con medidas de enfermería como el cuidado de
los labios (cuidado e hidratación de los labios), cuidado
bucal con enjuague, así como el suministro repetido de
pequeñas cantidades de líquidos. En los casos extraños
en que el paciente tenga sed a pesar del cuidado óptimo
o cuando la deshidratación esté asociada al delirio, la
efectividad de la hidratación artificial puede ser revisada,
pero es dudosa en la fase de muerte 36, 37. En ese momento,
la sedación paliativa es otra opción y está siendo aplicada
cada vez con mayor frecuencia 38.
6.6. Alimentación, hidratación y cuidado de enfermería
Declaración 21:
La nutrición artificial nunca debe ser utilizada para
disminuir el trabajo y esfuerzo de enfermería. [Consenso
Fuerte]
RMNC 2017; 7:98-118

Comentario
De manera especial, se debe evaluar muy cuidado-
samente la alimentación por sonda. Aun en casos con
sonda PEG permanente, se deben haber agotado todas
las opciones de una ingesta natural de alimentos (el
placer de comer, la atención del personal de enfermería,
la práctica de ingerir alimentos) 18, 39-41. En personas con
demencia o daño cerebral severo, una sonda de alimen-
tación puede ser utilizada como una ayuda de enferme-
ría válida 20, 42-44. Aun cuando el suministro de alimentos
por sonda involucre menos tiempo y esfuerzo y pueda
aliviar la situación porque el personal de enfermería no
tiene que preocuparse por la ingesta de líquido y calo-
rías, se debe garantizar que: todas las demás opciones
de ingesta adecuada y natural de alimentos se hayan
agotado,
• existe una meta clara de tratamiento y una indica-
ción médica
• la sonda es utilizada como medida de apoyo
• la medida ofrece beneficios previsibles para el
paciente porque el tiempo que se ahorra se usa para
el paciente mismo y así, puede recibir cuidado en
su propio hogar.
6.7. Alimentación, hidratación y la unidad de cuidado
intensivo (UCI)
Declaración 22:
La nutrición e hidratación artificial son terapias comunes
en los pacientes críticamente enfermos. En este escenario,
como en otros, se aplica que cuando ya no existe una meta
de tratamiento – las terapias ya no están indicadas (inútiles)
deben ser negadas o retiradas. [Consenso]
Comentario
Desde el punto de vista ético y legal es lo mismo negar
o retirar un tratamiento que no provee ningún beneficio
o se ha vuelto desproporcionado. Sin embargo, se debe
hacer énfasis en que, si una terapia se suspende, se debe
mantener el cuidado estándar, o el cuidado paliativo para
el bienestar del paciente. Esto implica que aun cuando
se haya suspendido la nutrición e hidratación artificial,
debe mantenerse el cuidado estándar para mantener una
buena calidad de vida del paciente 45.
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
A pesar de que es una práctica habitual, la hidrata-
ción y alimentación artificial no necesariamente deben
ser continuadas en los pacientes de la UCI en fase de
terminal. Sin embargo, existe todavía la controversia
y discordia sobre cuándo detener la nutrición e hidra-
tación artificial. Esto se debe a que se le imprime una
mayor carga emocional al suministro de alimentación e
hidratación que, por ejemplo, a la continuación de anti-
bióticos u otros tratamientos, aun cuando la nutrición e
hidratación artificial puede tener efectos adversos tales
como complicaciones con los catéteres e infecciones.
Adicionalmente, la hidratación puede incluso prolongar
y agravar la fase terminal 46, 47.
7. Testamento, información y consentimiento
del paciente
7.1. El derecho del paciente
Declaración 23:
El deseo de un paciente adulto que está en capacidad de
dar consentimiento y emitir juicios debe ser respetado en
todos los casos. [Consenso Fuerte]
Comentario
En la terapia nutricional deben seguirse cuidadosa-
mente los requisitos básicos para informar al paciente
y obtener su consentimiento 7. La nutrición artificial es
una intervención médica y requiere el consentimiento
informado del paciente 48 o el consentimiento de su
representante autorizado (padres, cuidador, acudiente o
abogado). En el caso que exista derecho automático de
representación, el representante debe ser seleccionado
de acuerdo con las provisiones de las leyes respectivas
en cada país. Se debe asegurar que, en ausencia de una
indicación médica para la terapia nutricional, el paciente
o su representante sea informado por el médico, quien
es el responsable de establecer y justificar la ausencia de
una indicación.
Declaración 24:
Tal como sucede para cualquier intervención médica, el
paciente y su representante autorizado deben ser informados
sobre la naturaleza, significado y alcance de la medida,
incluyendo las posibles complicaciones y riesgos. [Consenso
Fuerte]
107
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
Comentario
La información debe incluir opciones alternativas
de tratamiento (e.g. rutas alternativas de alimentación),
así como la privación de la nutrición artificial y sus
consecuencias biológicas. Esta información debe darse
en el momento de la toma de decisiones. En el caso de
representantes, el consejo imparcial del médico puede
ser de utilidad 49.
Se violan los principios éticos de información al
paciente cuando quien toma las decisiones está parcia-
lizado por opiniones y creencias, por ejemplo, en una
situación el cual el paciente no está consciente y quien
toma las decisiones es urgido a actuar de otra manera
por la familia y los representantes quienes dicen que el
paciente puede “morir de hambre o sed”. Como en otras
situaciones, aquí la forma de expresarse debe elegirse de
manera cuidadosa y prudente 22.
El consentimiento informado del paciente y los deta-
lles de la explicación dada al paciente deben ser docu-
mentados por escrito.
El paciente o el representante autorizado pueden
prescindir de una explicación más amplia. Esta renuncia
a mayor clarificación también debe ser documentada
por escrito.
7.2. La capacidad del paciente para dar consentimiento
Declaración 25:
Aun si el paciente no es legalmente competente de acuerdo
con la ley civil, es posible que esté en capacidad de expresar
sus deseos y participar en el proceso de toma de decisiones.
[Consenso Fuerte]
Comentario
El paciente puede dar su consentimiento y emitir jui-
cios cuando puede ver los beneficios, riesgos y alcances de
la intervención o cuando no se inicia un tratamiento, y el
paciente puede tomar una decisión autónoma. La decisión
de utilizar la nutrición artificial es simple desde el punto
de vista intelectual, pero es un asunto emocional com-
plejo. La capacidad del paciente para dar consentimiento
debe, en principio, ser revisada nuevamente por el médico
tratante para cada decisión terapéutica y documentada
por escrito junto con los detalles de la explicación dada al
paciente. El foco debe estar en el punto de vista psicológico
108
o legal para la toma de decisiones. En casos dudosos, una
consulta psiquiátrica o neurológica puede ayudar a deter-
minar si el paciente está en sano juicio.
7.3. La incapacidad del paciente para dar consentimiento
Declaración 26:
En caso de que un paciente esté incapacitado para dar
consentimiento y emitir juicios, el representante (autorizado
de acuerdo con diferentes reglas dependiendo de las leyes y
prácticas de los países) toma la decisión. El representante
debe implementar el deseo presunto del paciente. Si la
decisión del representante se demora, el médico debe iniciar
la nutrición artificial de acuerdo con la indicación médica
basada en evidencia. [Consenso Fuerte]
Comentario
En el caso de un paciente que no puede dar consenti-
miento, primero se debe determinar si el consentimiento
del paciente para la nutrición artificial fue dado con
anticipación, por ejemplo, con una directriz anticipada
verbal o escrita o explícitamente no se dio o rehusó 50, 51.
Una directriz anticipada de cuidado en salud es una
expresión directa de la voluntad del paciente. Es un
documento vinculante para los médicos y el personal
de enfermería, siempre y cuando incluya declaraciones
sobre situaciones claramente definidas. La expresión
de la voluntad o una directriz anticipada de cuidado en
salud puede ser revocada por el paciente en cualquier
momento, aun de manera informal. Esto puede suce-
der explícitamente, por ejemplo, verbalmente, o aun
con formas específicas de comportamiento. Los gestos
reflejos repetitivos no deben ser interpretados como un
rechazo a ser tratado.
7.4. Directrices anticipadas
Declaración 27:
A los pacientes se les autoriza/anima a establecer una
directriz anticipada o testamento en vida de acuerdo con
las leyes específicas de sus países. Se debe cumplir con
ciertos requisitos para asegurar su validez. Los médicos
tratantes deben respetar las directrices anticipadas de
acuerdo con las leyes del país. [Consenso]
Comentario
RMNC 2017; 7:98-118

Cuando el paciente haya perdido la capacidad de dar
consentimiento, se deben tener en cuenta sus deseos
expresados con anterioridad. Estos deseos anticipados
pueden tener diversas formas. Por ejemplo, si el paciente
confió sus perspectivas a un miembro familiar, amigo
cercano o persona de confianza, esto se puede documen-
tar para establecer pruebas de su voluntad (presunta).
También se puede nombrar un representante que podrá
dar fe y transmitir los deseos del paciente cuando esté
incapacitado y no pueda expresar sus deseos. Un paciente
puede rehusarse a recibir tratamiento en una directriz
anticipada. No puede solicitar un tratamiento específico
si no hay indicación médica para este 52, 53.
Las leyes sobre directrices anticipadas (documentos
legales que permiten que la persona exprese sus deseos en
caso de que ya no esté capacitado(a) para participar en
el proceso de toma de decisiones) se están introduciendo
cada vez más en los Estados. Esto prueba que la autonomía
está reemplazando la vieja actitud paternalista de la medi-
cina. Entre los aspectos más importantes del contenido de
dicho documento están el uso de diálisis y respiradores,
resucitación en caso de falla cardiorespiratoria, donación
de órganos y tejidos, alimentación por sonda y el ingreso
a una unidad de cuidado intensivo. Los hospitales y otras
instituciones de cuidado de la salud deben ser animados a
preguntar al ingreso si el paciente tiene deseos especiales
para evitar confusiones más adelante. Se deben establecer
y promover a nivel nacional programas de planeación
anticipada del cuidado 54, 55.
7.5. Presunto consentimiento
Declaración 28:
En ausencia de una declaración efectiva sobre la voluntad
del paciente, en una situación específica, se debe proceder de
acuerdo con la voluntad presunta del paciente. El represen-
tante autorizado del paciente está obligado a determinar la
voluntad presunta del paciente. [Consenso]
Comentario
Las indicaciones expresadas por el paciente deben
documentarse adecuadamente por escrito. Se deben
incluir las comunicaciones con miembros de la familia,
doctores, enfermeras y otras personas cercanas al
paciente, cuando revelen aspectos importantes que
ayuden a clarificar la presunta voluntad del paciente.
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
Las decisiones sobre nutrición artificial hechas sobre
la base de presunto consentimiento deben preferible-
mente, ser tomadas por consenso entre todas las personas
involucradas para asegurar una aceptación generalizada
de la medida propuesta. El punto de partida es la auto-
determinación y autonomía del paciente. En caso de
que haya desacuerdo entre las personas involucradas,
el médico tratante debe decidir o debe consultarse al
comité de ética clínica, si existe en la institución 56.
El médico tratante y el representante autorizado
deben verificar si la preocupación emocional o los
intereses personales han influido en la decisión sobre
el presunto consentimiento del paciente. Se debe veri-
ficar que los representantes autorizados que tienen
relaciones personales cercanas con el paciente expresan
su consentimiento o su desaprobación de acuerdo con
los intereses del paciente y no con base en considera-
ciones irrelevantes. Tal como sucede con el paciente, los
representantes autorizados también deben comprender
los beneficios y riesgos de las intervenciones médicas
para expresar su voluntad auténtica y responsable. Si la
presunta voluntad del paciente se interpreta de maneras
diferentes, el médico tratante debe decidir. En algunos
países, las personas involucradas pueden solicitar una
decisión judicial.
7.6. Calidad de vida
Declaración 29:
La calidad de vida siempre debe ser tenida en cuenta en
cualquier tipo de tratamiento médico que incluya la nutri-
ción artificial. [Consenso Fuerte]
Comentario
Si bien existen herramientas bien establecidas para
valorar la calidad de vida en pacientes oncológicos 57,
para pacientes con deterioro cognitivo, no existen, en
la actualidad, instrumentos ampliamente aceptados que
se puedan utilizar de manera satisfactoria en las rutinas
clínicas. No obstante, aun el paciente cuya competencia
esté considerablemente deteriorada da indicios acerca
de su percepción sobre la calidad de vida con gestos o
declaraciones adecuadas. Además, el paciente que no
está en capacidad de dar su consentimiento o emitir jui-
cios debe ser informado sobre las medidas propuestas;
la comunicación debe ser alineada a sus capacidades
109
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
de comprensión. Las declaraciones o reacciones del
paciente deben ser consideradas apropiadas.
Declaración 30:
El hecho de que un paciente se retire una sonda, ya sea
porque el objeto extraño lo molesta o porque quiere expresar
su rechazo a la alimentación suministrada “para preservar
la vida”, se debe interpretar de acuerdo con las declaraciones
anteriores, los valores y las decisiones de vida del paciente.
[Consenso]
Comentario
En cualquier caso, se debe evitar una desviación de
la decisión previa manifestada por el paciente cuando
tenía una condición de autonomía sencillamente porque
se está especulando que en caso de que el paciente no
puede tomar una decisión, en la situación actual, él o
ella posiblemente tomaría una decisión diferente. Sin
embargo, si un paciente que no está en capacidad de
dar consentimiento o emitir un juicio, de manera clara,
persistente y explícitamente se rehúsa a tener terapia
nutricional, este tratamiento no debe ser utilizado. Sin
embargo, es obligatorio establecer la razón detrás de ese
rechazo persistente. Por ejemplo, ¿se basa en síntomas
que pueden ser aliviados con otra forma de suministrar
la alimentación?
8. Decisiones difíciles y dilemas éticos
8.1. Desacuerdo entre quienes toman decisiones
Declaración 31:
Se deben utilizar todas las opciones para lograr una
solución aceptable por parte de todos o una concertación.
Esto incluye solicitar una segunda opción, una discusión de
caso sobre ética, consejería en ética clínica, o la obtención de
recomendaciones de un comité de ética clínica. [Consenso
Fuerte]
Comentario
Esto aplica para los pacientes que no pueden dar
consentimiento, cuando una declaración es difícil de
interpretar o cuando el paciente demanda una terapia
inútil. Las decisiones complejas o el desacuerdo resultan
de interpretaciones diversas sobre una meta terapéutica
apropiada o realista y, en consecuencia, sobre la indica-
110
ción posible para varias intervenciones médicas 58. Aún
la voluntad presunta y el bienestar del paciente pueden
ser interpretados de diferentes maneras por las personas
involucradas en la decisión 59, 60.
En el evento que haya opiniones diferentes para deter-
minar la voluntad del paciente, se podría acudir a las
autoridades judiciales como último recurso. Solamente
debe usarse en casos excepcionales porque, depen-
diendo del caso particular e, independientemente de la
decisión final, puede perjudicar la relación del paciente
con sus representantes y con el personal de enfermería
y médico. Se puede prescindir de una decisión judicial
cuando no hay una indicación médica inequívoca para la
terapia nutricional (como la ineficacia, complicaciones
resistentes a la terapia, o un paciente en la fase inmediata
de muerte).
Declaración 32:
En ausencia de la indicación y el logro de la meta de
tratamiento o en ausencia de consentimiento, la terapia
nutricional debe ser descontinuada. Esto puede producir
conflictos individuales, emocionales y/o éticos entre miembros
de la familia o del equipo (doctores, personal de enfermería
y miembros de otras profesiones terapéuticas). [Consenso]
Comentario
Esta declaración está basada en evidencia científica
sólida que muestra que en ciertas situaciones el apoyo
nutricional no tiene ninguna influencia benéfica en
la composición corporal, la función y el bienestar. Sin
embargo, diversas creencias y perspectivas religiosas o
culturales pueden llevar a diferentes interpretaciones
de las indicaciones, las metas y los efectos de los trata-
mientos en los pacientes, las personas a su alrededor
y los cuidadores. Esto debe ser tenido en cuenta en la
comunicación y puede aún, al menos temporalmente
sesgar las decisiones que se deben tomar.
Los cuidadores que no están de acuerdo con la
suspensión de la nutrición artificial por razones de con-
ciencia o religión no pueden ser formados a hacerlo. En
estos casos, ellos deben transferir la responsabilidad a
otra persona para asegurar que la voluntad del paciente
sea respetada.
Independientemente de estas razones de conciencia,
se deben tomar precauciones organizacionales adecua-
das en instituciones de cuidado y tratamiento intrahos-
RMNC 2017; 7:98-118

pitalario y ambulatorio para asegurar que se brinden los
cuidados terminales apropiados. También se debe prestar
especial atención a la información sobre nutrición e
hidratación artificial cuando se traslada un paciente de
un hospital o institución a otro.
8.2. Negar o retirar terapia de nutrición e hidratación
artificial
Declaración 33:
Un tratamiento médico que no brinda ningún beneficio
o se ha vuelto desproporcionado puede negar o retirarse.
La limitación del tratamiento puede significar un retiro
progresivo o la reducción de la dosis para limitar los efectos
secundarios. [Consenso Fuerte]
Comentario
Como se afirma arriba, la nutrición e hidratación
artificial son intervenciones médicas que requieren de
una indicación para el logro de una meta de tratamiento
y el consentimiento informados de un paciente compe-
tente. La nutrición e hidratación artificial son útiles si se
brindan para mejorar la expectativa de vida y la calidad
de vida del paciente. La hidratación artificial se puede
suministrar para prevenir o reversar los síntomas angus-
tiantes de la deshidratación. Es posible tomar la decisión
de negar la nutrición artificial mientras que se continúa
la hidratación. Hay consenso con respecto a que la nutri-
ción artificial no debe ser utilizada exclusivamente para
disminuir la carga de trabajo del personal de enfermería.
En algunos países, la nutrición e hidratación artificial
no se consideran como un tratamiento médico que
puede ser limitado, negado o retirado si aplican ciertas
condiciones. En vez de eso, se considera que suplen
las necesidades básicas del paciente. En estas circuns-
tancias, la nutrición e hidratación artificial solamente
se pueden retirar si el paciente está en fase terminal y
ha expresado su deseo de descontinuar la nutrición e
hidratación artificial (ver el capítulo 7.4). Sin embargo,
algunos argumentan que aun “la alimentación oral no
es siempre éticamente obligatoria, y que, en las circuns-
tancias apropiadas, los pacientes y sus representantes
pueden autorizar la suspensión de todas las formas de
nutrición e hidratación, ya sea administrada por vía oral
o por sonda” 61.
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
En fases terminales, el propósito del tratamiento y el
cuidado son, ante todo, mejorar la calidad de vida del
paciente. Las decisiones sobre la negación o suspensión
de un tratamiento que no produces beneficios o se ha
vuelto desproporcionado son idénticas desde el punto
de vista ético y legal. Sin embargo, se debe hacer énfa-
sis en que, si una terapia se suspende, el cuidado para
el bienestar debe ser suministrado de todas maneras.
Esto implica que aun cuando se suspenda la nutrición
e hidratación artificial, el estándar de cuidado debe ser
mantenido (ver el capítulo 4.2). Recientemente la seda-
ción paliativa que consiste en sedación combinada con
morfina, en caso de dolor y disnea, se aplica cada vez
más en situaciones terminales 38.
Beauchamp y Childress concluyen en su capítulo
sobre “No maleficencia” 4 con respecto a la nutrición e
hidratación artificial que en ocasiones es legítimo negar
o suspenderlas para pacientes incompetentes en las
siguientes condiciones:
1. los procedimientos seguramente no mejorarán los
niveles nutricionales y de líquidos
2. los procedimientos mejorarán los niveles nutriciona-
les y de líquidos, pero no beneficiarán al paciente
3. el procedimiento mejorará los niveles nutricionales
y de líquidos y beneficiarán al paciente, pero la carga
de la nutrición e hidratación artificial sobrepasan los
beneficios (e.g. la nutrición e hidratación artificial
solamente se pueden suministrar con restricciones
físicas esenciales, etc.)
Un paciente competente puede rehusar la nutri-
ción e hidratación artificial sin tener en cuenta esas
condiciones.
8.3. Rechazo voluntario de alimentación y líquidos
Declaración 34:
En el caso de un paciente competente, el cese voluntario de
alimentación e hidratación es una decisión aceptable legal y
médicamente, cuando se elige en condiciones de enfermedad
con un pronóstico frustrante y en etapa terminal. [Consenso
Fuerte]
Comentario
111
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al

Se ha visto que pacientes competentes que reciben Comentario

cuidado paliativo en casa o en una institución, en
Vivimos en sociedades cada vez más multicultural
ocasiones rechazan voluntariamente la alimentación
y nos enfrentamos a diversas creencias y actitudes
y los líquidos para acelerar la muerte que aún no es
con respecto al cuerpo y a la vida que se originan en
inminente. Esta declaración no se refiere a pacientes con
diferentes culturas y religiones 65. Por lo tanto, se debe
desórdenes alimentarios.
garantizar el respeto a las características religiosas,
Las razones pueden ser un último recurso en
étnicas y culturales de los pacientes y sus familias 66.
respuesta a sufrimiento intolerable, así como también
Muchos médicos y otros profesionales de la salud
una decisión de una persona muy anciana para acelerar
solo tienen un conocimiento limitado y no están
la muerte. El control sobre la duración y la forma de
familiarizados con los valores y preferencias específicas
muerte es una preocupación importante para estos
en caso de enfermedades serias y fases terminales en
individuos, especialmente si otras opciones (el suicidio
otras culturas. Adicionalmente, deben tenerse en cuenta
asistido por el médico) no son permitidas legalmente en
los orígenes del médico tratante y el equipo, ya que sus
su país o por sus creencias religiosas y culturales. Esto
propias creencias y valores culturales pueden entrar en
aplica tanto para la nutrición e hidratación artificial
conflicto con las recomendaciones clínicas. Para ellos –
como para la ingesta por vía oral. En los Países Bajos,
incluido el nutricionista – es obligatorio el conocimiento
una encuesta ha estimado que aproximadamente el 2,1%
de diferentes sistemas. Dado que las actitudes hacia
de las muertes son decisiones autónomas debido a la
la muerte y la agonía difieren en nuestras sociedades,
cesación de alimentos y líquidos. Esta forma de muerte
es recomendable hablar con el paciente y su familia
ha sido considerada buena o digna por la mayoría de las
para obtener la información necesaria. Aun si – para
enfermeras en Oregon (E.E.U.U) y por familiares de los
los occidentales – el principio ético del respeto por la
difuntos en los Países Bajos 62, 63.
autonomía tiene prioridad prima facie y ha reemplazado
Sin embargo, se les debe proporcionar a estos pacien-
el paternalismo del pasado, algunas culturas pueden
tes el bienestar adecuado. Los pacientes terminales a
ver la autonomía como algo no controlado por el
quienes se les da la opción, con frecuencia limitan el
individuo sino por el grupo – la familia o la comunidad.
consumo de alimentos y líquidos de manera deliberada
Esto debe ser respetado por el equipo de tratamiento
cuando la meta principal es proveer comodidad y evitar
siempre y cuando la autonomía colectiva no vaya en
el sufrimiento 64.
detrimento de la voluntad del paciente. Si no se puede
Para garantizar que su decisión autónoma de renun-
obtener información sobre preferencias específicas, se
ciar a la nutrición y la hidratación sea respetada también
recomienda un manejo conservador 67, 68.
bajo la condición de un deterioro cognitivo emergente,
o en la situación en que ya no sean competentes, se debe 8.4.1. Especificidades de cada religión
alentar a los pacientes a establecer una directriz antici-
8.4.1.1. Cristianismo: la iglesia católica. Con relación
pada acorde con los requisitos legales e informar a sus
a los tratamientos, existe una distinción entre lo que
familias al respecto.
significa “ordinario” en cuanto al sentido de propor-
8.4. Cultura y religión cionalidad y así obligatorio, y lo “extraordinario” en el
sentido de ser desproporcionado y así, opcional. Cuan-
Declaración 35:
do se transfiere a la medicina, el cuidado extraordinario
Debe haber concientización y educación obligatoria para significa cuidado y procedimientos “opcionales” que
el personal médico que les permita tratar de manera ade- suponen una carga pesada sobre si o sobre otro. Bajo el
cuada las necesidades espirituales de sus pacientes. Se debe término “opcional” se incluyen intervenciones que son
garantizar el respeto a las características religiosas, étnicas demasiado costosas, o conllevan demasiado sufrimiento
y culturales de los pacientes y sus familias. [Consenso o son, de alguna otra forma, inasequibles. La versión
Fuerte] actual del Catecismo de la Iglesia Católica afirma que
“La interrupción de tratamientos médicos onerosos,

112 RMNC 2017; 7:98-118


peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los
resultados puede ser legítima. Interrumpir estos trata-
mientos es rechazar el “encarnizamiento terapéutico”.
Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta
no poder impedirla. Las decisiones deben ser tomadas
por el paciente, si para ello tiene competencia y capa-
cidad o si no por los que tienen los derechos legales,
respetando siempre la voluntad razonable y los intereses
legítimos del paciente.” 69.
La declaración del Papa Juan Pablo II en el 2004 que
a menudo es mal interpretada, estaba dirigida a la situa-
ción de las personas que se encuentran en un estado
vegetativo persistente y la nutrición e hidratación artifi-
cial. En dicho estado, el valor intrínseco y la dignidad del
ser humano no cambian y la nutrición e hidratación arti-
ficial deben ser consideradas “en principio, ordinarias
y proporcionadas y, como tal, moralmente obligatorias
en tanto y hasta que se vea que han alcanzado su finali-
dad apropiada, lo cual en el caso presente [el de Teresa
Schiavo] consiste en suministrar alimentación al pacien-
te y aliviarle el sufrimiento”. Esto significa que se debe
presumir que la alimentación por sonda es ordinaria y
proporcionada en pacientes permanentemente incons-
cientes quienes no están muriendo 70. El término impor-
tante en esta declaración es la “finalidad apropiada” del
paciente lo cual un médico seguramente definiría como
la curación de la condición patológica de la cual sufre
el paciente y el regreso al funcionamiento saludable y
fisiológicamente normal. Esta interpretación clarifica la
antigua creencia de los moralistas católicos de que todo
paciente, como parte de su cuidado rutinario, debía
recibir alimentos y líquidos, aun de manera artificial si
fuera necesario en pacientes que no pueden deglutir.
Adicionalmente, la declaración del Papa Juan Pablo II ha
clarificado que en ciertos casos esta creencia se debilita
cuando es claro que esta modalidad de tratamiento sería
inútil o muy onerosa 71.
8.4.1.2. El cristianismo: la iglesia protestante. A diferencia
de la Iglesia Católica en la cual existe una doctrina única,
entre los muchos subgrupos de la Iglesia Protestante,
hay posiciones muy diversas hacia las preguntas sobre
el final de la vida. Algunas son tan diferentes a las pre-
dominantemente protestantes que difícilmente podrían
llamarse protestantismo. En la mayoría de las otras
iglesias protestantes y en otras poblaciones de occi-
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
dente, la mayoría siente que el sufrimiento intolerable,
que impacta de manera significativa la calidad de vida,
podría justificar medidas que aceleren la muerte.
En la práctica, la influencia de Lutero y el protestan-
tismo han llevado durante los últimos 500 años a un
enfoque bastante liberal sobre la terminación de la vida
y la negación o suspensión de tratamiento, incluyendo
el soporte nutricional y la hidratación. Este surgimiento
va de la mano de los cambios seculares en los cuales la
mayoría de las iglesias en Europa tienen mucha menos
autoridad directriz y poder que hace un siglo.
En la actualidad, muy pocos cuidadores entenderían
el razonamiento entre conservadores católicos y de otras
religiones en cuanto a que la alimentación y la hidra-
tación son parte del cuidado básico y, por lo tanto, no
pueden ser negados en fase terminal. Los cambios en la
perspectiva acerca de cómo manejar la fase terminal de
la vida ha llevado a la situación en la cual, en la mayoría
de los países del noroccidente de Europa, el médico
tratante no tiene que adaptar el tratamiento de acuerdo
con las creencias religiosas específicas en la mayoría de
los casos, incluso con creyentes católicos, aun cuando
la doctrina católica es formalmente diferente y, por
ejemplo, de obligatorio cumplimiento en otras partes
del mundo (e.g. las Filipinas) 72. Esto aplica tanto para
cuestiones relacionadas con etapas tempranas de la vida
(aborto, control de la natalidad, etc.) como las cuestio-
nes sobre la etapa terminal.
Una razón importante para promover estas actitudes
al final de la vida en nuestro mundo es que, en la mayo-
ría de los casos, las personas mayores están sometidas
durante sus dos últimos años de vida y ya han padecido
muchos tratamientos, aislamiento y sufrimiento. Esto
puede también aplicarse a jóvenes con cáncer terminal,
insuficiencia cardiaca o pulmonar, etc. En estas situa-
ciones, las personas que los rodean, los familiares etc.
sienten que es un acto de compasión descontinuar el
tratamiento (incluso la nutrición y la hidratación) cuan-
do el paciente está sufriendo sin que haya perspectiva de
mejoría y quiere morir.
Sin embargo, el origen étnico puede influenciar el
concepto de autonomía. En algunas culturas la familia
y/u otras personas cercanas toman la decisión. Cuando
el médico tratante considera que la recuperación de la
enfermedad es imposible o cuando la carga del trata-
113
Druml C, Ballmer P, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al
miento no es tolerada por el paciente, las decisiones
sobre la negación o suspensión del tratamiento son
tomadas por los médicos después de haber informado
y, preferentemente, haber asegurado la comprensión del
paciente. El tratamiento solamente puede ser aplicado
con el consentimiento del paciente.
Cuando el paciente no puede expresar de manera
confiable su deseo de ser tratado y cuando no hay
directrices avanzadas o representante legal, los médicos
deben decidir después de una consulta cuidadosa con la
pareja, la familia y otros, y registrar cuidadosamente en
los archivos médicos las decisiones y consideraciones
subyacentes. Los representantes de la iglesia protestan-
te, cuando están presentes, generalmente apoyan las
decisiones, pero no asumen un rol primario ni ponen en
marcha la decisión.
Las consideraciones son comparables cuando se trata
de la fase terminal. Negar o suspender el tratamiento se
basa en la convicción de que el tratamiento no es efectivo
e, incluso, puede ser dañino. Existen varias medidas para
no prolongar innecesariamente la muerte y el sufrimien-
to. La sedación paliativa consiste en la administración de
dosis bajas de un sedativo apropiado y, si es necesario,
dosis bajas de opioides cuando el paciente está con disnea
o dolor. La terapia nutricional no ofrece ningún beneficio
ni éxito en pacientes moribundos quienes generalmente
no pueden alimentarse de manera normal. Se requeriría
una sonda nasogástrica o gastroduodenal, lo cual causa
incomodidad y el riesgo de aspiración y tos. La mayoría
de los pacientes moribundos no sufren de hambre o sed
y la hipotensión, hipoxia e hipercapnia normales en el
curso de la fase terminal, pueden prolongarse cuando
el paciente recibe líquidos de rehidratación. Negar o
suspender el tratamiento son consideradas medidas
de la misma naturaleza, con base en el juicio de que el
tratamiento no es benéfico. Sin embargo, se requiere de
terapia de bienestar para tratar otras molestias que pue-
da presentar el paciente por resequedad y costras en la
boca, úlceras por presión, incontinencia y otras. A pesar
del acuerdo generalizado en la mayoría de los casos,
los médicos deben permanecer alerta a las creencias
de sus pacientes y reconocer que existen diferencias de
creencias entre algunos grupos protestantes o de otras
religiones con creencias más convencionales sobre cómo
tomar las decisiones y realizar el tratamiento. Tener en
114
cuenta esas diferencias mejora el cuidado del paciente y
minimiza el conflicto 73.
8.4.1.3. La halajá judía. La Halajá o el sistema legal
judío establece diferencias entre las acciones activas y las
pasivas y, por lo tanto, entre negar y suspender terapias
de sostenimiento de la vida 74. Para los judíos conserva-
dores y ortodoxos, la preservación de la vida también
es un valor prioritario y los tratamientos continuos ya
iniciados no se pueden detener. Por tanto, la nutrición
e hidratación artificial no puede ser rehusada. La Halajá
permite la negación de un tratamiento de prolongación
de la vida si está relacionado con el proceso de la muerte,
pero prohíbe el retiro de terapia de sostenimiento de
la vida si es una forma continua de tratamiento. Los
líquidos y los alimentos se consideran necesidades
básicas y no tratamiento. Negarle alimentos y líquidos
a un paciente en estado vegetativo o moribundo no está
relacionado con el proceso de la muerte y, por ende, es
considerado como una forma de eutanasia. Sin embargo,
al acercarse los días finales de la vida, cuando el alimento
y los líquidos pueden estar causando sufrimiento o com-
plicaciones, está permitido negarlos si se sabe que ese
era el deseo del paciente 75.
8.4.1.4. Islam. Aunque la literatura sobre la inutilidad
y el daño potencial de la nutrición e hidratación artificial
al final de la vida es conocida universalmente, desde la
perspectiva del islam, el apoyo nutricional es considera-
do cuidado básico y no un tratamiento médico. Si negar
o suspender la nutrición e hidratación artificial resulta
en que el paciente muera de hambre, consideran que
esto es más dañino que las potenciales complicaciones
de ese tratamiento. Se debe evitar que el paciente muera
por inanición. Sin embargo, debe seguirse el principio
de evitar o minimizar el daño y se aplica en el suministro
de nutrición e hidratación artificial. “La decisión de
negar o suspender la nutrición e hidratación artificial
de un paciente musulmán moribundo se hace con con-
sentimiento informado, teniendo en cuenta el contexto
clínico de minimizar el daño al paciente, contando con
el punto de vista del paciente, los miembros de la fami-
lia, los profesionales de la salud y los estudiosos de la
religión.” 76.
8.5. Alimentación forzada (este capítulo no ser refiere a
pacientes que sufren de anorexia nerviosa)
RMNC 2017; 7:98-118

Declaración 36:
En general, está prohibido el suministro de alimen-
tación en contra del deseo de un paciente que no puede
dar su consentimiento o emitir juicios (alimentación
forzada). [Consenso Fuerte]
Comentario
Aunque la situación legal puede ser diferente en
algunos países, la Asociación Médica Mundial ha esta-
blecido lineamientos claros para los médicos que atien-
den personas en huelga de hambre. De acuerdo con la
Declaración de Tokio de la Asociación Médica Mundial,
la alimentación forzada de personas mentalmente com-
petentes no está permitida. “A las personas en huelga de
hambre no se les puede administrar de manera forzosa
un tratamiento al cual ellos se rehúsan. La alimentación
forzada en contra de un rechazo informado y voluntario
es injustificada. La alimentación artificial de una perso-
na en huelga de hambre con su consentimiento explícito
o implícito es éticamente aceptable.” 77-80.
Conflictos de interés
Ninguno
Agradecimientos
Christiane Druml: Ningún conflicto para declarar.
Peter E. Ballmer: Ningún conflicto para declarar.
Wilfred Druml recibió financiación para actividades
educativas de Baxter, B. Braun and Fresenius.
Frank Oehmichen: Ningún conflicto para declarar.
Alan Shenkin: Ningún conflicto para declarar
Pierre Singer recibió financiación para actividades
educativas de GE, Cosmed, Abbott, Nestle, Baxter, B.
Braun, Fresenius-Kabi.
Peter Soeters: Ningún conflicto para declarar.
Arved Weimann recibió financiación para actividades
educativas de Baxter, Berlin-Chemie, Fresenius-Kabi,
Nestle, Nutricia y pendiente financiación de Danone
and Baxter.
Stephan C. Bischoff recibió financiación para consul-
toría de Baxter, Covidien and Aguettant, financiación
para actividades educativas de Falk Foundation, Omni-
med, Baxter, Ardeypharm, Mediconsult, Bodymed,
Yakult, Aguettant, DG Prom e Immundiagnostik, pago
RMNC 2017; 7:98-118
Guías ESPEN sobre aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial
por la preparación del manuscrito de Yakult, Baxter,
Ardeypharm y está pendiente financiación de Danone
Institute. También recibió financiación de Thieme
por su trabajo como editor y de Zentrum Klinische
Ern€ahrung Stuttgart por su trabajo.
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Correo electrónico: christiane.druml@meduniwien.
ac.at (C. Druml), peter. ballmer@ksw.ch (P.E. Ballmer),
wilfred.druml@meduniwien.ac.at (W. Druml), frank.
oehmichen@klinik-bavaria.de (F. Oehmichen), shen-
kin@liverpool.ac.uk (A. Shenkin), psinger@clalit.org.
il (P. Singer), pb.soeters@ah-unimaas.nl (P. Soeters),
Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bis-
choff.stephan@unihohenheim.de (S.C. Bischoff).
RMNC 2017; 7:98-118
 RMNC 2017; 7:119-160

Nutrición Clínica

Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

Dorothee Volkert a, *, Michael Chourdakis b, Gerd Faxen-Irving c, Thomas Frühwald dFrancesco Landi e, Merja H.
Suominen f, Maurits Vandewoude g, Rainer Wirth a, h, Stephane M. Schneideri

Resumen Abstract

Antecedentes: Los adultos mayores que sufren de
demencia están en mayor riesgo de malnutrición debido a
varios problemas nutricionales y surge la pregunta sobre que
intervenciones son efectivas que les permitan tener una ingesta
y un estado nutricional adecuado a lo largo de la enfermedad.
Es también de interés saber si los suplementos calóricos y/o
de nutrientes específicos pueden prevenir mayor deterioro
cognitivo o aun corregirlo y en cuáles situaciones están
justificados los suplementos nutricionales artificiales.
Objetivo: El propósito de estas guías es abordar estos temas
con recomendaciones basadas en evidencia.
Métodos: Las guías fueron desarrollados por un equipo
interdisciplinario internacional que trabajó de acuerdo con
estándares oficialmente aceptados. Se utilizó el sistema GRADE
para determinar la solidez de la evidencia. Las recomendaciones
fueron discutidas, sometidas a rondas Delphi y aceptadas en
una encuesta en línea entre los miembros de ESPEN.
Resultados: Se presentan 26 recomendaciones para el
cuidado nutricional de adultos mayores con demencia. Para cada
persona con demencia se recomienda la valoración nutricional
y la monitoria regular del peso corporal. En todos los estados
de la enfermedad, la nutrición por vía oral puede apoyarse
mediante la provisión de alimentación adecuada y atractiva en
un ambiente agradable, el cuidado de enfermería adecuado
y la eliminación de causas potenciales de desnutrición. La
suplementación de nutrientes específicos no se recomienda
Background: Older people suffering from dementia are
at increased risk of malnutrition due to various nutritional
problems, and the question arises which interventions are
effective in maintaining adequate nutritional intake and
nutritional status in the course of the disease. It is of further
interest whether supplementation of energy and/or specific
nutrients is able to prevent further cognitive decline or even
correct cognitive impairment, and in which situations artificial
nutritional support is justified.
Objective: It is the purpose of these guidelines to cover
these issues with evidence-based recommendations.
Methods: The guidelines were developed by an
international multidisciplinary working group in accordance
with officially accepted standards. The GRADE system was used
for assigning strength of evidence. Recommendations were
discussed, submitted to Delphi rounds and accepted in an
online survey among ESPEN members.
Results: 26 recommendations for nutritional care of
older persons with dementia are given. In every person with
dementia, screening for malnutrition and close monitoring of
body weight are recommended. In all stages of the disease,
oral nutrition may be supported by provision of adequate,
attractive food in a pleasant environment, by adequate nursing
support and elimination of potential causes of malnutrition.
Supplementation of single nutrients is not recommended
unless there is a sign of deficiency. Oral nutritional supplements

* Autor de contacto. Instituto de Biomedicina para el Envejecimiento (IBA), Friedrich-Alexander-Universitat (FAU) Erlangen-Nürnberg, Kobergerstraße 60, 90408
Nürnberg, Germany. Tel.: þ49 911 5302 96150.
Dirección de correo electrónico: dorothee.volkert@fau.de (D. Volkert). http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.09.004 0261-5614/
© 2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.1

a Instituto de Biomedicina del Envejecimiento (IBA), Friedrich-Alexander-
Universitat (FAU) Erlangen Nürnberg, Nuremberg, Germany
b Departamento de Medicina, Aristotle University of Thessaloniki (AUTH),
Greece
c División de Geriatría Clínica, Departamento de Neurobiología, Ciencias
del Cuidado y la Sociedad, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
d Departamento de Cuidado Agudo de Geriatría, Krankenhaus Hietzing,
Vienna, Austria
e Departamento de Geriatría, Neurociencias y Ortopedia, Catholic
University of the Sacred Heart, Rome, Italy
f Unidad de Cuidado Primario en Salud, Helsinki University Central Hospital,
Helsinki, Finland
g Departamento de Geriatría, Escuela de Medicina, University of Antwerp,
Belgium
h St. Marien-Hospital Borken, Departamento de Medicina Interna y Geriatría,
Borken, Germany
i Unidad de Apoyo Nutricional, Centre Hospitalier Universitaire de Nice,
Nice, France

RMNC 2017; 7:119-160 119

Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
salvo que haya signos de deficiencia. La suplementación
nutricional por vía oral se recomienda para mejorar el estado
nutricional general, pero no para corregir trastornos cognitivos
o prevenir el deterioro cognitivo. La nutrición artificial se
sugiere en pacientes con demencia leve o moderada con una
ingesta oral marcadamente insuficiente, por un período de
tiempo limitado para superar situaciones críticas, si dicha
situación es causada predominantemente por una condición
potencialmente reversible, pero no en pacientes con demencia
severa o en etapa terminal.
Conclusión: El cuidado y apoyo nutricional deben ser parte
integral del manejo de la demencia. En todas las etapas de la
enfermedad, la decisión en pro o en contra de una intervención
nutricional debe hacerse de manera individual después de
sopesar cuidadosamente los posibles beneficios y la carga
potencial, tomando en consideración la voluntad (asumida) del
paciente y su pronóstico general.
©2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Guía, Demencia, Malnutrición, Apoyo
nutricional, Intervención nutricional
Abreviaturas: AD, enfermedad de Alzheimer; APOE,
alelo de apolipoproteina E-e4; DHA, ácido docosahexaenoico;
EPA, ácido eicosapentaenoico; MCI, deterioro cognitivo leve;
MNA, mini nutritional assessment; MNA-SF, mini nutritional
assessment short form; MMSE, mini mental state examination;
RCT, experimento clínico controlado aleatorizado
1. El desarrollo de lineamientos sobre
nutrición en demencia
La Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN por su sigla en inglés) inició un
proceso para desarrollar lineamentos sobre el cuidado
nutricional de pacientes con demencia. El grupo inclu-
yó médicos, nutricionistas y dietistas con formación en
geriatría, nutrición y/o ética, todos con experiencia en
el tratamiento y la terapia nutricional de personas con
demencia, así como el coordinador de las guías (SMS);
todos son autores de este documento guía.
Los expertos siguieron el método GRADE, basado
en la determinación del nivel de evidencia y la solidez
de las recomendaciones; la metodología se describe en
otro lugar 1. Se organizó una reunión presencial de dos
días en Biedenkopf, Alemania, en abril de 2014 y se rea-
lizaron tres conferencias telefónicas.
Los hallazgos descriptivos que no llevan a recomen-
daciones específicas se agruparon en la primera parte
(recomendaciones generales), mientras que todas las
120
are recommended to improve nutritional status but not to
correct cognitive impairment or prevent cognitive decline.
Artificial nutrition is suggested in patients with mild or
moderate dementia for a limited period of time to overcome
a crisis situation with markedly insufficient oral intake, if low
nutritional intake is predominantly caused by a potentially
reversible condition, but not in patients with severe dementia
or in the terminal phase of life.
Conclusion: Nutritional care and support should be an
integral part of dementia management. In all stages of the
disease, the decision for or against nutritional interventions
should be made on an individual basis after carefully balancing
expected benefit and potential burden, taking the (assumed)
patient will and general prognosis into account.
© 2015 Elsevier Ltd and European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism. All rights reserved.
Keywords: Guideline, Dementia, Malnutrition, Nutritional
support, Nutritional interventions.
Abbreviations: AD, Alzheimer’s disease; APOE, apolipo-
protein E-e4 allele; DHA, docosahexaenoic acid; EPA, eicosa-
pentaenoic acid; MCI, mild cognitive impairment; MNA, mini
nutritional assessment; MNA-SF, mini nutritional assessment
short form; MMSE, mini mental state examination; RCT, rando-
mized controlled trial.
preguntas que llevaron a la comparación de intervencio-
nes y a recomendaciones están agrupadas en la segunda
parte (recomendaciones).
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de litera-
tura en PubMed y la biblioteca Cochrane. El nivel de
evidencia (GOE) se determinó con base en un número
de factores, iniciando por el número y tipo de estudios
de investigación 2. Se utilizaron valoraciones desde
Alto a Muy Bajo para evaluar la calidad de los estudios
y su nivel de confiabilidad (Tabla 1) 3. La evidencia
de mayor calidad surgió de resultados consistentes o
de meta-análisis de múltiples experimentos clínicos
controlados aleatorizados. El siguiente nivel fue defi-
nido por al menos un estudio aleatorizado controlado,
bien diseñado. La evidencia Moderada o de nivel Bajo
resultó de estudios controlados no aleatorizados, de
estudios controlados por cohorte o caso, o de estudios
múltiples de series de tiempo. La evidencia de nivel Muy
Bajo provino de experiencias clínicas de expertos o de
estudios descriptivos. Luego, el nivel se disminuyó si se
encontraron limitaciones en la calidad de los estudios,
RMNC 2017; 7:119-160

inconsistencias en los hallazgos, datos imprecisos o esca-
sos, o alta posibilidad de sesgo en los reportes. El nivel
se aumentó si había gran consistencia en los hallazgos
o fuerte evidencia de asociación. (Tabla 1).
Tabla 1. Niveles de evidencia 3.
Nivel Definiciones de evidencia
Alto Más investigación seguramente no cambiará
nuestra confianza en la estimación del efecto.
Moderado Más investigación posiblemente tendrá un
impacto importante en nuestra confianza en
la estimación del efecto y puede cambiar la
estimación.
Bajo Más investigación seguramente tendrá un
impacto importante en nuestra confianza
en la estimación del efecto y probablemente
cambiará la estimación.
Muy bajo Cualquier estimación del efecto es muy
incierta
La solidez de la recomendación se basó en el consenso
logrado en discusiones que incluyeron la expresión de y
deliberación sobre opiniones expertas, la relación riesgo –
beneficio de la recomendación, costos, y la revisión de la
evidencia de soporte, seguido de rondas Delphi y votación
hasta lograr una decisión. (Tabla 2).
Tabla 2. Solidez de la recomendación
Solidez de la recomendación
Sólida Recomendamos/no recomendamos
Débil Sugerimos/no sugerimos
Finalmente, la lista de todas las afirmaciones se envió
a los 2611 miembros de ESPEN cuyas direcciones de
correo estaban disponibles, para solicitar su aproba-
ción/desaprobación de cada afirmación y en caso de
elegir lo último, incluir su justificación. Ochenta y seis
miembros completaron la encuesta, con porcentajes de
aprobación entre 70 y 93%. Los comentarios basados en
la literatura se tomaron en cuenta para la versión final
del manuscrito.
2. Consideraciones generales
2.1. Definición de demencia
La demencia está aumentando en nuestras socieda-
des que envejecen, no solo en Europa y Norte América
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
sino en todo el mundo. La demencia se vuelve más y
más común, pero no es envejecimiento normal y no es
benigna.
Es una condición maligna y devastadora que siem-
pre lleva a la dependencia y, finalmente, a la muerte 4.
Como síndrome clínico, se caracteriza por el deterioro
cognitivo global con disminución de la memoria y,
por lo menos, de un área cognitiva adicional como el
lenguaje, la capacitad viso-espacial o las funciones eje-
cutivas. Representa un descenso en los niveles previos
de funcionamiento cognitivo y está asociada al deterioro
de las habilidades funcionales y, en muchos casos, a
trastornos comportamentales y psiquiátricos 5,6. Muchas
enfermedades pueden causar un síndrome demencial;
la enfermedad de Alzheimer y la demencia cerebro-
vascular son las dos causas más comunes y muchos
casos de demencia involucran ambos desórdenes. Los
desórdenes de cuerpos de Lewy (enfermedad de Par-
kinson y demencia de cuerpos de Lewy) y la demencia
fronto-temporal son menos comunes, pero constituyen
el 8% de las remisiones a clínicas de memoria 5. Aun-
que frecuentemente se piensa que algunas condiciones
potencialmente reversibles, como el hipotiroidismo o
la deficiencia de vitamina B12, pueden causar demencia,
no más del 1.5% de los casos de demencia entre leve y
moderada son completamente reversibles. La edad es el
mayor factor de riesgo para la demencia y el más estudia-
do, lo cual explica el aumento en la carga que implicarán
los desórdenes cognitivos en el futuro 7. Otros factores
de riesgo para la enfermedad de Alzheimer incluyen fac-
tores genéticos como tener un familiar en primer grado
con una historia de enfermedad de Alzheimer, tener el
genotipo de apolipoproteína ε4 o padecer síndrome de
Down. Los factores de riesgo cardiovasculares como la
hipertensión están asociados a un mayor riesgo tanto de
enfermedad de Alzheimer como de demencia vascular.
Factores de estilo de vida tales como un bajo nivel edu-
cativo o antecedentes de trauma en cabeza pueden jugar
un papel importante 7.
La demencia causa una alta carga de sufrimiento para
los pacientes, sus familias y la sociedad 8. En los pacientes,
causa mayor ansiedad, depresión y dependencia y com-
plica otras comorbilidades. En las familias también pro-
duce ansiedad, depresión, y mayor dedicación de tiempo
al cuidado del ser amado. El costo anual de la demencia
121
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
para la sociedad es enorme, dado los costos del cuidado
en salud y los costos asociados, así como la pérdida de
ingresos para pacientes y cuidadores en la familia.
En comparación con otras condiciones crónicas
y síndromes geriátricos, los procesos subyacentes al
desarrollo de un trastorno cognitivo progresivo como
la demencia cubren un período de tiempo mucho más
amplio que el que se consideraba anteriormente. Los
primeros cambios ocurren en el cerebro mucho antes
de presentarse la primera queja de memoria. La enfer-
medad de Alzheimer autosómica dominante se asoció
durante décadas con una serie de cambios patofisioló-
gicos en los marcadores bioquímicos de la enfermedad
de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo, depósitos
amiloides cerebrales, y el metabolismo cerebral, así
como con el deterior cognitivo progresivo 9. Por lo tanto,
los trastornos cognitivos menores tal como el Deterioro
Cognitivo Leve (MCI) y aun los trastornos cognitivos
mayores como la demencia son sencillamente etapas
posteriores y terminales y la expresión clínica de cam-
bios cerebrales progresivos de larga data.
Los cambios cognitivos tendrán un impacto en el
estado funcional del individuo. La persona pasará de ser
independiente a ser frágil y finalmente discapacitado y
dependiente 10. De hecho, los cambios cognitivos lenta-
mente volverán al individuo cada vez más vulnerable y
frágil. Estos cambios funcionales, junto con la evaluación
de las dificultades en comunicación e interacción social,
determinarán la severidad de la condición. La transición
del estado normal, asintomático, hacia el deterioro
cognitivo leve y a niveles tempranos, leves, moderados
y finalmente severos de demencia, puede evaluarse
por el uso de instrumentos clásicos como la Escala de
Valoración Clínica de Demencia 11,12 o la Escala Global
de deterioro 13. En general, se pueden describir tres gra-
dos amplios de severidad: demencia temprana, cuando
predominan la pérdida de memoria y la desorientación,
demencia leve a moderada con pérdida marcada de fun-
cionalidad en las actividades cotidianas instrumentales y
finalmente, la etapa avanzada de demencia con dificulta-
des severas de comunicación y dependencia para la rea-
lización de actividades cotidianas básicas. En la Tabla 3
se presenta un esquema de las diferentes etapas y su
relación con las escalas de valoración.
122
2.2. Situación nutricional de personas mayores con
demencia: pérdida de peso y desnutrición
2.2.1. Pérdida de peso
La pérdida de peso es una característica clínica
destacada de la demencia 14-17. En comparación con las
personas cognitivamente saludables, los individuos con
demencia suelen tener con mayor frecuencia una historia
de pérdida de peso. Esta pérdida de peso se presenta en
los estados iniciales de la enfermedad, iniciándose aun
antes del diagnóstico de la enfermedad, y volviéndose
más común con su progreso. La evidencia del estudio
internacional 10/66 confirma que la asociación entre
demencia y pérdida de peso aumenta durante las etapas
de mayor severidad de la demencia y que las variaciones
geográficas en diferentes regiones del mundo son esen-
cialmente insignificantes 18.
Los mecanismos que subyacen a la pérdida de peso en
demencia son complejas, multifactoriales y solo parcial-
mente comprendidas 16,19. Algunos estudios han resalta-
do el papel de los procesos neurodegenerativos en regio-
nes específicas del cerebro, de los factores genéticos y de
los procesos inflamatorios en los cambios nutricionales
en la enfermedad de Alzheimer. La demencia asociada a
atrofia cerebral puede impactar las regiones del cerebro
involucradas con la regulación de apetito y el comporta-
miento en la alimentación. La atrofia de la corteza mesial
temporal se ha asociado con un bajo IMC, lo cual sugie-
re una conexión entre los daños en el sistema límbico y
el bajo peso corporal en la enfermedad de Alzheimer 20.
La presencia del alelo de la apolipoproteina E-epsilon4
(APOE) un polimorfismo asociado con un aumento en
el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, ha
sido relacionado con pérdida de peso y la disminución
del IMC en mujeres con enfermedad de Alzheimer 21.
Se ha sugerido que los procesos inflamatorios del cere-
bro son de importancia etiológica en la enfermedad de
Alzheimer 22, y se encuentran altos niveles de citoquinas
proinflamatorias en el plasma o líquido cefalorraquídeo
de pacientes con enfermedad de Alzheimer 23,24. Esto
también puede explicar la anorexia y la pérdida de peso
asociadas a la demencia 25.
Adicionalmente, se piensa que los cambios patoló-
gicos en el sistema olfatorio que pueden suceder años
antes del inicio del deterioro cognitivo en la enfermedad
de Alzheimer pueden contribuir a la disminución en la
RMNC 2017; 7:119-160
 Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

Tabla 3. Etapas de disfunción cognitiva y demencia

Normal MCI Demencia Demencia Demencia
temprana temprana severa
Memoria No hay pérdida Olvidos escasos Pérdida de memoria Pérdida de memoria Pérdida de
de memoria consistentes; moderada; más marcada severa; solamente memora
o hay olvidos recuerdo parcial para eventos recientes; hay recuerdo de severa, solo
escasos e de eventos; déficit la pérdida de memoria material aprendido permanecen
inconsistentes de memoria afecta las actividades profundamente; Nuevo fragmentos;
objetiva al ser cotidianas material se olvida finalmente
entrevistado rápidamente mutismo
Orientación Completamente Completamente Dificultad moderada con Dificultad severa con las Solamente
orientado orientado excepto relaciones temporales; relaciones temporales; orientado en
por pequeñas orientado en espacio generalmente persona
dificultades dentro de ambientes desorientado en tiempo
con relaciones conocidos, puede y con frecuencia, en
temporales presentar desorientación espacio
geográfica en otros sitios.
Juicio y Resuelve Leve dificultad Dificultad moderada Gran dificultad en el Incapacidad
solución de problemas para resolver para manejar problemas, manejo de problemas, para emitir
problemas cotidianos; problemas; similitudes y diferencias; similitudes y diferencias; juicos o resolver
maneja asuntos similitudes y generalmente se generalmente está problemas.
empresariales y diferencias mantiene el juicio social deteriorado el juicio
financieros bien; social
juicio bueno
comparado con
desempeño
pasado
Actividades Funcionalidad Dificultades leves Incapacidad para No funciona de No funciona
Sociales independiente funcionar de manera manera independiente de manera
al nivel usual, independiente en estas fuera del hogar; está independiente
compras, actividades, aunque suficientemente bien fuera del hogar;
voluntariado, y puede estar todavía para participar en demasiado
grupos sociales involucrado en algunas; actividades fuera del impedido para
puede aparecer normal a hogar salir del hogar.
primera vista
Hogar y Se mantienen Hay deterioro Deterioro leve pero Solamente se No hay
pasatiempos bien la vida en leve en la vida definitivo de las funciones mantienen las tareas funcionamiento
el hogar, los en el hogar, los en el hogar; se abandonan sencillas; intereses significativo en
pasatiempos pasatiempos tareas más complejas; se muy restringidos, poco el hogar
y los intereses y los intereses abandonan pasatiempos e mantenidos
intelectuales. intelectuales intereses más complejos.
Cuidado Completamente Completamente Requiere que se le Requiere asistencia en Dependencia
personal capaz de capaz de recuerde las ADL; puede volverse para las ADL;
autocuidarse autocuidarse incontinente incontinente
Afecto Normal Alguna negación Negación dominante; Delirio; ansiedad Ritmo diurno
como mecanismo bloqueo emocional; y agitación: alterado;
de defensa; retraimiento comportamientos delirios
ansiedad leve obsesivos repetitivos
Escala CDR 0 0-0.5 1-2 2-3 3
Etapa 1-2 3 4 5-6 6-7
GDS-Reisberg
CDR - Escala de valoración de demencia clínica (Instrumento con derechos de autor del Alzheimer’s Diseases Research Center, Washington University, St.
Missouri, USA); GDS - Escala de deterioro global [13] ; ADL – actividades de vida diaria.

D. Volkert et al. / Clinical Nutrition xxx (2015) 1e51

RMNC 2017; 7:119-160 123

Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al

ingesta nutricional y la pérdida de peso 26. Los estudios lo que deben hacer con la comida y/o los utensilios que
que avalan estos hallazgos sugieren que el deterioro olfa- tienen delante de si, emergen problemas comportamen-
torio es un marcador preclínico para la demencia y que tales y se pierden las habilidades para alimentarse. La
las evaluaciones olfatorias pueden convertirse en herra- agitación y la hiperactividad pueden hacer difíciles los
mientas suplementarias para la detección temprana de la momentos de las comidas y aumentar los requerimien-
demencia 27. Los transportadores APOE-4 parecen ser tos de energía. De otro lado, los efectos sedativos de la
más susceptibles al deterioro de la función olfativa antes farmacoterapia pueden disminuir el impulso de alimen-
del inicio del deterioro cognitivo 28. tarse y la ingesta dietaria 29-34.
Finalmente, se puede desarrollar disfagia. Esta se
2.2.2. Problemas nutricionales y desnutrición
reporta en entre el 13 y el 57% de los pacientes con
Con base en estos cambios patofisiológicos, pueden diferentes tipos y en diferentes etapas de demencia y es
presentarse varios problemas nutricionales durante el más común en las etapas avanzadas de demencia fronto
curso de la enfermedad que pueden conducir a una baja temporal (FTD) y en AD 35. Los factores que pueden
ingesta dietaria y a la desnutrición (Tabla 4). contribuir con la fase oral de la disfagia en AD incluyen
la inhabilidad para reconocer la comida, la agnosia oral y
Tabla 4. Problemas nutricionales en diferentes
etapas de la enfermedad
táctil, y apraxia en la deglución y la alimentación. La dis-
Problemas Nutricionales Etapa de demencia
fasia en la fase faríngea lleva a aspiración antes, durante
Disfunciones olfatorias y del gusto Etapas preclínica y
y después de la deglución. La neumonía por aspiración
temprana ha sido reportada como una causa común de muerte en
Déficit de atención Leve a moderada pacientes con demencia 36,37.
Déficit de las funciones ejecutivas Leve a moderada Dado que la progresión de la demencia es acompa-
(compra y preparación de alimentos. ñada por una disminución más o menos continua de las
Dificultad para tomar decisiones Leve a moderada competencias, es solo cuestión de tiempo hasta que la
(disminución en la escogencia de ingesta nutricional sea insuficiente. Las habilidades para
alimentos y reducción en la ingesta)
beber, comer y deglutir generalmente son las últimas
Dispraxiaa Moderada a severa
que se pierden en los pacientes con demencia, lo cual
Agnosia b
Moderada a severa
resulta siendo fatal.
Problemas comportamentales Moderada a severa Además de estos problemas nutricionales específicos
(deambulación, agitación, trastornos de la demencia, en todas las etapas de la enfermedad las
en las conductas alimentarias)
personas mayores con demencia pueden ser afectadas por
Disfagia orofaríngea Moderada a severa
impedimentos, discapacidades y comorbilidades rela-
Negarse a comer Severa
cionadas con la edad (e.g. anorexia del envejecimiento,
problemas en la masticación, depresión) que llevan a una
a
Desorden de coordinación, pérdida de habilidades para alimentarse
b
Pérdida de la habilidad para reconocer objetos o entender el significado
disminución en la ingesta dietaria y a la desnutrición 38-40.
de objetos, lo cual puede significar que el alimento puede no distinguirse
de otros objetos y los utensilios pueden no ser reconocidos. 2.3. El papel de la nutrición en el resultado, la progresión
de la enfermedad y la carga sobre los cuidadores
En las etapas tempranas de la demencia, los indivi-
2.3.1. El papel de la nutrición en el resultado
duos pueden presentar dificultades con la compra, el
almacenamiento y la preparación de los alimentos, pue- Los efectos perjudiciales de la pérdida de peso y des-
den olvidar si ya comieron y pueden perder la habilidad nutrición en personas mayores son bien conocidos 38, 41, 42,
cognitiva para iniciar o continuar estrategias efectivas de y no hay razón para pensar que haya efectos diferentes
alimentación. Los hábitos alimentarios pueden cambiar en las personas con demencia. La pérdida de peso cor-
y resultar en una reducción en la variedad de la dieta y en poral implica pérdida de masa muscular acompañada de
una ingesta no balanceada de nutrientes. A medida que deterioro funcional y fragilidad y se asocia a un aumento
progresa la enfermedad, los pacientes pueden no saber en el riego de morbilidad y mortalidad 39,40.

124 RMNC 2017; 7:119-160


La relación entre pérdida de peso y aumento en el
riesgo de mortalidad también ha sido documentada en
pacientes con demencia 43,44. Entre residentes en hoga-
res geriátricos que padecían de demencia avanzada se
encontró que la pérdida de peso es un predictor inde-
pendiente de muerte 45.
También existe alguna evidencia que un IMC bajo se
asocia con una reducción en la supervivencia y que los
pacientes mayores con demencia pueden beneficiarse al
tener IMC más altos 46,47. Datos recientes de un estudio
sueco de historias clínicas sobre demencia en 11.398
pacientes con demencia indican que un IMC más alto
está asociado con un menor riesgo de mortalidad; todas
las categorías de IMC más alto mostraron riesgo reducido
comparadas con los IMC entre 18,5 y 22,9 kg/m2 y
riesgo excesivo entre aquellos con IMC <18.5 kg/m2 48.
En residentes de hogares gerátricos con demencia
avanzada, los trastornos de la alimentación (que se desa-
rrollaron en 86% durante un período de 18 meses) eran
altamente predictivos de mortalidad dentro de un lapso
de 6 meses 49.
2.3.2. El papel de la nutrición en la progresión de la
enfermedad
El aporte calórico y varios nutrientes juegan papeles
importantes en la integridad y el metabolismo del cere-
bro. La energía se requiere en cantidades relativamente
grandes para el funcionamiento adecuado del cerebro.
El tejido cerebral está compuesto de nutrientes y la
dieta provee precursores de los neurotransmisores. El
daño vascular, la presión de la oxidación y los procesos
inflamatorios, los cuales son considerados como impor-
tantes mecanismos patofisiológicos en el desarrollo de
la demencia son modulados por nutrientes específicos.
Es bien conocido que las deficiencias severas de
varios micronutrientes como la tiamina, el ácido fólico
y la vitamina B12 están acompañadas por desórdenes
cognitivos, y se asume también que deficiencias menos
pronunciadas de nutrientes pueden contribuir al dete-
rioro cognitivo y a agravar trastornos ya existentes 50. La
evidencia epidemiológica sugiere que ciertos patrones
alimentarios en adultos mayores saludables pueden
disminuir el riesgo de demencia y deterioro cognitivo y,
en consecuencia, por el contrario, los patrones alimenta-
rios desfavorables están asociados con el aumento en el
riesgo de demencia y deterioro cognitivo 51. No existen,
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
sin embargo, estudios que indiquen que haya hábitos ali-
mentarios específicos o baja ingesta de nutrientes espe-
cíficos que contribuyan al progreso de la enfermedad.
Se han encontrado bajos niveles de varios nutrien-
tes en plasma en pacientes con deterioro cognitivo y
demencia 52,53, que podrían ser causados por la enfer-
medad, así como también ser una consecuencia de la
enfermedad. Tampoco hay estudios prospectivos que
relacionen el estado de los nutrientes con la progresión
de la enfermedad.
En cuanto al estado nutricional general, se ha docu-
mentado una relación estrecha entre la pérdida de peso
18, 43, 54
y también el IMC 55,56 con la severidad de la enfer-
medad en pacientes mayores con demencia. También
hay varios estudios observacionales prospectivos que
han demostrado que la pérdida de peso 43,57,58 y la desnu-
trición 59,60 están asociados con la progresión de la enfer-
medad y el deterioro cognitivo. Así, en una cohorte de
414 pacientes ambulatorios, viviendo en la comunidad,
con diagnóstico probable de enfermedad de Alzheimer,
la pérdida de peso de 4% o más durante el primer año
de seguimiento fue un predictor independiente para un
deterioro cognitivo rápido (pérdida de 3 puntos o más
en MMSE en 6 meses) durante los próximos 3 años en
un modelo de regresión de Cox multivariante (HR =
1.5, 95%-CI 1.0-2.2) 58. En pacientes con enfermedad
de Alzheimer muy leve, se encontró que un estado
nutricional pobre, evaluado de acuerdo con el Mini
Nutritional Assessment era un predictor de progresión
en la enfermedad después de 1 año 60.
Así, la desnutrición general puede desencadenar un
círculo vicioso de demencia que lleva a una disminu-
ción en la ingesta nutricional y al deterioro en el estado
nutricional que, en sí, contribuye a la aceleración de la
enfermedad (Figura 1).
Figura 1. Círculo vicioso de desnutrición y demencia
125
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
2.3.3. El papel de la nutrición en la carga del cuidador
La mayoría de las personas con demencia viven
en la comunidad, y su cuidado, en gran parte, es
provisto por cuidadores de la familia, quienes con
frecuencia son cónyuges mayores afectados por
múltiples enfermedades crónicas y discapacidades
funcionales 61.
En general, la pérdida de las habilidades mentales
y habilidades cotidianas implican estrés y conse-
cuencias psicológicas, de tiempo y financieros para
los cuidadores 62-66.
Los problemas nutricionales concomitantes con
la enfermedad contribuyen de manera sustancial a
aumentar la carga 67. Tanto los cuidadores profe-
sionales como los familiares sienten la responsabi-
lidad de mantener un buen ambiente a la hora de
las comidas y el estado nutricional de las personas
con demencia y tienen muchas preocupaciones con
respecto a los cambios en el peso, la ingesta inade-
cuada y desbalanceada y la comprensión de las
necesidades nutricionales. La compra y preparación
de los alimentos, la preservación de la independen-
cia, la interacción social, los aspectos culturales y
rituales durante las comidas, el manejo de compor-
tamientos alimentarios adversos y garantizar una
dieta adecuada y balanceada son todos problemas
cotidianos recurrentes que experimentan los cuida-
dores 30,68-70. Los cuidadores masculinos expresan
mayor preocupación por la nutrición que las muje-
res al asumir el papel de cuidadores, dado que no
están familiarizados con las actividades del hogar,
frecuentemente tienen habilidades culinarias pobres
y poco conocimiento sobre la nutrición 70-72. Esto
pone a las mujeres con demencia en mayor riesgo
de pérdida de peso y desnutrición que los hombres.
La supervisión del estado nutricional y asistencia
a una persona en las tareas rutinarias cotidianas es
un reto demandante y emocionalmente estresante.
Un problema particularmente serio que se presenta
es que al alimentar una persona con demencia es
difícil interpretar y manejar los comportamientos de
rechazo, cuyas causas con frecuencia no pueden ser
detectadas 73.
Así, de una parte, los problemas nutricionales son
una fuente de tensión y contribuyen a la carga del
126
cuidador; de otra parte, el estrés y la carga del cuida-
dor pueden agravar los problemas nutricionales de
la persona con demencia. Estudios longitudinales
han demostrado que la carga del cuidador aumen-
ta el riesgo de comportamientos de alimentación
adversos 74 así como el riesgo de pérdida de peso
15,75
en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Como consecuencia del estrés, los cuidadores
mismos están en mayor riesgo de padecer problemas
nutricionales y pueden sufrir de sobrepeso, así como de
desnutrición 76-78. En un pequeño estudio transversal, el
puntaje MNA de 56 personas mayores con demencia
viviendo en la comunidad estaba asociado con el punta-
je MNA de sus cuidadores familiares 79.
Consecuentemente, no solo las personas con demen-
cia, sino también sus cuidadores pueden requerir
atención y soporte en cuanto a una nutrición adecuada.
Las decisiones sobre intervenciones nutricionales para
personas con demencia deben considerar también las
consecuencias potenciales para sus cuidadores.
2.4. El papel del apoyo nutricional en terapia de demencia
y justificación para los lineamientos
En resumen, los problemas nutricionales son
parte de la enfermedad, lo cual pone a las personas
con demencia en alto riesgo para desarrollar
desnutrición. La desnutrición está claramente
asociada con resultados pobres y contribuye a la
progresión de la enfermedad. También aumenta la
carga del cuidador, la cual puede, a su vez, agravar
los problemas nutricionales.
Las intervenciones nutricionales generalmente
ofrecen la oportunidad de contrarrestar estos proble-
mas. Romper el círculo vicioso de la desnutrición y
el deterioro cognitivo puede apoyar a las personas
afectadas y disminuir la carga de esta enfermedad
devastadora. Con respecto a los efectos limitados
de las actuales intervenciones farmacológicas para
pacientes con demencia, las estrategias no-farmaco-
lógicas como las intervenciones nutricionales son
de interés particular como parte del manejo de la
enfermedad.
Con base en los hechos presentados arriba, el
apoyo y cuidado nutricional deben ser parte integral
del manejo de la enfermedad. En este contexto, sin
embargo, surge la pregunta sobre intervenciones que
RMNC 2017; 7:119-160
 Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

sean realmente efectivas para mantener la ingesta
nutricional adecuada y el estado nutricional de las
personas con demencia. Además, es de interés saber
si la suplementación calórica y/o de nutrientes espe-
cíficos puede prevenir mayor deterioro cognitivo o
aun corregir trastornos cognitivos y en qué situacio-
nes se justifica el soporte nutricional artificial.
El propósito de estos lineamientos es abordar estos
temas con recomendaciones basadas en evidencia.

La Tabla 5 presenta las afirmaciones con su grado de evidencia y solidez de las recomendaciones.

Tabla 5. Lista completa de las afirmaciones sobre nutrición en demencia

# Afirmación Nivel de Solidez de la
evidencia recomendación
1. Recomendamos tamizaje del nivel nutricional para todas las personas con demencia. Muy bajo Fuerte
En caso de resultados positivos, es necesaria la valoración. En el caso de evaluaciones
positivas, se deben realizar intervenciones adecuadas.
2. Recomendamos monitoreo cuidadoso y documentación del peso corporal para todas las Muy bajo Fuerte
personas con demencia
3. Recomendamos que se genere un ambiente agradable y familiar en el momento de las Moderado Fuerte
comidas.
4. Recomendamos una provisión adecuada de alimentos acorde a las necesidades Muy bajo Fuerte
individuales, respetando las preferencias personales.
5. Recomendamos que se estimule una ingesta adecuada de alimentos y que se provea el Muy bajo Fuerte
apoyo adecuado.
6. No recomendamos el empleo sistemático de estimulantes del apetito. Muy bajo Fuerte
7. Recomendamos que se eduque a los cuidadores para garantizar que tengan Bajo Fuerte
conocimientos básicos sobre los problemas nutricionales relacionados con la demencia y
las posibles estrategias de intervención.
8. Recomendamos la eliminación, en cuanto sea posible, de causas potenciales de Muy bajo Fuerte
desnutrición.
9. Recomendamos evitar restricciones dietarias. Muy bajo Fuerte
10a. No recomendamos el uso de ácidos grasos omega -3 para la corrección de trastornos Alto Fuerte
cognitivos ni para la prevención de mayor deterioro cognitivo en personas con demencia.
10b. No recomendamos el uso de suplementos de vitamina B1 en personas con demencia Muy bajo Fuerte
para la prevención o corrección de deterioro cognitivo cuando no hay indicaciones de
deficiencia de vitamina B1.
10c. No recomendamos el uso de suplementos de vitaminas B6, B12, y/o ácido fólico en Bajo Fuerte
personas con demencia para la prevención o corrección de deterioro cognitivo cuando no
hay indicaciones de deficiencia de vitamina B6, B12 y/o ácido fólico.

10d. No recomendamos el uso de suplementos de vitamina E en personas con demencia para Moderado Fuerte
la prevención o corrección de deterioro cognitivo.
10e. No recomendamos el uso de suplementos de selenio en personas con demencia para la Muy bajo Fuerte
prevención o corrección de deterioro cognitivo.
10f. No recomendamos el uso de suplementos de cobre en personas con demencia para la Muy bajo Fuerte
prevención o corrección de deterioro cognitivo
10g. No recomendamos el uso de suplementos de vitamina D en personas con demencia para Muy bajo Fuerte
la prevención o corrección de deterioro cognitivo
11. Recomendamos el uso de suplementos nutricionales orales para mejorar el estado Alto Fuerte
nutricional.

RMNC 2017; 7:119-160 127

Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al

12. No recomendamos el uso de suplementos nutricionales orales para corregir trastornos Moderado Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia.
13. No recomendamos el empleo sistemático de alimentos médicos para corregir trastornos Bajo Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia.
14. No recomendamos el uso de ningún otro producto nutricional para corregir trastornos Muy bajo Fuerte
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en personas con demencia
15. Recomendamos que toda decisión en pro o en contra de la alimentación o hidratación Muy bajo Fuerte
artificial en pacientes con demencia se haga de manera individual respetando el
pronóstico general y las preferencias del paciente.
16. Sugerimos alimentación por sonda durante períodos limitados de tiempo en Muy bajo Débil
pacientes con demencia leve o moderada, para superar situaciones críticas con ingesta
marcadamente insuficientes, si la baja ingesta es causada predominantemente por una
condición potencialmente reversible.
17. Recomendamos no iniciar alimentación por sonda en pacientes con demencia severa. Alto Fuerte
18. Sugerimos la alimentación parenteral como una alternativa si hay indicaciones para la Muy bajo Débil
nutrición artificial, tal como se describe en la recomendación 16, pero la alimentación por
sonda está contraindicada o no se tolera..
19. Sugerimos suministrar líquidos parenterales por períodos de tiempo limitados para Muy bajo Débil
superar situaciones críticas.
20. Recomendamos no utilizar nutrición artificial (nutrición enteral, nutrición parenteral, y Muy bajo Fuerte
líquidos parenterales) en fases terminales.

3. Recomendaciones

3.1. Tamizaje y evaluación realizarse en todos los establecimientos de salud en el

1. Recomendamos el tamizaje nutricional a todas
las personas con demencia. En caso de obtener
resultado positivo, debe ser seguido de una evalua-
ción. En caso de que la evaluación sea positiva, se
deben aplicar las intervenciones adecuadas. (Grado
de evidencia: muy bajo)
Comentario:
El tamizaje nutricional permite la identificación de
personas con desnutrición o que estén en riesgo de
padecerla que puedan beneficiarse de intervenciones
nutricionales. Dado que el grado de conciencia con
respecto a la desnutrición generalmente es bajo y con
frecuencia se pasan por alto la desnutrición y sus riesgos
80-82
, existe un consenso general entre los expertos
nutricionales y geriátricos que se realicen tamizajes
periódicos para identificar las personas que puedan
estar en riesgo en etapas tempranas 80,83.
¿Cuándo y con qué frecuencia se debe hacer el
tamizaje nutricional?
Dado que la desnutrición es muy generalizada y
puede ser tratada de manera exitosa, el tamizaje debe
momento en el cual se diagnostica la demencia – clínicas
de memoria, hospitales, por médicos de atención
primaria y otros médicos. Esto se ajusta a la calificación
de “totalmente de acuerdo”, dada en consenso por parte
de un grupo de expertos franceses para la afirmación “El
estado nutricional de cada persona con enfermedad de
Alzheimer debe ser valorado en el momento del diag-
nóstico y/o al inicio del tratamiento” 14.
Dado que la pérdida de peso y los problemas
nutricionales pueden presentarse prácticamente en
todas las etapas de la enfermedad, que pueden variar
de paciente en paciente y en los diferentes diagnósticos
de la enfermedad, el tamizaje periódico es importante
para identificar a aquellas personas que no están
en riegos en el momento del diagnóstico pero que
desarrollan problemas nutricionales durante el curso de
la enfermedad.
Así, en todos los escenarios, debe repetirse el tamizaje
en intervalos regulares. No hay, sin embargo, un consenso
con respecto a la frecuencia con la que se debe realizar.
En adultos mayores en hogares y residencias de cuidado
prolongado, la tamización se puede realizar cada 3 a 6

128 RMNC 2017; 7:119-160


meses y, más frecuentemente si hay cambios en el estado
general de salud, en la habilidad para alimentarse, o en el
comportamiento durante la alimentación. En el caso de
problemas de salud agudos, es necesaria una supervisión
más cuidadosa de la situación nutricional.
Instrumentos de tamización: Existen diferentes
herramientas para el tamización de desnutrición que
combinan varios aspectos de la situación nutricional y
normalmente incluyen preguntas sobre el IMC, pérdida
de peso, reducción del apetito o de la ingesta y estrés
causado por enfermedad 83-85.
Ninguno de estos instrumentos ha sido diseñado o
validado específicamente para personas con demencia.
En general, para adultos mayores, el MNA-SF ha
sido desarrollado y validado y se utiliza ampliamente
en poblaciones con y sin demencia. Consiste en 6 pre-
guntas fáciles de contestar y se recomienda para todas
las personas mayores en todo tipo de establecimientos
de cuidado en salud 84-86. Para la tamización de personas
con demencia, debe mencionarse que las preguntas
deben ser respondidas por sus familiares o cuidadores
profesionales para obtener información confiable y
minimizar errores de apreciación 87.
Evaluación: La tamización debe considerarse
únicamente como el primer paso en el diagnóstico
y manejo de la malnutrición. En quienes han sido
diagnosticados con desnutrición o en riesgo de
desnutrición, el tamizaje debe ser seguido por la
valoración individual que debe incluir una evaluación
más detallada del estado nutricional, la búsqueda de
causas modificables de desnutrición, monitoreo de
la ingesta y la evaluación de trastornos específicos de
alimentación y síntomas comportamentales.
Para la identificación de trastornos específicos de
alimentación y síntomas comportamentales en personas
con demencia moderada a severa, se han desarrollado
instrumentos específicos que pueden ser de utilidad:
• La escala Aversive Feeding Behavior Inventory
(AFBI) 88, también conocida como la “Escala
de Blandford”, puede ser útil en la evaluación
de causantes de los trastornos de alimentación,
particularmente en aquellos pacientes en estados
avanzados de demencia. Este instrumento todavía
requiere validación; sin embargo, puede ser útil en el
manejo de estos problemas en el cuidado de pacientes
con demencia.
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
• El Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia Ques-
tionnaire (EdFED-Q) 34 es un instrumento validado
que ayuda al reconocimiento de trastornos en la ali-
mentación y el consumo de bebidas en pacientes con
demencia. Ayuda en la planeación de intervenciones
multidimensionales apropiadas.
• El Eating Behavior Scale (EBS) 89 mide la habilidad
para alimentarse de manera independiente y, por lo
tanto, puede permitir la emisión de juicios con res-
pecto a la necesidad de cuidado en el momento de
las comidas.
La evaluación global del estado nutricional debe
derivar directamente en intervenciones adecuadas
que deben ser iniciadas de manera inmediata. Cuando
se inicia tratamiento nutricional, el proceso debe ser
monitorizado cuidadosamente con evaluaciones de
seguimiento y documentación de los cambios. Cuando
sea requerido, las intervenciones deben ser ajustadas.
En resumen, el tamizaje y la valoración nutricional
deben ser parte integral de la valoración geriátrica glo-
bal en personas con demencia y debe hacer parte de su
proceso de cuidados. Son pre-requisitos indispensables
para la implementación de estrategias de tratamiento
para evitar o retardar la desnutrición y sus consecuen-
cias severas 16.
Mientras que el tamizaje y la valoración estanda-
rizadas son obligatorias en etapas tempranas, leves y
moderadas de la enfermedad, en las etapas avanzadas
de demencia, el tamizaje y la valoración formal regular
pueden crear presión innecesaria en los cuidadores y
producir más perjuicio que beneficio. En los estados
avanzados de la enfermedad, el enfoque se debe estar
en la identificación informal de las necesidades y los
problemas individuales buscando el cuidado paliativo
personalizado óptimo y el apoyo a la ingesta de alimen-
tos y bebidas por el tiempo que sea posible.
2. Recomendamos una monitoria cercana y la
documentación cuidadosa del peso corporal en
todas las personas con demencia. (Nivel de evidencia:
muy bajo)
Comentario:
Dado que la pérdida de peso es el signo más importante
de desnutrición y que ocurre en aproximadamente la
129
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
mitad de los pacientes con formas leves y moderadas
de enfermedad de Alzheimer 16, el peso debe ser
monitorizado y registrado de manera regular.
La prevención de la pérdida de peso es crucial para
mantener un buen estado de salud general y requiere el
pesaje regular para detectar oportunamente cualquier
cambio en el peso corporal y tomar las medidas
apropiadas.
No existe evidencia científica con respecto a la
frecuencia del pesaje. Dependiente de las condiciones
generales de salud y nutrición, los intervalos de
tiempo entre dos mediciones de peso pueden variar
dependiendo de las condiciones. Sugerimos pesar al
paciente cada 3 meses y por lo menos 1 vez al mes si
surgen problemas de nutrición, salud o peso.
El peso corporal se debe medir bajo las mismas
condiciones (hora del día, ropa, defecación, micción) y
utilizando la misma báscula. Los cambios en el ACT se
deben tener en cuenta al interpretar los resultados. En
hospitales de cuidado agudo, en los cuales, prevalecen
tanto la deshidratación como la retención de agua, se
requiere un control más estricto del peso corporal.
En un proceso de consenso logrado entre miembros
de un panel de expertos franceses, la afirmación “cada
paciente con enfermedad de Alzheimer debe ser pesado
cuando consulta a su médico o al ser admitido a un
hospital, y debe indagarse sobre la pérdida de peso en
estas situaciones, recibió una calificación de “totalmente
de acuerdo” 14.
Mientras que el pesaje es imperativo en casos leves
y moderados de la enfermedad, en etapas severas, la
evaluación y monitoreo pueden generar una carga
innecesaria sobre los cuidadores y producir más
perjuicio que beneficio. En esta situación, los problemas
y necesidades nutricionales individuales se deben
monitorear cuidadosamente como base para el cuidado
paliativo individualizado.
3.2. Estrategias para apoyar la alimentación por vía oral
3. Recomendamos que se genere un ambiente
agradable y familiar en el momento de las comidas.
(Nivel de evidencia: moderado)
Comentario:
Los factores ambientales juegan un papel importante
durante las comidas, entre ellos, el lugar de la comida,
130
el mobiliario y los acompañantes, sonidos, olores,
temperatura e iluminación ambientales, acceso a la
comida, tamaño de las porciones y presentación de los
alimentos 90,91. Se sabe que estos factores determinan La
ingesta de manera significativa y pueden ser modificados
para apoyar el consumo adecuado de alimentos en
personas con dificultades alimentarias.
Es bien sabido y se ha observado que los adultos
saludables, cuando son acompañados en el momento de
las comidas, pueden aumentar su ingesta 92.
Fue demostrado en un experimento controlado
aleatorizado que cambiar el ambiente durante la comi-
das a uno más hogareño y familiar a los residentes sin
demencia que viven en hogares geriátricos (con mantel,
servilletas, comidas servidas en bandejas para que se
pueda escoger individualmente el tamaño de la porción,
el persona sentado en las mesas, hablando con los resi-
dentes, una distribución balanceada de los residentes y
rituales compartidos al inicio de las comidas) dio como
resultado un aumento significativo en la ingesta, en la
prevención de la disminución del IMC, el desempeño
físico y la calidad de vida 93,94.
La pregunta sobre la efectividad de las intervenciones
específicas a la hora de la comida para mejorar la situación
nutricional de personas con demencia fue abordada en
varias pruebas observacionales que están resumidas
en dos revisiones sistemáticas 95,96. Se describen
cambios positivos en los síntomas comportamentales y
aumento en la ingesta como resultado de mejoras en la
iluminación, música relajante, y el cambio de las comidas
servidas en bandeja a un servicio de alimentación más
parecido al de un hogar 95,96. En una prueba controlada,
la implementación de un club de desayuno resultó
en mayor comunicación, independencia, interés y
participación 97. Otro estudio controlado en dos unidades
de cuidado especial para personas con demencia en
Francia reportó efectos positivos en el peso corporal y el
comportamiento alimentario como consecuencia de las
comidas compartidas entre residentes y cuidadores 98.
Además, existe evidencia anecdótica sobre los efectos
positivos de la ingesta con intervenciones que van desde
la instalación de un acuario en el comedor de unidades
especializadas de atención a personas con demencia 99
hasta el uso de vajillas de alto contraste para pacientes
con enfermedad de Alzheimer severa que están en uni-
dades de cuidado prolongado 100.
RMNC 2017; 7:119-160

A pesar de los resultados parcialmente contradictorios,
parece obvio que la ingesta alimentaria de las personas
con demencia se puede apoyar con la creación de
ambientes en los cuales los residentes pueden sentirse
relajados y cómodos, seguros y en buenas manos, durante
las comidas.
4. Recomendamos una provisión de alimentos
adecuada de acuerdo con las necesidades individua-
les, respetando las preferencias personales. (Nivel de
evidencia: muy bajo)
Comentario:
En cuanto a los requerimientos calóricos y de nutrien-
tes, no existen indicaciones de que sean diferentes en
personas con demencia.
Es posible que los requerimientos calóricos dismi-
nuyan en el caso de que haya actividad física reducida
(e.g inmovilidad, apatía, somnolencia) y se pueden
aumentar en casos de hiperactividad (e.g. inquietud,
deambulación constante) y el consumo calórico debe
ajustarse de acuerdo con estas situaciones.
Una dieta rica en frutas, verduras, leguminosas y
cereales no refinados, con cantidades moderadas de
lácteos, bajo consumo de carne, pero consumo de
pescado frecuente (“dieta tipo mediterránea”) parece
proveer todos los nutrientes en cantidades adecuadas
para mantener la función cognitiva y reducir el riesgo de
deterioro cognitivo en los adultos mayores saludables
51
. Mientras no existan datos sobre los efectos de
patrones dietarios específicos sobre la función cognitiva
de personas con demencia, las recomendaciones de
ingesta de alimentos y nutrientes para adultos mayores
saludables se aplican de manera idéntica a personas con
demencia.
Dado el alto riesgo de desnutrición en personas con
demencia, se debe prestar especial atención a la provi-
sión de cantidades suficientes de calorías y nutrientes
en una presentación agradable y apetitosa para facilitar y
promover la ingesta. Las características sensoriales (e.g.
apariencia, gusto, sabor, colores), textura y variedad de
alimentos juegan un papel importante en este contexto
y es obligatorio tener en cuenta los gustos personales.
Una alimentación basada en las necesidades, deseos y
recursos individuales e incluir a los pacientes en las deci-
siones relacionadas con la dieta, tanto como sea posible,
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
puede aumentar el deseo de comer y mantener el placer
de la alimentación.
Además de las comidas principales normales,
se deben mantener refrigerios disponibles según
necesidad y suministrarse en otros momentos del día
si se solicitan, debido a que pueden ocurrir cambios
en los patrones de consume diurnos 101,102. En el
caso de pérdida de peso y reducción en la ingesta,
las comidas deben complementarse con calorías y
proteínas y se deben ofrecer refrigerios altos en calorías,
lo cual se ha demostrado que aumenta la ingesta en
muestras mixtas de residentes con y sin demencia en
hogares geriátricos 103,104. Los bocadillos que se
puedan comer con la mano pueden ayudar a mantener
la independencia aun cuando haya disminuido la
habilidad para usar los cubiertos, y pueden permitir la
alimentación de personas con demencia que deambulan
constantemente 105-107. La modificación de la textura
de los alimentos, manteniéndolos agradables, puede ser
necesaria y contribuir a una ingesta segura y suficiente
cuando hay problemas de masticación y deglución 108.
Además, todo tipo de dietas que restringen la selección
de alimentos (dietas restrictivas) deben ser evitadas al
máximo, como las hiposódicas, hipoglúcidas, o bajas en
colesterol que podrían reducir la ingesta y el disfrute de
la alimentación 109 (ver la recomendación 9).
En algunos estudios observacionales con residentes
con demencia bajo cuidado prolongado se ha
demostrado que la adaptación individualizada de los
alimentos y las comidas y el uso de alimentos ricos
en calorías y proteínas como parte de un concepto de
cuidado nutricional integral tienen efectos positivos
en la ingesta dietaria y el peso corporal 105,110. A pesar
de la mínima cantidad total de evidencia científica, la
provisión de alimentación adecuada de acuerdo con las
necesidades individuales y la atención a preferencias
personales es un pre-requisito básico para una ingesta
dietaria adecuada en todas las etapas de la enfermedad
y, por ende, claramente recomendable.
5. Recomendamos que se estimule una ingesta
adecuada de alimentos y que se provea el apoyo ade-
cuado. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Debido a los cambios físicos, mentales y compor-
tamentales de las personas mayores con demencia, la
ingesta de alimentos con frecuencia se ve disminuida y
131
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al

se torna insuficiente para mantener un estado nutricio- dar apoyo emocional, supervisión, estímulos verbales,
nal adecuado. palabras de aliento y asistencia a la hora de las comidas
puede promover la auto-alimentación y mejorar el
A medida que la enfermedad progresa, se aumenta la
proceso de alimentación 116-122.
necesidad de ayuda para los asuntos nutricionales.
En las etapas tempranas, cuando la capacidad para
Tabla 6. Posibles intervenciones para apoyar una
realizar tareas complejas se está deteriorando, se pueden
ingesta adecuada de alimentos
presentar dificultades en la compra y preparación de
Etapa de la Problema Apoyo posible
alimentos y en comer de manera habitual, especialmente enfermedad
en el caso de las personas que viven solas, lo cual puede Etapas Dificultades # Ayuda en las compras
marcar la entrada al círculo vicioso de la desnutrición. Los tempranas en la compra, # Ayuda doméstica
familiares juegan un papel crucial en el reconocimiento preparación # Comida a domicilios
de comidas # Una persona que esté
de estas dificultades y en la organización del apoyo
y/o comer presente a la hora de las
adecuado para compensar estos problemas y asegurar de manera comidas
las condiciones adecuadas para comer, etc., con apoyo regularmente
para la compra de alimentos, ayuda doméstica, servicio Olvidar comer # Supervisión durante
de alimentación a domicilio y/o la presencia de otra Disminución las comidas
en la capacidad # Estímulos verbales y
persona en el momento de las comidas.
para recordar animación
A medida que progresa la enfermedad, y la disminu- comer, # Asistencia en la
ción en la habilidad para reconocer la comida y comer reconocer alimentación
de manera independiente, se vuelve necesario el apoyo la comida y # Mayor dedicación
alimentarse de tiempo en la
y la ayuda durante las comidas. La ingesta debe ser de forma alimentación por parte
supervisada, promovida y apoyada con acciones de independiente de enfermería
cuidado adecuadas. Estas acciones deben, de una parte, # Comidas ricas en
calorías
compensar los déficits de ingesta y, a la vez, promover el
mayor grado de independencia posible. Se debe proveer Etapas Problemas # Apoyo emocional
Avanzadas comportamen- # Estrategias específicas
la asistencia necesaria de acuerdo con las necesidades y tales, de comportamiento y
recursos individuales y en una manera que sea segura y deambulación comunicación
respete la dignidad de la persona afectada. Finalmente,
Disfagia # Modificación de la
todas las acciones deben estar integradas con un con-
textura
cepto de estrategias que apoyen la nutrición oral (ver
recomendaciones 3-5 y 7-9).
Las posibles intervenciones para apoyar la ingesta De manera especial, en estados avanzados de la enfer-
adecuada de alimentos se resumen en la Tabla 6. medad, el apoyo emocional y estrategias específicas de
comportamiento y comunicación se vuelven cada vez
Existen algunos estudios observacionales y cuasi-ex-
más importantes. A este respecto se ha observado en
perimentales que apoyan estas recomendaciones:
instituciones de cuidado prolongado que la calidad de
En unidades de cuidado prolongado específicas para
la interacción entre el paciente y su cuidador durante
pacientes con demencia, se ha documentado que la falta
las comidas tiene influencia en la cantidad de comida
de asistencia para la alimentación está asociada con un
consumida123. Los efectos positivos fueron reportados
bajo nivel de ingesta 111, y que un mayor tiempo dedica-
cuando pacientes con demencia severa fueron alimenta-
do por las enfermeras a la alimentación y el aumento en
dos por el mismo cuidador comparado con varios cuida-
la ayuda durante las comidas puede afectar de manera
dores 124. Tres reportes de caso 125 y un estudio pequeño
positiva el comportamiento al comer, la ingesta y el
controlado, no aleatorizado 126, demuestran que las
estado nutricional 105, 110,112-115. Estudios en residentes de
estrategias de comportamiento y comunicación afectan
hogares geriátricos también muestran alguna evidencia
de manera positiva el comportamiento de alimentación
de que acciones sencillas de enfermería como sentar en
y el aumento en la ingesta.
la mesa del comedor a los pacientes o residentes, brin-

132 RMNC 2017; 7:119-160


No serían éticos los estudios controlados aleatoriza-
dos dado que no se puede negar apoyo a una persona que
lo requiere.
En resumen, aunque no hay gran cantidad de eviden-
cia científica, siguiendo el sentido común y principios
éticos fundamentales, en la medida que sea necesario
para cada caso, se debe promover y apoyar la ingesta
suficiente con medidas apropiadas en todos los estados
de la enfermedad.
6. No recomendamos el empleo sistemático de esti-
mulantes del apetito. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Los medicamentos que estimulan el apetito (medi-
camentos orexigénicos) pueden ser de ayuda para
estimular el consumo, incrementar la ingesta dietaria y
mantener o mejorar el estado nutricional en pacientes
que presentan apetito reducido y falta de apetito de
manera persistente. Varios agentes, especialmente los
cannabinoides (dronabinol) y el acetato de megestrol
se usan en diversos tipos de pacientes que sufren de
anorexia incluyendo pacientes mayores y residentes de
larga estancia 127,128.
En pacientes con demencia solamente se encuentra
un estudio pequeño controlado aleatorizado con
placebo en 12 pacientes con enfermedad de Alzheimer,
en el cual se encontró un aumento en el peso corporal
y el espesor de pliegue cutáneo tricipital después de 6
semanas de administración de dronabinol aun cuando
no hubo variación en la ingesta calórica durante el
tiempo de estudio 129.
Una revisión sistemática sobre los efectos de los
cannabinoides en el tratamiento de la demencia,
publicada en 2009, no identificó ningún estudio
adicional en ese tiempo 130.
Solo recientemente, en una revisión retrospectiva
de historias clínicas de 40 pacientes neuropsiquátricos
hospitalizados diagnosticados con demencia quienes
recibieron dronabinol para trastornos de comporta-
miento y apetito, se reportan mejoras significativas en el
porcentaje de comidas consumidas durante los períodos
de tratamiento 131.
Los efectos del acetato de megestrol se probaron en
dos estudios con residentes de hogares geriátricos con
pérdida de peso o que estuvieran en riesgo de pérdida
de peso, que solamente estaban parcialmente afectados
por demencia (41% de diagnóstico de demencia en
ambos estudios) 132, 133. Mientras que en uno de los
estudios (experimento controlado aleatorizado, n = 69)
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
se reportaron efectos positivos en el apetito y el peso
corporal 132, no se encontraron efectos positivos en el
peso corporal en el otro (sin grupo control, n=17) 133.
En conclusión, la evidencia para el uso de estimu-
lantes del apetito en pacientes con demencia es muy
limitada. El dronabinol y el acetato de megestrol fueron
probados solamente en estudios pequeños con metodo-
logías débiles (y no siempre enfocados en pacientes con
demencia) y no lograron resultados con efectos consis-
tentes. Se desconoce el mecanismo de acción129 y varios
efectos secundarios, potencialmente dañinos, deben ser
tenidos en cuenta 128,129. Por consiguiente, no se puede
recomendar el empleo sistemático de estimulantes de
apetito en pacientes con demencia y apetito disminuido.
Se requiere mayor investigación.
Aunque no se recomienda el uso de agentes
estimulantes del apetito generalmente, en situaciones
clínicas específicas, la elección de los medicamentos
puede ser importante. Si se va a tratar farmacológicamente
un síndrome depresivo concomitante, los medicamentos
estimulantes del apetito como la Mirtazapina pueden
ser una opción. La Mirtazapina se ha asociado al
aumento de peso en estudios aleatorizados sobre terapia
antidepresiva 134.
7. Recomendamos que se eduque a los cuidadores
para garantizar que tengan conocimientos básicos
sobre los problemas nutricionales relacionados
con la demencia y las posibles estrategias de
intervención. (Nivel de evidencia: bajo)
Comentario:
Los conocimientos básicos sobre los problemas
relacionados con la nutrición durante el transcurso de la
enfermedad y sobre la intervención adecuada y la comu-
nicación por parte de los cuidadores son esenciales para
el cuidado nutricional adecuado de los pacientes con
demencia. Estos conocimientos pueden ayudar a anti-
cipar dificultades y enfrentarlas de manera adecuada si
aparecen, lo cual podría finalmente contribuir, de una
parte, a la mejoría de la situación nutricional del paciente,
y de otra a aliviar el estrés del cuidador.
Los programas de educación y entrenamiento, ideal-
mente, deberían ser diseñados para la diada paciente y
cuidador, y podrían incluir, por ejemplo, información
sobre pérdida de peso, pérdida de apetito y pérdida de
habilidades para alimentarse, necesidades nutricionales,
estrategias de interacción y comunicación durante las
comidas y técnicas adecuada para las tareas relacionadas
133
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
con las comidas. Dado que los hombres mayores que
son cuidadores con frecuencia no están familiarizados
con las tareas del hogar, cocinar, preparar las comidas
y cuidar 70,72, parece ser necesario darle entrenamiento
específico a este grupo de cuidadores.
En varios estudios se han probado intervenciones para
enseñar y entrenar a los cuidadores familiares y equipo
de enfermería domiciliaria (Tabla de Evidencia 1).
Dos grandes estudios franceses llevados a cabo en la
comunidad – un experimento controlado no aleatoriza-
do 135 y un experimento grupal controlado aleatorizado
con buenos estándares metodológicos que incluían
programas de entrenamiento complejos para pacientes
con enfermedad de Alzheimer y sus familiares cuida-
dores durante un año 136, encontraron algunos indicios
de mejora en el estado nutricional de los pacientes con
demencia. Sin embargo, no hubo modificaciones en los
comportamientos de alimentación, la independencia, la
agitación ni la cognición.
La educación de enfermería tuvo resultados signi-
ficativos en un estudio finlandes pequeño, en hogares
para adultos mayores, la educación del personal de
enfermería tuvo resultados significativos en la ingesta de
21 residentes con demencia moderada a severa al com-
pararlos con lo que sucedía antes del entrenamiento 137.
Un programa de entrenamiento de una semana para el
personal de una unidad de cuidado prologado, seguido
de una intervención de tres meses con alteraciones en
las rutinas de alimentación, comunicación y el ambien-
te, resultó en un mejor estado del peso corporal de los
residentes comparados con la unidad control donde no
hubo entrenamiento 138, y un programa de habilidades
de alimentación para auxiliares de enfermería en dos
instituciones de cuidado prolongado para personas con
demencia en el norte de Taiwán mejoró el conocimiento,
las actitudes y el comportamiento del personal – aunque
la ingesta y el comportamiento de alimentación de los
residentes no sufrió ninguna modificación 139.
En conclusión, varios estudios brindan evidencias
sobre los efectos positivos de la educación y el entre-
namiento a cuidadores con respecto al conocimiento
y actitudes de los cuidadores y también respecto a la
situación nutricional de personas con demencia.
Además, dos experimentos controlados aleatorizados
pueden demostrar que el entrenamiento específico para
134
residentes con demencia en cuidado prolongado con
respecto a habilidades de alimentación específicas (con
actividades basadas en el método Montessori) puede
tener efectos positivos en el comportamiento nutricio-
nal y la habilidad para alimentarse 140,141.
Sin embargo, la investigación en esta área es difícil
de llevar a cabo y los efectos del entrenamiento son de
difícil verificación dada la complejidad de los factores
que afectan y los recursos muy individuales (tanto de los
pacientes como de los cuidadores) y los problemas que
se manifiestan. Además, los efectos del entrenamiento
dependen mucho de los conocimientos y habilidades de
base que se tenían antes del entrenamiento, los cuales
podrían ser muy variados.
8. Recomendamos la eliminación de causas
potenciales de desnutrición, en cuanto sea posible.
(Nivel de evidencia: muy bajo.)
Comentario:
Un principio básico de la nutrición clínica en geria-
tría es identificar las causas específicas de desnutrición y
eliminarlas, en cuanto sea posible. 42,142,143.
Además de los problemas nutricionales relacionados
con el deterioro cognitivo (Tabla 4), la baja ingesta de
una persona con demencia también se puede atribuir
a diferentes causas, a saber, problemas de masticación,
enfermedades agudas, efectos secundarios de los medi-
camentos, dolor o conflictos familiares.
En el caso de que haya ingesta oral reducida y pérdida
de peso, es necesario determinar las posibles causas por
medio de la evaluación sistemática. Posteriormente, las
causas potenciales que hayan sido identificadas, deben
ser eliminadas o tratadas; en lo posible, para crear las
precondiciones necesarias para una ingesta adecuada, e.g.
el cuidado oral adecuado, mejora en la dentadura, entre-
namiento en la deglución, tratamiento de enfermedades
subyacentes (e.g. infección, depresión, trastornos gas-
trointestinales) reducción de la polifarmacia o el rempla-
zo de medicamentos con efectos secundarios adversos.
Sin embargo, las intervenciones solamente deben
llevarse a cabo mientras se considere apropiado desde
el punto de vista clínico. Si una intervención está aso-
ciada a cargas apreciables (e.g. tratamientos dentales
complejos o cirugías complejas en un anciano frágil con
RMNC 2017; 7:119-160
 Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

demencia avanzada) se deben sopesar cuidadosamente alimentos y el placer al comer y de esta manera limitar
los riesgos frente a los beneficios de una mejora en la la ingesta.
nutrición. Adicionalmente, como lo han revisado recientemente
Otros ejemplos de posibles causas e intervenciones Darmon et al. 144, las dietas restrictivas como las bajas en
razonables se resumen en la Tabla 7. azúcar, sal, o colesterol para personas con diabetes melli-
tus, hipertensión o hipercolesterolemia respectivamen-
te, parecen ser menos efectivas con el envejecimiento,
Tabla 7
Causas potenciales de desnutrición en personas mayores con si bien los datos sobre sus efectos en personas mayores,
demencia e intervenciones razonables. en general, son escasos y tampoco existen para perso-
Causas Potenciales Intervenciones nas con demencia. En una declaración de posición de
Problemas de •  Cuidado Oral la Sociedad Americana de Diabetes se concluye que la
•  Tratamiento dental liberalización de la dieta para personas en cuidado pro-
masticación
•  Modificación de la textura
longado puede mejorar el estado nutricional y la calidad
•  Evaluación de deglución
de vida 109. En casos individuales, e.g. pacientes con falla
Problemas de •  Entrenamiento de deglución
deglución •  Modificación de la textura renal severa, los beneficios de una dieta específica deben
sopesarse ante el riesgo potencial de desnutrición. Claro
Xerostomía •  Revisar medicación paraidentificar está que deben omitirse alimentos que no sean tolera-
efectos secundarios – suspender o
dos y deben respetarse las restricciones deseadas por el
modificar medicación si es posible
•  Asegurar un adecuado consumo paciente, e.g. por razones culturales o religiosas.
de líquidos Generalmente, debido al alto riesgo y la prevalencia
•  Usar enjuague y gel bucal de desnutrición entre las personas con demencia, y
Movilidad •  Fisioterapia debido a los efectos potencialmente dañinos de las res-
•  Gimnasia grupal
restringida,
•  Entrenamiento con resistencia
tricciones dietarias para el desarrollo de la desnutrición,
inmovilidad •  Ayuda con compras y preparación recomendamos evitar las restricciones dietarias en per-
de alimentos sonas mayores con demencia.
•  Comidas a domicilio
Desórdenes •  Tratamiento médico adecuado 3.3. Suplementación oral
psiquiátricos •  Comer con otros/comidas
(e.g. sensación compartidas 3.3.1. Suplementación de nutrientes
de depresión, •  Ambiente agradable para las
depresión, ansiedad) comidas
Varios nutrientes juegan papeles importantes en la
integridad y el metabolismo del cerebro. Son constitu-
Enfermedades •  Actividades grupales, terapia
agudas dolor ocupacional yentes esenciales del tejido cerebral (e.g ácidos grasos en
(crónico) •  Tratamiento médico adecuado las membranas neuronales), precursores de neurotrans-
Efectos adversos de •  Revisión de medicamentos misores (e.g. amino ácidos específicos) o actúan como
los medicamentos •  Reducir/reemplazar
(e.g. xerostomía, medicamentos
cofactores en procesos metabólicos (e.g. vitaminas del
náuseas, apatía) •  Ayuda con compras, preparación complejo B). Debido a sus propiedades antioxidantes,
Problemas sociales de alimentos y alimentación algunos nutrientes (e.g. vitamina E, selenio, cobre) pue-
(e.g. falta de apoyo, •  Comidas a domicilio, comidas
den proteger el tejido cerebral del daño oxidativo.
conflictos familiares) compartidas
•  Resolución de conflictos Frente a este panorama basado en evidencia preclínica
y epidemiológico de papel protector de varios nutrientes
particulares, se han realizado pruebas de intervención
9. Recomendamos evitar restricciones dietarias para establecer la efectividad de la suplementación
(Nivel de evidencia: muy bajo) de nutrientes. Para todos los nutrientes examinados,
Comentario: la evidencia actual de estas pruebas sugiere que los
Las restricciones dietarias son una causa potencial de suplementos seguramente no serán efectivos en el
la desnutrición dado que pueden limitar las opciones de tratamiento de la demencia. Por tanto, no recomendamos

RMNC 2017; 7:119-160 135

Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
el empleo sistemático de suplementos para corregir
o prevenir el deterioro cognitivo en personas con
demencia. La evidencia existente con respecto a cada
nutriente se resume abajo. Sin embargo, los estudios
existentes son limitados y heterogéneos con respecto
al tipo y etapa de demencia, la dosis del suplemento, la
duración y tamaño. El estado nutricional de base y la
ingesta, dos determinantes importantes de los efectos de
la suplementación de nutrientes, generalmente no son
considerados y puede haber circunstancias en las cuales
los suplementos son benéficos.
Definitivamente, en los casos en los cuales hay
deficiencias de nutrientes específicos, secundarias a
enfermedades asociadas a la malabsorción, desórdenes
metabólicos o aumentos en la excreción, y que también
pueden suceder en personas con dietas no balanceadas
de larga data, los nutrientes correspondientes deben ser
suplementados, preferiblemente en dosis normales (no
mega-dosis). Deben considerarse los efectos potencial-
mente tóxicos de las dosis altas.
Dado que las personas con demencia están someti-
das a riesgos específicos, la posibilidad de que existan
riesgos de deficiencia de nutrientes debe ser considera-
da en cada paciente, y los casos sospechosos deben ser
clarificados.
Sin embargo, cuando no hay deficiencia, no parecería
ser razonable la suplementación específica, y general-
mente recomendamos el suministro de cantidades ade-
cuadas de todos los nutrientes esenciales mediante una
dieta balanceada (ver la recomendación 4).
10a. No recomendamos el uso de ácidos grasos
omega -3 para la corrección de trastornos cognitivos
ni para la prevención de mayor deterioro cognitivo
en personas con demencia. (Nivel de evidencia: alto)
Comentario:
Los ácidos grasos Omega-3 (n3-AG) son consti-
tuyentes cerebrales importantes que ejercen efectos
anti-inflamatorios, y la evidencia epidemiológica sugie-
re que existe una relación entre la ingesta de n3-FA y la
de pescado con la función cognitiva 145,146.
Los efectos de la suplementación con n3-FA se exa-
minaron en una revisión sistemática con metodología
sólida 147. Se identificaron siete estudios controlados
aleatorizados que incluían personas con demencia,
136
deterior cognitivo leve o quejas sobre la pérdida de
memoria. La mayoría de los estudios utilizaron una
combinación de DHA y EPA para la suplementación,
con una preponderancia de DHA. El tratamiento tuvo
una duración entre 13 y 81 semanas. Se reportó un alto
grado de seguridad y tolerancia. En tres de los estudios
controlados aleatorizados, con 611 participantes con
demencia no se reportaron efectos sobre la cognición.
No hubo diferencia en los efectos secundarios entre los
grupos. En cuatro estudios controlados aleatorizados,
que incluían 678 personas con deterioro cognitivo leve
o quejas sobre la pérdida de memoria, la memoria com-
puesta total no se vio afectada por la intervención, pero
en dos sub-dominios, recuerdo inmediato y la velocidad
de atención y procesamiento, se observó una diferencia
significativa en el grupo en el cual se realizó la interven-
ción. Una preocupación sobre la metodología es que
no se hicieron ajustes para múltiples comparaciones.
Un estudio controlado aleatorizado más reciente en
36 adultos mayores malasios de bajo estrato socio-eco-
nómico y con deterioro cognitivo leve, se reportaron
efectos positivos sobre la memoria (de corto plazo,
de trabajo y verbal inmediata) y la memoria diferida
después de 12 meses de suplementación con aceite de
pescado concentrado con DHA 148.
En resumen, los estudios disponibles muestran que
los n3-FA no mejoraron la cognición en personas con
demencia, pero podrían ser efectivos en las primeras
etapas de deterioro cognitivo; lo cual, sin embargo,
requiere confirmación. Con base en esta evidencia, no
recomendamos el uso de ácidos grasos omega -3 para
la corrección de trastornos cognitivos ni para la pre-
vención de mayor deterioro cognitivo en personas con
demencia.
10b. No recomendamos el uso de suplementos de
vitamina B1 en personas con demencia para la pre-
vención o corrección de deterioro cognitivo cuando
no hay indicaciones de deficiencia de vitamina B1.
(Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
La importancia de la vitamina B1 (Tiamina) en el
síndrome de Wernick-Korsakoff no se puede extender
a pacientes con la enfermedad de Alzheimer debido a la
falta de estudios con suficientes pacientes. Una revisión
RMNC 2017; 7:119-160

Cochrane que examina esta pregunta incluyó 3 estudios
controlados aleatorizados con un número total de 49
participantes 149. No se puede extraer evidencia confia-
ble de estos estudios.
Ver también el comentario general sobre suplementa-
ción de nutrientes (al inicio del capítulo 3.3.1).
10c. No recomendamos el uso de suplementos
de vitaminas B6, B12, y/o ácido fólico en personas
con demencia para la prevención o corrección de
deterioro cognitivo cuando no hay indicaciones
de deficiencia de vitamina B6, B12 y/o ácido fólico.
(Nivel de evidencia: bajo)
Comentario:
La vitamina B6 se requiere para la regulación de la
función mental y el estado de ánimo. También es un
cofactor esencial en la remetilación de la homocisteína y
su deficiencia está asociada con un aumento en los niveles
sanguíneos de homocisteína. La hiperhomocisteinemia
ha sido sugerida como causa o mecanismo del desarrollo
de le enfermedad de Alzheimer y otras formas de demen-
cia 150. Se ha mostrado que la suplementación con vitami-
nas del complejo B, incluyendo la vitamina B6 reduce los
niveles sanguíneos de homocisteína. No existen estudios
controlados aleatorizados probando la vitamina B6 en
pacientes con demencia 151.
En cuanto a la vitamina B12, una revisión sistemática
Cochrane con metodología sólida incluye 3 estudios
controlados aleatorizados que examinan la eficacia de
tratar a personas con demencia y bajos niveles séricos de
vitamina B12 (número total de pacientes 183) con esta
vitamina 152. No se encontró ningún beneficio para la
cognición. Dada la alta plausibilidad biológica del efec-
to, el corto seguimiento entre 1 y 5 meses y los amplios
intervalos de confianza, los datos no son concluyentes.
Otra revisión de Cochrane examinó la pregunta sobre
si el ácido fólico (con y sin adición de B12) puede mejo-
rar la cognición en personas con demencia 153. Aunque
en uno de los estudios controlados aleatorizados que
incluía solamente personas con altos niveles de homo-
cisteína, se mejoró la capacidad funcional del grupo
intervenido durante los 3 años del estudio, en los otros
cuatro estudios controlados aleatorizados en personas
con demencia no se observaron efectos.
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
En un ECA de excelente metodología 154, la suple-
mentación con vitaminas B6, B12 y ácido fólico versus un
placebo fue efectiva para reducir los niveles de homo-
cisteína, pero no desaceleró el deterioro cognitivo en
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada.
Otro RCT con suplementos vitamínicos que contenían
vitaminas B6 y B12 y ácido fólico como tratamiento
adjunto con un inhibidor de colinesterasa en pacientes
con enfermedad de Alzheimer tampoco se identificaron
efectos significativos 155.
Una revisión sistemática de RCTs sobre suple-
mentación con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B
combinada, concluyó que no existe evidencia que la
suplementación mejore la demencia o desacelere el dete-
rioro cognitivo en sujetos sin deficiencia vitamínica, aun
cuando pueda normalizar los niveles de homocisteína 156.
En resumen, con base en la evidencia disponible, no
recomendamos el uso de suplementos de vitaminas B6,
B12, y/o ácido fólico en personas con demencia para la
prevención o corrección de deterioro cognitivo cuando
no hay indicaciones de deficiencia de vitamina B6, B12
y/o ácido fólico.
Ver también el comentario general sobre suplementa-
ción de nutrientes (al inicio del capítulo 3.3.1).
10d. No recomendamos el uso de suplementos
de vitamina E en personas con demencia para la
prevención o corrección de deterioro cognitivo.
(Nivel de evidencia: moderado)
Comentario:
La eficacia de la vitamina E en el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer y la progresión del deterioro
cognitivo leve a demencia fue examinado en un reciente
meta-análisis de Farina et al 157. Dos estudios en pacien-
tes con enfermedad de Alzheimer (800 y 2000 UI/d)
y un estudio con personas con deterioro cognitivo leve
(200 UI/d) cumplían con los criterios metodológicos,
pero no pudieron demostrar un efecto positivo de la
suplementación con vitamina E 157. Un RTC posterior
en 613 pacientes con enfermedad de Alzheimer leva a
moderada que tomaron inhibidor de acetilcolinesterasa
mostró que 2000 UI/d de alfa-tocoferol resultó en un
deterioro funcional más lento comparado con un place-
bo; sin embargo, no se observaron efectos significativos
sobre la cognición (resultados secundarios) 158.
137
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
Por tanto, con base en la evidencia disponible, no
recomendamos el uso de suplementos de vitamina E
para la prevención o corrección de deterioro cognitivo
en personas con demencia.
10e. No recomendamos el uso de suplementos de
selenio para la prevención o corrección de deterioro
cognitivo. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Una revisión sistemática 159 de muy baja calidad
encontró un RCT con 31 pacientes con enfermedad de
Alzheimer en quienes la suplementación con selenio se
comparó con un placebo. No se pueden sacar conclu-
siones de estos datos. Por lo tanto, hay evidencia insu-
ficiente para sugerir la suplementación con selenio para
prevenir o corregir el deterioro cognitivo.
10f. No recomendamos el uso de suplementos
de cobre en personas con demencia para la preven-
ción o corrección de deterioro cognitivo. (Nivel de
evidencia: muy bajo)
Comentario:
En un RCT de bajo rigor metodológico 160, 68
personas con demencia fueron designadas para recibir
de manera aleatoria cobre o un placebo. Durante el
seguimiento de 12 meses, el deterioro en la función
cognitiva fue similar en la intervención y en el grupo
placebo. En una revisión sistemática posterior, del año
2012, no se encontraron estudios adicionales 159. Por
tanto, no hay evidencia suficiente para recomendar
el uso de suplementos de cobre para la prevención o
corrección de deterioro cognitivo.
10g. No recomendamos el uso de suplementos
de vitamina D para la prevención o corrección de
deterioro cognitivo. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
A la vitamina D también se le han atribuido
funciones neuroprotectoras 161-163, pero hasta el
momento no existen ensayos clínicos sobre los efectos
de la suplementación con vitamina D en el desempeño
cognitivo en pacientes con o sin deficiencia de
vitamina D. Independientemente de la presencia o no
de demencia, una deficiencia existente de vitamina D
debe ser corregida con una suplementación adecuada.
138
La suplementación con vitamina D no está indicada en
la demencia per se. Ver también el comentario general
sobre suplementación de nutrientes (al inicio del
capítulo 3.3.1).
3.3.2. Suplementos nutricionales orales (SNO)
Suplementos nutricionales orales (SNO) son pro-
ductos multinutrientes que contiene macronutrientes
(proteínas, carbohidratos, y grasas) y micronutrientes
(vitaminas, minerales) en una composición balanceada.
Están disponibles en una amplia gama de sabores, gene-
ralmente en forma líquida pero también en polvo, como
postres o barras.
Los SNO son para el manejo dietario, para mejorar
la ingesta de calorías y nutrientes, en pacientes que no
pueden cumplir con sus requerimientos nutricionales
solamente con los alimentos.
Los productos comunes varían básicamente en cuan-
to a su aporte calórico y proteico, y no han sido desa-
rrollados con la intención de mejorar el funcionamiento
cognitivo. Si son completos nutricionalmente, puede ser
usados como fuente única de alimentación; sin embar-
go, en la mayoría de los casos, los SNO se utilizan como
un suplemento de la dieta normal.
Legalmente, los SNO son “alimentos para propósitos
médicos especiales” (APME), que deben utilizarse bajo
supervisión médica 164.
En la actualidad, hay 11 experimentos que estudian
los efectos de los SNO comparados con el cuidado
regular o placebos en personas con demencia (Tabla
de Evidencia 2): diez aleatorizados 165-174 y un estudio
controlado no aleatorizado 175. Varias revisiones recien-
tes intentaron resumir la evidencia existente 95,176-179,
desafortunadamente, todas excepto una 177 eran de baja
calidad e.g. incluían estudios inapropiados (no todos
los participantes con demencia, otras intervenciones
diferentes a SNO) y, por lo tanto, no se tomaron en
consideración.
11. Recomendamos el uso de suplementos nutri-
cionales orales para mejorar el estado nutricional
(Nivel de evidencia: alto)
Comentario
Todos los estudios mencionados arriba incluyeron el
peso corporal y/o el IMC como parámetro de resultados y
RMNC 2017; 7:119-160

todos, excepto uno, 169 reportaron mejoras significativas.
La mayoría de los estudios fueron pequeños en cuanto
al número de participantes que osciló entre 30 y 100.
La mayoría se llevó a cabo en hogares geriátricos o
pabellones psiquiátricos/geriátricos de hospitales. Las
etapas de demencia variaban entre leve y severa pero no
se especificó en todos los estudios. El IMC promedio
fluctuaba entre 20 y 25 kg/m2 y solamente un estudio se
restringió a pacientes con desnutrición (IMC < 20 kg/m2)
165
). Los SNO suministraban entre 125 y 680 kcal por día
y generalmente se ofrecían entre comidas, principalmente
en la mañana. El tiempo de la intervención varió entre 3
semanas y un año. En general la tolerancia a los SNO fue
buena, con altos niveles de adherencia.
Un reporte reciente de Alzheimer’s Disease
International (ADI) 177 incluyó 8 de los 11 estudios
mencionados arriba y realizó dos meta-análisis, uno de
los efectos de los SNO sobre el porcentaje de variación
del peso corporal y uno sobre el IMC. La diferencia en
la media de los efectos fijos combinados en porcentaje
de ganancia de peso de 5 estudios fue de 3.43 % (95%
IC 2.08 -4.78), la diferencia en la media de los efectos
aleatorizados combinados del IMC 1.15 kg/m2 (95% IC
0,48-1,82). El tamaño de efecto varió en los diferentes
estudios, e.g. por % de ganancia de peso, diferencias
promedio entre el grupo intervenido y el de control
osciló entre 1,92% y 6,61%. El % de aumento en peso
corporal fue mayor en los estudios que suplementaban
diariamente una mayor cantidad de calorías 177.
Además del peso corporal/IMC, tres de los estudios
usaron el Mini Nutritional Assessment (MNA) para
evaluar el estado nutricional. Todos notaron mejoras
significativas asociadas con los SNO 166.168. Una prueba
mostró un aumento estadísticamente significativo intra-
grupal en la masa libre de grasa utilizando una absorcio-
metría dual de rayos x (DEXA) 168.
En resumen, hay evidencia contundente que los
SNO tienen efectos positivos en el aumento de peso/
IMC. Por lo tanto, se recomiendan los SNO en personas
con demencia e ingesta nutricional oral insuficiente para
mejorar el estado nutricional.
Dado que los SNO solamente pueden ser efectivos si
en realidad se consumen, es importante mencionar que la
ingesta debe ser garantizada por una supervisión cuidado-
sa y con la ayuda requerida.
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
Además, los SNO deben considerarse solamente
como una de las herramientas para el manejo nutricio-
nal de personas con demencia e ingesta dietaria insufi-
ciente (ver las recomendaciones 3 – 9) y su uso debe ser
ajustado a las necesidades del paciente.
Ver también el comentario general sobre SON (al
inicio del capítulo 3.3.2).
12. No recomendamos el uso de suplementos
nutricionales orales para corregir trastornos
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo
en personas con demencia. (Nivel de evidencia:
moderado)
Comentario:
Función cognitiva: Los efectos de los SNO sobre
la función cognitiva de personas con demencia fueron
evaluados en solo cuatro estudios comparando los SNO
con el cuidado habitual o placebo, todos usaron el Mini
Mental State Examination (MMSE): tres RCTs 166,
168,169
y un estudio controlado no aleatorizado 175 (Tabla
de Evidencia 2). Estas pruebas arrojaron resultados
inconsistentes.
Se reportaron efectos positivos en términos de un
deterioro significativamente menor en la MMSE des-
pués de un año en el grupo intervenido en un estudio
de 100 pacientes institucionalizados con enfermedad
de Alzheimer (no se reportó la etapa) quienes fueron
aleatoriamente asignados para recibir SNO o continuar
con su alimentación habitual. Desafortunadamente, no
se presentaron cifras exactas, ni para la diferencia entre
los dos grupos ni sobre los valores de base de MMSE y
los valores después de un año 169.
En contraste, en otros estudios no se encontraron
diferencias entre los grupos intervenidos y los de con-
trol 166,168 o se encontraron aún peores resultados en el
grupo intervenido 175. Gil Gregorio et al. 167 mencionan
que “no hay cambios cognitivos” en la discusión en su
publicación, aun cuando tampoco se presentaron resul-
tados.
Función física: Cinco estudios documentaron los
efectos de los SNO en el estado funcional (función
física), medido como la habilidad para desempeñarse en
las actividades cotidianas básicas (ADL), con las escalas
Katz 168,175, Barthel 166,173 o Zorg 172. En ninguno de los
139
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
estudios, se encontraron diferencias significativas entre
los grupos de control e intervención.
En resumen, la evidencia disponible sobre los efectos
de los SNO en las funciones cognitiva y física es muy
limitada: sólo existen algunos estudios pequeños, gene-
ralmente de baja calidad y con gran heterogeneidad en
cuanto a la duración, cantidad de SNO, tipo y grado de
demencia. En general, estos estudios no revelan efectos
benéficos.
Se puede asumir que una mejora en la condición
nutricional hará que mejoren la condición y función
general también; sin embargo, esto no está comprobado
en los estudios existentes. Un número de factores –
incluyendo la duración de la intervención, el tipo y etapa
de la demencia, el estado nutricional, la cantidad y com-
binación de nutrientes suministrados – pueden explicar
la falta de beneficio. Estudios futuros deberán contribuir
a clarificar los efectos funcionales de los SNO.
Con base en la evidencia disponible en la actualidad,
los SNO no pueden recomendarse para corregir trastor-
nos cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en
personas con demencia.
Ver también el comentario general sobre SON (al
inicio del capítulo 3.3.2).
13. No recomendamos el empleo sistemático de
alimentos médicos para corregir trastornos cogniti-
vos o prevenir mayor deterioro cognitivo en perso-
nas con demencia. (Nivel de evidencia: bajo)
Comentario:
Con base en la suposición que ciertos nutrientes y
compuestos nutricionales tienen funciones específicas
para la integridad y el metabolismo del cerebro, se han
desarrollado varios productos alimenticios médicos
específicos con miras a prevenir, demorar o hasta corre-
gir el deterioro cognitivo en personas con trastorno
cognitivo o demencia.
Uno de estos productos es Souvenaid (Nutricia,
Groupe Danone, Amsterdam NL), un suplemento
nutricional oral líquido diseñado para apoyar la
formación y el funcionamiento de las sinapsis en
pacientes con enfermedad de Alzheimer leve 180.
Contiene una combinación específica de compuestos
nutricionales adicionados a un SNO estándar (Fortasyn®
140
Connect: ácidos grasos poliinsaturados omega-3,
uridina monofosfato, colina, fosfolípidos, vitaminas
E, C, B6, B12, ácido fólico, selenio), que se consideran
benéficos a este respecto. La composición del producto
está basada en una exploración completa y rigurosa de
evidencia preclínica relacionada proveniente de estudios
científicos básicos y en animales y en un concepto
patofisiológicos bien fundamentado 180. Hasta ahora
su eficacia comparada con un suplemento oral líquido
equivalente sin Fortasyn® Connect ha sido estudiado
con tres RCTs doble ciegos de alta calidad 181-183. Si bien
se observaron algunas mejoras en dominios cognitivos
específicos, en dos estudios en pacientes con enfermedad
de Alzheimer leve quienes no recibían inhibidores
de acetilcolinesterasa ni/o memantina 181,182, no se
documentaron beneficios en pacientes con enfermedad
de Alzheimer leve a moderada tomando medicamentos
183
. No se logró mejoría cognitiva generalizada, ni
efectos significativos en cuanto a las actividades de
vida cotidianas, y calidad de vida 181,184. Sin embargo, el
tratamiento fue bien tolerado con un perfil favorable
de seguridad y alta adherencia al consumo 185. Se están
realizando y planeando futuras pruebas para evaluar los
beneficios potenciales más amplios de Souvenaid 186.
En un pequeño estudio anterior se probó otro pro-
ducto SNO enriquecido con micronutrientes (vitami-
nas E, C, B12, folatos, zinc, cobre, manganeso y arginina)
con miras a disminuir el progreso de enfermedad de
Alzheimer leve 187. 43 pacientes fueron asignados alea-
toriamente para recibir SNO estándar o enriquecidos
durante 6 meses. Los cambios bioquímicos reflejaron
un aumento en la biodisponibilidad de los nutrientes
adicionados, pero ninguna diferencia significativa en
la función cognitiva (medida con MMSE), la fluidez
verbal o la memoria fue observada entre los grupos.
En un estudio controlado aleatorizado español, una
fórmula dietaria nutricionalmente completa a base de
alimentos liofilizados (Vegenat®-med) (Vegenat® S.A.,
Madrid, Spain) fue estudiada en pacientes con enfer-
medad de Alzheimer avanzada quienes requerían dietas
semisólidas o líquidas. Se reportó incremento en el peso
corporal comparado con un grupo control que recibía
consejos nutricionales, pero no se observaron efectos
sobre la función mental (cognición, depresión) ni even-
tos adversos (hospitalización, muerte) 188.
RMNC 2017; 7:119-160

Una fórmula nutracéutica (“NF”) compuesta de
ácido fólico, vitamina B12, vitamina E, S-adenosilme-
tionina, N-acetilcisteína, acetil-L-carnitina (Nutricap
Labs, Farmingdale, New York, USA) fue desarrollada
para lograr efectos neuroprotectores al corregir defi-
ciencias de folato, disminuir la homocisteína y reducir el
estrés oxidativo 189. En una prueba no controlada con 14
individuos no institucionalizados, en etapas tempranas
de enfermedad de Alzheimer 189, un RCT con 12 per-
sonas institucionalizadas en etapas moderadas a tardías
de enfermedad de Alzheimer 190 y un reciente RCT
con 106 individuos diagnosticados con enfermedad de
Alzheimer (no se especifica la etapa de la enfermedad)
191
se encontró de manera consistente un retraso signifi-
cativo en el descenso en la escala de clasificación de la
Demencia Clínica y la prueba del dibujo del reloj pero
ningún cambio en las actividades de vida diaria después
de 3 meses. Los resultados de estos estudios son nota-
blemente similares y de confiabilidad dudosa.
Un enfoque específico fue tomado por Henderson
et al. 192-194 con base en la observación de la reducción
del metabolismo de glucosa en el cerebro durante las
etapas tempranas de la demencia, que llevó a la hipótesis
de que las fuentes de energía alternativas encaminadas
a aumentar el metabolismo neuronal podrían proteger
las neuronas. Los triglicéridos de cadena media (TCM)
se metabolizan en cuerpos cetónicos que sirven como
una fuente alterna de energía para las neuronas. Algu-
nos datos de ensayos clínicos sugieren que una fórmula
registrada de ácido caprílico (Axona® AC-1202, Accera,
Inc. CO, USA) mejoró la cognición en pacientes con
demencia leve a moderada en sujetos APO-E4 negativos.
Los efectos adversos observados fueron insignificantes
e incluyeron problemas gastrointestinales como diarrea,
dispepsia o flatulencia 193,194. Dado que los perfiles genó-
micos no se analizan de manera rutinaria en pacientes
con demencia, el papel de los TCM en la práctica clínica
parece no ser relevantes en la actualidad.
En resumen, existen actualmente varios productos
alimenticios médicos específicos que están basados, al
menos parcialmente, en principios nutricionales y con-
ceptos patofisiológicos sólidos. Tienen el potencial de
afectar la función cognitiva y podrían ser efectivos bajo
ciertas condiciones, e.g. etapas específicas de la enfer-
medad, o posiblemente en el largo plazo. Sin embargo, la
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
evidencia existente actualmente es demasiado débil para
recomendar su uso generalizado y se requiere de investi-
gación futura para establecer plenamente su eficacia.
Con respecto al riesgo mínimo de efectos adversos,
estos productos pueden brindar una opción para
pacientes individuales previa discusión cuidadosa con
un médico especializado sobre la carga y los beneficios.
14. No recomendamos el uso de ningún otro
producto nutricional para corregir trastornos
cognitivos o prevenir mayor deterioro cognitivo en
personas con demencia. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Con base en consideraciones patofisiológicas, estudios
preclínicos u observaciones epidemiológicas, se ha
sugerido que una amplia variedad de componentes
alimenticios (además de micronutrientes) y compo-
nentes derivados de nutrientes tienen efectos benéficos
sobre la función cognitiva de personas con demencia.
Entre estos, se argumenta que los fitoquímicos como
los polifenoles, flavonoides o carotenoides tiene un gran
potencial de acción neuroprotectora 195. Por ejemplo, la
cúrcuma, un compuesto fenólico natural derivado de la
hierba perenne Curcuma longa, es bien conocida por
exhibir actividades anti-inflamatorias y antioxidantes,
y se dice que mejora la cognición. En una revisión
sistemática reciente, se identificaron dos RCTs pequeños
que no observaron ningún efecto sobre la cognición 196.
Otras sustancias han recibido atención y han sido
estudiadas ocasionalmente sin obtener resultados
significativos, e.g ácido alfa lipóico 197, N acetil-cisteína
198
o fosfatidilserina 199,200.
Hay mayor cantidad de investigación disponible
sobre la acetil-L -carnitina. En una revisión sistemática
(Cochrane), se identificaron 16 estudios; todos incluían
pacientes con demencia leve a moderada o deterioro
cognitivo. No se encontró evidencia de los beneficios de
acuerdo con la severidad de la demencia o la habilidad
funcional 201.
No todas las sustancias son de origen natural y
también existe una transición fluida, dependiente de la
dosis, entre los compuestos nutricionales y los fármacos.
En general hay una ausencia considerable de estu-
dios con alto nivel de evidencia o evidencia clara para
141
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
recomendar el uso de cualquier producto nutricional
actualmente disponible para la prevención o corrección
del deterioro cognitivo en pacientes con demencia.
3.4. Nutrición e hidratación artificiales
La alimentación por sonda enteral y la nutrición
parenteral permiten el suministro de calorías y nutrien-
tes a pacientes que no pueden consumir cantidades ade-
cuadas por vía oral. Estas formas de alimentación, sin
embargo, en particular, la alimentación por sonda, son
intervenciones invasivas que implican complicaciones
potenciales que no pueden ser ignoradas 56 y que deben
ser sopesadas contra los beneficios potenciales de una
mejor nutrición.
Por razones éticas, no existen estudios controlados
aleatorizados que estudien los efectos de la nutrición
comparados con la no intervención.
Los estudios observacionales existentes sobre los
efectos de la alimentación por sonda en pacientes con
demencia generalmente son de baja calidad. En la mayo-
ría de los estudios el grupo control no es adecuado, la
población no está bien definida y la etapa de demencia
es poco clara. No existen estudios sobre los efectos de la
alimentación parenteral. Por lo tanto, la evidencia cien-
tífica no es concluyente y las recomendaciones deben
incluir el consenso de expertos.
15. Recomendamos que toda decisión en pro o en
contra de la alimentación o hidratación artificial de
pacientes con demencia se haga de manera individual
respetando el pronóstico general y las preferencias
del paciente. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Debido a que la alimentación e hidratación artifi-
ciales (ANH) constituyen un tratamiento médico, que
requiere de procedimientos invasivos, las decisiones
sobre la iniciación y también la retirada de la ANG se
deben llevar a cabo con base en las indicaciones médicas
202
. Solo se deben considerar los beneficios probables
frente a los riesgos de la terapia si hay indicios de que
los procedimientos terapéuticos pueden cumplir con las
metas terapéuticas de manera realista – como prolongar
la vida sin prolongar el sufrimiento y la incomodidad en
etapas terminales, o mantener la independencia y la fun-
ción física. Esto está alineado con los conceptos éticos
de beneficencia y no maleficencia 203.
142
Después de obtener el consentimiento informado, es
decisión de cada paciente aceptar la terapia, respetando
así el principio ético de la autonomía del paciente 203.
Después de evaluar las indicaciones médicas y sopesar
los beneficios clínicos y las desventajas de la ANH es pri-
mordial que se respeten los deseos del paciente, sus valores
y metas de cuidado e incorporar estos elementos a una
discusión abierta con el paciente, sus familiares y el equipo
interdisciplinario que cuida de él o ella 204,205.
La ANH puede tener una importancia simbólica más
allá de los beneficios medibles que pueda proporcionar
al paciente. Esas perspectivas que frecuentemente son
expresadas por los familiares deben ser comprendidas y
respetadas de acuerdo con los valores del paciente y la
familia, sus creencias religiosas y su cultura. La comu-
nicación es esencial en esta situación y deben explicarse
la condición y el pronóstico y cómo la inhabilidad para
comer y beber puede ser una parte natural de la muerte
y que no implica sufrimiento. Está indicado un trata-
miento paliativo óptimo, incluyendo darles de comer
de manera cuidadosa. En las situaciones en las cuales no
hay certeza respecto a los beneficios que la ANH pueda
proporcionarle al paciente, puede ser útil una prueba
temporal 204,205.
Los pacientes en etapas avanzadas de demencia no
tienen capacidad para tomar decisiones, no son capaces
de comprender su pronóstico y las opciones de trata-
miento, no es posible obtener de ellos un consentimien-
to informado. En esta situación las directivas anticipadas
que expresan las preferencias del paciente y/o designan
formalmente a quienes podrán tomar decisiones en
su nombre determinan la decisión. Se sugiere obtener
directivas anticipadas en las primeras etapas de la enfer-
medad.
Debe haber disponibilidad de asesoría competente en
cuidado paliativo o la posibilidad de discutir los casos par-
ticulares problemáticos con el comité clínico de ética 206.
16. Sugerimos alimentación por sonda durante
períodos limitados de tiempo en pacientes con
demencia leve o moderada, para superar situaciones
críticas con ingesta marcadamente insuficientes, si
la baja ingesta es causada predominantemente por
una condición potencialmente reversible. (Nivel de
evidencia: muy bajo)
RMNC 2017; 7:119-160

Comentario:
Si hay una indicación médica válida, y está de acuer-
do con la voluntad del paciente, la alimentación por
sonda se debe iniciar independientemente de la pre-
sencia de demencia temprana, leve o moderada. En esta
situación, la alimentación por sonda debe realizarse
para superar una situación crítica con una ingesta oral
marcadamente insuficiente, si no hay otra forma de
cubrir las necesidades nutricionales del paciente. Este
puede ser el caso, e.g. cuando la anorexia es el mayor
síntoma concomitante durante un período infeccioso,
en caso de disfagia debido a un derrame o en caso de
delirio con una ingesta de líquidos y alimentos marca-
damente disminuida en un paciente con demencia leve.
No existen datos sobre el grado de disminución de
la ingesta en la que la alimentación por sonda pueda
mejorar la situación clínica y el pronóstico ni sobre cuál
será la duración benéfica de la alimentación por sonda.
Desde el punto de vista de los expertos, una ingesta
inferior al 50% del requisito calórico prevista por más
de 10 días, aun con apoyo adecuado y suplementos
orales, sería una indicación razonable para la alimenta-
ción nasogástrica. Si se espera que el período de ingesta
considerablemente baja sea de más de 4 semanas o si la
alimentación nasogástrica no es tolerada o aceptada se
debe insertar un tubo PEG. Si la alimentación por sonda
se realiza de esta manera, la indicación debe valorarse
semanalmente durante el primer mes y mensualmente
de ahí en adelante. Si las demandas nutricionales se
cubren de manera parcial nuevamente por vía oral, un
ensayo de alimentación sin la sonda puede ser útil para
la toma de decisiones futuras.
17. Recomendamos no iniciar alimentación por
sonda en pacientes con demencia severa. (Nivel de
evidencia: alto)
Comentario:
No existe evidencia concluyente que apoye el uso
de la alimentación artificial (por sonda y parenteral) en
pacientes con demencia severa. De hecho, por razones
éticas, no existe ningún RCT prospectivo que evalúe sus
beneficios potenciales.
Existe alguna evidencia de estudios observacionales
retrospectivos y prospectivos sobre la alimentación por
sonda y mortalidad en pacientes con demencia severa
207-216
. En los estudios controlados existentes, no se ha
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
encontrado una diferencia significativa en las tasas de
mortalidad en pacientes con demencia avanzada que
reciben alimentación con sonda y los que no la reciben.
Una revisión Cochrane, que resume todos los estu-
dios previos relevantes, identificó 6 pruebas controladas
que evalúan mortalidad y no encontró evidencia de un
aumento en la supervivencia de aquellos pacientes con
demencia avanzada que recibían alimentación por son-
da enteral 206.
Un reciente análisis prospectivo grande de bases
de datos realizado por Teno y sus colegas 217 añadió
evidencia valiosa que confirma esta afirmación. Eva-
luaron información de conjuntos de datos mínimos
básicos (CMBD) de 36.492 residentes con demencia en
hogares geriátricos en los Estados Unidos y que habían
desarrollado recientemente trastornos de alimentación.
El estudio comparó 1956 residentes que fueron someti-
dos a inserciones de sondas PEG con 34.536 residentes
que recibían alimentación por vía oral y no encontraron
diferencias significativas en la supervivencia.
No existe evidencia sobre la efectividad de la alimen-
tación por sonda en personas mayores con demencia
avanzada con respecto a su calidad de vida, úlceras por
presión, función física y mental, comportamiento ni
síntomas psiquiátricos de demencia.
Es así como, considerando la evidencia y experien-
cia clínica de expertos en el campo, se considera que
raramente habrá una situación individual en la cual
parezca ventajosa la alimentación por sonda. Antes
de iniciar alimentación por sonda en esta situación, se
recomienda la utilización de asesoría ética. En caso de
iniciarse un ensayo de tratamiento, se debe controlar
frecuentemente, si han de verse los beneficios esperados
de la alimentación por sonda. Desde el punto de vista
médico, la alimentación por sonda puede suspenderse,
como cualquier otro procedimiento médico, si el efecto
benéfico no se observa o ya no es esperado. En algunas
culturas, la iniciación o el mantenimiento de la alimenta-
ción artificial se considera un derecho humano básico y
no un procedimiento médico. Bajo estas circunstancias,
puede ser considerado inaceptable descontinuar aun la
alimentación artificial por temor a acelerar el proceso
de muerte. Siendo así, con la evidencia de que la ali-
mentación por sonda no prolonga la supervivencia, este
argumento no tiene cabida en la discusión.
143
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al
En la gran mayoría de los casos, dar alimentación
cuidadosamente de acuerdo con las necesidades y
capacidad (alimentación para el bienestar) es la mejor
alternativa.
18. Sugerimos la alimentación parenteral como
una alternativa si hay indicaciones para la nutrición
artificial, tal como se describe en la recomendación
16, pero la alimentación por sonda está contraindi-
cada o no se tolera. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
No existen datos sobre los efectos de la alimentación
parenteral en pacientes con demencia.
Tal como sucede en los pacientes sin demencia, la
alimentación artificial debe realizarse predominante-
mente por vía enteral cuando sea posible. En caso de
que existan contraindicaciones para la alimentación
enteral, la parenteral podrá ser un sustito. Si se requiere
apoyo nutricional adicional por períodos inferiores a 10
días o si la alimentación nasogástrica no es aceptada, la
alimentación parenteral periférica podría ser de ayuda
para solventar una situación crítica de baja ingesta. El
mismo es cierto si ya hay una vía venosa central por
otros motivos, i.e. en un período preoperatorio.
En cualquier caso, se requiere indicación médica, se
debe considerar la voluntad del paciente, y deben sopesar-
se los riesgos contra los beneficios potenciales de la mejo-
ra en la nutrición (ver también la recomendación 15).
Por tanto, la alimentación parenteral se reservará para
casos individuales de demencia leve a moderada en los
cuáles esté justificada. En la gran mayoría de los casos,
dar alimentación cuidadosamente de acuerdo con las
necesidades y capacidad (alimentación para el bienes-
tar) es la mejor alternativa.
19. Sugerimos suministrar líquidos parenterales
por períodos de tiempo limitados para superar
situaciones críticas. (Nivel de evidencia: muy bajo)
Comentario:
Generalmente, la ruta oral es la preferida para la
administración de líquidos. Existen, sin embargo, cir-
cunstancias clínicas (i.e. estados febriles, diarrea) en los
cuales los pacientes con demencia pueden requerir de la
administración parenteral de líquidos porque – debido a
disfasia o a una percepción alterada de la sed que acom-
144
paña a los estados avanzados de demencia – la ingesta
oral no es suficiente para suplir los requerimientos 218-221.
La suplementación intravenosa (i.v.) está indicada
en pacientes que requieren de cánula intravenosa por
otros motivos. Si la aceptación por parte del paciente
es reducida, si la ruta venosa periférica está demasiado
recargada o es imposible, y la línea central no es prácti-
ca, o el paciente recibe atención en casa o en un hogar
geriátrico, el acceso subcutáneo (s.c.) es una alternativa
favorable.
La infusión de líquidos en el tejido subcutáneo
– hipodermoclisis – es una técnica de hidratación
efectiva y segura en la deshidratación leve a moderada,
particularmente en pacientes con deterioro cognitivo
219, 220, 222,223
. No hay mayor incomodidad asociada con
la inserción y el mantenimiento de la infusión s.c. y los
pacientes tienden a interferir menos con las infusiones
s.c. que con las líneas i.v. 220. Existe evidencia que la hipo-
dermoclisis es tan efectiva como la hidratación i.v. 221,222.
Las soluciones de electrolitos infundidas deben ser iso-
tónicas, se recomienda que el volumen de infusión no
exceda los 3000 ml por día (máximo 1.500 ml. por sitio
de infusión); sin embargo, en la mayoría de los casos
reportados, los volúmenes infundidos diariamente no
exceden los 1000 ml 218, 220, 222, 223. La aplicación subcu-
tánea no está indicada para pacientes que requieren
mayores volúmenes o soluciones hipertónicas o libres
de electrolitos. Los desórdenes de coagulación, proble-
mas dermatológicos en los sitios de infusión, falta de
tejido subcutáneo en pacientes con desnutrición seve-
ra, presentan limitaciones adicionales 221,222. No existen
estudios sobre hipodermoclisis que incluyan solamente
pacientes con demencia, todos consideran la población
general de pacientes, incluyendo a los pacientes geriá-
tricos en diversas etapas de deterioro cognitivo.
20. Recomendamos no utilizar nutrición artificial
(nutrición enteral, nutrición parenteral, y líquidos
parenterales) en fases terminales. (Nivel de evidencia:
muy bajo)
Comentario:
La alimentación e hidratación nutricional (ANH)
está asociada con beneficios inciertos y riesgos conside-
rables en pacientes que se encuentran en la fase terminal
de vida, incluyendo a los pacientes con demencia avan-
RMNC 2017; 7:119-160

zada 205, 224,225. Cuando la ANH se administra por una
sonda de gastrostomía, se aplican cada vez con mayor
frecuencia las restricciones físicas, con los riesgos inhe-
rentes que conllevan. También hay aumento en el riesgo
de neumonía por aspiración, diarrea, incomodidad gas-
trointestinal y úlceras de presión 206, 217,226.
La ANH no se debe iniciar o continuar si está relacio-
nada con complicaciones y una carga adicional de sín-
tomas para el paciente moribundo con o sin demencia.
En el paciente moribundo, la ANH puede causar inco-
modidad debido al aumento en las secreciones orales y
pulmonares y la disnea debida al edema pulmonar 224.
La sensación de hambre generalmente no es aparente
en los pacientes moribundos; cuando se les ofrece, reci-
ben muy poca alimentación. La mayor incomodidad es
la sed, la cual puede ser manejada con sorbos de líquido,
cubos de hielo, dulces o buen cuidado oral humede-
ciendo la cavidad bucal 224, 227,228. Existe poca correlación
entre la sensación de sed en pacientes en etapas termina-
les de sus vidas y su ingesta real de líquidos, aun cuando
son administrados por vía intravenosa 205,224,228,229.
Los estudios observacionales indican que evitar la
ANH en pacientes con ingesta insuficiente y demencia
RMNC 2017; 7:119-160
Guías de ESPEN para la nutrición en demencia
severa en la etapa terminal de su vida, con marcada
discapacidad y complicaciones como infecciones recu-
rrentes, en general con está asociada con altos niveles de
incomodidad si se provee un cuidado paliativo óptimo
230,231
. Se requieren mayores estudios sobre este tema,
pero las consideraciones éticas los hacen difíciles de
concebir e implementar 232.
Conflictos de interés
Ninguno declarado
Agradecimientos
La revisión sistemática y evaluación de la evidencia fue-
ron realizados por Prof Leonard Leibovici y Dr Vered
Daitch del Rabin Medical Centre, Beilinson Hospital
and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University,
Ramat-Aviv, Israel.
Estamos muy agradecidos con la BANSS Foundation
por auspiciar la reunión en vivo del grupo en Biedenkopf
an der Lahn, Germany.
145
Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al

Apendice Tabla de evidencia 1

Diseño del estudio Intervención Entorno
Tipo de entrenamiento Cantidad Duración

Para cuidadores privados

Reviere et al CT Sesiones sobre Nutrición para 9 sesiones 1 año Independiente

(2001). Cuidadores 1 h. cada una
[135]

Salva et al. RCT Enseñanza y entrenamiento intervención 4 folletos 12 meses Independiente

(2011) (Grupal) promoción de salud y nutrición programa para 4 sesiones (11 centros de
[136] médicos, cuidadores y pacientes atención ambulatoria y
guarderías)

Pivi et al. RCT Educación nutricional para cuidadores y 10 clases sobre temas de nutrición 6 meses Clínica de neurología
(2011) pacientes vs. control comportamental
[171]

Personal de cuidado prolongado

Mamhidir et al CT Programa de entrenamiento en cuidado de 1 semana de entrenamiento 3 meses 2 unidades de cuidado

(2007) [138] promoción consistente en prolongado
de la integridad para el personal 20 h. charlas y 18 h. discusiones
grupales

Suominen Pre-post Educación para personal de 6 sesiones 6 meses Unidad de demencia en hogar
et al. enfermería (charlas, discusiones 2-3 h. cada una geriátrico
(2007) grupales, tareas,retroalimentación personal
[137]

Chang & Lin CT Entrenamiento en habilidades de alimentación 3 h. clases No se informa Cuidado prolongado especializado
(2005) para auxiliares de enfermería (AE) 1 h. entrenamiento en demencia
[139] práctico

... para pacientes

Lin et al. RCT Residentes: entrenamiento en habilidades de Tres mini-sesiones de 35-40 minutos 8 semanas Unidadesbde cuidado prolongado
(2010) alimentación por semana especializadas en demencia
[140] por recuperación espaciada (IG1) o actividades
con métodos
Montessori (IG2)

Lin et al. RCT Residentes: entrenamiento con métodos Tres sesiones de 30 minutos por 22 semanas, Unidades de cuidado prolongado
(2001) Montessori semana durante 16 semanas de especializadas
[141] Intervención

AC= circunferencia del brazo; ADL= actividades de vida diaria; AMC = circunferencia del músculo de brazo; CC = circunferencia de la
pantorrilla; CDR = escala de clasificación de la demencia clínica, CRP = proteína c reactiva, FAST = prueba de valoración del estado
funcional; FFM = masa libre de grasa; GDS= escala de deterioro global; GI = gastrointenstina; IGF-I = factor de crecimiento similar a la
insulina; MAC = circunferencia de la mitad del brazo; MAMC = circunferencia muscular de la mitad del brazo; MMSE= mini examen del

146 RMNC 2017; 7:119-160

 Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

Programas de educación y entrenamiento nutricional para cuidadores y pacientes

Pacientes Resultados

n Edad [a.] Tipo/Etapa de Características Ingesta Estado Nutricional Otro

demancia

IG 151, IG 77,3 Alzheimer IG: MNA22,9 No se informa Peso corporal MMSE ADL=,IADL=.
CG74 CG:75,4 demencia, MMSE 15,4 (ns), EBS=, CMAI=.
diagnóstico de ADL 4,4; CG: MNA 24,3 MNA (ns) ánimo/depresión =
acuerdo con NINCDS MMSE 15,4 ADL 4,7
ADRDA, GDS 2-6

IG 498, IC 79,4, Demencia Alzheimer IG: MNA 22,3 No se informa MNA ADL/IADL =, MMSE=, CDR=, NPI-Q=,
CG 498 CG; 78,6 Diagnosticada de MMSE 14,7 BMI =, EBS=, carga cuidador
acuerdo con DSM IV, ADL 3,75 Peso =
MMSE < 26 CG: MNA 24,0
MMSE 16,0
ADL4,2

IG 25, > 65, prom Alzheimer MMES: 13; No se informa BMI = No se informa
CG 27 75 Probable 40% dependientes Peso =; AC =, AMC=,
durante las comidas Proteína total =
conteo total
linfocitos=

IG 18, IG: 82,4 Diagnóstico Discapacidad severa No se informa Peso corporal No se informa
CG 15 CG: 82 de Alzheimer en funciones ADL
de acuerdo con
NINCDS_
ADRADA, DSM_
III; MMSE

28 85 (62-95) Demencia 43% ingesta calórica Calorias MNA (ns) No se informa

profesionales Moderada a <1200 kcal, 11% Proteína BMI=.
de 5 Hogares severa desnutrición de Calcio
21 pacientes acuerdo con M.N.A. Folato
en una
unidad

67 NAs (IG 31 IG: 84,2 diagnosticados Sin información alimentos = No se informa Tiempo de alimentación EdFED
CG 36 ); CG: 72,0 con demencia Nas: más conocimiento; actitud más
20 pacientes positiva, mejores comportamientos
y AE

...

85 81,2 (66-96) Diagnósticados EdFED> 2, Cantidad MNA: IG1 EdFED ; alimentación asistida
con demencia MMSE CG: ingerida: IG2 , BMI=, tiempo de autoalimentación
10,5, IG2 10,8 IG1=, IG2 peso=
IG1 13,6
ADL CG: 55,8,
IG2 48,3 IG1:
69,5

29 82,9 (68-95) Diagnosticados EdFED> 2, No se informa BMI = EdFED ; tiempo de autoalimenación

con demencia MMSE 11,2 MNA = escala de comportamiento frecuencia
BMI 21,4 de autoalimentación asistencia en
alimentación= tiempo de alimentación=

estado mental; MNA= mini nutritional assessment; SNO = suplementos nutricionales orales; TLC = Conteo total de linfocitos; TST =
grosor de pliegue cutáneo tricipital; ZIG= índice geriátrico de Zorg. n.i.= no se informa.
Mejoría mediante la intervención (intervención vs. control o pre-post)

RMNC 2017; 7:119-160 147

Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Frühwald T, Landi F, Suominen M, et al

Tabla de evidencia 2
Suplementos nutricionales orales en personas con demencia

Diseño del estudio Intervención Entorno

Tipo de SUN Cantidad/dia Duración

Carver et al RCT Fortisip 2*200 ml, 12 semanas Hospital

(1995). (Cow&Gate) 600 kcal psiquiatrico universitario
[165]

de Sousa et al. RCT SNO liquido 200 ml. 3 semanas Unidad de geriatría
2012 hiper-protéico y calórico 400 kcla Hospital psiquiatrico
[166] 18 g. proteina

Faxén-Irving Controlado, SON liqudo balanceado (Semper 400 ml, 6 meses Vivienda grupal
et al. (2002) no Komplett 410 kcal. para personas
[175] aleatorizado Naring) y suplemento jugoso (Addera) 18 g proteina mayores con
demencia
2 unidades

Gil Gregorio RCT Nutrison No se informa. 12 meses 8 hogares

et al (2003) (Nutricia) geriátricos
[167]

Luque et al. RCT Clinutren- sopa, postre o bebida 300 - 500 kcal 3 meses Unidades
(2004) (Nestle) 10 -20 g Geriátricas y
[168] proteina Guarderias

Navratilova RCT Nutridrink multifibra (Nutricia) 600 kcal 12 meses 7 instituciones

et al. (2007) 24 g proteina
[169]

Parrot et al. RCT 250-258 kcal, 3 semanas Hogar geriátrico

(2006) entrecruzados
[170]

Pivi et al. RCT Ensure con 680 kcal 6 meses Clínica de

(2011) Fos (Abbot) 25,6 g proteina neurología
[171] comportamental

Wouters- RCT (placebo, No especificado 2x diario 7 meses 2 hogares

Wesseling doble ciego) 250 kcal, psico-
et al. (2002) 8,5 g proteina geriatricos
[173]

Wouters- RCT No especificado 200 ml. 5 semanas Hogares

Wesseling 309 kcal, psico-
et al. (2006) 11,2 g proteina geriatricos
[172]

Young et al. RCT No especificado 250-258 kcal 3 semanas Hogar

-2004 entrecruzados 9,1 - 10,4 g geriatrico
[174] proteina

AC= circunferencia del brazo; ADL= actividades de vida diaria; AMC = circunferencia del músculo de brazo; CC = circunferencia de la
pantorrilla; CDR = escala de clasificación de la demencia clínica, CRP = proteína c reactiva, FAST = prueba de valoración del estado
funcional; FFM = masa libre de grasa; GDS= escala de deterioro global; GI = gastrointenstina; IGF-I = factor de crecimiento similar a la
insulina; MAC = circunferencia de la mitad del brazo; MAMC = circunferencia muscular de la mitad del brazo; MMSE= mini examen del

148 RMNC 2017; 7:119-160

 Guías de ESPEN para la nutrición en demencia

Tabla de evidencia 2
Suplementos nutricionales orales en personas con demencia

Pacientes Resultados

n Edad [a.] Tipo/Etapa de demencia Características Ingesta Estado Nutricional Otro

45 60-90 Diferentes niveles de BMI 15-20 No se informa Peso corporal No se informa

demencia MANC, TST

37 >60 Alhzeimer leve probable > 5% en el último año, No se informa Peso corporal MMSE=,
MNA<17 BMI , MNA ADL=
AMC TST
albumina
proteina

33 75-90 Diferentes grados Todos ambulatorios No se informa Peso corporal CDR=,

de demencia 14% independientes albumina, CRP. MMSE
en ADL, hemoglobina, ADL=
BMI 23 ± 4; vitamina B12,
19% BMI < 20; IGF-I=

99 (25 EN 86,5 Alzheimer FAST 5-6 Proteina BMI , MNA infecciones

TG) (moderado) BMI 24±3,4 TST , albumina, hierro, zinc, días en cama
β-caroteno cognicion=
funcion=

91 >65 Alzheimer En riesgo de Energia Peso corporal MMSE=,

desnutrición Proteina FFM ADL=
MNA<23, MNA
BMI 22 ± 3 Albunia=

100 no Alzheimer No se informa Energia Peso corporal, BMI =(no se MMSE

suministrado Proteina suministran datos) mortalidad=

30 88,1 (±4,1) Alzheimer Alimentación independiente, peso Energia BMI No se informa

probable estable

53 >65, Alzheimer 49% dependientes No se informa Peso corporal, No se informa

mediana probable para la alimentación BMI
76 a. AC, AMC ,
TST, albimina

35 >60 No se informa BMI <23 (m), <25(w), sin No se informa Peso corporal albumina, ADL=, diarrea
enfermedades agudas CRP=; homocisteina, quejas GI=
vitaminas

34 >65 Alzheimer BMI 24,5±4,2 diferentes Energia= Peso corporal Dependencia

infecciones TST, MAMC, (Puntaje
CC= ZIG)=

34 88,2 (±3,9) Alzheimer Capacidad para auto-alimentarse o Energia Peso corporal No se informa
requiriendo solo niveles mínimos de Proteina
asistencia

estado mental; MNA= mini nutritional assessment; SNO = suplementos nutricionales orales; TLC = Conteo total de linfocitos; TST =
grosor de pliegue cutáneo tricipital; ZIG= índice geriátrico de Zorg. n.i.= no se informa.
Mejoría mediante la intervención (intervención vs. control o pre-post)
Deterioro durante la intervención ((intervención vs. control o pre-post)= no hay cambios

RMNC 2017; 7:119-160 149

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RMNC 2017; 7:119-160
 Resúmenes

RESUMENES CONGRESO 2016

Trabajos libres
Trabajos de grado

RMNC 2017; 7:161-179 161

Resúmenes
Trabajos Libres
TL - 01
Asociación entre malnutrición y factores
sociodemográficos en la población adulta
mayor de Medellín y sus corregimientos
Nubia Amparo Giraldo-Giraldo, Gloria Cecilia
Deossa-Restrepo, Alejandro Estrada-Restrepo
nubia.giraldo@udea.edu.co; gloria.deossa@udea.edu.co;
alejandro.estrada@udea.ed u.co
Resumen
Antecedentes. Los adultos mayores tienen alto ries-
go de malnutrición debido a los cambios fisiológicos,
sicológicos y sociales propios del envejecimiento.
Objetivos. Establecer la asociación entre malnutri-
ción y factores sociodemográficos en los adultos mayo-
res de Medellín y sus corregimientos.
Metodología. Estudio descriptivo en 1187 adultos
≥60 años encontrados en los hogares valorados en el
proyecto “Perfil de Seguridad Alimentaria y Nutricional
de Medellín y sus Corregimientos 2015”.
Se calcularon razones de disparidad para riesgo/
malnutrición mediante la regresión logística, y para las
diferentes clasificaciones del índice de masa corporal
-IMC-, por medio de la regresión multinomial.
Variables. Demográficas y socioeconómicas: sexo,
edad, estado civil, nivel educativo, estrato socioeconó-
mico, zona y localización geográfica. Antropométricas:
peso, talla, circunferencias de cintura, pantorrilla y
brazo. Riesgo de malnutrición: Mini Nutritional Assess-
ment -MNA-.
Resultados. El 65,2% fueron mujeres, la edad pro-
medio fue 70,0±8,0 años, el 61,5% eran de estratos
bajos, 76,4% habían realizado estudios de primaria o
secundaria y 88,5% vivían en la zona urbana. Según el
IMC 36,7% presentaron exceso de peso y 20,8% déficit.
Según el MNA, 41,4% estaban en riesgo de malnu-
trición y 5,4% ya la presentaban. En ambos sexos, los
valores de MNA, IMC, circunferencia media del brazo
y de pantorrilla, disminuyeron a mayor edad (p<0,05).
Las mujeres y los de 60-años aumentaron la probabili-
dad de presentar sobrepeso y obesidad. La probabilidad
de riesgo/malnutrición incrementó en mujeres (OR =
2.0), población ≥ de 70 años (OR = 1.7), bajos ingresos
162
(OR = 3.2), del área rural (OR = 1.7) y con estudios de
primaria (OR = 2.1) o sin educación (OR = 3.4).
Conclusiones. La malnutrición en los adultos mayo-
res de Medellín y sus corregimientos se asoció con fac-
tores sociodemográficos como ser mujer, tener mayor
edad, bajo nivel educativo, estrato socioeconómico bajo
y vivir en la zona rural.
TL - 02
Asociación entre una estrategia de
intervención nutricional y la actitud frente a
la dieta en pacientes con diabetes Tipo II en la
ciudad de Cartagena de Indias
Gustavo Andrés Lara, Lizbeth Licona Macea
Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad del
Sinú seccional Cartagena
andresoviedofcv@gmail.com; laprincesita03_92@hot-
mail.com
Resumen
Antecedentes. Diversos estudios sobre la adheren-
cia al tratamiento de pacientes diabéticos en la ciudad de
Cartagena, muestran que la mayor dificultad de adhe-
rencia se da por la “actitud negativa hacia la dieta”. Este
proyecto busco medir el impacto de una estrategia inno-
vadora de intervención sobre la actitud de pacientes
con DM2, que recibieron instrucciones nutricionales
poshospitalización .
Objetivos. Describir los resultados de la medición
de la actitud versus el nivel de contactos telefónicos con
el paciente.
Realizar un análisis del impacto de esta estrategia en
el cambio de actitud del paciente Diabético en su auto-
cuidado.
Metodología. Se tomó una muestra de 56 pacientes
con DM2 aleatorizandolos en tres grupos a los cuales
se les realizó una sesión de educación nutricional una
vez ingresados al estudio. Un grupo A (control) solo
recibió dicha sesión, el Grupo B se les realizo 1 refuerzo
telefónico en cuanto a las recomendaciones dadas ini-
cialmente a los 30 días y a un Grupo C se le dieron 2
refuerzos de recomendaciones, uno a los 30 y otro a los
60 días. A los 90 días a los 3 grupos se les aplicó un test
RMNC 2017; 7:161-179

de medición de actitud (EAT26 modificado). Se reali-
zaron pruebas de Chi cuadrado para la asociación de las
variables en estudio y un análisis de consistencia interna
(Alfa de Cronbach Tabla#1) para la confiabilidad del
instrumento adaptado.
Variables. Intervención telefónica. Actitud frente a
la Dieta
Resultados. Los resultados de la medición con el
test versus los contactos en el tiempo, sugieren diferen-
cias significativas entre el grupo A y los grupos B y C,
confirmando la hipótesis del mejoramiento de la actitud
o “mayor preocupación por la dieta y el control oral” a
mayor número de contactos con el nutricionista.
Conclusiones. El seguimiento y una buena comu-
nicación entre el profesional en nutrición y el paciente,
conlleva a un mejor autocuidado del mismo, por lo que
este tipo de estrategias son de vital implementación
en las diferentes instituciones prestadoras de salud en
Colombia a la luz de la evidencia.
TL - 03
Calidad del soporte nutricional enteral en las
unidades de cuidado intensivo del hospital
departamental universitario Santa Sofía de
caldas
Diana Trejos, Alejandro Uribe, María Cristina
Florián
Hospital departamental Santa Sofía de Caldas
dtrejosg@yahoo.com; aleuribegomez@gmail.com;
florianc526@yahoo.com
Resumen
Antecedentes. La malnutrición intrahospitalaria es
de dimensión mundial y genera repercusiones en cuanto
a calidad de vida, utilidad clínica y costos al sistema de
salud. La elaboración de protocolos institucionales de
nutrición, requiere de mediciones que permitan evaluar
su cumplimiento, para adecuar estrategias para un mejor
desempeño.
Objetivos. Evaluar los factores que influyen en las
diferencias que se encuentran entre el aporte calórico
suministrado y el calculado, en los pacientes de UCI.
Metodología. Estudio de tipo descriptivo, de
cohorte. Duración un mes. Se recolectaron consecuti-
vamente, de forma prospectiva, pacientes a quienes se
les prescribía nutrición enteral al menos por 24 horas y
se excluyeron pacientes con nutrición parenteral.
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Variables. Se recogieron los datos demográficos
edad, peso ajustado, talla, diagnóstico principal, días
estancia, días soporte nutricional registrando causas de
suspensión de nutrición diariamente. Los datos se reco-
gieron en hoja de cálculo Excel y se exportaron a progra-
ma estadístico SPSS versión 22 para su cálculo, fueron
presentados como medias, desviaciones estándar, se
utilizaron t de student y chi cuadrado, para comparar
variables continuas y proporciones.
Resultados. Fueron seleccionados 32 pacientes,
la media del aporte calórico fue 1479 calorías, 40.6%
tenían patología médica y 59,4% tenían patología qui-
rúrgica. La media del aporte proteico fue de 1,3 gr/
kg La media del tiempo para lograr la titulación del
aporte nutricional fue de 25.1 horas, El cumplimiento
de la meta calórica se logró en el 68,15%. La causa más
común del no cumplimiento fué la falta de adherencia
al protocolo nutricional por enfermería, con una media
de suspensión por esto de 6,4 horas. Sumados todos los
motivos, a cada paciente se le suspendió un promedio de
25,8 horas la nutrición.
Conclusiones. Existe en nuestra unidad una defi-
ciencia importante en lograr el cumplimiento de metas
nutricionales debido a falta de adherencia a protocolos y
suspensión por procedimientos quirúrgicos.
TL - 04
Caracterización relacionada con el conoci-
miento del sodio y su uso en la alimentación,
en habitantes de la ciudad de Medellín,
Colombia
Gloria Cecilia Deossa Restrepo, John Edinson
Velásquez-Vargas, Luis Fernando Restrepo
Escuela de Nutrición y Dietetica, Nutricionista
Dietista. Profesor Universidad de Antioquia
deossa.gloria@gmail.com; johneve911@gmail.com;
frbstatistical@gmail.com
Resumen
Antecedentes. Conocer el uso del sodio y sus impli-
caciones es de vital interés para entes de salud, a fin de
diseñar campañas de información sobre el uso adecuado
de dicho mineral, que conduzcan a un estilo de vida
saludable con el fin de conservar la salud y prevenir apa-
rición de enfermedades crónicas no trasmisibles
Objetivos. Evaluar y comparar el conocimiento y
uso del sodio en la alimentación diaria, entre personas
de ambos sexos, en la ciudad de Medellín, Colombia.
163
Resúmenes
Metodología. Se utilizó análisis multivariado de la
varianza (MANOVA) con contraste canónico de tipo
ortogonal, análisis de correspondencia múltiple con cla-
sificación jerárquica indexada, pruebas de comparación
método Z, análisis de frecuencias.
Variables. Entre las variables analizadas se encontra-
ban: sexo y consumo y conocimiento sobre el sodio/sal
Resultados. Se detectó diferencia entre sexos en los
conocimientos relacionados con el riesgo que tiene con-
sumir sodio en exceso, en saber que es la sal dietética, en
conocer que es la hipertensión, anotando que el sexo
femenino posee mayor conocimiento.
Conclusiones. La principal conclusión radica en
las personas saben que es el sodio y que conocen las
recomendaciones en su uso, sin embargo adicionan sal
a las preparaciones antes de probarla, además consumen
alimentos fuentes de sodio como caldos concentrados,
embutidos y sopas de sobre.
TL - 05
Cardiorespiratory fitness and cardiometabolic
risk factors in schoolchildren from Colombia:
The FUPRECOL Study
Robinson Ramírez Vélez, Jorge Enrique Correa
Bautista, Fernando Daza
Universidad del Rosario
robin640@hotmail.com; jorge.correa@urosario.edu.co;
fernandodaza85@gmail.com
Abstract
Background. Recent studies that have attempted to
evaluate how cardiorespiratory fitness (CRF) arerelated
with obesity and cardiovascular risk factors in children
and adolescents have found contradictory results.
Objective. 1) To investigate the association between
CRF and cardiovascular risk factors in schoolchildren,
and 2) To evaluate the degree of association between
overall and abdominal adiposity and CRF.
Methods. The FUPRECOL study assessments
wereconducted during the 2014–2015 school year, ages
9–17.9 years. In a subgroup of 1,875 schoolchildren
(56.2% girls) showed valid data from the CRF, anthro-
pometric and blood parameter assessments, and were
consequently used in this study.
Outcomes. A cardiovascular risk index (CVRI,
Z-score) was calculated and participants were divided
into tertiles according to low and high levels of overall
164
(sum of the skinfold thicknesses) and abdominal adipo-
sity. Schoolchildren with a high level of overall adiposity
demonstrated significant differences in seven of the
10 variables analyzed (i.e. systolic and diastolic blood
pressure, triglycerides, triglycerides/HDL-c ratio, total
cholesterol, glucose and cardiovascular risk score).
Results. The ANOVA analysis showed significant
differences (p=0.050) in the CVRI and CRF zones.
Nevertheless, there were no significant differences in the
cardiometabolic risk factors, degree of general adiposity
and abdominal adiposity between CRF zones. The
ANCOVA analysis showed how schoolchildren with a
higher level of general adiposity (Tertile 3) have higher
levels of SBP, DBP, LDL-c, HDL-c, TG, TG/HDL-c
ratio, glucose and CVRI. Furthermore, schoolchildren
with a high adiposity adiposity demonstrated significant
differences in nine of the 10 variables analyzed (i.e. SBP,
DBP, HDL-c, LDL-c, TC, TG, TG/HDL-c ratio, gluco-
se, usCRP and CVRI).
Conclusion. Schoolchildren with high levels of both
overall and abdominal adiposity and low CRF had the
least favorable cardiovascular risk factors score. These
findings may be relevant to health promotion in Colom-
bian youth.
TL - 06
Estado nutricional subjetivo y estancia
hospitalaria en pacientes con enfermedad
oncológica en Colombia: análisis de
supervivencia
Ricardo Merchán, María Paula Gutiérrez-
Sepúlveda, Nathaly Garzón-Orjuela, Esther de
Vries, Alexander Carreño-Dueñas
Instituto Nacional de Cancerología; Universidad Nacio-
nal de Colombia
mariapg516@gmail.com; ngarzono@unal.edu.co; ede-
vries@cancer.gov.co; jcarreno@cancer.gov.co
Resumen
Antecedentes. Los pacientes desnutridos con enfer-
medad oncológica tienen mayor número de complica-
ciones, duración en el tiempo de la estancia hospitalaria
y mortalidad más alta.
Objetivos. Describir las características clínicas y
nutricionales, y analizar la duración de la estancia hospi-
talaria según el estado nutricional subjetivo, en pacien-
tes con enfermedad oncológica.
RMNC 2017; 7:161-179

Metodología. Cohorte histórica de pacientes que
ingresaron al servicio de urgencias u hospitalización,
valorados con el método de Evaluación Global Subjetiva
(EGS). El desenlace observado fue el egreso hospitala-
rio. El método para evaluar la duración de la estancia de
hospitalización fue Kaplan-Meier.
Resultados. Se incluyeron 147 pacientes, con prome-
dio de edad de 55,0 años (de 15,7 años). El seguimiento
máximo fue 67 días. Los pacientes fueron clasificados
bien nutridos, 31,9%, a riesgo de desnutrición, 46,9%
y desnutrición severa, 21,1% y la mediana de duración
de estancia hospitalaria, fue 6 días (RIQ 7 días), 6 días
(RIQ 11 días) y 5 días (RIQ 17), respectivamente. La
mediana de la función de supervivencia de la duración
hospitalaria según EGS fue: 6 días (IC95% 2 a 8 días)
para pacientes bien nutridos, 6 días (IC95% 4 a 10 días)
para pacientes a riesgo de desnutrición y 5 días (IC 95 %
2 a 15 días) para pacientes con desnutrición severa. No
se observaron diferencias entre curvas de supervivencia
según la clasificación de EGS (Log-Rank, p=0,68)
Conclusiones. La duración de la estancia hospitala-
ria de pacientes con enfermedad oncológica identificada
en este estudio difiere ampliamente de los reportes en la
literatura.
TL - 07
Factores dietarios y enfermedad cerebrovas-
cular isquémica en adultos colombianos
Edna M. Gamboa Delgado, Luis Alberto López
Romero, Federico Arturo Silva Sieger
Universidad Industrial de Santander; Fundación Car-
diovascular de Colombia
magalygamboa@yahoo.com, alberlop25@hotmail.com,
federicosilva@fcv.org
Resumen
Antecedentes. La enfermedad cerebrovascular
isquémica se puede definir como una enfermedad de
alto impacto por la alta letalidad que tiene asociada, dis-
capacidad y pérdida de vida productiva que ésta genera
en las personas sobrevivientes; la cual es producida por
diferentes factores de riesgo entre los cuales está la dieta
no saludable.
Objetivos. Evaluar la asociación entre factores die-
tarios y enfermedad cerebrovascular isquémica en una
muestra de pacientes adultos en Colombia.
Metodología. Se diseñó un estudio de casos con-
troles. La muestra incluyo 702 pacientes, incidentes de
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
enfermedad cerebrovascular isquémica, hospitalizados
en el servicio de urgencias de instituciones de salud
de tercer y cuarto nivel de atención de las ciudades de
Bucaramanga, Cúcuta, Bogotá, Medellín y Cali. La
variable de resultado fue presencia de enfermedad cere-
brovascular isquémica definida por la clínica y hallazgos
en la tomografía axial computarizada (TAC). Se calcu-
laron razones de momios (OR) para la posibilidad de
asociación entre el consumo de diferentes alimentos en
la dieta y ECV isquémica con sus respectivos intervalos
de confianza del 95%, mediante modelos de regresión
logística con el fin determinar las variables dietarias
asociadas al desarrollo de ECV isquémica.
Variables. Presencia o no de ECV, variables dietarías,
sociodemográficas, antropométricas y clínicas.
Resultados. La presencia de ECV se encontró signi-
ficativamente asociada con factores dietarios (mediante
las tres formas funcionales de análisis: consumo en: a.
terciles, b. dicotómico y c. continuo) de riesgo como el
consumo de gallina, harina de trigo, manteca y atún, y
con el consumo de chocolate como factor protector.
Conclusiones. Las variables de consumo encon-
tradas en el presente estudio podrían contribuir a la
generación de evidencia más solidada encaminada hacia
la implementación de intervenciones poblacionales
efectivas para reducir factores asociados al desarrollo de
ECV isquémico.
TL - 08
Falla intestinal en el hospital universitario de
Neiva en el año 2015 (serie de casos)
Rolando Medina Rojas, Justo German Olaya
Ramírez, Jhon Erick Williamson, Roberto José
Rodríguez
Universidad Surcolombiana
davidmaduro100@hotmail.com,rolandomedina@
hotmail.com, jolayaramirez@yahoo.com, sharkyelam@
hotmail.com, rojofo@gmail.com
Resumen
Antecedentes. La falla intestinal se produce cuando
la función gastrointestinal es insuficiente para mantener
la nutrición e hidratación o crecimiento del individuo sin
suplementos administrados por vía oral o intravenosa.
En nuestra institución se realizó un estudio sobre
pacientes con fistula enterocutánea, desde el 2011 al
2013 se obtuvieron 33 pacientes, con una mortalidad
165
Resúmenes
del 31%, se presentaron complicaciones como sepsis
asociada a catéter y peritonitis terciaria, se observó
una asociación entre desenlace desfavorable y albumina
menor a 2.6 mg/dl, y entre malignidad y muerte.
Objetivos. Caracterizar los pacientes con falla intes-
tinal del 1 de enero 2015 al 31 de diciembre de 2015.
Metodología. Estudio observacional analítico
retrospectivo tipo serie de casos
Criterios de inclusión: Pacientes con falla intestinal
que hayan sido manejados en el HUN durante el 2015
con NPT durante 7 o más días.
Resultados. La revisión incluyó 48 pacientes que
cumplían criterios de inclusión, la principal etiología
de la falla intestinal fueron los postoperatorios con
43/48(89%) casos, 9(18%) pacientes se asociaron con
malignidad, a 4(8%) pacientes se les realizo resección
intestinal masiva y 4(8%) pacientes tenían pancreatitis.
El promedio de albumina fue de 1.4 mg/dl y el
promedio de días de uso NPT fue de 18.6 días, con un
máximo de 90 días.
Conclusiones. El principal tipo de falla intestinal
presentado en nuestro estudio fue el tipo II con un 63%,
la mortalidad fue del 58% principalmente por sepsis
abdominal, se presentaron otras complicaciones como
neumonía en un 39% y sepsis por catéter en un 18% y
peritonitis terciaria en una 18% demostrando que toda-
vía hay mucho por hacer para mejorar el desenlace los
pacientes con falla intestinal en nuestra región.
TL - 09
Identificación del riesgo nutricional en la
gestión hospitalaria
Javier Leonardo González, Olga Lucia Pinzón
Espitia
Universidad del Rosario; Hospital Universitario
Mayor-Méderi, Universidad Nacional de Colombia
javier.gonzalez@urosario.edu.co, luciapinzon@yahoo.com
Resumen
Antecedentes. El tamizaje nutricional es una
herramienta rápida y sencilla de utilizar al ingreso hos-
pitalario que permite detectar los individuos en riesgo
nutricional, en el marco de la gestión clínica.
Objetivos. Identificar el riesgo nutricional de los
pacientes que ingresan al servicio de urgencias y la
necesidad de educación nutricional de un hospital de
166
alto nivel de complejidad, mediante una herramienta de
tamizaje nutricional.
Metodología. Estudio transversal se llevó a cabo en
Méderi en el Hospital Universitario Mayor, los datos
fueron recolectados a través de la herramienta de Méto-
do de Tamizaje de Ferguson dentro de las 24 horas de
ingreso; se llevó a cabo un muestreo consecutivo a partir
del 01/01/ 2014 al 29 / 02 / de 2016. Posteriormente se
identificaron los pacientes con enfermedades crónicas
no transmisibles y se les realizó educación alimentaria y
nutricional por un profesional en Nutrición y Dietética,
como parte de la gestión del proceso de atención.
Variables.
- Clasificación de Riesgo Nutricional
- Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
- Educación Alimentaria y Nutricional
Resultados. En la presente investigación poniendo
en práctica el protocolo de tamizaje nutricional en
Méderi, más del 30% de los pacientes fueron clasifica-
dos con riesgo nutricional moderado y alto. En la clasi-
ficación del riesgo por Entidades Prestadoras de Salud
(EPS), se observó que el 24% EPS concentran el mayor
número de pacientes en riesgo medio y alto.
Adicionalmente, como parte del protocolo se iden-
tificaron que el 19.3% de los pacientes fueron identifi-
cados con enfermedades crónicas no transmisibles que
requirieron educación alimentaria y nutricional.
Conclusiones. El tamizaje nutricional forma parte
integral del manejo clínico en el marco de la gestión hos-
pitalaria y la prestación de servicios por parte de las EPS.
TL - 10
Impacto clínico y metabólico de la intervención
multidisciplinaria a través de un programa de
atención integral para niños y adolescentes
con obesidad
Adriana Patricia Osorno Gutiérrez, Oscar Alonso
Villada Ochoa, Nora Alejandra Zuluaga, Adriana
Carolina Forero, Alba Rocío Lozano, Luis Fernando
Campillo
Hospital Universitario de San Vicente Fundación
adry_273@hotmail.com, oavo@sanvicentefundacion.
Com, nazuluaga@yahoo.com, adrianacarolinaforero@
hot mail.com, albirita@hotmail.com, lfcm@sanvicente-
fundacion.com
RMNC 2017; 7:161-179

Resumen
Antecedentes. El manejo de la obesidad infantil
requiere de la atención con programas multidisciplina-
rios que integren todas las dimensiones susceptibles de
manejo
Objetivos. Describir los cambios clínicos y paraclí-
nicos obtenidos luego de la intervención de un progra-
ma de atención integral en obesidad infantil
Metodología. Análisis de bases de datos de los
indicadores clínicos y paraclínicos de impacto en
niños y adolescentes obesos, comparando la consulta
de inicio vs la última consulta de control luego de
intervención multidisciplinaria, incluyendo programa
educativo grupal
Variables. Demográficas, Clínicas: Peso, talla, IMC;
HTA, triglicéridos, perímetro abdominal, Síndrome
metabólico
Resultados. El 79,2% de los pacientes atendidos en
el programa disminuyeron su IMC (DE), comparando
la consulta de ingreso vs.el último control.
Al comparar el promedio de IMC (DE) de todos
los pacientes al ingreso (2,75 ± 0,58) y en la última
evaluación (2,32 ± 0,63), se encontró una disminución
significativa del IMC (Prueba T Student para muestras
relacionadas, p: 0,000, IC 95%: 0,292-0,539) (Figura 4)
Al ingreso al programa, el 36% de los pacientes
cumplían con 3 criterios o más de síndrome metabólico
(SM), cifra muy similar a la encontrada en el último
control donde el 32% tenían ≥ 3 criterios positivos.
Los pacientes con intervención educativa disminuye-
ron más su prevalencia de síndrome metabólico vs aque-
llos que no fueron educados (reducción del 15% vs 5%).
Conclusiones. La intervención a través de un pro-
grama de atención integral para niños y adolescentes
con obesidad se relaciona con reducción del IMC de
manera significativa, lo cual mejora si se suma a un
programa estructurado de educación. Es necesario con-
tinuar proceso de atención y seguimiento para detectar
e intervenir el riesgo de recaída.
TL - 11
Impacto del consumo de una bebida a base
de frutos tropicales colombianos en el estado
antioxidante de mujeres sanas
Ana Cristina Gómez
Universidad de Antioquia anagomeznutriologa@gmail.com
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Resumen
Antecedentes. Las especies reactivas de oxígeno
causan daños asociados con enfermedades crónicas no
transmisibles. Una forma de contrarrestar estos efec-
tos es con el consumo de antioxidantes de las frutas.
Un estudio previo midió la capacidad antioxidante in
vitro de una mezcla de frutos tropicales, bayas andinas
y frutos amarillos nativos colombianos ricos en (poli)
fenoles y encontró que para la mezcla de frutos tropica-
les esta capacidad fue mayor.
Objetivos. Determinar la capacidad antioxidante
del plasma y niveles de compuestos fenólicos totales en
mujeres sanas que ingirieron una bebida a base de frutos
tropicales durante 14 días.
Evaluar el efecto en el perfil lipídico, PCR y presión
arterial después del consumo de la bebida. Relacionar el
estado antioxidante en plasma con la concentración de
fenoles totales después de este consumo.
Metodología. Estudio doble ciego, 8 mujeres sanas
consumieron diariamente 200 ml de una bebida a base
de frutas tropicales durante 14 días. Antes y después del
período de intervención se realizaron análisis de sangre
y plasma para medir los niveles de PCR, perfil lipídico,
fenoles totales y el estado antioxidante a través de FRAP,
ABTS y EROS.
Variables. Peso, IMC, PAD y PAS, fenoles totales,
colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL, VLDL, PCR,
FRAP, ABTS y EROS
Resultados. El consumo de una bebida a base de
frutos tropicales durante 14 días, reduce los niveles de
colesterol total y colesterol-LDL y aumenta la capacidad
antioxidante determinada por FRAP. Se encontró una
correlación inversamente proporcional entre el conte-
nido de fenoles totales y los niveles de triglicéridos y
colesterol LDL.
Conclusiones. El consumo regular de una bebida a
base de frutos tropicales Colombianos impacta positiva-
mente en el perfil lipídico y en la capacidad antioxidante
del plasma de mujeres sanas, lo cual puede ser una estra-
tegia para aumentar el aporte de antioxidantes a la dieta
y mejorar el daño causado por el estrés oxidativo.
TL - 012
LMS tables for waist circumference and waist-
height ratio in Colombian adults: Analysis of
nationwide data 2010
Robinson Ramírez Vélez, Jorge Enrique Correa-
Bautista, Javier Martínez-Torres, Emilio González-
167
Resúmenes

Jiménez, cqueline Schmidt-RioValle, Felipe TL - 013

Lobelo, Katherine González Ruiz
Nutrimanager, una app de uso diario para el
Universidad del Rosario, Universidad Santo Tomás, manejo nutricional
Universidad de Granada, Emory University, Universi-
dad Manuela Beltrán Charles Bermúdez, Ana Henao
robin640@hotmail.com, jorge.correa@urosario.edu.
co, javiermartinezt@usantotom as.edu.co, emigoji@ Clínica la Colina
ugr.es, jschmidt@ugr.es, felipelobelo@emory.edu, chebermud@yahoo.com, henaoanita@hotmail.com
kt_gonxa89@hotmail.com
Abstract
Abstract
Antecedentes. Diariamente una importante canti-
Background. Indices predictive of central obesity
dad de tiempo es empleada para los cálculos de reque-
include waist circumference (WC) and waist-to-height
rimientos nutricionales de los pacientes, así mismo los
ratio (WHtR). However, to the best of our knowledge,
diferentes grupos de soporte nutricional han diseñado
anthropometric indicators (WC and WHtR) that could
herramientas que ayudan al cálculo de aportes y formu-
help identify risk groups and offer information to bet-
lación de la nutrición artificial, en especial la parenteral,
ter design interventions has not been investigated in a
pero no existe un instrumento en Colombia que abar-
nationally representative sample for Colombian adults.
que desde el tamizaje y valoración nutricional hasta el
Objective. The aims of this study were to establish
cálculo de aportes y la inclusión de todos los productos
a Colombian smoothed centile charts and LMS tables
disponibles el día de hoy en el mercado colombiano,
for WC and WHtR; appropriate cut-offs were selected
disminuyendo errores de formulación y tiempo de la
using receiver operating characteristic analysis based on
ronda.
data from the Colombian representative sample.
Objetivos. Se diseñó una aplicación capaz de sopor-
Method. We used data from the cross-sectional,
tar la inclusión de datos de pacientes desde el mismo
(ENSIN, 2010). 83,220 participants (aged 20-64 years)
momento del tamizaje nutricional, valoración nutricio-
were enrolled. Receiver operating characteristics curve
nal, cálculos de requerimientos, escogencia del produc-
(ROC) analyses wereused to evaluate the optimal cut-
to nutricional y seguimiento del paciente.
off point of WC and WHtR for overweight and obesity
Metodología. Con base en la opinión de expertos
based on the World Health Organization definitions.
sobre las herramientas que debían ser incluidas, así
Outcomes. Weight, height, body mass index (BMI),
mismo las fichas técnicas de los productos de nutrición
WC and WHtR were measured and percentiles were
enteral, parenteral y modular, se diseñó una aplicación
calculated using the LMS method.
que soporta el manejo de tecnología Android y Apple,
Results. Reference values for WC and WHtR are
con almacenamiento en una nube para guardar los datos
presented. Mean WC and WHtR increased with age for
de los pacientes, realizando pruebas sobre el cálculo
both genders. We found a strong positive correlation
de requerimientos nutricionales y los aportes de cada
between WC and BMI (r = 0.847, P<0.01) and WHtR
uno de los productos disponibles, comparándolos con
and BMI (r = 0.878, P<0.01). To obesity category in
lo reportado en las fichas técnicas suministradas por la
men, the cut-off point value of 96.6 cm for the WC (sen-
industria
sitivity 92.9% and specificity 87.3%). In women, the
Resultados. Se obtuvo una adecuada correlación
cut- off point value of 91.0 cm for the WC (sensitivity
entre los cálculos realizados manualmente y los obteni-
89.2% and specificity 86.1%). ROC curve for WHtR
dos por la aplicación, así mismo facilitó la formulación
was also obtained and the cut-off point value of 0.579
permitiendo un acceso rápido a todas las opciones
in men (sensitivity 90.7% and specificity 87.0%). In
disponibles para el tratamiento nutricional de nuestros
women, the cut-off point value was 0.587 (sensitivity
pacientes
84.5% and specificity 84.5%).
Conclusiones. La app Nutrimanager es una opción
Conclusion. This study presents the first reference
válida, y puede ser usada de rutina en día a día, de un
values of WC and WHtR for Colombian 20–64 years.
grupo de soporte nutricional, permitiendo un acceso
By providing LMS tables for adults based on Colombian
rápido y seguro.
reference data, we hope to provide quantitative tools for
the study of obesity and its complications.

168 RMNC 2017; 7:161-179


TL - 14
Prevalencia de factores de riesgo cardiovas-
cular y su asociación con programación fetal
en niños de Bucaramanga, Colombia
Edna M. Gamboa Delgado, Andrea Rangel Díaz,
Andrea Liliana Vesga Varela, Yareni Yunuen
Gutiérrez Gómez
Universidad Industrial de Santander; Fundación Car-
diovascular de Colombia; Organización Latinoamerica-
na para el Fomento de la Investigación en Salud, OLFIS;
Departamento de Nutrición. Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey, Campus Ciudad de
México
andrearangel14@gmail.com, magalygamboa@yahoo.
com, andrearangel14@gmail.com, andrepink@gmail.
com, yayugugo@hotmail.com
Resumen
Antecedentes. El peso a nacer puede ser un factor
de riesgo a mediano y largo plazo en el desarrollo de
sobrepeso, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades car-
diovasculares.
Objetivos. Evaluar la asociación entre peso al nacer y
factores de riesgo cardiometabólicos en niños de Buca-
ramanga, Colombia.
Metodología. Estudio de corte transversal analí-
tico en niños de 5 a 11 años de edad de Bucaramanga
(n=1282). La asociación entre las variables dependien-
tes de este estudio y las independientes, fue evaluada
mediante modelos de regresión logística. Todos los
datos fueron analizados en el programa estadístico Stata,
versión 12.0.
Variables. Las variables dependientes fueron facto-
res de riesgo cardiometabólico: hipertensión arterial,
pre hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, glucosa
alterada, resistencia a la insulina, dislipidemia. La princi-
pal variable independiente fue: peso al nacer (gramos).
Resultados. La prevalencia de exceso de peso
(sobrepeso u obesidad) fue 22.93% IC 95% 20.64% a
25.33%, mientras la de bajo peso al nacer fue 3.70% IC
95% 2.65% a 5.00%. De los factores de riesgo cardiovas-
cular el más prevalente fue el exceso de peso seguido
por niveles elevados de colesterol LDL (17.24% IC 95%
15.20% a 19.41%) y niveles bajos de colesterol HDL
(11.31% IC 95% 9.62% a 13.17%). Después de ajustar
por edad, sexo, nivel socio económico y actividad física,
el exceso de peso se asoció, de manera estadísticamente
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
significativa, con el peso al nacer (OR: 1.44; IC 95%
1.10 a 1.89; p=0.006).
Conclusiones. Se encontró alta prevalencia de exce-
so de peso y considerables prevalencias de otros factores
de riesgo cardiovascular como alteración en el nivel
de triglicéridos, colesterol LDL y colesterol HDL. Los
niños con mayor peso al nacer presentaron mayor pro-
babilidad de desarrollar sobrepeso u obesidad durante la
etapa de su niñez.
TL - 15
Relación entre la salud bucal y el estado
nutricional de un grupo de adultos mayores
no institucionalizados
Nubia Amparo Giraldo Giraldo, Alejandro Estrada
Restrepo, Andrés Alonso Agudelo Suárez
Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad de
Antioquia. Grupo de investigación en Alimentación y
Nutrición Humana, Escuela de Nutrición y Dietética.
Universidad de Antioquia. Grupo de investigación
Demografía y Salud, Facultad de Odontología. Universi-
dad de Antioquia. Grupo de investigación Salud Pública
Universidad de Alicante. España
nubia.giraldo@udea.edu.co, alejandro.estrada@udea.edu.co,
oleduga@gmail.com
Resumen
Antecedentes. Los adultos mayores presentan fre-
cuentemente edentulismo, enfermedad periodontal y
xerostomía, estas alteraciones pueden afectar la ingesta
de alimentos y el estado nutricional.
Objetivos. Explorar la relación entre la salud bucal
con el estado nutricional en un grupo de adultos mayo-
res no institucionalizado.
Metodología. Estudio cross-sectional en 178 adul-
tos no institucionalizados ≥ 60 años, que asistieron a
consulta odontológica en una universidad de la ciudad
de Medellín. Se utilizó un modelo de regresión logística
crudo y ajustado para establecer la asociación del ries-
go/malnutrición con variables de salud bucal y otras de
interés.
Variables. Demográficos: sexo, edad, estado civil,
estrato socioeconómico, nivel educativo; condiciones
de salud: percepción de autonomía, estado de salud y
calidad de vida, comorbilidades, número de medicamen-
tos. Estilos de vida: consumo de bebidas alcohólicas,
hábito de fumar, actividad física. Riesgo de depresión.
169
Resúmenes
Estado de la cavidad bucal: número de dientes, signos
de inflamación gingival o enfermedad periodontal,
presencia de caries, necesidad cambio de prótesis, sín-
tomas subjetivos en la articulación temporomandibular
; indicador subjetivo Geriatric Oral Health Assessment
Index (GOHAI). Estado nutricional: Mini Nutritional
Assessment -MNA
Resultados. El 31,5% presentaron riesgo/mal-
nutrición, valor significativamente más elevado en
los que no realizaron actividad física, con síntomas
depresivos, caries dental y bajo índice de salud oral
-GOHAI- (p<0.05). El modelo de regresión logística
ajustado por sexo, edad, consumo de bebidas alcohó-
licas, hábito de fumar y actividad física, mostró que el
riesgo/malnutrición se asoció con síntomas depresivos
(OR=6,6 IC95%: 2,1; 20,9), bajo índice de salud oral
(OR=4,1 IC95%: 1,3; 12,7), presencia de caries dental
(OR=3,1 IC95%: 1,2; 8,1) y número de medicamentos
(OR=1,23 IC95%: 1,0; 1,5).
Conclusiones. La probabilidad de riesgo/malnu-
trición aumentó en adultos mayores con deterioro de la
salud bucal, riesgo de depresión y mayor consumo de
medicamentos.
TL - 16
Relación entre uso de motocarro y obesidad
en adolescentes escolarizadas de una locali-
dad del caribe colombiano
Adalgisa Alcocer Olaciregui, Jorge Bilbao Ramírez,
Grey Sierra Maury, Margarita Fernández Aleán
Universidad Metropolitana, Universidad del Atlántico
aadalgisa@hotmail.com, jbilbao55@hotmail.com, grey-
sierra_01@hotmail.com, margarita_rosaf@hotmail.com
Resumen
Antecedentes. En municipios de la Costa Atlántica
Colombiana es frecuente el uso de motocarros, y se ha
observado empíricamente un descenso en las caminatas
(y por ende en la actividad física) para trasladarse a
lugares dentro del casco urbano, lo cual se plantea rela-
cionado con aumento del IMC.
Objetivos. Determinar la relación entre el uso moto-
carro y obesidad en adolescentes escolarizadas de una
localidad del caribe colombiano.
Metodología. Estudio transversal. Se estudiaron
todas las adolescentes de 10 a 13 años, pertenecientes
a los colegios de Soledad, Atlántico (n=315), tomadas
170
de la base de datos del estudio: “Actividad Física y Ali-
mentación Saludable en adolescentes” (N=1117). Se
relacionan los promedios de IMC con el uso frecuente
de motocarros y otras variables, comparadas a nivel
cuantitativo (t de student), y a nivel cualitativo: CHi2,
y OR (IC95%).
Variables. IMC. Uso frecuente de Motocarro Fre-
cuencia de Actividad Física Consumo frecuente de:
-Comidas rápidas
-Frutas y verduras
-Gaseosas
Horas /día sentado (no en escuela)
Resultados. 39,1% manifestó utilizar frecuentemen-
te (5 días a la semana) motocarro; 26,4% tenían obesi-
dad/sobrepeso. El promedio de IMC en las que usaban
frecuentemente motocarro fue superior (t: 2,15; p:
0,031) a las que no: 19,3(DE+/-:3,3) Vs 18,6 (DE+/-:
2,9). 54,3% de las que usaban motocarro tenían sobre-
peso u obesidad, frente a 45,7% de las que no (Chi2:
11,2; p: 0,000). El análisis estratificado con las demás
variables mostró que no son confusoras.
Conclusiones. Se encontró una relación estadística-
mente significativa entre el uso frecuente de motocarro
y la presencia de obesidad/sobrepeso en adolescentes
escolarizadas.
TL - 17
Saludame Nutrición. Desarrollo de una
aplicación en plataforma android para
mejorar hábitos nutricionales
Sandro Gómez Maquet, Jhon Freddy Duitama
Muñoz, Samuel David Arenas Pareja, Brian Uribe
Quintetro
Universidad de Antioquia
gomez.sandro@gmail.com, john.duitama@udea.edu.co
Resumen
Antecedentes. Los problemas de salud ocasionados
por la falta de auto cuidado derivan en la aparición de
enfermedades crónicas no transmisibles. Existen en el
mercado contadores de calorías en diferentes plataformas
y consideramos que el desarrollo de una aplicación que
tenga en cuenta el consumo y ayude al usuario a llevar un
plan alimentario saludable orientado por profesionales.
Objetivos. Desarrollar una aplicación en diferentes
plataformas para que le brinde al usuario herramientas
para mejorar sus hábitos.
RMNC 2017; 7:161-179

Metodología. Se analizaron aplicaciones para dispo-
sitivos móviles que abordan la problemática dedicada al
conteo de calorías y orientación con recetas.
Variables. FAO/WHO/UNU. La distribución calóri-
ca se dio de acuerdo a la dieta dash.
Resultados. Salúdame Nutrición ofrece un conjunto
de recetas realizadas por un chef y verificadas por espe-
cialistas en nutrición, le brinda al usuario el número
de calorías que debe consumir. Los consumos se irán
sumando y almacenando para mostrar un histórico y
evaluar la concordancia con el plan de consumo.
Conclusiones. La cantidad de aplicaciones es exten-
sa y en el caso de Salúdame Nutrición los datos nutricio-
nales son verificados por un especialista en nutrición y
fue desarrollada por un equipo multidisciplinario.
Se espera realizar prueba piloto para verificar su
usabilidad.
TL - 018
Valoración del estado nutricional de un grupo
de adultos mayores residentes en zona rural
(Antioquia-Colombia)
Gloria Cecilia Deossa Restrepo, John Edinson
Velásquez Vargas, Luis Fernando Restrepo,
Daniela Varela Álvarez
Escuela de Nutrición y Dietética, Profesor Universidad
de Antioquia
deossa.gloria@gmail.com, johneve911@gmail.com,
frbstatistical@gmail.com, danivarelaal@gmail.com
Resumen
Antecedentes. El conocimiento relacionado con los
adultos mayores (AM), referente a los hábitos de ali-
mentación, características antropométricas y su estado
de salud, es de vital interés para entes gubernamentales
y privados interesados en esta población, a fin de diseñar
estrategias que permitan elaborar diagnósticos y planes
de acción.
Objetivos. Evaluar el estado nutricional (EN) de un
grupo de AM del corregimiento de Güintar del Munici-
pio de Anzá, Antioquia-Colombia.
Metodología. Se utilizaron los siguientes análisis:
multivariado de la varianza (MANOVA) con contraste
canónico de tipo ortogonal, de correspondencia múlti-
ple, descriptivo de tipo unidimensional y de frecuencias
de tipo unidimensional; para lo cual se analizó la infor-
mación recopilada mediante encuesta, de acuerdo con
los factores de discriminación por sexo.
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Variables. Las variables analizadas fueron, peso,
talla, estrato socioeconómico.
Resultados. Se encontró que las mujeres tenían un
IMC superior al de los hombres; en cuanto al consu-
mo de alimentos se evidenció que el 66.8% de los AM
ingieren las tres comidas al día, el 21.5% incorporan
lácteos, legumbres y pescado de manera regular, al 50%
les gustan las frutas y 16.7% consumen más de tres vasos
de agua al día.
Conclusiones. Cerca de la mitad de los AM evalua-
dos presentaron un estado nutricional normal, mientras
que el resto presentó riesgos o malnutrición, hallazgos
importantes para plantear y re- direccionar las políticas
en alimentación y nutrición dirigidas a este grupo pobla-
cional y de este modo contribuir al mantenimiento de
la salud y a una mejor calidad de vida de estas personas
que han logrado llegar a esta etapa de la vida y que mere-
cen vivirla de manera saludable y digna.
TL - 019
Composición corporal de pacientes hospi-
talizados mediante impedancia bioeléctrica
octopolar
Ricardo Alfonso Merchán Chaverra, Yeraldine
Martínez Castro, Erika Dayhanna Meza Álvarez,
Leslie Gisselle Silva Orjuela, Claudia Liliana Vacca
Ramírez, María del Pilar Barrera Perdomo
Instituto Nacional de Cancerología, Hospital Univer-
sitario Clínica San Rafael, Universidad Nacional de
Colombia
ramerchan@cancer.gov.co, gmartinezca@gmail.com,
edmezaa@unal.edu.co, gsilva@allers.com.co, clvacca@
clinicasanrafael.co m.co, mdbarrerap@unal.edu.co
Resumen
Antecedentes. El conocimiento de la composición
corporal es útil para un diagnóstico certero del estado
nutricional, la implementación de medidas terapéuticas
nutricionales y su seguimiento. La impedancia bioeléc-
trica es un método de fácil acceso y mínimamente
invasivo. La exactitud de la medición de la composición
corporal por impedancia bioeléctrica se debe al uso de
mayor número de electrodos.
Objetivos. Describir la composición corporal de
pacientes adultos hospitalizados utilizando impedancia
bioeléctrica octopolar.
171
Resúmenes
Metodología. Estudio descriptivo transversal.
Pacientes hospitalizados en medicina interna y servicio
quirúrgicos del Hospital Universitario Clínica San
Rafael (Bogotá, Colombia). La composición corporal
fue evaluada utilizando un equipo portátil de impedan-
cia bioeléctrica tipo SECA mBCA 514. La estatura fue
medida usando un tallímetro portátil SECA 213.
Resultados. Se incluyeron 44 pacientes de los cuales
48 % fueron mujeres. La mediana de edad fue de 50.9
años (RIQ 29.8 años) y de hospitalización fue de 6 días
(RIQ 8.5 días). El 27 % de los pacientes presentaban
enfermedades relacionadas con el tracto digestivo. La
mediana del Índice de Masa Corporal fue mayor en
hombres que en mujeres, así como la proporción de gra-
sa, agua, masa libre de grasa, masa musculo esquelética
y el ángulo de fase.
Conclusiones. El grupo de mujeres incluidas en
este estudio presentaron mayores alteraciones del esta-
do nutricional. La impedancia bioeléctrica octopolar
ofrece información más amplia para la evaluación y
seguimiento de la composición corporal de pacientes
hospitalizados. Se requiere evaluar el costo efectividad
de esta tecnología para su implementación en la asisten-
cia y programas hospitalarios.
TL - 020
Desarrollo de dos fórmulas infantiles líquidas,
fortificadas, a base de leche entera de vaca y
su efecto en el crecimiento del lactante
Beatriz Estella López Marín, Julie Maritza Álvarez
Rivera, Luz Marina Carvajal de Pabón
Universidad de Antioquia- Escuela de Nutrición
beatrizestella@gmail.com, beatrizestella@gmail.com,
beatrizestella@gmail.com
Resumen
Antecedentes. Cuando la lactancia materna no es
posible, se recurre a otros alimentos que brinden los
nutrientes necesarios a los bebés, comolas fórmulas
infantiles,cuyas características nutricionales cumplan
con la reglamentación actual y permitan un adecuado
crecimiento al lactante
Objetivos. Diseñar dos fórmulas líquidas para
lactantesque aporten los requerimientos diarios de
macronutrientes y algunos micronutrientes(ácido fóli-
co, zinc, calcio y hierro),con leche de vaca, higienizada
por pasteurización, y medir su efecto en el crecimiento
de lactantes.
172
Metodología. Proyecto desarrollado en 2 fases, for-
mulación y elaboración del producto y verificación de
su eficacia en el crecimiento de lactantes.
Variables. Las variables estudiadas fueron: microbio-
lógicas, sensoriales, bromatológicas y antropométricas:
peso y talla
Resultados. Los productos cumplen con los requisi-
tos de fabricación exigidos y son capaces de sustentar un
crecimiento normal según clasificación de OMS.
Conclusiones. Las fórmulas desarrolladas tienen un
adecuado aporte de macro y micronutrientes con carac-
terísticas sensoriales y microbiológicas bajo los criterios
exigidos por la reglamentación internacional y nacional,
permitiendo un adecuado crecimiento al lactante.
TL - 21
Desarrollo de un Aplicación móvil para el
tamizaje de riesgo nutricional en adultos a
través del NSR 2002 a pacientes en el servicio
de Urgencias de la Clínica Cartagena del Mar
durante el I semestre del 2016
Gustavo Andrés Lara, Jonathan Bertel
Escuela de Nutrición y Dietética Universidad del Sinú
seccional Cartagena, Escuela de Ingeniería de Sistemas
Universidad del Sinú seccional Cartagena, Colombia
andresoviedofcv@gmail.com, jonathanbcw@gmail.com
Resumen
Antecedentes. Diversos estudios reportan una alta
prevalencia de malnutrición en pacientes atendidos en
los diferentes servicios de urgencias de la ciudad de Car-
tagena (entre 20% y 50%). Además se determinó que
gran parte de estos pacientes regresan a casa sin que se
haya intervenido esta situación y que en muchos casos
empeora durante la estancia hospitalaria.
Debido a esto se desarrollo un software que permite
realizar tamizajes transversales de todo un servicio
de manera ágil, identificando los casos de riesgo
nutricional a la vez que se generan interconsultas de
valoración objetiva, determinantes para combatir la
malnutrición hospitalaria al tiempo que se mejora la
facturación y cobro por la actividad del nutricionista
en la institución.
Objetivos. Seleccionar el sistema operativo a utilizar
para el desarrollo del software teniendo en cuenta la
herramienta de tamización NRS 2002.
RMNC 2017; 7:161-179

Aplicar un modelo de interfaz que le permita al
nutricionista consolidar la información en bloque del
tamizaje y general alertas por paciente.
Metodología. Inicialmente se realizó un análisis
de requisitos del software para el diseño de modelos
conceptuales en el cual se establecieron casos de usos
con escenarios alternativos y modelo de dominio para
establecer metas de usabilidad y modelado de tareas de
usuario. Seguidamente se hizo el diseño arquitectónico
del software estableciendo un prototipo de interfaz
gráfica que incluyera el sistema de tamizaje nutricional
NRS 2002 (Fergunson) además de los modelos de datos,
de componentes y de procesamiento. La herramienta
de tamizaje seguirá el proceso indicado en la figura 1,
Resultados. Se creó una herramienta de fácil uso, que le
permitirá al nutricionista realizar tamizajes tranversales
de todo un servicio en minutos , enfocando la necesidad
de interconsultas objetivas por paciente antes de que
abandone el servicio.
Conclusiones. Se concluye que esta aplicación será
de vital uso por las diferentes clínicas del País aumen-
tando los indicadores de detección y tratamiento de la
malnutrición hospitalaria.
TL - 22
Desarrollo de un software para el cálculo de
fórmulas infantiles de acuerdo a la capacidad
gástrica del niño menor de 12 meses para la
prevención del sobre peso inducido por la
inadecuada prescripción y uso de fórmulas
industrializadas
Gustavo Andrés Lara, Carlos Arenas
Escuela de Nutrición y Dietética Universidad del Sinú
seccional Cartagena, Escuela de Ingeniería de Sistemas
Universidad del Sinú seccional Cartagena
andresoviedofcv@gmail.co m, arenas@ingenieros.com
Resumen
Antecedentes. En todo el mundo, el número de
lactantes y niños pequeños (de 0 a 5 años) que padecen
sobrepeso u obesidad aumentó de 32 millones en 1990
a 42 millones en 2013. En 2010 el departamento de Bolí-
var ocupaba el tercer lugar de frecuencia de obesidad en
menores de cinco años. La lactancia materna exclusiva
para ayudar a impedir que los lactantes se vuelvan obesos
sin embargo el uso mal guiado de fórmulas industrializa-
das sucedáneas de la leche materna a sido un favorecedor
de la obesidad infantil.
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Objetivos.
1. Establecer el algoritmo ideal para el cálculo de la
formula siguiendo los parámetros de recomendación
de Kilocalorías de la OMS y la capacidad gástrica del
niño. (Fanaroff - Klauss1980)
2. Recoger información de las diferentes fórmulas
utilizadas en el mercado colombiano.
3. Diseñar la arquitectura del software, interfaz y
sistema operativo.
Metodología. Se realizó un análisis de requisitos del
software para el diseño de modelos conceptuales esta-
bleciendo metas de usabilidad y modelado de tareas de
usuario. Seguidamente se hizo el diseño arquitectónico
del software estableciendo un prototipo de interfaz grá-
fica (Figura 1) incorporando variables como la edad del
niño, el peso y el tipo de formula a utilizar además de los
modelos de datos, de componentes y de procesamiento.
Finalmente se determinaron los objetos visuales y patro-
nes de la interfaz del usuario. Se definieron las caracte-
rísticas de los elementos visuales y de interacción de las
pantallas para finalmente realizar pruebas de usabilidad
guiadas por nutricionistas expertos.
Variables. Peso y edad del niño Capacidad Gástrica
Tipo de formula
Recomendación de Kilocalorías al día
Resultados. Se Creó una aplicación de fácil manejo,
la cual puede ser instalada en un dispositivo móvil, que
calcula de manera rápida y confiable la cantidad de
formula en onzas a prescribir por toma y su periocidad .
Conclusiones. La aplicación servirá al profesional de
salud para prescribir de manera correcta las diferentes
fórmulas infantiles sin sobrealimentar al niño.
TL - 23
Duración de la estancia hospitalaria según
tamización nutricional y el Índice de Masa
Corporal
Claudia Liliana Vacca Ramírez, Ricardo Alfonso
Merchán Chaverra, María Paula Gutiérrez
Sepúlveda, Nathaly Garzón Orjuela, María del
Pilar Barrera Perdomo
Hospital Universitario Clínica San Rafael, Instituto Nacio-
nal de Cancerología, Universidad Nacional de Colombia
clvacca@clinicasanrafael.com.co, ramerchan@cancer.
gov.co, ngarzono@unal.edu.co, mdbarrerap@unal.edu.
co, mpgutierrezs@cancer.gov.co
173
Resúmenes

Resumen Angélica Lucía Veloza Naranjo, Óscar Ovalle

Antecedentes. La duración de la estancia hospita- Orejarena, Paula Rodríguez, Ana Henao, Natalia
laria esta explicada por múltiples razones, entre ellas el Bastos Cruz, Luz Astrid Celis
estado nutricional. La tamización nutricional subjetiva y
el Índice de Masa Corporal (IMC) permiten identificar Clínica la colina
de manera rápida estados deficientes, pero este último anluvena@hotmail.com, oovalle@hotmail.com, pau-
requiere mayor tiempo para su ejecución. larv_21@hotmail.com, henaoanita@hotmail.com,
Objetivos. Describir diferencias entre la herramienta nataliabastos.cruz@gmail.com, tatiscel@hotmail.com
Malnutrition Screening Tool (MST) y el IMC en relación
Resumen
a la duración de la estancia hospitalaria de pacientes.
Antecedentes. Los recién nacidos prematuros de
Material y métodos. Estudio de cohorte.Pacientes
bajo peso tienen mayor morbilidad debido a su alto
hospitalizados en medicina interna y servicio
riesgo neurológico. La nutrición, la ganancia adecuada
quirúrgicos del Hospital Universitario Clínica San
de peso y el adecuado aporte proteico han sido identifi-
Rafael (Bogotá, Colombia). El peso fue tomado con un
cados como los factores más importantes en la mejoría
equipo SECA mBCA 514 y la estatura con un tallímetro
de ese pronóstico. La leche materna ha mostrado claros
SECA 213. Todos fueron evaluados por el método MST,
beneficios en reducción de infecciones, obesidad y
así como clasificados por IMC según indicaciones de
alergias futuras entre otros. Sin embargo, no cumple
OMS. Se realizó análisis de supervivencia utilizando el
con el aporte calórico y proteico para que estos recién
método Kaplan-Meier para tiempos exactos. Se evaluó
nacidos crezcan adecuadamente. Por lo que alimentar a
diferencias entre las funciones de supervivencia por el
estos recién nacidos y lograr las metas de crecimiento
método Log-rank.
adecuadas son un reto actual.
Resultados. En el periodo de estudio se vincularon
Objetivos. Demostrar que el cumplimiento de las
44 pacientes. La distribución del sexo fue similar
metas de crecimiento, ganancia de peso y aportes nutri-
(hombres 52,3 %). La mediana de edad del grupo
cionales son posibles en neonatos pretérmino tratados
fue 50,9 años (RIQ 29,8 años). Según el MST, 9
según la guía de práctica clínica institucional orientada a
pacientes presentaron riesgo nutricional y únicamente 2
la prevención de la malnutrición neonatal.
pacientes tuvieron un IMC menor de 20 kg/m2. No se
Metodología. Estudio retrospectivo, observacional.
observaron diferencias estadísticas entre las funciones
Revisión de historias clínicas y registros del lactario
de supervivencia por cada uno de los grupos de
enero-diciembre de 2014.
clasificación del estado nutricional (MST p=0.17 e IMC
Tamaño de muestra: 192 recién nacidos. Grupo A:
p=0,95). Los pacientes clasificados con mediante el
<2kg de peso y Grupo B: >2kg de peso.
método MST presentaron mayor duración de la estancia
Criterios de Inclusión: ingresar a la URN de La Clí-
hospitalaria en comparación que aquellos clasificados
nica La Colina. Criterios De Exclusión: Malformaciones
por IMC (figura 1 y 2). Se destaca que los pacientes con
mayores, Sospecha de obstrucción o malformación gas-
exceso de peso presentaron mayor duración hospitalaria
trointestinal.
que los pacientes clasificados como normal o con déficit
Variables. Peso diario, porcentaje de pérdida de
por IMC (figura 2).
peso, recuperación del peso de nacimiento, día en que
Conclusiones. Los pacientes con algún grado de
se logró el peso del percentil 10,prescripción nutricional
desnutrición, evaluados con tamización nutricional,
y aportes por kg de peso de calorías y proteínas.
tienen mayor duración de la estancia hospitalaria. Se
Resultados. La pérdida máxima de peso fue de
requieren estudios con mayor número de pacientes
7,14% y 4,79% en Grupo A y B respectivamente,la
para comprobar esta afirmación. Es necesario realizar
recuperación del peso al nacer fue el día7,85(A) y
tamización nutricional obligatoria a pacientes recién
6,7(B).100% de pacientes(A) recibieron LM, 3,5%
hospitalizados.
exclusiva y 96,4% mixta.El 87,8% de los pacientes(B)
TL - 24 recibieron LM, 2,4% exclusiva y 85,4% mixta.
La ganancia de peso diaria después del reatrapaje del
Cumplimiento de las metas de crecimiento peso al nacer fue de 17,9g/kg/d(A) y 13,5g/kg/d(B).
y requerimientos nutricionales in útero en El porcentaje de adecuación de calorías y proteínas se
recién nacidos de bajo peso, ¿es posible? alcanza en el día 11(A) y 8(B).

174 RMNC 2017; 7:161-179


Conclusiones. El cumplimiento de las metas nutri-
cionales sí es posible en recién nacidos de bajo peso. Es
necesaria una guía formulada de evaluación, interven-
ción y seguimiento diario como herramienta de cumpli-
miento del protocolo.
TL- 25
Estado nutricional de la población Adulta
del programa adulto mayor del municipio
de sabaneta y su relación con el riesgo de
depresión
Daniela Álvarez Roldan, María Camila Giraldo
Gómez, Gloria Cecilia Deossa Restrepo, Alejandro
Estrada Restrepo, Ángel Fabricio Henao
Universidad de Antioquia, PAM del Municipio de
Sabaneta
danialvarezr88@gmail.com, mariac0593@gmail.com,
gloria.deossa@udea.edu.co, alejandro.estrada@udea.
edu.co, afabriciohenao@hotmail.com
Resumen
Antecedentes. Para diseñar estrategias guberna-
mentales y privadas es de suma importancia conocer el
estado nutricional, el riesgo de depresión y la seguridad
alimentaria de los adultos mayores (AM), con el fin de
mejorar la calidad de vida de esta población.
Objetivo. Describir la relación entre el estado
nutricional y el riesgo de depresión, en los adultos per-
tenecientes al Programa Adulto Mayor del Municipio
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
de abaneta. Materiales y métodos: estudio descriptivo
que evaluó 165 adultos de 50 años y más pertenecien-
tes al Programa del Adulto Mayor del municipio de
Sabaneta entre Agosto y octubre de 2015. Se midieron
características sociodemográficas, además se aplicó el
test mini nutritional assessment (MNA) para valorar el
estado nutricional y la escala de depresión de Beck, así
como algunas variables relacionadas con la seguridad
alimentaria del adulto. Se utilizaron pruebas como la T
student, Anova o Kruskal Wallis, así como el coeficiente
de correlación de Spearman.
Resultados. Se encontró que el IMC aumentó
significativamente sólo para las variables de género y
estado civil, pues las mujeres tenían IMC mayor que los
hombres, al igual que las personas viudas; en cuanto al
puntaje de cribado
MNA se encontraron diferencias significativas para
los adultos casados o que vivían en unión libre, lo cual
indica estado nutricional normal; en cuanto al puntaje
de depresión de Beck no se determinaron relaciones
significativas con ninguna de las variables sociodemo-
gráficas.
Conclusiones. Se encontró una población que en
condiciones generales presentó una situación socioe-
conómica sostenible, un estado nutricional adecuado
evaluado por IMC y por el método de cribado MNA y
con porcentajes de depresión mínimos o inexistentes;
lo cual indica que no hay factores de riesgo que puedan
favorecer alteraciones en el estado de salud y bienestar
de los AM de dicho programa.
175
Resúmenes
Trabajos de grado
TG - 01
Uso de software nutrINCAP para la elaboración
de guías de alimentación para paciente renal
pediátrico en hemodiálisis” estudio realizado
en fundación para el niño enfermo renal
Fundanier, ciudad de Guatemala. Marzo-julio
2015.
Roxana del Cid
roxidelcid@outlook.com
Resumen
Antecedentes. Son escasos los estudios sobre los
conocimientos alimentarios en los pacientes renales
pediátricos en hemodiálisis, por lo que debe tomarse
en cuenta que diversos factores pueden influir en la
adherencia al tratamiento dietoterapéutico, debido a
que la malnutrición puede perjudicar la rehabilitación y
calidad de vida al no recibir una dieta adecuada.
Objetivos. Determinar qué factores influyen en el
tratamiento dieto terapéutico del paciente renal pediá-
trico en hemodiálisis para la elaboración de Guías de
Alimentación con el Software NutrINCAP dirigido al
cuidador primario del paciente para mejorar el trata-
miento dietoterapéutico.
Metodología. La población objetivo fueron los cui-
dadores primarios de los pacientes renales pediátricos
en hemodiálisis. Se determinaron factores influyentes
al tratamiento dietoterapéutico del paciente, posterior-
mente se elaboraron Guías de Alimentación. Por medio
de una prueba de seguimiento se evaluó y reforzó los
conocimientos de los cuidadores primarios sobre la
alimentación del paciente.
Variables. Caracterización de pacientes renales
pediátricos en hemodiálisis y sus cuidadores primarios,
factores dietéticos y psicosociales, recomendaciones de
alimentación para paciente renal pediátrico en hemodiá-
lisis, diseño de recomendaciones de alimentación para
paciente renal pediátrico en hemodiálisis, validación de
recomendaciones de alimentación con profesionales de
176
la salud y validación de recomendaciones de alimenta-
ción con cuidadores primarios de los pacientes renales
pediátricos en hemodiálisis.
Resultados. Se determinaron los factores que pueden
influir en el tratamiento dietoterapéutico del paciente:
fueron el nivel educativo del cuidador primario, conoci-
mientos insuficientes sobre la alimentación del paciente
y monotonía de los alimentos por parte del paciente, por
lo que las Guías de Alimentación para los cuidadores,
fueron una herramienta de apoyo para que se pudiera
brindar alternativas, mejorando la alimentación del
paciente, y por ende reforzando los conocimientos
sobre dichas recomendaciones.
Conclusiones. Se desarrollaron Guías de Alimen-
tación: Recomendaciones de Alimentación, Ciclo de
menú Renal y Recetario para paciente renal pediátrico
en hemodiálisis, se elaboraron en base a los conocimien-
tos que debían reforzarse con la finalidad de mejorar la
adherencia al tratamiento dietoterapéutico del paciente.
TG - 02
Caracterización de la microbiota de la leche
materna. Estudio piloto
Guerthy Melissa Sanchez Niño, Nathali Montoya
Castillo
Pontificia Universidad Javeriana
guerthy.sanchez@javeriana. edu.co, nathali.montoya@
javeriana. edu.co
Resumen
La leche humana es el mejor alimento para el recién
nacido, ya que contiene todos los nutrientes para su desa-
rrollo. Así mismo, recientemente se reconoce que ésta es
fuente importante de bacterias comensales, mutualistas
y probióticas para el intestino infantil. En Colombia son
pocos los estudios en relación con la caracterización de
los microorganismos presentes en la leche humana de
madres nativas. Así, el objetivo de este estudio piloto,
fue identificar la microbiota de leche humana madura
en doce mujeres lactantes sanas y su influencia con las
características de bacterias ácido lácticas presentes en
las heces del lactante. La microbióta se determinó por
RMNC 2017; 7:161-179

la técnica de PCR mediante la amplificación el gen de
la subunidad 16SrRNA con los primers universales
descritos (forward y reverse). Los productos de PCR
fueron secuenciados en Macrogen – Corea, y posterior-
mente se analizaron con el programa BLASTn del NCBI.
Igualmente se identificó la microbióta de la leche humana
y heces de lactantes por cultivo de superficie en agar MRS
a 37 +/-2 ºC, en condiciones de microaerofilia. Se esco-
gieron por morfología las colonias obtenidas de heces del
lactante y leche humana, y se identificaron mediante la
metodología anteriormente mencionada. Se realizó un
análisis filogenético de las bacterias encontradas en leche
humana y en heces del lactante utilizando el programa
BLAST del NCBI. Los resultados revelaron la presencia
de distintos géneros que fueron agrupados en Lactobaci-
llus, Bifidobacterium, otro ácido láctico, bacterias Gram
negativas y bacterias Gram positivas. La relación filogené-
tica entre la leche humana y heces del lactante evidencio
homología con Enteroccocus faecium con una similitud
del 99,07% y Bacillus Amyloliguefaciens con 60,16 %. Se
encontraron las mismas cepas bacterianas en la leche y las
heces de diferentes parejas madre-hijo, lo que confirma el
papel de la leche humana sobre la colonización bacteriana
del intestino del bebé.
TG - 03
Función endotelial y lipemia posprandial en
adultos normolipídicos: Contribución del
exceso de peso
Robinson Ramírez Vélez, Diana Díaz-Vidal, Jorge
Enrique Correa-Bautista, Diana Camelo-Prieto
Universidad del Rosario, Universidad San Buenaventu-
ra, Cartagena, Universidad Santo Tomás
robin640@hotmail.com, dianitadv@gmail.com, diana-
camelo@usantotomas. edu.co
Resumen
Antecedentes. La lipemia posprandial se caracteriza
por un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos
que, con una duración de 6 a 10 h, se produce después
de las comidas.
Objetivos. Cuantificar la contribución del exceso de
peso en la magnitud de la lipemia posprandial en sujetos
normolipídicos.
Metodología. Estudio de intervención prospectivo
en 33 adultos normolipídicos en dos grupos (n=20,
sobrepeso/obesidad y (n=13 eutróficos, 66% hombres,
edad media 31,2±7,6 años).
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Variables. Se midió la vasodilatación mediada por
flujo (VMF), la velocidad de onda de pulso (VOP), el
perfil lipídico, el cociente Log TG/c-HDL, la glucosa y
presión arterial tras una ingesta estándar con alto conte-
nido de grasa (79% Kcal/grasa). Se calculó, el Z-score de
riesgo cardiovascular a partir de la suma de los residuos
tipificados (Z) de las variables de riesgo cardiovascular.
Resultados. El estado de lipemia posprandial se
midió en ayuno (0 min) y a los (60, 120, 180, y 240 min)
posprandiales. El valor basal de la VMF y la VOP fue de
6,9±5,9% y 7.0±0.8 m/s, respectivamente. Se identificó
que la lipemia posprandial reducía la WMF en 19,2%
a los 60 min (5,9±1,5%) y a los 240 min (3,7±1,2%)
(p<0,04), respectivamente. Este hallazgo se acompañó
con un aumento en la VOP (p<0,05). Al dividir los
sujetos en dos grupos según el IMC, los participantes en
exceso de pesomuestran cifras más elevadas en el Z-sco-
re de riesgo cardiovascular, la VOP, el Log TG/c-HDL y
el Δ-VOP, (p<0,001).
Conclusiones. Los adultos normolipemicos clasi-
ficados con exceso de peso muestran un perfil cardio-
metabolico asociado con un mayor riesgo cardiovas-
cular. Además, se pone de manifiesto que la lipemia
posprandial y la disfunción endotelial son mayores en
personas con sobrepeso/obesidad que en aquellas con
peso saludable.
TG - 04
Metabolic syndrome and associated factors in
a population-based sample of schoolchildren
in Colombia: The FUPRECOL Study
Robinson Ramírez Vélez, Jorge Enrique Correa-
Correa, Alejandro Anzola, Luis Andrés Téllez
Tinjaca
Universidad del Rosario, Universidad Santo Tomás
robin640@hotmail.com, jorge.correa@urosario.edu.co,
alejoanzola78@gmail.com, luistellezt@usantotomas.
edu.co
Abstract
Background. Currently, there is no gold standard
definition of metabolic syndrome (MetS) in children
and adolescents. However, few studies in low- and
middle-income countries have investigated cardiovas-
cular risk factors in youth.
Objective. To assess the differences in prevalence of
MetS in adolescents aged 9–17 years in Bogota, Colombia,
177
Resúmenes
using four different definitions for this age group and to
examine the associated variables.
Methods. A total of 673 children and 1,247 adoles-
cents attending public schools in Bogota (54.4% girls;
age range 9–17.9 years) were included. The prevalence
of MetS was determined by the definitions provided by
the International Diabetes Federation (IDF) and three
published studies by Cook et al., de Ferranti et al., and
Ford et al.
Outcomes. The prevalence of MetS and its compo-
nents were evaluated according to four definitions provi-
ded by Cook et al. (2003), de Ferranti et al. (2004), Ford
et al. (2007), and IDF (2007). We further examined the
associations between each MetS definition in the total
sample and individual risk factors using robust multiple
linear regression adjusted for gender, age, pubertal stage
and weight status in all participants.
Results. The prevalence of MetS was 0.3%, 6.3%,
7.8%, and 11.0% according to the IDF, Cook et al., Ford
et al., and de Ferranti et al. definitions, respectively. The
most prevalent components were low high-density lipo-
protein cholesterol and high triglyceride levels, whereas
the least prevalent components were abdominal obesity
and hyperglycemia. Overall, the prevalence of MetS was
higher in obese than in non-obese schoolchildren.
Conclusions. Based on gender, in boys, the pre-
valence of high blood pressure (according to all four
definitions), fasting glucose and low HDL-c levels (all
definition) were significantly higher, whereas high tri-
glycerides levels were more prevalent in girls.
Moreover, obese youth had higher prevalence rates in
all components by different cut-off points.
TG - 05
María Eugenia Vélez Arias, Ingrid Paola Calderón
Pineda, Leydi Alexandra Escobar Vinasco, Gina
Paola Ortiz Santana, Ana Elizabeth Osorio Vélez,
Jennifer Ramírez Pareja
Unidad Central del Valle del Cauca,Tuluá, mvelez@uceva.
edu.co,ingricita2@hotmail.com, leydiescobar-1988@hot-
mail.com, giyi1219@hotmail.com, anelos20@hotmail.com,
cebollita912@hotmail.com
Resumen
Antecedentes. En Colombia, la desnutrición infantil,
tiene un porcentaje del 6,7% anualmente en el rango de
moderada a severa, el 3.4% de los niños y niñas menores
de 5 años presentó bajo peso para la edad (desnutrición
178
global) y 0.6 % desnutrición severa; al igual que retraso
en la talla.
Objetivos. Determinar la situación nutricional
actual de los niños y niñas menores de 5 años de edad de
un Municipio de Valle del Cauca.
Metodología, Estudio descriptivo transversal, se apli-
có una encuesta estructurada a los cuidadores principa-
les de 224 niños(as) de un municipio, Valle del Cauca.
Se utilizó software Anthro (OMS).
Variables. Independiente. Hábitos alimenticios y
factores socio- demográfico
Dependiente. Situación nutricional: Peso y talla.
Resultados. El 92,7% de los niños y niñas se encuen-
tran en riesgo de presentar desnutrición por déficit y
baja talla para la edad. Este riesgo se relaciona con el
42% de población que consume diariamente cafeína,
el 71% ingiere golosinas y frituras, un 76,8% de los
menores consume menos de 5 porciones de fruta al día,
el 73,7% no recibe micronutrientes, situación en contra
de la estrategia nacional para la prevención y control
de las deficiencias de micronutrientes en Colombia
2014–2021. El 22% de la población no recibió lactancia
materna, y el 34% de los que si recibieron lactaron en un
periodo menor a seis meses
Conclusiones. La población encuestada tiene un
alto riesgo de presentar bajo peso y baja talla respecto
a su edad, por el alto consumo de café, frituras, golosi-
nas y un bajo consumo de frutas, lácteos y carne. Existe
poca adherencia a la práctica de la lactancia materna
exclusiva. La administración de micronutrientes es una
práctica poco fomentada en el municipio.
TG - 06
Validación del dinamómetro de mano camry
para la medición de la fuerza de agarre en
adultos colombianos
Leidy Vanessa Cuesta Malagón, Paola Andrea
Callejas Martínez
Universidad El Bosque
vanecm19@outlook.com, pacm-07@hotmail.com
Resumen
Antecedentes. La medición de la fuerza de agarre
de la mano tiene utilidad en múltiples campos de la
investigación y practica en las áreas de la salud. Actual-
mente no existe un dinamómetro validado en población
colombiana.
RMNC 2017; 7:161-179

Objetivos. Determinar la conformidad del Dinamó-
metro Camry en una población de adultos sanos de 18
a 60 años.
Metodología. Estudio de validez diagnóstica, en
hombres y mujeres aparentemente sanos entre 18 y 60
años de edad. Se midieron variables demográficas, de
salud y antropométricas. Se utilizó estadística descrip-
tiva y coeficientes de correlación; la comparación de
los dinamómetros se hizo mediante el coeficiente de
correlación-concordancia de Lin (CCC) y el método
estadístico de Bland-Altman.
Resultados. Participaron 90 personas, con edad pro-
medio de 36,4 años (+/-12,7). La fuerza promedio con
el dinamómetro Jamar fue de 30,6 kg (+/-10,5) y con el
dinamómetro Camry de 28,9 kg (+/- 9,7), encontrán-
dose una correlación alta entre los equipos (rho >0,8
p<0,001). El CCC fue significativo sólo a nivel pobla-
cional y en el grupo de edad de 40-59 y los límites de
acuerdo fueron estrechos.
Conclusiones. El dinamómetro Camry no se puede
intercambiar con el dinamómetro Jamar, sin embargo
reporta valores cercanos, haciéndolo adecuado para su
uso en la práctica profesional.
TG - 07
Consumo de frutas y verduras en adolescentes
escolarizados del municipio de soledad,
Atlántico. Abril – mayo de 2014
Rusvelt Vargas Moranth, Adalgisa Alcocer
Olaciregui, Kira García Fernández, Hubense
Villarreal Ibáñez
Universidad Metropolitana, Fundación Universitaria
San Martín
rfvargas1@hotmail.com, aadalgisa@hotmail.com, kira_
kal@hotmail.com, dr.hubense.villarreal@hotmail.com
RMNC 2017; 7:161-179
Resúmenes
Resumen
Antecedentes. Los principales determinantes de la
obesidad en niños son la alimentación no saludable y
una deficiente actividad física. A pesar que sobre lo pri-
mero existe una normatización en colegios (Ley 1355
de 2009), todavía no se masifica la oferta de frutas y
verduras en los colegios.
Objetivos. Determinar los patrones de consumo
de frutas y verduras en adolescentes escolarizados del
municipio de Soledad, Atlántico, durante abril – mayo
de 2014.
Metodología. Estudio descriptivo, transversal. Para el
cálculo de la muestra se tomó un N=12000 estudiantes
matriculados en bachillerato de las 30 instituciones
públicas (NC 95%, Precisión 2%, Prevalencia espera-
da de consumo de frutas: 15,1%; n=1117. Participar
25 instituciones, y se seleccionaron los participantes
por muestreo estratificado. Para la recolección de la
información se utilizó la Encuesta Mundial de Salud a
Escolares (OMS).
Variables. Sexo, Frecuencia de consumo de: Frutas,
Verduras Gaseosas Comidas rápidas, Práctica de Activi-
dad Física
Resultados. 55% féminas; promedio de edad: 13,97
(DE+/-:1,81). Sólo 17,5% consume frutas al menos 3
veces por día y 23,2% verduras; 22,1% consume 3 veces
por día bebidas azucaradas; 27% consume comida rápi-
da una vez a la semana; 57,1% realizan actividad física
por lo menos 60 minutos tres veces a la semana. No se
encontraron diferencias significativas por género con
respecto a las demás variables, con excepción de la prác-
tica de actividad física, mayor en los hombres (p<0,05).
Conclusiones. Bajo consumo de frutas y verduras, y
alto de alimentos hipercalóricos, junto con bajos niveles
de actividad física, siendo factores de riesgo importantes
para el desarrollo de obesidad.
179
 Membresía ASPEN - ESPEN - ACNC

La ACNC ofrece a sus miembros la posibilidad de recibir un importante descuento

para aquellos que deseen inscribirse a través de la Asociación a estas dos entidades.

La membresía en bloque se realiza en enero tanto para ESPEN como para ASPEN.
Únete a la ACNC y recibe este beneficio. Podrás obtener acceso electrónico al Journal
of Enteral and Parenteral Nutrition, Nutrition in Clinical Practice y Clinical Nutrition,
Clinical Nutrition ESPEN, Clinical Nutrition Supplements y de los descuentos para la
participación de congresos y cursos, tanto presenciales como en línea,
de estas dos asociaciones.

Clinical Nutrition Week 2018

Enero 22 - 25, 2018

Caesars Palace, Las Vegas, NV, USA

180
 PROGRAMA LLL

ESPEN
Programa Educativo de Nutrición y Metabolismo
“Life Long Learning Programme (LLL)”
Congreso ACNC - 2017

Cursos LLL • Haciendo que el Intestino Funcione -

Durante el XXXI Congreso Anual “Hacia la nutrición
integral” de la Asociación Colombiana de Nutrición
Clínica que se realizará del 20 a 22 de julio de 2017 en
la ciudad de Bogotá, se ofrecerán cuatro cursos LLL,
pertenecientes al programa de educación continua de
la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral-
ESPEN.
Cada uno de estos cursos aprobados aporta 3 créditos
presenciales, es importante que Usted reserve su cupo
lo antes posible.
LLL Soporte Nutricional en el Periodo
Preoperatorio
Coordinador: Dra. Ángela Navas - Dr.
Michael Hiesmayr
• Respuesta Metabólica al Estrés Quirúrgico -
Dr. Michael Hiesmayr
• Soporte Nutricional en el periodo Perioperatorio -
Dra. Ángela Navas
• Manejo del Estrés Quirúrgico: Principios del ERAS
- Dr. Michael Hiesmayr
Dra. Ángela Navas
• Caso Estudio - Dra. Ángela Navas, Dr Hiesmayr
LLL Soporte Nutricional en Enfermedad
Pulmonar
Coordinador: Dr. Josef Kling, MD,
Cristina De La Cuerda
• Mecanismos y Consecuencias de las Anormali-
dades de la Composición Corporal en EPOC -
Dra. Cristina De La Cuerda
• Situaciones Relacionadas con la Obesidad en
EPOC - Dr. Josef Kling
• Dieta y EPOC - ND. Patricia Savino
• Nuevos resultados de meta-análisis en intervencio-
nes nutricionales y COPD tratamientos multimo-
dales - Fundación Neumológica Dr. Josef Kling
• Caso Estudio. Dr. Josef Kling,
ND. Patricia Savino

181
Programa LLL
• Soporte Nutricional en Enfermedad
Pancreática y Hepática
Coordinador: Dr. Juan Carlos Ayala – Dra.
Mette Berger M
• Nutrición en Pancreatitis Aguda - Dra. Mette
Berger
• Nutrición en Pancreatitis Crónica - Dr. Juan
Carlos Ayala
• Nutrición en Falla Hepática Aguda - Dr. Fernando
Pereira
• Nutrición in Falla Hepática Crónica - Dra.
Cristina De la Cuerda
• Caso Estudio - Dr. Juan Carlos Ayala
Simposios y Cursos del Congreso Anual
de la ACNC
• Curso Pre-congreso en Cuidado Crítico
• Simposio de Malnutrición
• Simposio de Estilos de Vida Saludable
• Nutrición Ejercicio y Salud
• Evaluación de Fármacos en Nutrición Enteral
• Síndrome de Desnutrición en Pediatría
• Nutrición Parenteral, una visón interdisciplinaria
• Simposio de Falla Intestinal
• Simposio de Nutrición y Riñón
• Taller de Malnutrición
• Nutrición y Rendimiento Deportivo
• Controversias en Soporte Nutricional
• Simposio de Obesidad
• Simposio Nutrición Enteral y Seguridad del
Paciente
• Simposio del Manejo de Sarcopenia
• Simposio Nutrición al Final de la Vida
• Simposio de Nutrición y Cáncer
182
Soporte Nutricional en Síndrome
Metabólico
Dra. Cristina de la Cuerda - Dr. Fernando
Pereira
• Criterios Diagnósticos - Dra Cristina De La Cuerda
• Resistencia a la Insulina - Dr. Fernando Pereira
• Estilo de Vida Saludable - RD Patricia Savino
• Terapia de Medicamentos - Dra. Cristina De
La Cuerda
• Caso Estudio - Dr. Fernando Pereira
Conferencias Magistrales
• Resucitación y Soporte Nutricional en el Paciente
Quemado “ Un modelo excepcional de cuidado
crítico
• Tratamiento Nutricional en la Anorexia Nerviosa
• Obesidad y Sobrepeso en Personas de la Tercera
Edad: Impacto en los Resultados de Salud y
Enfermedad
• Síndrome de Realimentación
• Dieta y el Microbioma Intestinal en el Paciente
Pediátrico con Enfermedad de Crohn
• Cómo afecta la Respuesta Terapéutica de los Medi-
camentos a los Pacientes con Malnutrición
• Coaching Nutricional como Herramienta para la
Adquisición de Hábitos Alimentarios Preventivos
del Cáncer

PROFESORES INVITADOS
Invitados Internacionales
31° Congreso Anual "Nutrición: ciencia,
salud y estilos de vida" 2017
Bogotá, Colombia
Profesor Michael Hiesmayr
Médico de la Universidad de Innsbruck & Viena
Post Doc Fellow: Universidad Zurich, Medicina Interna
Residencia de Anestesiología y Cuidado Intensivo:
Universidad de Viena
Master de Epidemiología en London School o Hygiene
& Tropical Medicine
Jefe de la División de Anestesia Cardiaca, Torácica,
Vascular y de Cuidado Intensivo de la Universidad de
Viena.
Director del Programa de Postgrado Médico de la
Universidad de Viena
Es autor de 182 publicaciones, 11 capítulos de libros,
27 como primer autor, 32 como sénior y 112 como
co-autor.
Director desde el 2007 del Proyecto del nutritonDay en
UCIs.
Miembro de diferentes asociaciones locales: Presidente
de la Sociedad Austriaca de Nutrición Clínica, Líder de
la Universidad Médica de Viena a la Comisión Nacional
de Nutrición
Miembro de diferentes asociaciones internacionales:
Cuidado Intensivo e Infección, Asociación Europea de
Cardioterapia y Anestesia, Sección Peri operatoria de
Programa LLL
Cuidado Intensivo y de la Sociedad de Cuidado Inten-
sivo Médico.
Presidente de la Sección de Metabolismo, Endocrinolo-
gía y Nutrición
Expresidente de ESPEN
Profesor Gordon L. Jensen, MD, PhD
Decano Asociado Senior de Investigación y Profesor
de Medicina y Nutrición en la Universidad de Vermont
College of Medicine, Burlington, Vermont.
Sus intereses de investigación se han centrado en el
impacto del estado nutricional sobre la salud y los
resultados funcionales en las personas mayores.
Doctor en medicina de la Universidad de Cornell y PhD.
en bioquímica nutricional de la misma universidad.
Formación de Residencia en Medicina Interna y
entrenamiento de becas en Nutrición Clínica en el
Hospital Deaconess de Nueva Inglaterra, Harvard
Medical School.
Ex-presidente de la Sociedad Americana de Nutrición,
ex presidente de la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral.
Ex-presidente de la Asociación de Programas y
Departamentos de Nutrición.
Investigador y educador en nutrición ampliamente
reconocido, ha realizado numerosas presentaciones
en reuniones nacionales e internacionales. Ha servido
en paneles asesores, secciones de estudio y grupos
de trabajo para los Institutos Nacionales de Salud,
la Academia de Nutrición y Dietética y la Junta de
Alimentación y Nutrición.
Miembro de la Junta de Alimentación y Nutrición por
dos periodos.
183
Programa LLL
Ha participado en varios consejos de redacción para las
principales revistas de nutrición y como revisor ad hoc
para muchas otras revistas.
Autor de más de 180 artículos de revistas, reseñas y
capítulos de libros.
Sus contribuciones fueron reconocidas recientemente
durante el Clinical Nutrition Week 2014 “The Jonathan
E. Rhoads Lectures “ el premio más prestigioso otorgado
por ASPEN.
Profesora Charlene W Compher, PhD, RD,
CNSC,LDN, FADA, FASPEN
Profesora de Ciencias de la Nutrición y Dedicada a la
Cátedra de Prácticas Familiares Saludables en la Escuela
de Enfermería de la Universidad de Pensilvania, donde
dirige los programas de ciencias de la nutrición para la
universidad.
Especialista en Nutrición Clínica de Práctica Avanzada
con el Programa de nutrición parenteral en el hogar, en
el Hospital de la Universidad de Pennsylvania.
Presidente de la Sociedad Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral (ASPEN) hasta el 1 de junio de
2017 y para esta conferencia estará como Presidente
anterior.
Se desempeñó como Editora en Jefe de las Guías Clí-
nicas de ASPEN 2008-2014, durante el cual publicó 20
pautas clínicas para el soporte nutricional de pacientes
adultos, pediátricos y neonatales.
Lideró la organización en procesos consistentes con
la visión de las directrices confiables del Instituto de
Medicina.
En el Penn-Children's Hospital of Philadelphia Micro-
184
biome Program, es Directora de la Investigación acerca
de la Evaluación de la Dieta relacionada con el Micro-
bioma.
Su investigación financiada actual examina:
El impacto de la dieta y el microbioma intestinal
en los resultados del parto prematuro espontáneo
(Investigador Principal), financiada por la Fundación
March of Dimes
Eficacia Comparativa de la Dieta Mediterránea versus
Dieta Específica de Carbohidratos en Adultos con
Enfermedad de Crohn Activa (Co-Investigador), finan-
ciado por el Instituto de Investigación de Resultados
Centrados en el Paciente y la Fundación de Colitis de
Crohn de América.
Autora de más de 100 publicaciones revisadas por pares,
de gran una gran influencia.
Profesora Cristina De La Cuerda, MD PhD
Médica de la Universidad Autónoma de Madrid
Especialista en Endocrinología y Nutrición por el
Hospital Puerta de Hierro de Madrid en 1991.
Doctorado (PhD) por la Universidad Complutense de
Madrid
Profesor Asistenta de la Universidad Complutense de
Madrid
Profesor Asistente en la Unidad de Nutrición del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón de
Madrid desde 1993
Presidente de NADYA ( Nutrición Artificial en Casa)
grupo SENPE

Miembro de HAN-CIF (Alimentación Artificial en
Casa en Falla Intestinal) grupo de ESPEN, desde 2006.
Editor Asociado de la Revista Nutrición Hospitalaria
desde 2009 - 2013
Miembro Español del Consejo ESPEN desde 2012
Presidente del Comité Científico y Educativo de SEN-
PE desde el 2013. Futura Presidente de ESPEN.
Áreas de Interés
Nutrición artificial en el hogar (enteral y parenteral).
Muchas publicaciones en el Registro Español de Nutri-
ción Parenteral y Enteral y las directrices españolas para
HPN y HEN disponibles en el sitio web de NADYA
www.nadya-senpe.com
Insuficiencia intestinal crónica y nutrición parenteral
en el hogar. Colaborador en varios estudios del grupo
HAN-CIF disponibles en el sitio web de ESPEN www.
espen.org.
Síndrome metabólico. Profesor curso LLL sobre Sín-
drome Metabólico desde 2006
Nutrición en Trastornos Siquiátricos: Anorexia Nervio-
sa, Síndrome Metabólico en Pacientes bajo tratamiento
Antipsicótico
Profesora Mette Berger, MD, PhD
Intensivista Consultora del Servicio de Cuidados
Intensivos de Adultos y Centro de Quemados del
Hospital Universitario de Lausana (CHUV) Suiza, con
especialización en resucitación de quemados y nutrición
en el Hospital du Valais.
Programa LLL
Fundadora de la Unidad de Nutrición Clínica en Sion
en el año 2014 y del Centro Metabólico y Bariátrico en
2016.
Se graduó de Medicina en la Escuela de Medicina de
Lausanne, y su doctorado médico de la Universidad de
Umeå, Suecia. Completó su residencia en anestesiología
y medicina intensiva en el CHUV con becas
intermitentes en Karolinska en Estocolmo, Suecia y
Royal North Shore en Sydney, Australia. El Prof. Berger
se formó como nutriologa en Nancy, Francia.
La Profesora Berger ha tenido gran interés en la
investigación en nutrición clínica y micronutrientes
en los enfermos críticos, con especial énfasis en las
quemaduras profundas.
Sus contribuciones clínicas y de investigación incluyen:
la prevención temprana del déficit energético y el com-
promiso en condiciones agudas, promoviendo el moni-
toreo de la terapia nutricional y el uso de alimentación
enteral y parenteral combinada.
Autora de más de 210 publicaciones y más de 40 capí-
tulos de libros. Reconocida oradora internacional de
temas como: Soporte antioxidante, la nutrición clínica
y el cuidado de quemaduras.
Miembro del grupo de Guías de la Sociedad Europea de
Nutrición Clínica y Metabolismo y de la Unidad de Cui-
dados Intensivos (ESPEN-ICU), profesora de los cur-
sos educativos LLL, Miembro de la Sociedad Europea
de Medicina Intensiva - (ESICM-PACT) y de la sección
ESICM Metabolic & Nutrition. Editora asociada de la
Revista Clinical Nutrition.
Profesor Timothy Sentongo, MD
Profesor Asociado de Pediatría de la Universidad de
Chicago, Departamento de Pediatría, Sección de Gas-
troenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición
185
Programa LLL
Médico de la Escuela de Medicina, Kampala Uganda
Residencia en el Departamento de Pediatría, Metro-
Health Medical Center, Universidad Case Western
Reserve, Cleveland Ohio
Fellow en Gastroenterología División de Gastroentero-
logía, Hepatología y Nutrición en el Hospital Pediátrico
de Filadelfia, Universidad de Pensilvania.
Fellow en Nutrición División de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición en el Hospital Pediátrico de
Filadelfia, Universidad de Pensilvania.
Profesor Joe Boullata, PharmD, RPh,
BCNSP, FASPEN, FACN
Profesor Clínico en Ciencias de la Nutrición en la
Universidad de Drexel. Se desempeñó como Profesor
de Farmacología y Terapéutica en la Universidad de
Pensilvania y Profesor de Práctica de Farmacia en la
Universidad de Temple, Filadelfia, EE.UU.
Especialista en Farmacia en los Servicios de Soporte de
Nutrición Clínica en el Hospital de la Universidad de
Pennsylvania.
Recibió su doctorado de la Universidad de Maryland
después de completar los grados de licenciatura en
Ciencias de la Nutrición y en Farmacia. Su residencia
de farmacia en el Hospital Johns Hopkins y una beca
de soporte nutricional en la Universidad de Maryland
Medical System. El Dr. Boullata cuenta con la
“Certificación en Soporte Nutricional” desde 1994.
Ha realizado investigaciones y publicaciones en las áreas
de nutrición, gastroenterología y cuidados críticos.
Autor de más de 60 capítulos y artículos en revistas
arbitradas e investigador de varios proyectos
subvencionados en el área de la investigación.
186
Miembro activo de diferentes organizaciones
profesionales, ha formado parte del consejo editorial
de varias revistas profesionales y es el primer autor
de la publicación reciente de ASPEN sobre “Las
Recomendaciones sobre Nutrición Enteral y Parenteral”.
Es considerado un experto en el campo del soporte y
farmacoterapia nutricional.
Profesor Jaume Giménez Sánchez, ND
Nutrición y Dietética. Nutrición Deportiva. Coaching
Director Nutricional y Socio Fundador de Consultoría
Nutritional Coaching Experts en Nutrición SL.
Coordinador y Docente en Postgrado Coaching
Nutritional y nuevos enfoques en la relación con el
Paciente, Universidad de Barcelona y de la Universidad
Santiago de Compostela, España
Director Científico y Docente de Postgrado de Health
Coaching Universitat Oberta de Catalunya
Miembro del Comité Científico y Organizador de la
Jornada Nacional sobre Coaching Nutricional y Nuevos
Enfoques en la Relación con el Paciente, Universidad
de Barcelona, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid,
Universidad Pablo de Olavide de Sevilla y Nutritional
Coaching
Responsable técnico y docente en el Máster en
Nutrición en la Actividad Física y Deporte, Universidad
de Barcelona, Universidad Rovira i Virgili, Universidad
de les Balears, Centro de Alto Rendimiento CAR de
Sant Cugat e INEF, Barcelona
Responsable Técnico Jornada Científico Técnica de
Nutrición Deportiva, Universidad Rovira i Virgil, Uni-
versidad de Illes Balears, Centro de Alto Rendimiento
de Sant Cugat del Valles (CAR) e INEFC Barcelona.